Aspectul imagistic în evaluarea patologiei colonului [302962]

Aspectul imagistic în evaluarea patologiei colonului

Student: [anonimizat]:

Anghel Ana Maria Șef lucr.Dr.Gabriela Sechel

Cuprins

I.Partea generală

1.INTRODUCERE 5

2.EPIDEMIOLOGIA ȘI ETIOPATOGENIA CANCERULUI COLORECTAL 6

3.CARCINOGENEZA CANCERULUI COLORECTAL 7

4.ANATOMIA COLONULUI 8

4.1 Generalități 8

4.2 Colonul ascedent 10

4.3 Colonul transvers 11

4.4 Colonul descendent 13

4.5 Colonul sigmoid 14

5.VASCULARIZAȚIA COLONULUI 18

5.1 Vascularizația arterială 18

5.2 Vascularizația venoasă 21

6.METODE DE EVALUARE IMAGISTICĂ A COLONULUI 21

6.1 Colonoscopia 21

6.2 Examen CT 22

6.3 Irigografia 23

6.4 Ecografia abdominală 23

7.CLASIFICAREA PATOLOGIEI COLONULUI 24

7.1 Malformații 24

7.2 Inflamatorii 25

7.3 Tumori 30

II.Partea specială

1.OBIECTIVE 33

2.MATERIALE ȘI METODE 34

3.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN PREGATIREA PACIENTULUI PENTRU EVALUAREA IMAGISTICĂ 59

4.REZULTATE ȘI DISCUȚII 62

5.CONCLUZII 64

III.BIBLIOGRAFIE 65

I.PARTEA GENERALĂ

I.1.[anonimizat], afectează în proporție egală sexul feminin și cel masculin. În fiecare an în țara noastră sunt diagnosticați aproximativ 10.256 [anonimizat] 5.675, potrivit datelor furnizate de către Globocan 2012.(1)

Dezvoltarea leziunilor maligne la nivel colorectal reprezintă una din sechelele majore ale inflamației mucoase cronice fiind influențată de durata prelungită a bolii, afectarea pancolică, boală activă continuă și severitatea inflamației.(2)

Majoritatea trialurilor clinice din literatura de specialitate evidențiază o durată medie necesară malignizării leziunilor precanceroase cuprinsă între 10 și 20 de ani.(3)

I.2.Epidemiologia și etiopatogenia cancerului colorectal

În România conform datelor oferite de Ministerul Sănătății incidența cancerului colorectal este estimată a fi de 10,1/100.000 locuitori, la bărbați și 7,3/100.000 locuitori, la femei. Aproximativ unul din opt cancere este de origine colorectală, iar cancerul colorectal este responsabil pentru aproximativ 1 din 10 decese prin neoplazie. Cancerul colorectal este in momentul de față a doua cauză de mortalitate neoplazică în România, după cancerul bronhopulmonar.(4)

Aproximativ 50% din pacienții cu cancer colorectal mor datorită acestei neoplazii; boala este operabilă în 80% din cazuri, dar 35% dintre aceștia se prezintă cu recidive la distanță.(5)

Supraviețuirea la 5 ani este de 91% în formele localizate și de 11% în cazul cancerului colorectal metastazat, aproximativ 25% din cazuri prezentând metastaze în momentul diagnosticului cancerului colorectal.(6,7)

Asocierea factorilor de mediu, printre care agenții carcinogeni din ce în ce mai frecvent întâlniți în ultimii ani, a stilului individual de viață, cu factorii endogeni conduce la apariția cancerului colorectal. Aceștia au o interacțiune atât de strânsă încât este dificil de individualizat contribuția fiecăruia în inițierea procesului neoplazic.

Dintre factorii de risc exogeni enumeram: dieta preponderent bazată pe grăsimi, carbohidrați și glucide, sedentarismul, obezitatea, fumatul și consumul excesiv de alcool, factori iatrogeni (medicația citostatică, imunosupresia, radioterapia, preparatele hormonale), expunerea la benzen, clorură de vinil, azbest, talc, uleiuri minerale, etc.(7,8)

Factorii endogeni implicați în etiopatogenia cancerului colorectal sunt: predispoziția genetică, factorii imunologici (HIV, Sindrom Down, Trisomia 21), factorii metabolici responsabili de capacitatea de reparare a ADN-ului.(9)

Prezența unei afecțiuni maligne în antecedentele personale patologice se asociază cu un risc mai mare de a dezvolta o a doua tumoră. Sindromul metabolic (hipertensiunea arterială, creșterea circumferinței taliei, hipertrigliceridemia, diabetul zaharat), litiaza biliară și colecistectomia în antecedente au fost idenftificați ca factori de risc în apariția cancerului colorectal.(10)

Tabel 1. Persoane cu risc ridicat de a dezvolta cancer colorectal

Au fost identificați diverși factori cu rol de protecție împotriva dezvoltării cancerului colorectal. Printre aceștia se numără o creștere a activității fizice zilnice, administrarea pe termen lung de medicație antiinflamatorie nonsteroidiană (aspirina), acid folic, vitamina C, seleniu și administrarea de hormoni estrogeni la femei aflate în perioada de menopauză.(11)

I.3.Carcinogeneza cancerului colorectal

Din punct de vedere oncogenetic, cancerul parcurge mai multe etape de dezvoltare prin care câștigă proprietăți caracteristice precum autonomia de creștere, eludarea mecanismului apoptozei, insensibilitatea la semnale antiproliferative, stimularea angiogenezei, potențialul de replicare nelimitat, invazia metastatică, evitarea mecanismelor de imunosupraveghere. Transformarea malignă a unei celule este rezultatul acumulării de tip secvențial de alterări genice, cel mai adesea somatice, limitate doar de celulele tumorale.(12,13)

Etapele carcinogenezei colorectală identificate până în acest moment sunt: cripte aberante, adenom, displazie, metaplazie, cancer și metastaze. În mucoasa normală, țesutul epitelial se regenerează la fiecare 6 zile, enterocitele migrează de la baza criptelor spre suprafață, se diferențiază, se maturează și pierd capacitatea de diviziune.(12)

Pe parcursul ultimelor 2 decenii au fost efectuate numeroase studii privind carcinogeneza colorectală în formele sporadice și ereditarea, cele 3 mecanisme principale incriminate fiind instabilitatea cromozomală, instabilitatea microsatelitară și hipermetilarea insulelpr CpG. Aproximativ 5% dintre CCR se datorează anomaliilor genetice constituționale, mutația genei APC (adenomatous polyposis coli) din polipoza adenomatoasă familialp (PAF) și mutația sistemului MMR (mismatch repair) de reparare a ADN-ului din sindromul Lynch sau sindromul HNPCC (hereditary nonpolyposis colorectal cancer ).(12,13)

Progresia tumorală și prognosticul cancerului colorectal depind de echilibrul dintre factorii protumorali, cum ar fi budding-ul și factorii anti-tumorali, respectiv infiltrarea cu limfocite T. Dovezile sugerează că prezența budding-ului tumoral sau al unui model de creștere marginal infiltrativ se corelează indirect cu prezența unui răspuns imnu față de tumora invazivă.(14) În prezent, înțelegerea biologiei celulare a procesului de budding este relativ incipientă având în vedere diversitatea patologiei moleculare determinate a carcinomului colorectal.

Metastazarea este reprezentată de un proces complex, pluristadial, a cărui desfășurare nu se realizează la intâmplare. Din acest proces rezultă un număr de celule tumorale ce părăsesc tumora primară, stabilind noi focare neoplazice.(15) Tumora primară conține subpopulații de celule tumorale care prezintă abilități diferite de metastazare, dintre acestea se realizează o selecție a celulelor care sunt capabile să parcurgă toate etapele cascadei de metastazare pentru a forma viitoarea metastază.(16,17)

Pentru a studia mecanismele intime ale carcinogenezei și ale metastazării este nevoie de înțelegerea prealabilă a proprietățiilor biologice ale celulelor tumorale.(17) Datorită diverselor grupuri de cercetători care s-au axat asupra acestui domeniu de cercetare s-a dezvoltat un model fiziopatologic care presupune succesiunea următoarelor evenimente celulare după cum urmează: angiogeneza, afectarea adeziunii intercelulare la nivelul tumorii primare; distrugerea membranei bazale și inițierea invaziei tumorale; sechestrarea și adeziunea celulelor tumorale în organele țintă și proliferarea lor în organele țintă.(18,19)

Moleculele de adeziune au un rol central în procesul de metastazare. Cele mai multe dintre celulele tumorale sunt reținute în interiorul tumorii primare datorită adeziunii intercelulare (interacțiuni de tip homotipic) sau adeziunii dintre receptorii de suprafață celulari și structurile membranei bazale (interacțiuni de tip heterotipic). Procesul de metastazare este condiționat de modificarea acestor adeziuni.(20)

I.4. Anatomia colonului

4.1Generalități

Intestinul gros continuă ileonul până la orificiul anal. Are o lungime de 1,5 m si diametrul de 6-8 cm la origine, care scade treptate spre portiunea sa distală. Colonul este partea intestinului gros cuprinsa între cec și rect. Se intinde de la valva ileo-cecală până în dreptul celei de a treia vertebră sacrală, unde se continuă cu rectul. În traectul său formează cadrul colic căruia i se disting patru părți: colonul ascedent, transers, descedent și cel sigmoid. Din fosa iliacă dreaptă urcă spre fața viscerală a ficatului (colon ascendent), cotește spre stânga formând flexura colică dreaptă, de la care incepe colonul transvers, care străbate transversal cavitatea abdominală până la nivelul splinei. Ajuns la acest nivel, cotește din nou, formând flexura colică stângă, după care coboară spre fosa iliaca stângă (colon descendent). Ultima porțiune a colonului, in forma de „S”, coboară in bazin (colon sigmoid), unde in dreptul vertebrei S3, se continuă cu rectul.

Convențional, se disting 2 porțiuni cu vascularizație diferită:

Colon drept (colon ascedent și 2/3 drepte din colonul transvers), vascularizat de ramurile arterei mezenterice superioare;

Colon stâng (1/2 stângă a colonului transvers, colon descedent, colon sigmoidian), vascularizat de ramurile arterei mezenterice inferioare.

Această subdiviziune corespunde mai bine unei realități clinico – chirurgicale (extensia proceselor neoplazice).(21)

Colonul ascendent măsoară 8-15 cm lungime și se întinde de la fosa iliacă dreaptă până la flexura colică dreaptă.

Colonul transvers are o direcție ușor oblică în sus și spre stânga și măsoara 40- 60 cm. Este cuprins între cele două flexuri ale colonului.

Colonul descendent ține de la flexura colică stângă până la fosa iliacă stângă și are o lungime de 14- 20 cm.

Colonul sigmoid se întinde de la fosa iliacă stângă până șa vertebra S3. Măsoara 40-50 cm și prezintă două segmente, unul iliac și altul pelvin.

Conformatia exterioara

– Anumite reliefuri sunt vizibile la nivelul întregului colon.

– Bandeletele musculare longitudinale în număr de 3 care parcurg toată lungimea colonului:

– tenia liberă, vizibilă pe toată lungimea colonului;

– tenia mezocolică, corespunde inserției mezourilor;

– tenia omentală, servește inserție epiplonului mare pe colonul transvers.

– Boșelurile (sau haustrațiile colice) separate prin incizuri/șanțuri transversale, apar între aceste bandelete și se atenuează progresiv pentru a dispărea la nivelul rectului.

-Apendicele epiploice:

– prelungiri ale masei grăsoase a mezourilor, implantate de-a lungul bandeletelor.

-Dimensiuni generale (valori medii):

– lungimea: aproximativ 1,50-1,60 cm;

– calibrul: diminua progresiv, de la o circumferință de 25-30 cm la nivelul cecului, 12-15 cm la nivelul colonului sigmoid.

Conformația interioară

Colonoscopia permite vizualizarea mucoasei colice, ale cărei reliefuri sunt reflectarea (în negativ), a reliefurilor exterioare descrise anterior:

– proeminențe lungitudinale (corespunzătoare bandeletelor)

– pliuri semilunre, falciforme, care separă depresiunile laterale (corespunzătoare șanțurilor care separă boselurile externe).

COLONUL DREPT

Este porțiunea colonului vascularizată de ramurile arterei mezenterice superioare. Corespunde: -colonul ascendent

– segmentului drept (2/3) al colonului transvers

– unghiului colic stâng

4.2 Colonul ascedent

Definiție :

Este porțiunea imobilă a colonului, intercalată între cec și colonul transvers.

Situație :

Limita sa inferioară începe la nivelul valvulei ileo- cecale, din fosa iliacă dreaptă și urcă vertical în regiunea lombară până la nivelul feței viscerale a ficatului unde lasă o impresiune și formează flexura colica dreaptă ce constituie limita superioară a colonului ascendent.

Segmentul lombar al colonului ascedent este mai superficial situat decâtcolonul descendent, fiind dispus în șanțul cuprins între rinichi și peretele antero-lateral al abdomenului- șanțul parieto-colic drept.

Configurație externă

Dimensiuni medii:

Lungimea: are o lungime de 12-15 cm, în funcție de poziția inferioară a cecului poate fi mai lung sau mai scurt.

Calibru: diametrul mediu (4-5 cm) descrește progresiv de sus în jos.

Morfologie:

Tenii în număr de trei: liberă situată anterior, omentală, postero-laterală, mezocolică, postero-medială

Trei bandelete musculare formeaza boșelurile, iar în interior ele determină formarea pliurilor falciforme și a cavitaților haustrale. Boșelurile și șanțurile sunt bine evidențiate față de colonul descndent unde dispar progresiv pe segmentul iliac;

Apendicii epiplonici: sunt nepediculați, mai rari decât pe colonul sigmoid.

Mijloace de fixare: în mod normal colonul ascendent este fix.

Este întotdeauna fixat pe peretele abdominal posterios prin fascia lui retrocolică Toldt.

Raporturi

Anterios în sens caudo-cranial peritoneul parietal, ansele intestinului subțire, omentul mare, peretele antero-lateral al abdomenului, iar cranial, fața viscerală a ficatului;

Posterios prin intermediul fasciei Toldt cu mușchiul psoas, polul inferior al rinichiului drept;

Medial cu ureterul drept lombar, vasele colice drepte, ansele intestinale, duodenul descendent inframezocolic;

Lateral prin intermediul spațiului paracolic drept cu peretele antero-lateral al abdomenului;

Inferior cu cecul;

Superior cu fața viscerală a ficatului;

4.3 Colonul transvers

Definiție:

Este porțiunea mobilă a colonului, intercalată între colonul ascendent și colonul descendent.

Situație:

Se întinde între flexura colică dreaptă, unde continuă colonul lombar drept și flexura colică stângă, unde se continuă cu colonul descendent, având o lungime de circa 40-50 de cm, o direcție oblică și puțin ascendentă, formând între cele două flexuri o ansă cu concavitatea superioară, flexura stângă având o poziție mai cranială (în stânga corpului vertebrelor T12-L1) fața de cea dreaptă hepatică.

Configurație externă

Dimensiuni medii:

Lungime: are o lungime de 12-15 cm, în funcție de poziția inferioară a cecului poate fi mai lung sau mai scurt.

Calibru: diametrul mediu (4-5 cm) descrește progresiv de sus in jos.

Morfologie:

Teniile sunt dispuse: una anterior – tenia omentală, alta postero-superioară – tenia mezocolică, iar alta postero-inferioară – tenia liberă. La nivelul colonului transvers, tenia mezocolică este situată posterior sau postero-medial, tenia omentală, iar tenia liberă inferior;

Haustrele și șanțurile sunt bine evidențiate;

Apendicele epiploice sunt numeroase și atașate pe un singur rand în lungul teniei libere;

Mijloace de fixare:

Ligamentul hepato-colic ce leagă flexura dreaptă colonică de fața viscerală a ficatului;

Ligamentul cisto-colic de la vezicula biliară la colon;

Ligamentul reno-colic;

Ligamentul freno-colic stâng ce leagă flexura colică stângă de diafragm;

Ligamentul gastro-colic (omentul mare) leagă curbura mare a stomacului de colonul transvers format din alipirea a 4 foițe peritoneale;

Mezocolonul ce leagă colonul transvers de peretele posterior al abdomenului;

Datorita mezoului său, colonul transvers împarte cavitatea abdominala într-un etaj supramezocolic și un etaj inframezocolic.

Raporturi:

Anterior cu fața viscerala a ficatului pe care lasă o impresiune, peretele ventral al abdomenului;

Posterios cu duodenul descendent, rinichiul drept, partea inframezocolică a rinichiului stâng, diafragmul;

Superior cu fața viscerală a ficatului și vezicula biliară, marea curbură a stomacului, partea inferioară a feței viscerale a splinei;

Inferior cu ansele intestinale:

Laterale cu peretele toracic (flexura stângă corespunde coastei a X-a pe linia axilară medie).

Flexura colică dreaptă – flexura hepatică – formată la nivelul unde colonul drept își schimbă direcția pentru a deveni colonul transvers. Este o cotitură în unghi variabil: obtuz, drept sau ascutit. Adesea se prezintă ca dublă cotitură, prerenală și alta superioară preduodenala. Flexura colica dreaptă corespunde extemității anterioare a coastelor X sau XI și intră în raport cu fața viscerală a ficatului și cu polul inferior al rinichiului drept.

Flexura colică stângă – flexura lineală – constantă, formeaza un unghi ascuțit, deschis caudal. Flexura colică stângă este situată mai sus și mai profund decât cea dreaptă și se proiectează ventral, la nivelul coastei a IX a, iar înapoi, la nivelul vertebrei T11. Flexura colică sângă se află înapoia stomacului, vine în raport cu marginea laterală a rinichiului stâng și are lateral splina, pe care se imprimă. Flexura colică stângă este mai fixă decât cea dreaptă.

Raporturi

Flexura colică dreaptă, retroperitoneală, vine în raport cu fața posterioară a rinichiului drept, partea descendentă a duodenului și parțial cu capul pancreasului.

Flexura colica stângă, retroperitoneal încrucișseză fața anterioară a rinichiului stâng , în partea ei superioară.

Între cele două flexuri, colonul transvers este mobil, fiind legat de peretele posterior prin mezocolonul transvers care este legat de curbă mare a stomacului prin ligamentul gastrocolic.

Lateral flexurile colice se leagă de peretele lateral, respectic de diafragmă prin ligamentul frenocolic drept ( susține marginea lobului drept hepatic și stâng) și stâng ( susține splina).

Mezocolonul transvers are:

O margine fixă, aderentă la peretele abdominal posterior, de la dreapta spre stânga și superior trecând peste polul inferior al rinichiului drept, portiunea a doua a duodenului, capul pancreasului, marginea anterioară a corpului pancreasului, deasupra fecurii duodeno-jejunale, până la splină, trecând peste fața anterioară a rinichiului stâng.

O rădăcină a cărei extremitate stângă, splenică, este situată mai sus decât extremitatea ei dreaptă, hepatică.

O margine colica.

Două fețe: una antero-superioară, alta postero-inferioară. Marginea colică a mezocolonului urmează sinozitațile colonului transvers. Fețele sunt orientate: una antero-superior, iar alta postero-inferior, deoarece mezocolonul este ridicat de ansele jejunale care se află inferior și totodată este tras în jos de ansa colonului transvers.

Fața postero-inferioară acoperă ansele jejunale. Fața antero-superioara nu este vizibila decât când deschidem bursa omentală, formând planșeul acestui diverticul peritoneal.

COLONUL STÂNG

Este porțiunea colonului vascularizată de ramurile arterei mezenterice inferioare. Corespunde: – segmentului stâng (1/3) al colonului transvers

– unghiului colic stâng

– colonului sigmoid

Această porțiune a colonului reprezintă o entitate chirurgicală , hemicolectomia stângă adevarată corespunde exerezei sale globale.

4.4 Colonul descendent

Definiție:

– corespunzând porțiunii fixe, împreuna cu unghiul stâng acolat colonul stâng, el poate fi subdivizat în 2 segmente:

– segmentul lombar, întins de la unghiul stâng, până la creasta iliacă, răspunde posterior regiunii lombare;

– segmentul iliac, întins de la creasta iliacă până la strâmtoarea superioară, răspunde posterior fosei iliace stângi.

Situație:

– segmentul lombar al colonului descendent este mai profund situat decât colonul ascendent, fiind dispus în șanțul cuprins între rinichi și peretele antero-lateral al abdomenului.

– segment iliac:

– descrie intre coasta iliacă și marginea medială a mușchiului iliopsoas o curbă concavă anterior;

– ocupă o situație variabilă, situat medial (dacă este scurt), situat lateral(dacă este lung).

Configurație externă

Dimensiuni medii: lungime: 15-20 cm pentru segmentul lombar; 10-15 cm pentru segmentul iliac.

-calibru: diametrul mediu (4-5 cm) descrește de sus în jos.

Morfologie: între cele 2 segmente (lombar și iliac) sunt trei mari diferențe:

-teniile: în număr de trei la nivelul segmentului lombar ( anterior, postero-laterală și medială), ele se condensează în două bandelete (anterioară și posterioară) la nivelul segmentului iliac;

-boșelurile și șanțurile: slab marcate pe segmentul lombar, dispar progresiv pe segmentul iliac;

-apendicii epiploici: devin din ce în ce mai numeroși la nivelul segmentului iliac.

Mijloace de fixare: în mod normal colonul descendent este fix:

-segmentul lombar: este întotdeauna fixat pe peretele abdominal posterior prin fascia lui retrocolică Toldt.

-segmentul iliac: în mod normal este fixat la peretele posterios prin același fenomen de coalescență. Totuși la acest nivel poate fi incompletă (cu constituirea recesurilor paracolice) sau total absentă (10% din cazuri), colonul iliac fiind astfel, mobil, legat de peretele abdominal posterior printr-un mezou.

4.5 COLONUL SIGMOID

Definiție:

Este porțiunea terminală, mobilă a colonului, intercalată între colonul descendent și rect

Limita sa inferioară ( sau joncțiunea rectosigmoidiană) este situată în dreptul celei de-a treia vertebre sacrate (S3).

Situație:

Colonul sigmoid descrie o ansă cu o lungime variabilă:

Fie, situată în întregime în excavația pelviană (colon sigmoid scurt sau de lungime medie);

Fie urcând spre porțiunea inferioară a abdomenului, uneori chiar în fosa iliacă dreaptă ( colon sigmoid lung).

Configurație externă:

De calibru mic (diametrul cuprins între 3-5cm);

Are o lungime foarte variabilă, în mod obișnuit, el măsoară între 30 și 50 cm; coboară pe peretele stâng al micului bazin, urmează fața posterioară a pubisului, ajunge pe peretele pelvian drept, apoi se inflectează înapoi, înaintea sacrului, descrie astfel o curbă asemanatoare literei „sigma”.

Uneori ( in 10% din cazuri), el este scurt (15-30 cm) și ajunge direct pe fața anterioara a celei de-a treia vertebre sacrate, așezat pe peretele stâng al micului bazin;

Destul de des (20% din cazuri), este foarte lung (50 până la 80 cm), descriind o curbă mare în partea inferioară a cavitații abdominale (anterior anselor subțiri) și uneori în fosa iliacă dreaptă; traiectul său amintește de litera greacă „omega”.

Mijloace de fixare:

Colonul sigmoid este, în mod normal liber, legat de peretele posterior printr-un mezosigmoid (cu cele două rădăcini ale sale);

Ligamente accesorii îl solidarizează de peretele și organele învecinate;

– ligamentul coloparietal, pare să prelungească spre stânga rădăcina secundară a mezolui unind colonul cu peretele iliac stâng;

– ligamentul colomezenteric (inconstant), care unește mezosigmoidul și mezenterul (foița dreaptă);

– ligamentul colotibar (inconstant), care unește mezocolonul și trompa stângă (conține vasele uteroovariene stângi).

Mezocolonul sigmoidian

Descriere:

Înalțimea maximă, în partea mijlocie a mezolui, este de circa 15 cm

Prezintă:

– o margine parietală subdivizata în două segmente:

– rădăcina primară, cvasiverticală, de la bifurcația aortică sau ușor dedesubtul acesteia, până la fața anterioară a vertebrei sacrate (pe linia mediană);

– rădăcina secundară, oblică în jos si spre stânga, de la bifurcația aortică până la marginea mediala a mușchiului iliopsoas stâng, dispusă pe marginea laterală a vaselor iliace externe, încrucișează apoi ureterul;

– o margine viscerală, în dreptul căreia cele două foițe se despart pentru a circumscrie colonul;

– o față anterioară;

– o față posterioară, care limitează cu peritoneul parietal posterior fosa sigmoidă.

Conținut:

Terminația arterei mezenterice inferioare, arterele sigmoidiene, venele limfatice și nervii colonului sigmoid.

Raporturile colonului descendent:

Anterior, peretele abdomenului anterior, separat de colon prin ansele jejunale și prin epiplonul mare;

Posterior, prin intermediul mezocolonului, în dreptul celor trei etaje;

Superior, toracic, răspunde diagramei și prin intermediul său, ultimelor trei coaste și fundului recesului pleural;

Mijlocul, răspunde peretelui muscular al fosei lombare stângi (colonul repauzând pe margine laterală a muțchiului pătratul lombar);

Inferior, răspunde părților moi ale fosei iliace.

Lateral, șanțul parietocolic stâng, mai puțin profund decât cel drept;

Spre medial:

Anterior, în marea cavitate peritoneală, anselor subțiri în special unghiul duodenojejunal și anselor jejunale

Posterior sub peritoneul parietal posterior vaselor colonului stâng, extremitate inferioară a rinichiului stâng și ureterului stâng, încrucișat de vasele testiculare sau ovariene.

Raporturile colonului sigmoid:

Anterior:

Peretele abdominal anterior, de care este separat prin ansele subțiri;

Domul vezical la bărbat;

Uterul și ligamentele largi la femeie;

Lateral poate atinge inelul inghinal profun și să se angajeze într-o hernie inghinală

Posterior, prin intermediul mezosigmoidului cu:

Peretele pelvian posterior, respectiv fața anterioară a sacrului, articulația sacroiliaca stângă și partea posterioară a marii scobituri ischiatice;

Ureterul stâng, care merge sub peritoneul parietal posterior, aderent de acesta și vasele testiculare (sau ovariene).

Supero-lateral: ansele subțiri (iliace)

Inferior: coborând în fundul de sac rectogenital (Douglas), ansa sigmoidă se interpunde între rect și vezică la bărbat, rect și uter la femeie.

Segmentul iliac ocupă fosa iliacă și vine în raport posterior cu fosa iliacă, muschiul ileo-psoas și cu nervul femural. Anterior, medial și lateral este acoperit de ansele intestinale.

Segmentul pelvin vine în raport, în jos și înainte, cu vezica urinară la bărbat, iar la femeie cu uterul și anexele, posterior vine în raport cu ampula rectală, iar în sus cu ansele intestinului subțire.

Structura colonului

Peretele colic prezintă 4 tunici, suprapuse din afară înauntru:

Seroasa, constinuită de perionetul visceral (care înconjoară suprafața liberă a colonului, până la nivelul zonelor fixe);

Musculara, formată de suprapunerea a 2 straturi(ca la nivelul intestinului subțire);

Extern, longitudinal, incomplet, gros numai în dreptul bandeletelor;

Intern, circular.

Submucoasa laxă (fiind un plan de alunecare între cele 2 straturi adiacente).

Mucoasa (vazută la endoscopie), lipsită de pliuri circulare (valvulele conivente) și de vilozități(prezente la intestinul subțire).

Peritoneul- în 80% din cazuri, peritoneul învelește în întregime cecul. Uneori, peritoneul formează un mezou la nivelul cecului (mezocec). Mai rar, cecul este acoperit numai anterior de peritoneu (cec retroperitoneal). La nivelul apendicelui, peritoneul îl învelește complet și apoi formează un mezoapendice care se fixează pe cec și ileon. La nivelul colonului ascendent și descndent, peritoneul învelește colonul numai anterior, posterior existând o fascie de coalescență, numitp Toldt. Astfel, colonul ascendent și cel descendent sunt retroperitoneale. La nivelul colonului transvers și sigmoid, peritoneul învelește colonul și se reflecta apoi pe peretele posterior al cavității abdominale, formându-se astfel mezocolonul transvers, respectiv mezosigmoidul, care conferă mobilitatea colonului transvers și sigmoid.

Stratul muscular este constituit din fibre musculare netede, longitudinale în stratul extern și circulare în stratul intern. Fibrele longitudinale sunt dispuse sub forma celor trei tenii la colonul ascendent, transvers și descendent (mezocolică, omentală și liberă) și numai sub forma a două muscular există plexul mienteric Auerbach.

Stratul submucos este format din țesut conjunctiv lax și conține vase de sânge, limfatice, plexul submucos Meissner și foliculi limfoizi.

Tunica muscosă este formată dintr-un epiteliu de suprafața unistratificat, din aparat glandular și din corion. Nu are plici circulare și nici vilozități. Epiteliul de suprafață este format din celule cu platou striat, caliciforme și argentafine. Aparatul glandular este reprezentat prin glande Lieberkuhn care sunt numeroase, adânci și lipsite de celule Paneth. Epiteliul glandelor Lieberkuhn este format din celule cu platou striat, caliciforme și argentafine. Corionul este format din țestut conjunctiv lax, bogat în infiltrațiile limfoide (foliculi limfatici solitari). Formațiunile limfoide sunt numeroase în mucoasa și submucoasa apendicelui.(22)

I.5.Vascularizația și inervația intestinului gros

Figura nr.1- Vascularizația normală a colonului

5.1 Artera mezenterică superioară

Participă la vascularizația intestinului subțire, cecului, apendicelui și porțiunii drepte a colonului transvers.

Origine:

Ia naștere pe fața anterioară a aortei abdominale la 1,5-2cm sub originea trunchiului celiac, la nivelul vertebrei L2, înapoia corpului pancreasului.

Traiect:

Topografic i se descriu trei porțiuni:

-retropancreatică, are ca raporturi la dreapta vena mezenterică superioară, la stânga vena mezenterică inferioară, iar posterior vena cavă inferioară.

-preduodenală, trece anterior de procesul uncinat al pancreasului și partea orizontală a duodenului.

-intramezenterică.

– Are un traiect oblic în jos și la dreapta, încrucișează ureterul și vasele gonadale de partea dreaptă.

Terminație:

Pătrunde între foițele mezenterului și are un traiect descendent și spre dreapta până în fosa iliacă dreaptă.

Ramuri:

-Artelele jejunale și ileale

-Artera ileocolică

-ia naștere pe flancul drept al arterei mezenterice superioare;

-încrucișează vena mezenterică superioară, ureterul și vasele gonadale drept;

-se termină prin cinci ramuri arteriale:

– cecală anterioară pentru vascularizația feței anterioare a cecului;

– cecală posterioară pentru vascularizația feței posterioare a cecului;

– apendiculară;

– recurentă ileală ce se anastomozează cu o ramură arterială ileală;

– artera ascendentă ce formează cu ramura descendentă din artera colică dreaptă originea arterei merginale drepte.

-Artera colică dreaptă

-ia naștere pe falcul drept al arterei mezenterice superioare;

-irigă 2/3 superioare din colonul ascendent, flexura colică dreaptă și partea dreaptă din colonul transvers.

-ramuri:

– ascendentă ce se anastomozează cu ramura dreaptă din artera colică medie formând arcada marginală;

– descendentă care se anastomozează cu artera ascendentă din ileocolică.

-Artera colică medie

-pătrunde în rădăcina mezocolonului transvers și ajunge la extremitatea dreaptă a colonului transvers;

-ramuri:

– una dreaptă care se anastomozează cu ramura ascendentă din artera colică dreaptă formând artera marginală;

– una stângă care se anastomozează cu ramura ascendentă din artera colică stângă.

Artera mezenterică inferioară

Participă la vascularizația porțiunii stângi a colonului transvers. Flexura colică stângă, colonul descendent, sigmoid și o parte a rectului.

Origine:

Ia naștere pe fața anterioară a aortei abdominale la nivelul vertebrei L3 sau a discului intervertebral L3-L4 la cca. 3-5cm superior de bifurcația aortei.

Traiect:

Lungă de aproximativ 12 cm, cu un calibru de 4mm;

Este oblică în jos și la stânga, încrucișează ureterul și vasele gonadale de partea stângă.

Terminație:

Pătrunde între foițele mezosigmoidului, în dreptul vertebrei S3 se termină în două ramuri terminale, destinate rectului – arterele rectale superioare.

Ramuri:

Artera colică stângă:

Ia naștere pe flancul stâng al arterei mezenterice inferioare;

Are un traiect ascendent și la stânga, ocolește flexura duodeno-jejunală și pătrunde în baza mezocolonului transvers. În acest traiect încrucisează vena mezenterică inferioară formând arcul vascular descris de Treitz.

Ramuri:

– ascendentă ce se anastomozează cu ramura stângă din artera colica medie formând arcada Haller-Roilan;

– descendentă care irigă colonul descendent și se anastomozează cu ramura ascendentă a arterei sigmoidiene superioare.

Arterele sigmoidiene:

Sunt în număr de trei: superioară, medie și inferioară;

Artera sigmoidiană superioară trece retroperitoneal, puțin superior de vasele iliace comune și încrucișează vasele gonadale ajungând la marginea colică;

Fiecare ramură dă naștere unei ramuri ascendente ce se anastomozează cu ramura descendentă a unei artere superioare;

Ramura ascendentă a arterei sigmoidiene superioate se anastomozează cu ramura stângă a arterei colice medii, iar ramura descendentă a arterei sigmoidiene inferioare (numită și artera sigmoidiană ima) se anastomozează cu ramura corespunzătoare din artera rectală superioară – anastomoză numită și punctul critic al lui Sudek.O legătură a arterei rectale sub această zonă critică ar produce ischemia și necroza părții superioare a rectului.

Arcada marginală:

Terminația arterelor colice este particulară, sfârșind cu formarea arcadei marginale din care iau naștere arterele drepte care se deosebesc de cele ale intestinului subțire prin aceea că se anastomozează între ele în traiectul lor spre peretele colic. În vecinătatea colonului se ramifică în artere lungi ce abordează colonul în zona dintre tenia liberă și omentală precum și ramuri scurte ce pătrund în perete prin tenia mezocolică. În submucoasă se descriu anastomoze arterio-venoase cu rol în reglarea sângelui.

5.2 Vascularizația venoasă:

În mare parte, traiectul lor se spurapune celui al arterelor.

Vena mezenterică superioară adună sângele venos din cca. 5-6m de intestin subțire și gros, având un rol deosebit în procesul de absorbție intestinală.Ea este afluentul principal al venei porte.

Vena mezenterică superioară ia naștere în mezenter având ca afluenți venele colice (ileocolică, colică dreaptă, colică medie) care se varsă pe partea dreaptă și venele jejuno-ileale care se varsă pe partea stângă.

Venele colonului stâng sunt tributare venei mezenterice inferioare și deci sistemul port.

Vena mezenterică inferioară se termină inapoia corpului pancreasului, unindu-se cu vena splenică, constituind astfel trunchiul splenomezenteric.

Trunchiul de origine, în număr de trei:

Trunchiul venos sigmoidian, constituit prin unirea celor trei vene sigmoidiene;

Vena colică stângă;

Vena rectală superioară.

Venele colonului formează arcade venoase ca și arterele. Aceste arcade constituie, în sindromul de hipertensiune portală, căi de deviație a sângelui venos. O cale de deviație din teritoriul venei mezenterice superioare este spre vena gastrică stângă și alta spre vena lienală și mai departe în zonele de anastomoze porto-cave. În teritoriul venei mezenterice inferioare o cale de deviație merge spre venele rectului și alta spre venele peretelui colonului descendent și venele peretelui abdominal posterior (plexul Retzius).(23)

I.6. Metode de evaluare imagistica a colonului

6.1 Colonoscopia

Definitie – este o procedură care permite examinatorului (de obicei un gastroenterolog) să evalueze interiorul colonului (intestinului gros). Colonoscopul are o lungime cuprinsă între 121-182 cm, cu un tub flexibil de grosimea unui deget, cu o cameră foto și o sursă de lumină atașate in vârful acestuia. Vârful colonoscopului este introdus în anus, avansându-se încer, sub control vizual în rect și prin colon, de obicei până la cecum care este prima parte a colonului.

Indicațiile colonoscopiei:

-colonoscopia este făcută din mai multe motive. Majoritatea colonoscopiilor sunt efectuate ca parte a programului de screening pentru cancerul de colon. Când este realizată la indicații, majoritatea sunt făcute pentru a investiga cauzele sângelui în scaun, durerea abdominală, diareea sau o anomalie gasită pe radiografii sau la examenul Computer tomograf. Persoanele cu antecedente de polipi sau cancer de colon și anumiți indivizi cu antecedente familiale de cancere non-colonice sau probleme de colon (cum ar fi colita ulcerativă și polipii colonului), pot fi sfătuiți sa își facă periodic colonoscopii, deoarece riscurile lor sunt mai mari pentru polipi sau cancer de colon. Cât de des ar trebui să se facă o colonoscopie, depinde de gradul de risc și de anomaliile descoperite la colonoscopiile anterioare. Colonoscopia este o bună recomandare și pentru persoanele sănătoase care prezintă un risc normal pentru cancerul de colon, făcută la vârsta de 50 de ani și repetată la fiecare 10 ani după aceea în scopul îndepărtării polipilor colonici, înainte ca aceștia sa devină canceroși.

Pregatirea pentru colonoscopie:

-dacă procedura trebuie să fie completă și precisă, colonul trebuie să fie complet curățat, existând diferite preparate pentru aceasta. Pacienților li se vor oferi instrucțiuni detaliate despre această procedură. În general, constă în consumul unui volum mare de soluție specială de curățare sau în mai multe zile cu o dietă lichidă clara și laxative sau clismă înaintea examinării. Aceste instrucțiuni trebuie urmate așa cum sunt prescrise sau procedura poate fi nesatisfăcătoare (vizualizarea mucoasei colonului poate fi acoperită de scaun rezidual).

Colonoscopia poate produce uneori un sentiment de presiune, crampe și balonarea abdomenului. Cu toate acestea, cu ajutorul medicamentelor în general este bine tolerată și rareori cauzează durerei severe.(24)

Figura nr.2 Aspecte diferite la examenul endoscopic în cancerul de colon pe diferite segmente

6.2 Examenul CT a fost utilizat în clinică ca tehnică de screening pentru cancerul colorectal. Colonoscopia virtuală utilizează o scanare CT folosind doze mici de radiații, vizualizând interiorul colonului cu ajutorul unui software special și pentru a depista polipi sau mase tumorale la nivelul acestuia. Procedura implică în mod obișnuit folosirea unui preparat intestinal cu laxative și/sau clismă (deși nu întotdeauna), urmată de o scanare CT după introducerea aerului în colon. Deoarece nu necesită sedarea, persoanele pot reveni la muncă sau la alte activități după terminarea restului. Colonoscopiile virtuale par să fie capabile să detecteze polipi mari (cu o dimensiune de peste 1 cm), ca o colonoscopie normală. Colonoscopia virtuală nu poate fi utilizată pentru biopsie sau pentru indepărtarea țesutului din colon, pentru acest lucru trebuie realizată o sigmoidoscopie sau o colonoscopie de urmărire pentru a se realiza acest lucru.(25)

6.3 Irigografia este o metodă radiologică, de diagnosticare utilizată pentru investigarea bolilor intestinului gros; pacientului i se administrează un mediu de contrast (bariu sau iod) pentru a expune mai bine structurile intestinului gros.(26)

6.4 Ecografia abdominală aceasta nu depistează cancerul de colon, dar poate să vadă eventualele metastaze în ficat, abdomen sau adenopatiile.(27)

I.7. Clasificarea patologiei colonului

7.1. Malformații

A.Congenitale – unele dintre aceste sunt bine tolerate, fiind descoperite întâmplător, cu ocazia unui examen radiologic sau a unei laparotomii. Altele însă se produc, imediat după naștere sau mai târziu, tulburări importante de tranzit, care pot ajunge chiar la ocluzie intestinală. În acest din urmă caz, examenul radiologic se face de urgență și începe în mod obligatoriu cu radiografii pe gol, pentru a stabili prezența și topografia aerului din tubul digestiv, lucru de mare importanță pentru diagnostic. Irigoscopia este indicată în toate cazurile de urgențe abdominale. Trebuie însă executată cu prudență, în condițiile care vor fi arătate cu ocazia descrierii invaginațiilor intestinale. Examenul radiologic per os este contraindicat.(28)

7.1.A. Diverticulii – presiunea din interiorul colonului provoacă buzunare bulbabile de țesuturi (săculețe) care se împraștie din pereții colonului. Un mic sac afânat care împinge în afară din peretele colonului se numește diverticul. Acesta poate să apară în tot colonul, dar este mai frecvent în apropierea capului colonului stâng, colonul sigmoid. Diverticulii cresc odată cu vârsta, fiind mai puțin frecvenți înainte de vârsta de 40 de ani. Peste 74% din persoanele cu vârsta peste 80 de ani din S.U.A prezintă diverticuli la nivelul intestinului gros. O persoană cu diverticuli are de obicei puține simptome sau deloc, cele mai frecvente fiind durerea abdominală, constipația și diareea. La unele persoane aceste simptome se pot datora prezenței concomitente a sindromului intestinului iritabil sau a unor anomalii prezente în funcția mușchilor colonului sigmoid.

Cauzele apariției diverticulilor:

O dietă bogată în fibre poate duce la scaune mici, greu de trecut și care necesită o presiune crescută pentru a trece. Lipsa de fibre și scaunele mici, de asemenea, pot permite ca segmentele colonului să se închidă de restul colonului atunci când mușchiul colonic din segment se contractează. Presiunea în aceste segmente închise poate deveni ridicată, deoarece presiunea crescută nu poate disipa la restul colonului. De-a lungul timpului, presiunile înalte în colon împing căptușeala intestinală interioară spre exterior (hernia) prin zonele slabe din pereții musculari. Aceste pungi sau săculețe care se dezvoltă se numesc diverticuli.

Majoritatea pacienților cu diverticuli au simptome minime sau fără și nu necesită tratament specific. O dietă normală cu fibre este recomandată pentru a preveni constipația și probabil pentru a preveni formarea mai multor diverticuli.(29)

Figura nr.3-Examen irigografic-multiple imagini adiționale-diverticuli

7.1.B. Vasculare

7.2. Inflamatorii

7.2.1. Colitele – examenul radiologic nu are indicații în enterocolita acută. În colitele cronice se observă radiologic modificări de ordin morfologic ale mucoasei, precum și tulburări de ordin funcțional. Semnele radiologice sunt localizate la nivelul segmentelor colice distale sau apar la nivelul întregului intestin gros. În procesele inflamatorii cronice ale mucoasei se observă radiologic îngroșarea pliurilor, care rețin, între ele, pete neregulate de bariu. Alteori, aspectul mucoasei îngroșate prin inflamație hiperplastică devine pseudopolipos. Hipersecreția face ca opacitatea segmentelor colice să fie neomogenă; depozitele mucomembranoase care acoperă, în unele cazuri, mucoasa colică fac ca pe radiografie contururile să fie neprecise sau multiple prin insinuarea suspensiei opace, în strat subțire, printre produsele patologice din lumen. Imaginile de nișe apar în colitele grave, unde pot fi vizibile de față, la examen în dublu contrast, sau de profil. Ele nu trebuie confundate cu proiecția marginală a pliurilor transversale îngroșate sau cu reținerea inconstantă a unor pete de bariu între pliurile mucoasei. Cazurile grave și cu evoluție lungă prezintă o mucoasă atrofiată, fară relief, care la examenul radiologic apare amorfă și neomogen opacificată. Semnele radiologice de ordin funcțional au aceeași valoare ca și în cazurile enteritelor; ele constau în primul rând într-o hipertonie care determină o umplere fragmentară. În cazurile grave, haustrele tind să dispară. Interesarea tuturor straturilor peretelui intestinului gros, în cazurile cu evoluție lungă, se manifestă radiologic prin îngustarea difuză și scurtarea segmentelor colice, care devin infiltrate și atone. În aceste cazuri, unghiurile colice se șterg, așa încât colonul apare aproape drept.

Pentru diagnosticul colitelor este absolut necesară executarea de examene radiologice per os și per clisma. La irigoscopie trebuie executate radiografii în replețiune, apoi după evacuarea substanței opace și, în sfârșit, cu dublu contrast. Deși hipertonia este evidentă radiologic, în unele cazuri, chiar la irigoscopie, semnele de ordin funcțional nu pot fi interpretate fără executarea examenului per os. În cazurile cu o evoluție gravă și la care se bănuiește existența uneor ulcerații, clisma opacă se execută cu presiune scăzută și fără a se adăuga substanțe iritante pentru mucoasă.

Radiodiagnosticul diferențial al colitelor se face cu cancerul colic. Stenoza, unul din semnele importante în cancerul de colon, apare și în cazul unor colite cronice cu infiltrația straturilor profunde. În colita cronică însă modificările radiologice sunt difuze, pe când în cancerul colic atât stenoza cât și celelalte semne de ordin morfologic sunt strict localizate. Există însă și colite cronice care produc stenoze localizate și strânse. Acest fapt apare mai ales în inflamații colice specifice (tuberculoase sau luetice). În aceste cazuri, diagnosticul diferențial radiologic cu cancerul colic nu este posibil și bolnavul trebuie operat. Dificultăți de diagnostic diferențial cu cancerul colic există și în formele de colită cronică cu hiperplazii pseudopolipoase ale mucoasei. În acest caz trebuie observat cu grijă lizereul de siguranță (la examenul în dublu contrast), care nu există în neoplasmul colic. Diagnosticul diferențial al colitelor cronice pseudopolipoase cu polipii adevărați se bazează pe faptul că în polipoză nu apar modificările morfologice ale mucoasei care traduc o stare de inflamație a colonului.(28,29)

7.2.2. Rectocolita hemoragică- este o afecțiune cu distribuție geografică inegală, care oscilează pentru Europa între 3-7%. Țara noastră se situează la nivelul cifrelor minimale, cu o incidență în creștere. Denumirea sub care este cunoscută are caracter descriptiv, anatomo-clinic. Insuficiența cunoștințelor actuale privind etiopatogeneza o prezintă și ca afecțiune idiopatică,nespecifică. Se diferențiază prin aceasta de alte colite hemoragice și ulceroase de natură specifică, bine precizată. Factorii declanșatori sunt variați: psihoneurali, infecțioși, medicamentoși, traumatici. Pare demonstrată convingător și anumită predispoziție ereditară. În mod secundar intervine suprainfecția bacteriană și eventual sensibilizarea alergică. Nu este clară seminficația perturbărilor imunitare importante care se dezvoltă în cursul evoluției, atât în sectorul umoral, cât și în cel celular. Deși patogeneza este încă dominată de concepția autoimună, o probă faptică în acest sens lipsește. Diagnosticul este sugerat de sindromul rectosigmoidian, asociat frecvent cu diaree și malabsorbție. Rectosigmoidoscopia completată cu biopsia evidențiază substratul lezional particular. Sunt posibile multiple complicații locale (intestinale) și generale.

Examenul radiologic constituie o metodă principală de diagnostic.Aportul său constă atât în aprecierea extinderii procesului patologic, cât și în precizarea gravității și stadiului său evolutiv. Pe lângă alterațiile morfologice ale mucoasei, care interesează întregul perete colic în fazele înaintate ale bolii, sunt întotdeauna prezente și modificări funcționale. Niciun semn nu este patognomonic, dar toate realizează în ansamblu imaginea reprezentativă a rectocolitei hemoragice.(28)

Radiografia abdominală de ansamblu premerge sistematic examenul cu substanță de contrast și devine indispensabilă ori de cate ori se ridică problema unor complicații acute. În megacolonul toxic este singura modalitate de explorare radiologică la care putem recurge. Substanța de contrast din segmentele inflamate și intolerante este evacuată, evidențiindu-se conținutul aeric. Arhitectura fină a sacrului se vede cu o claritate neobișnuită. Prezența fecalelor în lumen indică segmente nealterate. Pe radiografii se pot distinge haustrațiile și accidentele de relief care proemină în lumen.

Irigoscopia este examinarea de bază, care precizează toate caracteristicile leziunilor și exclude alte afecțiuni. În principiu, se recomandă evitarea clismelor pregătitoare deoarece pot agrava cursul bolii, declanșând chiar megacolonul toxic. Începem printr-o radiografie pe gol, în poziție culcată. Instilăm suspensia lent, cu multă grijă, în doză moderată, interogând mereu bolnavul asupra unor eventuale dureri provocate și asigurându-ne de buna toleranță a examinării. Fragilitatea peretelui colic este mare, încât expune la perforații mai mult decât în oricare altă afecțiune. Sunt necesare înregistrări grafice în fază de umplere și de evacuare. Dacă examinarea practicată în aceste condiții de cruțare sugerează un proces tumoral sau dacă boala se dovedește refractară la tratament și obligă revizuirea diagnosticului, reluăm irigoscopia după modelul standard, cu pregătirea corespunzătoare. În aceste situații recurgem și la insuflația gazoasă, care este contraindicată în mod obișnuit, din cauza suprapresiunii. Examenul în dublu contrast poate fi, în schimb, extrem de util în fazele de început ale bolii, când riscul de complicații postirigoscopice este nul. De altfel, se apreciază că examenul sub tensiune netezește suprafața colonului și diminuă anfractuozitățile produse de ulcerații și edem, prin aplatizare. Privită comparativ, extinderea leziunilor apare mai mare la examenul după evacuare, prin sensibilitatea crescută a metodei. Toate manevrele trebuie făcute cu delicatețe și vor fi oprite dacă bolnavul acuză dureri supărătoare. Examenul este completate și în poziție ortostatică, pentru studierea mai completă a transversului și flexurilor. Precauția generală de evitare a examenului irigoscopic imediat după rectoscopie și rectobiopsie se cere riguros respectată.

Semnele radiologice organice (directe)- sunt cele care reflectă leziunile inflamatorii ale mucoasei și alterațiile parietale. Variază mult în funcție de caracteristicile anatomice macroscopice. Cercetările dinamice precizează că leziunile histologice sunt primele care apar. Chiar în prezența modificărilor endoscopice, nu întotdeauna există un echivalent radiologic. Se înțelege de ce leziunile de gradulu 1 (congestie, edem și friabilitatea mucoasei) pot rămâne fără expresie radiologică. Discordanța dispare cu accentuarea leziunilor. Edemul difuz al mucoasei se traduce prin îngroșarea pliurilor, ștergerea ușoară a conturului și prezența de fine neregularități, mai bine evidențiate pe radiografiile efectuate după evacuare. În interpretarea acestor imagini intervine și un factor subiectiv, care explică unele disocieri în diagnostic. Prin tehnica dublului contrast se pot sesiza detalii de mare finețe privind aspectul fin granular al mucoasei, corespunzător reliefului granular endoscopic. Conturul colonului rămâne net, lizereul de siguranță se conservă, fără insuflație gazoasă, nu poate detecta aceste modificări incipiente. Imaginea granulară reflectă în parte și hipersecreția de mucus cu adezivitate la perete. Se admite chiar și fenomenul de floculare a suspensiei baritate. Stadiul ulcerativ (leziuni gradul 2) se traduce prin imagini diferite, după tipul modificărilor. Ulcerațiile superficiale (ex- ulcerații, eroziuni) apar ca fini spiculi ale conturului, uneori greu diferențiate de resturile intraintestinale. Prin inegalitatea și dispoziția lor neregulată, se deosebesc de criptele glandulare care sunt evidende la o treime din persoanele sănătoase . Analiza lor se face numai în faza de evacuare a examinării. După insuflare apare un aspect pătat al mucoasei, datorită aderenței unor cantității mici de bariu pe eroziunile superficiale. Pe măsură ce desprinderea mucosei se extinde, se dezvoltă un țesut granular care generează un desen mai neregulat. În faza de umplere imaginea rămâne încă nealterată. Când leziunile se extind sub mucoasă, devenind mai adânci, apar imaginile propriu-zise de ulcere. La examenul în fază de umplere, acestea pot fi vizualizate doar în incidență de profil. Examenul după evacuare și mai ales în dublu contrast le evidențiază însă și în incidența de față, sub formă de pete suspendate persistente, dezordonat distribuite, de mărime inegală și formă neregulată. Nu trebuie confundate cu accidentele normale de relief, care sunt fine, cu distribuție ritmică, în formă de sanțuri sau fosete.

Prin subminarea mucoasei se creează comunicări longitudinale între ulcere, astfel că apare o imagine de contur dublu, patognomonică pentru ulcerațiile extinse.(29)

7.2.3.Diverticulita- boala diverticulară a colonului constituie o afecțiune morfofuncțională cu desfășurare dinamică. Numărul de cazuri a crescut mult, ca urmare a prelungirii duratei de viață, dar și a schimbărilor deprinderilor tradiționale de viață și alimentație. Cercetări epidemiologice au demonstrat o distribuție geografică particulară, paralelă cu gradul de industrializare. Incidența apare de aceea extrem de inegală, variind de la 1 la 23% în baza datelor clinice, 6-32% în baza examenului radiologic și 5-30% în baza necropsiei.

Diverticulii colici se asociază aproape constant cu tulburări funcționale difuze care aparțin sindromului de colon iritabil. Inelele de contracție interhaustrale sunt adânci. Segmentarea este accentuată, conturul neregulat, iar transportul mult întârziat. Aceste modificări împreuna cu presiunea intracolică ridicata realizează un tablou clinicoradiologic cunoscut sub numele de „stare prediverticulară„. Painter și Brukitt (1965) au demonstrat tolul petogenetic al hipertensiunii din camerele haustrale, stenozate funcțional prin inelele de contracție. Ca efect secundar mucoasa colică herniază la nivelul punctelor de rezistență minimă ale peretelui (canalele vasculo-nervoase care îl străbat oblic). Contracția miostatică prelungită duce la scurtarea și îngroșarea stratului muscular. Cu timpul are loc și o hipetrofie reală a acestuia, verificată pe piesele rezecate care prezintă veritabile sfinctere dispuse de-a lungul lor.

Un rol important în geneza acestei anomalii a activității musculaturii colice exercită reducerea rației de celulozice, volumul mic de reziduuri nedigerabile. Vârstei îi revine de asemenea un rol semnificativ. Diverticuloza colică este observată la 35% din persoanele peste 60 de ani, la 7,6% între 40 și 60 de ani, în mod neobișnuit sub 40 de ani. Cifra atinge chiar 30-50% din vârstnici, în alte statistici, ajungând la 60% după 80 de ani.

Indicația examenului radiologic se face de cele mai multe ori fără o prezumție diagnosticată, deoarece tabloul clinic nu este caracteristic. Varietatea acuzelor depinde de localizarea și extindere, apariția complicațiilor și gravitatea lor. Radiografia abdominală pe gol este utilă pentru recunoașterea unora din complicații. Diverticulii sunt însă evidențiați doar prin examen cu substanță de contrast. Tranzitul baritat are o valoarea orientativă reală, mai ales dacă este completat cu pregătirea prealabilă a colonului și la sesizarea unor imagini suspecte, cu insuflație gazoasă la controlul de 24 de ore. Irigoscopia rămâne metoda de precizie necesară în toate cazurile. Ea permite aprecierea exactă a întinderii și gradului diverticulozei și evidențiazp leziunile inflamatorii din stadii de început. Diverticulii pot fi demonstrați și pe radiografiile tardive, ca opacități suspendate, pe traiectul colonului, atunci când substanta opacă este reținută de lumenul lor. Imagini reziduale au fost semnalate chiar după 5 luni.

Studiul radiologic trebuie să cuprindă colonul în ansamblul său, pentru a căuta nu numai diverticulii, ci boala diverticulară, cu tulburările funcționale difuze care o definesc. Urmărirea dinamică precizează că 83% din bolnavi au avut anterior colon iritabil. Noțiunea de stare prediverticulară traduce anomaliile premergătoare, caracteristice: imagine de roată dințată, de contur cu neregularități fine, în zimți de fierăstrau, asociate cu iritabilitate si hipersegmentare. Aspectul nu este patognomonic, ci poate fi observat și ăn rectocolita hemoragică.(30)

7.3.Tumori

Tumorile colice se observă radiologic într-o fază avansată, pentru ca semnele clinice sunt necaracteristice la început. Adeseori, bolnavii sunt trimiși pentru examen radiologic numai după ce apar hemoragii și tulburări evidente de tranzit. Examenul radiologic în tumorile colice este dificil șă laborios; el se sprijină mai ales pe executarea, în timpul irigoscopiei, a radiografiilor cu tehnica în strat subțire cu dublu constrast. Este neapărat necesar ca în prealabil bolnavul să fie examinat clinic, să se facă un examen coprologic, tușeul rectal și rectoscopia. Pentru diagnosticul tumorilor rectosigmoidiene, tușeul rectal și mai ales rectoscopia sunt uneori mai valoroase decât examenul radiologic. În aceste cazuri, examenul radiologic are valoare numai pentru a se obține indicații necesare în vederea intervenției chirurgicale. Irigoscopia se va esecuta numai după o pregătire corectă a bolnavului; examenul radioscopic și radiografic se va face în replețiune, în strat subțire, după evacuarea clismei opace și cu dulbu contrast. Pentru observarea radiologică a tumorilor rectale este necesară și radiografia de profil. Examenul radiologic trebuie executat în poziții și incidențe multiple, cu compresie, pentru a putea izola imaginea fiecărei anse. Acest lucru este necesar mai ales la nivelul sigmoidului și unghiurilor colice, unde opacitățile anselor se suprapun și există pericolul de a trece neobservate imagini de stenoză delimitată.

Tumorile colice sunt în majoritatea adenocarcioame. Localizările cele mai frecvente sunt rectosigmoidiene și la nivelul cecoascendentului. Deși s-au descris unele cazuri foarte rare de localizaări multiple, totuși tumorile colice primitive au un caracter strict localizat. Semnele radiologice ale cancerului de colon sunt asemănătoare acelora ale intestinului subțire; ca și în cazul tumorilor jejunoileale, semnul radiologic primar este stenoza. În cancerul de colon, stenoza este produsă nu numai de procesele neoplazice vegetante și infiltrative, ci se adaugă și un proces important de pericolită, care determină atât accentuarea fenomenelor de stenoză cât și interesarea unui segment colic întins în jurul procesului neoplazic. Uneori, la procesul stenotic se adaugă și invaginația. Deși stenoza este stransă, ea poate fi uneori greu vizibilă radiologic; asa se întâmplă atunci când ea interesează un segment de mică întindere, deoarece este acoperită de pereții supli ai segmentelor vecine, care se răsfrâng în jurul procesului stenozant și acoperă imaginea radiologică. La examenul radiologic se observă concomitent tulburările de tranzit și semnele generale de stenoză, invaginația sau ileus. Uneori stenoza este atât de strânsă încât oprește complet tranzitul baritat, atât la examenul radiologic per os cât și la irigoscopie. Pentru a putea stabili, în acest caz, lungimea segmentului stenozat se va efectua întâi un examen per os; în momentul când bariul se aglomerează în segmentul suprastenotic, se execută irigoscopia, care pune în evidență capătil distal al segmentului stenozat. Ca și în cazul tumorilor jejunoileale, se observă concomitent lacune policiclice, zone de rigiditate și fixări ale segmentelor infiltrate. Examinarea reliefului de mucoasă are importanță și pentru diagnosticul diferențial cu stenozele din pericolită și compresiile extrinseci, unde pliurile apar de obicei integre.

Concomitent cu stenoza apar, prin infiltrație neoplazică și inflamatorie secundară, scurtări ale segmentelor interesate. Acest fapt se observă mai ales la nivelul cecului și ascendentului, unde segmentele retractate trag în sus ultima ansă ileală. La nivelul cecului și ascendentului se pune uneori în evidență formația vegetantă prin contrast cu aerul insuflat de colon.(30)

Figura nr.4-Schemă formațiune protruzivă intracolonică,etape diferite de infiltrare la nivelul colonului,stadializarea formațiunii tumorale.

II. PARTEA SPECIALĂ

II.1.Obiective

1.Stabilirea incidenței cancerului de colon la Spitalul Medlife Brașov în perioada 1 ianuarie – 1 iulie 2017.

2.Stabilirea frecvenței cancerului de colon pe grupe de vârstă.

3.Stabilirea repartiției cancerului de colon în funcție de sex.

4.Stabilirea repartiției cancerului de colon în funcție de patologie.

5.Stabilirea repartiției cancerului de colon în funcție de localizarea acestuia.

6.Aspectul imagistic al cancerului de colon în funcție de examenele imagistice realizate.

7.Analiza statistică a anomaliilor vasculare la cadavrele disecate și stabilirea unei eventuale concordanțe cu cancerul de colon.

II.2.Material și Metodă

Această lucrare reprezintă un studiu retrospectiv realizat pe o perioadă de 6 luni la Spitalul Medlife, Brașov unde au fost studiați un lot de 641 de pacienți.Metodele imagistice folosite au fost: examenul ecografic și examenul CT, dar și metoda disecției. Analizarea celor 19 cadavre reprezintă un studiu retrospectiv realizat cu ajutorul metodei de disecție pentru a observa dacă acestea prezintă anomalii vasculare.

Prelucrarea datelor a fost realizată cu ajutorul programului Microsoft Excel cu un indice de semnificație statistică p<0,02.

Distribuția cazurilor în funcție de vârstă

Graficul nr.1-Analiza cazurilor în funcție de vârstă

Din lotul de 641 de pacienți examinați, la grupele de vârstă cuprinsă între 0-20 de ani nu au fost depistate cazuri de cancer colorectal, procentul acestora fiind de 0%.Incidența cea mai frecventă a cencerului colorectal s-a depistat la grupa de vârsta 51-60 de ani, iar cea mai redusă sub 30 de ani.

Distribuția pacienților în funcție de gen

Grafic nr.2-Ponderea pacienților în funcție de gen

Din lotul de 641de pacienți studiați s-a observat o frecvența mai crescută a cancerului colorectal la bărbați în procent de 59%, reprezentând 378 de pacienți,iar femeile având un procent de 41%, reprezentând 263 de pacienți.

Ponderea cazurilor în funcție de patologia gasită

Grafic nr.3-Ponderea cazurilor în funcție de patologia găsită

Din lotul de 641 de pacienți 75% au prezentat aspect normal in urma evaluării imagistice, iar 25% au prezentat aspect patologic. Din cei 25%, 15% au prezentat anomalii(diverticuli), 7% inflamații și 3% tumori. Din cei 641 de pacienți,160 de pacienți au prezentat aspect patologic, din aceștia 19 pacienți au fost diagnosticați cu tumori, 96 de pacienți cu diverticului și 45 pacienți cu inflamații.

Ponderea pacienților în funcție de examinarea imagistică realizată

Grafic nr.4-Analiza cazurilor în funcție de examenul imagistic realizat

Din lotul de 641 de pacienți, 149 de pacienți au efectuat examenul CT, reprezentând un procent de 23%, 334 de pacienți au efectuat examen ecografic, reprezentând un procent de 52% și 158 de pacienți au efectuat ambele examene imagistice, reprezentând un procent de 25%.

Incidența cancerului colorectal în funcție de localizarea acestuia la nivelul colonului

Grafic nr.5- Ponderea cancerului colorectal în funcție de localizarea la nivelul colonului

Localizarea cea mai frecventă a cancerului de colon este la nivelul rectului, acesta fiind urmat de colon sigmoid și cec. Localizarea cea mai redusă este la nivelul colonului tranvers.

II.3.Rolul asistentului medical în pregătirea pacientului pentru evaluarea imagistică

Rolul asistentului medical în efectuarea colonoscopiei:

1.Pregătirea instrumentelor și a materialelor necesare – mușama, aleză, comprese mici sterile, casoletă cu câmpuri sterile, mănuși de cauciuc, pensă de biopsie, recipiente pentru prelevări histologice, colonoscop cu sursă de lumină și sistem de aspirație, vaselină, silicon pentru lubrifiere, recipient cu apă pentru curățirea colonoscopului după utilizare; recipiente cu substanțe pentru dezinfecția aparatului (aceleași substanțe ca și la gastroscopie) și medicamente pentru sedarea pacientului.

2.Pregătirea psihică și fizică a pacientului

2.1. Pregătirea psihică:

-se explică pacientului necesitatea investigației

-este încurajat și se informează pacientul despre tehnica utilizată, durata investigației, efectele neplăcute (senzația de presiune, durere).

-se explică scopul pregătirii fizice, în vederea golirii și curățirii complete a colonului de materii fecale și mucus, care ar împiedica examinarea

2.2. Pregătirea fizică:

-trei zile consecutiv, seara și dimineața, se efectuează câte două clisme evacuatoare simple, înalte, la interval de o oră, cu câte doi litri de apă călduță; ultima clismă se face în dimineața examinării cu 3-4 ore înainte

-în prima și în a doua seară de pregătire, se administrează un purgativ

-în cele trei zile de pregătire, pacientul va ingera doar lichide

-la nevoie, i se pot administra lichide prin perfuzie i.v., în scopul combaterii sau prevenirii deshidratării

-seara, înaintea examinării, se dă un somnifer

-în dimineața examinării, i se administrează 1 fiolă de diazepam și scobutil, cu 30-60 de minute înaintea începerii colonoscopiei.

Pregătirea pacientului pentru ecografia abdominală

-constă în post alimentar (inclusiv băuturi acidulate și cafea) cu cel puțin 6 ore înainte de investigație, astfel ca stomacul să fie gol și conținutul gazos intestinal să fie redus, permițând vizualizarea adecvată; se vor bea 1-1,5 litri de lichide (apă plată, ceai) înaintea examinării. Cu 24 de ore înainte, se recomandă să nu se consume dulciuri, se evită alimente care pot fermenta (fructe, lapte), iar cina din ziua precedentă trebuie să fie ușoară și să nu fie servită mai târziu de ora 18:00-19:00. În cazul în care pacientul este balonat, se recomandă ca în ziua precedentă să se administreze medicamente ca Espumisan (2 cp de 3 ori pe zi), Carbocit (2 tablete de 3 ori pe zi) eventual supozitor intrarectal cu glicerină sau Sab simplex (1-2 tablete de 3 ori pe zi sau 1 lingură în seara dinaintea examinării și 1 lingură cu 3 ore înaintea examinării). De asemenea, pacientul nu trebuie să urineze înaintea realizării ecografiei pentru ca vizualizarea pelvisului este ușurată dacă vezica urinară este plină. Dacă acesta a urinat de dimineață este recomandat să consume 3-4 căni de lichid înainte de realizarea ecografiei și să nu urineze deloc.

Administrarea substanței de contrast

Substanțele de contrast sunt utilizate în toate metodele radio-imagistice: radiologie convențională, ecografie, tomografie computerizată. Rolul lor este de a determina mărirea contrastului natural al vaselor sanguine și al organelor interne, ceea ce are drept rezultat un diagnostic corect.

În tomografia computerizată, sunt utilizate substanțele de contrast care realizează contrast pozitiv.Cel mai frecvent sunt utilizate substanțele de contrast iodate.Acestea sunt incolore, hidrosolubile și stabile în condiții de depozitare adecvate (loc uscat,întunecat și fără expunere la radiații X).Administrarea substanțelor de contrast iodate se face în majoritatea cazurilor pe cale intravasculară, de obicei într-o venă de la plica cotului.Eliminarea contrastului are loc pe cale renală și în 95-99% din cazuri, se face prin simpla filtrare glomerulară.Substanța de contrast mai poate fi administrată și pe cale orală(se bea). Pacientul bea substanța de contrast orală cu o oră înainte de efectuarea tehnicii;acesta bea 3-4 pahare cu substanță,un pahar la 10-15 minute, după primul pahar se duce la toaletă, după care nu mai are voie să urineze.Urmărim pacientul să nu prezinte vreo modificare, observăm aspectul acestuia și dacă este totul în regulă îl așezăm pe masa de examinare. Dacă administrăm intravenos substanța de contrast întrebam pacientul dacă se știe alergic la iod și vom efectua testarea la iod (1 ml de iod în 10 ml de ser fiziologic);urmărim pacientul dacă are vreo reacție la substanță, dacă nu prezintă nicio reacție administrăm toată substanța și însoțim pacientul în sala de investigație.

Efectele adverse al administrării substanței de contrast:

-modificări hemodinamice- creșterea presiunii în arterele pulmonare, creșterea volumului sanguin total și a debitului cardiac.

-reacții anafilactoide- determinate de eliberarea de histamină,bradichinină,activarea sistemului complement;nu există reacție de tip antigen-anticorp.

-efecte cardiace- diminuarea frecvenței și a contractilității, vasodilatație coronariană.

-efecte renale- insuficiență renală acută.

-efecte asupra globulelor roșii- rigidizare și modificări de agregabilitate.

-efecte asupra coagulării- efect anticoagulant.

-efecte asupra endoteliului vascular- fenomene inflamatorii cu formare de trombi

II.4 Rezultate și discuții

Caz 1

Pacient- S.A., 76 de ani, F

-baze pulmonare de aspect normal.

-ficat cu dimensiuni normale, prezentând un microchist subcapsular în segmentul III de 9 mm.

-fără dilatații de căi biliare.

-colecist cu calcul mixt de 22 mm, perete normal.

-splina, pancreas, rinichi fără modificari CT.

-glande SR ușor hipertrofiate adenomatos.

-fără adenopatii în etajul abdominal superior.

-formațiune tumorală dezvoltată la nivelul cec ascendentului cu dimensiuni aproximative de 85/46/65 mm.

-noduli denși în grăsimea adiacentă, cel mai mare de 9 mm.

-dilatația ultimei anse ileale, parțial interceptată.

-fără determinări secundare osoase.

Concluzii- tumoră de colon

Figura nr.5-Examen CT abdominal cu substanță de contrast, secțiune axială,sagitală,coronală, VRT-formațiune tumorală la nivelul cecului cu prinderea și a valvei ileo-cecale.

Caz 2

Pacient- M.M., 73 de ani, M

Figura nr.6- Examen CT-diverticuli colon sigmoidian

Figura nr.7-Diverticuli colon sigmoidian-aspect colonoscopic

Caz 3

Pacient- A.I., 49 de ani, F

Figura nr.8-examen CT cu substanță de contrast,secțiune axială,coronală,sagitală-modificări inflamatorii la nivelul ultimei anse ileale și la nivelul cecului

Caz 4

Pacient- C.E., 55 de ani, F

Figura nr.9-Examen CT, secțiune axială cu evidențierea substanței de contrast orale la nivelul diverticulilor, colon sigmoidian cu evidențierea și a unor modificări inflamatorii la nivelul pereților.

Caz 5

Pacient- B.M., 67 de ani, M

Figura nr.10-examen CT, secțiune axială-mici diverticuli la nivelul colonului ascendent și porțiunea dreaptă a colonului transvers.

Caz 6

Pacient- M.G., 69 de ani, F

Figura nr.11-examen CT cu substanță de contrast- modificări inflamatorii la un pacient cu diverticuli; pereți neregulați,iodofili-aspect inflamator,diverticulită

Caz 7

Pacient-G.L., 72 de ani, M

Figura nr.12-examen CT, secțiune coronală-formațiune tumorală colon ascenden, infiltrativă la nivelul ficatului

Caz 8

Pacient- F.I., 68 de ani, F

Figura nr.13-examen CT cu substanță de contrast, secțiune coronală-modificări inflamatorii,pereți iodofili la nivelul unor anse jejunale și colon descendent

Caz 9

Pacient- E.L., 70 de ani, M

Figura nr.14-examen CT cu substanță de contrast, secțiune coronală-volum masă tumorală cu zona de necroză centrală proiectată pe aria cecului și ultimei anse ileale cu distensia anselor de intestin subțire localizate în amonte.

Caz 10

Pacient-P.O., 74 de ani, M

Figura nr.15-examen CT cu substanță de contrast, formațiune tumorală rectală cu metastază osoasă la nivelul sacrului și metastaze hepatice.

Caz 11

Figura nr.16 Material de disecție- Două artere colice medii

Trunchi comun aproximativ 2 cm , două artere colice medii:colică medie 1cu ramura dreaptă și colică medie 2 cu ramura stângă se anastomozează între ele .Ramura stângî a arterei colică medie 2 se anastomozează cu ramura ascendentă din artera colică stângă ramură din artera mezenterică inferioară formând arcada Haller-Riolan, iar ramura dreaptă din artera colica medie 1 se anastomozează cu ramura ascendentă a arterei colice dreaptă ramură din artera mezenterică superioară formând arcada marginală. Vascularizația colonului transvers și a colonului ascendent este două treimi din artera mezenterică superioară și o treime din artera mezenterică inferioară.

Caz 12

Figura nr.17- Material de disecție-Două artere colice medii

Trunchi comun aproximativ 2 cm , două artere colice medii:colică medie 1cu ramura dreaptă și colică medie 2 cu ramura stângă se anastomozează între ele. Ramura stângă a arterei colică medie 2 se anastomozează cu ramura ascendentă din artera colică stângă ramură din artera mezenterică inferioară formând arcada Haller-Riolan, iar ramura dreaptă din artera colică medie 1 se anastomozează cu ramura ascendentă a arterei colice dreaptă ramura din artera mezenterică superioară formând arcada marginală. Vascularizația colonului transvers și a colonului ascendent este două treimi din artera mezenterică superioare și o treime din artera mezenterică inferioară.

Caz 13

Figura nr.18 Material de disectie-Arcada vasculară Riolan din mezoul colonului transvers

Vascularizația colonului ascendent și a colonului transvers este din artera colică dreaptă,artera colică medie ramuri din artera mezenterică superioară și artera colică stângă ramură din artera mezenterică inferioară.Ramura dreaptă din artera colica medie se anastomozează cu ramura ascendentă a arterei colică dreaptă formând arcada marginală, iar ramura stângă din artera colică medie se anastomozează cu ramura ascendentă din artera colică stângă formând arcada Haller-Riolan. Vascularizația colonului este jumătate din artera mezenterică superioară, iar cealaltă jumatate din artera mezenterică inferioară.

Caz 14

Figura nr.19-Material de disecție- Trunchi comun arteră ileocolică cu arteră colică dreaptă

Artera mezenterică superioară cu ramurile sale:arterele jejunale și ileale,artera ileocolică,artera colică dreaptă și artera colică medie.Artera colică stângă ramură din artera mezenterică inferioară, ramura dreapta din artera colică medie se anastomozeaza cu ramura ascendentă din artera colică dreaptă și formează arcada marginală, iar ramura stângă din artera colică medie se anastomozează cu ramura ascendentă din artera colică stângă și formează arcada Haller-Riolan. Ramura descendenta din artera colică dreaptă se anastomozează cu ramura ascendentă din artera ileocolică formând originea arterei marginale drepte.Ramura ileală din artera ileocolică se anastomozează cu ramura terminală dreaptă din artera mezentarică superioară și formează arcada arterială. Vascularizația colonului este asigurată de arcade vasculare de ordinul 1 , asemănătoare cu cele formate de arterele jejuno-ileale ,două treimi din artera mezenterică superioară și o treime de atrera mezenterică inferioară.

Caz 15

Figura nr.20-Material de disecție- Două artere colice medii(una de pe o parte,iar cealaltă are emergența comună cu artera colică dreaptă)

Două artere colice medii: una de pe o parte, iar cealaltă are emergența comună cu artera colică dreaptă.Ramura ascendentă din artera colică dreapta se anastomozează cu ramura stângă din artera colică medie 1 formând arcada marginală,iar ramura descendentă din artera colica dreaptă se anastomozează cu ramura ascendentă din artera ileocolică formând originea arterei marginale drepte.Ramura dreaptă din artera colică medie 1 se anastomozează cu ramura stângă din artera colică medie 2, iar ramura stângă din artera colica medie 2 se anastomozează cu ramura ascendentă din artera colică stângă și formează arcada Haller-Riolan. Vascularizația colonului este două treimi din artera mezenterică superioară și o treime din artera mezenterică inferioară.

Caz 16

Figura nr.21-Material de disecție- Trunchi comun artera colică dreaptă cu artera colica medie

Trunchi comun artera colică dreaptă cu artera colica medie. Ramura descendentă din artera colica dreaptă se anastomozează cu ramura ascendentă din artera ileocolică formând originea arterei marginale drepte, ramura ascendentă din artera colică dreapta se anstomozează cu ramura dreapta din artera colică medie formând artera marginală, iar ramura stângă din artera colica medie se anastomozează cu ramura ascendentă din artera colică stângă și formează arcada Haller-Riolan. Vascularizația colonului este două treimi din artera mezenterică superioară și o treime din artera mezenterică inferioară.

Caz 17

Figura nr.22-Material de disecție- Trunchi comun artera colică dreaptă cu artera ileocolică

Trunchi comun artera colică dreaptă cu artera ileocolică . Artera ileocolică se termină prin 5 ramuri arteriale: cecală anterioară pentru vascularizația feței anterioare a cecului, cecală posterioară pentru vascularizația feței posterioare a cecului, apendiculară, recurentă ileală ce se anastomozează cu o ramură arterială ileală, artera ascendentă ce formează cu ramura descendentă din artera colică dreaptă originea arterei marginale drepte. Ramura ascendentă din artera colică dreaptă se anastomozează cu ramura dreaptă din artera colică medie și formează artera marginală. Vascularizația colonului este asigurată de arcade vasculare de ordinul 1 , asemănătoare cu cele formate de arterele jejuno-ileale.

Analizând cazurile de cadavre disecate s-a constatat prezența anomaliilor vasculare.

-artera ileocolică și artera colică medie pleacă independent din artera mezenterică superioară,iar artera colică dreaptă formeaă trunchi comun cu una din ele.

-proveniența a 2 artere colice drepte din artera mezenterică superioară

-trunchi comun artera colica dreaptă cu artera ileocolică

-trunchi comun artera colică medie cu artera colică dreaptă și artera ileocolică

-trunchi comun artera colică medie cu artera colică dreaptă, dar emergența independentă a arterelor pancreato-duodenale din artera mezenterică superioară

-trunchi comun artera colică medie cu 3 artere colice drepte.Absența trunchiului celiac-artera gastrică stângă, artera splenică.Artera hepatică și artera mezenterică superioară provin independent

-trunchi comun artera colică dreaptă și 2 artere colice medii

-proveniența a 2 artere colice medii din artera mezenterică superioară

Cele mai frecvente anomalii vasculare au fost reperezentate de trunchiul comun, artera colică dreaptă și artera colică medie.

Analizând cazurile studiate atât prin metoda disecției cât și prin metodele imagistice folosite s-a remarcat că metoda ideală pentru evaluarea corectă a unui pacient,care prezintă simptomatologie digestivă, manifestată fie prin tulburări de tranzit, dureri, tenesme este examenul ecografic.Majoritatea pacienților care s-au prezentat la ecografie au fost îndrumați ulterior la examen gastroenterologic pentru efectuarea unei colonoscopii și abia ulterior la examenul CT pentru stabilirea stadiului formațiunilor tumorale.

Examenul CT poate evidenția modificările parietale ale segmentului de tub digestiv implicat cu evidențierea unor stenoze infiltrative,formațiuni protruzive ce determină stenoze axiale sau excentrice putând evidenția și infiltrarea țesutului pericolonic. Prezența unor noduli pericolonici la nivelul peretelui modificat,ridică suspiciunea deja a unor metastaze posibile la distanță.Cel mai frecvent au fost evidențiate pentru cancerul de rect, metastaze de la nivelul ficatului.

Pacienții care au prezentat diverticuli de colon, fiind considerați ca și o leziune precanceroasă au fost îndrumați la colonoscopie la un interval de 2-3 ani in funcție de patologia gasită.Apariția tulburărilor de tranzit și a fenomenelor inflamatorii în cazul unei diverticuloze a necesitat reluarea examinărilor atât imagistice cât și de laborator.

II.5.Concluzii

1.Incidența cea mai ridicată a pacienților cu simptomatologie digestivă care s-au prezentat pentru investigații imagistice. S-a constat că incidența cea mai frecventă a fost la grupa de vârstă 51-60 de ani, iar cea mai redusă sub 30 de ani.

2.Cancerul colorectal nu a fost depistat la pacienți cu vârsta sub 20 de ani.

3.În lotul studiat s-a observat ca bărbații au fost depistați cu cancer colorectal într-un număr mult mai mare față de femei.

4.S-a constatat în lotul studiat că patologia întâlnită frecent a fost repezentată de patologia diverticulară, inflamatorie și respectiv tumorală, acestea reprezentând un procent de 25% din pacienții care au prezentat patologia.

5.Diverticulii colonici au fost reprezentați la 15% din pacienți, patologie care a fost remarcată frecvent la nivelul colonului descendent și sigmoidian.

6.Patologia inflamatorie a fost remarcată la un procent de 7% din pacienți, patologie care de cele mai multe ori a fost asociată cu prezența patologiei diverticulare, dar și a patologiei urinare la lotul studiat.

7.Tumorile intestinului gros au fost remarcate într-un procent de 3%.Cea mai mică incidența a fost găsită la nivelul colonului ascendent și transvers, iar incidența cea mai mare la nivelul rectului și colonului sigmoid.

8.Pacienții care au prezentat modificări moderate ale peretelui colonului atât ecografic cât și CT au fost confirmați și la examenul endoscopic.

9.Metoda disecției la cadavrele evaluate a pus in evidență doar anomalii vasculare fără prezența altor anomalii,iar la examenul CT nu au putut fi depistate aceste anomalii vasculare, acesta fiind bun pentru stadializarea formațiunilor tumorale.

10.Examenul endoscopic efectuat de către gastroenterolog a putut pune în evidență formațiunea tumorală suspectă oferind posibilitatea efectuării în același timp și a unui examen anatomopatologic.

11.Examenul ecografic nu a reprezentat un aport important în diagnosticarea patologiei colonului datorită artefactelor date de prezența gazelor în interiorul colonului.Formațiunile tumorale au putut fi evidențiate ecografic doar dacă dimensiunile erau mari și mai ales dacă depașeau peretele colonului.

12.Examenul CT a adus un aport important în evaluarea corectă a patologiei colonului și rectului oferind și posibilitatea stadializării tumorilor cu evaluarea la distanță a metastazelor.

III.Bibliografie

1. International Agency for Research on Cancer and World Health Organization. Latest world cancer statistics (12.12.2013). http://www.iarc.fr/en/media-centre/pr/2013/pdfs/pr223_E.pdf.

2. Cahill C, Gordon PH, Petrucci A, Boutros M. Small bowel adenocarcinoma and Crohn's disease: Any further ahead than 50 years ago? World J Gastroenterol. 2014; 20(33):11486-11495.

3. Grady WM, Carethers JM. Genomic and epigenetic instability in colorectal cancer pathogenesis. Gastroenterology 2008; 135:1079-99.

4. Trifan A, Cojocariu C, Sfarti C, Goldis E, Seicean A, et al. Colorectal cancer in Romania: epidemiological trends. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2006; 110: 533-539.

5. Miron L. Cancerele colo-rectale. În Miron L, Miron I, eds. Chimioterapia cancerului – principii și practică. Iași: Editura Kolos 2005:269-288.

6.http://www.wcrf.org/cancer_statistics/data_specific_cancers/colorectal_cancer_statistics.php.

7. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics.CA Cancer J Clin. 2013;63(1):11-30.

8. Chan DS, Lau R, Aune D, Vieira R, Greenwood DC, Kampman E, Norat T. Red and processed meat and colorectal cancer incidence: meta-analysis of prospective studies. PLoS One 2011; 6: e20456.

9. Hamilton SR, Aaltonen LA. Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System. http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/pat-gen/bb2/BB2.pdf

10. Laiyemo AO. The risk of colonic adenomas and colonic cancer in obesity. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2014; 28(4):655-663.

11. Haggar FA, Boushey RP. Colorectal cancer epidemiology: incidence, mortality, survival, and risk factors. Clin Colon Rectal Surg 2009; 22: 191-197.

12. Balmaña J, Castells A, Cervantes A and Group EGW. Familial colorectal cancer risk: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2010; 21 Suppl 5: v78-81.

13. Losacco T, Punzo C, Santacroce L. Gardner syndrome: clinical and epidemiologic up to date. Clin Ter. 2005; 156(6):267-71.

14. Schetter AJ, Leung SY, Sohn JJ, Zanetti KA, Bowman ED, Yanaihara N, Yuen ST, Chan TL, Kwong DL, Au GK, Liu CG, Calin GA, Croce CM, Harris CC. MicroRNA expression profi les associated with prognosis and therapeutic outcome in colon adenocarcinoma. JAMA 2008; 299(4): 425 – 436.

15. Zlobec I, Lugli A.Epithelial mesenchymal transition and tumor budding in aggressive colorectal cancer:Tumor budding as oncotarget. Oncotarget 2010; 651 – 661.

16. Suzuki A, Togashi K, Nokubi M et al. Evaluation of venous invasion by Elastica van Gieson stain and tumor budding predicts local and distantmatastases in patient with T1 stage colorectal cancer. Am J Surg Pathol 2009; 33:1601- 1607.

17. Portera CA Jr, Berman RS, Ellis LM. Molecular determinants of colon cancer metastasis. Surgical Oncology 1998; 7:pg. 183-195.

18. Radinsky R, Ellis LM. Molecular determinants in the biology of liver metastasis. Surg Oncol Clin N Am 1996; 5(2): pg.215-229.

19. Gupta GP, Massagué J. Cancer metastasis: building a framework. Cell 2006; 127(4):pg. 679-695

20. Berman RS, Portera CA Jr, Ellis LM. Biology of liver metastases. Cancer Treat Res 2001; 109: pg. 183-206.

21.Papilian V.,Anatomia omului,vol.2,ediția 6,pg.110-112

22. Sechel G., Fleancu A., Viscerele abdomino-pelvine.Anatomie funcțională (2008):pg 65-69,85-87,92-95,110-113,156-160.

23.Popovici A.,Chirurgia colonului,rectului și canalului anal, Ed.Medicală,vol.1,pg.19

24.Gheorghescu B.,Gastroenterologie clinică,1982:pg.287

25.Chișleag Gh.,Radiologie medicală,vol.1,1986:pg.83

26.Bîrzu I.,Radiologie medicală,Ed.Didactică și Pedagogică,1980:pg 250

27.Sporea I.,Cijevschi-Prelipcean C.,Ecografia abdominală în practica clinică,Ed.Mirton,Timișoara,2010

28. Seress-Strum, Ludovic ,Anatomia abdomenului (2001),pag. 126-130

29. Prof. Dr. Gh. Schmitzer, Dr. I. Zissu, Dr. I. Pană, Dr. V.Grancea,Radiologie Medicală , vol. 2, București, Ed. Didactică și Pedagogică, 1996 : pg 256-267, 271-277.

30. Dumitrașcu D., Badea Gh., Radiologia clinică a intestinului, București, Ed. Medicală, 1977:pg 127-129,135-137,174,178