Protezarea pe implante la edentatul total mandibular [302956]
Protezarea pe implante la edentatul total mandibular
Absolvent: [anonimizat]:
[anonimizat] (Asociata Dentară Americană)
ATM – [anonimizat]-[anonimizat];
DTD – [anonimizat];
FP – [anonimizat] (coeficientul de stabilitate implantară);
M – Maxilar;
m – Mandibulă;
MD – Mezio-distal;
MEF – [anonimizat] a Sănătății;
ORC – Ocluzie de relație centrică;
ODI – [anonimizat]; PRM – Poziția de repaus a mandibulei; RA – [anonimizat]; RMN – [anonimizat];
RPFM- [anonimizat]; RPM – Restaurare protetică mobilizabilă;
RTG – Regenerare tisulară ghidată;
SNC – [anonimizat];
SSMSS – [anonimizat];
TMI – [anonimizat];
VO – Vestibulo-oral;
INTRODUCERE
Supraprotezarea este o [anonimizat], care pe fața mucozală încastrează o parte a dinților restanți sau a implantelor prin diferite mijloace tehnice. Dinții restanți (respectiv implantele) [anonimizat], conferind astfel restaurării protetice o menținere și stabilitate superioară unei proteze totale tradiționale. Conceptul de supraprotezare a fost prezentat prima oară la Congresul Mondial de Stomatologie din anul 1861 [anonimizat] a expus un studiu clinic pe o perioadă de 12 ani.
Conceptele actuale ale supraprotezării au fost evidențiate în 1970 la o sesiune ADA de către Charles Bolender. De atunci s-au realizat o [anonimizat] s-au putut formula mai multe concluzii cu privire la avantajele supraprotezării.
Există mai mulți termeni care definesc supraprotezarea: [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat]. Termenul de overlay definește o proteză mobilizabilă care prezintă o extensie metalică sau polimerică peste implanturile dentare.
Overdenture (supraprotezare) semnifică o proteză care se sprijină pe țesuturi moi și dure (implanturi). [anonimizat], [anonimizat] o proteză acceptată biologic de tesuturile înconjurătoare.
Prin supraprotezare se înțelege o [anonimizat]-i (le) [anonimizat], stabilității și retenției protezei.
[anonimizat], cu perturbarea consecutivă a funcțiilor esențiale ale SS: masticație, fonație, fizionomie, [anonimizat], autoreglare la care se adaugă cele patru procese nervoase: stereognoza, topognoza, proiecția și percepția. De cele mai multe ori, datorită alterării funcției fonetice și fizionomiei, edentatul total este dezinserat din mediul său înconjurător, devenind repede un adevărat „handicapat social”.(1)
Fig. 1.1. „Morbid beauty” de G. Diego
Este edentația totală apanajul unei involuții ce ține de senescență sau este o stare patologică? Faptul că edentația totală apare preponderent la vârstnici (momentul delimitant al bătrâneții, pentru care se consideră drept reper sociologic vârsta de 65 de ani este dificil de apreciat) ne-ar putea determina să credem că această stare patologică este rezultatul proceselor de involuție. Gerontologia, geronto- stomatologia și mai recent gerontoprotetica nu ne mai permit acceptarea acestei ipoteze. Mai mult cuvântul bătrân tinde să fie eliminat chiar din limbajul curent, el fiind înlocuit cu cel de vârstnic senior sau „persoană de vârsta a treia”.
Privind pictura lui G.Diego, (fig. 1.1.) ce evidențiază modificările dramatice care însoțesc
înaintarea în vârstă, putem realiza mai ușor consecințele pierderii tuturor dinților .
Vârsta cronologică nu corespunde mereu cu cea biologică sau psihică. Nu întotdeauna vârstnicii sunt edentați total. Mai mult unii dintre ei prezintă dentații integre sau aproape integre la vârste respectabile (75–85 ani). Un alt motiv pentru care edentația totală trebuie considerată o stare patologică este posibila ei apariție în plină maturitate și uneori chiar la oameni tineri. Nu mai trăim ca strămoșii noștri, nu ne mai hrănim și nu mai dormim ca ei. Evoluția informatizării, care a devenit multilaterală și uneori excesivă, globalizarea domeniilor au generat un nou tip de stres, receptat inegal de diferite categorii umane.
Fiecare din noi avem un ritm individual de îmbătrânire și o gradație proprie a coeficientului de involuție funcțională, cadența fiind dependentă de felul de viață al fiecăruia, de alimentație, mediu, ocupație și mai ales de „zestrea genetică” (3).
Cu toată această scurtă pledoarie pentru considerarea edentației totale drept o stare patologică trebuie să recunoaștem totuși că frecvența ei este cu mult mai mare la vârstnici (10-17 % din populația țărilor dezvoltate, acești pacienți ocupând aproximativ 40 % din activitățile medicale). De aceea, este incorect să afirmăm că singurii factori etiologici ai edentației totale sunt caria și boala parodontală. Se discută asupra faptului că pierderea dinților nu este în relație strânsă doar cu afecțiunile dentare. Cercetările au demonstrat că în etiologia edentației totale, un rol important îl dețin mai mulți factori nelegați direct de afecțiuni dentare: atitudine, comportament, frecvența dispensarizării la stomatolog, caracteristicile sistemului de îngrijire a sănătății etc. În plus, există o relație semnificativă de însoțire între statusul de edentat total și sedentarism. De aceea, este rezonabil să concluzionăm că edentația totală se datorează unei combinații de factori determinanți culturali, care țin de atitudine și care privesc tratamentele stomatologice ale pacientului.
Ținând cont de faptul că în secolul XX, durata medie de viață a crescut cu 25 de ani, ceea ce după Allard (4) reprezintă cadoul secolului, putem anticipa ușor că numărul edentaților total protezați, va crește.
Cu toate progresele înregistrate de stomatologia preventivă, restaurativă și implantologia orală, protezarea totală tradițională va mai fi cel puțin 50 de ani, într-o serie de țări, procedeul terapeutic de elecție pentru multe categorii de pacienți, deși, capacitatea masticatorie a acestora este de doar 59 %, Haraldson denumindu-i „invalizi orali” (5).
Diminuarea la jumătate a capacității masticatorii nu reprezintă singurul handicap al protezatului total. Cei mai mulți pacienți percep pierderea dinților ca pe o mutilare care îi motivează să meargă la tratament stomatologic cu scopul menținerii sănătății dentare și dobândirii unui aspect fizionomic acceptabil social. Statusul de edentat total reprezintă un compromis al integrității SS însoțit frecvent de sechele funcționale și estetice sesizate în mod variat de către pacient și anturaj. Perceperea edentației totale de către pacient poate varia de la senzația de nemulțumire până la cea de handicap major. Așadar tratamentul ei trebuie să aibă în vedere probleme de biodinamică dar și variația individială largă a toleranței și percepției pacientului.
Teama majoră a pacienților aflați în prag de edentație totală și după instalarea acesteia este legată de caracterul mobil și de volumul protezelor totale. Cum voi suporta eu aceste proteze? Trebuie să le scot din gură zilnic, după fiecare masă? sunt doar două dintre întrebările obsedante ale acestor pacienți. Mentalitatea că protezarea totală este apanajul unei îmbătrâniri precoce face ca pacienții să prefere aproape constant o protezare fixă. Odată cu înaintarea în vârstă sensibilitatea și epuizarea psihică se augmentează.
Edentații total vârstnici sunt adeseori dezorientați, neîncrezători, cu dificultăți de memorie. Alimentația incorectă, igiena deficitară și alte probleme sociale îi fac neîncrezători, chiar irascibili față de actele noastre terapeutice. Din păcate restaurarea protetică nu rezolvă decât edentația totală, restul problemelor vârstnicului rămân (6).
Am amintit câteva dintre problemele pacientului edentat vârstnic pentru a atrage atenția asupra dificultăților terapiei edentației totale, terapie care nu trebuie confundată cu proteza totală, care este doar o mică parte a acesteia.
Tratamentul edentaților total prin protezare mobilă se face de mai bine de cinci sute de ani. În acest răstimp, diversificarea materialelor utilizate în terapia edentației totale a atras după sine o multiplicare a procedeelor și metodelor utilizate precum și a tehnologiilor de laborator.
Protezele totale se inseră într-un mediu biologic, funcțional, având o dinamică proprie și nu pe modele de gips montate în simulatoare. Ele trebuie să fie asimilate de organism, în acord cu tiparul individual neuro-muscular și biodinamica ATM (7). Această
„asimilare” pe care pacienții o denumesc obișnuință sau acomodare se face în timp și nu în cursul elaborării restaurării protetice. De aceea, pe bună dreptate unul din marii noștri maeștri, profesorul I.I. Gall obișnuia să ne spună „Adevărata terapie a edentaților total începe odată cu inserarea protezelor în cavitatea bucală.”
Confecționate inițial din lemn, fildeș sau os prin sculptură, ulterior din cauciuc și mase plastice pe baza unor amprente ale câmpului protetic, procedeele de realizare au evoluat continuu, culminând cu posibilitatea inserării unor stâlpi artificiali de tipul implantelor care adeseori îmbunătățesc retenția protezelor, alteori chiar pot să le substituie prin restaurări protetice mobilizabile sau fixe.
MORFOLOGIA CÂMPULUI PROTETIC EDENTAT TOTAL
MANDIBULAR
Spre deosebire de câmpul protetic maxilar edentat total care este complex, cel mandibular este redus și dificil de protezat. Suprafața lui este extrem de scăzută, aproximativ 15 cm².
Ceea ce influențează mult prognosticul protezei totale la mandibulă este limba, mai ales în situațiile crestelor resorbite, În edentațiile vechi, când ea se hipertrofiază, etalându- se până aproape de mucoasa jugală.
Spre deosebire de maxilar, mandibula prezintă un suport dur mult diminuat, constituit doar din crestele alveolare reziduale și tuberculii piriformi. Este îndeobște cunoscut faptul că mandibula edentată se atrofiază centrifug și mai rapid decât maxilarul.
Atrofia și resorbția mai marcate (de aproximativ patru ori mai rapide ca la maxilar) la mandibulă, sunt puse pe seama pierderii mai precoce a dinților decât la maxilar, dar și a unei troficități și vascularizații mai reduse. La edentatul total, vasele parodontale, pulpare și alveolare dispar.
Bradley sugerează că, odată cu vârsta, artera alveolară inferioară se obstruează (blochează), ceea ce determină o schimbare în circuitele patului vascular, care alimentează mandibula prin ramuri faciale, bucale și linguale.
Resorbția și atrofia mandibulară se fac în special pe seama versantului intern al crestelor, ceea ce duce la proeminarea mentonului, determinând așa zisa „progenie patognomonică a edentatului total” (fig. 2.1).
Fig. 2.1. Mandibule edentate: a – mandibulă edentată total, cu fenomene minime de resorbție și atrofie; b – mandibulă edentată total, cu atrofie și resorbție marcată; se observă adâncimea maximă a concavității în dreptul fostei alveole a molarului prim inferior (întocmai ca și adâncimea curbei lui von Spee).(1)
atrofie – diminuarea volumului unor țesuturi sau organe (în cazul nostru al crestelor alveolare), drept rezultat al unei involuții, prin modificări trofice și încetarea unor funcții, datorită vârstei înaintate sau de ordin patologic.
resorbție (osoasă a maxilarelor) – se manifestă prin reducerea țesutului osos, prin diminuarea mineralizării (modificarea schimburilor cationice) și activarea osteoclastelor. Este un fenomen progresiv, ireversibil, care merge până la dispariția aproape completă a crestei alveolare reziduale, fiind determinat de factori locali și generali.
Cu toate că suprafața de sprijin la mandibulă este mult mai redusă decât la maxilar, periferia câmpului protetic este mai mare ca a maxilarului. De menționat că, de-a lungul acestei periferii, cu precădere lingual, există mușchi care se inseră perpendicular pe câmp, ceea ce influențează poziția fundului de sac și, în ultimă instanță, stabilitatea protezei.
Chiar dacă proteza este corect executată purtarea ei reprezintă constant un factor agravant al atrofiei crestelor reziduale (9). Cu alte cuvinte purtarea unei proteze totale are de foarte multe ori efecte patogene asupra țesuturilor câmpului protetic. Diversificarea procedeelor clinico-tehnice de realizare a protezelor totale cu scopul menținerii rezervei osoase a crestelor reziduale, nu a avut succes. Azi se știe că resorbția și atrofiile osoase atât la maxilar cât și la mandibulă au o etiologie plurifactorială, cu importante variații individuale. Tallgren (10), Carlsson (11) și Atwood (12) au descris dinamica resorbțiilor osoase la edentații total.
Fig. 2.2. Diferite stadii și tipuri de atrofie mandibulară: a – mandibulă dentată, b – aspectul recent după edentare, c – creasta reziduală la câțiva ani după pierderea dinților, d – atrofie accentuată (cu dispariția crestei), care interesează și baza osoasă, liniile oblice interne și externe opresc pentru o vreme atrofia, e – în zona frontală creasta se păstrează, atrofia vizează zonele laterale, aspectul se datorează pierderii mai recente a dinților frontali, f,g – atrofii accentuate, orificiul mentonier se apropie de coama rudimentului de creastă (f) sau se situează chiar pe creastă (g)
Substratul osos
Pe fața externă a mandibulei, de la nivelul eminenței mentoniere, pornește, de o parte și de alta, câte o creastă rotunjită – linia oblică externă, care ajunge la marginile anterioare ale ramurilor, cu care se continuă. Deasupra liniei oblice externe, în dreptul alveolelor celor trei molari, se inseră mușchiul buccinator. (fig.2.3.) La fel cu zona similară de la maxilar, inserțiile buccinatorului determină formarea unui fund de sac, cunoscut ca punga lui Fish (13). Creasta reziduală, în această zonă, este, de obicei, slab reprezentată și atunci se pune problema extinderii protezei pe corticala vestibulară, însă doar până la inserțiile buccinatorului (15).
De-a lungul anilor, resorbția centrifugă a crestelor reziduale mandibulare progresează până la nivelul liniei oblice externe, situație în care inserțiile mușchilor incisiv inferior și mentonier ajung din poziție laterală într-una superioară, ceea ce duce la instabilitatea protezelor totale, în situația când marginile lor se extind dincolo de aceste limite. Când resorbția este accentuată, gaura mentonieră se apropie tot mai mult de coama crestei, mănunchiul vasculonervos mentonier ajungând uneori să fie strivit de șaua protezei. Folierea acestei zone nu rezolvă mereu situația, fiind uneori nevoie de o
corecție chirurgicală a poziției orificiului
mentonier.
Creasta edentată se caracterizează prin înălțime, lățime, formă pe secțiune și aspect al versanților.
Fig. 2.3. Secțiune frontală (parțială) prin cele două oase maxilare, la nivelul molarilor; săgeata indică inserția mușchiului buccinator pe versantul vestibular al crestei reziduale mandibulare și a mușchiului milohioidian pe linia oblică internă.(13)
Resorbția crestei mandibulare edentate este centrifugă (fig. 2.4.), preponderent în zona frontală și la mijlocul celei laterale (de obicei ca urmare a extracțiilor vechi neprotezate).
Uneori creasta se resoarbe complet, devenind negativă, linia oblică internă apropiindu-se de coamă, iar planșeul bucal herniind peste aceasta. În aceste situații, sprijinul protezei este preluat de versantul extern al crestei, unde există o corticală acoperită de o mucoasă destul de subțire.
Fig. 2.4. Resorbția crestei edentate mandibulare: a. resorbție centrifugă; b. resorbția crestei în timp.(14)
Pe fața internă a mandibulei, median, se află patru proeminențe (câte două de fiecare parte) – apofizele genii, care formează împreună spina mentonieră (spina mentalis). De la apofizele genii pornește, de o parte și de alta, câte o creastă relativ rotunjită – linia milohioidiană sau oblică internă (fig.2.5.), cu traiect ascendent, care se termină pierdut, la nivelul ultimului molar. Această linie formează împreună cu marginea anterioară a ramurii ascendente, două laturi ale trigonului retromolar. Anterior, linia oblică internă servește drept inserție mușchiului milohioidian, iar posterior fasciculului milohioidian al constrictorului superior al faringelui și, parțial, ligamentului pterigomandibular.
Fig. 2.5. Fața internă a mandibulei și elementele morfologice care influențează stabilitatea unei proteze mandibulare: a. zona anterioară și laterală: A. apofizele genii; B. linia oblică internă; C. glanda sublinguală;
D. linia de inserție a planșeului. b.linia oblică internă are o multitudine de dispoziții, pe care le-a descris Hans Dieter Jüde: 1. cea mai frecventă dispoziție; 2. trigonul retromolar; 3. aripioara retromimlohioidiană (14)
Pe cele două apofize genii superioare se inseră mușchiul genioglos, iar pe cele inferioare geniohioidianul. Cu cât resorbția crestei se accentuează, cu atât mai mult cele două apofize genii superioare se apropie de creastă.
Fig.2.6. Posibilitățile de extindere ale protezei totale mandibulare, în funcție de topografia și dispoziția unor elemente morfologice: a – creasta reziduală în zona frontală și fundul de sac permit uneori extensii; b, e – aripioare sublinguale; c – aripioară corespunzătoare fosei retromilohioidiene. d – extinderea versantului lingual este limitată de inserția limbii (14)
Mușchii geniogloși iau trei poziții de bază în cursul exercitării funcțiilor (16): poziția a III-a de repaus, când limba are o situație posterioară, se aplică pe planșeu și pierde contactul cu incisivii; poziția a II-a este tot una de repaus, dar cu limba în contact cu fața orală a incisivilor; forțele care se concentrează în mușchii geniogloși și tendoanele lor, în poziția a II-a, sunt nule sau minime (este o poziție intermediară); poziția a III-a poate fi provocată la pronunțarea sunetului „ho” sau când fumătorii inhalează fumul. În fig.2.7.b se pot vedea cele două poziții extreme I și III ale geniogloșilor (de protracție linguală). Poziția I- a corespunde contracției maxime a mușchiului, care antrenează o concentrare maximă de forță musculară la nivelul apofizelor genii și care determină mobilizarea maximă a planșeului bucal. Este lesne de înțeles că aripa linguală a protezei, în zona centrală, va fi dislocată de acești mușchi, dacă nu se iau măsuri de precauție. Bineînțeles că acțiunea geniogloșilor va fi cu atât mai „dislocantă”, cu cât creasta este mai resorbită și apofizele genii sunt mai aproape de coama crestei reziduale.
Fig.2.7. Cele două poziții extreme ale tendoanelor muschilor geniogloși: a – poziția III de repaus și b – poziția I de protracție a limbii care poate ridica proteza de pe câmp (16)
Cele trei poziții enumerate ca și întregul mecanism de dislocare a protezei mandibulare, precum și prevenirea apariției acesteia au fost magistral descrise de
J. Schreinemakers în lucrarea „Logica în protezarea totală”(16).
Linia oblică internă, care are un traiect ascendent, la extremitatea sa posterioară formează cu marginea anterioară a ramului ascendent trigonul retromolar. Deasupra liniei oblice interne, în dreptul premolarilor, pot fi prezente torusurile mandibulare, prezențe osoase inconstante de mărimi diferite; sunt acoperite de o mucoasă subțire. În funcție de mărimea, poziția și atrofia crestei edentate mandibulare, se va adopta o anumită atitudine față de aceste formațiuni: ocolire, foliere, corecție chirurgicală.
Torusurile mandibulare pot fi unice sau multiple. Spre deosebire de cele palatinale pot fi depistate și prin radiografii retroalveolare sau ocluzale, când apar ca zone de opacitate intensă, bine circumscrise. Chiar dacă nu au o semnificație patologică, este bine ca printr-un examen clinic și radiologic să se facă diagnosticul diferențial cu unele formațiuni benigne sau maligne, abcese sau afecțiuni ale glandelor salivare.
Dificultățile de protezare ale câmpului edentat total la mandibulă fac necesară descoperirea oricărei posibilități de extindere a protezei. În fig. 2.6. se pot urmări câteva modalități de extensii. Menționăm în mod special posibilitatea din fig. 2.6.d., pe care nu o recomandăm. De dorit este (când situația topografică o permite) adoptarea soluției din fig. 2.6.e.
Este mai greu de crezut, dar totuși posibil, ca o proteză totală mandibulară să aibă o retenție la fel de bună ca una maxilară. Acest deziderat poate fi atins dacă se cunoaște
„în amănunt” anatomia clinică a câmpului protetic mandibular și în cursul amprentării se exploatează toate posibilitățile și particularitățile individuale ale cazului.
SUBSTRATUL MUCOS
Mucoasa care acoperă substratul osos la mandibulă (muchia crestelor reziduale și cele două versante extern și intern) este fixă și are reziliență diferită, mai redusă pe muchia crestelor, augmentându-se pe versantul vestibular, pe măsură ce ne apropiem de zona neutră.
Zona de trecere de la mucoasa fixă la cea pasiv mobilă se poate delimita mai greu ca la maxilar. Există situații mai rare însă, când fibromucoasa crestelor edentate la mandibulă are o aderență bună la periost. La majoritatea câmpurilor, odată cu evoluția procesului de resorbție și atrofie, mucoasa devine glisantă, pierzând aderența la periost. Zona grăsoasă sau glandulară lipsește la mandibulă. De aceea, amortizarea presiunilor mari nu are loc la fel ca la câmpul maxilar. Dacă fibromucoasa este eutrofică, are o oarecare grosime și o reziliență minimă, ea fiind capabilă să suporte presiunile. Problemele apar când mucoasa care acoperă zona de sprijin la mandibulă este subțire, își pierde elasticitatea, fiind palidă, datorită unei vascularizări slabe.
Deși mai rar, când mucoasa nu urmărește resorbția suportului osos, poate apare și la mandibulă aspectul de creastă balantă.
La câmpurile mandibulare cu atrofii marcate, când creasta edentată abia depășește planșeul bucal, mucoasa aderentă se rezumă la o bandă de câțiva milimetri. De cele mai multe ori, paralel sau oblic cu creasta, se pot vedea o serie de bride mobile plicaturate, care pun probleme la amprentarea câmpului. Există autori (8) care susțin că aceste pliuri trebuie întinse și împinse la periferia câmpului protetic în timpul amprentării, pentru a nu fi înregistrate, manoperă care nu este întotdeauna posibilă. Mai mult, la câmpurile cu atrofie marcată, herniază glandele sublinguale, riscând adeseori să fie prinse și înregistrate de materialul de amprentă dispus într-o lingură necorespunzătoare și cu o tehnică inadecvată.
În economia zonei de sprijin și de închidere marginală la câmpul protetic mandibular, zona tuberculului piriform joacă un rol principal. O serie de autori tratează această zonă într-un subcapitol denumit „zone funcționale” ale câmpului protetic, alții în cadrul „structurilor anatomice de la periferia câmpului protetic”.
Pentru noi, tuberculul piriform este o zonă strategică a suprafeței de sprijin și fiindcă practicianul îl vede și palpează prin intermediul substratului mucos
Ce este tuberculul piriform? Când și cum apare? Denumirile lui sinonime sunt: tubercul alveolar al mandibulei și tubercul mandibular.
Tuberculii piriformi sunt zone biostatice capabile să suporte presiuni transmise de protezele mobile mandibulare, la nivelul lor realizându-se închiderea marginală distală a acestora, întocmai ca zona Ah de la maxilar.
Zona tuberculului piriform reprezintă un amalgam morfologic și funcțional.
Morfologic, în constituirea sa intră: ligamentul pterigomandibular (care influențează cu precădere treimea lui posterioară), fibre tendinoase ale mușchiului temporal, fibre ale buccinatorului, milohioidianului și constrictorului superior al faringelui, formațiuni glandulare, țesut conjunctiv fibros, periost.
Există tubercul piriform doar la edentat și nu trebuie confundat cu papila retromolară distală a molarului trei (sau doi, când molarul trei nu există) de la dentat (17).
La dentat, distal de ultimul molar, se află papila retromolară (fig. .2.8.), apoi, mai spre distal, o arie de mucoasă sub care se găsește zona glandulară retromolară (fig. 2.8.a).
Fig. 2.8. Zona retromolară mandibulară: a – la dentat, papila retomolară are structură tipică de țesut gingival; b – la edentat, tuberculul piriform este o zonă complexă cu inserții multiple și glande retromolare (19).
După pierderea ultimului molar, peretele distal al alveolei acestuia se resoarbe mai puțin decât peretele mezial, datorită „armării” pe care o primește de la marginea anterioară a ramului mandibular și de la inserțiile musculoligamentare amintite anterior. Ca urmare a acestei denivelări, ia naștere tuberculul piriform. Inițial, are un substrat osos, care treptat se resoarbe, căpătând o consistență fibroasă și o direcție tot mai apropiată de verticală, în timp ce inserția rafeului pterigomandibular avansează. Pe măsură ce creasta se atrofiază, poziția tuberculului piriform devine tot mai verticală, în timp ce inserția ligamentului avansează (18). Vestibular de tuberculul piriform pot apare fibre musculare ale maseterului, periculoase pentru stabilitatea protezei. De aceea, în această zonă, piesa protetică va prezenta o incizură (o depresiune), care să evite interferențele cu acest mușchi, atunci când
este cazul.
Prin mișcări de închidere, presând lingura individuală (care la periferie se completează cu masă termoplastică ramolită), se va descifra activitatea mușchiului
maseter. Acesta va decide forma zonei unghiului distovestibular al terminației protezei mandibulare. (fig.2.9)
Fig. 2.9. Designul unghiului distovesatibular al marginii vestibulare la proteza totală mandibulară, în funcție de activitatea și/sau prezența fibrelor maseterului: a. fibre de maseter la distanță de trigon. b. maseter hiperactiv cu inserție de fibre dispersate, aproape de trigon.(1)
Tuberculii piriformi, ca zone biostatice, sunt comparați cu tuberozitățile maxilare. La nivelul lor, procesele de resorbție și atrofie se desfășoară mai lent decât la nivelul crestelor reziduale. Tuberculii piriformi prezintă consistențe zonale diferite. Prima treime (anterioară), acoperită de o fibromucoasă fixă, cu o reziliență bună și o dispoziție orizontală, poate fi folosită în mod curent în protezarea totală. În treimea mijlocie începe schimbarea direcției formațiunii. Această treime trebuie examinată atent, decizia de includere a ei în zona de sprijin trebuie luată cu discernământ, deoarece la joncțiunea treimii medii cu cea posterioară începe inserția ligamentului pterigo-mandibular. Dacă inserția acestuia este depășită, la mișcarea de deschidere a gurii, proteza va fi dislocată. Așadar, zona de sprijin distală a unui câmp edentat total la mandibulă poate cuprinde cel mult cele două treimi anterioare ale tuberculului piriform.
Lejoyeux (1973) distinge patru tipuri de tuberculi piriformi, din punctul de vedere al valorii lor protetice (51):
Clasa I favorabili, fermi, aderenți la planul profund, convecși, acoperiți de o mucoasă relativ groasă;
Clasa a II-a mai puțin favorabili, ușor convecși, mai mobili și mai comprimabili, dar încă apți de a fi utilizați;
Clasa a III-a de valoare scăzută, datorită calității deficitare a țesutului submucos, a unei inserții joase și anterioare a ligamentului pterigomandibular sau purtării îndelungate a unei proteze totale;
Clasa a IV-a fără valoare, aproape inexistenți, deci inutilizabili pentru sprijinul și stabilitatea protezelor.
Zona de sprijin a protezei totale mandibulare se va termina în dreptul inserției ligamentului pterigomandibular, care imprimă o direcție ascendentă tuberculului (treimea distală). Pe ultimul centimetru al bazei protezei totale mandibulare nu se montează dinți, tocmai pentru a prelungi „viața” tuberculului piriform.
Pe fața linguală a corpului mandibular, în zona tuberculului piriform, se află nișa linguală retromolară (foveea retromolaris), singurul loc unanim admis pentru extensii suplimentare ale protezelor la mandibulă, în scopul îmbunătățirii menținerii și stabilității. Cunoscută și ca zonă retromilohioidiană, morfologia ei este individualizată de constrictorul superior al faringelui, palatoglos și limbă. Constrictorul superior al faringelui este alcătuit din fascicule milofaringiene, bucofaringiene și glosofaringiene. Ele sunt relativ nesemnificative ca volum și ușor deplasabile.
Fig. 2.10. Zona de sprijin a câmpului protetic edentat total la mandibulă și formațiunile anatomice de la periferia acestuia: 1 – rafeul (plica) pterigo-mandibulară; 2 – tuberculul piriform; 3 – inserțiile maseterului din vecinătatea tuberculului; 4 – punga lui Fish; 5 – plica sublinguală; 6 – carunculele sublinguale; 7 – bridă; 8 – frenul buzei inferioare; 9 – frenul lingual; 10 – regiunea sublinguală; 11 – regiunea paralinguală; 12 – linia oblică internă (milohioidiană); 13 – zona retromilohioidiană;14 – plica miloglosă.(1)
Vase si nervi
Vascularizația osului alveolar se realizează pe cale dublă, derivând în principal din anastomoze ale vaselor medulare intraosoase cu cele ale plexului vascular periostal. Arterele medulare trimit colaterale către organul pulpar și spațiul periodontal. La edentații total aceste colaterale sunt pierdute, mai mult, Bradley susține că odată cu înaintarea în vârstă artera alveolară inferioară se obstruează. Aceasta duce la transformarea circulației de tip centrifug în una de tip centripet prin mandibulă. Cu alte cuvinte fluxul sanguin mandibular este asigurat preponderent pe calea arterelor faciale, bucale și linguale și nu prin artera alveolară inferioară.
Cât timp există dinți naturali, sistemul nervos primește o abundență de impulsuri de la receptorii parodontali, menținându-se un echilibru între solicitările la care este supus complexul dentoparodontal și forța de contracție musculară. În absența dinților acești receptori sunt pierduți, sistemul nervos fiind privat de aferențe importante de la nivel endooral. Rezultatul este o diminuare a fluxului de impulsuri către organele efectoare, ceea ce duce și la perturbarea activității neuro-musculare în cazul edentaților total.
La edentații total protezați contactele dento-dentare sunt recepționate printr-un mecanism indirect de către sistemul nervos. Acesta percepe o senzație tactilă sau de presiune, având punct de pornire mucoasa orală și ATM. Reglarea forței de presiune ocluzală se realizează pe seama impulsurilor date de presiunea exercitată prin baza protezelor asupra fibromucoasei bucale. Cum senzația de presiune nu este individualizată pentru fiecare dinte în parte, rezultatul va fi o percepție difuză pe o suprafață mare de fibromucoasă. Controlul contracției musculaturii masticatorii la edentații total protezați se realizează prin acest tip de mecanism.
Pentru păstrarea unei funcții musculare optime după protezare este obligatorie menținerea spațiului de inocluzie fiziologică între cele două proteze totale în repaus muscular. În lipsa acestui spațiu activitatea musculară devine nefiziologică, mușchii ridicători fiind menținuți în poziție alungită.
RESTAURAREA PROTETICĂ A EDENTAȚIEI TOTALE
MANDIBULARE
Edentația totală este poate cea mai mutilantă stare patologică a sistemului stomatognat, deoarece perturbă toate funcțiile acestuia, putând avea consecințe asupra întregului organism. Odată cu arcadele dentare dispare și apofiza alveolară, ceea ce implică propriu-zis o dublă protezare. Volumul protezelor totale este considerabil mai mare față de cele fixe și mobilizabile. De aceea, adaptarea neuromusculară și biodinamică precum și a articulației temporomandibulare la noua situație se face mai greu. Acomodarea mai dificilă a purtătorului de proteze totale se accentuează la vârsta a treia, când de obicei apar și depresiile datorate diminuării veniturilor, a pierderii statutului social, a prietenilor sau rudelor pacientului (19).
Concepțiile de tratament și viziunea terapeutică asupra edentației totale au evoluat în timp. De la măiestria de a sculpta o proteză fără amprentarea câmpului protetic care a fost urmată de o perioadă mecanicistă s-a ajuns la concepția biofuncțională, conform căreia piesa protetică trebuie să se integreze într-un sistem dinamic și nu pe un model de gips.
Protezarea edentației totale mandibulare este una dintre cele mai dificile terapii de restaurare protetică în domeniu. Numărul pacienților edentați total nu a scăzut la noi, mai mult, ne confruntăm tot mai des cu bolnavi mai vârstnici și mai greu de protezat. (19)
Dificultățile, mult mai serioase ca la maxilar, apar deopotrivă pentru pacient, medic și tehnician. Stabilizarea precară a protezelor totale tradiționale la mandibulă recunoaște un complex de factori dintre care nu putem omite:
suprafața redusă a câmpului protetic (7 – 12 cm2, față de 20 – 25 cm2 la maxilar);
obstruarea treptată a arterei alveolare inferioare cu redistribuirea circuitelor de vascularizare a osului;
inserția perpendiculară pe câmp a unor mușchi, care influențează poziția fundurilor de sac și mobilitatea planșeului;
prezența limbii.
Rendall și Colab. (20) au demonstrat că protezele totale, chiar dacă sunt executate la cele mai înalte standarde calitative, prezintă o mobilitate în cele trei planuri spațiale.
Având în vedere cele de mai sus, este lesne de înțeles că s-au făcut eforturi în direcții multiple pentru creșterea retenției protezelor totale mai ales la mandibulă.
Primele încercări protetice au vizat designul protezelor, diminuarea forțelor masticatorii prin montarea unor dinți artificiali cu tablă ocluzală mai redusă, conformarea
suprafețelor lustruite pentru a bemeficia de acțiunea stabilizatoare a musculaturii periprotetice (vezi conceptul buccinato-dinamic al lui Hugues Bory) etc.
Prin anii ’30 E. W. Fisch (21) vorbește despre “echilibrul de repaus”, iar J. H. Lee și
A. L. Martone despre “echilibrul în funcțiune”. Zona neutrală și înregistrarea piezografică a acesteia prin multiple tehnici au reprezentat un pas înainte în optimizarea stabilității protezelor totale (22). Merită menționate și eforturile depuse de chirurgi pentru extinderea zonelor de mucoasă fixă (vezi procedeele Kazanjian, Obwegesser, Traunner și Čelešnik) sau augmentarea osoasă asociată cu osteotomie și translație orizontală (24).
Implantologia orală este indubitabil ramura medicinei dentare care a contribuit hotărâtor la optimizarea stabilizării protezelor totale mandibulare, diminuând la maximum coșmarul instabilității acestora. Satisfacția purtătorilor de proteze stabilizate prin implante interconectate cu bare este mult superioară comparativ cu purtătorii de proteze tradiționale (23). Cea mai simplă metodă de augmentare a stabilității se obține cu doi butoni de presiune fixați pe două implante inserate interforaminal (26).
Generalități
Noțiunea de integrare tisulară a unei proteze totale, adoptată la un congres ținut la Toronto în 1982, precizează că aceasta trebuie să aibă o stabilitate excelentă cu toate că face parte din categoria protezelor mobile (19). Ulterior, Sato și colab (25), au cuantificat printr-o metodă criteriile de calitate ale unei proteze totale. Implantologia orală a revoluționat medicina dentară în general și protetica dentară în special. Azi milioane de oameni își rezolvă edentațiile prin proteze cu sprijin implantar. Alte milioane de edentați total care nu-și pot asimila protezele tradiționale își îmbunătățesc calitatea vieții, datorită progreselor implantologiei. În țările nordice ale continentului nostru, aproape că nu se mai concepe ca unui edentat total la mandibulă să nu i se insere câteva implante, el fiind doar ulterior protezat. Este posibil ca în scurt timp, studenții nordici să vină în Europa de Est pentru a deprinde tainele protezării totale convenționale. O estimare făcută de Carlsson (27) în urmă cu două decenii atestă că doar un edentat total dintr-o mie beneficiază de o proteză mobilă cu sprijin implantar. Situația actuală este cu totul alta, supraprotezarea pe implante a devenit o metodă validă chiar și în cazul purtătorilor adaptați la proteze. În ultimul deceniu, tot mai mulți edentați total protezați tradițional solicită inserarea de implante pentru augmentarea stabilițății protezelor lor totale. Pacienții trebuie să fie dispuși doar să suporte cheltuielile aferente și în general o durată mai lungă a terapiei.
După Rignon-Bret (28), la un edentat total mandibular pot fi luate în considerare patru soluții terapeutice:
a. proteză totală tradițională;
b.restaurări protetice fixe pe implante osteointegrate;
c. proteză totală stabilizată pe o bară lungă atașată la implante;
d.supraproteze pe implante (ODI – implant retained overdenture).
Ultimele două alternative terapeutice fac parte din ansamblul restaurarilor protetice mobile pe implante. Diferența dintre ele o constituie tipul de sprijin al protezelor; astfel, proteza totală stabilizată pe o bară lungă atașată la implante nu are un sprijin muco-osos decât într-o măsură redusă, majoritatea forțelor fiind transmise osului prin intermediul implantelor osteointegrate. Pe de altă parte, suprapotezele pe implante (stabilizate prin intermediul unei bare scurte cu un singur călăreț, butoni de presiune sau magneți) au sprijin aproape integral muco-osos, implantele participând doar la îmbunătățirea menținerii.
Restaurarea protetică a edentației totale mandibulare prin proteze cu sprijin implantar
Experiența clinică ne arată că o serie de edentați total nu-și folosesc protezele. Un astfel de eșec nu poate fi pus mereu pe seama medicului și uneori nici chiar pe seama pacientului. Calitatea vieții pacienților care nu se pot adapta situației de protezat total este profund afectată. Rezolvarea lor necesită eforturi importante, atât din punct de vedere tehnic cât și psiho-emoțional. De multe ori acești pacienți sunt respinși, fiind clasificați drept
„imposibil de tratat” Faptul că ei nu pot fi rezolvați reprezintă o frustrare atât pentru medic cât și pentru bolnav. În etiologia edentației totale se recunosc pe lângă procesele carioase și boala parodontală și alți factori precum: vârsta, sexul, educația, veniturile, starea individuală de sănătate, factorii psihosociali, mediul de proveniență (rural sau urban), starea economică a cetățenilor fiecărei țări, disponibilitatea și utilizarea serviciilor preventive și sociale, etc (29).
Astfel, pacienții cu venituri mici, și cei proveniți din zonele rurale sunt mai predispuși să devină edentați (30). Acești determinanți socioeconomici pot doar parțial să explice inegalitatea între țări sau regiuni. Factorii culturali și psihosociali joacă un rol important, de asemenea. Tradițional, femeile sunt considerate a fi mai predispuse la pierderea dinților decât bărbații (31). Edentația totală e întâlnită mai frecvent printre vârstnicii bolnavi și mai debilitați (32).
Experiența clinică confirmă observațiile potrivit cărora există o variabilitate considerabilă printre indivizi, în ceea ce privește adaptarea la proteza totală tradițională, în ciuda faptului că protezele totale s-au dovedit a fi un înlocuitor funcțional masticator deficitar al dentației naturale complete (33,34 ).
Majoritatea pacienților vârstnici sunt nemulțumiți de protezele lor. Principalele motive sunt: discomfortul, instabilitatea și retenția scazută, frecventele leziuni de decubit, ce apar cu o frecvență crescută la mandibulă (35, 36). Capacitatea de a mesteca alimente solide și tari e scăzută, cu consecințe negative asupra statusului nutrițional și al sănătății generale.
Multiplele probleme nerezolvate pe care le ridică restaurarea tradițională a edentației totale, mai ales la mandibulă, au făcut obiectul discuțiilor unui congres internațional (Canada 2002). Astfel, cu acest prilej s-a adoptat Consensul de la McGill University, care a concluzionat că restaurarea edentației mandibulare cu o proteză convențională nu mai reprezintă cea mai corespunzătoare metodă de tratament (37). Participanții au formulat o declarație de consens potrivit căreia standardul de îngrijire de primă elecție pentru mandibulele edentate este supraproteza sprijinită pe 2 implante (38,39, 40).
Supraproteza pe 2 implante s-a dovedit a fi superioară protezei totale tradiționale în studii clinice randomizate și nerandomizate ce s-au întins pe o durată de la 6 luni la 9 ani, indiferent de tipul de conexiune folosit pacienții fiind semnificativ mai mulțumiți (41). Pacienții au găsit supraproteza ca fiind mai stabilă, și cu o capacitate masticatorie a diferitelor alimente semnificativ crescută. Aceasta are consecințe și asupra stării nutriționale, și un puternic impact pozitiv asupra stării de sănătate generală, în special la seniori, care sunt vulnerabili la malnutriție. Ei se simt mai comfortabil, și pot vorbi mai ușor. Calitatea vieții la acești pacienți e crescută comparativ cu purtătorii de proteze convenționale (41).
În restaurarea edentaților totali cu supraproteze pe implante se disting trei nivele interconectate: implantele (infrastructura), bara de solidarizare (mezostructura) și supraproteza ce constituie suprastructura (42, 63). Între mezo și suprastructură apare obligatoriu un tip de conexiune. În restaurarea protetică modernă a edentaților totali se folosesc și alte designuri de infrastructuri, nu doar cea cu 2 implanturi interforaminale (29). Se insera adeseori edentaților totali mandibulari 4 implante solidarizate cu bare. Mezostructurile se pot interconecta diferit la suprastructuri.
În trecut lipsa de adaptare la protezarea totală era atribuită doar factorilor morfologici (câmpuri protetice deficitare), astăzi, o serie de cercetări au confirmat faptul că un astfel de comportament se datorează și factorilor morfologici, fiziologici și psihologici.
Implantologia a influențat mult terapia edentației totale. Sute de mii de edentați totali și-au îmbunătățit calitatea vieții, scăpând de coșmarul instabilității protezelor totale. Vom căuta ca pe parcursul acestui capitol să descriem pe scurt ce trebuie să știe un practician, ori unde ar profesa despre protezarea implanto-purtată a edentatului total.
Pacienții care nu pot suporta terapia cu proteze mobile, protezarea totală sau se adaptează foarte greu la această terapie, prezintă una sau mai multe dintre următoarele particularități (43):
câmpuri protetice deficitare;
coordonare insuficientă a musculaturii ADM;
toleranță scăzută a țesuturilor moi;
parafuncții ce duc la instabilitatea protezelor;
aprecierea nerealistă a condiției de edentat total protezat;
reflexe de vomă exagerate în contact cu astfel de lucrări;
intoleranța psihologică a protezelor, chiar dacă acestea au o stabilitate acceptabilă.
De obicei astfel de pacienți solicită inserarea de implante și ulterior proteze implanto- purtate.
Indicația de inserare a implantelor dentare la edentații total trebuie făcută cu mult discernământ și atenție, deoarece se adresează de obicei unor vârstnici care prezintă adeseori o patologie asociată (boli cardo-vasculare, osteoporoză, labilitate psihică, etc.). Nu este corect să sădim în sufletul acestor bolnavi speranța unei reușite prin protezare implanto-purtată, când ei nu au o rezervă osoasă suficientă sau prezintă contraindicații generale absolute.
Protezele implanto-purtate reclamă o serie de intervenții traumatice în urma cărora se inseră în organism un corp străin care poate fi sau nu acceptat de către acesta. Medicul va trebui să explice pacientului că acest gen de terapie este de durată mai lungă, că solicită mult răbdarea și că există și riscul unor nereușite. Cu alte cuvinte nu trebuie sădite în sufletul pacientului speranțe fără acoperire.
De obicei inserarea de implante în multe țări dezvoltate nu este o terapie suportată de casele de asigurări. Drept urmare și aspectele financiare trebuie discutate în mod realist. Cu alte cuvinte o decizie pozitivă se ia mult mai greu decât atunci când se fac reabilitări protetice tradiționale. Desigur că edentația totală se poate restaura protetic prin mai multe
tipuri de proteze implanto-purtate proteze parțiale fixe, proteze parțiale mobilizate de către pacient (sau doar de către medic), proteze mobile (supraproteze menținute și stabilizate prin butoni sau pe mezostructuri gen bare). Majoritatea pacienților solicită restaurări protetice fixe și doar după discuții și explicații multiple acceptă și celelalte rezolvări.
Mulți pacienți edentați total solicită inserare de implante la ambele maxilare, dar majoritatea întâmpină dificultăți de adapatare cu protezele totale la mandibulă, din motive bine știute (în anul 1990 în Germania s-au inserat aproximativ 74.000 implante; 10% dintre acestea au fost situate interforaminal la mandibulă pentru stabilirea protezelor totale).
Tabel 3. Contraindicații sistemice absolute ale tratamentului chirurgical pentru inserarea de implante (1)
Tabel 4.
Contraindicații sistemice relative ale tratamentului chirurgical pentru inserarea de implante(1)
Numărul de + reprezintă severitatea complicațiilor asociate tratamentului prin implante: de la mai puțin grav (+), la cel mai grav (++++), 0 = prognostic incert.
Contraindicațiile generale care vizează inserarea de implante la edentații total nu diferă de contraindicațiile generale ale domeniului (44, 45, 46). O mențiune specială este cea pentru fumători, care în anumite țări nu beneficiază de acestă terapie prin legislație. Desigur există contraindicații absolute (tabel 3.) (bolnavii cu hipertensiune gravă, cardiopatii decompensate, dibeticii insulinodependenți, bolnavii cu neoplasme care sunt iradiați sau supuși unor cure de chimioterapie, etc.) dar și contraindicații relative și temporare (tabel 4.)
Dacă investigațiile clinice și paraclinice ne oferă o bază de dicuții vom trece la o examinare a statusului clinic și radiologic local.
Pentru Mish și Judy (60) edentații totali pot fi împărțiți în patru clase (fig.3.1.):
Rezerva osoasă atât la maxilar cât și la mandibulă se pretează pentru inserarea oricărui tip de implant;
La ambele maxilare pot fi inserate implante intraosoase de tip rădăcină cu dimensiuni mai reduse, prognosticul fiind mai rezervat decât în cazul diviziunii A. Autorii recomandă creșterea suprafeței de contact dintre implant și os, prin inserarea mai multor implante;
Oferta osoasă existentă face posibilă inserarea la mandibulă, în zona frontală, a unor implante rădăcină de dimensiuni scăzute. La maxilare nu este posibilă inserarea de implante endoosoase.
Situația clinică este contraindicată inserării implantelor. Ele se pot totuși insera, doar în asociație cu intervenții de adiție osoasă.
Fig. 3.1 Cele patru clase de regulă osoasă care se pretează la inserarea de implante endoosoase după Mish(2).
Valoarea și răspândirea implantelor endoosoase este unanim recunoscută, dar există studii care arată că acestea nu pot fi inserate la edentații total (clasa D) sau pot fi greu inserate. În aceste situații se poate apela la implantele subperiostale, intracorticale sau transosoase, de care clasificarea de mai sus amintită nu ține cont.
Edentații total sunt un grup de pacienți mai aparte din punct de vedere al rezervei osoase. Atrofia și resorbția constantă a crestelor reziduale își pune pregnant amprenta pe tipul de implant potrivit pentru restaurarea protetică a unui edentat total. Astfel H.Spiekermann (48) menționează că 30% din edentații total se prezintă și solicită inserarea de implante corespunzătoare unei rezerve osoase slabe, 50 % vin cu o situație acceptabilă și doar 20 % se prezintă cu o rezervă osoasă corespunzătoare pentru această terapie care nu pune probleme deosebite (fig.3.2.)
Fig. 3.2. Procentul de pacienți edentați total cu diferite tipuri de rezervă osoasă interforaminară verticală (49).
Pacientului cu edentație totală i se pot insera practic orice tip de implante dentare în funcție de situația clinică. Astfel putem apela atât la implante endoosoase (implante rădăcină și/sau lame, de stadiul I sau II), implante submucoase, subperiostale, etc. În ceea ce privește implantele endoosoase, ele se pretează a fi inserate cu precădere în regiunile
frontale ale ambelor maxilare, aceasta deoarece la maxilar odată cu pierderea dinților din zona de sprijin, planșeul sinusului maxilar se apropie mult de coama crestei, iar la mandibulă datorită proceselor de atrofie și resorbție, nervul dentar inferior ajunge să aibă rapoarte de vecinătate cu coama crestei edentate mandibulare.
În situațiile când implantele endoosoase nu mai pot fi inserate, se poate apela la implantele subperiostale sau sub mucoase (fig.3.3.c)
Fig. 3.3. Diferite stadii de atrofie și resorbție a crestelor alveolare la mandibulă (49).
Atunci când situația clinică o permite (fig.3.3.a,b) vom prefera să apelăm la implante endoosoase atât la maxilar cât și la mandibulă. Aprecierea exactă a rezervei osoase pe o ortopantomografie, se poate face confecționând un șablon dintr-o masă plastică transparentă, care să includă două bile metalice (fig. 3.4.). Acest procedeu ne ajută să facem o apreciere mai exactă a rezervei osoase și să stabilim exact locul de inserare al implantelor .
În funcție de situația clinică, atunci când apelăm la restaurări protetice cu ajutorul implantelor endoosoase, suprastructurile protetice pot fi proteze parțiale fixe sau mobile.
Fig. 3.4 Aprecierea ofertei osoase: a – șablon radiotransparent cu include bilele metalice, pe model ; b – imaginea radiografică (1)
În situația când pacientul solicită expres o rezolvare fixă se poate apela la inserarea a 4 – 6 implante în zona frontală maxilară și interforaminală la mandibulă. Protezele parțiale fixe se vor întinde de obicei până în regiunea primului premolar și pot fi prevăzute cu o extensie distală. Dacă rezerva osoasă ne permite sau pacienții acceptă o intervenție de sinus lift se vor putea insera implante și în zonele laterale, suprastructurile extinzându-se în aceste regiuni. De obicei însă, în restaurarea protetică a edentațiilor totale se preferă supraprotezarea pe două sau patru implante la ambele maxilare. Cel mai folosit sistem de ancorare este bara de conjuncție (mezostructura) care face legătura între infra și suprastructură. Mai ales la mandibulă aceste mezostructuri trebuie să respecte câteva deziderate. (fig. 3.5)
Fig. 3.5 Inserarea a două implante endoosoase în spațiul interforaminal la mandibulă: A – Extinderea barei b – bI situația cea mai favorabilă; B – linia care unește cele două implante extreme să nu depășească arcul crestei (a și b situații favorabile). a – Primul este ca bara să fie cât mai întinsă, adică între cele două implante extreme să fie o distanță cât mai mare (bine înțeles atât cât ne permite situarea topografică a celor două orificii mentoniere); b – Al doilea: linia care unește cele două implante extreme să nu fie dispusă înafara arcului crestei (fig. 15.5.B) c – Al treilea: bara de stabilizare trebuie să fie perpendiculară pe bisectoarea unghiului format de prelungirea celor două creste reziduale și să aibe o lungime de minimum 20 mm (50)
Tipuri de implante dentare
În terapia edentației totale putem apela la mai multe feluri de implante: intramucoase, subperiostale, intracorticale, intraosoase și transosoase (fig.3.6.).
Fig. 3.6. Rerprezentare schematică a unor implante ce pot fi utilizate in edentația totală : a – subperiostale;b – endoosoase; c – transosoase.(1)
Implante intramucoase
Implantele intramucoase sunt butoni cu baza inclusă în proteze și cu partea activă situată intramucos (fig.3.7.). Aceasta din urmă este situată într-o cavitate intramucoasă căptușită de un epiteliu normal.
Fig.3.7. Implant intramucos: a – schema implantului, b – fața mucozală a unei proteze maxilarecu sprijin pe implante intramucozale (14)
Se pot folosi atât la maxilar cât și la mandibulă. Aceste dispozitive realizează o oarecare stabilitate a protezelor. Se pot dispune mai multe astfel de implante, existând cazuri publicate cu peste douăzeci de asemenea dispozitive. (fig. 3.7.b)
Implante subperiostale
Introduse de Goldberg și Gershaw (51) în 1949 în SUA au reprezentat mulți ani modalitatea de elecție în terapia edentațiilor totale cu proteze implanto–purtate. Indicația lor majoră și prioritară vizează edentațiile totale la mandibulă, dar se pot face și la maxilar.
Inserarea implantelor subperiostale se face deobicei în doi timpi: amprentarea substratului osos (tehnică descrisă pentru prima dată de către Berman) urmată în altă ședință de inserarea implantului. (52)
Implantele subperiostale au avut o perioadă de glorie (1955 – 1965), după care au fost oarecum pe nedrept abandonate datorită prejudiciilor pe care le aduceau patului osos (în principal liză osoasă). Azi, cu precădere în marile centre de implantologie americane, ca și în Anglia au fost reluate studiile asupra acestui gen de implante, modificate conform rezultatelor recente ale cercetărilor din domeniul fiziopatologiei osoase și a biomaterialelor. Relansarea implantelor subperiostale a devenit oportună și datorită limitării selective a implantelor endoosooase. În principal a fost modificat designul lor ținând cont de atrofia, diferită la maxilar, (centripetă) față de mandibulă (centrifugă). Conectorii care se prezentau în trecut sub formă de bare semirotunde sunt la ora actuală sub formă de bare plate.
A. Schröder și E. Popa citează cazuri de edentații rezolvate cu implante subperiostale care au rezistat timp de peste 25 de ani (53,54).
Inițial implantele s-au turnat din vitaliu, apoi din vitaliu cu stâlpi din titan și ulterior din titan. A fost îmbunătățită tehnica de amprentare a patului osos receptor, tehnicile de determinare a RC pentru ca de la început să se poată plasa stâlpii viitoarei suprastructuri în poziții optime și mai ales la înălțimi potrivite cu spațiul protetic existent. Stâlpii pot fi confecționați din material plastic sau din metal care după adaptare și paralelizare se pot turna din aur, din titan cu diferite angulații (și care se fixează prin înșurubare) sau așa zișii stâlpi pe bilă prin înșurubare pentru ancorarea supraprotezărilor.
Datorită progreselor făcute pe tărâmul implantelor endoosoase și a „osteointegrării” cele subperiostale au pierdut teren. În ultimul timp se observă o relansare a acestora, ele reprezentându-se cu design modificat (fig.3.8.)
Indicații (55):
Fig. 3.8 Implante subperiostale: a – design vechi (82); b – design mai nou (83)
Câmpuri dificitare cu atrofie și resorbții manuale (rezervă osoasă cu înălțime de 8- 13mm);
grosimea vestibulo-orală mult redusă;
oriunde implantele endoosoase nu pot fi inserate;
ori de câte ori pacientul refuză grefe de adiție osoasă prin intervenții laborioase;
rezervă osoasă în regiunea frontală puternic angulată (unde anumite tipuri de implante endoosoase perforează în loja sublinguală)
Contraindicații:
contraindicații generale (diabet, tulburări endocrine, etc.).
înălțimea osoasă sub 8 mm;
necunoașterea tehniciilor operatorii și a eventualelor complicații. Avantaje:
restaurarea protetică se face relativ ușor;
se evită de cele mai multe ori elementele auxiliare, deoarece se folosesc barele, care se toarnă odată cu implantul;
costuri medii (comparativ cu implantele endoosoase);
implantele subperiostale se pot încărca mai devreme (6 – 8 săptămâni) decât implantele endodosoase (4 – 6 luni).
Cercetările din ultimele decenii menționează extinderea la maximum a implantelor subparietale, care trebuie să se sprijine pe suprafețe cât mai mari.
James a subliniat necesitatea extinderii bazelor implantelor subperiostale până la nivelul liniei oblice externe. Bodine și Wakay (56) au insistat asupra poziționării bazelor care au extremitățile implantelor în zona canină și molară. Cranin (57) folosea bare de amplitudine mare, de la molar la molar. Misk a extins designul bazelor până aproape de ramurile ascendente, cu 6 – 9 stâlpi perimucozali, în ideea că se obține o dispersare a forțelor.
Pe termen lung, Bodine (56) evaluând rezultatele unor implante subperiostale (1952 – 1971) relatează că 22 % reprezintă eșecuri după 10 ani. Yanase și colab. (58) pe implantele subperiostale inserate între 1971 și 1984 a evidențiat o rată de succese de 79% după 10 ani și de 60% după 15 ani.
Studii mai recente pe implante cu design modern arată o stabilitate mai bună pe termen lung. Benjamin (1992) a raportat o rată de succes de 98% în 782 cazuri (59). Mish (1999) raportează succese în 95% din cazuri (60).
Implante intracorticale
Denumirea lor mai corectă ar putea fi de implante subcorticale. După ridicarea corticalei se amprentează suprafața osoasă descoperită.
Implantul se confecționează în laborator din titan și se inseră într-un alt timp.
Corticala se reface și acoperă implantul.
În țara noastră E. Popa a fost primul care a publicat date despre implantele intracorticale (53).
Fig. 3.9. Implante subperiostale (a) și intracortical (b)
Implante endoosoase
FIG.3.10 schemă implant plus mezo și suprastructură după 63
Implantele intraosoase sunt cele mai des utilizate în protezarea cu sprijin implantar a edentației totale. Prefixul endo desemnează faptul că aceste implante se inseră în grosimea oaselor maxilare, respectiv a crestei alveolare restante. Suprafața lor poate fi netedă prevăzută
cu depresiuni, orificii sau perforată, sablată, tratată cu plasmă sau acoperită cu diferite materiale (HA, TCP, etc.).
Din punct de vedere al designului distingem implante sub formă de rădăcină (root from implants*): șuruburi, cilindri, hibrizi (între cele două forme) și lame. Toate implantele endoosoase pot fi de stadiul 1 sau de stadiul 2. La ora actuală se comercializează zeci de sisteme, fiecare având truse chirurgicale proprii iar cele de stadiul 2 sisteme protetice proprii care includ dispozitive de transfer și stâlpi. Nu detaliem niciun sistem, deoarece scopul prezentului subcapitol este doar de a informa medicii stomatologi asupra posibilității de inserare a implantelor la edentații total pentru a rezola unele cazuri dificile unde protezele totale tradiționale nu dau satisfacție. Desigur că fiecare caz prezintă particularitățile sale clinice, schemele unice de tratament nu se recomandă. Cu toate acestea Spiekerman (62) a conceput opt concepte de tratament a edentaților totale prin proteze implanto-purtate: patru la maxilar și patru la mandibulă.
Conceptele au în vedere câțiva parametri constanți și anume: a)condițiile morfologice specifice la maxilar și la mandibulă; b)numărul de implante inserate;
c)sprijinul mixt al protezei (implantar și muco-osos) sau exclusiv implantar.
Implante transosoase (implantul transmandibular)
O metodă care se recomandă a fi practicată doar de către chirurgii maxilofaciali este și implantul transmandibular (TMI– Transmandibular implant). Procedeul a fost lansat în 1976 în situații de atrofii marcate. Autorii ei au ținut cont de faptul că implantele de adiție și în general augmentările submucoase nu sunt adaptate pentru receptarea unor forțe mari. În acest sens a fost lansat procedeul în discuție, care are următoarle indicații:
atrofie accentuată a crestei alveolare la mandibulă, clasa D, Mish – Judy;
osteoporoză, asociată cu creastă reziduală atrofică la mandibulă;
mandibulă cu atrofie și fracturi asociate;
post eșecuri cu diferite tipuri de implante.
Procedeul se desfășoară în anestezie generală sau locală, după o prealabilă sedare
Se practică o incizie eliptică în regiunea mentonieră, de-a lungul marginii bazilare (2,5 – 3,5cm) urmată de hemostază și disecția regiunii până când se evidențiază marginea inferioară a corpului mandibulei până în regiunea premolară. Scheletul perforat (cu perforații) dintr-un aliaj special „implantor” se fixează cu un șurub central, care va ajuta și la orientarea acestuia. Sub răcire cu ser fiziologic se inseră șuruburile transcorticale de fixare (7, 10, 13
* termen validat de către Academia Americană de implantologie în anul 1988.
mm), apoi implantele transosoase. Acestea se fixează cu o bară de conjuncție (mezostructură) peste care se realizează proteza mobilă care are incluse pe fața mucozală unul din sistemele de menținere și stabilizare.
Sistemul TMI descris de R.I.Fonseca este realizat din „Implantor”, aliaj de Au 70%, Ag 12,8%, Cu 12,2% și Pt 5%. Are o structură microcristalină cu o biocompatibilitate verificată, susținută de rezultate clinice. ()
Fig. 3.11. Sistemul transosos: a – schemă și b – imagine radiografică (după Fonseca) (83)
Infrastructură – mezostructură – suprastructură
Pentru facilitarea înțelegerii posibilităților de conexiune între infrastructură, mezostructură și suprastructură trebuie făcute câteva considerațiuni.
Infrastructura este reprezentată de implantele endoosoase, care se află incluse în grosimea oaselor maxilare. De-a lungul osteoacceptării, implantele de stadiul II poartă șurubul de acoperire. Implantele de stadiul I (deschise), pot fi prevăzute cu un șurub (subvent intra sau subvent extra) sau să aibă stâlpul confecționat dintr-o bucată cu implantul. Acest șurub de acoperire se înlocuiește ulterior cu extensia permucozală (exostructura) sau direct (mai rar) cu stâlpul implantului.
Mezostructura în protetica fixă este constituită din stâlpii implantelor. În protezarea totală hibridă, stâlpii sunt solidarizați cu o bară, care și ea face parte din mezostructură. (fig.3.23.) Această bară este o piesă de legătură cu două funcții: pe de o parte solidarizează implantele, iar pe de cealaltă parte, contribuie la conectarea suprastructurii de infrastructură. Barele de contenție în protetica implantologică (cimentate sau fixate prin înșurubare) solidarizează două sau mai multe implante. Ele sunt realizate de obicei din aliaje metalice nobile sau nenobile, dar pot fi confecționate și din alte materiale, cum ar fi ZrO2. Barele pot fi scurte sau lungi (solidarizează mai multe implante și pot prezinta la capetele distale, două extensii)
Suprastructura este restaurarea protetică propriu-zisă: o supraproteză, o proteză parțială fixă mobilă sau mobilizabilă.
Între implantele izolate sau solidarizate prin mezostructură și suprastructură se pot realiza diverse tipuri de conexiuni: butonii de presiune, călăreții, magneții, coroanele telescopice.
Barele pot fi pe secțiune, ovoide sau rotunde. Călăreții prezintă o diversitate mare fiind confecționați din metal sau mase plastice speciale. În ultimul timp, s-au impus sistemele Bredent (Senden) cu diferite grade de fricțiune, corespunzător rezilienței mucoasei ce acoperă crestele edentate (în situația sprijinului mixt). Barele pot uni două sau mai multe implante. Uneori, ele se pot elabora și sub formă de extensii distale.
Fig.3.12. Infra-, mezo- și suprastructură după( 63)
Butonii de presiune sunt elemente de conexiune la care se apelează frecvent, mai ales când se practică conexiuni pe implante izolate. Ei mai sunt cunoscuți și sub numele de atașamente unitare de presiune. De obicei, patricea este înșurubată la implant (fig.3.13), iar matricea se include în proteză. Patricea trebuie situată supragingival, pentru facilitarea igienei. Există și sisteme cu o conformație inversă: patricea este inclusă în proteză și matricea se situează în implant (sub forma unei cavități).
Fig. 3.13 buton de presiune ca modalitate de conexiune între implant și proteza hibridă (1)
Sistemele telescopate realizează o retenție mai mare și se folosesc când barele nu pot fi realizate, de obicei când implantele rămân solitare.
Protezele cu sprijin implantar trebuie igienizate corect. Prognosticul lor este favorabil mai ales la mandibulă. În timpul nopții ele trebuie scoase din cavitatea bucală. Pacienții purtători de supraproteze cu sprijin mixt trebuie dispensarizați riguros, deoarece riscul de supraîncărcare al implantelor poate crește în timp, datorită atrofiei crestelor reziduale.
Supraprotezarea pe sisteme speciale de menținere sprijin și stabilitate
Sistemele speciale de menținere, sprijin și stabilizare (SSMSS), cunoscute în literatura de specialitate anglo-saxonă sub numele de „attachments” sau „precision attachments” sunt definite în „The Glossary of Prosthodontic Terms” ca sisteme mecanice folosite în scopul fixării, retenției și stabilizării protezelor dentare. Astfel un SSMSS este de fapt un conector de precizie care constă din două sau mai multe elemente componente, unul dintre acestea fiind fixat pe un dinte, o rădăcină dentară sau un implant, iar celălalt (celelalte) fiind fixat(e) în proteză. De cele mai multe ori SSMSS sunt folosite pentru a înlocui brațul retentiv și totodată nociv și inestetic al croșetului dentar, dar în aceeași măsură îmbunătățesc retenția protezelor totale (supraproteze).
Datele de literatură arată că primele sisteme speciale au fost propuse și folosite în protetica dentară clasică la sfârșitul secolului XIX, de atunci SSMSS au evoluat ca și complexitate și genuri, diversificându-se mult. De aceea mai mulți autori au propus o serie de clasificări bazate pe anumite criterii.
Principiul de funcționare al SSMSS presupune existența unei componente care este atașată protezei dentare (patricea) și a alteia atașată protezei unidentare a dintelui stâlp, rădăcinii dentare sau implantului folosite în protezare (matricea), deși există și sisteme la
care matricea este atașată protezei și invers. Prin unirea celor două componente în cavitatea bucală rezultă o articulație care are rolul de a menține și stabiliza proteza pe câmpul protetic.
În general sistemele speciale sunt clasificate ca fiind extracoronare și intracoronare, dar există o multitudine de clasificări, fiecare având în vedere una sau mai multe proprietăți ale SSMSS aduse în discuție.
Pe lângă SSMSS prefabricate, numite și de precizie („precision attachments” sau
„konstruktionselemente”), produse în unități specializate, sunt descrise și SSMSS de semiprecizie, realizate de către tehnicienii dentari, a căror precizie lasă de dorit, fiind prelucrate fără instalații de precizie care oferă sistemelor prefabricate calitățile necesare în vederea încorporării lor în construcții protetice mai complicate, cele de semiprecizie doar le am amintit deoarece nu pot fi folosite in RPI.
Dintre toate clasificările SSMSS existente considerăm că cea mai utilă practicienilor și studenților este cea bazată pe forma geometrică și designul sistemelor speciale, clasificare care cuprinde:
Capsele
Sistemele de telescopare
Barele cu călăreți;
Sistemele magnetice
Una dintre cele mai vechi clasificări a SSMSS este cea propusă de Guilly și Hirondel în 1946. Alte clasificări se referă la tipul articulației care apare in momentul uniri celor două componente ale SSMSS; astfel există sisteme care nu permit nici o mișcare a protezei pe câmpul protetic, Mai nou se pot integra în această clasificare și SSMSS cu agregare implantară. Există și încercări recente de a clasifica SSMSS.
În protezarea edentațiilor mandibulare totale cu implanturi folosind SSMSS există două concepte de tratament:
Distribuirea forțelor care apar în cursul funcțiilor pe o arie cât mai extinsă („broad stress distribution”), fapt realizat prin obținerea unui suport muco-osos maxim, folosirea conectorilor principali rigizi, obținerea unor relații de ocluzie armonioase, folosirea mijloacelor de menținere directă flexibile. În contextul respectării acestor deziderate se încadrează folosirea în protezare a SSMSS rigide.
Un concept radical diferit față de precedentul, care presupune existența ruptorilor de forță („broken stress philosophy”), astfel încât prin protezele prevăzute cu astfel de SSMSS se încearcă izolarea implanturilor dentare de celelalte componente ale câmpului protetic în cursul funcțiilor, prin mobilizarea șeilor protetice în cursul
mișcărilor. Astfel sunt permise mișcări de rotație, verticale și/sau orizontale ale șeilor față de implanturi. Aceste mișcări limitează teoretic transmiterea forțelor pe stâlpi, transferându-le asupra crestelor reziduale, dar de fapt există o împărțire a transmiterii forțelor între creste și implanturi.
Dacă creasta edentată este puțin resorbită se pot alege atât SSMSS rigide cât și reziliente. În cazul crestelor foarte resorbite se indică doar sisteme rigide.
Alt factor important în alegerea SSMSS este proteza antagonistă. Nu se indică protezarea rezilientă bimaxilară întrucât eficiența masticatorie scade.
Spațiul protetic necesar pentru folosirea unui SSMSS se măsoară în patru dimensiuni:
Înălțimea – se referă la distanța de la papila gingivală a implantului la suprafața ocluzală antagonistă;
Lățimea – spațiul minim în sens vestibulo – oral necesar fixării SSMSS;
Adâncimea preparației – spațiul minim necesar a fi creat în coroana implantului sau în proteza unitară care îl acoperă;
Spațiul minim necesar fixării componentei SSMSS în șaua protezei. Condițiile ideale (greu de atins) pe care trebuie să le satisfacă un SSMSS sunt:
Trebuie să fie cât mai mic posibil.
Să-și păstreze fricțiunea în timp.
Nu trebuie să afecteze estetica.
Trebuie să fie igienic și ușor de igienizat.
Să faciliteze inserția ușoară a protezei de către pacient.
Nu trebuie să impună dotări complicate laboratorului.
Trebuie să fie ușor de inserat și activat de către medic.
Trebuie să fie universal utilizabil.
Reparațiile trebuie să fie ușor de realizat.
Prețul nu ar trebui să fie prea mare.
Trebuie să fie disponibil în mai multe variante pentru a putea fi utilizat și în cazul aliajelor nobile și în cazul celor nenobile.
SSMSS sunt fabricate dintr-o multitudine de aliaje, fiecare cu scopuri precise. Excepție fac sistemele care se livrează ca și machete prefabricate care pot fi turnate din orice aliaj cu duritate 260-270 HV (61). Înaintea alegerii unui aliaj pentru turnarea unui SSMSS trebuie să se cunoască gradul de precizie necesar și uzura la care acesta va fi supus. Fără acestea sistemul ales poate ceda. De asemenea este necesară cunoașterea
tipului de aliaj din care sunt fabricate SSMSS care urmează a fi sudate la scheletul metalic al protezei. Dintre aliajele nobile amintim câteva variante:
aur platinat (cu conținut mai mic sau mai mare de Pt sau cu punct ridicat de topire – HSL)
aur-platină-paladiu
platină-iridiu
aur-platină-argint
SSMSS se confecționează și din aliaje nenobile cum ar fi cele din CoCr de mare duritate sau inoxidabile CrNi (18/8). Din acest grup se realizează predilect sisteme de semiprecizie confecționate în laboratorul de tehnică dentară. Mai există și azi (din ce în ce mai rar) dispozitive mixte (o parte (matricea) din aliaj nobil AuPt iar cealaltă (patricea) din aliaj nenobil CoCr). Nu orice aliaj, nobil sau nenobil se pretează folosirii la fabricarea SSMSS. Firma Céndres&Métaux SA propune mai multe aliaje pentru fabricarea SSMSS.
Supraprotezarea pe capse
Sistemul de capse presupune existența unei matrici și a unei patrici, patricea fiind în majoritatea cazurilor fixată la nivelul implantului, iar matricea în proteză (fig. 3.14). Aceste capse pot varia ca formă și mărime și, în funcție de situația clinică, trebuie să alegem sistemul adecvat. Decizia se va lua după o analiză minuțioasă a modelelor de studiu montate în articulator. Doar astfel se va putea aprecia corect spațiul dintre crestele alveolare și poziționarea sistemelor speciale.
Fig.3.14. a -bontul implanter ce se inșurubează la implant, b-matricea metalică plus capsa verde ca duritate, c-diferite durități in funcție de culoare a capselor (64)
În general, aceste mijloace mecanice de retenție trebuie să prezinte trei caracteristici importante (84):
să ofere o reziliență compatibilă compatibilă cu deplasările țesuturilor de sub baza protezei;
ambele componente (atât patricea cât și matricea) să poată fi înlocuite;
să garanteze sprijin, stabilitate și retenție protezei, cu condiția existenței unui spațiu ocluzal suficient de mare pentru a putea fi poziționat atașamentul. Dacă sunt utilizate mai multe dispozitive, se impune realizarea unui paralelism strict.
În cazul utilizării acestor sisteme speciale, este extrem de important să se mențină o igienă bună, să se realizeze un control corespunzător al plăcii bacteriene, deoarece altfel eșecul terapeutic survine rapid.
Majoritatea sistemelor de capse existente se prezintă sub forma unei patrice („male component”) (fig 3.15 a ) care se inșurubează la implant și a unei matrice („female component”) (fig. 3.15 b ) care se atașează scheletului metalic al protezei. Cea mai importantă problemă care apare la folosirea acestor sisteme este legată de spațiul protetic existent în plan vertical care trebuie să fie de cel puțin 4 mm.
Fig. 3.15 a. bontul implanter, b. capse pe diferite culori in funcție de duritate, crește de la alb spre rosu (64)
Supraprotezarea pe bare cu călăreți
Călăreții pot fi metalici sau nemetalici. Cei metalici sunt realizați din aliaje nobile sau din aliaje nenobile (Ti). Călăreții metalici pot fi la rândul lor prefabricați (conform profilului de bară utilizat, rotund, ovoid sau cu pereți paraleli) sau realizați în laborator (de semiprecizie). Călăreții confecționați în laborator pot fi turnați sau confecționați prin galvanoformare
Călărețul galvano pot fi continuu (de amplitudinea barei, adică acoperă întreaga suprafață frezată, ca o matrice pe patrice), sau discontinuu (adică segmentar).
Călăreții nemetalici (montați în scheletul terțiar) sunt prefabricați (din teflon – Bredent și din nylon Rhein) și se pot schimba în ședințele de dispensarizare a pacientului, după anumite perioade de timp. În situația barelor scurte (pe 2 sau 4 implante) când suprastructurile mobilizabile au sprijin mixt (pe bară în zona frontală și muco-osos în zonele de sprijin) și pacienții nu respectă sedințele de dispensarizare (intervalele de o dată pe an), suprastructurile se înfundă și ansamblul basculează. Prima dată cedează călăreții, ulterior șuruburile de fixare ale barei și în final implantele (periimplantită).
Poziționarea barelor are o importanță deosebită, cu precădere la maxilarul superior, deoarece o bară influențează de obicei montarea dinților artificiali. În (Fig. 3.16, fig. 3.22) se poate identifica o soluție interesantă de a realiza o bară înșurubată care să influențeze mai puțin montarea dinților artificiali.
Fig. 3.16 Distanțele dintre implanturi și lungima barei pentru o distribuție optimă a calăreților(64)
Protezele stabilizate printr-o bară cu călăreți („bar prosthesis” sau „steg Prothese” ) au început să fie folosite la începutul secolului trecut. În 1898 Carr a folosit pentru prima dată barele în protezare. Bennett (1904) și Fossume (1906) au folosit bare cu profil rotund conectate la coroane din aliaj nobil pentru a stabiliza suprastructuri protetice, iar în 1913 Gilmore a publicat pentru prima dată un studiu asupra folosirii barelor cu profil rotund cu mai mulți călăreți în protezarea pe bare cu călăreți.
Protezarea cu ajutorul barelor presupune solidarizarea implanturilor dentare cu o bară și existența în proteză a unei piese protetice numite călăreț („rider”, „clip”, „stegreiter” sau „steghülse”), care similar acțiunii patricelor în cazul culiselor sau capselor conectează proteza cu bara în momentul inserării acesteia pe câmpul protetic. Ca și în cazul capselor există sisteme de bare rigide și sisteme reziliente care permit o ușoară basculare a protezei
în cursul funcțiilor. In cazul barelor se iau în discuție profilul acestora pe secțiune și tipul de călăret folosit, care poate fi metalic sau din material plastic.
Cel mai cunoscut și probabil cel mai folosit sistem de bară cu călăreți este cel propus de profesorul E. Dolder în 1966, acesta fiind acceptat și preluat de toți marii producători de SSMSS. Până în 1982 la Zürich au fost realizate peste 1350 de proteze cu prevăzute cu bare Dolder.
Sistemul Dolder se prezintă în două forme pe secțiune, în „U” ( fig. 3.17 ) și în
„picătură” (fig. 3.18). Atât călăreții câț și barele sunt livrate sub formă de machetă prefabricată care se ambalează și se toarnă împreună cu scheletul metalic al coroanelor dinților stâlpi sau capelor radiculare sau sub formă de bare și călăreți prefabricați care se lipesc sau se atașează la scheletul protezelor unidentare prin supraturnare. Nu există în cazul sistemelor Dolder călăreți din material plastic, de aceea rezultă o pierderea mai rapidă a fricțiunii.
a b c
Fig 3.17: Bara Dolder (schemă): a) Profil în U al barei; b) Călăreț; c) Călăreț cu retenții pentru rășina acrilică(65)
Bara Dolder cu profil în „picătură” este tot odată și un sistem rezilient datorită faptului că permite mișcări de basculare antero-posterioare în cursul funcțiilor, acest fapt fiind adevărat doar în măsura în care bara unește doar două implanturi interforaminale (de exemplu pe post de canini), deoarece la solidarizarea a mai mult de două implanturi dispare posibilitatea basculării.
c
Fig 3.18 Bara Dolder cu profil în picătură: a) Profilul barei; b) Călărețul; c) Forma barei permite mișcări de înfundare și basculare a protezei (65)
Sistemul Dolder presupune poziționarea barei în linie dreaptă între două proteze unitare solidarizate, ceea ce limitează posibilitățile de folosire în cazul crestelor edentate sinuoase sau a breșelor edentate de întindere mare. Mai mult, bara Dolder condiționează folosirea unui singur călăreț, iar dacă din motive de lipsă de spațiu acesta este scurtat se pierde mult din retenția care ar putea fi oferită de bară. De aceea alți autori au propus sisteme de bare cu mai mulți călăreți dispuși în planuri diferite. Cele mai cunoscute sisteme de acest gen sunt barele Gilmore și Ackermann. Pe lângă avantajul posibilității dispunerii barei în mai multe planuri în aceste cazuri dispare și posibilitatea de basculare a protezei, fapt important din moment ce protezarea cu ruptori de forță nu este un procedeu de elecție.
Bara cu călăreți tip Ackermann se prezintă sub forma de bară prefabricată care se poate lipi sau suda la protezele unitare ale dinților stâlpi sau sub formă de machetă care se toarnă împreună cu machetele protezelor unitare ale stâlpilor (85). Călăreții sunt prefabricați și prezintă retenții pentru RA a șeilor. Călărețul tip Ackermann se pretează și folosirii pe alt tip de bare (Dolder, Hader etc).
Fig 3.19 a) Călăreț tip Ackermann cu retenții pentru acilat; b) Călărețul montat în șaua protezei(65)
Călărețul Ackermann (fig 3.19) poate fi activat prin îndoire în cazul pierderii retenției cu un instrument adecvat sau cu un instrument livrat de firma producătoare.
Deși au fost și sunt folosite cu succes în protezarea mobilizabilă barele de tip Dolder, Gilmore și Ackermann prezintă dezavantajul fricțiunii directe metal-metal între bară și călăreț, ceea ce în timp se traduce prin pierderea retenției protezei și disconfort pentru pacient. Acest lucru se întâmplă mai rapid dacă bara și călărețul sunt turnate dintr-un aliaj nobil și intr-un timp mai îndelungat dacă și călărețul este fabricat din aliaj nenobil. Cu toate că există posibilitatea reactivării călărețului, pentru eliminarea
acestui neajuns sistemele moderne de bare recurg la designul folosit în cazul culiselor și capselor și anume călărețul este livrat prefabricat dintr-un material plastic și este fixat într-un locaș creat în scheletul metalic al protezei, cu posibilitatea schimbării sale atunci când își pierde proprietățile prin uzură mecanică sau de altă natură.
Acest tip de călăreț poate fi schimbat atât în laborator cât și direct în cabinet cu ajutorul unui instrument cu ajutorul căruia noul călăreț este plasat în locul celui vechi, fără a fi nevoie să se refacă proteza integral (Fig. 3.20). Sigur că există și în cazul
Fig 3.20: Activarea călărețului în urma pierderii retenției protezei(65)
călăreților mai multe variante ca și putere de retenție, medicul putând opta pentru cea adecvată cazului de tratat.
Cele mai cunoscute sisteme de bare de acest gen sunt sistemele HADER și Vario-Soft-Bar al firmei BREDENT. Cele două sisteme sunt similare ca profil și design ambele oferind trei variante de retenție (fig 3.21). Se pot folosi atât în cazul dinților naturali cât și în cazul protezării pe implante dentare.
Fig 3.21 a) Călăreț tip Ackermann cu retenții pentru acrilat; b) Călărețul montat în șaua protezei(64)
Fig.3.22 Distanța optimă dintre două implante, să se poziționeze 2 călareți(64)
Firma Bredent (Senden, Germania) oferă trei tipuri de profile de bare, pentru fiecare existând posibilitatea alegerii între trei tipuri de călăreți: profil drept, care oferă doar fricțiune (Vario-Soft-Bar-Pattern vps Friction); profil în picătură, cu fricțiune plus retenție suplimentară datorită profilului (Vario-Soft-Bar-Pattern vsp Friction-Snap); profil în picătură cu posibilitate de acțiune ca ruptor de forțe datorită călărețului care angajează doar porțiunea superioară a barei (Vario-Snap Bar-Pattern vsp Joint snap-in). Călăreții Bredent oferă trei variante de retenție: galben (retenție normală/medie), verde (retenție scăzută), roșu (retenție crescută). Similar barei Hader calăreții pot fi schimbați în momentul pierderii retenției iar barele sunt livrate ca profile din material plastic care se toarnă împreună cu scheletul metalic al protezelor unitare pentru dinții stâlpi sau rădăcini dentare restante.(Fig 3.23)
Fig 3.23: Bare și călăreți BREDENT a.Vario-Soft-Bar-Pattern vsp Friction-Snap; b: Vario-Soft-Bar-Pattern vps Friction; Vario-c.Snap Bar-Pattern vsp Joint snap-in.(64)
Pentru a crește retenția oferită de bară există producători de SSMSS care combină sistemele de bare cu cele de capse, astfel că pe lângă retenția prin fricțiune oferită de bară se folosește suplimentar retenția porțiunii subecuatoriale a patricei capsei (Fig.3.24). Alt avantaj este dat de poziționarea facilă a protezei pe câmpul protetic în monentul inserției.
Cel mai cunoscut sisteme de acest gen este CEKA CLASIC 694. Pe bara care unește protezele unitare ale dinților stâlpi se plasează două matrice ale sistemului CEKA CLASIC, iar în proteză nu se mai montează călărețul barei ci două patrice ale sistemului CEKA.
Supraprotezarea pe telescoape galvanoformate
Galvanoformarea este la ora actuală tehnologia care permite obținerea celor mai precise piese protetice. Nevoia de adaptare precisă a componentelor unei restaurări protetice se regăsește în cea mai mare măsură în protezarea mobilizabilă. Fie că este vorba de coroanele telescop, culise, capse, călăreți, croșete turnate sau orice alte elemente de retenție, sprijin și stabilizare, precizia execuției și stabilitatea dimensională a acestor piese sunt critice pentru succesul terapiei. Poate acesta este motivul pentru care utilizarea galvanoformării în domeniul restaurărilor protetice pe implanturi, a luat o amploare deosebită.
Există mai multe tipuri de elemente de retenție galvanoformate: coroane telescop, călăreți segmentari pe bare, matrici complete pe bare etc. Indiferent de tipul lor, toate SSMSS galvanoformate sunt, de fapt, sisteme telescopate, fie ele coroane telescopate sau bară cu călăreț. De astfel de elemente pot beneficia atât protezele scheletate cât și supraprotezele acrilice, fără schelet metalic. De asemenea, mijloacele de menținere galvanoformate își găsesc aplicabilitatea atât în protezarea mobilizabilă tradițională cât mai ales în protetica implantologică la protezele fixe mobilizabile.
În protetica implantologică galvanoformarea s-a impus prin telescopare, care include atât telescoapele galvano cât și călăreții galvano din cadrul supraprotezărilor pe implante.
Sistematizând aplicațiie tehnologiei galvano în protetica implantologică putem afirma că există patru grupe:
Restaurări protetice fixe mobilizabile cu telescopare galvano gen punți mobilizabile;
Supraprotezare stabilizată prin călăreți galvano pe bare de conjuncție la implante;
Restaurări protetice mobilizabile cu sprijin mixt, menținute prin telescoape dentare și pe implante de ajutor;
Rezolvări privilegiate ale unor edentați total protezați cu RPF galvano-ceramice cu sprijin implantar.
Supraprotezarea pe magneți
Retenționarea PPM cu sisteme magnetice se poate realiza pe stâlpi radiculari, dar și pe stâlpi implantari. Cea mai simplă soluție este cea cu două sau patru implanturi inserate înterforaminal la mandibulă. Tehnica chirurgicală în această zonă este simplă și lipsită de pericole, dacă există suficientă rezervă ososă. Longevitatea implanturilor este mai mare datorită solicitărilor preponderent axiale.
La nivelul implantului inserat se aplică un stâlp din aliaje cu proprietăți magnetice. Magnetul se inseră, la fel ca și în cazul supraprotezării pe stâlpi radiculari, în baza acrilică a protezei.
Avantajele supraprotezării cu sisteme magnetice pe stâlpi implantari sunt:
simplitatea actului chirurgical;
brațul extraalveolar fiind redus solicitarea implanturilor este aproape nulă;
tehnologia de realizare este simplă și nu necesită aparatură sofisticată;
igiena bucală optimă la nivelul implantelor;
nu apare necesitatea reactivării sau schimbării elementelor de retenție.
Coroziunea magneților a fost diminuată prin încapsularea lor în aliaje rezistente la oxidare, însă uzura învelișului expune magnetul mediului oral. Realizarea examenelor RMN necesită îndepărtarea RPIM din cavitatea bucală. Imaginile obținute prin RMN sunt distorsionate de prezența magneților, care pot fi distruși. În examinarea RMN a capului și gâtului unde nu se acceptă distorsionări a imaginilor este nevoie și de îndepărtarea capelor metalice și a stâlpilor implantari din aliaje magnetizabile. Magneții utilizați în medicina dentară nu prezintă un pericol pentru pacienții care au implantate pacemaker-uri cardiace (66). Hiller și col. (66) într-un studiu au demonstrat că nu există nici o interferență între sistemul magnetic și pacemaker. Totuși la plasarea mai multor magneți (Dyna) într-un singur punct s-au demonstrat influențe, care au dispărut după distanțarea magneților la o distanță de 1 cm unul de celălalt. În viitor sunt necesare mai multe studii clinice și tehnice pentru a stabili cu certitudine calitatea, longevitatea și inofensivitatea magneților.
PARTEA SPECIALĂ
4. Cazuri clinice
În perioada 2016-2020 au fost restaurați în Clinica de Restaurări Protetice pe Implante și în cabinetul privat de medicină dentară Dr Bara Adrian, prin supraprotezări pe implante, un număr de 46 pacienți (20 ♀ și 26 ♂), cu vârste cuprinse între 46-75 ani. Majoritatea pacienților au prezentat edentații totale mandibulare (36 pacienți) și doar 10 edentații totale maxilare.
Toți pacienții au beneficiat de supraprotezări cu design de proteză totală (ce includ un schelet terțiar din Co-Cr) la mandibulă și de baze metalice răscroite la maxilar.
Infrastructurile pacienților au fost reprezentate de implante dentare Seven (MIS) și XIVE (Dentsply, Friadent) de stadiul 2.
Mezostructurile realizate au fost reprezentate de 42 călăreți prin fricțiune, 32 călăreți prin retenție hidraulică (dintre care 20 continui și 12 discontinui), și 18 cu dublă retenție mecanică (călăreți + retenție cu bilă).
Călăreții galvanoformați au fost realizați cu instalația AGC micro (Wieland) și Preciano CL-GF (Heraeus-Kulzer), iar cei 18 cu dublă retenție mecanică au fost călăreți prin fricțiune combinați cu dispozitive de retenție cu bilă (RHEIN, MIS).
Pacienții au fost dispensarizați și consultați la anumite intervale de timp, pe o perioadă de 2 ani pe lângă observațiile clinice ale comportamentului supraprotezelor din cabinetul medicului, s-a verificat și gradul de satisfacție al pacientului, cu aceste tipuri de restaurări protetice
Pentru colectarea datelor necesare am avut la dispoziție fișele de observație ale pacienților, care ne-au oferit rezultatele examenului clinic, examenelor paraclinice, diagnosticele complete, tratamentele efectuate, precum si diagnosticul final.
Supraprotezare pe implante cu stâlpi bilă
În imaginea 4.1, se prezintă cazul pacientei P.C. ♀, în vârsta de 53 de ani, care se prezintă în cabinetul de medicină dentară, iar la examenul endooral constatăm edentații totale bimaxilare protezate traditional cu doua proteze totale acrilice. Dorința pacientei era să o ajutam în creșterea retenției stabilității acestor proteze în cavitatea bucală. În urma discuțiilor purtate am luat decizia comună de a stabilii un nou plan de tratament ce constă în realizarea unei noi restaurari protetice mobilizabile superioare, iar la mandibulă,
interforaminal, inserarea unui numar de 4 implante de stadiul I, de la firma Alpha-Bio, tip ARB – 13 mm și realizarea unei suprastructuri mobilizabile cu capse.
Se începe cu timpul chirurgical de inserare a celor 4 implante urmate de sutura și perioada de osteointegrare. După îndepartarea firelor de sutură și vindecarea tisulară, cele două câmpuri se amprentează tradițional cu lingură de amprentă standard, material de amprentă hidrocoloizi ireversibili. În laboratorul de tehnică dentară se realizează lingură de amprentă individuală pentru amprentarea finală și șabloane de ocluzie pentru înregistrarea realțiilor intermaxilare.
La amprenta finală mandibulară pe sferele implanturilor de stadiul I se poziționează viitoarele capse care în urma amprentei vor ramâne retenționate în materialul de amprentă, oferindu-i tehnicianului informații despre poziția implanturilor în cavitatea bucală. Astfel se vor realiza locașurile de pe suprafața mucozală a protezei unde se vor încastra capsele ce conferă menținerea, sprijinul și stabilitatea suprastructurii.
La ultima etapă clinică, cele două proteze totale sunt verificate pentru estetică, DVO și acceptul pacientului, după care se trece la fixarea capselor în supraproteza mandibulară în locașurile create special de tehnician pe baza amprentei finale.
Peste bonturile implantare, în cavitatea bucală, se vor izola cu o bucată de latex pentru a nu permite refluarea și aderarea acrilatului la bonturile implantare. Capsele ce vor asigura retenția, se vor poziționa peste bile, urmând apoi ca în locașurile din suprafața mucozală a suprastructurii, să fie introduse cantități de acrilat autopolimerizabil, urmând ca restaurarea protetică sa fie inserată peste capse așteaptând priza finala a acrilatului. Se îndepărtează suprastructura de la mezostructură, reprezentate de bile, capsele rămân retenționate, ceea ce conferă retenția suprastructurii.
Fig. 4.1 P.C, 53 ani, ♀,a. b. Edentație totală bimaxilară restaurată clasic cu proteze totală:
i.
Fig. 4.1 continuare. c.d,aspect clinic al restaurărilor vechi e, f. aspect din timpul etapei chirurgicale de inserare a implantelor; g. fire de sutură; h. aspect clinic cu implanturile pregătite
pentru amprentă, i. aspect clinic cu poziționarea matricelor pe implanturi pentru amprenta preliminară; j. lingură de amprentă cu capsele retenționate în material
Fig. 4.1 continuare .; k. model de lucru l intradosul cu locașurile preparate și capsele pregătite m. aspect intradosului protezei mobilizabile după fixarea matricelor; o.p, aspect radiologice pre și post operator
Supraprotezare pe bară scurtă(fara extensii distale)
Pacienta R.G, ♀ (fig. 4.2 ) din judetul Alba în vârsta de 42 de ani se prezintă la cabinetul de medicină dentară cu dorința de a schimba toate restaurările protetice vechi pe care le avea, datorită imposibilității igienizării și a gustului metalic pe care îl simțea tot timpul.
Medicul realizează examenul clinic și se constată o edentație clasa a III-a cu două modificări la maxilarul superior și clasa I cu o modificare, la mandibulă.
Se începe tratamentul protetic superior cu ablația restaurărilor vechi, tratamentul endodontic în scop protetic 1.1 2.1 2.2 2.3, se refac bonturile și se prepară toți stâlpii protetici superiori plus rezecția apicală a 1.2. Se amprentează câmpurile protetice în scopul realizării unei RPF, care se fixează provizoriu pe durata osteointegrării implantelor la nivel mandibular.
La arcada inferioară se decide extracția tuturor dinților și resturilor radiculare, se inseră imediat 4 implante MIS Seven cu 3,75 mm diametru cu 11,5 mm lungime pe poziția 3.4, 3.2, 4.1, 4.5. În alveolele post extracționale și în jurul implantelor unde era necesar se adiționează material de regenerare osoasă care se acoperă cu membrană rezorbabilă și se suturează în jurul șuruburilor de vindecare deja montate la implantele ce s-au inserat.
Pacienta, după scoaterea la 2 saptamâni a firelor de sutură, pleacă din țară (fiind protezată provizoriu superior) și se reîntoarce dupa 4 luni, timp necesar osteointegrării mandibulare. Se descoperă cele 4 implanturi mandibulare și se montează șuruburile de vindecare. În tot acest timp de maturare a gingiei mandibulare la maxilarul superior se înlătură RPFP, se finisează bonturile și se amprentează cu o portamprentă individuală cu material de amprenta polieter. Se înregistrează relațiile intermaxilare, apoi la două săptămâni se amprentează arcada inferioară folosind tehnica lingurii deschise, după etapele de laborator se face proba scheletului superior și al mezostructurei (bara cu călăreții) în cavitatea bucală. Se stabilește culoarea și aproximativ forma dințiilor, la maxilarul superior se realizează o RPF metalo-ceramică, iar la mandibulă o supraproteză cu călăreți din aur pe bară scurtă fără extensii, solidarizată la cele 4 implanturi. Pacienta este mulțumită de rezultatul fizionomic si funcțional, fiind foarte bine integrată în cavitatea bucală, comportandu-se ca o lucrare fixă.
Fig. 4.2.RG 46 ani a. extracția resturilor dentare inferioare, b. lambou și restul crestei alveolare rămas;
Fig. 4.2 continuare: c. d; aspect din timpul inserării chirurgicale a implanelor și adiție osoasă;
e, f aspect din timpul inserării chirurgicale a implanelor și adiție osoasă; g. h. aspect clinic al dispozitivelor de conformare tisulară și bonturile finisate la maxilar superior i. aspectul amprentei finale la maxilarul superior
Fig. 4.2 continuare: j k. aspect clinic cu scheletul metalic superior și bara inferior fixate în cavitatea bucală; l. suprastructura inferioară cu călăreți din Au; m. n aspect finale; o, p OPT post inserare iși după inserarea implanturilor dentare
Supraprotezare pe bară cu extensii distale
Pacienta L R , ♀, în vârsta de 68 ani (Fig. 4.3 ) edentată total bimaxilar, în urma unui consult de specialitate, decide să accepte soluția propusă la mandibulă și anume de inserare a unui număr de minimum trei implante interforaminale, ca infrastructură, peste care să se construiască o mezostructură reprezentată de o bară înșurubată la infrastructură
iar ca suprastructură o restaurare protetică mobilizabilă reteționată la nivelul mezostructurii prin intermediul calareților din aur prefabricați.
După examinarea radiografiei panoramice și a analizelor medicale cerute, se începe cu timpul operator ce constă în inserarea a trei implanturi MIS Seven de stadiul II, la mandibulă, interforaminal, urmând sutura. În urma perioadei de osteointegrare, pacientei î-i sunt descoperite cele trei implanturi, se fixează dispozitivele de conformare gingivala, se ia amprenta preliminară cu capele de transfer direct și se toarnă modelul de lucru la care au fost montați stâlpi implantari analogi, pentru realizarea unei linguri de amprentă finale cât mai fidelă.
Cu ajutorul lingurei de amprentă individuale se va amprenta câmpul protetic folosind tehnica directă cu lingură deschisă și dispozitive de transfer direct, utilizând ca material de amprentă, polieteri. Modelul de lucru realizat în cabinetul de tehnică dentară va ajuta la realizarea restaurării protetice finale. Din cabinet de tehnică se primesc șabloanele de ocluzie superior inferior pentru înregistrarea relațiilor intermaxilare, a liniei surâsului, liniei mediane, etc., se realizează bara înșurubată care apoi se verifica la implanturi în cavitatea bucală. În etapa următoare se primește pentru probă, macheta viitoarei restaurări protetice ce înglobează și călăreții din aur, urmărindu-se forma și culoarea dinților.
La montarea finală în cavitatea bucală, bara cu călăreți se fixează la nivelul implanturilor prin înșurubare, folosind cheia dinamometrică. Bara prezinta extensii distale, care vor fi călărite de matricele din aur din interiorul suprastructurii, ceea ce va reduce prin înfundarea protezei în zonele laterale, conferindu-i instabilitate și retenție. Se fixează și supraproteza pe călăreți din aur, care poate fi mobilizată de catre pacient în vederea igienizarii.
Fig. 4.3 Pacienta L R , ♀, în vârsta de 68 ani a. implanturile dentare inferioare, b capele de transfer;
Fig. 4.3 Pacienta L R , ♀, în vârsta de 68 ani continuare: c. d. aspect din timpul amprentării.
e. aspect din timpul amprentării, f conturul gingival, g. aspect clinic al dispozitivelor de conformare tisulară ; h. bara montată la câmpul, protetic, i. j. modele de lucru cu mezostructura și suprastructura
finalizate;
Fig. 4.3 Pacienta L R , ♀, în vârsta de 68 ani continuare: k. l aspect finale;
Supraprotezare pe telescoape obținute prin galvanoformare.
Pacientul T. G., ♂, de 69 de ani din Fig 4.4 prezintă edentație totală bimaxilară de dată recentă și a incercat protezarea tradițională. În urma consultului se stabilește un plan de tratament cu două restaurări protetice: fixă la maxilarul superior și fixă mobilizabilă cu sprijin implantar la mandibulă, ca elemente de retenție coroane telescopate galvanoformate. După ședința stabilirii planului de tratament, într-o singură etapă au fost inserate 10 implante MIS, la maxilar și într-o altă ședință 5 implanturi la mandibulă conform rezervei osoase disponibile. După inserarea implantelor se verifică radiologic poziția acestora iar la două săptămâni de la inserare se elimină firele de sutură și se renunță în a mai confecționa proteze totale, pacientul părăsește țara. După o perioadă de șase luni, osteointegrarea este completă și se trece la descoperirea implantelor, montarea șuruburilor de vindecare pentru a conforma profilele de emergență. Pasul următor conformării gingiei care durează aproximativ două săptămâni este montarea dispozitivelor de transfer direct și etapa amprentării, care a fost efectuată cu lingură individuală deschisă și cu polieter la ambele arcade. Cei 15 stâlpi implantari au fost frezați folosind izoparalelograful, ulterior pe stâlpii superiori a fost făcută proba scheletului RPF confecționat din aliaj nenobil, iar la nivelul bonturilor inferioare au fost au fost obținute prin galvanoformare 5 cape de aur. A urmat o etapă de verificare a capelor galvano pe stâlpii implantari, montați în cavitatea bucală. Tehnicianul fixează capele galvano pe bonturile de pe modelul de lucru și trece la modelarea machetei scheletului terțiar și la turnarea acestuia. La finalizarea acestei etape tehnicianul fixează capele galvano în scheletul terțiar machetează suprastructura mobilizabilă, montând dnții artificiali, ceara este înlocuită cu acrilat și macheta este transformată în restaurarea finală capele galvano fiind înglobate în schelet. Urmează apoi
fixarea în cavitatea bucală a stâlpilor la implante și se verifică radiografic conexiunea dintre stâlp și implant. Restaurările protetice sunt inserate pe câmp analizând aspectul intraoral al celor două restaurări finalizate în poziția de intercuspidare maximă, privite din normă frontală.
Fig. 4.4 T.G., 69 ani, ♂. Edentație totală bimaxilară restaurată cu o RPFM cu sprijin implantar. a. și b.aspect clinic inițial; c, d, timpul chirurgical de inserare a implantelor la ambele maxilare; e,f, timpul chirurgical de inserare a implantelor la ambele maxilare
Fig 4.4 continuare: g, h. amprentarea cu DTD și lingură indiv. deschisă la 6 luni de la inserarea implantelor i amprente în lingură deschisă, realizate cu polieter (Impregum Soft, 3M ESPE.) dispozitive de transfer direct;;j șablon de înregistrare a ocluziei k, l. stâlpii implantari. verificarea adaptării capelor galvano pe stâlpii implantari;
Fig 4.4 continuare: m. n aspect din etapa de fixare definitive a capelor galvano la structura terțiară folosind AGC o. verificarea adaptării bonturilor finale pe câmpul protetic; p. cele două suprastructuri montate pentru înregistrarea ocluziei, r.s RPF maxilară; t.u RPFM telescopată
Fig. 4.4 continuare: v,x,y,z aspecte finale
Pacienta C. I. ♀ de 61 de ani , în figura 4.5, la sosirea în clinică prezintă o edentație totală mandibulară protezată total de mulți ani. Proteza mandibulară având în vedere aria de sprijin mult redusă, avea o stabilitate precară iar pacienta era nevoită să utilizeze tot timpul adezivi de proteză.. La maxilar prezintă o edentație clasa a III a Kennedy. De comun acord cu pacienta s-a convenit pentru realizarea unei supraprotezări pe 4 implante, la mandibulă restaurările având ca elemente de retenție cape telescopate galvanoformate. Datorită faptului că DVO era destul de crescută, stâlpii implantari au fost acoperiți cu cape primare integral ceramice din oxid de zirconiu obținute prin procedeul CAD/CAM. După inserarea implantelor și finalizarea osteointegrării s-a procedat la descoperirea implantelor și montarea șuruburilor de vindecare. După două săptămâni au fost montate dispozitivele de transfer și s-a luat amprenta. Pe baza amprentei tehnicianul a confecționat un model de lucru cu mască gingivală și a trecut la frezarea și finisarea stâlpilor protetici la izoparalelograf. Apoi au fost frezate la CAD/CAM cele patru cape integral ceramic. Ulterior câmpul protetic inferior cu capele primare a fost amprentat cu polieter în lingură individuală închisă și s-a realizat un model de lucru care a fost apoi duplicat pentru procesul de realizare a capelor galvano. După finalizarea capelor secundare s-a trecut la verificarea adaptării capelor secundare pe cele primare . Etapa următoare a constat în confecționarea scheletului terțiar căruia s-a făcut proba ansamblului cape primare-secundare și schelet terțiar în cavitatea bucală și a fost efectuată fixarea intraorală a capelor secundare în
scheletul terțiar. Sa realizat macheta restaurării finale cu dinții artificiali montați care după verificarea adaptării și ocluziei în cavitatea bucală a fost transformată în restaurarea finală prin înlocuirea cerii cu acrilat. În ședința de inserare a restaurărilor pacienta primește instrucțiunile de inserție – dezinserție și de igienizare și întreținere ale restaurării.
Fig. 4.5 C. I. ♀ de 61 de ani Edentație totală mandibulară restaurată cu o RPFM cu sprijin implantar. a. și b.aspect clinic inițial; c, d amprenta cu lingură deschisă cu polieter (Impregum Soft, 3M ESPE);. f.e. bonturile protetice șlefuite ; g,Cape galvano h. adaptarea capelor galvano pe modelul de lucru
Fig 4.5 i, scheletul terțiar cu capele galvano pregătit pentru cimentare j. cimentarea pe bonturi, în cavitatea bucală a capelor galvano la scheletul terțiar; k, l. m. n.aspecte clinice finale o.p. radiografii panoramice înainte și după inserarea implantelor interforaminal
Majoritatea pacienților s-au prezentat regulat la controale timp de 2 ani (un număr de 11 pacienți necesitând rechemări telefonice), perioadă în care a fost urmărită retenția supraprotezelor și modul cum se comportă conexiunile între mezo – suprastructură cât și stabilitatea implantelor ce a fost măsurată cu ajutorul aparatului Ostell. În acest interval de timp, nu s-au înregistrat fracturi ale bazei protezelor, respectiv desprinderi ale călăreților. După primul an, a fost necesară rebazarea unor proteze și activarea unor călăreți metalici, iar aplicarea restaurării, în prima perioadă nu au fost de nesuportat, pacienții fiind mulțumiți de retenția supraprotezei, iar stabilitatea menținându-se la cote previzibile. Totuși, purtarea zilnică a acestor supraproteze, mediul oral precum și inserția/dezinserția după fiecare masă pentru igienizare pot conduce la diminuarea în limite funcționale a retenției protezei.
După 6 luni respectiv 1 an, nu s-au înregistrat diferențe mari ale gradului de retenție al supraprotezelor, în niciuna din cele 3 situații, după cum rezultă din satisfacția descrisă de pacienți în chestionare.
După 2 ani, la călăreții metalici, unii pacienți au început să remarce o diminuare a gradului de retenție al supraprotezele. Pe de altă parte, la supraprotezele cu călăreți polimerici, unii pacienți au remarcat o îmbunătățire a retenției (probabil datorită deformărilor plastice de suprafață ale călăreților sau expansiunii termice a materialului, care se observă și clinic la o examinare atentă). Grupul de pacienți cu călăreți galvanoformați, a fost cel mai mulțumit de protezele purtate, pe toată perioada examinării, atât în ceea ce privește comportamentul în timpul masticației și fonației, comfortul, aspectul estetic, dar și al gradului de retenție (retenția hidraulică la supraprotezele cu mai mult de 3 călăreți, și la cele care se sprijină pe segmente lungi de bară, se poate transforma în unele zone în retenție fricțională).
Diferențele de retenție între supraproteze sunt în funcție și de caracteristicile individuale ale călăreților: lungimea (cu cât e mai mare, cu atât suprafața fricțională e mai mare, și deci retenția mai crescută) și distanța între părțile retentive ale călărețului (cu cât e mai mic spațiul liber între brațele retentive, cu atât e mai mare rezistența la dezinserție), grosimea acestuia (cu cât e mai crescută, cu atât călărețul e mai puțin flexibil, deci mai retentiv), numărul călăreților sau de diametrul barei.
Discuții
Supraprotezările cu sprijin implantar se practică de peste 30 de ani. În acest interval conexiunile au evoluat în funcție de progresele realizate pe terenul mezostructurilor și al conectorilor. În prima perioadă au dominat conexiunile prin fricțiune ( bare metalice și călăreți metalici/bare metalice și călăreți din plastic) (67, 68), pentru ca ulterior, în Europa, să fie utilizați tot mai mult călăreții galvanoformați (69, 70). În ultimii ani barele metalice au fost înlocuite cu cele de oxid de zirconiu (71), asociate cu călăreți continui/discontinui galvanoformați (72, 73).
Și cazuistica de fată reflectă această diversitate de restaurări, ea cuprinzând mezostructuri și conexiuni din cele 3 categorii amintite. Cât privește valoarea retenției protezelor și gradul de satisfacție al pacientului, le-am obținut prin centralizarea datelor din chestionare. Astfel, s-au observat următoarele:
Retenția protezelor cu călăreți metalici prin fricțiune – diminuă în timp;
Retenția la călăreții din plastic – se menține sau se îmbunătățește în intervalul de 2 ani, datorită modificărilor plastice de suprafață, sau expansiunii termice a materialului (74).
Aceleași concluzii au rezultat și din studiul condus de Mesquita & Henriques, în care aceștia compară capacitatea retentivă a călăreților metalici cu cea a celor din plastic, după 5500 cicli de inserție/dezinserție (corespunzător a 5 ani de utilizare a protezelor în cavitatea orală) (75).
Și Walton & Ruse testează în laborator diferența de retenție între călăreții din plastic și cei din metal, după 5500 de cicli. Înregistrează diferențe semnificative atât la călăreții metalici cât și la cei polimerici între situația inițială și cea de la sfârșitul testului. Nu se remarcă fractura sau pierderea călărețului, ceea ce sugerează că supraîncărcarea funcțională sau parafuncția și nu repetatele inserții/dezinserții conduc la acest tip de complicații (68).
Cune & Van der Bilt au făcut un studiu comparativ între forța de retenție inițială și pierderea retenției după 3 luni, la cele 3 sisteme de conexiune: bară-călăreț, bilă, și magnet (76). Nu s-au observat diferențe între forțele de retenție între situația inițială și situația finală, pentru niciunul din sistemele de conexiune (este cunoscut faptul că tipul de conexiune – bară/călăreț oferă cea mai bună retenție dintre toate modalitățile de conexiune existente (77). Alte studii (78) relatează pierderea retenției la tipul de conexiune bară-călăreț, bilă, și magnet după o perioadă mai lungă de timp, după 5 ani. Această pierdere a retenției a fost
mai pronunțată în grupul bară-călăreț. Într-un alt studiu urmează să ne continuăm observațiile cu privire la această perioadă de timp.
Dixon și Breeding compară în vitro retenția supraprotezelor cu un călăreț cu cele cu doi călăreți înainte și după simularea funcției. Autorii (79) descoperă că utilizarea a doi călăreți în loc de unul îmbunătățește semnificativ retenția supraprotezei. Simularea funcției nu determină o schimbare semnificativă a retenției în niciuna din cele două situații.
Deoarece literatura anglo-saxonă e săracă în relatări despre călăreții galvanoformați, ne rezumăm la concluziile extrase din experiența proprie.
Retenția la călăreții galvanici, cu cât nr. implantelor este mai mare și amplitudinea barelor este mai mare, cu atât retenția hidraulică se poate transforma în fricțiune pe unele zone. Acest tip particular de retenție, retenția hidraulică sau retenția prin adeziune, se bazează pe forțe de adeziune intermoleculară intermediate de pelicula salivară ce se interpune între bară și călărețul galvanoformat. Avantajele sunt superioare față de retenția tradițională prin fricțiune: în primul rând longevitatea ei este mult mai mare. Fricțiunea dispare în timp, și mai devreme sau mai târziu, restaurările protetice trebuie reoptimizate pentru refacerea fricțiunii. În cazul călăreților galvanoformați, retenția se bazează la început pe adeziune. Faptul că între bară și călăreț nu există un contact direct, ci doar unul intermediat de pelicula de salivă, garantează ”passive fit-ul” și longevitatea retenției restaurării (69).
Mai puține informații sunt raportate în literatură despre percepția pacienților în urma aplicării supraprotezelor maxilare implantare (80).
Chane & col. (81) au rezolvat edentații maxilare cu câmpuri atrofice prin supraprotezare implantară după pretratamentul de augmentare osoasă și au remarcat îmbunătățiri în urma evaluării pacienților în ceea ce privește comfortul, estetica, masticația și fonația.
CONCLUZII
O reconstrucție protetică care înlocuiește dinții lipsă poate fi o structură mecanică care perturbă sistemul masticator. Forțele statice și dinamice create în timpul funcților se transmit bonturilor mai accentuat prin efectului pârghiei care se formează datorită numărului redus de implanturi și a creșterii ariei de extensie distale. Din cauza unei ocluzii traumatice și a încărcării necorespunzătoare, parodonțiul implanturilor poate fi afectat ceea ce are ca rezultat pierderea precoce lor. Tipul de suprastructură precum și mecanismul de retenție stabilesc nivelul de menținere a forței de retenție pe termen lung al restaurării protetice.
Prin prezenta lucrare de licența, am studiat posibilitatea rezolvării edentațiilor totale mandibulare utilizând ultimele trenduri tehnologice prezente pe piață. S-a atins astfel idea de protezare prin implanturi a edentatului total mandibular, implanturi folosite solo prin intermediul bilelor si a capselor din suprastructura, solidarizate sau nu prin intermediul barelor cu călăreți precum si telescoparea pe implanturi.
Mezostructura sa obținut prin preocedee tehnice clasice și anume topire-turnare cât și prin tehnologii moderne de sinterizare laser SLS-SLM, iar suprastructura sa realizat tradițional din acrilat cu dinți prefabricați cu schelet metalic cât și prin metode revoluționare de frezare computerizată CAD/CAM.
Fiecare metodă de protezare vine cu avantajele si dezavantajele ei, la intervale scurte de timp dupa inserarea in cavitatea orală a pacientului (6 luni – 1 an) nu s-au constat diferențe majore ale gradului de retenție si satisfacție al pacienților insă dupa perioade mai lungi de timp se observă o diminuare a retenției la supraprotezările cu calăreți metalici comparativ cu cei din plastic a căror retenție se menține sau chiar se îmbunătațește. De asemena putem afirma ca desi supraprotezările pe telescoape obținute prin galvanoformare au dezavantajul unui cost ridicat, dat de utilizarea unei tehnologii de top, prezinta avantajul major de a oferi cel mai mare grad de satisfacție pacienților, asa cum reiese din chestionarele folosite.
Bibliografie
BRATU D., IEREMIA L., URAM-ȚUCULESCU S. – Bazele clinice și tehnice ale protezării edentației totale. Ed. Imprimeriei de Vest, Oradea 2003.
MISCH C.E, Contemporary Implant Dentistry, 2end ed., St.Louis: Mosby,1999
HUTU E.M., PĂUNA M., BODNAR V., CONSTANTINESCU M. – Edentația totală Ediția a III-a. Ed. Didactică și Pedagogică. R.A. București, 1998
ALLARD M. – Á la recherche du secret des centenaires. La Cherche Midi, Paris, 1991.
BORȚUN CRISTINA, BRATU D. – Protezarea edentației totale. Ed. Marineasa 1998
COLOJOARĂ CARMEN, BORȚUN CRISTINA, MIRON MARIANA – Gerontostomatologie
Ed. „DA&F Spirit” Timișoara, 1999.
NUSSBAUM R., BIRIȘ LIGIA, JIVĂNESCU ANCA, MĂRCĂUȚEANU CORINA, PRICOP NICOLETA, ȚÎRNEA M. – Edentația totală și tratamentul ei protetic. Ed. Eurobit Timișoara 1999
ENE L., POPOVICI C. – Edentația totală. Clinică și tratament. Curs I.M.F. București, 1982
MÜLLER F., WAHL G., FUHR K. – Age related satisfaction with complete dentures, desire for improvement and attitudes to implant treatment. Gerodontology 1994; 11: 7.
TALLGREN A. – Alveolar bone loss in denture wearers as related to facial morphology. Acta Odont Scand, 1970; 28: 251.
CARLSSON G.E., HARALDSON T. – Fundamental aspects of mandibular atrophy. În: Worthington P., Branemark P.I. editors. Advanced ossteointegration survey. Applications in the maxillofacial region. Chicago: Quintessence, 1992: 109.
ATWOOD D.A. – Reduction of residual ridges: a major oral disease entity. J Prosthet Dent 1971; 26: 226.
FISH W. – Principles of Full Denture Prosthesis, 6th Ed., Staples Press, London, 1964
HOHMANN A., HIELSCHER W. – Lehrbuch der Zahntechnik. Band II. Quintessenz Verlag Berlin. Ed. IV, 2001
EDWARDS L.F., BOUCHER C.O. – Anatomy of the mouth in relation to complete dentures. JADA, 1942: 29: 331
SCHREINEMAKERS J. – La logique en prothese complete. Ed. G. J. &Tholen N. V., Utrecht, 1968
SĂBĂDUȘ IULIANA – Proteza totală. Știință, artă și tehnică. Editura Dacia, Cluj- Napoca, 1995
EDWARDS L.F., BOUCHER C.O. – Anatomy of the mouth in relation to complete dentures. JADA, 1942: 29: 331
SICHER H., DUBRUL E.L. – Oral Anatomy 6th Ed. St. Louis, C. V. Mosby, 1975.
RENDALL J., GRASSO J.E., GAY T. – Retention and stability of the maxillary denture during function. J. Prosth. Dent. 1995, 73, 344-347
FISH W – An analisys of the stabilizing factors in full denture constructions. Brit Dent J, 1931, 10, 259-265
SĂBĂDUȘ I. – Proteza totală (Știință, artă și tehnică), Ed. Doina, Cluj-Napoca 1995
DE BRUIN H. – Patient’s opinion and treatment outcome of fixed rehabilitation on Bränemark implants. Clin. Oral. Impl. Res. 1997, 8, 265 – 271
FONSECA RJ – Oral and Maxillofacial Surgery, vol 7, WB Saunders Comp, Philadelphia, London 2000
SATO Y, TSUGA K, AKAGAWA Y, TENMA H – A method for quantifying complete denture quality. J Prosthod Dent, 1998, 80, 52-57
BATENBURG R.H., RAGHOEBAR G.M., VAN OORT R.P., HEIJDENRIJK K. and BOERING G. – Mandibular overdentures supported by two or four endosteal implants. A prospective comparative study. Int J Oral Maxillofac Surg. 1998 ; 27 : 435-439.
CARLSSON G. E., OTTERLAND A., WENNSTRÖM A. – Patient factors in appreciation of complete dentures. Journal of Prosthetic Dentistry 1976, 17, 322-328
RIGNON-BRET, DESCAMP F., BERNAUDIN ELSA, BLOCK M., HADIDA A. – Treatment strategy for implant-retained overdentures. Realites Cliniques 2003, 14, 2, 141
JOCELYNE S. FEINE,GUNNAR E. CARLSSON – Implant Overdentures: The Standard of Care for Edentulous Patients, Quintessence Publishing Co, Inc 2003
SOUMINEN – TAIPALE AL, ALANEN P, HELENIUS H,NORD-BLAD A, UUTELA A. Edentulism among Finnish adults of working age,1978-1997, Community Dent Oral Epidemiol 1999, 27:353-365.
BUDTZ- JORGENSEN E. Epidemiology. In: Dental and Prosthetic Status of Older Adults. Chicago: Quintessence, 1999:1-21.
SLADE GD, LOCKER D, LEAKE JL, PRINCE SA, CHAO I. Diferences in oral health status between institutionalized and non-institutionalized older adults. Community Dent Oral Epidemiol 1990; 18:272-276.
KAPUR KK, SOMAN SD. Masticatory performance and efficiency in denture wearers. J Prosthet Dent 1964; 14: 87-94.
VAN WAAS MA. The influence of clinical variables on patients’satisfaction with complete dentures. J Prosthet Dent 1990; 63:307-10.
BERG E. The influence of some anamnestic, demographic, and clinical variables on patient acceptance of new complete dentures. Acta Odontol Scand 1984; 42:119-127.
PIETROKOVSKI J, HARFIN J, MOSTAVOY R, LEVY F. Oral findings in elderly nursing home residents in selected countries: Quality of and satisfaction with complete dentures. J Prosthet Dent 1995; 73: 132-35.
FEINE JS, CARLSSON GS, AWAD MA, CHEHADE A, DUNCAN WJ, GIZANI S, et al. The McGill consensus statement on overdentures. Int J Prosthodont 2002; 15:413-4
ANDERSON JD. Need for evidence-based practice in prosthodontics. J Prosthet Dent 2000; 83:58-65.
ANDERSON JD, ZARB GA. Evidence based dentistry: prognosis. J Prosthet Dent 2000; 83:495-500.
SUTHERLAND SE. Evidence based dentistry: part V. Critical appraisal of the dental literature: papers about therapy. J Can Dent Assoc 2001; 67:442-5.
JOCELYNE S. FEINE, J.M.THOMASON. The McGill Consensus Statement on overdentures mandibular 2-implant overdentures as first choice standard of care for edentulous patients. Realites Cliniques 2003, vol.14, n°2, 138-139
MISCH CARL – Contemporary Implant Dentistry, Mosby Elsevier, 2008
ZARB G.A., BOLENDER C.L., CARLSSON G.E. – Boucher's prosthodontic treatment for edentulous patients – eleventh edition. Mosby, Inc. St. Louis, Philadelphia, London, 1997
CRANIN N.A., CRANIN S.L. – The intramucosal insert: a method of maxillary denture stabilization. Oral Implantology, Charles C. Thomas, Springfield, 1970
JACOBS R., SCHOTTE A., VAN STEENBERGE D., QUIRYNEN M., NAERT I. – Posterior jaw bone resorption in osseointegrated implant-supportes overdentures. Clin Oral Implants Res 1992; 3: 63
JEMT T., CARLSSON L., BOSS A., JORNEUS L. – In vivo load measurements on osseointegrated implants supporting fixed or removable prostheses: a comparative pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants 1991; 6: 413
SICHER H., DUBRUL E.L. – Oral Anatomy 6th Ed. St. Louis, C. V. Mosby, 1975.
SPIEKERMANN H. – Enosale implantate für unbezahnte Kiefer in Total prothesen der Hupfauf, Urban Schwarzenberg, München 1987, 257-302
ZARB G.A., SCHMITH A. – The edentulous predictment II: The longitudinal effectiveness of implant – supported overdentures. J Amer Dent Assoc 1996; 127: 66.
WEBER H.P., MONKMEYER V.R. – Implantatprothetische Terapieconzepte Quintees Verlags – GmbH, Berlin 1999
GOLDBERG N.I., GERSHKOFF A. – The implant lower denture. Dent Dig. 1949; 55; 490
BERMAN N. – An implant technique for full lower dentures. Dent Dig 1951; 57: 438
Metalic subperiostal implantations performed by means of an original procedure, Timișoara Medicală Suppl. 1984: 73
SCHROEDER A., SUNTLER F., KREZELER G. – Orale Implantologie Georg Thieme, Stuttgard – New York, 1998
FONSECA R.J. – Reconstructive and Implant Surgery. W.B. Sanders Company, Philadelphia, 2000
BODINE R.L., VAKAY L.R. – Rigidity of implant denture substructure with the mesostructure bar. J Prosthet Dent 1978; 39: 88
CRANIN N.A. – Atlas of Oral Implantology, second edition, Mosby, St. Louis, 1999
YANASE R.T., BODINE R.L., TOM J.F. et al. – The mandibular subperiosteal implant denture: A prospective survival study. J Prosthet Dent 1994; 71: 369
BENJAMIN L. – Long therm retrospective studies of the CT scan, CAD/CAM, one stage surgey HA coated subperiosteal implants. Dent Clin North Am 1992; 36: 77
MISH C. – Contemporary implant dentistry – Moby-year Book, 1993
DAVENPORT J.C., BASKER R.M., HEATH J.R., RALPH J.P., GLANTZ P-O., HAMMOND P. – Indirect retention, British Dental Journal, vol. 190, nr. 3, 2001, pg. 128–132
SPIERKERMANN H. – Farbatlanten der Zahnmedizin 10 Georg Thieme Verlag, Stuttgart – New York, 1994
BRATU E., BRATU D, SÂRBU I., MIHALI S, SABOU N., Mic dicționar ilustrat de Protetică Implantologică, Editura Solness, Timișoara 2010
SHAFIE H – Clinical and Laboratory Manual of Implant Overdentures, Blackwell Munksgaard, Iowa, 2007
BRATU D., BRATU E, ANTONIE S., Restaurarea Edentațiilor Parțiale prin Proteze Mobilizabile, Editura Medicală, 2008
HILLER H, WEISSBERG N, HOROWITZ G, ILAN M. – The safety of dental mini- magnets in patients with permanent cardiac pacemakers – Journal of Prosthetic Dentistry, vol. 74, Nr. 4, 1995, pg. 420-421.
SETZ I, LEE SH, ENGEL E. Retention of prefabricated attachments for implant stabilized overdentures in the edentuluos mandible: an in vitro study. J Prosthet Dent 1998; 80:323-9.
JOANNE N.WALTON, DORIN RUSE In vitro changes in clips and bars used to retain implant overdentures. J Prosth Dent 1995; 74:482-486.
SEMSCH R – Implantatgetragen, abnehmbar, galvanisiert. Quintess Zahntech, 2002, 7:720 – 734.
WIRZ J. Galvanotechnologie – ein bewährter Weg zum biologischen Zahnersatz. Quintessenz 1999; 50/2:815-821.
ABOUSHELIB MN, WANG H. Effect of surface treatment on flexural strength of zirconia bars.J Prosthet Dent. 2010;104(2):98-104.
HOPP M, KLAR A. Der individuell galvanisch geformte Stegreiter für die Kombinationstechnik. Quintessenz Zahntech 2002; 28/8:840-860
ARNE BOECKLER, JOHANNES SCHUBERT, ANDREAS SENKE, JURGEN SETZ. Implantatprothetische Rehabilitation zahnloser Lippen-Kiefer-Gaumen-Spaltträger mit galvanisierten Mesostrukturen; Implantologie 2005; 13/1:61-73.
GAMBORENA JI, HAZELTON LR, NABADALUNG D, BRUDVIK J. Retention of ERA direct overdenture attachments before and after fatigue loading. Int J Prosthodont 1997; 10:123-30.
PIGOZZO M., MESQUITA M., HENRIQUES G., VAZ L. The service life of implant- retained overdenture attachment systems. J Prosthet Dent 2016; 102:74-80.
VAN KAMPEN F.,CUNE M., VAN DER BILT A., BOSMAN F. – Retention and postinsertion maintenance of bar-clip, bar and magnet attachments in mandibular implant overdenture treatment: an in vivo comparison after 3 months of function. Clin. Oral Impl. Res 2003; 14:720-726.
CUNE M, VAN KAMPEN F, VAN DER BILT A, BOSMAN F. Patient satisfaction and preference with magnet, bar-clip, and ball-socket retained mandibular implant overdentures: a cross-over clinical trial. Int j Prosthodont 2005; 18:99-105.
NAERT I., GIZANI S., VUYLSTEKE M., VAN STEENBERGHE D. (1999). A 5 year randomised clinical trial on the influence of splinted and unsplinted oral implants in the mandibular overdenture therapy. Part II: prosthetic aspects and patient satisfaction. Journal of Oral Rehabilitation 26:195-202.
LARRY C. BREEDING, DONNA L. DIXON, SCOTT SCHMITT. The effect of simulated function on the retention of bar-clip retained removable prostheses. J Prosthet Dent 1996 ; 75:570-573
LOCKER D. Patient-based assessment of outcomes of implant therapy: a review of the literature. Int J Prosthodont 1998 ;11:453-61.
CHAN MF, HOWELL RA, CAWOOD JI. Prosthetic rehabilitation of the atrophic maxilla using pre-implant surgery and endosseous implants. Br Dent J 1996; 181:51-8.
RAHN A., HEARTWELL CH.JR. – Textbook of Complete Dentures. Ed. V. Lea & Febiger – Philadelphia – London 1993
FONSECA R.J. – Reconstructive and Implant Surgery. W.B. Sanders Company, Philadelphia, 2000
HUPFAUF L. – Die protetische Behandlung des alten Menschen. In: Schön, F. (Hrsg.): Protetiche Auslese, 3 Aufl. Hüthig, Heidelberg, 1973
www.preat.com
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Protezarea pe implante la edentatul total mandibular [302956] (ID: 302956)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.