Manag. Stenoze Traheale [302800]

[anonimizat].I [anonimizat]-structura

(sistemul respirator.blogspot.ro/2012/03/)

[anonimizat], [anonimizat] – [anonimizat] a cartilajului cricoid până la carină de unde se continuă cu cele două bronhii primitive. [anonimizat], membranoasă, fiind alcătuită dintr-o [anonimizat], orizontale, ce se inseră pe extremitățile inelelor cartilaginoase. Starea de tensiune a mușchiului traheal dă aspectul cutat al mucoasei traheale în porțiunea membranoasă în timpul explorării bronhoscopice. [anonimizat], lucru ce i-a permis lui McKenzie să recomande o clasificare, după forma cartilajului: cilindrică, [anonimizat], triunghiulară, [anonimizat] U inversat.[2]

La adultul viu măsoară în medie 12 [anonimizat], rasă și înățimea individului. La sexul masculin este de 12-13 cm și de 11-12 [anonimizat] 20- 22 de inele cartilaginoase cu înălțimea fiecărui inel cuprinsă între 2 și 5 mm. În mod obișnuit se accepta 2,1 inele per cm.

[anonimizat]. [anonimizat] 5 mm pentru ca la adult să ajungă până la 2- 2,5 cm, corespunzând cu grosimea bazei indexului. [anonimizat]-al 7- [anonimizat]-claviculare, diametrul transversal este în medie de 17, 2 mm la bărbat și 12,1 [anonimizat] 17,1 mm, respectiv 11,6 mm; [anonimizat]-al 12- [anonimizat], astfel încât cel transversal ajunge la 18,4 mm la bărbat și de 14,2 [anonimizat] 16 mm respectiv 13,4 mm [3].

În ciuda consistenței semirigide traheea își modifică diametrul cu fiecare respirație sau alți factori fiziologici: tuse, strănut.

[anonimizat], ci pe masură ce coboară în torace se îndepărteză de acesta astfel încât unghiul pe care îl formează împreună poate ajunge la 90 grade. [anonimizat] (carina) ajunge în mediastinul posterior înaintea esofagului și a coloanei vertebrale.

[anonimizat].

Din punct de vedere chirurgical axul aerian principal cuprinde trei entități: [anonimizat].[4]

[anonimizat], de la nivelul vertebrei C6 la cel al vertebrei T2 [anonimizat], jumătății superioare a axului aerian principal. Ea este învelită într-o teacă, [anonimizat], esofagului și glandei tiroide. În interiorul acesteia conductul aerian este învelit în fascia peritraheală, care-i conferă o oarecare mobilitate și care superior se prelungește în jurul faringelui iar inferior se pierde în mediastin. Fascia peritraheală este formată dintr-un țesut fibros lax și permite migrarea fluidelor (aer, secreții purulente etc.) în ambele sensuri, dinspre gât spre mediastin și invers.

La nivelul gâtului traheea este acoperită de istmul tiroidian – în dreptul cartilajelor 2,3 și eventual 4, venele tiroidiene inferioare, tiroidiana ima (când este prezentă), mușchii sterno-tiroidian și sterno- hioidian, fascia cervicală, anastomozele dintre venele jugulare anterioare, mușchiul platysma și tegument. Lateral este acoperită de lobii tiroidieni și, ceva mai la distanță, pachetul vasculo- nervos al gâtului. Nervii recurenți sunt situați în șanțul traheo-esofagian, de fiecare parte, și nu trebuie neapărat puși în evidență în timpul disecției traheei cervicale, lezarea lor putând fi evitată printr-o disecție în strâns contact cu conductul aerian. Posterior raportul intim cu esofagul este realizat de mușchiul traheo-esofagian.

La nivelul aperturii toracice superioare traheea este oblică în plan sagital ( de sus în jos și dinspre anterior spre posterior) în așa fel încât fața ei posterioară este intratoracică pe când cea anterioară se află tot la nivel cervical fiind la cca. 3 cm distanță de manubriul sternal, de care o despart coarnele superioare timice, țesut celulo- adipos și mușchii sterno-tiroidian și sterno- hioidian. Sub acest nivel vorbim despre traheea toracică. Raporturi importante contactează la dreapta cu trunchiul arterial brahio-cefalic, anterior cu trunchiul venos brahio-cefalic stâng – care o încrucișează cam în dreptul vertebrei a 3- a dorsală – iar la stânga artera carotidă comună și subclavia stângă precum și nervii frenic și vag. Recurentul stâng se plasează în șanțul traheoesofagian și poate fi lezat în cursul unei mediastinoscopii mai brutale.

Trebuie precizat că trunchiul arterial brahiocefalic este limita de demarcare topografică între grupele ganglionare 2 și 4 drepte în cadrul stadializării cancerului bronhopulmoar.

La nivelul vertebrei dorsale a 4- a, traheea este încrucișată de arcul aortei pe fața sa anterioară și laterală stângă. La dreapta vine în contact cu nervul vag și vena cavă (antero-lateral) iar dinspre posterior spre anterior o intersectează vena azygos, aceasta din urmă fiind și locul de „demarcare” între grupele 4 și 10 ganglionare drepte din cadrul aceeleiași stadializări mai sus amintite.

Bifurcația traheală – carina – se afla în dreptul celei de-a 5 – a vertebre dorsale fiind în contact cu bifurcația arterei pulmonare, situată la acest nivel în stânga aortei ascendente.

Posterior traheea toracică vine în raport intim cu esofagul care în dreptul carinei se deplasează ușor spre stânga pentru a veni în contact cu partea membranoasă a bronșiei primitive stângi.

În poziție anatomică normală ½ a traheei este situată intratoracic cealaltă jumătate la nivel cervical. Flexia sau extensia gâtului modifică foarte mult aceste proporții astfel încât o flexie accentuată a gâtului poate plasa în mediastin întreaga trahee. Mobilitatea traheei este mult influențată de vârstă și starea de elasticitate a țesutului peritraheal care implicat în anumite procese inflamatorii se poate transforma fibro-scleros.

1.2 . Vascularizația traheei

O descriere amănunțită a surselor vasculare ale conductului aerian principal a apărut odata cu dezvoltarea chirurgiei traheei de către pionierii acesteia: Hermes C. Grillo și Griffith F. Pearson.

Grillo și Miura, în anul 1966, au demonstrat că sursa arterială principală pentru traheea cervicală este artera tiroidiana inferioară [5]. Ramuri ale acesteia abordează conductul aerian dinspre lateral, de-a lungul marginii laterale a traheei existând numeroase anastomoze .

Salassa, Payne și Pearson bazându-se pe date obținute prin disecția a 21 de cadavre, afirmă că artera tiroidiana inferioară, dupa ce trece pe dinapoia arterei carotide comune emite, în marea majoritate a cazurilor, trei ramuri care se îndreaptă către trahee dinspre lateral și înainte de a o aborda se anastomozează formând o rețea longitudinală din care pornesc ramuri segmentale ce ajung la conduct. Primul ram arterial destinat traheei, din artera tiroidiană inferioară, emerge din aceasta din segmentul retrocarotidian al vasului și irigă, în principal, porțiunea inferioară a traheei cervicale. Al doilea ram este destinat atât traheei cât și esofagului și irigă porțiunea mijlocie a traheei cervicale. Partea superioară a acesteia este irigată de al treilea ram care naște din artera tiroidiană la locul unde acesta abordează tiroida. La 35% dintre cazuri au fost găsite doar două ramuri și numai unul în 12%. Uneori (15% din cazuri) sursa arterială este artera tiroidiană ima sau o artera destinată atât esofagului cât și traheei cervicale, provenind din artera subclavie.[6]

Traheea toracică are o vascularizație mai puțin constantă decât cea cervicală provenind din mai multe surse. Porțiunea distală este vascularizată constant din arterele bronșice. Partea proximală primește ramuri arteriale cu origine în diverse surse dependente de trunchiul arterial brahiocefalic și artera subclavie. La 35% ramurile provin din artera intercostală supremă, 31% au surse arteriale direct din subclavie, ramuri ce nasc din aceasta înaintea emergenței arterei vertebrale, la 19% irigația arterială este asigurată de ramuri din trunchiul arterial brahiocefalic și numai 13% primesc ramuri din artera mamară internă.

Indiferent de proveniența lor aceste ramuri arteriale se îndreaptă spre conductul aerian dinspre lateral și înainte de a-l aborda se împart în ramuri esofagiene și ramuri traheale. Acestea din urmă abordează conductul aerian pe fața laterală la cca. 0,5cm anterior de șanțul eso-traheal, unde se divizează în ramuri superioare și inferioare, care prin anastomozare vor forma o importantă rețea longitudinală latero-traheală. Din această rețea vor porni ramuri transversale destinate fiecărui spațiu intercartilaginos. Aici se va produce o a doua diviziune și vom întâlni un ram anterior care în drumul său spre linia mediană va perfora peretele traheal plasându-se în submucoasă și un ram posterior care va aborda șanțul eso-traheal. Astfel fața anterioară și laterală vor fi irigate de aceste ramuri iar partea membranoasă din ramuri secundare provenite din ramuri destinate primar esofagului

Submucoasa este beneficiara unui bogat plex arterial. Inelele cartilaginoase se hrănesc din acest plex prin difuziune, fiind foarte sensibile la hipoxie. Lezarea plexului – spre exemplu, de către un balonaș de la o sonda de intubație oro-traheală, gonflat excesiv – va fi urmată de ischemia cartilajului și necroză. Modul de vindecare se va face cu prețul pierderii formei și structurii acestuia, respectiv apariția unei stenoze traheale.

Sângele traheei cervicale este colectat de ramuri transversale intercartilaginoase care confluează formând vene laterale tributare venelor esofagiene și tiroidiene inferioare care drenează cu predominanță în trunchiul venos brahiocefalic stâng. Tot aici ajunge și sângele colectat de la nivelul porțiunii toracice a traheei pe calea venelor bronșice.

1.3. Limfaticele

Limfa este adunată de o rețea submucoasă, apoi canaliculii limfatici travesează inele intercartilaginoase pentru a drena în numeroasele grupe gaglionare peritraheale. Există un flux ascendent către ganglionii supraclaviculari și cervicali profunzi precum și unul descendent către grupul sub și precarinar.

1.4. Inervația traheei

Trunchiurile simpatice intratoracice sunt responsabile de inervația simpatică pe când nervii vagi și laringeul recurent stâng de cea parasimpatică.

1.5. Date de histologie

Traheea și bronșiile mari sunt tapetate la interior cu o mucoasă formată dintr-un strat epitelial columnar pseudostratificat așezat pe o membrană bazală. Marea majoritate a celulelor acestui epiteliu sunt celule columnare ciliate cu rol de a facilita eliminarea secrețiilor produse de celulele mucoase. O altă categorie de celule, cu marginea „în perie”, par să fie celule mucosecretante inactive. Există, de asemenea, și o serie de celule mici, situate chiar pe membrana bazală și care nu ajung la lumen, a căror funcție este incertă.

Membrana bazală este așezată pe lamina propria care conține fibre elastice. Mai profund întâlnim submucoasa ce conține țesut conjunctiv lax și o importantă rețea vasculară. Urmează apoi stratul cartilaginos în 2/3 anterioare, acesta fiind suportul rigid al organului și în 1/3 posterioară o membrană fibroelastică ce are încorporate în ea fibre musculare netede orientate transversal, uneori și longitudinal și oblic, constituind așa numitul mușchi traheal cu rol în modificarea diametrului transversal al conductului.[7]

CAP. II

STENOZELE TRAHEO –BRONȘICE

Până în anii ’60 chirurgia traheală a fost limitată de ideea că doar maximum patru cartilaje traheale pot fi rezecate circumferențial, rezecție urmată de reconstrucția conductului aerian efectuată prin anastomoză termino- terminală. [8]. În aceste condiții, toate cercetările au fost îndreptate către găsirea unor proteze naturale sau sintetice care să poată substitui segmente mai lungi de trahee. S-a încercat înlocuirea cu diverse tuburi confecționate din silicon, plasă chirurgicală, sticlă, oțel, tantal sau fragment de fascia lata întărită cu fir metalic. [9,10,11,12]. Rezultatele au fost slabe, cu numeroase și variate complicații, în funcție și de materialul folosit.

Anii ’60 și ’70 au reprezentat perioada de revoluție în chirurgia traheală. Evoluția a fost în concordanță cu creșterea numărului de stenoze traheale cauzate de intubațiile prelungite, cu precădere la politraumatizații recuperați integral printr-o terapie intensivă de bună calitate. Grillo, „părintele“ chirurgiei traheale, a imaginat o serie de manevre de mobilizare a traheei care permit rezecția, urmată de anastomoză termino-terminală, a mai mult de jumătate din lungimea conductului aerian.[13]. Aceste metode au fost ulterior rafinate și dezvoltate permițând rezecții extinse atât la nivel subglotic [14] cât și la nivelul carinei traheale [15].

Reconstrucția traheală prin utilizarea unor proteze are puține indicații. Sunt foarte rare cazurile care necesită înlocuirea unui segment traheal atât de lung încât reconstrucția să nu poată fi efectuată prin metodele clasice. Azorin a imaginat o metodă de înlocuire a unui segment de trahee cu grefon aortic [16] iar Macchiarini a dezvoltat un procedeu de transplant tracheal [17], ambele metode utilizate cu rezultate bune chiar dacă numărul cazurilor publicate este încă limitat.

Un aport decisiv în dezvoltarea chirurgiei traheale l-au avut și tehnicile anesteziologice care s-au dezvoltat în paralel de așa manieră încât se poate vorbi de anestezie specifică pentru intervențiile traheale [18] .

Nu în ultimul rând, explorarea endoscopică a căilor aeriene a permis atât diagnosticul precis cât și, de multe ori, orientarea chirurgului în sala de operație. Rezultatele cele mai bune sunt obținute printr-o colaborare perfectă între medicul chirurg, anestezist și bronholog.

2.1 Etiopatogenie

În dezvoltarea stenozelor traheale post – intubație și post-traheostomie au fost identificați multipli factori de risc:

Traheostoma care interesează mai multe cartilagii;

Perioada de intubare prelungită;

Intubații traumatice;

Istoric de intubare anterioară;

Vârsta înaintată;

Accesarea terapiei cortizonice;

Boală de reflux gastro-esofagian;

Insuficință respiratorie severă;

Boli autoimmune (granulomatoza Wegener, sarcoidoza și altele);

Sindromul de apnee în somn de tip obstructive;

Radioterapia pentru cancer laringian și orofaringeal [19].

Afecțiunile căii aeriene centrale pot fi congenitale sau dobândite. Ele pot apare ca stenoze concentrice, excentice sau dilatări traheale.

Figura 1- Stenoza traheală post intubație- accident circulație

Stenoza traheală poate fi intrinsecă sau extrinsecă, difuză sau localizată. Stenoza traheală localizată este în mod obișnuit intrinsecă, fiind consecința unei atingeri traumatice sau a unei afecțiuni neoplazice. Afectarea traheală traumatică apare după efectuarea unei traheostomii sau după instituirea unei intubații orotraheale prelungite la pacienți în stare critică.[20].

Stenoza traheală iatrogenă poate apare postintubație la 10-19% din pacienți, iar posttraheostomie la 65%. Numai 1% din stenoze devin simptomatice.[21,22]

Figura 2 – Imaginea radiologică a unei stenoze traheale (tomografie plană) –adenom tiroidian endotraheal

Tumorile traheale primitive determină stenoze localizate intrinsec, dar uneori cu extensie extraluminală importantă, decelabilă prin examen Computer Tomograf.

Stenozele extrinseci pot fi provocate de gușa endotoracică, de anevrismul de aortă, de tumori mediastinale, edenopatii metastatice paratraheale sau de neoplazii ale organelor din vecinătate: cancerul tiroidian (fig.5), esofagian ori bronhopulmonar.

Figura 3- Imaginea endoscopică a stenozei de trahee( jos – hemangiom traheal electrorezecat) și piesa de rezecție chirurgicală a tumorii (sus)

Alte cauze dobândite de stenoze traheobronșice intrinseci (murale) pot fi: tuberculoza traheală (fig.4) sau a ganglionilor peritraheali, candidoza pulmonară, granulomatoza Wegener , sarcoidoza, precum și unele displazii sau boli de depozit.

Figura 4 – Stenoză traheală după tuberculoză traheală

Fiziopatologie

2.2.1 Stenoza traheală cicatricială

Stenoza traheală cicatricială este o leziune iatrogenă ce apare dupa intubația traheală prelungită sau traheotomie. La început se constată leziuni ischemice cu ulcerația mucoasei și denudarea cartilajelor traheale, datorită presiunii exercitate de balonul sondei de intubație oro-traheală.

Figura 5 – Stenoza traheală- cancer tiroidian cu invazie traheală

Ulterior, datorită fenomenelor inflamatorii și infecțioase locale, se produce alterarea progresivă a suportului cartilaginos traheal. Prin traheotomie se poate produce o lezare directă a cel puțin două cartilaje, ceea ce constituie un factor suplimentar de instabiliate traheală. [23]. Stenoza traheală cicatricială se poate prezenta sub trei tipuri principale:

Stenoză tip I (în diafragm),

Stenoză tip II (în clepsidră),

Stenoză tip III ( complexă).

Se mai pot individualiza stenoza postraheotomie și stenoza postintubație.

Figura 6 – Stenoza traheală post canula traheală

2.2.2 Stenoza traheală tumorală poate fi intrinsecă, extrinsecă sau mixtă. [24] Stenoza traheală intrinsecă este determinată de creșterea intraluminală a tumorii (fig. 4), stenoza traheală extrinsecă este generată prin compresia căii aeriene centrale de către o tumoră de vecinatate, iar stenoza mixtă reprezintă o combinație a mecanismelor descrise anterior cu un grad variabil de distrucție tumorală a peretelui traheobronșic (fig.5 și 7).

Figura 7- Stenoza traheală tumorală

2.2.3. Fistula esotraheală (FET) este definită ca o comunicare anormală între trahee și esofag. Pasajul bolului alimentar din calea digestivă în calea respiratorie este consecința esențială a acestei situații anatomice anormale care are efecte extrem de grave. Fistula esotraheală dobândită poate fi: iatrogenă, în context neoplazic sau postuberculoasă. Fistula esotraheală iatrogenă apare prin erodarea membranoasei traheale între balonul sondei de intubație orotraheală și sonda de alimentare esofagiană. Fistula esotraheală ce poate apare în cursul evoluției unui neoplasm esofagian sau traheobronșic se datorează fie a invaziei directe fie a manevrelor endoscopice de restabilire a calibrului căii aeriene și/sau alimentare.

Fistula eso- bronșica poate fi congenitală (cu sau fără atrezie de esofag) sau dobândită (traumatic, iatrogenă, infecțioasă sau neoplazică). Prezența fistulei eso-bronșice determină aspirarea în arborele bronșic a conținutului esofagian, generând ulterior fenomene pneumonice, infecție bronhopulmonară cu obstrucție bronșică, atelectazie, fibroză pulmonară, insuficiență respiratore și posibil exitus [25]. Fistulele eso-bronșice evoluează adesea spre abces pulmonar sau pioscleroză.

Figura 8- Imaginea endoscopică a unei fistule eso-traheale

În concluzie, stenoza traheală este în mod obișnuit o obstrucție localizată, fiind consecința unei traheotomii sau intubații orotraheale (IOT) prelungite la pacienți in stare critică: politraumatizați, bolnavi cu accident vascular cerebral, etc.

În ultima perioadă, asistăm la o creștere semnificativă a cazurilor cu politraumatism, în special rezultate prin accidente rutiere, din ce în ce mai grave, care pun probleme deosebite de asistare și menținere a funcției organelor vitale.

În acest context, adaptarea sistemului sanitar, cu apariția serviciilor de primiri urgențe (UPU), a impus utilizarea unor manevre terapeutice, mai mult sau mai puțin invazive, cum sunt intubațiile prelungite și traheotomiile, în consecință, a crescut indicele de supraviețuire. Aplicarea tot mai largă a acestor proceduri terapeutice, extinse și în alte cazuri ce necesită ventilație mecanică prelungită, a condus la creșterea evidentă a patologiei traheale, în care domină stenozele traheale iatrogene (STI).

Figura 9- Imaginea unei stenoze traheala si sonda Montgomery

2.3 Manifestări clinice/ diagnostic

Diagnosticul stenozei traheale se bazează pe triada:

manifestări clinice,

examen bronhoscopic,

investigatii imagistice.

Manifestări clinice:

Dispneea reprezintă primul semn clinic ce traduce existența umei leziuni stenozante de trahee, însă apare când calibrul conductului aerian este < 50% din normal. În cazul tipic de stenoză traheală iatrogenă, diagnosticul clinic este bazat pe asocierea dintre bradipneea inspiratorie cu tiraj și cornaj la un pacient cu antecedente de intubație și/sau traheotomie. Dispneea siflantă, inițial la efort, ulterior în repaus, se poate agrava rapid prin încărcare bronșică, deoarece expectorația dificilă și incompletă la început, devine imposibilă în momentul în care secrețiile bronșice nu mai pot trece de zona stenozantă. Examenul clinic relevă semne de încărcare bronșică dar și un wheezing în doi timpi.

Contextul clinic al pacienților intubați – traheotomizați se poate complica cu apariția unei fistule esotraheale. Semnele clinice sugestive sunt prezența de lichid de gavaj în aspirațiile traheale însoțită de dilatația gastrică și dificultatea de ventilare mecanică apărută brusc, necesitând o augmentare a volumelor respiratorii.

În cazul tumorilor primitive traheale, apare dispneea de efort lent progresivă, cu caracter insidios, însoțită de tuse iritativă sau moderat productivă cu spute hemoptoice, mai rar wheezing, disfagie sau disfonie. [26]

Sputele hemoptoice apar în 25 -50 % din cazuri. Dispneea apare când lumenul este îngustat peste 50% din normal, fiind mai frecvent mixtă, inspiratorie și expiratorie. Inspirul și expirul forțat pot pune în evidență un stridor.

Tumorile traheale distale sau cele carinale se pot însoți de pneumopatii uni- sau bilaterale repetitive. Puseele febrile sunt rare și apar tardiv, când obstrucția traheală, carinală sau bronșică este severă.

Examenul bronhoscopic este esențial în punerea diagnosticului prin precizarea sediului, a întinderii și a gradului de stenoză.

Figura 10 – Stenoză traheala postintubație orotraheală – aspect bronhoscopic

Investigația imagistică este utilă în aprecierea lezării peretelui traheal, a întinderii și a topografiei stenozei, date în funcție de care se stabilește tactica și calea de acces chirurgical.

Radiografia pulmonară standard este prima investigație radiologică la majoritatea pacienților și este un mijloc modest de diagnostic dar permite eliminarea sau evaluarea unei alte cause de dispnee.

Tomografia traheobronșică împreună cu traheografia au reprezentat modalitățile imagistice principale de diagnostic si evaluare preoperatorie a stenozelor în anii 1960- 1980.

La începutul anilor ’90 s-a introdus tomografia computerizată ( CT) de rezoluție înaltă, care furnizează imagini pe secțiuni de 1-2 mm grosime și utilizează un algoritm de reconstrucție spațială cu rezoluție superioară. Cu toate acestea, rezonanța magnetică (RMN) prin posibilitățile multiplanare de analiză s-a impus inițial ca principal mijloc de evaluare în patologia traheobronșică.

În ultimii ani, dezvoltarea tehnologică a impus o nouă metodă de scanare a căilor aeriene centrale – computer tomografia helicoidală (CT spiral) – care permite achiziția de secțiuni multiple ce oferă informații referitoare la prezența, lungimea și severitatea stenozei traheobronșice și decelează modificările din țesuturile peritraheale. În acest moment, CT spiral cu reconstrucție 3D reprezintă cel mai fidel mijloc de evaluare preoperatorie pentru leziunile traheobronșice și tumorile de la nivelul carenei.

În unele cazuri sunt necesare următoarele investigații suplimentare:

tranzit baritat esofagian pentru tumorile traheale cu invazie posterioară sau fistula eso-traheală, respectiv eso-bronșică;

flebografie bilaterală la nivelul membrelor superioare pentru evidențierea invaziei trunchiurilor venoase brahiocefalice în tumorile traheale extrinseci;

angiografie de trunchiuri supraaortice sau angiografie selectivă de artere bronșice pentru stabilirea pediculului vascular principal în tumorile sângerânde.

Explorari funționale respiratorii

Instalarea unei stenoze într-unul din segmentele căii aeriene centrale determină micșorarea fluxului de aer decelabilă inițial numai spirografic, dacă îngustarea este sub 50 % din normal. Stenoza traheală între 50-75% din normal este simptomatică, mai ales la efort. Stenoza traheală devine simptomatică permanent, inclusiv în repaus, din momentul în care amputarea lumenului traheal depășește 75% din calibrul normal, ceea ce corespunde în general la un diametru intraluminal de cinci mm la nivelul zonei afectate. Investigațiile funcționale respiratorii ce se impun constau în: spirometrie, bucla flux – volum și gazometria.

Alte explorări

Explorările ecografice pot reprezenta o modalitate noninvazivă de diagnostic, mai ales în stenozele traheale extrinseci. În funcție de afecțiunea cauzală se pot utiliza: echo transesofagian, echo Doppler cervical și ecografie cardiacă.

În cazurile cu patologie cardiovasculară asociată, pentru stabilirea indicației de rezecție – anastomoză traheobronșică este necesară investigarea afecțiunii coronariene, carotidiene sau aorto – femurale prin coronarografie, respectiv prin angiografie selectivă, în vederea stabilirii priorităților operatorii.

2.4. Tratamentul stenozelor traheo-bronșice

2.4.1 Tratamentul bronhologic/endoscopic: are drept scop restabilirea filierei laringo-traheale cu caracter curativ sau paleativ, până în momentul rezolvării chirurgicale a stenozei laringo- traheale sau protezării, când nu este posibilă rezolvarea chirurgicală. Principiul metodelor endoscopice constă în lărgirea filierei laringiene și menținerea acesteia cu sau fără contenție („stenting”).

Bronhoscopia se poate efectua cu bronhoscopul rigid sau flexibil. Dezobstrucția căii aeriene centrale se efectuează prin bronhoscopie intervențională, în majoritatea cazurilor sub anestezie generală. Bronhoscopia rigidă este contraindicată la pacienți cu:

instabilitate hemodinamică, aritmii grave, insuficiență respiratorie și hipoxemie refractară, anevrism aortic;

cu coloană cervicală instabilă sau cei cu spondiloză cervicală;

traumatisme maxilo- faciale sau leziuni obstructive laringiene.

Arsenalul bronhoscopiei intervenționale cuprinde mai multe metode de dezobstrucție traheobronșică: dilatare și/sau rezecție mecanică, rezecție cu laser, crioterapie, termocoagulare cu frecvențe înalte, radioterapie endoluminală, fotochimioterapie – precum și tehnici diferite de implantare de endoproteze traheobronșice.

Bronhoscopia intervențională este indicată în tumorile traheobronșice maligne, stenozele traheobronșice iatrogene, stenoza bronșică – postraumatică, postransplant, idiopatică; extragere de corpi străini și intubație oro-traheală dificilă.

În general, ca soluție de urgență într-o dispnee de repaus se utilizează, cu acțiune terapeutică imediată, dilatarea sau rezecția mecanică, laserul, termocoagularea sau proteza traheală în T (tubul Montgomery). Aceste metode sunt neselective, putând fi aplicate atât în stenozele benigne cât și în cele maligne.

Pentru obstrucția cronică din tumorile traheobronșice inoperabile, este indicată rezecția cu laser, implantarea de endoproteze, criorezecția, fotochimioterapia sau radioterapia. [27]

2.4.2 Tratamentul chirurgical

În cazul obstrucțiilor și leziunilor traheobronșice, indicațiile principale de tratament chirurgical sunt următoarele:

Tumoră traheală primitivă – indicația chirugicală trebuie să fie limitată, deoarece rezecția incompletă conduce la supraviețuire globală sub un an, iar metodele paliative din arsenalul bronhoscopiei intervenționale pot fi mai utile.

Tumoră traheală secundară – prin invazie loco-regională de la un neoplasm laringian, esofagian, tiroidian.

Neoplasmul bronhopulmonar cu invazie de carenă.

Stenoză traheobronșică simptomatică – congenitală, iatrogenă, idiopatică, postraumatică, posinflamatorie, etc.

Fistula eso-traheală/eso-bronșică – iatrogenă, malignă, tuberculoasă, postrumatică.

Contraindicații operatorii:

Absolute: corticoterapie cronică, ventilație mecanică;

Relative: iradiere postoperatorie peste 50 Gy, N2 paratraheal (ganglionii din grupele paratraheale homolaterale) sau N3 ( ganglionii paratraheali controlaterali sau supraclaviculari) pozitiv la mediastinoscopie, extensie tumorală la nivelul traheei sau carenei peste 4 cm macroscopic. [28, 29]

Chirurgia reconstructivă traheobronșică interesează traheea, carena, bronșiile primitive și bronșia intermediară, iar tipurile principale de tratament chirurgical sunt rezecția cu anastomoză termino-terminală și plastia traheobronșică.

Rezecția și anastomoza termino-terminală a traheei reprezintă o metodă sigură și eficace în tratamentul chirurgical al stenozelor și tumorilor traheale benigne sau maligne. Asigurând un aport sanguin optim și realizând o anastomoză fără tensiune, reconstrucția traheală prin rezecție anastomoză poate atinge aproximativ ½ din lungimea traheală la adult și 1/3 la copii.

La pacienții cu leziuni întinse peste 6 cm, se recomandă metode paliative de bronhoscopie intervențională, reconstrucție cu utilizarea unui substitut traheal sau traheostomie mediastinală. [30,31]

Tipurile de abord chirurgical utilizate atât în patologia benignă cât și malignă a căii aeriene centrale sunt următoarele:

Cervicotomie, cervico – manubriotomie;

Sternotomie mediană, cervico –sternotomie;

Toracotomie postero- laterală dreaptă în spațiul IV intercostal;

Calea de abord mixtă Grillo ( în ‘trap – door’): sternotomie mediană parțială cu toracotomie antero- laterală dreaptă; [32]

Toracotomie postero- laterală stângă (numai pentru pneumonectomie stângă cu rezecție de carenă);

Toracotomie antero- laterală bilateral cu sternotomie transversală.

Scopul chirurgiei traheo-bronșice trebuie să fie rezecția completă a leziunii cu obținerea unor margini curate, indemne de țesut tumoral sau granulomatos și realizarea unei anastomoze fără tensiune.

Se disting trei tipuri de tehnici chirurgicale:

Rezecția – anastomoza (RA) traheobronșică;

Plastia traheobronșică;

Rezecția – reconstrucția (RR) traheală.

Tipurile de rezecții anastomoze traheobronșice utilizate în present sunt:

Rezecția traheală segmentară cu anastomoză termino- terminală;

Rezecția crico- traheală parțială/totală cu anastomoză crico-traheală, tiro–traheală sau tiro- ariteno- traheală;

Rezecția de carenă cu reconstrucție plus sau minus rezecție pulmonară;

Rezecția bronșică segmentară cu anastomoză termino-terminală;

Rezecția anastomoză bronșică asociată rezecției pulmonare (lobectomie, bilobectomie).

2.5 Ingrijirea postoperatorie

Începe în blocul operator cu aspirarea secrețiilor și un examen fibrobronhoscopic pentru toaleta traheobronșica și controlul integrității axului aerian. Extubarea este precoce, cu excepția cazurilor de rezecție traheală extensivă, la care este indicată ventilația mecanică pentru 18-20 ore.

Supravegherea și îngrijirea postoperatorie presupune:

O perioadă postoperatorie imediată, de la sfârșitul operației până la restabilirea stării de conștiență și a funcțiilor vitale (perioada de trezire a pacientului);

O perioadă postoperatorie precoce care începe în momentul în care pacientul a fost recuperat complet din anestezie până la momentul externării.

Obiectivele îngrijirii postoperatorii:

restabilirea homeostaziei fizice si psihice;

prevenirea și tratarea complicaților postoperatorii imediate și precoce;

managementul durerii – presupune controlul durerii prin analgezie epidurală sau locală intercostală (la cei care au suferit o toracotomie).

Supravegherea postoperatorie imediată:

se supraveghează funcțiile vitale;

se verifică permeabilitatea și poziția cateterelor, a sondelor și tuburilor de dren.

Transportul de la blocul operator: – se face pe targă, se evită mișcările bruște, se menajează plaga, poziția în hiperflexie a capului, trusa de perfuzie și tuburile de dren.

Supravegherea postoperatorie precoce constă în:

A. Supravegherea plăgii operatorii:

pansamentul să fie curat; – se schimbă pansamentul la 24 ore după operație, iar după 3 zile plaga poate fi lăsată liberă dacă evoluția este bună;

pansamentul se schimbă precoce dacă este umed sau dacă pacientul prezintă semne locale sau generale de infecție a plăgii (febră, frison, congestie locală), caz în care se recoltează secreție din plagă pentru examenul bacteriologic și antibiogramă;

se scot firele de sutură la 5-7 zile, în funcție de indicația medicului și de evoluția plăgii;

se supraveghează racordul drenului la punga colectoare ce va fi menținută decliv; – se scurtează sau se îndepărtează drenul la indicația medicului.

B. Supravegherea curbei febrile:

se măsoară și notează temperatura pacientului; – se combate frisonul prin încălzirea pacientului cu pături suplimentare;

se supraveghează și se raportează semnele de hipotermie: somnolență, scăderea temperaturii la 34-35°C, scăderea tensiunii arteriale și a pulsului;

se raportează medicului orice creștere/descreștere patologică a temperaturii.

C. Supravegherea eliminărilor:

la pacienții cu sondă vezicală à demeure se verifică permeabilitatea și racordul sondei – se golește punga colectoare și se notează cantitatea de urină;

la cei fără sondă se urmărește reluarea spontană a micțiunilor la 6 – 8 ore postoperator – se verifică prezența globului vezical la cei care nu urinează spontan;

se anunță medicul dacă pacientul nu urinează – se face sondaj vezical, în condiții aseptice, dacă bolnavul prezintă glob vezical;

se supraveghează reluarea tranzitului intestinal pentru gaze a doua zi postoperator și a patra zi pentru materii fecale;

în situațiile speciale, cand bolnavul nu își reia tranzitul intestinal: se pune tub de gaze 15-20 minute, maxim o oră; se face masaj abdominal, se pun supozitoare cu glicerină, se practică clisma evacuatoare sau la indicația medicului se administrează un amestec litic (ser fiziologic + plegomazin + propranolol).

D. Supravegherea alimentației. În cazurile obișnuite, schema reluării alimentației este următoarea:

în ziua operației: hidratarea parenterală cu soluții prescrise de medic;

dieta hidrică în prima zi postoperator, dacă bolnavul nu varsă;

dieta ușor digerabilă, a doua zi postoperator;

dieta obișnuită, după ce bolnavul a avut scaun.

E. Mobilizarea operatului:

se recomandă mobilizarea precoce a operatului; – se schimbă poziția bolnavului din oră în oră în primele 24 de ore pentru a preveni pneumonia dată de stază pulmonară sau atelectazia pulmonară;

se solicită pacientului să execute mișcări active ale membrelor inferioare din oră în oră sau se fac mișcări pasive ale articulațiilor de la membre, masaje, în sensul circulației venoase.

F. Restricția fluidelor cu controlul echilibrului acidobazic și electrolitic, precum și fizioterapie viguroasă.

În primele două zile postoperator este utilă administrarea corticoterapiei. Dacă se constată, la controlul bronhoscopic, apariția edemului anastomotic, este indicată corticoterapia în bolus, de scurtă durată. Este indicat controlul bacteriologic zilnic al sputelor în prima săptămână pentru adaptarea tratamentului antibiotic.

Examenele bronhoscopice de control se efectuează după 7- 10 zile de la intervenția chirurgicală, respectiv la 30 de zile, trei și șase luni. [33]

Tratamentul complicațiilor locale se realizează prin metode endoscopice sau prin reintervenție, în funcție de patologia inițială, de tipul rezecției efectuate și de gradul de afectare al mucoasei bronșice.

Partea speciala

MATERIAL SI METODĂ

Pentru realizarea studiului a fost folosită ca sursă, baza de date din arhiva Institutului de Pneumoftiziologie “ Marius Nasta” București. Lotul a cuprins 107 pacienți la care s-au practicat intervenții chirurgicale pentru stenoze traheale de diverse etiologii, în special stenoze post intubație (post IOT) sau post traheostomie, dar și rezecții pentru leziuni tumorale benigne și maligne, primitive sau secundare, în perioada 2011 -2016 (Tabel 1).

Tabel 1 – Etiologia stenozelor traheale

S-a intervenit chirurgical la un număr de 62 femei (57.9%) și 45 bărbați ( 42,05%), cu o medie de vârstă de 38 ani (limite 11 și 82 ani) (figura 11).

Figura 11. Distribuția intervențiilor chirurgicale pe sexe

Toți pacienții s-au prezentat pentru dispnee la eforturi mici, wheezing sau stridor. O parte dintre aceștia erau purtători de traheostomă, motivul principal al prezentării fiind dorința de redare a fonației și respirației pe căi naturale. Aproape toți pacienți cu stenoze iatrogene descriau în antecedente un politraumatism..

Investigațiile radiologice clasice: radioscopia, radiografia și tomografia plană au avut valoare limitată în diagnosticul stenozelor traheale. Examenul computer tomograf (CT) și reconstrucțiile care au putut fi practicate au orientat destul de bine asupra sediului leziunii.

În cazul stenozelor postintubație computer tomografia a avut un rol mai mic, mai mult pentru evaluarea parenchimului pulmonar subiacent; pentru stenozele tumorale însă, evident examenul CT a fost investigația cu un rol hotărâtor în stabilirea extinderii locoregionale și la distanță a acestora. Examinările efectuate cu aparate de ultimă generație au permis prin reconstrucții tridimensionale efectuarea unor adevărate endoscopii virtuale. Rezonanța Magnetică Nucleară a avut indicații limitate în diagnosticul stenozelor traheale, eventuale cazuri selecționate din patologia tumorală.

Endoscopia bronșică (flexibilă sau rigidă) a fost efectuată în toate cazurile supuse intervenției chirurgicale. Ea a avut un rol hotărâtor în diagnosticul stenozelor traheale stabilind cu exactitate localizarea, lungimea stenozei, extinderea endoluminală a proceselor tumorale, uneori efectuandu-se dilatații sau dezobstrucții care să permită pregătirea în siguranță a actului operator. Toate cazurile din seria analizată au beneficiat inițial de tratament endoscopic; facem referire la dilatații, una sau mai multe ședințe în cazul stenozelor postintubație sau la rezecții tumorale parțiale pe cale bronhoscopică pentru a permeabiliza calea aeriană.

Intervențiile chirurgicale s-au desfășurat programat sau în urgență (imediată sau amânată). Au fost cazuri cu pacienți care s-au prezentat cu stenoze strânse și dispnee severă ceea ce a necesitat intervenția de urgență a compartimentului bronhologic în vederea permeabilizări căii aeriene ; ulterior s-a luat decizia intervenției chirurgicale imediate, unde s-a pretat, evitându-se o altă anestezie generală, sau puțin întâziată acolo unde pacientul mai necesita investigații sau nu era în totalitate echilibrat.

Calea de abord aleasă a fost în funcție de localizarea leziunii. Cervicotomia simplă a fost calea aleasă pentru stenozele din 1/3 superioară a traheei, cervicotomia și sternotomia parțială pentru cele din 1/3 medie și toracotomia posterolaterală dreaptă pentru leziunile inferioare și carină. Tabelul 2 prezintă localizarea stenozelor din seriaanalizată.

Tabel 2 – Localizarea stenozelor traheale

Șaizeci și opt (63.55%) de pacienți au fost operați pentru stenoze traheale iatrogene, postintubație sau posttraheostomie. (figura 12).

Figura 12. Distribuția intervențiilor după tipul stenozelor

La pacienții cu stenoze datorate canulelor postraheostomie, rezecția a fost de obicei mai întinsă (mai multe inele) datorită necesității îndepărtării și a orificiului de traheostomă. Douăzeci și trei de pacienți au avut stenoze de acest tip (21,49%). Într-o majoritate covârșitoare, 53 de pacienți (49,53%) ai acestui grup – stenoze postintubație – au reclamat una sau mai multe ședințe de dilatații preoperatorii prin bronhoscopie rigidă.

Un subgrup al pacienților cu stenoze postintubație a fost reprezentat de cei la care stenoza traheală a fost complicată cu o fistulă esotraheală (6 cazuri – 5.6%), entitate clinică deosebit de gravă cu un protocol terapeutic diferit, care pe lângă rezecția de trahee implică și desființarea comunicării (de obicei destul de largă) dintre trahee și esofag. Menționăm faptul că pacienții care au prezentat această complicație au avut antecedente patologice severe, au necesitat intubație prelungită, erau pacienți septici, cu probleme pulmonare supraadăugate datorită pneumoniilor de aspirație.

Tumorile benigne traheale au fost rare: șase (5,6%) cazuri operate în clinică. Clasic diagnosticate tardiv când simptomatologia s-a exacerbat datorită creșterii progresive a tumorii urmată de obstrucția lumenului traheal sau întâmplător în cadrul investigațiilor pentru alte patologii. În general rezecția traheală pentru tumori benigne a fost mai ușoară, traheea neavând nici aspectul inflamator cronic, fibros, al stenozelor postintubație și nici cel invaziv al tumorilor maligne. Au existat, totuși, cazuri complexe, cu pacienți care s-au prezentat tardiv, la care s-a impus intervenția bronhoscopică inițială de urgență, urmată ulterior de chirurgie .

S-au operat 11 cazuri(10,28%) de tumori primitive maligne, situate, după cum se poate observa și în tabelul 2, în toate regiunile traheei, ceea ce a necesitat aborduri diferite. S-a practicat limfadenectomia regională (mediastinală sau cervicală) de fiecare dată. Și aici s-a intervenit endoscopic pentru permeabilizarea căii aeriene în două cazuri. A fost și un caz de carcinom adenoid chistic (ACC) descoperit întâmplător, în urma unei bronhoscopii efectuate la un pacient cu nodul pulmonar solitar, care s-a dovedit a fi un tuberculom.

În ceea ce privește tumorile maligne traheale secundare au fost 16 cazuri (14,97%). Șapte pacienți cu neoplasm tiroidian invadant în trahee și nouă cazuri cu neoplasm pulmonar cu implicarea carenei. La toate cazurile de cancer pulmonar s-a efectuat pneumonectomie dreaptă cu rezecție de carenă. Pentru neoplasmul tiroidian cu implicare traheală s-a efectuat tiroidectomie totală și rezecție traheală în bloc.

Ingrijirile acordate pacienților cu stenoze traheo-bronșice au fost specifice, funcție de natura și patologia cazurilor. Majoritatea stenozelor postintubație descriau cel puțin un traumatism în antecedente iar cele cu tumori benigne/maligne au fost depistate prin investigații realizate întâmplător sau pentru alte afecțiuni respiratorii – astm. În aceste cazuri rolul asistentului medical a fost în promovarea unor examene radiologice de screening în rândul populației și educație sanitară, pacienții fiind convinși să-și facă un control medical cel puțin o dată pe an.

In spital, îngrijirile acordate pacienților din partea asistentului medical, au presupus intervenții independente (rolul propriu al asistentului ) sau intervenții delegate.

Rezultate

Mortalitatea totală în rândul pacienților lotului analizat a fost de 3.8%, adică 4 cazuri. Tabelul 3 prezintă situația exactă a acestor bolnavi.

Tabel 3 – mortalitatea

S-a observat că pacienții au fost operați pentru stenoze traheale postintubație sau posttraheostomie, două dintre aceste cazuri fiind complicate cu fistulă esotraheală (FET). De remarcat a fost faptul că ambii pacienți cu FET nu erau complet recuperați după patologia care a impus intubația inițială (politraumatisme), prin intervenția chirurgicală sperându-se sevrarea acestora de ventilator.

Morbiditatea precoce totală a fost de 8.6%. Cinci pacienți cu supurații de plagă și doi cu hematoame cervicale, toate acestea rezolvate conservator, au fost aspectele neplăcute minore ale perioadei postoperatorii imediate.

Din contră, în evoluție au fost trei pacienți cu fistule anastomotice, aspect mai delicat în aceste intervenții chirurgicale. Unul dintre ei a decedat în ciuda tuturor eforturilor depuse în ziua 21 postoperator datorită mediastinitei instalate după apariția fistulei. În cazul celorlalți doi pacienți (1.9%), la unul a fost nevoie de montarea unei traheostomii definitive (pacient cu carcinom anaplazic tiroidian invadat în trahee) la cel de-al doilea fistula închizându-se spontan prin tratament conservator.

Evoluția pe termen lung a pacienților cu stenoze postintubație a fost urmărită pe o perioadă variind de la 3 luni la 5 ani. Au fost pierduți din urmărire 17 pacienți ; urmărirea s-a putut realiza la un număr de 53 de pacienți din grupul cu stenoze traheale iatrogene. Complicații pe termen lung au apărut în 2 cazuri (2.7% din stenozele iatrogene); în speță vorbim despre restenozare; acești pacienți au fost rerezecați și evoluția ulterioară a fost fără complicații.

După cum menționam și mai sus, numeroși pacienți au fost supuși unor ședințe de dilatare înaintea intervenției chirurgicale, în mare măsură, datorită faptului că prezentarea la spital s-a făcut cu întârziere, pacienții dezvoltând stenoze severe, cu dispnee importantă. Trebuie însă luat în considerare că fiecare ședință de dilatație traheală (ca de altfel și alte manevre endoscopice intervenționale practicate pentru patologia tumorală) a determinat formarea unor leziuni fibroase peritraheale și creșterea în lungime a zonei stenozate, fapt care a îngreunat foarte mult intervenția chirurgicală ulterioară.

Tabelul 4 prezintă histologia tumorilor primitive traheale operate în clinica de chirugie toracică. Evoluția pe termen lung a pacienților cu tumori traheale benigne a fost simplă, fără complicații, toți pacienții fiind încă în evidență.

Tabel 4 – histologia tumorilor traheale primitive

Pentru tumorile traheale maligne, situația a fost diferită și am prezentat-o în tabelul 5 pentru tumorile primitive și în tabelul 6 pentru cele secundare.

Tabel 5 – evoluția pe termen lung a tumorilor traheale primitive

Tabel 6 – evoluția pe termen lung a tumorilor traheale secundare

Chiar și la pacienții cu boală locală avansată, la care nu s-a reușit rezecție R0 sau la cei cu forme histologice agresive (2 cazuri de carcinom anaplazic tiroidian) s-a obținut o bună calitate a vieții ulterior intervenției chirurgicale.

DISCUȚII

Diagnosticul clinic al stenozelor traheale a fost ușor diferit în funcție de etiologie. Pacienții au prezentat dispnee (uneori foarte severă), stridor, cornaj, caracteristice tuturor tipurilor de stenoză de trahee, tuse seacă, iritativă, eventual hemoptizii în cazul stenozelor tumorale. Antecedentele pacienților (intubația prelungită) a orientat imediat diagnosticul în cazul stenozelor iatrogene. Din păcate stenozele tumorale au fost de multe ori „scăpate” la evaluarea inițială, mulți pacienți fiind tratați de astm pentru o perioadă variabilă de timp, de obicei mai lungă în cazul tumorilor benigne. Fistulele esotraheale au avut o comportare clinică patognomonică – apariția sindromului de deglutiție- tuse, expectorația conținând resturi alimentare și semnele și simptomele unei pneumonii de aspirație.

Creșterea constantă a numărului de pacienți asistați ventilator în ultimele decenii a dus la o creștere direct proporțională a numărului de stenoze traheale iatrogene. Folosirea în ultimii ani a sondelor de intubație sau canulelor de traheostomie cu baloane ce au volum mare și presiune scăzută nu a dat rezultatele scontate, numărul de pacienți cu stenoze traheale fiind în continuare relativ mare. Această etiologie este de departe cea mai frecventă, atât în seria analizată de pacienți cât și în celelalte raportate la nivel mondial. Un subgrup aparte este reprezentat de pacienții la care apar și fistulele esotraheale postintubație, complicație severă, cu un protocol terapeutic aparte.

Tumorile traheale primitive au fost rare. Tumorile maligne traheale primitive au fost mai frecvente decât cele benigne fiind reprezentate în principal de carcinomul epidermoid (SCC) și carcinomul adenoid chistic (ACC). Comparativ cu tumorile benigne, diagnosticul s-a stabilit ceva mai rapid datorită ratei mai mari de creștere și posibilității apariției unor simptome evident îngrijorătoare, care au grăbit prezentarea la medic, cum au fost, de exemplu, episoadele hemoptoice.

Pacienții cu tumori primitive operate au avut o evoluție bună. Cei mai importanți factori de prognostic în tumorile traheale maligne au fost histologia tumorii și tratametul aplicat. Astfel carcinomul adenoid chistic și carcinomul mucoepidermoid au avut un prognostic mult mai bun decât alte tipuri de neoplazie traheală, iar supraviețuirea la pacienții rezecați a fost mai crescută decât la cei care au beneficiat de alte tipuri de tratament, în special când s-a efectuat o rezecție completă, dar surprinzător, și când rezecția a fost microscopic incompletă, radioterapia completând sterilizarea țesuturilor; a fost clar dovedit că mai bine rămân margini microscopic pozitive de rezecție decât să existe tensiune în sutura traheală .

Tumorile maligne traheale secundare au fost reprezentate de invazia traheală de către tumori maligne ale organelor din vecinătate, în speță laringele, tiroida, plămânul și esofagul. Cazurile au fost atent selecționate putând beneficia de rezecția chirurgicală în bloc incluzând și un segment de trahee, cu supraviețuire și calitate a vieții postoperatorie bune.

Multiple studii din ultimii ani recomandă pentru tumorile traheale maligne primitive și secundare tratament chirurgical urmat de radioterapie. Tratamentele endoscopice trebuie efectuate doar în cazurile în care pacientul nu poate fi operat, ca pregătire în vederea intervenției chirurgicale, sau pentru dezobstrucția de urgență a căii aeriene. Rezultate excepționale prin tratamente endoscopice s-au obținut pentru patologia tumorală benignă, evitându-se astfel intervenția chirurgicală .

Datorită numărului mic de cazuri și tratamentului necorespunzător aplicat pacienților cu stenoze traheale, se recomandă crearea unor centre specializate în tratamentul acestei patologii, toți pacienții diagnosticați fiind îndreptați spre aceste departamente pentru un management cât mai corespunzător. Recomandările sunt pentru existența unui astfel de centru la o populație între 10 și 20 de milioane de locuitori, deci pentru România existența unui singur astfel de centru ar fi suficientă.

În privința îngrijirilor acordate pacienților cu stenoze traheo- bronșice specificăm că acestea au fost individualizate fiecăruia în parte, funcție de simptomatologia acuzată de pacient.

Intervenția conștientă, planificată a îngrijirilor ( procesul de nursing) în scopul protejării și promovării sănătătții bolnavului a ușurat identificarea nevoilor pacientului pe plan bio- psiho-social, cultural și spiritual și ne-a permis găsirea surselor de dificultate care împiedicau satisfacerea nevoilor. De asemenea, a permis stabilirea intervențiilor capabile să reducă influența acestor surse de dificultate, în scopul de a ajuta bolnavul să-și recapete autonomia (pe cât posibil).

S-a remarcat că, la pacienții diagnosticați cu stenoză traheo- bronșică, simptomatologia variată a presupus intervenții autonome și delegate ale cadrului sanitar mediu prin care s-a putut pune diagnosticul de nursing și s-au tratat răspunsurile umane la îmbolnavire și boală.

CONCLUZII

Rezecția traheală cu reconstrucție imediată a fost singurul tratament curativ pentru toate tipurile de stenoze, fie ele iatrogene sau tumorale, benigne sau maligne. Din nefericire, patologia a fost greu recunoscută și dirijarea pacienților spre centre specializate s-a făcut de multe ori tardiv.

Endoscopia intervențională a avut și are un rol extrem de important în managementul complex al stenozelor traheale, atât prin evaluare cît și prin manevre terapeutice temporare sau definitive. Intervenția chirurgicală de urgență a fost posibilă și indicată în cazuri selecționate. Rerezecția traheală, necesară uneori, reclamă o mare experiență în astfel de intervenții chirurgicale. Colaborarea eficientă endoscopist-anestezist-chirurg a fost și este cheia reușitei în această patologie.

In stenozele traheale rezecția pe cale chirurgicală trebuie efectuată ori de câte ori este posibil. Acest lucru este extrem de rar aplicabil în cazul stenozelor maligne unde, bronhologia intervențională ramâne indicația de elecție în scop paleativ. Terapia endoscopică în neoplasmele pulmonare cu extensie traheală crește intervalul de timp pâna la reapariția recidivei locale și îmbunătațeste supraviețuirea.

Bronhologia intervențională în stenozele maligne are rezultate modeste pentru boala de fond; beneficiile sunt însemnate pentru supraviețuirea imediată și pentru creșterea calități vieții pacientului.

Creșterea numărului de accidente rutiere a permis utilizarea în serviciile de primiri urgențe a unor manevre terapeutice mai mult sau mai puțin invazive – intubații prelungite și traheostomii – ceea ce a dus la creșterea indicelui de supraviețuire dar în același timp utilizarea largă a lor, extinse și în alte cazuri ce impun ventilație mecanică prelungită, duc la o creștere evidentă a patologieie traheale, în care domină stenozele traheale iatrogene.

Diagnosticul de nursing a presupus riscurile diferitelor funcții și dificultăți ale pacienților diagnosticați cu stenoze traheo –bronșice.

Îngrijirile acordate pacienților cu patologie traheală au fost specifice și individualizate funcție de nevoile afectate.

BIBLIOGRAFIE

[1] Alexe M. – “Repere practice în bronhoscopie” în „Actualități în endoscopia toracică diagnostică și terapeutică” sub redacția Ulmeanu R. , Fl. D. Mihălțan, I. Cordoș, D. I. Ulmeanu – Editura Universitară “ Carol Davila” ,Bucuresti, 2009: 9-33.

[2] Mc Kenzie C.F., McAslan T.C., Shin B. et al –The shape of the human adult trachea. Anesthesiology 1978 ; 49 : 48-50.

[3] Baer G.A.,Terho M., Tiensu T., – Morphologic study of the adult trachea at the 7 –th and 12 –th ring. A study on specimens from 205 autopsies. Surg Radio Anat 1987 ; 9 : 169-72.

[4] Dahan M., Regnard J.F.,Berjaud J., Levasseur PH., – Chirurgie de la trachee et des bronches. EMC – Techniques chirurgicales, Thorax 1990, 42135 -7.

[5] Miura T., Grillo H.C., – The contribution of the inferior thyroid artery to the bllod supply of the human trachea. Surg Gynecol Obstet 1966; 123: 99.

[6] Salassa J.R., Pearson B.W., Payne W.S., – Gross and microscopical blood supply of the trachea. Ann Thorac Surg 1977; vol.24(2) : 100- 107.

[7] Allen M.S., -Surgical anatomy of the trachea. Chest Surg Clin N Am 1996, vol. 6 (4) : 627- 31.

[8] Barclay R, McSwan N, Welsh T. – Tracheal reconstruction without the use of grafts. Thorax 1957;12:177– 80.

[9] Belsey R. – Resection and reconstruction of the intrathoracic trachea. Br J Surg 1950;38:200 -5.

[10] Beall A, Harrington O, Greenberg S, et al. – Circumferential replacement of thoracic trachea with Marlex mesh. JAMA 1963;183:1082– 4.

[11] Pearson F, Henderson R, Gross A, et al. – The reconstruction of circumferential tracheal defects with a porous prosthesis: an experimental and clinical study using heavy Marlex mesh. J Thorac Cardiovasc Surg 1968;55:605–16.

[12] Neville WE, Hamonda F, Andersen J, Dwan FM. – Replacement of the intrathoracic trachea and both stem bronchi with a molded Silastic prosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg 1972;63:569–76.

[13] Grillo H, Dignan E, Miura T. – Extensive resection and reconstruction of mediastinal trachea without prosthesis or graft: an anatomical study in man. J Thorac Cardiovasc Surg 1964;48:741-9.

[14] Pearson FG CJ, Nelems JM, Van Nostrand AWP. – Primary tracheal anastomosis safer tracheal resection of the cricoid cartilage with preservation of the recurrent laryngeal nerves. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70:806–16.

[15] Grillo HC. – Carinal reconstruction. Ann Thorac Surg 1982;34:356–73.

[16] Azorin JF, Bertin F, Martinod E, Laskar M. – Tracheal replacement with an aortic autograft. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;29:261- 3.

[17] Macchiarini P, Jungebluth P, Go T, Asnaghi MA, Rees LE, Cogan TA, Dodson A, Martorell J, Bellini S, Parnigotto PP, Dickinson SC, Hollander AP, Mantero S, Conconi MT, Birchall MA. – Clinical transplantation of a tissue-engineered airway. Lancet 2008 13;372:2023-30.

[18] Stoica R, Cordoș I. Surgical and anesthetic coordination during tracheal and carinal resections and reconstruction. Chirurgia 2007;102:681- 6.

[19] Kastanos N., Estopa miro R., Marin Perez A., Xauber Mir A.,Agusti –Vidal A.: Laryngotracheal injury due to endotracheal intubation: incidence, evolution, and predisposing factors A prospective long-terrn study Critical care Madicine 1983, 11 (5): 362 -367.

[20] Cordoș I., Posea R., Ulmeanu R. – Evaluarea preoperatorie în stenozele traheobronșice. Pneumologia 2001; vol.I (nr. 3): 188- 94.

[21] Brichet A., Verkindre C., Ramon P., Marquette C.H., – Stenoses tracheales post –intubation. Rev Mall Respir 1999; 16: 685 -92.22.

[22] Colchen A., – Lesion iatrogenes de la tracee.In: Plaies et traumatismes du thorax.Editura Arnette 1995, 73- 80.

[23] Stauffer J.L., Olson D.E., Petty T.L., – Complication and conseguences of endotracheal intubation and tracheotomy. A perspective study of 150 critically ill adult patients. The American journal of Medicine 1981, 70 (1): 65- 76.

[24] Bolliger C.T., Mathur P.N., – ERS/ATS statement on interventional pulmonology. Eur Respir J 2002; 19: 356- 373.

[25] Galie N., Posea R., Crișan E., – Acquired bronchoesophageal fistula. Archives Balkan Med Union 2004; vol. 39 (2): 96 -99.

[26] Mathisen D.J., – Tracheal tumors. Chest Surgery Clinics of North America 1996, 6(4): 875- 98.

[27] Posea R., – Stenozele traheobronșice, Diagnostic, Algoritm terapeutic,Tratament, Editura Enciclopedică, București, 2005, p. 47-50.

[28] Mathisen D.J., – Carinal reconstruction: Techniques and problems Sem Thorac Cadiovasc Surg, 1996; 8 (4): 403 -13.

[29] Dartevelle P., Macchiarini P., – Carinal resection for bronchogenic cancer. Sem Thorac Cardiovasc Surg 1996; 8(4): 414-25.

[30] Grillo H.C., – Terminal or mural tracheostomy in the anterior mediastinum, J Thorac Cardiovasc Surg 1966; 51: 422-27.

[31] Neville W.E., Bolanowski J.P., Soltanzdeh H., – Prosthetic reconstruction of the trachea and carina. J Thorac Cardiovasc Surg 1976; 72: 525-38.

[32] Grillo H.C., Bendixen H.H., Gephard T., – Resection of the carina and lower trachea Ann Surg. 1963; 158: 889.

[33] Posea R., Galie N., – Tehnici chirurgicale de reconstrucție traheobronșică (partea a III-a). Medical Update 2003; vol. XII, nr. 2 (54): 66-9.