DISCIPLINA DE PARODONTOLOGIE ȘI DIAGNOSTIC ORO-DENTAR [302668]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE TȂ[anonimizat] : Conf.Dr. Lazăr Luminița

Îndrumător științific : Asist.univ.drd. [anonimizat]: [anonimizat]

2018

Cuprins

Partea generală………………………………………………………………………………………1

Istoricul bolii parodontale……………………………………………………………………1

Definirea bolii parodontale………………………………………………………………….3

Parodontita marginală cronică…………………………………………………………….3

Definiție…………………………………………………………………………………..3

Etiologie…………………………………………………………………………………..4

Semne și simptome…………………………………………………………………..5

Parodontita marginală cronică superficială…………………………………..6

Terapia parodontală…………………………………………………………………………..8

Partea specială……………………………………………………………………………………..10

Introducere……………………………………………………………………………………..10

Material și metodă……………………………………………………………………………10

Anamneza……………………………………………………………………………..11

Examen clinic…………………………………………………………………………12

Examene complementare………………………………………………………..14

Radiografia panoramică…………………………………………………14

Examenul microbiologic………………………………………………….17

Parodontograma……………………………………………………………18

Etape de tratament………………………………………………………………….20

Rezultate………………………………………………………………………………………..23

Discuții……………………………………………………………………………………………29

Concluzii…………………………………………………………………………………………30

Bibliografie……………………………………………………………………………………………32

1.Partea generală

Istoricul bolii parodontale

Istoria bolii parodontale este la fel de lungă precum istoria omenirii. Studiile paleologice și antropologice au pus în evidență faptul că boala parodontală a însoțit constant evoluția filogenetică a speciei umane din perioada Preistorică.

Bolile parodontale nu sunt rezultatul evoluției civilizației moderne la fel ca leziunile carioase. Ele se manifestă ca niște leziuni ante mortem de pierderi osoase masive la nivelul alveolelor dentare.

Cele mai vechi descoperiri care atestă faptul că pierderile osoase alveolare au afectat omenirea un timp îndelungat au fost o mandibulă Mauer veche de 640-735.000 de ani (în Germania) și o mandibulă din Franța din Bau de l’Aubesier, veche de 169-191.000 de ani.[1]

De-a lungul istoriei numeroase civilizații și persoane și-au pus amprenta asupra medicinei dentare dar și asupra parodontologiei dovadă fiind datele consemnate în diverse scrieri.

În Egiptul Antic au apărut date despre boala parodontală, în papirusul lui Ebbers și Smith referitoare la indicațiile de tratament ale afecțiunilor gingivale și de igienă.

În urmă cu 3000 de ani a. Ch. Sumerinii aveau anumite reguli de igienă orală scrise pe plăcuțe din argilă.

În China, în urmă cu 2500 ani a. Ch. au fost descrise boli ale gingiilor și dinților, indicații terapeutice prin folosirea plantelor de către Hwang-Fi.

Indienii au scris despre inflamațiile gingiilor, mobilitatea dentară, igiena orală, folosirea unor substanțe astrigente și dezinfectante încă din Antichitate.

Romanii foloseau diferite metode de igienă bucală, de înlăturare a tartrului dentar și de masaj gingival.

În Grecia antică, Hipocrate considera tartrul factor cauzal al parodontopatiilor.

Arabii – Rhazes, Avicea, Albucasis recomandau pentru tratamentul gingivitelor, a ulcerațiilor și supurațiilor gingivale terapia medicamentoasă și anumite procedee chirurgicale.

În Europa medievală a fost descris ligamentul dento-alveolar precum și legătura existentă între dinte și gingie de catre Eustachius Bartolomeus.

Cel care este considerat părintele parodontologiei, Pierre Fauchard (1678-1761) a descris boala parodontală cauzată de scorbut precum și importanța igienei bucale, a detartrajului într-o lucrare intitulată “Le chirurgien dentiste”.

La începutul secolului XX a apărut o preocupare tot mai intensă a cercetătorilor și a clinicienilor asupra aprofundării și acumulării de noi cunoștințe în ceea ce priveste etiopatogenia, diagnosticul și tratamentul diverselor afecțiuni. Astfel s-a înființat în 1932 ARPA – o asociație internaționala.[2]

În țara noastră, în 1924 a fost înființată “Asociația doctorilor în medicină-stomatologie”.

Prima lucrare apărută în Romania i-a aparținut lui Selinger (1828). Aceasta pune în evidență recomandări de păstrare a igienei orale și a integrității gingivale prin periaj și utilizarea unor dentifrice.

În 1864, în țara noastră, a fost publicat în “Monitorul Oficial” termenul de “Inflamație a gingiilor”.

În 1893 Victor Babeș a scris primul tratat de bacteriologie din lume “Despre un bacil care produce gingivita și hemoragiile în scorbut”.

În 1903 a fost înființată catedra de Boli de gură la Facultatea de medicină București, de catre Dr. N. Niculescu.

În perioada actuală, Parodontologia, ca disciplină de bază a științelor medicale stomatologice, are o fundamentare teoretică și practică de morfopatologie, microbiologie, epidemiologie, imunologie,chirurgie, protetică, terapie antimicrobiană, biostimulare, imunostimulare prin vaccinuri, imunomodulatori.[3]

Definirea bolii parodontale

Starea gingivală sănătoasă reprezintă situația ideală în care nu există placă bacteriană iar țesutul gingival este perfect din punct de vedere histologic, fără infiltrat inflamator. Aceasta nu poate fi obținută decât în condiții experimentale și printr-o igienă orală meticuloasă.

O gingie sănătoasă este caracterizată de prezența unui biofilm subțire de placă bacteriană supragingivală care este îndepartată zilnic și care conține doar o floră Gram pozitivă. Dacă placa bacteriană nu este îndepărtată constant, proliferează în șanțul gingival, unde determină inflamația țesuturilor.

Prezența microorganismelor nu este suficientă pentru a cauza distrucția suportului dintelui. Aceasta activează defapt răspunsul imun al organismului gazdă și acesta este cel care determină distrucția țesutului parodontal. [4]

Boala parodontală este o afecțiune inflamatorie care afectează atât țesuturile moi cât și țesuturile dure care oferă sprijinul dintelui. În prima fază aceasta se manifestă sub forma gingivitei, când gingia devine inflamată și roșie datorită răspunsului natural al organismului împotriva bacteriilor prezente. În formele mai avansate, se manifestă sub forma parodontitei, când se produce pierderea de atașament și țesuturile care susțin gingia sunt distruse. Pot să apară pierderi osoase semnificative care pot duce la pierderea dintelui.[5]

Parodontita marginală cronică

1.3.1 Definiție

Parodontita cronică reprezintă inflamația parodonțiului cu pierderea progresivă, lentă sau moderată a țesuturilor care sprijină dintele în alveolă (ligamentul parodontal și osul alveolar). Are o prevalență de peste 40% la adulți, iar în 7-20% din cazuri distrucțiile oasoase sunt extinse. În stadiile avansate ale bolii dinții pot fi pierduți.

Parodontita cronică implică un dezechilibru între microbiota comensală și apărarea gazdei. Acumularea microorganismelor în biofilmul dentar determină inflamația gingiei adiacente (gingivită) rezultând mai apoi pierderea suportului dintelui. [6]

1.3.2 Etiologie

Factorul etiologic principal în apariția gingivitei și a parodontitei cronice este reprezentat de acumularea de placă bacteriană atât la nivelul suprafeței dentare cât și la nivelul joncțiunii dento-gingivale.

Aceasta se formează în urma unei igiene orale defectuoase sau în absența acesteia, apare sub forma unui biofilm natural alcătuit din comunități de bacterii atașate și aderente la nivelul unui substrat prin intermediul peliculei. Biofilmul evoluează agregând tot mai multe bacterii cu mecanisme de virulență complexe, determinând o acțiune directă sau indirectă asupra parodonțiului marginal, astfel producându-se caracteristicile bolii parodontale.[7]

Placa bacteriană se clasifică în: placă bacteriană supragingivală situată la nivelul tuturor suprafețelor dinților și care determină leziunile carioase și placă bacteriană subgingivală situată sub marginea gingivală liberă care este implicată în patogenia bolii parodontale.[8]

Constituenții bacterieni din placă se organizează în complexe bacteriene și acționează prin crearea unor asocieri succesive până la apariția leziunilor caracteristice ale bolii parodontale. O parte din aceste complexe bacteriene sunt compatibile cu starea de sănătate parodontală și anume: Complexul galben alcătuit din specii de Streptococi orali (S. gordonii, S. mittis, S. oralis, S. sanguis, S.intermedius) , complexul purpuriu format din specii de Actinomyces odontolyticus și Veillonella parvula și complexul verde care cuprinde speciile: Capnocytophaga, Agregatibacter actinomycetemcomitans serotip A, Eikenella corrodens. Alte complexe permit colonizarea bacteriilor cu virulență accentuate și anume complexul oranj format din: Fusobacterium, Prevotella, Campylobacter și Eubacterium nodatum. Cel mai important complex precum și cel mai virulent este complexul roșu alcătuit din: Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsithensia (Bacteroides forsytus), Treponema denticola. Acesta determină pierderile joncțiunii gingivo-parodontale.[3,8]

Pierderea de atașament precum și pierderea osoasă a fost asociată cu o creștere semnificativă a patogenilor gram-negativi în biofilmul subgingival, în special creșterea unor bacterii extrem de patogene și virulente precum: Porphilomonas gingivalis, Tannerella forsythia și Treponema denticola (cunoscute ca făcând parte din complexul roșu.

Pe lânga factorul etiologic principal, local, o serie de factori generali influențează dezvoltarea parodontitei cronice.

Bolile sistemice influențează eficacitatea răspunsului gazdei la acțiunea patogenilor și astfel distrucțiile provocate pot fi semnificativ mărite.

Fumatul poate duce la creșterea severității bolii. La pacienții fumători cu parodontită cronică indusă de placa bacteriană au fost puse în evidență distrucții ale suportului osos mai avansate decât la cei nefumători. Fumătorii au o pierdere de atașament mai mare, afectarea furcației mai frecventă iar pungile parodontale sunt mai adânci.

Stresul a fost inițial asociat cu parodontita ulcero-necrozantă datorită efectului negativ asupra funcțiilor imune provocat de acesta. Ulterior s-a pus în evidență faptul că stresul influențează extinderea și severitatea parodontitei cronice prin aceleași mecanisme.[9]

1.3.3 Semne și simptome

Parodontita cronică este caracterizată de o serie de simptome precum: sângerări gingivale în timpul periajului dentar sau în timpul masticației, apariția unor spații între dinți datorită mobilității dentare, mobilitatea dinților sau chiar pierderea acestora, prezența unor zone de impact alimentar, halitoză, prurit gingival; de obicei durerea este absentă dar pot să apară situații în care rădăcinile sunt expuse și astfel să apară sensibilitate la stimuli termici, uneori durerea este surdă, iradiantă.

Semnele carcateristice parodontitei cronice sunt: prezența plăcii bacteriene supra și subgingival, inflamația gingivală, sângerare spontană a gingiei la palpare cu sonda, culoarea gingiei variază de la roșu pal la violet, întreruperea continuității marginilor gingiei, retracție gingivală, formarea pungilor parodontale, pierderea de atașament a ligamentului parodontal, pierderea osului alveolar, expunerea furcațiilor, mobilitate dentară în cazurile avansate.[9]

1.3.4 Parodontita marginală cronică superficială

Parodontita marginală cronică superficială reprezintă o afecțiune de natură inflamatorie a parodonțiului superficial. Diferențierea de o gingivită cronică este dificil de realizat.

Din punct de vedere al leziunilor pe care le provoacă, în cadrul unei gingivite cronice se poate observa inflamația țesuturilor epiteliale și conjunctive, însă cu menținerea integrității ligamenlui parodontal, pe când în cadrul parodontitei marginale cronice superficiale pot fi puse în evidență primele pierderi de atașament, lezarea parțială a ligamentului parodontal precum și demineralizarea osoasă.

În urma tratamenului, în cazul gingivitei se poate obține o vindecare completă a țesuturilor lezate dar în cazul parodontitei marginale cronice superficiale vindecarea se va face cu sechele, ceea ce impune adoptarea unei terapii de întreținere a rezultatelor obținute în urma aplicării tratamenului propriu-zis.

Din punct de vedere histopatologic la nivelul epiteliului se observă proliferarea intensă a celulelor din stratul bazal, cu distrofie celulară citoplasmatică și nucleară, hipercheratoză și paracheratoză în stratul cornos și ulcerații cu păstrarea stratului de celule. La nivelul stratului subepitelial se observă vasodilatație, degenerescența filetelor nervoase, infiltrat dens cu limfocite și plasmocite.

Simptomatologia subiectivă care caracterizează parodontita marginală cronică superficială este: senzație de usturime și prurit gingival, jenă dureroasă la nivelul gingiei care poate să se accentueze în timpul periajului și masticației, sângerarea gingiei la atingere ușoară sau la sucțiune.

Semnul patognomonic al parodontitei marginale cronice superficiale este senzația de egresiune a unui dinte sau a unui grup de dinți . Aceasta se poate asocia cu o durere periadiculară, localizată, care apare mai frecvent dimineața și dispare după câteva mișcări de masticație. Durerea are o intensitate medie, suportabilă.

La examenul clinic, parodontita marginală cronică superficială prezintă următoarele semne obiective: sângerare la palpare cu sonda; inflamație gingivală caracterizată prin: aspect de stază gingivală, culoare violacee, lispa aspectului de coajă de portocală, tumefacție cu numeroase pungi false, papila interdentară tumefiată, papila poate fi uneori desprinsă de suprafața dintelui, marginea gingivală poate sa fie întreruptă, dinții pot prezenta mobilitate, uneori este prezentă hiperplazia gingivală, alteori retracția acesteia.

În urma examenului radiologic se pune în evidență semnul caracteristic parodontitei marginale cronice superficiale – halistereza – demineralizare care are aspectul unei radiotransparențe cu localizare diferită pe radiografie (halistereza marginală – la nivelul vârfului septului alveolar, halistereza axială – în lungul septului alveolar, în aproape tot septul alveolar). [3]

Fig1.1 Parodontita cronică [4]

Fig.1.2 Halistereză marginală [10]

Terapia parodontală

După stabilirea diagnosticului și a prognosticului unei afecțiuni parodontale se realizează un plan de tratament care cuprinde obiective pe termen lung: eliminarea proceselor infecțioase și inflamatorii, eliminarea afecțiunilor generale care pot produce afecțiuni orale; precum și obiective pe termen lung: refacerea unei dentiții sănătoase care să îndeplinească toate obiectivele funcționale și estetice.[9]

Planificarea tratamentului trebuie să fie una etapizată:

Etapa preliminară urmărește tratarea urgențelor dentare, periapicale, parodontale precum și extracția unor dinți irecuperabili (pot fi înlocuiți cu lucrări provizorii dacă este necesar). [9]

Etapa nechirurgicală implică controlul plăcii bacteriene și educarea pacientului realizându-se: controlul dietei, îndepărtarea tartrului dentar și planarea suprafețelor radiculare, corectarea și restaurarea factorilor protetici iritativi, tratarea cariilor, inițierea terapiei antimicrobiene (locală sau sistemică), terapia ocluzală, mișcări minore ortodontice și imobilizări provizorii sau lucrări protetice. [9]

Urmează o etapă de evaluare a rezultatelor obținute în urma tratamentului nechirurgical. Astfel se controlează adâncimea pungilor parodontale, inflamația gingivală, prezența tartrului și a plăcii bacteriene.[9]

Etapa chirurgicală presupune terapia parodontală incluzând: operații cu lambou pentru eradicarea pungilor parodontale mai mari de 4 mm, remodelarea osoasă, remodelarea gingivală, regenerarea osoasă, operații pre-protetice, operații de reconstrucție a gingiei, chiar și plasarea unor implante. [4]

În etapa restaurativă se realizează lucrări protetice finale, fie lucrări fixe fie lucrări mobile, evaluarea răspunsurilor la procedurile restaurative și examinare parodontală.

Ultima etapă, cea de menținere presupune controale periodice, în care se urmărește: placa bacteriană, tartrul dentar, aspectul gingival, relațiile ocluzale, mobilitatea dentară precum și alte modificări patologice care pot apărea.

În toată terapia parodontală este foarte importantă implicarea pacientului. Medicii trebuie să dezvolte o comunicare excelentă cu pacientul ca acesta să fie informat și motivat să își imbunătățească statusul parodontal.[9]

2.Partea specială

2.1 Introducere

Parodontita marginală cronică superficială este o afecțiune inflamatorie a țesutului de susținere a dintelui format din ligamentele periodontale și osul alveolar. Aceasta duce în timp la formarea de pungi parodontale precum și la resorbția osului alveolar, iar dacă tratamentul nu se instituie la momentul oportun poate duce la pierderea dinților afectați.[11]

În producerea acestei afecțiuni este incriminat ca factor determinant principal, prezența plăcii bacteriene.

Reducerea și eliminarea pungilor parodontale reprezintă scopul principal al tratamentului conservator. Dacă se apelează mai întâi la tratamentul chirurgical, se elimină doar efectele produse de boală iar factorul cauzal continuă să acționeze. Astfel metodele de terapie conservatoare, precum: detartraj supra- și subgingival, chiuretaj și root-planning, îmbunătățirea igienei orale, echilibrarea ocluzală, corectarea dietei trebuie instituite în vederea obținerii vindecării.[12]

Pentru tratarea bolii parodontale printr-un tratament conservator, cel mai frecvent se apelează la scaling și root planing.

Pentru a menține sănătatea gingivală și osoasă, bacteriile și tartrul dentar care determină apariția infecției trebuie să fie îndepărtate.

Tratamentul presupune eliminarea plăcii bacteriene și a produșilor acesteia, a tartrului supra și sub gingival, a detritusurilor organice din șanțul gingival precum și a cementului necrotic. Acesta se poate realiza fie cu instrumente manuale, fie cu instrumente cu ultrasunete, fie cu combinarea celor două.[13]

2.2 Material și metodă

Prezentul studiu efectuat pune în evidență un caz diagnosticat de parodontită marginală cronică superficială (fig.2.1) la o pacientă în vârstă de 20 de ani, care a fost supusă terapiei parodontale nechirurgicale în scopul îmbunătățirii statusului parodontal inițial prin intermediul unor mijloace terapeutice conservatoare.

Fig.2.1 Stadiul inițial CP

Studiul prezintă etapele clinice de tratament care s-au extins pe o perioadă de 7 luni, având ca rezultat ameliorarea stării de sănătate parodontală.

Acest studiu a avut ca și scop îmbunătățirea statusului parodontal prin intermediul unei terapii parodontale conservatoare fără implicarea mijloacelor chirurgicale, având totodată obiective precum: obținerea unui diagnostic corect, conștientizarea pacientei asupra importanței igienei orale, îmbunătățirea și educarea pacientei pentru aplicarea unei igiene corespunzătoare, aplicarea tratamentelor nechirurgicale, obținerea unui parodonțiu sănătos și mențierea acestuia.

2.2.1 Anamneza

Din datele anamnestice am aflat că pacienta HM în vârstă de 20 de ani s-a prezentat în cabinetul de medicină dentară în urma unor probleme apărute la nivelul dinților și la nivelul parodonțiului. Pacienta acuză apariția sângerării în timpul periajului, congestie și ușoară edemanțiere la nivelul gingiilor, ușoară mobilitate la nivelul dinților: 1.6,1.5,1.4, 1.2,2.3,2.4,2.6,3.2,3.1,4.1,3.5,3.6, 4.6, sensibilitate dentară la contactul cu alimente reci, fierbinți, dulci, acre.

Pacienta prezintă o stare generală bună, este nefumătoare nu prezintă antecedente heredo-colaterale sau antecedente personale patologice cu importanță stomatologică, este cooperantă și deschisă pentru efectuarea terapiei parodontale corespunzătoare.

2.2.2 Examinarea clinică

Examinarea clinică obiectivă a fost realizată prin intermediul inspecției, palpării și percuției și trebuie să fie minuțios realizată pentru a se obține un diagnostic corect.(fig.2.2, 2.3)

Fig.2.2 Examinarea clinică CP

Fig.2.3 Testul de mobilitate CP

La inspecție a fost observată o ușoară modificare de culoare la nivelul gingiei (roșu-viloaceeu), ușoară modificare de volum, tumefacție a marginii gingivale libere precum și modificarea consistenței gingiei, aceasta devenind netedă, lucioasă. Placa bacteriană nu este vizibilă cu ochiul liber.

La palpare cu sonda parodontală s-au pus în evidență pungi parodontale, pierderi de atașament, date care au fost cuantificate in programul de analiză statistică Microsoft office Excel. Prin palpare cu sonda s-a pus în evidență prezența plăcii bacteriene dar și sângerarea gingivală la atingerea ușoară cu aceasta.

La percuție se înregistrează un sunet mat care indică afectarea suportului parodontal.

În realizarea examenului obiectiv am apelat la o serie de indici, care ulterior ne-au ajutat și pentru evaluarea rezultatelor finale și anume:

Indicele de placă a lui Silness și Loe:

0= absența plăcii bacteriene

1= placa bacteriană este prezentă sub forma unui film subțire, este aderenă de marginea gingivală liberă și suprafețele dentare dar poate fi pusă în evidență doar prin raclare cu sonda

2= placa bacteriană este în cantitate moderată și este vizibilă la inspecție

3= placa bacteriană este abundentă umplând și spațiile interdentare

Indicele de inflamație gingivală a lui Silness și Loe:

0= absența inflamației

1= inflamație ușoară

2= gingivită moderată

3= gingivită gravă

Indicele de sângerare papilară a lui Muhlemann

0= absența sângerării la palpare cu sonda

1= sângerare punctiformă, cu apariția unui singur punct de sângerare la nivelul marginii gingivale libere după sondare

2= mai multe puncte hemoragice isolate sau o linie fină la nivelul marginii ginivale libere

3= umplerea cu sânge a triunghiului interdentar

4= sângerare abundentă după sondare, cu formarea unei picături

Tot în cadrul examenlui clinic am observat gradul de mobilitate al dinților apărută în urma pierderii suportului parodontal. Pacienta prezintă mobilitate de gradul 1 spre 2 la nivelul dinților: 1.6, 2.6, 3.6, 3.1, 4.1, 4.6.

Clasificarea mobilității dentare:

0= absența mobiliății

1= mobilitate în sens vestibulo-oral până în 1 mm

2= mobilitate în sens vestibulo-oral mai mare de 1 mm

3= mobilitate în sens vestibulo-oral mai mare de 1 mm și depresibilitate în alveolă

2.2.3 Examene complementare

2.2.3.1 Radiografia panoramică și CBCT

În etapa ulterioară a studului care a urmat examinării clinice pacienta a fost supusă examinăriilor complementare pentru confirmarea diagnosticului de parodontită marginală cronică superficială. Prin intermediul radiografiilor OPG(fig.2.4) a fost analizată înălțimea osului alveolar, aspectul trabeculelor osoase, zonele care prezintă distrucții osoase mai avansate, pierderea osoasă la nivelul furcațiilor. În următoarea etapă a examinărilor complementare a urmat examinarea computer tomograf a pacientei ( fig.2.5, 2.6,2.7,2.8) cu ajutorul căreia au fost puse in evidență pierderi de țesut osos dur, precum și zone de demineralizare osoasă la nivelul maxilarului în zona posterioară și în zona mandibulară anterioară și posterioară.

Fig.2.4 Aspect radiologic initial CP

În urma analizei radiografiei panoramice a fost pusă în evidență resorbție osoasă orizontală generalizată mai accentuată la nivelul anumitor dinți: 1.6, 1.5, 2.6, 3.6, 3.1, 3.2, 4.1, 4.2, 4.6, fenomene de halistereză caracteristice parodontitei marginale cronice superficiale, leziuni carioase tratate corect și incorect, care urmează să fie refăcute pentru a asigura contacte interdentare corespunzătoare și pentru a împiedica acțiunea impactului alimentar asupra spatiului interdentar precum și o lărgire a spațiului periodontal la aproape toți dinții.

Prin intermediul radiografiei panoramice nu au putut fi identificate pungile parodontale, numărul pereților osoși afectați, structurile vestibulare și linguale de pe suprafața rădăcinii sau mobilitatea dentară, de aceea în următoarea etapă a examinărilor complementare a urmat examinarea computer tomograf a pacientei ( fig.2.5, 2.6,2.7,2.8) cu ajutorul căreia au fost puse in evidență pierderi de țesut osos dur, precum și zone de demineraizare osoasă la nivelul maxilarului în zona posterioară și în zona mandibulară anterioară și posterioară.

Fig.2.5 Aspect computer tomograf ințial CP

Fig.2.6 Aspect osos mandibular computer tomograf inițial CP

Fig 2.7 Aspect osos maxilar computer tomograf inițial CP

2.2.3.2 Examenul microbiologic

Examenul microbiologic reprezintă un examen complementar extrem de important în boala parodontală, el oferindu-ne date despre bacteriile împotriva cărora luptăm, despre cantitatea acestora, despre predominanța anumitor complexe și totodată ne ajută în stabilirea unui diagnostic și în conceperea planului de tratament.

În cazul prezentat am efectuat analize microbiologice cu ajutorul testului micro-IDent Plus care prezintă o serie de avantaje: este o analiză cantitativă și foarte specifică care ne indică prezența sau absența anumitor patogeni ajutându-ne în deciziile terapeutice, ne indică tratamentul medicamentos necesar pentru obținerea succesului terapeutic și monitorizează reușita terapeutică.

Kit-ul prezintă 5 conuri de hârtie sterile, un tub de transfer, un formular de comandă, un plic.

Fig. 2.8 Kit MicroIDent

Înainte de recoltare s-a îndepărtat placa bacteriană supragingivală cu ajutorul unei chiurete sterile și cu rulouri sterile. Apoi cu ajutorul unei pense sterile se inseră conurile de hârtie în pungile parodontale până la fundul acestora, se lasă 10 secunde apoi se îndepărtează și se introduc în tubul de transfer. Pe formularul de comandă se indică locul pungilor de unde s-a recoltat precum și adâncimea acestora.(fig.2.9)

Fig 2.9 Recoltarea probelor microbiologice CP

Fig.2.10Rezultatele inițiale ale testului microbiologic Cp

2.2.3.3 Parodontograma

În continuarea studiului cu ajutorul datelor înregistrate la examinarea clinică a fost întocmită parodontograma electronică(Fig.2.11) pe care au fost înregistate și indicii de sângerare papilară, indicele de placă și indicele de tartru.

Fig. 2.11 Parodontograma în stadiul inițial CP

2.2.4 Etape de tratament

În prima fază a tratamentului am încercat să îmbunătățim igiena orală a pacientei prin educarea și instruirea acesteia în vederea realizării unui periaj corect. I-am recomandat să utilizeze tehnica de periaj Bass care constă în aplicarea capului periei paralel cu planul ocluzal, perii acesteia se angajează în unghi de 45 de grade față de axul longitudinal al dinților, în șanțurile gingivale, pe suprafețele vestibulare și orale ale gingiei, cu smocurile orientate apical . Această tehnică prezintă avantajul îndepărtării plăcii bacteriene de la nivelul șanțului gingival precum și de la nivelul marginii gingivale libere. Pe lângă o tehnică corectă de periaj i-am recomandat utilizarea unor mijloace complementare de igienă: ață interdentară și apă de gură.

În continuare am realizat un detartraj ultrasonic pentru îndepărtarea tartrului de la nivelul suprafețelor dentare dar și de la nivelul pungilor parodontale (nu mai mult de 3 mm). Detartrajul este considerat una dintre cele mai importante manevre executate în timpul terapiei etiotrope, în vederea îndepărtării tartrului dentar și a placii bacteriene dentare. Acesta reprezintă înlăturarea depozitelor dure de placă dentară calcifiată de pe suprafețele dentare și a altor suprafețe dure din cavitatea bucală.

Pentru completarea detartrajului, într-o altă ședință am realizat un chiuretaj radicular. Acesta se realizează cu scopul îndepărtării resturilor de tartru inclavate în cement, a cementului infiltrat microbian precum și pentru obținerea unei suprafețe radiculare netede, necontaminată.

Chiuretajul se realizează cu ajutorul unor chiurete speciale numite chiurete Gracey care sunt în număr de 7 specifice fiecărei suprafețe dentare.

Fig. 2.12 Instrumentar folosit în studiu CP

Fig. 2.13 Chiuretaj în câmp închis CP

În urma chiuretajului la nivelul șanțului gingival s-a aplicat o soluție cu clorhexidină, Glucosite pentru a asigura curățarea pungilor parodontale.

Pe cale generală s-a administrat Metronidazol 3×400 mg și Amoxicilină 3×500 timp de 8 zile.

Într-o altă ședință s-au înlocuit obturațiile incorect realizate cu scopul de a îndepărta eventualele spine iritative, s-a verificat/corectat ocluzia.

După două luni pacienta a revenit la control. Aceasta prezintă o îmbunătățire vizibilă a statusului parodontal, absența inflamației gingivale, reducerea sângerării la palpare cu sonda precum și reducerea mobilității dentare.

Terapia parodontală este extrem de eficientă datorită capacității crescute de vindecare a țesutului parodontal. Bine efectuat tratamentul parodontal duce la eliminarea durerii, a exudatului inflamator și a sângerării. Poate de asemenea să reducă adâncimea pungilor parodontale, să elimine focarele de infecție, să stopeze distrucția osoasă și să reducă mobilitatea patologică a dinților.

Fig. 2.14 Aspectul parodonțiului după 2 luni de la tratamentul inițial

Într-o etapă ulterioară, pentru a îmbunătăți rezultatele obținute am apelat la terapia cu Laser. Aceasta reprezintă o metodă minim-invazivă, confortabilă pentru pacient și eficientă în tratarea formelor incipiente de boală parodontală.

Terapia cu laser este o alternativă blândă care nu presupune incizii la terapia chirurgicală clasică. Aceasta prezintă multiple efecte asupra parodonțiului printre care cele mai importante sunt: reducerea durerii, reducerea inflamației, accelerarea reparării țesuturilor prin stimularea creșterii celulelor.

Cele mai importante avantaje ale laserului: are un efect bactericid asupra microorganismelor de la nivelul pungilor parodontale, în special asupra A.Actinomycetecomitans, are efect detoxifiant, îndepărtează țesutul de granulație și stimulează regenerarea țesuturilor parodontale.

Astfel pentru realizarea tratamentului cu laser am introdus fibra acestuia în pungile parodontale, realizând mișcări fine și repetate pentru a atinge toate suprafețele pungilor. Acesta are o emisie de energie prin intermediul căreia se realizează îndepărtarea selectivă a bacteriilor și a țesuturilor afectate de la nivelul pungii parodontale, țesuturile sănătoase nefiind afectate și totodată realizându-se sterilizarea pungilor parodontale.

După terapia cu laser s-a administrat o nouă cură medicamentoasă cu Metronidazol și Amoxicilină pentru 7 zile.

Fig. 2.15 Terapia laser

Fig. 2.16 Terapia laser CP

2.3 Rezultate

După o perioadă de 4 luni pacienta a revenit pentru un control, realizându-se din nou examinarea clinica, fișa parodontală a actualei situații clinice precum și un nou examen bacteriologic.

În urma examinării clinice am putut observa o îmbunătățire semnificativă a igienei orale, un aspect sănătos al parodonțiului marginal, culoare roz, aspect ușor granitat și fără modificări de volum la nivelul gingiei, absența inflamației și a sângerării la palpare cu sonda parodontală.

Fig. 2.17 Aspectul actual al pacientei

Fig. 2.18 Aspectul actual al pacientei CP

Îmbunătățirea situației clinice poate fi observată și pe noua fișă parodontală.

Fig. 2.19 Fișa parodontală la reevaluare

S-a evaluat eficiența tratamentului la 6 luni prin măsurarea reducerii adâncimii de sondare, a câștigului de atașament la sondare și a câștigului osos determinat radiografic conform radiografiilor standardizate. Conform fig.2.19 câștigul clinic de atașament avea media de 2.22 mm, iar valoarea adâncimii de sondare scădea de la 4.36 mm la 1.48 mm,cu o medie de 2.88 mm.De asemenea după terapia nechirurgicală s-a raportat o vindecare rapidă, pacienta neraportând deloc edem, durere sau discomfort. La controalele post laser s-au constatat imbunătățiri ale indicilor de sângerare gingivală, scăderea indicilor de placă și tartru și o reducere a gradului de mobilitate prin scăderea inflamației.(fig.2.20)

Fig. 2.20 Rezultate comparative parodontograme CP

Examenul bacteriologic indică și el o îmbunătățire semnificativă față de situația initială, numărul bacteriilor reducându-se semnificativ, persistând bacteriile din complexele compatibile cu starea de sănătate parodontală din complexele galben și verde. Speciile microbiene din complexele asociate cu pierderea de atașament au fost îndepărtate în urma tratamentului conservativ. (Fig.2.21, 2.22)

Fig. 2.21 Examenul bacteriologic la reevaluare CP

c

Fig. 2.22 Rezultate microbiologice comparative CP

În urma rezultatelor obținute, pacienta va fi monitorizată periodic prin controale din 3 în 3 luni în primul an iar mai apoi din 6 în 6 luni.

Dispensarizarea acesteia este foarte importanată pentru ca rezultatele să fie menținute și pentru a evita apariția recidivelor.

2.4 Discuții

Conform unui studiu publicat în Jurnalul internațional de estetică dentară în anul 2014 [14] putem afirma că principalul scop al tratamentului nechirurgical în parodontita marginală cronică superficială este acela de a controla invazia microbiană de la nivelul parodonțiului prin indepărtarea plăcii bacteriene, a tartrului și a toxinelor. Metodele nechirurgicale conduc la reducerea inflamației, a adâncimii pungilor parodontale și la creșterea nivelului de atașament. [14]

Un alt studiu inițiat de medicii Mlachkova și Popova (2014) [15] a urmărit rezultatele tratamentului parodontal nechirurgical pe un lot de 30 de pacienți cu vârste cuprinse între 33 și 75 de ani diagnosticați cu parodontită marginală cronică moderată. Aceștia au fost examinați înregistrându-se indicii: de placă bacteriană, de igienă, adâncimea pungilor parodontale și nivelul de atașament. Rezultatele au fost foarte bune și au sugerat faptul că terapia parodontală nechirurgicală este eficace în tratamentul bolii parodontale moderate. În lupta împotriva bolii parodontale este important să îi oferim pacientului suportul necesar și o terapie antimicrobiană țintită pentru a obține un nivel de atașament stabil și pentru a reduce adâncimea pungilor parodontale. [15]

Studiul realizat de Qadri T. (2015) [16] a urmărit îmbunătățirea tratamentului nechirurgical parodontal prin utilizarea laserului. Acesta a comparat rezultatele obținute prin scaling și root planing cu cele obținute în urma scaling și root planning asociat cu laserul. Concluziile studiului au indicat o eficiență crescută în asocierea laserului la tratamentul inițal al bolii parodontale. [16].

Un studiu publicat în anul 2009 în Jurnalul de parodontologie [17] a avut ca și scop evaluarea beneficiilor aduse de utilizarea Amoxicilinei și a Metronidazolului în terapia parodontală nechirurgicală. Acesta s-a desfășurat pe un lot de 51 de pacienți care au fost reexaminați după o perioadă de 6 luni de la debridarea gingivală și administrarea medicamentelor. 25 de pacienți au primit Metronidazol 300 mg și Amoxicilină 375 mg de trei ori pe zi timp de 7 zile iar restul de 26 au primit medicație placebo. După 6 luni s-au examinat pacienții iar rezultatele au arătat că utilizarea Amoxicilinei și a Metronidazolului duc la o îmbunătățire semnificativă a stării de sănătate parodontală. [17]

Există și studii precum cel a lui Thomas LJ (2014) [18] care indică faptul că asocierea laserului la scaling și root planning în tratamentul parodontitei cronice nu este necesară. Acesta a efectuat studiul pe un lot de 30 de pacienți, 15 au fost tratați prin scaling și root planning iar ceilalți 15 au fost tratați și cu laserul. Din concluziile studiului am aflat că rezultatele au fost similare și cei tratați și cu laserul nu au prezentat o îmbunătățire superioară celoralți. [18]

Un studiu recent publicat în revista FOB (2018) [19] a urmărit efectele unor medicamente adjuvante în terapia bolii parodontale. Studiul s-a realizat pe un lot de 57 de pacienți cu parodontită cronică. O parte dintre ei a primit terapie cu un probiotic, o parte cu un antibiotic iar restul cu un medicament cu efect placebo. Aceștia au fost examinați clinic și microbiologic la 3, 6 respectiv 9 luni recoltându-se placă bacteriană din pungi parodontale cu o adâncime de 4 mm și care sângerau la palpare cu sonda. Pacienții au fost tratați prin scaling și root planning și au primit aleatoriu unul dintre cele 3 tratamente. Toate cele trei grupe de pacienți au înregistrat rezultate similare neputându-se atribui efecte superioare aplicării unuia dintre tratamente. [19]

2.5 Concluzii

1. În urma tratamentului parodontal nechirurgical s-au obținut rezultate bune, pacienta adoptând un stil de viață sănătos cu o igienă orală riguroasă și respectând indicațiile primite.

2. Tratamentul nechirurgical local împreună cu antiobioterapia țintită oferă rezultate satisfăcătoare în condițiile unei igiene bune obținută prin controlul plăcii bacteriene, a dispensarizării pacientului și a utilizării mijloacelor auxiliare de igienă

3. Utilizarea laserului ca adjuvant al terapiei nechirurgicale îmbunătățește vascularizația locală, reduce țesutul de granulație și reduce flora bacteriană prin sterilizarea pungilor parodontale.

4. Reducerea gradului de mobilitate dentară și a adâncimilor de sondare este posibilă prin scăderea inflamației,cu ajutorul tratamentului de scaling și root planing asociat cu antibioterapie și tratament laser.

5 Evitarea efectelor secundare ale intervențiilor chirurgicale precum: retracția gingivală, cicatricea postoperatorie, vindecare întârziată, dehiscența plagii, fenestrație gingivală, afectarea funcției estetice.

6. Evitarea anxietății provocate de intervențiile chirurgicale, precum și îmbunătățirea calității vieții pacientei.

Bibliografie:

Mârțu Silvia, Retrospectivă istorică și conceptele actuale în etiopatogenia și clasificarea bolilor parodontale. Date din literatură, Romanian Journal of Medical and Dental Education, Vol.4, Issue 2, July- December 2015

www.parodontologie.ro/paro_curs/IstoriculParodontologiei

Dumitriu HT, Dumitriu S, Dumitriu AS; Parodontologie, Ed. Viața Medicală Românească, 2009: 9-16, 218-219, 258-262, 288-373

Enrico G. Bartolucci, Periodonology Text-Atlas, Ed. RC Libri, 2001

www.perio.org/newsroom.periodontal-disease-fact-sheet.com

Swedish Council on Health Technology Assessment, Chronic Periodontitis-Prevention, Diagnosis and Treatment, 2004 Oct. SBU Yellow Report No.169

Onisei Doina: Parodontologie clinică, Ed.Mirton, Timișoara 2011

Van Dyke Thomas – The Etiology and Pathogenesis of Periodontitis Revisited, J Appl Oral Sci, 2009 Feb, 17,1

Carranza F, Newman M, Takei H et al – Carranza’s Clinical Periodontology, Ed. Saunders, SUA, 2015, 12th Edition

http://mizar5.com/Periodontal_Images.png

Van Dyke Thomas – The Etiology and Pathogenesis of Periodontitis Revisited, J Appl Oral Sci, 2009 Feb, 17,1

Alderman, Norman E., Conservative treatment of periodontal disease, The Journal Of American Dental Associacion, Volume 55, Issue 5, 635-639

Ioannou I, Dimitriadis N, Papadimitriou K, Sakellari D, Vouros I , Konstantinidis A,: Hand instrumentation versus ultrasonic debridement in the treatment of chronic periodontitis: a randomized clinical and microbiological trial J,Clin, Periodontology, ,36, ,2, ,2009: 132–141

Aimetti M, Nonsurgical periodontal treatment, Int. J Esthet Dent. 2014 summer: 9(2): 251-67

Mlachkova AM, Popova CL, Efficiency of nonsurgical periodontal therapy in moderate chronic periodontitis, Folia Med (Plovdiv), 2014 apr-Jun; 56(2): 109-15

Qadri T, Javed F, Johannsen G, Role of diode lasers 9800-980 nm) as adjuncts to scaling and root planing in the treatment of chronic periodontitis: a systemic review, Photomed Laser Surg. 2015 Nov; 33(11): 568-75

Cionca N, Giannoupoulou C, Ugolotti G, Amoxicilin and Metronidazole as an adjunct to full-mouth scaling and root planing of chronic periodontitis, J Periodontal, 2009 Mar; 80(3): 364-71

Balasubramaniam AS, Thomas LJ, Ramakrishnanan T, Short-term effects of nonsurgical periodontal treatment with and without use of diode laser (980 nm) on serum levels of reactive oxygen metabolites and clinical periodontal parameters in patients with chronic periodontitis: a randomized controlled trial, Quintessence Int. 2014 Mar;45(3):193-201

Morales A1, Gandolfo A1, Bravo J, Microbiological and clinical effects of probiotics and antibiotics on nonsurgical treatment of chronic periodontitis: a randomized placebo- controlled trial with 9-month follow-up. J Appl Oral Sci. 2018 Jan 18;26