Carol Davila,, București [302666]

Universitatea de Medicină și Farmacie

“Carol Davila,, București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

“Studiul anatomoimagistic al stomacului”

Coordonator științific

Șef. L. [anonimizat]: [anonimizat]

2016

CUPRINS

Introducere…………………………………………………………………………………………………………..pag.3

I. Partea teoretică

I.1 Embriologie

I.1.1. Dezvoltarea stomacului………………………………………………………………………………. pag. 4

I.1.2. Malformațiile stomacului……………………………………………………………………………..pag. 7

I.2 Anatomie

I.2.1 [anonimizat], raporturi…………………………………………………..pag 8

I.2.2 Structura stomacului……………………………………………………………………………………pag 14

I.2.3 Vascularizația stomacului…………………………………………………………………………….pag 19

I.2.4 Limfaticele stomacului……………………………………………………………………………….pag. 26

I.2.5 Inervația stomacului…………………………………………………………………………………… pag 29

II. Partea specială

II.1 Studiul anatomic al stomacului……………………………………………………………………….. pag.32

II.2 Studiul imagistic al stomacului……………………………………………………………………….. pag.40

III. Concluzii……………………………………………………………………………………………………. pag. 60

IV. Bibliografie…………………………………………………………………………………………………. pag.61

[anonimizat]. Ponderea mare pe care o [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat].

Aceste date ne vor ajuta la diagnosticarea bolilor în stadiile incipiente și ne vor ghida în vederea tratamentului și prevenirea eventualelor complicații.

[anonimizat]. [anonimizat].

I.1 Embriologie

I.1.1. Dezvoltarea stomacului

Stomacul se formează începând cu săptămâna a patra de dezvoltare sub forma unei dilatații fusiforme a intestinului anterior. În urmatoarele săptămâni aspectul și poziția se modifica intens in urma ratelor diferite de creștere ale diferitelor regiuni ale pereților gastrici și a modificării pozițiilor organelor vecine. Schimbările de poziție ale stomacului pot fi explicate prin faptul ca acesta se rotește in jurul unei axe longitudinale si a [anonimizat].

Fig.1 Embrion în săptămâna patru (A) și cinci (B) [anonimizat]-se formarea tractului gastrointestinal și a diferitelor structuri derivate ale acestuia ( care au originea la nivelul stratului germinativ endodermic)

Stomacul se rotește in săptamâna a patra cu 90 ̊ în sensul acelor de ceasornic ( rotație dextrogiră), astfel încât fața gastrică stângă ajunge anterior și cea dreaptă posterior. Astfel nervul vag stâng care inerva fața stângă a stomacului, va inerva acum peretele gastric anterior, iar, nervul vag drept inerveaza peretele gastric posterior.

Tot in timpul mișcării de rotație , peretele stomacului care inițial era situat posterior crește mai rapid decât peretele care era inițial localizat anterior , astfel incât se formează curburile gastrice mare și mică.

Pe linia mediană au originea segmentele terminale cefalic și caudal, însă pe parcursul dezvoltării, stomacul se rotește in jurul axei anteroposterioare astfel încât porțiunea caudală sau pilorică se deplasează către dreapta și ascendent, iar porțiunea cefalică sau a cardiei se deplasează către stânga și ușor descendent. După aceste schimbări de poziție, stomacul ajunge în poziția finală, iar direcția axei gastrice este de la stânga-sus către dreapta-jos.

Pentru că stomacul este atașat de peretele dorsal al trunchiului prin intermediul mezogastrului dorsal și de peretele ventral al corpului prin mezogastrul ventral, rotatia și creșterea lui inegală modifică poziția acestor mezentere.

Fig.2 A-C Vedere anterioară a rotației stomacului în axă longitudinală; D-E Rotația stomacului în axa anteroposterioară; Trebuie remarcate modificările de poziție ale pilorului și cardiei;

Rotația stomacului în jurul axei longitudinale favorizează tracțiunea mezogastrului dorsal către stânga cu formarea posterior de stomac a unui spațiu numit bursa omentală sau cavitatea peritoneala mică. În același timp, rotația tracționează deasemenea mezogastrul ventral către dreapta. Acest porces continuă, iar în săptamâna a cincea de dezvoltare, primordiul splinei apare sub forma unei proliferări a mezodermului dintre cele două straturi ale mezogastrului dorsal. În același timp cu continuarea rotației stomacului mezogastrul dorsal se alungește, iar porțiunea acestuia situată între splină și linia mediană dorsală se deplasează către stânga și fuzionează cu peritoneul peretelui abdominal posterior. Stratul posterior al mezogastrului dorsal și peritoneul care este situat de-a lungul acestei linii de fuziune degenerează. Splina, rămâne in cavitatea peritoneală și vine in contact cu peretele trunchiului din regiunea rinichiului stâng prin intermediul ligamentului splenorenal, iar cu stomacul prin intermediul ligametului gastrosplenic.

Alungirea mezogastrului dorsal și fuzionarea acestuia cu peretele posterior al trunchiului va determina și poziția finală a pancreasului. Pancreasul se dezvoltă ințial în mezoduodenul dorsal, dar în final coada pancreasului se extinde în mezogastrul dorsal. Fuziunea mezogastrului dorsal cu peretele dorsal al trunchiului determină atașarea cozii pancreasului de peretele dorsal al trunchiului. După ce foița posterioară a mezogastrului dorsal și peritoneul peretelui posterior vor degenera in regiunea liniei de fuziune, coada pancreasului rămâne acoperită de peritoneu numai pe suprafața anterioară si dobândește o poziție retroperitoneală – pancreasul fiind un organ secundar retroperitoneal.

Datorită rotației stomacului pe axa anteroposterioară, mezogastrul dorsal devine proeminent în direcție caudală. Mezogastrul iși continuă dezvoltarea și formează un sac cu perete dublu care se extinde peste colonul transvers și ansele intestinului subțire asemănător unui paravan, numit omentul mare. Ulterior cele două straturi fuzionează și formează un înveliș unic suspendat la nivelul marii curburi a stomacului. Stratul posterior al omentului mare va fuziona ulterior și cu mezenterul colonului transvers.

Din mezogastrul ventral – derivat din mezodermul septului transvers- se formează omentul mic și ligamentul falciform. Atunci când cordoanele hepatice se dezvoltă în sept, acesta se subțiază și formează : peritoneul ficatului, ligamentul falciform – care unește ficatul cu peretele ventral al trunchiului – și omentul mic, care se extinde la stomac și duodenul superior până la ficat. Marginea liberă a ligamentului falciform conține vena ombilicală.

Fig. 3 Rotația stomacului la 36 de zile ( A), 40 de zile (B) si 42 de zile (C)

I.1.2. Malformațiile stomacului

Stenoza pilorică se produce prin hipertrofia stratului muscular circular al stomacului din regiunea pilorului și într-o măsură mai mică a stratului muscular longitudinal. Stenoza pilorică este una dintre cele mai frecvente anomalii ale stomacului întâlnite la sugari și se presupune că se dezvoltă în timpul vieții fetale. Este caracterizată prin îngustarea extremă a lumenului piloric, iar tranzitul alimentelor este împiedicat, ceea ce conduce la episoade severe de vărsături. Uneori este prezentă și atrezia pilorică.

O altă malformație a stomacului este reprezentată de stomacul bilocular definită ca o ștrangulare între partea verticală și cea orizontală a stomacului.

Ectopia toracică este deasemenea o malformație a stomacului caracterizată prin localizarea stomacului la nivelul toracelui .

Alte malformații ale stomacului, cum ar fi duplicațiile și prezența unui sept prepiloric, sunt rare.

I.2 Anatomie

I.2.1 Anatomia stomacului – generalități, raporturi

Stomacul este cel mai voluminos organ al tubului digestiv abdominal. Este un organ cavitar cu o capacitate mare datorită unor cerințe funcționale și nu este un rezervor pentru alimente, așa cum se afirma clasic.

În funcție de consistența si compoziția alimentelor, transformarea lor prin procesele chimice și mecanice ale digestiei gastrice, necesită o durată de mai multe ore. Pentru aceste funcții stomacul este dotat cu un complex aparat secretor și motor. În adaptarea la funcție se poate spune că, ceea ce stomacul a câștigat prin creșterea calibrului, restul tubului digestiv câștigă prin lungime. Stomacul se întinde de la orificul cardiei până la orificiul piloric și este așezat în etajul supramezocolic al cavității peritoneale, corespunzând hipocondrului stâng și parțial regiunii epigastrice.

Fig. 4 Forma radiologică a stomacului și proiecția pe peretele anterior al abdomenului

Forma, mărimea și așezarea stomacului depind de mai mulți factori, dintre care cei mai importanți sunt: gradul de umplere, starea funcțională a pereților gastrici, tipul constituțional, poziția corpului și vârsta. La cadavru datorită pierderii tonusului muscular, stomacul se dilată și ia forma de cimpoi. La omul viu, în cadrul unei mari variabilități de formă, condiționată de factorii mai sus menționați se descrie în mod obișnuit forma radiologică a stomacului. La om, în poziție verticală, stomacul ortoton are forma literei „J” , sau în “cârlig de undiță” , iar cel hipoton formă de „corn de taur”, in care axul longitudinal, se întinde oblic de la stânga la dreapta. Stomacul hipoton, denumit ca fiind de tip feminin, este alungit, având o parte verticală descendentă, care ajunge mult sub ombilic și alta ascendentă cu direcție aproape tot verticală, spre pilor. Stomacul aton este mult mai alungit. Partea lui inferioară ajunge sub nivelul crestelor iliace, are corpul subțiat, iar la examenul radiologic substanța baritată cade în lichidul de hipersecreție, dând aspectul fulgilor de nea. El nu trebuie confundat cu stomacul ptozat, ai cărui pereți își păstrează parțial tonusul. Uneori însă, este posibil ca ptoza gastrică, să fie însoțită de atonie.

Fig.5 Variații ale poziției și conturului gastric dependent de conformația corpului

Stomacul prezintă un perete anterior (paries anterior) și un perete posterior ( paries posterior), care se continuă unul cu altul la nivelul marginilor, numite curbură mică și curbură mare a stomacului. Curbura mică ( curvatura ventricul minor) privește la dreapta și în sus, spre ficat și prezinta o porțiune verticală ce se întinde de la cardia până la incizura angulară, locul unde curbura mică își schimbă direcția, devenind orizontală și puțin ascendentă. Curbura mare ( curvatura ventriculi major) pleacă de la cardia și mărginește mai întâi fundul stomacului, delimitând prin partea ei ascendentă împreună cu esofagul incizura cardiei. După ce conturează fundul stomacului, în traiectul spre pilor, marea curbură are o parte verticală și alta orizontală. Locul unde cele doua parți se continuă una cu alta, corespunde pe imaginea radiologică, genunchiul stomacului ( neomologat, fiind termen radiologic), caruia îi stă în față la nivelul micii curburi, incizura angulară.

Stomacul ca întreg prezintă o porțiune verticală și o porțiune orizontală. Porțiunea verticală numită clasic pars digestoria, iar cea orizontală pars egestoria nu au fost omologate in N.A. Astăzi se descriu stomacului urmatoarele părți : partea cardiacă, fundul ventriculului, corpul ventriculului și partea pilorică.

Partea cardiacă este regiunea învecinată orificiului cardiei. Fundul ventriculului (fundus ventriculi) sau fundul stomacului este partea situată deasupra orizontalei care trece prin cardia. El corespunde radiologic camerei sau pungii de aer a stomacului, numit astfel deoarece, fiind partea cea mai înaltă a stomacului, de sub cupola stângă a diafragmei, in ea se aduna aerul înghițit in timpul deglutiției. Între fundul stomacului și esofagul abdominal se află incizura cardiei ( His) . Corpul ventriculului ( corpus ventriculi) sau corpul stomacului este partea cea mai mare a organului, care se întinde de la orizontala ce trece prin cardia, până la linia ce prelungește în jos, partea verticală a micii curburi. De la această limită și până la orificul piloric se află partea pilorică a stomacului. Ea este formată dintr-o parte inițială, mai dilatată, în continuarea corpului, numită antrul piloric și o ultimă porțiune de calibru mai mic, lungă de 2-3 cm, numită canal piloric. Stomacul are o capacitate de 1200-2000 cm³ și o lungime de circa 25 cm, la adult.

Raporturile stomacului

În etajul superior al cavității peritoneale, stomacul are raporturi cu organele învecinate și cu pereții cavității abdominale. O serie de formațiuni peritoneale îl leagă de organele vecine. În decubit dorsal , aproximativ 2/3 ale stomacului corespund hipocondrului stâng și regiunii epigastrice.

Peretele anterior al stomacului vine în raport, la dreapta, cu fața viscerală a ficatului respectiv a lobului stâng și lobului pătrat. O altă parte a aceastui perete cuprinsă între marginea inferioară a ficatului și rebordului costal stâng, vine în raport direct cu peretele anterior al abdomenului denumit în mod clasic trognul lui Labbe. Aceasta este principala regiune de abord chirurgical al stomacului. Restul feței anterioare, împreună cu fundul stomacului, vin în raport cu diafragma și prin intermediul ei, cu coastele, cu recesul pleural costofrenic stâng – partea lui anterioară, cu marginea inferioară și baza plămânului stâng și cu vârful inimii.

Datorită prezenței pungii cu aer a stomacului și a sonorității la percuție, clinicienii au descris la nivelul hipocondrului stâng spațiul semilunar al lui Traube, a cărui latura infero-medială corespunde rebordului costal stâng. Aria sonoră a acestui spațiu poate crește în aerogastric, sau crește în partea inferioară – dând naștere la confuzii – prin adăugarea sonorității flexurii stângi a colonului. Alteori, în revarsate lichidiene intrapleurale stângi, sonoritatea spațiului semilunar Traube, se reduce sau dispare total.

Peretele posterior al stomacului delimitează anterior cea mai mare parte a bursei omentale. Prin intermediul acesteia și a peritoneului parietal posterior, stomacul are raporturi posterioare după cum urmează : în regiunea cardiei și a fundului vine în raport cu pilierul stâng al diafragmei, iar la stânga și inferior, cu fața gastrică a splinei. Splina se interpune, în stadiul definitiv, între fața posterioară a stomacului și diafragmă. Pe o mare întindere, peretele posterior al stomacului are raporturi cu fața anterioară a corpului și cozii pancreasului, și în lungul marginii anterioare a pancreasului cu artera lienală. Superior și inferior de coada pancreasului peretele posterior gastric vine în raport cu fața anterioară a rinichiului stâng, iar medial de polul superior al rinichiului stâng cu glanda suprarenală stângă. În partea inferioară, sub raportul cu pancreasul, fața posterioară a stomacului are raporturi cu mezocolonul transvers și sub el cu colonul transvers.

Cardia se proiectează pe schelet la nivelul T11 – T12 sau discul intervertebral dintre ele, la stânga liniei mediane. La nivelul peretelui anterior, orificiul cardiei corespunde articulației dintre cartilajul VII costal stâng , cu sternul. Anterior vine în raport cu lobul stâng și ligamentul stâng al ficatului. Este acoperită pe această față ca și esofagul abdominal de peritoneu, care la dreapta se continuă cu foița anterioară a omentului mic, iar la stânga cu ligamentul gastrofrenic. Posterior vine în raport cu aorta abdominală și pilierul stâng al diafragmei, vase și nervi din trunchiul vagal posterior.

Pilorul, una din regiunile anatomofuncționale și chirurgicale importante ale stomacului, este situat profund, subhepatic și la dreapta liniei mediane. El se orientează la nivelul liniei lui L1 sau a discului intervertebral dintre L1 și L2. Anterior vine în raport cu lobul pătrat al ficatului, posterior cu vena portă și artera hepatică, inferior cu capul pancreasului și superior cu ligamentul hepatoduodenal și foramen epiploicum. El se simte cu ușurință la palpare datorită ingroșării fibrelor circulare, care formează sfincterul piloric.

Poziția sa este dependentă de cea a stomacului și de legătura cu ficatul prin ligamentul duodenohepatic.

Stomacul este învelit de peritoneul visceral pe toată suprafața sa, cu excepția unei mici zone extraperitoneale ce corespunde feței posterioare a cardiei și părții învecinate, postero-superioară, a fundului gastric. La acest nivel între stomac si diafragmă se întinde ligamentul gastrofrenic . Acest ligament reprezintă partea superioară a omentului mare, care derivă în totalitate din mezogastrul dorsal. Ligamentul gastrofrenic se continuă cu ligamentul frenicolienal, iar inferior, în lungul marii curburi a stomacului cu ligamentul gastrolienal ( lig. gastrolienale), format dintr-o foiță anterioară și alta posterioară. El ajunge la hilul splinei și este uneori foarte scurt. Între foițele sale merg vasele scurte ale stomacului. În continuarea acestui ligament, de la marea curbură a stomacului, până la colonul transvers, se întinde ligamentul gastrocolic între foițele căruia se găsesc vasele gastroepiploice stângi și drepte. De la colonul transvers în jos , ligamentul gastrocolic se continuă fără întrerupere cu omentul mare sau șorțul epiploic, situat între peretele anterior al abdomenului și ansele intestinale.

Fig. 7 Secțiune transversală : nivelul T12 inferior de xifoid

Între mica curbură a stomacului și ficat , se întinde o altă formațiune peritoneală, numită omentul mic. El se formează din cele două foițe peritoneale care îmbracă fața anterioară și posterioară a stomacului și derivă embriologic din mezogastrul ventral. Omentul mic este alcătuit din ligamentul hepatogastric și ligamentul hepatoduodenal. Partea superioară a ligamentului hepatogastric conține ramuri nervoase din trunchiul vagal anterior , destinate ficatului și vase sanguine; are o textură de țesut conjuctiv mai bogată, fapt pentru care a fost numită pars densa a omentului mic. Restul omentului mic este mult mai subțire și a fost numit pars flaccida. Omentul mic formează peretele anterior al vestibulului bursei omentale. Capătul său hepatic ajunge la fisura ligamentului venos al ficatului și în hilul ficatului, de unde foițele sale se reflectă anterior și posterior pe ficat. În ligamentul hepatoduodenal se găsește pediculul hepatic.

Posterior de pediculul parietal al vestibulului bursei omentale se află regiunea celiacă ( Luschka) .

I.2.2 Structura stomacului

Sub tunica seroasă, formată din peritoneul visceral, se găsește tunica musculară = aparatul motor gastric, cu particularități care o deosebesc de alte segmente ale tubului digestiv. Stomacul are trei straturi de fibre musculare. Fibrele longitudinale continuă pe cele esofagiene, dar la nivelul stomacului acestea nu au dispoziție uniformă. Ele se inmănunchează la nivelul curburilor și se imprăștie fără a forma un strat continuu la nivelul peretelui naterior și posterior. Cea mai mare densitate o au la nivelul micii curburi, dar merg până la incizura angulară. Unele trec în pereții corpului gastric, devenind oblice sau chiar perpendiculare pe axul longitudinal al organului. La nivelul curburii mari sunt mai puțin dense, dar merg neîntrerupt până la pilor și mai departe la duoden. Fibrele circulare vin de la esofag și se continuă până la duoden. Prin îngroșarea lor la nivelul pilorului, fibrele circulare formează sfincterul piloric. Fundul stomacului are un sistem propriu de fibre circulare, ce se continuă cu cele ale corpului ventriculului.Fibrele oblice alcătuiesc stratul cel mai profund și se numesc astfel datorită direcției lor față de fibrele circulare. Acestea sunt specifice stomacului. Fibrele oblice încalecă incizura cardiei, formând la acest nivel un fel de valvă de inchidere a esofagului abdominal, care se deschide numai când presiunea gazelor în punga cu aer este mai mare, producând eructațiile. Cele mai multe merg paralel cu mica curbură, iar la nivelul fundului sunt oblice față de fibrele circulare și perpendiculare față de cele longitudinale. Ele se termină în stratul circular, iar altele pe fascicule de fibre colagene din submucoasă. Aceste fibre nu se întalnesc în partea pilorică a organului. Fibrele oblice formează un sistem muscular de tracțiune pentru stomac.

Din punct de vedere funcțional, fibrele longitudinale și circulare ale corpului și fundului, prin contracție produc mișcări peristaltice care taie și comprimă conținutul gastric.

Asupra conținutului gastric se realizează compresiune, fără atingerea pereților și prin contracția tonică a acestor fibre. Partea pilorică are acțiune cu totul diferită, respectiv de evacuare a conținutului gastric în duoden, prin contracții peristaltice.

La originea antrului piloric ar exista un sfincter funcțional al stomacului. Fibrele oblice acționează prin contracție în direcție verticală, luând ca punct fix cardia și ligamentul gastrofrenic. În acest fel se explică rolul lor de susținere și tracțiune a parții verticale a stomacului.

Fig. 8 Musculatura stomacului

Inervația straturilor musculare gastrice este asigurată de plexul mienteric ( Auerbach).

Submucoasa gastrică nu are particularități mult diferite de ale altor segmente ale canalului alimentar. Ea constituie hilul vasculonervos al mucoasei, iar prin țesutul conjunctiv lax care îl conține, permite alunecarea mucoasei și sutura chirurgicală a straturilor peretelui stomacului. La nivelul său se găsește plexul submucos ( Meissner).

Tunica mucoasă formează macroscopic plicile gastrice , majoritatea cu direcție longitudinală la nivelul corpului și transversale pe mucoasa antrului și canalului piloric. Două plici longitudinale, formate de fibrele oblice, delimitează la nivelul micii curburi, un jgheab cu mucoasa netedă, numit canalul ventriculului ( canalis ventriculi) sau clasic șoseaua gastrică ( magenstrasse), prin care trec spre pilor lichidele.

La examenul cu lupa, mucoasa gastrică prezintă între plici și la suprafața plicilor, mici zone, mărginite de șanțuri puțin adânci, numite arii gastrice.

La suprafața ariilor se află mici depresiuni sau orificiile de deschidere ale glandelor gastrice, denumite foveole gastrice sau cripte. Între foveole se găsesc creste de dimensiuni reduse, numite plici viloase ( plicae villosae).

Epiteliul mucoasei gastrice este de tip cilindric sau prismatic ( columnar) unistratificat și începe la nivelul cardiei, unde trecerea dintre acesta și epiteliul pavimentos stratificat al mucoasei esofagiene este bruscă, în lungul unei linii sinoase, fără tranziție. Ea se observă cu ușurință la explorarea pe viu cu gastroscopul. Celulele epiteliului gastric produc un mucus ca reacție neutră , favorizând reacțiile dintre acizi si baze.

Mucusul de la suprafața epiteliului are rol de protecție a peretelui gastric față de agenții termici, mecanici și de protecție contra acțiunii propriilor fermenți.

Fig. 9 Musculatura stomacului

Fig. 10 Mucoasa stomacului

Aparatul secretor al mucoasei este format din glandele gastrice – proprii și glandele pilorice, diferite ca structură de cele precedente.

Glandele gastrice sunt glande tubuloase, care nu depașesc în profunzime musculatura mucoasei și se împart anatomofuncțional în glnade ale cardiei și glande ale fundului și corpului. Glandele cardiei sunt situate în mucoasa de la acest nivel pe o lățime de aproximativ 1 cm , fiind tubuloase și multiramificate, uneori cu dilatații chistice la nivelul lor. Glandele fundice ale corpului sunt aproximativ 100/1 mmᵌ, tubuloase și mai puțin ramificate. În structura lor intră : celule principale care secretă profermenți ca pepsinogenul și probabil catepsina; în partea lor bazală aceste celule sunt bogate în ergastoplasmoză.

Celulele parietale sau oxintice mari, clare, cu mitocondrii voluminoase, participă la formarea HC, care se produce ca atare la suprafața mucoasei. O altă categorie de celule o constituie celule mucoase situate la colul glandelor. Ele prezintă mitoze numeroase si produc substanțe mucopolizaharide acide și probabil factorul intrinsec cu rol în absorbția vitaminei B12.

Glandele pilorice sunt tot glande tubuloase, dar mai scurte și care se ramifică în partea profundă a mucoasei. Celulele lor, de tip prismatic, secretă mucus cu reacție neutră. Epiteliul mucoasei părții pilorice a stomacului prezintă și celule cu secreție endocrină. Unele dintre ele secretă gastrină ( celule G ) , un hormon polipeptid, care pe cale sanguină ajunge la glandele fundice și ale corpului , reglând producerea de HC.

Fig. 11 Mucoasa stomacului

În partea profundă a mucoasei gastrice, spre limita cu submucoasa se găsește musculatura mucoasei, iar în țesutul conjuctiv din lamina propria sau corionul mucoasei se găsesc limfocite, plasmocite și în regiunea pilorică, chiar și foliculi limfatici ( foliculi lymphatici gastrici)

I.2.3 Vascularizația stomacului

Stomacul prezintă o vascularizație bogată, ca adaptare la funcțiile sale complexe. Arterele gastrice sunt ramuri directe si indirecte din trunchiul celiac și formează, în final, un cerc arterial al micii curburi și altul al marii curburi. Cercul arterial al micii curburi este format de a. gastrică stângă, și a. gastrică dreaptă, iar cel al marii curburi din a. gastroepiploică dreaptă și artera gastrepiploică stângă. În completare, fundul stomacului este irigat de arterele gastrice scurte. Arterele sunt însoțite de vene, de vase limfatice și ganglioni limfatici.

Artera gastrica stângă, clasic coronara stomacului, ia naștere din trunchiul celiac, fiind ramura cu calibrul cel mai mic a acestuia. În 2,5- 4,5 % din cazuri ea poate lua naștere direct din aortă, iar în aproximativ 11,5% din cazuri a fost găsită și o arteră gastrică stângă accesorie. În prima ei porțiune, gastrica stângă are traiect ascendent pe peretele posterior al abdomenului, fiind cuprinsă în plica gastropancreatică descrisă inițial sub denumirea de ligament profund al stomacului. Ajunsă în dreptul regiunii gastroesofagiene, artera formează o crosă cu concavitatea în jos și trece pe mica curbură a stomacului, unde are traiect descendent.

La nivelul crosei dă ramuri esofagiene care irigă cardia și partea abdominală a esofagului, ce se anastomozează cu arterele esofagiene din aorta toracică. Pe mica curbură artera dă doua ramuri terminale, o ramura anterioară și alta posterioară, ce merg descendent și mai frecvent cea posterioară se anastomozează cu artera gastrică dreaptă. Artera gastrică stângă mai dă o colaterală hepatică, numită a. hepatica stângă. Aceasta este rămășița a. gastrohepatice din cursul dezvoltării embrionare; a. gastrohepatică datorită regresiunii parenchimului lobului stâng hepatic, dispare sau rămâne ca o colaterală a arterei gastrice stângi. Artera hepatică stângă ia naștere în regiunea crosei și ajunge printre foițele omentului mic în partea stângă a hilului ficatului unde se anastomozează sau nu cu a. hepatică ( medie). Prezența acestei artere a fost găsită cu variabilitate de 20-30% . Când există, ea irigă în 10 % din cazuri un segment, de regulă segmentul lateral al lobului stâng și în 3% din cazuri întreg lobul stâng hepatic.

Artera gastrică dreaptă clasic a. pilorică, are calibrul mult mai mic decât a. gastrică stângă și cel mai frecvent este ramură a arterei hepatice proprii, uneori a ramurii sale stângi. De la origine artera gastrică dreaptă merge spre pilor, fiind situată anterior și la stânga pediculului hepatic, iar la nivelul micii curburi se anastomozează cu ramura posterioară a a. gastrice stângi. S-a constatat ca numai în 21 din cazuri artera se ramifică într-o ramură anterioară si alta posterioară. La nivelul pilorului artera gastrică dreaptă dă ramuri colaterale drepte care se anastomozează cu ramuri retroduodenale și din arcadele astfel formate pleacă ramuri fine “în ploaie” la pilor și la prima porțiune a duodenului. Wilkie a descris în 80% din cazuri o ramură supraduodenală a arterei gastrice drepte cu rol în irigația primei porțiuni a duodenului și a părții inferioare a coledocului. Ligatura acestei ramuri în rezecții gastrice poate produce necroze ale bontului duodenal.

Artera gastroepiploică dreaptă este una din cele două ramuri terminale are arterei gastroduodenale , care la rândul său, împreună cu a. hepatică proprie, sunt ramuri terminale ale a. hepatice comune. Cea de a doua ramură terminală a a. gastroduodenale este o arteră supreduodenală, care împreună cu a. gastroepiploică dreaptă iau naștere în dreptul marginii inferioare a primei porțiuni a duodenului. A. gastroepiploică dreaptă merge în lungul marii curburi a stomacului , la apoximativ 1 cm distanță , între cele doua foițe ale ligamentului gastrocolic, terminandu-se de regulă prin anastomoza cu a. gastroepiploică stângă ramură din a. lienală. În 10 % din cazuri anastomoza dintre cele doua artere gastroepiploice lipsește. Pe lângă ramurile pentru peretele anterior și posterior al stomacului, artera dă ramuri epiploice descendente care irigă omentul mare. Una din aceste ramuri este mai voluminoasă și pentru că merge pe marginea dreaptă a omentului mare a fost numită a. epiploică dreaptă, care se anastomozează cu o ramură epiploică, corespunzătoare din a. gastroepiploică stângă.

Artera gastroepiploică stângă este ramură a arterei lienale . La origine ea pătrunde între foițele ligamentului gastrolienal și paralel cu marea curbură, merge spre dreapta, anastomozându-se în 90% din cazuri cu artera gastroepiploică dreaptă. În 72% din cazuri originea arterei a fost gasită la nivelul ultimilor 4 cm ai trunchiului a. lienal și în 22% cu origine în ramura terminală inferioară a acesteia. Ocazional ea provine din ramura mijlocie sau din ramura terminală superioară a arterei lienale. Pe lângă ramurile ascendente gastrice, a. gastroepiploică stângă dă ramuri epiploice, descendente, dintre care una mai mare, a. epiploică stângă se anastomozează în lungul marginii libere a omentului cu ramura corespunzătoare din a. gastroepiploică dreaptă, formând astfel marele arc epiploic descris de Barkow, care este o altă cale de anastomoză între arterele gastroepiploice. Artera gastroepiploică stângă mai poate da și alte ramuri colaterale, printre care 2-4 artere gastrice scurte, pentru fundul stomacului, uneori dă o arteră polară inferioară pentru splină și ramuri pentru coada pancreasului.

Fig. 13 Vedere cu stomacul tracționat cranial

Arterele gastrice scurte numite si arterele fundice, au originea cel mai frecvent în partea terminală a trunchiului a. lienale, dar pot să ia naștere din a. gastroepiploică stângă, partea ei inițială, înainte de a ajunge la stomac , sau din ramurile terminale splenice, mai frecvent din polară superioară. Arterele gastrice scurte sunt în număr de 4-6 și pe lângă irigația fundului gastric vascularizează parțial esofagul abdominal . De la origine ele trec spre fundul stomacului prin ligamentul gastrolienal și ligamentul gastrofrenic și pot fi o sursă de hemoragie, mai cu seamă în splenectomii și în rezecțiile gastrice înalte.

Microirigația stomacului

Din ramurile anterioare și posterioare, care iau naștere din cercul arterial al micii și marii curburi, pleacă arterele care străbat tunica musculară, ajungând în submucoasă unde formează un plex arteriolar principal de aproximativ 200 microni diametru. Ansele arteriolare sunt legate între ele prin canale anastomotice de aproximativ 150 de microni. Din acest plex arteriolar pleacă ramuri care vor forma o bogată rețea vasculară la mucoasa gastrică. Între ramurile care în final străbat musculara mucoasei spre a ajunge în mucoasă, există canale anastomotice de aproximativ 50 microni, situate imediat sub musculara mucoasei, care pot devia sângele cu mare rapiditate dintr-un teritoriu în altul. Musculara mucoasei este străbatută de aproximativ 90-120 de arteriole mici pe 1 câmp care ajungând în mucoasă vor da naștere la capilare mari, de câte 20 microni diametrul, din care pornesc capilare mici, ce formează rețeaua capilară periglandulară și subepitelială, cu vase de 8 microni diametrul. Acest tip de paimicrovascular, se întâlnește pe întreaga întindere a pereților gastrici, cu excepția micii curburi.

La nivelul micii curburi arteriolele destinate mucoasei nu provin din plexul arteriolar din submucoasă, ci direct din cercul arterial al micii curburi. Aceasta, deoarece în submucoasa micii curburi nu există un plex arteriolar. Există și aici dar, imediat sub musculara mucoasei, mici canale arteriolare anastomotice. În mucoasă însă, rețeaua este asemănătoare cu restul mucoasei gastrice. Acest tip de distribuție poate constitui un argument pentru teoria vasculară în etiopatogenia bolii ulceroase , cele mai frecvente fiind totuși ulcerele micii curburi a stomacului, unde irigația este mai slabă. Datorită lipsei plexului arteriolar submucos, aportul de sânge și posibilitățile de supliere sunt mai scăzute în caz de vasoconstricție arteriolară. O altă regiune cu plex submucos mai sărac, este cea a antrului gastric și a fundului stomacului.

Venele microvascularizației gastrice corespund arterelor, cu deosebire că venele au diametrul mai mare, aproximativ 90 de microni, față de ultimele ramificații arteriolare. Din rețeaua mucoasei ele însoțesc arteriolele, străbat musculara mucoasei și ajung în plexul venos submucos.

Independent de vasele descrise, mai există un plex vascular submucos propriu. El este format din arteriole de aproximativ 100 microni într-o rețea capilară și venule, dispuse în țesutul conjunctiv al submucoasei, dar nu i se cunoaște semnificația funcțională. De asemenea în peretele gastric pe lângă plexul vascular submucos principal, care este cel mai important, mai există un plex muscular și altul subseros.

Fig. 14 Microirigația stomacului

Anastomozele arteriovenoase din peretele gastric au fost evidențiate prin injectări de bile de sticlă cu diametrul de 40-140 microni, care au fost gasite în rețeaua venoasă. Fiind de calibru mai mare decât al capilarelor, s-a constatat că trecerea lor în patul venos nu s-a putut realiza decât prin canalele anastomotice arteriovenoase .

Aceste anastomoze pot șunta 1/20 din săngele peretelui gastric . Ele se realizează între arteriolele destinate mucoasei și venule, iar trecerea prin ele este controlată de celulele musculare ale peretelui arteriolar sau de celule microepiteliale, de la joncțiunea cu venula. Anastomozele arteriovenoase sunt închise în timpul digestiei gastrice și deschise în repaus.

Microcirculația peretelui gastric are o mare importanță în stabilirea circulației colaterale după ligatura pediculilor vasculari în intervențiile chirurgicale pe stomac, în ligatura pediculilor vasculari în hemoragiile digestive superioare din sindromul de hipertensiune portală sau în protezele digestive cu tub gastric.

Venele stomacului

Venele stomacului urmează în traiectul lor arterele. Ele au caracteristic, faptul că peste tot în teritoriul sistemului port, o singură venă însoțește o arteră. În final venele gastrice sunt tributare venei porte. În perioada embrionară și fetală venele stomacului sunt prevăzute cu valvule, care la adult dispar sau rămân rudimentare.

Vena gastrică stângă însoțește obișnuit artera pe peretele posterior al abdomenului și se varsă în : trunchiul venei porte la originea acestuia în circa 58,9% din cazuri; mai sus, în pediculul hepatic se varsă în aproximativ 24,4% din cazuri sau în trunchiul mezentericolienal în 16,7% din cazuri. Uneori, la cardia, vena gastrică stângă se desparte de arteră, străbate omentul mic și se varsă în vena portă la diverse nivele, ocazional chiar în hilul ficatului. La nivelul esofagului abdominal afluenții venei gastrice stângi formează anastomoze portocave.

Vena gastrică dreaptă însoțește pe mica curbură artera și se varsă obișnuit în vena portă la marginea superioară a duodenului. Ea nu trebuie confundată cu vena pilorcă descrisă de Mayo sau vena prepilorică. Vena gastrică dreaptă se mai poate vărsa în vena mezentrică superioară, în vena gastroepiploică dreaptă, în vena gastrică stângă sau în vena pancreaticoduodenală inferioară.

Fig. 15 Circulația venoasă a stomacului

Vena gastroepiploică dreaptă însoțește artera omonimă pe marea curbură a stomacului și drenează aproape tot sângele venos din partea pilorică a stomacului și o parte a omentului mare. Normal că este un afluent de calibru mare al v. mezenterice superioare. Ea se poate vărsa însă, în vena lienală sau în trunchiul venei porte. În traiectul ei spre locul de vărsare v. gastroepiploică dreaptă trece pe fața anterioară a capului pancreasului și deseori se unește cu o venă a colonului transvers, formând trunchiul gastrocolic descris de Henle.

Vena gastroepiploică stângă însoțește pe marea curbură artera și se varsă în trunchiul venei lienale sau într-unul dintre afluenții săi.

Venele gastrice scurte se varsă normal în venele splinei înainte de a conflua spre a forma vena lienală. Ele vin de la fundul stomacului și străbat spre vărsare, ligamentul gastrolienal. Una din aceste vene, mai mare, numită vena cardiotuberozitară posterioară se varsă cel mai adesea în trunchiul venei lienale.

Fig. 16 Venele stomacului, duodenului, pancreasului și splinei

În general, circulația venoasă de întoarcere a pereților gastrici este mai bogată, iar anastomozele venoase cu venele organelor învecinate sau chiar cu ale pereților cavității abdominale ( venele frenice inferioare ) sunt mai multe la număr decât cele arteriale. De aceea chirurgul se teme mai puțin când secționează o venă decât o arteră gastrică.

I.2.4 Limfaticele stomacului

În pereții gastrici ca și în restul tubului digestiv se găsesc trei rețele limfatice: mucoasă, submucoasă și subseroasă, care se continuă cu rețele corespunzătoare ale esofagului și duodenului, în special rețeaua submucoasă ( Rouviere). Din rețeaua subseroasă limfa este drenată către primele relee ganglionare. O cale importantă de drenaj limfatic este cea gastro-esofagiană care duce limfa ascendent , la ganglionii din jurul esofagului, la ganglionii hilari stângi și mai departe la grupul ganglionr supraclavicular stâng. Ea constituie de altfel una din căile de metastazare precoce în cancerul gastric; adenopatia supraclavivulară stângă sau semnul lui Troisier. Spre deosebire de esofag, continuitatea rețelelor limfatice cu duodenul este mult discutată și o dată cu aceasta, posibilitatea de invazie a duodenului în cancerul gastric. Se afirmă că nu există continuitate la nivelul rețelei subseroase ( Horton) și este contradictorie comunicarea la nivelul rețelei submucoase, pe care unii o neagă.

Dintre primele relee ganglionare de drenaj limfatic cel mai mare este grupul gg. Gastrici stângi de la nivelul micii curburi, a cardiei și a vaselor gastrice stângi. Topografic au fost împărțiți și ei în mai multe subgrupe.

Ei colectează limfa din partea verticală a stomacului, regiunile adiacente cardiei și micii curburi. Al doilea releu, la care ajunge limfa din gg, gastrici stângi, sunt în majoritatea cazurilor gg. celiaci. Vasele lor au însă anastomoze cu gg. hepatici, lienali și pancreaticolienali. Un teritoriu mult mai restrâns, reprezentat de porțiunea superioară a părții pilorice a stomacului, drenează în ganglionii gastrici drepți, din lungul arterei cu același nume. Uneori din această regiune pleacă vase directe la ganglionii limfatici hepatici care obișnuit sunt un al doilea releu după ganglionii gastrici drepți. Un alt prim releu ganglionar important din cauza frecvenței crescute a carcinomului părții pilorice a stomacului îl constituie ganglionii gastroepiploici drepți, situați în lungul arterei gastroepiploice drepte. Ei colectează limfa din partea pilorică și o porțiune din corpul ventriculului gastric, adiacente marii curburi. Pentru acest grup, al doilea releu ganglionar îl constituie ganglionii limfatici pilorici de pe fața anterioară a capului pancreasului în regiunea de bifurcație a arterei gastroduodenale. Ei drenează limfa în ganglionii celiaci .

Fig. 17 Vasele limfatice și nodulii limfatici ai stomacului

Fig. 18 Vasele limfatice și nodulii limfatici ai stomacului

Ganglionii pilorici numiți clasic și ganglioni subpilorici, se extirpă în mod obligator în carcinomul gastric. Atunci când nu se extirpă în totalitate ei participă la producerea carcinomului gastric rezidual. Fundul stomacului și regiunea adiacentă părții superioare a marii curburi drenează limfa în ganglionii gastroepiploici stângi din lungul arterei cu același nume. Ei sunt în strânsă relație cu ganglionii pancreaticolienali, care și ei primesc limfă de la fundul gastric și în principal de la splină și pancreas. Pentru toate grupele de mai sus, releul terminal îl constituie ganglionii celiaci sau pancreatici, din jurul trunchiului celiac, care la rândul lor drenează limfa prin vasele eferente trunchiului intestinal, iar aceasta în cisternele Chyli.

Limfa omentului mare este drenată în ganglionii gastroepiploici drepți și stângi dar menționăm că în stânga, unele vase ajung direct în ganglionii lienali.

I.2.5 Inervația stomacului

Inervația efectoare parasimpatică a stomacului provine din ramuri ale trunchiurilor vagale, anterior și posterior, iar cea simpatică din ramuri ale plexului celiac.

Trunchiul vagal anterior dă ramuri gastrice la plexul celiac și ramuri hepatice. Ramurile gastrice sunt anterioare, în număr de 4-10 și iau naștere în zona de jocțiune gastroesofagiană.

Fig. 19 Inervația stomacului

O ramură mai mare, ce continuă trunchiul vagal anterior în lungul micii curburi a fost numită nervul principal anterior al micii curburi. El dă obișnuit ramuri pilorice și schimbă ramuri cu nervii de pe versantul posterior al micii curburi sau cu plexul periarterial gastric stâng.

Fig. 20 Inervația stomacului

Ramurile hepatice sunt 2-4 la număr si emerg fie din trunchi, fie din nervul principal anterior. Ele străbat pars densa a omentului mic și ajung în hilul ficatului unde dau ramuri ascendente spre ficat și descendente care merg în jurul arterei hepatice și se distribuie de la pilor , stomac și prima porțiune a duodenului. Ramurile celiace, reduse la număr, merg la cardia, cel mai frecvent cu a. gastrică stângă și rareori cu a. hepatică ajung la plexul celiac.

Trunchiul vagal posterior dă ramuri gastrice și celiace. Ramurile gastrice sunt posterioare și variază ca număr între 1-15. Una mai mare formează n. principal posterior al micii curburi sau marele nerv gastric posterior. Acest nerv se pare că nu ajunge niciodată în pilor. Ramurile celiace reprezentând ½ din grosimea trunchiului posterior, ajung la plexul celiac mergând în lungul a. gastrice stângi sau direct, fără a însoți artera.

Inervația efectoare simpatică a stomacului este dată de fibre postganglionare din plexul celiac, cele preganglionare ajungând la plex prin nervii splanchnici.

Cele mai multe fibre ajung la stomac pe calea plexului arterial gastric stâng; mai puține merg cu arterele gastroepiploice scurte. La pilor ele ajung cu artera gastrică dreaptă, iar unele ramuri vin direct din plexul hepatic.

Plexul frenic stâng din jurul a. frenice inferioare stângi, provenit din plexul celiac, dă ramuri simpatice regiunii cardiei. Se mai descriu și ramuri din plexul hepatic, numite nervi hepatogastrici, ce se unesc cu plexul gastric stâng și se distribuie micii curburi a stomacului.

II. Partea specială

II.1 Studiul anatomic al stomacului

Pentru a înțelege mai bine localizarea, raporturile și vascularizația stomacului am realizat o disecție a unui cadavru pus la dispoziție de Disciplina de Anatomie a UMF “Carol Davila”.

În timpul disecției pe materialul care ne-a stat la dispoziție nu am întalnit anomalii de origine, traiect sau distribuție a principalelor artere și vene analizate în studiul de față.

Mai jos am prezentat câteva imagini reprezentative din timpul disecției.

Fig. 21 Vedere anterioară a abdomenului în care este evidențiat stomacul si omentul mare;

Fig. 22 Situsul gastric; vedere de detaliu prin ridicarea lobului stâng hepatic și evazarea omentului mare în continuarea lig. gastrocolic;

Fig 23. Evidențierea cavității retrogastrice (bursa omentală) prin secționarea ligamentului gastrocolic;

Fig. 24 Prelungirea lig. gastrocolic cu lig. gastrolienal; recesul stâng al bursei omentale;

Fig. 25 Plica gastropancreatică superioară în detaliu; se observă prin dezinserarea originii mezocolonului transvers marginea anterioară a pancreasului;

Fig.26 Marea curbură gastrică și omentul mare;

Fig 27. În firul de reper din stânga sus este evidențiată a. gastroepiploică dreaptă, iar în dreapa jos v. mezenterică superioară; Trunchiul Henle

Fig.28 Se observă anastomoza între v. colică dreaptă și v. gastroepiploică dreaptă, formând trunchiul venos al lui Henle; În spatele istmului pancreatic se evidențiază anastomoza dintre v. mezenterică superioară împreună cu trunchiul splenomezenteric;

Fig. 29 Ligamentul hepatoduodenal; pars vasculosa a omentului mic;

Fig.30 În detaliu, prin îndepărtarea foiței anterioare a ligamentului se observă a. hepatică proprie, a. cistică, a. gastrică dreaptă și a. hepatică comună precum și filetele nervoase din plexul celiac;

Fig. 31 Secționarea a. gastrice drepte evidențiază emergența trunchiului celiac împreună cu ramurile sale, precum și a. hepatică proprie, a. gastroduodenală și cistică; totodată se reperează trunchiul vagal anterior cu fir de reper;

II.2 Studiul imagistic al stomacului

Tehnicile de explorare ale tubului digestiv pot fi clasificate după agentul fizic folosit pentru obținerea imaginii în :

a) explorări radio-imagistice

b) explorări imagistice neiradiante

1. Explorările radio-imagistice standard

Acestea constituie metodele cele mai importante de evaluare a tractului digestiv, prin multitudinea informațiilor obținute, morfologice și funcționale. Segmentele ce intră în alcătuirea tubului digestiv nu pot fi explorate radiologic pe gol, pentru că ele nu se deosebesc de structurile moi vecine prin diferență de contrast, având aproximativ același coeficient de absorbție cu elementele anatomice adiacente. Este însă obligatoriu ca orice examen radiologic al tractului digestiv să debuteze printr-o evaluare a abdomenului facută “pe gol”, adică fără substanță de contrast.

Examenul radiologic al abdomenului fără substanță de contrast – radiografia abdominală “pe gol”, se practică de obicei in ortostatism. Atunci când starea bolnavului nu o permite explorarea se poate efectua în decubit cu excepția suspiciunii de ocluzie intestinală, care impune examinarea în ortostatism sau la pacienții tarați în decubit lateral.

O radiografie abdominală “pe gol” corect realizată impune ca filmul radiografic să cuprindă în porțiunea superioară bazele pulmonare și cele două hemidiafragme iar caudal simfiza pubiană.

Această explorare aduce informații asupra scheletului osos, a opacităților hepatice, splenice, renale precum și a conținutului aeric al lumenelor digestive. extrem de importante care dirijează algoritmul metodelor ulterioare de investigatie. De asemenea, cu ajutorul ei se pot evidenția : pneumoperitoneul, acumularea anormală de aer în tractul digestiv, prezența unor mase abdominale, abcese intraabdominale, prezența calculilor radioopaci sau micști, prezența unor calcificări, a corpilor străini radioopaci.

Fig.32 Radiografie abdominală pe gol – aspect normal: opacitatea hepatică ( liver) ,opacitatea renală ( kidney), opacitatea splenică ( spleen) și stomacul ( stomach).

Utilizând substanțe de contrast radio-opace se evidențiază lumenul tubului digestiv. Cea mai frecventă substanță de contrast folosită în evaluarea tubului digestiv este sulfatul de bariu chimic pur. În constituția sa intră un element chimic – bariul (Ba) – cu un număr atomic foarte mare, deci cu absorbție crescută a fascicolului de raze X. Suspensia de sulfat de bariu, în general nu are contraindicații de utilizare. Dacă există suspiciunea de perforație digestivă sau de ocluzie intestinală este recomandată folosirea substanțelor de contrast iodate hidrosolubile.

În afara suspensiei de sulfat de bariu mai pot fi folosite ca substanțe de contrast radioopace și substanțele triiodate, hidrosolubile. Nu se folosesc substanțe de contrast iodate injectabile i.v. datorită difuziei rapide pe care o realizează prin peretele tubului digestiv.

În explorările tubului digestiv se poate utiliza și contrastul negativ realizat cu aer sau cu gaze degajate din porțiuni gazogene. Cea mai cunoscută poțiune gazogenă este poțiunea Tonnet alcătuită din părți egale de acid citric și bicarbonat de sodiu. În contact cu mediul acid din stomac și cu apa, amestecul degaja bioxid de carbon care destinde lumenul digestiv.

În anumite cazuri se poate cupla utilizarea contrastului negativ cu cel pozitiv realizându-se o evaluare în dublu contrast. Acest tip de examinare folosește dispersia particulelor de sulfat de bariu pe mucoasă, care formează un contur ce reproduce fidel conturul mucoasei, vizibil în contrast cu aerul sau gazul degajat din porțiunea gazogenă. Acest tip de evaluare permite evidențierea unor leziuni mici, de obicei la nivelul mucoasei.

În evaluarea tubului digestiv superior administrarea substanței de contrast se face anterograd pe cale orală, sau pe sondă. Examenul radiologic oferă informații asupra modificărilor de tip funcțional ( de umplere al segmentului de tub digestiv, tonus, kinetică, evacuare, secreție) și asupra modificărilor de tip organic (de poziție al segmentului de tub digestiv, dimensiune, contur, mucoasă).

Aceste modificări se pot pune în evidență utilizând : radioscopia – metodă iradiantă dar indispensabilă, în evidențierea modificărilor funcționale și a celor morfologice sau radiografia care reprezintă metoda prin care se stochează elementele patologice descoperite radioscopic. Ea reprezintă un document medical folosit pentru urmărirea evoluției bolii sau pentru studiul posibilităților terapeutice, cel mai frecvent chirurgicale. Se efectuează radiografii multiple de ansamblu, care cuprind segmentul de tub digestiv investigat în întregime, cât și țintite pe leziune în incidențe multiple, menite să evidențieze și să caracterizeze cît mai bine leziunea.

Ambele metode sunt deosebit de utile dar au dezavantajul că nu pot pune în evidență leziuni cu dimensiuni mai mici de 0,3-0,5 cm.

Tranzitul baritat eso-gastro-duodenal cuprinde explorarea succesivă dar în aceeași examinare a esofagului, stomacului și duodenului cu substanță de contrast administrată oral.

Tehnica de examinare în tranzitul baritat eso-gastro-duodenal presupune mai multe etape : în strat subțire – cu o cantitate redusă de substanță de contrast, care permite evaluarea reliefului mucoasei ; în semirepleție – cu o cantitate mai mare de substanță de contrast, care se face folosind compresia dozată ; aceasta deformează pliurile, dar permite punerea în evidență a leziunilor de dimensiuni mici ; în repleție completă – oferă informații asupra formei , poziției si dimesiunilor segmentului de tub digestiv examinat ; cu această ocazie se urmarește dinamica si modul de evacuare al contrastului prin segmentul respectiv.

Stomacul se examinează în ortostatism în strat subțire, în semirepleție cu compresie dozată și în repleție, în incidențe oblice, în decubit dorsal și ventral, obținând informații asupra contururilor stomacului, curburilor sale, poziției și dimensiunilor, a fețelor sale, precum și a tonicității și kineticii gastrice.

În ortostatism stomacul are o formă alungită asemănătoare leterei “J”. În repleție, fornixul păstrează aerul acumulat în porțiunea cea mai înaltă a stomacului, care face cu substanța de contrast un menisc orizontal.

Fig.33 Tranzit baritat la nivelul stomacului efectuat în ortostatism; se poate observa forma stomacului asemănătoare literei “J”, fornixul, corpul și antrul gastric.

În decubit dorsal partea inferioară a stomacului se ridică cranial, fornixul rămânând fixat dorsal. Astfel substanța de contrast ia locul aerului din fornix, care apare total opacifiat cu contrast iar aerul migrează la nivelul antrului pe care îl destinde, permițând evidențierea feței posterioare a porțiunii verticale și a antrului în dublu contrast.

În decubit ventral substanța de contrast se etalează spre marea curbură gastrică și antru, astfel că la nivelul fornixului vom avea aer și bariu, dar fără menisc orizontal.

Fig.34 Tranzit baritat efectuat la nivelul Tranzit baritat efectuat la nivelul stomacului

stomacului în decubit ventral în decubit dorsal

Diferitele procese lezionale ale tubului digestiv se manifestă radiologic prin leziuni elementare. Acestea pot fi expresia unor modificări de natură funcțională sau de tip morfologic.

Modificările funcționale cuprind alterările tonusului, peristaltismului, secreției, umplerii și evacuării segmentului de tub digestiv examinat.

1) Hipertonia se manifestă radiologic prin reducerea calibrului segmentului de tub digestiv și scurtarea lui, îngroșarea aparentă a pliurilor mucoasei, evacuarea sa rapidă urmată de distensia segmentului imediat subiacent îngustării.

2) Hipotonia este modificarea radiologică elementară care se caracterizează prin mărirea calibrului segmntului de tub digestiv afectat ce poate asocia diminuarea mișcărilor peristaltice și aplatizarea pliurilor de mucoasă; umplerea este incompletă, peristaltismul este diminuat iar evacuarea este întârziată. Atonia reprezintă gradul cel mai ridicat al hipotoniei. Din punct de vedere radiologic se pune în evidență tot alungirea segmentului, decalibrarea lui în sensul alungirii acestuia , ștergerea pliurilor la acest nivel. Se diferențiază de hipotonie prin persistența modificării, întarzierea până la dispariție a evacuării segmentului și dispariția peristaltismului. La nivelul segmentului afectat substanța de contrast este diluată de lichidul de stază prezent.

Fig.35 Stomac dilatat si hipoton (A>B) Stomac hiperton în formă de “corn”, cu traiect oblic și reducerea curburilor

Modificări de peristaltică

Undele peristaltice reprezintă mișcările axiale ale segmentului de tub digestiv care determină progresia conținutului endolumenal; ele sunt : hiperkinezia, hipokinezia și akinezia.

1) Hiperkinezia reprezintă modificarea radiologică elementară caracterizată prin creșterea frecvenței numărului de unde peristaltice , a amplitudinii cu fragmentarea coloanei de contrast, a adâncimii undelor, precum și a vitezei de propagare; hiperkinezia se însoțește de obicei cu o accelerare a evacuării.

Fig. 36 Stomac hiperkinetic; se observă multiple unde peristaltice.

2) Hipokinezia este caracterizată prin reducerea frecvenței, amplitudinii și vitezei de propagare a undelor peristaltice. Este consecința unor cauze generale sau locale ( epuizarea capacității de contractilitate a segmentului de tub digestiv, consecință a unui obstacol morfologic perisistent în evacuarea lumenului). Undele vor apare radiologic mai rare și mai puțin adânci.

3) Akinezia reprezintă starea de epuizare totală a capacității contractile a muscularei segmentului de tub digestiv afectat. Este caracterizată prin absența undelor peristaltice la nivelul segmentului incriminat. Porțiunea afectată este destinsă datorită atoniei instalate progresiv, datorită obstacolului sau a cauzelor generale care duc la instalarea akineziei.

Modificări de secreție

În mod normal glandele parietale ale tubului digestiv secretă lichid care conține mucină și sucuri digestive specifice fiecărui segment. Cantitatea de lichid de secreție depinde de mai mulți factori de ordin general și local, dar și de momentul diurn al examinării. La nivelul stomacului examinat în ortostatism secreția normală se vizualizează ca o bandă de lichid de intensitate semitonală cu o grosime de aproximativ 1 cm în înălțime, localizată între aer și substanța de contrast baritată.

1) Hipersecreția reprezintă creșterea cantității de lichid de secreție decelat în momentul examinării. Radiografic se observă opacifierea neomogenă a lumenului digestiv cu apariția de aglomerări de particule de sulfat de bariu ca niște fulgi de zăpadă. Aceasta determină imposibilitatea examinării în strat subțire a stomacului și deci a evaluării unor eventuale modificări ale mucoasei gastrice.

Fig.37 Hipersecreție gastrică

Modificări de poziție

1) Ptoza gastrică reprezinta o deplasare în totalitate a stomacului în jos, între fornix si diafragm ramânând un spatiu liber. Ptoza trebuie diferențiată de alungirea gastrică, în care polul inferior ajunge în pelvis, fornixul pastrându-si situația subdiafragmatică.

Fig. 38 Ptoză gastrică

2) Volvulusul gastric

3) Cascada gastrică este un caz special de ptoză parțială de segment. Ea se realizează datorită existenței unui ligament gastrofrenic mai lung. Regiunea tuberozitară se deflectă în jurul unui plan fix care trece pe la nivelul cardiei, fie ventral, fie, cel mai frecvent, dorsal.

4) Hernia gastrică transhiatală reprezintă modificarea de poziție ( ascensiunea) în care o porțiune a unui segment al stomacului este deplasat cranial. Cauzele sunt de obicei afectări ale structurilor de vecinătate, sau intevenții chirurgicale.

Fig.40

Hernie gastrică transhiatală; cardia poate fi Cascada gastrică; se obervă 2 nivele hidro-

deplasată supradiafragmatic ( săgeată neagră) aerice

Modificări ale reliefului de mucoasă

1) Hipertrofia pliurilor reprezintă creșterea dimensiunilor pliurilor de mucoasă, prin edem, inflamație sau infiltrație tumorală. În anumite cazuri în inflamațiile cronice, pliurile sunt groase, rigide și nu se deprimă la compresie; uneori își pierd paralelismul și sunt anastomozate.

2) Atrofia pliurilor reflectă un proces inflamator cronic vechi sau procese carențiale. Mucoasa este netedă, fără pliuri; alteori numărul pliurilor este diminuat. Aspectul radiologic este al unui segment de tub digestiv lipsit de pliuri, dar cu contur păstrat. Se asociază de obicei și cu modificări de dimensiune, eventual de formă a segmentului afectat.

Fig.41 Hipertrofia pliurilor Atrofia pliurilor

3) Întreruperea pliurilor este un aspect caracteristic proceselor tumorale maligne. Pliurile apar întrerupte la o anumită distanță de procesul lacunar.

4) Convergența de pliuri este un aspect întalnit în ulcerele vechi fiind consecința procesului fibros , cicatriceal, din submucoasă, sau a edemului constituit la periferia unei ulcerații acute a cărei profunzime ajunge în stratul submucos.

Fig.42 Întrerupere pliuri Convergență de pliuri

Modificări de contur

1) Amprenta este modificarea radiologică elementară care traduce o compresie extrinsecă realizată de organe de vecinătate sau procese expansive extrinseci. Afectează de obicei o porțiune a unui contur, care apare deplasată, fără să fie întreruptă. Organul nu este deplasat. La nivelul amprentei pliurile de mucoasă sunt deplasate, împinse, dar nu sunt întrerupte. Suplețea și mobilitatea regiunii sunt păstrate.

2) Ancoșele reprezintă denivelări retractile, rotunjite ale conturului. Sunt unice sau multiple, cu grade de profunzime diferite. Trebuie diferențiate de undele peristaltice care se observă pe ambele contururi ale lumenului, fiind simetrice. Ancoșele se pun în evidență pe un singur contur și traduc procese retractile.

Fig.43 Amprentă la nivel gastric Ancoșă la nivel gastric

3) Întreruperea conturului traduce întotdeauna existența unui proces tumoral cu dezvoltare endoluminală la nivelul unuia din pereții segmentului de tub digestiv. Se asociază întotdeauna cu altă modificare de contur – minusuri de umplere (lacună) și cu modificări de motilitate a porțiunii de organ cavitar afectate.

4) Rigiditatea poate apare în caz de infiltrații inflamatorii sau neoplazice sub formă de zone imobile , rigide, lipsite de unde peristaltice. Zonele rigide au lungimi variabile și contur liniar, undele peristaltice se propagă până în extremitatea cranială a rigidității și pot reapare în segmentul caudal de zonă infiltrată. În cursul trecerii undelor peristaltice zona rigidă pare “deplasată “ ca o scândură care plutește pe valuri. Rigiditatea malignă are un contur imprecis delimitat, șters, cu mici neregularități, fără convergență de pliuri.

Fig.44 Întreruperea conturului Rigiditate la nivelul micii curburi gastrice

5) Lacunele reprezintă imaginea unei formațiuni protruzive în interiorul lumenului unui segment de tub digestiv, cu substrat tumoral sau inflamator. Defectele de umplere, în raport cu incidența în care au fost evidențiate pot avea o localizare intralumenală sau periferică, pot fi unice sau multiple iar conturul poate fi net, regulat sau neregulat, sau parțial șters. În periferie pot exista zone de semiton în raport cu prezența de neregularități ale suprafețelor. Forma lacunelor poate fi rotundă, ovalară sau neregulată. Dimensiunile lacunelor pot fi variabile în raport cu volumul masei tumorale . În jurul lacunei pliurile de mucoasă pot avea dimensiuni și orientare normală, pot fi împinse sau pot fi întrerupte ( amputate) .

Fig.45 Lacuna benignă Lacună malignă

În cazul tumorilor ulcerate în interiorul lacunei pot fi evidențiate nișe maligne care apar sub formă de imagini încastrate în conturul lumenului digestiv, adică nu proemină.

Fig.46 Nișă benignă Nișă malignă

6) Polipul gastric reprezintă o lacună benignă care se poate produce în urma unor leziuni tumorale benigne. Pot fi unice sau multiple, de dimensiuni variabile, rotunde sau ovalare, cu contur regulat, net trasat.

Fig.47 Polip gastric

7) Ulcer gastric – semnul degetului

Fig.48 Ulcer gastric tradus radiologic prin nișă benignă ( săgeată neagră) și ancoșă ( săgeata albă)

Explorarea computertomografică

Tomografia computerizată oferă posibilitatea de a studia global tubul digestiv, respectiv lumen, mucoasă, pereți și spațiul celulo-grăsos din jurul organului, atât la nivel mediastinal cât și intraabdominal. Metoda permite studiul concomitent al organelor parenchimatoase intraabdominale, al axelor vasculare, al ganglionilor, spațiului retroperitoneal și chiar a peritoneului propriu-zis.

Explorarea computertomografică a tubului digestiv se face cu Gastrografin în doză de 500-750 ml pentru evaluarea tubului digestiv superior. Se mai poate administra apă, lapte sau manitol în asociere cu buscopan și cu contrast iodat i.v.

Utilizarea explorării cu substanță de contrast injectată intravenos este de foarte mare importanță datorită faptului că în acest mod se pot explora vasele mari și emergențele care irigă tubul digestiv și anexele sale, formațiunile tumorale solide vascularizate cu localizare intraabdominală și se poate face în mod fiabil diferențierea lor de formațiuni lichidiene sau cu conținut hiperdens.

Explorarea computertomografică a tubului digestiv aduce un aport substanțial în : stadializarea tumorilor tubului digestiv, monitorizarea postterapeutică a acestora, patologia de tip inflamator a tubului digestiv și patologia vasculară intraabdominală cu implicarea tubului digestiv.

Fig. 50 Examen computertomograf care pune în evidență o formatiune tumorală la nivelul stomacului

Datorită complexității și fiabilității sale, dar și a costurilor mai ridicate tomografia computerizată este considerată ca metodă complementară explorării radiologice standard. Metoda poate fi utilizată și inaintea explorării radiologice standard, atunci când există o masă abdominală palpabilă, subiectul are o stare generală alterată care impune un bilanț diagnostic mai rapid, asocierea de procese patologice deja cunoscute care necesită stabilirea existenței unor eventuale corelații cu patologia de tub digestiv.

Explorarea computertomografică a lumenelor digestive este creditată cu un grad de performanță inferior metodelor directe endoscopice care sunt prioritare în diagnosticul afecțiunilor segmentelor de tub digestiv abordabile direct.

Explorarea imagistică prin rezonanță magnetică

Imagistica prin rezonanță magnetică este o metodă de diagnostic neinvaziv care permite explorarea corpului uman prin introducerea sa în interiorul unui magnet. Tehnica imagistică prin rezonanță magnetică folosește proprietățile protonilor de hidrogen din corpul uman, care este format în proporție de peste 90% din apă. Rezonanța magnetică reprezintă schimbul de energie între două sisteme ce oscilează cu aceeași frecvență. Undele utilizate în imagistica prin rezonanță magnetică sunt unde de radiofrecvență cu intensitate cuprinsă între 1 si 100 MHz.

Trebuie subliniat încă de la început faptul că în acest câmp magnetic nu pot fi introduse metale sau alte dispozitive feromagnetice care ar putea fi atrase în interiorul magnetului. Este vorba de o tehnică de imagistică secțională multiplanară care prezintă capacitatea de a achiziționa imagini 2D în oricare dintre cele trei planuri fundamentale ( axial, sagital și coronal) sau oblice. În imagistica prin rezonanță magnetică se pot de asemenea achiziționa imagini tridimensionale , cu contrast optim intertisular.

Fig. 51 IRM abdominal

Contraindicațiile absolute cele mai importante sunt legate de materialele feromagnetice ale căror interacțiuni cu câmpul magnetic pot produce prin smulgere sau pierdere a funcționalității consecințe grave asupra sănătății pacientului. Acestea sunt pacemaker-urile cardiace, implantele cohleare, anumite proteze valvulare cardiace, stimulatoarele de creștere osoasă, clipurile sau coilurile pentru anevrismele arteriale și în general orice corp străin metalic introdus în organism.

Contraindicațiile relative ale explorării imagistice prin rezonanță magnetică sunt reprezentate de pacienții intens febrili cărora investigația poate să le crească și mai mult temperatura corpului, pacienții necooperanți, cei comatoși, pacienții cu mișcări necontrolate, claustrofobi precum și la femeile gravide în primul trimestru de sarcină.

Prin realizarea planurilor coronale sagitale și oblice imagistica prin rezonanță magnetică permite localizarea exactă a unei leziuni iar prin utilizarea de secvențe specifice componentelor lipomatoase , sângelui in stadiul subacut tardiv și cronic, a chistelor complicate oferă posibilitatea caracterizării superioare a unor procese lezionale.

Prin modificările de semnal și starea organelor învecinate precum și a sistemului limfatic (vizualizarea adenopatiilor) în cazul leziunilor tumorale, imagistica prin rezonanță magnetică poate evalua cu specificitate crescută elementele de benignitate sau malignitate ale unei tumori.

Fig. 52 IRM abdominal care evidențiază prezența unei tumori gstrice

Comparativ cu examentul computer tomograf, imagistica prin rezonanță magnetică prezintă câteva avantaje prin faptul că este o examinare neirandiantă, oferă posibilitatea vizualizării unor secțiuni multiplanare și a unei rezoluții foarte bune în contrast și permite vizualizarea structurilor vasculare fără contrast.

CONCLUZII

Cunoașterea anatomiei stomacului este necesara atât în practica chirurgicală, cât și în stabilirea diagnosticului pe baza explorărilor imagistice.

În capitolul I, denumit anatomia stomacului, am expus aspectele clasice ale anatomiei descriptive gastrice, poziționarea organului, părțile componente, date legate de vascularizația arterială și venoasă a organului, probleme legate de inervația stomacului cu cei trei pediculi nervoși care au o importanță deosebită în chirurgia gastrică, dar și limfaticele stomacului cu cele patru arii principale de drenaj și nodulii limfatici aferenți. Astfel, pentru o formațiune tumorală primară, este necesară investigarea regiunilor ganglionare specifice de drenaj ale ariei respective.

În capitolul II, pentru a înțelege mai bine localizarea, raporturile și vascularizația stomacului am realizat o disecție a unui cadavru și astfel, am pus în evidență cele mai importante structuri anatomice, descrise în capitolul I. Studiul imagistic a fost realizat cu ajutorul principalelor tehnici de explorare a tubului digestiv. Aici am analizat principalele modificări de tip funcțional ( de umplere al segmentului de tub digestiv, tonus, kinetică, evacuare, secreție) și modificări de tip organic (de poziție al segmentului de tub digestiv, dimensiune, contur, mucoasă), dar și modificările funcționale, care cuprind alterările tonusului, peristaltismului, secreției, umplerii și evacuării segmentului de tub digestiv examinat, modificările peristaltică, de poziție, de contur și modificări ale reliefului mucoasei.

Am realizat astfel un paralelism între cunoștințele anatomice și datele obținute în urma explorărilor radiologice, computer tomografice și rezonanței magnetice la nivelul stomacului.

Tema abordată poate fi ușor, tema de plecare a unui studiu mult mai complex ce poate fi abordat în cadrul unei lucrări de doctorat.

BIBLIOGRAFIE

1. Carol S., Actualități în gastroenterologie si hepatologie, Edit. Junimea, 2011;

2.Ciobanu Gheorghe, Noțiuni de radiodiagnostic și imagistică medicală, Ed.Tiparnița Arad 2011;

3. Charagundla SR, Levine MS, Langlotz CP,Rubesin SE, Laufer I. Visualization of areae gastricae on double-contrast gastrointestinal radiography: relationship to age of patients. AJR Am J Roentgenol 2001;

4. Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson and Kurt J. Isselbacher, Eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. Ed. Mcgraw-hill. 18th Edition, 2011;

5. Fenoglio-Preiser CM, Noffsinger AE,Stemmermann GN, Lantz PE, Listrom MB.

Gastrointestinal pathology: an atlas and text. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven,

1999;

6. Georgescu S..A, Radiologie și Imagistică medicală, Edit. Universitară Carol Davila, București, 2009;

7. Grigorescu M, Tratat de gastroenterologie, Edit. Medicala Națională, 2001;

8. Jonathan Lorenz, Gastrointestinal Imaging, Edit. Thieme, 2011;

9. Keith L. Moore, Arthur F. Dalley, Anne M. R. Agur , Anatomie Clinică fundamente și aplicații, Edit. Medicală Callisto, 2012;

10.Laufer I, Kressel HY. Principles of doublecontrast diagnosis. In: Levine MS, Rubesin SE, Laufer I, eds. Double contrast gastrointestinal radiology. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 2000;

11. Mircea Ifrim, Atlas de anatomie topografică, Ed. Vasile Goldis University Press Arad 2008;

12. Netter F.H. , Atlas de anatomie a omului, Ediția a 5-a, Edit. Medicală Callisto, 2012;

13. Richard M. Gore, Marc S. Levine, Textbook of Gastrointestinal Radiology, Elsevier Saunders, 2015;

14. Rubesin SE, Furth EE, Levine MS. Gastritis from NSAIDs to Helicobacter pylori. Abdom Imaging 2005;

15. Rubesin SE, Levine MS. Principles for performing a double contrast upper gastrointestinal examination. Westbury, NY: E-ZEM,2000;

16. Rubesin SE. Gallery of double contrast terminology.Gastroenterol Clin North Am

1995;

17. Sadler T.W., Langman – Embriologie medicală, Ediția a 10-a, Edit. Medicală Callisto, 2008;

18. T. Ciurel, O. Pascu, C. Stanciu, Gastroenterologie si Hepatologie, Edit. Medicală, București, 2003

19. V. Ranga, Tubul digestiv abdominal și glandele anexe. Splina, Ed. Cerma, București 2002;