Universitatea de Medicină și Farmacie [302664]

Universitatea de Medicină și Farmacie

“Carol Davila” București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

“Tratamentul conservator al cancerului de sân”

Coordonator științific

Profesor Universitar Doctor Silviu Constantinoiu

Indrumător științific

Asistent Universitar Doctor Gheorghe Mircea

Absolvent: [anonimizat] 2016

CUPRINS

Introducere 5

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL 1: Elemente de anatomie și embriologie a sânului 7

1.1 Embriologia sânului 7

1.2 Anatomia glandei mamare 11

1.2.a Stratigrafia regiunii mamare 13

1.2.b Vascularizația glandei mamare 15

1.2.c Drenajul limfatic al regiunii mamare 16

1.2.d Căi de diseminare a cancerului mamar 18

1.2.e Inervația glandei mamare 22

1.2.f Musculatura regiunii mamare 23

1.3 Fiziologia glandei mamare 23

CAPITOLUL 2: Definiția și epidemiologia cancerului de sân 24

2.1 Definiția cancerului mamar 24

2.1.a Istoria natural a cancerului mamar 24

2.1.b Biologia cancerului mamar 25

2.2 Epidemiologia cancerului de sân 26

CAPITOLUL 3: Etiologia și patologia cancerului de sân 28

3.1 Etiologie – factori de risc 28

3.1.a Factori genetici 28

3.1.b Factori endogeni 29

3.1.c Factori de mediu 29

3.2 Patogeneză 30

CAPITOLUL 4: Forme clinice ale cancerului de sân 31

4.1 Forme anatomoclinice 31

4.2 Anatomia patologică cancerului mamar 34

CAPITOLUL 5: Diagnosticul cancerului de sân 35

5.1 Examenul clinic 35

5.1.a Inspecție 36

5.1.b Palpare 36

5.2 Examenul paraclinic 37

5.2.a Imagistică 37

5.2.b Metode de laborator 39

5.3 Diagnostic de certitudine 40

5.4 Diagnostic stadial 41

5.5 Diagnostic diferențial 44

5.6 Screening 45

5.7 Evoluție și prognostic 46

5.7.a Evoluție 46

5.7.b Prognostic 47

CAPITOLUL 6: Tratamentul multimodal 48

6.1 Tratament chirurgical 48

6.1.1 Chirurgia de exereză 48

6.1.1.a Chirurgia radicală 48

6.1.1.b Chirurgia conservatoare 51

6.1.1.c Chirurgia oncoplastică 51

6.1.2 Chirurgia reconstructivă 51

6.2 Chimioterapie 52

6.3 Radioterapie 52

6.4 Hormonoterapie 53

6.5 Imunoterapie 54

CAPITOLUL 7: Tratamentul conservator 55

7.1 Istoric 55

7.2 Obiective și criterii de selecție a pacienților 55

7.3 Modul de efectuare și etapele chirurgiei conservatoare 57

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL 8: Studiul personal 65

8.1 Introducere 65

8.2 Scop și obiective 66

8.3 Material și metodă 67

8.4 Rezultate și discuții 69

Concluzii 85

Anexa 1 86

Bibliografie 87

Introducere

Ca urmare a apariției unei noi abordări chirurgicale a [anonimizat], în speranța că voi aduce un plus de cunoștințe cititorilor.

[anonimizat], neoplaziile reprezintă o [anonimizat], [anonimizat], este destul de răspândit.

[anonimizat]. [anonimizat] o problemă importantă. Persistența acestei boli și a [anonimizat] a pacientelor față de propria stare de sănătate și lipsa unei educații medicale mai riguroase. Totodată, [anonimizat] a [anonimizat]. [anonimizat], fapt ce influențează negativ imaginea de sine a bolnavei.

Scopul acestui proiect este de a expune, explica și dovedi, ce reprezintă chirurgia conservatoare, de ce și când ar trebui aplicată, și bineînțeles, de ce nu. Acest subiect continuă să rămână discutabil și în sec. XXI, datorită ansamblului de avantaje și dezavantaje, pe care chirurgia conservatoare îl oferă pacienților. Cel mai important avantaj al terapiei conservatoare este păstrarea esteticii sânului, cosmetizarea armonioasă a unui sân ce a suferit un traumatism, dar care, datorită chirurgului modern, a reușit să-și păstreze aspectul inițial, ales de divinitate. Astfel, traumatismul psihologic indus de intervenția chirurgicală, scade considerabil, iar imaginea personală a femeii, rămâne intactă.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL 1: Elemente de anatomie și embriologie a sânului

1.1 Embriologia sânului

Sânul este alcătuit din țesut celulo-adipos și țesut glandular, reprezentat de glanda mamară. Țesutul celulo-adipos este dispus printre lobii și lobulii glandulari, împreună cu nervii și vasele limfatice.

Dezvoltarea glandei mamare se inițiază în embriogeneza precoce, în ziua a 16-a de evoluție a sarcinii, genele aflate pe cromozomul X de la mamă sau de la tată fiind inactivate randomizat pentru fiecare celulă, iar acest eveniment stabilește moștenirea descendenților acestei celule și sexul genetic. Glanda mamară provine din ectoderm și este o glandă sudoripară exocrină, ce are ca secreție laptele matern. În timpul embriogenezei umane, glanda mamară se dezvoltă în saptămâna a 6-a de sarcină, pornind de la nivelul mugurelui mamar situat în grosimea ectodermului și se extinde postero-anterior pe fața ventrală a fetusului. În cea de-a 9-a săptămână, sunt definite pliurile mamare în aria toracică anterioară și penetrează în profunzime mezenchimul subiacent, formând sistemul ramificat ductal rudimentar. În mod fiziologic, la om, ea se dezvoltă în aria pectorală, dar sunt întâlnite și două cazuri în care glanda mamară este ectopică:

glanda mamară supranumerară – observată în interiorul ganglionilor limfatici axilari și pe lungimea liniei laptelui, de la axilă până în regiunea inghinală. În această situație, cele mai frecvente situsuri sunt: peretele toracic si vulva.

țesutul mamar aberant găsit la distanță de extensia anatomică a țesutului mamar normal. Glanda mamară nu este perfect delimitată ca și organ, fiindcă lobulii mamari pot apărea și în exteriorul limitelor anatomice standard ale parenchimului mamar, cum ar fi areola mamara sau axila. Acest fapt explică prezența situsului primar al neoplaziei mamare, în teritoriul areolar și în cel axilar1.

Țesutul mamar ectopic este subiectul modificărilor lactaționale, fiziologice și patologice, implicate în dezvoltarea tumorilor de tip malign și benign. Acest țesut are un caracter deosebit, deoarece glanda mamară apare cu morfologia definitivă în timpul dezvoltării embrionare și își păstrează structura inițială până la pubertate, moment în care sânul începe să prezinte modificări semnificative sub acțiunea estrogenilor, progesteronului și a prolactinelor. Totodata, și persoanele de sex masculin pot prezenta creșterea tranzitorie a glandei mamare la pubertate, dar este un proces normal, manifestat în proporții reduse, iar glanda mamară rămâne nefuncțională. În populația feminină, glanda mamară are un peak de dezvoltare, în jurul vârstei de 20 de ani și se menține pe tot parcursul vârstei reproductive. Estrogenii ajută la diferențierea celulelor țesutului mamar din sistemul ductal, iar progesteronul are un rol important în proliferarea sistemului lobular. Procesul de atrofiere începe la aproximativ 40 de ani și se accelerează la menopauză, involuția fiind caracterizată de apoptoză și remodelarea tisulară1.

Cum spuneam și mai sus, glanda mamară este un organ dinamic, acest lucru însemnând că ea suferă modificări pe tot parcursul vieții, dar în mod deosebit, în cursul perioadei de pubertate, a sarcinei și a lactației. Cercetările efectuate in timpul ultimelor decenii au ajutat la elucidarea cailor de reglare a maturării celulare, a diferențierii și a apoptozei. Relația dintre stromă și epiteliu este intermediată prin: interacțiunile dintre celule, interacțiunea dintre matricea celulară și cea extracelulară, factorii de creștere locali, hormonii circulanți precum și alte componente ale micromediului. De asemenea, există dovezi care demonstrează faptul că, în apariția neoplaziei mamare, sunt implicate mutații ale unor gene ce tulbură reglarea normală a celulor stem și pe cea a progenitorilor precoce1.

Sistemul ramificat ductal rudimentar despre care am menționat anterior că se formează în cea de-a 9-a săptămână de sarcină, rămâne inactiv din perioada embrionară și până se ajunge la pubertate, când stimularea hormonilor conduce la creșterea accelerată și la dezvoltarea rețelei ramificate ducto-alveolare. În acest stadiu se remarcă activitatea celulelor stem la vârful mugurelui terminal, prin așa-zisele celule de acoperire; acestea trec printr-o diviziune simetrică, în urma careia rezultă două celule-fiică identice, dar suferă și o diviziune asimetrică, din care vor rezulta celulele tranzitorii precoce. Din celulele tranzitorii se constituie o masă celulară compactă ce cuprinde precursorii celulelor epiteliale diferențiate (în interior) și precursorii celulelor contractile diferențiate (la exterior). Lumenul ductal se formează în mijlocul masei celulare, ca rezultat în urma apoptozei celulelor epiteliale luminale diferențiate. Așadar, ductul mamar ia naștere, cu lumen și perete propriu dispus pe două straturi:

la exterior, stratul bazal compus din celule mioepiteliale contractile

la interior, stratul luminal compus din celule epiteliale specializate1.

Ductul mamar se dezvoltă generând ramuri și ramificații prin țesutul adipos de acoperire. Proliferarea celulară intensă este contracarată de apoptoză și de remanierea realizată de enzimele de degradare din matricea extracelulară. Astfel apare imaginea unei mișcări de înaintare care generează morfologia glandei mamare inactive. Glanda mamară suferă procesul de diferențiere terminală în timpul sarcinii și lactației, formând numeroasele structuri lobulo-acinare ce conțin celule alveolare secretante de lapte. Prin apoptoza și remodelarea tisulară, după încheierea perioadei de lactație, glanda revine la forma anterioară. Unitatea de baza structurală și funcțională în glanda mamară adultă este unitatea terminală ducto-lobulară (TDLU) de la nivelul căreia iau naștere și majoritatea carcinoamelor mamare. Astfel, acest compartiment al celulelor cu potențial proliferativ crescut și abilitate de diferențiere marcată care susține numeroasele sarcini în timpul vieții, corespunde definiției compartimentului celulelor stem și progenitorilor ei precoce1.

Diferențierea totală a glandei mamare este un proces gradual ce se desfășoară de-a lungul vieții și devine completă doar la femeile care alăptează. Morfologia primară a glandei mamare din perioada embrionară cu sistemul ramificat ductal rudimentar se menține până la pubertate1.

Primele semne ale modificărilor glandei mamare încep la pubertate și continuă până la maturitatea sexuală. Pubertatea este considerată punctul de inițiere al funcționării ovarelor, dependent de hormonii gonadotropi pituitari, FSH-ul (hormonul foliculo stimulant) și LH-ul (hormonul luteinizant) pentru care există receptori în ovare. Dezvoltarea glandei mamare este astfel riguros controlată de ovar și la acest moment sunt definiți o mulțime de parametri anatomici și fiziologici: aria totală a glandei, volumul, gradul de ramificație intraglandulară, gradul de diferențiere a structurilor proprii, ducte, lobuli și alveole. Elongația ductală și ramificarea intraglandulară debutează în timpul pubertății, dar formarea definitivă a lobulilor apare la 1-2 ani de la apariția menstrei.

Glanda mamară la adult este compusă din structuri specifice, ductele epiteliale lactifere ce se termină în alveolele secretorii susținute în țesutul stromal fibroadipos. La femeile nulipare predomină structurile nediferențiate (tip lobul 1 și 2) [fig.1.], iar la femeile care au avut cel puțin o sarcină dusă la termen (pare) predomină structurile bine diferențiate (tip lobul 3) [fig.2.]1.

lobul 1- femeie 18 ani nulipară lobul 2- femeie 24 ani nulipară

Fig.1. Țesut mamar prelucrare completă cu albastru de toluidină x251.

Lobul 3- femeie 35 ani multipară

Fig.2. Țesut mamar prelucrare completă cu albastru de toluidină x251.

Țesutul mamar normal este compus din mai multe tipuri de lobuli în care densitatea ductelor crește progresiv fără a modifica dimensiunea lobulilor. Astfel, au fost evidențiate 3 tipuri de lobuli:

lobul 1 cu aprox 10 ducte

lobul 2 cu aprox 50 ducte

lobul 3 cu aprox 80 ducte.

La femeile tinere predomină lobulii de tip 1 și se constată un grad de proliferare crescut cu diferențiere progresivă spre lobulii de tip 2 și tip 3, sub influența hormonilor, în timpul menstruației. Pe perioada sarcinii se produce diferențierea finală când este definit lobulul de tip 4, iar activitatea proliferativă este foarte redusă. Relația dintre diferențierea lobulară, proliferarea celulară și răspunsul hormonal al epiteliului mamar, este în curs de a fi definită2.

Creșterea normală a sânului este reglată extrinsec de interacțiunea complexă a mai multor factori care cuprind hormoni (estrogen, progesteron, hormonul tiroidian), factori de creștere (EGF – epidermal growth factor, FGF – fibroblast growth factor, TGF – transforming growth factor și IGF – insulin growth factor) și intrinsec, de celulele mamare, care au funcție autocrină împreună cu celulele stromale ce exercită funcție paracrină2.

1.2 Anatomia glandei mamare

Glandele mamare sunt glande accesorii și au rolul de a secreta lapte in perioada lactației. Ele se găsesc atât la femeie, cât și la bărbat, însă la persoanele de sex masculin, sunt în stare rudimentară, în mod fiziologic.

La femeie, mamelele sunt două eminențe emisferice situate în regiunea mamară în partea anterioară și laterală a toracelui; fiecare se extinde de la coasta a 2-a sau a 3-a până la al 6-lea sau al 7-lea cartilaj costal și de la marginea sternului până la linia axilară anterioară. Structura sânilor este identică la toate femeile, dar în proporții variabile, în funcție de stadiile diferite ale vieții reproductive, de propriul țesut glandular, conjunctiv și adipos; ei au dimensiuni reduse, apoi cresc în volum până ce ajung organe complet dezvoltate. Aceștia se măresc în timpul sarcinii și în special post partum, ca mai apoi să se atrofieze odată cu înaintarea în vârstă. Mamela stângă e de obicei mai mare decât cea dreaptă. Glanda mamară se separă de fascia superficială ce acoperă mușchiul pectoralis major, serratus anterior și obliqus externus abdominis, prin țesut conjunctiv lax [fig.3.]4.

Fig.3. Vedere sagitală glandă mamară4.

Regiunea mamară este situată pe peretele anterior al toracelui și i se descriu

următoarele limite:

superior: coasta III (regiunea mamară se învecinează superior cu regiunea infraclaviculară)

inferior: coasta V sau coasta VII (regiunea mamară se învecinează inferior cu regiunea inframamară sau hipocondrul)

medial: linia sternală (către medial, regiunea mamară se învecineză cu regiunea presternală)

lateral: linia axilară anterioară (către lateral, regiunea mamară se învecinează cu regiunea axilară)

profund: fascia m. pectoral mare3.

Limitele regiunii mamare nu sunt fixe, ele putând varia de la individ la individ, în funcție de mărimea glandei mamare și starea ei de activitate [fig.4.]3.

Fig.4. Secțiune sagitală prin regiunea mamară.

1.2.a Stratigrafia regiunii mamare

Dinspre superficial spre profund:

Tegumentul: este normal, asemănător celui de pe celelalte părți ale regiunii antero-laterale ale toracelui. În partea centrală a regiunii mamare se găsește papila mamară (10-12mm), o proeminență cilindrică la nivelul căreia se deschid canalele galactofore prin pori galactofori (20-30 la număr)3. Aceasta este capabilă de a erecta în urma aplicării unui stimul mecanic excitator, datorită fibrelor musculare aflate în componența ei. Mamelonul poate fi de diverse culori, de la roz la nuanțe de maroniu și are suprafața ridată2. Papila mamară este înconjurată de o zonă pigmentată denumită areolă mamară. Pe suprafața areolei mamare se întâlnesc proeminențe determinate de glande cutanate hipertrofiate (tuberculii Morgagni) sau de glandele mamare accesorii (tuberculii Montgomery)3. Aceste glande au rolul de a secreta sebum, el servind ca protector al papilei în timpul alăptației2. Papila și areola sunt pigmentate asemănător, având o culoare roz-brună. În timpul sarcinii, atât papila mamară cât și areola se pigmentează mai intens3.

Țesutul conjunctiv adipos: înconjoară glanda mamară atât anterior cât și posterior de aceasta, grosimea acestui strat adipos fiind variabilă în funcție de tipul constituțional. De obicei, la nivelul papilei glandei mamare, țesutul adipos lipsește, papila fiind la acest nivel apropiată de glanda mamară. Acest țesut pătrunde printre lobii glandei mamare, formând septuri. În grosimea țesutului adipos se găsesc așa-numitele ligamente suspensoare ale sânului (Cooper) [fig5]. Acestea au originea pe claviculă și pe fascia mușchiului pectoral mare și se inseră în tegumentul regiunii cât și pe glanda mamară în sine. Aceste ligamente conferă stabilitate și mobilitate glandei mamare. În grosimea țesutului adipos de la nivelul regiunii mamare se găsesc ramuri arteriale provenite din artera toracică laterală, toracică internă, toracoacromială și intercostale, cât și plexuri venoase și limfatice și ramuri nervoase3.

Fig.5. Ligamentele Cooper.

Glanda mamară: este o glandă de tip acinos, de culoare cenușie-gălbuie, având o față posterioară plană și o față anterioară convexă. Glanda mamară este formată în general dintr-o parte principală, putând prezenta și prelungiri (axilară, inferioară, medială și superioară). Glanda este formată din lobi (10-20) despărțiți prin țesut conjunctiv. La rândul lor lobii glandei mamare sunt împărțiți in lobuli și aceștia în acini glandulari. Produsul de secreție este drenat prin canalele galactofore care se deschid la nivelul papilei mamare [fig.6.]3.

Fig.6. Secțiune porțiune mamelon2.

În profunzimea glandei, canalele galactofore se ramifică, se anastomozează interlobular și se continuă cu canalele intralobulare la capatul cărora se întâlnește acinul. Canalele intralobulare împreună cu lobulul glandular formează unitatea terminală ducto-lobulară de la nivelul căreia pornesc majoritatea carcinoamelor mamare; după origine, carcinoamele mamare pot fi ductale (70%) și lobulare (30%)2.

1.2.b Vascularizația

Sursele arteriale: provin din aa. toracică internă, toracică laterală, toracoacromială și din aa. intercostale II-V. Mai există ramuri mici nesistematizate cu originea în a. axilară (ramura superficială a a. toracică supremă), ramuri ce se distribuie tegumentului regiunii mamare [fig.7.]4.

Fig.7. Vascularizația arterială a regiunii mamare4.

Drenajul venos: este realizat prin intermediul a două rețele venoase: una superficială și una profundă. Sângele drenează din aceste rețele către venele ce urmăresc sursele arteriale: toracică internă, toracică laterală, intercostale, toracoacromială [fig.8.]4.

Fig.8. Drenajul venos al regiunii mamare4.

Rețeaua venoasă superficială: este reprezentată de „cercul lui Haller”, în jurul areolei drenează în venele superficiale din regiune: – superior – în plexul cervical superficial

– lateral – în vena cefalică, prin vena toracoacromială

– inferior – în venele superficiale ale peretelui abdominal.

Rețeaua venoasă profundă: venele profunde sunt satelite ale ramurilor arteriale și drenează în două fluxuri sanguine: – lateral – în v. toracică laterală și în vena axilară

– medial – în vena toracică medială4.

1.2.c Drenajul limfatic al regiunii mamare

Limfa de la nivelul regiunii mamare drenează în vase limfatice organizate într-un sistem limfatic superficial și unul profund.

Sistemul limfatic superficial este reprezentat de un plex papilar și un plex subdermal, fiecare având câte o componentă centrală și una periferică3.

Plexul papilar: – partea centrală a sa, corespunzătoare areolei este reprezentată de plexul areolar

partea sa periferică este reprezentată de plexul superficial cutanat3.

Limfa din plexul areolar se varsă apoi în plexul superficial cutanat3.

Plexul subdermal: – partea sa centrală este reprezentată de plexul subdermal

– partea sa periferică este reprezentată de plexul circumareolar, continuarea către periferie a plexului subareolar3.

Limfa acestor plexuri este drenată către plexul subareolar, iar din acesta drenează mai departe către grupurile ganglionare subclavicular, toracic intern, axilari (de aceeași parte și de partea opusă) [fig.9.]3.

Sistemul limfatic profund drenează limfa prin două căi: principală și secundară3.

Calea principală (subpectorală): drenează limfa către grupul ganglionar central al axilei, ocolind marginea inferioară a m.pectoral mare. Pe această cale se găsesc constant 2 ggl. intermediari: ggl. subpectoral (Sorgius) și ggl. interpectoral (Rotter)3.

Căile secundare: drenează limfa din sistemul limfatic profund al regiunii mamare. Pentru sistematizarea acestor căi se împarte regiunea mamară în 5 zone topografice prin două perpendiculare trecute prin papila mamară. După această împărțire, vor rezulta următoarele căi secundare de drenaj:

– limfa din cadranele supero-lateral și infero-lateral va merge către grupurile ganglionare pectoral și central ale axilei

– limfa provenită din cadranul superomedial va fi drenată către ganglionii supraclaviculari

– limfa din cadranul inferomedial va fi drenată către ggl. frenici și ai cardiei [fig.10.]3.

Fig.9. Drenajul limfatic superficial al reg. mamare.

Fig.10. Drenajul limfatic profund al reg. mamare.

Aplicații chirurgicale – există particularități ale modurilor de excizare a ganglionilor în cazul unui neoplasm mamar; trebuie prezervat grupul brahial, dacă se dorește evitarea unui limfedem al membrului superior. Este necesară și păstrarea nervilor, pediculilor pentru latissimus dorsi și m. serratus anterior, printr-o disecție atentă, pentru a putea utiliza lamboul de latissimus dorsi și pentru a evita astfel, impotența funcțională datorată paraliziei de m. serratus4.

1.2.d Căi de diseminare a cancerului

Glanda mamară de origine ectodermică este conținută într-o capsulă fibroasă provenită din sistemul clavi-coraco-pectoroaxilar, fiind înconjurată de un țesut celulo-adipos și acoperită la exterior de tegument5.

De formă emisferică, glanda mamară prezintă patru prelungiri: una constantă și mai bine dezvoltată, prelungirea axilară și trei inconstante, prelungirea subclaviculară, prelungirea submamară sau inferioară și prelungirea internă sau parasternală5.

În șanțul submamar, tegumentul este parțial aderent la fascia mușchiului pectoral prin fibre conjunctive laxe, iar în porțiunea centrală a sânului glanda are legături mai strânse cu areola și mamelonul decât cu restul tegumentului. În plus, la mamelon se concentrează cele 15-20 de canale galactofore principale, care se deschid spre extremitatea liberă a acesteia5.

Țesutul celulo-adipos înconjoară glanda mamară în totalitate, cu excepția zonei areolo-mamelonare, fiind dispus într-un strat anterior sau premamar și unul posterior sau retromamar5.

Stratul premamar este alcătuit din lobuli adipoși situați în mici fosete delimitate de ligamentele Cooper, care pornesc de pe crestele Duret (proeminențe fibroglandulare, situate pe fața anterioară a glandei) și se inserează pe fața profundă a dermului. Aceste ligamente constituie o legătură mobilă, însă, în același timp, fermă cu pielea și au o deosebită importanță oncologică, deoarece determină retracția pielii în cancerul mamar care a depășit fascia perimamară. În plus, urmărirea liniei lor de inserție pe tegument, în cursul disecției lambourilor cutanate, permite o exereză corectă, evitând lăsarea pe loc de țesut mamar sau secționarea tangențială a glandei, sursă aproape sigură de recidive postoperatorii5.

Stratul celulo-grăsos retromamar este mai slab dezvoltat decât cel premamar, nu este divizat în lobulii grăsoși, fiind solidarizat de fascia mamară prin câteva trame fibroase5. Sistemul fascial este complex, asigurând structurile de înveliș ale formațiunilor anatomice ale regiunii și creează ligamente susținătoare unora dintre aceste formațiuni. Așa este ligamentul suspensor al mamelei sau ligamentul suspensor al axilei. Întreg complexul conține în structura sa numeroase vase limfatice, astfel încât, în afară de funcții proprii, reprezintă și o cale importantă de diseminare neoplazică, motiv pentru care trebuie să fie îndepărtat cu grijă în cursul intervențiilor chirurgicale radicale5.

Structura glandei mamare cuprinde două componente principale: țesutul glandular (epitelial) și țesutul conjunctiv, care constituie stroma5.

Țesutul glandular este alcătuit din lobi, în număr de 15-25, fiecare având câte un canal galactofor, care se deschide izolat prin mamelon5.

Lobul glandular – unitate morfologică și funcțională – este la rândul lui alcătuit din lobuli, iar aceștia din acini. De remarcat este faptul că în profunzimea glandei, canalele galactofore se ramifică, se anastomozează interlobular și se continuă cu canalele intralobulare, la capătul cărora se găsește acinul. Canalele galactofore principale prezintă la baza mamelonului o dilatație fusiformă, denumită „sinus galactofor"5.

Stroma este formată din țesut conjunctiv avascular, care compartimentează parenchimul epitelial al glandei în acini, lobuli și lobi. Țesutul conjunctiv intralobular este foarte bogat în vase și elemente celulare, care au un rol foarte important în toate modificările determinate de tumoră, iar perilobular țesutul conjunctiv este dens, bogat în fibre colagene și elastice5.

Vasele limfatice ale glandei mamare își au originea într-o rețea situată în jurul lobilor glandulari. De aici pornesc colectoarele care însoțesc centripet canalele galactofore spre regiunea areolo-mamelonară, vărsându-se în plexul subareolar, rețeaua largă de colectare descrisă de Sappey. Limfa se îndreaptă apoi centrifug către rețeaua peri-areolară (circumareolară) și către periferia sânului, vasele limfatice având numeroase anastomoze cu limfaticele dermului, ceea ce ar explica diseminările cutanate extinse la tegumentul toracelui și uneori chiar al abdomenului, în continuare, limfaticele se grupează în căi care merg spre ganglionii limfatici regionali. S-au descris două căi principale și mai multe accesorii5.

Calea principală axilară drenează limfa din întregul sân prin intermediul a două trunchiuri colectoare: unul lateral, care adună limfa din jumătatea superioară a sânului și unul medial, care adună limfa din jumătatea inferioară. Ambele colectoare se îndreaptă către ganglionii axilari, după ce au trecut pe fața-anterioară și au înconjurat marginea inferioară a mușchiului mare pectoral, unde se găsește ganglionul Sorgius5.

Calea principală mamara internă drenează parțial limfa din cadranele interne și central al sânului. Colectoarele respective însoțesc vasele sangvine perforante, traversând dinainte-înapoi mușchiul mare pectoral în porțiunea internă a regiunii mamare și se varsă în lanțul ganglionar mamar intern. La rândul lor, trunchiurile limfatice mamare interne se varsă fie în ganglionii supraclaviculari, fie direct în canalul toracic, în stânga și în marea venă limfatică, în dreapta, sau chiar direct în confluentul jugulosubclavicular5.

Calea accesorie transpectorală (sau subclaviculară) este tributară ganglionilor subclaviculari fie direct, fie prin intermediul limfaticelor descrise de Grossman și Rotter, având ca stație intermediară ganglionii Rotter, situați mai ales în jurul pediculului vasculo-nervos al mușchiului mare pectoral5.

Calea accesorie retropectorală, descrisă de Monard, este formată din 2-3 trunchiuri limfatice care merg din porțiunea supero-intemă a sânului și se varsă direct în grupul ganglionar subclavicular5.

Calea accesorie presternală (sau axilară controlaterală) descrisă de Oelsner, prin intermediul căreia limfaticele unui sân pot comunica ocazional cu sânul și axila opusă (2 din 10 cazuri)5.

Calea retrosternală sau substernală este reprezentată de un lanț limfatic, care unește lanțul mamar intern drept cu cel stâng și are anastomoze cu limfaticele diafragmatice și mediastinale5.

Calea descrisă de Gerota, formată din trunchiuri limfatice care pleacă din porțiunea inferointernă a sânului, însoțind vasele epigastrice superioare și perforând fascia și mușchiul drept abdominal, pentru a se vărsa în ganglionii cardiei și cei situați în ligamentul falciform, explicând însămânțările ganglionare intraabdominale pe această cale5.

Ganglionii axilari împărțiți de Poirier și Cuneo în 5 grupe:

grupul ganglionilor mamari externi, situați de-a lungul vaselor mamare externe. În acest grup, Gerota și Kirmison au descris existența (inconstantă) a unor ganglioni mici, denumiți paramamari, situați imediat subcutanat de-a lungul marginii externe a marelui pectoral

grupul ganglionilor scapulari, situați de-a lungul vaselor subscapulare (scapulare inferioare)

grupul ganglionilor centrali, situați în grăsimea din centrul axilei: sunt cei mai mari și pot fi ușor explorați prin palpare cu brațul relaxat

grupul ganglionilor venei axilare, situați înaintea și pe fața internă a venei

grupul ganglionilor subclaviculari, așezați în vârful axilei, în spațiul format de vena subclaviculară și grilajul costal. În general, circulația limfei în axilă urmează un anumit sens, de la ganglionii mamari externi către cei scapulari și centrali și de aici la ganglionii venei axilare, atingând în cele din urmă grupul subclavicular5.

De la acest nivel, limfa este vehiculată printr-un trunchi lung de circa 3 cm, care se poate vărsa fie direct în confluentul jugulosubclavicular, fie în limfaticele bronho mediastinale, fie, în sfârșit, în ganglionii supraclaviculari. S-a constatat însă că, pe lângă acest mod continuu, din afară înăuntru, al circulației limfatice, în cancer invazia poate fi și discontinuă, în sensul afectării ganglionilor din grupele superioare sau mijlocii, fără interesarea grupelor inferioare. Pentru ușurarea aprecierii clinice și histopatologice a ganglonilor axilari, Berg a împărțit acești ganglioni în trei teritorii sau stații de importanță prognostică, în funcție de poziția pe care o ocupă față de micul pectoral și anume:

stația I, cuprinzând ganglionii situați în afara marginii externe a micului pectoral;

stația ll-a, care cuprinde ganglionii ce se găsesc înapoia acestui mușchi;

stația lll-a, cu teritoriul limfo-ganglionar cuprins în spațiul aflat înăuntrul marginii interne a mușchiului;

la acestea se mai adaugă o a IV-a stație, reprezentată de ganglionii interpectorali Rotter5.

Ganglionii mamari interni sunt situați câte unul în fiecare din primele 3 spații intercostale, sub cartilajele costale și deasupra fasciei endotoracice, de o parte și de alta a sternului. Al patrulea ggl. se găsește fie în spațiul cinci, fie în spațiul șase intercostal5.

Ganglionii supraclaviculari ocupă triunghiul format de vena jugulară internă, vena subclaviculară și, extern, de mușchiul trapez. Planșeul acestui triunghi este constituit de mușchiul scalen anterior. În cadrul acestuia s-a descris așa-zisul ganglion santinelă, situat la confluența dintre vena jugulară internă și vena subclaviculară5.

Ca și în alte localizări ale cancerului, și în tumorile maligne ale sânului diseminarea locală (în sân) se face prin invazie, celulele tumorale infiltrând țesuturile în lungul canalelor galactofore și al septurilor fasciale către grăsimea din jur, ceea ce dă tumorii aspectul neregulat, stelat, sau pătrunzând în limfaticele sau venele intramamare și extinzându-se prin embolie sau permeație în aceste elemente. În cursul evoluției locale, cancerul se extinde către tegument sau către planurile profunde, determinând aderența la aceste structuri, la început incompletă, pentru ca în cele din urmă să le infiltreze, mergând până la ulcerarea tegumentului5.

O formă specială de infiltrare cutanată o constituie „nodulii de permeație", formațiuni tumorale de dimensiuni mici situate în limfaticele dermice ale sânului sau depășind limitele organului5.

Pentru localizarea mai precisă a tumorii, sânul a fost împărțit în cinci sectoare sau diviziuni anatomice astfel: linia verticală mediomamelonară împreună cu orizontala ce trece de asemenea prin mamelon, determină patru cadrane: superointern, inferointern, superoextern și inferoextern. O linie circulară la 1 cm de marginea areolei delimitează sectorul central. Tumorile care depășesc unul din cadranele menționate și pentru care nu se poate stabili în mod exact punctul de plecare, vor fi atribuite sectorului în care este situată cea mai mare parte a tumorii5.

1.2.e Inervația glandei mamare

Rețeaua nervoasă a glandei mamare este reprezentată de plexuri cu originea în nervii intercostali, perechile a II-a, a III-a, a IV-a, a V-a și a VI-a din ramura supraclaviculară a plexului cervical și din ramurile toracice ale plexului brahial. Inervația vegetativă este alcătuită din fibre ce urmăresc traiectul vaselor4.

Implicații chirurgicale – utilizând deseori tehnici chirurgicale fără clivaj cutaneo-glandular în tratamentul chirurgical al hipertrofiei de sân, dar cu stripping posterior larg și rezecție glandulară profundă, s-au observat rar, doar în rezecții glandulare largi, deteriorări ale sensibilității plăcii areolo-mamelonare. În schimb, pierderea sensibilității după o mastectomie subcutanată superficială este frecventă, în acest caz planul de clivaj trecând în fața nervilor4.

1.2.f Musculatura regiunii mamare

Sânul este situat anatomic deasupra fasciei profunde și a musculaturii peretelui anterolateral al toracelui. Porțiunile centrală, medială și superioară ale sânului sunt așezate pe m. mare pectoral, iar porțiunea inferioară vine în raport cu digitațiile anterioare ale m. mare dințat anterior, cu m. oblic extern și fascia lui, și fascia anterioară a m. drept abdominal. Lateral se poate extinde până la m. latissimus dorsi, iar superolateral până la regiunea axilei4.

Concluzii chirurgicale – noțiunea de volum mamar este considerată capitală: la o femeie de talie medie, volumul ideal este de aprox 275 cmc;

– există 3 elemente esențiale din punct de vedere chirurgical, care trebuie urmărite:  perimetrul mamar

 șantul submamar

 poziția placii areolomamare (de importanță majoră în chirurgia plastică, ea fiind cea care determină reușita sau eșecul, fiind „cheia de boltă a arhitecturii mamare”4.

1.3 Fiziologia sânului

Există perioade evolutive și involutive, în trepte :

postnatal – dezvoltare sub influența hormonilor materni (mamela secretă „lapte de

vrăjitoare”)

stagnare prepubertară

evoluție pubertară

stagnare

evolutie în gestație și pregătire pentru secreție

lactație

prima involuție mamară

stagnare între sarcini

involuție senescentă.

Toate acestea se petrec sub acțiunea a 3 hormoni: estrogeni, progesteron și prolactină. Tiroida, suprarenalele, epifiza, placenta influențează și ele glanda mamară6.

CAPITOLUL 2: Definiția și epidemiologia cancerului de sân

2.1 Definiția cancerului de sân

Cancerul reprezintă o modificare patologică apărută în organism din cauza dezvoltării anormale și a multiplicării necontrolate a unor celule ce invadează atât țesuturile adiacente cât și pe cele aflate la distanță (prin metastaze), diseminarea făcându-se pe cale sanguină sau limfatică. Există multiple forme de cancer, clasificarea lor fiind în funcție de tipul celular implicat, de țesut sau de organul afectat. Spre deosebire de cancer, celălalt tip tumoral, cel benign, nu se dezvoltă și nu se extinde similar cu tipul malign și în general, nu este amenințător de viață. În mod special, există cancere care nu dezvoltă tumori, spre exemplu: cancerul sângelui (leucemia sau alte patologii sanguine maligne).

Cancerul de sân reprezintă patologia malignă declanșată în țesutul mamar și poate apărea atât la femei, cât și la bărbați, dar cu o frecvență mult mai redusă. Cancerul mamar se produce în urma proliferării maligne a celulelor epiteliale ce formează ductele galactofore sau lobulii sânului5.

2.1.a Istoria naturală a cancerului mamar

Cancerul mamar se caracterizează printr-o evoluție cu variabilitate extrem de mare de la o pacientă la alta. Se admite astăzi că majoritatea cancerelor mamare sunt dependente de factorii hormonali, respectiv de estrogenii secretați pe de o parte de ovar, iar pe de altă parte, de suprarenală. Sursa estrogenică este reprezentată uneori chiar de țesutul adipos. Se admite că până la descoperirea clinică (1-2 cm) sau imagistică (câțiva mm) a unui cancer mamar pot trece mai mulți ani. De asemenea, majoritatea autorilor acceptă că un cancer mamar este curabil când diagosticul este pus în fazele preclinice ale evoluției acestuia5.

Cancerul mamar are de cele mai multe ori o evoluție locală care poate dura câțiva ani, tumora putând avea diametrul de mai puțin de 1 cm. Acest interval de timp este foarte prețios deoarece diagnosticul tumorii în această perioadă acordă șanse maxime de vindecare. Totuși o proporție de aproximativ 7% din cancerele mamare au o evoluție foarte rapidă, boala se generalizează în câteva luni, nelăsând nici o speranță, nici bolnavei și nici medicului, de a pune un diagnostic într-o fază terapeutică utilă5.

În mod obișnuit cancerul mamar evoluează local prin extensie directă din aproape în aproape de-a lungul traveelor conjunctive și a canalelor galactofore sau prin permeația și invazia limfaticelor și capilarelor sangvine. Odată cu creșterea tumorii, procesul de extensie locală se face fie către fascia mușchiului pectoral și peretele toracic la care se poate fixa, fie către tegumente pe care le poate invada dând semnele caracteristice de coajă de portocală, edem, ulcerație cu suprainfecție și hemoragie5.

Pătrunderea celulelor sub formă de coloană (permeație) în vasele limfatice dermice produce noduli de permeație: când aceștia sunt localizați în regiunea mamară sunt considerați categorie de T, iar când sunt localizați la distanță de regiunea mamară sunt considerați categorii M1, SKY (metastaze cutanate)5.

Diseminarea se poate produce discontinuu în mamelon, motiv pentru care acesta ar trebui examinat histologic separat5.

Evoluția regională se traduce prin apariția adenopatiei axilare iar atunci când ganglionii limfatici subclaviculari sunt invadați apare blocajul limfatic ce determină edemul sânului și brațul gros de partea bolnavă5.

La distanță cancerul mamar poate da metastaze pe cale limfatică și sangvină, sediul cel mai frecvent fiind pulmonul, sistemul osos, ficatul, suprarenalele, ovarele, tegumentele, sistemul nervos central etc. O formă particulară de metastaze este reprezentată de pleurezie, ascită și limfangioză pulmonară, extrem de gravă5.

2.1.b Biologia cancerului mamar

Din punct devedere biologic se recunoaște astăzi că sunt cancere care se dezvoltă ca urmare a evoluției unor leziuni precursoare și cancere ce pot lua naștere dintr-un epiteliu normal (de novo)5.

Rolul protein-kinazei C (PKC) în carcinogeneza mamară este susținut de prezența ei la un nivel mai mare în țesutul neoplazic mamar decât în țesutul mamar normal5.

De asemenea protein-tyrozin-fosfataza (PTP), este implicată în procesul biologic de transformare malignă a celulelor mamare5.

Alterarea matricei nucleare influențează activitatea oncogenelor, fenomen demonstrat în cazul celulelor maligne5.

Ciclinele joacă un rol important în ciclul celular și în anumite condiții pot avea un comportament similar cu al oncogenelor5.

Aceste cancere pot fi hormonodependente în sensul că dezvoltarea lor nu poate avea loc fără prezența unor hormoni, cum ar fi estrogenii și fără receptori pentru acești hormoni. Atât receptorii pentru estrogeni cât și pentru progesteron pot fi determinați cantitativ. La femeile tinere receptorii pot fi blocați de hormonii naturali și nu pot fi puși în evidență nici cu tehnicile cele mai moderne5.

Se pare că există o interrelație între acțiunea hormonilor sexuali și factorii de creștere cum sunt: factorul epidermal transformat, factorul de creștere fibroblastic transformat și factorii angiogenici. La acestea se mai adaugă acțiunea factorilor de creștere insulin-like. Se admite astăzi că 66% din tumorile glandei mamare sunt hormonal dependente. Aceste tumori răspund în general bine la manipularea hormonală corectă, dar trebuie cunoscută posibilitatea ca într-o tumoră mamară să existe un număr mic de celule care să nu aibe receptori pentru estrogeni și progesteron. Aceste celule evoluează și explică eșecurile terapiei hormonale în cancerul mamar5.

2.2. Epidemiologia cancerului de sân

În 2012, incidența anuală a cancerului mamar la persoane aflate la vârsta de risc, în 40 de țări europene, a fost de 94,2/100.000. Incidența a crescut după introducerea screeningului cu efectuarea mamografiei, și continuă să crească odată cu îmbătrânirea populației7.

Cei mai importanți factori de risc includ: predispoziția genetică, expunerea la estrogeni (endogenă și exogenă), iradierea ionizantă, paritatea scazută și istoricul de hiperplazie atipică. Dieta de tip vestic, obezitatea și consumul de alcool contribuie de asemenea la creșterea incidenței cancerului de sân. Există o variație extremă de vârstă, cu aproximativ un sfert din numărul de cancere de sân apărute la persoane până în 50 de ani, și <5% la persoane până în 35 de ani. Prevalența pe 5 ani a cancerului mamar estimată în Europa în anul 2012 a fost de 1.814.572 cazuri. Prevalența este și ea în creștere, aceasta fiind consecința creșterii incidenței și a îmbunătățirii rezultatelor tratamentului. În majoritatea țărilor vestice, rata mortalității a scăzut în ultimii ani, în special la populația tânără, datorită tratamentului îmbunătățit și depistării precoce. Totuși, cancerul mamar rămâne cauza principală de deces prin cancer în rândul femeilor europene7.

Cancerul de sân la bărbați este rar, contribuind cu aproximativ 1% la numărul de cazuri. Factorii de risc majori includ patologii cu dezechilibre hormonale (în special ginecomastia și ciroza), expunerea la radiații și, în mod deosebit, antecedentele heredocolaterale de neoplasm și predispoziția genetică7.

În 1993 în România incidența cancerului mamar a fost de 33,4%0o de locuitori populație feminină; a crescut în 1995 la 40,94%oo și în 1998 la 43,37%oo. Același fenomen s-a întâmplat și cu mortalitatea care de la 15,6%oo de femei în 1978, a ajuns la 20,67%oo de femei în 1993 și de 23,27%oo de femei în 19965.

Incidența și mortalitatea cea mai mare ca de altfel și prevalenta se află în București; mortalitatea a fost aici în 1993 de 31,39%oo de locuitori populație feminină și în 1996 de 36,78%oo față de 20,67%oo de locuitori populație feminină cât se înregistra pe întreaga țară în 1993 și de 23,27%oo în 1996, iar incidența a fost în București de 56,6%oo de femei în 1993. Prevalenta pe țară este de 252,22%oo de femei în timp ce în capitală este de 524,60%oo de femei5.

La noi în țară 2/3 din bolnave se prezintă în stadiile III și IV, situație explicabilă pe de o parte prin educația oncologică insuficientă a populației, iar pe de altă parte prin neaplicarea măsurilor de depistare precoce a acestei localizări așa cum este prevăzut în toate programele de luptă contra cancerului din lume. În plus medicii, indiferent de specialitatea lor nu fac o examinare clinică sistematică a sânului mai ales la femeile din grupele de vârstă cu risc. Se mai poate adăuga că în multe cazuri strategia terapeutică este insuficient fundamentată științific, uneori se folosesc tratamente neconvenționale de către persoane total neavizate, fapt ce se reflectă în rezultatele terapeutice slabe, cu grele consecințe economice și etic-umane5.

CAPITOLUL 3: Etiologia și patologia cancerului de sân

3.1. Etiologie – factori de risc

3.1.a Factori genetici

În apariția cancerului mamar un rol important îl joacă factorul de creștere cum ar fi: factorul mamar de creștere derivat („mammary derived growth factor 1") (MDGF1) care a fost identificat în cancerele mamare și care sugerează modificările autocrine sau paracrine ce apar în celulele maligne. În celulele epiteliului mamar cu potențial de

transformare malignă se găsesc receptorii pentru MDGF1 ca și pentru alți factori de creștere. La aceasta se mai adaugă unele protooncogene ce pot deveni oncogene și pot transforma celulele epiteliale mamare normale într-una canceroasă, cum ar fi c-sis,

c-HER (neu), c-myc. Genele supresoare RB, NM23, p53, din contră, inhibă procesul de proliferare al celulelor tumorale. Modificări ale acestor gene supresoare favorizează apariția cancerului mamar. Transmiterea ereditară a cancerului mamar este foarte mult discutată. Se admite astăzi că această problemă trebuie privită din 2 puncte de vedere:

moștenirea directă a defectelor genetice specifice cum ar fi de exemplu mutații ale genei BRCA1 care se produc la nivelul cromozomului 17 (locus 17q21). Această situație este rară fiind întâlnită în 5-10% din totalitatea cancerelor sânului;

transmiterea modificată a genei BRCA 2 concură la apariția cancerului mamar și mai ales la apariția cancerului ovarian;

sindromul de agregare familială ce presupune o predispoziție genetică dependentă de interacțiunile cu mediul înconjurător. Acest tip de cancer nu este caracteristic numai cancerului mamar ci și altor cancere, sindromul fiind descris de Li-Fraumeni. Lynch a descris prezența la membrii aceleeași familii a mai multor cancere colonice, gastrice și mamare. Se pare că în apariția acestor cancere multiple un rol important îl joacă o serie de oncogene ce constituie plăci turnate cum ar fi p53, c-HER (neu) și c-Ha-ras.

antecedentele familiale de sindrom Li-Fraumeni, sindrom Cowden, sindrom Muir (variantă a sindromului Lynch 2), de ataxie-teleangiectazie și de cancer ovarian, cresc posibilitatea de apariție a cancerului mamar5.

După unii autori descendentele unor mame cu cancer mamar au un risc de două ori mai mare de a face același tip de cancer mai ales când cancerul mamar a fost bilateral. În plus, sunt autori care consideră că dacă în familie sunt mai multe rude de gradul I și II cu cancer mamar, riscul pentru descendenții direcți sau mai îndepărtați, crește în continuare. Fără să neglijăm predispoziția genetică, considerăm că acest risc este mult mai mic decât

este evaluat în anumite date din literatură. Existența așa numitului cancer mamar familial, deși susținut de unii autori, este pus la mare îndoială de alții5.

3.1.b Factori endogeni

vârsta – cancerul mamar are în România un maxim de frecvență în grupele de vârstă 45-49 de ani (premenopauză) și un al doilea vârf între 60 și 65 de ani (postmenopauză);

menarha precoce înainte de 12 ani și menopauza tardivă după 55 de ani cresc riscul de apariție al cancerului mamar;

nuliparitatea sau prima sarcină după vârsta de 30 de ani;

un rol important îl are alăptatul la sân. Alăptatul normal este un factor protector în timp ce lipsa alăptării constituie un factor de risc;

obezitatea mai ales în postmenopauză;

stările precanceroase (de graniță, precursoare) cum ar fi: hiperplazia tipică și atipică, metaplazia, displazia, distrofia (boala fibrochistică) și cancerul lobular in situ sunt leziuni care pot evolua către un cancer invaziv;

tumori benigne ale glandei mamare (fibroadenomul, adenomul juvenil) papilomatoza juvenilă, chistele care au proliferări intra sau perichistice;

cicatricea radială constituie după unii autori, o leziune de graniță care trebuie cunoscută;

deficitele imune ar putea constitui factori care să favorizeze apariția cancerului în general și al celui mamar în particular;

tulburările endocrine, cum ar fi: hipo sau hipertiroidia și excesul estrogenic5.

3.1.c Factorii de mediu

iradierea regiunii toracice mai ales înainte de 30 de ani;

dieta alimentară bogată în proteine, grăsimi și dulciuri fine;

expunerea sânilor la radiații ultraviolete mai ales pentru persoanele care prezintă modificări de mastopatie benignă difuză sau în placard;

traumatismele mamare, mai ales cele mici și repetate ar putea constitui factori de risc;

alcoolul a fost inclus în ultima vreme în rândul factorilor de risc; în schimb pentru cafea și fumat nu există încă date certe care să ateste rolul acestora în apariția cancerului glandei mamare deși există și opinii care le incriminează;

stresul, indiferent de natura lui constituie un factor de risc atât pentru apariția cancerului mamar cât și un factor de agravare a evoluției acestuia5.

3.2 Patogeneză

Cancerul de sân este rar la femeile tinere și bărbați (1-2%). Simplul fapt de a fi femeie plasează într-o categorie de risc, frecvența crește în preclimax (40-49 ani) și în postclimax (50-70 ani). La femei e prima localizare ca frecvență (1/8-1/10 dintre femei!), fiind urmat de cancerul gastric și de col. Incidența a crescut de la 1/13 în 1970, la 1/11 în 1980 și 1/9 în 1992. Mortalitatea prin cancer de sân este de 15%, a fost prima cauză neoplazică de deces feminin până în 1985, de când conduce cancerul pulmonar. Deși se descriu cancere de sân familiale și există gene demonstrate cu risc (BRCA 1 și 2), 90-95% din cancerele de sân sunt fără istoric familial. Negresele, femeile din țările occidentale și japonezele au un risc mai mare.

CAPITOLUL 4: Forme clinice

4.1 Forme anatomoclinice

Cea mai frecventă formă de manifestare a cancerului mamar este apariția unei tumori la nivelul sânului care netratată evoluează local și la distanță, în afara acestor cazuri obișnuite există forme clinice particulare care pun uneori probleme de diagnostic5.

1. Cancerul mamar nepalpabil (infraclinic): tumora este de dimensiuni foarte mici, ceea ce face ca examenul clinic să nu o poată pune în evidență. Autorii americani l-au denumit și cancerul mamar minimal. Descoperirea lui se face mamografic în cadrul

screening-ului sau întâmplător. Acest diagnostic precoce permite efectuarea unui tratament conservator și asigură un procent ridicat de vindecare. Pentru localizarea tumorii sunt necesare tehnici speciale. Localizarea poate fi efectuată sub control ecografic sau mamografie simplă sau cu stereotaxie. Astfel, se poate introduce în proximitatea leziunii, substanță colorată care nu difuzează sau un izotop radioactiv, sau ac cu mandren metalic. Metoda folosind izotop radioactiv este mai dificilă și necesită un echipament deosebit5.

2. Boala Paget a sânului: este o formă rară de cancer mamar, aproximativ 2-3% din totalul carcinoamelor mamare. Apare mai frecvent la femeile peste 40 de ani și evoluția este lentă. Se caracterizează prin prurit, eritem și apoi ulcerație mamelonară. Periodic ulcerația se acoperă de scuame, ceea ce dă falsa impresie de vindecare. Are originea în celulele epiteliului canalelor galactofore de calibru mare și este caracterizată de prezența celulelor Paget care sunt voluminoase cu citoplasmă palidă și cromatină dispusă în grunji groși. Histiogeneza acestui tip de cancer a ridicat controverse detașându-se două ipoteze. Prima ipoteză susține că boala ar fi de natură epidermică și că celulele Paget ar apărea ca urmare a unui proces degenerativ ce duce la instalarea unei neoplazii epidermice, în prezent această ipoteză este abandonată în favoarea unei teorii conform căreia tumorigeneza este situată în canalele galactofore, boala extinzându-se prin invazia în tegumente. Argumentele sunt de ordin imunohistochimic. Acest tip de cancer este considerat de unii autori ca boală a tegumentului (mai ales de dermatologi) în timp ce oncologii o consideră un cancer al canalelor galactofore. Poate îmbrăca 3 forme clinice:

• leziune limitată la mamelon și areolă fără tumoră în sân;

• tumoră a sânului fără leziunea mamelonară; diagosticul se pune numai după examenul histopatologic al tumorii;

• leziune areolă și mamelon, asociată cu tumoră mamară. Când leziunea este limitată numai la mamelon boala se clasifică în treapta de Tis (carcinom in situ), când este prezentă și tumora mamară atunci clasificarea ține seama de caracteristicile tumorii. Uneori poate să apară scurgerea mamelonară sanghinolentă. Invazia ganglionară axilară este relativ frecventă. Este ușor confundată cu dermatita, ceea ce întârzie instituirea unui tratament corect5.

3. Cancerul mamar ocult cu debut axilar: este o formă rară, sub 1% din totalul cancerelor mamare. Se caracterizează prin absența tumorii mamare și frecvența adenopatiilor axilare. Diagnosticul este adesea dificil, deoarece o metastază într-un ganglion axilar poate avea punctul de plecare într-un alt cancer decât cel mamar5.

4. Cancerul medular și cancerul coloid au caracteristicile unor tumori benigne, ceea ce poate să determine erori de diagnostic5.

5. Cancerul multicentric se caracterizează prin existența mai multor localizări diseminate în glanda mamară. În prezența unei tumori mamare este obligatorie examinarea clinică și paraclinică cu atenție a întregii glande mamare și a prelungirilor sale. Tumorile sunt de dimensiuni variabile și evoluția este în general gravă5.

6. Cancerul evolutiv. Se caracterizează prin creșterea rapidă a tumorii. Este un cancer agresiv și nu are indicație inițială chirurgicală. Diagnosticul se pune prin anamneză5.

7. Mastita acută carcinomatoasă (cancerul mamar inflamator): este forma cea mai gravă de cancer mamar caracterizat prin fenomene inflamatorii care la debut pot fi limitate, dar care ulterior cuprind în întregime sânul. Nu există tumoră palpabilă ci doar creșterea consistenței sânului. Determină foarte precoce metastaze ganglionare și sistemice. Diagnosticul de certitudine se pune prin puncție cu ac fin în zona cea mai densă a sânului, iar dacă examenul citologic nu este concludent se preferă axilotomie cu biopsie ggl.. Dacă și aceasta este neconcludentă se practică biopsie cutanată incizională5.

Mastita carcinomatoasă afectează mai frecvent femei gravide sau care alăptează, prezintă semne ale unei inflamații acute a întregului sân, cu adenopatie, cu evoluție galopantă. Chirurgia i se adresează doar după avort și radio/chimioterapie. Formele acute/subacute apar în afara lactației la tinere, cu evoluție rapidă și adenopatii6.

8. Schirul mamar: apare mult mai frecvent la vârste înaintate. Se caracterizează printr-o evoluție lent progresivă și determină retracția tegumentelor perilezionale, ajungând până la retracția globală a sânului5.

Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctivă, având 3 forme :

schir atrofic, la femeile în vârsta, evoluează lent, în 10-15 ani, cu retracția

mamelonară, a întregului sân și a peretelui toracic

schir pustulos: noduli multipli subcutanați, descriși ca noduli de permeație

(diseminare intraglandulară) duri, nedureroși. Ulcerează și se infectează, dând un aspect supurativ. Invazia se face pe cale limfatică

schir în chiurasă prezintă o platoșă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic, evoluând mai rapid ca celelalte forme6.

9. Cancerul mamar asociat cu sarcina: deși s-a afirmat că această formă de cancer este foarte rară, în cazuistica I.O.B. „Prof. Dr. Alex. Trestioreanu", există un număr important de cazuri. Am întâlnit acest cancer și la femei foarte tinere 23-25 de ani. Diagnosticul este în general ușor de pus, supraviețuirea la 10 ani este numai de 33%, iar recidivele și bilateralizarea sunt mai frecvente5.

10. Cancerul mamar bilateral: reprezintă 7% din totalul cancerelor mamare. Poate fi concomitent când bilateralitatea se constată la mai puțin de 1 an de la diagnosticul primului cancer sau succesiv. Dacă ambele cancere sunt în stadiul I, prognosticul bolii

nu se agravează datorită bilateralității. Dacă unul din cancere este mai avansat decât stadiul I, prognosticul este mai grav decât în cancerul unilateral cu același stadiu. Stadializarea se face separat pentru fiecare sân în parte5.

11. Cancerul în cuirasă: se manifestă prin îngroșarea și indurarea tegumentelor sânului care dau aspectul de platoșă cu puncte roșii violacee diseminate. Prin extensie prinde axila, regiunea contolaterală și supraclaviculară5.

12. Carcinomul teleangiectatic: proliferare malignă caracterizată prin confluarea unor noduli vasculari, cu vase extrem de dilatate pline cu celule canceroase, situați superficial în epiderm. Vasele sunt sangvine și limfatice. Acești noduli sunt purpurii și prin confluare determină o zonă indurată de culoare roșiatică ce poate să cuprindă tot sânul5.

13. Cancerul mamar la bărbat: este mult mai rar decât la femeie și reprezintă sub 1% din totalitatea cancerelor la bărbat. Incidența lui a început să fie mai mare, iar conform studiilor din I.O.B. „Prof. Dr. Alex. Trestioreanu", prognosticul nu este mai grav decât la femeie cu condiția să fie corect tratat. Se recunosc ca implicate în etiologia lui, tulburări hormonale, sindromul de instabilitate cromozomială, sindromul Klinefelter, traumatismele locale și expunerea la radiații ionizante și ultraviolete5.

4.2 Anatomia patologică a cancerului mamar

Macroscopic se poate prezenta în:

forma nodulară: nodul dur, prost delimitat, alb-gălbui.

forma schirogenă: placard nodular cu o mare retracție fibroasă adiacentă.

forma encefaloidă: de consistență moale și friabilă, ca a țesutului cerebral.

forma coloidă: tumoră moale dar cu cavități cu lichid gelatinos6.

Microscopic:

epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice

epitelioame papilare ce corespund vegetațiilor intracanaliculare

forme alveolare reprezentate de celule poligonale așezate în grămezi

forme medulare cu proliferări celulare în cordoane6.

Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză, nuclei tahicromatici și mitoze atipice, care invadează structurile mamare normale și le dezorganizează, fiind aprovizionate de o rețea vasculară bogată, dar dezordonată, cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală)6.

Marea majoritate a cancerelor sânului se dezvoltă din epiteliul canalelor galactofore sau a lobuIilor glandulari. De regulă este un carcinom mai mult sau mai puțin diferențiat. Se disting următoarele categorii: carcinomul ductal in situ (intraductal), carcinomul lobular in situ (frecvent bilateral), boala Paget a mamelonului limitată (cancer in situ cu punct de plecare canalele galactofore), carcinomul microinvaziv și carcinoamele invazive comune (85% din cazuri); lobulare invazive (pot fi multifocale și 4% din ele sunt bilaterale); medulare; coloide pure; cribiforme; boala Paget invazivă, trabeculare, intrachistice, polimorfe, schiroase, papilare infiltrante, inflamatorii (mastita carcinomatoasă)5.

Tumori non-epiteliale: tumori Phyllodes maligne (cystosarcoma Phyllodes malign), liposarcoame, rabdomiosarcoame, hemangiosarcoame, hematosarcoame (limfoame maligne, reticulosarcoame sau limfomul malign histiocitar difuz)5.

Metastaze – excepționale după osteosarcoame și melanoame5.

CAPITOLUL 5: Diagnosticul cancerului mamar

Diagnosticul cancerului de sân se pune pe baza examenului clinic și a celui imagistic, cel mai important element de diagnostic, indispensabil chiar, fiind mamografia.

5.1 Examenul clinic

Anamneza trebuie să urmărească date cu privire la factorii de risc, data primului simptom, data primului examen medical, data precizării diagnosticului, data luării în tratament. Aceste date sunt necesare pentru aprecierea:

ritmului de evoluție a tumorii

cauzelor întârzierii diagnosticului și al luării în tratament5.

În perioada de stare, pacienta prezintă de obicei un nodul nedureros, dur, imprecis delimitat, de formă neregulată, eventual consistență neomogenă. Este posibil să fie asociate semne cutanate (rețea vasculară peritumorală, hipertermie locală, îngroșarea dermului cu imposibilitatea realizării pliului cutanat cu apariția semnului de „coajă de

portocală” sau persistența acestui aspect infiltrativ, în evoluție ulcerația cutanată și infectarea sa) sau/și mamelonare (retracție sau ombilicare mamelonară) sau imobilizare profundă. Manevra Tilleaux evidențiază imobilizarea tumorii mamare în timpul unei contracții izotonice a pectoralului mare (în rezistență opusă adducției active a brațului). Poate fi prezentă adenopatia axilară, care este fermă sau dură, nedureroasă, poate fi voluminoasă sau poate realiza blocuri prin aglutinarea mai multor ganglioni tumorali. Tardiv, tumora poate depăși granițele sânului prin treneuri dure sau noduli congestiv-cianotici duri (noduli de permeație limfatică). Rareori se întâlnesc semnele generale de impregnare neoplazică (scădere ponderală, facies pământiu, paloare, astenie), chiar și în stadii avansate6.

Ar trebui însă făcute eforturi pentru depistarea cancerelor mamare în faza lor infraclinică, în care tumora nu este încă palpabilă, prin strategii de screening imagistic (actualmente mamografic, probabil eco-RMN în viitor)6.

5.1.a Inspecția

Inspecția necesită o bună lumină, cu bolnava în ortostatism sau în poziție șezândă, mai întâi cu brațele pe șolduri și apoi cu ele ridicate deasupra capului sau aduse la ceafă. Se observă comparativ:

• volumul celor 2 sâni;

• existența unor proeminențe anormale sau depresiuni;

• starea tegumentului privind culoarea (roșeața), edemul cutanat, dilatarea venelor subcutanate;

• se inspectează cu atenție mamelonul și areola putând apărea anomalii de formă sau volum – retracția și devierea mamelonului, prezența crustelor, prezența unor eroziuni sau ulcerații;

• se inspectează fosele supraclaviculare și regiunile axilare5.

5.1.b Palparea

Palparea este cel mai important mijloc clinic de apreciere a leziunilor mamare. Tehnica palpării presupune așezarea bolnavei în poziție de relaxare în ortostatism cu brațele pe șolduri sau clinostatism dorsal cu brațele întinse deasupra capului5.

Reguli: Examinatorul trebuie să execute palparea cu delicatețe cu palma întinsă și degetele reunite, explorând sânul în întregime de la stern până la marginea marelui dorsal și de la claviculă la șanțul submamar. Prin palpare se precizează sediul tumorii ținând seama de cele 5 sectoare, numărul acestora, forma, consistența și limitele. De obicei tumora malignă este dură și cu limite difuze. Se vor aprecia raporturile tumorii cu tegumentul și planurile profunde. Se va cerceta prezența aderenței la tegumente. Aderența poate fi incompletă (limitarea procesului neoplazic la țesutul glandular), spontană sau provocată prin manevre ușoare de tracțiune ale glandei, exercitate în diferite sensuri, excentric, sau concentric. Se va cerceta paralelismul pliurilor cutanate prin manevra plicaturării tegumentului. Dispariția paralelismului este un semn de aderență incompletă provocată. Aderența completă este spontană și traduce infiltrarea directă a tegumentului realizând aspectul de coajă de portocală, uneori ulcerații și în fine se va nota roșeața tegumentului atunci când există. Prin palpare se apreciază raporturile tumorii cu fascia sau cu mușchiul pectoral și/sau peretele toracic. Pentru aceasta se examinează mobilitatea tumorii pe mușchiul pectoral relaxat și apoi în timpul contracției acestui mușchi realizată prin apăsarea pe un plan tare pe care o execută bolnava cu brațul de partea examinată sau prin manevra Tillaux. În raport cu modul de mobilizare a tumorii în timpul acestor manevre se stabilesc cele două grade de aderență incompletă (când mobilitatea este diminuată) și completă (când mobilitatea dispare). Dacă sânul este imobil pe torace chiar și atunci când mușchiul pectoral este relaxat, această situație este considerată ca fixare la peretele toracic. La sfârșitul acestui examen se execută o ușoară presiune asupra areolei și în jurul mamelonului și se efectuează o manvră asemănătoare mulgerii pentru a pune în evidență o eventuală scurgere mamelonară. Se examinează în aceeași măsură sânul contralateral. Se trece apoi la aprecierea limfoganglionilor axilari și supraclaviculari de partea bolnavă și controlaterali5.

În cancerul mamar trebuie să remarcăm că există o proporție de 0,3-0,5% din cazuri asimptomatice. În celelalte cazuri boala se prezintă cu următoarele simptome: tumoră, durere, scurgeri mamelonare, eczematizări și eroziuni ale mamelonului și areolei, retracția tegumentului sau mamelonului, adenopatia axilară, roșeața tegumentului (care poate fi singurul semn de debut al unui cancer mamar)5.

5.2 Examenul Paraclinic

5.2.a Imagistică

Tumora poate fi evidențiată prin diverse metode6.

Rx: mamografie; mamografie digitalică (net mai sensibilă decât cea convențională)

prezintă neregularitățile formațiunii tumorale, neomogenitatea sa, prezența de spiculi și microcalcificări, semne de infiltrare a dermului, a plăcii areolo-mamare sau pectoralului, adenopatia axilară. Diagnosticul poate fi asistat de computer prin analiza spectrului fractal6.

Mamografia ocupă primul loc ca importanță și este un examen indispensabil pentru descoperirea unui cancer asimptomatic. Trebuie efectuată bilateral în două incidențe, laterală și cranio-podală. În anumite situații se fac incidențe suplimentare5.

Elementele radiologice care sugerează un cancer mamar:

opacitatea de regulă cu contur difuz sau sub formă de plajă noroasă cu contur șters;

prezența spiculilor și microcalcificărilor;

edem peritumoral ce apare ca un halou transparent;

îngroșarea lizereului cutanat limitat la tumoră sau areolă (aceasta va fi apreciată în raport cu tegumentul sânului controlateral). În ultimii ani tehnica mamografică a înregistrat progrese deosebite folosindu-se mamografia digitală care permite, cu ajutorul computerului, redarea mult mai detaliată a imaginilor suspecte și mamografia stereotaxică cu ajutorul căreia se pot plasa ace cu mandren metalic în proximitatea leziunii suspecte ce poate fi astfel extirpată și examinată histopatologic sau poate să permită puncția cu ac fin și examenul citologic al aspiratului5.

Ecografia este o metodă de investigare imagistică ce oferă imagini în timp real și se realizează cu ajutorul ultrasunetelor, fiind neinvazivă și nedureroasă. Ea aduce informații importante și suplimentare altor teste, cum ar fi RMN-ul sau mamografia. Ecografia are indicație la paciente care semnalează diverse simptome: durere, roșeață sau apariția unei umflături, toate la nivelul sânului. Totodată, aceasta poate determina natura conținutului unui nodul (a cărui prezență este deja știută); lichid sau solid.

Ecografia are o indicație înaltă mai ales în rândul femeilor tinere, deoarece țesutul lor mamar este deseori mai dens decât la femeile mai în vârstă, iar mamografia, în cazul de față, nu poate furniza suficiente detalii.

Pe lângă scopurile de investigare și diagnostic, ecografia servește și ca tehnică de ghidaj în timpul unei biopsii, unui drenaj sau chiar și în timpul unei intervenții chirurgicale asupra regiunii mamare. Este important de menționat faptul că, pentru a i se putea efectua o sonogramă, pacienta trebuie să se dezbrace complet în partea superioară a corpului, să îndepărteze orice bijuterie din această zonă și să nu existe nici o rană deschisă la nivelul sânilor, întrucât, în acest caz, rezultatele vor fi irelevante.

Ecografia poate evidenția (foarte precoce) neoplazia (arată o tumoră neregulată, hipoecogenă, neomogenă, cu dezvoltare verticală, cu halou ecogen și atenuare posterioară, cu îngroșarea ligamentului Cooper corespunzător ei, hipervascularizată anarhic, necompresibilă, eventual cu infiltrare dermică sau a fasciei pectorale)6.

RMN-ul sau IRM (Imagistică prin Rezonanță Magnetică) reprezintă o metodă imagistică neinvazivă modernă, nedureroasă, ce nu iradiază. Ea se realizează cu ajutorul unui câmp magnetic, a undelor radio și a unui computer care afișează imaginile structurilor anatomice investigate. Pe baza RMN-ului se poate pune un diagnostic pozitiv al diverselor patologii mamare, având o indicație importantă chiar și în rândul pacienților de sex masculin, suspectați de cancer de sân.

RMN-ul servește ca examinare preventivă a tinerelor cu istoric familial de cancer mamar sau ovarian, sau la cele cu risc de recidivă. De asemenea, IRM-ul este indicat în caz de: suspiciune de ruptură de implant mamar, investigare a cauzelor unei scurgeri mamare sau în caz de hiperplazie atipică sau carcinom lobular in situ. Cu ajutorul acestei metode se mai poate realiza și stadializarea tumorilor multiloculare.

Rezonanța magnetică nu reprezintă o acțiune investigantă de primă intenție în cercetarea imagistică a sânului, dar ajută la monitorizarea și evaluarea numeroaselor afecțiuni ale regiunii mamare, precum și la stadializarea cancerului de sân.

Ca și în cazul ecografiei, înaintea efectuării unui RMN, pacientul este rugat să să înlăture orice metal din zona țintită, iar dacă se pune problema prezenței intracorporale a protezelor metalice, a plăcilor metalice osoase, a stimulatoarelor cardiace, etc., trebuie înștiințat neapărat medicul.

Ocazional, pentru a se evidenția mai bine imaginile obținute, este nevoie de injectarea pe cale intravenoasă a unor lichide – substanțe de contrast, ce vor fi ulterior eliminate renal. RMN cu contrast relevă foarte devreme angiogeneza tumorală, însă cu o specificitate redusă (doar circa 55%)6.

5.2.b Metode de laborator

Există câteva metode de laborator ce susțin diagnosticul:

a. nivelul antigenelor CA-15.3, TAG 72, MCA;

b. nivelul catepsinelor D, în cancerele mamare agresive valoarea lor este mult crescută5.

Markerii tumorali sunt substanțe ce pot fi produse de celulele canceroase sau sunt produse de celule non-canceroase, sub acțiunea celulelor tumorale.

Markerii tumorali CA-15.3 sau Ag carcinoembrionic, alfa-fetoproteina servesc în monitorizarea evoluției bolii și în tratamentul ulterior al cancerului de sân. Absența acestor markeri nu este argument împotriva neoplaziei. Ei au valoare

prognostică dacă sunt inițial crescuți, adică peste intervalul biologic de referință – 30 U/ml, (normalizarea post-terapeutică a lor e un argument al absenței țesutului tumoral, creșterea ulterioară pune în gardă asupra recidivei sau dezvoltării metastazelor)6.

5.3 Diagnosticul de certitudine

Diagnosticul de certitudine se pune prin următoarele metode:

• excizie sectorală mamară cu examen histopatologic (HP) la gheață, pentru cazurile cu indicație inițial chirurgicală; tumora trebuie extirpată în totalitate împreună cu o margine de țesut mamar peritumoral;

• examen citologic din aspiratul obținut prin puncție cu ac fin pentru toate cazurile la care chirurgia nu este prima secvență terapeutică; în această situație citologia arată numai malignitatea dar nu și tipul histopatologic.

• în mastita carcinomatoasă se face puncție aspirativă în zona cea mai densă cu examen citologic; dacă puncția este negativă se practică axilotomie cu biopsie ganglionară; dacă nici astfel nu se obține confirmarea diagnosticului se admite biopsia cutanată;

• amprentă cu examen citologic pentru leziuni ulcerate mamelonare sau areolare în caz de suspiciune de boală Paget;

• examen citologic din scurgerile mamelonare (cu valoare diagnostică mai mică);

• în situația în care citologia este negativă, dar suspiciunea clinică de malignitate este ridicată și ar trebui efectuat inițial un alt tratament decât cel chirurgical, există 2 alternative: axilotomie cu biopsie ganglionară, iar dacă rezultatul este neconcludent,

ablația tumorii cu examen HP la gheață5.

Biopsia stabilește diagnosticul de certitudine:

puncția aspirativă cu ac fin: citologia, stabilește diagnosticul cu o precizie de 90%;

biopsia excizională cu examen extemporaneu precizează diagnosticul în proporție de 98%;

examenul la parafină oferă diagnosticul precis (100%)6.

Alte tehnici în curs de evaluare sunt: tomografia computerizată, rezonanța magnetică cu substanță de contrast (godalinium), tomografia cu emisie de pozitroni, scintigrafia cu tecnețiu5.

5.4 Diagnosticul stadial

Definirea ganglionilor limfatici regionali

Ganglionii axilari (homolaterali) și interpectorali (ganglionii Rotter) pot fi grupați în următoarele nivele:

nivelul I (axilari inferiori) – ganglionii situați lateral și inferior de marginea laterală a mușchiului pectoral mic;

nivelul II (axilar mijlociu) – ganglionii situați între marginile medială și laterală ale mușchiului pectoral mic și ganglionii limfatici interpectorali Rotter;

nivelul III (axilar apical) – ganglionii situați superior de marginea medială a mușchiului pectoral mic incluzându-i pe cei descriși ca subclaviculari, infraclaviculari sau apicali.

Ganglionii limfatici mamari interni homolaterali5.

a). Stadializarea TNM

Categoria T – tumoră primară

Tx – tumora primară nu poate fi evaluată

To – tumora primară nu poate fi evidențiată

Tis – carcinom in situ:

• carcinom intraductal in situ

• carcinom lobular in situ

• boala Paget limitată a mamelonului fără tumoră palpabilă (boala Paget asociată cu tumoră palpabilă se clasifică în funcție de dimensiunile tumorii)

T1 – tumoră cu diametrul maxim <2 cm

T1 mic – microinvazie tumoră cu diametrul maxim <0,1 cm

T1a – tumoră cu diametrul maxim cuprins între 0,1 cm și 0,5 cm

T1b – tumoră cu diametrul maxim>0,5 cm și < 1 cm

T1c – tumoră cu diametrul maxim > 1 cm și < 2 cm

T2 – tumoră cu diametrul maxim cuprins între 2 cm și 5 cm

T3 – tumoră cu diametrul maxim >5 cm

T4 – tumora ce indiferent de mărime prezintă extensie directă la peretele toracic sau piele

T4a – extensie la peretele toracic (peretele toracic include coastele, mm. intercostali, m. dințat anterior) – nu mușchii pectorali

T4b – edem (inclusiv coaja de portocală) sau ulcerația tegumentelor sânului sau noduli de permeație limitați la același sân

T4c – T4a + T4b

T4d – mastită carcinomatoasă

Categoria N – ganglioni limfatici regionali

Nx – ganglionii limfatici nu pot fi evaluați

No – nu există metastaze în ggl. limfatici regionali

N1 – prezența metastazelor în ggl. limfatici axilari ipsilaterali, care își păstrează mobilitatea

N2 – prezența metastazelor în ggl. limfatici axilari ipsilaterali – fixați între ei sau la structurile adiacente

N3 – prezența metastazelor în ggl. mamari interni ipsilaterali

Categoria M – metastaze la distanță

Mx – metastazele nu pot fi evaluate

Mo – fără metastaze la distanță

M1 – metastază la distanță

b).Stadializarea pTNM

pT – categoriile pT corespund categoriilor de T

pN – clasificarea patologică necesită rezecția și examinarea ganglionilor limfatici din stația I; o astfel de rezecție include în mod normal 6 sau mai mulți ganglioni

pNx – ganglionii regionali nu pot fi evaluați

pNo – fără metastaze în ganglionii regionali

pN1 – metastaze în ganglionii axilari ipsilaterali mobili:

pN1a – micrometastaze (nici una mai mare de 0,2 cm)

pN1b – metastaze în ganglionii axilari oricare > 0,2 cm

pN1bi – M în 1-3 ganglioni, fiecare cu diametrul > 0,2 cm și < 2 cm

pN1bii – M în 4/mai mulți ggl. oricare > 0,2 cm și toți cu diametrul max <2 cm

pN1biii – extensia tumorii după capsula ggl. limfatic cu diametrul max <2 cm

pN2 – M în ggl. limfatici axilari ipsilaterali ce sunt fixați unul de altul sau la alte structuri

pN3 – M în ganglionii limfatici mamari interni ipsilaterali

pM – categoriile pM corespund categoriei M

Gradul de diferențiere histopatologic – G

Gx – gradul de diferențiere nu poate fi stabilit

G1 – bine diferențiat

G2 – moderat diferențiat

G3 – slab diferențiat

G4 – nediferențiat

Gruparea pe stadii

Stadiul 0 – TisN0M0

Stadiul 1 – T1N0M0

Stadiul IIA – T0N1M0

T1N1M0

T2N0M0

Stadiul IIB – T2N1M0

T3N0M0

Stadiul IIIA – T0N2M0

T1N2M0

T2N2M0

T3N1,N2M0

Stadiul IIIB – T4 orice NM0

orice TN3M0

Stadiul IV- orice T orice NM15.

5.5 Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al cancerului glandei mamare trebuie făcut cu afecțiuni care pot să prezinte unul sau mai multe semne întâlnite și în cancer:

afecțiuni inflamatorii acute: abcesul mamar și mastita acută. Ele se caracterizează prin durere locală, febră și leucocitoză, elemente care nu se întâlnesc în formele de mastită carcinomatoasă. Totuși atragem atenția că în aceste situații mai bine să se practice puncție aspirativă cu examen citologic înainte de a se face incizia deoarece se pot întâlni cancere mamare dezvoltate într-un chist infectat;

afecțiuni inflamatorii cronice: tuberculoza mamară și sifilisul mamar sunt localizări foarte rare ale acestor boli, dar ele trebuie cunoscute datorită incidenței în creștere. Mastita cu plasmocite este o formă particulară care se traduce printr-o indurație la nivelul sânului fără febră sau rareori subfebrilitate5.

Diagnosticul de certitudine se pune numai prin examen histopatologic:

tumori mamare benigne: fibroadenomul poate fi confundat cu un cancer, când acesta este mic și lipsit de aderență. Fibroadenomul are o consistență ferm elastică, este bine delimitat și mobil. Granulomul lipofagic este o tumoră cu caractere clinice și mamografice foarte asemănătoare cu cancerul mamar

tumora Phyllodes este o formă particulară de fibroadenom caracterizat prin creștere rapidă, bine delimitat și care comprimă tegumentul subțiindu-l fără să adere. În caz de sarcomatizare poate apărea o aderență și deși tumora este în general mare, adenopatia axilară este absentă

mastopatiile benigne, chisturile mamare simple apar brusc, sunt dureroase, mobile, bine delimitate, renitente. Mastopatia nodulară poate mima o tumoră malignă, dar nu este aderentă la tegument. Histologic poate fi hiperplazie epitelială asociată cu microdilatații chistice și procese de metaplazie apocrină. Poate evolua către un cancer5.

Boala fibrochistică se caracterizează prin placarde de consistență neomogenă; reprezintă o afecțiune genetică tradusă histologic printr-o distrofie mamară și într-un procent mare se poate maligniza. Diagnosticul de certitudine este numai histologic și în aceste cazuri rezecția mamară trebuie să fie largă depășind limitele macroscopice ale leziunii cu 2-3 cm5.

Chistul hidatic mamar este extrem de rar și diagnosticul se poate preciza mamografic. Scurgerea mamelonară fără tumoră reprezintă numai în 7% din cazuri un semn de cancer. Cauza poate fi ectazia canaliculară, papilomul intraductal sau cauze extramamare (afecțiuni hipofizare)5.

Eroziunea memelonară din boala Paget se poate confunda cu dermatita erozivă. Diagnosticul se pune prin examen citologic din amprentă5.

Retracția cutanată a sânului poate fi determinată și de boala Mondor (trombofeblită a venei epigastrice superioare). Ombilicarea mamelonului poate fi congenital sau o consecință a proceselor inflamatorii ale canalelor galactofore5.

5.6 Screening

Optsprezece țări europene au stabilit programe regionale și naționale de screening bazat pe mamografie, pentru a detecta cancerul de sân într-un stadiu incipient. Ghidurile europene pentru asigurarea calității în screeningul și diagnosticul cancerului mamar, recomandă parametri de performanță și indicatori care trebuie monitorizați în orice program de screening. Screeningul prin mamografie la fiecare doi ani, a demonstrat cea mai mare scădere a ratei mortalității în grupul de vârstă 50-69 de ani și este recomandat de Uniunea Europeană și multe alte țări. Dovada eficacității screeningului mamografiei la femei între 40 și 49 de ani este limitată. Aceasta a fost de asemenea, concluzia în raportul recent de de screening pentru cancerul mamar, oferit de Agenția Internațională pentru Cercetarea Cancerului. Nu există un consens asupra efectului exact al mamografiei ca screening, asupra reducerii mortalității, deoarece estimările raportate variază. Într-o recenzie britanică a unor experimente randomizate și controlate, a fost estimată o reducere de 20% a ratei mortalității prin cancer de sân, la femei între 50 si 70 de ani. Trebuie specificat faptul că recenzia subliniază atât importanța luării în considerare a riscului de supra-diagnostic și de supra-tratament, cât și screeningul cu rezultate fals pozitive, în timp ce se compară beneficiile și invazivitatea screeningului. Programele de screening au riscul de a da un rezultat fals negativ, prin urmare, provoacă și un fals sentiment de securitate printre pacienți și medici. Oricum, screeningul prin mamografie și programele de conștientizare a populației, împreună cu un tratament îmbunătățit, pot contribui la micșorarea ratei de mortalitate prin cancer mamar. De aceea, este recomandată (după o discuție cu pacientele despre beneficiile și riscurile screeningului) mamografia regulată, la femei cu vârste cuprinse între 50 și 69 de ani. Există totuși controverse și opinii diferite cu privire la rolul screeningului la femei între 40 și 49 de ani, sau cu privire la utilizarea ultrasunetelor.

La femeile cu istoric familial de cancer de sân, cu sau fără mutații BRCA dovedite, screeningul anual prin RMN-ul sânilor [fig.11.], în combinație cu mamografia, poate detecta boala într-un stadiu mult mai precoce comparativ cu screeningul doar prin mamografie (risc scăzut cu 70% de a fi diagnosticat cu cancer mamar în stadiu II sau mai mare). Totodată, nu se știe daca rata mortalității prin cancer de sân este scăzută. Se recomandă RMN anual concomitent sau alternativ, la fiecare 6 luni, cu mamografia, începând cu 10 ani mai devreme față de cel mai tânăr caz investigat cu mamografie și cu 10 ani mai devreme decât cel mai tânăr caz din familie. Nu există o aprobare unanimă cu privire la utilizarea ultrasunetelor7.

Fig.11. RMN sân (displazie)6.

5.7 Evoluție și prognostic

5.7.a Evoluție

Evoluția poate fi:

locală, progresivă, cu evoluție superficială sau profundă (ulcerații, autoamputații, sângerare, infectarea necrozelor)

regională cu diseminare în ggl. axilari, supraclaviculari, mamari interni (limfedem, nevralgii brahiale)

sistemică cu metastaze cerebrale, osoase, pulmonare și hepatice, însoțită de sindroame paraneoplazice (tromboflebită migratorie, embolii, hipercalcemie, etc.) Poate recidiva local după extirpare, mai ales în cazul rezecției insuficiente (margini pozitive sau apropiate, sub 5 mm). Stadiile considerate incipiente, pot avea deja micrometastaze în momentul diagnosticului6.

Se afirmă că recidiva locală nu influențează supraviețuirea, iar limfadenectomia axilară are doar valoare prognostică6.

5.6.b Prognostic

Factori de prognostic:

clinici: starea biologică a bolnavei, stadiul clinic al tumorii, ritmul de evoluție al tumorii apreciat prin anamneză;

histopatologici: volumul tumorii, gradul de diferențiere, starea ganglionilor limfatici axilari, invazia intralimfatică, invazia intravasculară, tendința de încapsulare a tumorii, rapoartele tumorii cu țesuturile din jur (invazia grăsimii peritumorale, mamelonului, areolei, tegumentului) multifocalitatea, infiltratul inflamator peritumoral (limfocitar), elastaza (prezența elastazei se corelează cu un prognostic favorabil);

biologici: receptori estrogenici și progesteronici (prezența receptorilor se corelează cu un prognostic mai bun), catepsina D, modificări de expresie și amplificarea genelor (HER (neu) sau c-erb-B2, p53), ploidia AND (aneuploidia – prognostic nefavorabil). Studiul AND prin citometrie de flux ca și a unor factori de creștere (sunt încă insuficient precizați)5.

CAPITOLUL 6: Tratament multimodal

6.1 Tratamentul chirurgical

Este complex și stadial. Presupune aplicarea următoarelor mijloace terapeutice utilizate simultan sau secvențial:

chirurgie de exereză (radicală, conservatoare sau oncoplastică)

chirurgie reconstructivă

chimioterapie

radioterapie

hormonoterapie

imunoterapie6.

6.1.1 Chirurgia de exereză

6.1.1.a Chirurgia radicală

Are drept scop îndepărtarea completă a țesutului neoplazic. Pentru aceasta, operația radicală (mamectomia radicală Hallsted), inițial standardul chirurgical pentru cancerul mamar, își propunea extirparea completă a sânului afectat (cu tegumente, placă areolo-mamelonară, grăsime pre- și retro-mamară) împreună sau în bloc cu mușchii pectorali (mare și mic), fasciile pectorală și interpectorală și țesutul celulo-limfatic al axilei. Operații mai largi (mamectomii supraradicale, ca cea a lui Urban), extirpând și parte din peretele toracic, împreună cu ganglionii mamari interni, nu au obținut supraviețuiri superioare, care să fi justificat gradul sporit de mutilare, și au fost abandonate6.

Mamectomiile radicale modificate sunt intervențiile care realizează evidarea ganglionară axilară fără a sacrifica complet musculatura pectorală. Ele obțin rezultate similare intervenției Halsted cu prejudicii funcționale și estetice mai mici. Dintre ele folosim mai frecvent:

mamectomia Madden – nu extirpă nici unul dintre pectorali

mamectomia Pattey – extirpă doar micul pectoral

operația Trestioreanu – extirpă micul pectoral și abordează axila printr-o breșă în marele pectoral

operația Chiricuță – „himerizează” pectoralii, extirpându-i doar parțial și reconstruind un pectoral cu originea și corpul marelui și inserția micului pectoral6.

Mastectomia radicală (operația Halsted). Tehnica este bine cunoscută de majoritatea chirurgilor, oferind avantaje în privința evidării ganglionare axilare și asigurând cel mai bine ridicarea complexului fascial și a țesutului limfoganglionar interpectoral. Are însă și dezavantajul unor sechele mai severe, mai ales dacă se practică după radioterapie. Brațul gros, determinat de edemul cronic, ajunge în unele cazuri la dimensiuni monstruoase, imposibil de prevăzut, chiar în condițiile unei tehnici ireproșabile. Impotența funcțională a membrului corespunzător este de diferite grade, aspectul inestetic, și plexalgiile sunt de asemenea sechele supărătoare pentru bolnave5.

În caz de asociere a radioterapiei, radionecrozele pot fi extinse la grilajul costal, foarte greu de tratat. De asemenea, radiodistrofiile tardive axilare și ale peretelui toracic sunt mai frecvente când s-a practicat această intervenție5.

Operația Halsted își propune îndepărtarea în bloc a sânului, a mușchilor pectorali și a țesutului limfoganglionar axilar. În ceea ce privește tehnica propriu-zisă, sunt de amintit doar câteva noțiuni, deoarece ea este bine codificată în tratatele clasice5.

Mastectomia modificată tip Madden. Tehnica presupune conservarea ambilor mușchi pectorali, este mai puțin mutilantă dar accesul spre vârful axilei este mai dificil. Poate fi aplicată mai ales la persoanele ai căror mușchi pectorali sunt puțin dezvoltați. Au mai fost imaginate și alte tehnici de mastectomie radicală modificată cum ar fi cele descrise de Horvat și de Constantinoiu. Tehnica Prof. Dr. Dan Setlacec constă în dezinserția costală a micului pectoral ce permite efectuarea limfadenectomiei axilare în condiții mai bune și apoi fixarea micului pectoral peste vena axilară denudată5.

Mamectomia tip Pattey. Acest procedeu urmărește să execute o mastectomie cu intenție de radicalitate, care constă în ridicarea sânului bolnav împreună cu fascia anterioară a mușchiului mare pectoral și țesutul limfo-ganglionar axilar, suprimând micul pectoral, dar conservând mușchiul marele pectoral. Intervenția denumită și mastectomie radicală modificată. Are avantajul că, prin păstrarea mușchiului mare pectoral, funcționalitatea brațului este mai bună, aspectul estetic se schimbă mai puțin, iar iradierea postoperatorie se face în condiții de securitate mai mare decât după operația Halsted. Are însă dezevantajul că nu permite o evidare la fel de largă ca în operația Halsted a țesutului limfo-ganglionar interpectoral, fără primejdia de a leza pachetul vasculo-nervos al marelui pectoral. Elemente tehnice caracteristice ar putea fi schițate astfel:

după pregătirea lambourilor cutanate se procedează la decolarea feței posterioare a glandei, împreună cu fascia mușchiului mare pectoral. Ajungând cu disecția la marginea liberă a acestui mușchi, apare în plagă fascia clavico-copectorală, care se extirpă în bloc, incluzând și ligamentul suspensor al axilei;

se evidențiază micul pectoral prin îndepărtarea cu valve a marelui pectoral și se secționează inserția coracoidiană, având grijă să nu se lezeze vena axilară;

se trece la ablația țesutului limfo-ganglionar axilar, de asemenea pe spații ganglionare și se dezinseră micul pectoral de pe torace5.

Mastectomia radicală modificată cu limfadenectomie axilo-transpectorală (tip Trestioreanu). În 1976, Prof. Dr. Doc. Alexandru Trestioreanu, Prof. Dr. I. Bălănescu și Dr. Gh. Pitaru, comunică un procedeu personal de mastectomie, care are avantajul că păstrează marele pectoral, executând însă ablația corectă a complexului fascial clavicoracopectoral, a ganglionilor interpectorali fără lezarea pediculului marelui pectoral și a țesutului limfoganglionar axilar. Evidarea axilară se face la vedere, cu multă ușurință și securitate, pe cale combinată, transpectorală și axilară. Procedeul are aceleași indicații ca și operația Pattey.

Mastectomia radicală modificată (tehnica Chiricuță). Această intervenție se bazează pe crearea unui ecran muscular pretoracic, realizat prin himerizarea mușchilor pectorali, după ce s-a executat evidarea limfo-ganglionară axilară și interpectorală și extirparea întregului complex fascial al regiunii pectoroaxilare.

Mamectomia radicală modificată tehnica “Grivița” este un procedeu chirurgical original, inventat de dl. Prof. Univ. Dr. Constantinoiu Silviu și brevetat la OSIM în anul 2001. Această metodă constă într-o mamectomie radicală, cu conservarea m. pectoral mic și a m. pectoral mare, însă pentru a facilita limfadenectomia axilei și fasciectomia, se dezinseră tendonul m. pectoral mare de pe creasta tuberculului mare humeral și tendonul m. pectoral mic de pe procesul coracoid scapular. Totodată se protejează nervii mușchilor pectoral, iar la sfârșitul intervenției chirurgicale se reinseră tendoanele celor doi mușchi în pozițiile originale anatomice, toate acestea având loc tocmai pentru a păstra funcția de “scut” a pectoralilor în cazul aplicării unei eventuale iradieri, funcție benefică în protecția plămânilor și a oaselor din regiunea respectivă.

6.1.1.b Chirurgia conservatoare

Realizează rezecții ce păstrează (parțial) sânul, cum ar fi sectorectomiile și cadranectomiile. Se adresează stadiilor incipiente cu localizări unice – fără riscuri la

tumori sub 1 cm, în unele cazuri putând fi aplicată chiar și la tumori de până la 2,5 cm). Reperajul poate fi făcut după datele ecografiei intraoperatorii sau urmând microharponul sau firul-ghid metalic introdus în tumoră sub ghidaj mamografic imediat preoperator. O etapă importantă este orientarea piesei operatorii și examinarea extemporanee a marginilor de rezecție (ele trebuie să fie negative). Limita de siguranță este încă un subiect de controversă, discutându-se pentru 1 până la 10 mm indemni pentru validarea exerezei. Sunt asociate limfadenectomiilor axilare clasice sau minim invazive (axiloscopice) sau biopsiei ganglionului santinelă (dacă aceasta este negativă). Depistarea ganglionului santinelă se poate face vizual după injectarea periareolară sau peritumorală a albastrului de izosulfan sau prin contorizare Geiger după injectarea peritumorală de radiotrasor (Tc99). În situația în care ganglionul santinelă este invadat se indică limfadenectomia axilară. Acest tip de chirurgie este urmat de radioterapie6.

6.1.1.c Chirurgia oncoplastică

Este cea prin care se efectuează concomitent cu rezecții largi și procedee plastice de reconstrucție parțială (rotații sau implantări de lambouri, autoplastii prin repoziționarea țesuturilor mamare)6.

6.1.2 Chirurgia reconstructivă

Reprezintă o alternativă la mijloacele „ortopedice” de corecție morfologică (sutiene speciale, diverse proteze externe: siliconice sau poliuretanice, adezive sau inserabile în sutien, pline sau de tip „scoică”). Poate fi simultană exerezei (care este preferabil efectuată cu conservarea tegumentelor, eventual chiar zonei areolo-mamelonare iradiate: skin/nipple sparing mastectomy) sau constituie un timp ulterior (la 6-24 luni). Reconstrucția imediată este de evitat atunci când se prevede recurgerea la chimioterapie sau radioterapie adjuvantă și este contraindicată în mastita carcinomatoasă. Reconstrucția se face cu:

􀁹 țesut autolog (reconstrucție cu lambou miocutanat din dreptul abdominal sau marele , lambou cutaneo-grăsos subombilical transplantat sau – pentru defectele chirurgiei conservatoare – lipofilling sau mici lambouri)

􀁹 implante (proteze rotunde sau „anatomice”, umplute de la început sau gradual cu ser sau gel siliconic, eventual după folosirea unui „expander” pentru tegumente; defectele chirurgiei conservatoare pot fi corectate cu acid hialuronic, bioalkamid, teflon, etc). Mamelonul poate fi reconstruit din buză, labie minoră sau din despicarea celuilalt mamelon, iar areola se reconstruiește prin tatuaj6.

6.2 Chimioterapie

Indicațiile sale în terapia cancerului mamar sunt:

• prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii

• conversia stadială a tumorii în vederea terapiei radicale

• paleative: frânarea evoluției formelor depășite6.

Poate fi:

• adjuvantă, consolidând rezultatele obținute după operație și radioterapie

• neoadjuvantă în tumorile avansate sau în tumori mici, dar agresive

• paliativă5.

Poate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator (adjuvantă), pe cale orală, iv, intraarterială, locală (pleură, peritoneu), ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF, în 4-6 cure de 3-5 zile, timp de 3-6 luni6.

Medicația uzuală constă în:

􀂾 antimetaboliți: 5-fluorouracil (Ftorafur), capecitabina (Xeloda), gemcitabina

􀂾 ciclofosfamidă (Citoxan)

􀂾 thio-TEPA (Girostan), azotiperită

􀂾 metotrexat (Folex, Mexate, Amethopterin), melphalan (Levofalan, Sarcolysine)

􀂾 doxorubicină (Adriamycin), farmorubicină, bleomicină

􀂾 vincristyn (Oncovin)

􀂾 taxani: paclitaxel (Taxol), docetaxel (Taxotere)6.

6.3 Radioterapie

În prezent se folosește aparatură cu energii înalte (cobaltroane sau acceleratoare liniare). Iradierea se aplică fie preoperator fie postoperator, doza medie fiind de 45-50 Gy pe volumul țintă (glanda mamară sau peretele toracic, ganglionii mamari interni, ganglionii axilari, ganglionii supra și subclaviculari). În cancerul sânului se mai poate utiliza curieterapia interstițială care folosește fire de Ir192 radioactiv, plasate în patul tumoral sau supraimpresia dozei cu un fascicul de electroni. Radioterapia este o parte esențială a tratamentului conservator al cancerului mamar. Controlul local eficient al bolii nu poate fi obținut decât asociind iradierea chirurgiei limitate, ce conservă sânul5.

Indicațiile sunt curative (cazurile operate conservator, st.II, III) sau paleative (st.IV). Realizează iradierea întregulului sân și axilei (± regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de energie externă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră și 30 Gy / 3000 R pe axilă, pre sau postoperator (neoadjuvantă, respectiv adjuvantă), ca:

􀂾 roentgenterapie (azi rareori folosită)

􀂾 telecobaltoterapie

􀂾 terapie cu energii înalte (accelerator liniar)

􀂾 iradierea parțială (curieterapie interstițială, MamoSite)6.

Țintirea se poate face ca terapie:

– geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice

– conformațional-tridimensională planificată după tomografie computerizată

– conformațională cu intensitate modulată6.

Este posibilă și iradierea conformațională sectorială6.

Iradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă în terapia stadiilor incipiente (ca și cea externă sectorială):

􀂾 brahiterapie interstițială prin implantare de ace periodic conectate la sursă

􀂾 brahiterapie intracavitară prin inserția la sfârșitul sectorectomiei, în cavitatea restantă a unui balon conectabil la sursă6.

6.4 Hormonoterapie

Presupune întreruperea completă a acțiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogen-receptori ( >60%), care se realizează prin:

􀂾 blocanți de estrogen-receptori (ER): tamoxifen, raloxifen

􀂾 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce convertește precursori în estrogeni): anastrozol, letrozol, examestan

􀂾 analogi de LH-RH

􀂾 castrare (ovariectomie bilaterală convențională sau laparoscopică sau pe cale radiologică prin iradiere ovariană cu reperaj ecografic)

􀂾 ± suprarenalectomie bilaterală (convențională sau laparoscopică, impune substituție

cortizonică pe viață)

􀂾 ± hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal).

Se aplică în cazul tumorilor ER pozitive, la paciente până la menopauză și 5 ani după aceasta6.

6.5 Imunoterapie

Nespecifică:

– vaccinoterapie (BCG, Polidin, corynnebacterium, Cantastim)

– imunostimulante (Isorelle, Isoprinosine)

– interferoni

– citokine (interleukine 2, 6, 10)6.

Specifică – Ac monoclonali (pentru anumite tipuri de cancer agresiv, metastatic):

– antireceptor HER2 – trastuzumab (Herceptin)

– antifactor angiogenetic VEGF – bevacizumab (Avastin)

– antifactor EGF și antireceptor HER1 – lapatinib (Tyrverb)6.

CAPITOLUL 7: Tratamentul conservator

7.1 Istoric

Chirurgia cancerului mamar a debutat în a doua jumătate a secolului XIX. La început, rezultatele au fost descurajatoare deoarece, tratamentul chirurgical se adresa în special cazurilor avansate de boală (în special tumori mari ulcerate). Două grupe de factori au dus la dezvoltarea și perfecționarea tratamentului cancerului mamar. Pe de o parte cunoașterea și înțelegerea biologiei cancerului în general, și în special a celui mamar, și pe de altă parte, descoperirea și aplicarea și a altor metode non-chirurgicale care au influențat pozitiv evoluția bolii și creșterea supraviețuirii. Începutul secolului XX a fost dominat de introducerea în practica chirurgicală, de către Halsted și Meyer, a mastectomiei radicale care a dominat chirurgia glandei mamare aproape jumătate de secol. În perioada anilor 1960 apar noi cunoștințe privind biologia cancerului mamar care asociată cu radioterapia cu energii înalte, a permis un control local și regional mai eficient al bolii, facilitând dezvoltarea unor tehnici chirurgicale care au permis conservarea mușchilor pectorali. Eficiența acestor tehnici, în ceea ce privește recidivele și supraviețuirea, a ajuns să fie asemănătoare cu rezultatele obținute dupã operația Halsted, evitând astfel mutilările produse de aceasta. Aceste tehnici s-au dezvoltat și se utilizează și astăzi, dar în jurul anilor ‘90 datorită noilor cunoștințe despre evoluția cancerului mamar și acumulării unor experiențe importante în asocierea chirurgiei cu alte metode de tratament non-chirurgicale (radioterapie, chimioterapie, imunoterapie) au permis efectuarea în stadii incipiente ale bolii (st. I si st. II A) a unor intervenții chirurgicale limitate la nivelul glandei mamare, asociate cu limfadenectomie axilară, a căror rezultate în ceea ce privește recidivele locale și supraviețuirea, sunt comparabile cu cele ale diverselor tipuri de mastectomie radicală9.

7.2 Obiective și criterii de selecție a pacienților
Chirurgia conservatoare a sânului reprezintă o alternativă a mastectomiei radicale, ea se adresează stadiilor incipiente de boală și trebuie să îndeplinească 2 obiective simultane:

controlul oncologic local eficient al bolii (radicalitate)

obținerea unui rezultat estetic cât mai bun9.

Dintre cele 2 obiective întotdeauna trebuie să aibă prioritate principiul radicalității. Ori de câte ori nu se poate obține o rezecție mamară suficientă din punct de vedere oncologic, fără ca deformarea sânului să fie acceptabilă, atunci chirurgia conservatoare nu este indicată. Pentru a nu fi compromise rezultatele acestui tip de chirurgie, pacientele trebuie riguros selecționate. Principalul criteriu de selecție îl reprezintă dimensiunile tumorii9.
Criteriile de selecție preoperator sunt:

tumori mai mici de 2,5 cm

absența adenopatiei axilare cu caractere clinice de malignitate

absența metastazelor la distanță

evoluția lentă a tumorii în timp

dorința pacientei de a păstra sânul9.

Intraoperator:

imposibilitatea obținerii de margini clare (fără elemente tumorale) confirmate histologic prin examen extemporaneu care să nu compromită rezultatul estetic9.

Literatura de specialitate stabilește o serie de contraindicații9.

Absolute:

primul sau al doilea semestru de sarcină

două sau mai multe tumori voluminoase aflate în  cadrane diferite ale sânului

calcificări multiple nesistematizate ce au caractere mamografice de malignitate

antecedentele de iradiere pe sân9.

Contraindicații relative:

tumoră peste 5 cm

tumoră mare, sân mic

antecedente de boală de colagen

sâni prea voluminoși

localizarea tumorii în cadranul central9.

Pentru pacienții supuși unei excizii locale largi, chirurgii …….sunt antrenați să utilizeze abordări oncoplastice astfel încât să reducă impactul exciziei tumorale asupra esteticii sânului, ajutându-se deseori de tehnici de grefare de țesut din alte zone ale corpului. Procedurile oncoplastice pot avea rezultate mai bune din punct de vedere al esteticii, în special la pacientele cu: glande mamare mai voluminoase, o ratăcat mai favorabilă între mărimea sânului și cea a tumorii sau cu o localizare dificilă a tumorii (central sau inferior). O evaluare histologică precisă a marginilor de rezecție, este esențială. De exemplu, o margine de țesut este considerată pozitivă atunci când substanța colorantă atinge cancerul invaziv, iar această margine ar trebui raportată conform localizării ei anatomice. Pentru marginile negative (colorantul nu atinge cancerul invaziv), raportarea lor se face după distanța cancerului față de marginea negativă. Marcarea patului tumoral cu agrafe chirurgicale într-un mod standardizat, facilitează planificarea corectă a teritoriului ce urmează a fi supus iradierii, dacă acest tip de tratament este indicat după aplicarea chirurgiei conservatoare. Momentan, rata scăzută a recurențelor locale, trebuie să fie menținută [ <0,5%/an (targetul fiind de <0,25%) și ≤10% pentru urmărirea pe termen lung]7.

Terapia conservatoare a sânului (BCT- breast conserving therapy) cuprinde chirurgia conservatoare, urmată de terapie cu iradiere (RT) în doză moderată, pentru a eradica orice urmă microscopică de țesut tumoral rezidual. Scopul BCT este de a asigura o rată de supraviețuire echivalentă cu cea a mastectomiei, un sân cu o estetică acceptabilă și o rată scăzută de recurențe ale unui sân tratat.

În timp ce tehnicile moderne sunt mai puțin morbide decât mastectomia radicală, cea din urmă tot necesită pierderea completă a sânului. Din acest motiv, a apărut întrebarea dacă se poate conserva sânul fără a fi compromisă supraviețuirea pacientei. Șase anchete clinice moderne, prospective și randomizate ce au comparat direct BCT cu mastectomia și o imagine de ansamblu asupra tuturor anchetelor finalizate, au arătat o supraviețuire echivalentă între cele două abordări de tratament. Succesul BCT este condiționat și de doza moderată de RT pentru eliminarea formelor subclinice de boală apărută la sânul ipsilateral8.

Pentru pacienții care doresc BCT dar care nu întrunesc condițiile pentru acest tip de terapie, se poate adopta o abordare alternativă de terapie neoadjuvantă, care poate permite pe viitor abordarea BCT fără compromiterea ratei de supraviețuire8.

7.3 Modul de efectuare și etapele chirurgiei conservatoare

Chirurgia conservatoare a cancerului mamar presupune o intervenție asupra glandei mamare și chirurgia ganglionilor axilari9.
Intervenții chirurgicale asupra glandei mamare
1. Sectorectomie dirijată – constă în rezecția unuia sau mai multor lobi, folosind ca reper canalele galactofore corespunzătoare lobilor;
2. Rezecție sectorială nedirijată (mamectomie parțială) – reprezintă rezecția unui sector din glandă mamară fără a respecta topografia lobilor;
3. Quadranectomia (termen introdus de Veronessi) – presupune extirparea cadranului mamar în care se găsește tumora împreună cu tegumentele supraiacente și fascia corespunzătoare pectoralului mare9.
Excizia ganglionilor axilari
Sunt mai multe teorii în ceea ce privește nivelul și numărul de ganglioni axilari ce trebuie extirpați:
1. Veronessi – extirpă 4 ganglioni, iar dacă nici unul nu este invadat, se consideră suficient;
2. Tehnica ganglionului santinelă – tehnică intrată mai recent în practică care presupune marcarea ganglionilor axilari cu un colorant vital (albastru de metilen sau albastru de izosulfan) injectat în tumoră sau prin injectarea unui radioizotop. Se poate folosi și metoda mixtă colorant – rodioizotop. Se procedează apoi la excizia ganglionului colorat și examinarea lui la laborator. Dacă este negativ, majoritatea oncologilor sunt de acord că nu mai trebuie făcută limfoadenectomia axilară; dacă este pozitiv, atunci aceasta este necesară;
3. Limfadenectomie axilară: – presupune extirparea primelor 2 stații ganglionare (Berg) extirpându-se circa 10-14 ganglioni, majoritatea autorilor fiind de acord că este suficient pentru stadializare;
4. Limfadenectomia completă a celor 3 stații ganglionare (Berg), care este mai dificilă tehnic, și după unii autori, grevată și de morbiditatea pre și post operatorie mai crescută9.
În Clinica de Chirurgie Colțea s-au efectuat în marea majoritate a cazurilor rezecție sectorială nedirijată, asociată cu limfodenectomie axilară completă. Se consideră faptul că aceasta este tehnica ce permite controlul local riguros al bolii (radicalitate) și oferă suficiente mijloace histologice și histochimice necesare stabilirii strategiei terapeutice postoperatorii9.
Rezecția sectorială nedirijată
Incizia
Este preferată incizia periareolară care să nu depășească jumătate din circumferința areolei. Sunt unii autori care lărgesc această incizie păstrând doar 1/3 din circumferință. Acest tip de incizie oferă un acces destul de larg asupra leziunii și permite extirparea ei în condiții de securitate oncologică [fig.12.].

Fig.12. Incizii periareolare și incizie radiară (prezentare schematică).

Incizia radiară, a fost utilizată în puține cazuri, ea fiind grevată de rezultate estetice mai slabe. După efectuarea inciziei se rezecă tumora împreună cu țesutul din jur la o distanță de cel puțin 2 cm de acesta. În profunzime se merge până la m. pectoral mare fără a extirpa în acest timp, fascia. Tumora împreună cu țesutul din jur se trimite la examen histopatologic. Operația se continuă prin extirparea a 0.5cm, țesut sănătos din fiecare margine inclusiv țesutul de sub tumoră împreună cu fascia pectoralului mare, se marchează fiecare și se trimit la examen histologic extemporaneu. Dacă examenul histologic extemporaneu este negativ, atunci extirparea tumorii poate fi considerată în limite oncologice și se poate trece la chirurgia ganglionilor axilari. Dacă una sau mai multe margini sunt pozitive, atunci se rezecă încă 0,5 cm din zona marginilor pozitive și se trimite la examen extemporaneu până sunt obținute rezultate negative. Acesta este momentul când se apreciază dacă tratamentul conservator poate fi continuat sau se trece la mamectomie radicală. După obținerea marginilor negative se poate aprecia dacă rezultatul cosmetic este corespunzător. În situația în care s-a extirpat o zonă mai mare dintr-un anume sector al sânului, se poate încerca mobilizarea țesutului restant pentru a suplini defectul apărut în urma extirpării zonei tumorale. Dacă și după aceste manevre nu se poate obține un rezultat estetic satisfăcător, atunci se trece la mamectomie totală. Ori de câte ori indicația chirurgicală a fost stabilită respectând principiile enumerate anterior, chirurgia conservatoare a fost posibilă. După ce s-a efectuat extirparea tumorii în limite oncologice (obținând margini negative), este efectuată o hemostază foarte îngrijită, aceasta contribuind la evitarea unor complicații postoperatorii care, deși nu sunt grave, sunt neplăcute, atât pentru bolnav cât și pentru chirurg. De cele mai multe ori, mai ales dacă sectorectomia este mai largă și volumul sânului mai mic, se preferă evitarea capitonajului, deoarece acesta poate compromite un bun rezultat cosmetic. Nu se fac suturi ale plăgii în acest moment, ci se fac după terminarea chirurgiei ganglionilor axilari9.
Chirurgia ganglionilor axilari
Incizia
La toate bolnavele, este preferabilă, pentru chirurgia ganglionilor axilari, o incizie separată la nivelul regiuni axilare. Dintre cele două variante; cea verticală, paralelă cu marginea anterioară a pectoralului mare și cea orizontală, efectuată în pliul de flexie axilar, este de elecție ultima, deoarece, oferă un rezultat estetic mai bun și un abord axilar suficient de larg, care permite o bună evidențiere a formațiunilor anatomice și evidarea tuturor stațiilor ganglionare în condiții bune. Chiar dacă tumora este situată în cadranul superoextern, și s-a folosit o incizie radiară, tentația de a o prelungi și a efectua chiurajul ganglionar pe aceeași incizie, în marea majoritate a cazurilor, cicatricea care urmează unei astfel de incizii, se retractă iar rezultatul estetic obținut este nesatisfăcător9.
După incizia tegumentelor, imediat sub acestea apare un țesut adipos dens care trebuie străbătut spre marginea superioară a inciziei în așa fel încât să se ajungă la marginea laterală a pectoralului mare.  Se poate observa acum fascia clavi-pectorală care vine de pe fața anterioară a pectoralului, continuându-se cu cea axilară. Se incizează fascia la marginea laterală a pectoralului, pătrunzând în axilă unde se găsește grăsimea axilară care este ușor de recunoscut prin aspectul ei lax, lobular, ce herniază prin incizie, se continuă incizia fasciei pe marginea laterală a pectoralului mare, mergând spre inserțiile sale superioare [fig.13.]. Pe măsură ce se înaintează cu incizia fasciei, devine posibilă observarea unui pachet vasculo-nervos ce iese de sub pectoralul mic, înconjoară marginea laterală a acestuia, prătunzând apoi între cei doi pectorali9.

Fig.13. Incizie în pliul de flexie axilar pentru limfadenectomie axilară (săgeată- nervul motor al pectoralilor).

Este foarte impotant să fie păstrat acest pedicul, mai ales nervul, deoarece acesta inervează motor mușchiul pectoral mare, secționarea lui ducând la atrofia mușchiului, iar rezultatul funcțional și estetic este nesatisfăcător. Se trece apoi la disecția fasciei de pe pediculul vasculo-nervos, acesta rămânând atașat mușchiului pectoral mic. Se pătrunde apoi între cei doi pectoral, se depărtează și astfel, se poate exciza țesutul grăsos interpectoral împreună cu fascia interpectorală, care se trimit la examenul histopatologic, (unii autori consideră acest gest fără necesitate). Se depărtează cei doi mușchi pectorali, ridicându-se mușchiul pectoral mare cu ajutorul unui depărtător, se evidențiază marginea medială a pectoralului mic, apoi se incizează fascia acestuia, inferior de vena cefalică (la circa 2 cm) [fig.14.] și se pătrunde în vârful axilei, excizând cu grijă grăsimea de la acest nivel până se vizualizează partea suprapectorală a venei axilare9.

Fig.14. Vena cefalică.

Cu o pensă boantă sau cu indexul se pătrunde pe sub pectoralul mic, realizând un spațiu suficient, pe unde se introduce un depărtător Farabeuf care permite, împreună cu cel care ridică mușchiul pectoral mare, să pună în evidență vârful axilei și să faciliteze extirparea grăsimii de la acest nivel, împreună cu stația III ganglionară9.

După care, prin manevrarea depărtătorului de sub pectoralul mic, se trece la extirparea stației II ganglionare, aflată în jurul porțiunii retropectorale a venei axilare9.

Disecția venei trebuie făcută pe fața anterioară și inferioară lăsând grăsimea de pe fața superioară și posterioară, pe unde trec vasele limfatice ce aduc limfa de la nivelul membrului toracic. Procedând astfel, se evită apariția brațului gros postoperator. Imediat ce s-a ajuns la marginea pectoralului mic inferior de venã, mergând în unghiul format de torace și peretele posterior al axilei, se poate observa nervul mușchiului mare dințat care trebuie protejat cu atenție. Se continuă apoi disecția, în lungul venei axilare ajungând la nivelul pediculului subscapular. Se extirpă grăsimea din jurul acestuia împreună cu ganglionii subscapulari, se continuă cu disecția, inferior de venã, mergând spre baza axilei, mai intâi se eliberează peretele medial lăsând să se vadã marele dințat și mușchii intecostali, se extirpă grăsimea din fosa subscapulară, mergând lateral până la mușchiul marele dorsal, iar inferior până la unghiul dintre peretele medial și cel lateral al axilei9.

Dinspre peretele medial al axilei emerg terminații nervoase intercosto-brahiale, care inervează senzitiv tegumentele posterioare ale brațului. Dacă este posibil este bine să se păstreze aceste terminații. Extirpând astfel grăsimea axilară cu cele trei stații ganglionare dinspre vârful axilei spre bază, având tot timpul la vedere vena axilară, este evitată lezarea acesteia și se face un chiuraj ganglionar axilar complet9. 
După controlul riguros al hemostazei atât la nivelul axilei cât și la nivelul de sectorectomie, se drenează aspirativ, atât axila cât și sectorectomia, cu câte un tub, scoase prin contra-incizie. Sutura plăgilor cutanate se face cu fire separate. Drenajul aspirativ trebuie menținut 3-4 zile, apoi se trece la drenaj gravitațional care s-a menținut încă 4-5 zile, în funcție de cantitatea de secreție exteriorizată prin tuburi9.
În ultimii doi ani preoperator, la toate bolnavele s-au făcut două cure de polichimioterapie, iar apoi postoperator, în funcție de statusul ganglionilor axilari și al rezultatului imunohistologic, s-a procedat la continuarea polichimioterapiei și s-a adăugat eventual, hormonoterapia. Dacă receptorii hormonali au fost pozitivi și femeile au fost în perioadă activă genital sau în primii doi ani de la instalarea menopauzei s-a procedat la ovarectomie și/sau blocaj farmacologic al receptorilor hormonali. Pentru asigurarea unui control local eficient al bolii, toate bolnavele au făcut postoperator, cobaltoterapie9.

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL 8: Studiul personal

8.1. Introducere

Cancerul mamar este o patologie malignă ce interesează glanda mamara și poate afecta atât populația de sex feminin (mai frecvent), cât și pe cea de sex masculin, dar mult mai rar. Acest tip de cancer se produce prin proliferarea malignă a celulelor epiteliale care alcătuiesc ductele galactofore și lobulii glandei mamare.

Cancerul de sân este o afecțiune frecventă în populația feminină, iar incidența sa a crescut odată cu introducerea unei modalități de screening periodic (mamografia) și continuă să fie în creștere odată cu îmbătrânirea populației. Dezvoltarea patologiei maligne la bărbați este favorizată de prezența unui dezechilibru hormonal care provoacă apariția ginecomastiei, de expunerea la radiații, antecedente heredocolaterale de neoplasm și bineînțeles, predispoziția genetică.

In funcție de anumite criterii, cum ar fi: tipul de neoplasm, stadiul lui, vârsta pacientului, prezența adenopatiei axilare, dimensiunea tumorală, se decide alegerea terapiei chirurgicale, conservatoare sau clasice.

Tratamentul chirurgical conservator se realizează prin 3 tehnici: sectorectomie, quadranectomie și tumorectomie. Acesta presupune rezecția sectorului sau cadranului din glanda mamară, în cadrul căruia s-a dezvoltat tumora malignă și rezecarea profilactică a țesutului limfo-grăsos axilar aflat de partea sânului afectat, pe baza rezultatului histopatologic extemporaneu și la parafină. Tratamentul chirurgical conservator are rolul de a păstra (parțial) sânul.

Tratamentul chirurgical clasic reprezintă abordarea unor tehnici de chirurgie radicală ce au ca scop îndepărtarea completă a țesutului neoplazic. Terapia radicală presupune rezecția completă a sânului afectat, în bloc cu m. pectorali, fasciile pectorală și interpectorală și țesutul celulo-limfo-grăsos axilar, de aceeași parte. Alegerea tehnicii radicale se decide pe baza acelorași criterii ca și la cel conservator, punându-se accent pe dimensiunea tumorii, stadiul avansat al neoplasmului, metastazarea ganglionară și, în unele cazuri, prezența metastazelor la distanță.

Am ales această temă deoarece intenționez să expun condițiile în care se abordează chirurgical pacientului cu carcinom mamar și să demonstrez avantajele, resimțite de pacient, în cazul efectuării terapiei chirurgicale conservatoare, în paralel cu cea radicală.

8.2 Scop și obiective

Scopul principal al studiului de față este demonstrarea și evidențierea unui rezultat similar în urma alegerii terapiei chirurgicale conservatoare, în comparație cu terapia chirurgicală clasică. Doresc să demonstrez motivele pentru care sectorectomia este o tehnică chirurgicală importantă ce poate fi adoptată pentru îmbunătățirea calității vieții pacientei, din punct de vedere fizic și mai ales psihic, prin menținerea sau chiar creșterea stimei față de propria imagine, luând în considerare perioada de spitalizare și complicațiile post-operatorii.

Obiectivele sunt:

precizarea riguroasă a parametrilor ce fac a fi posibilă o abordare conservatoare, cu accent pe datele analizate în rezultatul histopatologic

evidențierea criteriilor pe baza cărora s-a ales un tratament chirurgical radical, cum ar fi: o stadializare TNM avansată sau prezența unei invazii vasculare, limfatice și perineurale

expunerea avantajelor tratamentului chirurgical conservator în comparație cu cel radical, considerând numărul de zile de spitalizare al fiecărei paciente și complicațiile post-operatorii.

8.3 Material și metodă

8.3.a Tipul Studiului

Partea specială a acestei lucrări este realizată pe baza unui studiu retrospectiv, nerandomizat, descriptiv. A fost analizat un lot de 65 de paciente cu cancer de sân, diagnosticate și operate în cadrul Clinicii de Chirurgie I a Spitalului ''Sfânta Maria'' București, între anii 2013-2015. Din cele 65 de cazuri de cancer mamar, 13 cazuri au fost tratate prin terapie chirurgicală conservatoare și 52 cazuri au fost tratate prin terapie chirurgicală radicală.

Material

8.3.b Selecția participanților

Criteriile de selecționare a pacienților au fost:

diagnosticul cert de cancer de sân, susținut de următoarele probe paraclinice:

mamografie

examen CT

examen histopatologic

examen de imunohistochimie.

tipul de tratament chirurgical aplicat (conservator sau radical).

Date înregistrate:

vârstă

tipul de cancer de sân

localizarea tumorii

dimensiunea tumorii

stadiul cancerului de sân

grading-ul neoplasmului mamar

invazia vasculară, limfatică și perineurală

tipul de tratament chirurgical aplicat

numărul de zile de spitalizare

leziuni maligne associate

antecedente personale de neoplasm

Metodă

Studiul a fost efectuat comparativ, între pacienții operați de cancer de sân în manieră conservatoare și radical. De asemenea, s-a analizat îmbinarea de criterii pe care pacientul trebuie să le întrunească pentru a putea beneficia de chirurgie conservatoare. Totodată, am analizat și grupul celor tratați prin chirurgie clasică, pe baza anumitor criterii ce a trebuit întrunite pentru a se recurge la acest tip de tratament.

Analiza personală a fost realizată în Microsoft Word 2010 și Microsoft Excel 2010.

8.3.c Sursa datelor

Datele pe baza cărora s-a efectuat acest studiu provin din fișele de protocol ale pacienților internați în cadrul Clinicii de Chirurgie I a Spitalului ''Sf. Maria'' București și din arhiva acestei instituții spitalicești, din perioada cuprinsă între anii 2013-2015. Aceste date sunt sintetizate în tabelul Excel denumit ‘’Anexa 1’’, atașat lucrării.

8.4 Rezultate și discuții

Fig.15. Cancere mamare diagnosticate în funcție de mediul de viață.

Tabel I. Cancere mamare diagnosticate în funcție de mediul de viață.

În lotul studiat, în perioada 2013-2015, a fost tratat, în cadrul secției de Chirurgie I a spitalului ‘’Sf. Maria’’ București, un număr de 65 de cazuri de cancer mamar. Dintre acestea, 37 de cazuri au provenit din mediul rural, pe când restul de 28 de cazuri au provenit din mediul urban, ținând cont că în România, conform ultimului recensământ, populația mediului urban depășește 50%.

Fig.16. Nr. cazuri cu ambele tipuri de terapie chirurgicală în funcție de an.

Tabel II. Nr. cazuri cu ambele tipuri de terapie chirurgicală în funcție de an.

Din fig.16. și tabelul II se observă că, atât aplicarea terapiei de exereză radicală, cât și cea conservatoare, a fost relativ echilibrată pe cei 3 ani studiați, cu mențiunea că terapia clasică a fost abordată mult mai frecvent decât cea conservatoare, în fiecare an.

Fig.17. Metoda de tratament chirurgical aleasă.

Tabel III. Nr. de cazuri pentru fiecare tip de terapie chirurgicală abordată.

Din lotul de 65 de paciente tratate chirurgical în cadrul sectiei de Chirurgie I a spitalului ‘’Sf. Maria’’ Bucuresti, pentru 52 de cazuri s-a ales o abordare radicala de terapie chirurgicala, in scop curativ, pe cand in cazul a 13 paciente, s-a preferat o abordare chirurgicală conservatoare.

Fig.18. Repartizarea pe grupe de vârstă a terapiei radicale și conservatoare.

Tabel IV. Nr. de cazuri la fiecare tip de terapie în funcție de grupa de vârstă.

Din fig.18. și tabelul IV se observă faptul că terapia radicală a fost practicată preponderent în rândul pacientelor cu cancer mamar, iar grupa de vârstă cu cele mai multe abordări de chirurgie radicală a fost cea cuprinsă între 48-65 de ani.

Fig.19. Vârsta medie în funcție de tipul terapiei abordate.

Din tabelul IV reiese că vârsta medie la care s-a abordat terapia conservatoare este de 55 de ani, iar cea la care s-a practicat terapia clasică este de 66 de ani.

Așadar, am demonstrat faptul că tratamentul chirurgical radical este de preferință ales în rândul pacientelor din categoria a treia de vârstă, pe când cel conservator este mai frecvent întâlnit în rândul pacientelor mai tinere.

Fig.20. Stadializarea cancerului mamar corelată cu tipul abordării chirurgicale.

Tabel V. Nr. cazuri în funcție de stadializarea T și tipul de terapie aleasă.

Fig.21. Stadiul N al cancerului de sân distribuit în funcție de terapia chirurgicală aleasă.

Tabel VI. Nr de cazuri organizate pe stadializarea N a cancerului mamar.

Din fig.20. și fig.21. reiese faptul că, tipologia abordării chirurgicale nu a depins neapărat de stadiul T al carcinomului, ci a depins mai degrabă de stadiul N, care se referă la invazia metastatică în țesutul limfatic-ganglionii limfatici axilari, interpectorali. Totodată, se poate observa că sectorectomiile au fost preferate predominant în rândul pacienților fără metastaze în ggl. limfatici regionali (stadiul N0).

Fig.22. Localizare tumori tratate chirurgical.

Tabel VII. Localizare tumoare în funcție de sân și cadranele sale.

Din fig.22. și tabelul VII, se poate sesiza caracterul predominant al apariției cancerului mamar la sânul stâng, mai exact în CSE – cadranul supero-extern. Acest cadran este prezintă maximul de incidență a carcinomului mamar și pentru sânul drept.

Fig.23. Distribuirea tipurilor de invazie pe nr. de cazuri și tipul terapiei.

Tabel VIII. Nr. cazuri pe tipurile de invazie, în funcție de terapia chirurgicală aplicată.

Din fig.23. reiese foarte clar diferența prezenței oricărui tip de invazie, dintre cazurile tratate conservator și cele tratate radical. Se poate observa preponderența invaziilor, în special a celei vasculare, la pacientele tratate prin chirurgie de exereză clasică, aceasta fiind urmată (la mică diferență numerică) de invazia perineurală. Prezența invaziei și tipul ei, oferă chirurgului posibilitatea de a preconiza o posibilă recidivă (în cazul prezenței invaziei perineurale) sau o posibilă metastazare (în cazul prezenței invaziei vasculare) și de aceea, determinarea lor în examenul histopatologic este foarte importantă.

Fig.24. Grading-ul cancerelor în funcție de tipul tratamentului ales.

Tabel IX. Preponderența tipurilor de grading în funcție de tratamentul abordat.

Din fig.24 și tabelul IX atașat, se remarcă faptul că la cei tratați prin sectorectomie, au fost mai multe cancere G3 (carcinom slab diferențiat), spre deosebire de cei tratați radical unde a predominat neoplasmul G2 (carcinom moderat diferențiat). De asemenea, se observă că neoplasmul bine diferențiat (G1) nu a fost diagnosticat la niciuna din pacientele lotului ales.

Fig.25. Antecedente personale de neoplasm.

Tabel X. Nr de cazuri cu sau fără antecedente personale de neoplasm.

Din fig.25. și tabelul atașat ei, se înțelege că prezența antecedentelor personale de neoplasm nu are nici o relevanță în incidența cancerului mamar, majoritatea cazurilor participante la acest studiu, fiind fără antecedente personale de orice alt tip de carcinom.

Fig.26. Complicațiile post-operatorii corelate cu tipul de tratament ales.

Fig.27. Incidența tipurilor de complicații pe nr. de cazuri.

Tabel XI. Incidența tipurilor de complicații apărute post-operator, în cele două forme de tratament chirurgical al cancerului mamar.

Din fig.26, fig.27 și tabelul XI atașat celor două figuri, se poate constata faptul că toate cele 13 paciente diagnosticate cu neoplasm de glandă mamară și tratate prin chirurgie conservatoare în cadrul secției de Chirurgie I a Spitalului ‘’Sf. Maria’’ București, nu au prezentat complicații post-operatorii. Astfel se poate spune că unul din avantajele terapiei conservatoare a fost absența oricărui tip de complicație post-operatorie.

De asemenea, mai bine de jumătate din cazurile la care s-a practicat o abordare chirurgicală radicală, mai exact 33 de cazuri, a prezentat diverse complicații post-operatorii, exemplificate în fig.27 și tabelul XI.

Cel mai frecvent întâlnită complicație post-operatorie a fost hematomul de plagă, care a afectat 19 paciente din cele 52 tratate radical.

Fig.28. Perioada de spitalizare corelată cu metoda de tratament chirurgical aleasă.

Tabel XII. Nr. zile de spitalizare în funcție de terapia chirurgicală abordată.

Din fig.28 se constată diferența majoră de nr. de zile de spitalizare între pacienții tratati radical și cei tratați în maniera conservatoare. Totodată, se poate observa că niciuna din cele 13 femei tratate prin sectorectomie nu a fost internată pe o perioadă de peste 20 de zile, iar cele mai multe cazuri care au beneficiat de acest tip terapeutic au fost internate pe o perioadă de ami puțin de 10 zile.

În ceea ce privește terapia prin mastectomie, majoritar a fost grupul corespondent perioadei de spitalizare 10-20 de zile, alcătuit din 36 de cazuri.

Fig.29. Perioada medie de spitalizare în funcție de tipul terapiei chirurgicale abordate.

Conform fig.29, se poate afirma că perioada medie de spitalizare a pacientelor tratate radical a fost aproape dublă față de cea apartenente grupului de paciente tratate conservator.

Discuții

Alegerea tratamentului conservator s-a făcut în funcție de următorii parametri: vârsta pacientei, dimensiunea tumorii, stadializarea pre-operatorie și nu în ultimul rând, de opțiunea pacientei.

Se ia în considerare decizia de rerezecție sau totalizarea mamectomiei, în cazul în care tumora este avansată, conform stadializării TNM, a grading-ului și a leziunilor maligne associate sau chiar în cazul unei rezecții realizate incomplet.

Decizia de recurgere la o abordare chirurgicală radical, poate fi adoptată după ce, inițial, tratamentul conservator a fost cel indicat, în condițiile în care tranșeele de secțiune au fost positive, iar rerezecția nu a oferit tranșee libere.

Concluzii

Conform datelor înregistrate în foaia de observație a fiecărei paciente diagnosticate și tratate în cadrul Clinicii de Chirurgie I a Sp. ‘’Sf.Maria’’ București, s-a constatat o predominanță a indivizilor proveniți din mediul rural.

Tratamentul conservator al neoplasmului mamar a fost abordat în mult mai puține cazuri față de cel radical.

S-a ales predominant terapia conservatoire pentru paciente aflate în perioada pre-menopauză și pentru cele din grupa de vârstă 48-65 de ani adică cele situate în perioada post-menopauză dar până să fie considerate medical, ca fiind la a 3-a categorie de vârstă.

Incidența maximă atât a abordării chirurgicale radicale, cât și a celei conservatoire, a fost în perioada post-menopauză, reprezentată de grupa de vârstă 48-65 de ani.

Tratamentul conservator a fost de elecție în cazul pacientelor cu tumori de dimensiuni reduse și fără invazie ‘’in situ’’ sau ulcerație tegumentară (T1 și T2) și fără sau cu metastazare ganglionară regional minimă (N0 și N1).

S-a observat o localizare predominantă a cancerului mamar în sânul stâng, în special în cadranul supero-extern.

În cazul prezenței unei invazii marcate de orice tip (vasculară, limfatică și perineurală) s-a preferat practicarea mastectomiei radicale, toți pacienții tratați astfel având cel puțin un tip de invazie.

Antecedentele personale de neoplasm nu au reprezentat un criteriu relevant pentru apariția cancerului mamar.

Complicațiile post-operatorii au ținut strict de tehnica intervenției chirurgicale și nu de orice altceva legat de cancerul de sân, ele fiind minime pt. cei tratați radical și absente, în toate cazurile tratate conservator.

Perioada de spitalizare a fost cu mult redusă pentru pacientele tratate conservator față cu mastectomie radical, ceea ce a reprezentat un avantaj atât pentru paciente, cât și pentru spital.

Media perioadei de spitalizare celor tratate radical a fost dublă față de cea a bolnavelor tratate conservator.