Universitatea de Medicină și Farmacie [302662]

Universitatea de Medicină și Farmacie

“Carol Davila” București

Facultatea de Medicină Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific

Profesor Universitar Doctor Silviu Constantinoiu

Îndrumător științific

Asistent Universitar Doctor Gheorghe Mircea

Absolvent: [anonimizat]

“Carol Davila” București

Facultatea de Medicină Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ

“Tratamentul chirurgical conservator și tratamentul chirurgical radical în cancerul de sân”

Coordonator științific

Profesor Universitar Doctor Silviu Constantinoiu

Îndrumător științific

Asistent Universitar Doctor Gheorghe Mircea

Absolvent: [anonimizat] 2016

CUPRINS

Introducere 5

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL 1: Elemente de anatomie și embriologie a sânului 7

1.1 Embriologia sânului 7

1.2 Anatomia glandei mamare 11

1.2.a Stratigrafia regiunii mamare 13

1.2.b Vascularizația glandei mamare 15

1.2.c Drenajul limfatic al regiunii mamare 16

1.2.d Căi de diseminare a cancerului mamar 18

1.2.e Inervația glandei mamare 22

1.2.f Musculatura regiunii mamare 23

1.3 Fiziologia glandei mamare 23

CAPITOLUL 2: Definiția și epidemiologia cancerului de sân 24

2.1 Definiția cancerului mamar 24

2.1.a Istoria natural a cancerului mamar 24

2.1.b Biologia cancerului mamar 25

2.2 Epidemiologia cancerului de sân 26

CAPITOLUL 3: Etiologia și patologia cancerului de sân 28

3.1 Etiologie – factori de risc 28

3.1.a Factori genetici 28

3.1.b Factori endogeni 29

3.1.c Factori de mediu 29

3.2 Patogeneză 30

CAPITOLUL 4: Forme clinice ale cancerului de sân 31

4.1 Forme anatomoclinice 31

4.2 Anatomia patologică cancerului mamar 34

CAPITOLUL 5: Diagnosticul cancerului de sân 35

5.1 Examenul clinic 35

5.1.a Inspecție 36

5.1.b Palpare 36

5.2 Examenul paraclinic 37

5.2.a Imagistică 37

5.2.b Metode de laborator 39

5.3 Diagnostic de certitudine 40

5.4 Diagnostic stadial 41

5.5 Diagnostic diferențial 44

5.6 Screening 45

5.7 Evoluție și prognostic 46

5.7.a Evoluție 46

5.7.b Prognostic 47

CAPITOLUL 6: Tratamentul multimodal 48

6.1 Tratament chirurgical 48

6.1.1 Chirurgia de exereză 48

6.1.1.a Chirurgia radicală 48

6.1.1.b Chirurgia conservatoare 51

6.1.1.c Chirurgia oncoplastică 50

6.1.2 Chirurgia reconstructivă 51

6.2 Chimioterapie 51

6.3 Radioterapie 52

6.4 Hormonoterapie 53

6.5 Imunoterapie 53

CAPITOLUL 7: Tratamentul conservator 54

7.1 Istoric 54

7.2 Obiective și criterii de selecție a pacienților 55

7.3 Modul de efectuare și etapele chirurgiei conservatoare 57

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL 8: Studiul personal 65

8.1 Introducere 65

8.2 Scop și obiective 66

8.3 Material și metodă 67

8.4 Rezultate și discuții 69

Concluzii 85

Bibliografie 87

Introducere

Ca urmare a apariției unei noi abordări chirurgicale a [anonimizat], în speranța că voi aduce un plus de cunoștințe cititorilor.

[anonimizat], neoplaziile reprezintă o [anonimizat], [anonimizat], este destul de răspândit.

[anonimizat]. [anonimizat] o problemă importantă. Persistența acestei boli și a [anonimizat] a pacientelor față de propria stare de sănătate și lipsa unei educații medicale mai riguroase. Totodată, un factor crucial ce contribuie la problematica neoplasmului mamar, este teama femeii de a obține un diagnostic nefavorabil, ceea ce explică neprezentarea la medic pentru controale periodice. Odată confirmat diagnosticul, se recurge inevitabil la terapie chirurgicală, fapt ce influențează negativ imaginea de sine a bolnavei.

Scopul acestui proiect este de a expune, explica și dovedi, ce reprezintă chirurgia conservatoare, de ce și când ar trebui aplicată, și bineînțeles, de ce nu. Acest subiect continuă să rămână discutabil și în sec. XXI, datorită ansamblului de avantaje și dezavantaje, pe care chirurgia conservatoare îl oferă pacienților. Cel mai important avantaj al terapiei conservatoare este păstrarea esteticii sânului, cosmetizarea armonioasă a unui sân ce a suferit un traumatism, dar care, datorită chirurgului modern, a reușit să-și păstreze aspectul inițial, ales de divinitate. Astfel, traumatismul psihologic indus de intervenția chirurgicală, scade considerabil, iar imaginea personală a femeii, rămâne intactă.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL 1: Elemente de anatomie și embriologie a sânului

1.1 Embriologia sânului

Sânul este alcătuit din țesut celulo-adipos și țesut glandular, reprezentat de glanda mamară. Țesutul celulo-adipos este dispus printre lobii și lobulii glandulari, împreună cu nervii și vasele limfatice (1).

Dezvoltarea glandei mamare se inițiază în embriogeneza precoce, în ziua a 16-a de evoluție a sarcinii, genele aflate pe cromozomul X de la mamă sau de la tată fiind inactivate randomizat pentru fiecare celulă, iar acest eveniment stabilește moștenirea descendenților acestei celule și sexul genetic. Glanda mamară provine din ectoderm și este o glandă sudoripară exocrină, ce are ca secreție laptele matern. În timpul embriogenezei umane, glanda mamară se dezvoltă în saptămâna a 6-a de sarcină, pornind de la nivelul mugurelui mamar situat în grosimea ectodermului și se extinde postero-anterior pe fața ventrală a fetusului. În cea de-a 9-a săptămână, sunt definite pliurile mamare în aria toracică anterioară și penetrează în profunzime mezenchimul subiacent, formând sistemul ramificat ductal rudimentar. În mod fiziologic, la om, ea se dezvoltă în aria pectorală, dar sunt întâlnite și două cazuri în care glanda mamară este ectopică:

glanda mamară supranumerară – observată în interiorul ganglionilor limfatici axilari și pe lungimea liniei laptelui, de la axilă până în regiunea inghinală. În această situație, cele mai frecvente situsuri sunt: peretele toracic si vulva.

țesutul mamar aberant găsit la distanță de extensia anatomică a țesutului mamar normal. Glanda mamară nu este perfect delimitată ca și organ, fiindcă lobulii mamari pot apărea și în exteriorul limitelor anatomice standard ale parenchimului mamar, cum ar fi areola mamara sau axila. Acest fapt explică prezența situsului primar al neoplaziei mamare, în teritoriul areolar și în cel axilar (1).

Țesutul mamar ectopic este subiectul modificărilor lactaționale, fiziologice și patologice, implicate în dezvoltarea tumorilor de tip malign și benign. Acest țesut are un caracter deosebit, deoarece glanda mamară apare cu morfologia definitivă în timpul dezvoltării embrionare și își păstrează structura inițială până la pubertate, moment în care sânul începe să prezinte modificări semnificative sub acțiunea estrogenilor, progesteronului și a prolactinelor. Totodata, și persoanele de sex masculin pot prezenta creșterea tranzitorie a glandei mamare la pubertate, dar este un proces normal, manifestat în proporții reduse, iar glanda mamară rămâne nefuncțională. În populația feminină, glanda mamară are un peak de dezvoltare, în jurul vârstei de 20 de ani și se menține pe tot parcursul vârstei reproductive. Estrogenii ajută la diferențierea celulelor țesutului mamar din sistemul ductal, iar progesteronul are un rol important în proliferarea sistemului lobular. Procesul de atrofiere începe la aproximativ 40 de ani și se accelerează la menopauză, involuția fiind caracterizată de apoptoză și remodelarea tisulară (1).

Cum spuneam și mai sus, glanda mamară este un organ dinamic, acest lucru însemnând că ea suferă modificări pe tot parcursul vieții, dar în mod deosebit, în cursul perioadei de pubertate, a sarcinei și a lactației. Cercetările efectuate in timpul ultimelor decenii au ajutat la elucidarea cailor de reglare a maturării celulare, a diferențierii și a apoptozei. Relația dintre stromă și epiteliu este intermediată prin: interacțiunile dintre celule, interacțiunea dintre matricea celulară și cea extracelulară, factorii de creștere locali, hormonii circulanți precum și alte componente ale micromediului. De asemenea, există dovezi care demonstrează faptul că, în apariția neoplaziei mamare, sunt implicate mutații ale unor gene ce tulbură reglarea normală a celulor stem și pe cea a progenitorilor precoce (1).

Sistemul ramificat ductal rudimentar despre care am menționat anterior că se formează în cea de-a 9-a săptămână de sarcină, rămâne inactiv din perioada embrionară și până se ajunge la pubertate, când stimularea hormonilor conduce la creșterea accelerată și la dezvoltarea rețelei ramificate ducto-alveolare. În acest stadiu se remarcă activitatea celulelor stem la vârful mugurelui terminal, prin așa-zisele celule de acoperire; acestea trec printr-o diviziune simetrică, în urma careia rezultă două celule-fiică identice, dar suferă și o diviziune asimetrică, din care vor rezulta celulele tranzitorii precoce. Din celulele tranzitorii se constituie o masă celulară compactă ce cuprinde precursorii celulelor epiteliale diferențiate (în interior) și precursorii celulelor contractile diferențiate (la exterior). Lumenul ductal se formează în mijlocul masei celulare, ca rezultat în urma apoptozei celulelor epiteliale luminale diferențiate. Așadar, ductul mamar ia naștere, cu lumen și perete propriu dispus pe două straturi:

la exterior, stratul bazal compus din celule mioepiteliale contractile

la interior, stratul luminal compus din celule epiteliale specializate (1).

Ductul mamar se dezvoltă generând ramuri și ramificații prin țesutul adipos de acoperire. Proliferarea celulară intensă este contracarată de apoptoză și de remanierea realizată de enzimele de degradare din matricea extracelulară. Astfel apare imaginea unei mișcări de înaintare care generează morfologia glandei mamare inactive. Glanda mamară suferă procesul de diferențiere terminală în timpul sarcinii și lactației, formând numeroasele structuri lobulo-acinare ce conțin celule alveolare secretante de lapte. Prin apoptoza și remodelarea tisulară, după încheierea perioadei de lactație, glanda revine la forma anterioară. Unitatea de baza structurală și funcțională în glanda mamară adultă este unitatea terminală ducto-lobulară (TDLU) de la nivelul căreia iau naștere și majoritatea carcinoamelor mamare. Astfel, acest compartiment al celulelor cu potențial proliferativ crescut și abilitate de diferențiere marcată care susține numeroasele sarcini în timpul vieții, corespunde definiției compartimentului celulelor stem și progenitorilor ei precoce (1).

Diferențierea totală a glandei mamare este un proces gradual ce se desfășoară de-a lungul vieții și devine completă doar la femeile care alăptează. Morfologia primară a glandei mamare din perioada embrionară cu sistemul ramificat ductal rudimentar se menține până la pubertate (1).

Primele semne ale modificărilor glandei mamare încep la pubertate și continuă până la maturitatea sexuală. Pubertatea este considerată punctul de inițiere al funcționării ovarelor, dependent de hormonii gonadotropi pituitari, FSH-ul (hormonul foliculo stimulant) și LH-ul (hormonul luteinizant) pentru care există receptori în ovare. Dezvoltarea glandei mamare este astfel riguros controlată de ovar și la acest moment sunt definiți o mulțime de parametri anatomici și fiziologici: aria totală a glandei, volumul, gradul de ramificație intraglandulară, gradul de diferențiere a structurilor proprii, ducte, lobuli și alveole. Elongația ductală și ramificarea intraglandulară debutează în timpul pubertății, dar formarea definitivă a lobulilor apare la 1-2 ani de la apariția menstrei. Glanda mamară la adult este compusă din structuri specifice, ductele epiteliale lactifere ce se termină în alveolele secretorii susținute în țesutul stromal fibroadipos. La femeile nulipare predomină structurile nediferențiate (tip lobul 1 și 2) [fig.1.], iar la femeile care au avut cel puțin o sarcină dusă la termen (pare) predomină structurile bine diferențiate (tip lobul 3) [fig.2.] (1).

lobul 1- femeie 18 ani nulipară lobul 2- femeie 24 ani nulipară

Fig.1. Țesut mamar prelucrare completă cu albastru de toluidină x25 (1).

Lobul 3- femeie 35 ani multipară

Fig.2. Țesut mamar prelucrare completă cu albastru de toluidină x25 (1).

Țesutul mamar normal este compus din mai multe tipuri de lobuli în care densitatea ductelor crește progresiv fără a modifica dimensiunea lobulilor. Astfel, au fost evidențiate 3 tipuri de lobuli:

lobul 1 cu aprox 10 ducte

lobul 2 cu aprox 50 ducte

lobul 3 cu aprox 80 ducte (1).

La femeile tinere predomină lobulii de tip 1 și se constată un grad de proliferare crescut cu diferențiere progresivă spre lobulii de tip 2 și tip 3, sub influența hormonilor, în timpul menstruației. Pe perioada sarcinii se produce diferențierea finală când este definit lobulul de tip 4, iar activitatea proliferativă este foarte redusă. Relația dintre diferențierea lobulară, proliferarea celulară și răspunsul hormonal al epiteliului mamar, este în curs de a fi definită (2).

Creșterea normală a sânului este reglată extrinsec de interacțiunea complexă a mai multor factori care cuprind hormoni (estrogen, progesteron, hormonul tiroidian), factori de creștere (EGF – epidermal growth factor, FGF – fibroblast growth factor, TGF – transforming growth factor și IGF – insulin growth factor) și intrinsec, de celulele mamare, care au funcție autocrină împreună cu celulele stromale ce exercită funcție paracrină (2).

1.2 Anatomia glandei mamare

Glandele mamare sunt glande accesorii și au rolul de a secreta lapte in perioada lactației. Ele se găsesc atât la femeie, cât și la bărbat, însă la persoanele de sex masculin, sunt în stare rudimentară, în mod fiziologic (1).

La femeie, mamelele sunt două eminențe emisferice situate în regiunea mamară în partea anterioară și laterală a toracelui; fiecare se extinde de la coasta a 2-a sau a 3-a până la al 6-lea sau al 7-lea cartilaj costal și de la marginea sternului până la linia axilară anterioară. Structura sânilor este identică la toate femeile, dar în proporții variabile, în funcție de stadiile diferite ale vieții reproductive, de propriul țesut glandular, conjunctiv și adipos; ei au dimensiuni reduse, apoi cresc în volum până ce ajung organe complet dezvoltate. Aceștia se măresc în timpul sarcinii și în special post partum, ca mai apoi să se atrofieze odată cu înaintarea în vârstă. Mamela stângă e de obicei mai mare decât cea dreaptă. Glanda mamară se separă de fascia superficială ce acoperă mușchiul pectoralis major, serratus anterior și obliqus externus abdominis, prin țesut conjunctiv lax [fig.3.] (4).

Fig.3. Vedere sagitală glandă mamară (40).

Regiunea mamară este situată pe peretele anterior al toracelui și i se descriu

următoarele limite:

superior: coasta III (regiunea mamară se învecinează superior cu regiunea infraclaviculară)

inferior: coasta V sau coasta VII (regiunea mamară se învecinează inferior cu regiunea inframamară sau hipocondrul)

medial: linia sternală (către medial, regiunea mamară se învecineză cu regiunea presternală)

lateral: linia axilară anterioară (către lateral, regiunea mamară se învecinează cu regiunea axilară)

profund: fascia m. pectoral mare (3).

Limitele regiunii mamare nu sunt fixe, ele putând varia de la individ la individ, în funcție de mărimea glandei mamare și starea ei de activitate [fig.4.] (3).

Fig.4. Secțiune sagitală prin regiunea mamară.

1.2.a Stratigrafia regiunii mamare

Dinspre superficial spre profund:

Tegumentul: este normal, asemănător celui de pe celelalte părți ale regiunii antero-laterale ale toracelui. În partea centrală a regiunii mamare se găsește papila mamară (10-12mm), o proeminență cilindrică la nivelul căreia se deschid canalele galactofore prin pori galactofori (20-30 la număr) (3). Aceasta este capabilă de a erecta în urma aplicării unui stimul mecanic excitator, datorită fibrelor musculare aflate în componența ei. Mamelonul poate fi de diverse culori, de la roz la nuanțe de maroniu și are suprafața ridată (2). Papila mamară este înconjurată de o zonă pigmentată denumită areolă mamară. Pe suprafața areolei mamare se întâlnesc proeminențe determinate de glande cutanate hipertrofiate (tuberculii Morgagni) sau de glandele mamare accesorii (tuberculii Montgomery) (3). Aceste glande au rolul de a secreta sebum, el servind ca protector al papilei în timpul alăptației (2). Papila și areola sunt pigmentate asemănător, având o culoare roz-brună. În timpul sarcinii, atât papila mamară cât și areola se pigmentează mai intens (3).

Țesutul conjunctiv adipos: înconjoară glanda mamară atât anterior cât și posterior de aceasta, grosimea acestui strat adipos fiind variabilă în funcție de tipul constituțional. De obicei, la nivelul papilei glandei mamare, țesutul adipos lipsește, papila fiind la acest nivel apropiată de glanda mamară. Acest țesut pătrunde printre lobii glandei mamare, formând septuri. În grosimea țesutului adipos se găsesc așa-numitele ligamente suspensoare ale sânului (Cooper) [fig5]. Acestea au originea pe claviculă și pe fascia mușchiului pectoral mare și se inseră în tegumentul regiunii cât și pe glanda mamară în sine. Aceste ligamente conferă stabilitate și mobilitate glandei mamare. În grosimea țesutului adipos de la nivelul regiunii mamare se găsesc ramuri arteriale provenite din artera toracică laterală, toracică internă, toracoacromială și intercostale, cât și plexuri venoase și limfatice și ramuri nervoase (3).

Fig.5. Ligamentele Cooper.

Glanda mamară: este o glandă de tip acinos, de culoare cenușie-gălbuie, având o față posterioară plană și o față anterioară convexă. Glanda mamară este formată în general dintr-o parte principală, putând prezenta și prelungiri (axilară, inferioară, medială și superioară). Glanda este formată din lobi (10-20) despărțiți prin țesut conjunctiv. La rândul lor lobii glandei mamare sunt împărțiți in lobuli și aceștia în acini glandulari. Produsul de secreție este drenat prin canalele galactofore care se deschid la nivelul papilei mamare [fig.6.] (3).

Fig.6. Secțiune porțiune mamelon (41).

În profunzimea glandei, canalele galactofore se ramifică, se anastomozează interlobular și se continuă cu canalele intralobulare la capatul cărora se întâlnește acinul. Canalele intralobulare împreună cu lobulul glandular formează unitatea terminală ducto-lobulară de la nivelul căreia pornesc majoritatea carcinoamelor mamare; după origine, carcinoamele mamare pot fi ductale (70%) și lobulare (30%) (2).

1.2.b Vascularizația

Sursele arteriale: provin din aa. toracică internă, toracică laterală, toracoacromială și din aa. intercostale II-V. Mai există ramuri mici nesistematizate cu originea în a. axilară (ramura superficială a a. toracică supremă), ramuri ce se distribuie tegumentului regiunii mamare [fig.7.] (4).

Fig.7. Vascularizația arterială a regiunii mamare (4).

Drenajul venos: este realizat prin intermediul a două rețele venoase: una superficială și una profundă. Sângele drenează din aceste rețele către venele ce urmăresc sursele arteriale: toracică internă, toracică laterală, intercostale, toracoacromială [fig.8.] (4).

Fig.8. Drenajul venos al regiunii mamare (4).

Rețeaua venoasă superficială: este reprezentată de „cercul lui Haller”, în jurul areolei drenează în venele superficiale din regiune: – superior – în plexul cervical superficial

– lateral – în vena cefalică, prin vena toracoacromială

– inferior – în venele superficiale ale peretelui abdominal (1).

Rețeaua venoasă profundă: venele profunde sunt satelite ale ramurilor arteriale și drenează în două fluxuri sanguine: – lateral – în v. toracică laterală și în vena axilară

– medial – în vena toracică medială (4).

1.2.c Drenajul limfatic al regiunii mamare

Limfa de la nivelul regiunii mamare drenează în vase limfatice organizate într-un sistem limfatic superficial și unul profund.

Sistemul limfatic superficial este reprezentat de un plex papilar și un plex subdermal, fiecare având câte o componentă centrală și una periferică (3).

Plexul papilar: – partea centrală a sa, corespunzătoare areolei este reprezentată de plexul areolar

partea periferică este alcătuită de plexul superficial cutanat (3).

Limfa din plexul areolar se varsă apoi în plexul superficial cutanat (3).

Plexul subdermal: – partea sa centrală este reprezentată de plexul subdermal

– partea sa periferică este reprezentată de plexul circumareolar, continuarea către periferie a plexului subareolar (3).

Limfa acestor plexuri este drenată către plexul subareolar, iar din acesta drenează mai departe către grupurile ganglionare subclavicular, toracic intern, axilari (de aceeași parte și de partea opusă) [fig.9.] (3).

Sistemul limfatic profund drenează limfa prin două căi: principală și secundară (3).

Calea principală (subpectorală): drenează limfa către grupul ganglionar central al axilei, ocolind marginea inferioară a m.pectoral mare. Pe această cale se găsesc 2 ggl. intermediari: ggl. subpectoral (Sorgius) și ggl. interpectoral (Rotter) (3).

Căile secundare: drenează limfa din sistemul limfatic profund al regiunii mamare. Pentru sistematizarea acestor căi se împarte regiunea mamară în 5 zone topografice prin două perpendiculare trecute prin papila mamară. După această împărțire, vor rezulta următoarele căi secundare de drenaj:

– limfa din cadranele supero-lateral și infero-lateral va merge către grupurile ganglionare pectoral și central ale axilei

– limfa provenită din cadranul superomedial va fi drenată către ganglionii supraclaviculari

– limfa din cdr. inferomedial va fi drenată către ggl. frenici și ai cardiei [fig.10.] (3).

Fig.9. Drenajul limfatic superficial al reg. mamare.

Fig.10. Drenajul limfatic profund al reg. mamare.

Aplicații chirurgicale – există particularități ale modurilor de excizare a ganglionilor în cazul unui neoplasm mamar; trebuie prezervat grupul brahial, dacă se dorește evitarea unui limfedem al membrului superior. Este necesară și păstrarea nervilor, pediculilor pentru latissimus dorsi și m. serratus anterior, printr-o disecție atentă, pentru a putea utiliza lamboul de latissimus dorsi și pentru a evita astfel, impotența funcțională datorată paraliziei de m. serratus (4).

1.2.d Căi de diseminare a cancerului

Glanda mamară de origine ectodermică este conținută într-o capsulă fibroasă provenită din sistemul clavi-coraco-pectoroaxilar, fiind înconjurată de un țesut celulo-adipos și acoperită la exterior de tegument (5).

De formă emisferică, glanda mamară prezintă patru prelungiri: una constantă și mai bine dezvoltată, prelungirea axilară și trei inconstante, prelungirea subclaviculară, prelungirea submamară sau inferioară și prelungirea internă sau parasternală (5).

În șanțul submamar, tegumentul este parțial aderent la fascia mușchiului pectoral prin fibre conjunctive laxe, iar în porțiunea centrală a sânului glanda are legături mai strânse cu areola și mamelonul decât cu restul tegumentului. În plus, la mamelon se concentrează cele 15-20 de canale galactofore principale, care se deschid spre extremitatea liberă a sa (5).

Țesutul celulo-adipos înconjoară glanda mamară în totalitate, cu excepția zonei areolo-mamelonare, fiind dispus într-un strat anterior sau premamar și unul posterior sau retromamar (5).

Stratul premamar este alcătuit din lobuli adipoși situați în mici fosete delimitate de ligamentele Cooper, care pornesc de pe crestele Duret (proeminențe fibroglandulare, situate pe fața anterioară a glandei) și se inserează pe fața profundă a dermului. Aceste ligamente constituie o legătură mobilă, însă, în același timp, fermă cu pielea și au o deosebită importanță oncologică, deoarece determină retracția pielii în cancerul mamar care a depășit fascia perimamară. În plus, urmărirea liniei lor de inserție pe tegument, în cursul disecției lambourilor cutanate, permite o exereză corectă, evitând lăsarea pe loc de țesut mamar sau secționarea tangențială a glandei, sursă aproape sigură de recidive postoperatorii (5).

Stratul celulo-grăsos retromamar este mai slab dezvoltat decât cel premamar, nu este divizat în lobulii grăsoși, fiind solidarizat de fascia mamară prin câteva trame fibroase (5). Sistemul fascial este complex, asigurând structurile de înveliș ale formațiunilor anatomice ale regiunii și creează ligamente susținătoare unora dintre aceste formațiuni. Așa este ligamentul suspensor al mamelei sau ligamentul suspensor al axilei. Întreg complexul conține în structura sa numeroase vase limfatice, astfel încât, în afară de funcții proprii, reprezintă și o cale importantă de diseminare neoplazică, motiv pentru care trebuie să fie îndepărtat cu grijă în cursul intervențiilor chirurgicale radicale (5).

Structura glandei mamare cuprinde două componente principale: țesutul glandular (epitelial) și țesutul conjunctiv, care constituie stroma (5).

Țesutul glandular este alcătuit din lobi, în număr de 15-25, fiecare având câte un canal galactofor, care se deschide izolat prin mamelon (5).

Lobul glandular – unitate morfologică și funcțională – este la rândul lui alcătuit din lobuli, iar aceștia din acini. De remarcat este faptul că în profunzimea glandei, canalele galactofore se ramifică, se anastomozează interlobular și se continuă cu canalele intralobulare, la capătul cărora se găsește acinul. Canalele galactofore principale prezintă la baza mamelonului o dilatație fusiformă, denumită „sinus galactofor" (5).

Stroma este formată din țesut conjunctiv avascular, care compartimentează parenchimul epitelial al glandei în acini, lobuli și lobi. Țesutul conjunctiv intralobular este foarte bogat în vase și elemente celulare, care au un rol foarte important în toate modificările determinate de tumoră, iar perilobular țesutul conjunctiv este dens, bogat în fibre colagene și elastice (5).

Vasele limfatice ale glandei mamare își au originea într-o rețea situată în jurul lobilor glandulari. De aici pornesc colectoarele care însoțesc centripet canalele galactofore spre regiunea areolo-mamelonară, vărsându-se în plexul subareolar, rețeaua largă de colectare descrisă de Sappey. Limfa se îndreaptă apoi centrifug către rețeaua peri-areolară (circumareolară) și către periferia sânului, vasele limfatice având numeroase anastomoze cu limfaticele dermului, ceea ce ar explica diseminările cutanate extinse la tegumentul toracelui și uneori chiar al abdomenului, în continuare, limfaticele se grupează în căi care merg spre ganglionii limfatici regionali. S-au descris două căi principale și mai multe accesorii (5).

Calea principală axilară drenează limfa din teritoriul întreg al sânului, pe calea a două trunchiuri colectoare: trunchiul lateral, ce colectează limfa din ½ sup. a sânului și cel medial, care adună limfta din ½ inf.. Cele două trunchiuri se îndreaptă către sistemul ganglionar al axilei, după ce au trecut pe fața-anterioară și au înconjurat marginea inferioară a mușchiului mare pectoral, unde se găsește ganglionul Sorgius (5;8;12).

Calea principală mamara internă drenează parțial limfa din cadranele interne și central al sânului. Colectoarele respective însoțesc vasele sangvine perforante, traversând dinainte-înapoi mușchiul mare pectoral în porțiunea internă a regiunii mamare și se varsă în lanțul ganglionar mamar intern. La rândul lor, trunchiurile limfatice mamare interne se varsă fie în ganglionii supraclaviculari, fie direct în canalul toracic, în stânga și în marea venă limfatică, în dreapta, sau chiar direct în confluentul jugulosubclavicular (5).

Calea accesorie transpectorală (sau subclaviculară) este tributară ganglionilor subclaviculari fie direct, fie prin intermediul limfaticelor descrise de Grossman și Rotter, având ca stație intermediară ganglionii Rotter, situați mai ales în jurul pediculului vasculo-nervos al mușchiului mare pectoral (5).

Calea accesorie retropectorală, descrisă de Monard, este formată din 2-3 trunchiuri limfatice care merg din porțiunea supero-intemă a sânului și se varsă direct în grupul ganglionar subclavicular (5).

Calea accesorie presternală (sau axilară controlaterală) descrisă de Oelsner, prin intermediul căreia limfaticele unui sân pot comunica ocazional cu sânul și axila opusă (2 din 10 cazuri) (5).

Calea retrosternală sau substernală este reprezentată de un lanț limfatic, care unește lanțul mamar intern drept cu cel stâng și are anastomoze cu limfaticele diafragmatice și mediastinale (5).

Calea descrisă de Gerota, formată din trunchiuri limfatice care pleacă din porțiunea inferointernă a sânului, însoțind vasele epigastrice superioare și perforând fascia și mușchiul drept abdominal, pentru a se vărsa în ganglionii cardiei și cei situați în ligamentul falciform, explicând însămânțările ganglionare intraabdominale pe această cale (5).

Ganglionii axilari împărțiți de Poirier și Cuneo în 5 grupe:

grupul ganglionilor mamari externi, situați de-a lungul vaselor mamare externe. În acest grup, Gerota și Kirmison au descris existența (inconstantă) a unor ganglioni mici, denumiți paramamari, situați imediat subcutanat de-a lungul marginii externe a marelui pectoral

grupul ganglionilor scapulari, situați de-a lungul vaselor subscapulare (scapulare inferioare)

grupul ganglionilor centrali, situați în grăsimea din centrul axilei: sunt cei mai mari și pot fi ușor explorați prin palpare cu brațul relaxat

grupul ganglionilor venei axilare, situați înaintea și pe fața internă a venei

grupul ganglionilor subclaviculari, așezați în vârful axilei, în spațiul format de vena subclaviculară și grilajul costal. În general, circulația limfei în axilă urmează un anumit sens, de la ganglionii mamari externi către cei scapulari și centrali și de aici la ganglionii venei axilare, atingând în cele din urmă grupul subclavicular (5).

De la acest nivel, limfa este vehiculată printr-un trunchi lung de circa 3 cm, care se poate vărsa fie direct în confluentul jugulosubclavicular, fie în limfaticele bronho mediastinale, fie, în sfârșit, în ganglionii supraclaviculari. S-a constatat însă că, pe lângă acest mod continuu, din afară înăuntru, al circulației limfatice, în cancer invazia poate fi și discontinuă, în sensul afectării ganglionilor din grupele superioare sau mijlocii, fără interesarea grupelor inferioare. Pentru ușurarea aprecierii clinice și histopatologice a ganglonilor axilari, Berg a împărțit acești ganglioni în trei teritorii sau stații de importanță prognostică, în funcție de poziția pe care o ocupă față de micul pectoral și anume:

stația I, cuprinzând ganglionii situați în afara marginii externe a micului pectoral;

stația ll-a, care cuprinde ganglionii ce se găsesc înapoia acestui mușchi;

stația lll-a, cu teritoriul limfo-ganglionar cuprins în spațiul aflat înăuntrul marginii interne a mușchiului;

la acestea se mai adaugă o a IV-a stație, reprezentată de ganglionii interpectorali Rotter (5).

Ganglionii mamari interni sunt situați câte unul în fiecare din primele 3 spații intercostale, sub cartilajele costale și deasupra fasciei endotoracice, de o parte și de alta a sternului. Al patrulea ggl. se găsește fie în spațiul cinci, fie în spațiul șase intercostal (5).

Ganglionii supraclaviculari ocupă triunghiul format de vena jugulară internă, vena subclaviculară și, extern, de mușchiul trapez. Planșeul acestui triunghi este constituit de mușchiul scalen anterior. În cadrul acestuia s-a descris așa-zisul ganglion santinelă, situat la confluența dintre vena jugulară internă și vena subclaviculară (5).

Ca și în alte localizări ale cancerului, și în tumorile maligne ale sânului diseminarea locală (în sân) se face prin invazie, celulele tumorale infiltrând țesuturile în lungul canalelor galactofore și al septurilor fasciale către grăsimea din jur, ceea ce dă tumorii aspectul neregulat, stelat, sau pătrunzând în limfaticele sau venele intramamare și extinzându-se prin embolie sau permeație în aceste elemente. În cursul evoluției locale, cancerul se extinde către tegument sau către planurile profunde, determinând aderența la aceste structuri, la început incompletă, pentru ca în cele din urmă să le infiltreze, mergând până la ulcerarea tegumentului (5).

O formă specială de infiltrare cutanată o constituie „nodulii de permeație", formațiuni tumorale de dimensiuni mici situate în limfaticele dermice ale sânului sau depășind limitele organului (5).

Pentru localizarea mai precisă a tumorii, sânul a fost împărțit în cinci sectoare sau diviziuni anatomice astfel: linia verticală mediomamelonară împreună cu orizontala ce trece de asemenea prin mamelon, determină patru cadrane: superointern, inferointern, superoextern și inferoextern. O linie circulară la 1 cm de marginea areolei delimitează sectorul central. Tumorile care depășesc unul din cadranele menționate și pentru care nu se poate stabili în mod exact punctul de plecare, vor fi atribuite sectorului în care este situată cea mai mare parte a tumorii(5;18).

1.2.e Inervația glandei mamare

Rețeaua nervoasă a glandei mamare este reprezentată de plexuri cu originea în nervii intercostali, perechile a II-a, a III-a, a IV-a, a V-a și a VI-a din ramura supraclaviculară a plexului cervical și din ramurile toracice ale plexului brahial. Inervația vegetativă este alcătuită din fibre ce urmăresc traiectul vaselor (4).

Implicații chirurgicale – utilizând deseori tehnici chirurgicale fără clivaj cutaneo-glandular în tratamentul chirurgical al hipertrofiei de sân, dar cu stripping posterior larg și rezecție glandulară profundă, s-au observat rar, doar în rezecții glandulare largi, deteriorări ale sensibilității plăcii areolo-mamelonare. În schimb, pierderea sensibilității după o mastectomie subcutanată superficială este frecventă, în acest caz planul de clivaj trecând în fața nervilor (4).

1.2.f Musculatura regiunii mamare

Sânul este situat anatomic deasupra fasciei profunde și a musculaturii peretelui anterolateral al toracelui. Porțiunile centrală, medială și superioară ale sânului sunt așezate pe m. mare pectoral, iar porțiunea inferioară vine în raport cu digitațiile anterioare ale m. mare dințat anterior, cu m. oblic extern și fascia lui, și fascia anterioară a m. drept abdominal. Lateral se poate extinde până la m. latissimus dorsi, iar superolateral până la regiunea axilei (4).

Concluzii chirurgicale – noțiunea de volum mamar este considerată capitală: la o femeie de talie medie, volumul ideal este de aprox 275 cmc;

– există 3 elemente esențiale din punct de vedere chirurgical, care trebuie urmărite:

 perimetrul mamar

 șantul submamar

 poziția plăcii areolomamare (de importanță majoră în chirurgia plastică, ea fiind cea care determină reușita sau eșecul, fiind „cheia de boltă a arhitecturii mamare” (4).

1.3 Fiziologia sânului

Există perioade evolutive și involutive, în trepte :

postnatal – dezvoltare sub influența hormonilor materni (mamela secretă „lapte de

vrăjitoare”)

stagnare prepubertară

evoluție pubertară

stagnare

evolutie în gestație și pregătire pentru secreție

lactație

prima involuție mamară

stagnare între sarcini

involuție senescentă.

Toate acestea se petrec sub acțiunea a 3 hormoni: estrogeni, progesteron și prolactină. Tiroida, suprarenalele, epifiza, placenta influențează și ele glanda mamară (19).

CAPITOLUL 2: Definiția și epidemiologia cancerului de sân

2.1 Definiția cancerului de sân

Cancerul reprezintă o modificare patologică apărută în organism din cauza dezvoltării anormale și a multiplicării necontrolate a unor celule ce invadează atât țesuturile adiacente cât și pe cele aflate la distanță (prin metastaze), diseminarea făcându-se pe cale sanguină sau limfatică. Există multiple forme de cancer, clasificarea lor fiind în funcție de tipul celular implicat, de țesut sau de organul afectat. Spre deosebire de cancer, celălalt tip tumoral, cel benign, nu se dezvoltă și nu se extinde similar cu tipul malign și în general, nu este amenințător de viață. În mod special, există cancere care nu dezvoltă tumori, spre exemplu: cancerul sângelui (leucemia sau alte patologii sanguine maligne) (1).

Cancerul de sân reprezintă patologia malignă declanșată în țesutul mamar și poate apărea atât la femei, cât și la bărbați, dar cu o frecvență mult mai redusă. Cancerul mamar se produce în urma proliferării maligne a celulelor epiteliale ce formează ductele galactofore sau lobulii sânului(5).

2.1.a Istoria naturală a cancerului mamar

Cancerul mamar se caracterizează printr-o evoluție cu variabilitate extrem de mare de la o pacientă la alta. Se admite astăzi că majoritatea cancerelor mamare sunt dependente de factorii hormonali, respectiv de estrogenii secretați pe de o parte de ovar, iar pe de altă parte, de suprarenală. Sursa estrogenică este reprezentată uneori chiar de țesutul adipos. Se admite că până la descoperirea clinică (1-2 cm) sau imagistică (câțiva mm) a unui cancer mamar pot trece mai mulți ani. De asemenea, majoritatea autorilor acceptă că un cancer mamar este curabil când diagosticul este pus în fazele preclinice ale evoluției acestuia (5;14;16).

Cancerul mamar are de cele mai multe ori o evoluție locală care poate dura câțiva ani, tumora putând avea diametrul de mai puțin de 1 cm. Acest interval de timp este foarte prețios deoarece diagnosticul tumorii în această perioadă acordă șanse maxime de vindecare. Totuși o proporție de aproximativ 7% din cancerele mamare au o evoluție foarte rapidă, boala se generalizează în câteva luni, nelăsând nici o speranță, nici bolnavei și nici medicului, de a pune un diagnostic într-o fază terapeutică utilă (5;14).

În mod obișnuit cancerul mamar evoluează local prin extensie directă din aproape în aproape de-a lungul traveelor conjunctive și a canalelor galactofore sau prin permeația și invazia limfaticelor și capilarelor sangvine. Odată cu creșterea tumorii, procesul de extensie locală se face fie către fascia mușchiului pectoral și peretele toracic la care se poate fixa, fie către tegumente pe care le poate invada dând semnele caracteristice de coajă de portocală, edem, ulcerație cu suprainfecție și hemoragie (5;14;16).

Pătrunderea celulelor sub formă de coloană (permeație) în vasele limfatice dermice produce noduli de permeație: când aceștia sunt localizați în regiunea mamară sunt considerați categorie de T, iar când sunt localizați la distanță de regiunea mamară sunt considerați categorii M1, SKY (metastaze cutanate) (5;14).

Diseminarea se poate produce discontinuu în mamelon, motiv pentru care acesta ar trebui examinat histologic separat (5;14).

Evoluția regională se traduce prin apariția adenopatiei axilare iar atunci când ganglionii limfatici subclaviculari sunt invadați apare blocajul limfatic ce determină edemul sânului și brațul gros de partea bolnavă (5;14).

La distanță cancerul mamar poate da metastaze pe cale limfatică și sangvină, sediul cel mai frecvent fiind pulmonul, sistemul osos, ficatul, suprarenalele, ovarele, tegumentele, sistemul nervos central etc. O formă particulară de metastaze este reprezentată de pleurezie, ascită și limfangioză pulmonară, extrem de gravă (5;14).

2.1.b Biologia cancerului mamar

Din punct devedere biologic se recunoaște astăzi că sunt cancere care se dezvoltă ca urmare a evoluției unor leziuni precursoare și cancere ce pot lua naștere dintr-un epiteliu normal (de novo)(5;15).

Rolul protein-kinazei C (PKC) în carcinogeneza mamară este susținut de prezența ei la un nivel mai mare în țesutul neoplazic mamar decât în țesutul mamar normal (5).

De asemenea protein-tyrozin-fosfataza (PTP), este implicată în procesul biologic de transformare malignă a celulelor mamare (5).

Alterarea matricei nucleare influențează activitatea oncogenelor, fenomen demonstrat în cazul celulelor maligne(5;17).

Ciclinele joacă un rol important în ciclul celular și în anumite condiții pot avea un comportament similar cu al oncogenelor (5).

Aceste cancere pot fi hormonodependente în sensul că dezvoltarea lor nu poate avea loc fără prezența unor hormoni, cum ar fi estrogenii și fără receptori pentru acești hormoni. Atât receptorii pentru estrogeni cât și pentru progesteron pot fi determinați cantitativ. La femeile tinere receptorii pot fi blocați de hormonii naturali și nu pot fi puși în evidență nici cu tehnicile cele mai moderne (5).

Se pare că există o interrelație între acțiunea hormonilor sexuali și factorii de creștere cum sunt: factorul epidermal transformat, factorul de creștere fibroblastic transformat și factorii angiogenici. La acestea se mai adaugă acțiunea factorilor de creștere insulin-like. Se admite astăzi că 66% din tumorile glandei mamare sunt hormonal dependente. Aceste tumori răspund în general bine la manipularea hormonală corectă, dar trebuie cunoscută posibilitatea ca într-o tumoră mamară să existe un număr mic de celule care să nu aibe receptori pentru estrogeni și progesteron. Aceste celule evoluează și explică eșecurile terapiei hormonale în cancerul mamar(5;7).

2.2. Epidemiologia cancerului de sân

În 2012, incidența anuală a cancerului mamar la persoane aflate la vârsta de risc, în 40 de țări europene, a fost de 94,2/100.000. Incidența a crescut după introducerea screeningului cu efectuarea mamografiei, și continuă să crească odată cu îmbătrânirea populației (24;25).

Cei mai importanți factori de risc includ: predispoziția genetică, expunerea la estrogeni (endogenă și exogenă), iradierea ionizantă, paritatea scazută și istoricul de hiperplazie atipică. Dieta de tip vestic, obezitatea și consumul de alcool contribuie de asemenea la creșterea incidenței cancerului de sân. Există o variație extremă de vârstă, cu aproximativ un sfert din numărul de cancere de sân apărute la persoane până în 50 de ani, și <5% la persoane până în 35 de ani. Prevalența pe 5 ani a cancerului mamar estimată în Europa în anul 2012 a fost de 1.814.572 cazuri. Prevalența este și ea în creștere, aceasta fiind consecința creșterii incidenței și a îmbunătățirii rezultatelor tratamentului. În majoritatea țărilor vestice, rata mortalității a scăzut în ultimii ani, în special la populația tânără, datorită tratamentului îmbunătățit și depistării precoce. Totuși, cancerul mamar rămâne cauza principală de deces prin cancer în rândul femeilor europene (24;26).

Cancerul de sân la bărbați este rar, contribuind cu aproximativ 1% la numărul de cazuri. Factorii de risc majori includ patologii cu dezechilibre hormonale (în special ginecomastia și ciroza), expunerea la radiații și, în mod deosebit, antecedentele heredocolaterale de neoplasm și predispoziția genetică (24).

La noi în țară aproximativ două treimi din bolnave se prezintă la spital în stadiile terminale de cancer, ceea ce denotă o educație oncologică precară a populației și o ineficiență a programelor de screening sau un dezinteres al pacientelor înseși pentru această metodă de depistare precoce a cancerului mamar.

CAPITOLUL 3: Etiologia și patologia cancerului de sân

3.1. Etiologie – factori de risc

3.1.a Factori genetici

În apariția și dezvoltarea neoplasmului de sân are un rol semnificativ factorul mamar de creștere derivat (MDGF1). Acesta influențează modificările celulor maligne, în manieră autocrină sau chiar paracrină. Receptorii MDGF1 se găsesc în celulele epiteliale mamare cu potențial de transformare malignă.

Există anumite protooncogene care pot deveni oncogene și care pot cauza schimbarea celulelor epiteliale normale ale glandei mamare în unele canceroase, și anume: c-sis, c-HER, c-myc, dar există și gene care inhibă acest proces de proliferare neoplazică, și anume: p53, NM23 și RB.

Transmiterea ereditară a acestui tip de cancer este una discutabilă și poate apărea prin intermediul următoarelor căi:

moștenirea pe linie maternă a mutațiilor genei BRCA1 (rar)

transmiterea defectuoasă a genei BRCA2, ce are rol și în apariția cancerului ovarian

predispoziția genetică a unei familii, dependentă de interacțiunile cu mediul înconjurător

antecedente heredocolaterale de sdr. Cowden, cancer ovarian

Conform unor autori, persoanele de sex feminin care descind din mame cu cancer de sân, sunt expuse la un risc dublu de a dezvolta același tip de neoplasm, mai ales dacă acesta a fost bilateral la mamă.

3.1.b Factori endogeni

vârsta – la noi în țară, carcinomul mamar are incidență maximă în grupele de vârstă apropiate perioadei de menopauză

ciclul menstrual – o menarhă precoce sau o menopauză tardivă, cresc riscul dezvoltării acestei patologii

sarcina – femeile nulipare sau care au avut prima naștere după vârsta de 30 de ani

lipsa alăptării la sân

obezitatea, în special când apare în perioada post-menopauză

prezența stărilor precanceroase: displazie, metaplazie, boală fibrochistică, distrofie

prezența tumoretelor benigne în glanda mamară: fibroadenom, adenom juvenil

papilomatoză

deficitul imunologic

dezechilibrul hormonal: hipertiroidism, hipotiroidism, exces de hormoni estrogeni (5;13).

3.1.c Factorii de mediu

dietă alimentară bogată în glucide, proteine și grăsimi

expunerea la radiații a zonei toracale, în special înainte de vârsta de 30 ani

expunerea la soare a sânilor (radiații ultraviolete)

traumatisme în zona sânilor

consumul de alcool

distressul.

3.2 Patogeneză

Cancerul de sân este rar la femeile tinere și bărbați (1-2%). Simplul fapt de a fi femeie plasează într-o categorie de risc, frecvența crește în preclimax (40-49 ani) și în postclimax (50-70 ani). La femei e prima localizare ca frecvență (1/8-1/10 dintre femei!), fiind urmat de cancerul gastric și de col. Incidența a crescut de la 1/13 în 1970, la 1/11 în 1980 și 1/9 în 1992. Mortalitatea prin cancer de sân este de 15%, a fost prima cauză neoplazică de deces feminin până în 1985, de când conduce cancerul pulmonar. Deși se descriu cancere de sân familiale și există gene demonstrate cu risc (BRCA 1 și 2), 90-95% din cancerele de sân sunt fără istoric familial. Negresele, femeile din țările occidentale și japonezele au un risc mai mare (1).

CAPITOLUL 4: Forme clinice

4.1 Forme anatomoclinice

Cancerul mamar se manifestă cel mai frecvent prin apariția unei tumori la nivelul glandei mamare, care, în absența tratamentului, evoluează local și la distanță prin metastazare, însă mai există și forme clinice particulare care uneori, aduc dificultăți în punerea unui diagnostic corect și rapid.

1. Cancerul mamar nepalpabil (infraclinic): tumora are dimensiuni mici, ceea ce determină neputința punerii sale în evidență la examenul clinic. Unii autori americani l-au denumit ‘’cancerul mamar minimal’’. Descoperirea lui se face prin intermediul mamografiei în cadrul screening-ului sau chiar întâmplător. Diagnosticul precoce ofer[ posibilitatea efectuării unui tratament conservator și asigură un pronostic favorabil. Localizarea acestui tip de tumoră se face prin tehnici speciala și poate fi efectuată sub controlul ecografiei sau a mamografiei simple sau stereotaxice. Astfel, se poate introduce în apropierea leziunii, o substanță de contrast care nu difuzează sau un izotop radioactiv, sau un ac cu mandren metalic. Metoda cu izotopul radioactiv este mai dificil de practicat și necesită un anumit echipament.

2. Boala Paget a sânului: formă rară de cancer mamar, aprox 2-3% din totalul neoplasmelor de sân. Apare mai des la femeile cu vârsta de peste 40 de ani și evoluția sa este una lentă. Se manifestă prin apariția pruritului, eritemului și mai apoi, a ulcerației mamelonare. Adesea, ulcerația se acoperă de scuame, ceea ce dă conferă pacientei o impresie falsă de vindecare. Boala Paget a sânului are originea în celulele epiteliale ale canalelor galactofore de calibru mare și este caracterizată de existența celulelor Paget (celule voluminoase cu citoplasmă albicioasă, iar cromatina este dispusă în grunji groși). Geneza histiologică a acestui tip de carcinom a ridicat controverse în urma cărora s-au concluzionat două ipoteze: prima ipoteză susține că patologia ar avea origine epidermică și că celulele Paget ar apărea în urma unui proces degenerativ care conduce la dezvoltarea unei neoplazii epidermice; în prezent această ipoteză a fost abandonată în favoarea unei celei de-a doua teorii conform căreia geneza tumorală pornește în canalele galactofore, boala extinzându-se cu ajutorul invaziei tegumentare. Acest tip de cancer este considerat de unii autori ca fiind o afecțiune a tegumentului (în special de dermatologi), în timp ce oncologii o consideră ca fiind un cancer al canalelor galactofore. Ea poate se poate manifesta prin 3 forme clinice:

• leziune limitată la nivelul mamelonului și areolei, fără prezența unei tumori în sân

• tumoră la nivelul sânului, dar fără leziune mamelonară; diagosticul se pune doar după obținerea rezultatului examenul histopatologic

• areolă și mamelon lezate, asociat cu tumoră în glanda mamară. Când leziunea se manifestă numai la nivelul mamelonului boala se stadializează în treapta de Tis (carcinom in situ), dar când este prezentă și tumora mamară, atunci stadializarea se face în funcție de caracteristicile tumorii. Uneori, ca și simptom, pacienta poate acuza scurgeri mamelonare sanghinolente. Invazia în țesutul celulo-fibro-grăsos din regiunea axilară este relativ frecventă. Această patologie este ușor confundată cu o dermatită, fapt careîntârzie instituirea unui diagnostic și tratament corect.

3. Cancerul de sân ocult cu debut axilar: formă rară, cu incidență sub 1% din totalul carcinoamelor mamare. Acesta se caracterizează prin absența unei tumori mamare, dar se manifestă frecvent prin adenopatii axilare. Diagnosticul se pune deseori dificil, deoarece o metastază într-un ggl. axilar poate avea originea într-un alt cancer decât cel de sân.

4. Cancerul medular și cancerul coloid au trăsăturile unor tumori de tip benign, situație în care se ajunge tardiv sau chair eronat, la un diagnostic.

5. Neoplasmul multicentric se caracterizează prin diseminarea celulelor canceroase în glanda mamară. În cazul prezenței unei formațiuni tumorale la nivelul glandei mamare, este obligatorie atât examinarea clinică, cât și cea paraclinică, cu interesarea întregii glande mamare și a prelungirilor ei. În acest caz, tumorile au dimensiuni variabile, iar evoluția este preponderent nefavorabilă.

6. Cancerul evolutiv: se caracterizează prin dezvoltarea rapidă a tumorii. Acesta este un cancer agresiv și nu are indicație chirurgicală, în mod inițial, iar diagnosticul se pune pe baza datelor oferite de anamneză.

7. Mastita acută carcinomatoasă (cancer de sân inflamator): este forma cea mai gravă și se caracterizeză prin procese inflamatorii care, la început, pot fi limitate, dar ulterior, ajung să cuprindă în totalitate sânul. În cadrul acestei patologii n use palpează nici o tumoră, ci doar se observă creșterea consistenței sânului. Determină foarte precoce apariția metastazelor sistemice și de ordin ganglionar. Diagnosticul de certitudine se pune pe baza puncției cu ac fin, din partea cea mai densă a sânului, iar în cazul în care examenul citologic nu oferă informații concludente se preferă axilotomie cu biopsie ganglionară. Dacă și aceasta este neconcludentă atunci se practică biopsie cutanată cu incizie.

Cancerul inflamator al sânului afectează preponderent femeile gravide sau pe cele care alăptează, prezintă semnele unei inflamații acute a întregii glande mamare, cu adenopatie axilară și evoluție galopantă. În acest caz, se recurge la chirurgie doar după avort și radioterapie sau chimioterapie. Formele acute sau subacute apar în afara lactației la femeile tinere și au evoluție rapidă și adenopatii (19;23).

8. Schirul mamar: apare mult mai frecvent la femeile vârstnice. Acest tip de cancer se caracterizează printr-o evoluție lent progresivă și se manifestă prin retracția tegumentelor perilezionale, ajungând în final până la retracția globală a sânului.

Cancerul schiros reprezintă un mediu de proliferare conjunctivă și are 3 forme :

schir atrofic, la femeile vârstnice, are evoluție lentă, în 10-15 ani, cu retracția

mamelonului, a întregului sân și a peretelui toracic

schir pustulos: noduli subcutanați multipli, descriși ca fiind noduli de permeație

(diseminare intraglandulară) duri, nedureroși. Acesta ulcerează și se infectează, căpătând un aspect supurativ; are invazie pe cale limfatică

schir în chiurasă: o platoșă conjunctivă ce invadează peretele toracic și evoluează mai rapid față de celelalte forme (19;21).

9. Cancerul mamar asociat sarcinii: deși s-a afirmat că această formă de carcinom este rară, în cazuistica I.O.B. „Prof. Dr. Alex. Trestioreanu", există un număr important de cazuri. Acest tip de neoplasm a fost întâlnit și la femei foarte tinere de aproximativ 23-25 de ani. Diagnosticul este în general ușor de pus, supraviețuirea la 10 ani este însă doar de 33% din cazuri, iar recidivele și apariția la sânul controlateral sunt mai frecvente.

10. Cancerul mamar bilateral: reprezintă 7% din totalul cazurilor diagnosticate de cancer mamar. Se paote dezvolta concomitent atunci când bilateralitatea se constată la o perioadă de sub 1 an de la diagnosticul primului cancer sau succesiv. Dacă ambele cancere sunt în stadiul incipient, prognosticul nu se agravează din cauza bilateralității. Dacă unul din carcinoame este mai avansat decât stadiul I, atunci prognosticul este mai prost decât în cancerul unilateral de același stadiu. Stadializarea se face separat pentru fiecare glandă mamară în parte.

11. Cancerul în cuirasă: se manifestă prin îngroșarea tegumentului sânului ceea ce dă aspectul de platoșă cu puncte diseminate de culoare roșu-violaceu. Prin extensie, cuprinde regiunea axilară, cea contolaterală și pe cea supraclaviculară.

12. Carcinomul teleangiectazic: este o proliferare malignă caracterizată prin confluarea unor noduli de tip vascular situați în epiderm, cu vase de calibru extrem de dilatat, încărcate cu celule canceroase. Vasele interesate sunt cele sanguine și limfatice. Acești noduli sunt de culoare purpurie și prin confluență determină o zonă indurată de culoare roșiatică care poate ajunge să cuprindă tot sânul.

13. Cancerul mamar la bărbat: este mult mai rar decât la populația feminină și reprezintă sub 1% din totalitatea cazurilor cancer la bărbat. Incidența sa a început să crească, iar conform studiilor din I.O.B. „Prof. Dr. Alex. Trestioreanu", prognosticul nu este mai decât cel de la femeie, cu condiția să fie tratat corect. În etiologia acestei manifestări de cancer mamar, se recunoaște ca fiind implicate dezechilibre hormonale, sindromul de instabilitate cromozomială, sdr. Klinefelter, traumatismele loco-regionale și expunerea la radiații ionizante sau la cele ultraviolete.

4.2 Anatomia patologică a cancerului mamar

Macroscopic se poate prezenta în:

forma nodulară: nodul dur, prost delimitat, alb-gălbui.

forma schirogenă: placard nodular cu o mare retracție fibroasă adiacentă.

forma encefaloidă: de consistență moale și friabilă, ca a țesutului cerebral.

forma coloidă: tumoră moale dar cu cavități cu lichid gelatinos (19;23).

Microscopic:

epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice

epitelioame papilare ce corespund vegetațiilor intracanaliculare

forme alveolare reprezentate de celule poligonale așezate în grămezi

forme medulare cu proliferări celulare în cordoane (19;23).

Toate aceste forme prezintă celule cu anizocitoză, nuclei tahicromatici și mitoze atipice, care invadează structurile mamare normale și le dezorganizează, fiind aprovizionate de o rețea vasculară bogată, dar dezordonată, cu densitate mărită a celulelor endoteliale (neoangiogeneză tumorală) (19).

Marea majoritate a cancerelor sânului se dezvoltă din epiteliul canalelor galactofore sau a lobuIilor glandulari. De regulă este un carcinom mai mult sau mai puțin diferențiat. Se disting următoarele categorii: carcinomul ductal in situ (intraductal), carcinomul lobular in situ (frecvent bilateral), boala Paget a mamelonului limitată (cancer in situ cu punct de plecare canalele galactofore), carcinomul microinvaziv și carcinoamele invazive comune (85% din cazuri); lobulare invazive (pot fi multifocale și 4% din ele sunt bilaterale); medulare; coloide pure; cribiforme; boala Paget invazivă, trabeculare, intrachistice, polimorfe, schiroase, papilare infiltrante, inflamatorii (mastita carcinomatoasă) (5).

Tumori non-epiteliale: tumori Phyllodes maligne (cystosarcoma Phyllodes malign), liposarcoame, rabdomiosarcoame, hemangiosarcoame, hematosarcoame (limfoame maligne, reticulosarcoame sau limfomul malign histiocitar difuz) (5).

Metastaze – excepționale după osteosarcoame și melanoame (5).

CAPITOLUL 5: Diagnosticul cancerului mamar

Diagnosticul cancerului de sân se pune pe baza examenului clinic și a celui imagistic, cel mai important element de diagnostic, indispensabil chiar, fiind mamografia.

5.1 Examenul clinic

Anamneza urmărește date ce interesează momentul debutului simptomatic, factorii de risc, data primei examinări, a diagnosticării și momentul începerii tratamentului. Toate acestea sunt importante pentru a putea aprecia ritmul de evoluție al tumorii și cauzele instituirii unui diagnostic tardiv.

În perioada de stare, pacienta prezintă de obicei un nodul nedureros, dur, imprecis delimitat, de formă neregulată, eventual consistență neomogenă. Este posibil să fie asociate semne cutanate (rețea vasculară peritumorală, hipertermie locală, îngroșarea dermului cu imposibilitatea realizării pliului cutanat cu apariția semnului de „coajă de

portocală” sau persistența acestui aspect infiltrativ, în evoluție ulcerația cutanată și infectarea sa) sau/și mamelonare (retracție sau ombilicare mamelonară) sau imobilizare profundă. Manevra Tilleaux evidențiază imobilizarea tumorii mamare în timpul unei contracții izotonice a pectoralului mare (în rezistență opusă adducției active a brațului). Poate fi prezentă adenopatia axilară, care este fermă sau dură, nedureroasă, poate fi voluminoasă sau poate realiza blocuri prin aglutinarea mai multor ganglioni tumorali. Tardiv, tumora poate depăși granițele sânului prin treneuri dure sau noduli congestiv-cianotici duri (noduli de permeație limfatică). Rareori se întâlnesc semnele generale de impregnare neoplazică (scădere ponderală, facies pământiu, paloare, astenie), chiar și în stadii avansate (19;20).

Ar trebui însă făcute eforturi pentru depistarea cancerelor mamare în faza lor infraclinică, în care tumora nu este încă palpabilă, prin strategii de screening imagistic (actualmente mamografic, probabil eco-RMN în viitor) (19).

5.1.a Inspecția

Inspecția necesită o iluminare adecvată a camerei în care se petrece examinarea, cu bolnava aflată în poziție ortostatică sau în poziție șezândă. Inițial, pacienta este rugată să-și poziționeze brațele pe șolduri, apoi este rugată să le ridice deasupra capului sau să le aducă la ceafă.

Astfel se poate observa comparativ:

• volumul ambilor sâni

• prezența unor proeminențe anormale sau a unor depresiuni

• aspectul tegumentului: culoare-roșeață, edem cutanat, aspect proeminent al venelor

• inspecția atentă a mamelonului și areolei (detectarea existenței unor modificări de formă sau mărime – retracția, devierea mamelonului, cruste, eroziuni, ulcerații

• inspecția foselor supraclaviculare și a axilelor (5;6).

5.1.b Palparea

Palparea este cea mai importantă metodă clinică de investigare a leziunilor regiunii mamare. Acestă tehnică se face prin: așezarea bolnavei în ortostatism cu brațele relaxate pe șolduri sau în clinostatism dorsal, cu brațele în extensie deasupra capului.

Reguli de examinare:

Examinatorul trebuie să palpeze delicat, cu palma întinsă și degetele unite, investigând sânul în întregime, de la nivelul sternului și până la marginea mușchiului mare dorsal și de la nivelul claviculei până în regiunea șanțului submamar.

Prin palpare se poate preciza sediul formațiunii tumorale, în funcție de cele 4 cadrane și sectorul central, limitele, forma, consistența și chiar numărul tumorilor. De regulă tumora cu caracter malign are o consistență dură, iar limitele sunt neregulate. Apoi, se va aprecia o eventuală invazie tegumentară, aderența tumorii la planul tegumentar și raporturile ei cu planurile aflate profund. Aderența poate fi spontană, incompletă sau provocată (prin manevre ușoare de tracțiune concentrică sau excentrică a glandei). Ca și pas următor, se va aplica manevra plicaturării tegumentare pentru cercetarea paralelismului pliurilor cutanat, dispariția paralelismului reprezentând un exemplu de aderență incompletă provocată. Aderența spontană este una completă și traduce o infiltrare directă a tumorii în tegument, astfel apărând aspectul de ‘’coajă de portocală’’ sau ulcerație.

Totodată, prin palpare se pot determina intearcțiunile tumorii cu mușchiul pectoral, fascia lui sau peretele toracic. Manevra de cercetare a raporturilor tumorale cu țesutul muscular din dreptul sânului se face prin examinarea mobilității tumorii pe m. pectoral relaxat și apoi contractat (manevra Tillaux).

Dacă sânul este imobil în raport cu toracele, în condițiile unui mușchi pectoral relaxat, atunci se poate spune că tumora are fixare la peretele toracic.

În încheierea examenului clinic al glandei mamare, se aplică o presiune ușoară în zona areolară și în jurul mamelonului și se execută o manevră similară mulgerii pentru a detecta o posibilă scurgere mamelonară.

Examenul se face și la sânul controlateral chiar dacă pacienta nu acuză simptomatolgie în această regiune anatomică.

La final, se examinează ambele fose supraclaviculare și ambele regiuni axilare pentru decelarea unei eventuale adenopatii.

Există foarte puține cazuri în care pacienții cu cancer mamar au simptomatologie absentă, însă atunci când aceasta este prezentă, se manifestă prin : durere, eczeme, eroziuni mamelonare, prezența unei formațiuni tumorale, eroziuni ale mamelonului și areolei, ulcerații la tegument, retracția mamelonului sau a tegumentului, adenopatie axilară, eritem, cel din urmă menționat putând fi, în unele cazuri, singurul semn de debut al unui neoplasm de glandă mamară.

5.2 Examenul Paraclinic

5.2.a Imagistică

Tumora poate fi evidențiată prin diverse metode (19).

Rx: mamografie; mamografie digitalică (net mai sensibilă decât cea convențională)

prezintă neregularitățile formațiunii tumorale, neomogenitatea sa, prezența de spiculi și microcalcificări, semne de infiltrare a dermului, a plăcii areolo-mamare sau pectoralului, adenopatia axilară. Diagnosticul poate fi asistat de computer prin analiza spectrului fractal (19;29).

Mamografia reprezintă prima metodă de intenție a investigării unui sân și diagnosticării unui cancer mamar. Ea trebuie efectuată la ambii sâni și în ambele incidențte, laterală și cranio-podală. Doar în anumite cazuri, mamografia se face și în alte incidențe suplimentare celor menționate mai sus.

Elemente radiologice ce sugerează prezența unui carcinom mamar:

prezența unei opacități cu contur neregulat sau cu aspect de plajă în ceață cu contur șters

prezența edemului în vecinătatea tumorii, ce apare pe Rx drept un halou transparent

existența demonstrată radiologic a microcalcificărilor și a spiculilor

îngroșarea lizereului tegumentar limitat în dreptul formațiunii tumorale sau areolei (aceasta va fi cercetată în comparație cu tegumentul sânului contralateral).

În ultimii ani, această metodă de diagnosticare și screening pentru cancerul mamar, a înregistrat progrese marcate utilizând mamografia digitală care, prin intermediul computerului, permite redarea în detaliu a imaginilor suspecte și mamografia de tip stereotaxic, cu ajutorul căreia se pot poziționa ace cu mandren metalic în apropierea leziunii investigate, care, astfel, poate fi și extirpată și examinată din punct de vedere histopatologic sau poate permite puncția bioptică cu ac fin pentru un examen citologic.

Ecografia este o metodă de investigare imagistică ce oferă imagini în timp real și se realizează cu ajutorul ultrasunetelor, fiind neinvazivă și nedureroasă. Ea aduce informații importante și suplimentare altor teste, cum ar fi RMN-ul sau mamografia. Ecografia are indicație la paciente care semnalează diverse simptome: durere, roșeață sau apariția unei umflături, toate la nivelul sânului. Totodată, aceasta poate determina natura conținutului unui nodul (a cărui prezență este deja știută); lichid sau solid (5).

Ecografia are o indicație înaltă mai ales în rândul femeilor tinere, deoarece țesutul lor mamar este deseori mai dens decât la femeile mai în vârstă, iar mamografia, în cazul de față, nu poate furniza suficiente detalii (19).

Pe lângă scopurile de investigare și diagnostic, ecografia servește și ca tehnică de ghidaj în timpul unei biopsii, unui drenaj sau chiar și în timpul unei intervenții chirurgicale asupra regiunii mamare. Este important de menționat faptul că, pentru a i se putea efectua o sonogramă, pacienta trebuie să se dezbrace complet în partea superioară a corpului, să îndepărteze orice bijuterie din această zonă și să nu existe nici o rană deschisă la nivelul sânilor, întrucât, în acest caz, rezultatele vor fi irelevante (19).

Ecografia poate evidenția (foarte precoce) neoplazia (arată o tumoră neregulată, hipoecogenă, neomogenă, cu dezvoltare verticală, cu halou ecogen și atenuare posterioară, cu îngroșarea ligamentului Cooper corespunzător ei, hipervascularizată anarhic, necompresibilă, eventual cu infiltrare dermică sau a fasciei pectorale) (19;22).

RMN-ul sau IRM (Imagistică prin Rezonanță Magnetică) reprezintă o metodă imagistică neinvazivă modernă, nedureroasă, ce nu iradiază. Ea se realizează cu ajutorul unui câmp magnetic, a undelor radio și a unui computer care afișează imaginile structurilor anatomice investigate. Pe baza RMN-ului se poate pune un diagnostic pozitiv al diverselor patologii mamare, având o indicație importantă chiar și în rândul pacienților de sex masculin, suspectați de cancer de sân (19).

RMN-ul servește ca examinare preventivă a tinerelor cu istoric familial de cancer mamar sau ovarian, sau la cele cu risc de recidivă. De asemenea, IRM-ul este indicat în caz de: suspiciune de ruptură de implant mamar, investigare a cauzelor unei scurgeri mamare sau în caz de hiperplazie atipică sau carcinom lobular in situ. Cu ajutorul acestei metode se mai poate realiza și stadializarea tumorilor multiloculare (19).

Rezonanța magnetică nu reprezintă o acțiune investigantă de primă intenție în cercetarea imagistică a sânului, dar ajută la monitorizarea și evaluarea numeroaselor afecțiuni ale regiunii mamare, precum și la stadializarea cancerului de sân (19).

Ca și în cazul ecografiei, înaintea efectuării unui RMN, pacientul este rugat să să înlăture orice metal din zona țintită, iar dacă se pune problema prezenței intracorporale a protezelor metalice, a plăcilor metalice osoase, a stimulatoarelor cardiace, etc., trebuie înștiințat neapărat medicul (19).

Ocazional, pentru a se evidenția mai bine imaginile obținute, este nevoie de injectarea pe cale intravenoasă a unor lichide – substanțe de contrast, ce vor fi ulterior eliminate renal. RMN cu contrast relevă foarte devreme angiogeneza tumorală, însă cu o specificitate redusă (doar circa 55%) (19).

5.2.b Metode de laborator

Există câteva metode de laborator care pot susține diagnosticul de neoplasm mamar:

a. nivelul antigenelor CA-15.3, MCA, TAG 72

b. nivelul catepsinelor D, ce apare crescut cu mult, în cazul cancerelor agresive.

Markerii tumorali sunt substanțe ce pot fi produse de celulele canceroase sau sunt produse de celule non-canceroase, sub acțiunea celulelor tumorale (19).

Markerii tumorali CA-15.3 sau Ag carcinoembrionic, alfa-fetoproteina servesc în monitorizarea evoluției bolii și în tratamentul ulterior al cancerului de sân. Absența acestor markeri nu este argument împotriva neoplaziei. Ei au valoare prognostică dacă sunt inițial crescuți, adică peste intervalul biologic de referință – 30 U/ml, (normalizarea post-terapeutică a lor e un argument al absenței țesutului tumoral, creșterea ulterioară pune în gardă asupra recidivei sau dezvoltării metastazelor) (19).

5.3 Diagnosticul de certitudine

Diagnosticul de certitudine se pune prin următoarele metode:

• excizie sectorală mamară cu examen histopatologic (HP) la gheață, pentru cazurile cu indicație inițial chirurgicală; tumora trebuie extirpată în totalitate împreună cu o margine de țesut mamar peritumoral;

• examen citologic din aspiratul obținut prin puncție cu ac fin pentru toate cazurile la care chirurgia nu este prima secvență terapeutică; în această situație citologia arată numai malignitatea dar nu și tipul histopatologic.

• în mastita carcinomatoasă se face puncție aspirativă în zona cea mai densă cu examen citologic; dacă puncția este negativă se practică axilotomie cu biopsie ganglionară; dacă nici astfel nu se obține confirmarea diagnosticului se admite biopsia cutanată;

• amprentă cu examen citologic pentru leziuni ulcerate mamelonare sau areolare în caz de suspiciune de boală Paget;

• examen citologic din scurgerile mamelonare (cu valoare diagnostică mai mică);

• în situația în care citologia este negativă, dar suspiciunea clinică de malignitate este ridicată și ar trebui efectuat inițial un alt tratament decât cel chirurgical, există 2 alternative: axilotomie cu biopsie ganglionară, iar dacă rezultatul este neconcludent,

ablația tumorii cu examen HP la gheață (5).

Biopsia stabilește diagnosticul de certitudine:

puncția aspirativă cu ac fin: citologia, stabilește diagnosticul cu o precizie de 90%;

biopsia excizională cu examen extemporaneu precizează diagnosticul în proporție de 98%;

examenul la parafină oferă diagnosticul precis (100%) (19).

Alte tehnici în curs de evaluare sunt: tomografia computerizată, rezonanța magnetică cu substanță de contrast, tomografia cu emisie de pozitroni, scintigrafia cu tecnețiu (5).

5.4 Diagnosticul stadial

Definirea ganglionilor limfatici regionali

Ganglionii axilari (homolaterali) și interpectorali (ganglionii Rotter) pot fi grupați în următoarele nivele:

nivelul I (axilari inferiori) – ganglionii situați lateral și inferior de marginea laterală a mușchiului pectoral mic;

nivelul II (axilar mijlociu) – ganglionii situați între marginile medială și laterală ale mușchiului pectoral mic și ganglionii limfatici interpectorali Rotter;

nivelul III (axilar apical) – ganglionii situați superior de marginea medială a mușchiului pectoral mic incluzându-i pe cei descriși ca subclaviculari, infraclaviculari sau apicali.

Ganglionii limfatici mamari interni homolaterali (5).

a). Stadializarea TNM

Categoria T – tumoră primară

Tx – tumora primară nu poate fi evaluată

To – tumora primară nu poate fi evidențiată

Tis – carcinom in situ:

• carcinom intraductal in situ

• carcinom lobular in situ

• boala Paget limitată a mamelonului fără tumoră palpabilă (boala Paget asociată cu tumoră palpabilă se clasifică în funcție de dimensiunile tumorii)

T1 – tumoră cu diametrul maxim <2 cm

T1 mic – microinvazie tumoră cu diametrul maxim <0,1 cm

T1a – tumoră cu diametrul maxim cuprins între 0,1 cm și 0,5 cm

T1b – tumoră cu diametrul maxim>0,5 cm și < 1 cm

T1c – tumoră cu diametrul maxim > 1 cm și < 2 cm

T2 – tumoră cu diametrul maxim cuprins între 2 cm și 5 cm

T3 – tumoră cu diametrul maxim >5 cm

T4 – tumoră ce indiferent de mărime are extensie directă la peretele toracic sau piele

T4a – extensie la peretele toracic (peretele toracic include coastele, mm. intercostali, m. dințat anterior) – nu mușchii pectorali

T4b – edem (inclusiv coaja de portocală) sau ulcerația tegumentelor sânului sau noduli de permeație limitați la același sân

T4c – T4a + T4b

T4d – mastită carcinomatoasă

Categoria N – ganglioni limfatici regionali

Nx – ganglionii limfatici nu pot fi evaluați

No – nu există metastaze în ggl. limfatici regionali

N1 – prezența metastazelor în ggl. limfatici axilari ipsilaterali, care își păstrează mobilitatea

N2 – prezența metastazelor în ggl. limfatici axilari ipsilaterali – fixați între ei sau la structurile adiacente

N3 – prezența metastazelor în ggl. mamari interni ipsilaterali

Categoria M – metastaze la distanță

Mx – metastazele nu pot fi evaluate

Mo – fără metastaze la distanță

M1 – metastază la distanță

b).Stadializarea pTNM

pT – categoriile pT corespund categoriilor de T

pN – clasificarea patologică necesită rezecția și examinarea ganglionilor limfatici din stația I; o astfel de rezecție include în mod normal 6 sau mai mulți ganglioni

pNx – ganglionii regionali nu pot fi evaluați

pNo – fără metastaze în ganglionii regionali

pN1 – metastaze în ganglionii axilari ipsilaterali mobili:

pN1a – micrometastaze (nici una mai mare de 0,2 cm)

pN1b – metastaze în ganglionii axilari oricare > 0,2 cm

pN1bi – M în 1-3 ganglioni, fiecare cu diametrul > 0,2 cm și < 2 cm

pN1bii – M în 4/mai mulți ggl. oricare > 0,2 cm și toți cu diametrul max <2 cm

pN1biii – extensia tumorii după capsula ggl. limfatic cu diametrul max <2 cm

pN2 – M în ggl. limfatici axilari ipsilaterali ce sunt fixați unul de altul sau la alte structuri

pN3 – M în ganglionii limfatici mamari interni ipsilaterali

pM – categoriile pM corespund categoriei M

Gradul de diferențiere histopatologic – G

Gx – gradul de diferențiere nu poate fi stabilit

G1 – bine diferențiat

G2 – moderat diferențiat

G3 – slab diferențiat

G4 – nediferențiat

Gruparea pe stadii

Stadiul 0 – TisN0M0

Stadiul 1 – T1N0M0

Stadiul IIA – T0N1M0

T1N1M0

T2N0M0

Stadiul IIB – T2N1M0

T3N0M0

Stadiul IIIA – T0N2M0

T1N2M0

T2N2M0

T3N1,N2M0

Stadiul IIIB – T4 orice NM0

orice TN3M0

Stadiul IV- orice T orice NM1 (5;11).

5.5 Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al cancerului glandei mamare trebuie făcut cu afecțiuni care pot să prezinte unul sau mai multe semne întâlnite și în cancer:

afecțiuni inflamatorii acute: abcesul mamar și mastita acută. Ele se caracterizează prin durere locală, febră și leucocitoză, elemente care nu se întâlnesc în formele de mastită carcinomatoasă. Totuși atragem atenția că în aceste situații mai bine să se practice puncție aspirativă cu examen citologic înainte de a se face incizia deoarece se pot întâlni cancere mamare dezvoltate într-un chist infectat;

afecțiuni inflamatorii cronice: tuberculoza mamară și sifilisul mamar sunt localizări foarte rare ale acestor boli, dar ele trebuie cunoscute datorită incidenței în creștere. Mastita cu plasmocite este o formă particulară care se traduce printr-o indurație la nivelul sânului fără febră sau rareori subfebrilitate (5).

Diagnosticul de certitudine se pune numai prin examen histopatologic:

tumori mamare benigne: fibroadenomul poate fi confundat cu un cancer, când acesta este mic și lipsit de aderență. Fibroadenomul are o consistență ferm elastică, este bine delimitat și mobil. Granulomul lipofagic este o tumoră cu caractere clinice și mamografice foarte asemănătoare cu cancerul mamar

tumora Phyllodes este o formă particulară de fibroadenom caracterizat prin creștere rapidă, bine delimitat și care comprimă tegumentul subțiindu-l fără să adere. În caz de sarcomatizare poate apărea o aderență și deși tumora este în general mare, adenopatia axilară este absentă

mastopatiile benigne, chisturile mamare simple apar brusc, sunt dureroase, mobile, bine delimitate, renitente. Mastopatia nodulară poate mima o tumoră malignă, dar nu este aderentă la tegument. Histologic poate fi hiperplazie epitelială asociată cu microdilatații chistice și procese de metaplazie apocrină. Poate evolua către un cancer (5).

Boala fibrochistică se caracterizează prin placarde de consistență neomogenă; reprezintă o afecțiune genetică tradusă histologic printr-o distrofie mamară și într-un procent mare se poate maligniza. Diagnosticul de certitudine este numai histologic și în aceste cazuri rezecția mamară trebuie să fie largă depășind limitele macroscopice ale leziunii cu 2-3 cm (5).

Chistul hidatic mamar este extrem de rar și diagnosticul se poate preciza mamografic. Scurgerea mamelonară fără tumoră reprezintă numai în 7% din cazuri un semn de cancer. Cauza poate fi ectazia canaliculară, papilomul intraductal sau cauze extramamare (afecțiuni hipofizare) (5).

Eroziunea memelonară din boala Paget se poate confunda cu dermatita erozivă. Diagnosticul se pune prin examen citologic din amprentă (5).

Retracția cutanată a sânului poate fi determinată și de boala Mondor (trombofeblită a venei epigastrice superioare). Ombilicarea mamelonului poate fi congenital sau o consecință a proceselor inflamatorii ale canalelor galactofore (5).

5.6 Screening

Optsprezece țări europene au stabilit programe regionale și naționale de screening bazat pe mamografie, pentru a detecta cancerul de sân într-un stadiu incipient. Ghidurile europene pentru asigurarea calității în screeningul și diagnosticul cancerului mamar, recomandă parametri de performanță și indicatori care trebuie monitorizați în orice program de screening. Screeningul prin mamografie la fiecare doi ani, a demonstrat cea mai mare scădere a ratei mortalității în grupul de vârstă 50-69 de ani și este recomandat de Uniunea Europeană și multe alte țări. Dovada eficacității screeningului mamografiei la femei între 40 și 49 de ani este limitată. Aceasta a fost de asemenea, concluzia în raportul recent de de screening pentru cancerul mamar, oferit de Agenția Internațională pentru Cercetarea Cancerului. Nu există un consens asupra efectului exact al mamografiei ca screening, asupra reducerii mortalității, deoarece estimările raportate variază. Într-o recenzie britanică a unor experimente randomizate și controlate, a fost estimată o reducere de 20% a ratei mortalității prin cancer de sân, la femei între 50 si 70 de ani. Trebuie specificat faptul că recenzia subliniază atât importanța luării în considerare a riscului de supra-diagnostic și de supra-tratament, cât și screeningul cu rezultate fals pozitive, în timp ce se compară beneficiile și invazivitatea screeningului. Programele de screening au riscul de a da un rezultat fals negativ, prin urmare, provoacă și un fals sentiment de securitate printre pacienți și medici. Oricum, screeningul prin mamografie și programele de conștientizare a populației, împreună cu un tratament îmbunătățit, pot contribui la micșorarea ratei de mortalitate prin cancer mamar. De aceea, este recomandată (după o discuție cu pacientele despre beneficiile și riscurile screeningului) mamografia regulată, la femei cu vârste cuprinse între 50 și 69 de ani. Există totuși controverse și opinii diferite cu privire la rolul screeningului la femei între 40 și 49 de ani, sau cu privire la utilizarea ultrasunetelor (1).

La femeile cu istoric familial de cancer de sân, cu sau fără mutații BRCA dovedite, screeningul anual prin RMN-ul sânilor [fig.11.], în combinație cu mamografia, poate detecta boala într-un stadiu mult mai precoce comparativ cu screeningul doar prin mamografie (risc scăzut cu 70% de a fi diagnosticat cu cancer mamar în stadiu II sau mai mare). Totodată, nu se știe daca rata mortalității prin cancer de sân este scăzută. Se recomandă RMN anual concomitent sau alternativ, la fiecare 6 luni, cu mamografia, începând cu 10 ani mai devreme față de cel mai tânăr caz investigat cu mamografie și cu 10 ani mai devreme decât cel mai tânăr caz din familie. Nu există o aprobare unanimă cu privire la utilizarea ultrasunetelor (24;31-36).

Fig.11. RMN sân (displazie) (19).

5.7 Evoluție și prognostic

5.7.a Evoluție

Evoluția poate fi:

locală, progresivă, cu evoluție superficială sau profundă (ulcerații, autoamputații, sângerare, infectarea necrozelor)

regională cu diseminare în ggl. axilari, supraclaviculari, mamari interni (limfedem, nevralgii brahiale)

sistemică cu metastaze cerebrale, osoase, pulmonare și hepatice, însoțită de sindroame paraneoplazice (tromboflebită migratorie, embolii, hipercalcemie, etc.) Poate recidiva local după extirpare, mai ales în cazul rezecției insuficiente (margini pozitive sau apropiate, sub 5 mm). Stadiile considerate incipiente, pot avea deja micrometastaze în momentul diagnosticului (19).

Se afirmă că recidiva locală nu influențează supraviețuirea, iar limfadenectomia axilară are doar valoare prognostică (19).

5.6.b Prognostic

Factori de prognostic:

clinici: starea biologică a bolnavei, stadiul clinic al tumorii, ritmul de evoluție al tumorii apreciat prin anamneză;

histopatologici: volumul tumorii, gradul de diferențiere, starea ganglionilor limfatici axilari, invazia intralimfatică, invazia intravasculară, tendința de încapsulare a tumorii, rapoartele tumorii cu țesuturile din jur (invazia grăsimii peritumorale, mamelonului, areolei, tegumentului) multifocalitatea, infiltratul inflamator peritumoral (limfocitar), elastaza (prezența elastazei se corelează cu un prognostic favorabil);

biologici: receptori estrogenici și progesteronici (prezența receptorilor se corelează cu un prognostic mai bun), catepsina D, modificări de expresie și amplificarea genelor (HER (neu) sau c-erb-B2, p53), ploidia AND (aneuploidia – prognostic nefavorabil). Studiul AND prin citometrie de flux ca și a unor factori de creștere (sunt încă insuficient precizați) (5).

CAPITOLUL 6: Tratament multimodal

6.1 Tratamentul chirurgical

Este complex și stadial. Presupune aplicarea următoarelor mijloace terapeutice utilizate simultan sau secvențial:

chirurgie de exereză (radicală, conservatoare sau oncoplastică)

chirurgie reconstructivă

chimioterapie

radioterapie

hormonoterapie

imunoterapie (19;20).

6.1.1 Chirurgia de exereză

6.1.1.a Chirurgia radicală

Are drept scop îndepărtarea completă a țesutului neoplazic. Pentru aceasta, operația radicală (mamectomia radicală Halsted), inițial standardul chirurgical pentru cancerul mamar, își propunea extirparea completă a sânului afectat (cu tegumente, placă areolo-mamelonară, grăsime pre- și retro-mamară) împreună sau în bloc cu mușchii pectorali (mare și mic), fasciile pectorală și interpectorală și țesutul celulo-limfatic al axilei. Operații mai largi (mamectomii supraradicale, ca cea a lui Urban), extirpând și parte din peretele toracic, împreună cu ganglionii mamari interni, nu au obținut supraviețuiri superioare, care să fi justificat gradul sporit de mutilare, și au fost abandonate (19;20).

Mamectomiile radicale modificate sunt intervențiile care realizează evidarea ganglionară axilară fără a sacrifica complet musculatura pectorală. Ele obțin rezultate similare intervenției Halsted cu prejudicii funcționale și estetice mai mici. Dintre ele folosim mai frecvent:

mamectomia Madden – nu extirpă nici unul dintre pectorali

mamectomia Pattey – extirpă doar micul pectoral

operația Trestioreanu – extirpă micul pectoral și abordează axila printr-o breșă în marele pectoral

operația Chiricuță – „himerizează” pectoralii, extirpându-i doar parțial și reconstruind un pectoral cu originea și corpul marelui și inserția micului pectoral (19;20).

Mastectomia radicală (operația Halsted). Tehnica este bine cunoscută de majoritatea chirurgilor, oferind avantaje în privința evidării ganglionare axilare și asigurând cel mai bine ridicarea complexului fascial și a țesutului limfoganglionar interpectoral. Are însă și dezavantajul unor sechele mai severe, mai ales dacă se practică după radioterapie. Brațul gros, determinat de edemul cronic, ajunge în unele cazuri la dimensiuni monstruoase, imposibil de prevăzut, chiar în condițiile unei tehnici ireproșabile. Impotența funcțională a membrului corespunzător este de diferite grade, aspectul inestetic, și plexalgiile sunt de asemenea sechele supărătoare pentru bolnave (5;8).

În caz de asociere a radioterapiei, radionecrozele pot fi extinse la grilajul costal, foarte greu de tratat. De asemenea, radiodistrofiile tardive axilare și ale peretelui toracic sunt mai frecvente când s-a practicat această intervenție (5;8).

Operația Halsted își propune îndepărtarea în bloc a sânului, a mușchilor pectorali și a țesutului limfoganglionar axilar. În ceea ce privește tehnica propriu-zisă, sunt de amintit doar câteva noțiuni, deoarece ea este bine codificată în tratatele clasice (5;8;10).

Mastectomia modificată tip Madden. Tehnica presupune conservarea ambilor mușchi pectorali, este mai puțin mutilantă dar accesul spre vârful axilei este mai dificil. Poate fi aplicată mai ales la persoanele ai căror mușchi pectorali sunt puțin dezvoltați. Au mai fost imaginate și alte tehnici de mastectomie radicală modificată cum ar fi cele descrise de Horvat și de Constantinoiu. Tehnica Prof. Dr. Dan Setlacec constă în dezinserția costală a micului pectoral ce permite efectuarea limfadenectomiei axilare în condiții mai bune și apoi fixarea micului pectoral peste vena axilară denudată (5).

Mamectomia tip Pattey. Acest procedeu urmărește să execute o mastectomie cu intenție de radicalitate, care constă în ridicarea sânului bolnav împreună cu fascia anterioară a mușchiului mare pectoral și țesutul limfo-ganglionar axilar, suprimând micul pectoral, dar conservând mușchiul marele pectoral. Intervenția denumită și mastectomie radicală modificată. Are avantajul că, prin păstrarea mușchiului mare pectoral, funcționalitatea brațului este mai bună, aspectul estetic se schimbă mai puțin, iar iradierea postoperatorie se face în condiții de securitate mai mare decât după operația Halsted. Are însă dezevantajul că nu permite o evidare la fel de largă ca în operația Halsted a țesutului limfo-ganglionar interpectoral, fără primejdia de a leza pachetul vasculo-nervos al marelui pectoral. Elemente tehnice caracteristice ar putea fi schițate astfel:

după pregătirea lambourilor cutanate se procedează la decolarea feței posterioare a glandei, împreună cu fascia mușchiului mare pectoral. Ajungând cu disecția la marginea liberă a acestui mușchi, apare în plagă fascia clavico-copectorală, care se extirpă în bloc, incluzând și ligamentul suspensor al axilei;

se evidențiază micul pectoral prin îndepărtarea cu valve a marelui pectoral și se secționează inserția coracoidiană, având grijă să nu se lezeze vena axilară;

se trece la ablația țesutului limfo-ganglionar axilar, de asemenea pe spații ganglionare și se dezinseră micul pectoral de pe torace (5;10).

Mastectomia radicală modificată cu limfadenectomie axilo-transpectorală (tip Trestioreanu). În 1976, Prof. Dr. Doc. Alexandru Trestioreanu, Prof. Dr. I. Bălănescu și Dr. Gh. Pitaru, comunică un procedeu personal de mastectomie, care are avantajul că păstrează marele pectoral, executând însă ablația corectă a complexului fascial clavicoracopectoral, a ganglionilor interpectorali fără lezarea pediculului marelui pectoral și a țesutului limfoganglionar axilar. Evidarea axilară se face la vedere, cu multă ușurință și securitate, pe cale combinată, transpectorală și axilară. Procedeul are aceleași indicații ca și operația Pattey (5;12;13).

Mastectomia radicală modificată (tehnica Chiricuță). Această intervenție se bazează pe crearea unui ecran muscular pretoracic, realizat prin himerizarea mușchilor pectorali, după ce s-a executat evidarea limfo-ganglionară axilară și interpectorală și extirparea întregului complex fascial al regiunii pectoroaxilare(5;17).

Mamectomia radicală modificată tehnica “Grivița” este un procedeu chirurgical original, inventat de dl. Prof. Univ. Dr. Constantinoiu Silviu și brevetat la OSIM în anul 2001. Această metodă constă într-o mamectomie radicală, cu conservarea m. pectoral mic și a m. pectoral mare, însă pentru a facilita limfadenectomia axilei și fasciectomia, se dezinseră tendonul m. pectoral mare de pe creasta tuberculului mare humeral și tendonul m. pectoral mic de pe procesul coracoid scapular. Totodată se protejează nervii mușchilor pectoral, iar la sfârșitul intervenției chirurgicale se reinseră tendoanele celor doi mușchi în pozițiile originale anatomice, toate acestea având loc tocmai pentru a păstra funcția de “scut” a pectoralilor în cazul aplicării unei eventuale iradieri, funcție benefică în protecția plămânilor și a oaselor din regiunea respectivă.

6.1.1.b Chirurgia conservatoare

Realizează rezecții ce păstrează (parțial) sânul, cum ar fi sectorectomiile și cadranectomiile. Se adresează stadiilor incipiente cu localizări unice – fără riscuri la

tumori sub 1 cm, în unele cazuri putând fi aplicată chiar și la tumori de până la 2,5 cm). Reperajul poate fi făcut după datele ecografiei intraoperatorii sau urmând microharponul sau firul-ghid metalic introdus în tumoră sub ghidaj mamografic imediat preoperator. O etapă importantă este orientarea piesei operatorii și examinarea extemporanee a marginilor de rezecție (ele trebuie să fie negative). Limita de siguranță este încă un subiect de controversă, discutându-se pentru 1 până la 10 mm indemni pentru validarea exerezei. Sunt asociate limfadenectomiilor axilare clasice sau minim invazive (axiloscopice) sau biopsiei ganglionului santinelă (dacă aceasta este negativă). Depistarea ganglionului santinelă se poate face vizual după injectarea periareolară sau peritumorală a albastrului de izosulfan sau prin contorizare Geiger după injectarea peritumorală de radiotrasor (Tc99). În situația în care ganglionul santinelă este invadat se indică limfadenectomia axilară. Acest tip de chirurgie este urmat de radioterapie (19;22).

6.1.1.c Chirurgia oncoplastică

Este cea prin care se efectuează concomitent cu rezecții largi și procedee plastice de reconstrucție parțială (rotații sau implantări de lambouri, autoplastii prin repoziționarea țesuturilor mamare) (19).

6.1.2 Chirurgia reconstructivă

Reprezintă o alternativă la mijloacele „ortopedice” de corecție morfologică (sutiene speciale, diverse proteze externe: siliconice sau poliuretanice, adezive sau inserabile în sutien, pline sau de tip „scoică”). Poate fi simultană exerezei (care este preferabil efectuată cu conservarea tegumentelor, eventual chiar zonei areolo-mamelonare iradiate: skin/nipple sparing mastectomy) sau constituie un timp ulterior (la 6-24 luni). Reconstrucția imediată este de evitat atunci când se prevede recurgerea la chimioterapie sau radioterapie adjuvantă și este contraindicată în mastita carcinomatoasă. Reconstrucția se face cu:

􀁹 țesut autolog (reconstrucție cu lambou miocutanat din dreptul abdominal sau marele , lambou cutaneo-grăsos subombilical transplantat sau – pentru defectele chirurgiei conservatoare – lipofilling sau mici lambouri)

􀁹 implante (proteze rotunde sau „anatomice”, umplute de la început sau gradual cu ser sau gel siliconic, eventual după folosirea unui „expander” pentru tegumente; defectele chirurgiei conservatoare pot fi corectate cu acid hialuronic, bioalkamid, teflon, etc). Mamelonul poate fi reconstruit din buză, labie minoră sau din despicarea celuilalt mamelon, iar areola se reconstruiește prin tatuaj (19).

6.2 Chimioterapie

Indicațiile sale în terapia cancerului mamar sunt:

• prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii

• conversia stadială a tumorii în vederea terapiei radicale

• paleative: frânarea evoluției formelor depășite (19).

Poate fi:

• adjuvantă, consolidând rezultatele obținute post-op. și radioterapie

• neoadjuvantă (în stadii avansate sau în tumori mici agresive)

• paliativă (5).

Poate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator (adjuvantă), pe cale orală, iv, intraarterială, locală (pleură, peritoneu), ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF, în 4-6 cure de 3-5 zile, timp de 3-6 luni (19).

Medicația uzuală constă în:

􀂾 antimetaboliți: 5-fluorouracil (Ftorafur), capecitabina (Xeloda), gemcitabina

􀂾 ciclofosfamidă (Citoxan)

􀂾 thio-TEPA (Girostan), azotiperită

􀂾 metotrexat (Folex, Mexate, Amethopterin), melphalan (Levofalan, Sarcolysine)

􀂾 doxorubicină (Adriamycin), farmorubicină, bleomicină

􀂾 vincristyn (Oncovin)

􀂾 taxani: paclitaxel (Taxol), docetaxel (Taxotere) (19).

6.3 Radioterapie

Acest tip de terapie poate fi instituit fie înaintea efectării tratamentului chirurgical, conservator sau radical, fie post-operator. Radioterapia se aplică țintit pe glanda mamară afectată, peretele toracic interesat și ggl. axilari, interni, supra și subclaviculari.

Radioterapia reprezintă o componentă de mare importanță în tratamentul post-operator al cazurilor tratate chirurgical conservator, deoarece asigură ținerea sub control eficient al neoplasmului operat limitat.

Indicațiile acestei terapii sunt curative, în cazul carcinoamelor de stadii incipiente, sau paleative pentru cele aflate într-un stadiu avansat.

Iradierea se poate face prin:

􀂾 roentgenterapie (rar folosită în zilele noastre)

􀂾 cobaltoterapie

􀂾 cu energii înalte

􀂾 iradiere parțială (19).

Țintirea se poate face ca terapie:

– geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice

– conformațional-tridimensională planificată după tomografie computerizată

– conformațională cu intensitate modulată (19).

Este posibilă și iradierea conformațională sectorială (19).

Iradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă în terapia stadiilor incipiente (ca și cea externă sectorială):

􀂾 brahiterapie interstițială prin implantare de ace periodic conectate la sursă

􀂾 brahiterapie intracavitară prin inserția la sfârșitul sectorectomiei, în cavitatea restantă a unui balon conectabil la sursă (19).

6.4 Hormonoterapie

Presupune întreruperea completă a acțiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă tumora exprimă estrogen-receptori ( >60%), care se realizează prin:

􀂾 blocanți de estrogen-receptori (ER): tamoxifen, raloxifen

􀂾 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce convertește precursori în estrogeni): anastrozol, letrozol, examestan

􀂾 analogi de LH-RH

􀂾 castrare (ovariectomie bilaterală convențională sau laparoscopică sau pe cale radiologică prin iradiere ovariană cu reperaj ecografic)

􀂾 ± suprarenalectomie bilaterală (convențională sau laparoscopică, impune substituție

cortizonică pe viață)

􀂾 ± hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal).

Se aplică în cazul tumorilor ER pozitive, la paciente până la menopauză și 5 ani după aceasta (19).

6.5 Imunoterapie

Nespecifică:

– vaccinoterapie (BCG, Polidin, corynnebacterium, Cantastim)

– imunostimulante (Isorelle, Isoprinosine)

– interferoni

– citokine (interleukine 2, 6, 10) (19).

Specifică – Ac monoclonali (pentru anumite tipuri de cancer agresiv, metastatic):

– antireceptor HER2 – trastuzumab (Herceptin)

– antifactor angiogenetic VEGF – bevacizumab (Avastin)

– antifactor EGF și antireceptor HER1 – lapatinib (Tyrverb) (19).

CAPITOLUL 7: Tratamentul conservator

7.1 Istoric

Chirurgia cancerului mamar a debutat în a doua jumătate a secolului XIX. La început, rezultatele au fost descurajatoare deoarece, tratamentul chirurgical se adresa în special cazurilor avansate de boală (în special tumori mari ulcerate). Două grupe de factori au dus la dezvoltarea și perfecționarea tratamentului cancerului mamar. Pe de o parte cunoașterea și înțelegerea biologiei cancerului în general, și în special a celui mamar, și pe de altă parte, descoperirea și aplicarea și a altor metode non-chirurgicale care au influențat pozitiv evoluția bolii și creșterea supraviețuirii. Începutul secolului XX a fost dominat de introducerea în practica chirurgicală, de către Halsted și Meyer, a mastectomiei radicale care a dominat chirurgia glandei mamare aproape jumătate de secol. În perioada anilor 1960 apar noi cunoștințe privind biologia cancerului mamar care asociată cu radioterapia cu energii înalte, a permis un control local și regional mai eficient al bolii, facilitând dezvoltarea unor tehnici chirurgicale care au permis conservarea mușchilor pectorali. Eficiența acestor tehnici, în ceea ce privește recidivele și supraviețuirea, a ajuns să fie asemănătoare cu rezultatele obținute dupã operația Halsted, evitând astfel mutilările produse de aceasta. Aceste tehnici s-au dezvoltat și se utilizează și astăzi, dar în jurul anilor ‘90 datorită noilor cunoștințe despre evoluția cancerului mamar și acumulării unor experiențe importante în asocierea chirurgiei cu alte metode de tratament non-chirurgicale (radioterapie, chimioterapie, imunoterapie) au permis efectuarea în stadii incipiente ale bolii (st. I si st. II A) a unor intervenții chirurgicale limitate la nivelul glandei mamare, asociate cu limfadenectomie axilară, a căror rezultate în ceea ce privește recidivele locale și supraviețuirea, sunt comparabile cu cele ale tipurilor de mastectomie radicală (39).

7.2 Obiective și criterii de selecție a pacienților
Chirurgia conservatoare a sânului reprezintă o alternativă a mastectomiei radicale, ea se adresează stadiilor incipiente de boală și trebuie să îndeplinească 2 obiective simultane:

controlul oncologic local eficient al bolii (radicalitate)

obținerea unui rezultat estetic cât mai bun (39).

Dintre cele 2 obiective întotdeauna trebuie să aibă prioritate principiul radicalității. Ori de câte ori nu se poate obține o rezecție mamară suficientă din punct de vedere oncologic, fără ca deformarea sânului să fie acceptabilă, atunci chirurgia conservatoare nu este indicată. Pentru a nu fi compromise rezultatele acestui tip de chirurgie, pacientele trebuie riguros selecționate. Principalul criteriu de selecție îl reprezintă dimensiunile tumorii (39).
Criteriile de selecție preoperator sunt:

tumori mai mici de 2,5 cm

absența adenopatiei axilare cu caractere clinice de malignitate

absența metastazelor la distanță

evoluția lentă a tumorii în timp

dorința pacientei de a păstra sânul (39).

Intraoperator:

imposibilitatea obținerii de margini clare (fără elemente tumorale) confirmate histologic prin examen extemporaneu care să nu compromită rezultatul esthetic (39).

Literatura de specialitate stabilește o serie de contraindicații (39).

Absolute:

primul sau al doilea semestru de sarcină

două sau mai multe tumori voluminoase aflate în  cadrane diferite ale sânului

calcificări multiple nesistematizate ce au caractere mamografice de malignitate

antecedentele de iradiere pe sân (39).

Contraindicații relative:

tumoră peste 5 cm

tumoră mare, sân mic

antecedente de boală de colagen

sâni prea voluminoși

localizarea tumorii în cadranul central (39).

Pentru pacienții supuși unei excizii locale largi, chirurgii sunt antrenați să utilizeze abordări oncoplastice astfel încât să reducă impactul exciziei tumorale asupra esteticii sânului, ajutându-se deseori de tehnici de grefare de țesut din alte zone ale corpului. Procedurile oncoplastice pot avea rezultate mai bune din punct de vedere al esteticii, în special la pacientele cu: glande mamare mai voluminoase, o ratăcat mai favorabilă între mărimea sânului și cea a tumorii sau cu o localizare dificilă a tumorii (central sau inferior). O evaluare histologică precisă a marginilor de rezecție, este esențială. De exemplu, o margine de țesut este considerată pozitivă atunci când substanța colorantă atinge cancerul invaziv, iar această margine ar trebui raportată conform localizării ei anatomice. Pentru marginile negative (colorantul nu atinge cancerul invaziv), raportarea lor se face după distanța cancerului față de marginea negativă. Marcarea patului tumoral cu agrafe chirurgicale într-un mod standardizat, facilitează planificarea corectă a teritoriului ce urmează a fi supus iradierii, dacă acest tip de tratament este indicat după aplicarea chirurgiei conservatoare. Momentan, rata scăzută a recurențelor locale, trebuie să fie menținută [ <0,5%/an (targetul fiind de <0,25%) și ≤10% pentru urmărirea pe termen lung] (24).

Terapia conservatoare a sânului (BCT- breast conserving therapy) cuprinde chirurgia conservatoare, urmată de terapie cu iradiere (RT) în doză moderată, pentru a eradica orice urmă microscopică de țesut tumoral rezidual. Scopul BCT este de a asigura o rată de supraviețuire echivalentă cu cea a mastectomiei, un sân cu o estetică acceptabilă și o rată scăzută de recurențe ale unui sân tratat (1).

În timp ce tehnicile moderne sunt mai puțin morbide decât mastectomia radicală, cea din urmă tot necesită pierderea completă a sânului. Din acest motiv, a apărut întrebarea dacă se poate conserva sânul fără a fi compromisă supraviețuirea pacientei. Șase anchete clinice moderne, prospective și randomizate ce au comparat direct BCT cu mastectomia și o imagine de ansamblu asupra tuturor anchetelor finalizate, au arătat o supraviețuire echivalentă între cele două abordări de tratament. Succesul BCT este condiționat și de doza moderată de RT pentru eliminarea formelor subclinice de boală apărută la sânul ipsilateral (38).

Pentru pacienții care doresc BCT dar care nu întrunesc condițiile pentru acest tip de terapie, se poate adopta o abordare alternativă de terapie neoadjuvantă, care poate permite pe viitor abordarea BCT fără compromiterea ratei de supraviețuire (38).

7.3 Modul de efectuare și etapele chirurgiei conservatoare

Chirurgia conservatoare a cancerului mamar presupune o intervenție asupra glandei mamare și chirurgia ganglionilor axilari (39).

Intervenții chirurgicale asupra glandei mamare
1. Sectorectomie dirijată – constă în rezecția unuia sau mai multor lobi, folosind ca reper canalele galactofore corespunzătoare lobilor;
2. Rezecție sectorială nedirijată (mamectomie parțială) – reprezintă rezecția unui sector din glandă mamară fără a respecta topografia lobilor;
3. Quadranectomia (termen introdus de Veronessi) – presupune extirparea cadranului mamar în care se găsește tumora împreună cu tegumentele supraiacente și fascia corespunzătoare pectoralului mare (39).

Excizia ganglionilor axilari
Sunt mai multe teorii în ceea ce privește nivelul și numărul de ganglioni axilari ce trebuie extirpați:
1. Veronessi – extirpă 4 ganglioni, iar dacă nici unul nu este invadat, se consideră suficient;
2. Tehnica ganglionului santinelă – tehnică intrată mai recent în practică care presupune marcarea ganglionilor axilari cu un colorant vital (albastru de metilen sau albastru de izosulfan) injectat în tumoră sau prin injectarea unui radioizotop. Se poate folosi și metoda mixtă colorant – rodioizotop. Se procedează apoi la excizia ganglionului colorat și examinarea lui la laborator. Dacă este negativ, majoritatea oncologilor sunt de acord că nu mai trebuie făcută limfoadenectomia axilară; dacă este pozitiv, atunci aceasta este necesară;
3. Limfadenectomie axilară: – presupune extirparea primelor 2 stații ganglionare (Berg) extirpându-se circa 10-14 ganglioni, majoritatea autorilor fiind de acord că este suficient pentru stadializare;
4. Limfadenectomia completă a celor 3 stații ganglionare (Berg), care este mai dificilă tehnic, și după unii autori, grevată și de morbiditatea pre și post operatorie mai crescută (39).
În Clinica de Chirurgie Colțea s-au efectuat în marea majoritate a cazurilor rezecție sectorială nedirijată, asociată cu limfodenectomie axilară completă. Se consideră faptul că aceasta este tehnica ce permite controlul local riguros al bolii (radicalitate) și oferă suficiente mijloace histologice și histochimice necesare stabilirii strategiei terapeutice postoperatorii (39).
Rezecția sectorială nedirijată
Incizia
Este preferată incizia periareolară care să nu depășească jumătate din circumferința areolei. Sunt unii autori care lărgesc această incizie păstrând doar 1/3 din circumferință. Acest tip de incizie oferă un acces destul de larg asupra leziunii și permite extirparea ei în condiții de securitate oncologică [fig.12.] (1).

Fig.12. Incizii periareolare și incizie radiară (prezentare schematică).

Incizia radiară, a fost utilizată în puține cazuri, ea fiind grevată de rezultate estetice mai slabe. După efectuarea inciziei se rezecă tumora împreună cu țesutul din jur la o distanță de cel puțin 2 cm de acesta. În profunzime se merge până la m. pectoral mare fără a extirpa în acest timp, fascia. Tumora împreună cu țesutul din jur se trimite la examen histopatologic. Operația se continuă prin extirparea a 0.5cm, țesut sănătos din fiecare margine inclusiv țesutul de sub tumoră împreună cu fascia pectoralului mare, se marchează fiecare și se trimit la examen histologic extemporaneu. Dacă examenul histologic extemporaneu este negativ, atunci extirparea tumorii poate fi considerată în limite oncologice și se poate trece la chirurgia ganglionilor axilari. Dacă una sau mai multe margini sunt pozitive, atunci se rezecă încă 0,5 cm din zona marginilor pozitive și se trimite la examen extemporaneu până sunt obținute rezultate negative. Acesta este momentul când se apreciază dacă tratamentul conservator poate fi continuat sau se trece la mamectomie radicală.

După obținerea marginilor negative se poate aprecia dacă rezultatul cosmetic este corespunzător. În situația în care s-a extirpat o zonă mai mare dintr-un anume sector al sânului, se poate încerca mobilizarea țesutului restant pentru a suplini defectul apărut în urma extirpării zonei tumorale. Dacă și după aceste manevre nu se poate

Chirurgia ganglionilor axilari obține un rezultat estetic satisfăcător, atunci se trece la mamectomie totală. Ori de câte ori indicația chirurgicală a fost stabilită respectând principiile enumerate anterior, chirurgia conservatoare a fost posibilă.

După ce s-a efectuat extirparea tumorii în limite oncologice (obținând margini negative), este efectuată o hemostază foarte îngrijită, aceasta contribuind la evitarea unor complicații postoperatorii care, deși nu sunt grave, sunt neplăcute, atât pentru bolnav cât și pentru chirurg. De cele mai multe ori, mai ales dacă sectorectomia este mai largă și volumul sânului mai mic, se preferă evitarea capitonajului, deoarece acesta poate compromite un bun rezultat cosmetic. Nu se fac suturi ale plăgii în acest moment, ci se fac după terminarea chirurgiei ganglionilor axilari (39).
Incizia
La toate bolnavele, este preferabilă, pentru chirurgia ganglionilor axilari, o incizie separată la nivelul regiuni axilare. Dintre cele două variante, cea verticală, paralelă cu marginea anterioară a pectoralului mare și cea orizontală, efectuată în pliul de flexie axilar, este de elecție ultima, deoarece, oferă un rezultat estetic mai bun și un abord axilar suficient de larg, care permite o bună evidențiere a formațiunilor anatomice și evidarea tuturor stațiilor ganglionare în condiții bune. Chiar dacă tumora este situată în cadranul superoextern, și s-a folosit o incizie radiară, tentația de a o prelungi și a efectua chiurajul ganglionar pe aceeași incizie, în marea majoritate a cazurilor, cicatricea care urmează unei astfel de incizii, se retractă iar rezultatul estetic obținut

este nesatisfăcător (39).
După incizia tegumentelor, imediat sub acestea apare un țesut adipos dens care trebuie străbătut spre marginea superioară a inciziei în așa fel încât să se ajungă la marginea laterală a pectoralului mare.  Se poate observa acum fascia clavi-pectorală care vine de pe fața anterioară a pectoralului, continuându-se cu cea axilară. Se incizează fascia la marginea laterală a pectoralului, pătrunzând în axilă unde se găsește grăsimea axilară care este ușor de recunoscut prin aspectul ei lax, lobular, ce herniază prin incizie, se continuă incizia fasciei pe marginea laterală a pectoralului mare, mergând spre inserțiile sale superioare [fig.13.]. Pe măsură ce se înaintează cu incizia fasciei, devine posibilă observarea unui pachet vasculo-nervos ce iese de sub pectoralul mic, înconjoară marginea laterală a acestuia, prătunzând apoi între cei doi pectoral (39).

Fig.13. Incizie în pliul de flexie axilar pentru limfadenectomie axilară (săgeată- nervul motor al pectoralilor).

Este foarte impotant să fie păstrat acest pedicul, mai ales nervul, deoarece acesta inervează motor mușchiul pectoral mare, secționarea lui ducând la atrofia mușchiului, iar rezultatul funcțional și estetic este nesatisfăcător. Se trece apoi la disecția fasciei de pe pediculul vasculo-nervos, acesta rămânând atașat mușchiului pectoral mic. Se pătrunde apoi între cei doi pectoral, se depărtează și astfel, se poate exciza țesutul grăsos interpectoral împreună cu fascia interpectorală, care se trimit la examenul histopatologic, (unii autori consideră acest gest fără necesitate). Se depărtează cei doi mușchi pectorali, ridicându-se mușchiul pectoral mare cu ajutorul unui depărtător, se evidențiază marginea medială a pectoralului mic, apoi se incizează fascia acestuia, inferior de vena cefalică (la circa 2 cm) [fig.14.] și se pătrunde în vârful axilei, excizând cu grijă grăsimea de la acest nivel până se vizualizează partea suprapectorală a venei axilare (39).

Fig.14. Vena cefalică.

Cu o pensă boantă sau cu indexul se pătrunde pe sub pectoralul mic, realizând un spațiu suficient, pe unde se introduce un depărtător Farabeuf care permite, împreună cu cel care ridică mușchiul pectoral mare, să pună în evidență vârful axilei și să faciliteze extirparea grăsimii de la acest nivel, împreună cu stația III ganglionară (39).

După care, prin manevrarea depărtătorului de sub pectoralul mic, se trece la extirparea stației II ganglionare, aflată în jurul porțiunii retropectorale a venei axilare (39).

Disecția venei trebuie făcută pe fața anterioară și inferioară lăsând grăsimea de pe fața superioară și posterioară, pe unde trec vasele limfatice ce aduc limfa de la nivelul membrului toracic. Procedând astfel, se evită apariția brațului gros postoperator. Imediat ce s-a ajuns la marginea pectoralului mic inferior de venã, mergând în unghiul format de torace și peretele posterior al axilei, se poate observa nervul mușchiului mare dințat care trebuie protejat cu atenție. Se continuă apoi disecția, în lungul venei axilare ajungând la nivelul pediculului subscapular. Se extirpă grăsimea din jurul acestuia împreună cu ganglionii subscapulari, se continuă cu disecția, inferior de venã, mergând spre baza axilei, mai intâi se eliberează peretele medial lăsând să se vadã marele dințat și mușchii intecostali, se extirpă grăsimea din fosa subscapulară, mergând lateral până la mușchiul marele dorsal, iar inferior până la unghiul dintre peretele medial și cel lateral al axilei (39).

Dinspre peretele medial al axilei emerg terminații nervoase intercosto-brahiale, care inervează senzitiv tegumentele posterioare ale brațului. Dacă este posibil este bine să se păstreze aceste terminații. Extirpând astfel grăsimea axilară cu cele trei stații ganglionare dinspre vârful axilei spre bază, având tot timpul la vedere vena axilară, este evitată lezarea acesteia și se face un chiuraj ganglionar axilar complet (39). 
După controlul riguros al hemostazei atât la nivelul axilei cât și la nivelul de sectorectomie, se drenează aspirativ, atât axila cât și sectorectomia, cu câte un tub, scoase prin contra-incizie. Sutura plăgilor cutanate se face cu fire separate. Drenajul aspirativ trebuie menținut 3-4 zile, apoi se trece la drenaj gravitațional care s-a menținut încă 4-5 zile, în funcție de cantitatea de secreție exteriorizată prin tuburi (39).
În ultimii doi ani, preoperator, la toate bolnavele s-au făcut două cure de polichimioterapie, iar apoi postoperator, în funcție de statusul ganglionilor axilari și al rezultatului imunohistologic, s-a procedat la continuarea polichimioterapiei și s-a adăugat eventual, hormonoterapia (39).

Dacă receptorii hormonali au fost pozitivi și femeile au fost în perioadă activă genital sau în primii doi ani de la instalarea menopauzei s-a procedat la ovarectomie și/sau blocaj farmacologic al receptorilor hormonali. Pentru asigurarea unui control local eficient al bolii, toate bolnavele au făcut postoperator, cobaltoterapie (39).

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL 8: Studiul personal

8.1. Introducere

Cancerul mamar este o patologie malignă ce interesează glanda mamara și poate afecta atât populația de sex feminin (mai frecvent), cât și pe cea de sex masculin, dar mult mai rar. Acest tip de cancer se produce prin proliferarea malignă a celulelor epiteliale care alcătuiesc ductele galactofore și lobulii glandei mamare.

Cancerul de sân este o afecțiune frecventă în populația feminină, iar incidența sa a crescut odată cu introducerea unei modalități de screening periodic (mamografia) și continuă să fie în creștere odată cu îmbătrânirea populației. Dezvoltarea patologiei maligne la bărbați este favorizată de prezența unui dezechilibru hormonal care provoacă apariția ginecomastiei, de expunerea la radiații, antecedente heredocolaterale de neoplasm și bineînțeles, predispoziția genetică.

In funcție de anumite criterii, cum ar fi: tipul de neoplasm, stadiul lui, vârsta pacientului, prezența adenopatiei axilare, dimensiunea tumorală, se decide alegerea terapiei chirurgicale, conservatoare sau clasice.

Tratamentul chirurgical conservator se realizează prin 3 tehnici: sectorectomie, quadranectomie și tumorectomie. Acesta presupune rezecția sectorului sau cadranului din glanda mamară, în cadrul căruia s-a dezvoltat tumora malignă și rezecarea profilactică a țesutului limfo-grăsos axilar aflat de partea sânului afectat, pe baza rezultatului histopatologic extemporaneu și la parafină. Tratamentul chirurgical conservator are rolul de a păstra (parțial) sânul.

Tratamentul chirurgical clasic reprezintă abordarea unor tehnici de chirurgie radicală ce au ca scop îndepărtarea completă a țesutului neoplazic. Terapia radicală presupune rezecția completă a sânului afectat, în bloc cu m. pectorali, fasciile pectorală și interpectorală și țesutul celulo-limfo-grăsos axilar, de aceeași parte. Alegerea tehnicii radicale se decide pe baza acelorași criterii ca și la cel conservator, punându-se accent pe dimensiunea tumorii, stadiul avansat al neoplasmului, metastazarea ganglionară și, în unele cazuri, prezența metastazelor la distanță.

Am ales această temă deoarece intenționez să expun condițiile în care se abordează chirurgical pacientului cu carcinom mamar și să demonstrez avantajele, resimțite de pacient, în cazul efectuării terapiei chirurgicale conservatoare, în paralel cu cea radicală.

8.2 Scop și obiective

Scopul principal al studiului de față este demonstrarea și evidențierea unui rezultat similar în urma alegerii terapiei chirurgicale conservatoare, în comparație cu terapia chirurgicală clasică și expunerea tuturor condițiilor ce trebuie îndeplinite pentru alegerea ambelor metode chirurgicale terapeutice, cu accent pe rezultatul histopatologic. Doresc să demonstrez motivele pentru care sectorectomia este o tehnică chirurgicală importantă ce poate fi adoptată pentru îmbunătățirea calității vieții pacientei, din punct de vedere fizic și mai ales psihic, prin menținerea sau chiar creșterea stimei față de propria imagine, luând în considerare perioada de spitalizare și complicațiile post-operatorii.

Obiectivele sunt:

evidențierea datelor clinice și paraclinice, cu accent pe examenul histopatologic, ce ajută la diagnosticarea cancerului mamar

prezentarea tratamentului în conformitate cu ghidurile naționale și internaționale

precizarea riguroasă a parametrilor ce fac a fi posibilă o abordare conservatoare

evidențierea criteriilor pe baza cărora s-a ales un tratament chirurgical radical, cum ar fi: o stadializare TNM avansată sau prezența unei invazii vasculare, limfatice și perineurale

expunerea avantajelor tratamentului chirurgical conservator în comparație cu cel radical, considerând numărul de zile de spitalizare al fiecărei paciente și complicațiile post-operatorii.

8.3 Material și metodă

8.3.a Tipul Studiului

Partea specială a acestei lucrări este realizată pe baza unui studiu retrospectiv, nerandomizat, descriptiv tip observațional. A fost analizat un lot de 65 de paciente cu cancer de sân, diagnosticate și operate în cadrul Clinicii de Chirurgie I a Spitalului ''Sfânta Maria'' București, între anii 2013-2015. Din cele 65 de cazuri de cancer mamar, 13 cazuri au fost tratate prin terapie chirurgicală conservatoare și 52 cazuri au fost tratate prin terapie chirurgicală radicală.

Material

8.3.b Selecția participanților

Criteriile de selecționare a pacienților au fost:

diagnosticul cert de cancer de sân, susținut de următoarele probe paraclinice:

mamografie

examen CT

examen histopatologic

examen de imunohistochimie.

tipul de tratament chirurgical aplicat (conservator sau radical).

Date înregistrate:

vârstă

tipul de cancer de sân

localizarea tumorii

dimensiunea tumorii

stadiul cancerului de sân

grading-ul neoplasmului mamar

invazia vasculară, limfatică și perineurală

tipul de tratament chirurgical aplicat

numărul de zile de spitalizare

leziuni maligne associate

antecedente personale de neoplasm

Metodă

Studiul a fost efectuat comparativ, între pacienții operați de cancer de sân în manieră conservatoare și radical. De asemenea, s-a analizat îmbinarea de criterii pe care pacientul trebuie să le întrunească pentru a putea beneficia de chirurgie conservatoare. Totodată, am analizat și grupul celor tratați prin chirurgie clasică, pe baza anumitor criterii ce a trebuit întrunite pentru a se recurge la acest tip de tratament.

Analiza personală a fost realizată în Microsoft Word 2010 și Microsoft Excel 2010.

8.3.c Sursa datelor

Datele pe baza cărora s-a efectuat acest studiu provin din fișele de protocol ale pacienților internați în cadrul Clinicii de Chirurgie I a Spitalului ''Sf. Maria'' București și din arhiva acestei instituții spitalicești, din perioada cuprinsă între anii 2013-2015.

8.4 Rezultate și discuții

Fig.15. Cancere mamare diagnosticate în funcție de mediul de viață.

Tabel I. Cancere mamare diagnosticate în funcție de mediul de viață.

În lotul studiat, în perioada 2013-2015, a fost tratat, în cadrul secției de Chirurgie I a spitalului ‘’Sf. Maria’’ București, un număr de 65 de cazuri de cancer mamar. Dintre acestea, 37 de cazuri au provenit din mediul rural, pe când restul de 28 de cazuri au provenit din mediul urban, ținând cont că în România, conform ultimului recensământ, populația mediului urban depășește 50%.

Fig.16. Nr. cazuri cu ambele tipuri de terapie chirurgicală în funcție de an.

Tabel II. Nr. cazuri cu ambele tipuri de terapie chirurgicală în funcție de an.

Astfel am arătat faptul că aplicarea terapiei de exereză radicală, cât și cea conservatoare, a fost relativ echilibrată pe cei 3 ani studiați, cu mențiunea că terapia clasică a fost abordată mult mai frecvent decât cea conservatoare, în fiecare an.

Fig.17. Metoda de tratament chirurgical aleasă.

Tabel III. Nr. de cazuri pentru fiecare tip de terapie chirurgicală abordată.

Din lotul de 65 de paciente tratate chirurgical în cadrul sectiei de Chirurgie I a spitalului ‘’Sf. Maria’’ Bucuresti, pentru 52 de cazuri s-a ales o abordare radicala de terapie chirurgicala, in scop curativ, pe cand in cazul a 13 paciente, s-a preferat o abordare chirurgicală conservatoare.

Fig.18. Repartizarea pe grupe de vârstă a terapiei radicale și conservatoare.

Tabel IV. Nr. de cazuri la fiecare tip de terapie în funcție de grupa de vârstă.

Conform datelor studiate, terapia radicală a fost practicată preponderent în rândul pacientelor cu cancer mamar, iar grupa de vârstă cu cele mai multe abordări de chirurgie radicală a fost cea cuprinsă între 48-65 de ani.

Fig.19. Vârsta medie în funcție de tipul terapiei abordate.

Vârsta medie la care s-a abordat terapia conservatoare este de 55 de ani, iar cea la care s-a practicat terapia clasică este de 66 de ani.

Așadar, am demonstrat faptul că tratamentul chirurgical radical este de preferință ales în rândul pacientelor din categoria a treia de vârstă, pe când cel conservator este mai frecvent întâlnit în rândul pacientelor mai tinere.

Fig.20. Tipuri de carcinom mamar.

Tabel V. Tipuri de cancer mamar pe nr. cazuri.

Conform studiului de față, se observă predominanța detașată a carcinomului mamar de tip invaziv NST, acesta reprezentând 83% din totalul cazurilor analizate, diagnosticate și tratate în Clinica de Chirurgie I a Spitalului ‘’Sfânta Maria’’ București. La mare distanță, acesta este urmat de carcinomul lobular, papilar și cel micropapilar, cu constatarea că din totalul lotului studiat, nu s-a raportat nici un caz din celelalte tipuri de cancer menționate. Totodată, o mare parte din cazuri au avut și alte tipuri de carcinoame associate, fapt ce va fi schematizat ulterior.

Fig.21. Nr. cazuri de cancer de sân cu sau fără leziuni maligne asociate, în funcție de terapia aleasă.

Tabel VI. Nr. cazuri de cancer mamar cu sau fără leziuni maligne asociate, în funcție de tratamentul instituit.

Din informațiile adunate din foile de observație ale pacientelor participante, se poate deduce faptul că procentajul de paciente cu și fără leziuni maligne asociate, a fost similar între cele două metode de tratament, cazurile cu leziuni maligne asociate constituind aproximativ 80%, iar restul de eproximativ 20% a fost reprezentat de pacientele fără leziuni maligne asociate decelabile la examenul histopatologic postcongelație la parafină.

Fig.22. Stadializarea cancerului mamar corelată cu tipul abordării chirurgicale.

Tabel VII. Nr. cazuri în funcție de stadializarea T și tipul de terapie aleasă.

Fig.23. Stadiul N al cancerului de sân distribuit în funcție de terapia chirurgicală aleasă.

Tabel VIII. Nr de cazuri organizate pe stadializarea N a cancerului mamar.

Comparând datele furnizate de arhiva Spitalului ‘’Sf. Maria’’ București, am constatat faptul că tipologia abordării chirurgicale nu a depins neapărat de stadiul T al carcinomului, ci a depins mai degrabă de stadiul N, care se referă la invazia metastatică în țesutul limfatic-ganglionii limfatici axilari, interpectorali. Totodată, se poate observa că sectorectomiile au fost preferate predominant în rândul pacienților fără metastaze în ggl. limfatici regionali (stadiul N0).

Fig.24. Nr. tumori cu și fără radioterapie pre-operatorie.

Tabel IX. Nr. tumori tratate sau nu prin radioterapie pre-operator.

Din lotul de 65 de cazuri de cancer mamar, niciuna dintre pacientele tratate conservator nu a beneficiat de radioterapie premergătoare intervenției chirurgicale, în schimb, din cele 52 de cazuri tratate prin mastectomie, 11 din ele au fost supuse unui tratament radioterapeutic înainte de a li se institui chirurgia radicală.

Fig.25. Localizare tumori tratate chirurgical.

Tabel X. Localizare tumoare în funcție de sân și cadranele sale.

În conformitate cu studiul de față, am sesizat caracterul predominant al apariției cancerului mamar la sânul stâng, mai exact în CSE – cadranul supero-extern. Acest cadran este prezintă maximul de incidență a carcinomului mamar și pentru sânul drept.

Fig.26. Nr tumori per pacient.

Tabel XI. Nr tumori per pacientă.

Din lotul de 65 de cazuri de cancer de sân, o singură pacientă a avut 2 tumori localizate în același sân, aceasta fiind una din reprezentantele grupului tratat clasic prin mastectomie. Restul de 64 de cazuri, cum spune și teoria, au prezentat tumoare unică, fapt ce se petrece cel ami frecvent pentru acest tip de neoplasm.

Fig.27. Distribuirea tipurilor de invazie pe nr. de cazuri și tipul terapiei.

Tabel XII. Nr. cazuri pe tipurile de invazie, în funcție de terapia chirurgicală aplicată.

În urma studierii datelor histopatologice a celor 65 de cazuri reiese foarte clar diferența prezenței oricărui tip de invazie, dintre cazurile tratate conservator și cele tratate radical. Se poate observa preponderența invaziilor, în special a celei vasculare, la pacientele tratate prin chirurgie de exereză clasică, aceasta fiind urmată (la mică diferență numerică) de invazia perineurală. Prezența invaziei și tipul ei, oferă chirurgului posibilitatea de a preconiza o posibilă recidivă (în cazul prezenței invaziei perineurale) sau o posibilă metastazare (în cazul prezenței invaziei vasculare) și de aceea, determinarea lor în examenul histopatologic este foarte importantă.

Fig.28. Grading-ul cancerelor în funcție de tipul tratamentului ales.

Tabel XIII. Preponderența tipurilor de grading în funcție de tratamentul abordat.

Din examenul histopatologic postcongelație al fiecărei paciente, se remarcă faptul că la cei tratați prin sectorectomie, au fost mai multe cancere G3 (carcinom slab diferențiat), spre deosebire de cei tratați radical unde a predominat neoplasmul G2 (carcinom moderat diferențiat). De asemenea, se observă că neoplasmul bine diferențiat (G1) nu a fost diagnosticat la niciuna din pacientele lotului ales.

Fig.29. Antecedente personale de neoplasm.

Tabel XIV. Nr de cazuri cu sau fără antecedente personale de neoplasm.

Conform datelor culese din foile de observație a pacienților participanți la studiu, se înțelege că prezența antecedentelor personale de neoplasm nu are nici o relevanță în incidența cancerului mamar, majoritatea cazurilor participante la acest studiu, fiind fără antecedente personale de orice alt tip de carcinom.

Fig.30. Complicațiile post-operatorii corelate cu tipul de tratament ales.

Fig.31. Incidența tipurilor de complicații pe nr. de cazuri.

Tabel XV. Incidența tipurilor de complicații apărute post-operator, în cele două forme de tratament chirurgical al cancerului mamar.

Din lotul analizat, se poate constata faptul că toate cele 13 paciente diagnosticate cu neoplasm de glandă mamară și tratate prin chirurgie conservatoare în cadrul secției de Chirurgie I a Spitalului ‘’Sf. Maria’’ București, nu au prezentat complicații post-operatorii. Astfel se poate spune că unul din avantajele terapiei conservatoare a fost absența oricărui tip de complicație post-operatorie.

De asemenea, mai bine de jumătate din cazurile la care s-a practicat o abordare chirurgicală radicală, mai exact 33 de cazuri, a prezentat diverse complicații post-operatorii, exemplificate în fig.27 și tabelul XI.

Cel mai frecvent întâlnită complicație post-operatorie a fost hematomul de plagă, care a afectat 19 paciente din cele 52 tratate radical.

Fig.32. Perioada de spitalizare corelată cu metoda de tratament chirurgical aleasă.

Tabel XVI. Nr. zile de spitalizare în funcție de terapia chirurgicală abordată.

Conform informațiilor consemnate în arhiva clinicii de Chirurgie I a Sp. ‘’Sf. Maria’’ București, se constată diferența majoră de nr. de zile de spitalizare între pacienții tratati radical și cei tratați în maniera conservatoare. Totodată, se poate observa că niciuna din cele 13 femei tratate prin sectorectomie nu a fost internată pe o perioadă de peste 20 de zile, iar cele mai multe cazuri care au beneficiat de acest tip terapeutic au fost internate pe o perioadă de ami puțin de 10 zile.

În ceea ce privește terapia prin mastectomie, majoritar a fost grupul corespondent perioadei de spitalizare 10-20 de zile, alcătuit din 36 de cazuri.

Fig.33. Perioada medie de spitalizare în funcție de tipul terapiei chirurgicale abordate.

În urma studierii perioadei de internare a fiecărei paciente participante la acest studiu, se poate afirma că perioada medie de spitalizare a pacientelor tratate radical a fost aproape dublă față de cea apartenente grupului de paciente tratate conservator.

Cazuri

Cazul 1:

Pacient B.E., sex feminin, vârsta 62 ani, diagnosticată cu tumoră la sânul stâng.

Antecedente personale patologice nesemnificative

Antecedente heredocolaterale nesemnificative.

La examenul clinic s-a consemnat: palparea a evidențiat o ușoară deformare la limita cadranelor interne, de aprox. 2-2,5 cm, nedureroasă. Retroareolar, se palpează o altă zonă tumorală ușor împăstată. Axila stângă fără adenopatie decelabilă prin palpare.

Se recomandă examen mamografic bilateral, în urma căruia s-a confirmat prezența formațiunii tumorale decelabile palpatoriu, precum și a unei zone indurate retromamelonar, sân stâng. Astfel, s-a ridicat suspiciunea de malignitate. Sânul drept a fost declarat normal din punct de vedere al examenului imagistic de mamografie.

Pacienta a beneficiat de tratament chirurgical clasic: mastectomie radicală tip Madden, cu chiuraj limfoganglionar axilar.

Diagnostic de externare: carcinom invaziv NST stadiul pT1cN1Mx G2 sân stâng.

La mamografie se observă: Sân hipodens neomogen, cu structură predominant lipomatoasă normală în dreapta. Sânul stâng prezintă opacitate rotundă, centimetrică, net delimitată, neomogenă prin grupare de microcalcificări punctiforme, la limita dintre cadranele interne. La limita dintre cadranele superioare, la 3 cm retroareolar, se observă opacitate stelată, cu prelungiri radiare în jur și focare de microcalcificări polimorfe, predominant vermiculare.

Mamografie bilaterală , incidență medio-laterală-oblică, în dreapta normal, în stânga la limita cadranelor interne prezintă opacitate rotundă neomogenă cu contur net, iar la limita dintre cadranele superioare, la 3 cm retromamelonar, prezintă opacitate stelată.

Mamografie bilaterală, incidență cranio-caudală, în dreapta normal, în stânga prezintă opacitate rotundă neomogenă cu contur net și la 3 cm retromamelonar, prezintă opacitate stelată cu prelungiri radiare în jur și focare de microcalcificări polimorfe.

Cazul 2:

Pacient L.V., sex feminin, vârsta 71 ani, diagnosticată cu formațiune tumorală la nivelul sânului stâng, decelată prin autopalpare.

Antecedente personale patologice nesemnificative.

Antecedente heredo-colaterale nesemnificative.

La examenul clinic s-a consemnat: formațiune tumorală cu diametrul de 3 cm, relativ bine delimitată, dură, mobilă față de planurile supra și subiacente, nedureroasă, la nivelul CSE stâng. La palparea axilei stângi, centroaxilar pare a se decela o adenopatie cu diametrul de aproximativ 1 cm. Sânul drept fără mase tumorale decelabile palpatoriu, însă axila dreaptă pare să prezinte 1-2 adenopatii infracentimetrice dar fără caracter neoplazic.

Tratamentul chirurgical instituit acestei paciente a fost, inițial, conservator prin tumorectomie, cu trimiterea la examen histopatologic extemporaneu. Ulterior, după primirea rezultatului HP și confirmarea de neoplasm invaziv NST stadiu pT2N1Mx G3 cu 10% componentă de carcinom ductal in situ tip comedo, s-a hotărât abordarea radicală prin mastectomie radicală stângă modificată tip Madden.

Diagnostic la externare: carcinom invaziv NST stadiu pT2N1Mx G3 sân stâng.

La mamografie bilaterală se observă: sân drept normodens heterogen, cu țesut glandular normal; sânul stâng prezintă la nivelul CSE stg. o opacitate rotundă, omogenă, centimetrică, relativ bine delimitată, cu contur aprox. net și câteva microcalcificări la nivel retromamelonar.

Mamografie sân drept incidență medio-laterală-oblică fără mase tumorale.

Mamografie sân drept incidență cranio-caudală fără mase tumorale.

Mamografie sân stâng incidență medio-laterală-oblică, ce evidențiază prezența unei formațiuni tumorale rotunde și a unor microcalcificări retromamelonare.

Mamografie sân stâng incidență cranio-caudală ce confirmă prezența în CSE stg. a unei formațiuni tumorale.

Cazul 3:

Pacient C.E., sex feminin, vârsta 66 ani, diagnosticată cu formațiune tumorală sân stâng autopalpată.

Antecedente personale patologice nsemnificative.

Antecedente heredo-colaterale fără relevanță.

La examenul clinic s-a consemnat: depistarea prin palpare a unei formațiuni tumorale de cca 2 cm, relativ prost delimitată, ce infiltrează tegumentul (semnul ’’cojii de portocală’’ present), relativ mobilă față de planurile profunde, la nivelul CSE stâng. La nivel axilar, se decelează o formațiune tumorală dureroasă de aprox. 1 cm.

Se recomandă efectuarea unui examen de mamografie bilaterală.

Tratamentul chirurgical indicat acestei paciente a fost inițial conservator, prin sectorectomie CSE stg. cu examen histopatologic extemporaneu. La primirea rezultatelor, s-a decis instituirea terapiei clasice, prin mastectomie radicală modificată tip Madden cu chiuraj limfoganglionar axilar, datorită confirmării diagnosticului de carcinom invaziv NST stadiu pT2N2aMx G3 cu carcinom ductal in situ tip solid, cu arii de comedonecroză.

Diagnostic la externare: carcinom invaziv NST stadiu pT2N2aMx G3 la nivelul CSE stg.

La mamografie se observă: o opacitate cu caractere maligne slab delimitată, cu margini neregulate, neomogenă, cu microcalcificări incluse, spiculată, ce măsoară aprox. 2,5/2cm, localizată în CSE stg. Microcalcificări suspecte, situate infero-intern de opacitatea respectivă, sugestive pentru asociere de carcinom ductal in situ. Fără opacități suspecte la nivelul sânului drept. Fără adenopatie axilară bilateral, văzută mamografic.

Mamografie sân drept, incidență medio-laterală-oblică fără mase tumorale.

Mamografie sân drept, incidență cranio-caudală, fără evidențierea maselor tumorale și fără adenopatii decelabile.

Mamografie sân stâng, incidență medio-laterală-oblică, cu evidențierea unei opacități cu caractere maligne, slab delimitată, cu margini neregulate, neomogenă, cu microcalcificări incluse, spiculată, ce măsoară aprox. 2,5/2cm, localizată în CSE stg. și microcalcificări suspecte, situate infero-intern de opacitatea respectivă, sugestive pentru asociere de carcinom ductal in situ.

Mamografie sân stâng, incidență cranio-caudală, cu evidențierea unei opacități cu caractere maligne, slab delimitată, cu margini neregulate, neomogenă, cu microcalcificări incluse, spiculată, ce măsoară aprox. 2,5/2cm, localizată în CSE stg. și microcalcificări suspecte, situate infero-intern de opacitatea respectivă, sugestive pentru asociere de carcinom ductal in situ.

Cazul 4:

Pacient R.M., sex feminin, vârsta 69 ani, diagnosticată clinic anterior cu mastită carcinomatoasă cu răspuns bun la chimioterapie (a urmat 4 cure după schema FEC) se prezintă pentru etapa chirurgicală a tratamentului multimodal. Sânul drept prezintă în ½ inferior și periareolar în porțiunea superioară aspect de coajă de portocală, mamelon ombilicat, fără tumoră decelabilă clinic și fără mase adenopatice axilare decelabile clinic.

Antecedente personale patologice de mastită carcinomatoasă sân drept PCT, DZ tip II și cistocel grad II/III.

Antecedente heredocolaterale nesemnificative.

La examenul clinic s-a consemnat: aspectul de coajă de portocală a tegumentului la nivelul sânului drept, mamelon ombilicat, pacienta prezentându-se pentru etapa chirurgicală a tratamentului multimodal. Fără tumoră și fără adenopatii axilare decelabile clinic.

Se recomandă: examen ecografic mamar bilateral.

Tratament: mamectomie modificată tip Madden.

Diagnostic la externare: mastită carcinomatoasă chimiotratată (op.).

La ecografia mamară bilaterală se observă: sân drept cu mamelon retractat, infiltrate cu caracter inflamator la nivelul părții interne a sânului, mai ales în CII, fără mase tumorale, adenopatie axilară dreaptă cu caracter patologic, inflamator; sân stâng fără mase tumorale sau leziuni focalizate.

Ecografie mamară cu evidențierea infiltratelor inflamatorii la nivelul sânului drept.

Ecografie mamară cu evidențierea infiltratelor inflamatorii la nivelul sânului drept.

Ecografie mamară cu evidențierea infiltratelor inflamatorii la nivelul sânului drept.

Discuții

Alegerea tratamentului conservator s-a făcut în funcție de următorii parametri: vârsta pacientei, dimensiunea tumorii, stadializarea pre-operatorie și nu în ultimul rând, de opțiunea pacientei.

Se ia în considerare decizia de rerezecție sau totalizarea mamectomiei, în cazul în care tumora este avansată, conform stadializării TNM, a grading-ului și a leziunilor maligne associate sau chiar în cazul unei rezecții realizate incomplet.

Decizia de recurgere la o abordare chirurgicală radical, poate fi adoptată după ce, inițial, tratamentul conservator a fost cel indicat, în condițiile în care tranșeele de secțiune au fost positive, iar rerezecția nu a oferit tranșee libere.

Concluzii

Conform datelor înregistrate în foaia de observație a fiecărei paciente diagnosticate și tratate în cadrul Clinicii de Chirurgie I a Sp. ‘’Sf.Maria’’ București, s-a constatat o predominanță a indivizilor proveniți din mediul rural.

Tratamentul conservator al neoplasmului mamar a fost abordat în mult mai puține cazuri față de cel radical.

S-a ales predominant terapia conservatoire pentru paciente aflate în perioada pre-menopauză și pentru cele din grupa de vârstă 48-65 de ani adică cele situate în perioada post-menopauză dar până să fie considerate medical, ca fiind la a 3-a categorie de vârstă.

Incidența maximă atât a abordării chirurgicale radicale, cât și a celei conservatoire, a fost în perioada post-menopauză, reprezentată de grupa de vârstă 48-65 de ani.

Tratamentul conservator a fost de elecție în cazul pacientelor cu tumori de dimensiuni reduse și fără invazie ‘’in situ’’ sau ulcerație tegumentară (T1 și T2) și fără sau cu metastazare ganglionară regional minimă (N0 și N1).

S-a observat o localizare predominantă a cancerului mamar în sânul stâng, în special în cadranul supero-extern.

În cazul prezenței unei invazii marcate de orice tip (vasculară, limfatică și perineurală) s-a preferat practicarea mastectomiei radicale, toți pacienții tratați astfel având cel puțin un tip de invazie.

Antecedentele personale de neoplasm nu au reprezentat un criteriu relevant pentru apariția cancerului mamar.

Complicațiile post-operatorii au ținut strict de tehnica intervenției chirurgicale și nu de orice altceva legat de cancerul de sân, ele fiind minime pt. cei tratați radical și absente, în toate cazurile tratate conservator.

Perioada de spitalizare a fost cu mult redusă pentru pacientele tratate conservator față cu mastectomie radical, ceea ce a reprezentat un avantaj atât pentru paciente, cât și pentru spital.

Media perioadei de spitalizare celor tratate radical a fost dublă față de cea a bolnavelor tratate conservator.

Bibliografie

1. http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/ANATOMIA-ONCOLOGICA-A-GLANDEI-86.php

2. Gray Henry – Anatomy of the Human Body, Cap. XI. Splanchnology, 3.The Urogenital Apparatus, d.The Female Genital Organs, 6.The Mamae; TWENTIETH EDITION THOROUGHLY REVISED AND RE-EDITED BY WARREN H. LEWIS, ILLUSTRATED WITH 1247 ENGRAVINGS, PHILADELPHIA: LEA & FEBIGER 1918, NEW YORK: BARTLEBY.COM, 2000.

3. Conf. Univ. Dr. G. Lupu, Asist. Univ. Dr. F. Terteliu, Asist. Univ. Dr. B. Diaconescu , Dr. I. Bulescu – Anatomie Lucrări Practice – Pereții trunchiului și membrele, Cap. II. Pereții trunchiului – Regiunea mamară ; Editura Universitară “Carol Davila”, București, 2010.

4. www.chirurgiepalsticatimisoara.ro – “Elemente-de-Anatomie-și-Morfologie-ale-Sânului.pdf”.

5. Angelescu Nicolae, Tratat de patologie chirurgicală. Volumul I: Patologia Chirurgicală a Sânului – Cancerul sânului. Editura Medicală, București, 2003.

6. Setlacec D. – Chirurgia glandei mamare, Chirurgia ginecologică sub redacția Panait Sârbu, Editura Medicală, 1982.

7. Harris J.R., Lippman M.E., Morrow M., Hellman S. – Disease of the Breast, Lippincott Raven Philadelphia, New York 1996.

8. Trestioreanu Al., Bălănescu I., Pitaru Gh. – Variantă tehnică de mastectomie cu conservarea marelui pectoral pentru cancerul glandei mamare. Cancerul sânului, Institutul Oncologic, Cluj-Napoca 1978.

9. Haskell Charles M. – Cancer treatment, W.B. Sanders company, Philadelphia, 1995.

10. Fisher B., Redmond C. et al. – Revolutions in the surgical management of primary breast cancer, Progress in Cancer surgery, Mosby Year Book, 1991.

11. Abner A., Recht A., Eberlein T. et al. – Prognosis following selvage mastectomy for recurrence in the breast after conservative surgery and irradiation theraphy for early stage breast cancer, J. Clin. Oncol. 1993.

12. Bălănescu I., Anghel Rodica – Cancerul Sânului; Patologie Chirurgicală; sub redacția Angelescu N., Editura Celsius, București, 1997.

13. Bălănescu I., Blidaru Al., Duțu Rodica – Criteriile și locul chirurgiei limitate în tratamentul cancerului mamar, Revista de Chirurgie, 1991.

14. Rochet Y. – Cancer Gynecologioques et Mammaires, Flammarion medecine sciences, 1986.

15. Rișcă M. – Mastita carcinomatoasă, Cancerul sânului, Institutul Oncologic, Cluj-Napoca, 1978.

16. Bologa S. – Istoria naturală a cancerului de sân. Cancerul sânului, Institutul Oncologic Cluj-Napoca, 1978.

17. Chirlcuță I., Opriș I. – Indicația terapeutică în cancerul mamar, Cancerul sânului, Institutul Oncologic Cluj-Napoca, 1978.

18. Trestioreanu Al. – Cancerul glandei mamare, Caiete metodologice de oncologie, Editura medicală 1983.

19. Eugen Brătucu – MANUAL DE CHIRURGIE PENTRU STUDENȚI, Vol.I., Cap. 8. Patologia chirurgicală a sânului – Tr. Burcoș, Șt. Voiculescu; Editura Universitară “Carol Davila” București, 2009.

20. Jitea N., Voiculescu S. – Chirurgia sânului, în Caiete de tehnici chirurgicale,

Angelescu N., Popa F. (red.), vol. 1, Ed. Med. București, 2008.

21. Morère J.F., Penault-Llorca F., Aapro M., Salmon R. – Le cancer du sein, Springer Verlag France, 2007.

22. Peltecu Gh. (sub red.) – Tratamentul conservator al cancerului mamar incipient,

Ed. Univ. „Carol Davila” (Buc.), 2003.

23. Simici P. – Semiologia bolilor chirurgicale ale glandei mamare, în Elemente de

semiologie clinică chirurgicală, Ed. Med. București, 1983.

24. E. Senkus, S. Kyriakides, S. Ohno, F. Penault-Llorca, P. Poortmans, E. Rutgers, S. Zackrisson & F. Cardoso – “Annals of Oncology 26 – Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up”, Screening; on behalf of the ESMO Guidelines Committee, Department of Oncology and Radiotherapy, Medical University of Gdan´ sk, Gdan´ sk, Poland; Europa Donna Cyprus, Nicosia, Cyprus; Breast Oncology Center, Cancer Institute Hospital, Tokyo, Japan; Department of Pathology, Centre Jean Perrin, Clermont-Ferrand; EA 4677 Université d’Auvergne, Clermont-Ferrand, France; Radboud University Medical Center, Nijmegen, The Netherlands; Department of Surgery, Netherlands Cancer Institute, Amsterdam, The Netherlands; Department of Diagnostic Radiology, Lund University, Malmö, Sweden; Breast Unit, Champalimaud Clinical Center, Lisbon, Portugal, 2015.

25. http://eco.iarc.fr/EUCAN/CancerOne.aspx?Cancer=46&Gender=2#block-table-f

26. McTiernan A. – Behavioral risk factors in breast cancer: can risk be modified? Oncologist, 2003.

27. Autier P, Boniol M, La Vecchia C et al. – Disparities in breast cancer mortality trends between 30 European countries: retrospective trend analysis of WHO mortality database. BMJ, 2010.

28. Allemani C, Weir HK, Carreira H et al. – Global surveillance of cancer survival 1995–2009: analysis of individual data for 25,676,887 patients from 279 population-based registries in 67 countries (CONCORD-2). Lancet, 2015.

29. Giordano L, von Karsa L, Tomatis M et al. – Mammographic screening

programmes in Europe: organization, coverage and participation. J Med Screen, 2012.

30. Perry N, Broeders M, deWolf C et al. – European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis, 4th edition. Luxembourg: European Commission Office for Official Publications of the European Communities, 2006.

31. Association of European Cancer Leagues. European Union Council

Recommendation on Cancer Screening. http://www.europeancancerleagues.org/cancer-in-europe/resources-on-cancer-in-europe/82-eu-council-recommendationon-cancer-screening.html

32. Gøtzsche PC, Nielsen M – Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev, 2011.

33. Lauby-Secretan B, Scoccianti C, Loomis D et al. – Breast-cancer screening – viewpoint of the IARC Working Group. N Engl J Med, 2015.

34. Independent UK Panel on Breast Cancer Screening – The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet, 2012.

35. Pruthi S, Gostout BS, Lindor NM – Identification and management of women with BRCA mutations or hereditary predisposition for breast and ovarian cancer. Mayo Clin Proc, 2010.

36. Warner E, Messersmith H, Causer P et al. – Systematic review: using magnetic resonance imaging to screen women at high risk for breast cancer. Ann Intern Med, 2008.

37. Sardanelli F, Boetes C, Borisch B et al. – Magnetic resonance imaging of the breast: recommendations from the EUSOMA working group. Eur J Cancer, 2010.

38. MD Michael S. Sabel, MD Lori J. Pierce; Section Editors: MD, MSc, MA, MPH, FACS, FRCS(C) Anees B. Chagpar,  MD Daniel F. Hayes;  Deputy Editor: MD, MPH, FACS Rosemary B. Duda – “Breast conserving therapy – Introduction”, Disclosures: All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete. Literature review current through: Mar 2013.  This topic last updated:  Feb 13, 2013.

39. T. Burcoș – CHIRURGIA – ’’REVISTA SOCIETĂȚII ROMÂNE DE CHIRURGIE’’, Tratamentul chirurgical conservator al cancerului mamar, (Chirurgia, 101(2): 187-191), 2016.

40. http://www.wikiwand.com/ro/Glandă/Bibliografie

41. https://rrodiquee.wordpress.com/alaptarea-promovare-si-beneficii/anatomia-si-fiziologia-alaptarii/anatomia-sanului-si-fiziologia-suptului/anatomia-sanului-diagrama