Am considerat că această temă ne arată cât de grave sunt fracturile de șold și cât de importantă este sănătatea. [302659]

Introducere

Fractura de șold este o afecțiune specifică în general vârstei a treia, importantă prin consecințele ei atât imediate cât și pe termen lung. Este mai frecvent întâlnită la femei peste 70 de ani și la bărbați peste 60 [anonimizat]-un traumatism minim.

[anonimizat], [anonimizat]-le în timp la fracturi. De aceea pentru a [anonimizat], [anonimizat], lactate, [anonimizat] a consumului de alcool.

Astfel, odată apărută fractura de șold intervine apoi chirurgia ortopedică. [anonimizat], dar uneori aceste obiectiv este greu de atins. [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat]. Îngrijirea precoce și reeducarea dețin un rol important.

Mi-[anonimizat]. Am înțeles cât de importantă este implicarea noastră, a [anonimizat] a trece mai ușor peste problemele care se ivesc dupa orice intervenție.

Am considerat că această temă ne arată cât de grave sunt fracturile de șold și cât de importantă este sănătatea.

CAPITOLUL 1 CONSIDERAȚII GENERALE

Definiție

Fractura de șold este o ruptură sau o întrerupere a [anonimizat], cât și în interiorul său.

( Figura 1.1 ) Cele mai întâlnite fracturi de șold sunt localizate la nivelul colului femural sau în zona trohanteriană a femurului, iar incidența lor crește o dată cu înaintarea în vârstă.

Figura 1.1

Structura șoldului permite o gamă variată de mișcări. [anonimizat].

[anonimizat], [anonimizat].

Fractura de șold cuprinde :

Fractura de col femural ( Figura 1.2 ): apare în imediata apropiere a articulației de șold (1-2 cm). [anonimizat].

Figura 1.2

Fractura masivului trohanterian al femurului ( Figura 1.3 ) : apare în partea superioară a femurului, [anonimizat] 3-4 cm de articulația șoldului. Fractura trohanteriană este mai uțor de tratat. [anonimizat].

Figura 1.3

CAPITOLUL 2 [anonimizat] ,este necesară în primul rând cunoașterea anatomiei osului,a structurii sale,a [anonimizat] a țesuturilor moi ce intră în alcătuirea articulației coxofemurale.

Articulația șoldului ( coxofemurală ) este una dintre cele mai stabile ,astfel aproximativ 70% din capul femural este folosit la transferul greutății corpului. Articulația coxofemurală permite mișcări în jurul a trei axe : sagital, frontal și vertical, astfel pentru a fi luxat șoldul îi trebuie o forță destul de mare find urmată și de alte leziuni asociate.

La nivelul șoldului,scheletul este reprezentat de cele două coxale unite anterior și posterior cu sacrul, formând împreună coccisul,numit pelvis sau bazin .

Osul coxal este un os plan, voluminos, neregulat alcătuit din trei părți ce se unesc între ele la pubertate : ilion, ischion și pubis. Coxalul fiind format din două fețe, patru margini si patru unghiuri.

La nivelul epifizei proximale găsim capul femural,colul,trohanteru mare și trohanterul mic.

Trohanterul mare are o formă patrulateră masivă,depășind astfel unghiul format de corpul și colul femurului. El se proiecteză la nivelul centrului capului femural și dă inserție unor importanți mușchi ai coapsei.

I se descriu o față medială, una laterală, o margine anteroară, una posterioară, o margine superioară și una inferioară.

Marele trohanter este protuberanța vizibilă și palpabilă care este prezentă în fața cavității situate pe partea laterală a șoldului.

Pe fața lui medială, se găsește fosa trohanterică în care se inseră mușchiul obturator extern.

Trohanterul mare dă inserție unor mușchi care unesc pelvisul cu femurul, numiți din această cauză mușchi pelvi-trohanterieni:

– gluteu mijlociu;

– gluteu mic;

– piriform;

– obturator intern.

Fața laterală prezintă o creastă în formă de virgulă, pe care o traversează în diagonală. Extremitatea mai joasă a acesteia este situată în partea superioară a acestei fețe, la nivelul unghiului postero-superior al trohanterului mare.La acest nivel se inseră mușchiul gluteu mijlociu. La nivelul extremității superioare a acestei creste, datorită inserției unui puternic fascicul al mușchiului gluteu mijlociu, se găsește un mic tubercul ( Mouchet ).

În porțiunea inferioară a acestei fețe, între inserția mușchiului gluteu mijlociu și inserția mușchiului vast lateral se găsește inserția mușchiului gluteu mic.

Fața medială fiind străbătută de linia arcuată ce împarte fața medială în două porțiuni: superior se găsește o suprafață excavată numită fosa iliacă pe care se inseră mușchiul iliac, iar inferior este alcătuită din suprafața sacropelvină. Ca elemente ce pot fi descrise pe această față putem aminti o depresiune profundă ce se află în poțiunea inferioară a acestei fețe, și care poartă numele de fosa trohanterică.

În porțiunea antero-superioară se inseră, printr-un tendon comun, mușchii: gemen pelvis superior, obturator intern și gemen pelvin inferior. Fundul fosei dă inserție mușchiului obturator intern.

Marginea anterioară este lărgită și situată lateral față de linia intertrohanterică. Pe ea se inseră mușchiul gluteu mic.

Este alcătuită din următoarele elemente:

– spina iliacă antero-superioară;

– spina iliacă antero-inferioară;

– creasta pectineală;

– tuberculul pubian;

– creasta pubelului.

Marginea posterioară este mai proeminentă și mai rotunjită.

Prezintă următoarele elemente anatomice :

– spina iliacă postero-superioară;

– spina iliacă postero-inferioară;

– marea incizură ischiadică;

– spina ischiadică;

– mica incizură ischiadică;

– tuberozitatea ischiadică.

Marginea superioară sau creasta iliacă se întinde de la spina iliacă anterosuperioară la spina iliacă posterosuperioară, fiind cea mai groasă dintre cele patru margini. Pe marginea superioară se inseră mușchiul piriform sau piramidal al bazinului, la nivelul unei impresiuni ovalare.

Marginea inferioară se întinde între tuberozitatea ischiatică și unghiul pubelului. Marginea inferioară dă inserție unor mușchi și corpilor cavernoși. Este rezprezentată astfel de creasta mușchiului vast lateral pe care se inseră mușchiul vast lateral; este neregulată și rugoasă. Ea reprezintă porțiunea cea mai laterală a femurului și poate fi palpată ușor sub piele.

Trohanterul mic – este o proeminență mamelonată, situată la partea postero-inferioară a colului. Pe el se inseră mușchiul iliopsoas.

Trohanterul mare și trohanterul mic sunt uniți prin linia intertrohanteriană (situată anterior) și prin creasta intertrohanteriană (mai proeminentă ca precedenta, situată posterior).

Colul femural este reguinea anatomică cuprinsă între capul femural și regiunea pretrohanteriană. Este un element osos puternic, cu forma unui trunchi de con, cu lungimea de aproximativ 40mm. Prezintă două margini și două fețe.

Greutatea corpului se transmite de la bazinul osos la membrul inferior prin colul femural, având astfel o mare rezistență din partea colului față de solicitările transmise de direcția anumitor forțe, explicându-se astfel arhitectura sa trabeculară. Cu alte cuvinte la persoanele cu vârsta de 50 de ani sistemul trabecular începe să se resoarbă. Greutatea corpului și resorbția osoasă favorizând astfel fracturile colului. ( Figura 2.1 )

Fractura de col femural este o fractura rară la copil , frecventă la pacientul vârstnic la care uneori survine printr-un traumatism minim (cădere de la propria înălțime). Astfel fractura este adesea întâlnită la barbații peste 60 de ani și la femeile peste 70 de ani.

Figura 2.1

Fața anterioară delimitată lateral de linia intertrohanterică. În apropierea capului femural se găsește o suprafață ovală, rugoasă determinată de contactul și presiunea exercizată de spânceana acetabulară in timpul mișcărilor de flexie a coapsei pe bazin, numindu-se astfel amprenta iliacă.

Fața posterioară concavă transversal și convexă de sus în jos, mărginită lateral de creasta intertrohanterică. Aceasta nu dă inserție capsulei articulare, care se inseră medial de ea. Deci, spre deosebire de fața anterioară, în întregimea intracapsulară, fața posterioară este parțial extracapsulară.

Marginea superioară unește capul femural și trohanterul mare. Este convexă în plan sagital și concavă în plan transversal.

Marginea inferioară este mai lungă comparativ cu cea superioară, continuând curbura superioară a găurii obturatorii.

Extremitatea laterală: spre lateral, colul femural se termină anterior la nivelul liniei intertrohanteriene și posterior la nivelul crestei intertrohanterice, elemente care îl despart de masivul trohanterian și de corpul sau diafiza osului.

Extremitatea medială: la acest nivel colul se continuă cu capul femurului, trecerea de la col la corp se face printr-o zonă îngroșată circular.

Colul femural se continuă în extremitatea medială cu capul femurului, iar în extremitatea laterală se termină anterior la nivelul liniei intertrohanteriene și posterior la nivelul crestei intertrohanterice.

Mijloacele de unire a elementelor anatomice la nivelul șoldului

Mijloacele de unire au rolul de a menține capul femural în interiorul cavității acetabulare.Acestea sunt reprezentate de :

– capsula articulară;

– ligamentele articulației coxofemurale;

– labrul acetabular;

– mușchii periarticulari;

– presiunea atmosferică;

Figura 2.1.1 Locul de origine al mușchilor și ligamentelor la nivelul pelvisului osos și porțiunii superioare a femurului drept ( după Sinelnikov )

Capsula articulară,are forma unui con și se inseră cu baza mică pe femur, iar cu baza mare pe coxal, fiind foarte rezistentă.

Capsula articulară acoperă în întregime fața anterioară a colului femural, lăsând în afara ei trohanterul mare și fosa trohanterică, precum și trohanterul mic. Colul este acoperit posterior doar parțial. Acest lucru are ca și consecință faptul că, fracturile de col femural sunt anterior intracapsulare, iar posterior extracapsulare.

Figura 2.1.2 Articulația coxofemurală văzută anterior ( dupa Sinelnikov )

Ligamentele articulare sunt porțiunile mai condensate ale capsulei, asigurând soliditatea articulației și acestea sunt :

– Ligamentul iliofemural puternic, situat pe fața anterioară a articulației. Se întinde de la spina iliacă anteroinferioară și marginea superioară acetabulară, până la linia intertrohanteriană ca o bandă firoconjunctivă triunghiulară. Ligamentul iliofemural limitează extensia, rotația în afară și adducția. În stațiunea verticală coapsa este extinsă și cele două fascicule ale ligamentului apasă asupra colului femural, contribuind la menținerea capului femural în acetabul.

– Ligamentul pubofemural așezat pe fața anterioară a articulației coxofemurale, inferior de cel iliofemural. Este întins între eminența iliopubiană, creasta pectinelă și baza trohanterui mic. Are rolul de a limita abducția și rotația internă a membrului pelvin inferior.

– Ligamentul ischiofemural este așezat pe fața postero-inferioară a articulației, întins între ischion (postero-inferior de acetabul) și la baza trohanterului mare și fosa trohanteriană.

– Ligamentul rotund al capului femural ( Figura 2.4 ) este situat intraarticular ca o bendeletă fibroasă, amplanată cu o origine mai largă între ligamentul transvers și marginile incizurii acetabulare, cu inserție pe foseta capului femural. Conține vase nutritive pentru capul femural.

Figura 2.1.3 Articulația coxofemurală -vedele laterală-

Vascularizația articulației coxofemurale este asigurată de ramuri provenite din arterele circumflexe femurale, ramuri colaterale din artera femurală profundă ce formează un cerc extracapsular arterial cu traiect prin fosa trohanterică.

Artera circumflexă femurală medială își are originea în porțiunea inițială a arterei femurale profunde . De aici se orientează medial, între colul femural și mușchiul pectineu, apoi ajunge la nivelul marginii inferioare a mușchiului obturator extern, între acestea și mușchiul adductor scurt.

Figura 2.1.4 Arterele femurale circumflexe

Artera circumflexă femurală medială se împarte în cele patru ramuri ale sale, pe fața profundă a mușchiului pătrat femural, acestea fiind:

– ramura acetabulară pentru articulația șoldului;

– ramura profundă sau descendentă, ce irigă mușchii regiunii posterioare a coapsei;

– ramura transversă destinată mușchilor obturatori;

– ramura ascendentă destinată capsulei aticulației șoldului și mușchilor periarticulari.

Artera circumflaxă femurală laterală ia naștere tot din porțiunea inițială a arterei femurale profunde, de unde se orientează lateral în contact cu fața profundă a mușchiului drept. Aceasta prezintă trei ramuri :

– ramura ascendentă destinată articulației șoldului și trohanterului mare al femurului;

– ramura descendentă pentru mușchii cvadriceps și sartorius;

– ramura transversă, ce se orientează lateral, posterior de mușchiul vast lateral, înconjoară femurul inferior de trohanterul mare și se anastomozează cu artera femurală medială, artera gluteală inferioară și prima arteră perforată.

Venele profunde ale membrului inferior sunt în număr de două pentru fiecare arteră: venele circumflexe femurale mediale și venele circumflexe femurale laterale .

Biomecanica articulației șoldului

Articulția coxofemurală este o enartroză și are trei grade de libertate, permițând astfel mișcări de flexie-extensie, adducție-abducție, rotație internă-externă și prin combinarea acestora mișcarea de circumducție .

În plan sagital și ax frontal

Figura 2.2.1

Flexia este mișcarea prin care fața anterioară a coapsei se apropie de peretele anterior al abdomenului.

Mușchii participanți sunt:

– iliopsoas;

– drept femural;

– croitor;

– tensor al faciei lata.

Amplitudinea mișcării : extensie 90° și o flexie de 125°-130°.

Extensia este mișcarea prin care fața anterioară a coapsei se apropie de regiunea fesieră.

Contracția musculaturii este determinată de : mușchii gluteu mare, gluteu mijlociu și mic , biceps femural, semitendinos, semimembranos.

Amplitudinea mișcării : genunchiul extins 15°-20°,genunchi flectat 10°,extensie pasivă 30°.

În plan frontal și ax sagital

Abducția este mișcarea prin care membrului inferior se deplasează de linia mediană a corpului.

Mușchii participanți sunt: tensor al faciei lata;gluteu mare;gluteu mijlociu; croitor.

Amplitudinea mișcării: coapsa extinsă 60° și coapsa flectată 70°

Adducția este mișcarea prin care membrul inferior se apropie de linia mediană a corpului.

Mușchi participanți sunt: adductor lung;adductor scurt; adductor mare;iliopsoas;gracilis;pectineu.

Amplitudinea mișcării de 30°.

În plan transversal și ax vertical

Rotația internă în poziția așezat la marginea mesei cu genunchii flectați la 90°, prin care coapsa este deplasată intern si gamba extern.

Mușchii participanți sunt:

gluteu mijlociu;

gluteu mic;

semimenbranos .

Amplitudinea mișcării de 45°.

Rotația externă este în poziția șezândă la marginea mesei cu genunchii flectați la 90°, mișcare prin care coapsa este deplasată extern și gamba intern.

Mușchii participanți sunt: gluteu mare;gluteu mijlociu;piriform;gracilis.

Amplitudinea mișcării de 35°.

Circumducția este o mișcare complexă,implicând toate grupele musculare ale șoldului, capul femural descriind o mișcare de rotație în acetabul.

CAPITOLUL 3 CLASIFICAREA FRACTURILOR DE ȘOLD

3.1 Clasificarea fracturilor oaselor membrului pelvin

Fracturile de masiv trohanterian ale femurului se interpun între cele de col femural și cele de diafiza de femur și interesează zona unghiului cervicodiafizar femural, cuprinzând 3 arii:

– baza colului femural

– marele trohanter

– segmentul femural situat imediat sub micu trohanter.

3.1.1 Clasificarea EVANS

Evans împarte fracturile trohanteriene în stabile si instabile :

Tip 1 – fractură fără deplasare cu două fragmente;

Tip 2 – fractură cu deplasare cu două fragmente;

Tip 3 – fractură cu trei fragmente fără suport posterolateral datorat fracturării marelui trohanter;

Tip 4 – fractură cu trei fragmente fără suport posteromedial, datorat detașării unei porțiuni calcare;

Tip 5 – fractură cu patru fragmente atât fără suport posterolateral, cât și medial;

Tip 6 – fractură intertrohanteriană cu oblicitate inversată.

Figura 3.1.1 Clasificarea Evans

Fracturile instabile sunt mai des întalnite comparativ cu cele stabile. Legăturile între rata eșecurilor și fracturile instabile urmărite de Evans sunt asociate cu osteoporoza,iar clasificarea Evans ( Figura 3.1.1 ) este considerată cea mai oportună în prevederea eșecului fixării.

3.1.2 Clasificarea Garden

Figura 3.1.2

Clasificarea clinico-radiografică Garden rezultă din aspectul radiologic al liniilor trabeculare, din evantaiul de susținere al lui Delbert în imaginea radiologică anteroposterioară. Schimbarea postfracturară a liniilor trabeculare formează anumite unghiuri ce sumează 4 tipuri de deplasare .

Schema fracturilor de col femural conform clasificării Garden:

Garden I – fracturi incomplete. Corticala superioară se fracturează, impactându-se în capul femural, iar corticala inferioară rămâne întreagă.

Traveele osoase formează un unghi în valgus. Sunt considerate relativ stabile, cu prognostic favorabil pentru regenerare.În același timp, cortexul nefracturat asigură vascularizarea fragmentului proximal.

Garden II – fracturi complete fără deplasare. Traveele osoase își păstrează direcția normală. Din acest motiv, uneori sunt greu de diagnosticat și necesită examinări suplimentare. Vascularizația

fragmentului proximal este realizată prin sistemele vasculare retinacular și acetabular. Prognosticul pentru regenerare este favorabil.

Garden III – fracturi complete cu angulația traveelor în varus, deplasarea la acest grad de fractură nu este totală. Hematomul postfracturar este dizolvat în lichidul sinovial. Acestea ne fac să fim rezervați în declararea prognosticului de regenerare.

Garden IV – fracturi cu dislocare totală, unde sinovia este distrusă împreună cu sistemele vasculare retinacular și endostal. Traveele osoase apar normale sau paralele, însă lungimea colului este scurtată. Speranțele de regenerare se pierd pe fundalul unei vascularizații compromise total și cu un hematom postfracturar spălat de lichidul sinovial.

Figura 3.1.3

CAPITOLUL 4 EPIDEMIOLOGIA FRACTURILOR DE ȘOLD

4.1 Factori de risc

Factorii care favorizează apariția unei fracturi de șold sunt: vârsta înaintate, scăderea densității osoase, osteoporoza ( Figura 4.1 ) sau alte afecțiuni, alimentația necorespunzătoare, lipsa activității fizice, consumul anumitor medicamente, a tutunului și al alcoolului.

Conform unui studiu populațional al lui Michaelsson, există importante diferențe între caracteristicile factorilor de risc pentru cele două tipuri de fracturi ale șoldului.

Femile vârstnice cu un col femural mai lung și un ax al șoldului mărit prezintă risc mai mare de producere a fracturilor de col femural, fapt explicat biomecanic prin forțele care acționează pe marele trohanter în timpul traumatismului. La femeile cu fracturi trohanteriene, cu osteoporoză mai avansată, prin traumatismul direct, forțele se transmit către regiunea trohanteriană care cedează înainte de a fi transmise colului femural.

Frcturile de masiv trohanterian sunt puternic influențate de efectul factorilor reproductivi: durata ciclului mentrual, vârsta la care s-a instalat menopauza și utilizarea terapiei hormonale substitutive. Astfel, cu cât menopauza este instalată mai tardiv, scade riscul producerii acestor fracturi,iar durata scurtă a ciclului menstrual crește rscul fracturilor trohanteriene.

Fumatul și consumul de acool în exces s-au dovedit a fi factori de risc în cazul producerii fracturilor trohanteriene.

Greutatea corporală mai scăzută este întâlnită mai fracvent la femeile cu fracturi trohanteriene, față de cele cu fracturi de col femural.

Căderea, în sine, este unul dintre cei mai importanți factori de risc,vârstnicii fiind cei care sunt mai expuși.

Figura 4.1

Alți factori de risc în producerea fracturilor de șold:

– lipsa expunerii solare;

– dieta săracă în calciu;

– consumul crescut de sedative;

– afecținile neuromusculare;

– stările depresive;

– antecedentele vasculare cerebrale;

– tratamentele prelungite cu corticosteroizi sau hormoni tiroidieni;

– tulburările vizuale.

Baudoin constată că fracturile colului femural au o incidență mai mare peste 60 de ani, crescând semnificativ ponderea fracturilor de masiv trohanterian la pacienții peste 80 de ani.

CAPITOLUL 5 DIAGNOSTICUL POZITIV AL FRACTURILOR DE ȘOLD

5.1 Simptomatologia

Semnele clinice și simptomele cele mai întâlnite sunt :

– incapacitatea de a te mișca imediat după o cădere;

– durere severă în șold;

– incapacitatea de a pune greutatea pe un picior, pe partea afectată cu șoldul fracturat;

– rigiditatea, vânătăi și umflături în zona șoldului, precum și în jurul ei;

– piciorul este mai scurt pe partea șoldului fracturat;

– piciorul este orientat pe partea posterioară, pe partea șoldului lezat.

5.2 Examenul clinic și radiologic

5.2.1 Examenul clinic trebuie să fie complet, și să includă o evaluare a sistemului musculoscheletal, vascular și neurologic. De cele mai multe ori, la inspecție se observă o scurtare a membrului pelvin și o rotație externă. Pacienții nu sunt capabili de a sta în picioare sau de a merge. În cazul unor fracturi fără deplasare e posibil ca pacientul să se poata mobiliza si durerea poate fi suportabilă, cu riscul de a degenera într-o fractură cu deplasare. La palpare șoldul este dureros de obicei la nivelul zonei inghinale, sau la nivelul marelui trohanter.

Examenul clinic al bolnavului pentru decelarea leziunilor de părți moi asociate implică totodată și palparea abdomenului ,examenul perineului, tactul rectal care permite explorarea bazei vezicii urinare, a fundului de sac Douglas, a prostatei și a uretrei membranoase.

5.2.2 Examenul radiologic implică efectuarea de radiografii în incidențele clasice, față și profil.

În cazul fracturilor cu deplasare, diagnosticul poate fi sugerat de prezentarea clinică a pacientului, destul de specifică pentru astfel de fracturi, cu piciorul în rotație externă și mai scurt decât membrul sănătos. Diagnosticul trebuie confirmat cu radiografii de șold și de bazin, întrucât aceeași prezentare clinică se poate întâlni și în alte tipuri de fracturi de la nivelul superior al femurului. Setul de radiografii trebuie să includă o radiografie AP de bazin, și o radiografie AP de șold cu membrul pelvin în rotație internă maximă posibilă. La pacienții cu radiografii aparent normale, dar la care durerea persistă, un RMN de șold este indicat pentru a înlătura orice suspiciune, imediat sau în prima săptămână.

Este bine să fie cerută o radiografie a celor două coluri femurale cu membrele inferioare în poziție simetrică. Dacă nu este posibilă din cauza membrelor dureroase, se recomandă radiografia colului sanătos într-un unghi identic de rotație externa.Astfel, este pus în evidență prezența sau absența traiectului de fractură,sediul său și deplasarea fragmentelor. Prin examen radiologic se mai poate observa si o osteoporoză avansată sau o metastază.

În concluzie este o investigație majoră pentru că oferă necesarul de informații în stabilirea conduitei terapeutice.

5.3 Mecanismul de producere

Principalul factor care determină producerea fracturilor trohanteriene este căderea pe șold, în timp ce, principalul factor care favorizează producerea acestora este osteoporoza.

La persoanele tinere, cel mai des întâlnit mecanism de producere este un traumatism puternic, cum ar fi accidente auto-moto sau căderi de la înălțime. Foarte rar apar fracturi printr-un mecanism de contracție musculară, bruscă și violentă, care duce la smulgerea micului sau marelui trohanter.

La vârstnici, în peste 90% din cazuri, aceste fracturi se produc în urma unei simple căderi de la același nivel, adică un traumatism considerat minor.

Lauritzen consideră că ambele forme de farcturi ale șoldului sunt produse prin mecanism direct de cădere pe marele trohanter, dar insistă asupra faptului că, în tmp ce fracturile trohanteriene sunt cazuate prin căderea directă pe fața externă a marelui trohanter, fracturile de col femural se produc prin impactul direct pe partea posterioară a marelui trohanter.

Producerea fracturilor trohanteriene este legată și de mobilitatea articulară. Astfel, spre deosebire de fracturile de col femural, care apar numai în condițiile unui șold mobil, fracturile trohanteriene sunt prezente de multe ori pe fond de coxartroză.

5.4 Tratamentul

Tratamentul pentru fractura de șold se stabilește întotdeauna de către medicul ortoped. Acesta va lua în considerare vârsta, starea generală de sănătate, gradul de toleranță la medicamente și eventualele afecțiuni colaterale ale pacientului.

În cazuri mai puțin grave, tratamentul constă în repoziționarea oaselor, imobilizarea zonală și tratament medicamentos. Perioada de repaus trebuie să fie cât mai scurtă pentru a evita posibilele complicații. Astfel, se va urmări mobilizarea rapidă a pacientului, în limitele durerii, de îndată ce acesta este capabil să meargă cu sprijin.

În situația în care este necesară intervenția chirurgicală, doctorul ortoped va alege tipul de operație și, după caz, introducerea de tije, șuruburi sau înlocuirea parțială sau totală cu proteza de șold.

Recuperarea mobilității șoldului este un proces îndelungat, activitatea și terapia fizică fiind extrem de importante.

Partea II.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU FRACTURA DE ȘOLD PE TIMPUL SPITALIZĂRII

Noțiuni generale de nursing

Operatul este o persoană dezechilibrată temporar, exclusă de la viața fizică normală și foarte vulnerabilă. Pentru aceasta, asistenta medicală trebuie să dea dovadă de inteligență și abilitate și trebuie să asigure confortul și calmul pacientului.

Alinarea tuturor suferințelor psihice și fizice este obiectivul principal.

Noțiuni generale de nursing :

Sarcinile asistentului medical sunt :

Menținerea sănătății;

Prevenirea îmbolnăvirilor;

Recuperarea;

Asistarea bolnavilor în urma efectuării tratamentului.

Aceste sarcini sunt desfășurate conform unui plan de nursing.

Se cunosc trei tipuri de planuri de nursing:

Nursing primar: menținerea și promovarea sănătății

Nursing secundar: tratarea bolnavului după necesități și prevenirea altor îmbolnăviri

Nursing terțiar: recuperarea bolnavului, reintregarea și adaptarea acestora la noua stare de sănătate în vederea satisfacerii nevoilor sale la un nivel optim.

. Pacientul poate să prezinte patru forme de dependență:

Potențială – în acest caz trebuie planificată o intervenție

Actuală – în acest caz acțiunile vor fi corective

Descrescândă – rolul asistentei este de a ajuta pacientul să-și regăsească gradul optimal de autonomie

Permanentă – rolul asistentei este suplinirea a ceea ce pacientul nu poate face independent și de a-l ajuta să se adapteze în aceste limite.

Sursele de dificultate se definesc ca fiind cauza dependenței = orice obstacol major care împiedică satisfacerea uneia sau mai multor nevoi fundamentale. Intervenția asistentei poate fi asupra sursei de dificultate direct sau asupra manifestărilor de dificultate.

Procesul de nursing se desfășoară în cinci etape:

Culegerea datelor

Analiza și interpretarea lor

Planificarea îngrijirilor ( obiective )

Realizarea intervențiilor

Evaluarea îngrijirilor

Culegerea datelor – reprezintă debutul procesului de îngrijire de la care începe derularea acestui demers. Este un proces continuu, în sensul că pe tot parcursul muncii sale, asistenta nu încetează în a observa, în a întreba și în a nota datele fiecărui pacient. Culegerea datelor permite asistentei să-și stabilească acțiunile de îngrijire. Îngrijirea pacientului pornește de la informațiile primite.

Sursele de informații pot fi:

Sursă directă – pacientul

Sursă indirectă – familia, dosarul medical, etc.

Mijloacele principale de obținere a informațiilor dorite sunt:

Observarea pacientului

Interviul pacientului

Consultarea surselor secundare

Analiza și interpretarea datelor – presupune identificarea nevoilor speciale ale pacientului.

Analiza – presupune regruparea datelor la fiecare din cele 14 nevoi fundamentale.

Interpretarea – presupune definirea exactă a surselor de dificultate. Rolul asistentei este de a determina din datele culese ce nevoie este nesatisfăcută și unde se află sursa de dificultate.

Planificarea îngrijirilor – presupune stabilirea unui plan de intervenție, prevederea etapelor, a mijloacelor de desfășurare ca și a precauțiunilor care trebuie luate.

Planul de intervenție cuprinde 2 componente:

Obiectivele de îngrijire – reprezintă descrierea unui rezultat pe care dorim să îl obținem în urma intervențiilor. Obiectivul de îngrijire trebuie astfel formulat încât să reiasă clar și precis care sunt rezultatele pe care pacientul și asistenta speră să le obțină, precum și care sunt acțiunile, intervențiile pe care asistenta și pacientul le pot întreprinde pentru a atinge scopul dorit.

Intervențiile – alegerea intervenției permite asistentei să determine modul de a acționa pentru a corecta problema de dependență a pacientului.

Realizarea intervențiilor de nursing – punerea în practică a acțiunilor pentru a obține rezultatușl așteptat.

Evaluarea – constă în a aduce o apreciere asupra progresului pacientului în raport cu intervențiile asistentei.

Nursing special

Recoltarea analizelor uzuale : hemoleucograma, grup sanguin și Rh, glicemie, VSH, exa,em de urină, HIV.

Urmărirea furncțiilor vitale:

– temperatură

– tensiunea

– respirații

– puls

3. Pregătirea preoperatorie:

– pregătirea fizică și psihică a pacientului

– pregătirea generală: -bilanț clinic

– bilanț paraclinic

– îngrijirile properatorii.

Scop :

Pregătirea pacientului înaintea intervenției chirurgicale este un element major de prevenire a infecțiilor postoperatorii. De ea depinde reușita operației și evoluția postoperatorie;

Neutralizarea de suprainfecție, care au originea la nivelul pielii ( incizie ) sau la distanță ( nazo-faringian și vezică urinară );

Reducerea posibilităților de contaminare ale pielii, prin utilizarea de antiseptice;

Pregătirea fizică și psihică a pacientului

Ajunși în secție, pacienților trebuie să li se asigure confort fizic si psihic. Pacienții internați sunt agitați, speriați, inhibați de teama intervenției chirurgicale, de anestezie, de durere, de moarte.

Asistenta medicală are obligația ca prin comportamentul și atitudinea ei să înlăture starea de anxietate în care se găsește pacientul:

Să-l ajute pe bolnav să-și exprime gândurile, teama, grijile;

Să-i insufle încredere în echipa operatorie;

Să-i explice ce se va întâmpla cu el în timpul transportului și în sala de preanestezie;

Să-l asigure că va fi însoțit și ajutat.

Asistenta medicală trebuie să răspundă cu amabilitate, profesionalism, siguranță și promptitudine la solicitările tuturor pacienților, încât aceștia să capete încredere în serviciul în care a fost internat. Prin atitudinea ei, nici distantă, dar nici familiară, nici dură dar nici cu slăbiciune, binevoitoare dar și autoritară, va reuși cu siguranță să inspire pacienților încredere.

Pregătirea generală

Bilanțul clinic – asistenta medicală are obligația:

să observe și să consemneze aspectul general al pacientului, înălțimea și greutatea sa, vârsta aparentă și reală, aspectul pielii, faciesul, starea psihică;

să urmărească, atent și sistematic, necesitățile pacientului și manifestările de dependență generate de nesatisfacerea nevoilor, ca să poată stabili obiectivelepentru îngrijire;

să remarce detaliile importante, schimbările care apar în evoluția pacientului, ultile pentru explorarea preoperatorie;

să culeagă date din diverse surse: foaia de observație, foaia de temperatură, familia pacientului, ceilalți membrii ai echipei de îngrijire, însă princiala sursă rămâne pacientul;

toate datele privind starea generală a pacientului și evoluția bolii acestuia se notează permanent în foaia de observație și planul de îngrijire, pentru a obține un tablou clinic exact;

culegerea de date privind antecedentele pacientului;

urmărirea și măsurarea funcțiilor vitale și vegetative : tensiune arterială, puls, respirație, temperatură, diureză, scaun.

Bilanțul paraclinic – completează examenul clinic și permite o apreciere exactă a stării viitorului operat. Rezultatele examenelor paraclinice depind de profesionalismul și corectitudinea cu care asistenta medicală a făcut recoltarea produselor biologice și patologice sau au pregătit bolnavul pentru investigație.

Pregătirea pentru operație

În ziua precedentă – repaus, regim alimentar ( ușor digerabil, consum de lichide pentru menținerea TA, mărirea diurezei, antibiotice când se anticipează apariția unei infecții postoperatorii);

În seara zilei precedente – pregătirea pielii ( baie generală ) și pregătirea tubului digestiv ( clismă evacuatoare, alimentație lejeră )

În sala de preanestezie – se pregătesc zonele pentru perfuzie prin badijonare cu soluții antiseptice, se instalează sondă urinară de către asistentă după spălatul chirurgical al mâinilor, îmbrăcatul cu echipament steril și câmp steril în zona de operație;

În sala de operație – se instalează și se fixează pacientul pe masa de operație, monitorizarea funcțiilor vitale, obținerea unui abord venos, pregătirea câmpului operator, badijonarea cu alcool și tinctură de iod.

Supravegherea postoperatorie și îngrijirile acordate pacienților operați – începe din momentul terminării intervenției chirurgicale , moment când operatul devine obiectul unei atenții constante până la părăsirea spitalului. Supravegherea operatului este sarcina fundamentală a asistentei medicale. Supravegherea este permanentă, în vederea precoce a incidentelor și a complicațiilor postoperatorii. Prezența permanentă lângă pacient permite asistentei medicale că, pe lângă elementele de supraveghere indicate de chirurg și anestezist, să sesizeze orice alte mici modificări și să administreze la timp tratamentul prescris.

Pentru pacienții vârstnici ce au suferit o fractură a șoldului este esențială recuperarea mersului.Îngrijirile postoperatorii se acordă se acordă pentru restabilirea funcțiilor organismului, asigurarea cicatrizării normale a plăgii și prevenirea complicațiilor.

Obiectivele recuperării în fracturile trohanteriene operate, sunt:

Profilaxia complicațiilor imobilizării și a celor de decubit: tromboflebite, edem, tulburări trofice, redori, posibile staze pulmonare;

Menținerea mobilității coxofemurale;

Creșterea tonusului muscular;

Reluarea mersului

Toate aceste obiective se realizează etapizat, în funcție de intervenție chirurgicală, materialul de osteosinteză și statusul general al pacientului.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EDUCAREA PACIENTULUI

Asistenta îi explică pacientului cum se evită eforturile, lucru obligatoriu în fracturile de șold. De aceea asistenta medicală v-a realiza împreună cu pacientul un program de gimnastică. Pentru o mobilitate mai bună a articulației șoldului poate fi obținută prin mișcări ușoare fără încărcare, cu greutatea corpului, iar dacă este protezat se recomandă mersul pe bicicletă.

Mersul pe bicicletă are un dublu rol pozitiv și anume: activează mișcările articulare și crește forța mușchilor care sunt în general slăbiți prin inactivitate.

Realizarea unui protocol educativ

Alimentația echilibrată deoarece unii factori nutriționali au efect asupra cartilajului, de aceea se recomandă o alimentație hipoglucidică, pentru că o alimentație hiperglucidică duce la o creștere a greutății corporale, fiind un factor agravant pentru articulații.

Evitarea efortului fizic excesiv

Evitarea frigului

Respectarea unor reguli înaintea efortului :

Antrenament progresiv

Încălzirea înainte de efort

Oprirea periodică a efortului pentru recuperare

Menținerea corecta a corpului, prevenindu-se astfel deviațiile coloanei vertebrale

Tratarea infecțiilor microbiene și virale

Evitarea mersului prelungit pe teren accidentat, evitând astfel agravarea suferințelor șoldului

Evitarea ortostatismului prelungit, protejându-se articulațiile, oasele și mușchii

Evitarea traumatismelor

Evitarea factorilor care contribuie la apariția osteoporozei, dietă bogată în calciu, evitarea fumatului, consumul excesiv de cafea, exces de proteine.

Supravegherea postoperatorie și îngrijirile acordate pacienților operați:

Încep din momentul terminării intervenției chirurgicale, momentul când operatul devine obiectul unei atenții constante până la părăsirea spitalului.

Supravegherea operatului este sarcina fundamentală a asistentei medicale.

Supravegherea este permanentă, în vederea depistării precoce a incidentelor și complicațiilor postoperatorii.Prezența permanentă lângă pacient permite asistentei medicale ca, pe lângă elementele de supraveghere indicate de chirurg și anestezist, să sesizeze orice alte mici modificări și acuze subiective ( durerea )și să administreze la timp tratamentul prescris.

Supravegherea operatului – se bazează pe date clinice și pe rezultatele examenelor complementare.

Date clinice:

Colorația pielii, a unghiilor, starea extremităților, a mucoaselor, starea de calm sau agitație.

Diferiți parametrii fiziologici: TA ( se măsoară de câte ori este nevoie în primele două ore după operație, din 15 în 15 minute, din 30 în 30 de minute în următoarele 6 ore și din oră în oră pentru următoarele 16 ore), pulsul ( se măsoară la 10-15 minute urmărind frecvența, ritmicitatea, amplitudinea ), respirația, temperatura ( dimineața și seara ).

Pierderile lichidiene sau sanguine – urina ( reluarea emisiei de urină în prima parte a zilei este un semn bun; în caz contrar se practică sondaj vezical ), scaunul ( se reia în următoarele 2-3 zile și este precedat de eliminarea de gaze; în caz contrar se pune tub de gaz sau se face clismă evacuatoare ), transpirația, vomismele ( cantitate, aspect, caracter ).

Datele clinice și biologice vor fi consemnate de asistenta medicală în foaia de temperatură sau de reanimare, corect, la timp, acestea oferind informații despre starea de sănătate a pacientului – temperatură, puls, TA, diureză, scaun,ziua operației, medicamentele administrate și doze, îngrijiri pre- și postoperatorii( sondaj vezical, clismă, etc .)

Îngrjiri acordate pacienților operați- de calitatea și minuțiozitatea acestor îngrijiri depinde, în mare măsură, evoluția postoperatorii și absența complicațiilor:

În momentul trezirii- asistenta medicală va supraveghea permanent operatul în momentul trezirii și până la acesta, pentru a împiedica eventualele incidente și urmările lor- vărsăturile ( asistenta va așeza bolnavul cu capul într-o parte, fără pernă pentru a împiedica pătrunderea acestora în căile aeriene), agitația ( operatul tinde să tragă de pansamente, drenuri, sonde, în momentul trezirii ), imprudențe posibile ( vrea sa coboare din pat, să bea apă ).

Imediat după trezire – asistenta va asigura toaleta zilnică generală și locală a pacientului, asigurarea unei atmosfere de liniște, calm, încurajarea pacientului să se miște în pat de pe o parte pe alta, să-și miște mâinile.

În primele zile postoperatorii : lupta împotriva durerii ( asistenta medicală administrează calmantele prescrise de medic, schimbă pansamentul dacă este îmbibat cu sânge ), lupta împotriva insomniei ( asistenta medicală administrează hipnotice, ceaiuri calmante, sigură un climat de liniște ), lupta împotriva anxietății ( aici intervine rolul moral al asistentei care v-a trebui să facă pacientul să aibă încredere în echipa medicală ), lupta împotriva stazei venoase ( mobilizarea precoce din a 2-a zi, treptat, pacientul merge sprijinit de asistenta medicală și nu se exagerează cu mersul, starea generală, starea de slăbiciune, deshidratarea, varicele, drenurile, sondele, perfuziile, natura sau complexitatea operației, nu reprezintă o piedică ), rehidratarea ( este necesară administrarea unei rații hidrice, electrolitice, calorice suficiente acoperirii necesităților cotidiene – rehidratare venoasă, ceai , apă ), alimentația și realimentația ( pacientul bea lichide atunci când nu vomită, va mânca după ce a avut scaun precoce sau după emisia de gaze, va începe cu supe, iaurt, piure de cartofi, carne de pui, pește alb, apoi treptat revine la alimentația obișnuită ).

Se inspectează permanent pansamentul

Ajutarea bolnavilor pentru a-și relua treptat mersul.Asistenta îi v-a explica pacientului cum să evite eforturile, lucru obligatoriu în fractura de col femural, realizând astfel împreună cu pacientul un program de gimnastică. V-a avea în evidență ca pacientul să execute mișcări ușoare pentru a-și recupera starea de excitabilitate normală, precum și elasticitatea pierdută. Mișcările trebuie executate în fiecare zi și asociate cu masaj.

Conform unor studii, 50-60 % din pacienții cu fracturi ale șoldului vor recupera mersul dinaintea fracturii, 10-15 % nu se vor putea deplasa în afara domiciliului și 20 % vor fi incapabili să meargă.[3]

Protocolul dupa protezarea șoldului, elaborat de Departamentul de Reabilitare a Spitalului Brigham And Women's Hospital din Boston[4], recomandă:

Prima zi postoperator:

Evaluarea forței musculare și a amplitudinii mișcărilor membrului pelvin neafectat;

Dicutarea programului de recuperare;

Instruirea pacientului cu privire la poziții permise și riscul de luxație a protezei; pacientul poate să stea într-o parte dar cu o pernă între picioare;x

Începerea mișcărilor pasive și active ale șoldului;

Unii pacienți sunt dispuși să stea pe marginea patului, chiar să se ridice în picioare sau să se deplaseze până la un scaun.

A doua zi postoperator:

Se continuă mișcările pasive și active;

Se inițiază contracțiile izometrice ale cvadricepsului și mușchiului gluteal și se continuă cele ale gambei;

Pacientul trebuie sa stea pe un scaun de 2-3 ori pe zi;

Trebuie să meargă cu ajutorul dispozitivelor de sprijin, în funcție de toleranță ( cadru de mers sau cârje ).

A treia zi postoperator:

Se continuă exercițiile din zilele precedente;

Pacientul trebuie să efectueze independent de 3 ori pe zi exercițiile fizice;

Să se prelungească distanța parcursă cu ajutorul cârjelor sau cadrului de mers;

Antrenarea în efectuarea activităților zilnice;

Încurajarea pacientului de a folosi poziția șezândă pe scaun cu ocazia tuturor meselor;

Încurajarea efectuării independente a exercițiilor fizice;

Instruirea familiei.

A patra zi postoperator –ziua externării:

Determinarea scopurilor recuperării;

Continuarea programului de recuperare la domiciliu;

MATERIALE ȘI METODA DE LUCRU

Ce materiale de lucru am folosit :

Foaia de observație a pacienților

Registrul de evidență a bolnavilor al spitalului

Registrul de evidență a bolnavilor al secției de ortopedie și traumatologie I

Registrul de evidență al operațiilor

Pentru urmărirea acestor cazuri am folosit :

Studiul retrospectiv al unui lot de 100 de pacienți cu fractură de șold în perioada 01.06.2017 – 01.06.2018

Studiul prospectiv al unui lot de 3 pacienți care au fost operați pentru fractura de șold

Metoda observației directe

Discuția cu pacienții și aparținători

Nursingul în fractură de șold după operație a fost efectuat pe un lot de 100 de pacienți cu proveniență din mediul urban ( 75 % ) și rural ( 25 % ), cu vărste cuprinse între 50 și 80 de ani, internate în Spitalul Județean Timișoara secția Ortopedie și Traumatologie I, în perioada 01.06.2017 – 01.06.2018, cu diagnosticul de fractură de col femural și fractură trohanteriană, pentru asistență pe toată perioada spitalizării.

Studiul efectuat mi-a permis să stabilesc obiectivele și intervențiile de nursing. Planul de nursing a fost elaborat în funcție de patologia apărută în perioada postoperatorie, pe următoarele 3 cazuri urmărite pe perioada spitalizării, de la momentul internării, până la momentul externării.

PREZENTARE DE CAZURI

Cazul 1

DATE PERSONALE

Nume : Cablea

Prenume : Aurora

Vârsta :76 ani

Diagnosticul la internare – Fractură trohanteriană stangă EVANS III

Motivele internării : durere și impotență funcțională totală a membrului pelvin stâng

Istoricul bolii : Pacienta afirmă că a suferit un traumatism prin cădere de la același nivel pe șoldul stâng

Antecedente personale : Hipertensiune arterială , Insuficiență cardiacă

Data internării – 2.04.2018

Secția – Ortopedie și traumatologie I

Pacienta se prezintă în clinica noastră cu dureri și impotență funcțională a membrului stâng, fiind internată pe secția Ortopedie pentru operație de urgență și recuperare.

Se efectuează în urma internării examene paraclinice.

Se efectuează examene de laborator, EKG, examene radiologice.

În data de 3.04.2018 pacienta este operată. Pacienta este internată pe Terapie Intensivă postoperator de la Clinica de Ortopedie I unde s-a practicat osteosinteză cui gamma scurt sub anestezie spinală și bloc de nerv femural stâng.

La internare pacienta este conștientă, cooperantă, respră spontan și eficient, O₂ atmosferic ( SpO₂= 99%), echilibrată hemodinamic ( TA= 130/60 mmHg ), afecbrilă, diureză prezentă pe sonda vezicală.

Pe TI pacienta este mobilizată clinic și paraclinic, se institue tartament cu soluții de echilibrare hidro-electrică și calorică, antibiotice, antisecretorii gastrice, anticoagulante, analgezice opioide și nonopioide, antiinflamatorii, medicație proprie, corecția anemică.

Evoluția pacientei pe TI este favorabilă, astfel se decide transferul în stare ameliorată pe Clinica de Ortopedie I în data de 5.04.2018.

Figura 1. Fractură trohanteriană stangă EVANS III

Figura 2. Osteosinteză cui gamma scurt

Postoperator:

După 24 de ore am suprimat sonda vezicală și pefuziile

Dieta am început-o progresiv cu lichidele ( în primele 48 de ore – apă, ceai neîndulcit ), până când alimentația normală a fost tolerată. Am recomandat consumarea unei cantități mari de lichide.

După 12-24 de ore de la intervenție am asistat pacienta să se ridice din pat, să facă câteva mișcări ajungând la revenirea normală a activității intestinale

am efectuat sondaj vezical pentru retenția de urină și lipsa micțiunii spontane

am efectuat îngrijirea plăgii operatorii și pansarea acesteia în condiții de asepsie și antisepsie

Îngrijirea pacientei postoperator am efectuat-o pe baza nevoilor fundamentale alterate conform principiilor:

identificarea problemelor

planificarea îngrijirilor

punerea în practică a îngrijirilor

evaluarea îngrijirilor

După 10 zile de la intervenția operatorie, evoluția clinică fiind favorabilă cu ameliorarea simptomatologiei, pacienta se externează, cu următoarele recomandări :

– regim hipocaloric, hiposodat, hipolipidic, hipoglucidic, de crutare gastrică;

– evitarea fumatului;

– aport hidric corespunzător ( 2000ml/zi );

– evitarea ortostatismului prelungit;

– contenție elastică la nivelul gambei;

Cazul 2

DATE PERSONALE

Nume : Szabo

Prenume : Victoria

Vârsta : 87 ani

Diagnosticul la internare – Fractură trohanteriană dreaptă EVANS III

Motivele internării : Durere la nivelul membrului pelvin drept . Impotență funcțională totală a membrului pelvin drept. Scurtarea și rotația externă a membrului pelvin drept. Tumefacție și edem local.

Istoricul bolii : Pacienta în vârstă de 87 de ani se prezintă în serviciul UPU al SCJT acuzând simptomatologia mai sus prezentată, care a debutat în urma unui traumatism prin cădere pe scări. Se internează de urgență în clinica de Ortopedie și Traumatologie I pentru investigații și tratament de specialitate.

Antecedente personale : Hepatită cronică A ( În 1980 ); Colecistectomie ( în 1980 ); HTA

Data internării – 13.04.2018

Secția – Ortopedie și traumatologie I

În urma examenului clinic s-au observat următoarele: impotență funcțională toală a membrului pelvin drept, tumefacție, edem local, durere la mobilizarea pasivă, dar și sensibilitate și puls periferic prezent.

În urma examenului obiectiv se observă stare generală ușor influențată, stare de nutriție corespunzătoare, sistem muscular hipoton, hipotrofic, hipokinetic și mucoase normal colorate.

În data de 16.04.2018 se efectuează intervenția chirurgicală prin reducere închisă și fixare internă cu cui gamma scurt CSE.

Figura 2 Osteosinteză cui gamma scurt

Pacienta internată postoperator pe TI este monitorizată clinic și paraclinic, se instituie tratament cu soluții de echilibrare hidro-electrolitică și calorică, antibiotice, antisecretorii gastrice, anticoagulante, antiinflamatorii, medicație de fond antidepresivă și antiaritmică.

Evoluția pacientei pe TI este favorabilă, astfel încât se decide transferul în stare ameliorată pe Clinica de Ortopedie I în data de 17.04.2018.

Postoperator, am preluat pacienta de la pătrunderea ei pe secție și am condus-o în salon, efectuând următoarele:

am urmărit TA, pulsul și temperatura din oră în oră,

am ajutat pacienta să se hidrateze în prima zi

am urmărit evoluția plăgii operatorii,

am ajutat pacienta să se mobilizeze progresiv,

i-am explicat să tehnicile corecte de exerciții pentru mobilizarea musculaturii

am efectuat îngrijirea plăgii operatorii și pansarea acesteia în condiții de asepsie și antisepsie,â

am urmarit tranzitul intestinal, care s-a reluat spontan

am efectuat sondaj vezical pentru retenția de urină și lipsa micțiunii spontane

Îngrijirea pacientei am efectuat-o pe baza nevoilor fundamentale alterate conform principiilor:

identificarea problemelor

planificarea îngrijirilor

punerea în practică a îngrijirilor

evaluarea îngrijirilor

După 10 zile de la intervenția operatorie, evoluția clinică fiind favorabilă cu ameliorarea simptomatologiei, pacienta se externează, cu următoarele recomandări :

– regim hipocaloric, hiposodat, hipolipidic, hipoglucidic, de crutare gastrică;

– evitarea fumatului;

– aport hidric corespunzător ( 2000ml/zi );

– evitarea ortostatismului prelungit;

– evitarea sprijinului pe membrul pelvin operat timp de 6 saptămâni de la intervenția chirurgicală.

Cazul 3

DATE PERSONALE

Nume : Maxim

Prenume : Nicolae

Vârsta: 69 ani

Diagnosticul la internare – Fractură de col femural stâng

Motivele internării : Pacientul acuză dureri puternice și impotență funcțională a membrului stâng.

Istoricul bolii : Pacient în vârstă de 69 de ani se prezintă în serviciul UPU acuzând simptomatologia mai sus prezentată, care a debutat în urma unui traumatism prin cădere la domiciliu în urmă cu 7 zile . Se internează de urgență în clinica de Ortopedie și Traumatologie I pentru investigații și tratament de specialitate.

Antecedente personale :

Insuficiență cardiacă NYHA II;

Scleroemfizem pulmonar;

Tabagism și etilism cronic;

Lipomatoză generalizată;

HTA esențială

Data internării – 12.04.2018

Secția – Ortopedie și traumatologie I

În urma examenului clinic s-au observat următoarele: impotență funcțională toală a membrului stâng, edem local, durere la mobilizarea pasivă, dar și sensibilitate și puls periferic prezent.

În urma examenului obiectiv se observă stare generală ușor influențată, stare de nutriție alterată, sistem muscular hipoton, hipotrofic, hipokinetic.

În data de 17.04.2018 se efectuează intervenția chirurgicală prin Artoplazie parțială șold stâng, proteză bipolară sub enestezie peridurală.

Pacientul este transferat postoperator pe TI, fiind conștient, cooperant, respiră spontan și eficient, O₂ atmosferic, SpO₂=99%, echilibrat hemodinamic TA=110/60 mmHg, afebril, diureză prezent prin sandă vezicală.

Pe TI pacientul este mnitorizat clinic și paraclinic, se instituie tratament cu soluții de echilibrare hidro-electrică și calorică, antibiotice, antisecretorii gastrice, anticoagulante, analgezice opioide și nonopioide, antiinflamatorii, sedative și diuretice.

Evoluția fiind favorabilă se face transferul pe secția de Ortopedie I în data de 18.04.2018 preluându-l chiar de la intrarea pe secție și efectuând următoarele :

am urmărit TA, pulsul și temperatura din oră în oră,

am ajutat pacientul să se hidrateze în prima zi

am urmărit evoluția plăgii operatorii,

am ajutat pacientul să se mobilizeze progresiv,

i-am explicat să tehnicile corecte de exerciții pentru mobilizarea musculaturii

am efectuat îngrijirea plăgii operatorii și pansarea acesteia în condiții de asepsie și antisepsie,â

am urmarit tranzitul intestinal, care s-a reluat spontan

am efectuat sondaj vezical pentru retenția de urină și lipsa micțiunii spontane

pacientul a acuzat dureri și greutate la nivelul gambei, motiv pentru care i-am administrat la indicația medicului furosemid pentru reducerea edemelor.

zilnic am dezinfectat plaga cu soluție antiseptică și am aplicat un pansament steril.

Îngrijirea pacientului am efectuat-o pe baza nevoilor fundamentale alterate conform principiilor:

identificarea problemelor

planificarea îngrijirilor

punerea în practică a îngrijirilor

evaluarea îngrijirilor

Pacientul prezintă o evoluție favorabilă pe durata spitalizării, fapt pentru care este externat în data de 30.04.2018 cu următoarele recomandări:

– evitarea mersului pe teren accidentat și scări;

– se recomandă scaune cu spătar drept și cu brațe de sprijin;â

– perioade în care pacientul adoptă poziția șezândă trebuie alterate cu poziții de decubit sau cu mici reprize de mers;

– evitarea fumatului;

– regim hiposodat, hipocaloric.

– continuarea programului de recuperare la domiciliu;

– posturarea antideclivă a membrului operat.

I . REZULTATE ȘI DISCUȚII

Studiul de nursing a fost efectuat pe un lot de 100 de paciente internate în perioada 01.06.2017 – 01.06.2018 atât cu fracturi de col femural, cât și fracturi trohanteriene, a căror vindecare s-a remediat prin operație și care au beneficiat de îngrijire calificată pe perioada spitalizării. Studiul s-a efectuat pe baza documentelor medicale din secție reprezentate predominant de foaia de observație, registrul de intervenții chirurgicale, registrul de primiri urgențe, etc. Acest studiu mi-a permis să stabilesc obiectivele și intervențiile de nursing, care au constat atat înintervenții de nursing în perioada preoperatorie cât și intervenșii de nursing postoperator.

Din tabelele anterioare rezultă ca 100% din pacienții prezentați au avut la internare un grad de dependență majoră – nivel 3. Cei trei pacienți urmăriți au devenit la externare independenți sau cu un grad de dependență mai mic, ca urmare a intervențiilor de nursing acordate corect.

Contribuția personală în îngrijirile acordate acstor pacienți pe perioada internării s-a axat pe implicarea personală atât în nursingul preoperator cât și postoperator.

La un lot de 3 pacienți m-am preocupat personal de îngrijirea lor, de la internare până la externare, îngrjiri care au constat în :

Am monitorizat tensiunea arterială, puls, temperatură;

Am recoltat analize : hemoleucogramă, grup sanguin și Rh, probe hepatice, glicemie, uree;

Am menținut echilibrul psihic al pacientului;

Am efectuat injecții intramuscular, intravenos, perfuzii, transfuzii, la indicația medicului;

Am urmărit diureza, aspectul și cantitatea de urină și retenția de urină;

Am efectuat badijonarea cu soluție antiseptică și pansamentul plăgii operatorii în condiții de asepsie și antisepsie, urmărind aspectul acesteia pe parcursul evoluției;

Am administrat tratamentul medicamentos prescris de medic pe toată perioada spitalizării.

II. CONCLUZII

În urma studiului efectuat de la internare până la externare pe un număr de 100 de pacienți cu fractură de șold internați în Spitalul Județean Timișoara, secția Ortopedie și Traumatologie I și care au fost supuși operației pentru reabilitare se desprind următoarele concluzii:

Recuperarea este cea mai importantă perioadă și totodată destul de dificilă pentru pacienți;

Prin aplicarea unor îngrijiri de nursing specializate și de calitate atât properator cât și postoperator, complicațiile pot deveni mai rare sau pot fi chiar absente;

Îngrjirile de nursing postoperator urmăresc asigurarea unui microclimat favorabil, combaterea durerii, a complicațiilor care pot apare postoperator ( pulmonare, de decubit, a infecțiilor locale sau generale ), păstrarea funcției digestive, a funcției urinare, reluarea tranzitului, a alimentației și a activității.