INTRODUCERE Vena cavă inferioară, numită vena cavă posterioară, este cea mai mare venă din corpul uman. Localizată în cavitatea abdominală (având… [302559]

[anonimizat], este cea mai mare venă din corpul uman.
Localizată în cavitatea abdominală (având doar un mic segment în cavitatea toracică), [anonimizat] a [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat]-[anonimizat].
Importanța sa în asigurarea funcționării optime a [anonimizat], este transportat sângele neoxigenat din partea inferioară a corpului (membrele inferioare și toate organele localizate sub diafragmă) către inimă. [anonimizat] a [anonimizat]. [anonimizat] o morbiditate și mortalitate crescute.
[anonimizat] o foarte mare importanță dezvoltarea tehnicilor chirurgicale de rezolvare a [anonimizat]-toracice ale acestui sistem venos.
[anonimizat] a transplantelor, care permit diagnosticarea și tratarea unor cazuri ce nu puteau fi abordate la sfârșitul secolului trecut.
Acesta este și motivul pentru care descrierea şi [anonimizat], reprezintă instrumente utile anatomiştilor, embriologilor, medicilor imagişti şi chirurgi.

Lucrarea de față își propune să sublinieze importanța cunoașterii preoperatorii a [anonimizat], care permit diagnosticarea cu acuratețe a [anonimizat], să facă o succintă trecere în revistă a patologiilor specifice acestui sistem venos.
[anonimizat].

[anonimizat], [anonimizat], se formează din mezoderm.
Principala sursă de celule sanguine pe parcursul vieții intrauterine este reprezentată de țesutul mezenchimal. Ulterior, funcția hematoformatoare a acestuia este preluată de diverse organe cu origine mezenchimală.

[anonimizat], cele două arii circulatorii extraembrionare (circulația vitelină și circulația ombilicală) încep să se formeze în săptămâna a 3-a de viață intrauterină.
Vasculogeneza, [anonimizat], în a optsprezecea zi a vieții intrauterine.
[anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat]usă de către factorul de creștere al fibroblastelor (FGF), prin intermediul protein-kinazei C de semnalizare.
Urmează câteva etape critice de diferențiere a hemangioblastelor, ce au loc la nivelul insulelor vasculo-sanguine, unde celulele periferice dau naștere unor precursori ai celulelor endoteliale, iar celulele din centru devin precursori hematopoietici.
Din hemangioblaste se formează următoarelor structuri:
angioblaste;
hemocitoblaste – reprezintă celula stem a elementelor figurate;
blastem cardiogen.

Formarea angioblastelor

Celulele periferice ale insulelor vasculo-sanguine fuzionează cu celulele din proximitate și se diferențiază, constituind angioblaste în cursul procesului de endotelizare. Atrase de factori angiogenetici, ele migrează în diferite direcții, stimulând formarea vaselor.
Angioblastele vor alcătui endoteliul următoarelor structuri:
rețeaua vasculară extraembrionară din mezodermul splanhnic;
rețeaua vasculară intraembrionară, formată din vase limfatice și vase sanguine, acestea din urmă alcătuind sistemele circulatorii arterial și venos.
Formarea hemocitoblastelor
Celulele centrale ale insulelor vasculo-sanguine se desprind, se rotunjesc, pătrund în lumenul vascular și formează celule precursoare ale elementelor figurate, denumite hemocitoblaste.
La începutul lunii a 3-a de viață intrauterină, nucleii hemocitoblastelor dispar, acestea devenind eritrocite (celule ale seriei roșii). După o săptămână de la apariția seriei roșii, apar celulele seriei albe.
Începând cu săptămâna a 6-a a vieții intrauterine, mezenchimul hepatic preia funcția hematoformatoare, însă după luna a 6-a, această funcție hematoformatoare a ficatului se diminuează și, în final, dispare. După naștere, ficatul își poate relua activitatea hematoformatoare în anumite situații, ca de exemplu în leucemii.
Măduva osoasă începe să producă limfoblaști din luna a 4-a și eritroblaști din luna a 6-a, păstrându-și această funcție pentru toată viața.
Există și unii centri hematoformatori temporari, cu funcție hematoformatoare între lunile a 2-a și a 4-a de sarcină. Aceștia sunt țesutul mezenchimatos splenic, timic și al nodulilor limfatici.
Formarea blastemului cardiogen
Blastemul cardiogen sau placa cardiogenă se formează din mezenchimul splanhnic intraembrionar, care se situează rostral de extremitatea cefalică și de membrana orofaringiană, cele două proliferând și alcătuind această structură.
Blastemul cardiogen este format din celule precursoare pluripotente, care devin hemangioblaste prin diferențiere. Acestea, la rândul lor, se diferențiază în angioblaste, devenind celule endoteliale, care se agregă și formează două cordoane cardiogene, cel drept și cel stâng, care inițial sunt necanalizate, din acestea formându-se cordul.
Vasculogeneza reprezintă factorul declanșator al procesului de creștere a arborelui vascular. În cadrul acestui proces, angioblastele, care sunt precursoare ale celulelor endoteliale, migrează în diferite direcții, unde începe diferențierea, ele structurându-se în cordoane endoteliale solide.
Astfel, are loc angiogeneza, care este un proces de creștere, extindere, cavitare și remodelare a vaselor primitive, în urma sa formându-se o rețea vasculară matură.

Angiogeneza

Angiogeneza se desfășoară în mai multe etape.
Inițial au loc:
vasodilatarea vaselor primitive, degradarea matricei înconjurătoare și creșterea permeabilității; astfel, celulele endoteliale activate, aflate în faza de proliferare, pot migra și forma lumenul vascular;
proliferarea și migrarea celulelor endoteliale;
asamblarea celulelor endoteliale, formarea cordoanelor și apariția lumenului;
supraviețuirea pe termen lung a endoteliului vascular.
Urmează remodelarea și ramificarea vaselor. Endoteliul vascular se diferențiază în funcție de nevoile locale. Această transformare duce la formarea de rețele vasculare complexe.
Ramificarea vaselor se produce prin multiple mecanisme:
înmugurire de noi ramuri vasculare (ca răspuns la un stimul angiogenic determinat de celule din mezenchimul din jur; spre aceste celule se dezvoltă noile ramuri vasculare);
despicare în vase fiice, prin intermediul podurilor celulare transendoteliale;
ramificare prin invaginație, rezultat al inserției țesutului interstițial sub formă de coloane în lumenul vaselor existente.
În timpul proliferării celulare, în funcție de tipul de vas și de localizarea acestuia, se adaugă straturi de celule musculare netede suplimentare. Urmează diferențierea și dobândirea de funcții specializate, ca de exemplu contractilitatea.
În funcție de tipul vasului care se formează (arteră, venă, capilar), celulele endoteliale se deplasează și se multiplică, formându-se vase noi, apar legături de anastomoză între acestea, se înconjoară de straturi de celule periendoteliale, care vor deveni pericite ale vaselor mici și celule musculare netede pentru vasele mari.
În tot acest timp, celulele murale secretă matrice extracelulară, care are rol în stabilizarea rețelei vasculare.
Angiogeneza este un fenomen controlat și echilibrat de factori proanti-angiogenetici.
Morfogeneza sistemului venos cav inferior
Sistemul cav inferior se dezvoltă cu ajutorul venelor cardinale posterioare, subcardinale și supracardinale.
Prin dezvoltarea lor, venele supracardinale permit resorbția venelor postcardinale, din acestea rămânând doar extremitatea caudală din vena iliacă comună și un segment ce participă la formarea venei azygos.
Sistemele subcardinale și supracardinale suferă fenomene de atrofie parțială.
Vena supracardinală dreaptă, în porțiunea sa renală, dispare; din porțiunea prerenală se formează vena azygos, iar din porțiunea postrenală se formează un segment din vena cavă inferioară.
Vena supracardinală stângă, în porțiunile sale renală și postrenală se atrofiază, iar segmentul prerenal formează o anastomoză cu vena azygos, apărând astfel vena hemiazygos.
Vena subcardinală dreaptă dispare aproape în totalitate, rămânând un segment situat între ultima anastomoză cu vena supracardinală dreaptă și joncțiunea hepato-subcardinală. Acest ultim segment participă la definitivarea venei cave inferioare.
Toate aceste transformări duc la formarea venei cave inferioare, ele având loc până în săptămâna a 8-a de sarcină.
Din punct de vedere anatomo-topografic, vena cavă inferioară se împarte în 4 segmente:
hepatic – format prin anastomoza dintre vena subcardinală dreaptă și vena hepatică comună;
suprarenal – situat în partea dreaptă, fiind alcătuit din porțiunea terminală a venei subcardinale;
renal – cuprinde vena subcardinală dreaptă, ce primește ca afluenți separați venele renală, suprarenală și gonadală dreaptă;
infrarenal – alcătuit din anastomoza venei supracardinale drepte cu vena subcardinală dreaptă.
Dintre afluenții viscerali ai venei cave inferioare, o dezvoltare aparte o au următoarele vene:
vena renală stângă – apare prin anastomoză transversală IV. Aceasta conectează prin intermediul fostei vene subcardinale stângi, venele suprarenală stângă și gonadală stângă (ovariană/testiculară). Astfel se explică faptul că venele gonadală și suprarenală drepte se varsă direct în vena cavă inferioară, iar cele stângi în vena renală stângă, care se varsă în vena cavă inferioară;
vena gonadală dreaptă – se formează din vena subcardinală dreaptă, prin anastomoza sa cu anastomoza supra-/subcardinală dreaptă;
vena gonadală stângă – are origine identică cu cea dreaptă, dar pentru că anastomoza transversală IV se transformă în vena renală, acestea au vărsări diferite față de vena testiculară dreaptă;

/
Figura nr. 1 – dezvoltarea venelor viteline și ombilicale.
Schema A: la 4 săptămâni; schema B: la 5 săptămâni

/
Figura nr. 2 – dezvoltarea venelor viteline și ombilicale la 2 luni (A)
și la 3 luni (B)

/
Figura nr. 3 – dezvoltarea sistemului venei cave inferioare, venei cave superioare
și al venei azygos. Schema A: sistemul venos din săptămâna a 7-a.
Schema B: sistemul venos la naștere, cu cele 3 componente ale venei cave inferioare

Anatomia sistemului venos cav inferior

Fiziologia și anatomia funcțională a venelor

Venele reprezintă canale prin care se realizează întoarcerea sângelui la inimă. Până în ultimele 2 decenii, se credea că acestea sunt simple vase de retur sanguin, însă rolul acestora este mult mai complex.
Calibrul venos nu este fix, acesta putând varia pasiv sub influența forțelor de compresie sau de distensie. Fluctuațiile calibrului venos poartă numele de venomotricitate, care reprezintă una din principalele caracteristici a sistemului venos.
Totodată, există mecanisme active care pot determina modificări ale calibrului venos, cum ar fi variațiile tonusului muscular neted al tunicii medii a peretelui venos. Acest tonus e controlat de sistemul nervos simpatic și de substanțele adrenergice circulante, ca de exemplu adrenalina și dopamina. Astfel, prin creșterea tonusului se obține venoconstricție, iar prin scăderea acestuia venodilatație.
Venoconstricția poate fi obținută prin folosirea unor substanțe precum serotonina, vasopresina, angiotensina, endotelina, etc. Contracția venoasă determină creșterea debitului cardiac, mobilizându-se astfel un volum suplimentar sanguin din depozite.
Venodilatația, la randul ei, poate fi obținută prin folosirea oxidului nitric, nitroglicerinei, medicamentelor ce conțin nitrați, prostaciclinei, histaminei, bradikininei.
Venomotricitatea are un rol important în protejarea peretelui venos, de exemplu în cazul statului timp îndelungat în picioare. Totodată, reprezintă și un mecanism de adaptare, în anumite circumstanțe ce amenință echilibrul hemodinamic, cum ar fi: hemoragiile, arsurile pe suprafețe mari, deshidratarea, efortul fizic intens,etc.
Prin intermediul venomotricității, venele contribuie la:
reglarea volumului sângelui circulant;
reglarea frecvenței cardiace;
reglarea debitului cardiac.

Complianța, o altă caracteristică a venelor, permite funcționarea lor ca rezervoare sanguine.
De asemenea, endoteliul venos are un rol foarte important, recent pus în evidență. Principalele funcții îndeplinite sunt:
activitate antitrombotică și fibrinolitică;
participă la procesele de apărare imună;
participă la procesele de reglaj local al proceselor metabolice;
participă la reconstrucția și repararea rețelei vasculare prin neoangiogeneză.
Pe lângă acestea, endoteliul îndeplinește multiple alte funcții, care sunt funcții vitale ale ansamblului sistemului venos.
Astfel, este sediul unor procese metabolice intense și are un rol important în sinteza unei multitudini de substanțe esențiale pentru circulația sanguină. La nivelul său se produce conversia acidului linoleic în acid arahidonic, care este precursor al prostaglandinelor. Endoteliul venos, în contrast cu cel arterial, secretă în mare parte substanțe vasoconstrictoare: endotelina, tromboxan A2 prostaglandine vasoconstrictoare, etc.
La nivelul venulelor postcapilare, endoteliul fixează aglutininele heterologe, prevenind aglutinarea inversă în cazul transfuziilor de sânge heterogrup.
Endoteliul venos are o interacțiune foarte slabă cu trombocitele, fenomen de adaptare împotriva potențialului trombogen determinat de fluxul lent sau staza sanguină din cadrul microcirculației venoase.
O altă proprietate a venelor o reprezintă distensibilitatea, care este de 8 ori mai mare decât cea a arterelor. Astfel, o mică variație a presiunii sângelui venos determină creșteri mari de calibru al venelor.
Contractilitatea reprezintă de asemenea o caracteristică importantă. Aceasta este datorată fibrelor musculare netede de la nivelul tunicii medii. Venele situate inferior de planul orizontal care trece prin tricuspidă, aici fiind inclusă și vena cavă inferioară, au stratul muscular mult mai dezvoltat decât celelalte vene. Contractilitatea are rolul de a mări rezistența venoasă, permițând venelor să reziste acțiunii forțelor de distensie, forța de gravitație fiind cel mai elocvent exemplu.
Diferit față de artere, venele au o structură care permite curgerea sângelui într-un singur sens, spre inimă. Acest fapt se realizează prin intermediul valvelor. Valvele sunt o componentă importantă a sistemului de pompare, împingând sângele în sens contrar forței de gravitație, dinspre membrele inferioare spre inimă.
Totodată, valvele protejează țesuturile periferice împotriva presiunii exercitate de către coloana de sânge, când se produce trecerea la ortostatism.
Valvele lipsesc la nivelul venei cave inferioare, ele fiind absente, de asemenea, la nivelul venelor cavă superioară, portă, iliace și sinusurilor venoase endocraniene.
Forța motrice primordială a curgerii sângelui prin vene este forța motrice aparentă, reprezentată de diferența dintre presiunea existentă la capătul periferic al venelor și cea din atriul drept, cu menținerea valorii de aproximativ 0.
La această forță se adaugă unii factori mecanici, care au rol de facilitare sau de îngreunare a întoarcerii sângelui către atriul drept. Acești factori sunt:
pompa musculo-venoasă – este asigurată de 3 structuri funcționale: valvulele venoase, existența a 2 sisteme venoase (superficial și profund) unite prin intermediul venelor comunicante și contracțiile ritmice musculare scheletice;
valvulele venoase – ca o particularitate, acestea lipsesc la nivelul venei cave inferioare;
venele profunde – contracțiile ritmice ale musculaturii scheletice au efecte benefice asupra întoarcerii venoase a sângelui;
forța gravitațională – efectele sale diferă în funcție de distanțele dintre venă și sol, precum și dintre inimă și sol;
aspirația toracică – presiunea negativă din torace este transmisă vaselor mari din această regiune, inclusiv porțiunii intratoracice a venei cave inferioare. Astfel, se realizează distensia acestora, ceea ce determină scăderea presiunii sângelui din venele mari aflate în vecinătatea atriului drept, fenomen care duce la “aspirarea” sângelui din zonele periferice. Fenomenul aspirației toracice se accentuează în timpul inspirațiilor profunde;
presa abdominală- în cavitatea abdominală, presiunile pozitive au efecte similare asupra venelor locale, ca și pompa musculară. Efectul este amplificat de contracțiile ritmice respiratorii ale diafragmului. În mod normal, presiunea în cavitatea abdominală are valori aproximative de 6 mm Hg, uneori însă, ca de exemplu în sarcină sau în caz de ascită, ea poate crește la valori net superioare. În astfel de cazuri, prin compresia venei cave inferioare, este îngreunată întoarcerea sanguină dinspre partea inferioară a corpului, cu efect favorizant asupra varicelor;
masajul pulsatil arterial – are efect benefic asupra întoarcerii sângelui venos. Este exercitat de presiunile laterale determinate de pulsațiile ritmice ale arterei omonime, din același mănunchi vasculo-nervos;
pompa ventriculară dreaptă – această funcție este îndeplinită prin menținerea presiunii venoase centrale în parametri normali, adică la valori cât mai apropiate de valoarea 0;
presiunea venoasă centrală – la individul sănătos, valoarea acestei se menține apropiat de valoarea 0, având oscilații pozitive sau negative de numai câțiva mmHg. Caracteristica sa principală este stabilitatea în timp și invariabilitatea la schimbările poziției corpului;
presiunea venoasă medie – reprezintă presiunea măsurată prin puncționarea unei vene mijlocii (e.g. vena cavă inferioară, venele axilare) în clinostatism. Valoarea normală este de +7 mmHg. Aceasta se modifică în funcție de poziția corpului și de poziția venei raportată la un plan orizontal ce trece la nivelul valvei tricuspide. De exemplu, în poziție antiortostatică (cu capul în jos), la nivelul sinusului sagital, presiunea crește, ajungând la +25 mmHg, pe când la nivelul membrelor aceasta este egală cu 0. Acest fenomen se petrece deoarece în sistemul venos nu pot exista presiuni negative, din cauza colabării venoase sub influența presiunii atmosferice. Excepție de la această regulă o fac venele din sinusurile durei mater, deoarece acolo există pereți duri, necompresibili, care le protejează;
pulsul venos – dincolo de arteriole, pulsul arterial dispare. În capilare și în venele periferice, presiunea sângelui determină pulsații. Aceste pulsații reapar la nivelul venelor centrale, cum ar fi vena cavă superioară, venele jugulare, suprahepatice, datorită activității cordului drept;
viteza sângelui în vene – variază invers proporțional cu suprafața totală de secțiune a patului vascular, pentru că debitul circulator este identic în toate teritoriile vasculare;
rezistența circulatorie venoasă – presiunea sanguină scade pe măsura îndepărtării de ventriculul stâng. În mod diferit față de artere, venele opun rezistență foarte mică la fluxul sanguin.

Anatomia venei cave inferioare

Vena cavă inferioară este cel mai mare trunchi venos din întregul organism, are diametrul de 20-34 mm, nu are valve și este situată în cavitatea abdominală, retroperitoneal, în partea dreaptă a aortei. La nivelul cavității abdominale, posterior de aceasta, se află trunchiul simpatic drept, artera renală dreaptă și porțiunile inițiale ale arterelor lombare drepte.
Ea primește numeroși afluenți, colectând sângele venos de la nivelul membrelor inferioare, de la nivelul a numeroase viscere (viscerele bazinului, rinichi, suprarenale, testicule/ovare, ficat -prin venele hepatice) și de la peretele posterior al abdomenului prin venele lombare.
Vena cavă inferioară se formează în dreptul vertebrelor L4-L5, prin unirea venelor iliace comune stângă și dreaptă, mai jos de bifurcația aortei.
Venele iliace comune sunt formate prin confluența venelor iliace externe cu cele interne. Acestea sunt de asemenea avalvulare.

/
Figura nr. 4- reprezentarea venelor iliace, venei cave inferioare și afluenților săi

Vena iliacă comună dreaptă este lipsită de afluenți.
Vena iliacă comună stângă are drept afluent vena sacrală mediană, care provine din plexul venos sacral, acesta aflându-se la nivelul sacrului, pe fața sa ventrală. El colectează sângele de la nivelul următoarelor vase:
venele sacrale laterale;
venele plexului venos rectal;
venele plexului venos vezical;
venele vertebrelor sacrale.

Vena iliacă internă colectează sângele de la viscerele și pereții bazinului, atât prin intermediul venelor parietale (vena sacrală inferioară, vena ileolombară, vena fesieră superioară, vena fesieră inferioară și vena obturatorie), cât și al venelor viscerale, din care unele sunt comune, indiferent de gen (vena vezicală, vena rectală medie și vena rușinoasă internă), iar altele sunt diferite. Astfel, specifice bărbaților sunt vena prostatică și vena veziculo-deferențială, iar specifice femeilor sunt vena uterină și vena vaginală.
Vena iliacă externă continuă vena femurală, care aduce sânge venos de la membrele inferioare. Există vene superficiale și vene profunde, o caracteristică a membrului inferior fiind faptul că are două vene unice: vena poplitee și vena femurală.
Vena cavă inferioară are traiect cranial. La nivelul vertebrei L4 întretaie rădăcina mezenterului, iar la nivelul vertebrelor L1-L2 intersectează duodenul în porțiunea sa ascendentă, pancreasul și vena portă. Parcurge șanțul omonim al ficatului, iar la nivelul vertebrei T9, trece prin centrul tendinos al diafragmei, printr-un orificiu fibros rigid, situat între foliolele dreaptă și anterioară, la care este strâns aderată.
Odată ajunsă la nivelul toracelui, are un traseu extrapericardic foarte scurt, apoi intră în pericard, străbate un traiect spre medial, oblic și se varsă în atriul drept. La locul de deschidere în atriul drept se formează valvula venei cave inferioare.

/
Figura nr. 5- vasele mediastinului, vărsarea VCI în atriul drept

Porțiunea toracică a venei cave inferioare are o lungime de aproximativ 3,5 cm la nivelul peretelui lateral, iar la nivelul celui medial aproximativ jumătate.
În porțiunea extrapericardică, vena cavă inferioară are raport cu baza plămânului drept, la nivelul căruia, uneori, poate lăsa o amprentă. Acest raport se face printr-o formațiune fibroasă care leagă diafragmul, pediculul pulmonar și pericardul.
În spațiul dintre diafragm și pericard, lângă vena cavă inferioară, există câțiva ganglioni periesofagieni limfatici.
La nivelul feței laterale, are traiect nervul frenic drept, care coboară și străbate diafragma prin orificiul venei cave inferioare, în imediata vecinătate a acesteia.
Porțiunea intrapericardică a venei cave inferioare are ca vecinătăți, medial – sinusul oblic al pericardului și anterior – atriul drept. O teacă incompletă, alcătuită din linia de reflexie a pericardului seros, înconjoară această porțiune intrapericardică.
În figura următoare, este reprezentat sistemul vascular retroperitoneal:

/
Figura nr. 6 – vasele sanguine retroperitoneale

Afluenții venei cave inferioare
Afluenții venei cave inferioare sunt clasificați în afluenți parietali și afluenți viscerali.

Afluenții parietali
În această categorie intră:
venele diafragmatice inferioare – se deschid în vena cavă inferioară după ieșirea acesteia din șanțul omonim al ficatului;
venele lombare – sunt câte 4 pe fiecare parte. Acestea sunt însoțite de arterele omonime și se anastomozează între ele prin vena lombară ascendentă. Frecvent, venele lombare III se varsă în vena azygos, nu în vena cavă inferioară. Există variante anatomice în care cele două se varsă în venele lombare ascendente. Venele lombare ascendente alcătuiesc o anastomoză între venele iliace externe, vena iliolombară și venele lombare cu sistemele azygos și hemiazygos de la nivel toracic. Vena V se varsă în vena iliolombară, tributară venei iliace comune. Acestea primesc anastomoze din plexurile venoase vertebrale interne și externe;
vena sacrală mediană – prin aceasta vine sânge de la nivelul plexului venos sacral.

Afluenții viscerali
Afluenții viscerali ai venei cave inferioare sunt:
venele testiculare la bărbați – pornesc din plexul pampiniform, înconjoară artera testiculară, apoi intră în componența funiculului spermatic;
venele ovariene la femei – încep, la rândul lor, tot din plexul pampiniform, care face parte din ligamentul suspensor al ovarului;
Vena testiculară/ovariană dreaptă se varsă în vena cavă inferioară în unghi ascuțit, direct, în timp ce vena testiculară/ovariană stângă se varsă în vena renala stângă.
/
Figura nr. 7 – venele testiculare Figura nr. 8 – venele ovariene
venele renale. Acestea au traiect anterior de arterele renale și se varsă în vena cavă inferioară în dreptul discului intervertebral dintre L1 și L2.

/
Figura nr. 9 – venele renale
Principalele caracteristici ale venei renale stângi sunt:
are o lungime medie de aproximativ 8 cm.;
prezintă un traiect orizontal, este mai groasă decât vena renală dreaptă și nu se dedublează niciodată la vărsare;
prezintă o porțiune preaortică, la acest nivel trecând pe la nivelul pensei aorto-mezenterice;
este o venă avalvulară;
se varsă în vena cavă inferioară în unghi de 90 de grade. Uneori, această vărsare se poate face puțin inferior de locul vărsării venei renale drepte.
Vena renală stângă primește următorii afluenți:
venele pielice;
venele ureterale superioare;
venele din capsula adipoasă a rinichiului;
vena suprarenală inferioară stângă – aceasta formează împreună cu vena diafragmatică inferioară o structură numită arcul supra-renodiafragmatic;
vena testiculara stângă la bărbați/vena ovariană stângă la femei. Vărsărea în unghi drept a venei testiculare stângi determină apariția varicocelului preponderent pe partea stângă.
Spre deosebire de vena renală dreaptă, vena renală stângă formează o anastomoză cu venele hemiazygos și lombară subiacentă, rezultând canalul reno-azygo-lombar. Totodată, realizează anastomoză cu plexul venos vertebral.
Toate aceste structuri reprezintă calea de derivație sanguină venoasă. Astfel se explică de ce la vărsarea în vena cavă inferioară, vena renală stângă poate fi obstruată în totalitate, fără afectarea rinichiului. În același timp, ea poate fi ligaturată distal de afluenții săi, fără riscuri, această tehnică fiind utilizată frecvent de către chirurgi (anastomoza spleno-renală termino-terminală sau anastomoza reno-portală Erlik).
Vena renală dreaptă are următoarele caracteristici:
este mai scurtă decât cea stangă, din cauza poziționării venei cave inferioare la nivelul flancului drept al coloanei vertebrale;
are o lungime medie de aproximativ 2,5 cm.;
se varsă la nivelul flancului drept al venei cave inferioare și se poate dedubla la vărsare;
ca afluenți, primește doar o mică parte din venele capsulare. Vena ovariană dreaptă la femei/ vena testiculară dreaptă la barbați se varsă direct în vena cavă inferioară, în unghi ascutit.
vena suprarenală dreaptă;

/
Figura nr. 10 – vena suprarenală dreaptă

venele supra-hepatice – sunt în număr de 3 până la 9, fiind localizate în parenchimul ficatului și se varsă în vena cavă inferioară, la nivelul trecerii ei prin șanțul omonim al ficatului;
/
Figura nr. 11 – vărsarea venelor suprahepatice (RHV-dreaptă, MHV-mijlocie,
LHV-stângă) în vena cavă inferioară

Nu există afluenți proveniți din partea abdominală a tubului digestiv (pancreas, colecist, splină) deoarece venele acestora aparțin sistemului port.
În caz de obstrucție a venei cave inferioare, venele lombare ascendente se dilată, astfel încât sângele este deviat spre sistemul cav superior.
Între venele portă, cavă inferioară și cavă superioară există anastomoze care, în caz de obstacol la nivelul venei porte, permit devierea sângelui (e.g. în tromboza de venă portă sau în ciroza hepatică, când sângele nu poate realiza pasajul hepatic, din cauza obstacolului).
Anastomozele porto-cave se formează prin anastomozarea ramurilor originale ale venei porte cu cele ale venelor ce aparțin sistemelor venelor cave superioară și inferioară.
Vena cavă inferioară realizeaza anastomoze cu:
venele rectale superioară, medie și inferioară, la nivelul peretelui rectului;
venele paraombilicare și venele epigastrice inferioare, la nivelul peretelui anterior al abdomenului;
venele mezenterică superioară și lienală, la nivelul peretelui posterior al abdomenului.
Astfel, la nivelul intestinului gros, în porțiunea distală, în peretele rectului, are loc anastomoza dintre vena rectală superioară (care se varsă în vena portă prin intermediul venei mezenterice inferioare) și venele rectală medie și rectală inferioară. Vena rectală medie este afluentul venei iliace interne, iar cea inferioară este afluentul venei pudende interne.
La nivelul peretelui abdominal anterior, în vecinatatea ombilicului, există anastomoze între afluenții venei porte și afluenți ai ambelor vene cave (e.g. venele paraombilicale, care trec spre vena portă prin ligamentul rotund al ficatului și se unesc cu vena epigastrică superioară din sistemul cav superior și cu vena epigastrică inferioară din sistemul cav inferior).
La nivelul peretelui posterior abdominal, în zona lombară, are loc anastomoza dintre vene ale porțiunilor mezoperitoneale ale intestinului gros (care aparțin sistemului port) și venele lombare (din compunerea sistemului cav inferior).
În mod normal, anastomozele porto-cave sunt slab dezvoltate și au semnificația de cale colaterală a trecerii sângelui din sistemul port în cel cav, în cazul în care există obstacole la nivelul ficatului, care împiedică fluxul normal sanguin.
Aceste anastomoze suferă un proces esențial de dilatare atunci când există o dereglare a fluxului sanguin prin vena portă (în cazul unor patologii precum hipertensiunea portală, tromboza de venă portă) sau a circulației prin vasele intrahepatice.
Din cauza faptului că în sistemul venos port nu există valvule competente funcțional, în caz de creștere a presiunii portale are de suferit întregul sistem venos. Venele acestor zone suferă dilatații, traiectul lor devine sinuos și sunt numite vene varicoase.
Venele varicoase din zona canalului anal sunt denumite hemoroizi, iar cele aflate în regiunea gastroesofagiană se numesc varice esofagiene. Aceste vene se pot dilata în așa măsură încât pereții lor se pot rupe, rezultând hemoragii care, de multe ori, pot fi masive și pot deveni fatale.
Daca apar obstrucții severe, inclusiv venele paraombilicale pot deveni varicoase, căpătând aspect de șerpi situați sub piele, afecțiune ce poartă numele de “cap de meduză”.

PARTEA
SPECIALĂ

Patologiile sistemului venos cav inferior
Afecțiunile sistemului venos cav inferior reprezintă o provocare pentru sistemul medical, având în vedere incidența crescută la nivel mondial a venopatiilor acute și cronice, însoțite de alterări morfologice și funcționale.
De asemenea, boala trombembolică se numără printre complicaţiile severe ale actului operator şi reprezintă o complicaţie de temut a traumatismelor şi a unor afecţiuni medicale.

Tumorile primare și secundare ale venei cave inferioare
Principalele cauze ale obstrucției venei cave inferioare sunt: tromboză, invazie tumorală, compresiune extrinsecă și afecțiuni ale acesteia.
Obstrucția venei cave inferioare determină scăderea presarcinii cardiace și stază în circulația venoasă periferică. Afecțiunile astfel apărute formează sindromul de venă cavă inferioară.
Invazia tumorală a venei cave inferioare este asociată cu diverse tipuri de carcinoame. În acest caz, spre deosebire de obstrucția prin tromboză, obstrucția se realizează prin dezvoltarea formațiunii tumorale.
Compresiunea externă a venei cave inferioare și a afluenților săi este cauzată cel mai frecvent de adenopatii retroperitoneale, hepatomegalie sau mase hepatice, mase pancreatice, renale, adrenale. Alte cauze de compresiune sunt anevrismul aortic, hematomul retroperitoneal, fibroză retroperitoneală, ascita.
Afecțiunile proprii ale venei cave inferioare care pot produce obstrucție sunt rare, fiind reprezentate în special de tumori secundare, dar și de către tumori primare, cum este cazul leiomiosarcomului.
Leiomiosarcomul venei cave inferioare
Leiomiosarcomul venei cave inferioare este o tumoră primară foarte rară, cu dezvoltare la nivelul peretelui venei cave inferioare. Vena cavă inferioară reprezintă localizarea cea mai frecventă a leiomiosarcoamelor cu origine vasculară. Acestea sunt tumori primare maligne, cu originea în țesutul muscular neted al mediei venei cave inferioare, având creștere intraluminală, extraluminală și intraluminală sau extraluminală. Cel mai frecvent, creșterea este intraluminală.

În cazul localizării retroperitoneale, cel mai frecvent este implicată porțiunea de mijloc a venei cave inferioare, însă tumora poate afecta orice segment al vasului.
În funcție de localizarea originii tumorale, există 3 segmente topografice ale leiomiosarcoamelor, raportat la relația cu venele suprahepatice și renale:
segmentul I – nivelul inferior;
segmentul II – nivelul de mijloc, situat între locurile de vărsare, pe de o parte ale venelor renale, iar pe de altă parte ale venelor suprahepatice. În general, acest segment este cel mai frecvent afectat;
segmentul III – nivelul superior, situat între locul de varsăre al venelor suprahepatice și atriul drept.
Leiomiosarcoamele originare în vena cavă inferioară apar cel mai frecvent în decada a șasea de viață, predominant la femei.
Simptomatologia este nespecifică. Aceasta poate fi prezentă chiar cu câțiva ani înainte de diagnosticare. Pacienții pot acuza următoarele simptome:
dispnee;
stare generală alterată;
scădere ponderală;
durere abdominală;
durere de spate.
Cele mai frecvente 3 simptome sunt:
durerea abdominală;
distensia abdominală;
tromboza venoasă profundă. (10)
Ca semne clinice, pot fi prezente:
Sindromul Budd-Chiari;
murmur cardiac nou apărut;
semne de embolism cerebral.

Diagnosticul poate fi pus pe baza mai multor investigații. Acestea sunt:
tomografia computerizată (CT);
rezonanța magnetică nucleară (RMN);
cavografia;
ecografia Doppler;
ecocardiografia.

Ele pot fi utilizate individual sau combinat, stabilindu-se cu certitudiune diagnosticul preoperator.
Chiar dacă diagnosticul poate fi stabilit pe baza investigațiilor imagistice, este indicată totuși și o biopsie din tumoră. Histopatologic, în cazul leiomiosarcomului, se descriu celule fusiforme, pozitive pentru markerii celulelor musculare netede (e.g. vimentina, actina, desmina).
De asemenea, se constată activitate mitotică crescută, iar macroscopic se prezintă ca niște mase încapsulate, lobulate.
În urma unui studiu realizat pe 218 cazuri, în anul 1992, de către International Registry of Inferior Vena Cava Leiomyosarcomas, au fost prezentate următoarele concluzii:
leiomiosarcoamele încadrate sub nivelul venei renale (cele din segmentul I) determină durere în cadranul inferior drept, flancul drept și la nivelul spatelui. De asemenea, cauzează edeme de diferite grade ale membrului inferior;
tumorile din segmentul II, adică din porțiunea mijlocie a venei cave, determină durere în cadranul superior drept, iar uneori pot determina și hipertensiune renovasculară;
tumorile poziționate superior de venele hepatice, cele din segmentul III, determină manifestări vaste ale Sindromului Budd-Chiari.

Din cauza simptomatologiei și a semnelor clinice nespecifice, majoritatea tumorilor sunt diagnosticate în stadii avansate. Există o experiență limitată în domeniul acestei patologii. Din această cauză, modalitatea de abordare a leiomiosarcomului de venă cavă inferioară nu este pe deplin fundamentată. Rezecția chirurgicală completă rămâne singura opțiune potențial curativă.
Strategia chirurgicală este determinată de nivelul afectat al venei cave inferioare. Astfel, datorită relației topografice cu venele renale, rezecția leiomiosarcoamelor de venă cavă inferioară reprezintă o provocare, întrucât trebuie menținut fluxul venos
S-a observat că tumorile din segmentul I sunt cel mai ușor de extirpat, comparativ cu cele din segmentul III, care sunt cel mai greu extirpabile. Totodată, în cazul rezecțiilor de la nivelul segmentului II, circulația venoasă colaterală ce drenează rinichiul stâng îi păstrează funcția în timpul intervenției.
Cel mai frecvent, când este posibilă intervenția chirurgicală, se practică rezecția largă “en-bloc”, pentru a obține marginile de siguranță oncologică. Cu toate acestea, aproximativ jumătate din pacienți ajung să recidiveze local sau să metastazeze în termen de 5 ani.
Tratamentul chirurgical agresiv este recomandat pentru tumorile cu creștere lentă și cu potențial metastatic relativ scăzut.
De asemenea, poate fi prescrisă terapia neoadjuvantă, pentru a micșora dimensiunile tumorii și pentru a crește șansele de rezecabilitate. În cazul în care nu este posibilă rezecția completă, un bun tratament paleativ este rezecarea cât de mult se poate, împreună cu radioterapia. S-a constatat că pacienții care au primit radioterapie combinată cu chimioterapie au avut o durată de supraviețuire mai mare decât cei care au primit numai radioterapie.
Supraviețuirea pe termen lung nu este favorabilă, la 5 ani având o rată de 38%, iar la 10 ani de 14%. Din aceste considerente, rezecția curativă și posibila radioterapie adjuvantă reprezintă cele mai bune metode de tratament.
Tehnica reconstructivă depinde de:
segmentul venei cave inferioare afectat;
existența circulației colaterale retroperitoneale;
invazia structurilor adiacente, în special dacă sunt implicate venele renale, unilateral sau bilateral.
Tumori precum carcinomul renal, feocromocitomul sau tumorile testiculare pot invada vena cavă inferioară. Astfel, în general, tumorile de venă cavă inferioară sunt de obicei secundare, prin invazie, cele primare fiind foarte rare.

Metastazele leiomiosarcomului pot afecta:
ficatul;
plămânul;
nodulii limfatici;
sistemul osos.
Metastazarea apare însă destul de rar, în mai puțin de 50% din cazuri.

Cancere abdominale ce invadează vena cavă inferioară și afluenții săi

Tumorile secundare care determină afectarea venei cave inferioare sunt cel mai frecvent reprezentate de cancerul pancreatic, intestinal, hepatic, renal, suprarenal, sarcoamele retroperitoneale. Aceste tumori invadează vena cavă inferioară dinspre exterior și pot determina obstrucția acesteia.
Cancerele viscerale abdominale nu au pseudocapsulă. Acestea au un potențial mare de invadare, putând fi afectate oricare dintre organele din vecinătatea tumorii. Vena cavă inferioară este afectată de obicei în segmentul vecin al sediului primar tumoral. Este prezentă aderența importantă la țesuturile din jur, prognosticul acestor pacienți fiind unul nefavorabil.
Sarcoamele retroperitoneale pot afecta orice segment al venei cave inferioare. Ele determină cel mai frecvent obstrucția tumorală a segmentului infrarenal. Posedă de obicei pseudocapsulă, astfel încât invazia de vecinatate este rară, dar nu imposibilă. Au o modalitate de dezvoltare perivasculară în majoritatea cazurilor.
Creșterea intraluminală sub forma unui tromb tumoral, tromboza tumorală, este o modalitate particulară de evoluție. Trombul se dezvoltă progresiv către cord. Cel mai frecvent, această modalitate de evoluție o prezintă cancerul renal, suprarenal, feocromocitomul, sarcoame de origine uterină, tumori cu celule germinale.

Afecțiunile afluenților venei cave inferioare

Sunt afecțiuni trombotice cu risc ridicat pentru viața pacienților. Ele sunt favorizate de statusul procoagulant al organismului și se produc prin apariția trombilor intravascular care produc obstrucția sau îngustarea lumenului vascular.

Sindromul Budd-Chiari
Sindromul Budd-Chiari reprezintă o patologie rară, ce este cauzată de obstrucția venelor suprahepatice, afluenți ai venei cave inferioare, în absența bolilor cardiace sau a patologiilor pericardice.
În funcție de natura obstrucției fluxului venos în zona venelor suprahepatice, sindromul Budd-Chiari se clasifică în:
primar – cauzat de tromboze. Trombozele pot fi favorizate de anomalii ale peretelui vascular, de factori protrombotici favorizanți, dezechilibre ale coagulării la nivel sanguin;
secundar – obstrucția fluxului de sânge este cauzată de compresie sau de invazie de vecinătate, de exemplu de tumori benigne sau maligne, abcese, chisturi, etc.
În general, obstrucția este cauzată de tromboze.
Ca localizare, trombii se pot forma:
în venele suprahepatice – cauzează așa zis-ul Sindrom Budd-Chiari clasic;
în vena cavă inferioară, în vecinătatea venelor suprahepatice – determină Sindromul Budd-Chiari de venă cavă suprahepatică.
În sindromul Budd-Chiari nu sunt incluse trombozele sinudoidelor hepatice, acestea aparținând gastroenterologiei.
Următoarele patologii pot duce la apariția Sindromului Budd-Chiari primar:
tulburări de coagulare a sângelui;
anomalii anatomice vasculare, ca de exemplu obstrucția membranoasă;
hipertensiune portală;
congestie hepatică cronică, care determină ciroza hepatică;
sindroamele mielo-proliferative – boli hematologice cu risc de tromboze arteriale și venoase;
trombofilia de cauză genetică.
Factorii protrombotici ce pot genera Sindromul Budd-Chiari primar pot fi:
mutația factorului V Leiden;
mutația genei protrombinei;
deficitul de proteină C;
deficitul de proteină S;
deficitul anti-trombinei;
sindrom anti-fosfolipidic;
hiperhomocisteinemie;
hemoglobinurie paroxistică nocturnă;
boli inflamatorii sistemice;
boala Behcet;
sarcoidoză;
vasculite.
Clinica în Sindromul Budd-Chiari
Prezentarea clinică poate îmbrăca diverse forme, de la asimptomatică la insuficiență hepatică fulminantă. Aceasta depinde de mărimea și de rapiditatea instalării obstrucției, de prezența sau absența circulației colaterale.
Din punct de vedere clinic, Sindromul Budd-Chiari poate fi fulminant, acut, subacut sau cronic.
Ca semne și simptome, cele mai frecvente sunt durerea abdominală, ascita și hepatomegalia. De asemenea, pot fi prezente și febra, edemul membrelor inferioare, varice ale vaselor pereților abdominali, “cap de meduză”. Varicele sunt, de obicei, manifestarea trombozei de venă cavă inferioară, necesitând tromboliză.
Ca manifestări mai rare, sunt semnalate hemoragiile esofagiene și encefalopatia hepatică. Nu este de neglijat faptul că unii pacienți pot fi asimptomatici.
Marea majoritate a pacienților cu manifestare acută de Sindrom Budd-Chiari sunt descoperiți, în urma biopsiilor hepatice, cu fibroză extinsă sau cu ciroză hepatică, fapt care indică un proces cu evoluție pe termen lung, subclinic, înainte de debutul sindromului. Acest fenomen poartă denumirea de “disociație clinico-patologică”, reprezentând discordanța dintre manifestările acute și durata patologiei.
Diagnosticul
Diagnosticul poate fi pus în evidență prin investigații imagistice, cum ar fi ecografia Doppler, tomografia computerizată (CT) sau rezonanța magnetică nucleară (RMN). Important de evidențiat este faptul că medicul radiolog trebuie informat despre suspiciunea clinică de existență a Sindromului Budd-Chiari.
Modul de prezentare imagistică depinde de stadiul bolii. În acest sens, se pot evidenția ocluzia sau compresia venelor suprahepatice sau a venei cave inferioare, stază sau flux inversat venos și colaterale venoase. Acestea sunt denumite semne directe.
Semnele indirecte sunt reprezentate de criterii morfologice care demonstrează efectele obstrucției asupra ficatului. Acestea sunt:
hipertrofia segmentelor neafectate (ca măsură compensatorie, mai ales lobul caudat);
atrofia segmentelor afectate (acestea determină regenerare nodulară defectuoasă și apariția hipertensiunii portale);
ascita;
splenomegalia;
parenchimul hepatic neomogen.
Imagistica determină stabilirea diagnosticului diferențial dintre Sindromul Budd-Chiari primar și cel secundar. În cazul celui secundar, poate evidenția cauza obstrucției venelor suprahepatice sau a venei cave inferioare.
Dacă există incertitudini de diagnostic pe baza investigațiilor imagistice prezentate anterior, se poate efectua venografia suprahepatică.
În cazul în care tot nu se poate evidenția obstrucția, se recurge la biopsie hepatică, în eventualitatea că pot exista obstrucții ale vaselor mici sau sinusoidale. Se pot decela congestie centrolobulară, cu prezența hematiilor în Spațiul Disse, pierdere sau atrofie a hepatocitelor, fibroză perisinusoidală fără infiltrat inflamator, așa cum se poate observa în imaginile de mai jos.
/

/
Figura nr. 13 – imagine obținută prin venogramă transhepatică
(săgeata indică lipsa fluxului sanguin în vena
suprahepatică)

/
Figura nr. 14 – imagine obținută prin venogramă transhepatică
(săgeata indică tromboza de venă hepatică)

Investigațiile paraclinice sunt utile în evaluarea severității bolii. Se analizează funcțiile ficatului și ale rinichilor și se fac analize complete ale sângelui și de coagulare.
Analizele sanguine pot evidenția patologii hematologice subclinice. Se pot folosi ca factori de prognostic albumina, timpul de protrombină, bilirubina, alanin-aminotransferaza și creatinina.

Din analiza fluidului de ascită se observă o cantitate crescută de proteine în fazele incipiente ale Sindromului Budd-Chiari, datorită permeabilității crescute a pereților capilarelor sinusoide.
Tratament
Se impune un tratament prompt, întrucât Sindromul Budd-Chiari este o patologie ce pune viața în pericol, cu rate înalte de mortalitate.
În absența contraindicațiilor, se instituie tratament anticoagulant pe termen lung.
Totodată, este necesară și endoscopia gastro-esofagiană, pentru a evidenția prezența sau absența varicelor esofagiene.
Pe cale endoscopică se realizează profilaxia primară a sângerării esofagiene pentru a reduce riscul de hemoragie. În acest fel, se pot aplica o diversitate de manevre: tromboliză, angioplastie transluminală percutană, plasare de stenturi, refacerea fluxului sanguin hepatic.
Dacă există hipertensiune portală severă, funcția hepatica este grav afectată. În cazul în care stentarea sau angioplastia nu sunt realizabile, se poate recurge la șunt trans-jugular portosistemic intrahepatic (TIPS) sau șunt porto-cav direct intrahepatic (DIPS).
Opțiunea finală, în caz de eșec al metodelor prezentate anterior, este transplantul de ficat. Pentru pacienții cu evoluție fulminantă sau cu insuficiență hepatică acută, transplantul este indicația de primă linie.
Ca tratament medical, în absența contraindicațiilor, este indicată terapia anticoagulantă pe durată nedeterminată, chiar și după tratamentul chirurgical sau radiologic. Se utilizează inițial heparină cu greutate moleculară mică, după care se adaugă antagoniști de vitamina K. De preferat este ca INR-ul să fie menținut între valorile 2 și 3. Se indică tratarea și urmărirea îndeaproape a factorilor favorizanți protrombotici.
Ascita beneficiază de tratament diuretic și dietă hiposodată.
Tratamentul intervențional radiologic are ca scop combaterea congestiei hepatice, fiind posibile două metode: dezobstrucționarea venoasă sau crearea unui by-pass. Astfel, se restaurează fluxul sanguin hepatic, prevenindu-se hipoxia și necroza ce ar putea apărea dacă ar persista congestia hepatică. Principalele proceduri utilizate în cadrul acestui tip de tratament sunt recanalizarea percutană/stentarea și șuntul trans-jugular portosistemic intrahepatic (TIPS).
Cele două indicații au în vedere, în special, pacienții cu ciroză și hipertensiune portală, cu ascită refractară la tratament și cu sângerări variceale recurente.
În cazurile cu tromboză difuză a venelor hepatice, se foloseste de obicei șuntul trans-jugular portosistemic intrahepatic (TIPS).Acesta este indicat și în cazurile cu insuficiență hepatică acută.
Șuntul trans-jugular portosistemic intrahepatic (TIPS) a dat rezultate bune pe termen lung, are valori mari ale ratei de succes și un prognostic foarte bun. Rar pot apărea complicații, cum ar fi: perforația capsulei Glisson, lezarea venei cave inferioare sau a venelor suprahepatice, migrarea stentului, nefropatie cauzată de substanța de contrast. Poate fi posibilă reapariția trombilor, în situația în care factorii protrombotici persistă.
Imaginile următoare prezintă efectuarea cu succes a unor manevre intervenționale:
/
/
/
Figura nr. 17 – imagine de venograma transhepatică
(săgeata indică o stenoză apărută post-dilatație cu balon)

/
Figura nr. 18 – șunt porto-cav direct intrahepatic (DIPS),
(săgeata indică un șunt plasat cu succes)
/
Figura nr. 19 – imagine tomografie computerizată (CT)
(săgeata indică DIPS plasat cu succes în situ)
Tratamentul chirurgical constă în efectuarea de șunturi porto-sistemice și transplantul hepatic.
Transplantul hepatic este rezervat cazurilor cu deteriorare hepatică progresivă. Acesta se mai efectuează și în cazul existenței carcinomului hepato-celular și evoluției fulminante a insuficienței hepatice acute.
O complicație frecventă, pe termen lung, a Sindromului Budd-Chiari este reprezentată de hepato-carcinomul celular. Mecanismul fiziopatologic prin care poate apare are la bază nodulii de regenerare ce se formează și care pot determina hiperplazie nodulară, care este comună în acest sindrom. Acest fapt determină hipertrofia compensatorie a porțiunilor de ficat cu perfuzie alterată.
Sindromul Budd-Chiari și sarcina
Sarcina reprezintă o stare procoagulată, fiind asociată cu un risc major de trombembolism (10). Cu toate acestea, sarcina în sine nu poate cauza sindromul Budd-Chiari, în general pacientele având alți factori de risc trombotici.
Concluzii
Ca o concluzie generală, putem spune că prognosticul și rata de supraviețuire în cazul Sindromului Budd-Chiari s-au îmbunătățit considerabil, în urma apariției metodelor moderne de tratament.
Cauza majoră a acestei patologii este reprezentată de afecțiunile hematologice subclinice, ce duc la formarea trombozelor care stau la baza Sindromului Budd-Chiari.

Tromboza de venă renală

Tromboza de venă renală reprezintă prezența unui tromb în venele renale sau în afluenții acestora. Aceasta este o patologie clinică rară, ce se poate prezenta acut sau poate fi silențioasă, putând determina o afecțiune renală acută sau boala renală cronică.
Această boală a fost descrisă pentru prima dată în anul 1840, de către nefrologul francez Rayer, fiind asociată cu proteinuria.
În mod obișnuit, această afecțiune este asociată cu:
sindromul nefrotic;
hipercoagulabilitate primară;
tumori renale maligne;
compresie extrinsecă;
traume;
post-transplant renal, sub formă de complicație.
Există afectare bilaterală la aproximativ 2/3 din pacienți. De obicei, vena renală stângă este mai frecvent implicată în patologia trombozei, din cauza faptului că prezintă o rețea venoasă tributară mai extinsă decât vena renală dreaptă.
După origine și modalitatea de evoluție, tromboza se poate extinde dinspre vena cavă inferioară spre venulele periferice, sau invers, dinspre vasele de periferie spre ramurile venoase principale.
Tromboza venelor renale determină o congestie severă pasivă renală, care produce umflarea și creșterea în volum a rinichilor, producând degenerarea nefronilor și apariția unor simptome ca hematuria, debitul urinar scazut și durere în flanc.
Etiologie
Ca etiologie, cea mai frecventă cauză a trombozei venelor renale este statusul hipercoagulant, ce determină sindrom nefrotic.
La pacienții cu sindrom nefrotic, cel mai des întâlnită patologie asociată cu tromboza de venă renală este nefropatia membranoasă, urmată de glomerulonefrita membrano-proliferativă.
Alte cauze ale apariției trombozei venelor renale sunt cauze sistemice și cauze locale.
Cauzele sistemice ale patologiei trombotice sunt următoarele:
sindrom hipercoagulant primar –deficit de antitrombină III/proteină C/proteină S, mutație a factorului V Leiden, mutația G20210A a protrombinei;
sindrom antifosfolipidic;
rejecție post-transplant renal sau de allogrefă;
vasculita renala;
nefropatia siclemică;(6)
Lupus eritematos sistemic;
amiloidoza;
nefropatie diabetică;
sarcina sau terapie cu estrogen;
Sindrom Behcet;
deshidratare severă sau hipotensiune prelungită, mai ales la nou născuți.
Cauzele locale sunt:
tumori maligne renale – în mod tipic carcinomul renal, care se extinde către venele renale;
compresia extrinsecă a venelor renale sau a venei cave inferioare, ca urmare a formării unei tumori sau unui nodul limfatic, patologiei retroperitoneale sau unui anevrism aortic;
trauma abdominală sau trauma produsă în timpul venografiei.
Fiziopatologie
Patogeneza trombozei de venă renală se bazeaza pe triada lui Virchow:
afectarea endoteliului vascular – apare în rănirea peretelui vascular sau în caz de homocistinurie, caz în care nivelele crescute de homocisteină determină microtraume spontane endoteliale;
staza sanguină – de exemplu, în deshidratarea severă;
status hipercoagulant – de exemplu, la pacienții cu sindrom nefrotic, unde pierderea excesivă de proteine prin urină este asociată cu scăderea nivelului de antitrombina III, un exces relativ de fibrinogen și cu schimbări ale valorilor factorilor de coagulare, ceea ce determină formarea de cheaguri.
Histopatologie
Prin examinarea microscopică a biopsiei renale, în cazul trombozei de vene renale, se descoperă caracteristicile bolii renale responsabilă pentru tromboză. Majoritatea pacienților nefrotici cu tromboză renală prezintă caracteristici histologice de nefropatie membranoasă.
Manifestari clinice
Simptomatologia clinică a trombozei venei renale este diferită, în funcție de rapiditatea instalării ocluziei venoase și de posibilitatea dezvoltării rețelei venoase colaterale.
Tromboza venoasă renală cronică prezintă un debut insidios. De obicei, afecțiunea este asimptomatică, iar în cazuri rare se poate prezenta ca edeme periferice.
Tromboza venoasă renală acută poate prezenta următoarele simptome:
de infarct renal – durere și sensibilitate în flanc, deteriorare rapidă a funcției renale, înrăutățirea proteinuriei, hematurie microscopică sau macroscopică;
greață;
vărsături;
febră.
Tromboza post-transplant apare, de obicei, în primele 48 de ore de la operație și se manifestă ca anurie subită și sensibilitate a rinichiului transplantat.
La nou născuți și copii mici, tromboza acută se poate manifesta ca:
hematurie intensă;
masă palpabilă în flanc;
semne și simptome de deshidratare sau șoc;
oligo-anurie.
Tromboza venoasă renală stângă poate determina tromboza venelor gonadale, care se poate manifesta:
la femei, sub formă de sindrom congestiv pelvic;
la bărbați, ca o umflătură dureroasă a testiculului stâng, cu varicocel.
Cel mai adesea, tromboza de venă renală prezintă un debut insidios, poate fi asimptomatică sau cu simptome minime. De obicei, este diagnosticată în mod accidental, în cadrul investigațiilor imagistice pentru alte patologii.
Pentru depistarea acestui tip de tromboză sunt foarte utile următoarele investigații:
venografia renală – este cea mai indicată metodă pentru diagnosticarea trombozei venoase renale; cu toate că are avantajul de a fi o procedură terapeutică, totuși se utilizează rar, deoarece există proceduri mai puțin invazive;
ecografia (ultrasonografia) renală – este un test sigur și non-invaziv, reproductibil, însă nu este suficient de sensibil pentru diagnosticarea trombozei venei renale. Ecografia arată un rinichi mărit, de volum hiperecogenic, la majoritatea pacienților aflați în stadiul incipient al trombozei venoase renale acute;
ecografia Doppler sau cu substanță de contrast – ultrasonografia îmbunătățită poate oferi rezultate mai bune;
angiografia CT – este cel mai utilizat test pentru diagnosticarea trombozei venoase renale. Aceasta poate indica prezența trombului în venele renale sau în vena cavă inferioară, dacă este cazul. Sensibilitatea și specificitatea angiografiei CT sunt de aproximativ 100%;
venografia cu rezonanță magnetică îmbunătățită cu contrast (3D-CE-MRV) – are aceeași sensibilitate ca tomografia computerizată (CT), având în plus avantajul de a evita radiațiile și contrastul intravenos.

Investigațiile la computer tomograf (CT) și venografiile realizate prin rezonanță magnetică (MRV) pot ajuta la diagnosticarea trombozei venoase renale. Totodată, ele pot indica prezența cancerului renal.
Testele de laborator indicate sunt cele pentru stabilirea etiologiei acestei patologii, ca de exemplu testele pentru identificarea sindromului nefrotic sau a statusului procoagulant.
Tratament
Tromboza de venă renală este considerată a fi rezultatul unei patologii a rinichiului. Prin urmare, tratamentul este țintit asupra bolii subiacente a rinichiului, cel mai adesea aceasta fiind sindromul nefrotic.
Terapia anticoagulantă înlătură riscul progresiei trombului și al apariției embolismului. Celor care au contraindicație pentru anticoagulare li se pot monta filtre pe vena cavă inferioară, suprarenal.
Fibrinoliza sistemică este însoțită de risc major de sângerari, care pot pune în pericol viața pacienților, astfel că, în majoritatea cazurilor, nu este recomandată.
Terapia trombolitică locală, care poate fi trombectomie cu sau fără cateter, poate fi însoțită de insuficiență renală acută.
Trombectomia percutană sau/și fibrinoliza percutană sunt metodele de preferat în tratamentul trombozei venoase renale. Dacă acestea nu se pot realiza, se poate recurge la trombectomie chirurgicală.
Diagnostic diferential
Tromboza acută de venă renală, care se manifestă prin dureri în flanc și hematurie, poate crea confuzia diagnosticului cu următoarele patologii:
colică renală;
pielonefrită;
necroză papilară renală;
infarct renal – prin tromboză sau embolie de arteră renală;
chist renal – din cadrul bolii polichistice a rinichiului;
tromb tumoral – extensia unei tumori în venă (apare în cazuri rare).
Prognostic
Sub tratament, prognosticul este favorabil. Morbiditatea și mortalitatea depind de cauzele subiacente trombozei.
Complicații
Complicațiile care pot apărea ca urmare a trombozei de venă renală sunt:
alterarea funcției renale – poate duce la boala renală cronică ce poate evolua către stadiul final al bolii renale;
atrofie renală;
hipertensiune de cauză renală;
extensia trombului;
embolie;
sindrom pelvic congestiv/varicocel cu tumefierea testiculului stâng – în cazul trombozei venoase renale stângi.
De obicei, tromboza venoasă renală este asimptomatică. Cu toate acestea, pacienții sunt instruiți să ceară ajutor medical dacă apar simptome ca durere în flanc, hematurie, scăderea debitului urinar sau dispnee.
Pentru tratamentul pacienților diagnosticați cu tromboză venoasă renală, poate fi necesară cooperarea interdisciplinară, echipa medicală fiind alcătuită din: specialist în medicină vasculară, nefrolog, urolog și radiolog. Dat fiind faptul că majoritatea pacienților sunt asimptomatici, clinicienii ar trebui să mențină un grad ridicat de suspiciune, mai ales la pacienții cu sindrom nefrotic.

Traumatismele abdominale ce afectează vena cavă inferioară și afluenții săi

Traumatismele reprezintă o problemă cu incidență crescută la nivel mondial. Sunt evenimente acute, care necesită intervenție imediată în scopul salvării vieții victimelor.
Ele se clasifică în:
traumatisme boante;
traumatisme penetrante.
Traumatismele penetrante pot fi la rândul lor:
traumatisme de viteză mică;
traumatisme de viteză mare.
Ca exemple de traumatisme penetrante pot fi date rănirile prin utilizarea armelor de foc, prin înjunghiere și leziunile provocate de explozii (mine de câmp, șrapnel, bombe, etc.).
Traumatismele boante sunt cauzate de luxații articulare, fracturi osoase, contuzii.
Totuși, leziunile vasculare tind să aibă un tipar similar. Ele depind de energia cinetică și de forțele mecanice la care sunt supuse. În final, în funcție de acești parametri, pot fi clasificate în contuzii, transecții totale sau parțiale și fistule arterio-venoase. Abordul depinde de tipul de leziune.
Traumatismele abdominale vasculare pot afecta vasele intra-retroperitoneale. Cele mai frecvente sunt leziunile penetrante ale vaselor iliace și mezenterice superioare, din cauza poziției lor anatomice.
Traumatismele penetrante pot determina perforație sau afectare de perete lateral, în cazul afectării venoase ducând la apariția unui hematom nepulsatil.
Traumatismele boante se produc prin forțe de decelerare, de exemplu prin strivire directă anterioară sau compresie directă a structurilor.
Forțele de decelerare produc două tipuri de leziuni:
avulsia ramurilor mai mici ale vaselor mari;
ruptura parțială a intimei vaselor, ceea ce generează tromboză în lumen sau pseudoanevrism prin subțierea peretelui.
Orice vas abdominal poate fi supus rănirii. Leziunile vaselor mari se împart în 4 regiuni:
zona 1 – porțiunea retroperitoneală de mijloc; cuprinde aorta abdominală suprarenală, axul celiac, artera mezenterică superioară proximală, vena mezenterică superioară și porțiunea inframezocolică, ce cuprinde aorta abdominală infrarenală, vena cavă inferioară infrahepatică;
zona 2 – regiunea retroperitoneală laterală, incluzând venele și arterele renale;
zona 3 – aria retroperitoneală pelvină, din care fac parte arterele și venele iliace;
zona 4 – aria retrohepatică, ce cuprinde vena portă, arterele hepatice, vena cavă retrohepatică.
Tratamentul este influențat de existența hematomului sau a hemoragiei necontrolate.
Dacă pacientul este instabil, se preferă amânarea intervenției chirurgicale.
Leziunile venei cave inferioare infrahepatice se repară prin sutură. Dacă există perforație, se repară mai întâi defectul posterior, pe dinăuntrul vasului, având primul nod legat în afara lumenului. Dacă se efectuează o sutură lungă longitudinală, există risc de îngustare sau de ocluzie.
Ligatura venei cave inferioare se pretează mai ales la pacienții tineri. Postoperator se măsoară presiunea de compartiment la nivelul membrelor inferioare, iar dacă este nevoie, se efectuează fasciotomii. Se aplică compresie elastică la nivelul ambelor membre inferioare.
Vena cavă inferioară suprarenală se ligaturează doar dacă există leziuni extinse la acel nivel și dacă pacientul prezintă o stare de șoc profund postoperator.
Pentru venele renale, se preferă venografia laterală. Dacă este implicată vena renală dreaptă, se efectuează concomitent o nefrectomie. Dacă leziunile sunt la nivelul venei renale stângi, aceasta se poate ligatura dacă venele gonadale și vena adrenală stângă sunt intacte.
Venele iliace se ligaturează sau se suturează. Dacă apare îngustarea lumenului, se recomandă terapie profilactică anticoagulantă, pentru a preveni tromboza și trombembolismul pulmonar.
În concluzie, vena cavă inferioară împreună cu afluenții săi poate fi supusă traumatismelor, care au o incidență crescută la nivel mondial. Abordul leziunilor se face în funcție de tipul de leziune creat, de prezența sau absența hemoragiei sau hematomului, precum și de stabilitatea pacientului.

Chirurgia sistemului venos cav inferior

Repere anatomice relevante în chirurgia venei cave inferioare și afluenților săi

Recunoașterea principalelor vaselor sanguine abdominale este esențială deoarece acestea reprezintă elementele de referință pentru diagnosticarea patologiilor cavității abdominale și pentru diagnosticul de organ. Vascularizația abdomenului se realizează prin sistemul aortei abdominale, sistemul venei cave inferioare și sistemul venei porte . (al doilea link pe care l-am trimis).
Reperele anatomice relevante în chirurgia venei cave inferioare sunt proiecțiile cutanate, raporturile cu planurile osoase și proiecțiile viscerale.
Proiecţii cutanate
Peretele abdominal antero-lateral este împărţit în mai multe regiuni, prin linii convenţionale, care unesc puncte fixe de reper.
Reperele fixe utilizate sunt:
procesul xifoid;
rebordul costal anterior, care are punctul cel mai decliv pe coasta X;
tuberculii iliaci, dispuși la 5 cm posterior de fiecare spină iliacă antero-superioară;
jumătatea distanţei dintre spina iliacă antero-superioară şi simfiza pubiană.
Aceste repere sunt unite prin următoarele linii convenționale:
verticala trasată prin mijlocul arcadei inghinale sau pe marginea laterală a muşchiului drept abdominal bilateral;
orizontala superioară care uneşte punctele costale cele mai declive aflate pe coasta X;
orizontala inferioară care uneşte tuberculii iliaci drept şi stâng.
/

imagine manual cls 11, pag 4

În acest fel, se formează următoarele subdiviziuni ale cavității abdominale:
epigastru;
hipocondru stâng;
hipocondru drept;
regiunea periombilicală;
flancul stâng;
flancul drept;
hipogastrul;
inghinal stâng;
inghinal drept; (link 4)
La nivelul peretelui anterior abdominal, vena cavă inferioară se proiectează în regiunile ombilicală și epigastrică, în dreapta liniei mediene. Locul formării sale prin confluarea venelor iliace comune corespunde ombilicului. (primul site pe care l-am trimis pe whatsapp).
Liniile convenţionale folosite pentru determinarea proiecției venelor renale sunt cele ce alcătuiesc planul transpiloric al lui Addison. Acesta unește cartilajele coastelor IX bilateral (intersecția marginii laterale a muşchiului drept abdominal cu rebordul costal), fiind situat la jumătatea distanţei dintre apendicele xifoid şi ombilic.
În acest plan, de la drepta la stânga se proiectează hilurile renale, respectiv venele renale care patrund in cei doi rinichi prin hiluri.
O altă împărţire convenţională a peretelui abdominal se realizează prin două linii perpendiculare, care se intersectează la nivelul ombilicului. Rezultă astfel patru cadrane: cadranul superior drept, cadranul superior stâng, cadranul inferior drept şi cadranul inferior stâng.
Aceste diviziuni sunt folosite pentru a descrie limitele unor formaţiuni tumorale abdominale sau în traumatismele abdominale. Vena cava inferioara are traiect prin cadranul superior drept.
Repere osoase
Proiecția venei cave inferioare la planul osos corespunde ultimelor 3 vertebre toracice, din care pornesc perechile de coaste X, XI și XII, respectiv primei vertebre lombare. (pag 64, manual de disectie)
Proiecții viscerale
Acestea sunt reprezentate de unele organe abdominale, respectiv ficat, rinichi și pancreas. Reperele principale sunt șanțul venei cave inferioare al ficatului, marginile mediale ale rinichilor și fața posterioară a capului pancreasului.

Aborduri chirurgicale asupra venei cave inferioare și afluenților săi

Intervențiile chirurgicale efectuate la nivelul venei cave inferioare și afluenților săi sunt efectuate având în vedere dimensiunile, dispunerea și anatomia funcțională a acestora, precum și anumite particularități specifice fiecărui pacient.
În caz de obstrucții produse în sistemul venos cav inferior, se dezvoltă o circulație colaterală, care folosește vase deja existente, prin care sângele circulă cu un debit scăzut, sau vase nou formate. Aceste variante anatomice prezintă un interes crescut pentru clinicieni și chirurgi.
Din punctul de vedere al capacității de a dezvolta circulație colaterală în cazul unor patologii, vena cavă inferioară asigură un debit redus de întoarcere față de vasul obstruat, obstrucția acută fiind greu tolerată.
Dacă obstrucția se produce deasupra vărsării venelor renale, afecțiunea este greu compatibilă cu viața deoarece rinichii sunt împiedicați să funcționeze normal.
În cazul în care obstrucția se produce sub locul vărsării venelor renale se dezvoltă o puternică circulație colaterală:
plexurile vertebrale (intern și extern) – vena cavă superioară;
venele lombare ascendente vena azyhos și hemyazigos vena cavă superioară;
venele subcutanate abdominale vena toraco-abdominală vena axilară
sistemul cav superior. Deoarece venele subcutanate sunt lipsite de valve, apare sindromul de reflux venos în membrele inferioare, ceea ce cauzează insuficiența venoasă cronică.

De asemenea, va trebui să se țină cont și de unele anomalii de interes chirurgical întâlnite în abordul venei cave inferioare și afluenților săi, precum:
absența venei cave inferioare suprarenale și preluarea fluxului venos de către vena azygos;
venă cavă inferioară stângă, dublă sau cu conexiuni transversale subrenale. Aceste două particularități crează dificultăți în cazul transplantelor de ficat și anastomozelor porto-cave;
în cazul persistenței venei cardinale posterioare drepte și a resorbției venei supracardinale, ureterul drept se regăsește în spatele venei cave inferioare, unde poate fi comprimat, ceea ce produce hidronefroză (ureter retrocav).

De aceea, este foarte importantă cunoașterea preoperatorie a tuturor particularităților pe care le prezintă sistemul venos cav inferior al pacientului, utilizând mijloacele moderne aflate la dispoziție, în special imagistica.

Filtrele de venă cavă inferioară

În cazul accidentelor trombo-embolice, în situația existenței contraindicațiilor absolute pentru tratamentul anticoagulant, eșecului terapeutic sau apariției complicațiilor în urma tratamentului, se recurge la montarea filtrelor pe vena cavă inferioară.
Filtrele de venă cavă inferioară, au la rândul lor potențiale complicații, precoce sau pe termen lung. Complicațiile pot fi: tromboză de filtru, perforație, migrare, fracturare, embolizare.
În cazul apariției acestor complicații, filtrele pot fi îndepărtate. Majoritatea procedurilor de îndepărtare chirurgicală a filtrelor sunt încununate de succes. Cu toate acestea, tehnica poate fi dificilă și pot apărea și eșecuri, din cauza trombozelor asociate, înclinărilor sau fracturării filtrelor sau țesutului excesiv dezvoltat local.
Întrucât se înregistrează o creștere a numărului de cazuri cu filtre de venă cavă inferioară, este foarte important ca personalul medical sa fie familiarizat cu utilizarea acestor dispozitive.
Accidentele trombotice duc la producerea trombembolismului pulmonar. Trombembolismul pulmonar cauzează o rată ridicată a mortalității și morbidității. Este considerat a fi a treia cauză de mortalitate cardio-vasculară.
Dacă trombembolismul pulmonar nu este tratat în mod adecvat, pacienții pot dezvolta hipertensiune pulmonară însoțită de cord pulmonar.
Cea mai importantă cauză a producerii trombembolismului pulmonar este tromboza venoasă profundă. Aceasta poate apărea ca urmare a unui status hipercoagulant, datorat inflamației și stazei. De aceea, diagnosticul de tromboză venoasă profundă impune un tratament prompt cu anticoagulante, de preferat cu heparine cu greutate moleculară mică, împreună cu antagoniști ai vitaminei K.
În cazul existenței contraindicațiilor pentru anticoagulare sau în caz de eșec terapeutic, se pot folosi filtrele de venă cavă inferioară, pentru a preveni apariția trombembolismului pulmonar.
Filtrul de venă cavă inferioară este un filtru metalic, care se poziționează endovascular pentru a preveni embolizarea trombilor formați în circulația profundă, împiedicându-i să ajungă în circulația arterială pulmonară. În acest fel, trombii se opresc la nivelul filtrului, unde sunt dizolvați de mecanismele trombolitice ale organismului.
Filtrele pot fi:
permanente – stau într-un singur loc și nu se îndepartează;
recuperabile – pot fi îndepărtate percutan sau se pot lăsa permanent unde au fost montate.
Filtrele permanente sunt destinate să rămână permanent în interiorul venei cave inferioare. De obicei, ele se utilizează la pacienții cu parametri clinici și paraclinici ce indică faptul că riscul de embolism nu poate fi prevenit doar medicamentos, astfel încât acestea vor fi necesare tot timpul.
Filtrul recuperabil se îndepărtează folosind următoarea tehnică:
sub control radiologic, se introduce percutan o teacă, prin care se trece o sondă ce are la capăt un carlig;
cârligul se agață în filtru și se trece împreună cu acesta prin teaca introdusă percutan cu ajutorul sondei;
abordul se face în plan proximal locului plasării filtrului, de obicei transjugular, astfel încât cârligul să aibă acces la vârful filtrului.

/
Figura nr. 21 – componentele filtrului de venă cavă inferioară: cârligul, lonjeroanele mari și lonjeroanele mici.
Cârligul se poate introduce pe deasupra, pentru a permite îndepărtarea percutană.
Lonjeroanele mici previn înclinarea filtrului în interiorul venei cave
inferioare.
Lonjeroanele mari capturează cheagul, prevenind embolizarea către circulația pulmonară.
/
Figura nr. 22 – reprezentare schematică a montării filtrului
pe vena cavă inferioară

/
Figura nr. 23 – A – cavografie efectuată înaintea plasării filtrului; B – filtru plasat
la 1 cm sub nivelul venelor renale, C – cavografie realizată înaintea efectuării
procedurii de îndepărtare a filtrului, se observă prezența unui tromb la nivelul
filtrului (indicat de săgeți), D – tehnica de îndepărtare a filtrului

Situații în care se impune montarea filtrelor de venă vavă inferioară:
tromboză venoasă profundă, ce nu poate fi anticoagulată;
tromboză venoasă profundă ilio – cavală;
tromboză venoasă profundă proximală;
trombembolism pulmonar masiv;
trombembolii venoase cu rezervă cardiacă limitată;
trombembolii venoase cu risc crescut de complicații, cum ar fi căderile frecvente, complianța scăzută la anticoagulare, dificultate în obținerea anticoagulantului.
După depășirea riscului de sângerare, se recomandă ca pacienții cu filtre de venă cavă inferioară să fie anticoagulați. Totodată, se recomandă îndepărtarea filtrelor atunci când nu mai reprezintă o necesitate, pentru a evita complicațiile pe termen lung.
Contraindicații absolute ale montării filtrelor de venă cavă inferioară:
lipsa accesului venos către vena cavă inferioară;
tromboză completă de venă cavă inferioară;
coagulopatii necorectabile.
Se recomandă montarea profilactică a filtrelor la nivelui venei cave inferioare în situația pacienților care:
prezintă obezitate morbidă, urmând a fi supuși intervențiilor chirurgicale bariatrice;
vor fi imobilizați pe perioade îndelungate, în urma unor proceduri chirurgicale invazive;
prezintă traume severe, la care se preconizează că vor urma perioade lungi de imobilizare.
Aceste cazuri prezintă atât risc de sângerare post-anticoagulare, cât și risc de tromboză venoasă profundă cu trombembolism pulmonar.
Fiind o procedură chirurgicală, montarea filtrelor de venă cavă inferioară necesită în primul rând pregătirea preoperatorie a pacientului.
Din cauza anesteziei, acesta trebuie să nu mănânce cel puțin 6 ore înainte de intervenție, pentru a evita riscurile de aspirație. În același timp, se recomandă hidratarea corespunzătoare, deoarece se utilizează substanță de contrast, iar aceasta este toxică renală.
De asemenea, trebuie corectați parametrii coagulării astfel încât aceștia să fie în limite aproape normale.
În general, la nivelul venei cave inferioare filtrele se montează între bifurcația venelor iliace și venele hepatice, sub nivelul venelor renale. Se utilizează două căi de abord: transjugular și transfemural. Înainte de procedura de montare a filtrului, se recomandă efectuarea unei cavografii, pentru a decela particularitățile anatomice ale venei cave și ale afluenților săi.
În scopul evitării plasării eronate a stentului, în alt loc decat cel indicat, de obicei la nivelul venei gonadale drepte, trebuie determinat diametrul venei cave inferioare, pentru a se decide tipul de filtru folosit.
Complicații
În urma montării filtrelor de venă cavă inferioară, pot apărea complicații imediate sau pe termen lung, ceea ce impune îndepărtarea filtrelor.
Complicațiile imediate sunt cele care pot apărea în timpul efectuării procedurii chirurgicale. Există riscuri de plasare incorectă a filtrelor, de puncționare arterială în locul celei venoase, de producere a unor hematoame și sângerări sau tromboză la locul de acces.
Complicațiile pe termen lung includ migrarea filtrelor de la locul de plasare, fracturarea filtrelor și embolizarea părților fracturate în artera pulmonară și ventriculul drept, cu risc de tamponadă cardiacă sau perforații pe traiectul de embolizare.
Cea mai frecventă complicație ce poate apărea pe termen lung este perforarea peretelui venei cave inferioare de către fragmentele de filtru, acestea putând afecta și structurile de vecinătate: aorta, ureterele, intestinul, structurile osoase. În cazuri rare, fragmentele pot produce pseudoanevrisme aortice, hemoragii retroperitoneale, hidronefroză, pancreatită. Din cauza acestor riscuri, se recomandă ca filtrele recuperabile să fie îndepartate când nu mai reprezintă o necesitate.
Un alt risc este cel de tromboză de venă cavă inferioară. În acest caz, se recomandă anticoagularea orală, dacă nu există contraindicații. Dacă există simptome majore, se poate efectua trombectomie chirurgicală.
În concluzie, filtrele de venă cavă inferioară se montează ținând cont de parametrii de siguranță, pentru a preveni embolismul pulmonar la pacienții cu status protrombotic ce nu răspund la anticoagulare, au dezvoltat complicații la aceasta sau prezintă contraindicații.
Procedura de inserare se efectuează sub anestezie locală.
Filtrele sunt poziționate în general inferior de venele renale.

Șuntul porto-sistemic transjugular (TIPS)

Este o tehnică minim invazivă, ce presupune șuntarea unei vene suprahepatice, afluent al venei cave inferioare. Este reprezentată de o anastomoză ce se produce între un ram al venei porte, în general dreptul, și o venă suprahepatică, dreaptă sau medie.
Abordul este transjugular drept. Are loc cateterizarea venei suprahepatice, apoi prin puncționare se crează o legătură între aceasta și o ramură a venei porte drepte. În acest fel, se creează un traiect intrahepatic, urmând a fi dilatat cu un balon. La acest nivel se montează un stent metalic.

/
Figura nr. 24 – reprezentare schematică a șuntului porto-sistemic transjugular (TIPS)

Această procedură este indicată în special în cazul ascitei refractară neresponsivă la tratament și hemoragiilor variceale recurente.
Se poate utiliza la pacienți cirotici cu următoarele afecțiuni: sindrom hepatorenal, sindrom hepatopulmonar, sindrom Budd-Chiari sau hemoragii din varice ectopice.
Această metodă prezintă anumite limitări precum ocluzia stentului din cauza trombozei sau hiperplaziei intimale și encefalopatia hepatica.
Disfuncția stentului poate fi precoce, produsă în primele 30 de zile după intervenție sau tardivă, când apare după termenul de 30 de zile. Cea precoce este cauzată în general de tromboză, pe când cea tardivă are drept cauză principală hiperplazia intimală.
Encefalopatia hepatică este o patologie ce include manifestări neuropsihice ce apar frecvent la cei cu disfuncție hepatică, în lipsa altei cauze de afectare cerebrală.
În cadrul acestei patologii, pot apărea, în diferite grade de manifestare, alterarea stării de conștiență, deficite cognitive, emoționale și comportamentale, disfuncție neuromusculară.
Encefalopatia hepatică poate apărea în cazurile cu șunt porto-sistemic fără patologie hepato-celulară sau insuficiență hepatică acută, ea nefiind specifică cirozei hepatice.

Transplantul hepatic
Dacă ințial transplantul hepatic a fost considerat experimental, în prezent reprezintă o metodă terapeutică aplicată pacienților cu afecțiuni hepatice terminale, fiind indicat în trei mari categorii de afecțiuni hepatice:
hepatopatii în stadiu terminal;
insuficiență hepatică acută;
afecțiuni hepatice metabolice, care nu au altă alternativă de tratament.
Realizat în special ca o ultimă măsură de salvare a pacienților aflați în stadii terminale, transplantul hepatic a început să fie folosit și în cazul pacienților care se află în stadii mai puțin avansate, așa cum este cazul cirozelor hepatice determinate de virusurile B, C și D (în cazul adulților) sau în cazul afecțiunilor metabolice sau colestatice (la copii).
Transplantul hepatic poate fi folosit și în cazul cirozelor toxic-nutriționale, dar numai după o minuțioasă evaluare neuro-psihiatric și o abstinență de cel puțin 6 luni.
Boala Wilson reprezintă atât o indicație electivă, în cazul formei evolutive cu cirozã hepatică, cât și una de urgență, pentru cazurile cu insuficiență hepaticã fulminantă.
În patologia hepatică malignă, transplantul este recomandat în cazul hepatocarcinoamelor, tratându-se astfel atât afecțiunea malignă, cât și terenul pe care s-a dezvoltat.
Transplantul hepatic se poate realiza în mai multe variante:
cu ficat de la donator în moarte cerebrală (ficat întreg, redus, împărțit);
cu ficat de la donator viu;
transplant domino.
Tehnica folosită cuprinde 4 etape:
operația la donator – constă în prelevarea întregului ficat, când donatorul se află în moarte cerebralã sau în cazul “donatorului domino”, sau a unui fragment hepatic (segmente 2-3, hemificat stâng sau drept) cu pediculii aferenți;
operația de preparare a grefei, numită și operația de “back-table”;
operația la primitor – este o dublă procedură. Mai întâi se realizează hepatectomia totală, cu sau fără păstrarea venei cave inferioare retrohepatice. Apoi urmează transplantarea propriu-zisă, prin realizarea anastomozelor vasculare (cavă, portală, arterială) și biliarã (coledoco-coledociană cu sau fără tub Kehr sau hepatico-jejuno-anastomoză pe ansă în Y tip Roux).
Transplatul cu ficat întreg a cunoscut o serie de modificãri sub aspectul realizãrii anastomozelor:
inițial, hepatectomia la primitor se realiza în bloc cu vena cavă inferioară, iar refacerea continuității venoase se făcea prin două anastomoze termino-terminale, supra- și infrahepatic;
în prezent, porțiunea retrohepatică este păstrată, iar anastomoza cavo-cavă se poate realiza în maniera “piggy-back” (termino-laterală), Belghiti (latero-lateralã) sau cu cavoplastie la nivelul venei cave inferioare a primitorului, în vederea obținerii unui flux sanguin adecvat;
anastomoza portală se realizeazã în maniera termino-terminală, cu realizarea “factorului de creștere” având ca scop prevenirea stenozei vasculare.
Tromboza venei porte nu mai constituie o contraindicație absolută pentru transplantul hepatic. În situația unei tromboze portale extensive a primitorului se efectuează o hemitranspoziție cavo-portală în vederea asigurării fluxului portal al grefei.
De asemenea, în cazurile cu hipertensiune portală excesivă se realizează șunturi porto-cave temporare;
anastomoza arterială se realizează direct sau prin reconstrucție vasculară, în cazul variantelor anatomice. În cazul anastomozei directe, se folosesc trunchiul celiac împreună cu o grefă aortică de la donator și artera hepatică comună a primitorului.
În cazul implantării directe în aortă se utilizează grefoane vasculare implantate infrarenal.

Perfecționarea și dezvoltarea transplantului hepatic se datorează progreselor multiple înregistrate în domeniul prelevării și prezervării, ameliorării tehnicilor chirurgicale și de terapie intensivă, imunologice și imunosupresive.

Transplantul renal

Rinichiul asigură principala funcţie epuratorie a organismului, contribuind decisiv la menţinerea echilibrului hidroelectrolitic și a celui acido-bazic. De asemenea, are şi rol de glandă endocrină.
Terapia de substituţie a funcţiei renale cuprinde trei procedee: hemodializa, dializa peritoneală şi transplantul renal.
Singura modalitate terapeutică pentru a realiza substituţia morfologică şi funcţională completă, capabilă să restabilească parametrii endocrini şi epuratori ai organismului aflat în insuficienţă renală cronică decompensată este transplantul renal.
În mare măsură, transplantul renal depinde de rinichiul transplantat şi de modalitatea de obţinere şi de pregătire a acestuia. Deoarece rinichiul este un organ pereche, supradimensionat funcţional, transplantarea se poate realiza nu numai de la donatori cadavru, ci şi de la donatori în viață.
Transplantul renal reprezintă metoda terapeutică indicată pentru pacienţii cu insuficienţă renală cronică în stadiul terminal, care nu au contraindicaţii majore.
Esențială în efectuarea transplantului renal este evaluarea cât mai exactă a donatorului şi receptorului. Cu cât parametrii clinici, anatomici şi imunologici sunt mai compatibili, cu atât rezultatele vor fi mai bune.
Un alt factor important care trebuie luat în consideraţie este reprezentat de anatomia rinichiului şi a căilor urinare, având în vedere faptul că deși variantele anatomice sunt multiple, acestea nu reprezintă întotdeauna o contraindicaţie pentru transplant.
De aceea, toţi donatorii sunt examinaţi iniţial ecografic şi Doppler pentru pediculii renali, iar ulterior vasele sunt evaluate prin arteriografie (aortografie globală, urmată de arteriografie renală selectivă), tomografie computerizată spirală sau angio-RM. Deşi este o tehnică invazivă, arteriografia renală selectivă este metoda cu cele mai reduse posibilităţi de eroare diagnostică.
Aceste investigaţii efectuate preoperator permit identificarea anatomiei pediculului renal: artera renală principală, variantele anatomice, arterele codominante, ramurile precoce, arterele aberante şi accesorii, venele renale multiple.
În acest mod, se reduce la minim marja de surpriză intraoperatorie, se pot pregăti adecvat receptorul şi vasele acestuia, se reduc timpii de ischemie caldă şi rece, iar rinichiul de transplantat se recoltează mai uşor, cu siguranţă maximă pentru donator.
Metoda clasică de recoltare renală în vederea transplantării este minilombotomia deoarece este uşor de efectuat.
Nu este indicată prelevarea de la donatorii în viaţă a rinichilor cu mai mult de două artere. Cu toate că tehnicile chirurgicale actuale permit reconstrucţia vasculară, cu cât aceasta este mai laborioasă, cu atât creşte potenţialul complicaţiilor postoperatorii.
Când rinichii se recoltează en bloc de la cadavru, trebuie realizată o disecţie atentă a vaselor, fiind conservată, obligatoriu, sursa arterială ureterală.
Rinichiul recoltat de la donatorul viu poate avea mai multe artere adiţionale. În acest caz, reconstrucţia se realizează ex vivo,orificiile arteriale formând un singur trunchi sau o arteră mică este anastomozată termino-lateral unei artere renale mai mari.
Este obligatoriu ca artera polară inferioară să fie revascularizată deoarece reprezintă foarte adesea şi singura sursă arterială ureterală.
Dacă există mai mult de o venă renală, venele mici vor fi ligaturate. Dacă două vene renale au acelaşi calibru, nu se va ligatura una dintre ele din cauza riscului infarctului venos, preferându-se realizarea unui trunchi comun înaintea anastomozării.
O venă renală scurtă poate fi prelungită folosind o grefă de vena cavă inferioară cu sutura laterală a acesteia, fără a creşte, însă, morbiditatea donatorului în viaţă.
În mod obişnuit, rinichiul stȃng va fi plasat în fosa iliacă dreaptă, iar rinichiul drept în fosa iliacă stȃngă, pentru ca bazinetul şi ureterul să fie situate anterior, ceea ce va facilita reconstrucţia tractului urinar.
Dacă receptorul a suferit dializă peritoneală, rinichiul transplantat va fi plasat în partea opusă cateterului de dializă.
În cazul rinichilor polichistici, se va alege partea cu rinichiul mai mic, dacă nu a fost extirpat printr-o operaţie anterioară, ceea ce este ideal. La copii, în cazul cărora deseori, anastomozele vasculare se fac cu aorta şi vena cavă inferioară, este de preferat partea dreaptă, deoarece rinichiul este plasat în spatele cecului şi a colonului ascendent.
În funcţie de poziţia rinichiului se va stabili ce anastomoză, arterială sau venoasă, se va realiza mai întâi.
În general, dacă artera renală va fi anastomozată la artera iliacă internă, anastomoza arterială va fi prima, deşi este preferabilă realizarea mai întâi a anastomozei venoase.
Dacă artera renală va fi anastomozată termino-lateral, la artera iliacă externă, este de preferat să se realizeze mai întâi anastomoza venoasă. Vena renală poate fi anastomozată lateral sau medial faţă de artera iliacă externă, de obicei termino-lateral cu vena iliacă externă.
După revascularizaţie rinichiul este plasat în poziţia finală şi începe restabilirea continuităţii tractului urinar. Reconstrucţia tractului urinar se realizează prin ureterocistoneostomia.
În perioada de început a transplantului, existenţa unei anatomii modificate a pus, deseori, mari probleme de anastomoză.
În condiţii de egalitate funcţională se va recolta rinichiul a cărei anatomie vasculară se apropie cât mai mult de cea standard.
În condiţii de valoare funcţională diferită, se va recolta rinichiul mai slab, indiferent de anatomia sa vasculară. Sursele arteriale mici, care vascularizează sub 5% din parenchimul renal pot fi sacrificate şi, fără a trece spre abuz, trebuie cunoscut că o manevră laborioasă de salvare a uneia stfel de surse şi al cărei rezultat este incert, lungeşte nepermis timpii de ischemie, aducând un prejudiciu infinit mai mare decât beneficiul scontat.
Aprecierea corectă a metodei de revascularizare reprezintă cheia succesului echipei de transplant renal.
Anomaliile arteriale ce pot fi întâlnite sunt: artere renale codominante, artere renale multiple accesorii non-codominante, artere aberante şi ramuri arteriale precoce.
Tehnicile de revascularizaţie folosite în aceste cazuri au fost reprezentate de: anastomoze multiple termino-terminale, anastomoze simple termino-laterale sau combinate termino-laterale cu termino-terminale, trunchi unic în “Y”, anastomoza unei artere aberante la artera epigastrică înferioară, ligature vaselor mici ce vascularizau mai puţin de 5 % din parenchimul renal.
În unele cazuri de artere codominante, de artere accesorii şi artere aberante se utilizează tehnici de microchirurgie.
Anomaliile venoase frecvent întâlnite sunt: vene multiple, drenaj la nivelul sistemului hemiazigos, situs inversus şi drenaj retroaortic.
Pentru revascularizaţia venoasă se folosesc următoarele tehnici: anastomoze venoase multiple, anastomoza venei hemiazigos termino-lateral la vena iliaca externă, anastomoza venelor retroaortice terminolateral la vena iliacă externă şi prelevarea rinichiului cu grefă de venă cavă inferioară, pentru vene multiple, cu anastomoză termino-laterală la vena iliacă externă (cel mai frecvent).
Îmbunătăţirea rezultatelor transplantării renale a fost paralelă cu progresele în imunologie şi imunosupresie.

Imagistica patologiilor sistemului venos cav inferior

SCOPUL STUDIULUI

Scopul lucrării este de a descrie anatomia venei cave inferioare și afluenților săi și de a sublinia importanța cunoașterii preoperatorii a variantelor anatomice ale acestora.
Totodată, se va evidenția corelația dintre studiul venei cave inferioare împreună cu afluenții săi și procedurile de radiologie intervențională, care permit vizualizarea traiectelor venoase in vivo, diagnosticarea cu acuratețe a tuturor particularităților acestora și practicarea gesturilor terapeutice.
De asemenea, vor fi prezentate patologiile specifice sistemului venos cav inferior, reperele anatomice relevante în chirurgia acestuia, precum și principalele aborduri chirurgicale utilizate.

MATERIALE ȘI METODĂ

Lucrarea a fost realizată în cadrul Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină Generală a Universității de Medicină și Farmacie “Carol Davila” din București și la Secția Cardiologie Intervențională din Centrul de Cardiologie și Radiologie Intervențională AngioLife aparținând Hyperclinicii MedLife Grivița.
S-au folosit în acest scop două cadavre formolizate, realizându-se disecția amănunțită orientată către punerea în evidență a elementelor vasculare abdominale. Concomitent cu înaintarea în disecție, au fost realizate fotografii ale cavității abdominale. Imaginile astfel obținute au fost studiate și prelucrate informatic utilizând computerele din dotarea Bibliotecii Universității de Medicină și Farmacie “Carol Davila” din București.
Iconografia imagistică este reprezentată de imagini angiografice obținute în timpul cavografiilor și montării de stenturi și filtre la nivelul venei cave inferioare și afluenților săi, în decurs de doi ani, în cadrul Secției Cardiologie Intervențională din Centrul de Cardiologie și Radiologie Intervențională AngioLife aparținând Hyperclinicii MedLife Grivița.
Explorările angiografice au fost efectuate în scopul profilaxiei trombembolismului pulmonar ce ar fi putut rezulta din tromboza venoasă profundă, aceasta putând avea diverse localizări, de la nivelul venei tibiale posterioare, la nivelul venei iliace comune.
S-a folosit abordul femural, iar substanța de contrast a fost introdusa la nivelul venelor pedioase, prin intermediul unei branule. Procedurile au avut loc sub anestezie locală.

Imagini de disecție abdominală

Studiul prin disecție a urmărit cu precădere identificarea caracterelor macroscopice și topografice ale venei cave inferioare și afluenților săi in situ, vizând în special localizarea lor și poziționarea față de principalele repere anatomice relevante în chirurgia acestui sistem venos.
În acest scop, s-a efectuat deschiderea abdomenului conform procedurii menționată în manualele de specialitate:
s-a realizat o incizie transversală la două degete deasupra ombilicului până pe părțile laterale ale peretelui abdominal;
pe această incizie, s-au efectuat transversal alte două incizii verticale, pornind de la spina iliacă antero-superioară;
folosind aceste incizii s-a format un lambou patrulater, care a fost răsfrânt în jos;
pentru a permite studiul organelor din etajul superior al abdomenului, s-a efectuat o incizie suplimentară, de jos în sus. Pentru a o executa, a fost identificat ligamentul suspensor al ficatului și a fost secționată toată grosimea peretelui abdominal vertical în sus (plecând din incizia orizontală) până la apendicele xifoid, având grijă să se mențină distanța de 5 mm spre stânga inserției acestui ligament;
lamboul inferior a fost răsfrânt în jos, iar cele două lambouri create prin incizia verticală au fost ridicate lateral;
în tot acest timp, plastronul sterno-costal a fost menținut la locul lui, peste cavitatea toracică, pentru a servi la studiul topografic al organelor abdominale;
în abdomenul deschis au putut fi observate următoarele organe:
în partea dreaptă și superioară, o porțiune de ficat care depășea limita falselor coaste;
în partea stângă, stomacul care depășea, de asemenea, coastele;
depărtând mult porțiunea stângă a plastronului costal, a fost văzută splina;
marele epiploon, care este o prelungire a peritoneului. Acesta pleacă de la nivelul stomacului și se întinde ca un șorț (șortul epiplooic) până la nivelul simfizei pubiene și maschează toate celelalte viscere .
a fost ridicat plastronul sterno-costal și au fost analizate raporturile cavității abdominale cu toracele. Prin boltirea diafragmului s-a observat cum abdomenul pătrunde în torace, de care rămâne totuși separat prin diafragm;
prin ridicarea marelui epiploon peste torace s-a observat că de el este aderat colonul transvers, care împreună cu mezocolonul transvers împart cavitatea abdominală în cele două etaje, superior și inferior. A fost observată dispunerea organelor abdominale în raport cu cele două etaje.
A urmat identificarea sistemului venos cav inferior care s-a realizat astfel:
a fost pusă în evidență regiunea celiacă, prin elevarea micului epiploon (gastro-hepatic) și observarea foiței peritoneale care formează peretele posterior al bursei omentale. Prin această foiță, a putut fi identificată vena cavă inferioară, precum și aorta și o parte din pancreas;
a fost secționată vena cavă inferioară aproape de ficat, care a fost elevat din loja hepatică după ce i-a fost secționat pediculul la o distanță de 2 cm sub hil. S-a putut observa dispunerea șanțului venei cave inferioare pe fața posterioară a ficatului;
după extragerea splinei, stomacului, pancreasului și evidențierea lojei renale în care se află rinichii, ureterul și capsula renală, s-a putut observa că vena cavă inferioară are raport cu marginea internă a capsulei renale, dispusă cu capătul inferior în unghiul vertebro-renal și având raporturi în partea dreaptă cu ficatul, iar în partea stângă cu lobul stâng al ficatului, tuberozitatea mare a stomacului și pancreasul. A fost vizualizată confluența celor două vene renale cu vena cavă inferioară;
s-a analizat traseul venei cave inferioare și s-a remarcat faptul că își are originea în venele iliace comune, vena iliacă comună dreaptă fiin principalul afluent al venei cave inferiare drepte. După aceea, a fost vizualizată vărsarea în vena cavă inferioară a venelor lombare, care formează prin anastomoză vena lombară ascendentă. Aceasta comunică în jos cu vena iliacă internă și în sus cu vena azygos;

/
Figura nr. X – cavitatea abdominală retroperitoneală. Se observă confluența celor două vene renale cu vena cavă inferioară și poziționarea acestora față de bazin și promontoriu.

/
Figura nr. x – cavitatea abdominală retroperitoneală. Observăm relația de însoțire dintre sistemul venos și cel arterial, materializată prin alăturarea arterei aorte abdominale și a venei cave inferioare, cele mai mari trunchiuri din cele două circulații sanguine (arterială și venoasă). Este pusă în evidență și bifurcația aortei în cele două artere iliace comune.

/
Figura nr. x – cavitatea abdominală retroperitoneală. Imagine obținută prin ridicarea intestinului și mezenterului. Se observă confluența venelor renale cu vena cavă inferioară, vena iliacă comună dreaptă, afluent principal al venei cave inferioare, și relația de vecinătate cu artera aortă abdominală, împreună cu una dintre ramurile sale principale, artera iliacă comună dreaptă.
/
Figura nr. x – cavitatea abdominală retroperitoneală. Se observă confluența venelor renale cu vena cavă inferioară, vena iliacă comună dreaptă, afluent principal al venei cave inferioare și relația de vecinătate cu artera aortă abdominală, împreună cu una dintre ramurile sale principale, artera iliacă comună dreaptă. Totodată, se observă rinichiul drept, împreună cu ureterul său, ce trece anterior de vasele iliace.
/
Figura nr. x – cavitatea abdominală retroperitoneală. Imagine obținută după elevarea intestinului subțire și mezenterului. Se observă ansele intestinale, vena cavă inferioară în care se varsă venele renale, rinichiul drept și mușchiul psoas mare drept în plan posterior.
/
Figura nr. x – cavitatea abdominală retroperitoneală. Se observă venele renale care se varsă în vena cavă inferioară, artera iliacă comună dreaptă, rinichiul drept împreună cu ureterul drept care are traseu prin planul anterior vaselor descrise, ansele intestinale și mușchiul psoas mare drept, în plan posterior.

/
Figura nr. x – cavitatea abdominală retroperitoneală. Se observă bifurcația aortei abdominale în arterele iliace comune stângă și dreaptă, situată în vecinătatea confluenței venei cave inferioare cu venele renale, precum și rinichiul drept.

Explorări angiografice ale venei cave inferioare și afluenților săi

/
Figura nr. – Flebografie și implantare de stent la nivelul venei iliace comune stângi, sub anestezie locală. Se denudează vena pedioasă stângă, se introduce o branulă prin care se injectează substanță de contrast. Se introduce un cateter de diagnostic, prin abord femural, până în vena cavă inferioară și se implantează un stent la originea venei iliace comune stângi. Săgețile indică, din stânga spre dreapta, venele: cavă inferioară, iliacă comună stângă, iliacă internă stângă, iliacă externă stângă.

/
Figura nr. – Flebografie membru inferior drept și cavografie, efectuată prin abord femural, sub anestezie locală. Se face denudarea venei pedioase la nivelul antepiciorului drept și se introduce o branulă prin care se injectează substanță de contrast. Se observă vena cavă inferioară si cele două vene iliace comune.

/
Figura nr. – Flebografie membru inferior drept și cavografie, efectuată prin abord femural, sub anestezie locală. Se face denudarea venei pedioase la nivelul antepiciorului drept și se introduce o branulă prin care se injectează substanță de contrast. Săgeata indică vena iliacă externă ce prezintă mici trombi ce tapetează peretele lateral.

/
Figura nr. – Flebografie membru inferior drept și cavografie, efectuată prin abord femural, sub anestezie locală. Se face denudarea venei pedioase la nivelul antepiciorului drept și se introduce o branulă prin care se injectează substanță de contrast. Săgeata indică vena iliacă internă, ce prezintă o tromboză stabilă care nu limitează fluxul sanguin.

/
Figura nr. – Flebografie membru inferior drept și cavografie, efectuată prin abord femural, sub anestezie locală. Se face denudarea venei pedioase la nivelul antepiciorului drept și se introduce o branulă prin care se injectează substanță de contrast. Săgețile indică vena iliacă internă (stângă) si cateterul (dreapta).

/
Figura nr. – Flebografie membru inferior drept și cavografie, efectuată prin abord femural, sub anestezie locală. Se face denudarea venei pedioase la nivelul antepiciorului drept și se introduce o branulă prin care se injectează substanță de contrast. Săgeata indică vena renală.

/
Figura nr. – Flebografie și implantare de stent la nivelul venei iliace comune stângi, prin abord femural, sub anestezie locală. Se denudează vena pedioasă stângă, se introduce o branulă prin care se injectează substanță de contrast. Se introduce un cateter de diagnostic până în vena cavă inferioară și se implantează un stent la originea venei iliace comune stângi. Se observă vena femurală, care primește ca afluent vena poplitee (stânga) și vena safenă mare (dreapta).

/
Figura nr. – Flebografie și implantare de stent la nivelul venei iliace comune stângi, prin abord femural, sub anestezie locală. Se denudează vena pedioasă stângă, se introduce o branulă prin care se injectează substanță de contrast. Se introduce un cateter de diagnostic până în vena cavă inferioară și se implantează un stent la originea venei iliace comune stângi. Săgețile indică vena tibială posterioară (dreapta) și vena safenă parva (stânga).

/
Figura nr. – Flebografie și implantare de stent la nivelul venei iliace comune stângi, prin abord femural, sub anestezie locală. Se denudează vena pedioasă stângă, se introduce o branulă prin care se injectează substanță de contrast. Se introduce un cateter de diagnostic până în vena cavă inferioară și se implantează un stent la originea venei iliace comune stângi. Avem ca reper trohanterul mic (săgeata verde), iar săgețile galbene indică vena femurală (stânga) și vena safena mare (dreapta).

/
Figura nr. – Flebografie și implantare de stent la nivelul venei iliace comune stângi, prin abord femural, sub anestezie locală. Se denudează vena pedioasă stângă, se introduce o branulă prin care se injectează substanță de contrast. Se introduce un cateter de diagnostic până în vena cavă inferioară și se implantează un stent la originea venei iliace comune stângi. Săgețile indică venele femurală (stânga) și safenă mare (dreapta), împreună cu anastomozele lor

/
Figura nr. – Flebografie și implantare de stent la nivelul venei iliace comune stângi, prin abord femural, sub anestezie locală. Se denudează vena pedioasă stângă, se introduce o branulă prin care se injectează substanță de contrast. Se introduce un cateter de diagnostic până în vena cavă inferioară și se implantează un stent la originea venei iliace comune stângi. Săgeata indică cateterul ce se introduce prin abord femural.

/
Figura nr. – Flebografie și implantare de stent la nivelul venei iliace comune stângi, prin abord femural, sub anestezie locală. Se denudează vena pedioasă stângă, se introduce o branulă prin care se injectează substanță de contrast. Se introduce un cateter de diagnostic până în vena cavă inferioară și se implantează un stent la originea venei iliace comune stângi. Săgețile marchează în ordine, de la stânga la dreapta: vena cavă inferioară, vena iliacă comună stângă, vena iliacă internă stângă, vena iliacă externă stângă.

/
Figura nr. – Flebografie și implantare de stent la nivelul venei iliace comune stângi, prin abord femural, sub anestezie locală. Se denudează vena pedioasă stângă, se introduce o branulă prin care se injectează substanță de contrast. Se introduce un cateter de diagnostic până în vena cavă inferioară și se implantează un stent la originea venei iliace comune stângi. Săgeata indică vena iliacă internă.

/
Figura nr. – Flebografie și implantare de stent la nivelul venei iliace comune stângi, prin abord femural, sub anestezie locală. Se denudează vena pedioasă stângă, se introduce o branulă prin care se injectează substanță de contrast. Se introduce un cateter de diagnostic până în vena cavă inferioară și se implantează un stent la originea venei iliace comune stângi. Săgeata rosie arată cateterul introdus. Săgețile galbene indică, dinspre stânga spre dreapta, venele: cavă inferioară, iliacă comună stângă, iliacă internă, iliacă externă.

/
Figura nr. – Flebografie și implantare de stent la nivelul venei iliace comune stângi, prin abord femural, sub anestezie locală. Se denudează vena pedioasa stângă, se introduce o branulă prin care se injectează substanță de contrast. Se introduce un cateter de diagnostic până în vena cavă inferioară și se implantează un stent la originea venei iliace comune stângi. Săgețile indică stentul (stânga) și cateterul (dreapta), introduse prin vena iliacă comună, către vena cavă inferioară.

/
Figura nr. – Flebografie și implantare de stent la nivelul venei iliace comune stângi, prin abord femural, sub anestezie locală. Se denudează vena pedioasă stângă, se introduce o branulă prin care se injectează substanță de contrast. Se introduce un cateter de diagnostic până în vena cavă inferioară și se implantează un stent la originea venei iliace comune stângi. Săgețile galbene indică venele: cavă inferioară, iliacă comună stângă, iliacă internă stângă, iliacă externă stângă, iar săgețile roșii arată traseul cateterului prin sistemul venos.

/
Figure nr. Flebografie și implantare de stent la nivelul venei iliace comune stângi, prin abord femural, sub anestezie locală. Se denudează vena pedioasă stângă, se introduce o branulă prin care se injectează substanță de contrast. Se introduce un cateter de diagnostic până in vena cavă inferioară și se implantează un stent la originea venei iliace comune stângi. Săgețile indică în ordine, de la stânga la dreapta: vena cavă inferioară, vena iliacă comună stângă, vena iliacă internă stângă, vena iliacă externă stângă.

/
Figura nr. – Flebografie efectuată prin abord femural, sub anestezie locală. Se denudează vena pedioasă dreaptă, la acest nivel introducandu-se o branulă prin care este injectată substanță de contrast. Se introduce o teacă în vena femurală dreaptă. Săgeata indică axul venos superficial al membrului inferior drept. Cel profund nu poate fi vizualizat, deoarece este ocluzionat.

/
Figura nr. – Flebografie efectuată prin abord femural, sub anestezie locală. Se denudează vena pedioasă dreaptă, la acest nivel introducându-se o branulă prin care este injectată substanță de contrast. Se introduce o teacă în vena femurală dreaptă. Săgeata indică axul venos superficial al membrului inferior drept. Cel profund nu poate fi vizualizat, deoarece este ocluzionat.

/
Figura nr. – Flebografie efectuată prin abord femural, sub anestezie locală. Se denudează vena pedioasă dreaptă, la acest nivel introducându-se o branulă prin care este injectată substanță de contrast. Se introduce o teacă în vena femurală dreaptă. Săgeata indică vena iliacă internă dreaptă, permeabilă, fără imagine de tromb vascular.

/
Figura nr. – Venografie membru inferior, prin abord femural, sub anestezie locală. Are loc denudarea venei pedioase drepte, la nivelul căreia se introduce o branulă prin care se injectează substanță de contrast. Săgețile indică, în stânga, sistemul venos superficial al gambei.

/
Figura nr. – Arteriografie membru inferior, prin abord femural, sub anestezie locală. Are loc denudarea venei pedioase drepte, la nivelul căreia se introduce o branulă prin care se injectează substanță de contrast. Săgețile indică sistemul venos superficial al membrului inferior drept (stânga) si vena poplitee (dreapta).

/
Figura nr. – Arteriografie membru inferior, prin abord femural, sub anestezie locală. Are loc denudarea venei pedioase drepte, la nivelul căreia se introduce o branulă prin care se injectează substanță de contrast. Săgeata indică vena iliacă externă, permeabilă, fără trombi intravasculari.

/
Figura nr. – Arteriografie membru inferior, prin abord femural, sub anestezie locală. Are loc denudarea venei pedioase drepte, la nivelul căreia se introduce o branulă prin care se injectează substanță de contrast. Se remarcă în spartea stângă sistemul venos superficial al gambei, cel profund neputând fi vizualizat deoarece este ocluzionat.

CONCLUZII

Vena cavă inferioară, numită vena cavă posterioară, este cea mai mare venă din corpul uman. Este situată în cavitatea abdominală (doar o porțiune mică începe în cavitatea pieptului), fiind dispusă posterior cavității abdominale. Are un traseu vertical, în partea dreaptă a măduvei și intră în atriul drept în partea dreaptă inferioară, în spatele inimii.
Cunoașterea anatomiei venei cave inferioare și a afluenților săi are o importanță vitală pentru multe specializări medicale, în special pentru chirurgia generală și vasculară, precum și pentru cardiologia intervențională.
Descoperirile recente din domeniul geneticii și biologiei moleculare și celulare reprezintă instrumente utile anatomiştilor, embriologilor, medicilor imagişti şi chirurgilor. Acestea au favorizat noi abordări referitoare la variantele anatomice cunoscute ale venei cave inferioare și afluenților săi, elocvente fiind cele din domeniile imagisticii și chirurgiei vasculare a transplantelor, care permit diagnosticarea și tratarea unor cazuri ce nu puteau fi abordate la sfârșitul secolului trecut.
Având în vedere dimensiunile, dispunerea și anatomia funcțională, este evident faptul că vena cavă inferioară și afluenții săi au un rol vital pentru corpul uman deoarece prin intermediul acestui sistem venos sângele neoxigenat din partea inferioară a corpului (membrele inferioare și viscerele localizate sub diafragmă) este colectat și transportat către inimă pentru a fi reintrodus în circulația sanguină.
De aceea, orice obstrucție sau ocluzie a acestei vene determină dereglări ale fluxului sanguin și stază în circulația venoasă periferică, simptome specifice sindromului de venă cavă inferioară. Acesta este un simptom rar, însă este asociat cu o morbiditate și mortalitate crescute. Totodată, este afectată funcționalitatea viscerelor abdominale și apare suferința viscerală.
Din punct de vedere al capacității de a dezvolta circulație colaterală în cazul unor patologii, vena cavă inferioară asigură un debit redus de întoarcere față de vasul obstruat, obstrucția acută fiind greu tolerată. În funcție de locul producerii obstrucției, afecțiunea este greu compatibilă cu viața sau se dezvoltă o circulație colaterală.
Prin intermediul venei cave inferioare, trombii formați la nivelul circulației profunde a membrului inferior pot emboliza către circulația pulmonară, producând trombembolism pulmonar, o patologie gravă ce poate duce la decesul pacientului. De aceea, vena cavă inferioară este, în general, locul indicat pentru montarea de filtre în scopul prevenirii accidentelor trombotice.
Patologiile principale ale afluenților venei cave inferioare, reprezentate de tromboza de venă renală și Sindromul Budd-Chiari sunt potențiale amenințări la viața pacienților și necesită tratament de specialitate.
Tumorile primare de venă cavă inferioară, reprezentate în principal de leiomiosarcom, sunt rare, vena fiind mai degrabă invadată de cancere de vecinătate.
Vena cavă inferioară are un rol important și în domeniul gastro-enterologic, unde se folosește șuntul trans-jugular portosistemic intrahepatic (TIPS) pentru a preveni hemoragia digestivă superioară și pentru tratamentul ascitei refractare.
Un important factor de risc la adresa integrității venei cave inferioare și afluenților săi, ce poate determina un nivel ridicat de mortalitate, îl reprezintă leziunile produse în urma unor traumatisme. În acest context, este esențială cunoașterea anatomiei sistemului venos cav inferior, în vederea executării cu acuratețe a unei intervenții prompte pentru a salva viața victimei.
Dimensiunile și particularitățile topografice abdomino-toracice ale sistemului venos cav inferior impun cerința stringentă de perfecționare continuă a tehnicilor chirurgicale de abordare a patologiilor și leziunilor ce se produc în acest segment al corpului uman.