Studiu de caz privind eficiența kinetoterapiei la adolescentul cu osteosarcom tibial Coordonator științific Conf. Univ. Dr. RAȚĂ MARINELA Absolvent… [302508]

UNIVERSITATEA“VASILE ALECSANDRI”

[anonimizat]. Univ. Dr. RAȚĂ MARINELA

Absolvent: [anonimizat]

2020

UNIVERSITATEA“VASILE ALECSANDRI”

[anonimizat]. Univ. Dr. RAȚĂ MARINELA

Absolvent: [anonimizat]

2020

CUPRINS

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA CERCETĂRII

1.1. Actualitatea temei

În urma numeroaselor studii din ultimii ani s-a constatat că principala cauză de deces al copiilor și al adolescenților din întreaga lume este cancerul, o [anonimizat], nu are o etiologie și nu poate fi prevenită. O statistică importantă generalizează faptul că din anii 2001-2014, [anonimizat], iar în S.U.A, în anul 2018 s-a demonstrat că prima cauză de mortalitate a celor cu vârsta cuprinsă între 1-19 ani îi revine la fel acestei boli (https://www.easel.ly/).

Se cunosc în jur de o [anonimizat]: neuroblastomul, [anonimizat], limfomul, leucemia, etc.. [anonimizat], în special la cei de genul masculin. Este o tumoare osoasă malignă a scheletului caracterizată prin capacitatea de a produce direct țesut osos sau osteoid și nu se formează prin metastaze pornite de la un alt cancer (https://www.cancer.org/).

[anonimizat]-70% din cazuri (50%-extremitate inferioară femur; 20%- extremitate superioară tibie). [anonimizat], cu frecvență de 15%, în special pentru extremitatea sa posterioară.

[anonimizat], în medie, 37 de copii și adolescenți anual: 60% sunt osteosarcoame, 24% sarcoame Ewing și 16% [anonimizat]. Incidența maximă pentru pacienții nou diagnosticați se înregistrează între 10 și 20 [anonimizat] 5 ani, cât și peste 50 de ani (https://www.viata-medicala.ro/).

Un studiu publicat de ,,European Journal of Cancer Care”, (Morri M. și colab, 2014-2015), a avut drept scop evaluarea conformității și satisfacției pacienților la tratamentul intens de reabilitare prin kinetoterapie în timpul ciclurilor de chimioterapie după intervențiile chirurgicale de osteosarcom. Acest studiu a fost realizat pe un pilot de 27 persoane cu vârsta cuprinsă între 8-24 [anonimizat] a [anonimizat] a forței musculare a acesteia. [anonimizat] a ghida recuperarea funcțională a subiecților cu osteosarcom (https://www.ncbi.nlm.nih.gov).

Un alt studiu realizat de ,,American Study Society” 2018, [anonimizat]. [anonimizat] o funcționare optimă a membrelor afectate, facilitând adaptarea pacienților la mediul lor de viață (https://www.cancer.org/).

Conform unui studiu realizat de (Mattia M. și colab, 2018) a cărui scop a fost crearea unui program de recuperare a pacienților protezati supuși înlocuirii genunchiului cu proteză modulară pentru tumora osoasă, precum și crearea valorilor de referință a rezultatelor. Se raportează faptul că relația dintre limitarea funcției și caracteristicile disabilității se corelează cu reducerea mobilității articulare și a forței musculare. În ce privește echilibrul, acesta a fost afectat mai mult în controlul posturii verticale cu ochii închiși, iar în timpul mersului a fost raportată o instabilitate laterală și asimetrie. Acest studiu s-a finalizat prin crearea unui ghid standartizat și drept reper pentru o îmbunătățire a rezultatelor funcționale finale (https://bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com/).

În urma acestor studii realizate la nivel mondial am constatat că osteosarcomul este o temă actuală prin faptul că influența kinetoterapiei are un rol important în recuperarea funcțională post-operatorie a subiecților care suferă de această patologie, iar urmărirea protocoalelor pe un termen stabilit și motivația pacienților facilitează o evoluție progresivă de reabilitare.

1.2. Motivarea alegerii temei

În 2019, în cel de-al doilea an de facultate am aflat că data de 4 februarie are o însemnătate pentru toți cei bolnavi de cancer, Ziua Mondială de luptă împotriva cancerului. Citind despre semnificația acestei zile și analizând statistici unde o mulțime de oameni se confruntă cu această boală, printre care un număr foarte mare îl reprezintă copii și adolescenții, am ales să mă documentez despre această ramură a medicinii, ulterior implicarea kinetoterapeutică.

La IMSP SR Ungheni, Republica Moldova, am făcut cunoștință cu un adolescent de 19 ani, diagnosticat cu osteosarcom de tibie, care se pregătea pentru o intervenție chirurgicală de înlăturare a tumorii. Operația a decurs cu mare succes la Institutul Oncologic din București, secția oncopediatrie, în ianuarie 2020. După intervenție, adolescentul necesita elaborarea un program kinetoterapeutic care să-i readucă și îmbunătățească funcțiile membrului inferior care a avut de suferit.

Am fost impresionată de acest băiat care a reușit să treacă peste obstacolele impuse de această tumoare, cât și numeroasele tratamente la care a fost supus, atât înainte de intervenție, cât și în perioada de după aceasta, iar motivația lui avea un impact garantat în recuperarea finală a funcțiilor pierdute. De atunci, am realizat că sunt interesată în crearea și stabilirea unui program kinetoterapeutic, cu scopul de a acționa direct asupra pacientului, iar cu ajutorul cunoștințelor dobândite în facultate, cât și o cercetare amănunțită din cadrul surselor de informație am realizat că pot să fac față acestei provocări.

Osteosarcomul de tibie este foarte rar întâlnit în România și consultând literatura de specialitate, studiile arată că predominanța este la cei de genul masculin de vârste mici, am fost interesată de influența kinetoterapiei asupra reabilitării în urma tumorilor osoase operate și motivată să aduc în discuții metodele, mijloacele și tehnicile folosite de aceasta în recuperare.

Prin efectuarea unui protocol kinetoterapeutic cautăm să reducem la maxim pierderile patologice prelungite sau definitive, punând accent pe conservarea și recuperarea funcției periclitată sau afectată de boală. Punem în discuție cauzele, tratarea și metodele de recuperare eficiente, care să încadreze o perioadă minimă și optimă de reabilitare.

Patologiile idiopatice mi-au stârnit mereu curiozitatea, iar osteosarcomul de tibie se încadrează în acest tip de boală cu proviniență necunoscută, ceea ce a servit un motiv în plus în documentarea și cercetarea amănunțită al acestui subiect.

CAPITOLUL 2. FUNDAMENTAREA TEORETICA A PROBLEMEI STUDIATE

2.1. Noțiuni generale de anatomie și biomecanica membrului inferior

Cunoașterea anatomiei ajută la înțelegerea fenomenelor patologice care pot să apară sub diferite forme. Astfel în continuare vom prezenta elemente de anatomie a șoldului, genunchiului și gleznei, precum și biomecanica membrului inferior.

Funcțiile importante pe care le îndeplinesc oasele sunt:

formează axul central al corpului;

determină forma, dimensiunea, proporțiile corpului și ale diferitelor segmente;

servesc ca sprijin pentru întregul corp și pentru părțile moi;

alcătuiesc cavități ce protejează diferite organe;

servesc ca element de inserție pentru mușchi;

constituie rezerva calcică a organismului.

Dispoziția substanței osoase nu este întâmplătoare. Între modul de așezare a țesutului osos și între funcțiile pe care osul le îndeplinește există o strânsă interdependență.

Astfel, oasele membrului inferior se divid în două grupe: centura membrului și membrul liber.

Oasele membrului inferior liber sunt compuse din: oasele coapsei (femurul și patela), oasele gambei (tibia și fibula), oasele piciorului (tarsul, metatarsul) și oasele degetelor.

Epifiza inferioară cu aspectul unei palete este voluminuoasă datorită condililor femurali medial și lateral prevăzuți cu suprafețe de articulare, prin care se articulează cu rotula. Cele trei fețe ale fiecărui condil sunt: articulară, intercondilară și cutanată. La nivelul epifizei inferioare ale femurului și mai exact deaspura condililor se găsesc epicondilii medial și lateral, care împreună cu condilii se pot palpa cu ușurință de o parte și de alta a patelei.

Epifiza superioară alungită în sens transversal este constituită din doi condili: condilul medial și condilul lateral.

Epifiza inferioară are o formă neregulată cuboidală fiind mai puțin dezvoltată, care prezintă următoarele elemente: fața superioară, fața articulară inferioară, fața anterioară, fașa posterioară, fața laterală și fața medială. La fel în partea de jos a tibiei se găsește maleola medială ce reprezintă o față articulară pentru talus.

Fibula este un os lung, situat în partea laterală a gambei compusă dintr-o diafiză și două epifize.

Epifiza superioară, denumită și capul fibulei, în partea sa superioară are formă ascuțită, formând apexul capului, unde medial se articulează cu tibia.

Diafiza are aspectul unei prisme triunghiulare, care prezintă trei fețe: laterală, medială și posterioară. La rândul lor, fețele sunt separate de trei margini: anterioară, posterioară și medială.

Epifiza inferioară este caracterizată de o proeminență vizibilă sub piele, numită maleola laterală.

Prezența canalui medular în diafiza oaselor lungi le face mai ușoare li mai rezistente. Diafiza rezistă ușor forțelor de tracțiune și presiune care acționează asupra ei.

Substanța osoasă spongioasă se găsește în locurile pe unde, pe lângă rezistență la presiune, elementele osoase trebuie să aibă un volum mai mare, oasele scurte și mai ales epifizele oaselor lungi, care prin aceasta dobândesc suprafețe articulare mai întinse. Lamele și traveele din substanță spongioasă urmează în general aceeași direcție ca și forțele pe cae le suportă, conform principiului ,,minim de material cu maximum de rezistență”.

Falangele sunt oasele degetelor care formeaza segmentul distal al piciorului. Cele 5 degete sunt compuse din 14 falange distribuite câte 3 la degetele II-V și două falange la degetul I.

Stațiune bipedă și locomoția determină la nivelul osului, prin greutatea corpului și prin cоntracțiile musculare, o stare de tensiune sau de eforturi unitare. Aceste eforturi, dacă sunt excesive, pot duce la fenomene patologice.

2.1.1. Biomecanica membrului inferior

Articulațiile membrului inferior sunt masive și rezistente , capabile să suporte solicitări mecanice mari și în același timp o suficientă elasticitate pentru atenuarea șocurilor produse în mers, alergare, sărituri.

Articulațiile membrului inferior liber sunt dotate cu un aparat capsulo-ligamentar puternic, capabil să asigure conducerea mișcărilor în timpul mersului și să reziste la solicitările statice.

Articulația șoldului se prezintă ca o enartroză (articulație sferoidală) cu trei axe de mișcare, la nivelul căreia se produc următoarele mișcări: flexie-extensie, abducție-adducție, rotația internă-externă și circumducția. Mișcarea de flexie este realizată de următorii mușchi principali: m. iliopsoas, m. cvadriceps (dreptul femural), m. croitor, m. tensorul fasciei lata. Cel din urmă având un rol important în menținerea echilibrului în statică și mers. Extensia la nivelul articulației coxo-femurale este asigurată de contracția mușchilor: m. fesier mare, porțiunea posterioară a mușchilor fesier mijlociu și fesier mic și m. ischiogambieri. Aceștia intervin în stațiunea verticală și mers. La mișcarea de abducție participă mușchii: m. tensorul fasciei lata, m. fesier mijlociu și mic, m. croitor. În ce la mișcarea de adducție intervin mușchii din porțiunea medială a coapsei: m. pectineu, m. gracilis, m. adductori. În ansamblu, mușchii adductori au un rol de maximă importanță atât din punct de vedere dinamic cât și static. Rotația internă este realizată de mușchii: m. adductor mare, porțiunea anterioară a m. fesier mijlociu și fesier mic. Mușchii principali care participă la mișcarea de rotație externă sunt mușchii pelvi-trohanterieni: m. piriform, m. gemen superior și inferior, m. pătrat femural, m. obturator extern și intern.

Articulația genunchiului este cea mai mare articulație a corpului, prin poziția sa anatomică, prin rolul său în biomecanica statică și dinamică a membrului inferior, cât și printr-o acoperire cu țesuturi moi, devine deosebit de predispus la traumatismele directe și indirecte. Prin poziția sa de articulație intermediară a membrului inferior, genunchiul are dublu rol: de a asigura statica printr-o mare stabilitate în momentul de sprijin și de a asigura elevația piciorului pentru orientarea acestuia în funcție de denivelările terenului în momentul de balans.

Mișcarea genunchiului nu este doar de flexie și extensie, automat asociindu-se și o mișcare de rotație din momentul începerii flexiei se asociază o rotație internă, care ajunge circa 15o la o flexie de 90o , în extensie se derotează, iar pe ultimele grade de extensie se produce și o rotație externă.

Există o stabilitate activă și una pasivă a genunchiului, asigurate diferit:

Stabilitatea pasivă este realizată de:

forma suprafețelor articulare cu corectările aduse de cartilaj și meniscuri;

fomațiunile capsulo-ligamentare:

Intern: ligamentul colateral intern (tibial), ligamentul capsular intern;

Extern: fascia lata- badeleta ilio-tibială- ligamentul capsular intern

(peronier), tendonul popliteului;

Posterior: ligamentul posterior (Winslow);

Anterior: tendonul rotulian și fascia genunchiului;

Central: ligamentele încrucișate.

Aceste formațiuni definitizează axele de mișcare.

Stabilitatea activă este realizată de mușchi. O serie de mușchi care acționează asupra șoldului, influențează și mișcările genunchiului, fiind mușchi poliarticulari. Vaștii sunt extensori puternici ai genunchiului împreună cu dreptul anterior. Toate cele patru capete ale cvadricepsului acționează în extensia gambei, cu sau fără încărcare în lanț kinetic deschis sau închis (cu piciorul pe sol). Stabilitatea activă a genunchiului în mers se realizează prin ,,zăvorârea” sau ,,înlăcătarea” pe ultimele grade de extensie a lui, care înseamnă și rotație externă a tibiei cu 2o – 5o, permițând condilului medial să se blocheze prin întinderea ligamentului colateral lateral și a ligamentului încrucișat antero-extern. În ,,zăvorârea” genunchiului această rotație externă are un rol decisiv, mecanismul fiind denumit ,,screw-home” . Extensia și rotația externă sunt rezultatul contracției cvadricepsului și ischiogmbierilor, căci aceștia din urmă trag înapoi genunchiul, determinând și rotația externă. În această ,,zăvorâre”, când piciorul este pe sol, un rol important îl joacă și tricepsul sural, care luând punct fix pe calcaneu, trage înapoi condilii femurali (gemenii) și tibia (solearul).

Fiecare mușchi este echipat cu o serie de mecanoreceptori dintre care cei mai importanți sunt corpusculii lui Golgi șu fusurile neuromusculare. Corpusculii lui Golgi sunt responsabili pentru transmiterea datelor privind tensiunea mecanică din tendoane, măsurând forța de contracție a mușchiului. Sunt formați prin reunirea capetelor tendinoase ale unor fibre musculare într-un mănunchi în interiorul căreia pătrund mai multe terminații nevoase lipsite de teaca de mielină.

Fusurile neuro-musculare se găsesc în interiorul mușchiului și măsoară gradul de scurtare sau alungire a acestuia. Ele sunt formate dintr-un grup de câteva fibre musculare subțiri, fibre intrafuzale, înconjurate de o teacă de natură conjuctivă fixată prin extremitățile sale de fibre extrafuzale sau aponevroze. Centrul fusului este dilatat și lasă să pătrundă în interior câteva terminații nervoase. Mecanoreceptorii musculari sunt proprioceptori deoarece transmit date despre propria stare a mușchiului și nu despre evenimente care au loc în mediul extern sau intern al organismului.

Genunchiul se prezintă cu o structutură biarticulară (articulația tibio-femurală și articulația patelo-femurală) ce are numeroase implicații patologice.

Articulațiile piciorului permit realizarea următoarelor mișcări: flexia dorsală, flexia plantară, abducția, adducția, circumducția, supinația și pronația. La aceste mișcări acționează mușchii gambei cu alte roluri importante în funcțiile biomecanice. Mușchiul tibial anterior prin acțiune sa statică menține poziția de ortostatică. Flexorii plantari în locomoție participă la mișcarea de propulsie necesară în mers și alergare.

2.2. Generalități privind osteosarcomul

2.2.1. Definiția bolii

Osteosarcomul este o tumoare osteogenă malignă, ce derivă din celulele mezenchimale primitive, formatoare de țesut osteoid și țesut neoplazic, fie direct, fie indirect, prin creșterea rapidă a tumorii către stadiul cartilaginos al dezvoltării, fiind foarte agresivă și se dezvoltă rapid. ,,Osteo” înseamnă os, iar ,,sarcoma” este un cancer care începe în țesuturile de conexiune sau suport, cum ar fi: mușchi, oase, cartilaje, grăsimi sau vase de sânge. În organism există celule precursoare normale care ar trebui să se transforme în țesut fibros complet dezvoltat. Cu toate acestea, dacă aceste celule încep să se înmulțească și să se împartă într-un mod anormal, ele pot provoca tumori, iar dacă acestea au fost destinate să devină oase normale, apare osteosarcomul (https://www.oncolink.org/).

Genele supresoare specifice osteosarcomului sunt: gena RB reprezentată de proteina retinoblastomă cu rolul de a preveni creșterea excesivă a celulelor prin inhibarea progresiei ciclului celular până când o celulă este gara de divizare; gena P53 este cotată până în momentul de față, gena umană care suferă cele mai multe mutații în cancere. P53 este antioncogenă sau un represor tumoral, mai exact ea protejează celula de transformarea ireversibilă din normal în canceros.

„Societatea Internațională de Tumori Musculoscheletale” a propus sistemul S.S.S. (Surgical Staiging System) care are la bază clasificarea G.T.M. a lui Enneking. Această clasificare permite o codificare a tumorilor și o încadrare a acestora într-un plan terapeutic bine stabilit.

2.2.2. Tabloul clinic

Leziunile de tip sarcomatos apar frecvent la nivelul metafizei oaselor lungi, iar primul simptom care atrage atenția este durerea locală, urmată de inflamarea localizată, dar și limitarea mișcărilor articulare. În ultimele patru decenii, preocupările orientate în diecția stabilirii unui diagnostic precoce și îmbunătățirea tehnicilor de evaluare au dus la creșterea adresabilității a pacienților cu această afecțiune mai devreme de trei luni de la apariția primelor simptome.

Durerile au un caracter nesistematizat, pot fi bruște, sincronizate cu eforturile fizice, pot induce disconfort prin persistența lor în timpul nopții, ducând uneori la insomnie. Durerea locală este inițial intermitentă, devenind ulterior constantă și mult mai intensă. Uneori, prezența durerii la copii și adolescenți, este interpretată de pacient sau părinți ca fiind consecința unor traumatisme minore, obișnuite în perioada copilăriei. Din cauza localizării în apropierea articulațiilor, adesea apare poziția antalgică a articulațiilor limitrofe.

Așa cum am menționat, manifestările clinice precoce sunt durerile constante și pronunțate. Tumefacția apare mai târziu. Pielea în regiunea tumorii se subțiază, apare hipertermie locală, devine evidențiată rețeaua vasculară superficială. Starea generală a bolnavului se agravează.

2.2.3. Clasificarea

Cele mai frecvente site-uri primare sunt femurul distal, tibia proximală și humerusul proximal, cu aproximativ 50% originare în jurul genunchiului. În jur de 10% se dezvoltă în scheletul axial, cel mai frecvent fiind afectat pelvisul.

În funcție de locație și aspect osteosarcoamele se clasifică în:

Osteosarcom intramedular- cel mai frecvent întâlnit și reprezintă aproape 80% dintre toate cazurile. Acestea se dezvoltă în cavitatea medulară a unui lung. Există subtipuri de osteosarcom intramedular, fiecare bazat pe tipul de celule care alcătuiesc tumora, precum: osteosarcom osteoblastic, condroblastic, fibroblastic, cu celule mici și epiteloid.

Osteosarcom juxtacortical- reprezintă între 10-15% dintre cazuri și se dezvoltă pe fața exterioară a oaselor sau periostului (stratul dens de țesut conjuctiv care acoperă oasele).

Osteosarcom extrascheletic- acest tip este foarte rar, reprezentând mai puțin de 5% dintre cazuri. El apare în țesuturile moi și nu este atașat de os (https://cancer360.ro/).

2.2.4. Incidență

Etiologia osteosarcomului rămâne obscură la majoritatea pacienților. O minoritate de osteosarcoame sunt cauzate de expunerea la radiații. Incidența osteosarcomului este crescută în mai multe afecțiuni ereditare bine definite asociate cu modificările liniilor germinale ale genelor supresoare tumorale cum ar fi retinoblastomul ereditar.

Cei mai mulți pacienți diagnosticați cu osteosarcom se prezintă la medic din cauza unor dureri localizate la nivelul osului, care poate aparea și dispărea cu aceeași ușurință. În cazuri rare, în special la pacienții cu tumori osteolitice, o fractură patologică poate fi primul semn al bolii.

2.2.5. Metode de investigație

Profil imagistic:

Rx standard;

CT determină extensia intraosoasă și raporturile față de țesuturile adiacente;

Scintigrafia determină extensia metastazelor;

RMN determină extensia în părțile moi și raportul cu pachetele vasculo-nervoase;

Angiografia evidențiază raporturi vasculare, pediculi nutritiviîn vederea embolizării;

Echografia pentru evaluarea tumorilor din părțile moi.

Principiile fundamentale ale asistenței medicale de calitate în osteosarcoame constau în: diagnostic precoce, stadializare, chimioterapie. Rezecție oncologică și reconstrucție osteoplastică are loc când epifiza este intactă sau osteoartroplastică și cu endoprotezare modulară când epifiza este invadată.

Terapia sarcomului osteogenic include un istoric, care trebuie să aibă în vedere vârsta pacientului, severitatea tipului histologic al tumorii, stadializarea, localizarea anatomică, răspunsul la tratamentul chimioterapic preoperator, mediul socioeconomic, gradul de cultură al familiei, posibilitățile tehnice și eventualele divergențe de opinii în cadrul echipei multidisciplinare. Evaluarea și tratamentul se fac diferențiat la fiecare pacient.

Pentru ca tratamentul să fie eficient și rezultatele să asigure o durată de supraviețuire de 70–80% la distanță sau eventual vindecarea, imediat după evaluarea clinică, imagistică și după examenul histologic, trebuie stabilit stadiul de evoluție al bolii. Cea mai utilizată clasificare, bazată pe stadiul histologic, localizare și prezența metastazelor, este clasificarea chirurgicală sau Enneking.

O metodă alternativă pentru stadializarea tumorilor maligne osoase a fost stabilită de Comitetul American pentru Studiul Cancerului. Aceasta evaluează mărimea tumorii (mai mică sau egală cu 8 cm sau mai mare de 8 cm), implicarea ganglionilor limfatici și prezența metastazelor la distanță.

Tratamentul chimioterapic are rolul de a reduce dimensiunile tumorii primare și de a scădea edemul. Astfel, intervenția chirurgicală este ușurată, prin apariția unei pseudocapsule, care delimitează tumora și permite chirurgului efectuarea unui clivaj la limita cu țesuturile limitrofe.

La două săptămâni postoperator sau după vindecarea plăgii, se începe chimioterapia postoperatorie, care durează aproximativ un an. Înaintea introducerii polichimioterapiei mai mult de 90% dintre pacienții cu osteosarcom au murit din cauza metastazelor pulmonare. Acum tratamentul este asociat: chimioterapie, intervenție chirurgicală radicală (amputare, dezarticulare), radioterapie (https://www.viata-medicala.ro/).

Scanarea CT evidențiază mai clar distrugerea osului din jurul tumorii și delimitează mai bine zonele de eroziune corticală, aspecte care pot facilita diferențierea de tumorile osoase benigne. Este o explorare utilă, deoarece poate da informații privind integritatea corticalei și mineralizarea osoasă. Evidențiază, de asemenea, invadarea cartilajului de creștere și a epifizei; în cazurile în care tumora nu invadează cartilajul de creștere, epifiza poate fi păstrată.

Radiografia simplă este utilă pentru descrierea modificărilor osoase: osteosarcoamele se pot prezenta cu aspect osteoblastic, osteolitic sau mixt. Adesea au o componentă a țesuturilor moi care în care pot fi observate calcificări neplăcute rezultate din formarea de oase noi. O zonă triughiulară de calcifiere periosteală în regiunea de graniță a tumorii și țesutului sănătos este cunoscută sub numele de triunghi Codman, care este considerat tipic pentru osteosarcoame (https://link.springer.com/).

Metodele chirurgicale constau în amputație sau rezecție oncologică în bloc cu reconstrucție. La copii și adolescenți, tratamentul chirurgical prezintă o serie de particularități. Obiectivele terapeutice urmăresc:

Salvarea vieții pacientului;

Salvarea membrului afectat;

Păstrarea funcției membrului;

Egalizarea membrelor.

2.3. Fundamentarea teoretică a metodelor utilizate în recuperarea osteosarcomului de tibie operat

Kinetoterapia în literatura de specialitate este definită ca terapie prin mișcare realizată în urma efectuării unor etape de recuperare medicală care au ca scop refacerea funcțiilor afectate sau îmbunătățirea nivelului funcțional afectat în urma unor traumatisme.

În contextul recuperării medicale în urma osteosarcomului de tibie operat, kinetoterapia joacă un rol esențial în refacerea potențialului funcțional al acestei persoane.

Testarea funcționalității pacientului cu osteosarcom se realizează printr-o serie de metode de explorare și evaluare.

Evaluarea pacientului începe cu anamneza și examenul vizual. În anamneză am colectat datele personale, istoricul bolii, ocupațiile, condițiile de examinare, antecedentele personale, fiziologice, patologice, heredocolaterale. Examenul vizual presupune evaluarea pozițiilor segmentelor (antalgice sau vicioase), prezența deformațiilor (la nivel muscular, la nivelul articulațiilor), prezența deviațiilor (coloanei vertebrale, asimetrii ale segmentelor), culoarea tegumentului, prezența edemului (formă, mărime).

În evaluarea durerii se ține cont de următoarele criterii: intensitatea durerii (scala VAS), pragul și percepția durerii, tipul de durere, senzația durerii, bioritmicitatea și fenomene asociate (senzitive, vegetative, motorii).

Bilanțul cutanato-trofico-vascular prevede evaluarea cicatricei, edemului (localizarea, mărime, formă, semnul lui Godet pozitiv) și previne complicațiile trombo-embolice prin căutarea semnelor flebitei la începutul fiecărei ședințe de kinetoterapie (căldura, roșeața, inflamarea și durerea în timpul palpării feței posterioare a gambei, durere în timpul flexiei dorsale pasive, semnul Homans pozitiv). Migrarea trombului poate fi prevenită și de administrarea anticoagulantelor.

Bilanțul articular se face în pasiv cu ajutorul unui goniometru și se ține cont de extensibilitatea și elasticitatea mișcărilor. Se evaluează global la ambele membre inferioare.

În bilanțul muscular se apreciază mușchii membrului inferior stâng și drept, forța lor fiind cotată cu valori de la 0-5. De asemenea se analizează și troficitatea mușchilor.

Bilanțul funcțional este foarte important, deoarece prezintă un studiu al comportamentului motor a individului în fața unei situații cotidiene, legată de relația familială, profesională, sportivă, culturală și a activităților din timpul liber. În urma operației de osteosarcom se analizează posibilitățile de transfer a subiectului (culcat- așezat, așezat- ortostatism și respectiv invers), echilibrul și mersul. De asemenea se ține cont de profilul psihologic al pacientului: implicarea lui în procesul de reeducare, motivarea și obiectivele lui.

În urma aplicării corecte ale acestor metode de evaluare se va stabili un diagnostic funcțional pentru elaborarea corectă a obiectivelor terapeutice ce se bazează pe alegerea eficientă a mijloacelor de intervenție în stabilirea programului de recuperare și aplicarea acestuia în practică.

În recuperarea funcțională a membrului inferior în urma osteosarcomului de tibie operat se folosesc diverse tehnici, mijloace și metode kinetoterapeutice.

Tehnici kinetice dinamice care se realizează cu sau fără contracție musculară ceea e reprezintă diferența dintre tehnicile active și cele pasive.

Mobilizarea pasivă pe care o realizează kinetoterapeutul, în timp ce pacientul este relaxat. Rolul acestor mobilizări este de a menține amplitudinile normale articulare pe membrul inferior sănătos și de a crește amplitudinea de mișcare la nivelul articulației operate. Condițiile de realizare a mișcărilor pasive se referă la profesionalismul kinetoterapeutului, la cunoașterea exactă a suferințelor pacientului, se va asigura colaborarea și înțelegerea bolnavului asupra tehnicilor ce urmează a fi executate, este de preferat ca segmentul ce urmează a fi supus mobilizării pasive să fie fără îmbăcăminte, mișcarea se execută pe direcțiile fiziologice, se respectă indicațiile generale privind prizele folosite de către kinetoterapeut. Mobilizarea pasivă are ca parametri de execuție forță, viteză, durată, care se adapteză scopului urmărit.

Mobilizarea pasivo-activă care mai este numită și mobilizarea pasivă asistată activ de bolnav este utilizată pentruu educarea forței musculare, în cazul în care mușchiul se contractă fără să poată deplasa segmentul (forță sub 2). Este recomandată pentru a ajuta efectuarea unei mișcări sau pentru a întregi amplitudinea de mișcare conservând capapcitatea de contracție pentru un număr mai mare de repetiții.

Mobilizarea activă se definește prin implicarea contracției musculare proprii segmentului ce se mobilizează. În mișcarea activă voluntară contracția este izotonă dinamică capetele de inserție apropiindu-se sau depărtându-se realizând deplasarea segmentului. Efectele mobilizării active voluntare se suprapun cu cele ale mobilizării pasive, însă rezultatele obținute sunt mult mai importante și apar într-un interval mai scurt de timp.

Mobilizarea activo-pasivă (activă asistată) se realizează când forța musculară are o valoare între coeficienții 2 și 3. Această tehnică este utilizată când se urmărește refacerea completă a mobiltății unei articulații. Necesită o bună stabilitate a corpului, o bună poziție de pornire, neangrenând musculatura antagonistă și sprijinind sehmentul în mișcare pe toată amplitudinea acestei mișcări. Executarea acesteia se face lent, fără bruscări, de obicei la comandă cu repetiții curente sau nu, în dependență de obținerea sau evitării oboselii musculare.

Mobilizarea activă cu rezistență se caracterizează prin implicarea unei forțe exterioare care depune o rezistență parțială forței mibilizatoare proprii. În acest fel musculatura va dezvolta un travaliu mai crescut. Această tehnică are ca pricipal obiectiv creșterea forței sau rezistenței musculare. În aplicarea unei rezistențe a mișcării active trebuie respectate regulile de execuție și de asemenea este abordată problematică tipurilor de contracție musculară.

Un alt mijloc în recuperarea funcțională a osteosarcomului de tibie operat îl reprezintă exercițiile, care au un caracter tehnic și metodic adaptat acestui tip de patologie, cu scopul creșterii amplitudinii de mișcare și forței musculare. Din poziția ortostatică pot fi executate următoarele tipuri de exerciții:

Exerciții de echilibru cu reducerea suprafeței de sprijin (stând cu picioarele apropiate; stând cu un picior înainte, în prelungirea celuilalt; stând pe vârful unui singur picior, mers ascendent, descendent, trecând peste obstacole):

Exerciții de echilibru cu depărtarea centrului de greutate al corpului sau al segmentelor sale de baza de susținere (stând pe vârfuri, cu membrele superioare întinse în sus; mers pe o bancă îngustă, pe o bârnă; mers pe vârfuri cu membrele superioare în diferite poziții);

Exerciții de echilibru prin schimbarea procedeului obișnuit de deplasare (mers lateral, mers înapoi, mers ghemuit, mers pe patru labe).

Exercițiile de echilibru cu scopul recuperării funcționale ale membrelor inferioare afectate, dezvoltă caltățile necesare pentru menținerea stabilității corpului în diferite poziții statice sau de deplasare. Exercițiile de reeducare proprioceptivă pot fi realizare și pe planuri instabile: balonul Klein.

Tehnicile de facilitare neuro-proprioceptivă (F.N.P.) și diagonalele Kabat pentru membrele superioare și inferioare sunt de asemenea utilizate în creșterea mobilității, a stabilității si echilibrului. Pentru creșterea amplitudinii se vor folosi: inițierea ritmică (IR), relaxare-opunere (RO), relaxare-contracție (RC), stabilizare ritmică (SR), rotație-ritmică (RR); pentru întărirea musculaturii posturale descărcate: inversare lentă cu opunere (ILO), izometrie alternată (IzA); pentru întărirea musculaturii posturale și cocontracția din descărcare: inversare lentă cu opunere (ILO), contracție izometrică în zona scurtată (CIS), izometrie alternată (IzA), stabilizare ritmică (SR); pentru cocontracția din încărcare: ILO, IzA, SR; pentru promovarea abilității cea mai utilizată este tehnică de inversare agonistică (IA); progresia cu rezistență (PR), care se caracterizează prin opoziția făcută de kinetoterapeut locomoției pacientului din ortostatism.

Mijloace ajutătoare ale kinetoterapiei folosite cu scop sedativ și de ameliorare a stării generale la pacienții care au suferit intervenții chirurgicale sunt:

Hidrotermoterapia: baia caldă simplă cu acțiune antispastică și sedativă generală; baia cu plante medicinale, cu efect sedativ asupra sistemului nervos central; baia kineto, care presupune factorul termic și factorul mecanic, iar mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă datoritărelaxării musculare; baia cu diferite bule de gaze; dușul subacval cu acțiune intensă datorită diferenței dintre apa din cadă și apa de la duș, cu un efect resorptiv și de tonifiere;

Termoterapia: împachetarea cu parafină, împachetarea cu nămol;

Aceste metode kinetoterapeutice folosite în recuperarea osteosarcomului de tibie operat, ajută la dobândirea funcționalității membrului inferior stâng afectat, cât și la redarea autonomiei anterioare a pacientului.

CAPITOLUL 3. ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

3.1. OBIECTIVELE, SARCINILE ȘI ETAPELE CERCETĂRII

3.1.1. Obiectivele cercetării

Obiectivul principal al cercetării este evidențierea rolului kinetoterapiei în recuperarea adolescentului cu osteosarcom de tibie operat.

Obiectivele specifice sunt:

Identificarea unor mijloace eficiente ale kinetoterapiei pentru dobândirea funcționalității membrului inferior stâng afectat, cât și la redarea autonomiei anterioare a pacientului.

Ordonarea și sistematizarea acestora în cadrul ședințelor pentru a avea un progres cât mai rapid și cu o eficiență maximă.

Evidențierea modalităților de folosire a mijloacelor specifice kinetoterapiei ce influențează restabilirea funcțiilor globale.

3.1.2. Sarcinile cercetării

Sarcinile cercetării au constat în:

Consultarea literaturii de specialitate și a altor mijloace informative de actualitate în vederea cunoașterii problemelor cauzate de osteosarcom și ulterior în urma intervenției chirurgicale, a manifestărilor clinice. Precum și posibilitățile de îmbunătățire și midul de influențare asupra acestora prin mijloace kinetoterapeutice.

Convorbirea și consultarea cu specialiști în domeniu, urmărind opiniile cu privire la acest studiu de caz.

Stabilirea locului de desfășurare a subietului în vederea realizării cercetării și alegerea celor mai adecvate metode de intervenție cu privire la stabilirea programului de recuperare.

Structurarea obiectivelor și a conținutului de recuperare prin selectarea și stabilirea celor mai eficiente metode, procedee și tehnici care să alcătuiască programele de recuperare în conformitate cu particularitățile subiectului.

Identificarea modalităților optime de motivare a pacientului pentru implicarea acestuia în programul de recuperare.

Finalizarea cercetării prin redactarea lucrării care să constitue un ghid pentru activitatea de recuperare.

3.1.3. Durata și etapele cercetării

Cu scopul obținerii unor rezultate cât mai reale și eficiente, întreaga activitate de cercetare s-a desfășurat pe o perioadă de 12 luni, din iulie 2019 până în iunie 2020.

Cercetarea a fost împărțită pe mai multe etape:

Etapa I, această etapă fost destinată documentării teoretice, ce corespunde explorării și acumulării informațiilor din literatura de specialitate. Am căutat și am studiat diferite surse bibliografice de specialitate, pentru a îmbogăți cunoștințele teoretice privind noțiunile de bază ale cercetării, dar și cu scopul de a selecționa toate metodele, tehnicile și mijloacele de evaluare a pacientului și adaptarea lor la obiectivele kinetoterapeutice urmărite.

Etapa a II-a , prima fază a acestei etape a început de la selectarea pacientului care a fost destinat studiului propus. De asemenea a fost testată funcționalitatea acestuia cu ajutorul metodelor de explorare și evaluare kinetoterapeutice, în urma cărora a fost elaborată o fișă individuală. În fișa pacientului au mai fost notate toate observațiile și modificările apărute pe parcursul studiului. De menționat este faptul că a fost necesară studierea dosarului personal al pacientului, care include diagnosticul clinic, indicații de tratament medicamentos, kinetoterapie, etc.

Etapa a III-a , etapa dată constă în realizarea cercetării propriu-zisă, ce cuprinde aplicarea unui program de recuperare și de asemenea evaluarea și explorarea periodică a pacientului.

Etapa a IV-a , această etapă a fost destinată interpretării rezultatelor obținute înainte și după cercetare, reprezentarea grafică a acestor rezultate și redactarea lucrării de licență.

3.2. Ipoteza cercetării

În urma studierii literaturii de specialitate și ținând cont de fundamentarea teoretică a patologiei, am considerat că această cercetare se poate baza pe următoarea ipoteză:

Se presupune că intervenția kinetoterapeutică poate răspunde la problematica pacienților cu osteosarcom operat, care vizează recuperarea mobilității, forței musculare, stabilității, echilibrului static și dinamic prin metode, mijloace și tehnici specifice.

3.3. Subiectul și condițiile de desfășurare a cercetării

3.3.1. Subiectul cercetării

Cecetarea de față s-a desfășurat asupra unui pacient de sexul masculin care a fost diagnosticat cu osteosarcom de tibie la membrul inferior stâng. În cadrul studiului au fost urmărite efectele metodelor, tehnicilor și mijloacelor kinetoterapeutice în recuperarea funcționalității membrului afectat, cât și menținerea forței musculare a celui sănătos, recâștigarea stabilității și echilibrului, urmând reeducarea mersului și educarea pacientului în relație cu regulile de igienă ale genunchiului.

Tabel nr.1: Subiectul cercetării

3.3.2. Condițiile de desfășurare a cercetării

Locul de desfășurare a cercetării a avut loc în Republica Moldova, în orașul Ungheni, adresa strada Națională, nr. 37.

Pe parcursul cercetării, au fost folosite diferite aparate, obiecte atât pentru îndeplinirea sarcinilor cât și pentru evaluare.

Materiale folosite pentru aplicarea programului de kinetoterapie cuprind:

Goniometru;

Bandă metrică;

Bandă elastică;

Gel dezifectant;

Obiecte ajutătoare.

S-a ținut cont de normele și normele de igienă.

3.4. METODELE CERCETĂRII FOLOSITE

3.4.1. Metoda documentării

Cercetarea științifică este un proces amplu care vizează descoperirea noului pornind de la cunoașterea cât mai temeinică a informațiilor existente, precum și a experienței anterioare. Ababei, R. (2009). În cercetare, documentarea este o activitate indispensabilă, apaținând fiecărui specialist în parte, trebuind să cunoască fondul de bază al disciplinei din care face parte tema, cât și ultimele descoperiri pe care le furnizează publicațiile, periodicele și monografiile. În scopul lămuririi aspectelor legate de tema de față, am consultat și selecționat din listele bibliografice ale Bibliotecii Universitare din Bacău, titluri de referință care prezintă interes, dar și studii de sinteză, diferite articole, reviste de specialitate, note de curs, informații pe care le-am folosit fie ca suport teoretic, fie făcând referiri directe în lucrare. În urma studierii materialelor am extras informațiile pe care le-am folosit stabilind astfel întregul proces al recuperării.

3.4.2. Metoda observației

Observația este o examinare intenționată a unui subiect, document, fenomen sau proces, în vederea cunoașterii științifice a acestora, prin înregistrarea și prelucrarea datelor obținute. Scopul observației este acela de a culege date concrete, a căror analiză științifică să permită generalizarea, de aceea se consideră ca o caracteristică a observației faptul că este un proces intelectual activ, în care cercetătorul face efortul de a fi precis și obiectiv.

Pe parcursul ședințelor de kinetoterapie, am avut drept scop urmărirea amănunțită a răspunsului organismului la metodele aplicate, care include exerciții corect dozate, cât și alegerea lor după reacțiile fizice ale subiectului, mobilizări și elemente din fizioterapie. Am observat fiecare diferență și rezultat care a apărut în urma tratamentului de kinetoterapie și am notat progresele după fiecare ședință, în timp ce programul a fost modificat permanent.

3.4.3. Metoda anchetei

Am folosit această metodă în scopul culegerii datelor necesare cunoașterii cât mai complexe din momentul apariției osteosarcomului, cât și activitatea subiectului înainte de acesta. În cadrul anchetei am folosit drept principală tehnică de culegere interviul anamnesic al subiectului și mamei acestuia, unde am extras și notat datele care ne vor ajuta pe tot parcursul lucrării la întocmirea unui program de kinetoterapie. Am folosit informații și din fișele de consultație medicală pentru cunoașterea mai amanunțită a detaliilor despre boală și apariția ei.

3.4.4. Metoda de măsurare (explorare și evaluare)

Cercetarea științifică este un demers care urmărește obiectivitatea tuturor momentelor sale, condiția obiectivării fiind măsurarea diferiților parametri ai subiectului supus cercetării.

Cunoașterea gradului de mișcare al unei articulații sau a valorii forței unui mușchi de a executa mișcarea unui segment este absolut necesară atât în stabilirea unui diagnostic funcțional cât și în evaluarea eficacității tratamentului.

Măsurarea reprezintă atribuirea de valori anumitor parametri, după anumite reguli, astfel încât relațiile numerice dintre aceștia să ofere informații cât mai complete despre obiectul/subiectul supus măsurării.

În cadrul cercetării s-au executat toate mișcările posibile ale articulației șoldului, genunchiului și gleznei, după care au fost măsurate cu ajutorul unui goniometru (instrument care măsoară gama de mișcare a articulațiilor) pentru a determina gradul de mișcare posibilă a membrului afectat, cât și a celui sănătos.

Evaluarea se poate defini ca procesul de stabilire a unor valori sau a meritului datelor culese, prin judecarea după anumite criterii a rezultatelor măsurătorilor.

În cercetarea pe care am desfășurat-o, am realizat următoarele:

Inspecția, prin intermediul căreia am putut observa:

tipul constituțional și greutatea pacientului;

poziția sau atitudinea segmentului afectat;

deformările articulare;

aspectul tegumentelor (culoarea, troficitatea pielii, rețeaua venoasă superficială, edem).

Palparea s-a efectuat prin ușoare presiuni asupra anumitor zone, în timpul căreia am apreciat:

temperatura tegumentelor;

gradul de suplețe al pielii și țesutului subcutanat;

depistarea diverselor modificări de consistență a țesuturilor moi (hipotonie musculară, retracții tendinoase, duritatea cicatricei, etc.);

depistarea punctelor dureroase la presiune;

mobilitatea anormală articulară.

Evaluarea parametrilor fiziologici, dat fiind faptul că pacientul supus cercetării este un adolescent, care a fost imobilizat la pat o perioadă după intervenția chirurgicală, în timpul ședințelor de recuperare am ținut sub control parametrii fiziologici: FC (frecvența cardiacă), FR (frecvența respiratorie).

Evaluarea durerii prin scala visual analogă (VAS), cu ajutorul acestei metode, am cotat gradul de durere resimțit de pacient la începutul fiecărei ședințe pe o scală de la 0 la 10.

Fig. nr. 12 Scala Visual Analogă

Testingul articular, a constat în determinarea amplitudinii mișcărilor articulare prin metoda goniometrică. Am utilizat un dispozitiv gradat (goniometru) cu ajutorul căruia am măsurat unghiurile dintre segmentele osoase care compun articulația șoldului, genunchiului și gleznei. Valorile rezultate le-am exprimat sub forma unui bilanț articular, care se raportează la valorile normale ale amplitudinii de mișcare articulară.

Testingul muscular a rezultat în evaluarea contracției musculare, care permite stabilirea valorii funcționale a unui mușchi, sau a unei grupe musculare. Valorile rezultate se exprimă sub forma unui bilanț muscular, care se raportează la valorile normale ale forței musculare. Mobilitatea membrului inferior afectat a fost păstrată, de aceea bilanțul muscular l-am putut determina în condiții optime.

Metodologia de testare unanim acceptată este cea propusă de Fundația Națională de Paralizie Infantilă din S.U.A., conform următoarei scale:

Tabelul nr. 3 Scala de cotație a testing-ului muscular

Bilanțul funcțional, am evaluat capacitatea pacientului de a-și realiza necesitățile zilnice (îmbrăcat, mâncat, toaleta personală, ridicarea și transportul greutăților, transferurile, urcatul și coborâtul scărilor).

Am acordat atenție în mod deosebit asupra modului cum pacientul realizează transferurile: culcat-așezat, așezat-ortostatism, ortostatism-așezat, așezat-culcat și dacă acestea se execută cu sau fără ajutor tehnic.

Pentru evaluarea echilibrului și a mersului am utilizat scala Tinetti (1986):

Testele pentru echilibru au fost realizate atât în evaluarea inițială, cât și în cea finală, în ce privește testele pentru mers, le-am realizat în evaluarea finală, întrucât sprijinirea pe membrul inferior operat era contraindicată.

Tabel nr.4 Scala Tinetti (1986)

3.4.5. Metoda studiului caz

Metoda studiului de caz este o metodă activă cu valoare euristică și aplicativă care permite confruntarea cu situații reale. Deși este cunoscut și aplicat de peste o sută de ani, studiul de caz a rămas în actualitate, fiind considerat o metodă modernă de învățare-evaluare datorită valorii sale formative deosebite.

În cadrul lucrării am consultat literatura de specialitate, de unde am cules informații referitoare despre osteosarcom și am concluzionat metodele de tratament, chirurgicale și cele kinetoterapeutice. În urma diferitelor studii am reușit să distingem un program kinetoterapeutic care să includă cele mai bune și noi metode, mijloace și tehnici de recuperare a membrului inferior operat de osteosarcom.

3.4.6. Metode de înregistrare, prelucrare și reprezentare grafică a datelor

Prelucrarea datelor reprezintă un proces prin intermediul căruia datele înregistrate sunt sistematizate și tratate statistic în scopul obținerii sistemului de indicatori statistici. Prezentarea datelor sub forma unui tabel statistic permite atât o bună vizualizare, comparare, cât și efectuarea diverselor calcule în procesul de prelucrare a datelor.

Cu ajutorul graficelor se vizualizează informațiile statistice, facilitând perceperea per ansamblu a datelor. În momentul adunării datelor necesare și a aplicării programului de recuperare, am folosit metoda de prelucrare a datelor sub formă de tabele și grafice, pentru a evidenția nivelul de la care s-a pornit cu pacientul și evoluția ulterioară a acestuia.

Am folosit de asemenea, fotografii a unor aspecte de pe parcursul activității experimentale, în scopul asigurării unui suport intuitiv pentru prezentarea metodelor terapeutice folosite.

3.5. Desfășurarea cercetării

După cum am menționat mai sus, cercetarea se efectuează asupra unui adolescent cu osteosarcom cu arii osteoblastice și condroblastice de grad înalt tibial proximal stâng, care a fost operat pentru a i se înlătura tumoarea. Intervenția a avut loc cu succes, iar recuperarea kinetoterapeutică începe din prima săptămână. Aceasta a avut loc inițial într-un cabinet de kinetoterapie, după care recuperarea a avut loc la domiciliu, orașul Ungheni, strada Burebista nr. 14.

Obiectivele pe care le-am propus și urmărit în mod implicit în recuperarea funcțională post-operatorie a membrului inferior operat sunt următoarele:

combaterea durerii și a procesului inflamator;

prevenirea și combaterea tulburărilor vasculare;

asuplizarea cicatricei;

creșterea mobilității articulare la nivelul membrului inferior;

creșterea forței musculare a membrului inferior;

îmbunătățirea echilibrului bipodal și unipodal;

reeducarea mersului;

educarea pacientului în relație cu regulile de igienă ale genunchiului.

Principii:

,,Primum non cere” ( în primul rând să nu faci rău), este un principiu de bază în kinetoterapie, care se referă la faptul că nu se aplică nici un tratament dacă nu există convingerea că el poate îmbunătăți starea pacientului și niciodată de a-i face rău;

Respectarea gradului de durere și oboseală a pacientului, să fie facil pentru pacient, să nu-l suprasolicite și să nu-i creeze stări de disconfort, mobilizarea subiectului se oprește la unghiul de apariție a durerii;

Respectarea intensității și dozării, evoluția structurii mijloacelor utilizate în recuperare, trebuie să respecte o dozare și o gradare exactă a efortului (nici prea mult, nici prea puțin);

Respectarea progresivității în tehnicile de reeducare, fiecare ședință trebuie să reprezinte o verigă, repetată, amplificată care să ducă spre atingerea obiectivelor propuse;

Obținerea adeziunii și participării active a pacientului în recuperarea sa, este foarte important ca pacientul să se implice, să fie motivat și să participe activ în procesul de reeducare;

De a rămâne empatic și de a răspunde la întrebările pacientului, acest principiu face referință la ascultarea activă în relația kinetoterapeut-pacient;

De a fi holistic, procesul de recuperare va fi global, urmărind eliminarea disfuncțiilor întâlnite și în articulațiile supra sau subiacente zonei afectate.

S-a ținut cont și de factorii precum folosirea aparatelor, mijloacelor specifice măsurătorilor și celor de realizare a exercițiilor propuse, cât și la restabilirea deplină a capacității pierdute de mișcare a membrului inferior afectat.

Modul de lucru cu subiectul

Analizând protocolul care vizeză recuperarea membrului inferior în urma osteosarcomului de tibie operat (Conf. Dr. Rodica Marinescu) am ținut cont de următoarele aspecte în programul propus noi:

În primele 3 săptămâni genunchiul este imobilizat în orteză cu unghi reglabil blocat în extensie, iar o atenție specială se adresează mobilizării gleznei pe dorsiflexie. Mersul cu cârjele de tip subaxilar se realizează fără sprijin pe membrul pelvin operat.

În săptămânile 3-6, sunt permise flexia activă a genunchiului și extensia pasivă, atfel am început cu flexie de 20o și am crescut progresiv cu 10o la 3 zile, atingând 90o în a 6-a saptamână.

Săptămânile 6-12 includ mersul cu cârje cu sprijin progresiv pe membrul pelvin operat, unde se va începe cu 50% și se va ajunge la sprijin total în săptămâna a 8-a. Se realizeză extensia activă a genunchiului, fără folosirea de greutăți.

În timpul ședințelor s-a lucrat global, pe ambele membre inferioare.

Combaterea durerii și a procesului inflamator:

Aplicații cu gheață, la nivelul intervenției chirurgicale (înaintea începerii programului propriu-zis, timp de 3-5min.);

Tehnici de masaj cu rol terapeutic pentru membrul inferior afectat, care include presiuni ușoare în sensul circulației de întoarcere, pornind de la gleznă și în sus spre partea superioară a coapsei. Mișcări de palpare/rulare în zona genunchiului, iar în secțiunea bursei supra-rotuliană se masează longitudinal, transversal și circular în raport cu cicatricea. Masajul de relaxare pentru membrul inferior sănătos include efleurajul, presiuni glisate superficiale pe gambă și coapsă. Durata tehnicii a fost de 8 min.

Prevenirea și combaterea tulburărilor vasculare:

Combaterea edemului de pe partea latero-externă a genunchiului post-chirurgical a fost eliminat prin poziții proclive;

tehnici de masaj care au avut drept scop favorizarea circulației de întoarcere și favorizarea troficității țesuturilor;

mobilizări pasive, pasivo-active ale genunchiului (2 serii, 12 repetări, pauză de 30 sec.);

Pentru prevenirea complicațiilor vasculare și anume apariția trombului, am avut grijă să mă informez despre administrarea anticoagulantelor și să verific semnele flebitei. Acestea prezintă durere la palparea feței posterioare a gambei, senzația de greutate și pierderea balanței moletului, căldură, roșeață, semnul Homans pozitiv (durere la flexia dorsală a gleznei).

Asuplizarea cicatricei:

Aceasta a avut loc prin masaj, care urmărește revenirea supleții tonusului de la nivelul cicatricii, mobilizarea ei pe straturile mai profunde și activarea circulației sangvine cu ameliorarea metabolismului local.

Neteziri pe toate direcțiile cu acțiune sedativă;

Fricțiuni circulare la nivelul cicatricei și în jurul ei;

Mobilizări longitudinale între police și laterale cu toată palma fără duritate: în același sens, în sens opus întinderi;

Ridicarea cicatricei și mobilizarea ei laterală;

Neteziri.

Creșterea mobilității articulare la nivelul membrului inferior:

Mobilizarea rotulei: pacientul în decubit dorsal, kinetoterapeutul homolateral de partea de mobilizat, s-a mobilizat rotula transversal și longitudinal;

Pacientul din decubit dorsal, kinetoterapeutul homo-lateral, au fost realizate mobilizări pasive pe mișcările de flexie/extensie ale articulației genunchiului (2 serii, 12 repetări, pauză de 30 sec.);

Pacientul din decubit dorsal, kinetoterapeutul de partea de mobilizat, se mobilizează pasiv glezna în flexie dorsală și flexie plantară. Progresiv se trece la mobilizări pasivo-active, active ale genunchiului (2 serii, 12 repetări, pauză de 30 sec.);

Pacientul a realizat activ flexii și extensii ale genunchiului din poziția șezând la marginea patului cu piciorul pe un skateboard (2 serii, 12 repetări, pauză de 30 sec.);

Tehnica inițiere ritmică s-a aplicat asupra genunchiului prin mișcări de flexie și extensie pasive, urmând ca apoi să trecem la contracții pasivo-active și active. Comanda verbală a fost: „Relexează-te și lasă-mă pe mine să-ți mișc genunchiul”. Tehnica a fost aplicată până când pacientul s-a relaxat și a permis controlul mișcării (6 repetări într-o ședință);

Tehnica rotație ritmică duce la inițierea mișcării prin rotații. Pentru a aplica tehnica pacientul a fost poziționat în decubit dorsal și am început să mobilizăm genunchiul pe mișcări de rotație (6 repetări într-o ședință);

Tehnica contracție-relaxare se realizează cu pacientul în șezând la marginea patului, membrul inferior relaxat, kinetoterapeutul homolateral, prinde gamba cu o mână, cu cealaltă fixând coapsa și execută lent dar ferm o flexie a gambei. Pacientul este instruit ca atunci când simte durerea de întindere a genunchiului, să declanșeze o extensie a gambei cu toată forța de care este capabil cvadricepsul, asistentul opunându-se acestei încercări, în așa fel se creează o izometrie care durează 5-6 secunde, după care pacientul relaxează brusc cvadricepsul. În această fază kinetoterapeutul mai avansează câteva grade de flexie. Se recomandă o pauză de 2 minute până la reluarea exercițiului, de 4-6 repetări într-o ședință.

Creșterea forței musculare a membrului inferior:

Din decubit lateral, pacientul realizează abducția membrului inferior contra-rezistenței date de kinetoterapeut (2 serii, 12 repetări, pauză de 30 sec.);

Din decubit ventral, pacientul realizează extensii ale șoldului cu genunchiul flectat la diferite grade. Progresiv, kinetoterapeutul opune rezistență în partea inefero-posterioară a coapsei (2 serii, 12 repetări, pauză de 30 sec.);

Din decubit dorsal, brațele pe lângă corp, genunchii flectați la 45o se execută ridicări ale bazinului de pe suprafața de susținere (2 serii, 12 repetări, pauză de 30 sec.);

Din decubit dorsal, sub genunchi se pune o perniță și se cere ridicarea gambei prin contracția puternică a cvadricepsului (tracționând rotula). Acesta este considerat un exercițiu de ,,zăvorâre” a genunchiului (10 repetări, 6 sec. izometrie, 6 sec. pauză);

Pacientul din decubit dorsal, kinetoterapeutul realizează o priză la nivelul calcaneului astfel încât fața plantară a piciorului vine pe antebrațul kinetoterapeutului, iar contrapriza pe fața posterioară a coapsei deasupra genunchiului. Se execută o triplă flexie (10 repetări, 6 sec. izometrie, 6 sec. pauză);

Din așezat, pacientul a realizat flexia contra rezistenței opuse de kinetoterapeut în 1/3 inferioară a gambei. La mișcarea de extensie contrapriza trece pe partea posterioară a gambei. În mișcarea de flexie s-a urmărit creșterea nivelului forței mușchilor ischiogambierilor, iar pe mișcarea de extensie creșterea forței la nivelul mușchiului cvadriceps (2 serii, 10 repetări, pauză de 30 sec.);

Forța tibialul anterior a fost amelioarată concomitent cu cea a tricepsului sural. Pacientul din decubit dorsal, kinetoteraputul opunând rezistență pe fața anterioară în mișcarea de flexie dorsală și fața posterioară a piciorului în flexie plantară. (2 serii, 12 repetări, pauză 30 sec.);

Izomerie alternantă aceasta constă în contracții izometrice pe agoniști și pe antagoniști, alternativ. Pacientul din decubit ventral, cu genunchiul flectat, kinetoterapeutul aplică contracții izometrice pe mișcările de flexie și extensie, iar pacientul opune rezistență.

Stabilizare ritmică constă în efectuarea de contracții concentrice atât pe agoniști cât și pe antagoniști. Tehnica s-a aplicat în lanț cinematic închis și deschis. Pentru lanț cinematic deschis pacientul a fost poziționat în decubit ventral cu genunchiul la 900 și s-au efectuat contracții izometrice atât pe flexori cât și pe extensori. Pentru lanț cinematic închis, pacientul a fost pus în ortostatism pe un picior și s-au efectuat contracții în toate planurile (anterior/posterior și medial/lateral). Spre sfârșitul programului de recuperare pentru aplicarea tehnicii în lanț cinematic închis s-a folosit placa de echilibru.

Îmbunătățirea echilibrului bipodal și unipodal:

În sprijin bipodal, pe o placă instabilă, pacientul susținut de către kinetoterapeut, se caută păstrarea echilibrului cât mai mult timp. Progresiv, pacientul execută exercițiul fără susținere.

În sprijin unipodal, kinetoterapeutul încearcă să-l dezechilibreze anterior, posterior și lateral pe pacient.

Cu ochii închiși, pacientul își menține echilibrul în jur de 30 sec., iar pentru îngreunarea exercițiului a fost diminuat poligonul de sprijin.

Ridicări în vârfuri, unde au fost păstrate aceleași condiții ca în exercițiul anterior.

Reeducarea mersului:

Pentru exercițiile de mers s-a urmărit:

Ca piciorul să fie întins din genunchi, în faza de sprijin anterior;

Să se corecteze tendința de legănare laterală provocată de teama de a călca pe membrul inferior operat;

Să se corecteze înclinarea trunchiului ținând brațul din partea piciorului operat în sus pe lângă cap.

Reeducarea a început cu mersul lateral între barele paralele, care este considerat mai ușor (ontogenetic el apare mai repede) , pacientul fiind ajutat de balansul corpului. S-a început cu jumătate de pas, mișcând membrul inferior drept și aducâdu-l pe cel stâng la același nivel. S-a crescut la sferturi de pași, după care la pasul întreg;

Pacietul în ortostatism, kinetoterapeutul lateral, se cere subiectului să meargă pe un traseu de pași desenați la distanță egală, diminuând tot mai mult sprijinul pe cârje. Acest exercițiu a prevăzut mersul înainte și înapoi, având drept scop ameliorarea lungimii pasului;

Mers cu sprijin pe un baston, cu ocolirea și pășirea diferitor obstacole;

Urcatul și coborâtul scărilor în 3 timpi: pentru urcatul scărilor la timpul 1 se plasează membrul inferior sănătos (drept) pe o treaptă superioară; timpul 2- se plasează cârjele pe aceeași treaptă cu membrul inferior sănătos; timpul 3- se aduce membrul inferior operat (stâng) la același nivel. Kinetoterapeutul se află în spatele pacientului ghidându-l manual și verbal.

Pentru coborâtul scărilor la timpul 1- coboară cârjele pe o treaptă inferioară, timpul 2- coboară membrul inferior afectat pe o treaptă inferioară; timpul 3- aduce membrul sănătos la acelasi nivel. Kinetoterapeutul se află în fața pacientului.

CAPITOLUL 4. REZULTATELE CERCETĂRII ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR

4.1. PREZENTAREA ȘI ANALIZAREA DATELOR

Finalizând cercetarea am observat datele înregistrate în cadrul testărilor inițiale și finale, rezultatele pe care le-am obținut și evoluția subiectului în studiul realizat. Prin urmare, am prezentat și analizat întreg procesul a valorilor obținute de subiect, ceea ce ne-a permis să concluzionăm și asupra măsurii în care au fost atinse obiectivele propuse pentru intervenția instituită.

Tabelul nr. 5 Rezultatele parametrilor fiziologici la testarea inițială/finală

Tabel nr. 6 Rezultatele evaluării durerii la testarea inițială/finală

Analizând bilanțul articular al membrului inferior stâng, observăm o creștere a valorilor finale pe mișcarea de flexie a genunchiului cu 95o. Valori crescute ale mobilității articulare sunt și pentru flexia dorsală, unde spre finalul cercetării subiectul reușește să realizeze mișcarea cu 10o mai mult, iar valoarea mișcării de flexie plantară crește cu 150. Aceste date demonstrează faptul că programul întocmit pentru creșterea mobilității la nivelul articulațiilor membrului inferior stâng a cuprins etape specifice care au avut rol semnificativ în cadrul recuperării.

Tabel nr. 7 Valorile bilanțului articular la nivelul membrelor inferioare

Grafic nr. 3 Valorile amplitudinilor articulare în mișcarea de flexie la testarea inițială/finală

Făcând o analiză a testingului muscular, observăm valori inițiale mai mici care au crescut până la evaluarea finală, precum (tabel nr. 8): forța flexorilor șoldului a fost inițial cotată la F3, mișcarea fiind realizată antigravitațional pe toată amplitudinea de mișcare, la testarea finală această forță a crescut la F4+, mișcarea realizându-se antigravitațional contra une rezistențe mai mari, dar nu pe toată amplitudinea de mișcare (grafic nr.4). Extensorii șoldului au inițial o forță F3+, iar la testarea finală F5, ajungând la o forță normală (grafic nr. 5). Valoarea adductorilor și abductorilor șoldului a fost identificată la testarea inițială la F4, iar la cea finală, la F5. Musculatura rotatorilor interni și externi ai șoldului au fost cotați inițial cu F4, iar la final forța acestora a fost crescută până F5 (grafic nr.6). Mușchii flexori și extensori ai genunchiului au primit inițial o cotare de F2, această valoare fiind una nesigură, deoarece în acea fază erau contraindicate mișcările de flexie și extensie activă de la nivelul genunchiului; la testarea finală, aceste valori au crescut până la F4, mișcările fiind posibile împotriva gravitației contra unei rezistențe ușoare. Grupul muscular de flexori dorsali și flexori plantari ai gleznei au avut la evaluarea inițială forța F3, iar la evaluarea finlă aceasta a crescut la F4. Forța totală a acestora, urmând să fie recuperată în urma renunțării cârjelor și folosirea piciorului în propulsia corpului.

Tabel nr. 8 Reprezentarea forței musculare la nivelul membrului inferior la testarea inițial/finală

Grafic nr. 4 Valorile forței musculare flexoare la nivelul membrului inferior la testarea inițială/finală

Grafic nr. 5 Valorile forței musculare extensoare la nivelul membrului inferior la testarea inițială/finală

Grafic nr. 6 Valorile forței musculare ale adductorilor/abductorilor și rotatorilor interni/externi ai șoldului la testarea inițială/finală

Tabel nr. 9 Rezultatele testului de echilibru Tinetti la testarea inițială/finală

Rezultatele testului Tinetti pentru mers au fost înregistrare numai la finalul evaluării (tabel nr.10), deoarece testarea inițială nu a fost posibilă întrucât subiectul nu reușea să stea în ortostatism. Programul de reeducare a mersului pe care l-am propus a avut rezultate spre final, unde scorul total a avut valoarea cotată cu 8. Acest lucru indică o ameliorare a mersului datorită exercițiilor de creștere a forței musculare concomitent cu reeducarea echilibrului și a mersului.

Tabel nr. 10 Rezultatele testului Tinetti pentru mers la testarea inițială/finală

4.2. INTERPRETAREA REZULTATELOR

După ședințele de reeducare în cadrul programului pe care l-am urmat conform obiectivelor propuse am observat următoarele evoluții:

Din cadrul rezultatelor parametrilor fiziologici (tabel nr.5, grafic nr.1) am identificat o ameliorare a FR până la 16 resprații/minut și FC cu o valoare de 76 bătăi/minut;

În urma evaluării durerii după scala VAS (tabel nr.6, grafic nr.2) s-a observat o reducere a durerii în timpul mobilizării până la nivelul 3 în etapa finală, iar în repaus s-a înregistrat o ameliorare completă a durerii spre finalul programului;

Analizând bilanțul articular al membrului inferior stâng (tabel nr.7, grafic nr.3), s-a indentificat o creștere a valorilor finale pe mișcarea de flexie a genunchiului cu 95o. Valori crescute ale mobilității articulare au fost și pentru flexia dorsală, unde spre finalul cercetării subiectul a reușit să realizeze mișcarea cu 10o mai mult, iar valoarea mișcării de flexie plantară a crescut cu 15o;

Deficitul muscular în mișcările de flexie a genunchiului (tabel nr.8, grafic nr.4) au prezentat valori inițiale de un F2, unde spre final aceasta a fost evaluată cu F4, forța musculară crescând semnificativ;

Mușchii flexori și extensori ai genunchiului (tabel nr.8, grafic nr.4) au primit inițial o cotare de F2, această valoare fiind una nesigură, deoarece în acea fază erau contraindicate mișcările de flexie și extensie activă de la nivelul genunchiului; la testarea finală, aceste valori au crescut până la F4, mișcările fiind posibile împotriva gravitației contra unei rezistențe ușoare;

Grupul muscular de flexori dorsali și flexori plantari ai gleznei (tabel nr.8, grafic nr.4) au avut la evaluarea inițială forța F3, iar la evaluarea finlă aceasta a crescut la F4. Forța totală a acestora, urmând să fie recuperată în urma renunțării cârjelor și folosirea piciorului în propulsia corpului.

Capacitatea de echilibru a subiectului a fost evaluată conform testului de echilibru Tinetti. Astfel a fost indentificată o creștere a scorului inițial de 10 la 16 (tabel nr.9, grafic nr.7);

Rezultatele testului Tinetti pentru mers au fost înregistrare numai la finalul evaluării (tabel nr.10), deoarece testarea inițială nu a fost posibilă întrucât subiectul nu reușea să stea în ortostatism. Iar la finalul evaluării scorul total a avut valoarea cotată cu 8.

CAPITOLUL 5. CONCLUZII

Așa cum rezultă din întreaga bibliografie consultată și din practica efectuată în cadrul cercetării de față, am constatat că ședințele de kinetoterapie pentru recuperarea funcțiilor pierdute ale membrului inferior în urma unei intervenții chirurgicale sunt obligatorii în scopul refacerii complete.

„Primul și ultimul act al kinetoterapeutului în procesul asistenței de recuperare funcțională este evaluarea” (Sbenghe T., 2008). Pentru o înregistrare al progresului realizat, ne-am condus și am dat o importanță deosebită evaluărilor inițiale și finale și le-am raportat în cadrul graficelor corespunzătoare rezultatelor obținute conform obiectivelor pe care le-am urmărit.

În numeroase stări patologice, precum și în osteosarcomul post-operator din cercetarea de față, programele de kinetoterapie au fost obligatorii, kinetoterapia fiind cea mai reprezentativă și complexă specialitate care abordează mișcarea în scop terapeutic.

Există o bună corelare între măsurile de intervenție chirurgicală în cadrul osteosarcoamelor și a terapiei prin mișcare, confirmându-se ipoteza stabilită inițial: se presupune că intervenția kinetoterapeutică poate răspunde la problematica pacienților cu osteosarcom operat, care vizează recuperarea mobilității, forței musculare, stabilității, echilibrului static și dinamic prin metode, mijloace și tehnici specifice.

Începerea programului de kinetoterapie este recomandată imediat post-operator, prin urmărirea unui protocol stabilit de specialiști în domeniu și realizat individual pentru pacient. Ședințele au avut loc de 3 ori de săptămână, în jur de 45 de minute, astfel încât pacientul a fost informat că pentru o recuperare mai rapidă și eficientă este nevoie de implicarea, voința și străduința lui maximă, iar aceasta a avut un impact foarte bun asupra recuperării.

Din prezentările grafice ale dinamicii evoluției subiectului s-a constatat la finalul programului de recuperare o creștere constant pozitivă pe parcursul intervenției kinetoterapeutice, ceea ce a dus la o integrare a pacientului treptată în activitățile zilnice necesare.

Metodele, mijloacele și tehnicile kinetoterapeutice folosite au ameliorat intensitatea durerii, cât și starea fizică și mentală a pacientului implicat în studiu.

Abordarea terapeutică trebuie să fie complexă, să cuprindă elemente din spectrul medicamentos, tratament kinetic și elemente de igienă.

BIBLIOGRAFIE

Cărți:

Baciu Clement, 1981, Anatomia funcțională a aparatului locomotor, Editura Medicală, București

Baciu Clement, 1981, Kinetologia pre – și postoperatorie, Editura Sport-Turism, București

Balint T., 2007, Evaluarea aparatului locomotor, Tehnopress, Iași

Conf. Dr. N. Georgescu, Dr. O. Alexa, Dr. T. Cozma, 1996, Ortopedie – Traumatologie, Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa" lași

Hăulică I., 2000, Fiziologie umană, ed. a 11-a, Editura medicală, București

Iliescu A., 1968, Biomecanica exercițiilor fizice, Editura Consiliului National pentru Educație Fizică și Sport, București

Manole L., 2005, Metode și tehnici de reeducare neuromotorie, Universitatea din Bacău

Mârza Dănilă D., 2012, Bazele generale ale kinetoterapiei, Editura Alma Mater, Bacău

Moțet Dumitru, 1995, Bazele teoretice ale exercițiului în kinetoterapie (activității motrice) – note de curs, Universitatea Bacău

Rață M., 2014, Anatomia funcțională și biomecanică, Editura Alma Mater, Bacău

Raveica G. și colab., 2008, Tratamentul ortopedico-chirurgical și kinetoterapeutic în afecțiuni ale aparatului locomotor, Editura Alma Mater, Bacău

Sbenghe Tudor, 1987, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București

Sbenghe Tudor, 1981, Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicală, București

Articole și lucrări științifice:

Yusuke Okita și colab., 2014, The Effect of Walking Speed on Gait Kinematics and Kinetics After Endoprosthetic Knee Replacement Following Bone Tumor Resection, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25103777/

Grzegorz Guzik, 2016, Results of the Treatment of Bone Metastases With Modular Prosthetic Replacement–Analysis of 67 Patients, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26849881/

Mattia Mori și colab., 2018, Postoperative Function Recovery in Patients With Endoprosthetic Knee Replacement for Bone Tumour: An Observational Study, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30285683/

Venâncio Raysa Silva și colab., 2016, Physical Therapy at the postoperative of hip endoprosthesis for osteosarcoma: a case report, http://mtprehabjournal.com/journal/mtprehab/article/doi/10.17784/mtprehabJournal.2016.14.366

Akihiko Takeuchi și colab., 2019, Joint-preservation surgery for pediatric osteosarcoma of the knee joint, https://link.springer.com/article/10.1007/s10555-019-09835-z

Sitografie:

https://cancer360.ro/cancerul-la-copii/

https://www.viata-medicala.ro/ars-medici/osteosarcomul-1-6270

https://www.viata-medicala.ro/ars-medici/osteosarcomul-ii-6301

https://www.medicinenet.com/cancer/article.htm

https://www.easel.ly/blog/cancer-in-children-infographics/

http://cancereffects.com/neurological-cancers/

https://www.cancer.org/cancer/osteosarcoma/about/what-is-osteosarcoma.html