Șef lucrări dr. ALLMA-ROXANA PITRU [302430]
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ
PRINCIPII DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT
ÎN AFECȚIUNILE AUTOIMUNE
Coordonator științific:
Șef lucrări dr. ALLMA-ROXANA PITRU
Absolvent: [anonimizat]2017 –
CUPRINS
INTRODUCERE
Gura este o oglinda a sanatatii sau a bolii ,un sistem de avertizare timpurie.Cavitatea orala poate fi privita si ca o oglinda a corpului deoarece manifestarile orale insotesc multe boli sistemice.In multe cazuri implicarile orale preced aparitia altor semne sau leziuni cu diferite localizari.
Denumirea de lichen plan este derivata din cuvantul grecesc „leichen” care inseamna muschi de copac si cuvantul latin „planus” care inseamna plat.
Initial, lichenul plan a fost considerat aceeasi afectiune ca si „lichen ruber” caracterizat prin „[anonimizat] ,structura si obiceiul lor de dezvoltare izolata.In 1892 , Kaposi a semnalat prima varianta clinica a afectiunii , lichen ruber pemfigoid.In 1895 , Wickham a [anonimizat].Darier este recunoscut pentru prima descriere a schimbarilor histopatologice asociate cu lichenul plan.(1)
???[Cavitatea bucala este considerata o cale ce acces catre starea generala a organismului.In multe cazuri leziunile de la nivelul cavitatii orale preced aparitia unor leziuni cu diferite localizari la nivelul intregului organism.
Lichenul plan este o [anonimizat] o prevalenta situata intre 0, 5 – 2% [anonimizat], cu exceptia lichenului plan oral care afecteaza femeile de doua ori mai frecvent ca barbatii.
Extrem de importanta este localizarea lichenului plan deoarece in functie de aceasta poate fi afectata calitatea vietii pacientului si psihicul acestuia.[anonimizat], unghiile, si mai ales mucoasele (orala, nazala, laringiana, esofagiana, conjunctivala, anala, genitala) [anonimizat], pruriginoase.
Lichenul plan este una din cele mai frecvente afectiuni dermatologice intalnite in cavitatea orala. [anonimizat].
Lichenul plan se caracterizeaza prin lezarea celulelor bazale ale epidermului. [anonimizat], limfocitele T si celulele Langerhans.
Se considera ca evenimentul primar este determinat de modificarile configuratiei antigenice a [anonimizat], care determina activarea sistemului imun celular cu apoptoza si liza celulara la nivelul stratului bazal.
Posibilitatea ca aceste leziuni sa se malignizeze justifica importanta dispensarizarii pe termen lung a pacientilor cu lichen plan.]
CAPITOLUL I
Sistemul imun comun al mucoaselor
Cavitatea bucala este confruntata cu o [anonimizat], [anonimizat], ce pot avea efecte alergizante. [anonimizat] o virulenta deosebita. [anonimizat] foarte bine pus la punct. Factorii care contribuie la apararea mucoasei bucale sunt:
Structura propiru-zisa a mucoasei
Apartenenta la sistemul imun al mucoaselor ( CMIS)
Saliva si peptidele antimicrobiene
Tesuturile limfoide bucale
Imunitatea generala a organismului, umorala si celulara
Mucoasa orala
Apărarea cavității bucale depinde în primul rând de integritatea mucoasei. Mucoasa bucală este una din principalele porți de pătrundere a antigenelor în organism. Mucoasa normală nu permite trecerea microorganismelor, datorită structurii sale complexe.
Structura mucoasei orale
Mucoasa bucala este compusa dintr-un epiteliu pavimentos pluristratificat si un corion. Structura sa poate suferi variatii in functie de zone si tipurile morfologice. Mucoasa bucala prezinta o structura asemanatoare pielii, dar nu prezinta anexele acesteia: fanere, glande sebacee, glande sudoripare. Prezinta in schimb glande salivare minore.
Epiteliul
Epiteliul care tapetează cavitatea orală are o grosime asemanatoare pielii si un numar de 7-12 straturi. Acestea sunt:
strat bazal (germinativ) – este format din 1-2 rânduri de celule și se află dispus pe membrana bazală; celulele au forma cuboidala sau alungita cu nuclei voluminosi
stratul spinos – este format din 7-8 rânduri de celule mai alungite,mari , elipsoidale. Aceste celule conțin vezicule specifice: granule lamelare (corpi Odland) care conțin lipoproteine, ce sunt eliberate în spațiul intercelular și contribuie la impermeabilitatea epiteliului.
stratul granular – este prezent atunci când epiteliul este keratinizat. Este format din celule turtite care conțin kerato-hialină.
stratul keratinizat (cornos, exfoliativ) – este format, în principal, din straturi suprapuse de keratină, cu rol important de protecție externă.
jonctiunea epitelo-conjunctiva si complexul bazal – linia de demarcatie dintre epiteliu si corion cu aspect valurit,ondulat; este principal structura prin care pot avea loc schimburi metabolice intre sange si tesut epitelial.
Aspectul ondulat mărește considerabil rezistența mecanică și adeziunea dintre epiteliu și corion.
Complexul bazal are rol de barieră pentru antigenele care au reușit să pătrundă prin straturile supraiacente.
Corionul(submucoasa)
Submucoasa este alcătuită din țesut conjunctiv care asigură nutriția epiteliului supraiacent și fixarea acestuia la straturile profunde. Grosimea corionului variază în funcție de zona mucoasei orale:
este mai bine reprezentat în cazul mucoasei bucale și labiale.
este mai subțire în zonele cu epiteliu keratinizat – gingie fixă, palat dur.
Mucoasele organismului reprezinta bariera pricipala de aparare a interiorului corpului fata de mediu. Suprafata totala a mucoaselor este de aproximativ 400 mp , comparativ cu cca 2 mp , cat reprezinta pielea. Prezenta diverselor celule si molecule cu rol de aparare la nivelul mucoaselor reprezinta o importanta diviziune a sistemului imun general, care are ca functie inducerea si mentinerea functiei de aparare a acestor mucoase. Apararea mucoaselor se face atat prin intermediul unor factori imunitari nespecifici( peptidele antimicrobiene, lizozimul, peroxidaza, Ig A secretor) cat si prin sistemul imun propriu-zis.
Peptidele antimicrobiene
Sunt unul dintre cele mai vechi mijloace de protectie a suprafetelor corpului, aparand inca de la nevertebrate. Ele fac parte din structurile de aparare innascute, extraimunitare, cu rol de protectie. Peptidele antimicrobiene prezinta un spectru larg de activitate antimicrobiana, avand un rol important in temperarea activitatii florei microbiene saprofite de suprafata. Actiunea lor este asemanatoare unui antibiotic cu spectru larg, fiind eficienta atat asupra germenilor Gram-pozitivi , cat si negativi, este rapida si nespecifica. La nivelul mucoaselor, peptidele antimicrobiene actioneaza sinergic cu alti factori imunitari antimcrobieni.
Ig A-ul secretor
Este un tip major de imunoglobulina, are o structura particulara; cantitatea secretata zilnic in organism, in saliva, lacrimi , secretii respiratorii etc este de cca 9 g, comparativ cu Ig G-ul circulant de aproximativ 3g.
Este o imunoglobulina adaptata sa actioneze extravascular pe suprafetele mucoaselor. Declansarea sintezei si secretiei de Ig A secretor are loc intr-un compartiment imunitar aparte numit Sistemul Imun Comun al Mucoaselor (CMIS).
CMIS este compus din 2 compartimente:
a. Compartimentul inductor , de exemplu placile Payer din intestin sau structurile limfatice bronsice. La acest nivel antigenele declanseaza un raspuns imun specific, avand ca rezultat aparitia unor celule capabile de sinteza Ig A secretor.
b. Compartimentul efector este reprezentat de totalitatea structurilor glandulare anexe mucoaselor, unde are loc productia acestor anticorpi specifici.
Aceste doua situsuri, inductor si efector, compun CMIS. Glandele salivare fac si ele parte din acest sistem. Celulele producatoare de Ig A de la acest nivel provin din structurile linfoide intestinale.
Corionul mucoasei intestinale contine importante formatiuni inductorii, structurile GALT. Ele sunt formate2 din aglomerari de celule limfatice, ce formeaza foliculi limfoizi situati imediat sub mucoasa intestinala, in corion. Mucoasa acoperitoare este formata dintr-un strat de celule in contact direct cu foliculii limfoizi, numite celule M (membranoase). Aceste celule, care acopera efectiv placile Peyer, nu poseda microvili, prezinta o intensa activitate pinocitara si de transport molecular din lumenul intestinal catre structurile limfatice. Celulele M functioneaza ca un „dispecer” imunitar, capabil sa trieze si sa transporte transmucos substantele din continutul intestinal. Intrucat celulele M nu functioneaza ca celule prezentatoare de antigen, substantele transportatoare vor fi transmise celulelor di structurile GALT. Marea masa a lor este formata din celule B, adunate in foliculi de mari dimensiuni, foarte activi functional. Celulele T ocupa spatiile dintre foliculi, fiind situate la periferia acestora. Foliculii limfatici contin, de asemenea, numeroase macrofage.
In functie de tipul de antigen in cauza, la nivel intestinal se pot obtine urmatoarele feluri de raspuns:
-expunerea la antigene solubile, cum ar fi pricipiile alimentare sau produsele florei microbiene saprofite intestinale, duce la aparitia „tolerantei imunitare”(lipsa de raspuns imun)
-expunerea la antigene microbiene vii, in multiplicare, duce la aparare imunitara generala si sinteza de Ig A prin „comutare imunologica”.
Cand acest echilibru este perturbat, apar raspunsuri de tip alergic sau reactii de intoleranta la nivel intestinal, cum sunt cele aparute in copilarie. Persistenta si in viata adulta a acestor raspunsuri anormale duce la aparitia unor reactii inflamatorii intestinale, cum ar fi intoleranta la gluten.
Toleranta imunitara
Este influentata de natura antigenului, doza, imaturitatea imunologica a persoanei, factori genetici. Are la baza un mecanism imunitar denumit „anergie clonala: (deletie clonala) , care se traduce printr-o lipsa de raspuns a celulei T-helper la anumite tipuri de antigene. Acest fapt se datoreaza unei prezentari eronate sau incomplete a antigenelor din partea celulelor M intestinale sau a celulelor prezentatoare de antigen (macrofage).
Inducerea secretiei de Ig A
Este un proces particular denumir comutare imunologica care are ca rezultat modificarea secretiei de Ig G monocatenar in Ig A bicatenar la nivelul celulelor B activate (plasmocite).
Acest proces presupune cateva etape:
-preluarea diferitelor substante din continutul intestinal de catre celulele M
-prelucrarea si procesarea de catre macrofage a acestor substante cu valoare antigenica
-prezentarea antigenelor procesate celulelor T-helper
-celulele Th1 si Th2 stimuleaza comutarea celulelor B producatoare de Ig G, in celule secretoare de Ig A
Indiferent carui tip ii apartin celulele B , prin comutare ele devin celule secretoare de Ig A. Celulele B activate nu raman la nivelul structurilor GALT, ci migreaza pe cale limfatica-ganglionii mezenterici, duct toracic, circulatie sangvina- la distanta in diferitele structuri glandulare periferice ca glandele mucoasei intestinale, glandele salivare, glandele lacrimale, glandele mamare, glandele arborelui traheo-bronsice.
La acest nivel celulele B se vor fixa intraglandular si vor deveni plasmocite secretoare de Ig A.
Secretia de Ig A salivar
Celulele B activate sunt cantonate la nivelul tesutului conjunctiv ce inconjoara acinii glandulari. Ele vor secreta Ig A bicatenar. Ig A-ul salivar se compune din doua molecule de Ig A, cuplate intre ele la capatul Fc printr-un polipeptid cu GM de aproximativ 15000 D, numit lant J. Se formeaza astfel dimeri Ig A cuplati prin lanturi J la gruparea Fc a Ig A. Dimerii astfel formati sunt exocitati printr-un mecanism de pinocitoza inversa si se fixeaza printr-un receptor specific pe membrana celulelor epiteliale glandulare. Traverseaza apoi membrana celulara, patrunzand in interiorul celulelor acinoase. La acest nivel, dimerilor Ig A li se fixeaza o proteina cu GM de circa 80000 D, numita componenta secretorie. Componenta secretorie este sintetizata la nivelul celulelor acinoase. Ea stabilizeaza dimerii de Ig A, facandu-le rezistente la actiunea proteazelor bacteriene, fapt neintalnit la celelalte tipuri de imunoglobuline. Astfel iau nastere molecule de Ig A secretor, care sunt apoi exocitate o data cu celelalte componente ale salivei si eliminate in cavitatea bucala.Ig A-ul secretor, ajuns odata cu saliva pe suprafata mucoasei bucale, adera la celulele epiteliale printr-un receptor specific. Astfel, el devine un mijloc ideal de protectie a mucoaselor impotriva colonizarii microbilor. Ig A secretor mai este denumit „vopseaua antigenica”.
Proprietatile Ig A secretor
-neutralizarea enzimelor si toxinelor microbiene
-inhibarea aderentei microbiene la suprafata mucoasei
-capacitatea de aglutinare a microbilor, blocarea motilitatii bacteriene
-favorizeaza activitatea citotoxica celulara dependenta de anticorpi
-neutralizarea particulelor virale
-impiedica patrunderea antigenelor solubile prin mucoasa, prevenind astfel reactiile alergice si reactiile autoimune
-creste actiunea factorilor antibacterieni nespecifici(lactoferina, peroxidaza, lizozim)
-este rezistent la degradarea enzimatica bacteriana
-Ig A-ul secretor nu activeaza complementul nici pe cale clasica, nici pe cale alternativa
Saliva
Ocupa un loc foarte important in functia masticatorie, deglutitie, fonatie si imunologica la nivelul cavitatii bucale.
Curatirea mecanica(autocuratirea) cavitatii bucale este asigurata atat prin actiunea mecanica musculara in timpul masticatiei, deglutitiei, fonatiei cat si prin actiunea salivei. Sunt astfel inlaturate prin inghitire resturile alimentare, bacteriile si celulele descuamate, saliva jucand un rol fundamental in acest proces.
90% din saliva este produsa de glandele salivare mari, iar 10% de glandele salivare mici. Saliva contine o componenta mucoasa cu rol preponderent in lubrifiere si o componenta seroasa, care contine enzime si substante bioactive.
In gura exista un flux salivar continuu, care, fara o stimulare supimentara, este de circa 20ml/ora. El creste considerabil in prezenta alimentelor si masticatiei. Fluxul salivar scade considerabil in deshidratari, stari febrile sau in urma unor tratamente medicamentoase. Cantitatea secretata zilnic este de circa 500ml.
Rolul de aparare al salivei se mai exercita si prin substantele active pe care le contine. In saliva exista mai multi factori activi, enzime sau alte substante cu rol de inhibare sau distrugere a microorganismelor.
Lyzozimul sau muramidaza este o enzima cu actiune bactericida, prin desfacerea acidului N-acetil muranic din capsula bacteriana. Se mai gaseste in lacrimi sau la nivelul leucocitelor. Prezinta o activitate antibacteriana directa, legata de trasnportul metabolitilor prin peretele microbian. Prezinta o capacitata de agregare microbiana si astfel de eliminare a lor. Intervine in controlul multiplicarii microorganismelor comensuale ale cavitatii bucale, impreuna cu Ig A.
Lactoperoxidaza este o enzima cu rol in inhibarea enzimelor glicolitice la anumite tulpini de streptococ sau Lactobacilus acidophilus. Prezinta o activitate bacteriana si antivirala prin blocarea unor cai metabolice ale acestora.
Lactoferina este o proteina ce se gaseste in saliva si lapte. Are un efect bacteriostatic asupra unui spectru larg de germeni, prin scaderea fierului liber din mediu, necesar dezvoltarii acestora.
Complementul , in special C3 a fost detectat in saliva. Cel mai probabil, el provine din exudatul din fundul de sac gingival. Rolul sau nu este perfect elucidat, intrucat Ig A-l salivar nu este capabil sa fixeze si sa activeze complementul.
Leucocitele se gasesc in numar foarte mare in saliva. Au originea in sange si migreaza in cavitatea bucala pe la nivelul fundului de sac gingival. 98%-99% din ele sunt PMN si doar 1% limfocite. Nu se cunoaste exact rolul lor, intrucat saliva este un mediu hipoton care le influenteaza activitatea.
CAPITOLUL II
II. Afectiuni autoimune cu manifestari la nivelul cavitatii orale
1.Lupusul eritematos sistemic
2.Pemfigus
3.Sindrom Sjögren
1.Lupusul eritematos sistemic
Lupusul eritematos sistemic juvenil este una din cele mai comune afectiuni autoimune cu tulburari la nivelul tesutului conjunctiv intalnite la copii. Severitatea afectiunii variaza de la temperat la sever si necesita tratament pe termen lung , uneori agresiv.Este estimat ca 15-20% din pacientii cu lupus eritematos sistemic dezvolta semne si simptome in timpul copilariei sau adolescentei.
Diagnosticul lupusului eritematos sistemic juvenil este pus potrivit clasificarii Colegiului American de Reumatologie(ACR) , desi recent au fost propuse modificari acestui criteriu. Criteriul ACR include numeroase manifestari cuteneomucoase: eruptii malare (fluture) , eruptii discoidale , fotosensibilitate si ulcere orale.Pacientii se pot prezenta frecvent cu leziuni la nivelul pielii si cavitatii orale ca si manifestari clinice initiale ale acestei afectiuni. De aceea este important sa recunoastem aceste manifestari cuteneo-mucoase ale afectiunii.
Clasificarea manifestarilor cuteneo-mucoase a fost dezvoltata pentru prima data in 1970 si impartita in 2 categorii:leziuni ale pielii, specifice lupusului eritematos si leziuni non-specifice ale pielii. Aceasta clasificare este folosita in ambele forme ale afectiunii(juvenila si adulta) si marea majoritate apar similar in ambele clase de varste.
Lupus eritematos cutanat acut
Se prezinta cu leziuni localizate sau generalizate si foarte sensibile la lumina ultravioleta. Forma localizata sau eruptia malara(fluture) este cea mai intalnita leziune a lupusului eritematos specific atat in forma juvenila cat si cea adulta. Este caracterizat de o eruptie nepruriginoasa, bine definita , simetrica, eritematoasa si edematiata, peste piramida nazala. Leziunile pot afecta si urechile. De obicei se rezolva cu hipo-/hiperpigmentari post-inflamatorii. Mai putin frecvent , leziunile din lupusul eritematos cutanat acut pot fi sub forma unei eruptii difuze incluzand locuri neexpuse la lumina , adesea cu eritem extins si edem. Atat eruptia malara localizata cat si cea difuza sunt puternic corelate cu activitatea sistemica a bolii atat in forma juvenila cat si cea adulta.
Lupus eritematos cunatant subacut
Este extrem de rar in forma juvenila dar mai frecvent in forma adulta a lupusului eritematos sistemic. Exista doua forme: leziuni inelare/policiclice si leziuni papuloscuamoase/psoriaziforme.Leziunile sunt papule/placi larg intinse, simetrice ,eritematoase cu teleangiectazii pe suprafetele expuse la soare dar si cele neexpuse la soare precum spatele si pieptul.Sunt mai comune pe fata si extremitatile superioare si se vindeca fara cicatrizare.
Lupus eritematos cutanat cronic
La adulti este intalnit lupusul discoid pe piele fara implicare sistemica bazala. Rar este intalnita aceasta forma la copiii sub 10 ani. Lupusul discoid a fost rar raportat la copii fara simptome sistemice. Aceste leziuni apar cel mai frecvent pe scalp fata si urechi. Leziunile apar in general deasupra gatului ca niste cicatrici indurate , papule violacee( care capata ulterior forma de moneda) si aparitia de atrofii si teleangiectazii. Daca leziunile sunt pe scalp , apare pierderea permanenta a parului.
Printre leziunile nespecifice intalnim si ulcerele orale si nazofaringiene.
Exista 2 tipuri ale acestui ulcer: cu modificari histologice specifice lupusului eritematos reprezentate de leziunile orale discoide si ulcere nonspecifice – cu ulcerarea aftoasa. Leziunile specifice lupusului incep cu eritem solitar si zone hemoragice inaintea dezvoltarii catre ulcere discoidale cu margini reticulate. In mod normal , leziunile sunt nedureroase si localizate pe palatul dur. In schimb , ulcerele aftoase nonspecifice sunt dureroase , cu multiple leziuni pe mucoala jugala , buze si sept nazal in timp ce prezinta si tendinta la sangerare. Ulcerele orale si nazofaringiene sunt de obicei gasite in timp ce boala este activa si scad odata cu remisia lupusului eritematos sistemtic juvenil cat si adult.
2.Pemfigus
Pemfigusul reprezinta un grup de tulburari veziculare cronice ale pielii si ale membranelor mucoaselor. Autoanticorpii sunt directionati impotriva adeziunii moleculare celula-celula a keratinocitelor , astfel cauzand pierderea adeziunii sau acantoliza. In timp ce exista 5 mari categorii de pemfigus(vulgar , foliaceu , paraneoplazic , indus de medicamente si pemfigusul Ig A) , doar pemfigusul vulgar si pemfigusul paraneoplazic(PNP) au de obicei implicare la nivel oral.
Cuvantul pemfigus provine de la cuvantul grec „pemphix” , care se traduce prin cuvintele vezicula sau bula. Veziculele rezulta din acantoliza. PNP a fost recunoscut drept o entitate distincta in 1990 dupa numeroase rapoarte care asociau pemfigusul si malignitatea , de obicei a tesutului limfoid.
Etiologia afectiunii ramane neclara desi prezenta autoanticorpilor este in concordanta cu o boala autoimuna. Acești anticorpi sunt directionati împotriva proteinelor de adeziune ale keratinocitelor, ducând la acantoliză (întreruperea stratului spinos, conducând la rupturi intraepidermice) și formarea unor basici. Deoarece numai leziunile orale sunt prezente inițial, șansele de a diagnostica greșit boala ca o altă afecțiune sunt crescute, ducând la o terapie necorespunzătoare. (11)
Simptome ale pemfigusului vulgar:
-eroziuni dureroase la nivelul cavitatii orale +/- implicare la nivel orofaringian sau esofagian.50% din pacientii cu pemfigus vulgar au leziuni orale izolate
-bule flasce si eroziuni pe corp pot insoti afectiunea orala
Simptome ale PNP:
-stomatita progresiva,dureroasa
-acantoliza sau inflamatie lichenoida
-prezenta unei tulburari bazale limfoproliferative
Incidenta globala a pemfigusului este estimata la 0,076 pana la 5100 de persoane pe an. Incidenta pemfigusului vulgar este mai crescuta la femei(barbat: femeie 1:1,1-2,25).
Pemfigusul vulgar
La examinarea endoorala , pacientii cu pemfigul vulgar prezinta de obicei eroziuni , in general pe mucoasa labiala si jugala care apar sub forma de ulcere delicate , superficiale. Orice suprafata mucozala , inclusiv orofaringele sau esofagul , pot fi implicate. Jumatate din pacienti vor avea implicare la nivel cutanat cu bule flasce si eroziuni cu predilectie gasite pe coloana , axila , scalp sau fata. Initial, acestea pot fi si macule eritematoase care evolueaza catre bule. Gingivita descuamativa poate fi prezenta si este frecvent asociata cu aceasta afectiune. Implicarea gingivala poate cauza durere semnificativa si hemoragie. Gingivita descuamativa legata de pemfigus este asemanatoare celei intalnite in tulburarile cutaneomucoase precum lichenul plan si pemfigoidul mucos membranar. Semnul Nikolsky este frecvent intalnit. Semnul direct Nikolsky se refera la aplicarea unei presiuni direct pe o basica fapt ce va cauza extinderea acesteia.Semnul indirect Nikolsky presupune aplicarea frictiunii la nivelul pielii clinic normale , fapt ce induce formarea unei basici.
Pemfigusul paraneoplazic(PNP)
Pemfigusul paraneoplazic poate avea descoperiri similare pemfigusului vulgar.In plus , basici lichenoide si in tensiune pot fi gasite. In PNP apare frecvent stomatita progresiva ,dureroasa afectand cel mai frecvent limba. In plus , prezenta basicilor la nivelul palmelor si talpilor ajuta la diferentierea PNP de pemfigusul vulgar. Biopsia cu imunofluorescenta directa si un test fizic complet ajuta si mai mult la diferentierea celor doua.
3. Sindromul Sjögren
Sindromul Sjögren este o afectiune autoimuna sistemica de etiologie necunoscuta , care afecteaza 0,5-1% din populatie. Manifestarile sale includ slabiciune marcata , xerostomie , xeroftalmie si artrita. Diagnosticul se poate pune pe minim 3 din 4 grupuri de simptome si semne(manifestari oftalmice , manifestari orale , manifestari obiective de ochi uscat , leziuni obiective ale glandelor salivare)
Diagnosticul
Sindromul Sjögren apare de 9 ori mai frecvent la femei decat la barbati.Este caracterizat de 2 recidive: una intre 20 si 30 de ani si a doua in mijlocul celui ce-al 5-lea deceniu de viata.Poate sa apara ca o boala primara , fara alte simptome sau ca o boala secundara care apare simultan cu alte afectiuni autoimune precum artrita reumatoida , lupus eritematos , sclerodermie. Sindromul Sjögren prezinta de asemenea o tendinta catre fibromialgie , hipotiroidism si limfoame. Unul din cele mai deranjante simptoame este xerostomia. Cavitatea orala privata de saliva si proprietatile sale protective antibacteriene este expusa la un numar de consecinte nefavorabile. Acestea pot include exacerbarea bolii, afectand tesuturile dure dentare si parodontiul precum si o predispozitie la infectii oportuniste ale mucoasei orale.
Manifestarile orale care apar in urma xerostomiei sunt observate la mai mult de jumatate din pacientii afectati de sindrom primar Sjögren si sunt diagnosticate cel mai timpuriu. Exacerbarea xerostomiei este direct proportionala cu durata bolii. Pacientii care sufera de aceasta boala de un timp mai scurt , au un nivel mai inalt de stimulare salivara decat cei care prezinta afectiunea de mai mult timp.
Cu timpul ,creste concentratia lactoferinei , potasiumului si cistatinei C in saliva in timp ce scade concentraia amilazei si anhidrazei carbonice. Scaderea secretiei salivare , pierderea proprietatii sale de tampon si scaderea concentratiei proteinelor salivare precum histamina , mucina , IgA , proteinelor bogatein prolina si staterina care cresc riscul de infectii oportuniste in principal infectii fungice cu Candida albicans.
In cazul in care uscaciunea gurii este observata, este indispensabila realizarea unor teste micologice si bacteriologice. Desi candidoza poate fi asimptomatica , este mai probabil sa apara la purtatorii de proteze mobile cu decolorari ale limbii , eritem generalizat al cavitatii orale si stomatita angulara. Preventia antifungica este realizata prin aplicarea de clatiri cu clorhexidina si medicamente antifungice sub forma de gel si tablete masticabile.
In afara scaderii productiei salivare , alt factor care predispune la infectii oportuniste este cresterea concentratiei de microorganisme precum Lactobacillus acidophilus , Streptococus mutans si Candida albicans.Similar , o cresterea a concentratiei acestor microorganisme insoteste alte cauze ale xerostomiei. O placa mai cariogenetica si acid-rezistenta, impreuna cu un proces defectuos al auto-curatirii orale, favorizeaza dezvoltarea cariilor in special cele cervicale si a bolii parodontale. O crestere a concentratiei tulpinilor bacteriene de Fusobacterium nucleatum si Prevotella intermedia , recunoscute ca principalii agenti cauzali ai bolii parodontale , nu au fost observate la pacientii cu sindrom Sjögren.
CAPITOLUL III
III.Diagnosticul si tratamentul lichenului plan
1.Notiuni generale
2.Diagnostic
3.Tratament
1.Notiuni generale
Etiologie
Desi etiologia exacta a acestei afectiuni nu este cunoscuta,exista factori asociati cu aceasta.Acestia sunt:
– Stres- Principalul factor etiologic al lichenului plan este stresul. Exista raportate exacerbari ale leziunilor asociate cu anxietatea si stresul psihologic.
– Medicamente – beta-blocante, antiinflamatoare nesteroidiene, antimalarice de sinteza, sarurile de aur , diuretice , hipoglicemiante orale , penicilamine au fost elemente initiatoare sau potentatoare ale leziunilor din lichen plan sau ale reactiilor lichenoide.
– Materialele dentare – numeroase material folosite pentru tratamente restaurative la nivelul cavitatii orale au fost identificate ca fiind responsabile de aparitia lichenului plan oral sau reactiilor lichenoide: aliaje dentare, amalgam, composite,cobalt,palladium. Se considera ca produc leziuni de hipersensibilitate de contact.
– Alergii alimentare – anumite alimente si aditivi alimentari au fost asociati cu aparitia lichenului plan oral
– Agenti infectiosi – Lichenul plan oral pare sa fie legat de bacterii precum bacili anaerobi gram-negativi si spirochete insa acest lucru nu a fost confirmat. Unele studii subliniaza rolul lui Helicobacter pylori(HB) in etiologia lichenului plan oral. Totusi, nu a fost semnalata nicio dovada clara a rolului acestuia in aparitia lichenului plan oral. Recent a fost descoperit in literatura de specialitate ca unele microorganisme periodontopatogene sunt de asemenea intalnite la pacientii cu lichen plan oral. Rolul infectiei cu candida este de asemenea controversat. Numeroase studii au aratat cresterea prevalentei speciilor de candida insa unele studii arata ca asocierea intre infectia cu candida si lichenul plan oral este nesemnificativa.
Lichenul plan oral pare sa fie asociat cu numerosi agenti virali precum HPV, virusul Epstein barr, virusul herpetic( HHV-6) si virusul imunodeficientei umane(HIV). Dovezile epidemiologice obtinute in urma unor numeroase studii din intreaga lume sugereaza ca virusul herpetic C poate fi un factor etiologic al lichenului plan oral.
-Obiceiuri
Desi in cazul celor mai multi pacienti cu lichen plan oral nu s-a dovedit o crestere a prevalentei afectiunii pentru fumatori , este sugerat a fi un factor etiologic pentru unele comunitati din India. Mestecatul de nuca de betel este de asemenea un factor incriminat in cazul pacientilor cu lichen plan.
– Afectiuni generale – diabetul zaharat,hipertensiunea arteriala, hepatitele cronice, afectiuni autoimune (lupus eritematos, colita ulcerative,boala Crohn)
– Neoplasme maligne – lichenul plan a fost observat pe tegumentele sau mucoasa pacientilor afectati de diverse neoplasme precum cancer mamar sau adenom metastatic.(1) (3)
Lichenul plan oral si lichenul plan.
Lichenul plan implica frecvent mucoasa orala, dar la nivel extraoral poate afecta pielea, scalpul, zonele genitale si unghiile. Aproximativ 40% din leziuni apar atat la nivel oral, cat si la nivel cutanat, 35% apar doar la nivel cutanat si 25% apar doar la nivel mucos.
Leziunile de lichen plan cutanat apar de obicei in cateva luni de la aparitia lichenului plan oral. Nu exista nicio corelatie intre extinderea sau severitatea lichenului plan oral si a celui cutanat. Leziunile de lichen plan cutanat sunt de obicei plate, papule mov cu striuri albe, denumite striuri WICKHAM. Apar cel mai frecvent la nivelul bratelor, picioarelor si spatelui si sunt de obicei pruriginoase. Pot cauza si hiperpigmentari postinflamatorii muco-cutanate.
Leziunile de lichen plan cutanat dispar in 1-2 ani, pe cand leziunile de lichen plan oral pot persista mai mult de 20 de ani. Lichenul plan oral este cronic cu perioade de exacerbare si remisie. Stresul a fost identificat cel mai frecvent la pacienti ca si cauza a episoadelor acute. Lichenul plan oral rareori dispare spontan. Monitorizarea ulterioara si vizitele lunare sunt necesare la pacientii cu simptome severe, boala eroziva slab controlata si cei cu terapie sistemica. O data ce activitatea bolii si simptomele sunt bine controlate, pacientii pot fi evaluati o data la 6/12 luni.
Dubreuil a fost primul care a descris histopatologic lichenul plan oral in 1906. Caracteristicile histologice ale lichenului plan oral variaza potrivit aspectului clinic si nu se deosebesc de cele din forma cutanata. Desi caracteristicile histopatologice ale lichenului plan variaza usor printre tipurile clinice, 3 caracteristici sunt considerate necesare pentru diagnosticul de lichen plan :
Hiperorto/hiperparacheratoza, de obicei cu o ingrosare a stratului de celule spinoase (acantoza ) si aspect de dinte scurtat , de fierastrau. Aceste zone ingrosate sunt clinic vazute ca striuri WICKHAM. Intre aceste zone, epiteliul este frecvent atrofic.
Necroza stratului bazal de celule descris ca degenerare lichefactica.
O banda subepiteliala densa de celule inflamatorii cronice, de obicei limfocite T in tesutul conjunctiv subiacent, care pot traversa membrana bazala si pot fi vazute in straturile bazale sau parabazale ale epiteliului. Risipite printre epiteliu si tesutul conjunctiv superficial sunt vazute corpurile CIVATTE, fiind celule epiteliale izolate, uscate cu citoplasma eozinofila si unul sau mai multe fragmente nucleare picnotice. Acesti corpi Civatte sunt gandite sa reprezinte kheratinocitele apoptotice si alte componente epiteliale necrotice care sunt transportate la tesutul conjunctiv pentru fagocitoza.
Lichenul plan oral se prezinta sub forma unor leziuni cu linii radiante alb-gri sub forma de papule, cu aspect catifelat. Apare in general bilateral. Pot fi sub forma de retele, pete, dungi sau inelare. Aparitia si distributia leziunilor de lichen plan oral la nivelul mucoasei orale este de 80% la nivelul mucoasei jugale, 65% la nivelul limbii, 20% la nivelul buzelor si mai putin de 10% la nivelul planseului si palatului. Veziculele si bulele sunt intalnite in lichenul plan oral. Boala se manifesta la nivelul cavitatii orale cu cateva saptamani inainte de aparitia leziunilor cutanate. Aproximativ 15% din pacienti prezinta concomitent si leziuni la nivelul pielii. Forma reticulata are un prognostic mai bun, 40% din cazuri prezentand remisie spontana, forma eroziva fiind de lunga durata si cu exacerbari frecvente s, dureri severe si complicatii.(3)
Lichenul plan oral prezinta mai multe forme clinice:
– leziuni keratozice: sub forma de papule (de dimensiuni mici, 1 – 2 millimetri in diametru, pot fi diseminate sau grupate), sub forma de retele (care pot fi mai laxe sau mai dense), placarde (placi cheratozice de intindere variabila, albe, cu suprafata neteda sau rugoasa, reliefate sau plate). Leziunile keratozice apar mai frecvent la nivelul mucoasei jugale si limbii.
Fig. 1 Lichen plan papular-la nivelul buzelor si mucoasei jugale
(Sursa: http://www.e-ijd.org/viewimage.asp?img=IndianJDermatol_2015_60_3_222_156315_f5.jpg)
– leziunile erozive sau ulcerative – sunt cauzate de necroza epiteliului, apar mai frecvent pe mucoasa jugala posterioara sau la nivelul limbii.
Fig. 2 Lichen plan eroziv-leziune ulcerate la nivelul mucoasei bucale
(Sursa: http://www.e-ijd.org/viewimage.asp?img=IndianJDermatol_2015_60_3_222_156315_f2.jpg)
– leziuni atrofice – epiteliul este subtiat. Daca atrofia apare la nivelul gingiei fixe determina aparitia unei entitati clinice particulare numita gingivita descuamativa. La nivelul limbii atrofia determina distrugerea papilelor linguale.
Fig. 3 Lichen plan atrofic
(Sursa: http://www.e-ijd.org/viewimage.asp?img=IndianJDermatol_2015_60_3_222_156315_f3.jpg)
– leziunile buloase – bulele sunt intalnite rar pentru ca se sparg rapid.
Fig. 4-Lichen plan bulos-leziuni ale mucoasei bucale superioare
(Sursa: http://www.e-ijd.org/viewimage.asp?img=IndianJDermatol_2015_60_3_222_156315_f6.jpg)
Virusul hepatitei C si lichenul plan oral
Dovezi epidemiologice din mai mult de 90 de studii controlate din intreaga lume sugereaza ca HCV ar putea fi un factor etiologic al lichenul plan oral. Asocierea pare sa fie raspandita in Europa de sud, Japonia si USA. Totusi, tarile cu cea mai mare prevalenta HCV au raportat asocieri nesemnificative. In lichenul plan oral, replicarea virusului hepatitei C a fost semnalata in celulele epiteliale din mucoasa leziunilor de lichen plan prin reacție de transcriere inversă / reactie de polimerizare in lant sau prin hibridizare in situ; De asemenea, limfocitele CD4 și CD8 specifice HCV au fost raportate în banda subepitelială. Acestea probabil sugereaza ca limfocitele T specifice HCV joaca un rol important in patogenia lichenului plan oral. Infiltratul limfocitar sub forma de banda ar putea astfel sa fie directionat catre celulele infectate cu HCV. Daca pacientii infectati cu HCV prezinta risc crescut de dezvoltare a lichenului plan oral sau la pacientii cu lichen plan oral s-a marit riscul de dezvoltare a infectiei cu HCV , ramane de vazut. Legatura patogenica dintre cele doua ramane controversata si necesita numeroase studii pentru a fi inteleasa.
Asocierea intre hepatita C si lichenul plan oral are prevalenta mare in regiunile mediteranene si Japonia. Terapia cu interferon si cu ribavirin utilizate in tratamentul hepatitei C sunt de asemenea considerate a agrava aceasta afectiune.
Reactiile lichenoide
Termenul de „reactii lichenoide” a fost inventat de Lind in 1986. Leziuni similare cu cele din lichenul plan pot fi vazute la nivelul mucoasei orale si a pielii. Prezinta un grad mic de diferentiere in ceea ce priveste trasaturile clinice si microscopice din lichenul plan. Acestea sunt produse de numerosi factori locali si sistemici. Reactiile orale lichenoide pot fi considerate o boala de sine statatoare sau exacerbari ale unui lichen plan deja existent.
Sunt numite de asemenea si reactii lichenoide medicamentoase cand sunt cauzate de medicamente administrate pe cale orala si sistemica si hipersensibilitate de contact in cazul materialelor dentare. Alti factori predispozanti sunt pusi pe seama stresului si bazei genetice.
Clinic, reactiile lichenoide se prezinta sub forma unor leziuni reticulate, erozive sau ulceroase cu dungi albicioase. Pot avea localizari atipice precum palatul(aparitie unilaterala). Apar in zone apropiate amalgamului, rasinilor compozite, componentelor protezelor. Ele au o multime de caracteristici comune cu lichenul plan(sensibilitatea mucoasei la mancarea picanta, durere ce poate fi prezenta la nivelul petelor sau ulceratiilor).
La nivelul mucoasei orale se pot intalni leziuni asemanatoare cu cele din lichen plan, sub forma unor reactii inflamatorii hiperkeratozice, albe, ingrosate, denumite reactii lichenoide. Diversi termeni au fost folositi in denumirea lor, precum: reactii lichenoide orale, leziuni orale lichenoide, stomatita lichenoida de contact.
Etiopatogenia lor nu este foarte clara; totusi, cel mai frecvent, sunt considerate reactii imunopatologice la diversi factori etiologici ca cei farmaceutici, reactii din boala grefa contra primitor si reactii de contact la materiale dentare. Vander Waal a realizat o clasificare in care a impartit aceste leziuni in patru tipuri:
Reactii lichenoide orale asociate topografic cu restaurari de amalgam
Reactii lichenoide orale asociate cu medicamentele
Reactiile lichenoide orale in boala cronica grefa contra primitor
Reactii lichenoide orale neclasificate( modificari eritematoase limitate la nivelul gingiei fara semne clasice de lichen plan oral, oriunde in cavitatea orala sau leziuni care au aspect de lichen plan dar carora le lipsesc una sau mai multe caracteristici clinice precum prezenta bilaterala) (10)
a) Reactii lichenoide orale asociate topografic cu restaurari de amalgam
Leziunile asemanatoare celor din lichen plan pot fi cauzate de materialele dentare, cel mai frecvent mercurul(contine amalgam). In afara de amalgam, alte metale precum aurul, palladium, nichel, crom, cobalt pot induce mucozite orale lichenoide. Un raspuns senzitiv poate sa apara in afectarea mediata imun a epiteliului bazal, in urma contactului mucoasei orale cu anumite material dentare. In afara de material dentare, anumite substante topice precum scortisoara si alte condiment, cosmetic orale, diverse alimente si bauturi si aditivi continuti de acestea, pot declansa o reactive adversa la nivelul mucoasei orale.
Desi leziunile din lichenul plan oral sunt in general bilaterale si simetrice, leziunile aparute din cauza sensibilitatii la materialele dentare au o distribuire asimetrica si unilaterala, adiacente restaurarilor. Informatia cheie in confirmarea diagnosticului este apropierea dintre restaurare si leziune. Zonele frecvent afectate sunt marginile limbii si mucoasa jugala.
Diferentierea intre lichenul plan idiopatic si reactiile lichenoide alergice este imposibila doar pe baza criteriului histopatologic. Caracteristicile histopatologice care sunt diferite de cele din lichenul plan oral includ formarea predominantă a foliculilor limfoizi constând în principal din celule plasmatice și neutrofile.
Daca testarea unui pacient la oricare din componentele existente in materialele dentare frecvent utilizate este pozitiva, indepartarea/inlocuirea/acoperirea restaurarii aflate in contact direct cu leziunea este necesara. Disparitia ulterioara a leziunilor, confirma diagnosticul mai clar. Reactiile lichenoide orale associate cu hipersensibilitatea de contact, in special la materialele dentare, prezinta un risc mare de dezvoltare de carcinom oral cu celule scuamoase. Biopsia este recomandata cand leziunile prezinta caracteristici clinice atipice sau se banuieste o posibila malignizare.
b) Reactii lichenoide orale asociate cu medicamentele
Reactiile lichenoide datorate medicamentelor pot fi considerate o varianta a lichenului plan. Au fost raportate prima data in 1940 in asocierea cu terapia cu aur pentru artrita reumatoida. In 1945, a aparut primul dintr-o serie de rapoarte implicand antimalaricele. Prevalenta reactiilor lichenoide orale cauzate de medicamente pare sa fie in crestere. Aceasta crestere poate rezulta, partial, din introducerea unor numeroase categorii de medicamente care au ca si efect advers reactiile lichenoide.
Numeroase medicamente par sa fie asociate cu reactiile lichenoide, desi doar o parte au fost confirmate cu implicare orala. Cel mai frecvent, antibioticele, antihipertensivele, diureticele, agentii antimalarici, agentii anti-inflamatori sunt responsabili pentru reactiile lichenoide.
Clinic, leziunile nu pot fi deosebite de lichenul plan oral, fiind prezente eroziuni eritematoase si ulceratii cu cu zone focale ale striurilor radiale. Leziunile din reactiile lichenoide orale datorate medicamentelor se prezinta sub forma de papule albe reticulate sau eroziuni eritematoase, in functie de medicamentul cauzal si pot fi asociate cu dureri orale severe. Leziunile pot sa apara in zone atipice pentru lichenul plan oral, precum palat, buze si tind sa fie unilaterale.
Incercare de diferentiere intre cele doua afectiuni poate fi dificila deoarece caracteristicile clasice pentru reactiile lichenoide medicamentoase pot fi identificate si in lichenul plan oral idiopatic. Caracteristicile histologice care pot favoriza diagnosticul de reactii lichenoide orale medicamentoase includ un infiltrat mixt profund si difuz subepitelial de limfocite, celule plasmatice si neutrofile cu sau fara eozinofile; inflamatie perivasculara . Suspiciunea clinica de reactii lichenoide este crescuta cand exista un istoric de medicamente, mai ales daca pacientul consuma medicamente de „risc crescut”.
Indicele de suspiciune este mărit de o distribuție clinică atipica a leziunilor, incluzând implicarea unor situsuri neobișnuite și unilaterale și histologia "nonclasică" (adică lichenoidă). Studiile de imunofluorescenta indirecta ale serurilor pacientului cu reactii lichenoide orale medicamentoase pot detecta autoanticorpi citoplasmatici ai celulelor circulante bazale într-un model de "șir de perle". Imunofluorescenta indirecta este negativa în lichenul plan oral.
Tratamentul reactiilor lichenoide orale medicamentoase presupune intreruperea administrarii medicamentului suspect si inlocuirea cu un alt medicament. Leziunile dispar in cateva saptamani sau luni de la intreruperea tratamentului, dar pot aparea si raspunsuri intarziate. Pot persista leziuni erozive, reziduale, reticulate.
c) Reactiile lichenoide orale in boala cronica grefa contra primitor
Boala grefa contra primitor apare in special in cazurile de transplanturi de maduva osoasa, cand se trateaza boli de sange si ale maduvei osoase, precum leucemia, anemia plastica. Boala grefa contra primitor reprezinta o complicatie care apare in timpul activarii celulelor T, ca raspuns la moleculele din complexul de histocompatibilitate dupa un transplant de maduva osoasa histocompatibil alogenic.
Celulele T donate recunosc moleculele de la tesutul gazda ca fiind straine.
Leziunile orale pot fi asociate cu boala grefa contra primitor si sunt prezente in 25-75% din cazuri. Diagnosticul de boala de grefa contra primitor este esential clinico-patologic, avand in vedere ca 85% dintre cazuri prezinta caracteristici clinice si histopatologice de lichen plan oral. Leziunile asemanatoare din lichen plan sunt vazute uneori in boala grefa contra primitor si sugereaza existenta unei baze imunologice de lichen plan. La nivel oral, boala grefa contra primitor este clinic si histologic nediferentiabila de lichen plan oral.
Caracteristicile histopatologice includ probleme in maturarea epiteliala cu discheratoza, scuamatizare bazala, vacuolizare subepiteliala la interfața stromală și infiltrație limfatică mică în lama proprie superioară. Perfuzia perivasculară a celulelor inflamatorii este evidentă.
Cele mai interesante lucruri despre reactiile lichenoide si malignitate sunt acelea de la pacientii care au suferit transplant de maduva osoasa alogenica si au dezvoltat boala grefa contra primitor la nivel oral. Numeroase studii descriu episoade de cancer oral ( in special carcinom cu celule scoamoase la pacientii cu boala grefa contra primitor la nivel oral ).
2.Diagnostic
Diagnosticul intre diferite afectiuni poate fi afectat de asemanarile clinice si histopatologice , precum se intampla si intre lichenul plan oral si reactiile lichenoide orale. In ciuda unor caracteristici clinico-patologice similare, etiologia, diagnosticul si prognosticul sunt diferite, lucru care cere separarea celor doua afectiuni. Prin urmare este vital ca medicul sa fie familiarizat cu variatiile individuale intre caracteristicile clinico-patologice ale lichenului plan oral si ale reactiilor lichenoide orale, sa obtina un istoric amanuntit si sa realizeze o examinare completa muco-cutanata. Dificultățile întâmpinate în stabilirea diagnosticului intre aceste două patologii sunt investigate pe scară largă în literatura de specialitate, fără o concluzie clară.
Clinic si histologic nu este posibil sa fie diferentiat lichenul plan oral de reactiile lichenoide orale, prezentand caracteristici clinice si histologice asemanatoare. In ciuda diferentelor declarate, criteriul WHO al lichenului plan nu permite diferentierea intre cele doua afectiuni.
Diagnosticul lichenul plan oral si a reactiilor lichenoide orale pe baza criteriului WHO modificat(2003)
Criteriul clinic
Leziuni bilaterale mai mult sau mai putin simetrice
Prezenta unei retele dantelate de linii alb-gri palpabile(model reticular)
Leziuni erozive, atrofice, buloase sunt acceptate doar ca un subtip in prezenta leziunilor reticulate oriunde inafara mucoasei orale. In cazul altor leziuni care seamana cu cele din lichen plan oral dar nu indeplinesc criteriile mentionate anterior, termenii „compatibil din punct de vedere clinic” ar trebui folositi
Criteriul histopatologic
Prezenta unei benzi bine definite de infiltrare celulara care se limiteaza la partea superficiala a tesutului conjunctiv, constand in principal din limfocite.
Semne de degenerare de lichefiere in stratul bazal
Absenta displaziei epiteliale
Cand caracteristicile histopatologice sunt mai putin evidente, termenii „histopatologic compatibil cu” ar trebui folositi
Diagnosticul final de lichen plan oral sau reactii lichenoide
Pentru obtinerea unui diagnostic final, atat criteriul clinic cat si cel patologic trebuie sa fie incluse:
Lichen plan oral: Acest diagnostic necesita indeplinirea ambelor criterii
Reactii lichenoide orale: Acest termen poate fi folosit in urmatoarele conditii:
Aspect clinic de lichen plan oral dar histopatologic doar compatibil cu lichenul plan oral
Aspect histopatologic de lichen plan oral dar clinic doar compatibil cu lichenul plan oral
Clinic si histopatologi doar compatibil cu lichenul plan oral (10)
Lichenul plan oral este o afectiune autoimuna mediata prin intermediul celulelor T in care celulele auto-toxice T CD8+ declanseaza apoptoza celulelor bazale din epiteliul oral. Un eveniment timpuriu in mecanismul bolii implica expresia antigenului keratinocitelor sau demascarea unui antigen care poate fi o auto-peptida sau o proteina de soc termic. Ca urmare , celulele T(in special CD8+ si cateva CD4+) migreaza in epiteliu, fie datorita intalnirii intamplatoare a antigenului in timpul supravegherii de rutina sau are loc o migrare chemokina spre keratinocitele bazale. Aceste celule CD8+ migrate sunt activate direct de legarea antigenului la complexul histocompatibil (MHC)-1 la keratinocite sau spre limfocite activate CD4+. In plus , numarul de celule Langerhans in leziunile de lichen plan oral este crescut odata cu expresia suprareglarii MHC-II. Prezentarea ulterioara a antigenului la celulele CD4+ si interleukina IL-12 , activeaza celulele T helper + CD4+ care activeaza celulele T+CD8+ prin interactiunea receptorilor , interferon ɤ(INF-ɤ) si IL-2. Celulele T+CD8 activate ucid keratinocitele bazale prin factor de necroza (TNF)-α ,mediat Fas-FasL sau apoptoza activata prin granzima B.(2)
Cele 3 aspecte histologice ale lichenului plan oral au fost prezentate prima data de Dubreuill in 1906 apoi de Shklar mai tarziu fiind descrice ca:
-degenerare de lichefactie a stratului bazal
-keratinizare supraiacenta
-infiltrat limfocitar in tesutul conjunctiv care este dens si seamana cu o banda
Examinarea histopatologica tipica din biopsia leziunii dezvaluie hiperortokeratoza sau hiperparakeratoza , cu acantoza , care este o ingrosare a stratului granular cu edem intercelular.
Infiltrarea mononucleara a celulelor T si a histiocitelor , formeaza un aspect de banda subepiteliala. Aspectul caracteristic numit spatiul Max-Joseph care se formeaza de la degenerarea keratinocitelor bazale si intreruperea unitatilor de ancorare. Sunt privite ca si crapaturi histologice. Organismele coloidale ultrastructural sunt keratinocite apoptotice dezvaluind fragmentarea ADN in aceste celule. Membrana bazala examinata sub microscop electronic dezvaluie dublari , ramuri si rupturi.(3)
Examinarea clinica insotita , o anamneza minutioasa , urmata de biopsia tesutului sunt de obicei suficiente pentru diagnosticul lichenului plan oral. Examinarea histopatologica a biopsiei de la locul leziunilor , dezvaluie diagnosticul de lichen plan. Imunofluorescenta este o tehnica ajutatoare in diagnosticul lichenului plan. Imunofluorescenta directa a lichenului plan dezvaluie „modelul liniar” in zona bazala si expune fluorescenta pozitiva cu antifibrinogen. Imunofluorescenta indirecta ajuta la detectarea anticorpilor din sangele circulant al pacientilor cu lichen plan.Anticorpii circulanti care reactioneaza si se leaga la nivelul celulelor bazale ale epiteliului , dau nastere aspectului de „fluorescenta inelara” sau „sirag de perle”.(3)
Histopatologic
Caracteristicile clasice histopatologice ale lichenului plan oral includ degenerare lichefactica a celulelor bazale insotita de apoptoza keratinocitelor , o banda densa de infiltrat limfocitar la interfata dintre epiteliu si tesutul conjunctiv , zone de epiteliu hiperkeratinizat (care dau nastere aspectului de striuri Wickham) si zone rare de epiteliu atrofic. Keratinocitele in degenerare pot fi adesea vizibile in jumatatea inferioara a epiteliului de suprafata .Degenerarea keratinocitelor bazale si distrugerea elementelor de ancorare ale membranenei bazale epiteliale si a keratinocitelor bazale(hemidesmozomi) slabesc interfata epiteliala a tesutului conjunctiv. Astfel , se pot forma fisuri histologice(spatiile Mas-Joseph) si se pot observa basici la nivelul mucoasei orale in timpul examinarilor clinice.
Imunofluorescenta directa
Imunoglobulina sau depozitele complementului nu sunt caracteristici constante ale lichenului plan oral. In unele situatii , fibrinogenul si fibrina sunt depozitate intr-un aspect linear in zona membranei bazale. Organismele coloidale contin fibrina , IgM , C3,C4 si keratina. Pot fi absente in aceste zone de depozite intense de fibrina si formari de corpuri coloidale. Gasirea lor sugereaza distrugerea membranei bazale in aceste zone.
Serologie
Nu exista modificari serologice importante asociate cu lichenul plan oral dar exista pacienti care prezinta un titru de anticorpi antinucleari crescut.
Investigatii hematologice
Biochimia sangelui si examenul complet al sangelui ar trebui incluse in lista completa de analize ale pacientului.
Citologie
Desi modificari citologice pot fi detectate la pacientii cu lichen plan oral , utilizarea citologiei exfoliative nu este recomandata. Unele studii arata o crestere a incidentei infectiei cu C. albicans la pacientii cu lichen plan oral.(1)
Potentialul de transformare maligna
Transformarea maligna a lichenului plan oral ramane o problema foarte controversata. Cel putin o parte din cazurile raportate si diagnosticate initial ca lichen plan oral, in urma examenelor clinice si/sau histologice s-au dovedit a fi probabil displazii epiteliale(displazii lichenoide) care au progresat ulterior spre carcinom epitealial cu celule scuamoase. Leziunile din lichenul plan oral sunt mai persistente decat leziunile cutanate si a fost raportat riscul de transformare maligna spre carcinom oral cu celule scuamoase de 1-2%. Leziunile eritroplastice pot aparea in lichenul plan oral, dezvoltandu-se la aproximativ 1% din pacienti, fiind ascutite cu depresiuni usor rosiatice. In cele mai multe cazuri, transformarea maligna spre carcinom in situ(28,5%) si carcinomul micro-invaziv(30-38%) sunt observate si mai putin frecvent carcinoame de gradul I sau II. Cancerul oral corelat cu lichenul plan oral predispune la dezvoltarea unor multiple tumori primare metacrone ale cavitatii orale si metastaze limfatice.
3.Tratament
Pacientii sunt uneori ingrijorati ca lichenul plan oral poate fi contagios si trebuie asigurati ca nu este asa.
Principalele scopuri ale tratamentului lichenului plan oral sunt reprezentate de reducerea simptomelor dureroase , leziunilor orale mucoase , reducerea riscului de cancer oral si mentinerea unei igiene orale corespunzatoare.(1)
Corticosteroizii au reprezentat un sprijin temeinic in managementul lichenului plan oral. Totusi , alte variante precum inhibitorii de calcineurina , retinoizii , dapsone , hidroxiclorochina , micofenolat mofetil si enoxaparina au contribuit semnificativ la tratamentul acestei afectiuni.
Corticosteroizii
Reprezinta grupul de medicamente cel mai frecvent utilizat in tratarea lichenului plan oral. Justificarea utilizarii lor este data de abilitatea acestora de ajustare a inflamatiei si a raspunsului imun. Actioneaza prin reducerea exudatului limfocitar si prin stabilizarea membranei lizozomale. Corticosteroizii cu putere medie precum triamcicolon acetonid , corticosteroizii cu putere mare precum betametazon fosfat disodic si mai recent corticosteroizii halogenati cu putere foarte mare precum clobetasol sunt utilizati in functie de de severitatea leziunilor. Cel mai mare dezavantaj in utilizarea corticosteroizilor topici este dat de lipsa lor de aderenta la mucoasa pentru o perioada de timp suficienta. Desi au fost facute studii folosind steroizi topici impreuna cu o baza adeziva , nu a fost demonstrata superioritate comparand cu utilizarea steroizilor fara baza. Oricum , este recomandata utilizarea unei paste adezive precum cea folosita pentru proteze , care contine doar ingrediente inactive ,ca o metoda de purtare a aplicarii topice. Astfel au fost obtinute proprietati bioadezive excelente , datorita greutatii sale moleculare crescute(aproximativ 100.000) precum si flexibilitatii lantului polimeric. Leziunile erozive mici si accesibile, localizate la nivelul gingiei si palatului pot fi tratate prin utilizarea unei paste aderente intr-o placuta personalizata , care permite un control exact asupra timpului de contact si asigura expunerea intregii suprafete la medicamentul ales. Pacientii cu leziuni raspandite au nevoie de corticosteroizi sub forma de colutorii si injectii intralezionale. Utilizarea pe termen lung a steroizilor topici poate duce la dezvoltarea unor candidoze secundare ce necesita terapie antifungica. Corticosteroizii sistemici sunt folositi pentru cazurile de lichen plan eroziv si eritematos care nu au raspuns la tratament cu topice. Prednisolon sistemic este medicamentul de electie dar ar trebui folosit la cel mai scazut dozaj posibil pentru o perioada cat mai limitata(40-80 mg pentru 5-7 zile)
Inhibitori de calcineurina
Calcineurina este o fosfataza proteica care este implicata in activarea transcriptiei IL-2 , ce stimuleaza cresterea si diferentierea celulelor T. In terapia imunosupresiva calcineurina este inhibata de ciclosporine, tacrolimus si pimecrolimus. Aceste medicamente sunt denumite inhibitori ai calcineurinei.
1)Ciclosporine
Sunt medicamente imunosupresive folosite in transplanturile de organe post-alogenice pentru a reduce activitatea sistemului imun al pacientului. Astfel, este suprimata selectiv activitatea celulelor T (principalul motiv al respingerii organelor) si imbunatatita acceptarea organului strain.
Sunt folosite sub forma de colutorii sau topice cu baza adeziva in tratamentul lichenului plan oral. Totusi, reprezinta o alternativa destul de scumpa si ar trebui rezervata pentru cazurile foarte agresive. Absorbtia sistemica este foarte scazuta. Pot cauza hiperplazii ale gingiilor in functie de doza , dar acestea se reduc imediat ce tratamentul este oprit.
2)Tacrolimus
Este un agent imunosupresiv topic, fara steroizi, aprobat pentru tratamentul dermatitelor atopice. Este de 10-100 de ori mai eficient decat ciclosporinele si are o absorbtie percutanata mai puternica. A fost folosit cu succes in cazurile agresive de lichen plan oral. Actiunea este similara cu cea a ciclosporinelor, desi are o capacitate mai mare de penetrare a mucoasei. Inhiba prima faza de activare a celulelor T, inhiband activitatea fosfatazei calcineurinei. Senzatia de arsura este cel mai frecvent efect secundar intalnit. De asemenea au fost intalnite recidive ale lichenului plan oral dupa incetarea tratamentului. Recent a fost adus in discutie un potential risc de cancer din cauza tratamentului prelungit cu tacrolimus si a fost recomandata utilizarea sa pentru scurte perioade de timp.
3)Pimecrolimus
Inhiba activarea celulelor T prin inhibarea sintezei si eliberarii de citokine de la celulele T. Pimecrolimus previne de asemenea eliberarea citokinelor inflamatorii si mediatorilor din mastocite. Crema de concentratie 1% s-a dovedit eficienta in tratamentului lichenului plan oral. Pimecrolimus are activitate semnificativa anti-inflamatorie si capacitati imunomodulatoare cu potential imunosupresiv sistemic scazut.
Retinoizii
Retinoizii topici precum tretinoina si isotretinoina , cu proprietatile lor imunomodulatoare , s-au dovedit a fi eficienti in tratamentul lichenului plan oral. Anularea striurilor albe poate fi obtinuta cu retinoizi topici insa efectele pot fi doar temporare. Retinoizii sistemici au fost folositi in cazurile severe cu diverse graduri de succes. Efectele pozitive ale retinoizilor ar trebui sa conteze impotriva efectelor secundare precum cheilita , cresterea enzimelor serice hepatice si nivelului trigliceridelor precum si teratogenitatea.
Dapsone
Ca agent antibacterian , dapsone inhiba sinteza bacteriala de acid dihidrofolic si prin urmare este folosit in tratamentul leprei. Cand este folosit pentru tratamentul bolilor de piele , actioneaza probabil ca un agent anti-inflamator prin inhibarea eliberarii de factori chemotactici pentru mastocite. Cel mai frecvent intalnit efect nedorit este hemoliza de diferite grade care este legata de doza administrata si apare la aproape toti indivizii carora le-a fost administrat 200-300mg de dapsone zilnic. Hipersensibilitatea la dapsone este frecventa la pacientii care primesc tratament cu multiple medicamente. Simptome precum iritatii , febra, icter apar in primele 6 saptamani de terapie si pot fi ameliorate prin terapie cu corticosteroizi.
Micofenolat
Folosit initial in tratamentul psoriazisului , acidul micofenolic a fost reintrodus in dermatologie. Fiind un medicament imunosupresiv folosit in transplantul de organe , a fost folosit cu succes pentru a trata diverse cazuri de lichen plan oral. Este destul de scump si eficient in urma unor utilizari pe termen lung.
Enoxaparina
Heparina in doza mica , lipsita de proprietati anticoagulante , inhiba activitatea limfocitelor T care este cruciala in migrarea celulelor T spre tesuturile tinta.Promite sa fie un tratament simplu,eficient si sigur pentru lichenul plan oral , cand este injectata subcutanat deoarece nu are efecte secundare.
Tratamente non-farmacologice
Terapie PUVA
Aceasta abordare non-farmacologica foloseste fotochemoterapie cu 8-metoxisporalen si lumina ultraviolet de unde lunga(PUVA). Psoralen sunt componente gasite in numeroase plante ce fac piele sensibila temporar la radiatiile UV. Metoxipsoralen este administrat pe cale orala , urmat de administrarea timp de 2 ore a radiatiilor UV intraorale la nivelul zonelor afectate. A fost folosita cu succes in tratamentul cazurilor severe de lichen plan oral. Doua dezavantaje majore ale terapiei PUVA includ efectele adverse reprezentate de greata si ameteli precum si 24 de ore de fotosensibilitate cand medicamentul este administrat oral. De asemenea dozajul poate fi dificil avand in vedere geometria complicata a cavitatii orale deoarece PUVA este administrata in general la nivelul pielii pe suprafete intinse si deschise.
Terapie fotodinamica
Este o tehnica ce foloseste un compus fotosensibilizant precum albastru de metilen , activat la o anumita lungime de unda a luminii laser , pentru a distruge celula tinta prin intermediul unor oxidanti puternici care produc distructii celulare , liza membranelor si inactivarea proteinelor. Terapia fotodinamica a fost folosita cu relativ succes in domeniul oncologiei , in special in cazul tumorilor de cap si gat.
Terapia fotodinamica prezinta efecte imunomodulatoare si poate induce apotoza la nivelul celulelor inflamatorii hiperproliferative care sunt prezente in psoriazis si lichen plan. Poate reversa hiperproliferarea si inflamarea din lichen plan.
Terapia laser
In cazul pacientilor care sufera de lichen plan oral eroziv dureros si nu raspuns nici la tratamente puternica de corticosteroizi topici , tratamentul chirurgical folosing criochirugia si diferite tipuri de laser au fost incercat. Toate tipurile de laser distrug epiteliul superficial ce contine keratinocitele tinta pentru denaturarea protetica. O raza ce patrunde mai profund precum dioda laser , distruge tesutul conjunctiv subiacent impreuna cu componenta inflamatorie din epiteliu.
In 2004, Barclay a folosit radiatiile laser Excimer( 308 nm) la pacientii cu lichen plan oral. Aceasta tehnica a fost indicata viabila, optiune de tratament paliativ in cazul pacientilor cu lichen plan oral simptomatic. In 2005, Soliman a folosit dioda laser (980nm ) in gestionarea lichenul plan oral, ca o metoda de tratament sigura, usoara si rapida. In 2008, Van der Hem a descoperit rezultate bune in tratarea leziunilor de lichen plan oral cu laserul cu evaporare cu CO2. In acest studiu, nu au existat probleme cu vindecarea ranilor. In fiecare caz a existat epitelizare completa in mai putin de 3 saptamani. S-a descoperit ca atunci cand nu mai exista imbunatatiri cu steroizii, laserul cu evaporare cu CO2 este o optiune buna de tratament pentru lichenul plan oral si poate fi luat in calcul drept prima varianta de tratament.
Nicio terapie pentru lichenul plan oral nu este complet curativa. Scopul tratamentului pentru pacientii simptomatici este alinarea.
Alinarea poate fi obtinuta in majoritatea cazurilor prin aplicatii topice de corticosteroizi cu sau fara implicare altor imunomodulatoare. Foarte rar este necesar tratament sistemic. Terapia laser si alte modalitati de tratament mai recente sunt folosite ca ultime variante.(2)
Remisia spontana apre in 40% din cazuri. Forma reticulara are cel mai bun prognostic iar forma eroziva cel mai slab prognostic.(3)
PARTEA SPECIALĂ
IV.I OBIECTIVUL LUCRARII
Lucrarea de față își propune studiul clinico-statistic al afecțiunilor autoimune cu manifestari la nivelul mucoasei orale, incidența acestora în zona Olteniei, precum și metoda de diagnostic și tratament în funcție de grupa de vârstă și identificarea factorilor predispozanți, compararea frecvenței acestei patologii în funcție de grupa de vârstă
II MATERIAL ȘI METODĂ
IV.2 MATERIAL ȘI METODǍ
Studiul de față a fost efectuat pe un lot de 29 pacienți, examinați atât în Clinica de Patologie Orală, cât și în Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială a Facultății de Medicină Dentară UMF Craiova, bărbați și femei, cu vârste cuprinse între 30-90 de ani din mediul urban și rural. Lotul luat în studiu a fost împărțit pe grupe de vârstă, sex, forma clinică și aspecte clinice.
Pacienții au fost evaluați în cadrul departamentului de Patologie Orală al Universității de Medicină Dentară în perioada 2015-2017.
Au fost examinate fișele clinice ale pacienților diagnosticați cu afecțiuni autoimune cu manifestări la nivelul mucoasei orale. Au fost analizate date importante precum: prezența obiceiului de a fuma sau nu, forma clinică a leziunii respective, localizarea și dimensiunea leziunii, diagnosticul histopatologic, perioada de evoluție a leziunilor. Cazurile ale căror date au fost incomplete, au fost eliminate.
Pentru fiecare pacient s-a întocmit o foaie de observație completă conform metodologiei OMS, care a cuprins anamneza amănunțită a pacientului, examenul clinic și examene de laborator, diagnosticul de certitudine.
Anamneza s-a realizat prin metoda combinată interviu și chestionar medical.
Date personale:
Nume, Prenume;
Vârstă;
Sex.
Istoricul bolii:
pacientul este simptomatic sau nu;
pacientul a urmat tratament sau nu și dacă a avut rezultat;
aprecierea pacientului asupra eficienței tratamentului.
Simptomatologie subiectivă: Am consemnat:
pacientul este asimptomatic;
pacientul acuză senzație de uscăciune a gurii;
senzație de arsură;
prurit;
usturime la contactul cu alimentele acide sau sărate;
dificultăți la masticație;
tulburări de gust.
Antecedente personale patologice:
Boli generale
Tratamente urmate:
medicație generală: antibioterapie, corticoterapie, imunosupresive, medicație xero-inductoare;
tratamente locale: soluții, colutorii cu antibiotice, antiseptice, tratamente naturiste.
Interviul a fost completat cu chestionarul medical care a cuprins întrebări legate de starea de sănătate a acestuia.
Condiții de viață: Pacienții au fost întrebați:
dacă sunt fumători, de cât timp și câte țigări/zi;
dacă sunt consumatori cronici de alcool;
dacă pacientul consumă zilnic glucide și sub ce formă.
Obiceiuri vicioase:
respirația orală;
umezirea frecventă a buzelor;
morsicatio buccorum.
Examenul clinic general:
starea generală a bolnavului;
atitudinea și orientarea temporo-spațială;
starea de nutriție;
colorația tegumentelor și a mucoaselor;
tensiunea arterială, pulsul.
Examenul exooral: Am consemnat:
la inspecție: colorația tegumentelor, proporția etajelor feței, prezența unor formațiuni sau leziuni patologice;
la palpare: integritatea reliefurilor osoase, consistența și elasticitatea părților moi ale feței, sinusurile feței, ATM, grupe ganglionare, glande salivare.
Examenul endooral: L-am realizat prin inspecție și palpare și am consemnat:
aspectul mucoasei orale: prezența și tipul de leziune, aspectul clinic al leziunii, localizarea și dispoziția (unică sau multiplă, bifocală, în oglindă);
examenul dento-parodontal, precum și aprecierea funcției de autoîntreținere prin evaluarea indicelui de tartru și a indicelui de placă bacteriană;
Investigații paraclinice:
Hemoleucograma completă
glicemia
Biopsia și examen histopatologic
Imunofluorescenta directa
Imunofluorescența indirectă
GOT, GPT
Anticorpii HCV, HBs
examene micologice, pentru care s-au prelevat eșantioane de la nivelul leziunilor.
IV.3 CAZURI CLINICE
Caz clinic nr. 1
Date personale:
Nume, prenume: V. A.
Vârstă: 48 ani;
Sex: feminin;
Condiții de viață și muncă:
Fumatoare ;
Antecedente personale patologice:
Nesemnificative;
Motivele prezentării:
Senzație de asprime și arsură la contactul cu limba la nivelul mucoasei jugale.
Istoricul afecțiunii:
Pacienta declară că nu a observat debutul leziunii, decât atunci când aceasta a început să perceapă o ușoară senzație de arsură, uscăciune și asperitate la nivelul leziunii la contactul cu limba.
Tablou clinic:
La examenul clinic se observă prezența unor zone eritematoase, de culoare roz, intricate cu leziuni keratozice sub forma de rețele, de culoare albicioasă, ușor reliefate, localizate bilateral la nivelul mucoasei jugale, sub nivelul planului de ocluzie.
La palpare, se percepe suprafața rugoasă a leziunii.
Investigații paraclinice:
Hemoleucograma completă;
Glicemia;
GOT, GPT;
Examenul micologic;
Biopsia.
Diagnostic: Lichen plan oral, forma atrofica intricată cu leziuni keratozice.
Fig. nr. 1 V. A, 48 ani, Lichen plan oral, forma atrofică, intricată cu leziuni keratozice [înainte de tratament].
Fig. nr. 2 V. A, 48 ani, Lichen plan oral, forma atrofică, intricată cu leziuni keratozice [înainte de tratament].
Fig. nr. 3 V. A, 48 ani, Lichen plan oral, forma atrofică, intricată cu leziuni keratozice [înainte de tratament].
Tratament:
Solupred 1tabletă la un pahar de apă de 2 ori/zi timp de 20 de zile;
Clătiri orale cu apă bicarbonatată de 2 ori/zi;
Dispensarizare de 2 ori/an.
Figura nr. 4 V. A, 48 ani, Lichen plan oral, forma atrofică, intricată cu leziuni keratozice [după tratament].
Figura nr. 5 V. A, 48 ani, Lichen plan oral, forma atrofică, intricată cu leziuni keratozice [după tratament].
Caz clinic nr. 2
Date personale:
Nume, prenume: V.M.;
Vârstă: 65 ani;
Sex: masculin;
Condiții de viață și muncă:
Fumător;
Antecedente personale patologice:
Nesemnificative;
Motivele prezentării:
Senzație de asperitate la contactul cu limba, la nivelul mucoasei jugale.
Istoricul afecțiunii:
Pacientul relatează faptul ca nu a observant debultul bolii, sesizând abia când leziunea a atins dimensiuni mai mari. O dată cu creșterea în dimensiuni a apărut și simptomatologia pe care pacientul o percepe ca pe o rugozitate a mucoasei jugale la contactul cu limba.
Tablou clinic:
La examenul clinic al mucoasei orale, se observă prezenta unor placarde keratozice, de dimensiuni variabile, de culoare albă, ușor reliefate, dispuse simetric, bilateral, ce se întind din zona trigonului retromolar spre comisura bucală.
La palpare se percepe asperitatea leziunii. Se observă prezența multiplelor restaurări protetice de diferite materiale metalice.
Investigații paraclinice:
Hemoleucograma completă;
Glicemia;
GOT, GPT;
Examenul micologic;
Biopsia
Tratament:
Solupred 1tabletă la un pahar de apă de 2 ori/zi timp de 20 de zile;
Clătiri orale cu apă bicarbonatată de 2 ori/zi;
Igienizarea cavității bucale;
Indepartarea lucrarilor protetice și inlocuirea acestora;
Dispensarizare de 2 ori/ an
Caz clinic nr. 3
Date personale:
Nume, prenume: Ț. N.
Vârstă: 57 ani;
Sex: masculin;
Condiții de viață și muncă:
Fumător;
Stres;
Igienă orală defectuoasă.
Antecedente personale patologice:
Nesemnificative;
Motivele prezentării:
Senzație de arsură și asprime la contactul cu limba la nivelul mucoasei jugale și labiale.
Istoricul afecțiunii:
Pacientul declară că nu a observat debutul leziunii. Pacientul realizând un autocontrol al cavității orale, observă prezența unor zone albe ușor reliefate, ce nu provoacă dificultăți în masticație și deglutiție.
Tablou clinic:
La examenul clinic al mucoasei orale, se observă prezența unor rețele keratozice, de culoare albă, ușor reliefate, dispuse simetric, bilateral, ce se întind din zona trigonului retromolar spre comisura labială, sub planul de ocluzie
La palpare se percepe asperitatea leziunii.
Investigații paraclinice:
Hemoleucograma completă;
Glicemia;
GOT, GPT;
Examenul micologic;
Biopsia.
Diagnostic : Lichen plan oral, forma keratozică.
Figura nr. Ț.N., 57 ani, Lichen plan oral, forma keratozică
[înainte de tratament].
Figura nr. Ț.N., 57 ani, Lichen plan oral, forma keratozică
[înainte de tratament].
Tratament:
Solupred solutie, clatiri orale de 3 ori/zi
Clătiri orale cu apă bicarbonatată de 2 ori/zi;
Igienizarea cavității orale;
Dispensarizare la 6 luni.
Evaluarea pacientului în timpul tratamentului:
Figura nr. Ț.N., 57 ani, Lichen plan oral, forma keratozică
Figura nr. Ț.N., 57 ani, Lichen plan oral, forma keratozică
Figura nr. Ț.N., 57 ani, Lichen plan oral, forma keratozică
Caz clinic nr.
Date personale:
Nume, prenume: V.A
Vârstă: 55 ani
Sex: masculin
Motivele prezentării:
Arsuri, usturimi la nivelul mucoasei orale
Istoricul afecțiunii:
Pacientul nu cunoaste momentul debutului afectiunii
Tablou clinic:
Prezenta de bule la nivelul mucoasei labiale inferioare, bula de aspect flasc, cu dimensiuni mari, plinaculichid clar
Prezenta de eroziuni postbuloase, hiperpigmentate la nivelul mucoaseipalatine
Pacientul percepe senzatia de arsuri si usturimi la nivelul leziunilor
Investigații paraclinice:
Hemoleucograma completă;
Citodiagnostic Tzank
Prezenta de celule acantolitice caracteristice (keratinocite modificate, isolate, cu intreruperea sistemului jonctional)
Fig.nr. Prezenta de celule acantolitice
Biopsia
Acantoliza in straturile profunde suprabazale
Fig.nr. Acantoliza in straturile profunde suprabazale
Diagnostic: Pemfigus vulgar
Fig.nr. V.A. 55 ani, Pemfigus vulgar
Fig.nr. V.A., 55 ani, Pemfigus vulgar
Tratament:
Internare in spital
Repaus la pat
Regim alimentar desodat, hipercaloric, hipoglucidic, predominant lichidian
Corticoterapie sistemica: D.A: 2mg/Kgcorp/zi, timp de 4 saptamani, D.I.: reducere lenta cu cate 5 mg la 10 zile
Administrarea de Ca, Mg, K pentru corectarea tulburarilor hidro-electrolitice
Local: dermocorticoizi topici, solutii dezinfectante
Caz clinic nr.
Date personale:
Nume, prenume: P. A
Vârstă: 65 ani
Sex: Feminin
Condiții de viață și muncă:
Mediu rural
Antecedente personale patologice:
Fara semnificatie
Motivele prezentării:
Ulceratii la nivelul mucoasei labiale cu senzatia de usturime si arsuri
Istoricul afecțiunii:
Pacienta acuză dureri și dificultăți la înghițire datorate ulcerațiilor de la nivelul cavității orale. Debutul afecțiunii a fost în urmă 7-8 luni cu senzația de uscăciune a gâtului, urmată de apariția ulcerațiilor ce în decursul a 2 luni s-au remis parțial sub efectul medicamentelor administrate, însă acestea au recidivat la încetarea tratamentului medicamentos. Din antecedente reiese că pacienta este nefumătoare și nu prezintă alte boli de fond, de asemenea antecedentele heredo-colaterale sunt fără importanță.
Tablou clinic:
Prezenta de bule la nivelul mucoasei labiale inferioare, bula de aspect flasc, cu dimensiuni mari, plinaculichid clar
Prezenta de eroziuni postbuloase, hiperpigmentate la nivelul mucoaseipalatine
Pacientul percepe senzatia de arsuri si usturimi la nivelul leziunilor
Stare generala alterata, febrilitate, tulburari digestive
Investigații paraclinice:
Hemoleucograma completă: VSH crescut, anemie hipocroma, hipocloremie, hiponatremie, hipocalcemie, potasemia si azotemia crescute
GOT, GPT crescute
Imunofluorescenta directa: depunerea de imunoglobuline IgG si C3 in spatiul interkeratonicitar epidermic ( aspect de retea fluorescenta intraepidermica)
Fig.nr. Imunofluorescenta directa cu aspect de retea fluorescenta intraepidermica
Diagnostic: Pemfigus vulgar
Fig.nr. P.A., 65 ani, Pemfigus vulgar
Tratament:
Internare in spital
Repaus la pat
Regim alimentar desodat, hipercaloric, hipoglucidic, predominant lichidian
Corticoterapie sistemica: D.A: 2mg/Kgcorp/zi, timp de 4 saptamani, D.I.: reducere lenta cu cate 5 mg la 10 zile
Administrarea de Ca, Mg, K pentru corectarea tulburarilor hidro-electrolitice
Local: dermocorticoizi topici, solutii dezinfectante
Caz clinic nr.
Date personale:
Nume, prenume: M.C.
Vârstă: 44 ani;
Sex: feminin;
Condiții de viață și muncă:
fumător;
Antecedente personale patologice:
Diabet, stress;
Motivele prezentării:
Senzație de uscăciune și de arsură.
Istoricul afecțiunii:
Pacientul relatează faptul că boala a apărut în urma cu aproximativ 1 an și jumătate, având ca simptomatologie dificultate în masticație, usturimi și senzație de arsură.
În urma consultului stomatologic, primește diagnosticul de candidoză acută atrofică și îi este prescris un tratament cu un colutoriu cu nistatin.
Pacientul urmează tratamentul, însă fără rezultat.
Tablou clinic:
La examenul clinic al mucoasei orale, se observă prezenta unor leziuni atrofice, sub forma unor zone eritematoase, translucide, datorita epiteliului subțiat, de culoare roz, localizate la nivelul mucoasei linguale, pe toată suprafață acesteia.
Investigații paraclinice:
Hemoleucogramă completă;
Glicemia;
GOT, GPT;
Examenul micologic negativ
Biopsia, examenul histopatologic: infiltrat inflamator în bandă, aspect de dinți de fierăstrău a membranei bazale, hiperkeratoza, degenerescență prin lichefiere a celulelor epiteliale bazale
Diagnostic: Lichen plan oral atrofic.
Figura nr. M.C., 44 ani, Lichen plan oral atrofic.
Figura nr. M.C., 44 ani, Lichen plan oral atrofic.
Figura nr. M.C., 44 ani, Lichen plan oral atrofic.
Figura nr. M.C., 44 ani, Lichen plan oral atrofic.
Tratament:
1. Triamcinolone acetonide, aplicații locale de 3 ori/zi, după mese și înainte de culcare;
2. Apă bicarbonatată, clătiri orale de 2 ori/zi;
3. Tratamentul bolii de fond (diabet); igienizare riguroasa orală;
4. Dispensarizare.
Caz clinic nr.
Date personale:
Nume, prenume: A.M.
Vârstă: 39 ani;
Sex: masculin;
Condiții de viață și muncă:
Fumător
Antecedente personale patologice:
Nesemnificative;
Motivele prezentării:
Consult stomatologic.
Istoricul afecțiunii:
Pacientul relatează faptul că boala a apărut în urmă cu aproximativ 1 an, percepând, la acel moment usturimi, uscăciune și senzație de arsură la nivelul mucoasei linguale.
Pacientul nu a solicitat consult de specialitate și nu a urmat tratament.
Tablou clinic:
La examenul cavității orale se observă o igienă orală necorespunzătoare, iar la nivelul mucoasei orale, se observă prezenta unor leziuni ulcero-atrofice, localizate la nivelul marginilor limbii, bilateral
Investigații paraclinice:
Hemoleucograma completă;
Glicemia;
GOT, GPT;
Examenul micologic negativ
Biopsia, examen histopatologic: parakeratoză, acantozăcu apariția aspectului de dinte de fierăstrău, degenerescenșa keratinocitelor bazale cu întreruperea membrane bazale și cu apariția spațiului Max-Joseph, specific în lichenul plan bulos
Diagnostic: Lichen plan bulos
Figura nr.A.M., 39 ani, Lichen plan oral bulos
Figura nr. A.M., 39 ani, Lichen plan oral bulos.
Figura nr. A.M., 39 ani, Lichen plan oral bulos.
Tratament:
1. Fluocinolone acetonide,apă de gură, clătiri orale de 3 ori/zi;
2. Apă bicarbonatată, clătiri orale de 2 ori/zi;
3. Dermovate unguent;
4. Igienizarea cavității orale;
5. Dispensarizare.
Caz clinic nr.
Date personale:
Nume, prenume: C.P.
Vârstă: 52 ani;
Sex: feminin;
Condiții de viață și muncă:
fumătoare;
Antecedente personale patologice:
Nesemnificative;
Motivele prezentării:
Senzație de durere, arsură și usturime, localizată la nivelul mucoasei jugale, spre fundul de sac inferior.
Istoricul afecțiunii:
Pacienta relatează faptul ca boala a debutat cu uscăciune și senzație de arsură la nivelul mucoasei jugale, spre fundul de sac inferior; ulterior simptomatologia devenind mai severă, cu apariția senzației de usturime și durere la masticație și periaj dentar.
Tablou clinic:
La examenul clinic al mucoasei orale, se observă prezența unor leziuni atrofice, dispuse simetric, bilateral, sub forma unor zone eritematoase, translucide, datorita epiteliului subțiat, de culoare roz, intricate cu zone ulcerative, localizate la nivelul mucoasei jugale, spre fundul de sac inferior.
Investigații paraclinice:
Hemoleucogramă completă;
Glicemia;
GOT, GPT;
Biopsia, examen histopatologic: caracteristici ambigue, aspect de proces inflamator nespecific
Biopsie, imunofluorescență directă: depozite de fibrinogen de-a lungul membranei bazale
Diagnostic: Lichen plan oral, formă atrofică și ulcerativă.
Figura nr. C.P., Lichen plan oral, formă atrofică și ulcerativă.
Tratament:
1. 0,1% mg/mL triamcinolone acetonid acvatic: cu 5ml de soluție se face gargară timp de 2 minute, după mese și înainte de culcare; soluția se expectorează dupăclătire, iar pacientul este rugat să nu introducă nimic în cavitatea bucală pentru o oră după clătire
2. Clătiri orale cu apă bicarbonatată de 2 ori/zi;
3. Igienizarea cavității bucale;
4. Dispensarizare de 2 ori/ an.
Caz clinic nr.
Date personale:
-Nume, prenume: B.S
-Vârstă: 42 ani
-Sex: masculin
Antecedente personale patologice:
-Diabet non-insulinodependent
Condiții de viață și muncă:
-Fost fumător
-Stress
Motivele prezentării:
Senzație de asprime și arsură la contactul cu limba la nivelul mucoasei jugale.
Istoricul afecțiunii:
-Pacientul relatează faptul că boala a debutat în urmă cu aproximativ 2 ani, percepând la acel moment dureri, usturimi și dificultate în masticație.
-La autocontrolul cavității orale pacientul observă prezența de zone roșii, ce se intrică cu zone albe.
Se prezintă la medicul stomatolog și acesta îi recomandă un colutoriu cu hidrocortizon și nistatin. Pacientul urmează tratamentul fără nici un rezultat.
Fără a mai urma sfatul vreunui medic, după o perioadă de timp, simptomatologia se remite.
-La un an de la debut, pacientul suferă un deces în familie, fapt asociat cu reapariția leziunilor și a simptomatologiei.
Tablou clinic:
-La examenul mucoasei orale se observă leziuni keratozice sub formă de rețele, ce prezintă striații Wickham, ușor reliefate, de culoare albă, localizate la nivelul mucoasei jugale drepte, sub planul de ocluzie, în fundul de sac inferior.
-Tot la nivelul mucoasei jugale, bilateral, se observă leziuni pigmentare, cu contur policiclic.
Investigații paraclinice:
Hemoleucograma completă
Glicemie
GOT, GPT
Biopsie de la nivelul leziunii hiperpigmentate pentru a se face diagnostic diferential cu melanomul malign: descărcari melanice specifice lichenului plan vechi
Figura nr. B.S., 42 ani, Lichen plan oral, cu descărcări melanice
Figura nr. B.S., 42 ani, Lichen plan oral, cu descărcări melanice
Figura nr. B.S., 42 ani, Lichen plan oral, cu descărcări melanice
Figura nr. B.S., 42 ani, Lichen plan oral, cu descărcări melanice
Diagnostic:
Lichen plan oral, cu descărcări melanice
Tratament:
1. Solupred 1tb la un pahar de apă, clătiri orale de 3 ori/zi timp de 20 de zile, după mese și înainte de culcare
2. Dispensarizare de 2ori/an
Caz clinic nr.
Date personale:
-Nume, prenume: D.M
-Vârstă: 83 ani
-Sex: feminin
Condiții de viață și muncă:
-pensionară, fostă fumătoare
-hipertensivă
Motivele prezentării:
Usturimi la nivelul mucoasei orale, accentuate la contactul cu alimente fierbinți sau condimentate,senzație de asperitate la contactul cu limba
Istoricul afecțiunii:
Pacienta sesizează apariția leziunilor în urmă cu aproximativ 18 luni,când se prezintăla control medical, diagnosticul inițial fiind de stomatită de etiologie micotică. Pacienta urmează un tratament antifungic, inițial doar local, apoi și sistemic, dar fară rezultat. Pacienta continuă investigațiile,timp în care urmează diferite terapii locale,dar simptomatologia se accentuează.
Tablou clinic: Pacienta prezintă ulcerații lanivelulmucoasei labiale și jugale, sensibile mai ales la alimente iuți, mucoasa este aspră la palpare. De asemena, se observă striații, simetrice, la nivelul mucoasei jugale și linguale, striații Wickham. La nivelul mucoasei labiale, se observă ulcerații acoperite de pseudomembrane, ce prezintă radial striații keratozice
Investigații paraclinice:
Hemoleucograma completă
Glicemie
GOT,GPT mărite
Antigeni HBs, HCV: Titrul crescut HCV
Examen micologic negativ
Fig.nr. D.M., 83 ani, Lichen plan mixt
Fig.nr Fig.nr.13 D.M., 83 ani, Lichen plan mixt
Figura nr. Fig.nr.13 D.M., 83 ani, Lichen plan mixt
Figura nr. Fig.nr.13 D.M., 83 ani, Lichen plan mixt
Figura nr. Fig.nr.13 D.M., 83 ani, Lichen plan mixt
Figura nr. Fig.nr.13 D.M., 83 ani, Lichen plan mixt
Figura nr. Fig.nr.13 D.M., 83 ani, Lichen plan mixt
Figura nr. Fig.nr.13 D.M., 83 ani, Lichen plan mixt
Diagnostic: lichen plan oral, leziuni keratozice, atrofice, erozive, buloase
Hepatita C
Tratament:
Tratamentul bolii de bază, program Hepatita C
Solupred 1tb la un pahar de apă, clătiri orale de 3ori/zi, după mese și înainte de culcare, timp de 14 zile
Apă bicarbonatată clătiri orale de 2 ori/zi, pe toată durata tratamentului
Igienizarea cavității orale,cu îndepărtarea resturilor radiculare și a restaurărilor protetice incorecte.
Dermovate unguent 2 ori/zi, începând cu a 15 zi de tratament,timp de 14 zile
4. Dispensarizare
Caz clinic nr.
Date personale:
-Nume, prenume: D.V
-Vârstă: 53 ani
-Sex: feminine
Condiții de viață și muncă:
Fumătoare ;
Antecedente personale patologice:
Nesemnificative;
Motivele prezentării:
Senzație de asprime și arsură la contactul cu limba la nivelul mucoasei jugale.
Istoricul afecțiunii:
Pacienta declară că nu a observat debutul leziunii, decât atunci când aceasta a început să perceapă o ușoară senzație de arsură, uscăciune și asperitate la nivelul leziunii la contactul cu limba. Pacienta declară faptul că restaurările protetice au fost realizate cu puțin timp înainte de a percepe aceste senzații.
Tablou clinic:
La examenul clinic se observă prezența unor zone eritematoase, de culoare roz, intricate cu leziuni keratozice sub forma de rețele, de culoare albicioasă, ușor reliefate, localizate bilateral la nivelul mucoasei labiale.
Investigații paraclinice:
Hemoleucograma completă;
Glicemia;
GOT, GPT;
Examenul micologic;
Test alergic prin patch
Diagnostic: leziuni lichenoide de contact, datoraterestaurărilo protetice dinmaterial compozit
Figura nr. D.V. 53 ani, Leziuni lichenoide de contact
Figura nr. D.V. 53 ani, Leziuni lichenoide de contact
IV.4 REZULTATE
Pacientii inclusi in studiu, diagnosticați cu afecțiuni autoimune cu manifestări la nivelul mucoasei orale au fost impartiti astfel:
Pacienti cu lichen plan:24 cazuri
Pacienti cu pemfigus vulgar: 2 cazuri
Pacienti cu epidermoliza buloasa: 1 caz
Pacienti cu lupus eritematos: 2caz
Tabel nr. Distribuția pacientilor în funcție de afecțiunea diagnosticată
GRAFIC
Pacienții diagnosticați cu lichen plan oral (24 cazuri) au fost împărțiți în două loturi în funcție de sex:
Femei: 19 cazuri
Bărbați: 5 cazuri
Tabel nr. Distribuția pacienților cu lichen plan oral în funcție de sex:
Grafic nr. Distribuția pacienților cu lichen plan oral în funcție de sex:
Dintre pacienții diagnosticați cu lichen plan, 15 pacienți au fost fumători, 5 nefumători și 4 foști fumători. În grupul fumătorilor: 3 au fost bărbați, 12 erau femei, în timp ce în nefumători 4 au fost femei și 1 bărbați, iar cei foști fumatori, 1 au fost barbați si 3 femei.
Tabel nr 2 Distribuția pacienților cu lichen plan oral, în funcție de obiceiul de a fuma:
Grafic nr. Distribuția pacienților cu lichen plan oral, în funcție de obiceiul de a fuma:
Evaluând pacienții în funcție de obiceiul de a fuma și în funcție de sex am obținut următoarele rezultate:
Tabel nr. Distribuția pacienților în funcție de obiceiul de a fuma și în funcție de sex, în lichenul plan oral:
Grafic nr. Distribuția pacienților în funcție de obiceiul de a fuma și în funcție de sex, în lichenul plan oral:
Analizând cazurile în funcție de vârstă, am obținut următoarele rezultate:
Tabel nr. Distribuția pacienților cu lichen plan oral, în funcție de vârstă și de obiceiul de a fuma:
Grafic nr. IV Distribuția pacienților cu lichen plan oral, în funcție de vârstă și de obiceiul de a fuma:
Au fost analizați factorii de risc generali, posibil implicați în apariția diverselor leziuni studiate.
Tabel nr. Distribuția pacienților cu lichen plan oral, în funcție de prezența factorilor de risc generali:
Grafic nr. Distribuția pacienților cu lichen plan oral, în funcție de prezența factorilor de risc generali:
Analizând cazurile studiate în funcție de prezența factorilor de risc locali, am obținut următoarele rezultate:
Tabel nr. Distribuția pacienților cu lichen plan oral, în funcție de prezența factorilor de risc locali:
Grafic nr. Distribuția paciențilorcu lichen plan oral, în funcție de prezența factorilor de risc locali:
Cea mai frecventă localizare a leziunilor a fost la nivelul mucoasei orale atât în rândul fumătorilor, cât și în rândul nefumătorilor.
Tabel nr. 7 Distribuția pacienților cu lichen plan oral, în funcție de localizare:
Grafic nr. Distribuția pacienților cu lichen plan oral, în funcție de localizare:
Analizând cazurile studiate în funcție de forma clinică a pacienților diagnosticați cu lichen plan oral am obținut următoarele rezultate:
Tabel nr. Distribuția pacienților în funcție de forma clinică
Grafic nr. Distribuția pacienților în funcție de forma clinică
Cazurile studiate au fost împărțite și în funcție de metoda de diagnostic. Cel mai frecvent nu a fost necesar mai mult decât un examen clinic minuțios pentru a pune diagnosticul de lichen plan oral, dar au fost folosite pentru diagnosticul de certitudine și pentru a diferenția leziunile prezente de alte leziuni posibile cum ar fi pemfigus vulgar, lupus eritematos, melanoma malign, infecție micotică, și o serie de examene complementare: biopsia cu examen histopatologic (5 cazuri), examen micologic (2 cazuri), biopsie cu imunofluorescența directă (2 cazuri), test alergic prin patch (2 cazuri).
Tabel nr.Distribuția pacienților în funcție de metoda de diagnostic
Grafic nr. Distribuția pacienților în funcție de metoda de diagnostic
Pacienții diagnosticați cu afecțiuni autoimune cu manifestări la nivelul mucoasei orale, în cazul pacienților incluși în studiu, au fost tratați, în majoritatea cazurilor, prin utilizarea corticoizilor topici (9 cazuri), prin refacerea restaurărilor protetice în cazul leziunilor licheniene de contact (2 cazuri) și prin utilizarea corticoterapiei generale și prin utilizarea antimalaricelor de sinteză pe cale generală coroborat cu un corticoid topic, în cazul pacientului cu lupus eritematos. Pacienții ce prezentau leziuni albe, asimptomatice nu au beneficiat de nici un fel de tratament. Toți pacienții incluși în studiu au fost dispensarizați, cei cu leziuni simptomatice au fost chemați de 2 ori/an, pe perioada cât au prezentat leziuni active la nivelul mucoasei orale, iar cei care prezentau leziuni asimptomatice au fost chemați 1 dat/an. Pacienților cărora li s-au depistat și alte boli generale li s-a recomandat tratamentul bolii de bază (diabet, hepatita C, psihoze). Unele cazuri au beneficiat de tratament conjugat pentru ameliorarea simptomatologiei.
Tabel nr. Distribuția pacienților în funcție de metoda de tratament
Grafic nr. Distribuția pacienților în funcție de metoda de tratament
IV.5 DISCUȚII
Trăsăturile autoimune ale lichenului plan oral influențează rolul autoimunuității ȋn patogeneză. Printre aceste caracteristici se află: cronicitatea, afectarea cu predilecție a sexului feminin, asocierea cu alte boli, instalarea afecțiunii cu preponderență la vȃrste adulte, activitatea imună supresoare deprimată și prezența clonelor celulelor T autocitotoxice. [9]
Intr-un studiu retrospectiv pe 9 de cazuri realizat in Turcia, pacienții au fost urmăriți pe perioade lungi de timp cuprinse între 6 și 216 luni, perioadă în care toate datele au fost statistic analizate. Grupul a fost compus din 62 femei și 27 bărbați cu vârsta cuprinsă ître 19 și 73 ani, cu vârsta medie de 48.9 ani, observându-se următoarele: localizarea cea mai comună la nivelul mucoasei jugale și a limbii, forma reticulată întâlnindu-se în procent de 40,8% iar forma atrofică erozivă in proporție de 30.6%. Nici un pacient din cei studiați nu a format cancer, dar 5.1% au format displazii, iar un pacient prezenta displazie din moemntul prezentării. Toți pacienții ce au dezvoltat displazii au în comun consumul de tutun, dar neasociat cu consumul de alcool.
Conform datelor bazate pe populația din Suedia, prevalenta lichenului plan cutanat în rândul bărbaților este de 0,3% și prevalența lichenului plan oral este de 1,5%, iar în rândul femeilor este de 0,1% și respective de 2,3% .[4].
Anxietatea și stresul corelate cu diverse afecțiuni au fost intens studiate în ultimele decenii. Rezultatele indică faptul că stresul este direct implicat în apariția efectelor nocive asupra organismului. Deși nu se cunoaște etiologia lichenului plan oral numeroși pacienți afirmă exacerbarea puseelor de boală când stresul atinge valori maxime. Stresul și anxietatea au fost frecvent menționate ca factori de risc în apariția lichenului plan oral.
Intr-un alt studiu efectuat în India, pe un lot de 128 pacienți, o retrospectivă epidemiologică și clinică asupra lichenului plan oral s-a constatat faptul ca raportul femei /bărbați este de 1.61/1. Mucoasa orală a fost cel mai des implicată în procent de 88.20%, iar leziunile albe au fost prezente în proporție de 83.59% spre deosebire de leziunile roșii 16.40%. Forma reticulară a fost cel mi des întâlnită 83.5%, urmată de forma erozivă 15.6%, iar forma atrofică cel mai rar întâlnită 0.78%. Incidența bolilor sistemice includ hipertensiune 11%, diabet 2.4% și hipotiroidism 0.78%. Displazia epitelială descoperită histopatologic a fost prezentă în 4 cazuri.
Conform cu un studiu (Kaplan B., Barnes L.), 46%-54% din carcinoamele spinocelulare provenite din transformarea leziunilor orale de lichen plan survin la nivelul mucoasei bucale, 30% la nivelul limbii, 16% la nivelul buzei inferioare, 8% cu alte localizari. Evolutia leziunilor benigne catre carcinom spinocelular poate avea loc intre 1 si 11 ani. Unii autori sugereaza ca prognosticul carcinomului spinocelular in relatie cu lichenul plan oral este mai grav din cauza posibilitatii mai mari de metastazare; in consecinta, tratamentul ar trebui sa fie mai agresiv, dar sunt putine studii in acest sens.
In afara potentialului de malignizare existent in cazurile de lichen plan oral, pot sa apara si alte complicatii. Din cauza medicatiei administrate, cele mai frecvente afectiuni descrise au fost: infectii, osteoporoza, insuficienta adrenala, mielosupresie, afectare renala, hiperlipidemie, tulburari de crestere la copii . In formele cu afectarea scalpului, alopecia este definitiva, leziunile hipertrofice se pot vindeca cu hiperpigmentari reziduale, leziunile orale grave impiedica masticatia, iar leziunile vulvare pot fi dureroase, pruriginoase influentand negativ activitatea sexuala.
Un alt studiu realizat pe 723 de pacienti cu LPO dovedit prin biopsie, care au fost urmariti intre 6 luni si 8 ani (media, 4,5 ani) au aratat urmatoarele: 75% au fost femei și 25% bărbați. Forma erozivă a bolii a fost tipul predominant în 40% din cazuri la prezentarea initiala, iar simptomele au fost prezente la majoritatea pacienților cu orice formă lezională. Leziuni gingivale izolate de lichen plan au fost observate la 8,6% dintre pacienti. Factorii favorizanți care au dus la o exacerbare a bolii au inclus frecvent stressul, alimentele condimentate, diverse material utilizateîn practica stomatologică, bolile sistemice și igiena orala deficitara. La 195 de pacienti nu au fost detectate anomalii hepatice sau anticorpi pentru hepatita B sau C. Carcinom cu celule scuamoase orale au dezvoltat doar 6 pacienți (0,8%) la care anterior prin examen clinic s-au diagnosticat forme erozive sau eritematoase de lichen plan. Concluziile studiului au arătat faptul că pacientii cu LPO prezintă, frecvent, leziuni cu morfologie diferita și distribuție caracteristica, dar pot, de asemenea, prezenta o gamă larga de forme și simptome care mimeaza alte boli. Deoarece pacientii cu LPO pot prezenta risc crescut pentru dezvoltarea carcinomului cu celule scuamoase, este obligatoriu controlul periodic pentru a detecta o transformare maligna. [2].
Majoritatea studiilor recente arată că exista o asociere semnificativă între lichenul plan si infectia cu virusul hepatitic C (HVC). Lichenul plan a fost de 2.5-4.5 ori mai susceptibili de a se dezvolta la pacientii HVC seropozitivi. [5].
Pemfigusul este o afecțiune autoimună veziculo-buloasă, rar întâlnită raportându-se o incidență de 0.1-0.5 cazuri/100.000locuitori/an, de etiologie necunoscută. Pentru diagnosticul de certitudine a pemfigusului, clinicianul trebuie să execute biopsia incizională a țesutului din jurul leziunii. Lăsat netratat, pemfigusul are o rată a mortalității cu valori cuprinse între 60% și 90%.
Tratamentul sistemic se bazeaza pe corticoterapia cu prednison 80mg/zi în doze fracționate, precum și tratament local cu gel anestezic pentru calmarea durerilor la nivelul cavității orale. Corticoterapia sistemică este însoțită de antibioterapie formată din doxiciclină 10mg de 2 ori pe zi și se recomanda gargară cu povidone iodine. In cursul tratamentului se asociaza si ciclofosfamida 1mg/kg/zi. Alte studii recomandă adjuvante convenționale, diverse imunosupresoare precum azatioprina, ciclofosfamida, micofenolat de mofetil, ciclosporina, dar și antiinflamatoare precum aurul, dapsona, colchicina și antibioterapia bazată pe tetraciclină. Deși majoritatea pacienților răspund la tratamentul convențional, câțiva dintre aceștia dezvoltă o rezistență la medicamente.
Unele studii au sugerat coenzima Q10 ca terapie adjuvantă în implicările parodontale ale pemfigusului.
Mulți pacienți sunt greșit diagnosticați, afecțiunea fiind ușor confundată cu stomatita aftoasă, gingivo-stomatita, eritemul polimorf, lichen plan oral forma erozivă sau candidoze orale și astfel fiind greșit tratată pe perioade lungi de timp.
Obiectivul tratamentului este de a induce remisiunea boli, urmată de o perioadă de menținere a rezultatelor folosind cantitatea minimă necesară pentru controlul afecțiunii și a efectelor adverse. Corticoterapia este de bază în tratarea pemfigusului vulgar. Morbiditatea și mortalitatea sunt corelate cu afecțiunea și direct proporționale cu doza maximă administrată de corticosteroizi și bolile de fond asociate. Prognosticul este unul negativ în cazurile severe și la pacienții în vârstă.
Diagnosticul în LPO se poate confirma ori prin examen clinic, ori prin examen clinic asociat cu examenul histopatologic. Examinarea prin imunofluorescență directă este folosită doar ca un adaos în metoda anterioară de diagnostic. Ea se mai folosește pentru depistarea altor afecțiuni specifice autoimune, cum este de exemplu pemfigus si pemfigoidul. Caracteristicile histopatologice Lichenului Plan Oral și Reactiilor Lichenoide Orale, sunt similare între ele, aspecte sugerate de unii autori. În majoritatea cazurilor, LPO și RLO idiopatice prezintă leziuni imperceptibile, la nivel clinic și histologic. Imunofluorescența indirecta și testarea prin plasture cutanate s-ar putea să ne ajute în diferențierea acestor două leziuni.
Diagnosticul de LPO cel mai des se realizează prin examenul clinic, fără examenul histologic. În leziunile de tip clasic putem să formulăm un diagnostic luând în considerație doar aspectul clinic.
Histologia LPO este caracterizată de o infiltrație subepitelială limfo-histocitică, un număr crescut de limfocite și degenerarea cheratinocitelor bazale. Cheratinocitele bazale care degenerează formează corpi coloizi (corpi Civatte, corpi citoizi) care apar ca globule ezinofile omogene. Ultrastructura corpilor coloizi sugerează faptul că sunt cheratinocite apoptotice iar în studii recente, care au folosit metoda end-labeling, s-a demonstrat fragmentarea ADN-ului în aceste celule. Schimbările membranei bazale epiteliale sunt comune în LPO și creează pauze, ramuri și duplicări. În plus, sunt întrerupte elementele care fixează cheratinocitele bazale – hemidesmozomi, filamente și fibrili. Degenerarea cheratinocitelor bazale și întreruperea membranei bazale epiteliale și a elementelor de fixare a cheratinocitelor slăbesc țesutul epitelial conector ceea ce ar putea duce la formațiuni histologice ca de exemplu spațiul Max-Joseph și la apariția bășicilor (lichen plan bulos). Se pot vedea formațiuni precum parakeratoze, acantoze și formațiuni de tipul ”dinte de fierăstrău”.
Celulele B și celulele plasmatice nu sunt frecvente în LPO iar imunoglobulina și depozitele de complement nu sunt o trăsătură constantă. Prezența unei infiltrații mixte și uneori mai difuze ar trebui să atragă atenția asupra faptului că simptomele ar putea fi relaționate mai de grabă cu medicamentele sau ar putea avea cauze lichenoide decât să fie relaționate cu lichen plan-ul idiopatic adevărat. Unele cazuri prezintă depozite de fibrinongen și fibrin într-un model liniar la baza membranei. Corpii coloizi pot fi pozitivi pentru fibrin, IgM, C3, C4 și cheratină. Laminina și marcarea fibronectinei pot fi absente în zonele în care există depozite masive de fibrin și formațiuni de corpi coloizi, ceea ce sugerează alterarea membranei bazale în aceste zone. Descoperirile bazate pe imunoflorescență în cazul LPO nu sunt diagnostice.
Datele actuale sugerează că LPO este o boală mediată de celule T în care celule T auto-citoxice CD8+ declanșează apoptoza celulelor epiteliului oral. Totuși cauza precisă a LPO este necunoscută. Infiltratul limfocitic în LPO este compus aproape suta la suta din celule T, și majoritatea celulelor T în epiteliu și adiacent keratinocitelor basale defecte, sunt celule CD8+ activate. Majoritatea clonelor citotoxice din leziuni lichenului plan oral sunt CD8+ și majoritatea clonilor netoxici sunt CD4+.
Diagnosticul definitiv LPO depinde de examenul histopatologic al țesutului afectat. Totuși, biopsia țesutului lezional, mai ales când LPO este de formă erozivă, poate să fie provocator. Trebuie obținută o pană eliptică de mucoasă, care se extinde în afara zonei afectate. În acest fel, evităm dezgolirea stratului epitelial din țesutul conjunctiv care stă la bază.
Caracteristici histopatologice clasice LPO conțin lichefierea stratului celular bazal, însoțită de apoptoza keratinocitelor, o bandă asemănătoare infliltratului limfocitar, la interfața dintre epiteliulul și țesutul conjuctiv, zone focale de epiteliu hiperkeratinizat (care dau naștere striaților Wickham) și zone ocazionale de epiteliu atrofic, unde “rete pegs” pot fi scurtate și ascuțite (caracteristică denumită “sawtooth rete pegs” – dinți de fierăstrău).
Deși caracteristicile histopatologice sunt distinctive, în alte situații, de exemplu în reacția lichenoidă din cauza amalgamului dentar și medicamentelor, se poate manifesta un model histologic similar. Diagnosticul diferențial se face cu: Lupus eritematos discoid, candidoză, boala graft-versus-hose, leukoplazie, pemfigoid, eritroplakie, limba geografică, pemfigoid cicatricial, pemfigoid bulos.
Diagnosticul histopatologic de LPO poate să fie complicat prin prezența candidozei. Diagnosticul poate să fie și mai greu de depistat, dacă biopsia prezintă o suprafață ulcerată. În cazul acesta rezultatele biopsiei sunt uneori interpretate ca reprezentând un proces inflamator cronic nespecific.
Uneori, caracteristicile histopatologice sunt ambigue, și patologul oral care examinează țesutul prezentat, poate recomanda ca o a doua biopsie să fie realizată oentru a obține țesut proaspăt pentru imunofluroscență. Examinarea imunofluroscenței tesutului lesional de LPO, de obicei manifestă dispoziție de fibrinogen de a lungul membranei ale zonei. Stomatita ulcerativa cronica este o condiție descrisă relativ recent, care prezintă caracteristici microscopice asemănătoare cu LPO, dar au un model imunofluroscent distinctiv. Dacă rezultatul biopsiei este ambiguu, sau nu este în concordanță cu imaginea clinică, ar fi precaut să realizam încă o biopsie, mai ales când aveam de-a face cu leziuni izolate, care apar în zone unde riscul de dezvoltare a carcinomului celular scuamos este mai ridicat, cum ar fi fața laterală și ventrală ale limbii și podeaua cavității orale.
Pacienții cu leziuni lichenoide orale trebuie să fie suspectați ca utilizatori ai medicamentelor sistemice, deoarece foarte multe dintre ele pot declanșa reacții lichenoide orale. Uneori reacțiile lichenoide orale sunt o exacerbare a unui Lichen Plan Oral idiopatic și nu sunt cazul primar. Sensibilitatea de contact la nivelul leziunilor Lichenului Plan Oral poate fi declanșată din diverși alergeni de contact. Prin urmare, paste de dinți aromate cu cinamat (scorțișoară) nu trebuie să mai fie folosite dacă există sensibilitate de contact, iar restaurările protetice asociate cu leziuni orale trebuie înlocuite. Trauma mecanica poate să fie și ea cauză a unor leziuni orale (fenomenul Koebner ), traume cauzate de dinți ascuțiți, mușcatul obrajilor sau ale limbii, depozitele de calcul, suprafețe aspre din restaurări prostetice, și proceduri chirurgicale. Ca urmare, dinții ascuțiți trebuie rotunjiți și depozitele de calcul trebuie îndepărtate de pe suprafața dinților implicați. Este necesară păstrarea igienei orale la pacienți cu Lichen Plan Oral, de aceea medicul trebuie să explice pacientului cum se păstrează igiena orala corect și eficient.
Infecții virale în Lichen Plan Oral s-au identificat, de exemplu diverse HPV-uri, dar încă nu s-a dovedit rolul lor cauzal. Din cauza aceasta nu se recomandă folosirea tratamentului antiviral la leziunile de Lichen Plan Oral. Candida albicans s-a identificat ca o infecție des întâlnită în Lichen Plan Oral. Cultura de candida albicans, sau smear trebuie întreprinse periodic, și suprainfecția de Candida albicans trebuie controlată cu antimicotice de tip -azol și polyene, pentru ca Lichenul Plan Oral și Candida albicans sunt recunoscute ca doi factori de cancer oral. Mestecarea tutunului de betel este un obicei vicios care se întâlnește la unii pacienți cu Lichen Plan Oral. Mestecarea tutunului de betel la pacienți cu leziuni lichenoide trebuie oprit sau evitat. Betel este un factor de risc pentru apariția cancerului oral.
Alte studii au arătat legătura dintre Lichen Plan Oral și infecția cu virusul C hepatic. S-au mai găsit legături între Lichen Plan Oral cu ciroza biliară și hepatita cronică activă. Testele hepatice ar trebui urmărite la toți pacienții cu Lichen Plan Oral, chiar dacă nu s-a dovedit un rol cauzal al virusului hepatic C pentru Lichen Plan Oral.
Se pare că moștenirea genetică a lui Lichen Plan Oral nu joacă un rol important în patogeneza lui, fiindcă încă nu s-au găsit legături între antigenele leucocitare ale omului cu Lichenul Plan Oral.
Exacerbarea unui Lichen Plan Oral se întâlnește în perioade de stres ridicat în viața pacientului, deci ședințele cu un psiholog, tratamentul imunodepresiv este ales pentru controlarea leziunilor în aceste cazuri.
Atenuarea simptoamelor, reducerea riscului de cancer oral și eliminarea ulcerațiilor și eritemelor mucozale sunt scopurile în tratamentul de Lichen Plan Oral, de aceea tratamentul se aplica în cazul leziunilor atrofice/eritematoase, buloase, erozive/ulcerative, și la cele simptomatice. Tratamentul cu corticosteroide este cel mai des folosit. Se folosesc corticosteroide topice, intralezionale sau sistemice, combinația celor sistemice și topice fiind de multe ori foarte eficace. Aplicarea topică de unguent se folosește ca tratament în cazul leziunilor localizate. Preparații specifice trebuie folosite în corcodanță cu nevoile fiecărui pacient, deoarece fiecare caz are specificațiile lui. În cazul leziunilor generalizate se indică folosirea apei de gura din steroizi, după masă și de două ori pe zi. Tratamentul antimicotic trebuie neapărat folosit la pacienții suprainfectați de Candida Albicans, mai ales la pacienții cu xerostomie care fac parte din grupul pacienților de risc. Profilaxia asupra recidivării candidozei este indicată la unii pacienți. Pacienții purtători de prodete dentare trebuie examinați profund pentru a depista pre-existența candidozelor atrofice. În cazul leziunilor erozive localizate, tratamentul prin injectarea steroizilor peri și intralezional este ajutătoare dar trebuie folosită cu foarte multă atenție. Medicul trebuie să fie bine informat despre dozarea corectă a acestor medicamente, deoarece corticosteroidele topice și intralezionale cauzează supresia glandelor suprarenale. În cazul leziunilor orale generalizate atrofice sau erozive, se poate folosi tratament sistemic cu corticosteroizi, dar pentru scurt timp. Tratamentul cu corticosteroizi s-ar putea să fie contraindicat în cazul în care pacientul suferă de diverse condiții medicale cum ar fi diabet mellitus, tuberculoza, ulcere la nivelul stomacului, infecții virale, osteoporoză, sau dacă pacienta este însărcinata.
Leziunile pacienților cu Lichen Plan Oral ar trebui urmărite și verificate lunar în timpul tratamentului. Se verifică dacă ulcerațiile și eritemul s-au micșorat, și dacă simptoamele s-au ameliorat. Caracterul cronic ale Lichenului Plan Oral și riscul crescut al lui de a se transforma în cancer oral, arată necesitatea controalelor periodice. Pacienții ar trebui să viziteze doctorul pentru a controla leziunile ori de câte ori se observă o schimbare la morfologia lor, sau o exacerbare a simptoamelor.
În cazul în care avem de-a face cu leziuni atrofice sau erozive, ele se pot transforma în leziuni reticulare prin folosirea steroizilor topici. Ca urmare, folosirea steroizilor topici poate să reducă riscul de apariție a cancerului oral. Totuși, în cazul leziunilor în placarde, efectul tratamentului cu corticosteroizi topici asupra apariției de cancer oral, este imprecis. Se indică pacienților consumarea fructelor și legumelor pentru că ele pot reduce apariția cancerului oral. Datorită potențialului de implicare a Candidei Albicans în dezvoltarea carcinomului scuamos, in cazul suprainfectii cu C. Albicans se folosesc antimicotice topice pentru eliminarea infecției.
Tratamente imunosupresoare folosite în ziua de azi pentru Lichen Plan Oral, de obicei pentru controlarea ulcerațiilor, eritemelor și altor simptome, au puține efecte secundare. De multe ori trebuie folosită toată gama tratamentelor. Caracterul tipic de dezvoltare a lui Lichen Plan Oral conține leziuni persistente și perioade de exacerbare sau ameliorare a simptomelor. Pacienții cu Lichen Plan Oral sunt în risc de a apare cancer oral, dar riscul poate să se considere mai scăzut față de alte cazuri clinice. În concluzie, Lichen Plan Oral are o prognoză destul de favorabilă.
Corticosteroizii sunt acceptați pe scară largă pentru Lichen Plan Oral. Corticosteroizii administrați sistemic sau topic, ajustează răspunsul imun al pacientului. Cea mai folosită metodă de tratament al leziunilor ușoare spre moderate, sunt corticosteroizii topici. “Opțiuni (în ordine de potență descrescătoare) cuprind 0.05% gel de clobetasol propionat cinonid, 0.00% gel de betametason valerat, 0.05% gel de fluocinonide, 0.05% unguent de clobetasol butyrat si 0.01% unguent de triamcinolone acetonide.”
Din corticosteroidul topic care a fost prescris, trebuie aplicat de către pacient, un strat subțire de 3 ori pe zi. Aplicarea trebuie făcută înainte de culcare și după mese. Ca să se obțină aderența pe țesuturi gingivale, unguentul sau gel-ul poate fi amestecat cu părți egale de Orabase. Aplicația orală cea mai eficientă se obține prin folosirea gelurilor. Totuși, alegerea preparatului folosit depinde de preferințele medicului și pacientului.
Există pacienți pentru care este dureroasă și incomodă aplicarea medicamentului topic. Pentru acești pacienți, cu leziuni simptomatice răspândite se poate folosi 0.1% mg/ml elixir de dexametason sau 0.1% mg/mL triamcinolon acetonid acvatic, care se pot prepara la farmacii speciale. Medicamentul trebuie să file folosit în acest fel: Cu 5 mL de soluție pacientul face gargară pentru 2 minute, după mese și înainte de culcare. Soluția se expectorează după clătit și pacientul este rugat să nu introducă nimic în cavitatea orală pentru o oră după clătit.
Există și metode alternative pentru aplicarea locală. Ca rezervă de corticosteroid, se pot folosi de exemplu plăcuțe speciale sau benzi de pânză. Steroidele topice sunt superioare celor sistemice în ceea ce privește efectele secundare, care sunt mai puține. Efectele secundare care se pot întâlni sunt jena în timpul aplicării, candidoza, și subțierea mucoasei orale. Ar trebui să folosim corticosteroizi de putere scăzută, care s-au dovedit mai eficienți. Când se folosesc pentru o perioada de timp îndelungată, sau când se folosesc în doze prea mari, corticosteroizii topici de putere mai mare pot provoca suprimare suprarenala.
Opțiuni de alegere între dozări de corticosteroide sunt numeroase, și răspunsul pacienților este de o gama largă. În funcție de severitatea leziunii, greutatea pacientului și răspunsul lui la tratament, dozarea este specială pentru fiecare caz. Dozarea orală de prednison variează între 10 și 20 de mg/zi pentru pacienții cu greutatea de 70 kg și leziuni de o severitate moderată, iar pentru cazuri de severitate ridicată dozarea ajunge până la 35 mg/zi. Predison ar trebui să fie luat dimineața pentru evitarea insomniei. Pentru evitarea ulcerului peptic, predison trebuie însoțit de mâncare.
Cu toate aceste indicații, în una sau două săptămâni tratamentul ar trebui să dea rezultate considerabile.
Pentru a evita o criza suprarenală, dozarea steroidelor trebuie scăzută progresiv, când corticosteroidele sistemice sunt prescrise pentru mai mult de două săptămâni. Prin micșorarea dozării zilnice cu 5 mg pe săptămână reușim să facem o scădere progresivă a dozarii.
Tulburările sistemului nervos, insomnia, diareea, crizele phihotice, infecțiile, hiperglicemia, hipertensiunea sunt câteva dintre numeroasele efecte adverse pe care le putem întâlni la tratamentul sistemic de timp scurt al steroizilor.
Trebuie să acordăm mare atenție la tratamentul prin steroizi când avem de-a face cu pacienți infectați de HIV, paciente gravide, pacienți cu infecții herpetice, pacienți cu glaucom, diabet, hipertensiune și tuberculoză.
Apariția infecțiilor fungice este des întâlnită în timpul tratamentului leziunilor de lichen plan oral prin corticosteroizi. Din cauza asta, se indică utilizarea profilactică de clorhexidina ( 0.12% ) prin clătire, poate să ajute la evitarea infecțiilor fungice. În cazul în care infecțiile fungice recidivează, se indică tratament cu substanțe antifungice. Deshidratarea si iritația țesuturilor cavității orale, pot fi evitate prin clătirea cu un lichid non alcoolic.
O analiza sistematica recenta facuta de groupul Cochrane din toate referate publicate care se refera la studii clinice randomizate de tratament paliativ pentru pacienti cu Lichen Plan Oral simptomatic, a arătat că există o slaba dovada despre superioritatea tratamentelor evoluate fata de tratamente cu placebo. Mai detaliat, 9 studii calificate despre efectele steroizilor topice, ciclosporinelor topice, si retinoizilor topice si sistemice au fost analizate.
“Concluzia autorilor care au scris rezumatul a fost ca desi majoritatea studiilor au aratat efecte de tratament demonstrabil, rezultatele trebuie interpretate cu atentie din cauza probelor de mica marime, absenta confirmarei independente si dificultate in masurarea exacta a rezultaterol de tratament.”
Tratamentul prin utilizarea corticoizilor ramane cea mai raspandita metoda de a controla simptoamele leziunilor ale lui Lichen Plan Oral.
Controlul periodic este obligatorie luand in considerare ca posibilitatea de recidiva si de malignizarea ale Lichenului Plan Oral este crescuta.
In general patienti cu cu lichen alb trebuie sa vina o data la doi ani la control periodic pentru primele 2 ani si in continuare o data la pe an, pacienti cu lichen rosu se prezinta la contrulul periodic de doua ori, si pacienti care se afla in tratament se prezinta la control o data la doua luni. In timpul perioadei follow up 4.57% din toata populatia ale studiului a dezvoltat: diabet ( n = 1 ), hipertensiune (12), cardiomiopatii (3), boala gastrointestinala (9), dermatita non-lichen (8), hepatita cronica non-virala (2), hepatita C (2). In aditie, 11 patienti au dezvoltat cancer: cancer de san ( n = 3 ), cancer de ficat ( un pacient de sex feminin, si doi pacienti de sex masculin), cancer de vezica urinara ( doi pacienti de sex masculin ), limfoame non-Hodgkin's ( o pacienta de sex feminin) cancer de esofag ( 1 pacienta de sex feminin ) si cancer intestinal ( 1 pacienta de sex feminin ).
Bazat pe fisiere digitale, evolutia bolii a fost detaliate in acest fel:
– Amelioarea clinica: in timpul perioadei de follow up, daca era posibil sa observam o schimbare a leziunii de la culoarea rosie spre alb.
– Exacerbari: schimbarea din leziuni asimptomatice spre leziuni simptomatice, sau agravarea formei a unei leziuni simptomatice (ex. Din forma atrofica spre forma eroziva).
– Schimbari de morfologie ale leziunilor
– Remisia partiala sau totala.
Supravegherea de termen lung la pacienti cu Lichen Plan Oral, a aratat ca exacerbari ale bolii sunt rare. 421 pacienti (52.1% ) nu au avut nicio schimbare in morfologia leziunilor de culoarea alba, din care 350 fara tratament (205 pacienti de sex feminin, 145 pacienti de sex masculin ) si 71 sub tratament (44 pacienti se sex feminin, 27 pacienti de sex masculin ) O suta nouazeci si sase pacienti (24.2% ) au avut leziuni de culoare rosie neschimbate, din care 45 fara tratament (30 pacienti de sex feminin, 15 pacienti de sex masculin ) si 151 pacienti sub medicatie (107 pacienti de sex feminin, 44 pacienti de sex masculin ), 20 de pacienți (2.47% ) au avut o remisie totala (din oricare dintre forme de leziuni pentru cel putin 12 luni ), din care 13 din leziuni albe (7 pacienti de sex feminin si 6 pacienti de sex masculin ), toti fara tratament, si 7 din leziuni de culoarea rosie, din care 3 fara tretament (2 pacienti de sex feminin si 1 pacient de sex masculin ) si 4 dupa tratament (3 pacienti de sex feminin si un pacient de sex masculin ). O suta douazeci si doi de pacienti (15.1% ) au aratat schimbari din leziuni de culoarea alba spre culoarea rosie, din care 35 fara tratament (21 pacienti de sex feminin, 14 pacienti de sex masculin ) si 87 dupa tratament (53 pacienti de sex feminin, 34 pacienti de sex masculin ) Patruzeci si noua de pacienti (6% ) au avut leziuni de culoare alba transformate in leziuni atrofico-erozive cu agravare acuta, din care 25 fara tratament (10 pacienti de sex feminin, 15 pacienti de sex masculin ) si sub 24 de pacienti sub tratament (16 pacienti de sex feminin, opt pacienti de sex masculin).
Pentru tratamentul topic s-a folosit unguent de clobetasol propionate 0.05% (Clobesol Glaxo, Verona Italy), ciclosporina 3% (Sandummun Neoral; Novartis, Origiu, Varese, Italy), unguent de fluocinonide 0.05% (Topsyn; Teofarma, Velle Salimbene, Pavia, Italy ) toate amestecate separat cu 4% hydroxyethyl cellulose gel . Medicamente topice au fost utilizate de obicei de doua ori pe zi, pentru cel putin doua luni. Injectii de triamcinolone acetonide (10-20 mg ml^-1) au mai fost utilizate ca administratie unica, eventual repetate dupa 4 saptamani.
Tratament cu corticosteroide sistemice (prednisone at 1-1.5 mg kg^-1 in a single morning doise per o.s.) depenzând de severitatea clinica, de obicei nu mai mult de 8 saptamani, a fost cate odata folosit; Tratament cu corticosteroide topice, folosind 0.05% unguent de clobetasol propionate amestecat in parti egale cu: 4% hydroxyethyl cellulose gel, de doua ori pe zi pentru doua luni si inca o data pentru inca doua, a fost adaugat in multe cazuri de obicei sa sa pastram rezultatele.
Tratamentul antimicotic a fost folosit in scop profilactic impotriva candidozei de orofaringe. Tratamentul a fost alcatuit din miconazole gel (Micotef; LPB, Cinisello B., Milano, Italy) aplicat o data pe zi si 0.12% de apa de gura din clorhexidina (Plack-out; BYK, Gulden Italia, Cormano, Milano, Italy ) de trei ori pe zi. Ca sa evaluam orice absorbtie sistemica posibila, s-au luat nivelurile sanguine de cortizol la 8.00 am si nivelurile sanguine de ciclosporina au fost monitorizate (Monoclonal antibodies AXSYM; Abbott Laboratorie, Abbott Park, IL, USA ) la inceput si la sfarsit fiecarui protocol in parte. In aditie, presiunea sangelui, greutatea, nivelurile sanguine de glucoza, electroliti de ser, nivelurile creatininei si ureei ale serului, si toate valori sanguine au fost inregistrate la inceputul si la sfarsitul tratamentului, asa cum s-a raportat mai sus (Frances et al, 1988 ).
În unele clinic s-a folosit crioterapia in tratamentul Lichenului Plan Oral, doar pentru a evita cicatrizarea eronată a leziunilor erozive.
Într-un alt studiu,trei sute trei de pacienti (41.4% ) au avut nevoie de tratament, din care 138 (41.4% din cei tratati ) au avut nevoie de mai mult de un ciclu terapeutic. O suta cincizeci si noua de pacienti (47.7& ) au avut un raspuns pozitiv (ex. O remisie totala din orice fel de leziune pentru cel putin 12 luni sau trecerea din leziune de culoare rosie spre leziune cu culoara alba ). O suta patruzeci si trei de pacienti (72.9% ) au primit clobetazol de una sau mai multe ori, din care 69% au avut un response positve si stabil. Treisprezece pacienti au primit fluocinoide o data (77% ) sau de mai multe ori si 41% a avut un rezultat pozitiv. Douazeci de pacienti au primit ciclosporina si 85% au avut un raspuns pozitiv. Optsprezece (5.4% ) pacienti trebuia sa primesc prednisone si apoi clobetasol; din care 41% au avut un raspuns. Saptesprezece pacienti (5.1% ) s-au supus operatiei cu crioterapie o data sau de mai multe ori, din care 64.7% au avut un raspuns pozitiv. Trei pacienti au primit triamicinolone fara niciun raspuns clinic pozitiv. In aditie, 33 de pacienti (9.9% ) au primit diverse medicamente diferite, cateodata combinate, din cauza leziunilor recalcitrante si din cauza recurentelor frecvente.
Lichenul plan este în general o dermatoză benignă, autolimitată, iar transformarea malignă a leziunilor este extrem de rară. Transformarea malignă a fost observată, cel mai frecvent, la pacienți cu vârste cuprinse între 56 și 79 de ani, în formele de lichen plan oral. Formele atrofice și erozive au cel mai mare potențial de malignizare, însă toate formele de lichen plan oral se pot maligniza. Prezența leziunilor ulcerate și infiltrate sugereaza transformarea malignă.
Conform cu un studiu (Kaplan B., Barnes L.), 46%-54% din carcinoamele spinocelulare provenite din transformarea leziunilor orale de lichen plan survin la nivelul mucoasei bucale, 30% la nivelul limbii, 16% la nivelul buzei inferioare, 8% cu alte localizări. Evoluția leziunilor benigne către carcinom spinocelular poate avea loc intre 1 si 11 ani. Unii autori sugerează ca prognosticul carcinomului spinocelular în relație cu lichenul plan oral este mai grav din cauza posibilității mai mari de metastazare; în consecință, tratamentul ar trebui să fie mai agresiv, dar sunt puține studii în acest sens.
Pot apărea și alte complicații, în afara potențialului de malignizare existent în cazurile de lichen plan oral. Datorită medicației administrate, cele mai frecvente afecțiuni descrise au fost: infecții, osteoporoza, tulburări de creștere la copii, insuficiența adrenală, hiperlipidemie, mielosupresie, afectare renală, leziunile orale grave împiedică masticația. În formele cu afectarea scalpului, alopecia este definitivă, leziunile hipertrofice se pot vindeca cu hiperpigmentari reziduale, iar leziunile vulvare pot fi dureroase, pruriginoase influentând negativ activitatea sexuală.
Desi etiologia si patogenitatea lichenului plan oral nu sunt intelese pe deplin , acesta poate fi asociat cu multiple afectiuni si agenti virali sau bacterinei , boli autoimune ,medicamente vaccinuri sau materiale dentare. Asocierea intre lichenul plan oral si bolile hepatice cronice este inca controversata. A fost demonstrata o puternica asociere intre infectia cu virusul hepatitei C si lichenul plan oral. Prevalenta crescuta a infectiei cu HCV la pacientii cu lichen plan oral , pana la 62% in Japonia si 27% in sudul Italiei.Pe de alta parte , nicio relatie statistica semnificativa nu a fost gasita intre lichenul plan oral si hepatita C intr-un studiu care a cuprins 30 pacienti cu lichen plan cutanat , 30 pacienti cu lichen plan oral si 30 pacienti sanatosi in Iran. Rezultatele studiului sunt in concordanta cu un studiu realizat in Spania pe 505 pacienti cu hepatita. Totusi, asocierea lichenului plan oral cu infectia cu virusul hepatitei C pare sa fie dependenta de eterogenitatea geografica.
Numeroase studii au demonstrat o relatie intre Helicobacter pylori si lichenul plan oral.In 2007 Moravvej a gasit diferente statistice semnificative intre infectia cu H pylori intre pacientii cu lichen plan si grupul de control.Vainio in 2000 a condus un studiu despre ulcerul gastric si H. pylori la 78 pacienti cu lichen plan si 57 persoane sanatoase si a semnalat diferente intre pacientii cu lichen plan si cei din grupul de control.Totusi , diferentele nu au fost statistic semnificative.Alt studiu care include 30 pacienti cu lichen plan cutanat , 30 cu lichen plan oral si 30 sanatosi nu a putut detarmina rrolul etiologic al H. pylori in lichenul plan.
Multe studii au investigat prevalenta infectiei cu candica in lichenul plan eroziv.Un studiu recent realizat pentru a depista prezenta infectiei cu candica, purtat pe 50 de pacienti cu lichen plan oral si 35 sanatosi , nu a semnalat diferente semnificative intre cele 2 grupuri.Potrivit unui alt studiu nu au fost diferente semnificative intre 21 de indivizi sanatosi si 21 de pacienti cu lichen plan eroziv in ceea ce priveste prezenta candidei.Totusi , infectia cu candida nu este considerata un factor etiologic pentru lichenul plan oral.(5)
Incidenta si prevalenta exacta a lichenului plan sunt necunoscute.In 1895 , Kaposi a stabilit afectiunea ca fiind „destul de frecventa” cu 25-30 de cazuri aparute anual.In Statele Unite ale Americii , incidenta lichenului plan a fost raportata a fi aproximativ 1% din toate cazurile noi aparute la clini.Subcontinentul indian are o incidenta deosebit de mare a acestei afectiuni.Lichenul plan este estimat a afecta aproximativ 0,5% pana la 2% din populatie,prevalenta fiind clasata astfel: 0,5% din populatia japoneza , 1,9% din populatia suedeza , 2,6% din populatia din India si 0,38% in Malaysia.Riscul relative este de 3,7% in cazul persoanelor cu obiceiuri vicioase orale amestecate , cel mai scazut(0,3%) la non-fumatori si cel mai ridicat(13,7%) la cei care au fumat sau mestecat tutun.Aceasta afectiune a fost cel mai frecvent intalnita la pacientii de varsta mijlocie intre 30-60 de ani si mai frecvent la femei decat la barbati.Lichenul plan oral este de asemenea intalnit si la copii ,desi este rar.Afecteaza toate grupurile rasiale.Totusi, indivizii albi par a fi de aproximativ 5 ori mai susceptibili sa dezvolte aceasta afectiune in comparatie cu alte rase.Lichenul plan oral apare mai frecvent decat cel cutanat si tinde sa fie mai persistent si mai rezistent la tratament.(1)
Studiile pe termen lung facute in cazul pacientilor cu lichen plan oral dezvaluie o dezvoltare maligna in procent de aproximativ 5,3%.Cea mai mare rata de transformare maligna a fost descoperita in cazul tipurilor eritematoase sj erozive.Sansa de malignizare scade daca displazia initiala este exclusa.Cazuri de lichen plan oral au fost raportate cu transformare maligna in carcinom cu celule scuamoase.(3)
Intr-un studiu despre efectul amestecarii triacmcicolonei si vitaminei A(sub forma unei ape de gura) cu triamcicolona (sub forma de apa de gura) in tratamentul lichenului plan oral , ambele au fost eficiente in procent de 0,2% in reducerea numarului de zone afectate de durere , iritatie si leziuni.Potrivit rezultatelor acelui studiu , nu au fost diferente semnificative privind severitatea durerii , senzatia de arsura intre cazuri si grupurile de control.Un alt studiu a aratat ca atat apa de gura pe baza de zinc cu unguent fluocinolon sau fluocinolon unguent separat au fost eficiente in reducerea numarului de zone afectate , durere si iritatie in lichenul plan eroziv.Scaderea durerii si iritatiei in ambele grupuri a fost identica si pare ca poate fi atribuita efectului unguentului cu fluocinolon in cazul scaderii durerii si iritatiei , care a fost folosit pentru ambele grupuri.Totusi , scaderea numarului de zone implicate a fost mai mare in cazul folosirii apei de gura pe baza de zinc si unguentului cu fluocinolon. Acest lucru pare sa se datoreze efectului zincului in vindecarea epiteliului deteriorat.(5)
Unele studii au sugerat ca ciclosporina este eficienta cand este aplicata topic sau sub forma de colutorii,dar altii au demonstrat mici benefcii sau nicio imbunatatire semnificativa.In lichenul plan oral , absorbtia sistemica este probabil scazuta si din acest motiv nu a fost detectata ciclosporina in sangele periferic.Desi multe studii au declarat ca ciclosporina este eficienta , dezavantajele acestei medicatii sunt gustul neplacut , senzatia tranzitorie de arsura la aplicarea initiala si costul crescut.
Studii comparative intre ciclosporina si triamcicolona in tratamentul lichenului plan oral nu au descoperit diferente semnificative in rata de remisie iar alte studii comparative mai recente au depistat eficienta clobetasolului in mediu adeziv , mai eficienta decat a ciclosporinei in acelasi mediu.
Administratia de alimente si medicamente(FDA) „Cutia neagra” a facut o atentionare legata de utilizarea acestor medicamente din cauza unei cresteri teoretice a riscului de malignizare(limfom sau carcinom cu celule scuamoase) la pacientii ce utilizeaza tacrolimus/pimecrolimus topic pentru psoriazisul cutanat.Recent , in tratamentul lichenului plan oral eroziv cronic cu o concentratie scazuta de tacrolimus s-a dovedit a avea un important efect paliativ , dar toti pacientii au suferit recaderi dupa circa 12 luni.(5)
CONCLUZII
Studiul efectuat a pus în evidență complexitatea și diversitatea leziunilor mucoasei orale in afectiunile autoimune, precum și necesitatea în unele situații, a unui diagnostic diferențial cu alte leziuni cu aspect similare.
In pemfigusul vulgar leziunile mucoasei orale sunt uneori primele si chiar singurele manifestari ale bolii. Bulele au evolutie trenanta, fara tendinta de epitelizare
Pemfigusul vulgar are un prognostic rezervat, 40-90% dintre pacienti decedeaza datorita complicatiilor metabolice sau/si infectioase.
Cu un tratament adecvat și monitorizare activă a pacientului, rata mortalității datorate pemfigusului poate fi redusă substanțial. Astazi, desi se observa remisiuni indelungate, durata medie de supravietuire este de 8-10 ani.
În diagnosticarea și tratarea corectă a pemfigusului vulgar la nivelul cavității orale, un rol important îl deține medicul dentist.
Lichenul plan oral este o dermatita orala foarte frecventa si este una dintre cele mai frecvente patogenii mucoase intalnite de medicii dentisti. Este obligatoriu ca leziunea sa fie identificata precis si un tratament potrivit sa fie administrat cat mai rapid. O intelegere corecta a patogeniei, prezentarea clinica, diagnosticul afectiunii devin importante pentru administrarea tratamentului potrivit.
LPO trebuie diferențiat de alte leziuni albe precum cheratoza reactivă, candidoza hiperplazică cronică, displazia epitelială, lupus discoid eritematos, boli gastro-intestinale (boala Chron), fiind necesară biopsia.
Apariția lichenului plan oral este asociată cu factori favorizanți locali precum: igiena orală deficitară, scăderea pH-ului local, hiposalivație sau chiar xerostomie consecutivă bolii de fond, precum și factori favorizanți generali ca: boli generale grave progresive, stări de deficiență imunitară constitutivă sau dobândită, boli metabolice grave.
Anxietatea și depresia sunt mult crescute la pacienții cu lichen plan oral spre deosebire de cei aflați in programul de control al stresului.
Cea mai frecventă localizare a fost la nivelul mucoasei bucale atât în rândul fumătorilor, cât și în rândul nefumătorilor.
Lichenul plan oral si reactiile lichenoide, desi pot avea un tablou clinic asemanator, locul de aparitie, istoricul pacientului si investigatiile realizate, pot determina o linie clara de diferentiere si prin urmare stabilirea unor protocoale diferite de tratament.
Pentru un practician generalist este foarte important sa cunoasca importanta semnelor clinice , diagnosticul si planul de tratament ale acestei afectiuni pentru a le putea diferentia de alte leziuni. In ziua de azi , terapiile cu medicamente neobisnuite sunt de o importanta deosebita pentru un dentist in vederea tratarii leziunilor de lichen plan oral.
Corticoterapia topică sau intralezională este cea mai folosită metodă de tratament în cazul leziunilor de lichen plan oral, caz în care ameliorarea simptomelor apare după o perioadă de urmărire variabilă de la 6 luni la un an.
Având în vedere rapoartele de asociere semnificativa intre lichenul plan si infectia cu virusul hepatitic C (HVC) testarea serologică HVC ar trebui să fie luata în considerare la toți pacienții afectați.
Rata de apariție a displaziei este aproximativ 5% și ea este , în general, asociat cu formele erozive sau atrofice ceea ce induce importanța dispensarizării pacienților și urmărirea unei eventuale transformări maligne a lichenului plan oral.
Scaderea riscului de malignizare spre cancer oral se poate reusi prin eliminarea carcinogenelor exogene, tratament eficace ale leziunilor atrofice erozive si celor in placarde, si prin schimbarea dietei spre una mai sanatoasa cu consumarea zilnica fructelor si legumelor proaspate.
Pentru diagnosticul diferențial al formelor erozive, ulcerative sau buloase din LPO cu alte leziuni din pemphigus vulgaris, pemphigoidul mucos benign, dermatite herpetiforme, dermatoza buloasă cu IgA linear este necesarăutilizarea imunofluorescenței directe. Consultul interdisciplinar este esențial în vederea diagnosticului, tratamentului, precum și al tratamentului pacienților cu lichen plan oral.
Studiul efectuat a pus în evidență complexitatea și diversitatea acestor leziuni, precum și necesitatea în unele situații, a unui diagnostic diferențial cu alte leziuni cu aspect similare.
BIBLIOGRAFIE
1.”Oral lichen planus: An update on etiology, pathogenesis, clinical presentation, diagnosis and management”, Sonia Gupta, Manveen Kaur Jawanda
2.”Oral lichen planus: An update on pathogenesis and treatment”, N. Lavanya, P. Jayanthi
3.”Oral lichen planus: An overview”, R. Jayasri Krupaa, S. Leena Sankari
4.”Cawson Essentials of Oral Pathology and Oral Medicine”, R. A. Cawson, E. W. Odell
5.”Oral lichen planus: Clinical features, etiology, treatment and management; A review of literature”, Marzieh Boorghani, Narges Gholizadeh
6.”Medicina si patologie orala”, vol I, Serban Tovaru, Mihaela Tovaru, Mariana Costache
7.”Pemphigus”, Frank A. Santoro, Eric Stoopler, Victoria P. Werth
8.”Mucocutaneous manifestation in juvenile-onset systemic lupus erytematosus: a review of literature”, Direkrit Chiewchengchol, Ruth Murphy
9.”Oral mucosal manifestation in primary and secondary Sjögren syndrome and dry mouth syndrome”, Katarzyne Blochowiak, Anna Olewicz-Gawlik.
10. ”Oral lichen planus to oral lichenoid lesions: Evolution or revolution”, Bhavin B Dudhia, Sonal B Dudhia
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Șef lucrări dr. ALLMA-ROXANA PITRU [302430] (ID: 302430)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.