RESTAURAREA LEZIUNILOR CORONARE CU PROTEZE UNIDENTARE INTEGRAL FIZIONOMICE Coordonator științific: Conf. Univ. Dr. Anca Iuliana POPESCU Absolventă:… [302422]

UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

SPECIALIZAREA MEDICINĂ DENTARĂ

RESTAURAREA LEZIUNILOR CORONARE CU PROTEZE UNIDENTARE INTEGRAL FIZIONOMICE

Coordonator științific:

Conf. Univ. Dr. Anca Iuliana POPESCU

Absolventă:

VIȘAN (CAZAN) MIHAELA-ALEXANDRA

București

2018

CUPRINS

Introducere …………………………………………………………………………………..……3

Capitolul 1. Restaurarea leziunilor coronare cu proteze unidentare integral fizionomice ……..…4

Capitolul 2. Studiu clinic și statistic ………………………………………………………….…16

2.1.Material și metodă ………………………….………………………………….16

2.2.Rezultate și discuții …………………….….…………………………….……..16

2.3.Concluziile studiului statistic …….……….…………………………………….19

2.4.Cazuri clinice ………………….………….………………………………….…19

Capitolul 3. Concluzii ………………………………………………………………………..….37

Bibliografie ……………………………………………………………….…………………….38

INTRODUCERE

Progresul remarcabil realizat de medicina dentară în ultimul deceniu face ca numărul opțiuniulor terapeutice disponibile astăzi să fie foarte mare.

Pentru a [anonimizat].

[anonimizat], sunt foarte ridicate și trebuie să se îmbine cu tendințele actuale din stomatologia minim invazivă. Există situații în care stomatologia minim invazivă este depășită de situația clinică: [anonimizat] o cantitate mică de smalț sau dinți care au fost preparați anterior pentru coroane de înveliș. (1,2)

Dacă până de curând ”gold standard”-[anonimizat], din ce în ce mai mulți pacienți doresc soluții mai estetice. [anonimizat], fie din cauza alergiilor. (1,2,12)

[anonimizat] a pacienților în ceea ce privește alegerea unui anumit tip de coroană total fizionomică este influențată de întrebarea ”Cât o să țină?”. La această întrebare nu se poate da un răspuns precis.

Capitolul 1

RESTAURAREA LEZIUNILOR CORONARE CU PROTEZE UNIDENTARE INTEGRAL FIZIONOMICE

I.Leziunile coronare reprezintă o noțiune complexă în care sunt incluse toate modificările morfologice ale componentei coronare a dintelui natural. Modificările coronare afectează în mod diferit raporturile cu dinții vecini și dinții antagoniști. (5,6,7)

Aspectul polimorf al leziunilor coronare a impus următoarea clasificare:

A-leziunile coronare cu lipsă de subsțantă

B-leziunile coronare fară lipsă de subsțantă.

A. Leziunile coronare cu lipsă de substanță

a) [anonimizat]. Afectarea coroanei se manifestă în general printr-o leziune specifică; aceasta se caracterizează prin lipsa de substanță și modificarea aspectului feței coronare afectate. Leziunea carioasa prezintă aspecte foarte diferite: poate afecta o singură fața (redusă) sau mai multe și a se extinde în suprafață și în profunzime. Leziunea carioasă profundă poate afecta și organul pulpar. Tratamentul cariei dentare este posibil frecvent prin obturații și mai rar prin incrustatii. [anonimizat], [anonimizat]. (5,6,7)

b) [anonimizat]. Sunt produse de: cauze determinante și cauze favorizante. Cauzele determinante sunt reprezentate de toate traumatismele care acționează asupra coroanelor dentare. Traumatismele sunt produse accidental: în circulatie, în sport, în constructii. În general, afectările coroanelor dentare produse accidental sunt însoțite de leziuni ale parților moi (buze, obraji).Traumatismele afectează în general grupul dinților frontali superior și inferior. Dintre aceștia, incisivi centrali și laterali superiori sunt afectați fercvent. (5,6)

Alte traumatisme posibile să producă fracturi coronare sunt:

-deraparea unui instrument stomatologic

-reducera luxațiilor mandibulare

-manevre brutale în timpul extracțiilor dentare

-șlefuirea coroanelor cu instrumentar descentrat

-trauma ocluzală în masticație

Cauze favorizante care participă la producera fisurilor sunt:

-deficiente de mineralizare ale structurilor dentare

-morfologii coronare reprezentate de dimensiuni aplatizate vestibulo-orale pentru grupul frontal

-dinți devitali a caror troficitate este modificată nefavorabil

-dimensiuni reduse ale pereților cavitaților în care există obturații voluminoase metalice sau nemetalice. (5,6)

c) Abraziunea se manifestă prin reducerea progresivă a dimensiunii coroanelor dentare în sens vertical. Extremitatea liberă a coroanelor dentare dobandește aspectul caracteristic de uzură, aspectul morfologic fiind modificat mai puțin sau mai mult. În funcție de intensitatea modificărilor aspectului morfologic, abraziunea este clasificată în: fiziologică și patologică.

Abraziunea fiziologică se caracterizează print-o reducere nesemnificativă la nivelul vârfurile dinților laterali ( premolari, molari superiori și inferiori). Marginile incizale din grupul frontal inferior sunt înclinate oblic incizo-cervical și dobandește aspect de fațete zonale, supracingulare, iar marginile grupului frontal superior prezintă aspect de fațete, crestele marginale de smalț fiind șterse. Abraziune fiziologică apare dupa vârsta de 35 de ani.

Abraziunea patologică se caracterizează printr-o reducere a dimensiunii vertical a coroanei cu dispariția reliefului ocluzal și a smalțului, în locul caruia apare dentina, însoțită de fenomene dureroase, produse în special de agenți fizico-chimici. (5,6)

În etiopatologia abraziunii sunt cunoscute cauze determinante și cauze favorizante.

Cauzele determinante sunt reprezentate de:

-raporturi ocluzale disfuncționale, fiind evidente deviațiile mandibulei datorită cariilor, obturațiilor, lucrărilor protetice neadaptate ocluzal sau migrărilor dentare

– edentațiilor, absența unui numar de unități de masticație suprasolicită dinții restanți prin contacte frecvente și puternice, rezultatul fiind uzura

-bruxismul nocturn produce o formă gravă de abraziune patologică datorită contactelor puternice declanșate de contracțile inconștiente ale mobilizatori ai mandibulei

-dinții antagonisti, reprezentați de microproteze sau punți realizate din material foarte dure sau extradure , fară fețe corect finisate

-obiceiuri vicioase , manifestate sub formă de ticuri.

Cauzele favorizante sunt reprezentate de structuri dentare cu mineralizare deficitară și modificari de calitate și cantitate a mediului bucal. (5,6)

d)Displaziile sau distrofiile de smalț se manifestă din momentul erupției dentare. Ele pot prezenta manifestari diferite: la nivelul smalțului, smalț și dentină, sau smalț, dentină și pulpa dintelui. (5,6)

B. Leziunile coronare fară lipsă de substantă.

Aceste afecțiuni sunt reprezentate de: (5,6)

1)anomalii de culoare, care pot fi ereditare sau dobandite. Modificările de culoare ereditară apar în dentinogeneza imperfecta atunci când dentina este opalescentă și prezintă un grad scazut de rezistentă. Modificarile de culoare dobandite după erupția dinților pot fi determinate de tratamente incorecte, de exemplu: obturații cu amalgam, extirpări vitale , însoțite de sangerări, impregnări cu nitrat de argint, tratamente generale cu trtraciclină la copiii în perioada de crestere (3-5 ani), înainte de erupția dinților permanenti, modificari ale vitalitații pulpare , după obturația canalelor radiculare cu paste de oxid de zinc.

2) anomalii de poziție – manifestate prin rotație în ax, în poziție vestibularizată, oralizată sau mezializată și distalizată. Dinții cu poziții vicioase se afla la nivelul grupului frontal superior și inferior , la care se adaugă premolarul doi inferior.

3) anomalii de formă – prezente la grupul frontal superior și localizate la incisive laterali. Incisivul lateral poate prezenta uneori forme asemanatoare caninului , alteori poate avea forma unei sfere. Dinți Hutchinson, reprezentați de incisivi superiori au o formă asemanatoare lamei de surubelniță ,cu marginile incizale concave și axele de implantare convergente spre apex.

4) anomalii de volum – dimensiunile medii reprezentând elementul de referința, abaterile evidente în minus sau în plus fiind semnalate și definite ca anomalii. Dinții nanici exprimă o microdonție. Opusă este macrodontia. Asocierea microdonției cu macrogonția da spații interdentare (treme), din asociera macrodonției cu microgonția apar malpoziții prin înghesuire.

5) anomalii de număr – un număr mai mare de dinți (supranumerari). De exemplu, între incisivii centrali poate exista un dinte supranumerar – mesiodens. Numărul redus poate prezenta urmatoarele aspecte: anodonție prin lipsa mugurelui dentar, oligodonție, prin incluzie dentară și extracții, după care apare edentația. (5,6)

Principii generale de tratament prin proteze unidentare fixe

Activitatea de protezare coronară este caracterizată de următoarele principii:

1.Principiul profilactic

Este prezent în activitatea terapeutică, fiind aplicat în toate fazele cilnice. În faza de praparare a bontului dentar, acest principiu se impune să evidentieze pregnant, fiindcă se actionează cu instrumentar abraziv în mișcare (la turații foarte mari) pe țesuturile dentare. Fiecare manevră trebuie să fie bine gandită, executată cu concentrare maximă, condusă eficient și corect în scopul evitarii creării unor condții favorabile stărilor patologice psihosomatice (este cunoscută spaima pacientului față de stomatolog). (5,7,8)

Acest principiu se manifestă prin:

a)Profilaxia psihică a pacientului. Sugestionarea pacientului în scopul protejarii psihice este obținută prin explicații și încurajări optimistice. Variabilitatea comportamentală a pacientilor apare frecvent după așezarea pe fotoloiul din cabinetul stomatologic. Stomatologul este solicitat să raspundă diferențiat în funcție de pacient, să creeze o atmosferă favorabilă desfașurarii actului terapeutic prin: atitudine demnă, politicoasă, afectuoasă, umană, înțelegând starea de suferință a pacientului. Administrarea anesteziei constitue primul moment al intervenției stomatologice în terapia multor leziuni coronare, revelator pentru specialistul care acum constată teama și gradul de sensibilitate a pacientului. Mulți pacienți suportă cu dificultate înțepatura acului și introducerea substanței anestezice în țesuturi. După instalarea anasteziei, sensibilitatea dureroasă dispare, dar microvibrațiile rezultate în timpul acțiunii instrumentelor abrasive clasice ( discuri, freze ) sunt percepute aproape în totalitate, ceea ce creează o stare de frică, agitație și discomfort, suportată cu dificultate. Instrumentele abrasive acționate cu ajutorul turbinelor nu produc microvibrații, frica fiind diminuată, ca și sensibilitatea dureroasă. Antecedentele stomatologice reprezentate de experiențe negative înscriu în subconștientul pacientului elementele nefavorabile referitoare la aceasta profesie, ceea ce determină pacientul să nu solicite tratamente dentare decât în mod exceptional. (5,7,8)

b) Profilaxia dinților vecini. Intervenția de preparare a bontului dentar apare deosebit de dificilă datorită urmatoarelor condiții clinice:

– la dintele situat într-o zonă a arcadei dentare, parțile moi ( obrajii, limbă, planseul ) sunt în contact cu fețele laterale, vizibilitatea este redusă. Acestea reprezintă condiții favorabile pentru producerea leziunilor;

-dintele cu puncte de contact foarte strânse, transformate de multe ori în suprafețele de contact;

-fanta bucală cu dimensiuni reduse îngreunează accesul mâinii și al instrumentarului.

Șlefuirea celor două fețe proximale (mezială și distală) se obține prin două tehnici diferite:

-tehnica clasică utilizează discul diamantat activ pe o singură față. Se recomandă să fie subțire și flexibil. Acțiunea discului este orientată strict la fața dintelui preparat. Această tehnică nu mai este agreată de mulți specialiști, fiind periculoasă pentru parțile moi;

-tehnica modernă utilizează instrumentar abraziv acționat de turbină. Profilaxia se asigură prin utilizarea unei freze diamantate conice, efilate, actionată direct în dintele șlefuit. Dintele vecin este obligatoriu să fie protejat de o matrice metalică circular fixată la o portmatrice.

Este posibil să se combine cele doua tehnici, alternarea utilizarii discului cu a frezei, în funcție de manualitate, experiența și condiția clinica.

Acțunea instrumentelor abrazive pe fețele proximale ale dinților vecini, care nu vor fi acoperite este deosebit de nocivă. Lezarea smalțului va fi urmată de declanșarea unui proces carios după o perioadă variabilă de timp, în apropierea lucrarii protetice.

Apariția cariei reprezintă unul dintre eșecurile tratamentului protetic. (5,7,8)

c)Profilaxia pulpei dentare la dinții vitali. Contactul instrumentelor rotative abrasive cu fețele dintelui la turații de 40000-400000 pe secundă produce temperaturi ridicate de 200-4000 C. Aceste temperaturi determină modificări în troficitatea organului pulpar (congestive, necroză), complicații deosebit de neplacute pentru pacient și pentru specialist.

Profilaxia pulpei dentare se realizează în doua etape diferite, în timpul șlefuirii dintelui și după șlefuire. (5,7) Profilaxia pulpei în timpul șlefuirii dintelui se realizează prin:

– șlefuirea cu instrumente abrasive eficiente (active). Prezența granulațiilor diamantate pe instrumente produce îndepartarea unui strat de substanța dentară. La instrumentele uzate, pulberea abrazivă este în cantitate redusă. La contactul cu suprafată dintelui nu rezultă o îndepartare de substanța, ci o frecare care creează temperaturi crescute.

– șlefuirea după urmatoarea tehnică: instrumentarul abraziv este mișcat în sens orizontal pe suprafața dintelui și acțiunea instrumentului este întreruptă în mod sistematic.

– șlefuirea însoțită de racirea instrumentului abraziv și a suprafeței asupra căreia acționează. Răcirea se obține cu spray-ul unitului conform metodei clasice, iar în cadrul metodei moderne turbine pulverizează din construcție apa.(5,7,8)

– șlefuirea cu multă atenție la pacientul tânăr, deoarece camera pulpară este mai voluminoasă decat la vârstnici, peretele dintelui este mai subțire, iar organul pulpar mult influentabil. Se recomandă examinarea radiografiilor înaintea începerii slefuirii dintelui.

– pentru fața ocluzală se urmarește cu strictețe șlefuirea cu redarea reliefului, stratul îndepartat să fie uniform și maxim de 1-1,5 mm. (5,7,8)

d) Profilaxia pulpei după șlefuirea dintelui. Plaga dentinară care apare după îndepartarea smalțului și a unei parți din dentină, în perioada cât se realizează microproteza trebuie protejat chimic sau fizic în scopul obținerii profilaxiei organului pulpar. Această profilaxie se poate obține prin:

-protezare provizorie, prin coroane fabricate din celuloid, din acrilat sau din aluminiu și coroane realizate în cabinet după tehnica Scutan;

-impregnările albe cu nitrat de argint și eugenol;

-lacurile dentare, aplicate pe fețele bontului dentar, care formează o peliculă, dar are o rezistență redusă. (5,7,8)

e) Profilaxia parodonțiului marginal și profund. Intervențiile din timpul prepararii bontului dentar sunt efectuate cu instrumentar aflat într-o mișcare imprimata de forța mecanică. Există mai multe condițiii favorabile pentru producera unor leziuni la nivelul mebranei periodontale din zona coletului, unde fibrele conjunctive sunt orientate circular în jurul coletului. Este cunoscut faptul că mucoasa gingivală, la nivelul contactului cu dintele formează fundul de sac gingival, după care aderă la dinte și formează inserția epitelială. (5,7,8)

Frecvent în fazele de preparare a bontului dentar este lezată mai mult inserția epitelială decât membrana periodentală. Vindecarea inserției epiteliale este urmată de o cicatrice însoțită de o deplasare a acesteia de 0.3 – 0.5 mm spre rădăcină. Așa se explică neadaptarea cervicală în sens axial a unei microproteze realizate pe un model, după o amprentă obișnuită imediat după producerea leziunii inserției epiteliale. În această situație coroana este fals scurtă. Nu microproteza este mai mică, ci festonul gingival are altă poziție , mai retrasă . În publicațiile de specialitate se recomandă să se manifeste cea mai mare grija în timpul șlefuirii pentru a nu se produce leziuni la nivelul paradonțiului marginal. Dacă au fost produse în mod accidental se recomandă ca amprenta campului protetic să se efectueze dupa 4-5 zile de la prepararea dintelui, dupa ce s-a produs cicatrizarea. (5,7,8)

Profilaxia parodonțiului marginal și profund după cimentarea micropretezei este obținut prin :

-morfologia microprotezei la nivelul marginii libere cervicale, adaptarea cervicale axiala și transversala;

-morfologia microprotezei la nivelul fețelor proximale cu restabilirea punctelor de contact cu dinții vecini. Absența punctelor de contact favorizează traumatizarea papilei gingivale în timpul masticatiei prin presarea alimentelor;

-morfologia microprotezei la nivelul fețelor ocluzale. Relieful ocluzal trebuie să restaureze morfo-funcțional stopurile ocluzale. (5,7,8)

f) Profilaxia mușchilor masticatori și a componentelor ATM. Se urmărește protejarea lor de contactele dento-denatarre ale microprotezei în intercuspidare maximă și în cinematica mandibulei dacă nu apar contate premature sau interferente. (5,7,8)

2. Principiul biofuncțional

Șlefuirea este realizată pentru obținerea formei și a dimensiunii optime a preparației pentru protezare. Dimensiunile și formele favorabile asigură confecționarea microprotezei pentru restaurarea funcțiilor dentare. (5,7,8)

Prin șlefuire se îndepărtează o cantitate redusă de substanță dentară, strict neceasară realizării microprotezei. Îndepartarea țesuturilor se efectuează în vederea obținerii :

1. unui bontul dentar, cu formă neretentivă, care permite amprentarea cu toate tipurile de materiale (rigide, semirigide, elastice), inserția și dezinserția microprotezei dentare. Dimensiunile pereților microprotezei asigură rezisțenta mecanică în timp, nu se fracturează și nu se abrazează;

2. fixității microprotezei pe bont – prin șlefuirea fețelor laterale ale dintelui, rezultă suprafețe cu aspect plan și foarte puțin convergențe spre fața ocluzală. Conicizarea bontului prezintă urmatoarele dezavantaje : pacientul este traumatizat mai mult, bontul dentar va avea mecanică redusă (fracturare), pulpa poate fi afectată, medicul dentist consumă mai mult timp, uzează instrumentarul și aparatura și inhalează o cantitate suplimentară de pulbere. Bontul conic nu oferă stabilitate satisfactoare pentru microproteză.

3. bont dentar rezistent, vital sau devital, nu trebuie să se fractureze după o perioadă scurtă de timp de la cimentarea protezei unidentare sub acțiunea presiunilor ocluzale. Preventiv, se recomandă pentru bontul devital să se realizeze reconstiutire corono-radiculară sau obturație armată. Ambele să fie excutate înainte de amprentarea pentru coroana de acoperire. Reconstituirile corono-radiculare se pot confecționa în laborator pe acelasi model, odată cu proteza unidentară de acoperire dacă înainte de amprentare dintele a fost preparat în acest scop.(5,7,8)

3. Principiul biomecanic

Este aplicat în general în toate tratamentele protetice și urmărește să se obțină acoperirea dintelui pentru un timp cât mai îndelungat. Acest principiu determină specialiștii să realizeze tratamete rezistente la presiunile ocluzale. (5,7,8)

Rezistența tratamentului se obține prin:

-protezele unidentare confecționate din materiale rezistente chimic în mediul bucal și rezistente fizic la presiunile ocluzale declanșate de contracțile musculaturii mobilizatoare a mandibulei în procesul de masticație.

-protezele unidentare realizate din materiale cu duritate apropiată de cea a țesuturilor dentare. Duritatea crescută produce abraziunea fețelor ocluzale ale dinților antagoniști. Duritate mai redusă favorizează modificarea reliefului ocluzal al microprotezei de acoperire și instalarea progresivă a disfuncției orale.

-bontul dentar preparat prin șlefuire să prezinte aproximativ garanția rezistenței mecanice necesare în timp. În situații limită se recomandă să se recurgă la mijloacele care măresc rezistența (reconstuiri corono-radiculare, obturații armate)

-tratamentele endodontice să fie realizate obligatoriu înainte de acoperirea coronară, să împiedice apariția unei complicații infecțioase, pulpare sau periapicale ce ar pune în pericol tratamentul protetic efectuat. (5,7,8)

II.Tipuri de restaurări unidentare fixe integral estetice

Restaurarea protetică fixă este realizată prin elaborarea unui plan de tratament, în urma unui diagnostic corect și poate cuprinde, pe lângă actul terapeutic propriu-zis, și alte acte terapeutice din cadrul medicinii dentare, în funcție de fiecare caz în parte (sunt situații în care este nevoie de acte chirurgicale, endodontice sau ortodontice, ori alte intervenții medicale specifice). În cadrul restaurării protetice fixe, practicianul poate recurge la ajutorul altor specialiști din cadrul medicinii dentare, atunci când competențele sale sunt depășite pentru a realiza și finaliza lucrările potrivite pacientului.

Piesele protetice sunt create prin mecanisme de tehnică dentară, în laboratoare specifice. Acestea pot fi confecționate din metal, polimeri, materiale din diferite compozite, ceramică și/sau structuri compuse prin combinarea acestora (metal-polimeri, metal-ceramică, metal-materiale compozite). (5,7,8)

Conduita terapeutică și tipul de biomaterial utilizat contribuie în mod decisiv la succesul unei restaurari protetice. Astfel dintre toate restaurarile amintite anterior, cele ceramice reproduc pană în cele mai mici detalii elementele morfologiei dentare, anulând imaginea de artificial, iar cele metalo-ceramice satisfac atât exigențele biomecanice cât și pe cele estetice.

Restaurările protetice metalo-ceramice și integral ceramice permit reabilitarea unor părți lipsă ale structurii coronare dentare, păstrându-se în același timp părțile existente. Funcționalitatea danturii se poate restabili și de asemenea se poate ajunge la un rezultat estetic favorabil, în concordanță cu fizionomia pacientului. Succesul unui tratament protetic depinde de planificarea corectă a tratamentului, prin alegerea unui material restaurator și prin crearea unui design potrivit pacientului. În acest sens, necesitățile pacientului trebuie să primeze, medicul adaptând procedeele de restaurare cazului în sine.(5,7,8)

Restaurările metalo-ceramice

În practica dentară, coroana metalo-ceramică rămane una dintre cele mai utilizaterestaurări fixe.Acest lucru se datorează în mare parte imbunătățirilor tehnologice aduse înfabricarea restaurărilor în cadrul laboratoarelor de tehnică dentară și datorită număruluicrescut de cereri estetice cătremedicii stomatologi.

Restaurarea este formată dintr-o coroană de acoperire din metal (numită infrastructură),care este acoperita cu un strat de ceramică pentru a reda aspectul unui dinte natural.Gradul de acoperire poate varia, astfel incât există două tipuri de coroane:

– coroane total fizionomice;

– coroane parțial fizionomice. (5,7,8)

Caracteristici, avantaje și utilizarea coroanelor metalo-ceramice:

Datorită stabilității cromatice, al nuanței coloristice, al translucidității și al luciului permanent, coroanele metalo-ceramice reprezintă una dintre cele mai agreate forme de restaurare a dinților. Acest tip de protezare fixă prezintă un avantaj față de coroanele mixte metalo-acrilice sau cele din metalo-compozit, prin durabilitatea aspectului estetic pe care îl oferă.

In ceea ce privește masticația și stabilitatea ocluziei funcționale, aceste reconstituiri mixte din metalo-ceramică contribui eeficace la triturarea alimentelor și la păstrarea contactelor dento-dentare stabile. De asemenea, datorită stratului de glazură aplicat pe masa ceramică, se menține rezistența la uzură mult mai mare, iar în același timp, rezistența la compresie rămâne aceeași.

În ceea ce privește protezarea unor elemente singulare, coroanele mixte metalo-ceramice sunt indicate pentru restaurarea funcțională și morfologică a unui singur dinte, dar sunt folosite adesea și ca elemente de agregare, în cazul punților dentare. În funcție de cazuistică, acestea pot fi folosite în cadrul punților dentare. (5,7,8)

În cazul pacienților tineri, sub 20 de ani, nu sunt indicate coroanele metalo-ceramice, din cauza spațiului mare al camerei pulpare. În același timp, pentru pacienții în vârstă, există posibilitatea retracției gingivale, în urma căreia substratul metalic poate deveni vizibil, acest lucru fiind un dezavantaj al coroanelor metalo-ceramice, față de cele cu guler ceramic. De asemenea, pot să apară fisuri la nivelul masei ceramice, uneori și fracturi, desprinzându-se astfel componenta fizionomică de cea metalică.

Având în vedere componenta metalică a coroanelor mixte și necesitatea aplicării unui strat opac sub porțelan, culoarea și transluciditatea sunt dificil de redat, pentru a obține un aspect cât mai apropiat de dintele natural. De asemenea, prin placarea scheletului metalic, nu se pot obține întotdeauna raporturi ocluzale perfecte, după etapa de cimentare. (5,7,8)

Unul dintre dezavantajele cel mai des resimțite de pacient, este cel referitor la faptul că prepararea dintelui este una invazivă, fiind necesare devitalizarea pulpară și reduceri substanțiale de țesut dentar, în special la nivelul feței vestibulare, pentru restaurarea coronară.

În ceea ce privește rezistența mecanică a coroanelor mixte, acestea sunt mai puternice decât cele integral ceramice, dar prezintă o rezistență mai mică decât coroanele integral metalice. Acest lucru se datorează și faptului că există o retentivitate mai scăzută din cauza bonturilor preparate pentru coroanele metalo-ceramice. (5,7,8)

Elementele componente ale coroanelor metalo-ceramice

Coroanele mixte sunt constituite dintr-o componentă metalică, de obicei turnată, care acoperă, în general, în întregime bontul dentar și asigură agregarea la acesta și ocomponentă fizionomică, polimerică sau ceramică.

Atunci când coroana metalo-ceramică nu este folosită ca și coroană de înveliș unitară, ci este element de agregare pe una sau pe ambele suprafețe proximale, proteza unidentară se conectează cu corpul de punte. (5,7,8)

Componenta metalică trebuie să respecte anumite condiții, și anume:

– să acopere în totalitate bontul dentar (există excepții de la această condiții pentru CMMC);

– trebuie să protejeze, pe cât este posibil, limita cervicală a bontului dentar;

– să asigure morfologia suprafețelor de ocluzie și a marginii incizale;

– să ofere o delimitare față de componenta fizionomică ceramică;

– trebuie să refacă ariile proximale de contact (doar în anumite cazuri, există excepții pentru această condiție la coroanele metalo-ceramice).

Componenta fizionomică ceramică are grosimi diferite, de la 0,8 mm până la 2 mm pentru CMMC.Grosimea componentei ceramice trebuie să ofere un aspect prin care să împiedice vizibilitatea componentei metalice, să ofere opacitate, evitându-se transparența. (5,7,8)

Restaurările din ceramică pe suport de oxid de zirconiu

Cerințele estetice au crescut considerabil în ultimii ani, iar un rol important în fabricarea coroanelor și a lucrărilor protetice fixe îl are calculatorul prin tehnica computerizată CAD/CAM.

Zirconiul, este cel mai nou material apărut pentru realizarea coroanelor și a lucrărilor protetice fixe, este cel mai fizionomic material, are o calitate superioară lucrărilor metalo-ceramice. Zirconiul este folosit în locul suportului metalic, ceea ce asigură o estetică mai bună, acesta fiind biocompatibil, nu transpare sub ceramică, pe când coroanele pe suport metalic pot produce reacții alergice sau colorări ale gingiei din cauza oxizilor din componența acestora, ceea ce poate duce la leziuni parodontale. Coroanele din zirconiu nu provoacă iritații la nivelul parodonțiului marginal. (3,4,9,10,11)

Zirconiul este prelucrat în laboratoarele de tehnică dentară prin frezare computerizată prin tehnica CAD/CAM oferind o bună adaptare cervicală și rezistență mecanică superioară. Această tehnică a fost îmbunătățită de-a lungul anilor pentru restaurările din zirconiu și datorită rezistenței mari se poate folosi pentru restaurarea unei coroane sau pentru restaurarea unei lucrări protetice fixe. (3,4,9,10,11)

Zirconiul este un material polimorf care se prezintă sub trei forme: monoclinic, tetragonal și cubic. Se transformă dintr-o formă în alta prin ardere, astfel monoclinic se transformă la 1170 grade C, peste această temperatură se transformă în tetragonal și la 2370 de grade C se transformă în cubic care se topește la 2680 de grade C. (3,4,9,10,11)

Coroanele din zirconiu realizate cu preparație în chanfrein sau muchie de cuțit au prezentat rezultate bune pe perioada studiului. Complicațiile tehnice au fost în număr redus și au fost atribuite pacienților cu parafuncții.

Metoda CAD/CAM a fost în permanență îmbunătățită și utilizată în realizarea coroanelor din zirconiu și de asemenea a punților dentare tot din zirconiu, atât pentru zona frontală, cât și pentru zona laterală.

Zirconiul satisface atât din punct de vedere estetic, cât și din punct de vedere mecanic, de aceea proprietățile sale mecanice sunt cele mai bune față de celelalte materiale.

Studii au fost efectuate la nivelul punților dentare. Aceste studii au demonstrat performanțe clinice bune, zirconiul fiind o alternativă a restaurărilor în zonele laterale la nivelul premolarilor și molarilor. (3,4,9,10,11)

O complicație apărută la lucrările din zirconiu este spargerea sau fisurarea porțelanului la nivelul coroanei.

Pacienții care au beneficiat de acest tratament cu coroane din zirconiu, erau pacienți cu o igienă bucală bună și prezentau o carioactivitate scăzută. Dinții protezați nu prezentau afecțiuni periapicale și nici dureri în urma tratamentului.

S-a optat pentru păstrarea vitalității unor dinți, dar și pentru realizarea tratamentelor endodontice la ceilalți dinți. Prepararea s-a realizat în muchie de cuțit care a necesitat o șlefuire de 1.5-2 mm din suprafața ocluzală, 0.8-1 și o înclinație axială de 6 grade. Prepararea în Chanfrein a fost realizată pe un număr de 419 dinți și s-a șlefuit 1.5-2 mm ocluzal, 0.8-1 mm marginal și o convergență de 6 grade.

Datele colectate pe parcursul acestui studiu au arătat că zirconiul prezintă o rezistență similară cu cea a metalului utilizat la lucrări.

Nu au fost detectate carii secundare la nivelul marginilor restaurărilor cu zirconiu și nici reacții periapicale și nici gingia din jurul restaurărilor nu a fost afectată, datorită bunei adaptări marginale prin tehnica CAD/CAM. (3,4,9,10,11)

Capitolul 2

STUDIU CLINIC ȘI STATISTIC

Materiale și metode

Scopul acestei cercetări a fost analiza soluțiilor de tratament aplicate în funcție de o serie de parametrii de evaluare ai pacienților din lotul ales și soluțiile de tratament aplicate.

A fost selectat un lot de 80 de pacienți (cu vârste cuprinse între 20-50 ani) ce au fost supuși unui examen clinic și paraclinic. În urma acestora au fost culese date subiective și obiective cu privire la dorințele pacienților în ceea ce privește soluția de tratament.

Planul de tratament ales a ținut cont atât de doleanțele pacienților, de condițiile socio-economice, cât și de recomandările medicului.

Pacienții au fost urmăriți pe o perioadă cuprinsă între august 2017 – aprilie 2018, datele astfel obținute fiind prelucrate și analizate prin metode statistice matematice.

Pacienții prezentați în acest studiu au fost tratați în cadrul stagiilor clinice de Protetică dentară fixă și în cabinete dentare cu practică liberă. Din cazurile reabilitate am ales tratamentele cu coroane unidentare cele mai representative.

Rezultate și discuții

Din primul graphic se observă că numărul femeilor depășește numărul bărbaților care s-au prezentat la cabinetul de medicină dentară, acest fapt relevând interesul crescut al femeilor față de prevenția și tratarea afecțiunilor dentare.

Din punct de vedere al repartiției pe grupe de vârstă , din cei 80 de pacienți:

• 28 pacienți au avut vârsta cuprinsă între 20-30 ani;

• 27 au avut vârsta între 31-40 ani;

• 25 de pacienți au avut 41-50 ani.

Factorul etiologic ce a determinat pacienții să apeleze la tratament stomatologic a fost reprezentat de:

 parodontopatii = 18 cazuri (22,50% din total);

 caria și complicațiile ei = 50 cazuri (62,50% din total);

 traumatisme = 10 cazuri (12,5% din total);

 iatrogenii = 2 cazuri (2,5% din total);

 tumori = 0 cazuri .

Din cei 80 de pacienți incluși în studiu, 38 au optat pentru coroane mixte metalo-ceramice, 4 pentru coroane integral ceramice, 28 pentru coroane ceramice pe suport de oxid de zirconiu și 10 pacienți pentru coroane mixte metalo-acrilice.

În funcție de grupa de vârstă, soluțiile de tratament alese au fost următoarele:

pentru grupa 20-30 de ani cea mai aleasă soluție a fost coroana din ceramică pe suport de oxid de zirconiu, urmată de CMMC și coroane integral ceramice. Niciun pacient din această grupă nu a dorit CMMA.

pentru grupa de vârstă 31-40 de ani- CMMC și coroana din ceramic pe suport de zirconiu au fost aproape la egalitate ca cerință, urmate de coroana integral ceramic și apoi CMMA.

grupa de vârstă 41-50 de ani s-a caracterizat prin alegerea CMMC aproape in totalitatea cazurilor, urmată fiind de CMMA.

Concluzii

Studiile statistice derulate au rolul de a revela soluția de tratament aleasă.

Testele de asociere și corelație au revelat faptul că nu există o acțiune directă între sexul pacientului sau gupele de vârstă și tipul de lucrare protetică.

În urma analizei corelației dintre grupele de vârstă și soluțiile de tratament, s-a demonstrat că pentru pacienții cu vârste tinere (20-30 ani ṣi 31-40 ani) medicul dentist va alege cu precădere soluții de tratament fizionomice, respectiv coroane mixte metalo-ceramice și coroane din ceramică pe suport de oxid de zirconiu.

Soluțiile de tratament alese nu au diferit semnificativ față de soluțiile de tratament condiṭionate de statutul socio-economic al pacienților.

Cazuri clinice

Cazul clinic nr. I

Pacient C. I., în vârstă de 24 de ani, se prezintă în cabinetul de medicină dentară pentru un consult de specialitate.

În urma examenului clinic și radiologic se constată: multiple leziuni carioase tratate corect și incorect, precum și netratate. La nivelul lui 4.6 se observă o obturație voluminoasă fracturată.

În urma îndepărtării obturației și a retratamentului endodontic se recomandă realizarea unei coroane mixte metalo-ceramice.

Fig. 1. Aspectul radiologic la prezentarea la medic

Fig. 2. Prepararea bontului dentar pentru CMMC

Fig. 3. Aspectul bontului preparat pentru CMMC

Fig. 4. Amprenta câmpului protetic

Fig. 5. Capa metalică adaptată pe model și pregătită pentru proba în cavitatea orală

Fig. 6. Proba capei metalice pe bontul dentar

Fig. 7. Proba ”la biscuit” a CMMC

Fig. 8. Cimentarea CMMC

Fig. 9. Restaurarea metalo-ceramică finală

Cazul clinic nr. II

Pacient M. D., în vârstă de 41 de ani, se prezintă în cabinetul de medicină dentară cu fractura lui 3.6.

În urma examenului clinic și radiologic se constată: multiple leziuni carioase tratate corect și incorect, precum și netratate. La nivelul lui 3.6 se observă o carie complicată cu fractura pereteli distal.

Planul de tratament protetic recomandat a fost de realizare a unei coroane mixte metalo-ceramice.

Fig. 10. Examenul radiologic la inceputul tratmentului

Fig. 11. Aspectul bontului dentar după preparare

Fig. 12. Amprenta câmpului protetic

Fig. 14. Proba capei metalice pe bont

Fig. 15. Prepararea pastei de silicon fluid pentru proba CMMC pe bont

Fig. 16. Proba CMMC fără glazură

Fig. 17. Restaurarea finală a lui 3.6 cu o CMMC

Cazul clinic nr. III

Pacient D. F., în vârstă de 28 de ani, se prezintă în cabinetul de medicină dentară fiind nemulțumit de aspectul său estetic.

În urmă examenului clinic medicul a constatat că pacientul prezenta la nivelul lui 1.1 o colorație inestetică. Din anamneză a reieșit că în urmă cu 2 ani la nivelul lui 1.1 s-a realizat un tratament endodontic, urmat de aplicarea unei obturații fizionomice pe fața palatinală.

Tratamentul a constat în refacerea tratamentului endodontic, urmat de șlefuirea dintelui și acoperirea sa cu o proteză unidentară din ceramică pe suport de oxid de zirconiu.

Fig. 17. Aspectul clinic la prezentarea în cabinetul de medicină dentară

Fig. 18. Aspectul dinților după efectuarea detartrajului și periajului profesional

Fig. 19. Aspectul bontului dentar

Fig. 20. Amprenta câmpului protetic cu siliconi, în consistențe diferite

Fig. 21. Capa de oxid de zirconiu înainte de proba în cavitatea orală

Fig. 22. Proba capei de oxid de zirconiu

Fig. 23. Proteza unidentară din ceramică pe suport de oxid de zirconiu

Fig. 24. Cimentarea definitivă

Fig. 25. Aspectul clinic după cimentare – normă frontală și orală

Fig. 26. Aspectul clinic final

Cazul clinic nr. IV

Pacientă M. M., în vârstă de 39 de ani, se prezintă în cabinetul de medicină dentară fiind nemulțumită de aspectul estetic.

În urmă examenului clinic medicul a constatat că pacienta prezintă la nivelul dinților frontali superiori o ușoară formă de înghesuire dentară, precum și o serie de tratamente odontale modificate de culoare

Tratamentul a constat în refacerea aspectului estetic prin șlefuirea și acoperirea grupului frontal superior cu proteze unidentare din ceramică pe suport de oxid de zirconiu.

Fig. 27. Aspectul clinic inițial

Fig. 28. Aspectul clinic la prezentarea în cabinet

Fig. 29. Alegerea culorii

Fig. 30. Aspectul bonturilor dentare după șlefuirea cu prag

Fig. 31. Bonturile dentare înainte de amprentare

Fig. 32. Amprenta câmpului protetic

Fig. 33. Proba coroanelor din ceramică pe support de oxid de zirconiu

Fig. 34. Aspectul clinic după cimentare

Fig. 35. Aspectul clinic final

Capitolul 3

CONCLUZII

Studiul a evidențiat că majoritatea pacienților care s-au prezentat în cabinetul de medicină dentară pentru tratament au fost femei.

De aici concluzia că acestea sunt mai preocupate de sănătatea orală decât bărbații.

Factorul etiologic predominant care determină tratamentul cu proteze unidentare fixe sunt cariile și complicațiile acestora.

În urma analizei corelației dintre grupele de vârstă și soluțiile de tratament, s-a demonstrat că pentru pacienții cu vârste tinere (20-30 ani ṣi 31-40 ani) medicul dentist va alege cu precădere soluții de tratament fizionomice, respectiv coroane mixte metalo-ceramice și coroane din ceramică pe suport de oxid de zirconiu.

Soluțiile de tratament alese nu au diferit semnificativ față de soluțiile de tratament condiṭionate de statutul socio-economic al pacienților.

BIBLIOGRAFIE

1) LĂZĂRESCU F. – INCURSIUNE ÎN ESTETICA DENTARĂ, Societatea de Stomatologie Estetică din România, București, 2013

2) EPISTATU A.D. – COSMETICA DENTARĂ ÎN PRACTICA STOMATOLOGICĂ, Editura MAD Linotype, Buzău 2002

3) HEINTZE S. D., ROUSSON V. – SURVIVAL OF ZIRCONIA AND METAL – SUPPORTED FIXED DENTAL PROSTHESES: A SYSTEMATIC REVIEW, Int. J. Prosthodont. 2010 Nov.-Dec.; 23(6):493-502.

4) LOPS D., MOSCA D., CASETINI P., GHISOLFI M., ROMEO E. – PROGNOSIS OF ZIRCONIA CERAMIC FIXED PARTIAL DENTURES: A 7-YEAR PROSPECTIVE STUDY, Int. J. Proshodont. 2012 Jan-Feb; 25(1):21-23.

5) BRATU D., NUSSBAUM R. – BAZELE CLINICE ȘI TEHNICE ALE PROTEZĂRII FIXE, Editura Sigmata, Timișoara, 2001

6) CHERLEA I. V., BÎCLEȘANU C. – TRATAMENTUL CONSERVATOR AL LEZIUNILOR DENTARE CORONARE, Editura InfoMedica, București, 2007

7) GHERGIC D. L. (coordonator) – RESTAURAREA EDENTAȚIEI PARȚIALE PRIN PROTEZARE FIXĂ, Editura Printech, București, 2013

8) NORINA FORNA (coordonator), C.DE BAAT, D. BRATU, V. MERCUT, AL. PETRE, S. POPSOR, T. TRĂISTARU – PROTETICĂ DENTARĂ, Vol. I, Editura Enciclopedică, București, 2011.

9) www.bredent.com

10) www.nobelbiocare.com

11) www.cad/cam/systemsdentalzirconiablocks

12) MASSIRONI D., PASCETTA R., ROMEO G. – PRECISION IN DENTAL ESTETHICS, Quintessence, 2007