Asist. Univ. Dr. Ingrid Pintilie Absolvent Maria Bognibov București 2016 Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila,, București Facultatea… [302400]

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila,, București

Facultatea de Medicină Dentară

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific

Prof. Dr. Elena Preoteasa

Îndrumător științific

Asist. Univ. Dr. Ingrid Pintilie

Absolvent: [anonimizat]

2016

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila,, București

Facultatea de Medicină Dentară

LUCRARE DE LICENȚĂ

“EVALUAREA DIAGNOSTICĂ A GRADULUI DE DIFICULTATE

ÎN CORELAȚIE CU ECHILIBRUL PROTEZEI TOTALE”

Coordonator științific

Prof. Dr. Elena Preoteasa

Îndrumător științific

Asist. Univ. Dr. Ingrid Pintilie

Absolvent: [anonimizat]

2016

INTRODUCERE

Edentația totală este un proces cu evoluție îndelungată și etiologie multifactorială ce afectează un număr mare de populație iar tratamentul acesteia implică stăpânirea unei bogate pregătiri teoretice și practice.

[anonimizat] a [anonimizat]-[anonimizat].

[anonimizat], [anonimizat]-facial cât și în determinarea apariției unor serii de afecțiuni generale.

[anonimizat], foarte mulți specialiști au fost preocupați de studierea etiopatogeniei, a [anonimizat] a [anonimizat], ceea ce se confirmă prin existența unei bogate literaturi în acest domeniu.

Evaluarea echilibrului protezei totale presupune depistarea clinică a factorilor ce tind să desprindă proteza, a [anonimizat], iar analiza gradul de dificultate oferă informații cu privire la ,,gravitatea” situației clinice cu care se prezintă pacientul. [anonimizat] a face posibilă protezarea totală.

[anonimizat]-[anonimizat], care nu este doar o oarecare restaurare protetică ce și-a [anonimizat], o îmbunătățire a [anonimizat].

CAPITOLUL 1: CÂMPUL PROTETIC EDENTAT TOTAL

Edentația totală definește situația clinică în care un singur maxilar sau ambele maxilare pierd în totalitate unitățile dentare din cavitatea bucală. [anonimizat].

[anonimizat]:

un singur maxilar edentat = [anonimizat];

ambele maxilare edentate = edentație bimaxilară;

Există situații clinice în care edentația unimaxilară poate coexista cu o arcadă antagonistă dentată sau edentată parțial (1).

[anonimizat], teritoriul biologic pe care se aplică proteza (11).

Varietatea mare a [anonimizat], [anonimizat]nează funcțiile sistemului stomatognat în vederea unei restaurări corecte și complexe.

În mod obișnuit, câmpul protetic edentat total este împărțit în zone de sprijin și zone de închidere marginală.

Zona de sprijin cuprinde crestele alveolare și tuberozitățile maxilare, bolta palatină și crestele edentate mandibulare (substratul osos) acoperit de mucoasă fixă aderentă (substratul mucos). Această zonă preia majoritatea forțelor, solicitările verticale, orizontale și de forfecare ce apar în cursul funcțiilor și parafuncțiilor aparatului dento-maxilar având o capacitate mult mai redusă comparativ cu sistemul dento-ligamentar din perioada de dentat. Comparând ariile de întindere a zonelor de sprijin putem evidenția faptul că la manibulă ne confruntăm cu o acțiune dublă a forțelor recepționate față de maxilar ceea ce explică atrofiile severe la acest nivel.

Zona de închidere marginală este situată periferic față de zona de sprijin și este formată din mucoasa care căptușește fundurile de sac vestibulare și linguale, bandeleta de mucoasă pasiv mobilă, ce face trecerea dintre mucoasa fixă și cea mobilă, precum și dintr-o parte a mucoasei ce tapetează obrajii, limba și buzele ce vin în contact cu suprafețele externe ale protezelor.

La maxilar, o deosebită atenție trebuie acordată zonei de trecere de la palatul dur la palatul moale, cu importanță decisivă pentru închiderea marginală a protezelor totale superioare (5).

1.1 CÂMPUL PROTETIC EDENTAT TOTAL MAXILAR

A

Fig.1. Elemente anatomice ale câmpului protetic edentat total: A. 1 – frenul buzei superioare; 2 – zona vestibulară centrală; 3 – bride bucale; 4 – spațiul vestibular lateral;5 – creasta zigomato-alveolară; 6 – punga Eisenring;7 – tuberozitate maxilară; 8 – spațiul paratuberozitar; 9 – șanțul pterigomaxilar; 10 – ligamentul pterigomaxilar; 11 – linia AH; 12 – vălul palatin; 13 – spina nazală anterioară; 14 – foveele palatine; 15 – glande salivare accesorii; 16 – gaura palatină mare; 17 – nervul palatin mare; 18 – papila incisivă; 19 – rugile palatine; 20 – torus palatin; 21 – rafeu palatin; 22 – sutura mediosagitală; 23 – creasta alveolară reziduală; 24 – mușchiul buccinator; 25 – bolta palatină. B. a – gaura incisivă; b – torus palatin; c – creasta zigomato-alveolară; d – tuberozitatea maxilară; e – gaura palatină posterioară; f – cârligul apofizei pterigoidiene (5,7).

1.1.1 Zona de sprijin

Zona de sprijin cuprinde în cea mai mare parte o serie de formațiuni ale osului maxilar: crestele alveolare reziduale, tuberozitățile maxilare, bolta palatină și fibromucoasă.

1.1.1.1. Substratul osos

Crestele edentate rezultă din procesul alveolar în urma pierderii dinților. Pot avea diverse forme obținute în decursul evoluției lor (fig.2.). La început sunt înalte, versantul vestibular fiind retentiv, mai târziu se vor micșora și vor deveni neretentive, versantul vestibular va avea un aspect drept, fară convexități (creastă neutră). Odată cu evoluția atrofiei, crestele edentate vor prezenta un versant orientat oblic în jos și spre linia mediană (fig.3.).

Fig.2. Forme de creste alveolare edentate: a – pentagon; b – ,,U”; c – semielipsă; d – ,,V”; e – asimetrică (5).

Fig.3. Tipuri de creste edentate în funcție de lățime și înalțime: a – înaltă; b – medie; c – redusă; d – lată;

e – medie; f – îngustă (1).

Crestele edentate și bolta palatină se află într-o strânsă interrelație, astfel, crestele înalte, retentive se asociază cu o boltă adâncă (a), cele neutre cu o boltă de înălțime medie și torus palatin (b), iar cele neretentive cu o boltă plată (c).

Tuberozitatea maxilară se află în prelungirea crestelor edentate în regiunea posterioară bilateral, este mai puțin palpabilă în prezența molarului trei superior și devine mai evidentă în lipsa acestuia; fiind o zonă biostatică are importanță în menținerea și stabilizarea protezei totale.

Tuberozitatea maxilară se poate prezenta sub variate aspecte, poate fi retentivă, asociată sau neretentivă, neutră sau ștearsă. Retentivitatea tuberozității poate fi în sens vestibulo-oral (uni- sau bimaxilar), în sens sagital sau în ambele sensuri și se asociază frecvent cu un volum crescut.

Când creșterea în dimensiuni face ca tuberozitatea să ajungă foarte aproape de creasta edentată mandibulară sau de tuberculul piriform, o numim tuberozitate ,,procidentă” (fig.4). În această situație, precum și în cele cu tuberozitate retentivă, restaurarea protetică va fi dificilă, fiind necesară intervenția chirurgicală de remodelare pentru a permite o aplicare ușoară a protezei pe câmpul protetic (11).

Bolta palatină se formează prin unirea proceselor palatine ale osului maxilar poziționate în cele două treimi anterioare ale palatului dur, cu lamele orizontale ale oaselor palatine situate în treimea posterioară a bolții. Bolta palatină se prezintă sub forma unui arc de cerc mai mult sau mai puțin deschis cu o adâncime medie de 15-17 mm dar poate avea variate aspecte și dimensiuni (fig.5.):

bolta palatină medie rezultă în urma pierderii dinților din cauză complicațiilor proceselor carioase, asigură succiune și adeziune, fiind cea mai favorabilă protezării;

bolta palatină adâncă cu formă ogivală este rezultatul unor obiceiuri vicioase în copilărie (sugerea degetului, respirație orală); asigură stabilitatea protezei în plan sagital și transversal;

bolta palatină plată este consecința fenomenelor de atrofie accentuată și a pierderii dinților din cauza parodontopatiilor. Oferă posibilitatea obținerii unei bune adeziuni;

Fig.5. Reprezentare schematică a formelor bolții palatine: a – bolta adâncă; b – bolta plată; c – bolta medie (1).

Pe linia mediană, prin unirea apofizelor palatine se formează sutura palatină mediană la nivelul căreia se poate găsi invariabil o formațiune anatomică, frecvent în treimea mijlocie, dar și anterior sau posterior de această zonă, de diverse forme și dimensiuni numită torus palatin, decelabilă la inspecție sau doar la palpare. Prezența lui poate crea dificultăți în protezarea adjunctă (19).

De aceea vom prezenta cele cinci variante de torus descrise de Landa (fig.6):

torus localizat în treimea posterioară a palatului dur, are o formă rotunjită și este palpabil, uneori poate avea dimensiunea unei alune sau mai mare;

torus la nivelul celor două treimi posterioare ale bolții de formă longitudinală, nu este foarte evident;

torus poziționat în cele două treimi anterioare, pe linia mediană, bine exprimat;

torus extins doar în treimea anterioară a palatului;

torus ce ocupă spațiul delimitat de gaura palatină anterioară și limita distală a palatului dur (11).

Fig.6. Torus pаlаtin, variații anatomice după Landa: a – formă și localizare frecventă; b – posterior, formă rotunjită; c – posterior extins, formă аlungită; d – antero-median, formă elipsoidală voluminos și proeminent; e – anterior, formă alungită, relativ îngust; f – antero-posterior, extins (5).

Alte elemente componente ale palatului dur (fig.1.):

sutura incisivă (sutura transversală): formată prin unirea oaselor incisive cu procesele palatine ale maxilarelor în treimea anterioară în dreptul spațiului dintre canin și incisiv lateral de pe ambele hemiarcade;

gaura incisivă: situată la nivelul osului incisiv, între cei doi incisivi centrali maxilari fiind acoperită de papila bunoidă; se protejează de presiuni prin folierea modelului. În resorbțiile osoase accentuate poate ajunge aproape sau chiar pe muchia crestei.

sutura palatină transversală: rezultatul unirii proceselor palatine maxilare și lamele orizontale ale oaselor palatine, corespunde cu zona molarilor secunzi superiori (11,5).

gaura palatină mare: se proiectează posterior de sutura transversală, în unghiul posterolateral al bolții palatine, la 4-5 mm anterior de marginea posterioară a acesteia, la 10-15 mm intern de procesul alveolar superior, în dreptul molarului de minte, la 15-17 mm lateral de sutura mediană și la 10-12 mm anterior de cârligul pterigoidian. Localizarea acestui foramen poate fi evidentă și pe mucoasă printr-o ușoară înfundare mai deschisă la culoare (19).

cârligul apofizei pterigoide: situat bilateral, distal de tuberozități. Între polul distal al acesteia și cârlig se găsește șanțul pterigomaxilar cu importanță clinică majoră în efectuarea închiderii marginale în zona perituberozitară și distală a protezei totale (5). Poate fi și reper mucos prezentându-se sub forma unei proeminențe ce se poate palpa în partea laterală a vălului palatin, posteromedial de arcada alveolară superioară, la 10-12 mm posterior de linia Ah (19).

1.1.1.2. Substratul mucos

Substratul mucos este reprezentat de mucoasă fixă de înveliș ce tapetează crestele edentate, bolta palatină și tuberozitățile maxilare, deci, componentele zonei de sprijin și este lipsită de inserții musculare subiacente. Mucoasa are o structură formată din epiteliu de tip pavimentos pluristratificat și corion. Fibromucoasa este rezilientă, ceea ce înseamnă că are proprietatea de a suporta presiunile în sens vertical asupra câmpului protetic. Din acest punct de vedere, mucoasa bolții palatine se împarte în trei zone (fig.7.):

treimea anterioară – grad scăzut de reziliență;

două treimi posterioare – împărțite într-o zonă mediană cu reziliență scăzută și zona Ah, care este slab rezilientă median și mai accentuată paramedian;

treimea posterioră – reziliență crescută datorită stratului submucos bogat.

Fig.7. Zonele fibromucoasei palatine. Fig.8. Glandele palatine.

Sectorul anterior de mucoasă (fig.7.a) aderă puternic de os prin interpunerea periostului. Ca și topografie aici se localizează rugile palatine (suport de presiuni în momentul zdrobirii alimentelor cu ajutorul limbii) și papila retroincisivă care acoperă gaura incisivă. La edentatul total, papila are formă circulară și este un reper pentru localizarea poziției dinților anteriori.

Mucoasa sectorului mijlociu (fig.7.b) este netedă, subțire și aderentă de os; are grosimi medii dar poate varia de la pacient la pacient.

Sectorul posterior (fig.7.c) este caracterizat de un bogat țesut glandular ce poartă numele de ,,zonele Schroder” (glandele palatine) (fig.8.) și țesut adipos (1).

Reziliența mucoasei se poate aprecia clinic cu un fuloar și variază de la o zonă la alta în funcție de grosimea și consistența țesutului conjunctiv submucos. Valorile medii normale sunt cuprinse între 0,2-0,3 mm.

Aspectul mucoasei la nivelul crestelor reziduale suferă modificări în funcție de vindecarea gingivo-osoasă postextracțională, de cele mai multe ori se remarcă zone cheratinizate de fibromucoasă la edentatul total neprotezat datorită impactului alimentar și al presiunilor aparute la interfața proteză-câmp protetic la edentatul protezat.

După o perioadă îndelungată de purtare a protezelor se observă evoluția fibromucoasei care acoperă crestele reziduale care se poate subția și mobiliza, sau devine hiperplazică și își pierde aderența la os (mucoasă balantă sau ,,creastă de cocoș). Prin apariția măririlor de volum ale mucoasei, zona de sprijin devine deficitară, iar proteza dezechilibrată. Acest aspect poartă numele de ,,creastă balantă” și pune probleme mari în amprentarea și stabilizarea protezei, necesitând de numeroase ori excizia chirurgicală.

1.1.2. Zona de închidere marginală

Mucoasa pasiv-mobilă, situată la limita dintre mucoasa fixă și cea mobilă, acoperă în întregime suprafața rebordului vestibular al crestei edentate în apropierea fundului de sac vestibular și formează zona de închidere marginală sau zona de succiune. Această bandă de mucoasă are o grosime de 1-3 mm și este slab aderentă la periost, putand fi mobilizată de către medic sau pacient în timpul mișcărilor funcționale (fig.10.) (5).

Această zonă realizează succiunea internă care este direct proporțională cu lățimea benzii de mucoasă pasiv-mobilă (la succiunea externă participă mucoasa activ-mobilă). Din punct de vedere al tratamentului, mucoasa mobilă nu trebuie inclusă niciodată sub proteză, dar se poate aplica pe fața externă a protezei, participând la o închidere marginală desăvârșită (11).

1.2. CÂMPUL PROTETIC EDENTAT TOTAL MANDIBULAR

Câmpul protetic mandibular este un suport osos dur, alcătuit doar din crestele edentate și tuberculii piriformi, este mult redus față de cel maxilar și are o suprafață extrem de mică, acest aspect făcând dificilă protezarea. Un alt factor care va îngreuna tratamentul este limba, mai ales în situațiile de atrofie osoasă marcată.

În pofida suprafeței mici de sprijin, periferia câmpului protetic este mult mai mare, de-a lungul căreia, în mare parte lingual, există inserții musculare perpendiculare, ceea ce afectează poziția fundului de sac și stabilitatea protezei.

1.2.1. Zona de sprijin

Creasta edentată mandibulară va fi întotdeauna mai redusă comparativ cu cea maxilară din cauza fenomenelor mai pronunțate de atrofie și resorbție, de aproximativ patru ori mai rapide, fiind incriminați următorii factori:

troficitate și vascularizație scăzută;

pierderea timpurie a dinților inferiori;

Resorbția și atrofia afectează în special versantul intern al crestelor reziduale, determinând apariția unui menton proeminent, clinic caracterizat prin ,,progenie patognomonică a edentatului total”.

1.2.1.1. Substratul osos

Substratul osos este reprezentat de crestele edentate, elemente componente ale corpului mandibular și ocupă spațiul delimitat de cele două trigonuri retromolare, are formă de potcoavă cu concavitatea posterioară. Pe suprafața acestui suport osos se găsesc o serie de elemente anatomice cu importanță deosebită în tratamentul protetic (fig.12):

linia oblică externă: creastă rotunjită ce ocupă spațiul dintre eminența mentonieră și marginile anterioare ale ramurilor, este reper anatomic pentru limita de extindere a protezei. În cazul unei atrofii severe a crestei edentate, linia oblică externă se situează în apropiere de muchia crestei, ceea ce va duce la o suprafață de sprijin limitată a protezei;

inserția mușchiului buccinator: localizată deasupra liniei oblice externe la nivelul zonei molarului trei, determină formarea pungii lui Fish (5);

gaura mentonieră: este orificiu prin care trece mănunchiul vasculo-nervos mentonier. În situația proceselor de resorbție și atrofie marcată a crestei edentate aceste orificii ajung la nivelul sau chiar pe muchia acesteia. Acest aspect determină sensibilitate crescută a câmpului protetic mandibular.

linia oblică internă sau creasta milohioidiană corespunde liniei oblice externe pe fața internă a mandibulei. Are traiect descendent, oblic și spre anterior. La acest nivel își are origine inserția mușchiului constrictor superior al faringelui și mușchiului milohioidian.

Linia oblică internă are importanță în extinderea bazei protezei în regiunea linguală laterală, datorită suprafeței ascuțite, proeminente și dureroase la presiune. Grupele musculare cu inserție la acest nivel vor avea efect dislocant asupra protezei mandibulare;

torusul mandibular: proeminență osoasă cu prezență invariabilă situată superior liniei oblice interne. Topografic corespunde zonei premolarilor având o forma rotunjită acoperită de mucoasă subțire și sensibilă la presiune. Implicația clinică a acestei formațiuni este dificultatea în protezarea mobilă și mobilizabilă;

apofizele genii superioare: sunt elemente anatomice componente ale zonei linguale centrale și zonă de inserție pentru mușchii geniogloși. Limita protezei totale nu trebuie sa depășească aceste repere osoase. Atrofia avansată a substratului osos va determina deplasarea acestora pe muchia crestei edentate;

tuberculii piriformi și ligamentul pterigomandibular au localizare în regiunea distală a crestei reziduale la nivelul zonei trigonului retromolar. Poziția tuberculului este orizontală inițial, iar odată cu atrofia osului alveolar devine verticală. În partea superioară a tubercului se inseră ligamentul pterigomandibular (1).

Creasta edentată mandibulară se prezintă sub diferite forme caracterizate prin:

înălțime, lățime, formă, aspectul versanților: formă de ,,U”, trapez, parabolă, ,,V” și formă asimetrică (fig.13);

gradul de atrofie osoasă (fig.11):

creastă rotunjită cu înălțime și volum mare;

creastă rotunjită cu înălțime medie;

creastă înaltă, subțire și ascuțită;

creastă atrofiată cu contur șters;

creastă negativă.

Fig.11. Creasta reziduală mandibulară: 1 – Înaltă și rotunjită; 2 – Medie și rotunjită; 3 – Ascuțită; 4 – Atrofiată (1).

Aspectul neted al crestei este cel mai favorabil protezării iar cel în lamă de cuțit, crenelat, cu os neregulat rezultat în urma extracțiilor traumatice reprezintă situația clinică nefavorabilă.

Fig.12. Elemente anatomice ale câmpului protetic mandibular: fața externă și internă a osului maxilar inferior și aspectul său în edentația totală (18).

Fig.13. Schema formelor crestei edentate mandibulare: a – formă de ,, U”; b – trapez; c – parabolă; d – formă de ,,V”; e – asimetrică (5).

1.2.1.2. Substratul mucos

Substratul mucos sau fibromucoasa mandibulară acoperă muchia crestelor reziduale și cei doi versanți externi și interni și cuprinde:

mucoasa aderentă tapetează zona de sprijin;

mucoasa pasiv-mobilă (neutră) de la nivelul zonei de succiune sau de menținere, este localizată la nivelul fundului de sac vestibular și lingual și înconjoară creasta edentată;

mucoasa mobilă este formată din mucoasa planșeului bucal, frenul buzei inferioare, frenul lingual, mucoasa limbii, mucoasa jugală, labială și bridele laterale ce corespund zonei premolarilor (1).

Zona de trecere de la mucoasa fixă la cea pasiv mobilă se delimitează mai greu la mandibulă comparativ cu maxilarul.

Fibromucoasa este fixă cu grade diferite de reziliență, fiind mai mică pe muchia crestelor. Există puține situații când fibromucoasa crestelor edentate mandibulare are o bună aderență la os dar de cele mai multe ori devine glisantă ca urmare a proceselor de resorbție și atrofie. Acestă modificare duce la pierderea aderenței și amortizarea deficitară a presiunii mari exercitate asupra câmpului protetic.

Ca și la maxilar, dar în cazuri mai rare, când mucoasa nu urmărește resorbția substratului osos, poate fi întâlnită creasta balantă.

Situații care impun dificultăți în protezare sunt cele în care mucoasa zonei de sprijin este subțire, palidă, slab vascularizată și nu prezintă elasticitate, precum și cele cu creasta edentată cu atrofie marcată, unde muchia crestei depășește foarte puțin planșeul bucal iar mucoasa se prezintă sub forma unei benzi de câțva milimetri.

Unii autori descriu elemente anatomice numite bride mobile plicaturate, acestea se poziționează paralel sau oblic cu creasta întîlnite mai ales în zona molară și pun probleme în etapa de amprentare (se recomandă întinderea și împingerea pliurilor la periferia câmpului protetic pentru evitarea înregistrării acestora, ceea ce nu este întotdeauna posibil).

O componentă importantă a zonei de sprijin și de închidere marginală a câmpului protetic mandibular este tuberculul periform, zonă biostatică care va fi descrisă în subcapitolul denumit ,,zone funcționle”(5).

1.2.2. Zona de închidere marginală

Zona de închidere marginală sau de succiune este zona în care se face trecerea dintre mucoasa fixă și cea mobilă și se situează la periferia câmpului protetic.

Succiunea la protezele totale mandibulare este greu de opținut din multiple cauze cunoscute:

Suprafața mai mică a câmpului protetic;

Structura anatomică complicată;

Prezența limbii;

Atrofia și resorbția mai severă la acest nivel;

Limita trecerii de la mucoasa mobilă la cea fixă se evidențiază mai greu.

Mucoasa pasiv-mobilă este o zonă de reflexie și limita pentru închiderea marginală a protezei totale. Ea poate avea dimensiuni cuprinse între 1-3 milimetri formând o bandă sau o linie. Lățimea mare a bandeletei de mucoasă și situarea ei cât mai aproape de fundul de sac realizează apariția succiunii iar o lățime redusă face dificilă închiderea marginală a protezelor.

Pentru a avea o imagine clară a localizării mucoasei bucale de la nivelul câmpului protetic mandibular vom sintetiza zonele topografice cuprinse și structura acesteia (fig.14, 15) (11,5).

Fig.14. Topografia și structura mucoasei bucale la edentatul total (schemă).

Fig.15. Delimitarea zonelor funcționale (A) și a zonelor de succesiune la edentatul total mandibular (B):

a. zona tubrcului periform; b. zona vestibulară laterală; c. zona vestibulara centrală; d. zona linguală laterală;

e. zona linguală centrală (5).

1.3. MUSCULATURA PERIPROTETICĂ

Câmpul protetic maxilar și mandibular prezintă la periferie inserții musculare orientate perpendicular sau direct pe marginea câmpului protetic, aceste fibre modifică conturul si produc efecte nefavorabile asupra menținerii și stabilității protezei, situație în care este absolut necesar evitarea includerii acestor formațiuni sub proteză.

În tratamentul protetic al edentatului total, ne interesează formațiunile musculare care vin în raport direct cu periferia câmpului protetic (anatomo-funcțional). Musculatura periprotetică cuprinde mușchii mobilizatori ai mandibulei, mușchii mimicii (oro-faciali), mușchii limbii și ai vălului palatin (fig.16, 17, 18). Zone inserțiilor musculare:

la maxilar este reprezentată de inserția musculară perpendiculară a majorității mușchilor vălului palatin de la nivelul liniei Ah, adică, la limita posterioară a câmpului protetic;

la mandibulă, inserția musculară perpendiculară este formată de mușchiul buzei inferioare și mușchiul mentalis (mușchiul bărbiei), situată în zona vestibulară centrală (labială);

tot la mandibulă, se descrie inserția perpendiculară a mușchiului milohioidian (posterior și lateral) și a mușchiului genioglos (lingual central) cu întindere pe întreaga zonă periferică linguală;

în celelalte zone ale câmpului protetic, musculatura se inseră paralel cu marginea protezei și poate participa eficient la menținerea protezei totale.

Mușchii oro–faciali

Mușchiul buccinator este localizat în partea laterală a cavității bucale în grosimea fiecărui obraz și are următoarele inserții:

superior, inserție orizontală osoasă cu întindere de la nivelul tuberozității până în zona molarului unu superior;

inferior, cuprinde spațiul dintre trigonul retromolar și molarul unu inferior, de-a lungul liniei oblice externe a mandibulei;

posterior, inserție pe ligamentul pterigomandibular cu direcție oblică-verticală;

anterior, fibrele ale acestui mușchi se fixează pe pielea comisurii formând nodul comisural (modiolus) unde se inseră și alți mușchi ai mimicii (fig.16).

Fibrele superioare ale buccinatorului se orientează antero-inferior spre buza inferioară, iar fibrele inferioare au direcție antero-superioară către buza superioară. Aceste fibre se inseră la nivelul modiolusului și participă la formarea mușchiului orbicular. La deschiderea gurii, mușchiul buccinator are aspect de perdea întinsă, iar când gura este închisă, acesta formează spațiul numit punga lui Eisenring. La nivelul mandibulei, în vestibulul inferior formează punga lui Fish.

Mușchiul buccinator are fibre dispuse paralel cu marginea protezei și poate ajuta la menținerea și stabilizarea protezei datorită tonicității sale.

Fig.16. Mușchii oro-faciali (18).

Mușchiul orbicular al buzelor circumscrie orificiul bucal, este localizat în grosimea buzelor și are caracteristicile unui sfincter adevărat. Fibrele sale sunt orizontale, aproximativ paralele cu marginile protezei frontale, iar prin contracția lor contribuie la menținerea protezelor pe câmpul protetic.

Mușchiul orbicular dirijează deschiderea gurii și permite prehensiunea alimentelor în timpul funcțiilor sistemului stomatognat; formează o legatură funcțională cu mușchiul buccinator.

Mușchiul marele zigomatic are inserții pe osul malar în porțiunea sa postero-externă și pe comisură. În timpul contracției tracționează comisura în sus și înapoi.

Mușchiul micul zigomatic are inserție în buza superioară și se poziționează intern și paralel față de marele zigomatic. Prin contracție determină exprimarea unui facies trist.

Mușchiul canin: inserție superioară în fosa canină iar cea inferioară în comisură și buza inferioară. Prin contracție poate ridica buza inferioară – facies trist, sau buza superioară – facies agresiv.

Mușchiul triunghiular al buzei inferioare: o inserție pe linia oblică externă, iar cealaltă în grosimea buzei inferioare. Prin contracție, răsfrânge în afară buza inferioară.

Mușchiul mentalis are inserție pe rebordul alveolar în zona dinților frontali inferiori și în tegumentul de pe proeminența bărbiei. Acest mușchi limitează întinderea vestibulară frontală a protezei prin inserția sa superioară (1,11).

Fig.17. Mușchii masticatori (18).

Dintre musculatura ridicătoare vom descrie mușchiul maseter și temporal (fig.18). Maseterul declanșează forța cea mai mare fiind urmat de temporal și apoi de pterigoidianul medial. Dacă se produce o depășire a pragului de contracție fiziologică, apare durere la nivelul aparatului dento-maxilar la dentat și pe fibromucoasă la edentat.

Mușchiul maseter are două fascicule, superficial și profund. Cu importanță clinică în terapia edentației totale este fasciculul superficial. Acesta se inseră superior pe marginea inferioară a arcadei zigomatice și inferior pe gonion, poate veni în contact cu marginea protezei mandibulare prin inserarea unora dintre fibrele sale în zona vestibulară a tuberculului piriform. Astfel, dacă mușchiul este puternic se va realiza o incizură la acest nivel în marginea protezei, iar dacă mușchiul are acțiune mai redusă se poate modela convex.

La examenul clinic se pot decela uneori fasciculații ale acestui mușchi, acest aspect ne orientează diagnosticul de bruxism (5).

Mușchiul temporal este situat pe osul temporal sub formă de evantai și este considerat ,,mușchiul fineței” fiind responsabil de poziționarea mandibulei în intercuspidare maximă. Prezintă două fascicule, unul superficial și unul profund care împreună formează un tendon ce înconjoară apofiza coronoidă a mandibulei și se prelungesc până la trigonul retromolar unde pot veni în contact cu marginea posterioară a protezei inferioare. Temporalul are acțiune de retropulsie prin fasciculul său posterior (26,11).

Fig.18. Mușchiul maseter și temporal: a. fascicul vertical profund; b. fascicul oblic superficial (10).

Dintre mușchii coborâtori ai mandibulei, în mod special ne intereseză mușchiul milohioidian deoarece acesta vine în contact direct aproape permanent cu marginile linguale ale protezei și adeseori decide stabilitatea restaurăii și poate compromite tratamentul protetic.

Mușchiul milohioidian este un mușchi pereche, simetric cu formă trapezoidală și face parte din musculatura planșeului bucal. Are o inserție fixă și două mobile ce cuprind linia oblică internă, rafeul fibros (format prin unirea celor doi mușchi, drept și stâng, pe linia mediană), de la osul hioid până la simfiza mentonieră. Fibrele care se inseră perpendicular pe periferia câmpului protetic pot determina mobilitatea protezei dacă marginile ei nu ocolesc zona milohioidianului (fig.19).

În concluzie, menționăm că de cele mai multe ori, conformația liniei oblice interne limitează întinderea protezei care nu trebuie să depășească spre lingual această formațiune anatomică, iar dacă se intenționează depășirea liniei oblice, trebuie să avem o situație favorabilă și să se țină cont de o serie de factori precum inserția mușchiului în diferite regiuni ale mandibulei și de inserția limbii, dar și decizia stabilirii unei grosimi adecvate a marginilor protezei. Astfel, în situația unei linii oblice interne bine reprezentate, optăm pentru o grosime de 2-3 mm, iar dacă este aplatizată, marginile protezei pot fi mai groase, de 4-5 mm (11,5).

N.B. Linia oblică internă reprezintă limita de extindere a bazei protezei totale în regiunea linguală laterală, atunci când aceasta este o creastă osoasă proeminentă și ascuțită, dureroasă la presiune.

Extensia marginii linguale a protezei dincolo de cea a liniei oblice interne, dar nu dedesubtul ei, oferă unele avantaje, cum ar fi: absența acțiunii directe a presiunilor asupra acestei margini ascuțite elimină discomfortul. Dacă marginile protezei se vor opri la nivelul liniei oblice interne, forțele verticale de compresiune vor genera durere (5).

Dintre mușchii limbii ne interesează în special genioglosul.

Mușchiul genioglos are inserții pe apofizele genii și se întinde ca un evantai în interiorul limbii (fig.20). Este principalul mușchi mobilizator al limbii care dezvoltă o forță importantă în zona de inserție osoasă (apofizele genii).

Între mușchiul genioglos și milohioidian există un raport funcțional direct în momentul contracției, astfel încât, jenarea unuia dintre mușchi va avea efecte asupra celuilalt.

O importanță deosebită trebuie acordată adaptării protezei în zona linguală centrală pentru a permite mobilitatea genioglosului.

Mușchii vălului palatin (fig.21) au rol în degluție, fonație, reflexul de vomă și reprezintă limita distală până unde trebuie să se extindă proteza tolală maxilară. Sunt în număr de zece organizați în cinci perechi acoperite de mucoasă.

Din punct de vedere funcțional, se clasifică în mușchi ridicători, tensori și coborâtori ai vălului palatin. Dintre cei ce ne interesează sunt:

mușchii ridicători și tensori: mușchii peristafilini interni și externi modifică poziția vălului palatin la pronunțarea fonemei ,,a”;

mușchii coborâtori: mușchii glosostafilini (palatogloși) și faringostafilini (palatofaringieni), evidențiază limita marginii posterioare a amprentei în timpul manevrei Valsalva.

Inserțiile perpendiculare ale acestor mușchi pe periferia câmpului protetic influențează menținerea protezei dacă marginea acesteia nu este bine poziționată și jenează contracția musculară, ceea ce poate duce la apariția de leziuni de decubit la acest nivel.

Fig.21. Schema localizărilor musculaturii vălului palatin (5).

Dintre mușchii faringelui ne interesează constrictorul superior al faringelui. Acest mușchi are patru fascicule: pterigoidian, pterigo-maxilar, faringoglos și milohioidian dar în protezarea totală doar cel ultim, deoarece are inserție pe zona distală a liniei oblice interne, poate veni în contact cu proteza ducând frecvent la instabilitatea protezei și dificultăți în deglutiție (11,5).

Periferiile câmpurilor protetice, datorită morfo-fiziologiei musculare au fost împărțite în zone funcționale cu valoare pentru realizarea unei amprentări corecte și adaptarea marginilor lingurilor .

1.4. Zonele funcționale ale câmpului protetic

1.4.1. Zonele funcționale ale câmpului protetic maxilar

Periferia câmpului protetic maxilar se împarte în două zone (regiuni):

Zona vestibulară;

Zona distală.

Regiunea vestibulară prezintă trei spații:

Spațiul retrozigomatic;

Spațiul vestibular lateral;

Spațiul vestibular labial (fig.22).

Spațiul retrozigomatic (punga lui Eisenring) are următoarele limite: șanțul pterigo-maxilar și apofiza zigomato-alveolară, inserția superioară a mușchiului buccinator delimitează fundul de sac vestibular la acest nivel. Mucoasa și țesutul conjunctiv subiacent prezintă mobilitate redusă. Spațiul este greu accesibil ceea ce conferă un grad de dificultate în etapa de amprentare și adaptarea lingurii individuale.

Spațiul vestibular lateral: limitat posterior de apofiza zigomato-alveolară și anterior de frenul bucal lateral. Parametrii precum adâncimea, lățimea și dimensiunea spațiului sunt variabile, dependente de atrofia crestei alveolare și de inserțiile fibromucoasei.

Spațiul vestibular labial localizat între cele două frenuri bucale, iar frenul buzei superioare care îl împarte în două zone, dreapta și stânga.

Mușchiul orbicular al buzelor nu modifică evident limitele fundului de sac vestibular. Versantul vestibular al crestei alveolare este acoperit de mucoasă aderentă la periost dar care poate fi glisantă uneori.

Zona vestibulară maxilară este delimitată de mușchi cu inserții paralele la periferia câmpului protetic și nu influențează semnificativ poziția fundurilor de sac vestibular în timpul contracțiilor musculare, ba chiar contribuie la menținerea protezei prin tonicitatea sa.

Zona distală (zona Ah) este cuprinsă între cele două tuberozități și reprezintă limita posterioară a câmpului protetic la nivelul boltei palatine spre posterior. Mucoasa din această zonă (între palatul dur și palatul moale) are o grosime de 2-5 mm și este pasiv mobilă.

Landa descrie trei poziții ale vălului palatin în repaus, cu importanță practică: oblică, orizontală și intermediară.

Poziția orizontală prelungește aproape în același plan palatul dur; în această situație, zona Ah este reprezentată de o mucoasă pasiv-mobilă mai lată decât celelalte (2-5 mm), ceea ce favorizează închiderea marginală distală satisfăcătoare. Poziția oblică, în care palatul moale cade ca o perdea dincolo de marginea posterioară a lamelor orizontale palatine, este însoțită de o mucoasă foarte îngustă, reducându-se la o simplă linie. Închiderea marginală se face cu greu în această situație, iar rezultatele sunt incerte.

Metode pentru delimitarea zonei distale sunt: inspecția, manevra Valsalva și palparea.

1.4.2 Zonele funcționale ale câmpului protetic mandibular

Acestea sunt, ca și la maxilar, situate periferic față de suprafața de sprijin dar diferă prin unele aspecte: zona de sprijin mult mai redusă, periferia mult mai mare, inserțiile musculare perpendiculare atât în zona frontală vestibulară, cât și pe toată suprafața zonei linguale și sunt în număr mai mare, dar cu întinderi reduse.

Zonele sunt următoarele (fig.23):

zona tuberculului piriform;

zona vestibulară laterală (bilateral);

zona vestibulară labială (centrală);

zona linguală laterală (bilateral);

zona linguală centrală.

Zona tuberculului piriform, delimitată posterior de inserția ligamentului pterigo-mandibular se localizează posterior de zona molarului secund. Tuberculul piriform este o formațiune anatomică importantă, zonă biostatică pe care se sprijină proteza în zona distală (1,24,26,11).

După Lejoyeux, există patru tipuri de tuberculi piriformi în funcție de valoarea lor protetică:

clasa I – favorabili, fermi, aderenți la planul profund, convecși, acoperiți de mucoasă groasă;

clasa a II-a – mai puțin favorabili, ușor convecși, mai mobili și mai comprimabili, dar încă apți pentru utilizare;

clasa a III-a – valoare protetică scăzută dată de calitatea deficitară a țesutului submucos și inserției joase anterioare a ligamentului pterigomandibular sau purtării îndelungate a protezei totale;

clasa a IV-a – fară valoare protetică, aproape inexistenți fiind inutilizabili pentru sprijinul și stabilitatea protezelor.

Zona de sprijin a protezei se va termina la nivelul zonei de inserție a ligamentului pterigomandibular, adică, în cele 2/3 anterioare ale tuberculului piriform (5).

Zona vestibulară laterală cunoscută sub denumirea de punga lui Fish este spațiul format între porțiunea inferioară a buccinatorului și creasta edentată. Această regiune destul de complezentă permite deseori extinderea protezei în acest teritoriu.

Zona vestibulară centrală prezintă următoarele caracteristici:

fundul de sac este foarte îngust;

inserțiile perpendiculare ale mușchiului pătrat al buzei inferioare și ale mușchiului bărbiei, modifică esențial mobilitatea fundului de sac vestibular;

tonicitatea mare al mușchiului orbicular al buzei inferioare.

Acțiunea acestor mușchi generează dificultate la amprentare, menținere, stabilitate, adaptarea lingurii individuale și a protezei.

Zona linguală laterală se întinde de la limita anterioară a tuberculului piriform până în dreptul spațiului dintre canin și premolarul unu. Limita inferioară a fundului de sac este dată de prezența liniei oblice interne cu traiect descendent dinspre distal spre mezial, permițând ca versantul lingual al protezei să fie mai lung spre mezial, constituind niște prelungiri numite ,,aripioare paralinguale”.

Zona linguală centrală este cuprinsă între cei doi canini de aproximativ 30 mm, câte 15 mm de fiecare parte a frenului limbii.

Această zonă se caracterizează prin inserția perpendiculară a mușchiului genioglos pe apofizele genii. Acest mușchi dezvoltă forțe mari și modifică foarte mult fundul de sac lingual în timpul mișcărilor funcționale ale limbii, de aceea trebuie să se facă inspecția adâncimii fundului de sac în repaus și protracție.

CAPITOLUL 2: CAUZE, EFECTE ȘI COMPLICAȚII ÎN PATOLOGIA EDENTAȚIEI TOTALE

În etiologia edentației totale sunt incriminați o multitudine de factori pe care îi vom prezenta succint în continuare, precum și efectele și complicațiile care survin în urma pierderii unităților masticatorii.

2.1.CAUZELE EDENTAȚIEI TOTALE

Cauzele edentației totale se clasifică în două mari grupe:

Cauze determinante:

congenitale – anodonția totală;

dobândite – caria și complicațiile ei;

– parodontopatiile marginale cronice;

– tumorile cavității bucale;

– traumatismele;

– tratamente incorecte ale edentatului parțial (iatrogenii).

Cauze favorizante:

diabetul;

osteoporoza generalizată;

osteomalacia;

rahitismul.

2.1.1.Cauzele determinante

2.1.1.1. Anodonția totală

Anodonția totală este o anomalie congenitală de număr care afectează ambele dentiții sau doar pe cea permanentă caracterizată de absența tuturor dinților. Apare din cauza lipsei tuturor mugurilor dentari fiind asociată cu o dezvoltare insuficientă a maxilarelor, iar ca frecvență este destul de rară din fericire (11,16).

Diagnosticul de anodonție se face prin examen radiologic și clinic:

absența dinților permanenți la o vârstă la care ar fi trebuit să erupă;

persistența dinților temporari mult peste termenul de permutare dentară;

tulburări în procesul de erupție al dinților permanenți existenți;

ortopantomogramele realizate periodic permit compararea și monitorizarea în timp a pacienților, fiind utilă în aprecierea prezenței/absenței mugurilor și depistarea anomaliei (13).

2.1.1.2 Caria și complicațiile ei

Caria dentară este un proces distructiv cronic al țesuturilor dure dentare, fără caracter inflamator, producând necroza și distrucția acestora, urmate de apariția cavităților coronare și radiculare și în final de infectarea pulpei.

În concepția școlii bucureștene de stomatologie, caria dentară este un proces patologic fără analogie în restul organismului și nu poate fi încadrată nici într-o altă entitate patologică cunoscută.

Factorii etiologici incriminați în etiologia cariei dentare sunt multipli și au origine internă sau externă organismului. Mecanismul de apariție a procesului carios are la bază ideea că un fenomen atât de complex precum este caria dentară depinde de factori cauzali multipli, care trebuie să acționeze simultan pentru declanșarea procesului de îmbolnăvire. Astfel, rezidă ipoteza unei triade de factori etiologici: terenul, flora microbiană și alimentația (12).

Caria dentară, netratată, produce o inflamație a pulpei dentare care va evolua spre necroză și în final, infectarea canalelor radiculare pe întreg traiectul lor. Evoluția acestui proces continuă cu gangrena pulpară care se poate complica cu parodontită apicală. De la acest nivel pot difuza germeni în țesuturile vecine sau la distanță care vor determina o serie de afecțiuni: sinuzită maxilară, faringo-amigdalită, osteită, limfadenită, boală de focar (endo-cardită bacteriană, glomerulonefrită, reumatism articular etc.).

Patologia periapicală este reprezentată de leziuni osteitice cu caracter necrotic sau distructiv, apărute în urma procesului de resorbție de la nivelul apexului și al parodonțiului apical. Acestea sunt rezultatul evoluției unei infecții minore peexistente periapical (5).

2.1.1.3 Parodontopatiile marginale cronice

Boala parodontală este o afecțiune inflamatorie de cauză microbiană al parodonțiului marginal și profund, la care se adaugă o multitudine de factori favorizanți și sistemici (5).

Circumstanțele etiologice locale și generale pentru boala parodontală sunt:

Factori locali:

cauzali (determinanți): placa bacteriană;

favorizanți: tartrul dentar, trauma ocluzală, cariile dentare, edentația, anomaliile dento-maxilare, parafuncții, obiceiuri vicioase, factori iatrogeni, alți factori locali.

Factori generali, sistemici (3).

Boala parodontală are un important caracter social. Apariția și propagarea ei în timp este legată de vârstă, sex, ocupație, nivel de trai, educație, factori care influențează rata depunerii și menținerii plăcii bacteriene, a tartrului, formarea cariilor dentare, apariția edentațiilor, menținerea anomaliilor dentomaxilare, factori cauzali sau circumstanțe cu o importantă încărcătură de risc în producerea parodontopatiilor marginale .

Factorul cel mai important în epidemiologia bolii parodontale din punct de vedere al profilaxiei este igiena bucală. În absența acesteia sau în condiții nesatisfăcătoare de igienă gingivodentară, placa bacteriană se depune și se menține pe structurile superficiale ale parodonțiului marginal. Se produce o îmbolnăvire de tip inflamator ce evoluează progresiv în absența tratamentului antimicrobian și afectează structurile profunde de susținere soldându- se în final cu pierderea dinților (4).

Semne clinice subiective, secundare parodontitei marginale:

mobilitate dentară patologică ce determină apariția tulburărilor de masticație;

mobilitaea dentară mare în asociere cu tremele produc tulburări de fonație;

tulburări de comportament.

Semne clinice obiective ale bolii parodontale:

inflamație gingivală accentuată și sângerări spontane sau la periaj;

mobilitate dentară de gradul 2 sau 3;

resorbții osoase severe și retracții gingivale;

pungi parodontale și osoase adevărate de adâncimi mari;

migrări dentare secundare;

afectarea în grade diferite a furcațiilor;

semne radiologice patognomonice: contur osos neregulat, defecte septale, resorbții osoase verticale și orizontale mari (3).

Pentru stabilirea unui plan de tratament corect și eficient este necesară aprecierea diagnostică de certitudine și încadrarea în una din formele bolii parodontale, iar pentru aceasta este indispensabilă o investigare complexă și monitorizarea îndelungată a pacientului parodontopat.

2.1.1.4. Tumorile cavității bucale

Tumorile benigne și maligne ale oaselor maxilare, prin caracterul său invaziv pot cuprinde diferite formațiuni ale teritoriului oro-maxilo-facial în funcție de localizare. Prin evoluția lor, tumorile pot fi adeseori cauza expulziei dentare, dar și radio sau chimioterapia regiunii cervico-faciale este în egală măsură incriminată în pierderea dinților.

Tumorile benigne reprezintă cauza frecventă a deformărilor osoase cronice de la nivelul viscerocraniului.

Tumorile maligne reprezintă o clasă heterogenă de afecțiuni, caracterizate prin diviziune necontrolată a celulelor și abilitatea acestora de a invada din aproape în aproape țesuturile de vecinătate.

Tratamentul tumorilor benigne și maligne presupune extirparea chirurgicală cu limite de siguranță, adică, îndepărtarea în totalitate a componentelor tumorale precum și a dinților incluși în tumoră. Păstrarea dinților în focarul de fractură are multiple efecte nedorite ce pot compromite reușita tratamentului (2).

2.1.1.5. Traumatismele

Traumatismele pot fi consecința unui accident sau a unei agresiuni intervenind în apariția edentației totale fie direct – avulsia dintelui, fie indirect – extracția dinților din focarele de fractură sau a celor cu fracturi corono-radiculare/radiculare irecuperabile (5).

Atitudinea față de dinții din focarul de fractură (pentru a stabili conduita terapeutică conservatoare sau radicală) trebuie evaluate următoarele:

rolul dintelui în contenția fracturii;

stabilitatea sau mobilitatea dintelui;

integritatea dinților adiacenți focarului;

rolul fizionomic și funcțional al dintelui.

Dinții din focarul de fractură se extrag în momentul imobilizarii dacă:

prezintă fracturi corono-radiculare fiind nerecuperabili;

sunt luxați și prezintă mobilitate excesivă;

împiedică reducerea fragmentelor în poziție corectă.

Dinții din focarul de fractură se conservă dacă:

sunt integri sau prezintă fracturi care pot fi restaurate;

molari de minte incluși care nu împiedică reducerea și contenția fracturii (2).

2.1.1.6 Tratamentele incorecte ale edentatului parțial

Iatrogeniile care se soldează în final cu pirderea dinților sunt:

erori în terapia afecțiunilor coronare odontale;

erori în tratamentul afecțiunilor pulpo-periapicale;

erori în tratamentul bolii parodontale;

erori în tratamentul anomaliilor dento-maxilare;

erori în tratamentele chirurgicale;

erori în tratamentul protetic;

Erorile în tratamentul protetic sunt cauzele principale ale iatrogeniilor stomatologice, ele intervin în etapa de evaluare clinică și paraclinică, ce influențează elaborarea planului terapeutic, în derularea etapelor de tratament sau execuția tehnică finală.

2.1.2. Cauze favorizante

2.1.1.2. Diabetul

Diabetul determină pierderea precoce a dinților prin afectarea parodonțiului marginal datorită circulației de tip terminal de la acest nivel. Persoanele bolnave de diabet prezintă rezistență scăzută la infecții, alterarea rapidă a ligamentelor,acidoză locală și generală, osteoporoză, tulburări ale metabolismului glicoproteic și calcic, pH salivar mai acid decât la persoanele sănătoase, raportul salivar Na/K inversat față de cel sanguin (5,28).

2.1.2.2 Osteoporoza

Osteoporoza este o leziune osoasă caracterizată prin reducerea grosimii și a densității osoase care se produce în circumstanțe precum: postmenopauza, înaintarea în vârstă care duce la tasări și predispune la fracturi osoase diverse, inclusiv fracturi la nivelul maxilarelor și oaselor alveolare. Deci, fragilitatea osoasă crescută va contribui la etiologia edentației.

2.1.2.3 Osteomalacia și rahitismul

Sunt defecte de mineralizare osoasă date de carența de vitamină D3. Diferența între cele două este dată de vârsta la care apar, osteomalacia apare la adulți iar rahitismul la tineri. Importanța cunoașterii lor este dată de atitudinea terapeutică față de suportul osos fragil și posibil deformat (8,3).

2.2. EFECTELE PIERDERII DINȚILOR

La starea de edentație totală, nu se ajunge brusc, ci se face treptat trecând printr-o fază intermediară de edentație parțială tratată sau netratată. În urma istalării edentației totale se agravează tulburările funcționale masticatorii, fizionomice, fonetice și psihice apărute ca o consecință a edentației parțiale.

Tulburări masticatorii importante apar la pacienții la care cauza edentației a fost dată de purtarea unor punți întinse soldate cu extracții multiple.

La pacienții edentați total neprotezați apare problema triturării alimentelor, din cauza imposibilității efecuării acesteia, ei sunt obligați să consume numai alimente moi. În acest caz apar frecvent boli gastrointestinale și slăbirea organismului.

Dificultăți masticatorii apar și la edentatul total protezat datorită menținerii și stabilității deficitare a protezei dar și din cauza aspectului necorespunzător al suprafețelor ocluzale a dinților artificiali.

Tulburări fizionomice se traduc prin:

modificarea părților moi ale feței;

adâncirea șanțurilor peribucale;

dispariția roșului de buze;

micșorarea dimensiunii verticale a etajului inferior al feței;

apariția de ragade;

profil facial concav;

Toate aceste aspecte determină apariția imaginii tulburătore, pregnantă de față îmbătrânită. Efectul șocant poate fi prevenit doar printr-o protezare imediată, corect efectuată care va corecta/îmbunătați tulburarea fizionomică cel puțin în timpul desfășurării relațiilor sociale.

Tulburările fonetice produc serioase dificultăți în vorbire chiar și la absența doar a unui singur dinte. Ele se manifestă prin modificarea timbrului vocii și alterarea pronunțării consoanelor labio-dentale, linguo-dentale și siflante.

Tulburările psihice sunt date de infirmitatea produsă de celelalte tulburări, iar impactul edentației totale asupra psihicului este cu atât mai mare, cu cât pacientul este mai tânăr (1,11,6).

2.3. MODIFICĂRI STRUCTURALE ȘI FUNCȚIONALE ÎN EDENTAȚIA TOTALĂ

Evoluția edentației totale produce, în timp, modificări morfologice și funcționale care interesează toate structurile sistemului oro-facial: oase maxilare, mucoasa cavității bucale, articulația temporomandibulară, mușchii aparatului dento-maxilar și cea oro-facială, limba, aflate în strânsă corelație cu modificările fiziologice de reglare și coordonare neuromusculară caracteristice senescenței.

2.3.1 Modificările suportului osos

Maxilarele suferă fenomene de resorbție și atrofie ce interesează atât procesele alveolare cât și elementele osoase propriu-zise. Aceste fenomene se produc după extracția dinților.

Resorbția este fenomenul de dispariție treptată (parțială sau totală) a unui țesut care devine inutil organismului, prin încetarea funcției pentru care prezența lui este necesară.

Atrofia este procesul ce produce reducerea în volum și greutate a unui organ, datorită deficienței de nutriție a țesutului, ca rezultat al încetării unor funcții la care participau anterior.

Postextracțional, în primele luni se produce o resorbție rapidă, urmată apoi de o atrofie cu evoluție îndelungată, permanentă, până la sfârșitul vieții, indiferent dacă pacientul dispune de protezare sau nu. Corectitudinea protezării influențează rata atrofiei – cu cât este mai corectă, cu atât ritmul resorbției este mai lent.

Gradul și evoluția acestor fenomene degenerative sunt influențate de o serie de elemente:

momentul și cronologia perderii dinților;

cauza pierderii dinților;

corectitudinea protezării anterioare;

cauze favorizante.

Atrofia suportului osos poate fi simetrică (pierderea concomitentă a dinților de pe ambele hemiarcade și la scurt timp) sau asimetrică ( pierderea dinților s-a desfășurat în interval mare de timp).

Atrofia oaselor maxilare se realizează diferit. Astfel, la mandibulă resorbția se produce de patru ori mai rapid și centrifug (excentric) față de maxilar, unde atrofia este centripetă (concentrică) (1,27).

La maxilar resorbția osului urmează direcția axelor de înclinare ale dinților frontali superiori, micșorând circumferința crestei edentate. Există zone mai puțin resorbite datorită solicitărilor musculare sau ligamentare exercitate la acest nivel, fapt ce explică apariția formelor triunghiulare ale câmpului protetic. În unele situații, de atrofie severă a maxilarului, în regiunea anterioră, câmpul protetic poate ajunge la spina nazală anterioară, despărțirea de cavitatea bucală făcându-se doar printr-o lamă osoasă subțire.

La mandibulă resorbția osului urmează direcția axelor de înclinare ale dinților inferiori, lărgind circumferința arcului crestei edentate. Evoluția pregnantă și avansată de atrofie determină situații nefavorabile, deficitare ale câmpului protetic care poate ajunge până la linia oblică internă și externă, iar orificiile mentoniere la nivelul suprafeței de sprijin (1,11,27,6).

Frecvența apariției unui câmp protetic deficitar protezării i-a făcut pe diverși autori să studieze detaliat acest proces și să clasifice crestele edentate.

Clasificarea lui Sangiuolo a varietăților crestelor edentate maxilare:

clasa I – suport osos puțin atrofiat, creste edentate înalte și rotunjite, tuberozități bine reprezentate, bolta adâncă, fără torus;

clasa a II-a – creste edentate și tuberozități cu atrofie medie, bolta palatină de adâncime medie cu torus prezent;

clasa a III-a – creste edentate și tuberozități mult atrofiate, bolta palatină plată;

Sangiuolo propune și o clasificare a crestelor edentate mandibulare:

clasa I – creastă de înălțime egală sau mai mare de 10 mm, cu inserție joasă a frenurilor, tuberculi piriformi duri și bine formați;

clasa a II-a – creste similare clasei I dar cu aspect hiperplazic;

clasa a III-a – creste atrofiate plate cu hiperplazie de planșeu;

clasa a IV-a – creste negative.

Clasificarea în funcție de dificultatea de protezare al lui Atwood, care distinge șase categorii ale crestelor edentate mandibulare:

I – starea osului anterior extracțiilor;

II – creasta edentată imediat postextracțional;

III – creastă înaltă și regulată;

IV – creastă înaltă și subțire ( Knife Ridge);

V – creastă mai redusă, dar rotunjită;

VI – creastă absentă, procesul de resorbție a ajuns la osul bazal (fig.24).

Fig.24. Clasificarea Atwood (9).

Clasificarea lui Mercier pune în evidență 4 grupe frecvent întâlnite:

grupa I – creastă normală și sănătoasă dar cu frenuri jos inserate, în apropiere de muchia crestei;

grupa a II-a – creastă ascuțită ca o lamă, foarte dureroasă la presiunile masticatorii (Painful Ridge);

grupa a III-a – creastă resorbită total;

grupa a IV-a – resorbția interesează și o parte a osului bazal (Negative Ridge).

Luând în considerare starea generală a pacienților în vârstă, Mercier face următoarea clasificare pe patru grupe:

creste mult resorbite (0-5 mm), inserție înaltă a frenurilor, limbă hipertrofică, pacienți cu tulburări sistemice;

creastă destul de atrofiată (+/- 5 mm), inserție joasă a frenurilor, limbă normală, pacienți cu tulburări sistemice;

creste destul de resorbite, pacienți cu stare generală bună dar cu parafuncții;

creste cu înălțime cuprinsă între 5-10 mm, organe periferice fără interferențe –pacient ideal foarte puțin îmbătrânit (11).

2.3.2.Modificările mucoasei, musculaturii și articulației A.T.M

Modificările mucoasei fixe și mobile ale câmpului protetic sunt legate de existența proceselor de atrofie osoasă. Astfel, evoluția acestui țesut poate fi următoarea:

mucoasa nu urmează atrofia osoasă – creastă balantă ( ,,creasta de cocoș”);

mucoasa fixă se îngroașă – reziliență mare; uneori poate fi glisantă;

mucoasa devine foarte subțire – sensibilă și suportă cu greu presiunile;

rugile palatine devin șterse, uneori se dispun în evantai;

papila bunoidă se apropie de muchia crestei frontale iar inserția frenului buzei superioare în apropiere de aceasta;

mucoasa fixă se reduce la o linie în atrofiile severe mandibulare;

fundurile de sac vestibulare se apropie de muchia crestelor (11).

Modificările musculare se caracterizează printr-o înfundare a mușchilor coborâtori ai mandibulei și o scurtare a celor ridicători. Mușchiul maseter și temporal se contractă mai mult la dentat decât la edentat. Mușchii suprahioidieni suferă o întindere mai mare iar cei oro-faciali își modifică tonusul normal.

Limba se relaxează și se lățește găsindu-și variate poziții, ceea ce determină dificultăți în tratamentul protetic.

Modificările A.T.M se traduc prin libertatea mare a mișcărilor mandibulare datorită cărora se poate instala disfuncția articulației, clinic exprimată sindromul disfuncțional dureros: dureri în regiunea articulară, diskinezii și gnatostomii, iar condilul mandibular poate adopta diferite poziții (1,6).

CAPITOLUL 3: EVALUAREA GRADULUI DE DIFICULTATE

În ceea ce privește etapa de examinare clinică a pacientului edentat total, aceasta începe prin culegerea informațiilor generale și a datelor personale ale pacientului (nume, prenume, sex, vârstă, domiciliu, profesie, ocupație, condiții de viață). Anamneza începe cu motivele prezentării (specificând care este simptomul sau semnul cu cea mai mare gravitate sau funcția cu afectarea cea mai gravă), apoi, antecedentele heredo-colaterale, personale fiziologice și personale patologice, dar și cele cu implicații strict de sfera oro-maxilo-faciale – antecedente personale patologice loco-regionale (cauza edentației, cronologia pierderii dinților, experiența în tratament, protezări anterioare etc.).

Anamneza se desfășoară ghidat prin orientarea discuției către datele cu interes medical și asigurându-ne de înțelegerea și percepția datelor transmise pacientului.

Următoarea etapă va presupune stabilirea unui diagnostic și a unui posibil plan de tratament în acord cu pacientul.

Diagnosticul de edentație se pune pe seama unor date privitoare la:

tipul edentației;

topografia edentației – maxilarul interesat;

protezat sau nu – calitatea protezării;

vechimea edentației sau protezării;

diagnosticul etiologic, funcțional;

diagnosticul stării generale, medicație;

diagnosticul de disfuncție;

gradul de dificultate al situației clinice.

Pentru aprecierea gradului de dificultate a protezării se vor evalua următoarele:

condiții generale și locale de protezare;

aspecte generale;

aspecte locale.

Din punct de vedere al prognosticului putem întâlni o situație bună, medie sau nefavorabilă. Pentru a putea aprecia gradul de dificultate avem nevoie de o evaluare și o clasificare a situației clinice cu care se prezintă pacientul, în acest scop a fost realizată clasificarea americană ACP (American College of Prosthodontists). Un alt mod de evaluare este cel efectuat prin chestionare, propus de Clinica de Protezare Totală UMF ,,Carol Davila”, București, pe care l-am utilizat și noi în studiul clinic, și care va fi prezentat în partea personală a lucrării.

Evaluarea ACP (The American College Of Prosthodontics, 1999)

Clasele de dificultate se referă la două etape: situația clinică și condițiile de protezare.

În funcție de situația clinica prezentăm patru clase de dificultate:

Clasa I – situație clinică cu modificări minime, favorabilă protezării;

Clasa II – situație clinică cu modificări moderate, ce prezintă condiții relativ bune protezării;

Clasa a III-a – situație clinică cu modificări importante, nefavorabile protezării;

Clasa a IV-a – situație clinică cu modificări severe, prezintă dificultăți mari în protezare.

Pentru a putea încadra corect situația clinică a pacientului, clinicianul trebuie să țină cont de regulile de utilizare ale sistemului de clasificare mai sus enunțat. Astfel, prezența unui singur semn dintr-o clasă mai complexă, plasează pacientul în clasa respectivă. Considerațiile terapeutice viitoare nu influențează diagnosticul inițial. Intervențiile terapeutice preprotetice pot integra pacientul ca soluție protetică într-o altă clasă, mai simplă decât cea inițială.

Aspectele estetice sau de disfuncție mandibulară pot crește gradul de dificultate cu una sau două clase. Această clasificare ACP din 1999 ține cont de mai multe aspecte:

înălțimea osului mandibular (gradul de resorbție);

morfologia crestei maxilare;

inserțiile crestei maxilare;

inserțiile musculare mandibulare;

relația mandibulo-maxilară;

aspecte ce necesită intervenții chirurgicale;

limitarea spațiului dintre creste;

anatomia limbii;

modificări orale și generale suprapuse edentației.

Trebuie luat fiecare aspect în parte și clasificat astfel încât să putem trage o concluzie cu referire la gradul de dificultate pe care îl prezintă pacientul. Vom urmări tabelele prezentate pentru a elabora fiecare subpunct în parte (Tabel I, II,III, IV) .

Tabel I. Dimensiunile substratului osos.

Tabel II. Caracteristici morfologice ale crestei edentate.

Tabel III. Poziția inserțiilor musculare și tipul de mucoasă la mandibulă.

Gradul de dificultate datorat inserțiilor musculare mandibulare nu generează o clasificare în categoria a IV-a.

Tabel IV. Clasa scheletală.

Intervențiile chirurgicale preprotetice se încadrează în clasele de dificultate III și IV, fiind împărțite astfel:

Clasa a III-a include intervenții minore asupra țesuturilor moi, asupra osului;

Clasa a IV-a include aplicarea de implante cu adiție de os, corectarea defectelor dentofaciale, augmentare osoasă, intervenții majore asupra țesuturilor moi.

Spațiul interarcadic aparține clasei a III-a dacă are un spațiu de 18-20 mm, iar când spațiul interarcadic necesită corecție chirurgicală îl încadrăm în clasa a IV-a.

Anatomia limbii influențează și ea gradul de dificultate prin dimensiune (o limbă voluminoasă plasează pacientul în clasa a III-a de dificultate) și prin hiperchinezia sa (însoțită de o poziție posterioară plasează pacientul în clasa a IV-a de dificultate).

Complicațiile loco-regionale și generale conțin elemente ce modifică clasa de dificultate. Manifestările orale ale unor boli generale minore se încadrează în clasa a II-a, cele moderate în clasa a III-a, iar cele severe în clasa a IV-a. Aspectele psiho-sociale moderate dau un grad de dificultate clasa a III-a, iar cele severe clasa a IV-a. Tulburările articulației temporo-mandibulare au grad de dificultate clasa a III-a, urmând ca paresteziile, deformările maxilo-faciale, ataxiile și pacienții necooperanți să se încadreze în clasa a IV-a de dificultate.

Pentru a putea planifica un plan de tratament corect, trebuie să calculăm un indice de complexitate. Fiecărei clase ACP îi corespunde un punctaj:

Clasa I – 1 punct;

Clasa a II-a – 2 puncte;

Clasa a III-a – 3 puncte;

Clasa a IV-a – 4 puncte.

După ce urmărim toată clasificarea ACP, adunăm punctajele obținute la fiecare subclasă în parte, rezultatul obținut reprezentînd complexitatea cazului. Încadrăm pacienții în funcție de complexitatea cazului în urma punctajului acumulat astfel:

Clasa I – 4 puncte;

Clasa a II-a – 5-10 puncte;

Clasa a III-a – 6-30 puncte;

Clasa a IV-a – 7-44 puncte (17,20).

O altă clasificare este cea dată de ADA (American Society of Anesthesiology), utilizată pentru aprecierea stării generale patologice, privită ca un factor de risc în contextul tratamentelor medicale:

ASA I – pacient sănătos;

ASA II – pacient cu boală sistemică moderată;

ASA III – pacient cu boală sistemică severă;

ASA IV – pacient cu boală sistemică severă, cu risc vital permanent;

ASA V – pacient muribund;

Cunoașterea acestei clasificări este utilă în aprecierea posibilității de a beneficia de tratamentul protetic și în ce măsură acesta se poate efectua (23).

CAPITOLUL 4: FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ ECHILIBRUL PROTEZEI TOTALE

O proteză stabilă se caracterizează printr-o mobilitate minimă față de câmpul protetic în timpul mișcărilor funcționale, menținându-și echilibrul prin balanța forțelor dislocante și retentive, influențată de tipul și consistența țesuturilor subiacente și de acuratețea adaptării restaurării protetice.

Protezele totale aplicate pe câmpul protetic trebuie să rămână în contact intim cu zona de sprijin și în contact cu zona de succiune.

Echilibrul protezei totale înseamnă: menținere, sprijin și stabilitate, iar pentru înțelegerea lor trebuie cunoscute forțele care acționează asupra protezei.

Menținerea reprezintă contracararea sau frânarea forțelor care tind să desprindă proteza de pe câmpul protetic.

Stabilitatea semnifică împiedicarea sau frânarea tendințelor de deplasare orizontală a protezei.

Sprijinul este modalitatea de transmitere a presiunilor ocluzale prin intermediul protezei asupra elementelor câmpului protetic – împiedică sau reduce efectele înfundării protezei în mucoasa fixă.

4.1. FORȚELE CARE ACȚIONEAZĂ ASUPRA PROTEZEI

4.1.1. Forțele verticale

Forțele verticale care acționează asupra protezei sunt:

gravitația;

presiunile ocluzale;

tracțiunile formațiunilor mobile;

acțiunea alimentelor lipicioase.

Gravitația acționează ca factor de desprindere asupra protezei maxilare și ca factor de menținere asupra celei mandibulare.

Presiunile ocluzale exercitate mai ales în timpul masticației, pot avea efect stabilizator (contacte de tip cuspid-fosă) sau de desprindere (contacte de tip cuspid-pantă, descompun forțele verticale în forțe orizontale de dislocare). Forțele cu acțiune intermitentă au efect stimulator asupra osului alveolar, iar cele de lungă durată produc resorbție și atrofie osoasă.

Aceste presiuni sunt periculoase mai ales în contextul prezenței parafuncțiilor și a unei dimensiuni verticale supradimensionate.

Tracțiunea formațiunilor mobile de la periferia câmpului protetic poate mobiliza proteza dacă marginile acesteia nu respectă limitele permise de întindere și nu ocolește formațiunile și inserțiile care pot produce dislocarea acesteia.

Acțiunea alimentelor lipicioase se produce prin tracțiune asupra zonelor mai puțin stabile ale protezei. Aceste alimente lipicioase retenționează foarte bine, se prind în special de dinți și uneori de ambele proteze concomitent.

4.1.2. Forțele orizontale

Forțele orizontale rezultă prin descompunerea forțelor verticale dar pot fi și forțe dezvoltate de musculatura periprotetică.

Descompunerea forțelor orizontale se produce datorită contactelor cuspizilor cu versantii pantelor cuspidiene. Mărimea forțelor este direct proporțională cu înclinarea pantelor (abrupte sau nu) și punctul de aplicare al forțelor. În acest context se produce deplasarea laterală a protezei iar în prezența unui torus palatin proeminent – bascularea în jurul axului, cu înfundare în zonele reziliente. La fel se întâmplă și în situația montării dinților laterali artificiali în afara crestelor.

Forțele dezvoltate de musculatura periprotetică determină deplasarea protezei în sens antero-posterior, postero-inferior sau latero-lateral, în funcție de grupele musculare cu acțiune predominantă. Aceste deplasări conduc în timp la accentuarea atrofiei crestelor, la inflamarea cronică a mucoasei și la apariția de pliuri mucoase balante.

Pentru evitarea apariției forțelor orizontale, precum și a efectelor nedorite datorate acestora, baza protezei și dinții articulari mandibulari trebuie plasate în zone neutre, de echilibru între cele două grupe musculare de la periferia câmpului protetic.

4.2. MENȚINEREA, STABILITATEA ȘI SPRIJINUL PROTEZEI TOTALE

4.2.1. Menținerea protezelor totale

Menținerea se realizează prin:

mijloace fizice precum:

adeziunea;

succiunea;

presiunea atmosferică.

mijloace fiziologice (pot favoriza folosirea cu succes a mijloacelor fizice):

tonicitatea musculară;

deglutiția.

Adeziunea este cel mai frecvent mijloc fizic folosit fiind cel mai simplu de realizat, obținută prin reproducerea exactă a zonei de sprijin. Acest fenomen complex se caracterizează prin atracția dintre diferite suprafețe, în cazul nostru, dintre câmpul protetic și proteza totală.

Adeziunea depinde de următoarele aspecte:

cele două suprafețe care vin în contact trebuie sa fie asemănătoare;

interpunerea unui strat subțire de lichid (salivă) între suprafețe de contact;

tensiunea suferficială suficient de mare încât să permită umectarea;

unghiul format între lichid și suprafața solidă trebuie să fie nul sau extrem de mic;

fidelitatea materialului de amprentă, corectitudinea efectuării protezei;

suprafața mucozală a protezei, care trebuie să fie lustruită.

Adeziunea la maxilar are valoare mult mai mare decât la mandibulă, datorită suprafeței mai mari a câmpului protetic dar și în cazul unei bolți palatine plate, iar la mandibulă adeziunea este mică.

Succiunea este un fenomen fizic de reținere a unui corp ce este așezat peste un altul cavitar, între care apare o presiune negativă. Este cel mai eficient mijloc de menținere ce acționează ca o ventuză, sporindu-i rezistența față de tracțiunile și forțele ce apar în timpul exercitării funcțiilor sistemului stomatognat, în special în timpul masticației.

Proteza totală trebuie să realizeze ,,închiderea de ventil”. Aceasta se poate obține prin extinderea marginilor protezei până la nivelul mucoasei pasiv mobile/limita maximă, permițând aplicarea părților moi pe zona externă a protezei. Astfel, mucoasa obrajilor, buzelor și limbii devine un fel de supapă, efectuând o închidere externă printr-o excelentă succiune.

În zona Ah și a tuberculului piriform nu există posibilități de închidere externă și de aceea, aceasta se va realiza în zonele vestibulare, unde este ușor de obținut.

Presiunea atmosferică acționează asupra protezei maxilare și mandibulare, realizând aplicarea constantă a acestora pe mucoasa fixă, favorizează adeziunea și succiunea.

Tonicitatea musculară acționează ca factor fiziologic de menținere în contextul plasării marginilor protezei în zona de echilibru între musculatura oro-facială și cea a limbii.

Contracția simultană a limbii si a buccinatorului aplică proteza pe câmp ducând la apariția adeziunii și succiunii, iar contracția buccinatorul și orbicularului buzelor contribuie prin orientarea orizontală a fibrelor.

Deglutiția este un act reflex ce se produce în relație centrică, împinge protezele și le fixează pe câmp, contribuind astfel, și ea, la adeziune și succiune.

4.2.2.Stabilitatea protezelor totale

Obținerea stabilității protezei totale are ca scop frânarea acțiunii forțelor orizontale prin:

utilizarea retentivităților anatomice;

dispunerea bazei protezei cu dinții artificiali în zona de echilibru dintre grupele musculare (zona neutră);

realizarea unei corespondențe ocluzale între relația centrică și intercuspidarea maximă.

Retentivitățile anatomice, precum sunt creste edentate, trebuie cuprinse în întregime pentru a împiedica deplasările sagitale și transversale, iar retentivitățile vestibulare sau retrotuberozitare pentru frânarea desprinderii. Crestele înalte cu versanți paraleli se opun deplasărilor orizontale.

La mandibulă, stabilitatea este mai greu de realizat din cauza retentivităților slab reprezentate, rar existând creste edentate proeminente, proteza plasându-se întotdeauna pe tuberculul piriform. Astfel se obține succiunea, stabilitatea sagitală și sprijinul adecvat.

Dispunerea protezei în zona neutră evită acțiunea defavorabilă a musculaturii. Versantul oral al bazei protezei trebuie să permită plasarea neforțată a limbii și să nu limiteze mișcările acesteia. În zona vestibulară, orbicularul buzei inferioare trebuie să se plaseze liber și relaxat în unghiul diedru dintre baza protezei și coletul incisivilor inferiori.

La edentatul total contactele interarcadice, dintre dinții artificiali trebuie să se facă în relație centrică, care va fi egală cu intercuspidarea maximă în această situație pentru o un bun echilibru al protezei.

4.2.3.Sprijinul protezei totale

Sprijinul protezei totale este muco-osos și se realizează prin transmiterea presiunilor preluate de proteză, pe suprafața muco-periostală, iar prin intermediul acesteia – osului subiacent.

Capacitatea de suport al acestor structuri, depinde de:

capacitatea structurilor orale de a opune rezistență la presiunile verticale;

valoarea presiunilor apărute la nivel ocluzal, în masticație, deglutiție, parafuncții.

Presiunile distribuite la nivelul cavității orale trebuie corelate cu capacitatea de suport, întrucât, unele zone suportă mai mult sau mai puțin aceste forțe care vor genera resorbție osoasă, afecțiunile ale mucoasei sau chiar fractura protezelor. Efectul se datorează mărimii, duratei și direcției presiunilor.

Implicațiile clinice ale sprijinului sunt aspectele favorabile sau nefavorabile protezării.

Elemente favorabile:

creste înalte, netede,late, bine reprezentate;

mucosă groasă, aderentă cu reziliență fiziologică la nivelul crestelor edentate și zona Ah, bine vascularizată și keratinizată;

bride și frenuri cu inserție cât mai îndepărtată de mijlocul crestei;

bolta palatină în formă de ,,U” cu adâncime medie, fără torus;

mărimea suprafeței de sprijin.

Elemente nefavorabile:

creste șterse, înguste, scuțite, fibroase, exostoze;

mucoasă subțire, sensibilă, glisantă/balantă, hiperplazică;

câmp protetic foarte moale, cu reziliență exagerată;

bride și frenuri dezvoltate, fibroase, puternice, cu inserție joasă.

Atitudini practice:

dispensarizarea presiunilor pe o suprafață cât mai mare (cuprinderea în limite maxime a zonei de sprijin);

corectarea chirurgicală a zonelor cu denivelări osoase, sensibile la presiuni;

distanțarea protezei de zonele sensibile (folierea modelului);

condiționare, pentru creșterea capacității de suport a mucoasei (1,24,11).

CAPITOLUL 5: SERIE DE CAZURI ÎN VEDEREA STABILIRII CORELAȚIEI ÎNTRE GRADUL DE DIFICULTATE ȘI ECHILIBRUL PROTEZEI ÎN PROTEZAREA TOTALĂ

5.1. MATERIAL ȘI METODĂ

Evaluarea gradului de dificultate și a condițiilor de echilibru s-a făcut pe bază de chestionare, pe un lot de 12 (8 femei și 4 bărbați) pacienți care s-au prezentat la Clinica de Protetică Dentară, Departamentul de Protezare Totală, UMF ,,Carol Davila”, București. Vom prezenta în acest capitol 6 dintre cazuri.

CHESTIONAR DE EVALUARE A GRADULUI DE DIFICULTATE

Nume și prenume pacient

Telefon –

Vârstă–-Sex–-Adresă

Tip constituțional: ectomorf…., mezomorf. . . ., endomorf….., greutate….., înălțime…;

Afecțiuni generale: HTA–/ diabet–/ IC–, tulburări endocrine (ce….);

Tumori/ iradiere/ citostatice–/ anemie–/ afecțiuni neuro-psihice–-/–;

Medicație (ce?/câte)–-;

Senzație de sete–-, senzație de arsură a gurii–/ sensibilitate/ alergie la acrilat.

Edentația totală:

etiologia edentației ––;

vechimea edentației: maxilar–-, mandibulă––/ ultimii dinți extrași–-/ dacă ultimii dinți extrași au fost frontali mandibulari–;

număr protezări anterioare la maxilar…. – la ce interval–/ultima protezare–-/ mulțumit sau nu (dureri…., masticație…., fontație…., instabilitate…..), a încercat (cât…), dar nu a suportat protezele…… argumentare-

Protezele vechi s-au fracturat? –- Care? –- De câte ori? – după cât timp de la aplicare? –- Care a fost traseul liniei de fractură? – Cauze posibile …., Armări ale bazei …. cu ce? …

Se evaluează primele 4 criterii: SCOR PRIMAR.

Se adaugă valoarea celorlalte criterii: SCOR FINAL.

Se pune diagnostic final de dificultate și scorul rezultat. Astfel:

Clasa I – 10p, II – 20p, III – 30p, IV – 40p.

I. Înălțimea osului mandibular (nu înălțimea crestei)

clasa de dificultate – înălțimea osului mandibular;

clasa I – 21 mm sau mai mult;

clasa a-IIa -16-20 mm;

clasa a-IIIa – 11-16 mm;

clasa a-IVa – 10 mm sau mai puțin.

Clasa de dificultate: I –/ II –/ III –/ IV

Scor:

II. Particularități la maxilar

Tip A – clasa I – creastă înaltă și lată, cu delimitare distală evidentă, fără torus;

Tip B – clasa a-IIa – versant vestibular lateral redus (creastă cu resorbție laterală), cu delimitare distală slabă, fără torus;

Tip C – clasa a-IIIa – versant vestibular labial redus (resorbție frontală), suport redus, creastă frontală mobilă;

Tip D – clasa a-IVa – vestibul (înălțimea crestei) labial și bucal redus, torus prezent, hiperplazie.

Clase de dificultate: I –/ II –/ III –/ IV

Scor:

Alte aspecte:

forma crestei – în V – 5p, zone retentive – exostoze – 5p;

aspectul mucoasei pasiv mobile: bandă –/ linie – zone hiperemice;

boltă în formă de V – adâncă – 5p;

tuberozitate: retentivă –, hipertrofică –, fibroasă – 5p;

inserții ligamentare: joase – înalte;

zone hiperplazice/localizare – cicatrici scleroase – 5p;

zone congestive: aspect –-/ localizare ––.

Scor final:

III. Particularități la mandibulă: mucoasa fixă/ inserțiile musculare

Tip A – mucoasă fixă/ inserțiile musculare – clasa I;

Tip B – mucoasă fixă redusă spre vestibul în zona frontală (2.2-2.7) prin mușchii mentalis nefavorabil – clasa aII-a;

Tip C – mucoasă fixă redusă vestibular și lingual (2.2-2.7) datorită inserțiilor musculare (genioglos, mentalis) – clasa aIII-a;

Tip D – mucoasă atașată numai posterior – clasa aIV-a;

Tip E – fără mucoasă fixă, mobilizată de către mușchii limbii, obraji, bluze– clasa aIV-a.

Clase de dificultate: I –/ II –/ III –/ IV

Scor…..

Alte aspecte:

creastă fibroasă/ ascuțită: frontal….. lingual– 5p;

linia oblică internă –– linia oblică externă-aspect –- 5p;

mucoasă pasiv mobilă: zonă –- linie ––/ inserții ligamentare înalte –-/ joase – 5p;

zone hiperplazice/ localizare ––/ cicatrici scleroase ––5p;

aspectul orbicularului buzei: poziție –-/ tonicitate –-5p;

tuberculul piriform: mărime –-/ poziție –-/ fibros –5p.

IV. Relația intermaxilară:

clasa I ca relație scheletală – ca dificultate clasele I, II, III, IV;

clasa aII-a scheletală – clasele III, IV de dificultate;

clasa aIII-a scheletală –clasele III, IV de dificultate

Clase de dificultate: I –/ II –/ III –/ IV– Scor…

raportul dintre creasta frontală …. și laterală ……;

raportul dintre maxilare: clasa scheletală I –/ II –/ III –.

SCOR PRIMAR: maxim criteriile I – IV

clasa I – 40p;

clasa a II-a – 80p;

clasa a III-a – 120;

clasa aIV-a – 160p.

VALOAREA OBȚINUTĂ ….

Se completează cu rubricile V, VI, VII, VIII, IX.

Scor total și punctaj total…..

V. Limba

limbă modificată, lățită – cls III dificultate

limba hiperactivă cu poziție posterioară – clasa IV dificultate

Poziție înaltă – 5p

Clase de dificultate: III, IV

Scor….

VI. Necesitatea unor tratamente preprotetice chirurgicale:

intervenții simple pe țesuturi moi sau dure – clasa III dificultate

implante simple – clasa III/ cu grefe osoase – clasa IV dificultate

intervenții ample pe os sau pe părțile moi – clasa IV dificultate

Clasa de dificulate: III, IV

Scor….

VII. Limitarea spațiului interarcadic

fără intervenții de corectare (spațiu de 18-20 mm) – clasa III dificultate

limitare ce necesită corectare chirurgicală – clasa IV dificultate

Clasa de dificultate: III, IV

Scor….

VIII. Aspecte generale/ de comportament

modificări:

reduse – clasa II dificultate

medii – clasa III dificultate

severe – clasa IV dificultate

aspecte psiho-sociale: moderate, majore – clasa III, IV dificultate

pacient refractar – clasa IV dificultate

ataxie – clasa IV dificultate

Clasa de dificultate: II, III, IV

Scor….

IX. Alte aspecte locale

afecțiuni maxilo-faciale (tumori, traumatisme) – clasa IV dificultate

disfuncție mandibulară – clasa III dificultate

modificări neurologice (pareze de nerv facial, nevralgii de trigemen etc.) – clasa IV dificultate

Clasa de dificultate: III, IV

Scor….

SCOR TOTAL:

CLASA DE DIFICULTATE….

X. Evaluarea sprijinului

aspectul protezei existente: purtate–1p/ puțin–3p/ cu reparații–3p/ nu a tolerat protezele anterior–6p;

mărimea maxilarelor: mari–1p/ medii–2p/ reduse–4p/ largi–1p;

creastă fibroasă, balantă –4p/ creastă lată – 1p/ medie – 2p/ ascuțită – 5p;

conturul crestei: neted –1p/ exostoze nedureroase –3p/ exostoze dureroase – 5p;

mucoasă normală –1p/ albicioasă –2p/ subțire –4p/ congestivă –4p/ hiperplazică –3p/reziliență mare –3p/ tasată –4p/ alte modificări –1-4p;

forma și adâncimea bolții palatine: în V –4p/ adâncă în U –3p/ medie –1p/ plată –2p;

torus localizare și mărime: normal –1p/ mare –4p/ 1/3 medie palatină –2p/ periferic –4p/ lingual –4p;

zone dureroase la presiune –5p/disconfort ușor la presiune –3p.

Total punctaj sprijin: –-

XI. Evaluarea stabilității

creastă cu înălțime: mare –1p/ medie –2p/ resorbită –5p;

direcția crestelor: orizontale –1p/ ascendente, descendente distal –3p;

relația crestelor: clasa I –1p/ clasa a II-a –6p/ clasa a III-a –4p/raport încrucișat –2p;

paralelismul crestelor: paralele –1p/ divergente –3p;

arcada maxilară în U –1p/ în V –4p;

tuberozități: absente –4p/ reduse în dimensiune –3p/ fibroase –3p;

tubercul absent –3p/ fibros –2p/ orizontal cu mucoasă fără reziliență –1p;

decalaj al crestelor: sagital –3p/ transversal –4p;

limba în poziție înaltă cu vârful în sus –5p/ în poziție înaltă cu vârful în jos –3p/ în poziție joasă –2p;

orbicularul buzei inferioare: hiperton, cu acțiune spre interiorul gurii –3p/ hiperton –2p/ hipoton – 1p.

Total punctaj stabilitate: –-

XII. Evaluarea menținerii

închiderea marginală:

aria închiderii marginale palatinale: largă –1p/ redusă –3p;

poziția limbii: retrase –6p/ normală –1p;

inserțiile marginale: fren aproape de creastă –5p/ departe de creastă –1p;

mobilitatea funcțională a planșeului: mare –6p/ normală –2p/ imobilă –1p;

tonicitatea mușchilor orbiculari: hipertonie –5p/ medie – 1p/ hipotone –2p;

tuberculul piriform fibros –4p;

fluxul salivar:

planșeu dur –4p;

caracterul salivei: vâscoase –3p/ normală –1p/ apoasă –3p;

cantitatea fluxului salivar: hiposialie –3p/ normal –1p/ excesiv –3p.

Total punctaj menținere: –-

XIII. Evaluarea factorilor suplimentari în echilibru

spațiul interarcadic: suficient –1p/ insuficient –3p;

dimensiunea limbii: mică –3p/ mare –3p/ medie –1p;

poziția limbii: înaltă hiperkinetică –5p/ joasă –1p;

buze: active –3p/ inactive –1p/ scurte –3p/ lungi –2p;

creasta frontală maxilară proeminentă: vestibular –3p/ normală –1p/ resorbită –4p;

radiologic: resturi radiculare –2p/ exostoze –3p/ normal –1p.

Total punctaj echilibru: ––

XIV. Funcțional

confortul în timpul purtării protezelor: bun –1p/ disconfort –4p;

stabilitatea și siguranța în purtare: bună –1p/ medie –2p/ slabă –3p/ absente –4p;

stabilitatea în masticație: bună –1p/ medie –2p/ slabă –3p/ absente –4p;

stabilitate în fonație: bună –1p/ medie –2p/ slabă –3p/ absente –4p;

senzație de greață –3p/ de vomă –4p/ alte senzații –2p;

intoleranța protezelor –10p.

Total punctaj funcțional: ––

Previziuni, prognostic și scor:

Punctaj obținut:

75-100p condiții de echilibru slabe;

50-75p condiții de echilibru medii;

20-50p condiții de echilibru bune.

Gradul de dificultate: I, II, III, IV (23).

CONTROLUL ECHILIBRULUI PROTEZEI TOTALE

Se începe cu proteza mandibulară, fiind mai bine tolerată, evitând riscul apariției reflexului de vomă. Se va realiza controlul stabilității și menținerii.

Proteza mandibulară:

a) Controlul stabilității :

se verifică absența basculării transversale a protezei prin presiuni digitale alternative pe fețele ocluzale ale premolarilor;

se controlează extinderea corectă a protezei pe tuberculul piriform;

se verifică dispunerea arcadelor artificiale în zona neutrală, de echilibru muscular.

b) Controlul menținerii:

se verifică menținerea protezei în poziția de repaus;

se verifică menținerea în timpul mișcărilor funcționale: zâmbet, vorbire, deglutiție;

se realizează testele de succiune:

tracțiune oro-vestibulară pe fața linguală a incisivilor centrali (controlul închiderii la nivelul tuberculilor piriformi);

presiune vestibulo-orală pe fața vestibulară a incisivilor inferiori (controlul închiderii în zona linguală centrală);

tracțiune în sens vertical cu o sondă care agață spațiul de sub punctele de contact dintre incisivii centrali (se apreciază închiderea totală);

tracțiune în sens vertical cu buza îndepărtată (închiderea în zona vestibulară centrală) (18).

Proteza maxilară:

a) Controlul stabilității : se verifică absența basculării transversale a protezei prin presiuni digitale alternative pe fețele ocluzale ale premolarilor.

b) Controlul menținerii:

se verifică menținerea la deschiderea ușoară a gurii (degajarea frenurilor);

verificarea la deschiderea maximă a gurii (degajarea ligamenară, marginile posterioare ale protezei: lungime și lățime corespunzătoare);

pensarea protezei între police și index la nivelul fețelor vestibulare ale premolarilor și tracțiune verticală (verificarea adeziunii);

se verifică menținerea în timpul mișcărilor funcționale: zâmbet, vorbire, râs, fluierat;

se realizează testele de succiune:

presiune oro-vestibulară cu indexul aplicat pe treimea incizală a feței palatinale a incisivilor ( verificare închiderii distale);

tracțiune cu pulpa degetului din aproape în aproape, pe marginea vestibulară a protezei (se verifică închiderea internă marginală vestibulară);

tracțiune în sens vertical, obrajii fiind aplicați pe versantele exterioare ale lingurii (se apreciază închiderea totală: externă și internă);

Testele de succiune, atât la mandibulă, cât și la maxilar se efectuează obligatoriu în ordinea descrisă (18).

PREZENTĂRI DE CAZ

CAZUL NR.1

Pacientul I.M, în vârstă de 70 de ani, sex masculin, s-a prezentat pentru înlocuirea protezei maxilare vechi care nu mai prezenta menținere și suport în cavitatea bucală, precum și restaurarea edentației subtotale mandibulare.

Date generale consemnate în anamneză:

tipul constituțional: endomorf

greutate: 98 kg, înălțime: 169 cm

afecțiuni generale: HTA, insuficiență venoasă cronică

medicație: Ramipril-AC 5 mg, Detralex, Atoris, Hepatoprotect

senzație de sete și arsură a gurii: absentă

sensibilitate la acrilat/alergie: absentă

Edentația totală

etiologia edentației: complicații carioase

pacientul a fost protezat anterior doar la maxilar, proteză pe care a purtat-o în tot acest timp și de care a fost mulțumit

vechimea edentației la maxilar este de 17 de ani

ultimii dinți extrași au fost cei frontali mandibulari

ultima protezare a fost realizată acum 17 ani, iar în prezent este nemulțumit din punct de vedere estetic, fonetic și masticator

proteza veche nu a fost fracturată, fiind inițial o proteză scheletată transformată ulterior în proteză totală

armări ale bazei: da

Câmpul protetic maxilar (fig.25)

Creasta edentată maxilară are formă de ”U”, este înaltă și lată, fară zone retentive sau exostoze. Creasta este simetrică, netedă și are direcție orizontală. Zona Ah este lată și cu poziție orizontală.

Bolta palatină are formă de ”U”, este adâncă și nu prezintă torus. Se observă rugile palatine foarte bine reprezentate.

Tuberozitățile maxilare sunt prezente bilateral, au aspect și mărime medie (normală) și sunt retentive și de consistență fermă.

Mucoasa ce acoperă suportul osos are aspect normal, culoare uniformă, fără cicatrici sau zone hiperplazice, este fixă și groasă, cu reziliență medie, iar mucoasa pasiv-mobilă se prezintă sub formă de bandă. Inserția bridelor și a frenului sunt înalte.

Fig.25. Pacientul I.M, câmpul protetic maxilar.

Câmpul protetic mandibular (fig.26)

Creasta edentată mandibulară este rotunjită, are formă de parabolă, fiind asimetrică prin rezorbția osoasă laterală mai accentuată în partea stângă. Lățimea este, de asemenea, inegală – mai lată frontal. Direcția crestei este orizontală în partea dreaptă și frontal, partea stângă fiind ascendentă distal. Creasta a suferit un grad redus de resorbție, având o înălțime de 38 mm, măsurată la nivel frontal, conturul crestei este neregulat, iar versantul vestibular labial este retentiv. Liniile oblice interne și externe au contur rotunjit.

Tuberculul piriform este prezent în bilateral, având direcție oblică și consistență medie.

Mucoasa fixă are aspect normal și reziliență bună, iar mucoasa pasiv-mobilă se prezintă sub formă de bandă. Mobilitatea funcțională a planșeului bucal este normală.

Inserțiile bridelor și a frenului este înaltă, favorabilă protezării.

Fig.26. Pacientul I.M, câmpul protetic mandibular.

Alte aspecte evaluate:

limba modificată, lățită și cu poziție înaltă;

inserțiile musculare pe câmpul protetic și tonicitatea mușchilor orbiculari normală;

buze active și lungi;

spațiul interarcadic suficient;

maxilare de dimensiuni medii, iar raportul dintre ele se încadrează în clasa I scheletală;

aria închiderii marginale palatinale largă;

mobilitatea funcțională a planșeului normală;

gradul de atrofie osoasă redus;

cantitatea și calitatea salivei normală;

pacientul este cooperant și suportă bine protezele.

Pacientul este mulțumit de proteze, se simte confortabil în timpul purtării protezelor și nu acuză probleme legate de echilibru sau funcțional, fonetic și masticator.

Luând în considerare toate aceste elemente, în urma completării chestionarului, pentru gradul de dificultate s-a obținut un punctaj total de 95 de puncte, ceea ce încadrează pacientul în clasa a III-a, iar în urma evaluării echilibrului a rezultat un scor de 44 de puncte, ceea ce reprezintă echivalentul unor condiții de echilibru bune.

Evaluarea finală a protezelor a relevat: stabilitate bună – testele de basculare negative; menținere bună, testele de succiune fiind negative: închiderea în zonele marginale, închiderea totală și adeziunea s-au realizat cu succes. Din acestea rezidă rezultatele obținute, adică proteze cu echilibru excelent.

În concluzie, pacientul prezintă un grad mediu de dificultate și condiții bune pentru asigurarea echilibrului protezei totale. Obținerea echilibrului lucrării finale nu a impus probleme iar rezultatele sunt satisfăcătoare, conform așteptărilor medicului și pacientului.

CAZUL NR.2

Pacienta S.A, în vârstă de 76 de ani, sex feminin, motivul prezentării fiind protezarea edentației totale mandibulare.

Date generale consemnate în anamneză:

tipul constituțional: mezomorf

greutate: 70 kg, înălțime: 165 cm

medicație : antiinflamatoare pentru articulație și circulație

Edentația totală

etiologia edentației: parodontală

vechimea edentației este de 20 de ani

ultimii dinți extrași: 3.1, 4.1

numărul de protezări anterioare mandibulare: 1

ultima protezare a fost realizată în 1980, iar în prezent este nemulțumită de estetică, masticație și stabilitatea protezei pe câmpul protetic

proteza veche: a fost fracturată și reparată

pacienta a fost mulțumită de proteza veche

Câmpul protetic mandibular (fig.27)

În acest caz, creasta edentată prezintă atrofie extremă, înălțimea osului mandibular fiind de 8 mm în zona frontală. Creasta edentată are formă de parabolă, este subțire, cu contur șters și direcție descendentă distal. Crestele oblice externe și interne sunt șterse.

Inserțiile ligamentare, fren și bride sunt jos inserate.

Tuberculul piriform are mărime foarte mică și poziție vestibulară. În partea stângă este gelatinos iar cel de pe partea dreaptă este fibros.

Mucoasa este subțire, de culoare normală și uniformă fără cicatrici, zone hiperplazice sau formațiuni patologice, însă câmpul protetic nu mai prezintă mucoasă fixă ci doar mobilă care este tracționată de inserțiile musculare, obraji sau buze. Mucoasa pasiv-mobilă este sub formă de linie. Mobilitatea funcțională a planșeului bucal este normală.

Fig.27. Pacientul S.A, câmpul protetic mandibular.

Alte aspecte evaluate:

mușchiul orbicular al buzei inferioare are poziție frontală și este hipoton;

limba este lățită, în poziție retrasă și înaltă;

buzele sunt active și scurte;

spațiul interarcadic suficient;

caracterul salivei normal;

pacient cooperant.

Pacientul acuză desprinderea protezei la consumul de alimente lipicioase, în efectuarea unor mișcări mandibulare ample și solicită utilizarea adezivilor de proteză pentru menținere.

Datele obținute în urma evaluării, încadrează acest caz clinic în clasa IV de dificultate. Gradul sporit de dificultate se datorează câmpului protetic nefavorabil protezării, rezultat în urma procesului de atrofie osoasă severă, precum și consecințele asupra structurilor vecine: modificarea musculaturii periorale, limbii, inserțiilor ligamentare și a mucoasei fixe. Condițiile de echilibru sunt slabe datorită suprafeței de sprijin deficitare și stabilitatea redusă.

Realizarea echilibrului protezei s-a făcut cu dificultate, unele teste Herbst au avut rezultat negativ. La deschiderea moderată a gurii, proteza s-a desprins și a trebuit scurtată în zona pungii Fish. Datorită gradului de atrofie severă, inserțiile mușchiului maseter în apropierea crestei, nu permite extinderea protezei, contribuind la reducerea menținerii protezei. La protracția limbii spre anterior proteza se desprinde. In acest caz se instruiește pacientul pentru reeducarea limbii plasate posterior (se urmărește plasarea anterior).

Testele de succiune 3 și 4 sunt negative, proteza desprinzându-se ușor de pe câmp. Menținerea deficitară se datorează câmpului protetic nefavorabil asociat cu hipotonia mușchilor orbiculari ai buzelor.

În final, s-a obținut o proteză cu echilibrul redus pentru care s-a recomandat evitarea alimentelor aderente și utilizarea unui adeziv de proteză.

CAZUL NR.3

Pacienta O.D, în vârsta de 81 de ani, de sex feminin, a venit pentru o nouă protezare totală mandibulară deoarece proteza anterioară a devenit instabilă (datorită avansării procesului de atrofie a osului mandibular).

Date generale consemnate în anamneză:

tipul constituțional: mezomorf

greutate: 80 kg, înălțime: 173 cm

afecțiuni generale: cardiomiopatie, HTA oscilantă,nefropatie, diabet zaharat tip II

medicație: Preduxal, Sermion, Betalog, Milurit, Silubin, Bioprin

Edentația totală:

etiologia edentației mixtă: caria și boală parodontală

vechimea edentației mandibulare: 30 de ani

ultimii dinți extrași: frontali mandibulari

număr protezări anterioare la mandibulă: 1

Câmpul protetic mandibular (fig.28)

Fig.28. Pacientul O.D, câmpul protetic mandibular.

Creastă edentată sub formă de parabolă, cu resorbție accentuată, neuniformă, fiind negativă lateral și fibroasă la nivelul versantului vestibular central. Dimensiunile suportului osos sunt de 6mm în zona frontală și 4mm în zona laterală. Creasta are direcție ascendentă distal.

Linia oblică internă și externă sunt șterse și foarte aproape de muchia crestei, precum și inserțiile ligamentare, bride și fren (jos inserate).

Tuberculul piriform, prezent bilateral, are dimensiuni reduse, poziție oblică și consistență fibroasă.

Particularitățile mucoasei și ale inserțiilor musculare sunt de tip E, ceea ce înseamnă dispariția mucoasei fixe și prezența mucoasei balante care este mobilizată de către mușchii limbii, obraji și buze. Mucoasa pasiv-mobilă este sub formă de linie. Mobilitatea funcțională a planșeului bucal este normală.

Alte aspecte evaluate:

limba este modificată, fiind lățită și în poziție posterioară;

orbicularul buzei prezintă tonicitate normală;

buzele au dimensiuni normale și sunt active;

spațiul interarcadic suficient;

pacient cooperant.

Pacienta se simte confortabil cu protezele dar este nemulțumită de menținerea protezei, aceasta se desprinde ușor în timpul consumului de alimente lipicioase. Solicită recomandarea unui adeziv de proteză.

Testele Herbst cu rezultate negative au fost corectate. Testele de succiune 3 și 4 sunt negative și la acest pacient (aceeași clasă de dificultate), dar la testul 3, închiderea totală ( dată în principal de cea externă) este mai bună datorită musculaturii normotone.

Evaluarea gradului de dificultate a relevat un grad sporit de dificultate (IV) datorită câmpului protetic nefavorabil, consecință a rezorbției osoase severe. Condițiile de echilibru sunt slabe prin stabilitate redusă și zona de sprijin deficitară: creastă cu resorbție accentuată, neuniformă. Proteza finală prezintă un echilibru deficitar, iar pentru aceasta i s-au dat indicații pacientului privind alimentația și utilizarea adezivilor.

CAZUL NR.4

Pacientul F.I, în vârstă de 69 de ani, sex masculin, s-a prezentat în scopul protezării edentației totale maxilare și pentru o nouă proteză mandibulară din cauza că cea veche nu mai are stabilitate.

Date generale consemnate în anamneză:

tipul constituțional: mezomorf

greutate 84 kg și înălțime 170 cm

afecțiuni generale: tuberculoză în antecedente, pleurezie în urmă cu 7 ani, hipercolesterolemie

Edentația totală:

etiologia edentației: mixtă, carioasă și parodontală

vechimea edentației: maxilar: 6 luni, mandibulă: 10 ani

ultimii dinți extrași au fost cei maxilari

numărul de protezări anterioare mandibulare: o proteză totală cu 10 ani în urmă, de care a fost mulțumit

Câmpul protetic maxilar (fig.29)

Fig.29. Pacientul F.I, câmpul protetic maxilar.

Creasta edentată maxilară are formă de ,,U”, este lată și de înălțime medie, fiind puțin resorbită. Delimitarea distală este evidentă, iar direcția crestelor orizontală. Conturul crestei este neuniform prin prezența la acest nivel a exostozelor care nu sunt dureroase și defecte osoase postextracționale.

Bolta palatină are formă de ,,U”, este plată, fără torus și cu rugi palatine proeminente.

Tuberozitățile maxilare sunt prezente bilateral, au consistență fermă și sunt retentive vestibular.

Mucoasa fixă este groasă cu zone hiperemice în dreptul zonelor de extracție recente. Mucoasa pasiv-mobilă este sub formă de bandă iar inserțiile bridelor și a frenului sunt înalte.

Câmpul protetic mandibular (fig.30)

Fig.30. Pacientul F.I, câmpul protetic mandibular.

Creasta edentată mandibulară este rotunjită, are formă de parabolă, contur neregulat și consistență redusă. Suportul osos are un grad de atrofie mediu, astfel, înălțimea osului mandibular este de 12 mm la nivel frontal. Liniile oblică internă și externă au aspect șters cu localizare în apropiere de muchia crestei.

Tuberculii piriformi sunt prezenți bilateral, au mărime medie, poziție oblică și consistență fermă.

Mucoasa care acoperă creasta edentată este fixă și groasă, de culoare și aspect normal. Mucoasa pasiv-mobilă are aspect de bandă cu lățime redusă. Bridele și frenul labial sunt jos inserate. Mobilitatea funcțională a planșeului bucal este normală.

Alte aspecte evaluate:

mușchii orbiculari ai buzelor prezintă tonicitate normală;

clasa I ca relație scheletală;

raportul dintre creste este cap la cap în zona frontală;

limbă și reflex faringian hiperactiv ;

limba are dimensiune mare, poziție anterioară și înaltă (fig.31);

buzele active și lungi;

saliva de cantitate și consistență normală;

spațiul interarcadic suficient;

pacient cooperant.

Pacientul este mulțumit de proteze, menționează o ușoară mobilitate a protezei în masticație dar fără să se desprindă de pe câmp.

Fig.31. Pacientul F.I, aspectul și poziția limbii: a – normă laterală; b – normă frontală.

Acest caz clinic se încadrează în clasa IV de dificultate, iar condițiile de echilibru sunt medii (aprecierea generală a situației clinice).

În concluzie, câmpul protetic maxilar nu impune probele în tratament, este favorabil protezării având un grad mediu de dificultate și condiții de echilibru bune.

Dificultatea în tratament este dată de câmpul protetic mandibular nefavorabil, limba hiperkinetică și dimensiune mare, reflexul faringian hiperactiv și insețiile ligamentare jos inserate. Condițiile de echilibru sunt și ele slabe la nivelul mandibulei, datorate sprijinului deficitar: creastă edentată redusă (atât în înălțime cât și în lățime) și stabilitate medie spre redusă.

Echilibrul protezei maxilare este bun iar echilibrul celei mandibulare satisfăcător/mediu. Testele de succiune 3 și 4 au valori medii (succiunea este puțin redusă), proteza are ușoară mobilitate. Rezultatele obținute sunt acceptabile – proteză cu echilibru relativ bun, iar pentru un confort mai bun se poate recomanda folosirea unui adeziv.

CAZUL NR.5

Pacienta B.C, în vârstă de 60 de ani, sex feminin, s-a prezentat pentru confecționarea unei noi proteze maxilare, cea veche fiind fracturată.

Date generale consemnate în anamneză:

tipul constituțional: endomorf

greutate – 75 kg, înălțime – 1.60 m

afecțiuni generale/aspecte patologice în antecedente nu prezintă

Edentația totală

etiologia edentației: traumatismul și caria dentară

vechimea edentației:

maxilar: edentației cu vechime de 7 ani, protezată prin proteză totală pe care a purtat-o în tot acest timp

mandibulă: edentație subtotală, neprotezată, cu vechime de 10 ani

număr protezări anterioare la maxilar: 1, nemulțumiri legate de echilibrul protezei

protezele vechi s-au fracturat în urmă cu un an, traseul liniei de fractură este antero-posterior

Câmpul protetic maxilar (fig.32)

Câmp protetic mediu sub formă de semielipsă, creste înalte și late, grad de atrofie osoasă redus și delimitare distală evidentă. Creasta are o direcție descendentă distal și are contur neted dar neuniform, versanții laterali fiind mai atrofiați comparativ cu zona frontală.

Bolta palatină, are formă de ,,U”, de adâncime medie și fără torus. Limita distală este evidentă (diferența de culoare a vălului palatin) și are lățime mare. Rugile palatine sunt șterse.

Tuberozitățile maxilare sunt prezente bilateral, au aspect șters, neretentiv, dimensiuni reduse și consistență fibroasă.

Mucoasa zonei de sprijin este o fibromucoasă fixă, de grosime medie, cu aspect normal și reziliență bună. Mucoasa pasiv-mobilă este prezentă sub formă de bandă îngustă. Bridele și frenul buzei se inseră la distanță de creastă

Fig.32. Pacientul B.C, câmpul protetic maxilar.

Alte aspecte evaluate:

limba modificată, lățită și cu poziție anterioară;

buze active și scurte;

mușchii orbiculari ai buzelor sunt normotoni;

spațiul interarcadic suficient;

caracterul salivei și fluxul salivar fără modificări;

pacientul este cooperant. Fig.33. Pacientul B.C, edentația parțială mandibulară.

Pacienta este mulțumită de noua proteză și nu dorește protezarea edentației mandibulare momentan așa cum, cel mai mult o deranja fracturarea protezei maxilare vechi.

Conform datelelor analizate, acest caz clinic este evaluat cu gradul II de dificultate și condiții bune de echilibru. Astfel, câmpul protetic maxilar prezintă un grad mediu de dificultate, fiind favorabil protezării. Condițiile de echilibru sunt bune dar există riscul sindromului combinației datorită edentației parțiale mandibulare neprotezate (fig.33).

Echilibrul protezei este bun, nu au fost dificultăți în realizarea protezei maxilare. Probleme pot să apară pe viitor datorită dinților antagoniști dacă nu se apelează la o metodă alternativă.

Pentru îmbunătățirea situației clinice și a protezării se poate efectuarea o supraprotezare care va îmbunătăți considerabil durabilitatea și calitatea tratamentului (doar că pacienta nu dorește această intervenție).

CAZUL NR.6

Pacientul R.C, în vârstă de 72 de ani, sex masculin, s-a prezentat la clinică pentru restaurarea edentației totale maxilare și a edentației parțiale mandibulare (protezată prin punte metalo-acrilică).

Date generale consemnate în anamneză:

tipul constituțional: mezomorf

greutate: 98 kg, înălțime: 1.84 m

afecțiuni generale: infarct miocardic în antecedente (în urmă cu 2 ani)

medicație: Aspenter, Trombex, Furosemid, Betalocazec, Prestarium, Fenofibratum

Edentația totală:

etiologia edentației: caria și complicațiile acesteia

vechimea edentației totale maxilare: 3 luni

protezări anterioare: o proteză parțială acrilică în urmă cu 12 ani

ultimii dinți extrași: grupul incisiv maxilar

Câmpul protetic maxilar (fig.34)

Arcada maxilară are dimensiuni medii, formă de semielipsă și delimitare distală evidentă. Creasta edentată are direcție orizontală, este înaltă și lată, cu contur neted și fără exostoze. Creasta frontală este proeminetă vestibular. Zona Ah, de închidere marginală distală, este lată, fiind favorabilă protezării.

Bolta palatină are formă de ,,U”, este adâncă și fără torus, rugile palatine sunt evidente.

Tuberozitățile palatine sunt prezente bilateral, fiind bine reprezentate, de dimensiuni medii, retentive și consistență fibroasă.

Mucoasa care tapetează creasta edentată este fixă, groasă, de culoare și aspect normal, cu excepția zonei frontale unde au fost efectuate extracțiile dentare recente, la acest nivel sunt evidente zone hiperemice. Mucoasa pasiv-mobilă are aspect de linie, iar inserțiile ligamentare, bride și fren sunt înalte, inserate la distanță de creastă.

Fig.34. Pacientul R.C, câmpul protetic maxilar.

Alte aspecte evaluate:

limba modificată, lățită, de dimensiune mare și în poziție normală;

buze medii și inactive;

mușchii orbiculari ai buzelor sunt normotoni;

salivă vâscoasă și flux salivar normal;

spațiul interarcadic suficient;

pacient cooperant. Fig.35. Pacientul B.C, edentația parțială mandibulară.

Pacientul este satisfăcut și nu declară nici o problemă sau disconfort în purtarea protezelor, ba chiar accentuează mulțumirile legate de faptul că proteza  nu se desprinde la mișcările funcționale.

Acest caz clinic se încadrează în clasa a II-a cu un grad mediu de dificultate. Câmpul protetic este favorabil protezării, iar condițiile de echilibru sunt bune. Și în acest caz, există riscul sindromului de combinație datorită edentației parțiale mandibulare neprotezate (fig.35).

Pentru îmbunătățirea condițiilor de echilibru și obținerea unor rezultate finale cât mai bune, acestui pacient i s-a făcut o supraprotezare pe capse. S-au obținut lucrări protetice finale satisfăcătoare din toate punctele de vedere: menținerea și stabilitatea sunt foarte bune. Menținerea evaluată prin testele Herbst și tracțiunea verticală relevă desprindea cu dificultate. Din această analiză rezultă că echilibrul protezei este excelent. (fig.36, fig. 37).

Fig.36. Pacientul B.C, câmpul protetic mandibular și supraproteza

Fig.37. Pacientul B.C, lucrările protetice finale.

5.2 REZULTATE

În acest subcapitol am expus rezultatele lucrării sub formă de grafice și tabele după cum urmează. Toate datele din statistică se referă la lotul de pacienți evaluați în studiu.

DIAGRAMA NR.1

În total au fost investigați 12 pacienți, dintre care 8 sunt femei și 4 sunt bărbați. Pentru protezare s-a prezentat un număr mai mare de femei, ceea ce semnifică interesul mai mare a acestora pentru îngrijirea sănatății orale.

DIAGRAMA NR.2

Observăm că în lotul de studiu sunt persoane de vârsta a treia. Perioada corespunde instalării edentației totale, întrucât aceasta este o boală caracteristică persoanelor vârstnice. Se observă că cei mai mulți pacienți (33 %) fac parte din grupa 70-75, urmată de grupa 80-85 (25%), grupa 75-80 și 65-70 (17%), iar în final grupa 60-65 cu cel mai mic procent (8).

Vârsta și sexul sunt importante deoarece se produc fenomene involutive asociate vârstei șî modificări hormonale în funcție de sex.

DIAGRAMA NR.3

Cauza principală a apariției edentației totale este asocierea cariei dentare cu boala parodontală (42%), apoi etiologia carioasă(33%), boala parodontală ca factor unic contribuie într-un procent mai mic (17%) și în final, cazuri în care influenței carioase i se adaugă traumatismul.

Cunoașterea etiologiei este importantă deoarece oferta osoasă are caracteristici diferite în funcție de factorul cauzal.

Prin comparația diagramelor 1, 2 și 3 cu un studiu făcut în India (15), obervăm frecvența edentației totale mai mare în rândul bărbaților (invers față de studiul nostru), grupele de vârstă cuprind aproximativ aceeași perioadă (51-70 ani) iar etiologia cu procentul cel mai mare este boala parodontală și apoi caria (la fel).

DIAGRAMA NR.4

Din această diagramă rezultă că ponderea tratamentelor protetice este mai mare, 84% din pacienți fiind protezati, iar 16 % neprotezați. Mai observăm că cel mai mare procent (83%) sunt edentații vechi și un număr mai redus (17%) edentații recente.

Pierderea unităților masticatorii și vechimea edentației își lasă amprenta asupra gradului de modificare a structurilor câmpului protetic. Aceste modificări pot fi încetinite printr-o protezare corectă și cât mai precoce.

DIAGRAMA NR.5

Observăm predominanța cazurilor cu grad mare de dificultate (42%), urmată de gradele medii de dificultate III (33%) și II (25%). În lotul studiat nu avem cazuri de gradul I. Frecvența gradului IV se datorează faptului că pacienții din lotul studiat sunt majoritatea cu edentații vechi, astfel încât modificările câmpului protetic sunt marcate, la care se mai adaugă și acțiunea factorilor metabolici.

DIAGRAMA NR.6

Din acestă diagramă rezultă că 50 % din pacienți prezintă condiții medii de echilibru, iar în procent mai mic, de 33% condiții slabe și cel mai puțin, 17% condiții de echilibru bune. Partajarea după condițiile de echilibru este influențată de aceeași factori ca la gradul de dificultate.

Diagramele 5 și 6 arată predominanța gradului de dificultate și a condițiilor de echilbru raportat la numărul de cazuri, iar în următoarea diagramă mi-am propus să evidențiez relația dintre acestea.

DIAGRAMA NR.7

Această diagramă arată interdependența dintre gradul de dificultate (condițiile de echilibru) și echilibrul protezei obținut în lotul de studiu. Între cele două există un raport invers proporțional, astfel, cu cât crește gradul de dificultate – echilibrul scade, devenind deficitar și invers.

Relația dintre gradul de dificultate și echilibru protezei:

dificultate medie (gradul II și III) – echilibru bun;

dificultate crescută – echilibru slab.

La unii pacienți cu grad de dificultate crescut și condiții de echilibru reduse s-a apelat la metode alternative de tratament (supraprotezare) pentru îmbunătățirea menținerii. Astfel, în aceste cazuri s-a obținut un echilibru bun sau foarte bun al protezei.

În următoarea diagramă am prezentat cum influențează gradul atrofiei osoase mandibulare, echilibrul protezei în rândul pacienților examinați. Am găsit această corelație semnificativă statistic întrucât datele din literatură și diverse studii efectuate în această privință, relevă deosebite preocupări la nivel mondial. Procesul de atrofie osoasă la nivelul mandibulei evoluează de patru ori mai rapid comparativ cu maxilarul și de aceea, reprezintă o problemă majoră ce impune probleme în tratament legate de echilibrul viitoarei proteze.

DIAGRAMA NR.8

Observăm un procent mare de 67% care relevă predominarea resorbției osoase severe așa cum am precizat mai sus, apoi urmează frecvența de 25% pentru atrofia medie și 8% pentru cea redusă. Cazurile cu atrofie osoasă marcată (ofertă osoasă minimă) impun dificultăți în realizarea protezei iar în final se obține un echilibru deficitar. În cazul crestelor cu atrofie medie se obține un rezultat satisfăcător iar în cele puțin reduse, se poate obține un rezultat (echilibru) chiar foarte bun.

În continuare am prezentat factorii care au implicație clinică mai frecventă în ceea ce privește dificultatea în tratament și condițiile de echilibru a pacienților din lotul de studiu.

Tabelul V. Repartiția pacienților în funcție de factorii care influențează gradul de dificultate și condițiile de echilibru.

Concluzionăm din tabel următoarele:

creasta maxilară are înălțime medie în cele mai multe cazuri (8 pacienți) și înaltă într-o proporție mai mică (4 pacienți);

creastă mandibulară cu atrofie severă cu frecvență destul de mare (8 pacienți), creastă cu atrofie redusă întâlnită la 3 pacienți iar creasta negativă doar la un pacient;

bolta palatină de adâncime medie este mai des întâlnită (la 6 pacienți) comparativ cu celelalte, adâncă (4 pacienți) și plată (2 pacienți)

tuberozitățile maxilare sunt retentive, favorabile protezării în majoritatea cazurilor (8 cazuri), neretentivă (3 cazuri) și neutră (1 caz);

mucoasa maxilară are reziliență medie, adecvată pentru protezare la mai mult de jumătate din pacienți (7 pacienți); reziliență crescută (3 cazuri) și redusă (2 cazuri) la un număr mai mic de cazuri.

la maxilar, frenul labial și bridele, cel mai frecvent (8 cazuri) sunt înalt inserate, iar în restul cazurilor ele au inserție medie (4 cazuri);

la mandibulă, la marea majoritate, frenul și bridele au inserție în apropiere de creastă (10 cazuri) și doar la 2 pacienți ele au inserție medie;

zona pasiv-mobilă se prezintă sub formă de bandă la 9 pacienți, iar la 3 sub formă de linie;

zona Ah este lată la toți pacienții;

limba a suferit modifcări consecutiv edentației la toți pacienții (tendința de a ocupa spațiul edentat).

5.3 DISCUȚII ȘI CONCLUZII

Edentația totală este o condiție clinică cu un grad înalt de dificultate al tratamentului, de multe ori fiind greu de obținut parametrii funcționali. Complexitatea cazurilor clinice derivă din modificările orale, anatomice și funcționale vaste, suprapuse peste modificările generale (vârstă, sex, statut psihosocial), necesitând de multe ori tratamente chirurgicale preprotetice, alternative de protezare și tehnici speciale de amprentare pentru a obține condiții biomecanice optime.

Starea de sănătate orală în edentația totală nu se referă doar la pierderea dinților, ci este însoțită de schimbări masive, progresive ale structurilor orale și alterarea funcțiilor aparatului dento-maxilar ce se asociază cu un grad crescut de dificultate în protezare și apariția complicațiilor specifice (21).

În evaluarea echilibrului protezei s-a analizat sprijinul și menținerea prin efectuarea testelor de succiune și a testelor Herbst în unele cazuri. Am obținut rezultate negative la testele 3 și 4 de succiune în evaluarea menținerii protezei mandibulare la cazurile dificile, datorate în cea mai mare parte deficitului osos.

În lotul de studiu am analizat pacienți cu grade diferite de dificultate și rezultatele obținute. Am constatat legătura dintre ele, astfel, în cazul unui grad de dificultate mare se obțin rezultate mai puțin mulțumitoare, echilibrul protezei fiind slab. Cu toate acestea, am observat că sunt modalități de îmbunătățire a stabilității (supraprotezare, adezivi).

În cazul pacienților cu edentație totală maxilară și parțială mandibulară, nu trebuie ignorat efectul negativ al dinților antagoniști asupra protezei maxilare (sindromul combinației). De aceea se recomandă, ca tratament de elecție, pentru astfel de situații – supraprotezarea mandibulară (21). Această metodă alternativă de protezare contribuie și la îmbunătațirea rezultatului final, în cazul nostru – echilibrul protezei.

Cazurile mai dificil de protezat sunt cele cu atrofie osoasă severă la nivelul mandibulei, unde echilibrul protezei este compromis. Menținerea este afectată (evidențiată prin testele de succiune) indiferent de efortul depus de către medic, iar proteza rezultată va avea un echilibru redus.

Atrofia crestelor osoase este un proces ireversibil, cu multiple implicații clinice, un factor major cu rol în creșterea gradului de dificultate și scăderea considerabilă a echilibrului protezei, situație frecvent întâlnită la mandibulă. Necesită realizarea unor tehnici speciale de amprentare, tratamente preprotetice și alegerea unei soluții de tratament alternativ (date consemnate și în 22).

Stabilitatea este bună în toate cazurile evaluate, întrucât, lucrările s-au efectuat corect, s-a luat în considerare montarea dinților (pe creastă în zona laterală și în afara crestei la nivel frontal) și relațiile ocluzale (IM=RC).

Modificările la nivelul limbii survin consecutiv edentației și se întâlnesc la toți pacienții examinați: în urma pierderii dinților se mărește spațiu pentru limbă, pe care îl ocupă treptat în întregime. Acest aspect crește gradul de dificultate dar, în schimb, participă la menținere, opunându-se forțelor de dislocare ale protezei (date care dovedesc această afirmare și în alt studiu, se găsesc la 14).

În cazurile cu protezare simplă, convențională, la pacienții cu grad mediu de dificultate (II și III) s-au obținut proteze cu echilibrul bun, iar în cazurile cu grad mare de dificultate (IV) – echilibrul protezei este slab.

Situațiile în care protezele nu au echilibru bun, au fost relatate și de pacienți: nesesitatea unui adeziv de proteză.

La pacienții cu risc de sindrom de combinație, s-a obținut echilibrul bun al protezei maxilare totale dar care nu va fi de durată atâta timp cât edentația parțială mandibulară rămâne neprotezată, deoarece unii pacienți nu au dorit și această reabilitare din variate motive (situație financiară, frică, timp etc.)

În cazurile cu supraprotezare, s-au obținut rezultate superioare, proteza având echilibru foarte bun, fără apariția de complicații ulterioare nedorite (în special în menținere). Pacienții care au beneficiat de acest tratament se simt confortabil și sunt mulțumiți din toate considerentele.

Conceperea și realizarea corectă a protezelor mobile este cerința principală pe care trebuie să o îndeplinească tratamentul prin protezare totală. Astfel, obiectivul, pentru fiecare caz în parte, este obținerea celui mai bun echilibru posibil în situația respectivă. Din acest motiv, se vor respecta toate procedurile și regulile pentru redarea corectă și cât mai fidelă a câmpului protetic în amprenta funcțională, precum și realizarea unor modele adecvate.

Foarte important este, de asemenea, determinarea relațiilor intermaxilare (sub aspect morfologic și funcțional) și montarea corectă a dinților, alegerea unui concept ocluzal potrivit respectivei situații clinice, iar de fiecare dată când este posibil, se va apela la utilizarea supraprotezării cu sisteme speciale de menținere.

Protezele obținute, conform situației clinice, realizează o reabilitare optimă/excelentă a funcțiilor aparatului dentomaxilar.

Reușita tratamentelor protetice totale este oglinda performanței și manualității medicului, lucrului în echipă, dotării laboratorului și cooperării cu pacientul.

Bibliografie

Bechir A., Moldoveanu L.E., Pancă O.A., Damian I. Tehnologia Protezei Totale, Editura Ovidius University Press, Constanța, 2004; p. 17-55

Bucur A. Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială Vol. I, II, Editura Med Publishing, București, 2009; p. 335; 346-347; 427;447; 537-539

Dumitriu H.T., Dumitriu S., Dumitriu A.S. – Parodontologie Ed. a V-a, Editura Viața Medicală Românească, București, 2009; p. 23; 103-107; 254-260

Dumitriu S., Dumitriu H. Etiologia microbiană în parodontitele marginale cronice, Profilaxie și tratament antimicrobian, Editura Cerma, București, 2001; p. 49-51

Forna N.C. – Protetică Dentară Vol. II, Proteza Totală, Editura Enciclopedică, 2011, p. 3-30; 379-433

George A. Zarb, Charles Bolender, Steven E. Eckert, et al.– Prosthodontic Treatment for Edentulous Patients, 12 th ed. St. Louis: Mosby, 2004; p 10-33, 44-46, 51

http://www.abcdent.ro/documente/campul%20protetic_1148980753.htm

http://www.esanatos.com/boli/boli-stomatologice/Tratamentul-edentatiei-totale-12494.php

http://www.slideshare.net/indiandentalacademy/sequelae-of-wearing-complete-dentures

http://www.superscop.ro/sistemul-muscular/

Hutu E., Păuna M., Bodnar V., Constantinescu M.V., Țâncu A.M. – Edentația Totală, Editura Național, București, 2005; p. 7-34; 53-59

Iliescu A., Gafar M. – Cariologie și Odontoterapie Restauratoare, Editura Medicală, București, 2001; p. 31-32; 139-143

Ionescu E. – Anomaliile Dentare, Editura Cartea Universitară, București, 2005; p. 15-24

Jarosław Żmudzki1,, Wiesław Chladek, Tomasz Lipski. Influence of tongue activity on lower complete denture retention under biting forces. Acta of Bioengineering and Biomechanics, Vol. 10, No. 3, 2008

Laxman Singh Kaira Esha Dabral. Prevalence of complete edentulism among Udaipur population of India. The Saudi Journal for Dental Research (2014) 5, 139–145

Luca R. – Pedodonție Vol. 3, Editura Cermaprint, București,2013; p.65-70

McGarry, T. J., Nimmo, A., Skiba, J. F., Ahlstrom, R. H., Smith, C. R. and Koumjian, J. H. (1999), Classification System for Complete Edentulism. Journal of Prosthodontics, 8: 27–39. doi: 10.1111/j.1532-849X.1999.tb00005

Netter, F.H., Atlas of human anatomy. 2010, Saunders/Elsevier: Philadelphia, PA. p. 1 v. (various pagings)

Nimigean V., Măru N., Nimigean V.R. – Anatomie clinică și topografică a capului și gâtului, Editura Universitară ,,Carol Davila”, București, 2008; p. 24-35

Păuna M., Preoteasa E. Aspecte practice în protezarea edentației totale,Editura Cerma, București, 2002, 2005; p. 17-59;81-91;219-223

Preoteasa E. Aspecte clinice și terapeutice în edentația totală cu modificări ale statusului oral. Editura Universitară ,,Carol Davila”, București 2005: p. 199; 290-294; 317-321

Preoteasa E., Preoteasa C.T., Iosif L., Magureanu C.M.,Imre M. Emerging Trends in Oral Health Sciences and Dentistry, 2005:p. 195; 202 -206; 220

Revista de Medicină Militară, 2009, CXII (4) ISSN 1222 – 5126: p 57-62

Rîndașu I. Proteze Dentare, Ed. a III-a, Editura Medicală, București, 1998; p. 113-145

Sarandha D.L, Zahir Hussain, Uthkarsh – Textbook of Complete Denture Prosthodontics, Jaypee Brothers Medical Publishers, 2007: p 59-63

Săbăduș I. Proteza Totală, Știință, Artă și Tehnică, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1995; p. 26; 36-39

Singh OP, Kaur R,Nanda SM, Sethi E. Residual ridge resorption: Amajor oral disease entity in relation to bone density. Indian J Oral Sci 2016;7:3-6.

Sopa V.A., Semiologie medicală pentru medicina dentară. Editura University Press, 2008, 134-145