ROLUL HISTEROSCOPIEI ÎN DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMNTUL PATOLOGIILOR CAVITĂȚII UTERINE Absolvent, IOANA-CRISTINA BARBACARIU Coordonator, Șef de lucrări… [302268]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

GRIGORE T. POPA IAȘI

LUCRARE DE LICENȚĂ

ROLUL HISTEROSCOPIEI ÎN DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMNTUL PATOLOGIILOR CAVITĂȚII UTERINE

Absolvent: [anonimizat]-[anonimizat]. [anonimizat]-invazive, a [anonimizat] a întregii cavități endometriale și oferind în același timp posibilitatea de a [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat], satisfacția pacientelor fiind cel mai valoros martor al eficienței procedurii.

Lucrarea de față își propune o trecere în revistă a [anonimizat] „Cuza Vodă” din Iași.

[anonimizat] a [anonimizat], și, [anonimizat].

Partea a doua a lucrării este organizată sub forma unui studiu retrospectiv realizat în cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică și Ginecologie „Cuza Vodă” [anonimizat] 315 paciente explorate histeroscopic în perioada 1 ianuarie 2015 – 31 decembrie 2016. Studiul își propune o analiză detaliată a gradului de utilizare a [anonimizat], în funcție de particularitățile pacientelor.

PARTEA I

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

CAPITOLUL I

[anonimizat]-invazive, este rezultatul eforturilor de mai bine de două secole ale oamenilor de știință și ale clinicienilor cu dorința comună de a rezolva o [anonimizat] a recurge la chirurgia clasică deschisă.

[anonimizat], care în 1807 creează un dispozitiv tubular prevăzut cu o lumânare ce permitea analiza cavităților prin intermediul unor specule de diferite dimensiuni (Figura 1)53, 7.

În 1853, Antoine Désormeaux prezintă Academiei Franceze de Medicină un model al primului cistoscop funcțional (Figura 2)53, 18. Sursa de lumină provenea dintr-o [anonimizat]-o oglindă (dreapta) și o lentilă (stânga).

În 1869, Pantaleoni, [anonimizat] lui Désormeaux la o pacientă de 60 ani cu hemoragie rezistentă la tratamentul obișnuit. Diagnosticul stabilit a fost de polipi endometriali, cauterizați în aceeași ședință cu nitrat de argint43. Iată așadar că de la prima histeroscopie adevărată, metoda și-a dovedit o valență dublă, diagnostică și terapeutică. Cazul inovator a fost publicat în jurnalul britanic „The Medical Press”, dar comunitatea academică a vremii a criticat metoda din cauza vizibilității nesatisfăcătoare datorată hemoragiei8.

În 1879, Nietze aplică două principii fundamentale ale histeroscopiei, valabile și în prezent: introducerea sursei de lumină în cavitatea uterină, rspectiv lărgirea câmpului de vizualizare cu ajutorul unui sistem de lentile. Drept sursă de lumină el folosește un fir de platină încălzit până la incandescență și evită supraîncălzirea aparatului prin circulația apei reci42.

În 1898, Duplay și Clado publică un mic tratat de histeroscopie în patru părți în care descriu primul histeroscop apropiat de cel modern. Acesta necesită un mandren la introducerea în cavitatea uterină și utilizează lumina electrică21.

Nouă ani mai târziu, în 1907, Charles David perfecționează acest aparat, ameliorând transmiterea luminii la interior prin acoperirea capătului distal al endoscopului cu o lentilă, împiedicând inundarea cu sânge a canalului optic. Astfel ia naștere primul endoscop de contact ce permite o bună vizualizare a leziunilor uterine cu care intră în contact, fără a necesita un mediu de distensie uterină16.

Următorul pas în dezvoltarea tehnicii a apărut din necesitatea obținerea unei distensii adecvate a cavității uterine pentru o mai bună vizualizare. Derivat fiind din cistoscop, la care distensia cavității nu constituise o problemă, histeroscopul aborda o cavitate virtuală cu alte particularități. Așadar, în 1925, ginecologul american Rubin a recomandat distensia cavității uterine cu dioxid de carbon, dar, în ciuda rezultatelor favorabile, metoda nu a fost utilizată la scală largă53.

Un an mai târziu, Seymour dezvoltă histeroscopul cu două canale, care îi permite să folosească distensia cu apă a cavității uterine53.

În 1950, Norment introduce metode practice de irigare cu lichide cu vâscozitate scăzută folosind histeroscopul cu două canale. În 1958 utilizează cu succes pentru prima dată un rezectoscop rudimentar cu electrod în ansă pentru a îndepărta mioame și polipi53.

În 1970, din dorința de a găsi un mediu de distensie cu proprietatea de a nu se amesteca cu sângele, Menken și Edström introduc folosirea soluțiilor macromoleculare. Deși cu rezultate bune în histeroscopia diagnostică, aceste medii nu erau propice tehnicilor electrochirurgicale datorită carmelizării pe instrument53. În 1974 Edström stabilește primele aplicații terapeutice ale histeroscopiei printre care se numără liza adeziunilor intrauterine, tratamentul septurilor uterine și rezecția leiomioamelor submucoase53.

În 1980, Hamou introduce un microcolpohisteroscop care permite mărirea imaginii de 20, 60, 150 de ori și chiar până se vizualizează detalii la nivel intracelular.

În 1986, Food and Drug Administration (FDA) din Statele Unite ale Americii aprobă folosirea laserului YAG în intervențiile de ablație endometrială, în 1989 aprobă folosirea rezectoscopului pentru proceduri ginecologice, iar în 2002 permite sterilizarea tubară histeroscopică prin tehnica EssureTM 53.

Într-o lume în care avansul tehnologic se produce cu o viteză uimitoare, îmbunătățirile constante ale instrumentarului histeroscopic și ale materialelor auxiliare țin pasul cu utilitatea și aplicațiile histeroscopiei ca metodă diagnostică și terapeutică.

CAPITOLUL II

Echipamentul de histeroscopie

Histeroscopia și rezectoscopia necesită folosirea unui instrumentar endoscopic specializat, care diferă de instrumentele endoscopice folosite în laparoscopie, urologie sau gastroenterologie. Echipamentele comune histeroscopiei și rezectoscopiei sunt telescopul, teaca telescopului, sursa de lumină, mediul de distensie și sistemul de irigare, instrumentele electro-chirurgicale și sistemele video.

Cum histeroscopia are o dublă valență, diagnostică și terapeutică, aceasta se poate practica în condiții diferite, cu instrumentar diferit, în funcție de indicațiile specifice ale procedurii44.

Histeroscopia diagnostică este realizată cel mai frcvent în ambulator, având ca scop principal diagnosticul patologiei uterine endocavitare prin simpla vizualizare, și, în situații particulare, un rol terapeutic. Aceasta se realizează cu histeroscoape fine, rigide sau flexibile, cu un diametru exterior de maxim 5 mm, ce nu impun dilatarea colului în prealabil, cel mai frecvent nu au nevoie de anestezie și presupun un disconfort minim pentru paciente. Durata este în general de 5-10 minute, până la maxim 30 de minute.

Histeroscopia operatorie și rezectoscopia au întotdeauna un scop terapeutic, sunt realizate în blocul operator, folosind instrumente cel mai frecvent rigide, cu un diametru între 7 și 9 mm, ce necesită o dilatare a colului anterior inserției instrumentarului, motiv pentru care se fac întotdeauna sub anestezie. Durata intervențiilor variază în funcție de patologia implicată.

II.1. Histeroscopul

În prezent, pe piață sunt disponibile două mari categorii de histeroscoape diferențiate prin gradul de flexibilitate al corpului telescopului: histeroscoape rigide, respectiv flexibile44.

Histeroscopul rigid este cel mai frecvent folosit în cadrul histeroscopiei operatorii, dar poate fi folosit, în forma sa cea mai simplă, și pentru realizarea histeroscopiilor diagnostice44.

Componenta principală a histeroscopului – telescopul – este comună histeroscopului diagnostic, operator și rezectoscopului6. Proprietățile optice ale telescopul se bazează pe un sistem de lentile al cărui capăt distal este plasat într-un unghi de 0°, 12°, 15, 25° sau 30° față de teacă (Figura 3). În funcție de acest unghi, lărgimea câmpului scade, dar crește rezoluția și scade deformarea imaginilor44.

Alegerea unghiului histeroscopului ține de preferința personală și de natura procedurii efectuate. Începătorii preferau telescopul cu un unghi de 0° datorită confortului orientării naturale pe care acesta îl oferea. Totuși, acest tip de histeroscop trebuia deplasat prin mișcări de lateralitate pentru a observa toată suprafața cavității uterine, manevre care produceau durere pacientelor. Din acest motiv, utilizarea telescopului cu unghi de 0° a fost abandonată în practică. Rezultate mai bune pot fi obținute cu un telescop cu unghi de 30° care permite schimbarea direcției de vizualizare prin simpla rotație a instrumentului, fără iritarea mecanică excesivă a fibrelor miometriale cervicale. Datorită acestui avantaj, histeroscopul cu unghi de 30° este instrumentul preferat pentru histeroscopiile diagnostice10. Folosirea histeroscoapelor cu unghi de 12° se pretează cel mai bine în histeroscopia operatorie deoarece permite păstrarea permanentă a instrumentului chirurgical în câmpul vizual35. Deși sunt mai favorabile inspecției adecvate a pereților uterini și orificiilor tubare, histeroscoapele cu sistem optic înclinat necesită o oarecare experiență la introducerea prin canalul endocervical, ținând cont chiar de acest unghi, care deplasează punctul de focalizare către marginea câmpului vizual. Când histeroscopul cu unghi de 30° traversează canalul cervical cu axa de simetrie a telescopului îndreptată ventral (spre simfiza pubiană), ostiumul intern apare în câmpul vizual mai jos decât este de fapt în realitate (Figura 4)6.

Mărirea imaginii este invers porporțională cu distanța dintre obiect și lentilă6. Distanța de lucru este de 30-35 mm și, din cauza faptului că histeroscoapele sunt monoculare, percepția în profunzime lasă de dorit. Lărgimea câmpului vizual variază înte 70° și 120°, în funcție de model și producător6.

Teaca histeroscopului este de asemenea adaptată scopului histeroscopiei și indispensabilă realizării ei. Primul rol al tecii este cel de a proteja fragilul sistem de lentile. Cum uterul este o cavitate virtuală, pentru a o vizualiza corespunzător este nevoie de instilarea unui mediu de distensie, motiv pentru care teaca este prevăzută și cu un canal prin care pătrunde fluidul de distensie, la histeroscopul cu flux unic folosit în ambulator (Figura 544), respectiv două canale de admisie și evacuare a lichidului, la histeroscopul cu flux continuu folosit operator (Figura 653).

În cazul histeroscoapelor operatorii, acestea necesită o teacă suplimentară pentru instrumentar ajungând la diametre de 7-9 mm44.

Instrumentarul cuprinde o varietate largă de foarfeci, pense și electrozi, variabile în funcție de producător. Figura 7 prezintă instrumentarul operator semirigid de 5 Fr oferit de firma Karl Storz GmbH & Co. KG. Dacă pentru teaca de 5 mm nu este necesară dilatația cervicală, tecile mai mari nu beneficiază de acest avantaj. Există unele teci care, în ciuda diametrului redus de 5 mm, conțin și un canal de lucru de 3 French (1 French = 0,33 mm), ceea ce asigură trecerea unor pense foarte fine de biopsie sau de prehensiune44. Ele nu vor depăși însă în utilizare histeroscopia diagnostică, rareori putându-se efectua cu un asemenea sistem fragil apucarea și extragerea unui polip mai mic. În toate situațiile, telescopul glisează în interiorul tecii și este securizat prin intermediul unui mecanism impermeabil care se fixează în poziție.

Histeroscopul flexibil (Figura 8) este un histeroscop cu fibră optică folosit în principal pentru realizarea histeroscopiei diagnostice. Există și histeroscoape operatorii flexibile, cu flux continuu și canal pentru instrumentarul chirurgical, însă, cum instrumentarul este flxibil și de dimensiuni reduse, fragilitatea acestuia îi limitează utilizarea44. Mânerul histeroscopului este prevăzut cu un mecanism ce permite angularea porțiunii distale pentru obținerea unui câmp vizual de până la 110°, avantaj major în explorarea uterelor retroversate și a uterelor cu formațiuni voluminoase care distorsionează sever cavitatea53.

Rezectoscopul ginecologic (Figura 9) este derivat din cel folosit în urologie și adaptat excizării mioamelor submucoase și polipilor endometriali, diviziunii septurilor intrauterine și ablației endometriale44. Acesta este compus dintr-un telescop, o teacă externă cu flux continuu, o teacă internă conectată la teaca externă și electrozi de diverse tipuri, monopolari sau bipolari44.

În funcție de conformația părții active a electrodului, efectul obținut este diferit și adaptat scopului intervenției, conform Figurii 10 ce prezintă electrozii disponibili ai sistemului rezectoscopic bipolar VersapointTM creeat de diviziunea Gynecare a companiei Ethicon Inc.

Chirurgia rezectoscopică folosește curent electric și electrozi monopolari sau bipolari. În electrochirurgia monopolară (Figura 11. A.33), sensul curentului este dinspre electrodul activ (de exemplu ansa) spre electrodul pasiv (electrod neuru de dimensiuni mari, aplicat pe tegument cât mai aproape de zona intervenției), traversând țesutul dintre cei doi. Din cauza difuziei curentului electric în zonele ce înconjoară zona țintă, rezectoscopia monopolară are riscul de a produce arsuri electrice în regiunile respective și de asemenea nu permite folosirea unui mediu de distensie electrolitic19. Rezectoscopia bipolară (Figura 11. B.33) este alternativa mai sigură deoarece electrodul neutru este de dimensiuni mici și plasat aproape de electrodul activ. Astfel, curentul electric traversează doar țesutul care vine în contact direct cu ansa electrică. Mediul de distensie poate fi o soluție electrolitică, așadar devine posibilă utilizarea serului fiziologic19. Rezectoscopia folosește generatoare de curent electric cu frecvență înaltă, care sunt capabile să furnizeze energie atât electrozilor monopolari cât și celor bipolari și care își ajustează automat intensitatea în funcție de variația structurii țesutului19.

II.2. Accesoriile histeroscopului

Acestea includ: sursa de lumină, sistemul video și sursa de energie.

II.2.1. Sursa de lumină

Sursele de lumină utilizate cel mai frecvent sunt lămpile cu halogen, ce dezvoltă o putere între 175 W și 250 W, și lămpile cu xenon, mai puternice, de 300 W44. Transmiterea luminii se face printr-un sistem de fibre optice combinat cu lentile care să condenseze suplimentar lumina dispersată. Lămpile cu halogen sunt mai ieftine și suficiente pentru noua generație de camere video53.

II.2.2. Sistemul video

Pentru realizarea histeroscopiei pot fi folosite aceleași camere video ca și pentru chirurgia laparoscopică. Camera se atașează la ocularul telescopului și se conectează la sistemul de afișaj printr-un cablu. Este extrem de important ca în timpul histeroscopiei camera să rămână fixată în poziție pentru a evita dezorientarea histeroscopistului. Datorită dimensiunilor reduse ale cavității uterine, o schimbare minoră a poziției camerei video produce un defect vizual pozițional semnificativ. Calitatea imaginii, așa cum este ea văzută pe monitor, este legată de rezoluția camerei și de cea a monitorului. Imaginea este atât de clară cât îi permite cea mai mică dintre rezoluțiile sistemului cameră – ecran. Camerele și ecranele moderne, de înaltă rezoluție, produc o imagine de două ori mai clară decât sistemele video convenționale44.

II.2.3. Sursa de energie

Sursa de energie permite efectuarea secționării, coagulării și cauterizării în timpul histeroscopiei operatorii. Cel mai frecvent utilizate sunt generatoarele electrice de înaltă frecvență (100 000 Hz), capabile să furnizeze energie atât instrumentarului monopolar, cât și celui bipolar, cu sisteme de autoreglare și autolimitare a intensității curentului electric furnizat44.

Laserul Nd:YAG (Neodynium: Ytrium, Aluminum, Garnet), singurul tip de laser care poate fi utilizat în histeroscopia operatorie, are, față de alte lasere folosite obișnuit în medicină, particularitatea unei difuziuni lente a efectului caloric, și care nu depășește 6-8 mm profunzime. Totuși, utilizarea laserului în histeroscopie se practică din ce în ce mai puțin în ultimii ani datorită unei dificultăți tehnice mai mari față de electrochirurgia clasică și a unei rate de complicații net superioară44.

II.3. Sistemul de distensie

Pornind de la similitudinile dintre vezica urinară și cavitatea uterină, dezvoltarea histeroscopiei a urmat, o mare parte din timp, dezvoltarea cistoscopiei. Însă diferențele dintre cele două organe cavitare au impus diferențierea tehnicii histeroscopice. În timp ce vezica urinară este foarte ușor distensibilă, iar vizualizarea pereților ei nu constituie o problemă sau o sursă de complicații, pereții musculo-fibroși ai uterului delimitează o cavitate virtuală care, pentru o bună vizualizare, trebuie transformată într-o cavitate reală, folosind un mediu de distensie adecvat. Totodată epiteliul vezicii urinare nu este supus unor modificări ciclice, cum este cazul endometrului, așadar, în histeroscopie sistemul de distensie trebuie să asigure și lavajul pereților ținând cont de fragilitatea vasculară particulară a endometrului și de faptul că una din principalele indicații ale histeroscopiei este reprezentată de sângerările uterine de etiologie incertă.

În timp, s-au descris trei sisteme de distensie a cavității uterine: două fluide, cu gaz și cu lichide, și unul mecanic, cu balonaș.

II.3.1. Distensia gazoasă

Dintre gaze, primul încercat în distensia cavităților a fost protoxidul de azot (N2O), dar acesta a fost repede părăsit datorită riscului de explozie prin amestec cu metanul intestinal15.

În prezent, ca și gaz de distensie în toate tehnicile endoscopice se folosește dioxidul de carbon (CO2). El poate realiza atât pneumoperitoneul necesar laparoscopiei, cât și distensia cavității în histeroscopia diagnostică. Propus de Rubin în 1925, CO2 este un mediu gazos cu proprietăți optice excelente, având indicele de refracție 1, egal cu cel al aerului6. În plus, CO2 are particularitatea de a nu realiza în mod obișnuit embolii gazoase datorită capacității mari de dizolvare în sânge, dacă se respectă unele precauții legate de presiunea și debitul intrauterin (54 mL CO2 se dizolvă în 100 mL sânge fără a da naștere la bule de gaz)6. De asemenea, volumul obișnuit necesar unei histeroscopii va fi eliminat la nivel pulmonar, neapărând modificări ale pH-ului sangvin23. Primele modificări ale echilibrului acido-bazic apar de la debite de 400 mL/min, iar stopul respirator se instalează la 1000 mL/min. Echipamentele uzuale pentru histeroscopie au limitarea absolută a fluxului de CO2 la 100 mL/min. Cum insuflatoarele folosite în laparoscopie au fluxul până la 1000 mL/min, acestea nu trebuie sub nicio formă folosite în histeroscopie, riscul apariției emboliei pulmonare fiind unul major6. Fluxul continuu de CO2, cu un debit în jurul valorii de 50 mL/min, va asigura o vizibilitate excelentă la o presiune intrauterină de 60-80 mmHg. El trebuie fără îndoială menținut, având în vedere intravazarea vasculară și pierderea prin trompe. În cazurile în care apar sângerări importante, există tendința de formare a bulelor de gaz; de aceea, este necesară înaintarea histeroscopului cu viteză lentă, așteptând realizarea unor cavități cu presiune suficientă pentru a nu obtura vizibilitatea prin telescop. O atenție deosebită se recomandă pentru menținerea histeroscopului în axul uterin, protejând mucoasa endocolului și endometrială, principalele surse de sângerare.

II.3.2. Distensia lichidă

Avantajele distensiei lichide

Distensia cu lichid a cavității uterine are o serie de avantaje față de cea gazoasă23:

lipsa riscurilor mortale de embolie gazoasă și hipercapnie (valabil mai ales pentru epoca dinaintea insuflatoarelor cu volum și flux controlat);

lavajul cavității uterine, cu eliminarea sângerărilor și fragmentelor tisulare ce reprezintă obstacole importante în buna vizualizare a endometrului;

securitatea unor intervenții completând histeroscopia diagnostică și posibilitatea realizării histeroscopiei operatorii.

Principiile distensiei lichide

Presiunea intrauterină necesară distensiei optime a cavității uterine se situează între 60 și 80 mmHg23. Datorită vascularizației bogate a uterului, supradistensia acestuia nu poate îmbunătăți vizibilitatea dincolo de un anumit prag, însă crește semnificativ riscul complicațiilor aferente pasajului circulator al mediului de distensie (Figura 126). Totodată o distensie insuficientă va afecta negativ vizibilitatea. Acest principiu este valabil atât în cadrul histeroscopiei diagnostice, cât și a celei operatorii48.

Odată cu obținerea unei presiuni intrauterine optime, este esențial controlul valorilor acesteia pe toată durata intervenției, cu scopul de a o menține în intervalul 60 – 80 mmHg pentru a preveni intravazarea excesivă a mediului de distensie. Acest deziderat a dus la dezvoltarea histeroscoapelor cu flux continuu, care, conectate la un sistem de control, permit măsurarea precisă a intrării, respectiv ieșirii mediului de distensie, permițând calculul cantității de lichid intravazat. Pe acest principiu sunt realizate sistemele actuale de tip histeromat sau uteromat (Figura 1344) care au redus considerabil apariția complicațiilor datorate pasajului circulator al mediului de distensie.

Pentru histeroscopia diagnostică, problema intravazării lichidelor nu constituie un element esențial, durata procedurii fiind scurtă și cantitatea de mediu de distensie necesară fiind redusă. De aceea histeroscoapele utilizate sunt cu flux unic, realizând un sistem deschis. Însă în cazul realizării histeroscopiei operatorii, cu durată mai mare, uneori peste o oră, și deschiderea directă a unor vase mari în cavitatea uterină, este necesară folosirea obligatorie a unui sistem de monitorizare a fluidului49.

Lichide folosite

De-a lungul timpului, s-au folosit diverse medii lichide, ale căror avantaje și dezavantaje trebuie puse în balanță pentru fiecare situație în care se apelează la histerosopie. Aceste lichide se clasifică în lichide cu densitate și vâscozitate mare și lichide cu densitate și vâscozitate mică.

Lichide cu vâscozitate mare

Cel mai cunoscut reprezentant este Dextranul 70 amestecat în soluție de glucoză 10%, denumit și Hyskon®. Este un lichid gros, ne-electrolitic și biodegradabil, care are proprietatea de a nu se amesteca cu sângele, realizând astfel o vizibilitate foarte bună6.

Dar acest mediu are și unele dezavataje11, 44:

vâscozitatea mare îl face puțin recomandat pentru sistemele cu flux continuu întrucât tubulatura se poate obstrua în timpul procedurii;

folosirea lui în electrochrirugie poate determina caramelizarea și distrugerea instrumentarului;

Dextranul 70 se solidifică imediat la uscare, de aceea tuburile trebuie curățate foarte rapid;

folosirea chiar și în cantități mici poate determina reacții anafilactice, edem pulmonar, insuficență cardiacă și tulburări de coagulare, motive pentru care utilizarea acestui mediu de distensie a fost abandonată în practică.

Lichide cu vâscozitate redusă

Cavitatea uterină este în prezent destinsă pentru histeroscopie cu această clasă de soluții. Printre cele mai utilizate se numără serul fiziologic, soluția Ringer lactat, glicina 1,5% sau 2,5%, sorbitolul, manitolul și combinații de sorbitol cu manitol.

Serul fiziologic și soluția Ringer lactat sunt medii de distensie izotone ce oferă multiple avantaje: claritate, preț redus și inerție metabolică prin concentrații de electroliți apropriate plasmei. Astfel, pasajul lor circulator nu determină în mod obișnuit fenomene severe și poate fi combătut cu diureticele obișnuite. Amestecându-se ușor cu sângele, pot duce rapid la scăderea vizibilității, însă acest dezavantaj poate fi compensat prin utilizarea histeroscoapelor cu flux continuu. De asemenea, fiind medii electrolitice, nu pot fi folosite în practicarea electrochirurgiei clasice monopolare, dar pot fi folosite în siguranță cu noua generație de instrumentar chirurgical bipolar, dezvoltată în ultimii ani11.

Soluțiile de glicină 1,5% sau 2,5% sunt hipoosmolare și hipotone. Ele au ca avantaje, pe lângă o vâscozitate redusă, lipsa electroliților, fapt ce permite utilizarea lor ca mediu de distensie în cadrul electrochirurgiei monopolare. În plus, sunt mai dificil miscibile cu sângele, oferind astfel o vizibilitate bună. Însă trebuie avute în vedere și dezavantajele: hiperhidratare și hemodiluție, metabolizarea glicinei în amoniac (risc de confuzie, vărsături, tulburări vizuale, comă, chiar deces) și acid oxalic (cu depunere sub formă de oxalați în tractul urinar), efecte care devin importante la intravazarea a peste 1 litru de soluție în timpul procedurii44.

Soluția de sorbitol 5% este izotonă, neelectrolitică, având aceleași avantaje ca soluțiile de glicină. Dezavantajele specifice includ metabolizarea în zaharuri simple (glucoză și fructoză) cu risc de precipitare a unei hiperglicemii, alături de riscul de acumulare a acidului lactic în cazul absorbției excesive6.

Soluția de manitol 5%, izotonă și hiperosmolară, este utilizată în special datorită efectelor sale asupra fluxului renal și edemului cerebral. În histeroscopie nu există multă experiență în utilizarea sa, dar se recomandă de regulă folosirea unei combinații cu sorbitolul: soluție de manitol 0,54% cu sorbitol 2,7%. Soluția are efect diuretic, nu cristalizează pe electrozi și este rapid metabolizată6.

II.3.3. Distensia mecanică

Deși promițătoare la început (perioada 1957-1962), distensia cavității uterine prin intermediul unui balonet amplasat pe histeroscop este în prezent practic abandonată datorită unor dezavantaje importante: lipsa aplicabilității în histeroscopia operatorie și distorsionarea imaginilor din cauza cauciucului sau plasticului balonetului.

CAPITOLUL III

Indicații, contraindicații și posibile complicații ale histeroscopiei

III.1. Indicațiile histeroscopiei

Histeroscopia este divizată în diagnostică sau operatorie, cea din urmă implicând manevre dincolo de simpla vizualizare a cavității uterine. În timp ce histeroscopia diagnostică se desfășoară în cadrul unei consultații, fără anestezie, fiind o procedură cu durată scurtă, histeroscopia operatorie are loc întotdeauna în blocul operator, cu anestezie, durata acesteia fiind în general mai crescută decât cea a histeroscopiei diagnostice. Așadar, deoarece aceste proceduri se desfășoară în condiții diferite și diferă între ele ca și complexitate, se impune selectarea corectă a pacientelor anterior efectuării histeroscopiei diagnostice sau operatorii, conform Tabelului I49. Astfel, se poate evita supunerea pacientei la o intervenție mai laborioasă, potențial cu utilitate supraevaluată, dar și suprainvestigarea cazurilor care necesită de la început histeroscopie operatorie cu scop terapeutic.

Tabelul I. Indicațiile histeroscopiei diagnostice și operatorii49

III.2. Contraindicațiile histeroscopiei53

Contraindicațiile histeroscopiei se împart în absolute și relative. În cazul contraindicațiilor absolute, histeroscopia nu ar trebui niciodată realizată cât timp contraindicația este prezentă. Existența unei contraindicații relative indică necesitatea modificării tehnicii histeroscopice și selecția riguroasă a pacientelor pentru această abordare terapeutică.

III.2.1. Contraindicații absolute

Contraindicațiile absolute sunt reprezentate de boala inflamatorie pelvină acută și sângerările uterine profuze.

Boala inflamatorie pelvină acută reprezintă o contraindicație absolută din cauza riscului crescut de diseminare a infecției la nivel sistemic, prin fluxul sangvin sau limfatic, sau la nivel peritoneal, prin trompele uterine. Infecția trebuie exclusă în cazul pacientelor simptomatice sau cu istoric recent de infecție pelvină prin realizarea culturilor cervicale anterior histeroscopiei pentru a preveni exacerbarea unei posibile infecții existente. De asemenea, tehnica histeroscopică trebuie executată meticulos, în condiții de asepsie, pentru a evita apariția unei infecții a cavității endometriale ca și complicație a procedurii.

Sângerările uterine profuze pot îngreuna foarte mult histeroscopia, indiferent de mediul de distensie utilizat. Dacă sângerarea nu este excesivă, utilizarea unui sistem histeroscopic în flux continuu poate permite o vizualizare satisfăcătoare, însă cu riscul complicațiilor datorate pasajului sistemic excesiv al mediului de distensie.

III.2.2. Contraindicații relative

Contraindicațiile relative sunt reprezentate de sarcina dorită, malignitățile cervicale, menstruația, adenocarcinomul endometrial cunoscut, stenoza cervicală, perforația uterină recentă și lipsa de experiență a operatorului.

Sarcina. Histeroscopia este contraindicată pe durata sarcinii din cauza faptului că riscul infecțios alături de cel de întrerupere a unei sarcini dorite depășesc cu mult valoarea vizualizării cavității uterine. Totuși, în anumite circumstanțe precum îndepărtarea unui dispozitiv intrauterin plasat greșit, în cursul primului trimestru de sarcină, vizualizarea cavității uterine poate fi realizată în cazul pacientelor atent selectate, utilizând o tehnică modificată pentru a diminua riscul de întrerupere a sarcinii. În aceste situații, este fundamentală evaluarea beneficiului adus de histeroscopie pe durata primului trimestru de sarcină, în comparație cu riscul de a afecta sau întrerupe sarcina.

Malignități cervicale. În prezența unor malignități cervicale cunoscute, este preferabilă evitarea manipularea ariei cervicale pentru a preveni o potențială diseminare a celulelor tumorare. Pacientele cunoscute cu carcinom cervical nu ar trebui supuse histeroscopei mai ales datorită faptului că informația astfel obținută nu contribuie fundamental la planul terapeutic. Totuși, în cadrul anumitor protocoale bine controlate, canalul endocervical poate fi evaluat cu un endoscop de calibru redus pentru a determina gradul de extensie al unui adenocarcinom cervical. Această evaluare ar trebui realizată alături de un oncoginecolog pentru a stabili cel mai bun plan terapeutic.

Menstruația. Histeroscopia nu ar trebui realizată în timpul menstruației pentru a evita riscul potențial de infecție pornind de la țesutul necrotic. Sângele menstrual poate reflua intraperitoneal pe calea trompelor uterine datorită distensiei cavității uterine și de aceea, dacă se impune realizarea histeroscopiei în această perioadă a ciclului menstrual, trebuie utilizate sisteme în flux continuu și presiuni intrauterine reduse pentru a împiedica refluxul transtubar. Vizualizarea histeroscopică optimă este obținută după finalizarea menstruației.

Adenocarcinomul endometrial. Cum histeroscopia este utilizată în cadrul evaluării pacientelor cu sângerări uterine anormale, ocazional se identifică arii focale de endometru modificat, confirmate ulterior histopatologic ca fiind carcinoame. Totuși, la o pacientă cunoscută cu carcinom endometrial, decizia de a practica o histeroscopie trebuie analizată meticulos, mai ales datorită faptului că în acest stadiu carcinomul este de obicei extensiv, iar histeroscopia nu schimbă planul terapeutic. Dacă este necesară determinarea gradului de invadare cervicală, histeroscopia poate fi practicată în colaborare cu un oncoginecolog pentru a evalua cu precizie extensia adenocarcinomului. Însă, conform ultimii stadializări FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics), această explorare nu mai este necesară.

III.3. Posibile complicații ale histeroscopiei49

Deși orice intervenție prezintă anumite riscuri, abordarea corectă a cazului, experiența medicului și însușirea riguroasă a tehnicii chirurgicale oferă chirurgului abilitățile necesare identificării și tratării complicațiilor în cazul în care acestea apar. Complicațiile histeroscopiei pot fi perioperatorii sau pot urma procedurii. Intervențiile cu cel mai mare risc de complicații sunt adezioliza sau rezecția unui sept uterin (4,48%), rezecția endometrială (0,81%), în timp ce histeroscopia diagnostică și polipectomia au o rată scăzută a complicațiilor (0,38%)49.

III.3.1. Complicații precoce: lezarea uterului sau a canalului cervical

Incidența perforației uterine variază în funcție de procedura efectuată și este citată în literatura de specialitate ca fiind între 0,76% și 1%. Caracteristicile pacientei care cresc riscul perforației uterine sunt cele care fac dificilă dilatarea cervicală: nuliparitatea, menopauza, folosirea agoniștilor GnRH și antecedente de conizare. De asemenea, un uter marcat anteversat sau retroversat crește riscul perforației. Când pacienta prezintă un canal cervical stenotic, complicațiile includ deșirurile cervicale și crearea unui canal cervical fals. Aproape jumătate din complicațiile histeroscopiei sunt în legătură cu pasajul cervical, așadar este nevoie de multă precauție la efectuarea acestui stadiu al procedurii. Perforația trebuie suspectată dacă se pierde vizibilitatea și/sau apar dificultăți în menținerea unei distensii uterine adecvate. Procedura ar trebui abandonată dacă se suspectează apariția unei perforații, urmând ca pacienta să primească tratament antibiotic și să fie ținută sub observație 24 de ore în spital. Dacă se suspectează lezarea oricărui alt organ pelvin (de exemplu, intestinul), se impune efectuarea unei laparoscopii, mai ales dacă leziunea se produce în timpul electrochirurgiei.

III.3.2. Absorbția mediului de distensie

Aceste complicații nu sunt frecvente, dar când apar sunt asociate cu o morbiditate semnificativă sau, rareori, cu mortalitate. Embolia cu dioxid de carbon se poate produce în timpul histeroscopiei diagnostice, dar în marea majoritate a cazurilor, CO2 este rapid absorbit și eliminat de sânge, cu efecte minime.

Soluțiile hipotone fără electroliți, precum glicina și sorbitolul, pot cauza hipervolemie hiponatremică prin determinarea unui exces de apă în spațiul extracelular cu hiponatremie și hipoosmolaritate diluțională. Consecința poate fi edemul cerebral care se prezintă prin semne de iritație cerebrală: agitație, confuzie, slăbiciune, grețuri, vărsături, perturbări vizuale, orbire și cefalee. Dacă nu este recunoscut și tratat, pot apărea bradicardie și hipertensiune, urmate rapid de edem pulmonar, colaps cardiovascular și deces. Tratamentul prompt efectuat de un specialist de anestezie și terapie intensivă poate preveni sechelele neurologice permanente determinate de hiponatriemia toxică. În timpul chirurgiei se impune monitorizarea atentă a mediului de distensie prin cuantificarea precisă a intrărilor și ieșirilor. Când se suspectează absorbția excesivă a mediului de distensie, verificarea bilanțul intrări/ieșiri trebuie extinsă și pe perioada postoperatorie, cu montarea unei sonde urinare și determinarea frecventă a electroliților sangvini și urinari. Managementul absorbției mediului de distensie este redat în Tabelul II, adaptat după Magos et al. și ghidurile AAGL (Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide)49.

Soluțiile izotone precum clorura de sodiu folosite cu rezectoscoapele bipolare pot reduce incidența acestor complicații, însă principii similare de management al fluidului trebuie aplicate în toate cazurile, iar procedura trebuie grăbită sau finalizată în cazul pasajului circulator excesiv al mediului de distensie.

Tabelul II. Managementul deficitului de fluid în histeroscopia operatorie49

III.3.3. Complicații tardive

Complicațiile tardive includ infecția (0,2% – 1%), lezarea termică a intestinului și sângerarea post-operatorie (de obicei, secundară formării unui hematom).

CAPITOLUL IV

Locul histeroscopiei în rândul metodelor diagnostice și terapeutice ale patologiilor cavității uterine

Histeroscopia are un rol central în diagnosticul și tratamentul patologiilor cavității uterine, după cum este prezentat în tabelul III. Tabelul a fost realizat sintetizând informațiile din cele mai recente ghiduri, metaanalize și articole științifice din literatura de specialitate, lecturate în extenso. Referințele bibliografice sunt menționate în ultima coloană a tabelului.

Tabelul III. Rolul histeroscopiei în diagnosticul și tratamentul patologiilor cavității uterine

Tabelul III. (Continuare)

Abrevieri: AE – Ablație endometrială; BGH – Biopsie ghidată histeroscopic; CT – Tomografie Computerizată; EIS – Ecografie cu infuzie salină; ETV – Ecografie transvaginală; FDG-PET/CT – Tomografie prin Emisie de Pozitroni cu Fluorodeoxiglucoză; HSG – Histerosalpingografie; IRM – Imagistică prin rezonanță magnetică; MRg-FUS – Magnetic Resonance-guided Focused Ultrasound (Chirurgie cu ultrasunete focalizate de înaltă frecvență ghidată IRM); R3D – Reconstrucție 3D; SG – Standard Gold; SOB – Salpingo-ooforectomie bilaterală.

PARTEA a II-a

CONTRIBUȚII PERSONALE

CAPITOLUL V

Rolul histeroscopiei în investigarea și tratamentul patologiei ginecologice la Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie „Cuza Vodă” din Iași

V.1. Scopul lucrării

Evaluarea contribuției histeroscopiei în diagnosticul și tratamentul patologiei ginecologice din Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie „Cuza Vodă” din Iași.

V.2. Obiectivele lucrării

Pentru atingerea scopului propus, am stabilit următoarele obiective:

Analiza indicațiilor histeroscopiilor efectuate în scop diagnostic sau terapeutic;

Evaluarea rolului histeroscopiei în diagnosticul patologiei uterine;

Analiza gradului de utilizare a tratamentului histeroscopic în corelație cu patologia identificată.

V.3. Materiale și metodă

V.3.1. Materiale – Subiecții studiului

Din totalul de 5300 de paciente spitalizate în Clinicile și Staționarele de zi Ginecologie I și II ale Spitalului Clinic de Obstetrică și Ginecologie „Cuza Vodă” din Iași, în perioada 1 ianuarie 2015 – 31 decembrie 2016, am selectat, cu ajutorul Serviciului de Statistică și Informare Medicală al spitalului, 335 de paciente folosind drept criteriu de includere în studiu efectuarea unei histeroscopii pe durata spitalizării.

Designul de cercetare: Am realizat un studiu retrospectiv observațional folosind datele obținute din foile de observație ale pacientelor.

V.3.2. Metodă – Instrumente și procedura de lucru

Am cules datele necesare cercetării analizând foile de observație ale pacientelor incluse în lotul de studiu prin accesarea arhivei spitalului.

Parametrii investigați la fiecare pacientă:

Date cu caracter general:

Vârsta;

Mediul de reședință;

Nivelul de instruire;

Nivelul de inserție socio-profesională.

Date cu caracter medical

Data intervenției;

Durata de spitalizare;

Antecedente personale gineco-obstetricale:

Gestația;

Paritatea;

Nașteri prin cezariană;

Avorturi spontane;

Avorturi la cerere;

Menopauză;

Antecedente personale medicale semnificative;

Antecedente personale chirurgicale, cu accent pe chirurgia pelvină și mamară;

Indicația de realizare a histeroscopiei;

Intervenții asociate histeroscopiei în aceeași ședință operatorie;

Durata intervenției;

Diagnosticul stabilit histeroscopic;

Diagnosticul stabilit prin alte metode (ecografic, celioscopic, explorare imagistică);

Tratamentul instituit;

Evoluția pe durata spitalizării.

Prelucrarea statistică

După culegerea datelor într-o formă accesibilă pentru a le asigura caracterul informațional, s-a efectuat prelucrarea acestora.

Acțiunile de prelucrare au cuprins etapa de ordonare, sistematizare, centralizare și reducere a volumului informațiilor culese, prin operații succesive de grupare, sortare, codificare și sintetizare.

Datele au fost exprimate sub o formă care să permită încadrarea lor în anumite categorii; o variabilă nu s-a înregistrat sub mai multe forme; gruparea datelor s-a făcut pe categorii de variabile. Datele au fost centralizate într-o bază de date EXCEL și prelucrate cu funcțiile statistice la care acestea se pretează.

Prelucrarea primară, respectiv sistematizarea datelor prin centralizare și grupare, au condus la obținerea indicatorilor primari, care se prezintă sub formă de mărimi absolute. Pe baza indicatorilor primari, prin aplicarea funcțiilor statistice s-au obținut indicatorii derivați.

Indicatorii derivați au rolul de a evidenția aspectele calitative ale unui ansamblu, vizând relația dintre diferite părți ale unui grup de paciente sau diferite caracteristici, legături de interdependență dintre variabile. S-au folosit următorii indicatori derivați:

indicatori ai valorii medii: media aritmetică simplă, mediana

indicatori ai dispersiei: deviația standard

V.4. Rezultate

V.4.1. Analiza datelor cu caracter general

Lotul de studiu a inclus 335 de paciente investigate histeroscopic în perioada 1 ianuarie 2015 – 31 decembrie 2016, selectate dintr-un total de 5300 de paciente spitalizate în aceeași perioadă.

Pentru a oferi o viziune de ansamblu asupra proporției în care este utilizată histeroscopia în cadrul spitalului, am analizat gradul în care patologiile pacientelor spitalizate au permis efectuarea unei intervenții histeroscopice diagnostice și/sau terapeutice (Tabelul IV, Tabelul V).

Tabelul IV. Analiza grupului de paciente spitalizate în regim continuu în perioada 1 ianuarie 2015 – 31 decembrie 2016

În anul 2015, din 1530 de paciente spitalizate în regim continuu, 1447 au necesitat efectuarea unei intervenții chirurgicale (indice de operabilitate 94,6%) și 30 au necesitat efectuarea unei histeroscopii (procent de operabilitate histeroscopică 2%, raportat la numărul pacientelor spitalizate).

În anul 2016, din 1655 de paciente spitalizate în regim continuu, 1434 au necesitat efectuarea unei intervenții chirurgicale (indice de operabilitate 86,7%) și 167 au necesitat efectuarea unei histeroscopii (procent de operabilitate histeroscopică 10,1%, raportat la numărul pacientelor spitalizate).

Tabelul V. Analiza grupului de paciente spitalizate în regim de zi în perioada 1 ianuarie 2015 – 31 decembrie 2016

În anul 2015, din 1082 de paciente spitalizate în regim de zi, 60 au necesitat efectuarea unei histeroscopii (procent de operabilitate histeroscopică 5,6%).

În anul 2016, din 1033 de paciente spitalizate în regim de zi, 78 au necesitat efectuarea unei histeroscopii (procent de operabilitate histeroscopică 7,6%).

În cadrul lotului de 335 de paciente selectat pentru studiu, analizând distribuția pe ani a numărului de histeroscopii efectuate, se remarcă o creștere importantă a utilizării histeroscopiei în 2016 (245 din 335; 73,1%) raportat la 2015 (90 din 335; 26,9%) (Fig. 14).

Fig. 14. Distribuția pacientelor evaluate histeroscopic în funcție de anul explorării

Analizând lotul în funcție de cadrul în care s-a realizat hiseroscopia, se observă o creștere a ponderii histeroscopiilor efectuate în condiții de spitalizare continuă în anul 2016 față de anul 2015. Astfel, în anul 2015, 66,7% (60 din 90) din histeroscopii au fost efectuate în cadrul spitalizării de o zi și 33,3% (30 din 90) au fost efectuate în cadrul spitalizării în clinicile de ginecologie, în timp ce în anul 2016, 31,8% (78 din 245) au fost efectuate în cadrul spitalizării de o zi și 68,2% (167 din 245) au fost efectuate în cadrul spitalizării în clinicile de ginecologie, cum se poate vizualiza în Tabelului VI și Figura 15.

Tabelul VI

Distribuția pacientelor în funcție de anul evaluării histeroscopice și locul de spitalizare

V.4.1.1. Distribuția pacientelor pe grupe de vârstă

Lotul de studiu a cuprins paciente cu vârste cuprinse între 20 și 77 de ani, cu o medie a vârstelor de 36 de ani ± 9,4 ani și o mediană de 35 de ani. Analizând repartiția pacientelor pe grupe de vârstă, se poate constata faptul că femeile care au necesitat cel mai frecvent explorare histeroscopică aparțin grupei de vârstă 31–35 de ani (26,9%; 90 din 335), urmate de femeile din grupele de vârstă 26–30 de ani (24,5%; 82 din 335), 36–40 de ani (21,8%; 73 din 335), 41–45 de ani (9,9%; 33 din 335) și 46–50 de ani (5,1%; 17 din 335). Sub vârsta de 26 de ani și peste vârsta de 50 de ani s-a înregistrat un număr redus de cazuri care au necesitat explorare histeroscopică. Figura 16 și Figura 17 ilustrează distribuțiile numerice și procentuale ale lotului studiat pe grupe de vârstă.

Fig. 16. Distribuția numerică pe grupe de vârstă a pacientelor examinate histeroscopic

Fig. 17. Distribuția procentuală pe grupe de vârstă a pacientelor examinate histeroscopic

V.4.1.2. Distribuția pacientelor în funcție de mediul de reședință

Analizând lotul în funcție de mediul de reședință, se remarcă faptul că 71% (238 din 335) din pacientele explorate histeroscopic provin din mediul urban și 29% (97 din 335) aparțin mediului rural, cum se poate observa în Figura 18.

Fig. 18. Distribuția pacientelor în funcție de mediul de reședință

V.4.1.3. Distribuția pacientelor în funcție de nivelul de instruire

Analizând lotul în funcție de nivelul de instruire, se observă faptul că 51,6% (173 din 335) din paciente au studii superioare, 6,3% (21 din 335) au absolvit o școală postliceală, 26% (87 din 335) au absolvit liceul, 6% (20 din 335) au absolvit o școală profesională, 9,6% (32 din 335) au absolvit ciclul gimnazial și 0,6% (2 din 335) au absolvit ciclul primar (Fig. 19).

Fig. 19. Distribuția pacientelor după nivelul de instruire

V.4.1.4. Distribuția pacientelor în funcție de gradul de inserție socio-profesională

Studiind lotul după nivelul de inserție socio-profesională, se remarcă faptul că 79,4% (266 din 335) dintre paciente sunt salariate, 14,3% (48 din 335) sunt fără ocupație, 5,4% (18 din 335) sunt pensionare și 0,9% (3 din 335) sunt șomere (Figura 20).

Fig. 20. Distribuția pacientelor în funcție de gradul de inserție socio-profesională

V.4.2. Distribuția indicațiilor efectuării histeroscopiei

Am studiat lotul în funcție de indicațiile de efectuare a histeroscopiei și am centralizat datele obținute în Tabelul VII. Astfel, se poate observa faptul că 37,6% (126 din 335) dintre paciente au fost explorate histeroscopic în cadrul bilanțului de stabilire a cauzei infertilității primare, 26% (87 din 335) în cadrul investigațiilor pentru stabilirea cauzei infertilității secundare, 16,4% (55 din 335) au avut ca indicație metroragia, 11,6% (39 din 335) – menometroragia, 8,4% (28 din 335) – sângerare postmenopauză, 3,9% (13 din 335) – menoragia, 2,4% (8 din 335) – localizarea unui dispozitiv intrauterin (DIU) pierdut sau încarcerat în cavitatea uterină și 1,8% (6 din 335) – amenoree secundară. În lotul studiat, 7,8% (26 din 335) din paciente au prezentat indicație dublă pentru realizarea histeroscopiei, precum infertilitate primară asociată cu metroragie sau infertilitate secundară asociată cu menometroragie, fiecare indicație fiind notată separat în cadrul Tabelului VII.

Analizând distribuția indicațiilor de efectuare a histeroscopiei pe grupe de vârstă, se constată faptul că infertilitatea secundară, metroragia, amenoreea secundară și localizarea DIU s-au înregistrat ca indicații cel mai frecvent în grupa de vârstă 31–35 de ani, infertilitatea primară – în grupa de vârstă 26–30 de ani, meno- și menometroragiile – în grupele de vârstă peste 36 de ani, iar sângerarea postmenopauză în grupa de vârstă peste 45 de ani.

Analizând indicațiile de efectuare a histeroscopiei pentru fiecare grupă de vârstă în parte, se remarcă faptul că în grupele de vârstă 20–25 de ani, 26–30 de ani și 31–35 de ani indicația cea mai frecventă a fost infertilitatea primară, în grupa de vârstă 36–40 de ani – infertilitatea secundară, în grupa de vârstă 41–45 de ani – metroragiile, iar în grupa de vârstă peste 45 de ani – sângerarea postmenopauză, aspect ilustrat în Figura 21.

Fig. 21. Distribuția procentuală a indicațiilor de realizare a histeroscopiei în cadrul grupelor de vârstă

V.4.3. Analiza rezultatelor explorării histeroscopice

Au fost studiate rezultatele explorării histeroscopice în lotul de 335 paciente și au fost centralizate datele în cadrul Tabelului VIII. Astfel, se poate observa faptul că 35,2% (118 din 335) din paciente au prezentat un uter normal histeroscopic (Fig. 23), 33,7% (113 din 335) au fost diagnosticate cu unul sau mai mulți polipi endometriali (Fig.24), în 12,5% (42 din 335) din cazuri s-au identificat sinechii uterine (Fig. 25), la 9,9% (33 din 335) s-au obiectivat unul sau mai multe leiomioame submucoase sau parțial intramurale (tipurile 1–3 conform clasificării FIGO32) (Fig. 26), la 7,8% (26 din 335) din cazuri histeroscopia a ridicat suspiciunea unei hiperplazii endometriale (Fig. 27), 3% (10 din 335) din paciente au prezentat malformații uterine, la 2,4% (8 din 335) s-a localizat un dispozitiv intrauterin (DIU) pierdut sau încarcerat în cavitatea uterină, la 1,5% (5 din 335) din cazuri s-a decelat un aspect macroscopic caracteristic pentru adenomioză (Fig. 28), și, nu în ultimul rând, histeroscopia a evidențiat două cazuri de metaplazie osoasă (0,6%; 2 din 335) și un caz de material de sutură neresorbabil persistent în cavitatea uterină (0,3%; 1 din 335). La 7,8% (26 din 335) din paciente s-au identificat histeroscopic patologii asociate, precum malformație uterină și sinechii, fiecare aspect histeroscopic fiind notat separat în cadrul Tabelului VIII și redat grafic în Figura 22.

Tabelul VIII. Aspecte histeroscopice

Fig. 22. Distribuția numerică a aspectelor histeroscopice

Fig. 23. Imagini histeroscopice normale (Reproduse cu permisiunea Dr. Mihaela Grigore)

a. Endocol cu aspect normal; b. Cavitate uterină cu aspect normal (faza proliferativă a ciclului menstrual); c. Ostium drept cu aspect normal d. Ostium stâng cu aspect normal

Fig. 24. (Reprodusă cu permisiunea Dr. Mihaela Grigore)

Polip endometrial

Fig. 25. (Reprodusă cu permisiunea Dr. Mihaela Grigore)

Sinechie uterină

Fig. 26. (Reprodusă cu permisiunea Dr. Mihaela Grigore)

Leiomioame submucoase pediculate intracavitare tip 0

Fig. 27. (Reprodusă cu permisiunea Dr. Mihaela Grigore)

a. Aspect histeroscopic de hiperplazie endometrială fără atipii; b. Aspect histeroscopic de hiperplazie endometrială cu atipii (Diagnostic anatomopatologic: adenocarcinom in situ)

Fig. 28. (Reprodusă cu permisiunea Dr. Mihaela Grigore)

Aspect histeroscopic de adenomioză

V.4.4. Studiul pacientelor cu patologie uterină identificată histeroscopic

Din totalul de 335 de paciente explorate histeroscopic, la 64,8% (217 din 335) din cazuri au fost decelate histeroscopic una sau mai multe patologii uterine asociate.

V.4.4.1. Distribuția pe grupe de vârstă în funcție de patologia uterină identificată

S-au analizat rezultatele patologice ale examinării histeroscopice încadrându-le pe grupe de vârstă în Tabelul IX.

Astfel, se observă faptul că polipii endometriali, prima patologie ca frecvență în lotul studiat (52,1%; 113 din 217), au fost identificați cel mai frecvent la paciente aparținând grupei de vârstă de peste 45 de ani (34,5%, 39 din 113), apoi la paciente din grupele de vârstă 36–40 de ani (22,1%; 25 din 113), 31–35 de ani (21,2%; 24 din 113), 26–30 de ani (18,6%, 21 din 113), 41–45 de ani (12,4%; 14 din 113), fiind rar identificați în grupa de vârstă 20–25 de ani (3,5%; 4 din 113).

Sinechiile uterine, a doua patologie ca frecvență în lotul studiat (19,4%; 42 din 217), au fost identificate cel mai des la pacientele aparținând grupelor de vârstă 26–30 de ani și 31–35 de ani (31%; 13 din 42), apoi în grupa de vârstă 36–40 de ani (26,2%; 11 din 42), rar în grupele de vârstă 41–45 de ani (4,8%; 2 din 42) și peste 45 de ani (7,1%; 3 din 42) și niciodată în grupa de vârstă 20–25 de ani.

Leiomioamele uterine au reprezentat 15,2% (33 din 217) din patologia uterină identificată și au fost decelate cel mai frecvent la pacientele aparținând grupei de vârstă 36–40 de ani (39,4%; 13 din 33), apoi la pacientele din grupele de vârstă 40–45 de ani și peste 45 de ani (18,2%; 6 din 33), rar la pacientele din grupele de vârstă 26–30 de ani și 31–35 de ani (12,1%; 4 din 33) și niciodată în grupa de vârstă 20–25 de ani.

Aspectul histeroscopic de hiperplazie endometrială a fost identificat în 12% (26 din 217) din cazurile cu patologie uterină, fiind întâlnit majoritar în grupa de vârstă peste 45 de ani (57,7%; 15 din 26).

Malformațiile uterine, reprezentând 4,6% (10 din 217) din patologia uterină decelată, au fost identificate în majoritatea cazurilor la paciente aparținând grupei de vârstă 26–30 de ani (60%; 6 din 10).

Cazurile de dispozitiv intrauterin pierdut sau încarcerat în cavitatea uterină, adenomioză, metaplazie osoasă și fire de sutură neresorbabile persistente intrauterin au fost rare în cadrul lotului studiat, așadar distribuția lor pe grupe de vârstă nu își găsește utilitatea.

Se remarcă faptul că, în cadrul fiecărei grupe de vârstă, polipul endometrial a fost patologia uterină cea mai frecvent identificată.

V.4.4.2. Studiul manifestărilor clinice în funcție de patologia uterină identificată

S-a analizat corelația dintre patologia uterină identificată histeroscopic și simptomatologia cu care s-a prezentat fiecare pacientă la spital și s-au centralizat rezultatele în cadrul Tabelului X.

Astfel, în lotul studiat, cea mai frecventă formă de manifestare a polipilor endometriali a fost metroragia, întâlnită la 29,2% (33 din 113) din cazuri, urmată de infertilitate primară în 28,3% (32 din 113) din cazuri, menometroragie în 20,4% (23 din 113) din cazuri, sângerare postmenopauză în 15% (17 din 113) din cazuri, infertilitate secundară în 11,5% (13 din 113) din cazuri și menoragie în 4,4% (5 din 113) din cazuri. Dismenoreea și durerea pelvină au fost rar descrise de paciente, iar amenoreea secundară nu a fost identificată la niciun caz.

Sinechiile uterine s-au manifestat în majoritatea cazurilor (57,1%; 24 din 42) prin infertilitate secundară. La 19% (8 din 42) din paciente s-au asociat cu infertilitatea primară, 9,5% (4 din 42) au prezentat amenoree secundară, 4,8% (2 din 42) au raportat dismenoree și 2,4% (1 din 42) – durere pelvină. Metroragia (9,5%; 4 din 42) și sângerarea postmenopauză (7,1%; 3 din 42) au fost identificate la pacientele cu sinechii asociate altei patologii uterine (polip endometrial, hiperplazie endometrială).

Leiomioamele uterine au fost cel mai frecvent simptomatice prin menometroragie sau infertilitate primară (24,2%; 8 din 33), fiind responsabile într-o proporție mai scăzută de metroragie (18,2%; 6 din 33), infertilitate secundară (15,2%; 5 din 33), menoragie și sângerare postmenopauză (12,1%; 4 din 33). Durerea pelvină (6,1%; 2 din 33) și dismenoreea (3%; 1 din 33) au fost raportate rar.

Hiperplazia endometrială s-a manifestat clinic cel mai frecvent prin sângerări uterine anormale: sângerare postmenopauză în 38,5% (10 din 26) din cazuri, metroragie în 26,9% (7 din 26) din cazuri, menometroragie în 23,1% (6 din 26) din cazuri și menoragie în 11,5% (3 din 26) din cazuri. Au fost identificate un caz care a asociat infertilitate primară și un caz care a asociat infertilitate secundară (3,9%; 1 din 26).

Malformațiile uterine au determinat clinic predominant infertilitate primară (50%; 5 din 10) sau secundară (20%; 2 din 10). Menoragia, menometroragia și sângerarea post-menopauză au fost întâlnite în 10% din cazuri (1 din 10) care au asociat polip endometrial.

Dispozitivul intrauterin pierdut sau încarcerat în cavitatea uterină și adenomioza au determinat cel mai frecvent apariția metroragiilor sau a menometroragiilor.

Metaplazia osoasă și firele de sutură neresorbabile persistente în cavitatea uterină au determinat clinic infertilitate primară, respectiv secundară.

S-a analizat separat grupul celor 135 de paciente care au prezentat ca indicație de realizare a histeroscopiei sângerarea uterină anormală (metroragie, menoragie, menometoragie sau sângerare postmenopauză) și s-a redat incidența patologiei uterine în această situație în cadrul Tabelului XI și grafic, în Figura 29.

Tabelul XI. Distribuția numerică și procentruală a aspectelor histeroscopice descrise în grupul celor 135 de paciente explorate pentru sângerare uterină anormală

Abreviere: DIU- Dispozitiv intrauterin

Fig. 29.

Distribuția numerică a aspectelor histeroscopice descrise în grupul celor 135 de paciente explorate pentru sângerare uterină anormală

V.4.4.3. Studiul factorilor de risc

În studiul grupului celor 113 paciente diagnosticate histeroscopic cu unul sau mai mulți polipi endometriali au fost identificați ca și factori de risc obezitatea în 18,6% (21 din 113) din cazuri, hipertensiunea arterială în 11,5% (13 din 113) din cazuri și tratamentul cu Tamoxifen în 0,9% (1 din 113) din cazuri.

Analizând antecedentele gineco-obstetricale ale celor 42 de paciente diagnosticate histeroscopic cu sinechii uterine, s-a constatat faptul că la 59,5% (25 din 42) dintre ele s-a practicat curățarea instrumentală a cavității uterine ca urmare unei sarcini oprite în evoluție și evacuată incomplet, a unei întreruperi de sarcină la cerere sau a unei hemoragii uterine imposibil de controlat prin altă metodă terapeutică.

În grupul celor 33 de paciente diagnosticate histeroscopic cu unul sau mai multe leiomioame uterine s-a decelat ca factor de risc nuliparitatea în 42,4% (14 din 33) din cazuri, obezitatea în 39,4% (13 din 33) din cazuri și vârsta între 40 și 50 de ani în 30,3% (10 din 33) din cazuri.

Studiind grupul celor 26 de paciente la care a existat suspiciunea unei hiperplazii endometriale consecutiv evaluării histeroscopice, au fost identificați ca și factori de risc obezitatea în 53,8% (14 din 43) din cazuri și tratamentul cu Tamoxifen în 3,8% (1 din 26) din cazuri.

În cele 5 cazuri de adenomioză nu s-a identificat niciun factor de risc dintre cei recunoscuți în literatura de specialitate (nuliparitate, tratament cu Tamoxifen, vârsta între 40 și 50 de ani)51.

V.4.4.4. Analiza contribuției histeroscopiei în tratamentul patologiilor uterine

S-a analizat contribuția histeroscopiei în tratamentul celor 217 paciente identificate cu una sau mai multe patologii uterine asociate și s-au centralizat rezultatele în Tabelul XI.

Astfel, 63,1% (137 din 217) din paciente au beneficiat de tratament histeroscopic, la 32,3% (70 din 217) s-a practicat chiuretajul cu scop bioptic și/sau hemostatic, iar în 4,6% (10 din 217) din cazuri nu a fost posibilă efectuarea niciunei intervenții terapeutice dintre cele mai sus menționate.

Din cele 113 paciente diagnosticate cu unul sau mai mulți polipi endometriali, 59,3% (67 din 113) au beneficiat de polipectomie histeroscopică (prin torsiune și extracție cu o pensă în cazul polipilor de dimensiuni reduse, prin secționarea pediculului cu o foarfecă sau rezectoscopic, în cazuri selectate). În restul cazurilor (40,7%; 46 din 113) s-a efectuat chiuretajul ca unică metodă terapeutică.

Tabelul XI. Tratamentul celor 217 paciente cu patologie uterină

Abrevieri: DIU – Dispozitiv intrauterin; MU – Malformație uterină

Din cele 33 de paciente diagnosticate cu unul sau mai multe leiomioame uterine, 72,7% (24 din 33) au beneficiat de miomectomie histeroscopică, iar în 18,2% (6 din 33) din cazuri s-a practicat chiuretajul.

În grupul celor 42 de paciente cu sinechii uterine, 80,6% (34 din 42) au beneficiat de liza histeroscopică a adeziunilor prin disecție spontană la contactul cu histeroscopul, prin hidrodisecție sau prin secționare directă cu foarfeca histeroscopică, iar la 14,3% (6 din 42) s-a efectuat chiuretaj uterin.

Din totalul de 26 de paciente la care a existat suspiciunea unei hiperplazii endometriale, la 34,6% (9 din 26) s-au practicat biopsii ghidate histeroscopic, iar la 53,8% (14 din 26) – chiuretaje bioptice.

În 20% (2 din 10) din cazurile cu maflormații uterine s-a practicat rezecția histeroscopică a septului uterin incomplet, în timp ce în restul de 80% (8 din 10) tipul malformației nu a permis aplicarea unei metode terapeutice.

Toate cazurile de corp străin intracavitar (8 cazuri cu dispozitiv intrauterin pierdut sau încarcerat în cavitatea uterină, 2 cazuri de metaplazie osoasă și 1 caz de fire de sutură neresorbabile persistent în cavitatea uterină) au beneficiat de tratament histeroscopic.

Din cele 5 cazuri diagnosticate cu adenomioză, la 2 paciente s-a practicat chiuretajul uterin, iar la 3 nu s-a efectuat nicio intervenție terapeutică.

V.4.5. Durata intervenției și durata spitalizării

Pentru a reda rezultatele cu o acuratețe cât mai crescută, am analizat durata intervenției și durata spitalizării în funcție de tipul procedurii efectuate și am sintetizat datele în tabelul XII.

Tabelul XII. Durata intervenției și durata spitalizării în funcție de tipul procedurii efectuate

În cele 34 de cazuri (10,1%; 34 din 335) în care histeroscopia a avut doar rol diagnostic, procedura a durat între 15 și 80 de minute, cu o medie de 33 ± 15,7 minute și o mediană de 30 de minute. Pacientele au fost spitalizate între 1 și 3 zile, cu o durată medie de spitalizare de 1,5 ± 0,7 zile și o mediană de 1 zi.

În cele 72 de cazuri (21,5%; 72 din 335) în care histeroscopia a fost urmată de chiuretaj ca metodă diagnostică și/sau terapeutică, procedura a durat între 15 și 85 de minute, cu o medie de 37,1 ± 14 minute și o mediană de 30 de minute. Pacientele au fost spitalizate între 1 și 8 zile, cu o durată medie de spitalizare de 1,9 ± 1,2 zile și o mediană de 2 zile.

În cele 105 cazuri (31,3%; 105 din 335) în care histeroscopia a avut caracter intervențional, procedura a durat între 15 și 160 de minute, cu o medie de 47,3 ± 24,3 minute și o mediană de 40 de minute. Pacientele au fost spitalizate între 1 și 16 zile, cu o durată medie de spitalizare de 2,9 ± 2,3 zile și o mediană de 3 zile.

În cele 124 de cazuri (37%; 124 din 335) în care histeroscopia a fost asociată cu laparoscopia, intervenția a durat între 25 și 195 de minute, cu o medie de 91,8 ± 28 minute și o mediană de 90 de minute. Pacientele au fost spitalizate între 2 și 10 zile, cu o durată medie de spitalizare de 4,3 ± 1,5 zile și o mediană de 4 zile.

V.4.6. Evoluția pe durata spitalizării

În cadrul lotului de 335 de paciente, evoluția a fost favorabilă pe durata spitalizării la 97,3% (326 din 335) din cazuri. În cazul a 2,7% (9 din 335) din paciente s-au înregistrat infecții ale tractului urinar. Cele 9 paciente au fost spitalizate între 3 și 13 zile, cu o mediană a duratei de spitalizare de 4 zile și au avut asociată explorare laparoscopică cu viză terapeutică. La externare toate pacientele au fost apiretice, cu tranzit și micțiuni fiziologice, cu sângerare genitală minimă sau absentă și, în funcție de caz, cu plagă operatorie de aspect normal, în curs de cicatrizare.

V.4.7. Studiul pacientelor explorate histeroscopic pentru infertilitate

Din lotul de 335 de paciente, 63,6% (213 din 335) au efectuat histeroscopia în cadrul bilanțului de evaluare a infertilității feminine primare sau secundare.

S-a optat pentru analiza separată a acestui grup de paciente întrucât, în primul rând, reprezintă o proporție semnificativă de 63,6% din lotul de 335 de paciente selectate și în al doilea rând, se diferențiază de restul lotului prin faptul că frecvent s-a efectuat și laparoscopie diagnostică și/sau terapeutică în aceeași ședință operatorie cu histeroscopia, iar paleta de diagnostice stabilite prin explorare dublă, histeroscopică și laparoscopică, a fost mai amplă față de cea stabilită la celelalte paciente ale lotului.

Din cele 213 paciente explorate pentru infertilitate, 59,2% (126 din 213) s-au pezentat cu infertilitate primară și 40,8% (87 din 213) s-au prezentat cu infertilitate secundară, cum este ilustrat în Figura 30.

Fig. 30. Distribuția procentuală a pacientelor explorate pentru infertilitate

V.4.7.1. Distribuția pacientelor infertile pe grupe de vârstă

S-a analizat distribuția pacientelor infertile pe grupe de vârstă și s-au centralizat datele în cadrul Tabelului XIII. Astfel, se observă faptul că pacientele cel mai frecvent investigate pentru infertilitate primară aparțin grupei de vârstă 26–30 de ani, iar pacientele cel mai frecvent investigate pentru infertilitate secundară aparțin grupei de vârstă 31–35 de ani (roșu).

Analizând distribuția pacientelor în funcție de tipul infertilității în cadrul fiecărei grupe de vârstă, se remarcă faptul că pacientele aparținând grupelor de vârstă 21–25 de ani, 26–30 de ani și 41–45 de ani au fost investigate cel mai frecvent pentru infertilitate primară, iar pacientele din grupa de vârstă 36–40 de ani, pentru infertilitate secundară (albastru).

Tabelul XIII. Distribuția numerică și procentuală a pacientelor infertile pe grupe de vârstă

Abrevieri: IP – infertilitate primară; IS – infertilitate secundară

V.4.7.2. Analiza metodelor de diagnostic utilizate

Studiind lotul de 213 paciente infertile, s-a observat faptul că 56,8% (121 din 213) au avut asociată laparoscopie diagnostică și/sau terapeutică în aceeași ședință operatorie cu histeroscopia, în timp ce 43,2% (92 din 213) au fost explorate doar histeroscopic, după cum este ilustrat în Figura 31.

Fig. 31.

Distribuția metodelor de diagnostic utilizate în explorarea pacientelor infertile

V.4.7.3. Analiza cauzelor infertilității

Au fost studiate cauzele infertilității în lotul de 213 paciente în funcție de diagnosticele stabilite prin explorarea histeroscopică și/sau laparoscopică și au fost centralizate datele în Tabelul XIV, Tabelul XV și Tabelul XVI.

Analizând aspectele histeroscopice (Tabelul XIV) în cadrul lotului de 213 femei infertile, se constatată faptul că 54% (115 din 213) din paciente au prezentat un uter normal histeroscopic, 21,1% (45 din 213) au fost diagnosticate cu unul sau mai mulți polipi endometriali, în 15% (32 din 213) din cazuri s-au identificat sinechii uterine, la 5,6% (12 din 213) s-au obiectivat unul sau mai multe leiomioame submucoase sau parțial intramurale (tipurile 1–3 conform clasificării FIGO26), 3,8% (8 din 213) din paciente au prezentat malformații uterine, la 1,4% (3 din 213) din cazuri s-a decelat un aspect macroscopic caracteristic pentru adenomioză, la 0,9% (2 din 213) din cazuri histeroscopia a ridicat suspiciunea unei hiperplazii endometriale și, nu în ultimul rând, histeroscopia a evidențiat un caz de metaplazie osoasă și un caz de material de sutură neresorbabil persistent în cavitatea uterină (0,5%). La 2,8% (6 din 213) din paciente s-au identificat histeroscopic patologii asociate, precum malformație uterină și sinechii, fiecare aspect histeroscopic fiind notat separat în cadrul Tabelului XIV și redat grafic în Figura 32.

Tabelul XIV. Aspecte histeroscopice în grupul de 213 paciente infertile

Notă: Cu roșu este reprezentată cea mai frecventă cauză de infertilitate

a – Procent din totalul pacientelor la care s-a decelat aspectul histeroscopic respectiv

b – Procent din totalul pacientelor infertile (213)

Fig. 32. Distribuția numerică a aspectelor histeroscopice în grupul celor 213 paciente infertile în funcție de tipul de infertilitate asociat

Raportat la numărul total de paciente diagnosticate cu infertilitate primară, respectiv secundară, la care s-au identificat histeroscopic una sau mai multe patologii uterine asociate, s-a constatat faptul că infertilitatea primară a avut cel mai frecvent ca și cauză unul sau mai mulți polipi endometriali (62,7%; 32 din 51), în timp ce infertilitatea secundară s-a asociat cel mai frecvent cu sinechii uterine (51,1%; 24 din 47).

Analizând aspectele laparoscopice (Tabelul XV) în grupul de 121 de paciente infertile explorate prin asocierea laparoscopiei la histeroscopie, s-a constatat faptul că 11,6% (14 din 121) din paciente au avut un aspect al cavității pelvine normal laparoscopic, la 62% (75 din 121) s-a obiectivat prezența unui sindrom aderențial pelvin sau abdominal, cu prinderea anexelor uterine în blocul aderențial, 16,5% (20 din 121) au avut leziuni de endometrioză ovariană, 14% (17 din 121) au prezentat leziuni de endometrioză pelvină, 16,5% (20 din 121) au avut hidrosalpinx unilateral și 14% (17 din 121) hidrosalpinx bilateral, la 13,2% (16 din 121) s-au identificat unul sau mai multe leiomioame subseroase (tipurile 5–7 conform clasificării FIGO26), 6,6% (8 din 121) au prezentat ovare polichistice și la 0,8% (1 din 121) a fost obiectivată o malformație uterină.

Tabelul XV. Aspecte laparoscopice în grupul de 121 de paciente infertile explorate prin asocierea laparoscopiei la histeroscopie

Notă: Cu roșu este reprezentată cauza cea mai frecventă de infertilitate

a – Procent din totalul pacientelor la care s-a decelat aspectul laparoscopic respectiv

b – Procent din totalul pacientelor infertile explorate și laparoscopic (121)

La 52,9% (64 din 121) din paciente s-au identificat laparoscopic coexistența a două sau chiar trei patologii, precum chist endometriozic asociat cu hidrosalpinx bilateral și/sau sindrom aderențial, fiecare aspect laparoscopic fiind notat separat în cadrul Tabelului XV și redat grafic în Figura 33.

Fig. 33. Distribuția numerică a aspectelor laparoscopice raportat la tipul de infertilitate

Analizând combinat rezultatele explorării histeroscopice și ale explorării laparoscopice, au fost sintetizate în cadrul Tabelului XVI cauzele identificate pentru infertilitatea primară și secundară a pacientelor.

Tabelul XVI. Cauzele infertilității primare și secundare

Plecând de la proporția crescută de 62% (75 din 121) a sindroamelor adrențiale pelvine sau abdominale în lotul de 121 de paciente explorate histero- și laparoscopic, s-a investigat cauza apariției sindromului aderențial analizând antecedentele de chirurgie abdomino-pelvină ale pacientelor și aspectul aderențelor descrise laparoscopic.

Astfel, s-a remarcat faptul că 18,7% (14 din 75) din sindroamele aderențiale identificate au fost secundare chirurgiei pelvine în antecedente (aderențe localizate în zona intervenției precedente, fără semne ale bolii inflamatorii pelvine), 53,3% (40 din 75) au fost consecința unei boli inflamatorii pelvine (aderențe răspândite difuz, adesea însoțite de hidrosalpinx uni- sau bilateral, fără antecedent chirurgical) și 28% (21 din 75) s-au dezvoltat prin mecanism mixt, de boală inflamatorie pelvină asociată cu antecedent de chirurgie pelvină, cum se poate observa în Figura 34.

Fig. 34. Cauzele sindroamelor aderențiale

Din totalul de 61 de cazuri care au asociat boala inflamatorie pelvină, în 13,1% (8 din 61) s-a evidențiat intraoperator aspectul tipic sindromului Fitz-Hugh-Curtis, cu aderențe peritoneo-hepatice „în corzi de vioară” (Figura 35).

Analizând cazurile celor 61 de paciente cu sindrom aderențial datorat bolii inflamatorii pelvine, asociată sau nu cu antecedent de chirurgie pelvină, în funcție de nivelul de instruire al pacientelor s-a observat faptul că 49,2% (30 din 61) au studii superioare, 23% (14 din 61) au absolvit liceul, 11,5% (7 din 61) au absolvit ciclul gimnazial, 9,8% (6 din 61) au absolvit o școală postliceală și 6,6% (4 din 61) au absolvit o școală profesională (Figura 36).

Fig. 36. Distrbuția pacientelor cu boală inflamatorie pelvină în funcție de nivelul de instruire

Pentru a oferi o imagine mai clară, s-a calculat incidența bolii inflamatorii pelvine pentru fiecare nivel de instruire. Astfel, au avut boală inflamatorie pelvină 21,9% (7 din 32) din pacientele care au absolvit ciclul gimnazial, 20% (4 din 20) din pacientele care au absolvit o școală profesională, 16,1% (14 din 87) din pacientele care au absolvit liceul, 28,6% (6 din 21) din pacienele care au absolvit o școală postliceală și 17,3% (30 din 173) din pacientele cu studii superioare, cum se poate observa în Figura 37.

Fig. 37. Incidența bolii inflamatorii pelvine în cadrul fiecărui nivel de instruire

Din lotul de 121 de paciente explorate histero- și laparoscopic, 86% (104 din 121) au beneficiat de efectuarea testului de permeabilitate tubară cu ajutorul histeroscopiei în timpul laparoscopiei. În funcție de gradul de permeabilitate tubară identificat pentru fiecare caz în parte a fost ghidată conduita terapeutică spre o abordare chirurgicală conservatoare (salpingotomie, neosalpingostomie) sau radicală (salpingectomie).

V.4.7.4. Analiza metodelor terapeutice utilizate

În grupul celor 92 de paciente explorate doar histeroscopic din totalul de 213 paciente infertile, s-au identificat 63 de cazuri de infertilitate de cauză uterină. Tratamentul în aceste cazuri este sintetizat în cadrul Tabelului XVII.

Tabelul XVII. Tratamentul celor 63 de paciente cu patologie uterină identificată doar prin explorare histeroscopică

În grupul celor 121 de paciente explorate histeroscopic și laparoscopic în cadrul aceleiași ședințe operatorii din totalul de 213 paciente infertile, s-au identificat 112 cazuri cu patologie uterină și/sau tubară și/sau ovariană. Tratamentul în aceste cazuri este sintetizat în cadrul Tabelului XVIII.

Tabelul XVIII. Tratamentul celor 112 paciente cu patologie uterină și/sau tubară și/sau ovariană identificată prin explorare dublă, histero- și laparoscopică

Polipectomiile histeroscopice au fost realizate prin torsiunea polipului și extragerea lui cu o pensă, prin secționarea pediculului cu o foarfecă sau rezectoscopic, în cazuri selectate. Miomectomiile au fost realizate rezectoscopic. Sinechiile au fost tratate, prin disecție ușoară la contactul cu histeroscopul, prin hidrodisecție histeroscopică sau prin secționarea directă cu o foarfecă histeroscopică. Cura chirurgicală a hidrosalpinxului s-a realizat ghidat în funcție de rezultatul testului de permeabilitate tubară și de aspectul tubar, realizându-se, în funcție de caz și de dorința pacientei exprimată preoperator, salpingectomie, salpingotomie, neosalpingostomie sau anexectomie în cazul asocierii unor leziuni ovariene importante. Endometrioza ovariană a fost tratată prin chistectomie, în cazul prezenței chisturilor endometriozice, sau prin fotocoagularea laser a focarelor de endometrioză ovariană. Endometrioza pelvină a fost tratată prin fotocoagularea laser a focarelor endometriozice. În cazul polichistozei ovariene s-a practicat drilling ovarian. Toate produsele patologice prelevate au fost trimise pentru examen anatomopatologic.

V.4.7.5. Durata intervenției și durata spitalizării

Cele 92 de paciente explorate doar histeroscopic au fost spitalizate între 1 și 6 zile, cu o durată medie de spitalizare de 2,1 ± 1,3 zile și o mediană de 2 zile. Intervenția histeroscopică diagnostică și/sau terapeutică a durat între 15 și 90 de minute, cu o durată medie de 40,3 ± 16,7 minute și o mediană de 32,5 minute.

Cele 121 de paciente explorate prin asocierea histeroscopiei cu laparoscopia în cadrul aceleiași ședințe operatorii au fost spitalizate între 2 și 10 zile, cu o durată medie de spitalizare de 4,3 ± 1,5 zile și o mediană de 4 zile. Intervenția la acest grup de paciente a durat între 25 și 195 de minute, cu o durată medie de 92,7 ± 28 minute și o mediană de 90 de minute.

V.4.7.6. Evoluția pe durata spitalizării

În cadrul lotului de 213 paciente infertile, evoluția a fost favorabilă pe durata spitalizării la 96,2% (205 din 213) din cazuri. În cazul a 3,8% (8 din 213) din paciente s-au înregistrat infecții ale tractului urinar. Cele 8 paciente au fost spitalizate între 3 și 6 zile, cu o mediană a duratei de spitalizare de 3,5 zile și au avut asociată explorare laparoscopică cu viză terapeutică.

La externare toate pacientele au fost apiretice, cu tranzit și micțiuni fiziologice, cu sângerare genitală minimă sau absentă și, în funcție de caz, cu plagă operatorie de aspect normal, în curs de cicatrizare.

V.4.7.7. Cazuri particulare

În analiza lotului pacientelor infertile au fost identificate două cazuri particulare în care corpi străini intracavitari au avut efect contraceptiv pe durata prezenței lor intrauterine. La una dintre paciente s-a diagnosticat metaplazie osoasă endometrială și la cealaltă pacientă s-au identificat fire de sutură neresorbabile persistente în cavitatea uterină după cezariană.

Cazul 1

O nuligestă de 41 de ani a solicitat consult de specialitate pentru infertilitate primară de 7 ani. Anamneza nu a identificat niciun aspect patologic, pacienta având ciclu menstrual regulat, fără dismenoree. Examenul ginecologic, profilul hormonal și rezerva foliculară ale pacientei erau normale, precum și analiza spermei partenerului. Ecografia transvaginală a identificat o arie hiperecogenică în cavitatea endometrială, cu umbre posterior (Figura 38.a.). Histeroscopia a evidențiat prezența unor fragmente osoase coraliforme în interiorul cavității uterine (Figura 38.b.). Fragmentele osoase au fost îndepărtate sub control histeroscopic cu ajutorul unei pense, iar examenul anatomopatologic a identificat trabecule osoase și a stabilit cu certitudine diagnosticul de metaplazie osoasă endometrială. Două luni mai târziu, pacienta a conceput spontan, fără vreun alt tratament.

Fig. 38. (Reprodusă cu permisiunea Dr. Mihaela Grigore)

a. Ecografie transvaginală: Imagine hiperecogenică în cavitatea uterină, mimând un DIU

b. Imagine histeroscopică: Fragmente osoase coraliforme în interiorul cavității uterine

Cazul 2

O pacientă în vârstă de 34 de ani, gesta 2, para 2, a consultat medicul specialist pentru un istoric de 2 ani de metroragii și dureri pelvine apărute consecutiv celei de-a doua nașteri prin cezariană. Deși nu a utilizat niciun mijloc contraceptiv, pacienta nu a mai conceput după ultima naștere. Ecografia transvaginală a identificat mici focare hiperecogenice în porțiunea istmică a uterului (Figura 39.a.). Histeroscopia a evidențiat prezența unor fire de sutură neresorbabile în regiunea istmului uterin, prolabând în cavitatea uterină (Figura 39.b.) și a permis extracția lor sub control vizual, cu ajutorul unei pense. Simptomatologia pacientei s-a ameliorat semnificativ imediat după intervenție.

Fig. 39. (Reprodusă cu permisiunea Dr. Mihaela Grigore)

a. Ecografie transvaginală: Focare hiperecogenice în porțiunea istmică a uterului

b.Imagine histeroscopică: Material de sutură neresorbabil la nivelul peretelui uterin anterior

V.5. Discuții

Pornind de la premisa că histeroscopia reprezintă standardul gold actual în diagnosticul și tratamentul a numeroase patologii uterine precum polipi endometriali, leiomioame submucoase, sinechii uterine sau septuri uterine37, ne-am dorit ca prin studiul nostru să evaluăm, în perioada 1 ianuarie 2015 – 31 decembrie 2016, contribuțiile histeroscopiei în diagnosticul și tratamentul patologiei ginecologice din Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie „Cuza Vodă” din Iași.

Studiind distribuția pacientelor explorate histeroscopic în funcție de anul efectuării histeroscopiei, am constatat faptul că nivelul de utilizare al investigării histeroscopice a înregistrat o creștere cu 172,2% în anul 2016 (245 histeroscopii efectuate) față de anul 2015 (90 histeroscopii efectuate). În plus, raportându-ne la totalul pacientelor spitalizate în Clinicile de ginecologie I și II și în Staționarele de zi, am constatat o creștere cu 2% a procentului de operabilitate histeroscopică în regim de spitalizare de zi în anul 2016 (7,6%; 78 din 1033) față de anul 2015 (5,6%; 60 din 1082) și o creștere cu 8,1% a procentului de operabilitate histeroscopică în regim de spitalizare continuă în anul 2016 (10,1%; 167 din 1655) față de anul 2015 (2%; 30 din 1447). Astfel, se poate observa, pe de o parte, tendința de a crește procentul explorării histeroscopice în condiții de ambulator, cu diminuarea costurilor de spitalizare și creșterea nivelului de confort al pacientei și pe de altă parte, tendința de a opta pentru histeroscopia intervențională minim invazivă în detrimentul altor tehnici terapeutice în cadrul spitalizării continue.

Pacientele lotului nostru au avut vârste cuprinse între 20 și 77 de ani, cu o medie a vârstei de 36 de ani ± 9,4 ani și o mediană de 35 de ani. Analizând repartiția pacientelor pe grupe de vârstă, am constatat faptul că femeile care au necesitat cel mai frecvent explorare histeroscopică aparțin grupei de vârstă 31–35 de ani (26,9%; 90 din 335), urmate de femeile din grupele de vârstă 26–30 de ani (24,5%; 82 din 335) și 36–40 de ani (21,8%; 73 din 335).

Analizând distribuția pacientelor în funcție de mediul de reședință, am constatat faptul că 71% (238 din 335) din pacientele explorate histeroscopic aparțin mediului urban și doar 29% (97 din 335) aparțin mediului rural. Luând în calcul faptul că în județul Iași, conform raportului de la 1 ianuarie 2016 al Institutului Național de Statistică31, 50% din populația de sex feminin locuiește în mediul urban și 50% în mediul rural, se ridică, pe de o parte, problema adresabilității și a accesibilității la servicii medicale mai reduse în rândul femeilor aparținând mediului rural față de cele din mediul urban și pe de altă parte, problema accesului mai dificil la informația medicală în rândul femeilor din mediul rural comparativ cu cele din mediul urban.

Studiind distribuția pacientelor în funcție de nivelul de instruire și gradul de inserție socio-profesională am constatat că majoritatea au studii superioare (51,6%; 173 din 335) și sunt salariate (79,4%; 266 din 335).

Am atins primul obiectiv al lucrării analizând indicațiile de realizare a histeroscopiei în lotul nostru și am observat faptul că 63,6% (213 din 335) din paciente au fost explorate histeroscopic în cadrul bilanțului de investigare a cauzei infertilității primare sau secundare, 40,3% (135 din 335) din paciente au beneficiat de evaluare histeroscopică pentru identificarea cauzei unei sângerări uterine anormale (metroragie, menoragie, menometroragie sau sângerare postmenopauză), 2,1% (7 din 335) din femei au avut drept indicație localizarea unui dispozitiv intrauterin pierdut sau încarcerat în cavitatea uterină și la 1,8% (6 din 335) din paciente s-a căutat o potențială cauză uterină a amenoreei secundare (disfuncție menstruală). În lotul studiat, 7,8% (26 din 335) din paciente au prezentat indicație dublă pentru realizarea histeroscopiei, precum infertilitate primară asociată cu metroragie sau infertilitate secundară asociată cu menometroragie. Astfel, în cadrul lotului nostru, se regăsesc indicațiile principale de realizare a histeroscopiei după cum sunt ele prezentate în literatura de specialitate49, însă nu am înregistrat niciun caz de sterilizare histeroscopică prin tehnica Essure® cu plasarea unor spirale la nivel tubar întrucât dispozitivul Essure nu a avut și nu are nici în prezent autorizație de punere pe piață în România conform Agenției Naționale a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale4.

Am atins cel de-al doilea obiectiv al lucrării studiind rezultatele explorării histeroscopice în lotul nostru. Astfel, am observat faptul că histeroscopia a identificat polipi endometriali (33,7%; 113 din 335), sinechii uterine (12,5%; 42 din 335), leiomioame uterine aparținând tipurilor 1-3 conform clasificării FIGO32 (9,9%; 33 din 335), aspecte ale endometrului sugestive pentru hiperplazie endometrială (7,8%; 26 din 335), malformații uterine (3%; 10 din 335), dispozitive intrauterine pierdute sau încarcerate în cavitatea uterină (2,4%; 8 din 335), adenomioză (1,5%; 5 din 335), două cazuri de metaplazie osoasă (0,6%; 2 din 335) și un caz de material de sutură neresorbabil persistent în cavitatea uterină (0,3%; 1 din 335). În plus, histeroscopia a permis excluderea unei potențiale patologii uterine la 32,5% (118 din 335) din paciente, toate având ca indicație de realizare a explorării infertilitatea primară sau secundară.

Analizând separat aspectele histeroscopice în grupul de 135 de paciente explorate pentru identificarea cauzei unei sângerări uterine anormale, am constatat faptul că doar 5,9% (8 din 135) au avut un uter normal histeroscopic, în timp ce incidența polipilor endometriali a fost de 57,8% (78 din 135), a aspectului caracteristic pentru hiperplazie endometrială – de 19,3% (26 din 135) și a leiomioamelor submucoase – de 16,3% (22 din 135). La originea sângerărilor uterine anormale au fost și 3 cazuri de adenomioză (2,2%) și 7 cazuri de dispozitiv intrauterin pierdut sau încarcerat în cavitatea uterină (5,2%). Comparând rezultatele noastre cu cele din literatura de specialitate, am constatat faptul că procentul de 5,9% rezultate histeroscopice normale obținut în studiul nostru este semnificativ mai scăzut față de pocentele descrise în literatura medicală care variază între 32,7% rezultate normale raportat de S. Nallapati et al.39 și 56% rezultate normale raportat de M. Elsersy et al.22. Acest fapt poate fi explicat prin selectarea riguroasă a pacientelor pentru realizarea histeroscopiei în Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie „Cuza Vodă”, utilizând metode de explorare complementare precum ecografie transabdominală și transvaginală, mai accesibile și cu un nivel al acceptabilității foarte ridicat în rândul pacientelor, anterior stabilirii indicației histeroscopice. Astfel, se evită supraexplorarea histeroscopică în situațiile în care aceasta nu se impune. În grupul nostru de paciente, polipii endometriali au reprezentat cel mai frecvent cauza unei sângerări uterine anormale, rezultat raportat și în studiile similare cu studiul nostru22, 39.

Un grup aparte în lotul nostru a fost reprezentat de cele 213 paciente explorate histeroscopic în cadrul bilanțului de identificare a cauzei infertilității feminine primare sau secundare. Analizând rezultatele histeroscopiei, am constatat faptul că în cazurile de infertilitate primară cea mai frecventă patologie uterină diagnosticată au fost polipii endometriali (25,4%; 32 din 126), în timp ce sinechiile uterine au fost responsabile pentru majoritatea cazurilor de infertilitate secundară (27,6%; 24 din 87), același rezultat fiind raportat în literatura de specialitate de A.M. El Huseiny et al.30. Incidența crescută a sinechiilor poate fi corelată cu antecedentele de curățare instrumentală a cavității uterine în rândul femeilor cu infertilitate secundară, fie în cadrul unei întreruperi de sarcină, fie în cadrul unei sarcini întreruptă spontan în evoluție cu eliminarea incompletă a produsului de concepție. În studiul nostru au fost identificate histeroscopic malformații uterine la 3,8% (8 din 213) din pacientele infertile, incidență inferioară celei de 8% raportată în literatura de specialitate de E. Turkgeldi et al.52 și celei de 13,3% raportată de S. Lakshmy et al.34.

Deoarece 56,8% (121 din 213) din pacientele infertile au fost explorate și laparoscopic în cadrul aceleiași ședințe operatorii cu histeroscopia, am analizat rezultatele explorării combinate și am constatat faptul că la 62% (75 din 121) din paciente cauza infertilității a fost reprezentată de sindromul aderențial. Dintre pacientele cu sindrom aderențial obiectivat laparoscopic, 81,3% (61 din 75) au avut boala inflamatorie pelvină implicată în geneza aderențelor pelvine, incidența fiind cu atât mai mare cu cât nivelul de instruire a fost mai scăzut. Această descoperire reprezintă un important semnal de alarmă deoarece boala inflamatorie pelvină poate fi prevenită cu ajutorul unor cunoștințe minime de educație sexuală care, aplicate corect, pot reduce semnificativ numărul cuplurilor aflate în imposibilitatea de a concepe.

Am atins cel de-al treilea obiectiv al lucrării noastre analizând gradul de utilizare a tratamentului histeroscopic în corelație cu patologia uterină identificată. Astfel, am constatat faptul că 63,1% (137 din 217) din paciente au beneficiat de tratament histeroscopic, în 32,3% (70 din 217) din cazuri opțiunea terapeutică preferată a fost chiuretajul și în 4,6% (10 din 217) din cazuri nu s-a putut aplica niciuna din metodele terapeutice anterior menționate. Raportându-ne la ultimele ghiduri de management disponibile pentru fiecare patologie uterină în parte am analizat conduita terapeutică instituită pacientelor din lotul nostru. În cazul polipilor endometriali s-a realizat polipectomie histeroscopică (gold standard diagnostic și terapeutic2) la 59,3% (67 din 113) din paciente și chiuretaj la 40,7% (46 din 113) din paciente. În cazul sinechiilor uterine s-a realizat adezioliză histeroscopică (gold standard diagnostic și terapeutic1, 17) la 80,6% (34 din 42) din paciente și chiuretaj la 14,3% (6 din 42) din paciente. În cazul leiomioamelor submucoase s-a practicat miomectomie histeroscopică (gold standard diagnostic și terapeutic3,26) la 72,7% (27 din 33) din paciente și chiuretaj la 18,2% (6 din 33) din paciente. În cazurile cu suspiciune de hiperplazie endometrială s-a practicat biopsie ghidată histeroscopic (gold standard diagnostic46, 47) la 34,6% (9 din 26) din paciente și chiuretaj bioptic la 53,8% (14 din 26) din paciente. Histeroscopia a avut dublă valență, diagnostică și terapeutică, în cele 2 cazuri de uter septat incomplet în care s-a practicat rezecția histeroscopică a septului (gold standard terapeutic29), în cele 8 cazuri de dispozitiv intrauterin pierdut sau încarcerat în cavitatea uterină în care s-a efectuat extracția cu o pensă histeroscopică sub control vizual, în cele 2 cazuri de metaplazie osoasă endometrială în care s-a realizat extracția histeroscopică a fragmentelor osoase și în cazul materialului de sutură neresorbabil persistent în cavitatea uterină în care s-au extras firele de sutură cu ajutorul unei pense sub control vizual. Cazurile în care s-a optat pentru chiuretaj ca metodă terapeutică în detrimentul abordării histeroscopice au fost de obicei cazuri în care patologia uterină identificată era complicată hemoragic, diminuând mult vizibilitatea intrauterină și impunând practicarea chiuretajului cu scop hemostatic, în primul rând, și bioptic, în al doilea rând.

Prin îndeplinirea obiectivelor propuse, studiul nostru și-a atins scopul de a evalua contribuția histeroscopiei în diagnosticul și tratamentul patologiei ginecologice din Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie „Cuza Vodă” din Iași.

Limitele studiului nostru se datorează manierei retrospective în care au fost analizate datele, fiindu-ne imposibil să recuperăm majoritatea rezultatelor altor explorări imagistice precum ecografie sau histerosalpingografie, frecvent realizate de către paciente în afara spitalului. În plus, s-a dovedit a fi dificilă recuperarea rezultatelor examinării anatomopatologice care ne-ar fi permis să calculăm sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictivă pozitivă, valoarea predictivă negativă și acuratețea explorării histeroscopice și să stabilim incidența reală a fiecărei patologii uterine, inclusiv a carcinomului endometrial, în lotul nostru.

Perspectivele pe care le deschide studiul nostru sunt legate de monitorizarea pe termen lung a pacientelor pentru a stabili eficiența tratamentului histeroscopic al patologiei uterine, în particular în cadrul grupului pacientelor infertile.

V.6. Concluzii

1. Nivelul de utilizare al investigării histeroscopice a înregistrat o creștere cu 172,2% în anul 2016 față de anul 2015, existând, pe de o parte, tendința de a crește procentul explorării histeroscopice în condiții de ambulator, cu diminuarea costurilor de spitalizare și creșterea nivelului de confort al pacientei și pe de altă parte, tendința de a opta pentru histeroscopia intervențională minim invazivă în detrimentul altor tehnici terapeutice în cadrul spitalizării continue.

2. Există o accesibilitate diminuată în efectuarea histeroscopiei în rândul femeilor din mediul rural raportat la femeile din mediul urban.

3. În cadrul lotului nostru s-au regăsit indicațiile principale de realizare a histeroscopiei, așa cum sunt ele prezentate în literatura de specialitate (infertilitate, sângerări uterine anormale, disfuncții menstruale, probleme iatrogene – localizarea unui dispozitiv intrauterin pierdut sau încarcerat în cavitata uterină), însă nu am înregistrat niciun caz de sterilizare histeroscopică prin tehnica Essure®, dispozitivul neavând autorizație de punere pe piață în România.

4. Polipul endometrial a fost patologia cel mai frecvent înregistrată în lotul nostru (33,7%; 113 din 335), urmat de sinechii uterine (12,5%; 42 din 335), leiomioame submucoase (9,9%; 33 din 335) și hiperplazie endometrială (7,8%; 26 din 335).

5. În cazul pacientelor explorate pentru identificarea cauzei unei sângerări uterine anormale, am obțiut un procent de 5,9% (8 din 135) rezultate histeroscopice normale, cu mult inferior procentelor între 32,7%39 și 56%30 raportate în literatura de specialitate, fapt ce denotă o selecție riguroasă a pacientelor pentru realizarea histeroscopiei în Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie „Cuza Vodă”, evitând astfel suprainvestigarea histeroscopică în situațiile în care aceasta nu se impune.

6. În cazurile de infertilitate primară cea mai frecventă patologie uterină diagnosticată histeroscopic au fost polipii endometriali (25,4%; 32 din 126), în timp ce sinechiile uterine au fost responsabile pentru majoritatea cazurilor de infertilitate secundară (27,6%; 24 din 87). Incidența de 3,8% (8 din 213) a malformațiilor uterine în rândul pacientelor infertile este inferioară incidențelor raportate în literatura de specialitate.

7. Dintre pacientele cu sindrom aderențial obiectivat laparoscopic cu ocazia investigării cauzei infertilității, 81,3% (61 din 75) au avut boala inflamatorie pelvină implicată în geneza aderențelor pelvine, incidența fiind cu atât mai mare cu cât nivelul de instruire a fost mai scăzut.

8. Referitor la conduita terapeutică utilizată în rândul pacientelor diagnosticate cu patologie uterină, 63,1% (137 din 217) din paciente au beneficiat de tratament histeroscopic, în 32,3% (70 din 217) din cazuri opțiunea terapeutică preferată a fost chiuretajul și în 4,6% (10 din 217) din cazuri nu s-a putut aplica niciuna din metodele terapeutice anterior menționate.

BIBLIOGRAFIE

1. AAGL Elevating Gynecologic Surgery AEG. AAGL practice report: practice guidelines on intrauterine adhesions developed in collaboration with the European Society of Gynaecological Endoscopy (ESGE). Gynecol Surg. 2017;14(1):6. doi:10.1186/s10397-017-1007-3.

2. AAGL practice report: Practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps. J Minim Invasive Gynecol. 2012;19(1):3-10. doi:10.1016/j.jmig.2011.09.003.

3. AAGL Practice Report: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Submucous Leiomyomas. J Minim Invasive Gynecol. 2012;19(2):152-171. doi:10.1016/j.jmig.2011.09.005.

4. ANMDM – Agentia Nationala a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale. http://www.anm.ro/. Accessed August 8, 2017.

5. Bedner R, Rzepka-Górska I. Hysteroscopy with directed biopsy versus dilatation and curettage for the diagnosis of endometrial hyperplasia and cancer in perimenopausal women. Eur J Gynaecol Oncol. 2007;28(5):400-402. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17966221. Accessed July 17, 2017.

6. Bieber EJ, Loffer F, eds. Hysteroscopy, Resectoscopy and Endometrial Ablation. CRC Press; 2005.

7. Bush RB, Leonhardt H, Bush IM LR. Dr Bozzini’s Lichtleiter. A translation of his original article (1806). Urology. 1974;3:119.

8. Campo R, Huccke J, van Belle Y. Workshop syllabus – Modern Diagnostic and Operative Hysteroscopy. 1996.

9. Chandra V, Kim JJ, Benbrook DM et al. Therapeutic options for management of endometrial hyperplasia. 2016;27(1):1-25.

10. Ciclo XXI. See & Treat Hysteroscopy in Daily Practice. Fertil Steril. 2008.

11. Closon F, Invasive M. Future research and developments in hysteroscopy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015;29(7):994-1000. doi:10.1016/j.bpobgyn.2015.03.008.

12. Colombo N, Creutzberg C, Amant F. ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: Diagnosis, Treatment and Follow-up. Int J Gynecol Cancer. 2016;26(1):3-6. doi:10.1097/IGC.0000000000000609.

13. Colombo N, Preti E, Landoni F et al. Endometrial cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013;24(SUPPL.6):1-8. doi:10.1093/annonc/mdt353.

14. Conforti A, Alviggi C, Mollo A et al. The management of Asherman syndrome: a review of literature. Reprod Biol Endocrinol. 2013;11:118. doi:10.1186/1477-7827-11-118.

15. Cornier E, Madelenat P, Deval B et al. Hystéroscopie diagnostique et opératoire. Editions Techniques. Encycl médico-chirurgicale. 1994.

16. David C. L’endoscopie Utérine (Hystéroscopie). Paris; 1908.

17. Deans R, Abbott J. Review of Intrauterine Adhesions. J Minim Invasive Gynecol. 2014;17(5):555-569. doi:10.1016/j.jmig.2010.04.016.

18. Désormeaux A. De L’endoscope et de Ses Applications Au Diagnostic et Au Traitement Des Affections de L’uretre et de La Vessie. (Baillière, ed.). Paris: Baillière; 1865.

19. Di A, Sardo S, Mazzon I et al. Hysteroscopic myomectomy : a comprehensive review of surgical techniques. 2008;14(2):101-119.

20. Diwakar R, Naik M. Case Report Ethibond suture in uterus : an unusual cause for secondary sterility. 2015;4(December):2050-2052.

21. Duplay S, Clado S. Traité D’hystéroscopie. Rennes; 1898.

22. Elsersy MAM. A Comparative Observational Study of the Use Transvaginal Ultrasound and Hysteroscopy for the Detection of Uterine Cavity Pathologies in Women with Abnormal Uterine Bleeding. Open J Obstet Gynecol. 2017;7(5):511-519. doi:10.4236/ojog.2017.75053.

23. Emanuel MH. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology New developments in hysteroscopy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013;27(3):421-429. doi:10.1016/j.bpobgyn.2012.11.005.

24. Emons G, Beckmann MW, Schmidt D et al. New WHO Classification of Endometrial Hyperplasias. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2015;75(2):135-136. doi:10.1055/s-0034-1396256.

25. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. Gynécologie-Obstétrique. 3rd ed. (Body G, Darai E, Luton D et al., eds.). Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2015.

26. SOGC Clinical Practice Guideline: The management of uterine leiomyomas. J Obstet Gynaecol Canada. 2015;37(2):157-178. doi:S1701-2163(15)30338-8 [pii].

27. Gordts S, Campo R, Brosens I. Hysteroscopic diagnosis and excision of myometrial cystic adenomyosis. Gynecol Surg. 2014;11(4):273-278. doi:10.1007/s10397-014-0861-5.

28. Grigore M, Blidaru I, Iordache F. Intrauterine foreign bodies, other than contraceptive devices and systems, may affect fertility – Report of two very different cases. Eur J Contracept Reprod Heal Care. 2014;19(2):141-143. doi:10.3109/13625187.2013.856406.

29. Grimbizis GF, Campo R. Clinical approach for the classification of congenital uterine malformations. Gynecol Surg. 2012;9(2):119-129. doi:10.1007/s10397-011-0724-2.

30. El Huseiny AM, Soliman BS. Hysteroscopic findings in infertile women: A retrospective study. Middle East Fertil Soc J. 2013;18(3):154-158. doi:10.1016/j.mefs.2013.04.005.

31. Ichim L, Vlaicu M, Drăxineanu A et al. Populația României Pe Localități – 1 Ianuarie 2016.; 2016. http://www.insse.ro/cms/ro/content/populația-româniei-pe-localitati-la-1-ianuarie-2016.

32. Ionescu CA, Turcan N, Mitran M. Raport de examinare ginecologică bazat pe consensul grupurilor internaționale de studiu al tumorilor. Rev Ginecol. 2017;15(15):48-56.

33. Karl Storz. Karl Storz Online Catalog – Gynecology. 7th ed.; 2015. http://epc.karlstorz.com/epc/Starter.jsp?locale=EN&practiceArea=GYN&product=&sid=SID-D29D0F04-A3657D59.

34. Lakshmy SR, Rose N, Ramachandran M. Role of three dimensional ultrasound in uterine anomalies – 3D assessment of cervix in septate uteri. 2016;5(10):3563-3567.

35. Luca M, Neto, Albuquerque et al. Manual of Hysteroscopy Diagnostic, Operative and Office Hysteroscopy. Tuttlingen: Endo-Press; 2012.

36. Madaan M, Suman S, Sharma R et al. Osseous metaplasia of the endometrium and successful hysteroscopic resection: a report of two cases and a review of the literature. Asian J Endosc Surg. 2015;8(1):63-66. doi:10.1111/ases.12153.

37. Marciniak A, Nawrocka-Rutkowska J, Wiśniewska B et al. Role of office hysteroscopy in the diagnosis and treatment of uterine pathology. Pol Merkur Lekarski. 2015;39(232):251-253. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26608496. Accessed August 1, 2017.

38. Moro F, Knez J, Pateman K et al. Ultrasound-guided retrieval of lost intrauterine devices using very fine grasping forceps: a case series. J Fam Plan Reprod Heal Care. 2015;41(3):205.1-209. doi:10.1136/jfprhc-2014-101088.

39. Nallapati S, Pallavee P, Ghose S. Comparative study of saline infusion sonography and hysteroscopy for evaluation of uterine cavity in abnormal uterine bleeding. Int J Reprod Contraception, Obstet Gynecol. 2015;4(3):828-832. doi:10.18203/2320-1770.ijrcog20150101.

40. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Uterine artery embolisation for treating adenomyosis. Nice. 2013:1-6. https://www.nice.org.uk/guidance/ipg473.

41. Nazzaro G, Locci M, Marilena M et al. Differentiating Between Septate and Bicornuate Uterus: Bi-dimensional and 3-Dimensional power Doppler Findings. J Minim Invasive Gynecol. 2014;21(5):870-876. doi:10.1016/j.jmig.2014.03.023.

42. Nietze M. Traité D’endoscopie Gynécologique. Wien Med Press; 1879.

43. Pantoleoni. On endoscopic examination of the cavity of the womb. Med Press Circ. 1869;8:26-27.

44. Pasic RP, Levine RL. A Practical Manual of Hysteroscopy and Endometrial Ablation Techniques: A Clinical Cookbook. 1st ed. CRC Press; 2004.

45. Patil S, Narchal S, Paricharak D et al. Endometrial osseous metaplasia: case report with literature review. Ann Med Health Sci Res. 2013;3(Suppl 1):S10-2. doi:10.4103/2141-9248.121209.

46. RCOG/BSGE. Management of Endometrial Hyperplasia. Vol 67.; 2016. doi:10.1053/beog.2000.0184.

47. Sanderson PA, Critchley HOD, Williams ARW et al. New concepts for an old problem: The diagnosis of endometrial hyperplasia. Hum Reprod Update. 2017;23(2):232-254. doi:10.1093/humupd/dmw042.

48. Shahid A, Pathak M, Gulumser C et al. Optimum uterine filling pressure for outpatient diagnostic hysteroscopy : a double-blind , randomized controlled trial. Reprod Biomed Online. 2014;28(1):86-91. doi:10.1016/j.rbmo.2013.07.018.

49. Stocker L, Umranikar A, Moors A et al. An overview of hysteroscopy and hysteroscopic surgery. Obstet Gynaecol Reprod Med. 2013;23(5):146-153. doi:10.1016/j.ogrm.2013.03.007.

50. Sundar S, Balega J, Crosbie E et al. BGCS Uterine Cancer Guidelines: Recommendations for Practice. 2014; (August 2014) :1-60. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/clinical-governance-advice/clinical-governance-advice-1c.pdf.

51. Taran FA, Stewart EA, Brucker S. Adenomyosis: Epidemiology, Risk Factors, Clinical Phenotype and Surgical and Interventional Alternatives to Hysterectomy. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2013;73(9):924-931. doi:10.1055/s-0033-1350840.

52. Turkgeldi E, Urman B, Ata B. Role of Three-Dimensional Ultrasound in Gynecology. J Obstet Gynaecol India. 2015;65(3):146-154. doi:10.1007/s13224-014-0635-z.

53. Valle R. Manual of Clinical Hysteroscopy. 2nd ed. CRC Press; 2005.

54. Zhang X, Li K, Xie B et al. Effective ablation therapy of adenomyosis with ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound. Int J Gynecol Obstet. 2014;124(3):207-211. doi:10.1016/j.ijgo.2013.08.022.

DECLARAȚIE

Subsemnata, Barbacariu Ioana-Cristina, studentă în anul VI, specializarea Medicină – limba română, Facultatea de Medicină, declar prin prezenta că lucrarea de licență cu titlul „Rolul histeroscopiei în diagnosticul și tratamentul patologiilor cavității uterine” este scrisă de mine și nu a mai fost prezentată niciodată la o altă specializare, facultate sau instituție de învățământ superior din țară sau străinătate. De asemenea, declar că studiul de literatură și datele experimentale prezentate în lucrare sunt rezultatul propriei mele activități, iar sursele de informare consultate sunt indicate în lucrare.

Iași, 28 august 2017 Studentă Ioana-Cristina Barbacariu