Anatomia Imagistica A Vascularizatiei Cordului Verificată 1 [302152]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „ CAROL DAVILA” BUCUREȘTI

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific:

Prof.Univ.Dr. Filipoiu Florin

Îndrumător științific:

Asist.Univ.Dr.Marinescu Tudor

Absolvent: [anonimizat]

2017

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „ CAROL DAVILA” BUCUREȘTI

Anatomia imagistică a vascularizației cordului

Coordonator științific:

Prof.Univ.Dr. Filipoiu Florin Mihail

Îndrumător științific:

Asist.Univ.Dr.Marinescu Tudor

Absolvent: [anonimizat]

2017

[anonimizat], însă uimirea a fost cu adevărat incomensurabilă în clipa în care am început sa mă gândesc la  minunea de final a creației care este chiar începutul.

[anonimizat], incredibil, [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat].

Mai mult ca sigur fiecare om s-a [anonimizat], [anonimizat], dar foarte puțini s-au gândit cât de incredibil este modul în care o [anonimizat],  ajung sa fie stâlpul de rezistență al ființei umane atât fizic cât și psihic.

Capitolul 1 – Embriogeneza cordului

Perioada de dezvoltare generală

Sistemul vascular începe să se formeze la mijlocul celei de a [anonimizat]. [anonimizat] a șanțului primitiv. [anonimizat] o [anonimizat]. Aceste celule prin procesul de diferențiere o [anonimizat] o parte din ventriculul drept. [anonimizat].

Primele contracții ineficiente sunt semnalate în ziua 23, iar în ziua 28 [anonimizat], micul organism începe să vizualizeze urmatorii pași pe care o să îi urmeze.

Pe măsură ce celulele cardiace progenitoare migrează de-a lungul santului primar in ziua a 16-a [anonimizat] a [anonimizat] o să formeze celulele sangvine si vasele prin procesul de vasculogeneză. Cu timpul apare aria cardiogenică care cu timpul o să se diferențieze și o să formeze cavitatea pericardica.

[anonimizat] a ariei cardiogene este situată anterior de membrana orofaringeală și a plăcii procordală. [anonimizat] (transversală) cât și lateral (longitudinală), acest proces de cudare se datorează unei viteze diferite de creștere celulară, diferențiere si multiplicare în zonele proximale.

Formarea tubului cardiac primitiv are loc în ziua 22, proces datorat fuziunii pe linie mediană a celor doua tuburi endocardice, ca urmare a cudării embrionare transversale.

Acest proces de cudare are ca rezultate apropierea și fuzionarea celor două tuburi endocardice, având ca rezultat formarea tubului cardiac primitiv. Prin procesul de diferențiere acesta o să formeze endocardul, iar din mezodermul alăturat o să se formeze miocardul și epicardul. Concomitent cu aceste procese miocardul crește în grosime și secretă un strat de matrice extracelulară bogată in acid hialuronic numită, gelatină cardiacă, cu timpul aceasta o să fie invadată de celule endocardice și o să formeze cardioglia.

Formarea proeminenței cardiace

Ca urmare a procesului simultan de cudare longitudinală și transversală, tubul cardiac primitiv ajunge pe fața ventrală a corpului embrionar, inferior de stomodeum în viitoarea regiune cervicală. La acest nivel celule o să înceapă un maraton de proliferare și diferențiere celulară, având ca rezultat formarea proeminenței cardiace.

De-a lungul procesul de dezvoltare cardiacă, acesta suferă un proces de descensus. Mai exact, cordul o sa ajungă din regiunea cervicală în regiunea toracică, deasupra diafragmului. Mai exact, nu este vorba de o coborâre reală a cordului, ci de o creștere cu o viteză variabilă a regiunilor alăturate, termenul de pseuododescensus fiind mai potrivit.

Etapa de tub cardiac rectiliniu

Datorită variabilității mișcarilor și a dispariției mezocardului ventral, tubul cardiac rămâne atașat doar la extremități, în partea superioară prin mezocardul arterial, iar în partea inferioară prin mezocardul venos, ce cuprinde sinusul venos.

În imediata apropiere a sinusului venos, superior de acesta, foițele mezocardului dorsal se reflectă posterior formând joncțiunea atrio(miocardo)-mezodermală. La nivel central al acestei joncțiuni se află foseta pulmonară, aceasta reprezentând locul în care vena pulmonară primitivă, va aborda peretele atriului primitiv.

Tubul cardiac primitiv este un tub relativ rectiliniu, ce prezinta la nivelul extremității superioare locul de emergență a celor două aorte dorsale și o extremitate inferioară – sinusul venos. Sinusul venos prezintă două prelungiri, cornul drept și cornul stâng, zonă la nivelul căruia se termină cele trei perechi de vene: cardinale comune, viteline si ombilicale.

Din momentul formării tubului cardiac, natura începe rezolvarea admirabilă a unei probleme de o dificultate impresionantă: cum faci ca dintr-un tub relativ rectiliniu, cu un pol de intrare si unul de ieșire, să realizezi un organ tetracameral cu șase vase de intrare și două de ieșire? Povestea acestei reușite este încă incomplet elucidată, noi aflându-ne în etapa în care descifrăm abia mecanismele majore. Determinismul acestor mecanisme se află însă undeva la nivel biochimie, molecular și genetic.

Etapa de ansă cardiacă

Procesul de alungire și arcuire a tubului cardiac continuă inclusiv în ziua 23, moment în care porțiunea superioară a acestuia se deplasează caudo-ventral și către dreapta, iar porțiunea atrială se deplasează în direcție dorso-cranială si către stânga. Acest proces de arcuire o sa determine formarea șei cardiace. Zona atrială, care inițial reprezintă o structura localizată în afara cavității pericardice, formează un atriu comun și este încorporat în cavitatea pericardică.

Ca și corelație clinică, dextrocardia, reprezintă un defect de arcuire a tubului cardiac către stânga și nu în dreapta așa cum este normal.

Etapa de „cor sigmoideum”

În această etapă, datorită fixarii la extremități a ansei cardiace, aceasta se cudează si capată aspectul literei “S”, determinând urmatoarele raporturi:

Inferior și apoi anterior, este ansa ventriculo-bulbară;

La mijloc și superior față de sinus este atriul primitiv;

Posterior și inferior este așezat sinusul venos;

Polul de intrare al tubului cardiac este alcătuit din sinusul venos, atriul primitiv și pediculul său mezo-cardiac, precum și ventriculul primitiv.

Polul de ieșire al tubului cardiac este alcătuit din bulbul cardiac, împreuna cu trunchiul arterial și sacul aortic.

Capitolul 2 – Perioada de dezvoltare specifică

2.1 Dezvoltarea sinusului venos

Jumătatea săptămânii a patra este marcată de dezvoltarea sinusului venos datorită afluxului de sânge venos de la nivelul coarnelor sinusale drept si stâng. Fiecare corn are ca afluenți trei vene importante: a) vena vitelină, b) vena ombilicală si c) vena cardinală comună.

Începând cu săptămâna a cincea importanța cornul stâng al sinusului venos scade considerabil ca importanță ca urmare a obliterarii venei ombilicale drepte și a venei viteline stângi, iar în săptămâna a zecea se oblitereaza si vena cardinala stângă. Aceste obliterari consective determină apariția unui șunt stânga-dreapta cu dilatarea cornului sinusal drept. În acest moment cornul drept reprezintă singura cale de comunicare între sinusul venos inițial si atriu.

Orificiul sino-atrial, reprezinta orificiul de intrare al cornului drept și prezintă de fiecare parte câte o plica valvulară (valvele venoase dreapă și stângă). Odată cu fuzionarea acestora o să se formeze septul fals (septum spurium). Pe parcursul evolutiei, porțiunea superioară a valvei venoase drepte dispare, iar porțiunea inferioară o sa formeze valva venei cave inferioare si valva sinusul coronar.

2.2 Formarea septurilor cardiace

Septarea presupune existența a doua mase tisulare ce cresc și se apropie progresiv pâna la fuziunea acestora, sau o singura masă tisulara ce crește progresiv până ajunge la polul opus, astfel împarțind lumenul în două canale separate. Formarea acestor structuri presupune un proces intens de proliferare celulară și depunere de matrice extracelulară, aceste calitați fiind întrunite de benzile endocardice, acestea dezvoltându-se în regiunea cono-truncală și atrio-ventriculară.

Procesul de septare se realizează între zilele 27 și 36, moment în care embrionul are o dimensiune cuprinsă între 5mm și 17mm.

Septarea se mai poate realiza și printr-un alt proces ce presupune păstrarea unei lame de țesut concomitent cu dezoltarea ariilor adiacente acesteia. Odată cu extinderea regiunilor laterale, cei doi pereți se vor apropia și vor putea forma un sept, care însa nu separă niciodata complet lumenul inițial. Acest tip de sept realizeaza septarea parțială a atriilor și a ventriculilor.

2.3 Formarea și septarea atriilor

Atriul primitiv va fi baza dezvoltării celor doua atrii, plecând de la o cavitate unică cu pereți membranoși ce va avea o evoluție către muscularizare.

Suprafața atriilor va avea un parcurs sinuos de-a lungul dezvoltării, acesta înglobând teritorii vecine ce vor da naștere unui perete atrial caracterizat de o heterogenitate ontogenetică, morfologică și fiziologică.

Septarea atrială se realizează între zilele 27-36, moment în care embrionul are o lungime evolutivă între 4 si 17 milimetri. La nivelul plafonului cavității atriale comune începe dezvoltarea unei creste semilunare, această porțiune reprezentând prima porțiune a septului primar.

2.3.1 Formarea septului intermediar

Atât pe peretele drept cât și pe cel stâng al canalului atrio-ventricular de formeaza datorită cardiogliei două proeminențe endocardice care după rotația tubului cardiac ajung în plan sagital și se vor numi pernițele endocardice superioară și respectiv inferioară.

Figura 10, cord aproximativ 7 săptămâni, vedere posterioara. Pernițele sunt în curs de fuzionare, Florin Mihail Filipoiu, Cordul – Anatomie, repere embriologice și noțiuni de infrastructură a miocardului, Fig 2.1)

2.3.2 Formarea septului prim

Descrierea opiniei clasice presupune odată cu formarea septului interatrial apariția problemei pasajului sanguin temporar între atrii pana în momentul nașterii. Rezolvarea începe să se contureze în momentul în care pe pe peretele atriului primitiv, opus septului intermediar (peretele posterosuperior) se formeaza un pliu endocardic- septul prim(septum primum). Evoluția acestuia pe un traiect descendent către septul intermediar duce la formarea unui orificiu numit foramen primum. Continuarea procesului de creștere al septului prim duce la inchiderea foramen primum, însa concomitent cu închiderea acestuia apare o nouă perforație la nivelul septului prim -foramen secundum.

Figura 11 , Cird 12 săptămâni, fața stângă a septului interatrial, Florin Mihail Filipoiu, Cordul – Anatomie, repere embriologice și noțiuni de infrastructură a miocardului, Fig 2.8

”Noi consideram însa că un plus de acuratețe în descriere precum și prezentarea unor ipoteze alternative nu pot fi decât în beneficiul clinicianului. Deci septul prim se formează pe peretele atriului primitiv de partea opusă septului intermediar (pe peretele posterosuperior al atriului), ca o masă mezenhimală fasciculară (fascicului de mezenhim în prelungirea pernițelor endocardice) cu aspect de arc de cerc, ce tinde să unească cele două pernițe endocardice din canalul atrioventricular”

Analizând atent aspectul septului prim, observăm o parte fixă, bazală-mezenhimatoasă situată pe tavanul atrial, care o sa sufere rapid un proces de muscularizare și o parte relativ mobilă, membranoasă ce o acoperă pe precedenta. ”În opinia noastră, numai aceasta parte membranoasă evoluează spre inferior și spre stânga, pentru a se uni cu cele două pernițe endocardice în curs de fuzionare (spațiul dintre cele două foițe reprezentând chiar o posibilă cale orin care mezenhimul extracardiac pătruns în spetul prim pe calea spinei vestibulare, participă la fuziunea celor două pernițe endocardice”

Odată cu avansarea procesului de septare, partea membranoasă a septului prim o să formeze podeaua fosei ovale, simultan cu acest proces aspectul membranos se diferențiază fie către un aspect muscular fie către unul fibros.

2.3.3 Formarea septului secund

Formarea septului secund începe în partea superioară a atriului drept, la dreapta septului prim prin formarea unui pliu endocardic cu aspect falciform (concav posteroinferior) și cu doup brațe, unul superior și altul inferior.

Rolul septului secund este acela de a împarți fluxul sanguin într-un curent principal către atriul stâng și un curent secundar ce o sa meargă prin ostiul tricuspidian odată cu formarea acestuia. Datorită funcției septul secund omai este numit și crista dividens.

Comparând diverse corduri, pe diferite trepte ale scării filogenetice se observă că septul secund nu apare nici la reptile care au un cord tricameral, nici la păsări care au un cord tetrameral și se afla pe urmatoarea treaptă filogenetică ci apare abia la mamifere ca o adaptare a cordului tetracameral in evoluția acestuia.

Importanța septului secund se observă și din prisma grosimii acestuia, el ajungând sa fie cel mai masiv sept atrial și formează in cea mai mare parte peretele interatrial in porțiunea superioară și anterioară a fosei ovale.

Septarea interatriala se poate considera completă in momentul în care portiunea posteroinferioară a fosei ovale si porțiune posterosinusală este consolidată.

Figura 17, Secțiune tomografică a cordului de-a lungul axei longitudinale a corpului. Valva fosei ovale(săgeți) și foramen ovale patentă(cap de săgeată) pot să fie observate , figure 4-46.

2.3.4 Defecte septale interatriale

În funcție de eroarea de geneză morfologică, la nivelul septul interatrial apar (diverse) defecte care afectează mai mult sau mai puțin funcția de pompa a cordului în momentul în care trebuie sa susțină întreaga funcție cardiacă*. Astfel prin lipsa protruziei mezodermului dorsal se produce o persistență a orificiului prim, cu deficit de formare a cuspei anterioare mitrale si a fuziunii pernițelor endocardice. Acest defect este cunoscut ca defect de tip ostium primum.

În momentul în care pernițele endocardice nu fuzionează absolut deloc, rezultă un atriu unic, cu o rămășiță de sept prim care comunică cu un ventricul unic parțial septat, astfel rezultând o persistență de canal atrio-ventricular.

Prezența uneia sau mai multor aperturi în zona fosei ovale sau posterior de aceasta caracteriziează defectul de tip orificiu secund. Acest defect prezintă ca mecansim de apariție fie o ineficiență a consolidării posteroinferioare a septului prin datorită dimensiunii crescute a orificiului secund, fie o consolidare ineficientă a multiplelor orificii secunde.

Defectele septale interatriale de tip sinusal reprezintă o altă categorie de imperfecțiuni ale septului interatrial și se caracteriează prin persistența unor orificii în apropierea zonelor de inserție a venelor cave, a sinusul venos și a sinusului coronarian.

Figura 22 A.Formarea septului atrial normal. B,C. Defect de tip ostium secundum, determinat de resorbția excesia de la nivelul septului prim. D,E. Defect similar cauzat de absența dezvoltării septului secundar. F.Atriu comun sau cord tricameral biventricular , pag 291, fig. 12.2

2.4 Evoluția bulbului cardiac, a trunchiului arterial și septarea ventriculului primitiv.

Bulbul cardiac este reprezentat de segementul tubului cardiac primitiv ce leagă ventriculul embrionar de sacul aortic și este considerat polul de ieșire al tubului cardiac.

Bulbul cardiac prin diferențiere o să dea naștere în princpal la trei segmente ale tubului cardiac:

Conul

Partea traberculată a ventricului drept

Trunchiul arterial

În urma procesului de diferențiere al trunchiului arterial, aceasta o să formeze segmentele intra-pericardice ale arterelor aortă și pulmonară.

Concomitent cu procesul de cudare al tubului cardiac, bulbul se pliaza peste ventriculul primitiv, determinând apariția pliului conoventricular.

2.4.1 Formarea septului spirial

Formare septului spiral începe prin apariția a două proeminențe endocardice de-a lungul bulbului cardiac, acestea sunt similare cu pernițele endocardice și se formează similar prin acumularea de cardioglie și se numesc creste bulbare.

2.4.2 Formarea și septarea ventriculilor

Spre sfârșitul săptămânii a patra ventriculul primitiv să-și mărească volumul, prin creșterea constantă a miocardului la exterior și prin generarea permanentă de diverticule și trabercule la interior.

Septul interventricular muscular apare datorită apariției unei plici pe peretele infero-apical. În cazul în care fuziunea nu este completă la nivelul porțiunii superioare a septului interventricular muscular rămâne un orificu interventricular, delimitat de un limb septal superior și de un limb septal inferior. Acesta începe să scadă în dimensiuni datorită apoziției de cardiomiocite la nivelul bazei de inserție și concomitent cu formarea septului conului cardiac. Închiderea completă a orificiului interventricular are ca rezultat apariția componentei membranoase a septului interventricular.

Capitolul 3 – Noțiuni de anatomie generală

4.1 Configurația externă a cordului – Prezentare generală

Cordul, împreuna cu vasele mari, au reușit să capteze atenția anatomiștilor înca din timpul lui Andreas Vesalius, marele anatomist al secolului XVI, acesta înțelegând importanța anatomiei în practica medicală. În timpul perioadei Renascentiste Europene, mai mulți anatomiști au început să studieze cordul în detaliu, în principal datorită corelatiilor artistice, cel mai renumit fiind Leonardo da Vinci.

Inima este un organ toracic musculo-cavitar, intrapericardic, localizat la nivelul mediastinului mijlociu. În mod clasic, dimensiunea cordului este comparată cu dimensiunea pumnului drept al personei, însa aceasta asociere este pur sugestivă. Dimensiunea cordului variind în funcție de vârstă, starea fiziologică, tipul constituțional și eventuala patologie.

Clasic, conform descrierii, cordul are față pulmonară, față diafragmatică, față sternocostală, margine dreaptă, bază și vârf.

Fața sternocostală se află în raport cu sternul și coastele, de aici și denumirea. Pe această față se pot observa atât atriile cât si ventriculii, însă parțial. Tot la acest nivel se evidențiază șanțul interventricular anterior, la nivelul căruia trec artera interventriculară anterioară și vena mare a cordului.

Vârful cordului este orientat spre stânga și inferior și este zona ce cuprinde vârfurile ambilor ventriculi separați de incizura vârfului.

Ventriculul drept prezintă în porțiunea superioară stângă o regiune cu aspectul unui trunchi de con, numită conul arterei pulmonare, aceasta se continuă la rândul ei cu un segment cvasi-cilindric, infundibulul pulmonar, iar ulterior cu trunchiul arterei pulmonare.

Fața pulmonară, denumire determinată de impresiunea cardiacă lăsată de cord pe plămânul stâng datorită raportului intim cu acesta este reprezentată majoritar de către ventriculul stâng.

Fața diafragmatică este o porțiune relativ orizontală a cordului ce se sprijină pe centrul tendinos al diafragmului. Pe această fața, punctul de unire al șanțului coronar cu șanțul interventricular posterior formează crucea cordului ( crux cordis).

Marginea dreaptă, separă fața diafragmatică a ventriculului drept de fața sternocostală a acestuia. Anatomic, aceasta este descrisa ca linia ce unește vena cava inferioară de vârful cordului.

Baza cordului este compusă majoritar din fața posterioară a atriului stâng. Delimitarea acestuia de atriul drept se realizează cu dificultate și poartă numele de șanț interatrial Waterstone.

4.2 Vederi ale feței sternocostale

Prezentarea acestor imagini are ca scop prezentarea variabilității cordului, începând de la modul și întinderea depunerilor adipoase, pana la variabilitatea proporțiilor diverselor segmente, forma generală, aspectul și distribuția vaselor, aspectul șanțurilor etc.

4.3 Evidențierea incizurii interatriale și a coronei cordis

În mod normal incizura interatrială prezintă un aspect concav și este produsă de peretele anterior al celor două atrii, în raport cu artera aortă și centrat de baze septului interatrial. Ca particularitate a acestei zone, uneori se formează un mic pliu fibros pe linia mediana ce unește aorta de atrii.

4.4 Evidențierea feței pulmonare și a tiparului de identificare pentru urechiușa stângă

Urechiușa stângă se caracterizează prin prezența marginilor crenelate, a incizurilor care delimitează lobulii auriculari, vârful auricular cu aspect de deget îndoit orientat anterior sau posterior. Poziționarea auriculului poate să fie atât anterior cât și posterior de pediculul arterial.

4.5 Evidențierea feței diafragmatice

Această față se caracterizează prin dispoziția relativ egală a celor doi ventriculi, uneori cu o mică dominanță a ventriculului stâng. Orientarea feței diafragmatice este clar spre inferior și nu spre posterior.

Capitolul 5 – Configurația internă a cordului

5.1 Configurația internă a atriului drept

Raportat la atriul stâng, atriul drept este situat anterior și la dreapta, iar raportat la valva triscuspidă acesta este situat mai mult posterior, decât superior. Aspectul atriul drept în principal unul globulos, acesta prezentând o prelungire anterioră numită auricul drept (urechiușa dreaptă).

La nivelul atriului drept se varsă vena cavă superioară, vena cavă inferioară și sinusul coronar. Tot în atriul dept se mai varsa si venele anterioare și mici ale cordului( venele thebesiene) prin mai multe orificii mici, numite foramine respectiv foraminule.

Configurația internă a atriului drept are două regiuni specifice reprezentate de urechiușă (auricul) și de partea pectinată. Urechiușa este prelungirea atriului drept, cu aspect conic și origine de la nivelul atriului primitiv. Imagistic, marginile relativ netede, vârful bont si baza largă reprezintă elemente importante ce ajuta la identificarea atriului drept. Zona pectinată se caracterizează prin prezența muschilor pectinați, dispuși trabecular în ”dinți de pieptene”.

Anatomic la nivelul atriul drept se mai indenfică partea sinusală(sinus venarum), reprezentând zona dintre orificiile de vărsare ale celor două vene cave, vestibulul tricuspidian cu originea în canalul atrioventricular, podeaua atriala, sinusurile subeustachian și subthesian, trigonul Koch, fosa ovală, creasta terminală, septul interatrial, septul atrioventricular valvula venei cave infeioare și istmul cavotricuspidian.

5.1.1 Septul interatrial: fosa ovală

Septul inteatrial este reprezentat de peretele posterolateral stâng al atriului drept. În partea inferoposterioară se poate observa o depresiune numită fosa ovală. La acest nivel septul interatrial este mai subțire, caracteristica a fosei ovale și este alcatuit în partea superioară de septul prim, iar spre inferior de fuziunea consecutivă a septului prim, spinei vestibulare și a valvei stângi a sinusului venos.

Frecvent în porțiunea superioară a fosei, apare o mică comunicare inter-atrială, sub forma unei fante oblice în grosimea septului.

”Termenul de gaură ovală sau fereastră ovală este un termen a cărui folosire este marcată de confuzii.

Uneori este folosit pentru a desemna un defect septal interatrial contatat ca orificiu unic în podeaua fosei ovale. În această situație când septul prim a fuzionat corect cu septul secund și exista un orificiu relativ circular la nivelul podelei fosei ovale, denumirea corectă ar fi fost defect de tip orificiu secund în podeaua fosei ovale.

Alteori se referă la comunicarea interatrială din viața intrauterină, când termenul de gaură ovală – Botallo – este folosit pentru a denumi fanta normală dintre septul prim și cel secund ce asigura șuntarea circulației pulmonare. Acest spațiu (definit ca și conduit intraseptal) însă nu este oval și nu corespunde fosei ovale, ci spațiului dintre falx septi și septul secund. Când falx septi nu fuzionază la cordul adult, vorbim despre patența comunicării interatriale și nu despre o gaură ovală.”

5.1.2 Podeaua atriului drept

Dificultatea descrierii acestei zone este dată de poziția reala a acesteia. În majoritatea reprezentarilor și a descrierilor, atriul drept este situat superior de ventriculul, în aceasta situație având clar o podea, însă în momentul în care descrierea este reală, iar atriul este situat mai mult posterior decât superior, planul orificiului tricuspid este situat pe peretele anterior al atriului. Astfel ca termenul de podea se referă la zona de perete atrial marginită de inserția cuspei septale, baza septului interatrial și marginea eusachiană.

Cea mai mare venă a cordului se deschide pe podeaua atriului drept la nivelul ostiului sinusului coronar. Acesta este marginit dorsomedial de o plică musculară originară din sinus septi.

Tot la acest nivel, creasta terminală se divide ca un evntai, alcătuind un strat subțire logitudinal subendocardic, ce ajunge la nivelul nodulului atrioventricular având un rol important privind excitabilitatea cordului.

Între acest strat muscular subendocardic și creasta septului interventricular se interpune o lamă de țesut conjuctivo-adipos, aflată în continuarea țesutului adipos subepicardic de la crucea cordului. În grosimea acestei lame se găsesc artera nodulului atrioventricular, vene si filetele nervoase. Între lama conjunctivo-adipoasă de la nivelul spațiului cuprins într peretere atrial și baza ventriculară este identificat un spațiu cunoscut sub numele de spațiu piramidal.

Importanța cunoașterii spațiului piramidal se evidențiază în cadrul procedurilor de ablație, existând riscul lezarii arterei nodale.

”În concluzie, dacă performa cu un ac podeaua atriului drept ajungem extracardiac în spațiul piramidal și apoi la baza ventriculului drept!”

5.1.2.1 Tendonul lui Todaro

Tendonul lui Todaro, apare inconstant și este un fascicul fibros subendocardic cu dezvoltare și aspect variabil. Are o lungime cuprinsă între 0,5-1,5 cm lungime si 1-2 mm grosime. Acesta se evidențiază îndepărtând endocardul, acesta având un aspect strălucitor, alb, ca o ”coarda tendinoasa”. Inserția acestui tendon este deasupra nodului atrioventricular, iar originea se pierde în dreptul cornului stâng al lui Eustachio.

5.1.2.2 Trigonul lui Koch

Trigonul lui Koch a apărut în urma dorinței de a putea localiza nodulul atrioventricular pe seama unor indicații topografice. Acesta se află în partea partea stângă a podelui atriale, în ungiul format de inserția cuspidei septale și baza septului.

În momenul în care exista tendonul lui Todaro la baza septului interatrial, această regiune se numește trigonul lui Koch, iar nodulul se găsește în unghiul antero-superior al trigonului.

5.2 Configurația internă a ventriculului drept

Ventriculul drept se caracterizează prin asimetrie, comparativ cu ventriculul stâng care are aspectul unui con orientat cu vârful în jos. Ventriculul drept are o aparență mai puțin masivă și pare mascat anterior și pe partea dreaptă de ventriculul stâng. Clasic acesta prezinta un perete anterior, unul posterior, sau posteroseptal și un perete septal.

”Considerăm utile pentru clinician și denumirile provenite din franceză de pereți septal și mural. Aceste denumiri au în principal o semnificație funcțională și evidnțiază faptul că peretele (liber) mural este mai mobil decât cel septal”

Cavitatea ventriculului drept împărțită într-un compratiment inițial de primire sau derecepție al sângelui și un compartiment distal de evacuare al sângelui. Prima parte, compartimentul de primire se caracterizează prin prezența pereților acoperiți cu trabecule musculare. Rolul acestor trabecule fiind neclar, existând diverse opinii ce susțin că acestea au rolul de crește minul-volumul, că ar avea un rol în încetinirea sângelui. Un aspect ce nu trebuie ignorat este rolul inițial de a produce un flux sanguin laminar în cordul tricameral.

Compartimentul de recepție are originea din partea trabeculată a bulbului primitiv și prezintă:

Zonă apicală

Perete liber-mural

Perete septal, trabecular

Segmentele septal și liber se caracterizează prin numărul mare de trabecule de la acest nivel. (Fig 34)

Compartimentul de evacuare prezintă pereți relativ netezi, iar prima parte a acestuia are o forma conică, de unde și numele de conul arterei pulmonare. Acesta se termină cu a doua parte a compartimentului de evacuare, numită infundibulul arterei pulmonare.

5.2.1 Joncțiunea atrioventriculară dreaptă

Aparatul valvular al orificiului atrioventricular drept este alcătuit de mușchii papilari, corzile tendinoase și cuspidele valvei atriobentriculare drepte, fixate de scjeletul fibros al inimii ”inel atrioventricular”.

Mușchii papilari sunt formațiuni musculare, aproximativ conice, unice sau multiple, cu baza situată la nivelul unui perete ventricular. Din vârful acestora pleaca corzile tendinoase ce se prind de cuspe și de peretele ventricular opus, împiedicând reflexia cuspidelor în atrii.

Inelul atrioventricular are rolul de a separa atriul drept de ventriculul drept. Acesta este așezat într-un plan oblic între planul frontal și cel sagital, reprezentând peretele anterior al atriul drept și nu cum ne-am aștepta sa fie situat într-un plan frontal.

La prima vedere, orificiul atrioventriclar este alcătuit dintr-un inel atrioventricular pe care se inseră cuspidele valvulare, însă acesta are și rolul de separare electrică și spațială, astfel asigurând unitatea funcțională a cavităților cordului. Toate aceste lucruri sunt posibile datorită heterogenității acestuia.

Cupidele atrioventriculare sunt aranjate astfel: inferioară (posterioară), septală și anterosuperioară (pe scurt, anterioară). Însă numărul și aspectul cuspidelor este variabil, putând prezenta pe marginea liberă una sau mai multe incizuri ce separă lobulii valvullari.

O cupidă este alcătuită din bază, o margine liberă, dură și o zonă intermediară semitransparentă.

Cordajele tendinoase în funcție de locul de inserție se împart în cordaje pentru marginea liberă, pentru zona semitransparentă, pentru zona bazală și pentru zona comisurală. Uneori pot să apară cordaje false ce leaga muschii papilari de pereții ventriculari. De la nivelul muschiului papilar anterior cordajele tendinoase pleacă către cuspida anterioară și cea posterioară, iar de la nivelul mușchiului papilar posterior cordajele pleacă către cuspida posterioară și septală.

Valva trunchiului pulmonar are rolul de a separa infundibulul subvalvular ventricular de trunchiul arterei pulmonare împiedicând refluxul sângelui în ventricul. Valva este alcătuită din trei valvule semilunare cu origine fixă pe un inel valvular. Prin îndepărtarea acestor valvule rezultă un aspect asemănător cu cel al inelului aortic (condensări fibroase crenelate).

Valvulele semilunare sunt dispuse concentric, una anterioară și două posterioare, una dreapta și una stângă. Împreună cu peretele trunchiului pulmonar fiecare valvulă alcătuiește un spațiu numit sinus valvular, iar la jumatatea fiecarei margini valvulare libere se găsesește un nodul valvular, împarțind marginea liberă în două jumatăți numite lunule.

Inelul valvular pulmonar este solidarizat prin fascicule scurte de țesut conjunctiv de inelul valvular aortic, formând simfiza aortico-pulmonară, în literatură fiind gasit și sub numele de tendon infundibular sau ligament conal.

5.3 Configurația internă a atriului stâng

Atriul stâng se găsește posterior și la stânga în raport cu atriul drept și reprezintă cavitatea în care se termină venele pulmonare. Aspectul intrior este determinat de originea embriologică a acestuia, fiind alcătuit in cea mai mare parte prin încorporarea venei pulmonare primitive, aspectul acestuia fiind neted.

Atriul stâng poate să prezinte uneori o creastă proeminentă ce unește urechiușa stângă cu vena pulmonară stângă superioară. Echocardiografic aceasta poate să fie confudată cu un tromb sau o tumoră, însă este doar o variantă anatomică a atriului stâng. Confuzia diagnosticului cu un tromb ce impune tratamentul anticoagulatcu cumadină a influențat numele acestei creste, fiind denumită creastă cumadinică.

Uneori în jurul segmentului terminal al venelor pulmonare, miocardul atrial se poate continua, existând studii ce semnalează pulsații independente în segmentul distal al venelor pulmonare.

Atriul stâng prezintă ca structuri specifice ostiile venelor pulmonare, valvula fosei ovale, septul interatrial, colul urechiușei stângi, urechiușa stângă cu mușchii pectinați rudimentari, ostiul valvei mitrale și vestibulul valvei mitrale.

Forma atriului drept este una globuloasă, septul atrial reprezentând partea dreaptă și anterioară a peretelui anterior atrial.

Venele pulmonare se deschid pe peretele posterior al atriului stâng prin patru orificii așezate în două perechi, orificiile venelor drepte fiind situate inferior de orificiile venelor stângi. Frecvent orificiile venelor pulmonare pot sa fuzioneze, rezultând o variabilitate a numarului de ostii.

Diferențele de dimensiune între auriculul drept și cel stâng ajuta frecvent la identificarea intuitiva a celor doua atrii.

Baza atriul stâng este reprezentată predominant de orificul atrioventricular stâng (bicuspid sau mitral).

5.4 Configurația internă a ventriculului stâng

Analizând cordul în totalitate, putem sa observăm că ventriculul stâng este pilonul structural al acesteia. Este principala cavitate a inimii, are pereții cei mai groși, forma cea mai simetrică (con cu vârful orientat inferior).

Privinând funcțional ventriculul stâng este principala pompa a cordului, împingând sângele în marea circulație.

Dispoziția tabeculelor la nivelul ventricului stâng sugerează solidarizarea dinamică vârfului ventricular cu rădăcina aortei și favorizează ejecția peretele septal fiind neted. In secțiune transversală ventriculul drept pare că împresoară ventriculul stâng.

Anatomia ventriculului stâng trebuie vizualizată dinamic pentru a putea înțelege fenomenele ce apar în timpul sistolei la acest nivel, scurtându-se atât longitodinal (prin coborârea planului ventil al cordului) cât și transversal (prin contracția fibrelor circulare). „Inelul atrioventricular este situat în dreptul unui șanț circular (palpabil), unde în „vide supra” endocardul atrial se continuă cu endocardul celor doua cuspide. Șanțul este rezultatul „plierii” endocardului din canalul atriventricular ce a dus la formarea joncțiunii atrioventriculare stângi”

Porțiunea acestui pliu cuprinsă între atriul stâng și aortă poartă denumirea de continuitate mitro-aortică.

Analizând în profunzime acest pliu, putem să observăm fascicule divergente cu originea în structurile axiale conjunctive ale cuspidelor. Cuspidele sunt tapetate superior și inferior de o lamă membranoasă ce alcătuiesc cele două rădăcini ale aortei, după care aceste rădăcini se se continuă cu pereți musculari. Rădăcinile nemuscularizate alcătuiesc un segement cilindric numit inel atroventricular.

5.4.1 Cuspidele atrioventriculare

Variabilitatea caracteriează aspectul cuspidelor atrioventriculare. Decuparea acestora de pe inelul atrioventricular ne permite să observăm aspectul de văl membranos continuu ce prezintă incizuri adânci, cu rol în delimitarea comusirlor și mai puțin adânci cu rol în delimitarea lobulilor valvulari.

Descriptiv, există o zonă comisurală anterolaterală și una posteromedială. Cuspida anterioară-aortică spre deosebire de cea posterioară-murală este mai lată si cu incizuri variabile ca dimensiune și inconstante, cuspida posterioară prezentând constant trei lobuli separați de doua incizuri și este mai putin lată.

Anatomic o cuspidă este alcătuită din o zonă bazală și o margine liberă, densă, aspră unită de precedenta printr-o zonă translucidă. Histologic cuspida este compusă din trei straturi, un strat interior conjuctiv fibros, unul mijlociu, spongios, bogat in proteoglicani (cu rol in absorbția șocurilor) și un strat superficial predominant endotelial. În mod normal acestea nu sunt vascularizate, hrănirea realizându-se prin difuziune directă, vascularizația cuspidelor fiind un semn de inflamație.

5.4.2 Valva aortică

Valva aortică este dispusă la interfața dintre vestibulul aortic și aorta ascendentă. Rolul ei este de a împiedica refluxul sanguin în timpul diastolei. Este o structură anatomică complexă alcătuită din trei valvule semilunare și un inel fibros ce asigură inserția acestora. Peretele aortic împreună cu valvele semilunare ( două dispuse anterior și una posterior) delimitează sinusurile aortice Valsalva.

Disfuncția valvei aortice poate să apară fie în momentul în care fie marginea liberă a valvulelor semilunare se scurteaza excesiv sau joncțiunea sinotubulară se dilată excesiv. Alungirea marginii liber poate de asemenea sa genereze insifuciență aortica prin prolabarea acesteia.

Sinusurile sunt delimitate superior de o proeminență numită creasta supravalvulară ce marchează joncțiunea sinotubulară.

În porțiunea superioară a sinusurilor însă frecvent inferior de creasta supravalvulară se identifică ostiile arterelor coronare, cu un numar variabil cuprins între zero și patru pentru fiecare sinus coronarian.

Locul de emergență al arterelor coronare influențează gradul de dificultate în cazul accesării al acestora cu un cateter, astfel artera coronară dreaptă având o origine relativ perpendiculară pe axul aortic este mai ușor de abordat, față de artera coronară stângă ce emerge din aortă spre anterior, accesul fiind mai dificil.

Fiecare valvă semilunară se inseră pe o condensare de fibre conjunctive de la nivelul peretelui aortic, numită inel aortic. Chiar dacă denumirea de inel sugerează aspectul circular, el este alcătuit din trei segmente de cerc concave superior unite între ele.

Imagistic aorta este foarte ușor de identificat datorită sinusurilor aortice ce bombează spre exterior creând un aspect tipic. Totalitatea acestor dilatații alcătuiesc bulbul aortic, structură ce este situată superior de inelul aortic și se termină la nivelul crestei supra valvulare.

5.4.2.1 Rădăcina aortei și ostiul mitroaortic

Regiunea la nivelul căreia se găsește valva aortică este o zonă greu de definit din cauza spațiului mai larg și a structurilor intricate prezente în zona respectivă, însă termenul de rădăcina aortei reușește sa cuprindă toată această zonă.

Inferior de fiecare comisură valvulară aortică se identifică câte un spațiu triunghiular subcomisural membranos cunoscut în literatura ca spațiu intervalvular al lui Henle. De la nivelul acestor spații pornesc fibre conjunctive ce unesc și solidariează aorta la ventriculul stâng prin inserția acestora pe perimisiumul miociților de la nivelul peretelui ventricular.

De la nivelul inelului aortic pleacă fibre conjunctive scurte către creasta septului interventricular cu rol in ancorarea aortei la ventricul. Aceste tracturi conjunctive dispărând rapid în grosimea miocardului. În literatura sunt cunoscute ca ”cel de-al treilea trigon” .

Sinusul coronarian stâng și cel noncoronarian delimiteaza spațiul membranos subcomisural stâng, numit si sept intervalvar-cortina aortica, sept ce se termină la nivelul continuitații mitroaortice. Denumirea de sept intervalvar este atribuită datorită dispunerii septului între inelul mitral și cel aortic, realizând solidarizarea acestora. Continuitatea mitroaortică este definită ca zona la nivelul căreia cortina aortică fuzioneaza cu pereele atrial stâng și conține prelungirile corespunzătoare celor două trigoane.

”În conzluzie, merită să subliniem faptul că majoritatea componentelor scheletului fibros înconjoară de fapt originea aortei și participă generic la definirea noțiunii de rădăcina a aortei. Altfel spus, rădăcina aortei este o regiune integrativa, ce solidarizează și face să lucreze împreună atât structurile prin care sângele intra în inimă, cele prin care sângele părăsește inima, cât și o mare parte dintre componentele scheletului fibros.”

Prin îndepărtarea atriilor și a aortei se poate observa că ventriculul stâng prezintă la bază un singur orificiu mitroaortic. Acesta este divizat de continuitatea mitroaortica în cele două ostii, mitral și aortic.

Orificiul mitroaortic este important atât din punct de vedere structural cât și funcțional fiind implicat în mișcarea de retrotorsiunea a bazei ventriculare. Acest orificiu este consecința protruziei aortei în pernița endocardică superioară si a fuzionării acestora.

Capitolul 6 – Vascularizația cordului

6.1 Generalități ale vascularizației cardiace

”Din punct de vedere al vascularizației, am putea spune că inima este domeniul regulilor încălcate. Este teritoriul în care fenomenele se întâmplă după reguli pentru care există aproape întotdeauna excepții„

Trebuie specificat ca regulă generală, că vascularizația cordului este una de tip terminal, mai exact, teritoriul vascularizat de o arteră nu prezintă anastomoze cu arterele vecine, astfel, în cazul apariției unei obstrucții teritoriul dependent de artera obstrucționată moare. Acestă regula este încălcată în cazul unei obstrucții lente, moment în care apar anastomoze si vase colaterale.

În general se știe ca sistemul nervos simpatic acționează antagonic față de sistemul nervos parasimpatic, însă la cord, in extremis atât acetilcolina cât și noradrenalina acționează ca și coronarodilatatoare.

Chiar dacă inima este un organ cu un nivel crescut al consumului de oxigen, timpul de circulație nu este atât de lung pe cât ne-am fi așteptat. Fluxul sanguin coronar este preponderent diastolic, iar timpul de circulație este de aproximativ 8 secunde și scade odată cu creșterea frecvenței cardiace. Pentru a compensa acest deficit aparent, natura, a compensat printr-o rețea capilară imensă cu un raport capilar, miocit de lucru de unu la unu. Principala patologie ce interacționează cu această particularitate anatomică este hipertrofia cardiacă, patologie ce presupune creșterea volumului fibrei musculare disproporționat de fluxul sanguin capilar.

O altă regulă ce caracterizează vascularizația cordului este aceea că o arteră ce pătrunde în profunzimea unei mase musculare nu mai revine la suprafață, însă nu și in cadrul cordului unde pot exista așa numitele punți musculare ce acoperă lungimi variabile ale arterelor. Principalele artere cardiace implicate în acest fenomen sunt artera descendentă anterioară și artera marginală.

6.2 Artera coronară dreaptă

Artera coronară dreaptă are originea la nivelul sinusului aortic drept ce este situat preponderent deasupra marginii valvulei semilunare. Poziția, cât și numărul de ostii pot să fie variabile.

Încă de la origine artera coronară dreaptă este înglobată într-o masă adipoasă ce o însoțește și în traiectul subepicardic al acesteia. Aceasta este situată între auriculul drept și trunchiul arterei pulmonare după ce s-a angajat în jumătatea dreaptă a șanțului coronar. După ce ajunge pe fața diafragmatică artera coronară dreaptă are o continuitate variabilă, fie pătrunde în șanțul interventricular posterior și devine artera interventriculară posterioară, aceasta fiind originea arterelor ventriculare septale posterioare ce vascularizează treimea posterioară a septului interventricular sau se termină înainte de crux cordis în șanțul coronar sau coboară pe fața diafragmatica a ventriculului drept ca artera diafragmatică a ventriculului drept. O alta variantă anatomică a continuării arterei coronare drepte este aceea în care artera se termină distal de crux cordis în șanțul coronar, fie poate să ajungă pe marginea obtuză a cordului.

În practică se consideră ca artera coronară dreaptă are o jumătate proximală cuprinsă între origine și marginea dreaptă a cordului și o jumătate distală, după ce depășește marginea dreapta a cordului pe fața diafragmatica.

Artera coronară dreaptă prezintă ramuri ce pot sa fie grupate în ramuri ventriculare anterioare, ramuri ventriculare posterioare și ramuri atriale anterioare, marginale și posterioare.

Artera nodulului atrioventricular se evidențiază prin traseul acesteia pe sub podeaua atriului drept spre aria trigonului Koch. ”După observațiile noastre în vecinătatea nodulului artera face o curba convexă anterior și apoi își continuă traseul putându-se anastomoza uneori în șanțul coronar cu o ramură din circumflexa. Din convexitatea arterei se desprind 2-3 ramuri scurte ce abordează nodulul atrioventricular”

Se consideră dominantă artera ce dă naștere arterei interventriculare posterioare și implicit nodulului atrioventricular. În populația generală 70% din persoane au dominanță dreaptă, 20% codominanță și 10% dominanță stângă.

În cazul în care artera coronară dreaptă ocupă șanțul interventricular posterior și devine artera interventriculară posterioară poate să se anastomozeze cu ramuri din artera recurenta și circumflexă.

6.3 Artera coronară stângă

Ostiul plasat la jumătatea peretelui sinusului aortic coronarian stâng reprezintă de regula locul de unde începe artera coronară stângă. În majoritatea cazurilor cea mai mare acest ostiu este situat superior de valvula semilunară, însă acest lucru nu reprezintă o regulă el putând fi situat fie sub nivelul marginii superioare, fie suprapus cu acest nivel (origine tubulară). Rar, artera pulmonară poate să fie punctul de plecare al arterei coronare stângi.

Artera coronară stângă se îndreaptă spre partea stângă a șanțului coronar, înconjurată de o masă de țesut adipos, similar cu artera coronară dreaptă. Aceasta este cuprinsă între auriculul stâng și trunchiul arterei pulmonare. La acest nivel, participă la delimitarea trigonului arteriovenos ( Mouchaet și Brocq), acesta fiind delimitat la bază de vena mare a inimii, iar cele două laturi fiind reprezentate de artera interventriculară anterioară și artera circumflexă.

Comparativ cu artera coronară dreaptă artera coronară stângă are un diametru mai mare, aproximativ 3-4mm, însă emergența acesteia față de tubul aortic facându-se uneori prin crearea spre anterior a unei margini aorto-coronariene îngreunează cateterizarea.

Artera coronară stângă este considerată scurtă în momentul în care dimensiuea acesteia nu depășește 0.5 cm și o considerăm lungă în momentul în care depăsește pragul de 0.5 cm, uneori ajungând la 3 cm.

Artera coronară stângă se împarte de obicei în două ramuri, în artera interventriculară anterioară (descendentă anterioară) și artera circumflexă. O particularitate interesantă a acestor două artere este unghiul de 900 pe care îl formează.

Uneori artera coronară stângă poate sa se împart în mai multe ramuri, în varianta cu trei ramuri existând și artera intermediara (artera mediană) cuprinsă între ramurile clasice. În varianta cu patru ramuri sunt descrise dinspre posterior spre anterior, artera circumflexă, artera marginii obtuze, artera diagonală a ventriculului stâng și artera interventriculară anterioară.

Artera interventriculară anterioară ocupă frecvent șanțul interventricular anterior, împreună cu vena mare a inimii. În general aceasta ajunge la incizura apexului cardiac de unde se continuă pe fața diafragmatica cu artera recurentă. Aceasta are un traiect ascendent de 1-2 cm îm șanțul interventricular posterior după care se bifurcă.

Uneori, artera interventriculară anterioară nu ocupă șanțul interventricular anterior ci coboară la 1 cm în stânga acestuia.

Când vine vorba de ramurile arterei interventriculare anterioară, variabilitatea este cuvântul ce caracterizează originea, diametru, lungimea și teritoriul vascularizat. În general artera interventriculară anterioară are ramuri ventriculare drepte anterioare, ramuri ventriculare stângi anterioare, ramuri septale anterioare(perforante), ramuri septale posterioare (ramuri din artera recurentă) și vasa vasorum pentru originea vaselor mari.

Topografic, artera interventriculară anterioară este împărțită în trei segemente (împărțire realizată pe criterii de diagnostic angiografic) cu importanță clinică. Primul segment este cel proximal și este cuprins de la origine până la prima ramură septală importantă, segmentul mijlociu se întinde de la precedentul segment până la originea cele de-a doua artere diagonale, iar segmenul distal se întinde până la finalizarea arterei.

Ramurile ventriculare drepte anterioare sunt în număr redus și frecvent cu o lungime mică. Artera stângă a conului pulmonarei poate să se unească cu o ramură omonimă din coronară dreaptă pentru a forma inelul arterial al conului pulmonarei.

Ramurile ventriculare stângi se găsesc în numar mai mare și sunt foarte variabile ca poziție si număr. Frecvent se poate identifica prima arteră diagonală a ventriculului stâng și artera marginii obtuze a inimii, numele lor fiind foarte sugestiv pentru traiectul acestora.

”Uneori, toate arterele ventriculare anterioare stângi sunt numite diagonale, atunci când sunt mai mult de două, sunt paralele unele cu altele și se îndreaptă spre marginea acută a inimii și spre vârf.

Ca o regulă generală, atunci când primele ramuri sunt foarte voluminoase, ultimele sunt mai slab reprezentate. ”

Artera circumflexă este cea de-a doua ramură de bifurcare a arterei coronare stângi, are o dimensiune apreciabilă, în clinică folosindu-se expresia ”cordul este vascularizat de trei artere majore: interventriculară anterioară, circumflexă și coronară dreaptă”

Ca traiect, artera circumflexă înconjoară inima prin segmentul stâng al șanțului coronar, în prima parte fiind acoperita de auriculul stâng și vena mare, după care își continua traiectul alături de sinusul venos prin șantul coronar, străbătând o acumulare de țesut adipos după care se termină la stânga sau la dreapta față de crucea inimii (crux cordis).

Uneori, artera circumflexă coboară în șanțul interventricular posterior ca artera interventriculară posterioară – dominanță stângă sau codominanță.

6.4 Venele cordului

Variabilitatea este un cuvânt ce caracterizează și teritoriul venos al cordului la fel cum caracterizează și teritoriul arterial. Spre deosebire de sistemul arterial, sistemul venos prezintă anastomoze inter-venoase mai bine reprezentate.

Ca regulă privind dispoziția venelor, pentru fiecare arteră mare cardiacă exista o singură venă corespunzătoare, iar pentru colateralele acestora există câte două vene.

Principalele vene ale cordului sunt reprezentate de sinusul coronar, vena mare a inimii, vena medie a inimii, vena mică a inimii, vena marginii stângi, vena posterioară a ventriculului stâng, vena oblică a atriului stâng, vene cardiace mici și vene cardiace anterioare.

Sinusul coronar este cea mai mare venă a cordului și drenează aproximativ două treimi din debitul circulator coronarian. Aceasta are un diametru variabil, poate să fie unic sau dedublat sau chiar să lipsească.

Acesta se identifică în partea stânga a șanțului coronar, subepicardic, situat superior de artera circumflexă, uneori putând să acopere ramura pentru nodulul atrioventricular a arteri circumflexe. Sinusul coronar pornește din partea laterală a șanțului coronar și se termină la nivelul atriului drept, după ce a străbătut o masă de țesut adipos, la nivelul ostiului sinusul coronar, inferior de marginea eustachiană. Ostiului sinusului coronar are un diametru variabil, cuprins între 5 și 10 mm și este delimitat pe partea dreaptă de valvula ostiului sinusul coronar (Thebessius), aceasta fiind o valvulă semicirculară incompletă.

Anatomia acestei valvule a captat atenția odată cu avansarea tehnicilor de cateterizare a sinusului, nu de puține ori modificarile anatomie ale acestei valvule determinând complicați ale procedurilor și chiar eșecul acestora.

Uzual, sinusul coronar este considerat o simplă venă, însă studierea aprofundată a acestuia din punct de vedere, anatomic, embriologic și electrofiziologic, sugerează că este o prelungire a atriului drept. Practic, este un atriu drept exteriorizat. Argumentele pentru această afirmație sunt reprezentate de prezența endocardului la nivelul sinusul coronar, cât și a pereților miocardizați, care, când există au proprietăți electrofiziologice similare cu ale atriului drept.

Majoritatea venelor cardiace pot să fie grupate ca vene tributare sinusului coronar. Vena mare a inimii este prima venă ce se varsă imediat după originea sinusului coronar. Traiectul acesteia începe la niveul apexului cardiac, după care ajune la nivelul șanțului interventricular anterior, până în extremitatea stângă a sinusului coronar.

Restul venelor tributare sinusului coronar sunt reprezentate de vena medie a inimii (vena interventriculară posterioară), vena mică a inimii (inconstantă), vena oblică a atriului stâng și vena posterioară a ventriculului stâng, aceasta fiind cea mai mare venă de pe fața diafragmatică a cordului.

Venele anterioare și venele mici sunt venele ce nu drenează la nivelul sinusului coronar.

În cazul primelor vertebrate, ce prezentau un cord unicameral, hrănirea acestuia se realiza prin difuziune simplă, aceasta fiind principala metodă de hrănire pentru organismele inferioare ce nu dețin un sistem vascular. Odată cu evoluția organismelor și a creșterii necesarului de oxigen și nutienți, s-a dezvoltat un sistemul vascular care să asigure aceste necesități, concomitent cu vechiul sistem reprezentat de vene mici ale cordului. Aceste vene mici au fost descrise în secolul XVIII de Thebessius si Vieussens, astăzi numite și vene thebessiene.

Sistemul thebessian este alcătuit din trei tipuri de vase, primul tip este reprezentat de vene ce drenează o rețea de capilare din peretele ventricular și se varsă direct în acesta, al doilea tip este reprezentat de vene ce drenează direct o arteră și se varsă direct în lumenul ventricular – anastomoza arterio-luminală, iar cel de-al treilea tip este reprezentat de vene ce unesc vene subepicardice cu cavitățile cordului- anastomoze venoluminale. În mod normal acest sistem drenează aproximativ 10% din fluxul venos cardiac însă este capabil sa dreneze mai mult în cazul unei obstrucții venoase subepicardice.

Venele anterioare ale inimii preiau sângele de pe fața sternocolstală a ventriculului drept și se varsă fie direct în atriul drept, prin numeroase orficii denumite foraminule sau se varsă în vena mică a cordului.

Parte

specială

Capitolul 7 – Metode imagistice de investigare a vascularizației cordului

7.1 Introducere

Cunoașterea fiziologiei, a anatomiei cât și a variantelor anatomice ce țin de arterele coronare este esențial pentru a putea studia patologia acestora. Studiul anatomic al cordului in vivo a pus pereu o serie de probleme, mai ales legate de studiul vascularizației. Calibrul redus și ramificarea arborelui coronarian fiind o continuă provocare pentru primele metode imagistice.

Statistic, patologia coronariană ocupă un loc important privind morbiditatea și mortalitatea în acest moment, acest lucru indicând o atenție sporită privind evaluarea populației.

În mod tradițional, arterele coronare au fost evaluate printr-un cateter angiografic convențional, însă această tehnică este acompaniată de anumite dezavantaje majore precum, evaluarea traiectului coronarian, care anatomic este tridimensional, într-o imagine bidimensională. Această problema este cel mai puternic resimțită în cazul variantelor anatomice, situație în care un diagnostic greșit este pus în aproape 50% din cazuri .

În anul 1998, moment în care a fost introdusă computer tomografia multi-detector (MDCT), CT cardiac a devenit un pion important în evaluarea patologiei arterelor coronare. Înainte de această metodă se utiliza computer tomografia prin fascicule de electroni (EBCT), însă această metodă este inferioară MDCT prin rezoluția spațială inferioară.

Prin MDCT, anatomia arterelor coronare este prezentă ca fâșii axiale, asemănătoare cu celelalte investigații radiologice, însă acestea pot să fie utilizate pentru reconstrucția tridimensională a arborelui coronar, prin utilizarea unui soft.

7.2 Variante anatomice ale sistemului coronarian

Clinicienii, anatomiștii și fiziologii au fost și sunt interesați de variațiile anatomice ale sistemului coronarian de foarte mult timp. Incidența variantelor anatomice coronariene este cuprinsă între 0.2% și 1.2% , însă se observă o creștere în ultima perioadă, ca urmare a creșterii numărului de proceduri angiografice. Singurele informații disponibile actualizate vin studii efectuate în mai multe clinici în paralel și toate evidențiază numărul redus de cazuri. Cel mai recent studiu ce a avut ca tema prevalența anomaliilor coronariene congenitale a fost realizat de Göl în anul 2002 și a inclus un număr de 58 023 de pacienți dintre care doar 257 au prezentat modificări de origine sau traiect, rezultatul 0.44% subliniind numărul redus de cazuri.

Din nefericire în majoritatea cazurilor, anomaliile coronariene sunt descoperite întâmplător la pacienți simptomatici, candidați pentru o coronarografie, astfel că nu se poate spune exact care este frecvența anomaliilor în populația generală.

Anomaliile arterelor coronare sunt acompaniate frecvent de și de alte anomalii cardiace, uneori acestea fiind constante, de exemplu în transpoziția de vase mari. În aceasta situație termenul corect fiind de anomalii coronariene secundare.

Variantele anatomice ce implica doar originea sau traiectul arterelor coronare în absența altor modificări, poartă numele de anomalii coronariene primare.

Cea mai frecventă discuție cu privire la vascularizația cordului este reprezentată de dominanța dreaptă sau stângă a arborelui coronarian, mai exact originea arterei interventriculare posterioare, acest concept fiind propus în anul 1938 de Schlesinger. Totuși trebuie menționat ca termenul de ”dominant„ este folosit convețional întrucât artera coronară stângă este responsabilă vascularizația unui teritoriu mai întins comparativ cu artera coronară dreaptă.

7.2.1 Anomalii coronariene primare

Așa cum am spus anterior, vascularizația cordului este un local regulilor încălcate, astfel că bariera între normal si anormal este de multe ori influențată de subiectivism mai mult sau mai puțin. Cu atât mai mult că anumite variante anatomice nu au impact asupra funcției cardiace, fiind considerate variații ale normalului.

Astfel, clasificarea anomaliilor realizată de un grup de lucru al OMS a inclus două clase, prima fiind reprezentata de variații ale normalului sau anomalii benigne, iar cea de-a doua fiind reprezentată de variațiile anormale, patologice, acestea având impact și un impact clinic relevant.

Din punct de vedere clinic relevanța anomaliilor coronariene este un subiect intens dezbătut deoarece numărul de cazuri este redus, iar investigațiile de rutină nu au ca subiect explorarea amănunțită a impactului variantelor anatomice. Însă, indubitabil, există variante anatomice cu impact asupra vascularizației cordului, acestea fiind considerate maligne.

Origine aberantă

Originea unei coronare din sinusul opus

Din multe puncte de vedere acest tip de anomalii alcătuiesc cel mai important grup, acesta fiind si grupul ce pune cele mai multe probleme de diagnostic. Aceasta poate să fie definită ca originea unei artere coronare principale din sinusul Valsalva de parte opusă, cu un traiect variabil.

Originea arterei coronare stângi din sinusul drept

Dacă artera coronară stângă are originea în partea dreaptă a sinusului Valsalva, înainte de bifurcarea în artera anterioară descendentă și circumflexă, aceasta are patru variante de traiect: în grosimea septului interventricular, cea mai frecventă variantă, posterior de aortă (retroaortic), între aortă și trunchiul arterial (interarterial) și anterior de trunchiul arterei pulmonare.

Dintre aceste patru variante, cea în care artera coronară stângă are un traiect interarterial este varianta cu o semnificație patologică clară, fiind o cauză de moarte subită ca urmare a unui exercițiu fizic intens. Complicația este determinată de inserția în unghi ascuțit a arterei coronare ectopice la nivelul aortei și posibilității acesteia de a fi inclavată în porțiunea proximală a peretelui aortic.

Variantele intraseptală, retroaortică și cea în care artera coronară are un traiect anterior de trunchiul arterei pulmonare nu aduc în mod normal modificări patologice relevante, însă nu trebuie să fie excluse, acest lucru depinzând și de patologiile asociate.

Figura 48. Reprezentare schemaică a variațiilor anatomice ale arterei coronare stângi cu origine în partea dreaptă a sinusului Valsalva. , pag 405, fig. 54-1.

Originea arterei coronare drepte din sinusul stâng

Similar cu artera coronară stângă și artera coronară dreaptă poate să aibă diferite traiecte, însă în acest caz traiectul interatrial este cel mai frecvent și cel mai periculos printr-un mecanism similar cu cel întâlnit anterior.

Basso și asociații au evaluat 27 de cazuri de moarte subită la sportivi tineri ce prezentau o malformație coronariană congenitală și au evidențiat că toți prezentau o origine ectopică a unei artere coronare ( 4 pacienți cu origine ectopică a arterei coronare drepte și 23 cu origine ecopică a arterei coronare stângi) cu origine în unghi ascuțit și traiect interarterial. Dintre aceștia doar 10 au prezentat simptome premonitorii precum, sincopă, palpitații sau durere toracică.

Taylor & Co au revizuit datele clinicopatologice a 242 de pacienti ce prezentau anomali ale arterelor coronare. Dintre aceștia 142 (59%) au murit prin moarte subită și cel mai frecvent a fost incriminată o malformație a arterei coronare stângi cu traiect interarterial.

Originea unei artere coronare din trunchiul pulmonar

Una sau mai multe artere coronare pot să aibă ca punct de plecare o arteră pulmonară. În 1/300.000 de nașteri se întâlnește o arteră coronară stângă cu originea din artera pulmonară(ALCAPA- Anomalous Left Coronary Artery from Pulmonary Artery). Originea din artera pulmonară a circumflexei, a descendentei anterioare sau a coronarei drepte este o anomalie extrem de rară. În cadrul ALCAPA artera coronară stângă este caracterizată de un perete foarte subțire și de o dimensiune redusă comparativ cu artera coronară dreaptă care este hipertrofiată, dilatată și cu un traiect tortuos.

Inițial, la nou-născut, presiunea pulmonară ridicată menține perfuzată zona deservită de artera coronară stângă, de asemenea nou născuții tolerează foarte bine presiune parțială scăzută de oxigen. Odată cu scăderea presiunii în artera pulmonară se realizează o inversare a fluxului sanguin din artera coronară stângă, aceasta vărsându-se în artera pulmonară. Uzual această afecțiune este diagnosticată în prima lună și aproximativ 15% din pacienți supraviețuiesc până la maturitate fără tratament.

Fistulele coronariene – Șunturile arteriovenoase

Șunturile arteriovenoase reprezintă legături anormale între arterelor coronare și un compartiment venos al cordului. Aceste modificări pot sa aibă ca origine fie artera coronară dreaptă fie artera coronară stângă, iar rareori pot să fie cu punct de plecare multiplu.

Uzual volumul de sânge șuntat este redus și nu are o semnificație hemodinamică, însă există situații particulare în care volumul șuntat este crescut și se produce o supraîncărcare a cordului drept. Existența șunturilor poate să mai ducă la fenomenul de ”furt” coronarian ce presupune o cale de curgere cu o presiune scăzută de la nivelul arborelui coronarian, însă acest fenomen devine patologic, doar în momentul în care șuntul nu mai poate să fie compensat.

Uzual, existența șunturilor mari este acompaniată de prezența dilatațiilor anevrismale, ce reprezintă locul de emergență al acestora.

7.2.2 Anomalii coronariene secundare

Anomaliile coronariene secundare sunt reprezentate de anomaliile ce apar la pacienții cu boli cardiace congenitale. Traiectul arterelor coronare este cu atât mai important la pacienții care necesită intervenții chirurgicale, deoarece variația acestora poate modifica tipul de procedura chirurgicală.

Tetralogia Fallot

Acest tip de malformație implică frecvent anomalii ale vascularizației coronariene cu implicații directe din punct de vedere chirurgical. Din punct de vedere anatomic sunt posibile mai multe variante ale tetralogiei Fallot. O anomalie importantă ce apare frecvent este reprezentată de o arteră ce străbate ostimul drept ventricular și poate să fie lezată în încercarea de a elibera traiectul de ieșire.

Frecvent se poate observa o arteră de mari dimensiuni cu originea în artera coronară dreaptă sau sinusul Valsalva drept, o arteră coronară unică ce prezintă o ramură anterioară descendentă ce trece peste valva tricuspidă și o arteră descendentă anterioară stângă cu originea în artera coronara dreaptă.

Transpoziția de vase mari

Variabilitatea arborelui coronarian este și mai mare în cazul pacienților cu transpoziție de vase mari (TVM). Cea mai întâlnită situație în TVM completă este originea arterei coronare drepte din sinusul posterior și a arterei coronare stângi din sinusul stâng coronarian. Modelele anatomice ce sunt asociate cu un risc crescut operator sunt reprezentate de artera coronară unică și de arterele coronare intramurale.

Valva aortică bicuspidă

Originea arterelor coronare este influențată direct de poziția cuspidelor. Când cuspidele sunt orientate antero-posterior, ambele artere coronare au originea la nivelul cuspidei anterioară. Iar când cuspidele sunt orientate dreapt-stânga, arterele respectă orientarea.

Persistența de trunchi arterial

Persistența de canal arterial se asociază frecvent cu anomalii ale arterelor coronare și cea mai frecventă întâlnită este artera coronară stângă cu origine înaltă pe peretele posterior. Prezența acestei anomalii având importantă chirurgicală, existând riscul apariției unei stenoze sau ocluzii postoperatorii.

7.3 Angiografia coronariană

Studiul circulației coronariene a început în anul 1844 când Claude Bernard a reușit să ajungă în cordul drept, cât și în cordul stâng prin cateterizare retrogradă cu abord situat la nivelul venei jugulare, respectiv al arterei carotide, în cazul unui cal.

Punerea în practică a acestor principii a fost posibilă odată cu descoperirea razelor X în anul 1895 de către Wiliam Conrad Roetgen. În anul 1929 Werner Forssmann a reușit, pe propria persoană, să realizeze prima cateterizare cardiacă cu ghidaj fluoroscopic.

Prima cateterizare cardiacă pe un pacient a avut loc în anul 1941 și a fost realizată de Andre F. Cournand și Dickinson W. Richards.

Angiografia este utilă atât pentru evaluarea selectivă a camerelor cordului și a arterelor coronare cât și pentru a monitoriza direct presiunea sanguină, saturația de oxigen și descoperirea posibilelor șunturi.

În prezent angiografia cu substracție digitală si metodele imagistice augmentate digital sunt utilizate pentru a obține imagini de o calitate crescută .

Cu excepția cazurilor de urgente ( IMA), este necesar consimțământul informat al pacientului cu prezentarea riscurilor și a posibilelor complicații.

Abordul se realizează de preferențial prin artera femurală, aceasta permițând o evaluare bună a aortei, a ventriculului stâng, cât și a altor zone de interes. În cazul în care abordul femural nu este posibil, abordul se realizează prin artera brahială sau radială.

Caterizarea cordului drept se poate realiza prin vena cubitală, jugulară sau prin vena femurală. Acest abord permite măsurarea saturației de oxigen din circulația pulmonară cât și o măsurare a fluxului sanguin ventricular.

Ca regulă, angiografia cardiacă se realizează cu anestezie locală, anestezia generală fiind necesară în cazuri izolate.

Cateterizarea cardiacă în scop diagnostic este gold standardul pentru evaluarea morfologică a anatomiei arterelor coronare. Vizualizarea arterelor coronare epicardice este indicată în cazul persoanelor cu simptomatologie clinică sugestivă, istoric și teste diagnostice non-invazive pozitive pentru boală cardiacă coronariană.

Prin angiografie coronariana se poate determina locația, lungimea, unghiul și tipul de leziune obstructivă de la nivelul arterelor epicardice coronare. Tot prin angiografie poate sa fie evaluat si fluxul sanguin de la nivelul microciculației coronariene.

Fiecare segment coronarian trebuie să fie vizualizat în două planuri perpendiculare de câte ori este posibil. Investigația standard este însoțită de planuri suplimentare de câte ori este nevoie. Vizualizarea arterei coronare stângi necesită un minim de șase proiecții comparativ cu artera coronară dreaptă ce necesită doar două. Scopul diferitelor planuri este acela de a obține o imagine extinsă a arborelui coronar, în vederea unei evaluări patomorfologice cât mai precise. Imaginile sunt captate cu o viteză de 12.5/s utilând tehnicile digitale.

O arteră coronară sănătoasă prezintă margini netede în cadrul evaluării angiografice. Semnele ce ridică o întrebare sunt reprezentate de neregularitățile peretelui cât și traiectul tortuos al acestora. Zonele de stenoză pot sa fie circumscrise sau segmentale.

7.4 Ultrasonograma intravasculară

Ultrasonogramă intravasculară(IVUS) a devenit un gold standard în ultima perioadă pentru evaluarea lumenului vaselor, a pereților acestora cât și a patologiei aterosclerotice.

Aceast este o metodă imagistică invazivă utilizată în cadrul laboratoarelor de catereizare ca o metodă suplimentară angiocardiografiei în vederea obținerii unor informații detaliate. În funcție de ce artere se evaluează se utlizează un cateter mai subțire sau mai gros ce prezintă în vârf un cristal ce emite ultrasunete cu frecvențe cuprinse între 10 și 40 Mhz.

Cateterele sunt conectate printr-un cablu și au un diametru cuprins între 2.5 Fr ( pentru evaluare coronariană) și 8.2 Fr (pentru evaluare aortică). Odată introdus acest cateter, acesta este extras manual cu o vitează de 1mm/s, permițând scanarea vaselor coronare cu un diametru de pând la 1.0mm. Datele obținute pe parcursul retragerii cateterului pot sa fie utilizate pentru a reconstrui tridimensional vasele coronare.

O inovație în acest domeniu este reprezentată de așa numita ”histologie virtuală”, procedeu prin care imaginea obținută prin radiofrecvență este utilizată ca sursă pentru analiza spectrală. Astfel datele obținute privind o placă de aterom pot sa fie comparate cu date obținute in-vitro pentru validare și clasificare ca placă fibroasă, bogată în lipide, mixtă sau calcificată.

7.5 Ultrasonografie Doppler intracoronariană

Ultrasonografia Doppler intracoronariană poate să ofere date importante asupra fluxului sanguin coronarian și a fiziologiei pe parcursul cateterizarii cardiace. De asemenea acesta poate sa fie folosit pentru a interpreta hemodinamic o stenoză coronară.

Inițial au fost utilizate catetere cu un diametru de 3Fr și cristale anulare la vârful acestora, acestea find singurele disponibile pentru ultrasonografia Doppler intracoronariană, dar aplicabilitatea redusă a acestor catetere când vine vorba de artere coronare mici și stenotice a limitat foarte mult această metodă.

Dezvoltarea acestui domeniu reprezintă un pas important în investigarea vascularizației cordului, în acest moment utilizânduse un cateter de 0.014 inch ce înlocuiește firul de ghidaj și o analiză rapidă de transformare Fourier (FFT) pentru a putea determina velocitatea maximă și media într-un vas coronarian.

Cunoașterea extensivă a fiziologiei și a fiziopatologiei este necesară pentru a putea înțelege și interpreta datele obținute.

Ultrasonografia intracoronariana este utilă în evaluarea hemodinamică a unui vas coronar ce przintă stenoză moderată pe parcursul angriografiei. Astfel că o stenoză borderline ( îngustare între 50-70% din lumen) ridică o serie de probleme cu privire la procesul de diagnosticare și decizia terapeutică, însă cu ajutorul ultrasonografiei Doppler intracoronariene se poate evalua fluxul sanguin pentru a determina daca stenoza limitează fluxul sanguin și tabloul clinic este sugestiv pentru respectiva afecțiune.

În prezent ultrasonografia Doppler intracoronariană este utilă mai ales îm evaluarea funcțională a bridging-ului miocardic din punct de vedere hemodinamic pe parcursul compresiei sistolice.

7.6 Scintigrafia Miocardică de perfuzie

Metoda se bazează pe activitatea radiofarmaceuticelor cu tropism cardiac, pentru a putea identifica zone cu modificari de perfuzie. În principal metoda evidențiază două evenimente importante, și anume, primul eveniment este reprezentat de identificarea distribuției trasorului către miocard și cel de-al doilea eveniment este reprezentat de identificarea zonelor ce captează trasorul. Astfel scintigrama poate să fie considerată o hartă a perfuziei regionale miocardice a unui țesut potențial viabil.

În cazul unei scăderi relative a perfuziei regionale, situație întâlnită în boala coronariană sau în cazul pierderi viabilității unei zone celulare, situație întâlnită în infarctul miocardic acut, se identifică o zonă rece, de hipocaptare, foton-deficientă.

Radiofarmaceuticele utlizate se administrează prin abord intravenos. Radiațiile fotonice emise sunt captate de detectorul camerei de scintilație, înregistrându-se distribuția tisulară temporală și spațială a trasorului.

Imagistica de perfuzie cu SPECT(tomografie cu emisie fotonică) utilizează de rutina thaliu 2012 si radiotrasori marcați cu technețiu-99m – sestambi și tetrafosmin.

Technețiul este un analog al potasiului, din funct de vedere farmacocinetic, lucru relevat de distribuția acestuia prin trasport activ de la nivel miocardic, folosind pompa

Na-K-ATP-ază. Acesta se distribuie la nivel miocardic proporțional cu fluxul sanguin miocardic.

Uzual, testele de stres folosite în imagistica de perfuzie miocardică sunt reprezentate de efortul dinamic și de testele farmacologice (cu adenozină, dipiridamol sau dobutamină).

Protocolul imagistic presupune două achiziții, una la 5-10 minute de la administrarea de Thaliu și o a doua în repaus, la 4 ore de la injectare, cu scopul de a observa redistribuția trasorului. Scopul acestor două achiziții este acela de a diferenția defectele reversibile, datorate hipoperfuziei față de defectele fixe, datorate necrozei. Uneori, imagistica de perfuzie miocardică se sincronizează cu unda R de pe traseu ECG (Gated).

Sistematizarea segmentelor mioardice pe baza vascularizației specifice este orientativă datorită variabilității individuale mari .

Utilizarea radiofarmaceuticelor marcate cu 99mTc, comparativ cu 201Ti, a demonstrat o acuratețe diagnostică crescută a tehnicilor tomografice SPECT și de sincronizare ECG, datorită proprietăților fizico-chimice.

7.7 Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)

Emițătorii de pozitroni sunt reprezentați de izotopi cu un număr redus de neutroni, ce ating stabilitatea printr-o transmutație nucleară a unui proton într-un neutron. Acest proces implicând eimisia unui electron pozitiv, numit pozitron. Procesul de detecție al acestor pozitroni are la baza femenul prin care pozitronul este neutralizat de țesuturile înconjuratoare, moment în care este neutralizat de un electron și elibereazp doi fotoni ce sunt emiși în direcții opuse și detectați prin detectori plasați la 1800.

Figura 59. Principiile emisiei și detecției pozitronice. , fig 10. pag. 118.

Comparativ cu SPECT , acuratețea diagnostică generală a studiilor PET este în jur de 90%, iar principalele diferențe sunt reprezentate de creșterea specificității și a sensibilității.

În boala arterială coronariană, technica PET ECG oferă avantajul evaluării funcției VS la repaus și la nivelul de vârf al stresului ( față de SPECT)

Principalele patologii în care se utilizează tehnicile cu radionuclizi sunt reprezentate de patologiile arterelor coronare, cu precadere boala coronariană ischemică.

7.8 Tomografia Computerizată Cardiacă

Evoluția tehnicilor de tomografie computerizată, cu apariția primelor scannere CT multislice și creșterea numărului de detectori, si cu dezvoltarea tehnicilor de sincronizare (gating) ECG a creat premizele investigării non-invazive a cordului printr-o metrodă independentă de ecogenicitate și capabilă de o rezoluție spațială și temporală bună. Un loc important îl are explorareacoronariană, unde interesul pentru acest tip de investigație are la bază caracterul său minim invaziv, și limitele inerente examinării coronarografice: evaluarea strict luminografică (fără a aduce informații despre peretele atrial sau plăcile aterosclerotice cu remodelare vasculară pozitivă), caractrerul său invaziv, iradierea asociată, complicațiile posibile asociate (locale de abord vascular, disecție coronariană, infarct miocardic acut, artimii, deces, precum și riscul de alergie la substața de contract)

Principiul de bază al tomografiei computerizate este acela că un fascicul îngust, străbate corpul pacientului din diferite direcții. Structurile anatomice în funcție de regiune atenuează razele X din fascicul înainte de a fi captate de un sistem de detectori situați opus față de sursă ce interpretează semnalele printr-un proces matematic. Folosind o ecuație de absorbție, fiecare semnal este decodat în valori de atenuare pentru fiecare fixel, iar fiecare coeficient de atenuare este transformat în Unități Hounsfield – și reprezentat pe o scară de gri. Scala Hounsfield variaza de la -1000HU pentru aer, pâna la 0HU pentru apă și nu prezintă o limită superioară (aproximativ 1500HU pentru oase).

Angiografia CT a vaselor coronare poate să fie realizată pintr-un fasciul de electroni CT (EBCT) sau cu ajutorul unui sistem CT spiral multislice.

În tomografia cardiacă computerizată se utilizează compuși de contrast intravasculari pe baza de iod și este necesară o cantitate de aproximativ 50-100 ml.

În patologia cardiacă, computer tomografia poate sa fie utilizată pentru determinarea scorului de calciu coronarian, angiografia coronariană CT cu substanță de contrast, CT cardiac cu evaluare a cavităților cardiace.

Scorul de calciu coronarian este considerat un marker ce aduce informații cu privire la încărcătura aterosclerotică a vaselor coronare.

Principalul dezavantaj al investigației CT este nivelul ridicat de iradiere, aproximativ 7-14mSV, mai mult decât în cazul uneri coronarografii, acest lucru contraindicând metoda în sarcină. Acest dezavantaj major se acompaniază de contraindicațiile generale ale substanțelor de onctrast pe baza de iod (insuficiență renală cronică sau alergie cunoscută).

7.9 Rezonanța Magnetică Cardiacă

Imagistica prin rezonanță magnetică este o metodă ce permite diagnosticul neinvaziv prin explorarea corpului uman prin intermediul câmprilor magnetice. Tehnica presupune utilizarea proprietăților protonilor de hidrogen din corpul omenesc. Practic, rezonanța magnetică reprezintă schimbul de energie între două sisteme ce oscilează cu aceeași frecvență. În imagistica prin rezonanță magnetică se utilizează unde de radiofrecvență cu o intensitate cuprinsă între 1 și 100 MHz.

Imagistica de rezonanță magnetică are indicații clasice pentru evaluarea anatomică a cordului și a vaselor mari, iar mai recent a căpătat un rol central pentru caracterizarea miocardică, cu aplicații în studiul viabilității miocardice, imagistica prost infarct sau studiul bolilor infiltrative miocardice.

Deși este o metodă noninvazivă, rezonanța magnetică prezintă câteva contraindicații absolute precum, prezența unui pacemaker cardiac, neurostimulator, implant cohlear, sarcina în primul trimestru și contraindicații relative precum claustrofobia, clipsuri pentru anevrism intracranian, sarcină în trimestrele doi sau trei și obiecte metalice uitate.

Tehnicile de rezonanță magnetică pot sa ofere o gamă largă de informații dintre care de interes sunt, secvențele ”Dark Blood”, ”Bright Blood”, short-tau inversion-recovery.

Secvențele ”Dark Blood”, suprimă fluxul sanguin, astfel lumenul vascular și camerele cordului apar negre. Cel mai simplu subtip secvențial din acest grup este reprezentat de ”Spin echo” , dar nu este foarte utilizată datorită timpului lung de achiziție al imaginii. În schimb ”Turbo Spin Echo” permite achiziția de secvențe pe parcursul menținerii respirației o singură dată și prezintă un contrast al imaginii foarte bun. Acest subtip este utilizat în special pentru caracterizarea tipului de țesut în cazul unei tumori cardiace sau pentru detectarea unui edem cardiace.

Cel mai rapid subtip însă este reprezentat de ”Single-shot turbo spin-echo”, acesta reușind să achiziționeze un număr crescut de felii pe parcursul unui singur ciclu respirator, însă prezintă un contrast inferior subtipului precedent.

Secvențele ”Bright blood„ evidențiază fluxul sanguin care apare alb, oferind o imagine în timp real a dinamicii cardiace cu evidențierea tulburărilor de cinetică partietală. Deoarece că imaginile prezintă un contrast foarte bun miocard-sânge, acest tip de secvență este utlizată pentru masurarea volumelor cardiace. Un subtip în această grupa este reprezentat de ”Gradient-echo”, ce se evidențiază prin timpul scurt de achiziție în comparație cu secvențele ”spin-echo”. În prezent pentru evaluarea funcției cardiace se utlizează secvența steady-state free precession imaging ”SSFP”, ce oferă o imgine în timp real a tulburărilor de cinetică parietală.

7.10 Ecografia Cardiacă

Ecocardiografia este o tehnică imagistică neinvazivă și neiradiantă în care cordul și vasele din jurul acestuia sunt examinate cu ajutorul ultrasunetelor, iar prin recompunerea imaginilor primite, în timp real se obține o imagine a aparatului cardiovascular în dinamică.

Ecocardiografia este cea mai utilizată investigație cardiologică în acest moment, iar în Statele Unite ale Americii se estimează că anual sunt efectuate peste 5 milioane de ecocardiografii și se evaluează 2% din populația generală.

Ultrasunetele sunt unde mecanice ce necesită un mediu în care se propagă și se caracterizează prin capacitatea de a comprima și a decomprima mediul respectiv. Spectrul audibil al ultrasunetelor este cuprins între 8000 și 20 000 de Hz (ciclii pe secundă). În ecocardiografie se utilizează frecvențe cuprinse între 2-7Mhz, iar uneori chiar și frecvențe de până la 45 MHz. Pentru a produce aceste ultrasunete sunt utilizate cristale piezoelectrice. Acestea acționează prin transformarea energiei electrice în energie mecanica și vice versa.

Ecocardiografie este atât de utilizată deoarece prezintă numeroase avantaje, precum acuratețea cu care furnizează multiple informații despre structura și funcția inimii, costul redus și inexistența riscurilor, iar singurul dezavantaj al acestei tehnici este acela ca este nevoie de un operator.

Principalele modalități ecocardiografice utilizate sunt ecografia în mod M, ecocardiografia bidimensionala (2D) și ecografia Doppler, iar ca modalități ecocardiografice speciale exista ecocardiografia 3D, ecocardiografia cu contrast, ecocardiografia de stres, ecocardiografia transesofagiană, ecocardiografia intraoperatorie și ecocardiografia intracardiacă.

7.10.1 Ecocardiografia în mod M

Afișează grafic mișcările structurale cardiace în timpul ciclului cardiac. Prin utilizarea modului unidimensional se afișează pe verticală adâncimea la care se află structurile cardiace străbătute de fasciculul de ultrasunete, iar pe orizontală timpul.

Uneori, pentru aprecierea corectă a momentului ciclului cardiac este afișat simultan și traseul electrocardiografic pe monitorul de ecocardiografie. Imaginile corect obținute prin modul M permit efectuarea de măsurători exact ale dimensiunilor cardiace.

Marele dezavantaj al acestui mod este rezoluția spațială joasă, făcând dificilă aprecierea detaliată a relațiilor spațiale dintre structuri.

Pentru a putea examina indiferent de condițiile anatomice ale pacientului în cauză, a fost creat modul M anatomic ce permite orientarea cursorului perpendicular pe structurile de examinat. Acest mod se regăsește în prezent pe majoritatea ecografelor moderne.

7.10.2 Ecocardiografia bi-dimensională

Permite vizualizarea unei secțiuni cu un unghi de peste 90O în timp real. Uzual aceasta are capacitatea de a expune imagini cu o frecvență de 25 de cadre pe secundă, însă prin utilizarea în paralel a unui soft de procesare video se pot obține pana la 100 de cadre pe secundă.

Ecocardiografia are cea mai ridicată rezoluție temporală dintre toate metodele clinice de imagistică.

Acest tip de ecocardiografie reprezintă în acest moment principala metodă ecocardiografică de evaluare a structurilor anatomice la adulți. În prezent aparatele de ecografie moderne dispun de sonde multi-frecvență ce permit selectarea de către operator a acesteia ( frecvența trebuie sa fie cât mai înaltă) ecocardiografia bi-dimensională necesitând sonde de minim 2,0-2,5MHz.

7.10.3 Ecocardiografia Doppler

Odată cu introducerea ecocardiografiei Doppler s-a reușit trecerea de la evaluarea anatomică a cordului la evaluarea funcției. Ecocardiografia Doppler se bazează pe schimbarea de fază ce are loc în momentul în care ultrasunetele întâlnesc un obiect în mișcare. Aplicând acest principiu, ecocardiografia Doppler permite măsurarea vitezei de curgere a sângelui, astfel obținând date importante despre funcția cordului.

Cea mai importantă regulă în ecocardiografia Doppler este regula alinierii: pentru măsurarea cu acuratețe a vitezei de curgere a sângelui / vitezei de mișcare a miocardului, direcția fasciculului ultrasonic trebuie sa fie paralela cu direcția fluxului sanguin / mișcării miocardului.

Dacă velocitatea Doppler măsurată depășește o anumită valoare, numită limita Nyquist, se observă o inversare a velocității în spectrul respectiv, ca și consecință se încearcă găsirea unei poziții optime pentru sonda de ecografie, cât mai aprope de obiect și cu o frecvență cât mai joasă.

Efectul Nyquist este familiar în Westernurile Americane când se observă cum roțile unui vagon se învârt invers față de direcția de deplasare. Această eroare apare atunci când roțișe se învârt mai repede decât viteza de captura a secvențelor.

Concluzii

Anatomia reprezintă stâlpul de susținere al fiecărui medic, iar vascularizația cordului reprezintă un subiect de interes actual anatomic și clinic în contextul creșterii incidenței sindroamelor coronariene

Variabilitatea este termenul ce caracterizează arborele coronarian, astfel că este important să se facă o distincție clară între o variantă anatomică benignă și una malignă.

În cazul pacienților tineri ce prezintă simptome cardiace trebuie avută în vedere o malformație coronariană congenitală chiar daca electrocardiograma nu este reprezentativă pentru simptomatologia prezentată.

Incidența extrem de mică a malformațiilor coronariene nu exclude prezența lor

Anomaliile coronariene ce sunt acompaniate de simptomatologie reprezintă o cauză importantă de moarte subită de origine cardiacă

Metodele imagistice actuale permit investigarea cordului complet atât din punct de vedere anatomic, cât și funcțional, rezultând o orientare mai buna a medicilor cu privire la patologia prezintă

Anomaliile coronariene asimptomatice pot să ridice probleme în cazul unei intervenții chirurgicale majore sau în anumite stări patologice

Orice anomalie cardiacă poate să apară asociată cu alte malformații cardiace

Evoluția echipamentelor de investigații medicale a ajuns să țină pasul cu variabilitatea coronariană