Anatomia Imagistica A Vascularizatiei Cordului 1.5 [302151]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „ CAROL DAVILA” BUCUREȘTI

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific:

Prof.Univ.Dr. Filipoiu Florin

Îndrumător științific:

Asist.Univ.Dr.Marinescu Tudor

Absolvent: [anonimizat]

2017

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „ CAROL DAVILA” BUCUREȘTI

Anatomia imagistică a vascularizației cordului

Coordonator științific:

Prof.Univ.Dr. Filipoiu Florin Mihail

Îndrumător științific:

Asist.Univ.Dr.Marinescu Tudor

Absolvent: [anonimizat]

2017

Capitolul 1 – Embriogeneza cordului

Perioada de dezvoltare generală

Sistemul vascular începe să se formeze la mijlocul celei de a [anonimizat]. [anonimizat] a șanțului primitiv. [anonimizat] o [anonimizat]. Aceste celule prin procesul de diferențiere o [anonimizat] o parte din ventriculul drept. [anonimizat].

Primele contracții ineficiente sunt semnalate în ziua 23, iar în ziua 28 [anonimizat], micul organism începe să vizualizeze urmatorii pași pe care o să îi urmeze.

Pe măsură ce celulele cardiace progenitoare migrează de-a lungul santului primar in ziua a 16-a [anonimizat] a [anonimizat] o să formeze celulele sangvine si vasele prin procesul de vasculogeneză. Cu timpul apare aria cardiogenică care cu timpul o să se diferențieze și o să formeze cavitatea pericardica.

[anonimizat] a ariei cardiogene este situată anterior de membrana orofaringeală și a plăcii procordală. [anonimizat](transversală) cât și lateral(longitudinală), [anonimizat].

Formarea tubului cardiac primitiv are loc în ziua 22, proces datorat fuziunii pe linie mediană a [anonimizat] a cudării embrionare transversale.

[anonimizat]. Prin procesul de diferentiere acesta o [anonimizat] o să se formeze miocardul si epicardul. [anonimizat] o să fie invadată de celule endocardice și o să formeze cardioglia.

Formarea proeminenței cardiace

Ca urmare a [anonimizat] a [anonimizat]. La acest nivel celule o să inceapa un maraton de proliferare și diferențiere celulară, având ca rezultat formarea proeminței cardiace.

De-a lungul procesul de dezvoltare cardiacă, acesta suferă un proces de descensus. Mai exact, cordul o sa ajungă din regiunea cervicală în regiunea toracică, deasupra diafragmului. Mai exact, nu este vorba de o coborâre reală a cordului ci de o creștere cu o viteză variabilă a regiunilor alăturate, termenul de pseuododescensul fiind mai potrivit.

Etapa de tub cardiac rectiliniu

Datorită variabilitații mișcarilor și a dispariției mezocardului ventral, tubul cardiac ramâne atașat doar la extremități, în partea superioară prin mezocardul arteriat, iar în partea inferioară prin mezocardul venos, ce cuprinde sinusul venos.

În imediata apropiere a sinusului venos, superior de acesta, foițele mezocardului dorsal se reflectă posterior formând joncțiunea atrio(miocardo)-mezodermală. La nivel central al acestei joncțiuni se află foseta pulmonară, aceasta reprezentând locul în care vena pulmonară primitivă, va aborda peretele atriului primitiv.

Tubul cardiac primitiv este un tub relativ rectiliniu, ce prezinta la nivelul extremități superioare locul de emergnță a celor doua aorte dorsale și o extremitate inferioară – sinusul venos. Sinusul venos prezintă două prelungiri, cornul drept și cornul stâng, zonă la nivelul căruia se termină cele trei perechi de vene: cardinale comune, viteline si ombilicale.

Din momentul formării tubului cardiac, natura începe rezolvarea admirabilă a unei probleme de o dificultate impresionantă: cum faci ca dintr-un tub relativ rectiliniu, cu un pol de intrare si unul de ieșire, să realizezi un organ tetracameral cu șase vase de intrare și două de ieșire? Povestea acestei reușite este încă incomplet eliucidată, noi aflându-ne în etapa în care descifrăm abia mecanismele majore. Determinismul acestor mecanisme se află însă undeva la nivel biochimie, molecular și genetic.

Etapa de ansă cardiacă

Procesul de alungire și arcuire a tubului cardiac continuă inclusiv în ziua 23, moment în care porțiunea supeioară a acestuia se deplasează caudo-ventral și către dreapta, iar porțiunea atrială se deplasează în direcție dorso-cranială si către stânga. Acest proces de arcuire o sa determine formarea șei cardiace. Zona atriala, care inițial reprezintă o structura localizată în afara cavității pericardice, formează un atriu comun și este încorporat în cavitatea pericardică.

Ca și corelație clinică, dextrocardia, reprezintă un defect de arcuire a tubului cardiac către stânga și nu în dreapta așa cum este normal.

Etapa de „cor sigmoideum”

În această etapă, datorită fixarii la extremități a ansei cardiace, aceasta se cudează si capată aspectul literei “S”, determinând urmatoarele raporturi:

Inferior și apoi anterior, este ansa ventriculo-bulbară;

La mijloc și superior față de sinus este atriul primitiv;

Posterior și inferior este așezat sinusul venos;

Polul de intrare al tubului cardiac este alcătuit din sinusul venos, atriul primitiv și pediculul său mezo-cardiac, precum și ventriculul primitiv.

Polul de ieșire al tubului cardiac este alcătuit din bulbul cardiac, împreuna cu trunchiul arterial și sacul aortic.

Capitolul 2 – Perioada de dezvoltare specifică

2.1 Dezvoltarea sinusului venos

Jumătatea săptămânii a patra este marcată de dezvoltarea sinusului venos datorită afluxului de sânge venos de la nivelul coarnelor sinusale drept si stâng. Fiecare corn are ca afluenți trei vene importante: a) vena vitelină, b) vena ombilicală si c) vena cardinală comună.

Începând cu săptămâna a cincea importanța cornul stâng al sinusului venos scade considerabil ca importanță ca urmare a obliterarii venei ombilicale drepte și a venei viteline stângi, iar în săptămâna a zecea se oblitereaza si vena cardinala stângă. Aceste obliterari consective determină apariția unui șunt stânga-dreapta cu dilatarea cornului sinusal drept. În acest moment cornul drept reprezintă singura cale de comunicare între sinusul venos inițial si atriu.

Orificiul sino-atrial, reprezinta orificiul de intrare al cornului drept și prezintă de fiecare parte câte o plica valvulară (valvele venoase dreapă și stângă). Odată cu fuzionarea acestora o să se formeze septul fals (septum spurium). Pe parcursul evolutiei, porțiunea superioară a valvei venoase drepte dispare, iar porțiunea inferioară o sa formeze valva venei cave inferioare si valva sinusul coronar.

2.2 Formarea septurilor cardiace

Septarea presupune existența a doua mase tisulare ce cresc și se apropie progresiv pâna la fuziunea acestora, sau o singura masă tisulara ce crește progresiv până ajunge la polul opus, astfel împarțind lumenul în două canale separate. Formarea acestor structuri presupune un proces intens de proliferare celulară și depunere de matrice extracelulară, aceste calitați fiind întrunite de benzile endocardice, acestea dezvoltându-se în regiunea cono-truncală și atrio-ventriculară.

Procesul de septare se realizează între zilele 27 și 36, moment în care embrionul are o dimensiune cuprinsă între 5mm și 17mm.

Septarea se mai poate realiza și printr-un alt proces ce presupune păstrarea unei lame de țesut concomitent cu dezoltarea ariilor adiacente acesteia. Odată cu extinderea regiunilor laterale, cei doi pereți se vor apropia și vor putea forma un sept, care însa nu separă niciodata complet lumenul inițial. Acest tip de sept realizeaza septarea parțială a atriilor și a ventriculilor.

2.3 Formarea și septarea atriilor

Atriul primitiv va fi baza dezvoltării celor doua atrii, plecând de la o cavitate unică cu pereți membranoși ce va avea un o evoluție către muscularizare.

Suprafața atriilor va avea un parcurs sinuos de-a lungul dezvoltării, acesta înglobând teritorii vecine ce vor da naștere unui perete atrial caracterizat de o heterogenitate ontogenetică, morfologică și fiziologică.

Septarea atrială se realizează între zilele 27-36, moment în care embrionul are o lungime evolutivă între 4 si 17 milimetri. La nivelul plafonului cavității atriale comune începe dezvoltarea unei creste semilunare, această porțiune reprezentând prima porțiune a septului primar.

2.3.1 Formarea septului intermediar

Atât pe peretele drept cât și pe cel stâng al canalului atrio-ventricular de formeaza datorită cardiogliei două proeminențe endocardice care după rotația tubului cardiac ajung în plan sagital și se vor numi pernițele endocardice superioară și respectiv inferioară.

Figura 10, cord aproximativ 7 săptămâni, vedere posterioara. Pernițele sunt în curs de fuzionare, Florin Mihail Filipoiu, Cordul – Anatomie, repere embriologice și noțiuni de infrastructură a miocardului, Fig 2.1)

2.3.2 Formarea septului prim

Descrierea opiniei clasice presupune odată cu formarea septului interatrial apariția problemei pasajului sanguin temporar între atrii pana în momentul nașterii. Rezolvarea începe să se contureze în momentul în care pe pe peretele atriului primitiv, opus septului intermediar (peretele posterosuperior) se formeaza un pliu endocardic- septul prim(septum primum). Evoluția acestuia pe un traiect descendent către septul intermediar duce la formarea unui orificiu numit foramen primum. Continuarea procesului de creștere al septului prim duce la inchiderea foramen primum, însa concomitent cu închiderea acestuia apare o nouă perforație la nivelul septului prim -foramen secundum.

Figura 11 , Cird 12 săptămâni, fața stângă a septului interatrial, Florin Mihail Filipoiu, Cordul – Anatomie, repere embriologice și noțiuni de infrastructură a miocardului, Fig 2.8

”Noi consideram însa că un plus de acuratețe în descriere precum și prezentarea unor ipoteze alternative nu pot fi decât în beneficiul clinicianului. Deci septul prim se formează pe peretele atriului primitiv de partea opusă septului intermediar (pe peretele posterosuperior al atriului), ca o masă mezenhimală fasciculară (fascicului de mezenhim în prelungirea pernițelor endocardice) cu aspect de arc de cerc, ce tinde să unească cele două pernițe endocardice din canalul atrioventricular”

Analizând atent aspectul septului prim, observăm o parte fixă, bazală-mezenhimatoasă situată pe tavanul atrial, care o sa sufere rapid un proces de muscularizare și o parte relativ mobilă, membranoasă ce o acoperă pe precedenta. ”În opinia noastră, numai aceasta parte membranoasă evoluează spre inferior și spre stânga, pentru a se uni cu cele două pernițe endocardice în curs de fuzionare (spațiul dintre cele două foițe reprezentând chiar o posibilă cale orin care mezenhimul extracardiac pătruns în spetul prim pe calea spinei vestibulare, participă la fuziunea celor două pernițe endocardice”

Odată cu avansarea procesului de septare, partea membranoasă a septului prim o să formeze podeaua fosei ovale, simultan cu acest proces aspectul mebranos se diferențiază fie către un aspect muscular fie către unul fibors.

2.3.3 Formarea septului secund

Formarea septului secund începe în partea superioară a atriului drept, la dreapta septului prim prin formarea unui pliu endocardic cu aspect falciform (concav posteroinferior) și cu doup brațe, unul superior și altul inferior.

Rolul septului secund este acela de a împarți fluxul sanguin într-un curent principal către atriul stâng și un curent secundar ce o sa meargă prin ostiul tricuspidian odată cu formarea acestuia. Datorită funcției septul secund omai este numit și crista dividens.

Comparând diverse corduri, pe diferite trepte ale scării filogenetice se observă că septul secund nu apare nici la reptile care au un cord tricameral, nici la păsări care au un cord tetrameral și se afla pe urmatoarea treaptă filogenetică ci apare abia la mamifere ca o adaptare a cordului tetracameral in evoluția acestuia.

Importanța septului secund se observă și din prisma grosimii acestuia, el ajungând sa fie cel mai masiv sept atrial și formează in cea mai mare parte peretele interatrial in porțiunea superioară și anterioară a fosei ovale.

Septarea interatriala se poate considera completă in momentul în care portiunea posteroinferioară a fosei ovale si porțiune posterosinusală este consolidată.

Figura 17, Secțiune tomografică a cordului de-a lungul axei longitudinale a corpului. Valva fosei ovale(săgeți) și foramen ovale patentă(cap de săgeată) pot să fie observate , figure 4-46.

2.3.4 Defecte septale interatriale

În funcție de eroarea de geneză morfologică, la nivelul septul interatrial apar (diverse) defecte care afectează mai mult sau mai puțin funcția de pompa a cordului în momentul în care trebuie sa susțină întreaga funcție cardiacă*. Astfel prin lipsa protruziei mezodermului dorsal se produce o persistență a orificiului prim, cu deficit de formare a cuspei anterioare mitrale si a fuziunii pernițelor endocardice. Acest defect este cunoscut ca defect de tip ostium primum.

În momentul în care pernițele endocardice nu fuzionează absolut deloc, rezultă un atriu unic, cu o rămășiță de sept prim care comunică cu un ventricul unic parțial septat, astfel rezultând o persistență de canal atrio-ventricular.

Prezența uneia sau mai multor aperturi în zona fosei ovale sau posterior de aceasta caracteriziează defectul de tip orificiu secund. Acest defect prezintă ca mecansim de apariție fie o ineficiență a consolidării posteroinferioare a septului prin datorită dimensiunii crescute a orificiului secund, fie o consolidare ineficientă a multiplelor orificii secunde.

Defectele septale interatriale de tip sinusal reprezintă o altă categorie de imperfecțiuni ale septului interatrial și se caracteriează prin persistența unor orificii în apropierea zonelor de inserție a venelor cave, a sinusul venos și a sinusului coronarian.

Figura 22 A.Formarea septului atrial normal. B,C. Defect de tip ostium secundum, determinat de resorbția excesia de la nivelul septului prim. D,E. Defect similar cauzat de absența dezvoltării septului secundar. F.Atriu comun sau cord tricameral biventricular , pag 291, fig. 12.2

2.4 Evoluția bulbului cardiac, a trunchiului arterial și septarea ventriculului primitiv.

Bulbul cardiac este reprezentat de segementul tublui cardiac primitiv ce leagă ventriculul embrionar de sacul aortic și este considerat polul de ieșire al tubului cardiac.

Bulbul cardiac prin diferențiere o sa dea nastere în princpal la trei segmente ale tubului cardiac:

Conul

Partea traberculată a ventricului drept

Trunchiul arterial

În urma procesului de diferențiere al trunchiului arterial, aceasta o să formeze segmentele intra-pericardice ale arterelor aortă și pulmonară.

Concomitent cu procesul de cudare al tubului cardiac, bulbul se pliaza peste ventriculul primitiv, determinând apariția pliului conoventricular.

2.4.1 Formarea septului spirial

Formare septului spiral începe prin apariția a două proeminențe endocardice de-a lungul bulbului cardiac, acestea sunt similare cu pernițele endocardice și se formează similar prin acumularea de cardioglie și se numesc creste bulbare.

2.4.2 Formarea și septarea ventriculilor

Spre sfârșitul săptămânii a patra ventriculul primitiv să-și mărească volumul, prin creșterea constantă a miocardului la exterior și prin generarea permanentă de diverticule și trabercule la interior.

Septul interventricular muscular apare datorită apariției unei plici pe peretele infero-apical. În cazul în care fuziunea nu este completă la nivelul porțiunii superioare a septului interventricular muscular rămâne un orificu interventricular, delimitat de un limb septal superior și de un limb septal inferior. Acesta începe să scadă în dimensiuni datorită apoziției de cardiomiocite la nivelul bazei de inserție și concomitent cu formarea septului conului cardiac. Închiderea completă a orificiului interventricular are ca rezultat apariția componentei membranoase a septului interventricular.

Capitolul 3 – Noțiuni de anatomie generală

4.1 Configurația externă a cordului – Prezentare generală

Cordul, împreuna cu vasele mari, au reușit să capteze atenția anatomiștilor înca din timpul lui Andreas Vesalius, marele anatomist al secolului XVI, acesta înțelegând importanța anatomiei în practica medicală. În timpul perioadei Renascentiste Europene, mai mulți anatomiști au început să studieze cordul în detaliu, în principal datorită corelatiilor artistice, cel mai renumit fiind Leonardo da Vinci.

Inima este un organ toracic musculo-cavitar, intrapericardic, localizat la nivelul mediastinului mijlociu. În mod clasic, dimensiunea cordului este comparată cu dimensiunea pumnului drept al personei, însa aceasta asociere este pur sugestivă. Dimensiunea cordului variind în funcție de vârstă, starea fiziologică, tipul constituțional și eventuala patologie.

Clasic, conform descrierii, cordul are față pulmonară, față diafragmatică, față sternocostală, margine dreaptă, bază și vârf.

Fața sternocostală se află în raport cu sternul și coastele, de aici și denumirea. Pe această față se pot observa atât atriile cât si ventriculii, însă parțial. Tot la acest nivel se evidențiază șanțul interventricular anterior, la nivelul căruia trec artera interventriculară anterioară și vena mare a cordului.

Vârful cordului este orientat spre stânga și inferior și este zona ce cuprinde vârfurile ambilor ventriculi separați de incizura vârfului.

Ventriculul drept prezintă în porțiunea superioară stângă o regiune cu aspectul unui trunchi de con, numită conul arterei pulmonare, aceasta se continuă la rândul ei cu un segment cvasi-cilindric, infundibulul pulmonar, iar ulterior cu trunchul arterei pulmonare.

Fața pulmonară, denumire determinată de impresiunea cardiacă lăsată de cord pe plămânul stâng datorită raportului intim cu acesta este reprezentată majoritar de către ventriculul stâng.

Fața diafragmatică este o porțiune relativ orizontală a cordului ce se sprijină pe centrul tendinos al dirafragmului. Pe această fața, punctul de unire al șanțului coronar cu șantul interventricular posterior formează crucea cordului ( crux cordis).

Marginea dreaptă, separă fața diafragmatică a ventriculului drept de fața sternocostală a acestuia. Anatomic, aceasta este descrisa ca linia ce unește vena cava inferioară de vârful cordului.

Baza cordului este compusă majoritar din fața posterioară a atriului stâng. Delimitarea acestuia de atriul drept se realizează cu dificultate și poartă numele de șanț interatrial Waterstone.

4.2 Vederi ale feței sternocostale

Prezentarea acestor imagini are ca scop prezentarea variabilității cordului, începând de la modul și întinderea depunerilor adipoase, pana la variabilitatea proporțiilor diverselor segmente, forma generală, aspectul și distribuția vaselor, aspectul șanțurilor etc.

4.3 Evidențierea incizurii interatriale și a coronei cordis

În mod normal incuzura interatriala prezintă un aspect concav și este prdusa de peretele anterior al celor două atrii, în raport cu artera aortă și centrat de baze septului interatrial. Ca particularitate a acestei zone, uneori se formează un mic pliu fibros pe linia mediana ce unește aorta de atrii.

4.4 Evidențierea feței pulmonare și a tiparului de identificare pentru urechiușa stângă

Urechiușa stângă se caracterizează prin prezența marginilor crenelate, a incizurilorcare delibitează lobulii auriculari, vârful auricular cu aspect de deget îndoit orientat anterior sau posterior. Poziționarea auriculului poate să fie atât anterior cât și posterior de pediculul arterial.

4.5 Evidențierea feței diafragmatice

Această față se caracterizează prin dispoziția relativ egală a celor doi ventriculi, uneori cu o mică dominanță a ventriculului stâng. Orientarea feței diafragmatice este clar spre inferior și nu spre posterior.

Capitolul 5 – Configurația internă a cordului

5.1 Configurația internă a atriului drept

Raportat la atriul stâng, atriul drept este situat anterior și la dreapta, iar raportat la valva triscuspidă acesta este situat mai mult posterior, decât superior. Aspectul atriul drept în principal unul globulos, acesta prezentând o prelungire anterioră numită auricul drept (urechiușa dreaptă).

La nivelul atriului drept se varsă vena cavă superioară, vena cavă inferioară și sinusul coronar. Tot în atriul dept se mai varsa si venele anterioare și mici ale cordului( venele thebesiene) prin mai multe orificii mici, numite foramine respectiv foraminule.

Configurația internă a atriului drept are două regiuni specifice reprezentate de urechiușă (auricul) și de partea pectinată. Urechiușa este prelungirea atriului drept, cu aspect conic și origine de la nivelul atriului primitiv. Imagistic, marginile relativ netede, vârful bont si baza largă reprezintă elemente importante ce ajuta la identificarea atriului drept. Zona pectinată se caracterizează prin prezența muschilor pectinați, dispuși trabecular în ”dinți de pieptene”.

Anatomic la nivelul atriul drept se mai indenfică partea sinusală(sinus venarum), reprezentând zona dintre orificiile de vărsare ale celor două vene cave, vestibulul tricuspidian cu originea în canalul atrioventricular, podeaua atriala, sinusurile subeustachian și subthesian, trigonul Koch, fosa ovală, creasta terminală, septul interatrial, septul atrioventricular valvula venei cave infeioare și istmul cavotricuspidian.

5.1.1 Septul interatrial: fosa ovală

Septul inteatrial este reprezentat de peretele posterolateral stâng al atriului drept. În partea inferoposterioară se poate observa o depresiune numită fosa ovală. La acest nivel septul interatrial este mai subțire, caracteristica a fosei ovale și este alcatuit în partea superioară de septul prim, iar spre inferior de fuziunea consecutivă a septului prim, spinei vestibulare și a valvei stângi a sinusului venos.

Frecvent în porțiunea superioară a fosei, apare o mică comunicare inter-atrială, sub forma unei fante oblice în grosimea septului.

”Termenul de gaură ovală sau fereastră ovală este un termen a cărui folosire este marcată de confuzii.

Uneori este folosit pentru a desemna un defect septal interatrial contatat ca orificiu unic în podeaua fosei ovale. În această situație când septul prim a fuzionat corect cu septul secund și exista un orificiu relativ circular la nivelul podelei fosei ovale, denumirea corectă ar fi fost defect de tip orificiu secund în podeaua fosei ovale.

Alteori se referă la comunicarea interatrială din viața intrauterină, când termenul de gaură ovală – Botallo – este folosit pentru a denumi fanta normală dintre septul prim și cel secund ce asigura șuntarea circulației pulmonare. Acest spațiu (definit ca și conduit intraseptal) însă nu este oval și nu corespunde fosei ovale, ci spațiului dintre falx septi și septul secund. Când falx septi nu fuzionază la cordul adult, vorbim despre patența comunicării interatriale și nu despre o gaură ovală.”

5.1.2 Podeaua atriului drept

Dificultatea descrierii acestei zone este dată de poziția reala a acesteia. În majoritatea reprezentarilor și a descrierilor, atriul drept este situat superior de ventriculul, în aceasta situație având clar o podea, însă în momentul în care descrierea este reală, iar atriul este situat mai mult posterior decât superior, planul orificiului tricuspid este situat pe peretele anterior al atriului. Astfel ca termenul de podea se referă la zona de perete atrial marginită de inserția cuspei septale, baza septului interatrial și marginea eusachiană.

Cea mai mare venă a cordului se deschide pe podeaua atriului drept la nivelul ostiului sinusului coronar. Acesta este marginit dorsomedial de o plică musculară originară din sinus septi.

Tot la acest nivel, creasta terminală se divide ca un evntai, alcătuind un strat subțire logitudinal subendocardic, ce ajunge la nivelul nodulului atrioventricular având un rol important privind excitabilitatea cordului.

Între acest strat muscular subendocardic și creasta septului interventricular se interpune o lamă de țesut conjuctivo-adipos, aflată în continuarea țesutului adipos subepicardic de la crucea cordului. În grosimea acestei lame se găsesc artera nodulului atrioventricular, vene si filetele nervoase. Între lama conjunctivo-adipoasă de la nivelul spațiului cuprins într peretere atrial și baza ventriculară este identificat un spațiu cunoscut sub numele de spațiu piramidal.

Importanța cunoașterii spațiului piramidal se evidențiază în cadrul procedurilor de ablație, existând riscul lezarii arterei nodale.

”În concluzie, dacă performa cu un ac podeaua atriului drept ajungem extracardiac în spațiul piramidal și apoi la baza ventriculului drept!”

5.1.2.1 Tendonul lui Todaro

Tendonul lui Todaro, apare inconstant și este un fascicul fibros subendocardic cu dezvoltare și aspect variabil. Are o lungime cuprinsă între 0,5-1,5 cm lungime si 1-2 mm grosime. Acesta se evidențiază îndepărtând endocardul, acesta având un aspect strălucitor, alb, ca o ”coarda tendinoasa”. Inserția acestui tendon este deasupra nodului atrioventricular, iar originea se pierde în dreptul cornului stâng al lui Eustachio.

5.1.2.2 Trigonul lui Koch

Trigonul lui Koch a apărut în urma dorinței de a putea localiza nodulul atrioventricular pe seama unor indicații topografice. Acesta se află în partea partea stângă a podelui atriale, în ungiul format de inserția cuspidei septale și baza septului.

În momenul în care exista tendonul lui Todaro la baza septului interatrial, această regiune se numește trigonul lui Koch, iar nodulul se găsește în unghiul antero-superior al trigonului.

5.2 Configurația internă a ventriculului drept

Ventriculul drept se caracterizează prin asimetrie, comparativ cu ventriculul stâng care are aspectul unui con orientat cu vârful în jos. Ventriculul drept are o aparență mai puțin masivă și pare mascat anterior și pe partea dreaptă de ventriculul stâng. Clasic acesta prezinta un perete anterior, unul posterior, sau posteroseptal și un perete septal.

”Considerăm utile pentru clinician și denumirile provenite din franceză de pereți septal și mural. Aceste denumiri au în principal o semnificație funcțională și evidnțiază faptul că peretele (liber) mural este mai mobil decât cel septal”

Cavitatea ventriculului drept împărțită într-un compratiment inițial de primire sau derecepție al sângelui și un compartiment distal de evacuare al sângelui. Prima parte, compartimentul de primire se caracterizează prin prezența pereților acoperiți cu trabecule musculare. Rolul acestor trabecule fiind neclar, existând diverse opinii ce susțin că acestea au rolul de crește minul-volumul, că ar avea un rol în încetinirea sângelui. Un aspect ce nu trebuie ignorat este rolul inițial de a produce un flux sanguin laminar în cordul tricameral.

Compartimentul de recepție are originea din partea trabeculată a bulbului primitiv și prezintă:

Zonă apicală

Perete liber-mural

Perete septal, trabecular

Segmentele septal și liber se caracterizează prin numărul mare de trabecule de la acest nivel. (Fig 34)

Compartimentul de evacuare prezintă pereți relativ netezi, iar prima parte a acestuia are o forma conică, de unde și numele de conul arterei pulmonare. Acesta se termină cu a doua parte a compartimentului de evacuare, numită infundibulul arterei pulmonare.

5.2.1 Joncțiunea atrioventriculară dreaptă

Aparatul valvular al orificiului atrioventricular drept este alcătuit de mușchii papilari, corzile tendinoase și cuspidele valvei atriobentriculare drepte, fixate de scjeletul fibros al inimii ”inel atrioventricular”.

Mușchii papilari sunt formațiuni musculare, aproximativ conice, unice sau multiple, cu baza situată la nivelul unui perete ventricular. Din vârful acestora pleaca corzile tendinoase ce se prind de cuspe și de peretele ventricular opus, împiedicând reflexia cuspidelor în atrii.

Inelul atrioventricular are rolul de a separa atriul drept de ventriculul drept. Acesta este așezat într-un plan oblic între planul frontal și cel sagital, reprezentând peretele anterior al atriul drept și nu cum ne-am aștepta sa fie situat într-un plan frontal.

La prima vedere, orificiul atrioventriclar este alcătuit dintr-un inel atrioventricular pe care se inseră cuspidele valvulare, însă acesta are și rolul de separare electrică și spațială, astfel asigurând unitatea funcțională a cavităților cordului. Toate aceste lucruri sunt posibile datorită heterogenității acestuia.

Cupidele atrioventriculare sunt aranjate astfel: inferioară (posterioară), septală și anterosuperioară (pe scurt, anterioară). Însă numărul și aspectul cuspidelor este variabil, putând prezenta pe marginea liberă una sau mai multe incizuri ce separă lobulii valvullari.

O cupidă este alcătuită din bază, o margine liberă, dură și o zonă intermediară semitransparentă.

Cordajele tendinoase în funcție de locul de inserție se împart în cordaje pentru marginea liberă, pentru zona semitransparentă, pentru zona bazală și pentru zona comisurală. Uneori pot să apară cordaje false ce leaga muschii papilari de pereții ventriculari. De la nivelul muschiului papilar anterior cordajele tendinoase pleacă către cuspida anterioară și cea posterioară, iar de la nivelul mușchiului papilar posterior cordajele pleacă către cuspida posterioară și septală.

Valva trunchiului pulmonar are rolul de a separa infundibulul subvalvular ventricular de trunchiul arterei pulmonare împiedicând refluxul sângelui în ventricul. Valva este alcătuită din trei valvule semilunare cu origine fixă pe un inel valvular. Prin îndepărtarea acestor valvule rezultă un aspect asemănător cu cel al inelului aortic (condensări fibroase crenelate).

Valvulele semilunare sunt dispuse concentric, una anterioară și două posterioare, una dreapta și una stângă. Împreună cu peretele trunchiului pulmonar fiecare valvulă alcătuiește un spațiu numit sinus valvular, iar la jumatatea fiecarei margini valvulare libere se găsesește un nodul valvular, împarțind marginea liberă în două jumatăți numite lunule.

Inelul valvular pulmonar este solidarizat prin fascicule scurte de țesut conjunctiv de inelul valvular aortic, formând simfiza aortico-pulmonară, în literatură fiind gasit și sub numele de tendon infundibular sau ligament conal.

5.3 Configurația internă a atriului stâng

Atriul stâng se găsește posterior și la stânga în raport cu atriul drept și reprezintă cavitatea în care se termină venele pulmonare. Aspectul intrior este determinat de originea embriologică a acestuia, fiind alcătuit in cea mai mare parte prin încorporarea venei pulmonare primitive, aspectul acestuia fiind neted.

Atriul stâng poate să prezinte uneori o creastă proeminentă ce unește urechiușa stângă cu vena pulmonară stângă superioară. Echocardiografic aceasta poate să fie confudată cu un tromb sau o tumoră, însă este doar o variantă anatomică a atriului stâng. Confuzia diagnosticului cu un tromb ce impune tratamentul anticoagulatcu cumadină a influențat numele acestei creste, fiind denumită creastă cumadinică.

Uneori în jurul segmentului terminal al venelor pulmonare, miocardul atrial se poate continua, existând studii ce semnalează pulsații independente în segmentul distal al venelor pulmonare.

Atriul stâng prezintă ca structuri specifice ostiile venelor pulmonare, valvula fosei ovale, septul interatrial, colul urechiușei stângi, urechiușa stângă cu mușchii pectinați rudimentari, ostiul valvei mitrale și vestibulul valvei mitrale.

Forma atriului drept este una globuloasă, septul atrial reprezentând partea dreaptă și anterioară a peretelui anterior atrial.

Venele pulmonare se deschid pe peretele posterior al atriului stâng prin patru orificii așezate în două perechi, orificiile venelor drepte fiind situate inferior de orificiile venelor stângi. Frecvent orificiile venelor pulmonare pot sa fuzioneze, rezultând o variabilitate a numarului de ostii.

Diferențele de dimensiune între auriculul drept și cel stâng ajuta frecvent la identificarea intuitiva a celor doua atrii.

Baza atriul stâng este reprezentată predominant de orificul atrioventricular stâng (bicuspid sau mitral).

5.4 Configurația internă a ventriculului stâng

Analizând cordul în totalitate, putem sa observăm că ventriculul stâng este pilonul structural al acesteia. Este principala cavitate a inimii, are pereții cei mai groși, forma cea mai simetrică (con cu vârful orientat inferior).

Privinând funcțional ventriculul stâng este principala pompa a cordului, împingând sângele în marea circulație.

Dispoziția tabeculelor la nivelul ventricului stâng sugerează solidarizarea dinamică vârfului ventricular cu rădăcina aortei și favorizează ejecția peretele septal fiind neted. In secțiune transversală ventriculul drept pare că împresoară ventriculul stâng.

Anatomia ventriculului stâng trebuie vizualizată dinamic pentru a putea înțelege fenomenele ce apar în timpul sistolei la acest nivel, scurtându-se atât longitodinal (prin coborârea planului ventil al cordului) cât și transversal (prin contracția fibrelor circulare). „Inelul atrioventricular este situat în dreptul unui șanț circular (palpabil), unde în „vide supra” endocardul atrial se continuă cu endocardul celor doua cuspide. Șanțul este rezultatul „plierii” endocardului din canalul atriventricular ce a dus la formarea joncțiunii atrioventriculare stângi”

Porțiunea acestui pliu cuprinsă între atriul stâng și aortă poartă denumirea de continuitate mitro-aortică.

Analizând în profunzime acest pliu, putem să observăm fascicule divergente cu originea în structurile axiale conjunctive ale cuspidelor. Cuspidele sunt tapetate superior și inferior de o lamă membranoasă ce alcătuiesc cele două rădăcini ale aortei, după care aceste rădăcini se se continuă cu pereți musculari. Rădăcinile nemuscularizate alcătuiesc un segement cilindric numit inel atroventricular.

5.4.1 Cuspidele atrioventriculare

Variabilitatea caracteriează aspectul cuspidelor atrioventriculare. Decuparea acestora de pe inelul atrioventricular ne permite să observăm aspectul de văl membranos continuu ce prezintă incizuri adânci, cu rol în delimitarea comusirlor și mai puțin adânci cu rol în delimitarea lobulilor valvulari.

Descriptiv, există o zonă comisurală anterolaterală și una posteromedială. Cuspida anterioară-aortică spre deosebire de cea posterioară-murală este mai lată si cu incizuri variabile ca dimensiune și inconstante, cuspida posterioară prezentând constant trei lobuli separați de doua incizuri și este mai putin lată.

Anatomic o cuspidă este alcătuită din o zonă bazală și o margine liberă, densă, aspră unită de precedenta printr-o zonă translucidă. Histologic cuspida este compusă din trei straturi, un strat interior conjuctiv fibros, unul mijlociu, spongios, bogat in proteoglicani (cu rol in absorbția șocurilor) și un strat superficial predominant endotelial. În mod normal acestea nu sunt vascularizate, hrănirea realizându-se prin difuziune directă, vascularizația cuspidelor fiind un semn de inflamație.

5.4.2 Valva aortică

Valva aortică este dispusă la interfața dintre vestibulul aortic și aorta ascendentă. Rolul ei este de a împiedica refluxul sanguin în timpul diastolei. Este o structură anatomică complexă alcătuită din trei valvule semilunare și un inel fibros ce asigură inserția acestora. Peretele aortic împreună cu valvele semilunare ( două dispuse anterior și una posterior) delimitează sinusurile aortice Valsalva.

Disfuncția valvei aortice poate să apară fie în momentul în care fie marginea liberă a valvulelor semilunare se scurteaza excesiv sau joncțiunea sinotubulară se dilată excesiv. Alungirea marginii liber poate de asemenea sa genereze insifuciență aortica prin prolabarea acesteia.

Sinusurile sunt delimitate superior de o proeminență numită creasta supravalvulară ce marchează joncțiunea sinotubulară.

În porțiunea superioară a sinusurilor însă frecvent inferior de creasta supravalvulară se identifică ostiile arterelor coronare, cu un numar variabil cuprins între zero și patru pentru fiecare sinus coronarian.

Locul de emergență al arterelor coronare influențează gradul de dificultate în cazul accesării al acestora cu un cateter, astfel artera coronară dreaptă având o origine relativ perpendiculară pe axul aortic este mai ușor de abordat, față de artera coronară stângă ce emerge din aortă spre anterior, accesul fiind mai dificil.

Fiecare valvă semilunară se inseră pe o condensare de fibre conunctive de la nivelul peretelui aortic, numită inel aortic. Chiar dacă denumirea de inel sugerează aspectul circular, el este alcătuit din trei segmente de cerc concave superior unite între ele.

Imagistic aorta este foarte ușor de identificat datorită siusurilor aortice ce bombează spre exterior creeând un aspect tipic. Totalitatea acestor dilatații alcauiesc bulbul aortic, structură ce este situată superior de inelul aortic și se termină la nivelul crestei supravalvulare.

5.4.2.1 Rădăcina aortei și ostiul mitroaortic

Regiunea la nivelul căreia se găsește valva aortică este o zonă greu de definit din cauza spațiului mai larg și a structurilor intricate prezente în zona respectivă, însă termenul de rădăcina aortei reușește sa cuprindă toată această zonă.

Inferior de fiecare comisură valvulară aortică se identifică câte un spațiu triunghiular subcomisural membranos cunoscut în literatura ca spațiu intervalvular al lui Henle. De la nivelul acestor spații pornesc fibre conjunctive ce unesc și solidariează aorta la ventriculul stâng prin interția acestora pe perimisiumul miociților de la nivelul peretelui ventricular.

De la nivelul inelului aortic pleacă fibre conjunctive scurte către creasta septului interventricular cu rol in ancorarea aortei la ventricul. Aceste tracturi conjunctive dispărând rapid în grosimea miocardului. În literatura sunt cunoscute ca ”cel de-al treilea trigon” .

Sinusul coronarian stâng și cel noncoronarian delimiteaza spațiul membranos subcomisural stâng, numit si sept intervalvar-cortina aortica, sept ce se termină la nivelul continuitații mitroaortice. Denumirea de sept intervalvar este atribuită datorită dispunerii septului între inelul mitral și cel aortic, realizând solidarizarea acestora. Continuitatea mitroaortică este definită ca zona la nivelul căreia cortina aortică fuzioneaza cu pereele atrial stâng și conține prelungirile corespunzătoare celor două trigoane.

”În conzluzie, merită să subliniem faptul că majoritatea componentelor scheletului fibros înconjoară de fapt originea aortei și participă generic la definirea noțiunii de rădăcina a aortei. Altfel spus, rădăcina aortei este o regiune integrativa, ce solidarizează și face să lucreze împreună atât structurile prin care sângele intra în inimă, cele prin care sângele părăsește inima, cât și o mare parte dintre componentele scheletului fibros.”

Prin îndepărtarea atriilor și a aortei se poate observa că ventriculul stâng prezintă la bază un singur orificiu mitroaortic. Acesta este divizat de continuitatea mitroaortica în cele două ostii, mitral și aortic.

Orificiul mitroaortic este important atât din punct de vedere structural cât și funcțional fiind implicat în mișcarea de retrotorsiunea a bazei ventriculare. Acest orificiu este consecința protruziei aortei în pernița endocardică superioară si a fuzionării acestora.