Premisele acestui studiu si obiectivele sale [302086]

Premisele acestui studiu si obiectivele sale

DDS este o [anonimizat] 6 saptamani fiind fundamentale pentru dezvoltarea ulterioara a soldului. [anonimizat], [anonimizat].

Obiectivul principal al studiului il reprezinta eradicarea acestei afectiuni prin diagnosticul precoce al displaziei de dezvoltare a soldului in prima etapa clinic si apoi confirmat ultrasonografic. Astfel ecografia de sold ar trebui impusa obligatoriu de la nastere.

Ca obiective secundare:

-[anonimizat], parturitia, [anonimizat]-o anumita masura la dezvoltarea acestei afectiuni.

– analiza raportului cost/ [anonimizat] (jud Vâlcea) si identificarea factorilor de risc și favorizanți implicați în etiopatogenie si studierea particularității fiecărui caz. Ulterior, intocmirea unui registru al ecografiilor de șold efectuate si luarea in evidenta a [anonimizat].

[anonimizat] a malformatiei.

Material si metoda.

Studiul de fata este un studiu retrospectiv desfasurat in perioada 01.04.2013-31.10.2016 in cadrul a trei maternitati din judetul Vilcea. [anonimizat] a [anonimizat], [anonimizat]. Centralizarea s-a [anonimizat], [anonimizat]. Site-ul a [anonimizat], [anonimizat], ecografic si recomandari.

Diagnosticul pozitiv a fost sustinut pe baza:

Examenului clinic.

[anonimizat].

Criteriilor radiologice.

Examenul clinic a inclus urmatoarele manevre:

[anonimizat] a coapselor pe bazin urmată de abducția acestora. În această poziție capul femural intră în cotil; [anonimizat] a coapselor, [anonimizat].

Testul Barlow. Acest test este asemanator cu primul si ajuta la identificarea unui sold cu potential dislocabil. Foto nr 2.1.1

Semne de ascensiune trohanteriana. [anonimizat] ([anonimizat] 45°). In mod normal linia este tangentă la trochanter.

Liniile lui Schoemacher sau Klisic unesc trohanterul mare cu spina iliacă anterosuperioară, întretaie linia mediană a abdomenului în mod normal deasupra ombilicului. În caz luxației această linie întretaie linia mediană sub ombilic.

Imagine nr 2.1.1. Diagnostic clinic

2.2. Criteriile radiologice :

Acuratetea imaginii radiologice este influentata de varsta copilului. In jurul varstei de 3 luni se poate obtine o imagine radiologica adecvata. Din nefericire acesta este momentul la care tratamentul conservator inceteaza sa dea rezultate favorabile. Dupa aparitia nucleilor de osificare ai capetelor femurale ecografia isi pierde utilitatea, locul acesteia fiind luat de examenul radiologic. Pentru un diagnostic corect sunt necesare cel putin 2 radiografii: prima cu coapsele lipite si rotulele la zenith si una cu coapsele in abductie si rotatie interna. Pe imaginile radiologice dislocatia este indicate de linia Shenton. Aceasta insa este influentata de rotatia soldului in timpul expunerii. Evaluarea radiologica se realizeaza prin imagine in incidenta antero posterioara pe care se traseaza o linie orizontala (linia Hilgenreiner) intre fiecare cartilaj. Apoi se traseaza o linie vertical prin capatul superolateral al acetabulului divizand soldul in 4 cadrane (linia Perkin).

Imagine 2.2.1 Radiografie in incidenta P-A de bazin(colectie proprie)

Tabel nr 2.2. Clasificarea radiologica

2.3.Metoda ecografica.

Ecografiile au fost realizate cu un ecograf Esaote class C cu urmatoarele carcateristici: prezinta un sistem digital cu monitor color Hi Res LCD 19” sau 21" pe brat articulat.

Prezinta modul Doppler: color, pulsat, bidirectional precum si tehnologii de optimizare a imaginii si optimizare automata pentru imaginea B mode si Doppler Spectral.

Tehnica imagistica a fost introdusa de Graf. Ea se bazează pe vizualizarea directă a fiecărui șold, cu ajutorul unui dispozitiv convertor liniar. Nou-născutul este așezat în poziție de decubit lateral, cu șoldurile în flexie la 30–40° și rotate in plan medial la 10–15°. Se palpează marele trohanter și se fixeaza între police și index. Transductorul este mentinut perpendicular între police și index. Cu ajutorul acestei metode se vizualizeaza mai multe elemente anatomice, folosite de prof. Graf, dintre care cele mai importante sunt:

-“ osul iliac”;

– “punctul inferior osos al osului iliac, care acoperă capul femural”;

– “peretele medial al acetabulului”;

– “cartilajul „în Y“

– “capul femural cartilaginous”;

–“ nucleul osificat al capului femural”;

– “partea cartilaginoasă a acetabulului”

– “fosa intertrohanteriană;”

–“zona metafizară osificată a capului femural.”{}

Imagine nr 2.3.1. Pozitia copilului pentru efectuarea ecografiei prin metoda Graf (cu acordul d-nului Prof. R. Graf)

Ca si prim reper ecografic se utilizeaza osul iliac osificat. Un al doilea reper ecografic este reprezentat de porțiunea mijlocie a acoperișuluiacetabular iar cel de-al treilea reper necesar pentru evaluarea ultrasonografica a șoldului este labrumul acetabular. Pe imaginea ecografică se va contura capul femural în acetabul.

Se obține o imagine pe care se trasează trei linii. Prima este o linie verticală, este trasată paralel cu peretele lateral osificat al osului iliac, a doua linie de la marginea osoasă laterală a acetabulului, prin labrum. Marginea osoasă laterală a acetabulului este reprezentată de punctul de schimbare a concavității acetabulare. A treia este linia acoperișului osos, care este trasată din marginea osoasă inferioară a acetabulului până la cartilajul „în Y“ .

Unghiul α (alfa) este unghiul format de prima si a treia linie și reprezintă acoperirea osoasă. După Graf, 60° este limita inferioară a normalului.

Unghiul β (beta) este unghiul format de prima si a doua linie și reprezintă acoperirea cartilaginoasă. Un unghi mai mare de 77° indică eversiunea labrumului și subluxația de șold.

Imagine nr 2.3.2. Masurarea unghiurilor alfa si beta prin metoda statica Graf (cu acordul d-nului Prof. R.Graf)

Criterii ecografice au fost stabilite prin metoda statica introdusa de Graf (tabel nr.2.3.1). Gradul III a fost stabilit ca border line pentru risc inalt, fiind principalul pilon in stabilirea conduitei terapeutice ulterioare.

Tabel nr. 2.3.1 Clasificarea Graf

Imagine nr 2.3.3 Reprezentare schematica a tipurilor ecografiec stabilite de Graf

Grafic 2.3.4 Clasificarea Graf tipul I(colectie proprie)

Grafic 2.3.5. Clasificarea Graf tip II(colectie proprie)

Grafic 2.3.6. clasificarea Graf tip III(colectie propire)

Aceasta metoda nu prezinta o acuratete de 100%. Erorile sunt determinate de pozitia nucleului de osificare, care nu se afla intotdeauna in centrul capului femural ci lateral. Limitele acestei metode sunt impuse de interpunerea limitei inferioare a osului iliac peste un nucleu de osificare mare. In pofida tutror acestor inadvertente metoda ecografica ramane cea mai fezabila investigatie la nou nascut si in primele 3 luni de viata.

In cadrul acestui studiu au fost monitorizati, inca de la internare parametrii clinici si paraclinici considerati ca avand valoare prognostica.

Investigatia complexă și corectă, a elementelor clinice, paraclinice in speta imagistice cu efect decisiv asupra prognosticului si evolutiei pacientului, reprezinta o atitudine corecta implementata inca de la debut. Identificarea rapidă și reală a factorilor de prognostic, din momentul stabilirii diagnosticului, converg spre o abordare terapeutica eficienta.

Au fost analizati factorii de risc (clinici- paritate, varsta gestationala, greutate la nastere, prezentatie, afectiuni colaterale si paraclinici- parametrii ecografici) si s-a urmărit evolutia, in funcție de mijloacele terapeutice utilizate și de stadiul evolutiv al afectiunii.

O evoluție diferită a bolii pentru pacientii aflați în același stadiu cuantificat ecografic, deriva din particularitatile individuale sau folosirea unor procedee terapeutice diferite.

În cadrul studiului prezent, cazurile depistate cu DDS au fost urmărite in dinamica la 6 săptămâni și 3 luni, iar la următoarea examinare unghiurile de incidență au fost în valori normale.

Datele culese din fisele de observatie au fost introduse intr-un sistem tabelar, informatizat , prezentat mai sus, care a cuprins pe langa codul de identificare a pacientului si urmatoarele caracteristici (tabel nr. 2.3.2 )

Tabel nr. 2.3.2 Fisa de evaluare pacient

In cadrul lotului au fost analizati principalii factori de risc mentionati si corelarea acestora cu prezenta DDS.

Mediul de provenienta.

Desi termenul initial de displazie congenitala de sold, presupune o malformatie prezenta inca de la nastere, a fost demonstrat faptul ca in zonele in care s-a practicat infasatul strans in scutece, incidenta acestei afectiuni a fost crescuta fata de zonele in care aceasta practica era absenta. Explicatia stiintifica a aparut ulterior, demonstrandu-se influenta hormonala materna care se pastreaza pana in jurul varstei de 12 saptamani. Pe baza acestor descoperiri termenul a fost modificat in displazie de dezvoltare a sodului.{105}

In tara noastra, in mediul rural metoda infasatului strans in scutec este utilizata si in prezent.

Antecedente heredo colaterale. Este cunoscut faptul ca frații și rudele apropiate prezintă predilecție crescută pentru dezvoltarea displaziei. Incidența crecută a displaziei de șold la gemeni demonstrează că predispoziția genetică este un factor etiologic important. {105}

Primiparitatea. Primul nascut prezinta un risc 2:1 pentru a prezenta aceasta anomalie. Aceasta observatie este sustinuta de prezenta unui uter primipar nedestins, musculature spastica si oligohidramnios.

Gemelaritatea. Displazia de dezvoltare a soldului este o afectiuni cu etiologie multifactoriala. Sarcina multipla prin factorul mecanic pe care il implica nu si-a dovedit importanta daca membrele sunt flectate. Este cunoscut faptul ca la gemenii univitelini, riscul ca ambii sa prezinte displazie de dezvoltare a soldului este de 34%.{106}

Prezentatia pelvina. Statisticile internationale sustin o crestere a riscului de dezvoltare a displaziei de sold cu 12% pentru nou nascutii de sex feminin si cu 2.8% la sexul masculin. In acest caz, toate forurile internationale recomanda efectuarea ultrasonografiei in scop diagnostic la nastere si ulterior la 6 saptamani si 4 luni. Ulterior urmarirea se va efectua prin radiografii efectuate la 6 luni.{107, 108}

Tipul de nastere. Nasterea prin cezariana, sustin unele studii, scade riscul displaziei de dezvoltare a soldului. Insa cezariana de urgenta in alte studii este insotita de un risc crescut pentru aceasta patologie.{109}

Varsta gestationala a mamei reprezinta un alt factor de risc. Varsta inaintata a mamei este insotita de un risc de 1.7 ori mai mare pentru mamele cu varste cuprinse intre 30-35 ani comparatic cu cele mai mici de 20 ani.{109}

Greutatea crescuta la nastere, este asociata cu risc crescut de circa 2.6 ori mai mare pentru o greutate peste 4 kg in timp ce o greutate sub 3.8 kg este un factor protectiv.

Malformatii associate cele mai intalnite sunt torticolisul muscular congenital, talus valgus.{110}

In realizarea acestui proiect au fost intampinate o serie de impedimente:

Lipsa aparaturii la nivelul secțiilor

de Nou-născuți.Lipsa de colaborare între SJU Vâlcea și spitalele orășenești Horezu și Drăgășani) în implementarea acestui studiu.

Cooperare deficitară între medicii neonatologi și obstetricieni.

Nivel cultural, lipsa educației sanitare, nivel redus de înțelegere a procedurii de către mame.

Lipsa motivării financiare a personalului.

Lipsa de preocupare pentru activitățile științifice la nivelul județului.

Deficit de resurse umane specializate (lipsa medici neonatologi în spitalele Horezu și Drăgășani)

Dificultăți de organizare și cooperare între membrii echipei implicate.

Absența unui program susținut de Ministerul Sanatatii pentru implementarea unui studiu permanent de depistare a DDS și elaborarea unui protocol.

Tratament si evolutie. Avand in vedere varsta pacietilor cuprinsa intre 0-3 luni, in functie de stadiul ecografic se recomanda diferite masuri terapeutice.

Tipul I-matur- nu necesita tratament

Tipul IIa- urmarire in special la pacientii cu risc

Tipul IIb si IIc- hamul Pavlik, atela Von Rosen, atele tip Putti

Tipul III- hamul Pavlik obligatoriu, tractiuni.

In cazul pacientilor cu risc pentru DDS, s-au aplicat masuri conservatoare prin folosirea unui scutec special cu intentia de a pozitiona capul femural correct in articulatie, ulterior, urmarire la 6 saptamani si la 3 luni. Aceasta metoda uneori poate fi ineficienta.

Pentru grupul de pacienti diagnosticati precoce cu DDS tratamentul ortopedic utilizat a constat in metode non chirurgicale pentru pozitionarea corecta a capului femural in articulatie.

Aceste metode include:

Atela Von Rosen confectionata din table de aluminiu usor de manipulate si usor de suportat de catre sugar. Aceasta atela se mentine timp de 3- 6 luni. La varsta de 6-8 luni cand apar nuclei de osificare se poate aprecia mai bine situatia. Controlul radiologic trebuie repetat si la inceputul mersului si apoi la 18 luni.

Hamul Pavlik consta intr-o orteza confectionata din material textile si curele care mentin coapsele flectate si rotate extern la un anumit unghi stabilit de catre medical curant. Acesta va fi mentinut timp de 2-3 luni pana la disparitia semnelor radiologice. Ulterior evolutia pacientului se va face prin radiografii seriate.{43, 44, 48}

Foto nr 2.4.1. Ham Pavlik

Acesta metoda va fi completata de kinetoterapie care are rolul de a reface mobilitatea soldului in special pentru miscarea de adductie, flexie si rotatie externa a membrului.

Alte metode mai putin utilizate au fost reductia inchisa – metoda non chirurgicala, urmata de mulaj spica.

2.4. Metoda statistica.

Prelucrarea statistică a datelor in studiul prezent s-a realizat pe calculatorul personal, în PROGRAMUL SPSS 21.0 FOR WINDOWS.

Variabilele utilizate în analiza de față au fost, în mare măsură, parametrii calitativi. Pentru parametrii sau variabilele cantitative utilizate în această lucrare au fost calculate valorile extreme, media și deviatia standard, si s-a verificat verificat ipoteza normalitatii atat prin aprecierea existentei unei simetrii cu ajutorul medianei, cât și prin utilizarea altor teste de normalitate (Shapiro-Wilk). În cazurile în care, pentru o anumită variabila s-a constatat existența unei abateri evidente de la curba lui Gauss, s-a testat posibilitatatea existenței unui alt tip de repartiție a valorilor parametrului respectiv (repartiție exponențială, chi patrat). În aceste cazuri, s-a avut în vedere, la analiza corelațiilor determinarea coeficienților de corelare neparametrici.

T test este folosit pentru a examina efectele unei variabile independente asupra uneia sau a mai multe variabile dependente, iar folosirea sa este rezervata compararii a doua conditii sau grupe (doua niveluri ale variabilei independente). Rezultatele acestui test a ajutat pentru a vedea daca doua metode difera in mod semnificativ.

În cazul datelor ordinale sau nominale trebuie să apelăm la teste care analizează tabelele de incidență (contingență) generate prin aplicarea încrucișata („cross tabulation”) a unor perechi de factori.

Testul Chi pătrat este un test statistic ce arată dacă există vreo legatură (influență reciprocă) între cei doi factori.

Analiza multivariabilă (sau multivariată) este o metoda statistică prin care se determină contribuția fiecăruia dintre mai mulți factori la apariția unui efect. De exemplu, contributia factorilor de risc pentru displazia de dezvoltare a soldului, variabile independente (parametrii ecografici). Analiza multivariabilă permite determinarea contribuției independente a ficăruia dintre acești factori de risc la apariția bolii, sau la incadrarea intr-un grup de risc (variabila dependenta).

Tipurile de analiză multivariabilă utilizate in functie de variabila dependentă (efectul) au fost impartite in regresia logistică.

Regresia logistică este o metodă statistică cu ajutorul căreia se analizeaza dacă există sau nu o legatura funcțională între o variabilă dependentă și una sau mai multe variabile independente. Variabila dependentă este o variabilă binară (ordinale sau nominale, de tip da/nu). Acestei variabile i se atribuie în mod convențional valoarea 0 (pentru valoarea de referinta) fie valoarea 1. Regresia logistică permite astfel analiza datelor prin care se poate diferenția două grupuri, cum ar fi două diagnostice sau două condiții de boală. Această analiza ne ajuta in intentia noastra de a a realiza un prognostic de boala.

Pentru a testa dacă regresia logistică este statistic semnificativă se utilizează o variantă special adaptată a testului Chi pătrat. În același timp se calculează și pătratul coeficientului de regresie. Acest test reprezinta o metoda in a stabili corelatia dintre factorii de prognostic și evoluția pacientului, etc.

Stabilirea existenței corelațiilor între diferite variabile continue studiate s-a bazat pe utilizarea coeficientului de corelație Pearson, în toate cazurile în care variabilele au avut o distribuție normală, și s-a considerat că o anumită corelație este semnificativă statistic dacă p<0,05.

Aplicarea testului ANOVA are ca rezultat respingerea ipotezei de egalitate a mediilor. Nu se poate stabili însă care grupuri au mediile diferite, ducand astfel la respingerea ipotezei nule.

Pentru analiza unui test diagnostic s-a utilizat masurarea sensibilitatii si specificitatii.

Sensibilitatea (Sn) este probabilitatea de a avea testul pozitiv, sau proporția celor cu test pozitiv printre bolnavi (bolanvii cu test pozitiv reprezinta toți bolnavii). Sensibilitatea unui test este puterea acestuia de a descoperi boala; cu cât testul este mai sensibil, riscul de a avea cazuri nedescoperite este mai mic.

Specificitatea (Sp) reprezinta probabilitatea de a avea testul negativ, sau proporția celor cu test negativ, printre sănătoși (sănătoșii cu test negativ reprezinta toți sănătoșii). Un test specific este foarte util pentru a pune diagnosticul de boală, când acesta este pozitiv, deoarece specificitatea este invers proporțională cu rata fals pozitivilor.

Reprezentarea grafică a datelor descriptive a fost realizată cu ajutorul graficelor tip COLUMN, sau BAR, BOXPLOTS, si HISTOGRAM.

Rezultate

Lotul analizat a cuprins 4977 nou nascuti inregistrati in intervalul 2012-2014 la nivelul judetului Vilcea. Ecografia efectuata in primele zile coroborat cu examenul clinic a identificat 75 cazuri cu DDS. Acestea au necesitat tratament de specialitate si au fost ulterior monitorizate la 6 saptamani si 3 luni.

Pentru sustinerea raportului cost beneficiu vor fi prezentate 10 cazuri de DDS diagnosticate tardiv la nivelul judetului Vilcea.

Criteriile clinice de diagnostic au fost stabilite la nastere prin manevra Barlow si Ortolani. Aceasta s-a confirmat la 28% din cazuri. Dintre pacientii incadrati ecografic cu risc pentru DDS diagnosticul a fost sustinut clinic in 91% cazuri.

Caracteristicile generale ale lotului studiat

Repartitia pe centre. In studiul de fata, ponderea cea mai mare a cazurilor este reprezentata de Spitalul de urgenta Ramnicu Vilcea cu 4156 respectiv 83.5%, comparativ cu centrele Dragasani si Horezu (9.8% respectiv 6.7%). Tabel nr 3.11

Tabel nr. 3.1.1 Repartitia pe centre a cazurilor din lotul studiat

.

Grafic nr. 3.1.1 Distributia pacientilor in functie de centrul inrolat in studiu

Repartitia pe ani.

In anul 2012, au fost introdusi pacienti doar din Spitalul de Urgenta Ramnicu Vilcea, numarul acestora crescand in anii urmatori si prin inrolarea celorlalte doua centre. Din graficul de mai jos se observa o crestere a natalitatii la nivel judetean in 2013-2014. Tabel nr 3.1.2

Grafic nr. 3.1.2 Distributia pe ani a cazurilor la nivel global

Repartitia pe mediu de provenienta.

Din mediul rural au fost introdusi in studiu 2855 cazuri (57.4%), in proportie aproape egala cu mediul urban 2122 (42.6%), fara diferenta semnificativa (p=0.13). tabel nr 3.1.3

Tabel nr.3.1.3 Repartia in functie de mediul de proveninta a cazurilor la nivel global

Grafic nr. Repartitia in functie de mediul de proveninta la nivel global

Repartitia pe sexe

In cadrul lotului studiat, numarul subiectilor de sex feminin a fost de 2370 (47.62%), iar nr de subiectilor de sex masculine inregistrat a fost de 2627 (52.38%), fara diferenta semnificativa statistic (p=0.32) tabel nr 3.1.4

Grafic nr. 3.1.4 Repartitia in functie de genul subiectilor la nivel global

Repartitia in functie de prezentatie.

Avand in vedere gradul crescut de risc de DDS in cazul prezentatiei pelvine, sau transverse, in lotul de subiecti se observa o pondere de 4.3% a acestora. Majoritatea cazurilor inregistrate au avut prezentatie craniana (4555 reprezentand 91.5%). Tabel nr 3.1.5

Tabel nr. 3.1.5 Ponderea cazurilor in functie de tipul de prezentatie la nivel global

Grafic nr. 3.1.5 Repartitia in functie de tipul de prezentatie la nivel global

Varsta gestationala.

In studiul de fata, varsta gestationala a inregistrat o medie de 38.46 +/-1.8 sapatamani cu un minin de 24 si un maxim de 50 saptamani.tabel nr 3.1.6

Tabel nr. 3.1.6 Varsta gestationala

Grafic nr. 3.1.6 Media varstei gestationale la nivel global

Repartitia in functie de tipul nasterii.

Tipul nasterii a fost in majoritatea cazurilor, nastere spontana (3217 64.6%) comparativ cu nasterea prin cezariana (1760 cazuri 35.4%). Aceasta interventie a fost rezervata in special cazurilor cu prezentatie pelvina, transversa sau oblica, sau cazurilor cu suferinta fetala (circulara de cordon, infectia lichidului amniotic sau alte malformatii prezente).Tabel nr.3.1.7