Metode kinetoterapeutice in tratamentul herniei de disc lombare neoperate [302081]

METODE KINETOTERAPEUTICE

ÎN

TRATAMENTUL HERNIEI DE DISC

LOMBARE NEOPERATE

CUPRINS

INTRODUCERE

În anul 1857, Dally dă numele de Kinetologie științei care se ocupă cu studiul mișcării și o împarte în 3 ramuri: [anonimizat].Cea din urmă va deveni cunoscută sub numele de kinetoterapie.

[anonimizat] o [anonimizat] 5000 [anonimizat] i rma cu s i gur anță c ă ființa umană sesizase cu mult timp înainte beneficiile pe care i le aduceau exercițiile fizice pentru refacerea stării de sănătate. Se consideră că o [anonimizat], a luat naștere odată cu apariția omului.

Primele referiri la posturări și mișcări cu scop terapeutic se găsesc în scrierile chinezești de acum 4700 de ani și poartă numele de Cong Fu. Acesta reprezintă un sistem de calmare a durerilor și a [anonimizat], deviațiilor anormale ale coloanei vertebrale,a unor boli chirurgicale.

[anonimizat]. [anonimizat]-se de o boală considerată incurabilă. [anonimizat].

[anonimizat]-[anonimizat]. Acesta scria în cartea sa,

„Despre articulații” că „[anonimizat] a unui exercițiu adecvat. Toți cei care se vor purta astfel își vor asigura o bună sănătate, o dezvoltare armonioasă și o lungă tinerețe”.

[anonimizat](124 î.e.n), care o recomandă în cazul insomniilor și ascitei.

[anonimizat], ba chiar și în perioada de aproape 1000 de ani după el.

[anonimizat], exercițiile din suspendare și cu contragreutăți. În cartea sa, „Despre bolile cronice”, [anonimizat], postoperator, tehnici cărora nu li s-ar putea găsi nici azi prea multe critici.

[anonimizat],Nicolas Andry de Boisregard este cel care promovează kinetoterapia și care intră în lumea medicală printr-o lucrare de doctorat cu caracter polemic numită „Este exercițiul

cel mai bun mijloc pentru a prezerva sănătatea?”. După ce a ajuns profesor la Paris a scris două volume cu titlul „Ortopedie”, [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat], fapt în strânsă corelație cu dezvoltarea specialităților medicale și cu apariția specialiștilor pe profile de patologie.

[anonimizat]erare medicală.

Perioada imediată sfârșitului primul război mondial oferă un impuls, cel puțin în spitalele din Europa, se continua dezvoltarea continua a kinetoterapiei pentru tratarea invalizilor. Spitalele militare încep să fie dotate cu săli de kinetoterapie și apar săli pentru pregătirea kinetoterapeuților.

Tot în prima parte a secolului al XX-lea apare poliomelita, care face foarte multe victime, iar medicii și kinetoterapeuții încep să conceapă noi tehnici pentru reeducarea funcțională, în special a mersului sechelarilor paraplegici.

Probabil, cel mai însemnat progres pe care acest secol l-a făcut în kinetologie sunt tehnicile de facilitare neuromusculare care poartă amprenta lui Kabat, Bobath, Rood, Knott sau alții. Aceste tehnici au pus bazele unei kinetoterapii complet noi, cu largi perspective de dezvoltare și au intrat în intimitatea neurofiziologiei mișcării.

Iată deci că istoricul kinetoterapiei se scrie mereu de milenii, și se va scrie cu siguranță și în viitor, căci „mișcarea este viață”.

[D.Orțănescu;V.Pârvulescu;S.Dănoiu;M.Cătălina;V.Sfredel;M.Dănoiu.,1998,pag.7-16]

Hernia de disc este o afecțiune cauzată de degenerarea fibroasă a discului intervertebral care duce la pierderea elasticității sale. Boala poate fi provocată de un traumatism sau de reducerea bruscă a flexiei coloanei vertebrale,aceasta ducând la hernierea nucleului pulpos printr-un spațiu creat în ligamentul vertical posterior.Porțiunea herniată a nucleului pulpos efectuează presiune asupra măduvei spinării cât și a rădăcinilor nervoase ale acesteia determinând fenomene de compresiune.

În ceea ce privește terminologia folosită pentru suferințele coloanei lombare nu există nici pe departe unanimitate de păreri. Afectarea discului intervertebral este denumită de unii autori hernie de disc, iar de alții discopatie. Ultimul termen, cu înțeles mai larg, pare mai apropiat de realitatea anatomo- clinică, deoarece discul nu suferă doar prin herniere, existând o întreaga patologie discala, diferită de hernia de disc, care determina suferințe ale coloanei lombare.[1]

Motivul alegerii temei

Motivația alegerii acestei teme este datorată faptului că am urmat studiile de licență în cadrul Facultății de Educație Fizică și Sporturi Montane secția Kinetoterapie și Motricitate Specială unde am acumulat cunoștințe de kinetoterapie pe care am hotarât să le utilizez pentru a face bine tuturor celor ce vor să aibă succes în tratarea acestei afecțiuni.

În această lucrare voi aplica metodele specifice de recuperare ale herniei de disc în vederea reducerii durerii și redării mobilității coloanei vertebrale pentru a asigura o recuperare mai rapida si sigura a pacientului,reducând șansele de recidivă.

Actualitatea temei

Actualitatea temei ce urmează a fi dezbătută în această lucrare este datorată faptului că la nivel mondial peste un miliard de persoane adulte sunt supraponderale,iar în Romania aproximativ 30% din populația țării suferă de obezitate.Obezitatea reprezintă un factor predispozant al herniei de disc lombare aceasta fiind și principala cauză,laolaltă cu lipsa conștientizării necesității unei posturi corecte atât în stând cât și în mișcările de zi cu zi,de la mers,până la jocuri sau transportarea de obiecte grele.

Ipoteza lucrării

Pentru efectuarea cercetării s-a plecat de la necesitatea de a eficientiza tratamentul kinetic prin mijloacele și metodele moderne pe care le-am studiat în cadrul orelor de Traumatologie.

Astfel,dacă vom aplica mijloacele și metodele moderne de tratament kinetic în recuperarea herniei de disc lombare,vom putea îmbunătății mobilitatea articulară și reduce durerea în zona lombară cu efecte pozitive în ceea ce privește rata recidivării dureri.

Scopul lucrării

Scopul lucrării este acela de a demonstra că aplicarea unui tratament kinetic complex, cu mijloace și metode moderne are rezultate benefice în ceea ce privește absența durerii cât și a recidielor.

Sarcinile cercetării

Principalele sarcini ale cercetării au vizat:

Studierea și analiza obiectivă a literaturii de specialitate;

Formularea ipotezei,

Pregătirea materială a cercetării (locul, aparatura);

Pregătirea instrumentelor de lucru (fișă de observație);

Desfășurarea cercetării propriu-zise (aplicarea programului kinetoterapeutic);

Centralizarea rezultatelor

Prelucrarea și redactarea lucrării și a concluziilor;

Publicarea rezultatelor și comunicarea lor.

Obiectivele cercetării

Obiectivul teoretic al lucrării vizează elaborarea unui cadru general – teoretic privind tratamentul kinetic în hernia de disc.Au fost abordate: noțiuni de anatomie și biomecanică a coloanei vertebrale, particularități biomecanice coloanei vertebrale, hernia de disc lombară, principiile de tratament în hernia de disc lombară, tratamentul kinetic.

Obiectivul aplicativ se concentrează pe propunerea unui model concret de program kinetic de recuperare a hernie de disc lombară.

CAP.I FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

Elemente de anatomie și biomecanică a coloanei vertebrale

Generalități asupra coloanei vertebrale

Coloana vertebrală sau rahis este alcătuită prin suprapunerea celor 33-34 de piese osoase vertebrale.Privite de sus în jos, vertebrele corespund gâtului, toracelui, regiunii lombare și pelvisului.Vertebrele sunt denumite în funcție de zona pe care o reprezintă respectiv vertebrele cervicale sunt în număr de 7 și corespund zonei gâtului, acestea împreună formează coloana cervicală.

Vertebrele toracice corespund toracelui ele sunt în număr de 12 și formează coloana toracică.Vertebrele lombare corespund regiunii lombare, acestea sunt în număr de 5 și împreună formează coloana lombară.Vertebrele sacrate sunt în numar de 5 iar vertebrele coccigine sunt in numar de 4-5 acestea corespun plevisului.Ele se sudeaza formând doua oase sacrul, respectiv coccigele. Fiind oase sudate între ele se mai numesc vertebre false. [Papilian V., 2003,pag.17]

O vertebră este formată, din:

Corpul vertebrei

Arcul vertebral;

Pediculul vertebral

Gaura Vertebrală

Figura 1- Caractere generale ale vertebrei[2]

Corpul vertebral esta localizat în partea anterioară și se leagă de arcul vertebral prin pediculii vertebrali;

Arcul vertebral se află posterior și formează peretele posterior al găurii vertebrale. Este alcătuit din următoarele elemente anatomice:

Apofiza spinoasă: proeminență posterioară ce poate fi palpată;

Apofizele transverse care sunt două proeminențe laterale ce pleacă de pe părțile laterale ale arcului vertebral;

Apofize articulare care sunt în număr de patru, două superioare și două inferioare. [Cioroiu.S.G.,2006, pag 29]

Pedicului vertebral este reprezentat de cele două punți care unesc extremitatea fiecărui arc vertebral cu corpul vertebrei.Suprapunerea a două vertebre delimitează gaura intervertebrală prin care trece nervul spinal;

Gaura intervertebrală este delimitată înainte de corpul vertebrei, înapoi de arcul vertebral iar pe laturi de către pediculii vertebrali. Din suprapunerea tuturor găurilor vertebrale i-a naștere canalul vertebral ce adăpostește măduva spinării.[Cioroiu.S.G.,2006, pag 29]

Vertebrele lombare

Vertebrele lombare sunt în număr de 5 se notează L1 – L5 acestea au procesul spinos patrulater și orizontal orientat în plan sagital, procesele transverse sunt înlocuite de porcesele costiforme, acestea sunt reprezentate de mici tuberculi asezați pe fața posterioară a rădacinii acestora.

Procesele articulare sunt dispuse în plan sagital, cele superioare au forma unor segmente de cilindru gol care privesc cu fețele articulare medial iar cele inferioare au forma de cilindru plin care privesc cu fețele articulare în direcția laterală.[Albu.I.,1998,pag 74]

Figura 2- Vertebra lombara – vedere laterală și superioară[3]

Importanța funcțională a coloanei vertebrale

Rolul de protecție a măduvei

În canalul vertebral se află măduva spinării învelită în trei foițe meningeale. Este evident rolul protector al coloanei vertebrale care este formată, anterior, din suprapunerea corpurilor vertebrale și,

posterior, din suprapunerea arcurilor vertebrale. Leziunile la nivelul coloanei vertebrale pot afecta și măduva spinării.

Rol static

În ortostatism coloana vertebrală se comportă ca un ax solid ce susține capul, trunchiul și membrele superioare. De la nivelul coloanei vertebrale se propagă greutatea la pelvis și membre inferioare. Dezvoltarea mai mare a vertebrelor lombare se explică prin acea greutate mai mare pe care trebuie să o susțină.

Exagerarea curburilor sau inversarea lor duce la formarea unor curburi patologice; existența lor poate determina dezvoltarea anormală a organelor din cutia toracică. Aceste currburi patologice pot fi ereditare sau dobândite.

Rol Biomecanic

Coloana vertbrală efectuează mișcări numeroase și variate,mișcarea coloanei rezultă din însumarea mișcărilor vertbrelor între ele.Zonele cele mai solicitate sunt zona lombară și zona cervicală. [Raveica.G.,2004,pag 51-53]

Articulațiile coloanei vertebrale

Vertebrele se articulează atât între ele printr-o serie întreagă de articulații(Figura 3), precum și cu oasele învecinate.

Articulațiile corpurilor vertebrale sunt simfize; discurile intervertebrale cu partea lor periferică sunt dispuse între fețele alăturate ale vertebrelor, în porțiunea centrală se află inelul fibros iar nucleul pulpos unește vertebrele între ele. Ligamentul longitudinal anterior, se poziționează pe fața anterioară a coloanei, acesta sudează toate vertebrele iar ligamentul longitudinal posterior este situat pe fața posterioară a corpilor vertebrali, în interiorul canalului vertebral.

Figura 3 – Articulațiile coloanei vertebrale – vedere laterală [G.Raveica.,2004, pag 114]

Procesele articulare ale vertebrelor vecine sunt unite prin articulații sinoviale: cele din regiunile cervicală și toracică sunt articulații plane, iar cele din regiunea lombară, trohoide.

Lamele arcurilor vertebrale sunt unite cu cele învecinate prin ligamentele galbene, care contribuie la completarea peretelui posterior al canalului vertebral.

Procesele spinoase sunt și ele legate între ele prin două categorii de sindes- moze: ligamentele interspinoase și ligamentul supraspinos; acesta din urmă este întins pe toată lungimea coloanei ver- tebrale, cu o dezvoltare puternică în regiunea cervicală, unde formează ligamentul nuchal.

Procesele transversare ale vertebrelor adiacente sunt unite prin ligamentele inter- transversare,

mai bine dezvoltate în regiunea lombară.

Articulația sacrococcigiană este de tip simfiză. Ea prezintă un ligament interosos cu valoare de disc intervertebral; apoi ligamentele sacrococcigiene: ventral, dorsale (superficial și profund) și două laterale.

Articulațiile costo-vertebrale se clasifică asfel:

Articulațiile capetelor coastelor sunt articulații plane. La realizarea lor participă capul unei coaste și unghiul diedru deschis lateral, format de două corpuri ertebrale alăturate. Au câte o capsulă articulară, câte un ligament radiat al capului coastei și un ligament intraarticular ,al capului coastei.

Articulațiile costotransversare la care participă procesul transvers al vertebrelor toracice și tuberculul coastei;prezintă cate o capsulă și trei ligamente.În plus intre colul coastei a-XII-a și primele 2 vertebre lombare se localizează ligamentul lombocostal.[Albu.I.,1994,pag 73-74]

Discul intervertebral

Discul intervertebral are o structura fibrocartilaginoasă care este prezentă de 23 de ori între vertebrele coloanei și pe care le unește sincondrotic.Discul este format din două elemente, primul este reprezentat de Inelul fibros fromat din format din lame concentrice de fibre, așezat în forma de spirala.Inelul prezintă mai multe lamele concentrice în partea anterioară.

Posterior numărul lamelor este mai redus, inelul fiind mai subțire fapt care determină o predispoziție a acestei zone la hernia de disc.

Nucleul pulpos, constituit dintr-o masă de țesut gelatinos situată într-o cavitate.Celulele nucleului sunt de tip condrocitar, cuprinse într-o rețea de proteoglicani care înglobează o mare cantitate de apă având rolul unei perne pneumatice între corpii vertebrali. [G.Raveica.,2004,pag 113]

Mușchii coloanei vertebrale

. Mușchii Gâtului(Figura 4)

Mușchiul sternocleidomastoidian se localizează pe fața laterală a gâtului, și este îndreptat diagonal de sus în jos dinapoi înainte și din afară înăuntru.Proximal se inseră pe apofiza mastoidă a osului temporal, iar distal se inseră prin două capete: unul pe manubriul sternal și unul pe partea internă a claviculei Acest mușchi realizează mișcarea de flexie a capului pe coloană, îl apleacă lateral de partea lui și îl rotează îndreptând bărbia în partea opusă.

Mușchii scalenii (anterior, mijlociu și posterior) se întind de la apofizele transverse ale ultimelor șase vertebre cervicale la primele două coaste. Când iau punct fix pe capetele distale, înclină de partea lor coloana vertebrală cervicală. Când iau punct fix pe capetele proximale, devin mușchi inspiratori.

Figura 4 – Mușchii anteriori ai gâtului [G.Neciu.,2005, pag 73]

Mușchii prevertebrali

Mușchiul dreptul anterior al capului se inseră proximal pe osul occipital, înaintea găurii occipitale; se divide în patru fascicule și se inseră distal pe tuberculii anteriori ai vertebrelor cervicale 3, 4, 5, 6. Acesta realizează flexia capului pe coloana cervicală.

Mușchiul micul drept anterior al capului se localizează imediat înapoia precedentului, se inseră proximal pe osul occipital, iar distal, pe masele laterale și pe apofizele transverse ale atlasului. Flexează capul pe coloană.

Mușchiul lung al gâtului se întinde de la tuberculul anterior al atlasului până la corpii vertebrali ai primelor trei vertebre dorsale. Este flexor și rotator al coloanei vertebrale cervicale.

[G.Neciu.,2005,pag 71-75]

Mușchii abdominali antero-laterali(Figura 5)

Mușchiul marele drept al abdomenului; este format din trei fascicule care se inseră proximal pe cartilajele costale ale coastelor 5, 6, 7. Distal, se inseră pe marginea superioară a pubisului. Când ia punct fix pe pubis, coboară coastele (mușchi expirator) și flectează toracele pe bazin. Când ia punct fix pe coaste, flectează bazinul pe torace.

Mușchiul marele oblic al abdomenului (oblicul extern) este mușchi superficial. Se inseră proximal pe ultimele 7-8 coaste, iar distal, pe marginea crestei iliace, pe spina iliacă antero-superioară, pe marginea anterioară a osului coxal, pe pubis și pe linia albă care este o bandă conjunctivă rezistentă care se întinde pe linia mediană de la pubis la apendicele xifoid și rezultă din încrucișarea aponevrozelor mușchilor largi ai abdomenului. Când ia punct fix pe bazin coboară coastele (mușchi expirator), flectează toracele pe bazin și comprimă viscerele abdominale. Când ia punct fix pe torace, este un flexor al bazinului pe torace. Când se contractă de o singură parte, este un rotator al coloanei vertebrale.

Figura 5 – Muschii anteriori ai trunchiului [G.Neciu.,2005, pag 77]

Mușchiul micul oblic al abdomenului (oblicul intern) este localizat sub marele oblic. Se inseră distal, pe spina iliacă antero-superioară, pe creasta iliacă, pe apofizele transverse ale primei vertebre sacrate și ale ultimelor vertebre lombare. Are acțiune asemănătoare cu cea a marelui oblic.

Mușchiul transvers al abdomenului fasciculele lui pornesc de la ultimele coaste, apofizele transverse ale coloanei lombare, marginea internă a crestei iliace. Anterior ele formează o aponevroză largă ce se inseră pe linia albă, la care participă. Comprimă viscerele abdominale, iar secundar este mușchi expirator. [Papilian.V.,2003,pag 197]

Mușchii lombo-iliaci

Mușchiul psoas se descrise împreuna cu muschii membrului inferior ce iau ca punct fix femurul;. In contractie bilaterala psoasul a fost mult timp descris ca un lordozant lombar din cauza orientarii fibrelor sale cu oblicitate in jos si anterior.In convexitatea acestei coloane, el participa la restabilirea pozitiei acesteia actionand sinergic cu muschii lombari paravertebrali.

În contracție unilaterală psoasul antrenează coloana lombara în inclinare laterala, flexie și rotatie de partea opusa a contractiei.

Mușchiul patratul lombelor: se ataseaza pe ultima coasta, procesele costiforme ale celor 5 coaste iliace si creasta iliaca. Este format din fibre verticale si oblice care se întrepatrund.

Acțiune: daca la punct fix pe bazin coboara coboara coasta 12 (si pe celelalte in acelasi timp) (expirator). Realizeaza inclinarea laterala a coloanei vertebrale de partea contractiei. Daca ia punct fix pe coaste ridica bazinul de partea contractiei.

[Avramescu.T., Rinderu E.T.,Rusu L., Rosulescu.E.,2003, pag.43]

Mușchii posteriori ai coloanei vertebrale

Mușchiul marele dorsal, mușchi lat care îmbracă partea inferioară a spatelui. ia naștere pe procesele spinoase ale ultimelor vertebre toracice și lombare și pe coastele 8-12 până la nivelul crestei osului coxal și sacral și se pe șanțul intertubercular al humerusului.Rolul lui: mobilizează centura scapulară și umărul ridicându-le și apropiind omoplatul de coloană, înclină capul lateral, înclină coloana cervicală lateral și înclină coloana dorsală spre omoplatul de aceeași parte.

Mușchiul trapez este un mușchi mare, triunghiular și aplatizat care face legătura dintre coloana vertebrala și umăr. Are ca origine osul occipital, ligamentul nucal și părțile posterioare ale vertebrelor (cervicale și dorsale) și se inseră pe acromionul clavicular și spina scapulară. Rolul lui: este adductor, proiector înapoi și rotator înăuntru al brațului; tracționează asupra coastelor (mușchi expirator), tracționează asupra trunchiului spre braț (ca în mișcarea de atârnare sau cățărare).

Mușchiul romboid este format din fascicule de fibre mari și mici, a căror slăbire musculară facilitează depărtarea scapulei de cutia toracică .Originea mușchiului sunt procesele spinoase ale vertebrelor toracale T1-T6.Se inseră pe marginea mediala a scapulei de la unghiul inferior al acesteia. Rolul lui: trage omoplatul înăuntru și îl basculează, apropiind vârful omoplatului de coloană; trage coloana spre omoplat.

[Enoiu S.R.,Enoiu R,Turcanu F.,2009, pag 53-56]

Figura 6 – Muschii posteriori ai trunchiului [G.Neciu.,2005,pag 80]

Mușchiul unghiular situat pe partea laterală a cefei. Proximal, se inseră pe apofizele transverse ale primelor 5 vertebre cervicale, iar distal, pe unghiul supero-intern al omoplatului. Rolul lui: trage omoplatul în sus, înclină lateral coloana cervicală pe partea lui.

Mușchiul micul dințat postero-superior, situat sub romboid. De la apofizele C5-D3 până pe coastele 2-5. Este mușchi inspirator.

Mușchiul micul dințat postero-inferior. De la apofizele spinoase Dn-L3 până pe ultimele 4 coaste. Este mușchi inspirator.

Mușchii cefei. Situați sub trapez, romboid și micul dințat, deasupra unghiularului, sunt în număr de 8. Cel mai important este mușchiul splenius. Sunt mușchi de extensie, înclinație laterală și de rotație a capului.

Mușchii spinali se găsesc în șanțurile vertebrale formate din apofizele spinoase și coaste (ilio- costalul, lungul dorsal, spino-transversalul). La nivelul regiunii lombare inferioare alcătuiesc sacro- spinalul. Rolul lor: sunt mușchi extensori ai coloanei și mențin echilibrul extrinsec al acesteia.

mușchii intertransversali înclină coloana lateral de partea lor

mușchii interspinoși sunt extensori ai coloanei. [G.Neciu.,2005,pag 76]

Biomecanica coloanei vertebrale

Mișcările coloanei vertebrale sunt mișcări complexe. Ele se realizează prin cumularea ușoarelor deplasări ale corpurilor vertebrale (la nivelul discurilor intervertebrale și la nivelul articulațiilor). Aceste mișcări sunt limitate de rezistența ligamentelor și a articulațiilor intervertebrale și de gradul de compresibilitate a țesutului fibrocartilaginos din care este compus discul.

Mișcarea de flexie

În mișcarea de flexie, porțiunea anterioară a discurilor intervertebrale este comprimată, în timp ce ligamentul vertebral comun posterior, ligamentele galbene, ligamentele interspinoase, ligamentul supraspinos și mușchii spatelui sunt puși sub tensiune. Mușchii care inițiază mișcarea sunt cei ai peretelui abdominal în special dreptul abdominal și cei doi oblici, psoasul iliac și mușchii subhioidieni și sternocleidomastoidienii. Odată inițiată mișcarea, grupul antagonist al flexorilor (extensorii coloanei) intră în acțiune și gradează flectarea trunchiului, învingând forțele gravitaționale.

Mișcarea de extensie

În mișcarea de extensie, porțiunile posterioare ale discurilor intervertebrale sunt comprimate, în timp ce ligamentul vertebral comun anterior este pus sub tensiune. Extensia este blocată în ultima fază de intrarea în contact a apofizelor articulare și apoi a apofizelor spinoase. Mușchii șanțurilor vertebrale, deci mușchii extensori, sunt cei care inițiază mișcarea, care apoi este controlată de grupul anterior. Mai intervin în extensie și: spleniusul capului, mușchii posteriori ai gâtului, interspinoșii și mușchii sacrospinali.

Mișcarea de înclinare laterală (îndoire)

Această mișcare are maximum de amplitudine în segmentul dorsal. Mușchii în înclinare sunt: pătratul lombelor, psoasul, intertransversalii și dreptul lateral al capului. Mai pot interveni și mușchii șanțurilor vertebrale și în special sistemul transverso-spinos, sternocleidomastoidianul (STM), scalenii, mușchii cefei, trapezul, marele și micul oblic abdominal.

Mișcarea de rotație (răsucire)

Este maximă în regiunea cervicală. Coloana dorsală se rotează puțin și numai dacă se înclină și lateral. Coloana lombară se răsucește când este în extensie. Mușchii care execută mișcarea sunt: oblicii abdominali, intercostalii, sistemul spino-transvers al mușchilor șanțurilor vertebrale. Răsucirea de aceeași parte se face prin: marele dorsal, spleniusul, lungul gâtului și micul oblic abdominal. Răsucirea de partea opusă se face prin: spino-transvers și marele oblic abdominal.

[G.Neciu., 2005,pag 81]

Generalități asupra sindroamelor clinice lombare

La nivelul coloanei lombare, atât datorită structurii sale cât și a participării ei funcționale la ansamblul funcțional și biomecanic al organismului, pot apărea o serie de afecțiuni, manifestându-se în contextul unor sindroame. În alte tipuri de suferințe nemecanice ca de exmplu: inflamatorii sau tumorale, istoricul și anamneza sunt cu totul altele.

Dintre cele opt sindroame clinice lombare cinci prezintă o simptomatologie oarecum comună sub aspectul durerii, un așa-zis complex dureros simptomatic comun: dureri lombare și care iradiază în fesă; dureri parasacrate; dureri peritrohanteriene; dureri scleromiotomiale (referite) care se extind până la genunchi; semne neurologice obiective absente.

Sindromul rahidian care se prezintă cu trei tipuri de manifestări:

Manifestări statice: atitudini vicioase (scolioză, hiperlordoză, aplatizarea lordozei);

Manifestări dinamice: limitarea funcțională a mișcărilor în cursul unor activități cotidiene; limitarea flexiei, a mișcărilor de lateralitate, dificultăți de mers; existența unei neconcordanțe între mișcările pasive și active; fenomenul de arc dureros; mișcări dezaxate.

Manifestări locale.

Sindromul dural – datorită unui conflict disco-radiculo-dural, care poate prezenta două forme sub aspectul durerii:

a.cu durere spontană durală- determinată de presiunea unei hernii discale asupra durei mater. b.cu durere durală provocată- prin anumite manevre.

Sindromul neurologic, se realizează prin compresiunea pe elementele neurale în canalul rahidian sau în gaura de conjugare (tulburări de sensibilitate).

Sindromul ligamentar:

a.algii ligamentare acute; b.algii ligamentare cronice.

Lumbago acut capsulo-ligamentar. Se caracterizează prin dureri de tip mecanic care se ameliorează în repaus și se accentuează la mobilizare. Celelalte caracteristici ale durerii corespund complexului dureros simptomatic comun.

[Marcu.V.,Dan.M.,2010, pag 200-201]

Prolapsul disacal postero-central acut / subacut (lumbago acut sau subacut discogen); discopatia lombară stadiu II.

Sindroame de origine fascială (sindroamele miofasciale). Sunt legate de o patologie degenerativă și se manifestă prin miogeloze, zone dureroase cu sediul în straturi diferite: tegument, fascii, aponevroze, ligamente, capsule, periost, mușchi. Aceste zone pot fi asimptomatice sau simptomatice, latente, sau active, ca indurații circumscrise din musculatura dorsală inferioară lombară, pătratul lombar, fesierii, tensorul fasciei lata, tricepsul.

Stenoza de canal vertebral. Se poate manifesta sub forme latente, fruste sau severe, acestea fiind de domeniul chirurgical.

Sindromul de tunel neural. Sindrom înrudit cu sindromul de tunel carpian. Este datorat unei osteofitoze posterioare sau postero-laterale în gaura intervertebrală.

[Marcu.V.,Dan.M.,2010, pag 200-201]

Hernia de disc lombară

Definiție și generealități

Hernia de disc este o afecțiune cauzată de degenerarea fibroasă a discului intervertebral care duce la pierderea elasticității sale. Boala poate fi provocată de un traumatism sau de reducerea bruscă a flexiei coloanei vertebrale,aceasta ducând la hernierea nucleului pulpos printr-un spațiu creat în ligamentul vertical posterior.Porțiunea herniată a nucleului pulpos efectuează presiune asupra măduvei spinării cât și a rădăcinilor nervoase ale acesteia determinând fenomene de compresiune.[1]

Figura 7 –Hernia de disc[4]

În ceea ce privește terminologia folosita pentru suferințele coloanei lombare nu exista nici pe departe unanimitate de pareri. Afectarea discului intervertebral este denumita de unii autori hernie de disc, iar de altii discopatie. Ultimul termen, cu înteles mai larg, pare mai apropiat de realitatea anatomo- clinica, deoarece discul nu sufera doar prin herniere, existînd o întreaga patologie discala, diferita de hernia de disc, care determina suferinte ale coloanei lombare.

Pe de alta parte, coloana lombara trebuie privita ca un tot unitar, care cuprinde pe lînga segmentul vertebro-discal si tesuturile moi adiacente (muschi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea în sediul unei suferinte. Probabil din acest motiv, ultimele monografii vorbesc despre ceea ce autorii anglo- saxoni denumesc "low back pain".

Suferințele coloanei lombare sunt reprezentate de un grup de afecțiuni cu caracteristici clinice care iau permisele lui De Scze cu mai mulți ani în urmă să alcatuiască o clasificare pe faze și stadii a așa- numitei hernii de disc lombare, clasificare care este și astăzi de un mare interes practic și pe care o prezentăm în continuare.[2]

Fazele evoluției herniei de disc lombare

FAZA I – Este faza de instabilitate discala cu usoara laxitate a nucleului pulpos în inelul fibros, determinînd dureri lombare cronice intermitente, de tip postural. De cele mai multe ori, la încetarea efortului si la repaus, aceste dureri dispar, pentru a reapare în conditii variate de solicitare a segmentului lombar.

FAZA II

Este faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros si cu protruzia postero-centrala a nucleului pulpos, determinînd un lumbago acut sau supraacut de tip discogen, a carui manifestare clinica se prezinta din punct de vedere obiectiv sub forma unei deformari lombare cu diminuarea lordozei lombare fiziologice.Din punct de vedere subiectiv durerea debutează brusc, și are un caracter mecanic și această durere nu coboară pe mebrele inferioare iar daca o face nu coboară mai jos de genunchi.

FAZA III

Se mai numeste si faza radiculara si apare prin protruzia postero-laterala a discului herniat, care va intercepta în calea sa o radacina nervoasa. Din acest motiv simptomatologia va apare unilateral. Aceasta faza are trei stadii.

Stadiul 1 – în care discul herniat ajunge la radacina, pe care doar o atinge, fara a o comprima sau leza în vreun fel.

De aceea în acest stadiu bolnavii acuza durere pe traiectul radacinii, dar fara sa apara semne neurologice.În acesta fază din punct de vedere subiectiv se manifesta prin durere lombo- sacrata unilaterala și caracter mecanic al durerii, care de obicei este calmata de repaus. Din punct de vedere obiectiv apare sindormul vertebral static care prezintă scolioză lombară și diminuarea lordozei lombare cât și contractură musculară paralombară.

Stadiul 2 – Materialul herniat ajunge la radacina nervoasa, pe care desi nu o lezeaza, o comprima. Acum se adauga la simptomatologia deja mentionata paresteziile pe traiectul durerii. La examenul obiectiv vor apare hipoesteziile pe traiectul unei radacini, diminuarile sau disparitiile unor reflexe osteotendinoase: reflexul rotulian în afectarea radacinii L4 si reflexul achilian în afectarea radacinii S1.

Stadiul 3- În acest stadiu se manifesta, pe lînga semnele si simptomele prezente în stadiul 1 si 2, si semnele rezultate din sectionarea unor axoni din radacina, sau a întregii radacini prin conflictul cu discul herniat. Pareza, respectiv paralizia care se instaleaza, se obiectiveaza prin prezenta deficitului motor în neuromiotomul respectiv. Vom constata astfel ca bolnavul nu poate sta pe vîrfuri în paralizia radacinii S1, sau ca nu poate sta pe calcîie în paralizia radacinii L5.

FAZA IV

Este faza modificarilor de tip degenerativ, cu aparitia discartrozei si a artrozei interapofizare, dupa vîrsta de 40 de ani. Odata cu vîrsta, nucleul pulpos îsi pierde imbibitia normala cu apa, se ratatineaza si devine friabil. În acelasi timp, inelul fibros sufera si el modificari importante în urma repetatelor solicitari mecanice la care a fost supus. Acestei faze i se potriveste probabil mai bine termenul generic de discopatie lombara, si aceasta datorita multiplelor sale forme de manifestare. [5]

Etiopatogenia herniei de disc lombare

Cauzele apariției herniei de disc lombare

Hernia discului intervertebral este cauzată de leziuni, în general traumatisme mici și repetate. Este posibil să intervină și un factor local predispozant în sensul existenței unor anomalii congenitale ale regiuni lombosacrate. O serie de factori genetici sau schimbări în hidratarea colagenului joacă un rol important în dezvoltarea afecțiunilor degenerative discale. La un disc sănătos, nucleul pulpos distribuie în mod egal presiunile asupra inelului fibros.

Scăderea hidratării discului poate diminua efectul de amortizare, ceea ce poate duce la apariția de leziuni. Creșterea continutului de colagen a nucleului a fost găsită de asemenea responsabilă de degenerarea discului. Cauza herniei de disc este o leziune degenerativă a discului care își pierde elasticitatea.

Unele modificări inflamatorii și degenerative mai întinse pot duce la ruptura inelului fibros, la ruptura ligamentului longitudinal posterior și la enuclearea discului în canalul intervertebral.Hernia discului reduce spațiul care separă două vertebre adiacente și apare și pe radiografie ca o îngustare a acestui spațiu.

Se produce subluxația articulațiilor intervertebrale ceea ce duce la un spasm al mușchilor lombari. Ligamentul longitudinal posterior este bogat inervat de nervi senzitive recuperați din rădăcinile spinale și durerile lombare sunt probabil date și de compresiunea ligamentului de către discul herniat.

De cele mai multe ori un traumatism acut și violent dă naștere herniei unui disc alterat în prealabil. O aplecare bruscă și violentă sau mai rar înapoi, ridicarea unei greutăți dintr-o poziție incomodă sau neobișnuită poate produce brusc hernia și durerea acută.[1]

Anatomie patologică

Cauza hernie de disc este fie o afectare degenerativă a discului, fie o herniere a lui. După vârsta de 30 de ani apar primele modificări de degenerescență a discului. La nivelul inelului fibros are loc o scădere a elasticității fibrelor circulare și radiare, iar la nivelul nucleului pulpos scade capacitatea lui hidrofilă ceea ce dă posibilitatea producerii leziunilor traumatice cu ruperea parțială sau totală a inelului fibros ceea ce va determina protruzia discului, fie pe linia mediană, fie lateral, situație în care produce compresiunea rădăcinii nervoase pe planșeul posterior osos al găurii de conjugare.

[Bogdan.R,Bucur.A,Matei.C;2006,pag 171]

Simtomatologie și examene clinice

Simptomele unei herni discale sunt în raport cu mărimea și localizarea materialului hernial. Protruzia laterală limitată la un singur spațiu intervertebral produce semne din partea unei singure rădăcini. O protruzie pe linia mediană în regiunea lombară poate comprima o singură rădăcină, rădăcinile de ambele părți ale unui segment sau toate rădăcinile cozi de cal.

Sciatalgia de origine discală apare de obicei la bolnavii care au un trecut patologic lombar, care au făcute de multe ori accese de lombalgii, de multe ori după un efort brusc. După o mișcare greșită lombalgiile se repetă declanșate de cele mai multe ori de un efort, durerea are tendiță de coborâre, să se întindă spre regiunea fesieră apoi de-alungul asciaticului.

De multe ori durerea este intermitentă, perioadele cu dureri alternând cu perioade caracterizate numai printr-o fibră dureroasă sau fără dureri.

Adesea cel mai dificil aspect al evaluarii pacienților cu simptome de hernie de disc centrală este diferențierea de un lumbago acut musculoligamentar.Acesta din urma produce durere exacerbata la

ortostatism si la mișcările de rotație ale coloanei, în timp ce durerea cauzata de HDL se accentuează la pozițiile care cresc presiunea pe inelul fibros, cum ar fi poziția sezândă, flexia trunchiului.

Mușchii paravertebrali sunt contractați, iar mișcările coloanei vertebrale sunt limitate. În mai multe cazuri durerile sunt mai accentuate noaptea. Există parestezi în picior, nu există semne de deficit motor și nici tulburări ale sensibilității obiective.

Uneori o hernie discală poate produce la începutul evoluției ei o durere intermitentă tipică, după un parcurs de 30-50 m. Altele au simptomele unei dureri intermitente ale cozi de cal care apare în timpul mersului.

Repausul în poziție alungită, pe un pat tare, cu gambele în (mișcare) ușoară flexie în poziție de hamac, poziție care mărește spațiul intervertebral posterior ce poate calma durerea. Uni bolnavi găsesc atitudini antalgice, uneori bizare.

Hernia de disc lombară se caracterizează în majoritatea cazurilor prin dureri unilaterale, dar există cazuri și cu dureri bilaterale.

Cu toate că hernia de disc lombară se poate produce la orice disc lombar, cea mai frecventă este cea a ultimelor două spații lombare. În unele discopatii se întâlnește o durere inghinală și anume au o frecvență egală în herniile L4-L5 și L5-S1.

Sciatalgia prin compresiunea rădăcinii L5 dă o localizare mai precisă și durere în partea inghinală laterală sugerează o hernie de L5, pe lângă durerea inghinală perineală de S1. Hernia de disc se produce de cele mai multe ori lateral.

[Kiss.I.,2002,pag 112-113]

Examenul radiologic

Examenul radiologic al coloanei vertebrale indică absența încovoierilor normale ale coloanei, prezența unei scolioze, modificări artrozice, pensarea spațiilor intervertebrale a nodului Schmarch, și în regiunea cervicală îngustarea spațiilor intervertebrale în pozițiile oblice.

Singura pensare, îngustarea unui spațiu intervertebral nu este suficientă pentru a pune diagnosticul de hernie discală. Totuși o îngustarea a spațiilor intervertebrale a regiunei cervicale împreună cu o coloană vertebrală dreaptă care a pierdut din curbația ei normală are o mai mare valoare de diagnoză decât același aspect în regiunea lombară.

Semnele radiologice ale leziunii degenerative discale nu demonstrează însă în mod sigur că simptomele clinice sunt datorate caracterelor anormale ale herniei.[1]

Tratamentul fizical-kinetic al herniei de disc lombare

Tratamentul Fizioterapeutic

ELECTROTERAPIA

În herniile de disc lombare, electroterapia are doar efect ajutător, fara a putea înlocui celelalte forme de tratament.

Principalele efecte ale diferitelor forme de curenti electrici în hernia de disc lombară sînt:

antialgic

antiinflamator

hiperemiant

decontracturant

Curentii diadinamici (CDD) au efecte remarcabile în lumbago nediscogen, dar efectul lor în formele discogene este moderat. Se poate prescrie CDD în aplicatii transversale lombare cu schimbare de polaritate, în formula difazat fix sau perioada lunga. În durerile miofasciale vom prescrie CDD cu polul negativ pe punctul dureros si polul pozitiv proximal, difazat fix.

Curentul galvanic este foarte mult folosit în sciatalgii sub forma galvanizarilor simple longitudinale sau a ionogalvanizarilor cu CaC2 cu polul pozitiv paralombar si polul negativ pe laba piciorului. În formele cu tulburari de sensibilitate exista risc de arsura locala. Sub forma bailor galvanice bi-celulare sau 4-celulare, curentul galvanic este eficient în suferintele radiculare reziduale .

Curentul Trabert, se aplică cu polul negativ pe punctul dureros, are un efect antialgic comparabil cu al curentilor diadinamici.

Media frecventa sub forma curentilor interferentiali este mai putin eficienta în faza acută. Are un bun efect decontracturant. Se aplica sub forma a doua seturi de electrozi în cruce pe regiunea lombara.

Ultrasunetul se foloseste în formele subacute sau cronice recidivante, cu suferinte musculo- tendinoase, miofasciale sau cu manifestari vasculo-vegetative.

[Kiss.I,2002, pag 117]

Hidrokinetoterapia

Hidroterapia reprezintă terapia prin schimbul de căldură între corp sau segmente ale acestuia și apă. Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factorii mecanici, chimici și termici. [Cordun.M.,1999,pag287-288]

Conform Federației Franceze de Sănătate Hidrokinetoterapia este “utilizarea combinată, sub supraveghere medicală, precum și cu un scop curativ și preventiv, a beneficiilor mediului marin, care includ clima marină, apa de mare, noroi, nisip, alge marine și alte substanțe derivate din mare”

[Craig W.Martin;Kukuh Noertjojo-2004;p.1].

Flotabilitatea, imersia, rezistența și temperatura apei joacă de asemenea un rol foarte important.Conform umei anumite teorii, ameliorarea durerii poate fi datorată presiunii și temperaturii apei pe piele. Imersia apei a indus o creștere a concentrațiilor plasmatice, a metioninei precum și a nivelurilor de prolactină. Relaxarea musculară și contracția redusă, pot juca, de asemenea, un rol important în hidroterapie.

[T.Bender;Z.Karagulle;Geza P.Balint;C.Gutenbrunner;Peter V.Balint;S.Suzenik-2004;p.5].

Căldura superficială în apă poate reduce încordarea musculară sau spasmul, care funcționează bine pentru pacienții cu dureri cronice care nu pot sta drepți în picioare.Apa caldă oferă de asemenea suport pentru membrele vătămate, care permite poziționarea confortabilă pentru durere, fără a crește gradul acesteia.[3]

Tratamentul medicamentos

În formele simple, nediscale, sînt suficiente analgezicele obisnuite administrate oral de tipul algocalminului.Tratamentul medicamentos de baza se face cu antiinflamatorii nesteroidiene (AINS)

Antiinflamatoriile steroidiene (AIS) se recomanda în formele hiperalgice, tinînd cont de contraindicatii si de efectele adverse cunoscute la aceasta clasa de medicamente. [5]

Tratamentul kinetoterapeutic

Obiectivele kinetoterapiei sunt diferite în funcție de stadiul suferinței: acut, subacut, cronic sau de remisiune completă.În stadiul acut se aplică metode de relaxare generală și de relaxare a musculaturii lombare.

În subacut începe adevăratul program de kinetoterapie, cel mai cunoscut fiind programul Williams. Pe lângă tehnicile de relaxare, acum se vor aplica și tehnici de asuplizare a trunchiului inferior.

În stadiul cronic se poate începe si tonifierea musculaturii slabe.[5]

Masajul

Prin noțiunea de masaj se înțelege o serie de manipulații manuale variate aplicate sistematic pe suprafața organismului în scop terapeutic sau profilactic (de prevenire).

Masajul regiunii lombo-sacro-fesiere se începe cu netezirea cu palmele întinse, pornind de la partea inferioară a feselor pe mușchii paravertebrali, lombari și sacrali până la regiunea dorsală. A doua direcție a acestei neteziri este: pe mușchii fesieri, mușchii dințați făcând terminația pe T12. Prin efectul ei sedativ netezirea pregătește organismul pentru manevrele următoare ea fiind de asemenea o manevră de intercalare.

Cea de a doua manevră este frământarea. Frământarea cu o mână, se execută pe 2 – 3 straturi, mai întâi pe partea opusă, începând de la partea inferioară a mușchilor fesieri – pe paravertebrali până la regiunea dorsală. Frământarea cu 2 mâini și contratimpul se execută pe aceleași direcții.

Fricțiunea este cea mai importantă manevră a regiunii și se face pe coloană cu 2 degete depărtate pe direcția coccis – T12, având grijă să insistăm la găurile sacrale unde-și are originea nervul sciatic. Altă formă a fricțiunii se execută cu 2 degete apropiate pornind de la coccis pe șanțul superior al mușchilor fesieri până la creasta iliacă. Deoarece mușchii fesieri sunt foarte dezvoltati în această regiune se execută fricțiuni cu pumnul.

Tapotamentul nu se execută în hernia de disc lombară.

Vibrația se execută pe toată suprafața musculară pornind de la partea inferioară a mușchilor fesieri, pe paravertebrali până la regiunea dorsală.Masajul se termină cu netezirea finală.

[Cioroiu.S.G.,2010,pp.155]

ORGANIZAREA ȘI METODOLOGIA CERCETĂRII

Prezentarea subiectului cercetării

NUME ȘI PRENUME :G.S

DATA NAȘTERII: 20.03.1962 NAȚIONALITATE: Română ÎNĂLȚIME:1.78 cm GREUTATE: 107 Kg

VÂRSTĂ: 55 Ani

PROFESIE: Inginer

ANTECEDENTE MEDICALE: Tendinită patelară EXAMEN CLINIC GENERAL:

Pacientul prezintă durere în zona lombară

Supraponderală

Prezintă deficiență la mers

Contractură musculară paravertebrală dorso-lombară.

Mobilitate articulară redusă la nivelul membrelor inferioare cu contractură musculară pe cvadriceps, fesieri, ischigambieri și a tricepsului sural.

EXAMEN DE SPECIALITATE: Corpi vertebrali lombari cu forma, dimensiuni, semnal normal.Mici hernii intraspongioase in oglinda supraetajate la nivel lombar.

Degenerarea, deshidratarea discului intervertebral L4-L5, în hiposemnal in secvențele ponderate T2, in rest discuri intervertebrale cu semnal si inaltime normala.Protruzie discală subligamentara, posteromediana la niuvel L4-L5 cu amprentare de sac tecal.Fara leziuni paravertebrale.

DIAGNOSTIC: Hernie de disc L4 – L5

ALTE PRECIZĂRI: Pacientul petrece la birou între 8-10 ore pe zi

Planul cercetării

Planul de tratament adoptat este compus din kinetoterapie, masaj și hidrokinetoterapie și dietă hipocalorica.

Ședințele de tratament începeau cu proceduri de masaj terapeutic, urmate de kinetoterapie.Hidrokinetoterapia s-a realizat la Bazinul Olimpic Brașov.

Durata ședințelor de masaj: 50 de minute. Durata ședințelor de kinetoterapie:50 min. Durata ședințelor de hidrokinetoterapie:45 min

Locație: Domiciliul pacientului și Bazinul Olimpic Brașov. Durata experimentului: 6 luni;

Perioada desfășurării experimentului: 25.01.2017 – 2.06.2017 Numarul total de ședințe: Hidrokinetoterapie –12

Kinetoterapie – 24

Planul de tratament a fost aplicat dupa cum urmeaza:Ședința de hidrokinetoterapie se realiza în fiecare zi de marți a săptămânii iar kinetoterapia se realiza în fiecare zi de joi a săptâmânii.În primele 3 luni ale programului de tratament am alternat hidrokinetoterapia cu programul kinetoterapeutic iar în ultimele 3 luni ale experimentului s-au efectuat doar ședințe de kinetoterapie.

Aparate,materiale și instalații folosite

Pentru ședințele de masaj din cadrul programului de recuperare au fost folosite următoarele:

Masă portabilă de masaj;

Uleiuri de masaj;

Geluri cu efect antinflamator, decontracturant și analgezic;

În susținerea programul de kinetoterapie abordat au fost folosite urmatorele obiecte, aparate:

Saltele;

Mingi de diferite mărimi;

Bastonul de gimnastică;

Benzi elastice;

Gantere de diverse greutăți;

Metode de cercetare

Metoda studiului de caz

Principala sa caracteristică este aceea că verifică o ipoteză. Metoda cazului este denumită astfel de cel ce este considerat părintele ei, Roger Mucchielli, și este utilizat într-o mulțime de domenii, unde calitatea relațiilor interumane are o deosebită semnificație.

Tehnica analizei cazului se aplică cu succes in condițiile colaborării a diverși specialiști, ceea ce in domeniul educațional școlar presupune implicarea corpului profesoral, diriginți, conducerea unităților și inspectoratelor școlare – în unele situații – familie, medici, psihologi etc.

Cu privire la viabilitatea studiului de caz, GORDON W. Allport apreciază că …”dacă e făcut corect, produsul e relevator. Făcut prost, devine cronologie fără sens, o confuzie între fapte și ficțiune, între presupuneri și interpretare eronată”.

Metodologic vorbind, studiul de caz seamănă cu metoda biografică și aceasta pentru că …”studiul de caz, luat în forma sa pură, face parte din arta biografiei”. Studiul oricărui caz, pornește de la premiza că personalitatea umană este unică, originală, irepetabilă, prin urmare configurarea ei bio-psiho-socială la un moment dat trebuie să fie rezultatul unui studiu special, al unui studiu asupra cazului.

Desigur că, într-o asemenea concepție, oricine poate deveni “un caz”, în funcție de scopul urmărit de autorul investigației. Cu toate acestea, este necesar să specificăm, citîndu-l pe Roger Mucchielli, că “nu orice situație ar putea constitui un caz” și că un caz “bun” trebuie să indeplinească următoarele condiții:

să fie autentic, adică situația să fie concretă;

să presupună urgența intervenției, adică sa fie realmente o situație – problemă;

să fie centrat pe preocupările subiecților (e vorba de subiecți în raport cu care trebuie să se adopte o soluție);

să fie complet, total, adică să conțină absolut toate informațiile de care este nevoie pentru rezolvarea lui.

Pentru a nu aluneca în pseudoștiință, autorul unui studiu de caz trebuie să se asigure asupra validitătii interpretărilor sale, ceea ce se poate realiza respectând următoarele condiții recomandate de Gordon W. Allport:

sentimentul de certitudine subiectivă;

conformitatea cu faptele cunoscute;

experimentarea mentală – încercând a se imagina evoluția cazului în absența interpretărilor;

forța predictivă;

acordul social;

coerența internă.

În ansanblu, un studiu de caz cuprinde, cu necessitate, următoarele momente:

Diagnosticarea cazului, adică identificarea, determinarea și definirea lui concretă în vederea stabilirii unor măsuri de intervenție pe direcția ameliorării sau rezolvării situației respective.

Alegerea, optarea pentru o alternativă sau alta de acțiune, de rezolvare a cazului, deci intervenția deciziei.

Conceptualizarea cazului, adică extragerea unor concluzii generale sau învățăminte sau teze cu caracter de mare generalitate, care pot fi utilizate în explicarea sau în rezolvarea și a altor situații, a altor cazuri, mai mult sau mai puțin asemănătoare cu cel discutat.

Metoda cazului – cercetare descriptivă

Aspectul acestei metode, se regăsește sub forma studiului de caz, utilizată ca un instrument de cercetare discriptivă a unui individ, program, instituție, structură socială, structură economică, etc.

Demersul cerecetării în aplicarea metodei cazului, nu este riguros standardizat, fiecare caz având specificacitatea si originalitatea sa, în funcție de domeniul studiat. Demersul cercetării se realizează, din aproape în aproape prin pași succesivi ai cunoașterii.

Primul pas constă în definirea și descrierea situației prezente. Al doilea pas, realizează acumularea informațiilor de bază, despre cazurile posibile care pot determina situația dată. Aceste informații, se referă la cele mai diverse aspecte, informatorii fiind aleși din personalități diferite. Al treilea pas, constă din formularea ipotezelor, verificarea acestora, eliminarea cauzelor de eroare, reexaminarea anumitor situații sau aspecte. Ultimul pas, în cercetarea cauzistică, este acela al reducerii ipotezelor la una sau două verificarea lor, formularea concluziilor și recomandărilor, in vederea remedierii deficiențelor.

Avantajul acestei metode constă în faptul că, oferă noi idei și ipoteze din sfera de apartenență a cazului. Această metodă este larg utilizată în activitățile de perfecționare a cadrelor de specialitate, în activitățile pedagogice, în vederea stimulării gândirii și formulării de ipoteze noi, privind diferite aspecte ale realității înconjurătoare, precum și a întregii activității a ființelor vii.

Datele menționate anterior sunt completate cu date de observație dar și cu date obținute prin metoda convorbirii. Convorbirea a fost de tip neformal, semistandardizat și a vizat o serie de date obiective, subiective și deprinderi de deprinderi de conportament: vârsta, sexul, experiența motrică anterioară, efortul fizic anterior, antecedente patologice personale, probleme curente de sănătate.

Metoda observației

Observația reprezintă contemplarea intenționată a unui obiect , document,fenomen sau proces și are ca scop culegerea de date concrete a caror analiză ștințifiică sa permită generalizarea.[Turcu.I, 2007, pag 66]

Aplicarea metodei obserației pe parcursul lucrării a stat la baza investigațiilor funcționale, pentru a stabili ceea ce s-a considerat a fi important de consemnat în fișa subiectului. De asemenea, a fost utilizată și pentru a stabili cauzele ce au produs modificari față de parametrii cunoscuți și în plus, a dus și la formarea unor obiective pentru etapele următoare ale programelor de tratament.

Metoda convorbirii

Această etapă completează interviul anamnestic are un caracter de psihodiagnosticare și de multe ori terapeutic. In ambele cazuri ea reprezintă un ansamblu de comunicări între pacient si kinetoterapeut.

Obiectivele convorbirii anamnestice se referă la:

controlul, verificarea, analiza și interpretarea datelor psihomotrice;

depistarea datelor și informațiilor ce nu pot fi obținute prin alta modalitate de investigație;

raționalizarea și sitematizarea aspectelor dominante obținute din datele culese;

furnizarea de date pacientului intervievat, în vederea cunoașterii de sine a personalității, precum și relația acestuia cu realitatea înconjurătoare.

Convorbirea anamnestică, poate însă să nu conducă la rezultatele scontate, datorită în special subiectivității pacientului a subiectivității pacientului anchetat. Pentru această convorbirea trebuie să se încadreze in anumite limite, pentru a nu distorsiona culegerea informațiilor .

Elemente comune oricărei convorbiri ar fi: vârsta, starea de sănătate, traumatisme sau accidente, situația familiala, activitatea în afara profesiunii proprii; perspectivele în anii următori; legăturile sentimentale si afective; eșecuri și umilințe; aspirații si imbolduri; concepția despre viata; emoțiile trăite de pacient înainte, in timpul si după programul kinetic, contribuie la încrederea în forțele proprii.

Metoda experimentului propriu- zis

Metoda experimentală reprezintă un sistem complex de cunoaștere a realității care verifică o relație propusă (față de ipoteză) dintre două fenomene prin care provocarea și controlul acestora de catre experimentator. .[Turcu.I, 2007, pag 112]

În cadrul experimentului a fost observat pacientul din punct de vedere somatic și funcțional cât și impactul pe care il are traumastismul asupra acestuia și programul de recuperare la care a fost supus.

2.4.5. Metoda grafică

Metoda statistică reprezintă totalitatea procedeelor ,tehnicilor și principilor utilizate pentru efectuarea observării fenomenelor sociale de masa ,prelucarea datelor obținute prin observare și pentru analiza și interpretarea rezultatelor care permit finalizarea procesului de cunoaștere statică prin examinarea expresiilor numerice generalizatoare obțiunte în urma procesului de prelucrare.[Turcu.I, 2007, pag 139]

Această metodă a constat în reprezentarea grafică a parametrilor folosiți și a indicilor măsurați pe baza acestora. Cu ajutorul reprezentării grafice se obține o bună vizualizare a efectelor experimentelor precum și oprecum și o apreciere de ansamblu a rezultatelor cercetării.

Testarea și măsurarea kinetică

Conform lui Iaroslav Kiss examenul clinic se efectuează atât static cât și dinamic, din diverse poziții și constă în manevre de palpare, inspecție, presiune, mobilizare pasivă și alte manevre speciale[Kiss.I.,2002,pag.108]

Primul și ultimul act al medicului și kinetoterapeutului în procesul asistenței de recuperare funcțională este evaluarea. Inițial evaluarea este necesară pentru aprecierea deficitului ce urmează a fi recuperat și a restantului funcțional pe care se bazează capacitățile și activitățile pacientului, iar în final evaluarea apreciază rezultatele obținute prin aplicarea programului de recuperare .

“Eficiența individualizării tratamentului, rezultată din selecționarea, dozarea, ritmicitatea, secvențialitatea și asocirea mijloacelor, este evaluată printr-un sistem de măsurare și evaluare”[Cordun.M,1999,pag 59].

Bilanțul articular

Bilanțul articular reprezintă măsurarea amplitudinilor de mișcare în articulații, în toate direcțiile. Amplitudinea de mișcare articulară exprimă modul de mobilizare a unui segment și nu gradul de mișcare. În termeni anglo-saxoni este cunoscută sub forma ”range of motion”.

Împreună cu cel muscular reprezintă un examen analitic de bază în kinetoterapie. Ele se fac obligatoriu la începutul și sfârșitul tratamentului kinetoterapeutic, dar și evaluările intermediare oferă date importante asupra stării de funcționalitate a articulației sau activității musculare din acel moment, urmând ca pe baza datelor înregistrate să se poată lua decizia unor modificări sau altor interpretări utile obiectivelor propuse.[Balint.T.,2007,pag.11]

Flexia trunchiului

Definirea mișcării: mișcare prin care peretele abdominal se apropie de fața anterioară a coapselor.

Valoarea normală: 60-1050 (Magee), 80-900 (Sbenghe).

Poziția inițială: subiectul în ortostatism.

Poziția finală: trunchiul trebuie să realizeze o flexie atât cât membrele superioare atrase de forța gravitațională atârnă (cad) libere pentru a evita astfel întinderea ischiogambierilor, flexia genunchilor, bascularea posterioară a bazinului.

Determinarea planului în care se execută mișcarea: sagital.

Figura.8-Testing articular mișcare flexie trunchi.[Balint.T.,2007,pag.37]

Poziția goniometrului:

Centrul goniometrului este plasat la nivelul SIAS.

Brațul fix perpendicular pe linia medioaxilară a trunchiului.

Brațul mobil urmărește linia medioaxilară a trunchiului și direcția de deplasare a trunchiului în flexie.

Poziția kinetoterapeutului față de segmentul testat este în lateral.[Balint.T.,2007,pag.37]

Extensia trunchiului

Definirea mișcării: mișcarea prin care trunchiul se deplasează în plan posterior.

Valoarea normală: 250 (Chiriac), 20-300 (Sbenghe).

Poziția inițială: subiectul în șezând.

Poziția finală: realizarea mișcării până la limita aparițiilor mișcărilor de substituție

Determinarea planului în care se execută mișcarea: sagital.

Poziția goniometrului:

Centrul goniometrului este plasat la nivelul SIAS.

Brațul fix perpendicular pe linia medioaxilară a trunchiului.

Brațul mobil urmărește linia medioaxilară și direcția de deplasare a trunchiului în extensie.

Poziția kinetoterapeutului față de segmentul testat este în lateral. [Balint.T.,2007,pag.38]

Înclinarea trunchiului

Definirea mișcării: mișcare prin care trunchiul se depărtează de linia mediană a corpului.

Valoarea normală: 25-350 (Magee), 20-350 (Sbenghe).

Poziția inițială: subiectul în șezând.

Poziția finală: subiectul în șezând, trunchiul se depărtează de linia mediană a corpului, până la limita de mișcare.

Determinarea planului în care se execută mișcarea: frontal.

Poziția goniometrului:

Centrul goniometrului este plasat la nivelul punctului sacral.

Brațul fix urmărește SIPS, de aceași parte de care se efectuează mișcarea.

Brațul mobil urmărește coloana vertebrală.

Figura.8-Testing articular mișcare înclinare trunchi.[Balint.T.,2007,pag.39]

Poziția kinetoterapeutului față de segmentul testat este în spatele subiectului. [Balint.T.,2007,pag.39]

Bilanțul muscular

Bilanțul muscular este un process complex de evaluare care trebuie să ne ofere răspunsul asupra forței musculare,a rezistenței musculare,a tonusului muscular,asupra inervării musculare,a controlului motor și bineînțeles a intergrității anatomice a musculaturii prin examen manual; este deci o metoda subiectiva, depeninde de experienta kinetoterapeutului. [Moldovan.E, 2013, pag 15]

Testul muscular manual este o metodă de examinare obiectivă a aparatului neuro-mio-artro- kinetic și este folosit pentru determinarea gradului de forță musculară, “slăbiciunea” musculară putând fi rezultatul unei patologii diverse.

Rezultatele obținute prin această testare reprezintă baza unei planificări terapeutice corespunzătoare. Prin retestare se apreciază progresul-staționarea-regresul pacientului (P-lui) și se evaluează procedurile kinetice folosite. Informațiile furnizate de această testare sunt deosebit de importante pentru stabilirea restantului funcțional al P-lui (care este nivelul activităților motrice pe care le mai poate performa) și pentru eventualele indicații în vederea suplinirii funcțiilor pierdute prin mijloace ortetice sau protetice. [Chiriac.M.,2000; pag.9]

Testarea forței musculare

Testarea forței maxime este relativă,deoarece măsoară forța într-un anumit moment.Există mai multe tehnici de testare a forței musculare dar ce-a mai utilizată metodă este bilanțul muscular manual

Testul muscular manual necesită o bună cunoaștere a sistemului muscular de care testator.Testul apreciază forța nu a unui muschi ci a grupului muscular care execută o anume miscare aceasta fiind una din părțile negative ale testului.

Pentru a testa fiecare grup muscular este nevoie de poziționări deosebite pentru a anula gravitatia sau din contra pentru implicarea gravitatiei cu sau fară rezistență suplimetară.In recuperarea medicala se utilizeaza o scala cu 6 trepte(0-5) care evalueaza forta musculara asfel:

F0 : muschiul nu realizeaza nici o contracție evidentă

F1(Schițată):reprezintă sesizarea contracție muschiului prin palpare lui sau a tendonului.se poate aprecia doar pentru muschii superficiali,neobservandu-se nici o diferență intre f0 ți f1 la muschii profunzi.

F2 (mediocră): permite muschiului să se mobilizeze segmental în amplitudine completa dar numai cu eliminarea gravitatiei.

F3 (acceptabilă):reprezintă forța unui muschi care poate să mobilizeze segemntul în amplitudine completă împortiva gravitatiei fară alte mijloace ajutatoare.

F4 (bună): este forța unu muchi care poate să se mobilizeze segmental în amplitudine completă și impotriva unei rezistențe medii.

F5 (normală): reprezintă forța unui muschi capabil să mobilizeze segmentul pe toată amplitudinea de mișcare împotriva unei rezistente maxime aplicate pe segmentul de mobilizat cât mai distal. [Cordun.M, 1999,pag112-113]

Flexia trunchiului

Amplitudinea normală de mișcare articulară: Mișcarea propriu-zisă de flexie a trunchiului se realizează până când omoplații se ridică (se desprind) de pe planul mesei de tratament.

Testare:

F5. P-ul în DD, mâinile la ceafă (pentru a preîntâmpina ca P-ul să-și “tragă” capul cu mâinile, acestea se pot poziționa la ureche – vezi poza alăturată);

Kt-ul lateral de P. stabilizează

Se cere P-lui să execute flexia trunchiului până la eliberarea omoplaților de pe suprafața mesei (eventual cu o mână, Kt-ul controlează această decolare a omoplaților).

Figura.9-Testing muscular flexie trunchi. [Chiriac.M.,2000; pag.113]

F4. Aceeași poziționare pentru P. și Kt. ca și la F5 (DD), dar acum brațele P-lui sunt înainte (vezi poza de mai jos, stânga) sau încrucișate la piept (poza de mai jos, dreapta);

P-ul execută flexia trunchiului pe aceeași amplitudine ca și la F5 (eliberarea completă de pe masă a omoplaților).

Figura.10-Testing muscular flexie trunchi. [Chiriac.M.,2000; pag.113]

F3. La fel ca la F5, dar brațele P-lui sunt ușor flectate (paralele cu corpul).

Se poate executa, după caz (vezi variantele de la prima Notă de pe pagina anterioară) o dublă stabilizare, atât pentru pelvis, cât și pentru membrele inferioare.

Figura.10-Testing muscular flexie trunchi. [Chiriac.M.,2000; pag.114]

F2. P-ul în DD, brațele ușor desprinse (abia ridicate) de pe pat; stabilizările se fac ca și la F3. Flexia trunchiului se execută până la decolarea spinelor omoplatului. Atenție: P-ul să nu substituie printr- o tracțiune a mâinilor (apucarea eventualului cearceaf sau prin simpla priză pe masă).

F1-0. P-ul în DD;

Kt-ul stă lateral, la nivelul abdomenului.

Determinarea contracției mușchilor drepți abdominali se face, prin palparea peretelui abdominal, de o parte și alta a liniei albe, în timp ce P-lui i se cere să tușească sau să expire rapid (vezi poza alăturată), ori prin palparea peretelui abdominal atunci când P-ul încearcă să ridice-desprindă capul de pe masă; pentru siguranță Kt-ul plasează cealaltă mână sub capul P-lui.

Figura.11-Testing muscular flexie trunchi. [Chiriac.M.,2000; pag.114]

Extensia trunchiului

Amplitudinea normală de mișcare articulară: Coloana toracică – se îndreaptă .Coloana lombară – 25.

Testare:

F5-4. P-ul în DV, membrele superioare ușor ridicate de pe masă (ușor extinse); eventual mâinile se duc la ceafă (coatele lateral).

Kt-ul stabilizează cu o mână pelvisul (eventual se stabilizează suplimentar la nivelul gleznelor, cu o chingă sau prin atârnarea unei contragreutăți), iar cu cealaltă mână aplicată pe zona caudală toracică opune rezistență mișcării.

Figura.12-Testing muscular Extesie trunchi. [Chiriac.M.,2000; pag.116]

P-ul extinde coloana lombară până când partea caudală a toracelui se ridică de pe masă (se decolează ombilicul de pe masă).

Decelarea F5 de F4 nu se face prin test de rupere, ci opunându-se aproximativ aceeași rezistență mare, diferențierea se va face prin faptul că la F5 mișcarea de extensie lombară se va executa rapid, imediat după comandă, cu ridicarea în viteză a trunchiului și cu menținerea cu ușurință a poziției finale.

F3. P-ul în poziție asemănătoare cu cea de la F5-4, respectiv tot în DV, dar acum numai în poziția cu mâinile la ceafă (coatele lateral). Kt-ul, poate acum realiza singur dubla stabilizare, atât la nivelul pelvisului cât și la nivelul gleznelor.

F2. P-ul în DV, mâinile ușor ridicate de pe masă; Kt-ul face contraprize cu ambele mâini, ca și la F3

P-lui i se cere să execute extensia coloanei lombare și toracale pe toată amplitudinea (să se decoleze ombilicul de pe masă)

Atenție: P-ul să nu împingă cu mâinile în masă.

Figura.13-Testing muscular Extesie trunchi. [Chiriac.M.,2000; pag.117]

F1-0. P-ul în DV;

Kt-ul efectuează palparea “în masă” a mușchilor extensori paravertebrali lombari și toracali, de-o parte și alta a coloanei vertebrale (vezi poza alăturată).

Mușchii nu se pot izola și palpa individual. [Chiriac.M.,2000; pag.116-117]

Figura.14-Testing muscular Extesie trunchi. [Chiriac.M.,2000; pag.117]

Rotația trunchiului

Amplitudinea normală de mișcare articulară: 45.

Testare:

F5. P-ul se află în DD, mâinile la ceafă (P-ul să nu-și “tragă” capul cu mâinile).Kt-ul stabilizează MI-le, printr-o presiune pe partea anterioară a coapselor, înspre masă și/sau stabilizează pelvisul heterolateral (în poză apucă coxalul drept în partea

anterioară). Figura.15-Testing muscular Rotație trunchi. [Chiriac.M.,2000; pag.119]

P-ul execută flexia și rotația (în poză spre stânga) a trunchiului, astfel încât cotul (drept) să se îndrepte spre genunchiul contralateral (stâng); dacă la poziția inițială (pentru o bună stabilizare) este necesară flectarea șoldurilor și genunchilor, tălpile așezându-se pe sol, la testarea rotației trunchiului, cotul va trebui să atingă genunchiul contralateral.

Kt-ul verifică desprinderea completă a ambilor omoplați ai P-lui de pe masă.

F4. P-ul în DD, brațele încrucișate la piept (sau înainte, ca și la F4 pentru flexia trunchiului). Kt- ul execută aceleași stabilizări, iar P-ul aceeași mișcare ca la F5.

Gradul F4-, se acordă atunci când omoplatul heterolateral se desprinde complet, iar celălalt omoplat este doar parțial ridicat.

F3. P-ul în DD, brațele sunt ușor flectate (doar cât să fie desprinse de pe masă).

Kt-ul și P-ul execută aceleași lucruri ca și la testarea pentru F5-4.

Gradul F3-, se acordă atunci când numai omoplatul heterolateral se desprinde complet, celălalt fiind doar parțial ridicat.

Figura.16- Testing muscular Rotație trunchi. [Chiriac.M.,2000; pag.119]

F2. P-ul în așezat (gambele pot atârna la marginea mesei, dar pentru o mai bună stabilizare se preferă poziția de așezat, care presupune fixarea tălpilor pe sol).

Kt-ul este înapoia P-lui și îi stabilizează pelvisul prin apucarea coxalelor.

P-ul execută rotația trunchiului, fără însă să-și ia un avânt inițial cu brațele și fără să se împingă-tragă cu mâinile de masă (cearceaf).

F1-0. P-ul în DD, cu șoldul și genunchii flectați (tălpile pe masă);

K-ul aflat la nivelul pieptului P-lui, palpează mușchii oblici sub rebordul costal heterolateral (drept) – mușchiul oblic extern și în fosa iliacă homolaterală (stângă) – mușchiul oblic intern, în timp ce P-ul încearcă să apropie umărul (drept), de partea opusă a pelvisului (stângă); eventual, Kt-ul susține capul și umărul P-lui, ori ajută P-ul să flecteze capul- gâtul și chiar inițiază rotația trunchiului prin ridicarea

umărului heterolateral. Figura.17- Testing muscular Rotație trunchi. [Chiriac.M.,2000; pag.120]

Analiza corporală generală

Evaluarea corporală s-a realizat utilizând un cântar care folosește impedantă electrică pentru a determina procentajul de grasime sucutanată, musculatură scheletică,kilograme și indice de masă corporală pentru a urmarii progresul în managementul greutății corporale.

Obiectivul a fost reprezentat de scăderea în greutate la nivelul trenului superior cu scopul de a reduce susprasolicitarea mecanică de la nivelul ultimelor discuri intervertebrale cauzată de greutatea excesivă.

Evaluarea durerii

Scala de evaluare numerică

Scala de evaluare numerică reprezintă cea mai folosită scală de evaluare. Pacienții își evaluează durerea pe o scalăde la 0 la 10 sau de la 0 la 5, unde 0 reprezintă „fără durere― iar 5 sau 10 constituie

„cea mai mare durere imaginabilă―. Numerele utilizate pe aceste scale (ex. 0-5;0-10; 0-100) sunt așezate în ordine crescătoare indicând astfel creșterea gradată a intensității durerii.

Aceste scale de evaluare numerică, dezvoltate de Hester, Richardson și Colab au avantajul de a nu necesita materiale complicate și sunt ușor înțelese de personalul care le utilizează. Termometrizarea durerii constă în scale de evaluare numerică așezate vertical și notate de la 0 la 10 sau de la 0 la 100, super pozabile pe scala analog vizuală.

Teste specifice de mobilitate ale coloanei dorso-lombare

Testul Schober măsoară distanta dintre două repere: de la nevelul ultimului disc intervertebral se marchează caudal 5 cm sub disc și 10 cm deasupra discului. Se va efectua flexia maximă a coloanei vertebrale menținând ghenunchii în extensie completă. Distanța dintre cele două marcaje trebuie să crească, în mod normal, cu minim 5 cm.

Metoda „Indicele degete – sol”:

Această metodă de evaluare a mobilității presupune măsurarea distanței dintre degetul mijlociu al mâini și sol când este adoptată poziția aplecat. O mobilitate considerată normală presupunea ca distanta dintre cele două repere sa fie de 10 centimetri, iar o mobilitate bună este atunci când degetul atinge

solul. Figura.18 -Metoda „Indicele degete – sol”

[Fargo.M;Pop.S.,2008,pag 54]

Programul de tratament pentru hernia de disc lombară neoperată

Obiectivele recuperării la pacienții care au suferit de hernie de disc lombară sunt numeroase și se aplică unele concomitent, altele succesiv, în funcție de situația clinico-funcțională a pacientului și de evoluția acestuia. Aceste obiective, se aplicată în majoritatea cazurilor de hernie de disc lombară acestea fiind sistematizate asfel:

Combaterea durerii

Relaxarea musculaturii paravertebrale

Ameliorarea forței rezistenței și a coordonarii sistemului neuromuscular

Obținerea stabilității coloanei vertebrale în statică și dinamică

Ameliorarea calității vieții

Tratamentul medicamentos

Combaterea durerii în cazul herniei de disc se realizează cu ajutorul antiinflamatoarelor nesteroidiene cum ar fi Diclofenac, Indometacin, etc.

Masajul

"Masajul constă în aplicarea, manuală, mecanică sau electrică, metodică și sistematică, a unor procedee specifice asupra părților moi ale corpului, în scop igienic (fiziologic), profilactic și terapeutic- recuperator" [Mârza, D. și Mîrț, C., 2001, pag.107]

Masajul regiunii lombo-sacro-fesiere se începe cu netezirea cu palmele întinse, pornind de la partea inferioară a feselor pe mușchii paravertebrali, lombari și sacrali până la regiunea dorsală. A doua direcție a acestei neteziri este: pe mușchii fesieri, mușchii dințați făcând terminația D12. Prin efectul ei sedativ netezirea pregătește organismul pentru manevrele următoare ea fiind de asemenea o manevră de intercalare.

Cea de a doua manevră este frământarea. Frământarea cu o mână, se execută pe 2 – 3 straturi, mai întâi pe partea opusă, începând de la partea inferioară a mușchilor fesieri – pe paravertebrali până la regiunea dorsală. Frământarea cu 2 mâini și contratimpul se execută pe aceleași direcții.

Fricțiunea este cea mai importantă manevră a regiunii și se face pe coloană cu 2 degete depărtate pe direcția coccis – T12, având grijă să insistăm la găurile sacrale unde-și are originea nervul sciatic.

Altă formă a fricțiunii se execută cu 2 degete apropiate pornind de la coccis pe șanțul superior al mușchilor fesieri până la creasta iliacă. Deoarece mușchii fesieri sunt foarte dezvoltati în această regiune se execută fricțiuni cu pumnul.

Tapotamentul nu se execută în hernia de disc lombară.

Vibrația se execută pe toată suprafața musculară pornind de la partea inferioară a mușchilor fesieri, pe paravertebrali până la regiunea dorsală.Masajul se termină cu netezirea finală.[Cioroiu.S.G.,2010,pag.121]

Tratamentul Kinetoterapeutic

Recuperarea medicală este definită ca "activitatea complexă medicală, educațională și profesională prin care se urmărește restabilirea cât mai deplină a capacităților funcționale reduse sau pierdute de către o persoană, în urma unor boli congenitale sau dobândite, precum și dezvoltarea nervoasă compensatorie și de adaptare, respectiv "o viață activă cu independență economică și/sau socială"[Moțet, D., 2010, pag7]

“Evident kinetoterapia este o știință complexă,interdisciplinaritatea sa fiind dată de elemente de anatomie, fiziologie, biochimie, biomecanică, psihologie, etc., pe baza cărora se elaborează o metodologie specifică pentru cercetarea științifică”.[Cioroiu.S.G;2012;pag.3].

Kinetoterapia face parte din medicina fizică și studiază mecanismele neuromusculare și articulare care îi asigură omului activitățile motrice normale. Are la bază mișcarea efectuată prin programe de recuperare medicală bine structurate, ce au ca scop refacerea unor funcții diminuate.

În cazul herniei de disc lombare neoperate se utilizează programul de exerciții Williams, dar și exercitii, posturări și tehnici care sunt caracterizate de o solicitare cât mai mică a segmentului afectat și de o tonifiere musculară în regim de descărcare a colonei vertebrale lombare.

Programul Williams Faza I

Ex .1 Din decubit dorsal, se flectează și se extind genunchii.(Fig.19)

Figura.19 -Exercițiu peorgram Williams

Ex.2 Din culcat dorsal se trage cu mâinile un genunchi la piept, încercând atingerea lui cu fruntea, se procedează apoi la fel cu celălalt genunchi.(Fig.20)

Figura.20 -Exercițiu program Williams

Ex3 Din culcat dorsal se trage cu mâinile concomitent ambii genunchi încercând atingerea lor cu fruntea.(Fig.21)

Figura.21-Exercițiu program Williams

Ex 4 Din culcat dorsal cu mâinile sub cap, se trage un genunchi la piept cât mai mult apoi celălalt, apoi ambii concomitent.(Fig.22)

Ex.5 Din culcat dorsal cu brațele ridicate pe lângă cap în sus, genunchii flectați la 900, tălpile pe pat; se împinge lomba spre pat, se contractă abdominalii, se saltă ușor sacrul de pe pat; se revine apoi și se repetă.(Fig.23)

Figura.23-Exercițiu program Williams

Ex 6 În șezând pe un scaun, cu genunchii mult îndepărtați. Se apleacă cu mâinile înainte, astfel încât să atingă solul de sub scaun; se menține această aplecare 4-5 secunde, se revine, apoi se repetă.(Fig.24)

Programul Williams Faza II

Ex7 Din culcat dorsal genunchii flectați, tălpile pe sol; se apleacă ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stânga până ating solul.(Fig.25)

Figura.25-Exercițiu program Williams

Ex8 Din culcat dorsal călcâiul drept se așază pe genunchiul stâng, se execută o abducție cât mai internă a șoldului drept, până se atinge cu gamb dreaptă patul, apoi se inversează.(Fig.26)

Ex9 Din culcat dorsal se ridică alternativ câte un membru inferior cât mai sus cu genunchiul perfect întins.(Fig.27)

Figura.27-Exercițiu program Williams

Ex10. În ortostatism: Genuflexii cu mâinile în sprijin pe spătarul scaunului, spatele perfect drept, călcâiele rămânând pe sol.(Fig.28)

Figura.28-Exercițiu program Williams

În această perioadă se fac și exerciții din atârnat: a) Cu spatele la spalier, mâinile deasupra capului prind baza cu palmele înainte:

Ridicarea genunchilor la piept

Rotarea stânga-dreapta a genunchilor flectați

Cu fața la spalier, mâinile prind bara cu palmele spre zid:

Pendularea bazinului și a membrelor inferioare spre stânga și dreapta

Cu picioarele pe o bară se realizează cifofări lombare.

Programul Williams Faza III

Ex.11 Din culcat dorsal genunchii flectați, se împinge lomba spre pat, se basculează în sus sacrul ( lomba rămâne mereu în contact cu patul) se contractă peretele abdominal. Treptat se execută aceleași mișcări lombare și ale bazinului, dar cu genunchii tot mai puțin flectați, până ajung să fie complet întinși.

Ex12. In ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 centimetrii de acesta; se aplică sacrul și lomba ( aplatizate) pe perete; se apropie treptat călcâiele de perete, menținând contactul lombei cu acesta.

Ex 13 Din culcat dorsal se execută bicicleta, cu pelvisul mult basculat înainte.(Fig.29)

Figura.29-Exercițiu program Williams

Tratamentul Hidrokinetoterapeutic

Hidrokinetoterapia("Thallasoterapia"),se spune că include utilizarea "puterii de vindecare" a apei.Utilizarea sa datează din anul 2400 î.Hr. Mulți practicanți de hidrokinetoterapie,au declarat că aceasta are proprietăți curative semnificative și că, spre deosebire de alte terapii, nu este dăunătoare, neavând un potențial toxic.

Definiția oficială a hidrokinetoterapiei a venit de la Federația Franceză de Sănătate,în anul 1986,aceasta definind conceptul ca fiind "utilizarea combinată, sub supraveghere medicală, precum și cu un scop curativ și preventiv, a beneficiilor mediului marin, care includ clima marină, apa de mare, noroi, nisip, alge marine și alte substanțe derivate din mare ".

[Craig W.Martin;Kukuh Noertjojo-2004;p.1].

Flotabilitatea, imersia, rezistența și temperatura apei joacă de asemenea un rol foarte important.Conform umei anumite teorii, ameliorarea durerii poate fi datorată presiunii și temperaturii apei pe piele. Imersia apei a indus o creștere a concentrațiilor plasmatice, a metioninei precum și a nivelurilor de prolactină. Relaxarea musculară și contracția redusă, pot juca, de asemenea, un rol important în hidroterapie.

[T.Bender;Z.Karagulle;Geza P.Balint;C.Gutenbrunner;Peter V.Balint;S.Suzenik-2004;p.5].

Exercițiile de hidrokinetoterapie sunt utilizate de regulă pentru a atenua oboseala cauzată de exercitii fizice clasice.Aceste exerciții mai sunt cunoscute și sub numele de terapie acvatică acestea fiind benefice în special pentru persoanele care prezintă dureri, leziuni sau alte probleme de sănătate.

Exercițiile de hidrokinetoterapie se efectuează în bazine cu apă caldă, acestea fiind folosite pentru a ajuta la reducerea durerilor articulare și a tensiunilor musculare . Apa ajută la facilitarea mobilității și să oferă amortizare în condiții de siguranță pentru oase și muschi. Există o serie de exerciții

, care pot fi realizate ; cele care sunt utilizate , în general, depind de terapeutul și de natura bolilor pacienților.[http://www.wisegeek.com/what-are-hydrotherapy-exercises.htm]

HIDROKINETOTERAPIA ÎN RECUPERAREA HERNIEI DE DISC ESTE UTILĂ?

Dr. Larry Armstrong-Îmi place terapia acvatică pentru pacienții mei cu hernii de disc lombare, deoarece le permite să intre în apă și să execute exerciții în timp ce își pierd greutatea propriului lor corp, având și un efect benefic asupra coloanei vertebrale.

[ https://www.healthtap.com/#topics/aquatic-therapy-programs-back-pain].

TRATAMENTE PASIVE

Terapeutul poate realiza tratamente pasive, cum ar fi:

Masajul profund al țesutului: Această tehnică vizează spasmele și tensiunea musculară cronică, care, probabil, se acumulează, prin stresul de zi cu zi al pacientului. Ai putea avea, de asemenea,pe lângă spasme,și tensiune musculară,specifică bolii.Terapeutul folosește presiuni directe și frecare pentru a încerca să elibereze tensiunea în țesuturile moi ale pacientului (ligamente, tendoane, mușchi).

Terapii calde și reci: terapeutul va alterna exercițiile între cald și rece,folosind căldura, pentru a obține mai mult sange la zona țintă, deoarece un flux de sânge crescut aduce mai mult oxigen și substanțe nutritive la această zonă. Sângele este, de asemenea, necesar pentru a elimina durerea creată de spasmele musculare, și-l ajută, de asemenea pe pacient să se vindece mai repede. Terapie rece, de asemenea, numită

crioterapie, încetinește circulația, ajută la reducerea inflamației și durerii. După terapia rece, terapeutul poate lucra cu pacientul pentru a întinde mușchii afectați.

[ LAURA INVERARITY-2008;p.5 ].

TERAPIA ACVATICĂ vs TERAPIA FIZICĂ ÎN HERNIA DE DISC LOMBARĂ

Ce e un exercițiu care poate reduce durerea, să îmbunătățească echilibrul și coordonarea, sprijinind în același timp greutatea corpului și oferindu-vă o senzație de cald, peste tot? Cum funcționează terapia acvatică într-un bazin cu apă de până la 90 de grade?

Două grupuri de pacienți ce sufereau de lombalgie cronică au fost comparate. Un grup a participat la un program de exerciții fizice executate în piscină. S-au întâlnit cinci zile pe săptămână, timp de o lună într-un bazin de înot încălzit la circa 90 de grade Fahrenheit. Fiecare sesiune a durat o oră și a constat în:15 de minute exerciții de încălzire, 40 de minute de exerciții acvatice, și o perioadă de cinci minute de revenire a organismului după efort . Toate exercitiile au fost realizate în apă.

Al doilea grup a fost instruit de către un terapeut fizic specializat,ce le-a prescris pacienților tratament la domiciliu.Instrucțiunile scrise au fost, de asemenea, furnizate. Programul a fost conceput pentru a dura aproximativ o oră și a inclus o perioadă de încălzire, urmată de exerciții de întindere și întărire a musculaturii.Toți pacienții din programul de terapie fizică au primit un apel încurajator / terapie prin telefon o dată pe săptămână.

Înainte de a începe tratamentul , toați pacienții au avut o imagine a coloanei pe baza razelor X luate de medicul specialist,și un examen fizic realizat tot de acesta. Mobilitatea coloanei vertebrale, nivelul de durere / intensitate, handicap, precum și a calității vieții au fost, de asemenea, măsurate și înregistrate. Toată lumea a fost rugată să înceteze tratamentul cu medicamente antiinflamatoare sau de altă natură de atenuare a durerii timp de o săptămână, înainte de a începe programul de exerciții fizice.

În scopul de a compara grupurile, evaluările au fost, de asemenea, efectuate de două ori după tratament. Prima evaluare a avut loc la sfârșitul programului de exerciții de patru săptămâni. A doua evaluare a fost realizată opt săptămâni mai târziu ( după un total de 12 săptămâni,tratamentul sa incheiat).Pacienții din ambele grupuri au fost foarte asemănători, în caracteristicile lor (vârstă, sex, durata simptomelor). Toată lumea a avut rezultate normale la testele de sânge.

Nu a existat o îmbunătățire semnificativă după tratament în niciunul din cele două grupuri. Acest lucru a fost valabil la sfârșitul celor patru săptămâni și din nou, la sfârșitul celor trei luni. Cu toate acestea,

analiza statistică a arătat că pacienții din grupul de exercițiu acvatic au progresat mai mult decât cei din grupul de exercițiu terestru.

Concluzia este că atunci când tratamentul acvatic nu este disponibil, un program de terapie fizică la domiciliu poate lucra bine. Rezultatele pot fi mai bune decât de obicei, din cauza apelurilor telefonice de urmărire a pacienților.Abordarea optimă ar fi ca pacienții să înceapă cu un program de exerciții fizice în apă și apoi să treacă la terapia la domiciliu.

[http://www.eorthopod.com/content/aquatic-exercise-benefits-patients-with-chronic-low-back-pain]

Ex 1- Din stând la marginea bazinului, în apă până la nivelul pieptului, ridicare pe vârfuri(6×5-6 minute);

Ex 2- Stând în apă până la nivelul pieptului cu o plută în mână, ducerea alternativă a genunchilor la piept(6×5-9 minute).

Ex3- Din decubit dorsal (kinetoterapeutul susține pacientul), ducerea unui genunchi la piept(5×8- 10 minute);

Ex 4-Din decubit dorsal (kinetoterapeutul susține pacientul), forfecarea picioarelor înainte- înapoi(3×8-8 minute);

Ex5- Din decubit dorsal de marginea bazinului apucat, pedalarea picioarelor în apă(3×8-8 minute)- (Fig 30)

Figura 30 – Exercițiu Hidrokinetoterapeutic pentru Hernia de disc lombară

Ex 6 Din decubit dorsal (kinetoterapeutul susține pacientul), forfecarea picioarelor înainte- înapoi(3×8-8 minute);

Ex 7- Din decubit dorsal (kinetoterapeutul susține pacientul), ducerea unui genunchi la piept(5×8-10 minute);

Ex 8-Din stând în apă până la nivelul pieptului, ducerea unui genunchi la piept simultan cu aplecarea capului înainte(3×8-7 minute)- (Fig 31)

Figura 31- Exercițiu Hidrokinetoterapeutic pentru Hernia de disc lombară

Ex9- Pluta pe spate, stând depărtat, încrucișarea brațelor întinse înainte, ducerea lor lateral, ridicarea din apă și încrucișarea deasupra capului (4×8-8 minute)

Ex 10- Înot spate coordonat-7 minute;

Ex11- Picioare fluture pe spate (ondulări pe spate)-10minute.

Ex12- Pluta pe spate cu o plută ținută la nivelul pieptului, aplecarea capului(7×5-10 minute).

Figura 32- Exercițiu Hidrokinetoterapeutic pentru Hernia de disc lombară Ex 13- Înot spate cu labe de cauciuc-10 minute;

Ex14- Din stând cu brațele lateral în apă adâncă, menținerea corpului la suprafață prin „călcarea" apei (4×8-8 minute);

[Cioroiu.S.G.,2012,pag.121-122]

PREZENTAREA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR CERCETĂRII

În urma aplicării programului de tratament compus din kinetoterapie,masaj, hidrokinetoterapie și dietă alimentară care a vizat tratamentul herniei de disc lombară neoperată, rezultatele vor fi evidențiate prin evalurarea corporală și kinetică la sfârșitul procesului de tratament care ne-a demonstrat ameliorarea parametrilor vizați.

Tabel 1-Testing articular al pacientului G.S

Graficul.1- Testing articular al pacientului S.M

La testingul articular pentru toate mișcările din coloana dorso-lombară(Graficul 1), se constată dispariția durerii și creșterea parametrilor parametrilor vizați.

Tabel 2-Testing muscular al pacientului G.S

Graficul 2-Testing muscular al pacientului G.S

La testingul muscular, pentru toate grupurile de mușchi testate (Graficul 2) sa remarcat o creștere a parametrilor pacientul fiind capabil la finalul programului de recuperare să mobilizeze segmentul pe toată amplitudinea de mișcare împotriva unei rezistente maxime aplicate pe segmentul de mobilizat.

Tabel.3- Analiză corporală a pacientului G.S

Grafic 3 -Analiză corporală a pacientului G.S

În urma parcurgerii programului de tratament din punct de vedere al analizei corporale(Graficul

3) s-au înregistrat rezultate positive asfel pierdere în greutate fiind unul dintre obiectivele propuse.Așadar la testarea inițială pacientul a prezentat o greutate de 107 kg reprezentând un indice de masa corporala de 33 ceea ce înseamnă ca subiectul era obez, după cum se poate observa proncentul de țesut adipos fiind de 36,4% iar musculatura scheletică fiind prezentă în proporție de 29.3%.

La testarea finală parametrii vizați au prezentat îmbunătățiri asfel pacientul a scăzut în greutate ajungând la 95 kg reprezentând un un indice de masa corporala de 29.3 care este asociat cu supraponderabilitatea, totuși scăderea în greutate a adus rezultate benefice la nivelul organismului asfel țesutul adipos a scăzut la 30.2% din organism prezentând o pierdere de 6.2% în timp ce masa musculară a crescut ajungând la valoarea de 34.4% având un progress de 5.1.

Grafic 4 -Testing Durere al pacientului G.S

După efecturarea anamnezei s-a constat prezența durerii(Graficul 4) în timpul efectuării miscărilor de flexie extensie și rotație și lateralitate.Pe o scală de la 0 la 5 durerea fost a fost indentificată ca fiind de 4. După parcurgerea programului de recuperare durerea a dispărut complet acest fapt fiind notată pe scală cu valoarea 0.

Grafic 5 – Metoda „Indicele degete – sol”:

În urma efectuării testului „Indicele degete – sol” s-a constat la testarea inițială o valoare de 45 cm față de sol, pacientul prezentând purere la efectuarea mișcari de flexie.În urma parcurgerii programului de tratament parametrul vizat s-a ameliorat ajungând la valaoare de 15 cm acest fapt fiind susținut și de lipsa durerii.

CONCLUZII

Programul de recuperare medicală a fost compus din kinetoterapie, hidrokinetoterapie și masaj acest fapt a adus efecte pozitive multiple asupra stării de sănătate a pacientului.

Durerea cauzată de inflamarea rădăcinilor nervoase afectate de hernia de disc a dispărut dupa primele două luni de tratament.

Rezultatele obținute la evaluarea finală a masei corporale indică faptul că indicele de masă corporală s-a ameliorat și s-a apropiat de valoare normală.

Condiția fizică a pacientului s-a ameliorat

Comparând rezultatele inițiale cu cele finale am constatat că s-au obținut rezultate pozitive în ceea ce privește forța musculară și mobilitate articulară.

RECOMANDĂRI

În paralel cu programul de recuperare este necesară abordarea unui stil nutrițional adecvat care are ca obiectiv obținerea/ menținerea unei greutăți corporale optime.

Pacientul trebuie instruit cu privire la igiena articulară a coloanei vertebrale pentru a evita iritarea rădăcinilor nervoase afectate și recidivarea simptomelor.

Pacientul trebuie instruit de către kinetoterapeut în vederea efectuării unor exerciții de tonifiere a musculaturii lombare, abdominale și fesiere pentru a se păstra stabilitatea coloanei vertebrale.

Transportul unor obiecte cu greutate mare intr-o singura mana;

ANEXE

Anexa .1- BULETIN MEDICAL AL PACIENTULUI G.S

BIBLIOGRAFIE

BIBLIOGRAFIE PE SUPORT CLASIC

Albu I , Georgia R. –1994- Anatomie Topografica,Editura All București

Avramescu.T., Rinderu E.T.,Rusu L., Rosulescu.E.-2003- Anatomia omului bazele anatomice ale mișcării, Ed. Universită ţii din Craiova

Balint.T-2007-Evaluarea aparatului locomotor,Ed.Tehnopress,Iași

Bogdan R.; Bucur A.; Chiriac M.; Matei C.– 2006- Kinetoterapie, Ed Universității din Oradea.

Chiriac.M-2000- Testarea manuală a forței musculare , Editura Universității din Oradea

Cioroiu S.G -2010 – Masaj; Editura Universității Transilvania din Brașov

Cioroiu S.G. -2012- Hidrokinetoterapia deficiențelor fizice.Editura Universității Transilvania din Brașov.

Cioroiu, S.G-2006- Esențial în anatomie și biomecanică, Editura Universității Transilvania din Brașov.

Cordun.M– 1999-Kinetologie Medicala, Ed Axa, București.

D.Orțănescu;V.Pârvulescu;S.Dănoiu;M.Cătălina;V.Sfredel;M.Dănoiu-.1998-Introducere în Kinetoterapie,Editura Universității Din Craiova..

Enoiu S .R; Enoiu R; Turcanu F.-2009 – Musculatie, Editura Universității Transilvania din Brașov.

Fargo.S.;Pop.S-2008-Metode și tehnici de evaluare în kinetoterapie Editura Universității din Oradea

Kiss Iaroslav- 2002-Fiziokinetoterapie și recuperare medicală Editura Medicala

Marcu V.; Dan M.–2010- Manual de Kinetoterapie,Editura Universității din Oradea

Mârza, D. și Mîrț, C., -2012- Bazele Generale ale Kienetoterapiei, Editura Alma Mater, Bacău

Moțet, D., -2010-, Enciclopedia de kinetoterapie, vol. 2, Editura Semne, București

Neciu,G. – 2005-Biomecanica în Educatie Fizica si Sport, Editura Fundația România de Maine,

Papilian.V,-2003-Anatomia aparatului locomotor vol I, Editura BIC ALL

Raveică.G-2004- Anatomia aparatului locomotor și elemente de anatomie topografica,Note de curs, Bacău

Turcu I.-2007 – Metodologia Cercetării în Educație Fizică și Sport; Editura Universității Transilvania din Brașov

BIBLIOGRAFIE PE SUPORT ELECTRONIC

http://www.scribd.com/doc/46401693/Hernia-de-Disc – Accesat data de 22.04.2017 ora 19:30

http://www.esanatos.com/files/anatomie/coloana-vertebrala -Accesat la data de 23.04.2071 ora 9:50

http://www.esanatos.com/files/ghid-medical/fiziologie/16746_poze/image021.jpg – Accesat la data de 23.04.2071 ora 10:10

http://iasifun.ziaruldeiasi.ro/wp-content/uploads/2012/02/hernia-de-disc-lombara.jpg – Accesat la data de 23.04.2071 ora 10:25

www.physiotherapy.rodocsherniile_de_disc_lombare_afectiuni%20BFT.pdf – Accesat la data de 23.04.2071 ora 11:25

CRAIG W.MARTIN;KUKUH NOERTJOJO-2004-HYDROTHERAPY.Review on the effectiveness of its application in physiotherapy and occupational therapy.;p.1 http://www.worksafebc.com/health_care_providers/assets/pdf/hydrotherapy_application_physio therapy.pdf – Accesat la data de 13.05.2071 ora 09:25

Bender.T.Karagulle.Z;GezaP.Balint; Gutenbrunner.C.;PeterV.Balint;S.Suzenik -2004- Hydrotherapy,balneotherapy,and spa treatment in pain management; p.5 http://www.fcs.uner.edu.ar/libros/archivos/Termalismo/Balneologia Spa/rheumatology_international.pdf – Accesat la data de 13.05.2071 ora 09:45

http://www.wisegeek.com/what-are-hydrotherapy-exercises.htm – Accesat la data de 14.05.2071 ora 12:00

https://www.healthtap.com/#topics/aquatic-therapy-programs-back-pain – Accesat la data de 14.05.2071 ora 12:05

LAURA INVERARITY-2008-The Benefits of Aquatic Therapy; p.5 http://www.leaveyourpain.com/VOLUME_3_-_Aquatic_and_Back_Pain.pdf – Accesat la data de 14.05.2071 ora 12:15

http://www.eorthopod.com/content/aquatic-exercise-benefits-patients-with-chronic-low-back- pain – Accesat la data de 14.05.2071 ora 12:30