Tratamentul modern al formațiunilor tumorale ale glandelor salivare [302064]

Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”

Facultatea de Medicină Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC :

Șef Lucrări Doctor Grigore Raluca

ÎNDRUMĂTOR:

Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban

ABSOLVENT: [anonimizat]

2019

Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”

Facultatea de Medicină Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ

Tratamentul modern al formațiunilor tumorale ale glandelor salivare

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC :

Șef Lucrări Doctor Grigore Raluca

ÎNDRUMĂTOR:

Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban

ABSOLVENT: [anonimizat]

2019

CUPRINS:

INTRODUCERE 4

PARTE GENERALĂ 5

CAPITOLUL 1: Patologia tumorală a glandelor salivare 6

Epidemiologie 6

Tumori benigne ale glandelor salivare 6

Tumori maligne ale glandelor salivare 7

Etiopatogenie 7

Clasificare 8

CAPITOLUL 2: Diagnosticul formațiunilor tumorale ale glandelor salivare 10

Diagnostic clinic 10

Diagnostic paraclinic 11

Sialografia 11

Ultrasonografia 11

Computer tomograful 11

Biopsia prin aspirație cu ac fin 12

Biopsia incizională 12

CAPITOLUL 3: Anatomie chirurgicală 14

Glanda parotidă 14

Glanda submandibulară 15

CAPITOLUL 4: Tratamentul chirurgical al formațiunilor tumorale ale glandelor salivare 18

4.1 Tratamentul formațiunilor tumorale benigne ale glandelor salivare 18

4.1.1 Tratamentul tumorilor benigne ale glandei parotide 18

4.1.2 Tratamentul tumorilor benigne ale glandei submandibulare 19

4.2 Tratamentul formațiunilor tumorale benigne ale glandelor salivare 19

4.2.1 Tratamentul tumorilor maligne ale glandei parotide 19

4.2.2 Tratamentul tumorilor maligne ale glandei submandibulare 22

4.3 Protocol operator în tratamentul formațiunilor tumorale ale glandelor salivare 22

4.3.1 Parotidectomia, tehnica chirurgicală 22

4.3.2 Submaxilectomia, tehnica chirurgicală 28

PARTEA SPECIALĂ 33

CONCLUZII 63

[anonimizat], afectându-l [anonimizat], aceste formațiuni au o [anonimizat].

Scopul acestui document științific este de a răspunde la o întrebare aparent simplă: “Care sunt pașii pe care trebuie să-i urmez pentru a [anonimizat]? “ și de a compara datele obținute în urma studiului pacienților din secția O.R.L. a Spitalului Colțea cu cele din literatura universală.

Pentru a [anonimizat] a [anonimizat].

Partea generală

Capitolul 1: Patologia tumorală a glandelor salivare

1.1. Epidemiologie

Incidența patologiei tumorale salivare este de 2-3 cazuri / 100.000 în populația generală din Europa. Sunt descrise numeroase forme tumorale benigne sau maligne primare, derivate din diferite structuri epiteliale ale glandelor salivare, fără a mai include alte forme tumorale ce pot avea localizare la nivelul glandelor salivare, dar cu origine la nivelul altor structuri decât cele glandulare [ 1, 5, 12, 13, 18, 27, 31 ].

Prevalența afectării și distribuția formelor tumorale primare diferă semnificativ în funcție de localizarea la nivelul diferitelor glande salivare [ 1, 4, 7, 12, 13, 16, 29, 31 ].

Marea majoritate a tumorilor interesează glanda parotidă; dintre acestea, aproximativ 15% sunt maligne, majoritatea tumorilor parotidiene fiind benigne histopatologic [ 1, 4, 7, 12, 13, 16, 29, 31 ].

Aproximativ 10% interesează glanda submandibulară; dintre acestea, aproximativ jumătate sunt maligne [ 1, 4, 7, 12, 13, 16, 29, 31 ].

Aproximativ 15% interesează glandele salivare accesorii; dintre acestea, mai mult de jumătate sunt maligne [ 1, 4, 7, 12, 13, 16, 29, 31 ].

Glanda sublinguală este excepțional afectată, marea majoritate a patologiei tumorale cu această localizare este malignă, glandele sublinguale fiind de foarte multe ori afectate secundar prin evoluția unor tumori maligne ale mucoasei pelvilinguale [ 1, 4, 7, 12, 13, 16, 29, 31 ].

Tumori benigne ale glandelor salivare

Adenomul pleomorf

Adenomul pleomorf este cea mai des întâlnită tumoră benignă a glandelor salivare, reprezentănd 45-75% din totalul cazurilor de tumori ale glandelor.

Apare cel mai frecvent la vârsta adultă cu precădere între 40 și 60 de ani, în special la femei, afectând preponderent glanda parotidă salivare [ 1, 8, 9, 10, 11, 21, 23, 26, 29, 30 ].

Tumora Whartin

Tumora Whartin reprezintă 6-10% din totalul formațiunilor tumorale ale glandelor parotide, ocupând locul al doilea după Adenomul pleomorf salivare.

Apare cel mai frecvent la vârsta adultă, bărbații sunt mai afectați de această patologie decât femeile și este considerat a fi în strânsă interdependență cu fumatul salivare [ 1, 8, 9, 10, 11, 21, 23, 26, 29, 30 ].

Tumori maligne ale glandelor salivare

Carcinomul mucoepidermoid

Carcinomul mucoepidermoid este cea mai frecventă tumoră malignă a glandelor salivare, reprezentând aproximativ 90% dintre tumorile maligne ale glandelor salivare.

Poate apărea la orice vârstă, începând de la adulții tineri și până la vârsta a treia. Apare mai rar la adolescenți, este cea mai frecventă tumoră malignă a glandelor salivare la copii. Afectează ceva mai frecvent sexul feminin.

Se localizează cel mai adesea la nivelul glandelor parotide [ 1, 8, 9, 10, 11, 21, 23, 26, 29, 30 33, 34, 35].

Carcinomul adenoid chistic

Carcinomul adenoid chistic este o tumoră malignă relativ frecventă a glandelor salivare.

Tumora apare la vârsta adultă, fără predilecție pentru un anumit sex, și este extrem de rară sub vârsta de 20 de ani [ 1 ].

Carcinomul ex-adenom pleomorf

Carcinomul ex-adenom pleomorf reprezintă fenomenul de transformare malignă prin evoluția unui adenom pleomorf, inițial cu caracter benign

Riscul de transfomare malignă este legat în principal de durata de evoluție și de dimensiunile tumorii benigne, dar și de recidivele tumorale.

Statistic, carcinomul ex-adenom pleomorf apare după vârsta de 60 de ani, adică cu 20 de ani mai târziu decât vârsta medie de apariție a adenomului pleomorf [ 1, 8, 9, 10, 11, 21, 23, 26, 29, 30 ].

Etiopatogenie

Mecanismul patogenezei tumorilor glandelor salivare rămâne și în prezent un subiect controversat, nu s-au putut stabili statistic corelații cu anumiți factori de risc în apariția tumorilor primare ale glandelor salivare, decât pentru câteva dintre formele histopatologice [ 1, 8, 9, 10, 11, 21, 23, 26, 29, 30 ].

S-a stabilit o corelație statistică certă între consumul cronic de alcool și tutun cu tumorile glandelor salivare, în special a tumorii Warthin [ 1, 8, 9, 10, 11, 21, 23, 26, 29, 30 ].

Se consideră că infecția cu virus Epstein Barr este corelata cu o incidență mai crescută a apariției carcinomului limfoepitelial nediferențiat [ 1, 8, 9, 10, 11, 21, 23, 26, 29, 30 ].

Iradierea în zona capului și gatului, chiar și în doze mici crește riscul de apariție a unei tumori a glandelor salivare, în special forme maligne, carcinom epidermoid și mucoepidermoid parotidian [ 1, 8, 9, 10, 11, 21, 23, 26, 29, 30 ].

Sunt descrise cazuri de apariție a unor tumori maligne parotidiene după proceduri diagnostice sau terapeutice cu iod radioactiv în patologia tiroidiană.

Expunerea cronică la particule de nichel, crom, azbest, plumb, pare a fi asociat cu un risc mai crescut de apariție a tumorilor maligne atât parotidiene, cât și de glande salivare mici [ 1, 8, 9, 10, 11, 21, 23, 26, 29, 30, 31, 32 ].

Exista studii care arată că majoritatea tumorilor benigne sau maligne ale glandelor salivare prezintă receptori hormonali, remarcându-se o convergență a acestor studii în ceea ce privește influențele de ordin hormonal în apariția tumorilor glandelor salivare [ 1, 8, 9, 10, 11, 21, 23, 26, 29, 30, 34 ].

1.3. Clasificare

Formatiunile tumorale ale glandelor salivare sunt grupate în două mari clase: tumori benigne și respectiv tumori maligne, iar entitățile în sine se disting pe criterii histopatologice.

Tumori benigne

• adenomul pleomorf (tumora mixtă)

• mioepiteliomul

• adenomul cu celule bazale

• adenomul canalicular

• chistadenolimfomul papilar (tumora Warthin)

• oncocitomul

• adenomul sebaceu / limfadenomul sebaceu

• papiloame ductale

– sialadenomul papilifer

– papilomul ductal

– papilomul ductal inversat

• chistadenomul papilar

• sialoblastomul

Tumori maligne

• carcinomul mucoepidermoid

• carcinomul cu celule acinoase

• carcinomul adenoid chistic

• tumora mixtă malignizată

– carcinomul ex-adenom pleomorf

– carcinosarcomul

– adenomul pleomorf metastazant

• adenocarcinomul polimorf bine diferențiat

• adenocarcinomul cu celule bazale

• carcinomul epitelial-mioepitelial

• carcinomul mioepitelial

• carcinomul de duet salivar

• chistadenocarcinomul

• adenocarcinomul sebaceu

• limfadenocarcinomul sebaceu

• adenocarcinomul cu celule clare

• carcinomul oncocitic

• carcinomul spinocelular

• carcionomul limfoepitelial (leziunea limfoepitelială malignă)

• carcinomul cu celule mici (carcinomul nediferențiat)

• alte tipuri de adenocarcinoame [ 1 ].

Capitolul 2: Diagnosticul formațiunilor tumorale ale glandelor salivare

2.1 Diagnosticul clinic

Afectarea tumorală a glandei parotide

Tumorile glandelor salivare prezintă un tablou clinic specific, binecunoscut. Cea mai simplistă descriere a prezenței unei tumori parotidiene este „deformație cu localizare retroangulomandibulară, sub lobului urechii, pe care îl ridică” [ 1].

Această descriere este insuficientă deoarece o deformație localizată oriunde la nivelul regiunii parotideo-maseterine interesează de cele mai multe ori glanda parotidă.

Se creează astfel confuzii de diagnostic, o serie de tumori parotidiene fiind confundate cu leziuni cutanate sau subcutanate ale regiunii[ 1, 8, 9, 21, 23, 24, 25, 26, 29, 33, 34 ].

O tumoră parotidiană care debutează la nivelul lobului profund nu are niciun semn clinic o lungă perioadă de timp, fapt ce crește nivelul de dificultate în a diagnostica aceste leziuni la debut [ 1, 8, 9, 21, 23, 24, 25, 26, 29, 33, 34 ].

Marea majoritate a tumorilor parotidiene sunt benigne, iar cea mai frecventă formă este adenomul pleomorf, de altfel, adenomul pleomorf este cea mai frecventă formă histopatologică de tumoră benignă pentru toate tipurile de glande salivare [ 1 ].

Caracterul benign sau malign al tumorilor de parotidă este indicat de evoluția specifică a tumorii și semnele asociate descrise anterior [ 1, 8, 9, 21, 23, 24, 25, 26, 29, 33, 34 ].

Afectarea tumorală a glandei submandibulare

Este mai rară față de cea parotidiană. Indiferent de forma histopatologică, debutul tumoral este sub forma unei mase tumorale solide, inițial de mici dimensiuni, mobile, nedureroase. Formele benigne au evoluție lentă și neinfiltrativă, ajungând să deformeze prin distensie regiunea submandibulară [ 1, 25, 26, 29, 33, 34 ].

Formele maligne au o evoluție mai rapidă, cu caracter infiltrativ, astfel, după o perioadă de timp, se fixează la tegument și apoi se ulcerează.

Invazia bazilarei mandibulare, cu fixarea tumorii de substratul osos este mai frecventă [ 1 ].

Diagnostic paraclinic

Sialografia

Sialografia constă în injectarea în arborele salivar a unei cantități de substanță radioopacă, urmată de examenul radiologic obișnuit al regiunii parotidiene, cu menținerea acului pe canal pentru a evita refluarea substanței [ 1, 4, 8 ].

Prin sialografie se pun în evidență modificările arborelui salivar și parenchimului glandular, induse de prezența tumorii.

Aspectul clasic sialografic al unei tumori benigne de parotidă este acela al unei împingeri a arborelui salivar de către un posibil proces tumoral de aspect ovoidal, fără amputarea arborelui salivar, în cazul în care sialografia evidențiază amputarea arborelui salivar, se suspicionează prezența unei tumori maligne [ 1, 8, 9, 21, 23, 25, 26 ].

Ultrasonografia

Ecografia are o valoare relativă în diagnosticul patologiei tumorale a glandelor salivare. Examenul ecografic permite în situațiile incerte diferențierea între localizările intraglandulare și cele extraglandulare ale unui proces tumoral, poate să evidențieze caracterul chistic sau solid al tumorii sau poate să ghideze biopsia prin aspirație cu ac fin [ 1, 8, 9, 21, 23, 25, 26, 29, 30 ].

Computer tomograful

Glandele salivare nemodificate structural au o radioopacitate scăzută [ 1, 4, 10, 25 ].

Doar în cazul CT cu substanță de contrast este posibilă vizualizarea structurilor vasculare, localizarea acestora în raport cu tumora și diferențierea de ganglionii limfatici. Țesutul adipos care înconjoară glanda parotidă și glanda submandibulară delimitează net respectivele structuri [ 1, 4 ].

Tumorile benigne apar ca mase omogene de țesut moale, în contrast cu țesuturile înconjurătoare normale, mai puțin dense.

Tumorile maligne sunt slab delimitate la periferie și au margini mai degrabă infiltrative decât margini care să împingă țesuturile învecinate, pot invada osul, rezultând un aspect de os zimțat, radiotransparent, cu margini slab definite [ 1, 4, 10, 11, 21, 23, 25, 26, 29, 30 ].

Biopsia prin aspirație cu ac fin

Biopsia prin aspirație cu ac fin la nivelul glandelor salivare este o metodă minim invazivă de diagnostic, ce permite stabilirea unui diagnostic orientativ de benignitate sau malignitate cu o specificitate extrem de ridicată dacă tehnica de recoltare a fost adecvată.

Permite stabilirea formei histopatologice cu o specificitate de aproximativ 90% pentru tumorile benigne și de 70% pentru cele maligne.

Este recomandată efectuarea biopsiei prin aspirație cu ac fin sub control direct ecografic [ 1, 8, 9, 21, 23, 25, 26, 29, 30 ].

Biopsia incizională

Examenul histopatologic al unui fragment tumoral prelevat constituie un indicator ideal al formei histopatologice a tumorii.

În ciuda acestui avantaj această metodă este contraindicată pentru glandele parotidă și submandibulară, deoarece prezintă o serie de riscuri:

• secționarea nervului facial sau a unor vase din loja parotidiană

• stimularea neoangiogenezei prin procesul fiziologic de vindecare chirurgicală, care duce la creștere tumorală accentuată și la risc crescut de diseminare metastatică în cazul tumorilor maligne

• însămânțarea țesuturilor învecinate

• risc crescut de apariție a unei fistule salivare [ 1, 8, 9, 21, 23, 24, 25, 26, 29, 33, 34 ].

Capitolul 3: Anatomie chirurgicală

3.1 Glanda parotidă

Glanda parotid

Glandele parotide sunt situate anterior și inferior de pavilionul urechii, lateral de mușchiul maseteri și de ramul vertical mandibular, în spatele cărora se extind. Glanda parotidă se extinde superior până la arcada zigomatică și inferior sub unghiul mandibulei, la acest nivel este situată lateral de pântecele posterior al mușchilui digastric și mușchiul sternocleidomastoidian. Ductul glandei parotide iese din glandă anterior, traversează mușchiul maseter, se curbează anterior în jurul marginii anterioare a mușchiului maseter, străpunge mușchiul buccinator și se deschide în cavitatea orala în dreptul celui de-al doilea molar superior [ 1, 2 ].

Sistemul musculo-aponevrotic superficial și fașcia glandei parotide

Sistemul musculo-aponevrotic superficial este o rețea fibroasă ce acoperă mușchii mimicii și îi conectează la derm. Se continuă cu mușchiul platisma inferior, iar superior se atașează la arcada zigomatică. La nivelul feței ramurile terminale ale nervului facial se situează profund de sistemul musculo-aponevrotic superficial și de mușchiul platisma. Glanda parotidă este conținută de două straturi de fascie care se continuă la nivel cervical cu numele de fascie cervicală [ 1, 2 ].

Formațiuni anatomice care se găsesc în masa glandei parotide sau străbat glanda

Nervul facial și ramurile sale terminale.

Artera carotidă externă, din ea se ramifică artera transversă a feței înainte ca artera carotidă externă să se dividă în artera maxilară internă și artera temporală superficială.

Vena maxilară și vena temporală superficială se unesc în interiorul glandei formînd vena retromandibulară, nefiind responsabile pentru drenajul venos al glandei, tributarele venei jugulare externe și interne sunt responsabile pentru drenajul venos al glandei.

Vase și ganglioni limfatici sunt prezenți în interiorul glandei și drenează în ganglionii de la nivelul 2 cervical [ 1,2 ].

Nervul facial

Pătrunde în glanda parotidă la nivelul găurii stilomastoidiene și după un scurt traiect intraglandular dă două trunchiuri nervoase care se divid în ramurile sale terminale temporală, zigomatică, bucală, marginală mandibulară și cervicală care asigură inervația motorie a mușchilor mimicii. Ramuri de mici calibru pleacă de la nivelul trunchiului asigurând inervația motorie a mușchilor auriculari, pântecelui posterior al digastricului și mușchiului stilomastoidian. Nervul străbate glanda parotidă lăsând aproximativ două treimi superficial de acesta, împărțind din punct de vedere chirurgical glanda în lob superficial și lob profund, deși nu există un plan natural ce poate fi utilizat pentru disecție la acest nivel [ 1, 2 ].

Ramul marginal al mandibulei și temporal inervează motor individual mușchii mimicii pentru care sunt responsabile fiind extrem de importantă conservarea acestora pentru a menține intactă funcționalitatea acestor mușchi [ 1, 2 ].

Glanda submandibulară

Glanda submandibulară

Glanda submandibulară are atât o componentă orală cât și o componentă cervicală. Aceasta trece pe marginea posterioară a mușchiului milohioidian care formează "diafragma" planșeului oral și separă componentele cervicale și orale ale glandei. Glanda este situată în principal în triunghiul submandibular al gâtului [ 1, 3 ].

Porțiunea orală se extinde pe o anumită distanță de-a lungul canalului submandibular imediat profund de mucoasa planșeului oral. Ductul lui Wharton se deschide aproape de linia mediană a planșeului oral [ 1, 3 ].

Porțiunea cervicală a glandei se situeaza profund de mușchiul platisma fiind încapsulată de o extensie a fasciei cervicale superficiale [ 1, 3 ].

Mușchiul digastric

Delimitează antero-inferior și postero-inferior trigonul submandibular și reprezintă un reper chirurgical important deoarece lateral de acesta nu se găsesc elemente anatomice relevante din punct de vedere chirurgical [ 1, 3 ].

Artera facială are emergență medial de pântecele posterior al mușchiului digastric [ 1, 3 ].

Nervul hipoglos are traiect profund față de tendonul intermediar al mușchiului digastric [ 1, 3 ].

Mușchiul milohioidian

Este un mușchi ce se inseră la nivelul liniilor milohioidiene pe fața internă a mandibulei, la nivelul osului hioid și pe linia mediana cei doi mușchi milohioidieni se unesc la nivelul rafeului median [ 1, 3 ].

Mușchiul milohioidian este o structură anatomică extrem de importantă deoarece formează planșeul oral separând partea orală a glandei submandibulare de partea cervicală a acesteia [ 1, 3 ].

Superficial de mușchiul milohioidian nu se găsesc structuri vasculare sau neurologice relevante chirurgical, nervul lingual și nervul hipoglos au traiect profund față de mușchi [ 1, 3 ].

Ramul marginal al mandibulei al nervului facial

Prezintă risc chirurgical deoarece se găsește în fascia cervicală superficială ce acoperă glanda și poate face o buclă de până la 3 centimetrii inferior de ramul orizontal al mandibulei [ 1, 3 ].

Poate avea până la 4 ramuri paralele ce au traiect superficial față de artera și vena facială înainte de a avea traiect ascendent către mușchiul coborâtor al unghiului gurii, mușchi căruia îi oferă inervație motorie [ 1, 3 ].

Pentru a scade riscul de secționare a ramului marginal al mandibulei se recomandă ca incizia să fie făcută cu cel puțin 3 centimetrii sub mandibulă. Se recomandă să se incizeze fascia ce acoperă glanda submandibulară imediat superior de osul hioid și să se contiuă cu disecția în plan subcapsular [ 1, 3 ].

Nervul lingual

Nervul lingual are traiect la nivelul planșeului oral superior de glanda submandibulară și trimite ramuri nervoase secretomotorii către ganglionul submandibular care inervează glanda submandibulară. Apare în câmpul operator atunci când glanda submandibulară este tracționată inferior și mușchiul milohioidian este tracționat anterior [ 1, 3 ].

Nervul hipoglos

Nervul hipoglos pătrunde în trigonul submandibular posteroinferior, medial de osul hioid, traversează trigonul submandibular într-o direcție anterosuperioară și pătrunde în interstițiul hioglomilohioidian posterior de mușchiul milohioidian [ 1, 3 ].

Nervul hipoglos este acoperit de o foiță fină de fascie distinctă de capsula glandei submandibulare și este acompaniat de venele ranine, vene ușor de rupt intraoperator [ 1, 3 ].

Nervul mușchiului milohioidian

Este ramură motorie a nervului mandibular ce asigură inervație pentru mușchiul milohioidian și pântecele anterior al mușchiului digastric [ 1, 3 ].

Nu este necesară scheletizarea acestui nerv intraoperator și nu este necesară prezervarea lui, contracția mușchiului milohioidian denotă stimularea lui diatermică [ 1, 3 ].

Artera facială

Artera facială pătrunde în trigonul submandibular posteroinferior, profund de pântecele posterior al mușchiului digastric și de osul hioid și are traiect pe fața posteromedială a glandei submandibulare, la polul superior al glandei se alătură venei faciale și au traiect lateral de mandibulă [ 1, 3 ].

Trimite ramuri către glanda submandibulară, ramuri ce trebuiesc secționate intraoperator în situația în care se optează pentru conservarea arterei faciale [ 1, 3 ].

Artera milohioidiană

Artera și vena milohioidiană sunt întâlnite intraoperator pe suprafața mușchiului milohioidian [ 1, 3 ].

Artera milohioidiană este ramură a arterei alveolare inferioare și ia naștere din aceasta înainte de intrarea în mandibulă prin gaura mandibulară [ 1, 3 ].

Prezintă conexiuni cu artera submentală și cu artera sublinguală la nivelul planșeului [ 1, 3 ].

Capitolul 4: Tratamentul chirurgical al formațiunilor tumorale ale glandelor salivare

Tratamentul formațiunilor tumorale benigne ale glandelor salivare

Tratamentul tumorilor benigne parotidiene

Pentru tumorile benigne ale glandelor parotide, principiile de extirpare completă impun extirparea în întregime a lobului parotidian care conține tumora. Pentru tumorile care interesează atât lobul superficial, cât și pe cel profund, este necesară extirparea ambilor lobi parotidieni. Abordul chirurgical este de tip Redon [ 1, 2 ].

Nu sunt permise intervențiile chirurgicale incomplete, cu menținerea țesutului glandular restant al lobului parotidian interesat tumoral. Piesa operatorie trebuie să conțină în bloc formațiunea tumorală împreună cu întreg țesutul glandular al lobului în care aceasta s-a dezvoltat, pentru a evita recidivele. Principial, nervul facial trebuie conservat, fapt pentru care intervenția de parotidectomie are ca timp chirurgical obligatoriu identificarea trunchiului nervului facial, izolarea și conservarea ramurilor sale [ 1, 2 ].

În funcție de amploarea intervenției, parotidectomiile pot fi:

• parotidectomii parțiale, care constau în extirparea unui lob parotidian:

– parotidectomia superficială, care constă în extirparea în totalitate a lobului superficial parotidian;

– parotidectomia lobului profund, care constă în extirparea în totalitate a lobului profund parotidian;

• parotidectomia totală, care constă în extirparea în totalitate a glandei parotide (atât a lobului superficial, cât și a celui profund) [ 1 ].

în funcție de atitudinea față de nervul facial, parotidectomiile se clasifică în:

• parotidectomie cu conservarea nervul facial;

• parotidectomie cu sacrificarea nervului facial [ 1, 2 ].

Astfel intervențiile chirurgicale pentru tumorile benigne ale glandelor parotide sunt standardizate în funcție de localizarea și extinderea tumorii:

• pentru tumorile benigne parotidiene localizate strict în lobul superficial, se va practica parotidectomia parțială a lobului superficial, cu conservarea n. facial; piesa excizată va cuprinde lobul superficial parotidian în totalitate.

• pentru tumorile benigne parotidiene localizate în lobul superficial, dar care se extind subfacial (în lobul profund), se va practica parotidectomia totală cu conservarea nervului facial, acest tip de intervenție permite asigurarea marginilor de siguranță pentru această situație clinică, aceeași indicație este valabilă și pentru tumorile de lob profund extinse suprafacial.

• pentru tumorile benigne parotidiene localizate strict în lobul profund, se va practica parotidectomia parțială a lobului profund, cu conservarea nervului facial, piesa operatorie va include lobul profund în totalitate [ 1 ].

Excepție de la aceste principii generale face tumora Warthin, la care este suficientă simpla enucleere a acesteia [ 1, 2 ].

În cazul tumorilor benigne cu localizare parotidiană, dar care nu derivă din țesutul glandular tratamentul chirurgical nu se supune acelorași reguli referitoare la necesitatea extirpării în întregime a lobului parotidian interest [ 1, 2 ].

Tratamentul tumorilor benigne ale glandei submandibulare

Conform principiilor de asigurare a limitelor de siguranță, îndepărtarea tumorilor benigne ale glandei submandibulare presupune extirparea în bloc a tumorii împreună cu glanda submandibulară din care derivă, intervenție ce poartă numele de submaxilectomie [1].

Tratamentul formațiunilor tumorale maligne ale glandelor salivare

Tratamentul tumorilor maligne ale glandei parotide

Alegerea conduitei terapeutice pentru tumorile maligne ale glandelor salivare și prognosticul acestora sunt direct corelate cu stadializarea tumorii și cu gradul de malignitate. Tumorile maligne sunt clasificate în patru grupe în funcție de gradul de malignitate și de clasificarea TNM:

Grupa I: Tumori cu grad de malignitate scăzut, mai mici de 4 cm

Grupa ll: Tumori cu grad de malignitate intermediar sau crescut, mai mici de 4 cm

Grupa III: Tumori indiferent de gradul de malignitate mai mari de 4 cm fără infiltrarea structurilor adiacente, precum și recidivele tumorale care nu se încadrează în grupa IV

Grupa IV: Tumorile primare și recidivele tumorale care au invadat structurile adiacente [ 1 ].

Stabilirea tipului de parotidectomie

Grupa I:

• o tumoră localizată strict în lobul superficial parotidian, situată lateral de planul facialului, necesită parotidectomie superficială cu conservarea nervului facial;

• o tumoră localizată strict în lobul profund parotidian, situată medial de planul facialului, necesită parotidectomia lobului profund cu conservarea nervului facial;

• o tumoră care interesează ambii lobi (de cele mai multe ori prin extensia unei tumori din lobul superficial în cel profund), necesită parotidectomie totală cu sau fără conservarea nervului facial (în funcție de criteriile de sacrificare);

Grupa ll: principiile de parotidectomie pot fi cele de la grupa I, dar necesitatea unor margini libere mai extinse implică de cele mai multe ori parotidectomie totală cu sau fără conservarea nervului facial (în funcție de criteriile de sacrificare);

Grupa III: în toate situațiile se va practica parotidectomie totală, cu sau fără conservarea nervului facial (în funcție de criteriile de sacrificare);

Grupa IV: se va practica parotidectomie totală extinsă (cu extirparea structurilor invadate: tegument, mușchiul maseter, mușchiul pterigoidian intern, ram mandibular, fosă infratemporală), de cele mai multe ori fără conservarea nervului facial[ 1 ].

Criterii de sacrificare a nervului facial

Criteriile relative de sacrificare a nervului facial în cadrul parotidectomiilor pentru tumori maligne sunt următoarele:

• tumori cu malignitate crescută

• tumori maligne de dimensiuni mari

• tumori maligne ale lobului profund sau extinse în lobul profund

• recidive ale tumorilor maligne parotidiene[ 1 ].

Criteriile absolute de sacrificare a nervului facial

• pareza preoperatorie în teritoriul nervului facial

• unul sau mai multe dintre ramurile nervului facial trec prin masa tumorală malignă

• infiltrarea directă a uneia sau mai multor ramuri ale nervului facial, evidențiabilă macroscopic intraoperator

• unul sau mai multe dintre ramurile nervului facial trec la o distanță mică de tumora malignă, fapt care nu permite asigurarea marginilor libere[ 1 ].

Atitudinea față de limfonodulii cervicali

În cazul prezenței adenopatiei cervicale se va practica evidare cervicală terapeutică indiferent de grupa în care se încadrează tumora malignă parotidiană[ 1 ].

Atunci când nu există dovezi a invaziei metastatice la nivelul limfonodulilor cervicali se recomandă practicarea evidării cervicale profilactice, mai ales în cazul tumorilor cu malignitate crescută, sau a celor de dimensiuni crescute [ 1 ].

Radioterapia pentru tumorile maligne ale glandelor parotide

Radioterapia postoperatorie are următoarele indicații pentru tumorile maligne ale glandelor salivare:

• tumori cu malignitate crescută

• tumori maligne de dimensiuni mari

• tumori maligne ale lobului profund sau extinse în lobul profund

• tumori maligne ce afectează nervul facial

• prezența tumorii reziduale

• recidive ale tumorilor maligne parotidiene

• adenopatie metastatică cervicală.

Pentru tumorile inoperabile se poate aplica radioterapia ca tratament unic cu caracter paliativ [ 1 ].

Tratamentul tumorilor maligne ale glandelor submandibulare

Tratamentul chirurgical al tumorilor maligne ale glandelor submandibulare se face în funcție de dimensiunile tumorii și de gradul de malignitate [ 1 ].

Este necesară practicarea unei evidări cervicale profilactice în situațiile în care limfonodulii cervicali nu prezintă clinic sau paraclinic metastaze tumorale sau terapeutice în situațiile în care limfonodulii cervicali sunt afectați de metastaze tumorale, extirparea tumorii primare se face împreună cu evidarea cervicală [ 1 ].

Tumorile maligne de dimensiuni crescute, formele histopatologice cu malignitate crescută sau prezența adenopatiei cervicale impun realizarea radioterapiei postoperatorii [ 1 ].

Protocol operator în tratamentul formațiunilor tumorale ale glandelor salivare

Parotidectomia, tehnica chirurgicală

Timpi operatori

Anaestezia

Intervenția chirurgiclă se practică sub anestezie generală. Este indicat să se folosească miorelaxante cu durată scurtă de acțiune, exclusiv pentru intubare, pentru a se putea monitoriza activitatea nervului facial [ 1, 2 ].

Nu este necesară administrarea de antibioice preoperator [ 1, 2 ].

Poziționarea pacientului și poziționarea câmpurilor operatorii

Pacientul aflat la orizontală va fi poziționat cu capul în hiperextensie orientat către partea opusă . Se va infiltra cu soluție de vasoconstrictor de-a lungul liniei de incizie pentru a reduce injuria termică asupra vaselor din tegument de către electrocauter [ 1, 2 ].

Gura și ochiul pacientului nu vor fi acoperite cu câmpuri chirurgicale pentru a putea observa cu ușurință mișcările faciale din timpul stimulării nervului facial [ 1,2 ].

Incizia tegumentului și ridicarea lamboului superficial cervicofacial

Incizia Redon/ Blair modificată este plasată în pliuri naturale ale tegumentelor preauriculare și cervicale [ 1, 2 ].

Lamboul superficial cervicofacial este ridicat până la nivelul marginii anterioare a glandei parotide sau a masei tumorale în planul paucivascular dintre sistemul musculoaponevrotic superficial și fascia parotidiană cu radiocauterul sau bisturiul. Este recomandată vizualizarea unghiului gurii pentru a sesiza contracțiile musculare și pentru a evita lezarea ramului marginal al mandibulei al nervului facial. Se poziționeaza suturi de tracțiune în tegumentul lobului auricular și în lamboul ridicat ancorându-l la câmpurile chirurgicale [ 1, 2 ].

Figura 1. Planificarea inciziei Blair modificate pentru Parotidectomie superficială. Cazuistică doctor Gheorghița Mircea

Figura 2. Ridicarea lamboului superficial cervicofacial și poziționarea suturilor de tracțiune.

Cazuistică doctor Gheorghiță Mircea

Disecția elementelor anatomice necesare pentru a descoperi trunchiul nervului facial

Se scheletizează mușchiul sternocleidomastoidian [ 1, 2 ].

Se ligaturează și secționează vena jugulară externă (pas opțional) [ 1, 2 ].

Se secționează ramul anterior al nervului auricular mare în locul în care străbate mușchiul sternocleidomastoidian, posterior de vena jugulară externă. Ramul posterior al nervului auricular mare este indicat să fie conservat pentru a menține sensibilitatea tegumentului auricular [ 1, 2 ].

Se identifică și scheletizează pântecele posterior al mușchiului digastric [ 1, 2 ].

Se scheletizează cartilajul conductului auditiv extern până la nivelul tragal pointer. Nervul facial părăsește gaura stilomastoidiană un centimetru profund de tragal pointer [ 1, 2 ].

Se identifică mastoida până la nivelul tragal pointer [ 1, 2 ].

Următoarele elemente anatomice trebuiesc identificate pentru a facilita disecția trunchiului nervului facial:

o Tragal pointer (trunchiul nervului se găsește 1 centimetru profund)

o Inelul timpanic

o Suprafața anterioară a mastoidei

o Sutura timpanomastoidiană (duce direct la gaura stilomastoidiană)

o Pântecele posterior al mușchului digastric (trunchiul nervului facial se găsește superior de mușchi)

o Procesul stiloidian (trunchiul nervului se găsește în ughiul dintre procesul stiloidian și mușchiul digastric [ 1, 2 ].

Figura 3. Identificarea reperelor anatomice necesare pentru descoperirea chirurgicală a trunchiului nervului facial. În această imagine trunchiul nervului facial a fost scheletizat Cazuistică doctor Gheorghiță Mircea

Disecția nervului facial și excizia lobului superficial al glandei parotide împreună cu formațiunea tumorală

Localizarea trunchiului nervului facial se face prin disecție boantă [ 1, 2 ].

Se va folosi disecția boantă pentru a finaliza disecția ramurilor nervului facial. Țesutul parotidian supraiacent ramurilor nervului facial este tunelizat și secționat. Este indicat să nu fie disecat sau secționat țesutul partidian dincolo de zonele unde ramurile nervului facial au fost scheletizate pentru a evita lezarea acestora [ 1, 2 ].

Se va diseca trunchiul nervului facial până la nivelul pes anserinus [ 1, 2 ].

Pentru a exclude posibilitatea diviziunii premature a nervului facial se va diseca posterior până la nivelul găurii stilomastoidiene [ 1, 2 ].

Se va secționa fascia parotidiană și țesutul parotidian superior și inferior pentru a permite mobilizarea către anterior a lobului superficial parotidian și a masei tumorale [ 1, 2 ].

Disecția se face superficial de ramurile terminale ale nervului facial separând lobul superficial parotidian de ramurile nervului. Dacă nu este planificată o parotidectomie superficială totală, doar ramurile situate profund de masa tumorală vor fi scheletizate [ 1, 2 ].

Se identifică vena retromandibulară medial de nervul facial [ 1, 2 ].

Dacă se îndepărtează partea superioară a glandei se va identifica și ligatura artera temporală superficială anterior de pavilonul auricular [ 1, 2 ].

Dacă se disecă până la marginea anterioară a glandei se va identifica si secționa ductul parotidian [ 1, 2 ].

Tumora se îndepărtează în bloc cu lobul superficial al glandei parotide [ 1, 2 ].

Figura 4. Finalizarea Parotidectomiei superficiale. Anatomia nervului facial.

Raportul venei retromandibulare cu nervul facial.

Cazuistică doctor Gheorghiță Mircea.

Figura 5. Folosirea mușchiului sternocleidomastoidian pentru a minimaliza defectul tridimensional postoperator.

Cazuistică doctor Gheorghiță Mircea.

În cazul formațiunilor tumorale ce afectează lobul profund al glandei parotide se vor respecta următoarele principii pentru disecția lobului profund parotidian:

• Se va separa nervul facial de lobul parotidian profund și de masa tumorală pentru a facilita accesul către lobul profund, această procedură se poate ascia sau nu cu rezecția lobului superficial parotidian [ 1, 2 ].

• Masa tumorală și lobul profund parotidian sunt îndepărtate printre ramurile nervului facial sau inferior de acesta [ 1, 2 ].

• Lobul profund parotidian este delimitat medial de grăsimea spațiului parafaringian și poate fi separată de aceasta prin disecție boantă [ 1, 2 ].

• Există situații în care este necesară ligaturarea și secționarea arterei carotide externe, arterei transverse profunde faciale sau arterei temporale superficiale și a venelor retromandibulară și temporale superficiale intraoperator [ 1, 2 ].

• Abordul transcervical sau secționarea procesului stiloidian pot oferi acces superior către lobul profund parotidian [ 1, 2 ].

Submaxilectomia, tehnica chirurgicală

Timpi operatori

Anestezia

Medicul anestezist ar trebui să evite paralizia musculară deoarece este utilă monitorizarea mișcărilor ce apar în buza inferioară în cazul în care ramul marginal al nervului facial este stimulat [ 1 ].

Poziționarea pacientului și poziționarea câmpurilor operatorii

Pacientul este poziționat la orizontală cu gâtul în extensie și rotat către partea opusă. Tegumentele segmentului anterior al gâtului și partea inferioară a feței sunt antispetizate. Câmpurile operatorii sunt poziționate astfel încât buza inferioară, marginea inferioară a mandibulei și partea superioară a gâtului să fie expuse [ 1, 3 ].

Figura 6. Poziționarea pacientului pentru Submaxilectomie.

Cazuitică doctor Johan Fagan.

Incizia tegumentului și a mușchiului platysma

O incizie orizontală este poziționată într-o cută naturală a pielii la minim 3 centimetrii inferior de mandibulă sau la nivelul osului hioid ce începe de la marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian [ 1, 3 ].

Incizia interesează tegumentul, țesutul subcutanat și mușchiul platysma expunând capsula glandei submandibulare, vena facială și posterior vena jugulară externă [ 1, 3 ].

Figura 7. Incizia tegumentului și a mușchiului platisma. Evidențierea venei faciale.

Cazuistică doctor Johan Fagan

Excizia glandei submandibulare

Vena facială este ligaturată și secționată atunci când străbate glanda submandibulară [ 1, 3 ].

Capsula glandei submandibulare este incizată paralel de osul hioid pentru a expune glanda submandibulară [ 1, 3 ].

Tracționând glanda inferior, disecția continuă în plan subcapsular pentru a expune glanda. Contracția colțului gurii în acest moment al intervenției avertizează chirurgul în legatură cu proximitatea ramului mandibular al nervului facial [ 1, 3 ].

Odată atins polul superior al glandei se recomandă să se continue cu disecție boantă până sunt întâlnite artera și vena facială menținând contactul cu polul superior al glandei pentru a evita lezarea ramului marginal al mandibulei al nervului facial [ 1, 3 ].

Artera și vena facială se vor ligatura și secționa în proximitatea glandei submandibulare [ 1, 3 ].

Se va elibera marginea anterioară a glandei submandibulare de pântecele anterior al mușchiului digastric și se va continua disecția către posterior ridicând glanda submandibulară de pe fața laterală a mușchiului milohioidian. Pe parcursul acestei etape singurele elemente anatomice cu care medicul chirurg intră în contact sunt vasele și nervul milohioidian, secționând aceste vase partea posterioară a glandei devine accesibilă [ 1, 3 ].

Marginea posterioară a mușchiului milohioidian urmează să fie evidențiată luând în considerare faptul că la acest nivel în profunzime se află nervul hipoglos, vasele ranine și nervul lingual care odată expuse sunt susceptibile lezării [ 1, 3 ].

După retractarea către anterior a mușchiului milohioidian prin disecție boantă cu degetul pot fi expuse nervul lingual, ganglionul submandibular și ductul submandibular [ 1, 3 ].

Indexul mâinii va pătrunde în spațiul interfascial dintre glanda submandibulară și fascia ce acoperă nervul hipoglos și venele ranine [ 1, 3 ].

După identificarea nevului hipoglos se poate ligatura și secționa ductul lui Wharton și ganglionul submandibular [ 1, 3 ].

Glanda submandibulară poate fi tracționată inferior punând în evidență artera facială la punctul de mergență în trigonul submandibular de sub pântecele posterior al mușchiului digastric, practicîndu-se ligatura și secționarea arterei faciale și la acest nivel [ 1, 3 ].

După eliberarea de tendonul și pântecele posterior al digastricului glanda submandibulară este îndepărtată [ 1, 3 ].

Figura 8. Disecția subcapsulară a glandei submandibulare.

Cazuistică doctor Johan Fagan

Figura 9. Artera și vena facială evidențate.

Cazuistică doctor Johan Fagan

Figura 10. Mobilizarea glandei submandibulare de pe suprafața mușchiului milohioidian.

Cazuistică doctor Johan Fagan.

Figura 11.Expunerea marginii posterioare a mușchiului milohioidian.

Cazuistică doctor Johan Fagan.

Figura 12. Expunerea ductului Wharton și a ganglionului submandibular prin disecție boantă.

Cazuistică doctor Johan Fagan.

Figura 13. Ligatura și secționarea arterei faciale urmată de excizia glandei submandibulare.

Cazuistică doctor Johan Fagan.

Irigarea plăgii, poziționarea lamei de dren și sutura

Plaga este inspectată, irigată cu ser fiziologic și suturată în planuri anatomice, lăsând în situ un tub de dren [ 1, 3 ].

PARTEA SPECIALĂ

Am desfășurat un studiu retrospectiv în cadrul Clinicii de Oto-Rino-Laringologie a Spitalului Clinic Colțea. În acest studiu a fost inclus un număr de 60 de pacienți diagnosticați cu formațiuni tumorale ale glandelor salivare.

Pacienții incluși în acest studiu au prezentat formațiuni tumorale ale glandelor salivare mari, tratamentul lor a inclus minim o etapă chirurgicală și piesele de excizie au fost trimise pentru examen histopatologic.

Pentru prelucrarea datelor am folosit fișele de internare, bilete de externare și rezultatele buletinelor histopatologice.

Studiul descrie date referitoare la procentajul factorilor etiologici de mediu cei mai implicați în patogeneza formațiunilor tumorale ale glandelor salivare consumul de alcool și consumul de tutun.

Diversele grafice au fost obținute folosind programul Microsoft Office Excel.

Partea specială include 3 cazuri clinice în care sunt evidențiate prin fotografii diferitele etape prechirurgicale și chirurgicale ale tratamentului formațiunilor tumorale ale glandelor salivare.

Rezultatele studiului

Tabelul I. Dintr-un total de 60 de pacienți incluși în studiu, 21 au fost consumatori de alcool, 15 fumători, 11 atât consumatori de alcool cât și fumători și 13 au negat consumul de alcool sau de nicotină.

Procentual 35% consumatori de alcool, 25% consumatori de nicotină, 18,33% consumatori atât de alcool, cât și de nicotină, și 21, 66% au negat consumul de alcool sau de nicotină.

Tabelul II. Dintr-un total de 60 de pacienți incluși în studiu, 37 au fost bărbați și 23 femei.

Tabelul III. Dintr-un total de 60 de pacienți incluși în studiu, 2 au avut vârsta între 20 și 30 de ani, 7 între 30 și 40 de ani, 13 între 40 și 50 de ani, 17 între 50 și 60 de ani, 10 între 60 și 70 de ani, 7 între 70 și 80 de ani și 4 peste 80 de ani.

Din totalul de pacienți incluși în acest studiu 50% au avut vârsta cuprinsă între 40 și 60 de ani.

Tabelul IV. Diagnosticul de internare al pacienților.

Din totalul pacienților incluși în acest studiu 90% au fost diagnosticați cu formațiuni tumorale ale glandelor parotide și doar 10% cu formațiuni tumorale ale glandelor submandibulare.

Tabelul V. Din totalul de 54 de pacienți care au fost diagnosticați cu formațiuni tumorale ale glandelor parotide, 36 de cazuri au interesat glanda parotidă stângă și doar 18 cazuri glanda parotidă dreaptă.

Tabelul VI. Din totalul de 54 de pacienți care au fost diagnosticați formațiuni tumorale ale glandelor parotide 35 de pacienți au fost bărbați și 19 femei.

Tabelul VII. Paralizia facială a fost prezentă în 5 cazuri dintr-un total de 54 cazuri de afectare a glandelor parotide, reprezentînd 9,25% din totalul cazurilor analizate.

Tabelul IX. Acest tabel scoate în evidență numărul crescut tratate prin parotidectomie superficială (53,7%) și prin simplă enucleere (29, 62%).

Tabel X. Rezultate examenelor histopatologice relevă date similare cu cele din literatura de specialitate: Adenomul pleomorf a fost descoperit în majoritatea cazurilor (48,33%), tumora Whartin a fost descoperit în 16, 66% din cazuri.

Caz clinic 1

Pacient George Savu

Sex masculin

Vârstă 83 ani

Diagnostic la internare Formațiune tumorală parotidiană stângă

Paralizia nervului facial prezentă preoperator

Intervenția chirurgicală relaizată Parotidectomie totală cu sacrificarea nervului facial

Rezultat examen histopatologic Carcinom necrozat

Figura 14. Aspect clinic preoperator. Normă laterală.

Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

Figura 15. Aspect clinic preoperator. Normă frontală.

Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

Figura 16. Aspect clinic intraoperator. Rezecția formațiunii tumorale cu margini de siguranță oncologică.

Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

Figura 17. Aspectul piesei chirurgicale după extirpare.

Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

Figura 18. Aspectul plăgii postoperatorii după realizarea hemostazei.

Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

Figura 19. Grefă de piele în grosime totală folosită pentru acoperirea defectului postexcizional.

Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

Figura 20. Grefă de piele suturată peste defectul postexcizional.

Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

Figura 21. Grefă de piele suturată peste defectul postexcizional.

Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

Figura 22. Aspect postoperator.

Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

Caz clinic 2

Pacient Palade Diana

Sex feminin

Vârstă 20 ani

Diagnostic la internare Neoplasm parotidă dreaptă

Paralizia nervului facial prezentă preoperator

Intervenția chirurgicală relaizată Parotidectomie totală cu sacrificarea nervului facial

Rezultat examen histopatologic Carcinom mucoepidermoid cu grad jos

Figura 23. Aspect clinic preoperator. Este evidențiată disfuncția motorie în teritoriul de inervație motorie a nervului facial.

Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

Figura 24. Interpretarea examenului RMN. Este decelată infiltrarea tumorală a glandei parotide drepte și prezența adenopatiei cervicale drepte.

Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

Figura 25. Aspect intraoperator.

Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

Figura 26. Aspect intraoperator.

Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

Figura 27. Aspect plăgii postorperatorii.

Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

Caz clinic 3

Pacient Aldea Oana

Sex feminin

Vârstă 35 ani

Diagnostic la internare formațiune tumorală parotidiană dreaptă

Paralizia nervului facial absentă preoperator

Intervenția chirurgicală relaizată enucleere

Rezultat examen histopatologic tumoră Whartin.

Figura 28. Aspect intraoperator.

Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

Figura 28. Aspect intraoperator.

Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

Figura 28. Aspect intraoperator.

Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

Figura 28. Aspect intraoperator.

Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

Figura 28. Aspect piesă de rezecție.

Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

Concluzii:

Marea majoritate a formațiunilor tumorale ale glandelor parotide sunt benigne.

Cea mai prevalentă formațiune tumorală benignă a glandelor salivare este Adenomul pleomorf.

Tumora Whartin ocupă locul secund din punct de vedere al prevalenței.

Raportul între formațiuni tumorale maligne și benigne în cazul glandelor submandibulare este relativ echilibrat.

Cele mai frecvente formațiuni tumorale maligne ce afectează glandele salivare sunt reprezentate de Carcinomul mucoepidermoid și Carcinomul adenoid chistic.

Prevalența maximă a formațiunilor tumorale ale glandelor salivare este între 40 și 60 de ani.

Clinic, formațiunile tumorale ale glandelor parotide pot fi descrise ca „deformație cu localizare retroangulomandibulară, sub lobului urechii, pe care îl ridică”.

Sialografia, ultrasonografia, examenul computer tomograf, rezonanța magnetică nucleară, biopsia prin aspirație și biopsia incizională sunt extrem de utile pentru diagnosticul formațiunilor tumorale ale glandelor salivare și pentru alegerea protocolului terapeutic.

Buna cunoaștere a anatomiei chirurgicale și a timpilor chirurgicali este indispensabilă în tratamentul acestei patologii.

În cazul tumorii Whartin tratamentul de elecție este reprezentat de simpla enucleere a formațiunii tumoarale.

În cazul adenomului pleomorf este recomandată îndepărtarea monobloc a lobului parotidian afectat sau, în cazul afectării glandei submandibulare, submaxilectomia.

Prezența paraliziei faciale preoperator este element de diagnostic diferențial, indicînd spre diagnosticul de formațiune tumorală malignă și impunînd o intervenție chirurgicală radicală ce include sacrificarea nervului facial.

Corelația între factori cauzali și apariția formațiunilor tumorale ale glandelor salivare este dificil de făcut și irelevant din punct de vedere al tratamentului preventiv al acestei patologii.

Radioterapia postoperatorie este indicată pentru tumorile cu dimensiuni crescute și pentru situațiile în care este prezentă metastaza la nivelul limfonodulilor cervicali.

Radioterapia poate fi aplicată ca tratament unic, cu scop paleativ, în cazul formațiunilor tumorale inoperabile.

Evidarea cervicală radicală este indicată în toate cazurile în care sunt prezente metastazele la nivelul limfonodulilor cervicali, în cazurile în care nu există clinic semne de metastază cervicală se recomandă evidarea cervicală selectivă.

BIBLIOGRAFIE

Bucur A., Navarro Vila C., Lowry J., Acero J. Compendiu de chirurgie Oro-Maxilo-Facială, vol. 2, Editura Q Med Publishing, București, 2009:744-770.

Fagan J., „Parotidectomy”, http://www.entdev.uct.ac.za/guides/open-access-atlas-of-otolaryngology-head-neck-operative-surgery, Developing World ENT, 2019.

Fagan J., „Submandibular gland excizion”, http://www.entdev.uct.ac.za/guides/open-access-atlas-of-otolaryngology-head-neck-operative-surgery, Developing World ENT, 2019.

Mukherji S., Chong V., Atlas of Head and Neck Imaging The Extracranial Head and Neck, Thieme, 2004: 86-114.

Batsakis G. Tumors of the major salivary glands. In: Batsakis G, ed. Tumors a/the Head and Neck. Baltimore: Williams and Wilkins; 1 979: 1 -77.

Som PM, Brandwen M. Salivary glands. In: Som PM, Curtin H, eds. Head and Neck

Imaging. 3rd ed. New York: Mosby; 1996:823-9 1 4.

Shockley WM. Parotid tumors. In: Shockley WM, Pillsbury He. The Neck: Diagnosis

and Surgery. New York: Mosby; 1994:265-295.

Ikeda K, Katoh T, Ha-Kawa S K, lwai H, Yamashita T, Tanaka Y. The usefulness of MR in establishing the diagnosis of parotid pleomorphic adenoma. ANR Am Neuroradiol 1996; 17:555-569.

Lev MH, Khanduja K, Morris Pp, Curtin HD. Parotid pleomorphic adenomas: delayed CT enhancement. ANR Am Neuroradiol 1998; 19 : 1835 – 1839.

Yoo GH, Eisele DW, Askin FB, Driben S, Johns ME. Warthin's tumor: a 40-year experience at the Johns Hopkins Hospital. Laryngoscope 1994; 1 04:799-803.

Minami M, Tanioka H, Oyama K. Warthin tumor of the parotid gland: MR-pathologic correlation. ANR Am Neuroradiol 1993; 14:209-215.

Eisele Ow, Johns ME. Salivary gland neoplasms. In: Bailey BJ, ed. Head and Neck Surgery: Otolaryngology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincorr-Raven; 1998: 1485 – 1508.

Spiro RH, Huvos AG, Berk R, Snong EW. Acinic cell carcinoma of salivary gland origin 1978 :924-936.

Ariyoshi Y, Shimahara M. 1998. Determining whether a parotid tumor is in the superficial or deep lobe using magnetic resonance imaging. J Oral Maxillofac Surg 56:23–28.

Bhattacharyya N, Fried MP. 2005. Determinants of survival in parotid gland carcinoma: A population based study. Am J Otolaryngol 26(1):39–45.

Boahene DK, Olsen KD, Lewis JE et al. 2004. Mucoepidermoid carcinoma of the parotid gland: The Mayo Clinic experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surgery 130(7):849–858.

Carinci F, Farina A, Pelucchi S et al. 2001. Parotid gland carcinoma: Surgical strategy based on local risk factors. J Craniofac Surg 12(5):433–437.

Chen AM, Garcia J, Bucci MK et al. 2007. The role of postoperative radiation therapy in carcinoma ex pleomorphic adenoma of the parotid gland. Int J Radiat Oncol Biol Phys 67(1):138–153.

Chen AM, Garcia J, Bucci MK, Quivey JM, Eisle DW. 2006. Recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland: Long term outcome of patients treated with radiation

therapy. Int J Radiol Biol Phys 66(4):1031–1037.

Cohen EG, Patel SG, Lin O et al. 2004. Fine needle aspiration biopsy of salivary gland lesions in a selected patient population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 130(6):773–779.

Coleela C, Giudice A, Rambali PF, Cuccurullo V. 2007. Parotid function after selective deep lobe parotidectomy. Brit J Oral Maxillofacial Surg 45:108–111.

Fee WE Jr, Tran LE. 2003. Evaluation of a patient with a parotid tumor. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129:937–938.

Ghosh S, Panarese A, Bull PD, Lee JA. 2003. Marginally excised parotid pleomorphic adenomas: Risk factors for recurrence and management. A 12.5 year mean follow up study of histologically marginal excisions. Clin Otolaryngol 28:262–266.

Harbo G, Bungaard T, Pedersen D et al. 2002. Prognostic indicators for malignant tumors of the parotid gland. Clin Otolaryngol Allied Sci 27(6):512–516.

Henriksson G, Westrin KM, Carlsoo B, Silversward C. 1998. Recurrent primary pleomorphic adenomas of salivary gland origin: Intrasurgical rupture, histopathologic features and pseudopodia. Cancer 82(4):617–620.

Hocwald E, Korkmaz H, Yoo GH et al. 2001. Prognostic factors in major salivary gland cancer. Laryngoscope 111(8):1434–1439.

Honig JF. 2005. Omega incision face lift approach and SMAS rotation advancement in parotidectomy for the prevention of contour deficiency and conspicuous scars affecting the neck. Int J Oral Maxillofac Surg 34(6):612–628.

Hughes JH, Volk EE, Wilbur DC. 2005. Pitfalls in salivary gland fine-needle aspiration cytology: Lessons from the College of American Pathologists Interlaboratory Comparison Program in Nongynecologic Cytology. Arch Pathol Lab Med 129(1):26–31.

Klussman PJ, Wittekindt C, Preuss FS et al. 2006. High risk for bilateral Warthin’s tumors in heavy smokers – review of 185 cases. Acta Otolaryngol 126(11):1211 – 1217.

Lamelas J, Terry JH, Alfonso AE. 1987. Warthin’s tumor: Multicentricity and increasing incidence in women. Am J Surg 154:347–351.

Lee S, Kim GE, Parks CS et al. 2001. Primary squamous cell carcinoma of the parotid gland. Am J Otolaryngol 22(6):400–406.

Leonetti JP, Marzo SJ, Petrzelli GJ, Herr B. 2005. Recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland. Otolaryngol Head Neck Surg 133(3):319–322.

McGurk M, Thomas BL, Renehan AG. 2003. Extracapsular dissection for clinically benign parotid lumps: Reduced morbidity without oncological compromise. Br J Cancer 89(9):1610–1612.

Piekarski J, Nejc D, Szymczak W et al. 2004. Results of extracapsular dissection of pleomorphic adenoma of the parotid gland. J Oral Maxillofac Surg 62(10):1198–1202.

Wahlberg P, Anderson H, Bjorklund A et al. 2002. Carcinoma of the parotid and submandibular glands—a study of survival in 2,465 patients. Oral Oncol 38(7):707–713.

DECLARAȚIE DE AUTENTICITATE

A

LUCRĂRII DE LICENȚĂ

Titlul lucrării: MANAGEMENTUL AL FORMAȚIUNILOR TUMORALE ALE GLANDELOR SALIVARE

Autorul lucrării: ROȘCA ALEXANDRU-MARCEL

Lucrarea de Licență este elaborată în vederea susținerii examenului de LICENȚĂ, organizat de către Facultatea de MEDICINĂ din cadrul UMF ”Carol Davila” din București, sesiunea SEPTEMBRIE 2019 a anului universitare 2018-2019.

Prin prezenta, subsemnatul Roșca Alexandru-Marcel, declar pe proprie răspundere că această lucrare este rezultatul propriei activități intelectuale, pe baza cercetărilor mele și pe baza informațiilor obținute din surse care au fost citate, în textul lucrării și în bibliografie.

Declar că această lucrare nu conține porțiuni plagiate, iar sursele bibliografice au fost folosite cu respectarea legislației române și a convențiilor internaționale privind drepturile de autor.

În cazul constatării ulterioare a unor declarații false, voi suporta sancțiuni administrative, respectiv, anularea examenului de Licență.

Data: Semnătura: