Capitolul I. LEGĂTURA DINTRE ZONA FRONTALĂ ȘI ESTETICA FACIALĂ Estetica în istoria medicinei dentare… [302042]

CUPRINS

INTRODUCERE

PARTEA TEORETICĂ

Capitolul I. LEGĂTURA DINTRE ZONA FRONTALĂ ȘI ESTETICA FACIALĂ

Estetica în istoria medicinei dentare ……………………………………………………………

Relația dintre buze și dinți privită prin prisma profilului facial al pacienților …………………

Dispunerea dinților arcadelor dentare naturale ………………………………….

Capitolul II. PRINCIPII ESTETICE ÎN TRATAREA PACIENȚILOR EDENTAȚI TOTAL

2.1. Principii de alegere a dinților artificiali ……………………………………………………………………..

2.2. Alegerea dinților artificiali …………………………………………………………………………………….

PARTEA SPECIFICĂ

Capitolul III. PREZENTARE DE CAZURI

3.1. Scopul studiului ……………………………………………………………………………………………………….

3.2. Principalele etape ale studiului de caz …………………………………………………………………………

3.3. Studiul de caz și metodele folosite ……………………………………………………………

3.4. Reguli de montare a dinților ……………………………………………………………………………….

3.5. Arcadele dentare artificiale și rapoartele acestora ……………………………………………..

3.6. Metode și tehnici utilizate în redarea aspectului estetic la montarea dinților artificiali ………

Prezentare de caz nr. 1 …………………………………………………………………………………………………….

Prezentare de caz nr. 2 …………………………………………………………………………………………………….

Capitolul IV. REZULTATE ȘI DISCUȚII ……………………………………………………………………

CONCLUZII ……………………………………………………………………………………………………………….

BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………………………………………………………….

[anonimizat], [anonimizat] o lucrare protetică de genul protezelor totale acrilice.

Noțiunea de estetic a fost introdusă pentru prima dată în medicina dentară în anul 1750 [anonimizat] „Aesthetica“. [anonimizat], [anonimizat], naționalitatea și rasa.

[anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], de gusturile fiecăruia în parte. Frumusețea feței a [anonimizat] o [anonimizat]. Zâmbetul este foarte important atât pentru starea de bine a persoanei, cât și pentru relațiile interumane în societate.

[anonimizat], anume că un zâmbet armonios și natural este important în realizarea unui chip plăcut. Momentul în care o persoană zâmbește, întreg centrul atracției vizuale este dat de conturul dinților celor două maxilare, prin dimensiunea, precum și prin forma dinților care reprezintă factori esențiali în redarea zâmbetului plăcut care să nu fie transformat în rânjet datorită unei lucrări protetice inestetic realizată.

Noi medicii dentiști, la rândul lor tehnicienii dentari, dar mai ales pacienții, doresc un zâmbet care să arate dinți uniformi, de culoare deschisă și un plan incizal care să fie drept sau cel mult ușor convex. Alături de forma dinților, culoarea este elementul esențial care redă fiecărui individ în parte zâmbetul mult dorit. Este cunoscut faptul că pe măsură ce îmbătrânim culoarea dinților se modifică, este un proces fiziologic, care se datorează alimentelor consumate, a tutunului, a lichidelor colorate, iar aceștia sunt doar o parte dintre factorii acuzați în apariția petelor colorate la nivelul dinților.

Alegerea corespunzătoare și corectă a dinților artificiali are întotdeauna un punct de pornire și anume mărimea și lățimea celor maxilari ai grupului frontal. Dinții trebuie să fie proporționali între ei, dar în același timp să fie proporționali cu aspectul și forma feței. Nerespectarea acestor condiții, afectează de cele mai multe ori aspectul pacientului la final.

Atât dimensiunea dinților cât și forma arcadelor dentare, alături de alte trăsături ale fiecărei persoane, au o determinare genetică, moștenindu- se de la parinți.

MOTIVUL ALEGERII TEMEI

Atunci când vine vorba de evaluarea aspectului pacientului precum și de evaluarea esteticii dentare și a faciesului, aceste lucruri sunt foarte dificile, datorită faptului că atât percepțiile noastre ca și practicieni cât și percepțiile pacienților sunt subiective. Faciesul fiecărei persoane este partea cea mai expresivă parte a corpului, deci un factor extrem de important în integrarea socială, precum și în cea profesională. Pierderea dinților modifică aspectul facial la modul general și implicit cauzează adesea traume psihologice pacienților, pe lângă acest lucru alterează cele două funcții esențiale masticația și fonația. În altă ordine de idei, orice lucrare protetică trebuie să aducă beneficii favorabile din punct de vedere estetic și funcțional. Obținerea unor restaurări protetice funcționale și care să poată fi integrate în mod natural în estetica feței, reprezintă o provocare continuă atât pentru medicul dentist cât și pentru tehnicianul dentar.

Motivul alegerii acestei temei a fost unul esențial și anume descoperirea celor mai importanți factori implicați în alegerea modului în care poate fi redat aspectul fizionomic prin alegerea și montarea dinților artificiali, analizând și relațiile dintre dinții frontali maxilari precum și a unor structuri și repere faciale.

SCOPUL ȘI OBIECTIVELE CERCETĂRII

Cu toate cele discutate anterior, nu este ușor să afirmăm cu certitudine care sunt elementele care au capacitatea de a reda dinților un aspect atractiv.

Așadar, pentru reușita în redare a unui aspect fizionomic atunci când realizăm o lucrare protetică, am ales unele obiective:

• analiza frecvenței dintre acordul între forma feței și a dinților;

• am descopăr dacă există preferințe pentru anumite stereotipuri din ceea ce se poate vedea în fotografiile pacienților și o față zâmbitoare, legat de forma dinților;

• am căutat legătura dintre imaginea zâmbetului și imaginea feței zâmbitoare tot legat de preferințe pentru forma dinților;

• am căutat metode care să- mi permită să verific forma cea mai estetică a incisivilor centrali superiori atât pentru femei cât și pentru bărbați;

• am purces la stabilirea proporției dintre lățimea dinților și cea facială cu scopul de a reda un zâmbet cât mai plăcut.

PARTEA TEORETICĂ

Capitolul 1. LEGĂTURA DINTRE ZONA FRONTALĂ ȘI ESTETICA FACIALĂ

1.1. Estetica în istoria medicinei dentare

Ascensiunea spre perfecțiune, a fost întotdeauna o preocupare de- a lungul istoriei omenirii, din acest punct de vedere nici medicina dentară nu a fost ocolită. Tratamentele care vizau dinții din punct de vedere estetic, au fost folosite cu peste un mileniu înaintea erei noastre, când în epoca primitivă oamenii au încercat cu metodele pe care le aveau la îndemână, să aducă modificări ale dinților pentru a le reda sau îmbunătăți estetica.

Pentru sexul frumos estetica a fost întotdeauna o preocupare, ca dovadă este faptul că însuși Talmudul accepta protezarea dentară atunci când era vorba despre femei. La japonezi, dinții erau colorați în maroniu predominant, s- a demonstrat mai târziu că această practică avea și un scop profilactic în prevenirea apariției carilor dentare.

Mayașii aveau la îndemână un sistem complex de colorare a dinților, unii fiind șlefuiți în diferite forme, alții doar încrustați cu jad. Practica acestora era folosită strict în scop estetic, încă o dovadă că din timpuri străvechi înclinația către frumos este adânc înrădăcinată în inima omului.

Deci, după cum relată istoria, încercările de tratare a dinților din acele vremuri aveau ca și scop inițial ornamentarea acestora, lucru care din păcate avea de cele mai multe ori efecte secundare negative asupra dinților.

În medicina dentară modernă, estetica are un rol foarte important, cu toate acestea direcția nostră nu ține doar de aspect ci și de menținerea stării de sănătate a untăților dentare și nu doar pe aspectul acestora.

Primele studii amănunțite legate de estetică în medicina dentară au fost orientate în direcția protezelor totale. Pe tot parcursul istoriei au fost realizate numeroase studii strict pentru a vedea care este părerea pacienților când vine vorba despre estetica dento- facială, precum și care sunt principiile de orientare a acestora atunci când evaluează estetica. Așadar, factorii majori în evaluarea esteticii faciale sunt foarte mulți, noi enumerăm doar câțiva dintre ei:

forma și dimensiunea feței

proporția dintre etajele feței

profilul feței

lungimea precum și forma comisurilor bucale

forma, lungimea și grosimea buze buzelor

privirea, lățimea nărilor, poziția nasului și a ochilor.

1.2. Relația dintre buze și dinți privită prin prisma profilului facial al pacienților

Profilul facial al pacienților poate lua mai multe forme, adică drept, convex sau concav, în funcție de aceste repere vom determina starea de normalitatea sau prezența anumitor anomalii. Profilul convex denotă retrognatism mandibular, prognatism maxilar sau ambelor anomalii, în timp ce dacă acesta este concav rezultă prezența unui prognatism mandibular, retrognatism maxilar sau ambele.

Analizând zâmbetul estetic, în contextul unui profil facial vom ține cont de câteva repere: și anume unghiul nazo- labial este măsurat între columela nazală și buza superioară, unghiul mento- labial se formează între buza inferioară și menton, iar ultimul reper este linia estetică Ricketts care trece prin vârful nasului și bărbie, măsurând distanța dintre această linie și buze.

Buzele fiecărui individ sunt diferite ca formă și dimensiune, descrierea acestora se realizează în plan vertical așa putem face diferența între buzele pline și cele subțiri, iar în plan orizontal pentru a face diferența între buzele largi și cele înguste.

Relația dintre buze și incisivi depinde de anumți factori, cum ar fi: lungimea buzei superioare, dezvoltarea maxilarului pe plan vertical, poziția maxilarului în sens antero- posterior, înclinarea incisivilor maxilari și înălțimea coroanei incisivilor maxilari.

Dacă în plan vertical, maxilarul superior se dezvoltă în exces individul va avea un zâmbet gingival, subdezvoltarea maxilarului duce la o expunere a vizibilității incisivilor minimă.

Între buze și dinți există o strânsă legătură, atunci când zâmbim, buza inferioară formează o curba numită linia surâsului, care este foarte importantă în momentul modelării dinților și a montării acestora cu precădere când este vorba de arcada superioară, deoarece această linie a surâsului este întrebuințată ca reper în acestă direcție.

Dacă linia redată de marginile incizale ale dinților frontali superiori urmează curba buzei inferioare în timpul surâsului, va exista o armonie, redând în consecință un aspect plăcut, dacă această linie este în dizarmonie, surâsul persoane în cauză nu este deloc unul plăcut. Aceste dizarmonii sunt de cele mai multe ori cauzate de nerespectarea proporțiilor dinților frontali în timpul realizării restaurărilor protetice.

1.3. Dispunerea dinților arcadelor dentare naturale

Modul în care dinții sunt dispuși la nivelul arcadelor dentare narturale, atât când vorbim despre dinții frontali cât și despre cei laterali, prezintă multe diferențe, în acest context, la unele persoane armonia este menținută, pe când la altele se regăsesc o serie de factori care perturbă acest aspect, iar din păcate în timpul fonației și al momentului în care persoana respectivă râde, acest defect se accentuează fiind o influență a mușchilor mimicii.

Protezările restauratorii tind de cele mai multe ori să redea situațiile ideale și care din punct de vedere al percepției să fie plăcute, facem referire la culoarea aleasă, la forma dinților artificiali, la dorințele pacientului, toate acestea de multe ori în astfel de situații nu au elemente comune cu realitatea, adică cu aspectul dinților naturali.

Volumul unităților dentare frontale superioare se știe că au un rol major în obținerea unei estetici de invdiat în zona respectivă, dacă acest aspect nu este respectat, din păcate nu vom obține estetica atât de mult dorită de către toată lumea. Studiile realizate în această direcție au pus preț mare pe analiza variațiilor de volum și formă a incisivilor superiori din ambele cadrane, dar și pe diferența care există între femei și bărbați.

În urma acestor studii s- a ajuns la concluzia că un procent de aproximativ 90% dintre subiecții luați în studiu, nu prezintă forma și dimensiunea incisivilor centrali superiori identici, iar un procent care depășeste 50% dintre indivizi prezintă diferențe foarte mari între cei doi incisivi centrali superiori.

Capitolul 2. PRINCIPII ESTETICE ÎN TRATAREA PACIENȚILOR EDENTAȚI TOTAL

2.1. Principiile de alegere a dinților artificiali

Pentru a putea reda o estetică care să se apropie de cea a dinților naturali, noi în calitate de tehnicieni dentari trebuie să avem capacitatea de alege corect o serie de artificii în realizarea unei proteze totale sau parțiale, dar și atunci când vine vorba de realizarea unei lucrări protetice fixe. În alegerea dinților artificiali trebuie să ținem cont de unele principii precum principiul gradației și principiul formei dinților.

Principiul gradației dinților

Privind arcada dentară din față avem iluzia că dinții prezintă mărimi descrescătoare spre zonele distale liniei mediene, acest lucru este tradus prin principiul gradației bazat pe unghiul dintre dreptele care unesc un punct foarte depărtat cu extremitațile unei baze de observare, motiv pentru care atunci când privim două structuri cu aceași lărgime dar dispuse la distanțe diferite, structurile cele mai apropiate ni se pare că sunt mai largi.

Dacă aceste structuri sunt mai deschise, observăm o diminuare treptată a mărimii din față spre profunzime, în altă ordine de idei obrajii reduc iluminarea, astfel efectul se amplifică prin scăderea treptată a strălucirii.

În cazul în care privim arcada dentară din unghi frontal, se văd doar versantele externe ale cuspizilor mezio- vestibulari, doar la nivelul premolarului prim se observă versantul intern al cuspidului mezio- vestibular, acest lucru este datorat poziției cuspidului caninului.

În profunzime, vizibilitatea este dependentă de linia surâsului care în majoritatea cazurilor nu depășește molarul unu.

Dacă lungimea dinților laterali, linia surâsului, sau axa dentară, sunt modificate, armonia dentară are de suferit, având în vedere că lungimea dinților este un factor care prejudiciază principiul gradației în condițiile unui premolar scurt, pentru că traseul gingival este foarte puternic și evident în acest caz.

Malpozițiile dentare pot perturba principiului gradației, în cazul în care un premolar este vestibularizat, această perturbare este evidentă.

Deplasarea liniei surâsului spre cervical crește ponderea componentei gingivale, armonia nu este afectată dacă marginile gingivale ale dinților au aceeași înălțime. Dacă între canin și premolar există o treaptă gingivală, armonia va fi perturbată pentru că principiul gradației este afectat odată cu apariția iluziei optice a unor raporturi fără proporționalitate.

În general în zona anterioară, dinții artificiali nu trebuie să „umple” spațiul edentat, aceștia trebuie să fie conformați de așa manieră încât să se integreze în fizionomia individului.

B. Principiul formei dinților

Ceea ce percepe ochiul uman are legătură strânsă cu experiențele anterioare ale acestuia, lumina, mobilitatea, forma obiectelor, a suprafețelor, textura, culoarea, toate acestea constituie elemente cu ajutorul cărora creierul asociază experiențele vechi cu stimulii noi. Ochiul omului nu este suficient de sensibil pentru a putea decela variații cromatice minime ale culorii care se regăsesc la dinții naturali.

Iluzia este arta schimbării percepției astfel încât un obiect să pară diferit decât este în realitate. Crearea iluziilor este una dintre cele mai importante obiective ale medicinei dentare estetice.

Măiestria care permite tehnicianului dentar să facă ca un dinte să arate mai lat sau mai îngust, mai mic sau mai înalt, este un ajutor foarte mare când trebuie rezolvate unele probleme care țin de estetică în cadrul unor restaurări protetice, deoarece dinții realizați în laboratorul de tehnică dentară de către noi trebuie să fie capabili să imite dinț naturali.

Înclinația dintelui este în direcție orală spre suprafețele proximale precum și spre suprafața de colet a rădăcinii dintelui, în zona incizală delimitarea se face adesea de către marginea incizală sau vârful cuspidului, iar umbrele de evidențiere a suprafeței vestibulare a dintelui încep de la liniile de tranziție, iar umbrele marchează limitele feței.

2.2 Alegerea dinților artificiali

Alegerea dinților artificiali se realizează în funcție de mărimea dinților frontali maxilari, acesta fiind un criteriu care oferă posibilitatea de a individualiza fiecăre lucrare protetică în parte, mai ales în cazul pacienților edentați parțial.

Determinarea unei orientări adecvate a dinților pentru a îmbunătăți stabilitatea și confortul viitoarei protezei, estetica și funcționalitatea acesteia, sunt subiecte care au fost și sunt foarte mult discutate în literatura de specialitate. Când este vorba de pacienți edentați parțial, cu un spațiu limitat în zona frontală, lățimea dinților artificiali aleși, trebuie să corespundă perfect cu dimensiunea acestui spațiu precum și să fie în armonie cu dinții naturali prin asigurarea unei poziții corespunzătoare la nivelul arcadei dentare, precum și să asigure relația de funcționalitate ocluzală cu dinții antagoniști. Deci putem afirma că înlocuirea dinților frontali reprezintă o procedură destul de complexă.

Unele studii au confirmat că anumte firme care produc dinți artificiali îi subdimensionează, motiv pentru care vom fi nevoiți să urmărim atent câmpul protetic edentat total deoarece structura osoasă craniană rămâne în principiu la aceleași dimensiuni față de arcade, care se modifică datorită pierderii dinților în mai multe sensuri. Pentru redarea unui aspect cât mai apropiat de cel natural, dinții artificiali trebuie să îi reproducă fidel pe cei naturali deorece doar așa cerințele estetice ale pacienților edentați vor putea fi satisfăcute.

Atunci când alegem dinții frontali lucrurile sunt mai simple deoarece trebuie să fim atenți la înălțimea și lățimea feței vestibulare a acestora, pe când la alegerea dinților laterali, lucrurile sunt puțin mai complicate fiind necesar să ținem cont de trei repere: înălțimea feței vestibulare, lungimea mezio- distală și lățimea vestibulo- orală, precum și de morfologia suprafeței ocluzale.

Începând cu fața vestibulară a premolarului prim, înălțimea dinților laterali trebuie să fie aranjați de așa manieră încât să prelungească armonios grupul dinților frontali.

Din punct de vedere mezio- distal lungimea celor patru dinți laterali trebuie să se încadreze simetric în spațiul cuprins între fața distală a caninului și limita anterioră a tuberozității maxilare sau tuberculul piriform, acest lucru se calculează ușor dacă ținem seama de următoarele reguli:

– regiunea laterală are patru dinți

– pe tuberozitate și pe tuberculul piriform nu se montează dinți

-fața distală a ultimului dinte, nu trebuie să ajungă până la aceste formațiuni anatomice.

-fața linguală a dinților laterali nu depășește verticala ridicată de pe linia oblică internă

– fața linguală a dinților laterali nu trebuie să depășească linia care unește fața mezială a caninului cu fața linguală a tuberculului piriform

Lățimea vestibulo- orală a dinților laterali este aleasă în funcție de particularitățile anatomice ale câmpului edentat, care este mai mică decât cea a dinților naturali și proporțională cu lățimea crestei edentate deaorece astfel se reduc presiunile exercitate asupra suportului muco- osos și a mărimii spațiului funcțional pentru limbă, deci la creasta edentată lată dinți mai lați, iar la o creasta îngustă dinți înguști.

Dacă respectăm aceste criterii vom crea un spațiu mărit pentru limbă prevenind astefl bascularea protezei și evităm supraîncărcarea crestei edentate.

Morfologia ocluzală este dferită de cea a dinților naturali omonimi, dinții cuspidați dau o eficiență maximă din punct de vedere funcțional iar efortul masticator este minim, chiar și așa în cazul protezelor totale alegerea dinților nu se orientează spre aceștia versantele abrupte ale acestora sunt generatoare de forțe orizontale care au capactatea de a disloca proteza de pe câmpul protetic.

Culoarea dinților chiar dacă nu sunt atât de vizibili fiind situați în regiunea posterioară trebuie aleasă în armonie cu cea a dinților frontali.

Forma dinților laterali va reda morfologia dinților înlocuiți, fața ocluzală reprezentând elementul esențial în restaurarea arcadelor dentare artificiale, deoarece funcția masticatorie, cea de deglutiție, ghidajul mandibular, trebuie refăcute.

Materialele folosite și gradul de prelucrare al dinților artificiali au avut un proces evolutiv major de- a lungul istoriei medicinei dentare, putând ajunge până într- atât încât de foarte multe ori dinții artificiali nu pot fi distinși de cei naturali.

Până într- un punct dinții artificiali erau confecționați de către noi tehnicienii dentari în laborator, în zilele de astăzi există firme specializate care fac acest lucru la nivel industrial fie din din rașini acrilice, fie din ceramică.

Avantajele dinților din rășină acrilică sunt multiple: pot fi realizați atât industrial cât și în laborator, pot fi prelucrați și lustruiți ușor, pot fi individualizați în mai multe rânduri din punct de vedere ocluzal, pot fi modificați în proteză atât volumetric cât și din punct de vedere al formei, solidarizarea dintre ei și șaua protezei este chimică, preț de cost redus.

Dezavantajele dinților confecționați din rășini acrilice sunt: rezistență scăzută la abrazie, se infiltrează cu germeni și salivă iar stabilitatea cromatică lasă de dorit.

Dinții artificiali confecționați din ceramică pot fi achiziționați de la firmele producătoare , aceștia au anumite caracteristici: transluciditate și culoare care imită perfect dinții naturali, nu se abrazează, capacitate de menținere a unei ocluzii funcționale, au o structură compactă și impenetrabilă, iar din punct de vedere cromatic își păstrează stabilitatea

Dezavantajele dinților ceramici din păcate sunt multiple: sunt greu de adaptat iar dacă acest lucru se impune adaptarea trebuie să se rezume doar la fețelor ascunse, prin prelucrare acești dinți își pierd luciul, sunt fixați mecanic la baza protezei ceea ce crește riscul ca aceștia să se desprindă, zgomotul produs de dinții celor două arcade este unul caracteristic, sunt casanți, preț de cost ridicat.

PARTEA SPECIFICĂ

Capitolul III. PREZENTARE DE CAZURI

3.1. Scopul studiului

Atunci când vine vorba de realizarea unor proteze totale tehnicienii dentari întâmpină încă dificultăți de multe ori deoarece nu este vorba doar de confecționarea unei simple proteze, ci a uneia care trebuie să remedieze o infirmitate, iar acest lucru prezintă și în momentul de față multe necunoscute chiar dacă materialele și tehnologia de care dispunem sunt foarte evoluate și performante.

Aparția edentației trebuie privită cu mare responsabilitate deoarece este începutul unui proces care din păcate provoacă perturbări ale echilibrului fiziologic, care se datorează procesului continuu de îmbătrânire a tuturor structurilor organismului uman, care nu este lipsit și fără amprente asupra aparatului dento- maxilar, ceea ce produce un stress continuu datorită căruia majoritatea persoanelor vârstă se confruntă cu o labilitate psiho- somatică.

Factorul psihic este cel care domină tratamentul edentației totale, ceee ce ne obligă pe noi clincienii la o cercetare neîntreruptă pentru a descoperi personalitatea fiecărui individ în parte doar așa eficiența tratamentului nostru va fi maximă și capabilă să rezolve atât problemele afective cât și pe cele protetice.

Alegerea corectă a tuturor dinților artificiali este o fază extrem de importantă iar tehnicianul dentar are un rol important în alegerea acestora, ceea ce îl obligă la un simț estetic deosebit pentru a avea succesul dorit și acceptarea protezei de către pacient.

Alegerea dinților artificiali se realizează pentru fiecare zonă în parte, respectând bineînțeles criteriile de selecție care se impun și anume, alegerea dinților frontali se face cu accent pe estetică și fonație, iar alegerea dinților care fac parte din grupul lateral se face punând accent pe necesitățile mecanice și funcționale.

3.2 Principalele etape ale studiului de caz

a) Alegerea dinților frontali

Medicul dentist va fi cel care va da indicațiile necesare în alegerea dinților frontali din punct de vedere al formei, al dimensiunii și culorii acestora, astfel încât să putem realiza o armonie dentară și facială care să redea fizionomia pacientului.

Noi în calitate de tehnicieni dentari ne vom ghida după indicațiile medicului, cele care vor fi trasate pe șabloanele de ocluzie definind dimensiunea mezio- distală și cervico- incizală a celor șase dinți frontali superiori și indicațiile notate în fișa de laborator.

În laboratorul de tehnică dentară, lățimea dinților frontali superiori se stabilește între linia caninilor și se măsoară cu ajutorul riglei, de- a lungul curburii vestibulare a bordurii șablonului care a fost marcat în prealabil de către medic în cabinet respectând criteriile fizionomice.

Înălțimea incisivului central superior obligatoriu va fi înscris între planul de ocluzie reprezentat de linia de- a lungul căreia se întâlnesc bordurile de ocluzie și linia surâsului.

Lățimea celor șase dinți frontali superiori, va fi înscrisă pe curbura bordurii superioare de ocluzie între cele două linii ale caninilor, uneori pentru a putea reda naturalețea sunt necesare artificii, precum realizarea diastemelor sau a tremelor, acest lucru se va întâmpla mai ales dacă pacientul a avut așa ceva în dentiția naturală.

Înălțimea incisivilor centrali superiori va fi egală cu distanța aflată între linia corespondentă marginii libere a bordurii superioare și linia surâsului, dinții frontali inferiori se aleg în funcție de mărimea frontalilor superiori.

Există situații în care după marcarea liniei surâsului, se observă faptul că distanța față de planul de ocluzie este foarte mică reducând corespunzător și lungimea incisivului central. Aceste situații se datorează fie anumitor greșeli la stabilirea dimensiunii verticale de ocluzie, fie a unui modelaj în exces a bordurii vestibulare care conduce la ridicarea buzei superioare.

Există și situații în care se observă o distanță prea mare între nivelul planului de ocluzie și linia surâsului, aici putem acuza: stabilirea dimensiunii verticale de ocluzie prea înalte, modelarea nefizionomică a bordurii vestibulare a șablonului ducând la poziționarea buzei superioare mai jos decât normal, planul de ocluzie prea coborât față de marginea buzei, sau excursia prea mare a buzei superioare, care duce la ridicarea liniei surâsului.

Rolul echipei medic dentist- tehnician dentar, este printre altele, să aleagă forma dinților artificiali care să poată fi încadrați cât mai bine în cerințele pe care le prevede conturul facial al pacientului, precum și alegerea formei suprafețelor vestibulare a dinților artificiali.

Este cunoscut faptul că dinții frontali au un rol major în exprimarea personalității pacientului, attâ în timpul vorbirii dar mai ales în timpul surâsului, având în vedere că aceștia sunt primii care se remarcă.

Culoare dinților de asemenea are o influență marcantă asupra esteticii fiind importantă în reintegrarea socială a pacienților purtători de proteze, aceasta este explicația pentru care mare parte dintre pacienții edentați total insistă ca dinții artificiali să fie foarte albi, cu toate că de cele mai multe ori dinții naturali ai acestora nu au fost așa.

În concluzie, alegerea dinților frontali se bazează pe asigurarea unei triple armonii între formă, dimensiune și culoare, care, în final, trebuie să confere un aspect plăcut pacientului, rezolvând problemele legate de fizionomie.

b) Alegerea dinților laterali

Informațiile care au legătură cu viitoarele garnituri de dinți utilizați se vor consemna în fișa de laborator, după analiza făcută la pacient de către medicul dentist dar și de către noi tehnicienii dentari.

Volumul dinților laterali este în strânsă legătură cu lățimea vestibulo- orală a crestei alveolare și de lungimea acesteia, așadar pentru crestele late se aleg dinți lați, iar pentru cele înguste dinți înguști.

Dinții montați pe crestele late și care sunt lați în sens vestibulo- oral, transmit presiunile ocluzale în zona de susținere oferită de creste, proteza este bine echilibrată, pe când dinții montați pe crestele înguste, vor transmite o parte din presiunile ocluzale în afara zonei de susținere oferită de creste, rezultând astfel o proteză care va bascula, imprimând presiuni exagerate asupra versantelor crestei alveolare care în timp se va atrofia, devenind lamelară.

Înălțimea dinților laterali este stabilită în funcție de distanța dintre crestele alveolare care poate fi apreciată vizual sau măsurată cu rigla lui Gysi concepută pentru acest lucru.

În funcție de stereotipul de masticație al fiecărui pacient în parte se va alege relieful ocluzal care trebuie să fie adaptat dimensiunii crestei alveolare.

Pentru pacienții care în timpul masticației execută mișcări în majortitatea lor verticale, se vor alege dinți cu un relief ocluzal mai cuspidat, iar pentru cei cu mișcări predominant orizontale, relieful ocluzal va fi moderat cuspidat.

Alegerea reliefului ocluzal se va realiza în funcție de valoarea crestelor alveolare, la cele bine reprezentate dinți cu relief ocluzal mai cuspidat întrucât descompunerea forțelor verticale în componente oblice de către planurile înclinate ale cuspizilor, nu afectează stabilitatea protezelor, în cazul crestelor alveolare șterse sefolosesc dinții cu relief ocluzal moderat cuspidat care evită descompunerea forțelor în componente oblice, oferind garanția stabilizării protezelor.

3.3. Studiul de caz și metodele folosite

În lucrarea de față am dorit să scot în evidență faptul că alegerea corectă a dinților artificiali, montarea acestora, simțul clinic și estetic al tehnicianului dentar, precum și cunoașterea unor factori fizici și biologici aparținând caracteristicilor pacientului respectiv, reprezintă cei mai importanți factori în reușita viitoarei proteze.

Am participat activ la toate fazele montării dinților, precum și la celelalte faze care se impun în realizarea unei proteze totale, urmărind fiecare amănunt de redare a aspectului estetic al pacientului.

Pentru a argumenta că alegerea corectă a formei, dimensiunii, culorii și montajului dinților artificiali în viitoarea proteză este o soluție de reabilitare morfologică și funcțională a aparatului dento- maxilar, redarea aspectului estetic, precum și posibilitate de reintegrare socială a pacienților care au ajuns în această fază, am studiat în cadrul clinici de Protetică a Universității Vasile Goldiș un număr de 32 pacienți cu vârsta cuprinsă între 60- 75 de ani care prezentau edentație totală uni sau bimaxilară.

Pentru a realiza o evaluare cât mai obiectivă, am participat la examinările clinice ale pacienților în cabinet și am parcurs practic toate etapele confecționării lucrărilor protetice.

Am analizat fiecare caz în parte plecând de la însușirea regulilor de montare ideală a dinților artificiali pe arcadă, ajungând la concluzia că raporturile dento- dentare sunt extrem de importante, am avut posibilitatea adaptării montajului dinților artificiali în raport cu vârsta, tipul constituțional și personalitatea pacientului.

3.4. Reguli de montare a dinților

Primul dinte care se montează este incisivul central superior, așezându- se cu fața mezială pe linia mediană, marginea incizală în contact cu planul de orientare ocluzală a lui Pedro Saizar, sau dacă montarea se face după Gysi, de o plăcuță de sticlă. Cei doi incisivi centrali, așezați de o parte și de cealaltă a liniei mediane, prezintă o mică divergență spre colet, care este rezultată din înclinarea axelor lor spre distal.

Incisivul lateral superior, se montează cu axul longitudinal înclinat distal cu 3- 50, iar în sens palatinal cu 6- 120, coletul apare înfundat spre palatinal, comparativ cu cel al incisivului central, iar marginea incizală se situează la 0,5- 1 mm deasupra planului de orientare ocluzală.

Caninul superior se montează cu axul longitudinal înclinat distal cu 1,5-20, iar spre palatinal cu 2 5-70, coletul său apare proeminent în vestibul și atinge planul de orientare ocluzală cu vârful cuspidului său.

Premolarul prim superior se montează cu axul longitudinal perpendicular pe planul de orientare ocluzală sau înclinat distal cu 10, atinge cu cuspidul vestibular planul de orientare ocluzală iar vârful cuspidului palatinal se află la o distanță de 0,5 mm.

Premolarul secund superior se montează cu coletul ușor înclinat spre mezial, atinge planul de orientare ocluzală cu ambii cuspizi.

La finele montării premolarilor, marginile incizale ale dinților frontali trebuie să formeze o linie curbă și simetrică față de linia mediană, iar jumătatea distală a caninilor împreună cu fețele vestibulare ale premolarilor trebuie să formeze o linie dreaptă sau ușor curbă.

Molarul prim superior este montat cu axul longitudinal înclinat mezial și palatinal astfel încât fața ocluzală privește în jos, înapoi și în afară, atinge planul de orientare ocluzală cu cuspidul mezio- palatinal, în timp ce cuspidul disto- palatinal se află la distanță de 1mm.

Molarul secund superior este montat cu axul longitudinal mai înclinat atât mezial cât și palatinal comparativ cu primul molar, nu atinge planul de orientare ocluzală, față de care cuspidul mezio- palatinal se găsește la o distanță de 0,5 mm.

Înclinarea axului longitudinal al molarilor spre mezial și palatinal determină apariția curbelor de ocluzie sagitală și transversală.

Montarea dinților arcadei inferioare se începe întotdeauna cu molarul prim inferior în așa fel încat cuspidul său mezio- vestibular să pătrundă între versantul distal al cuspidului premolarului secund superior și cuspidul mezio- vestibular al molarului prim superior.

Privind din sens vestibulo- palatinal, cuspidul mezio- vestibular al molarului prim inferior se va afla în contact cu creasta marginală distală a premolarului secund superior și cu creasta marginală mezială a molarului prim superior, cuspidul centro- vestibular al molarului prim inferior se va afla în foseta centrală a molarului prim superior, iar cuspidul mezio- palatinal al molarului prim superior se va afla în foseta centrală a molarului prim inferior.

Respectând aceste reguli de montare se realizează angrenajul intercuspidian pe care îl cunoaștem sub denumirea de cheie de ocluzie, iar molarul prim inferior va fi situat în zona cea mai declivă a curburii crestei alveolare transmițând presiunile ocluzale perpendicular pe aceasta, ceea ce împiedică protezei.

Caninul inferior va fi montat cu coletul distalizat 10 și ușor vestibularizat cuspidul fiind orientat lingual, marginea incizală cuspidată se află sub fața mezială a caninului superior, axul caninului fiind convergent la linia mediană.

Incisivul central inferior va fi montat cu axul longitudinal aproape vertical, pe când fața mezială va fi așezată în contact cu linia mediană, marginea incizală înapoi și sub marginea incizală a incisivului central superior care îl acoperă 1- 2 mm.

Incisivul lateral inferior va fi montat relativ identic cu incisivul central inferior, marginea incizală fiind situată cu 0,5- 1 mm mai sus față de incisivul central având contact cu 1/3 distală a incisivului central superior și cu 1/3 mezială a incisivului lateral superior.

Premolarul prim inferior va fi montat cu axul longitudinal aproape vertical, fața ocluzală privește în sus și lingual, iar cuspidul său vestibular va avea raport cu versantul distal al cuspidului caninului superior precum și cu versantul mezial al cuspidului vestibular al premolarului prim superior.

Premolarul secund inferior se montează în așa fel încât cuspidul vestibular va fi plasat în sens vestibulo- oral în contact cu creasta marginală distală a premolarului prim superior și cu creasta marginală mezială a premolarului secund superior, iar fața ocluzală privește în sus și lingual.

Molarul secund inferior se montează cu fața ocluzală orientată în sus, înainte și înăuntru, axul longitudinal fiind mai înclinat spre mezial față de cel al molarului prim inferior, cuspidul său mezio- vestibular se plasează în contact, în sens vestibulo- oral cu creasta marginală distală a molarului prim superior și cu creasta marginală mezială a molarului secund superior, iar cuspidul mezio- palatinal al molarului secund superior se află în foseta centrală a molarului secund inferior.

Montarea dinților laterali inferiori trebuie să menajeze spațiul vital al limbii, acest lucru se poate realiza respectând regula lui Pound care spune că fețele linguale ale dinților laterali inferiori nu trebuie să depășească o linie care unește marginea mezială a caninului inferior cu fața internă a tuberculului piriform.

3.5. Arcadele dentare artificiale și rapoartele acestora

Frontal, dacă analizăm raportul în sens vertical, grupul dinților frontali superiori acoperă grupul frontalilor inferiori pe o distanță de 1- 2 mm, această supraocluzie frontală fiind caracteristică raportului psalidodont, în sens sagital, între fețele palatinale ale dinților frontali superiori și fețele vestibulare ale dinților frontali inferiori poate exista fie contact, fie un spațiu de inocluzie de 1- 2 mm în poziție de intercuspidare maximă.

În zona laterală în sens vestibulo- oral, dinții superiori depășesc spre vestibular pe cei inferiori, realizând o treaptă care împiedică pătrunderea mucoasei obrazului între fețele ocluzale și traumatizarea ei, în momentul angrenajului interdentar, în sens sagital, orientarea mezială a axului fiecărui dinte formează curba sagitală de ocluzie a lui Spee care are rolul de a compensa inocluzia care s- ar putea produce lateral, în zona distală, în mișcarea de propulsie a mandibulei dacă planul de ocluzie ar fi drept.

În propulsia mandibulei se realizează contacte multiple la nivelul marginilor incizale și fețelor ocluzale sau cel puțin trei puncte de contact, unul în regiunea frontală și câte unul de fiecare parte laterală.

În lateropulsie vor exista contacte interdentare atât pe partea lucrătoare cât și pe partea nelucrătoare, care asigură stabiliatate protezelor și reprezintă scopul principal al montării recomandate de Gysi.

În sens transversal, orientarea orală a axului fiecărui dinte formează curba transversală a lui Wilson, necesară pentru a exista puncte de contact pe partea lucrătoare și pe partea nelucrătoare în mișcările de lateralitate ale mandibulei.

3.6. Metode și tehnici utilizate în redarea aspectului estetic la montarea dinților artificiali.

Montarea pe plăcuța lui Pedro Saizar care a introdus în tehnica montării dinților artificiali o plăcuță metalică de forma arcadei dentare care se fixează de bordura șablonului inferior după fixarea în ocluzor a ansamblului modele funcționale – șabloane și avansarea șurubului distanțator până la brațul superior.

Montarea dinților se face respectând regulile generale și individuale formulate de Gysi.

Avantajele montării dinților cu ajutorul plăcuței lui Pedro Saizar constau în faptul că se evidențiază planul de orientare ocluzală, trasarea curburii vestibulare a bordurii superioare de ocluzie este simplificată, prezența reperelor pe plăcuță ușurează montarea grupului frontal superior. Această tehnică este indicată în cazul unor maxilare nu prea atrofiate și fără ca rapoartele interalveolare să fie modificate.

Montarea individualizată a dinților care se mai numește și montare gerontologică, tehnica urmărește realizarea unor arcade dentare corespunzătoare vârstei pacientului, metoda ne ajută să folosim și să redăm caracteristicile involuției aparatului dento- maxilar prin obținerea de inegalități de culoare, pete și fisuri ale smalțului, imitarea unor migrări dentare cu înghesuiri sau spațieri interdentare.

Prezentare de caz nr. 1

Pacient P.M., în vârstă de 64 ani, s- a prezentat în cabinetul de medicină dentară datorită deficiențelor întâmpinate în timpul actului masticator, alterări ale fizionomiei, deficiențe în vorbire precum și probleme psihologice legate de integrarea socială.

Motivul pentru care pacientul și- a pierdut dinții a fost instalarea bolii parodontale care din păcate afectează o foarte mare parte din populație.

Pacientul este comunicativ cu echipa, atitudinea și adaptarea față de ideea protezelor mobile totale este una bună, iar starea psihică a pacientului este echilibrată.

Examinarea clinică a pacientului a făcut cunoscut faptul că simetria feței este păstrată, etajele feței sunt proporționale, iar tegumentele acestuia deschise la culoare.

Profilul este drept, postura buzelor este protruzivă, treapta labială inversată, șanțul labio-mentonier șters, poziția mentonului anterioară.

Montarea dinților am efectuat- o ajutându- mă de informațiile consemnate de către medic în fișa pacientului, garnitura de dinți aleasă a fost pentru grupul frontal A2 formă pătrată, iar pentru zonele laterale A3. Din discuția avută cu pacientul care a adus o serie de poze, mi- am dat seama de aspectul acestuia înainte de edentația totală. Această discuție a fost eficientă și favorabilă pentru a putea stabili o relație de încredere între pacient și mine ca viitor executant al viitoarei proteze, pe de altă parte am avut posibilitatea de a reevalua și corecta unele mici inadvertențe apărute în alegerea culorii și formei dinților artificiali.

Toate aceste intrevenții ale mele înainte de montarea dinților au fost necesare pentru a restabili armonia facială și bucală a pacientului, pentru a putea reda aspectul general și pentru a alege tehnica potrivită care va veni în sprijinul meu în obținerea unor rezulate estetice și funcționale optime.

Cu toate că există o corelație strânsă între montarea dinților artificiali anteriori cei care sunt responsabili de estetică și montarea grupului lateral care este responsabil de latura funcțională, rezultatul final trebuie să satisfacă un echilibru între estetică și funcționalitate.

In vederea montării dinților avem nevoie de unele instrumente pe care le veți vedea iconografiate în cele ce urmează mai jos.

Fig. 3.1. Imagine cu instrumentele folosite pentru montarea dinților artificiali

In prealabil montării, dinții frontali vor fi aleși de către medicul dentist împreună cu noi fără însă a ține seama de dinții posteriori. Criteriile de alegere au luat seama de firma producătoare, culoarea aleasă, forma dinților, dimensiunea și materialul din care sunt confecționate garniturile de dinți, alegere care a încercat să satisfacă atât așteptările psihologice cât și pe cele estetice ale pacientului.

Pentru a realiza o lucrare care să satisfacă cerințele fizonomice cât și fonetic, montarea dinților frontali superiori a început în poziția similară cu cea care a existat în dentiția naturală.

Poziționarea sagitală a fețelor vestibulare ține seama de redarea armoniei faciale, cu refacerea reliefurilor și șanțurilor peribucale modificate de edentație. Respectarea acestui obiectiv a însemnat realizarea unor raporturi diferite între dinți și creasta alveolară. Restabilirea simetriei s- a făcut în raport cu planul sagital median care trece prin papila incisivă, astfel incisivii centrali i- am montat la 6- 8mm anterior acestui plan.

Arcada maxilarului superior în funcție de poziția incisivului central superior, în cele 3 planuri:

Planul frontal avem posibilitatea de a alge între dinți pătrați care vor fi plasați vertical de o parte și de alta a liniei mediene cu coletul ușor palatinizat iar marginea incizală plasată pe planul protetic, triunghiulari sau ovoizi cu linia coletelor plasată intermediar

Planul sagital când suprefețele vestibulare vor fi perpendiculare pe planul de ocluzie, va fi realizată funcția estetică, fonatorie și de stabilitate, iar înclinarea vestibulo- orală a fețelor vestibulare a incisivilor centrali superiori este de 5°

Planul orizontal în care fețele vestibulare și marginile incizale se înscriu în conturul vălului de ocluzie, marginea incizală se află în afara mijlocului crestei edentate, iar cei doi incisivi centrali se monteaza de o parte si de alta a papilei bunoide și distanță dintre aceasta și fața vestibulară a incisivilor centrali este de 6- 7 mm.

Fig. 3.2. Imagine din plan frontal al incisivului central

Fig. 3.3. Imagine cu planul sagital al incisivului central și suprafețele vestibulare perpendiculare pe planul de ocluzie

Fig. 3.4. Imagine cu planul orizontal al incisivului central

Montarea incisivului lateral superior se realizează în funcție de cele 3 planuri:

Planul frontal când marginea incizală trebuie sa respecte nivelul planului de orientare protetică și se va afla în afara mijlocului crestei edentate, acești incisivi vor fi la 1- 1,5 mm față de planul ocluzal protetic, iar linia coletelor va fi plasată mai jos

Planul sagital care realizează funcția fonetică și de stabilitate, înclinarea vestibulo-orală a fețelor vestibulare a incisivilor laterali superiori este de 10°, iar poziția lor compensează eventualele pierderi de substanță osoasă

Planul orizontal unde fețele vestibulare și marginile incizale se înscriu în conturul vălului de ocluzie.

Fig. 3.5. Imagine cu incisivul lateral superior în plan frontal

Fig. 3.6. Imagine cu incisivul lateral superior în plan sagital

Fig. 3.7. Imagine cu incisivul lateral superior în plan orizontal

Montarea caninilor superiori în cele trei planuri :

Planul frontal când marginea incizală trebuie să respecte nivelul planului de orientare protetică, vârful caninului va atinge planul protetic iar linia coletelor va fi plasată sus

Planul sagital este acela cu ajutorul căruia se realizează funcția estetică, fonetică și de stabilitate, înclinarea vestibulo- orală a fețelor vestibulare a caninilor superiori este de 0-5° iar poziția lor compensează eventualele pierderi de substanță osoasă

Planul orizontal în care vârfurile cuspizilor caninilor și centrul papilei bunoide se află pe aceași linie dreaptă în plan frontal iar fețele vestibulare și marginile incizale se înscriu în conturul vălului de ocluzie.

Fig. 3.8. Imagine a poziției caninului superior în plan frontal

Fig. 3.9. Imagine a poziției caninului superior în plan sagital

Fig. 3.10. Imagine a poziției caninului superior în plan orizontal

În final după ce dinții frontali au fost montați am verificat ca punctul interincizal să corespundă papilei interincisive.

La nivelul arcadei inferioare montarea dinților artificiali se face în funcție de montarea dinților frontali superiori și vor respecta de asemenea forma arcadei inferioare.

Fig. 3.11. Imagine a poziției grupului frontal superior

Astfel în sens sagital dinții trebuie plasați întotdeauna cu coletul pe mijlocul crestei, iar marginea incizală trebuie orientată diferit, în funcție de necesitate, de obicei ușor vestibularizată, dar niciodată nu este bine să iasă din perimetrul de susținere al protezei. Înainte de montare am prelucrat dinții artificiali.

Fig.3.12. Imagine cu prelucrarea dinților artificiali

Fig.3.13. Imagine cu prelucrarea dinților artificiali înainte de montare

Montarea incisivilor centrali și laterali inferiori se va face după cum urmează: incisivul central inferior va fi montat așa încât axul longitudinal să fie aproape vertical, iar fața mezială va fi plasată în contact cu linia mediană, pe când marginea incizală înapoi și sub marginea incizală a incisivului central superior care îl acoperă 1- 2 mm.

Incisivul lateral inferior va fi montat aproape la fel ca și incisivul central inferior, marginea incizală fiind situată cu 0,5- 1 mm mai sus față de incisivul central având un contact cu 1/3 distală a incisivului central superior și cu 1/3 mezială a incisivului lateral superior.

Montarea incisivilor centrali inferiori în cele trei planuri :

– Planul frontal când incisivii centrali inferiori vor fi plasați cu coletul la nivelul crestei și cu marginea incizală ușor vestibularizată, formând un unghi deschis cu versantul vestibular al protezei, vor fi paraleli între ei și cu marginea incizală situată în același
plan.

– Planul sagital în cadrul căruia de realizează funcția estetică, fonetică și de stabilitate

– Planul orizontal, marginea incizală a incisivilor centrali inferiori se găsește sub nivelul buzei inferioare iar marginea lor liberă se va proiecta în interiorul ariei de sprijin dintre vârful crestei edentate și limita anterioară a versantului crestei inferioare.

Montarea incisivilor laterali inferiori în cele trei planuri :

Planul frontal în care incisivii laterali inferiori vor fi plasați cu coletul la nivelul crestei și cu marginea incizală ușor vestibularizată formând un unghi deschis cu versantul vestibular al protezei, incisivii vor fi paraleli între ei și cu marginea incizală situată în același plan

Planul sagital cu realizarea funcției estetice, fonetice și de stabilitate, am montat incisivul central inferior cu axul longitudinal aproape vertical, fața mezială plasată în contact cu linia mediană, iar marginea incizală înapoi și sub marginea incizală a incisivului central superior care îl acoperă 1- 2 mm, într- un unghi de 100.

Planul orizontal în care marginea incizală a incisivilor laterali inferiori se găsește sub nivelul buzei inferioare iar marginea lor liberă se va proiecta în interiorul ariei de sprijin dintre vârful crestei edentate și limita anterioară a versantului crestei inferioare.

Fig. 3.14. Imagine cu planul frontal al incisivului lateral inferior

Fig. 3.15. Imagine cu planul sagital al incisivului lateral inferior

Fig. 3.16. Imagine cu planul orizontal al incisivului lateral inferior

Montarea caninilor inferiori și poziția acestora în cele 3 planuri :

Planul frontal- montarea caninilor va fi realizată de așa manieră încât coletul va fi la nivelul crestei și cu marginea incizală ușor vestibularizată formând un unghi deschis cu versantul vestibular al protezei, vârful caninilor va fi la nivelul buzei inferioare sau la 1- 1.5 mm sub ea și ușor înclinați.

Planul sagital și montarea caninilor ajută la realizarea funcției fonetice, estetice și de stabilitate

Planul orizontal când montarea se face de așa manieră încât marginea lor incizală se găsește sub nivelul buzei inferioare iar marginea lor liberă se va proiecta în interiorul ariei de sprijin dintre vârful crestei edentate și limita anterioară a versantului crestei inferioare.

Fig. 3.17. Imagine cu planul sagital al caninului inferior

Fig. 3.18. Imagine cu planul frontal al caninului inferior

Fig. 3.19. Imagine cu planul frontal al grupului frontal mandibular

Fig. 3.20. Imagine cu planul vertical al grupului frontal mandibular

Fig. 3.21. Imagine cu machetele celor două proteze totale

Există și o etapă tehnică în care protezele sunt îndepărtate din tipare, curățate de resturile de masă de ambalat iar plusurile de material acrilic sunt îndepărtate. În final protezele sunt lustruite și trimise în cabinetul de medicină dentară pentru a fi inserate pe câmpul protetic al pacientului.

Fig. 3.22. Dezambalarea, prelucrarea și lustruirea protezelor

Aplicarea protezelor în cavitatea bucală este o etapă clinică în care medicul dentist aplică și adaptează protezele pe câmpul protetic al pacientului edentat total. Această fază nu reprezintă încheierea tratamentului, ci numai a unui ciclu deoarece se continuă cu un al doilea ciclu, în care protezele trebuie să se integreze biologic iar pacientul să se adapteze stării de protezare.

Acest al doilea ciclu al tratamentului poate ridica mai multe probleme decât primul ciclu, în condițiile unor câmpuri protetice deficitare, a unor tipuri constituționale cu capacitate reactivă scăzută sau un psihic labil al pacientului.

Prezentare de caz nr. 2

Pacient N.M., în vârstă de 69 ani s- a prezentat în cabinetul de medicină dentară acuzând deficiențe masticatorii, deficiențe în fonație, aspect estetic neplăcut precum și dificultate în integrarea socială din punct de psihologic.

Cauza pierderii unităților dentare se datorează în procent ridicat fricii pacientului de a se prezenta în cabinetul de medicină dentară ceea ce cu timpul a condus la distrucții coronare masive urmate de pierderea dinților.

Cu toate că pacientul s- a prezentat neforțat în cabinetul de medicină dentară, colaborarea cu acesta nu a fost deloc una facilă deoarece atitudinea pacientului față de noi și față de medicul dentist, dar și adaptarea la ideea de a purta proteze este din păcate una extrem de rezervată, în schimb starea psihică a pacientului este una echilibrată.

Simetria facială a pacientului este păstrată, etajul inferior al feței este coborât, tegumentele sunt închise la culoare, profilul concav, postura buzelor ușor protruzivă, treapta labială inversată, șanțul labio- mentonier șters iar poziția mentonului anterioară.

Montarea dinților s- a fectuat ținând cont de informațiile culese din fișa protetică a pacientului, garnitura de dinți aleasă a fost pentru grupul frontal A1 formă pătrată, iar pentrru zonele laterale A2.

Din discuția cu pacientul, acesta și- a manifestat interesul în alegerea culorii și a formei dinților, prezentându- ne poze din care ne- am dat seama de aspectul acestuia înainte de edentația totală maxilară.

Cerințele pacientului și situația clinică ne- au impus abordarea unei tehnici de montare a dinților în care am urmărit crearea unor iluzii de dispunere a dinților, modificarea înclinării axiale a dinților în sens vestibulo- oral și mezio- distal au schimbat foarte mult aspectul.

Montarea dinților anteriori am început- o cu alegerea garniturii de dinți în funcție de anumite criterii care au constat în: firma producătoare, culoarea dinților artificiali, forma dinților artificiali, dimensiunea dinților artificiali și materialul din care sunt făcute garniturile de dinți, alegere care a urmărit satisfacerea așteptările psihologice și estetice ale pacientului.

Datorită insistențelor pacientului și fără să ținem cont de situația clinică a acestuia, nici de recomandările medicului dentist, am efectuat inițial o montare individualizată a dinților, ceea ce a presupus o montare gerontologică, tehnica a urmărit realizarea unor arcade dentare corespunzătoare vârstei pacientului, am ținut însă cont de caracteristicile aparatului dento- maxilar pe care le- am obținut prin inegalități de culoare, pete și fisuri ale smalțului, imitarea unor migrări dentare cu înghesuiri sau spațieri dentare.

Fig. 3.23. Instrumentele și tipul cerii folosite la montarea dinților artificiali

Fig. 3.24. Montarea în ocluzor

La montarea incisivilor frontali s- a creat o ușoară diastemă, în concordanță cu ceea ce am văzut în pozele pe care pacientul le- a prezentat, în continuarea montării dinților am respectat linia interincisivă marcată pe modelul de lucru, trecând apoi la montarea incisivilor laterali superiori.

Fig. 3.25. Montarea dinților incisivi superiori în plan frontal

Fig. 3.26. Montarea dinților incisivi superiori pe linia interincisivă

Fig. 3.27. Montarea dinților incisivi superiori în plan sagital

Fig. 3.28. Montarea dinților incisivi superiori în plan orizontal

Fig. 3.29. Montarea dinților incisivi superiori și realizarea unei ușoare diasteme

Fig. 3.30. Montarea dinților incisivi laterali superiori în plan frontal

Fig. 3.31. Montarea dinților incisivi laterali superiori în plan sagital

Fig. 3.32. Montarea dinților incisivi laterali superiori în plan orizontal

Din raționamente estetice și din dorința de a masca existența unei proteze totale, am recurs la un artificiu în motarea incisivul lateral superior pe care l- am montat ușor rotit în ax și ușor vestibularizat.

Acest gen de artificii în timpul montării dinților artificiali, aduc viitoarei lucrări protetice mari beneficii din punct de vedere estetic, mascând prezența unei proteze totale.

Fig. 3.33. Montarea incisivului lateral rotit în ax și ușor vestibularizat

Fig. 3.34. Grup frontal superior vedere frontală

Fig. 3.35. Grup frontal superior vedere orizontală

Fig. 3.36. Grup frontal superior vedere sagitală

În această etapă am solicitat pacientului să participe la o probă a machetei cu montajul dinților articiali frontali, în urma acestui fapt pacientul și- a schimbat radical părerea despre aspectul protezei și a consimțit ca medicul dentist și tehnicianul dentar să hotărască tehnica de montare a dinților artificiali. În consecință am reluat montarea dinților artificiali, folosind metoda clasică, iar rezultatele obținute au fost apreciate de către pacient, care s- a declarat mulțumit la etapa de probă a machetei și de modul cum se integrează proteza în aspectul său estetic.

Fig. 3.37. Machetă vedere frontală

Fig. 3.38. Machetă vedere sagitală stânga

Fig. 3.39. Machetă vedere sagitală dreapta

Fig. 3.40. Machetă vedere orizontală

Fig. 3.41. Machetă cu placa de susținere gata de probă

Din motive obiective nu am avut posibilitatea de a realiza fotografii ale cazului final cu lucrarea protetică finisată și lustruită, gata de inserția în cavitatea bucală a pacientului deorece pacientul nu și- a dat consimțământul în acest sens.

Cu toate acestea, pacientul din cazul tratat anterior a fost protezat cu ajutorul a două proteze ceea ce este exemplificativ și pentru cazul actual.

Pacientul a fost în final în oarecare parte mulțumit și este reprogramat pentru consultația următoare în care vom executa șlefuiri selective ale protezei dacă acest lucru se impune.

Capitolul 4. REZULTATE ȘI DISCUȚII

Alegerea formei, dimensiunii, culorii și montarea dinților frontali urmărește realizarea unor armonii atât dento- dentare cât și dento- faciale, cu rol în refacerea fizionomiei pacientului. În montarea dinților artificiali am ținut seama de modificarea raporturilor dintre crestele edentate datorită fenomenelor de resorbție și atrofie osoasă, de condițiile de stabilitate a arcadelor artificiale care sunt favorabile edentatului total la mișcările verticale de masticație.

Montarea dinților frontali a urmărit refacerea situației pacientului, existentă înainte de pierderea dinților, deci nu o montare ideală, ci una corespunzătoare vârstei, involuției fiziologice și, eventual, a unor anomalii care au existat: diastemă, treme, malpoziții, etc.

Montarea dinților în regiunea frontală a urmărit atât refacerea fizionomiei cât și redarea unor elemente caracteristice trăsăturilor de caracter aparente în expresivitate.

Linia formată de către marginile incizale ale celor șase dinți frontali superiori, are o clară influență asupra expresivității. La bărbați, în special, în urma abraziilor dentare se formează o linie dreaptă, orizontală, care determină o expresie de dârzenie și vigoare. Uneori, linia incizală are o formă curbă cu concavitatea orientată spre mandibulă, ceea ce imprimă un aspect trist, de suferință. Alteori, linia incizală are o formă curbă cu concavitatea orientată spre maxilar, ceea ce imprima un aspect vesel și optimist. Linia incizală într- o formă anume se realizează după indicația cuprinsă în fișa tehnică și pe care medicul dentist trebuie să o specifice dacă dorește să obțină o armonie dento- facială expresivă.

Montarea dinților laterali a urmărit în principal, obținerea unor proteze stabile. Edentatul total protezat va realiza mișcări ale mandibulei în timpul masticației preponderent verticale, deși în perioada în care era dentat, pacientul folosea și mișcari orizontale. Păstrarea stereotipului de masticație dobândit pentru mișcarile preponderent de lateralitate sunt realizate numai în cazuri speciale când la protezele vechi sau la dentiția naturală s- au observat abrazii importante.

În acest scop:

· dinții laterali i- am montat strict pe mijlocul crestei alveolare.

· suprafața ocluzală am realizat- o paralelă cu creasta.

· planul de ocluzie l- am plasat la distanță egală de crestele alveolare, iar în cazul

unor creste mai atrofiate, de obicei la mandibulă, acesta va fi mai apropiat.

· montarea dinților s- a făcut în intercuspidare maximă materializată prin multiple

puncte de contact de tip tripodic.

· în deplasarea anterioară și laterală a mandibulei am obținut astfel multiple contacte dentare.

· angrenajul normal al dinților laterali de pe cele două arcade a impus plasarea cuspizilor vestibulari ai premolarilor și molarilor inferiori în șanțurile intercuspidiene mezio-distale ale premolarilor și molarilor superiori.

Pentru a oferi pacienților edentați o lucrare protetică cu dinți cât mai aproape de culoarea și forma lor naturală, clinicienii și tehnicienii dentari întâmpină o mare provocare. În acest sens, pentru a- mi aduce aportul la redarea aspectului fizionomic am efectuat alături de confecționarea efectivă a protezelor mobile în laboratorul de tehnică dentară și la efectuarea unui studiu statistic bazat pe o investigare a posibilităților de a folosi culoarea tenului, sexul sau a vârstei pacientului ca un ghid pentru selectarea dinților artificiali la pacienții edentați total.

Selecția culorii dinților artificiali a fost făcută într- o lumină naturală deschisă, pe un fundal neutru cu pacientul așezat pe un scaun în poziție verticală. Alegerea culorii a fost realizată în aceste condiții, deoarece este cunoscut faptul că obiectele apar mai întunecate atunci când sunt privite de la distanță și pe un fundal închis la culoare.

Rasa european prezintă un facies cu trăsături bine conturate, nas îngust, piele de culoare deschisă și frecvent o culoare deschisă a ochilor și a părului, sunt distinctivi prin pielea de culoare deschisă, bălaie sau brună, părul ușor ondulat, negru, castaniu, blond sau roșcat și învelișul pilos pe corp, ochii sunt larg deschiși, care pot fi căprui, negri, albaștri, cenușii sau verzi, iar nasul are forme distincte, fiind subțire și proeminent.

Diferențierea raselor este relativ recentă, fiind pusă pe seama stabilității și influențelor mediului, a regimului de viață, a regimului alimentar, fapte care au condiționat adaptările morfofiziologice selective. Țara noastră are o populație care aparține rasei europene și reprezintă subgrupa alpină, cu talie mică, păr închis la culoare, față rotunjită și ochi căprui. Am constatat că la femei culoarea feței este mai deschisă.

Pentru a aprecia încadrarea formei feței într- o anumită formă geometrică am făcut uz de anumite repere anatomice: gonion, frontale, thrichion, gnathion.

În ceea ce privește forma feței am constatat că forma ovală este cel mai des întâlnită, urmată de forma rotundă a feței, apoi forma triunghiulară și la egaliate pe ultimul loc forma dreptunghi și pătrat.

Din punct de vedere al formei dinților artificiali, în urma aprecierii criteriului forma feței versus forma dinților, subiecții analizați s- au încadrat în următoarele valori: la femei predomină forma feței rotundă, urmată foarte aproape de forma pătrată și la final forma triunghiulară, la bărbați situația este diferită și anume forma pătrată este cea mai întâlnită, urmată de forma ovală iar pe ultimul loc forma triunghiulară.

Atunci când vine vorba de alegerea dinților artificiali ne orientăm în funcție de firma producătoare, iar după cum știm există numeroase firme care pun la dispoziția laboratoarelor de tehnică dentară seturi de garnituri de dinți cu forme și dimensiuni diferite. Cu toate că scopul lor este același, de a reda integritatea morfologică și funcțională a pacientului, am constatat că există numeroase deosebiri în ceea ce privește calitatea lor, pe de altă parte nu există o uniformitate a culorii sau formei dinților deși acestea sunt catalogate aparținând unei categorii numerotată: A1, A2, A3, A3,5, B1, B2, B3, C1, C2, C3, C4, D2, D3, D4.

În altă ordine de idei, discutând despre estetică, până în prezent nu există nici un factor estetic unic universal care să fie unanim acceptat și care să poată fi întrebuințat eficient în selecția dinților artificiali. Se pare că este necesară o bună pregătire profesională precum și experiență când vine vorba de alegerea și montarea dinților artificiali.

Alegerea dinților artificiali nu este pur și simplu o procedură mecanică, deoarece presupune dexteritate, cunoștințe de anatomie și artă, în consecință deciziile și discuțiile privind alegerea dinților artificiali potriviți pacientului trebuie să se bazeze pe dimensiuni, culoare și proporții adecvate.

Având în vedere că montarea dinților frontali superiori are cea mai puternică influență asupra esteticii se pare de bun simț să realizăm o exminare atentă în vederea obținerii unei lucrări protetice care să se apropie cât mai mult de realitate.

CONCLUZII

Scopul lucrări de față a fost de a identifica care sunt modalitățile prin care medicul și tehnicianul dentar pot alege dimensiunile, culorile și conturul formei dinților și prin a căror montare să se obțină un aspect cât mai plăcut, care să nu contrasteze cu realitatea și să fie cât mai apropiat de dorințele pacientului.

Montarea dinților frontali are ca scop realizarea unor armonii dento- dentare și dento-faciale, cu rol în refacerea fizionomiei pacientului.

Montarea dinților frontali urmărește refacerea fizionomiei pacientului existentă înainte de pierderea dinților, așadar nu o montare ideală, ci una care să corespundă vârstei, involuției fiziologice și eventual a unor anomalii care au existat: diastemă, treme, malpoziții, etc.

Montarea dinților în zona frontală are ca scop atât refacerea fizionomiei cât și redarea unor elemente caracteristice trăsăturilor de caracter aparente în expresivitate.

Linia formată de marginile incizale a celor șase dinți frontali superiori influențează evident expresivitatea.

La bărbați, în mod special datorită abraziei se formează o linie dreaptă, orizontală, care determină o expresie de dârzenie și vigoare, în momentul în care linia incizală are o formă curbă cu concavitatea orientată spre mandibulă persoana în cauză are un aspect trist, de suferință, în condițiile în care linia incizală are o formă curbă cu concavitatea orientată spre maxilar aspectul este unul vesel și optimist.

Montarea dinților laterali dau eficiență și stabilitate protezei și urmărește în principal, obținerea unor proteze cu stabilitate maximă în momentele funcționale.

Dinții laterali se montează strict pe mijlocul crestei alveolare.

Suprafața ocluzală trebuie să fie paralelă cu creasta.

Planul de ocluzie va fi plasat la egală distanță de crestele alveolare, iar în cazul unor creste atrofiate care se întâlnesc de obicei la mandibulă, planul de ocluzie va fi plasat mai aproape de crestele alveolare.

Montarea dinților se face în intercuspidare maximă care este reprezentată de multiple puncte de contact care sunt de tip tripodic.

În deplasarea anterioară și laterală a mandibulei trebuie să se obțină multiple contacte dentare.

Angrenajul normal al dinților laterali de pe cele două arcade, impune modelarea cuspizilor vestibulari ai premolarilor și molarilor inferiori în șanțurile intercuspidiene mezio- distale ale premolarilor și molarilor superiori.

Montarea normală a dinților laterali se poate realiza atunci când linia interalveolară formează cu planul de orientare ocluzală un unghi mai mare de 80 de grade, în cazul în care acest unghi este mai mic, nu mai poate fi realizată o montare normală deoarece centrul dintelui artificial s- ar situa excentric față de mijlocul crestei alveolare și pot apărea momente de basculare și instabilitate a protezei, condiție în care metodele de montare vor fi unele speciale.

În situația în care cazurile clinice se abat de la normalitate, echipa medic dentist- tehnician dentar trebuie să colaboreze pentru a obține o lucrare protetică de calitate care să poată corecta în mare parte defectele prezente, sau măcar ameliora, precum și să satisfacă cerințele pacientului în limita posibilităților.

Din păcate acest gen de abilități nu sunt foarte bine dezvoltate când este necesară recunoașterea la un pacient edentat a acestor relații care indică forma și dimensiunea dintelui artificial necesare pentru a restabili atât aspectul estetic cât și celelalte funcții. Acest neajuns este produs de faptul că fața pacientului edentat suferă modificări fizice și funcționale considerabile, astfel încât vizualizarea valorilor estetice normale este îngreunată semnificativ.

Este extrem de important ca medicul dentist și tehnicianul dentar să știe și să înțeleagă care sunt dorințele estetice ale pacientului înainte de începerea tratamentului, ținând cont și de faptul că pacienții de sex feminin iau în considerare mai multe repere faciale și dentare în aprecierea unui zâmbet estetic.

În concluzie aplicând un tratament individualizat, șansele de a obține un rezultat final optim din punct de vedere estetic și funcțional sunt mai mari.

Există o serie de factori importanți care sunt luați în calcul în momentul în care realizăm analiza estetică a zonei frontale superioare dintre care enumerăm, forma feței, profilul facial, dimensiunea și forma dinților frontali superiori.

BIBLIOGRAFIE

Agostinho AM, Miyoshi PR, Gnoatto N et al. Cross-contamination in the dental laboratory through the polishing procedure of complete dentures. Braz Dent 2004;15:p.129-133.

Chang BM, Wright RF. Accurate location of postpalatal seal area on the maxillary completedenture cast.J Prosthet Dent 2006;96:436-445

Dorobăț V., Stanciu D. Ortodonție și ortopedie dento-facială. București: Editura Medicală; 2009:136-156.

Frush J.P., Fisher R.D -Hov dentogenic restorations interpret the personality factor., J Prosthet dent; 404

Newton JT, Prabhu N, Robinson PG. The impact of dental appearance on the appraisal of personal characteristics. Int J Prosthodont. 2003; 16: 418-424

Rosenstiel SF, Rashid RG. Public Preferences for Anterior Tooth Variations: A Web-Based Study. J Esthet Restor Dent. 2002; 14: 94-102.

Sabri R. The eight components of a balanced smile. J Clin Orthod 2005;39(3):134-146

Sarver DM. The importance of incisor positioning in the esthetic smile: The smile arc. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001 Aug;120(2): 79-101.

Sellen PN, Jagger DC, Harrison A. Computer-generated study of the correlation between tooth, face, arch forms and palatal contour. J Prosthet Dent. 1998; 68: 149-158.

Waliszewski M.Restoring dental appearance: A literature review for modern complete denture esthetics. J Prosthet Dent 2005;93:367-381

Zlataric D.K., Kristek E., Celebic A. Analysis of width/length ratios of normal clinical crowns of the maxillary anterior dentition: correlation between dental proportions and facial measurements. Int JProsthodont 2007; 11:279-302.

Anusavice K.J., Phillips’Science of Dental Materials, 11th ed., W.B. Saunders, Philadelphia, 2006; 611 – 624.

Bagewitz I.C., Soderfeldt B., Palmqvist S., Nilner K., Oral prostheses and oral health-related quality of life: a survey study of an adult Swedish population, Int. J. Prosthodont., 2007; 130 – 135.

Bratu D., Bratu E., Antonie S.- Restaurarea edentațiilor parțiale prin proteze mobilizabile, Ed. Medicală București, 2008; 92

Bratu D., Ieremia L., Uram Țuculescu S. – Bazele clinice și tehnice ale protezării edentației totale, Editura Medicală Timișoara, 2005

Păuna Mihaela, Preoteasa Elena – Aspecte practice în protezarea totală, Ed. Cerna, București 2002

Ohguri T. și colab. – Influence of occlusal scheme on the pressure distribution under ar complete denture, Int. J. Prosthodent., 1999 (12): 353- 358