Licenta coperta Noua [301972]

I. INTRODUCERE

Diabetul zaharat (DZ) constituie la ora actuală una dintre principalele probleme de sănătate publică prin creșterea alarmantă a numărului bolnavilor și a complicațiilor grave pe care le poate induce. Potrivit Federației Internaționale a Diabetului (IDF), 382 de milioane de persoane au fost diagnosticate cu diabet zaharat în 2014, iar 316 milioane au prezentat scăderea toleranței la glucoză. Datele epidemiologice arată o prevalență a diabetului de 9% în populația generală ≥18 ani, iar pentru anul 2035 se prevede o creștere de până la 55% (29). [anonimizat] 2012 și 2014 arată o prevalență a bolii de 11,6% (45).

[anonimizat]- [anonimizat] o evoluție progresivă și în majoritatea cazurilor invalidantă. Astfel, [anonimizat], [anonimizat] ([anonimizat]). Aceste complicații au o [anonimizat] o creștere exponențială din 2005 până în 2012, când 1,5 [anonimizat] 0,4 milioane față de rapoartele din 2005. Recent, IDF estimează numărul de decese la 5,1 milioane, o creștere majoră față de anul 2012 (29).

[anonimizat], ceea ce constituie o reală problemă economică. Așa cum reiese din raportul Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) din 2012, această boală este responsabilă de aproximativ 89 de milioane Disability Adjusted Life Years (DALY). Costurile asociate tratamentului și complicațiilor diabetului în 2013 au fost estimate la 548 [anonimizat] a crește peste 627 miliarde de dolari americani până în 2035 (21).

[anonimizat], [anonimizat]. S-a estimat că riscul unui pacient: [anonimizat] a [anonimizat] 15 și 25%. La momentul diagosticului, 10% [anonimizat], această leziune crește de 8 ori riscul de amputație pentru respectivul pacient. [anonimizat] 60%, cu o rată de 10-20 de ori mai mare decât în rândul nediabeticilor. Aceste complicații constituie o [anonimizat] (35,53).

[anonimizat]. [anonimizat]. [anonimizat], prezente cu atât mai mult la cei cu neuropatie periferică. [anonimizat] suplimentar boala prin scăderea motivației de autoîngrijire. De aceea, este important de identificat care sunt acei factori ce declanșează această stare de stres și cum ar putea influența statusul psihologic controlul bolii, pentru a ne orienta spre noi metode terapeutice adaptate necesităților pacienților.

II. STADIUL CUNOAȘTERII

II.1. Istoric

Primele semne clinice asociate diabetului zaharat au fost observate acum 3000 de ani de către egiptenii antici. Aretaeus of Cappadocia în 83-133 î.Chr. (acum 2000 de ani) este primul ce cataloghează diabetul ca boală. În 1675, Thomas Willis (Anglia), descoperind gustul dulce al urinii și sângelui pacienților, atribuie numelui anterior de diabet termenul “mellitus”. Gustul dulce al urinii fusese remarcat chiar mai devreme, de grecii antici, chinezi, egipteni, indieni și perși. Cantitatea excesivă de zahăr din sânge și urină va fi confirmată abia în 1776 de Dobson (Anglia), explicând gustul dulce remarcat de predecesorii săi (65,18).

Claude Bernard în 1857 (Franța) descoperă rolul ficatului în glicogeneză și identifică cauza diabetului ca fiind excesul de glucoză. Rolul pancreasului în patogeneza diabetului va fi menționat în 1889 de Mering și Minkowski (Austria), care observă la câini faptul că extragerea pancreasului duce la simptome și semne specifice diabetului, cu deces în scurt timp (9,63).

În 1910, fiziologul englez Sir Edward Albert Sharpey-Schafer, în studiul pancreasului, descoperă insulina, iar în 1921 F.G. Banting și C.H. Best reușesc cu succes să extragă insulina din câini sănătoși și să o injecteze câinilor a căror pancreas a fost scos, îmbunătățindu-le afecțiunea. Astfel, este certificată existența insulinei și rolul pancreasului în metabolismul endocrin. Experimente similare au fost efectuate și de Nicolae Paulescu, fiziolog român, ce în același an 1921 identifică la nivelul pancreasului o substanță cu rol în reducerea glicemiei pe care o va numi ulterior “pancreină” (8,51).

În 1922 insulina a fost purificată din pancreas bovin, devenind disponibilă pentru tratament sub forma injecțiilor de insulină. În același an, a fost tratat cu succes primul pacient, ce era internat într-un spital din Toronto, în stadiul de comă diabetică, fiind salvat de la o moarte sigură.

Harold Himsworth, în 1936, realizează clasificarea în cele 2 tipuri de diabet zaharat, cunoscute astăzi ca diabet tip 1 și diabet tip 2, cu semnificații clinice și terapeutice (25). În 1942 apar sulfonilureele, medicamente orale menite să stimuleze secreția de insulină a pancreasului, iar la sfarșitul anilor 1950 sunt introduse în tratament biguanidele. Mijloacele diagnostice evoluează de la testarea glucozei urinare la măsurarea hemoglobinei glicate A1c în 1977.

II.2. Definiție. Etimologie

Diabetul zaharat se definește ca un sindrom metabolic de etiologii multiple caracterizat prin hiperglicemie, rezultat al secreției deficitare de insulină, rezistenței la insulină, sau al ambelor entități în proporții variabile, însumând anomalii în metabolismul glucidic, lipidic și proteic. Consecințele hiperglicemiei cronice sunt afectări viscerale multiple, în special la nivel ocular, renal, nervos, cardiac și vascular (23).

Cuvântul „diabet” provine din grecescul „diabeiu” (greaca veche) ce semnifică „a se scurge ca printr-un sifon”, aluzie la poliuria marcată a acestor pacienți. Cuvântul „mellitus” (ca mierea) a fost adăugat în anul 1674 de către Thomas Willis.

II.3. Date epidemiologice

Importanța cunoașterii și tratării diabetului zaharat este dată de frecvența tot mai mare cu care această boală afectează populația. Se remarcă pe parcursul ultimilor ani o creștere semnificativă a cazurilor de diabet zaharat, în special de tip 2, explicată prin explozia demografică, îmbătrânirea populației, urbanizarea, creșterea incidenței obezității și sedentarismului. OMS constată o creștere a numărului diabeticilor de la 108 milioane în 1980 la 422 milioane în 2014, cu o evoluție a prevalenței de la 4,7% în 1980 la 8,5% în 2014 (21). În 2015, IDF declară un număr de 415 milioane diabetici în întreaga lume, din care peste 59,8 milioane în Europa, cu prognosticul de a crește la 71,1 milioane până în 2040 (29).

În Romania cazurile de diabet înregistrate între 2012 și 2014 sunt în număr de 2 milioane în rândul populației adulte (între 20-79 de ani), cu o prevalență de 11,6%. În același timp, se suspectează prezența unui număr de 670 de mii de cazuri de adulți diabetici nediagnosticați (45).

Comparând prevalența diabetului la adult în Romania, la nivel global și în Europa, se observă că în țările cu venit mediu și mic diabetul zaharat este mai frecvent sub vârsta de 60 ani comparativ cu media mondială, iar în țările cu venit ridicat, prin creșterea numărului populației peste vârsta de 60 ani apare o creștere a prevalenței diabetului zaharat peste această vârstă.

Se observă o creștere a prevalenței diabetului în strânsă legătură cu numeroși factori de risc, principalii incriminați fiind sedentarismul și obezitatea. În 2014 estimările OMS arată că mai mult de 1 din 3 adulți peste 18 ani sunt supraponderali și mai mult de 1 din 10 sunt obezi. Femeile sunt mai inactive decât bărbații (27% față de 20%) și, în consecință, mai frecvent supraponderale/ obeze, cu risc de dezvoltare a diabetului de 2 ori mai mare în rândul acestora. Este alarmantă de asemenea inactivitatea din rândul adolescenților, un procent de 84% din fete și 78% din baieți nu îndeplinesc criteriile minime de activitate fizică conform vârstei.

Proporția persoanelor supraponderale sau obeze crește cu nivelul de venit al țării de proveniență, țările cu venit mediu și mare au prevalența obezității de 2 ori mai mare, față de țările cu venit redus. De asemenea, se înregistrează și deosebiri între mediul rural și urban cu o frecvență de 2 ori mai mare în mediul urban. Scăderea în greutate cu 7-10% din greutatea inițială reduce la jumătate riscul de a face diabet (21).

II.4. Diagnosticul diabetului zaharat

Hiperglicemia persistentă poate induce simptome specifice diabetului zaharat sau poate rămâne complet asimptomatică, întârziind diagnosticul și favorizând apariția complicațiilor cronice.

Simptomele diabetului cele mai frecvente sunt poliuria, polidipsia, polifagia și scăderea ponderală. Poliuria apare printr-o diureză osmotică, secundară glicozuriei asociate hiperglicemiei semnificative. Consecutiv pierderilor lichidiene apare polidipsia. Pierderile lichidiene necompensate pot determina, prin intensitatea lor, hipotensiune ortostatică și deshidratare. Consecințele unei deshidratări severe sunt manifeste prin slăbiciune, oboseală, modificări de comportament. Alte simptome legate de hiperglicemie, mai puțin specifice, sunt tulburările de vedere, grețurile, vărsăturile, impotența sexuală, paresteziile la nivelul membrelor inferioare. De asemenea, hiperglicemia este corelată cu o predispoziție la infecții bacteriene sau fungice (52).

Manifestările bolii variază proporțional cu valorile glicemiei și cu tipul de diabet prezent. Astfel, pacienții diagnosticați cu diabet zaharat tip 1 sunt mai frecvent tineri (deși poate debuta la orice vârstă), cu un debut abrupt al bolii, cu simptome evidente și tendința de dezvoltare a cetoacidozei diabetice. În contrast, diabetul zaharat tip 2 al adultului este identificat cu predilecție după vârsta de 40 de ani, la pacienți obezi, debutul fiind insidios, lipsit de simptome o perioadă lungă de timp, fără tendința la cetoacidoză. Diagnosticul diabetului de tip 2 este stabilit de multe ori în urma unei testări de rutină sau a apariției complicațiilor, semn al evoluției îndelungate (52).

Diagnosticul paraclinic principal cuprinde măsurarea glicemiei, determinarea valorii hemoglobinei glicozilate (HbA1c) și/sau efectuarea testului de toleranță la glucoză administrată oral (TTGO). Valoarea glicemiei este dată de determinarea nivelului glucozei în plasma venoasă. Aceasta poate fi măsurată în orice moment al zilei, reprezentând glicemia întâmplătoare, cu o valoare semnificativă pentru diabet zaharat peste 200 mg/dl. Mai sugestivă pentru diagnosticul de diabet este însă măsurarea glicemiei à jeun (pe nemâncate), cu recoltarea sângelui venos după minim 8 ore de post alimentar. Valorile ce exlud diabetul zaharat sunt sub 110 mg/dl. Glicemia bazală modificată descrie valorile glicemiei à jeun cuprinse între 110-125 mg/dl, fiind un interval de risc pentru dezvoltarea diabetului, având indicația de urmărire (52).

Un alt mod de obiectivare a diabetului zaharat se bazează pe răspunsul pacientului la testul de încărcare cu glucoză. Se determină nivelul glicemiei à jeun (după o noapte de post) după care pacientului i se administrează oral 75 g glucoză dizolvată în aproximativ 250-300 ml apă, care trebuie băută în 5 minute. Glucoza plasmatică este măsurată apoi după 2 ore. Diagnosticul de diabet presupune existența unei glicemii à jeun peste 126 mg/dl și/sau unei valori de peste 200 mg/dl după încărcarea cu glucoză. Scăderea toleranței la glucoză descrie o stare intermediară între normal și diabet, cu valori ale glicemiei à jeun sub 126 mg/dl și a glicemiei provocate între 140-199 mg/dl (52).

Evaluarea retrospectivă, pe termen lung a indicilor glicemici presupune măsurarea hemoglobinei glicozilate. Aceasta reflectă concentrația de glucoză din sânge pe o durată de peste 2 luni anterior măsurării (echivalentul semivieții hemoglobinei). Semnificative pentru diagnosticul de diabet sunt valorile peste 6,5%. Asociația Americană de Diabet (ADA) propune valorile între 5,7 și 6,5 ca valori de graniță, cu risc crescut de dezvoltare a diabetului (52). Alte determinări utile în evaluarea diabetului zaharat și a efectelor sale sunt: microalbuminuria, glicozuria, cetonuria, insulinemia, pH-ul, rezerva alcalină, etc.

Criteriile pe baza cărora se stabilește diagnosticul pozitiv de diabet zaharat sunt (3):

– Pacient simptomatic și cu valoarea glicemiei întâmplătoare ≥200 mg/dl

– Glicemia à jeun ≥126 mg/dl (recoltată la peste 8 ore de la ultima masă)

– Valoarea glicemiei la 2 ore după încărcarea cu glucoză ≥200 mg/dl

– HbA1c ≥6,5%.

Dacă sunt simptome clinice de diabet (poliurie, polidipsie, polifagie, scădere ponderală), diagnosticul este stabilit prin prezența unei singure analize modificate. Dacă simptomatologia specifică lipsește, este necesară testarea într-o altă zi pentru obținerea unei a doua valori modificate (3).

Un număr mare de pacienți sunt asimptomatici, însă cu factori de risc importanți pentru dezvoltarea diabetului sau chiar cu diabet zaharat nediagnosticat încă. Astfel, se impune realizarea unui screening de depistare a diabetului și a stadiilor prediabet. Testarea este recomandat să înceapă la vârsta de 45 de ani la populația ce se încadrează în categoriile de risc. Dacă rezultatele sunt în limite normale, testele trebuie repetate la un interval de minim 3 ani (testări efectuate mai frecvent în funcție de rezultatele inițiale și gradul de risc) (52).

Categoriile de risc crescut pentru diabet sunt (3):

– Toți adulții supraponderali (IMC ≥25 kg/m2 pentru populația generală sau ≥23 kg/m2 la asiaticii americani)

– Sedentarism

– Rude de gradul 1 cu diabet zaharat

– Rasă/ etnie cu risc crescut (ex: american african, latin, american nativ, american asiatic)

– Femei ce au fost diagnosticate cu diabet gestațional

– Hipertensiune arterială (≥140/90 mmHg) sau sub tratament pentru hipertensiune

– HDL-colesterol <35 mg/dl sau trigliceride >240 mg/dl

– Femei cu sindromul ovarelor polichistice

– HbA1c ≥5,7%, glicemie bazală modificată (glicemie à jeun 110-125 mg/dl) sau scăderea toleranței la glucoză (glicemie 140-199 mg/dl la 2 ore după încărcarea cu glucoză în cadrul hiperglicemiei provocate cu 75 mg glucoză)

– Alte patologii asociate cu rezistență la insulină (ex: obezitate severă, acanthosis nigricans)

– Istoric de boală cardiovasculară.

Creșterea procentului copiilor și adolescenților cu obezitate și implicit creșterea prevalenței diabetului zaharat tip 2 în rândul acestora, impune, în prezența factorilor de risc, suspiciunea și testarea precoce la aceste vârste. Testarea se inițiază la vârsta de 10 ani sau la debutul pubertății dacă pubertatea începe mai precoce de 10 ani, și se repetă la 3 ani. Testarea vizează copiii ce se încadrează în categorii de risc crescut pentru diabet (52).

Criteriile de testare pentru diabet zaharat tip 2 sau prediabet a copiilor asimptomatici (persoane ≤18 ani) sunt (3):

– Copii supraponderali (IMC >85-a percentilă pentru vârstă și sex, greutatea conform înălțimii >85-a percentilă sau greutate >120% din idealul pentru înălțime)

– Istoric familial de diabet zaharat tip 2 la rude de gradul 1 sau 2

– Rasă/etnie (ex. american nativ, american african, latin, american asiatic, pacific islander)

– Semne de rezistență la insulină sau patologii asociate cu rezistență la insulină (acanthosis nigricans, hipertensiune arterială, dislipidemie, sindromul ovarelor polichistice, făt cu greutate mică la naștere)

– Istoricul mamei de diabet zaharat sau diabet gestațional.

II.5. Clasificarea diabetului zaharat (4)

Clasificarea utilizată la această dată este o clasificare etiologică, propusă de Asociația Americană de Diabet (ADA) în 1997 și adoptată de OMS în 1999 (3).

1. Diabet zaharat tip 1

2. Diabet zaharat tip 2

3. Alte tipuri specifice de diabet

4. Diabet gestațional

II.5.1. Diabetul zaharat tip 1

Această formă de diabet cunoscută anterior sub numele de diabet insulinodependent sau diabet cu debut juvenil, rezultă printr-o distrucție celulară mediată autoimun a celulelor beta pancreatice și reprezintă 5-10% din cazurile cu diabet. Markerii distrucției autoimune a celulelor beta sunt autoanticorpi anti-celule beta, anti-insulină, anti-GAD (glutamic acid decarboxylase), anti-IA-2 (islet-antigen 2 sau tirozin fosfatază) și IA-2 beta. Aceștia sunt prezenți la aproximativ 85-90% din pacienții cu diabet zaharat tip 1.

Acest tip de diabet prezintă puternică asociere HLA cu gene DQA și DQB, fiind influențată de gene DRB. Rata distrugerii celulelor beta variază, astfel încât, poate fi rapidă la anumiți indivizi, în special copii, și lentă în alte cazuri, în majoritate adulți.

Simptomele pot varia, de la cetoacidoză ca primă manifestare a bolii vizibilă mai ales la copii și adolescenți, la creșterea moderată a valorii glicemiei à jeun, cu posibilitatea acutizării spre hiperglicemie severă sau cetoacidoză în prezența infecției sau a altui stres. În ultima etapă a bolii secreția insulinei este minimă sau absentă, manifestată prin valori mici sau nedetectabile ale peptidului-C plasmatic.

Vârsta de apariție a acestei forme de diabet este în principal cea a copilăriei sau adolescenței, deși nu este exclusă apariția la orice vârstă, inclusiv în decadele 8-9 de viață. Acești pacienți sunt predispuși altor patologii autoimune precum boala Basedow-Graves, tiroidita Hashimoto, boala Addison, vitiligo, boala celiacă, hepatita autoimună, miastenia gravis, anemia pernicioasă.

Există forme idiopatice ale diabetului zaharat tip 1, cu etiologie necunoscută și fără prezența unui mecanism autoimun. În aceste cazuri, reduse ca și frecvență, există un deficit permanent de insulină, predispoziție spre cetoacidoză, dar lipsește dovada imunologică a autoimunității anti-celule beta și nu are asocieri HLA.

II.5.2. Diabetul zaharat tip 2

Acest tip reprezintă aproximativ 90-95% din cazurile cu diabet. Debutează deobicei la maturitate prin apariția rezistenței la insulină și o deficiență relativă de insulină. Se diferențiază de diabetul zaharat tip 1 prin faptul că nu există o distrugere autoimună a celulelor beta pancreatice, iar tratamentul cu insulină nu reprezintă o necesitate pentru supraviețuire.

Majoritatea pacienților cu această formă de diabet sunt obezi, condiție ce duce la insulinorezistență. Sunt pacienți ce, deși nu sunt considerați supraponderali, prezintă țesut adipos dispus predominant în regiunea abdominală, factor favorizant de apariție a insulinorezistenței. În aceste cazuri, simptomele specifice diabetului sunt minime și rămân nedepistate o lungă perioadă, pacienții fiind expuși unui risc crescut de complicații macro- și microvasculare.

Valorile insulinemiei pot fi normale sau ușor crescute la debut, însă, pe măsură ce valorile glicemiei progresează din cauza insulinorezistenței, secreția de insulină devine insuficientă pentru a compensa. Rezistența la insulină poate fi reglată prin scădere ponderală și/sau tratament farmacologic al hiperglicemiei, însă rareori este eliminată complet.

Riscul de a dezvolta această formă de diabet crește odată cu vârsta, gradul obezității, lipsa activității fizice. Categoriile cu risc crescut sunt: femeile cu diabet gestațional în antecedente, pacienți cu hipertensiune arterială și/sau dislipidemie. Frecvența apariției sale este corelată cu anumite rase/etnii și s-a demonstrat o anumită predispoziție genetică.

II.5.3. Alte tipuri specifice de diabet

Defecte genetice ale celulelor beta

Aceste forme sunt caracterizate de defecte genetice transmise autosomal dominant, cu debut la vârste tinere (înainte de 25 de ani), fiind încadrate ca MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young). S-au identificat 6 anomalii genetice care determină acest tip de diabet zaharat, ce au ca rezultat scăderea secreției de insulină, fără a afecta acțiunea ei.

Diabetul zaharat apare în jurul vârstei de 40 de ani și se agravează progresiv. Dacă există afectarea ADN-ului mitocondrial, diabetul este însoțit de surditate.

Defecte genetice cu modificarea acțiunii insulinei

Alterarea acțiunii insulinei are loc prin mutații ale receptorului pentru insulină, ce poate varia ca manifestări de la hiperinsulinemie și hiperglicemie modestă până la diabet sever. Unii pacienți cu aceste mutații pot prezenta acanthosis nigricans. În cadrul insulinorezistenței tip A, femeile sunt virilizate și prezintă ovare polichistice. Leprechaunismul și sindromul Rabson-Mendenhall sunt sindroame pediatrice, cu mutații în gena receptorului insulinic și insulinorezistență severă. Diabetul lipoatrofic se caracterizează prin leziunea căilor de transmitere a semnalului postreceptor, receptorul insulinic fiind intact.

Boli ale pancreasului exocrin

Orice proces care lezează difuz pancreasul poate duce la apariția diabetului. Acestea pot fi: pancreatită, traumatism, infecție, pancreatectomie, carcinom, hemocromatoză, fibroză chistică, pancreatopatie fibrocalculoasă. În majoritatea cazurilor, leziunea trebuie să fie extinsă pentru a determina apariția diabetului. Excepție face adenocarcinomul, ce poate conduce la diabet chiar și printr-o afectare limitată.

Endocrinopatii

Secreția în exces a hormonilor ce antagonizează acțiunea insulinei (ex. hormon de creștere, cortisol, glucagon, epinefrină), în prezența unui defect preexistent de producere a insulinei, poate conduce la diabet. Afecțiunile endocrine asociate cu diabet sunt: acromegalie, sindrom Cushing, glucagonom, feocromocitom, hipertiroidism, somatostatinom, aldosteronom. Eliminarea tumorii secretante de hormoni va fi însoțită de rezolvarea hiperglicemiei.

Diabet indus medicamentos sau de substanțe chimice

Medicamentele sau substanțele chimice pot influența atât secreția de insulină cât și acțiunea acesteia, determinând apariția diabetului. Dintre acestea, enumerăm: glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, agoniști beta-adrenergici, acid nicotinic, diazoxid, pentamidină, tiazide, alfa-interferon, tratamentul HIV/AIDS etc.

Infecții

Anumite virusuri pot conduce la distrucția celulelor beta pancreatice cu instalarea diabetului. Exemple: rubeola congenitală, Coxsackie virus B, citomegalovirus, adenovirus, virusul urlian.

Forme neobișnuite de diabet mediat imun

Sindromul “stiff man” (om rigid) este o boală autoimună a sistemului nervos central, în care sunt identificați autoanticorpi GAD în titruri mari. Principalele manifestări sunt rigiditatea mușchilor axiali, spasme dureroase și, în o treime din cazuri, diabet zaharat. Anticorpii antireceptor insulinic se leagă de receptori în locul insulinei, în țesuturile țintă, acționând ca antagonist și uneori ca agonist (pot cauza hipoglicemie). Această formă, identificată în trecut ca sindrom de rezistență la insulină tip B, a fost asociată cu lupusul eritematos sistemic și alte boli autoimune.

Alte sindroame genetice asociate cu diabet

Multe sindroame genetice sunt acompaniate de o creștere a incidenței diabetului. Dintre acestea amintim: sindromul Down, sindromul Klinefelter, sindromul Turner, Sindromul Prader-Willi, sindromul Wolfram, ataxia Friedreich, coreea Huntington, distrofia miotonică, sindromul Lawrence-Moon-Biedel, porfiria.

II.5.4. Diabetul gestațional

În timpul sarcinii, odată cu modificările hormonale apărute crește și necesarul de insulină și apar perturbări ale valorilor glicemiei manifestate prin: diabet zaharat, alterarea glicemiei à jeun, scăderea toleranței la glucoză.

Diabetul gestațional este prezent la aproximativ 7% dintre femeile gravide. În majoritatea cazurilor, odată cu finalizarea sarcinii, diabetul gestațional dispare. Persistența acestuia sugerează existența diabetului zaharat tip 2 anterior sarcinii, evidențiat prin efectuarea hiperglicemiei provocate cu 75 g glucoză la 6-12 săptămâni după naștere.

II.6. Complicații cronice ale diabetului zaharat

Diabetul zaharat cu valori glicemice necontrolate, în timp, duce la modificări structurale microvasculare, complicații macrovasculare generate de ateroscleroză și tulburări neurologice integrate în neuropatia diabetică. Afectarea microvasculară se manifestă la nivelul arteriolelor din glomerulii renali, retină, miocard, piele și mușchi. Atingerile macrovasculare sunt la nivel cardiac (cardiopatia ischemică), cerebral (boala vasculară cerebrală) și periferic (arteriopatia membrelor inferioare).

Toate aceste consecințe ale bolii diabetice netratate sau slab controlate se reflectă în statisticile privind mortalitatea și în costurile serviciilor medicale. Rata mortalității reprezintă un indicator fidel al gravității și progresiei oricărei boli. În ce privește diabetul zaharat, OMS a apreciat în 2012 un număr de 1,5 milioane de decese corelate cu boala și 2,2 milioane de decese atribuite valorilor glicemice crescute, cu un total de 3,7 milioane de decese. Conform acestor statistici, diabetul zaharat s-a situat pe locul 8 între cauzele de deces la nivel mondial în 2012, cu o frecvența mai mare în rândul femeilor (7% din decese la barbați între 20-69 ani și 8% la femei între 20-69 de ani) (21).

Prognosticul pentru 2030 privind mortalitatea conform OMS este că diabetul zaharat va deveni a 7-a cauză de deces la nivel mondial. Îngrijorator este și faptul că aproape jumătate (43%) din toate decesele legate de hiperglicemie au loc prematur, înainte de vârsta de 70 de ani (21).

Impactul economic al diabetului este calculat însumând costurile medicale directe ce constau în internări intraspitalicești, intervenții medicale de urgență, îngrijiri la domiciliu, medicamente, aparatură de monitorizare sau tratament și costurile indirecte generate de scăderea productivității și mortalitatea prematură.

La nivel mondial, costul anual al diabetului zaharat este estimat la 827 miliarde de dolari, iar conform Federației Internaționale a Diabetului (IDF) acesta s-a triplat din 2003 în 2013 prin creșterea numărului bolnavilor diabetici și a cheltuielilor îngrijirilor medicale. Estimările privind pierderile de la nivelul produsului brut mondial din 2011 până în 2030 sunt de 1,7 trilioane de dolari, din care 900 miliarde de dolari în țările cu venituri ridicate și 800 miliarde de dolari în țările cu venit mediu și mic (29).

Pe lângă impactul asupra economiei globale și a sistemului de sănătate, diabetul devine o povară și în ce privește cheltuielile individuale ale pacientului sau familiei acestuia, atât prin costurile în continuă creștere a serviciilor medicale, cât și prin scăderea veniturilor cauzată de incapacitatea de muncă și decesul prematur.

II.6.1. Mecanisme (15)

Leziunea tisulară ce are loc pe parcursul evoluției diabetului sub forma complicațiilor cronice are ca substrat etiologic prezența hiperglicemiei persistente, asa cum a fost demonstrat în studii internaționale precum Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) pentru DZ tip 1 și United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) pentru DZ tip 2 (61,34). La aceasta contribuie atât determinanți genetici ai susceptibilității individuale, cât și factori acceleratori independenți, precum hipertensiunea arterială și dislipidemia.

Efectele distructive tisulare ale hiperglicemiei implică: celulele endoteliale capilare din retină, celulele mezangiale din glomerulul renal, neuronii și celulele Schwann din nervii periferici. Ceea ce predispune aceste celule la leziuni este lipsa capacității lor de a se adapta la hiperglicemie, prin inhibarea transportului de glucoză în celulă. Astfel, rezultă o concentrație excesivă de glucoză intracelular ce va duce la modificări distructive.

Au fost elaborate multiple teorii pentru a explica efectele nocive ale hiperglicemiei asupra organismului, dintre care detaliem următoarele: fluxul crescut pe calea poliol, formarea produșilor finali de glicare avansată, activarea protein-kinazei C și creșterea activității căii hexozaminei.

Flux crescut pe calea poliol

Enzima aldoz-reductază intră în acțiune atunci când concentrația de glucoză intracelulară este prea mare, reducând glucoza la sorbitol, sorbitolul fiind apoi oxidat în fructoză. În procesul de reducere a glucozei intracelulare crescute, aldoz-reductaza consumă cofactorul NADPH. NADPH este însă și cofactor esențial pentru regenerarea unui antioxidant intracelular critic, glutationul redus. Prin consumarea excesivă a cofactorului NADPH se ajunge la o diminuare a glutationului redus, ceea ce are ca rezultat creșterea stresului oxidativ intracelular.

Modalitățile prin care activarea căii poliol poate produce o alterare vasculară sunt însă multiple: injurie osmotică prin acumularea de sorbitol, supraconsumarea de NADPH ce reduce activitatea eNOS, cu producție redusă de oxid nitric în vascularizație. Un raport NADPH/NAD+ mărit ar putea, de asemenea, agrava stresul oxidativ și scădea activitatea Na+-K+-ATP-azei.

Formarea produșilor finali de glicare avansată (AGEs)

Produșii finali ai glicării avansate (AGEs) sunt formați în urma reacțiilor non-enzimatice dintre zaharurile reducătoare și grupările aminice de pe proteine și lipide. Produșii finali de glicare AGEs lezează celulele prin trei mecanisme.

Primul mecanism este modificarea proteinelor intracelulare, în special proteinele implicate în reglarea genelor de transcripție. Al doilea mecanism constă în posibilitatea precursorilor AGE de a difuza în afara celulei și a modifica moleculele din matricea extracelulară din apropiere, ceea ce deteriorează semnalizarea dintre matrice și celulă, cauzând disfuncție celulară. Al treilea mecanism presupune că odată ce precursorii AGE difuzează în afara celulei, aceștia modifică proteinele circulante, precum albumina. Aceste proteine circulante modificate se pot apoi lega la receptorii AGE, care prin activare vor determina afectare vasculară prin producerea de citokine inflamatorii și factori de creștere.

Activarea protein-kinazei C (PKC)

Sinteza moleculei diacilglicerol este determinată de valorile crescute ale glucozei din celule. Această moleculă este un cofactor activator critic pentru izoformele PKC (-b, -d, -a). Dintre acestea, producția mărită a izoformei PKC-b este implicată în exprimarea exagerată a VEGF, TGF-beta, PAI-1, NF-kB, NAD(P)H oxidază, în activitatea redusă a eNOS și crescută a endotelinei 1 (ET-1). Toate acestea contribuie la dezvoltarea complicațiilor diabetice prin creșterea permeabilității vasculare, angiogenezei, ocluziei capilare și vasculare, expresiei genelor proinflamatorii.

Creșterea activității căii hexozaminei

Valorile mari ale glucozei intracelular determină ca aceasta să fie metabolizată prin glicoliză, trecând întâi în glucoză-6 fosfat, apoi în fructoză-6 fosfat și în restul căii glicolitice. O parte din fructoza-6 fosfat este deviată de la calea glicolitică spre calea hexozaminei, fiind convertită cu ajutorul enzimei glutamino-fructozo-6-fosfat-aminotransferazei (GFAT) la glucozamino-6-fosfat. Glucozamino-6-fosfatul este apoi transformat în uridin-difosfat-N-acetil glucozamină (UDPG1cNAc). Această moleculă are rolul de a se atașa la resturile de serină și treonină ale diferiților factori de transcripție, ce va conduce la modificări patologice ale expresiei genice.

II.6.2. Complicații microvasculare (57)

Complicațiile microvasculare apar în urma deteriorării membranelor bazale ale capilarelor, consecință a hiperglicemiei persistente. Afecțiunea interesează capilarele, arteriolele și venulele, cu manifestări clinice la nivelul retinei, glomerulilor renali și nervilor.

II.6.2.a. Retinopatia diabetică

Retinopatia diabetică este posibil cea mai frecventă complicație microvasculară a diabetului zaharat. Conform Wisconsin Epidemiologic of Diabetic Retinopathy Study, aceasta afectează 99% dintre pacienții cu DZ tip 1, dezvoltându-se deobicei în primii 20 de ani de evoluție și apare la 60% din pacienții cu DZ tip 2, debutând uneori chiar cu 7 ani înaintea diagnosticului clinic. S-a estimat că retinopatia diabetică constituie a doua cauză de cecitate legală în țările industrializate după degenerescența maculară legată de vârstă, cecitatea fiind prezentă de 25 de ori mai frecvent la pacienții diabetici decât la cei nediabetici. Forma proliferativă are o prevalență de 7% între pacienții diabetici.

Retinopatia diabetică este o complicație caracterizată prin modificări progresive microvasculare ce conduc la zone retiniene neperfuzate, permeabilitate vasculară crescută și proliferare patologică intraoculară a vaselor retiniene. Hiperglicemia severă și persistentă induce, prin capilaropatie și dereglări hematologice, scăderea fluxului sanguin, ocluzie microvasculară și, în final, hipoxie retiniană. Aceasta, prin secreția factorilor de creștere angiogenici, poate cauza apariția șunturilor arteriovenoase între arteriole și venule, ce poartă denumirea de anormalități microvasculare intraretiniene și neovascularizație.

Neovascularizația necontrolată, sub numele de retinopatie diabetică proliferativă, împreună cu creșterea permeabilității vasculare, numită edem macular, duc în final la pierderea permanentă a vederii.

La această dată, singura metodă cunoscută de prevenire a apariției retinopatiei diabetice este controlul corespunzător a valorilor glicemice, așa cum a fost demonstrat de DCCT, după 3 ani de terapie insulinică intensivă rata dezvoltării și progresiei retinopatiei diabetice scăzând semnificativ. De asemenea, un impact important în prevenție îl are și asigurarea unei îngrijiri medicale și oftalmologice corespunzătoare, ce poate evita peste 90% din cazurile evoluate spre cecitate.

II.6.2.b. Nefropatia diabetică

Nefropatia diabetică este una din complicațiile cele mai severe, fiind o cauză majoră de morbiditate și mortalitate în rândul pacienților diabetici. Aceasta apare la aproximativ 25-50% dintre diabetici, necesitând în final dializă sau transplant renal. Evoluția către boală renală în stadiu final este îngrijorătoare privind statisticile, aceasta fiind asociată diabetului în 12-55% din cazuri. Incidența bolii renale în stadiu final la pacienții diabetici este de 10 ori mai mare față de nediabetici, iar mortalitatea bolnavilor cu nefropatie diabetică este de 20-40 de ori mai mare spre deosebire de nediabetici.

Particularizând, pacienții cu DZ tip 1 și nefropatie clinică dezvoltă insuficiență renală terminală în următorii 10 ani în procent de 50%, iar în următorii 20 de ani, peste 75%. Bolnavii cu DZ tip 2 au o progresie mai lentă către insuficiență renală terminală, după 20 de ani doar 20% dintre diabetici ajung în acest stadiu. Totuși, din cauza incidenței și prevalenței crescute a DZ tip 2, majoritatea cazurilor de boală renală terminală sunt asociate acestuia.

Așadar, nefropatia diabetică este cea mai frecventă cauză a insuficienței renale terminale în SUA și Europa de Vest și, conform OMS, 80% din cazurile de boală renală în stadiu terminal sunt datorate diabetului, hipertensiunii arteriale sau a combinațiilor dintre ele. Prevalența nefropatiei diabetice a crescut din cauza „epidemiei” diabetului și a perioadelor lungi de boală fără control glicemic potrivit. Îmbunătățirile în tratamentul hipertensiunii arteriale și a bolii coronariene, cu prelungirea duratei de viață a pacienților cu DZ tip 2, contribuie suplimentar la dezvoltarea complicațiilor.

Nefropatia diabetică este caracterizată printr-un proces de hiperfiltrare, albuminurie persistentă peste 300 mg/24 ore, cu un declin continuu a ratei de filtrare glomerulară (RFG) și o creștere secundară a tensiunii arteriale. Albuminuria persistentă cu valori între 30-299 mg/24 ore poartă numele de microalbuminurie și este considerată stadiul cel mai precoce al nefropatiei diabetice la pacienții cu DZ tip 1, fiind un marker atât al dezvoltării nefropatiei cât și a riscului crescut de boală cardiovasculară la pacienții cu DZ tip 2.

Mecanismul dezvoltării nefropatiei diabetice are în centru hiperglicemia ce conduce la modificări structurale și funcționale precum: hiperfiltrare glomerulară, hipertrofie epitelială glomerulară sau tubulară și microalbuminurie, urmate de îngroșarea membranei bazale glomerulare, acumularea matrixului mesangial, proteinurie evidentă și, în final, glomeruloscleroză și insuficiență renală terminală.

Tratamentul presupune echilibrare glicemică combinată cu controlul strict al tensiunii arteriale (ținta <140/90 mmHg, iar dacă proteinuria este prezentă <125/75 mmHg). Medicamentele utilizate sunt inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sau antagoniștii angiotensinei II, tratament inițiat încă de la debutul microalbuminuriei, benefic prin efectele renoprotective ce pot preveni progresia către boala renală. Recomandările includ și renunțarea la fumat, adoptarea unei diete cu conținut proteic de 0,8 g/kg corp/zi când apare albuminuria și adoptarea unei diete hiposodate când apar hipertensiunea arterială și/sau edeme (sub 5 g NaCl/zi).

II.6.2.c. Neuropatia diabetică

Neuropatia diabetică descrie ansamblul tulburărilor neurologice ce se dezvoltă pe fondul diabetului zaharat. Aceasta constituie complicația cronică a diabetului zaharat cea mai frecventă și precoce, aproximativ 50% dintre pacienții diabetici fiind afectați, în funcție de durata și nivelul hiperglicemiei, la 20 de ani de dezvoltare a bolii fiind prezentă la toți pacienții.

Având în vedere prevalența crescută în rândul diabeticilor, screeningul pentru polineuropatie începe încă de la diagnostic la pacienții cu DZ tip 2 și la 5 ani de la diagnostic la pacienții cu DZ tip 1, cu repetarea evaluării neurologice anual. Importanța depistării cât mai precoce a acestei complicații derivă din riscurile dezvoltării neuropatiei subclinice, exprimate atât prin injurii grave la nivelul membrelor inferioare datorate lipsei sensibilității, cât și prin creșterea mortalității cardiovasculare printr-o neuropatie cardiovasculară autonomă.

Mecanismele de dezvoltare a neuropatiei implică ischemia nervoasă (datorată bolii microvasculare), efectul direct al hiperglicemiei asupra nervilor și modificările metabolice intracelulare ce scad funcția nervoasă. Toate acestea acționează preferențial asupra fibrelor nervoase senzitive și fibrelor autonome, atât mielinizate cât și nemielinizate. Astfel, manifestările cele mai frecvente sunt polineuropatia distală simetrică și neuropatia autonomă.

Alte forme ale neuropatiei diabetice sunt: mononeuropatia (nervilor cranieni III, IV, VI, VII, nerv cubital, radial, median, sciatic popliteu extern, femural, mononeuropatia trunchiului, mononeuropatia multiplă), radiculopatia, neuropatia proximală motorie asimetrică (amiotrofia).

Polineuropatia distală simetrică este cea mai frecventă formă a neuropatiei diabetice, interesând inițial nervii lungi, cu inițierea acuzelor în regiunea distală și evoluție proximală. Manifestările tipice descrise sunt la nivelul membrelor inferioare „în șosetă” și, mai rar, la nivelul membrelor superioare „în manușă”.

Simptomatologia este marcată de parestezii (furnicături, înțepături, senzația de arsură), tulburări de sensibilitate (hiposensibilitate, hiperestezie), disestezie, dureri foarte intense, manifestări prezente în repaus și agravate deobicei în cursul nopții.

Examenul clinic evidențiază pierderea sensibilității tactile, termice, vibratorie, abolirea reflexelor osteotendinoase, scăderea vitezei de conducere nervoasă, scăderea forței musculare, atrofie și hipotonie musculară. Frecvent, această formă de neuropatie este însoțită de tulburări trofice cutanate (ulcere plantare), iar în timp de apariția osteoartropatiei diabetice, picior Charcot și gangrenă, ce poate necesita amputație.

Neuropatia autonomă are atingeri multiple, prin afectarea sistemului vegetativ simpatic și parasimpatic, cu tulburări cardiovasculare, gastrointestinale, genito-urinare, sudorale, pupilare, neuroendocrine. Printre cele mai riscante dintre ele este neuropatia cardiovasculară, manifestată prin tahicardie de repaus cu ritm stabil, hipotensiune ortostatică, tulburări de ritm, cardiopatie ischemică nedureroasă, accidente anestezice, edeme ale membrelor inferioare, moarte subită.

Neuropatia digestivă are ca manifestări: gastropareza, constipația, diareea, tulburările esofagiene de motilitate, hipotonia veziculei biliare. Tulburările genito-urinare descrise sunt vezica neurogenă, disfuncția erectilă și ejacularea retrogradă.

Disfuncția sistemului nervos simpatic determină tulburări cutanate exprimate prin anhidroză în jumătatea inferioară a corpului și hipersudorație în jumătatea superioară. Scăderea catecolaminelor determină absența semnelor de avertizare a hipoglicemiilor (transpirații reci, tremurături, anxietate), cu instalarea bruscă a comei hipoglicemice.

Stabilirea diagnosticului de neuropatie se face pe baza examenului clinic neurologic și testărilor electrofiziologice: viteza de conducere nervoasă, amplitudinea potențialului de acțiune evocat, testarea cantitativă senzorială (vibratorie-diapazonul, termică-Tip Therm, tactilă-monofilament), pupilometria, timpul de golire gastrică, evaluarea funcției sudomotorii, răspunsul fotopletismografic vasoconstrictor, frecvența cardiacă, hipotensiunea ortostatică.

Tratamentul neuropatiei este în principal profilactic, de evitare a agravărilor și evoluției nefavorabile. Controlul strict al valorilor glicemiei s-a dovedit a fi cel mai eficient mod de influențare a evoluției neuropatiei. Un rol important este constituit și de mijloacele de îngrijire și urmărire ale piciorului, pentru a preveni ulcerația, infecția și amputația. Pacientul are datoria de a-și inspecta picioarele, sesizând prezența pielii uscate sau crăpate, fisurilor, formarea calusului plantar și a semnelor precoce de infecție. Aceste măsuri sunt completate la nevoie de tratament medicamentos anticonvulsivant, analgezic, cu antidepresive sau benzodiazepine.

II.6.3. Complicații macrovasculare (57)

Complicațiile macrovasculare sunt datorate aterosclerozei, frecvent întalnită și în rândul pacienților nediabetici. Gravitatea superioară a acestor complicații la diabetici este dată de contribuția hiperglicemiei și hiperinsulinemiei, ce implică o apariție a aterosclerozei mai precoce, cu aproximativ 10 ani față de nediabetici, o evoluție mai severă și mai rapidă spre stadii avansate, cu risc egal de apariție la cele două sexe, frecvent cu localizare distală, multicentrică. Simptomatologia dureroasă în aceste cazuri este de multe ori atipică sau absentă, cu complicații clinice frecvente și un risc crescut de mortalitate și morbiditate.

Procesul de ateroscleroză începe odată cu injuria sau disfuncția endotelială, ce va induce secreția de chemokine (MCP-1), creșterea expresiei moleculelor endoteliale de adeziune pentru leucocite și plachete și creșterea permeabilității pentru lipoproteine și alți constituenți plasmatici. În continuare, are loc o recrutare a monocitelor-macrofage în spațiul subendotelial și infiltrarea LDL plasmatic ce se va lega la proteoglicanii arteriali, urmând a fi supus oxidării și preluării de macrofage.

Macrofagele activate și restul leucocitelor, deopotrivă cu trombocitele aderente agregate, stimulează proliferarea celulelor musculare netede și elaborarea de matrix extracelular, culminând cu formarea unei leziuni complexe din material protrombotic, acoperită de un capac de fibrină. Ruperea acestui capac de fibrină determină formarea trombului și ocluzie arterială.

Acest proces este amplificat de contribuția diabetului prin: creșterea agregabilității și adezivității plachetare, leziunile endoteliului arterial, exacerbarea coagulării, posibila aterogenitate a insulinei și asocierea mai frecventă a hipertensiunii arteriale, obezității, dislipidemiei.

Afectarea aterosclerotică are ca teritorii predilecte: coronarele, arterele cerebrale, arterele membrelor inferioare, arterele renale și mezenterice. Formele clinice principale, privind gravitatea lor, sunt: cardiopatia ischemică (macroangiopatia coronariană), boala vasculară cerebrală și arteriopatia membrelor inferioare.

II.6.3.a. Macroangiopatia coronariană

Macroangiopatia coronariană în contextul diabetului zaharat, manifestată prin cardiopatie ischemică cronică, este prezentă de 2-3 ori mai precoce, mai severă și mai frecventă decât la nediabetici, constituind principala cauză de deces în rândul pacienților diabetici (3/4 din pacienții diabetici decedează de cauză cardiovasculară).

Frecvența infarctului miocardic este de 10 ori mai mare la diabetici, cu o durată a supraviețuirii după infarct miocardic acut mai limitată, rata mortalității fiind de 25% în primul an după infarct. O particularitate a infarctului miocardic acut la diabetici este lipsa durerii datorită neuropatiei severe a plexului cardiac, depistarea acestuia fiind de multe ori întâmplătoare prin electrocardiogramă.

Moartea subită este întâlnită mult mai frecvent la cei cu DZ, fiind cauzată de infarct miocardic atipic și tulburări de ritm apărute în contextul ischemiei, neuropatiei, și miocardiopatiei diabetice. Obiectivarea afectării coronariene se face prin electrocardiogramă de repaus, de efort (dacă este necesar), ecocardiografie transtoracică, coronarografie.

II.6.3.b. Boala aterosclerotică cerebrală

Boala aterosclerotică cerebrală devine manifestă prin atacuri ischemice tranzitorii și accidente vasculare cerebrale, în special ischemice. Accidentele vasculare cerebrale reprezintă a treia cauză de mortalitate în Occident, în Statele Unite ale Americii afectând peste 600.000 de oameni anual. Diabetul reprezintă un factor de risc cert pentru accident vascular cerebral, riscul de infarct cerebral la diabetici fiind de 2-3 ori mai mare comparativ cu persoanele nediabetice.

Diabetul nu influențează doar incidența accidentelor vasculare cerebrale, dar are un impact semnificativ și asupra rezultatelor post-eveniment acut. S-a demonstrat că pacienții diabetici necesită îngrijiri intraspitalicești de durată mai lungă, prezintă deficite neurologice mai pronunțate și mortalitate mai crescută. De asemenea, diabetul dublează riscul de recurență a evenimentelor cerebrale acute, ce sunt colerate cu consecințe mai grave și mortalitate superioară față de manifestările inițiale. Multiple studii au asociat diabetului și un risc crescut de deteriorare cognitivă și demență.

II.6.3.c. Boala arterială periferică

Boala arterială periferică este localizarea cea mai frecventă a macroangiopatiei diabetice. Manifestarea principală este arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare (AOMI), cu particularitatea dispunerii mai distale (artera poplitee), difuze, cu frecvență egală între cele două sexe și severitate accentuată. Simptomatologia poate lipsi datorită neuropatiei senzitive sau pacientul poate descrie claudicație intermitentă, durere în repaus, oboseală musculară, dificultate la mers.

Examenul clinic identifică prezența tulburărilor trofice ale tegumentelor și fanerelor: lipsa pilozității la nivelul gambelor, atrofii cutanate, distrofii unghiale, prezența ulcerațiilor. Tegumentele sunt palide sau cianotice, iar temperatura lor este scăzută. La palparea pulsului arterial periferic se remarcă absența pulsului la nivelul arterei tibiale posterioare și pedioase, fapt ce indică prezența bolii macrovasculare. Aceasta va fi confirmată prin examen vascular Doppler și măsurarea indicelui gleznă-braț, o valoare sub 0,9 fiind sugestivă pentru ateroscleroză. Indicele gleznă-braț este utilizat și sub formă de screening în cazul pacienților asimptomatici dar cu factori de risc pentru boală arterială periferică. Investigațiile paraclinice sunt completate de radiografii simple ale membrelor inferioare, ce pot releva leziuni de mediocalcinoză și osteoartropatie.

II.6.4. Piciorul diabetic (20)

Fiziopatologic, complicațiile diabetului la nivelul piciorului apar prin contribuția a trei factori: neuropat, vascular (microangiopatia și macroangiopatia diabetică) și infecțios.

Factorul vascular este reprezentat de micro- și macroangiopatia diabetică. Obstrucția generată de ateroscleroză va determina ischemie cronică. Absența circulației sau circulația deficitară fragilizează țesuturile precipitând apariția tulburărilor de troficitate și îngreunează procesul de vindecare a inflamației, infecției sau ulcerelor.

Infecțiile apar pe fondul neuropatiei diabetice și a bolii vasculare periferice, cu o contribuție semnificativă a imunopatiei generate de hiperglicemia persistentă. Imunopatia este explicată prin anomalii în funcția leucocitară și modificări în morfologia macrofagelor. Scăderea sensibilității și deformările de la nivelul piciorului permit ca presiuni sau traumatisme minore să treacă neobservate și, în final, să determine ulcere tegumentare nedureroase. Acestea reprezintă breșe de intrare ce vor permite bacteriilor să colonizeze inițial și apoi să infecteze activ ulcerele și țesuturile înconjurătoare. Procesul este amplificat de hipoxia tisulară datorată circulației deficitare și hiperglicemiei necontrolate, cu efecte negative asupra imunității. Insuficiența renală cronică, dacă este prezentă, va scădea suplimentar imunitatea.

Infecțiile piciorului apar ca o consecință a ulcerațiilor, putând cauza deteriorare suplimentară și întârziere în vindecare. În acest context, se impune utilizarea precoce a antibioticelor. Manifestările clinice variază de la infecția superficială a ulcerației, la extinderea la nivelul țesuturilor moi sub formă de celulită, fasciită necrozantă, abcese, ajungând până la osteomielită și artrită septică. Diagnosticul este stabilit prin corelarea semnelor clinice cu examenul microbiologic din plagă și, în cazul osteomielitei, cu asocierea imagisticii radiologice. Semnele clinice sugestive sunt prezența eritemului, căldurii locale, durerii, indurației, puroiului. În general, patogenii implicați inițial sunt bacterii gram-pozitive precum Staphylococcus aureus și streptococi beta-hemolitici, în cazul pacienților cu afectare de lungă durată și cu ischemie severă intervenind bacterii gram-negative și anaerobi. Evoluția nefavorabilă către stadiul de gangrenă face dificilă abordarea terapeutică conservatoare, soluția în multe cazuri fiind amputația. Astfel, îngrijirea infecțiilor piciorului diabetic necesită printre cele mai multe zile de spitalizare, fiind cea mai comună cauză de amputații nontraumatice a membrelor inferioare.

Infecția bacteriană, ischemia tisulară, traumatismele repetate și managementul deficitar al bolii conduc la o vindecare lentă a ulcerelor piciorului diabetic, favorizând frecvent cronicizarea lor.

Piciorul Charcot sau neuroartropatia diabetică este identificată la 1% dintre pacienții diabetici și apare în urma fracturilor sau dislocărilor. Acestea vor avea ca rezultat deformări severe ale piciorului și gleznei, potențiale cauze de ulcerații și infecții.

Mecanismul afectării osoase asociate bolii Charcot constă în creșterea fluxului sanguin, cauzat de pierderea inervării simpatice din neuropatia diabetică. Secundar, are loc creșterea activității osteoclastelor și a turnoverului osos, conducând la o fragilitate osoasă crescută. Astfel, osul susceptibil devine mai sensibil la leziune și fractură, chiar în urma unui traumatism minor, cu distrugerea ulterioară a arhitecturii osoase. Ceea ce agravează suplimentar este prezența neuropatiei senzitive periferice ce poate altera echilibrul în mers. Există, de asemenea, un grad redus de mobilitate a articulațiilor, cauzat de glicozilarea țesutului conjunctiv. Acești factori conduc la o presiune suplimentară asupra piciorului și oaselor, agravând boala osoasă distructivă. Dacă locomoția continuă în aceste condiții, cu o funcție a piciorului suboptimală, se poate ajunge la deteriorarea fasciei plantare, cu prabușirea bolții plantare. Prezența neuropatiei diabetice maschează de multe ori toate aceste modificări sub o formă total asimptomatică, ceea ce va întârzia tratamentul corectiv.

Forma acută a piciorului Charcot se manifestă prin semne inflamatorii de eritem, edem, căldură, uneori secundar unui traumatism. Localizările tipic afectate sunt regiunea tarso-metatarsiană sau articulațiile metatarso-falangiene. Apare deobicei la pacienții cu neuropatie periferică dar cu vascularizație periferică bună, pulsul periferic fiind palpabil. Diagnosticul diferențial include celulita, atacul de gută, tromboza venoasă profundă. Diagnosticul paraclinic constă în examen radiologic. Odată cu progresia și cronicizarea bolii, structura piciorului este distrusă, cu instalarea osteoporozei, adesea cu aspect geodic, apariția de fracturi, subluxații, calus vicios, periostoze, calcificări de parți moi. Aceste deformări ale piciorului predispun la ulcerații și infecții. Cheia tratamentului în faza acută este imobilizarea, ce previne lezarea suplimentară a articulațiilor și dezvoltarea ulcerațiilor. Pe termen lung, recomandările pentru un pacient cu picior Charcot includ utilizarea unei încălțăminte speciale, de orteze și, în unele cazuri, practicarea chirurgiei reconstructive.

Cauzele ulcerelor piciorului sunt deobicei ireversibile și progresive cronic, astfel încât 70% din ulcerele piciorului vindecate recidivează în aproximativ 5 ani. Factorii de risc pentru apariția de ulcer al piciorului sau amputație sunt: sexul masculin, vechimea diabetului de peste 10 ani, neuropatia periferică, structura anormală a piciorului (deformări osoase, calus, unghii îngroșate), boală arterială periferică, fumat, antecedente de ulcere sau amputație, lipsa controlului glicemic. Pe lângă acestea, contribuie și vederea deficitară, mobilitatea articulară limitată și acutizările bolii cardiovasculare și cerebrovasculare. Totuși, factorul precipitant cel mai comun este traumatismul, în special cauzat de încălțămintea nepotrivită.

II.6.5. Contribuția neuropatiei periferice la piciorul diabetic (20)

Diabetul poate afecta atât sistemul nervos central cât și periferic, nervii motori, senzitivi sau vegetativi. Polineuropatia distală senzitivo-motorie este cea incriminată ca factor de risc în dezvoltarea ulcerelor piciorului. Aceasta poate fi diagnosticată în lipsa sau în prezența simptomelor dureroase și poate fi acompaniată de pierderea pulsului pedios în cazul asocierii arteriopatiei.

Neuropatia periferică este inițial caracterizată de o atingere a fibrelor somatice mici cu pierderea senzației termice și dureroase, pentru ca în evoluție atât fibrele somatice mici cât și cele mari să fie afectate, cu pierderea senzației tactile, vibratorii și proprioceptive. Neuropatia senzitivă cu deficitul sensibilității nociceptoare duce la afectarea semnalelor senzoriale de avertizare a apariției ulcerațiilor piciorului sau a traumatismelor. Acestea, în lipsa îngrijirii corespunzătoare și în contextul sistemului imun deficitar vor duce la infecții severe. De aceea, se impune o verificare riguroasă a piciorului, pentru a depista precoce leziunile ce pot trece neobservate.

Neuropatia motorie intervine prin tulburări de tonus și troficitate musculară, ce vor modifica centrele fiziologice de susținere a greutății în timpul mersului. Consecința va fi îngroșarea tegumentelor în zonele de presiune (formarea de calus, hipercheratoză), deplasarea reliefurilor osoase și remodelarea arhitecturii. Aceste deformări ale degetelor și piciorului creează un stres mecanic asupra unor puncte de presiune crescută, ce vor constitui surse de apariție a ulcerațiilor.

Afectarea nervoasă simpatică determină, prin șunturi arteriolo-venoase, disfuncții ale microcirculației cu hipoxie tisulară. Aceasta va conduce la scăderea troficității țesuturilor. Șunturile arteriolo-venoase se asociază, de asemenea, cu creșterea fluxului sanguin în unele zone și flux intraosos crescut. Astfel, are loc demineralizarea osoasă, ce crește riscul fracturilor și subluxațiilor. Aceste modificări vor sta la baza apariției osteoartopatiei neuropate Charcot ce va contribui la dezechilibrele de presiune de la nivelul plantei.

Pierderea secreției sudoripare în jumătatea inferioară a corpului în contextul neuropatiei autonome reprezintă un factor suplimentar de agravare a leziunilor formate prin presiune și frecare. Hiposudorația va fi manifestă prin uscăciune și fisuri la nivelul piciorului, ce vor reprezenta o poartă de intrare pentru agenții infecțioși, precipitând formarea ulcerațiilor.

Pacienții cu neuropatie periferică avansată pot dezvolta mers nesigur și probleme de echilibru, ce predispun în plus la traumatisme ale piciorului sau gleznei.

Având în vedere cele menționate, contribuția neuropatiei periferice la complicații grave, invalidante este certă și trebuie avută în vedere în regimurile de urmărire și tratament.

II.7. Importanța factorilor psihologici în managementul diabetului zaharat

Deși inițial stresul psihosocial (definit ca o stare normală de tensiune, preocupare, agitație descrisă de unele persoane ca reacție la unii factori interni sau externi) a fost mai intens studiat ca factor de risc pentru evenimentele cardiovasculare, cercetările mai recente au inclus acest factor și în patogeneza bolilor metabolico-nutriționale. Multitudinea aspectelor pe care le include (depresia, anxietatea, izolarea/discriminarea socială, suport emoțional, stresul cronic occupațional) fac ca evaluarea factorilor psihologici să fie demers nu tocmai simplu.

Studiile epidemiologice de la această dată identifică factori de risc de natură psihologică ce pot antrena instalarea diabetului zaharat de tip 2 (42). Dintre aceștia menționăm: anxietatea, stresul emoțional, tulburările somnului, supărarea. S-a obiectivat că în contextul unui nivel crescut de distres, riscul de dezvoltare a diabetului de tip 2 este cu 33% mai mare față de cei cu un nivel minim (44). Prezența stresului cronic determină frecvent adoptarea unui stil de viață nesănătos (dietă nesănătoasă, inactivitate fizică, fumat, consum de alcool, tulburări ale somnului) ce promovează perturbări ale metabolismului glucidic. De asemenea, în contextul stresului este activat sistemul imun cu creșterea interleukinei 6 și a citokinelor, implicate și în dezvoltarea rezistenței la insulină. Riscul de instalare a diabetului zaharat a fost asociat și cu afectarea calității somnului. S-a observat la cei cu scăderea duratei somnului ≤5-6 ore/noapte o creștere a riscului de diabet cu 28%, în timp ce creșterea duratei somnului >8-9 ore/noapte a dus la o majorare a acestui risc cu 48%. De asemenea, riscul de a dezvolta diabet a crescut între 57% și 84% la cei cu dificultăți de inducere sau menținere a somnului (56).

Diabetul zaharat este o patologie metabolică complexă, cu atingeri și interacțiuni multiple la nivelul organismului. Atunci când o persoană este diagnosticată cu diabet zaharat tip 2, comunicarea acestui diagnostic implică un stres multiplu bio-psiho-social care îi revoluționează existența. Astfel, diagnosticul de diabet zaharat constituie o povară pentru pacient. Este o boală ce scurtează speranța de viață, duce la complicații multiple invalidante (orbire, amputație, afecțiuni cardiovasculare) și necesită rigurozitate în respectarea dietei și tratamentului. Bolnavii ce necesită tratament cu insulină poartă responsabilitatea administrării acesteia în doze corecte și monitorizării frecvente a glicemiei (uneori de mai multe ori într-o zi). De asemenea, pacientul trebuie să își urmărească atent aportul alimentar și activitatea fizică, ajustându-le în funcție de valorile glicemice. Pacienții ce nu necesită insulină pot resimți povara bolii prin recomandările de a adopta și menține obiceiuri sănătoase pentru a-și ține boala sub control.

Conștientizarea faptului că un control glicemic slab poate conduce la un risc crescut de dezvoltare a complicațiilor poate induce pacientului anxietate și stres. Menținerea unui bun control glicemic și implicit a unui nivel optim al calității vieții depinde, în cea mai mare parte, de pacient și familia acestuia, constituind o altă responsabilitate generatoare de stres. De multe ori, bolnavii sunt confuzi, frustrați și demoralizați în fața unor modificări majore în stilul de viață obișnuit, cu atât mai mult cu cât diabetul este un diagnostic pentru tot restul vieții. Familia unui pacient cu diabet se confruntă, de asemenea, cu stresul asigurării unui mediu adaptat noilor nevoi ale bolnavului (59).

Pot apărea unele dezarcorduri între personalul medical ce urmărește atingerea unor ținte terapeutice și pacienții ce încearcă să își integreze boala în viața de zi cu zi. Provocările pacientului constau în oferirea unui meniu alimentar acceptabil pentru întreaga familie sau în menținerea unei activități fizice în cadrul unei zile încărcate. De aceea, este important ca între echipa medicală și pacient să existe o comunicare eficientă pentru un management corect al bolii.

Pacienții ajunși în stadii avansate de boală, cu complicații severe uneori încă la vârste tinere, sunt nevoiți să renunțe la locul de muncă și implicit la participarea activă în societate. Deseori, complicațiile avansate determină pacientul să devină dependent în totalitate de îngrijirea celor din jur. Recomandarile dietetice asociate tratamentului pot constitui o cauză de izolare socială și stigmatizare, cu repercursiuni asupra motivației pacientului de a le urma.

În acest context, pacienții diabetici pot trece prin stări anxioase, distres și chiar depresie. Depresia este o afecțiune invalidantă ce afectează aproximativ 121 milioane de oameni în întreaga lume. Până în 2030 estimările arată că depresia va fi a doilea contribuitor la povara globală a bolii (5). OMS definește depresia ca o tulburare manifestată prin stare depresivă, pierderea interesului și plăcerii, sentimente de vinovăție sau de scădere a stimei de sine, afectarea somnului sau apetitului, reducerea energiei și a concentrării. De la simptomatologia subclinică spre formele cele mai severe, depresia poate conduce la ideație suicidară, ceea ce va contribui la nivel mondial la aproximativ 850.000 de decese anual (66). Datele epidemiologice arată că cel puțin o treime din diabetici prezintă riscul de a dezvolta simptome depresive de-alungul vieții, iar pacienții cu diabet asociază episoade depresive de 2-3 ori mai frecvent decât populația generală. Prezența acestei comorbidități poate influența negativ managementul bolii. De multe ori, pacienții cu depresie devin mai puțin motivați de a respecta dieta, ceea ce poate amplifica riscul de apariție a complicațiilor cronice (38).

Distresul legat de diabet reflectă răspunsul emoțional negativ al pacientului ce resimte povara vieții cu această boală. Distresul provine din îngrijorarea pentru viitor în contextul posibilelor complicații severe, vinovăția și anxietatea în momentele de control glicemic slab și descurajarea în relație cu regimul complex. Pacientul se simte frecvent copleșit, înfrânt de această boală, singur și izolat. Astfel, va fi încercat de sentimente de frustrare legate de programul de autoîngrijire, furie la gândul vieții cu diabet, convingerea că diabetul a preluat controlul asupra întregii vieți și epuizare poate din cauza suprasolicitării tratamentului.

Schimbările ce însoțesc comunicarea diagnosticului de diabet zaharat pot interfera cu munca, viața socială și relațiile familiale, cu alterarea calității vieții. Hipoglicemia constituie și ea un factor major ce influențează calitatea vieții. Episoadele hipoglicemice au fost asociate cu creșterea simptomelor depresive și anxioase, afectând capacitatea de a conduce, lucra și funcționa în societate. În acest fel, teama de hipoglicemie poate duce la menținerea glicemiei la nivele suboptimale, cu consecințe asupra progresiei bolii.

Prin calitatea vieții în medicină se înțelege bunăstarea fizică, psihică și socială, precum și capacitatea pacienților de a-și îndeplini sarcinile obișnuite, în existența lor cotidiană. Prin dimensiunile incluse (fizice, psihologice, sociale), din punct de vedere al relevanței și importanței pentru pacient, evaluarea subiectivă a calității vieții poate varia în timp.

Analizele asupra calității vieții pacienților sunt deosebit de utile pentru practica medicală în: evaluarea efectelor fizice, psihice și sociale ale îmbolnăvirilor și tratamentelor medicale asupra vieții de zi cu zi a oamenilor, în analiza efectelor tratamentelor sau bolii, din punctul de vedere al pacientului, precum și în determinarea nevoilor pacientului pe durata îmbolnăvirii. Numeroase studii epidemiologice au demonstrat că în patologia metabolică există o scădere semnificativă a calității vieții. Foarte multe date legate de scăderea calității vieții sunt disponibile pentru pacienții cu diabet zaharat, atât de tip 1 cât și de tip 2.

Studiul DAWN2 demonstrează impactul negativ al diabetului asupra calității vieții la 72% dintre respondenți. Cele mai afectate domenii ale vieții au fost: sănătatea fizică în procent de 62%, sănătatea emoțională (46%), situația financiară (44%), activitățile din timpul liber (38%), serviciul sau studiile (35%) și relațiile cu familia și prietenii (21%). Aproximativ 40% dintre participanți la acest studiu au raportat că tratamentul interferă cu abilitatea de a duce o viață normală (47).

Diabetul este o afecțiune solicitantă ce va însoți pacientul pentru tot restul vieții. Milioane de oameni trăiesc cu această boală și pentru unii este ușor de abordat și de controlat. Totuși, pentru mulți, această boală constituie o povară ce conduce la depresie, distres și scăderea semnificativă a calității vieții. Însă, cu suportul corespunzător din partea personalului medical, familiei și prietenilor, prin “împuternicirea” pacienților să preia cu succes o parte din îngrijirea afecțiunii, diabetul poate fi integrat în viața de zi cu zi ca o boală controlabilă.

III. PARTEA PERSONALĂ

III.1. Scop

Diabetul zaharat a devenit una dintre cele mai răspândite patologii, cu o incidență și prevalență în continuă creștere. IDF estimează în 2015 existența la nivel mondial a 415 milioane de pacienți diabetici cu predicția ca numărul acestora să crească la 642 milioane până în 2040 (29). Întrucât diabetul este o boală cu progresie lentă, lipsită de simptome, frecvent datele epidemiologice subestimează numărul real de pacienți existenți. De asemenea, întârzierea diagnosticului se asociază cu o creștere a prevalenței complicațiilor atribuite acestei patologii. Impactul major al bolii este reflectat în cifrele de mortalitate, diabetul devenind una dintre principalele cauze de deces din lume (cu aproximativ 5,1 milioane de decese anual), depășind numărul deceselor prin HIV/SIDA, tulberculoză și malarie însumate (26).

Neuropatia periferică (NP) se definește ca atingerea sistemului nervos periferic în contextul diabetului zaharat, complet asimptomatică sau manifestă clinic. Această complicație va determina pierderea progresivă a sensibilității tactile, termice, vibratorii la nivelul picioarelor, iar prin afectarea sensibilității proprioceptive, scăderea simțului echilibrului și mers nesigur. Cei mai importanți factori de risc asociați neuropatiei periferice sunt: controlul glicemic slab, vechimea diabetului, obezitatea, dislipidemia, vârsta, fumatul și o valoare a insulinemiei scăzută. Gravitatea acestei patologii este dată de evoluția către ulcere la nivelul piciorului și chiar amputații în cazul lipsei îngrijirilor corespunzătoare. Durerea este unul dintre cele mai deranjante simptome resimțite de pacientul cu neuropatie, fiind asociată cu o scădere a calității vieții în special prin afectarea somnului.

Impactul diabetului și implicit al neuropatiei periferice se manifestă pe multiple planuri. La nivel economic diabetul reprezintă o povară prin costurile directe rezultate din diagnostic, tratament, îngrijiri și urmărire periodică, dar și prin costurile indirecte provenite din incapacitatea de lucru și decesele premature. Din punct de vedere social se remarcă o scădere a productivității, dificultăți în deșfășurarea activităților zilnice, scăderea integrării sociale, stigmatizare, afectarea relațiilor familiale. Capacitățile fizice pot fi reduse până la invaliditate temporară sau permanentă prin limitarea mobilității, diminuarea vederii, amputații nontraumatice și insuficiență renală ireversibilă. Statusul psihic este influențat prin scăderea funcțiilor cognitive, depresie, distres, anxietate și ideație suicidară.

Având în vedere aceste considerații și puținele date existente pe terioriul României, am orientat studiul de față asupra analizei factorilor psihologici la pacienții cu diabet zaharat și neuropatie periferică. Dintre aceștia am urmărit în special impactul asupra calității somnului, nivelul de distres generat de boală și influența asupra calității vieții. Am dorit să evidențiem particularitățile statusului psihologic la pacientul diabetic cu neuropatie periferică.

III.2. Obiective

Studiul își propune să atingă următoarele obiective:

1. Descrierea caracteristicilor generale ale pacienților cu diabet zaharat și neuropatie periferică incluși în studiu

2. Analiza comparativă a calității vietii (scor ADDQoL) la pacienții diabetici cu și fără neuropatie periferică

3. Analiza comparativă a calității somnului (scor Pittsburgh) în rândul pacienților diabetici cu și fără neuropatie periferică

4. Analiza comparativă a distresului (DDS) la pacienții diabetici cu și fără neuropatie periferică

III.3. Materiale și metodă

III.3.1. Alegerea subiecților

Studiul a fost observațional transversal și a inclus pacienți cu diabet zaharat cu/fără neuropatie periferică, consultați într-un cabinet ambulator de Diabet, Nutriție, Boli metabolice din Iași, România (Policlinica Providența, Iași), care au semnat consimțământul informat atașat în Anexa 1. Studiul a vizat evaluarea impactului psihologic în rândul pacienților diabetici cu neuropatie periferică.

În funcție de prezența neuropatiei diabetice, s-au format două loturi definite astfel: DZ+NP= 98 pacienți cu diabet zaharat și neuropatie periferică și DZ-NP= 72 pacienți cu diabet zaharat fără neuropatie periferică.

Criteriile de includere în lotul DZ+NP au fost:

– pacienți cu diabet zaharat cu neuropatie periferică

– vârsta peste 18 ani

– acordul liber consimțit de a participa la studiu

Criteriile de includere în lotul DZ-NP au fost:

– pacienți cu diabet zaharat fără neuropatie periferică

– vârsta peste 18 ani

– acordul liber consimțit de a participa la studiu.

Criterii de excludere au fost:

– pacienți fără diagnostic cert de diabet zaharat

– vârsta sub 18 ani

– nu au semnat acordul liber consimțit de a participa la studiu.

III.3.2. Evaluarea clinică

Evaluarea clinică a presupus efectuarea examenului clinic general cu aprofundarea evaluării neuropatiei.

Prezența neuropatiei a fost determinată folosind chestionarul Michigan – Instrument de Screening pentru Neuropatie (MNSI), un instrument validat pentru identificarea semnelor și simptomelor neuropatiei clinic evidentă. Cuprinsul acestui chestionar pe larg este atașat în Anexa 2. Acesta constă într-o examinare clinică structurată și un chestionar cu 15 intrebări ce vizează istoricul pacientului. Chestionarul a fost completat de către pacient și evaluează prezența simptomelor pozitive la nivelul picioarelor (senzație de arsură, sensibilitate la atingere, senzație de înțepături, durere la atingerea așternutului patului, durere la mers), prezența simptomelor negative (amorțeală în picioare, lipsa sensibilității), prezența crampelor musculare, slăbiciunii musculare, ulcerelor sau fisurilor la picioare și existența diagnosticului de neuropatie periferică în antecedente.

Scorul chestionarului variază între 0 și 15, astfel încât cu cât scorul este mai mare cu atât simptomele de neuropatie sunt mai accentuate. Semnele neuropatiei periferice au fost evaluate de către personalul medical folosind examinarea structurată din cadrul MNSI, ce include inspecția picioarelor, testarea reflexelor de la nivelul gleznei, sensibilității vibratorii la nivelul halucelui și a sensibilității tactile. Semnificativ clinic pentru neuropatie este un scor mai mare sau egal cu 2. Scorul maxim posibil este 10.

Inspecția picioarelor a vizat identificarea pielii excesiv uscate sau formării calusului, prezenței fisurilor, ulcerațiilor, amputaților sau a deformărilor. Deformările piciorului includ picior plat, haluce în ciocan, degete suprapuse, halux valgus, subluxație articulară, proeminența capetelor metatarsiane, picior Charcot.

Testarea senzației vibratorii s-a efectuat bilateral la nivelul halucelui și la nivelul proeminenței osoase a articulației interfalangiene distale, cu diapazonul calibrat de 128 Hz. Pacienții cu ochii închiși au fost rugați să indice momentul când senzația vibratorie produsă de diapazon dispărea. Senzația vibratorie a fost evaluată astfel: 1)prezentă, dacă examinatorul a simțit vibrația în degetul său mai puțin de 10 secunde după ce pacientul nu a mai simțit-o, 2)redusă, dacă a simțit vibrația ≥10 secunde în plus față de pacient și 3)absentă, dacă vibrația nu a fost detectată de pacient de la început.

Testarea reflexelor de la nivelul gleznei a fost efectuată cu un ciocan de reflexe, cu pacientul în șezut, cu piciorul relaxat și poziționat în ușoară dorsiflexie. S-a percutat direct tendonul lui Achile, iar dacă a fost obținut reflexul, s-a notat ca prezent. Dacă reflexul a fost negativ în această poziție, pacientului i s-a cerut să efectueze manevra Jendrassic (să tragă mâinile în direcții opuse cu degetele încleștate). Reflexele provocate cu ajutorul manevrei Jendrassic sunt denumite “prezente/accentuate”. Dacă reflexul lipsește chiar și în urma manevrei Jendrassic, se consideră reflexul absent.

Pentru testarea sensibilității tactile, firul monofilament a fost aplicat perpendicular și scurt (<1 secundă) cu o presiune constantă pe fața dorsală a halucelui, la mijlocul distanței dintre pliul unghiei și articulația interfalangiană distală. Pacientul cu ochii închiși a răspuns dacă simte atingerea monfilamentului. 8 răspunsuri corecte din 10 a fost considerat normal, între 1 și 7 răspunsuri corecte au indicat o reducere a senzației tactile și nici un raspuns corect a corespuns cu absența senzației tactile.

Evaluarea severității neuropatiei periferice distale senzitivo-motorii a fost realizată cu ajutorul ”Scorului Toronto al neuropatiei clinice” (TCSS). Forma completă a chestionarului se regăsește în Anexa 3. Acesta este un sistem de estimare cantitativă a severității neuropatiei periferice, validat în urma comparației cu rezultatele biopsiilor nervului sciatic și strâns corelat cu evaluarea electrofiziologică.

În cadrul acestui scor sunt incluse: simptomele descrise de pacient la nivelul piciorului (durere, amorțeală, furnicături, slăbiciune), prezența ataxiei, simptomele de neuropatie la nivelul membrelor superioare, verificarea reflexelor rotulian și Achilian și testarea sensibilității cu ajutorul unor metode instrumentale (Tip Therm pentru verificarea percepției temperaturii, fir monofilament Semmes-Weinstein pentru testarea sensibilității tactile fine, testarea vibrației cu diapazonul C 128 Hz, înțepare prin pin prick și testarea propriocepției). Acest protocol a fost aplicat separat la fiecare picior. Scorul maxim posibil este de 30 de puncte. Interpretarea scorului este următoarea: 0-5= lipsa neuropatiei, 6-8= neuropatie incipientă, 9-11= neuropatie moderată și ≥12= neuropatie severă.

III.3.3. Colectarea datelor medicale

Pentru completarea profilului pacienților și analiza statistică am colectat informațiile din fișele medicale ale acestora. Datele anamnestice incluse în studiu au fost sexul, vârsta, mediul de proveniență, statusul de fumător. Dintre comorbidități am selectat: retinopatia diabetică, nefropatia diabetică, boala renală cronică, ulcerațiile sau deformările anterioare ale piciorului, amputațiile la nivelul piciorului, osteoartropatia Charcot, hipertensiunea arterială, retinopatia hipertensivă, dislipidemia, angina pectorală, cardiopatia ischemică nedureroasă, infarctul miocardic acut în antecedente, by-passul aorto-coronarian (CABG), angioplastia coronariană percutană (PTCA), insuficiența cardiacă, accidentele vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare (AOMI), tulburarea anxios depresivă, hiperuricemia asimptomatică, guta, hepatita cronică virală, ficatul gras nonalcoolic, cataracta..

Dintre investigațiile paraclinice am selectat analize efectuate în ultimele trei luni, ce vizau glicemia, HbA1c, profilul lipidic, testele funcționale hepatice și renale.

De asemenea, am notat tratamentul recomandat fiecarui pacient, atât antidiabetic cât și țintit patologiilor asociate.

III.3.4. Chestionare aplicate

Fiecare participant la studiu a completat în cadrul unei singure întâlniri un set de 3 chestionare, menite să evalueze impactul diabetului asupra calității vieții, calității somnului și nivelul distresului.

Calitatea vieții a fost evaluată cu ajutorul chestionarului ADDQoL19 (The Audit of Diabetes-Dependent Quality of Life19), ce permite participantului la studiu să cuantifice în funcție de percepția proprie influența diabetului asupra unor aspecte ale vieții cotidiene sau asupra vieții în ansamblu. Primele două întrebari ale chestionarului vizează o evaluare generală a calității vieții pacientului în prezent și a impactului diabetului asupra acesteia. Următoarele 19 domenii sunt țintite asupra unor aspecte specifice ale vieții, precum: activitățile din timpul liber/ plăceri, viața profesională, călătoriile pe distanțe scurte sau lungi, vacanțele, activitatea fizică, viața de familie, viața socială, relațiile personale apropiate, viața sexuală, aspectul fizic, încrederea în propria persoană, motivația, reacția celor din jur, sentimentele legate de viitor, situația financiară, condițiile de locuit, dependența de alții, libertatea de a mânca, libertatea de a bea.

Aceste 19 domenii cer respondenților să evalueze cum ar fi viața lor dacă nu ar avea diabet. Scala variază de la -3 la + 1 pentru măsurarea impactului negativ sau pozitiv a diabetului asupra a 19 domenii ale vieții (gradul de impact) și de la 0 la +3 pentru importanța atribuită fiecaruia (gradul de importanță). Se calculează pentru fiecare domeniu un scor prin înmulțirea gradului de impact cu gradul de importanță, cu variații între -9 și +3. Cu cât scorul este mai mic, cu atât calitatea vieții este influențată negativ. De asemenea, s-a calculat un scor de impact mediu, prin media aritmetică a celor 19 domenii, pentru a evalua global impactul asupra calității vieții. Forma completă a acestui chestionar este prezentă în Anexa 4.

Pentru aprecierea calității somnului am aplicat chestionarul Pittsburgh (PSQI – Pittsburgh Sleep Quality Index). Acest chestionar grupează întrebările în 7 componente: evaluarea subiectivă a calității somnului, latența somnului, durata somnului, eficiența somnului, tulburările de somn, utilizarea de medicamente pentru somn și afectarea activității din timpul zilei. Punctajul răspunsurilor variază pe o scală de la 0 la 3, în care 3 reflectă probleme severe de somn. Pentru evaluarea globală a calității somnului am însumat cele 7 componente, pentru a rezulta un scor cu variații între 0 și 21, de la lipsa afectării somnului până la afectarea severă a acestuia. Varianta completă a chestionarului este atașată în Anexa 5.

Măsurarea nivelului de distres cu ajutorul chestionarului DDS (Diabetes Distress Scales) permite analiza influenței negative pe care o exercită diabetul asupra vieții pacientului, prin evaluarea impactului psihologic și a nivelului de stres generat de boală. Chestionarul cuprinde un număr de 17 itemi descriind posibile cauze stresante din viața unui pacient cu diabet. Pentru fiecare afirmație variantele de răspuns sunt pe o scală Likert în trepte de la 0 la 6, pacientul încercuiind cifra corespunzătoare nivelului de disconfort resimțit în ultima lună.

Se calculează un scor total al distresului cu ajutorul mediei aritmetice a celor 17 afirmații. De asemenea, aceste 17 afirmații pot fi grupate în 4 componente: (A) stresul emoțional, (B) stresul legat de medic, (C) stresul legat de regim și (D) stresul legat de relațiile interpersonale. Astfel, se pot calcula și scoruri de distres țintite asupra fiecărei componente. Pentru ca nivelul de distres să fie semnificativ clinic, valoarea scorului trebuie să fie ≥3. Chestionarul este prezent în forma completă în Anexa 6.

III.3.5. Metode statistice

Datele au fost încărcate și prelucrate cu ajutorul funcțiilor statistice din SPSS 18.0. Testul ANOVA a constat în analiza dispersiei variabilei dependente: intra și intergrupal.

Coeficientul de variație (CV%) evidențiază abaterea procentuală dintre două medii, oferind rezultate asupra omogenității seriei de valori.

În calculul diferenței semnificative dintre două sau mai multe grupuri, în funcție de distribuția seriilor de valori, la pragul de semnificație de 95%, pentru variabilele cantitative se aplică:

– testul t-Student – test parametric care compară valorile medii înregistrate în 2 grupuri cu distribuții normale;

– testul F (ANOVA) utilizat în situația în care se compară 3 sau mai multe grupuri cu distribuții normale;

Testul 2 este un test neparametric care compară 2 sau mai multe repartiții de frecvențe provenite din aceeași populație, se aplică când evenimentele așteptate se exclud. Uneori când o frecvență din formula de calcul este mică, se aplică Yates pentru corecția formulei, pentru a obține o estimare mai mare a diferenței.

Corelația Kruskall-Wallis compară variabile ordinale din 3 sau mai multe grupuri. Coeficient de corelație „Pearson” (r) reprezintă corelația a 2 variabile din același grup (corelație directă/indirectă).

III.4. Rezultate

III.4.1. Caracteristici generale ale loturilor

Mărimea loturilor

Pentru a ne asigura că studiul reflectă omogenitatea datelor, am analizat comparativ dimensiunea loturilor. După cum se observă, lotul de control cuprinde aproximativ un sfert din numărul total de subiecți (25,8%), iar prezența neuropatiei periferice s-a obiectivat la 74,2% dintre aceștia (fig. 1).

Fig. 1. Mărimea loturilor

Distribuția pe sexe

Am dorit sa verificăm dacă prevalența neuropatiei este influențată de distribuția pe sexe, însă nu s-au înregistrat diferențe semnificative statistic în loturile studiate (p=0,111). S-a constatat o ușoară predominență a cazurilor de sex masculin la lotul de diabet zaharat cu neuropatie periferică (54,2% vs 45,8%), în timp ce în lotul fără neuropatie periferică s-a înregistrat o frecvență ușor mai crescută a cazurilor de sex feminin (41,8% vs 58,2%) (fig. 2).

Fig. 2. Structura loturilor pe sexe

Distribuția pe grupe de vârstă

Vârsta este un factor de luat în considerare în contextul studiului complicațiilor diabetice și a impactului pshiologic. De aceea, am realizat comparații la acet nivel între cele două loturi, fără a evidenția însă diferențe semnificative statistic (63,31 vs 64,69 ani; p=0,373) (tab. I, fig. 3).

Vârsta pacienților a variat de la 28 la 88 ani (CV 15,7%), iar raportat la vârsta de 65 de ani, structura loturilor pe grupe de vârstă s-a dovedit omogenă. Dintre pacienții cu neuropatie periferică, 51% s-au încadrat în grupe de vârstă peste 65 de ani, în timp ce 54,2% dintre cei fără neuropatie aveau peste această vârstă (p=0,685) (fig. 4).

Tabel I. Indicatori statistici ai vârstei (ani) comparativ pe loturi de studiu

Fig. 3. Valori medii ale vârstei pacienților incluși în studiu

Fig. 4. Structura loturilor pe grupe de vârstă

Distribuția pe medii de proveniență

În țara noastră, distribuția pe medii de proveniență ar putea constitui un element de influență asupra scorurilor analizate, fapt ce ne-a determinat să evaluăm acest factor în loturile studiate. S-a remarcat o distribuție omogenă, mediul de proveniență fiind cu precădere cel urban, fără diferențe statistice semnificative între pacienții cu sau fără neuropatie periferică (58,2% vs 68,1% p=0,187) (fig. 5).

Fig. 5. Structura loturilor pe medii de proveniență

Statusul ponderal

Am evaluat asocierea dintre statusul ponderal și prezența neuropatiei periferice, însă în loturile studiate nu s-au constatat diferențe semnificative statistic (p=0,721). Atât în lotul DZ+NP cât și în lotul DZ-NP au predominat pacienții cu obezitate grad I (37,5% vs 35,7%) și cei supraponderali (26,4% vs 22,4%) (fig. 6).

Fig. 6. Distribuția statusului ponderal în loturile studiate

Statusul de fumător

Statusul de fumător în cele două loturi a fost raportat cu o frecvență mică și diferențe nesemnificative din punct de vedere statistic (p=0,852). Dintre pacienții cu neuropatie periferică doar 10,2% s-au declarat fumători, iar 24,5% foști fumători. În lotul fără neuropatie procentele au fost asemănătoare, 11,1% fiind fumători iar 27,8% foști fumători (fig. 7).

Fig. 7. Structura loturilor în funcție de statusul de fumător

Consumul de alcool

Distribuția loturilor în funcție de consumul de alcool nu a înregistrat diferențe semnificative din punct de vedere statistic (p=0,135). În cadrul lotului DZ+NP, consumul de alcool frecvent sau zilnic a fost identificat la 9,3% dintre pacienți, în timp ce 41,2% dintre aceștia au declarat abstinența totală. Comparativ, în lotul DZ-NP prevalența celor ce consumă alcool frecvent sau zilnic a fost de 15,3%, iar a celor ce nu consumă deloc de 52,8% (fig. 8).

Fig. 8. Distribuția loturilor în funcție de consumul de alcool

Durata bolii

Pentru a ne asigura că dispersia datelor la pacienții studiați este uniformă, am analizat durata medie a bolii în rândul celor două loturi, urmând ca ulterior unele rezultate să le stratificăm. Durata de la debutul diabetului zaharat până la momentul studiului a variat de la sub 1 an până la 45 ani, seria de valori înregistrând o valoare medie de 11,47±7,70 ani apropiată de valoarea mediană (10 ani), ceea ce sugerează omogenitatea valorilor înregistrate.

Pacienții cu diabet zaharat tip 1 au avut o vechime medie a bolii de peste 22 ani, în timp ce vechimea afecțiunii la pacienții cu diabet zaharat tip 2 a fost de aproximativ 10 ani (p=0,001) (tab. II).

Tabel II. Indicatori statistici ai vechimii diabetului zaharat (ani)

Comorbidități

În cele ce urmează raportarea prezenței comorbidităților a fost făcută prin stratificarea pe cele două loturi, pentru a ne forma o imagine asupra modului în care patologiile asociate neuropatiei periferice pot contribui la afectarea statusului psihologic.

Am studiat prezența concomitentă a altor complicații microangiopatice la cei cu neuropatie periferică. Dintre acestea, retinopatia diabetică a fost prezentă la 29,4% din totalul pacienților evaluați. S-a remarcat asocierea acestei complicații predominant în lotul DZ+NP (49% vs 2,8%), cu diferență semnificativă statistic între cele două loturi (p=0,001) (fig. 9, tab. III).

Fig. 9. Prezența retinopatiei diabetice în cele două loturi

Raportat la numărul total de participanți, nefropatia diabetică a fost înregistrată în procente mici de doar 14,1%. Totuși, s-a constatat o diferență semnificativă statistic între cele două loturi (p=0,017), această complicație fiind mai frecvent prezentă la pacienții cu neuropatie periferică (19,4% vs 6,9%) (fig. 10, tab. III).

Fig. 10. Prezența nefropatiei diabetice în cele două loturi

Nefropatia diabetică în stadii avansate poate evolua spre boală renală cronică. Aceasta a fost obiectivată în lotul DZ+NP la 9,2% dintre subiecți, în timp ce în lotul DZ-NP procentele au atins doar 2,8%. Astfel, prezența bolii renale cronice nu a înregistrat diferență semnificativă în loturile de studiu (p=0,078).

Complicațiile severe ale piciorului diabetic au fost relevate în procente mici, doar în rândul pacienților cu neuropatie periferică. Dintre acestea, am urmărit: ulcerațiile (5,1%; p=0,018), deformările (3,1%; p=0,067), amputațiile (6,1%; p=0,009) și osteoartropatia Charcot (2%; p=0,136) (tab. III).

În continuare am analizat prevalența manifestărilor cronice și acute macroangiopatice la loturile de studiu.

Macroangiopatia diabetică a fost asociată în lotul DZ+NP la 24,7% dintre cei cu neuropatie, datele statistice pentru subiecții studiați sugerând prezența acestei complicații semnificativ mai frecvent în lotul de pacienți cu diabet zaharat fără neuropatie periferică (41,7% vs 24,7%; p=0,003) (fig. 11).

Fig. 11. Prezența macroangiopatiei în cele două loturi

În loturile studiate, cardiopatia ischemică cronică a fost prezentă la 20% dintre pacienți, fără a se înregistra diferențe semnificative în lotul cu neuropatie periferică față de lotul fără neuropatie (22,4% vs 16,7%; p=0,348) (tab. III). Dintre aceștia, angina pectorală a fost obiectivată doar la 24,1% dintre pacienți, fără diferențe semnificative statistic în funcție de prezența, respectiv absența neuropatiei periferice (27,6% vs 19,4%; p=0,219) (fig. 12, tab. III).

De asemenea, nu au existat diferențe statistice semnificative pentru prezența cardiopatiei ischemice nedureroase (p=0,960), prevalența fiind de numai 12,2% la pacienții cu neuropatie periferică și de 12,5% la cei fără această complicație.

Fig. 12. Prezența anginei pectorale în cele două loturi

Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare (AOMI), un factor ce ar putea contribui la evoluția piciorului diabetic și la disconfortul cauzat de acesta, a fost prezentă doar la 24,7% dintre subiecți, fără a se înregistra diferențe semnificative între lotul DZ+NP și lotul DZ-NP (27,6% vs 20,8%; p=0,313) (fig. 13, tab. III).

Fig. 13. Prezența AOMI în cele două loturi

Infarctul miocardic acut, manifestare severă a macroangiopatiei, a fost detectat în procente mici (2,4%) și nu a înregistrat diferențe semnificative în funcție de prezența sau absența neuropatiei periferice (2% vs 2,8%; p=0,755).

Atingerea cerebrovasculară a macroangiopatiei a fost manifestă prin accident vascular cerebral (AVC) ischemic la 13,5% dintre pacienți și prin AVC hemoragic la 1,8% dintre subiecți. Prezența neuropatiei periferice nu a constituit un factor de diferență statistică în cele două loturi, cu valori de 14,3% vs 12,5%; p=0,736 pentru AVC ischemic, respectiv 2% vs 1,4%; p=0,747 pentru AVC hemoragic (fig. 14, tab. III ).

Fig. 14. Prezența AVC ischemic în cele două loturi

Insuficiența cardiacă este o patologie ce agravează prognosticul și calitatea vieții, astfel încât am urmărit prezența acesteia în loturile noastre, fără însă a identifica diferențe semnificative statistic (p=0,857). Valorile procentuale au fost de 14,3% pentru pacienții cu neuropatie periferică și de 15,3% pentru cei fără această afecțiune.

Hipertensiunea arterială (HTA) este una dintre cele mai frecvente afecțiuni cronice și prezintă importante implicații în calitatea vieții pacientului prin tratamentul asociat și complicațiile generate. Prevalența acestei patologii a fost identificată la 64,7% dintre pacienții examinați, cu frecvența crescută a HTA grad III (35,3%) ( tab. III).

Comparativ, prezența HTA în cele două loturi a înregistrat diferențe semnificative statistic (p=0,014), în procente crescute la pacienții cu neuropatie periferică (72,4%) față de cei fără această complicație (54,2%) (fig. 15, tab.III).

Fig. 15. Prezența HTA în loturile studiate

Complicație a hipertensiunii arteriale, retinopatia hipertensivă fost prezentă la 32,9% dintre pacienți. Pacienții cu neuropatie periferică nu au prezentat însă în procente semnificative statistic această complicație în comparație cu cei fără neuropatie (30,6% vs 36,1%; p=0,452) (tab. III).

Dislipidemia este asociată frecvent diabetului zaharat și complicațiilor acestuia. Această tulburare metabolică a fost identificată la 77,6% dintre pacienții examinați și la 80,6% dintre cei cu DZ+NP, fără a se înregistra diferențe semnificative comparativ pe loturile de studiu (80,6% vs 73,6%; p=0,281) (fig. 16, tab. III).

Fig. 16. Prezența dislipidemiei în cele două loturi

Nu au fost dovedite diferențe semnificative statistic nici pentru prezența ficatului gras nonalcoolic (p=0,357), deși procentele obținute au fost crescute atât pentru lotul cu neuropatie periferică (61,2%), cât și pentru cel fără neuropatie (54,2%) (fig. 17, tab. III).

Ponderea pacienților cu hepatită cronică virală a fost redusă (8,2%), lipsind diferențele semnificative statistic între lotul DZ+NP și lotul DZ-NP (10,2% vs 5,6%; p=0,266).

Fig. 17. Prezența ficatului gras nonalcoolic în cele două loturi

Hiperuricemia, altă patologie metabolică, a fost prezentă în forma asimptomatică la 12,4% dintre pacienți, iar sub formă de gută la 7,1% dintre subiecți, însă nu s-au remarcat diferențe semnificative statistic între cele două loturi. Hiperuricemia asimptomatică a înregistrat valori de 15,3% vs 8,3%; p=0,164 în lotul DZ+NP vs DZ-NP, iar valorile asociate gutei au fost de 8,2% vs 5,6%; p=0,807 în cadrul acelorași loturi (tab. III).

Prezența cataractei în antecedentele personale patologice nu a manifestat diferență statistică semnificativă (p=0,170) în loturile studiate, fiind identificată la 20,4% dintre pacienții cu neuropatie periferică și la 12,5% dintre cei fără această afecțiune.

Tulburările anxioase depresive au fost printre antecedentele personale patologice cu diferențe semnificative din punct de vedere statistic (p=0,024) între lotul DZ+NP și cel DZ-NP. Această patologie a fost remarcată la pacienții cu neuropatie periferică în procent de 24,5%, în timp ce la cei fără neuropatie procentul a atins doar 11,1% (fig. 18, tab. III).

Fig. 18. Prezența tulburărilor anxioase depresive în cele două loturi

Prezentate în ordinea prevalenței, comorbiditățile asociate cel mai frecvent la pacienții cu neuropatie periferică au fost: dislipidemia (80,6%), HTA (72,4%), ficatul gras nonalcoolic (61,2%), retinopatia diabetică (49%), retinopatia hipertensivă (30,6%), angina pectorală (27,6%), AOMI (27,6%), tulburările anxioase depresive (24,5%), cardiopatia ischemică cronică (22,4%) și cataracta (20,4%) (tab. III).

Tabel III. Asocierea comorbidităților cu neuropatia periferică

Clase terapeutice utilizate la pacienții studiați

Având în vedere că unele clase terapeutice au fost declarate utilizate la un număr restrâns de pacienți, am preferat raportarea acestora la numărul total de subiecți. Cel mai frecvent, tratamentul administrat loturilor de studiu a fost: metformin (82,4%), statine (67,6%), benfotiamină (52,4%), antiagregante plachetare (48,2%), betablocante (44,1%), blocante calcice (33,5%) și IECA (31,8%) (fig. 19).

Fig. 19. Utilizarea diverselor clase terapeutice la pacienții studiați

III.4.2. Rezultatele scorurilor psihologice

Dat fiind puținele date de pe teritoriul țării noastre cu privire la statusul psihologic al bolnavilor cu diabet, am efectuat inițial o evaluare globală la pacienții urmăriți de noi.

Evaluarea calității vieții – scor ADDQoL

În loturile studiate nu am obținut o relație între scorul ADDQoL și vârsta pacientului (r= +0,014; p=0,176), sugerând lipsa unei influențe a factorului vârstă asupra calității vieții.

Totuși, s-a remarcat o relație semnificativă statistică între vechimea bolii și scorurile de calitate a vieții (r= -0,151; p=0,0049) (fig. 20).

Fig. 20. Relația vârstei și vechimii afecțiunii cu scorul mediu ADDQoL

În loturile analizate, calitatea vieții a fost influențată de prezența complicațiilor macroangiopatice, acestea fiind asociate cu o calitate a vieții semnificativ mai redusă (-2,98 vs -2,49; p=0,05) (fig. 21).

Fig. 21. Scorul mediu ADDQoL în funcție de prezența complicațiilor macroangiopatice

Așa cum reiese și din figură, nici statusul de fumător (-2,72 vs -2,65; p=0,606), nici consumul de alcool nu au reprezentat factori de influență asupra calității vieții la pacienții studiați (fig. 22).

Fig. 22. Scorul mediu ADDQoL în funcție de statusul de fumător și consumul de alcool

Dintre antecedentele personale patologice, complicațiile microvasculare de tipul retinopatiei diabetice (-3,43 vs -2,58; p=0,002) și cele macrovasculare sub forma cardiopatiei ischemice cronice (-3,37 vs -2,70; p=0,032) au indus o scădere semnificativă a calității vieții pacienților (tab. IV).

Tabel IV. Relația între scorul mediu ADDQoL și antecedentele personale patologice

S-a remarcat la subiecții evaluați o relație semnificativă între scorul mediu ADDQoL și tratament, astfel încât acest scor a fost mai redus la pacienții la care nu s-au administrat metformin (-3,46 vs -2,70; p=0,021) sau benfotiamină (-3,26 vs -2,37; p=0,002) (tab. V).

Tabel V. Relația scorului mediu ADDQoL cu tratamentul administrat

Evaluarea calității somnului – index Pittsburgh (PSQI)

Calitatea somnului evaluată cu ajutorul indexului Pittsburgh, așa cum sugerează figurile, nu a fost influențată în loturile de studiu nici de vârsta pacientului (r= +0,083; p=0,281), nici de vechimea bolii (r= +0,150; p=0,051) (fig. 23).

Fig. 23. Relația vârstei și vechimii afecțiunii cu index PSQ global

Complicațiile macroangiopatice nu au manifestat influență asupra calității somnului, deși aceasta a fost deteriorată la aproximativ 40% din totalul pacienților. Cu valori de 8,47 vs 8,22; p=0,727 pentru pacienții cu macroangiopatie, respectiv fără macroangiopatie, scorul global PSQ nu a prezentat modificări semnificative statistic în funcție de prezența acestei complicații (fig. 24).

Fig. 24. PSQI global în funcție de prezența complicațiilor macroangiopatice

Adoptarea unor comportamente față de mediu precum fumatul sau consumul de alcool nu au avut efecte asupra calității somnului în loturile studiate. Astfel, indexul PSQ pentru statusul de fumător/nefumător a fost 8,44 vs 8,39; p=0,965, în timp ce scorurile pentru consumul de alcool au fost 9,31 vs 7,82; p=0,069 (fig. 25).

Fig. 25. PSQI global în funcție de statusul de fumător și consumul de alcool

Tulburările anxioase depresive în antecedente s-au asociat cu o calitate a somnului deteriorată, datele statistice fiind de 9,78 vs 8,07; p=0,037 pentru pacienții cu sau fără această patologie. Așa cum este ilustrat în tabel, restul comorbidităților nu au prezentat influență asupra indexului PSQ global (tab. VI).

Tabel VI. Relația dintre PSQI global și antecedentele personale patologice

Studiul relației dintre tratament și indexul PSQ nu a relevat date semnificative statistic. Calitatea somnului în loturile de studiu nu a fost modificată de administrarea sau nu a unei clase terapeutice (tab.VII).

Tabel VII. Relația PSQI global cu tratamentul

Evaluarea distresului – scor Distres (DDS)

În cadrul celor două loturi nu s-a remarcat o relație semnificativă din punct de vedere statistic între vârsta pacienților și valorile scorului DD (r= +0,016; p=0,832).

În același timp, a fost pusă în evidență existența unei relații directe statistice între vechimea bolii și scorul de distres (r= +0,213; p=0,005), un scor DD mare fiind asociat cu o vechime mai mare a bolii (fig. 26).

Fig. 26. Relația dintre vârstă și vechimea afecțiunii cu scorul DD

În loturile analizate, prezența complicațiilor macroangiopatice a determinat creșterea gradului de distres (2,41 vs 2,08; p=0,033), deși, așa cum sugerează datele, afectarea acestui parametru în contextul macroangiopatiei a fost moderată (fig. 27).

Fig. 27. Scorul DD în funcție de prezența complicațiilor macroangiopatice

Statusul de fumător nu a fost un factor de influență asupra gradului de distres la subiecții evaluați, valorile înregistrate fiind de 2,17 vs 2,44; p=0,063 pentru fumători, respectiv nefumători. Rezultate similare au fost observate și pentru consumul de alcool, cu valori de 2,23 vs 2,46; p=0,255 (fig. 28).

Fig. 28. Scorul DD în funcție de statusul de fumător și consumul de alcool

Dintre antecedentele personale patologice, pacienții incluși în studiu au manifestat un nivel al distresului influențat de prezența retinopatiei diabetice (2,60 vs 2,19; p=0,008) și tulburărilor anxioase depresive (2,59 vs 2,25; p=0,05), cu creșterea scorului DD în prezența acestor comorbidități (tab. VIII).

Tabel VIII. Relația scorului DD cu antecedentele personale patologice

Din punct de vedere al tratamentului recomandat, pacienții nu au prezentat modificări ale scorului DD în caz de administrare sau nu al acestuia, cu date statistice asemănătoare pentru clasele terapeutice (tab. IX).

Tabel IX. Relația scorului DD cu tratamentul

III.4.3. Particularițățile scorurilor psihologice la pacienții cu neuropatie periferică

În cele ce urmează am dorit să ilustrăm caracteristicile psihologice ale pacienților cu neuropatie periferică în comparație cu lotul celor fără această patologie.

Pentru a atinge acest deziderat, inițial am obiectivat neuropatia diagnosticată prin metode convenționale cu ajutorul unor scoruri standardizate calitative (Michigan) și cantitative (Toronto). Aceste scoruri ne-au permis să obținem o relație statistică mai puternică între neuropatie și factorii psihologici. Într-o etapă ulterioară am realizat comparații ale scorurilor psihologice în cele două loturi, DZ+NP și DZ-NP.

III.4.3.a. Valorile scorurilor de neuropatie în loturile de studiu

Valorile scorului Michigan (MNSI) în loturile de studiu

Scorul Michigan are rolul prin cele două componente ale sale, istoric pacient și evaluare clinică, să obiectiveze prezența neuropatiei în cadrul loturilor studiate. Valorile crescute ale acestui scor susțin prezența acestei complicații la pacienții evaluați.

S-a remarcat că scorul Michigan-istoric pacient determinat la lotul DZ+NP a înregistrat o valoare medie de 7,47, mai mare comparativ cu lotul DZ-NP a cărui valoare a fost de 2,46, cu diferență semnificativă între cele două loturi (p=0,001). Aceste date confirmă asocierea dintre neuropatie periferică și valorile crescute ale scorului Michigan-istoric pacient în loturile evaluate (fig. 29, tab X).

Fig. 29. Valori medii ale scorului Michigan – istoric pacient

De asemenea, scorul Michigan pentru evaluare clinică a evidențiat un nivel mediu semnificativ mai crescut la subiecții cu neuropatie periferică, valoarea medie a lotului DZ+NP fiind de 4,33 comparativ cu cea a lotului DZ-NP de 1,22 (p=0,001) (fig. 30, tab X).

Fig. 30. Valori medii ale scorului Michigan – evaluare clinică

Tabel X. Indicatori statistici ai scorului Michigan comparativ pe loturi de studiu

Din punct de vedere al vechimii bolii, la pacienții cu neuropatie s-au constatat asocieri între valorile crescute ale scorului Michigan și durata mai mare a bolii. Dintre pacienții aparținând acestui lot, 32% au prezentat valori MNSI-istoric pacient ridicate (r=0,320; p=0,001) și 34,6% valori MNSI-evaluare clinică crescute în contextul vechimii mari a bolii (r=0,346; p=0,001) (fig. 31).

La pacienții fără neuropatie, având în vedere faptul că valorile MNSI sunt mai scăzute, corelațiile dintre scorurile Michigan-istoric pacient (r=0,112; p=0,350) și evaluare clinică (r=0,141; p=0,238) cu vechimea bolii nu au fost semnificative din punct de vedere statistic.

Fig. 31. Relația între scorul Michigan și vechimea bolii în lotul DZ+NP

Valorile scorului Toronto(TCSS) în loturile de studiu

Scorul Toronto de evaluare cantitativă a neuropatiei redă informații privind stadiul evolutiv al complicației microangiopatice, cu semnificație de severitate pentru valori peste 12 puncte. În loturile examinate scorurile au variat între 0 și 14, cu asocieri semnificative între prezența neuropatiei și valori crescute ale TCSS la ambele membre inferioare.

Analiza scorului Toronto pentru membrul inferior drept la pacienții cu neuropatie periferică a indicat un nivel semnificativ mai mare față de lotul fără neuropatie (8,10 vs 2,21; p=0,001). Diferențele semnificative statistice se mențin și pentru membrul inferior stâng, cu valori evident crescute pentru lotul DZ+NP (8,35 vs 2,60; p=0,001) (tab. XI, fig. 32).

Tabel XI. Indicatori statistici ai scorului Toronto comparativ pe loturi de studiu

Fig. 32. Valori medii ale scorului Toronto

Deloc surprinzător, în loturile studiate scorul Toronto s-a asociat în rândul subiecților cu neuropatie periferică cu o vechime a bolii mai mare. În lotul DZ+NP s-a constatat la 33,4% dintre pacienți o relație între valorile crescute ale scorului Toronto pentru membrul inferior drept și vechimea mai mare a bolii (r=0,334; p=0,001). Aceeași relație a fost pusă în evidență și în cazul scorului Toronto pentru membrul inferior stâng la 30,8% dintre pacienții cu neuropatie (r=0,308; p=0,001) (fig. 33).

Comparativ, am observat că în lotul pacienților fără neuropatie nu s-au obiectivat relații semnificative statistic între valorile scorului Toronto și vechimea bolii pentru membrul inferior drept (r=0,059; p=0,621) sau pentru cel stâng (r=0,057; p=0,637), date explicate de nivelele joase ale acestui scor înregistrate în lotul DZ-NP.

Fig. 33. Relația între scorul Toronto și vechimea bolii în lotul DZ+NP

III.4.3.b. Influența neuropatiei asupra scorurilor psihologice

În continuare am evaluat relația dintre neuropatia periferică și scorurile psihologice aplicate celor două loturi. Scorurile utilizate au vizat calitatea vieții, calitatea somnului și gradul de distres, măsurate atât global cât și țintit pe domenii specifice.

Inițial am raportat rezultatele scorurilor psihologice în relație directă cu cele două loturi prestabilite: DZ+NP și DZ-NP, pentru ca ulterior să confirmăm aceste date prin comparații ale rezultatelor scorurilor de neuropatie Michigan și Toronto.

Influența neuropatiei periferice asupra calității vieții (scorul ADDQoL)

S-a remarcat la pacienții studiați o calitate a vieții deteriorată în lotul cu neuropatie periferică (-3,20 ± 1,53) față de lotul fără această patologie (-2,33 ± 1,67), cu o diferență semnificativă statistic (p=0,001).

Principalele domenii afectate în rândul celor cu neuropatie au fost: timpul liber/plăcerile (-4,22 ± 2,72 vs -2,39 ± 2,52; p=0,001), călătoriile (-3,67 ± 2,65 vs -2,03 ± 2,33; p=0,001), activitatea fizică (-4,78 ± 2,92 vs -3,11 ± 2,94; p=0,001), familia (-3,68 ± 3,02 vs -2,29 ± 2,75; p=0,002), viața socială (-3,16 ± 3,07 vs -2,07 ± 2,91; p=0,02), aspectul fizic (-3,91 ± 3,02 vs -2,58 ± 3,05; p=0,006), încrederea în sine (-4,44 ± 3,27 vs -3,22 ± 3,19; p=0,016), dependența de alții (-2,77 ± 3,02 vs -1,57 ± 2,75; p=0,009) și libertatea de a mânca (-6,42 ±3,29 vs -5,08 ± 3,50; p=0,012) (tab. XII, fig. 34).

Fig. 34. Calitatea vieții – scor mediu ADDQoL

Tabel XII. Scor ADDQoL în funcție de prezența/absența neuropatiei periferice

Raportat la scorul Michigan s-a observat aceeași relație între prezența neuropatiei și alterarea calității vieții. În lotul DZ+NP s-a constatat la 28,1% dintre pacienți o asociere între valorile crescute ale MNSI-istoric pacient și valorile reduse ale scorului ADDQoL (r= -0,281; p=0,001), date ce nu se mențin la pacienții fără neuropatie (r= -0,061; p=0,613).

De asemenea, din lotul cu neuropatie 22,2% au prezentat valori mari ale MNSI-evaluare clinică concomitent cu scoruri mici ADDQoL (r= -0,222; p=0,004), rezultate ce nu au fost confimate în lotul fără neuropatie (r= -0,162; p=0,174) (fig. 35).

Fig. 35. Relația între scorul Michigan și scorul mediu ADDQoL în lotul DZ+NP

Cuantificarea severității neuropatiei cu ajutorul scorului Toronto ne-a permis să verificăm dacă gradul avansat al acestei patologii determină o alterare mai puternică a calității vieții.

Acest lucru a fost pus în evidență la lotul cu neuropatie prin asocierea la 36,1% dintre pacienți a valorilor crescute TCSS-dreapta (r= -0,361; p=0,001) cu scoruri ADDQoL reduse. Dintre cei fără neuropatie aceeași relație statistică a fost dovedită la 37,8% dintre pacienți (r= -0,378; p=0,001). Valorile procentuale sunt asemănătoare pentru membrul inferior stâng, 36% dintre pacienții cu neuropatie (r= -0,360; p=0,001) și 30% dintre cei fără această complicație (r= -0,300; p=0,01) au prezentat asocieri între scoruri Toronto crescute și valori ADDQoL mici (fig. 36).

Deși în studiul relației dintre scorul Toronto și ADDQoL am obținut rezultate similare statistic între lotul DZ+NP și lotul DZ-NP, prin asocierea calității vieții deteriorate la cei cu valori mari ale scorului de neuropatie Toronto se confirmă ipoteza stabilită inițial.

Fig. 36. Relația între scorul Toronto și scorul mediu ADDQoL în lotul DZ+NP

Influența neuropatiei asupra calității somnului (Scor Pittsburgh)

Calitatea somnului s-a dovedit semnificativ deteriorată la pacienții cu neuropatie periferică, cu diferență statistică între cele două loturi (p=0,03). În lotul DZ+NP indexul global PSQ a fost vizibil mai mare, cu valori de 8,99 ± 4,10, comparativ cu datele înregistrate în lotul de control (7,58 ± 4,18) (tab. XIII).

Raportat la scorul maxim al PSQ de 21 de puncte, calitatea somnului a fost major afectată la 42,9% dintre pacienții cu neuropatie periferică, în comparație cu 36,1% dintre cei fără această complicație, date ce susțin prevalența crescută în rândul celor cu neuropatie.

Analiza domeniilor PSQI comparativ în cele două loturi a permis obținerea unor diferențe semnificative. La pacienții cu neuropatie s-a remarcat în special afectarea duratei somnului (1,62 ± 0,88 vs 1,35 ± 0,84; p=0,042) și prezența disfuncțiilor activităților în ziua următoare unui somn neodihnitor (1,40 ±1,27 vs 0,97 ± 1,10; p=0,023) (tab. XIII, fig. 37).

Tabel XIII. Index PSQ în funcție de prezența/absența neuropatiei periferice

Obiectivarea neuropatiei cu ajutorul scorului Michigan a susținut influența acestei complicații microangiopatice asupra calității somnului. S-a observat că în timp ce în lotul DZ+NP 24,1% dintre pacienți au asociat valori crescute ale indexului PSQ cu valori mari ale scorului Michigan-istoric pacient (r= +0,241; p=0,002), în lotul DZ-NP nu a fost identificată o corelație semnificativă statistic între aceste scoruri (r= +0,072; p=0,550).

De asemenea, la analiza relației dintre scorul Michigan-evaluare clinică și indexul PSQ, în lotul cu neuropatie periferică 19,2% au prezentat asociere semnificativă statistic (r= +0,192; p=0,012), asociere neconfirmată în lotul fără neuropatie (r= +0,143; p=0,231) (fig. 38).

Fig. 37. Calitate somn– index global PSQ

Fig. 38. Relația între scorul Michigan și indexul PSQ global în lotul DZ+NP

Scorul Toronto crescut, asociat cu stadii avansate ale neuropatiei, s-a dovedit un factor de influență asupra calității somnului la pacienții examinați. Valorile crescute ale TCSS pentru membrul inferior drept au fost puse în legătură cu un index PSQ mare la 17,8% dintre pacienții cu neuropatie periferică (r= +0,178; p=0,02). Aceași relație a fost observată pentru membrul inferior stâng la 15,8% dintre cei cu neuropatie (r= +0,158; p=0,039) (fig. 39).

La pacienții fără neuropatie, prin valorile mici ale TCSS, nu s-au obținut rezultate semnificative statistic pentru membrul inferior drept (r= -0,170; p=0,153), respectiv stâng (r= -0,126; p=0,292) în asocierea cu scorul global PSQ.

Fig. 39. Relația între scorul Toronto și indexul PSQ global în lotul DZ+NP

Influența neuropatiei asupra distresului (Scor DD)

Analiza impactului psihologic manifestat prin distres a evidențiat o puternică asociere cu prezența neuropatiei periferice în lotul DZ+NP. La aceștia scorul global DD a fost semnificativ mai mare comparativ cu lotul de control (2,47 ± 0,88 vs 2,10 ± 0,94 p=0,009) (tab. XIV).

Urmărind cele patru domenii cuprinse în evaluarea distresului am concluzionat faptul că prezența neuropatiei periferice la pacienții incluși în studiu a reprezentat un element de influență în special asupra distresului emoțional, cu diferențe semnificative statistice față de lotul fără neuropatie (3,33 ± 1,39 vs 2,63 ± 1,34; p=0,001) (tab. XIV, fig. 40).

Tabel XIV. Scor DD în funcție de prezența/absența neuropatiei periferice

Fig. 40. Evaluarea distresului – scor DD

Rezultatele expuse anterior sunt susținute de cele obținute în urma aplicării chestionarului Michigan. Valorile crescute ale scorului DD s-au corelat la 29,3% dintre pacienții cu neuropatie cu valori mari ale scorului Michigan-istoric pacient (r= +0,293; p=0,001) și la 23,6% dintre pacienți cu valori crescute ale scorului Michigan-evaluare clinică (r= +0,236; p=0,002) (fig. 41). Astfel, distresul s-a dovedit mai frecvent prezent în rândul pacienților cu neuropatie periferică obiectivată prin scorul Michigan.

La pacienții fără neuropatie, se observă deosebiri între rezultatele celor două părți ale chestionarului, astfel încât scorul Michigan-istoric pacient s-a corelat semnificativ cu scorul DD (r= +0,264; p=0,025), în timp ce scorul Michigan-evaluare clinică (r= +0,129; p=0,280) nu a prezentat aceeași asociere statistică.

Fig. 41. Relația între scorul Michigan și scorul DD în lotul DZ+NP

Studiul de față a demonstrat existența unei relații între gradul afectării de tip neuropatie periferică și distres, astfel încât pacienții cu patologie mai avansată au prezentat nivele de distres crescute. Acest fapt a fost pus în evidență prin corelația statistică între scorul Toronto și DDS.

În cadrul celor din lotul DZ+NP, un scor DD mare a fost asociat la 21,4% dintre pacienți cu valori crescute ale scorului Toronto – dreapta (r= +0,214; p=0,005) și la 23,2% dintre pacienți cu valori crescute ale scorului Toronto – stânga (r= +0,232; p=0,002) (fig. 42). În același timp, la pacienții fără neuropatie, scorurile Toronto – dreapta (r= +0,049; p=0,684) și Toronto – stânga (r= +0,071; p=0,556) nu s-au corelat semnificativ cu scorul DD.

Fig. 42. Relația între scorul Toronto și scorul DD în lotul DZ+NP

III.4.4. Relații între scorurile de evaluare psihologică

În această ultimă parte am dorit să evidențiem modul în care afectarea unuia dintre parametri psihologici poate determina o succesiune de evenimente cu impact negativ, ce în final se vor reflecta într-o calitate a vieții deteriorată.

La pacienții evaluați s-a remarcat că alterarea calității somnului a fost asociată cu creșterea nivelului de distres, relația dintre valorile crescute ale DDS și PSQI fiind obiectivată la 29,8% dintre participanți (fig. 43).

Fig. 43. Relația între scorul mediu PSQ și scorul DD

În procent deloc neglijabil, la 21,9% dintre subiecți indexul PSQ global mare a fost asociat cu un scor mediu ADDQoL redus. Astfel, se sugerează existența unei corelații semnificative statistic între alterarea calității somnului și scăderea calității vieții (r= -0,219; p=0,014) (fig. 44).

De asemenea, prezența distresului a cauzat scăderea calității vieții la 36,6% dintre pacienți, într-un procent superior celui determinat de calitatea somnului deteriorată. După cum reiese și din figură, datele statistice au relevat asocierea semnificativă statistică între DDS crescut și scorul ADDQoL redus (r= -0,366; p=0,001) (fig. 45).

Fig. 44. Relația între scorul mediu ADDQoL și indexul PSQ global

Fig. 45. Relația între scorul mediu ADDQoL și scorul DD

Am studiat de asemenea efectul însumat ale calității somnului și distresului asupra calității vieții. Rezultatele au indicat faptul că scorul ADDQoL de evaluare a calității vieții a fost semnificativ mai redus la 30% dintre pacienții ce prezentau afectarea concomitentă a calității somnului și distresului (fig. 46).

Fig 46. Efectul calității somnului și a distresului asupra calității vieții

III.5. Discuții

Din totalul pacienților cu diabet zaharat incluși în studiu, 57,6% au prezentat neuropatie periferică, iar 42,4% au constituit lotul martor, pacienți diabetici fără neuropatie periferică.

Din punct de vedere al distribuției pe sexe s-a constatat o prevalență ușor mai mare a neuropatiei periferice în rândul sexului masculin (54,2% vs 45,8%), lotul fără neuropatie periferică fiind dominat de cazurile de sex feminin (41,8% vs 58,2%), fapt ce ar putea fi explicat prin complianța crescută la tratament a sexului feminin și stilul de viață a sexului masculin ce implică mai frecvent adoptarea unor obiceiuri cu risc precum consumul de alcool și fumatul (58).

Media de vârstă în cele două loturi a fost apropiată (63,31 vs 64,69 ani; p=0,373), cu un nivel mediu ușor mai redus la pacienții cu neuropatie periferică. De asemenea, structura loturilor pe grupe de vârstă a fost omogenă (54,2% dintre pacienții fără neuropatie periferică și 51% dintre cei cu neuropatie periferică aveau vârsta peste 65 ani, p=0,685). Această constatare ne permite să comparăm impactul bolii asupra factorilor psihologici în cele două loturi fără ca rezultatele să fie influențate de vârstă.

În ce privește distribuția pe medii de proveniență, structura loturilor a fost omogenă, ambele grupuri provenind cu predilecție din mediul urban (68,1% dintre pacienții fără neuropatie periferică și 58,2% dintre cei cu neuropatie periferică au provenit din mediul urban, p=0,187). Acest fapt ar putea fi datorat accesibilității și adresabilității crescute în rândul populației din mediul urban.

Statusul ponderal nu a înregistrat diferențe statistice semnificative la pacienții studiați (p=0,721), observându-se în ambele loturi prevalența obezității de grad I (37,5% vs 35,7%) și supraponderalității (26,4% vs 22,4%), susținând asocierea diabetului zaharat cu obezitatea. Totuși, nu s-au dovedit corelații între obezitate și prezența neuropatiei periferice.

În ce privește stilul de viață, contrar așteptărilor, nu s-au remarcat diferențe statistice semnificative în cele două loturi pentru statusul de fumător sau consumul de alcool. Doar 10,2% dintre pacienții cu neuropatie periferică și 11,1% dintre cei fără neuropatie periferică s-au declarat fumători, iar 9,3% dintre pacienții cu neuropatie periferică și 15,3% dintre cei fără neuropatie periferică sunt consumatori frecvent sau zilnic de alcool. Deși rezultatele unor studii au sugerat existența unei relații între neuropatia periferică și fumat, asocierea nu este încă bine definită datorită patogeniei complexe multifactoriale a neuropatiei (12). Pentru consumul de alcool a fost dovedit în alte studii că prezența acestuia este corelată cu prevalența crescută a neuropatiei periferice simptomatice (40). În loturile noastre rezultatele ar putea fi explicate prin numărul mic de participanți ce au declarat statusul de fumător sau consumul de alcool, ceea ce nu a permis realizarea unui grup semnificativ statistic pentru comparații.

În urma aplicării chestionarului ADDQoL a reieșit că nici statusul de fumător, nici consumul de alcool nu s-au corelat cu o scădere a calității vieții la pacienții cu neuropatie periferică (-2,72 vs -2,65; p=0,606 pentru fumat și 2,92 vs -2,89; p=0,469 pentru consumul de alcool). De asemenea, evaluarea calității somnului prin chestionarul Pittsburgh a evidențiat lipsa unei corelații între aceasta și factori de risc precum statusul de fumător (8,44 vs 8,39; p=0,965) sau consumul de alcool (9,31 vs 7,82; p=0,069). Toate aceste date vin în contradicție cu alte articole pe aceeași temă (13,50,64,22). Nivelul de distres nu a suferit modificări în cazul pacienților cu factori de risc precum fumatul sau consumul de alcool (2,17 vs 2,44; p=0,063 pentru statusul de fumător și 2,23 vs 2,46; p=0,255 pentru consumul de alcool).

Durata de la debutul diabetului zaharat până la momentul studiului a variat de la sub 1 an până la 45 ani, cu o valoare medie de 11,47±7,70 ani apropiată de valoarea mediană (10 ani), ceea ce sugerează omogenitatea valorilor înregistrate. Se constată în loturile de studiu, așa cum ne așteptam, diferențe în vechimea bolii la pacienții cu diabet zaharat tip 1, diagnosticat frecvent la vârste tinere (vechime a bolii de peste 22 de ani) și diabetul zaharat tip 2 (vechime a bolii de aproximativ 10 ani).

Neuropatia diabetică periferică face parte din grupul complicațiilor microangiopatice. Atingerile microvasculare ale hiperglicemiei cronice sunt multiple și prezente concomitent pot avea un impact semnificativ asupra factorilor psihologici evaluați. Astfel, am urmărit prevalența retinopatiei și nefropatiei diabetice în loturile studiate.

Din totalul participanților, retinopatia diabetică a fost prezentă la 29,4% dintre pacienți, cu predilecție în rândul celor cu neuropatie periferică, într-un procent de 49% (49% vs 2,8%; p=0,001). Asocierea dintre cele două patologii poate fi explicată de un control glicemic mai slab, așa cum și alte studii au arătat anterior (31). Prezența acestei complicații la participanții cu neuropatie periferică s-a asociat cu o calitate a vieții semnificativ mai redusă (-3,43 vs -2,58; p=0,002), fapt ușor de dedus având în vedere disconfortul cauzat de încețoșarea vederii și îngreunarea activităților zilnice.

Nefropatia diabetică a fost identificată la 14,1% dintre pacienți, dintre care, în grupul celor cu neuropatie periferică, în procent de 19,4% (19,4% vs 6,9%; p=0,017). Evoluția nefropatiei spre boală renală cronică a fost evidențiată la 9,2% dintre pacienții cu neuropatie periferică și la 2,8% dintre cei fără această afecțiune, fără diferență statistică (p=0,078).

Pe lângă simptomatologia specifică neuropatiei periferice ce poate fi deranjantă, complicațiile grave ale piciorului asociate, frecvent invalidante, pot avea repercursiuni majore asupra stării psihice a pacientului. Prevalența ulcerațiilor piciorului (5,1%; p=0,018), deformărilor (3,1%; p=0,067), amputațiilor (6,1%; p=0,009) și osteoartropatiei Charcot (2%; p=0,136) a fost înregistrată, după cum se observă, în procente mici la pacienții cu neuropatie periferică. Aceste date confirmă raritatea complicațiilor severe secundare neuropatiei, totuși, trebuie menționate datorită gravității lor și a consecințelor pe termen lung chiar ireversibile, cu impact asupra calității vieții și statusului psihic (41).

Din totalul pacienților incluși în studiu, majoritatea cazurilor au prezentat atât neuropatie periferică cât și macroangiopatie (45,9%), iar la pacienții cu diabet zaharat și neuropatie periferică, macroangiopatia a fost asociată în procent de 24,7%. Asocierea celor două complicații ale diabetului este explicată de etiopatogenia comună, nivelele ridicate ale glicemiei având impact în egală măsură asupra micro- și macrocirculației.

Importanța prezenței concomitente a celor două complicații este dată de efectul aditiv, ce poate determina într-o mai mare măsură ulcere ale piciorului sau evenimente cardiovasculare/cerebrovasculare acute, cu agravarea condiției pacientului. Acest fapt este susținut de datele statistice, ce în loturile studiate au arătat o corelație semnificativă între prezența complicațiilor macroangiopatice și o calitate a vieții redusă (-2,98 vs -2,49; p=0,05). Totuși, prezența macroangiopatiei s-a remarcat semnificativ mai frecvent în lotul de pacienți cu diabet zaharat fără neuropatie periferică (41,7% vs 24,7%; p=0,003). Aceste rezultate ar putea sugera o predispoziție a pacienților pentru una dintre cele două complicații vasculare. Un studiu publicat în Diabetes Care în 1998 susține această ipoteză prin compararea factorilor de risc în grupurile cu micro- respectiv macroangiopatie (67).

În loturile de studiu s-a remarcat un nivel de distres moderat afectat la pacienții ce asociau și macroangiopatie la neuropatia periferică, față de cei fără această complicație (2,41 vs 2,08; p=0,033). Acest fapt ar putea fi datorat necesităților crescute de îngrijire și tratament în cazul complicațiilor suplimentare, prognosticului agravat și disconfortului creat de prezența manifestărilor macrovasculare.

Atingerea aterosclerotică a cordului a fost manifestă prin cardiopatie ischemică cronică la 20% dintre pacienți, cu procente asemănătoare în cele două loturi (22,4% dintre cei cu prezența neuropatiei periferice vs 16,7% pentru cei cu absența neuropatiei; p=0,348). Dintre aceștia, doar unii pacienți (24,1%) au declarat prezența anginei pectorale, fără a se înregistra diferențe semnificative în funcție de prezența/absența neuropatiei periferice (27,6% vs 19,4%; p=0,219).

Infarctul miocardic acut nu a înregistrat diferențe semnificative în funcție de prezența/absența neuropatiei periferice (2% vs 2,8%; p=0,755), ponderea fiind de doar 2,4% din grupurile studiate. Insuficiența cardiacă a fost prezentă în proporții similare în cele două loturi, la 14,3% dintre pacienții cu neuropație periferică și 15,3% dintre cei fără această afecțiune.

Atingerea cerebrovasculară exprimată acut prin accident vascular cerebral (AVC) ischemic sau hemoragic a fost prezentă în procente mici (13,5% vs 1,8%), fără diferențe notabile în funcție de prezența/absența neuropatiei periferice (14,3% vs 12,5%; p=0,736 pentru AVC ischemic și 2% vs 1,4%; p=0,747 pentru AVC hemoragic).

Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare (AOMI) a reprezentat 24,7% dintre pacienți, cu diferențe nesemnificative în funcție de prezența/absența neuropatiei periferice (27,6% vs 20,8%; p=0,313).

Antecedentele personale patologice relevă prezența hipertensiunii arteriale (HTA) la 64,7% dintre pacienți, cel mai frecvent HTA grad III (35,3%), cu prevalență crescută în rândul lotului de studiu cu neuropatie periferică (HTA la 72,4% dintre pacienții cu neuropatie periferică, față de 54,2% la cei fără neuropatie). Retinopatia hipertensivă a fost decelată la 32,9% dintre pacienți, cu valori procentuale similare în funcție de prezența sau absența neuropatiei periferice (30,6% vs 36,1%; p=0,452).

Dislipidemia a fost identificată la 77,6% dintre pacienți, fără a se înregistra diferențe semnificative comparativ pe loturi de studiu (80,6% vs 73,6%; p=0,281). Prezența ficatului gras nonalcoolic la 61,2% dintre pacienții cu neuropatie periferică și 54,2% dintre cei fără neuropatie periferică, nu indică diferențe semnificative statistice (p=0,357).

Aceste date certifică prezența aterosclerozei la acești pacienți, indiferent de prezența neuropatiei, ceea ce va agrava suplimentar prognosticul și evoluția bolii, cu impact important asupra factorilor psihologici evaluați prin chestionare. Dintre acestea, cardiopatia ischemică cronică (-3,37 vs -2,70; p=0,032) a fost un factor de influență negativă asupra calității vieții.

Alte comorbidități studiate precum hiperuricemia asimptomatică în procent de 12,4% din totalul pacienților și guta cu o pondere de 7,1%, nu au prezentat deosebiri statistice în lotul cu neuropatie periferică față de cei fără neuropatie periferică (15,3% vs 8,3%; p=0,164 pentru hiperuricemia asimptomatică și 8,2% vs 5,6%; p=0,807 pentru gută). Asocierea dintre nivelele crescute de acid uric și complicațiile microvasculare ale diabetului, printre care și neuropatia periferică a fost evidențiată anterior în literatura de specialitate, astfel încât ne-am fi așteptat la o corelație mai puternică între cele două variabile (49,28,32).

Tulburările anxioase depresive în antecedente au prezentat diferențe semnificative din punct de vedere statistic (p=0,024) la pacienții cu neuropatie periferică față de cei fără această patologie (24,5% față de 11,1%). Rezultatele au coincis cu datele din literatura de specialitate, ce corelează depresia și anxietatea cu neuropatia periferică (62,19). S-a dovedit că depresia în contextul neuropatiei apare în principal datorită durerii, uneori greu de controlat terapeutic (14,24).

În același timp, s-a observat că istoricul natural al bolii poate fi influențat de prezența anxietății sau depresiei. Acestea contribuie prin mecanisme endocrine la patogeneza durerii, determinând o creștere a percepției acesteia (30,10).

Interacțiunea dintre depresie și calitatea somnului a fost menționată în diverse studii anterior (48,17). Depresia își manifestă influența asupra somnului prin dificultăți de inducere a somnului, trezire frecventă în timpul nopții, trezirea devreme dimineața și experimentarea unui somn neodihnitor. S-a dovedit o relație de reciprocă cauzalitate, astfel încât o calitate a somnului slabă a condus la stări depresive, în același timp depresia constituind un factor major de impact asupra somnului. La pacienții examinați, această relație a fost pusă în evidență prin alterarea calității somnului la cei cu antecedente personale patologice de tulburări anxioase depresive (9,78 vs 8,07; p=0,037).

De asemenea, s-a remarcat o creștere a nivelului de distres la bolnavii cu antecedente de tulburări anxioase și depresive (2,59 vs 2,25; p=0,05), ceea ce confirmă impactul emoțional a bolii și predispoziția crescută a acestor pacienți de a percepe boala într-un mod negativ, cu implicații psihologice pe termen lung.

Cataracta a fost prezentă în loturile studiate la 20,4% dintre pacienții cu neuropatie periferică și 12,5% dintre cei fără această afecțiune, fără diferență statistică (p=0,170). Este cunoscută relația dintre evoluția cataractei și valorile crescute glicemice, iar frecvența ușor crescută în rândul pacienților cu neuropatie periferică ar putea fi explicată printr-un control glicemic mai slab.

Cele mai frecvente antecedente personale patologice identificate la pacienții cu neuropatie periferică au fost dislipidemia (80,6%), HTA (72,4%), ficatul gras nonalcoolic (61,2%), retinopatia diabetică (49%), retinopatia hipertensivă (30,6%), angina pectorală (27,6%), AOMI (27,6%), tulburările anxioase depresive (24,5%), cardiopatia ischemică cronică (22,4%) și cataracta (20,4%).

Se observă că dislipidemia ocupă primul loc printre comorbidități, rezultate deloc surprinzătoare. Este cunoscut faptul că dislipidemia participă la dezvoltarea neuropatiei periferice, determinând disfuncție endotelială și inducere a stresului oxidativ (1). S-a dovedit, de asemenea, că prin tratarea dislipidemiei progresia complicațiilor microvasculare poate fi încetinită (36,37).

Analiza tipului de tratament a evidențiat că cel mai frecvent schemele terapeutice ale subiecților au cuprins: metformin (82,4%), statine (67,6%), benfotiamină (52,4%), antiagregante plachetare (48,2%), betablocante (44,1%), blocante calcice (33,5%) și IECA (31,8%). Rezultatele coincid cu așteptările, ținta terapeutică în cazul pacienților în studiu fiind constituită din scăderea valorilor glicemice, tratarea dislipidemiei, reducerea simptomelor neuropatiei periferice, prevenirea și controlul complicațiilor micro- și macroangiopatice.

Scorul mediu ADDQoL a fost semnificativ mai redus la pacienții la care nu s-au administrat metformin (-3,46 vs -2,70; p=0,021) sau benfotiamină (-3,26 vs -2,37; p=0,002), ceea ce susține contribuția unui tratament adecvat și implicit a unui bun control glicemic la îmbunătățirea calității vieții pacientului (54).

De asemenea, se poate discuta influența pe care calitatea vieții resimțită de pacientul diabetic la un moment dat ar putea-o avea asupra complianței acestuia la tratamentul recomandat. Studiile pe această temă demonstrează că o calitate a vieții bună este corelată cu o mai bună complianță la tratament (27,39).

Tratamentul administrat nu a prezentat nici o influență asupra modului de percepere a bolii reflectat în gradul de distres în loturile noastre. Alte studii au demonstrat însă că la pacienții diabetici de tip 2 tratați cu insulină nivelul de distres a fost crescut față de pacienții cu medicație antidiabetică orală, probabil din cauza tehnicii de administrare a insulinei și necesității de automonitorizare ce augementează stresul asociat bolii (16,6).

Pentru obiectivarea neuropatiei periferice am aplicat două scoruri stardardizate utilizate internațional care, deși nu au pătruns în țara noastră în practica curentă, și-au dovedit eficiența pentru diagnosticul și urmărirea pacienților cu polineuropatie distală senzitivo-motorie (43,11,46).

Prezența sau absența neuropatiei periferice diagnosticate prin metodele clasice (studii electrofiziologice) au fost comparate cu rezultatele scorurilor MNSI și TCSS. Datele statistice din loturile investigate au confirmat validitatea acestora pentru realizarea comparațiilor între loturile de studiu. Scorul MNSI pentru istoric pacient a evidențiat un nivel mediu semnificativ mai crescut în lotul DZ+NP (7,47 vs 2,46; p=0,001), același rezultat fiind obținut și în cadrul evaluării clinice (4,33 vs 1,22; p=0,001).

De asemenea, au ieșit corelații semnificative statistic între vechimea bolii și valorile crescute ale scorului MNSI, fapt explicat prin manifestarea mai evidentă și severă a bolii odată cu progresia acesteia. S-a observat că 32% dintre pacienți asociau valori crescute ale scorului MNSI-istoric pacient cu o vechime mai mare a bolii (r=0,320; p=0,001), iar pentru evaluarea clinică 34,6% dintre pacienți asociau valori crescute ale scorului cu o vechime mai mare a bolii (r=0,346; p=0,001).

Evaluarea cantitativă a neuropatiei periferice prin scorul Toronto a arătat variații ale valorilor între 0 și 14, bilateral înregistrându-se un nivel mediu semnificativ mai crescut la pacienții cu neuropatie periferică (8,10 vs 2,21; p=0,001 pentru membrul inferior drept și 8,35 vs 2,60; p=0,001 pentru membrul inferior stâng). Similar scorului MNSI, scorul TCSS a evidențiat o relație de legătură între vechimea mai mare a bolii și valorile crescute ale scorului. Această relație a fost remarcată pentru membrul inferior drept la 33,4% dintre pacienți (r=0,334; p=0,001), iar pentru partea stângă la 30,8% dintre participanți (r=0,308; p=0,001).

Studiul calității vieții cu ajutorul chestionarului ADDQoL a permis obținerea unei imagini de ansamblu asupra modului în care pacientul își percepe boala. S-a observat că la pacienții cu neuropatie periferică calitatea vieții a fost semnificativ deteriorată (p=0,001), cu valori de -3,20 ± 1,53, în contrast cu valori de -2,33 ± 1,67 pentru cei din grupul fără neuropatie. Acest rezultat dovedește că suplimentar disconfortului cauzat de diabetul zaharat se adaugă cel al neuropatiei periferice prin prezența durerii, paresteziilor, disesteziei, tulburărilor de sensibilitate (33).

În urma analizei specifice a diverselor aspecte ale vieții, scorul ADDQoL arată că pacienții simt afectarea cu precădere a timpului liber/plăcerilor (-4,22 ± 2,72 vs -2,39 ± 2,52; p=0,001), călătoriilor pe distanțe scurte sau lungi (-3,67 ± 2,65 vs -2,03 ± 2,33; p=0,001), aspectului fizic (-4,78 ± 2,92 vs -3,11 ± 2,94; p=0,001), vieții de familie (-3,68 ± 3,02 vs -2,29 ± 2,75; p=0,002), vieții sociale (-3,16 ± 3,07 vs -2,07 ± 2,91; p=0,02), aspectului fizic (-3,91 ± 3,02 vs -2,58 ± 3,05; p=0,006), încrederii în sine (-4,44 ± 3,27 vs -3,22 ± 3,19; p=0,016), dependenței de alții (-2,77 ± 3,02 vs -1,57 ± 2,75; p=0,009) și libertății de a mânca (-6,42 ± 3,29 vs -5,08 ± 3,50; p=0,012).

Acestea pot fi explicate prin simptomele ce însoțesc neuropatia periferică, ce de multe ori limitează capacitățile fizice ale pacientului, cu repercursiuni asupra activităților cotidiene și de petrecere a timpului liber. De asemenea, boala poate deveni un factor de autoizolare, de scădere a încrederii în sine, cu influențe asupra relațiilor sociale și familiale. Aceste date sunt importante de menționat în contextul teritoriului României, atrăgând atenția asupra nevoilor pacienților de a fi asistați emoțional și psihic în plus față de tratamentul medicamentos.

Faptul că scorul ADDQoL nu s-a corelat semnificativ cu vârsta pacientului (r= +0,014; p=0,176) ar putea sugera că impactul acestei complicații se manifestă similar în orice moment al vieții. În același timp, prin progresia continuă a neuropatiei și agravarea sa odată cu vechimea bolii, se constată o creștere a percepției negative asupra calității vieții. Corelația dintre scorurile ADDQoL și vechimea bolii a fost indirectă, semnificativă din punct de vedere statistic (r= -0,151; p=0,049).

Compararea scorului ADDQoL cu cel al scorului MNSI a permis obținerea următoarelor rezultate: 28,1% dintre pacienții cu neuropatie asociau valori crescute ale scorului MNSI-istoric pacient cu valori reduse ale scorului ADDQoL (r= -0,281; p=0,001), iar 22,2% dintre pacienți asociau valori crescute ale scorului MNSI-evaluare clinică cu valori reduse ale scorului ADDQoL (r= -0,222; p=0,004). Rezultate similare s-au obținut și prin compararea scorului de calitate a vieții cu scorul TCSS: 36,1% dintre pacienții cu valori crescute ale TCSS-dreapta (r= -0,361; p=0,001) și 36% dintre pacienții cu valori crescute ale TCSS-stânga (r= -0,360; p=0,001) asociau un scor ADDQoL mai redus. La subiecții analizați se remarcă astfel că afectarea calității vieții este cu atât mai mare cu cât neuropatia periferică este mai severă. Această constatare constituie un argument pentru controlul bolii cât mai eficient în stadii precoce, cu efecte nu doar asupra îmbunătățirii stării fizice ci și asupra statusului psihologic.

Scorul Pittsburgh a indicat afectarea calității somnului la aproximativ 40% dintre pacienți, iar dintre aceștia s-a observat afectarea semnificativă a somnului în rândul celor cu neuropatie periferică, scorul fiind mult mai mare la aceștia (8,99 ± 4,10 vs -7,58 ± 4,18 p=0,03). Raportat la scorul maxim 21, se constată că 42,9% dintre pacienții cu neuropatie periferică în comparație cu 36,1% dintre cei care nu au neuropatie periferică, au deteriorată calitatea somnului. Aceste date sunt susținute și de corelarea calității somnului cu scorul MNSI. Astfel, valori mari ale indexului PSQ s-au asociat la 24,1% dintre participanții cu neuropatie cu valori crescute ale scorului MNSI-istoric pacient (r= +0,241; p=0,002) și la 19,2% dintre pacienți cu valori crescute ale scorului MNSI-evaluare clinică (r= +0,192; p=0,012). S-a remarcat aceeași creștere direct proporțională între scorurile Pittsburgh și Toronto. La lotul DZ+NP, 17,8% dintre pacienții cu valori crescute ale scorului Toronto-dreapta (r= +0,178; p=0,02) și 15,8% dintre pacienții cu valori crescute ale scorului Toronto-stânga (r= +0,158; p=0,039) asociau un PSQI mai mare.

Efectul neuropatiei periferice asupra calității somnului este unul cunoscut și menționat anterior în numeroase studii, motiv pentru care ne așteptam ca în cazul loturilor studiate să obținem rezultate similare (60,2). Tulburările somnului în contextul neuropatiei periferice pot apărea datorită paresteziilor cu senzații de furnicături sau înțepături și creșterii sensibilității dureroase la nivelul picioarelor, pacientul acuzând de multe ori o durere insuportabilă la atingerea așternutului patului. De asemenea, pacientul diabetic prezintă frecvent nicturie și în unele cazuri apnee în somn, ce va determina întreruperi ale somnului. Analiza diverselor aspecte ale somnului în cadrul indexului PSQ pune în evidență asocierea neuropatiei periferice în special cu afectarea duratei somnului (1,62 ± 0,88 vs 1,35 ± 0,84; p=0,042) și cu tulburarea activităților în ziua următoare unui somn neodihnitor (1,40 ± 1,27 vs 0,97 ± 1,10; p=0,023).

Relația dintre somn și neuropatie este una de influențare reciprocă. Durerea este resimțită mai pronunțat seara și noaptea, ceea ce îngreunează adormirea și menținerea unui somn calitativ. Consecința va fi, prin lipsa odihnei, instalarea oboselii cronice, ce poate accentua durerea din neuropatie din cauza scăderii pragului de suportabilitate a acesteia.

La lotul cu neuropatie, nici vârsta pacientului (r= +0,083; p=0,281), nici vechimea bolii (r= +0,150; p=0,051) nu s-au corelat semnificativ cu indexul PSQ, fapt ce ar putea indica influența neuropatiei periferice asupra somnului indiferent de momentul instalării bolii.

Deloc surprinzător, la subiecții studiați alterarea calității somnului s-a corelat cu o scădere a calității vieții (r= -0,219; p=0,014), astfel la 21,9% dintre pacienți indexul PSQ mare s-a asociat cu un scor ADDQoL redus. Având în vedere că somnul este afectat în principal prin scurtarea duratei acestuia, pacientul neodihnit corespunzător va avea dificultăți în desfășurarea activităților obișnuite din timpul zilei, ceea ce se va reflecta în percepția asupra calității vieții.

Gradul de distres cuantificat cu ajutorul chestionarului DDS a indicat un scor mediu semnificativ mai mare la pacienții cu neuropatie periferică (2,47 ± 0,88 vs 2,10 ± 0,94 p=0,009). Acest rezultat confirmă studiile deja efectuate ce dovedesc o puternică asociere între prezența complicațiilor diabetului zaharat și distres (7,55). În loturile studiate, distresul emoțional este cel ce înregistrează diferențe semnificative în funcție de prezența sau absența neuropatiei periferice (3,33 ± 1,39 vs 2,63 ± 1,34; p=0,001). Distresul emoțional poate fi explicat prin simptomatologia dureroasă, calitatea vieții defectuoasă, anxietatea cauzată de evoluția progresivă și alterarea stimei de sine în contextul bolii.

Vârsta pacientului nu a reprezentat în lotul cu neuropatie un factor de influență asupra nivelului de distres (r= +0,016; p=0,832), ceea ce sugerează existența impactului acestei complicații indiferent de vârstă. Însă, în acest studiu am identificat o relație directă între scorul DD și vechimea bolii, semnificativă din punct de vedere statistic (r= +0,213; p=0,0005). Acest fapt demonstrează că distresul legat de boală este influențat de complicațiile agravante ce apar odată cu progresia patologiei în timp.

Același lucru este susținut de compararea scorului DD cu cele de evaluare a neuropatiei MNSI și TCSS. Atât pentru scorul Michigan, cât și pentru scorul Toronto, valorile crescute au fost asociate cu creșterea gradului de distres. Astfel, 29,3% dintre pacienții cu valori crescute ale scorului MNSI-istoric pacient (r= +0,293; p=0,001) și 23,6% dintre pacienții cu valori crescute ale scorului MNSI-evaluare clinică (r= +0,236; p=0,002) asociau valori mari ale DDS. Pentru scorul Toronto de evaluare cantitativă a neuropatiei, asocierea cu un scor DD mai mare a fost de 21,4% la dreapta (r= +0,214; p=0,005) și de 23,2% la stânga (r= +0,232; p=0,002).

De remarcat în loturile noastre este că asocierea altor complicații microvasculare precum retinopatia diabetică contribuie la creșterea gradului de distres (2,60 vs 2,19; p=0,008), ceea ce subliniază efectul aditiv al complicațiilor diabetului asupra psihicului pacientului.

Prezența distresului poate induce pacientului o alterare a funcționării optime în societate și o scădere a motivației de control al bolii, ceea ce se va reflecta într-o depreciere a calității vieții. Acest lucru a fost pus în evidență la subiecții evaluați prin asocierea la 36,6% dintre pacienți a unui scor ADDQoL redus cu un scor DD mare (r= -0,366; p=0,001).

Studiul relației dintre distres și calitatea somnului a indicat la 29,8% dintre pacienți asocierea unui scor DD mare cu un index PSQ crescut. Acest fapt sugerează că participanții cu nivele de distres crescute au avut și o calitate a somnului mai redusă. Cele două variabile se influențează însă reciproc. Pacienții ce experimentează un anumit grad de distres legat de boală prezintă dificultăți în a se odihni corespunzător, ceea ce poate genera o stare de oboseală cronică. Lipsa odihnei determină un dezechilibru hormonal și emoțional, care va amplifica starea de distres.

Însumate, atât prezența distresului cât și odihna necorespunzătoare pot conduce la o scădere a calității vieții. În lotul de studiu, acest fenomen a fost observat la aproximativ 30% dintre pacienți. În același timp, o calitate a vieții nesatisfăcătoare împreună cu un somn neodihnitor pot determina presiune psihică manifestată posibil prin simptome depresive sau distres. Astfel, interconexiunile negative ale acestor factori psihologici pot adauga o greutate suplimentară vulnerabilității deja imprimate de boală. De multe ori, pacientul nu percepe boala decât prin prisma impactului psihologic, astfel încât un tratament ce nu vizează și îmbunătățirea aspectelor psihice ale bolii nu poate asigura eficiență la o cotă maximă.

Limitele lucrării de față sunt cele ale unui studiu de tip transversal.

III.6. Concluzii

Se constată în ultimele decenii o creștere alarmantă a incidenței și prevalenței diabetului zaharat la nivel mondial, cu implicații majore economice, medicale și sociale. În lipsa unui tratament individualizat și în contextul progresiei bolii cu posibila evoluție spre complicații grave, pacientul se confruntă cu o patologie solicitantă din punct de vedere fizic și psihic. Neuropatia periferică este una dintre cele mai frecvente complicații, determinând adesea scăderea semnificativă a calității vieții. Percepția psihică a pacientului asupra bolii poate interveni în managementul acesteia. Astfel, considerăm că abordarea acestei afecțiuni trebuie să fie una complexă, ținând cont și de factorii psihologici care modulează atitudinea pacientului față de boala sa pe întreg parcursul vieții.

În urma interpretării rezultatelor statistice, conchidem următoarele:

Lotul activ, definit în continuare DZ+NP, a cuprins 74,2% din numărul subiecților incluși în studiu, lotul control însumând 25,8% dintre pacienți.

În lotul DZ+NP au predominat cazurile de sex masculin (54,2%), iar în lotul control cele de sex feminin (58,2%), însă fără a exista o diferență semificativă statistic.

Vârsta medie a pacienților a fost omogenă în cele două loturi (63,31 vs 64,69 ani; p=0,373).

Analiza mediului de proveniență în cele două loturi a identificat o frecvență mai mare a celui urban, însă fără diferență semnificativă (68,1% vs 58,2%; p=0,187).

Distribuția statusului ponderal în loturile studiate a fost omogenă, cu o predominanță a supraponderii și obezității grad I, fără diferență semnificativă statistic (p=0,721).

Datele privind statusul de fumător și consumul de alcool au fost omogene, fără diferențe statistice între cele două loturi (p=0,852, respectiv p=0,135).

Durata medie a bolii a fost de 11,47±7,70 ani, constatându-se o valoare mai mare în rândul celor cu diabet zaharat tip 1 (p=0,001).

45,9% din subiecții celor două loturi au prezentat atât complicații macroangiopatice cât și neuropatice periferice.

Complicațiile microangiopatice au fost mai frecvent întâlnite în lotul DZ+NP, diferențele față de lotul control fiind semnificative statistic (p=0,001 pentru retinopatie și p=0,017 pentru nefropatie).

Dintre afecțiunile coexistente, tulburările anxioase depresive au înregistrat diferențe în cele două loturi de studiu (p=0,024).

Complicațiile severe ale piciorului diabetic de tipul ulcerațiilor, deformărilor, amputațiilor au fost prezente la un număr mic de pacienți din lotul activ.

Neuropatia a fost obiectivată prin aplicarea chestionarului MNSI. În mod nesurprinzător, comparativ cu lotul control, la pacienții cu neuropatie periferică, valoarea medie a scorului a fost semnificativ mai mare atât pentru MNSI-istoric pacient (7,47 vs 2,46; p=0,001), cât și pentru MNSI-evaluare clinică (4,33 vs 1,22; p=0,001).

Asocieri între vechimea bolii și valorile scorului Michigan s-au obținut pentru ambele dimensiuni ale chestionarului (r=0,320; p=0,001 la MNSI-istoric pacient și r=0,346; p=0,001 la MNSI-evaluare clinică).

Evaluarea gradului de severitate a neuropatiei prin aplicarea chestionarului Toronto a permis identificarea diferențelor semnificative între loturi în ceea ce privește valorile medii (8,10 vs 2,21; p=0,001 pentru membrul inferior drept și 8,35 vs 2,60; p=0,001 pentru membrul inferior stâng).

Corelația directă între vechimea bolii și scorul Toronto s-a menținut la ambele membre (r=0,334; p=0,001, respectiv r=0,308; p=0,001)

Evaluarea calității vieții prin ADDQoL în rândul subiecților a înregistrat diferențe semnificative statistic privind media scorurilor totale (-3,20 ± 1,53 vs -2,33 ± 1,67; p=0,001). Acestea s-au identificat și în următoarele domenii: petrecerea timpului liber (p=0,001), călătoriile (p=0,001), propria percepție a aspectului fizic (p=0,006), viața de familie (p=0,002), viața socială (p=0,02), capacitățile fizice (p=0,001), încrederea în propria persoană (p=0,016), dependența de alții (p=0,009) și libertatea de a mânca (p=0,012).

Raportat la scorul MNSI, s-a remarcat în lotul cu neuropatie o reducere a calității vieții (r= -0,281; p=0,001 pentru MNSI-istoric pacient și r= -0,222; p=0,004 pentru MNSI-evaluare clinică). De asemenea, severitatea neuropatiei cuantificată cu ajutorul scorului Toronto a fost asociată cu scăderea calității vieții (r= -0,361; p=0,001 pentru Toronto-dreapta și r= -0,360; p=0,001 pentru Toronto-stânga).

Calitatea vieții a fost influențată de vechimea bolii (r= -0,151; p=0,0049) și prezența complicațiilor macroangiopatice (-2,98 vs -2,49; p=0,05), observându-se corelație inversă.

Prezența retinopatiei diabetice s-a asociat cu o scădere a calității vieții (-3,43 vs -2,58; p=0,002).

Analiza în cele două loturi privind lipsa administrării tratamentului a identificat asocierea acesteia cu afectarea calității vieții (-3,46 vs -2,70; p=0,021 pentru metformin și -3,26 vs -2,37; p=0,002 pentru benfotiamină) atingând pragul de semnificație statistică.

Nu s-a constatat aceeași asociere cu calitatea vieții în cazul statusului de fumător (2,72 vs -2,65; p=0,606) și al consumului de alcool (-2,92 vs -2,89; p=0,469).

Neuropatia periferică a fost corelată și cu deteriorarea calității somnului (8,99± 4,10 vs -7,58 ± 4,18 p=0,03), în special cu afectarea duratei somnului (1,62 ± 0,88 vs 1,35 ± 0,84; p=0,042) și tulburarea activităților din ziua următoare unui somn neodihnitor (1,40 ±1,27 vs 0,97 ± 1,10; p=0,023). Obiectivarea neuropatiei cu ajutorul scorului MNSI confirmă aceste date, atât pentru dimensiunea istoric pacient (r= +0,241; p=0,002), cât și pentru cea evaluare clinică (r= +0,192; p=0,012).

În grupul de pacienți cu neuropatie diabetică, s-a observat corelație directă între scorul Toronto (ce a permis analiza gradului de severitate a neuropatiei periferice la nivelul ambelor membre inferioare) și calitatea somnului (r= +0,178; p=0,02 pentru Toronto-dreapta și r= +0,158; p=0,039 pentru Toronto- stânga).

Nu s-au obiectivat asocieri semnificative statistic între calitatea somnului și vârsta pacientului (r= +0,083; p=0,281), respectiv vechimea bolii (r= +0,150; p=0,051).

De asemenea, nu s-au identificat diferențe semnificative statistic între cele două loturi studiate atunci când s-a analizat pe rând, existența asocierii între calitatea somnului și prezența macroangiopatiei (8,47 vs 8,22; p=0,727), statusului de fumător (8,44 vs 8,39; p=0,965), respectiv consumul de alcool (9,31 vs 7,82; p=0,069).

Prezența tulburărilor anxioase depresive a fost asociată cu o scădere a calității somnului (9,78 vs 8,07; p=0,037) în ambele loturi, însă la analiza relației dintre aceasta și tipul de tratament administrat, nu s-au observat diferențe semnificative statistic.

Între variabilele calitatea somnului și calitatea vieții s-a obținut corelație inversă, atingând pragul de semnificație statistică în ambele loturi, în sensul că valori mari ale indexului PSQ au fost asociate cu valori scăzute ale ADDQoL (r= -0,219; p=0,014).

La 29,8% dintre pacienții din ambele loturi, corelația directă între scorurile PSQ și DD sugerează faptul că alterarea calității somnului crește nivelul de distres (r= +0,298; p=0,001).

Comparativ cu lotul martor, la pacienții cu neuropatie periferică nivelul de distres a fost moderat (2,47 ± 0,88 vs 2,10 ± 0,94 p=0,009), semnificația statistică menținându-se și în domeniul emoțional (3,33 ± 1,39 vs 2,63 ± 1,34; p=0,001) din cadrul DDS.

La analiza gradului de severitate privind neuropatia periferică, în rândul pacienților din lotul activ s-a observat corelație directă semnificativă statistic între scorul DD și indexul MNS pentru ambele dimensiuni (r= +0,293; p=0,001 pentru MNSI-istoric pacient și r= +0,236; p=0,002 pentru MNSI-evaluare clinică). Așadar, distresul în legătură cu diabetul a fost amplificat la cei cu neuropatie în stadii mai avansate. Acest fapt a fost confirmat și de corelațiile dintre DDS și scorul Toronto (r= +0,214; p=0,005 pentru Toronto-dreapta și r= +0,232; p=0,002 pentru Toronto-stânga).

Au fost identificate asocieri între gradul de distres și vechimea bolii (r= +0,213; p=0,005) în ambele loturi de pacienți.

Corelații directe cu diferențe semnificative statistic între cele două loturi de studiu s-au identificat și la analiza DDS și prezența complicațiilor macroangiopatice (2,41 vs 2,08; p=0,033), a celor microangiopatice oculare (2,60 vs 2,19; p=0,008) dar și în cazul tulburărilor anxioase depresive (2,59 vs 2,25; p=0,05).

Statusul de fumător (2,17 vs 2,44; p=0,063), consumul de alcool (2,23 vs 2,46; p=0,255) sau tipul de tratament nu au înregistrat diferențe semnificative ale gradului de distres comparative în cele două loturi.

La aproximativ 36,6% dintre pacienți s-a observat corelație inversă între distres și calitatea vieții (r= -0,366; p=0,001).

În cele două loturi au existat asocieri între severitatea neuropatiei periferice măsurată cu ajutorul scorului Toronto și scăderea calității somnului (16-18%), creșterea distresului (21-23%), respectiv alterarea calității vieții (30%-38%)

La 30% dintre pacienții din cele două loturi s-a constatat scădere a calității vieții în contextul coexistenței nivelelor crescute ale distresului și calității slabe a somnului.

Aceste rezultate arată că prezența neuropatiei periferice la pacienții diabetici determină scăderea semnificativă a calității vieții pacienților. Astfel, ele susțin importanța unui bun management al bolii vizând încetinirea progresiei complicațiilor cronice către stadii avansate, dat fiind impactul acestora asupra statusului psihic al pacientului.

Concluzionând, neuropatia periferică reprezintă pentru pacient o complicație cu impact psihologic profund negativ. Evaluarea psihologică și orientarea tratamentului spre îmbunătățirea acestor factori pot avea o contribuție majoră asupra succesului în managementul bolii.

Considerăm că este esențial pentru o mai bună calitate a actului medical, ca abordarea multidisciplinară a pacientului cu diabet zaharat tip 2 cu complicații neuropatice și/sau altele să nu ignore aspectele psihologice. Astfel, prin acest studiu, susținem necesitatea integrării în practica medicală curentă a unui screening activ privind statusul psihologic al pacientului cu diabet zaharat.

IV. BIBLIOGRAFIE

Al-Ani FS, Al-Nimer MS, Ali FS. Dyslipidemia as a contributory factor in etiopathogenesis of diabetic neuropathy. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 2011; 15(2):110-114.

Alkan Melikoglu M, Celik A. Does Neuropathic Pain Affect the Quality of Sleep?. The Eurasian Journal of Medicine 2017; 49(1):40-43.

American Diabetes Association. Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2017; 40(Suppl. 1):S11–S24.

American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2014; 37(Suppl. 1):S81–S90.

Anderson RJ, Freedland KE, Klaus RE, Lustman PJ. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2001; 24(6):1069–1078.

Baek R, Tanenbaum M, Gonzalez J. Diabetes Burden and Diabetes Distress: the Buffering Effect of Social Support. Annals of Behavioral Medicine 2014; 48(2):145-155.

Bai J, Lovblom L, Cardinez M, Weisman A, Farooqi M, Halpern E et al. Neuropathy and presence of emotional distress and depression in longstanding diabetes: Results from the Canadian study of longevity in type 1 diabetes. Journal of Diabetes and its Complications 2017; 31(8):1318-1324.

Banting FG, Best CH, Collip JB, et al. CanMed Assoc J 1922; 12:141–146.

Bernard C. C R Seances Soc Biol (Paris) 1850; 1:60.

Brasil Israel Soares Pompeu de Sousa, Pondé Milena Pereira. Anxious and depressive symptoms and their correlation with pain severity in patients with peripheral neuropathy. Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul  2009;  31(1):24-31.

Bril V, Perkins BA. Validation of the Toronto Clinical Scoring System for diabetic polyneuropathy. Diabetes Care 2002; 25(11):2048–52.

Clair C, Cohen MJ, Eichler F, Selby KJ, Rigotti NA. The Effect of Cigarette Smoking on Diabetic Peripheral Neuropathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of General Internal Medicine 2015; 30(8):1193-1203.

Cohrs S, Rodenbeck A, Riemann D, Szagun B, Jaehne A, Brinkmeyer J et al. Impaired sleep quality and sleep duration in smokers-results from the German Multicenter Study on Nicotine Dependence. Addiction Biology 2012; 19(3):486-496.

D'Amato C, Morganti R, Greco C et al. Diabetic peripheral neuropathic pain is a stronger predictor of depression than other diabetic complications and comorbidities. Diab Vasc Dis Res 2016; 13(6):418-428.

DeFronzo R, Ferrannini E, Zimmet P, Alberti K. International textbook of diabetes mellitus 4th edition. Chichester, UK: John Wiley & Sons, 2015.

Delahanty LM, Grant RW, Wittenberg E et al. Association of diabetes-related emotional distress with diabetes treatment in primary care patients with type 2 diabetes. Diabet Med J Br Diabet Assoc 2007; 24(1):48–54.

Desjardins S, Leblanc M, Desgagné A. Sleep problems in anxious and depressive older adults. Psychology Research and Behavior Management 2015; 8:161-169.

DobsonM. Med Obs Inq 1776; 5:298–316.

Fishbain DA, Cutler BR, Rosomoff HL, Rosomoff RS. Comorbidity between psychiatric disorders and chronic pain. Curr Review Pain 1998; 2(1):1-10.

Giurini. J, LoGerfo. F, Veves A. The Diabetic Foot 3rd ed. New York, USA: Humana Press, 2012.

World Health Organization. Global report on diabetes. Accesibil la: http://www.who.int/diabetes/global-report/en/ (accesat la 4 august 2017).

Goldenberg M, Danovitch I, IsHak W. Quality of life and smoking. The American Journal on Addictions 2014; 23(6):540-562.

Goldenberg R, Punthakee Z. Definition, Classification and Diagnosis of Diabetes, Prediabetes and Metabolic Syndrome. Canadian Journal of Diabetes 2013; 37:S8-S11.

Gore M, Brandenburg NA, Dukes E, Hoffman DL, Tai KS, Stacey B. Pain severity in diabetic peripheral neuropathy is associated with patient functioning, symptom levels of anxiety and depression, and sleep. J Pain Symptom Manage 2005; 30(4):374-85.

Himsworth HP. Lancet 1936; i:127–130.

Holt R, Cockram C, Flyvbjerg A, Goldstein B. Textbook of Diabetes 5th edition. Chichester, UK: John Wiley & Sons, 2016.

Honish A, Westerfield W, Ashby A, Momin S, Phillippi R. Health-Related Quality of Life and Treatment Compliance with Diabetes Care. Disease Management 2006; 9(4):195-200.

Hovind P, Rossing P, Tarnow L, Johnson RJ, Parving HH. Serum uric acid as a predictor for development of diabetic nephropathy in type 1 diabetes – an inception cohort study. Diabetes 2009; 58:1668–71.

International Diabetes Federation (IDF). IDF Diabetes Atlas 6th edition. Brussels, Belgium 2014. Accesibil la: http://www.idf.org/sites/default/files/Atlas-poster-2014_EN.pdf (accesat la 16 Februarie 2015).

Jaracz J, Rybakowski J. Depression and pain: novel clinical, neurobiological and psychopharmacological data. Psychiatr Pol 2005; 39(5):937-50.

Kärvestedt L, Mårtensson E, Grill V et al. Peripheral Sensory Neuropathy Associates With Micro- or Macroangiopathy: Results from a population-based study of type 2 diabetic patients in Sweden . Diabetes Care 2009; 32(2):317-322.

Kiani J, Habibi Z, Tajziehchi A, Moghimbeigi A, Dehghan A, Azizkhani H. Association between serum uric acid level and diabetic peripheral neuropathy (A case control study). Caspian Journal of Internal Medicine 2014; 5(1):17-21.

Kim C, Jeong S, Mok J, Lee K, Kim S. Impact on quality of life in people with painful diabetic peripheral neuropathy. Endocrine Abstracts 2015. http://press.endocrine.org/doi/abs/10.1210/endo-meetings.2015.DGM.24.THR-666#aff_1 (accesat la 18 august 2017)

King P, Peacock I, Donnelly R. The UK Prospective Diabetes Study (UKPDS): clinical and therapeutic implications for type 2 diabetes. British Journal of Clinical Pharmacology 1999; 48(05):643-648.

Knox RC, Dutch W, Blume P, Sumpio BE. Diabetic foot disease. Int J Angiol 2000; 9(1):1–6.

Leiter LA. The prevention of diabetic microvascular complications of diabetes: is there a role for lipid lowering?. Diabetes research and clinical practice 2005; 68(Suppl 2):S3–14.

Low PA, Nickander KK, Tritschler HJ. The roles of oxidative stress and antioxidant treatment in experimental diabetic neuropathy. Diabetes 1997; 46(Suppl 2):S38–42.

Lustman PJ, Anderson RJ, Freedland KE, de Groot M, Carney RM, Clouse RE. Depression and poor glycemic control: a meta-analytic review of the literature. Diabetes Care 2000; 23(7):934–42.

Martínez Y, Prado-Aguilar C, Rascón-Pacheco R, Valdivia-Martínez J. Quality of life associated with treatment adherence in patients with type 2 diabetes: a cross-sectional study. BMC Health Services Research 2008; 8(1).

McCulloch D, Campbell I, Prescott R, Clarke B. Effect of Alcohol Intake on Symptomatic Peripheral in Diabetic Men. Diabetes Care 1980; 3(2):245-247.

Meijer JW, Trip J, Jaegers SM, et al. Quality of life in patients with diabetic foot ulcers. Disabil Rehabil 2001; 23(8):336–340.

Mezuk B, Eaton W, Albrecht S, Golden S. Depression and Type 2 Diabetes Over the Lifespan: A meta-analysis. Diabetes Care 2008; 31(12):2383-2390.

Moghtaderi A, Bakhshipour A, Rashidi H. Validation of Michigan neuropathy screening instrument for diabetic peripheral neuropathy. Clin Neurol Neurosurg 2006 Jul; 108(5):477–81.

Mommersteeg P, Herr R, Zijlstra W, Schneider S, Pouwer F. Higher levels of psychological distress are associated with a higher risk of incident diabetes during 18 year follow-up: results from the British household panel survey. BMC Public Health 2012; 12(1).

Mota M, Popa S, Mota E, Mitrea A, Catrinoiu D, Cheta D et al. Prevalence of diabetes mellitus and prediabetes in the adult Romanian population: PREDATORR study. Journal of Diabetes 2015; 8(3):336-344.

Muntean C, Cătălin B, Tudorică V, Moța M. Efficiency of Michigan Neuropathy Screening Instrument and Nerve Conduction Studies for Diagnosis of Diabetic Distal Symmetric Polyneuropathy. Romanian Journal of Diabetes Nutrition and Metabolic Diseases 2016; 23(1).

Nicolucci A, Kovacs Burns K, Holt R. Diabetes Attitudes, Wishes and Needs second study (DAWN2™): Cross-national benchmarking of diabetes-related psychosocial outcomes for people with diabetes. Diabetic Medicine 2013; 30(7):767-777.

Nutt D, Wilson S, Paterson L. Sleep disorders as core symptoms of depression. Dialogues in Clinical Neuroscience 2008; 10(3):329-336.

Papanas N, Katsiki N, Papatheodorou K et al. Peripheral neuropathy is associated with increased serum levels of uric acid in type 2 diabetes mellitus. Angiology 2011; 62:291–5.

Park S, Oh M, Lee B, Kim H, Lee W, Lee J et al. The Effects of Alcohol on Quality of Sleep. Korean Journal of Family Medicine 2015; 36(6):294.

Paulesco NC. Arch Int Physiol 1921; 17:85–109.

Rees A, Levy M, Lansdown A. Clinical Endocrinology and Diabetes at a Glance 1st edition. Chichester, UK: John Wiley & Sons, 2017.

Reiber GE, Lipsky BA, Gibbons GW. The burden of diabetic foot ulcers. Am J Surg 1998; 176(2A):5S-10.

Saleem F, Hassali M, Shafie A, Awad G, Atif M, ul Haq N et al. Does treatment adherence correlates with health related quality of life? findings from a cross sectional study. BMC Public Health 2012; 12(1).

Selvarajah D, Cash T, Sankar A, Thomas L, Davies J, Cachia E et al. The contributors of emotional distress in painful diabetic neuropathy. Diabetes and Vascular Disease Research 2014; 11(4):218-225.

Shan Z, Ma H, Xie M, Yan P, Guo Y, Bao W et al. Sleep Duration and Risk of Type 2 Diabetes: A Meta-analysis of Prospective Studies. Diabetes Care 2015; 38(3):529-537.

Shaw K, Cummings M. Diabetes Chronic Complications 3rd edition. Chichester, UK: John Wiley & Sons, 2012.

Siddiqui M, Khan M, Carline T. Gender Differences in Living with Diabetes Mellitus. Materia Socio Medica 2013; 25(2):140-142.

Sobieraj M, Williams J, Ryan P. The impact of depression on the physical health of family members. Br J Gen Pract 1998; 48(435):1653–5.

Surani S, Brito V, Surani A, Ghamande S. Effect of diabetes mellitus on sleep quality. World Journal of Diabetes 2015; 6(6):868.

The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. New England Journal of Medicine 1993; 329(14):977-986.

Vileikyte L, Leventhal H, Gonzalez JS, Peyrot M, Rubin RR, Ulbecht JS et al. Diabetic peripheral neuropathy and depressive symptoms: the association revisited. Diabetes Care 2005; 28(10):2378-83.

VonMering J,MinkowskiO. Arch Exp Pathol Pharmacol Leipzig 1890; 26:371–387.

Wetter D, Young T. The Relation Between Cigarette Smoking and Sleep Disturbance. Preventive Medicine 1994; 23(3):328-334.

Willis T. Pharmaceutice Rationalis; sive, Diatriba de Medicamentorum Operationibus in Humano Corpore [2 parts in 1 vol]. Oxford: Sheldonian Theatre, 1674.

World Health Organisation. Depression a Global Public Health Concern. Accesibil la: http://www.who.int/mental_health/management/depression/who_paper_depression_wfmh_2012.pdf (accesat la 18 august 2017).

Yamamoto M, Egusa G, Okubo M, Yamakido M. Dissociation of Microangiopathy and Macroangiopathy in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 1998; 21(9):1451-1454.

V. ANEXE

ANEXA 1 – Consimțământ informat

ANEXA 2 – Chestionar Michigan

ANEXA 3 – Chestionar Toronto

ANEXA 4 – Chestionar ADDQoL-19

ANEXA 5 – Chestionar Pittsburgh

ANEXA 6 – Chestionar DDS