ACADEMIA DE STUDII ECONOMICE DIN MOLDOVA [301892]
ACADEMIA DE STUDII ECONOMICE DIN MOLDOVA
Cu titlu de manuscris
C.Z.U: 614.2:[336.532.2:368.9.06](478)
COPĂCEANU CRISTINA
EFICIENȚA MECANISMULUI DE FINANȚARE
A SISTEMULUI OCROTIRII SĂNĂTĂȚII
ÎN REPUBLICA MOLDOVA
522.01. Finanțe
Teză de doctor în științe economice
Conducător științific: [anonimizat],
conferențiar universitar
Autor: COPĂCEANU Cristina
CHIȘINĂU, 2015
© Cristina Copăceanu, 2013
© Copăceanu Cristina, 2015
CUPRINS
ADNOTARE
la teza pentru obținerea gradului științific de doctor în științe economice
„Eficiența mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății în
Republica Moldova”
[anonimizat], 2015, specialitatea: 522.01. Finanțe
Structura tezei: introducere, [anonimizat], bibliografie din 178 titluri, 19 figuri, 16 tabele, 25 formule și 26 anexe. Cercetările efectuate sunt reflectate în peste 25 publicații științifice.
Cuvinte-cheie: [anonimizat], [anonimizat], inflație, [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat].
Domeniul de studii: [anonimizat].
Scopul cercetării constă în fundamentarea teoretică și metodologică a mecanismelor de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății prin identificarea direcțiilor optimale și a aspectelor maximal eficiente care vor contribui la consolidarea activității instituțiilor medicale republicane și atingerea performanțelor financiare ale sectorului dat.
Noutatea și originalitatea științifică a cercetării rezidă în: aprofundarea științifică a abordărilor teoretice privind eficiența mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății; identificarea mecanismelor de finanțare care stau la baza sistemelor ocrotirii sănătății în plan internațional; [anonimizat]; elaborarea și validarea modelului matematic indicele integral de eficiență în scopul eficientizării mecanismului de finanțare a [anonimizat]; stabilirea posibilităților de eficientizare a mecanismului de finanțare prin aplicarea auditului intern ca instrument managerial; [anonimizat] a [anonimizat].
Problema științifică importantă soluționată în teză constă în eficientizarea mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate prin fundamentarea posibilităților de modelare a [anonimizat], cât și prin determinarea importanței aplicării algoritmului cost eficient de finanțare și a [anonimizat]-sanitare publice din Republica Moldova.
Semnificația teoretică și valoarea aplicativă a tezei rezidă în identificarea direcțiilor optimale de finanțare a instituțiilor medicale republicane și evidențierea impactului pozitiv al eficientizării mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății din RM prin utilizarea unui mecanism mixt, multifactorial integrat, bazat pe diversitate, identificat în rezultatul unui studiu randomizat al indicatorilor financiari, bazat pe dovezi științifice. Cercetările desfășurate au evidențiat noi abordări ale finanțării IMSP republicane, au demonstrat diminuarea riscurilor cantitative, calitative și ritmice de finanțare.
Implementarea rezultatelor științifice. Elaborările metodologice și recomandările practice aferente eficientizării mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate, principiile de finanțare propuse, metodele de monitorizare, perfecționarea managementului instituțiilor medicale republicane, utilizarea auditului intern, aplicarea algoritmului cost eficient de finanțare și a modelului matematic indicele integral de eficiență a finanțării au fost acceptate spre implementare de către IMSP Institutul Mamei și Copilului. Aplicarea recomandărilor și metodologia propusă pot constitui un reper pentru nivelurile de asistență medicală în sectorul primar, secundar și terțiar. Concomitent, cercetările pot fi utile în completarea cursurilor universitare și postuniversitare la disciplinele de specialitate.
ANNOTATION
at the thesis to obtain the scientific degree of doctor in economic sciences „The financing mechanism efficiency of the health protection system in the Republic of Moldova”
Cristina Copaceanu, Chisinau, 2015, specialty 522.01 Finances
The structure of the thesis:, introduction, three chapters, general conclusions and recommendations, bibliography from 178 titles, 19 figures, 16 tables, 25 formulas and 26 annexes. The made researches are reflected in about 25 scientific publications.
Key-words: financing mechanism, the system of the health protection, degree of efficiency, funding sources, inflation, the afferent risks of the health protection system, the allocation of the funding sources, the administration of the financial resources, internal audit, the integral index of the efficiency, treasures.
Domain of study: the financing of the health protection system, finances.
The aim of the research: the study of the theoretical, methodological mechanisms of financing of the health protection system by the identification of the optimal directions and of the efficient maximal aspects which will contribute to the consolidation of the activity of the republican medical institutions and the achievement of the financial performances in the given sector.
The novelty and the scientific originality of the research consist in the profound scientific study of the theoretic approaches concerning the efficiency of the funding mechanism of the health protection system; the identification of the funding mechanisms which are staying at the base of the health protection systems in the international countries; the elaboration of the prognosis concerning the optimization of the resources of the republican public sanitary and medical institutions; the elaboration and the validation of the mathematic model the integral efficiency index in the aim of funding mechanism efficiency of the republican public sanitary and medical institutions; the establishment of the possibilities of efficiency of the funding mechanism by the application of the internal audit as managerial instrument; the elaboration of the algorithm efficient cost of financing connected at the organizational structure of the republican public sanitary and medical institutions concerning the efficiency of the existent funding mechanism.
The important scientific resolved problem in the thesis consists in the efficiency of the finding mechanism of the health system by the substantiation of the possibilities of modelling of the future financial resources, in function of the attracted financial resources, also by the determination of the importance of application of the cost efficient algorithm of financing and of the mathematic model the integral index of efficiency, recommended to the departments of economy and financing of the public-sanitary and medical institutions of the Republic of Moldova.
The theoretic signification of the thesis consist in the identification of the optimal directions of financing of the republican, medical institutions and the highlighting of the positive impact of efficiency of the financing system of the health protection system from Republic of Moldova, by using an mixed mechanism, multi factorial integrated, based on diversity, indentified after an randomized study of the financial indicators based on scientific proofs. The made researches highlighted new approaches of financing of the Republican Public Sanitary and Medical Institution, demonstrated the diminution of the quantitative, qualitative and rhythmic risks of financing.
The implementation of the scientific results. The methodological elaborations and the afferent practice recommendations of efficiency of financing system of the health system, the proposed financing principles, the methods of monitoring and improvement of the management of the republican medical institutions, the use of the internal audit, the application of the financing efficient cost algorithm, and of the mathematic model efficient integral index of financing were accepted to be implemented by the Public Sanitary and Medical Institution Mother and Child. The application of the recommendations and the proposed methodology can constitute a reference point for the levels of medical assistance in the tertiary, secondary and primary sector. Concomitant, the researchers can be useful in the completion of the university courses and post university speciality disciplines.
АННОТАЦИЯ
к докторской диссертации „Эффективность механизмов финансирования
системы здравоохранения Республики Молдова”
Кристина Кoпэчяну, Кишинёв, 2015 год, cпециальность 522.01. Финансы
Структура диссертации:, введение, три главы, общие выводы и рекомендации, библиография состоящая из 178 разделов, 19 рисунков, 16 таблиц, 25 формул и 26 приложений к ним. Осуществленные исследования отражены в 25 научных работах.
Ключевые слова: механизм финансирования, система здравоохранения, уровень эффективности, источники финансирования, инфляция, риски, связанные с финансированием системы здравоохранения, выделение денежных средств, управление финансовыми ресурсами, внутренний аудит, интегральный показатель эффективности, показатель казначейства.
Область исследования: финансирование системы здравоохранения, финансы.
Цель исследования состоит в теоретическом и методологическом обосновании механизмов финансирования системы здравоохранения путем определения оптимальных направлений и максимально эффективных видов финансирования, которые могут способствовать укреплению деятельности республиканских медицинских учреждений и достижение наивысших финансовых результатов в данной сфере.
Научная новизна и оригинальность исследования состоит в углублении научных и теоретических разработок относительно эффективности механизма финансирования здравоохранения; выявление механизмов финансирования здравоохранения, стоящие у основания систем здравоохранения в зарубежных странах; разработка перспективных прогнозов в целях оптимизации финансовых ресурсов публичных медико-санитарных учреждений; разработка и утверждение математической модели интеграленый индекс эффективности финансирования, с целью повышения эффективности механизма финансирования республиканских публичных медико-санитарных учреждений; выявление воможностей относительно повышения эффективности механизма финансирования путем использования внутреннего аудита в качестве инструмента руководства; разработка алгоритма эффективной стоимости финансирования по отношению к организационной структуре республиканских публичных медико-санитарных учреждений с целью повышения эффективности уже существующего механизма финансирования.
Решённая важная научная проблем в диссертации состоит в повышение эффективности механизма финансирования системы здравоохранения путем обоснования возможностей моделирования вероятных источников финансирования в зависимости от привлеченных источников финансирования, а также путем определения важности применения алгоритма эффективной стоимости финансирования и математической модели интегрального показателя эффективности, рекомендованные экономическим и финансовым департаментам публичных медико-санитарных учреждений Республики Молдова.
Теоретическое и прикладное значение работы заключается в выявлении оптимальных направлений публичных медико-санитарных учреждений и выявление положительного влияния повышения эффективности финансирования системы здравоохранения РМ путем использования механизма смешанного типа, интегральный многофакторнный, основанный на разнообразии, выявленного в результате рандомизированного исследования финансовых показателей, основанного на научных доказательствах. Осуществленные исследования выявили новые научные подходы к финансированию республиканских ПМСУ, продемонстрировали снижение количественных, качественных и ритмических рисков финансирования.
Внедрение научных результатов. Методологические разработки и практические рекомендации по повышению эффективности механизма финансирования системы здравоохранения, предложенные вниманию принципы финансирования, методы мониторинга, постоянное усовершенствование управления в республиканских медицинских учреждениях, использование внутреннего аудита, применение алгоритма эффективной стоимости финансирования и математической модели интегрального показателя эффективности финансирования были утверждены для внедрения ПМСУ Институт Матери и Ребенка. Применение предложенных рекомендаций и методов могут служить в качестве отправной точки для всех уровней оказания медицинской помощи в первичной, второстепенной и третьестепенной сферах. Одновременно осуществленные исследования могут служить для использования в качестве дополнительных сведений на университетских и пост-университетских курсах по специальностям.
LISTA ABREVIERILOR
APC – Autoritate Publică Centrală
APL – Administrație Publică Locală
AȘM – Academia de Științe a Moldovei
BNS – Biroul Național de Statistică
CFPI – Control Financiar Public Intern
CNAM – Compania Națională de Asigurări în Medicină
CNAS – Casa Națională de Asigurări Sociale
CNȘPMU – Centrul Național Științifico-Practic de Medicină Urgentă
COSO – Comitetul de Sponsorizare a Organizațiilor Comisiei Treadway
CSI – Comunitatea Statelor Independente
FAOAM – Fondurile Asigurărilor Obligatorii de Asistență Medicală
IFPS – Inspectoratul Fiscal Principal de Stat
IIE – Indicele Integral de Eficiență
IMSP – Instituție Medico-Sanitară Publică
ICȘDOSMC – Institutul de Cercetări Științifice în Domeniul Ocrotirii Sănătății Mamei și Copilului sau (IMC – Institutul Mamei și Copilului)
MF – Ministerul Finanțelor
MFC – Managementul Financiar și Control
MS – Ministerul Sănătății
OMS – Organizația Mondială a Sănătății
PIB – Produs Intern Brut
RM – Republica Moldova
SNSP – Sistem Național de Sănătate Publică
MFC – sistemul de management financiar și control
UE – Uniunea Europeană
SZAMU Centru – Stația Zonală de Asistență Medicală Urgentă Centru
INTRODUCERE
Actualitatea temei de cercetare. Actualmente, sistemul ocrotirii sănătății din Republica Moldova trece prin etapa reformelor și alinierii la standardele europene, fapt ce impune studierea mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății prin prisma asigurării accesului echitabil la serviciile de sănătate calitative, ocrotirii și fortificării sănătății omului, profilaxiei și tratării bolilor.
În țările membre ale Uniunii Europene modalitățile de finanțare și furnizare a serviciilor medicale continuă a fi o problemă intens discutabilă, din diferite aspecte de abordare. Prin implicarea directă în problematica teoretică și practică privind mecanismul de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății au fost determinate principalele aspecte comune ale priorităților naționale și carențele acestora în materie de echitate și egalitate privind accesul la serviciile medicale, evidența cheltuielilor, utilizarea eficientă a resurselor și controlul calității serviciilor medicale. Experiențele acumulate au generat multiple provocări pentru cercetări temeinice a acestui domeniu și au îndemnat la o reflecție sistematizată și coerentă asupra mecanismului de finanțare a ocrotirii sănătății din RM.
Actualitatea temei condiționează investigații profunde în domeniul finanțării sistemului ocrotirii sănătății (originea, evoluția și perspectivele acestuia), având drept obiectiv final evidențierea necesității și căile de eficientizare a acestui mecanism. Finanțarea sistemului ocrotirii sănătății continuă să fie o problemă acută pentru întreaga societate, determinată de locul pe care îl ocupă în structura bugetului public național.
Finanțarea, fiind unul dintre factorii principali ce asigură funcționarea durabilă a sistemului de sănătate, creează condiții favorabile satisfacerii necesității și cererii populației în servicii medicale de calitate și suficiente. Oportunitatea prezentei cercetări este motivată și prin faptul, că Republica Moldova necesită utilizarea inteligentă a posibilităților economico-financiare și de administrare a sistemului ocrotirii sănătății.
Gradul de studiere a temei de cercetare. Cercetările efectuate în cadrul temei tezei de doctorat au făcut posibilă aprecierea cantitativă și calitativă, precum și valoarea incontestabilă a literaturii științifice consacrată aspectelor teoretice și practice ale mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății, oferită de savanții occidentali, cercetătorii din Uniunea Europeană, inclusiv România, precum și lucrările savanților din Republica Moldova. La baza investigațiilor efectuate de autor stau lucrările renumiților savanți precum: J. Frenk, V. Olsavszky, K. Marx, A. Smith, St. Tangen etc.
De asemenea un interes sporit pentru cercetare au prezentat lucrările savanților români și ruși după cum urmează: D. Blîndu, Gh. Manole, V. Idrician, C. Doboș, D. Fărcășanu, S. Haraga, M. Luchian, M.N. Murgea, Л. Маклхоз, А. Рифат, Е. Рябова, И.М. Шейман, С.В. Шишкин. În Republica Moldova acest segment de cercetare a fost reflectat în lucrările următorilor cercetători: L. Cobzari, N. Botnari, S. Fotescu, V. Cojocaru, M. Ciocanu, C. Ețco, I. Mereuță, T. Grejdianu, I. Malanciuc.
Scopul cercetării constă în fundamentarea teoretică și metodologică a mecanismelor de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății prin identificarea direcțiilor optimale și a aspectelor maximal eficiente care vor contribui la consolidarea activității instituțiilor medicale republicane și atingerea performanțelor financiare ale sectorului dat.
În vederea realizării acestui scop, au fost stabilite următoarele obiective:
analiza și sinteza reflecțiilor conceptuale privind mecanismele de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății și eficiența acestora;
efectuarea studiului comparativ privind experiența țărilor dezvoltate în domeniul funcționării mecanismelor de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății în scopul implementării practicilor avansate în Republica Moldova;
analiza mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății din Republica Moldova prin prisma eficientizării;
estimarea gradului de eficiență a finanțării sistemului ocrotirii sănătății și elucidarea posibilităților de perfecționare a acestuia;
identificarea și cercetarea factorilor de risc specifici mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății în calitate de cel mai solicitat domeniu de finanțare;
elaborarea dimensiunilor prospective, bazate pe datele instituțiilor medico-sanitare publice republicane, în vederea eficientizării mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății din Republica Moldova;
determinarea rolului auditului intern ca instrument managerial performant de modernizare a mecanismului de finanțare a instituțiilor medicale din Republica Moldova;
formularea direcțiilor de optimizare și căilor de sporire a eficienței mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății din Republica Moldova.
Obiectul de cercetare este reprezentat de sistemul de sănătate național și, în special, cu detalierea instituțiilor medico-sanitare publice de nivel republican, care, fiind specifice după mecanismul de finanțare, constituie suportul elaborării modelului de eficientizare a mecanismului de finanțare pentru sectorul dat.
Optarea pentru selectarea instituțiilor medicale publice de nivel republican din totalitatea instituțiilor existente pe piața națională s-a bazat pe convingerea că acestea asigură prestarea serviciilor medicale pentru o gamă variată de pacienți.
Metodologia cercetării științifice. Din punct de vedere metodologic, prezenta lucrare utilizează și promovează o serie de modele și metode de analiză aplicate în practica națională și internațională privind studierea mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate pentru a cerceta, anticipa și orienta evoluția acestui mecanism spre o eficientizare durabilă. În calitate de metode de cercetare au fost utilizate: documentarea științifică, studierea informației socio-economice, analiza și sinteza, abordarea sistemică, generalizarea și sistematizarea informației, gruparea și comparația informației statistice la diferite niveluri. A fost aplicată metodologia econometrică și prelucrarea statistică, metoda tabelelor și graficelor, dar și metoda indicilor economici, metoda inductivă și deductivă de analiză, precum și explicația cauzală.
Noutatea și originalitatea științifică sunt determinate de scopul și obiectivele cercetării, efectuarea investigațiilor și abordarea problemei cercetate, care constau în:
aprofundarea științifică a abordărilor teoretice privind eficiența mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății;
identificarea mecanismelor de finanțare care stau la baza sistemelor ocrotirii sănătății în plan internațional;
elaborarea prognozelor prospective în vederea optimizării resurselor instituțiilor medico-sanitare publice republicane;
elaborarea și validarea modelului matematic indicele integral de eficiență în scopul eficientizării mecanismului de finanțare a instituțiilor medico-sanitare publice republicane;
stabilirea posibilităților de eficientizare a mecanismului de finanțare prin aplicarea auditului intern ca instrument managerial;
elaborarea algoritmului cost eficient de finanțare, racordat la structura organizațională a instituțiilor medico-sanitare publice republicane în vederea eficientizării mecanismului de finanțare existent.
Problema științifică importantă soluționată în teză constă în eficientizarea mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate prin fundamentarea posibilităților de modelare a viitoarelor surse de finanțare, în funcție de sursele de finanțare atrase, cât și prin determinarea importanței aplicării algoritmului cost eficient de finanțare și a modelului matematic indicele integral de eficiență, recomandate departamentelor de economie și finanțe ale instituțiilor medico-sanitare publice din Republica Moldova.
Semnificația teoretică și valoarea aplicativă a tezei rezidă în identificarea direcțiilor optimale de finanțare a instituțiilor medicale republicane și evidențierea impactului pozitiv al eficientizării mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății din RM prin utilizarea unui mecanism mixt, multifactorial integrat, bazat pe diversitate, identificat în rezultatul unui studiu randomizat al indicatorilor financiari, bazat pe dovezi științifice. Cercetările desfășurate au evidențiat noi abordări ale finanțării IMSP republicane, au demonstrat diminuarea riscurilor cantitative, calitative și ritmice de finanțare.
Implementarea rezultatelor științifice. Elaborările metodologice și recomandările practice aferente eficientizării mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate, principiile de finanțare propuse, metodele de monitorizare, perfecționarea managementului instituțiilor medicale republicane, utilizarea auditului intern, aplicarea algoritmului cost eficient de finanțare și a modelului matematic indicele integral de eficiență a finanțării au fost acceptate spre implementare de către IMSP Institutul Mamei și Copilului. Aplicarea recomandărilor și metodologia propusă pot constitui un reper pentru nivelurile de asistență medicală în sectorul primar, secundar și terțiar. Concomitent, cercetările pot fi utile în completarea cursurilor universitare și postuniversitare la disciplinele de specialitate.
Aprobarea rezultatelor investigației. Rezultatele științifice ale cercetărilor efectuate au fost expuse cadrul conferințelor științifice naționale și internaționale, fiind inserate în 11 lucrări științifice. Ideile fundamentale și rezultatele tezei au fost prezentate în cadrul următoarelor manifestări științifice: Conferința științifică internațională „European neighbourhood policy and eastern partnership: achievements, obstacles and perspectivesˮ, Chișinău, 2011; Conferința științifică națională „Cercetarea și inovarea în parteneriat cu mediul de afaceriˮ, Chișinău, 2011; Conferința științifică internațională „Competitivitatea și inovarea în economia cunoașteriiˮ, Chișinău, 2012; Conferința internațională științifico – practică «Проблемы и перспективы развития экономики в XXI веке», Chișinău, 2013; Conferința internațională științifico – practică „Creșterea economică în condițiile globalizăriiˮ, Chișinău, 2013; Conferința științifică internațională „Politici și mecanisme de inovare și dezvoltare a proceselor economico-financiare și sociale în plan național și internaționalˮ, Chișinău, 2014. Cele mai importante rezultate ale cercetărilor efectuate în cadrul tezei de doctorat au fos expuse și menționate în cadrul: Salonului Internațional al Cercetării, Inovării și Inventicii, ed. a XIII-a 25 (2015), Cluj-Napoca; Expoziției Europeane a Creativității și Inovării „Euroinvent – 2015” Ediția a VII-a, Iași; Salonului Internațional al Cercetării, Inovării și Transferului Tehnologic “Inventica 2015” Iași. Materialele tezei au fost aprobate la ședința catedrei „Finanțe și Asigurări” și ședința Seminarului științific de profil la specialitatea 522.01. Finanțe din cadrul Academiei de Studii Economice din Moldova.
Sumarul compartimentelor tezei. Teza este expusă pe 116 pagini text de bază și include Introducere, 3 capitole după care urmează Concluzii generale și recomandări, bibliografie și 26 anexe.
În Introducere se argumentează actualitatea, importanța și necesitatea cercetării temei date, sunt formulate scopul și obiectivele studiului, noutatea științifică a rezultatelor obținute cu descrierea problemei științifice, de asemenea, semnificația teoretică și valoarea aplicativă a lucrării, precum și aprobarea rezultatelor obținute în urma cercetării.
Capitolul 1 „Abordări conceptuale privind eficiența mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății” cuprinde o sinteză bibliografică cu refererire la fundamentarea teoretică a eficienței mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății. Sunt examinate aspectele problematice ale mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății la etapa actuală; experiența țărilor dezvoltate privind mecanismele de finanțare a sistemului de sănătate cu evidențierea celor mai efective.
Capitolul 2 „Evaluarea mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății în Republica Moldova (în baza datelor instituțiilor medicale republicane)” tratează gradul de eficiență a mecanismului de finanțare a instituțiilor medicale publice republicane în perioada 2008-2013 în vederea identificării problemelor existente care afectează respectivul mecanism. Sunt analizate și descrise diferite surse financiare, fluxuri bănești orientate spre instituțiile medicale și eficiența utilizării lor. După o vastă analiză a structurii au fost evidențiate premisele de eficientizare a mecanismelor financiare, aplicate sistemului ocrotirii sănătății în Republica Moldova.
Capitolul 3 „Eficientizarea mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății” include estimarea reperelor analitice prospective în finanțarea sistemului de sănătate. Se propune argumentat schimbarea calitativă a Consiliului de Administrare a IMSP republicane, implementarea Comisiei de cenzori și funcția de trezorier originale de estimare a eficienței mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate.
Compartimentul Concluzii generale și recomandări reflectă o sinteză a rezultatelor obținute în urma cercetărilor efectuate și propunerile de rigoare pentru eficientizarea mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății în Republica Moldova.
O stare bună a sănătății este o valoare și o adevărată sursă a stabilității economice și sociale. Acesta este un factor-cheie pentru reducerea sărăciei, un element care contribuie la dezvoltarea durabilă, fiecare cetățean având de beneficiat. Cel mai important este faptul că indicatorii buni de sănătate nu mai reprezintă rezultatul unui singur sector: îmbunătățirea durabilă a sănătății populației cu respectarea principiului echității sociale este, de fapt, un produs al unor politici efective promovate la toate nivelurile guvernului și al unor eforturi de colaborare depuse de către toate segmentele societății [149].
Republica Moldova se plasează nefavorabil la majoritatea indicatorilor ce evaluează starea sănătății populației, ceea ce denotă atât existența unor deficiențe în sistemul de ocrotire a sănătății din Republica Moldova, cât și necesitatea finanțării sporite a acestui sistem. De altfel, și ponderea cheltuielilor pentru sănătate în PIB este cea mai mare în Moldova, comparativ cu țările din regiune, cheltuielile publice acoperă doar jumătate din totalul cheltuielilor. Cu siguranță, ponderea atât de înaltă a cheltuielilor pentru sănătate în PIB, în special a cheltuielilor private, poate reflecta atât necesitățile foarte mari de finanțare, cât și ineficiența cheltuielilor publice.
Republica Moldova se confruntă cu probleme serioase la capitolul funcționarea mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății, fapt care posedă implicații negative pentru starea de sănătate a populației, calitatea capitalului uman și încrederea cetățenilor față de viitorul acestei țări. În consecință, înclinațiile pentru emigrare se intensifică, iar corupția în sistemul de sănătate devine tot mai rampantă [1; 87].
Este bine cunoscut faptul, că finanțarea oricărei entități are loc prin intermediul mecanismului de finanțare. Însă, pentru a prezenta noțiunea mecanismului de finanțare, inițial trebuie abordat conceptul de finanțare. Deci, finanțarea poate fi abordată, în sens larg, ca alocare de resurse bănești, cu titlu rambursabil sau nerambursabil în condiții determinate, unor persoane fizice sau juridice în scopul acoperirii unor nevoi economice sau sociale. În sens restrâns, finanțarea reprezintă un transfer de fonduri bănești de la bugetul de stat sau alte surse cu titlu nerambursabil pentru subvenții, acoperirea cheltuielilor publice, construcției de locuințe sau obiectelor social-cultural, învățământ, ocrotirea sănătății, întreținerea ordinii și alte acțiuni de interes general [73, p.8].
Considerăm, că este foarte importantă și studierea conceptului de risc, deoarece acesta este factorul cu influență directă care ar putea afecta funcțiile finanțelor, având ca impact nefavorabil ineficiența mecanismului de finanțare.
Așadar, cuvântul risc are originea de la cuvântul italian riscare, care semnifică a îndrăzni. Deci, riscul este o alegere, nu o soartă [18, 144].
Prin noțiunea de risc înțelegem amenințarea, că o acțiune sau un eveniment va afecta în mod nefavorabil abilitatea unei organizații de a-și atinge obiectivele și de a-și executa cu succes strategiile. Riscul cuprinde tot ceea ce poate împiedica atingerea obiectivelor, din punct de vedere al costurilor resurselor, timpului etc., de asemenea, riscul este considerat o amenințare obiectivă, dar care nu se va manifesta neapărat [72, 77, 78].
Prin conceptul de mecanism înțelegem, în primul rând, un ansamblu corelat de relații financiare, dând astfel acestuia semnificație de sistem. Sistemul este un ansamblu de instituții, procese și comportamente care au stabilite între ele anumite relații. În al doilea rând, noțiunea de mecanism o înțelegem ca un ansamblu de reguli de transformare a efectului utilizării fondurilor avansate mai ales consumate în rezultatele financiare [73, p.8].
În etapa encipientă a cercetărilor efectuate au fost analizate diverse viziuni teoretico-metodologice referitor la natura mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății. Astfel, abordarea noțiunii de mecanism de finanțare este relatat în corelație cu conceptul de mecanism financiar care, în literatura de specialitate este tratat ca o categorie mult mai largă.
În reflecția cercetătorului Văcărel I. [127, p.126], mecanismul financiar este o structură complexă care cuprinde sistemul financiar, pârghiile financiare utilizate de stat pentru influența activității economice, metodele administrative de conducere folosite în domeniul finanțelor; cadrul instituțional alcătuit din instituții și organizații cu atribuții în domeniul finanțelor; cadrul juridic format din legi, hotărâri și alte reglementări cu caracter normativ în domeniul finanțelor.
Conform economistului Балабанов И.Т. [150, p.25], mecanismul financiar reprezintă un sistem de acțiuni ale pârghiilor financiare care se exprimă în organizarea, planificarea și stimularea resurselor financiare.
În opinia savanților Gh. Bistriceanu, M. Adochiței și E. Negrea, mecanismul financiar este un angrenaj complex constituit din ansamblul conexiunilor și legăturilor, din totalitatea formelor, metodelor, principiilor, instrumentelor financiare și bancare, a verigilor și celulelor interdependente de organizare, previziune, gestiune și conducere a activității financiare, de înfăptuire a gestiunii economico-financiare [3, p.61].
În optica cercetătorilor Stratulat O. și Hîncu R., conceptul de mecanism financiar este parte integrantă a mecanismului economic și este constituit din totalitatea structurilor, formelor, metodelor, principiilor și pârghiilor economico-financiare prin intermediul cărora se constituie, se administrează și se utilizează fondurile bănești publice ale statului necesare îndeplinirii funcțiilor și sarcinilor sale, direcționate în special pentru o dezvoltare economică durabilă și pe această bază a asigurării unui standard de viață corespunzător [51, 124].
Elementele structurale ale mecanismului financiar sunt [51, 71, 119, 124]:
sistemul fondurilor financiare;
pârghiile economico-financiare;
metodele administrative de gestiune financiară;
organele și instituțiile cu funcții în domeniul finanțelor;
dreptul financiar.
Astfel, prin mecanism financiar se înțelege totalitatea metodelor, pârghiilor, instrumentelor și procedurilor de colectare și gestionare a surselor financiare. Acest mecanism are o importanță deosebită în organizarea și desfășurarea activității instituțiilor medicale și se pune în mișcare prin tehnici specifice și particulare care se utilizează în procesul de formare și derulare a fluxurilor și ciclurilor financiare, capitalurilor în constituirea și utilizarea surplusului monetar, în formarea și acoperirea necesarului global de finanțare a entității [130, p.34].
În contextul celor relatate, concluzionăm că mecanismul financiar reprezintă un sistem de gestiune a relațiilor financiare de către organele cu funcții financiare prin intermediul pârghiilor, instrumentelor și metodelor financiare, în baza legilor economice și actelor normative ale statului.
Suntem de părerea, că mecanismul de finanțare este în strânsă corelație cu întregul mecanism financiar al entității și nu poate exista de sine stătător. Mecanismul de finanțare este integrat în două sensuri:
ca subsistem ‒ parte componentă a mecanismului financiar al entității;
ca sistem, ce include mai multe elemente componente. Fiecare formă de finanțare are mecanismul său de realizare, elementele și instrumentele sale.
Mecanismul de finanțare diferă și în cadrul diferitor entități, fiind determinat de forma organizatorico-juridică a agentului economic, gradul de asociere cu alte întreprinderi, nivelul de centralizare a gestiunii resurselor financiare etc.
Funcționarea unui mecanism de finanțare a entității presupune studiul a trei elemente de bază [73, p.17]:
determinarea necesarului de finanțare care se efectuează în dependență de necesarul de finanțare a investițiilor și necesităților curente ale entității;
determinarea surselor de finanțare care se face luând în considerație posibilitățile de acces ale entității la diferite surse de finanțare;
determinarea structurii de finanțare care se realizează astfel, încât combinarea diferitor surse de finanțare să asigure costuri minime ale resurselor financiare și efecte maximale.
Putem concluziona, că mecanismul de finanțare a entității se referă, în mod special, la asigurarea agentului economic cu fondurile necesare realizării obiectivelor programate și constituie o problemă de politică și strategie generală a entităților, cu o influență considerabilă asupra evoluției ei în viitor.
În demersul nostru de a examina eficiența mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății vom recurge și la detalierea noțiunii de sistem al ocrotirii sănătății.
Astfel, în rezultatul analizei aprofundate a surselor de specialitate din domeniu, am dedus, că sistemul ocrotirii sănătății poate fi tratat diferit, adesea acesta este definit cu o perspectivă reducționistă, de exemplu, reducând-o la sistem de îngrijire a sănătății, sistem de sănătate, sistem medical etc., însă, în esență, toate acestea reprezintă sistemul ocrotirii sănătății. În multe publicații, ambele expresii sunt folosite ca alternative [91, 115, 170].
Totodată, menționăm, că ocrotirea sănătății este un sistem dinamic și funcțional gestionabil și ocupă un loc important printre nenumăratele sisteme științifico-tehnice, economice etc., create și folosite de către societatea umană în toate sferele de existență socială și la toate etapele istorice în scopul asigurării existenței și dezvoltării sale. Ocrotirea sănătății este sistemul de instituții, reglementări și politici ale statului care au drept scop asigurarea stării de sănătate a populației, în general, și a individului, în particular [38, 169].
În unele țări, planificarea sistemului de sănătate este distribuită între participanții la piață. În altele, există un efort concertat între guverne, sindicate, organizații de caritate, religioase sau alte organisme coordonate pentru a furniza servicii planificate de sănătate vizate pentru populațiile pe care le deservesc [177].
Ocrotirea sănătății este un complex de măsuri stabilite de stat pentru prevenirea bolilor, întărirea și refacerea sănătății, prelungirea vieții și a capacității de muncă a oamenilor [170].
În contextul de față, am apelat la definiția dată de Organizația Mondială a Sănătății: Un sistem de sănătate constă din toate organizațiile, persoanele și acțiunile cărora au ca scop principal promovarea, restabilirea sau menținerea stării de sănătate [115].
Acesta include eforturile care influențează factorii determinanți ai sănătății, precum și alte activități directe de îmbunătățire a sănătății. Prin urmare, sistemul ocrotirii sănătății este mai mult decât o piramidă de facilități aflate în proprietatea statului, care oferă servicii de sănătate personale. Acesta include, de exemplu: îngrijirea mamă-copil la domiciliu; furnizorii privați; programe de schimbare a comportamentului; campanii vector de control, organizații de asigurări medicale; de asemenea, legislația privind sănătatea și securitatea la locul de muncă [145].
Una dintre opinii privind conceptul sistem de sănătate este și cea a autorului Julio Frenk, care a dezvoltat conceptul dat, precizând dimensiunile suplimentare care trebuie luate în considerare.
Astfel:
sistemele de sănătate nu ar trebui să fie exprimate în termeni numai de componentele lor, dar, de asemenea, și de interdependențele lor;
sistemele de sănătate ar trebui să includă nu numai partea instituțională sau de furnizare a sistemului de sănătate, dar și a populației;
sistemele de sănătate trebuie să fie văzute în ceea ce privește obiectivele lor, care includ nu doar îmbunătățirea stării de sănătate, dar, de asemenea, de capital, de răspuns la așteptările legitime, respectarea demnității și o finanțare adecvată;
sistemele de sănătate trebuie să fie definite în dependență de funcțiile lor, inclusiv furnizarea directă de servicii, indiferent dacă acestea sunt medicale sau de sănătate publică de servicii, dar, și de alte funcții, cum ar fi: administrarea, finanțarea și generarea resurselor, inclusiv ceea ce este, probabil, cel mai complex din toate provocările ‒ forța de muncă [135, 138]. K. Marx, în lucrarea „Capitalul” [58], relatează că nu munca este izvorul bogăției, ci forța de muncă (aptitudinile de muncă).
În Carta de la Tallinn [8], sistemul sănătății reprezintă ansamblul organizațiilor publice și private, instituțiilor și resurselor destinate îmbunătățirii, întreținerii și revitalizării sănătății. Sistemele de sănătate includ serviciile personale și publice, precum și activitățile menite a influența politicile și acțiunile altor sectoare în vederea abordării determinantelor sociale, de mediu și economice ale sănătății.
Pentru a înțelege mai bine sistemul ocrotirii sănătății din Moldova, în figura A1.1 am prezentat principiile fundamentale de organizare și funcționare ale sistemului de sănătate. Respectarea integrală a principiilor fundamentale ale sistemului ocrotirii sănătății, reflectate în figura A1.1, va conduce, nemijlocit, spre formarea în perspectivă a unui sistem de ocrotire a sănătății performant, care va asigura prestarea calitativă, eficientă, accesibilă și echitabilă a serviciilor medicale populației.
Obiectivele sistemului ocrotirii sănătății, conform Raportului Organizației Mondiale a Sănătății, sunt: îmbunătățirea performanței și starea bună de sănătate a cetățenilor, capacitatea de reacție la așteptările populației și contribuția financiară echitabilă [115, 136]. Modul în care sistemul ocrotirii sănătății funcționează este determinat în principal de felul în care este finanțat și organizat, inclusiv în ceea ce privește colectarea și gestionarea fondurilor.
Totodată, remarcăm, că finanțarea sistemului ocrotirii sănătății reprezintă modul în care sunt colectate fondurile necesare desfășurării activității în sistemul de sănătate, precum și modalitatea în care aceste fonduri sunt alocate, apoi utilizate. Modalitatea de finanțare aleasă și tipul de organizare a sistemului ocrotirii sănătății determină accesul la serviciile medicale, costul acestor servicii, eficiența productivă și calitatea serviciilor oferite. Toate aceste rezultate intermediare, la rândul lor, determină rezultatele finale ale oricărui sistem de ocrotire a sănătății: starea de sănătate a populației, protecția financiară contra riscurilor, precum și gradul de satisfacție a consumatorilor de servicii [2, 129]. Capacitatea unei țări de a mobiliza fonduri, folosind diferite modalități de finanțare, este strâns legată de venitul acesteia pe cap de locuitor [84, p.315].
Un nou concept de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății a fost argumentat de către cercetătorul Mihail Ciocanu, care relatează, că finanțarea sistemului ocrotirii sănătății este bazată pe contribuții de asigurare transparente și nelegate de riscul îmbolnăvirilor, cu menținerea integrală a structurii de finanțare în bază de impozitări [10]. Acest concept a oferit societății o modalitate sigură de mobilizare a resurselor financiare pentru sistemul ocrotirii sănătății.
Elementele definitorii ale finanțării sistemului ocrotirii sănătății sunt [43, p.168]:
părțile, între care fondurile sunt transferate (care, de obicei, sunt reprezentate de guvern, fondurile asigurării obligatorii de asistență medicală, prestatorii de servicii medicale, beneficiari);
mecanismul de plată (cel mai frecvent sunt folosite: plata prin buget global, plata pe caz tratat, în cadrul sistemului DRG, plata pe zi/pat, plata pe cap de locuitor etc.).
În fluxul plăților, relația dintre cei care oferă servicii de sănătate și beneficiari poate fi directă sau intermediată de un terț, de exemplu, Compania Națională de Asigurări Medicale.
În contextul celor relatate, vom analiza studiile și cercetările efectuate în Centrele de excelență internaționale cu privire la mecanismul de finanțare Diagnosis Related Groups (DRG).
Sistemul de clasificare în grupe de diagnostice (DRG) reprezintă o schemă de clasificare a pacienților în funcție de diagnostic [131; 139; 143].
Acest sistem de clasificare a fost dezvoltat ca un proiect de colaborare cu Robert B. Fetter, PhD, de la Yale School of Management și John D. Thompson, MPH, de la Yale School of Public Health, cu sprijinul Centers for Medicare & Medicaid Services [133; 148]. Prin intermediul sistemului DRG, pacienții pot fi clasificați simultan atât după patologie, cât și după costul îngrijirilor, ceea ce asigură posibilitatea de a asocia tipurile de pacienți cu cheltuielile spitalicești efectuate. DRG a fost implementat pentru prima dată în New Jersey, în 1980, începând cu un număr mic de spitale, împărțit în trei grupe, în funcție de pozițiile bugetare – excedentare, pragul de rentabilitate și deficit [172].
DRG a fost conceput pentru a reprezenta unități omogene de activitate spitalicească la care ar putea fi atașate prețurile obligatorii. Acest sistem a fost dezvoltat de un grup de medici, economiști și statisticieni, care au încercat să conceapă un sistem de evaluare a rezultatelor spitalelor.
Obiectivul inițial al DRG a fost de a dezvolta un sistem de clasificare care să identifice ”produsele” pe care pacientul le-a administrat. Prin sistemul DRG se analizează caracteristicile fiecărui pacient externat (vârsta, sexul, durata de spitalizare, diagnosticele principale și secundare, procedurile, starea la externare și greutatea la naștere (în cazul nou-născuților), iar în funcție de acestea, pacienții sunt clasificați într-o categorie distinctă (o grupă de diagnostice). Sistemul DRG transferă paradigma funcționării unui spital de la nivelul resurselor și a procesului desfășurat spre rezultatele activităților, reflectate în pacienții tratați de spital. Astfel, sistemul DRG realizează o ”fotografie” a rezultatelor spitalului [172]. Pe parcursul cercetării vom analiza avantajele și dezavantajele mecanismului dat.
Serviciile de sănătate posedă un cost și un rezultat. Pentru a putea aprecia eficiența lor trebuie măsurate atât costurile, cât și rezultatele produse, ceea ce se numește evaluare economică. Tehnicile de evaluare, folosite în prezent, sunt: analiza cost-eficacitate; analiza cost-eficiență, analiza cost-beneficiu; analiza cost-utilitate [4; 171].
Analiza cost-eficacitate raportează costurile serviciilor la eficacitatea acestora măsurată în termeni de eveniment (ani de supraviețuire, grad de recuperare etc.). Comparațiile sunt greu de făcut, mai ales când nu este vorba de proceduri terapeutice diferite pentru același tip de afecțiune. Se pot, totuși, compara, de exemplu, durata de supraviețuire după by-pass aortocoronarian cu durata de supraviețuire a bolnavilor cu aceeași afecțiune, tratați medical, raportați fiecare la costurile intervențiilor [4, p.247].
Analiza cost-eficiență constă în compararea costului și eficienței metodelor alternative cu scopul de selectare a celei optimale. Metoda cea mai eficientă este cea care permite atingerea obiectivului utilizând cele mai puține resurse [171].
Analiza cost-beneficiu presupune raportul dintre efecte (rezultate, beneficii) și eforturi (cheltuieli). Beneficiu în cazul dat ar putea fi: reducerea morbidității și mortalității, mijloacele economisite în asistența medicală acordată (cheltuieli pentru spitalizare, servicii medicale și medicamente). Menționăm că în practică beneficiul nu întotdeauna asigură eficiența.
Analiza cost-utilitate semnifică evaluarea economică care compară costurile și consecințele ale două sau mai multe alternative, în care valoarea consecințelor este evaluată prin unități/scoruri de utilitate. Utilitatea este exprimată prin dimensiunea cantitativă (mărirea speranței de viață) și dimensiunea calitativă (calitatea vieții).
Astfel, menționăm, că utilizarea eficientă a resurselor financiare în sectorul sănătății poate duce la reducerea costurilor. Reconfigurarea serviciilor, preluarea noilor responsabilități, introducerea unor stimulente și scheme de finanțare ar putea contribui la o rentabilitate mai bună. Ca și în cazul altor sectoare, sistemul ocrotirii sănătății trebuie să se adapteze la schimbări și, respectiv, să se dezvolte. Deci, am selectat aplicarea analizei cost-eficiență pe parcursul cercetării, deoarece celelalte noțiuni înglobează în sine rezultatul final – eficiența.
Având în vedere că resursele pentru sănătate sunt limitate, este imperativ necesar ca aceste resurse să fie colectate și utilizate cu maximum eficiență. De fiecare dată, când guvernul aplică impozitarea progresivă sau proporțională pentru a obține venituri de la sectorul privat, apare un cost economic care diminuează efectul util al veniturilor colectate. Acest cost suplimentar este cunoscut cu denumirea cost de eficiență [42, 151]. Ideea de eficiență este ușor de definit, dar greu de exploatat cu adevărat. Definiția nu poate fi dată decât în termeni de genul ”beneficii mai mari decât costurile”. Dacă beneficiu ar însemna strict utilitate conform scării de valori a unui individ (conform modului în care ea sau el ierarhizează acțiunile pe care le pot întreprinde la un moment de timp dat), iar costul este înțeles din perspectiva costului de oportunitate, atunci acțiunea este eficientă dacă individul ar fi liber să acționeze.
Conceptul de eficiență a cunoscut o largă răspândire de-a lungul timpului. Abordări despre eficiență pot fi întâlnite încă la economiștii clasici, precum: Adam Smith sau Karl Marx [58, 120]. Potrivit Oxford Dictionary of Economics, eficiență înseamnă a obține anumite rezultate prestabilite cu un consum minim de resurse sau a obține rezultatele maxim posibile cu o cantitate prestabilită de resurse.
Deci, conceptul de eficiență este definit în două moduri, în funcție de premisele de la care se pleacă în activitatea analizată. Prima variantă este cea în care se stabilesc anumite rezultate de atins, iar cea de-a doua se întâlnește atunci când resursele disponibile sunt limitate și se dorește maximizarea rezultatelor obținute prin consumarea acestora. În practica microeconomică contemporană, de regulă, se întâlnește prima situație [147].
Cercetătorul suedez Stefan Tangen prezintă eficiența ca fiind raportul dintre nivelul minim de resurse teoretic necesare pentru a desfășura activitățile dorite într-un sistem dat (companie) și resursele efectiv consumate [146].
În opinia noastră, eficiența este raportul dintre bunurile sau serviciile produse sau prestate și resursele utilizate; reprezintă o maximizare a rezultatului cu un volum respectiv de resurse utilizate sau minimizare a resurselor pentru obținerea rezultatelor planificate, ținând cont de asigurarea calității preconizate a rezultatelor. Eficiența reprezintă faptul de a face lucrurile într-un mod corect. În același timp, eficiența răspunde la întrebarea: Cât de bine poți îndeplini o sarcină? Cu câte resurse? Eficiența poate fi măsurată prin relația:
Ef = R/M, (1.1)
unde:
R – ieșirile; M – intrările.
În urma evaluării eficienței, activitatea entității poate fi apreciată favorabil, dacă rezultatul raportului este mai mare decât cel programat sau scade în dinamică.
În contextul dat, considerăm, că la eficientizarea mecanismului de finanțare contribuie substanțial auditul intern. Astfel, am apelat la explicația prezentată de legislația națională, care definește auditul intern ca fiind o activitate independentă și obiectivă, care le oferă managerilor asigurare și consultanță pentru a îmbunătăți activitatea entității publice. Auditul intern ajută entitatea publică să-și atingă obiectivele, evaluând printr-o abordare sistematică și metodică sistemul de management financiar și control și oferă recomandări pentru consolidarea eficacității acestuia [65].
În opinia lui J. Renard, auditul intern nu se numește întotdeauna audit intern și deseori în funcție de cultura organizației, de practica în domeniu, de tradiții și, nu în ultimul rând, de obiceiuri, se mai folosesc termenii, ca: inspecție, control financiar, verificare internă, control intern [141, p.1]. Utilizarea acestor termeni, din păcate, chiar și de către specialiștii în domeniu, creează multe confuzii pentru majoritatea oamenilor/practicienilor și, în special, în rândul managerilor, care consideră că un auditor este binevenit, deoarece un control nu este în plus niciodată.
Argumentarea necesității auditului intern în mecanismul de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății va fi expusă în capitolul 3 al prezentei cercetări. Generalizând opiniile cercetătorilor cu privire la definiția conceptului mecanism de finanțare, considerăm că mecanismul de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății este un mod de asigurare a prestatorilor serviciilor medicale cu fonduri necesare pentru realizarea obiectivelor economice.
Astfel, rezultatele cercetării privind dezvoltarea conceptului mecanism de finanțare au permis să formulăm definiția proprie de mecanism de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății. Prin urmare, mecanismul de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății este întregul ansamblu de acțiuni de asigurare, repartizare și control al resurselor financiare pentru o perspectivă de lungă durată, bazat pe contribuții, impozite și coplăți, care vor contribui la realizarea obiectivelor strategice ale prestatorilor de servicii medicale.
Resursele financiare alocate sistemului ocrotirii sănătății sunt considerate costuri pe termen scurt și nu investiții de durată mai lungă, de aceea se impune o modificare bugetară prin care să se accepte, de către toate componentele decizionale, că sănătatea nu reprezintă un cost, ci o investiție. Sănătatea nu este o preocupare doar a Ministerului Sănătății, Companiei Naționale de Asigurări Medicale și a instituțiilor medicale, ci a tuturor autorităților cu atribuții în creșterea economică și dezvoltarea sustenabilă. Ca rezultat, investind în sănătate, se vor obține beneficii în favoarea dezvoltării economice și, în final, va contribui la creșterea bugetului general al țării.
Pe parcursul ultimilor ani, Republica Moldova a realizat progrese semnificative la capitolul reformarea sistemului ocrotirii sănătății. Prima etapă a reformelor a fost orientată spre stoparea declinului sistemului ocrotirii sănătății, condiționat de criza financiară din ultimul deceniu al secolului trecut. A doua etapă a fost impulsionată, în mare parte, de introducerea asigurărilor obligatorii de asistență medicală, care au sporit substanțial nivelul de finanțare a sectorului, au ameliorat protecția financiară a populației și accesul ei la servicii medicale. Următoarea etapă a reformelor prevede mobilizarea tuturor resurselor spre remanieri structurale, care se vor solda cu sporirea eficienței și calității sistemului ocrotirii sănătății [61].
Menționăm, că a doua etapă a constituit cea mai semnificativă modificare în sistemul ocrotirii sănătății, care a avut loc începând cu anul 2004, când a fost implementat sistemul AOAM în Republica Moldova. Sistemul AOAM a permis ieșirea sistemului ocrotirii sănătății din colapsul financiar prin consolidarea resurselor din cadrul instituțiilor medico-sanitare. De atunci, AOAM a devenit un instrument financiar indispensabil sistemului ocrotirii sănătății din țară pentru viabilitatea acestuia [61].
Odată cu introducerea AOAM, a crescut, în raport cu situația de până la această reformă esențială, și satisfacția populației față de serviciile de sănătate oferite. Către anul 2006, nivelul de finanțare de la buget a sporit până la 4,8% din PIB, iar cheltuielile pentru sănătate pe cap de locuitor au atins cel mai înalt nivel (circa 50 dolari SUA). În prezent, în sistemul de asigurare obligatorie de asistență medicală sunt cuprinse circa 77% din populație, iar circa 65% din resursele fondurilor asigurărilor obligatorii de asistență medicală sunt surse bugetare, alocate pentru categoriile de populație asigurate de către stat. Asigurările obligatorii de asistență medicală nu au reușit, însă, să includă printre contribuabili și populația de vârstă aptă de muncă autoangajată [37, 61].
Modelul de asigurare obligatorie de asistență medicală, aplicat în Republica Moldova, conține elemente inerente sistemelor sociale de asigurări medicale întâlnite și în alte țări și are la bază un șir de principii-cheie, cum ar fi:
solidaritatea, principiu fundamental care arată că contribuția diferiților plătitori nu diferă în funcție de vârstă, de starea sănătății sau de alți factori ce pot stabili riscul de îmbolnăvire. Astfel, indiferent de cantitatea serviciilor utilizate pe perioada de asigurare, asigurații plătesc prime de asigurare relativ egale. Acest principiu promovează ajutorul social reciproc și, de fapt, înseamnă că cei sănătoși plătesc pentru cei bolnavi și cei tineri pentru cei bătrâni;
echitatea în acordarea serviciilor medicale de sănătate, inclusiv pentru persoanele din grupuri social-vulnerabile;
accesul universal al populației la serviciile de sănătate;
garantarea calității serviciilor medicale oferite în cadrul sistemului prin achitarea prestatorilor de servicii medicale și controlul calității serviciilor medicale oferite [11, 36, 60, 70, 140].
Principiul solidarității presupune contribuția obligatorie la fondurile AOAM prin reținerea unei părți din salariu. Contribuabilii principali sunt: statul, angajatorii și angajații economic activi, precum și persoanele fizice care desfășoară activități economice independente. Statul plătește pentru întreaga populație neangajată în câmpul muncii și înregistrată oficial. Dar rămân și grupuri de populație neacoperite de către sistemul de asigurări. Aceste grupuri fac parte din populația economic inactivă și/sau antrenată în ocupații economice neformale. De aceea, în pofida statutului de asigurări obligatorii, acoperirea populației cu asigurări rămâne, totuși, incompletă [142]. Experiența existentă denotă faptul, că acest lucru este dificil de reglementat și verificat, iar procentul asigurărilor medicale procurate independent este foarte mic [97].
În viziunea noastră, principiul solidarității necesită a fi revizuit, deoarece nu toate persoanele asigurate utilizează cantitatea serviciilor asigurate de CNAM. De aceea, considerăm, că ar fi binevenit ca finanțarea prestatorilor de servicii medicale să fie divizată în trei niveluri: pentru servicii cu impact semnificativ asupra sănătății, pentru servicii acordate în dependență de riscul individual de îmbolnăvire și pentru serviciile cu necesitate scăzută (pentru o plată suplimentară, la cererea pacientului).
Un imperativ actual în finanțarea sistemului de sănătate este dezvoltarea concurenței în sistemele de activitate a asigurătorilor. CNAM, fiind monopolist pe piața republicii, își permite să dicteze producătorilor de servicii medicale condiții nefavorabile de contractare. Iurie Malanciuc consideră, că ar fi binevenită și modificarea legislației în sensul obținerii dreptului de a ieși din sistemul de asigurare obligatorie de asistență medicală, cu condiția de contractare a unei polițe analogice sau mai complete și a dreptului de a nu mai achita cotele în fondurile CNAM. Acest sistem de concurență este practicat cu succes în Germania și permite de a diminua încordarea psihologică a persoanelor cu venituri mari și mod de viață sănătos. În acest caz, statul nu pierde nimic, deoarece scopul lui de bază este de a garanta cetățeanului posibilitatea de a beneficia de serviciile medicale necesare la momentul oportun [68, p.21].
Mecanismul de finanțare a sistemului de sănătate din republică are la bază finanțare din fonduri publice, prin contribuțiile la asigurările obligatorii de sănătate. În prezent, Republica Moldova trebuie să reformeze acest mecanism de finanțare pentru a oferi un acces mai bun la o gamă de servicii necesare și pentru a îmbunătăți rezultatele din domeniul sănătății. Din punct de vedere financiar, principalele provocări sunt găsirea de resurse financiare suplimentar necesare sistemului și folosirea optimă a acestora. Subfinanțarea sistemului de sănătate este adesea citată ca fiind una dintre principalele probleme din țară.
Mobilizarea resurselor financiare pentru sistemul ocrotirii sănătății include un conglomerat general de impozitare și contribuții la sistemele ocrotirii sănătății publice și sistemele private de asigurări de sănătate.
De aici, apar întrebările: Ce este comun între economie și ocrotirea sănătății? Sănătatea este prioritate fundamentală, absolută, care necesită menținere și îmbunătățire? Hipocrat susținea: dacă unei persoane i se întâmplă un rău și mijloacele în medicină sunt insuficiente, nici o iscusință medicală nu poate s-o ajute. Problema formării și utilizării mijloacelor abordate de clasic în trecut este actuală și acum, deoarece în stare de criză economică sistemul ocrotirii sănătății nu poate să asigure deplin dreptul constituțional la îngrijiri medicale [49, p.43].
Aspectele problematice privind eficiența mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății, actuale în țările CSI după destrămarea Uniunii Sovietice, au fost pe larg cercetate de către savanții din străinătate cât și de cei autohtoni. Printre savanții autohtoni se enumeră: L. Cobzari, G. Ulian, N. Botnari, O. Miron, N. Ciobanu, A. Casian, R. Hîncu, O. Stratulat, M. Ciocanu, Gh. Damașcan, Iu. Malanciuc, M. Buga, B. Golovin, V. Idrician, ș.a. [6, 10, 19, 67, 79, 92, 119]. În procesul studierii finanțării sistemului ocrotirii sănătății autohton au fost efectuate cercetări și înaintate propuneri privind implementarea, realizarea și reorganizarea mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății.
Astfel, cercetătorul Gh. Damașcan, în cercetările sale, a acordat o atenție deosebită finanțării instituțiilor medicale în condițiile implementării asigurărilor medicale obligatorii. În teza de doctor Finanțarea instituțiilor medicale spitalicești în condițiile implementării asigurărilor medicale obligatorii, autorul descrie metodele de finanțare a instituțiilor medicale în condițiile aplicării asigurării medicale obligatorii. Cercetătorul elaborează și propune determinarea costului serviciilor medicale, calculul costului cazului tratat și, drept urmare, argumentează metodele de distribuire a volumului de servicii medicale prestate populației. Totodată, au fost studiate problemele legate de finanțarea instituțiilor medicale spitalicești (abordate atât de prestatorii serviciilor medicale, cât și de cumpărătorul lor), apărute pe parcursul primului an de activitate în condițiile asigurărilor medicale obligatorii [19].
Cercetătorul I. Malanciuc susține, că sistemul de finanțare a ocrotirii sănătății se confruntă, la moment, cu un șir de probleme, cum ar fi: dezechilibrul dintre garanțiile legislative ale statului în vederea dreptului la asistența medicală gratuită și finanțarea acestui drept [12]; discordanța dintre activitatea diferiților subiecți ai finanțării sistemului de ocrotire a sănătății; diminuarea dirijabilității instituțiilor medicale din partea Ministerului Sănătății în legătură cu reformarea sistemului; dificultățile în relațiile cu administrațiile publice locale [155, p.450]; participarea populației la cofinanțarea serviciilor medicale în direct, cu bani „gheață”; persistarea utilizării indicatorilor vechi de evaluare a activității instituțiilor medicale. Evoluția ulterioară și metodele de soluționare a problemelor menționate vor fi decisive pentru sistemul de finanțare a sănătății în viitorul apropiat [69, p.23].
În altă ordine de idei, cercetătorul economist O. Miron cercetează direcțiile și modalitățile de reformare a sistemului național de asigurări medicale obligatorii, precum și corelarea sistemelor de asigurări medicale facultative și obligatorii în scopul perfecționării finanțării sistemului de ocrotire a sănătății în Republica Moldova [79].
În pofida faptului, că domeniul dat a fost cercetat și au fost propuse diverse recomandări de îmbunătățire, totuși, la moment există lacune majore care afectează eficiența mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății, având drept impact o țară cu un popor bolnav.
De aceea, caracterizând sistemul AOAM ca unul de asigurare socială de sănătate, trebuie, totuși, menționate particularitățile sistemului respectiv în comparație cu alte tipuri: asigurare de pensii, asigurare de incapacitate temporară de muncă, asigurarea riscurilor profesionale. Printre aceste particularități se numără: specificul riscului asigurat în sistemul AOAM, particularitățile subiecților încadrați în acest sistem, existența unor reguli specifice de formare a sistemului financiar al AOAM, acordarea beneficiilor în formă de servicii medicale, și nu bănească, precum și lipsa diferențierii pachetului de servicii în funcție de gradul de risc al persoanei.
Spre deosebire de alte tipuri de asigurare socială, asigurarea obligatorie de asistență medicală este universală, adică cuprinde toată populația Republicii Moldova, atât persoanele economic active, cât și persoanele neangajate. Asigurarea obligatorie de asistență medicală permite protejarea veniturilor populației în cazul survenirii unor evenimente ce condiționează cheltuieli sociale importante [36, p.15].
Mecanismul de finanțare a sănătății reprezintă o combinație de resurse publice și private. Întrucât cheltuielile publice nu pot crește în mod semnificativ în viitor, ca urmare a deficitelor publice ridicate, principala provocare pentru factorii de decizie este de a aduce mai mulți bani în sistem din surse private. În cazul Republicii Moldova, principalele resurse private trebuie să fie asigurările de sănătate private și coplățile.
Un alt aspect important în mecanismul de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății sunt sursele de finanțare ale acestuia, care sunt identificate și reprezentate în figura 1.1.
Figura 1.1. Sursele de finanțare a subprogramelor din sistemul ocrotirii sănătății
Sursa: elaborată de autor
Prin urmare, ponderea principală din cuantumul resurselor financiare, destinate finanțării subprogramelor din sectorul sănătății, anual, revine mijloacelor transferate de la bugetul de stat, care constituie 59% (2012), urmată de primele de asigurare obligatorie de asistență medicală în mărime procentuală și cele în sumă fixă (40%). Bugetele unităților administrativ-teritoriale contribuie cu 1% din resursele financiare din sector. Actualmente, cheltuielile per capita în sănătate nu depășesc 113 dolari SUA, pe când în țările învecinate acestea sunt de 2-3 ori mai mari, iar media în UE este de 20 de ori mai mare [121, 122].
Studierea surselor de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății a permis identificarea cheltuielilor acestui sistem.
Astfel, la momentul actual, sistemul ocrotirii sănătății este reprezentat de programul general Sănătatea publică și servicii medicale, care include 5 subprograme, reflectate în figura 1.2.
Figura 1.2. Subprogramele identificate în cadrul sistemului ocrotirii sănătății din RM
Sursa: elaborată de autor
Cea mai mare parte (84,3%) a mijloacelor financiare planificate revin subprogramului de servicii medicale individuale, care are drept scop sporirea echității în distribuirea și utilizarea de către populație a serviciilor medicale de calitate; urmat de subprogramul de intervenții prioritare în sănătate publică, cu 7,7% din mijloace – Îmbunătățirea sănătății publice. Alte subprograme consumă în comun 8% din bugetul sectorial aprobat. Accentuăm faptul, că din bugetul sectorial aprobat de 8% face parte și subprogramul Dezvoltarea resurselor sistemului de sănătate, cu importanță majoră pentru sistemul de sănătate, deoarece are ca scop îmbunătățirea calității asistenței medicale, a nivelului de satisfacție a populației de serviciile medicale, îmbunătățirea standardelor de tratament și reabilitare prin sporirea eficienței utilizării resurselor destinate modernizării bazei tehnico-materiale a IMSP, utilizării raționale a medicamentelor eficiente, inofensive, de calitate conformă. În opinia noastră, ar fi binevenită revizuirea distribuirii resurselor financiare.
În contextul dat, ținem să reamintim, că deși asigurările obligatorii de asistență medicală funcționează centralizat, totuși, ele reprezintă principalul sistem de finanțare a ocrotirii sănătății în Republica Moldova, de aceea, în continuare, prezentăm fondurile constituite și gestionate în mod obligatoriu de CNAM (figura 1.3).
Fondurile asigurării obligatorii de asistență medicală sunt constituite din mijloacele financiare provenite din cuantumul primelor de asigurare obligatorie de asistență medicală achitate de către angajator și angajat; transferurile (subvențiile) de la bugetul de stat calculate drept contribuții (prime de asigurare) pentru asigurarea obligatorie de asistență medicală a categoriilor de persoane, pentru care calitatea de plătitor (asigurat) o îndeplinește Guvernul Republicii Moldova; veniturile obținute de la categoriile de populație cărora li se aplică tariful de asigurare în formă de numerar în sumă fixă; alte venituri permise de legislație, inclusiv cuantumul primelor de asigurare obligatorie de asistență medicală achitate de cetățenii străini și apatrizii; mijloacele financiare, obținute în urma aplicării acțiunilor în regres, amenzile și penalitățile percepute de la plătitorii contribuțiilor de asigurare obligatorie de asistență medicală; sume cu destinație specială – granturi, credite sau alte mijloace financiare, obținute în mod legal [54, 81].
Menționăm, că fondurile rămase nefolosite la finele anului se reportează în anul următor, constituind surse de finanțare noi care se cheltuiesc conform destinațiilor prezentate, celelalte surse de finanțare (fondul de rezervă, finanțarea externă și alte surse) se mențin, căutând să asigure necesarul de finanțare pentru o mai bună stare de sănătate a populației [59].
Figura 1.3. Fondurile asigurării obligatorii de asistență medicală
Sursa: elaborată de autor
Deoarece aspectul finanțării sistemului ocrotirii sănătății a fost unul dintre cele mai dezbătute și controversate subiecte din ultima perioadă, am decis prezentarea componentelor finanțății sistemului ocrotirii sănătății (figura 1.4).
Figura 1.4. Aspectele de bază în finanțarea sistemului ocrotirii sănătății
Sursa: elaborată de autor
Referindu-ne la necesarul de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății, menționăm, că, în mod tradițional, acesta este redus în comparație cu media europeană și chiar a fostelor țări socialiste. Una din explicații este legată de considerarea sistemului ocrotirii sănătății drept unul neproductiv și, prin urmare, cu o prioritate redusă în alocările bugetare.
Aspectele relatate în figura 1.4 depind, în mare măsură, reciproc, iar rezultatul lor final fiind asigurarea funcționării sistemului ocrotirii sănătății.
Un lucru este cert: atunci când într-un sistem de sănătate finanțarea nu este strâns legată și coordonată cu mecanismele de plată ale furnizorilor, rezultatul va consta într-o creștere rapidă a costurilor îngrijirilor, însoțită de o scădere a calității acestora. Modalitatea de plată, precum și valoarea acesteia pot determina alegerea medicului de a lucra în sistemul public sau în cel privat. Veniturile obținute de medic îl pot constrânge să accepte plăți informale din partea pacienților. Forma de rambursare a serviciilor îi poate influența comportamentul profesional.
În ceea ce privește cererea, prețul serviciilor influențează cantitatea sau chiar calitatea serviciilor medicale solicitate. În sistemul medical, prețul reprezintă mecanismul alocativ-cheie al raționalizării resurselor insuficiente. Din partea furnizorilor, prețul influențează numărul acestora pe piață, precum și tipul serviciilor oferite. În funcție de preț, consumatorul decide tipul și numărul bunurilor cumpărate. Pe o piață competitivă, prețul este determinat chiar de aceasta. Pe piața serviciilor medicale intervin, însă, câteva particularități. Una dintre acestea este asimetria informațională, care afectează în special piața asigurărilor de sănătate, conducând la fenomenul selecției adverse din partea cumpărătorului de asigurare: indivizii care au probleme de sănătate și anticipează cheltuieli din această cauză vor intra în asigurare, spre deosebire de cei sănătoși, care nu se asigură. Pentru a evita falimentul, asiguratorul stabilește o serie de condiții pentru persoanele care vor să se asigure. Tot asiguratorul este cel care încearcă să îi atragă pe cei sănătoși, în defavoarea celor bolnavi, fenomen cunoscut sub denumirea de selecție a riscurilor.
În ceea ce privește piața serviciilor medicale, asimetria informațională acționează astfel: medicul este cel care deține informația, influențând pacientul în deciziile legate de sănătatea sa, de tipul și numărul serviciilor așteptate. Consumatorii, în acest caz pacienții, nu au suficiente cunoștințe pentru a face alegeri independent de voința medicului. Deci, pe piața serviciilor de sănătate, medicul este, până la urmă, cel care stabilește prețul, tot el induce și cererea. Mai mult, datorită faptului că furnizorii pot decide asupra modalității de tratament, cantității serviciilor și medicamentelor prescrise, comportamentul lor afectează în final costurile, eficiența și calitatea serviciilor medicale [74, 86].
În prezent, finanțarea sistemului de sănătate reprezintă o problemă complexă, condiționată de anumiți factori care influențează volumul fondurilor (tehnici, sociali, psihologici) și rezultatele analizelor de eficiență (cost-beneficiu și cost-eficiență). În contextul dat, vom prezenta cei mai importanți factori care influențează volumul fondurilor în sistemul de ocrotire a sănătății, și anume:
Factorii demografici, numărul populației și structura ei pe vârste; tendința creșterii numerice este cvasi general, fiind însoțită de o creștere a ponderii populației de vârsta a treia; între aceste tendințe și calitatea actului medical (atât preventiv, cât și curativ) există o relație pozitivă, efectul, în plan financiar, fiind creșterea cheltuielilor publice pentru sănătate;
Factorii sociali influențează, în primul rând, nivelul de trai și gradul de instruire, care determină o preocupare mai intensă a individului pentru conservarea propriei sănătăți, dar și exigențe sporite față de actul medical și de modul în care statul se implică în problemele de sănătate;
Modificarea populației pe categorii de vârstă (creșterea populației de vârstă înaintată, scăderea ponderii copiilor) și pe grupe socioprofesionale, structura socioprofesională evidențiază frecvența mult mai mare a unor factori de risc pentru anumite domenii de activitate, inclusiv cei care reprezintă boli și accidente profesionale;
Creșterea aglomerațiilor de tip urban (sporește riscul bolilor transmisibile);
Crește costul serviciilor de ocrotire a sănătății atât în faza preventivă, cât și în cea curativă datorită perfecționării și modernizării asistenței medicale și a tratamentelor, a amplificării caracterului sofisticat al analizelor medicale, al utilajului și al medicamentelor;
Factori de risc care țin de dezvoltarea societății (boli, accidente ce însoțesc evoluția societății).
Deși, în ultimii ani, acumulările în bugetul consolidat pentru sănătate au sporit esențial, cheltuielile totale efectuate pentru sănătatea fiecărui locuitor sunt mult sub nivelul țărilor vecine. Pe fondul acestei situații, a fost identificat un șir de probleme grave care provoacă ineficiența utilizării fondurilor formate din contribuțiile populației [83]. Astfel, menționăm principalele probleme existente în funcționarea eficientă a mecanismului de finanțare a serviciilor medicale:
managementul deficient al sistemului și instituțiilor medico-sanitare publice;
lipsa indicatorilor de performanță la nivelul instituțiilor medico-sanitare publice, care nu permit evaluarea reală a calității serviciilor medicale cât și a satisfacției pacienților;
lacunele existente în cadrul legislativ nu permit desfășurarea eficientă a activității instituțiilor medicale, precum și realizarea obiectivelor strategice;
lipsa concurenței pe piață la contractarea serviciilor medicale;
instituțiile medico-sanitare publice nu dispun de un sistem informațional care ar permite monitorizarea reală și actuală a cheltuielilor suportate de instituții, ceea ce nu asigură utilizarea eficientă și investirea inteligentă a resurselor financiare;
lipsa transparenței în instituțiile medico-sanitare publice (achiziții publice);
activitatea instituțiilor medico-sanitare publice încadrate în sistemul asigurărilor obligatorii de asistență medicală se desfășoară pe principiul de autofinanțare, de non-profit, fapt ce nu permite acumularea unor resurse financiare suplimentare, care ar asigura dezvoltarea bazei tehnico-materiale;
absența unui mecanism/sistem flexibil de oficializare a coplăților pentru serviciile medicale, astfel se încurajează indirect consumul excesiv și neargumentat de servicii medicale de către consumatori prevăzute de către Programul Unic [52];
consiliile de administrație nu sunt funcționale, fapt ce împiedică buna desfășurare a activității etc.
Generalizând reflecțiile expuse în acest paragraf, deducem, că la baza funcționării viabile a sistemului ocrotirii sănătății trebuie să stea dezvoltarea unui mecanism eficient de finanțare a sănătății, care să garanteze tuturor cetățenilor accesul la servicii de sănătate calitative în mod universal și echitabil și, totodată, să-i protejeze de dificultățile financiare, asociate plății serviciilor medicale. Republica Moldova trebuie să asigure servicii de calitate pentru toată populația și să sporească echitatea în finanțarea serviciilor de sănătate. Pentru atingerea acestor obiective trebuie desfășurate reforme în mai multe domenii ale sistemului sănătății, pentru a contribui la obținerea unui statut înalt de sănătate a populației și a unui înalt grad de satisfacție a populației față de serviciile de sănătate.
Mecanismul de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății în contextul economiilor dezvoltate și reglementarea acestuia
Mecanismele de finanțare a sistemelor de sănătate prin care sunt colectate și alocate fonduri în sistemele de sănătate europene sunt deosebit de complexe și diferă de la o țară la alta. Odată cu emergența statului, bunăstării sociale au loc mutații și la nivelul sistemelor de sănătate, în sensul asumării de către stat și societate a responsabilității pentru asistența sanitară a populației. Există o multitudine de factori corelați cu mărimea fondurilor care pot fi disponibile pentru sănătate: baza de impozitare, numărul angajaților în sectorul oficial, numărul gospodăriilor sărace care trebuie subvenționate [15, p.124]. Diferite state au abordări diferite referitor la metodele de formare a sistemului de asistență medicală și finanțarea acestuia. În unele țări, serviciile medicale sunt gratuite pentru toți cetățenii, plătite de la bugetul de stat, din veniturile fiscale. În alte state, s-a dezvoltat practica de alocare a unei taxe speciale, care este plătită pentru serviciile de îngrijire a sănătății. Astfel de modele au deosebit interes pentru Republica Moldova [45].
Evocăm, că în toate țările Uniunii Europene, guvernele sunt implicate în finanțarea sistemelor medicale. Cele mai multe state membre folosesc un sistem combinat între contribuțiile la asigurările sociale și finanțarea guvernamentală directă a sănătății. Fiecare țară și-a dezvoltat propriul sistem de sănătate pe baza contextului politic, social, cultural și economic, specific fiind, însă, influențat de experiența țărilor dezvoltate în domeniu. Fiecare sistem național de sănătate încearcă să răspundă noilor provocări în funcție de propriile caracteristici, care necesită permanente evaluări și ajustări. Astfel, nu putem relata despre un model ideal care ar servi ca standard pentru celelalte sisteme.
În vederea atingerii eficienței și oportunităților de finanțare a sistemului de sănătate din Republica Moldova, este necesar de studiat și comparat experiența țărilor dezvoltate la acest capitol.
Spre exemplu, Statele Unite ale Americii este țara în care, deși se cheltuie cele mai mari sume pentru finanțarea sistemului de sănătate, nu există, practic, un sistem de asigurări care să asigure universalitatea accesului la servicii de sănătate pentru populație. Cheltuielile de sănătate ale Statelor Unite ale Americii sunt mai ridicate decât în orice altă țară, însă rezultatele obținute din punct de vedere al performanțelor medicale nu sunt la același nivel.
Creșterea rapidă a cheltuielilor în sistemul de sănătate se datorează caracteristicilor extrem de specifice ale organizării sistemului (în special predominanței plății per act medical, importanței protecției în caz de boală asigurată de terți plătitori, caracterului fragmentar al sistemului și multitudinii de organisme plătitoare), dar și a unei activități de cercetare biomedicală puternice și răspândire rapidă a noilor tehnologii.
Pe lângă aspectele problematice, sistemul are, de asemenea, puncte forte, și anume: oferă cele mai moderne îngrijiri pentru majoritatea populației asigurate, consumatorii pot alege dintr-o gamă de prestații de nivel ridicat, folosind cele mai recente tehnologii și favorizează un important efort de cercetare și dezvoltare în domeniul biomedical.
La fel, este important să relatăm, că Statele Unite ale Americii dispun și de un sistem informațional performant pentru colectarea datelor sanitare și de evaluare a calității actului medical. Dacă la nivel macroeconomic, mecanismul de finanțare a sistemului de sănătate este considerat ineficient datorită procentului ridicat din PIB alocat sănătății, în schimb la nivel microeconomic este printre cele mai eficiente sisteme din lume, modalitățile de control al costurilor fiind folosite ca surse de inspirație pentru multe țări aflate în procesul de reformă medicală [75].
Referitor la finanțarea sistemului de sănătate din țările europene atestăm, că acestea sunt incluse în categoria analizelor economice și sociale de tip comparativ, având două obiective: analiza organizării și finanțării principalelor sisteme de sănătate din Europa de Vest și prezentarea reformei finanțării serviciilor de sănătate din țările Europei Centrale și de Est. În constituirea sistemelor de sănătate din Europa de Vest este adânc înrădăcinat conceptul de asigurare medicală de sănătate. Acesta reprezintă principiul de organizare și finanțare preponderent întâlnit în următoarele țări: Austria, Belgia, Franța, Germania, Luxemburg, Olanda și Elveția.
Sistemul de sănătate austriac este unul dintre cele mai bune din UE. Asigurarea de boală cuprinde o gamă de servicii foarte variată și complexă, oferind o bună satisfacție pentru majoritatea populației. Austria este un stat federal alcătuit din nouă landuri. Sistemul de sănătate se împarte în jurul diviziunii constituționale a responsabilităților între autoritățile federale și autoritățile locale provinciale. Ministerul Sănătății formulează doar cadrul politicii globale cu privire la oferta serviciilor medicale și eliberarea autorizațiilor de scoatere pe piață a noilor medicamente. Gestionarea și administrarea serviciilor de sănătate cade în responsabilitatea autorităților medicale din provincii.
Ministerul Muncii și Afacerilor Sociale efectuează controlul asupra caselor de asigurări de sănătate. Există trei tipuri de asigurări sociale de sănătate: pentru serviciile medicale de urgență, asigurări de sănătate și asigurări sociale, cele din urmă fiind concretizate, în principal, prin beneficii în bani. Finanțarea sistemului de sănătate austriac se bazează pe contribuțiile la asigurările de sănătate obligatorii, pe fiscalitate și asigurări private. Un rol important îl ocupă coplata, utilizată pentru tratament, serviciile stomatologice, cazare în spital [130, p.38].
Sistemul de sănătate din Belgia se bazează pe asigurarea obligatorie, care acoperă populația în totalitate. Pacienții sunt liberi să își aleagă medicul, care poate fi un medic specialist sau medicul de familie. Accesul la spitalizare este direct. Administrarea sistemului de sănătate este împărțită între casa de asigurări de sănătate publică și alte cinci organisme nonprofit. Sistemul belgian de sănătate favorizează o inflație sigură a ofertei de servicii medicale de sănătate. Pe de altă parte, sistemul de sănătate belgian este unul dintre cele mai complicate din Europa, de aceea apare dificultate în realizarea reglementării efective. Guvernul se limitează la reglementarea juridică și finanțarea parțială a sistemului sanitar. Prestatorii de servicii medicale beneficiază de o largă autonomie atât în planul gestiunii, cât și în cel al activității.
La nivel național, șapte portofolii ministeriale sunt responsabile de problemele de politică de sănătate, de reglementare și control al sistemului. Guvernul fixează cotele de cotizație și definesc nivelul minim de acoperire cu prestații medicale. Finanțarea sistemului de sănătate se bazează pe cotizațiile la asigurările de sănătate, fiscalitate, plăți directe și asigurări suplimentare de sănătate și de fiscalitatea indirectă. Sistemul de coplată este unul dintre cel mai ridicat din UE [134].
Sistemul de sănătate francez rezultă dintr-o combinație complexă între sectorul privat și cel public și se bazează pe asigurările de sănătate obligatorii, completat de asigurările voluntare private.
Este un sistem puternic reglementat de către stat și finanțat printr-o asociere de taxe obligatorii destinate sănătății și contribuții la fondurile de asigurări de sănătate plătite de către angajați și angajatori. Angajatorul plătește 13,1% din salariu, în timp ce salariatul achită doar 0,85% din veniturile brute (anul 2010) [40, 41, 95]. Sistemul de sănătate din Franța este extrem de complex ca organizare, finanțare și furnizare a serviciilor de sănătate, combinând ca finanțare asigurările sociale de sănătate, participarea semnificativă la costurilor populației și existența cvasiuniversală a asigurărilor suplimentare. Finanțarea sistemului de sănătate în Franța se realizează prin colectarea de cotizații din partea angajatorilor și din partea salariaților, asigurările private, fiscalitate și coplată [75, p.83].
Sistemul de sănătate german este un sistem de tip „Bismark” aprobat prin lege, reprezentând unul din cei cinci piloni ai asigurărilor sociale din Germania, alături de asigurările de pensie, șomaj, accidente și servicii medicale. Structura sistemului de asigurări de sănătate se referă la structura sistemului politic german, caracterizat prin federalizare și corporatism. Organizarea și finanțarea serviciilor de sănătate se bazează pe descentralizare și autoreglare. Rolul guvernului se limitează doar la un cadru legislativ al sistemului de sănătate, în timp ce responsabilitățile executive sunt rezervate, în mare parte, administrațiilor landurilor. Finanțarea sistemului de sănătate în Germania se realizează prin asigurări obligatorii și voluntare de stat, fiscalitate, asigurări private și participarea directă la costuri (coplată) [85, p.10].
Asigurarea generală pentru cheltuielile medicale speciale (AWBZ) este obligatorie pentru populația din Olanda și privește toate bolile cronice și tratamentele de lungă durată. Cu toate acestea, majoritatea serviciilor spitalicești au rămas excluse, ele fiind suportate prin coplată. Finanțarea sistemului de sănătate în Olanda se realizează prin asigurări sociale și asigurări private. Diferența este completată din subvenții acordate de către stat și plăți directe ale pacienților [130]. În Olanda, mecanismul de colectare este diferențiat pe două componente: asigurarea de sănătate de bază și cea pentru cheltuieli medicale excepționale (cheltuielile medicale excepționale se referă la îngrijire medicală de lungă durată, depășind 12 luni la boli psihice și la îngrijiri de natura serviciilor sociale). În primul caz, prima anuală de asigurare este stabilită de către asigurători, fiind în funcție de riscul care trebuie acoperit. În medie, această sumă a fost de 1 100 euro (în anul 2008), reprezentând circa 6% din venitul mediu.
Pentru asigurarea privind cheltuielile medicale excepționale se percepe o contribuție de 12,15% din salariu, dar plafonat la o valoare anuală de 3838 euro (cifră aferentă anului 2008) [40].
În contextul celor relatate, sintetizând caracteristicile sistemelor de sănătate, concluzionăm, că acestea pot fi descrise în termeni structurali. Structura include șapte componente de bază, care există în toate cele șapte țări din Europa de Vest analizate, iar acest mod de organizare poate fi considerat esențial pentru sistemele de sănătate. Colectarea fondurilor în aceste țări este legată de veniturile membrilor în mod obișnuit sub forma unui procent din salariul membrilor. Acest lucru prezintă două aspecte importante: în primul rând, contribuțiile nu sunt legate de starea de sănătate a membrilor, iar în al doilea, contribuțiile sunt colectate separat de veniturile generale care revin statului. Finanțarea pentru toți membrii este uniformizată fie prin fonduri naționale administrate de stat (Olanda), prin guvernare regională (Austria) sau fonduri bazate pe fundații (Elveția), prin mecanisme obligatorii de ajustare a riscurilor (Belgia, Germania, Olanda) sau prin subvenții de stat (Belgia, Franța).
Așadar, finanțarea sistemului sănătății european este transparent și izolat de frământările politice inerente în bugetarea publică. Contribuțiile sunt colectate fie în mod direct de către fondurile de boală (Austria, Franța, Germania și Elveția) sau distribuite dintr-un fond central gestionat de stat (Luxemburg, Olanda) către un număr de fonduri de boală. Sursele de proveniență a veniturilor destinate finanțării sistemului de sănătate în diverse țări comparativ cu Republica Moldova sunt prezentate în tabelul 1.1.
Tabelul 1.1. Sursele de proveniență a veniturilor destinate
finanțării sistemului de sănătate în diverse țări
Sursa: sistematizat de autor în baza [75].
Caracteristicile structurale majore, enumerate în tabelul 1.1, combinate, pot fi considerate ca reprezentând mecanica instituțională a modului de organizare a sistemelor de asigurări sociale de sănătate în țările Europei de Vest.
Ca o continuitate a gândurilor expuse, ne-am propus să analizăm și finanțarea sistemelor de sănătate din țările Europei Centrale și de Est (Bulgaria, Cehia, Estonia, Letonia, Lituania, Polonia, România, Slovacia, Slovenia și Ungaria). Astfel, menționăm, că după anul 1990 în țările Europei Centrale și de Est au avut loc numeroase schimbări de o imensă importanță economică și socio-politică. Sectorul sănătății nu a fost scutit de efectele tranziției, iar statele ce au trecut prin acest proces s-au implicat fiecare în diferită măsură în reforma sistemului de sănătate. O mare parte a eforturilor depuse în vederea reformei s-a centrat pe tema-cheie a finanțării sistemului de sănătate, care include obținerea de fonduri (colectarea și unificarea fondurilor în vederea creării unui fond comun de resurse financiare) și alocarea acestor resurse către furnizorii de servicii medicale (contractarea și cumpărarea serviciilor, plata furnizorilor etc.).
În contextul celor relatate, observăm, că în funcție de modalitatea predominantă de finanțare a sistemului de sănătate, statele membre ale UE ar putea fi împărțite în trei categorii distincte, prezentate în figura 1.5.
Figura 1.5. Clasificarea țărilor în funcție de modalitatea de finanțare a sistemului de sănătate
Sursa: elaborată de autor în baza [34, p.4].
Din figura 1.5 atestăm, că majoritatea țărilor își finanțează sectorul de sănătate prin contribuții la asigurările sociale și impozite, și doar un număr de 4 țări – din plăți directe. Dacă vorbim despre plățile directe, atunci acestea îmbracă trei mari forme: plata serviciilor care nu sunt acoperite prin pachetul de beneficii de bază acordat; coplățile pentru anumite servicii acoperite doar parțial prin pachetul de stat și, desigur, plățile informale.
O tendință importantă manifestată în ultimii cincisprezece ani a fost schimbarea mecanismului predominant de finanțare a sănătății, din impozite în contribuții la asigurările sociale de sănătate, în țările, precum: Bulgaria, Lituania, Polonia și România. În țările din Europa Centrală și de Est, principala contribuție la sistemul obligatoriu de asigurare de sănătate se calculează ca procent din venitul contribuabililor și se plătește atât de către angajat, cât și de angajator. De regulă, angajatorul plătește o contribuție mai mare decât salariatul. De exemplu, în Cehia contribuția este de 13,5% din salariul brut, din care 4,5% plătit de salariat, iar 9,0% de către angajator. Există un plafon anual al contribuției stabilit la 48 de salarii medii lunare. De asemenea, în Cehia, fondurilor de asigurare de sănătate nu le este permisă selectarea pacienților în funcție de riscul asigurat, toți solicitanții trebuie să fie acceptați.
În Slovenia, contribuția salariaților este de 6,36%, iar a angajatorului – de 6,56% (la care se adaugă 0,53% pentru acoperirea accidentelor de muncă). În Bulgaria, contribuția este de 16% din salariu, împărțită în mod egal între angajator și salariat [40, p.27].
Pentru a identifica oportunitățile de eficientizare a mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate, se impune studierea sistemelor de finanțare din Uniunea Europeană. Sistemele de sănătate publice europene sunt structurate în baza a trei modele de finanțare prezentate în figura 1.6.
Figura 1.6. Clasificarea sistemelor de sănătate în dependență de modelul de finanțare
Sursa: structurată de autor în baza [7, 20, 87].
Examinând specificul organizării și finanțării sistemului de ocrotire a sănătății în Uniunea Europeană, putem remarca că deși există o mare diversitate de modele de sisteme sanitare, totuși, fiecare are modul său particular de organizare și finanțare, ceea ce face dificil să se urmeze un anumit model, adică un sistem sanitar unitar. Deci, fiecare stat membru și-a dezvoltat propriile mecanisme de finanțare, urmărindu-și tradițiile socio-economice și politice. Toate sistemele sunt mai mult sau mai puțin hibride, în măsura în care acestea se sprijină pe o combinație de surse de finanțare, dar majoritatea fondurilor sunt controlate direct sau indirect de către stat. Doar într-o mică proporție serviciile sunt plătite în mod direct.
Potrivit celor expuse în figura 1.6 se poate conchide, că sistemele de sănătate sunt finanțate în baza a trei modele. În acest sens, sunt analizate și prezentate toate trei modele [16, p.323]:
Modelul Beveridge, dezvoltat și propus de britanici, este utilizat în Anglia, Norvegia, Danemarca, Suedia, Finlanda, Irlanda, Italia, Spania, Portugalia și Grecia. Sursa principală de finanțare a modelului respectiv o reprezintă taxele generale. Serviciile medicale sunt accesibile tuturor cetățenilor, acoperirea fiind una generală. O parte din serviciile medicale prestate se coplătesc de către beneficiar. Medicii sunt remunerați prin salarii sau în baza principiului per capita, în funcție de numărul beneficiarilor deserviți.
Modelul Bismarck, utilizat în Olanda, Belgia, Luxemburg, Elveția, Franța, Germania și Austria. Modelul combină elemente de asigurare socială (pensii de vârstă, compensații pentru pierderea temporară a capacității de muncă) și medicală (asigurări în caz de boală). În prezent, este cel mai răspândit model existent în Europa.
Modelul dispune de caracteristici și particularități proprii, în dependență de țara unde a fost implementat. Principiul general de funcționare se bazează pe colectarea de taxe generale în funcție de venit, unde salariații și angajatorii sunt obligați să contribuie prin cotizații. Există un grad sporit de acoperire, dar există și categorii de populație lipsite de acces la beneficiile sistemului. Gestiunea mijloacelor financiare colectate este realizată de organizații sau agenții speciale. Acestea, la rândul său, contractează spitalele și medicii de familie. Contractele cu medicii de familie au la bază taxa per serviciu/prestație; cu spitalele se negociază bugete globale. Abordarea problemelor de sănătate este preponderent curativă, orientată spre tratarea și nu prevenirea maladiilor. Doar în situații excepționale sunt contractate măsuri preventive și de promovare a sănătății. Costurile de administrare ale modelului sunt mari, dar și performanțele medicale înregistrate sunt sporite [87, p.16].
Modelul Semașko, moștenire a modului de guvernare socialist, a fost specific țărilor Europei Centrale și de Est, care se află în tranziția de la sistemul de planificare centralizată la unul de piață. Finanțarea sistemelor de sănătate se realiza din bugetul de stat. Statul deținea monopolul tuturor serviciilor de sănătate, personalul medical fiind salariatul direct al statului. Serviciile medicale erau gratuite, sistemul privat lipsind cu desăvârșire. Aceste particularități au indus în timp lichidarea inițiativei și competiției în cadrul personalului medical. Serviciile medicale prestate au devenit ineficace, neperformante, cantitatea fiind net în defavoarea calității. Excesul de personal, infrastructură și servicii generează ineficiență în utilizarea de resurse financiare alocate. În timp, o parte esențială a structurilor medicale existente devin subfinanțate. Prioritatea politică este atribuită în mod exclusiv spitalelor. Serviciile preventive lipsesc. Existau doar examinări regulate ale anumitor grupuri de populație (femei de vârstă reproductivă, copii și adolescenți, entități profesionale cu risc sporit ș.a.).
Astfel, în contextul celor relatate, prezentăm și comparăm cele mai performante sisteme de finanțare predominante în Uniunea Europeană (tabelul 1.2).
Tabelul 1.2. Elemente de comparație a performanțelor sistemelor de finanțare
predominante în UE
Sursa: elaborat de autor în baza [66, 130]
Modelele de finanțare prezentate impun, de asemenea, elucidarea avantajelor și dezavantajelor. În acest sens, au fost studiate de către autor pentru a evalua care sistem de finanțare este mai eficient pentru sistemul de sănătate din Republica Moldova. Majoritatea sistemelor de sănătate din Europa utilizează un mix de venituri pentru finanțarea sustenabilă a serviciilor.
Chiar dacă dificultatea alegerii nu rezidă în alegerea unui tip de finanțare sau a altuia, ci mai degrabă în identificarea unui mix optim, adaptat la particularitățile socio-economice, este important să cunoaștem avantajele și dezavantajele diferitelor sisteme de finanțare a cheltuielilor de sănătate.
Conform datelor din tabelul 1.2, putem concluziona, că în majoritatea acestor modele, pacienții contribuie, într-o proporție variată, la finanțarea serviciilor medicale în toate țările membre ale Uniunii Europene. De asemenea, diferența dintre aceste modele constă în modalitatea prin care sistemul medical este finanțat.
În Uniunea Europeană există o mare diversitate de modele de sisteme sanitare, fiecare cu modul său particular de organizare și finanțare, ceea ce face și mai dificil să se urmeze un anumit model, adică un sistem medical unitar [130, p.37].
De asemenea, la nivelul statelor membre ale Uniunii Europene, sănătatea este privită ca un drept social la care trebuie să aibă acces toți cetățenii, securitatea socială fiind o provocare comună, un element al construcției economice europene. Finanțarea sistemului de sănătate este efectuată de sistemul statal, de politica statului în această direcție, de sistemul specific al sănătății publice din țara respectivă. Precum există sistemul economic, așa există și sistemul de sănătate și diferite sisteme de finanțare a ocrotirii sănătății [67, p.54].
În majoritatea țărilor, obiectivul reformei a fost de a înlocui modelul de tip Semașko, centralizat și bazat pe impozite, cu un model descentralizat, de asigurări sociale de sănătate, bazat pe contracte, reflectând caracteristicile de bază ale modelului vest-european de tip Bismarck, în scopul de a proteja fondurile de sănătate, de a insufla o mai mare eficiență și un răspuns mai prompt la cerințele pacienților și a se depăși dificultățile întâlnite în trecut. Fiecare dintre modalitățile de finanțare a serviciilor medicale prezentate are avantaje și dezavantaje, însă două aspecte trebuie subliniate de la început: în primul rând, puține țări folosesc o singură metodă de finanțare, în cele mai multe cazuri există mai multe surse de finanțare pentru sănătate; în al doilea rând, niciuna din aceste metode nu este ideală și nu poate oferi o soluție magică, care să rezolve problemele acute cu care se confruntă finanțarea sănătății, mai ales în țările sărace. Pentru a alege între diferite modalități ale finanțării sistemului de sănătate, sunt necesare criterii care să le ierarhizeze în funcție de performanțele pe care acestea le obțin [9, p.73].
Dacă vorbim despre sistemul de asigurare obligatorie de asistență medicală din Republica Moldova, atunci conchidem, că acesta a fost conceput în baza principiului de funcționare a modelului Bismarck.
Asigurarea este universală și obligatorie și funcționează în baza principiului PAYG („pay as you go”), unde plătitorii de asigurări medicale contribuie și asigură formarea bugetului de asigurări medicale. Sistemul nu este cumulativ și reflectă aspectul de solidaritate [123].
Compania Națională de Asigurări în Medicină (CNAM) în RM este unicul actor responsabil de gestionarea fondurilor de asigurări medicale. Poziția CNAM în calitate de unicul gestionar al fondurilor de sănătate, în special pentru etapa inițială a reformelor, a permis asigurarea unei stabilități și durabilități pe termen lung a reformelor de sănătate în ansamblu. În același timp, absența concurenților, CNAM pe piața asigurărilor medicale, se reflectă indubitabil asupra eficienței generale a sistemului de sănătate, precum și asupra inechităților rezultate din principiul de solidaritate. Nu există nici o competiție între fondurile de asigurări medicale, deoarece CNAM este gestionarul unic și exclusiv al fondurilor de asigurări. Implementarea asigurărilor obligatorii de sănătate cu participarea companiilor private de asigurări din Moldova, liberalizarea pieței asigurărilor medicale cu posibilitatea contractărilor suplimentare de către asigurătorii privați ar permite extinderea semnificativă a bazei de venituri pentru asigurările medicale [96].
Mecanismele, prin care sunt generate și alocate fonduri în sistemele de sănătate europene, sunt deosebit de complexe și diferă de la o țară la alta. Însă, în toate țările, guvernele sunt implicate în finanțarea serviciilor medicale; cele mai multe state membre ale UE folosesc un sistem combinat între contribuțiile la asigurările sociale și finanțarea guvernamentală directă a sănătății. Cât privește asigurările private, acestea reprezintă mai degrabă un supliment decât un substituent al sistemului principal de sănătate [33, p.107].
În concluzie, analizând aspectele de finanțare a sistemelor de sănătate în experiența țărilor dezvoltate, vom specifica, în fond, sistemele de sănătate sunt influențate de europenizare și, în general, de internaționalizarea vieții economice, sociale și politice. Recenta prosperitate la scară mondială este una din cauzele problemelor cu care se confruntă guvernele în domeniul asigurării sănătății: pe măsură ce țările se dezvoltă economic, populația are tendința de a cheltui o parte tot mai mare din produsul național pe servicii de sănătate. Așteptările tot mai mari afectează nivelul general al cererii de servicii medicale, dar și structura acestora, peste tot în lume reformele în domeniul sănătății, totuși, sunt deosebit de complexe.
1.3. Concluzii la capitolul 1
Finanțarea sistemului ocrotirii sănătății a devenit o problemă majoră, iar căutarea instrumentelor și tehnicilor mai eficiente este ceva caracteristic majorității sistemelor de ocrotire a sănătății atât pe plan național, cât și internațional. În contextul dat, potrivit sintezei cercetărilor teoretice, realizate în primul capitol al tezei, vom evidenția următoarele concluzii:
mecanismul de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății din RM necesită îmbunătățiri în ceea ce privește asigurarea, repartiția și controlul resurselor financiare;
formularea propriei definiții a mecanismul de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății, care, în opinia noastră, presupune întregul ansamblul de acțiuni de asigurare, repartizare și control al resurselor financiare pentru o perspectivă de lungă durată, bazat pe contribuții, impozite și coplăți, care vor contribui la realizarea obiectivelor strategice ale prestatorilor de servicii medicale;
la momentul actual, lipsește concurența pe piața asigurărilor medicale din Republica Moldova, astfel CNAM dictează prestatorilor de servicii medicale condiții nefavorabile de contractare, fapt pentru care considerăm că ar fi eficientă liberalizarea pieței cu posibilitatea contractărilor suplimentare de către asigurătorii privați;
necesitatea revizuirii mecanismului de finanțare, care este determinată de faptul că o parte din populație nu este acoperită cu asistență medicală; lipsa unui control eficient asupra costurilor serviciilor medicale duc la irosirea resurselor financiare destinate sectorului sănătății;
armonizarea mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate prin finanțare în trei niveluri, trecerea de la modelul de finanțare Bismarc la Beveridge, orientarea către obiective măsurabile (indicatori de performanță pentru angajați), revizuirea criteriilor de clasificare a spitalelor, perfecționarea cadrului legislativ;
introducerea mecanismelor de coplată, care va asigura mobilizarea mai multor fonduri pentru instituțiile medicale, având ca impact creșterea concurenței între furnizorii de servicii medicale. Ca rezultat, vor exista servicii mai bune pentru pacienți și acces mai larg la serviciile de sănătate de bază.
Astfel, pornind de la problemele identificate în partea teoretică, formulăm următorul scop al lucrării, care rezidă în: determinarea direcțiilor optime și aspectelor maxim eficiente ale mecanismului de finanțare care vor contribui la consolidarea sistemului ocrotirii sănătății din Republica Moldova; perfecționarea managementului în sistemul ocrotirii sănătății și elaborarea prognozelor prospective în vederea eficientizării mecanismului de finanțare a instituțiilor medico-sanitare publice republicane.
Pentru atingerea scopului menționat, cercetarea s-a axat pe următoarele obiective majore:
Efectuarea studiului comparativ privind experiența internațională cu privire la funcționarea mecanismelor de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății, în scopul implementării practicilor avansate în Republica Moldova.
Estimarea gradului de eficiență a mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății și elucidarea posibilităților de perfecționare a acestuia.
Luând în considerație tematica abordată, problema de cercetare constă în eficientizarea mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate prin fundamentarea posibilităților de modelare a viitoarelor surse de finanțare, în funcție de sursele de finanțare atrase, cât și prin determinarea importanței aplicării algoritmului cost eficient de finanțare și a modelului matematic indicele integral de eficiență, recomandate departamentelor de economie și finanțe ale instituțiilor medico-sanitare publice din Republica Moldova.
Direcțiile de soluționare a problemei de cercetare. În vederea atingerii obiectivelor menționate, se va studia mecanismul de finanțare a instituțiilor medicale republicane, urmărindu-se pe parcursul studiului integral identificarea direcțiilor optimale de eficientizare a resurselor financiare destinate sectorului spitalicesc și vor fi propuse măsuri privind sporirea acestora.
EVALUAREA MECANISMULUI DE FINANȚARE A SISTEMULUI OCROTIRII SĂNĂTĂȚII ÎN REPUBLICA MOLDOVA
(ÎN BAZA DATELOR INSTITUȚIILOR MEDICALE REPUBLICANE)
2.1. Analiza mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății din Republica Moldova
Eforturile îndreptate spre menținerea sănătății omului nu sunt considerate cheltuieli, dar o investiție sigură în dezvoltarea umană care va genera efecte vizibile în viitor. Însă, pentru a obține о eficiență maximă, aceste investiții nu se pot limita doar la sectorul medical propriu-zis. Efectul sinergic scontat se poate produce doar atunci când acestea din urmă vor constitui investiții complexe în sănătate, bine focusate și susținute, luându-se în considerare multitudinea de factori ce influențează sănătatea populației, inclusiv a celor ce se regăsesc în afara sistemului medical și a competenței personalului medical. Astfel, investițiile în educație, infrastructură, protecția mediului, în locuințe, etc. trebuie să însoțească investițiile în sistemul de sănătate [93].
Sistemul de sănătate al Republicii Moldova este finanțat ca urmare a împrejurărilor impuse de efectele instabilității economico-financiare mondiale asupra economiei naționale. Sistemul respectiv poate fi finanțat din două surse: publice și private [14, p.216]. Mecanismul de finanțare a sănătății reprezintă instrumentul necesar pentru implementarea politicii naționale de sănătate [93].
Totodată, reieșind din funcțiile finanțelor întreprinderii, în continuare vom prezenta etapele mecanismului de finanțare ale sistemului ocrotirii sănătății [5, p.12]:
Etapa I. Colectarea resurselor pentru plata serviciilor medicale. Se referă la modul în care sunt colectate resursele financiare pentru plata serviciilor medicale.
Etapa II. Alocarea resurselor prestatorilor de servicii de sănătate. Se referă la alocarea fondurilor către sectoarele de ocrotire a sănătății (nivelul primar, secundar și terțiar) și către prestatorii de servicii medicale (spitale, dispensare, policlinici, cabinete private), această etapă fiind echivalentă funcției de repartiție a finanțelor întreprinderii [67, p.35].
Etapa III. Controlul integral privind utilizarea resurselor destinate serviciilor medicale. Se referă la urmărirea organizării și funcționării în condiții de eficiență a resurselor întreprinderii, în corespundere cu legislația în vigoare a țării, etapă echivalentă cu funcția de control a întreprinderii.
În mod grafic, etapele mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate sunt expuse în figura 2.1.
Figura 2.1. Etapele mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății
Sursa: elaborată de autor
Deci, în cadrul primei etape colectarea surselor de finanțare a sistemului de sănătate presupune mai multe surse, și anume: contribuțiile medicale obligatorii achitate de asigurat și asigurător, impozitele directe și indirecte, prime private de asigurări medicale și plata directă a serviciilor medicale de către consumatori. Din prima etapă derivă cea de a doua, adică etapa de alocare, conform căreia resursele colectate printr-unul din mecanismele menționate anterior sunt alocate sectoarelor de ocrotire a sănătății (nivelul primar, secundar și terțiar) și prestatorilor de servicii medicale (spitale, dispensare, policlinici, cabinete private). Cea de a treia etapă o considerăm ca un instrument de reglementare și corelare a primei etape și celei de-a doua, deoarece prin efectuarea controlului riguros și integral al utilizării resurselor financiare vom obține performanțe noi în finanțarea sistemului de finanțare, precum și omiterea situațiilor de utilizare ineficientă a resurselor financiare.
În încercarea științifică de a evalua eficiența mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății din RM menționăm, că finanțarea acestui sector continuă să fie o problemă actuală din considerentul că mecanismele utilizate sunt deseori neadecvate și puțin eficiente, fapt ce generează irosirea banilor publici. Fondurile serviciilor medicale provin, în principal, de la populație (persoane sau corporații), pe când mecanismele de colectare includ: taxe, contribuții la asigurările sociale, prime de asigurare privată, economii ale populației, plăți făcute direct de pacienți, donații, împrumuturi, granturi [118, p.27].
Astfel, alocarea resurselor financiare către prestatorii serviciilor medicale include următoarele metode de plată:
plata anticipată în funcție de cazuistica anticipată (se acordă o plată pentru fiecare caz tratat, în funcție de un cost prestabilit);
buget defalcat pe categorii de cheltuieli (se stabilește volumul principalelor elemente de cheltuieli: personal, medicamente, alimente, materiale, servicii de regie etc.);
buget global (este un mecanism de plată prin care se alocă o sumă globală pentru realizarea unui volum prestabilit de activități, într-o perioadă determinată de timp);
buget de practică (un grup de medici generaliști pot să obțină un buget pentru asigurarea asistenței medicale pentru un anumit număr de pacienți);
plata bazată pe diagnostic (este un mecanism în care furnizorul primește o plată fixă, stabilită în prealabil, de fiecare dată când tratează un individ cu un anumit diagnostic specificat – DRGs).
Pentru alocarea resurselor financiare prestatorilor serviciilor medicale [48, 82, 89], anual, sunt contractate următoarele tipuri de asistență medicală:
asistența medicală urgentă prespitalicească, este setul de servicii medicale acordate pacientului în stare gravă, începând de la locul accidentului sau îmbolnăvirii, în timpul transportării la necesitate, și până la transmiterea lui în instituția medico-sanitară;
asistența medicală primară, este setul de servicii medicale care include activități de profilaxie, de consultanță cu scop curativ și de suport acordate de medicul de familie și echipa sa;
asistența medicală specializată de ambulatoriu, include setul de servicii medicale acordate de medicul specialist de profil în tratamentul, care nu necesită spitalizare;
asistența medicală spitalicească, se acordă atunci, când toate posibilitățile asistenței medicale în condiții de ambulatoriu au fost epuizate ori starea sănătății necesită a fi supravegheată în condiții de spital;
servicii medicale de înaltă performanță, sunt servicii de diagnostic costisitoare efectuate la aparataj medical, cu randament ridicat;
servicii medicale comunitare și la domiciliu, sunt servicii medicale acordate persoanelor asigurate care suferă de maladii cronice în stadii avansate (consecințe ale ictusului cerebral, maladii în fază terminală, fracturi de col femural etc.) și/ sau au avut intervenții chirurgicale mari și prezintă un anumit nivel de dependență și o capacitate limitată de a se deplasa la o instituție medicală [89].
Din cele relatate, remarcăm, că metodele de plată utilizate în sistemul ocrotirii sănătății pentru finanțarea prestatorilor de servicii medicale (instituțiile medicale) se aplică anual pentru fiecare tip de asistență medicală separat, ceea ce este prezentat în tabelul 2.1.
Tabelul 2.1. Metodele de plată a prestatorilor de servicii medicale
în dependență de tipul de asistență medicală
Sursa: elaborat de autor în baza [35, 39, 89, 153].
În conformitate cu metodele de plată a prestatorilor de servicii medicale, concluzionăm, că spitalele sunt finanțate în baza bugetelor globale, a principiului „per caz tratat” și sistemului de clasificare în grupe de diagnostic (DRG), existent în SUA, Germania, Norvegia, Franța și Australia. CNAM transferă lunar suma stabilită de prevederile contractuale. Contractul anual, încheiat între CNAM și instituția medico-sanitară, prevede volumul serviciilor, tipurile de servicii, tarifele și modalitatea de achitare pentru serviciile prestate [76].
Finanțarea instituțiilor medicale pe fiecare tip de asistență medicală are loc în baza contractelor încheiate între CNAM (unicul actor responsabil de gestionarea fondurilor de asigurări medicale) și prestatorii serviciilor medicale (spitale, policlinici).
În cadrul procesului de contractare se ține cont de fluxul real format al pacienților asigurați și de realizarea treptată a echității în distribuirea resurselor financiare [128].
La fel, stabilim, că alocarea fondurilor către prestatorii de servicii medicale are loc prin intermediul Agențiilor Teritoriale (AT) ale CNAM (12 la număr), prin intermediul cărora compania își exercită atribuțiile pe întreg teritoriul Republicii Moldova. CNAM și AT identifică și negociază în prealabil cu prestatorii de servicii medicale și farmaceutice.
Între asigurător și prestatorul de servicii medicale se încheie un contract de acordare a asistenței medicale (de prestare a serviciilor medicale) în cadrul asigurării obligatorii de asistență medicală, coordonat cu Ministerul Sănătății, dacă parte la contract este un prestator de servicii medicale republican sau cu direcția de sănătate a administrației publice locale de nivelul al doilea, dacă parte la contract sunt prestatorii de servicii medicale alții decât cei republicani, conform căruia prestatorul de servicii medicale se obligă să acorde persoanelor asigurate asistență medicală calificată, în volumul și termenele prevăzute în Programul unic, iar asigurătorul se obligă să achite costul asistenței medicale acordate [80].
Contractele cu prestatorii de servicii medicale se încheie pentru o perioadă de un an și, de regulă, se reîncheie în anul următor. Condițiile de eligibilitate pentru contractare sunt:
deținerea de către prestator a acreditării Consiliului Național de Evaluare și Acreditare în Sănătate (CNEAS);
capacitatea de a presta întregul volum de servicii pentru regiunea contractată.
Modalitatea de achitare de către CNAM a serviciilor medicale acordate de instituțiile medicale este reglementată de prevederile Normelor metodologice de aplicare a Programului unic al asigurărilor obligatorii de asistență medicală.
În contextul celor relatate, prezentăm modalitatea de achitare a serviciilor medicale acordate [89]:
Achitarea serviciilor medicale în cadrul asistenței medicale urgente prespitalicească se efectuează:
lunar, în limita mijloacelor financiare disponibile, până la data de 15 a lunii respective, plăți în avans în mărime de până la 80% din 1/12 parte din suma contractuală anuală, cu excepția sumei destinate bonificației pentru indicatorii de performanță;
trimestrial, după prezentarea facturilor de plată: integral 1/4 din suma contractuală anuală, cu excepția sumei destinate bonificației pentru indicatorii de performanță și cu excluderea sumelor achitate anterior și suma bonificației pentru indicatorii de performanță calculată în baza dărilor de seamă prezentate de către prestator.
Achitarea serviciilor medicale în cadrul asistenței medicale primare se efectuează:
lunar, în limita mijloacelor financiare disponibile: până la data de 15 a lunii respective, plăți în avans în mărime de până la 80% din 1/12 parte din suma contractuală anuală (inclusiv suma estimativă pentru indicatori de performanță) și în baza facturilor prezentate de instituțiile farmaceutice contractate la valoarea integrală a lor;
trimestrial, după prezentarea facturilor de plată: integral 1/4 din suma contractuală anuală (cu excepția sumei estimative pentru indicatorii de performanță), cu excluderea sumelor achitate anterior și a eventualelor depășiri peste suma-limită de prescriere a medicamentelor compensate și suma bonificației pentru indicatorii de performanță, calculată în baza dărilor de seamă prezentate de către prestator cu excluderea sumelor achitate anterior.
Achitarea serviciilor medicale în cadrul asistenței medicale specializate de ambulatoriu se efectuează:
lunar, în limita mijloacelor financiare disponibile, până la data de 15 a lunii respective, plăți în avans în mărime de până la 80% din 1/12 parte din suma contractuală anuală;
trimestrial, după prezentarea facturilor de plată: integral 1/4 din suma contractuală anuală, cu excepția sumei destinate tratamentului bolnavilor de tuberculoză, caz nou și readmis, în condiții de ambulatoriu și cu excluderea sumelor achitate anterior și a eventualelor depășiri peste suma-limită de prescriere a medicamentelor compensate și suma pentru tratamentul bolnavilor de tuberculoză, caz nou și readmis, în condiții de ambulatoriu, calculată în baza dărilor de seamă prezentate de către prestator.
Achitarea serviciilor medicale în cadrul asistenței medicale spitalicești se efectuează:
lunar, în limita mijloacelor financiare disponibile, până la data de 15 a lunii respective, plăți în avans în mărime de până la 80% din 1/12 parte din suma contractuală anuală;
trimestrial, după prezentarea facturilor de plată: integral suma pentru îndeplinirea cazurilor tratate, în limita 1/4 din sumele contractate, cumulativ de la începutul anului; integral 1/4 din suma contractuală anuală destinată îndeplinirii serviciilor contractate după metoda de plată „buget global”, cu excluderea sumelor achitate anterior și suma pentru cheltuielile de transport public de la/la domiciliu în vederea efectuării dializei, calculată în baza dărilor de seamă prezentate de către prestator.
Achitarea serviciilor medicale de înaltă performanță se efectuează:
lunar, în limita mijloacelor financiare disponibile, până la data de 15 a lunii respective, plăți în avans în mărime de până la 80% din 1/12 parte din suma contractuală anuală;
trimestrial, după prezentarea facturilor de plată, integral suma pentru îndeplinirea serviciilor medicale, în limita 1/4 sumei contractate, cumulativ de la începutul anului, cu excluderea sumelor achitate anterior.
Achitarea îngrijirilor medicale comunitare și la domiciliu se efectuează:
lunar, în limita mijloacelor financiare disponibile, până la data de 15 a lunii respective, plăți în avans în mărime de până la 80% din 1/12 parte din suma contractuală anuală;
trimestrial, după prezentarea facturilor de plată, integral suma pentru îndeplinirea serviciilor medicale, în limita 1/4 sumei contractate, cumulativ de la începutul anului, cu excluderea sumelor achitate anterior.
CNAM poate achita integral, lunar, în limita mijloacelor financiare disponibile, conform dărilor de seamă prezentate de prestator, serviciile acordate pentru luna precedentă în limita 1/12 din suma contractuală anuală [89].
În încercarea de a elucida structura mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate, am analizat eficiența finanțării sănătății la diferite niveluri și anume, prin prisma cheltuielilor pe care sistemul le suportă. Astfel, evaluăm finanțarea instituțiilor medico-sanitare publice la diferite niveluri de către CNAM pe tipuri de asistență medicală, în perioada anilor 2009 – 2013, expusă în tabelul 2.2, după cum urmează:
Tabelul 2.2. Evoluția finanțării instituțiilor medicale din fondul de bază al CNAM
pe tipuri de asistență medicală în perioada 2009-2013
Sursa: elaborat de autor în baza [97, 174]
După cum se poate observa din tabelul 2.2, cele mai semnificative cheltuieli ale CNAM din fondurile AOAM (cel puțin 94% anual, conform normativelor) se efectuează pentru achitarea serviciilor medicale curente (fondul de bază). Resursele financiare, alocate de Compania Națională de Asigurări în Medicină prestatorilor de servicii medicale în perioada analizată, au fost direcționate, tradițional, în cea mai mare parte, spre asistența medicală spitalicească (peste 50%), urmată de asistența medicală primară (peste 30%), astfel menținându-se cota de finanțare prevăzută în Planul de acțiuni al Guvernului privind implementarea Strategiei Naționale de Dezvoltare. Ca urmare, repartizarea mijloacelor fondului de bază pe tipuri de asistență medicală s-a efectuat diferențiat.
Concomitent, volumul de servicii medicale pe tipuri de asistență medicală, contractat și achitat din fondul de bază al AOAM, se determină anual în baza posibilității financiare ale CNAM.
Micșorarea, în ultimii ani, a ritmului de creștere a fondurilor AOAM și, respectiv, a sumelor serviciilor medicale contractate, în timp ce indicele prețului de consum înregistrează o creștere continuă, a determinat apariția unor dificultăți în situația economico-financiară a IMS publice, fapt confirmat de datoriile creditoare majorate ale IMS publice la finele anului de gestiune, de reducerea mijloacelor financiare disponibile pentru efectuarea reparațiilor capitale și procurarea utilajului medical. Studierea structurii mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate constituie un factor important pentru determinarea direcțiilor optimale de finanțare a prestatorilor de servicii medicale. Analizând finanțarea instituțiilor medico-sanitare publice pe tipuri de asistență medicală, am recurs la analiza în dinamică a cheltuielilor instituțiilor medicale din Fondurile Obligatorii de Asistență Medicală (FOAM), reflectată în tabelul 2.3.
Tabelul 2.3. Dinamica cheltuielilor instituțiilor medico-sanitare din fondurile obligatorii
de asistență medicală pentru perioada 2009-2013
Sursa: elaborat de autor în baza [97, 158, 174].
Resursele financiare, efectiv valorificate de instituțiile medico-sanitare publice, în anul 2013, au constituit 3 759 079,3 mii lei, cu 142 273,9 mii lei mai mult, comparativ cu anul 2012. Atestăm, că cota preponderentă în totalul cheltuielilor o dețin IMSP municipale și raionale. Astfel, în anul 2013, cheltuielile acestora s-au majorat nesemnificativ –0,7% comparativ cu anul 2012, iar față de anul 2011 s-au diminuat cu 1,5%. Cheltuielile IMSP republicane s-au micșorat cu 1,7% în anul 2013, comparativ cu anul 2012 și cu 0,5% – față de anul 2011. Cheltuielile totale anuale ale IMSP sunt realizate în baza sumei finanțate de CNAM, a soldurilor bănești ale IMS de la începutul perioadei de gestiune și în baza dobânzilor aferente soldurilor mijloacelor bănești ale IMS la conturile bancare. Efectuând o analiză mai detaliată, din punct de vedere al dinamicii cheltuielilor instituțiilor medicale pentru ultimii ani, observăm o creștere semnificativă, dat fiind faptul că aceste instituții sunt nonprofit și toate sursele financiare acumulate sunt alocate doar în actul medical.
Pentru o mai bună ilustrare a evoluției finanțării serviciilor spitalicești prezentăm datele ce reflectă schimbările de structură, precum și cele ce arată dinamica și rata de creștere a veniturilor și cheltuielilor instituțiilor medicale.
Deci, constatăm, că veniturile instituțiilor medicale includ „Suma contractuală”, completată conform contractului de acordare a asistenței medicale (de prestare a serviciilor medicale) în cadrul asigurării obligatorii de asistență medicală, „Dobânda sporită la soldurile bănești”, completată conform contractului pentru deservirea contului bancar respectiv, încheiat cu instituția bancară și dinamica încasării și „Alte venituri” în care se reflectă veniturile ce nu sunt prevăzute prin contractul pentru acordarea serviciilor medicale pentru anul respectiv.
Tabelul 2.4. Ritmul de creștere a veniturilor instituțiilor medicale
pentru perioada anilor 2009-2013
Sursa: elaborat de autor în baza [97, 174].
În ceea ce privește ritmul de creștere a veniturilor instituțiilor medicale, putem menționa, că suma contractuală, în anul 2013, constituie 131,3%, ceea ce este cu 26,5% mai mult comparativ cu anul 2012 și cu 22% mai mult comparativ cu anul 2009.
Sumele contractuale ale instituțiilor medicale sunt anual în creștere, ceea ce reprezintă un pas pozitiv în desfășurarea activității instituțiilor medicale. Tendința de majorare s-a datorat creșterii sumelor contractuale din anul 2013. Totuși, majorările resurselor financiare nu asigură eficiența utilizării lor de către prestatorii serviciilor medicale.
Tabelul 2.5. Dinamica raportului soldurilor mijloacelor bănești față de sumele
contractuale ale IMS publice (mii lei)
Sursa: elaborat de autor în baza [97, 174].
Soldurile de mijloace bănești, rămase în conturile IMS publice la finele anului, sunt în creștere, însă, din tabelul 2.5 observăm, că raportul lor față de sumele contractuale se majorează semnificativ în anul 2013. Astfel, în anul 2013, raportul față de suma contractuală constituie 8,1%, ceea ce denotă o majorare de 2,1% comparativ cu nivelul din anul 2012 și doar cu 1% față de anul 2009. Soldurile mijloacelor bănești rămase în conturile IMS publice la finele anului sunt incluse în business-planul, aprobat pentru anul viitor cu divizarea pe articole de cheltuieli împreună cu alte achitări din fondurile AOAM în scopul utilizării pentru prestarea serviciilor în cadrul AOAM. Aceste solduri sunt sume trecătoare și reprezintă mijloacele financiare necesare IMS pentru asigurarea unei activității continuie și viabile. În rezultatul analizei am constatat, că instituțiile medico-sanitare publice republicane, anual, își repartizează cheltuielile pe patru articole de bază: „Retribuirea muncii”, „Produse alimentare”, „Medicamente” și „Alte cheltuieli”. Executarea este raportată periodic CNAM, MS.
Tabelul 2.6. Evoluția structurii cheltuielilor instituțiilor medicale
pentru perioada anilor 2009-2013
Sursa: elaborat de autor în baza [97].
În acest context, concluzionăm, că ponderea banilor alocați instituțiilor medicale a fost direcționată spre salarizarea angajaților în sumă de 1 933 177 mii lei, ceea ce constituie 51,43% din totalul cheltuielilor acestora și este cu 87 696 mii lei mai mult comparativ cu anul 2012. Astfel, an de an, jumătate din cheltuielile IMS sunt realizate pentru „retribuirea muncii”, iar o treime pentru „alte cheltuieli”. Articolul „medicamente” a înregistrat, în anul 2012, o majorare de până la 12,94% și este cu 1,23% mai mult comparativ cu anul 2013, cea mai mică pondere o deține „produsele alimentare”, care în anul 2013 au constituit 3,09%, iar cheltuielile înregistrează o creștere de 0,14% comparativ cu anul 2012. Resursele prezentate în tabelul 2.6 nu permit instituțiilor medicale să-și dezvolte infrastructura, precum și să asigure calitatea actului medical. Situația prezentată permite să depistăm, că la etapa de alocare și utilizare a resurselor financiare există probleme majore, fapt ce duce la deficiențe financiare în sistemul de sănătate.
Deci, analizând sumele contractate (tabelul 2.4) și cheltuielile reale (tabelul 2.6) ale instituțiilor medicale pentru perioada anilor 2009-2013, observăm decalajul semnificativ format între veniturile și cheltuielile prevăzute pentru perioada analizată, astfel cheltuielile depășind veniturile cu 43 160,3 mii lei în anul 2013. Deficitul de resurse financiare (de ex., 43 160,3 mii lei în anul 2013) în instituțiile medicale nu acoperă anumite articole de cheltuieli (sunt insuficiente pentru întreținerea actului medical calitativ) și nu asigură prioritățile de utilizare, ceea ce denotă, că este necesar a reglementa procesul de alocare și de utilizare a resurselor financiare aflate în gestiunea instituțiilor medico-sanitare din țară, precum și de a spori transparența procesului în cauză.
Din aceste considerente, autorul consideră că managementul de care dau dovadă managerii instituțiilor medicale este defectuos, deoarece resursele financiare pe care le dețin în gestiune nu sunt studiate suficient și priorizate în dependență de necesitățile reale. În scopul eficientizării mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate, începând cu anul 2012, în 7 instituții medicale republicane (pilot) din țară s-a implementat sistemul de clasificare în grupe de diagnostic (DRG System), existent în țările, ca: SUA, Germania, Norvegia, Franța, Australia etc. Implementarea a avut loc în baza prevederilor ordinului comun al MS și CNAM nr.1021/206 A din 29.12.2011, iar începând cu anul 2014, toate spitalele din țară sunt contractate în baza acestui sistem. Sistemul DRGs înarmează medicii și managerii cu o tehnică puternică pentru controlarea costurilor spitalicești. Folosirea DRGs ca mecanism de plată a IMSP va conduce spre un nivel mai înalt al eficienței în sectorul spitalicesc.
În opinia autorului, dezvoltarea pieței de asigurări a serviciilor medicale trebuie să se bazeze pe o platformă legislativă universală. Astfel, un aspect principal în dezvoltarea organizării asigurărilor medicale este elaborarea unei scheme de interacțiune între compania națională de asigurări în medicină și instituțiile curativ-profilactice. În condițiile relațiilor de piață, o atare interacțiune poate fi bazată pe contractul de antrepriză sau pe contractul cu privire la activitatea comună. Evoluția ulterioară și metodele de soluționare a problemelor menționate vor fi decisive pentru sistemul de finanțare a sănătății în viitorul apropiat [69, p.23].
Una din problemele majore care afectează mecanismul de finanțare constă în faptul, că în perioada sovietică nu a fost determinat statutul juridic, economic și social al sistemului ocrotirii sănătății, rolul și locul lui în infrastructura națională a țării. Astfel, sistemul de stat al ocrotirii sănătății populației reprezintă un monosistem stabil, lipsit de dinamică, slab receptiv la condițiile schimbătoare și la cerințele populației. El se caracterizează prin hipercentralizare, legături intraramurale strict determinate, reglementarea riguroasă a finanțelor, a cadrelor, salariului, tabelelor de aprovizionare, a normativelor de cheltuieli. În interiorul sistemului lipsea concurența dintre instituțiile medicale, bazată pe alegerea liberă a medicului de către pacienți. Practic, nu exista noțiunea de drept al pacientului. Asistența medicală era gratuită pentru pacient, dar statul finanța acest sistem după principiul restant [132, p.86].
Totodată, administrarea sistemului autohton al sistemului de sănătate se bazează, preponderent, pe o administrare directă și planificată. Tradițional, finanțarea sistemului de sănătate are la temelie anumiți indicatori, cum ar fi: fondul de paturi, numărul cazurilor tratate, numărul de medici etc. și nu se utilizează indicatori de calitate rezultați din munca lucrătorilor medicali. Instituțiile medicale sunt orientate spre sistemul de normative impus de organele de conducere și lipsite de stimulente economice, care ar favoriza creșterea volumului și calității asistenței medicale. Predominarea sistemului administrativ și finanțarea bazată pe indicatorii de resurse devin fundamentul dezvoltării extensive a sistemului de sănătate.
Ținând cont de aspectele prezentate cu privire la mecanismul de finanțare a sistemului de sănătate, în Schema A.2.1 prezentăm circulația fluxurilor financiare în sistemul de ocrotire a sănătății din Republica Moldova.
Eficientizarea mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății în Republica Moldova ține nemijlocit de schimbările socioeconomice și tehnice ale societății. Din figura 2.2 se poate concluziona, că la baza eficientizării cheltuielilor sistemului de sănătate persistă eficiența socială, medicală și economică.
În general, putem menționa, că prin eficiența socială sunt subînțelese efectele acțiunilor de ocrotire a sănătății la nivelul întregii societăți și indicatorii ei, precum: natalitatea, mortalitatea și speranța de viață. Astfel, eficientizarea cheltuielilor suportate în sistemul de sănătate este reprezentat prin prisma următoarelor aspecte (figura 2.2):
Figura 2.2. Eficiența cheltuielilor pentru sănătate
Sursa: elaborată de autor în baza [126, p.66]
Aspectul eficienței medicale vizează nemijlocit refacerea sănătății, care este esențială și mai presus de orice pentru persoanele bolnave și familiile acestora. Și, nu în ultimul rând, eficiența economică prin care se reduce perioada de incapacitate de muncă datorită îmbolnăvirilor și accidentelor, creșterea duratei medii de viață și a vieții active, creșterea capacității de muncă. Toate trei aspecte menționate contribuie la eficientizarea cheltuielilor pentru sistemul de sănătate, iar rezultatul final fiind perfecționarea mecanismului integral de finanțare.
2.2. Estimarea gradului de eficiență a finanțării sistemului ocrotirii sănătății
Eficiența mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate trebuie privită atât prin prisma intereselor CNAM, a asiguraților, cât și a intereselor economiei naționale. Pentru CNAM, asigurările medicale sunt cu atât mai eficiente cu cât sumele alocate pentru finanțarea cheltuielilor din sistemul medico-sanitar (plata efectivă pentru însănătoșirea bolnavilor și, în general, a cheltuielilor administrativ-gospodărești) sunt mai mari. Considerăm, că mecanismele de finanțare trebuie să redistribuie resursele pentru a satisface cerințele sistemului de sănătate, să reducă impedimentele financiare și să asigure protecția împotriva riscului financiar, să utilizeze serviciile medicale, reieșind din sursele financiare disponibile. De asemenea, acestea trebuie să ofere stimulente pentru organizarea și furnizarea eficientă a serviciilor medicale.
În vederea eficientizării mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății în RM, am efectuat o analiză comparativă a indicatorilor de bază privind finanțarea sistemului de sănătate, urmărind, în cadrul acesteia, gradul de eficiență a finanțării. Indicatorii de bază privind cheltuielile ocrotirii sănătății din RM, în perioada anilor 2005-2012, sunt prezentați în tabelul 2.7.
Tabelul 2.7. Indicatorii de bază privind cheltuielile ocrotirii sănătății
în perioada anilor 2005-2012
Sursa: elaborat de autor în baza [94, p.172].
Conform datelor prezentate în tabelul 2.7, stabilim, că cheltuielile totale de sănătate, în anul 2012, constituie 9 346,8 mil. lei, cu 1003,4 mil. lei mai mult comparativ cu anul 2011 și de 3 ori mai mare comparativ cu anul 2005. Bugetul consolidat al ocrotirii sănătății în anul 2012 a constituit 4 749,8 mil. lei, cu 490,2 mil. lei mai mult comparativ cu bugetul anului 2011. Acest fapt este evaluat ca pozitiv, deoarece majorarea anuală a cheltuielilor pentru sectorul sănătății asigură acoperirea cât mai amplă a necesităților medicale. Observăm, totuși, că bugetul ocrotirii sănătății reflectă o majorare semnificativă a resurselor financiare, ceea ce denotă faptul, că introducerea asigurărilor obligatorii de asistență medicală în RM a permis redefinirea mecanismelor de finanțare, redirecționarea resurselor financiare spre sectorul sănătății, trecerea la un nou model de relații între actorii implicați în acest proces și, nu în ultimul rând, revitalizarea sistemului de protecție a sănătății, afectat în perioada de tranziție a țării către economia de piață.
Conform datelor reflectate în tabelul 2.8, bugetul public pentru ocrotirea sănătății, în anul 2012, constituie 4 749,8 mil. lei. Resursele financiare destinate finanțării sistemului ocrotirii sănătății sunt transferate în Fondul Obligatoriu de Asistență Medicală în ponderea cea mai semnificativă. Astfel, în anul 2012 acestea au constituit 83,2% din totalul resurselor.
Contribuția bugetului de stat, în anul 2012, a fost de 15,1%, în creștere cu 1,8% comparativ cu anul 2011. CNAM, în anul 2012, a gestionat 83,2% din cheltuielile publice pentru sănătate, iar ponderea acestor cheltuieli a crescut cu 7,4 puncte procentuale față de anul 2008. Cheltuielile efectuate din bugetul de stat, cu excepția transferurilor în FAOAM pentru cele 14 categorii de persoane asigurate de Guvern, sunt destinate pentru finanțarea programelor naționale și pentru dotarea IMS publice republicane, a căror fondator este Ministerul Sănătății [87, p.24].
Tabelul 2.8. Structura bugetului ocrotirii sănătății în perioada 2005-2012
Sursa: elaborat de autor în baza [94, 97, 117].
Datele analizate detaliat referitor la structura și dinamica cheltuielilor publice pentru sistemul ocrotirii sănătății în perioada 2008-2012 sunt reprezentate în figura A3.1.
Deci, după cum am menționat, în fondurile de finanțare a sistemului de sănătate, ponderea o deține bugetul de stat din cuantumul resurselor financiare destinate sistemului de sănătate. Contribuabilii principali în formarea fondurilor sunt: statul, angajatorii și angajații economic activi, precum și persoanele fizice care desfășoară activități economice independente. Statul plătește pentru întreaga populație neangajată în câmpul muncii și înregistrată oficial. Totuși, rămân și grupuri de populație neacoperite de către sistemul de asigurări, care fac parte din populația economic inactivă și/sau antrenată în ocupații economice neformale. De aceea, în pofida statutului de asigurări obligatorii, acoperirea populației cu asigurări rămâne, cu toate acestea, incompletă. Experiența existentă denotă, că acest lucru este dificil de reglementat și verificat, iar procentul asigurărilor medicale procurate independent este foarte mic [76, p.17].
În Republica Moldova, sursa principală de venituri pentru sănătate sunt fondurile obligatorii de asistență medicală, formate din banii de la bugetul de stat. În figura 2.3 și A4.1 este reflectată evoluția cheltuielilor publice pentru sănătate și ponderea cheltuielilor pentru sistemul de sănătate în PIB pentru perioada anilor 2000-2012.
Figura 2.3. Evoluția cheltuielilor publice pentru sănătate și ponderea în PIB
Sursa: elaborată de autor în baza [46, 94, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167].
Așadar, dacă în anul 2000 ponderea cheltuielilor publice în PIB constituia 3,2%, apoi în anul 2012 a constituiet 5,4% sau cu 2,2% mai mult decât în anul 2000. Majorarea semnificativă de 2,2% denotă faptul, că, totuși, au loc investiții în sănătate. De menționat, că cele mai semnificative investiții au fost atestate în anul 2009, când ponderea cheltuielilor publice în PIB constituia 6,4%. Totodată, considerăm că creșterea ponderii cheltuielilor publice reflectă un grad sporit asupra sănătății populației. În realitate, însă, nu este cunoscut gradul de eficiență a utilizării investițiilor în sistemul de sănătate, din care cauză poate spori riscul ineficienței finanțării sistemului de sănătate, și, ca rezultat, acordarea insuficientă de asistență medicală populației.
Luând în considerație, că resursele financiare destinate finanțării sistemului ocrotirii sănătății sunt gestionate, în marea majoritate, de CNAM, vom analiza dinamica creșterii veniturilor FAOAM pentru perioada 2009-2013.
În baza datelor prezentate în tabelul 2.9, conchidem, că rata generală de creștere a veniturilor, în anul 2013 față de anul 2009, a fost de 144,53%, ceea reprezintă o creștere a veniturilor fondurilor obligatorii de asistență medicală cu 25,58%. O tendință similară se observă și la nivelul primelor de asigurare obligatorie de asistență medicală, în mărime procentuală și în sumă fixă.
Tabelul 2.9. Dinamica creșterii veniturilor fondurilor obligatorii
de asistență medicală pentru perioada 2009-2013
Sursa: elaborat de autor în baza [94, 97].
Astfel, primele de asigurare obligatorie de asistență medicală, în mărime procentuală, au crescut, în anul 2013 față de anul 2009, cu 32,02%, iar primele de asigurare obligatorie de asistență medicală în sumă fixă – cu 135,17%. La fel, alte venituri (dobânzi, amenzi și sancțiuni) s-au majorat cu 47,85%, transferurile de la bugetul de stat, de asemenea, au înregistrat o creștere nesemnificativă în mărime de 14,36% în anul 2013 comparativ cu anul 2009. Mărimea primei de AOAM se stabilește anual prin Legea fondurilor AOAM. Aceste mărimi, atât în sumă fixă, cât și procentuală, au evoluat pe parcursul anilor 2004-2013, fiind în corelație directă cu evoluția economiei naționale. Comparativ cu anul 2012, veniturile totale acumulate în fondurile AOAM au înregistrat o majorare de 7,5% (290 976,8 mii lei).
Majorarea acumulărilor se datorează creșterii veniturilor proprii ale fondurilor AOAM. Veniturile fondurilor AOAM se constituie din primele de AOAM achitate de contribuabili, transferuri de la bugetul de stat și alte venituri (amenzi și sancțiuni administrative, dobânzi bancare etc.). Prima de AOAM reprezintă o sumă fixă sau o contribuție procentuală la salariu și la alte recompense, pe care contribuabilul este obligat să o plătească în fondurile AOAM pentru preluarea riscului de îmbolnăvire.
Totodată, relatăm o evoluție a primei de asigurări obligatorii de asistență medicală în sumă fixă (lei) în perioada anilor 2004-2014, care este reprezentată în figura 2.4.
Figura 2.4. Dinamica primei de asigurări obligatorii de asistență medicală
în sumă fixă (lei) în perioada anilor 2004-2014
Sursa: elaborată de autor în baza [62, 63, 64].
Conform datelor din figura 2.4, constatăm, că în anul 2013 prima de asigurare obligatorie de asistență medicală în sumă fixă, achitată de persoanele fizice, a constituit 3 318,00 lei, cu 336,00 lei mai mult comparativ cu anul 2012. Conform Legii fondurilor asigurării obligatorii de asistență medicală pentru anul 2012 nr.251 din 08.11.2012, prima de asigurare obligatorie de asistență medicală în mărime procentuală, achitată proporțional de angajator și angajat, a fost stabilită în anul 2013 în mărime de 7% și este cu 1% mai mare comparativ cu anul 2008, cu 2% mai mult comparativ cu anul 2007 și cu 3% mai mare comparativ cu primii trei ani de funcționare a asigurărilor obligatorii în medicină (2004-2006). Menționăm, că în perioada anilor 2009-2013, prima de asigurare obligatorie de asistență medicală, în mărime procentuală achitată proporțional de angajator și angajat, s-a stabilit și menținut în mărime de 7%.
În anul 2014, prima de asigurare obligatorie de asistență medicală s-a stabilit în mărime de 8%, majorarea fiind influențată de situația economică a țării, precum și de încasările la buget.
Generalizând reflecțiile expuse anterior, identificăm aspectele de bază în vederea constituirii de către stat a unui mecanism eficient orientat spre susținerea sistemului de sănătate:
corespunderea mecanismului de finanțare, a instrumentelor, metodelor, criteriilor și principiilor de finanțare cu condițiile actuale economice din țară;
racordarea mecanismului financiar de susținere a sistemului de sănătate la interesele economice ale prestatorilor serviciilor medicale cu scopul de a contribuirii la satisfacerea necesităților populației;
majorarea primei de asigurare obligatorie de asistență medicală în mărime procentuală achitată proporțional de angajator și angajat, ținând cont de venitul țării pe cap de locuitor.
Prin urmare, constatăm, că gradul de eficiență a mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate din RM rămâne la un nivel destul de redus la momentul actual, fapt ce provoacă riscuri majore vizavi de mecanismul de finanțare a sistemului de sănătate. Totodată, relatăm, că cheltuielile sistemului ocrotirii sănătății au fost, în mod tradițional, scăzute, în comparație cu media europeană și chiar a fostelor țări socialiste.
2.3. Cercetarea factorilor de risc specifici mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății din Republica Moldova și a posibilităților de minimizare
Odată ce Guvernul și-a asumat angajamentul unor reforme de amploare, apare necesitatea gestionării proactive din partea managerilor din sistemul de sănătate, a nesiguranței referitoare la evenimentele viitoare, care ar putea contribui la soluționarea obiectivelor entității publice, acest proces fiind definit ca „management al riscurilor”. În acest context, este importantă înțelegerea deplină a diferitor aspecte ale factorilor de risc și gestionării acestora.
De aceea, întru remedierea mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate din RM, inițial, vom identifica și atenua factorii de risc aferenți acestuia.
În contextul dat, remarcăm faptul că factorii de risc, care apar la moment în cadrul mecanismului de finanțare a serviciilor medicale, sunt de mai multe tipuri: riscuri de organizare, riscuri operaționale, riscuri financiare, riscuri de deteriorare a reputației, riscuri generate de schimbări legislative, structurale sau manageriale etc. Pentru fiecare manager din cadrul sistemului este importantă desfășurarea etapelor: identificarea, evaluarea, tratarea, monitorizarea factorilor de risc, precum și întreprinderea acțiunilor corective.
Totodată, evaluarea factorilor de risc reprezintă o componentă importantă a mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate, având impact asupra ocrotirii sănătății integrale a populației.
Dacă analizăm factorii de risc la nivelul sistemului, atunci observăm, că riscul se măsoară în funcție de consecințele generate și probabilitatea de apariție. Impactul consecințelor unui eveniment reprezintă efectele riscului în cazul producerii sale și se exprimă pe o scară valorică de trei niveluri: impact scăzut, moderat și ridicat.
De aceea, se impune studierea metodologiei de evaluare a factorilor de risc aferente mecanismului de finanțare a serviciilor spitalicești, care se exprimă prin următoarele:
stabilirea obiectivelor;
identificarea riscurilor asociate obiectivelor stabilite;
stabilirea criteriilor de evaluare a riscului, a ponderii acestora și a scărilor de valori asociate fiecărui criteriu;
stabilirea nivelului riscului pentru fiecare obiectiv, pentru criteriile stabilite, prin aplicarea scării de valori;
determinarea punctajului total al criteriului utilizat;
clasificarea riscurilor pe baza punctajelor calculate în risc înalt, mediu, redus;
ierarhizarea proceselor, în funcție de nivelul riscului [50]:
(2.1)
unde:
Pi – ponderea riscului pentru fiecare criteriu;
Ni –nivelul riscului pentru fiecare criteriu utilizat.
În opinia autorului, aplicarea metodologiei prezentate va permite evaluarea factorilor de risc semnificativi care influențează mecanismul de finanțare a serviciilor spitalicești din țară. Riscurile pot fi identificate numai în urma cunoașterii obiectivelor majore ale prestatorilor serviciilor medicale.
Așadar, obiectivele majore ale IMSP republicane pot fi: volumul serviciilor medicale prestate (spitalizare de zi, îngrijiri la domiciliu, servicii paraclinice de ambulatoriu etc.); complexitatea cazurilor tratate (Indicele de complexitate a cazurilor – ICM); tarifele pe caz ponderat (TCP) calculate pe spitale, care stau la baza rambursării serviciilor în spitalizarea continuă; raportarea lunară a datelor clinice către CNAM, care stau la baza decontării serviciilor medicale; raportarea trimestrială a datelor clinice, care stă la baza justificării aferente sistematizării trimestriale a informației; cheltuielile privind achiziționarea medicamentelor, retribuirea personalului; elaborarea și executarea bugetului de venituri și cheltuieli; elaborarea și aprobarea planului anual al achizițiilor publice, precum și organizarea licitațiilor privind achizițiile publice etc.
În opinia noastră, obiectivele identificate sunt cele care asigură desfășurarea eficientă a mecanismului de finanțare a serviciilor spitalicești, însă există și anumiți factori de risc care împiedică atingerea obiectivelor majore stabilite. Astfel, dacă analizăm obiectivele separat, vom identifica o serie de riscuri legate de finanțare, cu impact în gestionarea mijloacelor bănești destinate activității spitalicești.
De exemplu, factorii de risc la care poate fi supus Institutul Mamei și Copilului pot fi [125, p.187]:
dotarea insuficientă cu utilaj medical (uzura sporită);
administrarea medicamentelor ineficient;
majorarea permanentă a tarifelor la serviciile de regie;
personal medical motivat insuficient;
neajustarea costurilor serviciilor medicale, conform cheltuielilor suportate.
Factori de risc care influențează procesul de finanțare a serviciilor medicale sunt prezentați în anexa 5. Astfel, în continuare prezentăm doar cei mai semnificativi factori de risc care influențează direct finanțarea instituțiilor medicale republicane, minimizarea cărora va contribui la remedierea finanțării serviciilor medicale.
Figura 2.5. Factorii de risc care influențează finanțarea serviciilor medicale din RM
Sursa: elaborată de autor
Deci, evaluarea factorilor de risc are o mare importanță în sistemul de sănătate, acest domeniu fiind expus nu numai riscurilor comune oricărui domeniu productiv (de exemplu, riscuri legate de mecanismul de finanțare, de prestare a serviciilor medicale, folosirea resurselor umane și materiale, riscul decizional la nivelul conducerii etc.), dar și unor riscuri inerente și specifice activității de acordare a serviciilor medicale.
Prin urmare, în viziunea noastră, identificarea și tratarea factorilor de risc care influențează mecanismul de finanțare a serviciilor spitalicești va asigura prevenirea costurilor ineficiente în cadrul sistemului medical, fapt care, în final, va eficientiza resursele destinate sectorului analizat.
De aceea, pentru gestionarea riscurilor pot fi luate în considerare mai multe tehnici [50]:
controlul riscului (prin adoptarea unor decizii corecte);
evitarea riscului (de exemplu, prin evitarea achiziționării medicamentelor necalitative);
economisirea, astfel încât să se poată acoperi suma produsă de îngrijiri (care nu poate fi prevăzută);
asigurarea: cumpărarea unei polițe de asigurare de la un terț care se angajează să plătească cheltuielile pentru tratamentul persoanei asigurate;
transferul riscului (anumite costuri medicale ar putea fi suportate de angajatori, pentru angajații lor).
Riscurile potențiale, depistate la nivelul activității desfășurate în instituțiile medicale, produc consecințe atât financiare (pierderi neargumentate de resurse disponibile, resurse insuficiente pentru buna desfășurare a activității, venituri nerealizate, costuri de oportunitate, gestionare ineficientă a resurselor), cât și asupra calității actului medical, care conduc la efecte negative asupra stării de sănătate a pacienților.
Astfel, concluzionăm, că toate aceste pierderi invocă necesitatea cuantificării financiare a acestora în starea de sănătate, deoarece ele se transformă, în final, în pierderi din productivitate și, deci, a unor ulterioare venituri la nivelul pacienților, familiei acestora și a întregii societăți.
Pentru formularea evidentă a factorilor de risc aferenți mecanismului de finanțare a serviciilor spitalicești din țară, care afectează derularea eficientă a mecanismului, vom apela la analiza SWOT a instituțiilor medicale republicane în vederea sintetizării părților interne forte și slabe ale IMSP republicane, dar și a oportunităților și riscurilor externe ale sectorului dat (anexa 6).
Ca urmare a diagnosticării analitice a IMSP republicane, am constatat, că în pofida faptului că aceste instituții prestează servicii medicale de nivel terțiar, multiprofil, totuși, trăsăturile specifice CNAM de tip monopolist, care dictează regulile finanțării, creează dificultăți majore pe piața integrală, astfel fiind influențată, în mare măsură, infrastructura prestatorilor serviciilor medicale (clădirile și dotarea insuficientă a instituției, unele echipamente uzate moral și fizic, lipsa condițiilor hoteliere, lipsa pe anumite segmente a utilajului medical de înaltă performanță) și, în final, diminuează calitatea actului medical. Potrivit investigațiilor detaliate, relatăm, că mediul intern al IMSP se caracterizează ca unul nefavorabil pentru mecanismul finanțării serviciilor medicale, care presupune încetarea de a acorda servicii medicale calitative populației. Mediul intern nefavorabil al IMC dăunează direct mecanismului de finanțare, deoarece riscurile, care influențează mecanismul dat, persistă și nu se diminuează, în consecință sunt perturbate procesele din instituție, inclusiv și mecanismul de finanțare.
Autorul a identificat și a prezentat de asemenea și riscurile care afectează mecanismul de finanțare a instituțiilor medicale republicane, punând accent pe Institutul Mamei și Copilului.
Figura 2.6. Analiza SWOT a IMSP republicane
Sursa: elaborată de autor
Conform analizei efectuate, constatăm, că instituțiile medicale republicane, pe lângă punctele forte și oportunitățile disponibile, la fel se confruntă cu un șir de puncte vulnerabile și amenințări/riscuri. Riscurile care denaturează desfășurarea eficientă a mecanismului de finanțare a serviciilor medicale pot fi atenuate doar în rezultatul identificării și tratării acestora.
Totodată, suplimentar riscurilor identificate, relatăm, că, deși instituțiile medicale au trecut, începând cu 01 ianuarie 2014, la mecanismul de plată DRGs, totuși, există amenințări legate de acest sistem, cum ar fi:
manipularea codificării (un pacient ar putea fi trecut dintr-o grupă fără complicații în una cu complicații la care prețul este mai mare. În așa mod, veniturile cresc, activitatea rămâne aceeași, iar eficiența, desigur, va scădea);
transferul costurilor (reducerea duratei de ședere în spital, adică pacienții costisitori pot fi externați înainte de timp);
mișcarea pacienților (externarea pacientului pentru internarea repetată peste câteva zile).
De aceea, auditorii interni dețin un rol important în managementul riscurilor, acordând managerilor sprijin în implementare managementului financiar și control prin participarea la identificarea și evaluarea riscurilor. O activitate eficace de audit intern va avea o contribuție semnificativă asupra reducerii nivelului de risc financiar, care este inerent tuturor instituțiilor. Accentul activității de audit intern ca instrument managerial de eficientizare a mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate va fi reliefat detaliat în capitolul 3.
În contextul situației descrise, considerăm necesară trasarea următoarelor direcții strategice de perfecționare a mecanismului de finanțare a serviciilor medicale, precum:
identificarea și monitorizarea strictă a riscurilor aferente mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate, care ar putea redresa lucrurile pentru IMSP republicane ce activează astăzi în condiții defavorabile, ceea ce, nemijlocit, se răsfrânge asupra actului medical și a pacienților;
acordarea unei atenții sporite mecanismului de finanțare a serviciilor spitalicești din partea Ministerului Sănătății prin elaborarea unui program de strategii de dezvoltare eficiente a sistemului de sănătate, ce ar lua în calcul necesitățile reale ale tuturor prestatorilor de servicii medicale din ramură;
determinarea modalităților de atragere a fondurilor structurale (granturi și proiecte) în sistemul de sănătate;
elaborarea strategiilor financiare de dezvoltare la nivel de instituție medicală, care vor lua în calcul riscurile și incertitudinile cu care se confruntă sistemul de sănătate;
optimizarea cheltuielilor instituțiilor medicale, în special cele administrative și de întreținere;
examinarea posibilităților de elaborare a registrului riscurilor în fiecare instituție medicală, care va permite atingerea obiectivelor strategice stabilite.
Concluzii la capitolul 2
În rezultatul investigațiilor desfășurate cu privire la starea actuală și evaluarea mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății în Republica Moldova, autorul remarcă următoarele concluzii:
Structura actuală a mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate necesită îmbunătățiri, astfel, ca premisă de reformare propunem intensificarea controlului intern la fiecare etapă a mecanismului: colectare, alocare și controlul utilizării resurselor financiare. În general, acest demers presupune eficientizarea mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate din Republica Moldova.
Managementul de care dau dovadă managerii instituțiilor medicale este defectuos, deoarece resursele financiare prezente în gestiune nu sunt studiate suficient și priorizate în dependență de necesitățile reale. La fel, prestatorii de servicii medicale nu dispun de criterii de performanță coerente și definite clar, ceea ce face dificilă implementarea unor sisteme de management financiar eficient care ar gratifica managerii eficienți. În viziunea noastră, această problemă trebuie soluționată la nivelul fiecărei instituții, iar, ulterior, criteriile să fie aprobate de către organul ierarhic superior. Criteriile de performanță vor permite administrarea eficientă, economă și eficace a mijloacelor din domeniul ocrotirii sănătății de către prestatorii de servicii medicale, ceea ce va contribui la îmbunătățirea întregului mecanism de finanțare a sectorului sănătății.
Mecanismul de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății în Republica Moldova, la etapa actuală, este ineficient, deoarece, studiind situația existentă în domeniul respectiv, am constatat, că cheltuielile prestatorilor de servicii medicale depășesc anual veniturile acestora, generând riscul de stagnare a procesului de stimulare a angajaților, de reînnoire a bazei tehnico-materiale etc. Prin urmare, recomandăm revizuirea instrumentelor de colectare și gestionare a surselor financiare, începând cu nivelul fiecărui prestator de servicii medicale, dar și elaborarea reglementărilor exhaustive privind procesul de colectare, alocare și finanțare echilibrată a mijloacelor din FAOAM pentru serviciile medicale acordate de către prestatorii serviciilor medicale.
Gestionarea resurselor financiare destinate sistemului ocrotirii sănătății doar de către CNAM a rezultat cu utilizarea ineficientă a banilor publici și inechitatea în asigurarea populației cu asistență medicală calitativă. Deținerea monopolului pe piață de către CNAM, la fel, a limitat prestatorii serviciilor medicale în acordarea și asigurarea asistenței medicale calitative populației. Pentru remedierea situației date propunem contractarea suplimentară de către asigurătorii privați a prestatorilor serviciilor medicale din RM, ceea ce va permite liberalizarea pieței asigurărilor medicale, precum și o gamă variată pentru contractarea instituțiilor medicale din țară.
Nivelul redus al cheltuielilor publice alocate pentru sistemul de sănătate din Republica Moldova a influențat negativ, în special, întreținerea sistemului, managementul, investițiile în echipamente și accesul la servicii al persoanelor cu venituri reduse din care fac parte majoritatea persoanelor vârstnice. De aceea, autorul consideră oportun, în măsura posibilităților și în dependență de venitul țării pe cap de locuitor, majorarea primei de asigurare obligatorie de asistență medicală în mărime procentuală achitată proporțional de angajator și angajat, care va contribui la satisfacerea necesităților populației.
Generalizând riscurile, aferente mecanismului de finanțare a serviciilor spitalicești din țară, propunem: identificarea și monitorizarea strictă a riscurilor; examinarea posibilităților de elaborare a registrului de evidență a riscurilor în fiecare instituție medicală; acordarea atenției sporite mecanismului de finanțare a serviciilor spitalicești din partea Ministerului Sănătății prin elaborarea programului de strategii eficiente de dezvoltare a sistemului de sănătate; determinarea modalităților de atragere a fondurilor structurale (granturi și proiecte) în sistemul de sănătate; elaborarea strategiilor financiare de dezvoltare la nivel de instituție medicală, care vor lua în calcul riscurile și incertitudinile cu care se confruntă sistemul de sănătate; precum și optimizarea cheltuielilor instituțiilor medicale, în special cele administrative și de întreținere.
Deci, considerăm o contribuție importantă a autorului care rezidă în propunerile prezentate fără precedent, îndeosebi revizuirea mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate prin identificarea riscurilor semnificative care influențează negativ asupra mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate.
EFICIENTIZAREA MECANISMULUI DE FINANȚARE
A SISTEMULUI OCROTIRII SĂNĂTĂȚII
Elaborarea prognozelor prospective în vederea eficientizării mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății din Republica Moldova
Ocrotirea sănătății, la fel ca și educația, apărarea sau protecția socială, este un domeniu de o importanță deosebită, fiind, în același timp, și un sector productiv, care are nevoie de un volum semnificativ de resurse, o cantitate mare de servicii, precum și întreaga populație în calitate de consumator.
După cum s-a menționat în primele părți ale lucrării, în rezultatul studierii abordărilor conceptuale privind funcționarea mecanismului de finanțare a sistemului de ocrotire a sănătății în lume și în Republica Moldova, am constatat că acesta este un mecanism foarte complex și rezidă, în primul rând, în identificarea etapelor caracteristice mecanismului, precum și a punctelor vulnerabile care influențează negativ finanțarea eficientă a prestatorilor de servicii medicale. În această perspectivă, acest domeniu cu valoare socială, dar și financiară trebuie să funcționeze eficient, eficace și econom.
Analiza situației actuale a finanțării IMSP republicane, a permis să reliefăm una dintre cele mai stringente probleme cu care se confruntă instituțiile medicale din Republica Moldova, și anume, ineficiența mecanismului de finanțare a serviciilor medicale, care impune găsirea unor soluții și direcții de eficientizare a acestuia.
În vederea ajustării mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate, considerăm, că Republica Moldova are nevoie de investiții inteligente în domeniul sănătății. Așadar:
bugetele sistemelor de sănătate nu trebuie să fie, neapărat, mai mari, dar să fie cheltuite mai inteligent (eficiența utilizării resurselor financiare);
sunt indispensabile investiții în sănătate, în special prin intermediul programelor de promovare a sănătății;
sunt necesare investiții în asigurările de sănătate pentru a reduce inegalitățile și excluziunea socială.
În demersul ce are drept scop eficientizarea finanțării sistemului de sănătate, autorul a recurs la exemplificarea instrumentelor de realizare a acestui obiectiv în baza unei entități concrete din sistemul de sănătate supus cercetării.
De remarcat, că instrumentele de eficientizare a mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate cercetate pot fi cu ușurință aplicate și de către celelalte instituții medicale republicane.
Cu referință la datele oferite de Centrul Național de Management în Sănătate din Moldova pentru anii 2009-2013, constatăm o creștere în dinamică a finanțării instituțiilor medicale republicane (27 instituții), care este prezentată în anexa 7.
Tabelul 3.1. Dinamica resurselor financiare repartizate
instituțiilor medicale republicane din sursele CNAM pentru anii 2009-2013
Sursa: elaborat de autor în baza [157, 168]
Din datele, inserate în tabelul 3.1, atestăm, că în anul 2013 doar 43,3% din totalul finanțării reveneau celor 22 de instituții republicane, iar o cotă semnificativă de 56,7% a fost repartizată în cinci instituții republicane, printre acestea este și Instituția Medico-Sanitară Publică Institutul de Cercetări Științifice în Domeniul Ocrotirii Sănătății Mamei și Copilului, cu o cotă de 11,4%. Acest fapt denotă, că instituțiile care consumă anual mai mult de jumătate din sursele financiare sunt instituții de nivel național, care trebuie să asigure la nivel înalt calificat și specializat asistență medicală pentru pacienții cu cele mai grave și complexe maladii din Republica Moldova. Generalizând reflecțiile expuse față de majorarea costului poliței de asigurare medicală în RM, am dedus că și bugetul CNAM este, de asemenea, în creștere, în același timp, finanțarea instituțiilor medicale republicane, conform datelor din tabelul 3.1, fiind în descreștere. Descreșterea finanțării instituțiilor medicale a fost condiționată de implementarea mecanismului de finanțare a prestatorilor de servicii medicale prin sistemul DRG.
În continuare, vom ilustra practic eficientizarea mecanismului de finanțare prin exemplul IMC. Institutul Mamei și Copilului este o instituție medico-sanitară publică de nivel național terțiar, care asigură la nivel înalt calificat și specializat asistență medicală pentru pacienți, inclusiv cu cele mai grave și complexe maladii, fiind subordonat Ministerului Sănătății. Patrimoniul instituției se formează din bunurile transmise instituției de către Fondator, bunurile obținute în proprietate sau procurate pe parcursul activității, mijloacele financiare, obținute în urma prestării serviciilor medicale, inclusiv contra plată, mijloacele bugetului de stat, mijloacele fondurilor asigurării obligatorii de asistență medicală și asigurărilor facultative de sănătate, creditele bancare, veniturile obținute din darea în locațiune a echipamentului și încăperilor, mijloacele provenite de la sponsori și din fondurile de binefacere, precum și alte surse de venit permise de legislația în vigoare [116].
Pentru asigurarea funcționalității IMC, finanțarea acestuia este unul din factorii principali de condiționare a continuității garantate a serviciilor medicale din domeniul obstetricii, ginecologiei, neonatologiei, pediatriei, chirurgiei, patomorfologiei, microbiologiei, reproducerii și geneticii medicale. Interdependența sistemului de administrare a mijloacelor financiare în IMC este reflectată în figura 3.1.
Figura 3.1. Interdependența sistemului de administrare a mijloacelor financiare în Instituția Medico-Sanitară Publică Institutul de Cercetări Științifice în Domeniul Ocrotirii Sănătății Mamei și Copilului
Sursa: elaborată de autor
Astfel, anual se reîncheie contractul de acordare a serviciilor de asistență medicală, care este semnat de către instituție și CNAM, iar dat fiind faptul că costul serviciilor medicale prestate în cadrul asigurărilor obligatorii de asistență medicală se stabilește în baza tarifelor aprobate de Ministerul Sănătății, acesta coordonează încheierea contractului [17].
În calitate de fondator al IMC este Ministerul Sănătății, care dispune de atribuțiile, precum: aprobarea, modificarea și completarea Regulamentului IMC, coordonarea devizului de venituri și cheltuieli, transmiterea în gestiune în baza contractului de comodat a bunurilor, alocarea mijloacelor financiare pentru construcția, reconstrucția, reparația capitală a edificiilor, procurarea utilajului costisitor și transportului medical, controlul activității curente a IMC. Compania Națională de Asigurări în Medicină, ca gestionar al mijloacelor FAOAM, este responsabilă de organizarea, desfășurarea și dirijarea procesului de asigurare obligatorie de asistență medicală, controlul calității asistenței medicale acordate și al utilizării mijloacelor financiare provenite din FAOAM, negocierea, încheierea contractelor și finanțarea serviciilor medicale cu prestatorii de servicii, verificarea îndeplinirii clauzelor contractuale de către prestatori. Din punct de vedere financiar, IMC se bazează pe sursele financiare alocate de către CNAM.
Activitatea economică în întregime a instituției este determinată de modul și de formele de planificare a ei. Planificarea activității economice, adecvată cerințelor generale, oferă posibilitatea de a aprofunda, a diversifica și a corecta acest proces. Cunoașterea complexului de probleme existente în acest domeniu oferă posibilitatea de a le soluționa adecvat la momentul oportun. Deoarece orice business reprezintă o investiție complexă, care implică fonduri financiare, resurse umane și materiale, eforturi, informații, timp și riscuri, este esențial să se asigure o planificare riguroasă a întregii activități economice preconizate. Planificarea poate diminua riscul și este un instrument de control al acțiunilor viitoare și al rezultatelor care vor fi obținute [125].
Luând în considerație că planificarea este o funcție specială a procesului de gestiune și cuprinde toată activitatea instituției, constituind un proces de determinare a acțiunilor ce urmează a fi efectuate în viitor, considerăm necesar ca toate activitățile instituțiilor medicale să fie coordonate prin intermediul planificării.
Totodată, menționăm, că IMC, anual, își planifică veniturile și cheltuielile în devizul de venituri și cheltuieli, astfel, încât să asigure atingerea scopurilor și obiectivelor stabilite, cu evitarea situațiilor de risc pentru desfășurarea activității (incapacitatea de plată a obligațiunilor față de agenții economici). Secția economie și planificare din cadrul IMC elaborează și propune spre examinare și coordonare Consiliului Administrativ, Fondatorului și CNAM devizul de venituri și cheltuieli pentru anul de gestiune, ulterior contractării cu CNAM. Instituțiile medico-sanitare publice reflectă în devizul de venituri și cheltuieli veniturile și cheltuielile instituției, ulterior contractării cu CNAM, repartizând veniturile provenite din mijloacele FAOAM, fără a avea la bază un deviz de cheltuieli propriu elaborat, ce ar permite prognozarea și argumentarea cheltuielilor real necesare instituției pentru anul de gestiune, întru asigurarea bunei funcționări a instituției [40, 57].
În acest context, am analizat procesul de planificare a resurselor financiare în cadrul instituției medico-sanitare publice IMC. Procesul de elaborare și aprobare a devizului de venituri și cheltuieli este descris după cum este organizat și efectuat în prezent în cadrul IMSP Institutul Mamei și Copilului și este prezentat în tabelul A8.1 și A8.2.
Așadar, IMC este o instituție medico-sanitară publică de nivel național terțiar, de tip multiprofil (neonatologie, obstetrică-ginecologie, pediatrie, chirurgie, patomorfologie, microbiologie, reproducere și genetică medicală). Respectiv, instituția necesită și surse financiare impunătoare pentru asigurarea actului medical, ceea ce se confirmă și în tabelul 3.1. Acestea sunt doar câteva din motivele pentru care am selectat anume IMC, neajunsurile identificate fiind caracteristice și pentru celelalte instituții medicale republicane.
Studierea mecanismului de finanțare a instituțiilor medicale republicane constituie un factor important pentru determinarea direcțiilor optimale de susținere financiară a sistemului de sănătate din Republica Moldova. Astfel, studiul detaliat al structurii și dinamicii veniturilor și cheltuielilor IMC, pentru ultimii 5 ani, denotă o creștere semnificativă a ambelor, dat fiind faptul că această instituție este una nonprofit și toate sursele financiare acumulate necesită a fi investite în actul medical.
Generalizând evaluările analitice întreprinse, aferente mecanismului de finanțare a instituțiilor medicale republicane, în continuare cercetarea se va axa pe o singură instituție din sistemul de sănătate, și anume Institutul Mamei și Copilului.
Raționamentul respectivei îngustări este dictat, mai întâi de toate, de faptul că indicatorii financiari ai IMC vor servi în calitate de suport informațional la elaborarea unui model matematic.
În al doilea rând, selecția IMC este justificată și printr-un șir de factori de natură socială și economică. Institutul Mamei și Copilului, fiind o instituție medico-sanitară publică de nivel național terțiar, multiprofil, asigură, la nivel înalt calificat și specializat, asistență medicală pentru pacienți, inclusiv cu cele mai grave și complexe maladii. Având calitatea de instituție de cercetări științifice, efectuează cercetări științifice fundamentale și aplicative, întreprinde activități de inovare și transfer tehnologic în scop de protecție a sănătății mamei și copilului, profilaxie, diagnosticare, tratament și reabilitare a bolnavilor, promovare a modului sănătos de viață. Totodată, asistența mamei și copilului este una dintre strategiile prioritare ale Ministerului Sănătății al Republicii Moldova.
Cea de a treia cauză a alegerii IMC se regăsește în resursele financiare impunătoare gestionate de acesta.
De aceea, pentru o mai bună ilustrare a situației, în tabelul 3.2 prezentăm datele cu privire la schimbările de structură, precum și cele ce reflectă dinamica veniturilor și cheltuielilor Institutului Mamei și Copilului.
Tabelul 3.2. Structura veniturilor Instituției Medico-Sanitară Publice Institutul de Cercetări Științifice în Domeniul Ocrotirii Sănătății Mamei și Copilului pentru anii 2008-2013
Sursa: elaborat de autor în baza [27, 28, 29, 30, 31, 32].
Conform datelor prezentate în tabelul 3.2, veniturile instituției, în anul 2013, au constituit 176 576,50 mii lei, care au înregistrat o tendință de creștere față de anul 2012 cu 40 716,50 mii lei. Menționăm, că sursa de bază a veniturilor (152 426,50 mii lei) sunt alocațiile CNAM (86,32%), acestea, preponderent, fiind direcționate pentru alocarea serviciilor spitalicești (139 233,36 mii lei). Alte venituri sunt acumulate din acordarea serviciilor medicale contra plată (3,42%), darea în locațiune a spațiilor libere (0,43%), alocațiile fondatorului (0,70%) și alte venituri (9,13%). Ponderea majoră în totalul surselor de finanțare (86,32%) revine celor alocate de CNAM, acestea înregistrând o creștere față de anul 2012 cu 28 484,9 mii lei sau cu 18,7%, datorită creșterii numărului de cazuri tratate (cu 7 992). Alocațiile fondatorului s-au majorat semnificativ în anul 2012, comparativ cu anul 2011 cu 1 249,8 mii lei sau cu 56,3%, iar în anul 2013 înregistrând o diminuare de 989,8 mii lei.
Ponderea scăzută a veniturilor proprii ale IMC este cauzată nemijlocit de costurile cazurilor tratate neactualizate, dar aplicate de instituțiile medicale, ceea ce generează riscul de neacoperire a cheltuielilor IMC și insuficiența mijloacelor financiare.
Ca urmare a acestei analize, am desprins momentele negative din activitatea IMC cercetată, aferente veniturilor înregistrate de această instituție, care, pentru perioada analizată, au înregistrat o tendință pozitivă de creștere.
În legătură cu faptul, că alocațiile CNAM constituie sursa de bază pentru asigurarea actului medical, vom prezenta în tabelul 3.3 structura veniturilor CNAM pe tipuri de asistență medicală, pentru a evidenția asistența predominantă în cadrul instituțiilor medicale republicane.
Tabelul 3.3. Structura veniturilor alocate Instituției Medico-Sanitară Publice Institutul de Cercetări Științifice în Domeniul Ocrotirii Sănătății Mamei și Copilului de către CNAM
pentru anii 2008-2013
Sursa: elaborat de autor în baza [21, 22, 23, 24, 25,26].
Potrivit tabelului 3.3, cea mai semnificativă pondere în volumul serviciilor medicale contractate cu CNAM o dețin alocările pentru asistența medicală spitalicească (94,2%), asistența medicală specializată de ambulatoriu (5,1%) și asistența medicală de înaltă performanță (0,7%). Analizând structura veniturilor total alocate de CNAM pentru anii 2008-2013 Institutului Mamei și Copilului, concluzionăm că în dinamică pentru ultimii 6 ani finanțarea este în creștere. Astfel, în anul 2008 veniturile din asistența spitalicească au constituit 71,3 mil. lei, atingând cifra de 139,2 mil. lei în anul 2013. Majorarea finanțării vorbește despre faptul că instituțiile medicale republicane sunt într-o continuă dezvoltare.
Veniturile anuale din asistența medicală de ambulatoriu au constituit o cifră constantă pentru anii 2008-2010 (4,5-4,7 mil. lei), înregistrând o majorare, începând cu anul 2011, în sumă de 5,1 mil. lei până la 7,5 mil. lei în anul 2013. Veniturile din serviciile de înaltă performanță pe parcursul a 6 ani (2008-2013) au rămas constante.
La fel, se poate remarca faptul că, conform Anexei 9, finanțarea IMC, separată pe fiecare tip de asistență medicală, este într-o continuă creștere, îndeosebi finanțarea asistenței spitalicești, ceea ce permite acordarea asistenței persoanelor asigurate în cazul maladiilor și stărilor menționate în Programul unic de către instituțiile medico-sanitare spitalicești, contractate de către Compania Națională de Asigurări în Medicină. Veniturile din asistența medicală de ambulatoriu, de asemenea, cresc în dinamică, fapt ce asigură acordarea asistenței persoanelor asigurate de către medicul specialist de profil împreună cu personalul mediu încadrat în realizarea actului medical, inclusiv a persoanelor neasigurate în cazul infecției HIV/SIDA și tuberculoză.
Veniturile din serviciile de înaltă performanță au înregistrat o majorare a resurselor financiare doar în anul 2010 în sumă de 1,2 mil. lei, în ceilalți ani analizați finanțarea a scăzut nesemnificativ. Examinând evoluția finanțării IMC din FOAM, atestăm, că serviciile de înaltă performanță presupun un diagnostic exact și corespunzător tratamentului adecvat. Însă, finanțarea în descreștere, prezentată în figura A9.3, duce la stagnarea evidentă în dezvoltarea serviciilor de diagnostic și diagnostic funcțional. Diagnosticul incorect sau neadecvat prelungește tratamentul, astfel se măresc numărul de zile/pat și, corespunzător, cheltuielile inutile de surse financiare.
Veniturile IMC, prezentate în tabelul 3.3, sunt distribuite anual pe următoarele articolele de cheltuieli: retribuirea muncii, alimentarea pacienților, medicamente și alte cheltuieli.
Vom menționa, că veniturile IMC sunt distribuite pe articolele prezentate numai după contractarea cu CNAM, fapt ce denotă lipsa unui instrument intern al IMC, care ar permite dezvoltarea strategică a instituției, precum și estimarea unor venituri suplimentare care ar putea fi atrase din alte surse.
Suntem de părerea, că situația creată trebuie analizată minuțios, cu scopul ameliorării semnificative a activității IMC, diminuând, concomitent, costurile inutile și asigurând o creștere durabilă a instituției medicale sanitare. În acest context, subliniem structura cheltuielilor IMC pe articolele de bază, în perioada anilor 2008-2013, efectuată în baza datelor privind situația economico-financiară a Institutului Mamei și Copilului.
Tabelul 3.4. Structura cheltuielilor în Instituția Medico-Sanitară Publică Institutul de Cercetări Științifice în Domeniul Ocrotirii Sănătății Mamei și Copilului pentru anii 2008-2013
Sursa: elaborat de autor în baza [27, 28, 29, 30, 31, 32].
Din datele tabelului 3.4 constatăm, că cele mai semnificative cheltuieli ale IMC (nu mai puțin de 45% din veniturile acumulate) se efectuează pentru retribuirea muncii angajaților. Instituția alocă anual pentru asigurarea alimentației pacienților aproximativ cota de 4%. Medicamentele sunt o componentă foarte importantă pentru desfășurarea eficientă a activității și asigurarea calitativă a actului medical, însă, în același timp, acestui articol îi sunt destinate cheltuieli în mărime de aproximativ 11%, fapt ce nu poate asigura prestarea calitativă a serviciilor medicale și aplicarea completamente a prevederilor standardelor medicale naționale. Articolul Alte cheltuieli deține cota de aproximativ 40%, acesta inserând mai multe componente. IMC anual suportă cheltuieli voluminoase pentru achitarea consumului serviciilor de regie, aproximativ 9% din totalul articolului Alte cheltuieli.
Acest fapt denotă, că banii sunt utilizați, în mare parte, pentru achitarea serviciilor de regie, iar, ca rezultat, rămâne o sumă nesemnificativă pentru satisfacerea altor necesități, cum ar fi: reparații, achiziții publice, perfecționarea resurselor umane etc.
De asemenea, în figura A10.1 este redată ponderea cheltuielilor efective ale IMC în perioada anilor 2012, 2013, care reprezintă cele mai semnificative cheltuieli ale IMC în perioada anului 2013, comparativ cu anul 2012.
În contextul celor relatate, autorul consideră necesară analiza și expunerea veniturilor și cheltuielilor IMC în dinamică, exprimată în mărimi relative.
Figura 3.2. Dinamica veniturilor și cheltuielilor în Instituția Medico-Sanitară Publică Institutul de Cercetări Științifice în Domeniul Ocrotirii Sănătății Mamei și Copilului în perioada anilor 2008-2013
Sursa: elaborat de autor în baza [109, 110, 111, 112, 113, 114].
Bazându-ne pe datele din figura 3.2, concluzionăm, că, anual, IMC suportă cheltuieli cu aproximativ 7,0% mai mult decât veniturile acumulate. Astfel, în anul 2013, IMC a înregistrat un deficit de 18 506,10 mii lei, în așa mod, cheltuielile IMC depășind cu 10,5% veniturile instituției. Această cifră vorbește despre faptul, că deficitul anual al surselor financiare este un impediment major în prestarea calitativă a serviciilor medicale. Dacă analizăm ultimii patru ani, observăm că deficitul de resurse financiare este în creștere. Astfel, de la 3,9%, în anul 2010, crește la 10,5%, în anul 2013. În opinia autorului, dacă organele responsabile de dirijarea sistemului de sănătate nu vor întreprinde măsurile necesare în vederea ajustării finanțării instituțiilor medicale republicane la nivelul real, atunci acestea vor crea și în continuare dificultăți majore în dezvoltarea sistemului de sănătate integral.
Dacă ne referim la îmbunătățirea calității și accesului, atunci aceasta presupune contractarea mai multor furnizori de servicii medicale, încurajarea concurenței între aceștia, diversificarea serviciilor, utilizarea mai multor echipamente performante, investiții în imobile și salarii mai mari pentru personalul medical.
Prin urmare, este important să evaluăm propunerile care ar aduce venituri suplimentare instituțiilor medicale, mai ales din asigurările medicale ‒ cele mai sustenabile și sigure surse. De aceea, considerăm că una din căile care ar putea constitui o sursă suplimentară de venituri pentru instituțiile medicale republicane din țară ar fi ajustarea finanțării la rata anuală sau lunară a inflației.
Figura 3.3. Evoluția veniturilor Instituției Medico-Sanitară Publice Institutul de Cercetări Științifice în Domeniul Ocrotirii Sănătății Mamei și Copilului în raport cu rata anuală a inflației RM
Sursa: elaborat de autor în baza [109, 110, 111, 112, 113, 114].
În consecință, atestăm, că rata inflației anual se modifică fluctuant, veniturile cantitative cresc extensiv. Ajustarea veniturilor instituțiilor medicale republicane la rata anuală sau lunară a inflației va majora semnificativ resursele acestora, iar, în final, și instituțiile medicale își vor ajusta cheltuielile reale la veniturile acumulate. Totodată, menționăm că ajustarea finanțării instituțiilor medicale republicane la rata anuală sau lunară a inflației de către Ministerul Sănătății (revizuirea periodică a tarifelor la serviciile medicale) va asigura creșterea eficienței mecanismului de finanțare, precum și acoperirea spectrului integral de asistență medicală. De aceea, o analiză mai aprofundată prin prisma eficientizării mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate, în baza investigațiilor instituțiilor medicale republicane, va suporta indicatorul rata inflației anuale.
Menționăm, că la baza estimărilor eficienței mecanismului de finanțare a instituțiilor medicale republicane s-a aplicat un model matematic, elaborat de autor, numit simbolic indicele integral de eficiență. Modul de calcul al acestuia este prezentat în formula 3.1.
unde:
F1 – indicele integral de eficiență;
Pc – mărimea statistic relativă al acelui indicator (constanta);
bc – mărimea indicatorului în momentul calculării;
bcH – mărimea minimală a indicatorului;
bcK – mărimea maximală a indicatorului.
Pentru ca rezultatele finale ale investigației să fie relevante, în continuare prezentăm metodologia calculării indicelui integral de eficiență: pentru început, se ia un indicator și se calculează după formula 3.1. Indicatorul trebuie să fie cunoscut (eficient/ineficient). Valorile mai mici, adică F1 < decât acest indice, sunt ineficiente; F1 > decât acest indice sunt eficiente. Astfel, notăm veniturile și cheltuielile Institutului Mamei și Copilului conform tabelului A11.1. Calculele vor fi efectuate cu aproximație de o zecime.
Inițial, vom aplica modelul matematic pentru total venituri: IMC a obținut venituri totale, în medie pentru 5 ani (2008-2012), în sumă de 109,93 mil. lei.
Rata anuală a inflației, în medie pentru 5 ani, constituie 6,9% (109,93 × 6,9% = 7,58 mil. lei).
Așadar, în medie pentru 5 ani, Pc1 < F1 (54,95 < 109,93). Această situație se apreciază ca ineficientă pentru finanțarea sistemului de sănătate, deoarece dacă nu ajustăm veniturile instituției la rata inflației, aceasta ar duce la diminuarea veniturilor instituțiilor medicale republicane.
Ilustrarea practică a IIE este redată pentru început în calculele 3.3-3.9, care reprezintă veniturile din diferite surse ale IMC în medie pentru 5 ani (Anexa 11):
Veniturile IMC, provenite din asistența spitalicească (CNAM) – 93,41 mil. lei.
Rata anuală a inflației – 6,9%, ceea ce constituie 6,44 mil. lei (93,41 × 6,9% = 6,44 mil. lei).
Deci, în medie pentru 5 ani, Pc1.1< F1. Din calculul respectiv constatăm, că veniturile provenite din asistența spitalicească sunt ineficiente și insuficiente, fapt ce generează riscul necontractării integrale a necesităților instituțiilor medicale republicane.
Veniturile IMC, provenite din asistența medicală de ambulatoriu (CNAM) – 4,94 mil. lei.
Rata anuală a inflației – 6,9%, ceea ce constituie 0,34 mil. lei (4,94 × 6,9% = 0,34 mil. lei).
Concluzionăm, că Pc1.2 < F1, fapt ce confirmă că sursele provenite din asistența medicală de ambulatoriu sunt ineficiente.
Veniturile IMC, provenite din serviciile de înaltă performanță – 1,08 mil. lei.
Rata anuală a inflației – 6,9%, ceea ce constituie 0,07 mil. lei (1,08 × 6,9% = 0,07 mil. lei).
Concluzionăm, că Pc1.3 < F1. Astfel, veniturile din serviciile de înaltă performanță sunt ineficiente.
Veniturile IMC, provenite din serviciile contra plată – 1,54 mil. lei.
Rata anuală a inflației – 6,9%, ceea ce constituie 0,11 mil. lei (1,54 × 6,9% = 0,11 mil. lei).
Pc1.4< F1, ceea ce dovedește că instituția obține venituri nesemnificative din serviciile contra plată, fapt ce limitează instituția la îmbunătățirea infrastructurii, precum și alte acțiuni.
Veniturile IMC, provenite din darea în locațiune – 0,63 mil. lei.
Rata anuală a inflației – 6,9%, ceea ce constituie 0,04 mil. lei (0,63 × 6,9% = 0,04 mil. lei).
Conform datelor, Pc1.5< F1, ceea ce denotă ineficiența veniturilor obținute din darea în locațiune.
Alocațiile fondatorului Instituția Medico-Sanitară Publică Institutul de Cercetări Științifice în Domeniul Ocrotirii Sănătății Mamei și Copilului – 1,54 mil. lei.
Rata anuală a inflației – 6,9%, ceea ce constituie 0,11 mil. lei (1,54 × 6,9% = 0,11 mil. lei).
Astfel, Pc1.6 < F1. Din calculele relatate, alocațiile parvenite de la fondator sunt ineficiente, fapt ce generează lipsa investițiilor din partea fondatorului în infrastructura instituției.
Alte venituri (AȘM, documentele de licitație) ale IMC – 5,85 mil. lei.
Rata anuală a inflației – 6,9%, ceea ce constituie 0,40 mil. lei (5,85 × 6,9% = 0,40 mil. lei).
Pc1.7 < F1, deci, alte venituri ale instituției sunt ineficiente.
Sintetizarea rezultatelor obținute demonstrează, că Institutul Mamei și Copilului dispune de câteva surse de venituri, care asigură prestarea serviciilor medicale și desfășurarea actului medical. Din calculele 3.3-3.9 observăm, că sursele financiare alocate IMC, la ziua de azi, sunt ineficiente și insuficiente. Punând la baza estimărilor indicele integral de eficiență al finanțării, constatăm că, în medie pentru 5 ani (2008-2012), au fost alocate de Instituția Medico-Sanitară Publică Institutul de Cercetări Științifice în Domeniul Ocrotirii Sănătății Mamei și Copilului surse financiare în valoare de 109,93 mil. lei, indicele integral de eficiență F1= 54,95 mil. lei (F1<), ceea ce constituie 49,99% sau cu 54,98 mil. lei mai puțin față de necesarul real al instituției.
În condițiile respective, managerii se pomenesc într-o situație extrem de dificilă, în care trebuie să găsească surse de finanțare suplimentare pentru a acoperi cheltuielile de facto efectuate pe parcursul anului bugetar. În vederea corectării acestui aspect, susținem necesitatea unui set de măsuri la nivel național ce ar viza, în primul rând, aplicarea modelului IIE, cât și dreptul oferit CNAM de a include în calcul rata lunară a inflației la calcularea și transferarea resurselor financiare către prestatorii serviciilor medicale.
În acest context, calculele efectuate necesită o argumentare mai desfășurată a modelului IIE, de aceea considerăm utilă prezentarea datelor atât despre estimarea veniturilor IMC pentru perioada anilor 2014 -2015, cât și aplicarea modelului IIE pentru a demonstra încă o dată necesitatea implementării în practică a acestui model de către instituțiile medico-sanitare publice. Formula succesului în prestarea serviciilor medicale calitative pacienților este ca veniturile contractate cu CNAM să fie suficiente pentru acoperirea cheltuielilor stringente care stau la baza actului medical. Pentru a ilustra divergența dintre veniturile anuale, obținute de IMC, și necesarul real, identificat de resurse financiare în baza IIE, autorul estimează veniturile inclusiv pentru anii 2014 și 2015, prezentându-le grafic în figura 3.4.
Figura 3.4. Veniturile Instituției Medico-Sanitare Publice Institutul de Cercetări Științifice în Domeniul Ocrotirii Sănătății Mamei și Copilului comparativ cu veniturile real necesare în baza IIE
Sursa: elaborată de autor
Reieșind din calculele efectuate, constatăm, că divergența dintre veniturile gestionate de IMC în perioada analizată comparativ cu veniturile identificate prin aplicarea modelului matematic IIE este semnificativă, fapt ce poate condiționa suportarea de către instituție a unor cheltuieli fără acoperire financiară. Astfel, finanțarea înjumătățită a IMSP duce la un declin permanent al asistenței medicale, iar sistemul stagnează, accesul populației la îngrijiri medicale se limitează, crește mortalitatea generală, invaliditatea, scade natalitatea, creând mari probleme demografice cu acțiune directă asupra economiei naționale. Deoarece conform legislației naționale instituțiile medicale sunt organizații nonprofit, veniturile acestora trebuie să fie egale cu cheltuielile. Propunem ca ajustarea cheltuielilor să fie efectuată prin aplicarea IIE, fapt ce va duce la conformitate, precum și la acoperirea cheltuielilor reale de către prestatorii serviciilor medicale.
Autorul tezei, de asemenea, propune ca modelul matematic indicele integral de eficiență să fie aplicat la estimarea veniturilor instituțiilor medicale republicane, ceea ce va spori semnificativ veniturile acestora.
Deoarece prin implementarea modelului matematic, propus în mecanismul de finanțare a instituțiilor medicale republicane, suma totală a veniturilor crește semnificativ, putem evidenția importanța aplicării acestui model de către instituțiile medicale.
La fel, observăm, că veniturile IMC, estimate în figura 3.4 pentru anii 2014-2015, sunt inferioare veniturilor de care ar putea dispune instituția în cazul aplicării modelului matematic propus de noi.
De asemenea, considerăm, că prin aplicarea IIE se va îmbunătăți semnificativ mecanismul de finanțare a instituțiilor medicale republicane, iar, ulterior, se va eficientiza și mecanismul de finanțare a sistemului de sănătate național. Conștientizarea de către managerii instituțiilor că implementarea acestui model este binevenită va permite modificarea favorabilă integrală a sistemului de finanțare.
În continuare, prezentăm cum se vor reflecta modificările propuse de noi și asupra cheltuielilor IMC, utilizând datele din tabelul A12.1.
Deci, relatăm aplicarea modelului matematic pentru totalul cheltuielilor IMC, în medie pentru 5 ani. Astfel, IMC a înregistrat cheltuieli totale, în medie pentru 5 ani (2008-2012), în sumă de 116,51 mil. lei.
Rata anuală a inflației, în medie pentru 5 ani – 6,9% (116,51 × 6,9% = 8,04 mil. lei).
Prin urmare, în medie pentru 5 ani, Pc2 < F1, iar cheltuielile totale ale IMC, în medie, sunt ineficiente comparativ cu cheltuielile obținute în urma aplicării modelului matematic propus de noi. Menționăm, că și pentru calculele 3.11-3.23 vom aplica modelul matematic IIE, care reprezintă componentele cheltuielilor IMC în medie pentru 5 ani.
2.1. Cheltuielile înregistrate de IMC la articolul retribuirea muncii – 53,24 mil. lei.
Rata anuală a inflației – 6,9% (53,24 × 6,9% = 3,67 mil. lei).
Din calculele 2.1 observăm, că cheltuielile IMC înregistrate la articolul retribuirea muncii sunt ineficiente comparativ cu cheltuielile obținute în urma aplicării modelului matematic, Pc2.1 < F1.
Cheltuielile înregistrate de IMC pentru achitarea contribuțiilor la buget – 13,46 mil. lei.
Rata anuală a inflației – 6,9% (13,46 × 6,9% = 0,93 mil. lei).
Deci, în medie pentru 5 ani, Pc2.2< F1, ceea ce vorbește, că cheltuielile IMC suportate pentru achitarea contribuțiilor la buget sunt ineficiente.
Cheltuielile înregistrate de IMC pentru alimentarea pacienților – 5,19 mil. lei.
Rata anuală a inflației – 6,9% (5,19 × 6,9% = 0,36 mil. lei).
Atestăm, că, în medie pentru 5 ani, Pc2.3 < F1, astfel cheltuielile IMC pentru alimentarea pacienților sunt ineficiente.
Cheltuielile înregistrate de IMC pentru achiziționarea medicamentelor – 12,40 mil. lei.
Rata anuală a inflației – 6,9% (12,40 × 6,9% = 0,86 mil. lei).
Astfel, în medie pentru 5 ani Pc2.4 < F1 și rezultă că cheltuielile efectuate pentru achiziționarea medicamentelor sunt ineficiente.
Cheltuielile înregistrate de IMC pentru reparația curentă – 0,61 mil. lei.
Rata anuală a inflației – 6,9% (0,61 × 6,9% = 0,04 mil. lei).
Ca rezultat, în medie pentru 5 ani, Pc2.5 < F1, ceea ce denotă că cheltuielile efectuate pentru reparația curentă sunt ineficiente.
Cheltuielile înregistrate de IMC pentru reparația capitală – 1,53 mil. lei.
Rata anuală a inflației – 6,9% (1,53 × 6,9% = 0,11 mil. lei).
Concluzionăm, că, în medie pentru 5 ani, Pc2.6 < F1 și constatăm că cheltuielile pentru reparația capitală de asemenea sunt ineficiente.
Cheltuielile înregistrate de IMC pentru achiziționarea produselor petroliere – 0,36 mil lei.
Rata anuală a inflației – 6,9% (0,36 × 6,9% = 0,02 mil. lei).
Astfel, cheltuielile, efectuate pentru achiziționarea produselor petroliere, sunt ineficiente, Pc2.7 < F1.
Cheltuielile înregistrate de IMC pentru achitarea energiei electrice – 2,83 mil. lei.
Rata anuală a inflației – 6,9% (2,83 × 6,9% = 0,19 mil. lei).
Constatăm, că cheltuielile efectuate pentru achitarea energiei electrice, în medie pentru 5 ani, sunt ineficiente, Pc2.8 < F1.
Cheltuielile înregistrate de IMC pentru achitarea energiei termice – 6,38 mil. lei.
Rata anuală a inflației – 6,9% (6,38 × 6,9% = 0,44 mil. lei).
Observăm, că, în medie pentru 5 ani, Pc2.9 < F1, ceea ce relatează, că cheltuielile IMC pentru achitarea energiei termice sunt ineficiente.
Cheltuielile înregistrate de IMC pentru consumul de apă și canalizare – 3,40 mil. lei.
Rata anuală a inflației – 6,9% (3,40 × 6,9% = 0,23 mil. lei).
Concluzionăm, că, în medie pentru 5 ani, cheltuielile pentru consumul de apă și canalizare sunt ineficiente, Pc2.10 < F1.
Cheltuielile înregistrate de IMC pentru evacuarea deșeurilor – 0,19 mil. lei.
Rata anuală a inflației – 6,9% (0,19 × 6,9% = 0,01 mil. lei).
Deci, în medie pentru 5 ani, Pc2.11 < F1, astfel, cheltuielile pentru evacuarea deșeurilor la fel sunt ineficiente.
Cheltuielile IMC pentru plata mărfurilor, serviciilor și altor plăți – 10,13 mil. lei.
Rata anuală a inflației – 6,9% (10,13 × 6,9% = 0,70 mil. lei).
Astfel, în medie pentru 5 ani, Pc2.12 < F1, iar cheltuielile pentru plata mărfurilor, serviciilor și altor plăți sunt ineficiente.
Cheltuielile IMC suportate pentru perfecționarea cadrelor – 0,31 mil. lei.
Rata anuală a inflației – 6,9% (0,31 × 6,9% = 0,02 mil. lei).
Deci, în medie pentru 5 ani, Pc2.13 < F1, fiind ineficient.
Prin urmare, constatăm, că Institutul Mamei și Copilului suportă cheltuieli, în medie pentru 5 ani, în sumă de 116,51 mil. lei, ceea ce este cu 6,58 mil. lei mai mult decât veniturile medii ale IMC, ceea ce reflectă că sursele financiare de care dispune instituția sunt insuficiente pentru desfășurarea calitativă a actului medical.
Totodată, considerăm oportună estimarea cheltuielilor IMC pentru perspectivă. În acest context, au fost analizați anii 2014 și 2015, inclusiv aplicarea IIE conform figurii 3.5.
Figura 3.5. Cheltuielile Instituției Medico-Sanitară Publice Institutul de Cercetări Științifice în Domeniul Ocrotirii Sănătății Mamei și Copilului comparativ cu cheltuielile real necesare în baza IIE
Sursa: elaborată de autor
Potrivit calculelor efectuate rezultă, că datorită modelului IIE elaborat și propus de autor a fost evidențiat deficitul de surse financiare real necesar instituției de nivel terțiar, pentru asigurarea prestării serviciilor medicale populației la nivel înalt. Așadar, instituțiile medicale republicane, la sfârșitul fiecărui an, reîncheie contracte de prestare a serviciilor cu CNAM pentru anul de gestiune care urmează.
Menționăm, că contractarea are loc anual, iar transferul surselor financiare instituțiilor contractate se face lunar. Prin urmare constatăm, că CNAM, la transferul surselor, nu ia în calcul rata lunară a inflației (majorarea prețurilor la produsele alimentare, combustibil, medicamente, servicii de regie etc.) din RM, fapt ce duce la finanțarea ineficientă a serviciilor medicale.
Calculele anuale (2008-2012) pentru fiecare indicator în parte, precum și rezultatele obținute în urma aplicării IIE sunt prezentate în anexa 13.
În contextul celor relatate, vom menționa, că o altă dificultate în acumularea resurselor financiare în sistemul de sănătate constă în aceea că tarifele utilizate de instituțiile medicale nu sunt actualizate, fapt ce generează riscul de a nu fi acumulate veniturile reale, precum și imposibilitatea de ajustare a acestora la cheltuielile de facto efectuate. Astfel, considerăm necesară analiza tarifelor stabilite de instituțiile medicale publice comparativ cu instituțiile medicale private.
Figura 3.6. Comparația tarifelor din instituțiile medico-sanitare publice
republicane cu instituțiile medico-sanitare private
Sursa: elaborată de autor în baza [88, 175, 176, 178].
Din figura 3.6 observăm care sunt tarifele stabilite de instituțiile medicale republicane față de instituțiile medicale private. În instituțiile medicale republicane tarifele sunt aproximativ de 10 ori mai mici decât tarifele stabilite în cele private. Acest fapt reprezintă un impediment în dezvoltarea infrastructurii instituțiilor, stimularea personalului și prestarea serviciilor calitative.
În viziunea noastră, tarifele stabilite pentru instituțiile medicale conform Catalogului de tarife [88] nu sunt actuale, ceea ce face imposibilă asigurarea actului medical calitativ, ulterior cauzând deteriorarea imaginii instituției medicale.
Tarifele neactualizate formează, în prezent, deficitul de resurse financiare, identificate de autor prin modelul matematic. Așadar, conform calculelor prezentate, instituțiile medicale republicane sunt finanțate aproximativ la 50%, iar aceasta se datorează, într-o oarecare măsură, și tarifelor învechite.
Din aceste considerente, propunem Ministerului Sănătății actualizarea rapidă a Catalogului de tarife pentru o apreciere adecvată și reală a serviciilor medicale prestate de instituțiile medicale republicane, cu implicarea nemijlocită a specialiștilor din instituțiile medicale republicane.
În calitate de repere analitice prospective în finanțarea sistemului de sănătate poate servi aplicarea modelului matematic descris și argumentat de către autor în vederea eficientizării mecanismului de finanțare a instituțiilor medicale republicane, care vor constitui drept bază fundamentală pentru identificarea surselor financiare suplimentare, utile managerilor de diferite niveluri, cât și pacienților supuși riscului de îmbolnăvire.
3.2. Auditul intern ca instrument managerial performant de modernizare a mecanismului de finanțare a instituțiilor medicale republicane
La momentul actual, este greu de menținut consecvența între resursele alocate, nevoile și așteptările populației, de aceea se impun mecanisme sustenabile de control și gestiune financiară, precum și ale calității proceselor implicate nemijlocit în furnizarea serviciilor. Deci, instituțiile medicale din sistemul de sănătate au o responsabilitate majoră față de populație, iar managerii instituțiilor sunt responsabili de gestionarea financiară a resurselor în așa mod, încât să asigure eficiența, economicitatea și eficacitatea acestora.
De aceea, unul din instrumentele performante și actuale de optimizare a mecanismului de finanțare a instituțiilor medicale ar fi utilizarea auditului intern în cadrul acestora. Auditorul intern reprezintă instrumentul managerial prin intermediul căruia poate fi evaluat sistemul de management financiar și control al instituțiilor medicale, iar, ulterior, îmbunătățirea acestuia.
Deoarece managerii instituțiilor medicale cunosc insuficient tehnicile manageriale moderne, precum: planificarea, managementul, prognozarea, gestionarea financiară, negocierile, contractarea și managementul resurselor, auditul intern ar fi un instrument stringent și actual care ar ajuta managerii la îmbunătățirea din interiorul instituției medicale a mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate.
Este bine cunoscut faptul, că sistemul de sănătate a suportat schimbări majore în ultimii ani, generate de evenimentele politico-economice pe plan național, dar și de calitatea precară a serviciilor de sănătate, agravarea progresivă a stării de sănătate a populației, lipsa eficienței furnizorilor, normele și funcționarea rigidă a sistemului, absența competiției și lipsa rolului activ al consumatorilor de servicii. Acești factori au determinat apariția unui număr mare de unități medicale dotate cu echipamente depreciate fizic și moral, fără servicii preventive, între care existau mari disparități în funcție de regiuni și pe categorii sociale în ceea ce privește accesul și calitatea serviciilor. Pentru depășirea acestor impedimente, mecanismul de finanțare a serviciilor de sănătate a cunoscut o evoluție semnificativă în ultimii 10 ani, trecând, practic, de la o finanțare bazată pe resurse (structuri, dotări, personal etc.) la una bazată pe rezultate (pacienți tratați și complexitatea acestora) [13, 44].
Dacă analizăm situația actuală a instituțiilor medicale din Republica Moldova, observăm că acestea se confruntă cu problema unui nivel scăzut de finanțare a serviciilor, care stagnează față de evoluția tehnologiei medicale, cererea din ce în ce mai mare și mai diversă de servicii, necesitatea creșterii salariului în sectorul bugetar, precum și alinierea la standardele europene de acordare a asistenței medicale. În acest context, considerăm că un instrument performant de optimizare a resurselor financiare destinate sistemului de sănătate este aplicarea auditului intern.
În prezent, nu se poate afirma cu certitudine ca sectorul spitalicesc este sau nu subfinanțat, deoarece, la nivel național, nu a fost efectuat încă nici un studiu privind costurile asistenței spitalicești pentru a afla necesarul de finanțare. Pe de altă parte, nici furnizorii din sistemul spitalicesc nu au dezvoltat o ofertă de servicii documentată, cu definirea unor pachete de îngrijiri, care ar facilita finanțatorul și pacienții la cumpărarea serviciilor. Puntea de legatură între cei doi poli (furnizorul și cumpărătorul de servicii) se poate realiza prin definirea mai bună a tipurilor de servicii, a modului și nivelului calitativ la care ele trebuie furnizate, precum și a nivelului corespunzător de finanțare. Dacă într-un sistem de sănătate privat aceste elemente vin de la sine, deoarece mai întâi se definește serviciul, apoi costul ofertei și tocmai după aceea se stabilește prețul, atunci în sistemul public principiul universalității și gratuității accesului la servicii face ca acest demers să vină ulterior sau, chiar, niciodată.
În Republica Moldova, activitatea de audit intern este relativ recentă și se înscrie în procesul de reformă a managementului entităților din sectorul public, în scopul îmbunătățirii performanțelor activității entităților, creșterii eficacității și eficienței în utilizarea resurselor alocate.
Implementarea auditului intern în RM a început în anul 2005, după aprobarea Planului de acțiuni „Republica Moldova – Uniunea Europeană”. Acesta prevede un șir de acțiuni în vederea administrării raționale și controlului finanțelor publice [47, 56].
Punctul 42 al Planului include implementarea sistemului Control Financiar Public Intern la nivel național, responsabil fiind desemnat Ministerul Finanțelor [47].
Guvernul Republicii Moldova s-a angajat să utilizeze un sistem modern de gestiune a finanțelor publice, bazat pe conceptul de control financiar public intern, promovat de către Uniunea Europeană. Implementarea a fost susținută de asistența tehnică a proiectului Managementul Finanțelor Publice, componenta 2 „Controlul și auditul intern”. Primele tendințe de implementare a auditului intern în sectorul public din Republica Moldova aparțin Băncii Naționale a Moldovei și Casei Naționale de Asigurări Sociale, care, cu susținerea experților externi, au creat primele unități de audit intern, specialiștii cărora au beneficiat de instruire și asistență în organizarea activității de audit intern [56, 72].
În spitalele din RM, desfășurarea activității de audit intern a început în baza prevederilor Hotărârii nr. 27 din 30 aprilie 2010 privind „Rapoartele auditelor regularității la instituțiile medico-sanitare publice: Spitalul Clinic Republican, Institutul de Cardiologie și Spitalul Clinic Republican pentru Copii „Em.Coțaga” pe anul 2009”, Hotărârii Colegiului Ministerului Sănătății nr.3/6 din 20.05.2010, precum și în temeiul ordinului MS nr.375 din 03.06.2010 referitor la Hotărârea Curții de Conturi nr.27 din 30 aprilie 2010. În spitalele din RM s-a decis implementarea funcției de audit intern în scopul consilierii managerului (directorului general) pentru găsirea soluțiilor de rezolvare a problemelor, într-o manieră diferită, ca prin dispozițiile luate să asigure un control mai bun al activităților, programelor și acțiunilor sale.
În baza cercetării, putem menționa, că în sistemul sănătății din RM s-au implementat două tipuri de audit intern:
în anul 2008, a fost implementat auditul medical intern, care poate fi definit ca evaluarea, estimarea și contribuirea la asigurarea îmbunătățirii continue a calității asistenței medicale acordate pacienților. Auditul medical intern a avut drept scop îmbunătățirea rezultatelor clinice prin compararea celor mai bune practici agreate, cu practicile curente din entitate și identificarea și soluționarea problemelor apărute în procesul de prestare a serviciilor medicale;
ulterior, în anul 2010, a fost implementat auditul public intern, care poate fi definit ca o activitate independentă și obiectivă, ce le oferă managerilor asigurare și consultanță pentru a îmbunătăți activitatea entității.
Ca rezultat, la momentul actual, nici unul din cele două tipuri de audit intern nu este funcțional, deoarece managerii spitalelor confundă aceste două funcții, clasificându-le ca audit clinic și audit financiar, ceea ce este absolut incorect.
Astfel, auditorii interni au fost limitați doar la evaluarea domeniului financiar. Însă, auditul public intern se exercită asupra tuturor activităților desfășurate în cadrul spitalului cu privire la formarea și utilizarea fondurilor publice, precum și la administrarea patrimoniului public.
Menționăm, că auditul intern reprezintă o funcție de asistență a managerului pentru a-i permite să-și administreze mai bine activitățile. Componenta de asistență, de consiliere, atașată auditului intern, îl distinge categoric de orice acțiune de control sau inspecție și este unanim recunoscută ca având tendințe de evoluție în continuare [72].
Deoarece toți managerii de spitale sunt de specialitate medici, considerăm că implementarea funcției de audit intern în sistemul de sănătate din RM ar contribui considerabil la îmbunătățirea mecanismului de finanțare a spitalelor prin completarea cunoștințelor necesare de care managerul va beneficia. Concomitent, managerul va beneficia de o opinie obiectivă și competentă referitor la nivelul de performanță atins, iar în cazul riscurilor – la îndeplinirea obiectivelor asumate, prin utilizarea adecvată și eficientă a resurselor puse la dispoziție.
În contextul celor relatate, observăm că rolul auditorului intern în finanțarea serviciilor spitalicești este de a asista managerul instituției medicale în abordările practice succesive deja elaborate și prin analiza ansamblului să contribuie la îmbunătățirea sistemului de control intern și a muncii cu mai multă securitate și eficacitate. Utilizarea funcției de audit intern este justificată de surplusul de valoare care se obține prin diminuarea sau eliminarea riscurilor în cadrul instituțiilor medicale și, respectiv, îmbunătățirea concomitentă a mecanismului de finanțare.
Luând în considerație că, începând cu 01 ianuarie 2014, toate instituțiile medicale utilizează sistemul de finanțare bazat pe grupe de diagnostic (DRG), apare și necesitatea implementării și utilizării active a sistemelor de audit public intern, în special pe raportarea și utilizarea datelor clinice, deoarece acestea au impact direct asupra finanțării spitalelor. Sistemul de finanțare, bazat pe grupe de diagnostice, determină nivelul resurselor alocate spitalelor în funcție de activitatea efectiv produsă și raportată. Astfel, sistemul oferă spitalelor stimulentul de supraevaluare și supraraportare a activității clinice, ceea ce produce impact asupra creșterii nejustificate a costurilor serviciilor la nivelul Companiei naționale de asigurări medicale. Prin urmare, este necesară implementarea unor instrumente de control și de audit al proceselor desfășurate în sistemul de sănătate, bazate pe reglementări la nivel național.
De menționat, că în țările în care s-a implementat sistemul DRG ca mecanism de finanțare a spitalelor, precum: Statele Unite, Germania, Franța, Marea Britanie, Australia, auditul fișelor medicale ale bolnavului constituie o parte din procesul de audit clinic și de audit financiar la nivelul spitalului.
Pe lângă auditul fișelor medicale, este frecvent întâlnit auditul sistemului informațional din spital (corelația dintre obiectivele sistemului și resursele informatice și informaționale existente în spital) sau auditul medical propriu-zis (corelația dintre actul medical și standardele sau protocoalele de practică predefinite).
În Marea Britanie, auditul medical are o istorie mai veche, fiind implementat ca proces formal încă din 1989 prin introducerea sa în Carta Albă (White Paper: Working for Patients) de către guvernul Thatcher (Department of Health, 1989). Auditul medical a fost implementat odată cu introducerea sistemului de „piață liberă”, prin care serviciile de sănătate sunt cumpărate de sistemul public de la furnizorii publici sau privați care sunt în competiție pentru contractarea serviciilor.
La fel, în Franța, în anul 2003, a fost înființată, prin legea asigurărilor sociale, Misiunea de Expertiză și Audit Spitalicesc (MEAH – Mission nationale d’Expertise et d’Audit Hospitaliers) cu rolul de a evidenția la nivelul unităților spitalicești posibilitățile de îmbunătățire a activității acestora, eficienței, a condițiilor de lucru pentru personalul angajat, precum și a calității serviciilor.
Una dintre ariile de auditare ale MEAH, până în anul 2007, a fost identificarea motivelor/cauzelor pentru care la nivelul unităților spitalicești nu se calculează costuri pe tip de pacient, în condițiile în care sistemul de raportare a pacienților, a patologiei aferente, a proceselor desfășurate în spitale, precum și modul de finanțare sunt omogene la nivel național, iar posibilitățile de calculare a costurilor au fost deja sintetizate în 4 metode de evidențiere și calcul a acestora, toate fiind accesibile spitalelor. Astfel, auditul intern în spitale este folosit nu numai pentru asigurarea adecvării mecanismelor de finanțare și a proceselor de furnizare a serviciilor, dar și ca un instrument de dezvoltare și implementare a strategiilor de sănătate dorite la nivelul spitalelor [50, p.98].
Pentru a demonstra importanța utilizării funcției de audit intern vom studia aria de aplicare a acestuia în instituțiile medicale. Astfel, auditul intern înglobează:
procesele operaționale (financiare/medicale), desfășurate de instituțiile medicale;
gestionarea patrimoniului public, precum vânzarea, gajarea, darea în locațiune a bunurilor din sectorul public;
sistemele de management financiar și control, inclusiv contabilitatea și sistemele informaționale aferente acestuia.
Implementarea auditului intern în instituțiile medicale din RM, care susține optimizarea mecanismului de finanțare, are un șir de avantaje: auditul intern reprezintă un element de bază al bunei gestionări în spitale; ajută spitalele atât în ansamblu, cât și structurile sale, prin opinii și recomandări; promovează un mediu de control adecvat întru realizarea unui management eficient și eficace în cadrul spitalelor; oferă managerilor un sprijin eficient și îi ajută în atingerea succesului; ajută spitalele să-și îndeplinească obiectivele propuse; oferă managerului o siguranță că procedurile de control intern există și funcționează; ajută conducerea, în calitate de consultanți, în administrarea spitalelor; se axează pe rezolvarea problemelor și nu pe învinuirea persoanelor; este o soluție ce oferă posibilitatea optimizării resurselor spitalicești; îmbunătățește calitatea managementului prin oferirea consultațiilor în procesul adoptării deciziilor; realizează verificări pentru viitor și nu pentru trecut, prevenind, astfel, fraudele și iregularitățile; oferă spitalelor o asigurare precum că există un sistem de evaluare diagnostic a procedurilor de control intern; este o funcție continuă, nu ocazională; contribuie la minimalizarea nivelului corupției.
În opinia autorului, impactul implementării auditului intern în sistemul de sănătate se va exprima în gestionarea banilor publici într-un mod economic, eficient și eficace. În acest context:
auditul intern va oferi asigurări managerului spitalului, precum că sistemul de management financiar și control funcționează în mod adecvat, în urma căruia managerii își vor asuma o mai mare responsabilitate pentru implementarea și menținerea sistemului de management financiar și control;
auditul intern, prin oferirea recomandărilor și consultațiilor de rigoare, va ajuta managerul spitalului să implementeze și să mențină sisteme de management financiar și control adecvate. Astfel, majoritatea sistemelor vor poseda controale autorectificatoare corespunzătoare;
auditul intern va dezvălui erorile și/sau iregularitățile în urma desfășurării misiunilor de audit intern. Prin urmare, motivele de a comite iregularități vor scădea;
auditul intern va informa conducerea de vârf, care este izolată la moment. În consecință, conducerea de vârf va fi mai puțin izolată și mai interactivă cu auditorii.
Ținând cont de avantajele implementării funcției de audit intern în instituțiile medicale din Republica Moldova, totuși, la etapa actuală, managerii din sistemul de sănătate nu percep auditul intern ca o resursă valoroasă pentru performanța managerială. De aceea, pentru a studia psihologia managerilor privind auditul public intern, am efectuat un studiu științific retrospectiv și prospectiv, în regim real.
Studiul retrospectiv s-a realizat prin studierea rapoartelor anuale ale Unității Centrale de Armonizare a MF privind activitatea de audit public intern pe perioada anilor 2010/2011/2012/2013 disponibile pe site-ul Ministerului Finanțelor.
Din datele rapoartelor studiate concluzionăm, că există o diferență majoră în toată perioada analizată între organizarea activității de audit la nivel de APC și spitale. Astfel, în APC (ministere, PMC, CNAM, AȘM etc. ca ordonatori principali de credite) toate instituțiile și-au organizat din punct de vedere formal activitatea de audit intern, iar unele dispun în structura sa și de alte subdiviziuni (CNAS, SV, MAI, IFPS, PMC). În spitale, auditul intern este organizat numai în 11 IMSP din cele 61 existente conform Nomenclatorului IMSP, restul 50 de instituții fiind auditate de către serviciul de audit intern creat în cadrul Ministerului Sănătății, organul ierarhic superior [90].
De asemenea, se impune necesitatea de a prezenta principalele cauze care au limitat crearea unităților de audit intern în instituțiile medicale. Acestea ar fi:
lipsa monitorizării implementării ordinului MS nr.375 din 03.06.2010 referitor la Hotărârea Curții de Conturi nr.27 din 30 aprilie 2010;
restricții financiare severe în unele spitale;
neconștientizarea de către managerii de spitale a rolului și funcției auditorului intern pentru îmbunătățirea mecanismului de finanțare a serviciilor medicale;
lipsa specialiștilor calificați care să poată exercita funcția de auditor intern;
nivelul redus de salarizare în raport cu pregătirea și competențele pe care un auditor intern trebuie să le posede.
O altă problemă, care afectează derularea unui audit eficient, este menținerea unui număr ridicat de spitale (7 din 11), în care activitatea de audit este desfășurată de un singur auditor, situație care generează puncte slabe ale funcției de audit, cum ar fi:
lipsa activității de supervizare a misiunilor de audit, care garantează calitatea muncii de audit intern;
limitarea auditului, deoarece un singur auditor intern nu este competent în toate activitățile auditate.
Rapoartele studiate furnizează informații și despre percepția managerilor asupra rolului pe care auditul intern îl are în entitate. La nivel de autorități publice centrale, există o tendință de creștere a interesului și atenției managerilor față de auditori și munca acestora, cuantificată prin creșterea numărului de misiuni de consiliere și misiuni speciale de audit, solicitate de top managerul ca suport în luarea deciziilor manageriale.
La nivelul spitalelor, cu regret, nu se manifestă aceeași tendință, iar capacitatea funcțională a auditului intern este în continuare subdimensionată, atenția top managerilor față de activitatea de audit fiind încă scăzută. Astfel, putem generaliza următoarele:
la nivelul Ministerului Sănătății nu este monitorizată eficiența implementării funcției de audit intern;
managerii din sistemul de sănătate percep auditul intern mai degrabă ca o nouă formă de control și mai puțin ca o resursă valoroasă pentru performanța managerială;
instituțiile medico-sanitare publice au activat în mică măsură funcția de audit intern;
confuzia dintre control și auditul intern;
auditorii interni nu mediatizează rolul și funcțiile acestuia pentru top managerul și managerii operaționali și nu promovează schimbarea de la revizie la auditul intern;
lipsa acută a resurselor financiare necesare funcționării acestei activități;
câștigurile salariale sunt mici comparativ cu cunoștințele și competențele auditorilor.
Aceste cauze sunt prezente și se manifestă cu intensitate în sistemul de sănătate, schimbarea actualei situații fiind, însă, în majoritatea cazurilor, dependentă de managementul instituției medicale. Impedimentele relatate sugerează concluzia, că auditul intern, la momentul actual, nu poate ajuta managerul instituției medicale la îmbunătățirea mecanismului de finanțare, de aceea propunem intensificarea activității auditului intern în instituțiile medicale.
Deci, intensificarea activității auditului intern privind consolidarea sistemului decizional și de control managerial în sistemul de sănătate, precum și îmbunătățirea mecanismului de finanțare se poate realiza prin următoarele acțiuni:
implementarea pentru început în spitale a sistemului de management financiar și control, care va permite definirea procedurilor clare de stabilire a obiectivelor, identificarea și gestionarea riscurilor, stabilirea criteriilor de performanță, optimizarea utilizării resurselor publice și dezvoltarea continuă a sistemului de control intern. Conform anexei 14, evidențiem oportunitatea elaborării și implementării sistemului de MFC de către MS în spitalele subordonate, întru îmbunătățirea mecanismului de finanțare. Totuși, responsabilitatea primară pentru implementarea MFC îi revine managerului. Mai mult decât oricare altă persoană, managerul oferă „tonul de vârf”, fapt ce influențează integritatea, etica și alți factori ai unui mediu de control pozitiv. Auditorii interni evaluează sistemul existent de management financiar și control din cadrul IMSP și oferă recomandări pentru îmbunătățirea acestuia.
MFC, într-o oarecare măsură, este responsabilitatea fiecărui angajat din instituție și, prin urmare, trebuie să constituie o parte explicită sau implicită în fișa postului a fiecărei persoane. Practic, toți angajații oferă informații care sunt utilizate în cadrul sistemului MFC sau întreprind alte acțiuni necesare pentru a realiza activitățile de control. Dacă spitalele vor implementa un sistem de MFC eficient și eficace, atunci și finanțarea se va îmbunătăți, luând în considerație că mecanismul de finanțare va fi remediat din interiorul spitalului;
crearea unei asociații obștești de auditori publici interni specializați în sistemul de sănătate (care va organiza conferințe, elabora manuale, instrucțiuni/norme specifice spitalelor, acestea vor permite îmbunătățirea proceselor desfășurate în spitale);
organizarea cursurilor de instruire și formare în domeniul managementului public destinate top managerilor, prin care să se ofere sesiuni de pregătire în domeniul funcției auditului intern, în scopul conștientizării valorii auditului intern ca resursă în procesul decizional;
creșterea nivelului profesional al auditorilor interni prin atestarea continuă, având drept consecință crearea unui corp profesional de auditori interni, care va contribui la îmbunătățirea procesului de recrutare a auditorilor interni pentru instituțiile publice;
implementarea bunelor practici ale auditului intern public european în sistemul de sănătate;
plasarea funcției auditului intern în subordinea directă și nemijlocită a celei mai înalte poziții manageriale din organigrama spitalelor, care să determine o relație directă a auditului cu top managementul instituției, ceea ce garantează independența auditului intern, dar și accentuarea funcției de consiliere managerială a auditului intern;
elaborarea unor ghiduri de bune practici în domeniul auditului public intern, care să cuprindă atât experiențe autohtone, cât și străine, și care să reliefeze modul în care managementul valorifică rapoartele de audit intern, în procesul decizional sau de control managerial.
Sistematizând, conchidem, că eficiența auditului intern în sistemul de sănătate va depinde de calitatea conducerii. În acest context, autorul propune:
conducerea trebuie să fie capabilă să aplice în practică tehnicile și recomandările auditorilor interni, în caz contrar sistemele de management financiar și control vor fi slabe și ineficiente;
tehnicile și recomandările auditorilor interni nu vor însemna nimic, dacă conducerea nu va fi capabilă să le utilizeze în practică, iar sistemele de management financiar și control vor fi slabe și ineficiente;
auditul intern nu trebuie să fie izolat de conducere și nu trebuie conceput ca un pericol pentru manager;
managerii trebuie să întreprindă măsuri privind implementarea sistemului de management financiar și control, dar să înțeleagă și eficacitatea acestuia;
managerii trebuie să înțeleagă rolul auditului intern și să nu-l conceapă ca o altă formă a controlului financiar.
Deci, activitatea eficace de audit intern va avea o contribuție semnificativă la reducerea nivelului de risc financiar, care este inerent tuturor entităților, indiferent de domeniul, locația sau dimensiunea acestora. Ca urmare, va fi îmbunătățit mecanismul de finanțare a sistemului integral de sănătate. Pentru a fi eficace în întregime, a adăuga valoare și raporta liber, este fundamental ca tuturor unităților de audit intern din cadrul spitalelor să fie acordat, conform legii, un statut funcțional și politic independent. În absența acestor principii fundamentale este puțin probabil ca activitățile de audit intern să posede un impact optim asupra instituției.
Atenționăm, că plusvaloarea muncii de audit nu este numai raportul său și nici chiar recomandările și concluziile, care, de fapt, constituie un mijloc de comunicare cu managerul subdiviziunii auditate. De fapt, valoarea auditului intern este reprezentată de capacitatea sa de a îmbunătăți sistemul de control intern al instituției. Auditorul intern este promotor al valorii adăugate prin economiile pe care le generează, oportunitățile pe care le creează, prin pierderile care pot fi evitate datorită acțiunilor sale, dar și un factor care asigură transparență în activitățile organizației și contribuie la eficientizarea politicilor acesteia [72, p.733].
Reieșind din faptul, că rolul auditului intern este de a contribui la buna și efectiva gestiune a banilor publici, iar aportul acestei funcții constă în promovarea unei culturi privind realizarea unui management efectiv și eficient în cadrul spitalelor, considerăm că în IMSP funcția de audit intern ar trebui susținută și promovată pentru obținerea celor mai bune realizări în legătură cu obiectivele propuse prin optimizarea resurselor financiare destinate finanțării acestora.
De aceea, pentru ca auditorul să obțină susținerea managerului instituției medicale, propunem:
implicarea nemijlocită a managerului la etapa de planificare a activității de audit intern (ce se dorește să se realizeze), fapt ce va conduce la identificarea riscurilor semnificative care afectează mecanismul de finanțare a instituției medicale;
explicarea planului de activitate (anexarea la plan a unei note informative în care va fi relatat ce și de ce se planifică), ca rezultat evaluările efectuate vor asigura atingerea obiectivelor strategice ale instituției;
elaborarea rapoartelor succinte și lizibile, clare (managerii nu dispun de timp suficient), ceea ce va asigura plusvaloarea auditului respectiv și perfecționarea mecanismului de finanțare;
oferirea soluțiilor clare și argumentate (ce va câștiga instituția sau pierde, dacă…), fapt ce va permite înlăturarea lacunelor în mecanismul de finanțare;
explicarea că managerii ar trebui nu doar să contrasemneze documentele, dar și să le înțeleagă (explicarea într-un limbaj simplu, accesibil);
demonstrarea că resursele instituției și banii publici sunt o prioritate, demonstrarea prin argumente cum pot fi economisite și eficientizate resursele atât financiare, cât și umane, astfel resursele financiare vor fi utilizate eficient din interiorul instituției medicale;
expunerea nu doar a constatărilor negative în urma desfășurării misiunii de audit, dar și a celor pozitive, pentru a susține managerii;
oferirea consultațiilor de valoare pentru a-i ajuta (de exemplu, acordarea asistenței în elaborarea regulilor sau procedurilor interne, oferirea consultațiilor la elaborarea și implementarea sistemului de management financiar și control etc.), pentru a asigura conformitate, precum și gestionarea eficientă a resurselor.
Remarcăm, că experiența țărilor cu mecanisme de finanțare similare arată nu numai necesitatea implementării auditului intern ca instrument de control și management financiar la nivelul instituțiilor spitalicești, ci pune în evidență potențialul imens al acestui instrument în toate ariile de implicare a entității (procese, sisteme, administrare, mod de utilizare a resurselor etc.). În Republica Moldova, auditul intern, fiind o activitate actuală, potențialul de exploatare este încă foarte mare. Deși cadrul legislativ permite controlul fișelor medicale la nivelul spitalelor, în realitate procesul nu este formalizat și nu există suficientă capacitate instituțională la nivelul CNAM pentru a-l susține ca un proces continuu.
Una din căile de perfecționare a mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate este implementarea în spitale a sistemului de MFC și a auditului intern, care ar duce nemijlocit la schimbarea completă a culturii organizaționale privitor la gestionarea resurselor financiare, cum ar fi:
deschidere – instituțiile medicale ar trebui să funcționeze într-un mod „mult mai transparent”, să practice o comunicare activă și să folosească un „limbaj accesibil” întregii populații;
participare – calitatea, pertinența și eficiența politicilor RM sunt de o largă participare a cetățenilor la toate stadiile, de la trasarea până la aplicarea politicilor;
responsabilitate – este nevoie de o clarificare a rolului fiecărui spital în procesul legislativ și executiv, de o mai mare claritate și de o responsabilitate sporită din partea tuturor celor care participă la elaborarea și aplicarea politicilor Uniunii Europene;
eficiență – măsurile trebuie să intervină la momentul oportun și la nivelul corespunzător, să se bazeze pe obiective clare și pe o apreciere a viitorului lor impact;
coerență – politicile promovate și acțiunile întreprinse trebuie să fie coerente și perfect inteligibile, în contextul în care evantaiul sarcinilor Uniunii Europene s-a lărgit, iar extinderea sa înseamnă o mai mare diversitate.
În concluzie, menționăm, că auditorii interni și managerii trebuie priviți ca parteneri și nu ca adversari, având aceleași obiective, printre care eficacitatea sistemului de management și atingerea țintelor propuse, ceea ce va genera optimizarea mecanismului de finanțare a instituției, respectiv obținerea calității actului medical. Managerii trebuie să înțeleagă recomandările auditorilor, să perceapă ajutorul care li se oferă pentru stăpânirea riscurilor ce apar și evoluează continuu. Astfel, auditul intern efectuează misiuni de asigurare și consiliere, domeniile sale de responsabilitate fiind riscul, controlul intern și modul de administrare a instituției medicale, cu finalitatea de a adăuga plusvaloare și îmbunătățiremecanismului de finanțare. Auditul intern este considerat ca fiind ultimul nivel al sistemului de control intern al instituției, de aceea considerăm oportună implementarea și utilizarea acestuia în mecanismul de finanțare.
Direcții de optimizare a mecanismului de finanțare și asigurare a eficienței instituțiilor medicale republicane
Întru perfecționarea actualului mecanism de finanțare din Republica Moldova, în capitolul anterior au fost analizate punctele vulnerabile ale mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate, care determină găsirea unor direcții de optimizare a finanțării. Una dintre cele mai impunătoare probleme, la nivel național, constă în gestionarea eficientă a fondurilor de resurse financiare și controlul utilizării acestora. În prezent, CNAM este principalul actor în sistemul de asigurare medicală obligatorie de asistență medicală în Republica Moldova, jucând un rol important în repartizarea fondurilor bugetare ale statului și, de fapt, fiind o organizație de nivel macroeconomic. Instituțiile medicale sunt principalii furnizori de servicii medicale din țară, având rolul de gestionare a fondurilor bugetare.
Majoritatea spitalelor au fost construite în perioada sovietică, ilustrând sistemul centralizat vertical de gestionare a resurselor. Acest lucru se dovedește inoportun în condițiile unei economii de piață flexibile.
Conform Statutului IMC, aprobat prin Ordinul Ministerului Sănătății nr.88 din 19.02.2013, Consiliul de Administrație (CA) este organul de administrare și supraveghere a activității instituției. Consiliul administrativ este instituit de către Fondator pe un termen de 5 ani și își exercită atribuțiile sale în conformitate cu legislația în vigoare. Consiliul de Administrație include 9 membri, constituit din: un reprezentant al Fondatorului (președintele consiliului), un reprezentant al Companiei Naționale de Asigurări în Medicină (vicepreședintele), un reprezentant al colectivului de muncă, ales la adunarea generală a colectivului prin votul majorității celor prezenți sau delegat de comitetul sindical al instituției, un reprezentant al unei asociații nonguvernamentale din domeniul sănătății, directorul general al instituției, trei directori medicali, un reprezentant al clinicii universitare.
Totodată, menționăm, că în componența Consiliului de Administrație actual sunt reprezentanți ai colectivului de muncă, ai asociației nonguvernamentale din domeniul sănătății, dar nu este nici un reprezentant al Academiei de Știință, Ministerului Finanțelor, precum și reprezentantul Ligii medicilor. Instituțiile care lipsesc în consiliile administrative actuale sunt anume acele instituții care asigură evaluarea și monitorizarea procesului de implementare a politicii de stat, inclusiv cele ce vizează direct asigurările medicale obligatorii. Rămâne obscur și procesul decizional la accederea membrilor în consiliul respectiv. Nu este transparență pentru publicul larg: nu există concurs de alegere a membrilor consiliului și criterii de includere pentru concursul respectiv.
În luarea deciziilor manageriale trebuie încadrați și reprezentanți ai Academiei de Știință, ai Ministerului Finanțelor și Ligii Medicilor. Structura respectivă va permite luarea mai eficientă a deciziilor, fără a neglija interesele unui sau altui grup de persoane, incluși în sistemul de prestare a serviciilor medicale. Mai mult, limitarea dreptului de vot a managerului spitalului este un element de noutate propus de noi, care va permite asigurarea transparenței și obiectivității datelor prezentate spre aprobare Consiliului Administrativ. Includerea în Consiliul Administrativ a reprezentantului Ligii Medicilor va permite apărarea social-juridică și etico-morală a drepturilor și intereselor în sistemul de relații: medic-pacient, medic-conducător, conducător-medic, lucrător medical-organizații obștești și organe ale conducerii de stat.
Așadar, în atribuțiile de bază ale Consiliului de Administrație intră următoarele:
examinarea și aprobarea planurilor de activitate ale IMSP IMC, elaborate în concordanță cu nevoile de servicii medicale ale populației;
examinarea și aprobarea rapoartelor trimestriale și anuale privind activitatea IMSP IMC și prezentarea lor pentru informare Fondatorului;
examinarea și prezentarea pentru coordonare Fondatorului – devizelor de venituri și cheltuieli (business-plan) și modificărilor la acestea, precum și a contractului de prestare a serviciilor medicale dintre IMSP IMC cu Compania Națională de Asigurări în Medicină;
aprobarea planurilor de achiziții a bunurilor, serviciilor și lucrărilor care urmează a fi executate în condițiile Legii privind achizițiile publice;
aprobarea, în conformitate cu actele normative în vigoare, a rezervelor instituțiilor medio-sanitare publice la propunerea directorului general al IMSP IMC și a modului de utilizare a acestora.
În opinia noastră, că cea mai optimă variantă a structurii Consiliului de Administrație a instituțiilor medicale republicane de nivel terțiar, care va respecta interesele diferitor categorii ale societății, poate fi reprezentată astfel (tabelul 3.5):
Tabelul 3.5. Compararea structurii existente și a celei propuse a
Consiliului de Administrație a IMC
Sursa: elaborat de autor
Implementarea modificărilor în structura Consiliului Administrativ, propuse de noi, în interiorul instituțiilor medicale va permite îmbunătățirea semnificativă a mecanismului de finanțare a instituțiilor medicale, ulterior a societății întregi.
O altă cale privind perfecționarea mecanismului de finanțare a ocrotirii sănătății ar fi instituirea în instituțiile medicale a unor comisii de cenzori, care vor exercita controlul intern al activității economico-financiare a instituției, sesizarea oportună a Consiliului de Administrație despre toate riscurile de afectare a activității instituției. Posedând informația cu privire la activitatea economico-financiară a instituției, comisia va aviza toate actele ce urmează a fi aprobate de Consiliul Administrativ, astfel cenzorii având calitatea de filtru pentru Consiliul Administrativ; va fi diminuat semnificativ riscul de gestionare ineficientă a banilor publici din interiorul instituțiilor, sporind activitatea Consiliului Administrativ. Rolul de bază al comisiei de cenzori va consta în verificarea executării devizului de venituri și cheltuieli, înaintarea propunerilor privind proiectul de deviz de venituri și cheltuieli pentru anul următor și propuneri privind rectificarea devizului pentru anul curent. Comisia de cenzori va fi aprobată prin decizia CA al instituției medicale pe un termen de 3 ani și va fi formată din cel puțin 3 persoane cu studii economice.
Responsabilitatea principală a Comisiei de cenzori constă în supravegherea respectării de către instituția medicală a prevederilor legale, ulterior informația verificată și confirmată de Comisia de cenzori va fi prezentată spre aprobare Consiliului Administrativ. Prin această modalitate, instituțiile medicale vor asigura desfășurarea activității pe principii de transparență, economicitate, eficiență și eficacitate, legalitate și echitate, etică și integritate. În Comisia de cenzori ar fi binevenită includerea unui auditor intern din cadrul instituției medicale pentru oferirea unei asigurări rezonabile privind sistemul de management financiar și control al instituției.
O altă direcție de sporire a veniturilor și prioritizare a cheltuielilor spitalelor ar fi includerea în instituțiile medicale a unui specialist trezorier, care ar avea rolul de gestionare a banilor și a riscurilor, de prioritizare și asigurare a legalității și transparenței plăților efectuate de managementul instituției. Astfel, va fi asigurată executarea integrală a contractului încheiat anual între instituțiile medicale și finanțator (CNAM, MS, AȘM etc.). Apare, deci, necesitatea pregătirii și angajării unui specialist trezorier, de specialitate economist, în fiecare instituție medicală. Astfel, prioritizarea plăților în dependență de obiectivele strategice ale instituției vor fi efectuate de trezorier, ceea ce va asigura un nivel înalt al transparenței și utilizării resurselor financiare de către managerii instituțiilor medicale conform principiului „3E”.
Revizuirea statutului normativ-juridic al instituțiilor medico-sanitare publice, care desfășoară activitate necomercială pe principiul autofinanțării, nonprofit, va permite acumularea veniturilor proprii, care va permite instituțiilor medicale de a-și îmbunătăți condițiile hoteliere performante acordate pacienților, pentru o plată suplimentară reglementată prin tarife aprobate de legislație.
Finanțarea adecvată are un impact direct asupra organizării și aprovizionării actului medical. Calculele utilizate în finanțarea IMSP au caracter de aproximație, și sunt cantitativ diminuate. Analiza profundă a finanțării în dinamică, pe ani, denotă o insuficiență cronică de resurse financiare, cu impact negativ direct asupra actului medical și infrastructurii IMSP. Modelul matematic propus de noi, indicele integral de eficiență a finanțării, este adecvat calculelor financiare, iar utilizând acest model matematic, am dovedit oportunitatea lui.
Luând ca bază de calcul finanțele alocate la moment, acestea sunt suficiente pentru acordarea asistenței medicale. În lucrarea dată, modelul matematic este inclus împreună cu alte componente în structura algoritmului de finanțare eficientă. Sumând aspectele prezentate anterior, ținem să specificăm, că modificările în interiorul instituțiilor medicale prezentate oferă, la moment, importante oportunități prestatorilor de servicii medicale în RM. În contextul celor relatate, autorul consideră necesară prezentarea unui algoritmul cost eficient de finanțare a IMSP republicane (figura 3.7).
Figura 3.7. Algoritmul cost eficient de finanțare a IMSP republicane
Sursa: elaborată de autor
Conform figurii 3.7, observăm că activitatea instituțiilor medicale republicane include două procese mari: alocarea și gestionarea resurselor financiare. Alocarea resurselor din partea diferitor actori are rol de finanțare: MS – alocarea resurselor pentru construcția, reconstrucția, reparația capitală a edificiilor, procurarea utilajului costisitor și transportului medical; CNAM – alocarea fondurilor de asigurări medicale; AȘM – finanțarea activităților de știință și inovare; alte venituri – servicii prestate contra plată, darea în locațiune etc. Gestionarea eficientă a resurselor ține nemijlocit de competența instituțiilor medicale, de aceea, întru îmbunătățirea acestui mecanism în întregime este binevenită modificarea Consiliului Administrativ pentru a fi lucrativ și introducerea Comisiei de cenzori și trezorier, precum și susținerea auditului intern, cu rolul de a contribui la buna și efectiva gestiune a banilor publici, iar aportul acestei funcții constă în promovarea unei culturi privind realizarea unui management efectiv și eficient în cadrul spitalelor.
Impactul algoritmului cost eficient de finanțare constă în gestionarea eficientă a resurselor financiare și eficientizarea costurilor stabilite de instituțiile medicale republicane.
Funcționalitatea algoritmului cost eficient de finanțare a IMSP republicane ‒ carențe în funcționarea sistemului de control intern al IMSP (lipsa procedurilor scrise la implementarea sistemului de control intern, precum și neidentificarea riscurilor ce ar putea afecta activitatea acestora etc.), îndeosebi fiind riscantă lipsa indicatorilor de performanță pentru experții (medici și economiști) care verifică exercitarea sarcinilor de bază ale IMSP, cum ar fi: verificarea volumului de servicii, termenelor, calității și costului. La exercitarea controlului asupra gestionării mijloacelor financiare provenite din fondurile asigurării obligatorii de asistență medicală contractate lipsesc politicile și procedurile scrise.
Actualmente, finanțarea instituțiilor medicale din fondurile CNAM se efectuează proporțional în fiecare lună. Dezavantajul este că nu se iau în calcul cheltuielile sezoniere. Astfel, în lunile de vară sunt necesare cheltuieli duble pentru achitarea concediilor anuale (cheltuieli neplanificate în devizul de venit și cheltuieli al IMC), iar în lunile de iarnă cheltuielile sporesc pentru achitarea serviciilor de regie (energie termică). Pentru soluționarea problemei, propunem alocarea variabilă (în dependență de cheltuielile sezoniere) a surselor financiare către instituțiile medicale, ceea ce va duce la îmbunătățirea alocării și gestionării banilor publici, precum și îndestularea actului medical.
Raportarea situației financiare a instituțiilor medicale, de asemenea, constituie o problemă majoră la etapa actuală, deoarece reprezintă totalitatea sistematizată a indicatorilor și caracterizează situația patrimonială și financiară a instituției medicale, existența fluxului mijloacelor bănești.
Însă, aceasta nu corespunde cu statutul juridic de organizare a ei, generând situații de dezafectare a mijloacelor financiare din sistemul de sănătate în urma achitării unor obligațiuni fiscale (impozite) specifice activității de antreprenoriat. Potrivit extrasului din Registrul de stat al persoanelor juridice din 19.02.2013, IMSP „Institutul Mamei și Copilului” are statut juridic de instituție publică, iar potrivit Regulamentului – desfășoară activitate necomercială pe principiul autofinanțării, nonprofit.
Totodată, conform politicii de contabilitate, evidența contabilă se ține în baza actelor normative ale activității economico-financiare a întreprinderilor (Planul de conturi contabile al activității economico-financiare a întreprinderilor, aprobat prin Ordinul Ministerului Finanțelor nr.174 din 25.09.1997). Lipsa ajustării rapoartelor financiare de către instituțiile medicale la cerințele regulamentare și la statutul juridic de organizare (instituție publică, necomercială, nonprofit) va determina înregistrări și raportări eronate ale capitalului social, calculări și achitări de impozite, ca rezultat mijloacele vor fi utilizate contrar destinații ‒ prestarea serviciilor medicale. De aceea, propunem ajustarea actelor normative în vigoare, ținând cont de statutul juridic de instituție publică, care își desfășoară activitatea necomercială pe principiul autofinanțării, nonprofit.
O altă direcție de îmbunătățire a finanțării instituțiilor medicale publice ar fi atragerea pacienților prin crearea condițiilor hoteliere moderne. Succesul tratamentului depinde nu numai de tehnologiile medicale, ci și de condițiile în care sunt tratați pacienții. O posibilitate de a dobândi surse suplimentare pentru crearea condițiilor hoteliere performante în instituțiile medicale publice ar fi achitarea benevolă a unei plăți suplimentare de către pacienții.
Un rol important în eficientizarea resurselor financiare îl are organizarea și desfășurarea achizițiilor publice. Procurarea medicamentelor, alimentația, serviciile de spălătorie, deservirea utilajului medical etc. necesită îmbunătățiri prin argumentarea lor, prioritizare în concordanță cu necesitățile reale ale instituțiilor medicale publice. Considerăm, că externalizarea procedurii de achiziții publice ar reduce semnificativ irosirea banilor publici, precum și interesele care apar între administrație și agenții economici.
Concluzii la capitolul 3
Generalizând, vom remarca faptul, că nu este suficient ca să fie alocate resurse financiare mari, dar mai este necesar ca acestea să fie permanent monitorizate și utilizate prioritar, ceea ce credem că ar fi un motiv în plus pentru a utiliza auditul intern ca instrument modern și actual de optimizare a mecanismului de finanțare a sistemului de sănătate integral.
De aceea, considerăm că doar prin îmbunătățirea managementului financiar și control intern al instituțiilor medicale cu ajutorul auditorului intern vor fi eficientizate resursele financiare la nivelul instituțiilor medicale republicane, iar, ulterior, rentabilizat sistemul de sănătate național. Luînd în considerare cele analizate putem reliefa următoarele:
Finanțarea sistemului de sănătate prevede menținerea și acoperirea cheltuielilor doar a actului medical. Menționăm, că dezvoltarea infrastructurii, procurarea utilajelor performante nu au acoperire financiară stabilă, apărând riscul ca pacienții să nu fie satisfăcuți de tratamentul administrat.
Suntem convinși, că auditul intern va constitui un instrument performant și actual de optimizare a mecanismului de finanțare și eficientizare a resurselor financiare alocate și gestionate de IMSP republicane, deoarece acesta, prin evaluarea sistemului de management financiar și control al instituției, va identifica lacunele existente, iar prin oferirea recomandărilor de audit va asigura înlăturarea acestora.
Analiza finanțării instituțiilor medicale și gestionării resurselor financiare alocate denotă o minimalizare a finanțării de către Fondator (MS) și CNAM, deoarece nu există formule de calcul, de aceea are caracter financiar aproximativ. Gestionarea resurselor din interiorul instituțiilor medicale nu sunt prioritizate, au caracter conservator și deseori sunt cheltuite nerațional.
Propunem utilizarea de către MS a modelului matematic IIE pentru a ajusta resursele financiare alocate la necesitățile și cheltuielile reale ale IMSP republicane. De asemenea, utilizarea algoritmului cost eficient de finanțare a IMSP are impact concret, adecvat, eficient atât în alocarea, cât și în gestionarea internă a banilor publici.
Gestionarea eficientă a finanțelor în interiorul instituțiilor medicale este posibilă doar în cazul când: Consiliul de Administrare va suporta schimbări calitative și va deveni lucrativ, în instituție va fi creată o comisie de cenzori și va fi acceptat un trezorier, la fel vor fi ajustate tarifele și legislația în vigoare.
CONCLUZII GENERALE ȘI RECOMANDĂRI
Efectuarea cercetărilor teoretico-metodologice și aplicative asupra eficienței mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății în Republica Moldova permite formularea următoarelor concluzii:
În condițiile contemporane de modificări rapide în managementul ocrotirii sănătății, mecanismul de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății necesită o redefinire care în opinia autorului reflectă ansamblul de acțiuni de asigurare, repartizare și control a resurselor financiare pentru o perspectivă de lungă durată, bazat pe contribuții, impozite și coplăți, care vor contribui la realizarea obiectivelor strategice ale prestatorilor de servicii medicale.
În Instituțiile Medicale Publice Republicane tarifele aplicate sunt aproximativ de 10 ori mai mici decât tarifele aplicate în Instituțiile Medicale Private, astfel, cercetările efectuate au demonstrat că acest fapt este un impediment major în dezvoltarea infrastructurii instituțiilor, stimularea personalului și prestarea serviciilor medicale calitative. Tarifele neactualizate formează deficit de resurse financiare, identificate de către noi prin aplicarea modelului matematic – IIE. Finanțarea instituțiilor medicale doar de către CNAM nu oferă posibilități reale de finanțare adecvată, astfel cererea instituțiilor medicale nu poate fi satisfăcută, ceea ce poate afecta calitatea actului medical.
Creșterea eficienței mecanismului de finanțare a prestatorilor de servicii medicale în Republica Moldova este posibilă prin ajustarea tarifelor pentru serviciile medicale la rata anuală sau lunară a inflației. Rata inflației se modifică fluctuant (majorarea prețurilor la produsele alimentare, combustibil, medicamente, servicii de regie etc.) iar contractarea instituțiilor medicale are loc la sfârșitul anului formându-se o discrepanță majoră între resursele financiare acumulate și cheltuielile suportate de facto de către instituțiile medicale.
Investigațiile efectuate de autor referitor la activitatea economico-financiară a instituțiilor medico-sanitare publice republicane denotă faptul că în perioada supusă evaluării, veniturile parvenite din toate sursele au crescut în proporție de 48% și au constituit 176,58 mil lei în anul 2013, în comparație cu 84,26 mil lei în anul 2008. Totodată, s-a demonstrat, că ritmul de creștere a cheltuielilor efective depășește anual aproximativ cu 7,0% veniturile acumulate, ceea ce denotă despre o finanțare neeficientă și o stagnare a dezvoltării sistemului medical. Sumele alocate, în perioada evaluată, au fost suficiente doar pentru întreținerea habituală a actului medical, însă rămâne neacoperită finanțarea bazei tehnico-materiale.
Lipsa identificării și monitorizării riscurilor, care influențează negativ eficiența mecanismului de finanțare a prestatorilor serviciilor medicale, generează situații, în care obiectivele majore ale instituțiilor medicale rămân nerealizate, ceea ce ar avea un impact negativ asupra actului medical și, respectiv, asupra pacienților.
Lipsesc indicatorii de performanță a mecanismelor de prognozare, de control intern a utilizării raționale a resurselor financiare. Prestatorii serviciilor medicale activează în condiții defavorabile, ceea ce, nemijlocit, se răsfrânge asupra calității actului medical și a performanțelor financiare ale acestora.
Soluționarea problemei științifice importante, abordate în teză, care constă în perfecționarea mecanismului de finanțare a sistemului ocrotirii sănătății în RM în vederea creșterii eficienței acestuia, a condus la formularea următoarelor recomandări:
Ajustarea și armonizarea mecanismelor de finanțare a prestatorilor de servicii medicale la standardele europene, atinse prin consens, cu vectorul progresiv de dezvoltare, multifactoriale și unite în aplicare.
Revizuirea și actualizarea catalogului unificat de tarife pentru serviciile medico-sanitare acordate de către instituțiile medico-sanitare publice republicane, municipale și raionale, prin aplicarea unor tarife unice de către Instituțiile Medico-Sanitare Publice, cât și de Instituțiile Medico-Sanitare Private, pentru asigurarea echității între prestatorii de servicii care va asigura finanțarea adecvată de către CNAM a costurilor cazurilor tratate.
Adaptarea tarifelor pentru serviciile medicale la rata anuală sau lunară a inflației în vederea asigurării unui act medical calitativ populației. Astfel, în rezultatul ajustării tarifelor, prestatorii de servicii medicale vor obține anual o majorare la finanțare aproximativ de 50%, având la bază creșterea veniturilor și echilibrarea lor cu cheltuielile efective.
Eficientizarea mecanismului de finanțare a instituțiilor medico-sanitare publice republicane va fi posibilă prin utilizarea modelului economico-matematic indicele integral de eficiență, elaborat de autor. Modelul va permite demonstrarea posibilităților de modelare a viitoarelor surse de finanțare a mecanismului de finanțare.
Acordarea atenției sporite auditului intern, în calitate de promotor al valorii adăugate prin economiile pe care le generează, oportunitățile pe care le creează, prin pierderile care pot fi evitate datorită acțiunilor sale, dar și un factor care asigură transparență în activitățile instituțiilor medicale și contribuirea la eficientizarea mecanismului de finanțare.
Aplicarea algoritmului cost eficient, propus de autor, prin prisma schimbării calitative a consiliului de administrare, crearea echipei de cenzori și introducerea unei unități de trezorier, utilizarea pe larg a indicelui integral de eficiență, care va conduce la finanțarea eficientă, ritmică, adecvată și rațională a instituțiilor medicale republicane.
Eficientizarea mecanismului de finanțare a instituțiilor medicale republicane, cu certitudine, va contribui la optimizarea stării generale a sistemului de sănătate, iar sursele financiare vor fi utilizate pe principiul 3E, ceea ce va înlesni scăderea mortalității, invalidității și creșterea natalității în Republica Moldova.
BIBLIOGRAFIE:
A N E X E
ANEXA 1
Principiile organizării și funcționării sistemului ocrotirii sănătății din Republica Moldova
Sursa: elaborată de autor în baza [61].
ANEXA 2
Circulația fluxurilor financiare în sistemul ocrotirii sănătății în Republica Moldova
Sursa: elaborată de autor în baza [152, 154].
ANEXA 3
Structura și dinamica cheltuielilor publice pentru sănătate după sursa de finanțare (anii 2008-2012)
Sursa: elaborată de autor în baza [130].
ANEXA 4
Ponderea cheltuielilor pentru sistemul de sănătate în PIB
Sursa: elaborată de autor în baza [159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 167].
ANEXA 5
Factorii de risc care influențează finanțarea serviciilor medicale
în Republica Moldova
Sursa: elaborată de autor
ANEXA 6
Analiza SWOT a instituțiilor medico-sanitare publice republicane
Sursa: elaborată de autor în baza sintetizării datelor Instituției Medico-Sanitare Publice Institutul de Cercetări Științifice în Domeniul Ocrotirii Sănătății Mamei și Copilului
ANEXA 7
Analiza veniturilor transferate instituțiilor medicale republicane
din Compania Națională de Asigurări în Medicină pentru anii 2009-2013 (lei)
Sursa: elaborată de autor în baza [156, 157, 177]
ANEXA 8
Tabelul A 8.1. Elaborarea și aprobarea devizului de venituri și cheltuieli al Instituției Medico-Sanitare Publice
Institutul de Cercetări Științifice în Domeniul Ocrotirii Sănătății Mamei și Copilului
Tabelul A 8.2. Descrierea procesului de elaborare și aprobare a devizului de venituri și cheltuieli
Sursa: elaborat de autor
ANEXA 9
Evoluția finanțării Instituției Medico-Sanitare Publice Institutul de Cercetări Științifice în Domeniul Ocrotirii Sănătății Mamei și Copilului din Compania Națională de Asigurări în Medicină, separat pe fiecare tip de asistență medicală
Figura A.9.1. Evoluția finanțării Instituției Medico-Sanitare Publice Institutul de Cercetări Științifice în Domeniul Ocrotirii Sănătății Mamei și Copilului din Compania Națională de Asigurări în Medicină, separat pe fiecare tip de asistență medicală (asistență spitalicească)
Sursa: elaborată de autor în baza [21, 22, 23, 24, 25]
Continuarea anexei 9
Figura A.9.2. Evoluția finanțării Instituției Medico-Sanitare Publice Institutul de Cercetări Științifice în Domeniul Ocrotirii Sănătății Mamei și Copilului din Compania Națională de Asigurări în Medicină, separat pe fiecare tip de asistență medicală (asistență de ambulator)
Sursa: elaborată de autor în baza [21, 22, 23, 24, 25]
Continuarea anexei 9
Figura A.9.3. Evoluția finanțării Instituției Medico-Sanitare Publice Institutul de Cercetări Științifice în Domeniul Ocrotirii Sănătății Mamei și Copilului din Compania Națională de Asigurări în Medicină, separat pe fiecare tip de asistență medicală (servicii performante)
Sursa: elaborat de autor în baza [21, 22, 23, 24, 25, 26]
ANEXA 10
Ponderea cheltuielilor efective ale Instituției Medico-Sanitare Publice Institutul de Cercetări Științifice în Domeniul Ocrotirii Sănătății Mamei și Copilului în perioada 2012-2013
Figura A. 10.1. Cheltuieli ale Institutului de Cercetări Figura A. 10.2. Cheltuieli ale Institutului de Cercetări
Științifice în Domeniul Ocrotirii Sănătății Mamei și Copilului Științifice în Domeniul Ocrotirii Sănătății Mamei și Copilului
în anul 2012 în anul 2013
Sursa: elaborată de autor în baza [113, 114]
ANEXA 11
Veniturile și cheltuielile Instituției Medico-Sanitare Publice Institutul de Cercetări Științifice în Domeniul Ocrotirii Sănătății Mamei și Copilului în perioada 2008-2012
Sursa: elaborat de autor
ANEXA 12
Indicatorii Instituției Medico-Sanitare Publice Institutul de Cercetări Științifice în Domeniul Ocrotirii Sănătății Mamei și Copilului și rata inflației pe anii 2008-2012
Sursa: elaborată de autor în baza [98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 173].
ANEXA 13
Rezultatele obținute în urma aplicării Indicelui integral de eficiență a finanțării
Sursa: elaborată de autor
ANEXA 14
Implementarea sistemului de management financiar și control (MFC) în spitale: roluri și responsabilități
Sursa: elaborat de autor în baza [55, 64].
ANEXA 15
ANEXA 16
ANEXA 17
ANEXA 18
ANEXA 19
ANEXA 20
ANEXA 21
ANEXA 22
ANEXA 23
ANEXA 24
ANEXA 25
ANEXA 26
DECLARAȚIA PRIVIND ASUMAREA RĂSPUNDERII
Subsemnata, Copăceanu Cristina, declar pe răspundere personală că materialele prezentate în teza de doctorat sunt rezultatul propriilor cercetări și realizări științifice. Conștientizez că, în caz contrar, urmează să suport consecințele în conformitate cu legislația în vigoare.
COPĂCEANU Cristina ___________________
Semnătura
___________________
Data
CURRICULUM VITAE
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: ACADEMIA DE STUDII ECONOMICE DIN MOLDOVA [301892] (ID: 301892)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.