Carol Davila University of medicine and pharmacy [301816]

[anonimizat]:

TUTOR:

GRADUATE:

BUCHAREST 2019.

Cuprins

Introducere

Partea Generala

I. Anatomie

1.0 Canalul Inghinal ………………………….. p.7

1.1 Peretele anterior ………………………….. p.9

1.2 Fascia Superficiala ………………………….. p.9

1.3 Peretele Posterior ………………………….. p.10

1.4 Tavanul ………………………….. p.10

1.5 Podeaua ………………………….. p.10

1.6 Limitele Canalului Inghinal ………………………….. p.11

1.7 Muschii Canalului Inghinal ………………………….. p.11

1.7.1 Muschiul drept abdominal

1.7.2 Muschiul piramidal

1.7.3 Muschiul oblic extern

1.7.4 Muschiul oblic intern

1.7.5 Muschiul transvers abdominal

1.8 Tendonul conjunct………………………….. p.14

1.9 Ligamentul lacunar …………………………… p.15

1.10 Vascularizatie si drenaj ………………………….. p.16

1.11 Drenajul Limfatic………………………….. p.17

1.12 Inervatie………………………….. p.17

II. Anatomie chirurgicala

2.0 Delimitari scheletale ………………………….. p.19

2.1 Topografia abdominala si a viscerelor ………………………….. p.20

2.2 Fascia Transversalis ………………………….. p.23

2.3 Teaca,canalul si inelul femurale ………………………….. p.24

2.4 Triunghiul inghinal ………………………….. p.25

2.5 Componentele canalului inghinal ………………………….. p.26

III. Semiologia herniior inghinale

3.0 Definite ………………………….. p.28

3.1 Etiologie ………………………….. p.29

3.2 Epidemiologe ………………………….. p.30

3.3 Semne si Simptome ………………………….. p.30

3.4 Complicatii ………………………….. p.31

3.4.1 Incarcerare

3.4.2 Obstructie intestinala

3.4.3 Strangulare

3.5 Clasificare ………………………….. p.34

IV. Tratamentul chirurgical al herniilor inghinale

4.0 Istoric ………………………….. p.38

4.1 Tehnica reparatorie deschisa ………………………….. p.38

4.1.1 Tehnica deschisa anterior

4.1.2 Tehnica de reparare fara tensiune

4.2 Technica reparatorie laparoscopica ………………………….. p.42

4.2.1 Abord Transabdominal Pre-Peritoneal (TAPP)

4.2.2 Abord Total Extra-Peritoneal (TEP)

V. Partea speciala

5.0 Introducere ………………………….. p.48

5.1 Scopul studiului ………………………….. p.48

5.2 Selectia pacientilor ………………………….. p.49

5.3 Criteriile de includere/excludere ………………………….. p.49

5.4 Date observationale ………………………….. p.50

5.5 Rezultate ……………………………p.71

5.6 Concluzii …………………………..p.73

Introducere

Chirurgie (din greacă: χειρουργική cheirourgikē) este o specialitate medicală veche care folosește tehnici manuale și instrumentale operative pentru a investiga și / sau trata o afecțiune patologică, cum ar fi bolile sau rănile, pentru a ajuta la îmbunătățirea funcției organismului.

       Chirurgia de azi(modernă) a devenit cu siguranță rezultatul succeselor succesive ale chirurgilor curajoși asupra morții. Metodele nu au fost întotdeauna cele mai curate sau cele mai sigure atât pentru chirurg cât și pentru pacient, dar de ani de zile de încercare și eroare au fost depășiți predecesorii în mai multe moduri și chirurgii din zilele noastre sunt capabili să efectueze majoritatea intervențiilor chirurgicale din mai multe domenii din medicină. Mai presus de toate, datorită tehnicilor și metodelor chirurgicale adecvate, complicațiile postoperatorii au scăzut foarte mult și vor continua să scadă.

     Când eram tânăr, mereu eram fascinat de activități ce presupuneau delicatețe în a fi efectuate. Întotdeauna am fost interesat de activitati care mi-au cerut sa lucrez cu mainile mele, lent si echilibrat. Întotdeauna mi-am dorit să-i ajut pe alții și de aceea am intrat la facultatea de medicină după ce am terminat liceul. În timpul celor șase ani de educație medicală, am observat că am avut o pasiune pentru secția chirurgicală medicală. Mi-a plăcut să-mi pot vedea profesorii de-a lungul anilor, în special Dr. (a fost profesorul de chirurgie de la care am primit cele mai multe îndrumări și cunoștințe ) care efectuează mai multe intervenții chirurgicale pe zi, ajutând la îmbunătățirea calității vieții pentru pacienții și prelungind speranța de viață atunci când s- putut face acest lucru.
     
     Acest studiu are rolul de a compara între cele două tehnici chirurgicale majore utilizate pentru repararea herniei inghinale în epoca modernă, care sunt tehnicile deschise și tehnicile laparoscopice. Voi face acest lucru discutând avantajele și dezavantajele acestor două proceduri de răspândire largă printr-un studiu retrospectiv care va fi realizat la Spitalul de Urgență Floreasca sub supravegherea domnului Dr.

GENERAL PART

I.Anatomie

Regiunea inghinală a corpului, este localizată pe partea inferioară a peretelui abdominal anterior, cu coapsa situată inferior, tubercul pubian medial și spina iliaca antero-superioară (ASIS) supero-lateral. Canalul inghinal este o structură tubulară care rulează infero-medial și conține cordonul spermatic la bărbați și ligamentul rotund la femei. Podeaua canalului inghinal este ligamentul inghinal, cunoscut sub numele de ligamentul Poupart, format din aponevroza muschiului oblic extern, în timp ce se pliaza și se insera din ASIS catre tubercul pubian. Această margine pliată este importantă pentru chirurgii care se ocupă de reparațiile herniei. Canalul inghinal este o conduct prin care trec structurile, ceea ce are semnificație din punct de vedere embriologic, precum și din punct de vedere patologic. [1]

Canalul inghinal
      Canalul inghinal (Figura 1 )este o deschidere tubulară care se găsește pe peretele anterior al abdomenului. Acesta este plasat la un anumit unghi și merge inferior și medial, ceea ce îl face un canal oblic și are aproximativ 3,5 până la 5 centimetri în lungime. Ligamentul inghinal se desfășoară paralel și inferior canalului și îl traversează medial, foarte aproape de origine.
      Orificiile canalului inghinal superior și inferior limitează canalul inghinal. Acestea sunt intrarea și ieșirea.
    Orificiul inghinal profund este intrarea internă a canalului inghinal, care este ascunsă în spatele fasciei transversale. Din punct de vedere clinic, acesta poate fi situat exact la 1,25 centimetri deasupra mijlocului ligamentului inghinal și este lateral vaselor epigastrice.

Orificiul inghinal superficial este ieșirea exterioară a canalului inghinal. Se află în spatele aponevrozei muschiului oblic extern și se află superior și lateral tuberculului pubian.

Conținutul canalului inghinal variază în funcție de sexul omului . La bărbați, cordonul spermatic poate fi găsit, în timp ce la femele, ligamentul rotund al uterului este prezent.
Structurile comune care sunt incluse indiferent de organele genitale sunt vasele sanguine, limfatice și nervul ilioinginal.

Relevanța clinică a canalului inghinal este relația sa cu hernia inghinală directă și indirectă. O hernie apare atunci când un organ, cel mai frecvent intestinul subțire, iese prin peretele unei cavități care l-ar conține în mod normal. O hernie a canalului inghinal apare direct atunci când sacul peritoneal al abdomenului intră prin orificiul inghinal profund. Este o hernie directă deoarece penetrează intrarea principală a canalului inghinal. O hernie indirectă poate apărea atunci când peritoneul intră în canal prin peretele său posterior, între una dintre structurile anatomice subiacente, care de obicei nu au spațiu între ele. Chirurgia poate corecta atât hernia directă cât și cea indirectă [2].

Peretele anterior
Peretele anterior este format de-a lungul întregii sale lungimi de către aponevroza mușchiului oblic extern. În partea laterală, este întărit de originea oblicului intern din ligamentul inghinal. Nu există o astfel de intarire în partea mediană. Prin urmare, peretele anterior este mai puternic în partea laterală. Este important să se aprecieze că partea cea mai puternică (laterală) a peretelui anterior se află opusă celei mai slabe părți a peretelui posterior.

Aceasta adaugă o acoperire suplimentară peste orificiul inghinal profund, care este un punct potențial de slăbire a peretelui abdominal anterior. Mai mult, deoarece mușchiul oblic intern acoperă zona inghinală profunda, contribuie și cu un strat – fascia cremastrică.

Fascia cremastrică este o fascie în scrot. Pe masura ce cremasterul coboara, formeaza o serie de bucle care difera in grosime si lungime la diferiti subiecti. În partea superioară a cordonului, buclele sunt scurte, dar ele devin succesive mai lungi și mai lungi, cele mai lungi ajung până la fel de jos ca testicul, unde câteva sunt inserate în tunica vaginalis. Aceste bucle sunt unite împreună cu țesutul areolar și formează o acoperire subțire peste cordon și testicul. [3]
Este o continuare a aponevrozei muschiului oblic intern abdominal [3].

Fascia superficială
Un strat slăbit , fibros sub piele, care conține grăsime în ochiuri (panniculus adiposus) sau fascicule de țesut muscular (panniculus carnosus). Conține vase și nervi cutanați și se află în raport prin suprafața inferioară a acesteia cu fascia profundă [4].

Este la fel ca hipodermul și este format din 2 straturi

• Stratul superficial al fasciei superficiale (a lui Camper) – sub epiderm, în cea mai mare parte grăsime, traversează în torace ca fascia superficială a toracelui și coboară peste ligament inghinal, pentru a alcătui fascia superficială perineală.

• Stratul profund al fasciei superficiale (a lui Scarpa) – stratul fibros, continuă pe torace ca strat profund al fasciei superficiale a toracelui, continuă în jos și peste ligamentul inghinal pentru a fuziona cu fascia lata a coapsei -> devine Tunica Dartos peste scrot.

1.3 Peretele posterior

Peretele posterior al canalului inghinal este format de-a lungul întregii sale lungimi de către fascia transversalis. Partea mediană a acestui perete este întărită de tendonul conjunt (tendonul comun de inserție a muschiului oblic intern și transvers al abdomenului). Nu există o astfel de intarire pe partea laterală a peretelui. În consecință, peretele posterior este mai puternic în partea sa mediană, care se afla in opozitie cu cea mai slabă parte a peretelui anterior.

Ceea ce întărește peretele posterior sunt următoarele:
1. ligamentul lui Hasselbach: constă din fibre din muschiul transvers abdominal.

2. ligament Henlii: constă din fibre din oblicul intern (uneori) ,drept abdominal și transvers abdominal.

3. Tendonul conjunct: constă din fibre din oblicul intern și transversal care se insera în creasta pubiană și pe linia pectineală. Acest tendon oferă un suport suplimentar.

4. tendonul reflectat: apare din aponevroza oblicului extern.

1.4 Acoperiș
Peretele superior sau acoperișul canalului inguinal e reprezentat de marginea inferioara a muschiului oblic intern,muschiul transvers abdominal si ligamentul conjunct(fibre din muschiul oblic intern si transvers abdominal case se insera pe tuberculul pubic [2].

Podeaua
Peretele inferior, care susține structurile inghinale, conține jumătatea mediană a ligamentului inghinal (acest ligament este, de fapt, muchia inferioară a aponevrozei muschiului oblic extern), ligamentul lacunar ( partea mediala a acestui perete) și tractul ilopubic [2].

Limitele Canalului Inguinal

Limitele Canalului Inguinal constau din 4 pereți – un perete anterior, peretele posterior, peretele superior (acoperiș) și, în final, un perete inferior (podea) care au fost descrise mai sus și 2 orificii, un orificiu superficial și un orificiu profund .

Orificiul inghinal superficial (Figura 2)

(orificiul inghinal subcutanat sau orificiul inghinal extern)

Este o structură anatomică în peretele anterior al abdomenului.

Este o deschizătură triunghiulară care formează ieșirea canalului inghinal, care găzduiește nervul ilio-inghinal, ramura genitală a nervului genito-femural, cordonul spermatic (la bărbați) sau ligamentul rotund (la femei). [5]

Orificiul superficial este palpabil în condiții normale. Conținutul abdominal poate să iasă prin orificiu in hernia inghinală [6].

Orificiul inghinal profund este intrarea în canalul inghinal.

Marcajul de suprafață al orificiului inghinal profund este descris clasic ca fiind imediat deasupra mijlocului ligamentului inghinal (la jumătatea distanței dintre spina iliaca antero- superioară și tubercul pubic ). [7]
Este conectat, deasupra și lateral, de marginea inferioară a fasciei transversalis ; dedesubt și medial, de către vasele epigastrice inferioare.

1.7 Mușchii din regiunea inghinală

Vom discuta în această secțiune despre mușchii care sunt in regiunea inghinală și despre relații de vecinatate pe care acestia le au( Figura 3) pentru a obține o mai bună înțelegere a funcțiilor lor de bază. Principalii mușchi care trebuie discutati în această secțiune sunt următorii:
. Drept abdominal
. Muschiul pyramidal
. Oblic extern
. Oblic intern
. Transvers abdominal

1.7.1 Muschiul Drept abdominal
Dreptul abdominal este un mușchi lung care se extinde pe întreaga lungime a peretelui abdominal anterior. Se află aproape de linia mediană, fiind separat de muschiul de pe partea opusa prin linia albă. Fiecare drept abdominal este împărțit în trei segmente distincte prin trei intersecții transversale fibroase, una la nivelul procesului xifoid, una la nivelul ombilicului și una la jumătatea distanței dintre cele două. Dreptul abdominal este cuprins între aponevroza oblicului extern și intern și muschiul transvers abdominal care formează teaca rectus [8].
Musculatura dreptului abdominal este inervată de nervii toraco-abdominali (T7 la T11). [9]
Acești mușchi abdominali importanți sunt vascularizati de arterele epigastrice superioare și inferioare susținute de ramificații terminale mici din cele trei artere intercostale posterioare. Arterele subcostale , arterele lombare posterioare și arterele circumflexe profunde pot oferi contribuții vitale. [10]

Musculatura dreptului abdominal este vitală pentru menținerea tonusului peretelui abdominal în timpul efortului. Pe fiecare parte este înconjurată de o teacă fibroasă – teaca dreptuui abdominal. Partea anterioară compusă din ambele foite ale aponevrozei muschiului oblic extern și a foita anterioara a aponevrozei muschiului oblic intern. Teaca posterioară a dreptuui abdominal este formată din foita posterioară a aponevrozei muschiului oblic intern și a celor două foite ale aponevrozei muschiului transvers abdominal.

1.7.2 Muschiul pyramidal
Piramidalul este un mușchi mic, triunghiular, care are originea în pelvisul osos, unde este atașat de simfiza pubiană și creasta pubiană. Fibrele merg superior și medial pentru a se insera în linia albă la un punct situat la jumătatea distanței dintre ombilic și pubis. Acesta se află în interiorul tecii dreptului abdominal, anterior de mușchiului drept abdominal [11].
 Furnizarea inervatiei la mușchi este din partea ventrală a segmentului spinal T12, deși acest lucru a fost raportat ca fiind destul de variabil. [11]
Alimentarea vitală cu sângelui este asigurată de ramurile arterei epigastrice inferioare cu aport contributiv din artera circumflexă profundă iliacă.

1.7.3 Muschiul oblic extern

Mușchiul oblic abdominal extern este cel mai mare și mai superficial dintre cei patru mușchi și se află pe părțile laterale și din față ale abdomenului. Este larg și subțire, porțiunea sa musculară ocupând o buna parte din peretele anterior al abdomenului. Acesta merge pe suprafața externa și pe marginea inferioară a celor opt coaste inferioare. Fibrele de la nivelul coastelor situate inferior , trec aproape vertical în jos și sunt inserate în jumătatea anterioară a crestei iliace; fibrele medii și superioare, direcționate inferior și anterior, se termină într-o aponevroza la aproximativ linia mediană claviculară și se insera la nivelul procesului xifoid, linia alba, creasta pubiană și tuberculul pubian [8].

 Oblicii abdominali externi au inervatia furnizata de către cei șase nervi toracici inferiori și de nervii iliohipogastric și ilioinghinal [9].

Aprovizionarea vitală a sângelui este asigurată de arterele inferioare intercostale posterioare și subcostale inferioare și de arterele lombare posterioare.

1.7.4 Muschiul oblic intern

Muschiul oblic intern (al abdomenului) este un mușchi intermediar al abdomenului(Figura 4), situat sub oblicul extern și superficial la nivelul mușchiului transvers abdominal [12].
Fibrele sale merg perpendicular pe mușchiul oblic extern, începând cu fascia toracolumbară , cu 2/3 anterioare ale creastei iliace(partea superioară a osului șoldului) și jumătatea laterală a ligamentului inghinal. Fibrele musculare se deplasează de la aceste puncte catre supero-medial (spre linia mediană) la inserțiile musculare pe marginea inferioară a coastelor a 10-a până la a 12-a și a cartilajelor lor costale, a procesului xifoid, a linia alba și a simfizelor pubis.
În apropierea inserției lor, cele mai mici fibre tendinose sunt îmbinate cu fibre similare din transversul abdominal pentru a forma tendonul conjunct. La bărbați, mușchiul cremaster este, de asemenea, atașat la oblicul intern.
Muschiul oblic intern este inervat de nervii toraco-abdominali (T6-T11), de nervul subcostal (T12), precum și de nervul iliohipogastric și de nervul ilioinghinal [12].
Sursa vitală de sânge este furnizată de ramificațiile arterelor intercostale posterioare și subcostale posterioare, de asemenea arterele epigastrice superioare și inferioare, arterele circumflex superficiale și profunde și arterele lombare posterioare.

1.7.5 Muschiul transvers abdominal
Muschiul travers abdominal, numit așa pentru direcția fibrelor sale, fiind plasat imediat sub mușchiul oblic intern. Muschiul transvers abdominal apare ca un manunchi de fibrele, din treimea laterala a ligamentului inghinal, de la cele trei pătrimi anterioare ale buzei interioare a creastei iliace, de la suprafețele interioare ale cartilajelor celor șase coaste mai mici (7-12), interdigitând cu diafragma și de la fascia lombodorsală. Se termină anterior într-o aponevroza(fascia Spigelian), ale cărei fibre inferioare se curbează infero-medial (medial și descendent) și se insera, împreună cu cele ale mușchiului oblic intern, în creasta pubisului și a liniei pectineale, formând tendonul conjunct inghinal. În termeni laici, mușchiul se termină pe linia mediană a abdomenului unei persoane. [13]
De-a lungul întregii sale întinderi ,aponevroza trece orizontal la linia de mijloc și este inserata în linia albă; cele trei sferturi superioare se află în spatele mușchiului drept abdominal și se amestecă cu lamelele posterioare ale aponevrozei muschiului oblic intern; a patra parte inferioară este în fața dreptului abdominal [13].
Abdominul transversal este inervat de nervii toraco-abdominali (T6-T11), de nervul subcostal (T12), precum și de nervul iliohipogastric și de nervul ilio-inghinal [14].
Sursa de sânge este primită în principal din arterele epigastrice superioare și inferioare [14].

1.8 Tendonul conjunct

Tendonul conjunct se formează atunci când fibrele mediale ale aponevrozei muschiului oblic intern se unesc cu fibrele profunde ale aponevrozei muschiului transvers abdominal. Tendonul conjunct apoi merge inferior și se atașează pe creasta pubiană [15]. Această atașare are loc imediat în spatele orificiului inghinal superficial. Acest tendon formează partea mediană a peretelui posterior al canalului inghinal.
Tendonul conjugat servește pentru a proteja ceea ce altfel ar fi un punct slab în peretele abdominal. O slăbire a tendonului conjunct poate precipita o hernie inghinală directă [16].

1.9 Ligamentul lacunar
Ligamentul lacunar (ligamentum lacunare [Gimbernati]; ligamentul lui Gimbernat) este acea parte a aponevrozei muschiului oblic extern care este reflectată în spate și lateral și este atașată de linia pectineală. Are aproximativ 1,25 cm lungime și este mai mare la masculi decât la femele, aproape orizontală în direcția posturii erecte și are o formă triunghiulară cu baza îndreptată lateral. Baza sa este concavă, subțire și ascuțită și formează limita mediană a inelului femural. Apexul său corespunde tuberculului pubian. Marginea posterioară este atașată la linia pectineală și se continuă cu fascia pectineală. Marginea sa anterioară este atașată la marginea posterioară a ligamentului inghinal. Suprafețele sale sunt îndreptate în sus și în jos. [17]
Ligamentul lacunar este derivat din fascia lata a coapsei si desi se termina in spate la linia pectineala, el este fuzat, ca si ligamentul inghinal, la fascia muschiului pectineu pe o suprafata lata de 1 cm inainte de a ajunge la pectineu.

Ligamentul lacunar este mai slab decât ligamentul inghinal, dar este întărit de fascia transversalis a peretelui inghinal posterior [18].

1.10 Vascularizatia și drenajul

Peretele abdominal are câteva vase de sânge:
• Artera musculofrenică: Se separă de artera toracică interna și se deplasează de-a lungul marginii costale pentru a suplini regiunea hipocondrială a peretelui abdominal și mușchii antero-laterali și diafragmul.
• Artera superioară epigastrică: Pleaca din artera toracică interna și se scurge în spatele dreptului abdominal pentru a furniza sânge la dreptul abdominal și partea superioară a peretelui abdominal antero-lateral.
• Arte intercostale posterioare 10 și 11 și arterele subcostale: Peaca din aorta și trec peste coaste către peretele abdominal unde acestea asigură curgerea sângelui în partea laterală a peretelui abdominal [19].
• Arterele iliace comune: De la ramurile terminale ale aortei abdominale; diverg și merg inferior alături de mușchii psoas până la marginea pelvisului, unde se împart în arterele iliace interne și externe.
• Artera sacrală medie: Pleaca de la aorta abdominală și apoi coboară în pelvisul mic.
• Artera epigastrică inferioară: Se ramifica din artera iliacă externă și se deplasează superior în teaca dreptului abdominal pentru a furniza sânge la dreptul abdominal și o parte a peretelui abdominal.
• Artera iliacă circumflexa profundă: Începe la artera iliacă externă și merge paralel cu ligamentul inghinal, furnizând sânge mușchiului iliac și partii inferioare a peretelui abdominal anterolateral.
• Artera iliacă circumflex superficială: Se deplasează de pe artera femurală și se desfășoară de-a lungul ligamentului inghinal pentru a furniza sânge părții superficiale a peretelui abdominal al regiunii inghinale și coapsei anterioare.
• Artera superficială epigastrică: De asemenea, se ramifică din artera femurală, mergand spre ombilic in fascia superficială pentru a furniza sânge la nivelul pielii sub zona ombilicului și zona pubiană. [19]

Artera epigastrică superioară, ramificația terminală a arterei toracice interne, intră în teaca dreptului abdominal și coboară si se anastomozeaza cu artera epigastrică inferioară, care are originea din artera iliacă externă, posterior de ligamentului inghinal.

Aceste artere sunt însoțite de venele asociative și se scurg în venia iliacă externă, care se curbează anterior la țesutul extra peritoneal și urcă oblic pe marginea medială a orificiului inghinal profund.
Artera este separată de cordonul spermatic prin fascicul transversal și merge posterior de acesta, aceasta fiind o relație importantă a orificiului inghinal profund. Deferentul și ligamentul rotund merg lateral în jurul acestuia la bărbați și, respectiv, femei [20].

1.11 Vase limfatice
Vasele limfatice superficiale merg împreună cu venele superficiale. Cele care se deplasează deasupra ombilicului se scurg în ganglionii axilari, în timp ce vasele de sub ombilic se scurg în ganglionii limfatici superficiali inghinali. Vasele limfatice profunde urmează venele profunde și se scurg în ganglionii limfatici iliaci externi, iliaci comuni și gangionii limfatici lombari [19].
1.12 Inervatie
Inervația regiunii inghinale au un aspect foarte diversificat.

Pielea de deasupra regiunii abdomenului inferior este inervata de nervii 1 și 2 ai plexului lombar, L1 și L2, împreună cu o contribuție a nervului subcostal, T12.

Nervul Iliohipogastric: Acest nerv pleaca din L1 ,iese de la marginea laterala a mușchiului psoas și trece oblic pe sub rinichi si perforeaza partea posterioară a mușchiului transvers abdominal deasupra crestei iliace. Se găsește apoi între transvers abdominal și oblicul intern unde se împarte in ramuri. Inerveaza în principal pielea suprapubică.

Nervul Ilioinghinal: Acest pleaca tot din L1, iese de la marginea laterală a mușchiului psoas și trece sub nervul iliohipogastric pentru a perfora partea posterioară a muschiului transvers abdominal lângă creasta iliaca anterioară. Se aseaza sub muschiul oblic interrn, înainte de a-l străpunge pentru a traversa canalul inghinal, însoțit de cordonul spermatic. Iese din orificiul inghinal extern pentru a inerva pielea coapsei superioare, rădăcina penisului și scrotului sau a labiilor [21].

Nervul Genitofemural: Pleaca din L1 si L2, ducandu-se pe suprafata abdominala a muschiului psoas. Traseul sau este merge pe corpul mușchiului psoas, retroperitoneal, și se împarte deasupra ligamentului inghinal în ramurile genitale și femurale. Ramurile genitale intră în canalul inghinal prin orificiul inghinal profund pentru a inerva mușchiul cremaster și pentru a trimite niște ramuri terminale fine pentru a inerva pielea scrotală. Ramura femurală trece în spatele ligamentului inghinal pentru a intra în teaca femurală. Inerveaza pielea de la nivelul triunghiul femural superior. [21]

Nervii toraco-abdominali: 5 nervi care apar de la nervii intercostali 7 până la al 11-lea. Ei trec prin mușchii abdominali, inervându-i pe cei de pe partea latero-anterioara a peretelui.

Nervii subcostali: Acestea provin din ramurile anterioare ale celor 12 nervi spinali toracici, unde acestia se desfășoară în principal sub nivelul celei de-a 12-a coaste și, ulterior, la nivelul ombilicului. Ei inervază în principal mușchii abdominali ai peretelui și pielea care se află între crestele iliace și ombilic.

II ANATOMIA chirurgicala

Succesul unei operații de hernie inghinală depinde de asepsia facuta, de utilizarea materialului de sutură adecvat și de cunoașterea corectă a anatomiei chirurgicale a canalului inghinal. În acest capitol vom examina structurile chirurgicale pentru a înțelege pacienții cu hernie inghinală și pentru a putea lua cea mai bună decizie privind tratamentul chirurgical.

Reperele anatomice sunt structuri care constituie un lucru valoros pentru toate tipurile de intervenții chirurgicale.
Pe linia mediană a peretelui abdominal, se extinde de la procesul xifoid până la simfiza pubiană, linia albă. La mijlocul ei se află ombilicul. Pe fiecare parte a acesteia, mușchii drepti se remarcă în rândul persoaneor cu musculatura dezvoltata. Conturarea acestor mușchi este întreruptă de trei sau mai multe depresiuni transversale care indică liniile transversale.

Limita superioară superioară a abdomenului este marginea subcostală formată de cartilajele coastelor false (8, 9, 10) care se unesc între ele. Limita laterală inferioară este creasta anterioară a a ilionului si aligamentului Poupart, care se desfășoară de la spina anterioară superioară a ilionului până la spina pubisului. Deasupra spinelor pubiene de pe ambele părți sunt orificii abdominale externe, care sunt deschideri în peretele muscular al abdomenului prin care cordonul spermatic apare la bărbat și prin care se poate rupe o hernie inghinală [22].
Inferior, marginea este formată de creasta iliacă care coboară din tubercul crestelor iliace la spina iliaca antero-superioara, ligamentul inghinal pleaca de la tubercul pubian până la simfiza pubiană. Tuberculul pubian poate fi palpatat la persoane slabe, dar poate fi, de asemenea, identificat la persoanele cu greutate mai mare, facand palparea tendonului adductorului lung , cel mai bine simțit în tensiune cu șoldul flexat.

2.1 Topografia abdominală și viscerala

Anatomia regiunilor și planurilor abdomenului este compusă din mai multe straturi cu sursa variabilă a sângelui și inervații diferite. Straturile peretelui abdominal constau din piele, fascia superficială și mușchii, așa cum se menționează în capitolul precedent. Acestea se interdigitează și se unesc pentru a forma un strat musculo-fascial de protecție, care protejează organele viscerale și asigură forța și stabilitatea trunchiului corpului. O înțelegere fermă a acestor straturi și modul în care se unesc între ele este esențială pentru gestionarea chirurgicală a abdomenului.

Cavitatea abdominală este legata

cranial de procesul xifoid al sternului și de cartilajele costale ale coastelor 7-10;

caudal, de ileonul anterior și osul pubic al bazinului;

anterior, prin musculatura peretelui abdominal;

posterior, de vertebrele L1-L5.

Sistemul cel mai comun și mai acceptat pentru identificarea diferitelor regiuni ale abdomenului este împărțirea simplă a abdomenului în patru cadrane printr-o linie verticală și si una orizontală care se intalnesc la nivelul ombilicul și formează cadranele drept și stâng, superior și inferior [23].
Abdomenul poate fi împărțit în nouă regiuni delimitate de 2 linii și 2 planuri care sunt:
• Linia midclaviculară – o linie mediană imaginară utilizată pentru a descrie localizarile a nivelul corpului. Aceasta trece prin mijlocul claviculei și continuă să traverseze marginea costală lângă capătul celui de-al 9-lea cartilaj costal până la coapsă. În cele din urmă, trece printre spina iliaca antero-superioara si simfiza pubiana. superioară

• Planul transtubercular – un plan orizontal sau transversal care trece prin tuberculii iliaci. Acest plan marchează locația corpului celei de-a cincea vertebre și localizarea confluenței ambelor vene iliace comune pentru a forma vena cavă inferioară.
• Planul subcostal – un plan orizontal care trece prin limitele inferioare ale marginilor costale.

Regiunile și conținutul acestora sunt după cum urmează (Figura 5 ):

Epigastrul: se află între cele două linii mid-claviculare, superior planului subcostal și este format din stomac, vârful ficatului, coada pancreasului, intestinul subțire, colonul transversal, glandele suprarenale dreapta și stânga, rinichi dreapta și stânga, uretere din stânga și dreapta, splină .

Hipocondrul drept: care se află superior planului subcostal și lateral liniei mid-claviculare stângi și constă din ficat, vezică biliară, intestin subțire, colon ascendent, colon transversal, rinichi drept.

Hipocondriul stâng: care se află superior planului subcostal și lateral liniei mid-claviculare stângi și constă din stomac, vârful ficatului, coada pancreasului, intestinul subțire, colon transversal, colon descendent, pancreas, rinichi stângi, splină.

Ombilic: are următoarele granițe: superior – planul subcostal, inferior – planul transtrabecular, lateral – liniile midclaviculare din ambele parti; și constă în stomac, pancreas, intestin subțire, colon transversal, pancreas, rinichi dreapta și stânga, uretere drepte și stângi.

Regiunea lombara dreaptă: este inferioară planului subcostal și este situată superior planului transtrabecular și constă din vârful ficatului, vezicii biliare, intestinului subțire, colonului ascendent, colonului drept.

Regiunea lombară Stânga: se află inferior planului subcostal și este situată superior planului transtrabecular și constă din intestin subțire, coloană descendentă, vârful rinichiului stâng.

Hipogastrul: este situat inferior planului transtrabecular și se află între cele două linii midclaviculare și constă din intestin subțire, colon sigmoid, rect, uretere drepte și stângi, vezică urinară; uterului, ovarelor drepte și stângi, tuburilor vezicale drepte și drepte; vas deferens, vezicule seminale, prostate.

Fosa iliacă dreaptă: situată lateral la linia midclaviculară dreaptă și inferior vedem planul transtrabecular, constă din intestin subțire, apendice, cecum și colon ascendent, ovar drept, trompelor drepte drepte.

Fosa iliacă stângă: se află inferior față de planul transtrabecular și lateral liniei mid-claviculare stângi și constă din intestin subțire, colon descendent, colon sigmoid; F – ovar stâng, tub vezicii urinare stângi.

Intestinul subtire este alcătuită din jejun și ileon, începe la flexia duodenojejunală, iar ileonul se termină la nivelul cecului. Intestinul mic se află în regiunea centrală sau ombilicală, dar ocupă adesea ambele părți ale fosei iliace, ambele regiuni lombare și hipogastrul fiind astfel o relație importantă pentru subiectul nostru, deoarece vom discuta multe complicații legate de hernia inghinală și intestinul subțire.

2.2 Fascia Transversalis

Fasica transversală este o parte a stratului continuu al fasciei endoabdominale care înconjoară cavitatea abdominală. Fascia transversalis acoperă suprafața internă a mușchiului transvers abdominal și a aponevrozei, separându-i de grăsimea pre peritoneală și peritoneu. Granițele fasciei transversale sunt:
• Posterior este grăsimea care acoperă suprafețele posterioare ale rinichilor.
• Inferior are următoarele atașamente: întreaga lungime a crestei iliace, marginea posterioară a ligamentului inghinal și continuarea cu fascia iliacă.
• Medial de vasele femurale ,sunt subțiri și atașate la pubis și linia pectineală, de asemenea, merg descendent în fața vaselor femurale pentru a forma peretele anterior al tecii femurale.
• Sub ligamentul inghinal se afla o bandă de țesut fibros, care este slab legată de ligament și este specializată ca tract iliopubic.

Structura fasciei transversalis în partea inferioară a zonei inghinale, partea dintre arcul transvers abdominal superioar și tractul ilopubic și ligamentul lui Cooper inferior este de importanță anatomică pentru chirurg, deoarece aceasta este "zona slabă" în care herniile inghinale apar. Orificiul inghinal profund ocupă jumătatea laterală a zonei slabe. Marginile orificiului sunt formate din structuri aponevrotice: arcul transversului abdominal superior și tractul ilopubic inferior. [24]
În ceea ce privește contracția transversuluii abdominal în timpul tusei sau a altei activități care creste presiunea intraabdominală, brațele fasciei transversalis sunt trase împreună și întreg complexul este tras lateral. Această mișcare sporește oblicitatea ieșirii structurilor cordonului spermatic prin inel și asigură protecția împotriva forțelor care tind să provoace o hernie.
Peretele posterior al canalului inghinal ocupă jumătatea mediala a zonei slabe. Peretele posterior este sprijinit medial de tendonul dreptului abdominal și teaca lui , inferior de ligamentul lui Cooper, la marginea canalului femural de către tractul ilopubic și superior de arcul aponevrotic al transversului abdominal. Între aceste structuri, peretele posterior al canalului inghinal este format din fascia transversalis, întărita în grade diferite de fibrele aponevrotice. Prin această zonă slabă apar herniile directe. Marginea superioară a unui defect de hernie directă este formată de arcul muschiului transvers abdominal; marginea inferioară este formată de tractul ilopubic și de ligamentul lui Cooper. [24]

2.3 Teaca femurala, canalul și inelul femural
Teaca femurală în sine este o extensie a fasciilor transversalis și iliopsoas care înglobează părțile proximale ale vaselor femurale la 3-4 cm inferior de ligamentului inghinal. Teaca este împărțită în 3 compartimente: laterală (artera femurală), intermediară (venă femurală) și mediala (canalul femural, locul herniilor femurale). În mod special, teaca femurală nu cuprinde nervul femural (L2-4), care oferă inervații motorii cvadricepsului si senzoriale pentru coapsa(zona mediala). [25]
Canalul femural este pasajul prin care structurile femurale ies din abdomen .Limitele sale sunt:
• anterior: ligament inghinal
• medial: osul pubis și ligamentul lacunar
• lateral: mușchiul iliopsoas
• posterior: mușchiul pectineu

Canalul femural este împărțit în două compartimente ,

Compartimentul medial este inelul femural.

Compartimentul lateral conține următoarele structuri de la medial la lateral:
• vena femurală
• artera femurala
• nervul genitofemural
• nervul femural

Arterele și venele femurale sunt continute de teaca femurală.
Inelul femural este compartimentul medial al canalului femural

Limitele sale sunt:
• anterior: ligament inghinal
• medial: ligament lacunar
• lateral: marginea mediala a venei femurale
• posterior: ligament pectineal și mușchi pectineu
Conținutul inelului femural este nodul lui Cloquet și limfatice.
Inelul femural este principalul loc pentru o hernie femurală.

2.4 Triunghiul inghinal
Triunghiul inghinal este numit după Franz Kaspar Hesselbach (1759-1816), anatomist și chirurg german care a descris în detaliu hernia inghino-femurală, publicând mai multe cărți pe această temă [26].

Triunghiul lui Hesselbach este definit prin următoarele structuri: [27]
• medial: marginea laterală a tecii dreptului abdominal, denumită și linia semilunara
• supero-lateral: vase epigastrice inferioare
• inferioar: ligament inghinal, uneori denumit ligament Poupart

Triunghiul inghinal conține o depresiune numită fosa inghinală mediană, prin care herniile inghinale directe patrund prin peretele abdominal. Atunci când triunghiul inghinal este transiluminat, transluciditatea zonei peretelui abdominal în cadrul triunghiului subliniază importanța acestuia în dezvoltarea și repararea herniei. În zona cea mai translucidă, sunt prezenti putin sau deloc mușchi . Numai peritoneul și fascia transversalis acoperă triunghiul aici. Arcul aponevrotic al muschiului transvers abdominal traversează triunghiul chiar sub apex la majoritatea oamenilor. Un arc aponevrotic mare oferă o armătură mai redusă triunghiului și poate predispune o persoană la formarea unei hernii inghinale directe.

2.5 Componentele canalului inghinal

Conținutul canalului inghinal(Figura 6 ) la bărbați constă din cordonul spermatic (cu ramura genitală a nervului genito-femural) și din nervul ilioinghinal. Pentru femele, conținutul include ligamentul rotund, ramura genitală a nervului genito-femoral și nervul ilioinghinal. Trebuie remarcat faptul că nervul ilioinghinal trece prin orificiul superficial, dar nu trece complet prin întregul canal inghinal. [28]

Cordonul spermatic este acoperit cu 3 straturi, după cum urmează [28]
• Cel mai intim strat constând din fascia spermatică internă, derivată din fascia muschiului transversal
• Fascia cremasterică, care derivă din mușchiul oblic intern
• Stratul exterior constând din fascia spermatică externă, care derivă din fascia profundă a oblicului extern

Cordonul spermatic este format din diferiți nervi și vase care se conectează la testicul: [28]
• artera la ductul deferent (sau vas deferens), artera testiculară, artera cremasterica
• Plexul pampiniform, ductus deferent (vas deferens), limfatice
• Ramificația genitală a nervului genito-femoral (L1 / L2), fibrele simpatice și viscerale aferente

III. Semiologia herniei inghinale

3.0 Definiție
Prima descriere cunoscută a unei hernie datează din anul 1550 î.Hr. în Papyrusul Ebers din Egipt. [29]O hernie este ieșirea unui organ, cum ar fi intestinul, prin peretele cavității în care se află în mod normal. Cel mai frecvent acestea implică abdomenul, în special herniile înghinale sunt cele mai comune dintre tipurile , dar pot fi de asemenea femurale. Aproximativ 27% dintre bărbați și 3% dintre femei dezvoltă o hernie înghinală la un moment dat în viața lor. [30]O hernie inghinală este o protruzie a conținutului cavității abdominale prin canalul inghinal. Simptomele sunt prezente în aproximativ 66% dintre persoane. Aceastea pot include durere sau disconfort, în special cu mișcări de tuse, exerciții fizice sau intestinale. Adesea se agravează pe tot parcursul zilei și se îmbunătățesc atunci când se pacientul se intinde. Este posibil să apară o zonă înfundată, care devine mai mare atunci când se fixează în jos. Herniile inghinale apar mai des pe partea dreaptă decât pe partea stângă. Principala preocupare este strangularea, în cazul în care aprovizionarea cu sânge a unei părți a intestinului este blocată. Aceasta produce, de obicei, dureri severe și sensibilitate în zonă. [30]

Herniile vin într-o serie de tipuri diferite, inclusiv hiatale, diafragmatice, femurale si ombilicale. Herniile inghinale apar cel mai adesea înainte de vârsta de un an și după vârsta de cincizeci de ani [31].
Herniile inghinale pot fi congenitale sau dobândite și pot fi provocate, de obicei, din cauza tusei excesive, a ridicării obiectelor grele , a tensiunii datorate constipației sau chiar din cauza unei prostate marite de volum.
Există două tipuri de hernie inghinală, care sunt herniile inghinale directe și indirecte. Herniile directe apar mai ales la adulți datorită slăbiciunii musculare și sunt considerate sa apara cu predilectie la bărbați, în timp ce hernia indirectă apare mai ales la nașteri premature, unde canalul inghinal nu este pe deplin dezvoltat. Cu toate acestea, acest lucru poate apărea oricând în viața oamenilor și apare mai mult la bărbați.

3.1 Etiologia
Unele hernii inghinale nu au nici o cauză dovedita. Altele apar ca urmare a:
• Creșterea presiunii în interiorul abdomenului
• Punct slab preexistent în peretele abdominal
• O combinație de presiune crescută în interiorul abdomenului și un loc slab preexistent în peretele abdominal
• Ridicare de greutati
• Fluid în abdomen (ascite)
• Sarcina
• Greutate excesiva
• Tuse excesiva sau strănut
• Ereditatea
• BPOC

Pentru multe persoane, slăbirea abdominală a peretelui care duce la o hernie inghinală are loc la naștere atunci când mucoasa abdominală (peritoneu) nu se închide corect. Alte herniile inghinale se dezvoltă mai târziu în viață atunci când mușchii se slăbesc sau se deteriorează datorită unor factori cum ar fi îmbătrânirea, activitatea fizică intensă sau tusea care însoțește fumatul. [32]
La bărbați, locul slab apare de obicei în canalul inghinal, unde cordonul spermatic intră în scrot. La femei, canalul inghinal poartă un ligament care ajută la menținerea uterului în loc și herniile apar uneori atunci când țesutul conjunctiv din uter se atașează la țesutul ce înconjoară osul pubian [32].
Barbatii sunt mai predispusi sa aiba o slabiciune de-a lungul canalului inghinal datorita modului in care barbatii se dezvolta inainte de nastere.
La bebelușii masculi, testiculele se formează în abdomen și apoi se deplasează în canalul inghinal în scrot. La scurt timp după naștere, canalul inghinal se închide aproape complet – lăsând doar suficient spațiu pentru ca cordonul spermatic să treacă, dar nu suficient pentru a permite testiculelor să se mute înapoi în abdomen. Uneori, canalul nu se închide în mod corespunzător, lăsând o zonă slăbită. La copiii de sex feminin, există șanse mai mici ca canalul inghinal să nu se închidă după naștere. [33]
Punctele slabe pot apărea și în peretele abdominal, mai târziu în viață, mai ales după o leziune sau o operație chirurgicală în cavitatea abdominală. Indiferent dacă exista sau nu o slăbiciune preexistentă, o presiune suplimentară în abdomenul , de ls tensionare, ridicare greoaie, sarcină sau exces de greutate, poate provoca hernie. [33]

3.2 Epidemiologie
Herniile inghinale au fost cea de-a treia cauză principală de vizite in ambulatoriu pentru manifestari gastro-intestinale în 2004, iar rata de vizită nu sa modificat considerabil din 1975. [34]
Incidența herniilor inghinale la copii este de 4,5%. Herniile indirecte sunt prezente, de obicei, în primul an de viață, dar pot să nu apară până la vârsta mijlocie sau înaintată. Herniile indirecte sunt mai frecvente la sugarii prematuri decât la sugarii nascuti la termen ; ele se dezvoltă la 13% dintre sugari născuți înainte de 32 de săptămâni de gestație. Herniile directe apar la pacienții mai în vârstă, ca urmare a relaxării musculaturii peretelui abdominal și a subțierii fasciei [35].
Aproximativ 75% din toate herniile sunt inghinale; din acestea, 50% sunt indirecți (raport bărbat-femeie, 7: 1), cu predominanță în partea dreaptă și 25% direct.
Herniile inghinale sunt cele mai comune tipuri de hernii atât la bărbați, cât și la femei; aproximativ 25% dintre bărbați și 2% dintre femei au o hernie inghinală pe parcursul vieții lor [37].

3.3 Semne și simptome
 Herniile sunt prezente sub formă de proeminente în zona inghinală, care pot deveni mai evidente atunci când pacientul tuseste sau sta în picioare. Ele sunt rareori dureroase, iar umflarea dispare, de obicei, dupa clinostatism. Incapacitatea de a reduce sau de a plasa proeminenta înapoi în abdomen înseamnă de obicei că hernia este încarcerata
Durerea semnificativă este de obicei un simptom al intestinului strangulat (o hernie inghinală indirectă încarcerată).
Pe măsură ce hernia progresează, conținutul cavității abdominale, cum ar fi intestinul și ficatul, pot coborî în hernie , provocând o obstrucție intestinală. Dacă aprovizionarea cu sânge a porțiunii intestinului prins în hernie este compromisă, hernia este considerată "strangulată", iar ischemia intestinală și gangrena pot avea consecințe potențial fatale. Momentul complicațiilor nu este previzibil [38].
Având o hernie inghinală poate, de asemenea, să provoace dureri bruște, greață, vărsături și ritm cardiac rapid, care apar în special dacă o parte a intestinelor a devenit strangulată în hernie.
Alte simptome pot include: [39]
• Umflătură
• senzație de arsură în zona herniilor sau scrotului
• La bărbați, un scrot umflat
• La femele o umflatură în labiile care înconjoară vaginul
• disconfort și durere

3.4 Complicații

Presiunea asupra țesuturilor din jur. Majoritatea herniilor inghinale se măresc în timp dacă nu sunt reparate chirurgical. Herniile mari pot exercita o presiune asupra țesuturilor din jur. La bărbați, herniile mari se pot extinde în scrot, provocând durere și umflături. [40]

Hernia incarcerata. Dacă omentumul sau o buclă de intestin se blochează în punctul slab din peretele abdominal, acesta poate obstrucționa intestinul, ducând la durere severă, grețuri, vărsături și incapacitatea de a avea o mișcare intestinală sau de a lasa gazul sa treaca [40].

Strangulare. O hernie încarcerată poate întrerupe fluxul de sânge către o parte din intestin. Această afecțiune se numește strangulare și poate duce la moartea țesutului intestinal afectat. O hernie strangulată este amenințătoare pentru viață și necesită o intervenție chirurgicală imediată [40].

3.4.1 Incarcerarea
Incarcerarea are loc atunci când o bucla din intestinul subțire intră în hernie și se blochează provocând obstrucția intestinelor și poate duce la constipație severă.
Clinic, o hernie incarcerată este o hernie ireductibilă. Incarcerarea nu denotă obstrucția. Conținutul herniilor poate fi; omentum, intestin ne-obstrucționat sau ovar, iar ireducibilitatea se asociaza cu aderențe la sacul hernial. Herniile în sine nu sunt neapărat tensionate la palpare, iar pielea care acoperă este normala. Sunetele normale ale intestinului pot fi auzite în hernie.
Cel mai grav rezultat al herniei incarcerate este strangularea , deoarece în acel moment această patologie devine un eveniment care pune viața în pericol./
Tratamentul recomandat pentru o hernie încarcerată este chirurgical, dar necesitatea tratamentului nu este urgentă deoarece nu sunt prezente complicații care pun viața în pericol. [41]

3.4.2 Obstrucția intestinală
Hernia este a treia dintre cele mai frecvente cauze de obstrucție intestinală, după obstrucții aderente și cancer.
Atunci când se examinează un pacient cu obstrucție intestinală, trebuie pus un accent deosebit pe analiza adecvată a întregului perete abdominal și a zonei înghinale. Iluminarea corectă este esențială deoarece cicatricile anterioare pot să se estompeze cu timpul și devin abia perceptibile.
 Pacientul cu obstrucție intestinală ca urmare a herniei va avea o hernie tensionată, care este ireductibilă. Abdomenul însuși va fi înfundat și se vor auzi sunete de intestin .
O radiografie simplă a abdomenului va dezvălui semnele prezente ale unei obstrucții intestinale; bucle dilatate ale intestinului cu niveluri de aer-lichid și fără gaz distal de obstrucție. Frecvent pe radiografiile obișnuite, umbrele intestinale pot fi văzute în zona herniilor.
Tomografia computerizată demonstrează fiabilitatea herniei cu caracteristicele obstrucției și ar trebui să fie luată în considerare dacă diagnosticul clinic nu este sigur deoarece o obstrucție intestinală distală secundară unei alte cauze (de exemplu, aderențele) poate duce la disfuncții semnificative

3.4.3 Strangularea
Acest lucru se întâmplă după ce o bucală de intestin sau alt organ intră în hernie și devine incarcerat acolo și în timp, aportul de sânge începe să se diminue în țesuturile organului care provoacă ischemia și necroza. Acest lucru se întâmplă de obicei din cauza tensiunii și mișcării, care împing mai mult din intestin în sacul hernial, determinând-l să se tensioneze și să crească presiunea din jurul gatului sacului. Această presiune produce inițial congestie venoasă și ca urmare intestinul devine edematiat. În cele din urmă, presiunea este atât de mare încât alimentarea arterială este obstrucționată, iar intestinele devin gangrene. Aceasta este o afecțiune gravă care pune viața în pericol și ar trebui tratată cât mai repede posibil într-o chestiune de urgență.
Pe lângă faptul că are o hernie ireductibilă și o obstrucție intestinală, pacientul este toxic, deshidratat și febril. Examinarea abdomenului relevă semnele unei obstrucții intestinale, cu distensie și zgomote intestinale crescute. Constipația absolută și vărsăturile sunt alte manifestări. Hernia în sine este tensionată, ireductibilă și foarte sensibilă, iar pielea care acoperă poate fi decolorată cu o nuanță roșiatică sau albăstruie. Nu sunt auzite sunete intestinale în hernia în sine. Pacientul manifestă în mod obișnuit o leucocitoză cu predominanță de leucocite polimorfonucleare. Glicemia poate arăta acidoza metabolică.
Nu trebuie făcută nicio încercare de a reduce hernia. Echilibrarea rapidă trebuie să înceapă imediat, cu aspirația nazogastrică și înlocuirea fluidelor și a electroliților. Pacientului trebuie să i se administreze antibiotice. Odată ce pacientul este echilibrat, intervenția chirurgicală urgentă începe prin expunerea herniei, prin deschiderea sacul uiși si evaluarea viabilitatii intestinului. Mai multe parti intestinale pot fi trase în hernie, astfel încât intestinul viabil poate fi pastrat și porțiunea gangrenoasa îndepărtată. Trebuie efectuată o anastomoză termino-terminala și intestinul apoi redus în cavitatea abdominală. Hernia este apoi reparată.

3.5 Clasificare

Regiunea inghinala are herniile care pot fi primare sau pot fi recurente. Majoritatea clasificărilor pentru herniile inghinale de-a lungul anilor se bazează pe cele două tipuri majore de hernie, hernia directă și indirectă. Au existat numeroase tipuri de clasificare de-a lungul anilor pentru această patologie specifică, dar pentru acest studiu vom folosi criteriile de clasificare NYHUS utilizate la spital în care s-a efectuat studiul.
O hernie inghinală indirectă este în principal o leziune congenitală și rezultă din eșecul închiderii embrionare a orificiului inghinal profund după ce testicul a trecut prin el.
La fătul masculin, peritoneul dă un strat de testicul în timp ce trece prin acest inel, formând o conexiune temporară numită processus vaginalis. În dezvoltarea normală, procesul este șters după ce testicul este complet descendent

Orificiul inghinal profund,care este inceputul canalului inghina, ramane ca o deschidere in fascia transversalis si formeaza peretele intern al cordonului spermatic. Când deschiderea este mai mare decât este necesar pentru trecerea cordonului spermatic, stadiul este stabilit pentru o hernie inghinală indirectă. Protruzia peritoneului prin orificiul inghinal intern poate fi considerată o obliterare incompletă a procesului vaginalis.[42] Protruzia trece prin orificiul inghinal profund și este localizată lateral către artera epigastrică inferioară. Prin urmare, tendonul conjunct nu este slăbit.

Există trei tipuri principale de hernie inghinală:
• Bubonocele: în acest caz hernia este limitată în canalul inghinal.

• Funicular: aici procesul vaginalis este închis la capătul inferior chiar deasupra epididimului. Conținutul sacului hernial poate fi resimțit separat de testicul care se află sub hernie.
• Completă (sau vaginală): aici procesul vaginalis este patentat pe tot parcursul vieții. Sacul hernial este continuu cu tunica vaginala a testiculelor. Hernia coboară spre fundul scrotului și este dificil să se diferențieze testiculul de hernie.

La femele, herniile înghinale sunt doar 4% la fel de comune ca la bărbați. Hernia inghinala interna este in continuare cea mai frecventa hernie pentru femele. Dacă o femeie are o hernie inghinală indirectă, orificiul inghinal intern este patent,ceea ce este anormal pentru femele. Protruzia peritoneului nu este numită "processus vaginalis" la femei, deoarece această structură este legată de migrarea testiculului la scrot. Este pur și simplu un sac de hernie. Destinația finală a conținutului herniilor pentru o femeie este labia majora pe aceeași parte, iar herniile pot mări dramatic o labie dacă le este permis să progreseze.

Herniile inghinale indirecte sunt cele mai frecvente tipuri de hernie întâlnite. Practic, orice pacient cu vârsta sub 25 de ani prezentând hernie va avea o hernie indirectă. Acestea sunt mai predominante la bărbați (raportul dintre bărbați și femei fiind de aproximativ 7: 1). Acest lucru se datorează faptului că, în timpul coborârii lor, testiculele și vasele de sânge trec prin canalul inghinal, făcând ca deschiderea din abdomen să fie mai puțin probabil să se închidă complet. [42]
Hernia inghinală directă intră printr-un punct slab în fascia peretelui abdominal, iar sacul său este medial vaselor epigastrice inferioare. Herniile inghinale directe pot apărea la bărbați sau femele, însă bărbații sunt de zece ori mai predispuși la hernie inghinală. [43]
O hernie inghinală directă iese printr-o zonă slăbită în fascia transversală, lângă fosa inghinală medială, într-o regiune anatomică cunoscută sub numele de triunghiul inghinal sau Hesselbach. Aceste herniile sunt capabile să iasă din orificiul superficial și nu pot să se extindă în scrot.
Cand un pacient care suferă simultan pe aceeași parte de o hernie directă și indirectă, rezultatul este numit hernie „pantalon“ (deoarece se pare ca seamana cu o pereche de pantaloni, cu vasele epigastrice în picioare), iar defectele pot fi reparate separat sau împreună. [43]
Deoarece pereții abdominali se slăbesc odată cu vârsta, herniile directe au tendința să apară la persoanele de vârstă mijlocie și în vârstă. Acest lucru este în contrast cu herniile indirecte care pot apărea la orice vârstă, inclusiv la tineri, deoarece etiologia lor include o componentă congenitală.
Spre deosebire de hernia indirectă, herniile directe traversează medial la vasele epigastrice inferioare și nu sunt asociate cu procesus vaginalis. Herniile constau în principal din grăsimi retroperitoneale. Numai rareori este un sac peritoneal care conține intestinul întâlnit. Deoarece în mod obișnuit nu există o implicare a sacului, acestea nu ies cu cordonul spermatic și, ca atare, au o incidență mai mică a incarcerării sau strangulării [44].

Clasificarea Nyhus este detaliată și evaluează nu numai localizarea și mărimea defectului, ci și integritatea orificiului inghinal și a podelei inghinale. În consecință, aceasta este una dintre cele mai utilizate clasificări [45]. Sistemul împarte hernia în patru tipuri, cu trei subgrupe pentru tipul III.
O hernie de tip I are o dimensiune normală și o configurație normală a orificiului intern și apare în primul rând ca o hernie congenitală.

Herniile de tip II au un orificiu intern distorsionat și lărgit, fără a afecta podeaua inghinală și sacul herniar mic.

Herniile tip IIIA includ herniile directe de dimensiuni mici până la moderate, fără nici o componentă de sac prin orificiul intern.

Herniile de tip IIIB constau din herniile indirecte mari care afectează podeaua herniilor inghinale.[46]

Herniile femurale sunt clasificate ca fiind de tip IIIC și hernii inghinale recurente sunt de tip IV, cu A care reprezintă directă, B indirect, C femoral și D orice combinație a celor trei anterioare. În ciuda acceptării sale generale, schema de clasificare NYHUS este limitată de subiectivitatea sa în evaluarea distorsionării inelului inguinal și a podelei posterioare, în special laparoscopic [47].

În ceea ce privește herniile inghinale gigantice, acestea sunt denumite de obicei herniile inghino-scrotale și apar atunci când pacientul este în poziție verticală.
Dimensiunea herniilor cauzează adesea dificultăți la mers, așezat sau culcat. Penisul este adesea îngropat în interiorul scrotului, determinând urina să se strecoare peste pielea scrotală deja întinsă. Acest lucru poate duce la ulcerații și infecții secundare. Pacienții se pot plânge, de asemenea, de dificultate în golirea vezicii urinare [48].
Există trei probleme specifice legate de gestionarea acestor hernii inghinale gigante, care sunt: ​​pierderea domeniului, risc ridicat de recurență și piele scrotală reziduală și hematom scrotal.
La pacienții cu hernie inghino-scrotală gigantică, viscerele abdominale se află în afara cavității abdominale și adesea cavitatea abdominală a devenit adaptată pentru a fi goală. Reducerea viscerelor herniate conduce la o creștere bruscă a presiunilor intra-abdominale și intra-toracice care pot duce la compromiterea respirației. Aceasta este asociată cu o mortalitate ridicată. [49]
Herniile inghinale gigante sunt mai puțin frecvente în practica chirurgicală modernă, dar pot prezenta o problemă provocatoare chirurgului tratant, deoarece pot duce la complicații potențial letale.[50]

IV. Tratamentul chirurgical al herniei inghinale

4.0 Istorie
Prima descriere a herniei inghinale apare în papyrusul Ebers (1555 B.C.). Hipocrate (460-375 BC) menționează herniile regiunilor pubiene și ombilicale . Primele studii anatomice ale regiunii inghinale datează inca de pe vremea lui Galen (131-210 A.D.).A fost Bassini în 1890 cel care a introdus și stabilit principiile tactice chirurgicale cu rezultate excelente prin repararea peretelui posterior al canalului inghinal și reducerea orificiului inghinal intern. Numai la mijlocul secolului al XX-lea conceptul lui Bassini a fost îmbunătățit de Weice (1945) și de McVay și Anson (1942), arătând importanța fasciei transversalis. În 1970, Lichtenstein a susținut și a folosit o plasă pentru a susține repararea herniile directe și recurente. [51]Prima reparație a herniei laparoscopice a fost efectuată de Ger (1982), prin simpla închidere a deschiderii peritoneale cu capse fără disecție, ligaturare sau reducere a sacului. În 1989, Bogojavalensky a reînviat această procedură prin introducerea tehnicii de plasă cu mesh plug. [51]Reparatia herniei inghinale poate fi efectuata cu urmatoarele tipuri de anestezie:
• Generala
• Regionala (epidurala spinală)
• Locala
4.1 Descrierea tehnicilor deschise de reparare
De la prima procedură facuta de Bassini de la sfârșitul secolului trecut, au fost introduse multe tehnici operative diferite, cele mai recente proceduri fiind cele laparoscopice. În prezent, se stabilesc două principii majore de reparare:mesh free si tension free cu mesh. Acestea pot fi efectuate utilizând o abordare deschisă sau laparoscopic cu o abordare anterioară sau posterioară.
 
4.1.1 Descrierea reparației deschise anterioare
Există 3 tipuri de tehnici deschise de reparații inghinale anterioare, care sunt încă în uz astăzi. Aceste trei tipuri sunt tehnici de reparare fără plasa care necesită suturarea dublă în locul utilizării unei plase.
Cea mai veche dintre cele trei tehnici este Bassini din 1890, care presupune o abordare deschisă anterioară ,care apoi duce la suturarea mușchiului oblic intern, a mușchiului transversal abdominal și a fasciei transversale spre ligamentul inghinal din spatele cordului spermatic cu fire monofilament neabsorbabile.
După tehnica lui Bassini a apărut tehnica McVay, care avea același concept ca și Bassini, cu modificări minore. Mcvay este rar ales astăzi, cu excepția pacienților cu hernie femurală sau a celor cu contraindicații pentru repararea folosind plasa. McVay a decis să trateze hernia inghinală, având mai întâi o abordare deschisă anterioară, cu o fixarea mușchiului transvers abdominal , a mușchiului oblic intern și a fasciei transversalis la ligamentului Coopers cu suturi ne-resorbabile.
Cel mai recent tip de reparare fara plasă și standardul de aur este tehnica Shouldice, care este o reparație pe patru straturi a herniei inghinale efectuată cu pacientul sub anestezie locală. Reparația de la Weice a fost considerată standardul de aur al reparațiilor herniei în ultimele 4 decenii, deși utilizarea sa a scăzut de la introducerea diferitelor reparații protetice fără tensiune. Fascia transversalis este incizată din orifciul interior lateral către tubercul pubian medial. Aceste buzunaree sunt apoi suprapuse cu două straturi de suturi. Tendonul conjugat este apoi suturat la ligamentul inghinal, din nou în două straturi suprapuse. Acesta întărește peretele posterior și îngustează inelul inghinal. Reparația Shouldice este realizată clasic cu o sutură continuă cu sârmă din oțel inoxidabil , dar pot fi utilizate și monofilamente sintetice (de exemplu, polipropilenă). Aponevroza oblicului extern este apoi închisă în mod dublu în fața cablului spermatic [52, 53]
Aceste tipuri de reparații sunt folosite în principal pentru intervenții chirurgicale de urgență, cum ar fi strangularea și pentru intervenții chirurgicale, în cazul în care riscul de infecție este ridicat.

4.1.2 Repararea fără tensiune
Folosirea firelor sintetice de plasa (în special polipropilena (Marlex) și politetrafluoretilenă (Gore-Tex) a fost făcută populară de Lichtenstein în jurul anului 1976. A început să utilizeze plasele in reparațiile herniei primare în principal ca profilaxie împotriva recurentei herniei directe dupa reparatia herniilor indirecte. Datorită proprietăților lor de umplere a spațiului, aceste materiale nu numai că oferă rezistență la reparații, ci și eliberează tensiunea tisulară pe structurile anatomice.
Reparațiile herniei fără tensiune (tehnicile Lichtenstein și Rutkow) utilizează aceeași abordare inițială ca și reparația deschisă anterioară.Totuși, în loc să se sutureze straturile fasciale împreună pentru a repara defectele herniei, chirurgul folosește o plasă protetică, nesbsorbabilă. Această plasă permite ca hernia să fie reparată fără ca tensiunea să fie plasată pe fascia înconjurătoare. Rezultate excelente au fost obținute prin această abordare, iar ratele de recurență raportate au fost mai mici de 1%. Pentru anestezia locală Lichtenstein este sigură și în general preferabilă.

Hernioplastia Lichtenstein(Figura 7) deschisa fără tensiune este adecvată pentru toți pacienții adulți, indiferent de vârstă, greutate, sănătate generală și prezența unor probleme medicale concomitente. Pentru pacienții cu hernie inghinală scrotală (ireductibila) mare, cei care au suferit o intervenție chirurgicală abdominală majoră și cei la care nu este posibilă anestezie generală, repararea Lichtenstein este cea mai preferată tehnică chirurgicală [54].
Această operație, efectuată sub anestezie locală, nu este dificil de învățat (curba de învățare, 5 cazuri), iar rezidenții chirurgi instruiți sunt capabili să o execute fără a compromite îngrijirea pacientului și rezultatul pe termen lung.[55] Procedura este testată pentru timp, sigurantaă , și economicitate, și nu implică timpul lung de funcționare caracteristic pentru reparațiile laparoscopice. În plus, are o rată scăzută de complicații și a devenit standardul de aur în hernioplastiile deschise fără tensiune. [56]
Tehnica de repararea prin plasa fără tensiune Lichtenstein, care este un exemplu de hernioplastie și care este în prezent una dintre cele mai populare tehnici deschise de reparare a herniei inghinale, include următoarele componente:
• Deschiderea grăsimii subcutanate de-a lungul liniei inciziei
• Deschiderea fasciei Scarpa până la aponevroza oblicului extern și vizualizarea canalului inghinal extern și a marginii inferioare a ligamentului inghinal
• Deschiderea fasciei profunde a coapsei și expunerea canalului femural pentru a verifica o hernie femurală
• Divizarea aponevrozei oblicului extern din orificiul extern, lateral de până la 5 cm, protejand nervului ilioinghinal
• Mobilizarea lambourilor superioare (protejarea nervului iliohipogastric) și a lambourilor inferioare ale aponevrozei oblicului extern pentru a expune structurile de dedesubt
• Mobilizarea cordonului spermatic, împreună cu cremasterul, inclusiv nervul ilioinginal, nervul genitofemural și vasele spermatice;

• Deschiderea acoperirilor cordonului spermatic și identificarea și izolarea sacului de hernie
• Inversiunea, divizarea, rezecția sau ligaturarea sacului, așa cum este indicat
• Plasarea și fixarea plasei la marginea defectului sau slăbiciunii din peretele posterior al canalului inghinal pentru a crea un nou orificiu intern artificial, cu grijă să se permită o anumită laxitate pentru a compensa creșterea presiunii intra-abdominale atunci când pacientul sta in picioare
• Rezectia oricăror nervi răniți sau care au integrități îndoielnice
• La bărbați, tragerea ușoară a testiculelor înapoi în poziția lor normală scrotală
• Închiderea straturilor cordonului spermatic, aponevrozei oblicului exterioarn, țesutului subcutanat și pielii. [57]

Această intervenție chirurgicală este, de asemenea, o procedură în ambulatoriu și, de obicei, durează mai puțin de o oră. După aproximativ 45 de minute, este destul de frecvent ca pacientul să poată merge pe scări. După procedură, pacientul este rugat să se odihnească câteva ore. El sau ea poate fi eliberat mai târziu în aceeași zi. Mobilizarea timpurie este cheia unei convalescențe rapide. Există o anumită durere în perioada postoperatorie și trebuie prescrise analgezice adecvate. Pansamentul este îndepărtat în ziua 5 postoperatorie și cusăturile sunt îndepărtate în ziua 7 postoperator. Pacienții trebuie sfătuiți să evite activitățile dificile timp de câteva săptămâni. Pacienții de sex masculin ar trebui monitorizați pentru atrofie testiculară, care poate apărea ca urmare a leziunilor venoase sau arteriale sau a obstrucției cordonului spermatic.

Unele dintre complicațiile intraoperatorii care pot apărea în timpul acestei intervenții chirurgicale sunt leziuni vasculare, leziuni ale structurilor abdomino-pelvine și leziuni ale nervilor. Pe de altă parte, pot apărea complicații postoperatorii precum retenție urinară, serom, hematom, infecții, durerea, hidrocel, orhita ischemică și tromboza, precum și recurența.
Recurentele sunt mai frecvente în condiții de comorbiditati, cum ar fi utilizarea steroizilor sau dacă pacientul are BPOC, obezitate și, în unele cazuri, din cauza sarcinii și ascitei. Acest lucru se poate întâmpla și din cauza unei executări inadecvate a tehnicii care este rară pentru acest tip de chirurgie deoarece are o curbă scăzută de învățare.[58]

4.2 Tehnici laparoscopice

Tratamentul herniei laparoscopic a devenit din ce în ce mai popular în ultimii ani, dar tehnica a provocat și controverse semnificative. La începutul dezvoltării tehnicii, herniile au fost reparate prin plasarea unei bucăți mari deplasa pe întreaga regiune inghinală deasupra peritoneului. Această abordare a fost abandonată din cauza potențialului de obstrucție a intestinului subtire și de dezvoltare a fistulelor cauzate de expunerea intestinului la plasa.
Astăzi, majoritatea herniorafiilor laparoscopice sunt efectuate utilizând fie abordarea transabdominala preperitoneala (TAPP), fie abordarea totală extraperitoneală (TEP). Abordarea TAPP presupune plasarea trocarelor laparoscopicie în cavitatea abdominală și apropierea de zona inghinală din interior. Aceasta permite plasarea plasei și apoi acoperirea cu peritoneu. În timp ce abordarea TAPP este o procedură laparoscopică simplă, ea necesită intrarea în cavitatea peritoneală pentru disecție. În abordarea TEP, un balon gonflabil este plasat în spațiul extraperitoneal al regiunii inghinale. Inflația balonului creează un spațiu de lucru. Pentru majoritatea chirurgilor, abordarea TEP pentru reparația herniei este mai solicitantă din punct de vedere tehnic decât abordarea TAPP [59]. În ambele abordări TAPP și TEP, sacul herniilor este redus și o bucată mare de plasă este pusa pentru a acoperi zonele indirecte, directe și femurale ale regiunii inghinale. Plasa este ținută în poziție prin capse metalice.
Avantajul acestor două proceduri este că incizia laparoscopică mică produce mai puține dureri și dizabilități, favorizând revenirea mai rapidă la locul de muncă. Un alt avantaj al abordărilor TAPP și TEP este că hernia bilaterală poate fi reparată simultan fără o creștere aparentă a morbidității. În cele din urmă, aceste abordări pot fi deosebit de eficiente la pacienții cu reaparitie a hernie după herniorafia tradițională deschisă [59].

În prezent, dezavantajele majore ale reparării laparoscopice sunt costul echipamentului laparoscopic, necesitatea anesteziei generale și absența datelor de urmărire pe termen lung.[59] Alte dezavantaje sunt o curbă de învățare mai abruptă și o operație cu durata mai lungă.
Într-o comparație între repararea deschisă și repararea laparoscopică, Eklund și colaboratorii au constatat că la 5 ani după operație, 1,9% dintre pacienții care au suferit o reparație laparoscopică au continuat să prezinte durere moderată sau severă, comparativ cu 3,5% dintre cei care au suferit reparații deschise. [60]
Unele rapoarte au enumerat indicații specifice pentru laparoscopie comparativ cu operatia deschisa, inclusiv herniile recurente, herniile bilaterale și necesitatea revenirii mai devreme la activitățile uzuale.
Reparația herniei inghinale însăși nu are contraindicații absolute. Contraindicațiile relative specifice abordării laparoscopice includ o incizie mediană inferioară, o intervenție chirurgicală preperitoneală anterioară (de exemplu, prostatectomie), coagulopatii și infecții intraabdominale.hernie ireductibilă și incapacitatea de a tolera anestezie generală.
O meta-analiză efectuată în 2014 a șapte studii care au comparat repararea laparoscopică cu tehnica Lichtenstein pentru tratamentul herniei inghinale recurente a concluzionat că, în ciuda avantajelor așteptate în cazul primei (de exemplu, reducerea durerii și revenirea mai devreme la activitățile normale), timpul de operare a fost semnificativ mai lung cu tehnica minim invazivă, iar alegerea dintre cele două abordări depinde în mare măsură de disponibilitatea expertizei locale. [61]

4.2.1 Repararea transabdominală preperitoneală (TAPP)

Presupune incizia peritoneului în dreptul fosetelor inghinale, disecția elementelor anatomice regionale, poziționarea și fixarea plasei și închiderea peritoneului.

Incizia peritoneului va începe transversal la 1-3 cm superior de orificiul inghinal profund, ocolește lateral și inferior orificiul inghinal și se întinde medial până la plica ombilicală medială, fără interceptarea acesteia.(Figura 8)

Disecția completă a spațiului properitoneal cu îndepărtarea țesutului adipos de pe marginea inferioară a mușchiului transvers, de pe ligamentul Cooper, tractul ilio-pubian, precum și a vaselor epigastrice. Izolarea și secționarea între clipuri a vaselor epigastrice nu este necesară, decât dacă acestea nu permit poziționarea corectă a plasei la nivelul peretelui abdominal. Disecția boantă este cel mai des utilizată, vasele întâlnite având un calibru suficient de mic pentru a fi electrocoagulate.

Prepararea sacului herniar al herniei oblice externe, directe și femurale se face de obicei prin disecție boantă, separând și disecând lipomul preherniar ce însoțește frecvent sacul. Unii autori susțin rezecția de principiu a acestui lipom, în timp ce alții consideră suficientă eversiunea sa în cavitatea abdominală. Cea mai utilizată manieră de disecție presupune folosirea a două pense, care prind marginea breșei herniare și sacul peritoneal sau lipomul, tracționându-l spre interior. Disecția sacului la herniile directe este de obicei mai facilă decât la cele oblice interne, unde prezența funiculului spermatic cere un plus de atenție. Funiculul trebuie disecat pe o distanță de cel puțin 4 cm circumferențial, cu prudență spre vasele iliace externe și lateral de acestea, nervii situați în țesutul adipos parietal. Trebuie evidențiată și porțiunea tractului ilio-pubic situată lateral de funiculul spermatic, deoarece acesta este unul din punctele de sprijin în cazul calibrării prin sutură a orificiului inghinal profund. Hemoragiile venoase care apar uneori în timpul disecției funiculare pot fi stăpânite prin tamponare sau compresie ușoară cu pensa a zonei hemoragice. Sacul herniar eversat se lasă pe loc și este inclus, în general, în sutura continua care închide peritoneul. În cazul unei hernii inghino-scrotale se coboară pe sac dacă este posibil, iar apoi este secționat și se abandonează segmentul distal, fără ligatură. Este indicate rezecția sacului dacă acesta nu poate fi eversat, prin tracțiunea exercitată cu pensa asupra porțiunii fundice. Sacul eversat trebuie deschis, deoarece există posibilitatea ca acesta să dea naștere unor hernii interne. În cazul herniilor ireductibile se recomandă efectuarea unei incizii suprapubiene de 2,5 cm cu secționarea unor fibre din mușchiul oblic extern, eventual chiar cu deschiderea sacului herniar pentru liza aderențelor viscero-saculare. Aprecierea calității și rezistenței peretelui din regiunea trigonului Hesselbach și a orificiilor herniare se face prin palparea acestor zone cu o pensă de disecție.

Închiderea breșei herniare este considerată o manevră indispensabilă, care presupune alegerea unui tip de plasă corespunzător, ca dimensiune și material, pentru diametrul acesteia, suturată cu un fir din polidioxanonă sau polipropilen, monofilament, de grosime 0. Închiderea orificiului inghinal profund se face lateral de funiculul spermatic, prin suturarea mușchiului tranvers la tractul ilio-pubic, iar breșele din aria trigonului Hesselbach, a herniilor directe, se închid prin suturarea marginii inferioare a mușchiului transvers la tractul ilio-pubic sau la ligamentul Cooper. Mai ales în cazul herniilor directe este utilă suturarea fasciei transversalis în X, deoarece tensiunea este în general mai mare. Spre deosebire de precedentele, herniile femurale nu necesită sutură, fiind suficientă aplicarea plasei. (62-64, 65-68) Plasele folosite au inițial dimensiuni de 10/15 cm, dar trebuiesc modelate astfel încât să fie acoperite toate zonele potențial herniare. Acestea trebuie să acopere medial 1 cm din mușchiul drept abdominal de pe aceeași parte cu hernia, inferior și medial să coboare cu 1-1,5 cm sub pube, superior să depășească cu 2 cm linia arcuată Douglas, iar lateral să atingă spina iliacă antero-superioară. Pentru pasajul cât mai fiziologic al funiculului spermatic se obișnuiește practicarea unei incizuri în plasă, poziția, lungimea și orientarea acesteia fiind variabile în funcție de conformația anatomică a pacientului. Această incizură poate fi recalibrată prin sutură sau se poate aplica o a doua plasă întărind zona cu incizură. Plasele sunt confecționate din materiale extrem de variate, cel mai des fiind utilizată polipropilena, care are avantajul de a fi mai rigidăși de a permite o aplicare mai ușoară, chiar și fără fixare. Alte materiale includ poliesterul, care este mai ieftin, dar trebuie fixat de rutină în cel puțin patru puncte, datorită consistenței sale scăzute și tetrafluoretilena. Pentru introducerea plasei în câmpul operator, aceasta se poate utiliza atât trocarul homolateral de 5 mm cât și trocarul ombilical de 10 mm, iar apoi este introdus aplicatorul de clipuri, care permite o fixare bilaterală a plasei și un unghi favorabil fațăde peretele abdominal, dacă se folosește trocarul central. Cercetări experimentale demonstrează că rezistența fixării crește cu numărul de clipuri și de asemenea și rezistența crește în primele două săptămâni, doar pe baza infiltratului celular și este semnificativ mai mare după două luni datorită colagenului depus. Proteza se aplică pe ligamentul Cooper, pe tractul ilio-pubic medial de vasele iliace, pe marginea laterală a mușchiului drept și pe marginea inferioară a mușchiului transvers. Pentru a facilita deplierea, se pot folosi plase speciale care au sisteme de autodeschidere asemănătoare cu cel al unei umbrele sau altele care au un inel elastic marginal, care se deschide în momentul eliberării din trocar. Nu se aplică sub nici un motiv agrafe în triunghiul delimitat de ductul deferent și vasele spermatice datorita pericolului major de lezare a vaselor iliace și nici sub tractul ilio-pubic, lateral de funiculul spermatic, deoarece se pătrunde în aria triunghiului durerii, prin care trec nervul genito-femural și cutanat femural lateral. La fixarea de ligamentul Cooper nu trebuie exercitată o presiune foarte mare pe aplicator, deoarece agrafele vor aluneca pe pube și se vor închide în gol. (69-72, 66, 73-76)

La final se practică drenajul cavității prin plasarea unui tub de dren, introdus printr-o incizie minimă, care coboară pe lângă vasele epigastrice, până în punctul cel mai decliv, posterior și inferior față de simfiză.

Închiderea peritoneului este necesară (Figura 9)pentru a evita contactul direct al plasei cu ansele intestinale, aceasta putându-se face cu agrafe sau prin sutură continuă terminată cu nod intracorporeal sau blocat la capete prin clipuri. Cel mai potrivit pentru această sutură este firul împletit, resorbabil de 20-22 cm lungime. (69-72, 62-64, 65-68)

4.2.2 Reparația totală extraperitoneală(TEP)

Procedura se efectuează sub anestezie generală (anestezie regională dacă pacientul nu este adecvat pentru anestezie generală). Pacientul este cateterizat și se administrează antibiotic profilactic la momentul inducției anesteziei.
Tehnica extraperitonealã: Se practicã o incizie sub-ombilicalã transversalã de 1,5 cm, se incizează teaca anterioarã a dreptului,se pãtrunde pe sub fibrele musculare, între acestea și teaca posterioarã. Existã douã procedee de a pãtrunde extraperitoneal în regiunea inghinalã: fie cu un trocar cu balonaș , care faciliteazã disecția spațiului properitoneal pânã la simfiza pubianã, fie prin disecție boantã cu telescopul ajutat de presiunea gazului insuflat. Bringman S și colab. într-un studiu randomizat au demonstrat cã nu existã diferențe de morbiditate sau recidive în ceea ce privește procedeul de disecție al spațiului properitoneal, în schimb disecția cu balon scurteazã timpul operator, durerile post-operatorii si implicit consumul de analgezice, edemul scrotal si seroamele. Pe termen lung rezultatele sunt independente de tipul de disecție al spațiului retroperitoneal. În schimb, disecția cu balon pe lîngã avantajul ca o oferã cea mai bunã camerã de lucru, reduce și rata de conversie. Ca orice tehnicã nouã necesitã o perioadã de învãțare, la început fiind dificil de gãsit planul corect în spațiul preperitoneal. Dezavantajul major al tehnicii cu balon îl gãsim la pacienții cu linea albã extinsã pânã la simfiza pubianã, disecția spațiului preperitoneal întinzându-se posterior de vasele epigastrice și poate cauza hemoragie intra-operatorie (77).Se înlocuiește trocarul cu balonaș cu altul de 10 mm cu sistem de etanșare și se insuflã CO2 la o presiune de 10-12 mmHg. Se introduce telescopul, se cautã vasele epigastrice, pubisul și sacul herniar. Sub controlul vederii se introduce primul trocar de lucru de 5 mm, pe linia medianã, la jumãtatea distanței ombilico-pubiene. Prin acest trocar se introduce o pensã, cu care se lãrgește camera de lucru pentru a permite introducerea celui de-al treilea trocar, de 10 mm, la 1-2 cm anterior și 3-4 cm superior, de partea herniei. Cele douã trocare adiționale de lucru pot fi plasate variabil:fie ambele pe linia medianã pubo-ombilicalã la o distanțã egalã între ele, fie ambele trocare lateral de muæchiul drept abdominal, fie unul de 5 mm la câțiva cm mai jos de ombilic și altul de 10 mm lateral, lângã spina iliacã anterosuperioarã la 3-4 cm superior și 1-2 cm medial de aceasta (78). Noi preferãm ultima dispoziție a trocarelor deoarece aceastã triangulație asigurã o disecție mai ușoarã a sacului mai ales în herniile mari și deasemenea plasarea trocarului de 10 mm lateral faciliteazã aranjarea plasei.Disecția trebuie sã se extindã superior pânã subombilical,inferior în spațiul Retzius, lateral pânã la mușchiul psoas și medial pânã la linia medianã. Structurile care trebuiesc vizualizate sunt pubisul și ligamentul Cooper, vasele epigastrice inferioare, orificiul miopectineal și aponevroza mușchiului psoas, tractusul ileopubic (79)(Figura 10). Posterior rãmâne peritoneul și reflexiile sale pe vase. Unii autori recomandã expunerea completã a spațiului miopectineal Fruchaud; impune o disecție extensivã dar care oferã un spatiu de lucru generos(80). Disecția corectã și explorarea atentã a spațiului miopectineal permite descoperirea unei alte hernii concomitente homolaterale necunoscute directe, indirecte, femurale,obturatorii, care explicã o eventual recidivã (81). În schimb explorarea intraperitonealã poate detecta o hernie micã controlateralã și permite tratamentul laparoscopic în același timp operator (82).Herniile directe mici pot fi, frecvent, reduse în timpul disecției. Disecția continuã prin tracțiune ușoarã a elementelor cordonului pentru a identifica și separa sacul peritoneal de cordonul spermatic, deferent și vasele spermatice. O hernie directã este ușor de redus prin tracțiune simplã. Sacul în hernia femuralã este redus prin tracțiune blândã cu pensa atraumaticã peritoneul fiind împins înapoi pe cât posibil în cavitatea abdominalã. Partea anterioarã a mușchiului psoas, astfel este acum vizibilã vasele iliace și deferentul. Sacul herniar este treptat disecat și eliberat de inelul inghinal intern. Disecția completã a întregului spațiu miopectineal permite plasarea întinsã a plasei prevenind rãsucirea (78).O meșã de polipropilen de 10 x15 cm, este introdusã fie prin trocarul optic, fie prin al treilea trocar (83). O plasã mai mare 12 x 17 cm poate fi folositã în herniile directe de peste 4 cm sau herniile indirecte mai mari de 5 cm. Meșa se deruleazã și se așeazã astfel încât marginile sã depãșeascã cu minim 2 cm limitele defectului parietal în herniile mici și 4 cm în herniile directe (84).Marginea inferioarã și lateralã a plasei este plasatã pe suprafața anterioarã a mușchiului psoas și marginea inferioarã și medial este plasatã sub ligamentul Cooper. Marginea superioarã urmeazã conturul peretelui abdominal în timpul exsuflãrii retro-pneumoperitoneului realizatã cu grijã, sub control visual permanent .Folosirea protezei scade rata de recidive (84).Plasa poate fi fixatã la ligamentul Cooper cu o agrafã în spiralã. Autorii care fixeazã proteza preferã fibrine glue, care nu se însoțește de dureri postoperatorii (85) . Puțini chirurgi preferã proteza de poliester care în experienåa lor are o mai bunã complianåã laparoscopicã (86,87).Operația se încheie cu drenaj tip Redon în spațiul preperi-toneal, în situația în care au fost sângerãri intraoperatorii,coagulopatii. Unii autori folosesc de rutinã drenajul aspirativ deoarece dupã exuflare poate apare o hemoragie capilarã (88).La sfârșitul procedurii se lasã în spațiul preperitoneal soluție de bupivacainã cu epinefrinã și se infiltreazã siturile de trocar.Se sutureazã aponevroza subombilical cu fir lent rezorbabil și tegumentul cu fir intradermic.