I.1 Importanța kinetoterapiei în corectarea deficiențelor toracelui la copii [301715]

Capitolul I (argumentarea teoretica)

I.1 Importanța kinetoterapiei în corectarea deficiențelor toracelui la copii

„Toracele este o colivie osteocartilaginoasă elastică în care sunt adăpostite inima și plămânii. Este alcătuit din 30 [anonimizat].“

„Cutia toracică reprezintă un segment de mare importanță a [anonimizat].

Examenul clinic al cutiei toracice apare strâns legat de examenul organelor pe care le conține.”

„Forma toracelui este determinată de raportul dintre cele trei diametre: antero-posterior, transvers și vertical. Aceasta variază cu vârsta și sexul copilului (din cauza tipurilor diferite de respirație: [anonimizat]).“

„[anonimizat], [anonimizat]. Acest aspect se poate observa la copii debili și care au crescut prea mult în înălțime.

Diminuarea mobilității toracice din cauza lipsei de exerciții sau a afecțiunilor care reduc elasticitatea țesuturilor dă un aspect de rigiditate peretelui toracic.

Deformațiile oaselor care alcătuiesc cutia toracică produc deficiențe morfologice și funcționale caracteristice.“

„[anonimizat]. [anonimizat], mult mai frecvent.

Bauchinus a fost primul care a descries mai detaliat toracele în pâlnie și a [anonimizat]-vertebral, ligament fibros foarte puternic. [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat].

În 1911, germanul Ludwig Mayer a efectuat rezecția limitată a cartilajelor costale care provocaseră deformația; intervenția a [anonimizat]. Compresiunea cu deplasarea spre stânga a [anonimizat], cauzată de prezența pâlniei toracice.

Datorită faptului că în primele decenii ale secolului nostru nu exista o [anonimizat], practicate la intervale regulate.

Toracele în pâlnie este o [anonimizat], [anonimizat].

În 1939, Brawn, în S.U.A a făcut cea mai completă și corectă descriere a malformației. [anonimizat] o cauză mecanică generată de scurtarea congenitală a [anonimizat].

„Aspectele estetice ale tuturor formelor clinice de malformații congenitale ale peretelui toracic anterior sunt importante, ele generând suferințe în general predominante ale bolnavilor. În general toți acești copii, băieți sau fete, cu torace în pâlnie sau carenă sunt conștienți de boala lor, care le generează un complex de inferioritate și devin retrași,timizi.“

„Pentru a fi eficace, tratamentul deformațiilor toracelui trebuie să fie precoce, să se adreseze mai întâi cauzelor și mecanismelor care le generează și le întrețin; în etapele următoare acest tratament are mai mult efecte funcționale.“

„Pentru efectul de remodelare a sternului, kinetoterapia trebuie efectuată până la vârsta de 3 ani, deoarece după această vârstă sternul se osifică“

„Vom folosi în acest scop toate exercițiile de respirație, trunchi și membre, redresări active și pasive, masajul spatelui și al regiunii toracice anterioare și laterale, cura de teren și aeroterapia, unele jocuri sportive și probe atletice, gimnastica și înotul.“

„Este înțeleasă de toată lumea importanța respirației pentru sănătatea organismului și pentru buna lui dezvoltare și creștere. Exercițiile de respirație au o mare importanță pentru dezvoltarea normală a toracelui și pentru corectarea deficiențelor sale funcționale și morfologice. Funcțiunea respiratorie normală redresează coloana vertebrală, corijează poziția capului, a trunchiului și a centurii scapulare și favorizează dezvoltarea musculaturii întregului corp.“

„Deformațiile peretelui toracic anterior tip pectuc carinatum și pectus excavatum afectează sigur statica și poziția coloanei vertebrale.“

„La majoritatea pacienților cu deviații vertebrale (și în special la cei cu deviații structurale), respirația este stânjenită și ea trebuie să fie ajutată de gimnastică respiratorie.“

„La un număr mic de bolnavi adolescenți cu torace în pâlnie s-au constatat și tulburări de mers prin modificarea axului bazinului.

La bolnavii cu torace în pâlnie asimetric o altă complicație este și asimetria umerilor, umărul din partea asimetriei fiind mai coborât.

O altă malformație asociată, probabil generată de aceste malformații este scapula alata.

Dacă se folosesc metode chirurgicale pentru tratamentul deformațiilor toracelui, la 21 de zile de la intervenție și mai ales dupa extragerea lamei de contenție se începe gimnastica respiratorie. Gimnastica medicală postoperatorie și practicarea sporturilor, mai ales înotul și canotajul, sunt utilizate pentru funcționarea pectoralilor și pentru corectarea pozițiilor vicioase pe care bolnavul le avea preoperator.“

„Pe de altă parte, leziunile anatomo- patologice determinate de apariția și evoluția unei scolioze interesează toate elementele rahisului, dar și cutia toracică, bazinul, musculatura și viscerele. Rotația corpilor vertebrali antrenează coastele.“

I.2 Elemente de anatomie a trunchiului

I.2.1 Sternul

Imaginea 1- Sternul

„Sternul este un os lat, nepereche, median, simetric, situat în partea anterioară a toracelui. Primitiv este format din piese numite sternebre care pe măsura evoluției se sudează între ele.

Are 3 porțiuni: manubriu, corp și procesul xifoidian.

Sternul are o direcție oblică în jos și înainte. Un plan orizontal dus prin marginea lui superioară întâlnește coloana vertebrală la nivelul celei de a doua vertebră toracală.

Sternul prezintă pentru descrierea anatomică două fețe, două margini, două extremități.

Fața anterioară este convexă în sens vertical, formând la nivelul liniei de sudură

dintre manubrium și corp un unghi proeminent înainte- unghiul lui Louis- reper important pentru numărarea coastelor la om.

La nivelul acestei fețe se disting o serie de linii transversale care merg de la o margine la cealaltă și care reprezintă locul de sudură a diferitelor piese osoase ce alcatuiesc sternul (sternebre).

Fața posterioară este concavă și vine în raport cu organelle din cavitatea toracică.

Extremitatea superioară sau baza prezintă pe linia mediană un șanț profund-

furculița sternală sau incizura jugulară. Lateral de incizura jugulară se află câte o scobitură claviculară, prin intermediul cărora sternul se articulează cu claviculele.

Extremitatea inferioară este alcătuită din apendicele xifoid- rămâne cartilaginos

până la vârste înaintate.

Marginile laterale au formă de S italic și prezintă 7 incizuri costale în care pătrund

cele 7 cartilaje costale articulare.

I.2.2 Coastele

Din părțile laterale ale coloanei vertebrale se desprind o serie de 24 de arcuri osoase, câte 12 pentru fiecare parte, care se vor articula, în partea anterioară a trunchiului, prin intermediul unui cartilaj, cu sternul.“

„După modul de prindere de stern există:

Coaste adevărate – coastele I- VII-a ce se articulează cu sternul prin cartilajul propriu

Coaste false- coastele a VIII- XII-a dintre care primele trei se articulează cu sternul

prin intermediul cartilajului coastei a VII- a, iar ultimele două nu ajung până la stern ci rămân în grosimea peretelui antero- lateral al abdomenului- coaste flotante.“

„Coastele sunte formate din cap, col și corp.

Corpul coastei prezintă o față externă, o față internă, o margine superioară și o

margine inferioară (la nivelul căreia se află șanțul costal prin care trece manunchiul vasculo- nervos intercostal)

Capul coastei prezintă 2 fețe articulare separate printr-o coastă; fețele se

articulează cu corpurile vertebrale a două vertebre adiacente participând la formarea articulației costo- vertebrale. Coastele I, XI, XII se articulează cu câte un corp vertebral.

Colul coastei prezintă, la unirea cu corpul coastei, tubercului coastei care se

articulează cu procesele transverse ale vertebrelor toracale formâns articulațiile costo- transversare.“

Imaginea 2- Coasta

Caractere speciale ale unor coaste

„Prima coastă este deosebită de celelalte; se caracterizează prin scurtimea și prin direcția ei orizontală, astfel că prezintă o față superioară, una inferioară, o margine medială și una laterală.

Marginea medială delimitează orificiul superior al toracelui și intră în raport cu domul pleural.

Pe fața superioară a primei coaste se găsește tuberculul de inserție pentru mușchiul scalen anterior. Acest tubercul separă șanțul venei subclaviculare de șanțul arterei subclaviculare situat înapoia lui.

Coasta a doua are o direcție oblică, făcând tranziția dintre prima coastă și următoarele. Pe fața ei supero- laterală se găsește o impresiune rugoasă pentru inserția mușchiului dințat anterior.

Coasta a XI-a și a XII-a se deosebesc de celelalte coaste prin absența tuberculului de pe extremitatea lor posterioară. Tubercului lipsește, deoarece aceste coaste nu se articulează cu procesul transvers al vertebrelor.“

I.2.3 Coloana vertebrală toracică

„Corpul vertebral este mediu ca mărime, mai mare decât al vertebrelor cervicale și mai mic decât al vertebrelor lombare.

Este de formă aproximativ cilindrică, cu diametrele sensibil egale și prezintă pe părțile laterale, fața costală superioară și inferioară care se completează cu semifațetele corespunzătoare vertebrei vecine și formează câte o față articulară pentru articulația cu fața articulară a capului coastei, constituind articulațiile costo- vertebrale. De aici rezultă că fiecare coastă se articulează, prin capul său cu doua vertebre toracale vecine.

Procesul transvers prezintă anterior o fațetă articulară pentru tuberculul costal alcătuind articulația costo- transversală.

Procesul spinos este prismatic triunghiular, lung, foarte mult înclinat oblic inferior și posterior.

Procesele articulare sunt verticale și Imaginea 3- Vertebrele toracale

dispuse în plan frontal. “

Caractere speciale ale vertebrelor toracice

„Prima vertebră dorsală prezintă în părțile laterale ale fețelor superioare ale corpului apofizele semilunare.

A zecea vertebră dorsală prezintă o singură fațetă articulară în partea superioară a fețelor laterale ale corpului vertebral.

A unsprezecea si a doisprezecea vertebra toracală nu prezintă pe fețele anterioare ale apofizelor transverse fețele articulare pentru tuberozitățile coastelor; în schimb, prezintă pe fețele laterale ale corpurilor o singură fațetă articulară pentru capul coastelor.“

1.2.5 Articulațiile toracelui

„ Între diferitele segmente osoase ale toracelui se realizează o serie de articulații: articulațiile costo-vertebrale, costo-transversale, costo-condrale și costo-sternale.

Articulațiile costo- vertebrale sunt articulații plene realizate între fețele articulare ale capetelor costale și fațetele articulare ale corpilor vertebrali dorsali. Segmentele osoase articulare sunt menținute în contact printr-o capsulă periferică întărită de un ligament costo- vertebral anterior și un ligament costo- vertebral posterior. În interiorul articulației se mai găsește si un ligament interosos.

Articulațiile costo- transversale sunt articulații plane și se realizează între fațetele articulare ale tuberozităților costale și fațeta articulară a apofizei transverse. Segmentele osoase articulare sunt menținute în contact de 4 ligamente costo- transversale dispuse astfel: anterior, superios, posterior și inferior.

Articulații costo- condrale sunt sunt articulații fixe (sinartroze). La nivelul lor, periostul coastelor vertebrale se continuă cu pericondrul cartilajului costal.

Articulații condro- sternale sunt articulații plane, realizate între fațetele articulare ale extremităților anterioare ale cartilajelor costale și între fațetele articulare de pe marginile laterale ale sternului. Segmentele articulare sunt menținute în contact de o capsulă întărită de două ligamente costo- sternale, unul anterior și altul posterior. În interiorul articulației se mai găsește un ligament interosos.

1.2.6 Musculatura respiratorie

Mușchii care acționează asupra segmentelor osoase toracice fac parte din mai multe grupe, și anume din grupa mușchilor abdominali, a mușchilor gâtului și a mușchilor toracelui.

Mușchii toracelui se împart în două categorii: mușchii costali și mușchii toraco- brahiali.

a)Mușchii costali deservesc exclusiv mișcările coastelor și sunt în număr de trei: diafragmul, intercostalii si supracostalii.

Diafragmul este un mușchi larg, dispus transversal, care separă trunchiul în cel

două mari cavități ale sale: cavitatea toracică și cavitatea abdominală. Fiin complex la fața superioară, el are forma unei bolte- bolta diafragmatică. El este pictonul cuștii toracice și execută 80% din mișcările externe plămânului. În expirație profundă, diafragmul urcă până în dreptul coastelor 4 și 5.

Diafragmul are o structură caracteristică. În centru este format dintr-o aponevroză foarte rezistentă, de forma unei trefle, denumită centru frenic. De la această aponevroză pornesc radiar o serie de fascicule musculare, care se inseră de o manieră complexă de primele trei vertebre lombare și de jur împrejurul segmentelor inferioare ale feței interioare a cavității toracice.

Centru frenic aderă șa fața inferioară a pericardului, iar pericardul se continuă în sus cu ligamentul suspensor al inimii. Centrul frenic rămâne astfel aproape imobil în timpul mișcărilor diafragmului.

Pe primele trei vertebre, diafragmul se inseră prin niște fascicule musculare organizate în cordoane, care iau numele de stâlpii diafragmului. De pe fața anterioară a vertebrelor pleacă stâlpii principali, de pe fața laterală a vertebrelor- stâlpii accesori, iar de pe apofizele transverse- o serie de fibre tendinoase, care alcătuiesc ligamentele centrale ale diafragmului. Faciculele cele mai mediane ale stâlpilor principali se încrucișează între ele pe linia medio- sagitală. Fasciculele cele mai interne ale stâlpilor accesori se unesc cu cele ale stâlpilor principali. La partea lor externă, stâlpii accesori alcătuiesc un fel de arcadă, pe sub care trece partea superioară a psoasului- arcada psoasului.

Inserțiile toracice se fac pe fețele interne ale coastelor VII- XII și pe spațiile intercostale, pe fețele interne ale cartilajelor costale respective și pe fața posterioară a apendicelui xifoid.

Bolta diafragmatică astfel inserată nu separă complet cavitatea toracică de cavitatea abdominală. O serie de orificii asigură comunicarea dintre cele două cavități. Prin aceste orificii trec esofagul- orificiul esofagian, aorto- orificiul aortic, vena cavă inferioară- orificiul venei cave infeioare și marele simpatic, marele și micul nerv splanhnic și vena lombară ascendentă.

Imaginea 4 – Diafragmul: suprafața abdominală

Mușchii intercostali sunt situați între marginea inferioară a coastei supraiacente și marginea superioară a coastei subiacente. Se descriu trei categorii de muschi intercostali: externi, mijlocii și interni. Fasciculele intercostalilor externi sunt orientate de sus in jos și dinapoi- înainte. Fasciculele intercostalilor interni sunt orientate de sus în jos și dinainte- înapoi și, după ce tapisează fața internă a coastelor subiacente, se inseră pe marginea ei inferioară.

Intercostalii constituie niște pereți elastici ai cavității toracice. Au rol în mișcările de rotație ale coloanei vertebrale.

Mușchii supracostali sunt 12 perechi de mușchi mici, de formă triunghiulară, dispuși oblic în jos și în afară, de la vârful apofizelor transverse la fața posterioară a extremității posterioare a coastelor subiacente. Sunt muschi inspiratori.

b) Mușchii toraco brahiali sunt cei care leagă toracele de centura scapulară și de extremitatea superioară a humerusului.

Marele pectoral este cel mai superficial și are o formă triunghiulară. Prin baza lui, el se inseră pe marginea anterioară a celor doua treimi interne ale clavicule, pe fața anterioară a sternului și pe cartilajele primelor 7 coaste. Toate aceste fascicule converg către un tendon comun de formă patrulateră, care trece prin fața axilei și peste metafiza superioară a humerusului și se inseră pe buza anterioară a culisei bicipitale.

Când ia punct fix pe torace, marele pectoralface adducția brațului și duce umerii înainte; când ia punct fix pe humerus, ridică trunchiul (ca în poziția așezat).

Micul pectoral este situat sub marele pectoral și se inseră proximal pe apofiza coracoidă, iar distal pe fața externă a coastelor 3, 4 și 5.

Când ia punct fix pe torace, coboară umărul; când își ia punct fix pe apofiza coracoidă, este un mușchi inspirator.

Subclavicularul se întinde transversal de la prima coastă la fața internă a claviculei.

Când își ia punct fix pe torace, coboară clavicula; când ia punct fix pe claviculă, este un mușchi inspirator.

Marele dințat este un mușchi lat, situat pe fața laterală a toracelui. Se inseră înapoi pe marginea internă a omoplatului, trece printre acesta și grilajul costal și se inseră înainte, pe primele zece coaste, printr-o serie de digitațiuni ce se încrucișează cu digitațiunile corespunzătoare ale marelui oblic abdominal.

Când ia punct fix pe torace, marele dințat trage omoplatul înainte; când ia punct fix pe omoplat, tracționează asupra coastelor și este deci un mușchi inspirator.

Alături de mușchii toracelui, la respirație mai participa și mușchi abdominali sau mușchi ai gâtului.

„Dreptul abdominal reprezintă o fâșie longitudinală, întinsă de la partea antero-

inferioară a toracelui la pube, situată imediat lateral de linia mediană.

Inserția superioară se face prin fâșii, pe cartilajele celei de-a VI-a, VII-a, VIII- a coaste, pe procesul xifoid și pe ligamentul costoxifoidian; de aici, fibrele musculare merg în jos și se termină printr-un tendon pe creasta pubiană.

Mușchiul drept abdominal este întretăiat transversal de trei intersecții tendinoase.

Cei doi drepți abdominali sunt separați unul de altu pe linia mediană, printr-un rafeu tendinos numit linia albă. Linia albă împreună cu intersescțiile tendinoase formează un puternic schelet fibros de tracțiune și solidarizare a mușchilor laterali cu mușchiul drept abdominal.

Considerat izolat, când ia punct fix pe pube flectează toracele pe bazin și coboară coastele( este mușchi expirator). Când ia punct fix pe coaste flectează bazinul spre torace.

Mușchiul oblic intern este un mușchi lat situat sub mușchiul oblic extern.

Inserțiile de origine sunt reprezentate de fibrele musculare care dinapoi- înainte se desprind de pe fasciculul toraco- lombar împreună cu mușchiul dorsal mare de pe porțiunea anterioară a crestei iliace și de pe spina iliacă antero- superioară, iar fibrele cele mai anterioare de pe jumătatea lateral a ligamentului inghinal. De la origine fibrele musculare radiază având o directive inversă celei a fibrelor oblicului extern.

Mușchiul oblic extern al abdomenului este cel mai superficial și cel mai întins

dintre mușchii laterali ai abdomenului, direcția fibrelor sale continuând pe cea e intercostalilor externi. Este compus din două părți: una musculară și una aponevrotică.

Posrnește de pe fața externă a ultimelor 7-8 coaste pe care își antrenează digitațiile cu cele ale mușchilor dințat anterior și dorsal mare. De la origine, fasciculele musculare se îndreaptă oblic, în jos și înainte, ca și fibrele mușchilor intercostali externi, radiind pe tot peretele antero- lateral al abdomenului și terminându-se în două feluri :

Fasciculele cele mai posterioare, pornite de pe ultimele două coaste, au o direcție

aproape verticală, inserându-se pe fuza externă a crestei iliace.

Restul fasciculelor musculare se termină cu aponevroza oblicului, ale cărei fibre au

aceeași directive oblică cu a celor musculare și se termină în mod diferit: cea mai mare parte a fibrelor merg înainte până la linia mediană și formează linia anterioară a tecii dreptului abdominal; o altă parte, mai mica, ia parte la formare inelului inghinal superficial; ultimele fibre se îndreaptă spre coapsă, unde se termină cu fascia lata. Între abdomen și coaspă se distinge în aponevroza mușchiului o bandă aponevrotică- ligamentul inghinal.

În contracția de o singură parte, el determină rotația trunchiului ducând fața anterioară a toracelui și umărului în partea opusă mușchiului în contracție precum și flexiunea toracelui pe pelvis. Intervine în expirație, coborând coastele.Când punctul fix este la inserția superioară, flectează bazinul pe torace.

Mușchiul transvers al abdomenului este un mușchi lat, situat profund față de

oblicul intern, fiind compus dintr-o parte musculară și două părți aponevrotice( anterioară și posterioară).

Urmând originea mușchiului de sus în jos, inserția se face în felul următor:

Pe fața medială a ultimelor sase cartilaje costale prin digitații încrucișate cu cele ale

diafragmei;

Pe procesele costale ale vertebrelor lombare prin intermediul aponevrozei sale

posterioare;

Pe buza internă a crestei iliace;

Pe treimea laterală a ligamentului inghinal.

De la origine, fibrele mușchiului merg transversal și dinapoi- înainte. Aponevroza ajunge la marginea laterală a dreptului abdominal și se împarte în două porțiuni. Cele două treimi superioare formează cu foița posterioară a aponevrozei oblicului intern, lama posterioară a tecii dreptului abdominal. În treimea inferioară, aponevroza trece în întregime înaintea mușchiului drept , contribuind la formarea lamei anterioare a tecii dreptului abdominal. Fibrele cele mai inferioare, care se desprind de pe ligamentul inghinal, se unesc cu cele ale oblicului intern și formează tendonul conjunctiv.

Transversul abdominal este cel mai important mușchi al presei abdominale; duce coastele spre linia mediană strândând toracele ca un brâu. Pe de altă parte are și rol expirator, coborând coastele.

Mușchiul sternocleidomasteridian este unul dintre cei mai caracteristici mușchi ai

omului, mușchi lung, foarte puternic, care trece pe partea laterală a gâtului, ușor spiralat în traiectul său.

Inserțiile se fac inferior prin două capete: capul sternal( medial) se inseră pe fața sternală a manubriului sternal; capul clavicular( lateral) se inseră pe porțiunea medială a feței superioare a claviculei. Cele două capete sunt despărțite unul de altul la origine printr-un spațiu triunghiular ce corespunde fosei supraclaviculare mici. Inserția superioară se face printr-un tendon pe fața laterală a procesului mastoidian și pe linia nuchală superioară.

Scalenii anteriori, mijlociu, posterior .

Mușchii scaleni sunt trei mușchi la care se mai adaugă încă unul rudimentar, situați profund, pe părțile laterale ale gâtului, formând un acoperiș orificiului superior al toracelui în care pătrund pleura și plămânul.

Scalenul anterior se naște pe tuberculii anteriori ai proceselor transverse ale vertebrelor cervicale 3-6 prin patru fascicule, care după ce s-au unit într-un singur corp, se inseră printr-un tendon pe tuberculul mușchiului scalen de pe fața superioară a coastei I, înaintea șanțului arterei subclaviculare.

Scalenul mijlociu este cel mai mare și mai lung dintre scaleni. Se prinde pe tuberculii anteriori ai proceselor transverse ale vertebrelor cervicale 2-7, uneori chiar și pe atlas și se termină pe fața superioară a coastei I, înapoia șanțului arterei subclaviculare.

Scalenul posterior pleacă de pe tuberculii posteriori ai proceselor transverse ale vertebrelor cervicale 5-7 și are inserția pe fața superioară a coastei I.

Scalenul minim, este un mușchi mic, inconstant. El are originea pe tuberculii anteriori ai proceselor transverse ale vertebrelor cervicale 6-7 și se termină pe marginea medială a primei coaste, posterior de scalenul anterior și pe membrana suprapleurală. Mușchiul ajută acțiunea scalenului anterior.“

Imaginea 5 – Muschii ce participa la respirație

„ Musculatura respiratorie este organizată functional pe 4 grupe musculare:

Musculatura inspirului liniștit;

Musculatura inspirului profund;

Musculatura inspirului forțat;

Musculatura expirului forțat.

Musculatura inspirului liniștit

În inspirul de repaus, diafragmul contractându-se crește diametrul vertical al toracelui. Intercostalii externi mobilizează coastele pentru mărirea diametrelor sagittal și transversal. Tradițional se vorbește de o respirație diafragmatică( abdominală) și de una costală( toracică). De fapt, în inspirul liniștit există o asociere a celor două tipuri respiratorii. Contracția intercostalilor interni și externi menține într-o poziție constantă toracele în inspire. Și mușchii scalene participă la inspirul de repaus.

Contracția diafragmului determină coborârea tendonului central, respective aplatizarea cupolei. Această mișcare are două efecte:

Crește volumul și scade presiunea cavității toracice;

Scade volumul și crește presiunea cavității abdominale.

Primul effect realizează inspirul. Cel de-al doilea impinge în jos viscerele abdominale reliefând ușor peretele abdominal dacă musculature abdominală și cea a pelvisului este relaxată. Dacă concomitant cu contracția diafragmului se contract și mușchii abdominali, presiunea intraabdominală crește mult blocând coborârea diafragmului și împiedicând astfel primul effect al contracției acestuia( transversal abdominal este antagonistul diafragmului).

Poziția șezând cu trunchiul aplecat( poziție care comprimă abdomenul) face ușor vizibilă ridicarea toracelui în inspirul profund cu coborârea lui în timpul expirului.

Desigur că după mișcarea inspiratorie a diafragmului acesta trebuie să revină la poziția înaltă initial, pentru a începe un nou inspire. În faza expiratorie, faza pasivă, diafragmul nu ascensionează prin forte proprii ci datorită tracțiunii elastic a plămânului precum și presiunii abdominale. În expirul forțat, cupola dreaptă urcă pe o linie care atinge anterior cartilajul coastei a 4-a, lateral coastele 5-6-7, iar posterior coasta a 8-a. Cupola stângă rămâne puțin mai jos.

Mușchii intercostali au un rol important în static și cinematica trunchiului, ei integrându-se într-un sistem muscular unic abdominotoracic ca o continuare a musculaturii abdominale.

Se realizează o rețea contractilă omogenă toracică, în strânsă legătură cu manșonul contractile al mușchilor abdominali. În acest fel, musculature intercostală devine un releu cu acțiune( respiratorie) diferențiată în funcție de locul unde își ia punctual fix:

Punct fix superior: contracția scalenilor( uneori în efort și a sternocleidomastoidianului, micul pectoral, subclavicularul, micul dințat), tracționând și fixând primele coaste, creează premiza ca o contracție a tuturor intercostalilor să ridice și să lărgească toracele, deci să acționeze inspirator.

Punct fix inferior: contracția abdominalilor( în special oblicii abdominali) tracționează în jos ultimele coaste și de la acestea rețeaua intercostalilor apropie coastele între ele și le coboară, acționând astfel expirator. De fapt, acest mechanism este real doar în effort

Scalenii acționează în orice inspirație, liniștită, inclusive în cea diafragmatică, când contracția lor izometrică posturează toracele permițând mișcarea liberă diafragmatică.

Scalenii luând punct fix cervical tracționează primele două coaste radicand toracele, acțiune integrate inspirului profund.

Musculatura inspirului profund

În inspirul profund, acțiunea musculaturii inspirului liniștit este intensificată pentru creșterea amplitudinii respiratorii. Scalenii tracționează primele doua coaste, intercostalii ridică mai mult coastele și lărgesc diametrul transversal, presiunea abdominală crește făcând sprijin ferm pentru diafrag, care va contribui la ridicarea coastelor.

Inspirul profund face să intre în acțiune o serie de mușchi inspiratori accesori.

Acțiunea sternocleidomastoidianului este determinată de ridicarea toracelui, când iau punct fix pe mastoidă.

Ridicătorii coastelor sau supracostali, așa cum îi arată și numele ridică în inspire coastele și extend coloana vertebrală, ceea ce mărește profunzimea respiratorie. După unele păreri, acțiunea lor cinetică este mai puțin importantăîn respirație, având mai ales un rol static de suspendare a coastelor la rahis.

Mușchiul dințat posterosuperior ridică porțiunile superioare ale primelor coaste, mărind în inspirul profund cavitatea toracică.

Sacrospinalii- mușchi ai jgheaburilor vertebrale( iliocostali, lungul toracic) contrabalansează, trăgând îndărăt trunchiul, când există un abdomen mărit de volum sau purtând în față o greutate. În inspirul profund, ei întind coloana mărind diametrul antero- posterior.

Mușchii inspirului forțat

Inspirul profund este un inspire al individului relative sănătos supus unui efort moderat. În efortul intens sau în respirația dificilă a unui bronhopulmonar, sunt implicate o serie de alți mușchi cu acțiune mai mult sau mai puțin reală în respirație, dar care măresc enorm, prin activitatea lor costul ventilator. O mare parte dintre ei nu acționează direct pentru mărirea cavității toracice, ci creează puncte fixe pentru alți mușchi care au o astfel de acțiune. Spre exemplu, contracția ridicătorului scapulei, trapezul și romboizii, radicand și fixând scapula, fac ca aceasta să devină un solid punct fix pentru pectoralul mare care de asemenea contractându-se va ridica coastele.

În inspirul forțat participă musculature inspirului liniștit, în primul rând și apoi cea a inspirului profund( ridicătorul scapulei, trapezul, romboidul, pectoralul mic, pectoralul mare, marele dințat).

Musculatura expirului forțat

În cadrul respirației liniștite, expirul se face fără intervenție musculară,

sistemul toracopulmonar revenind la poziția de repaus prin restituirea energiei elastic accumulate de structurile sistemului în timpul inspirului.

Musculatura abdominală este principal musculatură a respirului forțat.

Transversul abdominal reprezintă pentru expir ceea ce este diafragmul pentru inspir. Contracția simultană a transversului și a diafragmului crește mult presiunea intraabdominală ca în ridicarea unei greutăți, defecație, tuse, țipat. Paralizia izolată a transversului devine invalidantă, pirzându-se capacitatea expirului active, a tusei ca și partial eficacitatea inspirului( prin defect de revenire a diafragmului)

Oblicii abdominali ajută expirul. Micul oblic, coboară coastele participând la expir.

Drepții abdominali, de fapt nu au rol direct în respirație. Ei au rolul accesor de a crea punct fix altor mușchi expiratori în poziția de rectitudine a trunchiului.

Pătratul lombar prin contracția lui, trage spre pelvis toracele flectând coloana lombară și ajutând expirul forțat.

Dințatul postero- inferior tracționează coastele în jos și înăuntru, deci contrar acțiunii diafragmului din inspir.

Intercostalii interni au de asemenea rol în inspirul forțat.“

I.2.6 Mușchii coloanei vertebrate toracale

„Mușchii dorsali ai toracelui se clasifică, în funcție de originea embriologică, inervație

și acțiune, în: mușchii migrați și mușchii erectori spinali.

1. Mușchii migrați au câteva caracteristici comune: se inseră la nivelul centurii scapulare,

a membrului superior sau pe coaste.

a) Planul superficial

• Mușchiul trapez- are originea în partea medială a liniei nucale superioare, pe

protuberanța occipitală esternă, pe ligamentul nucal, pe procesele spinoase ale vertebrelor C7- T12.

Mușchiul trapez se inseră prin trei grupe de fibre: superioare- pe marginea posterioare a treimii laterale a claviculei, mijlocii- pe marginea medială a acromionului și pe marginea superioară a spinei scapulei și inferioare- pe tuberculul trapezului de pe spina scapulei.

• Mușchiul latissimus dorsi- are o origine tendinoasă (pe procesele spinoase ale

vertebrelor T7- T12, pe creasta sacrată mediană și pe ligamentul supraspinos) și o origine cărnoasă (treimea posterioară a buzei laterale a crestei iliace și pe ultimele patru coaste). Inserția se face printr-un tendon torsionat în șanțul intertubercular, aproape de creasta tuberculului mic.

b) Planul profund

• Mușchiul ridicător al scapulei- are originea pe tuberculii posteriori ai proceselor

transverse ale vertebrelor C1- C4 și inserția pe unghiul superior al scapulei.

• Mușchiul romboid mare- are originea pe procesele spinoase ale vertebrelor T2- T5 și

pe ligamentul supraspinos și inserția pe marginea medială a scapulei.

• Mușchiul romboid mic- are originea pe procesele spinoase ale vertebrelor C7- T1 și

inserția pe marginea medială a scapulei.

Între mușchii migrați și mușchii erectori spinali se interpune planul mușchilor dințați și fascia interdințată.

• Mușchiul dințat postero- superior- are originea pe procesele spinoase ale vertebrelor

C7 și ale vertebrelor T1- T3 și inseția pe coastele 2-5.

• Mușchiul dințat postero- inferior- are originea pe procesele spinoase ale vertebrelor

T11- T12 și L1- L2 și inserția la nivelul ultimelor 4 coaste.

2. Mușchii erectori spinali- denumiți și mușchii jgeaburilor vertebrale, au următoarele

caracteristici comune, care îi deosebesc de mușchii migrați: acțiunea lor vizează coloana vertebrală și sunt situați profund.

Mușchii erector spinali sunt dispuși în două planuri:

a) Planul superficial

Mușchii din acest plan își au originea în mușchiul sacrospinal, o masă musculară comună ce se prinde pe fața posterioară a sacrului, pe procesele spinoase ale vertebrelor lombare și porțiunea distală a crestei iliace. De aici pornesc dinspre medial spre lateral:

• Mușchiul spinal- dintre cele trei porțiuni (toracică, cervicală și a capului), porțiunea

toracică își are originea pe procesele spinoase T11- L3 și inserția pe procesele spinoase T1- T9.

• Mușchiul longissimus- are aceleași trei porțiuni. Partea toracică se inseră pe procesele

transverse toracice și pe marginea inferioară a coastelor 3-12.

• Mușchiul iliocostal- are trei porțiuni: lombară, toracică și cervicală. Porțiunea toracică

Unește ultimele șase coaste cu primele șase.

b) Planul profund

Mușchii din acest plan sar peste mai puține vertebre

• Mușchii semispinali- porțiunea toracică își are originea pe procesele transverse T6-

T10 și se inseră pe procesele spinoase C6- T3. Acești mușchi sar cel puțin 5 vertebre.

• Mușchii multifizi- sar 3-4 vertebre.

• Mușchii rotatori- sar o singură vertebră. Se găsesc în special în regiunea toracică.

• Mușchii intertransversali toracici- unesc procesele transverse a două vertebre vecine.

Sunt mai puțin dezvoltați.

• Mușchii interspinoși- leagă procesele spinoase a două vertebre alăturate și pot lipsi în

regiunea toracică.“

Imaginea 6- Mușchii peretelui toracic posterior

I.2.7 Sistemul circulator– inima

„Aparatul cardiovascular cuprinde inima, alterele, capilarele și venele și are rolul de a asigura circulația continuă a sângelui la nivelul țesuturilor. La nivelul capilarelor au loc schimburile de gaze respiratorii, sunt cedate substanțele nutritive țesuturilor și sunt preluați produșii de catabolism. Circulația sângelui se realizează datorită cordului care funcționează ca o pompă aspiro- respingătoare și are loc prin două sisteme închise de vase dispuse în serie care funcționează sub regimuri presionale diferite, respectiv marea și mica circulație.

Marea circulație (circulația sistemică) realizează transportul sângelui de la cord spre țesuturi prin sistemul arterial, iar după ce au loc schimburile la nivel capilar asigură și întoarcerea la inimă prin sistemul venos. Prin sistola ventricolului stâng, sângele este împins în aortă răspândindu-se apoi în toate ramurile acestei artere, ajunge în capilare unde au loc schimburile gazoase și nutritive, în venule, apoi în vene, iar prin venele cave se varsă în atriul drept. De aici, prin sistola atriului drept sângele ajunge în ventriculul drept, luând calea micii circulații.

Imaginea 7- Mica și marea circulație

Mica circulație( circulația pulmonară) începe din ventriculul drept, prin sistola căruia sângele este împins în artera pulmonară și prin ramurile acesteia în plămâni, unde au loc schimburile gazoase; sângele oxigenat ajunge apoi prin venele pulmonare în atriul stâng și prin sistola acestuia în ventriculul stâng.“

Generalități

„ Inima este mobile în interiorul cavității pericardice, atât în timpul contracțiilor ei cât și în cursul mișcărilor respiratorii.

Forma inimii este conică cu baza orientată posterior și vârful anterior și la stânga.

Orientare:

Axul mare longitudinal al inimii are o triplă înclinare în spațiu, fiind orientat în jos, înainte și la stânga, formând un unghi cu orizontala de circa 40 de grade variind cu forma toracelui.

O treime a cordului se află în dreapta liniei mediene

Axul inimii este reprezentat de o linie ce trece prin centrul bazei în apropierea liniei medio- claviculare stângi și medio- scapulare drepte .

Dimensiunile- variază în funcție de sex, vârstă sau condiții patologice.

Imaginea 8- Inima în raport cu celelalte elemente anatomice

Configurația externă a cordului

Cordul prezintă: fața sterno-costală( anterioară), fața diafragmatică, baza, fața pulmonară, marginea dreaptă și vârful cordului.

Fața sterno- costală( anterioară)- prezintă două porțiuni, partea atrială și partea

ventriculară separate prin segmentul anterior al șanțului atrio- ventricular( coronar):

Partea atrială- este formată de atrii și cele două auricule.

Auriculul drept- un diverticul triunghiular, care vine în raport cu fața anterioară a aortei ascendente și a cărui margine inferioară acoperă șanțul atrio- ventricular.

Auriculul stâng- care vine în raport cu trunchiul arterei pulmonare

Partea ventriculară- formată de pereții anteriori ai ventriculului stâng și

ventriculului drept; limita de demarcație dintre cele două suprafețe ventriculare este șanțul interventricular anterior, care este străbătut de ramura interventriculară anterioară a arterei coronare stângi și de vena mare a inimii.

Șanțul interventricular- anterior și șanțul atrio- ventricular( coronar).

Raporturile feței sterno- costale a inimii- cu: pericardul, corpul sternului, mușchiul transvers toracic, cartilajele costale 3-6 stăngi, recesurile pleurale costo- mediastinale anterioare, marginile anterioare ale plămânilor și vasele toracice interne.

Fața diafragmatică( inferioară)- este limitată posterior de segmentul posterior al

șanțului coronar( atrio- ventricular), care o separă de baza inimii.

Prezintă următoarele elemente:

Aria ventriculului drept- corespunde peretelui inferior al ventriculului drept;

Aria ventriculului stâng- corespunde peretelui inferior al ventriculului stâng;

Șanțul interventricular posterior.

Raporturile feței diafragmatice- cu: centrul tendinos al diafragmului, fundul stomacului și lasă impresiunea cardiacă pe fața diafragmatică a ficatului.

Baza cordului- este formată din peretele lateral( drept) al atriului drept și din peretele posterior al atriului stâng.

Limite: superioară- bifurcația arterei pulmonare; inferioară- segmentul posterior al șanțului coronar

Ariile bazei- sunt separate prin șanțul interatrial:

Aria atriului drept- este reprezentată de porțiunea sinusală, la nivelul căreia se află ostiile venelor cave superioară și inferioară; această porțiune se întinde anterior până la șanțul terminal.

Aria atriului stâng- la nivelul căreia se află ostiile venelor pulmonare.

Raporturile bazei cordului:

Atriul stâng- vine în raport prin intermediul sinusului oblic al pericardului cu esofagul( radiologic, tranzitul baritat evidențiază deviația esofagului în hipertrofiile atriului stâng), posterior de care se află aorta descendentă.

Atriul drept- vine în raport cu plămânul drept și cu venele pulmonare drepte.

Baza cordului- se proiectează în dreptul vertebrelo T4- T8( vertebrele cardiace Giacomini).

Fața pulmonară( stângă)- este convexă, fiind orientată în sus,înapoi și la stânga. Prezintă două zone separate de șanțul coronar: partea atrială și partea ventriculară.

Raporturile feței pulmonare- prin intermediul pericardului și pleurei mediatinale are raporturi cu fața mediastinală a plămânului stâng la nivelul căruia se află impresiunea cardiacă. De asemenea, fața pulmonară vine în raport cu nervul frenic și vasele pericardico-frenice.

Marginea dreaptă- se întinde de la stiul venei cave inferioare până la vârful cordului. Ea este ascuțită și se continuă șa dreapta cu șanțul terminal. Este formată în cea mai mare parte de ventriculul drept și desparte fața sterno- costala de fața diafragmatică.

Vârful inimii- este orientat inferior, anterior și la stânga și aparține ventriculului stâng. Se proiectează în spațiul cinci intercostal stâng pe linia medio- claviculară sau medial de ea, la circa 8 cm lateral de linia mediosternală. Vârfu vine în raport cu fața mediastinală a plămânului stâng( impresiunea cardiacă) cu recesul costo- mediastinal anterior.

Șanțurile cordului

Șanțul coronar (atrio- ventricular)

Șanțul interventricular (anterior și posterior)

Șanțul interatrial.“

I.2.8 Sistemul respirator – plamânii

„Structural, plămânul este format dintr-un <<schelet>> în care este prinsă rețeaua bronhică și vasculară.

Coloana de aer care pătrunde în plămân prin inspire sau este scoasă prin expir din plămân, străbate o serie de căi structurate pentru funcția de transport aerian, dar având în același timp și alte funcții( olfacție, fonație, termoreglare, imunologică, etc). În general, aceste căi se impart în două mari grupe:

Căile aeriene sau respiratorii superioare (nasul, sinusurile, paranazale, faringele și laringele)

Căile aeriene sau respiratorii inferioare sunt alcătuite din trahee, bronhii și unitățile ventilatorii terminale care la rândul lor sunt alcatuite din bronhiola terminală, bronhiola respiratorie, ducturile alveolare, sacii alveolari și alveolele.

Traheeaa este legată de laringe prin cartilajul cricoid la nivelul vertebrei C6, traheea străbate regiunea cervicală aproximativ ½ din lungimea ei pentru a deveni, cu cealaltă jumătate, organ intratoracic până la unghiul sternal unde se divide în cele două bronhii principale. Porțiunea intratoracică are calibrul sub dependența presiunii intratoracice. De asemenea, prin intermediul unei membrane conjunctive este atașată diafragmului, explicându-se de ce în inspir traheea coboară până la nivelul vertebrei T6, iar în expir urcă la nivelul lui T4.

Cele două bronhii principale apar prin diviziunea traheei. Bronhia principală dreaptă este mai largă, dar mai scrurtă și este aproape în prelungirea traheei(în unghi de 20ș). Bronhia principală stângă se desprinde din trahee sub un unghi de 45- 50 ș și este aproape dublă ca lungime față de bronhia principală dreaptă. Bronhiile principale dau naștere unor trunchiuri bronhice, iar din trunchiurile bronhice pornesc ramuri bronhice.

Unitățile ventilatorii terminale( unități morfofuncționale sau acini pulmonari) se definesc ca totalitatea structurilor căilor aeriene dispuse distal de o bronhiolă terminală care le dă acces. La rândul ei, bronhiola terminală este bronhiola care precede imediat acea cale aeriană ultimă care conține alveole. De la branhiola terminală, care nu conține alveole, începe unitatea morfofuncțională care are alveole în structura sa și la nivelul căreia se produc schimburile gazoase.

Există 2-3 ordine de bronhiole respiratorii care conduc în final în ducturile alveolare. Aceste ducturi nu mai au epiteliu, în ele deschizându-se sacii alveolari, fiecare având aproximativ 20 alveole.

În mod fiziologic, o parte din aceste unități sunt închise( atelectaziile de rezervă), deschizându-se doar în efort sau suprasolicitări respiratorii.

Imaginea 9- structurile căilor aeriene intrapulmonare

Generalități

Plâmânii sunt organe pereche în care se desfășoară schimburile gazoase dintre sânge și mediul extern( hematoza).

Plămânii au forma de jumătate de con cu baza orientată inferior pe diafragm.

Dimensiunile lor variază în raport cu vârsta, sexul și tipul constituțional.

Coloarea plămânilor este roz, la copii și cenușie, la adulți.

Configurația externă

Plămânii prezintă două fețe, două margini, o bază și un vârf.

Fața costală- este convexă și vine în raport cu peretele toracic.

Plămânul drept prezintă:

Scizura( fisura) oblică( marea scizură) care, proiectată pe peretele toracic, pornește din dreptul colului coastei C4, intersectează cel de-al 4-lea spațiu intercostal drept și se îndreaptă anterior până în dreptul cartilajului coastei 6.

Scizura orizontală( mica scizură)- începe din punctul de intersecție dintre scizura oblică și spațiul patru intercostal și ajunge anterior până in dreptul cartilajului coastei 4 și articulației sternocostale respective.

Impresiuni costale.

Plămânul stâng- prezintă:

Scizura oblică- traversează fața costala la cca. 6 cm sub vârful plămânului.

Impresiuni costale.

Fața mediastinală( medială) este concavă și prezintă două porțiuni: o parte vertebrală

( situată posterior în sanțul pulmonar al toracelui) și o parte mediastinală- care este centrată în hilul pulmonar( plămânul drept- depresiune hilară patrulateră; plămânul stâng- depresiune hilară în formă de rachetă). Hilul pulmonar reprezintă locul prin care intră și ies elementele pediculului pulmonar.

Baza plămânului( considerată față diafragmatică)- are formă concavă.

Vârful (apexul)- depășește superior prima coastă cu 3-4 cm. Prezintă șanțul arterei subclaviculare, iar uneori la nivelul vârfului plămânului drept se află șanțul venei cave superioară.

Marginea anterioară- este convexă la nivelul plămânului drept, iar la nivelul plămânului stâng prezintă incizura cardiacă, inferior de care se află o prelungire a lobului superior numită lingula.

Marginea inferioară- separă fața costală de bază și pătrunde în recesul costo- diafragmatic al pleurei. Medial este rotunjită.

Marginea posterioară- separă fața costală de cea mediastinală în partea posterioară. Este rotunjită și se află în dreptul capului coastelor. Datorită faptului că aici cele două fețe nu se întâlnesc în unghi ascuțit este impropriu denumită margine.

Raporturi:

Fața costală- are raporturi cu coastele, spațiile intercostale( mușchii intercostali, mănunchiuri vasculo- nervoase intercostale), fascia endotoracică și cu pleura parietală.

Fața mediastinală:

Plămânul drept- are raporturi cu:

Prehilar: cordul, vena cavă superioară, vena brahiocefalică dreaptă, trunchiul brahiocefalic, nervul frenic drept, vasele pericardo- frenice drepte, vena cavă inferioară.

Suprahilar: crosa venei Azygos, traheea.

Retrohilar: vena Azygos, esofagul, nervul vag drept.

Infrahilar: ligamentul pulmonar drept.

Plămânul stâng are raporturi cu:

Prehilar: cordul, aorta ascendentă, nervul frenic stâng, vasele pericardo- frenice stângi, vena brahiocefalică stângă

Suprahilar: crosa aortei, artera subclaviculară stângă, artera carotidă comună stângă, traheea.

Retrohilar: aorta descendentă, esofagul, nervul vag stâng, canalul toracic.

Infrahilar: ligamentul pulmonar stâng.

Baza( fața diafragmatică)- vine în raport cu diafragmul și, prin intermediul acestuia, cu următoarele structuri:

Plămânul drept: lobul drept al ficatului

Plămânul stâng: lobul stâng al ficatului, fundul stomacului și splina

Vârful- vine în raport cu :

Posterior: ganglionul stelat( cervico- toracic), ramura ventrală a nervului spinal T1, artera intercostală supremă.

Anterior:

Planul musculo- aponevrotic: mușchiul platysma, fascia cervicală superficială

Planul osteo- muscular: clavicula, capetele de origine ale mușchiului sternocleidomastoidian

Planul venos: vena subclaviculară, ultima porțiune a venei jugulare externe

Planul nervos: nervul vag, ansa subclavie, nervul frenic

Planul arterial: artera subclavie

Medial: următoarele formațiuni pot determina șanțuri:

Dreapta : trunchiul brahiocefalic, vena brahiocefalică dreaptă

Stânga: artera subclavie stângă, vena brahiocefalică stângă.”

Imaginea 10- Plămânii (vedere anterioară)

I.3 Formele anatomice ale toracelui la copii