Metode de investigare radiologica a genunchiului [301501]

Metode de investigare radiologica a genunchiului

Cuprins

Capitolul I – Introducere

1.1-Prezentarea metodelor si procedeelor radiologice

1.2-Protectie in radiologie

1.3- [anonimizat]

2.1-Prezentarea generala a genunchiului

2.2-Repere anatomice

2.3-[anonimizat]-imagistice

3.1-Generalitati in tehnica radioimagistica

3.2-Tehnica de investigare radiologica

3.2.1-Descrierea metodei

3.2.2-Rolul tehnicianului radiolog in efectuarea radiografiei

3.3-Tehnica de investigare a computererului tomograf (CT)

3.3.1-Descrierea metodei

3.3.2- Rolul tehnicianului radiolog in efectuarea CT

3.4-Tehnica de investigare a rezonantei magnetice nucleare (RMN)

3.4.1-Descrierea metodei

3.4.2- Rolul tehnicianului radiolog in efectuarea RMN

Capitoul IV

4.1- [anonimizat]

4.2- Cazuri

4.3- Concluzii

Bibliografie

Capitolul I – Introducere

1.1-Prezentarea metodelor si procedeelor radiologice

,,Radiologia a [anonimizat], dar mai ales trebuie sa devina din ce in ce mai prestigioasa si mai deschis apreciata de toti acei ce o [anonimizat], [anonimizat]" Dr. Mihai Lungeanu

In ziua de azi dispunem de o gama variata de metode de expunere radioimagistice. [anonimizat].

[anonimizat].

Metode de explorare radiologica fara substanta de contrast:

Radioscopia este metoda radiologica cea mai simpla si rapida. Radioscopia consta in examinarea la ecranul aparatului Rőentgen a imaginilor pe care le formeaza fascucului de raze x dupa ce a traversat o anumita regiune anatomica si se bazeaza pe unele proproetati ale razelor X: [anonimizat], absorbtie inegala si fluorescenta.

Radiologia este una din multele ramuri inportante ale medicinei ce utilizeaza imagistica pentru diagnosticarea si obtinerea tratamentului corespunzator unei boli vizualizate in corp. Pentru diagnosicul unei boli se utilizeaza o serie de tehnologii imagistice: ultrasonografia, tomogragia computerizata (CT), rezonanta magnetica nucleara (RMN),[anonimizat] (PET)

Radiografia este metoda de explorare radiologica ce consta in examinarea organismului cu ajutorul radiatiilor Rőntgen (raze x), care impresioneaza stratul sensibil de bromura de argint si filmele radiografice.

Radioforografia medicala este procedeul de diagnostic radiologic prin care pe un film de dimensiuni reduse se fotografiaza imaginea unui ecran fluorescent. Se foloseste pentru depistarea leziunilor cardiovasculare si pleuropulmonare.

Tomografia este o metoda prin care se realizeaza reprezentarea radiografica a unui singur strat din organ sau a unei zone. Tomografia permite analiza unei imagini radiologice care reprezinta sinteza tuturor straturilor. Prin miscarea in sens invers in timpul expunerii a tubului radiogen si a [anonimizat] a stratului interesat.

Radiokimografia este o [anonimizat] a miscarilor organelor. Se realizeaza prin deplasarea uniforma a filmului radiogragic sau a grilei. Daca grila se deplaseaza, se obtine imaginea in totalitate a organului, marginile lui prezentand crosete. Daca filmul se misca, se inregistreaza numai acele puncte pe conturul organului care se afla in dreptul deschizaturilor grilei.

Radiocinematografia, permite explorarea organelor in miscare, in special a aparatelor digestiv si cardiovascular. Principiul metodei consta in filmarea imaginii de pe ecranul radioscopic sau direct dupa iesirea razelor din corpul omenesc, fara ecran (procedeu direct)

Roentgencinematografia se realizeaza filmand ecranul intaritorului de imagine. Metoda permite obtinerea de secvente cinematografice cu o frecventa pana la 100 fotoframe/secunda care este utilizata de obicei in radiologia cardiologica.

Poliradiografia consta in efectuarea mai multor expuneri pe acelasi film

Seriografia este utilizata in mod curent in examenul tractului gastro-intestinal

b) Metode de explorare radiologica cu substanta de constrast

Radioscopia, radiografia si tomografia axiala computerizata permit evidentierea unor organe si formatii patologice a caror grosime si coeficient de atenuare realizeaza un contrast natural cu tesuturile din jur.

1.2-Protectie in radiologie

De la descoperirea razelor x si pana in prezent multi medici, cadre medii si personal ajutator au cazut victime iradierii profesionale. In zilele noastre asistăm la o crestere a fondului natural de radiatii prin poluare radioactiva voluntară sau involuntară a mediului inconjurator, concomitent cu cresterea numărului de examinări radiologice, ceea ce implica o foarte buna cunoastere a riscurilor si a noxelor profesionale ce trebuie cunoscute in vederea asigurarii unei protectii adecvate impotriva iradierii. Activitatea zilnica de investigare radiologica trebuie sa se desfasoare dupa anumite norme care au drept scop protejarea atat a personalului de specialitate cat si a pacientilor. De aceea trebuie luate o serie de masuri de protectie atat in potriva riscului de electrocutare prin curentii de joasa si inalta tensiune cat si impotriva riscului mutagen al radiatiilor.

Au fost fixate doze limită ce pot fi suportate de organism fără pericol, nivelul lor pentru întreg corpul fiind de maximum:

100 mR pe săptămână

5 rem pe an

50 rem până la vărsta de 30 ani

200 rem pentru viața întreagă.

1.3- Motivarea temei alese

Această articulație, prin slaba sa acoperire cu țesturi moi, devine predispusă și vulnerabila unor traumatisme atat directe cât și indirecte

În acest sens în lucrarea de fața am încercat analiza unor afecțiuni ale genunchiului și posibilităților de realizare a unui studiu imagistic, precum și a unei scheme terapeutice a afecțiunilor genunchiului cât mai adecvate.

Capitoul II- Anatomia genunchiului

2.1-Prezentarea generala a genunchiului

Genunchiul reprezinta partea membrului inferior la nivelul careia gamba se uneste cu coapsa. Articulatia genunchiului este mai putin acoperita si protejata de parti moi in comparative cu alte articulatii mari. Fiind mai putin protejata, articulatia devine vulnerabila si predispusa unor traumatisme atat directe cat si indirecte.

Genunchiul este o articulatie sinoviala care face legatura dintre femur si osul tibial. Este alcatuit din 2 compartimente articulare, cel dintre rotula si femur denumit patelo-femural, iar cel de-al doilea dintre tibie si femur denumit tibio-femural.

Genunchiul este o articulație intermediară a membrului inferior, aceasta are un rol important în mers, acela de a asigura statica în momentul de sprijin și de a asigua ridicarea piciorului pentru orientarea acestuia în funcție de denivelările terenului.

2.2-Repere anatomice

Genunchiul este un segment mobil al aparatului locomotor ce leagă coapsa de gambă, articulația genunchiului este considerata cea mai mare articulație a corpului.

Suprafetele articulare apartin epifizei superioare a tibiei, patelei si epifizei inferioare a femurului.

Epifiza inferioara a femurului are unele particularitati, este reprezentata de cei doi condili femurali. Fiecare condil este orientat oblic, axul sau de rotatie este oblic. Privind din profil se observa cum raza de curbura a celor doi condili descreste dinainte-inapoi (in partea anterioara ea are aproximativ 45mm, iar in cea posterioara aproximativ 16mm) ceea ce face ca suprafata articulara sa apara ca o curbura spirala. Condilul medial este mai proeminent si se gaseste pe un plan inferior celui lateral, este mai ingust si mai lung decat cel lateral. Cei doi condili diverg dinainte-inapoi, ceea ce ne arata ca diametrul transversal al extremitatii inferioare femurale este mai mare in partea posterioara decat in cea anterioara. Cei doi condili femurali sunt acoperiti de un cartilaj hialin, de o grosime aproximativa de 2-3mm.

Sursa: internet

Rotula (patela) este un os scurt triunghiular, situat pe fata anterioara a genunchiului. Fata anterioara vine in contact cu tegumentul si se poate palpa. Fata posterioara corespunde in articulatia genunchiului fetei patelare a femurului. La nivelul rotulei se insera tendonul rotulian se tendonul cvadricipital. Fata posterioara a patelei (rotulei) prezinta doua povarnisuri pe laturi si o creasta verticala.

Epifiza superioara a tibiei prezinta doua fose articulare (cavitati glenoide) separate prin o proeminenta osoasa, eminenta intercondiliana sau spina tibiei. Anterior se posterior de eminenta intercondiliana se afla cate o depresiune, aria intercondiliana anterioara (se insera ligamentul incrucisat anterior) si aria intercondiliana posterioara (se insera ligamentul incrucisat posterior). Cartilajul ce acopera fosele articulare este mai gros in partea centrala (6-7mm) si mai subtire in partea periferica. El are rolul de a atenua presiunile si traumatismele produse de miscarile ce se efectueaza in mers. Pe fata anterioara a extremitatii superioare a tibiei se afla o proeminenta, tuberozitatea tibiei. Lateral de ea fiind tuberculul Gerdy.

Sursa: interne

Meniscurile intraarticulare sunt doua fibrocartilaje care s-au dezvoltat la periferia fiecarei fose articulare tibiale. Rolul lor fiind acela de a contribui la o buna concordanta intre suprafetele condiliene femurale si fosele articulare ale tibiei. De aceea se impart in doua: un menisc lateral si unul medial. Fiecare menisc pe sectiunea verticala prezinta:

O fata inferioara plana, aplicata pe fosa articulara corespunzatoare tibiei

O fata superioara concava ce raspunde condilului femural

O baza (circumferinta laterala) ce raspunde capsulei articulare de care adera

O creasta (circumferinta mediala) cu mult mai subtire si intinsa inspre centrul articulatiei, unde ramane separata printr-o distanta de aproximativ 6-8mm

O extremitate anterioara si alta posterioara, numite coarne.

Meniscurile se insera pe platoul tibiei exclusiv prin intermediul coarnelor, ele

fiind solidare cu platoul tibial in timpul miscarii.

Meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet, el fiind intrerupt

doar pe o mica intindere la nivelul eminentei intercondiliene. Se insera prin cornul posterior si cel anterior la nivelul spinei tibiale.

Meniscul medial are forma unei semilune, el fiind cu o intrerupere mai

mare. Prezinta inseratii mai indepartate, prin cornul anterior, pe marginea anterioara a platoului tibial, iar prin cornul posterior, pe aria intercondiliana posterioara.

Cele doua meniscuri fiind unite printr-o bandelera transversala, numita

ligament transvers al genunchiului, in partea anterioara.

Sursa: internet

Mijloace de unire, fiind reprezentate de o capsula si o serie de ligamente.

Campsula articulara fibroasa are forma unui monson ce uneste cele trei oase:femurul, tibia si patela, fiind intrerupta de fata articulara a patelei. Capsula este mai puternica pe fata posterioara si mai slaba pe fata anterioara. Este formata din fibre longitudinale puternice, de fibre transversale si oblice. Insertia femurala a capsulei porneste din depresiunea de deasupra fatei patelare la aproximativ 10-20mm de suprafata articulara si descinde pe laturile condililor pana sub epicondili, acestia ramanand extra-capsulari, dupa aceea capsula se afunda in fosa intercondiliana patruzand pana la ligamentele incrucisate.

Insertia tibiala urmareste conturul condililor tibiali, pornind de la aria intercondiliana anterioara si terminandu-se pe ligamentele incrucisate in aria intercondiliana posterioara. Linia de insertie capsulara se afla la o distanta de circa 2-5mm sub cartilajul articular, ea nu cuprinde articulatia tibiofibulara. Stratul fibros al capsulei genunchiului prezinta doua orificii mai mici care dau trecere unor prelungiri ale stratului sinovial al capsulei.

Capsula articulara mai prezinta o particularitate importanta: ea aderea de baza (circumferinta externa) meniscurilor si astfel ea fiind impartita in doua portiuni: una suprameniscala si alta submeniscala.

Ligamentele genunchiului

Ligamentul patelei sau logamentul rotulian situat inaintea articulatiei, se prezinta ca o formatiune fibroasa, puternica, lunga de 5-6cm si lata de 2-3cm. Se insera prin varf pe partea inferioara a tuberozitatii tibiei si prin baza sa pe varful patelei. Patela este un os sesamoid deoarece este considerata ca un tendon terminal al muschiului cvadriceps. Ligamentul patelei prezinta doua fete si doua margini. Marginile ligamentului vin in raport cu formatiunile de intarire a capsulei. Prin fata sa anterioara raspunde fasciei femurale, iar prin cea posterioara, unei mase celulo-adipoase, numita corpul adipos infrapatelar, si mai in jos, unei burse sinoviale, numita bursa infrapatelara profunda.

Ligamentul Winslow (posterior) se afla pe fata posterioara a articulatiei si este alcatuit dintr-o portiune mijlocie si doua portiuni laterale, si trece ca o punte peste scobitura intercondiliana. Portiunea mijlocie se condenseaza in doua fascicule fibroase: ligamentul popliteu oblic si ligamentul popliteu arcuat.

Ligamentul popliteu oblic este defapt tendonul recurent al muschiului semimembranos pe scara filogenetica, deoarece se desprind din partea distala a muschiului omonim ca sa se insere pe calota fibroasa a condilului lateral, avand o directie oblica in sus de jos si dinauntru in afara.

Ligamentul popliteu arcuat are deobicei forma unei arcade fibroase cu cavitatea proximala incepand de pe condilul lateral spre fosa intercondiliana. De pe marginea convexa, distala a arcadei porneste retinaculul ligamentului arcuat care se insera pe capul peroneului.

Ligamentul colateral fibular se insera in partea superioara pe epicondilul lateral al femurului, iar in cea inferioara pe partea antero-laterala a capului fibulei, inaintea varfului capului. In externsiune, acest ligament este intins, in flexiune este relaxat. Fata sa profunda vine in raport cu tendonul muschiului popliteu si artera articulara supero-externa, iar prin cea superficiala cu fascia femurala.

Ligamentul colateral tibial are forma unui triunghi cu baza spre rotula si varful spre meniscul articular medial. Distal se insera pe partea superioara a fatei mediale a tibiei iar proximal pe epicondilul medial femural. Acest ligament este format din trei unitati functionale:

a)prima sub forma de fibre verticale, reprezinta portiunea cea mai rezistenta si este superficiala

b)a doua formata din fibre oblice descendente femuro-meniscale, este mai profunda, numita si ligamentul capsular mijlociu al lui Slocum si Larsen

c)a treia are fibrele orientate oblic ascendent, urca de la tibie spre meniscul medial si spre partea posterioara a capsulei. Portiunea superficiala si profunda ale acestui ligament se opun atat fortelor de rotatie cat si celor ce pun genunchiul in valgus.

Ligamentele incrucicate sunt doua ligamente puternice situate profund in fosa intercondilara, intraarticular, dar extrasinovial. Sunt intinse intre ariile intercondiliene ale tibiei si condilii femurali.

a)ligamentul incrucisat anterior pleaca de pe aria intercondiliara anterioara, oblic in sus, inapoi si lateral la suprafata intercondiliana a condilului lateral.

b)ligamentul incrucisat posterios are o directie oblica in sus, inapoi si medial, intins intre aria intercondiliana posterioara si fata intercondiliana a condiluli medial al femurului. Reprezinta cel mai important ligament de unire al articulatiei genunchiului, asigurand contactul dintre suprafetele articulare. Ruptura ligamentelor incrucisate provoaca alunecarea platoului tibial sub presiunea condililor femurali.

Ligamentele menisco-femurale anterioare si posterioare sunt intinse intre cornul posterior al meniscului lateral si scobitura intercondiliana a femurului, fiind atasate ligamentelor incrucisate.

Sursa: internet

Formatiuni aponevrotice de intarire a capsulei

Capsula articulara este intarita de trei formatiuni aponevrotice in partea anterioara: fascia genunchiului, expansiunea cvadricipitala cu retinaculele patelei si aripioarele patelei.

Fascia genunchiului acopera articulatia ca un manson, asigura stabilitatea genunchiului. In sus este continuata cu fascia femurala si in jos cu fascia crurala.Tractul iliotibial intareste aceasta fascie pe partea laterala a sa.

Expansiunea cvadricipitala are forma unei lame fibroase, ea se desprinde din tendoanele terminale ale muschiului cvadriceps, acopera articulatia, se fixeaza pe circumferinta epifizei proximale a tibiei. Expansiunea este consolidata pe marginile patelei si ale ligamentului patelar prin mai multe fibre verticale ce formeaza doua formatiuni numite retinaculele patelei, medial si lateral.

Aripioarele patelei sunt doua formatiuni fibroase intinse orizontal, acoperite de expansiunea cvadricipitala. Aceste aripioare se intind de la marginile patelei la condilul femural respectiv. Au rol important in traumatismele patelei (fracturi, luxatii).

Sinoviala articulatiei genunchiului este vasta si considerate cea mai complicata sinoviala articulara. Sinoviala este intrerupta la nivelul meniscurilor, inserandu-se pe fata superioara si inferioara a lor, putandu-se distinge astfel:

-sinoviala suprameniscala ce corespunde articulatiei femuro-meniscale;

-sinoviala inframeniscala (submeniscala) ce corespunde articulatiei menisco-tibiale.

Anterior acopera fata posterioara a corpului adipos infrapatelar si il delimiteaza de cavitatea sinoviala, iar cordonul adipos ridica sinoviala formand plica sinoviala infrapatelara.

Posterior, sinoviala trece inaintea ligamentelor incrucisate si a corpului adipos posterior. Pe laturile ligamentelor incrucisate, sinoviala se reflecta anterior spre cavitatea articulara, formand doua plici vertical, astfel au o pozitie extra-sinoviala cele doua ligamente.

Membrana sinoviala este separata printr-o serie de corpuri adipoase de capsula fibroasa:

-corpul adipos infrapatelar, dispus ca un colt intre condilii femurali si platoul tibial, separa mebrana sinoviala de ligamentul patelar, denumit si corp adipos anterior.Ocupa spatiul dintre condili si platoul tibial in flexia genunchiului

-corpul adipos posterior situat intre membrana sinoviala si ligamentele incrucisate posterioare. In extensia genunchiului este impins inainte, formand o proeminenta bilobata ca doua pernite, de fiecare parte a tendonului patelei.

Caracteristic mai este si faptul ca membrana sinoviala trimite prelungiri ce formeaza bursele seroase ale genunchiului.

-bursa suprapatelara, situata in partea anterioara pe sub muschiul cvadriceps;

-bursele posterioare: subpoplitee (sub tendonul muschiului analog), bursa subtendinoasa a muschiului gemen intern, bursa subtendinoasa a muschiului gemen extern si bursa subtendinoasa a muschiului semimembranos.

-bursele separate de cavitatea articulara sunt: bursa subcutanata prepatelara, bursa infrapatelara profunda, bursa subcutanata infrapatelara

Raporturile articulatiei genunchiului

Articulatia genunchiului vine in raport:

-anterior cu : – portiunea distala a muschiului cvadriceps

-fascia genunchiului

-expansiunea cvadricipitala si ariprioarele patelei

-piele

-posterior cu: -continutul fosei poplitee

-originea muschilor gastrocranieni

-tendoanele de insertie ale muschilor biceps femoral,

semitendinos, semimembranos, popliteu, plantar

-lateral si medial cu: – retinaculele patelei

– tractul iliotibial

-muschii biceps femoral, croitor, drept femural

2.3-Structurile genunchiului

Oase si cartilaje

Articulatia genunchiului este compusa din trei oase: femurul (osul de la nivelul coapsei), tibia( osul mare de la nivelul gambei) si rotula (patela). Femurul este osul cel mai mare din corp, inconjurat de masa musculara si o vascularizatie buna. Tibia este osul cel mai puternic dintre oasele gambei. Rotula are rol protector asupra genunchiului si actioneaza ca o parghie pentru muschi. Rotula are intre 7-10cm lungime si 5-7cm latime.

Extremitatile oaselor din articulatie sunt acoperite cu un cartilaj articular, fiind un tesut elastic si puternic, ce permite miscarea lina la nivelul genunchiului. Meniscurile sunt alcatuite dintr-un tesut conjunctiv, ele fiind impartite in doua discuri, pozitionate intre tibie si femur, in portiunile interioare si exterioare ale fiecarui genunchi. Miniscurile absorb socul, amortizand gamba de greutatea corpului si crescandu-i stabilitatea.

Sursa: Internet

Musculatura

La nivelul genunchiului exista doua tipuri de muschi.

Muschiul cvadriceps cuprinde patru muschi din portiunea anterioara a coapsei si ajuta la miscarea de extensie a piciorului. Muschii din partea posterioara a coapsei realizeaza miscarea de flexie a piciorului. Muschii motori ai articulatiei genunchiului se impart in functie de miscarile determinate in: flexori, extensori, rotatori laterali (externi) si rotatori mediali (interni).

Muschii flexori ai articulatiei sunt: muschiul semitendinos, muschiul semimembranos, muschiul croitor, muschiul popliteu

Muschii extensori ai articulatiei genunchiului sunt: muschiul cvadriceps femoral, muschiul tensor al fasciei lata

Muschii rotatori latelali sunt: muschiul semitendinos, muschiul semimembranos, muschiul drept intern, muschiul croitor, muschiul popliteu, muschiul gastrocnemian.

Tendoane si ligament

Tendoanele sunt sunt cordoane puternice ce leaga muschiul de os. La nivelul genunchiului tendonul cvadriceos leaga muschiul cvadriceps de patella si asigura forta pentru miscarea de extensie.

Ligamentele sunt benzi puternice, elastice, ce conecteaza oasele intre ele. Ligamentele aduc forta si stabilitate articulatiei.

Fiecare muschi are la ambele capete cate un tendon ce face legatura intre muschi si schelet. Tendoanele sunt alcatuite din fibre albe, groase si rezistente. Ligamentele sunt alcatuite tot din fibre albe, doar ca sunt mai subtiri si mai ptuin elastice in comparative cu tendoanele. Deoarece tendoanele si ligamentele sunt alcatuite din fibre albe, cresc foarte incet si se refac foarte greu. Un ligament sau un tendon rupt, dar cu o vascularizatie buna se va reface repede.

Sursa: internet

Miscarile atrticulatiei geunchiului

Articulatia  femuropaelotibiala prezinta doua miscari principale: flexia si extensia si doua miscari secundare, de rotatie mediala si laterala.

Flexia

Este miscarea prin care gamba se apropie de fata posterioara a coapsei.

▫ Se sxecuta in jurul unui ax transversal care trece prin condilii femurali.

▫ Se apreciaza ca miscarile de flexie pana la 700  sunt miscari pure (necombinate cu alte miscari). De la amplitudinea de 700 mai departe, aceste miscari se combina su o miscare de rotatie interna a gambei si de aceea ele sunt denumite miscari terminale. Flexia gambei la omul viu poate atinge un unghi de 1300.

▫ Muschii flexori principali: biceps femura, semimembranos, semitendinos.

▫ Muschii flexori secudari: gemenii, gracilisul, croitorul.

Extensia:

▫ Este opusa flexiei, este miscarea de indepartare a fetei posterioare a gambei de fata corepunzatoare a coapsei.

▫ Axul de miscare este acelasi ca la flexie.

▫ Amplitudinea maxima este de 1300 . Revenirea din flexia maxima se face combinata cu o usoara miscare de rotatie externa. Ea se produce in articulatia meniscotibiala.

▫ Muschi extensori principali : cvadriceps.

▫ Muschi extensori secundari: tensorul fasciei lata, croitorul.

▫ Este miscarea de rasucire a gambei pe coapsa sau a coapsei pe gamba.

▫ Se executa in jurul uni ax vertical care trece prin centrul eminentei intercondiliene tibiale.

▫ Se asociaza miscarilor de flexie si extensie.

▫ Sensul rotatiei poate fi interna ( virful piciorului se apropie de linia mediana a corpului) sau extena (virful piciorului este orientat catre exterior);

▫  Poate avea loc numai cind gamba este flectata si ligamentele colaterale se relaxeaza.

▫  Muschi rotarori externi sunt: biceps femural si capul lateral al gastrocnemianului.

▫  Muschi rotarori interni sunt: semimembranosul, semitendinosul, croitorul si popliteul .

Inclinarea laterala si mediala:

▫  Este o miscare pasiva de imprimare a unor miscari de pendulare a gambei, genunchiul fiind usor flectat.

▫ Este limitata de ligamentele incrucisate si ligamentele colaterale.

Capitoul III- Investigatiile radio-imagistice

3.1-Generalitati in tehnica radio-imagistica

Examenul radiologic al scheletului are o importanță deosebită în practica medicală; alcatuit dintr-un mare număr de elemente în medie 200 de oase fiecare cu o anumită formă; oasele sunt grupate în 3 categorii: lungi, scurte și plate.

Oasele lungi la adult prezintă o diafiză la extremitățile căreia se afla epifizele. Diafiza este delimitată de 2 benzi de os compact, cu structura omogena, net delimitate extern, denumite compacte. Epifizele au o delimitare opacă, netă, densă și fină reprezentată de corticala. Subcorticala, la nivelul epifizelor se afla spongioasa osului.

Oasele scurte au în principiu aceeași macrostructura, fiind alcatuite din spongioasa și delimitate de o corticala fină neîntreruptă.

Oasele plate sunt alcatuite din două corticale, una externă, alta internă, în interiorul căreia se afla spongioasa.

Spațiul articular radiografic (interlinia articulară) este reprezentat de un traect transversal radiotransparent, având înălțimea în raport cu articulația considerată, situate între cele două elemente osoase care constituie articulația.

În investigația scheletului, radiografiile constituie mijlocul esențial care permite studierea macrostructurii formei, dimensiunilor și poziției segmentului examinat.

Randamentul investigației radiologice este în strânsă dependentă cu aplicarea unei tehnici corespunzatoare, de aceea efectuarea orcărei radiografii osoase trebuie să fie precedată de obținerea de către medical radiolog a principalelor elemente privind anamneza, tabloul clinic al suferinței actuale precum și diagnosticul clinic prezumtiv. De asemenea, medicul radiolog va exammina prin inspecție și palpare și pe urmă se va trece la alegerea unor elemente electrice corespunzatoare subpoziției diagnostice.

Alegerea elementelor electrice pentru efectuarea radiografiei osoase are în vedere urmatorii factori:

calitatea radiațiilor

cantitatea radiatiilor

distanța de la focarul tubului radiogen pâna la film, între care se află plasat segmental osos de studiat

cantitatea totală de radiații primită de țesuturile exanimate

folosirea sau nu a grilelor antidifuzoare

folosirea sau nu a ecranelor întăritoare

Poziționarea subiectului

Pentru realizarea unor imagini radiologice concludente sunt necesare utilizarea de poziții ți incidente adecvate fiecărui caz.

Poziția, care este reprezentată de situația regiunii de examinat față de filmul radiografic, poate să fie frontală, laterală sau oblică. În poziția frontală subiectul are planul frontal paralel cu filmul radiografic în poziția laterală, planul sagital al subiectului este paralel cu filmul.

Incidența este reprezentată de modul în care fasciculul radiant traversează regiunea de examinat. În pozitia frontal, incidența poate sa fie:

antero-posterioară

postero-anterioară

În poziția laterala incidenta poate fi executată:

dextro-sinistrala

sinistro-destrala

În pozitiile oblice, incidentele sunt anterioare și posterioare. Efectuarea radiografiei poate fi realizată, subiectul fiind în ortostatism, sezând sau clinostatism.

Protecția contra iradierii

Pentru protecția adecvată a tegumentelor subiecților carora li se efectuează investigații radiologice se va avea în vedere ca doza primită la poarta de intrare să nu depasească 50 r.

3.2 Tehnica de investigare radiologica

3.2.1. Descrierea metodei

Radiografia digitala: receptorii digitali asigură transformarea datelor analoge in informații digitale. Părțile componente ale receptorilor digitali utilizați in radiodiagnostic sunt: detectorul de scintilație; sistemul de conversie a energiei luminoase in energie electrică și calculatorul.

Detectorul de scintilație se bazează pe proprietatea unor substanțe de a emite lumină la impactul cu radiațiile alfa, beta, gama sau X; el este plasat in contact cu imaginea obținută dupa ce radiațiile X au traversat organismul. La impactul radiațiilor X cu scintilatorul, acesta emite semnale luminoase plasate in domeniul vizibil

Convertorul energiei luminoase in energie a curentului electric, care se bazează pe efectul fotoelectric. Radiațiile luminoase aplicate catodului unei celule fotoelectice determină emisia fotoelectronilor care sunt colectați la anod, generand microcurenți de diferite intensități. Acest sistem transformă sistemul analog de date (semnalul luminos) in informații digitale (curentul electric).

Calculatorul,care prelucrează imaginea digitală,și o transformă in semnal video-TV

Comparație intre imaginile digitale și analoge

Elementul de bază al imaginii digitale este pixelul. Imaginea radiologică este formată dintr-un număr de pixeli. Creșterea numărului de pixeli/imagine determină mărirea rezoluției imaginii. Pentru ca imaginile obținute pe filmele cu dimensiuni 18/24 cm să aibă o rezoluție bună este necesar ca numărul corespunzător de pixeli să fie de 3600×4800.

Imaginea digitală are urmatoarele avantaje:

-permite o mai bună vizualizare a zonelor cu densități mici; chiar dacă rezoluția geometrică este mai redusă față de radiografia clasică, rezoluția de densitate este mult mai mică;

-oferă posibilitatea unei prelucrări ulterioare a imagini.

3.2.2. Rolul tehnicianului radiolog in efectuarea radiografiei

Pozitiile genunchiului in timpul radiografiei:

Radiografia articulației genunchiului, unilateral, de față

Film radiografic: 18-24 cm, orizontal în lung; marginea superioara a casetei la 5 cm deasupra rotulei, marginea internă și externă la distanța egală de părțile moi.

Grila antidifuzoare: absentă

Pozitia subiectului (figura 3.2.1): decubit dorsal; gamba în extensie; piciorul perpendicular pe stativ.

Raza centrală: verticală, perpendiculară pe caseta, se proiectează la 2 cm sub vârful rotulei.

Distanța focar-film: 75 cm

Radiografia evidentieaza (figura 3.2.2): condilul intern al femuruhii (1); interlinia articulară (2); spina tibiei (3); condilul extern al femurului (4); platoul tibial extern (5): peroneul (6); rotula (7)

Figura 3.2.1 Poziția subiectului unilater de față Figura 3.2.2 Schema radiografiei

Radiografia articulației genunchiului, bilateral, de față

Film radiografic: 30/40 cm, orizontal, plasat transversal.

Poziția subiectului: (figura 3.2.3) decubit dorsal; genunchii în extensie, piciorul perpendicular pe masa, cei doi genunchi sunt alipiți; maleolele interne aproape în contact, iar degetele mari alipite.

Raza centrală perpendiculară pătrunde prin mijlocul liniei care trece la 2 cm sub vârful rotulei.

Distanța focar-film: 100cm

Figura 3.2.3 Poziția subiectului bilateral de față

Radiografia articulației genunchiului, de profil

Film radiografic: 18/24 cm, orizontal în lung; marginea superioara a casetei depășește cu 5 cm rotula; marginea anterioară a casetei la două laturi de deget de fața anterioară a rotulei.

Grila antidifuzoare; absentă.

Poziția subiectului: (figura 3.2.4.): decubit lateral; genunchiul de radiografiat în ușoara flexie plasat pe caseta prin fața laterală; membrul inferior opus este în flexie accentuată și dus înaintea genunchiului examinat.

Se poate practica varianta cu membrul inferior opus adus posterior (figura 3.2.4)

Raza centrală: verticală, perpendiculară pe casetă, intră prin regiunea anterioară a spațiului articular.

Distanța focar-film: 75 cm.

Radiografia evidenliază (figura 3.2.6) condilul intern al femurului (1); condilul femural extern (2);platoul tibial extern (3);platoul tibial intern (4);peroneul (5); rotula (6)

Figura 3.2.4 Decubit dorsal Figura 3.2.5 Membrul inferior opus

adus posterior

Figura 3.2.6 Schema radiografiei

Radiografia articulației genunchiului în incidenta antero-posterioară, pe film curb

Film radiografic: 18/24 cm, fără ecrane, invelit în hărtie neagră opacă, plasat în lung pe saci de nisip, care se mulează pe regiunea poplitee a articulație genunchiului. Marginea superioară a filmului depașește rotula cu 5 cm, iar marginile interna și externă la distanță egala de părțile moi.

Poziția subiectului: decubit dorsal; genunchiul semiflectat; regiunea posterioară a articulației genunchiului aplicată pe filmul radiograflc care se mulează pe saci de nisip

Raza centrala inclinată caudo-cranial, patrunde pe linia mediană sub vârful rotulei fiind paralela cu platourile tibiale, inclinația razei centrale este în raport cu gradul de flexie al genunchiului.

Distanța focar-film: 75 cm

Radiografia evidenfiază: rotula (1); condilul femoral intern (2); condilul femoral extern (3); spațiul intercondilian (4); spina tibiei (5)

Figura 3.2.7 Poziția subiectului Figura 3.2.8 Schema radiografiei

Radiografia rotulei de față în incidența postero-posterioară,(incidența Didee)

Film radiografic: 18/24 cm, orizontal, în lung

Poziția subiectului: decubit ventral; rotula este în contact cu caseta, gamba ridicată și sprijinită pe saci cu nisip, degajând astfel rotula de condilii femurali.

Raza centrală înclinată cranio-caudal. 30 grade vizează rotula.

Distanțaa focar-film: 75 cm

Radiografia evidenfiaza: rotula (1); condilul femoral intern (2); capul peroneului (3); extremitatea proximala a tibiei (4)

Figura 3.2.9 Poziția subiectului Figura 3.2.10 Schema radiografiei

Radiografia rotulei de profil

Film radiografic: 18/24 cm, orizontal, marginea superioară a casetei depăseste cu 5 cm rotula; rotula în centrul casetei.

Poziția subiectului: decubit lateral; genunchiul de radiografiat semiflectat se sprijină prin fața externă pe caseta. Membrul inferior sănatos flectat și dus inaintea genunchiului care este radiografiat.

Raza centrală perpendiculară pe caseta, vizeaza rotula.

Distanța focar-film: 75 cm

Radiografia rotulei în incidența oblică, postero-anterioară

Film radiografic. 18/24 cm, în lungime; rotula în centrul casetei. Poziția subiectului: decubit ventral; genunchiul de radiografiat semiflectat în rotație ușoară internă ; călcăiul rotat înauntru. Rotula se sprijină pe casettă prin jumatatea ei medială.

Raza centrala verticala, perpend iculara pe caseta. vizeaza rotula.

Distanța focar-film: Varianta: se poate practică în incidența oblică postero-anterioara cu rotația ușoară externă a genunchiului.

Radiografia evidențiază: condilul intern al femuruhii (l); condilul extern al femurului (2); rotula (3); peroneul (4); tibia (5)

Figura 3.2.11 Poziția subiectului Figura 3.2.12 Schema radiografiei

Radiografia rotulei în incidența axială

Film radiografic 18/24 cm, orizontal

Poziția subiectului: decubit ventral; gamba în flexie forțată pe coapsă și bine imobilizată

Raza centrală inclinată oblic caudă-cranial, vizeaza vârful rotulei în axa sa.

Distanța focar-film; 15 cm.

Radiografia evidențiază: tibia (1); condilul intern al femurului (2); rotula (3); condilul extern al femurului (4); peroneul (5).

Figura 3.2.13 Poziția subiectului Figura 3.2.14 Schema radiografiei

3.3-Tehnica de investigare a computererului tomograf (CT)

3.3.1- Descrierea metodei

Tomografia computerizata (TC, tomodensitometrie, CT-scan, CAT-scan) este metoda imagistică medicală care permite vizualizarea neinvazivă a secțiunilor corpului uman. Tomografia computerizata (CT) folosețte razele X (roentgen) pentru a vizualiza în detaliu structura (morfologia) diferitelor orgne ale corpului uman.

Primul pas al examinarii este selectarea parametrilor de licri specifici metodei de examinare. Medicul radiolog și operatorul CT trebuie să aleagă parametrii opțimi pentru elucidarea problemei diagnostice. Ei trebuie să stabilească:

ce parte a corpului se va examina, marimea ariei de examinare, limita superioară și inferioară a regiunii de examinare, aproximativ câte secțiuni se vor face;

poziția bolnavului în timpul scanării: decubit dorsal, ventral, lateral drept. stâng;

unghiul de inclinare al ansamblului sursa-detectori;

grosimea secțiunii pentru obținerea a cât mai multe informații (pentru aceasta este necesară cunoașterea aproximativă a dimensiunii leziunilor căutate);

timpul de scanare (dintre cele date de aparat);

valoarea pasului “feed” care va fi egală/mai mare cu grosimea secțiunii, sau mai mică (tehnica overlap);

este sau nu necesară folosirea substanțelor de contrast inainte sau în timpul scanării, iar dacă da, ce substanța, ce cantitate. precum și modul de administrațe;

efectuarea secțiunilor se va face cu control normal sau în mod automat, scanarea se va începe imediat după administrarea de contrast sau după un anumit timp, se vor efectua sau nu scanări dinamice;

dacă va fi nevoie de efectuarea de reconstrucții și în acest sens să se facă secțiuni suficiente, paralele, potrivite cu acești parametrii de examen selectați;

problema aparte o constitute utilizarea substanțelor de contrast. Utilizarea acestora nu este obligatorie la fiecare examinare. Folosirea lor trebuie indicată de medicul radiolog (care este responsabil de riscurile și costurile administrării). În speranța obținerii de informal suplimentare se pot folosii 500-600 ml de apă ca substanța de contrast pentru umplerea vezicii urinare. Cel mai des se folosesc substanțele hidrosolubile iodate,nefrotope. Căile de administrare sunt multiple: pe os, intravenos, injectare intratecală,umplere retrogradă.

Scanarea

Se începe cu verificarea aparaturii. existenței consumabilelor. substanțelor de contrast, trusei de prim ajutor. Sistemul “start up” diferă de la aparat la aparat, precum și timpul dintre pornirea aparatului și ajungerea acestuia în stare de funcționare (5-15 min).

Pentru pornirea sistemului trebuie urmați urmatorii pasi:

sistem conectat, putere distribuită:

preamplificare-preâncalzire (dacă este necesar);verificarea consolei de operare;

verificarea sistemului pentru evitarea erorilor de program;

“Gautry-on” ( cu cheie sau buton )= scanner strat up;

încarcarea programelor de măsurare;

confirmare din partea aparatului a încărcării programelor (poate fi provocat cu LED sau întoarcerea cheii);

warm-up;

calibrare; calibrare de aer – în cazul acesta nu poate fi nimeni în camera de examinare; autoarhivare: da/nu;

compresie de imagine: da/nu;

la sfărșitul procesului – selecție de protocol de examinare;

camera multiformat pentru efectuarea de filme trebuie pornită independent de aparatul CT – după un scurt timp apare confirmarea dacă este în stare de funcționare.

Avantajele metodei:

Metoda este noninvazivă și nedureroasă

Examinare rapidă și simplă, de neînlocuit în urgențele medicale și pentru pacienții

critici depistând rapid sângerarea sau trauma organelor interne

Oferă cu mare acuratețe reprezentarea organelor, a vaselor de sânge și a pieselor

scheletice în același timp

Oferă imagini detaliate ale diverselor tipuri de țesuturi (plămâni, inimă, organe

parenchimatoase, vase sanguine, oase)

Permite explorarea pacienților cu dispozitive medicale ce nu pot beneficia de

diagnostic prin examen RMN și este mai puțin sensibilă la mișcare decât examinarea prin RMN

Razele X folosite în scanarea CT cu aparate moderne, rapide nu au în mod obișnuit

efecte secundare

Reprezintă soluția de diagnostic pentru o gamă foarte largă de probleme medicale

prezentând un excelent raport cost-eficiență

sursa: intrnet

3.3.2. Rolul asistentului radiolog în efectuarea CT

În timpul scanării operatorul trebuie să fie atent în permanență:

la bolnav (cum suportă examinarea, dacă colaborează, daca nu suportă examinarea);

la miscările mesei, gantry-ului, la unele zgomote alarmante etc;

la eventualele erori (topograma incorectă). erori în program, în software, imagini anormale, mesaje pe monitor aparute în caz de avarie;

la calitatea imaginilor.

Operatorul nu poate părăsi masa de comandă nici chiar la examinările în mod auto! Programul de scanare se poate opri în orice clipă dacă se consideră ca bolnavul este în pericol, nu mai colaborează. apar defecțiuni tehnice sau când numărul de secțiuni este suficient pentru stabilirea diagnosticului. Oprirea în cazuri bine motivate se face cu ajutorul butonului “emergency stop” sau prin intreruperea curentului de alimentare.

După apasarea pe butonul emergency stop, scanul nu se mai efectuează, “îngheață” programul și este necesară reincarcarea acestuia. Apasarea voită sau din greșeala a butonului “Emergency stop” de pe tastatura sau gantry (în situații de pericol, defecțiuni tehnice, sau la închiderea programului) decuplează alimentarea cu curent electric a gantry-ului și a mesei. dar nu oprește funcționarea calculatorului și a consolei. Cu cheile care deschid-închid aparatul CT se decuplează de la curentul electric, însa conținutul hard-discului ROM nu este afectat

Repunerea aparatului în funcțiune necesita reluarea operațiunilor amintite mai sus. Decuplarea totala de la rețeaua electrică se face doar în situații extreme (foc, explozie, accidente, panică etc.), deoarece afectează atât tubul cât și calculatorul.

3.4. Rezonanța magnetică (RMN)

3.4.1. Descrierea metodei

RMN – metoda de explorare imagistică care constă în obținerea de secțiuni asemanatoare celor tomografice de 1-30 mm grosime în orice plan al spațiului, prin utilizarea unor impulsuri de radiofrecvența (RF) într-un câmp magnetic intens (0,2-3T) și omogen.

Se bazează pe comportamentul nucleilor atomilor într-un câmp magnetic intens în particular a nucleilor de hidrogen care se găsesc din abundență în corpul uman – și pe fenomenul de rezonanța a acestora în câmp magnetic la aplicarea unui impuls de radiofrecvența RF cu o frecvența specifică

Indicații ale RMN-ului în afecțiunile articulare

patologie menisco-ligamentară;

patologie cartilaginoasă și subcartilaginoasă;

traumatisme – rupturi de tendoane și ligamente cât și rupturi musculare

Patologia osoasă și ligamentară:

Tumori osoase primitive sau secundare

Osteonecroze septice sau aseptice, osteocondrite

Leziuni ligamentare, sinoviale sau tendinoase ale genunchiului, umarului, gleznei, articulației radio-carpiane, articulației sacro-iliace (spondilita anchilopoetica, artroze)

Traumatisme

Patologia parților moi

Dermatomiozita juvenilă

Bolile Gaucher

La copii sub 16 ani postinflamații sau posttraumatic

3.4.2- Rolul tehnicianului radiolog in efectuarea RMN

Trebuie informat medicul specialist daca:

-pacientul are instalat un pacemaker, tije metalice sau orice fel de metal fixat in corp

-pacientul este alergic la medicamente (substanta de contrast folosita nu contine iod) iar daca exista antecedente de alergie la substanta de contrast folosita pentru IRM

– pacientu sufera de claustrofobie (frica de spatii mici, inchise )

-pacientul prezinta alte afectiuni(ex disfunctia renala) ce pot contraindica efectuarea unei investigatii IRM cu aubstanta de contrast

Capitoul IV

4.1. Afectiuni ale genunchiului -Tipuri de afectiuni

Sindromul inflamator al genunchiului: articulația devine inflamată, iar ca rezultat se acumulează lichid în spatiul articular (lichid sinovial, sânge sau puroi).

Figura 4.1 Sindromul inflamator al genunchiului

Sinovita: mernbrana sinovială secretă lichidul sinovial, excesul de lichid sinovial indicând o afecțiune a membranei;

Figura.4.2 Sinovita pigmentară vilo modulară

Hemartroza: sânge în articulația genunchiului, cel mai comun după traumatisme care implică lezarea unor structuri vascularizate (smulgerea meniscului, ruptura ligamentelor incrucisate – cel mai des).

Figura 4.3 Hemartroza

Artrita septică: infecții la nivelul articulației genunchiului, destul de rare. Infecții piogenice, tuberculoase, artrita gonococică.

Mecanismul extensor al genunchiului: extensia este facută de cvadncepsul femural; există un cere vicios al “durerii”: lezarea cvadricepsului, care duce la slabirea acestuia, apoi la instabilitatea genunchiului și apoi durere; afectarea mecanismului de extensie apare în cazul fracturilor patelare, rupturilor de ligament rotulian sau de ligament al cvadricepsului femural, avulsiei tubercululul tibial (afecțiuni tratate chirurgical în mare parte

Leziuni de menisc: menisc discoid congenital, ruptura de menisc la tineri în general sportivi, leziuni degenerative la pacientii de varsta mijlocie.

Figura 4.4 Leziuni de menisci

Osteocondrita disecantă – cel mai frecvent întălnită la adulții din a II a decadă de viața și cel mai des implică condilul medial al femurului.

Osteocondrita disecanta rezultă din pierderea vascularizației la nivelul unei zone osoase de sub suprafața articulară și de obicei afectează genunchiul. Osul afectat și cartilajul articular ce îl acoperă se degradeaza în timp și apare durerea.

Pacienții care prezintă această distrucție articulară pot dezvolta în final osteoartrita. Această afecțiune ia naștere spontan la adolescent sau un adult tânar. Poate fi datorată unei obstrucții ușoare a unei artere mici, unui traumatism sau unei fracturi minuscule care deteriorează cartilajul supraiacent.

Osul suferă un proces de necroăa avasculara (degenerare din cauza lipsei aprovizionarii cu sange). Afectarea mai multor articulații sau apariția osteocondritei disecante la mai mulți membri ai familiei poate indica mecanismul genetic al bolii

Osteoartroza (osteoartrita) – Artroza (OA), cunoscută și sub numele de osteoarthritis osteoarthrosis, sau reumatism degenerativ este o artropatie non-inflamatorie progresivă invalidantă, caracterizată de degradare până la dispariție a cartilajului articular, însoțită de remodelare osoasa marginală de tip osteoflte și scleroza subcondrală (Enciclopedia Medicala Britanica).

OA este o boală degenerativă ce afectează persoanele vârstnice, după 40 ani, caractenzată de erodarea cartilajului articular, hipertrofia osului marginal (osteofite) și scleroza subcondrală precum și modificări de tip inflamator ale mebranei sinoviale și capsulei articulare ( Kelley, text book ed a 7-a).

OA este artropatia cu cea mai mare prevalent ce afecteaza populația dupa 55 ani (Hinman, Heywood, 2007), iar predicția pentru etapa urmatoare de dezvoltare a societăți arată o creștere semnificativă a incidenșei și severității (Felson and Zhang, 2008), ceea ce conturează o serioasă problemă de sanatate publică.

Deși prevalent este atât de semnificativă. etiologia, patogenia și mecanismele evolutive sunt partial descifrate.

Figura 4.6 Osteoartrita

Artrita reumatoidă (sau poliartrita reumatoidă) este una din cele peste 100 de forme ale afecțiunilor articulare inflamatorii cronice reunite sub denumirea de artrită, Artrita reumatoida este una dintre cele mai invalidante forme ale artritei, deoarece provoacă dureri ale articulatiilor și duce în cele din urmă la deformarea acestora.

Spre deosebire de osteoartrita, care este rezultatul uzurii articulatiilor, artrita reumatoidă este o afecțiune inflamatorie. Nu se cunoaște cu exactitate cauza artritei reumatoide, dar boala este inclusa în categoria bolilor autoimune (sistemul imunitar al organismului produce anticorpi impotriva propriilor țesuturi).

Articulația atinsă de inflamație suferă mai multe modificări. Debutul constă în inflamația cronică a sinoviei (membrana care captușește interiorul articulațiilor). Apoi, inflamația afectează alte structuri articulare: cartilajul, capsula, tendoanele, ligamentele, muschii și oasele, determinând eroziuni ale osului și afectând funcția articulației.

Articulațiile periferice (metacarpofalangiene, de exemplu) sunt inflamate în mod simetric, rezultatul fiind distrugerea progresivă a structurilor articulare, insoțite de obicei de simptome sistemice.

Figura 4.7 Artrita reumatoidă

Artrita reumatoida juvenila (ARJ) este cea mai comună formă de artrită cronică la copii și totodată o cauza majoră de invaliditate musculoscheletică. Exista trei subtipuri ale bolii. determinate de caracteristicile clinice ce survin în primele 6 luni de boală:

ARJ sistemică: detennină 5-105 din cazuri la copii; în general se caracterizează prin debut febril și eruptive cutanata tranzitorie, asociate cu multiple anomalii fizice și de laborator

ARJ poliarticulară: determină 30-40% din cazuri; se caracterizează prin afectare poliarticulară(> 4 articulații) și manifestări sistemice minime

ARJ pauciarticulară: detennina 40-50% din cazuri; se caracterizează prin afectarea ≤ 4 articulații, în general articulațiile mari; la baieții de varstă mai mare există riscul afectării scheletului axial, iar la fetele tinere riscul de uveita cronică.

Figura 4.8 Artrita reumatoidă juvenilă

Genu varum reprezinta deformarea în plan frontal ale membrelor inferioare cu localizarea la nivelul genunchiului, care dau aspectul de genunchi în "O".

În marea majoritate a cazurilor, genu varum și genu valgum reprezinta etape ale dezvoltării nomale a copilului și se corecteaza spontan.

De la naștere pana la 18 luni, copiii prezinta genu varum fiziologic

Între 18 și 24 de luni membrele inferioare sunt drepte

La copilul mai mare de 3 ani genu varum nu este normal, iar genu valgum moderat sau sever la copilul de peste 8 ani necesită tratament

Devierile în varum de o singura parte sau asimetrice (dreapta-stânga) nu sunt normale

Genu varum la care defonnarea este maximă în metafiza tibiala superioară (imediat sub genunchi) este sugestiv pentru boala Blount

Devierile în var sau la copiii cu o statură mai mica decat normal, obezi, cu alte anomalii musculoscheletice, cu un istoric familial pozitiv sunt de obicei patologice și necestiă investigații suplimentare și tratament

Genu valgum ( genunchi în ,,X" )este o deformare a genunchilor cu deviatia gambei spre exteriorul axei membrului inferior cu proeminența genunchiului spre interior

Genu valgum fiziologic apare între 3 și 5 ani, unghiul maxim de angulatie fiind localizat la nivelul femurului, tibiei sau chiar la ambele segmente.

Genu valgum duce la deformarea mersului deoarece copilul nu poate merge normal fără a-și lovi genunchii între ei

Figura 4.9 Genu varum, Genu valgum

Genu recurvatum. Deformatie a genunchiului caracterizată prin posibilitatea de a intinde exagerat în față gamba, față de coapsa, formând un unghi deschis în față. Se deosebesc trei tipuri principale de genu recurvatum.

Genu recurvatum familial, foarte frecvent, se observa de la primii pasi ai unui copil. Benign, el este datorat unei hiperlaxitati a articulatiei și dispare, în general, la vărsta adultă fără vreun tratament anume. Câteva exerciții musculare simple, ca mersul în varfurile picioarelor,sunt recomandate. Se intampla totuși ca deformația să persiste și la varsta adultă și să se afle la originea unei artroze a genunchiului.

Genu recurvatum congenital, mai rar și mai grav, este întotdeauna asociat unei artrogripoze fluxație congenitală a genunchiului prin malformarea complexa a articulației). Acesta necesită de cele mai multe ori un tratament chirurgical.

Genu recurvatum dobandit este consecința unei fracturi a părții inferioare a femurului sau a părții superioare a tibiei, consolidată într-o poziție proastă, sau consecința deficitelor musculare în urma unei paralizii care permit genunchiului o mobilitate anormală

Figura 4.10 Genu recurvatum

Bursita este o afecțiune care apare ca urmare a unui traumatism sau depozit de cristale, în urma cărora bursele genunchilor se pot inflama (bursa este un saculet cu lichid localizat la încheieturi care are rolul de a diminua frecarea dintre piele, tendoane, mușchi, oase, ligamente, etc.).

Figura 4.11 Bursita

Gonartroza sau artroza genunchiului este o afecțiune degenerativa ce constă în distrugerea cartilajului hialin prezent pe extremitățile osoase articulare. Studii recente au arătat că artroza nu se rezumă doar la distrugerea cartilajului hialin, ci afectează întreaga articulație, inclusiv osul subcondral.

Incidenta gonartrozei

Gonartroza este o problemă de sanatate importantă prin frecvența mare la populația de peste 40 de ani, afectând aproximativ 25% – 30% din persoanele cu vârste între 45-65 ani, și aproximativ 60% din persoanele cu vârste peste 65ani.

Etiologie gonartrozei

Alterarea degenerativă în gonartroza începe în cartilajul articular normal ca rezultat al unei încărcări excesive a unui genunchi, sau prin încărcarea relativ normală a unui genunchi tarat.

Factorii de risc pentru gonartroza includ:

1 .Vărsta – proprietățile cartilajului articular se reduc cu vărsta, ceea ce duce la apariția modiflcărilor radiologice precum ingustarea spațiului articular, prezența osteofltilor, resorbții osoase, leziuni degenerative la nivelul ligamentelor intraarticulare.

2. Obezitatea: cresterea stresul mecanic asupra articulației genunchiului este strans legata de artroza genunchiului, dar și de coxartroza. S-a dovedit ca un indice masa corporala (BMI=body mass index) crescut predispune la redoare articulară a genunchiului. Cresterea stersului mecanic nu este direct proporțională cu creșterea în greutate. La o creștere a încărcării cu 2/3 față de greutatea ideala, forțele care trec prin articulația genunchiului cresc de 10 ori.

3. Traumatismele: pot distruge în mod direct cartilajul articular, sau pot determina leziuni ligamentare (menisc, LIA, LIP, ligamente posterioare) care în timp vor determina apariția gonartrozei.

4. Diabetul zaharat.

5. Tulburari honnonale.

6. Boli neuromusculare.

7.Afecțiuni congenitale – articulații anormal dezvoltate (genu valgum, genu varum, genu recurvatum), laxitați ligamentare.

8.Tulburări sistemice: guta, hemocromatoza, tulburari metabolice

Gonartroza se poate împărții în două forme: primitivă și secundară. Forma secundară este mai usor de explicat și înțeles, fiindcă se referă la boala degenerativă a articulației genunchiului ce apare secundar unor factori predispozanți, cel mai adesea un traumatism sau o anomalie congenitală de deviație a axului biomecanic al membrului pelvin, și apare la persoane relativ tinere. Forma primară este legată în special de procesul de îmbătrânire și apare la persoane mai învărst, la care se asociază și alți factori.

Clasificarea se face pe baza examenului clinic, radiologic și examenului artroscopic. Astfel gonartroza a fost impartita în 4 stadii.

Stadiul I – în care modificările sunt minime, simptomatologia constă în redoare articulară de repaus, durere moderată și uneori edem local, radiologic nu există moificări, artroscopic exista semne de degenerare cartilaginoasă (cartilaj moale, opac, posibil fibrilare fină a acestuia).

Stadiul II – simptomele sunt moderate, cu durere locală permanentă, de intensitate medie, redoare articulară matinală, impotența funcționala ușoară, tumefacție, radiologic apare ingustarea spatiului articular, artroscopic apare fibrilarea cartilajului și degenerare meniscala.

Stadiul III – simptome moderate,redoare matinală și după repaus semnificativă, limitarea mobilității articulare, cracmente osoase (zgomote articulare), radiologic – ingustarea spatiului articular, osteofite, artoscopic -frgmentarea cartilajului, corpi liberi intraarticulari, leziuni degenerative meniscale.

Stadiul IV- simptome severe, durere in repaus, noaptea, la schimban de vreme, deformare articulara in var sau valg, instabilitate, radiologic – spatiu articular redus, scleroza osoasa in punctele de sprijin, osteofite, dezaliniere, artroscopic – dezgolirea osului subcondral pe zone intinse.

Figura 4.13 Gonatroza

Cum se diagnostichează o afecțiune a articulației genunchiului?

În funcție de vârsta și sexul pacientului ne putem astepta la:

0-12 ani, la ambele sexe: menisc lateral discoid

12-18 ani, la bărbați: osteocondrita disecanta, la femei: primul incident de dislocare recurentă a rotulei

18-30 ani, la bărbați: rupturi de menisc longitudinal, la femei: dislocare recurenta de rotula sau condromalacie rotuliana

30-50 ani, la ambele sexe: artrita reumatoidă

40-55 ani, la ambele sexe: leziuni degenerative ale meniscuhii

Peste 45 de ani, osteoartrita care afecteaza ambele sexe

Infecțiile sunt relativ rare și se întâlnesc la ambele sexe, în aceeași măsură. Afectarea ligamentară și a mecanismului de extensie este rar întâlnită la copii. Se urmărește inflamația la nivelul genunchiului. Este foarte important să se stabileasca dacă există o problemă mecanica care poate fi aflată de la pacient:

Un istoric al leziunii inițiate (gradul traumatismului, direcția).

Se chestionează dacă genunchiul „cedează” la urcarea scărilor, coborârea lor, sărituri de la înălțime, extensie totala Se chestionează dacă genunchiul se „blochează”' (poziția în care se blochează genunchiul), de reținut că genunchiul nu se blocheaza niciodata în extensie totală.

Este important de aflat circumstantele în care apare durerea și locul cât mai exact al acesteia.

Un diagnostic definitiv de multe ori nu poate fi stabilit (nici nu este recomandat) doar în urma unui examen clinic. Există mai multe metode de examinare extrem de folositoare:

anamneza – pacientul relatează detaliat simptomele și eventualele injurii, afecțiuni concomitente care ar putea să explice durerea

examinarea fizică – medicul face misăari de flexie, extensie, rotație și presiune asupra genunchiului pentru a localiza durerea și a determina gradul de limitare al mișcărilor

teste diagnostice – se efectuează unul sau mai multe teste pentru a determina natura afecțiunii

radiografia – un fascicul de raze X este trecut prin genunchi, formand o imagine bi dimensional a a structurii osoase

computer tomografie axiala – un fascicul cu raze X cu durata de o fracțiune de secundă, este trecut prin genunchi din unghiuri diferite, detectat de un scanner și analizat de un computer; se produc o serie de secțiuni ale genunchiului, care vizualizează țesuturile moi mult mai clar decat radiografia normală; imagini individuate pot fi combinate de un computer, pentru a realiza o imagine tridimensională a genunchiului

scintigrafie osteoarticulară – o cantitate mică de substanță radioactivă este injectată intravenos și este detectată de scanner; acest test detectează vascularizația de la nivelul osului și activitatea celulară de la acest nivel, arătând anomaliile din aceste procese care pot ajuta la diagnostic

rezonanța magnetico imagistică – energia venită de la un magnet puternic stimulează țesutul de la nivelul genunchiului să producă semnale, care vor fi detectate de un scanner și analizate de computer; se formează o serie de secțiuni printr-o anumită parte a genunchiului; o RMI este sensibilă la detectarea anomaliilor din țesuturile moi, cum ar fi mușchii sau ligamentele; ca și la computer tomografie, se poate folosi un computer pentru a realiza o imagine tridimensionala a genunchiului.Examenul RMN are o acuratețe statistică de 90% în Figura 2.4.12 Bursita genunchiului punerea diagnosticului.

artroscopie – medicul introduce printr-o mica incizie la nivelul articulației un tub subțire, prevăzut cu camera și lumina (artroscop); imaginile de la nivel articular sunt proiectate pe un ecran. Artroscopia (poate să fie folosită nu numai ca și metodă de tratament, ea dând informații precise despre starea componentelor intraarticulare). De multe ori un diagnostic RMN de genunchi este completat artroscopie postoperator cu încă 2-3 afecțiuni intraarticulare

Examinarea sub anestezie este importantă pentru ca exclude componenta dureroasă din examinare, dar este extreme de rar indicate.

Artrografia , CT, radiografia, ecografia

4.2- Cazuri

CAZUL 1.

Osteoartrita moderată a genunchiului. Boala degenerativă articulară

Figura 4.2.1

Pacient în vărsta de 54 ani se prezintă la medicul de familie acuzând dureri la nivelul genunchiului stâng., durere care se proiectează și la nivelul gambei. Medicul de familie îi cere un examen radiologic al genunchiului precum și un RMN de genunchi.

Se face o pregatire psihică a pacientului prin explicarea necesității tehnicii, precum și condițiiile în care se efectuează (examinarea în obscuritate și cu ajutorul unor aparate speciale).

Se trece apoi la pregatirea fizică a pacientului:

-se dezbracă regiunea ce urmeaza a fi examinată, se îndepartează obiectele

radioopace din buzunar

-daca membrul examinat nu poate fi menținut fără atele în poziția necesară. se vor folosi atele transparente pentru raze X se administrează pacientului un medicament analgezic,în cazul în care mișcările îi provoaca dureri (fracturi, luxații, artrite acute)

-se administrează substanțe de contrast după ce în prealabil s-a facut testarea pacientului. sau se umple cavitatea articulară cu aer sau oxigen. pentru evidențierea cartilajelor articulare – dacă medicul solicită

-se ajută pacientul să se așeze și să pastreze poziția indicată de medic în funcție de regiunea ce se examinează

-după efectuarea tehnicii de investigație se ajută pacientui să se ridice de pe masa de radiografie și să se imbrace.

Descoperiri

Acest pacient prezintî semnele radiologice clasice pentru osteoartita moderata a genunchiului: îngustarea spațiului articular predominent intern, scleroza subcondrala și formare de ostofiti

CAZUL 2.

Fractura patelara complicată cu artitra septică a genunchiului.

Pacient în vârstă de 35 ani suferă o căzătura la nivelul genunchiului drept. În urma traumatismului prezintă durere intensă, impotența functională, și crepitării la nivelul genunchiului. Se prezinta în serviciul de ortopedie pentru un control de specialitate.

Radiografiile după prezentarea pacintului la medicul ortoped arată fractură de patela/rotulă. Consecutiv tratamentului impus de medicul ortoped se externează din spital cu ameliorarea siptomatologiei. În următoarele 2 luni prezintă o raceala pentru care nu se prezinta la medic și ca atare nu urmeaza nici un tratament. Revine la medicul ortoped dupa aproximativ patru luni de la traurnatismul suferit, prezentand din nou dureri intense la nivelul genunchiului.

Urmatoarea imagine – radiografie demonstrează osteopenie generalizată și distrucția articulației genunchiului cu neregularități ale suprafetelor articulare și fragmentări osoase caracteristice unei artrite septice.

Figura 4.2.2

Examenul radiologic – Standard al unei fracturi de rotulă cuprinde radiografiile în incidența de față, profil și axială de rotula. Radiografia de față poate fi greu de interpretat datorită suprapunerii regiunii condiliene femurale. Pe radiografia de profil se apreciază deplasarea fracturii, și congruența suprafeței articulare.. Radiografia axială poate aprecia fracturile în plan vertical ca și defectele osteocondrale.

Discuții – Artrita septică este cel mai frecvent cauzată de Stafilococ sau Streptococ. Efectuarea unei aspirații de la nivelul articulației urmată de o cultura pozitivă este cel mai concret diagnostic definnitiv al artritei septice

CAZUL 3

Histiocitom fibros malign

Pacient în vârstă de 66 ani se prezintă la medic acuzând de dureri la nivelul genunchiului drept. În afara durerirlor prezintă o stare generala alterată, slabește în greutate cca 15 kg în 2 luni fără a ține vreun regim alimentar. Prima investigație pe care o face este o radiografie de genunchi.

Radiografie: incidența frontală a radiografiei articulației genunchiului arată o zonă mai transparenta la nivelul porțiunii proximale a tibiei interesând de asemenea suprafața articulara a tibiei.

Figura 4.2.3

În urma radiografiei i se cere și un examen RMN de genunchi.

RMN: Leziune focala în porțiunea proximală a tibiei. Pe imaginile coronale Tl imaginea prezintă semnal slab, înlocuind semnalul hiperintens normal al maduvei. Pe imaginile coronale T2 cu supresie de grăsime, leziunea este hiperinterasa.

Leziunile descrise radiologic asociate cu alte investigații paraclinice au dus la punerea diagnosticului de Histiocitom fibros malign.

Pentru realizarea unor imagini radiologice concludente sunt necesare utilizarea de poziții și incidente adecvate fiecărui caz.

Pozițioiiarea subiectului, este reprezentată de situația regiunii de examinat față de filmul radiografic, poate să fie frontală, laterală sau oblică. În poziția frontală subiectul are planul frontal paralel cu filmul radiografic în poziția laterală. planul sagital al subiectului este paralel cu filmul.

Pentru protecția adecvată a tegumentelor subiecților cărora li se efectueaza investigații radiologice se va avea în vedere ca doza primita la poarta de intrare sa nu depasească 50 r.

Discuții

Histiocitomul fibros malign interesează cu precădere țesuturile moi decât țesutul osos. Când apare la nivel osos (10-20% din cazuri) apare la nivelul metafizelor oaselor lungi, în special la nivelul femurului distal, sau se găseste la nivelul unor leziuni anteroare existent:

CAZUL 4.

Fractura "Segond" asociata cu ruptura ligamentului incrucisat anterior

Pacient de 40 ami suferă o cazatura ca urmare a călcării pe minge în timpnl unui meci de fotbal. Se prezintă în serviciul de urgențe ne mai putând să se țină pe picioare, acuzând o durere intensă la nivelul genunchiului stâg. i se face o radiografie de genunchi.

Figura 4.2.4

Descoperiri

Radiografia frontală AP: pacientul prezintă un fragment osos curbiliniu situat la nivelulmarginii laterale a platoului tibial. Acest tip de fractură poartă numele de fracura "Segond". Este o fractură prin avulsie la nivelul inserției ligamentului colateral și/sau a ligamentului colateral frbular. Acest pacient prezintă un fragment osos curbiliniu la marginea laterală a platoului tibial.

80-95% din cazuri se asociazăcu ruptura ligamentului încrucisat anterior, ca și în cazul pacientului nostru.

Radiografia laterala: apare o colecție la nivelul articulației vizibilă la pe radiografia laterală, care sugerează o ruptura ligamentului încrucisat anterior

Medicul cere completarea radiografiei cu un examen RMN.

Figura 4.2.5

Imaginile cu densitate protonică arată ca nu mai exista fibre intacte în ligamentul incrucișat anterior.

Discuții

Fractura "Segond" este o fractura prin avulsie la nivelul inserției ligamentului colateral lateral și/sau a ligamentului colateral flbular. 80-95% din cazuri se asociază cu fractura ligamentului încrucișat anterior.

4.3. Concluzii

Folosirea în practica medicală a radioizotopilor, a ultrasunetelor, xerografiei, termografiei, a rezonanței magnetice face din explorările cu agenți fizici un domeniu indispensabil pentru orice specialitate medicală.

Am pornit la întocmirea acestei lucrări cu ideea că asistentul medical de radiologie trebuie să cunoască toate tehnicile radiologice actuale și să iși asume responsabilitatea pentru protecția bolnavului cât și pentru calitatea actului roadiologic.

Astfel că pe parcursul lucrării mele am încercat să mă docurnentez despre anatomia și funcționarea normală a genunchiului, precum și despre frecvențele afecțiuni și traumatisme ale acestuia.

Făcând un rezumat al afecțiunilor putem spune că aspura genunchiului acționeaza factori de natură congenitală, traumatică și degenerativă.

Datorită faptului că toată activitatea umană își are temelia pe poziția ortostatica, am ales ca temă a prezentei lucrări investigarea afecțiunilor genunchiului. Totodată acestea sunt cele mai frecvent întâlnite afecțiuni, indiferent de vârstă pacientului.

Un lucru care m-a socat pe parcursul prezenței cercetări a fost prezența anumitor afecțiuni, malformații care apar chiar și în perioada embrionară.

Dacă astăzi tehnica modernă a facut ca radiologia să reusească să faca vizibile organele care în mod natural nu pot fi evaluate, omul care foloseste această tehnică trebuie să știe să o utilizeze pe deplin.