Obiectivele și motivația studiului Programele de prevenire a cancerului de col uterin, bazate pe screeningul citologiilor cervico-vaginale reprezintă… [301474]

PARTEA SPECIALĂ

Introducere

Obiectivele și motivația studiului

Programele de prevenire a [anonimizat]-[anonimizat].(1-3) .[anonimizat] a rapoartelor fals negative a scăzut performanța acestuia.(4,5) [anonimizat] (whole, turret, step) a reprezentat urmatorul pas în reducerea ratelor fals negative și creșterea performanței testului Papanicolau.

Scopul prezentului studiu a [anonimizat] 2015, [anonimizat], înțelegerea importanței controlului intern de calitate în laboratoarele de citologie și demonstrarea eficienței metodei de rescreening rapid în reducerea diagnosticelor fals negative și fals pozitive.

[anonimizat]-vaginale, ne-am concentrat pe urmatoarele obiective:

Demonstrarea acurateții diagnosticului primar în cazul screeningul de col uterin

Studierea eficacității metodei de rescreening rapid 100% în controlul intern al calității

Imbunătățirea sensibilității și specificității screeningului primar prin aplicarea unor metode retrospective de reevaluare a [anonimizat]-[anonimizat] 1620 [anonimizat] – întreaga cazuistică a anului 2015 din compartimentul de citologie a SCJU Tg. Mureș (exceptând frotiurile cervicovaginale din cadrul Programului Național de Screening al cancerului de col uterin). Acestea cuprind paciente prezentate cu bilete de trimitere sau cu plată. Am urmărit o serie de parametri ca: varsta, inflamația, observații dintre care cei mai importanți au fost: [anonimizat].

Am reevaluat toate citologiile pozitive și negative din anul 2015, cu obiectiv de 10x, alocând între 30-60 de secunde/lama, iar în cazul unui diagnostic diferit fața de cel primar s-a efectuat rescreening complet. Metoda tehnică de examinare în trepte (step) este o [anonimizat]. El constă în examinarea în diagonala a frotiului. Este metoda folosită de noi în acest studiu.

Pentru prelucrarea statistică am utilizat programul GraphPad Prism 7.01, free version. Datele au fost colectate în tabele excel iar pentru analiza statistică am folosit tabele de contingența și testele CHI² (pentru gradul de corespondență al diagnosticelor), “One sample t test” (pentru calculul vârstei medii) ……..Am considerat diferențe statistic semnificative la valori ale lui p<0,05 , la un interval de confidență de 95%. [anonimizat].

Pentru a evalua performanța rescreeningului rapid am comparat rezultatele citologice diferite cu rezultatele biopsiilor (unde s-au efectuat)

Rezultate

Diagnosticul citologic la screeningul primar și rescreening

Tabel 3.1. Distribuția numerică și procentuală a diagnosticelor în urma screeningului primar și rescreeningului

În urma screeningului primar, au fost încadrate utilizând sistemul de raportare al citologiilor cervicale Bethesda 2001, 93,21% (n=1510) dintre citologii ca NILM și „nesatisfăcător pentru evaluare” și 6,8% (n=110) ca citologii cu anomalii celulare. La rescreeningul rapid a 100% din citologiile pozitive și negative, 96,67% (n=1566) dintre citologiile examinate au fost încadrate ca NILM și „nesatisfăcător pentru evaluare” iar restul de 3,33% (n=54) ca citologii cu anomalii celulare.

Ca urmare a comparării rezultatelor screeningului primar și rescreeningului, au fost raportate identic 90,99% (n=1474) citologii încadrate ca NILM și „nesatisfăcător pentru evaluare” și 1,67% (n=27) de citologii cu anomalii celulare rezultând 7.34% (n=119) de diagnostice diferite.

Tabelul cu statistica…

Corespondența diagnosticelor citologiilor dintre screeningul primar și

rescreening.

Figura 3.2. Numarul cazurilor raportate identic și diferit la screeningul primar și rescreening, în cazul citologiilor cu anomalii celulare, respectiv în cazul cazul citologiilor negative.

Figura de mai sus, evidențiază modificari statistic semnificative în cazul diagnosticelor ASC-US, ASC-H și nesatisfăcător, la rescreening comparativ cu screeningul primar. Anomaliile epiteliale de grad înalt (H-SIL, carcinom) au fost raportate identic în ambele contexte, în timp ce în cazul anomaliilor epiteliale de grad jos (L-SIL) au fost constatate diferențe, dar fără semnificație statistică.

3.3 Citologiile raportate diferit la rescreening comparativ cu screeningul primar

Tabel 3.3. Diferențe de diagnostic la screeningul primar și rescreening

În tabelul de mai sus (tabel 3.3) se evidențiază 119 diagnostice diferite între screeningul primar și rescreening, cele mai mari diferențe fiind în categoria ASC-US [91,04% (n= 67) din citologiile inițiale ASC-US au fost raportate ca NILM 98,36% și L-SIL 1,64% la rescreening], ASC-H [90,9% (n=11) dintre citologiile inițiale ASC-H, au fost catalogate ca NILM 80% si H-SIL 20%)] și nestisfăcător [73,33% (n=15) dintre frotiurile nesatisfăcătoare inițial, au fost încadrate ca NILM la rescreening]

3.3.1 Diagnosticul ASC-US la screening și rescreening, în funcție de vârstă.

Figura 3.3.1. Numărul de cazuri raportate ASC-US la screeningul primar și încadrate ca NILM și L-SIL la rescreening – distribuție în funcție de vârstă.

În urma analizei cazurilor raportate ca ASC-US la screeningul primar și încadrate diferit la rescreening, am calculat o medie de vârstă de 43,75 ± 12,21 cea mai mica vârstă fiind 24 de ani și cea mai mare 68 de ani.

3.3.2 Diagnosticul ASC-H la screening și rescreening, în funcție de vârstă

Figura 3.3.2. Numărul de cazuri raportate ASC-H la screeningul primar și încadrate ca NILM si H-SIL la rescreening – distribuție în funcție de vârstă.

În urma analizei cazurilor raportate ca ASC-H la screeningul primar și încadrate diferit la rescreening, am calculat o medie de vârstă de 50,9 ± 16,9 cea mai mica vârstă fiind de 24 de ani și cea mai mare de 71 de ani.

3.3.3 Diagnosticul ASC-H la screening și rescreening, în funcție de vârstă

Figura 3.3.3. Numărul de cazuri raportate nesatisfăcător la screeningul primar și încadrate ca NILM la rescreening – distribuție în funcție de vârstă.

În urma analizei cazurilor raportate ca „nesatisfăcător” la screeningul primar și încadrate diferit la rescreening, am calculat o medie de vârstă de 53,54 ± 12,94 cea mai mica vârstă fiind de 33 de ani și cea mai mare de 68 de ani.

3.3.4 Diagnosticul L-SIL, H-SIL, L-SIL/ASC-H și NILM la screening și rescreening în funcție de vârstă

Figura 3.3.4. Numărul de cazuri raportate L-SIL, H-SIL, L-SIL/ASC-H si NILM la screeningul primar și încadrate diferit la rescreening – distribuție în funcție de vârstă

În urma analizei celor 8 cazuri raportate ca L-SIL la screeningul primar și 5 dintre ele încadrate ca NILM, 1 ASC-US, 1 ASC-H si 1 L-SIL/ASC-H la rescreening, am calculat o medie de vârstă de 35,12 ± 10,31 cea mai mica vârstă fiind de 24 de ani și cea mai mare de 55 de ani. În cazul celor 2 diagnostice H-SIL la screeningul primar și încadrate ca L-SIL/ASC-H și carcinom la rescreening, media de vârstă este 57±15,55. În cazul L-SIL/ASC-H, cele 2 diagnostice de la screeningul primar au fost raportate ca NILM la rescreening, având o medie de vârstă de 31±5,65. Ca urmare a analizei celor 25 de citologii încadrate ca NILM la screeningul primar și raportate la rescreening ca 17 ASC-US, 3 L-SIL și 5 Nesatisfăcător, am calculat o medie de vârstă de 41,88±13,43 iar vârsta cea mai mică a fost 22 de ani și cea mai mare 75 de ani.

3.3. Compararea rezultatelor citologice diferite (screening – rescreening) cu rezultatul biopsiilor

Tabelul 3.3.1. Diagnosticele citologice diferite ( screening-rescreening ) comparativ cu diagnosticul histopatologic

Din totalul de 119 cazuri cu rezultate citologice diferite la screening și rescreening, pe baza diagnosticului citologic primar, au fost identificate în baza de date a laboratorului 17 cazuri cu biopsii cervicale efectuate. Diagnosticul histopatologic de cervicită (12 cazuri) a avut ca și corespondent citologic la screeningul primar: ASC-US (7 cazuri), ASC-H (2 cazuri), NILM (2 cazuri) și Nesatisfăcător (1 caz). Diagnosticul histopatologic de L-SIL (2 cazuri) a avut ca și corespondent citologic la screeningul primar ASC-H și L-SIL/ASC-H. Diagnosticul histopatologic de H-SIL (2 cazuri) a avut ca și corespondent citologic la screeningul primar L-SIL și ASC-H iar diagnosticul histopatologic de carcinom (1 caz) a avut ca și corespondent citologic H-SIL.

Tabelul 3.3.2 Sensibilitatea și specificitatea screeningului primar și rescreeningului

Pentru screeningul primar sensibilitatea a fost de 16,66% și specificitatea de 100% iar pentru rescreening sensibilitatea 83,33% și specificitatea 60%.

3.4. Calitatea frotiurilor și prezența infecțiilor

3.4.1 Prezența infecțiilor în citologiile cervico-vaginale examinate

Tabel 3.4.1.1 Distribuția numerică și procentuală a infecțiilor în urma screeningului primar și rescreeningului

În urma examinării citologiilor cervico-vaginale, la screeningul primar, pe lângă anomaliile celulare raportate, s-au identificat și 116 infecții bacteriene dintre care cele cu Gardnerella în proporție de 61,21%, Candida 27,59% și Trichomonas vaginalis 10,34%. La rescreening s-a raportat un număr mai redus al citologiilor cu infecții (n=90), păstrându-se aceeași ordine a frecvenței agentului infecțios ca la screeningul primar. Diagnosticele identice la screening și rescreening au fost de 73,58% pentru Gardnerella, 18,86% pentru Candida și 7,54% pentru Trichomonas vaginalis.

Figura 3.4.1.2. Frecvența infecțiilor și gradul lor de raportare în screeningul primar și la rescreening

Infecțiile au fost raportate în proporție mai mare în cadrul screeningul primar comparând cu rescreeningul. Infecțiile cu Gardnerella (Haemophlus vaginalis) au fost diagnosticate într-un număr mai mare de cazuri comparativ cu Candida și Trichomonas vaginalis.

Figura 3.4.1.3 Prezența infecției cu: a) Trichomonas vaginalis, b) Candida și c) Gardnerella în citologiile examinate

Figura de mai sus (Figura 3.4.1.3) evidențiaza modificările reactive date de infecția cu Trichomonas vaginalis: celule scuamoase cu nucleu mic și halou perinuclear îngust. Se poate observa parazitul de forma ovalară/rotundă/de pară cu nucleu palid, excentric și fine granule eozinofile în citoplasmă. Modificările reactive ale infecției cu Candida sunt: paracheratoză,hipercheratoză și semne de maturitate celulară. Infecția cu Candida se suspicioneză și în cazul prezenței pe fundalul frotiului de fragmente de nuclei ai leucocitelor „polydust”. Celulele scuamoase mature pot prezenta modificări vacuolare degenerative perinucleare care pot fi interpretate greșit ca koilocite. De asemenea, în infecția cu Candida se mai poate observa mărirea în volum a nucleului,ceea ce poate duce la erori de diagnostic. Se prezintă pe frotiu sub forma de hife pseudoseptate (bastonaș) sau spori. Infecția cu Gardnerella (Haemophilus vaginalis) se carcacterizează prin aspectul încărcat /”murdar” al frotiului. Prezența celulelor clue – aderența bacililor de suprafața celulelor scuamoase – îngreunează diagnosticul.

3.4.2 Calitatea frotiurilor în citologiile cervico-vaginale examinate

Figura 3.4.2. Reprezentarea grafică a citologiilor raportate ca satisfăcător/ nesatisfăcător la screeningul primar și rescreening

În ceea ce privește calitatea frotiurilor(în urma analizei figurii 3.4.2) acestea au fost raportate în proporție de peste 99% ca fiind satisfăcătoare pentru examinare atât în cadrul screeningului primar cât și la rescreening, respectiv nesatisfăcătoare în proporție de 0,93% (n=15) la screeningul primar și 0,56% (n=9) în cadrul rescreeningului.

Discuții

Analiza diagnosticelor citologice la screeningul primar și rescreening

La screeningul primar s-au raportat un număr mai mare al diagnosticelor ASC-US 4,14% (n=67), ASC-H 0,68% (n=11) și nesatisfăcător 0,93% (n=15) comparativ cu rescreeningul rapid iar la rescreening s-au raportat un număr mai mare de citologii NILM 96,11% (n=1557). Aceste diferențe se datorează criteriilor încă insuficient de clare pentru încadrarea leziunilor celulare ca ASC-US dar și subiectivității și experienței citopatologului. Acuratețea rescreeningului este de 92,65% (1501 diagnostice identice). Acuratețea este definită ca nivelul de concordanță dintre diagnosticul oferit de laborator și standardul de aur. Pentru citologia cervico-vaginală, histologia reprezintă standardul de aur dar coloposopia sau un diagnostic de conses poate fi luat în considerare ca și standard de aur. Acuratețea screeningului citologic depinde de trei procese, fiecare putând generea erori și necesită instruire, controlul calității și asigurarea calității:

Colectarea, prepararea și fixarea probelor celulare

Procesarea probei în laborator

Screningul și raportarea rezultatului citopatologic

Interpretatrea corespondenței diagnosticelor citologiilor obținute la screeningul primar și rescreening

Figura 3.2.2. Criterii citologice de încadrare a leziunilor scuamoase

Figura de mai sus (Figura 3.2.2) evidențiaza criteriile de încadrare a leziunilor scuamoase. Criteriile de încadrare a leziunilor în categoria ASC-US sunt: raport nucleu/citoplasmatic ușor crescut, cu cromatină distribuită neuniform, nucleu de formă neregulată, paracheratoza atipică, comparativ cu criteriile categoriei ASC-H: fond cu celule superficiale scuamoase în care se observă grupuri de celule discoezive, cu nuclei mariți în volum, dar cu formă și contur în general regulat, cu cromatină fină/ușor neregulată. Pentru categoria L-SIL modificările apar în celulele superficiale: nuclei mari, hipercromi, neregulați cu halou clar perinuclear (koilocit); Categoria H-SIL încadrează leziunile cu hipercromazie nucleară, creșterea volumului nuclear, contur neregulat al nucleului, cromatina neuniformă, nucleoli în general absenți.

Analiza și interpretarea citologiilor raportate diferit la rescreening comparativ cu screeningul primar

Calcularea mediilor de vârstă a pacientelor cu citologii raportate diferit la screeningul primar comparativ cu rescreeningul a avut ca scop identificarea unor posibile erori datorate vârstei în corelație cu modificările celulare. Astfel, în categoria ASC-US unde media de vârstă este de 43,75±12,21 iar frotiurile prezintă predominant inflamatie, 40,98% atrofie sau modificări atrofice, 8,19% infecții și exces celular (PMN, granulocite, hematii), putem spune că rata erorilor de interpretare este crecută. Același lucru se repetă în cazul diagnosticelor ASC-H cu o medie de vârstă de 50,9±16,9 și modificări atrofice în 60% din cazuri, vaginoză bacteriană în 20% din cazuri și exces celular. În cadrul diagnosticelor L-SIL, H-SIL, L-SIL/ASC-H și NILM unde modificările atrofice sunt aproape absente, lipsa predominată a infectiilor și modificărilor reactive și vârsta medie calculată ce nu depașeste 45 de ani (exceptând cele 2 cazuri H-SIL cu 57±15,55) facilitează diagnosticarea corectă a citologiilor și scade rata erorilor de interpretare. Aceste erori apărute în urma screeningului pot fi corectate metode de control intern al calității.

În categoria „Nesatisfăcător pentru evaluare” unde media de vârstă este 53,54 ± 12,94 principalul motiv de încadrare îl constituie celularitatea redusă în 72,72% din cazuri și modificări artefactuale sau contaminare cu aer în restul de 27,27%. Acestea sunt datorate erorilor de prelevare, preparare și fixare a frotiurilor. Exista modalități de control al calității în acest sens.

Screeningul citologic este abilitatea de a verifica predominat citologii negative și de a observa ocazional anomalii printre miile de celule; necesită instruire specializată, cunoștințe despre natura celulelor normale și anormale, concentrare și dedicare.

Sursele de erori apărute în timpul screeningului citologic pot fi:

Din motive personale:

Rutina sau obișnuința

Distragerea de la lucru prin apeluri telefonice și întreruperi, duce la pierderea concentrării

Convingerea fermă că un frotiu anormal poate fi de obicei recunoscut cu primul câmp optic examinat poate duce la neobservarea unor celule anormale

Interpretarea greșită a celulelor cu modificări discrete și nerecunoașterea lor de-a lungul instruirii duce la repetarea aceleiași greșeli

Volumul de lucru crescut duce la pierderea concentrării

Verificarea grabită a frotiurilor, la sfarșitul unei zile lungi de lucru duce la neobservarea unor anomalii celulare

Teama de a eșua în recunoașterea celuleor anormale poate duce la considerarea celulelor benigne ca fiind celule atipice sau la limită

Datorate mediului de lucru și echipamentului

Un microscop optic și un birou nesatisfăcător duce la discomfort fizic care poate afecta performanța screeningului

Neprotejarea zonelor de screening de alte activități ale laboratorului

Spațiu insuficient pentru lame, calculator și materiale de lucru

Metode de asigurare și control al calității în screeningul primar:

Instruirea și updatarea regulată a cunoștințelor ar trebui sa fie obligatorie la întreg personalul

Rescreeningul rapid al frotiurilor înaintea raportului final este o metoda de control intern al calității recomandată de protocoalele europene și s-a demonstrat că este mult mai exactă decât rescreeningul complet a 10% din frotiuri(Wiener et al.2007; Arbyn et al.2003)

Screeningul „în trepte” (metoda tehnica „step”) este demonstat de Dudding et al 2001 a fi mai eficient decât verificarea întregii lame aleatoriu (metoda tehnica „whole”) sau”în turn”(metoda tehnica„turret”), acuratețea sa variază în funcție de abilitățile personalului și scade după mai mult de 50 de lame examinate.

Screeningul „în trepte” examinează doar o parte a frotiului și poate rata anumite modificări celulare

Rescreeningul rapid s-a demonstrat a fi mai eficient în reducerea ratelor fals negative compând cu rescreeningul complet a 10% din lame (Manrique et al 2006). Rescreeningul rapid al tuturor frotiurilor raportate ca negative sau inadedecvate pentru examinare este o metoda recomandată pentru controlul intern al calității, fie ca metodă de rescreening sau pre-screening (NHSCSP 2013)

Interpretarea rezultatelor citologice diferite (screening–rescreening) raportate la rezultatul histopatologic

În urma analizei tabelului 3.3.1 și tabelului 3.3.2 am constatat că dintr-un total de 119 cazuri diagnosticate diferit la rescreening comparând cu screeningul primar, doar un numar de 17 femei au fost biopsiate (14,29%). Se poate observa o distribuție mai uniformizată și mai apropiată de rezultatul histopatologic a diagnosticului citologic în cazul rescreeningului comparativ cu screeningul primar iar anomaliile celulare cu grad ridicat (carcinom, H-SIL) în urma analizei biopsiilor au fost raportate aproape identic la rescreenigul rapid. Diagnosticul de cervicită în urma rezultatului bioptic, raportat la rescreening ca NILM în majoritatea cazurilor (83,33%) au prezentat pe frotiu inflamație și 16,16% infecție cu Trichomonas vaginalis.

Citologiile raportate diferit la rescreening față de screeningul primar, prezintă unele elemente care îngreunează diagnosticul:

Infecții vaginale: Gardnerella, Candida, Trichomonas vaginalis

Modificări atrofice

Exces de granulocite/ hematii/ PMN

Discarioză reactivă

Paracheratoză

Modificări reactive hormonale

Celularitate redusă

Aceste modificări se gasesc în proporție de 48,7% (n=58) în cadrul citologiilor cu diagnostic diferit la screenigul de rutină comparînd cu rescreeningul.

Sensibilitatea și specificitatea crescută a metodei rapid rescreening 100%, subliniază importanța reexaminarii frotiurilor în menținerea ridicată a acurateții diagnosticelor, fiind o metodă eficientă în reducerea ratelor fals pozitive și fals negative.

Cauze cunoscute pentru frotiuri fals negative sunt:

Celulele mici, palide și rare pot fi ratate la screeningul primar în citologia conventionala sau în citologia pe mediu lichid (Demay 2000; Gupta et al.2013; Leung et al.2008;Mitchell and Medley 1995)

Conglomeratele de celule hipercrome sunt supraverificate și considerate celule endocervicale sau endometriale și citologie pe mediu lichid (Demay 2000;Gupta et al.2013;Robertson and Woodend 1993)

Anomaliile glandulare interpretate greșit ca celule endocervicale reactive

Prevalența redusă a celulelor anormale în preparate scade sensibilitatea screeningului (Evans et al.2011)

Cauze cunoscute pentru frotiuri fals pozitive sunt:

modificări reactive și metaplastice considerate diskarioză;

celule endometriale, histiocite și limfocite interpretate ca și neoplastice

Analiza calității frotiurilor și prezenței infecțiilor în citologiile cervico-vaginale examinate

Infecțiile au fost raportate într-un numar mai mare în cadrul screeningului primar comparând cu rescreeningul. Unul dintre motive poate fi și timpul scurt de examinare a frotiului prin tehnica aplicată de noi (maxim 30 de secunde, tehnica Rescreening Rapid 100%) și focusarea pe identificare anomaliilor celulare și nu a infecției. De asemenea, cazurile nou raportate în cadrul rescreeningului și absența acestora în screeningului primar se poate datora unor erori de completare a buletinului citologic (omiterea marcării casuței infectței corespunzatoare). Infecțiile cu Gardnerella sunt cele mai frecvente, fiind raportate într-o proporțe crescută atât în cadrul screeningului primar (61,21%) cât și la rescreening (78,89%). Frecvența crescută a acestei infecții se datorează unor modificări în flora vaginală normală, înlocuirea lactobacililor cu bacilli mai scurți și încurbați -cocobacili- și modificarea pH-ului vaginal. Aceste infecții sunt frecvent asimptomatice și diagnosticate sub numele de vaginoză bacteriană. Este necesară corelarea simptomelor clinice cu rezultatele citologice pentru un diagnostic corect. Cibas 19-21 Infecția cu Gardnerella nu se ascociază de obicei cu modificări reactive ale celulelor cervicale epiteliale descuamate, dar nu de puține ori se asociază cu leziuni intraepiteliale, care pot fi umbrite de asa numitele ”celule clue”. Dacă există suspiciunea unei leziuni intraepiteliale asociate acestei infecții se recomandă tratament și repetarea examinării. Infecția cu Candida și Trichomonas se asociază de multe ori cu modificări reactive ale celulelor scuamoase, care pot mima o displazie (creșterea volumului nuclear dar cu păstrarea conturului regulat, îngust halou clar perinuclear)

Figura 4.5.1. Haloul în infecția cu Trichomomas vaginalis și haloul din L-SIL (koilocite)

Figura de mai sus (Figura 4.5.1) evidențiază diferențele între o infecție cu Trichomonas vaginalis -unde există modificări reactive și halou perinculear de dimensiuni reduse- și koilocitele din L-SIL care sunt celule scuamoase cu nucleu anormal, hipercrom, cu un halou larg și cu citoplasma marginală reziduală. Bibbo 123 Această asemanare poate fi o sursa de eroare în diagnosticarea anomaliilor cervico-vaginale în randul personalului insuficient instruit și cu experiența redusă.

În ceea ce privește calitatea frotiurilor, cauza principală care a catalogat frotiurile ca „nesatisfăcătoare pentru examinare”(n=15) este reprezentată de celularitatea redusă în proporție de 86,6% (13,3% artefacte sau contaminare cu aer). Citologiile raportate ca nesatisfăcătoare într-un numar mai redus la rescreening se poate datora subiectivismului citopatologului sau identificării unor celule anormale. Există criterii clare de încadrare a frotiurilor ca satisfăcător/nestisfăcător pentru evaluare dar și modalități de corectare a erorilor prin metode de control intern al calitatii.

Pentru a fi considerat “satisfăcător pentru evaluare” frotiul trebuie să îndeplinească urmatoarele criterii:

Etichetarea corespunzătoare a frotiurilor

Celulele scuamoase bine conservate și vizibile trebuie sa acopere cel puțin 10% din suprafața lamei

Cel puțin 50% din celulele epiteliale de pe lama trebuie să fie evaluabile

Să conțină o zonă de transformare adecvată: cel puțin două grupuri de celule endocervicale bine conservate și/sau celule scuamoase metaplastice, fiecare grup să contină cel puțin 5 celule corespunzatoare.

Datele clince ale pacientei ar trebui sa fie disponibile, cel puțin vârsta și data ultimei menstruații

Un frotiu ar trebui considerat “nestisfăcător pentru evaluare” sau inadecvat când îndeplinește criteriile:

Lipsa datelor de identificare a pacientei

Componenta epiteliala scuamoasă insuficientă: sub 10% din suprafața lamei

Sânge, inflamație, citoliza în exces, suprapuneri celulare, fixarea slabă a materialului și a colorantului, contaminarea cu aer care obscurează și face imposibilă interpretarea a aproximativ 75% din celulele epiteliale

Sursele de erori în colectarea, prepararea și fixarea probelor celulare pot fi legate de:

Starea clinică a pacientei în momentul prelevării probei

frotiurile recoltate în timpul, cu câteva zile înainte sau după menstruație pot conține celule endometriale degenerate care pot duce la raportarea greșita a citologiei

citologiile post-natale pot induce în eroare

prezența infecțiilor active (ex.Trichomonas) sunt potențiale surse de erori

simptomele care sugerează un cancer cervical trebuie investigat și supravegheat clinic indiferent de rezultatul citologic: cancerul clinic poate genera citologii fals negative

Vizualizarea cervixului și colectarea probei

Recoltarea incompletă a probei cervicale este o cauză importantă de citologii fals negative și este considerată motivul frotiurilor adevarat fals negative la pacientele cunoscute cu anomalii ale cervixului.(Renshaw 2000)

Cervixul poate fi greu de vizualizat, caz în care proba poate fi recoltată „orb” și nu este reprezentativă pentru zona de tranziție

Dacă dopul de mucus nu este îndepărtat pentru a fi sigur că spatula/peria este în contact direct cu suprafața epitelială, mucusul și celulele inflamatorii acoperă celulele epiteliale ducând la o probă nesatisfăcătoare calitativ.

Dacă nu se efectuează 5 rotatii de 360ș cu dispozitivul de recoltare, proba poate fi nereprezentativă pentru anomalilei cervicale

Pierderea de celule de pe dispozitivele de recoltare

La prepararea unui frotiu convențional, celulele de pe spatulă sunt transferate direct pe lama de sticlă dar o parte din probă poate rămâne pe spatulă și se aruncă cu aceasta (Hunchison et al.1999)

Citologia pe mediu lichid elimină această problemă pentru ca întreaga probă este transferată în mediul lichid. Câteva celule se pot arunca în cazul periei SurePath dacă aceasa nu este lasată în recipient așa cum este recomandat. (Bigras et al.2003)

Un numar de celule se pot pierde în cazul periei ThinPrep (Umana et al.2013) dacă nu se agită cu atenție înainte sa fie aruncată, așa cum este recomandat

Leziuni în interiorul canalului cervical sau leziuni mici care nu pot fi ajunse cu spatula sau peria.

Prepararea și fixarea frotiurilor conventionale

Interpretarea celulelor anormale poate fi compromisă sau chiar imposibilă dacă frotiurile convenționale nu sunt fixate înainte ca celulele să se usuce ceea ce afectează colorarea și conservarea detaliilor nucleare. Citologia în mediu lichid evită aceasta problemă și este unul dintre avantajele principale.

Etichetarea probei (lama sau recipient) și completarea formularului de cerere

Rezultate citologice exacte necesită informații clinice exacte: erori ale interpretarii citologice și ale managementului recomandărilor pot rezulta în urma informațiilor inexacte furnizate laboratorului

Sursa probei, numele pacientului (scris corect și citet) data nașterii, data ultimei menstruații, istoria screeningului și simptomele trebuiesc înscrise corect în formularul de trimitere și corelarea informațiilor pe lama sau recipient.

Metode pentru controlul și asigurarea calitații în recoltarea, prepararea și fixarea lamelor:

instruirea și supravegherea noilor recruți este esențială în asigurarea adecvată a recoltării și fixării frotiurilor convenționale

intstruirea trebuie sa includă acces la protocoale scrise și ilustrate ca European and NHSCSP Guidelines (Arbyn et al.2007; NHSCSP 2006b)

feedback-ul în cazul formularelor de trimitere incorect completate sau neconcordanța cu proba de analizat-daca este necesar se solicită repetarea testului

feedback-ul în cazul rezultatelor citologice trebuie trimis la clinicile sau cabinetele private unde s-au recoltat probele pentru a se putea monitoriza calitatea probelor

monitorizarea calității frotiurilor este utilă în cazul frotiurilor convenționale

monitorizarea lamelor cu sau fără semne de transformare malignă, poate fi utilă pentru monitorizarea performaței practicienilor în cauzul prelevării pe citologie în mediu lichid sau frotiuri conventionale(Fraker and Greenfield 2013)

supravegherea când vizualizarea cervixului este dificilă

Sursele de eroare în etapa de procesare a probei în laborator depind de:

Procedurile de completare la primirea probelor

Neconcordanța dintre informațiile de pe formularul de trimitere și probă

Scrierea incorectă a numelui sau a datei nasterii duce la imposibilitatea accesării istoricului screeningului

Procedurile de colorare

Calitatea scazută a colorării și fixării frotiurilor este cea mai frecventă cauză de eroare raportată în cazul frotiurilor cervicale conventionale

Distorsionarea morfologiei celulare sau obstruarea acestora cu artefacte cauzate de aer

Utilizarea de reactivi expirați duce la colorarea pală a nucleilor și se pierde contrastul nucleu/citoplasmă

Dacă aciditatea apei nu este controlată corespunzator, delimitarea nucleară și structura cromatinei sunt slab vizibile

Metode de asigurare și control al calității în procesarea probelor:

Întregul personal al laboratorului trebuie sa aibă acces la protocoalele Naționale și Europene

Procedurile standard de operare sunt obligatorii pentru fiecare etapă a procesului

Verificări regulate și supravegherea tuturor procedurilor

Comunicarea cu practicienii care au recoltat probele privind datele clinice, prepararea și fixarea frotiurilor și feedback-ul privind rezultatele citologiilor

Participarea la schemele regionale tehnice de control extern de calitate

Complianța cu standardele naționale de acreditare a laboratoarelor

Întregul pesonal trebuie sa fie conștient de importanța activității lor în obținerea unui rezultat exact

Pot apare erori și în raportarea rezultatului citologic, sursele de erori fiind:

Instruirea și updatarea neadecvată a cunoștințelor citotehnologilor

Lipsa de experiență în recunoașterea modificărilor benigne reactive duce la supraraportarea modificărilor atipice sau la limita

Cantitatea de lucru, insuficiența spațiului și echipamentului în laborator afectează performanța acestuia

Raportarea rezultatelor pentru citologiile cu risc crescut se compară între citopatologi pentru controlul intern de calitate și între laboratoare și standardele regionale și naționale pentru controlul extern de calitate. Raportarea rezultatelor pentru citologiile cu risc scăzut sau la limita sau citologii atipice, oferă informații despre utilizarea în exces a diagnostcelor borderline sau atipii celulare. Raportarea frotiurilor inadecvate sau nesatisfăcătoare este un indicator care poate fi util în monitorizarea prelevării probelor dar și performanței laboratorului.

Concluzii

Leziunile scuamoase de grad înalt nu pun probleme esențiale de diagnostic citologic, nefiind subdiagnosticate în acest studiu, dar criteriile morfo-citologice de încadrare a leziunilor de tip ASC-US / ASC-H au fost interpretate diferit, la momente diferite, chiar de același citopatolog, aceste diagnostice citologice pot fi considerate zona cenusie a citologiei.

Reexaminarea citologică rapidă reprezintă o modalitate de a identifica rezultate citologice ,,fals negative,,, contribuind astfel și la îmbunătățirea calității în laboratorul de citologie.