Screeningul Ecografic al Displaziei Coxo Femurale
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ
[NUME_REDACTAT] și frecvență
[NUME_REDACTAT] embriologică
Dezvoltarea șoldului de la naștere la adolescență
Anatomie patologică
Examen clinic
Examene imagistice tradiționale
Examenul ecografic al șoldului
Tratament
PARTEA SPECIALĂ
Motivația studiului
[NUME_REDACTAT] și metodă
[NUME_REDACTAT]
[NUME_REDACTAT]
Screeningul ecografic al displaziei coxo-femurale
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ
[NUME_REDACTAT] și frecvență
[NUME_REDACTAT] embriologică
Dezvoltarea șoldului de la naștere la adolescență
Anatomie patologică
Examen clinic
Examene imagistice tradiționale
Examenul ecografic al șoldului
Tratament
PARTEA SPECIALĂ
Motivația studiului
[NUME_REDACTAT] și metodă
[NUME_REDACTAT]
[NUME_REDACTAT]
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL 1. INTRODUCERE
Displazia coxo-femurală înseamnă anomalia de dezvoltare a șoldului și anatomo-funcțional se traduce printr-un viciu de dezvoltare și o adaptare imperfectă a suprafețelor articulare ale capului femural și cotilului. Acestea au un corespondent clinic și imagistic care permite depistarea lor chiar imediat după naștere, sau la sugar, când luxația încă nu s-a produs. De regulă luxația apare mai târziu, la sugar sau copilul care începe să meargă și este consecința acestei displazii a articulației șoldului – viciu arhitectonic – fiind o complicație a acesteia. Luxația congenitală de șold, așa cum este cunoscută clasic, se întâlnește rar la nou născuți sub forma unei luxații adevărate.
Termenul de displazie coxo-femurală a fost introdus de P. Klisic în 1989 care a folosit termenul "developmental dysplasia of the hip" (DDH) (displazia de dezvoltare a șoldului), subliniind rolul întârzierii dezvoltării (imaturității) șoldului în producerea luxației, ulterior termenul fiind adoptat de [NUME_REDACTAT] Americani și unanim folosit în prezent în literatura de specialitate.Vechiul termen de luxație congenitală de șold („congenital dislocation of the hip” CDH) nu mai este folosit, mai ales că aceasta patologie nu este nici congenitală și ea nu privește numai șoldurile luxate.
În afara luxațiilor de șold ce apar ca urmare a unei displazii, denumite și "luxații antropologice", foarte rar unii copii se nasc cu unul sau ambele șolduri deja luxate. Acestea se numesc "luxații teratologice", datorate unor malformații apărute în viața intrauterină înainte de luna a 4-a, uneori însoțite și de alte malformații: picior strâmb congenital, scolioză, etc ([NUME_REDACTAT]).
Indiferent de forma sub care este diagnosticată displazia la nou născut sau sugar, prin urmările sale imediate și la distanță asupra evoluției șoldului, ridică uneori probleme dificile de tratament și supraveghere pentru toată viața. Displazia de șold trebuie să rămână în atenția specialiștilor din neonatologie, chirurgie pediatrică și ortopedie pediatrică, efectuând dacă este posibil examenul clinic și imagistic tuturor nou născuților cu sau fără factori de risc.
Pentru copiii la care se confirmă precoce displazia sau chiar luxația și se instituie de la început un tratament, acesta este mai simplu, ușor de aplicat, necesită o perioadă mai scurtă, ameliorează displazia și permite o dezvoltare corectă și normală a șoldului.
Dacă diagnosticul displaziei s-a făcut tardiv, în faza de luxație constituită sau când copilul a început să meargă, tratamentul chiar corect aplicat nu dă totdeauna aceleași rezultate bune. Studiul rezultatelor tratamentelor instituite tardiv, arată imperfecțiunea atât a tratamentului ortopedic cât și a celui chirurgical. Reducerea forțată și imobilizările lungi se răsfrâng asupra dezvoltării capului femural și cotilului în perioada de creștere. Presiunea puternică și prelungită asupra capului femural duce la deformarea acestuia, pe parcursul creșterii și dezvoltării, defecte de orientare a colului, accentuarea displaziei și insuficienței cotiloidiene, cu urmări uneori grave pentru dinamica articulară.
Pentru aceste motive depistarea precoce a displaziei de șold, și instituirea precoce a tratamentului ortopedic chiar în primele zile după naștere, se impune.
Până nu demult, diagnosticul displaziei de șold la nou-născut și sugar se făcea numai pe baza semnelor clinice (semnul "clic-ului" Ortolani sau al "resortului" Barlow) importante, dar nu întotdeauna prezente și concordante cu stadiul de dezvoltare a șoldului și a examenului radiologic.
Radiografia standard este dificil de interpretat la nou născut și sugar până la apariția nucleului de osificare al capului femural (luna a 3-a – a 4-a). Reperele anatomice indispensabile diagnosticului radiologic (capul femural și rebordul acetabulului) fiind cartilaginoase, nu se văd pe radiografie.
Necesitatea unui diagnostic precoce în perioada neonatală prin metode ușor de aplicat, inofensive pentru sugar și care să deceleze procesele patologice în fazele incipiente și-a găsit finalitatea prin introducerea examinării ecografice.
Ecografia, experimentată în studiul șoldului displazic la nou născut încă de la sfârșitul deceniului al 7-lea, (R. Graf și Tschauner) constituie o metodă de investigație imagistică cu ajutorul ultrasunetelor. Informația se obține prin convertirea ecourilor generate de structurile anatomice în diferențe de potențial electric și apoi în energie luminoasă captată ca imagine pe ecran. Ecografia permite vizualizarea directă a unor componente fibrocartilaginoase ale șoldului la nou născut, nevizualizabile radiologic. Modificările cartilaginoase, inabordabile examenului radiologic, preced cu cel puțin 3 săptămâni modificările osoase. Ea permite un diagnostic precoce a displaziei de șold la nou născut, în cadrul unei examinări statice și dinamice (cu mișcarea articulației). Permite, pe clișeul ecografic, măsurarea unghiului de acoperire osoasă α și fibrocartilaginoasă β a capului femural de către cotil, ce stau la baza clasificării Graf în patru tipuri: normale (mature), imature, displazice și luxate. Este neinvazivă, accesibilă, ieftină, reproductibilă, precisă (clasificările Graf, respectiv Morin-Harcke-Terjensen). Deasemenea constituie un important document medico-legal. Este aplicabilă în timpul tratamentului ortopedic, eontrolându-se astfel eficiența acestuia.
Investigația ecografică câștigă tot mai mult teren prin posibilitățile largi de aplicare și prin lipsa efectelor secundare. Practic, acolo unde s-a aplicat în activitatea zilnică, a devenit indispensabilă. Metodologia și tehnica de examinare sunt relativ simple, iar prin datele de patologie pe care le poate evidenția în fazele incipiente, își dovedește oportunitatea, utilizarea metodei de investigație fiind absolut necesară, iar amânarea aplicării acesteia negăsindu-și justificarea.
Diagnosticul precoce al displaziei coxo-femurale în perioada neonatală, la vârsta când rata de multiplicare, metaplazie și maturare a țesutului cartilaginos la șoldul subdezvoltat este maximă, permite aplicarea unui tratament adecvat și eficient. Acesta poate preveni complicațiile severe, dirijând capacitatea normală de dezvoltare a elementelor anatomice ce stabilizează șoldul.
CAPITOLUL 2. DISTRIBUȚIE ȘI FRECVENȚĂ
Displazia șoldului la nou născut, sub formă de instabilitate de șold are o frecvență apreciată între 0.26-2% (C. Bonnard și colab. 1988).
Frecvența displaziei de șold, luxabil sau luxat, este apreciată de majoritatea autorilor ca variind foarte mult cu regiunea geografică, fiind cuprinsă între 0.03-0.3% din totalul populației.
Repartiția geografică a displaziei este inegală. La rasa galbenă (Asia) și cea neagră (Africa) displazia de șold se observă excepțional, este puțin răspândită în America de Sud și în zonele unde copiii nu se înfașă, ci sunt purtați în spinare cu coapsele în flexie și abducție. [NUME_REDACTAT] cele mai multe cazuri se întâlnesc în Franța (0.3%), Italia (0.2%) și Germania, cu frecvență medie în estul Europei și mai rar în Anglia și țările nordice.
D. Vereanu a cercetat clinic sistematic toți nou-născuții dintr-o maternitate, și a depistat displazia luxantă într-o proporție de 0.9%, adică de trei ori mai mult ca luxația congenitală propriu-zisă (0.3%) . Se deduce de aici că 2/3 dintre displazii pot evolua spontan către vindecare.
Sexul feminin este mai des afectat raportul fiind de 4:1-7:1.
Localizarea unilaterală este cel mai frecvent întâlnită – 80%din numărul total de cazuri – șoldul stâng fiind mai des interesat decât cel drept (tendința fătului în general este de a se plasa cu spatele spre partea stângă a mamei, în această situație coapsa dinspre sacrum este forțată să se poziționeze în flexie și adducție, ceea ce crește riscul de excentrare).
Localizarea bilaterală reprezintă 20% din numărul total de cazuri.
Displazia este mai frecventă la primul nou-născut și la cei născuți în prezentație pelvină.
Transmiterea ereditară se întâlnește la 10% din cazuri.
CAPITOLUL 3. ETIOPATOGENIE
In patogenia displaziei de dezvoltare a șoldului s-au emis o serie de teorii din care reiese că în producerea acesteia pot interveni mai mulți factori.
Stanisavlievic S. descrie 3 perioade fetale pentru riscul luxației de șold :
-I- în primele 12 săptămâni,
-II- până la 18 săptămâni,
-III- în ultimile 4 săptămâni de gestație.
In prima perioadă rotația internă a membrului crește riscul luxației. Odată luxația produsă, va determina dezvoltarea anormală a tuturor elementelor: acetabul teșit și înclinat, dezvoltarea unui neocotil, capsula destinsă laxă, capul rămâne mic. Acestea se corelează cu luxația teratologică.
In a II-a perioadă se dezvoltă musculatura. Luxația produsă în această perioadă este paralitică ca urmare a unei anomalii de dezvoltare neuro-musculară.
In a III-a perioadă, forțe mecanice anormale (prezentația pelviană, oligo-hidramnios, gemelaritatea, greutatea fetală peste 4000g, anomalii materne uterine) predispun la DDH .
La acestea se adaugă cea de a IV-a perioadă – postnatală: șoldul fiind normal la naștere, dar luxația se constituie tardiv.
Există mai multe teorii etiopatogenice:
3.1. Teoria mecanică
A) Factorii mecanici acționând în timpul perioadei fetale, mai ales în ultimul trimestru de sarcină. Atunci greutatea fătului crește rapid, cantitatea de lichid amniotic scade și mișcările fetale sunt limitate. Concomitent crește presiunea peretelui uterin și a celui abdominal al mamei asupra produsului de concepție mai ales la primipare și,consecutiv, presiunea fătului asupra rahisului lombar și asupra strâmtorii pelvine superioare la mamă, creând posibilitatea apariției instabilității sau luxației înainte de naștere.
B) Oprirea sau întârzierea în dezvoltare a articulației șoldului este cea mai acceptată în prezent. Un factor genetic malformativ care determină la nivelul articulației șoldului condiții mecanice speciale, ar explica posibilitatea apariției unei instabilități sau luxații după naștere.
3.2. Teoria antropologică [NUME_REDACTAT]
[NUME_REDACTAT] (1982) a arătat că dintre toate articulațiile mari, șoldul este singurul expus să facă luxație datorita imperfectei adaptări la stațiunea bipedă.
Condițiile mecanice existente în viața fetală explică acest lucru. Până la sfârșitul lunii a-4-a cotilul este adânc, emisferic și acoperă corect capul femural bine orientat. Axul colului femural este aproape perpendicular pe planul deschiderii cotiloidiene.
Din cauza creșterii progresive în lungime a membrelor inferioare (de două ori mai repede decât trunchiul), ulterior apar o serie de imperfecțiuni care se mențin până la naștere. Pentru a se adapta spațiului limitat al cavității uterine coapsele se flectează la maximum pe bazin și gambele pe coapse, așa încât capul femural nu-și mai exercită acțiunea direct pe fundul cotilului, ci spre partea lui anterioară și inferioară. Prin schimbarea poziției colului și capului femural, presiunea modelantă pe fundul cotilului scade, dezvoltarea și orientarea acestuia se modifică, cotilul devine mai plat și orientat antero-extem. Unghiul format de axul colului femural cu planul deschiderii cotilului scade de la 75 grade (cât era în luna a 4-a), la 35 grade la naștere.
Antetorsiunea colului și cotilul mai puțin adânc realizează o articulație mai puțin perfectă la naștere, dar care, în condiții normale, nu prezintă instabilitate sau luxație atâta timp cât suma celor două defecte de orientare nu depășește 60 grade (antetorsiunea colului 40 plus deviația antero-externa a cotilului 20).
Spre vârsta de 4 ani șoldul se stabilizează complet, cotilul devine mai adânc și antetorsiunea colului se reduce la maximum 10-15 grade.
In condiții anormale, pe care le poate crea un factor malformativ genetic, familial, carențial sau endocrin, imperfecțiunile mecanice amintite ale șoldului se pot accentua, ducând la instabilitate. La acestea se adaugă laxitatea capsulei și dezvoltarea insuficientă a sprâncenei cotiloide, ce duc la displazie care favorizează sau chiar permite luxația adevărată.
Când displazia este moderată, șoldul poate recupera după naștere rămânerea în urmă, spontan sau prin menținerea coapselor în abducție câteva luni, deși, clinic, semnul resortului poate fi îndoielnic.
Când displazia este mai severă, luxația se poate produce imediat după naștere, deoarece prin extensia coapselor, capetele de inserție ale psoasului puse în tensiune luxează capul peste cotilul insuficient dezvoltat.
Această teorie antropologică nu poate explica incidența foarte scăzută a cazurilor la rasa neagră și galbenă.
3.3. Teoria inflamatorie Sedillot susține că luxația este consecutivă unei hidrartroze inflamatorii a șoldului care ar duce la distensia capsulei pe un șold displazic.
3.4. Teoria traumatică este cea mai veche teorie patogenică fiind emisă de Hipocrate. Ea incriminează traumatismul intrauterin, obstetrical mai ales în cazul nașterii pelvine. Nu poate explica hipoplazia cotilului și a capului femural existente încă din viața intrauterină.
3.5. Teoria musculară consideră că luxația s-ar produce prin extensia coapselor după naștere, capetele de inserție ale mușchiului psoas puse în tensiune determinând luxarea capului femural peste cotilul insuficient dezvoltat, displazic.
3.6. Teoria hormonală s-a constatat că luxația la nou născut se asociază cu instabilitate a simfizei pubiene și creșterea excreției estradiolului, estronei și 17-cetosteroizilor urinari, comparativ cu cei fără luxație. În acest caz ar exista o tulburare congenitală și ereditară în metabolismul estrogenilor.
În concluzie se poate spune că în patogenia displaziei de dezvoltare a șoldului și predispoziția spre luxație intervin factori mecanici asociați uneori cu factori genetici favorizanți și/sau cu alți factori de risc care acționează preponderent asupra dezvoltării acestei articulații în lunile care preced și urmează nașterea.
Factorii mecanici cei mai importanți care acționează în ultimul trimestru de sarcină sunt: creșterea rapidă în greutate a fătului, scăderea cantității de lichid amniotic, creșterea presiunii peretelui uterin și a celui abdominal al mamei asupra fătului, creșterea presiunii fătului asupra coloanei lombo-sacrate și asupra strâmtorii pelviene superioare a mamei.
Factorii genetici favorizanți sunt antecedentele familiale, într-un studiu făcut de Wynne-Davies pe 589 pacienți și familiile acestora evidențiindu-se următoarele:
1) părinți sănătoși cu un copil afectat, riscul ca următorul copil să aibe displazie este de 6 %,
2) un părinte afectat, riscul este de 12 %,
3) un copil și un părinte afectați, riscul este de 36%.
În general, factorii de risc pentru apariția DDH sunt:
fetițe
antecedentele familiale de DDH
gemelaritatea
făt cu G > 4000g
oligohidramnios
prezentația pelvină
nașterea prin cezariană
versiunea tardivă a fătului
anomalii materne uterine
bazinul îngust al mamei
existența la naștere a unor malformații fetale asociate ca: torticolis, scolioză, cifoză, picior strâmb congenital.
CAPITOLUL 4. DEZVOLTAREA EMBRIOLOGICĂ
La două săptămâni de la gestație, când fetusul are 12 mm lungime, deja apar separate masele iliacului, ischionului și pubelui, precum și schița diafizei femurale. Diferențierea rapidă a șoldului se face în următoarele două săptămâni de viață embrionară. Capul femural apare mai târziu decât diafiza femurală, dar la șapte săptămâni de gestație, când embrionul are 17 mm lungime, se dezvoltă o interzonă între nucleul capului femural și acetabul și această interzonă se diferențiază în trei straturi separate. Cele marginale vor dezvolta pericondrul acetabular și pe cel al capului femural, în timp ce din stratul central se va dezvolta membrana sinovială.
La opt săptămâni de gestație fetusul are 30 mm lungime și vasele sanguine deja au pătruns în ligamentul rotund și în structurile capsulare vecine. Cartilajul acetabular cât și cel femural au o structură celulară hialină. Angularea gâtului femural pe diafiza femurală este abia perceptibilă. O mică adâncitură apare în șoldul primordial cartilaginos și prevestește dezvoltarea adevăratei cavități articulare. Atât labrul acetabular cât și ligamentul rotund sunt ușor de recunoscut. Din punct de vedere al anomaliilor congenitale genetice, perioada importantă este între săptămânile a patra și a șaptea după fecundare.
Fetusul de 11 săptămâni are 50 mm lungime. Capul femural este bine conturat, rotund și separat clar de acetabul. Cavitatea acetabulară acoperă bine capul femural. Vascularizarea șoldului se apropie de cea a nou-născutului la termen.
Fetusul de 16 săptămâni măsoară 120 mm. Musculatura din jurul șoldului s-a dezvoltat complet. Începe osificarea diafizei femurale cu excepția nucleului trohanterian și a capului femural, care se face după naștere. Vascularizația capului este asigurată vase epifizare și metafizare, vasele ligamentului rotund sunt prezente dar neimportante la această vârstă, pentru ca apoi în ultima perioadă de gestație și chiar pentru o scurtă perioadă postnatală să fie principala sursă de vascularizare a capului. Mișcările fetale active sunt prezente.
La 20 de săptămâni de gestație articulația șoldului se mărește și se maturează. Capul femural este bine acoperit.
La naștere, osificarea diafizei femurale este făcută proximal până la micul trohanter. Creșterea, dezvoltarea și maturarea acetabulară se face pe măsura creșterii și dezvoltării nucleului capului femural. Creșterea acetabulară se face pe seama cartilajului triradiat (Y). La naștere, osificarea acetabulară este avansată mai ales la nivelul ischionului și iliacului, pubele fiind mai puțin osificat.
CAPITOLUL 5. DEZVOLTAREA ȘOLDULUI DE LA NAȘTERE LA ADOLESCENȚĂ
Epifiza femurală proximală, formată din marele trohanter și capul femural este complet cartilaginoasă la naștere. După naștere placa osteocondrală epifizară proximală determină creșterea longitudinală disproporționată a colului femural, mai mult medial decât lateral, determinând elongarea acestuia. Epifiza femurală proximală crește și în diametru prin creșterea apozițională la periferie și prin creșterea interstițială în placa epifizară. Osificarea epifizei femurale proximale începe normal în jurul vârstei de 4-5 luni, când apare nucleul cefalic femural.
Dezvoltarea acetabulară normală se face prin creșterea apozițională a cartilajului în Y. Dezvoltarea peretelui anterior acetabular se face cu o rată mai mică decât cea a peretelui posterior. Încă de la vârsta de 6 luni există o acoperire osoasă a peretelui posterior acetabular, care continuă odată cu creșterea astfel încât la vârsta de 11-12 ani aproximativ 50% din capul femural are acoperire osoasă. Acoperirea osoasă posterioară este un important factor de stabilitate și dezvoltare a șoldului. În ceea ce privește acoperirea osoasă anterioară a capului femural, aceasta are o dezvoltare mai redusă, astfel încât ea nu va ajunge niciodată la 50%.
Cartilajul în Y se va închide în jurul vârstei de 13-15 ani, la fete realizându-se mai devreme.
Vascularizația capului și colului femural, în primul an de viață, este realizată de arterele circumflexe medială și laterală, artera fesieră superioară și ramura ascendentă a primei perforante a arterei femurale profunde care realizează un cerc arterial al articulației șoldului (extracapsular și intracapsular). Artera ligamentului rotund asigură vascularizația unei zone din jurul foveei. În primele 6 luni de viață vascularizația este asigurată în principal de arterele circumflexe medială și laterală care se ramifică în epifiza proximală dar nu intercomunică, astfel încât circulația este de tip terminal fară posibilități de supleere. Din cercul arterial al articulației șoldului derivă arterele epifizare și metafizare ale capului și colului femural, între care există anastomoze incomplete și limitate situate la periferie. Placa epifizară osteocondrală se comportă ca o barieră între arterele epifizare și metafizare.
Aceste particularități ale vascularizației șoldului o fac vulnerabilă la manevrele de reducere a luxației și la imobilizările forțate postreducere, cea mai periculoasă fiind imobilizarea în extensie forțată, abducție și rotație internă, astfel explicându-se apariția epifizitei postreducționale.
CAPITOLUL 6. ANATOMIE PATOLOGICĂ
Pentru dezvoltarea normală a cotilului este obligatorie prezența în el a capului femural și invers, dezvoltarea normală a capului femural este condiționată de includerea sa în cotil.
Dacă depistarea se face în perioada neonatală precoce, în prima lună de viață, reducerea este ușoară, iar prin menținerea componentelor articulației în raporturi normale timp de câteva săptămâni, elementele osteocondrale și capsulo-ligamentare revin la configurația lor normală datorită potențialului de remodelare mare al nou-născutului și șoldul devine stabil.
Dacă depistarea se face tardiv, dislocarea șoldului persistă iar părțile moi ale articulației și structurile osoase și cartilaginoase suferă modificări adaptative, astfel încât luxația devine tot mai greu de redus și șansele de a obține un rezultat bun anatomo-funcțional diminuă semnificativ.
În cazul luxației teratologice modificările anatomice sunt mult mai avansate decât la un
nou-născut de aceeași vârstă cu luxație congenitală de șold tipică.
Modificările anatomice diferă cu tipul afecțiunii (displazie, șold instabil, subluxație, luxație tipică sau teratologică), cu gradul deplasării (șold luxat, șold luxabil) și cu vârsta la care s-a produs dislocarea.
De asemenea, vechimea și viteza constituirii luxației în timpul vieții fetale influențează gradul de modificare a capului femural, cotilului și labrumului.
Luxația constituită tardiv și rapid nu antrenează deformații mari ale cotilului și labrumului și poate fi reversibilă terapeutic după naștere, ducând la corecție completă.
O luxație lent constituită va duce la distrugeri importante, care sunt și surse de dificultate terapeutică după naștere, șansele unui rezultat bun anatomo-funcțional diminuând.
Un șold displazic de la naștere poate evolua diferit:
spre o vindecare spontană a displaziei, dezvoltându-se normal;
spre o subluxație care se poate stabiliza ca atare;
spre transformare a subluxației în luxație, odată cu deflectarea completă a membrului inferior.
În șoldul displazic leziunile sunt mai discrete:
– pierdere în grad variabil a sfericității zonei postero-mediale a capului femural, care este aplatizată;
– capul femural este mai mic și anteversat;
– cotilul este mai puțin adânc cu o sprânceană cotiloidiană ștearsă rotunjită;
– capsula articulară este mai laxă și mai largă.
Într-un stadiu ceva mai avansat capul se depărtează de fundul cotilului, ascensionează ușor în sus și posterior, fară să depășească sprânceana cotiloidiană, provocând o lărgire și mai mare a elementelor fibro-cartilaginoase (bureletul cotiloidian și capsula articulară).
În șoldul subluxat leziunile sunt mai accentuate:
cavitatea acetabulară este puțin adâncă, sprânceana este mai teșită postero-superior;
limbusul este deformat;
capul femural este ușor ascensionat, aflându-se la nivelul sprâncenei acetabulare;
ligamentul rotund este alungit și ineficient.
Odată cu apariția mersului, capul femural aflat la nivelul sprâncenei acetabulare va părăsi cotilul putând ajunge la nivelul fosei iliace externe.
În faza de luxație leziunile sunt importante:
capul femural este mic, poate fi turtit sau poate prezenta o depresiune cauzată de presiunea exercitată pe sprânceana acetabulară;
nucleul de osificare cefalic apare tardiv, după vârsta de 9 luni;
colul femural este anteversat și are tendința să se scurteze;
labrumul acetabular este îngroșat și uneori este inversat în acetabul devenind intraarticular, opunându-se reducerii luxației;
ligamentul rotund este îngroșat, lărgit, alungit și ineficient, putând fi un obstacol în calea reducerii luxației;
capsula articulară are o laxitate exagerată, este întinsă și alungită, acoperind lateral și anterior capul femural luxat, apoi se îngustează sub el la nivelul unde este compresată de tendonul mușchiului iliopsoas, după care se lărgește din nou aproape de inserția sa paracotiloidiană (configurație „în clepsidră” cu două cavități cefalică și cotiloidiană);
cavitatea cotiloidiană neocupată devine displazică, fiind lipsită de stimulul capului femural, și se umple cu țesut fibro-grăsos (pulvinariu) ;
în timp musculatura din jurul articulației suferă modificări de orientare și lungime și devine contractată, în mod special adductorii, ischio-gambierii și iliopsoasul, opunându-se reducerii luxației.
Clasificarea P. Dunn a displaziei coxo-femurale (fig.6.1.) are la bază importanța leziunilor anatomo-patologice la nou-născut și sugar, și identifică trei tipuri de șolduri displazice:
tipul I: șold instabil pozițional, subluxabil, labrul poate fi deformat,
tipul II : șold subluxat cu labrul parțial eversat, parțial inversat sau comprimat,
tipul III : luxație completă cu labrul inversat și hipertrofiat ce se opune reducerii.
Această clasificare a influențat și clasificarea ecografică a displaziilor coxo-femurale (R. Graf -1984).
Fig. 6.1. Clasificarea P. Dunn a displaziei coxo-femurale:
Luxațiile coxo-femurale se împart în anterioare și posterioare, în funcție de poziția ocupată de capul femural luxat în raport cu creasta osoasă verticală care împarte fosa iliacă externă într-un versant anterior și unul posterior, astfel:
luxația anterioară – capul femural este situat anterior, sub spina iliacă antero-inferioară, rotit ușor înafară de mușchii pelvitrohanterieni, care nu-1 lasă să se depărteze prea mult de cotil, bazinul basculează posterior, iar lordoza lombară se atenuează.
luxația posterioară – capul femural este situat posterior, pelvitrohanterienii îl deviază ușor înăuntru, iar bazinul basculează anterior, accentuând lordoza lombară. Este cea mai frecventă.
CAPITOLUL 7. EXAMEN CLINIC
Simptomatologia clinică a displaziei coxo-femurale la copilul care nu a mers (nou-născut sau sugar) se diferențiază în funcție de forma anatomo-clinică: șold instabil, luxabil sau luxat. De asemenea simptomele luxației coxo-femurale diferă în funcție de vârsta la care este examinat copilul: nou-născut, sugar sau copil mic peste 1 an după începerea mersului.
7.1. Șoldul instabil sau luxabil
În displazia coxo-femurală cu șold instabil sau luxabil, la nou-născut și sugar, capul femural se găsește obișnuit în cavitatea cotiloidă, așa că în multe cazuri totul pare, aparent, clinic normal. Pentru prevenirea apariției luxației trebuie diagnosticată și tratată displazia cât mai precoce. Aceasta înseamnă controlul clinic și ecografic al fiecărui nou-născut, iar copiii care aparțin unei familii cu antecedente patologice de displazie coxo-femurală trebuie dispensarizați clinic și ecografic de către specialiști.
În perioada de nou-născut și sugar displazia coxo-femurală este evidențiată prin semne clinice indirecte:
Instabilitatea șoldului este semnul clinic indirect de certitudine ce constă în deplasarea parțială sau totală a capului femural din cavitatea cotiloidă spre posterior sau posterosuperior cu o amplitudine variabilă între 8-10 mm, urmată de reducerea acestuia intracotiloidian. Aceasta prezintă două aspecte:
– șold potențial luxabil, când capul femural iese din cotil printr-o manevră a examinatorului (manevra Barlow) și reintră în cotil când aceasta încetează;
– șold luxabil, când luxația se produce spontan, reducerea se face de către examinator (manevra Ortolani), dar se reluxează după încetarea manevrei.
Patognomonic pentru displazia coxo-femurală este semnul Ortolani, care se poate percepe de la naștere și până la cca 4 săptămâni (în funcție de laxitatea articulară specifică nou-născuților) și care pune în evidență un șold luxabil. Se percepe o senzație tactilă de resort care se însoțește adesea de un zgomot, „clic”, în momentul când capul femural trece peste marginea cotilului (cu un limbus ușor eversat și cu un cartilaj articular mai hipertrofiat) și se reduce în acetabul („clicul” este o senzație proprioceptivă și uneori auditivă). Dacă capul femural nu acroșează nimic când se deplasează, instabilitatea se exprimă prin senzația de mișcare de piston sau telescopare a capului. La același șold se poate avea senzația de resort la întoarcere (reducere) și de piston la ieșire (luxare) și invers, sau o senzație intermediară.
Manevrele clinice de depistare a instabilității șoldului în perioada neonatală sunt: Ortolani, Barlow, Palmen și Thomas.
[NUME_REDACTAT].
– copilul este plasat în decubit dorsal, cu o mână se stabilizează pelvisul prin plasarea policelui pe pubis iar restul degetelor pe sacrum (mâna este plasată medial de coapsa care nu este examinată);
– cealaltă mână prinde genunchiul în palmă și plasează coapsa în flexie de 90°, mediusul și indexul sprijinindu-se pe fața laterală a coapsei în dreptul marelui trohanter, policele este plasat pe fața medială a coapsei în treimea sa proximală;
– se execută o mișcare blândă de abducție a coapsei degetele apăsând ușor spre înainte și medial pe marele trohanter și se percepe un “clic” în momentul când capul femural trece peste marginea cotilului și se reduce în acetabul (“clicul” este o senzație proprioceptivă și uneori auditivă);
– prezența semnului Ortolani evidențiază o instabilitate a șoldului și nu înseamnă obligatoriu o viitoare luxație, raportul fiind de aproximativ o luxație la trei cazuri cu semnul Ortolani pozitiv, explicându-se astfel și neconcordanța între un semn pozitiv și o ecografie/radiografie normală.
[NUME_REDACTAT].
– este o manevră de provocare a luxației;
– fixarea pelvisului și modul de prindere a coapsei cu mâna cealaltă se face la fel ca și pentru manevra Ortolani;
– coapsa fiind în adducție, prin împingerea cu policele pe partea internă a coapsei proximal spre înapoi și înafară, concomitent cu apăsarea cu palma pe genunchi pentru a împinge capul femural spre posterior se percepe o mișcare vizibilă și palpabilă de resort, care se aude ca un „clac” de ieșire a capului femural din cotil trecând peste marginea sa posterioară, în cazul unui șold luxabil;
– dacă capul femural este luxat prin manevra Barlow și reintră în cotil când aceasta încetează atunci spunem că este vorba de un șold potențial luxabil;
– al doilea timp al testului Barlow este identic cu manevra Ortolani și realizează reducerea luxației provocată în primul timp.
Este important ca zgomotele de „clic” și „clac” produse în timpul manevrelor Ortolani și Barlow să se deosebească de cele apărute ca urmare a:
– fenomenului de vacuum în articulația șoldului;
– pocnete ligamentare sau mio-fasciale prin trecerea sub tensiune a tendonului mijlociului fesier sau a tractusului ilio-tibial peste marele trohanter;
– pocnetul poate veni de la genunchi datorită unei subluxații rotuliene sau pocnet ligamentar al articulației genunchiului.
[NUME_REDACTAT] este tot un test de provocare a luxației. Ea constă în efectuarea unei mișcări de rotație internă ușoară concomitent cu împingerea spre posterior, coapsa fiind în adducție. Este urmată de reducerea luxației provocată în primul timp, prin efectuarea manevrei Ortolani.
[NUME_REDACTAT].
– obiectivează dispariția contracturii fiziologice în flexie a șoldului și genunchiului în cazul șoldului luxat determinată de faptul că punctele de inserție a musculaturii se apropie iar corpii musculari scurtându-se își pierd contractura tonică fiziologică;
– copilul este poziționat în decubit dorsal, cu o mână se apasă anterior pe coapsă și cu cealaltă este ridicată gamba, se obține cu ușurință extensia coapsei și a genunchiului, uneori chiar hiperextensie.
Limitarea abducției coapsei de partea bolnavă, sub 60º, constantă în displaziile grave, este prezentă la sugari, dar inconstantă la nou-născuți. Este căutată cu sugarul în decubit dorsal și cu coapsele flectate la 90º. Apare datorită hipertrofiei adductorilor. Uneori poate fi singurul semn al displaziei coxo-femurale.
Asimetria pliurilor cutanate pe fața antero-internă și posterioară a coapselor la nou-născut și sugar poate fi un semn al bazinului asimetric. Pliurile cutanate sunt cauzate de distribuția țesutului celular subcutanat de la nivelul coapselor și din această cauză asimetria pliurilor cutanate nu este un semn relevant, el întâlnindu-se și la nou-născuții și sugarii normali; de aceea este doar un semn de suspiciune.
Bazinul asimetric congenital cu retracția fesierilor de partea bolnavă, poate apare în șoldul displazic la nou-născut și sugar. Se evidențiază așezând copilul în decubit ventral, cu șoldurile în extensie și genunchii flectați la 90 grade; se încearcă apropierea genunchilor pe linie mediană.
7.2. Șoldul luxat
Simptomele luxației coxo-femurale diferă în funcție de vârsta la care este examinat copilul: nou-născut, sugar sau copil mic peste 1 an după începerea mersului.
La nou-născutul și sugarul cu luxație coxo-femurală întâlnim: limitarea abducției coapsei, semne de scurtare a membrului inferior și semne de hiperlaxitate articulară capsulo-ligamentară, deplasarea unor repere osoase.
A. Limitarea abducției coapsei de partea bolnavă sub 60º. Este căutată cu sugarul în decubit dorsal și cu coapsele flectate la 90º. Apare datorită contracturii și hipertrofiei adductorilor.
B. Semnele de scurtare a membrului inferior sunt:
1. Semnul lui Ombredanne (Galeazzi):
– sugarul este în decubit dorsal cu coapsele flectate pe bazin și gambele pe coapse astfel încât plantele să se sprijine pe planul mesei de examinare;
– se plasează pe genunchi orizontal o coală de hârtie și aceasta se va înclina spre partea șoldului bolnav (de partea luxată genunchiul este mai coborât).
2. Asimetria pliurilor adductorilor de pe fața antero-internă a coapsei (semnul lui [NUME_REDACTAT]): este un semn de suspiciune. Se întâlnește mai frecvent la cei cu luxație teratologică.
3. Inegalitatea în înălțime a pliurilor fesiere: sugarul este în decubit ventral și pliul fesier este mai ridicat de partea luxată.
4. Semnul lui Savariaud: accentuarea scurtării membrului pelvin luxat când sugarul trece din poziția de decubit dorsal în poziția șezândă, cu genunchii în extensie.
5. Semnul lui Lance: se așează sugarul (fetița) corect, cu crestele iliace pe aceeași linie, în decubit dorsal. În caz de luxație oblicitatea fantei vulvare este orientată oblic către șoldul luxat.
6. Semnul lui Charier: micșorarea distanței dintre creasta iliacă și marele trohanter de partea bolnavă comparativ cu cea sănătoasă.
7. Semnul lui Schwartz: micșorarea distanței dintre marele trohanter și spina iliacă antero-superioară.
C. Semnele de hiperlaxitate articulară capsulo-ligamentară sunt:
1. Semnul pistonului al lui Dupuytren sau semnul lui [NUME_REDACTAT]: se pune copilul în decubit dorsal, examinatorul prinde în palmă marele trohanter, și cu mâna cealaltă imprimă coapsei o mișcare de “du-te vino” în ax. Împins în sus membrul inferior luxabil se scurtează, tras în jos el își reia lungimea normală, iar mâna care palpează marele trohanter percepe mișcarea de piston a acestuia. Aceeași manevră se poate efectua cu coapsa în flexie de 90°.
2. Exagerarea rotației interne (semnul lui Gourdon) și a rotației externe (semnul lui Lance): copilul este plasat în decubit dorsal cu coapsele și genunchii în flexie de 90°. Se imprimă gambei o mișcare de rotație spre înafară, ceea ce înseamnă rotație internă a șoldului (Gourdon), respectiv o mișcare de rotație spre înăuntru a gambei, ceea ce înseamnă rotație externă a șoldului (Lance). Normal rotația este de maxim 45°, dar în laxitate ajunge până la 90°.
3. Semnul lui Nove-Josserand: copilul este plasat în decubit dorsal cu membrele inferioare în extensie și se face o mișcare de adducție a coapsei, care în caz de laxitate crescută are amploare exagerată, coapsa putând atinge regiunea inghinală de partea opusă.
D. Deplasarea unor repere osoase.
La șoldul luxat capul femural nu se mai palpează la baza triunghiului Scarpa ci mai sus și înafară în fosa iliacă externă. Există semne de ascensiune ale marelui trohanter (le voi descrie la copilul de peste un an), care sunt mai greu de apreciat la sugarul grăsuț; de aceea se măsoară distanța între trohanter și creasta iliacă cu ajutorul a două degete puse pe lat, această distanță fiind mai mică pe partea luxată.
La copilul peste 1 an cu luxație coxo-femurală (după începerea mersului). Pe lângă semnele descrise la sugar se constată și alte semne:
A. Întârzirea mersului: Copilul normal începe să meargă pe la vârsta de 12 luni, cel cu luxație pe la 18-20 luni. Mersul este șchiopătat. Când luxația este bilaterală mersul este legănat, asemănător mersului de rață.
B. Semnul lui Trendelenburg: la sprijinul pe membrul inferior de partea luxației bazinul se înclină către partea sănătoasă iar trunchiul, compensator, se înclină către partea bolnavă.
C. Semne de ascensiune ale marelui trohanter:
a) Deformarea liniei Nelaton-Roser (linia care unește ischionul cu spina iliacă antero-superioară): copilul este poziționat în decubit dorsal cu coapsele flectate la 45° și plantele sprijinite pe planul mesei de examinare; la șoldul normal marele trohanter este situat pe această linie, iar la șoldul luxat este situat deasupra acestei linii.
b) Linia lui Schoemacker: unește trohanterul mare cu spina iliacă antero-superioară. În mod normal această linie trece deasupra ombilicului. În caz de luxație linia lui Schoemacker trece prin sau pe sub ombilic.
c) Linia bitrohanteriană nu mai este paralelă cu linia bispinoasă.
d) Metoda triunghiului lui Bryant:
– se unește trohanterul mare cu spina iliacă antero-superioară, se ridică o perpendiculară din trohanter ce prelungește în sus axul coapsei, iar din spina iliacă antero-superioară se trasează o linie perpendiculară pe precedenta;
– se obține normal un triunghi isoscel, care în caz de luxație se deformează și chiar se inversează în cazul în care ascensiunea trohanteriană este foarte mare.
CAPITOLUL 8. EXAMENE IMAGISTICE TRADIȚIONALE
Examenele au o importanță deosebită în diagnosticul precoce al displaziei coxo-femurale.
Numai diagnosticul precoce și instituirea unui tratament precoce, la vârsta când rata de multiplicare, metaplazie și maturare a celulelor țesutului cartilaginos este mare (în primele luni de viață), pot preveni complicațiile severe care pot apare în această afecțiune. Diagnosticul precoce al DDH permite aplicarea tratamentului care trebuie să profite de rata mare de multiplicare celulară, de potențialul de metaplazie a țesutului cartilaginos în țesutul osos pentru realizarea unei bune congruențe articulare, cu principiile sfericitații și a stabilității articulare. Cu cât tratamentul este instituit mai precoce cu atât el este mai simplu, mai puțin agresiv, mai bine suportat de copil, mai eficient și fară consecințe negative.
Metodele imagistice tradiționale de depistare a DDH sunt: examenul radiologic (radiografia standard și artrografia), tomografia axială computerizată, rezonanța magnetică nucleară, artrografia vibratorie.
8.1. Examenul radiologic
8.1.1. Radiografia standard de bazin
În perioada neonatală radiografia de bazin este dificil de interpretat datorită structurii cartilaginoase a componentelor articulației coxo-femurale și nu conferă date suficiente pentru diagnosticul precis al DDH. În general, la naștere pot să fie depistate radiografic luxațiile teratologice cu deplasări majore.
Diagnosticul la nou-născut este pus în urma examenului clinic și poate fi confirmat de examenul echografic. Elementele anatomice la această vârstă sunt cartilaginoase și pot fi bine evidențiate de examenul echografic. Examenul radiologic la această vârstă, pe lângă informațiile incomplete, în plus prin iradierea celulelor care au o rată mare de multiplicare face imposibilă folosirea radiografiei ca un examen de screening pentru nou-născuți sau sugari, prin pericolul iradierii. Tot pericolul iradierii face dificilă repetarea periodică a examenului radiografic la același subiect pentru evaluarea eficienței tratamentului.
Vârsta minimă la care radiografia poate furniza elementele necesare pentru a permite afirmarea diagnosticului de displazie sau luxație de șold, este de 6 săptămâni. Informații mai exacte se obțin după apariția nucleului de osificare cefalic al femurului, în mod normal la vârsta de 4-5 luni prezent la 66% din copii, la 7 luni fiind apărut la 90% din copii. În cazul șoldului luxat nucleul de osificare cefalic al femurului apare cu întârziere și este hipoplazic.
Majoritatea autorilor sunt de acord că examenul radiologic este obligatoriu la copilul de 4 luni care aparține unei familii unde au mai fost întâlnite displazii sau luxații de șold.
Radiografia trebuie executată corect, cu șoldurile și membrele inferioare în extensie și rotație neutră, plasate în axul corpului și cu rotulele la zenit, iar planul frontal al bazinului să fie perfect paralel cu planul mesei radiologice.
Diagnosticarea radiografică a DDH se face conform metodei lui Hilgenreiner, care în 1925 descrie schema de măsurare a oblicității tavanului cotiloidian – denumit index acetabular (fig. 8.1.1.1.). Pe radiografia de față a bazinului, se măsoară unghiul pe care îl face linia orizontală care trece prin cartilajele în Y, denumită linia Hilgenreiner, și linia tavanului cotiloidian. Valoarea indexului acetabular, denumit și unghiul lui Hilgenreiner, la nou-născut este în medie de 27,5°. Când acest unghi depășește 30° la băieți și 35° la fete, șoldul este considerat luxabil. De asemenea, variații asimetrice stânga-dreapta mai mari de 5° sunt un factor important în diagnostic.
Fig. 8.1.1.1. : Determinarea radiografică a displaziei coxo-femurale
1- index acetabular, IF – index adițional al falsului acetabul
H- linia Hilgenreiner, P- linia Perkins, 4-linia Shenton arcul cervico-obturator
2- deplasarea laterală a metafizei femurale , 3- ascensiunea femurului.
Deplasarea laterală a metafizei femurale se măsoară pe linia cartilajelor în Y, între fundul cotilului și locul unde punctul cel mai ridicat al metafizei se proiectează pe linia cartilajelor în Y. Normal distanța este de 11-13 mm naștere și de l6-19 mm la vârsta de 5 luni. O distanță mai mare este considerată patologică.
Ascensiunea femurului se măsoară prin distanța care separă punctul cel mai ridicat al gâtului femural de orizontala care trece prin cartilajele în Y (linia lui Hilgenreiner); această distanță h este de 7 – 8 mm la naștere. Când este sub 6 mm, ea poate fi considerată patologică.
Întreruperea arcului cervico-obturator (linia lui Shenton-Menard), consecință a ascensionării și deplasării laterale a femurului, este un alt semn radiologic al luxației de șold; de asemenea o sincondroză ischio-pubiană mai largă de partea bolnavă, dând aspect de clește de homar.
Pentru sugarul mai mare, peste vârsta de 4 luni, pentru aprecierea poziției nucleului de osificare cefalic se utilizează cadranele lui Ombredanne. Acestea se trasează între linia orizontală prin cartilajele în Y (linia lui Hilgenreiner) și verticalele coborâte din porțiunea cea mai externă osificată a tavanului acetabular perpendicular pe această orizontală (liniile lui Perkins). Normal nucleul de osificare al capului femural se găsește în cadranul infero-intern. Dacă este deplasat în cadranul infero-extern, șoldul este luxat în afară (este subluxat), iar dacă ajunge în cadranul supero-extern atunci este luxat în afară și în sus (luxație clasică).
Acoperirea osoasă acetabulară a capului femural se poate măsura pe radiografia standard de bazin prin determinarea unghiului Wiberg: din centrul capului femural se duce o linie verticală și o altă linie de la același nivel la sprânceana cotioidiană. Cu cât el este mai mic, cu atât acoperirea tavanului acetabular este mai deficitară. Valorea normală medie la copii între 3 luni și 2 ani este de 12°, între 2 ani și 4 ani este de 21°, iar la 15 ani este de 32°.
O altă metodă de măsurare este schema radiologică von Rosen (fig. 8.1.1.2.); în această metodă radiografia se efectuează cu coapsele așezate în abducție de 45° și în rotație de 25°. Normal prelungirea axului diafizei femurale trebuie să intersecteze sprânceana cotliloidiană. În cazul șoldurilor displazice, axul femural cade mai în afara sprâncenei, spre spina iliacă antero-superioară .
Fig. 8.1.1.2. [NUME_REDACTAT] von [NUME_REDACTAT] important de amintit că examenul radiologic cu semne pozitive pentru șoldul luxat sau displazic este util, dar totodată examenul radiologic normal poate fi amăgitor, în special la nou-născuți și sugari în primele 2 luni de viață, datorită structurilor preponderant cartilaginoase ale șoldului. Examenul radiologic la această vârstă dă informații incomplete. În plus prin iradierea celulelor cartilaginoase care au o rată mare de multiplicare face riscantă folosirea radiografiei ca un examen de screening pentru nou-născuți sau sugari. Toate aceste inconveniente sunt absente în cazul examenului echografic.
8.1.2. [NUME_REDACTAT] șoldului este examenul radiologic care presupune introducerea unei substanțe de contrast în articulația șoldului și completează datele furnizate de radiografia standard, fiind un mijloc util în evaluarea displaziei și luxației de șold.
Artrografia nu trebuie să fie considerată ca o investigație radiologică de rutină în screeningul displaziei și luxației coxo-femurale. Ea prezintă, pe lângă riscul iradierii țesuturilor aflate intr-o rată mare de multiplicare, riscul anesteziei intr-o cameră obscură și riscul injectării substanței iodate de contrast, a cărei sensibilitate trebuie testată în prealabil.
Artrografia pune în evidență atât elementele osoase care la sugar si copilul mic sunt puțin dezvoltate, cât și componentele cartilaginoase și părțile moi care compun articulația: capul femural, limitele capsulei articulare, cotilul cartilaginos și cel osos, profunzimea cotilului, grosimea cartilajului articular femural și acetabular, limbusul, ligamentul rotund și cel transvers. De asemenea pune în evidență obstacolele intrinseci în calea reducerii concentrice, cum ar fi limbusul inversat, ligamentul rotund hipertrofiat sau pulvinarul hipertrofiat.
Artografia are valoare în cazul unor luxații ireductibile, a unor reduceri neconcentrice sau ca etapă a investigațiilor preoperatorii.
John A. Ogden a expus indicațiile și tehnica artrografiei.
Indicațiile artrografiei sunt:
imposibilitatea obținerii unei reduceri satisfăcătoare,
reductibilitatea incertă evidențiată la examenul radiographic,
cazurile tratate prin imobilizări dinamice (ex. ham Pavlik, Turbingen) atunci când vrem să controlăm artrografic eficacitatea tratamentului,
șoldurile care s-au reluxat deși păreau corect reduse și tratate.
Tehnica artrografiei este următoarea:
Se începe cu o tracțiune prealabilă timp de 2-3 săptămâni pentru a învinge contractura țesuturilor moi, iar apoi pentru o bună relaxare musculară necesară reductibilității se face anestezie generală. După asepsia regiunii se pătrunde cu un ac de rahianestezie sub controlul Rx până în articulația șoldului. Se injectează o mică cantitate de substanță de contrast pentru a verifica penetrarea capsulei, apoi se injectează până la umplerea spațiului articular. Apoi acul este retras și șoldul este manipulat sub controlul Rx pentru verificarea reductibilității și poziției optime pentru a menține reducerea stabilă. Apoi se fac radiografii în următoarele poziții: 1 extensie-rotație externă, 2 extensie-rotație neutră, 3 extensie-rotație internă, 4 abducție-rotație neutră, 5 abducție-rotație internă, 6 abducție-flexie, 7 abducție, 8 abducție și împingere și 9 abducție și tracțiune.
Fig. 8.1.2.1. Artrografia normală a șoldului drept la un copil de 5 luni în poziția neutră (A) și în poziție de broască (B).
A B
Fig. 8.1.2.2. Artrografia șoldului displazic.
A: Camera cefalică și tendința de deplasare laterală – asterix. Labrumul acetabular are tendința de a se răsuci dar nu este inversat.
B: Capul femural este redus în poziție de flexie și abducție moderată în ham Pavlik; săgeata indică conturul restabilit al labrumului.
B A
În cazul șoldului luxat, artrografia evidențiază camera cefalică, camera cotiloidiană și istmul care le separă, ansamblu descris ca imagine de clepsidră. Substanța de contrast umple camera cefalică și arată dimensiunea și forma capului femural. Camera cotiloidiană, în cazul șoldului luxat, apare adesea mai mică din cauza limbusului și a țesutului fibros care umple cotilul (pulvinariul).
Istmul poate fi strâmtat datorită limbusului care este hipertrofiat și poate să facă dificilă reducerea. Uneori reducerea poate fi dificilă și în cazul istmului larg, prin inversarea limbusului care se interpune astfel între capul femural și cotil.
Istmul în partea de jos este delimitat de repliul inferior al capsulei, determinat de translatarea tendonului iliopsoasului, formând și el un obstacol în calea reducerii.
Fig. 8.1.2.3. Artrografia șoldului luxat.
A: La un copil de un an: asterix – limbusul hipertrofiat, I – tendonul iliopsoasului.
B: La un copil de doi ani: săgeata – limbus îngroșat.
A B
Ligamentul rotund, atunci când este lung și gros umple camera cotiloidiană și împiedică reducerea. De asemenea, ligamentul transvers al acetabulului poate forma un obstacol în partea inferioară a cotilului.
În 1994 T. Tanaka clasifică șoldurile din punct de vedere artrografic în 4 tipuri (fig. 8.1.2.4):
Tipul 1 – nu se interpun țesuturi moi între suprafețele articulare;
Tipul 2 – sunt mici falduri ale țesuturilor moi în partea laterală acetabulară;
Tipul 3 – limbusul este inversat și acoperă jumătate din tavanul acetabular;
Tipul 4 – țesutul moale de interpunere este gros și acoperă complet cavitatea acetabulară – în poziție redusă. Acest tip este subdivizat în 2 tipuri:
Tipul 4a – în cazul șoldului luxat – folosind un contrast mediu se evidențiază țesut fibrogrăsos și limbus inversat;
Tipul 4b – podeaua acetabulară este groasă atât în poziția luxată cât și în cea redusă.
Fig. 8.1.2.4. Clasificarea artrografică Tanaka.
8.2. Tomografia axială computerizată (CT scan) nu este folosită în screeningul displaziei șoldurilor nou-născuților sau sugarilor. CT scan prezintă riscul iradierii, în special a regiunii gonadice.
Ea are indicație în:
Urmărirea evoluției sub tratament ortopedic a sugarilor cu luxație coxo-femurală, furnizând date precise despre adâncimea și forma acelabulară, precum și privind reducerea ortopedică a șoldurilor luxate și imobilizate în aparat gipsat. La acești copii nu este necesară anestezia datorită imobilizării gipsate.
Aprecierea defectelor geometrice și a viciilor arhitectonice preartrozice restante după tratamentul unei luxații depistate tardiv, atunci când se urmărește chirurgia reconstructivă a sechelelor.
În cazul preșcolarilor și adolescenților, reconstrucția tridimensională computer tomografică poate simula redirecționarea fie a femurului, fie a acetabulului în osteotomiile pelvine stabilind indicația și locul osteotomiei.
Costul ridicat al analizei, necesitatea sedării sub anestezie generală și riscul iradierii nu justifică evaluarea displaziei prin CT scan ca metodă de rutină.
Fig. 8.2.1. CT scan: aspect normal.
Fig. 8.2.2. CT scan: luxație posterioară coxo-femurală stângă.
8.3. Rezonanța magnetică nucleară (RMN) constituie o metodă neiradiantă de evaluare a șoldului displazic. Ea pune în evidență părțile moi cartilaginoase acetabulare și ale capului femural cu o mai mare acuratețe și este mai puțin invazivă.
Ea are aceleași indicații ca și CT.
Un aspect practic mai important îl reprezintă posibilitatea detectării osteonecrozei de cap femural în displazie sau luxație, fie secundară, fie primară (maladia Legg- Perthes-Calvé).
RMN nu este o metodă ușor aplicabilă în screeningul displaziei șoldurilor nou-născuților sau sugarilor. Costul ridicat al analizei și necesitatea sedării sub anestezie generală nu justifică evaluarea displaziei prin RMN ca metodă de rutină.
8.4. Artrografia vibratorie este o tehnică de analizare a vibrației determinată de mișcarea articulară. Zgomotul produs de mișcarea articulară este detectat de un transductor situat pe piele și apoi analizat de computer. Artrografia vibratorie este încă în faza experimentală.
Analiza diferențiază sunetul de “clanc” dat de un șold instabil (vibrație de 80 msec. produsă de luxarea și reducerea rapidă a capului femural în acetabul), de cel de “clic” al unui șold normal (vibrație de 30 msec. dată de mișcarea articulară normală).
Față de toate aceste metode imagistice tradiționale de diagnostic a displaziei și luxației de șold, ecografia prezintă avantaje nete: oferă un diagnostic neinvaziv, neiradiant, nu necesită sedarea pacientului, diagnosticul fiind perfect reproductibil, stadializat și precis.
CAPITOLUL 9. EXAMENUL ECOGRAFIC AL ȘOLDULUI
Examenul ecografic constituie o metodă de investigație imagistică cu ajutorul ultrasunetelor. Informația se obține prin convertirea ecourilor generate de structurile anatomice în diferențe de potențial electric și apoi în energie luminoasă captată ca imagine pe ecran.
Examenul ecografic în depistarea șoldului displazic la nou-născut și sugar a fost introdus din anul 1980 de către Prof. R. Graf (Viena), care a perfectat metoda statică de examinare a șoldului și a intrat în ultimul timp, tot mai mult, în gama mijloacelor de investigații paraclinice ale șoldului nou-născuților și sugarilor.
Există și o metodă dinamică de examinare ecografică a șoldului, propusă de Novick, Keller, Harcke, Boal și Clarke, care presupune executarea de către examinator de mișcări ale șoldului pacientului și urmărirea ecografică a rezultatului obținut – prin efectuarea manevrei Barlow de producere a luxației și a manevrei Ortolani de reducere a sa, se urmărește ecografic ieșirea și intrarea capului femural în cotil.
Examenul ecografic permite un diagnostic precoce a displaziei de șold la nou-născut și sugarul mic, în cadrul examinării statice și dinamice (cu mișcarea articulației), prin vizualizarea structurilor cartilaginoase la vârsta la care alte investigații oferă date incerte, invazive, neaplicabile în examinarea în masă a populației.
Efectele biologice există, dar ele sunt neglijabile, fără rezultate nocive pentru pacient.
Costul relativ scăzut, specificitatea și sensibilitatea crescută a metodei o face aplicabilă în screeningul generalizat al displaziei și luxației de șold.
9.1. Date tehnice privind aparatura utilizată
Pentru efectuarea ecografiilor aparatului locomotor sunt necesari transductori de mare frecvență, care să furnizeze claritatea imaginilor. În general, se folosesc transductori de 5 MHz și de 7,5 MHz.
Aparatele de ecografie moderne conțin în programul computerizat posibilitatea de măsurare a diferitelor unghiuri, necesare în aprecierea cantitativă a șoldului sugarului examinat.
9.2. Date de anatomie și ecoanatomie normală a șoldului
Structurile musculo-scheletale vizualizate ecografic au următoarele caracteristici:
– mușchiul normal vizualizat în plan longitudinal are o margine exterioară strălucitor ecogenică, corespunzând țesutului conjunctiv și ecouri de nivel mediu în interior reprezentând fascicolele fibrelor musculare; la nivelul fibrelor musculare se observă o serie de ecouri fine, oblice, paralele corespunzând septurilor fibroadipoase;
– mușchii au o structură neomogenă, cu aspect parenchimatos stratificat;
– mușchiul contractat are o ecogenitate mai scăzută în comparație cu mușchiul relaxat;
– septurile intermusculare sunt mai ecogenice decât mușchii;
– arterele și venele sunt structuri anecogene, ovoide sau tubulare, urmându-și traiectul printre mușchi;
– tendoanele sunt structuri ecogenice de aspect liniar cu ecouri paralele fine orientate în plan longitudinal, reprezentând fascicolele de colagen; totuși, poate apărea fals hipoecogen când este vizualizat oblic față de unda sonografică (acest artefact apare mai ales la inserția acestuia pe os, nivel la care tendonul are o dispoziție ușor curbată, iar plasarea sondei paralel cu tendonul va evidenția ecogenitatea normală a acestuia);
– oasele apar ca o structură intens ecogenică, deoarece ultrasunetele se reflectă aproape integral pe suprafața lor; stratul hiperecogen corespunde periostului și apare ca o linie continuă, ce ia forma osului examinat, generând o umbră acustică posterioară;
– cartilagiile de creștere determină întreruperi în conturul oaselor lungi;
– centrele de osificare apar ca reflecții strălucitoare în cartilaje;
– cartilajul articular hialin este slab ecogen sau lipsit de ecogenitate, apărând ca o bandă hipoecogenă ce coafează suprafața osoasă;
– meniscurile au formă triunghiulară pe secțiune transversală și au o ecogenitate medie;
– capsula articulară și ligamentele articulare apar intens ecogene.
La nou-născut și sugar există anumite particularități de reflexie ecografică, care trebuie bine cunoscute și interpretate. Astfel:
– structurile osoase ale articulației șoldului (partea osoasă a acetabulului, porțiunea inferioară a osului iliac, partea osoasă a femurului) sunt hiperecogene, reflectând ultrasunetele aproape în totalitate;
– periostul este hiperecogen, datorită bogăției în fibre de colagen;
– nucleul de osificare epifizar se evidențiază sub forma unei semilune ecogene;
– labrumul acetabular apare ca o structură triunghiulară ecogenă datorită compoziției sale fibro-cartilaginoase;
– capsula articulară și pericondrul sunt puternic ecogene, datorită bogăției în fibre de colagen;
– mușchii fesieri au o ecogenitate de intensitate medie;
– septurile intermusculare sunt mai ecogenice decât mușchii.
Datele de anatomie amintite vor servi la identificarea și interpretarea structurilor componente ale articulației coxo-femurale: osul iliac, marginea inferioară a osului iliac (13 pe fig. 9.1), cartilajul în " Y" (cartilajul triradiat), capul femural cartilaginos, nucleul de osificare cefalic femural (10 pe fig. 9.1), labrumul acetabular (8 pe fig. 9.1), capsula articulară (4 pe fig. 9.1), zona cartilaginoasă-osoasă (placa osteocondrală) a colului femural (11 pe fig. 9.1), trohanterul mare.
Structurile osoase (os iliac, marginea inferioară a osului iliac, partea osoasă a acetabulului, partea osoasă a femurului) vor apare ca zone hiperecogene datorită reflectării puternice a ultrasunetelor de către periost, apoi vor apare zone anecogene (umbre sonice), urmate de zone hipoecogene date de zonele cartilaginoase.
Găurile (umbrele) sonice sunt: nucleul capului femural, nucleul trohanterian, o mică zonă din spatele labrului (care ajută la delimitarea labrului) și zona iliacă.
Zonele fibrocartilaginoase (pericondrul, capsula și septurile intermusculare) sunt zone puternic ecogene.
Tot ecogenă apare și placa osteocondrală femurală, care pe măsură ce crește determină o linie în palisadă (11 pe fig. 9.1). Capsula articulară ecogenă (4 pe fig. 9.1) se dedublează de-a lungul capului femural, apoi se reflectă pe pericondrul labrului (8 pe fig. 9.1). Se delimitează astfel o groapă, gaura pericondrală, care este situată medial de labrum (9 pe fig. 9.4), ea reprezentând tavanul fibrocartilaginos acetabular.
Țesutul tavanului fibrocartilaginos, se osifică pe măsura dezvoltării și maturării șoldului, fenomen ce poate fi evidențiat ecografic cu 4-6 săptămâni mai devreme decât radiografic.
Nucleul de osificare cefalic femural (10 pe fig. 9.1), care apare în jurul vârstei de 4 luni, are aspect de semilună, evidențiindu-se doar partea sa laterală datorită reflectării mai puternice din porțiunea mijlocie. Osificarea nucleului capului femural, se evidențiază ecografic cu 4-6 săptămâni mai devreme decât radiografic; deși calcificarea nu este făcută, apare o densitate crescută de celule și vase sanguine care cresc ecogenitatea.
Fig.9.1 Schema imaginii ecografice a șoldului
Odată cu avansarea osificării capului femural scade accesibilitatea ecografică asupra marginii inferioare iliace a acetabulului, scăzând eficiența metodei. De aceea se consideră că limita superioară de vârstă în investigarea ecografică a șoldurilor este între 12 și 18 luni.
9.3. Indicații clinice
Examenul ecografic permite un diagnostic precoce a displaziei de șold la nou-născut și sugarul mic, în cadrul examinării statice și dinamice (cu mișcarea articulației), prin vizualizarea structurilor cartilaginoase la vârsta la care alte investigații oferă date incerte, invazive, neaplicabile în examinarea în masă a populației. Efectuarea unor screening-uri de masă privind depistarea afecțiunii a relevat o valoare reală a acestei metode în depistarea displaziei luxante de șold.
Modul de utilizare actual acceptat al ecografiei se referă la evaluarea nou-născuților și sugarilor care prezintă factori de risc pentru apariția displaziei de șold, și la urmărirea pacienților care sunt sub tratament pentru această afecțiune.
Practic indicațiile clinice ferme privind investigația ecografică a șoldului la nou-născut și sugar sunt următoarele:
fetițe
gemelaritatea
făt cu G > 4000g
oligohidramnios
prezentația pelvină
nașterea prin cezariană
versiunea tardivă a fătului
anomalii materne uterine
bazinul îngust al mamei
existența la naștere a unor malformații fetale asociate ca: torticolis, scolioză, cifoză, picior strâmb congenital
malformații neuromusculare și/sau aberații cromozomiale
semne clinice de deplasare a capului femural:
– manevrele Ortolani și Barlow pozitive;
– limitarea abducției;
– diferența de lungime între cele două membre inferioare;
– pocnitura nespecifică la mișcările pasive în articulația șoldului;
– fante (pliuri) fesiere asimetrice.
date anamnestice pozitive privind existența unor rude de gradul I, II cu patologie coxofemurală.
Trebuie știut că o ecografic greșit executată, trucată, poate face ca un șold normal să pară patologic, dar niciodată un șold patologic să pară normal.
Cu o tehnică standard, corect executată vom avea întotdeauna reflexia corectă a anatomiei șoldului.
9.4. Tehnica examinării statice ecografice:
Obținerea unui examen ecografic corect al șoldului prin metoda statică este condiționată de o serie de factori:
– pregătirea clinică și teoretica corespunzătoare a examinatorului. Acesta va trebui să aibă cunoștințe atât de ecografic generală cât și, mai ales, de ecografia șoldului. Identificarea structurilor anatomice pe monitorul ecografului este de o importanță deosebită. Experiența în examinarea ecografică se câștigă prin numărul de examinări efectuate și prin însușirea corectă a metodei;
– existența unui aparat adecvat dotat cu transductori de 7,5 MHz pentru nou născuți și 5 MHz pentru sugari;
– pregătirea corectă a desfășurării examinării sugarului – pregătirea amănunțită, aproape automatizată, cu toate fazele ce decurg într-o anumită secvență a examinării, examinarea trebuind să se execute într-un timp relativ scurt cu sugarul liniștit.
Pentru aceasta: – examinatorul va înregistra anterior identitatea copilului și va evita manevre clinice care să agite inutil sugarul;
– sugarul va fi dezbrăcat cu puțin timp înainte de examinare și va fi imobilizat într-un suport standard;
– în timp ce medicul face ecografia mama va ține o mână pe umărul copilului;
– monitorul ecografului va fi în așa fel orientat încât structurile ecografice să fie rapid recunoscute, iar pozițiile standard permanent corectate;
– dacă sugarul este agitat se va amâna examinarea cu câteva zile, un sugar agitat practic fiind imposibil de examinat.
Tehnica standard stabilită de R. Graf este următoarea (fig.9.2): nou-născutul/sugarul este imobilizat într-un suport standard, iar ecografistul, care stă în picioare, va unge cu gel încălzit în prealabil zona trohanteriană și va ține în mâna stângă piciorul copilului în rotație internă, delimitând între police și degetele 2-3 zona trohanteriană. Mâna dreaptă ține transductorul pe care îl mișcă lent înainte și înapoi în zona trohanteriană, delimitată de policele și degetele 2-3 ale mâinii stângi, până apare imaginea standard cu cele trei elemente definitorii: marginea inferioară a osului iliac, linia osului iliac și labrumul acetabular; apoi se oprește mișcarea transductorului și se rotește acesta spre anterior fară a-l înclina obținând planul standard de secțiune (b2 în fig. 9.3).
Importantă este standardizarea metodei și reproductibilitatea ei.
Fig. 9.2. Tehnica standard R. Graf de examinare ecografică a șoldului
Fig. 9.3. Planuri de secțiune ecografică a șoldului
9.5. Secțiuni ecografice standard în metoda statică de examinare a șoldului
Metoda de examinare a șoldului raportată de Prof. R. Graf este o metodă statică, bidimensională care evidențiază poziția capului femural, orientarea acetabulului osos, configurația ramei acetabulare, poziția sprâncenei cartilaginoase. Se realizează cu transductorul poziționat lateral față de femurul aflat în extensie moderată, cu șoldul în poziție fiziologică neutră (incidența coronal neutru).
Ea necesită evidențierea ecografică a planului standard de secțiune (b2 în fig. 9.3), care trece prin marginea inferioară a osului iliac prin mijlocul articulației șoldului (secțiunea trebuie să fie perfect în planul frontal mediu al cavității acetabulare)
Se obține o imagine în formă de coroană a șoldului, și se fac măsurători obiective determinându-se adâncimea acetabulului osos și acoperirea osoasă și cartilaginoasă a capului femural.
Fig.9.4. Incidența coronal neutru
Secțiunile ecografice standard ale șoldului la nou-născut și sugar sunt definite prin două secțiuni: – secțiunea cranio-caudală,
– secțiunea latero-mediană.
¤ secțiunea cranio-caudală:
– se evidențiază osul iliac într-un plan frontal prin mijlocul articulației șoldului (mijlocul articulației în plan frontal este dat de evidențierea marginii inferioare a osului iliac); osul iliac are un traiect paralel cu marginea ecranului ecografic și aspectul ecografic se numește linia osului iliac;
– lateral de osul iliac se evidențiază ecografic mușchii glutei, mic și mijlociu, ca niște zone de ecogenitate redusă, fuziforme, cu o textură omogenă, și care sunt despărțite prin septuri sub formă de benzi, intens ecogene;
– mai lateral, respectiv mai aproape de suprafața transductorului, se evidențiază fascia lata, cu structura puternic ecogenă.
¤ secțiunea latero-mediană: va evidenția în același plan labrum acetabular și marginea inferioară a osului iliac.
Labrumul acetabular, fiind constituit histologic din țesut fibro-cartilaginos, este ecogen, această ecogenitate triunghiulară fiind de o intensitate mai redusă decât cea produsă de reflexia osoasă sau de capsula articulară.
Există 4 definiții ale labrumului:
a) se află în interiorul capsulei articulare conturând nucleul capului femural;
b) trebuie să fie în contact cu nucleul capului femural;
c) este situat mai jos de gaura pericondrului;
d) este situat întotdeauna lateral, distal de țesutul cartilaginos hialin al tavanului acetabular.
Pentru ca o imagine ecografică să fie corect interpretată și să se poată executa măsurătorile exacte, trebuie să surprindă corect următoarele secțiuni și structuri (vezi fig. 9.5):
incidența standard prin care trece secțiunea trebuie să fie perfect în planul frontal mediu al cavității acetabulare;
marginea inferioară cotiloidiană a osului iliac (notată cu 6 in fig. 9.5);
linia osului iliac (notată cu 1 în fig. 9.5);
labrumul acetabular (notat cu 3 în fig. 9.5).
Fig.9.5. Ecografie șold normal în incidența coronal neutru planul standard
Pericondrul pe osul iliac
Tavanul acetabular
[NUME_REDACTAT] din fosa acetabulară
Capsula articulară
Marginea inferioară a osului iliac
Placa osteocondrală femurală
Pentru a obține planul standard de secțiune (b2 în fig. 9.3) cu cele trei elemente definitorii se folosește tehnica Graf descrisă mai sus; odată obținută imaginea ecografică a planului standard de secțiune (vezi fig. 9.5), transductorul nu mai trebuie balansat anterior sau posterior.
Dacă transductorul este înclinat spre anterior se obține planul anterior de secțiune (a1 în fig. 9.3); în acest caz conturul osului iliac fiind deficitar, linia iliacului este înclinată spre lateral, spre mușchii fesieri (vezi fig. 9.6 A)
Dacă transductorul este înclinat spre posterior se obține planul posterior de secțiune (a2 în fig. 9.3); în acest caz linia iliacului, nemaifiind dreaptă, apare ca un nas de profil (vezi fig. 9.6 B).
Fig. 9.6. Ecografie șold normal în incidența coronal neutru planul anterior (A) și posterior (B).
A B
Imaginea ecografică a planului standard de secțiune poate fi obținută mișcând transductorul dinspre posterior spre anterior, începând de la planul posterior (se obține imaginea din fig. 9.6 B) apoi rotim transductorul până dispare rotunjimea nasului, iar linia iliacului apare dreaptă, paralelă cu marginea ecranului ecografic (se obține imaginea din fig. 9.5 – planul standard de secțiune).
9.6. Determinarea acoperirii și stabilității șoldului (morfometrie):
Odată obținută imaginea ecografică a planului standard de secțiune se vor face măsurători obiective determinându-se adâncimea acetabulului osos, acoperirea osoasă și cartilaginoasă a capului femural și stabilitatea acestuia.
9.6.1. Morfometria după metoda [NUME_REDACTAT] Graf are la bază determinarea unghiurilor osos α și cartilaginos β, care permite cuantificarea acoperirii osoase și cartilaginoase, și încadrarea șoldurilor într-unul din tipurile clasificării Graf.
Într-o ecogramă corect poziționată, prin marcarea unor repere se trasează linii ajutătoare ce vor permite evidențierea și măsurarea acestor unghiuri. Unghiurile corect măsurate vor confirma sau nu displazia. Se trasează următoarele linii ajutătoare:
– linia de bază (notată 1a în fig. 9.7): este o linie tangentă la osul iliac, trasată de-a lungul marginii osului iliac, având originea proximal în locul de inserție a pericondrului pe osul iliac, practic în punctul de unire a pericondrului cu periostul (z);
– linia tavanului osos acetabular (notată cu 3 în fig. 9.7): unește marginea inferioară a osului iliac, luat ca punct fix, cu punctul de tranziție (x) unde curbura tavanului acetabular se schimbă din concav în convex.
– linia tavanului cartilaginos acetabular (de expunere) (notată cu 4 în fig. 9.7): unește marginea sprâncenei acetabulare, adică punctul de tranziție (x), cu mijlocul labrumului acetabular.
Prin intermediul liniilor ajutătoare se pot construi două unghiuri:
– unghiul α (unghiul osos, unghiul acoperișului acetabular): se construiește din linia de bază și linia tavanului osos acetabular.
– unghiul β (unghiul cartilaginos, unghiul de expunere): se construiește din linia de bază și linia tavanului cartilaginos acetabular (de expunere).
Fig. 9.7. Trasarea liniilor ajutătoare pentru măsurarea unghiurilor osos α și cartilaginos β
Șoldurile normale, mature au unghiul α peste 60°. Cu cât acest unghi osos este mai mare, cu atât șoldul este mai dezvoltat și mai stabil; în șoldurile instabile și dislocate unghiul α este sub 50°. La copiii cu vârsta de peste un an el depășește chiar 70°.
Unghiul cartilaginos β are valoare normală sub 55°. Cu cât acest unghi este mai mic, cu atât acoperirea cartilaginoasă este mai bună; în șoldurile instabile și dislocate acest unghi crește peste 70°. Unii autori (Zieger) considerâ că unghiul β nu are o valoare importantă.
În funcție de aspectul morfologic al imaginii ecografice și de mărimea unghiurilor α și β se poate face o clasificare a tipurilor de șolduri la nou-născuți și sugari. Prof R. Graf descrie 10 entități ecografice de șold la nou-născuți și sugari, clasificându-le în 4 tipuri în funcție de vârstă, dezvoltare osoasă, tavanul osos, tavanul cartilaginos și unghiurile de acoperire osos α și cel cartilaginos β (vezi tabelul nr. 9.1).
Studii efectuate pe mai mulți ani, pe un număr mare de pacienți au confirmat justețea clasificării și conduitei terapeutice adecvate a acestei metode dezvoltată și permanent perfecționată de profesorul Graf.
De asemenea, când copilul se află în atela de abducție sau în hamul Pavlik, pentru tratarea displaziei, ecografia se dovedește o metodă excelentă pentru monitorizarea poziției capului femural față de acetabul.
Tabel nr. 9.1: Clasificarea ecografică GRAF
Șoldul matur (tipul I Graf) are o dezvoltare osoasă bună și nu are limită de vârstă. Este bine acoperit, iar sprânceana acetabulară este ascuțită (tip I A) sau ușor rotunjită (tipul I B) (vezi fig. nr. 9.8). La șoldul tip I A unghiul α este > 600 și unghiul β este < 550. La șoldul tip I B unghiul α este > 600 și unghiul β este > 550.
Fig. 9.8: Șold tip I A (sprânceana 1 ascuțită)și tip I B (sprânceana 1 ușor rotunjită)
Tip IA Tip IB
1 1
Șoldul imatur sau șoldul întârziat în dezvoltare (tipul II A și B Graf) este mai puțin acoperit, sprânceana acetabulară este rotunjită, tavanul fibrocartilaginos devine lat, gros și acoperă coroana capului femural (vezi fig. nr. 9.9). Dacă aceasta imagine o au sugarii sub 3 luni, ea se încadrează în tipul II A (șold imatur). Dacă vârsta copilului este peste 3 luni, șoldul este de tip II B (șold subdezvoltat/întârziat în dezvoltare). La șoldul tip II A și II B unghiul α este între 500-590 și unghiul β este >550.
Șoldurile de tip II A care la vârsta de 6 săptămâni au unghiul α peste 55°, au fost denumite IIA+. Majoritatea acestora (90%) ajung să se matureze și să devină de tip I, fără nici un tratament, chiar înainte de 3 luni (12 săptămâni).
Dacă la vârsta de 6 săptămâni nu ajung să aibă unghiul α peste 55°, atunci discutăm despre șolduri de tip II A- ; șansele acestora sunt scăzute să se dezvolte și să ajungă de tip I fără tratament. Aceste cazuri trebuiesc tratate ca să nu devină șolduri de tip II B. Dezvoltarea lor ulterioară cu ajutorul tratamentului poate fi perfectă.
Fig. nr. 9.9: Șold tip II A și II B
Sprânceana acetabulară rotunjită
Tavanul fibrocartilaginos lat, gros și acoperă capul femural
Labrum acetabular
Capsula articulară
Șoldul critic (tip II C Graf) este fără limite de vârstă, are o dezvoltare osoasă insuficientă, sprânceana acetabulară este rotunjită, tavanul fibrocartilaginos este lat, gros și acoperă coroana capului femural; unghiul α este între 430-490 și unghiul β este între 550-770.
În timpul examinării dinamice, prin aplicarea unei presiuni în sens dorso-cranial asupra capului femural, acesta va deforma tavanul fibrocartilaginos împingându-1, acesta fiind un semn de instabilitate. Deci, în funcție de examinarea dinamică, tipul II C poate fi stabil, sau instabil.
Șoldul descentrat (tip II D Graf) este asemănător cu tipul II C, dar imaginea ecografică este obținută fără examinare dinamică, gen manevra Barlow. Unghiul α este între 430-490 și unghiul β este peste 770.
Examinarea dinamică în timpul manevrei Barlow este utilă doar pentru a diferenția tipul II C de tipul II D, pentru alte tipuri ea nu are valoare.
Șoldul excentrat (tip III Graf) are o dezvoltare osoasă proastă, sprânceana acetabulară este aplatisată, șoldul este dislocat, iar tavanul fibrocartilaginos este deplasat fiind împins în sus de către nucleul capului femural, este neecogenic, iar labrumul stă ca o pălărie pe capul femural (tipul III A). Tavanul fibrocartilaginos deplasat devine ecogenic (tipul III B) dacă este stâlcit între capul femural și acetabulul osos printr-o imobilizare prelungită, defectuoasă într-un aparat de abducție. Acesta apare doar în condiții iatrogenice. Pentru imaginea tipului III B trebuie să se compare ecogenicitatea deasupra capului cu cea din interiorul capului; ecogenicitatea să fie omogenă în teritoriul cartilaginos și nu numai în zona superioară. Unghiul α este sub 430 și unghiul β este peste 770.
Fig. nr. 9.10: Șold tip III A și tip III B
Tip III A Tip III B
1 – Capsula articulară 1 – Sprânceana osoasă acetabulară aplatisată
2 – Labrum acetabular 2 – Tavanul fibrocartilaginos gros, ecogenic
3 – Sprânceana osoasă acetabulară aplatisată 3 – Labrum acetabular
Șoldul luxat (tip IV Graf) are o dezvoltare osoasă proastă, sprânceana acetabulară este aplatisată, șoldul este dislocat, iar tavanul fibrocartilaginos este alunecat de pe cap și situat mai jos de capul femural. Unghiul α este sub 430 și unghiul β este peste 770.
Fig. nr. 9.11: Șold tip IV
1 – Capul femural luxat
2 – Tavanul fibrocartilaginos alunecat de pe cap și împins caudal
Tipul III și tipul IV sunt șolduri descentrate prezentând multe asemănări dar și două deosebiri importante (fig. nr. 9.12.):
În tipul III o parte din tavanul fibrocartilaginos se află deasupra capului femural, iar în tipul IV întregul tavan fibrocartilaginos este situat mai jos de cap;
Pericondrul în tipul III este oblic deasupra capului, iar în tipul IV este orizontal.
Fig. nr. 9.12:
9.6.2. Sonometria după metoda [NUME_REDACTAT] ecografice ale unghiurilor osos α și cartilaginos β determină stadiul de dezvoltare a șoldului (maturitatea șoldului); corelarea acestora a fost sistematizată de către Prof. R. Graf într-un grafic numit sonometru (fig. nr. 9.13.).
Fig. nr. 9.13: [NUME_REDACTAT]
Nou-născuții și sugarii cu vârsta până la 3 luni (12 săptămâni) și cu șolduri tip II A, ajung să se dezvolte (α peste 600) și să se matureze, majoritatea (80-90%) fără nici un tratament, devenind de tip I până la vârsta de 3 luni.
9.6.3. Indicele de acoperire a capului femural este un alt element important în precizarea diagnosticului DDH, fiind folosit și descris de către Morin, Harcke, MacEwen, Terjensen.
Se determină procentul de acoperire osos (Al/A2xl00) și procentul de acoperire cartilaginos (Bl/B2xl00). Se consideră că șoldul este stabil dacă procentul de acoperire osos este peste 50% (fig. nr. 9.14).
Fig. nr. 9.14: Indicele de acoperire osos și cartilaginos
9.7. Examinarea dinamică ecografică
Metoda dinamică de examinare ecografică a șoldului propusă de Harcke, Clarke, Novick, Keller, Boal, presupune executarea de către examinator de mișcări ale șoldului sugarului și urmărirea ecografică a rezultatului obținut –prin efectuarea manevrei Barlow de producere a luxației și a manevrei Ortolani de reducere a sa, se urmărește ecografic ieșirea și intrarea capului femural în cotil.
Examinarea dinamică ecografică a șoldului se desfășoară în patru etape corespunzătoare celor patru planuri (incidențe) de secțiune ecografică :
Plan de secțiune coronal: – cu șoldul în poziție neutră (standard)
– cu șoldul în flexie la 900
Plan de secțiune transvers: – cu șoldul în poziție neutră
– cu șoldul în flexie la 900
În aceste patru incidențe șoldul sugarului este examinat static și dinamic, efectuându-se manevrele Barlow și Ortolani, și urmărindu-se ecografic rezultatul obținut.
Fig. nr. 9.15: Planurile (incidențele) examinării ecografice dinamice
Planul coronal neutru Planul coronal flexie 900
Planul transvers neutru Planul transvers flexie 900
În planurile coronal, neutru și în flexie la 900, imaginile ecografice sunt cele cunoscute de la metoda Graf, efectuându-se aceleași determinări: unghiurile osos α și cartilaginos β, și indicele de acoperire a capului femural.
În planurile transvers, neutru și în flexie la 900, imaginile ecografice obținute sunt cele din fig. nr. 9.16, în care capul femural este situat simetric între oasele pube (anterior) și ischion (posterior) și în contact strâns cu acestea. În șoldurile displazice sau subluxate capul femural nu mai este în contact strâns cu peretele articulației fiind deplasat spre ischion (spre posterior). În caz de luxație capul femural nu mai este situat între pube și ischion, fiind în afara cotilului, iar imaginea clasică transversă nu mai poate fi obținută datorită interpunerii marelui trohanter.
Fig. nr. 9.16: Planul de secțiune transvers (schematic)
Cu ocazia examinării ecografice dinamice, în timpul manevrei Barlow, se poate determina ecografic stabilitatea șoldului (propusă de [NUME_REDACTAT]), prin măsurarea distanței în mm dintre marginea inferioară a osului iliac (tavanul osos acetabular) și capul femural depărtat de aceasta (fig. nr. 9.17).
La șoldurile normale, stabile această distanță este de 1 mm, iar la șoldurile instabile aceasta este peste 2 mm; între 1 mm și 2 mm vorbim de șolduri la limită.
Fig. nr. 9.17: Determinarea stabilității șoldului în timpul manevrei Barlow
A stabil B instabil
O nouă clasificare a șoldurilor în 5 grade, bazată pe examinarea ecografică în planurile coronal și transvers luând în considerare și indicele de acoperire a capului femural, a fost propusă de Marks, Clegg și alChalabi în 1994:
Gradul 1:
În planul coronal: acetabulul este adânc și cuprinde bine capul femural;
În planul transvers: capul femural este situat simetric între pube (anterior) și ischion (posterior) și în contact strâns cu acestea;
Indicele de acoperire osoasă a capului femural este de 70%.
Gradul 2:
În planul coronal: acetabulul este adânc și cuprinde bine capul femural;
În planul transvers: capul femural este situat simetric între pube (anterior) și ischion (posterior), dar nu mai este în contact strâns cu acestea;
Indicele de acoperire osoasă a capului femural este de 60%.
Gradul 3:
În planul coronal: acetabulul este mai puțin adânc (teșit) și nu mai cuprinde bine capul femural;
În planul transvers: capul femural nu este în contact strâns cu peretele articulației;
Indicele de acoperire osoasă a capului femural este de 50%.
Gradul 4:
În planul coronal: acetabulul este puțin adânc și nu cuprinde bine capul femural;
În planul transvers: capul femural este deplasat spre posterior și este prezent un gol între acesta și pereții acetabulului;
Indicele de acoperire osoasă a capului femural este de 30%.
Gradul 5:
În planul coronal: acetabulul este puțin adânc și nu cuprinde capul femural care este situat în afara acestuia (este luxat);
În planul transvers: imaginea transversă nu poate fi obținută datorită interpunerii marelui trohanter, capul femural fiind deplasat spre posterior;
Indicele de acoperire osoasă a capului femural: nu se poate determina datorită ieșirii capului femural din articulație.
Dintre toate metodele de examinare și incidențele amintite cea mai folosită este metoda statică de examinare a șoldului, în planul de secțiune coronal cu șoldul în poziție fiziologică neutră (incidența coronal neutru standard) perfectată de Prof. R. Graf. De asemenea, clasificarea Graf care descrie 10 entități ecografice de șold împărțite în 4 tipuri este cea mai utilizată.
CAPITOLUL 10. TRATAMENT
Tratamentul DDH trebuie instituit cât mai precoce pentru a se obține o vindecare completă fără sechele; pentru aceasta este necesară diagnosticarea cât mai precoce a DDH ce se poate realiza doar printr-un screening ecografic generalizat din perioada neonatală.
O proporție importantă (73,8% după [NUME_REDACTAT], 88% după Barlow, 90-97% după Patel) din șoldurile instabile depistate neonatal se stabilizează spontan în prima lună de viață, deoarece articulația coxo-femurală este într-o continuă creștere. Pentru că nu au fost definite încă niște criterii care să permită discernerea șoldurilor care se stabilizează de cele care nu se stabilizează și pentru că riscurile tratamentului cu mijloace ortetice moderne este extrem de redus la nou-născut și sugarul mic, iar rezultatele acestui tratament ortotic sunt foarte bune, instabilitatea detectată neonatal poate fi acceptată ca și standard practic al unui șold patologic care justifică decizia unei intervenții medicale pentru a asigura o rată de vindecare mai mare decât cea spontană (Dunn, Jones, Klisic, Patel).
Cu cât diagnosticul și tratamentul sunt instituite mai precoce, cu atât durata tratamentului este mai scurtă; dacă diagnosticul este pus în perioada neonatală, atunci durata de tratament va fi de cca 3 luni, în schimb dacă diagnosticul este pus după vârsta de 4 luni, atunci durata de tratament va fi de cca 9 luni.
Scopul tratamentului este de a se obține reducerea anatomică, concentrică a capului femural în cotil și menținerea acestei reduceri concentrice; odată îndeplinite ambele deziderate, dezvoltarea șoldului va fi normală, fără vicii arhitecturale.
Tratamentul DDH este: profilactic, ortopedic și chirurgical.
10.1. Tratamentul profilactic poate fi aplicat:
Prenatal prin monitorizarea sarcinilor cu risc.
Postnatal prin generalizarea înfășatului cu coapsele în abducție și flexie a tuturor nou-născuților.
10.2. Tratamentul ortopedic și chirurgical
Tratamentul ortopedic trebuie început imediat după diagnosticarea DDH.
A. Tratamentul displaziei coxofemurale este un tratament ortopedic și constă în imobilizarea sugarului în poziție de abducție și flexie a coapselor utilizând diferite aparate de abducție (ham Pawlik, atele Sophen von Rosen, perna Freika, ham Graf, etc.), până la dispariția modificărilor radiologice sau ecografice apreciate prin controale periodice la intervale de 30 zile.
B. Tratamentul luxației de șold în perioada neonatală este un tratament ortopedic și constă în reducerea luxației, cât mai rapid, și apoi menținerea reducerii obținute prin imobilizarea nou-născutului în aparate de abducție (ham Pawlik, atele Sophen von Rosen, perna Freika, ham Graf, etc.) sau în aparate gipsate în poziția Lorentz.
În luxația perinatală reducerea este ușoară cu manevra Ortolani, pe când în luxația prenatală (luxația teratologică) reducerea este dificilă sau chiar imposibilă. Dacă reducerea se obține greu sau nu se poate realiza, atunci este necesară tracțiunea continuă timp de câteva zile urmată de reducere ortopedică și imobilizare.
După reducerea luxației și imobilizarea copilului se efectuează controlul ecografic și/sau radiologic care va obiectiva reducerea corectă.
La 6-8 săptămâni se efectuează control clinic, ecografic și/sau radiologic pentru aprecierea rezultatelor și a oportunității menținerii imobilizării. Dacă șoldul este centrat și stabil se poate renunța la imobilizarea gipsată, însă este obligatorie purtarea aparatelor ortopedice de abducție, întrucât urmează perioada de maturare a șoldului când elementele cartilaginoase încep să se osifice; în această perioadă trebuie evitate imobilizările în poziții care creează presiuni mari ce pot deforma cartilajul articular.
Dacă la controlul clinic, ecografic și/sau radiologic s-a constatat că s-a produs reluxarea, este necesară artrografia șoldului sau RMN pentru a verifica existența unui eventual obstacol care se opune menținerii reducerii ortopedice.
În lipsa unui obstacol se instituie tracțiune continuă timp de câteva zile, apoi o nouă reducere ortopedică și reimobilizare gipsată.
Dacă se constată existența unui obstacol, precum și în cazul luxației teratologice ireductibile, se impune reducerea sângerândă până la vârsta de 6 luni.
C. Tratamentul luxației de șold la copilul cu vârsta între 6 luni și 3 ani este atât ortopedic cât și chirurgical.
Se folosește procedeul Sommerville-Petit de tracțiune continuă 10-20 zile care permite o elongare treptată a vaselor circumflexe care hrănesc capul femural evitându-se astfel necroza ischemică postreducțională. Tracțiunea se realizează cu benzi adezive sau prin intermediul unei atele gipsate la copiii cu vârsta sub 1 an, iar la copiii peste 1 an tracțiunea se face prin intermediul unei broșe Kirschner transcondiliene.
După 7 zile de tracțiune continuă se face tenotomia de adductori și eventual tenotomia ilio-psoasului, pentru a facilita coborârea capului femural.
După încă 7-12 zile de tracțiune continuă se realizează reducerea ortopedică a luxației în condiții de anestezie generală și se imobilizează în aparat gipsat în poziția Lorentz (flexie 90°, abducție 60°-90° și rotație externă moderată) sau în poziția Withmannn (flexie 20°, abducție 45°, și rotație neutră), cu controale periodice clinic și radiologic la intervale de 2 luni. Trebuie evitată abducția extremă și rotația internă exagerată, existând riscul de necroză ischemică postreducțională.
Procedeul de reducere în forță Lorentz-Paci este abandonat astăzi datorită procentajului crescut de osteonecroze cefalice postreducționale.
Dacă reducerea ortopedică nu este posibilă, atunci singura soluție este reducerea sângerândă tip Leveuf pe cale antero-laterală Smith-Petersen (sub 1 an se preferă abordul obturator tip Ludloff), iar postoperator imobilizare în ghips pelvipedios în poziția Withmannn pentru o perioadă de 2 luni, urmată de recuperare funcțională.
Cauzele imposibilității reducerii ortopedice, nonoperatorii, a luxației pot fi:
– constricția capsulară în clepsidră datorită tendonului psoasului;
– ligamentul transvers al acetabulului;
– hipertrofia limbusului cartilaginos;
– hipertrofia ligamentului rotund;
– contractura adductorilor dacă nu s-a făcut tenotomia lor;
– aderența capsulei la peretele lateral al osului iliac.
D. Tratamentul luxației de șold la copilul cu vârsta peste3 ani presupune intervenție chirurgicală indiscutabilă. Cu cât vârsta este mai mare, cu atât reducerea este mai dificilă și rezultatul este mai rău.
Tratamentul chirurgical dispune de mai multe procedee chirurgicale, și anume:
Repunere sângerândă;
Artroplastie capsulară tip Collona;
Osteotomii de direcție și de sprijin:
1. osteotomii femurale de derotare în viciu de orientare a colului femural;
2. osteotomii de bazin:
– tip Salter la 1-4 ani;
– tip Chiari peste 4 ani;
– acetabuloplastie Pemberton peste 4 ani, în cazul incongruenței dintre cavitatea cotiloidă (mare, aplatizată) și capul femural mic.
Postoperator sunt necesare imobilizări gipsate cu durată între 3 luni și 6 luni.
Datorită rezultatelor nesatisfăcătoare ale tratamentului la copiii peste 7 ani, unii autori (Benson, MacNicol în 1994) recomandă să nu se instituie nici un tratament, aceștia fiind candidați la proteză de șold la vârsta adultă.
În concluzie, cu cât diagnosticul este mai precoce, cu atât tratamentul este mai eficient, mai simplu, mai ușor de suportat de bolnav și mai economic. Se folosește la maximum capacitatea restantă de maturare a șoldului redus concentric, obținându-se un șold arhitectural normal.
Se poate vorbi astfel de eradicarea sechelelor displaziei și luxației de șold (coxa vara, coxa antetorsa, coxa valga subluxans, deficiențe de acoperire cotiloidiană, subluxațiile și luxațiile, coxartrozele secundare).
PARTEA SPECIALĂ
CAPITOLUL 1. MOTIVAȚIA STUDIULUI
Numai diagnosticul precoce și instituirea unui tratament precoce, la vârsta când rata de multiplicare, metaplazie și maturare a celulelor țesutului cartilaginos este mare (în primele luni de viață), pot preveni complicațiile severe și pot face posibilă eradicarea sechelelor care pot apare în această afecțiune (coxa vara, coxa antetorsa, coxa valga subluxans, deficiențe de acoperire cotiloidiană, subluxațiile și luxațiile, coxartrozele secundare).
Diagnosticul precoce al DDH permite aplicarea tratamentului care trebuie să profite de rata mare de multiplicare celulară, de potențialul de metaplazie a țesutului cartilaginos în țesutul osos pentru realizarea unei bune congruențe articulare, cu principiile sfericitații și a stabilității articulare. Cu cât tratamentul este instituit mai precoce cu atât el este mai simplu, mai puțin agresiv, mai bine suportat de copil, mai eficient și fară consecințe negative.
Examenul clinic nu poate diagnostica precoce cazurile de DDH.
În perioada neonatală radiografia de bazin este dificil de interpretat datorită structurii cartilaginoase a componentelor articulației coxo-femurale și nu conferă date suficiente pentru diagnosticul precoce precis al DDH. În general, la naștere pot să fie depistate radiografic luxațiile teratologice cu deplasări majore.
Examenul radiologic nu poate fi folosit ca un examen de screening al DDH pentru nou-născuți sau sugari, datorită informațiilor incomplete oferite, și datorită iradierii celulelor care au o rată mare de multiplicare. Tot pericolul iradierii face dificilă repetarea periodică a examenului radiografic la același subiect pentru evaluarea eficienței tratamentului.
În concluzie diagnosticul DDH la nou-născut și sugarul mic este confirmat de examenul echografic. Elementele anatomice la această vârstă sunt cartilaginoase și pot fi bine evidențiate de examenul echografic. Numai examenul ecografic permite un diagnostic precoce eficient al displaziei de șold la nou-născut și sugarul mic, în cadrul examinării statice și dinamice (cu mișcarea articulației), prin vizualizarea structurilor cartilaginoase la vârsta la care alte investigații oferă date incerte, invazive, neaplicabile în examinarea în masă a populației.
Costul relativ scăzut, neinvazivitatea și neiradierea metodei, specificitatea și sensibilitatea crescută a ecografiei, posibilitatea repetării periodice a examenului ecografic la același copil pentru evaluarea eficienței tratamentului, face aplicabil examenul ecografic în screeningul generalizat al displaziei și luxației de șold.
Necesitatea cunoașterii incidenței reale a DDH este un factor important pentru decizia de implementare a unui program național de tip screening clinic și/sau ecografic, urmat de instituirea unui tratament precoce standardizat care să obțină cele mai bune rezultate.
În vederea realizării dezideratelor expuse mai sus mi-am propus:
– examinarea tuturor nou-născuților care s-au născut în [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT], precum și al altor nou-născuți din județul Arad aduși de părinți la consult, pe perioada a 18 luni calendaristice, în vederea depistării clinice a instabilității coxo-femurale neonatale;
– realizarea unei baze de date cuprinzând toți nou-născuții depistați cu instabilitate coxo-femurală neonatală;
– înregistrarea în aceasta baza de date a factorilor de risc citați în literatură pentru corelarea cu prezența instabilității coxo-femurale neonatale;
– completarea examinării clinice a nou-născuților cu examinarea paraclinică de elecție la aceasta grupă de vârstă (ecografia de șold) în vederea confirmării sau excluderii diagnosticului clinic;
– analiza statistică și prelucrarea datelor obținute în vederea documentării valorii reale a incidenței instabilității coxo-femurale neonatale;
– instituirea unui tratament ortopedic precoce și urmărirea clinică și ecografică a eficienței acestuia;
– întocmirea unui protocol de depistare activă și de tratament a displaziei de dezvoltare a șoldului.
Consider că rezultatele obținute vor fi de un real folos în atingerea scopului proiectului propus.
Fezabilitatea studiului propus este susținută de următoarele argumente:
– posibilitatea de depistare din punct de vedere conceptual și practic a instabilității coxo-femurale în perioada neonatală;
– costurile necesare unei asemenea cercetări sunt mici în comparație cu beneficiile studiului;
– durata cercetării (18 luni) permite elaborarea unor concluzii veridice.
CAPITOLUL 2. OBIECTIVE
Scopul studiului actual este acela de a face o evaluare a instabilității coxo-femurale neonatale la copiii născuți într-o maternitate privată din municipiul Arad ([NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT]) pe parcursul a 18 luni, de a corela prezența acesteia cu datele din literatura de specialitate, de a evalua rezultatele instituirii tratamentului ortopedic precoce și de a întocmi un protocol de depistare activă și de tratament a displaziei de dezvoltare a șoldului.
Obiectivele sunt de a stabili:
incidența afecțiunii la nou-născut în raport cu sexul și localizarea (uni- sau bilaterală);
impactul zonei geografice și a mediului de proveniență;
rolul eredității în transmiterea malformației;
importanța factorilor care pot fi responsabili de producerea malformației luxante a șoldului: – hiperlaxitatea capsulo-ligamentară;
– displazia acetabulară;
– malpoziția intrauterină și factori mecanici;
– factori de mediu postnatali.
rolul traumatismului în producerea afecțiunii: – traumatismul intrauterin;
– traumatismul obstetrical.
rolul factorilor de risc intra- și perinatali:
– prezentația pelvină;
– cezariana la naștere indicată datorită prezentației pelvine;
– oligohidramnios;
– versiunea tardivă a fătului;
– anomalii materne uterine;
– bazinul îngust al mamei;
– hipertensiunea arterială maternă;
– retard de creștere intrauterină;
– primiparitatea și/sau gemelaritatea;
– făt cu greutatea mare la naștere G > 4000g;
– asocierile malformative fetale: torticolis, scolioză, cifoză, picior strâmb congenital.
valoarea diagnostică a:
– examenului clinic;
– examenului ecografic.
valoarea tratamentului ortopedic precoce.
CAPITOLUL 3. MATERIAL ȘI METODĂ
Datele necesare elaborării acestui studiu au fost obținute prin examinarea clinică și ecografică sistematică a tuturor nou-născuților care s-au născut în [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] Arad, precum și al altor nou-născuți sau sugari mici sub vârsta de trei luni din județul Arad aduși de părinți la consult, pe perioada a 18 luni calendaristice (1 februarie 2009 – 31 iulie 2010), fiind vorba de un număr de 457 copii.
Examinările s-au efectuat la [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] Arad dotat cu ecografe de înaltă performanță, cu transductori liniari de 7,5 MHz: [NUME_REDACTAT] Antares, [NUME_REDACTAT] X300 și Philips HD3. Aparatele moderne utilizate în desfășurarea studiului au în programul computerizat posibilitatea de măsurare a diferitelor unghiuri, necesare în aprecierea cantitativă a șoldului nou-născutului și sugarului examinat. Examinările au fost înregistrate pe hârtie termosensibilă printer permițând controale ulterioare, în dinamică, precum și aprecierea critică a examenului efectuat.
Metoda de lucru a fost: – examinare clinică a șoldului,
– examinare ecografică a șoldului cu metoda statică Graf.
Protocolul de examinare ecografică a șoldului cu metoda statică Graf a fost:
– folosirea unei terminologii clară și precisă cu respectarea principiilor și definițiilor inițiatorului acestei metode Prof. R. Graf;
– evaluarea ecografică a fost efectuată în incidența coronală neutră;
– pe baza componentelor osoase și cartilaginoase ale articulației, a unghiurilor alfa și beta, am definit tipul de șold, folosind clasificarea Graf, fapt deosebit de important în terapeutică și urmărirea clinică ulterioară;
– la șoldurile displazice s-a instituit tratamentul ortopedic precoce cu aparate de abducție (ham Becker, ham Pawlik, chilot de abducție) și s-a urmărit lunar, clinic și ecografic, eficiența acestuia;
– fiecare examinare a fost însoțită de o documentație adecvată;
– arhivarea protocoalelor de examinare cu grijă, putând fi puse oricând la dispoziția unor controale avizate, care să ateste calitatea examinării.
CAPITOLUL 4. REZULTATE
4.1. Rezultate din punct de vedere al incidenței și localizării:
– Pe lotul studiat de 457 de nou-născuți am depistat 10 cazuri de DDH, incidența fiind de 2,19% ;
– Sexul feminin a fost mai des afectat în raport de 1,5:1, 6 cazuri fiind fetițe, 4 cazuri fiind băieți (Fig. nr. 1);
– Localizarea unilaterală a DDH a fost la 8 cazuri, repartizată în mod egal între șoldul stâng și cel drept;
– Localizarea bilaterală a DDH a fost prezentă la 2 cazuri, reprezentând 20% (Fig. nr. 2);
– Transmiterea ereditară s-a regăsit la 2 cazuri (20%).
Fig. nr. 1: Distribuția procentuală a cazurilor în funcție de sex.
Fig. nr. 2: Distribuția procentuală a cazurilor în funcție de localizare.
4.2. Rezultate etiopatogenice:
Există mai mulți factori care pot fi responsabili de producerea malformației luxante a șoldului:
– hiperlaxitatea capsulo-ligamentară depistată la 7 cazuri – 70% din cazurile depistate;
– displazia acetabulară depistată la 10 cazuri – 100% din cazurile depistate;
– malpoziția intrauterină și factori mecanici: prezentația pelvină și nașterea prin cezariană a fost întâlnită la 8 cazuri – 80% din cazurile depistate;
– factori genetici: la 2 cazuri am întâlnit istoric familial de malformație luxantă a șoldului – 20% din cazurile depistate.
Tabel și fig. nr. 3: Distribuția cazurilor în funcție de factorii etiopatogenici responsabili de producerea malformației luxante:
Așa cum am menționat în capitolul de etiopatogenie, factorii de risc pentru apariția DDH sunt:
fetițe
antecedentele familiale de DDH
gemelaritatea
făt cu G > 4000g
oligohidramnios
prezentația pelvină
nașterea prin cezariană
versiunea tardivă a fătului
anomalii materne uterine
bazinul îngust al mamei
existența la naștere a unor malformații fetale asociate ca: torticolis, scolioză, cifoză, picior strâmb congenital.
Pe lotul studiat de 457 de nou-născuți am avut următoarele rezultate din punct de vedere al factorilor de risc:
fetițe – 6 cazuri (60%);
antecedente familiale de DDH – 2 cazuri (20%) provin din familii cu istoric de DDH;
nașterea prin cezariană indicată datorită prezentației pelvine – 2 cazuri (20%);
nașterea prin cezariană datorită altor indicații: HTA maternă, retard de creștere intrauterină, anomalii materne uterine – 6 cazuri (60%);
greutatea mare la naștere G > 4000g – 1 caz (10%);
gemelaritatea – 1 caz (10%);
asocieri malformative fetale prezente la naștere – 5 cazuri (50%), din care: picior strâmb congenital 4 cazuri (40%), torticolis 1 caz (10%).
Tabel și fig. nr. 4: Distribuția cazurilor în funcție de factorii de risc pentru apariția DDH.
4.3. Rezultate clinice.
Examinarea clinică de rutină a urmărit depistarea limitării abducției coapsei de partea afectată, depistarea instabilității șoldului prin manevrele Ortolani, Barlow, Palmen și semne de hiperlaxitate capsulo-ligamentară (fig. nr. 5):
– limitarea abducției – la 6 cazuri (60%);
– manevra Ortolani – pozitivă la 4 cazuri (40%);
– manevra Barlow – pozitivă la 4 cazuri (40%);
– manevra Palmen – pozitivă la 3 cazuri (30%);
– semne de hiperlaxitate capsulo-ligamentară: semnul pistonului al lui Dupuytren sau semnul lui [NUME_REDACTAT] – pozitiv la 7 cazuri (70%).
Fig. nr. 5. Distribuția cazurilor în funcție de pozitivarea semnelor clinice.
4.4. Rezultate imagistice.
¤ radiografia bazinului – nu s-a efectuat deoarece nu este elocventă în perioada neonatală și.
¤ ecografia șoldului – este elocventă în primele trei luni de viață, când examenul radiologic nu este concludent.
Pe lotul studiat de 457 de nou-născuți și sugari sub vârsta de trei luni am vizualizat modificări patologice la 10 cazuri (2,19%), la 2 cazuri afecțiunea fiind bilaterală, deci în total 12 șolduri displazice, repartiția pe tipurile clasificării Graf fiind următoarea:
tip II A+: 8 șolduri (66,67%)
tip II A–: 2 șolduri (16,66%)
tip II C: 2 șolduri (16,67%)
Fig. nr. 6. Distribuția cazurilor în funcție de tipurile ecografice.
4.5. Rezultate terapeutice.
La toți pacienții depistați cu DDH am instituit tratament ortopedic, individualizat în funcție de tipul ecografic:
La cei cu tip II A+ (8 șolduri) am recomandat chilot ortopedic de abducție timp de două luni urmat de control clinic și ecografic.
La cei cu tip II A– (2 șolduri) și cu tip II C (2 șolduri) (sunt cele două cazuri cu afectare bilaterală, amândouă având șoldul stâng de tip II C și șoldul drept de tip II A–) am recomandat imobilizare cu aparate ortotice de abducție de tip ham Becker și ham Pawlik timp de două luni urmat de control clinic și ecografic. Aceste cazuri au fost depistate în prima lună de viață, copilul T. A. de sex feminin la vârsta de 3 săptămâni, iar copilul K. D. de sex feminin la vârsta de 4 săptămâni.
Peste două luni la controlul ecografic al șoldurilor sugarilor am avut următoarele rezultate terapeutice:
Șoldurile de tip II A+ au devenit șolduri mature de tip I B sau I A.
Șoldurile de tip II A– au devenit șolduri mature de tip I B.
Șoldurile de tip II C au ajuns de tip II B.
La acestea din urmă am continuat tratamentul ortopedic cu aparat de abducție timp de două – trei luni, urmat de control clinic și ecografic.
Peste două – trei luni la controlul ecografic al celor două șolduri, inițial de tip II C devenite de tip II B, am avut următoarele rezultate terapeutice:
La copilul T. A. în vârstă de 6 luni șoldul stâng a devenit matur de tip I B.
La copilul K. D. în vârstă de 5 luni șoldul stâng a rămas tot de tip II B; de menționat că părinții acestuia au întrerupt purtarea aparatului de abducție în ultima lună.
Am indicat continuarea purtării aparatului de abducție la ambele cazuri pentru încă două luni.
Peste două luni la controlul ecografic al celor doi copii am avut următoarele rezultate terapeutice:
La copilul T. A. în vârstă de 8 luni ambele șolduri au devenit de tip I A; am întrerupt purtarea aparatului de abducție.
La copilul K. D. în vârstă de 7 luni șoldul stâng a devenit matur de tip I B, iar șoldul drept de tip I A.
Am indicat continuarea purtării aparatului de abducție la copilul K. D. pentru încă două luni; la vârsta de 9 luni ambele șolduri au devenit de tip I A.
Fig. nr. 7. Distribuția cazurilor în funcție de rezultatele terapeutice.
Normalizarea șoldurilor s-a produs la intervale cuprinse între 2 luni și 6 luni de imobilizare în aparat de abducție, în funcție de gradul afecțiunii și precocitatea diagnosticului: cu cât acesta a fost pus la o vârstă mai mică, cu atât normalizarea a fost mai rapidă și durata tratamentului mai scurtă.
Decizia suprimării imobilizării a fost luată în momentul când șoldurile au devenit de tip I A.
Nu au fost necesare imobilizări gipsate, tracțiuni preungite sau intervenții chirurgicale corectoare, deoarece tratamentul a fost instituit precoce.
Fig. Nr. 8: Copil în ham [NUME_REDACTAT] cu cazuri particulare.
Fetița T. A. în vârstă de 3 săptămâni am depistat-o ecografic cu șold stâng tip II C și șold drept tip II A–.
Fig. Nr. 9: Diagnosticarea ecografică precoce la vârsta de 3 săptămâni.
După două luni de imobilizare în aparat de abducție, la controlul ecografic am constatat că șoldul stâng a devenit de tip II B, iar șoldul drept a devenit de tip I B.
Fig. Nr. 10: Diagnosticarea ecografică la vârsta de 3 luni, șoldul stâng e de tip II B.
După încă trei luni de imobilizare în aparat de abducție, la controlul ecografic șoldul stâng este matur de tip I B.
Fig. Nr. 11: Diagnosticarea ecografică la vârsta de 6 luni, șoldul stâng e de tip I B.
Fetița K. D. în vârstă de 4 săptămâni am depistat-o ecografic cu șold stâng tip II C și șold drept tip II A–.
Fig. Nr.12: Diagnosticarea ecografică precoce la vârsta de 4 săptămâni.
După două luni de imobilizare în aparat de abducție, la controlul ecografic am constatat că șoldul stâng a devenit de tip II B, iar șoldul drept a devenit de tip I B.
Fig. Nr. 13: Diagnosticarea ecografică la vârsta de 3 luni, șoldul stâng e de tip II B.
După încă două luni de imobilizare în aparat de abducție, la controlul ecografic șoldul stâng este tot de tip II B.
Fig. Nr. 14: Diagnosticarea ecografică la vârsta de 5 luni, șoldul stâng e de tip II B.
După încă două luni de imobilizare în aparat de abducție, la controlul ecografic șoldul stâng este matur de tip I B.
Fig. Nr. 15: Diagnosticarea ecografică la vârsta de 7 luni, șoldul stâng e de tip I B.
CAPITOLUL 5. DISCUȚII
În studiul meu incidența displaziilor de șold la nou-născuți și sugari sub vârsta de 3 luni este de 2,19%, ușor mai ridicată decât în datele din literatura de specialitate (0,9-1,1%), posibil datorită numărului mai redus de cazuri (457).
Sexul feminin este mai frecvent afectat în raport de 1,5:1.
Localizarea unilaterală este majoritară (80%), concordantă cu datele statistice din literatură, ca de altfel și procentajul localizării bilaterale (20%).
De asemenea, incidența este mai crescută în cazul copiilor născuți prin operație cezariană datorită unor factori mecanici (80%), subliniind rolul factorilor perinatali.
Prezența la examenul clinic a limitării abducției coapsei de partea afectată, a instabilitatii coxo-femurale obiectivată prin manevre ortopedice specifice (Ortolani, Barlow, Palmen) și a hiperlaxității capsulo-ligamentare este întâlnită la un număr mai redus de pacienți (70%) comparativ cu modificările imagistice ecografice (100%), subliniind importanța examenului ecografic al șoldului efectuat precoce, chiar din perioada neonatală. Examinarea clinică, așa cum am văzut nu poate selecta cert cazurile.
Examinările radiologice pe de o parte au riscul iradierii țesuturilor aflate într-o rată mare de multiplicare și dezvoltare, iar pe de altă parte șoldul sugarului până la vârsta de 3 luni este cartilaginos, examinarea sa radiologică nefiind elocventă. Așadar acestea nu pot fi folosite în proporție de masă, pentru depistarea precoce a DDH.
De asemenea nici examenul R.M.N. nu este operant, deoarece este foarte costisitor.
În concluzie, pentru depistarea cât mai corectă a displaziei de șold la nou-născut și sugarul mic, este întotdeauna necesară combinarea celor două examene, clinic și ecografic. Examinarea selectivă ecografică, numai a șoldurilor cu risc sau clinic instabile, poate reduce dar nu elimina depistarea tardivă a displaziei și luxației de șold.
Examinarea într-un screening ecografic generalizat, elimină posibilitatea unor erori de diagnostic clinic care se situează la valoarea de 20% – 30% pentru cei fals negativi, care vor fi descoperiți tardiv, cu consecințe dramatice.
Eficient, numai screeningul ecografic generalizat, poate diagnostica precoce DDH și elimina cazurile depistate tardiv.
Tratamentul ortopedic instituit precoce, cu aparate ortetice de abducție, a avut succes de 100%, toate șoldurile displazice devenind șolduri mature de tip I până la vârsta de 7 luni, nefiind necesare imobilizări gipsate, tracțiuni preungite sau intervenții chirurgicale corectoare.
Trebuie menționat însă că o proporție importantă (73,8% după [NUME_REDACTAT], 88% după Barlow, 90-97% după Patel) din șoldurile instabile neonatal se stabilizează spontan în prima lună de viață, pentru că articulația coxo-femurală este într-o continuă creștere. Pentru că nu au fost definite incă niște criterii care să permită discernerea șoldurilor care se stabilizează de cele care nu o fac și pentru că riscurile tratamentului cu mijloace ortetice moderne este extrem de redus la nou-născut și sugarul mic, instabilitatea detectată neonatal poate fi acceptată ca și standard practic al unui șold patologic care justifică decizia unei intervenții medicale pentru a asigura o rată de vindecare mai mare decât cea spontană (Dunn, Klisic, Patel).
În acest context utilizarea examenului ecografic generalizat al șoldului ca metodă de screening precoce în depistarea afecțiunilor coxofemurale neonatale este pe deplin justificată.
CAPITOLUL 6. CONCLUZII
1. Incidența DDH este de 2,19% (10 cazuri pe lotul studiat).
2. Afectează mai frecvent sexul feminin (în raport de 1,5:1 pe lotul studiat).
3. Localizarea unilaterală a fost întâlnită la 8 cazuri (80%), 2 cazuri fiind cu sediul bilateral (20%).
4. Incidența este mai crescută în cazul copiilor născuți prin operație cezariană indicată datorită unor factori mecanici (80%), subliniind rolul factorilor perinatali.
5. Examinarea clinică nu poate selecta cert cazurile.
6. Examinarea ecografică este edificatoare în 100% din cazuri, fiind o modalitate de diagnostic a DDH comodă, neinvazivă și eficientă.
7. Examinarea selectivă ecografică, numai a șoldurilor cu risc sau a șoldurilor clinic instabile, poate reduce dar nu poate elimina depistarea tardivă a displaziei și luxației de șold.
8. Examinarea generalizată ecografică elimină posibilitatea unor erori de diagnostic clinic (20% – 30% fals negativi care vor fi descoperiți tardiv, cu consecințe dramatice), permițând depistarea precoce a tuturor șoldurilor cu DDH și instituirea tratamentului ortopedic precoce.
9. Eficient, numai screeningul ecografic generalizat, poate diagnostica precoce DDH și elimina cazurile depistate tardiv.
10. Diagnosticul precoce al DDH prin screening ecografic generalizat permite instituirea tratamentului ortopedic precoce. Cu cât vârsta la care se începe tratamentul este mai mică, cu atât rezultatele terapeutice sunt mai bune.
11. Depistarea DDH cât mai precoce prin screening ecografic generalizat facilitează instituirea unui tratament precoce cu recuperare mai bună, scăderea costurilor de asistență medicală și recuperare și reintegrare socială mai bună.
12. Tratamentul ortopedic instituit precoce, cu aparate ortetice de abducție, a avut succes de 100%, toate șoldurile displazice devenind șolduri mature de tip I până la vârsta de 7 luni, nefiind necesare imobilizări gipsate, tracțiuni preungite sau intervenții chirurgicale corectoare.
13. Se impune un program național pentru diagnosticarea și tratamentul precoce în perioada neonatală a DDH.
CAPITOLUL VII. PROTOCOL
BIBLIOGRAFIE
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Screeningul Ecografic al Displaziei Coxo Femurale (ID: 2018)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.