Influenta Introducerii Ecografiei Abdominale Si a Laparoscopiei In Chirurgia Litiazei Veziculare

Bibliografie

1. Angelescu N., Tratat de patologie chirurgicală, Vol. I și II, [NUME_REDACTAT], 2001

2. Badea R.I., Tratat de ultrasonografie clinică, Vol. I, [NUME_REDACTAT], București, 2000

3. Blidaru P., Traumatismele hepatice, [NUME_REDACTAT], București, 1977

4. Brătucu E., Hepaticojejunostomia, Chirurgia, Vol. 100, Nr. 2, Martie-Aprilie 2005

5. Burghele TH., Patologia chirurgicală, Vol. 5, [NUME_REDACTAT], 1974

6. Cuschieri A., Berci G., Laparoscopic biliary surgery and the biliary endoscopy, [NUME_REDACTAT]. Publ., Ediția a 2-a, 1992

7. Deziel D., Management of bile duct cysts in adults, [NUME_REDACTAT], 1986

8. Duca S., Chirurgia laparoscopică, Ediția a 2-a, [NUME_REDACTAT] 45, 2001

9. Flum DR., Koepsell T., Heagerty P., Sinanan M., Dellinger EP., Common bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy and the use of intraoperative cholangiography, [NUME_REDACTAT], 2001

10. Franklin ME., Pharand D., Rosenthal D., Laparoscopic common bile duct exploration – [NUME_REDACTAT] and Endoscopy, Vol. 4, 1994

11. Gray H., Gray’s Anatomy, Ediția 39, [NUME_REDACTAT] Livingstone, 2004

12. Guyton A., Hall J., Textbook of [NUME_REDACTAT], W.B. [NUME_REDACTAT], 2000

13. Hăulică I., Fiziologie umană, [NUME_REDACTAT], București, 2002

14. Indar A.A., Beckingham I.J., Acute colecystitis, [NUME_REDACTAT] Journal, Nr. 325, 2002

15. Juvara I., Setlacec D., Rădulescu D., Gavrilescu S., [NUME_REDACTAT], Vol. 2, Chirurgia căilor biliare extrahepatice, [NUME_REDACTAT], București, 1989

16. Juvara I., Rădulescu D., Prișcu A., Probleme medico-chirurgicale de patologie hepato-biliară, [NUME_REDACTAT], București, 1969

17. Kwon A.H., Inui H., Kamyama I., Laparoscopic management of bile duct and bowel injuries during laparoscopic cholecystectomy, [NUME_REDACTAT], 2001

18. Netter F., Atlas de anatomie umană, [NUME_REDACTAT] Callisto, București, 2003

19. Niculescu C., Anatomia funcțională a aparatului digestiv subdiafragmatic, [NUME_REDACTAT], București, 2001

20. Pătrașcu T., Patologie chirurgicală, Vol. 2, [NUME_REDACTAT], București, 2004

21. Rob & Smith’s, Operative surgery, Vol. 2, Butterworths, 1983

22. Schwartz S.I., Principiile chirurgiei, [NUME_REDACTAT], București, 2009

23. Șeicaru T., Grădinaru V., Rădulescu M., Fistulele colecisto-coledociene litiazice. Particularități de diagnostic și de terapeutică chirurgicală, Clinica de [NUME_REDACTAT] Clinic „Colțea”, București, 1980

24. Sporea I., Ecografia abdominală în practica clinică, [NUME_REDACTAT], Timișoara, 2001

25. Țârcoveanu E., Elemente de chirurgie laparoscopică, Vol. 2, [NUME_REDACTAT], 1998

26. Ungureanu F.D., Daha D., Fistulele biliare litiazice, [NUME_REDACTAT], București, 2001

27. Ungureanu F.D., Ungurianu L., Ioachimescu M., Debretin M., Hodrea R., Pricop M., Drăgoescu D., Moldovan A.C., Opțiuni terapeutice clasice și laparoscopice în chirurgia abceselor hepatice, Chirurgia, Vol. 100, Nr. 2, Martie-Aprilie, 2005

28. Ungureanu F.D., Chirurgia abceselor hepatice,[NUME_REDACTAT] Maiorescu,București, 2005

29. Ungureanu F.D., Tehnici curente în chirurgia clasică și laparoscopică, Vol. I, [NUME_REDACTAT] Maiorescu, București, 2005

30. Ungureanu F.D., Tehnici curente în chirurgia clasică și laparoscopică, Vol. II, [NUME_REDACTAT] Maiorescu, București, 2006

31. Zollinger R.M., Atlas of [NUME_REDACTAT], Editura McGraw-Hill, 1993

*** http://www.anatomyatlases.org

*** http://www.endoscopy.ru/english.html

*** http://www.en.wikipedia.org/wiki/Hippocrates

*** http://www.eusatlas.ro

*** http://www.freebooks4doctors.com

*** http://www.illumistream.com

*** http://www.imed.ro/chirurgie

*** http://www.laparoscopy.com

*** http://www.laparoscopyhospital.com

*** http://www.medscape.com

*** http://www.ob-ultrasound.net

*** http://www.rcpe.ac.uk

*** http://emedicine.medscape.com

*** http://medlineplus.gov

Introducere

I. Partea generală

Capitolul 1

Istoricul

1.1. [NUME_REDACTAT]

1.2. [NUME_REDACTAT]

Capitolul 2

Noțiuni de anatomie

2.1. Embriologia

2.2. Anatomia căilor biliare extrahepatice

Capitolul 3

Noțiuni de fiziologie

3.1. Formarea, secreția și compoziția bilei

3.2. Funcțiile bilei

3.3. Acizii biliari

3.4. Circulația enterohepatică

3.5. Vezicula biliară și funcțiile sfincteriene

Capitolul 4

Patologia litiazei colecisto-coledociene

4.1. Litiaza veziculară

4.2. Litiaza de cale biliară principală

4.3. Complicațiile litiazei colecisto-coledociene

Capitolul 5

Diagnosticul paraclinic al litiazei colecisto-coledociene

5.1. Radiografia abdominală simplă

5.2. Ecografia

5.3. Ultrasonografia intraoperatorie

5.4. Metode de explorare radiologică cu substanță de contrast

Capitolul 6

Tratamentul litiazei colecisto-coledociene

6.1. Tratamentul nechirurgical

6.2. Tratamentul chirurgical

Principiile tehnicii de colecistectomie laparoscopică

6.3. Instrumentar și echipa operatorie

6.4. Tehnica operatorie

6.5. Variante tehnice

6.6. Avantajele și dezavantajele colecistectomiei laparoscopice

6.7. Indicații și contraindicații ale colecistectomiei laparoscopice

II. Partea specială

Capitolul 7

[NUME_REDACTAT] 8

Material și metodă

Capitolul 9

[NUME_REDACTAT] 10

Concluzii și discuții

III. [NUME_REDACTAT] introducerii ecografiei abdominale și a laparoscopiei în chirurgia litiazei veziculare

Introducere

I. Partea generală

Capitolul 1

Istoricul

1.1. [NUME_REDACTAT]

1.2. [NUME_REDACTAT]

Capitolul 2

Noțiuni de anatomie

2.1. Embriologia

2.2. Anatomia căilor biliare extrahepatice

Capitolul 3

Noțiuni de fiziologie

3.1. Formarea, secreția și compoziția bilei

3.2. Funcțiile bilei

3.3. Acizii biliari

3.4. Circulația enterohepatică

3.5. Vezicula biliară și funcțiile sfincteriene

Capitolul 4

Patologia litiazei colecisto-coledociene

4.1. Litiaza veziculară

4.2. Litiaza de cale biliară principală

4.3. Complicațiile litiazei colecisto-coledociene

Capitolul 5

Diagnosticul paraclinic al litiazei colecisto-coledociene

5.1. Radiografia abdominală simplă

5.2. Ecografia

5.3. Ultrasonografia intraoperatorie

5.4. Metode de explorare radiologică cu substanță de contrast

Capitolul 6

Tratamentul litiazei colecisto-coledociene

6.1. Tratamentul nechirurgical

6.2. Tratamentul chirurgical

Principiile tehnicii de colecistectomie laparoscopică

6.3. Instrumentar și echipa operatorie

6.4. Tehnica operatorie

6.5. Variante tehnice

6.6. Avantajele și dezavantajele colecistectomiei laparoscopice

6.7. Indicații și contraindicații ale colecistectomiei laparoscopice

II. Partea specială

Capitolul 7

[NUME_REDACTAT] 8

Material și metodă

Capitolul 9

[NUME_REDACTAT] 10

Concluzii și discuții

III. [NUME_REDACTAT]

Lucrarea de față are drept scop prezentarea modului în care ecografia abdominală și laparoscopia au influențat chirurgia veziculei biliare.

Unul din adepții laparoscopiei, J. Perissat, a spus referitor la prima colecistectomie laparoscopică realizată de Ph. Mouret: „Istoria cunoaște doar două revoluții, [NUME_REDACTAT] de la 1789 și [NUME_REDACTAT] de la 1987”.

Laparoscopia cunoaște o dezvoltare fără precedent pentru o tehnică chirurgicală nouă și este entuziast practicată în prima jumătate a anilor ´90. Aproape toate intervențiile clasice au fost abordate laparoscopic. Concomitent, echipamentul și instrumentarul au cunoscut dezvoltări și perfecționări continue, iar tot mai mulți chirurgi s-au perfecționat în această tehnică.

Chirurgia laparoscopică este o tehnică mini-invazivă. Ea nu este de importanță minimă, ci are doar un abord minim. În esență, avem o tehnică ce reproduce intervențiile chirurgicale clasice, care și-au dovedit eficiența, dar le face mai ușor de suportat prin scurtarea perioadei de recuperare și creșterea calității vieții postoperator, fiind din acest punct de vedere superioară intervențiilor clasice. Deloc de neglijat este și faptul că, după amortizarea investiției inițiale în aparatura laparoscopică, costurile totale se dovedesc a fi mai mici decât în varianta clasică.

Ecografia permite explorarea în secțiuni dinamice a majorității organelor abdominale și este practicată de primă intenție după examenul clinic. Este o metodă neinvazivă și repetabilă în dinamica intervențiilor pre si postoperatorii la care sunt supuși pacienții, având deasemenea costuri reduse.

I. Partea generală

Capitolul 1

Istoric

1.1. Istoricul ecografiei

Povestea dezvoltării ultrasonografiei cu aplicație în medicină ar putea începe cu istoria de măsurare a distanței pe apă cu ajutorul undelor sonore (Fig.1), Termenul SONAR se referă la „[NUME_REDACTAT] and Ranging”. Ecografia ar putea fi privită ca un „Sonar medical”.

Fig. 1

Un moment important în evoluția tehnicii cu ultrasunete de înaltă frecvență este reprezentat de descoperirea efectelor piezo-electrice ale cristalelor de către [NUME_REDACTAT] (Fig.2) și fratele său [NUME_REDACTAT] (Paris, Franța, 1880).

Ei au observat că potențialul electric poate produce o presiune mecanică pe cristalul de cuartz, asemeni sării Rochelle (tartratul de sodiu și potasiu).

Fig. 2 – [NUME_REDACTAT] (1859-1900)

Sistemul de detectare a undelor sonore pe apă s-a dezvoltat mult în contextul [NUME_REDACTAT] Mondial, cu scopul navigării și detectării subacvatice a submarinelor și, în mod particular, după catastrofa Titanicului din 1912.

Primul sistem funcțional cu unde sonore a fost proiectat și construit în SUA de către canadianul [NUME_REDACTAT] (1914). Acesta era capabil să detecteze aisberguri pe o rază de 2 mile marine.

Valoarea aplicată a ultrasunetelor cu frecvență crescută a fost pusă în evidență de către marele fizician francez Paul Langévin (Fig.3) și omul de știință rus [NUME_REDACTAT], care era stabilit în Franța.

Fig. 3 – Paul Langévin (1872-1946)

Primul sistem RADAR ([NUME_REDACTAT] and Ranging using electromagnetic waves rather than ultrasonics) a fost realizat în 1935 de către un fizician englez numit [NUME_REDACTAT]-Watt. În timpul celui de-al [NUME_REDACTAT] Mondial, radarul naval și militar a cunoscut o rapidă dezvoltare, impulsionată de către cercetătorii SUA. Sistemul radar a fost precursorul direct al sistemului cu ultrasunete medical, care apare la sfârșitul anilor 1940.

O altă coordonată la fel de importantă în dezvoltarea sistemelor cu ultrasunete a început în 1930, prin construcția detectorului ultrasonic de metal, de către Serghei Y. Sokolov, un cercetător sovietic, la [NUME_REDACTAT] din Leningrad. Această descoperire s-a dovedit a fi foarte importantă pentru acea perioadă, ea utilizându-se pentru verificarea integrității metalice a navelor mari și a tancurilor blindate.

În mod paradoxal, ultrasunetele în domeniul medical au fost la început utilizate în terapie, și nu în scop diagnostic (Fig. 4 și 5), utilizarea lor având ca efect la acel moment încălzirea și deteriorarea țesuturilor afectate.

Fig. 4 și 5 – Folosirea în scop diagnostic a ultrasunetelor în 1940

Stânga – în ulcer gastric

Dreapta – în artrită

Valențele distructive ale ultrasunetelor de intensitate înaltă au fost recunoscute în 1920 de către Langévin. Acesta a consemnat pagubele produse la o școală de pescari. El constata că introducerea palmei într-o cisternă cu apă „prelucrată” de ultrasunete de intensitate înaltă, produce durere.

Ultrasunetele de intensitate înaltă au fost folosite ca o unealtă în neurochirurgie, de către [NUME_REDACTAT], de la Universitatea din Illinois și [NUME_REDACTAT], de la Universitatea din Iowa. Executând craniotomia, ei au folosit ultrasunetele pentru a distruge parți din ganglionul bazal la pacienții cu boala Parkinson. [NUME_REDACTAT] din [NUME_REDACTAT], efectua ablația cu ultrasunete a țesutului din lobul frontal, la pacienții muribunzi, pentru a le alina durerea cauzată de carcinomatoză. [NUME_REDACTAT], de la Universitatea din Colorado, în 1953, a folosit ultrasunetele la tratamentul pacienților cu artrită reumatismală.

În 1940 au fost stabilite principalele patologii în care ultrasonografia era eficientă: artrita, ulcerul gastric, eczema, astmul, durerea, tireotoxicoza, hemoroizii, incontinența urinară, elefantiazisul și angina pectorală. Tot în această perioadă ultrasunetele au fost experimentate ca posibil mijloc de diagnostic. Se sugera faptul că această metodă era capabilă să detecteze tumori, abcese sau exudate. [NUME_REDACTAT] Dussik (Fig.6), neurolog și psihanalist de la Universitatea din Viena, a fost primul care a folosit ultrasunetele în scop diagnostic (Fig.7).

Fig. 6 – [NUME_REDACTAT] Dussik (1908-1968)

Fig 7 – Dussik si aparatul său în 1946

În 1946, [NUME_REDACTAT] (Fig.8), locotenent la [NUME_REDACTAT] Naval de Cercetare din Maryland, a început niște experimente pe țesuturile animalelor, folosind modul A de ultrasonografie (Fig.9).

Fig. 8 – [NUME_REDACTAT] (1922-1973)

Fig. 9 – Aparatul lui Ludwig, în modul A de ultrasonografie

Experimentele sale au fost direcționate spre a detecta prezența și poziția corpurilor străine în țesutul animal, dar în mod particular în detectarea calculilor biliari. El a folosit eco-pulsațiile, metodă similară radarului și sonarului, pentru a detecta corăbiile și aparatele zburătoare.

Date despre lucrările și experimentele sale au fost publicate mult mai târziu, deoarece au fost ținute secret de către [NUME_REDACTAT] al SUA. În iunie 1959 apare primul raport cu privire la prima utilizare a ultrasunetelor în scop diagnostic în SUA.

Problemele apărute în detectarea calculilor biliari din corpul uman, au impus studierea impedanței acustice a diferitelor tipuri de calculi biliari, precum și a altor țesuturi de tip mușchi sau grăsime, folosind metode și frecvențe ultrasonice diferite. Ludwig a fost capabil să detecteze semnalele ultrasonice corespunzătoare calculilor.

O altă personalitate reper în studiul ultrasunetelor este [NUME_REDACTAT] Wild, chirurg englez, absolvent al [NUME_REDACTAT]. Acesta emigrează în SUA, unde se stabilește din 1945. În scurt timp ajunge la conducerea Institutului de [NUME_REDACTAT]-Tehnologică, unde încep cercetările sale cu ultrasunete, folosind peretele intestinal în diferite condiții chirurgicale, precum obstrucția și ileusul paralitic.

[NUME_REDACTAT] Wild (Fig.10) și inginerul electronist [NUME_REDACTAT] (Fig.10) au inventat împreună un instrument ultrasonografic modul B, o tehnică formidabilă și greu obținută pentru acea perioadă, reușind astfel să vizualizeze prin mișcări dintr-o parte în alta tumorile de sân (Fig.11). Deasemenea, ei au reușit în 1955 să introducă folosirea modului A trans-vaginal și trans-rectal.

Fig. 10 – [NUME_REDACTAT] Wild și [NUME_REDACTAT]

Fig. 11 – Diagnosticul de cancer mamar, folosind modul ultrasonografic B, în 1953

[NUME_REDACTAT] Colorado din Denver și-a desfășurat activitatea [NUME_REDACTAT] (Fig.12), un alt fondator al investigațiilor cu ultrasunete. Investigațiile sale s-au axat pe dezvoltarea echipamentului de ultrasunete mod B, care arată structura corpului într-un mod bidimensional și secțional.

Fig. 12 – [NUME_REDACTAT] (1920-1969)

În 1954, echipa de lucru formată din [NUME_REDACTAT] și nefrologul [NUME_REDACTAT], a inventat așa numitul „Somascop” (Fig.13), cu un scanner circumferențial. Transductorul acestui aparat a fost montat în jurul marginii unui rezervor metalic mare, umplut cu apă. Această invenție a fost capabilă să scaneze organele intraabdominale din diferite unghiuri, obținând imagini de o calitate bună.

Fig. 13 – Somascopul

O altă invenție, „Pan-scannerul” (Fig.14), datează din 1957 și aparține lui [NUME_REDACTAT] (Fig.15), la care transductorul era rotat într-un semicerc în jurul pacientului. Acesta era așezat pe un fotoliu stomatologic modificat, prins de fereastra semicirculară a unui recipient umplut cu o soluție salină, iar transductorul se rotește în soluție într-un semicerc.

Fig. 14 – Pan-scannerul

Fig. 15 – [NUME_REDACTAT] (1902-1982)

În 1963, în SUA, a fost lansat pe piață primul „articulated arm” (Fig.16), ce conținea un scanner de modul B pe mecanism de cablu și un potențiometru de poziționare a electronilor. Acesta a fost începutul pentru cel mai popular design din istoria scannerului cu ultrasunete.

Fig. 16 – Scannerul „braț articulat”(articulated arm)

În 1956, Wild își concentrează investigațiile în scopul dezvoltării capacității de diagnostic al tumorilor de sân și de colon, folosind pentru probe o frecvență de 15 MHz, care avea o penetrare a țesuturilor de până la 2 cm. Cu toate că metoda ultrasonică de diagnostic pe care a promovat-o Wild nu a fost larg acceptată, ideile sale vor fi curând preluate de către pionierii diagnosticului cu ultrasunete din Glasgow, Scoția.

[NUME_REDACTAT] Donald de la Universitatea din Glasgow, a avut spre deosebire de predecesorii săi, Wild și Howry, acces la o tehnologie mai avansată. Aceștia din urmă au folosit în studioul lor „vechile” instrumente ultrasonografice de mod A și mod B, ce implicau frecvență înaltă (ca urmare având o proastă penetrare a țesuturilor) sau scufundarea totală ori parțială în soluție. Condițiile de lucru puteau așadar influența în mod negativ viitorul dezvoltării ultrasonografiei în cadrul științelor medicale.

Un important colaborator al lui [NUME_REDACTAT] (Fig. 17), a fost [NUME_REDACTAT], inginer de profesie. Echipa formată din cei 2 a construit în 1957 prototipul primului scanner modul B, în care transductorul funcționa cu o frecvență de doar 2,5 MHz. Prototipul a fost îmbunătățit progresiv, și acesta a devenit Diasonograful.

Fig. 17 – [NUME_REDACTAT]

Fig. 18 – [NUME_REDACTAT] (1910-1987)

Ultrasonografia de mod M (sau timp-mișcare) a fost pentru prima dată descrisă de către [NUME_REDACTAT] și [NUME_REDACTAT] din Lund, Suedia în 1954. Ei au demonstrat flexibilitatea înregistrării ultrasonografice a activității cardiace valvulare și au demonstrat utilitatea scannerului de mod M în cadrul investigațiilor din cardiologie. Astfel ia naștere ecocardiografia ca metodă de diagnostic.

[NUME_REDACTAT] au fost descrise pentru prima dată cu aproximativ 167 de ani în urmă, de către [NUME_REDACTAT] Doppler (Fig.19), în Austria. Aplicațiile medicale ale tehnicii ultrasonice Doppler poartă girul [NUME_REDACTAT] și [NUME_REDACTAT], de la Institutul de Știință și [NUME_REDACTAT] din Osaka, Japonia, în 1955. Scopul descris a fost studiul activității valvulare cardiace și pulsațiile sângelui în vasele periferice.

Tehnologia scannerului cu ultrasunete a continuat să se dezvolte și să se perfecționeze în anii 1980. Modelele vechi de scanner aveau sonda foarte mare, dar din 1980 acestea au devenit mai mici, iar imaginea a fost semnificativ îmbunătățită.. În mod obișnuit, un ecograf este format dintr-un pupitru cu patru rotițe, având în partea superioară a consolei un monitor, în partea de jos există un șir de receptacule în care sunt găzduite diferite tipuri de sonde.

La sfârșitul anilor 1980 imaginile ecografice de mod B au făcut un progres ferm în rezoluție și calitate.

De la mijlocul anilor 1960, apariția sistemelor disponibile pentru a fi comercializate a permis diseminarea mai largă a tehnicii și a cunoștințelor legate de ultrasonografie. Avansul tehnologic rapid în ceea ce privește materialele și dispozitivele electronice și piezoelectrice a furnizat îmbunătățiri – de la imaginile instabile la cele alb-negru și de la imaginile statice la cele în mișcare. Progresele tehnologice din această perioadă au dus la o creștere rapidă a apariției ultrasunetelor în medicină, iar astăzi au ajuns sa fie o importantă metodă de diagnostic. [NUME_REDACTAT] a progresat concomitent cu dezvoltarea tehnologică a imagisticii, dar fuzionarea celor două tehnologii, cu apariția scannerului Dupplex și dezvoltarea ulterioară a imagisticii Doppler color, a reprezentat un pas uriaș, în ceea ce privește capacitatea de investigare a circulației și a aprovizionării cu sânge a organelor, tumorilor etc. Apariția microcipului și creșterea exponențială ulterioară a puterii de procesare a permis dezvoltarea unor sisteme digitale mai puternice și mai rapide de „dormare” a undelor, o intensificare a semnalului și noi moduri de interpretare și afișare a datelor, cum ar fi Dopplerul și imagistica 3D și 4D (timp real).

Fig. 19 – [NUME_REDACTAT] Doppler (1803 – 1853)

1.2. Istoricul laparoscopiei

Primele referiri la endoscopie apar în antichitate și au fost descrise de către Hippocrates (Fig.20), cunoscut și ca „[NUME_REDACTAT]”. În descrierile sale se regăsesc explicații ale examinării rectului cu ajutorul unui specul. De asemenea Hippocrates recomanda injectarea unei cantități mari de aer în cavitatea intestinală prin intermediul anusului, în caz de obstrucție intestinală. Aceste descrieri sugerează că Hippocrates avea cunoștiințe semnificative despre ileusul cauzat de obstrucție intestinală și de alte posibile etiologii, incluzând volvulusul sigmoidian, fecalomul și invaginația intestinală. Hippocrates susținea și introducerea supozitoarelor de o lungime de 10 degete (aproximativ 20 cm – 1 deget este o măsură antică romană egală cu 1,997 cm). Cu toate acestea Hippocrates trata entități patologice ce periclitau viața printr-o abordare chirurgicală minim invazivă.

Fig. 20 – Hippocrates (430-370 Î.Hr.)

În 1585 [NUME_REDACTAT] Aranzi, un anatomist italian, a fost primul care a folosit o sursă de lumină într-o procedură de endoscopie. El a concentrat lumina soarelui printr-o sticlă cu apă, după care a proiectat-o în cavitatea nazală.

Termenul „trocar” a fost consacrat în 1706 și se crede că a fost derivat de la „trochartor troise-quarts”, un instrument cu 3 fațete, compus dintr-un perforator, îmbrăcat într-un tub metalic, special construit pentru a fi introdus în corpul uman, folosit la extragerea de lichide sau introducerea de medicamente.

În 1805 [NUME_REDACTAT] din Germania (Fig.21), inventează un instrument care putea fi introdus în organismul uman cu scopul de a vizualiza organele interne, folosind ca sursă de lumină o lumânare atașată la o canulă. Prototipul primei endoscopii a fost denumit Lichtleiter (ger. Conducător de lumină) (Fig.22).

Fig. 21 – [NUME_REDACTAT] (1773-1809)

Fig. 22 – [NUME_REDACTAT]

Medicul putea vizualiza imaginea în dimensiuni reale deoarece noul instrument nu avea capacitatea de a mări optic. Medicul vizualiza imaginea la extremitatea distală a tubului introdus în cavitatea respectivă (vagin, rect). Metoda nouă nu a fost ușor acceptată de către ceilalți doctori, deoarece era inconfortabilă sau chiar dureroasă pentru pacienți și oferea imagini sărace din cauza vizibilității proaste. Ca urmare, noua descoperire nu a fost niciodată încercată în practică, iar Bozzini a fost pedepsit de către [NUME_REDACTAT] de la Viena pentru „ciudățenie”.

Invenția ciudată a lui Bozzini a fost dată uitării aproximativ 50 de ani, abia în 1853 un chirurg francez, [NUME_REDACTAT] Desormeaux (Fig. 23), a perfecționat Lichtleiter-ul pentru a-i folosi în practica urologică (Fig. 23). Ca sursă de lumină a folosit o lampă de spirt, însă această nouă invenție conținea și un sistem de oglinzi și lentile optice. A fost primul care a vizualizat vezica urinară a pacienților, din care cauză a fost denumit „părintele endoscopiei”.

Fig 23 – [NUME_REDACTAT] Desormeaux și

Lichtleiter-ul perfecționat

[NUME_REDACTAT], în 1868 a utilizat noua invenție pentru vizualizarea esofagului. Doi ani mai târziu, în 1870, [NUME_REDACTAT] (Fig.24) a folosit-o pentru vizualizarea esofagului și a stomacului, având ca pacient un fachir (Fig. 25).

Fig. 24 – [NUME_REDACTAT] (1822-1902)

Fig. 25 – [NUME_REDACTAT] de introducere a gastroscopului

Următorul pas în dezvoltarea endoscopiei a fost utilizarea cistoscopului, care a fost inventat de către [NUME_REDACTAT], urolog din Berlin (Fig. 26). Acesta a lucrat împreună cu Beneche, un optician berlinez, și Leiter, care a promovat instrumentul de la Viena. Acesta era compus dintr-un canal de lucru, o sursă de lumină și o lentilă optică. În 1887 ei au perfecționat dispozitivul, prin adăugarea unui tub de lumină la capătul proximal, permițând astfel o vizualizare mai bună a structurilor țintă. În 1900 endoscopul a fost folosit preponderent în scop diagnostic și terapeutic în sfera cavității pelvine, abdominale, și ceva mai târziu, toracale.

Fig. 26 – [NUME_REDACTAT] (1848-1906)

Prima colecistectomie clasică a fost realizată în Germania, la spitalul Lazarus din Berlin, în 1882, de către [NUME_REDACTAT] (Fig.27), încurajat de experimentele efectuate pe câine de către Zameccari.

Fig. 27 – [NUME_REDACTAT] (1846-1901)

În 1901, [NUME_REDACTAT], un ginecolog rus, purta un dispozitiv de oglinzi pe cap pentru a reflecta lumina, astfel obținând o imagine ceva mai clară. Ca tehnică de acces folosea un specul introdus printr-o incizie la nivelul fornixului la femeile însărcinate.

În 23 septembrie 1901, [NUME_REDACTAT] din Dresden (Fig.28), a folosit pentru prima dată termenul de „celioscopie” și a descris tehnica ce folosea cistoscopul lui Nitze pentru examinarea cavității abdominale la câini. Acesta a fost începutul erei laparoscopiei. A fost primul care a folosit insuflarea abdomenului cu aer, creând penumoperitoneul (Fig.29), cu scopul de a opri sângerările intraabdominale (sarcina ectopică, ulcer perforat, pancreatită). Studiile experimentale l-au ajutat pe [NUME_REDACTAT] să ajungă la concluzia că aerul introdus la nivelul cavității abdominale era în avantajul pacientului, acționând ca mecanism de tamponadă. El observă deasemenea că deschiderea abdomenului la astfel de pacienți nu face decât să înrăutățească situația, vindecarea producându-se mult mai greu. Astfel, [NUME_REDACTAT] a intrat în istoria medicinei, punând temeliile unei tehnici foarte apreciate în prezent și desemnată generic prin termenul de „Laparoscopie”.

Fig. 28 – [NUME_REDACTAT] (1866-1945)

Fig. 29 – Insuflarea abdomenului cu aer de către [NUME_REDACTAT]

În 1910, [NUME_REDACTAT] Jacobeus, lucrând la o clinică de tuberculoză din Suedia, a încercat să utilizeze tehnica lui Kelling, folosind un anestezic local și aparatul lui Nitze pentru a rezolva adeziunile pleurale ale pacienților tuberculoși. Experiența lui [NUME_REDACTAT] Jacobeus a adus un aport important în diagnosticul tumorilor pleurale și pulmonare. El este recunoscut ca inventator al toracoscopiei și pleuroscopiei.

Fig. 30 – [NUME_REDACTAT] Jacobeus (1879-1937)

În 1920, Zollikofer din Elveția, descoperă beneficiul gazului CO2, folosit la insuflarea abdomenului, în comparație cu aerul atmosferic sau nitrogenul.

În 1938, [NUME_REDACTAT] din Ungaria (Fig.31), a inventat un ac dotat cu arc proiectat special. Interesant este faptul că Veress nu a plănuit folosirea acului care îi poartă numele în promovarea laparoscopiei. El folosea acul Veress pentru inducerea pneumotoraxului. Astăzi, acul lui Veress este foarte important pentru inducerea pneumoperitoneului. [NUME_REDACTAT] este format dintr-o canulă exterioară, cu un vârf de ac, în arc, folosit pentru tăierea țesuturilor. În interiorul canulei acului Veress se găsește un stilet, care este încărcat cu un arc, eliberat înainte, ca răspuns la o scădere bruscă de presiune, ce are loc la momentul trecerii prin peretele abdominal, pentru a intra în cavitatea peritoneală.

Fig. 31 – [NUME_REDACTAT]

Colecistectomia laparoscopică a fost realizată experimental în 1985 de Filipi, Mali și Rosenna și aplicată la om în același an de către Prof. Dr. [NUME_REDACTAT] din Boblingen, Germania. În 1986, Muhe anunță [NUME_REDACTAT] de Chirurgie că a realizat prima colecistectomie laparoscopică. Este însă ignorat inițial și abia în 1992 realizarea sa este recunoscută și răsplătită, primind premiul societății.

În 1987, [NUME_REDACTAT] (Fig.32), realizează prima colecistectomie prin procedeu video-laparoscopic (Fig. 33). Inițial metoda nu a fost bine privită de către ceilalți chirurgi, deoarece intervenția dura mai mult decât cea clasică și erau obligați să stea într-o poziție foarte incomodă pentru chirurg, din care cauză Mouret, după prima colecistectomie efectuată video-laparoscopic a avut niște dureri îngrozitoare de spate.

Fig. 32 – [NUME_REDACTAT]

Fig. 33 – Video-laparoscop

În 1988, Dubois, pune bazele videolaparoscopiei. În 1988, E. Reddick, W. Saye, D. Olson și B. McKernan aplică metoda în SUA, iar Cuschieri, în 1989, în Scoția. În 1990 metoda reușește, prin avantajele sale, să se impună peste tot în lume, într-un timp record.

[NUME_REDACTAT], prima colecistectomie pe cale laparoscopică a fost realizată de [NUME_REDACTAT] Duca, de la Clinica de Chirurgie III din Cluj, în anul 1993.

Capitolul 2

Noțiuni de anatomie

2.1. [NUME_REDACTAT] săptămâna a 3-a a vieții intrauterine (embrion de 2,5mm), în regiunea mijlocie a ansei duodenale, sub influența factorilor genetici, se produce o diferențiere a endodermului.

O parte a acestor celule suferă o specificație „hepatică”, alcătuind aria hepatică, aceasta se învaginează, formând diverticulul hepato-cistic (Fig.34).

Fig. 34 – Desen al unui embrion de 3mm (aproximativ25 de zile), pentru a arăta dezvoltarea tractului gastrointestinal primitiv și al mugurilor hepatic și cistic

La nivelul diverticulului are loc o proliferare a celulelor endodermale, formându-se astfel o masă celulară solidă, care, pe măsură ce crește, se îndreaptă cranial și ventral, pătrunzând între foițele mezogastrului ventral și apoi în partea inferioară a septului transvers.

Sub influența unor inductori generați de celulele septului transvers, în săptămâna a 4-a a vieții intrauterine, diverticulul hepato-cistic crește și se ramifică, generând doi muguri:

– mugurele hepatic;

– mugurele cistic – mai mic și situat caudal, din care se formează cananul cistic și vezica biliară.

În săptămâna a 6-a mugurele cistic capătă lumen.

Din extremitatea sa distală, mai dilatată, se dezvoltă vezica biliară, iar din extremitatea sa proximală, mai îngustă, canalul cistic.

În luna a II-a a vieții intrauterine, lumenul veziculei biliare și al canalului cistic sunt obstruate incomplet, tranzitor, de proliferarea epiteliului mucoasei. Tot în această lună, datorită creșterii ficatului, vezica biliară ajunge în contact cu el, ulterior fiind înglobată de ficat.

La sfârșitul lunii a III-a a vieții intrauterine, în mod normal, vezica biliară își redobândește poziția extrahepatică.

Din porțiunea inferioară, neramificată, a diverticulului hepato-cistic se formează canalul coledoc.

Odată cu modificările de poziție ale duodenului, coledocul își modifică și el poziția, fiind tracționat spre stânga, și ajunge posterior de porțiunea superioară a duodenului.

Datorită creșterii inegale a peretelui duodenal, orificiul prin care comunică cu duodenul ajunge pe peretele său medial, în contact cu orificiul de deschidere al canalului pancreatic principal Wirsung. De regulă, porțiunea parietală a celor două canale fuzionează la sfarșitul lunii a II-a, formând ampula hepato-pancreatică.

Diferențierea tunicii căilor biliare extrehepatice are loc în luna a III-a:

– epiteliul mucoasei provine din endodermul mugurelui cistic;

– celelalte tunici provin din mezenchimul înconjurător.

[NUME_REDACTAT] al ampulei hepato-pancreatice se diferențiază în luna a III-a a vieții intrauterine, din mezenchimul din care se diferențiază și tunica musculară a duodenului.

2.2. Anatomia căilor biliare extrahepatice

Segmentele componente ale căilor biliare extrahepatice sunt:

Aparatul diverticular format din:

– vezicula biliară;

– canalul cistic.

Calea biliară principală compusă:

– canalul hepatic comun;

– canalul coledoc.

Vezica biliară

Vezica biliară este un organ în formă de pară, situat pe fața viscerală a ficatului. Din punct de vedere anatomic este împărțită în trei părți: fund, corp și gât.

Fundul vezicii biliare are formă rotundă și depășește de obicei marginea inferioară a ficatului, venind în contact cu peretele abdominal anterior, la locul unde marginea laterală a mușchiului drept abdominal vine în contact cu cartilajul coastei a IX-a.

Corpul vezicii biliare se află situat în fosa vezicii biliare și are contact strâns cu suprafața viscerală a ficatului, de care este despărțită printr-un strat de țesut conjunctiv lax ce conține vase sanguine. Fața opusă sau liberă este acoperită de peritoneul reflectat de pe fața viscerală a ficatului. La acest nivel ea prezintă raporturi cu colonul transvers și cu părțile superioară și descendentă ale duodenului.

Gâtul vezicii biliare face legătura între aceasta și canalul cistic. Joncțiunea corpului cu gâtul vezicii biliare este uneori mai dilatată și poartă numele de infundibul sau punga lui Hartmann (Fig. 35).

Fig. 35 – Poziționarea veziculei biliare

Canalul cistic

Canalul cistic face legătura dintre gâtul vezicii biliare și canalul hepatic comun, cu care se unește, pentru a da naștere canalului coledoc.

Se găsește situat în grosimea ligamentului gastrohepatic, în fața venei porte și la dreapta arterei hepatice. Traiectul său este oblic inferior și la stânga, unindu-se cu canalul hepatic comun, de obicei pe flancul drept al acestuia din urmă. Există însă numeroase variante anatomice ale acestei joncțiuni (Fig.36)

Fig. 36 – Variante anatomice ale canalului cistic

Din punct de vedere histologic, peretele vezicii biliare și al canalului cistic prezintă patru straturi: tunica seroasă, stratul subseros, tunica musculară și mucoasa. De remarcat este faptul că vezica biliară nu posedă submucoasă, astfel corionul mucoasei, stratul ei cel mai profund, vine în raport direct cu tunica musculară. Caracteristica principală a mucoasei este reprezentată de prezența unor falduri, denumite plici mucoase, care, la nivelul colului vezicii și în partea inițială a canalului cistic, conțin în interior fibre musculare și elastice, ce formează așa numita „plică spirală”, cu rolul de a menține deschis lumenul ductului cistic.

Canalul hepatic comun

Canalul hepatic comun se formează prin unirea ductelor hepatice drept și stâng, anterior de ramura dreaptă a venei porte și superior de bifurcația arterei hepatice proprii.

Această joncțiune se realizează în 56% din cazuri la nivelul hilului hepatic, în restul cazurilor apărând numeroase variante anatomice, confluența putând fi determinată de unirea a 3 sau 4 canale, ajungându-se ca, într-un număr mic de cazuri, canalul hepatic comun să fie înlocuit de două ducte hepatice.

În traiectul său coboară împreună cu vena portă și artera hepatică între foițele omentului mic, unindu-se apoi cu canalul cistic și dând naștere canalului coledoc (Fig.37).

Fig. 37 – Ductul hepatic comun

Canalul coledoc

Canalul coledoc (Fig.38) se formează prin unirea ductului cistic cu ductul hepatic comun. Are o lungime de aproximativ 8-11,5 cm și un diametru de 6-10 mm.

Fig. 38 – Canalul coledoc

Din punct de vedere topografic, canalului coledoc i se descriu mai multe regiuni:

partea supraduodenală – situată în marginea liberă a omentului mic, alături de formațiunile pediculului hepatic, anterior de vena portă și la dreapta arterei hepatice;

partea retroduodenală – coboară posterior de prima parte a duodenului și la dreapta arterei gastroduodenale;

partea retropancreatică – este situată într-un șanț săpat la nivelul feței posterioare a capului pancreasului și de-a lungul său se află artera retroduodenală, cu ganglionii limfatici, iar posterior se află fascia de coalescență duodenopancreatică și vena cavă inferioară;

partea intraparietală – ridică la nivelul mucoasei peretelui postero-medial al duodenului descendent o „plică longitudinală”, care se termină la nivelul papilei duodenale mari; tot la acest nivel există și deschiderea ductului pancreatic principal.

Există trei variante anatomice (Fig.39) de convergență a canalului coledoc cu ductul pancreatic:

se unesc în interiorul peretelui duodenal și au un traiect comun foarte scurt;

se deschid separat în lumenul intestinal;

se unesc în afara duodenului, apoi traversează peretele intestinal ca un duct comun.

Fig. 39 – Variații anatomice ale joncțiunii bilio-pancreatice

Din punct de vedere structural, calea biliară principală este alcătuită dintr-o tunică mucoasă internă și o tunică externă fibro-conjunctivă.

Mucoasa prezintă un epiteliu format dintr-un singur strat de celule cilindrice.

Tunica fibro-conjunctivă este alcătuită din fibre elastice, de colagen și musculare netede, a căror proporție variază de-a lungul canalului coledoc. Astfel, componenta musculară este cel mai bine reprezentată la nivelul coledocului terminal, unde intră în compoziția dispozitivului muscular complex al joncțiunii bilio-pancreatice, reprezentat de sfincterul Oddi.

[NUME_REDACTAT]

[NUME_REDACTAT] este un complex de fibre musculare netede, ce înconjoară partea terminală a canalului coledoc, ductului pancreatic și canalului comun, apărut prin fuzionarea acestor două structuri, atunci când ele există. În acest caz, zona de maximă presiune are 4-10 mm lungime. Rolurile sale sunt reglarea fluxului secrețiilor biliare și pancreatice și prevenirea refluxului duodeno-ductal, cu menținerea unei „atmosfere sterile” intraductal. Inervația sa este atât nervoasă, cât și umorală (CCK, secretină, VIP, NO).

Vascularizația, limfaticele și inervația colecisto-coledociană

Vascularizația arterială este asigurată de artera cistică, ramuri perforante din artera segmentară anterioară și ramuri din artera retroduodenală. Artera cistică scurtă este ramură din artera lobară dreaptă și participă la delimitarea trigonului bilio-cistic Callot. Artera cistică lungă este ramură din artera hepatică proprie.

Artera cistică are raporturi variabile în funcție de origine, trece superior de canalul cistic și pe flancul stâng al colului colecistului se împarte în 2 ramuri: superioară (pentru fața superioară a colecistului) și inferioară (pentru fața inferioară). La nivelul fundului vezicii, cele două ramuri se anastomozează. În traiectul său, artera cistică dă ramuri pentru canalul cistic, canalul hepatic comun și partea superioară a canalului coledoc, anastomozându-se pe flancul drept al coledocului cu o ramură ascendentă din artera retroduodenală și formând arcada arterială marginală a canalului coledoc. Ramurile perforante vin din artera segmentară anterioară și ajung la fața superioară a colecistului la nivelul fosei cistice.

Drenajul venos este asigurat de venele cistică și retroduodenală care sunt afluenți ai portei. La nivelul feței superioare a colecistului, sângele venos este colectat de venule, ce se recapilarizează la nivelul ficatului, alcătuind sistemul venelor porte accesorii cistice. Dacă vezicula are mezou, aceste venule alcătuiesc sistemul port accesor al mezocistului.

Drenajul limfatic: limfa este colectată de două plexuri parietale situate în corion și sub peritoneul feței inferioare. De la acestea, limfa este drenată la nodulii limfatici hepatici hilari (carora le aparține Mascagni) care constituie stația primară.Stațiile secundare sunt nodulii limfatici din pediculul hepatic, de unde limfa este drenată în nodulii limfatici celiaci, care reprezintă stația finală. De la nivelul căii biliare principale, limfa este drenată spre nodulii limfatici hepatici hilari, nodulii limfatici din pediculul hepatic și nodulii limfatici retropancreatici și de aici în stația finală, nodulii limfatici celiaci.

Inervația căilor biliare extrahepatice este vegetativă, receptoare și efectoare. Inervația senzitivă este asigurată de fibre interoceptive, dendrite ale protoneuronilor din ganglionii spinali T7-T8.Aceste fibre se alatură fibrelor eferente simpatice. O parte din fibrele interoceptive iau calea nervului vag și ajung la nucleul viscerosenzitiv vagal din bulb. O altă parte din fibrele interoceptive iau calea nervului frenic ceea ce explică iradierea durerii.

Inervația eferentă este simpatică și parasimpatică. Cea simpatică asigură relaxarea pereților și contracția sfincterelor. Pentru vezicula biliară fibrele eferente simpatice vin din plexul hepatic anterior. Inervația parasimpatică asigură contracția peretelui și relaxarea sfincterelor. Fibrele parasimpatice vin pentru vezicula biliară din trunchiul vagal anterior.

Capitolul 3

Noțiuni de fiziologie

3.1. Formarea, secreția și compoziția bilei

Bila formată în lobulii hepatici este secretată într-o rețea complexă de canalicule, ducte biliare mici și canale biliare mai mari, care se varsă, împreună cu vasele limfatice și cu ramurile venei porte și ale arterei hepatice, în tracturile portale situate între lobulii hepatici. Aceste ducte biliare interlobulare se unesc, formând canale biliare septale mai mari, unindu-se pentru a forma canalul hepatic drept și cel stâng, care la rândul lor se unesc, pentru a forma canalul hepatic comun. Canalul hepatic comun se unește cu canalul cistic al veziculei biliare, formând calea biliară principală, care se varsă în duoden, adesea după unirea cu canalul pancreatic principal, la nivelul ampulei Vater.

Bila hepatică este un lichid izoton pigmentat, cu o compoziție electrolitică asemănătoare plasmei sanguine. Compoziția electrolitică a bilei din vezicula biliară diferă de cea a bilei hepatice, deoarece cea mai mare parte a anionilor anorganici, clorurilor și bicarbonaților au fost îndepărtați prin reabsorbție la nivelul membranei bazale.

Constituenții principali ai bilei, din punct de vedere al greutății, cuprin apă (82%), acizi biliari (12%), lecitină și alte fosfolipide (4%) și colesterol neesterificat (0,7%). Alți constituenți sunt bilirubina conjugată, proteine (Ig A, substanțe rezultate din metabolismul hormonal și alte proteine metabolizate în ficat), electroliți, mucus și adeseori medicamente și produșii lor metabolici.

Secreția bazală totală de bilă hepatică este de aproximativ 500-600 ml pe zi.

3.2. Funcțiile bilei

Funcțiile bilei sunt:

digestia și absorbția grăsimilor, prin acțiunea acizilor biliari;

– rol în emulsificarea particulelor mari de grăsime (rol de detergent) și transformarea lor în compuși mai mici, care vor fi supuși acțiunii lipazei din sucul pancreatic;

– intervin în absorbția particulelor digerate prin mucoasa intestinală; sunt absorbiți acizi grași, monogliceride, colesterol și alte lipide. Mecanismul este reprezentat de formarea de micelii solubile în chimul acid, datorită sarcinilor electrice ale sărurilor biliare, ceea ce favorizează absorbția lipidelor prin mucoasa intestinală.

excreția unor produși finali de metabolism;

– bilirubină;

– colesterol.

Produșii metabolici ai captării și sintezei hepatocitare sunt secretați în canaliculele biliare, care sunt tapetate de componente ale membranei microviloase, asociate cu microfilamente de actină, microtubuli și alte elemente contractile. La nivelul hepatocitului se poate produce conjugarea mai multor constituenți ai bilei, în timp ce alți constituenți, precum acizii biliari primari, lecitină și o anumită parte din colesterol, sunt sintetizați de novo.

Trei mecanisme sunt importante în reglarea fluxului biliar:

– transportul activ al acizilor biliari din hepatocite în canalicule;

– transportul de sodiu, independent de acizii biliari și mediat de ATP-ază;

– secreția ductală, mediată de secretină și dependentă de AMP-ul ciclic, ce pare a fi rezultatul transportului activ al sodiului și bicarbonatului în canalicul, fapt ce determină mișcarea pasivă a apei de-a lungul membranei celulare.

3.3. Acizii biliari

Acizii biliari primari, acizii colic și chenodezoxicolic, sunt sintetizați în ficat, din colesterol, conjugați cu glicină sau taurină, și excretați prin bilă. Acizii biliari secundari, cuprinzând dezoxicolatul și litocolatul, sunt formați în colon, ca metaboliți bacterieni ai acizilor biliari primari. Totuși, acidul litocolic este mai greu absorbit din colon, comparativ cu acidul dezoxicolic. Alți acizi biliari secundari, găsiți în cantități reduse, și care cuprind acidul ursodezoxicolic (UDCA), un stereoizomer al chenodezoxicolatului (CDCA), și o diversitate de alți acizi biliari neobișnuiți sau „aberanți”, pot fi produși în cantități crescute la pacienții cu sindroame colestatice cronice. În bila normală, raportul dintre conjugații cu glicină față de cei cu taurină este în jur de 3:1, în timp ce la pacienții cu colestază, adesea este întâlnită creșterea concentrației acizilor biliari sulfatați sau glucuronoconjugați.

Acizii biliari se comportă ca detergenți în soluții apoase și la o concentrație critică mai mică de circa 2mAf, formează agregate moleculare denumite micelii. Colesterolul singur este puțin solubil în medii apoase, iar solubilitatea sa în bilă depinde atât de concentrația de lipide, cât și de procentul molar relativ al acizilor biliari și al lecitinei.

Raportul normal al acestor constituenți favorizează formarea miceliilor mixte solubilizante, în timp ce un raport anormal predispune la precipitarea cristalelor de colesterol în bilă.

Pe lângă facilitarea excreției biliare a colesterolului, acizii biliari sunt necesari pentru absorbția intestinală normală a grăsimilor alimentare, pe calea unui mecanism de transport micelar. De asemenea, acizii biliari reprezintă forța fiziologică principală a fluxului biliar hepatic și ajută la transportul apei și electroliților în intestinul subțire și în colon.

3.4 Circulația enterohepatică

În condiții normale, acizii biliari sunt conservați în mod eficient. Acizii biliari conjugați și neconjugați sunt absorbiți prin difuziune pasivă de-a lungul întregului intestin. Totuși, din punct de vedere cantitativ, mult mai important pentru recircularea sărurilor biliare este mecanismul de transport activ, pentru acizii biliari conjugați în ileonul distal.

Acizii biliari reabsorbiți intră în circulația sanguină portală și sunt rapid captați de hepatocite, reconjugați și secretați din nou în bilă (circulația enterohepatică).

Cantitatea totală normală de acizi biliari este de aproximativ 2-4g. În timpul digestiei unei mese, cantitatea totală de acizi biliari suferă cel puțin unul sau mai multe cicluri enterohepatice, în funcție de cantitatea și compoziția alimentelor ingerate. În mod normal, întreaga cantitate de acizi biliari este recirculată de aproximativ 5-10 ori pe zi. Absorbția intestinală a întregii cantități de acizi biliari are o eficiență de aproximativ 95%, astfel, pierderile de acizi biliari prin scaun sunt cuprinse între 0,3-0,6g pe zi. Această pierdere este compensată zilnic de o sinteză hepatică egală a acizilor biliari, astfel fiind menținută cantitatea totală de săruri biliare. Acizii biliari reajunși în ficat suprimă sinteza hepatică de novo a acizilor biliari primari din colesterol, prin inhibarea enzimei reglatoare 7-alfa-hidroxilază, în timp ce pierderea sărurilor biliare prin scaun este, de obicei, compensată prin creșterea sintezei hepatice, ritmul maxim al sintezei este de aproximativ 5g pe zi, cantitate ce poate fi insuficientă pentru a reface cantitatea totală a acizilor biliari, în condițiile reducerii marcate a absorbției intestinale pentru sărurile biliare.

3.5. Vezicula biliară și funcțiile sfincteriene

În perioada dintre mese, sfincterul Oddi oferă o zonă de rezistență cu presiune crescută, pentru vărsarea bilei din calea biliară comună în duoden. Această contracție tonică servește pentru prevenirea refluxului conținutului duodenal în canalele pancreatice și biliare și permite umplerea cu bilă a colecistului. Factorul principal care controlează evacuarea veziculei biliare este hormonul peptidic colecistochinină (CCK), care este eliberat de către mucoasa duodenală, ca răspuns la ingestia de grăsimi și aminocizi.

Colecistochinina produce:

– contracția puternică a veziculei biliare;

– diminuarea rezistenței sfincterului Oddi;

– creșterea secreției biliare de către ficat;

– creșterea deversării constituenților biliari în duoden.

Bila hepatică este „concentrată” la nivelul veziculei biliare, prin absorbția transmucoasă a apei și a electroliților printr-un proces energodependent. Aproape întreaga cantitate de acizi biliari poate fi sechestrată în vezicula biliară, consecutiv unui post nocturn, pentru a fi eliminată în duoden odată cu prima masă a zilei. Capacitatea normală a veziculei biliare este de 30-75 ml de bilă.

Volumul de bilă produsă în fiecare zi este de aproximativ 450 ml. Pentru a putea fi depozitată într-un volum atât de mic, bila trece printr-un proces de concentrare, ce presupune absorbția de sodiu, clor, apă și alți electroliți. În mod normal nu se absorb săruri biliare, colesterol, lecitină sau bilirubină. În final, bila se concentrează de aproximativ cinci ori, putând însă să ajungă la maxim 20 de ori.

Capitolul 4

Patologia litiazei colecisto-coledociene

4.1. Litiaza veziculară

Calculii biliari sunt structuri cristaline, formate prin concrețiunea sau sedimentarea constituenților biliari normali sau anormali. Acești calculi se împart în trei categorii principale: calculii colesterolici și micști, care reprezintă 80% din totalul cazurilor, și calculii pigmentari, care acoperă restul de 20%. De regulă, calculii biliari colesterolici și micști conțin colesterol monohidrat peste 70%, la care se adaugă un amestec de săruri de calciu, acizi și pigmenți biliari, proteine, acizi grași și fosfolipide. Calculii pigmentari sunt alcătuiți în principal din bilirubinat de calciu și conțin mai puțin de 10% colesterol.

Fig. 40 – Calculi biliari

Calculii colesterolici, micști și sedimentul biliar

Colesterolul este relativ insolubil în mediu apos și necesită dispersie apoasă, fie în micelii, fie în vezicule, ambele necesitând prezența unui al doilea lipid pentru a „lichefia” colesterolul. Atunci când conținutul de colesterol din bilă depășește cantitatea care poate fi solubilizată de către sărurile biliare și miceliile biliare formate din săruri și lecitină, excesul este dispersat în vezicule lipidice mai mari. Veziculele sunt particule sferice, compuse din lecitină și colesterol, conținând doar urme de săruri biliare. Veziculele și miceliile sunt agenți importanți pentru solubilizarea și transportul colesterolului în bila suprasaturată cu colesterol.

Există câteva mecanisme importante în formarea bilei litogene (formatoare de calculi). Cel mai important este secreția biliară crescută de colesterol. Aceasta survine în asociere cu obezitatea, dietele hipercalorice sau consumul medicamentelor (de exemplu, clofibrat), și poate fi rezultatul activității crescute a hidroxi-metil-glutaril-coenzimă A (HMG-CoA) reductazei, o enzimă reglatoare a sintezei hepatice a colesterolului. La anumiți pacienți, se poate întâlni alterarea conversiei hepatice a colesterolului în acizi biliari, rezultând o creștere a raportului colesterol litogenic/acizi biliari. Bila litogenică este, deasemenea, rezultatul diminuării secreției hepatice de săruri biliare și fosfolipide, care pot urma tulburării sintezelor hepatice (de exemplu, rare afecțiuni metabolice congenitale, cum ar fi xantomatoza cerebrotendinoasă) sau afecțiunilor în care este alterată circulația enterohepatică a acestor constituenți (de exemplu, tratament nutritiv parenteral prelungit, maladii sau rezecții ileale). În plus, cei mai mulți pacienți cu calculi biliari par a prezenta o activitate redusă a colesterol 7-alfa-hidroxilazei hepatice, enzimă reglatoare a sintezei acizilor biliari primari.

Astfel, excesul colesterolului biliar față de acizii biliari și fosfolipide, poate fi datorat unei hipersecreții a colesterolului, hiposecreții a acizilor biliari, sau ambelor, în timp ce saturația bilei în colesterol este o cerință importantă pentru formarea calculilor biliari, aceasta singură nefiind suficientă pentru a produce precipitarea colesterolului în vivo. Cele mai multe persoane cu bilă suprasaturată nu dezvoltă calculi, deoarece timpul necesar nucleerii și creșterii cristalelor de colesterol este mai mare față de intervalul de timp în care bila se află în vezicula biliară. Două dereglări suplimentare ale metabolismului acizilor biliari, care probabil contribuie la suprasaturarea bilei cu colesterol, sunt reducerea rezervei totale de acizi biliari și conversia sporită a acidului colic în dezoxicolic, cu înlocuirea rezervei totale de acid colic printr-o rezervă mai mare de acid dezoxicolic. Prima perturbare poate fi produsă de o pierdere mai rapidă a acizilor biliari primari, din intestinul subțire în colon. A doua perturbare poate rezulta prin dehidroxilarea crescută a acidului colic și prin absorbția crescută a acidului dezoxicolic nou format.

A doua tulburare importantă este formarea defectuoasă a veziculelor, în mod obișnuit, colesterolul și fosfolipidele fiind secretate în bilă sub forma unor vezicule unilamelare bistratificate, care sunt instabile și sunt convertite, împreună cu acizii biliari, în alte agregate lipidice, cum ar fi miceliile. În timpul formării miceliilor din vezicule, în miceliile mixte sunt transferate mai mult fosfolipide decât colesterol, ducând la formarea unor vezicule instabile, bogate în colesterol, din care se formează, prin agregare, vezicule multilamelare mai mari, de care se atașează cristale de colesterol.

Al treilea mecanism important este nucleerea cristalelor de colesterol monohidrat, care este mult accelerată în bila litogenică umană. Mai degrabă această caracteristică, și nu gradul de suprasaturație al colesterolului, este cea care face distincția între bila litogenică și cea normală din vezicula biliară. Nucleerea accelerată a monohidratului de colesterol din bilă poate fi datorată fie excesului factorilor pronucleanți, fie unei deficiențe a factorilor antinucleanți. Glicoproteinele non-mucinice și mucinice și lizin-fosfatidil-colina par să fie factori pronucleanți, în timp ce apolipoproteinele A I și A II și alte glicoproteine par să fie factori antinucleanți. Totuși, determinarea unor factori adiționali pronucleanți și antinucleanți suplimentari ramâne incompletă. Nucleerea cristalelor de colesterol monohidrat și creșterea dimensiunilor cristalului are loc probabil în stratul gelului de mucină. Fuziunea veziculelor duce la formarea cristalelor lichide, care, la rândul lor, nucleează în cristale solide de colesterol monohidrat. Creșterea continuă a cristalelor se produce prin nucleerea directă a moleculelor de colesterol din veziculele suprasaturate unilamelare sau multilamelare din bilă.

Al patrulea mecanism important în formarea calculilor biliari din colesterol se referă la sedimentul biliar. Sedimentul biliar este un material mucos dens, care la examenul microscopic prezintă cristale de lecitină și colesterol, cristale de colesterol monohidrat, bilirubinat de calciu și filamente de mucină sau geluri mucoase. Sedimentul biliar formează, în mod tipic, un strat în cele mai declive porțiuni ale colecistului și este recunoscut prin aspectul ecografic caracteristic. În vitro, cristalele de colesterol monohidrat (>50 mm) amestecate cu mucusul, produc ecouri ce nu se pot distinge de sedimentul biliar observat la pacienți. Prezența sedimentului biliar implică două tulburări: dereglarea echilibrului normal dintre secreția și eliminarea de mucină de la nivelul veziculei biliare și producerea nucleerii constituenților biliari.

Ar trebui subliniat faptul că sedimentul biliar se poate întâlni și în situațiile în care motilitatea veziculei biliare este diminuată, ca în intervenții chirurgicale, arsuri, alimentație în totalitate pe cale parenterală, sarcină și administrarea anticoncepționalelor orale, toate acestea fiind asociate cu formarea calculilor biliari. În final, sedimentul biliar poate sta la baza observației că cei mai mulți calculi biliari de colesterol au un centru pigmentat.

Alte două condiții ce se asociază cu formarea calculilor colesterolici sau sedimentului biliar sunt sarcina și alimentația foarte săracă în calorii. Există două modificări ce apar în timpul gravidității și contribuie la „starea colelitogenică”. În primul rând, compoziția cantității totale de acizi biliari și capacitatea de transport a colesterolului din bila modificată, cu creșterea marcată a saturației în colesterol în timpul trimestrului trei. În al doilea rând, studiile ultrasonografice au demonstrat că vezica biliară se contractă încet, ca răspuns la o masă obișnuită, rezultând o galerie deficitară. Astfel de modificări, ce sunt relatate în timpul sarcinii, sunt susținute de studii care arată anularea acestor anomalii după naștere. În sarcină, sedimentul biliar se dezvoltă la 20-30% dintre femei și calculii biliari la 5-12%. Deși sedimentul biliar se întâlnește în mod obișnuit în sarcină, în general, prezența sa este asimptomatică și frecvent se rezolvă spontan după naștere. Calculii neprebiliari, care sunt mai puțin obișnuiți și care frecvent se asociază cu colică biliară, pot, deasemenea, să dispară după naștere, datorită dizolvării spontane, postpartum bila devenind nesaturată în colesterol.

Există tot mai multe dovezi care arată asocierea între colesterolul alimentar și formarea calculilor biliari. La pacienții cu calculi, o creștere a colesterolului din alimentație favorizează creșterea secreției colesterolului biliar și scăderea sintezei și cantității totale de acizi biliari, modificări cunoscute a predispune la formarea calculilor colesterolici. Aceste modificări nu survin la pacienții controlați (fără calculi biliari), cu alimentație bogată în colesterol. Constatările ajută la explicarea prezenței unui predispoziții individuale în formarea calculilor biliari a bilei suprasaturate.

Pentru a rezuma, afecțiunile care presupun formarea calculilor de colesterol apar ca urmare a câtorva tulburări, care cuprind:

– suprasaturarea bilei cu colesterol;

– nucleerea monohidratului de colesterol, cu reținerea ulterioară a cristalelor și cu creșterea în dimensiuni a calculilor;

– alterarea motricității veziculei biliare, cu evacuare întârziată și stază.

Calculii pigmentari

Calculii biliari în cea mai mare parte compuși din bilirubinat de calciu sunt mai frecvenți în Orient decât în țările vestice. Prezența unor cantități crescute de bilirubină neconjugată insolubilă în bilă are ca rezultat precipitarea bilirubinei, care poate forma, prin agregare, calculi pigmentari sau care poate forma, prin fuzionare, nucleul pentru creșterea calculilor colesterolici micști. În țările vestice, afecțiunile hemolitice cronice (cu creșterea bilirubinei conjugate din bilă) sau hepatopatiile alcoolice, sunt asociate cu o incidență crescută a calculilor pigmentari. Deconjugarea mono și diglucuronatului solubil de bilirubină poate fi mediată de enzima p-glucuronidază, care este produsă, uneori, în cazul infecției bacteriene cronice a bilei. Formarea calculilor pigmentari este mai des întâlnită la asiatici și este adesea asociată cu infecții ale căilor biliare.

4.2. Litiaza de cale biliară principală

Fig. 41 – Forma complexă a litiaziei coledociene: A. Calcul inclavat în papilă; B. Calcul conținut de un diverticul al coledocului terminal; C. Asocierea cu litiaza intrahepatică

Fiziopatologie și manifestări clinice

Trecerea calculilor din vezicula biliară în calea biliară principală se întâlnește la aproximativ 10-15% dintre pacienții cu colelitiază. Incidența calculilor căii biliare principale crește odată cu vârsta pacientului, astfel încât până la 25% dintre pacienții în vârstă pot prezenta calculi în calea biliară principală în momentul colecistectomiei. Calculii ductali nedecelați nu sunt extrași la aproximativ 1-5% dintre pacienții colecistectomizați. Marea majoritate a calculilor din căile biliare principale sunt calculi colesterolici sau micști, formați în vezicula biliară, care apoi migrează prin canalul cistic, în arborele biliar extrahepatic. Calculii primari, formați de novo în căile biliare principale, sunt de regulă calculi pigmentari, care survin la pacienții cu:

– boli hemolitice cronice;

– parazitoze hepatobiliare sau colangită recurentă cronică;

– anomalii ale căilor biliare (în special boala Caroli);

– la cei cu dilatații, scleroze sau stricturi ale căilor biliare.

Calculii din calea biliară principală pot fi asimptomatici ani de zile, pot trece spontan în duoden, sau, mai frecvent, pot determina colică biliară sau o complicație.

4.3. Complicații ale litiazei colecisto-coledociene

În marea lor majoritate, la început, litiazele veziculare sunt aseptice. Este firesc însă, ca pe măsură ce timpul trece, măsurat în ani, să apară o serie de complicații, în care sepsisul joacă un rol cardinal. Suprainfectarea mediului vezicular constituie aproape regulă în cazul leziunilor vechi, neglijate de pacienți. Există însă și litiaze care debutează secundar unor infecții (tifică, salmonelozică, E. Coli) sau unei colecistopatii de tip colecistozic (adenomiomatoză, colesteroloză). Factorul infecțios, odată instalat, scurtează în mod remarcabil perioada până la prezentarea la medic, deoarece suferința se intensifică. Aproximativ 50% dintre purtătorii de calculi vor dezvolta complicații sau suferințe severe, 30% vor avea suferințe minore și 20% nu vor avea nicio suferință subiectivă (litiaze „tăcute”). Sistematizarea acestor redutabile complicații ar fi următoarea:

a) complicații infecțioase

Suprainfectarea bilei conduce la colecistită acută sau cronică. În măsura în care bila infectată se elimină în duoden, nu va surveni un proces inflamator acut. Totul va decurge sub forma inflamației cronice dată de iritația mecanică a calculilor și de un microbism latent. Cu timpul, prezența calculilor antrenează inflamația și displazia peretelui vezicular, elemente ce definesc colecistita cronică. În condițiile unui cistic obstruat de calculi sau prin sclerodistrofie, se crează condițiile perfecte pentru dezvoltarea colecistitei acute.

Colecistita acută este una din cele mai redutabile complicații ale litiazei veziculare. Ea constituie cea mai frecventă cauză de abdomen acut de origine biliară. Asocierea dintre infecție și obstrucție a sifonului vezicular determină o „cavitate septică închisă”, propice proliferării microbiene. E. Coli, Klebsiella, anaerobii, Stafilococul, sunt răspunzători de elementul infecțios. Peretele vezicular suferă alterări graduale, începând cu necroza septică a mucoasei. Ulterior sunt implicate și structurile mai profunde, constituindu-se microabcese parietale și zone de gangrenă, ce crează condițiile pentru perforare. Uneori, în jurul colecistului, aderă o serie de elemente viscerale de vecinătate, în tendința de a bloca diseminarea procesului septic. Colonul transvers cu mezocolonul său, marele epiploon și duodenul, pot forma împreună plastronul vezicular, extraperitonizând astfel colecistul hiperseptic. Perforarea abcesului vezicular în plastron va determina plastronul abcedat. Deseori, în cursul unei colecistite acute, cavitatea veziculară se transformă într-un veritabil abces, denumit și piocolecist. Fazele de infecție ale peretelui vezicular se succed, de la inflamația catarală, la cea flegmonoasă și la gangrenă.

Colecistita cronică îmbracă fie forma hiperplazică, fie cea sclero-atrofică. Iritația litiazică este capabilă să determine o hiperplazie a mucoasei, ce capătă un aspect velurat, pe alocuri chiar papilifer. Evoluția în timp se face spre forma sclero-atrofică, prin înlocuirea procesului inflamator cu țesut conjunctiv fibros. Progresiv, dispar mucoasa, submucoasa ți musculara, fiind substituite de țesut fibro-colagenic și depuneri de calciu. Rezultă că transformarea sclero-atrofică constituie faza finală a remanierilor histologice, fiind necesari ani de zile pentru apariția ei. Cavitatea veziculară se reduce considerabil, uneori dispare complet, peretele mulându-se pe calculi și ajungând la o grosime de 2-5 mm. În aceste condiții, colecistul nu mai îndeplinește nicio funcție, nu are acitivitate motorie în absența structurilor musculare și este practic exclus din tranzitul biliar. În timp apar resorbții ale pigmentului biliar, hiperconcentrare de mucus, precipitări de calciu, rezultțnd mucocelul, bila calcică sau chiar „vezicula de porțelan”, al cărei perete este pe deplin calcificat sau cartilaginos. Totodată, remanierile sclero-fibroase colecistice și pericolecistice conduc deseori la alterarea remarcabilă a anatomiei locale, prin procese de „pediculită lemnoasă”. Aceasta îngreunează considerabil disecția elementelor pediculare și realizează condiții de risc suplimentar în cursul colecistectomiei.

b) complicații migratorii

Factorul propulsor reprezentat de contracția veziculară este în măsură să mobilizeze calculul. Drumul calculilor poate fi mai scurt sau mai lung, în funcție de mărimea lor și de calibrul canalului cervico-cistic. Calculul cu diametrul de peste 5 mm se blochează cel mai frecvent în zona infundibulară. Calculii cu diametrul sub 5 mm sunt capabili să traverseze ecluza cervico-cistică și să ajungă în calea biliarî principală. Călătoria lor poate continua, dacă regiunea oddiană este complezentă. De obicei însă, ei rămân să locuiască în CBP sau se impactează în ampula hepato-pancreatică, determinând ileusul vaterian litiazic. Oricum ar fi, calculii vor declanșa icterul mecanic și eventual angiocolită acută sau cronică.

Calculii ce se impactează în zona sifonului vezicular determină o obstrucție acută ce va fi urmată de constituirea unui hidrops vezicular (bilă neinfectată) sau de instalarea unei hidropiocolecistite acute (bilă septică). Trecerea de la o formă la alta este dependentă în general doar de factorul timp. Cu cât obstacolul are o vechime mai mare, cu atât mai mari sunt șansele de dezvoltare a colecistitei acute. Pacientului supus unei „băi de antibiotice” i se crează condițiile de a persista într-un hidrops cu bilă aseptică. În timp, pigmenții biliari se resorb, mucusul în exces va prevala și se va constitui un mucocel cu bilă albă. În mod firesc, este întâlnită și situația în care calculul blocat în sifon revine în cavitatea veziculară, permițând astfel reluarea tranzitului biliar și dispariția hidropsului.

Desigur, microcalculii cu diametru de 1-3 mm sunt cei mai agresivi, ei trecând relativ ușor prin zona cervico-cistică. Pasajele repetate prin regiunea oddiană pot determina leziuni locale, inițial inflamatorii, iar ulterior chiar sclero-inflamatorii și distrofice, cunoscute sub numele de sclero-distrofii oddiene. Acestea sunt capabilesă genereze stenoze mai mult sau mai puțin strânse ale regiunii, cu repercursiuni asupra hemodinamicii biliare și pancreatice (icter, angiocolită, pancreatită acută și cronică).

c) complicații fistulative și perforative

Fistula presupune existența a doi parteneri, dintre care unul este în mod obligatoriu colecistul. Celălalt partener poate fi reprezentat de CBP (fistulă bilio-biliară), duoden (fistulă bilio-duodenală) sau colon transvers (fistulă bilio-colică). Excepțional, fistulizarea se poate constitui la tegument (fistulă bilio-cutanată). Condiția esențială, din partea colecistului este aceea de a exista un proces septic vezicular. Viscerele de vecinătate, mai sus enumerate, aderă intim la colecist. Supurația veziculară este în masură să îți găsească în mod spontan o cale de drenaj. Se realizează astfel erodarea progresivă a pereților ce separă cei doi parteneri fistulari, în final realizându-se comunicarea prin care conținutul vezicular ajunge să pătrundă în receptorul biliar sau digestiv. Cel mai frecvent erodarea se produce în dreptul unui calcul inclavat infundibular, direcția de fistulizare fiind spre coledoc sau duoden. Este posibil ca fistula să se închidă spontan, dar de cele mai multe ori ea se va manifesta clinic. Simptomatologia nu are o specificitate remarcabilă, comparativ cu litiaza biliară necomplicată. Apariția unui sindrom icteric, angiocolitei sau a ileusului la un bolnav purtător de calculi voluminoși, poate sugera complicația fistulară.

O formă particulară de complicație fistulară o reprezintă ileusul biliar. Calculul vezicular cu diametrul minimul 3-4 cm părăsește colecistul, trecând în duoden sau în colon. Obstrucția colică prin calcul este excepțională datorită calibrului lumenului colic. De cele mai multe ori, un altfel de calcul voluminos, se blochează în duoden, la unghiul Treitz, sau în valvula ileo-cecală. Nu sunt excluse nici fistulele colecisto-jejunale sau chiar antrale.

Clinic, această complicație se manifestă printr-un tablou de ocluzie înaltă, obstacolul fiind de cele mai multe ori plasat la nivelul ileonului terminal, denumit și „culoarul de gardă”. Deseori istoricul suferinței biliare este de lungă durată, dar complicația a fost precedată de un episod acut vezicular, ce a fost succedat de sindromul ocluziv.

În ceea ce priveșe complicațiile perforative, acestea pot surveni în peritoneul liber (peritonită biliară) sau în plastron (plastron abcedat). Din fericire, doar aproximativ 1% din litiazele veziculare evoluează spre perforarea în peritoneul liber. Aceasta survine ăn formele gangrenoase, mai frecvente la vârstnici, unde există și o componentă de ischemie viscerală.

Aproximativ 10% din colecistitele acute prezintă și zone de necroză parietală, zone ce pot fi difuze sau parcelare, de cele mai multe ori în dreptul unui calcul inclavat infundibular. Când perforația a fost precedată de formarea unui plastron, supurația periveziculară este evident localizată sub forma unui abces în plastron.

d) complicațiile degenerativ-neoplazice

Aproximativ 85-90% dintre neoplasmele colecistului survin la un bolnav purtător de calculi veziculari. În ce măsură litiaza este răspunzătoare de degenerarea malignă este greu de stabilit. Deseori degenerarea malignă constituie o surpriză intraoperatorie, în cursul unei intervenții indicate pentru tratamentul litiazei. Cel mai frecvent degenerarea survine pe un colecist litiazic, cu evoluție îndelungată, la un bolnav vârstnic.

Capitolul 5

Diagnosticul paraclinic al litiazei colecisto-coledociene

5.1. Radiografia abdominală simplă

Radiografia abdominală simplă, fără substanță de contrast, are drept scop punerea în evidență a anomaliilor radiologice ale conținutului abdominal, de tipul calcifierilor; imaginilor aerice anormale, prin localizare și număr; imaginilor lichidiene, în raport cu masele tisulare sau a epanșamentelor peritoneale. Calcifierile situate în etajul abdominal superior, la nivelul hipocondrului drept, traduc prezența de calculi veziculari radioopaci, cu o concentrație în săruri de calciu de peste 50%, a veziculei „de porțelan”, a chistelor hidatice calcifiate sau a calcifierilor intrapancreatice. Prezența imaginilor calcifiate presupuse a fi localizate la nivelul ariei veziculare trebuie însoțită însă de radiografii de profil, spre a exclude originea renală a imaginilor relevate.

Este o explorare utilă în stabilirea rapidă a diagnosticului diferențial între un abdomen acut de etiologie biliară și unul secundar unei perforații ulceroase, ocluzii intestinale înalte etc. În condițiile stabilirii diagnosticului afecțiunii biliare nu este frecvent folosită, întrucât se vor utiliza cu rezultate net superioare explorările cu substanță de contrast, dar mai ales explorările ecografice.

5.2. [NUME_REDACTAT] explorarea în secțiuni dinamice a majorității organelor abdominale. Practicată ca primă intenție după examenul clinic, este considerată de mulți autori ca reprezentând o prelungire, o extensie a palpării abdominale. Este o metodă neinvazivă, repetabilă în dinamica investigațiilor pre și postoperatorii, prezentând costuri reduse. Are valențe terapeutice, permițând evacuarea de colecții intraperitoneale, precum și recoltarea unor probe bioptice necesare examenului histopatologic, acestea putând fi realizate sub ghidaj ecografic. Este utilă și intraoperator, putând decela prezența de calculi mici (2-3 mm) sau de tumori periampulare.

Progresele recente ale metodei utilizate intensiv în explorarea căilor biliare se referă la următoarele elemente:

ameliorarea calității imaginilor pe scara în gri;

apariția de unde endocavitare performante și cuplarea ecografiei cu endoscopia;

utilizarea imagistică în sistemul B și codajul color al fluxului vascular, ceea ce permite efectuarea diagnosticului diferențial între dilatațiile căilor biliare intrahepatice, extensia tumorilor intraparietale ale arborelui biliar și formațiunile anatomice vasculare învecinate.

Imagistica în sistemul B dinamic este o reprezentare spațială a ecourilor provocate de reflectarea în profunzime a ultrasunetelor, la nivelul interfeței, separând elemente cu impedanță acustică diferită. Fiecare ecou are o intensitate cu atât mai ridicată cu cât cele două elemente învecinate care l-au generat au impedanțe acustice diferite și cu cât unghiul sub care fasciculul abordează această interfață este mai aproape de 900.

Sondele, concomitent emițătoare și receptoare a ultrasunetelor, sunt din ceramică, asigurând prin efect piezoelectric transformarea impulsurilor electrice în vibrații mecanice de frecvență definită din domeniul ultrasonic. Ele vor baleia zona ce urmează a fi explorată, cu o frecvență necesară pentru ca imaginile succesive să determine o explorare dinamică, în timp real, a planurilor (10-25 imagini/secundă).

În ceea ce privește etiologia afecțiunilor căilor biliare, ecografia are o sensibilitate de circa 90% pentru litiaza veziculară, dar și pentru cea migrată, oferind informații referitoare la numărul și dimensiunile calculilor, aspectul peretelui vezicular, dimensiunile CBP, răsunetul hepatic al obstacolului de la nivelul hepatocoledocului.

În concluzie, ecografia reprezintă examenul esențial, cap de serie, al explorării căilor biliare, în special al explorării veziculei biliare, privitor la conținut și la aspectul parietal.

Ecoendoscopia asociază un endoscop și un ecograf cu baleiaj rotativ (3600), de înaltă rezoluție spațială, ce utilizează ultrasunete de frecvență înaltă, de la 7,5 MHz la 12 MHz, cu poziționarea perpendiculară a transductorului pe structura explorată.

5.3. Ultrasonografia intraoperatorie

O altă valență a utilizării metodei ecografice este cea reprezentată de ultrasonografia intraoperatorie, care, prin perfecționarea aparaturii, a devenit mult mai accesibilă chirurgiei, câștigând tot mai mult teren.

Pentru realizarea investigației este nevoie de un transductor de ultrasunete mic, ușor de manipulat, care după o prelalabilă sterilizare (sau după învelire într-o compresă sterilă), este plasat direct în câmpul operator. Pentru a realiza cuplul acustic, colecistul și CBP vor fi bine umectate în ser fiziologic. Accesul asupra acestora este direct, exceptând coledocul inferior, care este explorat prin vizualizare transduodenală. Examinarea se poate face în multiple planuri, prin simpla schimbare a poziției transductorului de ultrasunete. Fiecare incidență permite obținerea unor imagini noi și de bună calitate, și astfel diagnosticul devine mult mai precis, putându-se vizualiza chiar calculi mici.

În cazul chirurgiei laparoscopice, există transductori speciali, lungi și subțiri, care se introduc printr-unul dintre trocare până pe CBP.

Spre deosebire de colangiografie, ea nu necesită disecarea și canularea cisticului și nici introducerea unui mediu de contrast în căile biliare. Deci metoda nu incumbă riscul intoleranțelor medicamentoase, și, de asemenea, nu prezintă riscul iradierii bolnavului și a echipei chirurgicale.

Când testul este pozitiv pentru calculi, el îl obligă pe chirurg la explorarea instrumentală a CBP. În 92% din cazuri se poate găsi o concordanță între aspectul ultrasonografic și constatările intraoperatorii.

Testul negativ permite evitarea explorărilor CBP și reducerea coledocotomiilor albe.

5.4. Metode de explorare radiologică cu substanță de contrast

Colecistografia orală, introdusă de Graham în 1944 își păstrează valoarea prin calitățile funcționale pe care le are, furnizând date importante în ceea ce privește eventuala origine colesterolotică (radiotransparentă) a litiazei veziculare.

Colangiografia intravenoasă opacifiază căile biliare extrahepatice, prin injectarea intravenoasă a unei substanțe de contrast iodate, cu excreție biliară. Metoda permite evidențierea rapidă a CBP și a veziculei biliare (opacifierea optimă între 45 și 60 de minute din momentul introducerii substanței de contrast). Metoda nu se poate efectua în cazul în care bilirubinemia totală depășește 3 mg%, în caz de insuficiență hepato-celulară manifestă, hipoalbuminemie, interferențe cu substanțe medicamentoase, alergie la substanța de constrast.

Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) definește sediul și natura obstacolului mecanic în aproximativ 90% din cazuri. Se utilizează un endoscop cu optică laterală (duodenoscop). Stabilește prezența de calculi, tumori, stricturi ale căilor biliare, compresii la nivelul joncțiunii. Nu este grevată de valorile bilirubinemiei sau de leziunile hepato-celulare. Contraindicațiile metodei sunt legate de prezența de stenoze esofagiene, gastrice sau duodenale, afectarea severă a indicilor de coagulare, insuficiențe cardiopulmonare severe.

Tomografia computerizată (CT) este o metodă modernă cu impact cert în explorarea organelor învecinate arborelui biliar și inconstant în ceea ce privește strict structura biliară. Este o metodă relativ neinvazivă, cu excepția substanțelor de contrast, ce oferă performanțe superioare, dacă nu în sensul explorării arborelui biliar ca atare, în mod cert în cel al explorăii globale și a organelor învecinate, și a căror patologie ar putea avea un impact cert asupra lor.

Scintigrafia biliară este singura tehnică ce oferă date privind funcționalitatea căilor biliare intra și extrahepatice. Este contraindicată la pacienții cu hepatopatii cronice și alterarea importantă a funcțiilor celulare, precum și la cei a căror bilirubinemie depășește apreciabil 15 mg%.

Rezonanța magnetică nucleară (RMN), datorită evoluției recente a metodei, se îndreaptă spre tehnologia de prelevare rapidă a imaginilor, având capacitatea studiului dinamic al substanței de contrast, imaginile fiind mai precise decât cele oferite de CT.

Capitolul 6

Tratamentul litiazei colecisto-coledociene

De la început trebuie precizat că litiaza veziculară, prin gravitatea complicațiilor sale potanțiale, reclamă o rezolvare chirurgicală, inclusiv în formele asimptomatice. Aproximativ unul din doi indivizi cu calculi veziculari va deveni simptomatic sau va dezvolta o complicatie a bolii. Există țări în care litiaza asimptomatică nu este înfrumată la chirurg decât atunci când apare exprimarea clinică. [NUME_REDACTAT] funcționează un alt punct de vedere: orice litiază, chiar și cea silențioasă, trebuie sancționată radical. Astfel se face profilaxia complicațiilor septice, mecanice și degenerativ neoplazice. Tratamentul în plină complicație este acompaniat de o rată a morbidității postoperatorii de până la 2% și o mortalitate de aproximativ 3%. În afara stadiului complicațiilor, tratamentul chirurgical înregistrează 0,2% morbiditate și 0,3% mortalitate. Diferențele sunt semnificative pentru a îndemna la tratament radical toate litiazele, inclusiv cele asimptomatice.

6.1. Tratamentul nechirurgical

Actualmente, în tratamentul litiazei veziculare, încearcă sa își facă loc o serie de tehnici neablative, care lasă colecistul pe loc. Ele sunt la concurență cu chirurgia laparoscopică și cu cea clasică. Tehnicile neablative, ținând de domeniul radiologiei intervenționale, sunt rezervate bolnavilor fără complicații ale litiazei și care refuză metoda radicală – colecistectomia.

În cadrul tehnicilor neablative se înscriu: disoluția chimică a calculilor, litotriția extracorporeală, litotriția și litoextracția percutană (radiotopică). Metodele conservatoare au riscuri suficiente și, în plus, permit recidiva litiazică în cel puția 30% din cazuri, la circa 2 ani de la încetarea tratamentului. Sunt necesare câteva precizări asupra tehnicilor neablative.

Disoluția chimică

Este puțin folosită în practică. Ea pleacă de la principiul că se poate modifica compoziția bilei prin administrarea unor acizi biliari, cum ar fi cel chenodezoxicolic și ursodezoxicolic. Chimioliza de acest tip ar fi indicată la purtătorii asimptomatici de calculi, care refuză actul operator. Nu se utilizează în litiazele complicate, care au evident indicație chirurgicală.

La acest gen de tratament răspund calculii bogați în colesterol și săraci în calciu. Tratamentul este îndelungat, minimum un an. Totuși, rata succesului este redusă. Dizolvarea completă se obține la numai 17% din pacienții cu calculi colesterolici, având diametrul sub 2 cm.

Litotriția extracorporeală

Metoda își are certificatul de naștere datat în 1985 la München. Principiul constă în sfărâmarea calculilor prin unde de șoc acustic, generate în afara corpului pacientului. Există o serie întreagă de criterii ce trebuie să le îndeplinească pacienții pentru a putea fi supuși acestui protocol terapeutic: calcul unic sub 3 cm, bilă neinfectată, cistic liber (nestenozat), perete vezicular nealterat (cu motricitate păstrată), absența complicațiilor biliare.

Tehnica este contraindicată în sarcină, ulcer gastro-duodenal, anevrisme regionale. Numai 20% dintre bolnavi se pot încadra în protocolul indicațiilor metodei. În plus, pentru a se obține rezultate bune, este necesară asocierea cu tratamentul peroral de disoluție chimică, maxim 2 ani. De altfel, nu toate țările admit ztilizarea acestui tip de terapie, ca de exemplu SUA. Acestei tehnici i se reproșează faptul că lasă pe loc rezervorul vezicular, și deci, permite recidiva, așadar cauza litiazei și organul gazdă rămân nemodificate. Metoda ar fi deci aplicabilă doar la cei care refuză cu obstinație actul chirurgical.

Metoda se bazează pe dirijarea unui fascicul sonic spre calculul țintă. Unda de șoc va crea microfisuri în structura calculului, îl va fragmenta și, eventual, sub disoluție chimică, acesta se va dezintegra. De obicei sunt necesare mai multe ședințe de câte 30 de minute, în fiecare ședință administrându-se circa 1500 unde de șoc. Evident ca eliminarea fragmentelor de calcul poate antrena complicații septice și obstructive, cistice sau coledociene, care vor fi rezolvate endoscopic. În ciuda entuziasmului inițial, succesele acestei tehnici nu sunt de invidiat, rezultatele fiind bune în circa 25% din cazuri. De altfel, puțini bolnavi se încadrează în criteriile de indicație, disoluția chimică adjuvantă este destul de costisitoare, rezultatele modeste, iar recurența litiazei survine în 40% din cazuri la 2 ani.

Litotriția percutană

Este o metodă de radiologie intervențională practicabilă doar la pacienții cu risc chirurgical excesiv. Metoda presupune distrugerea calculilor și extracția fragmentelor, urmate de instalarea unui drenaj extern temporar al colecistului. Procedura se poate efectua sub anestezie locală, avantaj considerabil pentru pacientul cu risc anestezic maxim. Inițiată în 1990, metoda se încadrează în ofensiva radiologiei de câștiga teren în plan terapeutic. Abordarea colecistului se realizează sub ghidaj radiologic sau ecografic. După ce se pătrunde în colecist, litotriția se execută mecanic, ultrasonic, prin unde electro-hidraulice sau cu laserul. Aceste mijloace fizice dezintegrează calculii, urmțnd apoi extragerea fragmentelor.

Procedura nu este lipsită de riscuri și insuccese: 12% complicații (fistule biliare, lezare colon, hemoragii, colecistită acută), 15% recurența calculilor. La această tehnică se poate asocia disoluția chimică locală, introducându-se direct în cavitatea veziculară o substanță litolitică – MTBE (metil-terțiar-butil-eter), cunoscută și sub numele de monooctanoin.

În esență, putem sublinia ideea că metodele neablative constituie soluții de excepție, care se pot indica doar în litiazele necomplicate, la bolnavi cu risc biologic maxim. Aceste tehnicinu sunt lipsite de riscuri, cu o rată considerabilă a insucceselor, și reclamă deseori repetări ale procedurii. În plus, ele lasă pe loc „fabrica de calculi” – colecistul. De aici decurge procentul îngrijorător al recidivelor litiazice (18-40% la 2 ani).

6.2. Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical este reprezentat de colecistectomie. Aceasta constituie o metodă curativă, care îndepărtează organul gazdă al calculilor, colecistul. Recidivele nu mai pot avea loc. Actualmente există două metode chirurgicale care fac posibilă ablația colecistului – calea laparoscopică și calea clasică a chirurgiei deschise.

După ce metoda laparoscopică a fost acceptată cu destulă rezervă, actualmente asistăm la pătrunderea tehnicilor laparoscopice într-o serie întreagă de domenii ale patologiei chirurgicale. În cazul colecistectomiei laparoscopice, aceasta a devenit destul de rapid o tehnică standard, pe care nu o mai poate contesta nimeni. Calea clasică de ablație a colecistului a rămas rezervată doar cazurilor improprii abordului laparoscopic, ținând cont de faptul că aproximativ 95% din colecistectomii se efectuează celioscopic.

Incidentele și accidentele sunt similare colecistectomiei clasice și rata frecvenței este asemănătoare. Metoda laparoscopică este contraindicată la bolnavii cu antecedente de intervenție chirurgicală supramezocolică, la cei cu plastron vezicular. Într-un procent de 5-8% din cazuri ablația colecistului nu poate fi realizată pe cale laparoscopică, fiind necesar apelul la conversia în chirurgie deschisă. Rata complicațiilor postoperatorii se înscrie într 0,2-4%: 0,1-0,5% leziuni ale hepatocoledocului, 1% fistule biliare de origine cistică, 1% hemoragii, 2% supurații ale plăgii supraombilicale. Metoda permite o identificare mult mai precisă a anomaliilor bilio-vasculare din pedicul. Astăzi colecistitele acute au ca indicație de primă intenție colecistectomia laparoscopică. Probleme deosebite sunt ridicate, cu precădere, de către colecistitele sclero-atrofice, cu remanieri importante ale anatomiei pediculului cistico-hepatic.

Colecistectomia pe cale deschisă rămâne rezervată doar pentru contraindicațiile laparoscopiei, pentru cazurile de conversie în situația imposibilității ablației celioscopice, sau pentru corectarea unor complicații consecutive acesteia. Procedeul uzează de căile retrogradă, anterogradă sau bipolară, în funcție de modalitatea de abord a pediculului cistic. Tehnicile anterograde sunt preferate în condițiile unui pedicul dificil, reducând riscul lezării axului biliar principal, dar facilitând migrarea unor microcalculi în coledoc. În general, chirurgii preferă calea retrogradă. În condițiile de azi, însă, când calea deschisă este rezervată practic doar colecistectomiilor dificile, ce nu au putut să se desfășoare laparoscopic, din ce în ce mai frecvent se apelează la varianta anterogradă a ablației veziculare.

Nu se poate omite discutarea unei probleme controversate, aceea a colangiografiei intraoperatorii – de rutină sau selectiv. Unii socotesc obligatorie acestă explorare, pentru a evita lăsarea pe loc a unor calculi coledocieni. Alții apreciază că metoda are indicații doat în anumite situații. În mod cert colangiografia preoperatorie este utilă și mai ales obligatorie în următoarele circumstanțe: episod icteric recent sau actual, diametrul căii biliare peste 10 mm, calculii veziculari cu diametrul mai mic de 5 mm, cistic larg, cu diametrul peste 2 mm.

Colecistostomia este o tehnică utilizată în situații extreme, de gravitate excepțională, la bolnavi cu teren biologic profund alterat. Metoda este rapidă, realizând un drenaj extern al colecistului, cu sau fără extragerea calculilor veziculari. Își găsește indicația în piocolecistitele acute grave, care survin la bolnavi cu teren biologic precar, ce nu ar suporta o anestezie generală, urmată de laparoscopie cu insuflare sau laparotomie. În esență, în astfel de situații, colecistostomia poate fi un gest minim salvator. Aceasta se poate realiza și pe cale radio-ecografică. Totul se derulează sub anestezie locală. Colecistostomia se menține până la ameliorarea stării generale și a indicatorilor biohepatici, după care se suprimă sau va fi urmată de colecistectomie. Rezultă că această tehnică trebuie folosită ca un procedeu temporar, de etapă, ce permite depășirea unor situații limită, fiind rapid și cu riscuri minime pentru pacient.

Principiile tehnicii de colecistectomie laparoscopică

6.3. Instrumentar și echipa operatorie

Instrumentarul uzual pentru colecistectomia laparoscopică este format din :

– ac Veress;

– două trocare de 10 mm și două trocare de 5 mm;

– două reductoare de 5 mm;

– două pense de prehensiune de 5 mm;

– un hook;

– o foarfecă curbă;

– o canulă pentru spălare-aspirare;

– un aplicator de clipuri;

– o pensă-crocodil de extracție.

Alături de trusa clasică, mai este necesar un set minim de instrumente de chirurgie clasică:

– doi raci;

– un bisturiu;

– două pense anatomice;

– două depărtătoare Farabeuf;

– o pensă Pean lungă;

– o pensă pentru extras calculi;

– port ac, ace, foarfece.

În ceea ce privește dispozitivul operator, chirurgia laparoscopică este o chirurgie de echipă, care cuprinde cel puțin trei membri: operator, cameraman („ochiul” chirurgului) și asistent.

În tehnica franceză, pacientul este așezat pe masa de operație în decubit dorsal, astfel încât membrele sale inferioare să fie suspendate în abducție, cu genunchii lejer flectați. Masa este înclinată în poziție anti-Trendelenburg, la 200 și ușor spre stânga. Chirurgul se plasează între coapsele bolnavului, iar cameramanul în partea dreaptă a operatorului. Se instalează aparatul de insuflație, sistemul de aspirație-lavaj, bisturiul electric și sursa de lumină, în dreapta chirurgului, iar masa cu instrumentele la stânga sa. Monitorul TV, care este legat la camera video, este așezat la dreapta pacientului, în așa fel încât ajutorul și cameramanul să poată vedea clar derularea întregii intervenții. Când avem două monitoare TV, acestea se plasează de o parte și de alta a bolnavului. Dacă sala de operație este special rezervată chirurgiei laparoscopice, monitorul TV este preferabil să fie fixat pe perete, cu un sistem pivot, pentru a regla unghiul de vedere care convine echipei operatorii. Se instalează câmpurile operatorii, care trebuie să cuprindă și gambele. Deschiderea este poziționată pentru expunerea hipocondrului drept și a unei zone de 6 cm sub ombilic. Se preferă utilizarea câmpurilor autoadezive, de unică folosință.

În tehnica americană, operatorul se plasează de partea stângă a bolnavului. Alături de chirurg se află cameramanul, care manevrează laparoscopul. Asistentul, care expune colecistul cu ajutorul penselor de tracțiune, este așezat de partea dreaptă a bolnavului. Această poziție este mai simplă și comportă mai puține riscuri de compresiune a venelor membrelor inferioare.

Fig. 42 – Poziționarea trocarelor în colecistectomia laparoscopică

6.4. Tehnica operatorie

A. Pneumoperitoneul, introducerea trocarului optic și explorarea laparoscopică

[NUME_REDACTAT] conectează acul Veress la tubul steril, care vine de la insuflator. Se deschide robinetul acului Veress și ne asigurăm că sistemul este permeabil și nu mai conține urme de dezinfectant.

Se efectuează o mică incizie subombilical, pe linia mediană. Întinzând cu mâna stângă regiunea periombilicală în sus sau ridicând regiunea cu doi raci mari, se introduce acul Veress, ținut în mâna dreaptă, sub un unghi de 78-800 și se dirijează perpendicular, evitându-se pătrunderea bruscă și necontrolată a acului în cavitatea peritoneală. Cu timpul, se capătă experiență, atingându-se performanța de recunoaștere a celor două salturi, când extremitatea acului traversează aponevroza și, respectiv, peritoneul. Se poate utiliza și calea supraombilicală. Ne asigurăm ca extremitatea acului să fie liberă în cavitatea peritoneală și ca acesta să nu fie prins într-o zonă aderențială sau să nu fi pătruns în lumenul intestinal (se face testul picăturii).

Odată acul introdus în cavitatea peritoneală, după efectuarea testelor care certifică poziționarea sa corectă, deschidem robinetul de intrare a gazului și citim presiunea intraabdominală pe insuflator. Se continuă apoi insuflarea. Scopul este de a crea și a menține un pneumoperitoneu uniform, cu CO2 la o presiune constantă de 10-12 mm Hg. În timpul insuflării este necesar să ne asigurăm că distensia abdominală (prin palpare) și rezonanța sa (prin percuție) sunt de manieră uniformă și că presiunea intraabdominală nu depășește 15 mm Hg. O distensie localizată arată că insuflarea gazului se face într-un spațiu închis (o pungă de epiplon sau ligamentul falciform). Dacă se produce această distensie, se oprește insuflația, se retrage acul Veress și se reîncepe procedura. Odată realizat pneumoperitoneul, se închide robinetul de gaz și se retrage acul Veress.

Celelalte metode de realizare a pneumoperitoneului sunt reprezentate de:

– tehnica Hasson – introducerea la vedere a primului trocar, care are conectat tubul de la laparoinsuflator. Această tehnică este din ce în ce mai adoptată, pentru că scade incidența accidentelor produse, fie de acul Veress, fie de introducerea „în orb” a primului trocar.

– tehnica pătrunderii cu primul trocar sub control laparoscopic. Această metodă trebuie aplicată în practică, de către persoane familiarizate cu ea, și mai este necesar și un tip special de trocar, sub formă de „pistol”.

Introducerea trocarului optic

Trocarul are un diametru exterior de 11 mm și este utilizat pentru introducerea laparoscopului. Acest trocar etanș este prevăzut cu un robinet de introducere a gazului. Trocarul are o extremitate conică sau piramidală, ceea ce permite un control mai bun asupra penetrației peretelui abdominal.

Abdomenul fără cicatrici. Locul cel mai bun de introducere a acului Veress este în regiunea imediat subombilicală. Se mărește orizontal incizia pielii, practicată pentru introducerea acului Veress, strict, încât să permită pătrunderea trocarului de 10 mm. Trocarul se ține în mâna dreaptă. Extremitatea proximală este menținută ferm în palmă, cu indexul pe axul trocarului, la 2,5 cm de extremitatea distală, ca o piedică împotriva pătrunderii sale excesive și brutale în cavitatea peritoneală. Cu mâna stângă se trage cu fermitate în sus regiunea periombilicală, în așa fel încât să se întindă peretele abdominal. Se introduce trocarul, traversând incizia subombilicală, paralel cu axa aortei, și dirijând extremitatea sa spre centrul pelvisului. Deasemenea, se pot aplica doi raci puternici, pentru prinderea marginilor inciziei cutanate, și se întinde peretele abdominal de către asistent. Se face o presiune din pumn, în timp ce se rotește mâna, permițând astfel trocarului să traverseze peretele. Presiunea cu podul palmei împiedică glisarea trocarului în interiorul cămășii, atunci când trebuie străbătută rezistența peretelui abdominal. Dacă trocarul are canal central, se aude un zgomot determinat de ieșirea gazului, semn că instrumentul este corect plasat. Tubul de gaz este racordat la intrarea laterală a trocarului, cu robinetul în poziția „deschis”.

Abdomenul operat. La acești pacienți este necesară introducerea trocarului optic prin laparoscopie deschisă. Incizia este adâncită prin disecție, traversând diferitele planuri, până la peritoneu. Se lărgește incizia cu două pense și se disecă fin aderențele, pentru a permite introducerea trocarului special Hasson. Se însăilează o bursă în jurul trocarului și se strânge, pentru realizarea unei bune etanșeități. Cavitatea peritoneală este insuflată printr-un robinet lateral al trocarului. La sfârșitul operației este necesară închiderea plan cu plan a plăgii, dacă aderențele sunt importante, se abandonează tehnica.

Explorarea laparoscopică

Explorarea laparoscopică este un element important al tehnicii și are trei obiective:

– descoperirea plăgilor accidentale produse în timpul insuflației sau introducerii trocarului principal (eliminarea unor patologii abdominale neprevăzute);

– aprecierea posibilității de realizare a colecistectomiei laparoscopice;

– aprecierea fezabilității colecistectomiei laparoscopice se referă la estimarea dificultăților tehnice și a condițiilor de securitate.

Se întâlnesc patru tipuri de situații:

– cazul ideal este un bolnav slab, fără adipozitate peritoneală, cu veziculă biliară cu pereți supli, neinflamați, fără aderențe, pedicul cistic vizibil, cistic disecabil pe o distanță de minim 1,5 cm, neaderent la calea biliară principală;

– cazul dificil are în vedere un bolnav obez, cu vezicula destinsă, dar cu pediculul cistic vizibil, neaderent, acoperit de grăsime, cu calcul mare, inclavat;

– cazul incert, în care bolnavul prezintă vezicula biliară aderentă, astfel încât pediculul cistic, retractat, nu este vizibil. Se disecă, în prealabil, aderențele, pentru a se identifica pediculul cistic. Atunci când canalul cistic este accesibil pe cel puțin 1 cm distanță, se tentează colecistectomia laparoscopică;

– cazul riscant, în care bolnavul prezintă colecistită acută, cu plastron lemnos sau colecistită cronică, având infundibulul aderent la calea biliară principală, în care nu se recomandă colecistectomia laparoscopică, datorită riscului perforației veziculei biliare inflamate, cu pericol de contaminare a cavității peritoneale și riscul leziunii hepatocoledocului. Se estimează că 5% din bolnavii cu litiază biliară simptomatică nu pot fi operați laparoscopic.

B. Introducerea trocarelor accesorii

Trocarele accesorii sunt necesare pentru introducerea și extragerea diferitelor instrumente și sunt prevăzute cu un sistem de valve automatic, pentru a preveni pierderea pneumoperitoneului. Trocarele reutilizabile necesită o îngrijire atentă, pentru a nu se bloca valvele în poziția „deschis”, pierzându-se astfel pneumoperitoneul și prelungind operația, mai ales dacă acest incident se produce în momente cruciale ale intervenției. La majoritatea bolnavilor sunt necesare trei trocare accesorii. Trocarul operator de 10 mm este utilizat pentru introducerea pensei port-clip și a instrumentelor mai subțiri, prin intermediul unui reductor adaptat la instrument.

Se folosesc următoarele locuri de introducere a trocarelor accesorii:

– în sus, pe linia xifoombilicală, la unirea 1/3 superioară cu 2/3 inferioare sau paramedian stâng (10 mm);

– în hipocondrul drept, pe linia medioclaviculară, la două laturi de deget sub rebordul costal (5,5 mm);

– în flancul drept, pe linia axilară anterioară (5,5 mm).

Se mai pot folosi și patru trocare plasate astfel:

– primul supraombilical, de 10 mm, de unică folosință, pentru optică;

– al doilea, de 10 mm, pe linia axilară anterioară dreaptă, la nivelul ombilicului, prin care introducem o pensă atraumatică, care prinde vezicula biliară și ridică ficatul și prin care extragem vezicula biliară;

– trocarul operator, de 10 mm, pe linia xifoombilicală sau paramedian stâng;

– un trocar de 5,5 mm medioclavicular, în hipocondrul drept, pentru a doua pensă de prehensiune.

În unele cazuri (obezitate, complicații neprevăzute) sunt necesare instrumente suplimentare, în special un al cincilea trocar.

Există numeroase variante al poziționării trocarelor. Școala franceză preferă dispoziția în romb a trocarelor accesorii. Punctele de introducere ale trocarelor trebuie adaptate la dimensiunile bolnavului, poziția și mărimea ficatului, raportul colecistului cu rebordul costal.

La bolnavii cu baza toracelui largă, trocarul operator va fi mai apropiat de apendicele xifoid, pentru a se aborda mai ușor vezicula biliară. La bolnavii cu unghi ascuțit al rebordului costal și cu ptoză hepatică, trocarele superioare trebuie să fie poziționate sub marginea anterioară a ficatului.

Locul penetrării trocarului se apasă cu indexul și se urmărește în cavitatea peritoneală raportul acestui punct cu poziția colecistului și, dacă este posibil, prin apropierea laparoscopului de perete se identifică vasele parietale, evitând astfel lezarea lor. După o mică incizie cu bisturiul, introducem trocarul sub control vizual, pentru a nu leza viscerele abdominale. Inciziile practicate pentru introducerea trocarelor se vor orienta în sensul pliurilor cutanate. Pentru a ușura pătrunderea trocarului se poate face o manevră asociată de contrapresiune, cu ajutorul unei pense deschise în cavitatea peritoneală, astfel încât trocarul va trece printre brațele acesteia.

După introducerea trocarului optic și al celui de-al doilea trocar din hipocondrul drept, se va prinde fundul veziculei biliare și se va expune colecistul, pentru a putea explora regiunea subhepatică, deoarece putem întâlni aspecte care să contraindice efectuarea intervenției laparoscopice. Trocarul din hipocondrul drept va fi intodus câțiva centimetri sub rebordul costal, pentru a se evita costocondrita postoperatorie.

Uneori este necesară depărtarea ligamentului falciform, utilă la bolnavii obezi, cu ligament falciform infiltrat de grăsime, care diminuează câmpul vizual și stă în calea traiectului trocarului operator. Se introduce un fir 0 pe ac drept, sub control vizual, la 5 cm de rebordul costal, la marginea stângă a ligamentului falciform. Se introduce un port-ac prin trocarul axilar drept, se prinde acul și se îndreaptă în sens invers, la marginea dreaptă a ligamentului falciform, aducându-l la exteriorul cavității abdominale. Cele două extremități ale firului se țin tracționate cu pensa sau se leagă la exteriorul abdomenului.

Timpii operatori care urmează sunt similari cu cei ai colecistectomiei clasice. În timpul intervenției se vor preveni pierderile de gaz din abdomen și trezirea intempestivă a bolnavului, care duce la creșterea presiunii intraperitoneale, situații în care apare riscul accidentelor intraoperatorii.

C. Expunerea lojei subhepatice, a infundibulului și a pediculului cistic

O pensă atraumatică autostatică, introdusă prin trocarul lateral drept, prinde fundul veziculei și îl tracționează lateral și în sus, expunând coletul. Manevra este dificilă pe o veziculă scleroasă, retractată. Aderențele periveziculare necesită visceroliză pentru vizualizarea infundibulului. Când există aderențe fixate de ficat, acestea se vor secționa cu foarfeca sau cu electrocauterul și nu vor fi smulse, evitând decapsularea.

Odată cu vezicula tracționată în sus și lateral, se prinde infundibulul cu o a doua pensă și se poate examina pediculul cistic, apropiind laparoscopul. Tracțiunea exercitată pe coletul vezicular distorsionează anatomia normală și, prin intermediul canalului cistic, se produce angularea coledocului. Operatorul va trebui să aibă în vedere acest lucru în toate manevrele executate pe pediculul cistic, pentru a evita lezarea hepatocoledocului.

Triunghiul lui Calot conține, între foița superioară și cea inferioară a peritoneului, canalul, artera și ganglionul cistic. Canalul este structura cea mai anterioară a pediculului cistic. Disecția poate fi dificilă dacă cisticul este scurt (lungime mai mică de 1,5 cm). Artera cistică este de obicei situată tangent cu vezicula, în spatele și deasupra canalului cistic, cu ganglionul cistic între cele două structuri.

D. Disecția și ligatura canalului cistic

Disecția canalului cistic

Vezicula este tracționată în sus, printr-o pensă aplicată pe fundul său. Se utilizează foarfeca, sau, mai bine, croșetul, introduse prin trocarul paramedian stâng, și o pensă autostatică, introdusă prin trocarul din hipocondrul drept, care va tracționa spre dreapta punga lui Hartmann. Se descoperă marginea anterioară liberă a pediculului cistic și se tracționează ușor în jos, pentru a permite secțiunea foiței superioare.

Disecția începe în apropierea veziculei și progresează spre calea biliară principală, pe o distanță de câțiva milimetri în interiorul marginii libere a pediculului cistic. Se continuă disecția în plan superficial, secționând doar foița superioară a pediculului cistic. La sfârșitul disecției se separă fața posterioară a canalului cistic de artera cistică. Există un ram inconstant al acestei artere, care vascularizează colul veziculei. După identificarea acestui ram, acesta se coagulează. Se continuă posterior de canalul cistic și se pătrunde încet, prin mișcări de du-te-vino, din spate spre în jos, tracționând în același timp de pediculul cistic. Spațiul dintre canal și arteră se lărgește, introducând o foarfecă sau o pensă disectoare de-a lungul canalului cistic. Eliberarea cisticului trebuie să se efectueze progresiv, de la joncțiunea infundibulo-cistică, spre cea cistico-hepatică. Deasemenea, nu se disecă cu bisturiul electric în apropierea căii biliare principale. Nu se va îndepărta foița anterioară a micului epiplon, de la nivelul pediculului hepatic, pentru a nu provoca leziuni biliare ischemice sau cicatriceale. După ce canalul cistic devine vizibil, el trebuie eliberat pe toată circumferința sa, pe o distanță de 7-10 mm, cu ajutorul croșetului, care îl încarcă în concavitatea sa, sau prin deschiderea brațelor unei pense de disecție.

Ligatura canalului cistic

După disecția cisticului se practică ligaturarea sa, prin aplicarea de clipuri, cu ajutorul unor pense metalice speciale, reutilizabile, sau cu o pensă automată Endoclip, care are un dispozitiv de control extern, pentru corectarea axei de pătrundere, și care permite așezarea cât mai corectă a clipurilor. Pentru mai multă securitate, se aplică două clipuri pe extremitatea pediculară. Este important de a plasa clipurile perpendicular pe axul longitudinal al canalului.

Clipurile pot prezenta anumite inconveniente:

-sunt greu de aplicat pe un canal cistic scurt;

– au tendința să alunece când nu sunt aplicate perpendicular;

– în 5% din cazuri nu pot obtura complet un cistic larg, situație în care se apelează la ligatura cu nod Roeder;

– clipurile metalice pot favoriza formarea calculilor coledocieni și pot interfera la imagistica RMN (se pot folosi clipuri resorbabile din polidioxanonă).

Colangiografia transcistică

Când se intenționează efectuarea unei colangiografii transcistice, extremitatea veziculară este clipată sau ligaturată, iar cea pediculară este lăsată liberă. Cateterismul cisticului este simplificat, prin folosirea unei canule speciale de conagiografie, introdusă prin trocarul de 5,5 mm, plasat medioaxilar drept. Canula este alcătuită dintr-un tub metalic, care prezintă la extremitatea distală două brațe, în formă de „paneraș”, cu care se prinde canalul cistic, pentru a se menține în siguranță cateterul în canal.

Se mai pot utiliza un cateter lung din polietilenă sau o sondă ureterală, atașate printr-un robinet cu trei canale la o seringă cu ser fiziologic și substanță de contrast (20 ml). Cu o foarfecă fină se practică o incizie pe partea anterioară a canalului cistic, se deschide parțial lumenul, și se introduce cateterul spre calea biliară principală. Această manevră este ușurată prin injectarea continuă de coluție de ser fiziologic, care va ridica pliurile mucoasei și valvula Heister, permițând progresiunea cateterului spre coledoc. Se prinde cu cele două brațe ale canulei canalul cistic pe cateter, după care se injectează lent produsul de contrast. Se vor efectua radiografii după injectarea a 3 ml, 7 ml, 10 ml de substanță de contrast. Se urmărește pe monitor opacifierea căilor biliare. La terminarea colangiografiei este retras cateterul transcistic. Se aplică două clipuri sau un nod Roeder pe extremitatea pediculară a canalului cistic, după care acesta este secționat.

Este important să se lase un bont suficient din canalul cistic, în vecinătatea ligaturii pediculare. Pentru secționare se utilizează o foarfecă curbă. După lavaj, în vecinătatea clipurilor, nu se va aspira pentru a nu le smulge și nu se va coagula, deoarece curentul preluat de clipuri poate fi transmis spre calea biliară principală, favorizând apariția stenozelor.

E. Disecția, ligatura și secționarea arterei cistice

După secțiunea cisticului, artera devine mai accesibilă, prin tracțiunea exercitată pe colet. Artera se recunoaște mai greu, datorită calibrului mai mic, a poziției mai profunde și a variantelor anatomice frecvent întâlnite.

Disecția se face cu croșetul sau cu foarfeca. Artera trebuie separată de patul hepatic și disecată pe cel puțin 1 cm în vecinătatea colului vezical. Se aplică două clipuri de Titan, după completa degajare a arterei și se secționează cu foarfeca sau cu croșetul coagulator. Uneori, se descoperă și se ligaturează numai ramura anterioară a arterei cistice, cea posterioară, nerecunoscută, fiind lezată în timpul disecției veziculei din pat. Există și chirurgi care preferă, în locul aplicării de clipuri pe artera cistică, realizarea hemostazei cu ajutorul pensei bipolare de electrocoagulare.

F. Disecția veziculei biliare

Este relativ ușoară, în absența fenomenelor inflamatorii. Manevra devine dificilă în prezența unor vezicule aderente și scleroase. Disecția se conduce în planul ce separă vezicula biliară de patul vezicular. Dacă disecția se face prea aproape de ficat, se poate produce lezarea parenchimului, antrenând o sângerare supărătoare. Disecția se poate face cu foarfeca, cu disectorul cu ultrasunete sau cu laserul KTP, dar cel mai frecvent se face cu croșetul electric.

Disecția cu foarfeca începe la nivelul coletului vezicular și se continuă în planul de disecție spre fundul vezicular, secționând peritoneul de pe marginea anterioară și posterioară și aderențele centrale din loja veziculară. Zona infundibulo-cistică este prinsă cu o pensă și pusă în tensiune, după care se incizează superficial, cu foarfeca, foița seroasă a veziculei, la 5 mm de marginea ficatului. Pentru a se realiza spațiul de disecție, se introduce foarfeca închisă și se deschide în acest plan. Câteva vase seroase, care se observă prin transparență, sunt coagulate înainte de a secționa peritoneul. După eliberarea marginilor, se coagulează și se secționează tracturile fibroase din planul fibroalveolar dintre veziculă și ficat, pentru a evita sângerarea și lezarea ficatului. Înainte de detașarea veziculei, se mai face o explorare a patului vezicular, se completează hemostaza prin puncte de electrocoagulare și se inspectează clipurile, pentru a ne asigura că loja veziculei este curată.

Disecția cu croșetul coagulator este utilizată mai frecvent. Se începe de la colet spre fundul veziculei biliare, secționând foița anterioară a peritoneului. Ridicăm această foiță, pentru a începe disecția veziculei din patul vezicular. Riscul de perforație accidentală a veziculei este mai mare decât în disecția clasică.

Disecția cu laser sau cu bisturiul cu ultrasunete este eficace și fără pierderi de sânge.

G. Extracția veziculei

Se realizează prin incizia supraombilicală sau prin orificiul trocarului de 10 mm, plasat subxifoidian. Se mută celioscopul în trocarul paramedian superior stâng. Se introduce o pensă puternică autostatică, cu dinți „de dragon”, prin trocarul optic, și se prinde coletul veziculei, astfel încât cisticul să intre în trocar și să poată fi extras. Când coletul este în cămașă, se retrage vezicula împreună cu aceasta. După exteriorizarea coletului se poate aspira bila din interiorul veziculei și se extrag calculii mai mici cu o pensă Desjardins. Pentru extragerea colecistului este preferabil a se folosi un „endobag”, care poate fi deasemenea confecționat dintr-o mănușă chirurgicală. Prin această manevră s-a demonstrat scăderea frecvenței complicațiilor septice ale orificiului prin care se extrage vezicula.

O veziculă suplă, în care se găsesc calculi mici, poate fi extrasă cu ușurință. Calculii mai mari de 2 cm se sfărâmă mecanic sau pot fi extrași după ce se dilată orificiul parietal. Se extrag mai întâi fragmentele de calculi și apoi vezicula. În cazul calculilor voluminoși, se poate înlocui trocarul de 10 mm, prin care se extrage vezicula, cu unul de 20 mm. Dilatarea orificiului se poate efectua cu o pensă Pean mare, introdusă între veziculă și peretele abdominal. Se extrage vezicula prin mișcări de du-te-vino, deschizând pensa. Lărgirea inciziei este necesară în cazul calculilor mai mari de 3 cm. Pentru a nu schimba laparoscopul din trocarul ombilical, unii preferă extragerea veziculei prin trocarul de 10 mm de pe linia axilară anterioară. După extragerea veziculei, se etanșeizează incizia cutanată, aplicând doi raci.

H. Examinarea finală a cavității peritoneale, aspirația și lavajul

Se restabilește penumoperitoneul și se introduce canula de lavaj/aspirație, prin trocarul din hipocondrul drept. Se spală spațiul subhepatic și patul vezicular cu jet de ser fiziologic cald. Se explorează cavitatea peritoneală, de la cupola diafragmatică la fundul de sac Douglas și orificiile parietale de trocar.

I. [NUME_REDACTAT] efectuează cu un tub introdus prin trocarul medioclavicular drept. Dacă operația se desfășoară fără probleme (sângerare, perforație), drenajul nu este necesar. Drenajul se aplică în:

– colecistita acută;

– cazurile în care s-a produs perforația accidentală a veziculei biliare;

– cazurile de hemostază dificilă.

J. Gesturi chirurgicale asociate

Uneori, la sfârșitul operației, este necesară efectuarea unei biopsii hepatice, liza unor aderențe hepatofrenice sau postoperatorii, sau o altă intervenție laparoscopică (apendicectomie, chistectomie ovariană, fenestrarea unui chist seros hepatic etc.).

K. Retragerea trocarelor și exsuflația

Se extrag trocarele secundare, sub control laparoscopic, și se evacuează CO2, tot sub control optic. Exsuflația trebuie realizată cât mai complet posibil, prevenindu-se durerile scapulare postoperatorii.

L. Sutura peretelui abdominal

Se suturează fascia, pe locul trocarelor de 10 mm, mai ales în cazurile în care breșa a fost lărgită. La celelalte incizii se suturează doar pielea. Se infiltrează orificiile de trocar cu xilină sau bupivacaină.

6.5. Variante tehnice

Variantele tehnice țin de poziționarea trocarelor și de tehnica propriu-zisă.

Colecistecromia anterogradă

Această tehnică este posibilă pe cale laparoscopică, dar, în raport cu dificultățile ei de realizare, avantajele sale nu sunt atât de importante ca în chirurgia clasică.

Colecistectomia bipolară

După identificarea, ligaturarea și secționarea pediculului cistic, se poate practica decolarea anterogradă a veziculei biliare. Această tehnică este dificilă în cazurile în care colecistul este încastrat în ficat, existând riscul perforației accidentale a veziculei în timpul disecției.

Principiile și obiectivele colecistectomiei laparoscopice sunt asemănătoare cu cele ale chirurgiei clasice, cu deosebirea că în colecistectomia laparoscopică este preferată metoda retrogradă.

Fig. 43 – Aspect intraoperator colecestectomie laparoscopică6.6. Avantajele și dezavantajele colecistectomiei laparoscopice

Printre avantajele colecistectomiei laparoscopice putem enumera:

– reducerea duratei de spitalizare la 2-3 zile;

– reintegrarea socio-profesională rapidă;

– diminuarea importantă a complicațiilor postoperatorii parietale (supurații, eventrații, durere);

– aspectul estetic deosebit (în viitor se urmărește tehnica folosirii microinstrumentelor, în special la tinerele paciente);

– mobilizarea precoce a pacienților, cu scăderea riscului de tromboflebită;

– rezultate postoperatorii tardive mai bune (ileusul postoperator este mai redus ca intensitate și durată, incidența redusă a aderențelor postoperatorii);

– creșterea preciziei disecției, cu pierderi lichidiene intraoperatorii scăzute.

Dintre dezavantajele colecistectomiei laparoscopice enumerăm:

– omiterea unor patologii asociate litiazei biliare;

– creșterea numărului de colecistectomii pentru litiaze biliare asimptomatice.

În ceea ce privește costurile colecistectomiei laparoscopice, inițial s-a spus că acestea sunt mult mai ridicate decât în varianta clasică. Ulterior, pe măsură ce colecistectomia laparoscopică a devenit o intervenție de rutină, studiile au demonstrat amortizarea costului ridicat al aparaturii, prin reducerea duratei de spitalizare și prin scăderea consumului de medicamente.

Fig. 44 – Aspect intraoperator colecistectomie laparoscopică

6.7. Indicații și contraindicații ale colecistectomiei laparoscopice

Indicații

– litiaza veziculară simptomatică;

– colesteroloza veziculară;

– polipii veziculari;

– colecistita acută, în primele trei zile de la debut.

Pacientul ideal este cel cu litiază veziculară simptomatică necomplicată, cu pereții veziculari supli la examenul ecografic și calea biliară principală liberă și nedilatată. Colecistectomia laparoscopică profilactică este indicată de endocrinologi la pacienții cu acromegalie, în tratament cu somatostatine toată viața.

Contraindicații absolute

– contraindicațiile anesteziei generale (insuficiența coronariană sau respiratorie gravă, tulburările de ritm cardiac, hipertensiunea intracraniană, glaucomul);

– colecistita acută perforată sau cu plastron inextricabil;

– pancreatita acută necrotico-hemoragică în plin puseu;

– ciroza hepatică cu hipertensiune portală;

– ocluzia cu distensie intestinală;

– discraziile sanguine severe.

Contraindicații relative

– sarcina;

– colecistita acută gangrenoasă;

– dezechilibrele hematologice minore;

– cancerul abdominal diagnosticat;

– insuficiența hepatică severă;

– bolnavii purtători de pace-maker;

– fistulele bilio-digestive.

Obezitatea extremă și intervențiile chirurgicale în antecedente nu mai sunt contraindicații ale colecistectomiei laparoscopice, dimpotrivă, s-au observat anumite avantaje.

II. Partea specială

Capitolul 7

[NUME_REDACTAT] lucrare urmărește prezentarea în ansamblu a modului în care ecografia și laparoscopia au influențat chirurgia veziculei biliare.

Unul din adepții laparoscopiei, J. Perissat, a spus referitor la prima colecistectomie laparoscopică realizată de Ph. Mouret: „Istoria cunoaște doar două revoluții, [NUME_REDACTAT] de la 1789 și [NUME_REDACTAT] de la 1987”.

Laparoscopia cunoaște o dezvoltare fără precedent pentru o tehnică chirurgicală nouă și este entuziast practicată în prima jumătate a anilor `90. Aproape toate intervențiile clasice au fost abordate laparoscopic. Concomitent, echipamentul și instrumentarul au cunoscut dezvoltări și perfecționări continue, iar tot mai mulți chirurgi s-au perfecționat în această tehnică.

Chirurgia laparoscopică este o tehnică minim invazivă. Ea nu este de importanță minimă, ci are doar un abord minim. În esență, avem o tehnică ce reproduce intervențiile chirurgicale clasice, care și-au dovedit eficiența, dar le face mai ușor de suportat, prin scurtarea perioadei de recuperare și creșterea calității vieții postoperator, fiind din acest punct de vedere superioară intervențiilor clasice. Deloc de neglijat este și faptul că, după amortizarea investiției inițiale în aparatura laparoscopică, costurile totale se dovedesc a fi mai mici decât în varianta clasică.

Ecografia permite explorarea în secțiuni dinamice a majorității organelor abdominale și este practicată de primă intenție, după examenul clinic. Este o metodă neinvazivă și repetabilă în dinamica intervențiilor pre și postoperatorii la care sunt supuși pacienții, având deasemenea costuri reduse.

Scopul lucrării este de a preciza dacă există schimbări în abordarea patologiei biliare și care este magnitudinea acestora, după introducerea noilor metode de tratament și diagnostic, analizând parametri măsurați în cursul a patru ani, separați prin intervale de timp de 10 ani, și anume 1974, 1984, 1994 și 2004.

Parametri studiați au fost următorii:

– numărul de colecistectomii executate prin tehnica clasică (operație deschisă) și prin tehnica laparoscopică;

– numărul de colecistectomii executate pentru afecțiuni cronice și acute;

– numărul de colecistectomii executate pentru afecțiuni litiazice și nelitiazice;

– numărul de colecistectomii executate pentru afecțiuni litiazice acute și cronice;

– numărul de colecistectomii executate pentru afecțiuni nelitiazice acute și cronice.

Capitolul 8

Material și metodă

Această lucrare reprezintă un studiu retrospectiv, realizat prin analiza informațiilor din protocoalele operatorii, cuprinse în condicile operatorii, din cadrul clinicii „I.I. Cantacuzino”, în cursul a patru ani, separați prin intervale de timp de 10 ani (1974, 1984, 1994, 2004). S-a ales acest model de studiu, din 10 în 10 ani, pentru a se evita suprapunerea peste curba de învățare în ecografie și laparoscopie.

Au fost urmăriți următorii parametri:

– numărul de colecistectomii executate prin tehnica clasică (operații deschise) și prin tehnica laparoscopică;

– numărul de colecistectomii executate pentru afecțiuni cronice și acute;

– numărul de colecistectomii executate pentru afecțiuni litiazice și nelitiazice;

– numărul de colecistectomii executate pentru afecțiuni litiazice acute și cronice;

– numărul de colecistectomii executate pentru afecțiuni nelitiazice acute și cronice.

Capitolul 9

[NUME_REDACTAT] cu introducerea ecografiei ca metodă de diagnostic a patologiei ficatului și a căilor biliare, datorită creșterii semnificative a sensibilității și specificității diagnosticului de litiază biliară, s-a constatat modificarea raportului dintre colecistectomiile efectuate pentru colecistita acută litiazică versus alitiazică, în sensul creșterii acestui raport.

La introducerea laparoscopiei, numărul total de colecistectomii a crescut, atât pentru cele litiazice, cât și pentru cele nelitiazice. Avantajele tehnicii laparoscopice au fost dovedite odată cu parcurgerea curbei de învățare și sunt reflectate de creșterea procentuală a colecistectomiilor laparoscopice, din numărul total de colecistectomii efectuate anual.

Graficul 1 – Evoluția numărului total de colecistectomii efectuate, atât prin metoda clasică, cât și prin cea laparoscopică, la interval de 10 ani, sub influența a două mari evenimente, și anume, ecografia și laparoscopia

Introducerea ecografiei nu crește substanțial ponderea colecistectomiilor practicate în clinică, de la 156 de colecistectomii în anul 1974, cu 10 ani înaintea introduceii ecografiei în clinică, la 242 de colecistectomii în anul 1984, anul introducerii ecografiei ca metodă de diagnostic. În schimb, laparoscopia dublează ponderea colecistectomiilor, de la 242 de colecistectomii în anul 1984, cu 10 ani înaintea introducerii laparoscopiei în clinică, la 548 în anul 1994, anul introducerii laparoscopiei în practica spitalului.

Diferențele menționate mai sus, atât procentual, cât și ca valoare absolută, se datorează introducerii în uzul clinic al ecografiei și a laparoscopiei, și nu unor modificări în numărul total al intervențiilor chirurgicale.

Putem observa că numărul de colecistectomii laparoscopice suferă o creștere de aproximativ 15 ori, la 10 ani de la introducerea laparoscopiei în clinică, și anume de la 32 în 1994 la 483 de intervenții în 2004.

Față de anul introducerii laparoscopiei, 1994, în anul 2004 se observă că raportul între colecistectomiile clasice și colecistectomiile laparoscopice s-a inversat, consecință directă a parcurgerii curbei de învățare pentru intervenția laparoscopică.

Dublarea în 2004 a numărului de colecistectomii, corelată cu observația de mai sus, permite, în mod practic, stabilirea mult mai ușoară a indicației de colecistectomie laparoscopică, în condițiile în care laparoscopia este disponibilă și datorită avantajelor binecunoscute oferite de această tehnică.

Graficul 2 – Influența apariției ecografiei și a laparoscopiei, în ceea ce privește colecistectomiile efectuate pentru afecțiunile biliare cronice și acute

Putem observa ca apariția ecografiei in clinică nu crește numărul de colecistectomii pentru colecistita acută, deși există descrieri ecografice pentru această entitate.

În 1994, la 10 ani de la introducerea ecografiei, numărul de colecistectomii pentru colecistitele cronice s-a dublat, probabil prin stabilirea indicației de colecistectomie, consecutiv descoperirii litiazei biliare la examenul ecografic de rutină, sau pentru o altă patologie.

Fig. 45 – Colecistită acută alitiazică

Concluzia trasă din aceste date prezentate mai sus atestă importanța diagnosticului clinic în afecțiunile veziculei biliare, atât în cele acute, cât și în cele cronice.

În 2004, la 10 ani de la introducerea laparoscopiei, numărul de colecistectomii pentru colecistita acută s-a dublat față de 1994. În același timp, ponderea colecistitei cronice în totalul colecistectomiilor este aproximativ aceeași, urmând curba de creștere datorată utilizării metodei laparoscopice.

Și numărul de colecistectomii pentru colecistita cronică se dublează în 2004, la 10 ani de la introducerea laparoscopiei, datorită avantajelor oferite de această tehnică:

– rapidă;

– nedureroasă;

– incizie mai mică;

– scăderea aderențelor postoperatorii;

– spitalizare mai scurtă;

– costul spitalizării mai mic, datorită consumului mai redus de medicamente;

– reintegrare socio-profesională mai rapidă.

Graficul 3 – Influența ecografiei și a laparoscopiei asupra incidenței colecistectomiilor efectuate pentru afecțiuni litiazice și nelitiazice

În 1984, anul introducerii ecografiei, în clinică aproape se dublează numărul de colecistectomii pentru colecistita litiazică.

La 10 ani de la acest moment, în 1994, deși numărul de colecistectomii pentru colecistita litiazică este dublu față de cel din 1974, reprezentarea lor procentuală în rândul colecistectomiilor revine la valorile similare celor din 1974. Această pondere se menține și la 10 ani de la introducerea laparoscopiei. Acest fapt se explică prin utilizarea laparoscopiei și pentru vezicula biliară cudată sau septată.

La 10 ani de la introducerea laparoscopiei, numarul de colecistectomii s-a dublat, atât pentru etiologia litiazică (498 față de 248), cât și pentru cea nelitiazică (50 față de 25). Acest fapt s-a datorat avantajelor aduse de tehnica laparoscopică, care au determinat și dublarea numărului total de colecistectomii efectuate.

Nu trebuie să pierdem din vedere nici faptul că, începând cu 1984, ecografia a ajutat la excluderea cu mai multă acuratețe a patologiei gastro-duodenale, ca substrat al sindroamelor dispeptice și dureroase de etaj abdominal superior, așa încât acestea au rămas să fie atribuite colecistului cudat, septat, cu sludge (mâl), descris de examenul ecografic.

Fig. 46 – Veziculă biliară dilatată, cu sludge (mâl) și multipli calculi mici, producând un artefact de tip „coadă de cometă”

Fig. 47 – Colestază extrahepatică, cu dilatarea ductului biliar comun și a ductelor biliare intrahepatice, cu prezența de sludge (mâl)

Graficul 4 – Influența ecografiei și a laparoscopiei asupra incidenței colecistectomiilor efectuate pentru afecțiuni litiazice cronice și acute

În anul 1974, înainte cu 10 ani de apariția ecografiei, cea mai sensibilă metodă de diagnostic a patologiei ficatului și a căilor biliare, numărul de colecistectomii efectuate pentru afecțiunile litiazice cronice este dublu față de cele acute. Acest fapt ne confirmă predominanța afecțiunilor cronice, până la introducerea ecografiei și a laparoscopiei în clinică.

În 1984, în anul introducerii ecografiei în clinică, se observă o creștere, atât a numărului de colecistectomii efectuate pentru afecțiunile litiazice cronice, cât și pentru cele acute, față de anul 1974. În același timp, se poate observa și o creștere a numărului de colecistectomii efectuate pentru afecțiunile litiazice cronice față de cele acute.

Fig. 48 – Calcul biliar cu aspect de „lună plină”

La 10 ani de la introducerea ecografiei, în 1994, anul introducerii laparoscopiei în clinică, observăm dublarea numărului de colecistectomii efectuate pentru afecțiunile litiazice cronice, față de anul 1974, și o creștere semnificativă a numărului de intervenții față de anul 1984. În același timp, numărul de intervenții pentru afecțiunile litiazice acute suferă o ușoară scădere față de 1984 (65 de intervenții în 1984 față de 56 intervenții în 1994).

În anul 2004, la 10 ani de la introducerea laparoscopiei în clinică, se observă o creștere spectaculoasă, în sensul dublării numărului de colecistectomii efectuate, atât pentru afecțiunile cronice litiazice, cât și pentru afecțiunile acute litiazice.

Concluzia trasă din aceste date reflectă importanța metodei de tratament, care este mult superioară intervențiilor clasice, datorită avantajelor oferite, atât pentru pacienți, cât și pentru echipa operatorie și spital.

Fig. 49 – Calcul de 12 mm, ce prezintă con de umbră posterior, localizat la nivelul coledocului terminal

Fig. 50 – Multipli calculi mici (sub 4mm), fără con de umbră posterior, localizați la nivelul coledocului terminal

Deși explorarea ecografică are o specificitate scăzută in diagnosticarea calculilor de la nivelul coledocului, există anumite situații, în care ecografiile pot reprezenta o bază suficientă pentru diagnosticarea prezenței unor calculi la acest nivel, așa cum se poate observa în figurile de mai sus.

Graficul 5 – Influența ecografiei și a laparoscopiei asupra incidenței colecistectomiilor efectuate pentru afecțiuni nelitiazice cronice și acute

Începând cu anul 1974, numărul de intervenții pentru afecțiunile nelitiazice cronice era superior celor acute (8 pentru afecțiuni cronice și 3 pentru afecțiuni cronice).

În anul 1984, anul introducerii ecografiei, numărul de colecistectomii pentru afecțiunile nelitiazice cronice crește de patru ori, în timp ce numărul intervențiilor pentru afecțiunile nelitiazice acute ramâne neschimbat.

Fig. 51 – Colecistită acută nelitiazică

În anul introducerii laparoscopiei, anul 1994, se observă o ușoară scădere a numărului de colecistectomii, atât pentru afecțiunile nelitiazice acute, cât și pentru cele cronice.

La 10 ani de la introducerea laparoscopiei, observăm o creștere semnificativă a colecistectomiilor pentru afecțiunile nelitiazice cronice (de la 33 în 1984 și 23 în 1994 la 50 în 2004). Această creștere este probabil datorată sensibilității ecografiei în diagnosticul patologiei ficatului și a căilor biliare și a introduceii unei noi metode de tratament, laparoscopia, care a fost mult mai ușor acceptată de către pacienți decât metoda clasică, datorită multiplelor avantaje oferite de aceasta. În același timp, numărul de intervenții pentru afecțiunile nelitiazice acute scade nesemnificativ.

Graficul 6 – Raportul dintre numărul total de colecistectomii efectuate la bărbați, față de cele efectuate la femei, în decursul celor 4 ani ai studiului: 1974, 1984, 1994 și 2004

Din datele prezentate mai sus reiese faptul că patologia veziculei biliare este mai frecventă la femei decât la bărbați, numărul total de colecistectomii efectuate la femei, fiind dublu față de numărul total de colecistectomii efectuate la bărbați, în decursul celor patru ani ai studiului: 1974, 1984, 1994 și 2004.

Capitolul 10

Concluzii și discuții

Ecografia nu a produs creșterea semnificativă a numărului total de colecistectomii efectuate, ci a influențat acuratețea de diagnostic a acestui tip de patologie, în perioada preoperatorie.

Ecografia a ajutat la excluderea cu mai multă acuratețe a patologiei gastro-duodenale, ca substrat al sindroamelor dispeptice și dureroase de etaj abdominal superior.

Odată cu introducerea ecografiei ca metodă de diagnostic a patologiei ficatului și a căilor biliare, datorită creșterii semnificative a sensibilității și specificității diagnosticului de litiază biliară, s-a constatat modificarea raportului dintre colecistectomiile efectuate pentru colecistita acută litiazică versus nelitiazică, în sensul creșterii acestui raport.

Ecografia permite explorarea în secțiuni dinamice a majorității organelor abdominale și este practicată de primă intenție, după examenul clinic. Este o metodă neinvazivă și repetabilă în dinamica intervențiilor pre și postoperatorii la care sunt supuși pacienții, având deasemenea costuri reduse.

Introducerea ecografiei ca metodă de diagnostic atestă importanța deosebită a diagnosticului clinic în afecțiunile veziculei biliare, atât în cele acute, cât și în cele cronice.

După introducerea ecografiei ca metodă modernă de diagnostic, datorită accesibilității acesteia pentru toate categoriile de prestatori de servicii medicale, s-a îmbunătățit vizibil sensibilitatea diagnosticării diverselor patologii din sfera hepato-bliară, aducând după sine creșterea calității actului medical și creșterea gradului de satisfacție al pacienților.

Avantajele tehnicii laparoscopice au fost dovedite odată cu parcurgerea curbei de învățare și sunt reflectate de creșterea procentuală a colecistectomiilor laparoscopice, din numărul total de intervenții chirurgicale efectuale anual.

Contraindicațiile inițiale ale laparoscopiei, odată cu acumularea experienței, au fost depășite. În prezent, contraindicațiile colecistectomiei laparoscopice sunt foarte limitate.

La zece ani de la introducerea laparoscopiei, în practică s-a observat inversarea raportului dintre colecistectomiile clasice și cele efectuate laparoscopic.

Din punctul de vedere al formelor clinice de colecistite acute și cronice, raportul realizării colecistectomiilor laparoscopice în aceste cazuri nu a fost modificat semnificativ.

Metoda laparoscopică a fost mult mai ușor acceptată de către pacienți decât metoda clasică, datorită multiplelor avantaje oferite de aceasta. Avantajele chirurgiei laparoscopice rezidă din abordul cavității peritoneale prin incizii mici.

În ceea ce privește intensitatea și durata reacției catabolice și a depresiei imunologice postoperatorii, acestea sunt mult diminuate în cadrul intervențiilor laparoscopice, deoarece se află în corcondanță cu intensitatea traumatismului tisular global, din care o mare pondere o are traumatismul peretelui abdominal.

Mai mult decât atât, este evidentă diminuarea netă a durerii din perioadele postoperatorii, ceea ce face posibilă mobilizarea precoce a pacientului, din primele ore după intervenție, precum și recuperarea foarte rapidă a pacientului, cu reducerea semnificativă a complicațiilor postoperatorii.

În ceea ce privește funcțiile digestive, după colecistectomia laparoscopică, acestea revin la normal după 6-12 ore de la operație, cu restabilirea toleranței digestive și a tranzitului intestinal.

În urma intervenției laparoscopice, pacientul poate fi externat în 24-48 de ore, ceea ce reduce durata globală de spitalizare la 72 de ore, în condițiile în care investigațiile se efectuează preoperator, în ambulator.

Activitatea domestică obișnuită a pacientului poate fi reluată imediat după externare, iar activitatea profesională după 7-14 zile.

Un alt aspect important este acela al costului global al prestației medicale, acest cost fiind mult mai redus față de chirurgia clasică.

Cu ajutorul tehnicii laparoscopice se realizează o ameliorare semnificativă a calității actului medical, reducerea costului global fiind îmbinată cu creșterea gradului de satisfacție a pacienților.

În speranța că scopul acestei lucrări a fost atins, și anume prezentarea unei metode moderne de diagnostic, ecografia, și a unei metode moderne de tratament, laparoscopia, precum și influența incontestabilă a acestora în cadrul prestării de servicii medicale, voi încheia această lucrare, dar nu înainte de a mai adăuga câteva păreri personale.

Sunt ferm convins că medicina de astăzi nu arată așa (vezi fig. de mai jos) și nu va arăta niciodată atâta timp cât există oameni care se vor dedica trup și suflet acestei meserii nobile, care este cea de medic.

Lumea modernă în care trăim se află într-o continuă evoluție și schimbare, atât din pucte de vedere al evoluției tehnologice, cât și din punctul de vedere al evoluției afecțiunilor. În fiecare zi apar noi afecțiuni sau noi aspecte ale celor deja cunoscute, iar datoria noastră ca medici este să abordăm cu seriozitate și cu mult curaj aceste noi prvocări, așa cum au făcut-o și predecesorii noștri, pentru că scopul final al medicinei este ameliorarea calității vieții.

Viitorul medicinei moderne este unul cât se poate de bun și noi toți suntem datori să participăm la dezvoltarea acestuia, pentru a putea să ne protejăm semenii, dar și pe noi înșine, de viitoarele provocări de ordin medical la care vom fi supuși.

În încheiere aș dori să mulțumesc minunatului colectiv al Universității „[NUME_REDACTAT]” – Facultatea de [NUME_REDACTAT], profesorilor mei, care mi-au călăuzit drumul către viitoarea mea carieră medicală. Deasemenea mulțumesc colegilor care au fost alături de mine în acești șase ani și sper că împreună vom putea duce medicina pe noi culmi ale succesului.

III. Bibliografie

1. Angelescu N., Tratat de patologie chirurgicală, Vol. I și II, [NUME_REDACTAT], 2001

2. Badea R.I., Tratat de ultrasonografie clinică, Vol. I, [NUME_REDACTAT], București, 2000

3. Blidaru P., Traumatismele hepatice, [NUME_REDACTAT], București, 1977

4. Brătucu E., Hepaticojejunostomia, Chirurgia, Vol. 100, Nr. 2, Martie-Aprilie 2005

5. Burghele TH., Patologia chirurgicală, Vol. 5, [NUME_REDACTAT], 1974

6. Cuschieri A., Berci G., Laparoscopic biliary surgery and the biliary endoscopy, [NUME_REDACTAT]. Publ., Ediția a 2-a, 1992

7. Deziel D., Management of bile duct cysts in adults, [NUME_REDACTAT], 1986

8. Duca S., Chirurgia laparoscopică, Ediția a 2-a, [NUME_REDACTAT] 45, 2001

9. Flum DR., Koepsell T., Heagerty P., Sinanan M., Dellinger EP., Common bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy and the use of intraoperative cholangiography, [NUME_REDACTAT], 2001

10. Franklin ME., Pharand D., Rosenthal D., Laparoscopic common bile duct exploration – [NUME_REDACTAT] and Endoscopy, Vol. 4, 1994

11. Gray H., Gray’s Anatomy, Ediția 39, [NUME_REDACTAT] Livingstone, 2004

12. Guyton A., Hall J., Textbook of [NUME_REDACTAT], W.B. [NUME_REDACTAT], 2000

13. Hăulică I., Fiziologie umană, [NUME_REDACTAT], București, 2002

14. Indar A.A., Beckingham I.J., Acute colecystitis, [NUME_REDACTAT] Journal, Nr. 325, 2002

15. Juvara I., Setlacec D., Rădulescu D., Gavrilescu S., [NUME_REDACTAT], Vol. 2, Chirurgia căilor biliare extrahepatice, [NUME_REDACTAT], București, 1989

16. Juvara I., Rădulescu D., Prișcu A., Probleme medico-chirurgicale de patologie hepato-biliară, [NUME_REDACTAT], București, 1969

17. Kwon A.H., Inui H., Kamyama I., Laparoscopic management of bile duct and bowel injuries during laparoscopic cholecystectomy, [NUME_REDACTAT], 2001

18. Netter F., Atlas de anatomie umană, [NUME_REDACTAT] Callisto, București, 2003

19. Niculescu C., Anatomia funcțională a aparatului digestiv subdiafragmatic, [NUME_REDACTAT], București, 2001

20. Pătrașcu T., Patologie chirurgicală, Vol. 2, [NUME_REDACTAT], București, 2004

21. Rob & Smith’s, Operative surgery, Vol. 2, Butterworths, 1983

22. Schwartz S.I., Principiile chirurgiei, [NUME_REDACTAT], București, 2009

23. Șeicaru T., Grădinaru V., Rădulescu M., Fistulele colecisto-coledociene litiazice. Particularități de diagnostic și de terapeutică chirurgicală, Clinica de [NUME_REDACTAT] Clinic „Colțea”, București, 1980

24. Sporea I., Ecografia abdominală în practica clinică, [NUME_REDACTAT], Timișoara, 2001

25. Țârcoveanu E., Elemente de chirurgie laparoscopică, Vol. 2, [NUME_REDACTAT], 1998

26. Ungureanu F.D., Daha D., Fistulele biliare litiazice, [NUME_REDACTAT], București, 2001

27. Ungureanu F.D., Ungurianu L., Ioachimescu M., Debretin M., Hodrea R., Pricop M., Drăgoescu D., Moldovan A.C., Opțiuni terapeutice clasice și laparoscopice în chirurgia abceselor hepatice, Chirurgia, Vol. 100, Nr. 2, Martie-Aprilie, 2005

28. Ungureanu F.D., Chirurgia abceselor hepatice,[NUME_REDACTAT] Maiorescu,București, 2005

29. Ungureanu F.D., Tehnici curente în chirurgia clasică și laparoscopică, Vol. I, [NUME_REDACTAT] Maiorescu, București, 2005

30. Ungureanu F.D., Tehnici curente în chirurgia clasică și laparoscopică, Vol. II, [NUME_REDACTAT] Maiorescu, București, 2006

31. Zollinger R.M., Atlas of [NUME_REDACTAT], Editura McGraw-Hill, 1993

*** http://www.anatomyatlases.org

*** http://www.endoscopy.ru/english.html

*** http://www.en.wikipedia.org/wiki/Hippocrates

*** http://www.eusatlas.ro

*** http://www.freebooks4doctors.com

*** http://www.illumistream.com

*** http://www.imed.ro/chirurgie

*** http://www.laparoscopy.com

*** http://www.laparoscopyhospital.com

*** http://www.medscape.com

*** http://www.ob-ultrasound.net

*** http://www.rcpe.ac.uk

*** http://emedicine.medscape.com

*** http://medlineplus.gov