Tulburarea Afectiva Bipolara In Abordare Pastorala Tehnica Psihoterapeutica Pastorala Ortodoxa de Interventie

Introducere

Motivul pentru care am ales să tratez această temă pentru lucrarea de față este acela de a face cunoscut faptul că și cei cu boli psihice pot să ducă o viață normală și să se bucure de darul vieții primit de la Dumnezeu, de aceea după cum vom vedea în lucrare este nevoie și de prezență Bisericii în clinicile de psihiatrie prin preotul slujitor și dacă este posibil prin psihoterapeutul ortodox după modelul din Rusia(dr. Dmitri Avdeev) sau cel din Grecia(pr. Filotei Faros).

Ceea ce mi-am propus în această lucrare este să arăt că cei ce suferă de afecțiuni pshice, în cazul studiului meu, cei suferinzi de tulburarea afectivă bipolară, pot fi priviți și trebuie priviți, (mai ales în perioadele de remisie când orice semn al bolii dispare) asemenea oricăruia dintre noi, renunțând la stigmatizarea atât de prezentă mai ales în societatea românească vizavi de cei ce au fost internați cel puțin o dată într-un spital de psihiatrie.

La un moment dat un medic îi spune pacientului său suferind de psihoza maniaco-depresivă că boala lui este în același timp o binecuvântare și un blestem, depinde cum te raportezi la ea sau cum știi să te folosești de stările de euforie caracteristice episodului maniacal, în care cel aflat în cauză este foarte creativ și are o extraordinară putere de muncă, iar stările depresive pot fi privite ca un exercițiu în care trebuie să înveți să te bucuri de viață și să te lupți cu întristarea, apelând desigur și la ajutorul medicamentelor precum și la cel al Bisericii.

În expunerea mea am încercat să ofer o privire de ansamblu asupra problemelor psihice, după care am tratat tulburarea afectivă bipolară sub aspectul psihiatriei, încercând să definesc boala în sine precum și cele două componente ale sale, analizând fiecare episod în parte, atât cel maniacal cât și cel depresiv, precum și acțiunile de prevenire și tratare.

În continuare am expus sumar diferitele tipuri de psihoterapie folosite pentru tratarea acestei afecțiuni, iar în final m-am oprit asupra psihoterapiei ortodoxe, care așa cum am arătat mai sus este prezentă deja în două țări ortodoxe(Grecia și Rusia), și care ar fi de dorit să se implementeze și la noi în țără cu ajutorul medicilor psihiatri și al psihologilor credincioși. Dintre toate tipurile de psihoterapie cea ortotoxă este pe departe cea mai bună metodă de vindecare deoarece ea urmărește să îl ducă pe om care este chip al lui Dumnezeu la starea de asemănare cu Dumnezeu, pe când celelate urmăresc doar încetarea sau rărirea stărilor maladive.

Un rol aparte în psihoterapia ortodoxă pe lângă psihiatru și psiholog, îl are preotul care prin Sfintele Taine administrate bolnavului caută să taie rădăcina păcatului și să îl facă pe cel suferind să aibă încredere în Dumnezeu, văzând neputința care s-a abătut asupra lui ca pe o cruce ce o are de purtat spre mântuirea sa.

Preotul trebuie să fie mai prezent în spitalele de psihiatrie, deoarece vedem că în ultimii ani preoții au capele pe la spitale și închisori, armată și pompieri, dar în clinicile rezervate celor bolnavi psihic prezența preoților este o raritate poate tocmai din cauza stigmatului căre planeză asupra oamenilor care sunt tratați acolo, însă noi trebuie să fim conștienți că și ei sunt chipul lui Dumnezeu, și se cer a fi respectați și iubiți ca atare și nu discriminați și devalorizți.

Psihoterapia ortodoxă încearcă o reintegrare a celor ce sunt suferinzi sau au fost suferinzi de tulburări mintale în societate prin oferire de afecțiune, iubire și compasiune totodată punându-și nădejdea în „Doctorul sufletelor și al trupurilor” la care nimic nu este cu neputință, și care poate vindeca și afecțiunile psihice dacă asta este de folos celui aflat în cauză, dar poate de multe ori tocmai prin aceste afecțiuni mulți se mântuiesc, smerindu-se și gândindu-se mai mult la viața ce fără de sfârșit unde nu este întristare, nici durere nici suspin pentru cei ce o câștigă silindu-se în viața aceasta prin răbdarea necazurilor și a bolilor cu credință în Dumnezeul cel veșnic.

În psihologia și psihiatria contemporană, în procesul elaborării teoriilor științifice ale personalității se manifestă cu tot mai multă claritate tendința de a găsi căi comune înțelegerii științifice, respectiv religioase a personalității, iar în munca practică a psihologilor, psihiatrilor și preoților – de a merge pe calea ajutorului, respectului și schimbului reciproc de experiență în abordarea problemelor educării unei personalități sănătoase și a tratării oamenilor bolnavi. Așa ar fi de dorit să se întâmple și în țara noastră pentru o viață mai bună a celor suferinzi.

„Fără duhovnici buni se golesc bisericile, dar se umplu clinicile de psihiatrie.”

Sfântul Paisie Aghioritul

I. Universul conceptual al afecțiunii TAB (Tulburarea Afectivă Bipolară)

1.1. Tulburarea afectivă bipolară, în lectură teologic-pastorală

Un lucru semnificativ este și faptul că în Sfânta Scriptură cuvântul normal nu apare nici măcar o dată. Și totuși conceptul de normalitate a dat mult de furcă teologilor, filozofilor, psihologilor, medicilor, sociologilor etc. Definirea conceptului a îmbrăcat diverse forme de-a lungul vremii, fiind de regulă o funcție a domeniului ce a încercat să îl expliciteze. Astfel, conceptului de normal i se recunoaște, în general, o latură statică și una dinamică, una teoretică și una practică, precum și faptul că se leagă de un anumit finalism sau scop.

Despre noțiunea de normal, Dicționarul Explicativ al Limbii Române definește: "care este așa cum trebuie să fie, potrivit cu starea firească, obișnuit, firesc, natural", "sănătos", "care este conform cu o normă".

În România, 3,2% din populație declară că a avut probleme de sănătate mintală. Însă ponderea populației care știe despre boli mintale din experiență directă, din interacțiunile cu membrii ai familiei, prieteni, colegi sau vecini cu astfel de probleme, se ridică la circa 40%. Această pondere este semnificativ mai mare în mediul urban, prin comparație cu mediul rural (44% față de 34%), unde se înregistrează semnificativ mai multe persoane care declară că tot ce știu despre subiect este „de la TV”, precum și persoane care susțin că „nu știu nimic despre persoanele cu boli mintale și problemele lor”.

Singurele diferențe statistic semnificative înregistrate la nivel de individ sau gospodărie se referă la grupul persoanelor care lucrează/studiază în domeniu sau care au în familie pe cineva activ în domeniu, grup care reprezintă 3,2% din populație. Prin comparație cu populația generală, acest grup este în ponderi semnificativ mai mari localizat în orașe mari, este mai bine educat, are un capital cultural considerabil, are un consum mediatic peste medie, aparține unor gospodării cu venituri mai ridicate, care adoptă strategii moderne – călătorește în străinătate, investește în diverse activități pe cont propriu, în asigurări (de viață, de locuință), în computere și sunt dotate cu Internet.

Cu privire la discriminare în România, situația pare să fie mai gravă decât în celelalte țări. Devalorizarea persoanelor cu probleme de sănătate mintală pare a fi mult mai accentuată în România: 48% din populație (prin comparație cu 17% în Novosibirsk sau 31% în Germania) cred că „cei mai mulți dintre oameni” consideră aceste persoane „mai puțin inteligente decât majoritatea oamenilor”; 60% (față de 31–40%) consideră că „cei mai mulți dintre oameni” nu cred că în astfel de persoane se poate avea încredere tot atâta cât și în majoritatea oamenilor; 65% (față de 49–59%) cred că „cei mai mulți dintre oameni” nu respectă persoanele care au fost într-un spital psihiatric, iar 71% din populație (prin comparație cu 37% din Bratislava, 40% din Germania și 47% din Novosibirsk) împărtășesc opinia că „cei mai mulți dintre oameni nu iau în serios o persoană, dacă află că a fost internată într-un spital de boli mintale”.

De asemenea, discriminarea este așteptată pe scară mult mai largă în România, prin comparație cu celelalte țări: 58%12 din populație (față de 25% în Novosibirsk și 37% în Germania) crede că „cei mai mulți dintre oameni” nu ar accepta o astfel de persoană ca prieten apropiat; 47% (față de 26–42%) cred că „cei mai mulți dintre oameni” consideră internarea într-un spital psihiatric drept un eșec personal. Cu alte cuvinte, în România, (ex-)pacienții spitalelor de psihiatrie ar avea probleme de integrare socială mai serioase decât în celelalte țări, tendința de a blama victima fiind mai extinsă.

În concluzie, cel puțin la nivelul mentalului colectiv, în România, o persoană care a suferit de boli mintale, chiar dacă s-a vindecat, trebuie să facă față unor situații de devalorizare și discriminare mult mai numeroase și mai severe decât în celelalte țări. De altfel, un scor general de 44,4 (din 60 posibil) indică devalorizarea și discriminarea percepute, ca fiind la un nivel foarte ridicat.

Boala psihică reprezintă un ansamblu de modificări ale activității creierului în care psihicul nu corespunde realității înconjurătoare, o reflectă în mod deformat. Bolile psihice se manifestă în tulburări ale psihologiei și comportamentului.

De altfel, însăși noțiunea de boală mintală pune probleme. Potrivit mișcării antipsihiatrice, care a luat amploare în anii `60, ea ar fi un mit (Szasz), o invenție a societății (Cooper), și nicidecum o boală. Psihiatrii anglo-saxoni de tip psihanalitic, subliniind importanța factorilor sociali și de mediu, au fost și ei înclinați să elimine conceptul de boală mintală (Sullivan).

Noi cunoaștem că până în prezent au fost formulate foarte multe și variate păreri despre natura bolii psihice, oscilând de la a considera boala psihică ca o anomalie biomecanică până la aceea care neagă cu totul existența ei. Multe dintre părerile ce intră în această ultimă categorie nu doar că nu sunt exagerate, dar se sprijină pe argumente foarte serioase. Așadar, nimeni nu poate nega faptul că celei căreia obișnuim să-i spunem boală psihică îi lipsesc anumite elemente constitutive bolii.

Boala este o stare naturală ce obligă deseori, însă nu întotdeauna, persoana suferindă să-și asume un anumit rol de bolnav, care este o stare socială, asemenea rolului de tată sau de cetățean. Este posibil ca cineva să sufere de o boală, dar să nu-și asume rolul de bolnav, iar alteori să joace acest rol fără să fie bolnav cu adevărat. Omul, în fiecare caz în parte este totuși cel care hotărăște dacă va intra sau nu în acest rol.

În cazul celui pe care îl numim bolnav din punct de vedere psihic, rudele și psihiatrul sunt cei care, de regulă, îi impun acest rol, situație pe care cel în cauză o poate refuza. Societatea va fi cea care va interveni atunci pentru a forța persoana respectivă să accepte ceea ce vor instituțiile medicale respective să-i impună, făcând apel la poliție și închizându-l la casa de nebuni.

Dacă boala psihică ar fi o anomalie de natură bio-mecanică, am putea-o numi simplu boală și nu ar mai fi nevoie de epitetul psihică. Poate că ceea ce numim de obicei boală psihică nu este deloc boală, iar persoanele ce suferă de aceste tulburări nu sunt altceva decât niște oameni neadaptați social sau care se găsesc într-un conflict de interese cu anumite organisme.

Faptul că boala psihică pare să fie mai degrabă o dificultate de adaptare la mediul social decât o boală în sens clasic, este întărit și de caracterul asistenței psihiatrice care, după lege, este obligatorie, în timp ce în cazul bolii trupești tratarea ei nu o mai impune nimeni cu forța.

Un om este definit ca bolnav psihic când ajunge să se comporte într-un anumit mod ciudat sau „neobișnuit”. Având însă în vedere că ce pare neobișnuit pentru cineva pentru altul poate fi normal, termenul „boală psihică” este până la urmă o noțiune imprecisă, cu un caracter cvasimedical, ce se aplică când avem de a face cu un comportament rău și de nedorit.

Faptul că boala psihică este apreciată ca o stare ce iese din categoria unor obiceiuri considerate normale explică de ce psihiatrii, care aparțin cel puțin clasei de mijloc sau care au o educație anglo-saxonă, pot depista atât de ușor simptomele bolii psihice la persoanele care, fie aparțin unei clase mai de jos, fie nu au trecut prin același proces de spălare – culturală – pe creier pe care l-au suferit ei înșiși.

Mai mult decât atât, această situație dă naștere la o mulțime de abuzuri în toată lumea, clasa conducătoare folosind psihiatria pentru a înăbuși orice încercare de revoltă împotriva unui mod de viață pe care cea dintâi vrea să-l impună celorlalți.

Această evoluție a lucrurilor face tot mai evident faptul că, pe măsură ce psihologia apuseană caută o definire a sănătății psihice, nu face decât să vâneze în realitate o himeră, constatând, în final, că nu poate oferi insului cu probleme o terapie liberă de orice tradiție și de valori culturale, de ideologie și care să fie mai presus de înțelesul comun asupra sănătății mentale.

Prin urmare, atât criteriile de diagnosticare, cât și ghidul terapeutic în cazul așa-numitei boli psihice, vor trebui trasate mai ales în funcție de fundamentul cultural al bolnavului, fapt accentuat cu multă putere în ultimii ani. Spre exemplu, conviețuirea unui tânăr singur în vârstă de 25 de ani la un loc cu părinții lui poate fi indiciul unei dependențe patologice, care tinde spre schizofrenie, dacă este să aplicăm criteriile de diagnosticare de tip anglo-saxon. Într-un cadru cultural mai larg, de tip grecesc sau mediteranean, tocmai situația opusă ar avea șanse mai mari să fie considerată un indiciu al tulburării psihice.

Ceea ce învață un student în camera de disecție despre fiziologia unei spline anglo-saxone poate fi aplicat desigur și unei spline grecești (chiar dacă unii pot avea anumite reticențe bine întemeiate). Atunci când analizăm tipologia psihicului anglo-saxon(oricare ar fi conținutul pe care îl atribuim acestui termen), concluziile rezultate nu vor putea fi aplicate decât în mod limitat în cazul psihicului grecesc.

1.2. Tulburarea afectivă bipolară, în lectură medical-psihiatrică

Termenul „tulburare afectivă bipolară” descrie un grup heterogen de afecțiuni caracterizate prin episoade la cei doi poli ai tulburării de dispoziție. Mania, care este o stare severă de activare psihomotorie și dispoziție euforică sau iritabilă definește unul din poli. Episoadele mai scurte și mai lejere sunt denumite hipomanie. Al doilea pol este depresiv, cu toate că probabil numai 90% dintre persoanele care au episoade manice vor suferi de asemenea de episoade depresive majore.

În 1921 psihiatrul german Emil Kraepelin a introdus termenul de tulburare maniaco-depresivă, care includea pacienții cu depresie unipolară recurentă, ca și pe cei cu tulburare bipolară, ambele grupe distingându-se de schizofrenie prin evoluția ultimei condiții către demență precoce. Kraepelin a subliniat similaritatea de evoluție și rezultate printre pacienții cu tulburări recurente de dispoziție, indiferent de polaritate.

În 1962, Karl Leonhard, elev al lui Karl Kleist, împreună cu Nelle introduc termenul bipolar și subliniază diferențele dintre pacienții unipolari și bipolari. Însă Leonhard nu-l urmează pe Kleist în întregime și susține existența unor tulburări monopolare și bipolare(manie-depresie) și se poziționează el însuși între Kleist și Kraepelin, care respingeau dihotomia tulburare monopolară, tulburare bipolară. Depresia unipolară a fost redefinită de Perris(1966) ca depresie cu minimum 3 episoade depresive. Ulterior termenul de depresie unipolară a fost utilizat, mai ales pentru a descrie depresia nonbipolară.

Conceptul modern al bipolarității își are originea în lucrările lui Angst (1966), Perris (1966) și Winokur et al. (1969), care au inclus mania fără depresie, dar au exclus psihozele cicloide descrise de Kleist și Leonhard. Deși cele trei monografii diferă în ceea ce privește concluziile privind riscul morbidității între rudele de gradul I, ele susțin împreună existența unor diferențe între tulburarea bipolară și depresia unupolară, în sensul că riscul pentru tulburarea bipolară a fost semnificativ(prezent) numai în familiile probanților cu tulburare bipolară și nu în familiile probanților cu depresie.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 4th edition, Text Revision(DSM-IV, TR), definește patru tipuri de tulburare bipolară:

Tulburare bipolară I

Tulburare bipolară II

Tulburare bipolară ciclotimică

Tulburare bipolară schizoafectivă

Tulburare bipolară NOS

Criteriile pentru episodul manic, hipomanic, depresiv și mixt sunt prezentate în Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder.

Alte simptome ale episoadelor manic, mixt și depresiv, care nu sunt listate în DSM-IV includ: anxietatea, ostilitatea, impulsivitatea, violența, insight redus, confuzia, deficitul de memorie și hiperacuitatea senzorială.

Există mai puțină activitate de cercetare în tulburarea bipolară decât în schizofrenie. Fiind o sărăcie stranie în bibliografia pentru tulburarea bipolară. Studiile arată că mania și hipomania apar cu o frecvență de 1,2% în populația generală, o prevalență întrucâtva mai mare decât a schizofreniei și de patru ori mai mică decât a depresiei majore.

Perioadei de relativ dezinteres, plasată în anii 1970-1980, în care s-au supravalorificat tulburările depresive și distimice îi urmează una în care tulburările bipolare devin un domeniu care generează un număr de studii de amploare, iar psihiatrii reputați le consacră mai multe tratate:

Godwin – Jamison publică o adevărată enciclopedie „Manic Depressive Illness”

Harneros și Angst cu monografia „Bipolar Disorders: 100 Years After Manic Depressive Insanity”

Hagop Akistal : „Bipolarity: Beyound Classic Mania”

Notăm de asemenea volumele autobiografice ale lui Duke P., Hochman G.(1982) „ A Brilliant Magness Living with Manic Depressive Illness” și cea a lui Jamison K. (1966) „ An Unquiet Mind”. Cele două lucrări autobiografice au contribuit semnificativ la o mai bună cunoaștere a psihopatologiei și au favorizat acțiunile de demistificare a tulburării bipolare, inițiaTe în S.U.A de membriin Asociației Depresie și Manie – Depresie în 1994.

„Tulburarea afectivă bipolară a fost denumită până în anii ’80 boala maniaco-depresivă. Este caracterizată prin schimbări dramatice de dispoziție, de la tristețe extremă ( episod depresiv) până la euforie (episod maniacal). Termenul bipolar se refera chiar la această pendulare de la polul depresiv la polul maniacal.”

Pacienții care au episoade manice complete sunt clasificați ca având tipul I clasic de boală. Cei care au episoade depresive recurente severe și numai hipomanii sunt considerați ca având tipul II de formă de boală. Episoadele bipolare urmează deseori o evoluție sezonieră, cu depresie mai frecventă toamna sau iarna și manic sau hipomanic mai frecvente primăvara sau vara.

Rata suicidului rândul persoanelor care suferă de tulburare afectivă bipolară este de 10-20%, unele surse afirmă că ea este mult mai mare și anume 40-50%. Dar cu un tratament adecvat acesta poate fii evitat și se poate trăi o viață plină și activă, asemenea celor ce au făcut publică diagnosticarea lor cu TAB printre care se numără: actorul și expertul în arte marțiale Jean-Claude Van Damme, actrița Catherine Zeta-Jones, jurnalista de televiziune Jane Pauley, și actrițele Linda Hamilton și Carrie Fisher.

1.2.1. Semne și simptome

Un număr de studii ale fenomenologiei, care au caracterizat prevalența dispoziției, comportamentului, tulburărilor cognitive și conceptuale în manie au fost descrise de Goodwin și Jamison. Conform acestor studii este clar că mania ca o stare de susținută euforie și grandiozitate este descrisă numai la o minoritate de pacienți. Cei mai mulți pacienți cu tulburare afectivă bipolară prezintă iritabilitate 80%, dispoziție depresivă 72%, labilitate dispozițională 69% și euforie numai 71%.

Cu toate că mania nu este, prin definiție, o tulburare psihotică, până la două treimi dintre indivizii manici acuți vor relata deliruri sau halucinații. În general, caracteristicile psihotice asociate cu mania sunt congruente cu dispoziția, adică, conținutul delirului sau impactul halucinației sunt potrivite cu o dispoziție de grandoare sau iritabilă. Delirurile de grandoare sunt cele mai tipice exemple de congruență cu dispoziția. Delirurile de influență și persecuție nu sunt rare, totuși, și efectele cumulative ale privării de somn, intoxicația cu droguri și alcool și conflictele cu cei dragi, patroni, furnizori de sănătate mentală sau cei din domeniul juridic pot genera sau solicita caracteristicile psihotice incongruente cu dispoziția.

Dacă nu este psihotic, individul manic este înclinat către ideile de supraevaluare; credințe specifice, impulsivitate și judecată eronată care pot duce la indiscrețiile care implică banii și relațiile, cu o lipsă aparentă de apreciere a consecințelor potențiale de ruină.

Predominanța unor stări dispoziționale specifice, pare a fi determinată de severitatea maniei și comorbiditatea psihiatrică a bolii ca de pildă folosirea alcoolului sau dependența de substanțe psihoactive. Deși dispoziția depresivă este caracterizată atât pentru depresia bipolară cât și unipolară, mulți pacienți depresivi relatează despre aplatizarea lor afectivă.

Episodul maniacal este o perioadă în care persoana are o dispoziție euforică, fără un motiv obiectiv (a câștigat la LOTO, a primit o moștenire). Aceasta poate evolua de la o ușoară stare de veselie, bunadispozitie până la o stare agitată, în cadrul căreia simte că „nu mai încape în propria piele”.

Energia inepuizabilă poate fi în primă fază benefică. Însă discursul poate deveni obositor, persoana poate elabora planuri grandioase și nerealiste (cum ar fi proiecte de îmbogațire rapidă, revelații religioase, construirea unui pod peste Atlantic etc) Orice propunere a celor apropiați de renunțare la aceste planuri îl va face să se simtă frustrat, agitat și să aibă o atitudine ostilă.

Episodul maniacal este însoțit de următoarele simptome: deliruri, gânduri dezorganizate, halucinații (perceperea unor lucruri care nu există, cel mai frecvente fiind auditive, vizuale, olfactive). Perioada de odihna prin somn scade marcant sau dispare total. Nu simte oboseala, doarme puțin, iar pe măsură ce insomniile se agravează, agitatia și instabilitatea cresc.

Apar problemele comportamentale, care pot include:

· cheltuieli exagerate: golirea contului bancar, a economiilor financiare, cumpărături exagerate și făcute într-un mod impulsiv

· comportamente sexuale riscante: parteneri multipli, relații sexuale neprotejate, întâlniri cu persoane cunoscute din întâmplare, aventuri amoroase, experimente sexuale

· pariuri, jocuri de noroc

· abuz de substanțe (alcool, țigări)

· impulsivitate: părăsirea unei relații stabile, demisia, implicare în activități mistice și spirituale, scrierea unui roman sau a unei simfonii în curs de câteva zile.

Nu este surpinzător, că persoana maniacă subevaluează adesea nevoia de tratament și nu rareori, contactul cu profesioniștii sănătății mintale este forțat de poliție sau de familie. Deși aceasta este adevărat pentru episodul manic inițial, chiar pacienții cu diagnostice bine stabilite și antecedente de manie tratată pot nega nevoia de tratament sau validitatea diagnosticului în cursul unui episod manic.

Mania acută se prezintă astfel ca o urgență și determină intervenția viguroasă și promptă atât pentru a proteja pacientul cât și pentru a limita episodul. Mania severă poate fi amenințătoare pentru viață și include prezentări cataconice(Sindrom psihomotor al schizofreniei, caracterizat printr-o stare de fixare a corpului în anumite poziții, conduită stereotipă și stupoare mintală) și delirantecare pot fi confuzive pentru diagnostic și cer utilizarea medicației antipsihotice. Uneori fiind necesară izolarea.

Hipomania este, în esență o formă atenuată de manie. Prin definiție, hipomania este non-psihotică și este asociată cu mai puține simptome și mai puțină afectare față de un episod manic. Hipomania poate progresa, ca severitate, la manie, dar, mai des, persistă timp de zile sau săptămâni la o intensitate subsindromală. De notat, hipomania necesită rareori intervenții de urgență sau intruziunea altora de a cere asistență psihiatrică. Mai curând, individul poate percepe hipomania ca cel mai bine pentru sine – un timp de optimism, viteză mărită a gândirii, nevoie scăzută de somn și productivitate crescută. Schimbările de judecată sau comportamentul de asumare a riscurilor pot determina decizii incorecte sau indiscreții, în așa fel încât o stare altfel de dorit nu este lipsită de consecințe adverse.

Episodul depresiv – Nucleul depresiei (de la latinescul depressio – a apăsa) este constituit din mâhnire, mai ales în asociere cu deprimarea, rușinea și dușmănia. Depresia este una dintre cele mai răspândite disfuncții psihice. Ea se caracterizează prin înrăutățirea dispoziției, apăsare, evaluarea pesimistă a evenimentelor și oboseală excesivă. În popor se spune: melancolie, tristețe, jale. În timpul depresiei se dereglează somnul, apetitul, atenția, gândirea. Bolnavul pierde tonusul și simte un gol interior acut, o neîmplinire personală, deprimare și vinovăție. Se gândește adesea la sinucidere.

Hipocrate presupunea că deprimarea apare datorită excesului în organism a „fierii negre” și de aceea este caracteristică melancolicilor(din gr. Melas – negru și chole – fiere ). Oamenii cu un temperament slab, neechilibrat sunt foarte supărăcioși, sentimentali, nu sunt energici și nu au încredere în sine. Pentru ei este suficient și un motiv neînsemnat de tristețe ca să înceapă să plângă, iar cea mai mică greutate îi face să se lase păgubași.

Depresia endogenă de tip melancolic (ca și temperamentul, de altfel) se moștenește. Mai exact: nu se transmite depresia, ci depresivitatea – înclinația omului de a se afla într-o stare abătută, copleșită.

Spre deosebire de perioadele de tristețe prin care trece orice persoană, episodul depresiv se definește ca fiind o stare de tristețe profundă, de nefericire. Pentru ca depresia să fie considerată clinică, trebuie să persiste cel putin 2 săptămâni și să aibă cel putin 5 din urmatoarele simptome, dintre care cel putin unul să fie dispoziție depresivă sau pierderea interesului sau plăcerii:

· tristețe apasătoare în cea mai mare parte a zilei, care adesea poate fi observata și de ceilalți

· diminuarea marcată a interesului sau plăcerii (lucrurile care-l încântau și îi făceau plăcere înainte nu-l mai atrag)

· modificari semnificative ale greutății corporale (creștere sau scădere) sau ale apetitului

· insomnii (dificultăți de adormire, treziri nocturne dese sau trezirea prea devreme) sau hipersomnii (prelungirea perioadei de somn) aproape în fiecare zi

· agitație sau lentoare psihomotorie aproape în fiecare zi

· fatigabilitate (obosește usor) sau lipsa de energie ,cu sau fără dureri generalizate sau preocupări medicale

· sentimente de vinovație sau de culpă exagerată ori inadecvată

· diminuarea capacității de a gândi sau de a se concentra ori de a lua o decizie ( de exemplu nu poate urmări un film la Tv, nu se poate hotărî cu ce să se îmbrace etc).

Persoanele care resimt o durere sufletească insuportabilă se gândesc adesea la sinucidere ca la o cale de ieșire. Ideile exprimate de sinucidere ar trebui întotdeauna luate în serios din moment ce este dovedit faptul că 90% din persoanele care se sinucid au spus altei persoane hotărârea luată.

În medie, episoadele depresive majore durează 17 luni în cazul depresiei unipolare netratate și numai 3-6 luni în cazul tulburării bipolare. Cele mai multe cercetări arată că antidepresivele induc manie sau hipomanie de la 20% până la 50% din pacienții cu tulburare bipolară tip I și în jur de 5% la 20% la persoanele cu tulburare bipolară tip II și sub 1% la pacienții cu depresie unipolară.

Toleranța clinică este foarte importantă: 60% din pacienții cu depresie bipolară dezvoltă toleranță față de antidepresive în comparație cu 20% din pacienții cu depresie unipolară. Invers, numai 20% dintre pacienții cu tulburare bipolară recad în depresie cândîntrerup antidepresivele, în comparație cu 60% din pacienții cu depresie unipolară care recad în depresie când antidepresivele sunt stopate.

Directorul Institutului științific de cercetare „Prince of Wales”, prof. Peter Shofield, presupune că 21% din populație este predispusă, în situații grele de viață spre depresie. Dacă pe parcursul anului omul predispus genetic se va confrunta cu mai mult de trei situații neplăcute, probabilitatea căderii sale în depresie este de 80%. Cei care sunt genetic rezistenți la depresii (26% dintre oameni) se îmbolnăvesc, dacă se află în aceeași situație, în 30% din cazuri. Înseamnă că predispoziția spre boală este stabilită la nivel genetic.

Această înclinație înăscută este legată de concetrația scăzută, în celulele creierului. A trei neuromediatori (noradrenalina, dopamina și serotonina). Sinteza și funcțiile mediatorilor sunt date genetice. Atunci când mutațiile tulbură funcționarea genelor corespunzătoare, omul este înclinat să reacționeze la orice fel de stres printr-o depresie.

Cercetătorii au stabilit că insuficiența noradrenalinei duce la o tristețe profundă, iar suprasaturarea cu acest mediator la stresuri majore. Insuficiența dopaminei duce la slăbirea sistemului nervos, iar nivelul ridicat al acesteia provoacă manie(dispoziție bună, euforie) și simptome asemănătoare schizofreniei. Deficitul serotoninei naște temeri, impulsivitate și agresivitate, iar suficiența acesteia în țesuturile creierului îmbunătățește vizibil dispoziția.

Între cele două episoade clar delimitate persoana poate fi asimptomatică (fără simptome maniacale sau depresive) sau poate prezenta treceri rapide de la o stare la alta (tulburarea afectivă bipolară cu cicluri rapide); de asemenea, simptomele maniacale și cele depresive pot coexista (episod mixt). Aceaste caracteristici ale bolii duc adeseori la o diagnosticare greșită.

Studiile populaționale documentează consistent că incidența acestei boli în populație este de 1 – 2 %. Debutul bolii apare în medie la vârsta de 19 ani, însă instalarea prepuberală a bolii nu este rară. În cursul vieții o persoană cu tulburare bipolară va suferi o medie de opt la zece episoade. Aproximativ 4 – 6 separă în mod tipic primul și al doilea episod, cu intervalul dintre episoade din ce în ce mai scurt și îndeosebi între episodul doi și al cincilea. Asemenea medii ascund multe diferențe individuale pline de sens, totuși, și 10 – 15 ani fără boală sunt la fel de frecvenți ca episoadele anuale de la început.

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) compară depresia cu o epidemie care a cuprins întreaga omenire. La cea de-a 51-a sesiune a OMS s-a declarat: depresia a ajuns deja pe primul loc în lume între cauzele absențelor de la serviciu și pe locul doi între bolile care duc la pierderea capacităților de muncă. Dacă nu vor fi luate măsuri corespunzătoare, spre anul 2020 depresia va paraliza viața economică atât a statelo dezvoltate, cât și a țărilor în curs de dezvoltare. În anul 1997, 147 milioane de oameni au suferit pierderi ale capacității de muncă din cauza depresiei.

În Statele Unite ale Americii, potrivit datelor Asociației Americane de Psihiatrie, 15 milioane de oameni suferă din pricina depresiei. Alte studii oferă cifre mult mai ridicate cu privire la răspândirea tulburărilor depresive: peste 26 procente la femei și 12 procente la bărbați. După unele evaluări, numărul bolnavilor de depresie crește anual în Rusia cu 3-5 procente. Actualmente, până la patru cincimi din populația Rusiei au suferit crize de depresie de severitate variată. Între 45 și 60 procente dintre toate sinuciderilor de pe planetă sunt comise de depresivi. Potrivit prognozelor, în secolul XXI tocmai depresia va fi „ucigașul” numărul unu.

1.2.2. Cauze și actori de risc

Nu există o cauză unică, dovedită, a tulburării bipolare, dar cercetările sugerează cu tărie că este vorba deseori de o problemă moștenită legată de lipsa stabilității în transmiterea impulsurilor nervoase în creier. Această problemă biochimică face ca oamenii cu tulburare bipolară să fie mai vulnerabili la stressul emoțional sau fizic. Dacă se asociază o viață tulburătoare abuz de droguri, lipsă de somn sau altă stimulare excesivă, mecanismele cerebrale normale care acționează pentru a restabili calmul nu mai funcționează corespunzător.

Această psihoză se transmite genetic, se pare, pe linie feminină (prin cromozomul X). Dacă unul din gemenii monozigoți se îmbolnăvește de această boală, riscul apariției ei la cel de-al doilea ajunge până la 70-96%.

În cadrul cercetărilor la Universitatea San-Diego, sub conducerea doctorului John Kelso, s-a descoperit o genă care este răspunzătoare de dezvoltarea psihozei maniacal-depresive. Această genă stabilește sensibilitatea creierului la impulsurile nervoase, care trec prin celule specializate prin intermediul neuromediatorilor. Dacă gena este modificată, acuitatea creierului se mărește considerabil și omul dobândește o depresie cronică, alternând cu faze maniacale. Dar cu aceasta nu se încheie tot. Se presupune că mai există câteva zeci de gene „ale depresiei”.

În perioada 2001-2004, cercetătorii au efectuat studii asupra unor femei care sufereau depresii și asupra copiilor acestora, în vârstă de 7-17 ani. Pentru început, 30% dintre copii aveau diferite probleme psihice (de exemplu, tulburări psihice, depresii și comportament deviant). Mamele au fost tratate de depresie timp de trei luni. La aproape 30% dintre acestea tratamentul a avut succes. Copiii femeilor vindecate au avut un indice de îmbolnăvire cu 11% mai mic. La copiii ai căror mame nu se vindecaseră, disfuncțiile psihice s-au mărit cu 8%. Prin urmare depresia poate trece de la mamă la copil. Dar dacă mama se va trata, atumci riscul ca fiul sau fiica să aibă această boală scade considerabil.

Tulburarea afectivă bipolară poate fi cauzată de:

– factori biologici (factori genetici, modificări cerebrale care cuprind variații ale substanțelor chimice, ale structurii și functionalității creierului, modificări hormonale și imunologice)

– psihosociali (evenimente stresante).

Profesorul Helge Lundholm de la Duke University afirma în 1931 că în creierul celor suferinzi de TAB este secretată o substanță chimică care este responsabilă pentru dezintegrearea rețelelor neuronale la nivel cortical, ceea ce produce dezintegrarea psihologică a personalității.

Copiii cu un părinte cu tulburarea afectivă bipolară sunt predispuși de 7 până la 20 de ori mai mult să dezvolte această boală față de copiii ai căror părinți nu suferă de această tulburare. Datele statistice arată că în final doar 10% din copiii cu un părinte cu tulburarea afectivă bipolară vor fi afectați de această boală.

„Factorii genetici joacă un rol în majoritatea cazurilor de tulburare bipolară; de exemplu, data de concordanță la gemenii monozigoți are un nivel de la 65 la 75%, în timp ce rata de concordanță a gemenilor azigoți este de 17%. Riscul de tulburare de dispoziție la rudele de gradul I, ale pacienților cu tulburare bipolară este mult mai mare decât în populația generală. În practica clinică, existența dovedită a unei istorii de tulburare de dispoziție, la rudele de gradul I, îndeosebi pentru tulburarea bipolară I sau II, poate fi folosită ca element esențial în diagnosticul tulburării bipolare la un pacient cu simptome de debut depresive sau psihotice.”

Ceea ce pentru o persoană fără predispoziție genetică reprezintă fapte obișnuite de viață se poate constitui într-un factor declanșator pentru persoana cu predispoziție genetică.

Printre factorii care pot declanșa episoadele bipolare se numără:

· evenimente majore stresante sau acumulările problemelor cotidiene

· suprastimulare (implicarea în prea multe activități solicitante)

· urmărirea înverșunată a țelurilor propuse cu ignorarea propriilor nevoi (nevoia de somn, repaus, socializare)

· conflicte interpersonale

· alcool, droguri

· boli somatice (boli fizice)

Persoanele cu tulburarea afectivă bipolară resimt diferit boala în funcție de simptomele lor, cât de des apar acestea și în ce mod le afectează viața. Se estimează că aproximativ 70% dintre persoanele cu tulburarea afectivă bipolară vor primi cel putin un diagnostic psihiatric inexact. În medie, vor consulta patru medici anterior diagnosticării adecvate.

Perioada de timp dintre debutul simptomatologiei și diagnosticarea adecvată poate fi de cel puțin 10 ani. De aceea, viața persoanei poate fi serios afectată. Ca în orice altă boală, diagnosticarea corectă și precoce este foarte importantă. Tulburarea afectivă bipolară necesită terapie pe termen lung, de aceea persoana are nevoie de susținerea celor apropiați.”

Tulburarea bipolară este o condiție invalidantă și recurentă care poate fi puternic distructivă, dacă este incorect tratată. Rata mortalității pacienților cu tulburare bipolară netratată este mai mare decât în multe tipuri de boli ale inimii și chiar unele cancere. Suicidul este factorul major în această creștere a mortalității. O metaanaliză comprehensivă din 1997 a găsit că incidența suicidului în tulburarea bipolară este de 15 ori mai mare decât în populația generală.

Dacă mania reprezintă episodul diagnosticat, totdeauna, trebuie luate în calcul fie spitalizarea fie managementul comunitar intensiv. Riscurile pentru pacient sunt asociate cu acțiuni disturbante în domeniul activității, a relațiilor interpersonale, a activității sexuale, a consumului nociv de substanțe psihoactive, cheltuieli riscante și șofatul. Dacă există îndoieli când se evaluează riscul e nevoie de surse alternative de informație sau de terțe părți.

II. Tratamentul și culoarele de intervenție terapeutică

2.1. Tratamentul tulburării în psihiatria contemporană

2.1.1 Terapia propriu-zisă

„ Ghidurile practice pentru tulburarea bipolară recomandă lithiumul, valproatul și olanzapina ca primă linie de tratament pentru episoadele lejere și moderate de manie sau cele mixte ale tulburării bipolare. Pentru mania severă sau episoadele mixte de tulburare bipolară se recomandă combinarea fie a lithiumului fie a valproatului cu un antipsihotic cum ar fii quetiapina”.

Se mai pot folosi medicamente precum lamotrigina(are puternic efect antidepresiv), carbamazepina, topiramat și gabapentin

„Tulburarea bipolară este o suferință complexă care cere adesea un plan terapeutic complex. În general, ghidurile fac presupuneri care au un suport redus sau limitat de dovezi, în special referitoare la antipsihoticele atipice, pe care le consideră mai puțin tolerate decât lithiumul sau valproatul. De asemenea, combină un nou tratament cu unul care nu a fost eficient, preferabil fiind schimbarea pe noul tratament.

De asemenea, fac afirmația că toate antidepresivele cauzează manie, iar adăugarea lithiumului la un antidepresiv reduce șansa schimbării polarității. Ghidurile reprezintă o sinteză majoră a cercetării și o distilată opinie clinică, care ușurează înțelegerea recomandărilor, dar au și unele limitări și îndeosebi în ceea ce privește dovezile pe care se bazează. Aceasta poate duce clinicianul experimentatsă ia decizia și să aleagă momentul când să treacă dincolo de recomandările ghidurilor”.

Alcoolul și drogurile sunt strict interzise, dearece agravează boala. Vitaminele din grupul B sunt antidepresive excelente (mai ales B6 și acidul folic), vitamina C (acidul ascorbic), mierea, ciocolata amară, smochinele, bananele, precum și plimbările în aer liber, băile de soare, muzica plăcută, aromele unor plante, efortul fizic regulat. Toate acestea ajută la secreția endorfinelor(hormonii fericirii), care normalizează dispoziția, redau putere și curaj.

Scopul prime întâlniri este să stabilească istoria pacientului în termeni de număr, durată și conținut ale episoadelor anterioare manice, mixte sau depresive. Dacă există numeroase episoade pacientul este rugat să-și amintească detaliat debutul și evoluția primului și a celui mai recent sau celui mai serios și mai recent episod manic. De obicei, aceste episoade sunt cele mai bine memorate.

Pe lângă aceasta, simptomele de alertă timpurii, în timpul decompensării ar trebui să fie mai bine memorizate de pacient. Momentul insight-ului(inabilitatea de a recunoaște că e bolnav, că are simptome anormale și nu dorește să accepte tratamentul) este mai puțin reținut de pacient. Cel mai recent episod manic este mai ușor reamintit de pacient, iar acesta va fi comparat, îndeosebi, privind evoluția, cu alte episoade anterioare. Numai simptomele care apar înaintea pierderii insight-ului, pot fi utilizate în intervenție.

Pacientului îi este arătată o listă cu simptome tipice pentru episodul manic și o listă cu simptome tipice pentru episodul depresiv, cerându-i-se să spună care din simptome/semne de pe listă au fost trăite și când au apărut.

Pacienții care găsesc că recunoașterea dispoziției elevate este dificilă și o cunfundă ușor cu starea de bine, pot fi sau trebuie ajutați să definească fiecare parametru al scalei din manie, cât mai corect, acordând grade diferite hiperactivității și trebuințele care îl fac pe pacient mai sociabi și mai cheltuitor. Sunt rari pacienții care au probleme cu identificarea diferitelor grade de dispoziție depresivă. Dacă există, este necesară stimularea memoriei pacientului privind evoluția recăderii anterioare.

Pacientul și psihiatrul examinează agenda de dispoziție în legătură cu simptomele dintre episoade și identifică unele simptome care au fost notate în agendă ca fiind anterior părți ale apariției episodului manic. Acestea ar trebui să fie îndepărtate de pe lista simptomelor avertisment. Simptomele care apar în agendă și care au fost identificate anterior ca părți ale sindromului depresiv, ar trebui să fie revăzute.

Cele care sunt relativ lejere ori puțin frecvente, în agenda interepisod, dar care cresc în severitate sau frecvență înaintea unei decompensări depresive pot fi încă utilizate ca simptome timpurii de alarmă pentru prodromul(apariția progresivă în cantitate, frecvență și severitate a unor simptome interepisod, imediat înaintea unui episod manic, hipomanic, mixt sau depresiv; termenul nu se limitează numai la perioada dinaintea primului episod al bolii) depresiv.

Totuși, aceleacare sunt deja severe, frecvente sau fluctuente în intensitate în agenda interepisod(orice simptom corelat cu dispoziția care apare între episoade manice, hipomanice, mixte sau depresive) nu vor fi folosite ca simptome timpurii de alarmă.

Un test de sortarea cardurilor este folosit pentru a determina ordinea în care au apărut simptomele prodromale, mai întâi în faza manică, apoi în faza depresivă. Fiecare simptom prodromal este scris pe un card mic, împreună cu cuvântul insight pe un card separat. Cardurile sunt împărțite și pacientul este întrebat dacă își amintește cel mai recent episod manic, plasând cardurile în ordinea apariției simptomelor. Pacientul trebuie să ia în considerare fiecare simptom, până la pierderea insight-ului, apoi pacientul este rugat să își amintească un alt episod manic, de care își aduce aminte cel mai bine și ordonează cardurile în ordinea apariției simptomelor prodromale, simptome care au fost urmate de episodul propriu-zis. Bineînțeles că există o mare suprapunere între simptomele avertisment, în cele două perioade prodromale reamintite.

O procedură similară este adoptată și pentru recăderea depresivă. Dacă o persoană care a îngrijit pacientul în evoluția bolii(episod manic sau depresiv), poate reda prodroamele depresive sau manice, aceasta putând fi un feed-back care să stimuleze aducerea aminte a pacientului. Eventualele notații medicale pot, fi folosite pentru a stârni memoria pacientului.

2.2.2. Strategii de prevenire a episoadelor maniacal și depresiv

Cele 4 părți ale planului de acțiune pentru prevenirea episodului manic:

Se monitorizează în fiecare sâmbătă. Cele 6 situații, semne sau simptome de alarmă care anunță mania sunt:

Mai vorbăreț

Se simte mai iritabil

Culorile devin mai strălucitoare

Reducerea nevoii de somn

A se simți puternic/în formă

Interes crescut pentru sex

Acesta trebuie să cuprindă o monitorizare intensivă(de la săptămânal la zilnic) pentru a identifica prezența simptomelor reziduale(simptome de pericol) și de asemenea activarea strategiilor de răspuns și pentru a stabili relația acestora cu simptoamele prodromale. Simptomele timpurii de alertă, care apar mai târziu în prodromul manic, sunt utilizate pentru a defini simptomele de pericol și care ar trebui să-l determine prompt pe pacient să ceară ajutoru profesioniștilor în sănătatea mintală.semnătura decompensării depresive este definită în manieră similară.

În final i se dă pacientului o temă pentru acasă, înaintea următoarei sesiuni. Aceasta constă în descrierea atitudinii, când pacientul experimenteazăsimptome de pericol, semne sau situații ale prodroamelor manic și depresiv.

Planul de acțiune va fi întocmit în această sesiune. El are 6 componente:

Nivelul de alertă și nivelul de pericol cuprinde simptome, semne și situații care sunt listate atât pentru semnătura decompensării manice cât și depresive.

O serie de propoziții motivaționale, care încurajează pacientul să acționeze, urmând un plan al acțiunii.

O listă de strategii reactive bune care vor fi activate în stadiile de alertă sau pericol, incluzând evitarea strategiilor reactive nepotrivite. Este important pentru pacientul depresiv sau manic în fază prodromală, să nu rămână ruminativ sau fixat pe unele aspecte ale eului sau a situațiilor, pe care le percepe ca negative, deoarece aceasta poate cauza prodroame depresive, care pot evolua spre un episod depresiv sau un episod manic prodromal să evolueze către o stare mixtă.

Strategii reactive bune pentru prodroamele(Simptom precoce care precedă sau anunță apariția unei boli) episodului manic:

Restrângerea propriului eu

Fără activități agitate

Ia medicația suplimentară în acord cu psihiatrul

Reducerea numărului de priorități și sarcini

Întârzie acțiunile impulsive

Vorbește cu cineva pentru a aproba realitatea gândurilor

Fă pauză în lucru

Nu opri medicația prescrisă

Nu bea alcool

Nu lua droguri pe stradă

Strategii reactive bune pentru prodroamele depresiei

Păstrează-te ocupat

Organizează-ți eul

Caută un suport în familie sau prieteni

Întâlnește oamenii

Distrage-te de la gândurile negative

Recunoaște gândurile nerealiste și evaluează dacă ele întrețin o stare de frică

Nu opri medicația sau ia medicație suplimentară în acord cu psihiatrul

Nu bea alcool

Nu lua droguri de stradă

Numele și detaliile contactelor cu cele două servicii sau psihiatrii cărora li se poate adresa pacientul în stadiul de pericol al semnăturii decompensării manice sau depresive, vor fi stabilite cu precizie. Detaliile acestor întâlniri e bine să fie notate, calea de acces fiind în permanență valabilă, ca și departamentul de urgență(reanimare) a spitalului general, având o echipă condusă de psihiatrul de legătură.

Un plan de acțiune, care să ghideze managementul pacientului, dacă acesta se prezintă la una din persoanele de contact în stadiul de pericol, de semnătură a decompensării manice sau depresive.

Pacientul și psihiatrul, care se ocupă de pacient și planul respectiv, semnează fiecare câte o copie; ea îl poate ajuta la a întreba responsabilul medical(psihiatrul) despre părțile importante ale programului, mai ales că uneori, unii profesioniști ai sănătății mentale ignoră esențialul, dacă acesta nu este menționat de psihiatrul responsabil al echipei care îngrijește pacientul.

Cei mai mulți pacienți cu tulburare afectivă bipolară văd în intervenția asupra simptomelor precoce de alertă o componentă importantă pentru a rămâne fără decompensări și a ajunge la o stare de bine.

Natura bolii bipolare fiind complexă, pacienții acestei condiții pot fi bolnavi în diverse moduri(depresivi, manici, micști, hipomanici, cu ciclicitate rapidă), iar normali într-un singur mod: eutimici(având o dispoziție afectivă normală).

Experiența clinică și cercetarea în condiții specifice au relevat posibilitatea pentru simptomele dispoziției din tulburarea bipolară să evolueze către o modalitate nosologică(studiul, clasificarea și definirea bolilor) diferită, decât către o stare de remisie completă; de exemplu, în episodul depresiv din tulburarea bipolară, administrarea antidepresivelor poate transforma pacientul într-un manic și invers, pacientul poate deveni depresiv, dacă în episodul manic i se administrează antipsihotice tradiționale.

În cazul tulburării bipolare, odată diagnosticul formulat, avem de-a face cu o tulburare psihiatrică recurentă, care deși tratabilă, nu se vindecă niciodată. Uneori psihiatri evită sau azită să formuleze astfel de diagnostice, întrucât preferă să nu-și împovăreze pacienții cu o etichetă atât de dificilă. Tulburarea bipolară fiind o suferință pe termen lung, recurentă, rezultă nevoia din partea psihiatrului să se concentreze strategic pe termen lung și să prevină recurențele viitoare.

60% din pacienții cu tulburare bipolară vor avea o problemă de abuz de substanțe sau alcool, într-un moment al existenței lor, care rămân frecvent nediagnosticate. Deseori este pur și simplu imposibil să stabilizezi afectiv pe cineva, care utilizează activ droguri sau alcool. În general mania răspunde bine la tratament, dar chiar și netratat un episod manic se rezolvă în 2-6 luni.

GCP(Good Clinical Practice) favorizează utilizarea stabilizatorilor de dispoziție ca primă linie farmacoterapeutică pentru tulburarea bipolară depresivă. Utilizarea monoterapiei antidepresive nu se bazează pe dovezi și în general este evitată în cele mai multe ghiduri practice.

Lamotrigina rămâne singurul compus care a arătat în multiple studii placebo controlate eficacitate antidepresivă în depresia bipolară fără riscul de a induce mania sau accelerarea ciclurilor.

Prevenirea recăderilor

Cheia de boltă pentru menținerea în tratament a pacienților cu tulburare afectivă bipolară(TAB) în prezența lărgirii numărului de medicamente eficiente în această tulburare, singure sau în combinație este reprezentată de:

Profilaxia împotriva apariției de noi episoade;

Menținerea simptomatologiei sub un prag, având un nivel comparabil cu o bună funcționare;

Ameliorarea tolerabilității regimului terapeutic, care nu trebuie să determine nici deteriorări ale funcționării și nici să predispună pacienții la nonaderență terapeutică.

Concentrarea pe tulburare(boală) facilitează de asemenea, realizarea următoarelor ținte:

i.Implicarea familiei; ii. Recunoașterea factorilor de riscai recăderii; iii. Menținerea pacientului în tratament; iv. Relația terapeutică(relațiile terapeutice)

i. Implicarea familiei

Familia poate învăța despre boală în același timp cu pacientul. Membrii familiei, adesea, pot deveni foarte sensibili la unele caracteristici ale bolii și pot avertiza asupra semnelor timpurii idio-sincratice ale recăderii(de exemplu, creșterea interesului într-un câmp al strădaniei, spune glume dezagreabile sau își schimbă felul de a se îmbrăca).

ii. Recunoașterea factorilor de risc ai recăderii:

Somn insuficient.

Medicamente(alcoolul, steroizii, anabolizanți, antidepresivele) și tulburări medicale(traumatismul creierului, tumori cerebrale, etc.) .

Creșterea expunerii la lumină – apariția maniei.

Excitarea și stresorii – apariția maniei.

iii. Păstrarea pacientului în tratamentul TAB

Mulți pacienți cu TAB au indiscutabil o puternică opoziție în a recunoaște că au o astfel de tulburare. Pentru acești pacienți poate fi utilă stabilirea unei relații terapeutice cu vizite regulate și utilizarea unei medicații care este utilă în tratamentul necesar cel puțin, în tratarea unei porțiuni a tulburării, în timp ce se lucrează cu pacientul pentru a îi învinge rezistența în a recunoaște tulburarea.

iv. Relația terapeutică(relațiile terapeutice)

Toată îngrijirea medicală se construiește în jurul relației terapeutice. Unele relații sunt mai importante și complexe când boala durează întreaga viață, este multidimensional asociată cu factori înnăscuți ereditari și este ameliorată de factori de mediu comuni. TAB are toate aceste caracterictici.

Kay Redfeld Jamison, o psihiatră care a scris extensiv și mișcător despre experiența ei cu TAB, subliniază valoarea unei puternice relații terapeutice și adesea a psihoterapiei. Există multe beneficiicare pot fi derivate din relația terapeutică. Pacientul câștigă informații despre o tulburare necunoscută și complexă, multe care vor fi învățate suplimentar în circumstanțele curente ale contextului pacientului și treptat poate să ajungă să se identifice ea sau el însuși ca având o boală.

Grupurile de suport, ca de exemplu cel organizat în S.U.A. de către National Depressive and Manic-Depressive Association, oferă beneficii substanțiale pacienților cu tulburare afectivă bipolară. Aceste grupuri pot de asemenea să ajute pacienții să lupte cu demoralizarea indusă de consecințele sociale ale bolii, deoarece pacienții membrii, care au avut succes în tratamentul bolii lor pot oferi sugestii practice și pot servi ca modele cu rol pozitiv.

Tratamentul instituit prompt îmbunătățește șansa unei căsătorii stabile și unei productivități a muncii. Există dovezi că, cu cât o persoană are mai multe episoade, cu atât e mai greu să se trateze fiecare episod, iar episoadele pot deveni din ce în ce mai frecvente.

Cu toate că terapia electroconvulsivantă (TEC) a avut multă publicitate defavorabilă, poate fi o metodă de salvare a vieții și este deseori cea mai sigură și mai eficace metodă de tratament în depresia psihotică. TEC poate fi necesară și atunci când ești grav bolnav și nu ai timp să aștepți instalarea efectului medicamentos, dacă ai avut mai multe încercări nereușite cu medicamentele antidepresive, sau dacă ai unele afecțiuni medicale sau graviditate ce scad siguranța medicamentelor.

Este de reținut faptul că TEC este mult mai sigură și mai comodă decât a fost zugrăvită în filmele de la Hollywood și totodată poate fi foarte eficace. Ca tote tratamentele, TEC are efecte adverse potențiale. Cu toate că apar tulburări de scurtă durată a memoriei, majoritatea pacienților tratați cu TEC simt că beneficiile sunt mult mai mari față de perspectiva de a suferi din cauza unei depresii neremitente și de lungă durată.

Cei care suferă de TAB trebuie să învețe cât mai mult despre această afecțiune pentru a fi experți ai proprii boli. Din moment ce TAB durează o viață(ca și multe alte boli, cum ar fi diabetul), este esențial ca ei și familia sau cei mai apropiați ai lor să învețe totul despre boală și tratamentul ei. Citind cărți , ascultând prelegeri , vorbind cu medicul psihiatru sau cu terapeutul său, pacientul, pentru a rămâne la curent cu informațiile și a învăța cum se trăiește viața de zi cu zi și cum să ia medicamentele. Să fii un pacient informat este calea cea mai sigură către succes.

Este important a menține un ritm constant al somnului. Culcarea cam la aceeași oră în fiecare noapte înainte de ora 22 și scularea aproximativ la aceeași oră dimineața. Episoade de întrerupere a somnului se pare că produc schimbări de natură chimică în corpul uman care pot declanșa tulburări ale dispoziției.

2.2. Psihoterapiile convenționale ale Tulburării Afective Bipolare

Psihoterapia poate juca un rol important în reducerea stressului care poate declanșa episoadele manice și depresive. Este probabil ca psihoterapia să ajute mai curând depresia decât mania, din moment ce pacienții aflați în faza manică au deseori dificultăți în a reține ceea ce au învățat.

Se pare că sunt trei tipuri de psihoterapie, util în mod particular pentru depresie , putând fi de ajutor și în timpul refacerii:

Terapia comportamentală se axează pe comportamente ce pot crește sau descrește stressul, precum și pe modalitățile de a amplifica experiențele plăcute ce pot ajuta la îmbunătățirea simptomelor depresiei.

Terapia cognitivă se axează pe identificarea și schimbarea gândurilor sau credințelor pesimiste ce pot duce la depresie.

Terapia interpersonală se axează pe reducerea efortului pe care o tulburare a dispoziției o poate pune relațiilor pacientului.

Psihoterapia poate fi individuală (numai pacientul și terapeutul); de grup (împreună cu alte persoane care au probleme similare); sau de familie. Persoana ce face terapia poate fi medicul curant sau alt clinician(un psiholog, o soră, sau un consilier) care lucrează în parteneriat cu medicul curant.

Pentru a obține maximum de la psihoterapie pacientul trebuie să: frecventeze întâlnirile, fie onest și deschis, facă ce are de făcut acasă ca parte a terapiei(tema pentru acasă).

În timpul depresiei, psihoterapia acționează de obicei mai lent decât medicația și poate dura 2 luni sau mai mult pentru a-și arăta efectele depline. Cu toate acestea, beneficiile pot fi de durată.

Studiile arată că în depresiile majore numai 30-40% din pacienții care au început un tratament sau o psihoterapie vor fii în remisiune. Chiar și combinarea psihoterapiei cu medicamentația rezultatul de remisiune în rândul pacienților va fii de 50%.

Ținta terapiei este prevenirea instalării sau reapariției nui nou episod. Este indicată mai ales după al doilea episod maniacal, pentru lungă durată(ani). În general, se acceptă regula că, după primul episod maniacal pacientul trebuie să facă tratament minimum un an, după al doilea episod tratamentul se întinde pe durata a mai multor ani, iar după al treilea episod maniacal pacientul trebuie să urmeze tratamentul preventiv toată viața. Oricum, dacă din diverse motive este necesară întreruperea tratamentului, aceasta nu se va face nicidecum abrupt, ci numai printr-o regresie lină a dozelor.

Depresia majoră poate manifesta unele forme în care să fie prezente elemente de hipomanie sau manie datorate antidepresivelor sau a stabilizatorilor de dispoziție, dar acest fapt are nevoie de mai multe cercetări pentru a putea afirma mai multe despre această mixare a elementelor depresive cu cele manice.

Aproximativ 50% din persoanele suferind de TAB au avut cel puțin o tentativă de suicid în viața lor, iar potrivit unor studii realizate de organizația mondială a sănătății în anul 2002 calitatea vieții la bipolari este mai scăzută decât la cei care suferă de tulburări de anxietate sau a celor depresivi , dar mai ridicată decât a celor suferinzi de schizofrenie.

Un terapeut modern se poate remarca mai ales în urma însușirii unei noi perspective asupra sănătății, venind și cu o altă înțelegere asupra indispoziției umane, precum și cu un alt tip de terapie. Psihoterapia, ca mod de abordare a neliniștii omului modern, a ajuns să domine în lume apuseană, apărând sub diverse forme, cu trăsături și stiluri diferite. Ea a preluat multe titulaturi, fiind adoptată de diverse școli, fiecare dintre ele adaptând-o după propriile concepții. A funcționat ca psihoterapie individuală, de grup, de familie și de cuplu, sub diversele concepții teoretice care au fundamentat-o.

În deceniul al șasele și al șaptelea, psihoterapia a căpătat un caracter popular, apărând sub diverse forme cum ar fi: grupurile de autocunoaștere – encounter groups, sensitivy groups, maratoniștii, melieu groups, și în alte variante mai mult sau mai puțin „ortodoxe”, toate la un loc constituind, ca și fenomen, ceva asemănător unui impresionant foc de artificii.

Ea a fost folosită în abordarea psihozelor, nevrozelor, narcomaniei, alcoolismului, însă și în alte nenumărate forme de tulburări sau probleme psihice, fiind considerată pentru o bună bucată de vreme un adevărat panaceu cum nu s-a mai întâlnit. S-a format convingerea că datorită psihoterapiei numeroase încercări terapeutice de vindecare au fost încununate de succes, aducând schimbări uimitoare în viața multor oameni.

Impresia generală asupra eficacității psihoterapiei s-a fundamentat pe rezultatele directe ale aplicării ei. Trebuie să ținem cont de faptul că cei mai mulți nu puteau înțelege urmările ce puteau surveni pe parcurs. Efectele taumaturgice și binefăcătoare ale psihologiei sunt într-o mare măsură vremelnice, aspect necunoscut și mai greu de înțeles de marea majoritate.

Cei care lucrau însă ca psihoterapeuți constatatu mai devreme sau mai târziu că numărul recidiviștilor era deosebit de mare și că foarte adesea oamenii care se supuneau psihoterapiei deveneau la fel de dependenți de ea, precum alții de narcotice, nevroza psihoterapeutică nefăcând altceva în final decât să înlocuiască alte tipuri de nevroze.

În urma acestor constatări, mulți psihoterapeuți au fost puternic dezamăgiți profesional, fapt pe care încercau să-l surmonteze inventând permanent noi noi tehnici psihoterapeutice, precum: gestal therapy, transactional analysis, sex therapy, bioenergetics, rolfing, reichinian therapy, hipnotism, autoconcentrare, silva mind control, arica, esalen, terapie prin dans, more house – curs pentru un nou tip de conștiință – , și nenumărate altele. Multe dintre aceste tehnici considerate psihoterapeutice au constituit pentru mulți oameni punți de legătură sau îndemn spre tot felul de activități dubioase și periculoase precum scientologie, satanologie sau magie neagră.

Fără îndoială că psihoterapia n-a fost descoperită de epoca modernă, ci ea constituie un mod de abordare a suferinței umane fundamentat pe căutarea cauzelor interne ale acestei suferințe. Ea și-a propus să dea răspuns unor nevoi interioare mai profunde ale omului, având convingerea că multe răni sufletești pot fi vindecate prin intermediul unor relații autentice și consistente, care presupun o comunicare reală.

Toate societățile au folosit mai mult sau mai puțin abordarea psihoterapeutică pentru a face față cumva fenomenului constituit de suferința umană și pentru a înlesni o dezvoltare umană armonioasă. Dacă mai ales în ultimii ani s-a pus un accent special pe acest tip de abordare, este pentru că modul de viață al omului s-a dezvoltat trecându-se cu vederea nevoile lui interioare; lumea lui interioară a fost ignorată, neglijându-se totodată relațiile interumane și fiind stingherită comunicarea umană. Insuficiența psihoterapiei din zilele noastre este datorată modului defectuos prin care încearcă să dea un răspuns nevoilor interioare ale omului, înțelegând lumea lui interioară și restaurarea relațiilor și a comunicării umane nu ca pe o situație de viață, ci ca pe o tehnică.

Relația psihoterapeutică este o relație profesională ce are desigur un caracter trecător, având scopul de a-l ajuta pe om să-și conștientizeze singurătatea nesfârșită în care se găsește; atunci când acest lucru reușește, nu face decât să-l lase pradă ei, convinsă fiind că misiunea ei terapeutică a luat sfârșit.

Îndoielile asupra folosului psihiatriei actuale sporesc și mai mult văzând orientarea ei preponderent biologică, precizia diagnosticelor ei încadrându-se în aceste condiții pe o scală a valorii ce variază de la nesatisfăcător la simplist, eficacitatea metodei terepeutice promovate de ea fiind contestată în mod serios de realitatea însăși.

În practica psihoterapeutică contemporană, care oscilează de la o consiliere simplă până la psihanaliză și care la noi se desfășoară cu suficient de mult amatorism, mai ales de către persoane care nu fac dovada unei maturități profesionale deosebite, se pleacă de la premisa valabilității anumitor principii pe care nimeni nu le contestă și nu se mai apucă să le verifice. Aceste principii ar fi: realitatea bolii psihice, examinarea cu rol reparator a trecutului celui bolnav, transferul psihologic, necesitatea scormonirii până la temelie a subconștientului, explicitarea și nu evaluarea comportamentului, precum și ideea schimbării celui bolnav prin intermediul actului cognitiv și al câștigării unei permisibilități(în raport cu sine și cu ceilalți).

Pentru Freud, cei care fac apel la psihiatrie și psihoterapie sunt niște neîmpliniți sexual și simt nevoia să fie agresivi. Nevoia umană fundamentală este însă aflarea comuniunii și realizarea unei legături cu celălalt, care înseamnă recunoaștere și respect reciproc. Toate acestea se împlinesc doar atunci când omul face ceea ce nu-i violentează firea, lucrând cu responsabilitate și evitând a întreprinde ceea ce duce la autodistrugerea lui.

Dacă sănătatea sufletească înseamnă responsabilitate, iar tulburarea psihică, iresponsabilitate, atunci nu-i vom trata ca bolnavi psihic pe cei ce dorim să-i vindecăm, ci ca pe niște persoane cu care trebuie stabilite relații umane, pentru a putea avea și ei parte de o împlinire autentică, îmbunătățindu-și astfel comportamentul care provoacă atenția celor din jur.

2.3. Psihoterapia Pastorală Ortodoxă

Biserica privește bolile psihice ca pe manifestări ale deteriorării păcătoase a naturii umane. Separând în structura personalității nivelurile duhovnicesc, sufletesc și trupesc, Sfinții Părinți diferențiază bolile firii de bolile datorate acțiunii demonice sau patimilor omului.

„Astfel să începem de la un dialog între Cuviosul Macarie Egipteanul – secolul al IV-lea d.Hr. – și un preot idolatru. Cândva, Macarie urca pe un munte din Nitria, alături de ucenicul său. La un moment dat, îi spune să o ia înainte. Acesta, de cum s-a depărtat, a întâlnit un preot idolatru, care căra grăbit un buștean pe umăr și căruia i-a zis:

Unde te grăbești așa, diavole?

Atunci preotul păgân, mânios, a ridicat bușteanul și a început a-l lovi așa de tare, că l-a lăsat aproape mort, apoi a plecat mai departe grăbit. Puțin mai departe l-a întâlnit și pe Macarie, care i-a zis:

Să ai parte de bine, omule amărât, numai bine!

Păgânul, mirat, l-a întrebat:

Ce bine ai văzut la mine de îmi urezi de bine?

Bătrânul i-a spus:

Îți urez pentru că văd că te ostenești și alergi, fără să știi unde te duci…

Atunci preotul păgân îi răspunse:

Am înțeles imediat că ești omul lui Dumnezeu, din emoția pe care am simțit-o la auzul salutului tău, pe când altul, călugăr netot, m-a înjurat când m-a întâlnit, iar eu i-am răspuns cu câteva lovituri bune pe cârcă.

În aceeași clipă căzu la picioarele lui Macarie și-i zise:

Dacă nu mă faci monah, nu te voi lăsa să pleci!

Așa că au pornit împreună și au ajuns acolo unde zăcea monahul lovit, îl ridicară pe brațe și-l duseră la biserica schitului. Când l-au văzut frații pe preotul păgân alături de Macarie au rămas trăsniți, minunându-se. L-au făcut monah, și datorită lui mulți păgâni s-au făcut creștini. Și Macarie zicea că „ un cuvânt urât și trufaș îi face răi și pe oamenii buni, iar un cuvânt bun îi poate face mai buni pe oamenii răi”.

Ca și ei mai mulți dintre noi ne ocupăm de prejudecățile altora, dar rareori avem cunoștință de ale noastre, deoarece în mod obișnuit le considerăm normale. Cazul în care un preot/psihoterapeut conștientizează că nu trebuie să judece, nu trebuie sî se mânie, nu trebuie să aștepte prețuire, dragoste sau răspuns din partea partenerului și încearcă să respingă aceste sentimente poate avea ca rezultat lipsa spontaneității din partea lui.

După convingerea credincioșilor ortodocși, dacă demonul tristeții a ales ca victimă un om, atunci trebuie pusă ordine în viața duhovnicească cu ajutorul unui duhovnic experimentat. Nu trebuie să ne obișnuim cu depresia noastră, plângându-ne de milă. În spatele unui astfel de comportament este demonul care încearcă să ne trimită în fundul iadului. Să înfruntăm depresia, și ea va pleca de la noi împreună cu stăpânulu ei cel viclean. Astfel, boala firii poate să se transforme într-o cruce deosebit de grea, aproape insuportabilă.

Pentru legătura interioară care există între psihiatri și religie sunt revelatoare concluziile a trei studii importante. Primul s-a fundamentat pe cercetările lui Henry, Sims și Spray, iar al doilea, pe cercetările lui Marx și Spray, amândouă ocupându-se de profesia psihoterapeutului.

Primul a avut în vedere un eșantion de 3992 de psihoterapeuți, psihanaliști, psihiatri și psihologi. În urma acestei cercetări s-a constatat că existau asemănări importante în ceea ce privește baza religioasă, convingerile cetățenești și formația culturală a tuturor psihoterapeuților investigați. S-a mai constatat faptul că 87% din ei proveneau dintr-un mediu religios, deși numai la 36% dintre ei principala profesie avea un caracter religios.

Astfel, în opoziție cu marea parte a populației, acolo unde religiozitatea este difuzată de la părinți spre copii, în cazul psihoterapeuților avem de-a face cu o distanțare religioasă însoțită de o respingere a moștenirii religioase. Cercetătorii concluzionează în final că, pentru psihoterapeuții luați în discuție, sistemul de credință propriu psihoterapiei nu a făcut decât să substituie sistemul religios la care s-a renunțat sau a fost respins.

Din cel de-al doilea studiu s-a putut desprinde constatarea că modalitatea prin care pacienții – e vorba de cei ținuți sub observație – sunt înregimentați sau acceptați de către psihoterapeuți este în legătură cu asemănarea dintre tradiția religioasă familială a psihoterapeuților și cea a pacienților lor.

Plecând de la această observație, cercetătorii au concluzionat că psihoterapeutul este pus în situația să aleagă un sistem de credință lumesc ca alternativă la propriul său trecut religios, oferind același lucru pacienților proprii, proveniți din același mediu religios. Așa cum au constatat cercetătorii respectivi, psihoterapeutul este chemat, în continuare, să lucreze plecând de la o concepție psihologică asupra omului comun acceptată, care se vrea a avea un caracter nereligios și eminamente psihoterapeutic. Din cel de-al treilea studiu s-a constatat că un mare număr de psihoterapeuți din S.U.A. sunt clerici.

Principiile fundamentale ale psihoterapiei ortodoxe:

Mărturisirea credinței Ortodoxe însoțită de aplicarea Adevărului ei mântuitor și a curăției ei duhovnicești în procesul terapeutic. Intrând în atingere cu sufletul celui pe care îl îngrijesc, psihoterapeuții sunt datori să aibă simțământul evlaviei, pentru că orice om are cel mai mare dar al lui Dumnezeu – sfântul odor al sufletului, care a fost zidit după chipul și asemănarea Făcătorului.

Întemeierea activității terapeutice pe moștenire Sfinților Părinți. Pacienții trebuie îndrumați să-și însușească deprinderișe indispensabile în ce privește cunoașterea de sine, perfecționarea duhovnicească și educația morală. Conluclarea la îmbisericirea bolnavilor și a suferinzilor.

Excluderea din activitatea terapeutică a metodelor legate de violarea personalității, minciună, fățărnicie, a psihotehnicilor ocult – mistice, mecaniciste (de tip programare, codare ș.a.) și a celorlalte acțiuni vătămătoare de suflet.

Psihiatria și psihologia fac un joc incorect cu termenii, cum se întâmplă și cu termenul acceptare. Se numește acceptare îngăduința fără limite a omului, dar nu neapărat și a comportamentului său. Este trecută sub tăcere însă o limită foarte importantă, limita retribuției. Nici un psihoterapeut nu acceptă vreun pacient fără plată. Pe când, acceptarea fără limite este dragostea, și dragostea nu este o procedură.

I-ar fi folositor preotului/psihoterapeutului să studieze dialogurile sale și pe ale altora, astfel încât să poată controla desfășurarea, gestica, întrebările și comentariile pe care el însuși le face de-a lungul dialogului pastoral. Pentru aceasta va trebui ori să consemneze cât mai exact, ori chiar să le înregistreze, desigur cu consimțământul celuilalt.

Primele cuvinte rostite de interlocutorul nostru sunt de mare importanță. Chiar și dacă se referă la vreme, ele pot arăta lipsa dorinței de a trata serios dialogul pastoral/terapeutic sau dispoziția de a-l menține la un nivel social și politicos. În exemplul dat legat de Cuviosul Macarie, unul din primele cuvinte rostite de ucenicul său a fost „diavol”. Poate el se afla într-o asemenea stare, încât vedea peste tot diavoli. Macarie, dimpotrivă, L-a văzut pe Dumnezeu pe chipul păgânului.

Există anumite cunoștințe pe care trebuie să le posede în mod obligatoriu preotul/psihoterapeutul care va întreprinde dialogul pastoral/terapeutic. Preotul/psihoterapeutul nu trebuie să aibă răspuns la orice întrebare i se pune, dar lucrătorii sociali trebuie să cunoască bine obiectivele specifice și posibilitățile serviciului în care funcționează, iar preotul să cunoască bine învățătura Bisericii.

Cadrul în care se desfășoară dialogul poate avea un rol decisiv în rezultatul dobândit. Un cadru retras, precum și o atmosferă calmă și confortabilă au un rol foarte important. Evanghelia îi cere preotului să-l caute pe om, și să nu aștepte să fie căutat de acesta. De altfel, există situații când omul nu îl poate căuta pe preot și alte situații în care are imediată nevoie de el și să n-o poată cere. Dacă psihologul și, cu atât mai mult, preotul rămân în birou și refuză să iasă afară spre a-și oferi ajutorul, pot pierde ocazii importante.

Când cineva merge la preot, la medic sau la avocat, consideră de la sine înțeles caracterul confidențial al acestor întâlniri. Firesc, dialogul pastoral trebuie să garanteze această latură de taină, care, dacă este deplin asigurată, oferă rezultate deosebite.

Sarcina preotului este de a-l deprinde pe cel aflat sub îndrumarea sa cu răbdarea și cu smerenia, de a se ruga pentru el. Sarcina meducului este de a trata tulburările sufletești, nădăjduind în ajutorul lui Dumnezeu, cu metodele medicinei contemporane. Acționând asupra voinței omului, asupra rațiunii și emoțiilor lui, psihiatrul-psihoterapeut îl ajută să învingă boala sau consecințele ei.

După însănătoșire (când aceasta este posibilă), omul se întoarce la starea obișnuită. El poate privi cu luciditate viața și pe sine, poate merge la biserică, se poate ruga, poate munci spre binele familiei și a societății. Pe măsura însănătoșirii bolnavului, ponderea asistenței psihiatrice va scădea în favoarea celei duhovnicești.

Singura cale corectă spre vindecarea de bolile sufletești trece prin adevărata credință Ortodoxă, prin pocăință și prin îndreptarea propriei vieți după dreptarul poruncilor lui Dumnezeu. Principalul pentru om este să înțeleagă rădăcinile păcătoase ale bolii sale, să-și conștientizeze neputința în profunzime, să urască drăceștile păcate ale trufiei, slavei deșarte, mâniei, trândăviei, minciunii, curviei, să vrea să se schimbe, să se întoarcă spre Domnul cu pocăință nefățarnică.

Cuvântul grecesc „sotiria” acoperă două concepte: mântuire și vindecare. Astfel, numai pe calea spre mântuire capătă sufletul sănătate. Este neapărată nevoie de mers la slujbele ortodoxe, mai ales în duminici și praznice, și de participarea la Tainele Bisericii. În rugăciunea pe care preotul o citește înaine de spovedanie există următoarele cuvinte: „ Ai venit la doctor, să nu pleci nevindecat”, adică „ ai venit la spitalul duhovnicesc, să nu pleci nevindecat”. De Sfintele Taine trebuie să ne apropiem cu inimă înfrântă, cu credință adâncă și cu nădejde în mila lui Dumnezeu.

Trebuie neaparat să citim Sfânta Scriptură, mai ales Evanghelia, și să împlinim poruncile lui Hristos, ce sunt cuprinse în ea. Un ajutor neprețuit ne oferă literatura patristică, în care sunt date modele de urmat ideale, este arătată adevărata menire a omului, măreția frumuseții morale, răbdarea și statornicia în fața greutăților.

Trebuie evitate orice fantezii ale imaginației sterile, mai ales cele cu caracter senzual. Visarea și înclinația spre închipuire stearpă e un păcat, nicidecum inofensiv. Sfântul Siluan spunea că el se ascunde în trufie, care face ca lucrarea închipuirii să prindă putere, și, dimpotrivă, e stinsă de către smerenie.

Trebuie să ne străduim, cu ajutorul lui Dumnezeu, a dezvolta în noi înșine blândețea și smerenia, dezrădăcinând minciuna, prefăcătoria.

În toate căile vieții, în toate necazurile și bolile, în bucurie și în necaz, în toată vremea și în tot locul , creștinii se roagă Domnului, Preacuratei Lui Maici, osârdnică Apărătoare a neamului omenec, sfinților îngeri, și oamenilor sfinși, pe care îi numim bineplăcuți ai lui Dumnezeu, adică oameni care prin viața, prin nevoințele , prin virtuțile și pătimirile lor au plăcut Lui.

Pentru toate bolile creștinii se roagă Sfântului Mare Mucenic și Tămăduitor Pantelimon, Sfântului Ierarh Spiridon făcătorul de minuni, Episcopul Trimitundei, Cuviosului Pimen multpătimitorul din Lavra Peșterilor, Sfinților Doctori fără de arginți Samson și Diomid, Cosma și Damian, Chir și Ioan, Fotie și Anichit, Talaleu și Trifon.

Ne putem trata la un psihiatru neortodox, dar nu este recomandabil a face psihoterapie cu un psihoterapeut neortodox, întrucât la baza activității unui specialist de genul acesta stă terapia prin cuvânt, sprijinul sufletesc, mângâierea omului necăjit – și în acest caz nu este vindecat atât trupul cât sufletul. Medicul ateu (sau, cum se întâmplă adeseori în zilele noastre, ocultist) va aduce mai multă vătămare și mai puțin folos.

Scriitorul rus Gogol a suferit și el de psihoza maniaco – depresivă, dar nu a fost tratat corespunzător deoarece abia la 2 ani de la moartea sa apare conceptul de TAB. Psihoterapia este un sistem de acțiune terapeutică asupra psihicului, și prin psihic asupra organismului bolnavului.

„Instrumentul” de bază al psihoterapeutului este cuvântul. Totuși, psihoterapia este chemată să acționeze asupra omului mai mult duhovnicește decât pur verbal, căci dacă în spatele cuvintelor se află minciuna, ele nu vor aduce nici un folos. Fără puterea de viață dătătoare a Duhului, cuvântul nu poate fi altceva decât un sunet van.

Lucrând cu pacienții, psihoterapeutul ortodox N. D. Guriev din Moscova îi conduce în procesul psihoterapiei la acceptarea tezei potrivit căreia „fericirea omului depinde de duhovnicia lui”. N. A. Laișa, psihoterapeut din Bielorusia, a cercetat mult timp problema motivației în caliatea acesteia de categorie psihologică și a ajuns la concluzia că în multe cazuri purtarea omului este determinată de patimi. Tocmai acestea, înrădăcinându-se adânc, îl împing pe om la fapte păcătoase. Din această perspectivă, devine limpede cum de în jurul nostru sunt atât de multe conflicte, gesturi stupide, necugetate, răutăcioase, de ce atât de mult din viața noastră contrazice cea mai elementară logică și bunul-simț.

O. Gh. Sâropiatov, doctor în științe medicale, arată foarte corect că „antropologia ortodoxă este diametral opusă obișnuitelor abordări psihoterapeutice ale omului. Dacă pentru cel mai nou val din psihoterapie este caracteristică utilizarea psihotehnicilor pentru <<transformarea personalitții>>, potrivit învățăturii Bisericii omul nu-și pierde niciodată personalitatea în calea sa spre unirea cu Dumnezeu, deși renunță de bunăvoie la înclinările sale ce țin de firea căzută. Viața duhovnicească este întotdeauna conștientă, în vreme ce inconștiența, pe care își edifice sistemele majoritatea școlilor psihoterapeutice, este semn al întunericului și al păcatului”.

Medicul poate avea doctoratul, titlul de profesor sau de academician, însă aceasta nu schimbă esența situațieidacă credința în Hristos este pentru el doar o vorbă goală. Eforturile lui nu vor da sufletului reperele necesare; mai mult decât atât, ele îl pot duce în prăpastia unor păcate grave, și necazurile bolnavului nu vor face decât să se înmulțească.

Ambiguitatea, inconsistența duhovnicească a psihologiei și psihoterapiei întemeiate pe „pluralismul ” moral au permis să se infiltreze în ele un număr enorm de psihotehnologii oculte occidentale, orientale și „indigene”, dintre care cele mai multe pot fi nuite fără nici o exagerare „vătămătoare de suflet” și „pierzătoare”. Unul dintre principiile psihoterapiei contempoane este „scopul scuză mijloacele”.

Tragedia științei contemporane despre suflet constă în aceea că ea tolerează patimile și păcatele omului, năzuiește să-i ridice cu orice preț nivelul de autoapreciere sau pune accent pe medicație, pe autoreglare psihică prin stările de conștiință modificată.

„Într-una din cărțile sale de teologie pentru mireni, apărute la începutul secolului al XX-lea, protoiereul Grigorie Diacenko a ascris câteva rânduri care pot defini esența psihoterapiei ortodoxe: „Mărturisiți-vă păcatele unul altuia”, zice Sfântul Apostol Iacov. Ce facem noi din această poruncă? Ni se spune că este sufucient să ne mărturisim lui Dumnezeu prin Taina Spovedaniei. Pentru a fi iertați – da, fără îndoială. Pe lângă asta veți vedea însă că esența omului cuprinde o necesitate tainică, însă insistentă de a te destăinui unui om.”

Și totuși, din păcate, între psihiatri și psihoterapeuți creștinii constituie o minoritate. Psihoterapia, care încearcă prin diferite mijloace să ajute sufletul tulburat, numără în ziua de azi aproximativ o mie de tehnici psihocorective, însă cantitatea nu poate ține loc de calitate. Adevărata vindecare de problemele sufletești poate avea loc numai prin pocăință, care necesită eforturi duhovnicești și este neobișnuită pentru o mare parte a contemporanilor noștri, inclusiv pentru medici.

Există o temă practic tabu în medicina și psihologia „lumească”: tema morții. Se preferă ca moartea să fie trecută sub tăcere. Știința este aici neputincioasă. Cei grav bolnavi sunt încurajați în mod constant: „totul o să fie bine”. În această minciună și moare omul – moare nepregătit, fără pocăință.

Pentru creștinul ortodox, aducerea aminte de ceasul morții este una dintre principalele lucrări ale vieții. De la vârstă fragedă, el cere de la Domnul „sfârșit fără durere, neînfruntat, în pace și răspuns bun la Înfricoșătoarea Judecată a lui Hristos”. Când citești despre moartea drepților și a sfinților, sufletul se umple nu de amărăciune, ci de umilință și de bucurie.

Pentru medicul care s-a consacrat psihoterapiei este important să aibă propriile valori duhovnicești, care să-i definească munca cu pacienții. Fără propria platformă ortodoxă, duhovnicească, el nu va fi în stare să facă deosebire între cauzele situaționale(psihosociale) și biologice ale bolilor și cele existențiale, ce țin de viziunea asupra lumii. Iar dacă la consult se prezintă un om al cărui suflet năzuiește să Îl afle pe Domnul, psihoterapeutul ortodox trebuie să îl ajute în această direcție.

Desigur, medicul nu îl înlocuiește pe preot, ci doar îi premerge, reprezentând uneori o „barieră” ce îl împiedică pe pacient să cadă în păcate și ispite și mai mari – beție, curvie, sinucidere. Scopul pastorației ortodoxe e mântuirea sufletului, iar cel al psihoterapiei ortodoxe – vindecarea sufletului.

Trăsătura distinctive a psihoterapiei ortodoxe este milostivirea și compasiunea creștină, îmbinată cu abilitatea de a folosi cunoștințele medicale și psihoterapeutice. Sfântului Luca al Crimeii îi aparțin următoarele cuvinte care privesc psihoterapia: „Psihoterapia, care constă în acțiunea verbală, sau mai bine zis spirituală a medicului asupra bolnavului, este o metodă general recunoscută, care adeseori dă rezultate excelente în tratamentul multor boli.” Aici trebuie subliniat un aspect foarte important: esența psihoterapiei constă, într-adevăr, nu atât în acțiunea verbală, cât în cea duhovnicească, deoarece cuvântul neînduhovnicit prin puterea de viață făcătoare a Duhului este o formă, o coajă goală.

Moștenirea Sfinților Părinți este baza psihoterapiei ortodoxe. În învățătura patristică se cuprinde tot ce este indispensabil atât pentru vindecarea sufletului, cât și pentru mântuirea lui. Ca atare, a nu ne folosi de această comoară duhovnicească ar fi un lucru atât irațional, cât și păcătos.

În psihoterapia ortodoxă – sau, așa cum o numim deseori, patristică – consultul este în primul rând o întâlnire în Hristos. Chiar dacă pacientul nu este creștin, medicul ortodox nu privește această întâlnire ca pe un lucru întâmplător – însă el trebuie, de asemenea, săse raporteze cu cea mai mare evlavie la sufletul omului respectiv și să facă pentru el tot ce-i stă în puteri.

Asistența psihoterapeutică va fi cu adevărat eficace și utilă atunci când duce la Hristos și este efectuată de un medic sau psiholog ortodox care se pocăiește și își îndrepteaptă viața. În acest caz, cuvântul specialistului va fi întărit de puterea harică a lui Dumnezeu și îi va da mângâiere celui bolnav, arătându-i drumul către Cel ce este Calea, Adevărul și Viața! Psihoterapia îi poate ajuta omului să se înțeleagă mai bine pe sine însuși, să-și înțeleagă structura sufletească, să de-a o apreciere mai profundă diferitelor stări conflictuale, să se liniștească ș.a.m.d. Totuși nici o psihoterapie nu va avea puterea de a birui în sufletul omului păcatele și patimile: lucrul acesta – cu condiția ca și bolnavul să se străduiască duhovnicește, Îi stă în putință numai lui Dumnezeu.

În lucrarea îndrumării duhovnicești a enoriașilor bolnavi psihic, preotul trebuie să își amintească faptul că la omul credincios boala este strâns legată de religiozitatea sa. Deși sufletul este bolnav, el crede și năzuiește spre Ziditor. În atare cazuri, tulburările psihice au o serie de particularități. Astfel, în timpul depresiei la bolnavi se obsevă adeseori următoarele semne: gânduri persistente la părăsirea de către Dumnezeu, deznădăjduirea de mântuire, mâhnire profundă. Dacă starea sufletească respectivă durează mai mult de o jumătate de lună și nu trece după rugăciuni și după Sfintele Taine, aceasta ne dă motiv să credem că avem de-a face cu o boală psihică, și în asemenea situații ajutorul psihiatrului este foarte oportun.

Pentru preot este important să distingă când este păcat și când este boală. De aceasta vor depinde multe particularități ale lucrării de îngrijire sufletească. Din păcate, unii dintre slujitarii clerului și-au format părerea că asistența psihiatrică este inoportună în sine. Aceștia văd bolile sufletești fie ca pe un rezultat al lucrării duhului rău, fie ca urmare a vătămării păcătoase a sufletului. Și atât. Experiența arată că concluziile de genul acesta nu duc la ameliorarea stării psihice a păstoriților bolnavi psihic. Uneori vedem cum aceștia se chinuie, suferă din cauza bolii, însă ocolesc de la o poștă cabinetul psihiatrului chiar dacă acesta este ortodox.

Ajutorul dat bolnavilor psihic trebuie să fie divers. Într-o serie de cazuri, trebuie să efectuăm, cu nădejdea în milostivirea lui Dumnezeu, tratamentul medicamentos. Nu trebuie să considerăm că există o opoziție între tratamentul dat de medic și ajutorul duhovnicesc. „Și doctorului dă-i loc, că și pe el l-a făcut Domnul, și să nu se depărteze de la tine, că și de el ai trebuință(Sir. 38, 12).

Este nevoie de rugăciune, și de tratament. Pe cât este posibil în spitalele de psihiatrie trebuie format un mediu ortodox. Bolnavii botezați care și-au păstrat simțul critic la adresa propriului comportament trebuie chemați la pocăință. Este mai bine ca lucrul acesta să fie făcut în perioadele dintre crizele de boală sau în timpul unei remisii.

Este bine dacă în spitale vor fi mai mulți medici credincioși, mai multe asistente credincioase. În atare caz aceleași medicamente vor fi mai eficace. Suferințele bolnavilortrebuie ușurate nu numai prin tablete și prin injecții, ci și prin rugăciunea pentru sănătatea robilor suferinzi ai lui Dumnezeu. Aceștia au mare nevoie de rugăciune, întrucât puterile lor sufletești sunt dezorganizate, slăbite de greutățile bolii. Trebuie chemați în clinici preoți care să facă slujbe, să difuzeze literatură ortodoxă.

Câteva sfaturi pentru rudele celor grav bolnavi psihic:

Nu căutați cauze psihologice care ar justifica comportamentul bolnavilor și felul în care se simt aceștia. Dezvoltarea bolii lor urmează alte mecanisme și este puțin legată de factorii situaționali.

Țineți minte că delirul este o concluzie morbidă, falsă, care nu poate fi schimbată prin persuasiune.

Învățați-vă să sesizați semnele premonitorii ale deteriorării stării psihice a bolnavilor (de exemplu, insomnia persistentă, agresivitatea, accentuarea închiderii în sine ș.a.).

Nu schimbați fără motiv deosebit medicul curant. Faceți tot posibilul ca bolnavul să se întâlnească în mod regulat cu psihiatrul.

În perioadele de posibilă agravare a stării psihice a bolnavului informați-l neapărat pe duhovnic sau pe preotul paroh și soluționați împreună cu el problemele de îndrumare duhovnicească a bolnavului.

Rugați-vă cu mai multă râvnă pentru bolnav. Pomeniți-l la Dumnezeiasca Liturghie, la alte slujbe. Înconjurați-l cu lucruri sfințite.

Țineți minte că la Domnul vor avea răsplată deopotrivă atât bolnavul ce rabdă fără cârtire necazurile, cât și cel care îl slujește cu osârdie.

Preotul trebuie să îi explice omului că boala psihică nu este o rușine. Este o cruce. Sunt lucruri pe care un astfel de om nu poate să le facă la fel de bine ca persoanele sănătoase. El poate însă să se smerească, și trebuie să se smerească. El nu înțelege multe lucruri, însă trebuie să asculte.

Rețeta duhovnicească a Sfântului Ierarh Ignatie Briancianinov: „ Vă trimit o rețetă duhovnicească și vă sfătuiesc să folosiți doctoria propusă de câteva ori pe zi, mai ales în clipele de mare suferință, atât a sufletului, cât și a trupului. Nu vor întârzia să se arate puterea și vindecarea ascunse în doctorie, care la arătare e cât se poate de smerită.

Însingurându-vă, rostiți fără grabă, în așa fel încât să vă auziți glasul, închizându-vă mintea în cuvinte (așa sfătuiește Sfântul Ioan Scărarul), următoarele: „ Slavă Ție, Dumnezeul meu, pentru necazul pe care l-ai trimis asupra mea; cele vrednice de faptele mele primesc: pomenește-mă întru Împărăția Ta!”.

Rugăciunea trebuie rostită cât se poate de rar. După ce a-ți spus-o o dată, odihniți-vă puțin. Apoi spuneți-o din nou și iarăși odihniți-vă. Continuați să vă rugați cinci sau zece minute, până ce vă ve-ți simți sufletul liniștit și mângâiat. Pricina liniștirii și mângâierii e limpede: harul și puterea lui Dumnezeu, nu în grăirea împodobită și multă. Iar slavoslovirea și mulțumirea sunt lucrări predanisite nouă de Însuși Dumnezeu, nicidecum născocire omenească. Apostolul poruncește din partea lui Dumnezeu să facem această lucrare (v. I Tes. 5, 18)”.

Psihoterapia ortodoxă nu este un sistem intelectual ce poate fi trăit și aplicat într-o mentalitate individualistă, ci este realistă și adevărată, deoarece se aplică în spațiul ei firesc, care este comunitatea eclesială. De altfel, faptul că omul poate fi vindecat se află în legătură cu existența Bisericii, care este Trupul Dumnezeului-Om Hristos. Dar niciBiserica nu este o realitate abstractă, nu e vorba așadar de o comuniune nevăzută, ca luminile unui megalopolis, care se văd când și când, ci de o Enorie concretă, care se află în legătură cu o Mitropolie și cu o Biserică concretă.

În acest fel putem spune, există comunitatea ecclesială, adică Enoria și Mănăstirea, în care omul dobândește iubirea de Dumnezeu și iubirea de oameni și respinge iubirea egoistă de sine, care este indisolubil legată de ura de Dumnezeu și de oameni. Acesta este un punct de bază al psihoterapiei ortodoxe. Iar atunci când cineva găsește un terapeut ortodox și se vindecă, acest lucru se realizează în măsura în care terapeutul ortodox lucrează ca membru al Bisericii, și terapia este indisolubil legată de Sfintele Taine și de viața liturgică a comunității.

De altfel, în afara Sfintelor Taine și în special a dumnezeieștii Euharistii, chiar și această asceză nu este considerată a fi ortodoxă. Isihasmul ortodox îl conduce pe om la participarea esențială la viața Sfintelor Taine, și cu cât cineva participă la Tainele Bisericii, cu atât se dezvoltă înlăuntrul său viața isihastă.

Boala este rezultatul păcatului lui Adam și nu starea firească a omului de la crearea lui. Omul trebuia să valorifice libertatea sa și s-o miște către unirea cu Dumnezeu, astfel încât să depășească caracterul schimbător al creaturității sale. Nu a făcut aceasta și astfel boala a devenit fenomen firesc și rezultat al relei folosiri a libertății sale.

Atât păcatul cât și boala au devenit o realitate universală, pe care libertatea omenească deja nu o mai poate combate. Iar aceasta se întâmplă întrucât prin păcat a pătruns înlăuntrul omului moartea ca ceva îngrozitor pentru existența umană. De aceea, după cădere toți mor, păcătoși și sfinți.

Terapia finală nu este reușită de om, de vreme ce caracterul muritor, stricăciunea și boala se moștenesc prin naștere bilogică. Singurul care posedă sănătate este Hristos, nu doar pentru că este Dumnezeu, ci pentru că a unit firea omenescă cu cea dumnezeiască în Ipostasul Lui și a învins moartea și stricăciunea. De aceea, om sănătos este cel care se leagă de Hristos. Nici o terapie nu este adevărată în afara lui Hristos.

Libertatea omului joacă un rol important în terapie. Din moment ce prin libertate a trecut boala în existența omului, prin libertate se va face și depășirea ei. De aceea, când omul făcând o alegere liberă, se unește cu Hristos, atunci poate fi vindecat. La acest punct trebuie să vedem valoarea ascezei, a eliberării de patimi, care se face prin exercitarea libertății omului.

Omul trebuie să treacă din individualism în rellație personală cu ceilalți. Iubirea egoistă de sine este legată de individ, de caracterul muritor, în timp ce iubirea de Dumnezeu și de aproapele de persoană. Astfel, omul, pentru a vindeca iubirea egoistă de sine, trebuie să depășească individualismul și să vină în relația comuniunii cu ceilalți.

Tocmai această comuniune este reușită în interiorul Bisericii, care salvează toate caracteristicile comunității. Din acestă perspectivă Biserica poate fi numită spital. În interiorul Bisericii, omul dobândește relații corecte cu Dumnezeu, cu oameni și cu creația. De aceea, după Tradiția ortodoxă, boala, este tulburarea relațiilor dintre acești trei factori, în timp ce sănătatea este relația corectă a omului cu acești trei factori.

În final, în interiorul Bisericii omul elimină sau depășește suferința și moartea, care este cauza născătoare a tuturor problemelor existențiale. De asemenea, în Biserică omul se împărtășește cu Trupul lui Hristos și dobândește îndumnezeirea. Mai mult, în interiorul comunității eclesiale se respinge iubirea egoistă de sine (filavtia) sau mai curând iubirea egoistă de sine este transformată în iubire de Dumnezeu și iubire de oameni. Pentru că, trebuie s-o mărturisim, pentru Biserică terapia nu este psihologică sau etică, ci ontologică, de vreme ce aceasta constă în depășirea morții.

III. Preotul în lucrarea pastoral-sfințitoare de însoțire a suferindului

3.1. Specificul abordării pastoral-ortodoxe

Dintre toate specialitățile medicale, psihiatria prezintă cele mai mari tangențe cu pastorația. În anii lor de slujire, numeroși preoți s-au întâlnit la scaunul spovedaniei sau în alte ocazii cu situații când un fiu duhovnicesc prezenta anumite tulburări emoționale, comportamentale sau de gândire.

Psihiatria pastorală tinde să pătrundă în acele sfere ale vieții duhovnicești care nu sunt calificate drept „păcat”, dar se „învecinează” cu el sau îl „împing” pe bolnav la păcat. Ca rezultat al bolii psihice, sufletul omului parcă se acoperă cu o „ceață”, care trebuie risipită. Un astfel de suflet pierde, cum bine observa un preot, drumul spre Dumnezeu.

Voința omului slăbește. Povețele pastorale sunt premature, fiindcă nu pot fi receptate în mod adecvat de către cel suferind. Tratarea unor asemenea suferințe prin mijloace exclusiv ascetice nu este întotdeauna justificată. Aici poate fi loc și pentru ajutorul dat de psihiatru. Este bine dacă în parohie există un preot ortodox. În atare caz preotul se poate folosi de ajutorul lui.

Cunoștințele de psihiatrie sunt bune și pentru duhovnic. În asemenea cazuri, psihiatria nu contravine pastorației, ci tinde să o îmbogățească cu anumite informații. Sarcina doctorului este aceea de a trata, nădăjduind în ajutorul lui Dumnezeu, tulburările sufletești folosindu-se de metodele medicinei contemporane.

Psihiatrul-psihoterapeut, acționând asupra voinței omului, asupra rațiunii și a emoțiilor lui, îl ajută să învingă boala sau urmările ei. El încearcă să îndepărteze simptomele și sindroamele patologice manifestate ca tulburări ale sistemului nervos central, cum ar fi depresia, anxietatea, astenia etc., apărute nu în urma ispitei vrăjmașului, ci din cauze biologice și ereditare. După însănătoșirea sa (când aceasta este posibilă), omul se întoarce la starea normală. El poate privi cu luciditate viața și pe sine însuși, poate merge la biserică, se poate ruga, poate lucra spre binele familiei și al societății.

Pe măsura însănătoșirii bolnavului, ponderea ajutorului psihiatric se va diminua, iar cea a ajutorului duhovnicesc va crește. Bineînțeles, cele spuse mai sus nu pot descrie decât schematic un domeniu atât de complex cum e psihiatria pastorală.

În lucrarea îndrumării duhovnicești a enoriașilor bolnavi psihic, preotul trebuie să-și aducă aminte că la omul credincios boala se împletește strâns cu religiozitatea lui. Chiar dacă sufletul lui este bolnav, el crede și năzuiește către Ziditor. În aceste cazuri, tulburările psihice au o serie de particularități. De exemplu, în vremea depresiilor, la bolnavi se observă adesea următoarele semne: obsesia părăsirii de către Dumnezeu, deznădăjduirea de mântuire, descurajarea profundă.

Dacă această stare sufletească ține mai mult de o jumătate de lună, fără să treacă după rugăciune și după Sintele Taine, avem temei să presupunem prezența unei boli psihice, și în atare situații ajutorul psihiatrului este foarte potrivit. Să mai dăm un exemplu. În psihiatrie există un diagnostic numit „paranoie religioasă”. El este pus pe baza datelor care atestă tulburări specifice de gândire.

Manifestările paranoiei religioase sunt diverse. În unele cazuri, ea se arată ca un refuz al obligațiilor sociale. În altele, se prezintă ca neglijare a igienei, postire și alte nevoințe peste măsură, fără binecuvântarea duhovnicului (episodul maniacal din TAB) etc. Stările acestea se deosebesc de înșelare sau de rătăcirea și lipsa de experiență duhovnicească și printr-o serie de alte manifestări, care le pun în aceeași grupă cu alte boli psihice.

Preotul trebuie să-și dea seama unde este păcat și unde este boală. De asta depind numeroase particularități ale îngrijirii sufletului. Din păcate, unii clerici și-au format părerea că ajutorul psihiatric este lipsit de finalitate. Bolile sufletești sunt receptate de ei ca rezultat al lucrării duhului rău, fie ca urmare a vătămării sufletului de către păcat. Și atât.

Experiența arată că asemenea concluzii ale păstorilor nu îmbunătățesc starea psihică a bolnavilor păstoriți. Câteodată vedem cum unii dintre ei se chinuiesc, suferă de pe urma bolii, dar ocolesc cabinetul psihiatrului chiar dacă acesta este ortodox.

Preotul are două îndatoriri de bază față de bolnavii psihic:

Aceea de a-l îndemna pe bolnav să se supună examenului medical și, în caz de necesitate, unui tratament sistematic;

Aceea de a-l ajuta pe bolnav să se lupte cu boala, să conștientizeze în mod critic și să biruie anomaliie sale de caracter și de comportament.

Medicul psihiatru îl poate trata pe bolnav în perioadele de psihoză acută, poate ajuta la diminuarea frecvenței crizelor de boală și, în măsura posibilităților, la prevenirea recidivelor acestora. Rolul duhovnicului este deosebit de însemnat pentru acești bolnavi în perioadele dintre crize, când ei conștientizează chinuitoarele contradicții dintre stările polare de excitație și deprimare, de luciditate și de mânie oarbă, de luminare și de întunecare a conștiinței, dintre stările polare de bunăvoință față de lume și oameni și de înrăire mohorâtă, irascibilitate, bănuială față de învățăturile moralizatoare…

Comportamentul preotului este definit de îndatorirea generală a pastorației: aceea de a ajuta omului să afle adâncul pocăinței, să refacă perceperea duhovnicească corectă a vieții din sufletul omenesc, raportarea corectă la propriul păcat și la propria demnitate nemuritoare de ființă omenească, care este supusă unor încercări atât de dramatice la bolnavi atunci dedublarea se manifestă în mod maximal.

Despre însemnătate studierii psihologie ortodoxe ieromonahul Sampson (Sievers) scria: „ …obiectul <<Psihologia Ortodoxă>> ar analiza psihologia patimilor păcătoase, a înclinării către ele, a mudurilor de manifestare a acestora, a rădăcinilor și provenienței lor, și i-ar învăța pe păstori să fie doctori ai păcatelor și patimilor celor ce se pocăiesc, și ar putea să ducă în mod convingător la pocăință – aceasta nefiind simpla recunoaștere a păcatelor prin numirea lor în fața preotului la spovedanie, ci nașterea cea de-a doua a inimii pe care o însoțește aducerea de roade recunoașterii păcatului”.

Când dorește să purceadă la studierea psihologiei Sfinților Părinți, oricine a studiat psihologia științifică (lumească) trebuie să se pregătească a întâlni o mare deosebire între ele. Savanții psihologi din lume, fiind ei înșiși oameni sufletesc-trupești, studiază întotdeauna oameni sufletesc-trupești, și numai din puncrul de vedere sufletesc-trupesc. Ei s-au afundat atât de mult în trupesc, încât au început să socoată studierea fenomenelor psihice cu ajutorul metodelor psihometrice și a feluritelor mașini drept cea mai înaltă achiziție a științei.

Această uluitoare îngustime de viziune asupra lumii și supunerea servilă față de orientarea materialistă, care îi fac asemănători unui ocnaș ale cărui mâini și picioare sunt ferecate cu lanțuri de roaba sa – în cazul dat, lanțurile fiind diversele „autorități” și „duhul vremii” – , nu le îngăduie să vadă și să creadă că, pe lângă amfiteatrele și cabinetele, și institutele lor experimentale, există și o altă viață, unde împărățește libertatea gândirii duhovnicești – viață plină de strălucirea vieții veșnice și de buna mireasmă a descoperirilor cerești…

Psihologia Sfinților Părinți, care este dinamică, vie în cea mai înaltă măsură, privește problema la scară largă a duhului pretutindenea-mișcător – duh care a sfărâmat legăturile și lanțurile lumii, care se luptă cu propriile patimi și care a depășit limitele materialismului.

Savanții psihologi nu recunosc și nu bănuiesc nici sentimentele, nici dispozițiile sufletești de care arde nevoitorul. Ei nu studiază nici chiar mișcările propriilor patimi: ale trufiei, slavei deșarte, necredinței, dorinței de a face plăcere trupului – și totuși, ce lucru ar fi mai firesc decât acesta?

Iar psihologia Sfinților Părinți este descoperirea vieții noi. Este pătrundere în colțișoare și în adâncimi ale duhului omenesc unde nici un psiholog, cu toate instrumentele lui fine, nu poate ajunge. A intra în studiul psihologiei Sfinților Părinți înseamnă a intra într-o mare de necuprins cu privirea și fără fund a descoperirilor și luminărilor duhovnicești. Așadar, savanții văd în minte, sentiment și voință doar un aspect – cel păcătos, împotriva firii (care pentru ei este, de altfel, cel normal).

Iar Sfinții Părinți, când judecă despre puterea înțelegătoare, cea mânioasă și cea poftitoare a sufletului n-o fac doar în privința omului trupesc, ci și în privința celui ce se luptă cu patimile, chiar și în privința sfântului. Ei studiază viața duhovnicească în trei planuri (duhovnicesc, sufletesc, trupesc) și pe trei axe (puteri ale sufletului): din nouă puncte de vedere deodată! Nu mai vorbim despre nenumăratele nuanțe. Tocmai asta trebuie să aibă oricine în vedere când studiază scrierile ascetice. Tocmai prin asta se deosebește ascetica de psihologia scolastic-universitară.

Anxietatea și depresia fac în lume mai lut de două sute de milioane de victime, iar remediul suferiței lor este cel mai adesea unul chimic. Dacă unele dintre aceste suferințe au fără îndoială o origine somatică, care justifică un astfel de tratament, majoritatea însă, după cum se admite în mod general, țin de ceea ce se numește în mod curent „mal de vivre”, adică de probleme existențiale în fața cărora psihiatria clasică rămâne cu totul neputincioasă.

Este limpede că aceste probleme trimit în mare parte la sfera spirituală, pe care Părinții o au necontenit în vedere; știința lor duhovnicească în materie de asemenea boli și remediile propuse sunt vrednice de luat în seamă, pentru că, trecând dincolo de deosebirile de context social și de epocă, răzbat până la latura universală a existenței umane, până la zbaterea dureroasă a fiecărui om de a-și afla pacea lăuntrică, de a da un sens vieții sale, de a-și raporta ființa și faptele la adevăratele valori; și mulți psihiatri și psihologi admit că dispariția unor astfel de valori în zilele noastre contribuie la sporirea tulburărilor mintale și mai ales a fenomenelor de anxietate și depresie.

3.2. Arsenalul de concepte și tehnici de intervenție propus de psihologia pastorală

Preotul, duhovnicul, păstorul de suflete omenești are de-a face cu cele mai profunde și mai ascunse trăiri ale omului, atât normale, cât și patologice. Adeseori, el este primul care observă la cel ce îi solicită ajutorul duhovnicesc semnele de debut ale bolii psihice. El are de-a face permanent cu sufletul omenesc viu, cu dificultățile și cu bolile lui. Competența sa ține de domeniul bolilor duhului omenesc, de înrâurirea păcatului și de ajutorarea oamenilor în scopul învingerii consecințelor păcatului, a dominației acestuia și a simțămăntului greșit perceput al vinovăției.

Pentru duhovnic, ca și pentru psihiatru, dacă este credincios, prima problemă ce se ridică este punerea „diagnosticului duhovnicesc”, adică este indispensabil să se delimiteze ce anume are, în aceste suferințe ale omului, o cauză nemijlocit duhovnicească și se pretează la tratament duhovnicesc. Totodată, trebuie stabilit ce anume reprezintă, în trăirile lui, o manifestare de boală sufletească ce își are cauza în tulburările activității cerebrale sau întregului organism și necesită competență medicală, dotată cu cunoștințele contemporane despre legile vieții psihologice, legile vieții biologice și cele emoționale, a sufletului, precum și despre intervenția medicală.

Dacă la o persoană există tulburări psihofizice care reprezintă o urmare nemijlocită a păcatelor personale sau familiale, și atunci au nevoie în același timp și de metodele duhovnicești, cât și de cele psihiatrice. În atare cazuri, însănătoșirea duhovnicească poate duce la însănătoșirea psihică (tocmai cum l-a vindecat Hristos pe paralitic, când a văzut cauza duhovnicească a bolii și a început prin înlăturarea ei: Fiule, iartăți-se ție păcatele tale!(Mc. II, 5)).

Această etapă, a stabilirii diagnosticului duhovnicesc corect, nu este de mai mică răspundere – ba probabil este chiar de mai mare răspundere – decât diagnosticul psihiatric. Este vorba de stabilirea nivelului dezvoltării duhovnicești la care a ajuns omul respectiv, elucidarea raportării lui, ascunse în adâncul tainițelor sufletului, la Dumnezeu și la păcat, precum și capacitatea lui de a se împotrivi păcatului. Aici este indispensabilă competența unui om inteligent și experimentat, care posedă un dar deosebit – fie capacitatea străvederii duhovnicești, fie abilitatea de a trage concluzii din experiența duhovnicească și a le aplica în practică.

În cazurile complexe, când boala duhovnicească și cea sufletească(psihică) coexistă, este indispensabilă atât competența păstorului-teolog, cât și cea a medicului psihiatru, pentru ca analiza să cuprindă toate sferele personalității, toate straturile existenței în întregul lor. Tocmai de aceea trebuie să existe conlucrare între medicul psihiatru și păstorul teolog.

Un astfel de exemplu, în care medicina este în strânsă legătură cu păstorirea sufletelor este constituit de Weatherhard, care, pe baza celor 30 de ani ai săi de experiență psihoterapeutică și pastorală, a scris ultima carte: „Psihologie, religie și tratament” – care, din păcate, în punctele fundamentale reflectă nu experiența pastorală ortodoxă, ci cea protestantă. O atare îmbinare a calităților de medic psihoterapeut, respectiv de duhovnic, este însă o raritate. De obicei, în cazuri de acest fel apare necesitatea ca duhovnicul să îi recomande bolnavului la asistență medicală.

Făcând apel la asistența medicală, părintele duhovnicesc trebuie să-și de-a seama că medicul va aborda fenomenele psihologice din punctul de vedere al analizei lor obiective, în concordanță cu nivelul contemporanal științei, adică nu va încerca să descopere sensul duhovnicesc al trăirilor respective ori să le trateze ca pe niște manifestări ale demonizării, ci va elucida particularitățile patogenezei lor pe baza cunoștințelor contemporane de fiziologie și patologie a creierului, metabolismului, sistemului endocrin și a legilor obiective ale psihofiziologiei și psihopatologiei. Măsurile lui terapeutice vor fi dictate de aceste legi și de experiența lui clinică, adică de cunoașterea legilor și dinamicii dezvoltării fenomenelor psihopatologice în practica clinică și de nivelul dezvoltării psihofarmacologiei.

În ceea ce privește raportarea duhovnicului însuși la bolnavul psihic, aici este potrivit să facem trimitere la autoritatea episcopului Ignatie Briancianinov, care scria astfel: „ Și pe cel orb, și pe cel vătămat la minte, și pe pruncul de țâță, și pe criminal, și pe păgân șă îl cinstești ca pe chipul lui Dumnezeu. Ce treabă ai tu cu neputințele și neajunsurile lui? Ia seama la tine însuți, ca să n-ai neajuns în dragoste!”

Sfatul acesta reflectă experiența multiseculară a conștiinței ortodoxe, a practicii mănăstirilor, a bisericilor de pe lângă spitale și închisori, acolo bolnavii aflau în mod constant dragoste, compasiune, o uimitoare toleranță față de manifestările lor patologice și particularitățile lor individuale de caracter și comportament, atenție, îngrijire și atragere la implicarea în efortul colectiv, fără a mai vorbi de participarea la slujbe și Taine (dacă erau pregătiți și conștienți pentru pocăință).

Duhovnicul experimentat îl va ajuta pe bolnav să depășească pricinile morale, defectele de educație, să ajungă la un nivel sănătos în viața duhovnicească, să își găsească ocupații și profesie potrivite cu puterile și cu interesele sale, să depășească obstacolele morale.

Preotul nu trebuie să fugă de ajutorul psihiatriei, în lupta sa de îndumnezeire a credincioșilor dați lui spre îngrijire. Nu trebuie să ne încăpățânăm în a cere minuni, când avem la îndemână instrumentul vindecării. Sfântul Vasile cel Mare spunea încă din veacul al IV-lea că "este o încăpățânare să refuzăm ajutorul medicului", iar acum cu atât mai mult. Rugăciunea a scăzut, cei ce pot să mijlocească minuni sunt tot mai rari, dar Dumnezeu în iconomia sa, nu ne-a lăsat cu totul neajutorați, ci a dat înțelepciune oamenilor care au descoperit tot felul de mijloace, de instrumente prin care pot ajuta la redarea stării de normalitate, de sănătate atât trupească cât și psihică. Singura condiție ca totul să se înscrie în ordinea divină este credința, credința că pe lângă bisturiu, neuroleptic etc. pune și Dumnezeu umărul.

Pentru cei bonavi sunt folositoare toate Tainele Bisericii, însă Sfânta Taină a Maslului este adresată îndeobște celor suferinzi de diferite boli și necazuri, desigur că aici se în cadrează și cei bolnavi de diferite boli psihice precum și cei cu psihoza maniaco-depresivă, de care ne ocupăm noi în acest caz. Desigur Sfântul Maslu este în strânsă legătură cu Sfânta Liturghie care bineînțeles este precedată de spovedanie pentru ca cel în cauză să se poată și împărtăși la Cina Euharistică dacă nu are păcate opritoare de la Împărtășanie.

Sfinții Părinți spun că preotul trebuie să vindece bolile sufletești ale oamenilor. De aceea împărtășirea neprihănitelor Taine, adică a Trupului și Sângelui lui Hristos, chiar și întâlnirea omului cu Dumnezeu nu poate să lucreze mântuirea dacă mai înainte nu a fost curățit omul. Ne vom ocupa în continuare de această teză bazându-ne pe învățătura Sfântului Grigorie.

Între multele chestiuni pe care le abordează este și chestiunea preotului ca vindecător. Spre aceasta vrem să ne întoarcem atenția, pentru că vom vedea că preotul este, în principal și înainte de orice, terapeut, și că în scopul de-a vindeca se cere ca el însuși să fi fost mai înainte vindecat, pe cât este posibil. Cum poate să vindece pe alții dacă mai înainte el însuși nu s-a vindecat? Aceste teze ale lui Grigorie le vom vedea din cuvântul lui, numit „Despre fuga în Pont”.

Trebuie să notăm că Sfântul Grigorie după hirotonirea lui a fugit în Pont, dar a revenit în urma multor chemări ale tatălui său. Exact după reîntoarcere a rostit primul discurs: „ Pentru Sfântul Paște și pentru întârziere” în care justifică această atitudine a lui. Deoarece însă prezentarea este mică, dă în alt discurs o explicație mai mare. Toate aceste sunt cuprinse în discursul pe care îl vom examina acum. Are multe puncte interesante, însă le vom menționa doar pe cele care au legătură cu problema preotului ca terapeut, care ne preocupă acum.

Mai înainte însă să vedem lucrarea preotului care este vindecătoare, trebuie să vedem ce este exact vindecarea după învățătura Sfântului Grigorie Teologul. Când vorbim despre vindecare nu înțelegem simplu vindecarea trupească, nici una exterioară, vindecare vizibilă, care se termină prin unele schimbări exterioare, ci, în principal, înțelegem vindecarea care se face în adâncul inimii omului. Nu este vorba despre o simplă teorie morală, ci despre vindecarea interioară.

Comparând vindecarea trupească pe care o au în vedere medicii cu vindecarea sufletească de care se îngrijesc preoții, spunem că vindecarea sufletească este mai obositoare. Pentru că medicina trupului se ocupă numai cu câte se văd și poate să vadă foarte puține din acelea care se poate să înțeleagă și să vindece foarte puțin din acelea care sunt, de fapt, cauza îmbolnăvirii pentru multe anomalii trupești, în timp ce medicina spirituală se ocupă cu adâncul inimii.

Spune Sfântul Grigorie Teologul: „iar pentru noi medicina se ocupă cu adâncul inimii”. Apoi zice: „ pentru noi toată terapia și râvna privește omul cel ascuns al inimii, iar lupta ne este împotriva celui care dinlăuntru ne face război și caută să ne dărâme, folosindu-se de noi ca de niște arme împotriva noastră, ceea ce-i lucrul cel mai groaznic, și ne dă morții păcatului”. Cu alte cuvinte, vindecarea este orientată spre omul ascuns al inimii. Aici se află deosebirea noastră de medicina trupească.

Dar și scopul vindecării de care se îngrijește Biserica este foarte diferit de scopul medicinii trupești. Sfântul Grigorie, cu o înaltă pătrundere teologică prezintă scopul terapiei sufletești. Aceasta nu urmărește faptul să facă omul echilibrat, frumos și bun, ci să îl unească cu Dumnezeu. Scopul medicinii somatice este să ofere sănătate trupului, în timp ce scopul medicinii spirituale este „să înaripeze sufletul, să-l răpească lumii și să-l dea lui Dumnezeu și acel după chip sau rămânând astfel, să-l păstreze, sau aflându-se în primejdie să-l conducă, sau risipit fiind să-l mântuiască și să-l sălășluiască pe Hristos în inimi prin Duhul Sfânt; și în final, Dumnezeu să-l facă, și să-l dea fericirii de sus, întocmirii de sus”.

Reiese clar că țelul vindecării sufletești este foarte înalt. Terapeutul urmărește cu harul lui Hristos să păstreze acel după chip și să unească omul cu Dumnezeu, să îl facă sălaș al Sfântului Dumnezeu Întreit și, mai mult, să-l facă după har dumnezeu.

Această deosebire între vindecarea trupească și sufletească se vede și din deosebirea dintre trup și suflet. Trupul este pieritor, în timp ce sufletul este nepieitor și nemuritor după har. Astfel, medicinatrupească se ocupă cu trupul și cu materia muritoare și care curge în jos, în timp ce medicina sufletească, pe care o exercită Biserica, îngrijește de sufletul și sfânt de la Dumnezeu care participă la lucrarea cea de sus.

Preoția este continuarea lucrării lui Hristos. Și Hristos, este întâi de toate medic al omului. Lucrarea Lui este terapeutică. Hristos a unit în lucrarea Lui, ipostatic, firea umană și pe cea dumnezeiască, a suferit, a fost răstignit, a înviat ca să îndumnezeiască firea umană. Dacă lucrarea educației terapeutice a Bisericii este îndumnezeirea omului, atunci spre aceasta a țintit întreaga iconomie dumnezeiască a lui Hristos.

Această lucrare o continuă preoții. Preoții, desigur, mai ales episcopul, continuă lucrarea terapeutică a lui Hristos, devin colaboratori ai lui Hristos la mântuirea oamenilor. Săvârșirea Tainelor trebuie integrată vindecării, deoarece viața liturigică și ascetică a Bisericii are ca scop vindecarea omului. Referindu-ne la profetul Ioil, care îndeamnă pe slujitori să plângă „ și vrea ca cei ce slujesc la altar să-și lovească pieptul a jeluire în timp ce foamea îi apasă”, spune în continuare „și acolo să sfințească postul și să vestească vindecarea”. Această vestire a vindecării este vestirea căinței. Și vedem aici că cuvântul pocăință este înlocuit cu cuvântul vindecare, care înseamnă că vindecarea este întoarcerea omului la Dumnezeu și comuniunea împreună cu El.

Preoția nu este o slujbă oarecare. Și slujirea propriu-zisă a Tainelor este integrată îndrumării terapeutice. Preotul nu are numai misiunea de a sluji, și și una terapeutică. Această misiune a lui este în esență vegherea sufletelor. Și supravegherea sufletelor nu este independentă de vindecarea sufletelor. Această lucrare trebuie să o exercite preotul prin libertate, adică să îi păstorească cu propriul lor consimțământ. Strădania multor pedagogi contemporani și psihoterapeuți să îndrume omu la vindecare, siluind conștiința lui, se află departe de păstorirea ortodoxă, unde respectăm absolut libertatea lui.

Pentru vindecarea bolilor trupești nu este necesară sănătatea medicului, dar pentru vindecarea bolilor sufletești este necesară. Poate chiar și psihologul să vindece, fără ca el să fie absolut bine, dar în Tradiția ortodoxă, deoarece vindecarea înseamnă, în principal, să ajungă omul la îndumnezeire, este necesar ca terapeutul să aibă experiența personală a îndumnezeirii. Deoarece nu este vorba despre simple povețe la nivel omenesc, ci despre o cale de îndrumare către mântuire.

Părintele duhovnicesc care vrea să vindece bolile sufletești ale fiilor duhovnicești și să-i conducă la contemplația lui Dumnezeu trebuie să fie teolog, adică să cunoască din experiență personală pe Dumnezeu, dar și calea și metoda prin care să ajungă la contemplație. De asemenea, când cineva devine teolog, nu în înțeles academic, ci în cel ecleziastic, adică văzător a lui Dumnezeu, acesta în orice caz devine părinte duhovnicesc al altora, deoarece renaște oamenii.

Părintele duhovnicesc ca să vindece omul are nevoie pe de o parte să exercite Taine Sfintei Spovedanii, pe de altă parte să cunoască metoda evlaviei ortodoxe și, astfel, să îndrume copiii lui duhovnicești la iluminarea minții întunecate. De aceea trebuie să facă o diagnosticare corectă a bolii. Cu alte cuvinte, trebuie să cunoască de fiecare dată lucrarea patimii și să aibă posibilitatea să cunoască întunericul minții. Apoi trebuie să cunoască din experiență unde va conduce omul. Ca să aibă această cunoaștere, duhovnicul trebuie să aibă experiență personală sau cel puțin să urmeze metoda Tradiției ortodoxe.

Concluzii

Tulburarea afectivă bipolară poate fitratată cu succes, iar cei ce au acest diagnostic pot avea o viață care să îi împlinească ca pe orice alt om normal, mai ales prin faptul că în perioada de remisie a bolii aceste persoane sunt perfect sănătoase, iar cu o bună îngrijire medicală și duhovnicească aceste perioade se pot prelungii devenind ani și zeci de ani, de exemplu sunt oameni care timp de 20 de ani nu au avut nici un episod de manifestare a bolii.

Ca dovadă că maniaco depresivii pot reuși în viață putând fi chiar oameni de succes sunt exemplele date de către actorul și expertul în arte marțiale Jean Claude Van Damme precum și scriitorul și marele critic literar român George Călinescu care se pare că a scris antologica sa lucrare „Istoria literaturii române” într-un episod maniacal sau hipomaniacal, în care cel aflat în cauză are o extraordinară putere de muncă și este foarte creativ.

Este necesar ca Biserica să își recupereze acești fii ai săi și să îi valorifice în domeniie în care ei se simt atrași oferindu-le sprijin prin preotul slujitor al Sfintelor Taine care sunt dătătoare de sănătate trupească, sufletească și psihică, de aceea noi românii trebuie să punem mai mult accent pe psihoterapia ortodoxă, deoarece suntem un popor majoritar ortodox.

De obicei sunt predispuși spre această boală sunt persoanele blânde, comunicative, emoțional calde, cum de altfel i-a răspuns un medic psihiatru pacientului său la întrebarea sa: „ De ce m-am îmbolnăvit de această boală deoarece am fost un băiat cuminte?”, iar răspunsul a fost: „ Numai băieții cuminți fac boala dumitale!”.

Anexa 1:

„ Un caz memorabil”. Iată istorisirea unui pacient. „ M-am născut în Moscova, am fost botezat după naștere, dar cu viața Bisericii nu am fost învățat. Am fost un copil sănătos, vioi, la școală prindeam totul din zbor, învățam totdeauna bine. Am intrat la facultatea de științe economice. În facultate, simțindu-mă liber, am păcătuit o grămadă – asta mi se părea atunci un lucru absolut firesc.

Spre sfârșitul anului patru am devenit deodată excesiv de vorbăreț, de animat, nu puteam sta locului nici măcar câteva minute. Dormeam câte 2-3 ore pe zi, slăbisem mult. După o lună, starea aceasta părea că tinde să dispară – poate că din cauză că luasem nu mai știu ce sedative. Totuși, începând din toamna aceluiași an, boala a scos capul din nou, însă tocmai pe dos: eram deprimat, nu mai voiam să mai trăiesc.

La rugămințile stăruitoare ale părinților m-am adresat unui psihiatru, și după scurtă vreme mi s-a pus diagnosticul de psihoză maniaco-depresivă. Mi-au fost prescrise numeroase medicamente, pe care trebuia să le iau aproape continuu. Eram foarte împovărat de faptul că voi fi etichetat drept „nebun”, temându-mă că despre boala mea sufletească vor afla prietenii și cunoscuții.

Cam pe atunci am trecut pentru prima dată pragul bisericii. La Dumnezeu m-a adus boala. Părintele înaintea căruia m-am spovedit pentru prima dată în viață mi-a devenit de la început foarte apropiat. Am început să merg la slujbe, mă împărtășeam. Totul îmi plăcea în biserică: și cântarea, și curățenia, și fețele rugătorilor… aveam senzația că am ajuns acasă după o lungă înstrăinare.

După aceea însă m-am luat cu altele, mă simțeam binișor – și, nu știu cum, am început să dau din ce în ce mai rar la slujbe, să o răresc cu spovedaniile, iar în cele din urmă m-am înstrăinat cu totul de Biserică. Crize ale bolii am mai avut încă de două ori. Am luat tabletele pe care mi le prescria psihiatrul…

Dar iată că odată, seara, a sunat telefonul. Ridic receptorul și… nu îmi cred urechilor: era părintele! De unde aflase numărul de telefon? Nu îmi știa nici numele de familie, nici adresa, ci doar numele de botez! În scurtă vreme mirarea a făcut locul unui asemenea simțământ de căldură și liniște sufletească, încât nu vă pot spune în cuvinte. Simțeam că îmi dau lacrimile, iar în cap îmi zburau cu viteză caleidoscopică gândurile: „Doamne! Cum am putut să te părăsesc?! De ce am încetat să merg la biserică?!”

Mi s-a făcut foarte rușine. Părintele s-a interesat însă dacă nu sunt bolnav și dacă am nevoie de ajutorul lui. A mai spus ceva foarte simplu și cald, m-a binecuvântat, apoi și-a luat rămas bun. Închipuiți-vă: nu mi-a făcut nici un reproș, ci, dimpotrivă, a fost atât de bun și de prietenos.

N-am dormit în noaptea aceea aproape deloc – am stat și m-am gândit mult. Privind la icoane, mă rugam și plângeam, ceream iertare de la Domnul. Spre dimineață mi-a venit gândul că trebuie să mă întorc în sânul Bisericii și să fac pocăință adâncă. Citisem undeva că în atare situație trebuie făcută spovedanie generală, de toată viața. Domnul m-a învrednicit să fac o asemenea spovedanie. Nu mai descriu starea mea sufletească din acel moment – voi spune doar că mă simțeam ca și cum mi s-ar fi prăvălit un munte de pe suflet. Și… boala a trecut. Vreme de câțiva ani am fost proctic sănătos. Medicii erau uimiți și se întrebau: „Cum se poate așa ceva?”

În continuare am mai apelat la ajutorul psihiatrilor, dar manifestările bolii erau departe de a avea puterea dinainte. Pocăința este un mare bun dăruit nouă de Dumnezeu. Slavă Lui pentru toate!”

Anexa 2:

„Depresia endogenă („de la natură”). Vom examina acest gen de depreie pe exemplul bolii lui N. V. Gogol (după prof. D. E. Melehov). „Boala lui n-a fost diagnosticată corect pe atunci, medicii au tratat-o necorespunzător, îndrumătorul lui duhovnicesc a apreciat în mod greșitstarea bolnavului, deși a suferit în 12 ani 9 crize de maladie afectivă, care se complica de la o criză la alta, îmbrăcând o formă atipică din pricina includerii simptomelor delirante. Și bolnavul a murit de epuizare gravă însoțită de tulburări metabolice, delir de autodefăimare, iar la apogeul crizei – de refuzul încăpățânat al hranei, de inhibiție motorie și mintală completă, precum și de mutism (10 zile n-a scos nici un cuvânt).

Arderea celui de-al doilea volum din „Suflete moarte” afost de asemenea săvârșită în timpul unei crize depresive însoțite de conștientizarea maladivă a propriei vinovății și a păcătoșeniei creației sale…

Diagnosticul exact al bolii (care pentru obiectivul pe care îl urmărim nu are o importanță esențială) rămâne până acum obiect de dispută. Gogol a suferit prima criză în 1840, la Roma. El și-a dat seama că se află într-o stare morbidă neobișnuită și în epistolele sale vorbește de o greutate în piept, de o apăsare pe care n-o cunoscuse până atunci, de oprirea digestiei (lucru tipic pentru depresie), de o tânjeală bolnăvicioasă. El scrie: „ Soarele, cerul – totul mi-e neplăcut. Sărmanul meu suflet: nu are adăpost aici. Acum sunt bun mai mult pentru mănăstire decât pentru viața lumească”.

Stări contradictorii: pe 5. III.1841, într-o scrisoare către Aleksakov: „ Da, prietene, sunt fericit până în adâncul sufletului, aud și cunosc clipe minunate, zidire minunată se face și se săvârșește în sufletul meu”. 13.III: „Lucrarea mea e mare, nevoința mea – mântuitoare”. Către Danilevskii, pe 7.VII: „ O, crezi ceea ce-ți spun. Cu stăpânire preînaltă e îmbrăcat de-acum cuvântul meu”. Către Iazâkov, pe 23.X: „ Am în suflet o senzație de bine și de prospețime”. Aksakov avea să scrie: „În acele perioade, Gogol cădea în tonul antipatic al unui îndrumător plin de sine”.

Gogol însuși conștientiza aceste perioade de exaltare, care urmau vreme de câteva săptămâni ieșirii din depresie, când nu avea deplină stăpânire asupra simțămintelor și voinței sale. În particular, despre „Corespondența cu prietenii” le scria părintelui Matei și lui Ivanov că a scris și a publicat această carte „prea curând după starea mea bolnăvicioasă, când nervii, nici capul nu se întorseseră încă în rânduiala normală”.

În anul 1842 – o nouă criză depresivă, și scrie: „A pus stăpânire pe mine obișnuita (deja obișnuita) mea boală periodică, în timpul căreia rămân aproape nemișcat în cameră, câteodată timp de 2-3 săptămâni. Capul mi-e lemn. S-au rupt cele din urmă legături cu lumea. Nimic nu-i mai presus decât chemarea de monah”(scrisoare către Prokopovici). În 1846 , iarăși: stare atât de gravă, încât spânzurarea sau înecul i se pare singura ieșire, asemănătoare cu un medicament. „Rugați-vă, prietene, să nu mă lase Dumnezeu în clipele necazului și deznădejdii cu neputință de îndurat”(scrisoare către Iazâkov).

În anul 1848, înainte de călătoria în Palestina, scrisorile lui Gogol încă reflectă împotrivirea și lupta lui cu crizele de boală. Trimite la apropiați și prieteni o rugăciune de producție proprie, însoțită de cererea de a o folosi ca să se roage pentru el: „ Iar duhul lui îl umple de gânduri harice în toată vremea călătoriei lui. Depărtează de la el duhul șovăirii, duhul gândurilor de tulburare, duhul credinței deșarte, al semnelor deșarte și presimțirilor fricoase, duhul nimicnic al sfielii și temerii” (scrisoare către Șeremetieva, 22.I, din Napoli).

Crizele se îndesesc și devin tot mai grave – în 1849 îi scrie lui Jukovskii: „ Ce se întâmplă cu mine? Să fie de vină bătrânețea sau o vremelnică paralizie a puterilor mele? 42 de ani chiar să însemne bătrânețea pentru mine? De ce, pentru ce a venit asupra mea o astfel de paralizie – nu pot pricepe. Dacă a-ți ști ce întorsături stranii au loc cu mine, cât de mult se sfâșie totul înăuntrul meu… Dumnezeule, câte am trăit, câte am pătimit!”. Ultima criză a bolii (XII.1851-II.1852), în care Gogol a și murit a avut o evoluție malignă.

Se știe că a petrecut 48 de ore în genunchi, înaintea icoanelor, fără să mănânce și să bea nimic. Servitorul a făcut apel la prietenii scriitorului, întrucât se temea pentru viața lui. Pe 11-12 februarie, Gogol arde toate manuscrisele celui de-al doilea volum din „Suflete moarte”. Începând din aceea noapte, el zace în pat, într-o poziție încordată, nemaivorbind cu nimeni până la moarte.

Chiar în lipsa unui istoric al bolii și a unei descrieri medicale competente, din autodescrierile scriitorului, cutremurătoare prin spiritul de observație și prin exactitatea lor artistică, reies clar următoarele:

Gogol suferea de o psihoză afectiv-delirantă cu evoluție circulară sub formă de accese.

Gogol și-a dat seama de boala sa periodică, devenită cronică, și o înfrunta cu ajutorul prietenilor și al duhovnicului său, părintele Matei.

Comportamentul medicilor (descrierea acestei boli nu era cunoscută atunci în literatura psihiatrică, apărând pentru prima dată în 1854, la doi ani după moartea lui Gogol) și al duhovnicului față de stările patologice ale scriitorului a fost greșit.

În asemenea maladii, datoria duhovnicului este de a recunoaște la timp rădăcinile afective ale depresiilor și maniilor, de a recomanda la timp solicitarea asistenței medicale și de a-l ajuta pe bolnav să se lupte în timpul depresiei cu trândăvirea(acedia), cu gândurile păcătoase la sinucidere, cu deznădejdea, cu întristarea lumească, cu tânjeala „aducătoare de moarte”, iar în timpul perioadelor de exaltare – cu gândurile trufașe, cu supraevaluarea propriilor posibilități, ce se învecinează nemijlocit cu starea de înșelare.

În trăirile religioase ale lui Gogol au existat, mai ales la primele crize și chiar până în anul 1848, elemente de luptă cu boala, de împotrivire, de chemare prin rugăciune a ajutorului dumnezeiesc și rugăminți către apropiați și prieteni pentru ajutor în lupta cu gândurile de tulburare, cu superstițiile, cu „semnele deșarte și presimțirile fricoase”. În următoarele crize și mai ales în ultima avem deja de-a face cu o deplină „domnie” a delirului de autodefăimare, apierderii credinței în posibilitatea iertării, adică tot ceea ce psihologii apuseni ai religiei apreciază ca fiind mistică falsă, dictată de către boală…

Duhovnicul n-a înțeles că n-are nicidecum de-a face cu o pocăință obișnuită, cu întristarea pentru păcate a omului sănătos, care în dialectica comună a pocăinței se încheie prin bucuria iertării și prin întoarcerea în casa Tatălui. Gogol suferea de o depresie vitală, care ținea de procesele biologice naturale – nu de întristarea cea după Dumnezeu, ce naște pocăință fără părere de rău spre mântuire, ci de întristarea lumească, ce naște moarte(după Apostolul Pavel).

Ca atare, în loc de încurajare și de chemare la cercetarea de sine, în loc să îi explice bolnavului că a căzut într-o boală ce are proveniență biologică, naturală, că această boală trebuie acceptată și dusă cu răbdare, așa cum sunt răbdate tifosul și pneumonia sau tuberculoza, duhovnicul l-a sfătuit să lase totul și să meargă la mănăstire, iar în timpul ultimei crize l-a îngrozit pe Gogol amenințându-l cu pedeapsa de după moarte, încât acesta l-a întrerupt zicând: „ Destul! Lăsați! Nu mai pot să ascult! E prea cumplit!”, ca apoi să-și ceară iertare că „l-a jignit”(după scrisoarea lui Pletnev către Jukovskii).

Boala și moartea lui Gogol constituie un caz tipic: medicii nu știau să recunoască această boală, ce nu era încă descrisă în literatura de specialitate, iar duhovnicul nu știa nici el legile biologice ale dezvoltării acestei boli, a interpretat-o unilateral, duhovnicesc-mistic, nu din perspectiva largă a personalității umane, a unității pe care o constituie biologicul, psihologicul și duhovnicescul în complicata lor intercorelație. Iată rezultatele insuficienței competențe a diagnosticului medical și (ne permitem s-o spunem) duhovnicesc, diagnostice care în ziua de astăzi ar fi cu totul de neiertat: evitarea cazurilor de acest gen este posibilă doar prin sforțările unite ale medicului și duhovnicului, căci bolnavul credincios are nevoie de ajutorul amândurora.

Psihiatrii disting un mare număr de varietăți ale depresiei endogene: depresia anxioasă, depresia însoțită de pierderea reacțiilor emoționale, depresia însoțită de iritare, depresia cu idei și frici obsesive. Exemplul prezentat mai sus este doar un caz particular, deși foarte ilustrativ. Într-o serie de cazuri, depresia endogenă are un curs foarte manifest, aducând multe suferințe omului, iar în alte cazuri acest curs e suficient de moderat sau chiar ușor (așa-numita subdepresie). Lucrarea duhovnicească este aceeași ca și în orice boală. Este foarte important pentru bolnav să se smerească și să-și îndure boala ca pe o cruce de la Domnul.”

Bibliografie

Biblia sau Sfânta Scriptură, E.I.B.M.B.O.R., București, 2005.

Dwight L. Evans, Dennis S. Charney, Lydia Lewis, „The Physician`s Guide to Depression & Bipolar Disorders”, McGraw-Hill Medical Publishing Division, New York, 2006.

Johnston-Wilson, N. L., et al. "Disease-specific alterations in frontal cortex brain proteins in schizophrenia, bipolar disorder, and major depressive disorder." Molecular psychiatry 5.2 (2000): 142-149.

Dr. Ionescu S. Adrian, „Tulburarea bipolară – controverse”, Editura Alpha, Buzău, 2005.

Marks, Isaac M. „Behavioural psychotherapy: Maudsley pocket book of clinical management.” Wright/IOP Publishing, 1986.

Beck, Aaron T. "Cognitive therapy: Nature and relation to behavior therapy."The Journal of psychotherapy practice and research 2.4 (1993): 342.

Klerman, Gerald L., and Myrna M. Weissman. Interpersonal psychotherapy of depression: A brief, focused, specific strategy. Jason Aronson, Incorporated, 1994.

http://www.lamedic.ro/Boli/70-Tulburarea-afectiva-bipolara.htm.

Helge Lundholm, Ph. D. Associate Professor of Psychology Duke University, „The manic-depressive psychosis”, Duke University Press Durham, N. C. 1931.

Mihai Dumitru Gheorghe, Dragoș Marinescu, Tudor Udriștoiu, „Ghid terapeutic tulburarea afectivă bipolară”, Asociația română de Psihofarmacologie, Asociația psihiatrică română, Editura Medicală Universitaria, Craiova, 2001.

Xiaohua LIU, Kaida JIANG, in Shanghai Archives of Psychiatry, Vol. 26, October 2014.

Parachin, Victor M., „Bipolar disorder”, in The Priest, vol. 70, Septembrie, 2014.

Pr. Filothei Faros, „Dialogul în psihoterapia ortodoxă”, trad. Pr. Șerban Tica, Editura Sophia, București, 2010.

Dr. Dmitri Avdeev, „Psihiatria ortodoxă în întrebări și răspunsuri. De vorbă cu un psihiatru ortodox”, trad. Adrian Tănăsescu-Vlas, Editura Sophia, București, 2010.

Dr. Dmitri Avdeev, „Depresia ca patimă și ca boală”, trad. Adrian Tănăsescu-Vlas, Editura Sophia, București, 2008.

Dr. Dmitri Avdeev, „Când sufletul este bolnav”, trad. Adrian și Xenia Tănăsescu-Vlas, Editura Sophia, București, 2005.

Pr. Filothei Faros, „Mitul bolii psihice”, trad. Ovidiu Lăzărescu, Editura Egumenița, Galați, 2009.

Jean-Claude Larchet, „Terapeutica bolilor mintale”, trad. Marinela Bojin, Editura Sophia, București, 2008.

Konstantin V. Zorin, „Genele și cele șapte păcate capitale”, trad. Eugeniu Rogoti, Editura Sophia, București, 2008.

Prof. Dmitri Melehov, „Psihiatria și problemele vieții duhovnicești”, trad. Adrian Tănăsescu-Vlas, Editura Sophia, București, 2008.

Mitropolit Hieroteos Vlachos, „Psihoterapia ortodoxă, continuare și dezbateri” trad.: prof. Ion Diaconescu, pof. Nicolae Ionescu, Editura Sophia, București, 2001.

Mitropolit Hieroteos Vlachos, „Psihologia existențialistă și psihologia ortodoxă”, trad. Nicușor Deciu, Editura Doxologia, Iași, 2011.

W.E. Henry, J.H. Sims and S.L. Spray, The Fifth Profession, San Francisco, Jossey-Bass, 1971.

J.H. Marx and S.L. Spray, „Psychoterapeutic Birds of Feather: Social Class Status and Religio-Cultural Value Homophily in the Mental Health Field”, J. Health and Social Behavior 13, San Francisco, 1972.

Charles Kadushin, „Why People Got o Psychiatrists”, New York, Atherton, 1969.

Bazele concepției sociale a Bisericii Ortodoxe Ruse. Sinodul Arhieresc 2000: despre noii mărturisitori ruși, Moscova, 2000.

Egorova M.S., Zâreanova N.M., Parșikova O.V., Peankova S.D., Certiukova I.D., „Genotipul, mediul, dezvoltarea”, Moscova, 2004.

Suciu, Pãrintele Petru. "Metode psihoterapeutice în Pateric."

www.effecton.ru/381.html

Kato T., „Molecular genetics of bipolar disorder”, în „Neurosci. Res.”, 2001, nr. 40 (2).

Sidorov P.I., Parneakov A.V., „introducere în psihologia clinică. Manual pentru studenții facultăților de medicină”, Moscova, 2000.

Neloph Ia. M., „Omule, cunoaște-te pe tine însuți! Notițe ale unui psihiatru”, Sankt-Petersburg, 1991.

Dr. Escoffier-Lambiote, „Mal de vivre et medicalisation systematique. Sept milions de Francais depressifs”, Le Monde, 1 feb. 1985.

IACOBESCU, Maria Rodica. "Bolile nervoase și sacroterapia creștină–perspectivă bioetică." ANALELE Universității „Ștefan cel Mare” Suceava.

„Le Monde”, 4 nov. 1981, p. 11

www.rol.ru/news/med/news/03/06/16_007. Htm

www.medlinks.ru/article.php?sid.

http://dexonline.ro/

Stănculescu, Manuela Sofia, et al. "Persoanele cu problem de sănătate mintală în România: Stereotipuri, cauze și modalități de îngrijire percepute, atitudini și distanță socială", în revista calitateavieții.ro

Keck Jr, Paul E., et al. "12-month outcome of patients with bipolar disorder following hospitalization for a manic or mixed episode." American Journal of Psychiatry (2014).

Baum, A. E., et al. "A genome-wide association study implicates diacylglycerol kinase eta (DGKH) and several other genes in the etiology of bipolar disorder."Molecular psychiatry 13.2 (2008): 197-207.

Strakowski, S. M., M. P. Delbello, and C. M. Adler. "The functional neuroanatomy of bipolar disorder: a review of neuroimaging findings." Molecular psychiatry 10.1 (2005): 105-116.

Frank, Ellen, et al. "Two-year outcomes for interpersonal and social rhythm therapy in individuals with bipolar I disorder." Archives of general psychiatry 62.9 (2005): 996-1004.

Geddes, John R., et al. "Long-term lithium therapy for bipolar disorder: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials." American Journal of Psychiatry 161.2 (2004): 217-222.

Calabrese, Joseph R., et al. "Impact of bipolar disorder on a US community sample." The Journal of clinical psychiatry 64.4 (2003): 425-432.

Declarație

Subsemnatul, Coman Alexandru Viorel declar prin prezenta că lucrarea de licență cu titlul: Tulburarea afectivă bipolară în abordare pastorală – Tehnică psihoterapeutică pastorală ortodoxă de intervenție -, este scrisă de mine și nu a mai fost prezentată niciodată la o altă facultate sau instituție de învățământ superior din țară sau străinătate. De asmenea, declar că toate sursele utilizate sunt indicate în lucrare, cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:

Toate fragmentele de text reproduse exact, sunt scrise în ghilimele și dețin referința precisă a sursei;

Reformularea în cuvinte proprii a textelor scrise de către alți autori deține referința precisă;

Rezumarea ideilor altor autori deține referința precisă la textul original.

Cuprins

Introducere……………………………………………………………………………………………………………2

I. Universul conceptual al afecțiunii TAB (Tulburarea Afectivă Bipolară)

1.1. Tulburarea afectivă bipolară, în lectură teologic-pastorală ……………………………………4

1.2. Tulburarea afectivă bipolară, în lectură medical-psihiatrică ………………………………….8

1.2.1. Semne și simptome……………………………………………………………………………11

1.2.2. Cauze și actori de risc………………………………………………………………………..17

II. Tratamentul și culoarele de intervenție terapeutică

2.1. Tratamentul tulburării în psihiatria contemporană………………………………………………21

2.1.1 Terapia propriu-zisă…………………………………………………………………………..21

2.2.2. Strategii de prevenire a episoadelor maniacal și depresiv……………………….23

2.2. Psihoterapiile convenționale ale Tulburării Afective Bipolare……………………………..30

2.3. Psihoterapia Pastorală Ortodoxă………………………………………………………………………35

III. Preotul în lucrarea pastoral-sfințitoare de însoțire a suferindului

3.1. Specificul abordării pastoral-ortodoxe ……………………………………………………………..49

3.2. Arsenalul de concepte și tehnici de intervenție propus de psihologia pastorală…….54

Concluzii…………………………………………………………………………………………………………….60

Anexa 1………………………………………………………………………………………………………………61

Anexa 2………………………………………………………………………………………………………………63

Bibliografie…………………………………………………………………………………………………………67

Curriculum Vitae …………………………………………………………………………70

Declarație de onestitate ………………………………………………………………….71

Cuprins …………………………………………………………………………………72