Efectele Exercitiului Fizic Asupra Obezitatii la Adult

Cuprins

INTRODUCEREA

1.1.Importanța temei

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

2.1.Obezitatea- caracteristici funcționale și metabolice

2.2. Patogenie. Frecvență.Cauzalitate

2.3. Obezitatea – forme clinice

2.4. Influența obezității asupra funcțiilor organismului

2.5.Tratamentul obezității

2.5.1.Tratamentul medicamentos

2.5.2.Tratament dietetic

2.5.3.Tratament chirurgical

2.5.4.Tratament kinetic

2.5.5.Tratament psihologic

CONTRIBUȚII PERSONALE PRIVIND EFECTELE EXERCIȚIULUI FIZIC TERAPEUTIC ASUPRA OBEZITĂȚII LA ADULȚI

3.1Contribuția exercițiului fizic în prevenirea și tratarea obezității și a complicațiilor ei

3.2 Creșterea activității fizice

3.3. Programe de exerciții

CONCLUZII

Bibliografie

48 pagini

=== OBEZITATEA ===

Cuprins

INTRODUCEREA

1.1.Importanța temei

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

2.1.Obezitatea- caracteristici funcționale și metabolice

2.2. Patogenie. Frecvență.Cauzalitate

2.3. Obezitatea – forme clinice

2.4. Influența obezității asupra funcțiilor organismului

2.5.Tratamentul obezității

2.5.1.Tratamentul medicamentos

2.5.2.Tratament dietetic

2.5.3.Tratament chirurgical

2.5.4.Tratament kinetic

2.5.5.Tratament psihologic

CONTRIBUȚII PERSONALE PRIVIND EFECTELE EXERCIȚIULUI FIZIC TERAPEUTIC ASUPRA OBEZITĂȚII LA ADULȚI

3.1Contribuția exercițiului fizic în prevenirea și tratarea obezității și a complicațiilor ei

3.2 Creșterea activității fizice

3.3. Programe de exerciții

CONCLUZII

Bibliografie

Capitolul 1.

INTRODUCEREA

1.1.Importanța temei

Elaborarea unei lucrări cu această temă este o încercare de a atrage atenția cu privire la una dintre cele mai importante probleme mondiale la această oră în materie de sănătate. Obezitatea este ”răspunzătoare” pentru majoritatea deceselor cu implicații cardiace, demonstrându-se că viața persoanei obeze este redusă cu cel puțin 10 ani datorită acestei afecțiuni. Statisticile centrului american de sănătate arată că obezitatea este o problemă mai alarmantă decât fumatul sau etilismul cronic.

Cultul aspectului fizic nu a reprezentat o concepție constantă de-a lungul secolelor, aceasta impunandu-se în alternanță cu promovarea aspectului corpolent, cel puțin în artele plastice.Canoanelor estetice li se adauga, în zilele noastre, imperativul prioritar al menținerii și îmbunătățirii stării de sănătate,asociată,de cele mai multe ori, cu un aspect fizic armonios.

Această afirmație se reflectă și în gandirea pictorului Albrecht Durer, care spunea:”…este posibil să desenăm două corpuri diferite, unul robust, celălalt suplu,și totuși să nu putem decide care dintre ele este mai frumos..”.O astfel de concepțtie eclectică aspupra frumosului devine logică, dacă suntem de acord că frumosul , ca și adevărul, este o noțiune relativă.

Încă din cele mai vechi timpuri, lumea medicală a considerat excesul ponderal drept o problemă serioasă, care poate afecta sănatatea.Începand cu Hippocrate și Galen, și pană în zilele noastre,supragreutatea corporală a fost considerată un dezechilibru între cheltuielile energetice și caloriile din alimentație.

În secolul XX, studiul obezității conjugă eforturile a numeroși specialiști din domenii conexe: genetică, biochimie, pshihologie, dietetică, farmacologie, științe sociale.Astăzi, obezitatea reprezintă o problemă globală, cu dimensiunile unui “flagel” greu de contracarat.Modul de viață afectează, în special, societățile de consum , cu o economie prosperă, care permite un nivel de trai superior, exprimat inclusiv prin excese alimentare..

În prezent, obezitatea este privită ca o afecțiune complexă care ridică pragul mortalității și morbidității, influențând negativ calitatea vieții. S-a demonstrat că mortalitatea crește proporțional cu creșterea greutății. Unele cauze de deces apar mai frecvent la persoanele cu exces ponderal decât la indivizii normo- și hipoponderali. Singura influență favorabilă a obezității este scăderea incidenței mortalității cauzate de tuberculoză.

Obezitatea a devenit o problemă de sănătate răspândită în întreaga lume, fiind la ora actuală cea mai frecventă afecțiune de nutriție. Pe plan mondial, se estimează că 302,1 milioane de persoane (8,2%) prezintă obezitate; în țările dezvoltate și în curs de dezvoltare prevalența ei se ridică la 20,4% și, respectiv, la 17,1% din populație.

Potrivit ultimelor estimări, în S.U.A. 32,5% din adulți sunt supraponderali și 22,3% sunt obezi, adică peste jumătate din populația adultă. Aproape 6 milioane de americani prezintă obezitate morbidă, cu un index de masa corporală de minim 40kg/m². În Canada, obezitatea este întâlnită la 35% dintre bărbați și la 27% dintre femei. În Mexic, 57% din populație este supraponderală și 20% este obeză.

În Europa, una din zece persoane este obeză. Astfel, în Marea Britanie 0,6% dintre bărbați și 1,9% dintre femei prezintă obezitate morbidă, iar în Austria peste 11% din populație este obeză, în timp ce în Franța, un bărbat din trei și o femeie din patru sunt supraponderali,dar tendința generală este de ameliorare a compoziției corporale, ceea ce pune în evidență faptul că modelul alimentar francez nu este doar rafinat ci și sănătos.

În Europa există în prezent 14 milioane de copii supraponderali, dintre care mai mult de 3 milioane sunt obezi.În plus, se apreciază că numărul acestora crește anual cu 400.000.Rata obezității crește alarmant în statele membre, un număr de până la 38% dintre femei și 27% dintre bărbați fiind considerați obezi.

În tările nordice, 30% dintre adulți sunt supraponderali, dar excesul nu este atât de important, fapt explicabil, probabil, prin constituția robustă a acetor nații și prin regimul de efort fizic sistematic al populației respective.

În Extremul Orient, occidentalizarea modului de viață s-a resimțit și la nivelul evoluției greutății corporale, mai ales în cazul tinerilor, la care frecvența obezității s-a dublat în ultimii 10 ani:cu toate acestea, per ansamblu, japonezii sunt mai slabi, în comparație cu europenii.

Aceste date statistice, evidențiate în toate țările dezvoltate, au determinat Organizația Mondială a Sănătății să declare obezitatea, o “epidemie globală”.

Fenomenul este alarmant cu atât mai mult cu cât el se extinde și la categoriile de vârstă inferioară.Astfel, în perioada 1977-1996, obezitatea s-a triplat la copiii cu vârste între 6-10 ani, aceasta reprezentând cea mai importantă afecțiune cronica, la această populație.Studiile medicale indică faptul că instalarea obezității conduce la o scadere a speranței de viață cu minimum 8 ani, dar la o depreciere severă a expectanței de viață sănătoasă.

Se estimează că în țările industrializate situația nu se va îmbunătății prea curând,în condițiile în care alimentele devin mai ieftine și mai bogate în grăsimi, iar solicitările fizice profesionale, aproape inexistente.

Gravitatea situației necesită o intervenție urgentă, bine coordonată, la nivelul Uniunii Europene și al fiecăruia dintre statele membre, îndreptată în folosul sănătaății publice.

Pentru România, situația nu diferă cu mult de situația internațională:

în 1973, 30% din populația urbană și 28,8% din cea rurală era estimată ca supraponderală și obeză;

în 1990, supraponderabilitatea atingea 53% din populație, iar obezitatea 22%;

după anul 2000, nu există date epidemiologice la nivel național referitoare la prevalența obezității; o estimare realizată, pe baza unor studii epidemiologice locale, ar indica un procent de 30-36% persoane supraponderale și 20-25% obeze; dintre acestea din urmă, peste 18% suferă de obezitate cu risc crescut de morbiditate, iar 5% necesită urgent tratament sau terapie adecvată.

Obezitatea provoacă o serie de boli cronice, cum ar fi diabetul, anumite tipuri de cancer și afecțiunile cardiace. Statele membre UE cheltuiesc anual aproape 7% din bugetele naționale alocate sănătății, pentru boli care pot fi asociate cu obezitatea. La aceste cheltuieli se adaugă costurile economice importante provocate de boală, excluderea socială și moartea prematură.
    Specialiștii OMS susțin că obezitatea infantilă este, în mod deosebit, un motiv de îngrijorare. Se estimează că există în prezent trei milioane de elevi obezi în Europa, iar alți circa 85.000 de copii devin obezi în fiecare an,cifra care se dovedește alarmantă. Obezitatea infantilă se afla la originea bolilor care se manifestă de regulă la adulți, precum diabetul de tip II.

    Creșterea obezității are o traiectorie paralelă cu cea a creșterii populației de persoane supraponderale. Se estimează că jumătate din populația adultă a UE, respectiv un sfert dintre elevi, sunt supraponderali. Tinerii supraponderali au tendința de a-și conserva excesul de greutate pe parcursul întregii vieți adulte și au toate șansele să devină mai târziu obezi.     UE are în vedere promovarea schimbului de bune practici și definirea de proiecte comune în ce privește încurajarea adoptării unei alimentații și stil de viață mai sănătoase. Problema fiind foarte complexă, este esențială coordonarea expertizei acumulate într-o serie de discipline.
O veritabilă epidemie a excesului ponderal se răspandește cu viteză în numeroase state ale lumii și, daca nimeni nu face nimic pentru a opri această adevărată pandemie, numeroase milioane de persoane vor suferi de boli necontagioase acestei maladii.Obezitatea este recunoscută ca o veritabilă maladie, în parte evitabilă prin modificarea stilului de viața , în special alimentației.(Comunicatul nr.46 al OMS\12 iunie 1997).

Lucrarea își propune să evidențieze efectele exercițiilor fizice aplicate persoanelor supraponderale în sensul scăderii în greutate și inducerii stării de confort psihic în timpul activităților fizice. De asemenea, se încearcă stabilirea unor metode profilactice împotriva obezității prin reguli de conduită fizică și de aport alimentar.

Rezolvarea acestei probleme înseamna rezolvarea unei probleme de sănătate importante, cu repercursiuni asupra propriei imagini , cu efect pozitiv asupra încrederii in sine, permițând un stil de viața mai dinamic.

Sperăm, totodată să oferim și un obiect de studiu pentru cei care doresc să se informeze în acest domeniu.

Capitolul 2.

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

2.1.Obezitatea- caracteristici funcționale și metabolice

Obezitatea este o afecțiune nutrițional-metabolică ,ce are o largă răspândire în epoca actuală , caracterizată printr-un exces ponderal, ce depașește cu peste 20% greutatea ideală.Ea este produsă de un aport alimentar crescut la subiecții cu o anumită predispoziîie genetică , cu ample consecințe asupra stării de sănătate , esteticii și longevității.Se traduce printr-un exces de greutate și mărirea grosimei cutei pielii(creșterea țesutului grăsos subcutanat).

Supraîncărcarea grăsoasă se datorează fie creșterii dimensiunilor adipocitelor (celulele de stocaj ale grăsimilor) fără creșterea numărului de celule adipoase (începe de obicei la vârsta adultă), fie creșterii dimensiunilor celulelor adipoase alături de care se constată și o creștere numerică (debutează în copilărie).

O altă definiție este aceea de existența unui dezechilibru între aportul caloric și pierderile energetice ale organismului. Aportul caloric provine din alimentele pe care le ingerăm, iar pierderile energetice se produc ca urmare a contracțiilor musculare și a activității organelor interne. Ori de câte ori aportul caloric este mai mare decât pierderile energetice, se poate instala obezitatea. Ea este o stare patologică și poate să apară indiferent de vârstă și sex, ca o tulburare a funcției de nutriție constituind un defect morfologic și funcțional.

Cercetarea asupra celulelor adipoase sugerează un motiv posibil pentru care obezitatea în copilărie persistă și ulterior. Se consideră de unii cerecetători că hrana în exces timpurie stimulează celulele adipoase astfel încât ele cresc anormal ca număr. Numărul de celule adipoase se consideră că devine fixat în maturizare; atunci un câștig sau pierderea în greutate ulterioare pot avea loc doar printr-o creștere sau dezcreștere a mărimii celulelor adipoase.

Încă din copilarie există o deosebire în ceea ce privește cantitatea de grăsime și repartiția între cele doua sexe, prelevând la fețite. Diferența se menține și în ceea ce priveșt numarul de adipocite (celule cu grăsime), care este mai mare la femei. Numărul de celule adipoase, odată fixat (posibil ereditar), rămâne definitiv. Raportul dintre numărul și volumul celulelor adipoase determină o forma hipertrofică și o altă formă hiperplazică de obezitate. Acest raport este controlat de unii hormoni care influențează și repartiția. Hormonii androgeni (testosteronul) și glucocorticoizii influențează depunerea grasimilor în partea superioară a corpului, iar estrogenii în partea inferioară.

Studiile asupra copiilor obezi afirmă că ei au un număr mai mare de celule adipoase decât copii normali (celule lor adipoase sunt și mai mari ca dimensiuni). Celulele lor adipoase ajung la dimensiuni normale pentru adulții care nu sunt obezi chiar înainte ca acești copii să atingă vârsta pubertății. Copiii cu cel mai mare număr de celule adipoase au puține șanse să piardă din greutate mai târziu.

Prognoza este diferită pentru o persoană care se îngrașă în timpul maturității. O astfel de persoană, conform teoriei celulelor adipoase, probabil are un număr normal de celule adipoase și, prin urmare, o bună reglare a metabolismului. Creșterea greutății implică doar o creștere o mărimii celulelor adipoase. Această persoană are nevoie doar să reducă mărimea celulelor la normal și să revină la greutatea normală.

O altă ipoteză este cea a punctului inițial, care reprezintă punctul în care se stabilesc reglajele metabolice. În cazul greutății corporale punctul inițial este acel prag peste care corpul tinde să piardă greutate și sub care corpul tinde să ia în greutate. Cercetătorii susțin ideea că fiecare corp individual are o greutate biologică determinată, stabilită de factori genetici și ambientali.

Spre deosebire de temperatura corpului, gama de valori a greutății la oameni este foarte variată. Aceasta este o privire de ansamblu atunci când vorbim de populație. O perspectivă asupra indivizilor ne arată alt tipar. Gama de valori ale greutății corporale a unui singur individ rămâne destul de limitată pe perioade lungi de timp. Se consideră că corpul transmite semnale pentru a stabili, a regla și a menține greutatea inițială. Totuși acești reglatori inițiali fac mai mult decât să mențină o greutate corporală constantă; ei mențin greutatea corporală atunci când e amenințată.

Oamenii care au pierdut 25% din greutate corpului lor prin limitarea consumului alimentar revin la greutățile lor normale atunci când li permite să mănânce cât vor. În mod similar, oamenii care își măresc consumul de energie alimentară și acumulează 15-25% din greutatea corpului revin la greutatea normală atunci când li se permite să mănânce cât vor. Această menținere tenace a greutății corporale împiedică persoanele obeze să piardă greutate și determină recâștigarea oricărei greutăți care este înlăturată.

Teoriile metabolice, precum teoria punctului inițial, au fost formulate pentru a explica modul în care corpul poate fi capabil „să aleagă” dacă să conserve sau să disipe energie și poate furniza indicii asupra modului în care corpul își menține greutatea. O persoană care mănâncă mai mult decât de obicei își poate conserva mai bine energia în acea zi, astfel piezând mai puțin în greutate decât este de așteptat.

Astfel de mecanisme pot ajuta la explicarea modului în care câștigul și pierderea în greutate sunt la fel de dificil de realizat pentru o persoană la greutatea din punctul inițial și pot de asemenea ajuta la explicarea modului pentru care atât cei care vor să câștige în greutate, cât și cei care vor să piardă depățesc cu greu un anumit prag limită.

În mod evident, satisfacerea senzației de foame este adecvată atunci când aceasta este internă, dar ea poate fi de asemenea declanșată uneori de stimuli externi, caz în care ea nu mai este adecvată.

Unii oameni obezi tind sămănânce ca răspuns la stimulii externi. Neascultând doar de stimulii interni, viscerali ai senzație de foame, aceștia par să nu se poată abține în fața unor factori externi. Experimentele efectuate în niște condiții controlate confirmă această teorie. Oamenii normoponderali și cei supraponderali răspund diferit la hrana oferită într-o formă lichidă, monotomă.

Normoponderlii mănâncă destul cât să își mențină greutatea (răspunzând la sugestii interne); supraponderalii reduc drastic consumul alimentar și pierd din greutate (răspunzând la sugestii externe). Atunci când kilocaloriile sunt adăugate la formulă, oamenii slabi își ajustează consumul intern pentru a continua să își mențină greutatea ca și când ar avea un contor intern de kilocalorii, dar cei obezi continuă să bea același volum de substanță ca înainte și înceteză să mai piardă din greutate.

2.2 Patogenie.Frecvență.Cauzalitate

Creșterea cantitativă a țesutului adipos este produsă prin bilanț energetic pozitiv, energia ingerată ca aport alimentar este mai mare ca cea cheltuită. Acest bilanț este sub controlul mai multor factori: echilibrul dintre energia stocată cheltuită și disponibilă; mecanisme de feed-back cum sunt: glicemia (concentrația glucozei în sânge), nivelul sanguin al acizilor grași liberi, nivelul aminoacizilor sanguini și starea metabolică periferică.

Structurile de control:

SNC si SNV

Hipotalamusul are rol esențial deoarece primește informații senzoriale(olfactive,vizuale,gustative,tactile) referitoare la alimente din partea sistemului nervos somatic și organelor de simț.

Scoarța cerebrală are rol important atât în debutul cât și în terminarea ingestiei alimentare , ambele fiind acte voluntare.

Comportamentul alimentar al obezilor este deviat.Ei sunt mai receptivi la stimulii senzorilali, adică la vederea alimentelor ,arome sau gust și mai puțin la stimulii fiziologici ai sațietații.

În mod normal țesutului adipos îi revine un rol în adaptarea pe termen lung al apetitului.În obezitate acest mecanism este dereglat și tardiv.

Sistemul endocrin

În organismul persoanei obeze apar diferite modificari hormonale, cum ar fi: hipercorticism, hipigonadism(se manifestă prin creșterea greutății, atât prin exces adipos datorită scaderii ratei metabolice cât și prin infiltrat caracteristic ), hiperinsulinism(cel mai important – apare datorită creșterii insulino-rezistentei periferice ceea ce accentueaza apetitul, senzații de foame; se caracterizează prin glucoza scazută (hipoglicemie), sindromul couching (adipozitate facio-tronculara caracteristica însoțita de osteoporoza, HTA și vergeturi).

Aparatul digestiv

Numarul celulelor adipoase tinde sa fie stabil pe parcursul vieții. La copiii supraalimentați și cu predispoziție spre obezitate se produce și o creștere a numarului de adipocite-hiperplazie adipocitară.

În obezitatea aparută la varsta adultă se produce doar o creștere a volunului care înmagazinează mai multe lipide fară a-și modifica numărul-hipertrofie.

Frecvența obezității este mai mare la sexul feminin.Prevalența se ridică odată cu vârsta fiind mai mare la sexul feminin.

Frecvența obezității este mai mare la sexul feminin mai ales în fazele importante ale vieții sexulae (pubertate,sarcina,menopauza) adică în situații în care se produc modificari neuro-endocrine, psihice, sociale și alimentare. Sedentarismul –prezent la mare parte dintre obezi, putând fi cauză si efect –nu se mișca și s-a îngrășat pentru că nu se mișcă , iar stresul și traumele psihice au un rol în modificarea obiceiurilor alimentare, ceea ce generează posibilitatea crescută pentru îngrășare.

Frecvența –în creștere, în Romania 20-25% din populația generală.Incidența mai mare la sexul feminin și după 40 de ani.Prin complicațiile sale, determină scurtarea duratei de viața cu aproximativ 9-10 ani.

Cauzele obezității

1. Celularitatea țesutului adipos

Posibilitatea măsurării celulelor adipoase a adus o nouă dimensiune în studiile diferitelor entități chimice de obezitate cu perturbări ale metabolismului glucidic și lipidic.

Asemănător oricărei metode noi în medicină măsurarea celularității adipoase a cunoscut la început un optimism exagerat. Înainte ca aceste date să fie aplicate în clinică, este necesar să scoatem în evidență unele dificultăți actuale. S-a emis ipoteza că variațiile țesutului celular subcutanat pot fi datorate numărului sau taliei celulare adipoase. Acest concept a fost verificat pentru prima oară de Reh pe material bioptic. Bjorluf a fost acela care a încercat o asociere între celularitate și perturbările clinice ca de exemplu ateroscleroza. Ambii credeau că obezitatea este generată de creșterea numărului de celule adipoase sau de combinarea acestor două fenomene.

În obezitate, cercetările recente au confirmat lucrările lui Reh, după care există o mărire a taliei adipocitului (hipertrofie). Hirsch găsește că, pe lângă creșterea taliei, în obezitate e crescut și numărul adipocitelor, fapt confirmat de alte laboratoare. Astfel au apărut două entități deosebite și anume: obezitatea datorate hipertrofiei celulare (obezitate hipertrofică) și obezitatea datorate multiplicării numărului adipocitelor (obezitatea hiperplazică) sau forme mixte rezultate dintr-o combinare a acestor două mecanisme.

Numărul adipocitelor are o corelație pozitivă cu masa grasă a organismului, indiferent de greutate. Astfel pot exista valori variind de la 3 x 1010 la 8 x 1010 celule la subiecții supraponderali. Spre deosebire de număr, adipocitele nu pot crește excesiv în talie, ele nedepășind 1,5-2 µg de lipide/celulă (normal: 0,5-0,6 µg). Astfel, chiar dacă masa adipoasă totală crește talia adipocitară nu poate depăși anumite limite (peste 130-140 µm).

Se apreciază că numai numărul adipocitelor poate „fixa” cantitatea de masă grasă totală, iar talia s-ar opune acestor creșteri și deci ar exista un plafon (maxim de umplere celulară) peste care un individ nu mai poate trece. Aceste constatări stipulează că obezitățile severe trebuie să se insoțească automat de fenomene de hiperplazie, spre deosebire de obezitățile hipertrofice care sunt obezități moderate. Se pot deosebi deci, din punct de vedere anatomic, o obezitate hiperplazică și o obezitate hipertrofică. În cadrul obezității hiperplazice, la vârsta adultă se observă și o creștere a taliei celulare.

2.Bilanțul de azot în obezitate

Bilanțul de azot în obezitate alături de bilanțul energetic a fost mult cercetat în ultimii 10 ani.În obezitatea hiperfagică, cu ingestia calorică crescută, se observă și o creștere paralelă a ingestiei proteice.Deși la marea majoritate a subiecților proteinele sunt de slabă valoare biologică (cereale, fructe,legume), aceasta nu are nici o importanță asupra bilanțului de azot, atât timp cât este asigurat un minim de 30 grame proteine și 150 grame carbohidrați.

Problema ingestiei calorice este cu totul diferită la obezitățile metabolice.În această categorie se găsesc persoane cu numeroase secvențe de regimuri restrictive calorico-azotate și reduceri parțiale ale proteinelor corporale mobilizabile.Studiile arată la majoritatea persoanelor care au urmat regimuri disociate, regimuri tip Zenn și regimuri hidrice (regimuri ce duc la o scădere a rezervelor proteice mobilizabile), au simptologia de denutriție proteică medie.

În practica consultaților de obezitate, bilanțul proteic este deosebit de simplu de rezolvat prin măsurarea ingestiei azotate și dozarea ureei urinare.Folosind această tehnică, s-a putut tatona cantitatea minimă de proteine ce trebuie ingerată de o persoană supraponderală, în timpul regimurilor restrictive, pentru a realiza un bilanț de azot echilibrat. Astfel s-a găsit că nivelul minim de proteine de înaltă valoare biologică ce trebuie dat unei persoane,pentru a avea un bilanț de azot echilibrat, este de 55 grame proteine (8,8 grame azot) la femeie și 65 grame proteine (10,8 grame azot) la bărbat, din care 50% servesc pentru neoglucogeneză.Aceste nevoi proteice minime sunt necesare când ingestia este realizată numai de proteine.Adăugarea de glucide scade nevoia de acizi aminați esențiali.

Regimurile hiperproteice în obezitate au un efect cetogen prin lipsa relativă a oxalocetatului și acumularea de corpi cetonici în cantitate mică.Aceste regimuri acidifiante sunt însă anorexigene. Prescrierea unor regimuri restrictive hipoproteice în obezitate produce o diminuare a masei active, prin bilanțul de azot negativ. Această diminuare afectează relația masă celulară/suprafață cutanată/masă grasă.

Modificarea raportului țesut adipos/masă celulară scade și consumul de oxigen celular adică arderile metabolice mitocondriale.Scad astfel cheltuielile bazale și costul energetic de efort al organismului.Modificarea raportului masă celulară/consum energetic față de o maă adipoasă face deosebit de dificilă rezolvarea echilibrelor metabolice ulterioare.Astfel o persoană obeză care și-a „ars” în timpul regimurilor restrictive masa celulară, a realizat o echilibrare ponderală prin micșorarea țesutului muscular ci nu cel adipos.La această persoană echilibrele energetice sunt deosebit de greu de readus la normal, deoarece baza metabolică este amputată.Astfel se explică rezultatele slabe din tratamentul obezității cu regimuri hipoproteice.

Realizarea reeducării „arderilor” energetice în timpul perioadei de regimuri de echilibrare este intercondiționată de nivelul bilanțului proteic și de masa proteică a unui organism. În concluzie există relații fundamentale între metabolismul energetic și cel proteic al organismului.

Nivelele de intercondiționare a acestor două metabolisme celulare sunt multiple. Deși compunerea lor a fost făcută separat, în practica curentă ele nu pot fi separate și neglijarea unuia atrage după sine exagerarea celuilalt bilanț.

Cele de mai sus au scopul de a atrage atenția asupra faptului că orice regim restrictiv sau de echilibrare în tratamentul obezității trebuie să conțină o cantitate minimă de proteine de înaltă valoare biologică, pentru echilibrarea bilanțului de azot. Este irațional și nefiziologic de a crede în realizarea unei stabilizări metabolice a arderilor celulare și un bun randament fizico-psihic fără respectarea acestui deziderat. Trebuie evitate cu orice preț regimurile hipo- sau aproteice, atât în obezitate, cât și la persoanele normoponderale, pentru a preveni amputările prokinenzimelor corporale.

3. Inactivitatea

Oamenii pot fi obezi deoarece mănâncă prea mult, dar o altă posibilitate este aceea că își consumă prea puțină energie.Controlul raportului foame-apetit funcționează foarte bine la indivizii activi și se dezechilibrează doar atunci când activitatea scade sub un anumit prag minim.

Indivizii obezi care au fost expuși unei observări atente sunt adesea văzuți că mănâncă mai puțin decât oamenii slabi, dar ei sunt uneori atât de inactivi în regimul lor de mișcare încât ei reușesc să păstreze un surplus energetic.O contribuție importantă în acest sens o aduce vizionarea T.V. care nu reclamă nici o energie dincolo de rata metabolică rămasă, înlocuiește timpul care ar fi putut fi alocat unor activități mai dinamice și se corelează cu ajustări între mese.Alimentele care sunt ingerate au tendința să nu fie consistente din punct de vedere nutritiv, ci mai degrabă alimente bogate în grăsimi, zaharuri,kilocalorii, având un nivel scăzut de substanțe nutritive.

Cu o frecvență semnificativă, obezitatea se instalează la bărbați după abandonarea practicării vreunui sport. Aceasta are loc mai frecvent între 25 și 30 de ani, vârstă care, corespunde, în general, căsătoriei și instalării unui oarecare sedentarism.Efortul fizic sistematic duce la o creștere a apetitului și deci a ingestiei de alimente, din cauza unei nevoi crescute de energie, dar, odată cu încetarea necesitații energetice crescute, apetitul ramane reglat spre aportul nutritiv.
Rolul sedentarismului apare mai pregnant din analiza pe profesiuni a cazurilor de obezitate: astfel 80,9% din obezi aveau profesiuni sedentare, dintre care:casnice:39,90%, muncitori sedentar:16,22%, functionari: 14,30%, pensionari:10,48%.În schimb, muncitorii nesedentari furnizau numai 10,8% dintre obezii avuți în vedere. Aceasta subliniază efectul factorului de mediu în geneza obezității.

Stilul de viața este factorul determinant al acestor tendințe, care reprezintă o numarătoare inversă ce pune în pericol sustenabilitatea sistemelor de sănătate din UE.
     În UE-15, cetățenii consumau zilnic în medie cu 300 de calorii mai mult in anul 1999 decât în 1970.
    Studiile OMS arată că 1 din 3 europeni nu practică deloc o activitate sportivă în timpul liber, iar orice cetațean european petrece în medie mai mult de 5 ore pe zi așezat. Mai mult, 2 din 3 adulți nu practică suficient sport pentru a obține beneficiile necesare pentru sănătate în urma acestei activități. Costul economic al lipsei de activitate fizică (derivat din costurile de îngrijire a sănătății și de pierdere a productivității) este estimat la 1,2 miliarde de euro.

4.Alimentația

Prima lege a termodinamicii (legea conservării energiei) statuează faptul că energia nu se pierde,nici nu se câștigă, ci se transformă, în diferitele aparate și sisteme.Aceasta înseamnă că greutatea corporală se menține constantă, atâta timp cât există un echilibru între aportul și consumul de calorii.

Sensibilitatea acestei balanțe energetice determină ca un aport de 100kcal pe z , peste energia consumată, să se traducă într-o creștere a masei adipoase cu 4,7 kg, într-un an.

Aportul caloric crescut este una dintre cele mai frecvente cauze ale obezitțtii. El se face sub forma consumului exagerat de alimente cu densitate calorică mare, care produc sațietate numai dupa ce au fost consumate într-o cantitate exagerată. Consumul de dulciuri concentrate constituie, alături de alimentele grase (mezeluri, brânzeturi, produse de patiserie), o importantă sursă de calorii. Mesele rare (1 – 2 /zi), bogate în calorii sunt de asemenea, un real factor de risc.

Destul de frecvent se observă la obezi că nu mănâncă nimic până seara, deși ziua este încărcată de eforturi și stres psiho-profesional, iar odată cu întoarcerea acasă începe o ingestie alimentară necontrolată (foame exagerată), ameliorat printr-un consum crescut de alimente în timp scurt, uneori și noaptea.

Câteodată aportul alimentar este sub forma gustărilor de pe parcursul zilei: fursecuri, prăjituri, pateuri sau prin consum de băuturi răcoritoare cu zahar. Abaterile de la alimentația sănătoasa și consumul exagerat de alcool se fac de multe ori la sfarșitul săptămânii, când obligațiile mondene sau relaxarea greșit înțeleasă devin factori obezogeni.

Un plus caloric de 100 – 200 kcal / zi produce în 5 – 10 ani un câștig ponderal de 12 – 20 kg; dacă la acesta se mai adaugă și sedentarismul sau abandonarea fumatului, riscul apariției obezității este și mai mare. Indiferent de modalitatea patogenetică de realizare a obezității, baza terapeuticii eficace a acesteia este tratamentul dietetic. Orice alt tratament este ineficient daca nu se însoțește de un regim alimentar corespunzător.

Cetățenii Uniunii Europene fac prea puțină mișcare și consumă prea multe calorii, grăsimi și zahar și prea multă sare, principala consecință fiind creșterea substanțială și îngrijorătoare a excesului de greutate și a obezității pretutindeni în UE.

Potrivit specialiștilor Organizației Mondiale a Sănățătii (OMS), aceasta tendință este, în mod special, serioasă în cazul copiilor și adolescenților, ea mărind riscul afecțiunilor și reducând speranța de viață. Costul uman este inacceptabil, iar costul financiar și economic sunt de asemenea ridicate, apreciază studiul OMS

Conform statisticilor, supraalimentația apare cel mai adesea la femei în foarte strânsă legătură cu perioada ultimelor luni de sarcină sau cu lactația sau mai târziu, odată cu perioada premergatoare menopauzei ori în cursul acesteia.
Dintr-un număr de 363 de femei care au acuzat coincidența apariției obezității cu sarcina, lactația sau perioada imediat următoare, 112, respectiv 30%, recunoșteau creșterea apetitului și supraalimentația în aceste perioade. Pe de altă parte, supraalimentația ca atare este recunoscută cu dificultate de către majoritatea obezilor, acesția admițând cel mult ca ea a aparut episodic într-un trecut mai îndepărtat sau mai apropiat, cauză psihologică a acestui comportament specific obezului fiind aceea ca el privește abuzul alimentar ca un fel de culpa și de aceea preferă să-l treacă sub tăcere.
În 33% din cazurile de obezitate feminină din cadrul aceluiași studiu, îngrășarea s-a produs sau s-a accentuat sensibil în perioada premergătorare instalării menopauzei sau imediat după incetarea menstruației.Creșterea apetitului apare în aceste cazuri ca simptom asociat celorlalte tulburari neurovegetative generate de menopauză. Uneori chiar pacientele afirmă că nervozitatea, amețelile, cefaleea, specifice menopauzei , se calmau prin ingestia de alimente.
În privința bărbaților, circumstanțele în care se instalează obezitatea prin hiperfagie sunt legate de căsătorie, cu modificarea implicită a obiceiurilor lor alimentare, în proporție de 27,58% din cazuri, față de numai 14,30% din cazurile de obezitate feminină, care recunosc același moment favorizant.

5. Factori psihologici

Pentru omul preistoric depozitarea grăsimilor și a energiei calorice era esențială pentru supraviețuire, avind în vedere că acesta trebuia să vâneze pentru a se hrani. Oamenii au dezvoltat o barieră psihologică împotriva pierderii în greutate care astăzi nu mai este utilă deoarece procurarea de alimente nu mai este o problemă majoră pentru majoritatea populației umane. În istoria umană nu s-a mai descoperit evidența unei alte perioade de obezitate epidemică decât cea din zilele noastre. Se presupune că acest câștig în greutate observat pe întreg globul este un fenomen relativ nou atribuit schimbării factorilor de mediu care dispun de surse alimentare constante, precum și reducerea necesității pentru activitate fizică în scopul de a supraviețui.

La oamenii preistorici exista necesitatea vânării în condiții periculoase a hranei, la oamenii antici hrana era cultivată ,iar activitatea fizică era parte substanțiala a cursului normal al unei zile de lucru, astăzi la oamenii contemporani locurile de munca de birou-sedentare și sursele de hrană disponibile determină creșterea depozitelor de grăsime

în lipsa activității și fără a dezvolta mecanisme de restricție alimentară.

Dacă obiceiul de a mânca este reglat în funcție de senzațiile de foame internă și nu este adecvat când este declanșat de oferte accidentale de alimente, este chiar și mai nerecomandabil atunci când este declanșat de stimuli psihologici.Totuși, comportamentul alimentar devine cu ușurință condiționat să apară automat ca răspuns la o gamă variată de stimuli neadecvați.Rutina este construită prin răspunsul creierului la elementele stresante precum durerea, conștiența, anxietatea, emoția și chiar prezența hranei.La experimentarea acestor stimuli creierul răspunde prin producerea substanțelor narcotice endogene.Ele calmează durerea și micșorează conștiența și au două efecte asupra echilibrului energetic:sporesc apetitul pentru alimente plăcute la gust și reduc activitatea.

Combinate aceste efecte cu tendința de a fi hipersensibili la anumiți factori stresanți va rezulta o creștere a probabilității ca indivizii să mănânce peste necesitățile normale și să câștige în greutate ca răspuns la orice tip de stress, pozitiv sau negativ.

2.3. Obezitatea – forme clinice

1. Obezitatea exogenă – se datorează supraalimentării și lipsei efortului fizic, cheltuielile energetice ale organismului fiind prea scăzute.Cei ce trec de la efort fizic intens la o viață comodă, sau cei care trăiesc în condiții de macro- și microclimat cu pierderi scăzut de calorii (gros îmbrăcați, staționarea în încăperi prea bine încălzite, cu imobilizare de boală) sunt predispuși la obezitate.

2. Obezitatea endogenă – este provocată de unele tulburări nervoase sau de un dezechilibru glandular (endocrino-metabolic). De cele mai multe ori, cauzele obezității nu sunt evidente, fapt ce îngreunează diagnosticul etiologic. Nu putem face cu ușurință o demarcație între obezitatea exogenă și cea endogenă. Totuși, printr-o analiză minuțioasăa modului de viață și de muncă a celui consultat, se poate stabili factorul exogen, iar cel endogen se poate găsi cu ajutorul unor semne discrete neuro-endocrine.

O altă formă a obezității este cea simplă. Ea poate beneficia de un tratament sigur, dacă acesta este complex și instituit la timp.

Această obezitate de natură exogenă, crește ca frecvență cu vârsta, existând char predispoziții familiale. În obezitatea comună excesul de greutate apare în majoritatea cazurilor fără alte modificări În starea de sănătate, se consideră obezitatea ușoară depășirea greutății ideale cu 10%; depășirea cu 20% indică o obezitate mijlocie, iar cu 30% o obezitate mare. Aceste clasificări sunt aproximative și corespund după unii autori următoarele grade de obezitate: obezitate mică sub 90 kg;obezitate medie de la 90-120 kg, monstruoase peste 200 kg.

Valoarea indicelui de masa corporală (Body Mass Index – BMI) reprezintă greutatea individului în kilograme împărțită la înălțimea la pătrat, exprimată în metri pătrați.

Organizatia Mondiala a Sanatatii propune urmatoarea clasificare:

O prezentare mai detaliata a tipurilor de obezitate apare in urmatorul tabel:

Din punct de vedere al modului de distributie al tesutului adipos se cunosc mai multe tipuri de obezitate:

Tipul I – distributia excesului ponderal este “armonioasă”;

Tipul II – numit și obezitate ginoidă, la care grăsimea este repartizată mai mult pe zona inferioară a corpului (coapse, pelvis). Acest tip de obezitate este cel mai inestetic dar este asociat cu cele mai mici riscuri medicale;

Tipul III – numit obezitate viscerală, la care grasimea se acumulează cel mai mult în organele interne. Acest tip de obezitate este cel mai puțin vizibil, însă riscurile pe care le implică asupra sănătății sunt cele mai mari.

Tipul IV – cunoscut și sub numele de obezitate androidă, la care grăsimea se depune pe partea superioară a corpului. Acest gen de obezitate este specific în general bărbaților și are consecințe serioase asupra sănătății pe termen lung.

2.4. Influența obezității asupra funcțiilor organismului

Obezitatea se însoțește de limitarea în mod cronic a tuturor funcțiilor organsmului. Evidența faptului că obezitatea este un agent cauzal al afecțiunilor degenerative, l-a determinat pe Cristakis să aprecieze că dacă o persoană reușește să rămână normoponderală prin orice metodă, este puțin probabil să dezvolte o afecțiune degenerativă, în special cardio-vasculară.

Obezitatea generează complicații mecanice și metabolice cardio-vasculare. Studiile epidemiologice anterioare au arătat o asociere irelevantă între obezitate și bolile cardiace în special la grupuri de tineri. Studiile obezității și ale bolilor cardio-vasculare ar trebui să se focalizeze pe modificarea greutății în timp, în special diferențe între greutatea corporală din copilărie și tinerețe ori vârsta adultă și bătrânețe ținând seama mai ales de țesutul adipos din regiunea intra-abdominală. Luarea în greutate în perioada tinereții poate fi unul dintre cei mai importanți factori ai bolilor cardio-vasculare.

Efectele obezității asupra bolilor cardio-vasculare sunt multe dintre care cea mai comună este hipertensiunea arterială. S-a estimat din studii ale populației, că peste 75% din cazurile de hipertensiune arterială sunt datorate obezității. Studiile recente privind asocierea obezității și a disfuncțiilor renale a evoluat din observații repetate ale relației dintre greutatea corporală și tensiunea arterială.

Frecvența afecțiunilor degenerative cardio-vasculare și a obezității arată că raporturile dintre ele sunt multiple și se realizează la diferite nivele. Sunt modificări cardio-vasculare legate direct de obezitate și care sunt consecința modificărilor hemodinamice din obezitate; consecințe cardio-vasculare indirecte, legate de tulburările metabolice (diabet, H.L.P., cunoscuți ca factori de mare risc cardio-vascular).

Modificări legate direct de obezitate:

1.Hemodinamica la obezi ne arată să în obezitate există creșterea debitului cardiac (D.C.) care este bine corelat cu gradul obezității. Creșterea D.C. este datorată măririi consumului de oxigen (VO2). Creșterea presiunii arteriale sistemice (160 mm Hg) la 60% din obezi și creșterea presiunii pulmonare în 25% din cazuri.

Creșterea cu 95% a efortului cardiac sistolic stâng comparativi cu pacienții normoponderali. Creșterea presiunii pulmonare se realizează atât la obezii cu presiune sistemică crescută, cât și la obezii normotensivi. Costul energetic de efort la obezi se realizează prin diminuarea randamentului cardiac, datorită creșterii exagerate a VO2 și creșterii procentuale a efortului pe minut.

2. Date anatomice asupra cordului obez

Există o creștere a greutății cordului la obezi. Hipertrofia se datorează creșterii masei musculare miocardice, mai ales a ventriculului stâng și parțial a celui drept. Hipertrofia ventriculară stângă este consecința creșterii efortului ventricular stâng la obez atât în repaus cât și la efort.

3. Modificări cardio-vasculare clinice și paraclinice în obezitate

Dispneea de efort

Edemele membrelor inferioare, frecvente la obezi, sunt secundare unei insuficiențe nervoase a membrelor inferioare și foarte rar secundare unei insuficiețe a cordului drept, după cum arată măsurarea presiunii nervoase centrale.

Hipertensiunea arterială

Hipertensivii sunt mult mai frecvenți printre obezi, comparativ cu normoponderalii. Toți autorii sunt de acord că hipertensiunea arterială este cel mai important factor de risc cardiovascular, coronarian și vascular cerebral. Reducerea ponderală produce în general o normalizare rapidă și uneori spectaculară a valorilor tensionale, însă acești subiecți trebuie supravegheați în continuare, din punct de vedere tensional.

Nu se cunoaște mecanismul prin care obezitatea contribuie la ridicarea tensiunii arteriale. Au fost propuse mai multe mecanisme ca:hemodinamice, hormonale, alimentare, genetice. Alexander studiind mamele pacienților hipertensivi, nu a găsit corelații între gradul obezității și gradul hipertensiunii în obezitate. Rezstența vasculară sistematică este normală, însă volumul sangvin este crescut.Alexander crede că hipertrofia ventriculară și valorile tensionale sistolice ar proveni din creșterea volumului sangvin. Whyte și Kannel găsesc că presiunea arterială este mai bine corelată cu greutatea corpului decât cu grăsimea corporală.

Studiile de la Framingham arată că hipertensiunea se realizează de 10 ori mai repede la persoanele care au depășit de +20% suprapondere.

Hipertrofia ventriculară

Examenul radiologic se efectuează prin două metode:

Măsurarea diametrului transversal al cordului și raportarea lui la tabelele de normalitate. În marile obezități diametrul cordului atinge valori mai mari de 20-40% comparativ cu normalul.

Măsurarea raportului cardio-toracic. Acest raport, care normal este sub 0,5, este numai uneori crescut în obezitate.

Prin orice metodă radiologică s-ar determina mărimea cordului la obez, ea este găsită crescută în majoritatea cazurilor, indiferent dacă există sau nu valori tensionale crescute.

Modificări electrocardiografice

Semnele electrice nu sunt patognomice în cordul obez și sunt inferioare ca apreciere examenului radiologic. Semnele elctrocardiografice de hipertrofie ventriculară stângă sunt găsite rar, chiar în cazul hipertrofiilor radiologice. Se găsesc frecvente modificări poziționale ca AQRS orizontal; aspect de S,Q3 prin rotație orară a axei longitudinale.

Insuficiență cardiacă

Modificările hemodinamice cât și consecințele lor anatomice duc foarte rar la insuficiența cardiacă.În afara acestor evetualități excepționale, mai frecvent se observă tabloul unei insuficiențe cardiace stângi sau globale, secundară unei hipertensiuni arteriale sau cardiopatii ischemice; tabloul de insuficiență cardiacă dreaptă legată de factori asociați ca: afecțiuni pulmonare intercurente sau cronice, embolii pulmonare.

Insuficiență venoasă

Este foarte frecventă în patologia obezității; varicele membrelor inferioare se asociază cu tulburări trofice ale membrelor inferioare, tulburări circulatorii ale membrelor inferioare sunt proporționale cu gradul de obezitate. Se asociază frecvent cu insuficiența musculaturii membrelor inferioare și grade variate de stază ale unei vene. Toate acestea cresc riscul bolii tromboembolice.

Aparatul respirator

Funcțiile respiratorii în obezitate sunt modificate prin mecanisme legate direct de suprapondere și prin mecanisme indirecte asociate unor tulburări hemodinamice de mișcare a sângelui.Obezitatea agravează starea clinică a bolnavilor enfizematoși, bronșitici cronici cu insuficiență respiratorie cronică de etiologii diferite.Oricare ar fi mecanismul dispneei pulmonare,Obezitatea accentuează dispneea.Funcția respiratorie a subiecților obezi este întotdeauna modificată.După aceste modificări hemodinamice și funcționale se pot distinge două grupe de subiecți:

a) normocopneici la care probele respiratorii curente sunt normale;

b)subiecți cu sindrom hipoventilator alveolar caracterizat prin hipercopnee.

Există o reducere a complianței toracice și pulmonare și o creștere a costului energetic, al respirației precum și o reducere a eficacității mușchilor respiratori.Reducerea volumului respirator este generată și de poziția înaltă a diafragmului, precum și de grăsimea de pe peretele toracic, care reduce mișcările respiratorii ale subiectului.

Hipoventilația alveolară realizează mai ales un sindrom Pick-quick.Sindromul Pick-quick asociază la obezitate somnolență, poliglobulie cu ceanoză, hipoventilație pulmonară, insuficiență ventriculară dreaptă.Acesta nu apare decât în procentaj mare de suprapondere(+60%).Cea mai originală caracteristică a sindromului este somnolența care dispare la cea mai mică stimulare și subiectul își reia activitatea ca să readoarmă la fel de ușor.Examenele complementare în acest sindrom arată diminuarea capacității vitale, diminuarea ventilației maxime pe minut.Accentuarea obezității antrenează agravarea simptomatologiei bolii ducând la insuficiență cardiacă ireversibilă.

Aparatul locomotor

Obezitatea și reumatismul degenerativ

Obezitatea este deosebit de frecvent asociată cu reumatismul degenerativ.Asocierea cea mai frecventă a obezității este cu artroza, adică degenerarea cartilajului articular la efortul mecanic excesiv în obezitate.Obezitatea favorizează agravarea unor artroze tăcute și realizează tasări discale, formarea exuberantă de osteofite și accentuarea lordozei fiziologice.Se pare că cea mai afectată articulație este cea coxo-femurală.

Obezitatea în boala artrozică

Artroza se caracterizează prin aspecte clinice evolutive deosebite.Este considerată ca o veritabilă afecțune a sistemului cartlaginos, atingând cu aceeași frecvență genunchii, articulațiile interfalangiene, rahisul cervical și cel lombar.De obicei îmbracă aspectul unei distrofii a aparatului locomotor.Afecțiunea se asociază frecvent cu supraponderea care-i conferă un aspect evolutiv particular.Asocierea prezintă o simptomatologie dureroasă foarte accentuată de elementul mecanic.La aceste fenomene se adaugă o atrofie musculară generală, hiperlaxitate ligamentară cu tulburări statice diverse.

Fenomenele reumatismale din obezitate cu anomalii de metabolism(diabet zaharat,H.L.P.,hiperuricemie).

Obezul diabetic prezintă frecvent rahialgii din cauza osteoporozei, nevralgii crurale, dureri de algodistrofii.

Relația obezitate cu sistem osteo-articular, implică de obicei pe lângă componenta mecanică și pe cea metabolică, realizând uzura anormală a cartilajului articular. În ultimul timp se atribuie un rol crescând hiperlipoproteinemiilor din obezitate în patogenia reumatismului degenerativ. Osteoneuroartropatia la obezi se asociază aproape constant cu tulburari ale metabolismului glucidic și lipidic. Frecvența obezității la gutoși este de corelat prezenței tulburărilor metabolismului glucidic și lipidic în această boală. Incidența polioartralgiilor în obezitatea comună este generalizată la 80 % din persoanelesupraponderali ce consultă centrul de nutriție din Iași. Se asociază cu o frecvență de 77 % anomalii ale metabolismului glucidic și de 50 % ale hiperlipoproteinemiilor. Frecvența acuzelor polialgice citate este de 72 % la Alexander, 63 % la Pavel, 72 % la Duțu.

Ginecologia și obstetrica

Legăturile dintre obezitate și ginecologie sunt complexe. Pe de altă parte există legături neuroendocrine între obezitate și tulburările ginecologice, iar pe de altă parte o serie de afecțiuni ginecologice sunt accentuate de încărcătura mecanică din obezitate.

Legăturile dintre obezitate și tulburările funcționale ginecologice sunt puțin cunoscute și cercetările experimentale hormonale ocupă din ce în ce mai mult loc în acest domeniu.

Deși se știe de mai mult timp că, după castrare un animal devine adesea obez această asociere pare mai puțin netă la om. Totuși dacă la om castrarea se produce după pubertate ea e însoțită de apariția obezității.

La bărbații cu eunucoidism obezitatea se atenuează după administrarea de testosteron. Femeile cu sindrom Stein-Loventhal prezintă de asemenea un grad de obezitate. Este frecventă asocierea amenoreei la femeile obeze și reapariția ciclului după pierderea câtorva kilograme. Frecvența amenoreei și a modificărilor de ciclu menstrual la femeia obeză sunt diferit apreciate în literatură. Tulburările funcției ovariene în obezitate și frecvența obezității în cursul disfuncțiilor gonadice sunt mari. Regimurile restrictive și supraalimentația, în special perioada de hiperfagie sunt susceptibile de a influența funcția ovariană și gonadală. Se mai adaugă și considerente psihologice strânse între funcția gonadală și aspectul estetic produs prin variațiile de greutate.

Cu toate acestea, în cazul evidențierii unor hipofuncții ovariene sau gonadale, corectarea lor nu are nici o influență asupra evoluției ponderale.

Ficatul și căile biliare la obezi

Tulburările de statică și de dinamică a tubului digestiv creează condiții favorabile unor noi reflexe viscero-viscerale și a unor tulburări dinamice a căilor biliare. Scăderea gradului de activitate fizică la persoanele supraponderale, slăbirea centurii abdominale creează condiții favorabile de tulburarea tractului biliar. Obezitatea se însoțește adesea de tulburări ale echilibrului glicemic, iar disinsulinismul este un factor important al stazei sistemului duodeno-coledocian cu tot cortegiul de tulburări „tip diskinetic” pe care acești bolnavi le reclamă.

Lipsa celulozei și a hemicelulozei din alimentația obezilor (pâine, paste făinoase) creează tulburări de tranzit și cinetică a întregului tub digestiv și o serie întreagă de hipofuncții și hiposecreții, cum sunt cele ale gastrinei și colecistochininei. Medicația coleretică, care de regulă se prescrie dimineața, dacă este administrată în timpul zilei când vezicula este deja goală, poate antrena contracții dureroase. Frecvența litiazei biliare este deosebit de mare la populația obeză.

Obezitatea și chirurgia

Dificultăți chirurgicale ale bolnavului obez

Bolnavii supraponderali pun probleme suplimentare de tehnică chirurgicală la nivelul peretelui abdominal. Grosimea mare a stratului de grăsime pune probleme de menastază, iar prezența frecventă a intertribonului la peretele abdominal, mai ales în apropierea pubisului și a mamelelor, explică riscul de hematom, supurație, dehiscență parietală și eventrație. În cavitatea abdominală, uneori palparea viscerelor încărcate de grăsime este dificilă și dă accidente hemoragice. Aceste dificultăți cresc riscul hemoragiei intraoperatorii, ocluziei și a peritonitei postoperatorii.

Dificultăți anestezice ale bolnavului obez

Obezul este deficitar în vene periferice, care sunt fragile și dificil de reparat. Aceasta presupune instalarea unui cateter brahial sau subclavicular preoperator. Anestezicele obișnuite se dizolvă în masa grasă, crescută a obezului, de unde necesitatea unor doze mari de anestezic dificil de absorbit și care prezintă totdeauna riscul supradozajului și a trezirii târzii. Subiectul obez e mult mai expus la șoc hemoragic din cauza unei diminuări relative a volumului globular, a apei celulare și extracelulare. Presiunea abdominală normală de 5-10 mm H2O crește la 15-20 mm H2O la obez, fapt care induce o insuficiență respiratorie, mărind astfel riscul complicațiilor bronhopulmonare postoperatorii.

Pacientul obez prezintă întotdeauna probleme metabolice asociate cu diabet zaharat, tulburări cardiovasculare, perturbări ale funcțiilor renale, care împreună cresc riscul operator.

2.5.Tratamentul obezității

Ce este necesar să se înțeleagă de la început este faptul ca indiferent de forma de tratament aleasă, aceasta trebuie aplicată pe o perioadă cât mai lungă de timp. Acest lucru este în general greu de acceptat de pacienții obezi, care sunt disperați să găsească un tratament miracol. Eficacitatea tratamentului de lungă durată este de fapt singura garanție a succesului.

Obiectivele generale ale tratamentului obezității sunt reprezentate de:

scăderea ponderală și menținerea noii greutăți pe o perioadă cât mai îndelungată;

prevenția unei noi creșteri în greutate;

prevenția și tratarea complicațiilor obezității;

îmbunătățirea calității vieții.

Tratamentul are ca punct de plecare evaluarea fiecărui pacient în parte, evaluare care contribuie la identificarea cauzelor fiziologice, a factorilor de mediu implicați în apariția obezității, constituind baza strategiei terapeutice. Începe prin stabilirea de la bun început a unei bune colaborări între medic și pacient. Este foarte important să fie stabilite și înțelese mecanismele care au dus la obezitate. De aceea controlul greutății începe printr-un examen medical complet (mai sus amintită evaluare) care include o anamneză amănunțită legată de obiceiurile alimentare, stilul de viață (pentru a putea determina necesarul caloric), examen clinic general, determinarea IMC (indice de masă corporală) care permite încadrarea într-un anumit grad de obezitate, identificarea oricărei afecțiuni care ar putea determina creșterea în greutate și a oricăror afecțiuni care ar putea reprezenta complicații ale obezității și nu în ultimul rând identificarea factorilor emoționali care ar putea de asemenea determina creșterea în greutate sau ar putea scădea șansele de succes în ceea ce privește controlul greutății. Trebuie avut în vedere că întotdeauna există anumite mecanisme psihologice care stau la baza unor obiceiuri alimentare nesănătoase, care trebuie demontate.

Factorii implicați sunt multiplii: sociali, economici, profesionali, familiali și individuali. Unii dintre acești factori vor fi greu de modificat. Dar importantă este întreruperea "cercului vicios" al obezității: din punct de vedere al evoluției.

Principiile și condițiile tratamentului în obezitate

Alegerea celui mai bun tratament ca și individualizarea lui trebuie să țină seama în general de 5 principii:

Prescrierea unui tratament în obezitate se va face numai dacă există o motivație medicală sau psihologică importantă a acestui gest.

Pacienții trebuie să cunoască precis ritmul anticipat al scăderii în greutate.

Orice reducere ponderală cuprinde două stadii: un stadiu inițial de reducere propriu-zisă și un al doilea stadiu mult mai lung care se întinde pe o perioadă mai mare, stadiu de stabilizare.

Tratamentul medical nu poate fii separat de suportul psihologic pe care trebuie să-l acordăm subiecților obezi. Succesul tratamentului necesită de asemenea detectarea și corectarea cauzei inițiale a câștigului în greutate, indiferent dacă aceasta este psihologică, o tulburare de comportament alimentar sau o cauză energetică.

Este mult mai ușor de a preveni creșterile în greutate decât de a trata o obezitate stabilă și rezistentă.

Pentru tratatarea obezității există patru mijloace terapeutice:terapia medicamentoasă, tratamentul dietetic, tratamentul kinetic și tratamentul chirurgical.

2.4.1.Tratamentul medicamentos

Un vis vechi al tuturor persoanelor supraponderale este acela de a reuși , cu câteva pilule, să piardă din greutate, fără a face vreo schimbare în modul de alimentație și stilul de viață.

Cu privire la terapia medicamentoasă a obezității, Expert Panel on the Obesity, Evaluationan Treatment of Overweight and Obesity face urmatoarele recomandari:” Drogurile ce induc pierderea în greutate aprobate de FDA(Food and Drug Admnistration) pot fi utilizate numai ca parte componentă a unui program de scădere ponderală ce include dieta și activitatea fizică pentru pacienții cu IMC >30 fără boli sau factori de risc concomitenți datorați obezității și pentru pacienții cu ICM> 27 cu boli sau factori de risc datorați obezității.Drogurile nu vor fi niciodată utilizate fără modificarea concomitentă a stilului de viață.Este necesară evaluarea continuă a eficacității și siguranței în administrarea terapiei medicamentoase.Dacă drogurile sunt utile în realizarea scăderii ponderale sau în menținerea acesteia și efectele adverse sunt minore, ele pot fi utilizate.Daca nu, vor fi întrerupte.”

Medicația trebuie considerată ca o terapie adjuvantă și nu ca o alternativă la tratamentul dietetic.Tratamentul obezității e o terapie de lungă durată, iar înainte de inițierea ei trebuie analizate cu grijă riscurile obezității,efectele așteptate asupra greutății corporale și asupra bolilor asociate, dar și efectele secundare și costul tratamentului.

Tratamentul medicamentos nu realizează „vindecarea” obezității.

În tratamentul subiecților obezi există trei posibilități medicamentoase: creșterea arderilor metabolice, scăderea foamei și a indigestiei alimentare și stimularea sistemului nervos central.

În practica clinică nu există medicament care să realizeze complet unul dintre aceste trei deziderate.

Extracte tiroidiene

Extractele tiroidiene nu sunt indicate pentru tratamentul obezității, mai ales dacă nu există fenomene de insuficiență tiroidiană manifestată.Folosirea extractelor tiroidiene sau a hormonului pur a fost preconizată pentru a crește catabolismul în general, și catabolismul lipidic în special.

Extractele tiroidiene, așa cum se administrează în mod curent, sunt active la doze de la 5 până la 10 ori mai mari decât dozele opoterapice fiziologice(250-300mg/zi) și Într-adevăr ele slăbesc atât persoanele normoponderale cât și persoanele hiperponderale. Dozele eficace ale hormonilor tiroidieni realizează deci o hipertiroidie experimentală. În doze mici hormonii tiroidieni nu influențează cheltuielile energetice, însă stimulează apetitul prin acțiunea stimulatoare asupra sistemului nervos central.

Tratamentul cu extracte tiroidiene provoacă incidente ca: nervozitate, insomnie, tremurături și incidente cardiace care merg de la o simplă tahicardie până la fibrilație auriculară și la insuficiență cardiacă.La persoanele în vârstă există riscul accidentelor coronariene și chiar moartea subită.Extractele tiroidiene cresc cheltuielile energetice și produc o scădere în greutate. Însă această pierdere se face pe seama țesuturilor active, a rezervei de azot a organismului. Ele trebuie să fie rezervate numai persoanelor supraponderale cu hipotiroidie manifestă. Chiar și în aceste cazuri există contraindicații ale medicației tiroidiene: hipertensiune arterială stadiul II, III , valvulopatii, cardiopatia ischemică, sindromul nevrotic.

Diureticele

Unul dintre cele mai stabile echlibre este echilibrul hidromineral. Diureticele ca și sauna finlandeză nu fac altceva decât să strice acest echilibru, pentru ca în momentul opririi tratamentului organismul să-ți ia cantitatea de apă adițională. Este un tratament care produce diferite dezechilibre:

Hipokaliemia (adiția unei sări de potasiu). Produce astenie, constipație, crampe musculare, lipotimii, tulburări de repolarizare a fibrei miocardice.

Hiperaldosteronismul secundar. Se produce o hipersecreție secundară de hormon antidiuretic. Aceste modficări produc hipotensiune ortostatică.

Hiperglicemia post tratament diuretic. Este frecventă la subiecții obezi și apare la tratamente prelungite cu salidiuretice.

Hiperuricemia la persoanele obeze tratate cu diuretice este frecventă și uneori se traduce printr-o criză de gută tipică.

Folosirea salidiureticelor în scopul de reducere ponderală este ilogică și înșelătoare, căci această pierdere de apă și sare nu corespunde unei slăbir reale. Acest tratament duce la lipotimii, la scăderi brutale de tensiune arterială și uneri chiar la moarte. Pe lângă aceasta, tratamentul diuretic are și implicații negative pe plan psihologic. Totuși, singura indicație a folosirii diureticelor în obezitate este situația de retenție hidrosalină supraadăugată (insuficiență cardiacă, insuficiență renală, edeme hepatice).

Anorexigenele

Anorexigenele constituie o clasă omogenă din punct de vedere chimic și al proprietăților farmacologice. Toate anorexigenele au un nucleu amfetaminic.

Amfetaminele și derivațiile de amfetamină sunt stimulanți ai sistemului nervos central și trebuie să fie administrate cu prudență, deoarece prezintă potențialul toxicomaniei. Anorexigenele acționează la nivelul hipotalamusului, dar nu avem încă informații certe asupra acestei activități. Se presupune că aceste substanțe au o acțiune importantă asupra centrului sațietății. Acestea ar avea un rol modulator prin stimularea corticală care ar include un control mai bun al reacțiilor diencefalice, favorizănd o atitudine „rezonabilă” a bolnavului confruntat cu probleme de nutriție. Se pare că efectul euforizant orientează subiectul către alte centre de interes, stimulează activitatea sa și în sfârșit au ca efect distragerea bolnavului de la preocupări de ingerare în exces a alimentelor.

Indicații: ele pot fii prescrise numai la persoanele fără antecedente psihotice și la care cererea psihologică este foarte mare. O anumită vigilență este necesară în a urmări abuzul terapeutic și fenomenele de obișnuință.

Contraindicații:

Bolnavilor care au antecedente psihotice sau depresive anterior creșterii ponderale

Subiecților a căror motivații pentru cura de slăbire este în general nevrotică

Subiecților cu H.T.A., cardiopatie ischemică, insuficiență cardiacă și valvulopatii

Subiecților sub tratament cu infiltrări de monoaminooxidază la care amfetaminele provoacă hipertensiune gravă

Subiecților cu regimuri foarte restrictive(între 220 și 900 calorii).

Biguanidele

Biguanidele, medicamente hipoglicemiante orale sunt folosite în tratamentul diabetului asociat cu obezitate. În mod obișnuit derivații de biguanide produc anorexie atât la persoanele diabetice cât și la persoanele supraponderale și au fost utilizate în amândoua tipurile de afecțiuni pentru a ajuta la scăderea ponderală.

Avantajele folosirii biguanidelor în tratamentul obezității:biguanidele diminuă apetitul și ajută astfel la realizarea unui regim restrictiv.

Dezavantaje:în doze obișnuite produc tulbulări gastro-intestinale ca: grețuri, senzații de arsură epigastrică, diaree pasageră.există pericolul unei acidoze lactice la persoanele în vârstă și la cei cu leziuni renale care folosesc și diuretice în același scop de reducere ponderală.

Droguri psihotrope

Dacă factorii psihologici nu sunt întotdeauna ușor de găsit între agenții cauzali ai obezității, ei au rol în tratamentul ei.Pentu pacienții la care alimentația are o importanță emoțională, adiția unei medicații anxialitice are o mare importanță. Folosirea drogurilor psihotrope rebuie să fie foarte bine codificată.

2.5.2Tratamentul dietetic

Rolul calitativ și cel cantitativ al alimentației a fost pus în evidență de numeroase studii științifice, unele demonstrând că mortalitatea prin boli cardiovasculare datorate aterosclerozei, care crescuse treptat între anii 1927-1940 în țări precum Finlanda, Norvegia și S.U.A, a scăzut semnificativ în perioada celui de-al doilea război mondial, datorită scăderii nivelului de trai, datorită scăderii consumului de grăsimi saturate.

În România, calitatea alimentației variază în funcție de numeroși factori socio-economici: nivel de trai, nivel de educație, adresabilitate scazută la asistență medicală etc. Există numeroase posibilități de informare, dar un anumit grad de ignoranță face ca alegerea alimentelor să fie dificilă, cel mai adesea fiind făcută la întâmplare. România intra încet, dar sigur, în linia țărilor dezvoltate, privită fiind prin prisma modului de alimentație al populatiei: consum excesiv de grăsimi, în special colesterol și grăsimi saturate, aport excesiv de calorii, consum crescut de glucide simple și scăzut de glucide complexe. Este nevoie de o campanie puternică de educație a populației, de programe de instruire a consumatorului.

Consumul unei hrane nutrițional adecvate este vital pentru un stil de viață sănătos și activ. A mânca sănătos nu înseamnă că trebuie să renunți la mâncărurile preferate sau să le înlocuiești cu altele, despre care nici nu ai auzit și care trebuie pregătite special. Friptura, hamburgeri, cartofii prăjiți, sosurile delicioase – pot fi gătite pentru a fi nu numai gustoase, dar și mai sănătoase. Important este să cunoști principiile unei alimentații sănătoase și, mai ales, să le aplici.

Regimuri restrictive

Principiul de bază de care trebuie să țină seama orice dietă este acela că pierderea în greutate depinde de deficitul caloric, iar deficitul caloric depinde de numărul total de calorii, nu de tipul de calorii consumate raportat la aportul caloric.

Punctul esențial al tratamentului dietetic în obezitate este restricția calorică și regimurile de echilibrare energetică. Cu cât prescripțiile unui regim alimentar vor fi mai simple cu atât succesul lui va fi mai mare. Orice regim alimemtar trebuie redactat în termeni simpli și să exprime clar echivalenții valorici.

Elemente consitutive ale unui regim:

Alimente indispesabile pentru a fi consumate în cantitate controlată în 24 de ore

Echivalenți

Exemple de repartiții în curs de 24 de ore

Sfaturi care se referă la folosirea condimentelor, la alegerea alimentelor, la modul de preperare, indicații asupra administrării alimentelor, asupra evoluțiae și urmîririi regimurilor restrictive.

Criteriile unui bum regim restrictiv:

Să aibă un nivel caloric redus

Să fie urmat obligatoriu de regimul de stabilizare

Să fie echilibrat nutrițional

Să fie acceptabil social

Să fie ușor de realizat economic

Să aibă un potențial permanent

Regimuri restrictive echilibrate în tratamentul obezității

Regmuri restrictive echilibrate trebuie să întocmească criteriile unui bun regim. În doilea rând, ele trebuie să răspundă scopului tratamentului de obezitate de a negativa de o manieră durabilă bilanțul energetic și de a echlibra bilanțul de azot.

În al treilea rând ele terbuie să fie urmate obligatoriu de regimuri de stabilizare. Prescrierea regimurilor restrictive trebuie să aibă o motivație medicală și să fie precedate de explicația clară a tehnicii de realizare, timpul precis de respectare a regimurilor, data controlului, ritmul scăderii în greutate.

Practicare unui regim restrictiv trebuie precedată de acordul bolnavului. Este necesar de a explica bolnavului că nerespectarea tuturor secvențelor de regimuri este urmată de reîngrășare prin fenomenul adaptării cheltuielilor energetice la aport.

Pe langa obținerea scăderii ponderale, o dietă echilibrată are ca scop modificarea obiceiurilor alimentare ,cu formarea unor practici nutriționale echilibrate pe termen lung, esențiale pentru tratamentul de lungă durată al obezității.

1.Regimul cetogenetic(Atkins) se bazează pe o restricție aproape totală a glucidelor, fără a limita lipidele si proteinele.Promovat pentru prima dată la sfârșitul secolului XIX, această dietă presupune în primele două săptămani, un cosnum maxim de 20g de glucide, zilnic, cu apelarea ,masiva la rezervele adipoase, pentru acoperirea necesarului energetic.

De asemenea, pierderea inițială de greutate, care nu este de neglijat se datorează și deshidratării produse ca urmare a creșterii excreției de apă, la nivel renal.Această fugă a caloriilor la nivel renal determină pierderea de greutate, însă pierderea hidrică nu scade procentul de țesut adipos.

Regimul Atkins interzice cosnumul de paste, orez, cartofi, pâine, cereale, fructele, toate produsele lactate, în afară de branză, unt, și smântână, legumele uscate și toate produsele pe bază de zahăr.

Avantajele regimului cetogenetic:

-nu există restricții cantitative, la alimentele permise;

-cele 2-4 kg pierdute în prima săptămână sunt motivante pentru continuarea dietei;

-regimul calmează senzația de foame,corpii cetonici reduc apetitul, iar monotonia meselor „grase” își face simțită prezența;

Inconvenientele regimului cetonic:

-săracă in fructe si legume, dieta Atkins conduce carențe în vitamine, săruri minerale și fibre;

-deficitul de glucide reduce conținutul de glicogen al musculaturii, care devine ineficientă și mai puțin rezintentă;

-determină o rată crescută de deshidratare;

-prin conținutul ridicat de lipide, regimul este periculos pe termen lung pentru cord și sistemul arterial, prin creșterea colesterolului.Nu întâmplător , unii consideră regimul Atkins”pașaportul pentru infarct”.

2.Regimul bazat pe aport proteic și pe limitarea carbohidraților conduce la pierderi în greutate pe termen scurt(4-5 kg în prima săptămână, 8-10 kg în următoarele 3-4 săptămâni), dar și la instalarea unor disfuncții pe termen lung.

Pierderea în greutate provine 80% din țesutul adipos și 10-20% din reducerea volumului muscular + pierderi hidrice.Acest proces nu înseamnă că efectele regimului se mențin pentru totdeuna;dacă vechile obiceiuri alimentare revin, kilogramele excedentare se vor depune din nou.Cu cât un regim este mai eficace pe termen scurt, cu atât efectele sale pe termen lung vor fi mai diluate.

Avantajele regimului:

-rezultate încurajatoare în prima perioadă de constângeri alimentare;

-suprimarea apetitului, explicabil prin mobilizarea grăsimilor și prin formarea corpilot cetonici.

Inconvenientele regimului:

-conținutul slab în minerale determină modificări de ritm cardiac, sub forma tahicardiei;

-dietele proteice determină creșterea excreția de oxalați care, combinați cu calciul, contribuie la calculilor renali;

-efectul termic ridicat al dietei proteice , uneori însoțot de o digestie ingreuiată, reduce numărul de calorii disponibile, coparativ cu o dietă echilibrată, având același conținut caloric.

3.Regimul clinicii Mayo-foarte strict, durează doauă săptămâni.

Din punct de vedere al conținutului , micul dejun include un grape-fruit, două oua tari, o felie de pâine prăjită,ceai sau cafea neîndulcite.Masa de prânz și cina includ , alternativ , două ouă sau carne, cu o garnitură de legume(roșii, castraveți, țelină).Ceaiul și cafeua sunt singurele băuturi permise de-a lungul zilei.

Avantajele regimului Mayo:

-prin cele 800-1000 kcal pe zi, dieta este eficace, în sensul că subiectul poate pierde 5-6 kg în două săptămâni.

Inconvenientele regimului Mayo:

-aportul insuficient de proteine conduce la detonifierea musculaturii și la apariția oboselii;

-dacă perioada de regim este prelungită, conținutul lipidic ridicat reprezintă o sursa sigură de ateroscleroză;

-studiile efectuate pe subiecții care au urmat această dietă au reliefat o refacere a rezervelor de țesut adipos , imediat după incetarea acesteia.

4.Regimurile disociate au ca principiu de bază ingerarea unui singur tip de aliment pe zi, indiferent de cantitatea acestuia.

Promotorii acestui regim pornesc de la premisa că alimentele îngrașă nu atât prin ele însele, cât și prin combinațiile dintre ele; orice aliment consumat singur , nu are, în principiu influență asupra greutății corporale (dulciurile sunt neincluse) .

Avantajele regimului disociat:

-este ușor de ținut ,întrucât cere doar disciplinășii nici efort dietetic sau culinar;

-este eficace pentru că slăbirea este evidentă în primele saptămani ale dietei;

-mecanismul prin care se produce pierderea în greutate este legat de cantitatea mică de alimente ingerate, și nu de o filieră metabolica”miraculoasă”;

-regimul nu conduce, de regulă la carențe în vitamine și minerale, datorită aportului crescut de fructe și legume.

Incovenientele regimului disociat:

-conținutul monoton al meselor determină o apetență scăzută pentru alimentele ingerate;

-regimul este dificil de urmat pe perioade mai lungi de timp și poate face ca subiectul să ia din nou în greutate după incheierea acestuia;

5.Regimurile de semi-înfometare se adresează subiecților obezi al căror țesut adipos depășește 40-50% din greutatea lor corporală.Ele furnizează 400-800 kcal/zi, sub formă de proteine de înaltă calitate sau de mese lichide .

Aceste diete severe trebuie urmate sub strictă supraveghere medicalăși durează maximum trei luni, ca ultimă opțiune înainte ca subiectul să apeleze la proceduri chirurgicale extreme.

Strictețea acestui regim impune o medicație complementară, care să îi reducă efectele adverse.

Dezavantajele regimului de semi-înfometare:

-din cauza aportului insuficient de carbohidrați, rezervele de glicogen , la nivel hepatic și muscular se epuizează rapid , ceea ce afectează realizarea sarcinilor motrice care presupun fie efort aerob intens, fie exercitarea puterii anaerobe;

-pierderea continuă de azot , pe fondul reducerii greutății corporale, conduce la topirea masei musculare , inclusiv în organe vitale precum cordul.Din acest motiv , rata de succes rămâne incertă pentru regimurile prelungite.

6.Regimul vegetarian sau mai exact, lacto-ovo-vegetarian permite consumul produselor lactate , al ouălor dar nu al alimentelor pe bază de carne.

Subiecții care aderă la un astfel de regim invocă rațiuni de ordin etic, spiritual, medical sau chiar fobic. Dar regurile acestei diete pot fi urmate și de cei care doresc, pur și simplu, să slabească.

Avantajele regimului vegetarian:

-monotonia hranei care exclude tipuri multiple de alimente face ca subiectul să ingere mai puțin, fără a-și face propune micșorarea porțiilor;

-pe fondul reducerii produselor animale , se diminuează și aportul lipidic;

-prezența cerealelor și a legumelor uscate determină o repartizare a nutrimentelor calorice , care facilitează pierderea în greutate;

-meniul vegetarian previne instalarea unor afecțiuni importante: hipertensiunea arterială, constipația, hipercolesterolemia, cancerul de colon.

Inconvenientele regimului vegetarian:

-absența oricărui produs animal din rația alimentară poate conduce, pe termen lung, la o carență în vitaminele D și B12 , în calciu, fier, iod si zinc.Echilibrarea minerală se realizează fie prin administrarea de comprimate , fie prin alimente vegetale cu conținut bogat;

-insuficiența aportului de aminoacizi esențiali, pe care produsele vegetale le conțin în prea mică măsură;

-după o perioadă de câteva săptămâni, subiectul tinde să își mărească porțiile, ceea ce are ca efect asupra ratei de pierdere a greutății.Se întâmplă , de asemenea, ca după revenirea la alimentația tradițională, aceasta să ia din nou în greutate.

“Secretul” oricăruia dintre aceste regimuri îl reprezintă modificarea comportamentului alimentar pe termen lung , angrenarea în programe sistematice de exerciții fizice, eventual acceptarea consilierii pshiho-terapeutice, într-un demers complex de ameliorare a parametrilor morfo-funcționali,a condiției fizice și a imaginii de sine.

2.5.3.Tratament chirurgical

Insuccesul programelor conservatoare de pierdere ponderala a deschis drumul imaginatiei chirurgicale pentru tot felul de solutii specifice de tratament.

Prima procedura chirurgicala adresata obezitatii morbide a fost realizata in 1950 si a constat in bypass-ul intestinal.Interventia s-a dovedit eficienta din punc de vedere a al scaderii ponderale, dar s-a asociat cu complicatii severe, fapt care a dus la abandonarea ei.

O serie de alte interventii au fost ulterior propuse in tratamentul obezitatii.Ele se impart in operatii malabsobtive, care impiedica absorbtia principiilor alimentare prin bypass-ul stpomacului si al primei portiuni al intestinului subtire si operatii restrictive, care limiteaza aportul alimentar.

In prezent , cateva proceduri isi disputa intaietatea, fiind considerate acceptabile din punct de vedere al riscului,mortalitatii si morbiditatii peroperatorii:

Gastric banding –acest procedeu a fost realizat pentru prima data in 1993.Benzile gastrice ajustabile sunt facute dintr-un elastomer siliconc, care se plaseaza in jurul portiunii superioare a corpului gastric.Secreeaza astfel o mica punga gastrica despartita de restul stomacului prin acest dispozitiv reglabil.In acest fel, capacitatea de stocare a alimentelor este redusa.

Gastric bypass-ul-este tipul de operatie care realizeaza separarea fornuixului gastric de restul stomacului, rezervorul fundic creat fiind apoi anastomozat la o ansa jejunala.Stomacul restant, prin dimensiunile sale foarte reduse, determina o senzatie de plenitudine si satietate precoce dupa ingestia unor cantitati mici de alimente si, in plus, dupa ingestia de dulciuri concentrate apar simptomele unui sindrom dumping, care contribuie suplimentar la schimbarea obiceiurilor alimntare si consecutiv la scaderea in greutate.

Stimulatorul gastric-este o nouă metodă de tratament laparoscopic al obezității morbide.Această tehnică include sațtietate rapudă, cu pierdere consecutivă în greutate prin:

-reducerea coplianței peretelui gastric;

– afectarea transportului alimentar;

-inducerea inhibiției centrale.

2.5.4.Tratament kinetic

În toate perioadele de viață ale omului, de la sugar pâna la bătrân, educația fizică și sportul oferă mijloace dintre cele mai eficace pentru păstrarea și îmbunătățirea sănătății.Pentru adulți exercițiul fizic reprezintă nu numai un mijloc de repaus activ ,ci și un stimul al puterii de creație, pentru că mărește puterea de lucru a creierului, limitează inhibiția și usurează înțelegerea.Exercițiul fizic face sa crească răbdarea, inițiativa, curajul, judecata și reduce sensibilitatea exagerată.Voința participă la efectuarea oricărui exercițiu fizic.Aceasta capătă mai multă forță cu cât este mai solicitată.Bătrânilor,exercițiul fizic le întreține funcționalitatea organismului, menținându-le claritatea și seninătatea gândirii, le alungă neliniștea și preocupările negative și le crește buna dispoziție

Astăzi, în societatea modernă, în ciuda recunoașterii caracterului benefic al mișcării pentru sănătate, statisticile din țările puternic industrializate arată în general că mai mult de 80% din populația de vârstă adultă are un regim de viață deficitar din punct de vedere al activităților fizice. . Majoritatea persoanelor sunt tentate să creadă că nu au nevoie de exerciții fizice suplimentare, deoarece fac destulă mișcare în timpul programului de lucru de zi cu zi.
Includerea sportului în ansamblul mijloacelor de reducere a țesutului adipos este benefică, dar solicită din partea subiecților tenacitate și răbdare, deoarece procesul se derulează pe termen lung.

În profilaxia îmbolnăvirilor exercițiul fizic are un rol indirect,dar foarte activ,contribuind la întărirea rezistenței și a capacității de apărare împotriva factorilor patogeni de agresiune.

Efectele terapeutice ale exercițiului fizic sunt legate de stimularea proceselor de însănătoșire.Cu ajutorul unor exerciții fizice se poate obține o vindecare completă, alteori ameliorări.În cazul pierderii sau alterării grave a unui organ sau a unei funcțiuni, încercăm să dezvoltăm prin exerciții unele mecanisme compensatorii.

Prin influențele morfologice contribuim la vindecarea sau ameliorarea anatomică, iar prin cele fiziologice putem restabili, întări sau regla funcțiunile tulburate.

Exercițiile fizice pot fii indicate ca mijloace terapeutice în diverse stadii de evoluție a bolilor.În stadiile acute ale bolilor, exercițiul fizic este mai mereu contraindicat.Durerile intense, contracturile musculare, inflamațiile microbiene, leziunile deschise, hemoragiile și alte fenomene acute impun mai degrabă repausul, relaxarea și liniștirea, decât mișcarea și încordările musculare.În schimb în stadiile subacute și mai ales in cele cronice ale bolilor, exercițiile fizice capătă din ce în ce mai multe indicații terapeutice.

În unele cazuri exercițiul fizic este folosit ca un factor terapeutic principal, fiind însoțit sau nu de alte mijloace terapeutice ajutătoare dar de cele mai multe ori este utilizat ca factor ajutător sau asociat altor mijloace curative, în cadrul unei terapii complexe.

Efectele psihice constau în :încrederea în sine,în posibilitățile proprii de recuperare, încrederea în terapeut sau în întreaga echipă medicală.

La baza influențelor psihogene stă elaborarea unor reflexe condiționate.Aceste reflexe numite „corticale pozitive” provoacă participarea activă a individului la executarea exercițiilor fizice, cu atât mai mult cu cât în situația de pacient, personalitatea lui suferă modificări de esență.

Efectele sociale constau în reintegrarea subiectului în mediul familial sau socio-profesional.Aceste efecte pot fii induse în condițile cercetării, prin exercițiile fizice, a deficiențelor instalate, precum și prin limitarea, pe cât posibil a infirmităților și recuperarea capacității generale de efort.

Exercițiul fizic consta în repetarea sistematică a unor cicluri de mișcari cu scopul influențării dezvoltării fizice și a capacității de mișcare a individului, fără producerea unor modificări morfologice vizibile.

Exercițiul fizic exercită asupra organismului efecte ce se răsfâng nu numai asupra organelor și funcțiunilor solicitate de efort, ci și asupra celorlalte părți ale lui, neangrenate direct în activitatea musculară.Pentru a ne da seama mai bine de aceste influențe este necesar să prezentăm efectele pe care le produce exercițiul fizic asupra aparatului locomotor, cardiovascular, respirator și digestiv, asupra nutriției și eliminărilor, asupra sistemului nervos și psihic.

Efecte la nivelul aparatului locomotor se răsfrâng asupra oaselor, periostului, articulațiilor, mușchiilor, tendoanelor, fasciilor, producând următoarele modificări:

Asupra oaselor:

stimulează osteogeneza, prin creșterea fluxului de sânge;

influențează forma și structura intimă a oaselor, prin orientarea trabeculelor pe direcția forțelor mecanice, care acționează asupra osului;

previn osteoporoza de inactivitate, manifestată prin deteriorări microstructurale ale țesutului osos.

Aceste efecte justifică indicația practicării exercițiilor fizice în scop profilactic, pentru dezvoltarea fizică armonioasă, păstrarea unei posturi corecte a corpului, prevenirea osteoporozei, cât și în scop terapeutic,în corectarea deformărilor osoase apărute în perioada de creștere.

Asupra articulațiilor:

stimulează condrogeneza, respectiv grosimea cartilajului articular;

influențează forma și întinderea suprafețelor articulare;

cresc rezistența și elasticitatea capsuloligamentară, prevenind dezorganizarea fibrelor de colagen și scăderea elastinei;

influențează structura și orientarea sistemului fibros periarticular, pe direcția solicitărilor mecanice.

Asupra mușchilor:

influențează forma și orientarea mușchilor, coresunzător amplitudinii și sensului mișcarilor pe care le execută;

produc hipertrofie musculară prin creșterea volumului fiecărei fibre, ca urmare a creșterii volumului sarcoplasmei, ceea ce va avea ca efect funcțional creșterea forței musculare.

Prin exercițiu fizic se produc îmbunătățiri nu numai în forma, volumul și structura mușchilor; ci mai ales în funcțiunile lor.Îmbunătățirile funcționale se datoreză intervenției unor factori fizico-chimici și neuro-umorali care intră în acțiune mai ales în timpul efortului fizic intens și prelungit.

Lucrul muscular al oamenilor antrenați este mai economicos.Un mușchi antrenat are în rezervă o mare cantitate de substanțe energetice pe care le poate utiliza în efort: glicogenul se găsește în cantitate mai mare, hemoglobina este mai abundentă și asigură în toate cazurile schimburi mai mari între oxigen și mușchi.Promptitudinea proceselor chimice din mușchiul antrenat și eficacitatea lor este demonstrată în bună masură și de randamentul lui crescut.Coordonarea diverselor grupe de mușchi, crescută prin antrenament suprimă contracțiile inutile și diminuează cauzele de oboseală.

Efecte asupra aparatului respirator

Respirația se adaptează cu ușurință la efortul fizic.Debitul respirator crește proporțional cu intensitatea efortului ajungând de la 6-8 litri pe minut în repaus, la 50-90 și chiar 150 de litri în efort.Această creștere este posibilă datorită măririi frecvenței respiratorii și a capacității plamânilor.În tinpul efortului schimburile gazoase sunt mai active datorită creșterii vitezei sângelui, lărgirii capilarelor și deschiderii unor capilare de rezervă din jurul alveolelor pulmonare.

La acest nivel exercițiul fizic:

intensifică schimburile gazoase la nivel pulmonar și tisular;

cresc volumele și capacitățile pulmonare;

cresc elasticitatea toracică și complianța pulmonară;

ameliorează indicii funcționali;

cresc frecvența respiratorie, dar tardiv se instalează bradipneea;

cresc amplitudinea mișcărilor respiratorii de la 5-7 la 9-15 cm;

restructurează actul respirator, prin reglarea conștientă a respirației (cresc posibilitatea trecerii rapide de la respirația diafragmatică la cea toracică și invers; reglează apariția expirației, după încetarea contracției mușchilor inspiratori; crează conexiuni reflex-condiționate noi, adaptând respirația tipului de exercițiu fizic).

Asupra aparatului cardio-vascular:

cresc viteza de circulație a sângelui arterial și venos, ușurând astfel travaliul cardiac, prin contracții sistolice mai ample și mai rare;

cresc debitul sistolic; scad debitul pe minut, datorită creșterii diferenței arterio-venoase, care asigură utilizarea eficientă a oxigenului în țesuturi;

stimulează deschiderea unor capilare de rezervă, favorizând circulația profundă și eliminarea produșilor toxici de metabolism;

cresc frecvența cardiacă și tensiunea arterială, dar în timp, se instalează bradicardia, hipotensiunea și hipertrofia cardiacă.

În timpul efortului au loc în aparatul cardio-vascular importante fenomene de adaptare, atât la nivelul cordului cât și al vaselor.

Frecvența pulsului crește de la 70-80 pulsații pe minut în repaus până la 120-180 și chiar peste 200 în timpul unui efort intens.Odată cu creșterea numărului de pulsații se mărește și tensiunea arterială.Debitul circulator crește de asemenea de la 4½-8 litri în repaus la 20-40, ba chiar 70 litri în efortul intens.

În circulația periferică se petrec în timpul efortului fenomene deosebit de importante.Vasele își măresc calibrul, sângele circulând prin ele cu mai multă forță și viteză.

Aceste reacții consecutive efortului încep să scadă în intensitate pe măsură ce efortul se micșorează și dispar treptat când efortul fizic a încetat.

Exercițiul fizic activează de asemenea funcțiunile hematopoietice, influențând totalitatea proceselor implicate în formarea și dezvoltarea celulelor sangvine.Numărul globulelor roșii cu rol esențial în transportarea oxigenului, crește, iar cantitatea de hemoglobină și capacitatea de fixare a oxigenului se măresc. La rândul lor, leucocitele se înmulțesc, mărindu-se și puterea lor funcțională.

Efectele exercițiului fizic asupra digestiei, nutriției și excreției

Sub influența exerciților fizice, circulația sângelui în abdomen este mai activă; glandele digestive secretă cantități mai mari necesare prelucrării alimentelor; reglarea proceselor mecanice și chimice din stomac și intestin se îmbunătățește simțitor. Puterea de absorbție a mucoasei digestive crește în raport cu nevoile energetice ale organismului.Prin exerciții fizice se poate ajunge la o mai bună contenție a organelor în abdomen și la o îmbunătățire a funcțiunilor secretorii și motorii ale tubului digestiv.

Exercițiile fizice stimulează procesele de nutriție, activând metabolismul tuturor substanțelor energetice.În timpul efortului,musculatura angrenează până la 90-95% din procesele metabolice.

Exercițiul fizic stimulează procesele de refacere ale țesuturilor prin intensificarea proceselor trofice.Secreția sudorală crește în timpul efortului fizic, datorită ridicării temperaturii corpului și vasodilatației periferice. Eliminarea sudorii prin piele este un ajutor prețios al eliminarilor renale și un bun reglator al temperaturii corpului.Sudoarea eliminată în timpul efortului conține mult mai multe substanțe toxice decât cea produsă prin căldură.

Eliminarea de substanțe toxice prin urină crește de asemenea în urma efortului.Funcțiunile renale pot face față acestor eforturi, ferind organismul de o intoxicațiecu produsele de uzură.

Efectele profilactice sunt consecința practicării sistematice a exercițiilor fizice și constau în mentinerea stării de sănătate, creșterea și perfecționarea funcțiilor organismului,creșterea capacității de apărare și prevenire a îmbolnăvirilor.Exercițiile fizice cu caracter profilactic trebuie efectuate în mod curent sub formă de gimnastică, jogging, sporturi, jocuri sau turism.

2.5.5.Tratament psihologic

Abordarea psihologică susține că excesul de greutate este o sursă foarte importantă de insatisfacție, depresie sau frustrare. Un studiu publicat în revista de specialitate Psychology Today, realizat în Stalele Unite ale Americii, arată că 24% dintre femei și 17% dintre bărbați ar renunța la mai bine de trei ani din viața dacă asta i-ar face mai slabi. În mod ironic, persoanele obeze iși scurtează viața tocmai datorită efectelor adverse cauzate de greutatea în exces.Oamenii de știință au propus mai multe cauze posibile pentru această legatura între obezitate și depresie, incluzând raspunsul negativ al societății către persoanele supraponderale, imaginea corporală negativă, stereotipurile negative,educația,dietele sau efectele condiției fizice scăzute.

În unele cazuri s-a arătat utilă terapia de grup, larg răspandită în Statele Unite ale Americii, unde obezitatea este o importantă problemă de sănătate.

Atunci când oamenii se îngrașă este mult mai probabil să devină și depresivi, iar atunci când devin depresivi le este din ce în ce mai greu să slăbească.

Psihologii asociază actul alimentării cu trei factori:

-mediul-intervine prin stimularea subiectului la nivel vizual (aspect,culoare,mod de prezentare), olfactiv și vizual.

-gândirea- se interpune între evenimentele reale și comportramentul subiectului;

-afectele- sunt intim legate de gândire și exprimă stări ca :anxietatea, depresia, bucuria, acestea modificând raportul subiectului cu alimente pe care le poate ingera.

Acești factori determină o schimbare de atitudine față de comportamentul alimentar al subiectului; priza alimentară are consecințe imediate, dar și pe termen lung.

Actul alimentării implică plăcerea de a savura, satisfacerea senzației de foame și atmosfera agreabilă a meselor servite într-un cadru prietenos și relaxant.Pe termen lung, hrana permite supraviețuirea, dar, dacă aceasta nu este adaptată necesităților, poate reprezenta un real pericol pentru sănătate. Prin urmare. Există un conflict între plăcerea imediată și consecințele negative proiectate în timp.

Pentru a configura o strategie de schimbare a comportamentului alimentar, sunt necesari câțiva pași :

-completarea unui carnet de evidență a alimentelor ingerate, pe durata câtorva săptămâni, în care se consemnează aspecte interesante legate de contextul servirii mesei(ore, alimente consumate locul, poziția de bază adoptată în timpul mese, ecoul afectiv de moment-ganduri , emoții). Sinteza datelor obținute permite decelarea factorilor determinativi ai actului alimentar aupra cărora se poate acționa;

-dialogul cu o terță persoană(medic, dietetician sau psihoterapeut) , care completează autoanaliza anterioară și conturează un diagnostic care impune eventual, consiliere psihoterapeutică; psihoterapia îmbracă forme diferite, în funcție de factorii asupra cărora se acționează : terapie comportamentală-pentru mediu, terapie cognitivă-pentru gandire și tehnici de relaxare-pentru afecte.

Terapia comportamentală este o metodă care pune în evidență situațiile ce favorizează priza de alimente și indică mijloacele de evitare a acesteia. Deobicei, terapia coportamentală se realizează în ședințe de grup, exceptâmd cazurile în care subiectul nu dorește să facă publice probleme sale. Discuțiile în grup permit relativizerea problemelor personale, stimularea găsirii de soluții și surmontarea slăbiciunilor personale.

Terapia comportamentală cuprinde atât modificări ale stilului de viață cât și schimbarea obiceiurilor alimentare. Ea impune modificarea atitudinii, a convingerilor și comportamentului față de dieta și activitatea fizică.Motivația este esentială în lupta cu kilogramele și puterea sta în fiecare din noi. Totul depinde de respectarea unor reguli simple care ne pot fi utile atât la pierderea în greutate cât și la menținerea ei.

Terapia comportamentală reprezintă cea mai importantă veriga în succesul pe termen lung al tratamentului obezității. Se adresează tuturor pacienților obezi indiferent de mijloacele terapeutice utilizate.

Terapia cognitivă își propune să înlocuiască gandurile negative sau inexacte cu o viziune reliastă asupra propriei personalități, a evenimentelor externe și a raportului dintre acestea. Prin urmare , spre deosebire de pshihanaliză, terapia cognitivă intervine asupra realității prezente a subiectului.

Gândirii dihotonice , de tipul “totul sau nimic” ,această terapie îi opune o titudine mai nu anțată, în care situația este dedramatizată :”astăzi am avut un eșec, dar mâine voi reuși”.

Tehnici de relaxare –contribuie la ameliorarea controlului reacțiilor emoționale cauzate de stres , adică de excesul de stimulări nocive, cauză a eșecurilor noastre cotidiene; pentru a le suporta mai ușor , dar fără a recurge la un surplus alimentar, subiecții apelează la o serie de tehnici aplicate de specialiști: antrenamentul autogen Shultz, relaxarea Jacobson, tehnicile de bio-feedback, meditația și yoga.

Capitolul 3.

3.1Contribuția exercițiului fizic în prevenirea și tratarea obezității și a complicațiilor ei

Scărerea în greutate presupune modificarea balanței energetice a organismului în sensul realizării unui consum energetic mai mare decât aportul caloric. Procesul de diminuare a depozitelor adipoase nu poate fi însă redus la o simplă sumă algebrică a caloriilor ingerate și a celor consumate. Obezitatea este o maladie complexă, mecanismele biologice care duc la apariția ei soldânu-se cu un surplus caloric ,care este depozitat sub formă de țesut gras. Scăderea aportului caloric are bineînțeles, avantajele ei incontestabile, dar eficiența este limitată datorită unor mecanisme adaptative ale organismuui la ingestia scăzută de calorii. S-au efectuat în acest sens experimente, care au dovedit că după o scădere inițială în greutate în primele zile ale restricției calorice, urmează un platou de 16 zile în care scăderea în greutate este foarte mică. Motivul îl reprezintă reducerea metabolismului bazal, care poate ajunge la 55% din valoarea inițială. Exercițiul fizic nu are numai rolul unui consumator energetic, el intervine și în anumite procese metabolice și enzimatice grăbind arderea masei adipoase.

În acest sens, de exemplu, efortul fizic rupe cercul vicios al hiperinsulinismului, care caracterizează persoanele obeze, obezitatea având un efect diabetogen. Ingestia crescută de glucide produce o hiperglicemie, al cărei rezultat este o secreție crescută de insulină. Insulina catalizeaza procesul de lipogeneză în celula adipoasă. Rezultatul este o depunere grasă în celule și totodată o revenire la normal a glicemiei.

În timpul exercițiului fizic, contracția musculară stimulează secreția de glucagon, inhibându-se în acest fel acțiunea lipogenetică a insulinei. Pe de altă parte, la obezi, se înregistrează o alterare a lipolizei. Efortul fizic, crescând nivelul plasmatic al epinefrinei, intensifică procesul lipolitic, fapt demonstrat de nivelul crescut al acizilor grași în sânge. Efectul reglator al efortului asupra apetitului a fost demonstrat de Mayer și colaboratorii, care au raportat, în urma experimentelor efectuate, o diminuare a ingestiei calorice în ziua imediat următoare unei activități fizice susținute.

Este deosebit de interesant de remarcat faptul că efectul asupra apetitului este dependent de tipul de efort. În timpul unui exercițiu de intensitate mare, substratul energetic îl reprezintă glucoza, pe când – în efortul de intensitate medie – pentru menținerea activității musculare, se consumă preponderent acizi grași. În consecință, în eforturile de tip forță-viteză, consumarea glucozei determină hipoglicemie sanguină și, în final, activarea centrului cortical al foamei. O activitate moderată, însă, reglează și chiar diminuă ingerarea calorică, prin eliberarea unor substanțe anorexigene, a caror prezență a fost evidențiată în urină.
O altă motivație a acestui fenomen ar fi si creșterea temporară a temperaturii corporale după efort, cu efect inhibitor asupra foamei. După o activitate fizică prelungită, metabolismul bazal crește, în sensul intensificării catabolismului lipidic si al creșterii anabolismului protidic. Scăderea în greutate se va realiza deci pe seama consumului de masă adipoasă și nu pe folosirea proteinelor ca sursă de energie, cum se întâmplă în cazul dietelor hipocalorice severe (în aceste cazuri, doar 50-70% din masa pierdută prin dieta hipocalorică se realizează prin țesut adipos). Dezvoltarea și chiar și numai tonifierea musculaturii, consecutivă practicării regulate a unei activitați fizice, intensifică utilizarea caloriilor ingerate, știut fiind faptul că țesutul muscular este un mare utilizator energetic, în timp ce țesutul adipos nu.

Creșterea debitului renal, a filtrării glomerulare și a diurezei, consecutivă efortului, reprezintă o altă acțiune pozitivă asupra scăderii în greutate, prin reducerea retenției hidrice.

Procesele enunțate reprezintă numai o parte din motivațiile implicării sportului în eforturile de menținere a greutății între limite fiziologice, studiile pe această temă fiind numeroase.

Într-un efort de intensitate mare, substratul energetic utilizat este glucoza, combustibil care poate fi mobilizat și utilizat suficient de rapid, pentru a putea satisface necesitățile energetice ale contracțiilor de mare intensitate. În eforturile de anduranță, sursa energiei o reprezintă însă procesul de lipoliză, care se realizează pe seama oxidării a două substraturi: trigliceridele intramusculare si acizii grași liberi, proveniți din depozitele adipoase. În timpul unui efort de mică intensitate (25% din VO2max), acizii grași liberi reprezintă sursa aproape exclusivă de energie, în timp ce într-unul de intensitate medie (65% din VO2max), trigliceridele musculare reprezintă aproximativ jumătate din totalul grăsimilor oxidate. Deși efortul de intensitate mică (de exemplu, mersul pe jos) este susținut aproape exclusiv pe seama oxidării lipidelor, în timp ce cel mediu (alergare usoară) numai jumătate, este o eroare ca un antrenament efectuat în scopul reducerii țesutului adipos să nu țină seama de consumul energetic, care este de 2,6 ori mai mare la un efort desfășurat la 65% VO2max (110 kcal/kg/min., față de 70 kcal/kg/min. la 25% VO2max). Pentru a putea calcula costul energetic al unui efort, trebuie să se cunoască ce volum de oxigen s-a consumat în timpul efortului. Cum acest lucru este posibil doar prin spiroergometrie, au fost stabilite mai multe formule, care fac posibil calculul aproximativ al consumului energetic în diferite tipuri de efort mai frecvent utilizate:
– Mersul pe jos, la o viteză de 5 km/oră (mers vioi) – 0,6 kcal/kg greutate corporală/km.
Holt si colaboratorii au concluzionat, în urma unui studiu efectuat în 1991, că la aceeași viteză, costul energetic este mai crescut dacă se mărește lungimea pașilor si se scade frecvența, decât invers.
– Alergarea. Calcularea costului energetic se face prin folosirea nomogramei Margaria. Astfel: nr. kcal. consumate = nr. kcal. din nomograma x G x nr. min. alergate/60 min.
În intenția de a crește consumul energetic, se pune problema cum se poate realiza mai eficient acest lucru: prin creșterea vitezei de alergare (timpul rămânând constant) sau prin creșterea duratei de alergare (viteza rămânând constantă). Pe baza nomogramei Margaria, creșterea consumului energetic se realizează preferabil prin mărirea timpului de alergare și menținerea constantă a ritmului decât soluția inversă. În plus, creșterea vitezei de alergare pentru o persoană care vrea să slăbească este un obiectiv dificil de realizat atât fiziologic, cât și psihic.
– Înotul la bărbați, consumul energetic = 0,21 x SC x D (in m). La femei, consumul energetic = 0,151 x SC x D.
  Din punctul de vedere al scăderii în greutate, factorii determinanți sunt atât consumul energetic, cât și durata efortului, deoarece mobilizarea acizilor grași din depozite și apariția lor în sânge este inutilă, dacă efortul care a declanșat-o nu durează suficient de mult, timp pentru ca ei să fie si oxidați. În caz contrar, ei sunt incorporați sub formă de trigliceride în diferitele teritorii ale țesutului adipos. Se consideră că timpul optim pentru oxidarea acizilor grași trebuie să depășească 30 minute. Trebuie să remarcăm faptul că organismele antrenate, spre deosebire de cele sedentare, sunt capabile sa oxideze un procent superior de acizi grași. Într-un studiu, efectuat cu scopul de a compara ritmurile de mobilizare si lipoliza la subiecți neantrenați si la cei antrenati în eforturi de tip aerob, ambele grupe au mers pe bandă rulantă timp de 4 ore cu acea intensitate a efortului, care să producă un consum de O2 de 20 ml/kg/min., intensitate care a reprezentat 28% din VO2max la persoanele antrenate si 48% la cele neantrenate. Oxidarea totală a grăsimilor a fost cu 1/3 mai mare la persoanele antrenate. Persoanele antrenate în eforturi de anduranță sunt deci capabile să oxideze acizii grași proveniți din teritoriile adipoase cu aceeași viteză cu care aceștia erau mobilizați în sânge, în timp ce la sedentari, o parte importantă a acizilor grași mobilizați au fost resintetizați în trigliceride.

În societatea modernă ce are o tendință ridicată spre sedentarism, instituțiile de promovare a sănătății ar trebui să comunice publicului cantitatea și tipul activității fizice ce sunt necesare pentru a preveni bolile și a promova sănătatea.

3.2 Creșterea activității fizice

    O largă consultare la nivel european cu privire la promovarea stilurilor de viață sănătoase a avut loc la începutul anului 2006. Majoritatea celor aproape 300 de contribuții primite au pledat în favoarea unei abordări multisectoriale, care să implice acțiuni în domeniul diverselor politici comunitare. O mare parte dintre contribuții au solicitat, de asemenea, acordarea unei atenții deosebite obezității infantile și unei mai bune informări a consumatorilor cu privire la aspectele nutriționale.
    Anumite măsuri concrete au fost deja adoptate, odată cu lansarea Platformei de acțiune a UE pentru alimentație, activitate fizică și sănătate în 2005. Aceasta Platformă reunește industria alimentară, ONG-urile și reprezentanți ai sectorului de publicitate. Participanții la această inițiativă au întreprins fiecare acțiuni voluntare în vederea combaterii tendințelor de răspandire a obezității, precum suspendarea publicității facute băuturilor zaharate destinate copiilor, promovarea unei mai bune informări cu privire la alimentele servite în restaurante, reformularea rețetelor în vederea diminuarii conținutului de sare, zahăr și a nivelurilor de grăsimi, precum și promovarea activităților sportive în școli.
    Pe plan legislativ, prioritatea este în prezent de a asigura etichetarea clară și informativă a alimentelor. Noi reguli menite să asigure acuratețea indicațiilor privind sănătatea și valoarea nutrițională (precum 'conținut redus de grăsime', 'conținut redus de zahăr', etc.) vor intra curand în vigoare. Mai mult, Comisia examinează în prezent cele mai bune modalități de a face etichetele de pe produsele alimentare mai ușor de înțeles de cătreconsumatori.
Comisia Europeană finanțează numeroase proiecte referitoare la obezitate și la modul de alimentație, prin intermediul Planului de Acțiune pentru Sănătate Publică și al programelor-cadru din domeniul cercetării. De exemplu, 'Rețeaua Europeană a Inimii' (European Heart Network) a primit o asistență financiară de 1,7 milioane de euro pentru proiectul 'Obezitatea infantilă și bolile cronice asociate', în timp ce proiectul HELENA (Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence – Un stil de viață sănătos în Europa datorită alimentației pe perioada adolescenței) are în vedere studiul obiceiurilor alimentare și al prevalenței obezitatii în rândul tinerilor.

Importanța activității fizice în tratamentul obezității este probabil subestimată. Atât la copilul supraponderal, cât și la obezul adult, diverși autori au notat o scădere a activității fizice comparativ cu loturile de normoponderali. În mod normal o persoană normoponderală cheltuiește în condiții bazale aproximativ 60-80 calorii/oră. În condiții obișnuite această persoană poate să-și multiplice de două sau de trei ori efortul pe oră, consumând 180-200 calorii/oră. Aceste 200 calorii/oră sunt echivalente la 28-30 g grăsime corporală consumată.

Din nefericire, persoanele supraponderale care au o motivare medicală a curei de slăbire nu pot să suporte eforturi fizice intense și de lungă durată. Deci se va limita efortul pe oră la 2 maxim 3 ori pe zi și pe durate scurte de 10-15 minute. Nu de multe ori chiar eforturile mici produc o creștere a senzației de foame prin inducerea hipoglicemiei. Sunt autori care notează că efortul fizic scade rezistența adipocitară față de insulina circulantă, chiar în condițiile în care persoanele nu scad în greutate. Se recomandă în special mișcări ale centurii abdominale, mișcări de reducere a drepților abdominali, atât pentru rațiuni de estetică, cât mai ales pentru rațiuni de tranzit intestinal. Recuperarea unei statici corecte și modificarea tonusului muscular au efecte simptomatice, chiar euforizante. Exercițiul fizic și mișcările pasive în general au pe lângă efecte energetice, acțiuni benefice asupra echilibrului psihologic.

Exercițiul fizic are de asemenea un rol important în peristaltica corectă a tubului digestiv, afectat de regimuri restrictive.

Activitatea fizică efectuată în mod regulat este privită ca o componentă sănătoasă stilului de viață. Recent această importanță a fost conturată de unele studii care au demonstrat legătura între activitatea fizică efectuată în mod constant și cu regularitate (activitatea fizică moderată) și beneficiul asupra sănătății generale, în special asupra prevenirii bolilor cardiovasculare. În societatea modernă ce are o tendință ridicată spre sedentarism, instituțiile de promovare a sănătății ar trebui să comunice publicului cantitatea și tipul activității fizice ce sunt necesare pentru a preveni bolile și a promova sănătatea.

Activitatea fizică reprezintă orice mișcare a corpului produsă de mușchii scheletici din care rezultă eliberare de energie. Activitatea fizică moderată, zilnică, duce la menținerea unui tonus muscular bun și a unui consum energetic sporit.

Pe lângă bine-știutele rezultate ale kinetoterapiei, un bun efect îl au plimbările, jogging-ul, dansul, înotul, mersul pe bicicletă. Tipul de efort și intensitatea acestuia se face de asemenea individualizat, recomandat de un specialist respective kinetoterapeut sau profesorul de educație fizică, în funcție de prezența sau nu a patologiei asociate.

Prezentăm, în cele ce urmează, câteva forme de exersare recomandate pentru arderea caloriilor suplimentare:

-mersul este cea mai răspândită modalitate de exersare.Indiferent de viteza de deplasare (3-5 km/oră), consumul energetic este aproximativ indentic, pe o distanță dată. La viteze mărite, se ard mai multe calorii, dar eficacitatea mecanică scade.În condițiile unui teren accidentat , pe nisip, pe poteci de munte, consumul energetic crește cu 50-100%.

-jogging-ul este o opțiune a multor iubitori ai mișcării în aer liber.În cazul acestei activități , consumul de energie depinde, mai ales, de distanța parcursă în alergare.Pasul de alergare impune cel mai economic fuleu, pentru a împinge pragul apariției oboselii; mărirea fuleului determină un consum caloric suplimentar de 15%.

-înotul prezintă avantajul unui consum crescut de energie și, deci, al unui rezultat mai evident atunci când este asociat curelor de slăbire.Acest consum suplimentar se datorează învingerii rezistenței apei, plutirii și progresiei în apă. Comparativ cu alergarea , înotul arde de patru ori mai multe calorii. Când temperatura apei este mai mică de 25 C, pierderea de căldură a organismului determină stimularea consumului energetic , în vederea păstrării temperaturii normale. Dintre stilurile de înot, brasul presupune un consum energetic mai mare decât crawl-ul.

Obiectivele realizabile prin practicarea exercițiilor fizice sunt clasificate dupa efectele induse asupra structurilor morfologice, laturilor funcționale (cardio-vasculare,respiratorii), neuropsihice(relaxare, coordonare, echilibru) și social-educaționale.

Obiectivele morfologice sunt:

favorizarea proceselor de creștere și dezvoltare fizica

prevenirea atitudinilor incorecte ale corpului

corectarea atitudinilor și deficiențelor corpului

Obiectivele funcționale sunt:

creșterea capacității generale de efort;

creșterea capacității functionale a aparatului cardio-vascular(minut/volum, debit sistolic,VO2 maxim);

creșterea capacității funcționale a aparatului respirator(volume și capacități pulmonare);

creșterea capacității funcționale a aparatului locomotor(amplitudini articulare, proprietăți musculare);

creșterea capacității funcționale a celorlalte aparate si sisteme ale corpului.

Obiectivele neuropsihice sunt:

dezvoltarea capacității de relaxare fizică(musculară, funcțională) si psihică

dezvoltarea capacităților coordinative;

dezvoltarea capacităților de învațare motrică, a expresivității și cursivității mișcărilor.

Obiectivele social-educaționale sunt:

favorizarea integrării sau reintegrării în grupurile sociale(familie, colectiv de munca, echipă);

formarea obișnuinței de a practica sistematic exercițiile fizice în scop profilactic și terapeutic;

formarea reflexului de atitudine corectă a corpului.

Obiectivele cu caracter general și specifice se pot diferenția în alte obiective cu caracter intermediar sau pentru fiecare lecție sau ședintă în parte.Cerința fundamentală în stabilirea obiectivelor constă în formularea cât mai precisă a acestora pentru a se putea deduce cu ușurință mijloacele, metodele și formele de organizare adecvată.

3.3. Programe de exerciții

Pentru a obține bune rezultate în tratamentul obezității, este necesară o selecție judicioasă a mijloacelor , exerciții speciale, încadrate într-un complex terapeutic care să cuprindă diverși factori asociați.

Se impune de la început respectarea anumitor condiții de bază , acordând totodată importanță indicațiilor metodice generale și speciale:

-nu se trece la executarea unui program de excerciții fizice fără avizul medicului specialist, care să constate exct forma de obezitate pe care pacientul o prezintă sau în ce măsură nu posedă și alte afecțiuni în care efortul fizic este contraindicat pe o perioadă de timp sau definitiv;

-pentru ca efectele exercițiilor fizice să fie vizibile, este necesară și o bună echilibrare a condițiilor de viață printr-o justă îmbinare între muncă și repaus, somn și regimul dietetic recomandat;

-particularitățile de sex vor determina unele diferențieri în alegerea exercițiilor.Exercițiile de mobilitate , suplețe ,grație, care vor prelucra îndeosebi membrele inferioare și centura abdominală, seadresează femeilor.Se vor utiliza și exerciții cu rezistență și aparate portative, nu prea grele (gantere mici, săculețe cu nisip, mingi umplute).

Pentru bărbați accesibile sunt exercițiile de forță , rezistență.Exercițiile cu obiecte portative:gantere,extensoare,amortizoare de cauciuc ,mingi umplute sunt specifice programelor de gimnastică pentru bărbați;

-organismul va fi dispus gradat de efort, dându-i posibilitatea să se adapteze.Se va ține o evidență aproximativă și în repetările cantitative,prin înlocuirea treptată a unui exercițiu cu altele mai dificile, cu rezistență. cu aparate portative;

-în cazul în care nu există o pregătire fizică anterioară se va lucra cu multă precauție, spre a evita suprasolicitările sau accidentările;

-se recomandă ca selecția exercițiilor să se facă pe baza respectării principiilor didactice pornind de la usor la greu, de la cunoscut la necunoscut, de la simplu la complex, să se gradeze progresiv efortul fizic și să se adapteze posibilităților individuale conform principiului accesibilității;

Se va începe în mod obișnuit cu o parte introductivă în care se execută mers,alergare ,variante de mers,exerciții pentru încălzirea generală a aparatului locomotor.Urmează o parte fundamentală în care mijloacele alese vor fi specifice tratamentului obezității:exerciții cu obiecte portative,execiții cu rezistență,exerciții de târâre,toate combinate cu exerciții de respirație și , în sfârșit o ultimă parte de încheiere , în care efortul scade treptat,făcând loc exercițiilor de relaxare și respirație.

Ca metodă de eșalonare a exercițiilor se recomandă ca în prima parte acestea să alterneze pentru a realiza o bună încălzire a aparatului locomotor, urmând ca în partea fundamentală să se lucreze insistent fie trenul inferior, fie superior ,sau generalizat în funcție de dispoziția grăsimii.

Pentru obezitatea localizată la trenul superior se va prelucra în mod deosebit musculatura centurii scapulo-humerale, a trunchiului și centura abdominală.În vederea gradării intensității efotului se vor utiliza pentru execițiile de trunchi poziții inițiale dificile în care trunchiul să lucreze opus forței de graviație.În aceeași măsură pot fi utilizate aparatele portative mai grele dar care să influențeze lucrul trunchilui prin exercții de răsucire, aplecări, îndoiri,extensii,circumducții.

Pentru obezitatea localizată la trenul inferior vor fi aplicate exercițiile ce se adresează membrelor inferioare ,abdomenului,,bazinului.Eficiente sunt exercițiile cu rezistență și cu obiecte fixate la greznă.

Pentru obezitatea generalizată se vor îngloba tratamentele formelor anterioare de obezitate, prelucrând într-o măsură egală toate grupele musculare ale aparatului locomotor.

Programele se adresează în primul rând musculaturii abdominale datorită faptului că din această zonă apar cele mai numeroase modificări patologice ca: diminuarea funcțiilor organelor interne, insuficiență respiratorie prin scăderea mobilității diafragmului și a mușchilor inspiratori precum și modificarea orientării coastelor. Programele sunt adresate abdomenului și din ordin estetic.

Astfel exercțiile pentru abdomen,executându-le insistent cu barem crescut de repetări pe parcursul antrenării organismului, sunt eficace în tonificarea musculaturii în detrimentul dispoziției de grăsimi de pe centura abdominală,precum și reducerea lor în ptozele viscerale, constipațiilor,tulburărilor menstruale.

Programele de exerciții trebuie să fie aplicate sistematizat, tuturor subiecților.

În cadrul acestor programe se folosesc tehnicile de execuție din culturism, respectiv asocierea contracției musculare cu respirația specifică (contracție-expir, relaxare-inspir).

Se folosesc greutăți moderate –respectiv 30% din posibilitatea maximă a fiecăruia. Posibilitatea maximă reprezintă ridicarea unei încărcături numai o singură dată, a doua execuție nu va mai fi posibilă datorită insuficienței forței musculare.

Se utilizează un număr mare de repetări pentru a stimula procesele catabolice în substratul lipidic.

Exerciții pentru musculatura abdominală:

Flexii ale trunchiului din culcat dorsal pe saltea sau pe bancă orizontală

Flexii ale trunchiului pe coapse

Flexii ale membrelor inferioare pe trunchi cu genunchii extinși din decubit dorsal pe bancă orizontală

Flexii ale membrelor inferioare pe trunchi cu genunchii extinși din decubit dorsal pe bancă declinată

Flexii ale coapselor pe trunchi la „Aparat pentru abdomen inferior”

Flexii ale trunchiului pe coapse la „Aparat pentru abdomen superior”

Rotări ale trunchiului din șezând în ambele sensuri la „Aparat pentru musculatura abdominală”

Răsucirea trunchiului alternativ în ambele sensuri din decubit dorsal, cu genunchii flectați, palmele la ceafă, atingându-se cu cotul genunchiul opus

Exerciții pentru musculatura spatelui:

Tracțiuni la helcometru cu bara la ceafă

Ramat din șezând la „Aparat pentru ramat”

Tracțiuni la helcometru cu bara la torace

Extensia trunchiului din decubit facial cu gleznele fixe

Exerciții pentru musculatura coapselor:

Semigenuflexiuni cu greutatea propriului corp

Extensii ale genunchilor la presa în 45

Extensii ale gambelor pe coapsă la „Aparat pentru cvadriceps”

Fandări frontale cu greutatea propriului corp

Exerciții la bicicleta staționară

Mers cu pași mari și cu ritm crescut pe banda de alergare

Exerciții pentru musculatura gambelor:

Flexia plantară a picioarelor pe gambe din șezând la „Aparat pentru gambe”

Flexia plantară a picioarelor pe gambe din stând pe un prag de lemn

Flexia plantară a piciorului pe gambă din stând, alternativ cu un picior apoi cu celălalt

Exerciții pentru musculatura brațelor:

Flexii ale antebrațelor pe braț la banca „Larry Scott”

Extensii ale coatelor cu brațele in prelungirea trunchiului deasupra capului cu gantera

Extensii ale coatelor la helcometru din stând

Flexii ale antebrațelor pe brațe cu gantere, alternativ cu câte un braț

Exerciții pentru musculatura toracelui:

Împins cu gantere de la piept pe banca orizontală

Adducții frontale sau fluturări ale brațelor din șezând la aparatul „peck-deck”

Fluturări la cablu

În cele ce urmează o să exemplific un program de exerciții care se poate face în decursul unei saptămani, respectiv în zilele luni, mircuri și vineri.Acest program va curpinde:

Luni :

mers pe bicicleta ergometrică (15 minute)- nivel încărcare 1;

mers pe banda rulantă (10 minute)- inclinare 0, viteza 5-6;

-stepper-cu durată mică la început (5 minute ajungandu-se la 30-40 de minute, într-un ritm care să -i permită ajungerea la o frecvență cardiacă egală cu 65-85 % din maxim (raportat la vârstă) dupa formula (220- varsta)/ 60%;

Streching pentru musculatura membrelor inferioare și superioare;

Exerciții pentru musculatura abdominală cu trunchiul si capul mai sus de orizontala- executate lent cu respiratie:

-Flexii ale trunchiului din culcat dorsal pe saltea sau pe bancă orizontală-3 seriiX 10 repetări;

-Flexii ale trunchiului pe coapse-3 serii X 10 repetări;

Exerciții pentru musculatura spatelui:

-Tracțiuni la helcometru cu bara la ceafă-3 serii X 10 repetări- maxim 10-15 kg;

-Tracțiuni la helcometru cu bara la torace-3 serii X 10 repetări maxim 10-15 kg;

Exerciții pentru musculatura brațelor:

-Flexii ale antebrațelor pe brațe cu gantere, alternativ cu câte un braț-2 serii X 15 repetări cu gantere de 2-3 kg;

-Extensii ale coatelor cu brațele in prelungirea trunchiului deasupra capului cu gantera-2 serii X 15 repetări cu gantere de 2-3 kg;

-Extensii ale coatelor la helcometru din stând-2 serii X 15 repetări- cu maxim 10 kg;

Programul se va incheia cu mers pe banda rulantă timp de 10 minute inclinare0, nivel maxim 7.

Miercuri:

mers pe bicicleta ergometrică(15 minute)- program cu intervale, nivel minim 1- maxim 7;

mers pe banda rulantă(15minute)- program de mers cu intervale nivel 5- 8, cu inclinare maxim 10;

stepper-10 minute într-un ritm care să -i permită ajungerea la o frecvență cardiacă egală cu 65-85% din maxim (raportat la vârstă)- nivel maxim 10 cu intervale;

Exerciții pentru musculatura abdominală:

-Flexii ale trunchiului la flex machine-3 seriiX 25repetări;

-Flexii ale coapselor pe torace la cadru-3 serii X 15repetări;

-Rotări ale trunchiului din șezând în ambele sensuri la „Aparat pentru musculatura abdominală”-2 seriiX 10 repetări- cu discuri de 5-10 kg pe aparat;

Exerciții pentru musculatura coapselor:

-Fandări frontale cu greutatea propriului corp-3x 10 repetări;

-Semigenuflexiuni cu greutatea propriului corp-2 seriiX 10 repetări;

-Extensii ale genunchilor la presa în 45*- 2 seriiX 10 repetări- incarcare maxim 20 kg;

Exerciții pentru musculatura gambelor:

-Flexia plantară a picioarelor pe gambe din șezând la „Aparat pentru gambe”- 2 seriiX 10 repetări- incarcare maxim 10 kg;

-Flexia plantară a picioarelor pe gambe din stând pe un prag de lemn2 seriiX 10 repetări;

Programul se va incheia cu mers pe banda rulantă timp de 10 minute- nivel maxim 7 pe inclinare 0.

Vineri:

mers pe banda rulantă(15minute)- program constant alergare usoara nivel 8-9, pe inclinare 0;

stepper-10 minute într-un ritm care să -i permită ajungerea la o frecvență cardiacă egală cu 65-85% din maxim (raportat la vârstă)- constant maxim nivel 7- 9;

Exerciții pentru musculatura abdominală:

-Flexii ale trunchiului din culcat dorsal pe saltea sau pe bancă orizontală-3 seriiX 15repetări;

-Flexii ale trunchiului pe coapse-3 serii X 15repetări;

Exerciții pentru musculatura brațelor:

-Flexii ale antebrațelor pe brațe cu gantere, alternativ cu câte un braț-5seriiX 15repetări;

-Extensii ale coatelor la helcometru din stând-5seriiX 15repetări;

Programul se va incheia cu mers pe banda rulantă timp de 10 minute- nivel maxim 7 pe inclinare 0.

Scopul acestei lucrării este acela de a evidenția importanța efectuării mișcării fizice într-un cadru organizat la orice vârstă adultă și de a atrage încă odată atenția asupra efectelor negative generate de obezitate în menținerea echilibrului cardio-vascular.

Bibliografie

Cordun, Mariana – Kinetologie medicală, București, Editura Axa, 1999.

Lacațiș, D. ; Crețeanu, Gh. – Obezitatea, Iași , Editura Junimea, 1978.

Bota, Cornelia, Fiziologia generală aplicată în efortul fizic, Editura Medicală, București, 2002;

Iordache, Niculae –Tendințe actuale în tratamentul mininvaziv al obezității, București, Editura Medicală, 2004;

Rădulescu, Emil- Ceva în plus despre surplus, București, Editura Viață și sănătate, 2006 ;