Tulburari ale Proceselor Cognitive In Comportamentul Suicidar

Introducere

“Știintele nu s-au constituit decat in clipa in care au devenit constiente ca rațiunea nu se afla de la lucruri decat ceea ce pune ea in ele.”

Im. Kant

Ne naștem, trăim si murim. Și undeva, intre aceste limite, incercam să existăm. In pendularea noastră intre aceste coordonate, ințelegerea vieții incepe prin acceptarea și asumarea a ceea ce este inevitabil: experiența unică și ireversibilă a morții.

In zilele noastre, după cum demonstrează și statisticile internaționale, in cele mai multe țări, tentativele de suicid sunt in continuă creștere. Asociatia Internațională pentru Prevenirea Suicidului (IASP), relevă că aproximativ 2000 de persoane se sinucid zilnic in lume. In multe țări, suicidul constituie prima cauză a mortalității, ceea ce reduce durata medie de viață cu 10-15 ani, la grupa de vârstă cuprinsă între 25-34 de ani.

Membrii familiilor care au suferit o astfel de pierdere, nu doar că suferă o traumă majoră a pierderii unei persoane pe care o iubesc și care s-a sinucis, dar chiar si ei însăși sunt expusi unui risc suicidar mai mare și unor probleme emoționale foarte grave.

Momentan, suicidul este considerat obiect al unui studiu științific multidisciplinar care asociază sociologia, antropologia, psihologia și psihiatria, fiecare cu implicații directe asupra fenomenului suicidar.

Suicidul, alături de SIDA, toxicomanie, devianța si perversiune pot ocupa fiecare separat, locul marilor epidemii ale trecutului, atât timp cât pe glob se raportează un million de cazuri de suicid pe an si 20 de milioane de tentative suicidare, cu infirmitățile secundare.

Scopul acestei lucrări este cercetarea proceselor cognitive care influențează și stau la baza comportamentului suicidar, scoaterea în evidență a atitudinilor disfucționale și a strategiilor individuale de rezolvare a unei probleme, precum și a deficitelor cognitive, pentru recunoașterea precoce a riscului suicidar și prevenția acestuia.

In primul capitol al lucrării, sunt dezvoltate câteva noțiuni introductive despre suicid și riscul suicidar. Tot în cadrul acestui capitol este făcută distincția dintre suicid, tentativa de suicid și ideile suicidare. Sunt dezvoltate pe rând principalele metode de diagnostic ale riscului suicidar, prevenirea riscului suicidar, precum si prezentarea unor teorii despre suicid. De asemenea,sunt prezentate aspecte biologice, sociale, psihologice și psihopatologice ale suicidului, precum și o sinteză a metodelor de suicid și comorbiditate.

Al doilea capitol al acestei lucrări are rol inițiator. Prezintă in linii generale modelul cognitiv al personalității și istoria acestuia.. În esență, perspectiva cognitivă a personalității este ideea că oamenii sunt cine sunt datorită modului în care gândesc, preiau informațiile, le analizează și le transmit mai departe. Oamenii tind să aibă un model de gândire obișnuit care este definit ca și personalitate. Atunci, personalitatea fiecăruia va fi modelul său cognitiv caracteristic.Prin noutatea si complexitatea sa, personalitatea este un obiect de studiu fascinant. Fiecare dintre teoriile pesonalității oferă diverse moduri de percepere a naturii umane- concluzii bazate pe anii de verificări și ascultare a oamenilor cu diversele lor probleme, observarea comportamentului lor in condiții riguroase de laborator. Tot in cadrul acestui capitol sunt prezentate tulburările personalității care reprezintă un grup de structuri particulare ale personalității care include deviații calitative sau cantitative ale sferei afectiv-volitionale și instictive. Teoria cognitivă a personalității definește comportamentul uman drept o interacțiune triadică , dinamică și reciprocă a factorilor personali, a comportamentului și mediului. Ultimul punct al acestui capitol vizează explicația tulburărilor proceselor cognitive in comportamentul suicidar.

Capitolul al treilea este capitolul de inițiere în studiul comparativ. Acest studiu se va realiza cu ajutorul unei serii de teste, a două loturi de bolnavi pentru a decela atitudinile disfunctionale,neajunsurile strategiilor de rezolvare a unei probleme, principalele trăsături comune ale indivizilor care prezintă un comportament suicidar și tulburări ale sistemului imunitar psihologic.

Ultimul capitol prezintă analiza și interpretarea rezultatelor obținute.

După datele statistice, numărul sinucidelor la bolnavi psihici este de 3-10 ori mai mare decat la populația generală, respectiv, la baza comportamentului suicidar, în 95% din cazuri se regăsește o tulburare psihică. Pe de altă parte, respectând criteriile de diagnostic DSM-IV (axa I), 90% din cazuri suferă de o tulburare psihică.

Prin prezentarea acestor informații lucrarea încearcă să atragă atențtia asupra riscului suicidar și prevenția acestuia.

Capitolul I- ASPECTE ALE SUICIDULUI

“Problemele suicidului sunt problemele epocii. Sinuciderea și anomia socială au aceleași cauze. Ele reflectă o stare de perturbare profundă a societății civilizate. Suicidul ne dă chiar măsura și gravitatea acestei perturbări. Din acest motiv, e nevoie de a stopa acest aspect al unei tristeți colective actuale. Dacă am stabilit realitatea și cauzele răului, trebuie să găsim și remediul lor.” E. Durkheim

I.1. Generalități

Pentru unii act de onoare, pentru alții urmare a unei boli psihice sau decizie luată din impulsivitate, suicidul este una dintre principalele cauze ale morții in zilele noastre.

În anii ‘50 recurgeau la suicid doar 10 oameni din 100.000 la nivel mondial, iar majoritatea erau bărbați în vârstă. La mijlocul anilor ’90, din 100.000 de persoane 18 se hotărau să moară, majoritatea fiind adulți tineri. În prezent, OMS estimează că la fiecare 40 de secunde, undeva în lume, se sinucide un om.

Sinuciderea, prin dimensiunile sale esențial subiective, constituie o problemă esențială majoră a societății în care evoluăm și astfel, o enigmă și un paradox ce exprimă un eșec existențial, o neputință de a “transforma dizarmonia și eșecul în poezie”.

Suicidul , constituie o enigmă și un paradox, deoarece instinctul de conservare trebuie să-l anuleze pe cel de autodistrugere, conștiința valorizării vieții trebuie să se opună devalorizării ei dramatice prin suicid, temerea conștientă de moarte să nu caute cu orice preț moartea, ci depășirea acestei stări, iar pretinsa pierdere a libertății etice să fie un nou impuls de a înțelege și a dori viața.

“Suicide” (Suicidul) este un termen apărut in Anglia secolului XVIII, ca un neologism ce traduce dorința de a diferenția acest act voluntary, de omucidere a unui terț.

Termenul a apărut pentru prima dată in forma sa latină, în opera englezului Sir Thomas Browne intitulată “Religio Medici”, scrisă în 1636 și publicată în 1642. Prin acest termen, autorul dorea să distingă “self-killingul” creștin, condamnabil, de termenul păgân “suicidum” al lui Cato.

Cuvântul este destul de răspândit în Anglia secolului XVIII pentru ca Edward Phillips să-l includă în “Dicționarul General”, împreună cu un comentariu ce exprimă condamnarea lui:”un cuvânt care aș dori să fie mai degrabă, derivat din sus(scroafă), decât din pronumele sui(suicid), ca și cum ar fi pentru om o latură bestial să se sinucidă”.

În Anglia forma sa verbală nu există. Termenul “suicide” este un substantive traductibil prin “sinucidere”, care trebuie însă însoțit de un verb de acțiune:”to commite suicide”- a comite suicid.

În Franța, termenul apare sub pana Abatelui Prevost, în revista “Le Pour et le Contre”, și nu se impune decât la mijlocul secolului XVIII, fiind utilizat sub forma unui pleonasm sau a unei redundante :”se suicider”- a se sinucide,care indică că nu se reușise desprinderea de la ideea de crimă împotriva propriei persoane, forma corectă “se suicider” nefiind folosită în limbajul colocvial.

În toate celelalte limbi oficiale, termenul se impune în forma sa dublă, chiar perifraza urmând structura sa germană “sich den Tod geben” sau “sich toten”.

Pe tot parcursul secolului XVIII, termenul se transfer în limba italiană, portugheză, spaniolă.

Termenul “suicid”, evocă, prin el însuși, violență și agresivitate.

Pretutindeni și din toate timpurile, concepțiile religioase au avut un rol determinant asupra comportamentului de tip suicidar.

Evoluția istorică a suicidului urmează etapele istoriei credințelor și ideilor religioase a diferitelor civilizații.

Grecii considerau suicidul ca o atitudine nedemnă pentru un om liber. Astfel, Platon cerea pedeapsa prin suicid, în cazurile în care cetățeanul făcea o greșeală față de cetate, actul suicidar fiind oficial admis doar ca sancțiune (exemplu, moartea lui Socrate). În același timp, sinuciderea criminalilor era considerată un efect firesc determinat de autoculpabilitate, ca pedeapsă pentru răul efectuat.

La romani, suicidul era considerat rațional, onorant, dacă se făcea pentru o boală sau pentru dezonoare, și era considerat irațional, dezonorant la soldați și sclavi.

În Egiptul antic și în India, soțiile și sclavii trebuiau să se sinucidă pentru a fi îngropați odată cu soțul, respectiv stăpânul lor. În țări precum China, dar și în Africa sinuciderea era apreciată ca o acțiune de răzbunare împotriva unui dușman, în sensul că renunță la viață în dorința de a nu mai lăsa adversarului său nici o clipă de liniște, stârnind spaimă și înfricoșare în inima adversarului.

În Japonia războinicii se sinucideau în scopul evitării dezonoarei. Eschimoșii bătrâni se sinucideau decât să devină o povară pentru familiile lor.

Cu timpul și în special odată cu apariția credinței Creștine, atitudinea față de suicid s-a schimbat. Atât Biblia cât și Coranul pedepsesc sinuciderea considerând, că persoana care își pune capăt zilelor, încalcă porunca a șasea:”Să nu ucizi”, considerând astfel sinuciderea ca și o crimă.

În secolul XVIII în Anglia, averea persoanelor care se sinucideau era trecută în patrimoniu Coroanei.

Tradiția ortodoxă consider că viața este un drept elementar, inviolabil al oricărei persoane, dat de Dumnezeu, și pe care omul, prin propria sa voință și decizie, nu o poate curma. Sinucigașii nu beneficiază decât de un serviciu religios minim, nu pot fi înmormântați în cimitir alături de ceilalți morți, iar determinarea la suicid și practicarea eutanasiei constituie păcate capitale.

Creștinismul, în special, Biserica Catolică, consider sinuciderea drept un păcat capital și nu-i admite nici o justificare. Nimeni nu are dreptul de a-și curma viața pentru că autoritatea divină o interzice. Credinciosul trebuie să accepte această poruncă în mod definitive și totodată, să i se supună.

Sinuciderea este definită de Biserică drept “acțiunea de suprimare a propriei vieți pentru eliberarea de o nenorocire pe care nu ai curajul să o suporți”.

O definiție relative amplă a suicidului apare în ediția 1973 a Enciclopediei Britannica, editată de Schneidman, în care este numit “actul uman de întrerupere a propriei vieți”. În fiecare definiție a suicidului este inclusă, ca element cheie, intenția de a muri.

Actualmente, se vehiculează apariția unui termen “comportament suicidar fatal” care desemnează actele de suicid cu consecințe letale, și similar, “comportament suicidar nonfatal”, pentru actele de suicid care nu au un sfârșit fatal. Astfel de acte sunt numite tentative de suicid, parasuicid sau autoliză.

O altă formă de autoliză o reprezintă automutilarea, act deliberat si direct de distrucție sau alterare a unor părți ale corpului, fără intenții suicidare consecutive.

În analiza sa privind automutilarea, Fazza îi distinge trei forme:

Automutilarea majoră- se referă la acte care lezează grav o cantitate semnificativă de țesut. Acestea în general sunt injurii grave, ireversibile, care de obicei pot fi produse o singură dată, cum ar fi de exemplu enucleerea oculară, jupuirea feței, amputarea unui membru sau a organelor genitale. Automutilările majore sunt asociate cu tulburările psihice severe și se produc de obicei într-o stare halucinatorie sau într-o stare “zombie-like”. Aceste stări pot fi provocate de retardarea meu pot fi înmormântați în cimitir alături de ceilalți morți, iar determinarea la suicid și practicarea eutanasiei constituie păcate capitale.

Creștinismul, în special, Biserica Catolică, consider sinuciderea drept un păcat capital și nu-i admite nici o justificare. Nimeni nu are dreptul de a-și curma viața pentru că autoritatea divină o interzice. Credinciosul trebuie să accepte această poruncă în mod definitive și totodată, să i se supună.

Sinuciderea este definită de Biserică drept “acțiunea de suprimare a propriei vieți pentru eliberarea de o nenorocire pe care nu ai curajul să o suporți”.

O definiție relative amplă a suicidului apare în ediția 1973 a Enciclopediei Britannica, editată de Schneidman, în care este numit “actul uman de întrerupere a propriei vieți”. În fiecare definiție a suicidului este inclusă, ca element cheie, intenția de a muri.

Actualmente, se vehiculează apariția unui termen “comportament suicidar fatal” care desemnează actele de suicid cu consecințe letale, și similar, “comportament suicidar nonfatal”, pentru actele de suicid care nu au un sfârșit fatal. Astfel de acte sunt numite tentative de suicid, parasuicid sau autoliză.

O altă formă de autoliză o reprezintă automutilarea, act deliberat si direct de distrucție sau alterare a unor părți ale corpului, fără intenții suicidare consecutive.

În analiza sa privind automutilarea, Fazza îi distinge trei forme:

Automutilarea majoră- se referă la acte care lezează grav o cantitate semnificativă de țesut. Acestea în general sunt injurii grave, ireversibile, care de obicei pot fi produse o singură dată, cum ar fi de exemplu enucleerea oculară, jupuirea feței, amputarea unui membru sau a organelor genitale. Automutilările majore sunt asociate cu tulburările psihice severe și se produc de obicei într-o stare halucinatorie sau într-o stare “zombie-like”. Aceste stări pot fi provocate de retardarea mental, schizofrenie, afecțiuni bipolare, alcoolism sau consumul de droguri. Frecvent subiecții sunt incapabili de a-și explica comportamentul lor automutilant. Când subiecții pot da explicații, aceștia invocă mai ales teme sexual (controlul hipersexualității, homosexualității etc.) sau de “vină religioasă” (autopedepsiri pentru păcate, porunci de la Dumnezeu, diavol etc.);

Automutilarea stereotipică –implică acte repetitive, uneori ritmice, forma cea mai comună fiind lovirea capului. Alte forme frecvente sunt scobirea în orificii, lovirea și înțeparea gâtului sau a ochilor, smulgerea părului, mușcături autoproduse, dezarticulări. Automutilarea stereotipică este cel mai frecvent asociată cu retardarea mentală, schizofrenia, autismul, sindromul Tourette. În cazul în care sunt conștienți de comportamentul lor, subiecții par să nu găsească nici o semnificație acțiunilor lor.

Automutilarea superficială sau moderată- este forma cea frecvent întâlnită de automutilare,cuprinde producerea unor plăgi prin tăiere, ardere etc. Se crede că ar afecta 1,4% din populația generală. Comportamentul subiecților în automutilarea superficială poate îmbrăca trei forme:compulsiv, episodic și repetitiv.

Delmas definește comportamentul suicidar ca un “act prin care un om lucid se dă morții”, om care, deși poate alege a trăi, prefer moartea, având o motivație aflată în afara unei obligații etice.

Terbancea definește suicidul ca o formă specifică de comportament individual, antisocial, de tip autoagresiv, supus unui determinism și având drept scop acceptarea conștientă, voluntară și deliberată a întreruperii cursului vieții de către însuși individual ce a adoptat această soluție de rezolvare a unor conflicte personale.

OMS definește suicidul ca un act prin care un individ caută să se autodistrugă fizic, cu intenția mai mult sau mai puțin autentică de a-și pierde viața, fiind mai mult sau mai puțin conștient de motivele sale.

În 1988, Rosenberg și colaboratorii săi publică OCDS (Operational Criteria for the Classification of Suicide) în care definește suicidul realizat ca o “moarte prin traumatizare, otrăvire sau sufocare, în care există dovada clară, implicit și explicit a unei autoagresiuni “.

G. Enăchescu afirma: “sinuciderea este actul de conduită intențională, voluntar-deliberată, legat de un motiv exogen (social sau psiho-social) și de o motivație endogenă (psihologică sau psihopatologică) specifice pentru fiecare individ în parte, cu rezonanță ideo-afectivă asupra personalității sale, declanșând pulsiuni autoagresive prin schimbarea atitudinii morale față de sine și față de lume, și având ca finalitate întreruperea desfășurării firești a cursului vieții biologice printr-un proces de traumatizare a propriului corp”.

Prin această definiție a suicidului, permit a fi acceptate atât etiologia pur patologică a acestuia, cât și o atitudine motivată de interesele morale ale persoanei respective absolut nepatologică.

Studiile efectuate de G. Enăchescu, E. Durkheim au pus în evidență faptul că numai 15-20% din totalul persoanelor ce comit acte suicidare au o motivație absolut patologică, pe când în 80-85% din cazuri nu se poate pune în evidență nici un fel de cauză patologică, ci doar conflicte psihologice, morale, sociale, probleme de conștiință, decizii raportate la propria sa viață etc.

I.2. Teorii despre suicid și comportamentul suicidar

Abordarea fenomenului suicidar poate avea dimensiuni diferite, care să atingă domenii diferite cum ar fi cel social, atunci când suicidul este considerat ca o retragere din fața responsabilităților sociale (implicând și o latură morală), al psihologiei, când istoria persoanei și devenirea omului sunt prevalente, cel psihiatric, în măsura în care suicidul, deși poate fi considerat o caracteristică general-umană (este o manifestare specific umană și puțini sunt oamenii care să nu se fi gândit, cel puțin într-un moment al vieții lor, la sinucidere ca la o soluție posibilă), reprezintă totuși un fenomen particular în viața unui om, în care se poate suprapune sau asocia cu o patologie psihică.

Problema comportamentului suicidar, de larg și permanent interes scociologic, psihologic, psihiatric, medico-legal și genetic, a fost abordată în literatura de specialitate ca rezultat al cercetărilor de cele mai multe ori ca rezultat al cercetărilor separate și exprimând opinii distincte ale diferitelor cercetători ai fenomenului. Rezultatele unora dintre aceste studii realizează parțial interpretarea problemelor, raportate la factori, cauze, forme de manifestare, consecințe sau semnificație, socială și individuală, mijloace de prevenire și combatere.

Teorii genetice/biologice

Dacă influența eredității este incontestabilă în delicte, crime și psihoze, prin întinderea noțiunii de inadaptabilitate, ea poate fi admisă și pentru sinucidere. Un determinism anterior nașterii, prin influențe din viața intrauterină, sau conceptuale genetice, prin alterarea plasmei germinative, pare să fie destul de evident la sinucigași.

Referitor la influențele pur ereditare, genetice propriu-zise, Huntington (1960) subliniază că mulți copii născuți în iunie au mai multe șanse de a intra în spitalele de boli mintale decât restul copiilor care sunt născuți în altă perioadă. Acesta este exemplul de materializare a influenței mediului extern în determinismul genetic conceptual al unor cazuri.

În perioada conceptuală propriu-zisă, Peterson (1933) apreciază că există o frecvență marcată a cazurilor de malformații congenitale la copiii concepuți în martie și aprilie, față de cei din august și septembrie.

Este cunoscut rolul eredității în anomaliile cromozomice, în alienerile mintale: sinucigașii, în parte având o modalitate de structurare psihică în unele puncte asemănătoare- pot avea malformații cromozomiale asemănătoare. “Bărbații cu doi cromozomi Y se găsesc mult mai des printre indivizii cu deficiențe psihice și un tip de agresivitate special, în care am putea încadra și sinuciderea, decât în populația generală”.

Având în vedere însă nenumăratele posibilități de combinare genetică, posibilitățile de influențare a plasmei germinative și a fătului, șansele de implicare a eredității printr-o intervenție directă filogenetică sunt incalculabile.

În comparație cu un bărbat de formula cromozomială normală XY, un bărbat cu formula XYY apare mai frecvent între acei care riscă să aibă o personalitate psihopatică;toate nuanțele, de la o comportare absolut normală la o psihopatie severă au fost întâlnite în sindromul XYY.

Astfel L. Moore, care în 1967 susținuse această ipoteză (a corelației dintre anomalia XYY și hetero- și autoagresiviste), în 1973 se arată adversar, descoperind în proporție de 1,5% indivizi normali, prezentând această anomalie cromozomială, în timp ce o mare parte dintre cei cu manifestări auto- sau heteroagresive posedă un cariotip normal. Pe de altă parte, P. Jacobs(1971) descoperă un număr foarte mic de indivizi autoagresivi prezentând astfel de anomalii cromozomiale.

Un posibil motiv pentru indivizi de a se sinucide se referă la chimia creierului. În 1975, cercetătorii suedezi încercau să măsoare nivelul serotoninei din creier. Serotonina, un neurotransmițător recent descoperit era cunoscut ca fiind implicat în emoții și stări sufletești. Fiindcă serotonina din creier nu poate fi măsurată direct fără distrugerea propriu-zisă a creierului, cercetătorii au luat mostre de lichid cerebro-spinal din coloanele vertebrale ale subiecților umani, luând măsuri ale nivelelor unei substanțe numite 5HIAA, cunoscută ca un bun indicator al nivelului de serotonină cerebrală. Psihiatrul Marie Asberg a găsit că toți indivizii cu nivel scăzut de 5HIAA se sinucid. Asberg a descoperit un indicator biologic ce putea fi pus în relație directă cu incidența sinuciderilor. De atunci, cercetătorii au legat mereu nivelul scăzut de serotonină și 5HIAA cu depresia, agresivitatea și impasivitatea. Combinația dintre cele trei atribute este o formulă evidentă a sinuciderii violente după cum ne dăm seama. De fapt, cu cât este mai jos nivelul, cu atât sinucigașul este mai impulsiv și agresiv.

Examinând creierele victemelor sinuciderii și comparându-le cu creierele victemelor accidentale, cercetătorii suedezi au descoperit la fel ca primii într-adevăr aveau un nivel scăzut de serotonină. Cu cât este nevoie de o cercetare mai aprofundată, aceste descoperiri ar putea indica ce ar trebui să testeze psihologii pentru a elabora un test valid de găsire a potențialilor sinucigași.

Ipoteza care preconizează natura ereditară a suicidului este nerealistă și de aceea trebuie acordat credit aserțiunii conform căreia o ereditate psihiatrică încărcată mărește riscul de suicid, fapt confirmat mai ales în cazul acelor afecțiuni psihiatrice care prezintă serioase componente genetice. Problema suicidului ereditar și în lucrarea lui Durkheim despre sinucidere.Concluzia dată de el este următoarea: “Legea eredității omocrone, conform căreia caracterul moștenit apare la copiii de aceeași vârstă ca și la părinți, nu poate fi invocată. Sinuciderea apare la orice vârstă, dincolo de 10-15 ani. Proprietatea sa caracteristică nu este aceea că se manifestă la un moment determinat al vieții, ci că progresează fără încetare de la o vârstă la alta. Evoluția neîntreruptă arată că sinuciderea depinde de o cauză ce evoluează ea însăși pe măsură pe omul ce îmbătrânește. Ereditatea nu îndeplinește însă această condiție, căci bagajul ereditar este constituit din momentul în care are loc fecundarea. ”

Tezele genetice consideră că sinuciderea este ereditară, dar nu sunt probe sigure despre rolul eredității, în schimb se cunoaște faptul că anumite afecțiuni psihice care pot duce la acte autodistructive se pot transmite la descendenți.

Din perspectivă biologică, actul suicidar a fost corelat cu modificări ale mai multor sisteme de transmisie și anume: disfuncția sistemului serotoninergic, hiperactivitatea axei HHC, activitatea sistemului noradrenergic, implicarea altor sisteme (dopaminergic, GABA, etc.), anomalii neuroanatomice.

Conform modelului produs de Mann et al, 2003, modelul stress-diateză, factorul stresant este reprezentat fie de o anumită tulburare psihiatrică, fie de intervenția unor evenimente psihotraumatice (dificultăți interpersonale, sociale, etc.), factori ce acționează pe un teren favorizant- influențe genetice, experiențe traumatice în copilărie, toate aceste predispoziții având ca rezultantă formarea unor trăsături de personalitate ce prefigurează o vulnerabilitate deosebită pentru actul suicidar și anume impulsivitatea/ agresivitatea și sentimentul de deznădejde.

Teorii psihologice

Teoriile psihologice pun în centrul studiului sinucigașul cu starea lui bio-psiho-socială, demonstrând astfel că nu este suficientă invocarea tulburărilor psihice pentru a explica toate faptele fenomenului suicidar.

Teoria psihanalitică – La începutul secolului al XX –lea, Sigmund Freud a emis binecunoscuta teorie, teoria psihanalitică care explică suicidul într-un mod asemănător cu psihopatologia depresiei.

În opera sa, “Doliu și melancolie”, Freud a făcut o apropiere între melancolie și doliul normal, elemental comun fiind existența unei pierderi. În cea de-a doua situație se rupe legătura cu obiectul iubit, subiectul are conștiința faptului că acesta nu mai există, în schimb în prima situație nu se întâmplă acest lucru și astfel apare fixația libidinală asupra obiectului care este în mod artificial ținut în viață.

Teoria psihosocială – Reprezentant de seamă al acesteia, Erik Erikson susține ideea că rezoluția necorespunzătoare a crizelor ce apar pe parcursul vieții ar constitui factorii de risc ai producerii suicidului.

Încrederea individului se construiește încă din primele luni de viață, iar nereușita stabilirii încrederii conduce la dezvoltarea sentimentului de insecuritate și la dificultăți adaptative în cursul vieții.

În adolescență confuzia asupra identității de sine ce se manifestă în domeniul psihosocialului, a sexualității și a activității educaționale precipitată de stress, de dificultăți relaționale cu părinții sau cu colegii, de diferite presiuni sociale; în tinerețe se manifestă dorința de intimitate și izolare iar la bătrânețe are loc cu preponderență o reflexie asupra cursului vieții.

Teoria cognitivistă – Din perspectivă cognitiv-comportamentală, suicidul este asociat cu depresia, legătura dintre acestea fiind constituită de sentimentul de deznădejde. Sistemul de gândire al unui depresiv, conform acestei teorii presupune o realitate deformată, distorsionată, cu gânduri automate negative, marcată de erori ce se datorează unor procese cognitive cum ar fi: generalizarea, maximizarea/minimizarea, abstractizarea selectivă, etc.

Teoria comportamentalistă – Învățarea socială, parte a behaviorismului ia în discuție suicidul ca fiind un comportament învățat, prin întărirea unor comportamente determinate de stimului exteriori.

Teoria interpersonală – Harry Stuck Sullivan plasează actul suicidar în constelația relațiilor interpersonale în sensul că acesta este rezultatul eșecului rezolvării conflictelor interpersonale datorită unei anumite percepții asupra persoanei care comite suicidul în ochii persoanelor apropiate și semnificative din viața acesteia.

Teoria existențialistă – Albert Camus acordă un mare interes problemei suicidului și emite binecunoscuta frază în cadrul eseului “Mitul lui Sisif”: “există o singură, cu adevărat serioasă problemă și aceasta este suicidul.”.

3.Teorii psihiatrice

Teoriile psihiatrice apreciază suicidul, în afara celui de sacrificiu, ca fiind un simptom a unei stări psihopatologice, mai mult sau mai puțin evidente și mai ales o perturbare a stării psiho-afective în care impulsul morții neutralizează instinctul vieții.

Aproximativ o treime din cei care au comis suicidul și 77% din cei care au efectuat o tentativă suicidară prezintă o tulburare de personalitate.

În “Psychologie pathologique du suicide”, A. Delmas considera că sinuciderea se datorează depresiei patologice și stărilor depresive dezvoltate în mare măsura independent de situația externă a individului.

Deshaies a constatat că 10% dintre sinucigași sunt schizofreni și 10% dintre schizofreni pot comite acte suicidare ilogice, nemotivate sau motivate prin delir. Comportamentul agresiv poate fi uneori primul semn al bolii. În curusul evoluției schizofreniei, tentativa suicidară- caracterizat prin bizar, discordanță si enigmatic- poate apare în cursul unui episod anxios, ca raptus care întrerupe brutal o stare cetatonică sau în cadrul unui delir paranoic. Tentativa poate surveni și în perioada de remisie a bolii, fie din cauza criticii pe care bolnavul o capătă aupra bolii, generând depresia, fie ca rezultat al dificultății și uneori a imposibilității reinserției sociale.

Un curs deteriorativ al bolii, cuplat cu o bună funcțională premorbidă, o pierdere recentă, suport extern limitat sau instabilitatea familială sunt alți factori de risc comuni pacienților cu schizofrenie care au comis actul suicidar.

Suicidul ca răspuns la halucinațiile imperative este rar și lipsit de evidențe statistice, la fel ideile delirante, dar citat ca având un rol în anumite cazuri de comportament suicidar.

În unele psihoze și mai ales în depresiile psihotice, se constată că suicidul apare mai ales la debutul afecțiunii, manifestându-se printre primele sale simptome; suicidul apare ca un simptom care prin realizare a anulat o fenomenologie clinică potențială.

E. Ringel (1961) a insistat asupra necesității de a studia factorii care intervin în configurația riscului de sinucidere și simptomele care anunță „îmbolnăvirea cu moartea”. El a realizat un studiu destul de concis asupra suicidalității, care se poate descrie schematic : “Sindromul presuicidar al lui Ringel” (1969).

Regresie la atitudini infantile, cu lipsa de autonomie, dorința de aprobare, supunerea față de alte persoane, absolutizarea eului, de asemenea, singurătate și izolare, cu capacitatea vitală scăzută. Individul are preocupări și fantezii despre suicid, ușor de recunoscut prin exprimarea directă sau disimulată a dorinței de moarte sau a imaginării propriei înmormântări. Aceste fenomene au mare valoare atunci când ele apar și persistă fără voia individului. În opinia lui Ringel, componentele constante ale acestei stări ar consta în procese ideative, perceptive și comportamentale care cuprind: motivația, un eveniment, un proces de identificare, atitudinea față de sine și față de ceilalți, un “strigăt de ajutor”, și anumite aspecte psihologice cum ar fi: schimbarea dispoziției, tulburări de somn și resimțirea acută a suferinței. Aceste comportamente sunt considerate constante, deoarece, în absența unuia sau alteia dintre ele, conduita suicidară nu ar avea loc.

4.Teorii sociologice

În teoria sociologă, suicidul este considerat un act de evadare în fața realității sociale cu exces sau lipsă de norme, cu diminuarea funcțiilor și posibilităților de socializare, dublate de accentuarea izolării, anomizării individului și degradării calității vieții.

Plecând de la conceptele teoriei clasice durkheimiene au fost elaborate noi teorii moderne:

Teoria trifactorială a lui Henny și Short, 1954, înglobează în determinismul suicidogen următoarele trei categorii de factori: socio-relaționali, psihogeni și economici;

Teoria procesual suicidară formulată de Jerry Jacobs, accentuează asupra aspectului negativ al înțelesurilor suicidare în sensul că ele descurajează sinucigașii;

Teoria mixtă a lui Baechler, 1975, consideră comportamentul suicidar ca fiind singura și cea mai bună soluție de răspuns la diferitele dificultăți existențiale grave, deci un act de rezolvare a unor probleme sociale;

Teoria integrării statului a lui Martin, 1979, este centrată asupra ideei că suicidarul se află întotdeauna într-un raport invers cu stabilitatea relațiilor sociale; din această situație derivă conflicte de incompatibilitate dintre statute care sunt invers proporționale cu gradul de integrare socială și atrag cu ele și creșterea riscului suicidar.

Teoria înțelesurilor suicidare susține că în procesul ce conduce spre suicid indivizii atribuie anumite înțelesuri specifice actelor lor suicidare prospective.

Problematica sinuciderii trebuie pusă în contextul foarte larg al autodistructivității umane în general. Abia după stabilirea acestor conexiuni se poate pune în evidență, la adevărata sa valoare, ruptura reprezentată de actul suicidar. În această înțelegere, comportamentul autodistructiv capătă o generalitate umană surprinzătoare, iar studiul sinuciderii devine studiul omului și al lumii.

I.3. Metode de suicid și comorbiditate

Comportamentul suicidar a fost catalogat sub numeroase forme de-a lungul istoriei sale foarte îndelungate, practic de la începuturile omenirii, el fiind considerat normal sau patologic, fie moral sau imoral și, ca urmare, a fost glorificat sau pedepsit.

Există mai multe nivele ale acestui comportament cu grade diferite de periculozitate, ceea ce conduce la imaginea unui continuum al comportamentului suicidar ce presupune următoarele fenomene:

Ideația suicidară

Amenințarea cu suicidul

Tentativele de suicid (sau actele de autovătămare)

Suicidul complet.

Există patru tipuri de sinucidere care reprezintă speciile cele mai importante:

Sinuciderea maniacă – se datorează halucinațiilor sau sau concepțiilor delirante. Bolnavul se omoară pentru a scăpa de un pericol sau de o rușine imaginară. Halucinația apare brusc, și la fel și tentativa de sinucidere, iar dacă în clipa următoare încercarea a eșuat, ea nu mai este reluată, cel puțin pentru moment.

Sinuciderea melancolică – este legată de o stare generala exagerată de depresie, care-l determină pe bolnav să nu mai aprecieze relațiile sale cu oamenii și lucrurile din jur. Viața este văzută în negru, și i se pare plictisitoare și dureroasă. Acești bolnavi sunt foarte perseverenți în țelul urmărit.

Sinuciderea obsesivă – nu are un motiv real sau imaginar, ci este cauzată doar de ideea fixă de a muri.

Sinuciderea impulsivă sau automată – este la fel de nemotivată ca și cea obsesivă, dar ea apare brusc, și bolnavul nui poate rezista.

Sinuciderea altruistă este un tip de sinucidere contrastant cu precedentul și provine din faptul că societatea ține omul prea dependent de ea. Termenul “altruism” exprimă starea în care eul nu își aparține sieși însuși, în care se confundă cu altceva din exteriorul său.

Sinuciderea altruistă îmbracă trei forme:

Sinuciderea altruistă obligatorie;

Sinuciderea altruistă facultativă;

Sinuciderea altruistă acută.

Sinuciderea molipsitoare, în familiile cu multe sinucideri, se întâmplă deseori ca acestea să fie identice unele cu altele – au loc la aceeași vârstă și în același mod.

Dacă sinuciderile sunt sporite de crizele industriale sau economice, fenomenul nu se datorează sărăciei, de vreme ce și valurile de prosperitate au același efect. Orice zdruncinare a echilibrului favorizează sinuciderea (sinuciderea anomică) și omul își ia viața cu mai multă ușurință când structura socială suferă modificări importante.

Suicidul în doi poate îmbrăca mai multe aspecte, fiind considerat o formă de suicid altruistă. Exprimă situația în care cei doi sunt de acord să se sinucidă împreună. Fiecare partener poate să se sinucidă și separat. Uneori bolnavul incurabil reușește sa-și convingă partenerul/partenera să “îl urmeze la moarte”.

Suicidul colectiv denotă un grad crescut de sugestibilitate și un introductor persuasiv, carismatic, cu un plus cognitiv. Contagiunea suicidară se bazează frecvent pe convingeri religioase sau culturale, conform cărora moartea ar avea un rol eliberator.

Este umanim acceptată ideea că metodele folosite în realizarea actului suicidar se împart în fizico-mecanice și chimice. Din prima categorie, relevate de cercetarea criminalistică și medico-legală și întâlnite în practica judiciară, se remarcă o serie de așa numite metode fizico-mecanice clasice:

Autoasfixierea- cu o gamă amplă de modalități de realizare. Cea mai frecventă modalitate este spânzurarea și ea realizabilă în multiple variante;

Hemoragia – prin tăierea vaselor de sânge, în special a celor de la încheietura mâinii (articulația pumnului), care este de fapt una dintre zonele de elecție (datorită accesibilității). Sunt de asemenea frecvente plăgile precordiale,de cele mai multe ori multiple;

Electrocutarea – cu tensiuni vădit alese, în cazul suicidului “vero”, ca fiind cu effect mortal. Deseori victima alege un mediu cu multă apă (baie) pentru ca rezistența la current să fie minimă;

Precipitarea – saltul în gol de la înălțime, fie din sau de pe imobile, fie în cadru natural (stâncă);

Împușcarea – cu diverse arme de foc;

Înecarea – uneori cu ancorarea unor greutăți pentru a face inutil orice efort de autosalvare;

Aruncarea – în fața unui vehicul aflat în mișcare, în special a celor cu roți metalice, fără pneuri (tren, metrou etc. );

Autoarderea – după stropirea prealabilă cu combustibil, folosită în principal ca metodă de protest împotriva anumitor măsuri guvernamentale;

Seppuku sau harakiri – constă în inserarea tăișului sabiei în stomac, apoi persoana care înfăptuiește această sinucidere, continuă prin tăierea de-a lungul abdomenului. Actul este dus la sfârșit după ce o persoană carea asistă la acest act, termină sinuciderea prin tăierea capului celui care se sinucide.

În ceea ce privește cea de-a doua categorie de metode, diferite studii legate de problematica modului de realizare a suicidului arată că metodele fizico-mecanice sunt peste tot în continuă scădere în favoarea metodelor chimice, adică în favoarea otrăvurilor.

Dintre medicamente, preferința s-a îndreptat către luminal (53%). Restul de 47% dintre cazuri folosind diferite alte substanțe medicamentoase, îndeosebi cele din gama barbituricelor. Se pot cita aici cianura de potasiu, cu efect letal garantat în câteva secunde, soda caustică etc.

Există diferențe culturale în privința preferinței în alegerea variantelor de sinucidere. În Franța, o treime din sinucideri se efectuează prin spânzurare, un sfert prin înec și o cincime prin arme de foc. În schimb, în țările nordice ( Suedia, Norvegia, Danemarca ) a fost remarcată raritatea înecului. China domină cu frecvența intoxicațiilor cu opiu și săruri de arsenic. În Japonia, suicidul tradițional, harakiri, a fost înlocuit de metode moderne, armele de foc.

Există și variații sezoniere în folosirea cu preponderență a unei metode anume: iarna –intoxicațiile, vara – înecul. În unele țări s-au înregistrat chiar diferențieri regionale. Determinismul geografic indică indică un număr crescut de sinucideri în localitățile mari față de cele mici, și mai frecvent în regiunile de șes decât în cele de munte.

În privința spațiului ales pentru executarea actului suicidar, statisticile arată ca 44% se realizează la domiciliu, urmând în ordine locurile publice frecventate, mai rar la hotel sau locul de muncă. Literatura de specialitate remarcă rolul complex pe care îl dețin evenimentele politice, sociale și economice, în determinismul fenomenului. Uneori sinucigașii care suferă de o boală somatică folosesc procedee care ating regiunea în care se presupune că este localizată boala: lovituri de cuțit în abdomen, în caz de dureri în sfera digestivă, glonț în cap în caz de cefalee.

Alegerea procedeului depinde de numeroși factori. Imitația, fie că este un exemplu citit, auzit sau observat nemijlocit, joacă un rol important. De asemenea, și facilitarea execuției actului poate fi imitativă, deși cei mai mulți utilizeză ceea ce este disponibil imediat, ceea ce este ușor de procurat. Dar, mai există și modalități de sinucidere foarte neobișnuite, ba chiar spectaculare. Acestea ar fi: folosirea dinamitei, prin autoaprindere, pătrunderea în cușca unor animale feroce din grădina zoologică etc.

Motivații ale actelor suicidare sunt:

Altruism/eroism – asumarea voluntară a morții spre binele celorlalți;

Motive filozofice – anumite grupări filozofice (de exemplu existențialiștii sau stoicii ) care evocă suicidul în anumite circumstanțe;

Credințe și obiceiuri religioase – îmbracă forma martirajului;

Metode de evadare din anumite situații limită;

Afecțiuni psihiatrice – tulburări de personalitate, demența, schizofrenia etc.;

Motive romantice (exemplul clasic Romeo și Julieta );

Onoarea – în anumite culturi, în care se promovează valori morale și psihosociale prin care moartea este preferabilă pierderii demnității și onoarei ( de exemplu seppuku ).

Majoritatea victemelor sinuciderii au suferit de tulburări mentale comorbide. Comorbidatea trebuie să fie luată în seamă atunci când se analizează relația dintre sinucidere și tulburările psihice și în planificarea strategiilor de tratament pentru prevenirea sinuciderii în practica clinică.

Suicidul este însoțit de o mare rată de comorbiditate cu depresia, tulburări afective bipolare ssau unipolare, consumul abuziv de droguri sau alcool, tulburări de personalitate pe fondul cărora se suprapune uneori tulburarea afectivă bipolară. Problemele apar mai ales în cazul personalităților caracterizate de o impulsivitate importantă cum sunt cele din cluster-ul B al DSM-IV TR: tulburarea de personalitate borderline (instabil emoțional, tipul impulsiv și tipul borderline, în clasificarea ICD 10), tulburarea de personalitate antisocială/dissocială și tulburarea de personalitate de tip histrionic.

Comportamentul suicidar sau de auto-mutilare este o trăsătură importantă și distinctivă a tulburării de personalitate de tip borderline. Încercările de suicid sunt destul de frecvente, ca și auto-mutilările de tipul tăierii sau arderii pielii, înghițirii de obiecte, etc. Se crede că comportamentul suicidar este o modalitate de exprimare a durerii. Unii cercetători susțin că este o metodă de manipulare a persoanelor din jur pentru a evita abandonul. După alți autori, auto-mutilarea ar fi o încercare de a se distrage de la emoțiile negative puternice. Apoximativ 10% din persoanele cu tulburări de personalitate borderline se sinucid.

Există o considerabilă comorbiditate între depresie și problemele cu alcoolul în cazurile de sinucidere. Asocierea alcoolismului cu o simptomatologie depresivă creste riscul suicidar. Bazat pe nivelele alcoolemiei, 40% din indivizii care au o tentativă de sinucidere au consumat alcool înpreună cu medicamente. Bărbații și persoanele vârstnice au nivelele cele mai crescute ale alcoolemiei. Alte studii au arătat că indivizii alcoolici depresivi tind să caute tratament mai frecvent decât cei nedepresivi.

I.4. Diagnosticul riscului suicidar

Ocupând unul dinre primele locuri în cadrul deceselor, având un caracter dramatic, suicidul ridică problema cauzelor care l-au favorizat sau determinat, mai mult decât alt fenomen existențial.

Pentru diagnosticul riscului suicidar sunt necesare două condiții: prima este aceea de a pune în mod direct , cu mult tact însă, întrebări despre intențiile pacientului; cea de-a doua constă în atenția pentru factori ce pot semnifica un risc crescut.

A întreba un pacient despre intențiile sale suicidare nu înseamnă că riscul suicidar crește. Dimpotrivă, pacientul care s-a gândit deja la suicid se va simți înțeles mai bine dacă medicul aduce în discuție problema suicidului, sentiment care poate reduce riscul.

Comportamentul suicidar poate avea moduri diferite de manifestare: de la ideația suicidară la tentativa de suicid și suicidul realizat. Fiecare dintre acestea se impun prin riscul vital si dificultatea prevenției, necesitând o asistență complexă medicală și comunitară.

Semnul cel mai evident este declarația directă de intenție, fiind cunoscut faptul că două treimi dintre cei care s-au sinucis au spus unei persoane despre intențiile lor. Cele mai mari dificultăți se ridică la persoanele care vorbesc în mod repetat despre suicid, existând riscul ca, în timp, afirmațiile lor să nu mai fie luate în serios, ci pot fi luate drept amenințări cu intenția de a influența alte persoane.

Aprecierea riscului suicidar este destul de greu de făcut și se bazează pe anamneză atent și corect făcută și pe investigarea somato-psihică completă a pacientului.

Sinuciderea, ca fenomen, nu este strict legată de o cauză izolată, decât aparent; ea adună un întreg complex biografic. În majoritatea cazurilor, actul reprezintă o decizie liberă, în care individul are capacitatea de a alege între toate marile sensuri ale destinului, inclusiv moartea.

Factorii de risc ce determină conduitele suicidare majore trebuie cunoscuți pentru a lua măsuri de socio- și psihoprofilaxie și de recuperare.

Cauzele comportamentului suicidar reprezintă de fapt “reunirea tuturor condițiilor care luate separat, nu sunt suficiente pentru a explica acest fenomen”, dar ale căror interrelații da.

Psihologii invocă un anumit temperament sau un anumit tip uman (cel melancholic ) ca fiind predispus la sinucidere ( mai ales atunci când melancolia este accentuată printr-un mod greșit de viață ).

De asemenea, psihopatologia poate da explicații sub raport cauzal pentru unele sinucideri și tentative. Având în atenție că rata suicidului diferă de la o societate la alta, de la o etapă istorică la alta ( atunci când apare preponderent starea de anomie), numai această abordare este insuficientă. În aceste cazuri, factorii individuali și extraindividuali trebuie combinați pentru a obține o explicație valabilă. Dacă, individual, suicidul poate avea în multe cazuri o interpretare psihopatologică, ca fenomen ea are nevoie de un sistem exlicativ mai cuprinzător.

Factorii biologici

Cercetări recente au sugerat existența unei corelații posibile între comportamentul suicidar și unii factori biologici. A fost subliniat rolul serotoninei, melatoninei, magneziului, dopaminei, al axului hipotalamo-hipofizo-adrenal ( de exemplu, s-a demonstrat relația între concentrațiile sangvine mari ale cortizolului și suicidul final ), al axului tiroidian.

Factorii genetici

Suicidul este un exemplu de comportament deviant în care ambii factori, atât cel de mediu, cât și cel genetic, sunt importanți sau necesari, nici unul din ei nefiind suficient singur. Haberlandt a găsit, de exemplu, o concordanță de 18% a ratei suicidului la un total de 51 de perechi de gemeni monozigoți și nici o concordanță la cei dizigoți. Se pare că există un factor genetic ce favorizează suicidul și care operează independent sau adițional față de depresie sau alte psihoze majore. Este o posibilitate interesantă ca predispoziția genetică spre suicid să reprezinte o tendință spre un comportament impulsiv, în care suicidul să reprezinte o primă modalitate de manifestare. Nu se poate neglija posibilitatea ca factorul genetic din cadrul suicidului să fie reprezentat de o incapacitate de a controla comportamentul impulsiv, în timp ce depresia și alte boli psihice, precum și mediul înconjurător, servesc ca mecanisme ce potențează acest comportament.

Factori psihologici

Până în prezent nu s-a putut defini o constituție “suicidogenă” specială. Toate varietățile de personalitate se întâlnesc în rândul sinucigașilor. Anumite trăsături de personalitate, precum emotivitatea, impulsivitatea, labilitatea, dominanța afectivității, înclină balanța în favoarea comportamentului suicidar. Din puctul de vedere al nivelului de inteligență, sunt reprezentate majoritatea nivelurilor intelectuale, începând cu deficiența mintală ușoară până la inteligența superioară.

Această abordare permite demonstrarea faptului că un număr însemnat de adulți care se sinucid, prezintă în lunile, respective anii, care preced decesului lor semne sau simptome de tulburări psihiatrice:

Depresii majore;

Alte tulburări de ordin afectiv, cum ar fi tulburarea bipolară ( perioade de depresie care alternează cu stări euforice, stări maniacale și care pot dura zile );

Schizofrenie;

Anxietate și tulburări de comportament;

Impulsivitate;

Sentimentul de neputință.

Depresia poate avea un rol major în sinucidere și se estimează că ea este responsabilă de aproximativ 65% până la 90% din sinuciderile cu patologii psihiatrice. Riscul este cu atât mai mare la pacienții depresivi, cu cât aceștia încetează să mai ia medicația pe care o găsesc inutilă, considerând că nu există nici un tratament pentru ei, pentru că oricum nu se vor vindeca. Riscul de sinucidere privind durata de vieții unor pacienți care suferă de depresii majore sau bipolare este estimat la aproximativ 12-15%. Această boală poate apărea la orice vârstă și indiferent de sex. Depresia masculină este precedată de diverse tipuri de violență, atât în famile cât și în afara ei. Tratarea ei este foarte importantă la pacienții de sex masculin, mai ales dacă se ține seama că, in multe culturi, sinuciderea este mai frecventă la bărbați.

Tendința de sinucidere poate fi redusă dacă depresia și anxietatea sunt tratate corespunzător, fie cu antidepresive, fie prin psihoterapie, mai ales cea cognitiv comportamentală.

Tentativa de sinucidere precedentă actului final reprezintă totuși cel mai important predictor al comportamentului suicidar fatal ulterior. Riscul este mai mare în primul an și mai ales în primele șase luni care urmează tentativei. Aproape 1% dintre persoanele care încearcă să se sinucidă mor anul mor în anul imediat următor, iar 10% sfârșesc prin a comite sinuciderea cu rezultat fatal.

Factorii de mediu

Familia – frecvența suicidului este mai mare la celibatari decât la cei căsătoriți, la văduvi, la persoanele căsătorite fără copii. S-au raportat corelații semnificative între suicid și rata divorțurilor. Risc crescut pentru suicid îl au copiii proveniți din două familii diferite, în cazul cărora se creează o atmosferă nesănătoasă datorită supraprotecției pe care fiecare părinte o acordă copiilor proprii precum și copiii proveniți din familii destrămate.

Profesia – intervine în măsura în care ea implică un anumit nivel intelectual, precum și un anumit mod de viață. Astfel, de exemplu, în Anglia, se produc mai multe sinucideri în clasele superioare , în SUA, există o rată ridicată a sinuciderilor în rândul medicilor.

Evenimentele de viață – Holmes și Rahe au publicat o listă cu cele mai importante evenimente de viață , ordonându-le după gradul de afectare prin stress a vieții persoanei, cu acre a interferat evenimentul. Autorii au cuantificat fiecare eveniment de viață, astfel că au reușit să calculeze impactul cumulativ al mai multor evenimente ce survin într-o perioadă de timp bine determinată (1 an). Astfel, dacă doar un eveniment negativ intervine pe parcursul unui an, efectul acestuia este cu mult mai redus decât dacă două astfel de evenimente survin într-un an.

Stressul – este un răaspuns specific pe care organismul îl elaborează la oricare dintre solicitările nespecifice. Indiferent de situație, când solicitarea la care este supusă ființa umană îi depășește acesteia resursele de “coping”, de învingere a situației problemă, persoana se simte copleșită și recunoaște că nu are suficiente resurse pentru a depăși situația stresantă. Stressurile pot fi împărțite după domeniul vieții în care se manifestă: domestice, ocupaționale, economice, politice, sociale. Stressurile din ultima grupă menționată poate juca un rol complex în viața indivizilor. Statistica a demonstrat că, în general, revoluțiile nu modifică semnificativ proporția sinuciderilor, în schimb războaiele determină o descreștere notabilă a ratei sinuciderilor, în toate timpurile și în toate tipurile de războaie. Epidemii de sinucideri au existat în toate timpurile: Plutarh relatează epidemia de sinucideri la tinerele fete din Milet, prin spânzurare, se mai vorbește de sinuciderile din rândul tinerilor intelectuali din Germania, după apariția romanului lui Goethe “Suferințele tânărului Werther”, apoi epidemia de sinucideri din Europa Centrală în preajma celui de-al doilea război mondial, după audiția discului “Duminica Sumbră”. S-a discutat mult și despre rolul mass-mediei în declanșarea unei contagiuni psihice, inductoare a comportamentului autoagresiv, mai ales prin vizualizarea unor metode sigure de sinucidere.

Criza – teoria “crizei” este relativ nouă, Caplan subliniind faptul că acest concept se referă la un episod de scurtă durată de dezechilibru psihologic, care apare din confruntarea cu o problematică de viață, pe care persoana nu o poate nici rezolva, dar nici evita.

Influența religiei. În mod clasic, se consideră rata sinuciderii la populația protestantă mai ridicată decât la cea catolică, iar la populația catolică mai ridicată decât la evrei. În ultimii anii s-au manifestat fenomene îngrijorătoare de suicid colectiv, petrecute mai ales în sânul unor secte religioase. Actul suicidar comis simultan de mai mulți membri ai aceleiași secte a primit ca principală explicație rolul liderului în inducerea dorinței de moarte. Un astfel de lider, cu trăsături de caracter cel mai adesea de tip paranoic, sub masca rolului protector al grupului, induce comportamentul autolitic prin sugestie și contagiune în masă.

Factori demografici:

Vârsta – rata suicidară crește cu vârsta, la bărbați peste 45 de ani, la femei peste 55 de ani, observându-se o creștere semnificativă peste 70 de ani la bărbați, în contextul pierderilor morale și materiale ce bulversează mecanismele adaptative.

Sexul – majoritatea autorilor arată că suicidul realizat se întâlnește la bărbați într-o proporție de 2:1 până la 7:1față de femei. De asemenea, s-a constatat că bărbații au predilecție către metode violente (împușcarea, spânzurarea, defenestrarea), în timp ce femeile aleg metode mai puțin traumatice, precum ingestia medicamentoasă sau înecul.

I.5. Prevenirea riscului suicidar

Orice strategie de prevenire a suicidului trebuie să pornească de la cunoașterea factorilor de risc pentru sinucidere. Există de multă vreme un nr remarcabil de intervenții, dar foarte puține reușesc cu adevărat să ducă la scăderea comportamentelor suicidare sau au rezultate durabile în timp. Pentru a avea totuși rezultate demne de luat în seamă în acest domeniu, trebuie avut în vedere strategii complexe care să se bazeze în același timp pe tratamente ale tulburărilor mentale, farmacoterapie, terapii comportamentale, relaționale, intervenții psihosociale, intervenții comunitare, școlare, la nivel social, intervenții postsuicidare, intervenții susținute de politici de stat.

Fiecare medic ar trebui să aibă capacitatea de a asista o persoană cu risc suicidar crescut. A întreba presupusa persoană cu risc suicidar dacă are înclinații autodistructive nu previne cu nimic declanșarea comportamentului suicidar.

După aplicarea scalelor de evaluare a riscului suicidar, doctorul trebuie să se decidă pentru un plan de tratament în cazul în care consideră că pacientul din fața sa se află într-o situație de criză sau chiar mai mult, într-un sindrom presuicidar.

În 1980, E. S. Schneidman formulează o definiție operațional psihologică de mare claritate: ”suicidul este un act uman de încetare din viață cu intenție proprie”.

Schneidman a identificat existența a trei etape în prevenția suicidului:

Prevenția primară

Prevenția primară a suicidului trebuie să fie aplicată de către toate specialitățile medicale, întrucât este cunoscut faptul că mai mulți indivizi care ajung la sinucidere au consultat un doctor, în special un medic generalist, cu puțin timp înainte de producerea actului fatal.

Este clar vizibil necesitatea deținerii de informații de suicidologie de către toți medicii, indiferent de specialitate, pentru a identifica în mod corect pacienții cu risc suicidar crescut. Diagnosticul precoce al tulburărilor afective, în special al episodului depresiv major, se conturează astfel ca o problemă specifică.

Intervenția în criză

Există o diferență majoră între tehnicile psihologice de intervenție pentru aplanarea crizei și cele de psihoterapie, întrucât prevenția suicidului continuă prin psihoterapie specificși după ce criza a trecut. După ce trecerea momentului culminant al crizei, terapia se întoarce fie pe făgașul psihiatric pentru tratarea depresiei subiacente, sau a unei tulburări de personalitate, fie continuă cu o psihoterapie de rezolvare a problemelor psihologice sau cu o terapie cognitiv-comportamentală.

Nu de puține ori, cursul psihoterapiei specifice este întrerupt de crize suicidare, apărute în urma unor evenimente negative de viață.

Organizarea tratamentului persoanei cu intenții suicidare, se desfășoară în două părți:

Prima parte a tratamentului se referă la intervenția în criză, care are următoarele caracteristici: este limitată în timp, implică familia persoanei în cauză, promovează mobilizarea propriilor resurse mai degrabă decît dependența de terapeut, apreciază că persoana în criză este o ființă normală, în condiții anormale, decât că ea este bolnavă psihic;

Partea a doua cuprinde psihoterapii cognitive sau comportamentale, care se adresează persoanelor cu patern suicidar în personalitate.

Tratamentul unei persoane cu tendințe suicidare reprezintă o problemă complexă deoarece aceste tentative au un caracter ambivalent în ceea ce privește atitudinea față de moarte; există totuși anumite dorințe de a trăi. Primul pas în tratarea unei persoane cu asemenea tendințe este schimbarea concepției persoanei asupra vieții însăși; pacientul cu necesitate trebuie să înțeleagă faptul că el este mai important decât orice altceva din jurul lui, viața lui este mai importantă, nimic altceva nu mai contează; până când el nu va înțelege acest lucru va avea gânduri sinucigașe în continuare.

Postvenția

Postvenția constă în activități care reduc psihotraumele din viața celor care au pierdut membrii de familie prin sinucidere. Scopul postvenției este ajutorul acordat supraviețuitorilor de a-și trăi viața mai “productiv” și de a putea să înlăture, pe cât posibil, sursele de stress din existența lor. Se cunoaște că o sinucidere a unei rude foarte apropiate, prieten, iubit, induce la supraviețuitori sentimente foarte intense de vinovăție, pierdere, frustrare, și chiar ură. În mintea supraviețuitorului se creează o ruminație dureroasă în legătură cu propriile acte și comportamente. Astfel, ei trebuie să facă față, pe de o parte durerii cauzate de pierderea persoanei apropiate, iar pe de altă parte trebuie să lupte cu propriile tendințe de autoînvinovățire, referitoare la relațiile anterioare cu sinucigașul. Mai ales zilele de aniversare, a morții persoanei dispărute constituie perioada maximă de dificultate pentru supraviețuitori, perioadă în care intervenția terapeutului este extreme de necesară.

Există unele semne de avertizare că o persoană este în pericol de a se sinucide:

Repetate expresii de disperare, neajutorare;

Semne de depresie – insomnia, retragere socială, inapetență, pierderea interesului pentru activitățile obișnuite;

O schimbare bruscă și neașteptată într-o atitudine veselă;

Dăruire unor lucruri cu valoare sentimentală mare prietenilor și familiei;

A face remarci legate de moarte și de intenția de a muri, sau și-a exprimat intenția clară de a se sinucide.

Se știe că un număr relativ important de sinucideri este cauzat de tulburările mentale. Prin urmare este important și necesar ca ele să fie detectate cât mai rapid cu putință și să li se administreze tratamentul adecvat pentru a preveni sinuciderea, mai ales în tulburările de stare emoțională, dependența de alcool și droguri, schizofrenie și unele tipuri de tulburări de personalitate. De asemenea, trebuie avut în vedere că astfel de pacienți suportă mai bine și cu mai bune rezultate tratamentul de nouă generație recomandate pentru tulburări de stări emoționale și cele legate de schizofrenie. Aceste medicamente au mai puține efecte secundare și un profil terapeutic mai precis, ceea ce permite obținerea unor rezultate superioare și reducerea probabilității de comportament suicidar la acești pacienți.

Se știe că riscul de sinucidere este legat de numărul relațiilor interpersonale pe care o persoană le are. Cu cât aceste relații sunt mai numeroase, cu atât riscul de sinucidere este mai mic. Abordarea generală constă în studierea atentă a problemelor din diverse segmente ale vieții sociale a pacientului, încercându-se în scopul unei terapii eficiente, găsirea unor soluții adecvate.

Deși este vorba, mai ales, despre prevenirea revenirii la un comportament suicidar, ameliorarea relațiilor sociale este considerată importantă prin ea însăși.

În multe țări există servicii de sănătate mentală comunitare pentru persoanele care manifestă comportamente suicidare. Aceste centre sunt concepute ca centre de criză unde se oferă un sprijin imediat, de obicei prin telefon, existând însă și consiliere psihosocială directă, precum și acțiuni sociale. Unele cercetări au arătat că, la nivel golbal, aceste centre de prevenire a sinuciderii nu și-au probat eficacitatea în ceea ce privește rata sinuciderii, constatându-se chiar că proporția sinuciderilor la clienții acestor centre este superioară celei de la nivell populației generale. Acest fapt ar putea să ducă la concluzia că aceste centre de prevenire atrag în mare măsură populația cu risc ridicat de sinucidere.

Există programe de formare a personalului din școli, a membrilor comunității și a personalului medical în vederea pregătirii lor pentru a putea repera persoanele cu risc suicidar și a le îndruma spre serviciile de sănătate mentală competente. La baza acestor programe stă legătura solidă cu serviciile de sănătate mentală locale. Însă, este necesar să se țină seama că, indiferent de cât de bine sunt pregătiți și informați profesorii, părinții, alți participanți la programele din școli, aceștia nu trebuie să înlocuiască personalul specializat în sănătate mentală. Și totuși aceste instituții specializate nu pot face față singure nevoilor tinerilor și ca atare școlile sunt cele care trebuie, pot să contribuie la prevenirea sinuciderilor.

Abordările la nivelul societății se referă la politici care restrâng accesul la mijloacele de sinucidere: barbiturice, arme de foc etc. În unele țări, precum Australia, Canada, Statele Unite ale Americii, s-a constatat o scădere a utilizării armelor de foc în sinucidere o dată cu restrângerea dreptului de a deține o astfel de armă.

Se cunoaște influența media asupra ratelor sinuciderii. Unii specialiști se tem că vulgarizarea extremă în semnalarea cazurilor de sinucidere pot crea o cultură a sinuciderii, în care acest comportament este considerat normal și acceptabil pentru părăsirea unei lumi dificile. Se cere din ce în ce mai multă responsabilitate din partea media în maniera în care relatează cazurile de sinucidere, orice măsură în această direcție ar fi binevenită. Diverse organizații, precum și guverne, au propus linii directoare în ceea ce privește relatarea comportamentelor suicidare: Befriender International în Anglia, Centrele pentru controlul și prevenirea bolii în S.U.A., O.M.S. , guvernele australian și neozeelandez.

În 1999, O.M.S. a lansat o inițiativă mondială pentru prevenirea sinuciderii, având următoarele obiective: ajungerea la o reducere durabilă a frecvenței comportamentelor suicidare, punându-se accentul pe politicile din țările în curs de dezvoltare sau în tranziție economică și socială; reperarea, evaluarea și eliminarea într-un stadiu precoce, atât cât este posibil, a factorilor care pot incita tineretul la sinucidere; sensibilizarea publicului și asigurarea unui sprijin psihosocial persoanelor care suferă de ideație suicidară sau au avut tentative de sinucidere, părinților și prietenilor persoanelor care s-au sinucis.

Se constată nevoia urgentă de informații referitoare la cauzele sinuciderii, la scară națională și internațională, mai ales în grupurile minoritare. Ar fi eficientă încurajarea unor studii interculturale, care ar putea facilita întelegerea factorilor de cauzalitate și de protecție care ar duce, în consecință, la emoliorarea eforturilor de prevenire. O.M.S. face următoarele recomandări pentru culegerea unor date mai bune privind fenomenul sinuciderii:

Guvernele ar trebui încurajate să faciliteze culegerea datelor asupra comportamentelor suicidare fatale și nonfatale, punându-le apoi la dispoziția O.M.S.;

Centrele spitalicești și alte servicii medicale și sociale ar trebui să fie încurajate să țină registrede comportamente suicidare nonfatale;

Este necesar ca strângerea datelor să fie în așa fel organizată, încât să să se evite suprapunerea informațiilor statistice, ușurându-se astfel accesul cercetătorilor care se ocupă de investigații analitice și epidemiologice;

Se recomandă pentu specialiștii din instituțiile medicale și din alte organizații responsabile, o formare care să le permită să repereze și să orienteze persoanele cu risc suicidar, precum și codificarea corectă a acestor cazuri în sistemul de colectare a datelor;

Este necesară culegerea de date privitoare la indicatorii sociali (calitatea vieții, ratele de divorț, evoluția demografică și socială) în paralel cu informațiile referitoare la comportamentele suicidare, pentru înțelegerea cât mai completă a acestui fenomen;

Contribuția considerabilă a factorilor psihiatrici în comportamentul suicidar ne duce la concluzia că este extrem de importantă ameliorarea tratamentului tulburărilor psihiatrice pentru prevenirea sinuciderii la astfel de pacienți;

Guvernele și serviciile naționale de planificare a sănătății trebuie să acorde prioritate depistării și tratării precoce a persoanelor care suferă, nu numai de tulburări mentale, dar și de toxicomanie și alcoolism;

Sunt necesare și schimbări de mediu înconjurător pentru limitarea accesului la mijloace de sinucidere (de exemplu, limitarea accesului pe clădirile înalte, limitarea accesului nonagricultorilor la pesticide etc.) ;

Dezvoltarea unor programe de prevenire la nivelul comunității;

Creșterea finanțării pentru centrele de prevenire a sinuciderii, pentru grupurile de sprijin, pentru reducerea izolării sociale;

Stabilirea de parteneriate și îmbunătățirea colaborării între organismele interesate;

Dezvoltarea unor programe educative în școli, la locurile de muncă, în diverse cadre comunitare, cu scopul prevenirii comportamentelor suicidare.

Măsurile de prevenire a sinuciderii vor fi ineficiente dacă nu se vor înscrie în planuri la scară mare definite prin echipe multidisciplinare compuse din reprezentanți ai guvernului, cercetători, responsabili cu sănătatea publică etc.

Capitolul II- MODELUL COGNITIV AL PERSONALITĂȚII

“Sinuciderea nu este un refuz refuz al vieții ci un refuz de a accepta viața în forma dată.”

E. Cioran

II.1. Scurt istoric

Noțiunea de personalitate exprimă caracterul unitar, sintetic și totodată individual al insului. Sinteză a trăsăturilor psihice individuale, personalitatea își află originea nu atât în predispoziții moștenite, cât mai ales în achiziții dobândite în cursul evoluției social-istorice a omului. Promovând atributele de unitate și sinteză, personalitatea poate fi definită cu greu, tocmai din cauza complexității sale. Mai mult, unii socotesc că personalitatea, ca și conștiința (Hamilton, citat după H. Ey), nici nu poate definită. În acest sens se subliniază faptul că în limba engleză există 17963 de termeni (Allport și Odberg), adjective sau substantive, prin care se încearcă să se caracterizeze personalitatea. Allport a extras aproximativ 50 de definiții ale personalității, ilustrând astfel atât dificultatea cuprinderii și exprimării sintetice a datelor, cât și aviditatea terenului acestui domeniu – prin excelență cel mai controversat – al psihologiei.

Cu toate acestea, termenul de personalitate este cel mai frecvent folosit dintre toate noțiunile de psihologie. Nu este vorba numai de folosirea sa expresivă, ci și de faptul că noțiunea este încărcată de semnificații și trezește multiple rezonanțe; într-adevăr “sunt puține cuvinte cu atâta fascinație pentru publicul larg ca termenul de personalitate” (C. Hall și G. Lindzey, 1957).

Fără îndoială că preocupările și studiile referitoare la personalitate au luat amploare din necesitatea de a avea o viziune integrativă asupra omului în stare de sănătate sau de boală. Studiul personalității s-a dezvoltat și ca o replică la analitismul excesiv și la interpretarea unilaterală și acontextuală asupra unor aspecte, funcții sau procese psihice.

Deși conceptul este cunoscut din antichitate (provine din cuvântul latinesc “persona” care înseamnă “masca actorului”), el a fost folosit inițial în psihiatrie, unde autorii vorbeau de “maladii al personalității”, “dedublarea personalității”, “personalități psihopatice” etc. Psihopatologia franceză în special a reușit să introducă în psihologie o serie de formule teoretice care să țină seama de manifestările normale și patologice a personalității (D. Lagache și colab., 1965).

În afara legăturilor tradiționale între psihologie și medicină, a rolului imens pe care psihologia îl are nu numai în înțelegerea faptului medical cât și în desfășurarea actului medical, trebuie amintită aserțiunea conform căreia “originea teoriilor personalității se datorează foarte mult profesiei medicale și exigenței practicii medicale” (Hall și Lindzey, 1957). Într-adevăr, inițiatorii celor mai interesante teorii ale personalității (P. Janet, S. Freud, C. G. Jung, McDougall, I. P. Pavlov ș.a.) nu au avut numai o instrucție de bază medical, dar au și practicat în domeniul medical. Chiar dacă prin formația lor de bază aceștia nu au fost psihologi, ei au apreciat faptul psihologic dintr-o nouă perspectivă, ceea ce le-a permis să aducă lumini noi în acest domeniu, multe din observațiile lor constituind achiziții prețioase atât pentru psihologie, cât și pentru psihiatrie.

Terenul faptelor psihopatologice a permis cercetătorilor din domeniul personalității să caute, să construiască și să formuleze răspunsuri asupra unor probleme care, cel puțin sub aspectul practicii și necesității lor imediate, “păreau a sta în inima științei psihologice de succes”. Desigur, din aceste întrebări nu puteau lipsi acelea despre etiologia și patogenia diverselor stări și sindroame, ale motivațiilor comportamentului auto-agresiv etc.

Spre deosebire de cercetătorii psihologiei analitice clasice, care manifestau o anumită rezistență față de ideile de unitate și sinteză asupra omului, teoreticienii personalității erau mai pragmatic ca orientare și manifestau mai multă dezinvoltură asupra structurii psihologice a insuluierau doar orientative sau formate din elemente plauzibile și “a priori inteligibile”, ei se bazau în general pe faptele observației cotidiene, înălțând edificiul teoriilor personalității pe cărămizile arse în focul “experimentului” pe care natura îl realiza cu mintea omului.

Bazați pe “experimentul realizat de boală, teoreticenii personalității s-au axat implicit pe aprecierea persoanei în contextual său natural și respective relațional. Astfel, fiecare teorie a persnalității pledează, într-o mare măsură, pentru studiul conduitei în context, ceea ce impune, fără îndoială, aprecierea insului sub aspectul integralității și sintetismului”.

În afara integralității și sintetismului, teoriile personalității mai pun accentul pe aspectul organizat al variabilelor insului.

Integralitatea, sintetismul și organizarea se realizează însă într-o manieră singular, original, fapt ce confer unicitatea insului. Prin jocul potențialităților genetice, achizițiilor și influențelor social-istorice, el este construit și totodată se autoconstruiește în lumea sa ca o entitate unică, indivizibilă, irepetabilă.

Căutând un model general de structurare și organizare a insului, teoriile personalității ilustrează în același timp caracterul său inedit, originalitatea sa, aspectele particulare ale comportamentului. Această achiziție modern a personologiei nu este deloc străină medicinii, care a ridicat-o la rangul de principiu încă de la începutul existenței sale, exprimând-o prin aforismul clasic “nu există boli, ci numai bolnavi” (Hipocrate), înțelegând prin aceasta că, la fiecare, boala evoluează nu numai în funcție de natura și de intensitatea agentului patogen, ci și de reactivitatea bio-psihică a insului, a coeficientului de psihogenie pe care aceștia îl dezvoltă față de agresiunea psihică sau somatic, de experiența sa patologică, în ultimă instanță, în funcție de personalitatea sa.

Ansamblul aspectelor psihice care definesc personalitatea nu trebuie înțeles și apreciat ca o sumă, întrucât datorită intercondiționării lor, realizează nu numai o entitate în manieră singulară, dar exprimă și aspectul esențial al acestei entități, caracterul ei tipic, notele sale caracteristice. În funcție de acestea, personalitatea constă “în cele mai importante lucruri pe care le putem spune despre persoană, lucruri care ne vor face s-o iubim sau s-o urâm” (R. Lazarus).

II.2. Teorii ale personalității

Teoriile sunt prezumții sau ipoteze folosite pentru a explica o clasă particulară de fenomene ale psihologiei, comportamente și sentimente referitoare la personalitate. Condiția necesară utilizării unei teorii este dată de îndeplinirea de către respectiva teorie a următoarelor șase criterii de diferențiere, criterii identificate de C. Havârneanu, în lucrarea sa “Cunoașterea psihologică a persoanei”:

Verificabilitatea: valoarea unei teorii este dată de folosirea conceptelor în investigații independente, prilejuri cu care, respectiva teorie a fost verificată;

Valoarea euristică: se referă la măsura în care o teorie contribuie la stimularea directă a cercetării;

Consistența internă: o teorie viabilă nu va avea niciodaă contradicții interne. Existența mai multor prezumții asupra naturii umane reduce considerabil cadrul favorabil al emiterii unei teorii a personalității cu o ridicată consistență internă;

Economicitatea conceptelor: se referă la utilizarea unui număr cât mai redus de concepte pentru elaborarea unei explicații;

Comprehensivitatea comportamentului uman: o teorie este cu atât mai accesibilă înțelegerii, cu cât ne edifică asupra a cât mai multor aspecte ale comportamentului, și cu condiția tendinței acesteia spre exactitate. Până în prezent nu a fost emisă nici o teorie care să poatî explica toate comportamentele umane;

Semnificația funcțională: măsura în care o teorie reușește să îi ajute pe oameni în înțelegerea comportamentelor cotidiene, în cunoașterea lor înșiși în cadrul relațiilor interpersonal, va contribui decisive la acceptarea, la validarea ei.

Sub aspect normal și patologic, personalitatea a fost analizată din punctul de vedere al dezvoltării, dinamicii, determinanței și descrierii. În felul lor, aceste teorii evidențiază stadialitatea structurării personalității, descriu sistemele ei stabile , perspectiva dinamică și calea funcționării acestor sisteme.

Caracteristicile în jurul cărora s-au închegat concepțiile despre personalitate au fost sistematizate de Lagache și constau în: ideea de totalitate, individualitate, unitate, stabilitate și ideea de concret-relativ.

Atributul de totalitate evidențiază ansamblul obișnuințelor, atitudinilor și trăsăturilor insului și poate fi exprimat prin formula conform căreia personalitatea este organizarea dinamică a aspectelor cognitive, afective, conative (pulsionale și relaționale), fiziologice și morfologice ale insului. Întrucât însă, în această accepțiune, ideea de totalitate are un sens extensiv, referindu-se la întreaga activitate psihică și riscând să piardă în favoarea genului proxim aspecte esențiale ce caracterizează diferența sa specifică, ea mai poate fi exprimată și în mod restrictiv prin formula după care personalitatea este “agregatul organizat al proceselor și stărilor psihologice pe care le arată un ins” (R. Linton).

Teoriile grupate în jurul ideii de individualitate nu pun accentual pe variabilitatea interindividuală, pe existența diferențelor individuale, ci pe stabilitatea acestor diferențe de-a lungul existenței insului. În acest sens, pentru R. Hilgard personalitatea este o configurație de caracteristici și modalități comportamentale individuale, care determină adaptarea la mediu într-o manieră unică.

Ideea de concret-relativ este legată de idea individualității și apreciază personalitatea sub unghiul similitudinilor curente și al constantelor care apar în comportament de-a lungul timpului, și pe valoarea predictivă a conduitei insului, ajutându-ne “să prezicem ce va face o persoană într-o situație dată” (R. B. Cattell).

Ideea de unitate presupune relații funcționale între părți și întreg, astfel încât unitatea nu este o simplă sumă a părților: pe de altă parte, părțile nu sunt totl independente între ele și își pierd specificitatea atunci când sunt detașate de întreg.

Ideea de unitate este ilustrată de vechea definiție a lui G.Allport, pentru care “personalitatea este organizarea dinamică a sistemelor psihologice ale unui individ și care determină adaptarea sa originală la mediul său”. Ideii de unitate corespund toate teoriile personalității bazate pe conceptul de organizare ierarhică în niveluri funcționale, din care întotdeauna ultimul, cel mai nou și mai evoluat asigură controlul ansamblului. Autorii teoriilor nivelurilor funcționale ierarhice asupra personalității recunosc de altfel că însuși sistemul nervos, prin alcătuirea sa morfofuncțională, consituie un astfel de model.

Ideea de stabilitate asigură permanența insului, exprimată prin modul relatic constant de a se comporta în timp și de a reacționa asemănător, specific lui, în diefrite împrejurări. Stabilitatea notelor sale esențiale și constanța conduitei sunt conferite de organizarea personalității; ca atare, aici se includ atât teoriile personalității bazate pe trăsături, cât și, mai ales, teoriile tipologice ale personalității. Unele dintre aceste teorii, împingând la extrem ideea de stabilitate, au devenit preponderent statice, minimalizând astfel ideea de dinamică a personalității.

Teoria psihanalitică a lui Freud

Freud a interpretat funcționarea psihicului uman în termeni biologici, prin analogie cu funcționarea somatică. Cu alte cuvinte, Freud considera că la baza activității psihice stă așa numita energie psihică, care dideră sub aspectul formei, dar și nu al conținutului de energia fizică.

Mai mult, el consideră că energia fizică poate influența psihicul , de unde rezultă conceptul psihanalitic de instinct. Instinctul constituie reprezentarea mentală a unor stimuli de natură fiziologică. Instinctul, devine la Freud, baza care activează și direcționează personalitatea.

Freud consideră că procesele conflictuale ce au loc în inconștient sunt în strânsă legătură cu impulsuri, care își au originea în copilărie. Dacă aceste conflicte inconștiente sunt recunoscute de pacient au ajutorul analizei, ele pot găsi o soluție, care în psihicul imatur al unui copil nu era posibilă.

În concepția lui Freud asupra sexualității la copii, impulsul sexual al adulților este rezultatul final al unui proces în dezvoltare (“Libido-Entwicklung”) care își are începutul în copilărie și comportă cinci faze. Aceste faze denumesc în același timp cele cinci centre ale dezvoltării impulsului sexual în prima copilărie.

Personalitatea umană este structurată, în concepția freudistă, pe trei niveluri: sinele, eul și supraeul. Primul nivel care se dezvoltă este sinele; în el sunt conținute toate pulsiunele, instinctele bazale, imboldurile lăuntrice, sinele manifestându-se exclusiv pe baza principiului plăcerii de satisfacere imediată a oricărei dorințe. Potrivit lui Freud, sinele este caracterizat de manifestări antagoniste în producerea reacțiilor: frustrarea regenerează agresivitate, iar foamea poate împinge la înfășcarea… cu hotărâre a primului produs comestibil ivit.

Eul se găsește la limita între conștient și inconștient, este instanța trecerii la acțiune, a funcției de adaptare la realitate și de investigare a realității. Eul derivă din Sine și reprezintă Sinele în viața conștientă, cu alte cuvinte, modulează necesitățile impulsive într-o formă adaptată la realitate.

Freud vorbește de o a treia componentă a personalității, care se dezvoltă odată cu creșterea copilului, componentă despre care autorul spune că se manifestă ca un fel de “părinte interior”. Rolul său este acela de a dicta persoanei ce s-ar cuveni sau nu să facă, în supraeu fiind conținute și ideile, îndatoririle și responsabilitățile individului, ca parte a atribuțiilor sociale.

Teoria lui Carl Gustav Jung

C.G.Jung nu este de acord cu Freud în ceea ce privește natura libidou-lui. El consideră că libidoul nu este o energie eminamente sexuală , ci o energie vitală nediferențiată.

Jung utiliza termenul libidou în două sensuri ca energie vitală difuză și ca energie psihică care alimentează activitatea psihică (pe baza acestei energii sunt posibile activități psihice cum ar fi percepția, gândirea, procese afective etc.).

Cantitatea de enrgie psihică dedicată unei activități este denumită de Jung valoare. Opusul energiei psihice este energia fizică pe care o utilizează organismul pentru desfășurarea activității fiziologice. Energia fizică poate fi transformată în energie psihică și invers, corpul poate afecta mintea și viceversa.

Personalitatea este alcătuită din mai multe subsisteme separate care nu interacționează unele cu altele: ego-ul, inconștientul personal, inconștientul colectiv.

Jung consideră că energia psihică (libido) poate să fie îndreptată spre exterior (rezultă tipul extravert) sau spre interior (rezultă tipul introvert).

Atitudinea opusă (non-dominantă) nu dispare, ci devine o parte a inconștientului personal, de unde este capabilă să influențeze comportamentul subiectului.

Jung privește dezvoltarea personalității ca fiind orientată spre viitor. Persoana prezentă este determinată, atât de ceea ce individul dorește să devină, cât și de trecutul acestuia. Jung invocă două principii care stau la baza dezvoltării personalității: progresia și regresia.

Spre deosebire de Freud, Jung era de părere că evoluția personalității nu se oprește niciodată. Jung consideră că primii ani de viață nu sunt hotărâtori pentru formarea personalității. Ego-ul se formează atunci când copilul devine capabil să facă distincția între sine și ceilalți, iar conștiența se formează când subiectul începe să spună Eu.

Abia la pubertate psihicul își conturează forma și conținutul, acest moment constituind nașterea psihică. Între 35 și 40 de ani au loc în viața psihică schimbări majore. La această vârstă problemele de viață au fost în mare parte rezolvate.

Ultimul stadiu al evoluției umane este vârsta înaintată, Jung subliniază asemănările dintre acest stadiu și copilărie prin aceea că psihicul este dominat de procese de natură inconștientă.

Teoria personalității la Alfred Adler

Adler considera că sentimentele de inferioritate reprezintă un mobil de bază al comportamentului uman. Sentimentul de inferioritate este specific tuturor oamenilor și nu reprezintă un semn de slăbiciune. Dezvoltarea și progresul ființei umane are la bază tendința de a compensa o inferioritate reală sau imaginară. Acest proces începe în copilărie atunci când copilul își dă seama de puterea părinților, de care este total dependent, cât și faptul că este inutil să li se opună acestora.

Copilul dezvoltă sentimente de inferioritate față de oamenii mai mari și mai puternici din mediu. Experiența inferiorității nu este genetic determinată , ci este un rezultat al acțiunii mediului înconjurător, care este același pentru toți copiii: dependență și neajutorare în fața adulților.

De sentimentele de inferioritate nu se poate scăpa, iar ele au chiar un caracter necesar pentru că reprezintă o forță motivatorie pentru evoluția ființei umane. Atunci când copilul nu reușește să compenseze sentimentele de inferioritate, acestea se intensifică și produc ceea ce Adler numea, complex de inferioritate , definit ca: “incapacitatea de a-și rezolva problemele de viață”.

Sursele complexului de inferioritate sunt: inferioritatea organică, răsfățul și neglijarea.

Teoria personalității la B. F. Skinner

În teoria lui Skinner asupra personalității, abordarea comportamentală a personalității pune accentul pe specificitatea situațională și minimalizează importanța predispozițiilor generale de răspuns cu privire la importanța stimulilor din mediul extern.

Există puține concepte structurale și se pune accent redus pe structură.

Skinner a propus o teorie a comportamentului bazată pe principiul denumit de el condiționare operantă, care descrie cum comportamentul este influențat de efectele sale, cunoscute sub numele de pedeapsă și recompensă.

El precizează că însuși organismul este cauza primară a comportamentului, totodată făcând distincția între răspuns-reflex-răspuns operant afirmând că nu toate comportamentele sunt guvernate de regulile condiționării operante.

Skinner este cel care a introdus termenii de condiționare clasică și condiționare operantă, pentru a deosebi modelul învățării reflexe a lui Pavlov de modelul său.

În condiționarea clasică, apariția întăririi pozitive sau a pedepsei nu depinde de ceea ce face subiectul.

În condiționarea operantă, Skinner a fost de acord cu Pavlov și Watson că există comportamente învățate prin condiționare clasică. Marea majoritate a situațiilor de învățare sunt determinate, influențate decisiv de ceea ce se întâmplă după ce se realizează un anumit comportament. Alfel spus: “comportamentul este modelat și menținut de consecințele sale”. Orice eveniment care crește probabilitatea de apariție a unui comportament, fie prin prezența sa (întărire pozitivă), fie prin dispariția sa (întărire negativă) este prin definiție o întărire. Comportamentul operant implică un răspuns atât din partea persoanei, cât și din partea mediului.

Există două căi principale de a crește frecvența unui răspuns: întărirea pozitivă și întărirea negativă. Există, de asemenea, două căi de a scădea frecvența unui răspuns: pedeapsa și excitația.

Perspectiva lui Skinner asupra dezvoltării personalității subliniază importanța programelor de întărire în dobândirea și efectuarea comportamentelor. Termenul “program de întărire” se referă la o relație specifică între răspuns și întărire.

Teoria personalității la Carl Rogers

Rogers este inițiatorul unei abordări psihoterapeutice consacrate, cunoscută inițial ca terapia nonaurectivă sau centrată pe client, iar mai recent ca terapia centrată pe persoană. Ea este exemplul tipic de abordare fenomenologică, arătând de ce oamenii pot fi înțeleși și chiar trebuie înțeleși prin intermediul modului în care se percep pe ei însuși, precum și lumea din jurul lor.

Conceptul structural, cheie al teoriei lui Rogers asupra personalității este conceptul de sine. Conform tezelor rogersiene individul percepe obiectele exterioare și propriile experiențe, atașându-le semnificației.

Percepțiile,alături de semnificațiile pe care acestea le primesc, alcătuiesc un sistem ce reprezintă câmpul fenomenal al individului. Sinele nu “face” nimic prin el însuși, ci doar coordonează comportamentul individual. El este un set organizat de percepție, ce se află la dispoziția conștiinței, deci poate deveni conștient. Legat de el apare conceptul “sinelui ideal” care este acea imagine de sine pe care individual dorește cel mai mult să o posede.

Rogers spunea că sinele este un element important al experienței umane și că scopul fiecărui individ este de a deveni cu adevărat el însuși. El considera că forțe ale dezvoltării există în fiecare individ. Pe măsură ce sinele se dezvoltă, se dezvoltă și nevoia de apreciere pozitivă a individului.

II.3. Tulburările personalității

Tulburările de personalitate definite formal drept tulburări de caracter sunt o clasă de tipuri de personalitate și comportamente definite ca modele de durată a experiențelor personale și comportamentale care deviază marcant de la modelele culturale acceptate. Acestea sunt asociate tipic cu tulburări severe ale tendințelor comportamentale ale unui individ, implicând de obicei câteva zone ale personalității și sunt întotdeauna asociate cu o ruptură socială și personală considerabilă.

O tulburare de personalitate este un pattern durabil de experiență internă și de comportament care deviază considerabil de la cererile culturii individului, are debutul în adolescență sau precoce în perioada adultă, este stabil în cursul timpului și duce la detresă sau deteriorare. (DSM-IV)

Pentru a diagnostica o tulburare de personalitate trebuie evidențiate unele trăsături convergente care să determine o alterare semnificativă în sfera relațiilor sociale și profesionale de care subiectul în cauză poate fi sau nu conștient.

Criteriile de diagnostic pentru o tulburare de personalitate sunt:

Un pattern durabil de experiență internă și de comportament care deviază considerabil de cerințele culturii individului. Acest pattern se manifestă în două sau mai multe dintre domeniile următoare: cunoaștere (adică modurile de a se percepe și interpreta pe sine, alte persoane și evenimentele ), afectivitate (adică intensitatea, labilitatea și adecvarea răspunsului emoțional ), funcționare interpersonală, controlul impulsului;

Patternul durabil este inflexibil și pervasiv în raport cu o gamă largă de situații personale și sociale;

Patternul durabil duce la o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de funcționare;

Patternul este stabil și de lungă durată, iar debutul său poate fi trasat retrospectiv cel puțin până în adolescență sau la începutul perioadei adulte;

Patternul durabil nu este explicat mai bine ca manifestare sau consecință a unei tulburări mentale;

Patternul durabil nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe sau ale unei condiții medicale generale.

Principalele tipuri de tulburări de personalitate sunt:

Tulburarea de personalitate paranoidă

Personalitatea paranoidă este caracterizată de paranoia și o neîncredere suspicioasă, de lungă durată, persuasivă în ceilalți. Cei cu această condiție sunt hipersensibili, ușor considerați neînsemnați și sunt tot timpul în căutare de indiciisau sugestii care să confirme ideile lor prejudiciare.

Tind să fie grijulii față de ei înseși, suspicioși și cu o viață emoțională constrânsă. Incapacitatea lor de a se implica emoțional și caracterul de izolare dau calitatea de izolare schizoidă experiențelor de viață.

Se consideră că la unii subiecți tulburarea durează toată viața, la alții poate anunța o schizofrenie; la alții pe măsură ce stresul scade și ei se maturizează, trăsăturile paranoide fac loc formațiunii reacționale. Toată viața însă acești inși au probleme în relațiile de muncă și de menținere a unei legături sentimentale.

Tulburarea de personalitate schizoidă

Această tulburare este o condiție în care persoana evită activitățile sociale și, în mod constant, se îndepărtează de interacțiunea cu ceilalți. Persoanele cu această tulburare sunt în general singuratice, cu profunde inabilități de a se conecta cu alții și de a forma relații interpersonale.

Pentru cei din jur, aceste persoane pot părea distanți, plictisitori sau lipsiți de umor, și sunt deseori ignorați în situații sociale. Persoanele cu această condiție exprimă o gamă restrânsă sau aplatizată de emoții, și pot părea indiferenți la ce se întâmplă în jurul lor. Totuși, viața lor interioară poate fi intensă, cu nevoi emoționale profunde, sensibilitate și confuzie despre lumea din jurul lor.

Tulburarea de personalitate schizotipală

Această tulburare este o condiție serioasă în care pacientul are foarte puțin sau deloc relații apropiate cu semenii săi. Aceste persoane au tendința mai mult de a se închide în sine decât de a interacționa cu ceilalți, și dezvoltă anxietate extremă în situații sociale.

Persoanele cu personalitate schizotipală au deseori probleme în a comunica cu ceilalțidin jur și de aceea par distanți din punct de vedere emoțional. Pentru ei izolarea socială este dureroasă, și până la urmă dezvoltă o percepție distorsionată despre cum se formează relațiile interpersonale. De asemeni pot avea comportamente ciudate, răspund nepotrivit în situații sociale și au credințe bizare.

Ca rezultat, persoanele cu personalitate schizotipală oscilează de la o activitate la alta, eșuând în încercarea de a lega relații sociale de-a lungul vieții.

Tulburarea de personalitate histrionică

Se caracterizează prin stilul comportamental excesiv preocupat de propria aparență, de atragerea atenției celorlalți asupra propriei persoane, exagerați în exteriorizarea emoțiilor, cu tolerare scăzută la frustrare și izbucniri furioase consecutive.

Histrionicii se comportă și vorbesc într-o manieră dramatică, teatrală, colorat, demonstrativ, preocupați vizibil de a impresiona pe cei din jur până la a deveni manieriști și seducători. Preocuparea pentru aparența proprie este cel mai vizibil exprimată de stilul neobișnuit, provocator de a se îmbrăca, de a se farda (în cazul femeilor), de a aborda o coafură ieșită din comun etc.

Tind să-și exagereze sentimentele și gândurile, prezentând orice eveniment din viața proprie ca mai important decât este în realitate.pe cât de dramatice sunt expresiile lor emoționale, pe atât de inconstante, superficiale și schimbătoare se dovedesc în cele din urmă.

Au o incapacitate de a menține o relație profundă, care să presupună un atașament afectiv real și autentic. Relațiile lor emoționale sunt superficiale, ei fiind orgolioși, preocupați de sine, nestatornici și schimbători.Dacă nu li se acordă atenție vor plânge, vor fi indispuși, vor acuza pe alții.

Comportamentul seductiv duce și la erotizarea relației terapeutice. Ei acționează în sensul sexual mai mult pentru a se asigura că sunt atractivi pentru celălalt sex , nevoia lor de a se autoconvinge de aceasta fiind practic fără de sfârșit. Ei pot fi disfuncționali sexual: femeile anorgasmice, bărbații impotenți.

Tulburarea de personalitate narcisistă

Este definită drept caracterul persuasiv de grandiozitate, nevoia de admirație și lipsa empatiei. Narcisistul e descris ca fiind excesiv preocupat cu problemele de putere și prestigiu personal.

Aceste persoane se consideră “speciale”, unice și superioare. Ei caută relații cu persoane făcând parte din categorii sociale privilegiate și insist ca în anumite situații să beneficieze de serviciile celor mai buni avocați, doctori, stiliști, instructor. De asemenea persoanele cu această personalitate nu pot aprecia meritele celorlalți și nu manifestă empatie pentru problemele sau sentimentele celorlalți; nu au răbdare și nici interes să asculte problemele personale ale interlocutorilor și fac remarci nepotrivite, fiind indiferenți față de anumite situații speciale în care se află celălalt au un comportament arrogant, superior și snob.

Tulburările de personalitate de tip antisocial

Este o condiție în care persoana arată lipsa de considerație față de lege și drepturilor celor din jur. Persoanele cu tulburare de personalitate antisocial tind să mintă sau să fure și nu-și îndeplinesc obligațiile profesionale și cele de părinte.

Termenii “sociopat” sau “psihopat” sunt uneori folosiți pentru a descrie o persoană cu această tulburare de personalitate. Debutul adolescenței reprezintă o perioadă critică pentru dezvoltarea tulburării de personalitate de tip antisocial. Oamenii care cresc într-un mediu abuziv sau în care sunt neglijați prezintă cel mai mare risc, iar adulții care prezintă această tulburare au avut debutul simptomelor de conduită înainte de vârsta de 15 ani.

Această tulburare este de trei ori mai frecventă la bărbați decât la femei și este mult mai prevalentă la populația din închisoare decât în populația generală.

Tulburarea de personalitate antisocială este o condiție cronică și reprezintă una dintre cele mai dificil de tratat tulburări de personalitate.

Tulburarea de personalitate de tip borderline

În cazul acestei tulburări imaginea de sine a pacientului este distorsionată, făcându-l să se simtă fără valoare și în mod fundamental imperfect. Mania, impulsivitatea și frecventele schimbări de dispozitie îl pot îndepărta de cei din jur, deși pacientul își dorește cu disperare relații afectuoase.

Conștientizarea crescută și cercetările despre această afecțiune ajută la îmbunătățirea tratamentului și la o mai bună întelegere a personalității borderline.

Pacientul are sentimentul unei nesiguranțe față de cine este el. Acest lucru înseamnă că imaginea de sine a acestuia suferă schimbări rapide și repetate. Uneori se poate vedea ca fiind foarte rău, iar alte ori să se simtă ca și cum nu ar exista deloc. O imagine de sine instabilă poate duce la schimbări frecvente ale locului de muncă, prietenilor, scopurilor, valorilor și identității de gen.

De obicei pacientul are relații agitate. Poate avea rela’ii de tip dragoste-ură cu ceilalți. Poate idealiza la un moment dat pe cineva pentru ca apoi să se schimbe dramatic și brusc în furie și ură, din cauza unor greșeli mărunte sau a unor neînțelegeri minore. Acest lucru se întâmplă întrucât persoanele cu această tulburare acceptă cu dificultate zonele gri – pentru ele lucrurile sunt ori albe ori negre.

Tulburarea de personalitate de tip dependent

Se caracterizează prin dorința intensă de a fi protejat de către alții și teama intensă de a nu fi abandonat.

Pacientul este submisiv, face orice compromis pentru a păstra orice relație interpersonală, este pasiv în raporturile cu alții pentru că se teme că îi poate supăra și îi determină să îl abandoneze.

Ei caută asigurarea celorlalți pentru cele mai simple decizii, pentru a fi siguri că nu-i supără, subordonându-și propriile nevoi intereselor altora. Nu inițiază proiecte, se ascund în spatele altora, care își asumă responsabilitățile, nu au încredere în sine, se oferă voluntari pentru lucruri neplăcute, pentru a-și asigura protecția, se simte neajutorat atunci când rămâne singur.

Au dificultăți în a iniția proiecte proprii cu pasivitate, sugestibilitate, lipsa perseverenței, se tem să nu fie abandonați.

Din punct de vedere psihanalitic, acest gen de tulburare a personalității este asociat cu stadiul oral al dezvoltării psihismului, în sensul că, persoana cu acest gen de tulburare a parcurs în mod distorsionat acest moment trăit în primii ani ai existenței.

K. Abraham explica geneza și conturarea personalității dependente astfel: în existența sa, persoana dependentă are nevoie de o altă persoană care să-i poarte de grijă și să-i ofere tot ceea ce are nevoie, în felul acesta fiind condamnată la inactivitate.

O. Fenichel spunea despre persoanele dependente că acestea acționează ca și cum “niște mame ar putea fi găsite în toate relațiile lor actuale”.

Tulburarea de personalitate de tip obsesiv-compulsiv

Oamenii cu această tulburare sunt fixați pe ordine și perfecțiune, pun accent pe detalii și își pierd imaginea de ansamblu, stabilesc standarde nejustificat de ridicate pentru ei și ceilalți, tind să fie critici atunci când ceilalți nu se ridică la standardele stabilite și prezintă dificultăți în exprimarea emoțiilor. Aceste persoane evită să lucreze în echipă, crezându-i pe ceilalți neatenți și incompetenți. De asemenea evită luarea deciziilor din teamă că vor face greșeli și nu sunt generoși când vine vorba de timpul și banii lor.

Persoana prezintă următoarele pattern-uri clinice:obsesia contaminării și ritualul de spălare, obsesia îndoielii, gânduri intruzive cu conținut somatic, religios, agresiv sau sexual, impulsuri agresive și imagini obsesive.

10. Tulburarea de pesonalitate de tip pasiv-agresiv

Face parte din categoria personalităților dificile și se caracterizează prin următoarele: manifestă rezistență la exigențele celorlalți, atât în domeniul profesional, cât și în viața personală; are probleme cu reprezentanții autorității, le pune la îndoială ordinele; tărăgănează în îndeplinirea sarcinilor, se consideră neînțeles și rău tratat.

Criteriile de cercetare pentru personalitatea pasiv-agresivă , conform DSM-IV se referă la un pattern pervasiv de atitudini negativiste și de rezistența pasivă la cererile de performanță adecvată, începând precoce în perioada adultă și prezent într-o varietate de contexte, după cum este indicat după patru din următoarele:

Se opune pasiv îndeplinirii sarcinilor sociale și profesionale de rutină;

Se plânge că nu este înțeles și apreciat de ceilalți;

Este sumbru și certăreț;

Critică și disprețuiește fără motiv autoritatea;

Își exprimă invidia și resentimentele evident față de cei mai prosperi;

Îsi exprimă în mod persistent și exagerat acuzele de neșansa personală;

Alternează între sfidare ostilă și penitență.

Conform sistemului taxinomic american (DSM-IV), primele trei tipuri de tulburări de personalitate fac parte din cluster-ul A și se caracterizează prin ciudățenie, bizarerie, excentricitate. Cei cu aceste tulburări fac parte de obicei din familii cu încărcătură genetică, în special schizofrenie.

Următoarele tulburări fac parte din cluster-ul B și se asociază mai mult cu depresia, alcoolismul sau tulburările de somatizare. Se caracterizează prin teatralism, instabilitate emoțională și impulsivitate.

Ultimele trei tulburări fac parte din cluster-ul C și prezintă ca și caracteristică principală anxietatea și nesiguranța.

În DSM-IV, fiecare dintre tulburările de personalitate este conceptualizată ca un pattern sau sindrom psihologic sau comportamental semnificativ clinic care apare la un individ și care este asociat cu o detresă prezentă (de exemplu, un simptom supărător) sau incapacitatea (adică deteriorarea într-unul sau mai multe domenii funcționare) sau cu un risc crescut de a suferi moartea, durerea, infirmitatea sau o pierdere importantă a libertății în plus, patternul sau sindromul nu trebuie să fie pur și simplu, un răspuns sancționat cultural și previzibil la un anumit eveniment (de exemplu, la moartea unei ființe iubite). Indiferent de cauza care i-a generat, el trebuie considerat în mod uzual o manifestare a unei disfuncții biologice, psihologice sau comportamentale în individ. Nici comportamentul deviant, nici conflictele care există, în primul rând între individ și societate, nu sunt tulburări mentale cu excepția faptului când devianța sau conflictul este un simptom al unei disfuncții a individului.

II.4. Teoria social-cognitivă a personalității

Teoria social-cognitivă își are resortul în Teoria învățării sociale, ale cărei baze au fost puse către sfârșitul anilor 1800. Inițiatorul teoriei social-cognitive, Albert Bandura, și-a publicat pentru prima dată teoriile privitoare la teoria social-cognitivă către finele anilor 1960. Oficial, A. Bandura și-a făcut cunoscută teoria în discuție odată cu publicarea volumului “Fundamente sociale de gândire și acțiune: o teorie social cognitivă”.

Așa cum precizează A. Bandura, teoria social-cognitivă definește comportamentul uman drept o interacțiune triadică, dinamică și reciprocă a factorilor personali, a comportamentului și mediului.

Astfel, teoria social-cognitivă a personalității plasează pe primul loc cognițiile referitoare la sine, lume și viitor, ele fiind cele care se interpun și mediază relația dintre stocul de cunoștințe și acțiune.

Schema cognitivă este o organizare la nivel mental, care se constituie ca urmare a modului în care persona selectează, păstrează, interpretează și folosește informația din experiențele trăite. Schema cognitivă ghidează totodată procesarea noilor informații obținute din mediu și punerea în acord cu informațiile stocate anterior. Structurile cognitive operează în sensul furnizării de semnificații personale, de motivație și întăriri anterioare, orientează spre anumite scopuri și comportamente, anticipează efectele acțiunii.

Comportamentul unui individ este unic determinat de unul dintre acești trei factori. Pe de o parte, teoria social-cognitivă susține noțiunea behavioristă potrivit căreia consecințele răspunsului mediază comportamentul, iar pe de altă parte, conține ideea conform căreia comportamentul este anterior regularizat prin intermediul proceselor cognitive.

Apoi, consecințele răspunsului unui comportament sunt utilizate pentru a forma expectanțe privind rezultatele comportamentale;este vorba de abilitatea de a forma aceste expectanțe de așa manieră , încât să dea oamenilor capacitatea de a face predicții asupra rezultatelor comportamentului , înainte de derularea propriu-zisă a acestuia. În plus, teoria social-cognitivă susține că cea mai mare parte a comportamentului se învață prin substituire.

Teoria social-cognitivă accentuează importanța cognițiilor, sugerând că mintea este o forță activă care construiește realitatea persoanei , care codifică selectiv informațiile, stabilește comportamentul pe bază de valori și expectanțe, și impune structurarea propriilor acțiuni.

Prin intermediul feed-back-ului și al reciprocității, realitatea unei persoane se formează pe baza interacțiunii dintre mediu și cognițiile acelei persoane. În plus, cognițiile se schimbă odată cu trecerea timpului, ca o funcție a maturizării și experienței. Toate acestea se realizează printr-o înțelegere a proceselor, implicate în construirea realității persoanei, care permite comportamentului uman să fie înțeles, prezis și schimbat.

Teoria social-cognitivă interpretează comportamentul în termini de interacțiune reciprocă, triadică și dinamică a factorilor personali, de mediu și de comportament. Totuși, această interacțiune reciprocă nu implică faptul că toate sursele de influență sunt de importanță egală. Teoria social-cognitivă recunoaște că anumite surse de influență sunt mai puternice decât altele și că ele nu apar toate, în mod simultan.

Bandura consideră că oamenii sunt caracterizați în termini de cinci tipuri de capacități unice: simbolizarea, substituirea, anticiparea, moderarea și reflecția. Toate aceste capacități dau individului uman dimensiunea cognitivă, de natură a determina comportamentul.

Teoria social-cognitivă afirmă că majoritatea influențelor externe afectează comportamentul prin intermediul proceselor cognitive. Autorul afirmă că simbolurile servesc drept mecanism pentru gândire. Prin formarea simbolurilor, precum imaginile sau cuvintele, oamenii sunt capabili să ofere semnificații, forme și continuitate experiențelor lor.

În plus, capacitatea de a forma simboluri permite oamenilor să stocheze informații în memoria lor, informații are pot fi utilizate pentru a le ghida comportamentele viitoare. Prin aceste procese, oamenii devin capabili de a-și modela comportamentul observat.

Simbolurile asigură mecanismul care permite rezolvarea problemelor de natură cognitivă și aranjarea în acțiuni previzibile. Componenta previzibilă se referă la faptul că cineva se poate gândi la consecințele unui comportament, fără a dezvolta, de fapt, acel comportament. Cercetarea indică faptul că, într-adevăr, o mare parte din gândirea umană are o bază lingvistică, și că există o corelație între dezvoltarea cognitivă și achiziția în plan lingvistic.

Procesele de substituire se referă la abilitatea umană de a învăța nu numai din experiența directă, ci și din observarea celorlalți. Învățarea observațională permite individului să dezvolte ideea asupra modului în care se formează noul comportament, fără a-l exercita propriu-zis. Această informație poate fi codificată și apoi utilizată drept sursă de ghidare pentru acțiunea viitoare.

Învățarea prin substituire este importantă prin aceea că permite oamenilor să formeze modele de comportament rapide, evitând consumul de timp, tatonările și erorile ori chiar greșelile fatale. În plus capacitățile substituve permit persoanei să exploreze situații și activități pentru obținerea de noi cunoștințe, care în mod normal, ar fi de nerealizat datorită constrângerilor de ordin temporal , resurselor și mobilității.

Potrivit teoriei social-cognitive, cea mai mare parte a comportamentului uman slujește unui scop sau altuia, și este regularizat de anticipare. Anticiparea reprezintă capacitatea persoanei de a se auto-motiva, ghida cu anticipație în acțiunile pe care acesta le întreprinde.

Teoria social-cognitivă susține că stimulii influențează probabilitatea unui comportament prin funcția predictivă a rezultatului, stimulii nefiind automat legați de răspuns prin contiguitate. În loc de aceasta, experiențele anterioare creează expectanțe ale rezultatului, care vor apărea ca efect al săvârșirii unui comportament, înainte chiar ca acesta să fie întreprins. De aceea, expectanțele asupra rezultatelor comportamentale influențează posibilitatea ca un comportament să fie practicat din nou.

Expectanțele se referă la evaluarea rezultatului anticipat. Capacitatea de a regulariza comportamentul cuiva, bazat pe expectanțe și probabilități, asigură mecanismul pentru comportamentul anticipativ. Acest comportament este posibil datorită capacității umane de a simboliza, și se concretizează prin procesul de formare a simbolurilor, care permit persoanei sa-și prezinte evenimentele viitoare în prezent. Apoi, comportamentul este influențat atunci când anticiparea este tradusă în stimulente și acționează prin mecanismul de auto-adaptare.

Auto-adaptarea este un mecanism de control intern, care guvernează ceea ce realizează comportamentul, și consecințele auto-impuse pentru acest comportament. Auto-adaptarea este extrem de importantă, deoarece substituirea treptată a controlului intern pentru controlul extern al comportamentului.

Auto-regularizarea apare prin interacțiunea dintre sine și sursele exterioare de influență, incluzând standardele motivaționale și pe cele socio-morale. Oamenii își formulează mereu seturi de obiective, iar apoi evoluează la nivel personal, posibilitățile concrete de realizare a acestor obiective.

În acest proces, standardele pot motiva o persoană să muncească mai mult sau să-și modifice comportamentul, cu scopul de a atinge un obiectiv sau un standard. Motivația poate apărea din exterior, așa cum este cazul unei recompense financiare, sau din interior, așa cum se întâmplă atunci când persoana este mândră de a fi avut o realizare.

Potrivit teoriei social-cognitive, oamenii dezvoltă percepții cu privire la propriile abilități și caracteristici, care le ghidează ulterior comportamentul.

Auto-eficacitatea se dezvoltă ca o consecință a realizărilor obținute de persoană, într-un anumit domeniu, de-a lungul timpului, din observarea eșecurilor și succeselor altora, din statutul psihologic al unui semen sau altuia. Comparația, din punct de vedere social, a propriei performanțe cu performanța altora, servește, de asemenea, drept sursă de auto-eficacitate.

II.5. Modificări ale proceselor cognitive în comportamentul suicidar

Fenomenul comportamentului suicidar este o enigmă și un paradox deoarece:

Instinctul de conservare trebuie să anuleze pe cel de autodistrugere;

Conștiința valorizării vieții să se opună devalorizării ei dramatice prin suicid;

Temerea conștientă de moarte este să nu caute, cu orice preț moartea, ci depășirea stării de criză;

Situația care a provocat starea de criză să devină un stimul de a înțelege aprecierea și a dori viața sau un impuls pentru o schimbare.

Din aceste motive, sinuciderea devine o moarte nemotivată, prematură, nejustificată pentru mulți autori, atât pentru cercetători, cât și pentru opinia publică. Ea este considerată o moarte inutilă și prin motivația sa se îndepărtează de patologia mentală, devenind o problemă medico-socială ce exprimă un comportament deviant.

Suicidul constituie expresia unei crize acute de conștiință ce exprimă o stare de tensiune subiectiv afectivă între persoană și altă persoană sau grup, fiind favorizați de factori situaționali cu aptitudinea de a precipita gestul autolitic la o personalitate fragilă.

Modalitățile prin care o persoană reacționează, caută soluții și înfrânge problemele sau suferințele vieții poartă numele de mecanisme de coping. Sub modele de reacție, multe dintre ele automate, care se formează prin învățare permanentă de la cea mai mică vârstă până în prezent.

În fața unui stress major, cu cât acesta este mai sever cu atât tendința unei persoane va fi să folosească mai degrabă cea mai veche și cea mai folosită metodă de a face față unei greutăți decât pe cea mai eficientă. De aceea, dupa ce suferinta acuta dispare, persoanele care credeau că suicidul este singura soluție, vor putea găsi, singure, sau cu ajutor, multe modalități mai eficiente pentru ieșirea din criză. Una dintre teoriile privind suicidul, afirmă că acesta apare când sunt depășite mecanismele actuale de coping ale individului.

Nu toate persoanele cu gânduri de moarte sau chiar idei de suicid le pun și în practică, dar riscul există și crește odată cu creșterea intensității, frecvenței acestor gânduri, cu începerea realizării unui plan sau chiar metodelor de a-l pune în practică.

Suicidul, ca orice alte conduite comportamentale, exprimă anumite trăiri psiho-somatice, relaționale cu sine și cu ceilalți, gradul posibilităților de adaptabilitate și de depășire ale unor tulburări de stres postraumatic, situații pe care le percepe fără ieșire. De altfel, în majoritatea cazurilor, ideile și preocupările și tentativele au mai degrabă semnificația unui “apel de ajutor” decât o veritabilă dorință de a-și pune capăt existenței. Deci, comportamentul suicidar traduce întotdeauna dificultățile psiho-fizice pe care subiectul consider că nu le poate rezolva.

De asemenea, conduitele suicidare oscilează între două tendințe care, deși aparent opuse, ele nu se exclud. Pe de o parte, subiectul prezintă un sentiment profund de solitudine, de eșec a relațiilor sale cu semenii și cu viața, totodată prin ele își pune capăt anxietății și indispoziției, în timp ce , pe de altă parte, el caută în mod paradoxal, printr-un ultim gest să reînoade relațiile cu ceilalți, precum și necesitatea de a avea pe alții în jurul său, chiar dacă aceasta se va realiza în jurul cadavrului său.

Semnificația psihopatologică a suicidului se estimează prin impulsivitate apărută sub imperiul tendinței de trecere la act. Deseori, actul nu este premeditat și ca atare, condițiile conjucturale, într-un context de frustrare și/sau decepție, intervin în declanșarea lui. Astfel, actul suicidar ar fi rezultatul lipsei de toleranță în relație cu frustrarea, situații în care procesele cognitive ar corespunde unui “scurtcircuit”, soldat cu un impuls autolitic inopinat. În acest sens suicidul ar constitui un moment psihic, în care pentru moment se pierde orientarea și adaptarea rațională și eficientă de realitate.

Funcționarea umană este produsul unei interacțiuni continue între “variabilele persoanei” specifice (credințe și procese cognitive, emoții și comportamente) și variabile ale mediului. Aceste variabile se inflențează unele pe altele într-o manieră reciprocă în decursul timpului.

Persoanele dezvoltă sisteme de credințe idiosincratice/particulare care le ghidează comportamentul. Credințele și asumpțiile influențează percepțiile și memoriile individuale și conduc memoria să fie activată de stimuli sau evenimente specifice. Persoana e sensibilă la “stresori specifici”, incluzând atât evenimente externe cât și experiențe afective interne. Credințele și asumpțiile contribuie la tendința de a se ocupa și de a-și aminti în mod selectiv informații care sunt consecvente cu conținutul sistemului de credințe și de a omite informațiile care nu corespund acestor credințe.

Acești stresori contribuie la o deteriorare funcțională a procesării cognitive individuale și de activare a unor răspunsuri de coping dezaptative, supraînvățate. E stabilit un sistem de urmărire în care activarea comportamentelor de coping dezadaptative contribuie la menținerea unor evenimente adverse din mediu și la consolidarea sistemului de credințe.

Comportamentul uman e orientat spre scop și este generativ. Se bazează pe reguli și credințe tacite care sunt elaborate și consolidate în cursul vieții individului. Procesele cognitive, răspunsurile emoționale și abilitățile comportamentale sunt adaptative. Procesele cognitive nu funcționează independent de reglarea emoțională și de acțiunea comportamentală. Mai degrabă, ele formează un sistem integrat adaptativ. Procesele cognitive, emoțiile și comportamentul nu pot fi separate de funcționarea biologică și socială.

Tulburările cognitive ce apar în comportamentul suicidar, cel mai adesea sunt:

Stilul de gândire “totul sau nimic” se referă la tendința de apreciere a lucrurilor în culori extreme (dacă un lucru nu a fost realizat perfect, el va fi considerat ca fiind un eșec);

Suprageneralizarea: individul consideră că un eveniment negativ singular reprezintă un model care se va repeta la nesfârșit, el utilizând termeni ca “totdeauna”, “niciodată”;

Filtrarea mentală cu concentrare asupra negativului: subiectul alege un singur eveniment negativ și se concentrează asupra lui astfel încât întreaga realitate devine deformată;

Desconsiderarea pozitivului: subiectul respinge toate evenimentele pozitive, afirmând că acestea nu contează. Dacă a realizat un lucru bun, își spune: “nu este sufficient de bun”, “dacă l-am făcut eu înseamnă că era mult prea ușor”;

Desprinderea unor concluzii pripite: interpretarea negativă a unor situații când nu există sufieciente date pentru a trage concluzia respectivă;

“citirea gândurilor”: subiectul conchide în mod arbitrar că o persoană îi este ostilă, fără a verifica însă acest lucru;

“ghicirea viitorului”: subiectul prezice faptul că lucrurile vor lua o întorsătură proastă;

Amplificarea: subiectul exagerează importanța problemelor sau defectelor sale, minimalizând calitățile sau succesele sale;

Judecata afectivă: subiectul își spune că stările afective negative reflect cu adevărat realitatea;

Imperativele categorice: lucrurile trebuie să corespundă neapărat gândurilor sau expectațiilor sale;

Etichetarea: forma extremă a tipului de gândire “totul sau nimic”. În loc să spună că a făcut o greșeală, subiectul își pune o etichetă: “sunt un ratat, un prost”. Etichetarea este o manieră irațională de a gândi deoarece oamenii nu pot fi identificați în totalitate în faptele lor. Etichetele negative pot fi aplicate propriei persoane sau unor terți;

Dificultăți în gândire sau de concentrare;

Schimbare bruscă în comportament.

conflictelor produse de dezechilibrul emoțional.

Comportamentul suicidar nu poate fi cuantificat prin intermediul unor scale de evaluare sau a unor protocoale terapeutice care să dețină o valoare predicitivă mare, de aceea, evaluarea riscului suicidar al unui individ se face prin combinarea condițiilor de viață cu factorii ordinali prezenți în viața acestuia și modul în care interacționează cu aceștia.

Capitolul III. Metodologia studiului și lotul studiat

“Sinuciderea nu este un refuz al vieții ci un refuz de a accepta viața în forma dată.”

E. Cioran

III.1. Obiectivele cercetării

Suicidul, ca fenomen de devianță socio-comportamentală, constituie o problemă medico-socială complexă, rezultată din intervenția conjugată a unor factori suicidogeni individuali și socio-relaționali, precum și a unor situații conjucturale favorizante și declanșatoare a căror cunoaștere și înțelegere științifică trebuie să stea la baza măsurilor menite să ducă la prevenirea și diminuarea treptată a acestei conduite comportamentale egolitice.

Reprezentând un obiect de studiu multidisciplinar (sociologic, psihologic, filozofic, religios, juridic și medico-psihiatric în special), actualmente suicidul implică o serie de probleme și aspecte de un deosebit interes teoretic și practic. Dacă problemele și aspectele teoretice sunt axate pe studiul factorilor suicidogeni, ale modalității de declanșare a suicidului și ale semnificației socio-familiale a acestui fenomen, cele practice abordează cu prioritate formele și mijloacele de psihoigienă și profilaxie ale comportamentului autolitic nu în ultimul rând acordarea asistenței medicale în urgență. De fapt în multitudinea de lucrări, aceasta de față se dorește a face notă aparte tocmai prin abordarea fenomenului din punctul de vedere al tulburării proceselor cognitive în comportamentul suicidar.

Suicidul fiind o problemă majoră, publică, globală, treptat s-au implicat tot mai mulți cercetători de diverse specialități, pentru studiul acestui fenomen, considerând că printr-un efort comun multe dintre acțiunile suicidare pot fi prevenite. În mod complementar, studiul complex și multiaxial al fenomenului suicidar deschide largi perspective în cunoașterea și explicarea științifică a factorilor favorizanți și declanșatori ai mecanismului suicidogen, permițând totodată și fundamentarea realistă a măsurilor de profilaxie generală și specială.

În anul 2000, s-au sinucis aproximativ 815.000 de persoane în întreaga lume. Aceasta înseamnă o rată a mortalității de circa 14,5 la 100.000 de locuitori sau un deces la fiecare 40 de secunde. Sinuciderea reprezintă a 13-a cauză de deces în lume,iar pentru grupa de vârstă 15-44 de ani, autorănirea reprezintă a patra cauză de deces și a șasea afectare a sănătății și a invadilității.

Decesele imputabile sinuciderilor nu reprezintă decât o parte a unei probleme extrem de grave, căci, în afara celor care decedează, foarte multe persoane supraviețuiesc unor tentative de sinucidere și unor răniri autoprovocate, adeseori foarte grave și care necesită îngrijiri medicale de lungă durată. Ca să nu mai vorbim de persoanele care rămân în urma celor care își găsesc moartea prin sinucidere, persoane profund afectate în plan emoțional, social, economic. Costurile economice ale sinuciderilor și rănilor autoprovocate sunt estimate la mai multe miliarde de dolari anual.

În fiecare an, în Ungaria se înregistrează circa 2400-2500 de sinucideri, o tendință de scădere fiind consemnată între 1987 și 2006. La 1 septembrie 2010, s-a consemnat că Ungaria se menține pe locul 5 în lume în ceea ce privește rata sinuciderilor. Anul în care au avut loc cele mai multe sinucideri a fost 1983, când aproape 5000 de unguri și-au luat viața.

Și acum 100 de ani rata sinuciderilor în rândul populației din Gyula era destul de ridicată, deși nu existau nici televiziune și nici radiouri. Iar motivele pentru care oamenii își luau viața semănau izbitor cu cele din timpurile noastre.

Aparent, sinuciderea ar fi un rezultat legat organic de modernizarea într-un ritm accelerat a unei societăți. A ține pasul cu schimbările galopante care transformă o societate premodernă nu era ușor, mulți se prăbușeau, lăsându-se purtați de diferite curente imaginare, fie deveneau radicali și opuneau rezistență la nou.

Principalele obiective de cercetare ale tezei au fost structurate pe trei direcții:

Decelarea atitudinilor disfuncționale;

Evidențierea neajunsurilor strategiilor de rezolvare a unei probleme;

Evidențierea trăsăturilor comune ale indivizilor care prezintă un comportament suicidar și tulburări ale sistemului imunitar psihologic.

Studiul a fost realizat în cadrul Spitalului Județean de Psihiatrie din Gyula, Ungaria, unde există un rulaj de de 3.500-4.000 de bolnavi pe an, respectiv pe ambulator 9.000-11.000, cu un personal de 17 medici care lucrează concomitent pe secție și ambulator.

Fig. Dinamica sinuciderilor în Gyula

Se observă că această dinamică este oarecum oscilantă cu o creștere mai accentuată în 1983. După acest an apare o descreștere semnificativă, însă în anul 2010 se atinge vârful numărului de sinucideri pe an, mai ales în ultimele patru luni ale anului.

Metodele mai violente de sinucidere sunt preferate de bărbați, iar cele cu efect mai puțin traumatizant sau perceput ca atare, respectiv intoxicarea, tăierea venelor, etc., de către femei.

Grafic: Metode de sinucidere preferate în Gyula în 1983

Studiul care stă la baza acestei teze a fost realizat pe o perioadă de opt luni, pe un lot de 80 de pacienți (dintre care 60 de femei și 20 de bărbați) internați și diagnosticați cu depresie majoră, tulburare bipolară II, distimie, OCD, fobii sau episod depresiv, tulburare anxioasă, tulburare de personalitate.

Tulburarea depresivă majoră face parte dintre tulburările dispoziției și se caracterizează prin apariția unuia sau mai multor episoade depresive severe, încetinirea proceselor de gândire și inhibiția activității.

Triada cognitivă descrisă de psihiatrul Aaron Beck prezintă domeniile în care dpresivii manifestă negativism:

Imagine de sine negativă;

Interpretarea negativă a trăirilor;

Privire negativă asupra viitorului.

Conform Manualului de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale (DSM-IV) criteriile de diagnostic ale unui episod depresiv major (de care sufereau 10 dintre pacienți) sunt:

A.Cinci sau mai multe dintre următoarele simptome prezente în cursul aceleiași perioade de două săptămâni și care reprezintă o modificare față de nivelul anterior de funcționare; cel puțin unul dintre simptome este: fie dispoziția depresivă, fie pierderea interesului sau a plăcerii:

Dispoziție depresivă (echivalentul sentimentului de tristețe accentuată, goliciune interioară) în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi;

Anhedonie (diminuare marcată a interesului sau plăcerii pentru toate sau aproape toate activitățile), cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi; nici măcar efectuarea activităților vesele sau a hobby-urilor nu mai oferă plăcere persoanei afectate;

Pierdere semnificativă în greutate sau creștere ponderală fără legătură anume cu dieta sau scăderea/creșterea apetitului aproape în fiecare zi;

Insomnie sau hipersomnie (episoade prelungite de somn, dificultate de trezire etc.) aproape în fiecare zi;

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată (poate fi delirantă) aproape în fiecare zi (nu numai autoreproș sau culpabilizare în legătură cu faptul de a fi suferind);

Agitație sau lentoare psihomotorie aproape în fiecare zi;

Fatigabilitate sau lipsa de energie aproape în fiecare zi;

Diminuare a capacității de a gândi, sau de a se concentra ori indecizie în fiecare zi (observată mai ales la cei care efectuează preponderent munca intelectuală);

Gânduri recurente de moarte, ideația suicidară recurentă fără un plan anume sau o tentativă de suicid ori un plan anume pentru comiterea suicidului.

B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt (maniaco-depresiv).

C. Simptomele cauzează o deterioarare semnificativă clinic în domeniul social, profesional, sau în alte domenii importante de funcționare.

D. Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe ori ale unei condiții generale medicale.

E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu (adică după pierderea unei ființe iubite), simptomele persistă mai bine de două luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare funcțională semnificativă, preocupare morbidă de inutilitate, ideație suicidară, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.

Tulburarea bipolară II se caracterizează prin prezența unuia sau a mai multor episoade depresive majore, intercalate cu unul sau mai multe episoade hipomaniacale. Simptomele în episodul hipomaniacal sunt aceleași ca în cazul maniei cu mențiunea că ele sunt mai puțin severe. Episoadele hipomaniacale pot dura câteva zile sau săptămâni și alternează cu perioade asimptomatice sau depresive. Este posibil ca o persoană cu tulburare bipolară de tip II să dezvolte un episod maniacal. Aproximativ 10% dintre persoanele cu acest diagnostic evoluează spre o tulburare bipolară de tip I, după primii cinci ani de suferință.

Distimia este o formă ușoară, dar cronică de depresie. Simptomele distimiei durează, de regulă, cel puțin doi ani și deseori mai mult decât atât, în special când tulburarea apare în copilărie.

Deși simptomele distimiei pot fi de intensitate mai mică decât cele ale depresiei, ea poate afecta mai grav viața pacientului pentru că durează mai mult. În cazul distimiei, pacientul își pierde interesul pentru activitățile de fiecare zi, se simte fără speranță, nu este productiv și are încredere scăzută în sine. În general, distimia îl împiedică să își trăiască viața din plin, iar calitatea ganerală a acesteia poate fi scăzută.

În cadrul OCD, o persoană devine blocată mental într-un model de gânduri și comportamente repetitive care sunt lipsite de sens și supărătoare, dar sunt dificil de depășit.

Diagnosticul OCD este valabil doar dacă cele șase criterii de mai jos sunt respectate:

Idei recurente, impulsuri sau imagini considerate lipsite de sens și intruzive încercarea de a ignora, reprima sau neutraliza aceste gânduri cu ajutorul altor gânduri sau fapte;

Recunoașterea de către pacient a faptului că aceste gânduri sunt un produs al propriei minți și nu sunt impuse de factori exogeni;

Simptomele să nu aparțină altei afecțiuni mentale, cum ar fi sentimentul de vinovăție în depresia majoră sau dorința de a obține drogul din dependența de substanțe psihoactive;

Comportamente repetitive, intenționate, cu scopul de a răspunde unei obsesii, în funcție de anumite reguli sau într-o manieră stereotipă;

Comportamente care intenționează protejarea unui disconfort sau de o situație de temut, dar care nu corespund realității, fiind excesive;

Recunoașterea de către pacient că aceste comportamente sunt nerezonabile.

Fobia este o temere angoasantă și nejustificată de o anume situație, de un obiect sau de îndeplinirea unei acțiuni. Fobiile cele mai obișnuite sunt teama de spațiile deschise și de mulțime (agorafobie), teama de locurile închise (claustrofobie), teama de a comite un act agresiv sau șocant (fobie de impulsie), teama de a roși (euretofobie) și teama, obișnuită la copil și chiar la adult, de anumite animale precum șerpii și păianjenii. Fobiile trec drept simptomele cele mai răspândite ale nevrozelor, îndeosebi ale nevrozelor fobice.

Tulburările anxioase și atacurile de panică se caracterizează prin apariția unei temeri intense, a unei anxietăți importante ce poate determina instalarea unor episoade dispneizante, aritmice sau a unui comportament suicidar.

Atacurile de panică sunt asociate unor simptome foarte variate, atât somatice cât și cognitive. Motivul de apariție nu este, de cele mai multe ori, foarte bine cunoscut, ele apărând adesea brusc și în absența unor triggeri evidenți. Persoana simte că pierde controlul situației sau al întregii vieți și ca urmare, apar reacții psihice de o intensitate impresionantă. Dacă atacurile sunt dese și au caracter recurent, se încadrează în categoria tulburărilor anxioase.

Tulburările anxioase coexistă adesea cu tulburări de dispoziție, iar modificările temperamentale apar de obicei după debutul atacului de panică în sine.

Tulburările de personalitate reprezintă o serie de comportamente distinctive și anormale adoptate după anumite modele și care asigură anumite răspunsuri emoționale. Tentativele de suicid sunt întâlnite în special la cei cu tulburarea de personalitate de tip borderline.

Pentru lotul de control au fost selecționați pacienți cu aceeași tulburare, însă fără nici o tentativă de suicid.

Toate cazurile au fost examinate de două ori, prima evaluare fiind făcută la o săptămână după internarea în clinică, iar cea de-a doua înainte de externare, la 3-4 săptămâni față de prima.

Criteriile de includere a pacienților în studiu au fost vârsta cuprinsă între 20 și 60 de ani, absolvirea a minim opt clase și obținerea consimțământului informat al pacienților de participare la studiu.

Criteriile de excludere au fost reprezentate de prezența abuzului de alcool, consumul de droguri, cei aflați într-un episod psihotic, bolnavii schizofreni, precum și prezența în antecedente a mai mult de două tentative de suicid.

III. 2. Ipoteza de lucru

Se estimează că 9 din 10 cazuri de sinucidere sunt legate de o anumită formă de tulburare mental, în general depresie. De fapt, peste jumătate dintre persoanele care se sinucid suferă de o anumită formă de depresie cum este depresia majoră sau tulburări bipolare.

Se poate spune că există practic o legătură între aceste două fenomene a căror dezvoltare este întotdeauna un subiect cu multiple fațete. Se știe că anumite molecule, cum este și cazul serotoninei joacă un rol important în apariția depresiei și deci probabil în dorința de sinucidere.

Dar, aceste schimbări biologice sunt adesea provocate de diverse tulburări psihologice care vin din relațiile cu cei din jur. De aceea, depresia cât și tentativa de sinucidere sunt considerate în prezent afecțiuni de natură socială. Fiindcă, tipul de raport care se stabilește între o persoană și anturajul său este adesea primordial în decizia persoanei de a-și pune capăt zilelor.

Pe de altă parte, se pare că fiecare persoană care se sinucide lasă în medie cel puțin șase persoane puternic afectate de dispariția sa. Acestea trec adesea prin momente foarte dificile, sunt afectate de coșmaruri, își pierd interesul pentru activitățile obișnuite și chiar dezvoltă o angoasă asociată sinuciderii.

Tocmai de aceea, primul pas în stoparea tentativelor de suicid este depistarea persoanelor afectate de depresie și urmăriea unui tratament psihologic adecvat.

Stările /tulburările anxioase sunt probabil cele mai frecvente și au o largă paletă de manifestări. Pacientul poate trăi o permanentă stare de neliniște ,ca și cum ceva rău urmează să se întâmple ,poate avea tulburări de somn, coșmaruri, teama de a ramâne singur, iritabilitate, dificultăți de concentrare .

Pacienții spitalizați pot prezenta o teamă intensă de moarte, teamă de personalul medical și o teamă exagerată de actele medicale. De asemenea, aproape în toate cazurile, manifestările psihice sunt însoțite de manifestări vegetative cum ar fi: inapetență, cefalee, grețuri, vărsături, transpirație, tensiune musculară accentuată, erupții cutanate.

Pot apărea blocaje cognitive, tulburări de logică. De multe ori anxietatea este cronică și se acutizează în situații traumatice sau dificile cum sunt internările prelungite în spital, instituirea sau schimbarea schemei de tratament antiretroviral, pierderea unui prieten sau al unui membru al familiei, aflarea diagnosticului, dezvăluirea acestuia în comunitate, trăirea unei experiențe stigmatizante, etc.

Frecvența anxietății a devenit destul de ridicată. Din statistici, rezultă că 6,5% din populația lumii suferă de această boală, diagnosticată medical în fază acută sau cronică. Se consideră că există, în plus, foarte multe persoane care suferă în tăcere, fără a-și recunoaște afecțiunea. Intensitatea anxietății variază de la o ușoară neliniște până la teroare și disperare.

Anxietatea este un fenomen care a fost descris de mii de ani și este adâncă înrădăcinată în natura noastră umană. După H. Lindell anxietatea este umbra inteligenței: “Doar omul poate fi fericit, dar numai omul poate fi anxios și îngrijorat. Îmi vine să cred că anxietatea acompaniază intelectul ca și umbra corpul și cu cât cunoaștem mai mult natura anxietății cu atât cunoaștem mai multe despre intelect.”

Conform datelor epidemiologice tulburările anxioase luate împreună au o prevalență mai mare în populația generală (în jur de 25%) decât tulburările depresive (17%), lucru care contravine părerii generale precum depresia este liderul necontestat al tulburărilor psihice de care populația are de suferit. Această proporție se menține și când se calculează prevalența tulburărilor anxioase în sectorul de medicină generală. Femeile sunt pe departe cele mai afectate (30,5%) față de bărbați (19,2%). Interesant este că prevalența anxietății este mai mică la bătrâni decât la tineri în populația generală dar este mai mare la bătrânii care trăiesc în instituții de profil.

Indivizii diagnosticați cu tulburarea afectivă bipolară de tip II au risc crescut de suicid. Literatura sugerează că suicidul este prezis de severitatea simptomelor și de complianța scăzută la tratament, dar câteva studii au examinat contribuția acestor variabile împreună.

Depresia, simptomatologia mixtă și lipsa de speranță sunt asociate semnificativ cu suicidul. De-a lungul vieții, majoritatea pacienților cu tulburarea afectivă biplară (80%) au fie ideație suicidară, fie ideație și tentative suicidare.

Depresia, lipsa de speranță, comorbiditățile și antecedentele de comportament suicidar sunt indicatori cheie ai riscului de suicid. Prevalența comportamentului suicidar în tulburările afective bipolare de tip I și II este similară, dar factorii de risc pot fi diferiți în aceste tipuri ale bolii bipolare.

S-a constatat că antecedentele de comportament suicidar la pacienții cu tulburare bipolară este asociat cu impulsivitatea, manifestată ca o reacție rapidă , spontană, ca un răspuns neplanificat. Nivelul fluctuant al ideației suicidare pare să fie cel mai potent predictor al tentativelor autolitice.

Studiile retrospective ce au vizat tentativele suicidare la bolnavii cu tulburare afectivă bipolară arată că 25-50% dintre pacienți au săvârșit cel puțin o dată o tentativă suicidară.

Cele mai multe acte de suicid complet au loc în timpul unui episod depresiv major (79%), unele dintre ele (11%) se întâlnesc în episodul mixt cu iritabilitate , disforie și chiar în timpul unui episod maniacal cu elemente psihotice (11%).

Oamenii care suferă de tulburare bipolara de tip II sunt de 10-20 de ori mai predispuși la suicid decât un om sănătos. Semnele prevestitoare includ: discuții despre sinucidere, rezolvarea problemelor și comportament riscant.

Sinuciderea este diferită ca incidență pe plan mondial, în raport cu o serie de factori, dintre cei mai reprezentativi ar fi:

Sexul – sinuciderea este mai frecventă la bărbați decât la femei (de la 2 la 4 sinucideri la bărbați, la 1 suicid la femei). În schimb tentativele sunt de două ori mai frecvente la femei decât la bărbați. Datele sunt variabile de la țară la țară, dar în general, toate arată tendința mai mare la bărbați pentru sinucidere și mai mare la femei pentru tentative.

Vârsta – toate statisticile au relevat frecvența mai mare a sinuciderilor la persoanele vârstnice față de cele tinere. Mai mult de 113 din sinucideri numai după 65 de ani, fenomen datorat unor factori ca: frecvența mai mare a bolilor somatice și fizice, frecvența situațiilor psihotraumatizante legate de decesul partenerului, izolarea legată de întreruperea activității profesionale, dificultăți materiale, etc. La copiii sub 15 ani, procentul sinuciderilor este neglijabil, în timp ce la bărbații peste 50 de ani, incidența sinuciderilor este de 50/100.000, sub 15 ani este de 0,16/100.000.

Mediul – suicidul este preponderent în mediul urban față de cel rural. Urbanizarea, crearea unor mari conglomerații populaționale, în contextul cărora relațiile interumane oricât de paradoxal ar părea, se stabilesc mai greu, viața mult mai trepidantă și mai stresantă a orașului, explică parțial această rată mai mare a suicidului în mediul urban.

Tipul constituțional – suicidul predomină la tipul leptosom-astenic, care aleg fecvent spânzurarea ca mijloc de sinucidere. Tipul picnic recurge mai des la înec și la substanțe toxice.

Rase – suicidul se constată mai rar la negrii decât la populația albă însă în centrele urbane din SUA, procentul sinuciderii la negri este apropiat de cel al populației albe.

Stare civilă – sinuciderile sunt mai puțin frecvente la cei căsătoriți și mai ales la cei cu copii, în comparație cu cei necăsătoriți, văduvi sau divorțați. Se pare că familia bine închegată, prin atmosfera securizantă, inclusiv din punct de vedere economic, reduce mai mult riscul suicidului. Procentul de sinucideri este de două ori mai mare la celibatari decât la cei căsătoriți iar la văduvi și divorțați de 4-5 ori mai mare decât la populația căsătorită.

Profesia – în SUA, numărul de sinucideri este mai mic la angajații cu înaltă calificare și intelectuali, pe când în Europa situația este inversă, unde una dintre profesiile cele mai expuse la reacții de tip autolitic fiind și cea medicală.

Religia – așa cum a observat și E. Durkheim, sinuciderea este mai rară la populația catolică și la evrei, mozaici, față de protestanți. Dar în aceste aprecieri, trebuie să luăm în considerare datele recente care demonstrează contrariul, și anume că în țările catolice, ca Austria, rata suicidului este mai mare decât de exemplu cea din Norvegia protestantă. În plus, nu este exclus ca sinuciderea să nu fie recunoscută și declarată ca atare, ceea ce face ca indicele de mortalitate de acest fel să fie redus artificial (mai ales în țările catolice).

Ciclul menstrual – la femei, indicele sinuciderilor este mai mare înainte și în perioada menstruației.

Anotimpul – numărul cel mai mare de sinucideri se produc în timpul verii, cu un maxim în lunile de sfârșit ale primăverii și început al verii. Tendința suicidară mai accentuată în timpul verii, este explicată prin acțiunea factorilor fizici (căldura) asupra excitabilității sistemului nervos, și de asemenea a unor factori sociali (viața socială este mai intensă în lunile de vară când și durata zilei este mai mare).

Perioada zilei – rata suicidului este semnificativ mai crescută în primele ore ale dimineții (4-6 h).

În urma unor studii realizate în întreaga lume, s-a constat că:

15% dintre pacienții cu depresie severă se sinucid;

60% dintre pacienții depresivi se gândesc să o facă;

Depresia afectează o femeie din patru și un bărbat din zece;

Peste 80% dintre pacienții depresivi pot să fie ajutați semnificativ de terapiile moderne antidepresive;

43.000 de persoane din Europa și-au luat viața în 2004 și 700.000 au avut o tentativă suicidară;

Suicidul la bărbați a crescut cu 35% din 1974;

Suicidul la bărbații cu vârsta cuprinsă între 15-24 ani a crescut cu peste 65% în aceeași perioadă;

Suicidul la adolescenți a cunoscut o dublare în Marea Britanie în ultimii 10 ani.

Grafic. Asocierea anxietății și depresiei în evaluarea riscului suicidar

Aproximativ o treime din cei care au comis suicidul și 77% din cei care au efectuat o tentativă suicidară prezintă o tulburare de personalitate.

O analiză studiilor ce au avut ca țintă suicidul în cazul tulburărilor de personalitate din clusterul B prezintă un risc mai mare de suicid decât altele. Impulsivitatea, principala trăsătură a acestor tulburări, așa cum este poziționată de criteriile DSM IV face ca acești indivizi să caute întotdeauna o cale de rezolvare rapidă și drastică a unui conflict considerat a fi de nesuportat. Mai mult, dorința de a fi admirat și de a-i manipula pe ceilalți adaugă o notă de gravitate riscului suicidar.

Contribuția alcoolului sau a altor substanțe în determinarea comportamentului suicidar este un fenomen complex ce îmbracă o serie de ipostaze, de la dezinhibiția comportamentală, cu un slab control al impulsului, al toleranței la fustrare, stress, stările disforice determinate de consumul acestor substanțe până la efectele de dezorganizare a vieții sociale tributare tulburărilor de comportament specifice comportamentului adictiv.

Alcoolul a fost asociat, de asemenea, cu o creștere a autoprovocării fără intenție de diverse injurii și cu adoptarea de conduite cu grad crescut de risc, cu consecințe negative pentru sănătatea fizică și mentală.

Alcoolul afectează și funcțiile cognitive, cu disturbarea capacității de rezolvare a problemelor aplicate în diferite situații conflictuale, dar și a abilităților emoționale de adaptare și control la situațiile vieții.

Principalele modele motivaționale sunt: reglarea emoțională și comunicarea. Se remarcă o inabilitate în a experimenta emoții puternice, de a menține și dezvolta o relație strânsă, eficientă cu alții, și a dezvolta un sens pozitiv al self-ului. Acest comportament de autovătămare se asociază cu dificultatea de rezolvare a problemelor, ambele fiind considerate ca mecanisme de coping în relație cu lipsa de putere.

Reglarea emoțională este o încercare a individului de a se menține într-un echilibru emoțional prin restabilirea controlului, calmare. Astfel, prin autovătămare se comunică emoții, dorințe, cerințe, nevoie de ajutor și compasiune.

Comunicarea, având ca mod de expresie autovătămarea este apanajul persoanelor care, în copilărie nu au experimentat sentimentul de a fi înțeles de ceilalți. Aceste persoane încep să creadă că folosirea limbajului verbal în dezvăluirea dorințelor, nevoilor nu le este folositor.

În momentul în care persoana în cauză începe să se bucure de avantajele acestui comportament (câștigarea atenției) din partea celorlalți, aceasta va persista în angajarea în astfel de comportamente.

Un alt mesaj al comportamentului suicidar este răzbunarea prin care individul capătă un ascendent asupra celui care i-a provocat durere șantajându-l cu moartea, deoarece crede că cel care ține la el trebuie și să-l apere să nu se autoanihileze.

Gesturile suicidare pot fi considerate drept mecanisme de coping orientate pe emoție de vreme ce servesc ca suport emoțional, prin eliberarea tensiunii.

Rolul simptomaticii psihopatologice în realizarea acțiunilor de suicid impune apelarea la măsuri eficiente de prevenire a lor prin activitate profilactică cu familia, cu rudele apropiate, prin supravegherea și acordarea asistenței necesare pacienților care i-ar ajuta să reziste mediului social.

Pornind de la aceste realități, ipotezele majore ale tezei sunt următoarele:

Cele două loturi nu prezintă deosebiri ale manifestărilor psihopatologice și intensitatea simptomelor;

Persoanele cu tentativă de suicid în antecedente, au un model cognitiv aparte, prezintă atitudini disfuncționale, care diferă de cel al indivizilor fără comportament suicidar și, se presupune că la persoanele cu comportament suicidar apar mult mai frecvent tulburări ale proceselor cognitive;

Evaluarea capacității de coping, a repertoriului de strategii evidențiază competența individului în rezolvarea problemelor personale. De cele mai multe ori, sub imperiul emoționalității crescute, se asistă la o blocare sau o destructurare a rutinelor de coping si individul nu găsește modalitatea de a rezolva criza, factor determinant al comportamentului suicidar;

Deoarece majoritatea indivizilor cu comportament suicidar prezintă în același timp și trăsături depresive, iar prezența tulburărilor proceselor cognitive în depresie este cunoscut, se presupune că frecvența tulburărilor proceselor cognitive la bolnavii cu comportament suicidar ar fi mai crescut.

III. 3. Material și metodă

După datele statistice, numărul sinuciderilor la bolnavii psihici este de 3-10 ori mai mare față de populația generală, respectiv, la baza comportamentului suicidar, în 95% din cazuri se regăsește o tulburare psihică. Pe de altă parte, respectând criteriile de diagnostic DSM-IV (axa I), 90% din cazuri suferă de o tulburare psihică.

Sudiul descriptiv, realizat în prima parte, a urmărit o definire a lotului de pacienți din punctul de vedere al omogenității, clarificând aspecte de natura: sexelor (bărbați/femei), vârstei pacienților din lot și vârstei de debut a bloii, numărului de internări, mediului de rezidență, nivelului de educație, prezenței antecedentelor heredo-colaterale, prezenței tentativelor de suicid, prezenței agresivității și problemelor legale, complianței la tratament.

Am urmărit ulterior evoluția simptomatologiei psihotice de la internare la externare cu ajutorul următoarelor teste: testul Spielberg de anxietate, testul Beck pentru depresii, testul Copin Inventory for Stressful Situations (CISS), Psychological Immun System Inventory (PISI).

În perioada 1 ianuarie 2010 – 1 septembrie 2010 în Unitatea de Primire a Urgențelor din Spitalul Județean de Psihiatrie din Gyula (spital regional cu un rulaj de 3500-4000 de bolnavi pe an, respectiv pe ambulator 9000-11000, cu un personal de 17 medici care lucrează concomitent pe secție și ambulator), s-au prezentat 10000 de pacienți. Dintre aceștia, 2967 au fost înregistrați cu o patologie traumatică (accidente rutiere, de muncă, sportive, casnice, agresiuni și autoagresiuni), reprezentând 56,32% dintre ei, adică aproape 15-20 de pacienți pe zi.

Lotul cuprinde în cifre absolute un număr de 60 de femei și 20 de bărbați. Se remarcă încă de la început echivalența dintre cifrele înregistrate de noi și cele din literatură, unde sunt raportate în general frecvențe crescute de acte autolitice fără finalizare, la femei în comparație cu bărbații.

Pentru înregistrarea tuturor pacienților care s-au adresat Spitalului Județean de Psihiatrie din Gyula cu patologie secundară unui gest autolitic, a fost concepută o “Fișă a pacientului autolitic”, structurată în mai multe secțiuni. Pentru concretizare este necesară redarea întocmai a acestei fișe.

FIȘA PACIENTULUI SUICIDAR

NUME_______________________PRENUME_______________________

SECȚIUNEA A (date pacient)

SEX______VÂRSTĂ_____NAȚIONALITATE___________

STUDII_______________________________________________________

ULTIMA INSTITUȚIE DE ÎNVĂȚĂMÂNT ________________ANUL______

ACTIV_______ȘOMER________FĂRĂ OCUPAȚIE___________________

MEDIUL DE PROVENIENȚĂ (URBAN/RURAL) _____________________

ULTIMUL LOC DE MUNCĂ______________________________________

STARE CIVILĂ________NR. COPII___ SITUAȚIE ECONOMICĂ________

CAZ NOU?__________

SECȚIUNEA B (contextul bio-psiho-social)

Secțiunea C (detalii de tehnica suicidului)

Secțiunea D (date clinice și tratament)

Vom nota vârsta și codul: A<18, B 18-24, C 25-34, D 35-44, E 45-54, F 55-64, G 65-74, H>75.

Vom nota numărul de clase sau absolvent de: gimnaziu, liceu, facultate, master, doctor în științe.

Vom nota cu P pentru<100 €/ membru de familie, S pentru 100-300€, M pentru 300-500€, A>500€.

Fișa a fost concepută ca un instrument de lucru care să concentreze atât o serie de date personale utile în identificarea pacientului, precum și informații privind statusul bio-psiho-social-economic al individului.

Aceste informații au fost utile pentru identificarea la fiecare pacient a factorilor de risc recunoscuți în literatură pentru fenomenul suicidar, dar mai ales ne-au fost necesare pentru elaborarea în final a unui profil al pacientului cu predispoziție autolitică.

Totalitatea datelor au fost prelucrate statistic cu program SPSS 8.0 for Windows realizând mai multe tipuri de analiză (analiza pe sectoare de date, analiză intersectată – crosstabs, analiza datelor prin aplicarea testului chi pătrat) în vederea stabilirii acestor variabile care au influențat cu adevărat apariția actului suicidar. Acest lucru ne-a ajutat la elaborarea unui profil al suicidarului, ca un prim și obligatoriu pas în vederea elaborării unor mijloace eficiente de prevenție.

Criteriile de includere a pacienților în studiu au fost vârsta cuprinsă 20 și 60 de ani, absolvirea a minimum opt clase sau și mai puțin,dar și obținerea consimțământului informat al pacienților de participare la studiu.

Primul lot a fost alcătuit din 80 de bolnavi, din care 60 de femei și 20 de bărbați, cu următoarele afecțiuni: 64 sufereau de o tulburare afectivă (predominant depresie majoră 27, tulburare bipolară de tip II 12, episod depresiv 10, distimie 9, OCD 2, fobii 3), iar 32 sufereau de o tulburare de personalitate (predominant de tip borderline), 8 de o tulburare anxioasă.

Ca și comborbiditate, 11 dintre pacienți făcuseră abuz de alcool. Concomitent 16 dintre persoane,sufereau atât de o tulburare afectivă cât și de o tulburare de personalitate, iar 6 dintre pacienți prezentau și o boală somatică.

Al doilea lot de pacienți, lotul de control, a fost constituit tot din 80 de pacienți care prezentau aceleași tulburări, singura diferență fiind lipsa actului suicidar.

Excluși din test au fost bolnavii de schizofrenie, pacienții aflați în episod psihotic respectiv pe cei cu abuzuri de droguri, cei care au avut ca și diagnostic de bază alcoolismul cronic, de asemenea și bolnavii care au avut în antecedente mai mult de două tentative suicidare.

Investigarea se va face în prima săptămână după comiterea tentativei de suicid, cu ajutorul unor baterii de teste care explorează anxietatea, depresia, abilitățile de rezolvare a unei situații de criză, distorsiuni cognitive precum și tulburări ale sistemullui imunitar psihologic.

Teste preconizate :

testul Spielberg de anxietate;

testul Beck pentru depresii;

Coping Inventory for Stressful Situations ( CISS );

Psychological Immun System Inventory ( PISI ).

III.4. Probele utilizate

Participanții au fost rugați să răspundă în manieră verbală și scrisă, aplicarea instrumentelor utilizate cuprinând și un interviu amplu semi-structurat. Subiecții au fost informați privitor la scopul cercetării și au fost asigurați de confidențialitatea informațiilor relevate pe parcursul demersului de cercetare cât și ulterior acestuia.

Referindu-ne la ordinea administrării instrumentelor folosite, trebuie menționat că s-a urmărit un grad de particularitate progresiv, începându-se cu probele privitoare la evaluarea anxietății, depresiei, continuând cu instrumentele investigative în aria copingului și/sau adaptării, cu scalele referitoare la măsurarea stimei și eficienței de sine iar în final fiind investigați factori de personalitate.

Pe parcursul desfășurării travaliului de grup ce a avut ca obiectiv principal conștientizarea și optimizarea mecanismelor (strategiilor) de coping am utilizat o serie de tehnici și variante ce s-au obiectivat ca întreprindere practică.

Constituirea acestui aparat tehnic a fost făcută plecând de la un studiu teoretic bine definit iar implementarea aplicativă în cadrul grupurilor de lucru s-a dovedit a avea o eficiență de netăgăduit.

Programul de optimizare a cuprins: tehnici de prezentare, tehnici de autoexprimare, de învățare a comportamentului, comunicării și structurărilor asertive, tehnici de rezolvare de probleme, tehnici de caracterizare și tehnici specifice terapiei rațional – emotive.

A. TEHNICI DE PREZENTARE

1: SĂ FACEM CUNOȘTINȚĂ

Obiective:

facilitarea cunoașterii interpersonale;

cunoașterea și stabilirea regulilor de grup;

utilizarea umorului ca resursă în grup;

cunoașterea obiectivelor fiecărui participant.

Număr de participanți:10-12.

Durată: 40 de minute.

Materiale necesare: fără materiale.

Descriere:

Fiecare participant este solicitat să găsească un adjectiv care să înceapă cu prima literă a numelui său și care să fie caracterizant și/sau descriptiv față de propria persoană.

Membrilor grupului li se sugerează să explice printr-o propoziție scurtă de ce au ales adjectivul respectiv pronunțând inca o data numele persoanei, adjectivul și motivarea alegerii acestuia, fapt extensibil si in cazul celorlalti cpomponenti ai grupului (numele și adjectivele care îi reprezintă pe ceilalți).

Va începe cel care a terminat primul și acesta se va adresa persoanei care va continua iar la final fiecare participant va relata care sunt așteptările sale de la acest grup.

2: PREZENTAREA

Obiective:

facilitarea cunoașterii interpersonale;

stimularea coeziunii de grup;

facilitarea construirii unui co-conștient și a unui co-inconștient de grup;

Număr de participanți: 10-12 subiecți, împărțiți în echipe de câte doi.

Durată: 120 minute.

Materiale necesare: fără materiale

Desfășurare:

Participanții sunt solicitați să se împartă în echipe de câte doi: astfel, fiecare participant pune cât mai multe întrebări colegului de echipă, într-un interval de timp de 30 de minute subiectul încercând să obțină cât mai multe informații despre celălalt, după care rolurile asumate se schimbă.

Ulterior fiecare membru al echipei își va prezenta colegul în fața grupului „intrând în pielea acestuia”. La final fiecare va reveni la rolul său și va spune cum s-a simțit în postura celuilalt și cum s-a simțit auzindu-l pe celalalt.

3: CINE SUNT EU

Obiective:

conștientizarea și verbalizarea propriei concepții despre sine;

prezentarea în fața celorlalți a propriului punct de vedere referitor la sine;

depășirea inhibițiilor legate de a vorbi despre sine în public;

intercunoașterea.

Număr de participanți: 10-12.

Durată: 35 – 45 minute.

Materiale necesare: fără materiale.

Desfășurare:

Fiecare participant se va prezenta în fața celorlalți, răspunzând la întrebarea “Cine sunt eu?”. Restul participanților vor fi încurajați să pună întrebări cu specificarea clară a faptului că pot pune doar întrebări în scopul de a obține mai multe informații și nu pot emite judecăți mascate în contextul întrebărilor adresate subiectului.

La final fiecare participant va relata cum s-a simțit și dacă a aflat ceva nou despre sine.

4: PORTRETUL PERSONAL

Obiective:

facilitarea cunoașterii interpersonale;

facilitarea construirii unui co-conștient și a unui co-inconștient de grup;

stimularea coeziunii de grup;

exprimarea, clarificarea și conștientizarea proiecțiilor.

Număr de participanți: 10-12 subiecți.

Durată: 60 minute.

Materiale necesare: materiale de desen – hârtie și creioane colorate.

Desfășurare:

Participanții sunt solicitați să își deseneze portretul din acest moment, folosind materialele puse la dispoziție. Ulterior portretele se pot schimba între participanți, fiecare putând cere un alt desen care i-a plăcut, el oferind, în schimb, propriul desen; se pot efectua mai multe schimburi; în final, fiecare participant se prezintă prin prisma portretului care se află în acel moment în posesia lui ca și cum i-ar aparține.

Exercițiul continuă cu autorul real al portretului, ce trebuie să precizeze ce a vrut să spună și, după aceea, să prezinte portretul pe care îl are asupra sa în acel moment.

B. TEHNICI DE AUTOEXPRIMARE METAFORICĂ

1.CADOUL

Obiective:

intercunoaștere și autocunoaștere;

dezvoltarea analogiilor pe care le implică fantezia și dezvoltarea creativității interpersonale;

exteriorizarea unor sentimente față de ceilalți și conștientizarea acestor sentimente în urma discuțiilor ulterioare;

conștientizarea proiecțiilor în viitor și a patternurilor de desfășurare a relațiilor afective cu ceilalți.

Număr de participanți : 10-12

Durata : 100 minute.

Materiale necesare: fără materiale

Desfășurare:

Fiecare participant trebuie să-și imagineze că este un cadou; trebuie să se exploreze pe sine ca fiind cadoul respectiv – cum arată, cui îi este destinat, cum se simte cel căruia îi este destinat etc.; a doua etapă presupune ca participanții să se retranspună în starea de cadou, dar după ce au trecut zece ani, să se exploreze pe ei înșiși ca fiind cadoul respectiv peste zece ani : ce s-a întâmplat cu el, cum arată acum, etc.

Fiecare participant se va prezenta grupului din perspectiva de cadou. La final fiecare va împărtăși grupului cum s-a simțit și dacă a aflat ceva nou despre sine.

2. FLOAREA

Obiective:

intercunoaștere și autocunoaștere;

dezvoltarea creativității;

conștientizarea și verbalizarea unor resurse și limite personale;

conștientizarea modului în care indivizii sunt percepuți de ceilalți și verificarea propriilor proiecții.

Număr de participanți: 10-12

Durata : 240 minute.

Materiale necesare: materiale de desen – hârtie și creioane colorate.

Desfășurare:

Fiecare participant trebuie să își imagineze că este o floare și să se exploreze pe sine în aceasta ipostază după cum urmează – cum arată, unde este, cum este solul în care crește, ce dorințe și temeri are (ca floare).

Fiecare participant se prezintă din ipostaza de floare, ulterior având ocazia să afle de la toți ceilalți de ce cred aceștia că și-a ales floarea respectivă. La final fiecare subiect va avea posibilitatea să spună cum s-a simțit în ipostaza dobândită datorită exercițiului și dacă a aflat ceva nou despre sine.

3. POVESTEA

Obiective:

intercunoaștere și autocunoaștere.

dezvoltarea analogiilor pe care le implică fantezia și dezvoltarea creativității;

conștientizarea resurselor personale și a altor moduri în care acestea pot fi folosite;

construirea unor mecanisme de coping eficiente, neconvenționale.

Număr de participanți: 10-12

Durata: 240 minute.

Materiale necesare: fără.

Desfășurare:

Fiecare participant și-a ales o carte sau o poveste, un film care a fost sau este semnificativ pentru el. Fiecare participant a avut ocazia să asiste din balcon (de pe un scaun pe care stătea în picioare) la o punere în scenă realizată de ceilalți colegi a povestirii alese.

După această etapă fiecare subiect trage concluziile privitoare la prezența nevoilor și preocupărilor actuale și cum se configurează în mod obiectiv soluția rezultată în urma punerii în scenă pe care au oferit-o colegii săi.

4. MĂȘTILE

Obiective:

intercunoaștere și autocunoaștere;

conștientizarea și expunerea în fața grupului a unor elemente vulnerabile caracteristice fiecărui subiect;

dezvoltarea paternurilor de cooperare și a unei atmosfere pozitive, de familiaritate, în grup;

conștientizarea resurselor personale și a altor moduri în care acestea pot fi folosite.

Număr de participanți: 10-12

Durata: 240 minute.

Materiale necesare: materiale de desen – hârtie și creioane colorate.

Desfășurare: fiecare participant a desenat o față a sa pe care nu o prea arată celorlalți, și care nu îi prea place. După aceea fiecare participant configurează ipostaza la care s-a referit alegându-și un coleg pe care îl modelează corporal și căruia îi atașează fața desenată.

Ceilalți colegi spun ce cred că reprezintă statuia și la final autorul acesteia relatează ce a dorit să reprezinte și ce a înțeles ascultându-i pe ceilalți colegi de grup.

D. TEHNICI DE REZOLVARE DE PROBLEME

1. ÎNVĂȚAREA ETAPELOR REZOLVĂRII DE PROBLEME

Obiective:

învățarea unor paternuri rezolutive cu o sferă largă de aplicabilitate;

formarea patternurilor de cooperare în grup;

dezvoltarea unor abilități de a rezolva probleme în grup;

dezvoltarea sentimentului de apartenență la grup;

dezvoltarea unor noi mecanisme de coping.

Număr de participanți: 10-12

Durata: 120 minute.

Materiale necesare: hârtie și creioane.

Desfășurare: fiecare participant își va alege o problemă asupra căreia va lucra după care se vor prezenta etapele demersului rezolutiv, etapă cu etapă, participanții parcurgându-le individual, în scris, pe rând: definirea problemei, stabilirea obiectivelor, generarea soluțiilor alternative, evaluarea acestora, adoptarea deciziei, verificarea deciziei și stabilirea planului de implementare.

Cei care nu sunt multumiți de rezultatele obținute vor putea expune problema în fața grupului, ceilalți membrii având posibilitatea de a oferi variante alternative. Subiectul care a propus problema va evalua variantele primite de la grup, parcurgând din nou ceilalți pași – de la adoptarea deciziei. Ultima etapă a demersului rezolutiv, punerea în practică a planului se va constitui în tema pentru acasă.

2.COMPLETAREA DESENULUI

Obiective:

dezvoltarea creativității;

schimbarea perspectivei asupra propriilor preocupări;

formarea unei atmosfere pozitive, de cooperare în grup;

dezvoltarea unor abilități de a rezolva probleme în grup;

dezvoltarea sentimentului de apartenență la grup;

găsirea unor modalități noi, neconvenționale, de rezolvare de probleme.

Număr de participanți: 10-12

Durata: 120 minute.

Materiale necesare: materiale de desen – hârtie și creioane colorate.

Desfășurare: fiecare participant se va gândi la o preocupare actuală și va începe un desen care să reflecte respectiva preocupare. Fiecare desen va trece pe rând pe la toți ceilalți membri ai grupului, participanții completând desenul cum cred de cuviință. Pentru începerea desenului fiecare participant va avea la dispoziție un timp de trei minute, același timp fiind acordat pentru fiecare foaie pe care o are de completat.

La final fiecare subiect va prezenta celorlați desenul, cum a început, ce dorea să reprezinte, cum se numea desenul inițial și cum arată acum desenul, ce a primit de la grup, ce dorește să păstreze și cum se numește acum desenul, concluzionând cu ce are de introiectat din desen.

O variantă a acestui exercițiu presupune completarea unui poem, în care autorul formulează primele două versuri, fiecare coleg completează cu alte două și la final fiecare își încheie poemul început de el inițial.

III.4. 1. Testul Spielberger de anxietate

Interesul pentru măsurarea anxietății este enorm datorită răspândirii ei în populația generală cât și a heterogenității și neclarităților conceptuale a formelor din aceste clase, multe din acestea fiind destul de vag conturate.

Fuziunea dintre gânduri și acțiune este caracteristica cognitivă cea mai importantă a tulburării cognitive. Acest construct se bazează pe credința că gândul definește și anticipează realitatea și chiar o condiționează și astfel obsesivul este prins într-un cerc vicios al anticipărilor infinite ale realității ca astfel să o determine și să o modifice pozitiv. Rudimente din aceste mecanisme cognitive se pot întâlni și la subiecții cu tulburare anxioasă generalizată sau cu depresie.

Algoritmul evaluării anxietății este următorul:

Căutarea și culegerea semnelor și simptomelor anxietății în general

Semnele și simptomele anxietății (cele patru module ale anxietății):

Afective → anxietate

Depresie

Panică

Frică

Manie

Iritabilitate

Depersonalizare

Derealizare

Obnubilare

Apatie

Cognitive → Teama de a-și pierde controlul

Grija excesivă

Anticiparea de lucruri rele

Prezicerea de lucruri rele

Credința într-o soartă rea

Auto-acuzare

Catastrofizarea evenimentelor

Concluzionarea negativă

Tulburări de memorie

Tulburări de concentrare

Tulburări de atenție

Fizice → Cefalee

Dureri musculare

Oboseală

Tremor

Gură uscată

Transpirații

Tulburări de respirație

Hiperventilație

Dureri în piept

Palpitații

Răceala extremităților

Amețeală

Tulburări de somn

Comportamentale → Evitare

Dorința de scăpare

Verificare

Inhibiție

Hipervigilență

Agitație

Neliniște

Plâns

Precipitare

Precauție

Consum de alcool și droguri

Reticență

Izolare

Determinarea felului în care semnele și simptomele prezente se adună unele cu altele și formularea unei ipoteze diagnostice:

Da

Nu

Da

Nu

Da

Nu

Da

Nu

Da

Nu

Da

Nu

Da

Etapa de evaluare formală a formei clinice din grupa tulburărilor anxioase (alegerea unui instrument potrivit de evaluare) și calibrarea și monitorizarea simptomelor.

Inventarul Stare-Trăsătură de Anxietate a lui Spielberg dezvoltat de Spielberg și colaboratorii săi (1970) este unul din cele mai utilizate instrumente de evaluare a anxietății mai mult la subiecții din alte facilități medicale decât cele psihiatrice.

Din 1989 și până în zilele noastre mai mult de 3000 de studii au fost publicate referitor la această scală care continuă să fie foarte populară în studiile psihologice. Spielberg definește starea de anxietate ca un răspuns tranzitoriu la o situație stresantă, răspuns ce implică senzații de tensiune, frică și diferite modificări fiziologice.

Spre deosebire de starea de anxietate, trăsătură de anxietate este o caracteristică stabilă a personalității care predispune persoana la starea de anxietate atunci când este sub stress. Însăși Cicero făcea distincția dintre anxietas, predispoziția către anxietate și angor ca o stare emoțională tranzitorie.

Ambele ipostaze ale anxietății sunt multidimensionale și astfel trăsătura de anxietate se poate înfățișa în domeniul evaluării sociale, a pericolului fizic, ambiguității și în viața de zi cu zi, pe când starea de anxietate are doar două fațete: îngrijorarea și aspectul emoțional și vegetativ.

Scala Spielberg măsoară starea și trăsătura de anxietate doar ca dimensiuni unifațetate. În modelul Spielberg starea de anxietate este caracterizată de hipertonie vegetativă și de grijă și este inițiată de stressori interni sau externi sau de triggeri interni somatici.

Dacă acești stimuli interni sau externi sunt percepuți ca amenințători, se declanșează o cascadă de mecanisme defensive cognitive și comportamentale cu scopul de a combate anxietatea.

Trăsătura anxioasă este descrisă ca o înclinație individuală sau senzitivitate personală de a experimenta stări anxioase atunci când sunt percepuți stimuli/triggeri interni sau externi.

Scala Spielberg prezintă excelente calități psihometrice și Barnes și colab. (2002) fac o analiză a 816 studii publicate între 1999 și 2000 demonstrează că scala prezintă scoruri înalte pentru consistența internă și confidența test-retest. Cu toate acestea scala a fost criticată pentru că nu discriminează bine între subiecții cu anxietate și depresie dar foarte confident între normali și anxioși.

Scala cuprinde 40 de itemi care sunt evaluați pe o scală Likert cu patru puncte. Ea are două subscale, una pentru Stare cu 20 de afirmații care evaluează cum se simte subiectul “acum, în acest moment” și subscala Trăsătură care conține 20 afirmații despre cum se simte individul “în general”. Scala furnizează un scor pentru fiecare din cele două subscale.

Pentru a corecta unele neajunsuri ale scalei Spielberg , Gros și colaboratorii (2007) construiesc o altă scală stare-trăsătură de măsurare a anxietății numită The State-Trait Inventory for Cognition and Somatic Anxiety (STICSA), scala care cuprinde pentru fiecare domeniu 21 itemi și care s-a dovedit mai puternică pentru a deosebi anxietatea de depresie și de alte tulburări din categoria tulburărilor anxioaseprecum tulburarea obsesiv-compulsivă.

Inventarul pentru anxietate – State Trait Anxiety Inventory (S.T.A.I.)

S.T.A.I. este alcătuit din două scale de autoevaluare pentru măsurarea a două concepte distincte privind anxietatea : starea de anxietate ca stare ( A – stare) și anxietatea ca trăsătură ( A – trăsătură ).

Scala A – stare sau S.T.A.I. –  X-1 este formată din 20 de descrieri pe baza cărora subiecții exprimă modul în care se simt la un moment dat. Scala A – trăsatură sau S.T.A.I. – Forma X-2 este formată, de asemenea, din 20 de descrieri, dar instrucțiunile cer subiecților să indice modul în care ei se simt în general.

Scorurile posibile pentru S.T.A.I. variază de la un scor minim de 20 de puncte la un scor maxim de 80, în ambele subscale A – stare și A – trăsătură.

Subiecții răspund la fiecare item a S.T.A.I. , evaluând ei înșiși pe o scală de la 1 la 4. Cele 4 categorii pentru scala A – stare sunt: 1) Aproape niciodată; 2)Câteodată; 3) Adeseori; 4) Aproape întotdeauna. Aceste categorii de răspuns sunt valabile și pentru scala A – trăsătură.

Unii dintre itemii S.T.A.I. , de exemplu, „Sunt încordat(ă)”, sunt organizați de așa natură încât o cotă de 4 indică un nivel înalt de anxietate, în timp ce alți itemi de exemplu, „Sunt binedispus(ă)” sunt organizați astfel încât o cotă mare indică o anxietate scăzută.

Ponderile scorurilor pentru itemii ale căror cote ridicate indică o anxietate crescută sunt aceleași ca și numărul încercuit. Pentru itemii ale căror scoruri ridicate indică o anxietate redusă, ponderile scorurilor sunt inverse. Scorurile ponderate ale răspunsurilor marcate 1,2,3,4, pentru itemii inverși sunt 4,3,2,1.

Scala A – stare este balansată cu 10 itemi cotați direct și cu 10 cotați invers (1,2,5,8,10,11,15,16,19,20). Scala A – trăsătură are 7 itemi inversați (1,6,7,10,13,16,19) și 13 itemi cotați direct.

Întrucât scala A – stare este sensibilă la condițiile în care testul este administrat, scorurile la această scală pot fi infuențate de atmosfera emoțională care poate fi creată dacă scala A – trăsătură este aplicată prima.

În contrast, s-a determinat că scala A – trăsătură este relativ neinfuențabilă de condițiile în care este aplicată (Jonson, 1968; Jonshon, Spielberger, 1968). Așadar, ordinea de aplicare a acestora, scala A – stare, urmată de scala A – trăsătură, a respectat argumentul menționat anterior.

S.T.A.I. FORMA –X1-

INSTRUCTIUNI: Mai jos sunt date diferite descrieri ale unor stări sufletești. Se citește fiecare descriere in parte și se incercuiește acea cifră din dreapta descrierii care corespunde cu felul cum se simte pacientul acum, în acest moment.

Nu există răspunsuri bune sau rele. Nu se pierde prea mult timp cu vreo descriere si se dă acel răspuns care pare să infățiseze cel mai bine felul cum se simte pacientul în prezent.

S.T.A.I. FORMA –X2-

INSTRUCTIUNI: Mai jos sunt date diferite descrieri ale unor stări sufletești. Se citește fiecare descriere în parte și se încercuiește acea cifră  din dreapta descrierii care corespunde cu felul cum se simte pacientul de obicei.

Nu există răspunsuri bune sau rele. Nu se pierde prea mult timp cu vreo descriere și se dă acel răspuns care pare să infățișeze cel mai bine felul cum se simte pacientul de obicei.

III. 4. 2. Testul Beck pentru depresii (Beck’s Depression Inventory – BDI)

Inventarul Beck este un prototip al scalelor ce le întruchipează, scalele de auto-evaluare (self-frating). Scala BDI a fost dezvoltată de Beck și colab. (1961) ca un chestionar care este destinat să evalueze severitatea simptomelor depresive.

Este compus din 21 de simptome (itemi), fiecare este evaluat în patru grade de severitate, de la 0 absent la 3 foarte sever, fiecărui grad corespunzându-i o întrebare iar subiectul este invitat să aleagă acea întrebare a cărui răspuns i se potrivește cel mai bine.

Aceasta înseamnă că inventarul Beck conține un total de 84 de întrebări. Cele 21 de itemi au fost aleși din simptomatologia comună a tulburărilor depresive și din literatura psihiatrică: dispoziția depresivă, pesimism, sentimentul eșecului, lipsa de satisfacție, sentimente de vinovăție, sentimentul pedepsei, auto-dezgust, autoacuzare, dorințe auto-punitive, plâns, iritabilitate, retragere socială, nehotărâre, modificarea imaginii de sine, dificultăți în muncă, tulburări de somn, fatigabilitate, pierderea apetitului, pierderea în greutate, preocupări somatice, pierderea libidoului.

Scorul total al scalei se poate întinde de la 0 la 63.

În forma originală, BDI a fost administrată subiectului de un intervievator cu experiența clinică care citea cu glas tare fiecare întrebare, iar subiectul alegea ceea ce i se potrivea. Ulterior, inventarul s-a administrat subiectului care îl citește singur și cotează singur alegerile sale, fiind o scală de auto-administrare. Beck găsește că procentajul de răspuns la toate întrebările BDI este în medie de 96%.

Din experiența practică se constată că motivația pacientului de a completa chestionarul depinde de motivația investigatorului de a esplica valoarea instrumentului, scopul și de a obține cooperarea lui.

Beck și colab. (1981) au demonstrat scoruri înalte ale consistenței interne prin corelații dintre scorul fiecărui item și scorul total sau corelația dintre scorurile jumătăților scalei sau prin metoda test-retest. Validitatea concurentă făcută prin administrarea BDI împreună cu scale de evaluare clinică globală sau cu scala Hamilton au arătat scoruri moderate.

Cât privește pragurile de scor, Beck recomandă un scor de 13 peste care se poate considera că subiectul prezintă o stare depresivă. Mai târziu, Beck și Baumesderfer (1974) recomandă un scor de 21 pentru a se obține o populație depresivă pură necesară în studii științifice, dar trebuie să recunoaștem că aceste praguri au fost stabilite arbitrar, fără o metodă științifică.

Inventarul de depresie Beck – BDI

Instrucțiuni :

Acesta este un chestionar format din grupuri de afirmații. Vă rog să citiți cu atenție întregul grup de afirmații din fiecare categorie de la numărul 1 la numărul 42. Apoi vă rog să alegeți din fiecare categorie acea afirmație care descrie cel mai bine starea dumneavoastră din acest moment. Încercuiți cifra corespunzătoare. Dacă mai multe afirmații dintr-un grup par să se potrivească, alegeți numai una. Înainte de a alege, asigurați-vă că ați citit fiecare afirmație.

1_____________________

0 Nu mă simt trist

1 Mă simt trist

2 Sunt trist tot timpul și nu pot scăpa de tristețe

3 Sunt atât de trist și de nefericit încât nu mai pot suporta

2 ________________________

0 Viitorul nu mă deranjează

1 Mă simt descurajat când mă gândesc la viitor

2 Simt că nu am ce aștepta de la viitor

3 Simt că viitorul e fără speranță și nu mai e nimic de făcut

3___________________________

0 Nu am sentimentul eșecului sau ratării

1 Simt că am avut mai multe eșecuri decât majoritatea oamenilor

2 Dacă mă uit în spate la viața mea văd o mulțime de eșecuri

3 Mă simt complet ratat ca persoană

4 _____________________________

0 Lucrurile îmi fac aceeași plăcere ca de obicei

1 Nu mă mai bucur de lucruri ca înainte

2 Greu mai obțin o satisfacție reală

3 Nu am mai trăit nici o satisfacție

5 _____________________________

0 Nu mă simt în mod special vinovat de ceva

1 Mă simt rău și nemeritos în cea mai mare parte a timpului

2 Mă simt aproape vinovat

3 Mă simt tot timpul vinovat și inutil

6 ______________________________

0 Nu mă simt pedepsit cu ceva

1 Mă gândesc că s-ar putea să fiu pedepsit pentru ceva

2 Simt că voi fi pedepsit

3 Simt că sunt pedepsit

7 ________________________________

0 Nu sunt dezamăgit de mine

1 Mă simt dezamăgit de mine

2 Sunt dezgustat de mine însumi

3 Mă urăsc

8 _________________________________

0 Nu mă simt să fiu mai rău decât alții

1 Mă critic pentru slăbiciunile și greșelile mele

2 Mă acuz tot timpul pentru greșelile mele

3 Mă acuz pentru tot ce se întâmplă rău

9 _________________________________

0 Nu am nici o idee de a mă sinucide

1 Simt că ar fi mai bine dacă aș muri

2 Am ideea de a mă sinucide

3 Aș dori să mă sinucid dacă aș avea ocazia

10 ________________________________

0 Nu plâng mai mult decât de obicei

1 Acum plâng mai mult decât de obicei

2 Plâng tot timpul

3 Obișnuiam să plâng dar acum nu mai pot chiar dacă aș vrea

11 ________________________________

0 Nu sunt mai nervos ca înainte

1 Acum sunt mai nervos și iritabil ca înainte

2 Sunt nervos tot timpul

3 Nu mai sunt nervos de lucrurile care mă enervau înainte

12 ________________________________

0 Nu mi-am pierdut interesul față de oamenii din jur

1 Am mai puțin interes față de oameni ca înainte

2 Mi-am pierdut cea mai mare parte a interesului față de oameni și am puține sentimente față de ei

3 Mi-am pierdut total interesul față de ceilalți și nu îmi pasă deloc de ei

13 ________________________________

0 Iau decizii la fel ca înainte

1 Încerc să amân când trebuie să hotărăsc

2 Am mari greutăți când trebuie să hotărăsc

3 Nu mai pot lua nici o decizie

14 _______________________________

0 Cred că nu arăt mai rău ca înainte

1 Sunt supărat că am început să arăt mai bătrân sau neatractiv

2 Simt că sunt schimbări permanente în rău în aspectul meu

3 Cred că sunt urât și respingător

15 ______________________________

0 Pot lucra la fel de bine ca înainte

1 Trebuie să fac un efort suplimentar când încep să lucrez ceva

2 Trebuie să mă străduiesc din greu ca să fac ceva

3 Nu pot lucra nimic

16 ____________________________

0 Dorm la fel de bine ca de obicei

1 Mă trezesc mai obosit dimineața ca înainte

2 Mă trezesc cu 1-2 ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi

3 Mă trezesc foarte devreme dimineața și nu pot să dorm mai mult de 5 ore pe noapte

17 ____________________________

0 Nu sunt mai obosit ca de obicei

1 Obosesc mai repede decât înainte

2 Obosesc făcând orice

3 Sunt prea obosit ca să mai fac ceva

18 ___________________________

0 Pofta mea de mâncare este la fel ca înainte

1 Nu mai am așa poftă de mâncare ca înainte

2 Acum pofta de mâncare este mai proastă

3 Mi-am pierdut pofta de mâncare

19 ______________________________

0 Nu am slăbit în ultimul timp

1 Am slăbit peste 1 kg în ultima lună

2 Am slăbit peste 2 kg în ultima lună

3 Am slăbit peste 5 kg în ultima lună

20 ______________________________

0 Nu sunt mai preocupat de sănătatea mea decât înainte

1 Sunt preocupat de dureri, constipație, tulburări ale stomacului

2 Sunt foarte preocupat de starea mea de sănătate și nu pot să mă gândesc la altceva

3 Sunt atât de îngrijorat de starea mea de sănătate încât nu pot să mă mai gândesc la nimic altceva

21 _____________________________

0 Nu am observat schimbări recente ale interesului meu față de sex

1 Am un interes mai mic față de sexul opus ca înainte

2 Sexul opus mă interesează mult mai puțin ca înainte

3 Am pierdut complet interesul față de sexul opus

Fișa de scor pentru inventarul de depresie Beck:

Scala de deznădejde Beck

Această scală măsoară perspectiva subiectului asupra viitorului sau gradul de deznădejde. Un pacient depresiv sau cu potențial suicidar poate suporta boala sa dacă are speranțe pentru viitor. Când începe să vadă viitorul în termeni total negativi, viața devine insuportabilă și pacientul atinge un risc mare pentru suicid.

Acest risc există în special dacă pacientul este depresiv, dar ocazional deznădejdea apare la pacienții care nu au simptome fizice ale depresiei.

(Un factor suplimentar pentru terapeut de a considera dacă pacientul are o natură impulsivă, care poate crește riscul comportamentului suicidar.)

Cotare:

            Se acordă 1 punct pentru fiecare item cu următorul răspuns (total maxim = 20):

1. F

2. A

3. F

4. A

5. F

7. A

8. F.

9. A

10. F

11. A

12. A

13. F

14. A

15. F

16. A

17. A

18. A

19. F

20. A

Semnificația scorurilor:

            După Beck, fiecare pacient cu încercari de suicid a fost evaluat de către clinicieni după gradul de deznădejde. A fost administrata aceasta scală.

Media și abaterea standard pentru grupurile categorizate de clinicieni după gradul de deznădejde au fost calculate și a fost notată următoarea tentativă pentru fiecare categorie:

0 – 3 = nul sau minim

4 – 8 = usor sau slab

9 – 14 = moderat. Nu prezinta pericol imediat, dar trebuie supravegheat. Situatia de viata este stabila.

15+ =sever. Risc suicidar crescut

            Beck, Weissman & All (1974) au raportat m = 9,0 si σ = 6,1 pentru 384 de tentative de suicid.

            Greene (1981): m=4,45; σ=3,09 pe populația normală (396 de adulți aleși întâmplător).

SCALA DE DEZNĂDEJDE

Foaie de înregistrare

TIMP (de ex. zile)

Numele: _______________________

Data nașterii: ___________________

(Forma posibilă de înregistrare zilnica sau săptămânală pentru scorurile la deznădejde.

BECK HS

Numele: _____________________________________

Starea civilă: ___________________ Vârsta: ______

Sexul: _______ Ocupația: _____________________________

Studii: _______________________________

            Acest chestionar contine 20 de afirmatii. Pacienții sunt rugați să le parcurgă pe rând cu atenție.

Dacă o afirmație este valabilă pentru descrierea stării pacientului sufletești începând cu saptamâna trecută și până astăzi, sunt rugați să încercuiască litera A, semnificând  “adevărat”.

Dacă fraza nu descrie starea / atitudinea pacientului, acesta este rugat să încercuiască litera F semnificând “fals”. Pacienții sunt rugați să parcurgă fiecare afirmație cu adevărat.

SCALA DE ATITUDINE DISFUNCȚIONALĂ

(WEISSMAN & BECK, 1978), (DAS)

Acest instrument a fost dezvoltat pentru a identifica afirmațiile care în general stau la baza gândirii idiosincratice tipic depresive.

Scala originară de 100 de itemi are două forme paralele DAS, conținând câte 40 de itemi fiecare. În fiecare forma (40 itemi) se solicită informații asupra disfuncțiilor individuale care acționează ca scheme pe baza cărora este construită lumea (Weissman & Beck, 1978).

Cotare

1.Fiecare item din DAS (forma A sau B) este cotat de la 1 la 7. În funcție de conținut, itemii sunt cotați în fiecare direcție.

2.Următorii itemi sunt cotați ca fiind adaptativi dacă răspunsul merge spre aprobare sau acord total:

            Forma A: itemii 3,4,9,14,17,20,25,29,33,34,37

            Forma B: itemii 1,5,6,10,12,13,14,15,20,30,34,35

Se notează astfel:

            1 =  cu totul de acord

            2 = în mare masură de acord

            3 = întrucâtva de acord

            4 = neutru

            5 = întrucâtva în dezacord

            6 = în mare masură în dezacord

            7 = în dezacord total

3. Ceilalți itemi în formele A și B sunt cotați în direcția inversă:

            1 = dezacord total … 7 = acord total

4.Dacă subiectul omite să dea răspunsuri la un număr mare de itemi, atunci testul nu se ia în considerare.

SCALA ATITUDINII DISFUNCȚIONALE

Forma A

Nume și prenume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . . .

Acest chestionar cuprinde o serie de atitudini și convingeri prezentate de către unele persoane. Se citește cu atenție fiecare afirmație și se decide în ce măsură este sau nu pacientul de acord cu ea. Se utilizează pentru fiecare afirmație din codul prezentat mai jos cifra care corespunde în cea mai mare măsură modului în care gândește pacientul.

1                       2                      3                      4                       5                      6                      7

sunt în                    sunt în mare          sunt întru-             neutru                    sunt întru-             sunt în                sunt

dezacord                masura în               câtva în                                            câtva de mare           cu totul

total                        dezacord                dezacord                                                acord                   masura       de acord

                                                                                                                                        de acord

Afirmații                                                                                                                               Răspuns

III. 4. 3. Coping Inventory for Stressful Situations (CISS)

Inventarul CISS permite evaluarea stilurilor de adaptare la situații stresante prezente la un individ. Aplicarea inventarului este facilă, prezentând, comparativ cu alte instrumente, o serie de avantaje legate de economia de timp în administrare și de ușurința interpretării.

Itemii inventarului operaționalizează trei stiluri de adaptare la situații stresante, independente din punct de vedere psihometric: confruntarea cu situația stresantă, reacții emoționale și evitarea situației stresante.

Ultima scală are două componente: orientarea spre alte activități, respectiv căutarea contactelor sociale.

Inventarul CISS poate fi aplicat utilizându-se două consemne diferite: unul profesional (subiecul trebuie să răspundă referindu-se la situațiile stresante care apar în viața sa profesională, în definitiv la locul de muncă) și altul general (subiectul trebuie să se refere la situațiile stresante din viața sa personală). În cadrul cercetării noastre am utilizat ambele consemne.

Inventarul poate fi administrat atât individual, cât și colectiv, timpul de completare fiind, în medie, de aproximativ 10 minute. Cuprinde 48 de itemi (câte 16 pentru fiecare stil de adaptare în parte), la care subiecții pot răaspunde pe o scală Likert în cinci trepte: de la 1- deloc la 5- mult.

Fiecare item va fi cotat în funcție de varianta aleasă de subiect. În cazul în care mai mult de cinci itemi au răspunsuri ambigue (două variante încercuite sau nici una), protocolul este considerat invalid.

Dacă cinci itemi sau mai puțini nu au fost completați sau au două variante încercuite, fiecăruia i se va acorda scorul 3. Pornind de la răspunsurile unui subiect, pot fi calculate cinci scoruri, corespunzătoare celor cinci stiluri de adaptare la situații stresante.

III. 4. 4. Psychological Immune System Inventory (PISI)

Noțiunea de “sistem imunitar psihic” reprezintă acele resurse personale care fac posibilă contracararea îndelungată a stresului, astfel încât să nu fie afectată integritatea personal, eficiența în funcționare și potențialul de dezvoltare al omului, ci din contră , să fie interiorizate acele experiențe pozitive care duc la adaptarea eficientă și la rezolvarea situațiilor problematice.

Este un sistem format din mai multe competențe – de exemplu, gândire pozitivă, capacitate de control, flexibilitate, creativitate social, coerență și armonie personal, stimă de sine, controlul impulsurilor etc. – care formează un tot unitar, un complex eficient în contracararea situațiilor-problemă, asigură imunitatea crescută la frustrare (Olah, 2004).

PISI este divizat în trei subsisteme: ABS, MCES, SRS, și acestea la rândul lor subdivizate în 16 scale. Pacientul răspunde la acest chestionar folosind patru puncte – de la “nu mă descrie deloc” la “mă descrie complet”.

Trebuie specificat că nu au fost introduse în prelucrare o serie de date care au fost insuficient înregistrate (adică au fost notate la mai puțin de 10% dintre subiecți). Dintre datele care nu au fost prelucrate ca fiind insuficiente sunt de amintit: nivelul de educație, bolnavii schizofreni, bolnavii aflați în episode psihotic, cei cu abuzuri de droguri și alcoolism.

IV. Analiza și interpretarea rezultatelor

“Viața e la fel cum ai interpreta în public un solo de vioară, învățând știința instrumentului pe măsură ce cânți”. – Samuel Butler

IV. 1. Analiza corelațională a datelor obținute

Repertoriul comportamentelor suicidare este extrem de larg și divers, mergând de la simplul gând de a o termina cu viața până la pregătirea minuțioasă a unui plan de sinucidere și obținerea mijloacelor necesare pentru a o duce la bun sfârșit, de la tentative de sinucidere și până trecerea la actul propriu-zis, adică sinuciderea realizată.

În urma testelor aplicate pacienților am ajuns la concluzia că agresivitatea este declanșată de o pierdere obiectuală care trebuie înțeleasă ca o pierdere a relației cu o persoană, dar și ca o frustrare profundă legată de aceasta.

Deoarece nu poate accepta pierderea suferită individul ajunge să internalizeze obiectul, identificându-se cu el. Toate resentimentele față de acesta se întorc asupra individului însuși și determină acțiuni autodistructive.

Măsurile de prevenire a sinuciderii vor fi ineficiente dacă nu se vor înscrie în planuri la scară mare, definite prin echipe multidisciplinare compuse din reprezentanți ai guvernului, cercetători și responsabili cu sănătatea publică.

Pe plan național, situația concretă în domeniu și evaluarea realistă a resurselor disponibile ar impune:

Sensibilizarea personalului medical, a autorităților locale și a sistemului educativ asupra atitudinilor și tabuurilor legate de sinucidere

Lărgirea paletei de cursuri de pregătire medicală continuă în domeniul evaluării, intervenției, reabilitării și prevenției în domeniul suicidului.

Integrarea dezvoltării de centre de criză și servicii crisis line în planul general de reformă a sistemului sanitar

Destigmatizarea persoanelor cu risc suicidar.

Acțiuni de educare și sensibilizare a populației cu risc suicidar crescut asupra factorilor de risc și protectivi și a metodelor de prevenție.

Dezvoltarea de rețele și centre de criză pe modele consacrate (samaritans, etc.).

Campanii publice de recrutare de voluntari pentru organizațiile implicate în prevenirea suicidului.

Ameliorarea calității vieții persoanelor cu tulburări psihice.

Implementarea și finanțarea de servicii în domeniul suicidului și al sănătății mintale în general, prin parteneriate multinaționale.

Extinderea programelor de pregătire a asistenților sociali și de educare a familiilor și comunităților.

Dezvoltarea unui institut național care să coordoneze și să centralizeze raportarea, monitorizarea, evaluarea și cercetarea în domeniul suicidului.

Ameliorarea serviciilor de dispensarizare pe termen lung a pacienților cu risc suicidar.

Una din problemele pe care le ridică studiul sinuciderii este cea a calității datelor. Acestea sunt de multe ori discutabile: în multe cazuri nu se știe sigur dacă a fost accident, crimă, sinucidere, totul depinzând de ancheta care se face într-un asemenea caz.

În unele țări, în caz de sinucidere se fac anchete asupra motivelor care au condus la aceasta, în majoritatea nu se fac.

Rezultatele obținute au fost sistematizate astfel:

Statistica descriptivăIf you are interested in colon cleanse, you may want to check out this colon cleanse information page which will have all the free information you'll need about colon cleanse.

S-a constatat o distribuție asimetrică înspre zona valorilor ridicate a scorurilor totatale (vezi fig. 1), ceea ce semnifică prezența simptomelor depresive severe la o parte destul de însemnată dintre pacienții consultați la o săptămână după comiterea tentativei de suicid.

Astfel, dintre cei 80 de pacienți, 56 (76,4%) au obținut un scor total egal sau mai mare decât 10 – limita inferioară a categoriei depresie severă. Un număr de 22 de pacienți (19,1%) s-au încadrat în categoria depresie moderată, iar 4 (3,6%) în categoria depresie ușoară.

Un singur pacient medical a obținut scorul total 2, situându-se în categoria simptome minimale de depresie. Peste 97% dintre pacienții consultați au indicat (scorurile 1, 2 sau 3) la cel puțin 3 sau 4 dintre itemii BDI prezența simptomelor corespunzătoare.

Pentru fiecare dintre itemii inventarului, procente ridicate de pacienți, care au indicat prezența simptomelor corespunzătoare (vezi Tabelul 1).

De exemplu, peste 95% dintre pacienții consultați au indicat prezența în diferite grade a simptomelor de tristețe, pesimism sau pierderea interesului și plăcerii față de lucrurile care îi bucurau de obicei.

Figura 1. Distribuția scorurilor totale la BDI (N= 80 de pacienți consultați)

Tabelul 1. Medii, abateri standard, procente pacienți simptomatici și corelații corectate scor item-scor total pentru BDI (N=160 pacienți, din care 80 cu tentativă de suicid)

**corelație semnificativă la pragul p=0,01

În cazul tristeței, pacienții au înregistrat cea mai semnificativă medie a severității (2,25), urmată de media pentru itemul pesimism (2,23) și de aceea pentru itemul pierderea plăcerii (2,10). Datele descriptive confirmă, pentru cele două loturi, valorile ridicate ale mediilor obținute de noi pentru itemii tristețe, pesimism și pierderea plăcerii.

Rezultatele sugerează că, pentru o parte semnificativă dintre pacienții consultați, răspunsurile la cei trei itemi au avut cea mai importantă contribuție în ridicarea valorii scorului total la inventar, putând fi astfel considerate un indicator minimal al severității depresiei. Într-adevăr 27 dintre cei 50 de pacienți care au obținut scoruri totale în categoria depresie severă au obținut scorurile 2 sau 3 la fiecare dintre cele trei simptome.

Deși media scorurilor totale obținute de sublotul de pacienți de sex feminin (N=60, media= 13,41, abaterea standard=3,98) a fost mai mare ca valoare comparativ cu cea obținută de sublotul de bărbați (N=20, media= 11,87, abaterea standard= 5,16), diferența nu a fost semnificativă static (t(108)=1,55; p>0,05).

Structura internă

Ansamblul itemilor a demonstrat o consistență internă satisfăcătoare (α-Cronbach=0.73). O analiză factorială exploratorie, prin metoda componentelor principale cu rotație Varimax, a relevat 2 factori (vezi Tabelul 2): primul corespunde itemilor 1 (tristețe), 2 (pesimism) și 4 (pierderea plăcerii) și explică 28.78% din varianta scorurilor totale la inventar, iar cel de-al doilea corespunde itemilor 3 (sentimentul de eșec în trecut), 5 (autodiscreditare), 6 (autocritică) și 7 (idei suicidare) și explică 53.83% din varianța scorurilor totale. În total cei doi factori identificați explică 82.61% din varianța scorurilor totale.

Tabelul 2. Analiza factorială a itemilor BDI (N= 80 pacienți medicali)

ͣ în căsuțele din tabel sunt trecute saturațiile itemilor cu valori peste r=+0.35 în fiecare dintre factorii extrași

Rezultatele confirmă structura inventarului, destinat să evalueze un factor cognitiv-afectiv al depresiei. Itemii referitori la tristețe, pesimism și pierderea plăcerii par a cota pentru un factor afectiv, iar itemii sentiment de eșec în trecut , autodiscreditare, autocritică, respectiv idei suicidare par a cota pentru un factor cognitiv.

Procentul ridicat din varianța scorurilor totale la inventar, acoperit de cei doi factori identificați, semnifică că itemii sunt puternic saturați în factorul cognitiv-afectiv.

Corelațiile scorurilor la fiecare dintre itemi cu scorurile totale la inventar au fost semnificative din punct de vedere statistic (vezi Tabelul 1), având valori cuprinse între 0.34 și 0.55. Itemii tristețe, pesimism și pierderea plăcerii au înregistrat corelații mai ridicate ca valoare cu scorurile totale la inventar, comparativ cu restul itemilor.

Acest rezultat este în acord cu observațiile de mai sus cu privire la contribuția itemilor respectivi la varianța scorurilor totale.

Corelațiile cu vârsta și sexul

Corelația scorurilor totale la inventar cu variabila vârstă a fost nesemnificativă statistic (r=0.08, p>0.05). Scorurile totale nu au fost corelate semnificativ nici cu variabila sex (0-femei, 1-bărbați) (r pct. Biserial=0.14, p>0.05).

Rezultatele indică independența răspunsurilor la itemii inventarului de depresie Beck pentru pacienți medicali în raport cu variabilele socio-demografice vârstă și sex.

Interacțiunile dintre alcoolism, depresie și anxietate sunt foarte complexe, iar persistența depresiei și/sau a anxietății, netratate la timp si integrat, înrăutățește calitatea vieții crescând și riscul suicidar.

Alcoolismul mărește riscul apariției tulburării depresive și a anxietății, care, de fapt, reprezintă cele două comorbidități principale ale alcoolo-dependenței. Sorgintea asocierii dintre alcoolism și cele două comorbidități este variabilă.

Fobiile sociale și agorafobiile preced adesea alcoolismul, în timp ce tulburările de panică și de anxietate generalizată apar, de obicei, în mod secundar și simultan.

Finalmente, depresia și anxietatea la alcoolici sunt mai adesea o consecință a intoxicației însăși, cât și a sindroamelor de sevraj, tulburărilor somatice, sociale și familiale ale conduitelor alcoolo-dependenților.

Tabelul 3 prezintă indicatorii statistici descriptivi pentru distribuțiile scorurilor la scalele inventarului CISS, respectiv comparațiile între medii.

Tabelul 3. Indicatori statistici descriptivi pentru scalele inventarului CISS (N= 160 de pacienți,din care 80 cu tentative de suicid în antecedente, iar 80 de pacienți fără tentative suicidare)

*distribuții multimodale (în tabel sunt indicate doar cele mai mici dintre valorile modale); Cs= confruntarea cu situația, Em=emoții, Ev=evitare, Oac= orientarea către alte activități autolitice, Ccs=căutarea contactelor sociale.

Se observă distribuții asimetrice la scalele reacții emoționale, evitare ș orientarea către alte activități autolitice. Pentru scalele confruntarea cu situația stresantă, respectiv căutarea contactelor sociale, abaterile valorilor indicatorului de asimetrie (skewness=-0.42), în cazul distribuției scorurilor la scala reacții emoționale, exprimă tendința scorurilor de a se concentra sub medie.

În schimb valoarea pozitivă a indicatorului de asimetrie (skewness=0.36), în cazul distribuției scorurilor la scala evitare, exprimă tendința scorurilor de a se concentra peste media distribuției.

În același timp, scorurile la scala confruntarea cu situația stresantă au avut cea mai omogenă distribuție (abaterea standard=9.44), media acestora diferind semnificativ statistic de mediile distribuțiilor la scalele reacții emoționale (t=15.57,p<0.001), respecxtiv evitare (t=9.71, p<0.001).

Media scorurilor la scala evitare a fost semnificativ mai mare decât media scorurilor la scala reacții emoționale (t=3.84,p<0.001). Ierarhizând mediile scorurilor la cele trei scale, observăm că pe primul loc se situează scala confruntarea cu situația stresantă la pacienții fără tentativă suicidară în antecedente, urmată de scala evitare și de scala reacții emoționale la pacienții cu tentative suicidare în antecedente.

Anxietatea cognitivă este o componentă mentală a anxietății și este cauzată de expectațiile negative despre succes sau de autoevaluarea negativă. Este caracterizată prin conștientizarea unor sentimente neplăcute despre propria persoană sau de alți stimuli externi, supărare, distorsionarea imaginilor vizuale.

Figura 2. Repartizarea datelor privind nivelul anxietății la pacienții cu tentativă de suicid în antecedente (pacienții au fost împărțiți în următoarele subgrupe după criteriul vârstă: 20-30 de ani, 30-50 de ani, 50-60 de ani).

Rezultatele obținute în cadrul testului S.T.A.I. forma X1 și X2 (figura 2) ne-au permis o analiză cantitativă, în care se remarcă un nivel crescut de anxietate specific pacienților cu o tentativă de suicid în antecedente din toate subgrupele de vârstă după cum urmează: pentru 30% dintre pacienții de 20-30 de ani, 50% dintre pacienții de 30-50 de ani și 80% dintre pacienții de 50-60 de ani.

Nivelul moderat de anxietate este mai frecvent întâlnit la subgrupul pacienților cu vârsta cuprinsă între 50 și 60 de ani, în comparație cu pacienții cu vârste cuprinse între 20 și 30 de ani. Diferențele statistic semnificative au fost obținute în rezultatele pacienților de 20-30 de ani (p=0.001) și rezultatele pacienților de 30-50 de ani și 50-60 de ani (p=0.005).

Rezultatele semnificative ne vorbesc în acest caz despre o creștere a pacienților cu anxietate moderată cu o vârstă de 50-60 de ani.

Procentajul cel mai înalt de anxietate a fost stabilit la pacienții cu vârste cuprinse între 50 și 60 de ani-80% în comparație cu cei cu vârste cuprinse între 20 și 30 de ani-30%, iar cei cu vârste de 30-50 de ani -50%.

Expunerea grafică a rezultatelor și analiza acestora demonstrează că există o tendință certă în modificarea nivelului de anxietate o dată cu înaintarea în vârstă. Indicii nivelului redus de anxietate sunt mici pentru toate subgrupele de vârstă, fără diferențe statistic semnificative.

Analiza factorilor testului Psychological Immun System Inventory ne-a informat despre preferința pacienților cu tentative de suicid care preferă un mecanism de coping care funcționează ca și trăsătură de personalitate, care parte a unei situații dificile vrea să o înfrunte (situația este văzută ca și o provocare), sau condiția sa emoțională (situația este văzută ca un pericol).

Pacienții cu tentative de suicid puși în fața unei situații dificile, aleg calea mai ușoară, orice alternativă de ieșire din această situație care să nu implice prea mult efort sau stress.

IV. 2. Analiza corelațională a componentelor riscului suicidar și a atitudinii disfuncționale

Rata mortalității prin suicid este greu de estimat spre deosebire de alte condiții clinice medicale, “datorită factorilor de entropie epidemiologică, în rîndul cărora se înscrie într-un mod mascat, el fiind înregistrat deseori ca un accident care sub aspect etiologic rămâne nedeterminat”.

În alte situații nu se știe dacă moartea este cauzată de suicid sau crimă, situații foarte adevărat mult mai frecvente față de situațiile în care este dificil de decis dacă decesul a fost suicd sau accident.

Rata suicidului este influențată de numeroși itemi, putând a se descrie o rată globală a suicidului, dar în același timp, rate diferite în funcție de fiecare item în parte.

Astfel, gradul sociocultural influențează rata suicidului, dar suicidul poate fi corelat direct în funcție de sex, vârstă, statut marital, statut profesional, religie, rasă, climă, grad de urbanizare, statut socioeconomic, sănătate fizică si psihică“.

Cea mai reprezentativă ancheta efectuată de Organizația Mondială a Sanatății pe o populație de 400 milioane de persoane din 25 de țări estimează rata medie a suicidului la 18/100000 de locuitori.
Abaterile de la acestă medie sunt însă deosebit de mari între diferite țări ale lumii. Pe plan internațional ratele suicidare variază de la peste 25/100000 locuitori, în Scandinavia, Elveția, Germania, Austria, țările est europene și Japonia, până la 10/100000 în Spania, Italia, Irlanda, Egipt, Olanda.
Suicidul a fost și este o problemă de sănătate publică, întrucât în ansamblul mortalității are o pondere importantă.

În S.U.A. sinuciderea este considerată ca a 8-a cauză de deces după: bolile cardiace, cancer, boli cerebro-vasculare, accidente, pneumonie, diabet zaharat și ciroză hepatică.

Studiul nostru privind rata suicidului în funcție de sex și vârstă arată că bărbații comit suicid într-un număr de peste 3 ori mai mare decât femeile, indiferent de vârstă.(figura 3)

Figura 3. Rata suicidului în funcție de vârstă și sex

Femeile sunt de 3 ori mai predispuse la tentative de suicid. Referindu-se la incidența comparativă pe sexe a tentativelor de suicid, observăm că “acest raport nu este constant, ci variabil în funcție de vârsta: astfel, sub vârsta de 20 de ani, raportul   tentativelor de suicid între femei și bărbați este de 10:1, după care prezintă o scădere continuă, pentru ca numai în decada 41-50 de ani, acest raport să ajungă la 3:1.
În ceea ce privește incidența cea mai înaltă a suicidului în funcție de sex, se apreciază că “la bărbați frecvența maximă a suicidului se întâlnește după 45 de ani, iar la femei după 55 de ani” .Acest fapt evidențiind, în opinia unor clinicieni, “semnificația crizei de la mijlocul vieții”.

Raportat la mijloacele folosite, s-a observat că rata mai mare a suicidului la bărbați este corelată cu faptul că aceștia aleg metode mai violente și mai sigure (împușcare, defenestrare), în comparație cu femeile, care sunt susceptibile să aleagă ingestia de substanțe psihoactive, sau otravă.

“În mod tradițional se considera că principalele mijloace autolitice sunt traumatice (împușcare, defenestrare), asfixice (inhalarea de gaze, submersie, spânzurare) și toxice (ingestia de medicamente). Diferite studii au constatat că, în deceniile trecute, peste 50 % din sinucideri se realizau prin inhalarea de gaze și strangulare, mijloace care au cedat trepatat locul ingestiei de substanțe medicamentoase”.

Atitudinea disfuncțională predominant în cadrul acestui studiu a fost personalitatea de tip borderline, întrucât 32 dintre pacienți cu antecedente suicidare sufereau de această tulburare.

Printre parametrii studiați se numără:

Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență arată că 53,6% provin din mediul urban și 46.4% din mediul rural (vezi figura 4);

Distribuția lor în raport cu statutul marital se precizează astfel: 52.5% căsătoriți, 20.6% necăsătoriți și restul de 26.9% divorțați, separați și concubinaj.(vezi figura 5)

Aparținătorii ne-au relatat că viața conjugală a acestor persoane a fost dominată de oscilații rapide de la armonie la dizarmonie și că partenerii lor erau destul de nefericiți, la fel și proprii lor copii.

Divorțurile și separările au fost determinate de conduitele lor impulsive agresive urmate apoi de regrete, umiliri și angajamente că nu vor mai repeta asemenea acte.

De fapt, separările și divorțul au declanșat decompensările depresive și au constituit totodată importanți factori suicidogeni.

Figura 4. Distribuția pacienților cu personalitate de tip borderline în funcție de mediul de proveniență.

În privința decadelor de vârstă: 33.3% s-au aflat în a3a decadă de vârstă, 50.3% în a patra decadaă de vârstă, 16.4% în a cincea decadă. (vezi Figura 6)

Din cele expuse rezultă că incidența suicidului este mai ridicată în a treia și a patra decadă de vârstă. Acest fenomen se poate datora în primul rând dificultăților de adaptabilitate, dublate de comportamente impulsiv-autoagresive.

Ca profesii: agricultorii cu 24% s-au situat pe primul loc, muncitorii cu 23% pe locul al doilea, urmând apoi în ordine descrescândă cei fără ocupație cu 12%, casnicele cu 8%, pensionarii cu 9%, șomerii 8%, îngrijitorii de animale cu 7%, funcționarii 5% și lucrătorii din comerț cu 4%. (vezi Figura 7)

În ceea ce privește locul în care au încercat să se sinucidă, rezultă că majoritatea(58%) au comis actul în casă (wc, baie, bucătărie, pod, pivniță, debara), urmând apoi anexele gospodăriei (șură, grajd, atelier) în 28% din cazuri; în afara locuinței (pădure, câmp, case părăsite, cimitire, parcuri și la locul de muncă în 14% din cazuri (vezi Figura 8), iar în funcție de mijloacele și metodele folosite remarcăm faptul că cel mai frecvent (60%) au apelat la spânzurătoare, urmând autointoxicația cu medicamente (9%), autointoxicarea cu substanțe toxice (8%), înecare (8%), secționarea vaselor circulatorii și chiar a carotidei (7%), defenestrare (3%), aruncarea în fața trenului (3%) și electrocutare (2%). (vezi Figura 9)

Figura 5. Distribuția pacienților cu personalitate de tip borderline în funcție de statutul marital

Figura 6. Incidența suicidului la pacienții cu tulburare de personalitate de tip borderline, în functie de vârstă

Din cele relatate rezultă că, atât locul, cât și mijloacele utilizate în realizarea suicidului sunt extreme de numeroase și diferite, iar alegerea lor depinde de mai multe aspect cum ar fi: ușurarea procurării și execuției, rapiditatea efectului, caracterul indolor al mijloacelor și metodelor folosite, păstrarea integrității corporale, imitația modelului, spectaculozitatea și starea de criză existențială în care se află individul.

Figura 7. Incidența suicidului la pacienții cu tulburare de personalitate de tip borderline, în functie de profesie

Diagnosticul de personalitate borderline trebuie să ne atragă atenția asupra riscului suicidar, pentru că impulsivitatea caracteristică acestor tulburări de personalitate se asociază frecvent și cu acte autolitice.

Comportamentul suicidar sau de auto-mutilare este o trăsătură importantă și distinctivă a tulburării de personalitate borderline. Încercările de suicid sunt destul de frecvente, ca și auto-mutilările de tipul tăierii sau arderii pielii, înghițirii de obiecte, etc.

Se crede că comportamentul suicidar este o modalitate de exprimare a durerii. Unii cercetători susțin că este o modalitate de manipulare a persoanelor din jur pentru a evita abandonul. După alți autori auto-mutilarea ar fi o încercare de a se distrage de la emoțiile negative puternice.

Figura 8. Incidența locației tentativei de sinucidere

Există o corelație statistic semnificativă (R=0.233, p=0.006) între nivelul educației și riscul suicidar: riscul suicidar este mai mare în cazul subiecților cu nivel de educație ridicat.

Concluzii (N=80)

Cu toate că prevalența depresiei monopolare este mai mare la femei, bărbații sunt la un risc mai crescut de a dezvolta forme severe de depresie cu simptome psihotice și prin aceasta un risc suicidar mai crescut. De asemenea, este importantă evaluarea consumului de alcool a cărui prevalență este mai mare tot în rândul bărbaților și care crește mult riscul suicidar.

Primul episod depresiv necesită o diagnosticare și o instituire cât mai promptă a tratamentului antidepresiv deoarece durata și severitatea acestuia are valoare predictivă asupra evoluției ulterioare tulburării depresive existând o corelație pozitivă între durata primului episod și numărul internărilor ulterioare.

Deseori în situația debutului unui episod depresiv putem identifica existența unor evenimente stresante de viață în perioada anterioară debutului ce au rol de triggeri și nu constituie factori cauzali al unei depresii reactive fapt demonstrat prin faptul că recurențele ulterioare nu mai pot fi asociate cu acest tip de evenimente.

Figura 9. Metode de suicid folosite mai frecvent la pacienții cu tulburări de presonalitate de tip borderline (N=32)

Impactul tulburării depresive recurente asupra existenței individului este diferențiat, cu o relativ bună prezervare a funcționalității familiale dar cu efecte devastatoare asupra funcționalității profesionale. Recunoaștem că în parte această problemă poate fi atribuită unui fenomen social apărut în perioada postrevoluționară dar considerăm că acest lucru nu explică decât în mică parte această problematică. Destatutarea profesională poate constitui un factor de agravare a depresiei de care trebuie să se țină cont.

În studiul nostru profilul trăsăturilor de personalitate a avut o valoare de predicție limitată (p=0.633) asupra tipului de depresie psihotică versus non-psihotică și în consecință a severității acesteia. Nu este exclus ca pe loturi mai mari să poată fi stabilită o corelație semnificativă statistic între profilul trăsăturilor de personalitate și severitatea depresiei.

Totuși trăsăturile de cluster A, deși mai puțin reprezentate în lotul studiat, s-au asociat statistic semnificativ (χ2 = 9.21, p=0.05) mai frecvent cu episoade depresive severe cu simptome psihotice.

Așa cum era de așteptat, riscul suicidar este mai important în depresia cu simptome psihotice comparativ cu depresia non-psihotică. Astfel alături de identificarea ideației suicidare este important ca atunci când evaluăm diagnostic pacientul depresiv în camera de urgență să acordăm o atenție egală și developării simptomelor psihotice.

Riscul suicidar este mai crescut la cei cu un nivel instructiv mai înalt și la cei care provin din mediu urban. În parte acest lucru se datorează adresabilității la psihiatru mai mari din partea celor care trăiesc în mediu urban.

Nu este exclus ca depresia să fie egal reprezentată în mediu rural dar cu o exprimare clinică mult mai importantă în sfera somatică ceea ce ar duce fie la alte “etichete” diagnostice (de ex. Tulburare de somatizare, Tulburare conversivă etc.) fie la diagnostice eronate.

Tulburarea de personalitate borderline este adesea comorbidă cu tulburări de pe axa I, mai ales tulburarea bipolară, abuz de substanțe, tulburări de comportament alimentar (în special bulimie), tulburarea hiperactivă cu deficit de atenție și tulburări anxioase (mai ales sindromul de stres postraumatic).

Tulburarea de personalitate de tip borderline este destul de rar un diagnostic de sine-stătător și de ce le mai multe ori sunt întrunite criteriile pentru una sau mai multe tulburări de pe axa I. Tulburarea de personalitate borderline este cea mai frecventă tulburare de pe axa II întâlnită în clinică, apărând în aproximativ 10% din cazurile tratate în afara spitalului.

Prognosticul tulburării de personalitate borderline la lotul nostru de pacienți este relativ bun, cu remisie de la 10-15 ani după diagnosticare într-un număr mare de cazuri. Factorii asociați cu un prognostic prost sunt abuzul sexual în copilărie, debutul la o vârstă foarte inaintata, agresivitatea în relații, gândirea magică, abuzul de substanțe, trăsăturile antisociale și paranoid.

IV. 3. Analiza riscului suicidar din perspectiva datelor demografice

Și acum 100 de ani rata sinuciderilor din rândul populației din orașul Gyula era destul de ridicată, iar motivele pentru care oamenii își luau viața semănau izbitor de mult cu cele din timpurile noastre.

Insecuritatea socială determinată de veniturile mici sau inexistente asociată stresului de subsolicitare este principalul factor de risc suicidar. De remarcat că în 70 % din cazuri nu se poate vorbi de comiterea acestui gest pe fondul consumului de alcool.

Evaluarea potențialului suicidar în Gyula, efectuat pe cei 60 de subiecți studiați (din care 80 de pacienți nu prezentase nici o tentativă de suicid):

Vârsta și sexul: potențialul suicidar este mai crescut la bărbați decât la femei și la vârsta de aproximativ 50 de ani (o probabilitate crescută prezintă și tinerii de 20-24 de ani);

Simptom: potențialul suicidar este mai mare dacă persoana acuză tulburări ale somnului, depresie, pierderea speranței sau alcoolism;

Stress: pierderea unei persoane aropiate prin deces sau divorț, a serviciului sau a responsabilității, existența unei boli grave;

Aspecte acute/cronice: potențialul imediat este mai mare când există un debut acut al simptomelor specifice, iar potențialitatea pe termen lung este la fel de mare când apare o recurență de simptome similare sau o accentuare a trăsăturilor dezadaptative;

Plan suicidar: potențialul letal este mai mare dacă esxită un plan clar și cu detalii;

Comportament suicidar anterior: cu cât numărul de tentative suicidare a fost mai mare, cu atât potențialul letal este mai crescut;

Resurse: potențial mai mare dacă persoana nu are familie sau prieteni, sau dacă aceștia nu au disponibilitatea de a-l ajuta;

Statutul medical: prezența unei boli cronice, invalidante determină un potențial letal mai crescut;

Aspecte legate de comunicare: deteriorarea sau întreruperea comunicării cu rudele/prietenii determină creșterea potențialului letal;

Reacția partenerului: potențial semnificativ dacă soția/soțul prezintă o atitudine defensivă, de rejecție sau nu recunoaște nevoia de ajutor a partenerului de viață.

Distribuția subiecților din lotul studiat pe sexe:

Tabel 1. Distribuția pe sexe în lotul studiat.

Testul Beck pentru depresii indică faptul că femeile prezintă mai frecvent Tulburare depresivă fără simptome psihotice, comparativ cu bărbații (χ 2 = 6.14, p = 0.013).

Distribuția în lotul studiat raportat la mediul de proveniență:

Tabel 2. Distribuția raportată la mediul de proveniență a subiecților în lotul studiat.

Se poate observa predominanța clară a subiecților care provin din mediul urban. Asta nu înseamnă că depresia este mai puțin frecventă în mediul rural dar posibil datorită particularităților culturale, a nivelului social precum și a celui instructiv aceasta să se manifeste mai dramatic prin proiecțiile sale somatice și astfel ea să fie regăsită sub eticheta altor diagnostice (Tulburare de somatizare, Tulburare conversivă etc).

Distribuția pe grupe de vârstă raportate la momentul debutului depresiei în lotul studiat:

Confirmând datele din literatura de specialitate majoritatea subiecților (65,4%) au avut un debut al tulburării depresive la vârste între 36 și 45 ani.

Tabel 3.

Distribuția nivelului instructiv în lotul studiat.

Majoritatea subiecților au avut un nivel relativ crescut de instrucție (68,5% din subiecți au absolvit 10 clase sau mai mult).

De asemenea, se poate observa, faptul că marea majoritate a sinuciderilor s-a înregistrat în rândul bărbaților (72.43%) – fig. nr. 4.

Figura nr 4.

Ca metodă de sinucidere, pacienții secției au fost aduși cu intoxicații diverse (ingestii de substanțe letale sau medicamente, intoxicați cu monoxid de carbon sau cu gaz metan – fig. nr. 5).

După cum se poate observa, procentul sinuciderilor prin ingestie polimedicamentoasă este majoritar. Îngrijorător este faptul că, în ciuda măsurilor de limitare a accesului la medicamente prin obligativitatea existentei unei rețete, numărul ingestiilor polimedicamentoase este în creștere.

Tabelul 4. Evenimentele importante din viața pacienților care au un impact nefavorabil asupra lor

În tabelul 4 sunt prezentate o serie de evenimente care le-au influențat viața pacienților din cele două loturi într-un mod nefavorabil și care pe cei care nu făceau parte din lotul de control îi determinase să ia o decizie extremă și anume aceea de a comite un act suicidar.

Pacienții loturilor noastre care au experimentat aceste sentimente au un potențial crescut de suicid și dezinserție social (familie, serviciu etc.).

De asemenea ei prezintă modificări ale comportamentului și ale stilului de viață, incapacitatea de muncă cel puțin la fel de severă ca în cazul altor afecțiuni cronice invalidante ( boli osteoarticulare sau diabet ), singura diferență dintre cele două loturi fiind suicidal în antecedente.

Risc crescut de suicid îl prezintă în lotul de control:

11% dintre pacienții cu tulburare depresivă majoră;

18% dintre pacienții cu distimie;

21% dintre pacienții cu depresie recurentă.

Cele două loturi nu prezintă deosebiri ale manifestărilor psihopatologice și intensitatea simptomelor. Persoanele cu tentativă de suicid în antecedente, au un model cognitiv aparte, prezintă atitudini disfuncționale, care diferă de cel al indivizilor fără comportament suicidar, și se presupune că la persoanele cu comportament suicidar apar mult mai frecvent tulburări ale proceselor cognitive.

Evaluarea capacității de coping, a repertoriului de strategii evidențiază competența individului în rezolvarea problemelor personale. De cele mai multe ori, sub imperiul emoționalității crescute, se asistă la o blocare sau o destructurare a rutinelor de coping si individul nu găsește modalitatea de a rezolva criza, factor determinant al comportamentului suicidar.

Deoarece majoritatea indivizilor cu comportament suicidar prezintă în același timp și trăsături depresive, iar prezența tulburarilor proceselor cognitive în depresie este cunoscut, se constată că frecvența tulburărilor proceselor cognitive la bolnavii cu comportament suicidar ar fi mai crescut.

Două treimi dintre pacienții cu depresie se gândesc la suicid, iar 10-15% dintre ei îl comit. Dintre persoanele cu tentative de suicid, 80 % dintre acestea suferă de tulburări depresive.

Factorii care protejează împotriva suicidului sunt: căsătoria mai ales dacă există și copii, existența unui loc de muncă satisfăcător, prezența sprijinului din partea familiei sau a grupului de prieteni, credința religioasă, sănătatea fizică.

Suicidul apare bolnavilor ca singura  soluție de scăpare din suferința psihică intolerabilă prin care trec. Ideea de suicid apare atunci când bolnavul caută intens o ieșire, deseori sub imperiul emoțional al disperării, al neajutorării și al încrederii scăzute în sine. Aflat într-o stare de ambivalență și stresat intens de nevoi psihologice frustrate, bolnavul trece prin stări de îngustare a conștiinței, în care apar și tulburări cognitive care micșorează spectrul de soluții posibile observate. Astfel, demisionarea din fața problemelor, anularea vieții par singurele modalități de a scăpa de durerea pe care o simte.

IV. 4. Riscul suicidar și antecedentele suicidare

Privit din punctul de vedere al definiției sale, termenul de suicid sau sinucidere este explicat de DEX  pe cît de sec, pe atît de vag: acțiunea de a se sinucide, suprimarea propriei vieți, a-și lua singur viața, a se ucide pe sine însuși.

Aceste cuvinte spun, însă, mult prea puțin despre drama supremă a individului, despre ce îl determină să renunțe la viață, despre un act aflat la limita între decizie voluntară și comportament patologic, la granița dintre normal și boală psihică. Mai mult, actul suicidar nu este o simplă încheiere a vieții omului, ci prezintă implicații profunde în privința familiei, a semenilor și a societății din care facem parte.

În prezent, suicidul este o gravă problemă de sănătate publică, permanent subestimată, deși se situează în primele zece cauze de mortalitate. La nivel mondial, se înregistrează anual circa un milion de sinucideri, deși există multe semne de alarmă care ne-ar putea ajuta să prevenim actul suicidar.

Ca frecvență, suicidul este a treia cauză de moarte la persoanele tinere (după accidente și omucideri), reprezentînd jumătate din totalul morților violente. Rata generală a sinuciderilor este de 11 cazuri la 100.000 de persoane, însă statistica arată că în spatele fiecărei sinucideri există alte 10-20 de tentative de sinucidere eșuate.

Emile Durkheim, sociolog francez de renume, spunea că schimbările bruște și dramatice în plan social (cum ar fi criza economică, creșterea șomajului, îmbogățirea bruscă a unor clase sociale și sărăcirea altora, dezorganizarea socială etc.) duc la o devalorizare totală a normelor sociale și morale și îl pun pe individ în fața incapacității de a se adapta la transformările sociale.

În asemenea condiții, instabilitatea morală a unor indivizi se manifestă sub formă de acte impulsive, iraționale, echilibrul social se dereglează dramatic și, în consecință, poate crește numărul de sinucideri.

Tentativele suicidare sunt sinucideri ratate din motive tehnice (mijloace de sinucidere inadecvate sau fortuite, intervenția unor persoane străine). Datele statistice arată însă că există diferențe semnificative în ceea ce privește vârsta și sexul celor cu tentative de siunucidere.

Tentativa suicidară pare a avea cel mai adesea semnificația unei nevoi crescute de afecțiune și atenție din partea anturajului față de care subiectul se simte izolat, subestimat, respins.

Tentativa de sinucidere poate fi repetate. Există aproximativ 18 tentative suicidare pentru fiecare suicid. Nu se poate prezice cu certitudine care dintre pacienții cu ideație suicidară vor trece la act. Pentru a facilita însă o intervenție adecvată, trebuie evaluat riscul suicidar analizând factorii de risc pentru suicid și starea psihică a individului.

Tentativele suicidare sunt de 8-9 ori mai frecvente la tineri, 40% dintre bărbați și 80% dintre femei au avut anterior tentativei o situație conflictuală. Tentativele suicidare se desfășoară mai ales vesperal, spre deosebire de suicidul autentic care este mai frecvent matinal.

Tentativa de suicid ar putea fi înscrisă pe o axă cu un pol reprezentând aspectul veleitar, de șantaj, la celălalt pol aflându-se impulsiunea de suicid. Orice tentativă suicidară trebuie privită cu multă atenție, deoarece poate reuși.

Supraviețuitorii unei tentative suicidare prezintă un risc ridicat de a acțiunile mai târziu în viață, iar profesioniștii în domeniu sunt de acord ca unul dintre indicatorii principali ai unei posibile victime este existența unei încercări anterioare.

Sinuciderea este o problemă de sănătate publică, fiind o cauză majoră a deceselor premature. Printre indicatorii de sănătate publică, alături de mortalitatea infantilă, mortalitatea maternă infantilă, mortalitatea cauzată de boala cardiovasculară sau canceroasă, figurează și mortalitatea prin sinucidere.

Conștientizarea faptului că și sinuciderea este o cauză majoră a deceselor, este un fapt pozitiv. În veacul al XXI-lea, mai ales în rândul anumitor grupe populaționale, sinuciderea a devenit a treia cauză de mortalitate.

Cea mai afectată este grupa de vârstă cuprinsă între 18 și 25 de ani. Ea face parte din populația activă și astfel națiunea riscă să piardă persoanele care pot crea valori importante în folosul ei.

Este și o problemă de politică populațională, întrucât dacă scade natalitatea și crește rata sinuciderii, este afectat raportul natalitate/mortalitate. O persoană care se sinucide este o persoană în care statul a investit foarte mult până la data sinuciderii. Iată că suicidul nu este doar o problemă de domeniul sănătății mintale sau publice, ci și al economiei, necesitând o strategie națională de prevenție.

Sinuciderea e expresia depresiei profunde pe care o are o persoană, astfel că recunoașterea semnelor legate de depresie poate fi un factor de salvare a vieții acestuia.

Tristețe, pierderea încrederii în sine, dificultăți de comunicare sunt cele mai frecvente simptome. Pe lângă, apar și semne fizice ale depresiei, care ar trebui să pună familia în gardă: oboseală, pierderea energiei, insomnii, consum de alcool sau fumat exagerat.

Cei care supraviețuiesc unor încercări de suicid trebuie să apeleze la sprijin psihoterapeutic imediat ce își revin. S-a dovedit că terapia cognitivă reduce încercările de suicid cu 50% în doar un an de la încercarea inițială.

În loc de a considera supraviețuirea drept o șansă a victimei de a își da seama cât de prețioasă este viața, familia și prietenii victimei trebuie să o considere drept un indicator de risc și să acționeze în consecință. Unica reacție responsabilă este aceea care încurajează apelarea la terapie, aceasta fiind cea mai bună soluție de a evita asemenea incidente pe viitor.

Din relatările paciențilorcu antecedente suicidare reiese că, din punct de vedere psihiatric, următoarele mecanisme sunt asociate actului suicidar:

sentimentul culpabilității, care cere pedeapsă;

faptul că suicidul este asemănător cu somnul, care este curabil pentru oboseală și suferință;

ostilitatea sinucigașului față de anturaj și nevoia de a determina la componenții acestuia sentimentul de culpabilitate;

aspectul „libidinal al morții (credința individuală că, în acest fel, se apropie de părinții săi pe care i-a pierdut în copilărie).

Pentru ei, la început, ideea de sinucidere pare periculoasă și provoacă angoasă, dar sfârșește prin a realiza o structură independentă în conștiința de sine. Sinucigașul se simte întotdeauna puțin iubit, iar situația lui de solitudine și izolare îi întărește și mai mult acest sentiment, devenind o obsesie.

Deosebit de semnificativ pentru înțelegerea mecanismului suicidului este sindromul de eșec, inhibarea agresivității, fuga de realitate, faza dominantă de depersonalizare, visuri anxiogene, coșmaruri cu teama de moarte.

Făcându-se exponentul unei idei obsesive, al unui insucces, al unei dorințe (sau a mai multora) neîmplinite, al unei răzbunări sau, prin imitație, ajutată de condiții favorizante, conștiința de sine  strecoară ideea de moarte, decizia de suprimare a individului, de multe ori în condițiile unui instinct de conservare mai puțin treaz sau inert.

Astfel, din cei 80 de pacienți, 30% au fost la prima tentativă de suicid, iar 70% dintre ei erau la cea de-a doua tentativă.

O parte din ei au declarat că vor mai încerca până își vor atinge scopul, de aici și alarma că este nevoie de o atenție deosebită acordată acestor pacienți întrucât ei au nevoie urgentă de tratament și terapie.

Actul sinucigaș nu este de regulă spontan și întâmplător. El are rădăcini adânci în factorii externi dar mai ales în structura personalității individului (care nu reprezintă altceva decât produsul eredității și al factorilor de mediu psihofizici și sociali ce intervin în diferite etape ale dezvoltării lui).

Profilaxia trebuie îndreptată contra formării unei asemenea personalități defectuoase sau morbide. Teoria psihiatrică relevă că profilaxia suicidului trebuie să cuprindă cel puțin următoarele direcții de intervenții:

o igienă mintală și o terapie a stărilor depresive prin ameliorarea condițiilor materiale și sanitare, integrarea afectivă culturală și profesională a persoanelor, o politică de reducere a excesului de anomie.

educarea în spiritul vieții în comun, ținând cont de faptul că izolarea socială favorizează suicidul; „învățarea individului de a trăi în comun.

Având în vedere că orice sinucidere implică cel puțin o reacție personalității aflate la limita patologicului, profilaxia primară a conduitei suicidare este apropiată dacă nu chiar echivalentă cu profilaxia primară a tuturor maladiilor psihice (psihoză, psihopatii, toxicomanii, nevroză).

Acestea se realizează prin:

măsuri și mijloace nespecifice: călire fizică prin factorii naturali de mediu, călire prin mișcare, alimentație rațională, regim de viață și de muncă igienic.

măsuri specifice (epidemiologice și psihosociale): depistarea persoanelor care prezintă un risc crescut pentru conduita suicidară; schimbarea stilului de viață prin mijloace educaționale și climat psihosocial.

În cazul în care aveți suspiciuni în legătură cu o persoană, al cărei comportament prevestește intenția sa de a se sinucide, trebuie să faceți câteva lucruri:

nu lăsați singură persoana respectivă, dacă vă confruntați cu un risc eminent al unei sinucideri;

nu vă bazați pe faptul că persoana nu este genul care se va sinucide;

nu țineți secret. Spuneți și altcuiva de bănuielile dumneavoastră;

dacă vorbiți cu persoana, nu analizați motivele sale, “te simți rău

deoarece…. “ și nu încercați să o șocați sau să o provocați, exemplu „du-te și fă-o”.

Această persoană se poate ajuta numai dacă:

o încurajați să-și îmbunătățească situația de acasă. Dacă viața familială este o problemă, oferiți sugestii pentru îmbunătățirea acesteia (de exemplu, terapia cuplului);

încercați să-l țineți ocupat și activ. Oamenii cu depresiuni mintale devin apatici, inactivi, și ca rezultat depresia crește. O egalitate între activitate și recreere ar putea ajuta;

încercați să-l luați din mediul familiar un timp. Chiar și o schimbare temporară a locului poate aduce o mare ușurare. Este șansa de a găsi o nouă perspectivă a situației;

puneți-l să facă gimnastică. Exercițiul fizic ajută persoana să se recreeze, să doarmă mai bine, să arate mai bine, și să aibă o vedere pozitivă asupra vieții.

Dacă toate aceste metode nu sunt la îndemână, atunci se poate apela la ajutorul profesional, care poate fi căpătat din următoarele surse:

centre de prevenire ce pot asigura sfaturi și ajutoare în caz de urgență;

  medici, ce pot ajuta ei înșiși sau pot îndruma persoana spre specialiști;

preoți care se implică în tratarea persoanelor ce necesită ajutor, și au grijă ca acestea să-l primească la timp;

  asociații de stat sau particulare, care sunt surse excelente de ajutoare;

psihiatrii, psihologi, psihoterapiști care pot mânui problemele emoționale;

  sfătuitori ai școlii, ce sunt specializați în problemele tinerilor;

programe de asistență organizată pentru rezolvarea diverselor probleme personale;

grupuri de suport familial, care există pentru asistența dată soldaților, și membrilor familiilor acestora.

Pacienții au declarat că poate dacă ar fi avut pe cineva care să le ofere aceste sfaturi, să-i îndrume către un ajutor specializat, atunci poate altele ar fi fost deciziile lor.

Aproape 80% din cei ce comit o sinucidere,dau semne care avertizează din timp despre starea lor. Când cineva vorbește despre sinucidere ar putea ca acest lucru să fie un semnal. Acest lucru nu trebuie ignorat.

Cei mai mulți sinucigași sunt nedeciși privind viața sau moartea. Ei se pot juca cu moartea,lăsându-i pe ceilalți sa-i salveze. De obicei ei cheamă un ajutor,înainte sau după o încercare de sinucidere. De asemenea, perioada de criză ar putea să dureze un timp limitat. Persoana poate primi ajutor și deci,poate trece de o asemenea perioadă.

Cele mai multe sinucideri,reapar la aproximativ 3 luni după începerea însănătoșirii,când individul are destulă energie să-și ducă la capăt planurile morbide. Dorința de a muri poate fi atât de puternică încât ideea  de sinucidere este o evadare dintr-o situație fără speranță. Insă există și persoane care odată ce nu au reușit să se sinucidă,renunță la această idee realizând că totul fusese de fapt o mare greșeală.

Studiile efectuate au arătat faptul că deși persoanele sinucigașe sunt extrem de nefericite și supărate,nu este necesar să fie și bolnave mintal.

În familie, la pierderea unui membru al acesteia, pot apărea următoarele probleme:

intense sentimente de pierdere;

vinovăție și rușinare datorită faptului că nu i s-a acordat persoanei respective suficient suport și dragoste, sau că nu au fost recunoscute semnalele de avertizare;

stres social datorat miturilor religioase și culturale, privind sinuciderea.

Familia poate pretinde că a fost o moarte naturală, pentru a ascunde adevărul;

probleme financiare și greutăți în recuperarea asigurării;

temeri privind faptul că, mai pot apărea sinucideri în familie. Alți membri ai familiei, în special cei tineri, s-ar putea teme că vor deveni și ei sinucigași.

Cadrele specializate, deseori oferă ajutor familiei sau prietenilor unui sinucigaș, pentru a depăși stresul emoțional și criza prin care au trecut.

Concluzii

În ultimii 45 de ani rata suicidului, la nivel mondial, a crescut cu aproximativ 60%, aceasta fiind una din cele trei cauze principale de deces în rândul peroanelor cu vârsta cuprinsă intre 15-44 ani.

Totodată, tentativele de suicid sunt până la 20 de ori mai frecvente decât sinuciderea propriu zisă.

În ultimii ani rata suicidului in rândul tinerilor a crescut in așa măsură, încât formează grupul de risc într-o treime dintre țări, atât dezvoltate, cât și cele în curs de dezvoltare.

Referindu-se la semnificația morții, C. G. Jung (1964) afirma că: “Nimeni nu crede în propria moarte…propria noastră moarte este într-adevăr inimaginabilă și ori de câte ori încercăm să ne-o imaginăm ni se pare că totuși vom supraviețui, în calitate de spectatori…în inconștient, fiecare este convins de propria imortalitate.”

Multă vreme s-a considerat, în mod implicit, că moartea înseamnă același lucru pentru toate persoanele care se gândesc la suicid. Ulterior, mai mulți autori au sesizat că o asemenea premisă nu este susținută de însăși natura diferențelor individuale.

Această categorie de teorii abordează suicidul din perspectiva înțelesurilor pe care moarte le are pentru om și căută totodată modurile de acțiune pe care aceste semnificații subiective le generează.

Astfel, Wahl (1957) afirma că : “Nimeni nu poate înțelege cu adevărat dinamica intimă a suicidului până ce nu înțelege  relația sa cu moartea și cu sensul și semnificația inconștientă pe care moartea o are pentru noi.”, iar H. Hendin (1964) aprecia că: “atitudinea față de moarte a pacientului suicidar, precum și atitudinea sa față de viața de apoi, trebuie cunoscute pentru a-i înțelege motivațiile.”

D. J. Douglas (1967), formulează “Teoria înțelesurilor suicidare” conform căreia indivizii atribuie actelor suicidare de perspectivă anumite înțelesuri specifice, influențate de cele atribuite fenomenului la nivel social .Douglas încearcă să operaționalizeze aceste înțelesuri sociale ale suicidului prin descrierea morții. Calitățile universale ale morții sunt reprezentate de transformările permanente ale sinelui substanțial, dintr-un înțeles limitat în timp, spațiu, lumesc, zilnic, într-un înțeles atemporal, infinit. Moarte are semnificațiile sale, oricare ar fi aspectul analizat.

Autorul consemnează patru dintre cele mai comune înțelesuri ale morții:

cale de a transfera sufletul din această lume într-o altă lume (suicidul religios);

modificare a imaginii despre sine în mințile celorlalți (iertarea păcatelor de către cei din jur);

atragerea sentimentelor de simpatie, înțelegere sau milă din partea celorlalți;

cale de răzbunare pe ceilalți.

J. Jacobs (1967) consideră că cel ce se sinucide se află întotdeauna în fața unor probleme subiectiv-insolvabile, iar moartea devine singurul mod de rezolvare a lor. Propunând o “Teorie a procesului suicidar”, autorul identifică următoarele faze ale acestui proces:

Indivizii se găsesc la un moment dat în fața unor probleme neașteptate, intolerabile și insolvabile;

Ei văd aceste probleme ca parte a unui șir interminabil și nu ca momente trecătoare;

Ei cred că numai propria moarte poate fi o soluție la aceste probleme;

 Ei sunt cu atât mai convinși de eficiența morții, cu cât sunt mai izolați social, deoarece nu pot comunica ceea ce gândesc și altor persoane;

 Ei încearcă din greu să învingă credința socială interiorizată privind imoralitatea suicidului;

 În cele din urmă ei reușesc să treacă de opinia societății, deoarece se simt deja izolați de ea și, în consecință, liberi să acționeze așa cum cred;

 Prohibiția socială este eludată prin raționalizări ale suicidului prospectiv (de ex.: “A mă sinucide nu înseamnă că renunț la credința mea în D-zeu, ci că  doresc să fiu mai repede lângă El.”).

 Ei sunt convinși de raționalizările făcute, întrucât sunt convinși că au epuizat orice soluție acceptabilă, singura viabilă fiind suicidul;

 Pentru ei suicidul reprezintă singura soluție posibilă și ea trebuie aplicată, deci ei nu sunt nici responsabili, nici vinovați de alegerea ei.

 Pentru a fi siguri de iertarea celorlalți și a lui D-zeu ei se roagă sau lasă un bilet, solicitând celor rămași să se roage pentru sufletul lor.Împăcați, ei se vor  sinucide!

Peste 90% din toate cazurile de sinucidere sunt asociate cu tulburările mintale (în special depresia și consecințele cauzate de consumul de substanțe narcotice), deși suicidul este consecința unui complex de factori socio-culturali și are un risc mai mare de apariție în timpul perioadelor de criză socio-economică, familială sau individuală (de exemplu, pierderea unei persoane dragi, șomajul, probleme de onoare).

Specialiștii susțin că, în multe țări, suicidul constituie prima cauză de mortalitate la persoanele cu vârste intre 20 si 60 de ani, ceea ce reduce durata medie de viață cu circa 10-15 ani.

Deteriorarea relațiilor umane, incertitudinea locului de muncă și, adesea, insecuritatea generată de o societate aflată în plină tranziție reprezintă numai câteva din motivele ce ar putea să justifice creșterea alarmantă a numărului tentativelor de sinucidere din prezent, mare parte dintre ele finalizate.

Toate acestea se constituie în factori declanșatori și, de cele mai multe ori, agravanți ai conduitelor aberante care favorizează, ca unică soluție existențială, suicidul.

În fiecare an, pe glob, circa un milion de oameni se sinucid, alte 20 de milioane rămân cu sechele după ce au incercat să-și ia viața. Asociația Internațională pentru Profilaxia Suicidului a făcut cunoscut faptul că, în lume, în fiecare oră 80-100 de indivizi recurg la acest gest disperat. Dintre europeni, ungurii sunt cei mai înclinați către sinucidere.

Statisticile arată că Ungaria are cea mai mare rată de mortalitate prin suicid – de trei ori mai mare decât restul țărilor europene – fiind urmată de Estonia, Letonia, Belarus, Federația Rusă și Lituania, România fiind în ultima treime. Sociologii susțin că poziția Ungariei se explică atât prin temperament, dar și prin faptul că lipsa unui relief variat – pusta maghiară – îndeamnă la depresie.

Se constată nevoia urgentă de informații exacte referitoare la cauzele sinuciderii, la scară națională și internațională. Ar fi eficientă încurajarea unor studii care ar putea facilita înțelegerea factorilor de cauzalitate și de protecție care ar duce, în consecință, la ameliorarea eforturilor de prevenire.

Pentru a schimba ceva în modalitatea de privire acestui fenomen și pentru prevenirea acestuia ar trebui încurajată culegerea unor date mai bune privind fenomenul sinuciderii:

Guvernele ar trebui încurajate să faciliteze culegerea datelor asupra comportamentelor suicidal fatale și nonfatale;

Centrele spitalicești și alte servicii medicale și sociale ar trebui să fie încurajate să țină registre de comportamente suicidare nonfatale (tentativele suicidare care nu au ca rezultat moartea persoanei); aceste date statistic ear trebui puse de acord și ținute la zi, pe baza unui ansamblu de criterii și definiții uniforme care, o dată stabilite, ar trebui să fie constant aplicate și revizuite;

Strângerea datelor să fie în așa fel organizată, încât să evite suprapunerea datelor statistice, ușurându-se astfel accesul cercetătorilor care se ocupă de invesigații analitice și epidemiologice;

Se simte nevoia unor eforturi susținute pentru corelarea datelor provenind de la diverse organisme, inclusive spitale, instituții psihiatrice, alte instituții medicale, medicină legală și poliție;

Se recomandă, pentru specialiștii din instituțiile medicale și din alte organizații responsabile, o formare care să le permit să repereze și să orienteze persoanele su risc suicidar, precum și codificarea corectă a acestor cazuri în sistemul de corelare al datelor;

Culegerea de date privitoare la indicatorii sociali (calitatea vieții, ratele de divorț, evoluția demografică și socială ) în paralel cu informațiile referitoare la comportamentele suicidare, pentru înțelegerea cât mai completă a acestui fenomen;

Se simte nevoia unui plus de cercetare pentru examinarea contribuției factorilor biologici și psihosociali responsabili pentru comportamentul suicidar; asocierea acestor factori în programele de cercetare ar permite progresarea în cunoașterea actual a fenomenului; cercetarea în genetic molecular, care ia din ce în ce mai mare amploare, ar fi utilă pentru înțelegerea mecanismelor de control al metabolismului serotoninei; mai multe cercetări clinice asupra rolului cauzal al stărilor comorbide (de exemplu, interacțiunea dintre depresie și consumul excesiv de alcool);

Contribuția considerabilă a factorilor psihiatrici în comportamentul suicidar ne duce la concluzia că este extreme de important ameliorarea tratamentului tulburărilor psihiatrice pentru prevenirea sinuciderii la astfel de pacienți;

Guvernele și serviciile naționale de planificare a sănătății trebuie să acorde prioritate depistării și tratării precoce a persoanelor care suferă, nu numai de tulburări mentale, dar și de toxicomanie și alcoolism;

Sunt necesare și schimbări de mediu înconjurător pentru limitarea accesului la mijloace de sinucidere (de exemplu limitarea accesului pe clădirile înalte, limitarea accesului nonagricultorilor la pesticide, accesul la medicamente numai cu rețetă emisă de un medic etc.);

Dezvoltarea unor programe de prevenire la nivelul comunității;

Creșterea finanțării pentru centrele de prevenire a suicidului, pentru grupurile de sprijin;

Dezvoltarea unor programe educative în școli, la locurile de muncă, în diverse cadre comunitare, cu scopul prevenirii comportamentelor suicidare.

Prin urmare este nevoie de investiții importante atât în cercetare, cât și în instituirea unor măsuri de prevenire. Eforturile pe termen scurt pot ajuta la înțelegerea oamenilor care se sinucid, la descoperirea unor măsuri de prevenire și control.

Măsurile de prevenire a sinuciderii vor fi ineficiente dacă nu se vor înscrie în planuri de amploare cu echipe multidisciplinare, compuse din reprezentanți ai guvernului, cercetători, responsabili cu sănătatea public etc.

Suicidul apare ca o reacție comportamentală extremă, având la bază dezechilibrul dintre forța și semnificația stimulilor interni și externi și modalitatea de răspuns a persoanei.

♦ Cu toată diversitatea formelor de sinucidere există o caracteristică comună a acestora: ele sunt săvârșite în cunoștință de cauză, victima fiind conștientă de gestul său.

♦ Caracterul rațional și conștient al sinuciderii face din acest fenomen o problemă socială.

♦ Suicidul egoist este specific indivizilor slab integrați în grupul familial, religios, sau politic, dovedind lipsa coeziunii în cadrul grupului de apartenență.

♦ Suicidul altruist este caracteristic indivizilor excesiv integrați în grupul de apartenență, care pun mai presus interesele colectivității față de propriile interese.

♦ Suicidul anomic este rezultatul dereglării mecanismelor sociale care se repercutează direct asupra numărului de morți voluntare.

♦ Suicidul fatalist rezultă dintr-un control excesiv, dintr-o disciplină mult prea strictă, care suprimă individualul.

♦ Factorii ce pot influenta suicidul sunt multipli: psihiatrici, biologici, medicali, sociali, de mediu.

♦ Cel mai mare număr de sinucideri a fost înregistrat la grupele de vârstă 21-30 de ani și 31- 50 de ani.

♦ Marea majoritate a sinuciderilor s-a înregistrat în rândul bărbaților.

♦ Procentul sinuciderilor prin ingestie medicamentoase este majoritar. În pofida măsurilor de limitare a accesului la medicamente prin obligativitatea existenței unei rețete, numărul ingestiilor polimedicamentoase este în creștere.

♦ Suicidul în lume înregistrează aproape un milion de oameni. Aproape 10 – 20 de milioane au tentative suicidale anual. Adevăratul număr de sinucideri este probabil mult mai mare, deoarece unele decese au fost considerate și înregistrate ca accidente, fie de mașină, fie supradoze și nu sunt recunoscute ca fiind sinucideri. În lume sinuciderea este cea de-a opta cauză de deces la bărbați și a 16-a cauză de deces la femei. Este cea de-a treia cauză de deces pentru persoane 10 – 24 de ani.

Bibliografie

Maris R. Rational Suicide: An Impoverished Self-Transformation. Suicide and Life-Threatining Behavior 1982, 4:16-20.

Chiriță R. “Depresie și suicid-dimensiuni biologice și axiologice”, Ed. Fundației Andrei Șaguna, Constanța, 2002.

Irina Holdevici “Tratat de psihoterapie cognitive-comportamentală” , Ed. TREI București, 2009, pg 70-105.

Shneidman E. S. – “Suicidul”, București, Ed. Medicală, 1976.

Ionescu G. “Psihiatrie clinic standardizată și codificată”, București, Ed. Univers Enciclopedic, 2000.

Ionescu G. “Tratat de psihologie medicală și psihoterapie”, București, Ed. Asklepios, 1996.

Stengel E. “Suicide and Attempted Suicide”, London, Chapmann&Hall, 1964, 15-45, 68-99.

Scripcaru C. “Suicid și Agresivitate. Contribuții la studiul psihiatric al suicidului”, Iași:Psihomania, 1996, 22-60.

Butoi T., Iftenie V., Boroi A., Butoi A. “Sinuciderea un paradox”, București, Ed. St. Med, 2000, 45-78.

Brânzei P., Chirița V., Boișteanu P., Teodorescu Fl., Petolea R. ”Considerații privind riscul suicidar în psihosindroamele depresive”, Rev. Med. Chir. Iași, supliment 1985: 528-531.

Grecu Gh., Grecu Gabos M., Grecu Gabos I. ”Aspecte epidemiologice, clinic-statistice și de prevenție în suicid și parasuicid”, Tg. Mureș, Casa de Editură Mureș, 2000, 29-40.

Chiriță V., Papari A. ”Tratat de psihiatrie”, vol.II, Constanța, Ed. Andrei Șaguna, 2002.

Ross C. Epidemiology of multiple personality and dissociation. ”Psychiatr Clin North Am.” 1991, 3:503-517;

Chavagnat J.J. Franc R. , ”Prise en charge du suicidant” in Depression et suicide, Masson, Paris,2000, 129-155.

Barbe RP, Williamson DE, Bridge JA, et al., ”Clinical differences between suicidal”, 2005.

Fawcett J, Scheftner WA, Fogg L , et al. (1990): Time related predictors of suicide in major affective disorder, Am. J Psychiatry, 147: 1189-1194.

Goldberg D., ”The etiology of depression”, 2006, Psychol Med, 36: 1341-1347.

Grecu IG, Depresia- metode de diagnostic și tratament, 2008, Ed. Farma Media, 231-240.

Lam RW, Mok H: Depression , 2008, Oxford University Press, New York, 2:3-7, 3:11-17.

Ștefănescu C., Cantemir A., Chele G., Chiriță V.: Tratamentul farmacologic în depresii, Buletin de psihiatrie integrativă, 2004, an X, nr.IX, 1(19): 59-68.

Tarțău L.: Durerea viscerală, 2008, Ed. Junimea Iași, 7:340-400.

Udriștoiu T., Marinescu D.: Ghid terapeutic. Depresie majoră, 2001, Ed. Medicală Universitară, Craiova.

Biberi, I – Thanatos. Psihologia morții, Curtea Veche, București, 2000.

Durkheim, E – Despre sinucidere,1993, Ed. Institutul European, Iași.

Ey, H – Conștiința,1983, Editura Științifică și Enciclopedică, București,

Larrouse – Dicționar de psihiatrie, 1998,Ed. Univers Enciclopedic, București

Larrouse – Dicționar de psihologie, 2000, Ed. Univers Enciclopedic, București.

Păunescu, C. – Agresivitatea și condiția umană,1994, Editura Tehnică.

Predescu V. : Psihiatrie,1989, Editura Medicală, București.

Tudose, C, Tudose, F. – Psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi, 2002, Ed. InfoMEDICA, București.

Butoi, T, Iftenie, V., 2001, Sinuciderea un paradox, Ed. Științelor Medicale, București.

Dicționarul sănătății, 1978 , Editura Albatros, București.

Gorgos, O., 1988, Dicționar de psihiatrie, vol II, Editura Medicală, București.

Grecu-Gaboș, M., 1997, Aspecte epidimiologice, clinico-statistice și de prevenție în suicid și parasuicid, Teză de doctorat, vol. I-II, Universitatea de Medicină și Farmacie “Gr. I. Popa”, Iași.

Irimescu, G., 2002, Tehnici specifice in asistenta sociala, Editura Universității “Al. I. Cuza”, Iași.

Minois , G., 2002, Istoria sinuciderii, Editura Humanitas, București.

Mitrofan, N., Zdrenghea, V., Butoi, T., 1992, Psihologie Judiciară, Editura Casa de Cultură și presă “Șansa” S.R.L., București.

Neveanu, P., 1978, Dicționar de psihologie, Editura Albatros, București.

Brown GL, Markku I, Linnoila MD și colab. Impulsivity, aggression and associated effects: relationship to self-distructive behavior and suicide. In: Maris RW, Berman AL, Maltsberger JT și colab. Assement and prediction of suicide. New York, Guilford 1992, 589-606.

Beck AT, Kovacs M, Weismann A Hopelessness: An indicator of suicide risk. Suicide, 5:98-103.

Friederech Hacker, Agression. Violence dans le monde moderne, 1972, Paris, Calmann Levy, p 93.

Holdevici, I., Psihoterapia cognitiv-comportamentală pentru cazurile dificile, Ed. Dual Tech, București, 2003, 90-100

Holdevici, I., Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală, Ed.Trei, București, 2009, 120-150

Mitrofan, I., Buzducea, D., Psihologia pierderii și terapia durerii, Ed. SPER, București, 1999

Mitrofan, I., Cursa cu obstacole a dezvoltării umane, Ed. Polirom, București, 2003, 40-43

Moga, A.M., Psihologie clinică, Universitatea Babeș-Bolyai, Cluj-Napoca, 2008.

Rășcanu, R., Introducere în psihologie aplicată, Ed. Ars Docendi, București, 2000.

Alămoreanu S., Elemente de criminlistică, Editura Alma Mater, Cluj Napoca, 2000.

Aionițoaiei C., în colectiv, IGM, Tratat Practic de Criminalistică Serv. Editorial Presa și propaganda în rândul populației, Buc.1976.

Beliș Vladimir, Îndreptar de practică medico-legală, Ed. Medicală București, 1990.

Dragomirescu V., Medicina Legală, Ed. I. M. F., București, 1979.

Athanasiu, A., 1983, Elemente de psihologie medicală, Editura medicală, București.

Eysenck, H. Eysenck, M., 1998, Descifrarea comportamentului uman, Editura Teora, București.

Holmes, Profiling Violent Crimes: An Investigative Tool, Sage Publication, Thousand Oaks, 1996.

Lepăduși V. și colab., Realități și perspective în criminalistică, București, 2003.

Gelder, M., Gath, D., Mayou, R., 1994, Tratat de psihiatrie Oxford, Asociația Psihiatrilor Liberi din România, București.

Ionescu, G., 1997, Analiză critică a unei noi entități nosografice. Tulburarea borderline a personalității, în Zlate, M., Psihologia vieții cotidiene, Editura Polirom, Iași.

Ionescu, G., 2000, Psihiatrie clinică standardizată și codificată, Univers Enciclopedic, București.

Lelord, F., Andre, C., 2003, Cum să ne purtăm cu personalitățile dificile, Editura trei, București.

Leonhard, K., 1979, Personalități accentuate în viață și în literatură, Editura științifică și enciclopedică, București.

Mironțov-Țuculescu, V., Predescu, V., Oancea, C., 1986, Sănătatea mintală în lumea contemporană, Editura Medicală, București.

Perciun, V., 2001, Psihologie clinică, Note de curs, Editura Eurostampa, Timișoara.â

Predescu, V., (sub red.), 1976, Psihiatrie, Editura Medicală, București.

Rășcanu, R., 1996, Psihologie medicală și asistență socială, S. Știință & Tehnică, București.

Sillamy, N., 1996, Dicționar de psihologie, Editura Univers Enciclopedic, București.

Opre Adrian (2003, 2006) ,Introducere în teoriile personalității. Ed. ASCR, Cluj-Napoca.

Opre Adrian & Boroș Smaranda (2006) Personalitatea în abordările psihologiei contemporane, Ed. ASCR, Cluj-Napoca, 2: 30-45.

Zuckerman, M. (2002). Umori bune și rele: corelatele biochimice ale personalității și ale tulburărilor sale. În Opre, A. (coord.), Noi tendințe în psihologia personalității, Vol I. Modele teoretice, Cluj-Napoca: ASCR.

Epstein, S. 1994. Integration of the cognitive and the psychodynamic unconscious. American Psychologist, 49, 709-724.

Eysenck, H, & Eysenck, M. ,1999. Descifrarea comportamentului uman, București: Teora.

Hayes, N., & Orrell, S. 1997. Teorii ale personalității. În N. Hayes & S. Orrell, Introducere în psihologie, București: All.

Opre Adrian 2002, Noi tendințe în psihologia personalității, Vol I. Modele teoretice.Editura ASCR, Cluj Napoca.

Opre, A. 2000. Inconștientul cognitiv. Cluj Napoca: ASCR.

Pervin, L.A., & John, O.P. 1999. Handbook of personality: Theory and research. New York: Guilford.

Cunningham A. Sir Thomas Browne and his Religio Medici:Reason, Nature and Religion. In Ole Peter Grell and AndrewCunningham (eds). Religio Medici, Medicine and Religion inSeventeenth Century England. Scholar Press, Aldershot,1996.

Maris R. Rational Suicide: An Impoverished Self-Transformation. Suicide and Life-Threatening Behavior, 1982.

Haines J & William C. Coping and problem solving of selfmutilators. Journal of Clinical Psychology, 2005.

Stengel E. ,1964: Suicide and Attempted Suicide. C. Nicholls, London.

Radu, I. (coord, 1993). Introducere în psihologia contemporană. Editura Sincron, Cluj Napoca, 1:15-25.

Miclea, M. , 1994, Psihologie Cognitivă. Ed. Gloria. Cluj-Napoca.

Frank Landy, Psychology, The Science Of People, 1987

Asberg, M., Nordstrom, P., Traskman-Dendz, L. , 1986, CSF studies in suicide. In: Psychobiology of suicidal behaviour (eds. Marm, J.J., J.J., Stanley, M.). New York, Annals of the New York Academy of Science, pp. 243-255.

Bandecchi, A. , 1994, An ethiological model of long-term modification of dimension of temperament (abstract). Neuropsychopharmacology, 10, pp. 7258.

Batty, I.N., Dowens, C.P. , 1995, The mechanism of muscarinic receptor stimulated phosphotidylinositol re-synthesis in 1321N1 astrocitoma cells in inhibition by Lions. J. Neurochem., 65, pp. 2279-2289.

Chengappa, K.N.R., Levine, J. , 2002, The use of newer anticonvulsant agents for bipolar disorder. In: Bipolar Disorders (ed. E. Vieta). Editorial Medica Panamerica, pp. 1-14.

Coccaro, E.F., Kavoussi, R.J. et al ,1996, Impulsive aggression in personality disorder correlates with treatment paroxetine binding in the platelet. Arch. Gen. Psychiat., 53, pp. 531-536.

Constantino, J.M., Jennifer Morris, Murphy, D.L. ,1997, CSF – 5-HIAA and family history of antisocial personality disorder in newborns. Am. J. Psychiat., 154, 12, pp. 1771-1773.

Deicken, R.F., Fein, G., Weiner, M.W. ,1993, Abnormal frontal lobe phosphorus metabolism in bipolar disorder. Am. J. Psychiat., 152, pp. 915-918.

Gorard, D.A., Taylor, T.M. ,1993, Plasma prolactin adrenocorticotrophic hormone and cortisol after administration of d-fenfluramine or placebo in healthy subjects. International Clinical Psychopharmacology, 8, pp. 123-128.

Mazurk, P.M., Tardiff, K., Leon, A.C. et al ,1997, HIV seroprevalance among suicide victims in New York City 1991-1993. Am. J. Psychiat., 154, 12, pp. 1720-1725.

Monteleone, P., Catapano, F. et al ,1997,Prolactin response to d-fenfluramine in obsessive-compulsive patients, and outcome of fluvoxamine treatment. Brit. J. Psychiat., 170, pp. 554-557.

Nelson, J.C., Davis, J.M. ,1997, DST studies in psychotic depression. A meta-analysis. Am. J. Psychiat., vol. 154, 11, pp. 1497-1503.

Sherman, W.R. ,1991, Lithium and phosphoinositide signalliny systems. In: Lithium on the cell – Pharmacology and Biochemistry (ed. Birch, N.J.). London Academic Press, pp. 121-157.

Shimon, H., Agam, G., Belmaker, R.H. et al ,1997, Reduced frontal cortex Inositol levels in postmortem brain of of suicide victims and patients with bipolar disorder. Am. J. Psychiat., 154, 8, pp. 1148-1150.

Thurston, J.H., Sherman, R. et al, 1991, Myoinositol a newly identified nonnitrogenous osmoregulatory molecule in maminalian brain. Pediatr. Res., 26, pp. 482-485.

Tiihonen, J., Rasanen, P. ,1997, Sesonal variation in the occurance of homicide in Finland. Am. J. Psychiat., 154, 12, pp. 1711-1714.

Toone, B.K., Van Der Linden, G.J.H. ,1997, Attention deficit hyperactivity disorder or hyperkinetic disorder in adults. Brit. J Psychiat., 170, pp. 489-491.

Trimble, M.R., Schmitz, B. ,2002, Aggression and epilepsy. In: The Neuropsychiatry of Epilepsy. Cambridge Universitiy Press, pp. 87-98.

Virkkunen, M., Rawlings,. et al, 1994, CSF biochemistres, glucose metabolismand diurnal activity rhythms in alcoholic, violent offenders, fire setters and healthy volunteers. Arch. Gen. Psychiat., 51, pp. 20-27.

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., Washington, 1994.

Dehelean Pompilia, Delia Podea, Dehelean M. Curs de psihiatrie generală, „Vasile Goldis” University Press, Arad, 2003.

Gelder M. Gath D. Mayou R. Oxford (R); Textbook of Psychiatry, Oxford, University Press, 1998.

Gorgos C; Vademecum în psihiatrie, Editura Medicală, Bucuresti, 1995.

Kaplan H. I., Sadock B. J., Grebb J. A.; Synopsis of Psychiatry, Eighth ed., Willians and Wilkins, Baltimore, Phialadelphia, Hong Kong, London, Sydney, Tokio, 1998.

Lăzărescu M.; Psihopatologie clinică, Editura Helicon, Timisoara, 1994.

Podea Delia, Dehelean Pompilia, Dehelean Mircea, Psihiatrie Generală – Note de curs. „Vasile Goldis” University Press, Arad, 2005.

Prelipceanu Dan; Psihiatrie – note de curs, Editura Medicală, Bucuresti, 2003.

Chiriță Roxana,: Depresie și suicid. Dimensiuni biologice și axiologice. Edit. Fundației Andrei Șaguna, Constanța, 2002 .

Bruchon-Schweitzer Marilou / Psychologie de la santé. Modèles, concepts et méthodes, Dunod, 2002.

Christensen, Alan J. Encyclopedia of Health Psychology. Kluwer Academic Publishers: Boston, MA. 2004.

Perciun V. Psihologie clinică, Ed. Eurostampa, Timisoara, 2001.

G.W. Alport, Structura și dezvoltarea pesonalității. Buc, 1981.

Brate A., Paradigme ale personalității. Sibiu.2001

Calancea A. Psihologia Personalității. Chișinău. 2005

Fraisse P. Psihologia personalității. Buc. 1970

Leonard C., Personalități accentuate în viață și în literatură. Buc.1972

Neculau A., Cultură și personalitate. Buc. 1991

Stevens A., Maeștri spirituali-Jung,Humanitas,1996

D. Schultz, Theories of personality. California 1986

Bonchiș, E., Drugaș, M., Trip, S., Dindelegan, C. (2009). Introducere în Psihologia personalității (ediția a II-a). Oradea: Editura Universității din Oradea.

Albu Monica, 1998, Construirea și utilizarea testelor psihologice, Editura Clusium, Cluj-Napoca.

DSM IV – Manual de diagnostic și statistică a tulburărilor mentale (Ediția a IV-a), 2000, Editat de Asociația Psihiatrilor Liberi din România, București.

Angleitner A., Ostendorf F. & John O. P., 1990, Towards a taxonomy of personality descriptors in german: a psycho-lexical study. European Journal of Personality, 4.

Costa, P. T. JR., & McCrae R. R., 1992, Revised NEO Personality Inventory (NEOPI-R) and NEO Five-Factor Inventory (NEO-FFI) professional manual, Odessa, FL: Psychological Assessment Resources Inc.

Craig R. J., 1999, Intepreting personality tests. A clinical manual for the MMPI 2, MCMI-III, CPI-R and 16 PF, John Wiley & Sons, Inc., New York, Chichester, Wienheim, Brisbane, Singapore, Toronto.

Gelder M., Gath D., Mayou R., 1994, Tratat de psihiatrie Oxford, Editura Psihiatrilor Liberi din România și Geneva Initiative Publishers, București.

Iliescu D., Minulescu M., Nedelcea C., 2005, Chestionarele nonverbale de personalitate: NPQ si FF NPQ, Editura PsihoCover, București.

Kline P., 2000, The handbook of psychological testing (Second Edtition), Routledge, London and New York.

Minulescu Mihaela,1996, Chestionarele de personalitate în evaluarea psihologică, Garell Publishing House, București.

Minulescu Mihaela, 2004, Psihodiagnoza modernă Chestionarele de personalitate, Editura fundației “România de mâine”, București.

Oltmans T.F., 1995, Abnormal Psychology, Third Edition, Prentice Hall, New Jersey.

Pitariu H. D., 1997, Managementul resurselor umane, Editura Clusium, Cluj Napoca.

Pitariu H., Iliescu D., Tureanu V., Peleasa C., 2006, CPI – Inventarul Psihologic California, Editura PsihoCover, Bucuresti.

Wiggins J. S. (Ed.), 1995, Theoretical perspectives for the five factor model, New York, Guilford Press.

Sonya K. Sterba, A.T. Panter, 2011, Handbook of Ethics in Quantitative Methodology, Ed. Routledge Academic.

Loren L. Townsend, Daniel G. Bagby, 2006, Suicide.

Suicide, Vol. 5 by Rachel Eagen, 2010.

Tringer L, 1986, A depressziók kognitív szemlélete, Psych. Hung

Tringer L, 1991, A gyógyító beszélgetés, Vikote, Budapest.

Beck A. T., 1976, Cognitive therapy and the emotional disorders,UniversityPress,New York.

Lazarus, A,1972, Behaviour therapy and beyond, Mc Grawin-Hill, New York.

Straus EW., 1966, Phenomenological Psychology: Selected Papers,Basic Boks, New York.

Csorba J., 2002, Mérgezéses öngyilkossági kísérlet serdülo lányoknál, Ph.D. értekezés.

Kukorelli Sándorné, 2002, A búcsúlevelek multifaktoriális-lingvisztikai, elemzése, Ph.D. értekezés.

Kézdi B.,1995, ): A negatív kód. Kultúra és öngyilkosság, Pannónia Könyvek, Pécs.

Weintraub W., 1981, Verbal behavior. Adaptation and Psychopathology. Springer, Publishing House, New York.

– Schneidman E.,1985, Definition of suicide, Wiley, New York.

Ozsváth K.,1993, ): Az öngyilkos magatartás. In: Pszichiátria. Szerk. Magyar I, Semmelweis Kiadó, Budapest.

Döme L. 1996, A személyiségzavarok. Cserépfalvi Kiadó. Psychoeducatio- Léleknevelés Alapítvány. Budapest.

Füredi J., Németh A., Tariska P.,2001, A pszichiátria magyar kézikönyve. Medicina, Könyvkiadó Rt. Budapest.

Rene Roussillon, 2010,Manual de psihologie și psihopatologie clinică generală, Ed. Fundația Generația.

Loredana Drobot, 2009, Psihopatologie si psihoterapii. Note de curs (2 volume), Editura: Eftimie Murgu.

Serban Ionescu, 2006, 14 abordări in psihopatologie, Editura: Polirom.

Serban Ionescu, Alain Blanchet, 2009, Tratat de psihologie clinica si psihopatologie, Editura: Trei.

Prevention of Adolescent & Adult Suicide (COR), 2002, Reducing Suicide: A National Imperative, ED. Natl Academy Pr.

Maggie Helen, 2002, Coping with Suicide, Ed. SPCK Publishing.

Keith Hawton; Kees van Heeringen, 2002,The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide.

Kees van Heeringen, 2001,Understanding Suicidal Behaviour: The Suicidal Process Approach to Research, Treatment and Prevention.

Antoon A. Leenaars, 2004, Psychotherapy with Suicidal People: A Person–centred Approach.

Keith Hawton, 2005,Prevention and Treatment of Suicidal Behaviour: From science to practice, Ed. OUP Oxford.

Aaron T. Beck, 2002, Cognitive Behaviour Therapy, Ed. Taylor & Francis.

Hilario Blasco-Fontecilla; Enrique Baca-Garcia; Jeronimo Saiz-Ruiz, 2007, Personality Disorders & Suicide: Theory & Research, Ed. Nova Science Publishers, Inc.

Stephen Palmer, 2007, Suicide, Ed. Taylor & Francis.

David Lester, 2005, Thinking About Suicide: Perspectives on Suicide, Ed. Nova Science Publishers, Inc.

Danuta Wasserman; Camilla Wasserman, 2009, Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention, Ed. OUP Oxford.

David Fowler; Phillippa Garety; Elizabeth Kuipers, 1995, Cognitive Behaviour Therapy for Psychosis: Theory and Practice.

Doina Cosman, 2008, Compendiu de suicidologie, Ed. Casa Cărții de Știința, 200-240

Doina Cosman, 2010, Psihologie Medicală, Ed. Polirom, 300-350.

Hofmann B., 2002, Technological medicine and the Autonomy of Man, Medicine Health Care and Philosophy, A European Journal.

Hollnagel H. and Malterud K., 2000, From Risk Factors to Health Resources in Medical Practice, Medicine Health Cae and Philosophy, A European Journal.

Markowski M.P., 2001, Identity and Reconstruction, Arch. Of Psychiatry and Psychoterapy, Quarterly.

May Th., 2001, The Breath of Bioethics: Core Areas of Bioethics Education for Hospital Ethics Committees, Journal of Medicine and Philosophy.

Isometsä E., 2005, Suicide in bipolar I disorder in Finland: psychological autopsy findings from the National Suicide Prevention Project in Finland. Arch Suicide Res.

Harkavy-Friedman JM, Kimhy D, Nelson EA, Venarde DF, Malaspina D, Mann JJ., 2003, Suicide attempts in schizophrenia: the role of command auditory hallucinations for suicide. J Clin Psychiatry.

Ben-Ya’acov Y & Amir M. ,2004, Posttraumatic symptoms and suicide risk. Personality and Individual Differences.

Haines J & William C., 2005, Coping and problem solving of selfmutilators. Journal of Clinical Psychology.

Cholbi M. , 2002, Suicide Intervention and Non-ideal Kantian Theory, Journal of Applied Philosophy.

Birnbacher D. , 2001, Euthanasia in International Encyclopedia of the Social and Behavioral Sciences, vol. 7, Neil J. Smelser and Paul B. Baltes, eds. New York: Elsevier, Pages.

Schmidtke A, Bille-Brahe U, De Leo D, Kerkhof A, Wasserman D, editors, 2001, Suicidal behaviour in Europe: results from the WHO/EURO Multicentre Study on Suicidal Behaviour. Germany: Hogrefe & Huber.

Dieserud G, Roysamb E, Ekeberg O, Kraft P., 2001, Toward an integrative model of suicide attempt: a cognitive psychological approach. Suicide and Life-Threatening Behavior.

Rosenberg PB, Rosse R., 2003, Impulsive suicide attempted by a patients with alcoholic dementia. Psychosomatics.

Mann RE, Flam Zalcman R, Smart RG, et al. Alcohol consumption, 2006, Alcoholics Anonymous membership and suicide mortality rates, Ontario 1968–1991. J Stud Alcohol.

Nock MK, Borges G, Bromet EJ, et al., 2008, Cross-national prevalence and risk factors for suicidal ideation, plans, and attempts in the WHO World Mental Health Surveys. Br J Psychiatry.

Buss, D.M., 2004, Evolutionary Psychology: The New Science of the Mind. Boston: Pearson Education, Inc.

David, D., Benga, O, Rusu, A.S., 2007, Fundamente de Psihologie Evolutionista si Consiliere Genetica. Integrari ale psihologiei si biologiei. Editura Polirom.

Sloman, L., și Dunham, D., 2004, The Matthew Effect: Evolutionary Implications. Evolutionary Psychology, 2, 92-104.

Levin, S.L., Mohamed, F.B., și Platek, S.M., 2005, Common ground for spatial cognition? A behavioral and fMRI study of sex differences in mental rotation and spatial working memory. Evolutionary Psychology, 3, 227-254.

Teehan, J., și diCarlo, C., 2004, On the Naturalistic Fallacy: A Conceptual Basis for Evolutionary Ethics. Evolutionary Psychology, 2, 32-46.

Genovese, J.E.C., 2003, Piaget, Pedagogy, and Evolutionary Psychology. Evolutionary Psychology, 1, 127-137.

Dickins, T.E., 2003, General Symbol Machines: The First Stage in the Evolution of Symbolic Communication. Evolutionary Psychology, 1, 192-209.

Bara, B.G., 1995, Cognitive Science: A Developmental Approach to the Simulation of the Mind, Hove, UK: Erlbaum.

Wilson, R.A. and Keil, F.C. (eds), 1999, The MIT Encyclopaedia of Cognitive Sciences, Cambridge, MA: MIT Press.

Winston, P.H. (ed.), 1975, The Psychology of Computer Vision, New York: McGraw-Hill.

Westbury, C. and Wilensky, U., 1998, Knowledge Representation in Cognitive Science: Implications for Education, internal document commissioned by the Planning Office of the Ministry of Education, Government of Peru.

Von Eckardt, B., 2001, Multidisciplinarity and cognitive science, Cognitive Science, 25: 453-70.

Cosmides and Tooby, 1989, Evolutionary psychology and the generation of culture, part II. Case study: a computational theory pf social exchange. Ethology and sociobiology 10, 51-97.

McClelland, J.L., Rumelhart, D.E. and The PDP Research Group, 1986, Parallel Distributed Processing: Explorations in the Microstructure of Cognition, Vol. 2: Psychological and Biological Models, Cambridge, MA: MIT Press.

Cosmides and Tooby, 1992, Cognitive adaptations for social exchange. In Barkow, Cosmides, and Tooby (Eds.), The adapted mind: Evolutionary psychology and the generation of culture. New York: Oxford University Press.

Broadbent, D.E., 1958, Perception and Communication, Oxford: Pergamon.

Gazzaniga, M.S., 1999, The New Cognitive Neurosciences, Cambridge, MA: MIT Press.