Tratamentul Depresiei

INTRODUCERE

Tratamentul depresiei este unul complex cuprinzand atat abordarea medicamentoasa cat si cea psihoterapeutica. Cele doua modalitati de interventie nu numai ca nu se exclud ci se completeaza reciproc. Pe de o parte, psihoterapia accelereaza procesul de vindecare si actioneaza sinergic cu medicamentele. Este cunoscut faptul ca orice medicament antidepresiv are nevoie de un timp de actiune – intre 2 si 4 saptamani pentru a-si atinge eficacitatea maxima, de aceea sedintele de psihoterapie au valoare deosebita la inceputul tratamentului.

Pe de alta parte, s-a constatat faptul ca aproape jumatate dintre pacientii cu depresie abandoneaza tratamentul (sau il efectueaza inconstant sau incorect) odata ce starea lor psihica se amelioreaza. Psihoterapia are darul de a crea o alianta terapeutica, de a diminua sentimentul de izolare si senzatia pacientului ca suferinta lui nu poate fi inteleasa de ceilalti si de a spori comunicarea acestuia cu restul lumii. Implicit, de aici decurge si o mai buna complianta la tratament, iar pacientul devine constient de faptul ca abandonarea precoce a medicatiei se insoteste de recidive ale bolii.

Astazi clinicienii beneficiaza de o gama larga de optiuni atunci trebuie prescrise antidepresive antidepresive. Antidepresivele s-au dezvoltat incepand cu anii '50, au trecut prin mai multe generatii, au fost elaborate medicamente din ce in ce mai eficiente si mai bine tole-rate de catre pacienti.

Atunci cand alege un antidepresiv, psihiatrul ia in considerare tipul depresiei si simptomatologia particulara a subiectului, dar si varsta, modul de viata, existenta altor afec-tiuni asociate sau cure medicamentoase.

Totusi niciun medicament nu este lipsit de efecte adverse, iar pacientul trebuie sa stie ca este nevoie uneori de perseverenta pentru a surmonta perioada initiala mai dificila a tratamentului si ca intodeauna trebuie sa puna in balanta beneficiile tratamentului si efectele neplacute (de cele mai multe ori nesemnficative si pasagere).

Un alt aspect important il reprezinta fatul ca pacientul trebuie sa stie ca un medicament antidepresiv:

nu este un tranchilizant care diminueaza angoasa sau nelinistea dar nu produce efecte durabile si in nici un caz nu rezolva depresia;

nu este un hipnotic sau alt medicament care sedeaza si impiedica desfasurarea activitatilor obisnuite;

nu provoaca dependenta indiferent cat timp este administrat;

Tratamentul depresiei necesita insa o anumita rigoare si disciplina din partea pacientului, el trebuie urmat fara intrerupere, zilnic, mai multe luni de zile in functie de recomandarea medicului prescriptor. Dupa faza initiala "de atac" in urma careia se obtine disparitia acuzelor si starilor neplacute, tratamentul trebuie continuat pentru consolidarea efectelor si prevenirea recaderilor. La tratamentul cu antidepresive, se pot adauga anxiolitce sau hipnotice pentru perioade scurte timp atunci cand este cazul (http://www.cdt-babes.ro/articole/depresia-tratament.php).

In tratamentul depresiei, interventiile psihoterapeutice se axeaza asupra psihicului in general, a raportului pe care subiectul depresiv il are cu ceilalti oameni dar si cu el insusi. Anumiti specialisti considera ca tratarea episodului depresiv nu cere o psihoterapie specifica, ci doar o simpla terapie de sustinere. Acest demers este intotdeauna necesar si de foarte multe ori si suficient. Totusi, de-a lungul timpului au fost elaborate mai multe tipuri de psihoterapie.

Terapiile scurte (cognitiv comportamentale si familiale) isi focalizeaza atentia asupra prezentului si situatiei actuale, incercand sa-l faca pe pacient sa ia cele mai bune decizii si sa faca fata dificultatilor curente.

In schimb, terapiile psihodinamice se centreaza mai ales pe trecut, iar pacientul este solicitat sa retraiasca si sa-si inteleaga elemente ale istoriei sale lasate in urma.

Uneori, psihiatrul este nevoit sa recurga la masura de a interna pacientul sau macar de a-l indruma catre un spital unde poate efectua tratamentul in conditii de siguranta. La fel exista situatii cand concediul medical si repausul in ambulatoriu se impun.

In tratamentul depresiei, familia joaca un rol deosebit de important.

Trebuie mentionat faptul ca familia si prietenii pacientului cu depresie joaca un rol important in vindecarea acestuia. Daca dorim sa ajutam un astfel de bolnav trebuie sa avem in vedere uramatoarele aspecte:

depresia nu este o slabiciune de caracter, nici nu se datoreaza lipsei de vointa – depresia este o boala;

este nevoie sa aratam ingrijorare, dar nu una excesiva, care poate incapacita si mai mult subiectul sau il poate face sa se inchida in sine;

subiectul cu depresie doreste afectiune, dar nu mila;

activitatea fizica are un rol benefic in imbunatatirea starii generale, sa nu ezitam sa-l incurajam sa o faca;

micile schimbari pozitive pe care le observam si i le comunicam pacientului cu depre-sie, au un efect benefic si accelereaza schimbarea;

pacientul cu depresie trebuie incurajat in permanenta, pentru ca starea lui este reversi-bila si boala se poate vindeca.

Depresia se tratează și se vindecă, însă este necesară o schimbare de mentalitate, în schimb, netratată corect, boala evoluează către cronicizare, cu deteriorarea importantă a calității vieții persoanei, la care se pot adăuga complicații, precum suicid sau consum de substanțe, spun medicii.

Depresia reprezintă, la nivel global, una dintre cele mai frecvente cauze ce afectează starea de sănătate, cu impact asupra funcționalității pacientului, scăderea productivității și a capacității de lucru, izolare și, în cazuri severe, pierderea dorinței de a trăi. La nivel global, depresia afectează aproximativ 121 de milioane de oameni. În Europa se estimează că 50 de milioane de persoane suferă de această boală.

Se poate observa ca vindecarea unui pacient depresiv este un proces complex la care participa in egala masura psihiatrul, psihoterapeutul, pacientul insuși si familia acestuia, iar reusita depinde de cele mai multe ori de o buna comunicare intre aceste parti.

1.Generalitati privind depresia

1.1 Definiții. Încadrare

Depresia este o tulburare a starii afective, care duce la aparitia unei trairi de tristete sau de pierdere a sperantei pentru o perioada indelungata de timp. Fiind mai serioasa decat un simplu episod de tristete, de suparare sau decat o traire temporara de scadere a energiei, depresia poate avea un impact semnificativ asupra bucuriei de a-ti trai viata, asupra capacitatii de munca, asupra starii generale de sanatate si asupra persoanelor apropiate.

Depresia se manifesta diferit de la o persoana la alta. Unii se simt "daramati" pentru o perioada lunga de timp, in timp ce la alte persoane trairile de depresie vin si pleaca. In cazul in care o persoana are episoade scurte de depresie usoara, aceasta poate fi capabila sa isi continue viata profesionala si sa faca fata activitatilor cotidiene. Totusi, daca persoana in cauza nu urmeaza o forma sau alta de tratament pentru depresie, este supusa riscului de a deveni din ce in ce mai depresiva sau de a se imbolnavi fizic. In cazurile severe de depresie, persoana respectiva poate ajunge la incapacitatea de a comunica, la incapacitatea de a efectua activitatile de rutina si chiar la suicid. In aceste cazuri, consultul unui specialist si urmarea unui tratament sunt esentiale.

Persoanele cu depresie pot fi refractare la ideea de a cauta ajutor deoarece considera ca acest lucru este o dovada de slabiciune personala sau un defect de caracter sau cred ca trebuie sa fie capabili sa iasa singuri din aceasta stare. Astazi se stie ca depresia, ca orice alta afectiu-ne medicala, are o baza biologica si chimica. Tratamentul depresiei este sigur si de regula efi-cace chiar si in cazul persoanelor cu depresie severa.

1.2 Clasificari ale depresiei

Depresia se clasifica din punct de vedere:

simptomatic;

etiologic;

nosologic

clasificarea simptomatica , in functie de simptomele cardinale , in special manifestarile psihomotorii:

-depresia inhibata ( corespunzatoare asteniei psihomotorii);

-depresia agitata ( corespunzatoare agitatie psihomotorii)

2. clasificarea etiologica conform Katzung, 2001 ;

-depresia secundara sau reactiva ( ca reactie la stres, suparari , boli); reprezinta aproximativ 60% din cazurile de depresie ;

-depresia endogena ( datorata unor tulburari biochimice genetice, ca incapacitatea de a face fata la strestul obisnuit) cca 25% din cazuri ;

-depresie asociata cu tulburari afective bipolare , de tip maniaco-depresiv (boala maniaco-depresiva) cca 15% din cazuri.

3.clasificarea nosologica, functie de originea simptomelor, in sfera psihogena sau somatogena se impart in :

a.) depresii psihogene:

-depresii reactionale;

-depresii de epuizare;

-depresii nevrotice;

b.) depresii endogene :

-depresii ciclice;

-depresii oeriodice;

-depresii tardive ;

-depresii schizofrenice;

c.) depresii somatogene:

-depresii simptomatice(consecinta unor boli si suferinte somatice)

-depresii organice( senila, ateroslerotica, etc )

4. clasificarea clinica a tulburarilor depresive:

-episod depresiv major ( tulburare unipolara , melancolia) include anhedonia ( pierderea interesului si a placerii )

-distimia (tulburare depresiva cronica ) cu simptome mai usoare, dar de durata prelungita ( de la luni la cativa ani , comparativ cu episodul depresiv major .

Teoria monoaminica a depresiei elaborata de Schildkraut in anul 1965 subliniaza faptul ca in depresie sunt incriminate hipofunctiile adrenergica si serotoninergica, iar neurmodiatorii defi-citari in depresii sunt catecolaminele (NA si ADR) si serotonina (5-HT).

Enzima MAO-A (monoaminoxidaza subtipul A ) este enzima mitocondriala implica-ta specific in degradarea NA si 5-HT, insa DA si tiramina sunt degradate nespecific de catre MAO atat subtipul A, cat si de subtipul B), iar cei mai implicati receptori in antidepresie sunt beta-1 si 5-HT 1A.

1.3 Cauze ale depresiei

Ce anume cauzeaza depresia este un subiect intens studiat in prezent. Expertii considera ca predispozitia genetica, impreuna cu evenimentele de viata stresante, afectiuni medicale, administrarea de medicamente sau alti factori, pot determina un dezechilibru al anumitor substante chimice din creier, denumite neurotransmitatori, ducand la aparitia depresiei.

Situatiile care pot declansa un episod de depresie sunt:
– unele medicamente, cum ar fi narcoticele folosite pentru indepartarea durerii sau steroizii; de obicei simptomele depresive dispar odata ce medicamentul este oprit
– tulburari ale secretiei hormonale, cum ar fi un dezechilibru al glandei tiroide sau suprarenale
– dezechilibre chimice, precum dezechilibrele nivelurilor sanguine ale calciului sau nivelurile scazute ale fierului (anemia);
-afectiunile indelungate (cronice), precum artrita, bolile cardiace sau cancerul
-infectiile, cum ar fi infectiile virale sau infectiile ficatului sau ale creierului
-factorii de stres majori, ca de exemplu moartea unei persoane dragi
-factorii de stres cronici, precum saracia, dificultatile familiale, probleme medicale grave proprii sau ale unei persoane apropiate.
– varstnicii care trec de la o viata independenta la o viata in care depind de ceilalti au adeseori depresie ;
– presiuni asupra copiilor si adolescentilor, din partea societatii sau a celor de aceeasi varsta
– consumul de alcool, de substante ilegale sau probleme in legatura cu abuzul de o substanta
-sindromul premenstrual cronic
-menopauza
-durerea cronica
-stresul
-oboseala
– nasterea recenta.

7. Factori de risc

Anumiti factori cresc riscul de depresie. Daca o persoana are o ruda de gradul intai, cum ar fi tatal sau mama, cu depresie, riscul de aparitie a depresiei la persoana respectiva este de pana la trei ori mai mare decat in populatia generala. Daca a existat in trecut un episod de depresie, probabilitatea de a face din nou depresie este mult mai mare.

Alti factori de risc pentru depresie sunt:
-afectiunile cardiace in trecut, precum boala arterelor coronare
-o afectiune severa, continua (cronica), cum ar fi diabetul zaharat, cancerul si durerea cronica
-probleme maritale
-consumul de alcool sau de droguri
-administrarea unor medicamente ce pot provoca simptome depresive, cum ar fi narcoticele pentru indepartarea durerii sau steroizii
-un eveniment de viata stresant, ca de exemplu pierderea unei persoane dragi sau intrarea in somaj (acest lucru este valabil mai ales la varstnici, care pot avea multi factori stresanti sociali, cum ar fi faptul ca devin dependenti de altii pentru a fi ingrijiti)
-anumite conditii medicale generale, precum anemia sau afectiunile tiroidiene
-o afectiune severa descoperita recent
-o interventie chirurgicala recenta
-un istoric de abuz sexual sau fizic in copilarie
-o ingrijorare excesiva, constanta sau o anxietate excesiva
-o tulburare de alimentatie
-o tulburare anxioasa.

Factori de risc suplimentari pentru depresie la femei sunt:
-nasterea recenta
-folosirea anticonceptionalelor orale (la unele femei, contraceptivele pot imbunatati dispozitia)
-un istoric de tulburare disforica premenstruala (sindrom premenstrual sever).

1.5 Simptomatologia în depresie

Persoana care are depresie se poate simti lipsita de speranta, trista sau nu mai poate simti placere in aproape nimic din ceea ce face. Se poate simti "copleșită" sau descurajata, plange usor. De asemenea poate fi irascibila sau anxioasa sau poate avea un nivel scazut de energie. Adeseori simptomele depresiei pot fi subtile la inceput. Poate fi dificil de recunoscut ca simptomele pot avea legatura intre ele si ca persoana respectiva ar putea avea depresie.

Cele mai semnificative doua simptome ale depresiei sunt:
– tristetea sau lipsa de speranta
-pierderea interesului sau a placerii in efectuarea majoritatii activitatilor din viata de zi cu zi.

Alte simptome pot fi:
-pierderea sau luarea in greutate din cauza modificarilor in apetitul alimentar
-creșterea sau diminuarea nevoii de somn
-sentiment de neliniste si incapacitatea de a putea sta linistit sau din contra, sentimentul ca orice miscare necesita un mare efort
-senzatie de oboseala permanenta
-sentimente de vinovatie sau de devalorizare fara un motiv aparent
-ganduri recurente de moarte sau de suicid.

In cazul in care o persoana prezinta cel putin cinci din aceste simptome, pentru o perioada mai lunga de 2 saptamani si daca unul din aceste simptome este fie tristetea, fie pierderea interesului, persoana respectiva este diagnosticata cu depresie majora. Totusi, chiar daca sunt prezente mai putin de cinci simptome, poate fi vorba de o depresie si este nevoie de administrarea unui tratament.

In cazul in care sunt prezente 2 pana la 4 simptome pe o perioada de cel putin 2 ani (la copii – 1 an), poate fi vorba de o forma de depresie pe termen indelungat, numita tulburarea distimica (distimia). Numeroase femei pot avea modificari ale dispozitiei inainte de menstruatie. Simptome premenstruale fizice si emotionale care interfera cu relatiile interpersonale sau cu responsabilitatile cotidiene sunt cunoscute sub denumirea de sindrom premenstrual (SPM). Totusi, femeile care prezinta simptome premenstruale fizice si emotionale care interfera serios cu viata cotidiana pot avea o forma de depresie, denumita tulburare premenstruala disforica.

Multi medici, de obicei generalisti, consulta persoane care prezinta simptome generale care pot fi dificil de atribuit unei depresii. Aceste simptome, care apar in mod frecvent in depresie, pot fi:
-dureri de cap si alte dureri cu diferite localizari ;
-probleme digestive, inclusiv constipatie si diaree ‚;
-pierderea interesului in activitatea sexuala sau incapacitatea de a mai avea o viata sexuala activa ;
-sentimente de anxietate sau de ingrijorare fara un motiv evident ;
-autoacuzarea sau acuzarea altora pentru starea de depresie ;
-lipsa miscarii sau a vorbirii timp de ore intregi.

Alte simptome de depresie pot fi:
mancatul excesiv si castigul in greutate, care apar mai frecvent decat pierderea poftei de mancare
-cresterea duratei de somn, mai frecventa decat insomnia
-plans facil, manie, stare generala proasta, impreuna cu anxietate si stare de tensiune interioara
-uneori, o senzatie de ingreunare a bratelor sau a picioarelor
-sensibilitate excesiva la rejectie (respingere).
Depresia este o afectiune serioasa la persoanele de orice varsta, dar persoanele invarsta care prezinta simptome de depresie trebuie sa inceapa un tratament cat mai curand posibil. Depresia la varstnici poate duce la aparitia unei stari de confuzie sau a uitarii (Atentie! Unele medicamente pot provoca de asemenea aparitia acestor simptome).

De asemenea, depresia a fost identificata ca fiind un factor de risc semnificativ de deces la persoanele varstnice care au afectiuni cardiace. Este deosebit de importanta recunoasterea din timp a semnelor de avertizare ale depresiei, pentru ca persoana respectiva sa poata primi un tratament corespunzator cat mai devreme posibil. Simptomele depresiei sunt adesea subtile la inceput. Poate fi greu de recunoscut ca aceste simptome pot avea legatura intre ele si ca ele pot fi datorate unei depresii.

La copii si la adolescenti simptomele depresiei sunt uneori diferite fata de cele aparute la adulti, ceea ca face ca diagnosticarea si inceperea unui tratament sa fie mai dificila.
Depresia poate duce la suicid. Semnele prevestitoare ale unei tentative de suicid se modifica cu varsta:
– semnele prevestitoare ale suicidului la copii si adolescenti pot fi: preocuparea in legatura cu moartea sau suicidul sau ruperea recenta a unei relatii
– semnele prevestitoare ale suicidului la adulti pot include: abuzul de alcool sau de alta substanta, pierderea recenta a slujbei sau divortul
– semnele prevestitoare ale suicidului la varstnici pot cuprinde: moartea recenta a partenerului de viata sau diagnosticarea de curand cu o boala severa, care ii poate scurta durata de viata.

Mecanisme fiziopatologice

Depresia poate debuta cu simptome de anxietate (cum ar fi o ingrijorare excesiva) sau cu simptome precum tristetea sau lipsa de energie, care dureaza de mai multe zile sau luni, inainte de instalarea completa a depresiei.

Pot aparea tulburari in capacitatea de concentrare sau de memorare, sentimentul de pierdere a placerii in activitatile care altadata erau placute, sentimentul de pierdere a sperantei, scaderea energiei, modificari ale somnului si ale poftei de mancare. Persoana cu depresie se poate izola social de ceilalti si isi poate pierde interesul pentru activitatea sexuala.

Evolutia depresiei variaza de la o persoana la alta. Pot fi prezente simptome usoare sau severe de depresie, pentru o perioada indelungata de timp sau pentru o perioada scurta. Un procent mic de persoane se simt depresive in marea majoritate a vietii lor; acestea necesita un tratament de intretinere. Majoritatea pesoanelor cu depresie pot fi tratate cu succes cu medicamente, consiliere profesionala sau o combinatie a celor doua. Tulburarile depresive sunt clasificate in functie de severitatea si de durata lor. Depresia poate fi usoara, moderata sau severa. Ea poate debuta brusc (depresie acuta) sau poate dura o perioada indelungata (depresie cronica). De exemplu, tulburarea distimica, este o depresie cronica usoara. Unii oameni pot avea un episod de depresie majora care se poate suprapune peste o tulburare distimica (depresie dubla). In cazul unei depresii severe, poate fi necesara o internare intr-un spital pentru o perioada scurta de timp, in special daca sunt prezente ganduri de sinucidere. Deoarece depresia creste riscul de tentativa de suicid, persoana respectiva trebuie sa urmeze imediat un tratament daca sunt prezente idei de autodistrugere.

1.7 Tulburarea recurentă

Adeseori depresia reapare. Daca o persoana are un episod de depresie, probabilitatea ca depresia sa revina la un anumit moment al vietii acelei persoane, este mai mare decat la restul oamenilor care nu au avut niciodata depresie.
Riscul de aparitie a unui nou episod de depresie creste cu fiecare episod.

1.8 Boli asociate depresiei

Depresia poate contribui la dezvoltarea anumitor afectiuni, cum ar fi boala arterelor coronare.
Persoanele depresive care au o afectiune cronica cum ar fi diabetul zaharat sau boala arterelor coronare, sufera mai mult din cauza simptomelor acestor afectiuni, au o capacitate mai scazuta de functionare, prezinta o scadere a calitatii vietii si suporta costuri medicale mai mari. Persoanele cu depresie au o probabilitate mai mica de a se autoingriji si acest lucru poate duce la inrautatirea starii lor de sanatate. Uneori episoadele de depresie pot fi precedate sau urmate de perioade de cretere a energiei (manie). Daca exista un ciclu de episoade depresive si respectiv maniacale, este vorba de o afectiune care poarta numele de tulburare bipolara. In cazul in care simptomele depresive apar numai in anumite anotimpuri din an, cum ar fi in lunile de toamna si de iarna, este o depresie sezoniera.

1.9 Examenul (consultația) de specialitate

Este indicat sa se cheme imediat o ambulanta sau un serviciu de interventie rapida in cazul in care o persoana:
-nu se poate abtine de la a se vatama pe sine sau pe altcineva
-aude voci
-a avut sau are o tentativa de suicid sau prezinta semne prevestitoare de suicid, cum ar fi faptul ca vorbeste despre suicid sau despre vatamarea unei alte persoane
-prezinta semne de detasare de realitate (psihoza)
-consuma alcool in cantitate exagerata sau droguri.

1.10 Depresia majora

Efectele depresiei majore pot fi de-a dreptul invalidante pentru pacient. Ea poate provoca tul-burari ale proceselor fiziologice normale – hranirea, somnul, nivelul de activitate fizica, capa-citatea de concentrare si de realizare a diferitelor activitati. Daca nu este eliminata, depresia majora poate duce la pierderea productivitatii, declin functional si cresterea riscului mortali-tatii.

1.11 Depresia psihotica
Depresia psihotica are 3 parametrii de caracterizare: tristete profunda, scaderea activitatii intelectuale, scaderea activitatii motorii. In cadrul ei apare notiunea de “durere morala“: tristete profunda si idei delirante de inutilitate si de autoacuzare.

Este insotita de imobilitate psihointelectuala, gandire lenta, latenta mare la elaborarea raspunsului la intrebari, voce soptita, stare de imobilitate fizica (motorie): umeri cazuti, priveste in pamant (nu-si priveste interlocutorul).

Din cauza acestor manifestari, apare dorinta de sinucidere, dar bolnavul nu actioneaza in acest sens (lipsa capacitatii de a trece de la idei la fapte).

Depresia psihotica apare in pusee, la aproximativ 10 % din populatie, mai frecvent la varsta de 40-60 de ani si mai rar la adolescenti. Ca perioada de aparitie, este mai frecventa la sfarsitul primaverii si inceputul verii.

1.12 Tulburarea distimica
Aceasta se manifesta pe termen lung (2 ani sau chiar mai mult), dar este mai putin severa. Persoanele care sufera de tulburare distimica au o dispozitie depresiva in cea mai mare parte a timpului. Ei isi descriu starea de spirit ca fiind „trista” sau „ abatuta”, pot avea un interes scazut pentru a desfasura activitati si se vad pe ei insisi ca neinteresanti sau incapabili.

Simptomele acestei boli devin o parte a experientei de zi cu zi a individului, astfel incat acestea sunt vazute ca trasaturi de pesonalitate („eu intotdeauna am fost asa” sau „asa sunt eu”). Aceasta tulburare cauzeaza individului un disconfort puternic in domeniul profesional sau scolar, al interactiunii sociale sau in alte domenii importante de functionare.

1.13 Depresia postpartum
Depresia postpartum poate aparea in cazul mamelor in primele luni de la nastere. Fara tratament, depresia postpartum poate avea o evolutie prelungita si disabilitanta. Aceasta boala este foarte frecventa, afectand 1 din 8 femei dupa perioada de sarcina. Ea mai poate aparea si dupa avortul spontan, nasterea cu fat mort sau adoptie. In cazuri rare, o femeie cu depresie postpartum poate dezvolta simptome psihotice care o pot pune in pericol atat pe pacienta, cat si pe cei din jur (psihoza postpartum).

1.14 Tulburarea afectiva sezoniera
Depresia sezoniera (numita si tulburare afectiva sezoniera) reprezinta o stare de disconfort psihic si fizic asociata cu schimbarea de anotimp, de obicei toamna si iarna. Dintre cauzele posibile de aparitie a acesteia sunt: dereglarea ceasului biologic intern (a ritmului circadian) sau diminuarea concentratiei neuromediatorului serotonina in sinapsele neuronale.

Simptomele depresiei sezoniere debuteaza toamna, ating un punct maxim pe perioada iernii si dispar de obicei primavara.

Exista un procent mic de indivizi care pot suferi de aceasta tulburare afectiva si vara. 70-80% dintre cei cu aceasta tulburare sunt femei, cel mai frecvent in jurul varstei de 30 de ani.

1.15 Tulburarea bipolara (maniaco-depresiva) 
Este caracterizata prin schimbarea ciclica a starilor: manie si depresie. Aceste schimbari de stare pot fi dramatice si rapide, dar adesea sunt graduale. In episodul maniacal, persoana in cauza poate fi superactiva, foarte vorbareata si cu o mare cantitate de energie. Mania afecteaza adesea gandirea, judecata si comportamentul social, cauzand probleme serioase si comportamente jenante la nivel social. Individul se poate simti exaltat, ia decizii nesabuite fie profesional, fie personal. Netratata, mania poate conduce la o stare psihotica .

Tot în categoria tulburărilor anxioase este încadrată și tulburarea obsesiv-compulsivă, caracterizată de obsesii (idei, gânduri, impulsuri sau imagini persistente care sunt experimentate ca intrusive sau inadecvate și care cauzează anxietate sau detresă marcată) și compulsii (comportamente repetitive sau acte mentale al căror scop este acela de a preveni sau reduce anxietatea sau detresa și nu cel de obținere a plăcerii sau a gratificării).

Caracterul intrusiv și inadecvat al obsesiilor se referă la faptul că acestea, mai ales conținutul lor, îi este străin individului, nu se află sub controlul său și nu și-l dorește. Însă individul este capabil să recunoască faptul că obsesiile sunt produsul propriei sale minți și nu sunt impuse din afară (ca inserția de gânduri).

Cele mai frecvente obsesii sunt gândurile repetate în legătură cu contaminarea, dubitațiile repetate, necesitatea de a pune lucrurile într-o anumită ordine, impulsuri agresive și oribile și imagerie  sexuală.  Acestea  nu  sunt  simple  temeri  în  legătură cu problemele reale de viață, iar individul încearcă de regulă să ignore sau să suprime astfel de gânduri sau de impulsuri, ori să le neutralizeze cu un alt gând sau acțiune (compulsie).

În cele mai multe dintre cazuri, persoana se simte obligată să efectueze compulsia pentru a reduce detresa care acompaniază o obsesie ori pentru a preveni un eveniment sau o situație temută oarecare. În unele cazuri, individul efectuează acte rigide sau stereotipe, conform unor reguli elaborate idiosincratic, fără a fi capabil să spună de ce fac acest lucru și recunoscând la un moment dat că obsesiile sau compulsiile lor sunt excesive sau nejustificate. Prin definiție, compulsiile sunt fie clar excesive, fie nu sunt conectate în mod realist cu ceea ce sunt destinate să neutralizeze sau să prevină.

Criteriile stabilite în DSM IV pentru diagnosticarea tulburării obsesiv-compulsive sunt următoarele:

A. Fie obsesii sau compulsii:

Obsesii, așa cum sunt definite de (1), (2), (3) și (4):

(1) gânduri, impulsuri sau imagini persistente și recurente care sunt experimentate, la un moment dat în cursul tulburării, ca intrusive și inadecvate, și care cauzează o anxietate sau o detresă considerabilă;

(2) gândurile, impulsurile sau imaginile nu sunt pur și simplu preocupări excesive în legătură cu problemele reale de viață;

(3) persoana încearcă să ignore sau să suprime astfel de gânduri, impulsuri sau imagini, ori să le neutralizeze cu alte gânduri sau acțiuni;

(4) persoana recunoaște că gândurile, impulsurile sau imaginile obsesive sunt un produs al propriei sale minți (nu impuse din afară, ca în inserția de gânduri).

Compulsii, așa cum sunt definite de (1), (2), (3) și (4):

(1) comportamente repetitive (de ex. spălatul mâinilor, ordonatul, verificatul) sau acte mentale (de ex. rugatul, calculatul, repetarea de cuvinte în gând) pe care persoana se simte constrânsă să le efectueze ca răspuns la o obsesie, ori conform unor reguli care trebuie să fie aplicate în mod rigid;

(2) comportamentele sau actele mentale sunt destinate să prevină sau să reducă detresa, ori să prevină un eveniment sau o situație temută oarecare; însă aceste comportamente sau acte mentale sunt sau nu conectate în mod realist cu ceea ce sunt destinate să neutralizeze sau să prevină, ori sunt clar excesive.

B. La un moment dat în cursul tulburării, persoana a recunoscut că obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau iraționale.

C. Obsesiile sau compulsiile cauzează o detresă marcată, sunt consumatoare de timp (iau mai mult de o oră pe zi) sau interferează semnificativ cu rutina normală a persoanei, cu funcționarea profesională ori cu activitățile sau relațiile sociale uzuale.

Numeroși autori au căutat să explice modelul cognitiv al acestei tulburări. Holdevici (2005) face o sinteză a acestor explicații, prezentând teoriile care subliniau fie rolul convingerilor de tip perfecționist în declanșarea tulburării, fie o exacerbare a sentimentului responsabilității, fie o dezvoltare anormală a procesului de luare a deciziilor sau o fuziune între gândire și acțiune.

Aceeași autoare prezintă modelul elaborat de Salkovskis (1989), conform căruia pacienții cu tulburare obsesiv-compulsivă pun apariția cognițiilor intrusive pe seama faptului că ei ar putea fi responsabili de producerea unui eveniment negativ dacă nu realizează anumite acțiuni pentru a-l preveni. Evaluările cognițiilor intruzive se manifestă sub forma gândurilor negative automate și sunt amplificate de dispoziția depresivă a subiectului, care nu le poate controla. O dată declanșate evaluările negative legate de obsesii, începe să se manifeste și inițierea comportamentelor de neutralizare, care pot fi interne (subiectul se străduiește să gândească pozitiv) sau externe (realizează comportamente compulsive ca reacție la gândul obsesiv). Reacțiile de neutralizare reduc disconfortul și tendința de asumare a unor responsabilități diverse și punerea în acțiune a acestor reacții nu face altceva decât să activeze cognițiile cu caracter intruziv, sub forma unui cerc vicios.

O explicație a acestui fenomen ar putea fi faptul că, cu cât subiectul se străduiește să înlăture gândurile nedorite, cu atât ele devin mai puternice și mai frecvente (Wegner, Schneider, Carter și White, 1987, apud. Holdevici, 2005), reacțiile de neutralizare fiind motivate de convingerile referitoare la asumarea responsabilităților.

Gândurile intruzive activează convingerile legate de semnificația acestora, iar aceste convingeri conțin informații despre gândurile obsesive (intruzive), dar și despre reacțiile comportamentale.

Rachman (1993) a propus conceptul de fuziune între gând și acțiune (convingerea de tip metacognitiv), conform căruia gândurile reprezintă același lucru cu acțiunile propriu-zise. Metacognițiile se referă la consecințele posibile ale gândurilor (pacientul crede că gândurile pot provoca evenimente reale), dar și la efectele acestora asupra unor acțiuni trecute ("dacă mă gândesc ca am făcut ceva, inseamna ca probabil l-am făcut"). Această fuziune reprezintă sursa motivațională a unor acțiuni comportamentale, cum ar fi tentativele de controlare a acțiunilor și a gândurilor.

Reducerea disconfortului în urma comportamentelor desfășurate pentru prevenirea așa-ziselor consecințe negative ale gândurilor obsesive nu face decât să întărească reacțiile respective de verificare sau neutralizare. În același timp, ritualurile de prevenire devin, la rândul lor, o sursă de stres sau disconfort, pentru că necesită un mare consum de timp și sunt apreciate de subiect ca fiind greu de controlat și periculoase. Mai mult, neutralizările cu caracter deschis sunt considerate de autori ca fiind forme comportamentale concrete de ruminații care, la rândul lor, pot fi obiectul unor evaluări negative din partea subiectului.

După alți autori, reacțiile comportamentale, care pot acționa ca declanșatori,  astfel  încât  unii  subiecți  vor  fi  convinși că stările afective negative nu vor dispărea până nu vr fi declanșate ritualurile de neutralizare, mențin problema-simptom prin intermediul unor conexiuni inverse. Astfel, ritualurile împiedică infirmarea convingerilor negative referitoare la evaluările negative ale gândurilor obsesive. Faptul că acțiunile catastrofale puse pe seama gândurilor obsesive nu se produc este rezultatul ritualurilor declanșate.

Tocmai datorită complexității acestei tulburări, înainte de a aplica un model teoretic explicativ la un caz particular, terapeutul va trebui să colecteze informații despre natura simptomelor obsesive și compulsive, factorii declanșatori, precum și evaluările și semnificația lor pentru pacient.

Anxietatea si tulburarea afectiva bipolara

Deumita candva psihoza maniaco-depresiva, tulburarea afectiva bipolara (TAB) este in sine o problema severa si complexa.

In orice evaluare clinica, simptomele mai grave ajung in centrul atentiei in detrimentul celor de importanta mai redusa. Un episod maniacal sau unul depresiv major cu simptome psihotice trebuie ameliorat rapid. In fazele de compensare afectiva care urmeaza unui episod de boala tratat cu success, se spune ca pacientul este “mult mai bine”.

In privinta bolii afective, cu siguranta este mai bine. Se asteapta o crestere a calitatii vietii. Frecvent, desi simptomele afective sunt bine controlate cu medicamente, viata pacientului nu se imbunatateste semnificativ, ba chiar la externare se vad o serie de probleme care nu pareau prea importante in plin episod de boala. Dincolo de efectele secundare posibile ale tratamentului sau de un eventual consum de substante, un impact negativ important si pe termen lung il au tulburarile de anxietate. Desi anxietatea nu este privita ca un simptom caracteristic bolii bipolare, ea face totusi parte din tabloul ei clinic. O alta posibilitate este ca anxietatea sa fie o comorbiditate a boii afective.

In prima situatie, simptomele anxioase se amelioreaza odata cu cele afective. In cea de-a doua, persista si dupa remisiunea episodului efectiv si de aceea necesita o interventie terapeutica separata.

Asta complica lucrurile, intrucat tratamentul standard pentru anxietate il reprezinta antidepresivele (care in acelasi timp sunt si anxiolitice, dar probabil toata lumea prefera denumirea mai scurta), iar acestea au un oarecare risc de a induce stari maniacale.

Anxietatea ca simptom al TAB

Pacientii o descriu folosind termenul “agitatie” si de multe ori este chiar evidenta: se misca aproape in continuu, eventual se leagana de pe un picior pe altul inainte sa se aseze dar si cand stau pe scaun, isi framanta mainile, sunt nerabdatori, par ca ar vrea sa plece din cabinet, sunt vizibil incordati si nu reusesc sa se relaxeze, etc.

Alteori este mai putin evidenta, pacientii declara ca au prea multa energie in corp, simt ca mai au un pic si explodeaza si chiar daca par linistiti, vorbesc foarte repede si precipitat.

In caz de agravare, se ajunge la dezorganizarea gandirii iar pacientii nu mai duc la capat nici macar sarcinile simple, iar anxietatea este “acoperita” de agitatia psihomotorie.

Cand anxietatea este prezenta impreuna cu simptome maniacale ca iritabilitatea, poate duce la o experienta foarte greu de tolerat de care pacientii isi doresc cu disperare sa scape.

Foarte des ei consuma alcool, care ii linisteste pentru 1-2 ore. Cand efectul lui tranchilizant dispare, nelinistea se intoarce si e probabil sa bea din nou si astfel recapata sentimentul de control asupra simptomelor. Prinis in aceasta spirala ascendenta, nu doar cantitatea de alcool tinde sa creasca dar si simptomele se agraveaza, de aceea ajutorul este necesar cat mai rapid posibil, mai ales ca medicatia are un efect rapid.

Cu siguranta, cea mai periculoasa asociere este aceea cu depresia. O persoana care “nu are stare” sugereaza ca exista o cantitate suficient de mare de energie pentru a intretine procesul, iar aceasta energie poate fi utilizata si in scopuri autodistructive.

In depresia insotita de anxietate, riscul de suicid este foarte mare. Si pentru aceasta eventualitate tratamentul este eficient.

Anxietatea ca o problema separata se refera la forme specifice ale anxietatii, ale caror evolutie este clar distincta de cea a TAB.

Fobia sociala

Apare la 15-50% din TAB. Procentele difera atat de mult intre diverse studii, intrucat aceasta conditie este de regula diagnosticata cu foarte mare intarziere.

Unii pacienti au o evolutie ciclica a simptomelor de fobie sociala, care o urmeaza pe cea a TAB. Deci sub acest aspect, sunt perioade mai bune si intervale in care problema se agraveaza.

In fazele hipomaniacale, simptomele pot sa dispara intrucat predomina dezinhibitia si hipersociabilitatea: vorbesc fara dificultati in fata altor persoane, chiar straine si in grupuri mari; initiaza discutii cu necunoscuti pe orice subiect; isi sustin ferm punctele de vedere. Cu alte cuvinte, fac ceea ce in afara maniei ar fi evitat cu strictete.

Dupa aceasta faza, pe masura ce dispozitia expansiva se reduce si scade energia persoanei, anxietatea sociala revine. Reincep sa evite interactiunile sociale, chiar si pe cele minim necesare. Atentia se muta si ea de la simptomele dispozitionale, iar viata pacientului risca sa graviteaze in jurul fricilor in legatura cu viata sociala, apar conduitele de evitare si celelalte simptome specifice.

Pacientii care prezinta ambele conditii au un risc mai mare decat cei care au doar TAB pentru:

a comite tentativele de suicid

a abuza de alcool si de alte droguri de abuz, care agraveaza simptomele afective dar si pe cele ale anxietatii sociale

un raspuns nesatisfacator la tratamentul specific TAB

un nivel scazut de functionare in viata de zi cu zi

 Merita subliniat ca pacientii cu TAB:

pot avea experiente traumatice cauzate de manie, care pot contribui la frica lor de situatiile sociale

pot utiliza alcool/alte droguri pentru a-si controla simptomele

ambele tulburari au o componenta genetica importanta, membrii familiilor pacientilor cu TAB avand o rata mai mare a tulburarilor de anxietate fata de restul populatiei.

Nu intotdeauna sunt indeplinite complet criteriile pentru fobia sociala. Exista la majoritatea pacientilor cu TAB – in afara episoadelor de decompensare – comportamente de evitare care infiltreaza cel putin un sector major al existentei si duc la probleme uneori majore in viata personala sau cea profesionala.

Panica (insotita sau nu de agorafobie)

21% din persoanele cu TAB au ca si comorbiditate tulburarea de panica, cu o incidenta de 26 de ori mai mare ca in populatia generala.

In marea majoritate a cazurilor ea se manifesta impreuna cu simptomele afective, deci controlul celor din urma duce la remisiunea panicii.

Rar, panica poate exista independent de TAB. In aceasta situatie, abordarea nonmedicamentoasa (psihoterapia)  functioneaza mai bine decat psihotropele.

De rutina sunt si investigarea unei posibile afectiuni somatice, care include intre manifestarile clinice si stari de anxietate crescuta sau a unui efect secundar apartinand unui medicament utilizat in paralel cu tratamentul psihiatric.

3.Tulburarea posttraumatica cauzata de stres

Spre deosebire de panica, aceasta pare o entitate clinica distincta fata de boala afectiva.

Este  intalnita la aproximativ 40% dintre cei cu TAB si uneori este greu de diferentiat. La o persoana susceptibila genetic la a dezvolta TAB, cresterea intr-un mediu traumatizant pare sa creasca riscul de aparitie al bolii.

Majoritatea cazurilor de PTSD debuteaza inaintea TAB si constituie un factor de risc pentru aparitia ei.

Simptomele (hipo)maniacale influenteaza comportamentul in sensul cresterii riscului de expunere la situatii periculoase si evenimente potential traumatice.

4.Tulburarea obsesiv-compulsiva (TOC)

Este una din relatarile cele mai frecvente ale psihiatrilor cu multa experienta despre pacienti pe care au inceput sa-i trateze de schizofrenie si au ajuns dupa multi ani sa-i trateze pentru TAB, dar si invers.

O relatare mai putin comuna este despre o categorie de pacienti care au inceput tratamentul pentru TOC si dupa un timp, nu foarte lung, au fost diagnosticati cu TAB/si cu TAB.

10-35% (in medie 20%) dintre cei cu TAB au si TOC, de 2 ori mai multi decat dintre cei cu depresie unipolara.

Riscul este mai mare la cei cu TAB tip 2, dar este frecventa si in cazul pacientilor cu  manie ( fata de populatia generala). Debutul TOC precede in general cu mai putin de un an aparitia TAB si are un curs paralel cu cel al bolii afective.

Este cu siguranta cea mai frecventa comorbiditate anxioasa la cei cu TAB. In aceasta situatie cresc si ratele altor forme de tulburari mintale, in special:

tulburarea de panica

tulburarile de control a impulsurilor

ticuri

Relatia intre cele 2 boli este complexa, motiv pentru care unii vorbesc despre “tulburarea bi-polara obsesiv-compulsiva” – un diagnostic inca nevalidat. De exemplu, pacientii cu obsesii religioase si sexuale ca parte a TOC au o probabilitate mai mare sa aiba si TAB fata de cei cu alte obsesii. Caracteristic, intalnim o rata scazuta de ritualuri de verificare si de ordonare a obiectelor, dar o frecventa mare a compulsiei de a colecta lucruri (insotita de incapacitatea de a se debarasa de ele). Ultima se poate corela cu:

un nivel educational important

un nivel socioeconomic crescut

ticuri

ritualuri de numarare

teama de a spune ceva gresit/nepotrivit

teama de se face de ras

imagini intruzive avand continut sexual

gandire magica

Obiectele adunate pot include si multe carti sau ziare, ceea ce presupune ca pacientii au banii necesari pentru achizitionarea lor, dar si faptul ca e probabil sa le si citeasca, ceea ce favorizeaza performanta academica.

Constiinta scazuta a bolii a fost observata mai ales la persoanele cu:

episoade manicale repetate

atacuri de panica frecvente

rata crescuta a ticurilor

Insight-ul redus  fost asociat cu:

scaderea aderentei la tratament

prognostic slab

scaderea marcata a calitatii vietii

suicid

Prezenta ambelor boli le face pe fiecare dintre ele mai dificil de tratat (prioritara fiind reducerea simptomelor bolii bipolare) si le inrautateste prognosticul.

Fobiile specifice

Mai des intalnite sunt fricile de serpi, paianjeni si inaltimi. Interventiile psihoterapice au o rata de success de peste 80% si sunt de preferat medicatiei.

5.Tulburarea anxioasa generalizata poate fi intalnita mai ales in TAB tip 2.

Comparativ cu TAB, anxietatea generalizata pare cumva o problema banala. Intre cele doua afectiuni exista insa o suprapunere mult mai mare decat s-ar crede.

Exista opinii conform carora, daca o persoana, mai ales tanara, are o astfel de stare si ea persista perioade indelungate, este necesara o evaluare a riscului de boala afectiva bipolara: istoric de episoade afective atat la pacient cat si la rudele de gradul I.

Bineinteles, se cauta cu mai multa atentie simptome afective actuale.

6. Implicatiile privind tratamentul depresiei

Tulburarile de anxietate sunt frecvent omise din evaluarile diagnostice ale celor cu TAB. Dar si daca sunt diagnosticate, este de preferat sa fie tratata cu prioritate boala afectiva.

Daca persista sau devin evidente simptome ale anxietatii, se trece la tratarea acestora in primul rand prin psihoterapie si doar la nevoie cu antidepresive.

Sansele ca problema sa se amelioreze fara psihotrope sunt mai mari pentru panica si fobie sociala, dar mai reduse in cazul tulburarii posttraumatice de stres si a TOC.

Dupa ce psihoterapia a fost incercata, un antidepresiv va fi utilizat numai impreuna cu stabilizatoarele de dispozitie si sub o supraveghere atenta in scopul depistarii imediate a modificarilor in starea afectiva (virajul spre hipomanie).  Intr-o astfel de eventualitate antidepresivul se intrerupe.

Diagnosticul este de fapt un proces continuu si nu un moment foarte clar definit. Este greu sa afirmi ca stii exact ce are un pacient, fie si din simplul motiv ca de regula are mai multe probleme odata, unele diagnosticabile  iar altele de nivel subclinic, mai putin evidente.

In perioade diferite, controlul simptomelor majore poate sa nu mai fie suficient  iar un diagnostic de certitudine este o explicatie insuficienta pentru toate problemele emotionale ale pacientilor sau dificultatile lor de adaptare.

Desi o solutie pentru multe din aceste probleme, (si avand un rol secundar in tratamentul celor cu tulburare afectiva bipolara, dupa medicatia psihotropa) asistenta psihologica specializata este in prezent o resursa insuficient utilizata, dar din ce in ce mai solicitata.

6. Metode de evaluare si identificare a depresiei

1. Scala de evaluare a depresiei Hamilton ( Hamilton Depression Rating Scale –

HDRS)

Scala HDRS , abreviati si HAM-D , este un chestionar cu elemente multiple, utilizat atat

pentru a furniza indicatii despre depresie, cat si ca un ghid pentru a evalua recuperarea in cursul tratamentului. Max Hamilton a publicat initial scala in 1960 si a revizuit-o ulterior in1966, 1967,1969 si 1980. Chestionarul este conceput pentru adulti si este utilizat pentru a evalua gradul de severitate al depresiei lor prin examinarea starii de spirit , sentimentelor de vinovatie, ideilor de suicid, insomniilor, agitatiei, anxietatii, pierderii in greutate si simptomelor somatice.

Versiunea originala din 1960 continea 17 dimensiuni de evaluare (HDRS-l7), aceasta

extinzandu-se ulterior cu inca 4 elemente (variatia diurni a dispozitiei, derealizarea, simptomele paranoide si cele obsesionale) care insa au fost excluse intrucat apar rar in sindromul depresiv si nu reprezinta indici relevanti in masurarea intensitatii depresiei.

Scorul total se obtine prin insumarea scorurilor fiecarui element, 0-4 (simptomul este absent, usor, moderat sau sever) sau 0-2 (absent, usor sau trivial, in mod clar prezent). Pentru versiunea cu 17 dimensiuni de evaluare, scorurile pot varia intre 0-54. Un scor intre 0 si 6 nu, indica prezenta depresiei, fiind considerat a fi normal. Scorurile curprinse intre 7 si 17 indica prezenta unei depresii usoare, intre 18 si 24 o depresie moderata, iar cele peste 24 indica de cele mai multe ori considerat de evaluatori ca fiind un indicator tipic de remisiune.

Durata medie a evaluirii depresiei prin metoda Hamilton este de cica 12 minute. Cu

toate acestea, estimarile duratei evaluarii sunt influentate de anumite caracteristici ale depresiei,cum ar fi retardul psihomotor, care poate creste semnificativ durata acesteia.

Datorita utilizarii sale pe scari larga pe parcursul a zeci de ani, HDRS este cea mai

populari metode de evaluare a depresiei , fiind foarte familiara pentru majoritatea cercetarilor

clinice din aria depresiei.

Desi binecunoscuta, Scala Hamilton a fost criticata deoarece cuprinde prea multe simptome somatice, evaluarea acesteia necesitand un anumit grad de expertiza clinica dar insusi inventatorul declara in anul 1960 ca valoarea scalei depinde „ in intregime de abilitatea intervievatorului de a extrage informatia necesara „ si ca de aceea nu ar trebui sa fie folosita ca un instrument de diagnostic.

2.Inventarul de depresie Beck (The Beck Depression Inventory – BDr )

Standardul de aur de scale de auto-evaluare este Inventarul de depresie Beck (BDI), care a fost initial dezvoltat pentru a evalua eficacitatea psihoterapiei psihoanalitice orientata pe subiectii depresivi. Aceasta scala a fost conceputa pentru a masura severitatea simptomelor depresive cu care se confrunta cel ce este examinat ”in acel moment."

Scala BDI originali cuprindea 21 de elemente privind diferite domenii de simptome, cu 4

raspunsuri posibile, descriind simptome de crestere ale severitatii asociate cu un scor la 0

(absent) la 3 (foarte sever).

Printre cele 2l de simptome alese se numara : dispoztia depresiva, sentimentul esecului,

pesimismul, lipsa de satisfactie, sentimentul pedepsei, autodezgust, autoacuzare. sentimente de vinovatie, plans, iritabilitate, dorinte autopunitive, nehotărâre, izolare sociala, tulburari de somn, pierderea apetitului, pierderea libidoului, pierderea in greutate, modificarea perceptiei de sine, dificultati in munca, preocupari somatice, ultimele 4 fiind insa eliminate deoarece au fost, considerate mai putin relevante in depistarea severitatii depresiei. Patru simptome noi au fost ulterior adaugate in BDI-II , acestea fiind: agitatia, problemele de concentrare, lipsa de energie si sentimentul de inutilitate.

Inițial pacientului in cauza îi erau citite intrebarile cu glas tare de catre un intervievator ,

subiectul alegand raspunsurile ce i se potriveau. Ulterior, subiectul era supus inventarului Beck citindu-si singur intrebarile si alegand raspunsurile , fiind o scala de autoadministrare.

Scalele de autoevaluare, cum ar fi BDI, ofera unele avantaje fata de evaluarile clinice, deoarece acestea pot dura mai putin timp, nu au nevoie de personal instruit, iar administrarea lor si procesul de notare apare ca fiind mai standardizat. De asemenea, acestea cer ca indivizii

si fie capabili sa citeasca la un nivel minim lecturi si ca ei sa vorbeasca limba folosita in cel

putin una din traducerile scalei.

Referidu-se la pragurile de scor, Beck recomanda un scor de 13 peste care se poate considera ca subiectul prezinta o stare depresiva. Mai tarziu, Beck si Baumesderfer (1974) recomanda un scor de 2l pentru a se obtine o populatie depresiva pura necesara in studii stiintifice, insa aceste praguri au fost stabilite arbitrar, fara o metoda stiintifica. Pornind de la intreaga scala DBI, Beck a construit o subscala cu 12 itemi care a demonstrat o validitate mai mare decat scala cu 21 de itemi. Numeroase studii au demonstrat fiabilitatea si valabilitatea inventarului de depresie Beck, rezultatele acestuia corespunzdnd evaluarilor clinicienilor in mai mult de 90 % dn cazuri.

3.Scala de depresie Montgomery-Asberg (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale-MADRS)

Scala MADRS a fost elaborata la sfarsitul anilor 1970 , cuprinzand 10 elemente si fiind

proiectati sa fie sensibili la efectul medicamentelor antidepresive , in special a celor triciclice. Cele 10 elemente prezente in scala MADRS sunt: tristetea aparenta, tristetea raportata , tensiunea interna, reducerea somnului, reducerea apetitului, dificultatile de concentrare, lentoarea, incapacitatea de a simti, gandurile pesimiste si gandurile de suicid. Întrucat aceasta scala nu a fost niciodata actualizata sau modificata, ea nu vizeaza simptome neurovegetative reverse. Aceasta este frecvent utilizata, in studiile si in practica clinica, fiind realizata o singura data pe saptamana.

MADRS pare a fi o scala unidimensionala, mai concentrata catre partea psihologica, spre

deosebire de aspectele somatice ale depresiei . Consistenta interna a MADRS este considerata foarte mare, avand in vedere corelarea mare dintre toate elementele.

Scala MADSR se foloseste mai ales pentru ca este mai simplu de administrat decat

HDRS, fiind mai scurta decat aceasta, iar pentru ca se bazeaza mai mult pe simptome psihice

este utilizabila in tulburarile psihosomatice cand se doreste evaluarea comorbiditatii depresiei.

4.Inventarul simptomatologiei depresive ( IDS)

A fost elaborat si publicat in 1980 de catre John Rush si partenerii sai , fiind destinat sa remedieze deficientele scalelor de depresie Hamilton si Montgomery-Asberg, prin introducerea tuturor domeniilor de simptome incluse in Manualul de diagnostic si statistica al

tulburarilor mentale (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- DSM), precum si a unor caracteristici atat melancolice cat si atipice, prin scalarea fiecarui element , pentru a

permite masurarea formelor mai blinde de depresie si furnizand elemente mai clare de definitie (de exemplu iritabilitatea si anxietatea au fost evaluat separate).

Inventarul original cuprindea 28 de elemente , mai tarziu alte 2 find adaugate (paralizia profunda si sensibilitatea de respingere interpersonala) pentru a surprinde mai bine caracteristici atipice ale depresiei. Ulterior, Rush si colegii sai au selectat 16 elemente din IDS evaluând criteriile de diagnostic pentru depresie prezentate in DSM si le-au adunat in versiu-nea scurta a IDS , numind-o Inventarul rapid al simptomatologiei depresive ( Quick Inventory of Depressive Symptomatology -QIDS ). In 1980, Dr. Rush si colegii sai au creat o versiune de auto-evaluare alcatuite din 28 de elemente IDS, numind-o IDS-SR-28, apoi au adăugat cele doua elemente de caracteristici atipice ale depresiei pentru a obtine versiunea cu 30 de ele-mente, pe care au scurtat-o la 16 elemente prezente in criteriile de diagnostic din DSM pentru versiunea scurta a inventarului , QIDS-SR-I6.

Atat IDS cat si QIDS sunt usor de administrat, fie in varianta evaluata de un clinician (IDS-C30 9i QIDS-C16) fie in cea de auto-evaluare (IDS-SR30 Ei QIDS-SR16), acestea necesitand o pregatire minima. Ambele versiuni sunt sensibile la schimbare, cu medicamente, psihotera-pie sau tratamente somatice, ceea ce le face utile atat pentru cercetare cat si in scopuri clinice.

5.Scala lui Zung de autoevaluare a depresiei (Zung Self-Report Depression Scale-

Zung SDS)

In anul 1965, la cativa ani dupa Inventarul de depresie Beck (BDI) a fost publicata Zung SDS. Este un index de auto-raport alcatuit din 20 de elemente care acopera, intr-o masura variata, un spectru mai larg de simptome decdt BDI, inclusiv aspectele psihologice, afective, cogni-tive, comportamentale si somatice ale depresiei. Pacientii sunt instruiti pentru a evalua fiecare element pe o scara de la 0 la 4, in termeni de "cat de frecvent" au experimentat fiecare simptom, in loc de "cat de severe" au fost acestea.

Intervalul de timp a fost initial ", in prezent", dar in versiune ulterioari acesta a fost prelungit la o saptamana, ulterior sa se recomande ca si administrare saptamanala. Scorul total este obtinut prin adunarea scorului fiecarui item si impartirea lui la scorul maxim posibil de obtinut (respectiv 80) si multiplicarea cu 100. Scorul oblinut se poate intinde de la 25 la 100. Zung a furnizat pragurile scor (cut-off points) pentru mai mult nivele de severitate a depresiei: sub 50 = scor normal; 50-59=depresie minima sau usoara; 60-69=depresie moderata; 70-99=depresie severa .

Nicio revizuire a scalei nu a fost facuta dupa publicarea originala, aceasta fiind in prezent mai putin folosita in practica clinica, nefiind capabila si distingand depresia psihotica sau depresia majora de depresia de severitate medie. La fel, scala dovedeste o slaba sensibilitate la schim-bare (sub tratament) .

6.Scala Carroll de evaluare a depresiei (Carroll Rating Scale for Depression-CRS)

Scala Carroll aparuta in anul 1981, este o adaptare a scalei Hamilton ce cuprinde l7 itemi intr-o scala de autoevaluare a depresiei. Itemii din HDRS care sunt numerotati de la 0 la 4 sunt aici prezentati prin 4 afirmatii ce evidentiaza cresterea progresiva a depresiei, itemii 0-2 din HDRS sunt reprezentati prin doua afirmatii, astfel ca intreaga scala cRS confine s2 afirmatii iar scorul total maxim va fi tot 52 ca si in cazul HDRS. Pentru 40 de afirmatii raspunsul pentru depresie va fi "da", iar pentru 12 afirmatii raspunsul caracteristic pentru depresie va fi “nu”.

Validitatea concurenta a scalei Carroll a fost evaluata in mai multe studii prin corelarea scorului total cRS cu scorul altor scale de depresiei administrate in aceeasi sedinta de evaluare. Coreland scorurile CRS si HDRS la 46 depresivi endogeni, Carroll si colaboratorii sai (1973) au gasit un indice de 0,85, iar cu alta ocazie, comparand scorurile la cele doua scale la 97 depresivi endogeni acestia (1991) gasesc un indice de 0,80.

Consistenta interna a fost evaluata prin corelarea scorurilor individuale ale itemilor cu

scorul total si a fost gasita foarte satisfacatoare ceea ce subliniaza ca scala este consistenta cu

scopul pentru care a fost construita. Ultilizata impreuna cu alte scale la diferiti pacienti, Feinberg si colab. (1981) gasesc ca CRS discrimineaza bine intre diversele grade de severitate ale depresiei comparabil cu HDRS.

Scala Carroll este indicata in studii psihofarmacologice sau in evaluarea eficacitatii unei interventii si a fost construita tocmai pentru a suplini unele lipsuri pe care scala Zung le are datorita modului ei de constructie. Administrarea ei se poate face de catre un personal cu

experienta clinica minima dupa un instructaj adecvat. Cu toate avantajele ei, scala Carroll nu este atat de des folosita in zilele noastre, lucru foarte putin explicabil.

7.Inventarul lui ziemmerman de diagnostic al depresiei (Zimmerman Inventatory to Diagnose Depression- IDD)

IDD a fost folosită pentru a evalua episoade precedente ale depresiei, fiind un invenntar de auto-raport destinat estimării și duratei acestora și acoperind o serie întreagă de simptome folosite la diagnostigul depresiei majore. Respondenților li se cere să își amintească o perioadă din viețile lor când s-au simțit intens deprimați, alegând o formulare care să exprime trăirile avute în acel moment și indicând dacă au avut acea stare pentru mai mult sau mai puțin de 2 săptămâni.

Inventarul cuprinde 22 de grupe a cinci afirmații, fiecare grupă acoperind un simptom, iar cele cinci afirmații fiind cinci grade de severitate a simptomului (de la 0 la 4).

Un scor 0 nu semnifica nicio tulburare, scorul de 1 sugerează o severitate subclinica a simptomelor, iar scorul peste 2 indica faptul că indică faptul că simptomul este prezent. Pen-tru ca diagnostigul de depresie majoră să fie pus trebuie să fie minimum 2 la itemii 1 (dispo-ziție scăzută), 5(scăderea intereselor), 6 (scăderea plăcerii), 20 (pierderea speranței) si 21 (iritabilitate ) și scorul de peste 2 la minim patru criterii din următoarele simptome (care să dureze cel puțin 2 săptămâni): scăderea/creșterea apetitului sau greutății (itemii 13, 14, 15 și 16) insomnie/hipersomnie (itemii 17, 18); agitație/lentoare psihomotorie (itemii 3, 4); pierderea intereselor/plăcerii sau scăderea interesului sexual (itemii 5, 6 si 7 ), scăderea ener-giei, oboseală (itemul 2); sentimente de inferioritate, autoreproșuri, vinovăție (itemii 8 și 9); diminuarea concentrării, lentoare ideativă, nehotărăre (itemii 11 și 12 ) și gânduri recurente de moarte și ideație suicidară (itemul 10).

Deși scla IDD a fost construită pentru a furniza rapid un diagnostic, autorii subliniează faptul că poate fi folosită și în studii în populația generală ca instrument de screening.

In 1965, J. Schildkraut dezvoltă teoria monoaminică, cunoscută și sub numele de „teoria catecolaminică” conform căreia în depresie se pot produce o serie de anomalii celulare la nivelul sinapselor. Una din acestea este eliberarea scăzută de neurotransmițători în sinapse (catecolaminele NA, ADR, precum și serotonina-5HT , fiind deficitare în depresie) astfel ele sunt mai puțin capabile de a transmite semnale nervoase.

O alta teorie implica MAO (monoaminoxidaza), enzimă ce devine mult prea activă și degradează excesiv neuromediatori. O altă disfuncție celulară ar putea fi datorată unor anomalii ale receptorilor. Receptorii implicati in antidepresie sunt beta-l si 5-HT1A.

Figura 1. Sinapse normale

Figura 2. Depresia cauzată deficitului de neurmediatori

Figura 3. Up-reglarea receptorilor ca rezultat al epuizării mediatorilor

Figura 4. Acțiunea medicamentelor SSRI asupra pompei de recaptare a neuromediatorilor

Figura 6. Down-reglarea receptorilor datorată creșterii numărului de neurmodiatori în sinapse

8. Medicamentele antidepresive

8.1 Generalitati

Antidepresivele sunt denumite si timoanaleptice deoarece ele influenteaza pozitiv starea timica (tonusul afectiv, dispozitia) ameliorand depresia.

Antidepresivele fac parte din grupa psihoanaleptice (stimulatoare ale tonusului psihic).

Psihoanalepticele cuprind:

– exclusiv antidepresive (in sens restrans);

-antidepresive, psihostimulante (excitante SNC) si neurotonice.

8.2 Clasificarea antidepresivelor

Clasificarea antidepresivelor in functie de mecanismul de actiune :

Inhibitoare ale recaptarii din fanta sinaptica, a catecolaminelor (NA , ADR) si/sau serotoninei (5-HT);

Antagonisti ai receptorilor alfa-2 presinaptici, din auto- si hetero-sinapsele sistemului sinaptic adreno-serotoninergic;

Inhibitoare ale MAO, clasice neselective (IMAO) sau moderne selective MAO-A (IMAO-A);

Antagonisti 5-HT2.

Clasificarea antidepresivelor in funcție de criteriul farmacoterapeutic:

Timoleptice, cu efect de redresare a stirii timice

1. timoleptice clasice, tipice;

2. timoleptice noi, atipice.

Timeretice, cu efect psihostimulant, dezinhibitor, energizant

1. timeretice clasice, IMAO neselective si ireversibile;

2. timeretice noi, IMAO- A selective si reversibile.

Clasificarea timolepticelor in functie de structura chimica:

1.Amine triciclice :

Dibenzazepine

2.Dibenzcicloheptadiene

3.Dibenzocicloheptatriene

Protriptilina

4.Dibenzoxepine

Doxepina

Amine tetracicline

Dibenzobicicloctadiene :

Pirazoazepine :

II.) Amine biciclice

Trazodon

III.) Alte structuri :

Venlafaxin Bupropiona

Tianeptin

Clasificarea în funcție de selectivitaea acțiunii și structura chimică :

Neuroleptice clasice IMAO neslective și ireversibile ;

Hidrazine :

Ciclopropilamine :

TRANILCIPROMINA

Timeretice noi, selective IMAO-A;

MOCLOBEMID

Clasificarea antidepresivelelor în funcție de mecanismul de acțiune :

I. Inhibitoarele recaptirii NA si/sau 5-HT :

– Inhibitoare neselective , ale recaptdrii NA si/sau 5-HT: nortriptilina, imipramina, amitriptilina, doxepina;

-Inhibitoare selective ale recaptirii NA : desipramina, maprotilina, oxaprotilina, reboxetin;

-Inhibitoare moderne selective ale recaptarii 5-HT (ISRS): citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina;

-Inhibitoare neselective slabe ale recaptarii NA si/sau 5-HT (atipice) cu sau fară inhibiția

recaptării DA.

Mecanismul de acțiune: inhibarea selectivă sau neselectivă a recaptirii NA și/sau 5-HT.

Gradul de neselectivitate se extinde și prin blocarea receptorilor colinergici muscarinici, alfa-l adrenergici și histaminergici Hl.

Mecanismul de inhibare al recaptării NA și/sau 5-HT, neuromediatori deficitari in stările de depresie, conduce la creșterea concentrației acestora în fanta sinaptică. Acest mecanism primar este urmat probabil de o modificare a densității receptorilor pentru neuromediatorii respectivi din creier, în timp de câteva săptămâni de administrare a antidepresivului, interval de timp ce corespunde latenței lungi de instalare a efectului.

II. Blocante moderne ale receptorilor alfa-2 presinaptici: mirtazapin

Ele acționează complex , la nivelul angrenajelor sinaptice adreno-serotoninergice. Are loc stimularea sinapselor adrenergice, prin blocarea autoreceptorilor presinaptici alfa-2 și favorizarea eliberării NA in fanta sinaptică. De asemenea are loc stimularea sinapselor serotoninergice, prin blocarea auto- și hetero-receptorilor presinaptici alfa-2 și favorizarea eliberării 5-HT din citoplasmi în fanta sinaptici și respectiv din depozitele presinaptice.

NA acumulată activează receptorii beta-l, iar 5-HT acumulată ii activează pe cei 5-HtlA. Avantajul utilizarii este ca nu are efecte secundare de stimulare prin serotonina acumu-lată, a receptorilor 5-HT-2A (agitație psihomotorie) și nici a receptorilor 5-HT-3 (grea-ță,vomă), deoarece blochează și acești receptori.

III.IMAO :

-IMAO clasice, neselective și ireversibile : fenelzina, nialamida, tranilcipromina;

-IMAO-A moderne, selective și reversibile : moclobemid. (MAO-A este subtipul de

monoaminoxidazil ce metabolizează specific NA si 5-HT).

Mecanismul IMAO inhibă reacția de degradare catalizată de MAO și permite creșterea

concentrației neuromediatorilor ( NA, 5-HT, DA) in citoplasma neuronală presinaptică, favo-rizând acumularea acestora în depozitele presinaptice și difuziunea excesului în fanta sinaptică, cu stimulare sinaptică.

In cazul IMAO neselective și ireversibile, refacerea cantității de enzimă cores-punzătoare celei inhibate ireversibil durează mai multe săptămâni după oprirea tratamentului.

Clasificarea antidepresivelor timoleptice tipice și atipice in funcție de profilul farmacotoxico-logic, în corelație cu mecanismele de acțiune:

A. TIPICE – timolepticele clasice, amine triciclice caracterizate prin următorul profil

farmacotoxicologic :

– reactii adverse cardiovasculare evidente ( hTA ortostatică, tahicardie, aritmii și bloc A-V)

-reacții adverse anticolinergice mai mult sau mai puțin manifestate ( uscăciunea gurii,

constipație, retenție urinară, glaucom).

Timolepticele tipice corespund din punct de vedere al mecanismului cu :

1) inhibitoarele selective ale recaptirii NA (desipramina);

2) inhibitoarele neselective ale recaptirii NA și 5-HT (imipramina).

B. ATIPICE – timoleptice moderne, diferențiate de timolepticele tipice prin :

-profil farmacotoxicologic cardiovascular și anticolinergic practic nul ;

-particularități farmacologice proprii fiecărui medicament.

Timolepticele atipice corespund din punct de vedere al mecanismului cu:

1) inhibitoare selective ale recapt[rii 5-HT, puternice (ISRS tip fluoxetina);

2) inhibitoare neselective ale recaptăriiNA și/sau 5-HT, cu sau fară inhibarea recaptării DA:

a. inhibitoare slabe sau moderate ale recaptlrii NA (viloxazin);

b. inhibitoare slabe ale recaptării 5-HT (trazodon, tianeptin, nefazodon);

c. inhibitoare neselective ale recapt[rii NA și 5-HT, dar fara efect blocant pe receptorii

vegetativi muscarinici si alfa- I (milnacipran);

d. inhibitoare ale recaptdrii s-HT ;i mai slabe ale recaptării DA (venlafaxin);

e. inhibitoare ale recaptdrii DA qi mai slabe ale recapt[rii NA (amfebutamona);

3) antagoniști (blocanti) neselectivi ai receptorilor 5-HT2, atfa-2 și Hl ( mianserina).

8.3 Relații structură chimică-mecanism de acțiune

Majoritatea antidepresivelor cu selectivitate asupra proteinelor transportoare specifice

pentru recaptarea noradrenaline (NA-T) sunt antidepresive tipice, cu structuri de amine tri-ciclice secundare (desipramina, protriptilina, nortriptilina, amoxapina) și amine tetraciclice

(oxaprotilina si maprotilina).

Majoritatea antidepresivelor cu selectivitate asupra proteinelor transportoare specifice

pentru recaptarea serotoninei (S-HT-T) sunt antidepresive atipice, amine biciclice si alte

structuri.

În grupa antidepresivelor cu selectivitate asupra proteinelor transportoare specifice pentru recaptarea noradrenalinei (NA-T) se remarcă urmltoarele relații:

-selectivitatea cea mai inaltă pentru NA-T (in raport cu 5-HT-T) o prezinta oxaprotilina și maprotilina (antidepresive tipice, amine tetraciclice secundare) și viloxazina (antidepresiv atipic), iar selectivitatea cea mai mici o au doxepina (antidepresiv tipic, aminl triciclici tertiară) și amoxapina (antidepresiv tipic și antipsihotic, amina triciclici secundară);

– afinitatea și potența inhibitoare cea mai mare pentru NA-T se manifestă in cazul desipraminei, urmată de protriptilină (antidepresive tipice, amine triciclice secundare), iar cea mai mică la doxepină (antidepresiv tipic, amina triciclică terțiară) și mirtazapina (antidepresiv atipic).

În grupa antidepresivelor cu selectivitate asupra proteinelor transportoare specifice pentru recaptarea serotoninei (5-HT-T) se observă urmatoarele relații:

-grupa de inhibitoare selective ale recaptării serotoninei (ISRS) are selectivitatea cea mai inaltă pentru 5-HT-T; cel mai selectiv este citalopram, urmând în ordinea descrescătoare a selectivității: sertralină, fluvoxamina, paroxetina, fluoxetină;

-Grupa ISRS are și cea mai mare afinitate și potenți inhibitoare a recaptării 5-HT, cea mai potent fiind paroxetina, urmat in ordinea descrescătoare a potenței de sertralină, fluoxetină, citalopram, fluvoxamină;

-Selectivitate și potență relativ inaltă pentru 5-HT-T mai au: venlafaxina (antidepresiv atipic) și clomipramina (antidepresiv tipic, amina triciclică terțiari);

-selectivitatea cea mai redusă o are bupropiona, urmată de milnacipran (antidepresive atipice), precum și amitriptilina (antidepresiv tipic) ;

-potență inhibitoare 5-HT-T cea mai mica s-a inregistrat la bupropiona, urmată de

trazodonă.

INHIBITORI SELECTIVI AI RECAPTĂRII SEROTONINEI (ISRS)

Inhibitorii selectivi ai recaptdrii serotoninei, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina,

sertralina și citalopram, sunt rezultatul unor cercetări raționale în căutarea unor medicamente la fel de eficiente precum antidepresivele triciclice, dar cu mai puține probleme in ceea ce privește toleranța și siguranța.

SSRI blochează recaptarea serotoninei (5-HT1A, 5-HT2C, și 5-HT3C) în terminația nervoasă presinaptică, sporind astfel neurotransmisia serotoninei, ceea ce probabil duce la efectele lor antidepresive. Deși acesta este mecanismul predominant de acțiune al acestei clase de medicamente, fiecare ISRS are un profil farmacologic ușor diferit, care duce la activitatea sa clinică distinctă , efecte secundare și interacțiuni medicamentoase.

ISRS sunt folosite pe scară largă în practica clinică din zilele noastre. De la introducerea lor la sfărșitul anilor 1980, ISRS au ocupat un loc de frunte in psihiatrie și au fost pilonul de farmacoterapie pentru depresia majoră.

În prezent, aceste medicamente au devenit standardul de aur de tratament pentru un spectru larg de alte stări de spirit și tulburări de comportament.

ISRS sunt indicate intr-o serie de afecfiuni diferite, in afară de depresie, care includ:

-tratamentul fobiei sociale, tulburarea de stres post-traumatic (PTSD), tulburarea de panica,

-tratamentul de tulburare obsesiv-compulsivă (TOC), tulburarea de alimentație – bulimia, precum și tratamentul tulburării disforice premenstruale (PMDD), o formă severă a sindromului premenstrual.

Farmacotoxicologia ISRS

Reacțiile adverse specifice ale ISRS sunt de tip efecte secundare serotoninergice:

Anxietate ( 5- HT1A) ;

Greață (5-HT3) ;

Anorexie (5- HT2C);

Dureri de cap (tulburări vasculare);

Disfuncții sexuale ( pierderea libidoului, inhibarea ejaculării și organismului)

Creșterea în greutate .

Cardiotoxicitate ( tahidardie și aritmii) este mai redusă față de aminele triciclice tipice, datorită absenței de tip catecolaminic.

Interacțiuni medicamentoase

Asocierea ISRS cu IMAO sau cu alte medicamente serotoninge poate declanșa sindromul serotoninergice oate declanșa sindromul serotoninergic.

Sindromul serotoninergic este determinat de un exces de serotonină în SNC și este o stare toxică manifestată prin tulburări mentale, vegetative și neuromusculare. În condiții normale, celulele nervoase din creier și măduva spinării (sistemul nervos central), produc serotonină, care ajută termoreglarea.

Alte celule nervoase din organism, în primul rând în intestine, de asemenea, produc serotonină. În aceste zone serotonina joacă un rol în reglarea procesului digestiv, fluxul de sânge și de respirație.

Deși este posibil ca luând un singur medicament care crește nivelul de serotonină, acesta poate provoca sindrom serotoninergic la pacienții susceptibili, apare cel mai adesea atunci când o persoană combină mai multe medicamente.

De exemplu, sindromul serotoninergic poate aparea în cazul în care o persoană ia un antidepresiv cu un medicament antimigrenos. O cauză frecventă de sindrom serotoninergic este supradozajul intenționat de medicamente antidepresive.

Diagnostic și tratament

Doar un singur test nu poate confirma un diagnostic al sindromului serotoninergic. Se va diagnostica starea pentru a exclude alte posibilități. Tratamentul sindromului serotoninergic depinde de severitarea simptomelor. Forme mai blânde de sindrom serotoninergic dispar de obicei în termen de 24 ore de la oprirea medicamentelor care cresc serotonina, precum și prin luarea de medicamente pentru a bloca efectele serotoninei. Cu toate acestea, simptomele de sindrom serotoninergic, cauzate de unele antidepresive ar putea dura până la câteva săptamâni.

Tratamentul sindromului serotoninergic se face in spital și constă în oprirea medicației serotoninergice, hidratare i.v, tehnici de răcire (apă rece, gheață), benzodiazepine miorelaxante, antagonisti serotoninergici (ciproheptadina).

8.4.1 Setralina

Scopul principal al multor studii clinice a fost de a investiga eficacitatea monoterapiei psihoterapeutice mintal cognitive asociata cu monoterapia cu sertralina , pentru pacientii cu tulburare depresivă majoră acută și nu numai.

În cadrul unui studiu pilot desfășurat in anul 2015 ,în care s-au examinat un grup format din 23 de pacienți care sufereau de acestă boala. Acest grup era format din persoane de acelasi sex, vârstă si severitatea depresiei și care au urmat un tratament cu sertralină, comparativ cu un grup deprimat de control format din 20 de pacienti, care au urmat 8 săptămâni de monoterapie mintal cognitiva (psihoterapie budistă) iar ulterior au fost evaluati cu ajutorul Scalei de evaluare a depresie Hamilton, în urmă cărora pacienții cu depresie severa acută au ajuns la un scor de 17 pe scara de evaluare de depresie a lui Hamilton, ceea ce indică prezența unei depresii ușoare dupa numai 4 săpămâni de tratament cu sertralină, iar cei ce au urmat cursul de 8 saptamani cu monoterapie mintal cognitiva au ajuns la un scor de 16. În urma acestor concluzii ale studiului realizat pe un eșantion restrâns s-a încercat ca aceste două monoterapii să fie utilizate împreuna pentru a ajunge la un scor cuprins între 0-6 (unde nu se indică prezența depresiei) pentru cea mai bună eficacitate terapeutica .

Proprietăți farmacodinamice

Grupa farmacoterapeutică: antidepresive, inhibitori selectivi ai recaptării serotoniei, codul ATC: N06AB06

Sertralina este un inhibitor specific al recaptării neuronale in vitro a 5-HT, care potențează efectele acesteia la animale. Ea exercită doar un efect foarte slab asupra recaptării neuronale a noradrenalinei și dopaminei. Utilizată în doze terapeutice, sertralina blochează captarea serotoninei în trombocitele umane. La animale s-a dovedit a fi lipsită de activitate stimulantă, sedativă, anticolinergică sau cardiotoxică. În studiile controlate efectuate la voluntarii sănătoși, sertralina nu a determinat sedare și nu a interferat funcțiile psiho-motorii. În concordanță cu această acțiune inhibitorie de recaptare a 5-HT, sertralina nu potențează activitatea catecolaminergică. Sertralina nu prezintă afinitate pentru receptorii muscarinici (colinergici), serotoninergici, dopaminergici, adrenergici, histaminergici, GABA-ergici sau benzodiazepinici. Administrarea cronică a sertralinei la animale a fost asociată cu o diminuare a sensibilității receptorilor noradrenergici și cerebrali similară celei observate în cazul utilizării altor antidepresive și antiobsesive cu eficacitate clinică.

Spre deosebire de antidepresivele triciclice, nu s-a observat o creștere în greutate în cazul tratamentului depresiei sau al TOC. Din contră, unii pacienți care utilizează sertralină pot observa scădere în greutate.

În cazul tratamentului tulburării de panică, 3 din 4 studii clinice efectuate și controlate cu placebo au confirmat că tratamentul cu sertralină cu durată de 10-12 săptămâni reduce semnificativ numărul săptămânal al acceselor de panică. La sfârșitul perioadei de tratament, procentul pacienților cu lipsa completă a acceselor de panică a fost de 53% în cadrul grupului tratat cu sertralină (p<0,01, comparativ cu placebo).

În studiile efectuate la om și la animale, sertralina nu a prezentat potențial de dependență. Într-un studiu randomizat, dublu orb, controlat cu placebo, referitor la compararea riscului de dependență, în cadrul căruia au fost administrate sertralină, alprazolam și d-amfetamină la 20 voluntari sănătoși, bărbați, sertralina nu a determinat efecte subiective care să indice apariția dependenței. Din contră, 8 dintre subiecții cărora li s-a administrat alprazolam și d-amfetamină au prezentat potențial de dependență mai mare comparativ cu placebo, conform măsurilor de evaluare a dependenței de medicament, euforie și potențial de utilizare exagerată. Sertralina nu a determinat stimulare sau anxietatea asociată d-amfetaminei și nici disfuncția psiho-motorie asociată alprazolamului. Setralina nu a acționat ca un potențator pozitiv la maimuțele Rhesus învățate să își administreze cocaină și nici nu substituie ca stimul discriminativ d- amfetamina sau pentobarbitalul la maimuțele Rhesus.

   Proprietăți farmacocinetice

Parametrii farmacocinetici ai sertralinei sunt proporționali cu doza, pentru intervalul de doze între 50-200 mg. La om, după administrarea pe cale orală a unei doze zilnice unice cuprinse între 50-200 mg, timp de 14 zile, concentrațiile plasmatice maxime (Cmax) sunt obținute după 4,5 și 8,4 ore, după administrarea sa. Profilul farmacocinetic observat la adolescenți sau vârstnici cu vârstă de peste 65 ani nu este semnificativ diferit de cel al adulților cu vârstă între 18 și 65 ani. Valoarea medie a timpului de înjumătățire plasmatică prin eliminare al sertralinei este de aproximativ 26 ore. În conformitate cu acestea, există o acumulare de aproximativ două ori până la obținerea concentrației plasmatice la starea de echilibru, care sunt atinse după o săptămână de administrare zilnică a dozelor unice. Aproximativ 98% din forma din circulație a medicamentului este legată de proteinele plasmatice. Studiile la animale au indicat că sertralina are un volum aparent de distribuție mare. Profilul farmacocinetic al sertralinei la copiii cu TOC este comparabil cu cel al adulților (deși copiii metabolizează sertralina cu o eficacitate ușor mai crescută). Cu toate acestea, se recomandă utilizarea dozelor mici la copii datorită greutății mai mici a acestora (mai ales în cazul copiilor cu vârstă între 6-12 ani) pentru a se evita obținerea unor concentrații plasmatice excesive.

Sertralina suferă o biotransformare intensă la primul pasaj hepatic. Principalul metabolit decelabil în plasmă, N-desmetil-sertralina, este mult mai puțin activ (de aproximativ 8 ori) decât sertralina in vitro și este practic inactiv în testele farmacologice in vivo. Timpul de înjumătățire al N-desmetil-sertralinei variază între 62-104 ore. Atât sertralina cât și N-desmetil-sertralina sunt metabolizate intens la om, iar metaboliții rezultați sunt excretați în materiile fecale și urină în proporții egale. Doar o cantitate mică (<0,2%) de sertralină nemodificată este excretată în urină.

Alimentele nu modifică semnificativ biodisponibilitatea comprimatelor de sertralină.

   Date preclinice de siguranță

Studiile de toxicologie efectuate la animale de diverse specii au demonstrat că sertralina este bine tolerată. De asemenea, s-a demonstrat că nu determină efecte mutagene.

Studiile ample efectuate la animale, pentru evaluarea siguranței pe termen îndelungat, au demonstrat că sertralina este, în general, bine tolerată atunci când a fost utilizată în doze cu mult mai mari decât cele cu eficacitate clinică.

DL50 orală la șoareci este de aproximativ 100 ori mai mare decât doza maximă recomandată la om de 4 mg/kg, în timp ce la șobolani este de 300-400 ori decât doza maximă recomandată la om, menționată anterior.

În studiile efectuate la animale, valoarea dozei la care nu apare nici un efect toxic a fost de 10 mg/kg, doză de câteva ori mai mare decât doza maximă recomandată la om.

  Doze și mod de administrare

Utilizarea la adulți:

Comprimatele de sertralină trebuie administrate pe cale orală, în doză unică zilnică, dimineața sau seara, cu sau fără alimente. Comprimatul de sertralină trebuie înghițit fără a fi mestecat, cu o cantitate suficientă de lichid.

Alimentele nu modifică semnificativ biodisponibilitatea sertralinei administrată sub formă de comprimate. De aceea, comprimatele pot fi administrate cu sau fără alimente.

Doza terapeutică uzuală pentru tratamentul depresiei este de 50 mg sertralină pe zi.

Pentru tratamentul tulburării obsesiv-compulsive (TOC) și al tulburării de panică, doza minimă eficace recomandată este de 50 mg sertralină pe zi. Cu toate acestea, tratamentul tulburării de panică trebuie început cu doza de 25 mg sertralină pe zi, crescându-se doza la 50 mg sertralină pe zi, după o săptămână. S-a demonstrat că acest regim de dozare reduce frecvența de apariție a reacțiilor adverse caracteristice care apar la începutul tratamentului tulburării de panică.

Doza zilnică recomandată pentru toate indicațiile terapeutice poate fi crescută cu câte 50 mg sertralină, timp de câteva săptămâni. Doza maximă recomandată este de 200 mg sertralină pe zi. Nu trebuie efectuate modificări ale dozelor cu o frecvență mai mare de o dată pe săptămână dat fiind că timpul de înjumătățire prin eliminare al sertralinei este de aproximativ 24 ore.

Apariția efectului terapeutic poate fi observată după 7 zile, deși, în mod normal, sunt necesare 2-4 săptămâni (chiar o perioadă mai îndelungată în cazul tratamentului TOC) pentru obținerea unui efect terapeutic complet.

În timpul perioadelor îndelungate de tratament de întreținere, doza trebuie ajustată la nivelul dozei minime eficace, cu ajustări ulterioare în funcție de răspunsul terapeutic.

Utilizarea la copii:

A fost stabilit profilul siguranță și eficacitate al administrării sertralinei la copiii (6-17 ani) cu TOC. Administrarea la pacienții cu vârstă între 13-17 ani cu TOC trebuie să fie începută cu doza de 50 mg sertralină pe zi. Tratamentul pacienților cu vârstă între 6-12 ani cu TOC trebuie să fie început cu doza de 25 mg sertralină pe zi, care este crescută, apoi, la 50 mg sertralină pe zi, după o săptămână. În cazul în care nu este obținut un răspuns terapeutic, dozele pot fi crescute cu câte 50 mg sertralină până la maximum 200 mg sertralină pe zi. Cu toate acestea, trebuie avută în vedere greutatea mai mică a copiilor comparativ cu cea a adulților în cazul creșterii dozei peste 50 mg sertralină,pentru a se evita administrarea unei doze excesive. Dat fiind că timpul de înjumătățire prin eliminare al sertralinei este de 24 ore, modificările dozei nu trebuie să fie făcute la intervale mai mici de o săptămână.

Utilizarea la vârstnici:

Sertralina poate fi utilizată la vârstnici în aceleași doze utilizate la pacienții tineri.

Contraindicații

Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienții medicamentului.

Este contraindicată utilizarea concomitentă la pacienții care utilizează IMAO .

Este contraindicată utilizarea concomitentă la pacienții care efectuează tratament cu pimozidă.

Este contraindicată utilizarea sertralinei la pacienții cu vârstă sub 6 ani.

Atenționări speciale și precauții speciale pentru utilizare

Întreruperea tratamentului: După întreruperea tratamentului cu sertralină, la fel ca în cazul majorității ISRS (inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei) poate să apară sindromul de întrerupere. Întreruperea tratamentului trebuie să fie făcută treptat, evitându-se întreruperea bruscă a administrării medicamentului.

Inhibitorii monoaminooxidazei (IMAO): Au fost raportate cazuri de reacții grave, care au evoluat uneori cu deces, la pacienții care utilizau sertralină în asociere cu inhibitori ai monoaminooxidazei (IMAO), inclusiv IMAO selectiv, selegilină, și IMAO selectiv și reversibil, moclobemidă. Unele cazuri au prezentat tablouri clinice similare sindromului neuroleptic malign. Cazuri similare, care au evoluat uneori cu deces, au fost raportate în timpul tratamentului cu alte antidepresive asociate cu un IMAO și la pacienți care întrerupseseră recent tratamentul antidepresiv și antiobsesiv și au început tratamentul cu un IMAO. Simptomele unei interacțiuni între un ISRS și un IMAO includ: hipertermie, rigiditate, mioclonii, instabilitate a sistemului nervos vegetativ cu posibile fluctuații rapide ale semnelor vitale, modificări ale statusului mental care includ confuzie, iritabilitate și agitație extremă, care pot progresa cu delir și comă. Prin urmare, sertralina nu trebuie să fie administrată în asociere cu un IMAO și trebuie lăsat un interval de 14 zile între întreruperea tratamentului cu IMAO și începerea tratamentului cu sertralină. Pe de altă parte, IMAO nu trebuie să fie administrat decât după 2 săptămâni după întreruperea tratamentului cu sertralină.

Alte medicamente serotoninergice: Administrarea sertralinei în asociere cu alte medicamente care stimulează neurotransmisia serotoninergică, cum ar fi triptofanul sau fenfluramina, trebuie să fie făcută cu precauție sau trebuie evitată, atunci când este posibil, datorită potențialului de interacțiune de ordin farmacodinamic.

Înlocuirea altor medicamente antidepresive și antiobsesive: Experiența clinică referitoare la momentul optim de înlocuire a altor medicamente antidepresive și antiobsesive cu sertralină este limitată. În acest caz, trebuie efectuată o evaluare clinică atentă și precaută, mai ales în cazul înlocuirii unor medicamente cu acțiune îndelungată, cum ar fi fluoxetina. Nu a fost stabilită durata perioadei de eliminare care trebuie să existe până în momentul înlocuirii unui inhibitor selectiv al recaptării serotoninei (ISRS) cu un altul.

Activarea maniei/hipomaniei: În timpul studiilor efectuate înaintea punerii pe piață au fost raportate cazuri de manie sau hipomanie la aproximativ 0,4% din pacienții care au utilizat sertralină. De asemenea, a fost raportată activarea maniei/hipomaniei la un procent mic de pacienți cu tulburări afective severe care utilizau alte antidepresive și antiobsesive comercializate.

Epilepsie: Unele medicamente utilizate pentru tratamentul depresiei, TOC și tulburării de panică pot determina apariția convulsiilor. Convulsiile au fost observate la 3 pacienți din aproximativ 4000 (circa 0,08%) care au utilizat sertralină în cadrul programului conceput pentru tratamentul depresiei. 4 pacienți din aproximativ 1800 expuși în timpul programului conceput pentru tratamentul TOC (aproximativ 0,2%) au prezentat convulsii. 3 dintre acești pacienți erau adolescenți, dintre care doi cu epilepsie și unul cu antecedente heredo-colaterale de epilepsie; niciunul dintre aceștia nu utiliza tratament anticonvulsivant. În toate aceste cazuri nu a fost stabilită o relație certă de cauzalitate cu tratamentul. Deoarece nu a fost studiată administrarea sertralinei la pacienții cu tulburări convulsive, aceasta trebuie evitată la pacienții cu epilepsie instabilă, iar pacienții cu epilepsie controlată trebuie să fie monitorizați cu atenție.

Administrarea medicamentului trebuie întreruptă la orice pacient la care apar convulsii.

Suicid: Deoarece posibilitatea producerii unei tentative de suicid este inerentă datorită bolii depresive grave și poate persista până în momentul apariției unei remisii semnificative, pacienții trebuie monitorizați cu atenție la începutul tratamentului.

Boli cardiace: Sertralina nu determină modificări semnificative clinic ale tensiunii arteriale, ale frecvenței cardiace și nici ale aspectului ECG. Cu toate acestea, este necesară luarea măsurilor de precauție obișnuite la pacienții cu boli cardiace.

Utilizarea în caz de insuficiență hepatică: Sertralina este metabolizată intens la nivel hepatic. Un studiu de farmacocinetică cu doze multiple efectuat la subiecți cu ciroză stabilă ușoară a demonstrat o creștere a timpului de înjumătățire prin eliminare, a ASC și a Cmax de aproximativ 3 ori față de valorile observate la voluntarii sănătoși. Nu au fost observate diferențe semnificative între cele două grupuri referitoare la legarea de proteinele plasmatice. Sertralina trebuie utilizată cu precauție la pacienții cu boli hepatice. Trebuie avută în vedere o reducere a dozelor sau a frecvenței administrărilor în cazul administrării sertralinei la pacienții cu insuficiență hepatică.

Utilizarea în caz de insuficiență renală: Deoarece sertralina este metabolizată intens, excreția în urină a medicamentului sub formă nemodificată reprezintă o cale de eliminare puțin importantă. La pacienții cu insuficiență renală ușoară sau moderată (clearance al creatininei 20-50 ml/min) sau gravă (clearance al creatininei <20 ml/min), parametrii farmacocinetici (ASC0-24 sau Cmax), în cazul administrării dozelor multiple, nu au suferit modificări semnificative față de valorile bazale. Timpii de înjumătățire prin eliminare au prezentat valori similare și nu au existat diferențe în ceea ce privește legarea de proteinele plasmatice între oricare dintre grupurile studiate. Acest studiu arată că, așa cum era de așteptat datorită excreției renale reduse a sertralinei, nu există motive de ordin farmacocinetic care să facă necesară ajustarea dozelor de sertralină în funcție de gravitatea insuficienței renale.

Utilizarea la vârstnici: Peste 700 pacienți vârstnici (>65 ani) au participat la un studiu clinic care a demonstrat eficacitatea administrării sertralinei la acest grup de pacienți. Profilul și incidența reacțiilor adverse observate la vârstnici au fost similare celor observate la pacienții tineri.

Utilizarea la copii: Peste 250 copii cu TOC au fost tratați cu sertralină în cadrul unor studii definitivate sau aflate în desfășurare. Profilul de siguranță al administrării sertralinei la copii observat în aceste studii este comparabil cu cel observat studiile efectuate la pacienții adulți cu TOC. Nu a fost stabilită eficacitatea administrării sertralinei în studii clinice controlate la copiii cu depresie sau tulburare de panică. Nu a fost stabilit profilul de siguranță și eficacitate al administrării sertralinei la copiii cu vârstă sub 6 ani.

Rareori au fost raportate cazuri de hemoragie în timpul tratamentului cu ISRS. De aceea, ISRS trebuie utilizate cu precauție la pacienții cu risc hemoragic. În plus, medicul trebuie să aibă în vedere posibilitatea unei interacțiuni de ordin farmacodinamic cu medicamentele care cresc riscul hemoragic.

Atenționare referitoare la excipienți: Pacienții cu afecțiuni ereditare rare de intoleranță la galactoză, deficit de lactază (Lapp) sau sindrom de malabsorbție la glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament.

Interacțiuni cu alte medicamente și alte forme de interacțiune

Inhibitorii monoaminooxidazei (IMAO): 

Pimozida: S-a observat o creștere a valorii concentrației plasmatice a pimozidei în cazul administrării concomitente a sertralinei, în cadrul unui studiu referitor la administrarea pimozidei în doză unică mică (2 mg). Această creștere a valorilor concentrațiilor plasmatice nu a fost asociată cu nici o modificare a aspectului electrocardiogramei. Cu toate acestea, datorită indicelui terapeutic mic al pimozidei și datorită necunoașterii mecanismului acestei interacțiuni, este contraindicată administrarea concomitentă de sertralină și pimozidă.

Medicamentele serotoninergice

Medicamentele cu efect deprimant asupra SNC și alcoolul etilic: La voluntarii sănătoși, administrarea zilnică a 200 mg sertralină nu a potențat efectele alcoolului etilic, carbamazepinei, haloperidolului sau fenitoinei asupra funcțiilor cognitive și psiho-motorii. Cu toate acestea, nu este recomandată utilizarea concomitentă a sertralinei și alcoolului etilic.

Medicamentele care se leagă de proteinele plasmatice: Deoarece sertralina se leagă de proteinele plasmatice, trebuie avută în vedere posibilitatea de interacțiune a acesteia cu alte medicamente legate de proteinele plasmatice. Cu toate acestea, în cadrul a trei studii obișnuite de interacțiune cu diazepam, tolbutamidă și, respectiv, warfarină, sertralina nu a determinat efecte semnificative asupra legării celorlalte substraturi de proteinele plasmatice (vezi, de asemenea, paragrafele ,,Antidiabetice” și ,,Alte interacțiuni”).

Antidiabetice: Administrarea în asociere a sertralinei cu tolbutamida a determinat mici modificări semnificative statistic ale unor parametri farmacocinetici, fără a se cunoaște semnificația clinică a acestei interacțiuni. Studiile la animale au demonstrat o posibilă interacțiune cu insulina, fără a se cunoaște până în prezent semnificația clinică a acestei interacțiuni. Nu au fost observate interacțiuni cu glibenclamida.

Alte interacțiuni: Administrarea în asociere a sertralinei cu diazepam a determinat mici modificări, semnificative statistic, ale unor parametri farmacocinetici. Administrarea în asociere cu cimetidina a determinat o diminuare semnificativă a clearance-ului sertralinei. Nu se cunoaște semnificația clinică a acestor interacțiuni. Setralina nu are efect asupra acțiunii beta-blocante a atenololului. Nu s-au observat interacțiuni cu digoxina.

Trebuie avută în vedere posibilitatea interacțiunilor de ordin farmacodinamic cu medicamente care cresc riscul hemoragic, cum ar fi anticoagulantele, derivații de acid acetilsalicilic, medicamentele antiinflamatoare/antireumatice nesteroidiene (AINS) în cazul administrării concomitente a sertralinei, datorită creșterii riscului hemoragic potențial.

Warfarina: Administrarea în asociere a dozei zilnice de 200 mg sertralină cu warfarina a determinat o creștere mică dar semnificativă statistic a timpului de protrombină, fără a se cunoaște semnificația clinică a acestei interacțiuni. Prin urmare, trebuie monitorizat cu atenție timpul de protrombină la începutul și la întreruperea tratamentului cu sertralină (vezi pct. 4.8).

Medicamente metabolizate de citocromului P450 (CYP 2D6): Există diferențe între gradul de inhibiție enzimatică al antidepresivelor, importante din punct de vedere clinic în cazul utilizării acelor medicamente metabolizate de izoenzima CYP 2D6. În studiile obișnuite de interacțiune, administrarea zilnică cronică a 50 mg sertralină a determinat o creștere minimă (în medie 30-40%) a valorii concentrației plasmatice la starea de echilibru a desipraminei (un marker al activității enzimatice a izoenzimei CYP 2D6).

Medicamente metabolizate de alte enzime CYP: Studiile de interacțiune in vivo au demonstrat că administrarea zilnică cronică a 200 mg sertralină nu inhibă 6-β-hidroxilarea cortizolului endogen, nici metabolizarea carbmazepinei și nici a terfenadinei, mediate de CYP 3A3/4. Lipsa observării unor efecte semnificative clinic ale administrării zilnice cronice a 200 mg sertralină asupra concentrațiilor plasmatice ale tolbutamidei, fenitoinei și warfarinei sugerează că sertralina nu este un inhibitor cu relevanță clinică al CYP 2C9. Lipsa observării unor efecte semnificative clinic ale administrării zilnice cronice a 200 mg sertralină asupra concentrațiilor plasmatice ale diazepamului sugerează că sertralina nu este un inhibitor cu relevanță clinică al CYP 2C19. Studiile in vitro arată că sertralina are un potențial mic sau absent de inhibare a CYP 1A2.

Inducția enzimelor microzomale: Pe baza studiilor efectuate, referitoare la reducerea timpului de înjumătățire al fenazonei administrată în asociere cu sertralina, se poate concluziona că sertralina nu prezintă un efect inductor semnificativ clinic asupra enzimelor hepatice.

Litiul: În studiile controlate cu placebo, efectuate la voluntari sănătoși, administrarea în asociere a litiului și sertralinei nu a determinat modificarea parametrilor farmacocinetici ai litiului, dar a avut drept rezultat o creștere a incidenței tremorului, comparativ cu placebo, ceea ce indică o posibilă interacțiune de ordin farmacodinamic. Ca în cazul celorlalte ISRS, se recomandă precauție în cazul administrării în asociere a sertralinei cu alte medicamente, cum ar fi litiul, care pot acționa prin mecanisme serotoninergice.

Tratamentul electro-convulsivant (TEC): Nu au fost efectuate studii clinice care să stabilească riscurile sau beneficiile utilizării în asociere a TEC și sertralină.

Reacții adverse

Greața este reacția adversă cel mai frecvent întâlnită. În tratamentul tulburărilor de anxietate socială, disfuncția sexuală (eșecul ejaculării) la bărbați a fost întâlnit la 14% din pacienții tratați cu sertralină comparativ cu 0% la cei cu placebo. Aceste reacții adverse sunt dependente de doză și sunt tranzitorii adeseori pe parcursul continuării tratamentului.

Profilul reacțiilor adverse cel mai frecvent observate în studii dublu-orb controlate cu placebo, la pacienții cu TOC, tulburare de panică, SPT și tulburare de anxietate socială a fost similar cu cel observat în studiile clinice la pacienții cu depresie. În Tabelul 1, sunt prezentate reacțiile adverse apărute după punerea pe piață (frecvența necunoscută) și din studiile clinice controlate cu placebo (la un număr total de 2542 pacienți în tratament cu sertralină și 2145 pacienți cu placebo) pentru depresie, TOC, tulburări de panică, SPT și tulburare de anxietate socială. Unele din reacțiile adverse prezentate în Tabelul 1 pot scădea în intensitate și frecvență odată cu continuarea tratamentului și, în general, nu duc la oprirea tratamentului.

Tabelul 1

Frecvența reacțiilor adverse observate în studiile clinice controlate placebo în depresie, TOC, tulburări de panică, SPT și tulburare de anxietate socială. Analiză globală și experiență după punerea pe piață (frecvență necunoscută).

PARTEA EXPERIMENTALA

1.Justificarea experimentelor

Cromatografia este o metodă de analiză utilizată frecvent în chimia organica, analitica,

precum și in cercetarea farmaco-toxicologica, fiind considerată nu doar o metodă de separare ci o metodă de identificare și dozare ulterioară a componenților depistați în amestecurile

complexe.

Dintre metodele cromatografice, una dintre cele mai simple și adesea utilizată este

cromatografia in strat subțire (CSS), datorită costurilor reduse ale analizei și a flexibilității

acesteia.

Termenul cromatografie este compus din două cuvinte de origine greaca, chroma (culoare) și graphein (a scrie), si traducerea acestuia mot-a-mot inseamnă "scriere colorata". O altă interpretare a termenului de cromatografie ar putea avea legaturi cu numele de familie al

botanistului rus Mihail Semenovici Tsvet , a cărui semnificație este "culoare în limba rusă.

Conform acestei interpretări, termenul "cromatografie", ar putea insemna de fapt "scrierea lui Tsvet". In 1906, M.S. Tsvet a fost primul care a pus în evidență procedura de separare cromatografică pe coloană a pigmenților clorofilieni de carotenoide .

In 1938 , în căutarea de noi metode de analiză farmaceutice, Nikolai Izmailov impreună cu Maria Schraiber, au introdus "metoda cromatografică prin picaturi”, ulterior denumită cromatografie in strat subțire (Thin Layer chromatography -TLC) 1421. Dn păcate insă, ca și in cazul lui Tsvet, descoperirea celor doi nu a fost luată în seamă de către alți cercetători din domeniu, tehnica fiind redescoperita de Kirchner in 1951. În 1956 Stahl a inventat un distribuitor automat de spotare convingând firma Merk să producă plăci pretrasate pentru CSS și să le facă disponibile in general.

CSS este o metodă rapidă ce permite separarea amestecurilor complexe, detecția acesteia fiind flexibilă și conducând la fixarea separată a componentelor amestecului pe un suport deschis la investigare (cromatoplacă). Cromatografia in strat subțire de inaltă performanță (HPTLC) este o formă imbunătățită a CSS, ce permite pe langa separarea componentelor amestecurilor complexe și determinarea lor cantitativă, cu o precizie destul de mare.

Conform FR X, „cromatografia este o metodă fizico-chimica de separare a unor substantedintr-un amestec, intr-un sistem constituit dintr-o fază staționară și o fază mobilă care se deplasează intr-o direcție dată. Metoda cromatografică, se bazează pe un proces de migrare dinamică diferențiată a substanțelor din amestecul respectiv ca urmare a unor diferențe in adsorbție, repartiție, solubilitate, presiune de vapori, mărimea moleculelor, etc".

Avantajele cromatografiei ca tehnică de analiză ar fi urmatoarele : simplitate, rapiditate, capacitate mare de rezoluție, purificare avansată a compușilor chimici separați, sensibilitate ridicată (ceea ce inseamnă că necesită cantități foarte mici de probe- nivele de ordinu ppb,ppt), posibilitatea asocierii cu alte tipuri de metode (spectrometrice). De asemenea ea se poate aplica unui număr foarte ridicat de compuși organici.

La baza metodelor cromatografice de separare stau patru procese fundamentale și anume :

a)Adsorbția pe suporturi solide;

b)Repartiția intre faza staționari și cea mobilă;

c)Schimbul ionic;

d)Excluziunea sterica.

Clasificarea proceselor cromatografice se face in funcție de natura fazelor mobile și

celor staționare, precum si in funcție de procesele care stau la baza separărilor cromatografice. Astfel, in funcție de natura fazei mobile si staționare , distingem :

– Cromatografie Lichid-Solid (CLS ) : faza mobilă: lichid , faza staționară: solid;

– Cromatografie Lichid-Lichid (CLL) : faza mobilă: lichid, faza stalionară: lichid;

– Cromatografie Gaz-Solid (CGS): faza mobilă= gaz, faza stafionară: solid;

– Cromatogr afie Gaz-Lichid ( CGL) : faza mobil- gaz,faza staționară: lichid.

După procesele care stau la baza separărilor cromatografice:

– Cromatografia de adsorbție : faza stationară este un suport solid ( Al2O3, SiO3) cu proprietăți adsorbante;

– Cromatografia de repartiție : faza stafionară este o peliculă de lichid fixată pe un suport solid

(SiO3) , nefiind miscibild cu faza mobilă;

– Cromatografia de schimb ionic : faza stationară este un compus macromolecular reticulat care conține un număr mare de gruplri funcționale acide sau bazice capabile să schimbe protoni sau ioni alcalini cu cationi bi și trivalenți (grupările acide) sau anioni precum HO-, Cl cu anioni mai grei și cu sarcini mai mare (grupările bazice) ;

– Cromatografia de excludere sterică sau de excludere-difuzie : se bazează pe utilizarea unor faze stationare poroase (geluri), în care separarea componenților probei se efectuează în funcție de mărimea lor moleculară;

– Cromatografia de afinitate se bazează pe proprietatea unor adsorbanți macromoleculari de a manifesta o afinitate specifică pentru anumiti analiți când un amestec este trecut prin coloană, doar un tip de molecule de solut reacționează cu moleculele legate și formează legături specifice.

– Cromatografia chirală: de adsorbție sau de repartiție, se caracterizează prin structura chirală a fazei staționare sau a celei mobile, ceea ce permite separarea selectivă a analiților chirali, respectiv a enantiomerilor;

– Cromatografia cu lichide supercritice : exploatează solubilitatea analiților intr-un fluid su-percritic (CO2) folosit ca atare sau modificat (in amestec cu metanolul) si care asigură extr-agerea analiților din matrice, ulterior fiind separați cromatografic.

Se poate face insă și o clasificare a metodelor cromatografice in funcție de procedeul

practic utilizat, ast fel:

– Cromatografie planară sau de suprafață: cromatografie efectuată pe hartie sau in strat subțire;

– Cromatografie pe coloană: in care faza staționară este plasată intr-un tub de metal, sticlă sau de silice.

Cromatografia in strat subțire (CSS), uneori denumită și cromatografie planară este o variantă a cromatografiei de lichide, fiind un procedeu de separare a componentelor unui amestec in care faza staționari este rcprezentată de un strat subțire de material adsorbant distribuit uniform pe un suport plan de sticlă, plastic sau aluminiu, iar faza mobilă de un solvent sau amestec de solvenți. Separarea evidențiază mecanisme de adsorbție, repartiție, schimb ionic sau o cromatografie cu faze inverse, după natura fazei staționare sau a aditivilor pe care ii conține.

Fazele staționare cel mai des utilizate in CSS sunt :

Silicagelul – cel mai des utilizat în CSS;

Oxidul de aluminiu;

Kieselgur – un acid silicic natural amorf provenit din diatomita;

Florisil (Silicat de magneziu);

Celuloza;

Faze inverse – plăci de silice impregnate cu uleiuri siliconice, parafină lichidă, grasimi;

Rășini schimbatoare de ioni – copolimeri de stiien-divinilbenzen impregnati cu săruri

cuaternare de amoniu sau de acizi sulfonici;

Cea mai importantă fază stationară în CSS este silicagelul (SiO2). Acesta este un material granular cu porozitate mare, obținut prin deshidratarea dioxidului de siliciu in condiții speciale.

La suprafața stratului de silicagel, atomii de siliciu sunt legați între ei prin legături de tip Si-O-H, in loc de Si-O-Si, astfel incat suprafața este foarte polară.

Prezența radicalilor -OH permite realizarea de legături de hidrogen, van der Waals sau

dipol-dipol cu diversele molecule aflate în proximitate.

Faza staționară mai poate conține pe langă silicagel și o substanță fluorescentă care sa

permită evidentierea spoturilor componentelor separate. Cel mai adesea fololosit este silicatul de zinc dopat cu mangan, care emite lumina verde sub iradiere 1a 254 nm.

In ceea ce privește faza mobilă, aceasta este alcatuită din solvenți organici sau anorganici sau amestecuri de solvenți de puritate avansată cu capacitate de eluție diferită față de același adsorbant. La alegerea developantului se ține cont de structura și proprietățile substanței de developat. Moleculele mai polare sunt mai puternic reținute pe o suprafață adsorbantă polară și au un Rf mai mic la developarea cu un solvent nepolar.

Etapele urmate in tehnica CSS

l. Pregătirea cromatoplăcii și a probei de analizat

2.Spotarea amestecului ce contine componentele de analuat sau substantele etalon

corespunzitoare. Proba de analizat se aplică pe placă cu o micropipetă sau seringi Haemilton

intr-o zonă bine stabilită, denumită linie de start ( trasată la aproximativ 2 cm față de marginea inferioară). Proba poate fi depusă pe placi și sub forma unor benzi, cu ajutorul unor sisteme semiautomate sau automate de spotare, sub jet de gaz inert chimic (azot). Pe aceeași linie de start se aplică si soluția standard cu substanțele etalon.

3.Introducerea cromatoplacii in cuvele care contin faza mobila, in vederea migrarii si separarii componentelor aflate in amestec.

Cuve utilizate in cromatografia in strat subtire (http://www.naturecolours.ro/3/Aparatura de laborator/Cuve pentru cromatografie in strat subtire; vizualizat august 2015)

3.Uscarea plăcii cromatografice

4.Developarea plăcii.

Acest proces se realizează intr-un vas special de eluție, numit tanc cromatografic. inainte de

introducerea plăcii spotate in tancul cromatografic, atmosfera in care trebuie să se desfășoare

procesul de developare trebuie să fie saturati cu vaporii stării mobile. Placa se introduce in

poziție verticală in tancul cromatografic, astfel incat linia de start să se afle cu cațiva milimetri deasupra suprafeței fazei mobile.

Faza mobilă urcă prin capilaritate spre partea superioară solventul fiind numită linie de front.

Viteza de antrenare a plăcii și poziția linia la care ajunge pe cromatoplacă a substanțelor este influențată de solubilitatea respectivei substanțe in faza mobilă și de forțele de

atracție dintre substanță și faza staționară.

4. Evaporarea fazei mobile cu care este impregnati cromatoplaca

Când solventul a parcurs aproape intreaga placă, se extrage placa din tanc și se evaporă solventul care impregnează faza staționară . Componentele migrate râman fixate pe locul unde au ajuns in urma developării.

5. Relevarea (evidențierea spoturilor prin derivatizare chimică)

După evaporarea fazei mobile reziduale se poate pulveriza pe placă un reactiv de culoare ce

permite diferențierea componentelor separate și identificarea lor.

6. Analiza cromatoplăcii, realizarea cromatogramelor și analiza calitativă sau semicantitativă

Analiza cromatoplicii se poate realiza prin doua procedee :

1)obținerea imaginii cromatoplăcii in urma expunerii acesteia la lumina albă sau radiații UV și captarea ei în sistem digital, urmată de analiza cu un soft specializat inarral:r;a imaginii;

2)analiza densitometrică ( determinarea calitativă sau cantitativă a radiației absorbite de

cromatoplaci in domeniul UV-VIS) in graficul obtinut pe culoarul de migrare al unui spot este reprezentată la o absorbanță la o anumită lungime de undă ca funcție de distanța parcursă de frontul solventului și poartă denumirea de cromatogramă. Aceasta este folosită ulterior in analiza calitativă și/sau semicantitativă a componentelor amestecului.

Pentru analiza calitativă se utilizează parametrul Rf definit ca fiind raportul intre distanța (in cm) de la linia de start pană in centrul spotului substanței și distanța de la linia de start pană la frontul solventului ( 0 < Rf< 1).

Analiza cantitativă prin metoda CSS nu poate fi decat o analiză semicantitativă , din cauza unor limitări inerente metodei, cum ar fi de exemplu faptul că substanța migrată pătrunde inegal din punct de vedere al concentrației in stratul adsorbant al fazei stationare. Cu toate acestea, CSS poate conduce la estimări destul de bune ale concentrației substanțelor.

În cadrul acestei lucrări vom realiza investigarea sertralinei prin cromatografie în strat subțire, extrasă din urina umana sau ca atare.

2.Evaluarea semicantitativă a sertralinei prin CSS

Tehnica cromatografiei in strat sublire este in principal o metodă de separare, dar ea

poate fi folosită și pentru determinări semicantitative, deoarece are o serie de avantaje față . de gaz cromatografie și HPLC, și anume: aparatura utilizată este ieftină și simplă, operațiile sunt simple,timpul de lucru este mult mai scurt.

Am realizat un studiu prin CSS vizând determinarea semicantitativă a sertralinei având

domeniul de concentrație cuprins intre 2 micrograme, respectiv 10 micrograme.

Materiale și metode

Reactivi

Substanța: Sertralina – comprimate Asentra@ de la KRKA ,conținând sertralină 50 mg

sub formă de clorhidrat de sertralină 55,95 mg și excipienți: fosfat de calciu dibazic, celuloza

microcristalină, amidon glicolat de sodiu , hidroxipropilceluloza, talc , stearat de magneziu ,

Opadry 03H28758;

Solventi pentru faza mobilă :

– acetat de etil,

– benzen,

– metanol HPLC isocratic grade (Sigma),

– amoniac,

– etanol

– acetona

– Plăci pre-trasate Merck silicagel pe sticlă cu adaos de indicator de fluorescență la254 nm

(60 F256), 20×20, de la Merck;

Aparatură și dispozitive

– Sistem de spotare semiautomată tip Linomat 5 (Camag, Elve(ia)

– Densitometru TLC Scanner 3 (Camag, Elveția);

– SoftwareWinCATS ver.1.4.4.

Aparatura si dispozitive HPLC Camag (cu acceptul Camag, www.camag.com), aflat in dotarea Disciplinei de Toxicologie

Procedeu de lucru

Se cântărește la balanța analitica 5 comprimate Asentra 50 mg (Krka), le-am triturat până s-a obținut o pulbere fină, pe care am preluat-o cantitativă în 5 mL de etanol, am menținut-o pe baia de ultrasonare timp de 5 minute apoi am filtrat-o într-un balon cotat de 10 ml , obținând astfel o soluție stoc de 2 mg/mL sertralină.

Formula structurala a sertralinei

Pe cromatoplacile standard au fost pulverizate sub azot, sub formă de benzi de l0 mm, cantitățile prestabilite din soluția stoc de 2mg/mL sertralină, care ulterior au fost developate folosind ca faze mobile amestecurile prezentate in tabelul l.

Tabelul l-Fazele mobile folosite la determinarea semicantitativă a sertralinei

Dupa developare și evaporarea fazei mobile reziduale, plăcile au fost evaluate

densitometric în modul de lucru Reflectanță, folosind lungimea de undă de 254 nm.

Evaluarea valorii Rr a fost realizatd automat, folosind intensitatea maximului spotului (calculatS de software), iar pentru trasarea curbei de etalonare au fost folosite valorile intensității maximului corespunzitor fiecărui peak (calculate automat de software).

3. Rezultate și discuții

În partea experimentală ne-am propus evaluarea sertralinei prin metoda cromatografiei în strat subțire. Pentru determinarea sertralinei am utilizat un număr de patru faze mobile, menționate anterior in tabelul l, iar rezultatele experimentale oblinute urmând a fi prezentate in continuare prin analiza individuală a fiecărei plăci cromatografice.

Placa nr.1

Ca fază mobila am utilizat metanolul. Din analiza cromatoplăcii am constatat ca

sertralina nu poate fi separata folosind ca fază mobilă metanolul, lucru evidențiat atât

reprezentarea cromatografică , cât și pe raportul generat de software-urI WinCATS.

Placa nr.2

Faza mobilă utilizată placa nr.2 a fost benzen:acetonă:etanol metanol, în raport de

9:7:2:1. Placa spotată cu diferite volume din soluția stoc de 2mg/mL sertralină a fost evaluată

densitometric la 254 nm (figura nr. 1), apoi, pentru peak-urile cromatografice detectate, am trasat spectrul de absorbție al sertralinei (figura nr.2). Se remarci faptul că cele cinci peak-uri sunt bine definite daci se folosește drept fază mobilă amestecul menționat anterior.

Figura nr. l Reprezentarea tridimensională a cromatoplăcii obținute cu sistemul placi 60 F254

și fază mobilă benzen:acetonă:etanol:metanol

Tabelul II-Volumele spotate de solutie stoc de 2mg/mL de sertralină

Figura nr 2- spectrul UV al celor 5 concentrații de sertralină în domeniul de concentrație 2-10 µg/mL

În cazul fazei mobile benzen: acetonă: etanol: metanol am obținut următoarele valori Rf:

Tabelul III – Raport privind valorile Rf pentru sertralina generat de software

În urma analizei densitometrice a sertralinei de pe placa nr. 2 am obținut curbe de calibrare liniare pe domeniul de concentrație de 2-l0 µg/ml și coeficienții de corelație

corespunzători (figura nr. 4).

Figura nr.4 – Regresiile liniare obținute pentru sertralina luată în lucru

Figura nr 5- Dreapta de regresie obținută la determinarea cantitativă a sertralinei

Cu ajutorul sistemului TLC Scanner 3 au fost înregistrate densitogramele pentru

sertralină pe domeniul de concentrație 2 – 10 µg/ml, datele obținute prin cuantificarea fotometrică la 254 nm au fost utilizate pentru trasarea dreptelor reprezentând curbele de calibrare (variația ariei de sub curbă în functie de cantitatea de sertralină, figura nr. 5).

Placa nr. 3

În cazul plăcii nr.3 developarea s-a realizat în sistemul acetat de etil:metanol:amoniac 85:10:5, iar după migrare placa a fost examinată la lampa UV (250 nm). (figura nr. 6).

Cromatoplaca a fost prelucrată cu ajutorul sistemului Camag TLC Scanner 3 (densitometru),

prevăzut cu cameră obscură, Hmpi W și cuplat la calculator. În sistemul de solvenți menționat

sertralina este caracterizată de o valoarea a Rf-ului de 0,90.

Cromatogramele sertralinei de pe placa nr.3 pentru această fază mobilă sunt prezentate in figura nr.7.

Figura nr 6. – Reprezentarea tridimensională a cromatoplăcii în sistemul

acetat de etil: metanol: amoniac.

Figura nr 7. – Cromatogramele sertralinei în sistemul acetat de etil : metanol:amoniac.

Figura nr. 8- Curbele de calibrare ale sertralinei în domeniul de concentrație 10-50 µg/ml.

Analiza semincantitativă

Evaluarea semicantitativă a sertralinei prin CSS se poate realiza utilizând următoarele

condiții experimentale:

-plăci CSS (silicagel pe sticlă cu adaos de indicator de fluorescentă la 254 nm), cele două sisteme de developare, și anume benzen:acetonfă:etanol: metanol, in raport de 9:7:2:l (Rf= 0,46), și respectiv acetat de etil:metanol :amoniac, în raport de 85:10:5 (Rf: 0,90), cuantificare fotometrică la 254 nm, prin scanarea plăcilor cromatografice cu un sistem Camag TLC Scanner 3 și prelucrarea datelor cu ajutorul softului WinCATS.

S-a demonstrat că sertralina poate fi evaluată semicantitativ prin CSS in condițile cro-matografice și în domeniul de concentrație de 2 – l0 µg/ml, cu rezultate satisfăcătoare cu o

dreaptă de calibrare cu un coeficient de corelație > 0,99 cuantificare fotometrică la 254 nm, prin scanarea plăcilor cromatografice cu un sistem Camag TLC Scanner 3 și prelucrarea datelor cu ajutorul softului WinCATS.

Placa nr.4

Faza mobilă utilizată pentru placa nr.4 a fost amestecul de solvenți benzen: acetonă: etanol: amoniac, în raport de 9 :7 :2: 1. În cazul utilizarii fazei mobile compusa din benzen:acetonă:etanol:amoniac, valorile Rf sunt prezentate in tabelul IV.

Tabelul IV- Raport privind valorile Rf pentru sertralina generat de software

În urma analizei densitometrice a sertralinei de pe placa nr. 4 am obținut următoarele

curbe de calibrare liniare pe domeniul de concentrație de 2-10 µg/ml și coeficienții de corelație corespunzători, și anume R1 = 0.996 (arie) , R2=0.994 (inălțime).

Figura nr.9 – Dreptele de regresie obținute la determinarea cantitativă a sertralinei

4.Aplicarea cromatografiei în strat subțire pentru identificarea sertralinei în urină

Am verificat posibilitatea identificării sertralinei în urină prin cromatografie în strat

subțire. În acest scop, am lucrat pe probe de urină “tratate" cu sertralina. Astfel, a fost introdusă sertralina in urină în concentrație 2 mg/mL, iar probele au fost supuse extracției prin procedeul lichid-lichid, cu amestec de carbonat de sodiu 5% si cloroform în mediu bazic (pH=9-10).

Am testat extracția în condiții de mediu bazic.

Materiale și metode

– Comprimate Asentra@ de la KRKA , cu un conținut de sertralină de 50 mg sub formă de

clorhidrat de sertralină 55,95 mg;

– Carbonat de sodiu (Chimopar) solutie 5% in apă distilată

– Veselă de laborator,

– Pipete semiautomate,

– Tanc de developare in plan vertical pentru plăci CSS.

– Sistem de developare – benzen:acetonă:etanol: metanol, în raport de 9:7:2:1

– Sistem de developare – acetat de etil:metanol:amoniac, in raport de 85:10:5

– Sistem Camag TLC Scanner 3 de prelucrare a cromatoplăcilor, prevăzut cu cameră

obscură, lămpi UV și cuplat la calculator (software WinCATS)

– Sistem semiautomat Camag Linomat 5 pentru spotarea probelor pe cromatoplacă;

– Sistem de agitare Vortex-Genie 2 (Scientific Industries);

– Centrifugă de laborator (Sigma);

– Balanță analitică;

Proba de urină (5 ml) se alcalinizează cu carbonat de sodiu soluție 5% (la pH= 9-10) și

se supune extracției la vortex cu cloroform. După extracție, se centrifughează 10

minute la 3000 rpm, apoi faza organică este evaporată la sec, reziduul se reia cu etanol. Din

soluția rezultată au fost spotate pe placa cromatografică volume de 20 și 25 µL . Developarea s-a realizat în amestecul de solvenți acetat de etil:metanol:amoniac în raport de 85:10:5, iar revelarea în UV, la 254 nm.

Cu ajutorul sistemului TLC Scanner 3 au fost înregistrate densitogramele

corespunzătoare.

5.Rezultate și discuții

După developarea în sistemul de solvenți acetat de etil:metanol:amoniac, examinarea

cromatoplăcii la lampa UV am evidențiat spoturile corespunzătoare sertralinei.

În sistemul de solvenți menționat, sertralina este caracterizată de o valoare a Rf-ului de 0,91. Analiza tridimensională a cromatoplăcii obținute cu sistemul placă 60 F254 este prezentată in figura nr.10.

Se observă că identificarea sertralinei extrasa din proba de urină din mediu bazic (culoarul 7, si respectiv culoarul 8), prin metoda cromatografiei in strat subtire de inalta performanta conduce la o valoare Rf mica, dar eficienta totusi in conditiile de lucru, atunci cand se doreste o separare a acesteia de alte componente in amestec.

Figura nr 10.- Reprezentarea tridimensională a cromatoplăcii obținute cu faza mobilă

acetat de etil : metanol: amoniac 85:10:5 în urma extracției sertralinei din urină in mediu bazic

CONCLUZII

În partea teoretică a acestei lucrari am urmărit prezentarea unor noțiuni generale despre tulburările depresive, etiologia depresiei, teorii privind depresia, tulburarea anxioasă, metode de evaluare ale depresiei cu ajutorul scalelor Hamilton (Scala Hamilton de Evaluare a Depresiei (HDRS, 1960), Beck (Inventarul de depresie Beck (BDI-I, 1961, 1979; BDI-II, 1996), Scala de Anxietate și Depresie (HADS, 1983), Scala de evaluare a depresiei Montgomery Åsberg (MADRS, 1979), Zung (Zung, 1965), Caroll (Caroll et al, 1981), Zimmermann (Zimmermann et al, 1986), precum și o clasificare a medicamentelor antidepresive în funcție de diferite criterii. De asemenea, am aprofundat noțiuni despre medicamentele inhibitoare ale recaptării serotoninei, realizand si o clasificare a acestora, punand accent pe mecanismele actiunii farmacodinamice si actiunii toxice pentru compusul pe care l-am studiat in partea experimentala a lucrarii, sertralina.

În partea experimetală a acestei lucrări am încercat sa realizăm prin metoda cromatografiei în strat subtire de înaltă performanță (HPTLC) identificarea, separarea si analiza semicantitativa a sertralinei din lichide biologice (urină). Pentru aceasta am utilizat ca aparatură și dispozitive un sistem de spotare semiautomată tip Linomat 5 (Camag, Elveția), un densiometru pentru cromatografia in strat subtire Scanner 3 (Camag, Elveția ), iar ca software am utilizat WinCATS ver 1.4.4.

Fazele mobile utilizate au fost diferite pentru cele 5 plăci cromatografice luate in lucru, au fost diferite dupa cum urmeaza:

-pentru placa numărul 1 am utilizat metanolul;

-pentru placa numărul 2 am utilizat un amestec de benzen :acetonă:etanol:metanol în raport 9:7:2:1;

– pentru placa numărul 3 am utilizat un amestec de acetat de etil :metanol:amoniac în raport de 85:10:5;

– pentru placa numărul 4 am utilizat un amestec de benzen: acetonă:etanol: amoniac în raport 9:7:2:1;

– pentru placa numărul 5 (extracția din urină a sertralinei) am utilizat ca fază mobilă acetat de etil: metanol: amoniac în raport de 85:10:5, deoarece acesta s-a dovedit a fi cel mai eficient dintre sistemele utilizate la identificarea sertralinei prin CSS, obtinand un Rf optim.

Dintre aceste faze mobile prezentate mai sus, în urma experimentelor efectuate am constatat faptul că cele mai eficiente au fost sistemele: benzen: acetonă: etanol: metanol (9:7:2:1) când am obținut un Rf= 0,46 și respectiv, faza mobilă cu acetat de etil :metanol: amoniac în raport 85:10:5 cu un Rf= 0,90.

S-a demonstrat faptul că evaluarea semicantitativă a sertralinei prin cromatografia în strat subțire CSS se poate realiza utilizând următoarele condiții experimentale:

Plăci de CSS (silicagel pe sticlă cu adaos de indicator de fluorescență la 254nm);

Cele două sisteme de developare prezentate anterior și cuantificare fotometrică șa 254nm, prin scanarea plăcilor cromatografice cu un sistem Camag TLC Scanner 3;

Prelucrarea datelor cu ajutorul WinCATS, în domeniul concentrației de 2-10 µg/ml, cu rezultate satisfăcătoare și cu o dreaptă de calibrare cu un coeficient de corelație ≥ 0,99.

De asemenea, am verificat posibilitatea identificării sertralinei prin cromatografie în strat subțire, testând extracția acesteia din urina în condiții de mediu bazic. Ca faza mobila, am utilizat sistemul de solventi acetat de etil :metanol:amoniac în raport de 85:10:5. Putem aprecia că identificarea sertralinei extrasa din proba de urină din mediu bazic (culoarul 7, si respectiv culoarul 8), prin metoda cromatografiei in strat subtire de inalta performanta conduce la o valoare Rf mica, dar eficienta totusi in conditiile de lucru, atunci cand se doreste o separare a acesteia de alte componente in amestec.

In concluzie, această metodologie elaborata de noi (cromatografia în strat subțire de înaltă performanță) aplicata la determinarea sertralinei in asociere cu alti compusi, in diferite scheme de tratament, prin separare din medii biologice, poate fi utila in laboratoarele de toxicologie clinica de urgenta sau de toxicologie medico-legala.