Studiu de Caz cu Privire la Anxietate

Ioana are 31 de ani, este profesoară, locuiește cu soțul și cei doi copii în Sibiu și de patru ani predă matematică la un colegiu renumit din oraș. Este o persoană devotată familiei sale dorindu-și tot ce este mai bun pentru aceasta și își iubește profesia chiar dacă aceasta o solicită foarte mult. Ioana s-a prezentat la medicul generalist acuzând amețeli, palpitații, durere toracică și după cum menționa”Mă simt extrem de agitată și îngrijorată în legătură cu orice, mă simt de parcă totul în jurul meu s-ar prăbuși și ceva rău urmează să se întâmple”.

Medicul de familie i-a prescris pacientei Xanax și i-a recomandat consultație psihologică și psihiatrică.

Istoricul cazului

Acuzele principale

Ioana a beneficiat de tratament psihologic pentru atacuri de panică și anxietate generalizată prezentat în acest studiu de caz.

Terapia s-a extins pe o perioada de zece ședințe. Aceasta avusese deja trei atacuri de panică, cu câteva luni înainte de a începe ședințele de terapie și se temea de faptul că în orice moment ar putea suferi un nou atac .

Ioana menționa : ”De pe la jumatatea anului 2004 , am inceput să ma simt agitată si extrem de anxioasa în tot ce are legătură cu viața mea, de viitoarea mea profesie, de relațiile cu elevii și chiar cu viitorii mei colegi. Am inceput să mă tem de tot ce are legătură cu activitățile importante desi, acum sunt mult mai îngrijorată de recentele atacuri de panică”.

Istoricul tulburării prezente

În anul 2004, Ioana s-a mutat în alt oraș, departe de părinții săi care erau foarte protectori pentru a studia la o universitate de prestigiu. De atunci a început să se simtă îngrijorată și să aibă atacuri de anxietate care se manifestau prin ”îngrijorare în legătură cu orice”(simptome emoționale). Aceste trăiri emoționale se manifestau adesea prin senzatie de slăbiciune, tensiune musculară, tulburări ale somnului și oboseală(simptome fiziologice).

Deoarece nu putea controla aceste manifestări fiziologice a început să evite activitățile care presupuneau un efort fizic(simptome comportamentale). Se gândea mereu că aceste manifestări simptomatologice vor arăta că valoarea sa ca persoană competentă este scăzută(simptome cognitive).

Ca urmare, avea o stimă de sine scăzută și se simțea neajutorată. Mai întâi medicul său de familie, iar după aceea un psihiatru i-au prescris Xanax. Dupa câteva luni de tratament medicamentos, simțindu-se mai bine, Ioana a întrerupt terapia însă simptomatologia se ameliorase mult mai puțin decât se așteptase ea.

În timp ce își pregătea examenul de doctorat, a suferit primul atac de panică, cu câteva luni înainte de prima noastră întâlnire, iar o lună mai târziu, în timp ce mergea spre casă a avut al doilea atac de panică. Cel de-al treilea atac de panică a survenit în timp ce era singură în casă, cam cu o săptămână înainte de prima noastră întâlnire.

Simptomele care o afectau pe Ioana sunt următoarele:

a.1. Simptome emotionale:

-teama că își v-a pierde controlul

-neajutorare

-disconfort

a.2.Simptome cognitive:

-teama de infarct

-teama că v-a face un accident

-teama că v-a muri

a.3.Simptome comportamentale:

-evitarea efortului fizic

-căutarea unor locuri care îi oferă siguranță

a.4.Simptome fiziologice:

-palpitații

-amețeli

-tremurături

-dureri precordiale

Datorită acestor manifestări Ioana a consultat un psihiatru, care pe lângă tratamentul medicamentos i-a recomandat psihoterapia.

Principalii stresori din viața Ioanei erau cei psihosociali. Părinții au protejat-o în mod excesiv pe Ioana, iar depărtarea de casă și de tot ce oferea protecția acestora au constituit factorul declanșator pentru anxietatea de care suferă Ioana. Înainte de căsătorie Ioana visa că viitorul soț îi va fi de mare ajutor.

Era convinsă că acesta ar putea-o ajuta să își învinga anxietatea și ”îngrijorarea în legatură cu orice”. Soțul Ioanei, avea însă o profesie care îi ocupa foarte mult timp.

Ca inginer și manager într-o mare companie lucra până târziu, de cele mai multe ori chiar și în week-end, era mereu plecat și nu reușea să se implice atât cât ar fi fost nevoie în întreținerea familiei și educația copiilor.

Nu reușea să fie suportul de care Ioana avea nevoie. În consecință, Ioana s-a simțit copleșită de rolul său de soție, mamă a doi copii și profesor la un colegiu de renume. În aceste împrejurări s-a dezvoltat primul atac de panică al Ioanei.

Istoricul personal și social

Ioana este singură la părinți. Pe tatăl său îl descrie ca fiind autoritar, dogmatic, dar preocupat de viitorul ei. Despre mamă spune că este o persoană blândă, preocupată de educația și viitorul fiicei sale. Ioana povestește că îi displăcea faptul, că era atât de protejată de părinții săi , deoarece se simțea tot timpul controlată.

Părinții săi o duceau și o aduceau de la școală, Ioana nereușind astfel, să își facă prieteni sau să facă parte dintr-un grup de colegi. Ea se descrie mai întâi ca o fetiță, acum ca o femeie, cu abilități sociale limitate. După ce a fost admisă la facultate, părinții săi i-au închiriat Ioanei un apartament putând astfel să o viziteze foarte des.

În timpul primului an de facultate au început să se manifeste primele simptome ale anxietății generalizate și unele simptome ușoare de depresie subclinică. Se simțea singură, neajutorată și tristă. Începu-se să își facă griji pentru orice. În timpul celui de al doilea an de facultate, în urma unui consult, medicul generalist iar apoi un psihiatru i-au prescris Xanax. Ioana a renunțat la tratament în scurt timp, deși simptomele de anxietate generalizată nu au dispărut.

Deși simptomele nu au dispărut, Ioana a absolvit cu succes facultatea de matematică. Pe viitorul său soț l-a cunoscut cam în aceași perioadă. Ea îl descrie pe soțul său ca fiind un bărbat puternic și inteligent, cu o anume maturitate în atitudinea sa. După căsătorie cei doi s-au mutat la Sibiu.

Am cunoscut-o pe Ioana după ce avusese deja trei atacuri de panică.

Istoric medical

Ioana nu prezintă probleme medicale care ar putea să îi influențeze funcționarea psihică sau etapele tratamentului.

Status mental

Pacienta are vorbire clară, memorie bună, este bine orientată spațio-temporar, cu o dispoziție anxioasă.

Evaluări psihologice.Psihodiagnostic și evaluare clinică

Instrumentele utilizate în procesul de evaluare al Ioanei , includ :

Scala Hamilton cu 17 itemi, pacienta prezentând scorul = 6, ceea ce denotă lipsa depresiei

Fișa HAS-G ( anxietate generalizată), pacienta prezentând un scor global = 15, ceea ce denotă o anxietate majoră

Fișa HAS-P ( atacul de panică), pacienta prezentându-se la nivelul 2, ceea ce ne arată că pacienta are de atacuri de panică

Diagnostic DSM IV:

Criteriul A – este este folosit pentru majoritatea diagnosticelor DSM IV – identifică sindromul relevant pentru fiecare diagnostic.

Axa 1(tulburări clinice)

Tulburări de atac de panică, fără agorafobie

Tulburări de anxietate generalizată(depresie subclinică – pacienta prezintă unele simtome de depresie, însă nu sunt indeplinite criteriile pentru nici una din tulburările depresive)

Axa 2(tulburări de personalitate)

Nimic semnificativ clinic

Ușoare elemente de personalitate dependentă. Totuși în urma unei examinări atente, comportamentele dependente par a fi legate de tulburările de anxietate, iar celelalte caracteristici ale personalității dependente nu îndeplinesc toate criteriile pentru un diagnostic separat de tulburare de personalitate de tip dependent.

3.Axa 3(boli somatice sau alte condiții medicale)

Nimic semnificativ

4.Axa 4(stresori psihosociali)

Lipsa suportului familial

Muncă solicitantă

Copleșită de împrejurări

5.Axa 5(indicele general de funcționare GAF)

Cel mai ridicat a fost 70.

2. Conceptualizarea cazului. Abordare din perspectiva terapiei cognitive

Factori etiologici

factori declanșatori. Plecarea de lângă părinții protectori

factori predispozanți. Lipsa abilităților sociale.

factori favorizanți. Adaptarea la un nou mediu de viață(alt oraș, colegi noi, cerințe diferite)

factori de menținere. Copleșita de răspunderi și lipsa suportului emoțional din partea soțului.

B. Evaluarea cognițiilor și comportamentele actuale

Primele probleme ale Ioanei s-au manifestat odată cu primul atac de panică, în timp ce își pregătea examenul de doctorat. Gîndurile de genul ”Nu voi reuși, deoarece nimeni nu îmi oferă ajutor”au facut-o să simtă că nu mai poate respira, să simtă că are dureri precordiale. Un alt gând catastrofal s-a infiripat în mintea ei ”sunt bolnavă, fac atac de cord și poate mor”.

Emoțional, sentimentele de teamă au făcut-o să se simtă foarte anxioasă. Al doilea atac de panică i-a produs Ioanei alte probleme. Palpitațiile care le-a simțit în timp ce mergea spre casă au făcut-o să gândească din nou catastrofal ”voi muri și nimeni nu se v-a îngriji de copii mei”.

Problemele ei s-au intensificat odată cu al treilea atac de panică. Gîndurile sumbre au început să se învălmășească în mintea sa. Atunci a avut din nou o interpretare din cea mai rea ”sunt bolnavă. sunt foarte bolnavă”.

Deși medicul generalist o asigura că are o sănătate bună, Ioana credea în continuare că suferă de o boală nediagnosticată. În ciuda faptului că pacienta a fost deschisă la ideea unui tratament psihoterapeutic, nu a fost receptivă la o conceptualizare psihologică a problemei sale.

Evaluarea logitudinală a cognițiilor și comportamentelor , credințe centrale

Crescută de părinți foarte protectori, singura grijă a Ioanei a fost studiul. Astfel Ioana a dezvoltat următoarele credințe :

1.Prima credință centrală(schema cognitivă) – ”trebuie să fac totul la cel mai înalt nivel, altfel sunt slabă și nu sunt bună de nimic”.

2.A doua credință centrală se referă la control și responsabilitate –” dacă nu sunt ajutată, nu pot deține controlul și nu voi reuși. Nu pot suporta, ca cei apropiați să nu mă ajute”.

3.A treia credință centrală se referă la control și comfort. Această cogniție implică apariția emoțiilor secundare și este evaluată negativ.

D.Aspecte pozitive și puncte tari ale pacientei

Pacienta este o persoană cu o sănătate fizică bună și foarte inteligentă. Este devotată familiei și carierei.

Mecanismele de coping utilizate pentru anxietatea generalizată de care a suferit Ioana in ultimii nouă ani au fost:

evitarea problemelor

evitarea efortului fizic

studiul intens

Planul de intervenție

O abordare din perspectiva terapiei cognitive

Lista de probleme:

atacurile de panica

îngrijorarea în legătură cu orice

relația cu soțul său

stima de sine scăzută

lipsa abilitaților sociale

Scopuri terapeutice;

reducerea atacurilor de panică

formarea de abilități de rezolvare a problemelor

reducerea gândirii negative

îmbunatațirea abilităților sociale

îmbunătațirea încrederii de sine

Planificarea terapiei

Șendința 1

Deși anxioasă și extrem de reținută la începutul interviului, pacienta capătă încredere și începe să povestească despre viața sa personală.

Astfel se constată la pacientă următoarele simptome: neajutorare, disconfort, evitarea efortului fizic, iritabilitate, căutarea unor locuri în care să fie în siguranță.

I se explică pacientei că suferă de atacuri de panică și anxietate generalizată și este asigurată că poate fi ajutată să scape de aceste simptome dacă și ea dorește acest lucru.

Pacienta este de acord, chiar își dorește să fie ajutată.

Se discută contractul, se stabilește un număr de zece ședințe, câte una pe săptămână cu o durată de 50 de minute.

Se dă o temă pentru acasă care cuprinde planul de activități pe zilele următoare ale săptămânii.

Ședința 2

Se discută tema și se face o scurtă sumarizare a problemelor pacientei. Împreună cu pacienta se precizează obiectivele și lista de probleme.

Problemele Ioanei sunt următoarele: îngrijorarea în legătură cu orice, lipsa de comunicare cu soțul său, stima de sine scăzută, lipsa abilităților sociale.

Se prezintă pacientei și se stabilește planul de tratament ce vizează reducerea atacurilor de panică, diminuarea anxietății generalizate, îmbunătățirea abilităților sociale, îmbunătățirea relației cu soțul său, îmbunătățirea încrederii în sine

Se dă ca temă pentru acasă monitorizarea stărilor afective, după modelul:

Ședința 3

Recapitularea problemelor și a obiectivelor. Pacienta declară că nu prea înțelege cum gândurile sale pot influența stările afective.

Pacienta este învățată o tehnică de distragere a atenției, adică, i se cere pacientei să descrie obiectele din cameră și i se explică că în acest mod gândurile sale automate pot fi combătute.

După ce a descris obiectele la început sumar, apoi cu mai multe detalii, Ioana spune că:

I: Mă simt mai bine.

T: De ce crezi că te simți mai bine?

I: Mi- făcut plăcere să privesc obiectele și să mă gândesc la ele.

T: Crezi că ai putea face asta și acasă?

I: Da, am să încerc.

Se da temă pentru acasă.

Ședința 4

Se verifică tema. Ioana și-a făcut tema și povestește că încă îi este teamă de ceva, dar nu își dă seama de ce.

I se propune Ioanei, o tehnică de hiperventilație. Pacienta este rugată să se așeze cu brațele ușor încrucișate peste abdomen, să își țină respirația și să numere pâna la 10, apoi să expire și să își spună în gând ”relaxează-te”. I se cere să inspire și să expire încet în cicluri de câte 6 secunde (inspiră 3 secunde – expiră 3 secunde), iar când atinge un ritm de 10 respirații pe minut să își spună in gând ”relaxează-te” de fiecare dată când expiră. La sfârșitul fiecărui minut (după 10 respirații), să își țină din nou respirația timp de 10 secunde și apoi să continue să respire în cicluri de câte 6 secunde.

Se dă temă pentru acasă.

Ședința 5

Se verifică și se discută tema, iar pacienta spune că începe să își înțeleagă gândurile automate.

T: Vrei să îmi explici cum?

P: ”Mă pregăteam să intru la clasă și dintr-o dată m-am gândit că nu voi reuși să fiu la înălțimea elevilor, iar ei își vor da seama. În acel moment am început să privesc elevii care erau în fața mea și să îi descriu(pe fata cea blondă cu părul lung, pe băiatul cu aluniță pe obrazul drept). M-am simțit mai bine și am intrat la oră surâzând.

S-a lucrat in continuare pe gândurile alternative.

Se dă temă pentru acasă urmărirea și înlocuirea gândurilor alternative.

Ședințele 6-7

După verificarea și discutarea temei i se cere Ioanei să facă o listă cu situații asertive și non-asertive, pe care le comentăm împreună.

Ioana descoperă că în unele situații nu are încredere în ea.

I se propun jocuri de rol pentru a o antrena mai ușor în relaționare cu soțul său și cu ceilalți.

Acest demers s-a desfășurat pe parcursul a două ședințe.

Se dă ca temă pentru acasă, să încerce acest mod de comunicare cu soțul său și să își noteze rezultatele.

Ședințele s-au finalizat cu o scurtă relaxare.

Ședințele 8-9

Se discută tema. Pacienta spune că se simte mai bine și spune tema dată a ajutat-o foarte mult.

T: De ce crezi asta?

I: Discut mai mult cu soțul meu.

T: Cum te simți acum, când ai ceva mai important de făcut?

I: Am mai multă încredere. Simt că pot.

Mai spune că atacurile de panică s-au diminuat și chiar dacă mai apar le poate depăși, iar asta dovedește un pas important în terapia Ioanei.

Fiecare dintre ședințe se finalizează cu o scurtă relaxare.

Se dă temă pentru acasă.

Ședința 10

Se verifică și se discută tema pentru acasă.

Pacienta este mult mai sigură pe ea și are mai multă încredere în sine.

T Ce s-a schimbat în comportamentul tău?

P Sunt mai sigură pe mine. Dorm mai bine și discut cu soțul meu mai mult, iar de la ultima noastră întâlnire nu am mai avut niciun atac de panică.

La finalul demersului terapeutic, pacienta își asumă responsabilitatea de a-și menține rezultatele obținute în urma terapiei.

Ședința se încheie cu un exercițiu de relaxare și cu încurajarea de a continua să persiste în schimbarea propriei vieți.

Obstacole în terapie

Deși Ioana este o persoană deschisă și inteligentă a fost greu de convins în legătură cu anumite tehnici.Ca urmare s-a evitat (ca tehnică) relația dintre cogniții și atacul de panică și s-a optat pentru folosirea mai multor metode decât în mod obișnuit.

Rezultate, concluzii și urmărirea evoluției pacientei

La sfârșitul tratamentului, care s-a extins pe parcursul a zece ședințe, in urma evaluării și a utilizării instrumentelor, pacienta a prezentat următoarele scoruri:

Fișa HAS-P – scorul global = o (inițial fiind 2), ceea ce denotă lipsa atacurilor de panică

Fișa HAS-G – scorul global = 7(ințial fiind 15), ceea ce reprezintă o scădere semnificativă a simptomelor de anxietate generalizată, diagnosticul pacientei fiind acum anxietate minoră.

După încetarea terapiei, la o perioadă de opt luni atacurile de panică nu s-au mai înregistrat, însă au persistat unele simptomele de anxietate.Totuși acestea nu au mai îndeplinit criteriile DSM IV pentru tulburarea de anxietate generalizată.

Abilitățile sociale ale Ioanei s-au îmbunătățit în mod semnificativ, iar acest lucru a avut un impact pozitiv asupra relațiilor cu ceilalți. Aceste rezultate au dus la concluzia- simptomele au niveluri de bază multiple.