Stresul Psihosocial Si Boala Cardiaca
Stresul psihosocial și boala cardiacă. Analize și intervenții
CUPRINS
Lista tabelelor
Lista figurilor
Lista abrevierilor
Prefață
Cuvânt înainte
PARTEA I Analiza și intervența psihosocială în contextul bolii cardiace- aspecte teoretice
Capitolul 1. Boala cardiacă în context biopsihosocial
1.1. Dimensiunile biopsihosociale ale stării de sănătate
1.2. Paradigme explicative ale sănătății și bolii
1.3. Fazele evoluției bolii cardiace și implicațiile psihosociale asociate acestora
1.4. Principalele categorii de boli cardiace și factori psihosociali asociați acestora
1.4.1. Bolile coronariene
1.4.2. Hipertensiunea arterială
1.4.3. Aritmiile cardiace
1.4.4. Insuficiența cardiacă congestivă
Capitolul 2. Factori psihosociali cu rol în evoluția și combaterea bolii cardiace
2.1. Conceptualizarea și rolul factorilor psihosociali în evoluția bolii cardiace
2.2. Tipologia și analiza factorilor psihosociali asociați bolii cardiace
2.2.1. Tipul A de personalitate
2.2.2. Localizarea controlului ca resursă personală
2.2.3. Depresia și anxietatea
2.2.4. Comportamentele dăunătoare sănătății
2.2.5 Stresul social și suportul social – factori psihosociali implicați în evoluția bolii cardiace
Capitolul 3. Stresul social și boala cardiacă
3.1. Istoricul și definirea conceptului de stres
3.2. Perspective teoretice explicative cu privire la stres
3.2.1. Abordarea medicală a stresului sau abordarea centrată pe răspuns
3.2.2. Abordarea psihologică a stresului sau abordarea centrată pe procesele cognitive
3.2.3. Abordarea sociologică a stresului sau abordarea centrată pe stimuli
3.3. Teoria sociologică a stresului în viziunea lui Leonard Pearlin
3.4. Relația dintre stresul social și boala cardiacă
Capitolul 4. Rolul suportului social în contextul bolii cardiace
4.1. Definirea, istoricul și măsurarea suportului social în raport cu starea de sănătate
4.2. Formele suportului social
4.3. Sursele suportului social
4.3.1. Familia ca sursă de suport social
4.3.2. Prietenii, colegii și suportul social
4.4. Efectele suportul social asupra stării de sănătate
4.5. Suportul social și boala cardiacă
Capitolul 5. Reabilitarea cardiacă. Strategii și metode intervenționale psihosociale
5.1. Programul de reabilitare cardiacă și intervențiile cu rol în abordarea și reducerea riscului psihosocial asociat bolii cardiace
5.1.1. Obiectivele programului de reabilitare cardiacă
5.1.2. Fazele programului de reabilitare cardiacă
5.2. Strategii și metode intervenționale psihosociale adresate pacienților cardiaci cu risc psihosocial înalt în context spitalicesc
5.2.1. Rolul echipei multidisciplinare în furnizarea serviciilor în spital
5.2.2. Serviciile de consiliere a pacienților cu boli cardiace
5.2.3. Servicii clinice de asistență socială adresate bolnavilor cardiaci
5.2.4. Metode și tehnici de adaptare la stres în contextul bolii cardiace
5.3. Strategii și metode intervenționale psihosociale adresate familiilor pacienților cardiaci cu risc psihosocial înalt
5.3.1. Servicii de consiliere și asistență socială familială
5.3.2. Terapia medicală de familie și boala cardiacă
5.4. Strategii și metode intervenționale psihosociale în context comunitar
5.4.1. Servicii comunitare de îngrijire medico-socială
5.4.2. Grupurile de suport ca strategie de adaptare la boala cardiacă
PARTEA II Studii privind analiza și intervenția psihosocială în contextul bolii cardiace
Capitolul 6. Statistica mortalității prin boli cardiace la nivel național și internațional
6.1. Analiză comparativă a ratei mortalității prin boli cardiace la nivelul statelor UE
6.2. Analiza evoluției mortalității prin boli cardiace în România
6.3. Previziunile OMS cu privire la principalele cauze de deces
Capitolul 7. Factorii sociali asociați bolii cardiace la internarea în spital
7.1. Obiectivele cercetării
7.2. Metodologia cercetării: eșantionare, proceduri
7. 3. Analiza datelor
7.4. Rezultate și concluzii
Capitolul 8. Procesul stresului social asociat evoluției bolii cardiace la pacienții internați în spital
8.1. Obiectivele cercetării
8.2. Metodologia cercetării: eșantionare, proceduri, instrumente
8.3. Analiza datelor
8.4. Rezultate și concluzii
Capitolul 9. Satisfacția pacienților cardiaci cu suportul social formal asociat aspectelor interpersonale ale relației cu personalul medical și de îngrijire din spital
9.1. Aspectele interpersonale ale relației profesionist-pacient în contextul bolii cardiace
9.2. Premisele cercetării
9.3. Obiectivele și metodologia cercetării
9.4. Prezentarea și analiza rezultatelor
Concluzii
Bibliografie
Anexe
Lista tabelelor
Tabelul 1 Ratele mortalității în funcție de frecventarea bisericii
Tabelul 2 Funcțiile suportului social
Tabelul 3 Ierarhia surselor de tensiune în rândul personalului medical
Tabelul 4 Statusul marital și mortalitatea în rândul bărbaților
Tabelul 5 Intervenții complementare ale prevenției bolii cardiace
Tabelul 6 Modele de intervenții centrate pe familie
Tabelul 7 Abordarea terapeutică tradițională versus abordarea centrată pe soluție
Tabelul 8 Mortalitatea pe cauze de deces în România, în funcție de gen, în 2001
Tabelul 9 Primele 10 cauze de deces în România, în anul 2002
Tabelul 10 Numărul de pacienți internați cu boli cardiace în funcție de diagnosticul principal și de gen
Tabelul 11 Numărul de pacienți internați cu boli cardiace în funcție de diagnosticul secundar și de gen
Tabelul 12 Numărul de pacienți internați cu boli cardiace în funcție de categoria de vârstă și gen
Tabelul 13 Numărul de pacienți internați cu boli IMA și alte boli ischemice în funcție de gen și vârstă
Tabelul 14 Numărul de pacienți internați cu HTA în funcție de gen și vârstă
Tabelul 15 Numărul de pacienți internați cu boli cardiace în funcție de ora internării
Tabelul 16 Numărul de pacienți internați cu IMA și alte dg în funcție de gen și ora internării
Tabelul 17 Variații ale ritmului circadian, după ora internării în spital, după categorii de vârstă
Tabelul 18 Numărul de pacienți internați cu boli cardiace în funcție de ziua internării
Tabelul 19 Numărul de pacienți internați cu boli cardiace în funcție de gen și anotimpul internării
Tabelul 20 Ponderea stresorilor/situațiilor ce solicită readaptare și evaluarea prezenței acestora în relație cu îmbolnăvirea prin boala cardiacă (adaptat după Holmes și Rahe, 1967).
Tabelul 21 Adaptare după Multidimensional Health Locus of Control Scale (MHLC) – Form C și calcularea punctajului
Lista figurilor
Figura 1 Sănătatea și boala; viziunea OMS versus modelul medical tradițional
Figura 2 Linia timpului și fazele îmbolnăvirii
Figura 3 Factori psihosociali cu impact asupra stării de sănătate
Figura 4 Modelul procesului relației stres/sănătate, bazat pe teoria tranzacțională a stresului a lui Lazarus (1991)
Figura 5 “Convoiul de suport social”
Figura 6 Aprecierea importanței rolului familiei în rândul aspectelor vieții
Figura 7 Etapele ciclului de viață al familiei
Figura 8 Frecvența cu care sunt resimțite lipsa suportului afectiv și o atmosferă calmă la locul de muncă
Figura 9 Efectele suportului social asupra stării de sănătate
Figura 10 Suportul social ca moderator al stresului
Figura 11 Statele UE selectate pentru analiză, în funcție de efectivul populației generale, în anul 2001
Figura 12 Ponderea cauzelor de deces prin boli cardiovasculare în cadrul statelor UE analizate, în anul 2002
Figura 13 Numărul de decese prin principalele boli cardiace (HTA, IMA și alte boli ischemice) în țările UE analizate, în anul 2001
Figura 14 Numărul de decese prin alte boli ischemice, exceptând IMA în țările UE analizate, în anul 2001
Figura 15 Numărul de decese prin HTA în țările UE analizate, în anul 2001
Figura 16 Mortalitatea prin boli cardiace ischemice, în România, după gen, în perioada 1990-2005
Figura 17 Ponderea cauzei privind ischemia cardiacă în rândul cauzelor mortalității generale în cadrul previziunilor realizate de OMS pentru perioada 2002-2030.
Figura 18 Numărul de pacienți internați cu boli cardiace în spital (USC), în perioada iulie 2005-iulie 2006
Figura 19 Ponderea pacienților internați cu boli cardiace în funcție de diagnosticul principal de internare
Figura 20 Ponderea pacienților internați cu boli cardiace în funcție de diagnosticul secundar de internare
Figura 21 Numărul de pacienți internați cu boli cardiace în funcție de vârstă
Figura 22 Numărul de pacienți internați cu IMA sau alte boli cardiace, comparativ cu cei internați cu alte categorii de diagnostic, la categoria de vârstă 0-44 ani
Figura 23 Numărul de pacienți internați cu boli cardiace în funcție de ora internării
Figura 24 Numărul de pacienți internați cu boli cardiace în funcție de ziua internării
Figura 25 Numărul de pacienți internați cu boli cardiace în funcție de luna internării
Figura 26 Satisfacția pacienților internați în spital cu atenția acordată întrebărilor pacienților de către medici
Figura 27 Satisfacția pacienților internați în spital cu faptul că infirmierele le explică tehnicile de îngrijire efectuate
Lista abrevierilor
UE- Uniunea Europeană
OMS- Organizația Mondială a Sănătății
WHO- World Health Organization
CIF- Clasificarea Internațională a Funcționării, dizabilității și sănătății
HTA- Hipertensiune Arterială
IMA- Infarct Miocardic Acut
AVC- Accident Vascular Cerebral
ICC- Insuficiență Cardiacă Congestivă
SSE- Statut Socioeconomic
USC- Unitatea de Supraveghere a Coronarienilor
SRRS- The Social Readjustment Rating Scale elaborată de Holmes și Rahe
SNI – Social Network Index elaborată de Sheldon Cohen și colaboratorii săi
ISEL- Interpersonal Support Evaluation List elaborată de Sheldon Cohen și colaboratorii săi
MHLC- Multidimensional Health Locus of Control elaborată de Wallston, Stein și Smith
HADS- Hospital Anxiety and Depression Scale elaborată de Zigmond și Snait
Prefață
Această carte își propune o abordare a stresului și suportului social ca factori psihosociali în contextul unei boli cu implicații psihosociale considerabile: boala cardiacă.
În prezent, în România ratele morbidității și mortalității prin boli cardiace sunt în continuă creștere în pofida existenței unor tratamente medicale de nivel înalt și a tehnologiei medicale ce a cunoscut un progres considerabil în ultimii ani. Ratele ridicate ale mortalității și morbidității prin bolile cardiace pot fi explicate prin existența unor factori nonmedicali cu rol în declanșarea și complicarea multor afecțiuni cardiace și în adaptarea la acest tip de afecțiuni. În același timp, pe plan mondial, asistăm în ultima vreme la o recunoaștere, pe o scală din ce în ce mai largă, a faptului că, pe lângă factorii de risc standard atribuiți bolii cardiace, există și alți factori din domeniul comportamental și psihosocial ce pot contribui la dezvoltarea și evoluția bolii cardiace. Aceste variabile includ, printre altele, aspecte ale personalității, stresul acut și cronic, aspecte ce țin de mediul social etc.
Cercetările prezentate în partea a doua a acestei cărți își propun să se constituie într-un proces sistematic și riguros ce are ca scop evaluarea și analizarea unor fenomene psihosociale ce însoțesc, în evoluția ei, boala cardiacă.
Întrebările la care cartea urmează să răspundă sunt următoarele: Care sunt principalii factori psihosociali asociați bolii cardiace utilizați în analiza fenomenului îmbolnăvirii la nivel individual și psihosocial? Ce modalități intervenționale psihosociale pot fi dezvoltate în sprijinul pacienților cardiaci aflați în situații de risc psihosocial și al familiilor acestora în scopul creșterii calității vieura 9 Efectele suportului social asupra stării de sănătate
Figura 10 Suportul social ca moderator al stresului
Figura 11 Statele UE selectate pentru analiză, în funcție de efectivul populației generale, în anul 2001
Figura 12 Ponderea cauzelor de deces prin boli cardiovasculare în cadrul statelor UE analizate, în anul 2002
Figura 13 Numărul de decese prin principalele boli cardiace (HTA, IMA și alte boli ischemice) în țările UE analizate, în anul 2001
Figura 14 Numărul de decese prin alte boli ischemice, exceptând IMA în țările UE analizate, în anul 2001
Figura 15 Numărul de decese prin HTA în țările UE analizate, în anul 2001
Figura 16 Mortalitatea prin boli cardiace ischemice, în România, după gen, în perioada 1990-2005
Figura 17 Ponderea cauzei privind ischemia cardiacă în rândul cauzelor mortalității generale în cadrul previziunilor realizate de OMS pentru perioada 2002-2030.
Figura 18 Numărul de pacienți internați cu boli cardiace în spital (USC), în perioada iulie 2005-iulie 2006
Figura 19 Ponderea pacienților internați cu boli cardiace în funcție de diagnosticul principal de internare
Figura 20 Ponderea pacienților internați cu boli cardiace în funcție de diagnosticul secundar de internare
Figura 21 Numărul de pacienți internați cu boli cardiace în funcție de vârstă
Figura 22 Numărul de pacienți internați cu IMA sau alte boli cardiace, comparativ cu cei internați cu alte categorii de diagnostic, la categoria de vârstă 0-44 ani
Figura 23 Numărul de pacienți internați cu boli cardiace în funcție de ora internării
Figura 24 Numărul de pacienți internați cu boli cardiace în funcție de ziua internării
Figura 25 Numărul de pacienți internați cu boli cardiace în funcție de luna internării
Figura 26 Satisfacția pacienților internați în spital cu atenția acordată întrebărilor pacienților de către medici
Figura 27 Satisfacția pacienților internați în spital cu faptul că infirmierele le explică tehnicile de îngrijire efectuate
Lista abrevierilor
UE- Uniunea Europeană
OMS- Organizația Mondială a Sănătății
WHO- World Health Organization
CIF- Clasificarea Internațională a Funcționării, dizabilității și sănătății
HTA- Hipertensiune Arterială
IMA- Infarct Miocardic Acut
AVC- Accident Vascular Cerebral
ICC- Insuficiență Cardiacă Congestivă
SSE- Statut Socioeconomic
USC- Unitatea de Supraveghere a Coronarienilor
SRRS- The Social Readjustment Rating Scale elaborată de Holmes și Rahe
SNI – Social Network Index elaborată de Sheldon Cohen și colaboratorii săi
ISEL- Interpersonal Support Evaluation List elaborată de Sheldon Cohen și colaboratorii săi
MHLC- Multidimensional Health Locus of Control elaborată de Wallston, Stein și Smith
HADS- Hospital Anxiety and Depression Scale elaborată de Zigmond și Snait
Prefață
Această carte își propune o abordare a stresului și suportului social ca factori psihosociali în contextul unei boli cu implicații psihosociale considerabile: boala cardiacă.
În prezent, în România ratele morbidității și mortalității prin boli cardiace sunt în continuă creștere în pofida existenței unor tratamente medicale de nivel înalt și a tehnologiei medicale ce a cunoscut un progres considerabil în ultimii ani. Ratele ridicate ale mortalității și morbidității prin bolile cardiace pot fi explicate prin existența unor factori nonmedicali cu rol în declanșarea și complicarea multor afecțiuni cardiace și în adaptarea la acest tip de afecțiuni. În același timp, pe plan mondial, asistăm în ultima vreme la o recunoaștere, pe o scală din ce în ce mai largă, a faptului că, pe lângă factorii de risc standard atribuiți bolii cardiace, există și alți factori din domeniul comportamental și psihosocial ce pot contribui la dezvoltarea și evoluția bolii cardiace. Aceste variabile includ, printre altele, aspecte ale personalității, stresul acut și cronic, aspecte ce țin de mediul social etc.
Cercetările prezentate în partea a doua a acestei cărți își propun să se constituie într-un proces sistematic și riguros ce are ca scop evaluarea și analizarea unor fenomene psihosociale ce însoțesc, în evoluția ei, boala cardiacă.
Întrebările la care cartea urmează să răspundă sunt următoarele: Care sunt principalii factori psihosociali asociați bolii cardiace utilizați în analiza fenomenului îmbolnăvirii la nivel individual și psihosocial? Ce modalități intervenționale psihosociale pot fi dezvoltate în sprijinul pacienților cardiaci aflați în situații de risc psihosocial și al familiilor acestora în scopul creșterii calității vieții lor? Cum poate fi descris și analizat fenomenul îmbolnăvirii prin boli cardiace la nivel internațional și național pe de o parte, și la nivel organizațional pe de altă parte? Ce rol au stresul și suportul social în evaluarea riscului psihosocial la pacienții cu boli cardiace internați în spital, în diferite faze ale îmbolnăvirii și cum poate fi evaluat acest risc?În ce măsură sunt satisfăcuți pacienții internați în spital cu aspectele interpersonale ale relației dintre ei și personalul medical și de îngrijire?
Așadar, deși abordată dintr-o perspectivă psihosociologică, cartea încorporează elemente teoretice și empirice specifice mai multor discipline (asistență socială, medicină, consiliere, terapie de familie etc.), oferind lumii academice o introducere în problematica psihosocială asociată bolii cardiace, în general, și a stresului și suportului social, factori cu care se confruntă pacienții cardiaci și familiile acestora în context spitalicesc, în special.
CUVÂNT ÎNAINTE
“Este mai bine să cunoaștem pacientul care are boala decât să cunoaștem boala pe care o are pacientul.”
Hipocrate (460-377 î.c)
Oamenii de știință din domeniul social, care investighează sănătatea și serviciile de sănătate, își propun, printre altele, să înțeleagă percepțiile, comportamentele și experiențele oamenilor în relație cu sănătatea și boala, experiențele lor legate de îngrijirea sănătății și modalitățile de adaptare la boală, precum și strategiile individuale și familiale de gestionare a evenimentelor stresante generatoare sau generate de boala cronică. Astfel, în ultimii ani asistăm la o intensificare a preocupărilor privind starea de sănătate, mai precis a studiilor ce analizează starea de sănătate fie la nivel individual și psihosocial, fie la nivel organizațional, comunitar sau societal.
Viziunea înțelegerii comportamentului uman în context social este fascinantă și practică. Înclinația către înțelegerea și ameliorarea problematicii din societatea românească a reprezentat momentul în care, contaminată fiind de această viziune și, plecând de la o realitate pe care o cunoscusem în mod direct, aceea a furnizării serviciilor de sănătate, am decis să încerc să studiez anumite procese pe care le-am considerat de interes în interiorul psihologiei sociale aplicate în domeniul îngrijirii sănătății și al asistenței sociale clinice.
Alături de aceste considerente, motivul dominant ce m-a determinat să mă opresc la aceasta temă îl reprezintă contactul direct cu realitatea socio-umană existentă într-o instituție care furnizează servicii medicale în care am activat pe parcursul unei perioade de peste zece ani, pacienții și nevoile psihosociale ale acestora, ce însoțesc deseori nevoile medicale, fiind o preocupare constantă în ceea ce mă privește. Datorită accesibilității la această realitate și a faptului că am putut observa în mod direct diferite stări și procese psihosociale, am considerat oportună, interesantă și utilă o serie de studii care au vizat factorii sociali și psihosociali asociați bolii cardiace la pacienții internați în spital. În același timp, din poziția de psihoterapeut de familie, nu pot să nu remarc necesitatea implementării în acest domeniu, al îngrijirii pacienților cardiaci cu risc psihosocial înalt, a unor servicii de consiliere și terapie care să contribuie la ameliorarea calității vieții acestor pacienți și a familiilor acestora.
Prima parte a cărții își propune o definire a contextului biopsihosocial asociat apariției și evoluției bolii cardiace, evaluat la nivel național și internațional pe de o parte, și organizațional pe de altă parte, cu scopul de a delimita un cadru de analiză a stresului și suportului social ca fenomene psihosociale ce însoțesc apariția și evoluția bolii cardiace. În capitolul 1 este prezentată o analiză teoretică a dimensiunilor bolii cardiace în contextul dimensiunilor stării de sănătate și a principalelor aspecte biopsihosociale asociate principalelor boli cardiace descrise ca având implicații psihosociale importante.
În capitolul 2, în scopul de a crea o punte de legătură între cadrul biopsihosocial asociat bolii cardiace și stresul și suportul social ca factori psihosociali ce vor fi analizați în rândul pacienților cardiaci internați în spital, au fost conceptualizați și analizați, din punct de vedere teoretic, factorii psihosociali cu rol în evoluția și combaterea bolii cardiace (tipul A de personalitate, localizarea controlului, depresia și anxietatea, comportamentele dăunătoare sănătății, stresul social și suportul social). Această analiză a subliniat importanța pe care factori psihosociali precum stresul și suportul social o au în prevenirea și adaptarea la boala cardiacă, motiv pentru care acești factori au făcut obiectul unei analize detaliate în capitolele următoare.
În capitolele 3 și 4 au fost analizați și evaluați teoretic stresul și suportul social ca factori psihosociali implicați în evoluția bolii cardiace. Studiul acestor factori și-a propus, inițial, o definire și o analiză a principalelor abordări teoretice cu privire la stres și suportul social, focalizarea făcându-se, în special, asupra abordărilor psihosociologice ale acestora. Astfel, a fost analizată teoria procesului stresului, elaborată de sociologul Leonard Pearlin și de colaboratorii săi (Pearlin, 1981), care delimitează un model funcțional-structural al stresului. Acest model teoretic a fost ulterior cercetat empiric, în partea a II-a, unde este prezentată analiza datelor cu privire la componentele procesului stresului social implicate în boala cardiacă la pacienții internați în spital.
În capitolul 5, prin prezentarea unor strategii de intervenție psihosocială adresate pacienților cu boli cardiace și familiilor acestora, s-a încercat completarea analizei teoretice privind analiza factorilor psihosociali în contextul bolii cardiace cu soluții care să se adreseze acestor tipuri de factori, soluții și schimbări de sorginte psihosocială. Aceste tipuri de intervenții pot fi furnizate de membrii unei echipe multidisciplinare în cadrul unor programe de reabilitare cardiacă.
În partea a II-a sunt incluse cercetări privind factorii sociali și psihosociali asociați bolii cardiace, în diferite faze ale evoluției acesteia. Astfel, un prim studiu analizează contextul național și internațional al bolii cardiace, fiind prezentate rezultatele unei analize statistice privind mortalitatea prin boli cardiace la nivel național și internațional. Mai precis, a fost realizată o analiză a evoluției bolii cardiace în România, în perioada 1990-2005 și o analiză comparativă la nivelul statelor UE, în anul 2001. Cadrul de analiză a aspectelor sociale ale bolii cardiace la nivel internațional a fost completat cu previziunile Organizației Mondiale a Sănătății în ceea ce privește evoluția mortalității prin boli cardiace în perioada 2010-2030.
Altă cercetare a fost cea privind unii factori sociali asociați bolii cardiace la internarea în spital, analiza făcându-se, de această dată, la nivel organizațional (la nivel de spital). Astfel, a fost examinat procesul prin care factori sociali precum vârsta, genul sau data internării (ora, ziua sau luna internării în spital) pot influența fenomenul îmbolnăvirii prin boli cardiace considerate ca fiind însoțite de o problematică psihosocială specifică (bolile cardiace ischemice, hipertensiunea arterială, aritmiile cardiace sau insuficiența cardiacă cronică).
Ulterior, pentru analizarea componentelor stresului social a fost selectat un lot de 38 de bolnavi cardiaci (21 de sex masculin și 17 de sex feminin), cu vârste cuprinse între 27 și 86 de ani, internați de cel puțin 3 zile în Departamentul de Cardiologie al unui spital din București. Pentru a completa datele obținute în urma intervievării celor 38 de pacienți, am selectat și analizat în profunzime, pe baza calculării scorului înregistrat de pacienți în ceea ce privește riscul psihosocial, 11 cazuri de pacienți cu scoruri ridicate ale riscului psihosocial. În final, a fost analizată teoretic și empiric satisfacția pacienților cardiaci cu aspectele interpersonale ale relației cu personalul medical din spital.
PARTEA I
Analiza și intervenția psihosocială în contextul bolii cardiace- aspecte teoretice
Capitolul 1. Boala cardiacă în context biopsihosocial
Capitolul 2. Factori psihosociali cu rol în evoluția și combaterea bolii cardiace
Capitolul 3. Procesul stresului social și componentele acestuia în contextul bolii cardiace
Capitolul 4. Abordări teoretice contemporane privind rolul suportul social
Capitolul 5. Reabilitarea cardiacă. Strategii și metode intervenționale psihosociale
Capitolul 1. Boala cardiacă în context biopsihosocial
A examina fenomenul biologic fără referire la contextul său social,
înseamnă a nu te interesa decât de o față a medaliei…
(Dogan și Phare, 1993, 213).
Sănătatea are rolul de a oferi indivizilor, grupurilor, comunităților sau națiunilor șansa de a se dezvolta optim din punct de vedere fizic, emoțional, social, intelectual, ocupațional sau spiritual, astfel încât calitatea vieții lor să devină mai satisfăcătoare și mai productivă. Medicalizarea din ce în ce mai accentuată a societății contemporane, manifestată prin extinderea medicinei și a modelului medical la zone nemedicale ale vieții sociale a deschis oamenilor de știință din domeniile sociologiei și psihosociologiei drumul în dezvoltarea studiilor care să evidențieze rolul aspectelor psihosociale ce stau la baza investigațiilor și intervențiilor din domeniul îngrijirii sănătății. Toate acestea au apărut în condițiile în care atacurile virulente la adresa medicalizării societății au venit chiar din interiorul lumii medicale. Astfel, psihiatrii Szasz și Torrey au afirmat că medicina, în general, și psihiatria, în special, se extind la zone ale vieții sociale în care pot face puțin și în care aduc confuzie (Goodman, 1992).
În acest context, al unei evidente medicalizări a societății contemporane, OMS adoptă o viziune multidimensională a stării de sănătate, viziune ce extinde conceptul stării de sănătate dincolo de structura și funcționarea corpului uman, așa cum era specific modelului medical tradițional, înglobând în cadrul conceptului de sănătate personalitatea, sentimentele, emoțiile, valorile, credințele, tipul de relații interpersonale etc. Astfel, în 1947, OMS stabilește că sănătatea este „o stare de bunăstare fizică, mentală și socială completă și nu doar absența bolii și infirmității” (WHO, 1947 cf. Hahn și Payne, 1997). Această definire globală a sănătății este cuprinzătoare, incluzând toate aspectele biopsihosociale, dar ea are și limite în sensul că este o definiție greu de aplicat în măsurarea și ameliorarea stării de sănătate.
O altă definire a stării de sănătate, a fost dată, în urma analizării dimensiunilor stării de sănătate, de Hahn și Payne (1997) care au stabilit că sănătatea reprezintă “amestecul de resurse fizice, emoționale, sociale, intelectuale, spirituale și ocupaționale care sprijină o persoană în realizarea sarcinilor de dezvoltare biopsihosocială și care sunt necesare pentru ca ea să se bucure de o viață satisfăcătoare și productivă “ (Hahn și Payne, 1997, p.11).
De asemenea, sănătatea poate desemna „atât o stare individuală, cât și o stare colectivă (a unei națiuni), atât o trebuință, cât și un drept, atât un scop ce trebuie atins de către individ, cât și un obiectiv politic ce trebuie realizat de către stat” (Lupu și Zanc,1999, p.57).
Figura 1. Sănătatea și boala; viziunea OMS versus modelul medical tradițional
Venind în sprijinul preocupărilor privind dificultatea de a măsura starea de sănătate, OMS a elaborat, în anul 2001, ghidul privind Clasificarea internațională a funcționării, dizabilității și sănătății (CIF) în scopul de a asigura o bază științifică pentru înțelegerea și analiza stării de sănătate, a efectelor și a factorilor determinanți implicați și pentru îmbunătățirea comunicării dintre specialiștii din domeniul medical, cercetători, specialiștii din domeniul social, persoanele bolnave și familiile acestora (OMS, 2004).
Având ca repere dimensiunile cuprinse în CIF, evaluarea stării de sănătate a pacientului cardiac vizează atât aspecte problematice legate de funcțiile și structurile sistemului cardiovascular, cât și aspecte legate de dificultățile pe care pacientul cardiac le poate avea în realiza anumite activități, probleme pe care pacientul cardiac le poate întâmpina prin implicarea în diferite situații de viață. În același timp, CIF recomandă și evaluarea factorilor ce țin de mediul fizic, social și atitudinal specific pacientului și celor din jurul său (vezi anexa 1).
1.1. Dimensiunile biopsihosociale ale stării de sănătate
În anul 1996, Spilker a identificat cinci domenii majore ale stării de sănătate: starea fizică și capacitatea funcțională, starea și bunăstarea psihologică, interacțiunile sociale, factorii economici, statutul social și starea spirituală sau religioasă (Institute of Medicine, 2001). Conform acestei delimitări dimensionale, dimensiunea fizică a stării de sănătate se referă la caracteristicile fiziologice și structurale ce ajută ca o persoană să se dezvolte, aici fiind incluse nivelul de vulnerabilitate în fața bolii, greutatea corporală, acuitatea vizuală, coordonarea mișcărilor, rezistența fizică sau capacitatea de recuperare. În anumite situații, această dimensiune pare a fi cea mai importantă. Din acest motiv, o perioadă îndelungată, mulți specialiști au asociat sănătatea aspectului și funcționării organismului (Hahn și Payne, 1997). Astfel, spuneau aceștia, echilibrul fizic poate fi atins printr-o alimentație adecvată care să cuprindă calitativ și cantitativ substanțele nutritive necesare pentru susținerea activităților specifice de viață, prin exerciții și mișcări fizice susținute și prin asigurarea unor perioade de odihnă necesare refacerii organismului (somn, relaxare, managementul stresului etc.).
O altă dimensiune a stării de sănătate, dimensiunea emoțională, se referă la măsura în care o persoană este capabilă să facă față stresului, adică să-și păstreze echilibrul emoțional în situații stresante, să rămână flexibilă și să negocieze sau să adopte compromisuri în situații conflictuale. Ceea ce simte o persoană în relație cu familia și prietenii săi, cu scopurile și ambițiile din viața sa, cu situațiile din viața de zi cu zi apare ca fiind relaționat cu această dimensiune emoțională a sănătății. Așadar, grija pentru menținerea stării de sănătate reprezintă un argument în favoarea conștientizării și manifestării adecvate a emoțiilor, indiferent de natura acestora. De altfel, medicina psihosomatică a lansat ipoteza conform căreia fiecărui tip de emoție refulată îi corespunde o anumită tulburare somatică (durere de cap, durere de spate, aritmie cardiacă, ulcer etc.). Cercetările realizate până în prezent nu au confirmat, dar nici nu au infirmat această ipoteză. În același timp, cercetările actuale nu mai încearcă să afle dacă emoțiile cauzează bolile, ci încearcă, mai degrabă, să afle care este rolul emoțiilor în apariția sau evoluția anumitor tipuri de tulburări (Lelord și Andre, 2003, p. 306).
În analizarea dimensiunii sociale a stării de sănătate se pleacă de la faptul că dezvoltarea și maturizarea biopsihosocială apar, în mare măsură, datorită prezenței altor persoane. Cât de bine se simte o persoană în compania altor persoane definește sănătatea socială a acesteia iar a avea relații sănătoase solicită, uneori, un efort considerabil. Conceptualizarea pozitivă a stării de sănătate din ultimii ani include câteva constructe de bază: un corp sănătos, relații interpersonale de calitate, existența sensului și scopului în viață. Astfel, persoanele care au relații interpersonale de calitate și rețele sociale suportive tind să fie mai rezistente la îmbolnăvire și se recuperează mai rapid după îmbolnăvire, comparativ cu persoanele care au relații sociale deficitare. Iată de ce se poate aprecia că această dimensiune a stării de sănătate reprezintă un factor important în viața oricărei persoane (Hahn și Payne, 1997). În urma a numeroase investigații, cercetătorii de la Institutul de Medicină din Washington au confirmat existența unor studii epidemiologice (Folkman, 1997) care arată că relațiile sociale suportive reduc riscul de deces datorat bolilor cardiovasculare și că stările psihologice pozitive sunt asociate cu o mai bună adaptare la stresorii severi ce însoțesc boli ca SIDA, cancerul sau artrita (Institute of Medicine, 2001).
Abilitatea unei persoane de a procesa și furniza informații, de a-și clarifica valorile și credințele și de a exersa capacitatea de a lua decizii reprezintă un aspect important al sănătății globale și este integrată dimensiunii intelectuale a stării de sănătate. Inaccceptarea de noi informații și de reanalizare a propriilor credințe pot face ca procesul de dezvoltare biopsihosocială să stagneze (Hahn și Payne, 1997). Pentru a măsura această dimensiune a stării de sănătate, testele de inteligență au fost recunoscute ca fiind utile, dar limitate, ele măsurând doar parțial inteligența. Aceste teste nu măsoară existența unor deprinderi de relaționare ale unei persoane (inteligența socială) sau gradul de echilibru emoțional și de fericire al acesteia (inteligența emoțională). Inteligența măsoară capacitatea de a rezolva probleme, abilitatea de a planifica viitorul, capacitatea de a fi proactiv care semnifică luarea în considerare a trecutului și prezentului în proiectarea realistă a unui viitor aproximat.
În evaluarea dimensiunii spirituale a stării de sănătate pot fi incluse credințele și practicile religioase, precum și bunăvoința de a-i ajuta pe alții. O explicație pentru reînnoirea interesului pentru dimensiunea spirituală a sănătății provine din valorizarea sa ca resursă în perioadele în care o persoană experimentează un stres personal. Mulți oameni caută o înțelegere mai profundă a ceea ce reprezintă viața, cultivând latura spirituală a vieții lor aceștia putând descoperi modalități mai eficiente de a se integra mai bine în acest univers. O persoană își poate dezvolta sănătatea sa spirituală printr-o varietate de modalități: deschiderea către noi experiențe relaționate cu natura, arta, mișcările fizice sau muzica (Hahn și Payne, 1997). Referitor la credințele și practicile religioase și relația acestora cu starea de sănătate, Comstock și Partridge au realizat, în 1972, un studiu ce a investigat ratele de mortalitate în rândul populației din prin chestionarea a 55000 de persoane, în perioada 1960-1964. Așa cum reiese și din tabelul 1, rezultatele studiului au arătat că acele persoane care mergeau la biserică o dată sau de mai multe ori pe săptămână aveau rate de mortalitate mai reduse decât cele care mergeau mai rar sau deloc (Argyle, 1992, p. 154).
Tabelul 1. Ratele mortalității în funcție de frecventarea bisericii (la 1000 de persoane)
Sursa: Argyle M., Social Psychology of everyday life, 1992, p. 154
Dimensiunea ocupațională a stării de sănătate reflectă relația directă dintre satisfacția profesională a unei personae și alte aspecte ale sănătății unei persoane. Atunci când o persoană se simte bine la locul de muncă, ea tinde să se simtă bine în pielea ei și să aibă un stil de viață mai sănătos. Dacă un loc de muncă oferă unei persoane atât satisfacții extrinseci, precum salariul și beneficii adecvate, cât și satisfacții intrinseci de tipul interacțiunilor sociale pozitive sau al oportunității de a-și exprima creativitatea, atunci persoana poate avea sentimente pozitive în raport cu situația sa profesională. În aceste condiții, devine important ca oamenii, încă din perioadele ce premerg activităților ocupaționale să fie încurajați să ia în considerare faptul că viitoarele lor ocupații vor fi puternic relaționate cu starea lor de sănătate.
În încercarea de a defini cât mai cuprinzător și adecvat starea de sănătate au apăut anumite obstacole conceptuale. Unul dintre acestea au vizat delimitarea stării actuale de sănătate de o posibilă evoluție a bolii în viitor (, 2001). De exemplu, o persoană infectată cu HIV se poate simți bine azi, dar ea nu se poate defini ca fiind sănătoasă deoarece ea se află la mare risc de îmbolnăvire și de deces prematur în viitor. Fiind un proces dinamic, se poate spune că starea de sănătate pe care a avut-o ieri o persoană, astăzi nu mai există, în timp ce sănătatea la care aspiră pentru săptămâna viitoare sau anul viitor nu este garantată. Dincolo de toate aceste aspecte, datele științifice subliniază faptul că ceea ce o persoană face astăzi determină calitatea sănătății sale din viitor (Hahn și Payne, 1997). De aceea, poate fi invocată responsabilitatea fiecărei persoane pentru starea sa de sănătate. Astfel, persoanele care-și îngrijesc sănătatea trăiesc, de obicei, mai mult și mai fericite, menținându-se active o perioadă îndelungată.
În concluzie, definirea stării de sănătate se situează la interfața dintre științele sociale și cele biologice, întâlnire promițătoare, dar încă neinstituționalizată. Astfel, plecând de la afirmația că “omul este un animal social”, cercetătorii afirmă că „biologii reducționiști, care ignoră adjectivul au o vedere limitată, la fel ca cea a colegilor lor, specialiști în științele sociale, care uită substantivul. Specializarea diferitelor discipline științifice a lăsat un vid între ele, ceea ce a avut ca rezultat separarea substantivului de adjectiv” (Dogan și Phare, 1993, p. 209).
1.2. Paradigme explicative ale sănătății și bolii
Este cunoscut faptul că, în ciuda a numeroase progrese realizate în ceea ce privește mijloacele de diagnostic și tratament ale medicinei moderne, starea de sănătate a populației nu a cunoscut îmbunătățiri semnificative, medicina modernă neputând ține pasul cu pericolele ce amenință astăzi sănătatea. De altfel, cele mai multe boli întâlnite în societatea modernă (bolile cardiace, accidentele vasculare cerebrale, cancerul, diabetul, astmul bronșic, ulcerul, artrita etc.) nu sunt boli transmisibile, cauzate de agenți infecțioși bine delimitați, ci sunt, mai curând, afecțiuni cronice, cu debut insidios și evoluție lentă. Multe dintre aceste afecțiuni pot fi prevenite sau combătute numai în condițiile în care oamenii își asumă un rol activ atât în menținerea stării lor de sănătate, cât și în procesul de vindecare, în cazul în care se îmbolnăvesc (Friedman, 2002).
Iată de ce viziunea tradițională conform căreia îmbolnăvirea ar fi cauzata de infecții sau altor surse biologice ce pot fi tratate cu medicamente sau prin intervenții chirurgicale, a primit din partea cercetătorilor, în special a psihosomaticienilor, numeroase critici în ultimii ani (Argyle, 1992). Astăzi, este unanim recunoscut și acceptat faptul că toate îmbolnăvirile au atât cauze de ordin fiziologic, cât și cauze de ordin psihosocial, acestea fiind determinate, în parte, de acțiunea stresorilor de diferite tipuri. Așadar, deși, inițial, s-a încercat contabilizarea îmbolnăvirilor numai sub aspectul proceselor de la nivel primar, de tipul distrugerilor celulare sau a dezechilibrului conținutului sanguin, importanța proceselor de la nivel superior precum emoțiile, personalitatea sau suportul social este astăzi recunoscută. Cercetătorii au descoperit, de exemplu, că unii oameni sunt mai predispuși la îmbolnăvire comparativ cu alții, în condițiile în care toți sunt supuși acelorași germeni sau stresori. Acestea diferențe sunt cauzate, în parte, de diferențele de la nivelul personalității, al suportului social de care beneficiază sau al credințelor și comportamentelor relaționate cu sănătatea (fumat, consum de alcool, alimentație, exerciții fizice etc.).
Paradigmele explicative cu privire la sănătate și boală pot fi definite în diferite modalități depinzând de perspectiva celui care alege să definească fenomenul. Astfel, conform modelului medical, îmbolnăvirea implică prezența unei patologii clinice la nivel biologic, sănătatea existând doar în condițiile în care nu există semne și simptome fizice. Plecând de la acest model de analiză a stării de sănătate și boală, focalizarea strategiilor educaționale precum și a celor intervenționale ce țin de practica medicală este centrată pe semnele patologiei, pe anormalitatea biologică, majoritatea activităților medicale propunându-și să elimine aceste condiții patologice. Așadar, conform modelului medical tradițional, bolile cardiace sunt în mare parte generate de factori biologici: factori care țin de gen (se pare că genul masculin prezintă risc de îmbolnăvire), factori ereditari sau de anumite disfuncționalități existente la nivel structural sau fiziologic în organism.
Contrar acestor credințe, și conform unui document elaborat în 1974, numit “O nouă perspectivă asupra sănătății canadienilor”, cunoscut și ca Raportul Lalond (după numele ministrului canadian al sănătății de la acea vreme), bolile sunt determinate doar într-o proporție de 20% de factorii biologici, în timp ce 60% dintre factorii determinanți ai îmbolnăvirilor sunt reprezentați de factori comportamentali și factori ce țin de mediul fizic și social (Rădulescu, 2000). Marc Lalonde consideră că sănătatea este determinată de următoarele patru categorii de factori: biologia umană (moștenirea genetică, procesele de maturizare, îmbătrânirea, tulburări cronice), mediul fizic și social (apa potabilă, medicamentele, poluarea atmosferică, salubrizarea, bolile transmisibile, schimbările sociale rapide), stilul de viață și comportamentele asociate acestuia (alimentația, activitățile fizice, sedentarismul, tabagismul) și organizarea sistemului de sănătate (cantitatea și calitatea resurselor medicale, accesul la acestea, relația dintre persoane și resursele medicale și sociale) (Lupu și Zanc, 1999, p.56).
Viziunea modernă, conform căreia există mulți factori care interacționează în producerea bolii poate fi atribuită lui George L. Engel. Acesta a elaborat în 1977 un model ce are drept scop dezvoltarea unei viziuni cuprinzătoare cu privire la sănătate și boală și care să susțină aserțiunea conform căreia o simplă evaluare a factorilor biologici nu este suficientă pentru a explica sănătatea și boala. Acest model, denumit modelul biopsihosocial care explică dezvoltarea îmbolnăvirilor a acordat o importanță deosebită factorilor psihosociali de risc în apariția și agravarea bolii.
Un alt model explicativ al sănătății și bolii este modelul psihologic, denumit și modelul stresului. Conform acestui model, un individ este considerat bolnav în măsura în care el se definește ca fiind bolnav. Astfel, un individ care se simte “tulburat”, marginalizat de mediul său social sau dezechilibrat emoțional se poate considera bolnav.
Modelul funcțional este modelul explicativ al bolii care stabilește faptul că îmbolnăvirea implică o stare de anormalitate socială, considerându-se că individul bolnav nu poate adopta normele sociale relaționate cu performanța de rol. Această perspectivă stabilește faptul că boala este privită ca amenințare la ordinea socială, persoanele bolnave devenind incapabile să mai aibă contribuții benefice la bunul mers al societății. În concluzie, atunci când amenință abilitatea unui grup de a supraviețui și de a se dezvolta, boala poate fi privită ca fiind o problemă socială (Sullivan, 2005 cf. Goodman, 1992). Mai mult, luând în considerare consecințele bolii, sociologul Talcott Parsons (1951) argumenta că a fi sănătos este condiția umană cea mai dezirabilă sau cea mai funcțională (cf. Goodman, 1992). Așadar, în timp ce intenția modelului medical este aceea de a restabili normalitatea biologică la individul afectat, acțiunea modelului funcțional este aceea de a restabili normalitatea socială prin a permite individului afectat să-și reasume roluri sociale adecvate. În concluzie, deși boala și sănătatea sunt privite de mulți ca fiind fenomene biologice, acestea au, de asemenea, importante dimensiuni sociale. Este evident faptul că factorii sociali pot influența contractarea anumitor boli sau accesul la serviciile de îngrijire medicală. În aceste condiții, perspectiva sociologică de analiză a sănătății și bolii poate contribui la analizarea modului în care factorii sociali determină problemele sociale din acest domeniu (Sullivan, 2005 cf. Goodman, 1992). Și aceasta deoarece se cunoaște faptul că nivelul stării de sănătate dintr-o societate este influențat de un număr de factori care nu sunt relaționați cu sistemul de sănătate al societății. Printre cei mai importanți pot fi amintiți nivelul de trai (măsura în care populația primește hrană, îmbrăcăminte și adăpost adecvate), obiceiurile sănătoase (incluzând o dietă adecvată și activitatea fizică), factori ambientali, protecția socială, stresul și sănătatea mentală (Farley, 1992). Preocupările oamenilor de știință din domeniul social au vizat, printre altele, evidențierea factorilor ce fac conexiunea între condițiile sociale (factorii ce implică relațiile unei persoane cu ceilalți) și îmbolnăvire. În cei 40 de ani ai sociologiei medicale au existat numeroase exemple ale pattern-urilor sociale ale bolii, fiind evidențiată o puternică asociere între statusul socioeconomic (SSE) și starea de sănătate. Astfel, s-a demonstrat că un SSE scăzut este asociat cu o speranță de viață mai mică, cu rate mai ridicate ale mortalității generale și rate mai ridicate ale mortalității infantile (Adler et al., 1994 cf. Cockerham et al., 1998).
1.3. Fazele evoluției bolii cardiace și implicațiile psihosociale asociate acestora
În evaluarea factorilor implicați în starea de boală devine importantă și etapa de evoluție a bolii. Privită ca un proces continuu, influențat de evenimente importante, tranziții și schimbări de obiective, boala cardiacă evoluează de-a lungul următoarelor faze: etapa acută, etapa cronică și etapa terminală. În fiecare fază a evoluției bolii cardiace, atât pacientul cât și familia acestuia au sarcini de dezvoltare specifice ce solicită, deseori, resurse, atitudini sau schimbări semnificative ale acestora. În continuare vor fi prezentate cele trei faze majore ale evoluției bolii cardiace și aspecte specifice acestora (Figura 2).
Figura 2. Linia timpului și fazele îmbolnăvirii
Faza acută a bolii cuprinde, pe de o parte, perioada simptomatică ce precede raționamentele de ordin medical ce conduc la stabilirea diagnosticului și, pe de altă parte, perioada inițială de adaptare și coping ce urmează clarificării problemei prin punerea diagnosticului medical și întocmirea unui plan de tratament. În această perioadă, confruntați cu vestea privind diagnosticul pacientul sau membrii familiei pot avea reacții de șoc, negare, mânie sau tristețe. În situația diagnosticării unor boli cu potențial de stigmatizare sau incapacitare ridicat pot să apară stări de confuzie, uimire, dezechilibru interior, neajutorare și chiar diperare. Adaptarea la această etapă a evoluției bolii, care durează de la câteva ore la câteva zile depinde de personalitatea pacientului sau a membrilor familiei. De aceea, în această etapă, cel care transmite diagnosticul nu trebuie să insiste asupra detaliilor de ordin medical, ci e necesar să înțeleagă orice tip de reacție a celor afectați (chiar și una violentă), având în vedere că aceste reacții comportamentale pot fi reacții firești la stimuli extrem de stresanți. În perioada inițială de adaptare, ce urmează diagnosticării, pacientul sau membrii familiei pot manifesta neîncredere în autenticitatea informațiilor, își manifestă dorința de a cunoaște și părerea altor specialiști. Pentru a trece de starea de negare, e necesar ca specialiștii să dea pacienților și familiilor acestora informații cât mai exacte și să nu le dea speranțe nerealiste. După etapa de negare, pacientul și membrii familiei încep să accepte realitatea situației și să caute cauza îmbolnăvirii, căutând un vinovat. Mânia, uneori exprimată necontrolat de pacient sau de un membru al familiei acestuia, este o reacție normală la frustrare și, uneori, este necesară pentru detensionarea intrapsihică. De aceea, personalul medical și cel din domeniul socio-uman trebuie să ajute pacientul și membrii familiei acestuia să-și exploreze, să explice și să-și exprime mânia. Deși mânia îi conduce pe mulți spre acțiune, la unii pacienți poate să apară complexul de autoînvinovățire și depresia. De aceea, pacienții și familiile lor au nevoie să fie ajutați să înțeleagă ireversibilitatea apariției bolii. Alteori, pacientul și membrii familiei acestuia pot trece prin stări emoționale negative, ei interpretând că, odată cu apariția bolii a murit vechea persoană sănătoasă și s-a născut una nouă, bolnavă, văzută de cei din jur, deseori ca recipient de griji și producător de griji. De multe ori, pacientul trăiește sentimente de tristețe care merg până la stări depresive, deoarece boala afectează pacientul și membrii familiei acestuia în plan acțional, emoțional și relațional. În etapa de reorganizare dispar confuzia, mânia, pasivitatea și apare activismul mental, relațional, emoțional și acțional, pacientul începând să-și privească cu realism situația și să realizeze sarcinile specifice.
Sarcinile cheie pentru pacient în această etapă de evoluție a bolii vizează, printre altele, inițierea și menținerea unor relații de colaborare cu membrii echipei de îngrijire, învățarea metodelor de gestionare a durerii, a limitărilor în realizarea anumitor activități pe care acesta le realiza în mod obișnuit sau a altor simptome relaționate cu îmbolnăvirea și, de asemenea, învățarea unor deprinderi de adaptare la mediul spitalicesc și la procedurile de tratament. Tot în această fază de criză, există o serie de sarcini la care e necesar să se adapteze și familia pacientului. Printre sarcinile familiei pot fi menționate generarea unei semnificații pentru evenimentul produs de îmbolnăvire care să maximizeze protejarea unui sens al controlului și al competenței pacientului, trăirea și exprimarea suferinței produsă de pierderea identității familiei existente înainte de apariția îmbolnăvirii, direcționarea către o poziție de acceptare a unei schimbări permanente cu menținerea unui sens al continuității între trecutul și viitorul său, solidarizarea familiei în scopul adaptării la reorganizarea cerută de criza pe termen scurt sau dezvoltarea, în fața incertitudinii, a unui sistem flexibil cu privire la obiectivele sale viitoare.
Faza cronică a bolii, timpul scurs între perioada în care este pus diagnosticul și cea în care se derulează perioada inițială de adaptare și faza terminală a îmbolnăvirii poate avea o durată mai scurtă sau mai îndelungată, în funcție de o serie de factori biopsihosociali. Fiind o perioadă ce poate fi marcată de , evoluție sau de schimbări episodice, semnificația ei nu poate fi redusă la simpla cunoaștere a aspectelor biologice ale îmbolnăvirii. Această etapă devine, în principal, un construct psihosocial ce se referă la un drum lung sau la faza „conviețuirii de zi cu zi cu boala cronică”. Pe parcursul acestei faze, în condițiile creșterii incertitudinii, intervine utilitatea capacității familiei de a menține impresia unei vieți normale în prezența „anormală” a îmbolnăvirii. În această etapă pacientul se va concentra asupra a ceea ce el va putea realiza și mai puțin asupra a ceea ce el ar fi vrut să realizeze. Aceasta este etapa cea mai favorabilă intervenției directe a specialiștilor din domeniul socio-uman, acum pacienții și membrii familiei acestuia manifestând cea mai mare receptivitate și dorință de a colabora. În urma intervențiilor psihosociale pacientul își poate recâștiga stima de sine și își poate atenua conflictele intrapsihice, de aceea el trebuie încurajat în efortul său, recunoscându-i-se meritele. Adaptarea propriu-zisă la boală se manifestă prin dobândirea capacității pacientului de a accepta situația existenței bolii cronice. El își poate explora universul interior și își restabilește echilibrul interior, precum și pe cel cu mediul intrafamilial și profesional. Dinamica, durata și intensitatea adaptării la boala cardiacă au particularități personale, intervalul de adaptare fiind unul cuprins între 0 și 2 ani. De asemenea, etapa cronică a bolii este etapa în care, în condițiile în care boala este potențial fatală, apare necesitatea investirii în trăirea spirituală a timpului, în menținerea unei autonomii maxime pentru toți membrii familiei confruntați cu aspecte ce țin de îngrijirile ce trebuie acordate periodic celui bolnav.
Faza terminală a bolii include pe de o parte etapa pre-terminală a îmbolnăvirii în care devine aparentă inevitabilitatea morții care începe să domine viața pacientului și a familiei acestuia. În această fază, sarcinile specifice de adaptare țin de separare, moarte, suferință, rezolvarea doliului și revenire la viața normală a familiei dincolo de pierderea suferită.
Cele trei faze de evoluție a îmbolnăvirii sunt legate de perioade critice de tranziție, momente în care pacienții și familiile lor reevaluează relevanța structurii vieții lor anterioare în fața uneia noi, relaționată cu boala, precum și nevoilor lor de dezvoltare și de adaptare la un nou stil de viață. E de reținut faptul că problemele nesoluționate în etapa precedentă pot complica sau bloca trecerea de la o etapă la alta, iar familiile pot îngheța permanent într-o structură adaptativă care, deși a avut o utilitate importantă într-o anumită etapă, nu mai este adaptativă într-o altă etapă, având o utilitate redusă. De exemplu, utilitatea solidarizării membrilor în etapa de criză poate deveni maladaptativă pentru toți membrii familiei în etapa cronică a îmbolnăvirii. Astfel, familiile fuzionate pot avea dificultăți în negocierea acestei tranziții.
Făcând o analogie cu etapele de vârstă, faza de criză a îmbolnăvirii este similară cu etapele copilăriei și adolescenței, fiind o perioadă de socializare cu boala cronică și adaptarea la acest trai, o perioadă în care alte planuri sunt puse de-o parte în scopul acomodării și socializării cu boala. În tranziția de la adolescență la perioada de adult separarea și individualizarea sunt centrale, adolescenții asumându-și diverse responsabilități. Analog, tranziția la etapa cronică a îmbolnăvirii se centrează pe autonomia și crearea unei structuri a vieții adaptată la realitățile bolii și la condițiile impuse de boală.
1.4. Principalele categorii de boli cardiace și factori psihosociali asociați acestora
În evoluția bolilor cardiace interacționează numeroși factori fiziologici, ambientali, psihologici și sociali. Acest capitol oferă o viziune selectivă a contribuțiilor științelor sociale la înțelegerea aspectelor psihosociale caracteristice pentru câteva categorii de boli cardiace majore: boala coronariană, hipertensiunea arterială, aritmiile cardiace și insuficiența cardiacă congestivă.
1.4.1. Bolile coronariene
Categoria bolilor coronariene formează subgrupul cu cel mai mare număr de pacienți în rândul bolilor cardiovasculare și are o pondere de cel puțin 80% din totalul bolilor cardiace. Cu toate acestea, în ultimii 40 de ani, în țările vestice, s-a înregistrat un declin semnificativ la nivelul ratei mortalității prin boli coronariene (2% pe an). În 1988, Goldman și Cook estimau că mai mult de jumatate din acest declin (54%) este atribuit schimbărilor realizate la nivelul stilului de viață, în special reducerii consumului de colesterol (30%) și renunțării la fumat (24%) (Nezu et al., 2003). Studiul MONICA, realizat de Organizația Mondială a Sănătății a examinat rata mortalității prin boli coronariene în diverse populații și a descoperit că declinul numărului bolilor coronariene s-ar atribui atât activităților de prevenție secundară, cât și progreselor înregistrate de tratamentele medicamentoase, subliniind legătura strânsă dintre stilul de viață și riscul de a dezvolta o boală coronariană (Tunstall-Pedoe, 2003). În România, ca în multe alte state ale Uniunii Europene, bolile coronariene continuă să reprezinte principala cauză de morbiditate și mortalitate în rândul populației.
Boala coronariană sau boala cardiacă ischemică apare atunci când alimentarea cu oxigen a țesutului miocardic are de suferit din cauza depunerii de grăsimi pe pereții arterelor coronare care asigură circulația cu oxigen către inimă. O lipsă moderată a oxigenului cauzează durere, în timp ce o lipsă majoră a acestuia poate determina un atac cardiac. Ischemia miocardului sau alimentarea insuficientă cu sânge a țesutului cardiac rezultă din această suferință a arterei coronare și este, de multe ori, însoțită de o durere precordială numită angină pectorală. Infarctul miocardic (moartea țesutului cardiac) apare atunci când alimentarea cu sânge a țesutului miocardic este oprită datorită unui blocaj complet al arterei cu o placă de aterom sau din cauza unei ischemii severe sau prelungite.
Cercetări cu privire la etiologia bolii coronariene au relevat faptul că aceasta rezultă din interacțiunea mai multor factori. Studii precum Framingham Heart Study (Wilson et al., 1998) au arătat că riscul unui individ de a face o boală coronariană poate fi determinat de însumarea riscului determinat de fiecare dintre factorii de risc majori. Este de remarcat faptul că mulți factori cauzali ai bolilor coronariene pot fi modificați, deseori aceștia fiind relaționați cu obiceiurile de zi cu zi și fiind sub controlul direct al individului. Factorii de risc pentru boala coronariană, cunoscuți și acceptați astăzi de majoritatea cercetătorilor, includ fumatul, stilul de viață sedentar, obezitatea, stresul, tipul de personalitate, hipertensiunea arterială, vârsta înaintată, genul, istoricul familiei, diabetul zaharat și valorile anormale ale colesterolului din sânge. În același timp, OMS a stabilit că cele mai importante cauze ale bolii coronariene sunt dieta nesănătoasă, inactivitatea fizică și fumatul, toți aceștia fiind catalogați ca factori de risc modificabili. Efectele dietei nesănătoase și a inactivității fizice determină la indivizi creșteri ale presiunii arteriale, ale glucozei și lipidelor din sânge, precum și obezitate, aceștia fiind numiți factori de risc „intermediari” pentru boala coronariană.
Alți determinanți ai bolilor coronariene sunt reprezentați de sărăcie și stres (Nezu et al., 2003). Privitor la bolile coronariene, diferențele dintre țări sunt mai pronunțate comparativ cu diferențele dintre sexe, sugerându-se, printre altele, că nu anatomia masculină este destinată dezvoltării bolii coronariene (Nikiforov și Mamaev, 1998). Astfel, este de notat faptul că factorii tradiționali nu sunt suficienți pentru a fi luați în considerare în evaluarea epidemiei bolii coronariene în rândul bărbaților din Estul Europei. De exemplu, Kristenson și colegii săi (1998) au comparat factorii tradiționali și factorii psihosociali în 2 eșantioane compuse din bărbați cu vârsta de 50 ani din Suedia și un grup de bărbați de aceeași vârstă din Lituania. Bărbații din Lituania erau de 4 ori mai predispuși să moară în urma bolii coronariene comparativ cu bărbații din Suedia. Cu greu au fost identificate în cele două grupuri diferențe legate de factorii de risc tradiționali. Cu toate acestea, bărbații din Lituania au raportat mai multe aspecte psihosociale problematice (exp: depresie, suport social scăzut, stres la locul de muncă) comparativ cu bărbații din Suedia. Aceasta oferă explicația conform căreia factorii de risc coronarieni psihosociali nu contribuie doar la recentele creșteri ale numărului de boli coronariene în rândul bărbaților din Europa de Est, ci și la luarea în considerare a acestor factori în cazul unor variații ale diferențelor de gen asociate bolii cardiace (Kristenson et al., 1998).
Vârsta este un alt factor de risc important pentru analiza incidenței și mortalității prin boli coronariene. Odată cu înaintarea în vârstă, riscul de a face o boală coronariană crește semnificativ, aproape jumătate din toți pacienții cu boli coronariene având peste 65 de ani. Astfel, comparativ cu bărbații în vârstă de 40 de ani, bărbații de 50 de ani au un risc de 5 ori mai mare de a face o boală coronariană, bărbații cu vârste de peste 60 de ani au acest risc de 15 ori mai mare, iar cei cu vârste de peste 70 de ani au un risc mai mare de 40 de ori de a muri prin boli coronariene. Aceeași situație este întâlnită și în cazul femeilor, riscul de a face o boală cardiacă crescând pe măsura înaintării în vărstă a acestora (Labarthe, 1998), aceasta datorându-se, probabil, naturii cardioprotectoare a hormonilor estrogeni secretați înainte de menopauză.
Un alt factor social asociat bolii coronariene este genul. Rata mortalității prin boli coronariene este de 3-4 ori mai mare în rândul bărbaților comparativ cu femeile. Cu toate acestea, există diferențe între țări care influențează acest raport. Un exemplu în acest sens este cel al femeilor din Irlanda de Nord sau Scoția care au rate de mortalitate prin boli coronariene de 4 ori mai înalte comparativ cu cele experimentate de bărbații din Japonia. Ratele de mortalitate prin boli coronariene atribuite femeilor corelează strâns cu cele atribuite bărbaților, aceste diferențe internaționale fiind determinate de factori specifici de mediu. Datele rezultate în urma studiului The Framingham Heart Study indică faptul că, de-a lungul vieții, riscul de a dezvolta boli coronariene la vârsta de 40 de ani este la bărbați de 1:2 și la femei 1:3 (Lloyd-Jones et al., 1999).
O cercetare realizată în populația generală, utilizând date din studiul a evaluat pattern-uri specifice de gen ale bolii coronariene ce au apărut de-a lungul unei perioade de 26 de ani. S-a constatat că în rândul subiecților cu vârste cuprinse între 35 și 84 de ani, bărbații aveau o incidență a morbidității și mortalității de aproape 2 ori mai mare comparativ cu femeile. Prăpastia între valorile morbidității în funcție de gen tinde să se diminueze pe măsură ce se înaintează în vârstă, în principal din cauza unei creșteri rapide a morbidității feminine după 45 de ani, în timp ce, în funcție de vârstă, creșterea ratei la bărbați se menține aceeași.
Așadar, riscul de a face o boală coronariană este mai mare în rândul bărbaților. La întrebarea De ce se îmbolnăvesc bărbații mai mult decât femeile de boli coronariene? cercetătorii au dat mai multe răspunsuri. Unii dintre ei au subliniat rolul factorilor de risc tradiționali, iar alții au subliniat factorii de risc psihosociali. Astfel, bărbații sunt mai predispuși să fumeze comparativ cu femeile, dar diferențele legate de acest comportament, precum și alți factori de risc nu explică pe deplin excesul de boli coronariene din rândul bărbaților. Riscul mai scăzut de apariție a bolii coronariene în rândul femeilor a condus la o serie de studii ce au avut ca obiect de studiu rolul hormonilor sexuali în prevenirea apariției bolilor coronariene. În prezent, există puține date care să sprijine rolul hotărâtor al hormonilor sexuali în reducerea riscului în rândul femeilor. Totuși, se poate remarca progresul făcut în identificarea factorilor de risc fiziologici și comportamentali de a face o boală coronariană, factorii majori de risc identificați fiind colesterolul seric, hipertensiunea arterială, diabetul, fumatul și obezitatea abdominală.
Și manifestările bolilor coronariene diferă în funcție de gen. Infarctul de miocard este mai probabil să nu fie recunoscut de femei (34%) comparativ cu bărbații (27%), în timp ce angina pectorală este mai frecvent necomplicată (80%) la femei, în timp ce angina la bărbați tinde să evolueze către infarct (66%) (Lerner și Kannel, 1986).
Un istoric pozitiv al bolii coronariene în familie reprezintă un alt factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea bolii cardiace, independent de existența altor factori de risc. Bolile coronariene sunt mai răspândite în rândul indivizilor ai căror părinți au avut boli coronariene. Aceasta se datorează predispoziției genetice, pe de o parte, și stilului de viață al familiei ce poate include factori de risc pentru bolile coronariene, pe de altă parte. În plus, factori de personalitate relaționați cu bolile coronariene, cum ar fi ostilitatea, pot fi moșteniți sau învățați. În același timp, la anumite vârste, factorii de mediu (alegeri ce țin de stilul de viață etc.) joacă un rol mai important decât factorii genetici. În aceste condiții, istoricul familial este un factor important de risc, nemodificabil, pentru boala coronariană, așa cum mai sunt vârsta sau genul (Rice, 1997). Cu toate acestea, persoanele care au factori de risc nemodificabili cum ar fi istoricul familial al bolii cardiace pot descrește riscul lor de face o boală cardiacă prin eliminarea altor factori de risc modificabili.
Contextul temporal sau ritmul circadian individual asociat debutului bolii sunt alți factori sociali studiați în contextul bolii cardiace. Cercetătorii au relevat faptul că sistemul cardiovascular este organizat conform unui model oscilatoriu și că cele mai multe funcții cardiovasculare sunt predispuse la schimbări circadiene. Așadar, multe date sugerează că apariția evenimentelor cardiovasculare, deși nu este distribuită în funcție de timp, se face conform anumitor modele temporale care variază în funcție de ora, ziua săptămânii și luna anului (Boari et al., 2006). Modele circadiene au fost observate la o varietate de afecțiuni cardiovasculare, incluzând aici aritmiile cardiace, moartea cardiacă subită, evenimente cerebrovasculare, episoade de angină instabilă și IMA.
Conform rezultatelor altui studiu, bazat pe date culese din registrele de internări în spital, pacienții cu infarct se internează mai frecvent în timpul dimineții între orele 7:00 și 12:00 a.m., în zilele de Luni și în timpul iernii, din luna ianuarie până în luna martie, comparativ cu alte momente din zi, zile ale săptămânii sau anotimpuri. Comparativ cu pacienții pensionați, pacienții care au un loc de muncă au un alt vârf al orei de internare, acesta fiind situat după-amiaza în jurul orei și un trend către un vârf pe care-l ating în luna septembrie, în timp ce ziua săptămânii se păstrează aceeași în cele 2 subgrupuri (luni). Studii recente sugerează că evenimentele ischemice, incluzând IMA pot fi declanșate de anumiți stresori. Unul dintre aceștia este momentul trezirii. Aici a fost observat un pattern al ritmului circadian al ischemiei. Angina pectorală, IMA și moartea cardiacă subită înregistrează tipic o creștere a frecvenței între orele și orele amiezii. Mai mult, aceste evenimente apar în primele câteva ore de la trezirea pacienților (Lloner et al., 1999 cf. Boari et al., 2006).
Într-un alt studiu a fost relevată existența a două vârfuri ale variației circadiene a IMA. Primul vârf a apărut la orele dimineții și a fost atribuit schimbărilor fiziologice produse de somnul nocturn. Pentru a investiga cauzele celui de-al doilea vârf, un studiu a comparat obiceiurile legate de luarea meselor și variațiile circadiene la pacienții cu infarct care erau obișnuiți să ațipească la prânz (grupul A, format din 152 de pacienți) și a celor care nu obișnuiau sa ațipească la prânz (grupul B, format din 65 de pacienți). La grupul A (77%) principala masă a zilei era prânzul, în timp ce la grupul B (74%) principala masă a zilei era cina. Ambele grupuri au arătat o variație circadiană semnificativă, dar vârful al doilea al incidenței IMA a apărut mai devreme (2 p.m.- 4 p.m.) în grupul A, comparativ cu grupul B (6 p.m.- 8 p.m.). Realizatorii studiului au concluzionat că ingestia principalei mese a zilei, urmată de o perioadă de inactivitate fizică, cu sau fără somn, este un factor precipitator pentru IMA (Kolettis et al., 2007).
Cercetările au arătat că există un ritm circadian și pentru angina pectorală, frecvența atacurilor acesteia crescând între orele și între orele (Taylor et al., 1989).
În ceea ce privește ziua în care apar mai frecvent bolile cardiace, datele arată un vârf al incidenței evenimentelor cardiovasculare în ziua de Luni comparativ cu celelalte zile ale săptămânii. Modelele săptămânale sugerează o creștere cu aproximativ 20% a incidenței IMA în zilele de Luni, având ratele cele mai scăzute în zilele de Sâmbătă și Duminică (Spielberg et al., 1996).
În același timp, există puține date care să ateste efectele pe care luna, anotimpul, temperatura sau vacanțelor le au asupra evenimentelor cardiace. Deși unele studii realizate în SUA au sugerat o creștere a numărului evenimentelor cardiace în lunile de iarnă, alte studii realizate în orașele din jumătatea de sud a SUA au sugerat o creștere a evenimentelor cardiace în timpul verii (Spielberg et al., 1996). De asemenea, numărul în creștere al internărilor la începutul lunii ianuarie sau după sărbătorile de Paște poate fi relaționat cu schimbări în comportamentele sănătoase pe perioada vacanței precum creșterea consumului de alimente, de sare sau de alcool. Stresorii psihologici și emoționali ce însoțesc vacanțele pot, de asemenea, să contribuie la declanșarea anumitor evenimente cardiace.
Făcând referire la relația dintre luna anotimpului și bolile cardiace, un studiu realizat de Marchant și colaboratorii săi în , în 1993, a raportat un vârf al incidenței IMA iarna, în special în luna februarie. Conform altor rezultate ale acestui studiu, un număr mare de infarcte se înregistrează în zilele cu temperaturi scăzute atât în timpul iernii, cât și în timpul verii. Așadar, rata de internări a pacienților cu IMA a fost invers corelată cu temperatura minimă zilnică (Sayer et al, 1997). Într-un alt studiu, Speilberg și colaboratorii săi (1996) au analizat variabilitatea IMA în funcție de zilele săptămânii și sezon la pacienții din Germania. Datele studiului arată că IMA apare mai frecvent în perioada cuprinsă între lunile ianuarie și martie. Același studiu a sugerat faptul că pacienții care au o ocupație au un trend al îmbolnăvirii ce atinge un vârf în luna septembrie. Una dintre explicațiile oferite de autorii studiului a fost relaționarea cu stresul produs de reîntoarcerea la locul de muncă după vacanța de vară (Speilberg et al., 1996).
În același timp, există o serie de studii care sugerează că lunile de vară sunt asociate cu incidența cea mai mare a evenimentelor cardiace în această perioadă. Astfel, un studiu realizat în , care a analizat date referitoare la 283931 de pacienți internați în spital a raportat o frecvență mai mare a IMA în timpul verii (Heyer, Teng și Barris, 1953). În acest context, al evaluării distribuției debutului bolilor cardiace în funcție de oră, zi sau săptămână, sistemele terapeutice care țin cont de cronobiologie pot promova prevenirea evenimentelor ce amenință viața.
În concluzie, factorii de risc nemodificabili (vârsta, genul, istoricul familial al bolii cardiace) pot fi asociați cu factori ce țin de cronobiologia individuală, dar și cu factori majori de risc, de această dată modificabili precum alegerile ce țin de stilul de viață. Studiile au arătat că principalii factori majori de risc pentru boala coronariană sunt fumatul, hipertensiunea arterială, nivelul ridicat de colesterol și factori ce țin de stilul de viață ( lipsa exercițiilor fizice, obezitatea, ostilitatea și stresul) (Alder et al., 2004). De aceea, în condițiile în care boala coronariană este cea mai întâlnită cauză a mortalității premature și o cauză frecventă a morbidității în societățile vestice devine necesară promovarea schimbărilor la nivelul factorilor de risc modificabili.
1.4.2. Hipertensiunea arterială
În domeniul științelor sociale și comportamentale, studiul HTA beneficiază, în mare măsură, de o integrare a metodelor, conceptelor și rezultatelor cercetărilor din psihologie, psihofiziologie, psihologie socială, sociologie, fiziologie, biologie sau medicina comportamentală. HTA este o tulburare gravă deoarece afectează organele corpului și sistemul vascular, fiind în același timp unul dintre cei mai importanți factori de risc pentru boala coronariană. Definită ca fiind presiunea sângelui ce înregistrează valori constant ridicate peste valorile considerate ca fiind normale, HTA nu are nicio cauză fizică cunoscută și este, în general, cunoscută ca fiind o boală complexă, multifactorială, în a cărei etiologie și evoluție factorii biologici, comportamentali și psihosociali joacă un rol important (Hamingway și Marmot, 1999).
Interesul privind implicarea factorilor psihosociali în evoluția HTA a început prin analizarea rolului pe care factori precum stresul social, procesele afective și comportamentele individuale îl au în etiologia HTA, a gradului de complianță a pacienților hipertensivi la tratament și a implicării acestora în comportamente de risc pentru HTA. Astfel, în anul 1951, Reiser și colaboratorii săi au descoperit că apariția situațiilor de viață stresante în viața unui individ poate fi asociată atât cu debutul HTA, cât și cu apariția unor complicații în timpul evoluției bolii deja existente. S-a constatat, astfel, că pacienții care locuiesc în mediul rural sunt mai puțin expuși unui mediu stresant și sunt mai puțin predispuși să se îmbolnăvească de HTA (Nezu et al., 2003).
Alte studii au evidențiat rolul important pe care factorii psihosociali precum tipul de personalitate și stilurile de adaptare la stres, stresul familial și ocupațional, statutul social, suportul social, etnicitatea sau rolurile de gen îl au în evoluția HTA. Astfel, în anul 1998, Colhoun, Hemingway și Poulter stabilesc următorii factori ca fiind implicați în evoluția HTA: sărăcia, dezintegrarea socială, dezorganizarea familiei, responsabilitățile epuizante (de exemplu, îngrijirea membrilor familiei cu dizabilități), conflictele maritale, ratele ridicate ale divorțului, stresul ocupațional (conflictele la locul de muncă, insatisfacția, suprasolicitarea, autonomia redusă atât în stabilirea și realizarea sarcinilor profesionale, cât și în luarea deciziilor la locul de muncă), nivelurile reduse de suport social, izolarea socială, un statut social minoritar, ratele ridicate ale criminalității, aspecte care țin de apartenența la o anumită etnie, anumite roluri de gen etc.
În același timp, statusul unui individ în societate și modul în care el interpretează acest status pot avea legătură cu HTA. Cercetătorii din domeniul social au stabilit că unul dintre factorii contributori ai HTA este statutul socio-economic (SSE) al unei persoane. Definit ca ansamblul format din ocupația, resursele economice, statutul social și educația unui individ (Kaplan și Lynch, 1997), SSE este un predictor puternic al riscului cardiovascular. Pentru a evidenția efectele SSE asupra evoluției bolii au fost propuse mecanisme precum accesul la îngrijirea medicală, alimentația, condițiile de trai și comportamentele asociate cu riscul (de exemplu, nivelul scăzut al activității fizice) (Kuczmarski, 1994 apud Kratz et al, 2002). S-a concluzionat, astfel, că persoanele cu SSE redus au un risc ridicat de a face HTA, printre factorii implicați fiind enunțați diferențele individuale în ceea ce privește obiceiurile alimentare, obiceiurile ce țin de activitatea fizică, precum și caracteristicile sociale și fizice ale mediului în care o persoană este integrată (Kreiger și Sydney, 1996 apud Nezu et al., 2003). Indivizii cu SSE scăzut sunt mai predispuși să trăiască în zone mai aglomerate, cu poluare sonoră mai mare, cu mai multe infracțiuni și mai multă discriminare, iar a locui în zone cu SSE scăzut crește probabilitatea unui individ de a fi expus la stresori, fără a avea sisteme de suport suficiente pentru a-și satisface nevoile (Kessler și Cleary, 1980 cf. Kratz și McCeney, 2002).
Un alt studiu evidențiază printre factorii ce facilitează creșterea presiunii arteriale factorii genetici, vârsta înaintată, obezitatea, consumul ridicat de alcool, stilul de viață sedentar, stresul, consumul ridicat de sare și consumul redus de calciu și potasiu. Făcând referire la HTA, The National Health and Nutrition Examination Survey a descoperit că, în pofida creșterii conștientizării existenței bolii de la un procent de 51% din populație în 1970 la 73% în 1990 și a creșterii numărului populației tratată de HTA, rata celor cu HTA controlată nu s-a îmbunătățit. Mai mult, unele studii arată că ratele complicațiilor produse de HTA au crescut (Burt et al., 1995 cf. Nezu et al., 2003).
În concluzie, etiologia HTA se află la interacțiunea dintre ereditate, stil de viață și mediul social și fizic ambiant ce include unul sau mai mulți dintre factorii enumerați mai sus.
1.4.3. Aritmiile cardiace
Aritmiile cardiace scad capacitatea inimii de a lucra eficient și de a asigura cantitatea necesară de sânge pentru toate organele din corp, inima putând să aibă fie un ritm prea rapid (tahicardie) sau prea lent (bradicardie), fie unul neregulat (disritmii sau aritmii). Așadar, aritmia cardiacă reprezintă o anormalitate apărută la nivelul ritmului cardiac, o disfuncție în sistemul electric de conducere al inimii ce cauzează neregularități în ritmul și/sau numărul bătăilor inimii pe minut considerat normal.
Tipurile de aritmii sunt, în mod obișnuit denumite fie după tipul tulburării, fie după partea sistemului de impulsuri electrice afectată (de exemplu, bradicardia sinusală, blocul atrioventricular etc.). În prezența leziunilor ischemice și/sau a IMA, sistemul electric al inimii este predispus la dereglări ce pot determina bătăi neregulate ale inimii (aritmii cardiace), multe dintre aceste aritmii putând fi amenințătoare pentru viață sau putând cauza chiar moartea cardiacă subită. Așadar, anumite aritmii pot determina tulburări semnificative pentru funcționarea organismului (de exemplu, fibrilația atrială poate cauza accidentul vascular cerebral), altele pot amenința chiar viața organismului (de exemplu, fibrilația ventriculară), în timp ce altele pot fi relativ minore, acestea solicitând fie un tratament minim, fie nesolicitând nici un tip de tratament (Falvo, 2005).
1.4.4. Insuficiența cardiacă congestivă
Insuficiența cardiacă congestivă (ICC) este o altă afecțiune des întâlnită în rândul populației cu implicații psihosociale importante. ICC este o stare a inimii ce apare atunci când mușchiul inimii este slăbit sau deteriorat, acesta nemaiputând asigura pomparea unei cantități adecvate de sânge către organele corpului. Printre cauzele ICC au fost incluse IMA, deteriorarea mușchiului inimii sub influența anumitor substanțe toxice (alcool, substanțe chimice etc.), HTA, ateroscleroza, disfuncțiile valvulare, boli ale plămânului (de exemplu, emfizemul pulmonar etc.). În condițiile în care inima este nevoită să depună un efort considerabil și să pompeze sânge în tot organismul și apare situația de ICC, în timp, inima se hipertrofiază și devine ineficientă în activitatea sa de pompare a sângelui în organism. Ca rezultat al acestei situații, lichidele se acumulează în plămâni, cauzând congestia acestora și apariția anumitor simptome (dispnee, amețel, slăbiciune fizică etc.). În condițiile în care alimentarea cu oxigen a creierului se face defectuos sunt de așteptat schimbări la nivel cognitiv și comportamental. În concluzie, ICC este o afecțiune cronică importantă care, deși are unele simptome ce pot fi ținute sub control, de regulă, semnifică etapa finală a bolii cardiovasculare.
Capitolul 2. Factori psihosociali cu rol în evoluția și combaterea bolii cardiace
Momentul în care psihologii sociali au început să-și concentreze atenția asupra componentelor sociale ale îngrijirii sănătății este destul de recent. Dezvoltarea unei noi arii- psihologia socială a sănătății și bolii- promite să ajute la găsirea soluțiilor uneia dintre cele mai critice probleme cu care se confruntă societatea modernă: menținerea unei bune sănătăți. Cercetătorii din acest domeniu arată că factori psihosociali precum relațiile interpersonale, apartenența la un grup, influența familiei, suportul social comunitar, normele sociale pot fi la fel de importante în determinarea stării de sănătate a individului ca și factorii de sorginte biofiziologică. Mai mult decât atât, psihologii sociali au propus noi abordări terapeutice care să aibă drept scop ameliorarea problemelor de sănătate și să prevină apariția îmbolnăvirilor. Așadar, viziunea tradițională conform căreia îmbolnăvirea are cauze ce țin exclusiv de compoziția sângelui sau de metabolism și care pot fi tratate prin medicamente sau intervenții chirurgicale a fost înlocuită treptat de o viziune ce stabilește drept cauze ale îmbolnăvirii stresurile de diferite tipuri. În multe situații, menținerea sănătății și prevenirea îmbolnăvirilor sunt procese psihosociale care sunt influențate de cultură, de interacțiunile cu profesioniștii din domeniul medico-social, de credințe și sentimente, de relațiile cu ceilalți.
În acest capitol vor fi prezentate câteva caracteristici ale factorilor psihosociali implicați în contextul bolii cardiace, precum și o tipologie a acestor factori. Ulterior, în capitole distincte vor fi analizați doi dintre cei mai importanți factori psihosociali implicați în contextul bolii cardiace: stresul psihosocial și suportul social.
2.1. Conceptualizarea și rolul factorilor psihosociali în evoluția bolii cardiace
Unele comunități medicale reflectă în continuare viziunea lor sceptică referitoare la posibile efecte ale stresului, emoțiilor și trăsăturilor de personalitate asupra evoluției unei boli. În ciuda acestei viziuni, există o bogată literatură acumulată în științele comportamentale și cele relaționate cu acestea care sugerează concluzii opuse, în termeni de existență a influenței factorilor psihosociali asupra procesului îmbolnăvirii (Baum, 1999; Cohen 1996; Schneiderman 2001 cf. Kratz și McCeney, 2002). Aceste divergențe de opinii între oamenii de știință comportamentaliști și cei din comunitatea medicală duc la concluzia că o rezolvare informată a acestor viziuni opuse va depinde de o evaluare atentă a literaturii de cercetare existentă. S-a constatat, astfel, că există date conform cărora cercetătorii atribuie influența incidenței și gravității bolilor stilurilor în care oamenii fac atribuiri cu privire la sănătate sau boală, controlului personal ce intervine în derularea acestor procese. Așadar, menținerea stării de sănătate, realizarea bunăstării personale, dar și îmbolnăvirea, depind într-o foarte mare măsură de modul în care o persoană gândește. De asemenea, o mare parte din date sugerează că recunoașterea și tratarea stresului psihosocial la pacienți poate reduce, ulterior, morbiditatea și mortalitatea în rândul acestor pacienți. Asociați componentelor stresului psihosocial întâlnim și alți factori psihosociali cu rol în prevenirea, declanșarea sau combaterea bolilor.
Dar ce sunt factorii psihosociali asociați îmbolnăvirii? Factorii psihosociali pot fi definiți ca reprezentând dimensiuni măsurabile ce se constituie în punți ce relaționează între ele fenomenele psihologice, mediul social și modificările patologice. Factorii psihosociali pot acționa asupra stării de sănătate izolați sau combinați, în mod direct sau indirect. Luându-se în considerare diferite căi de interrelaționare a acestor factori, se poate constata că aceștia pot influența comportamentele relaționate cu sănătatea cum ar fi fumatul, alimentația, consumul de alcool sau activitatea fizică care, la rândul lor, pot influența riscul de îmbolnăvire. În al doilea rând, factorii psihosociali pot cauza direct schimbări patologice acute sau cronice și, în al treilea rând, sursele de suport social percepute de individ pot influența accesul la îngrijirea medicală sau la un anumit tip de îngrijire.
Cercetări ulterioare au încercat să evidențieze modul în care factorii psihosociali pot cauza apariția anumitor îmbolnăviri sau a modului în care aceștia pot influența doar supraviețuirea pacienților care au deja o boală. Astfel, în anul 1999, Hamingway și Marmot, au cercetat, în mod sistematic, studiile prospective ce au testat ipoteze specifice ce relaționau factori psihosociali de anumite îmbolnăviri. Pentru a investiga literatura ce făcea referire la factorii psihosociali cel mai riguros testați, autorii au folosit un filtru metodologic calitativ. În urma investigațiilor, ei au concluzionat că doar patru categorii de factori psihosociali ar trece filtrul metodologic calitativ, acestea fiind trăsăturile psihologice (comportamentul de tip A, ostilitatea), tulburările emoționale (depresia, anxietatea), aspectele psihosociale relaționate cu activitatea profesională (controlul, nevoile și sprijinul la locul de muncă) și rețelele sociale sau suportul social. Un alt rezultat al investigațiilor făcute de Hemingway și Marmot vizează faptul că studiile prospective realizate în populația sănătoasă au sugerat un posibil rol etiologic în apariția îmbolnăvirii pentru următorii factorii psihosociali: tipul A de personalitate/ostilitatea (6 din 14 studii), depresia și anxietatea (11 din 11 studii), caracteristicile psihosociale ale locului de muncă (6 din 10 studii) și suportul social (5 din 8 studii) (Hamingway și Marmot, 1999). Dacă ne-am imagina poziționarea acestor factori psihosociali pe un continuum ce conține în principal componente psihologice la o extremă și o puternică componentă socială la cealaltă extremă, ar rezulta distribuirea factorilor psihosociali ce au influență asupra stării de sănătate, așa cum este aceea din Figura 3.
Figura 3. Factori psihosociali cu impact asupra stării de sănătate
Conform altor date rezultate în urma investigațiilor făcute de Hemingway și Marmot, studiile prospective realizate în populația de pacienți cu boli coronariene au arătat că factorii psihosociali cu rol prognostic evidențiați au fost: depresia și anxietatea (6 din 6 studii), caracteristicile psihosociale ale locului de muncă (1 din 2 studii) și suportul social (9 din 10 studii). De remarcat este faptul că nici unul din cele cinci studii realizate în scopul de a evidenția un rol prognostic pentru tipul A de personalitate/ostilitate nu a avut rezultate concludente (Hamingway și Marmot, 1999).
Studiul longitudinal The Heart Study, realizat în 1980, a analizat la femei factorii psihosociali de risc pentru apariția unei boli coronariane. Participantele la studiu au fost monitorizate timp de 20 de ani, timp în care au fost evaluați factorii de risc specifici femeilor care au dezvoltat o boală coronariană. După ce au controlat factorii de risc biologici standard, cercetătorii au descoperit că starea de tensiune psihică a femeilor, precum și frecvența redusă a vacanțelor în rândul acestora au fost factori predictivi independenți ai deceselor prin boli coronariene. Astfel, factorii predictivi ai dezvoltării bolii coronariene au fost întâlniți în rândul femeilor casnice (grupul cel mai predispus să fie afectat de factorii de risc psihosociali), al femeilor singure și al celor care amânau luarea vacanțelor (Nezu et al., 2003).
Cât privește mecanismele ce explică asocierea factorilor psihosociali de bolile coronariene se poate remarca faptul că studierea factorilor psihosociali ce mențin și promovează sănătatea cardiovasculară și care au capacitatea de a contracara sau chiar preveni efectele distructive ale stresului psihosocial a devenit o arie de cercetare de sine stătătoare doar de puțin timp. De exemplu, deși pacienții cu IMA și familiile acestora sunt convinși de legăturile apropiate dintre emoții și inimile lor, doar în ultimii 15 ani s-au acumulat date semnificative ce arată că există o interacțiune între inimă și creier care influențează prognosticul postIMA. Începând cu anii 80, a existat o continuă creștere a numărului cercetărilor ce atestă că factorii psihosociali influențează prognosticul după un IMA. Dincolo de consistența acestor rezultate, acceptarea de către lumea medicală a importanței factorilor psihosociali în situația post IMA a fost limitată de anumite considerații. Una dintre acestea a vizat faptul că toate datele din cercetări au fost bazate pe analize secundare de date, datele inițiale fiind culese pentru a testa alte ipoteze. O altă obiecție a fost aceea că studiile au fost realizate cu grupuri specifice de pacienți cu IMA (de exemplu, pacienți cu aritmii semnificative, pacienți bărbați sau pacienți cu vârste sub 65 de ani). O altă considerație vizează faptul că, dincolo de riscul îmbolnăvirii asociat cu diferiți factori psihosociali, implicațiile asupra tratamentului nu sunt clare, deoarece intervențiile asupra stresorilor vieții cotidiene, distresului psihologic sau a izolării sociale nu sunt recunoscute.
Un rol important în evidențierea și analizarea acestor tipuri de factori îl au și sociologii care au fost și rămân contributori importanți la cercetarea factorilor psihosociali împlicați în starea de boală, în mod particular a factorilor sociali de risc pentru bunăstarea și sănătatea mentală (Cockerham, Glasser și Heuser, 1998). Conform studiilor sociologice, datele existente în acest moment stabilesc clar o puternică asociere între condițiile psihosociale și boală. Dincolo de aceste evidențe, sociologii, psihologii sociali sau epidemiologii sociali trebuie să cerceteze în mod susținut aceste aspecte, dincolo de descrierea pattern-ului social al bolii. Progrese importante în stabilirea unui rol cauzal pentru factorii sociali s-au centrat pe două aspecte majore: direcția cauzalității dintre condițiile sociale și starea de sănătate și mecanismele ce explică asocierile observate (Cockerham, Glasser și Heuser, 1998). Cu privire la direcția cauzalității, au apărut numeroase controverse în jurul anumitor relații dintre condițiile sociale și starea de sănătate. Astfel de controverse se referă, de exemplu, la faptul că SSE scăzut cauzează o stare de sănătate precară sau starea de sănătate precară cauzează reducerea mobilității sociale sau suportul social reduce mortalitatea și morbiditatea sau îmbolnăvirea restricționează interacțiunile sociale și astfel, conduc la suportul social deficitar?
În România, cercetări care să evidențieze rolul factorilor psihosociali în situații de îmbolnăvire au fost realizate, până de curând, într-un număr foarte mic. Una dintre aceste cercetări recente a vizat, printre altele, evidențierea factorilor psihosociali asociați infecției cu HIV/SIDA la adolescenții din (Mardare, 2007). Lucrarea de față își propune o abordare a factorilor psihosociali în contextul altei boli cu implicații psihosociale considerabile: bolile cardiace. În prezent, în România ratele morbidității și mortalității prin boli cardiace sunt în continuă creștere, în pofida existenței unor tratamente medicale de nivel înalt și a tehnologiei medicale ce a cunoscut un progres considerabil în ultimii ani. Ratele ridicate ale mortalității și morbidității prin bolile cardiace pot fi explicate prin existența unor factori nonmedicali cu rol în declanșarea și complicarea multor afecțiuni cardiace și în adaptarea la acest tip de afecțiuni. În același timp, pe plan mondial, asistăm în ultima vreme la o recunoaștere, pe o scală din ce în ce mai largă, a faptului că, pe lângă factorii de risc standard pentru boala coronariană, există și alți factori din domeniul comportamental și psihosocial ce pot contribui la dezvoltarea și evoluția bolii coronariene. Aceste variabile includ printre altele aspecte ale personalității, stresul acut și cronic, aspecte ce țin de mediul și suportul social etc.
2.2. Tipologia și analiza factorilor psihosociali asociați bolii cardiace
Printre factorii psihosociali relaționați cu apariția bolii cardiace pot fi amintiți tipul A de personalitate, localizarea controlului ca resursă personală, statusul socioeconomic (ce cuprinde ocupația, nivelul de instruire și venitul câștigat), depresia și anxietatea, stresul acut și cronic, rețeaua socială și suportul social (având ca surse principale familia, prietenii, colegii etc.), suportul social perceput (de tip emoțional, material sau informațional), factorii ocupaționali de risc și factori ce țin de accesul și funcționarea sistemelor de servicii de sănătate (medicale și sociale). În cadrul organizațiilor furnizoare de servicii medicale și/sau sociale apar și factori precum calitatea serviciilor furnizate, relațiile beneficiari-furnizori, drepturile pacienților și alte măsuri legislative, ca și serviciile medico-sociale de la nivel comunitar și instituțional.
2.2.1. Tipul A de personalitate
Identificat în anul 1959 în urma unor cercetări realizate de Friedman și Rosenman, tipul A de personalitate este singura trăsătură de personalitate care, conform investigațiilor lui Hemingway și Marmot din anul 1999, îndeplinește criteriile de analiză a asocierii cu boala cardiacă. Tipul A de personalitate asociat apariției evenimentelor cardiace definește o persoană ca fiind predispusă la perfecționism, la obsesia trecerii timpului sau la furie și este caracterizat printr-un comportament competitiv, printr-un potențial pentru ostilitate, neliniște accentuată și stil de vorbire rapid. Comparativ cu o persoană non A, persoana de tip A poate interpreta multe situații ca fiind amenințătoare sau intolerabile, reacționează într-un mod stresant în fața multor evenimente, muncește extrem de mult, epuizându-și resursele, are relații conflictuale cu colegii săi, cu membrii familiei sale, este ambițioasă, extrem de activă, deseori ostilă, agresivă, are o nevoie puternică de a controla lumea din jurul său, se angajează simultan în mai multe activități, are sentimentul că lucrurile pe care le are de făcut sunt urgente, chiar și atunci când e în timpul liber sau în vacanțe și e incapabilă să se relaxeze și să se odihnească suficient. Inactivitatea este percepută de această persoană ca fiind „pierdere de vreme”. Astfel, susceptibilitatea persoanelor de tip A la bolile cardiace este o consecință a percepțiilor și credințelor lor cu privire la evenimentele sociale (Weber, 1992).
Referindu-ne la modalitățile de măsurare a acestui tip de personalitate, s-a descoperit că tipul A poate fi măsurat cu fie cu ajutorul chestionarelor fie, mai eficient, prin interviuri ce pot evidenția componentele nonverbale ale acestui tip de personalitate. În scopul de a a măsura comportamentul de tip A, Friedman și Rosenman au dezvoltat în anul 1974 un ghid de interviu structurat, bazat pe comportamentele observabile și pe maniera în care subiecții răspundeau la întrebări. Aplicarea acestui interviu obiectiv, în contrast cu scalele utilizate anterior, ce se centrau pe autoraportarea subiecților cu privire la comportamentul lor, a arătat o asociere puternică a riscului de a dezvolta o boală coronariană la pacienții care aveau un tip A de personalitate (Matthews și Haynes, 1986).
Interesul pentru studiul comportamentului de tip A a crescut după Western Collaborative Group Study, studiu ce a analizat, timp de 8 ani și jumătate, 3000 de bărbați și în urma căruia cercetătorii au descoperit că tipul A poate fi asociat cu o creștere de două ori a riscului de a face o boală coronariană și o creștere de cinci ori a riscului de a face un IMA (Rosenman et al., 1975). În anul 1980, Haynes, Feinleib și Kannel, autorii studiului Framingham Heart Study, au descoperit că tipul A de comportament este un predictor al bolii coronariene la bărbații cu funcții de conducere și la femeile care muncesc în afara casei.
Cu toate acestea, au existat și studii care au arătat rezultate contrare celor descoperite până atunci. Astfel, într-un studiu realizat 10 ani mai târziu, măsurând comportamentul de tip A la peste 3000 de participanți monitorizați timp de 7 ani, cercetătorii Shekelle, Hulley și Neaton nu au găsit nicio relație între modelul comportamental și incidența primului atac de inimă, punând la îndoială validitatea studiilor inițiale ce au relaționat comportamentul de tip A de boala coronariană (Nezu et al., 2003).
În urma altui studiu realizat în anul 1988, Matthews afirma că studiile prospective recente au arătat că tipul A nu prezice decesul prin atac cardiac, în schimb arăta faptul că ostilitatea și anxietatea sunt factori predictori ai bolii cardiace. În anul 1989, Dembroski și colaboratorii săi, în studiul The Multiple Risk Factor Intervention Trial, nu au găsit comportamentul de tip A ca fiind predictiv pentru boala coronariană, ci au evidențiat doar o asociere între ostilitate și riscul de a face o boală coronariană (Nezu et al., 2003). A urmat, așadar, o serie de studii ce au analizat relația dintre ostilitate și riscul de a face o boală cardiacă. Ostilitatea cinică face referire la furie, suspiciune, neîncredere în ceilalți și resentimente, persoanele ostile și defensive aflându-se la risc de a face o boală coronariană, deoarece acestea manifestă o reactivitate fiziologică mai mare ca răspuns la stresori.
Cercetătorii au evidențiat diferența dintre experimentarea ostilității, un proces subiectiv, incluzând emoții de furie sau gânduri cinice și exprimarea ostilității, o componentă observabilă care include acțiuni de agresiune verbală sau fizică (Siegman, 1994). În 1996, Miller, Smith și Turner au descoperit că aspectele expresive ale ostilității sunt corelate cu boala coronariană, chiar și după controlul altor factori de risc (Nezu et al., 2003).
O altă analiză referitoare la genul participanților la studiile privind etiologia bolilor cardiace a relevat faptul că bărbații au un risc mai mare atunci când sunt evaluați factorii de risc psihosociali în asociere cu apariția bolii cardiace. Astfel, s-a constatat că ei înregistrează un scor mai înalt în ceea ce privește prezența comportamentelor de tip A și a ostilității comparativ cu femeile. Aceste atribute s-a concluzionat că sunt caracteristice rolului de gen masculin, fiind asociate, deseori, cu anumite comportamente de risc cum ar fi fumatul sau consumul excesiv de alcool.
2.2.2. Localizarea controlului ca resursă personală
Localizarea controlului este un factor psihosocial important în evaluarea resurselor personale ce au rol în prevenirea sau combaterea distresului psihosocial asociat îmbolnăvirii prin boli cardiace. Acest sentiment al controlului personal apare în literatura de specialitate într-un număr de forme variate, cu denumiri precum localizarea controlului, eficiență personală, autonomie personală, autodirecționare sau stăpânire (Pearlin, 1995).
Utilizând conceptul de localizare a controlului constatăm, așadar, că, în funcție de sensul controlului lor, persoanele pot deține un control perceput ca fiind îndreptat spre ele însele sau unul îndreptat spre forțele exterioare care le influențează acțiunile. Atunci când o persoană percepe lipsa sa de putere sau un control redus asupra acțiunilor sale, atunci aceasta poate considera că acțiunile sale nu îi vor influența rezultatele sau performanțele și că rezultatele sale sunt determinate de forțe exterioare (puterea altora, norocul, destinul, șansa etc). Așadar, externaliștii, cei percepuți ca având o localizare externă a controlului, cred că forțele exterioare îi influențează în modalități care nu pot fi prevenite sau schimbate. În consecință, externaliștii depun puțin efort pentru a influența acțiunile și rezultatele acțiunilor lor. Opusă acestei percepții, credința în puterea controlului personal devine o așteptare învățată conform căreia rezultatele și performanțele unei persoane sunt corelate cu alegerile și acțiunile sale, aceasta putând controla, conduce și modifica eficient caracteristici ale mediul său. Așadar, în contrast cu externaliști, oamenii care cred că pot controla ei înșiși experiențele și rezultatele lor sunt percepuți ca având o localizare internă a controlului. Aceștia, considerați internaliști, cred că propriile lor schimbări pot face diferența și muncesc din greu pentru a acționa în propriile lor interese (Weber,1992).
Sentimentul controlului asupra vieții sale se poate constitui pentru un individ ca fiind o punte între educație sa și starea sa de sănătate. Educația, alături de activitatea profesională și venit, are rolul de a promova și intensifica sentimentul controlului personal (Pearlin, 1995). Educația dezvoltă abilitățile de a obține și de a interpreta informațiile, precum și pe cele de a rezolva probleme. Astfel, percepțiile și credințele care stau la baza formării sensului controlului unei persoane se formează prin educație, prin aceasta o persoană putând să-și dezvolte capacitățile ce cresc sentimentul controlului personal sau autodirecționarea. În contrast, oamenii cu niveluri scăzute de educație, care au oportunități reduse de angajare, învață, deseori, că viața lor e construită pe eșec. Prin intermediul experiențelor lor sau ale altora, ei ajung să perceapă că persoanele mai influente și că forțele impredictibile le controlează viața și că, oricât de mult ar încerca, nu pot face altceva și nu pot schimba lucrurile. Asociat stării de sănătate, sentimentul unui control personal asupra acesteia produce îmbunătățiri ale stării de sănătate, în primul rând prin inițierea unor comportamente sănătoase. Oamenii cu un control personal ridicat sunt mai informați cu privire la sănătate, sunt mai dispuși să adopte comportamente preventive, cum ar fi renunțarea la fumat sau reducerea consumului de alcool și, ca o consecință, raportează o stare de sănătate mai bună și mai puține îmbolnăviri decât cei care au sentiment redus al controlului personal în influențarea stării lor de sănătate. De asemenea, Rodin și Timko au afirmat, în 1992, că un control personal redus poate afecta starea de sănătate prin intermediul mecanismelor fiziologice ce intervin atunci când experiențele lipsei de control și demoralizarea ce rezultă din acestea sunt asociate cu afectarea negativă a sistemului imunitar, făcând organismul mai susceptibil la îmbolnăvire (Cockerham et al., 1998).
Cercetări recente au arătat că pacienții cu boli cardiace, cancer sau HIV/SIDA se adaptează mai bine din punct de vedere emoțional, atunci când ei consideră că pot influența evoluția bolii de care suferă (Thompson et al., 1993 cf. Brehm, Kassin și Fein, 2002).
2.2.3. Depresia și anxietatea
Depresia și anxietatea sunt cei mai studiați factori psihosociali de ordin emoțional care au impact asupra atât asupra stării de sănătate în general, cât și asupra evoluției bolii cardiace. Depresia clinică poate fi diagnosticată atunci când un pacient experimentează supărarea sau pierderea interesului sau plăcerii în cele mai multe activități obișnuite ale vieții sale care interferează, deseori, cu activitățile sale personale, ocupaționale sau sociale. Alte simptome ale depresiei pot fi dificultățile legate de somn, pierderea poftei de mâncare, scăderea în greutate și prezența, deseori, a gândurilor de suicid (American Psychology Association, 1994). La o primă vedere, diferențele de gen în ceea ce privește depresia și anxietatea par să favorizeze bărbații, la aceștia depresia fiind mai puțin întâlnită. În cele mai multe studii, femeile au fost subiecții care au raportat mai multe emoții negative, printre care și depresia. Cu toate acestea, deși femeile au raportat mai multe depresii comparativ cu bărbații, ele par a se adapta mai eficient. Este cunoscut faptul că, în general, bărbații sunt mai predispuși să folosească în situațiile solicitante ca strategii de coping pe cele de evitare a situațiilor sau pe cele care reduc tensiunea emoțională de tipul negării sau adoptării unor comportamente nesănătoase (fumat, consum de alcool, de droguri etc), în timp ce femeile sunt mai predispuse să se angajeze în strategii de coping preventive, acordând atenție stresorilor și consecințelor lor psihologice și somatice.
Conform investigațiilor realizate de Hemingway și Marmot în 1999, relația dintre depresie, anxietate și boala coronariană este catalogată ca fiind una specială, comparativ cu relațiile dintre ceilalți factori psihosociali și boala coronariană. O explicație pentru această aserțiune ar fi aceea că, spre deosebire de alți factori psihosociali, depresia și anxietatea reprezintă tulburări bine definite, care pot fi măsurate cu instrumente standardizate. Un alt motiv, dincolo de faptul că depresia și anxietatea reprezintă consecințe obișnuite ale bolilor coronariene, iar probabilitatea de a diagnostica și trata astfel de tulburări existentă astăzi le fac să fie puncte de atracție pentru intervenția psihosocială, ar fi acela că depresia și boala coronariană pot avea antecedente comune, de exemplu anumiți stresori din mediu sau percepția suportului social existent.
Deși există puține date epidemiologice care să ateste că depresia determină dezvoltarea unor boli coronariene, există suficiente date care arată că depresia este o consecință des întâlnită în rândul populației bolnavilor coronarieni. Astfel, dacă depresia se găsește la aproximativ 6% din populația generală, incidența acesteia în rândul populației bolnavilor coronarieni este cuprinsă între 16 și 25 % (Frasure-Smith, Lesperance și Talajic, 1996). Așadar, aproximativ unul din cinci pacienți cardiaci pot fi diagnosticați cu semne și simptome ale depresiei clinice.
IMA, una dintre cele mai întâlnite boli coronariene, este un eveniment neașteptat, privit deseori ca pe un eveniment ce amenință viața, mulți pacienți experimentând niveluri ridicate ale anxietății și depresiei după îmbolnăvire. Studiul condus de Frasure-Smith, Lesperance și Talajic în 1993 a analizat în grupul unor pacienți diagnosticați cu IMA prezența unor tulburări emoționale de tipul depresiei, furiei și anxietății. În urma analizelor efectuate, cercetătorii au concluzionat că atât depresia, cât și anxietatea s-au dovedit a fi predictori semnificativi ai evenimentelor cardiace, împărțite în evenimente trombogenetice (infarct sau angină instabilă) și evenimente aritmice. Astfel, s-a constatat că anxietatea și prezența în trecut a depresiei au fost asociate cu evenimente trombogenetice, în timp ce depresia și furia au fost asociate cu evenimente aritmice. Emoțiile negative de tipul anxietății sau depresiei au fost, de asemenea, relaționate cu un prognostic mai prost odată ce boala a fost instalată. În anii 70, odată cu apariția unităților de supraveghere a coronarienilor (USC) și a monitorizării electrocardiografice continue, a fost propus un model psihologic care să relaționeaze răspunsurile emoționale de evoluția IMA. Acest model sugerează că în timpul perioadei inițiale a acestui eveniment critic și amenințător la adresa vieții, pacienții experimentează 1-2 zile de anxietate puternică, urmată de 3-5 zile de depresie (Cassem și Hackett, 1991).
Studii mai recente sugerează că depresia influențează atât evoluția bolii, cât și recuperarea după o boala coronariană. Prezența depresiei la bolnavii coronarieni poate determina la aceștia apariția unor efecte de ordin fiziologic, psihologic și social. În 1988, Carney afirma că pacienții cu boli cardiovasculare care aveau criterii pentru depresia majoră erau de 2,5 ori mai predispuși la a dezvolta o complicație cardiacă severă în următoarele 12 luni comparativ cu cei care nu aveau aceste criterii. De asemenea, Carney și colaboratorii săi au afirmat, în anul 1995, că prezența depresiei la pacienții coronarieni este asociată cu o reabilitare psihosocială deficitară și cu o creștere a morbidității medicale. De asemenea, în 1989, Schleifer și colegii săi au descoperit că pacienții depresivi au rate mai mari ale reinternărilor în spital și rate mai ridicate ale reinfarctizărilor comparativ cu pacienții nondepresivi (Nezu et al., 2003). Alte studii au asociat lipsa de speranță cu dezvoltarea și agravarea bolilor coronariene, subliniind faptul că absența speranței în rândul pacienților a fost identificată ca un posibil factor de risc pentru apariția complicațiilor post-îmbolnăvire (Anda et al., 1993 cf. Kratz și McCeney, 2002). De asemenea, se presupune că severitatea IMA și spitalizarea pot determina, ca reacție la emoțiile puternice generate de îmbolnăvire, un răspuns emoțional de negare. Se remarcă faptul că, în etapele timpurii ale recuperării după un IMA, negarea poate fi pozitivă, ea ajutând indivizii să reducă stresul emoțional asociat cu percepția că starea lor este una potențial fatală. Dincolo de aceste aspecte, însă, pe măsură ce pacienții progresează în recuperarea lor postIMA, negarea poate deveni dăunătoare, ei putând nega seriozitatea apariției bolii și putând renunța la a mai face schimbări în stilul lor de viață sau la a respecta recomandările terapeutice (Livneh, 1999).
În ceea ce privește distresul experimentat de un pacient ca rezultat al IMA este în mare măsură influențat de reacțiile psihologice individuale la atacul cardiac, dar și de reacțiile celor din jurul bolnavului. Natura de boală cu potențial mare de moarte subită pe care o are IMA, poate cauza o varietate de reacții în rândul membrilor familiei celui bolnav, reacții ce se pot răsfrânge asupra eficienței adaptării la această situația dificilă. Datorită anxietății ridicate determinată de posibilitatea producerii unui nou IM, membrii familiei pot supraproteja bolnavul, blocând astfel revenirea acestuia la deplina sa capacitate funcțională. Uneori se poate întâmpla ca membrii apropiați ai familiei să fie chiar mai stresați decât pacientul în perioada de debut al bolii, în timpul în care pacientul este internat în spital. De asemenea, insistențele cu care membrii familiei cred că bolnavul contribuie la agravarea stării sale prin implicarea în comportamente recunoscute ca factori de risc pentru boala cardiacă (fumat, dietă nesănătoasă, obezitate) pot influența relațiile interpersonal dintre aceștia. Membrii familiei pot exprima furie, resentimente, frustrare sau chiar blamarea bolnavilor pentru comportamentul lor.
Alte studii au analizat readaptarea bolnavilor cu IM la viața sexuală după ieșirea din spital, care, deseori, apare ca fiind problematică. Este cunoscut faptul că depresia și stima de sine scăzută pot determina disfuncții sexuale la pacienții coronarieni, în același timp anumite medicamente administrate după un IM putând afecta funcția sexuală. De asemenea, bolnavii și/sau partenerii lor pot deveni anxioși în legătură cu reimplicarea în activitatea sexuală după un atac cardiac, ei trăind deseori sentimentul de teamă că activitatea sexuală este prea stresantă și că aceasta poate declanșa apariția unui nou atac cardiac sau o posibilă moarte subită. Educația și consilierea adecvată a acestor pacienți și a familiilor lor sunt intervenții psihosociale necesare pentru a-i ajuta să rezolve aceste temeri (Falvo, 2005).
Alți cercetători au evidențiat faptul că simptomele depresive ce urmează unui IM sunt asociate cu o creștere de 4-5 ori a riscului de mortalitate prin boală cardiacă (Frasure-Smith, Lesperance și Talajic, 1993). Așadar, depresia postIM este asociată cu rate mai ridicate ale mortalității. Într-un studiu realizat pe 222 de pacienți cu IM, pacienții depresivi erau de peste 3 ori mai predispuși să moară în următoarele 18 luni, comparativ cu pacienții nondepresivi. Aceasta a rămas valabil chiar și după ce alți factori, precum gravitatea bolii, au fost controlați (Nezu et al., 2003).
În același timp au fost evidențiate și mecanismele care pot explica legătura dintre depresie și mortalitatea în rândul pacienților coronarieni. Astfel se presupune că indivizii cu depresie sunt mai predispuși la a se angaja în comportamente relaționate cu riscul, cum ar fi fumatul sau activitatea fizică redusă (Carney et al., 1995). De asemenea, pacienții cardiaci depresivi sunt mai puțin predispuși să adere la terapia medicamentoasă și la regimul de exerciții fizice recomandat de medici. Amick și Ockene (1994) cred că o complianță scăzută poate fi, deseori, atribuită unei rețele sociale nesuportive. S-a constatat că pacienții izolați social erau mai predispuși să moară în perioada postIM.
Acestea și alte studii i-au determinat pe reprezentanții comunității medicale să eticheteze depresia ca fiind cel mai prevalent și relevant factor epidemiologic psihosocial de risc pentru boala cardiovasculară (Wulsin, Villant și Wells, 1999 cf. Nezu et al., 2003).
În ceea ce privește anxietatea, câteva studii populaționale au demonstrat existența unei relații între nivelele ridicate ale anxietății și o creștere a incidenței bolilor cardiace. The Normative Aging Study realizat timp de 32 de ani pe un eșantion de 2271 de bărbați a descoperit că bărbații care au raportat două sau mai multe simptome ale anxietății au fost de 3 ori mai predispuși să aibă un eveniment coronarian fatal comparativ cu bărbații fără simptome ale anxietății (Kawachi et al., 1996).
Angina pectorală și anxietatea cauzată de frica unui potențial atac cardiac sau deces, pot limita capacitatea unui individ de a participa la o serie de activități, el putând experimenta în această situație o stimă de sine scăzută și depresie. De asemenea, anxietatea excesivă determinată de posibilitatea apariției aritmiilor cardiace poate deveni dizabilizantă, imobilizând indivizii și făcându-i să renunțe la activitățile și sarcinile zilnice normale. În acest timp, indivizii pot dezvolta depresii cronice, care pot interfera cu capacitatea lor de a se integra pe plan social (Frasure-Smith, Lesperance și Talajic, 1995). Și aritmiile cardiace pot fi însoțite de depresie și anxietate. Impactul psihosocial al aritmiei poate fi semnificativ. Având teama apariției unei potențiale aritmii fatale, bolnavii pot renunța la multe activități relaționate atât cu munca, cât și cu timpul liber. În multe situații, frica și anxietatea pot fi mai destabilizatoare decât aritmia în sine.
Bolnavii cu insuficiență cardiacă pot experimenta și ei depresia și anxietatea în relație cu prezentul, dar și cu viitorul lor. Simptomele de respirație scurtă, amețelile, edemele extremităților pot limita sever activitățile și pot crește dependența de alții, ceea ce poate scădea stima de sine a pacientului. Și cum insuficiența cardiacă este frecvent rezultatul pierderii graduale a funcției inimii, indivizii trăiesc, de asemenea, cu credința că starea lor se poate transforma oricând în dizabilitate și moarte (Falvo, 2005). Măsura în care bolnavii sunt capabili să continue să funcționeze în mediul lor social depinde de severitatea simptomelor și de natura activităților impuse de adaptarea la acel mediu social.
Starea psihică a bolnavului, mai ales în situația în care boala este cronică, și, deseori, însoțită de o dezintegrare din mediul profesional și social, devine tulburată și însoțită de reacții emoționale cu conținut depresiv sau anxiogen. Printre posibilele efecte ale inadaptării pacienților la boala cardiacă pot apărea izolarea socială, inadaptarea, dezorganizarea familiei, violența, comportamentele deviante, modificarea situației profesionale și sociale a celor aflați în nevoie.
Alte studii arată că pacienții depresivi și cei anxioși au o dificultate mai mare în a adopta comportamente sănătoase ale stilului de viață. Comportamentele dăunătoare ale stilului de viață este posibil să fie mai prevalente la persoanele care experimentează niveluri ridicate ale anxietății și depresiei. Pacienții depresivi cu boli cardiace raportează rate mai mari ale fumatului comparativ cu pacienții cardiaci nondepresivi (Littman, 1993). La pacienții cardiaci care se află în faza de reabilitare, anxietatea, depresia și abilitățile de coping predicționează activitatea de petrecere a timpului liber și renunțarea la fumat la un 1 an de monitorizare (Guiry et al., 1987).
2.2.4. Comportamentele dăunătoare sănătății
Factorii comportamentali care pot influența starea de sănătate pot fi, pe de o parte, comportamente autodistructive prin creare de dependențe, prin ceea ce oamenii fac (de exemplu, fumatul, consumul excesiv de alcool și/sau droguri, alimentația nesănătoasă etc.) sau, pe de altă parte, comportamente cu grad mare de risc cauzat de ceea ce nu se face (de exemplu, lipsa activității și a exercițiilor fizice, sedentarismul, practicarea sexului neprotejat, nepurtarea centurii de siguranță etc.).
Printre factorii comportamentali de risc asociați bolii cardiace în diferite etape ale evoluției sale au fost incluși fumatul, consumul de alcool, obezitatea și sedentarismul. În urma cercetărilor s-a constatat că, pentru a reduce riscul apariției sau agravării bolii coronariene, factori precum fumatul, obezitatea, stilul de viață sedentar, hipertensiunea arterială, diabetul sau nivelurile ridicate de colesterol pot fi modificați sau cel puțin controlați prin medicație sau schimbări comportamentale.
Dintre factorii comportamentali implicați în riscul de face sau de a complica o boală cardiacă fumatul este considerat a fi principalul factor de risc evitabil. În urma rezultatelor studiilor epidemiologice prospective realizate în anii 50, a rezultat cu claritate că persoanele care fumează au un risc de aproximativ două ori mai mare de a face o boală coronariană comparativ cu cele care nu fumează (Labarthe, 1998). S-a constatat, de asemenea, că renunțarea la fumat face ca riscul de a face o boală coronariană să se reducă și, după 10 ani, acesta să revină la nivelul celui avut de nefumători. Astfel, incidența atacurilor de inimă este relaționată direct cu numărul de țigări fumate, în timp ce fumatul poate afecta alți factori de risc de apariție sau agravare a bolii cardiace: creșterea nivelului colesterolului, creșterea ritmului cardiac sau creșterea valorilor presiunii arteriale.
Un alt comportament considerat ca având un rol important în prevenirea și combaterea bolilor cardiace este comportamentul alimentar. Acesta are un rol important în procesul aterosclerozei și în evoluția unor boli cardiace. Studiul Framingham, realizat în anul 1994 arăta existența unui risc de 2-3 ori mai mare de dezvoltare a bolii coronariene la populația obeză și la populația supraponderală comparativ cu populația normoponderală. Printre caracteristicile alimentației care au fost asociate riscului de a face o boală coronariană au fost incluse consumul de alcool, alimentația bogată în grăsimi și consumul redus de antioxidanți. S-a constatat, astfel, că un consum moderat de alcool are un rol protector în prevenirea bolilor coronariene, în timp ce consumatorii unor cantități mari de alcool înregistrează, deseori, rate ridicate ale îmbolnăvirii prin boli coronariene. În același timp, rezultatele studiului au arătat o asociere semnificativă între rata mortalității prin boli coronariene și consumul de grăsimi saturate. De asemenea, consumul de antioxidanți a fost asociat unui risc semnificativ mai redus de a dezvolta o boală coronariană.
În sfârșit, lipsa exercițiilor fizice constante este considerată un factor de risc important în generarea bolilor cardiovasculare. Studiile arată că riscul de a dezvolta o boală coronariană se dublează în cazul persoanelor inactive comparativ cu persoanele care desfășoară o activitate fizică susținută. Mai mult decât atât, s-a constatat că obezitatea și lipsa exercițiilor fizice agravează alți factori care, la rândul lor, devin factori determinanți ai bolilor cardiace (de exemplu, HTA, nivelul ridicat al colesterolului și diabetul) (Hennekens, 1998 cf. Labarthe, 1998).
Un studiu realizat pe un eșantion de 3809 de americani de origine japoneză care locuiau în a clasificat subiecții în acord cu gradul în care ei și-au păstrat valorile și cultura tradiționale japoneze (Marmot și Syme, 1976). Astfel, s-a constatat că grupul cu nivelul de cultură cel mai ridicat, cel care a păstrat tradiția japoneză avea același risc de a face o boală coronariană cu cel identificat la populația din Japonia, în timp ce grupul de californieni de origine japoneză cel mai aculturat avea o creștere a prevalenței bolii coronariene de 3 ori mai mare. De unde concluzia că anumite comportamente și obiceiuri sănătoase transmise prin socializare pot conduce la reducerea riscului cardiovascular.
2.2.5 Stresul social și suportul social – factori psihosociali implicați în evoluția bolii cardiace
Studii recente oferă date clare și convingătoare cu privire la faptul că factorii psihosociali contribuie semnificativ la evoluția bolii cardiace. Încercând să realizeze o contextualizare a factorilor psihosociali asociați bolii cardiace, sociologii au început să ia în calcul paradigma stresului social. În acest context se remarcă faptul că, în timp ce există sute, dacă nu mii de studii ce stabilesc relații între circumstanțele stresante și efectele acestora asupra stării de sănătate (Turner și Marino, 1994), există încă puține date descriptive cu privire la originile sociale ale circumstanțelor stresante (Smith, 1992 cf. Cockerham, 1998).
Principalii factori psihosociali de risc identificați ca fiind asociați evoluției bolii cardiace sunt depresia, anxietatea, factorii de personalitate și trăsăturile de caracter, izolarea socială și stresurile cronice de viață (Rozanski, Blumenthal și Kaplan, 1999). S-a constatat, astfel, că anumiți stresori cronici din mediul social, incluzând izolarea, suportul social scăzut și resursele economice și sociale reduse pot crește riscul unui individ de a dezvolta o boală coronariană.
Stresul psihosocial cronic poate conduce, prin mecanisme ce implică o activare excesivă a sistemului nervos simpatic, la accelerarea procesului de ateroscleroză ce afectează vasele coronare, dar și la leziuni și necroze ale acestora. Cei mai studiați stresori cronici asociați bolii cardiace au fost cei relaționați cu mediul profesional. Tensiunea și conflictele intra și interroluri de la locul de muncă, lipsa controlului, posibilitatea redusă de luare a deciziilor, precum și suprasolicitarea au fost factori stresanți asociați îmbolnăvirii prin boli cardiace. Într-un studiu prospectiv realizat în anul 1928 în rândul bărbaților a concluzionat, după 6 ani de monitorizare a relației stresori-boala cardiacă, că există o creștere de 4 ori a riscului cardiovascular în cazul existenței suprasolicitării de rol de la locul de muncă. Cercetări mai recente au evidențiat faptul că stresul profesional este o consecință a suprasolicitărilor și a lipsei recompenselor de la locul de muncă (Siegrist et al., 1990). Din cauza faptului că multe studii observaționale au sugerat evenimente stresante în perioada ce a precedat apariția unui IMA, interesul a fost centrat pe o potențială patogenitate a stresului “subacut” al vieții, definit ca fiind o acumulare a evenimentelor de viață stresante în decursul a câteva luni. Holmes și Rahe au fost printre primii cercetători care au încercat cuantificarea relației dintre stresul psihosocial și boala cardiacă, elaborând un chestionar ce evaluează evenimentele de viață ce au precedat, pe o perioadă limitată, o boală cardiacă. Detalii cu privire la teoriile ce asociază stresul psihosocial ca factor psihosocial bolilor cardiace vor fi analizate și prezentate în capitolul 3.
În ceea ce privește suportul social, se remarcă faptul că, începând cu anii 70 studiile prospective ce analizează influența suportului social asupra evoluției bolii cardiace au fost inițiate din ce în ce mai des. Inițial, aceste studii s-au centrat pe aspectele cantitative ale suportului social (structura relațiilor intrafamiliale, numărul de prieteni, extinderea numărului de roluri asumate de o persoană care poate indica măsura integrării sale în rețelele sociale), fiind analizate influențele stresului marital asupra stării de sănătate sau fiind evaluate aspecte ce relaționează apariția bolii cardiace de cantitatea de suport material, instrumental primită. Astfel, în încercarea de a evalua suportul social ca factor psihosocial implicat în starea de sănătate și boală, unii cercetători au evaluat rolul angajării unui bolnav în relații maritale (evaluând statutul acestuia de persoană singură, căsătorită, separată sau divorțată), în timp ce alții s-au focalizat pe sprijinul social instrumental perceput de acesta, de tipul accesului la serviciile și activitățile comunitare.
Un alt studiu a constatat că persoanele educate au niveluri mai ridicate de suport social comparativ cu persoanele puțin educate (Ross și Mirowsky, 1989 cf. Feldman, 1985), că șomajul și greutățile economice asociate cu un nivel redus al educației scad probabilitatea de a avea o soție/un soț suportiv și cresc numărul conflictelor conjugale. Astfel, oamenii care au cea mai mare nevoie de suport social pentru a se adapta la pozițiile sociale dezavantajoase sunt cel mai puțin predispuși să îl aibă.
O altă analiză referitoare la genul participanților la studiile privind etiologia bolilor cardiace a relevat faptul că bărbații raportează nu doar un suport social perceput mai redus comparativ cu femeile, dar ei par să aibă mai puține surse de suport, ceea ce poate determina dependența lor de o singură sursă. S-a constatat acest lucru și în urma unei cercetări ce a inclus The Male Aging and Women’s Health Studies din Massachusetts care a analizat sursele de suport social oferit de soție, rude, prieteni și colegi de serviciu printre femeile și bărbații aflați la mijlocul vieții. Rezultatele identificate au relevat faptul că bărbații au fost de două ori mai predispuși să numească soția sau partenera lor ca principal sursă de suport (65,5 %), comparativ cu femeile care au declarat ca sursă de suport soțul sau partenerul (26,4 %). Mai mult, 24,2 % dintre bărbați și doar 6,1 % dintre femei au declarat că aceasta era singura lor sursă de suport. Aceste date pot explica, în parte, de ce sănătatea bărbaților este mai serios afectată de pierderea partenerului prin separare, divorț sau văduvie. În fine, bărbații au fost de două ori mai predispuși să declare că nu au nici o sursă de suport (9,2%), comparativ cu femeile (4,3%) (New England Research Institutes, 1997).
Ulterior, în prim planul subiectelor de cercetare s-a remarcat natura calitativă a sistemului de suport social al unei persoane. Rezultatele acestor studii au subliniat relația de asociere dintre suportul social și evenimentele cardiace. Un exemplu de astfel de studiu ar fi cel condus de Berkman și colaboratorii săi care au observat o creștere de aproximativ trei ori a numărului evenimentelor cardiace neplăcute la pacienții cu IMA care au raportat un suport emoțional mai redus. Un alt studiu ce poate fi amintit este cel condus de Williams și colegii săi, ale cărui rezultate arată o creștere de trei ori a mortalității în următorii 5 ani la pacienții cardiaci care erau necăsătoriți sau care nu aveau un confident important în viața lor.
Detalii cu privire la teoriile ce asociază suportul social ca factor psihosocial bolilor cardiace vor fi analizate și prezentate în capitolul 4.
Capitolul 3. stresul social și BOALA CARDIACĂ
3.1. Istoricul și definirea conceptului de stres
Stresul este un termen utilizat de mulți oameni de știință, dar și de publicul larg, fiind, deseori, relaționat cu starea de sănătate fizică sau psihologică. În ultimele decenii ale secolului al XX-lea, în științele medicale și sociale termenul de stres s-a bucurat de o popularitate în creștere, numărul articolelor cu privire la stres și la tulburările mentale crescând rapid.
Provenit din limba latină, termenul de stres a fost utilizat în limba engleză, încă de la începutul secolului al XIV-lea, în scopul de a descrie experiența umană, în sensul de nedreptate, nenorocire, încurcătură sau durere (Lazarus și Folkman, 1984). Mai târziu, în sec. XVIII-XIX, această utilizare generală a fost înlocuită de alte utilizări, mai specifice, ale termenului ce se refereau la forță, presiune, efort susținut sau tensiune exercitată asupra unui obiect material sau asupra resurselor organice sau mentale ale unei persoane (Hinkle, 1977 cf. Hobfoll S.E., 1998).
Ulterior, la mijlocul anilor 20 ai secolului XX, Walter Cannon, un recunoscut fiziolog, în experimentele sale de laborator, a început să utilizeze termenul de stres, într-un sens cvasiștiințific, cu referire la reacția luptă sau fugi. Cannon propunea, în 1935, o primă definiție a termenului de stres, focalizându-se pe ideea conform căreia trecerea peste un anumit nivel critic de stres, sub influența unor stimuli fizici și emoționali, poate pune în pericol homeostazia unui organism. La sfârșitul anilor 30 și începutul anilor 40, Hans Selye, considerat părintele termenului de stres, a început să publice activitatea sa referitoare la modalitățile de răspuns ale animalelor de laborator la acțiunea unor stimuli solicitanți sau „alarmiști” (Hinkle, 1977 cf. Hobfoll S.E., 1998). Interesant este faptul că, deși a publicat mult în această perioadă, termenul de stres nu a apărut în scrierile inițiale ale lui Selye, din cauza faptului că acest termen nu avea o percepție favorabilă în rândul opiniei publice din acea vreme. Selye folosește pentru prima dată termenul de stres în anul 1946, într-o lucrare în care a elaborat și descris teoria sa cu privire la sindromul general de adaptare (S.G.A.) ca reacție la stres. Ulterior, Selye publică Stress (1950) și The stress of Life (1956), considerate pietre de temelie ale dezvoltării conceptelor sale. În aceste lucrări, Selye propune ca termenul de stres să fie folosit într-un sens nou, acela al stresului sistemic, definit de el ca fiind situația în care se află un organism ca răspuns la stimulii exteriori, ulterior acestei situații stresul devenind suma tuturor efectelor nespecifice produse de factorii ce acționează asupra corpului (Selye,1956, p.42). Făcând apel la proprietatea acestor factori exteriori de a induce stresul, Selye i-a numit pe aceștia stresori.
Cei mai mulți cercetători contemporani ai stresului recunosc rolul însemnat pe care Hans Selye l-a avut în popularizarea cercetărilor cu privire la stres. Așa cum a sugerat sociologul Peggy Thoits (1983), generalizările teoretice ale lui Selye au dat legitimitate și impetuozitate atât studiilor cu privire la reacțiile la stimulii fizici exteriori, cât și studiilor ce priveau stimulii psihosociali ca potențiali stresori. Dincolo de influența semnificativă a lui Selye asupra cercetării stresului, multe aspecte ale conceptualizării sale despre stres au rămas nelămurite. De exemplu, a fost criticată centrarea lui Selye pe răspunsurile fiziologice nespecifice ce apar sub acțiunea stresorilor (Thoits, 1983). S-a pus, astfel, la îndoială compatibilitatea dintre conceptul lui Selye și conceptele stresului care au fost dezvoltate ulterior în științele sociale (Monat și Lazarus, 1985). Conform acestor studii recente, „caracteristica esențială și unică a răspunsului organismului viu la mediul său înconjurător nu este lipsa sa de specificitate, ci gradul său înalt de specificitate” (Lazarus, 1977).
În anii 40 și începutul anilor 50, în timp ce Selye își promova noile sale idei cu privire la stres, Harold G. Wolff, alături de alți medici, au concluzionat că o varietate de boli sunt influențate de stresul vieții (Hinkle, 1977 cf. Hobfoll S.E., 1998). La fel ca la Selye, conceptul de stres al lui Wolff a evoluat în timp. Wolff a văzut stresul ca pe o stare dinamică a organismului uman, ca pe un răspuns la o situație ce solicită adaptare, sugerând că, atâta timp cât viața însăși presupune adaptare constantă, ființele vii se află, în mod continuu, într-o stare mai mult sau mai puțin stresantă. Deși abordarea lui Wolff a avut o perspectivă fiziologică, biomedicală clară, ea s-a centrat pe importanța percepției în cadrul fenomenului stresului, o noțiune care va fi dezvoltată ulterior în multe cercetări psihologice și sociologice cu privire la stres (Cohen, 1992). Conform acestei viziuni, s-a stabilit că stresul ce apare într-o anumită situație se bazează, în mare parte, pe modul în care individul afectat percepe acea situație, percepția depinzând de o multitudine de factori precum moștenirea genetică, nevoile și dorințele individului, influențele din copilărie, influențe culturale, precum și numeroasele experiențe de viață. În plus, așa cum subliniază cercetările sociologice recente cu privire la stres, Wolff afirma încă din 1953, că atât timp cât oamenii nu pot fi analizați și înțeleși decât în contextul lor de viață, al scopurilor individuale și în cadrul culturii lor, o orientare holistică este esențială pentru studiul adecvat privind efectele stresului asupra oamenilor (Wolff, 1953, p.36). Activitatea lui Wolff poate fi considerată un precursor a ceea ce Lazarus și Cohen, în 1977, au ales să analizeze cu privire la natura stresogenă a evenimentelor cotidiene de viață, focalizarea acestora fiind, mai mult asupra reacțiilor oamenilor la stresorii persistenți de intensitate redusă, care fac parte din viața de zi cu zi, și mai puțin asupra răspunsurilor la crizele majore de viață (Wolff, 1953).
Așadar, începând cu anii 50, cercetarea stresului a cunoscut progrese remarcabile. Dezvoltarea rapidă a studiului stresului a început, în mod special, în anul 1967, când Holmes și Rahe au publicat o scală de evaluare a readaptării sociale (Social Readjustment Rating Scale), o listă a schimbărilor majore de viață și a numărului unităților de readaptare socială asociate acestor schimbări (Thoits, 1995).
La sfârșitul anilor 70, încep să se dezvolte și alte metode de măsurare a stresului și a impactului stresorilor asupra individului. Mai mult, în această perioadă, teoria stresului centrată pe stresori și pe efectele stresului asupra individului, elaborată inițial, ajunge în etapa luării în discuție a factorilor ce mediază sau moderează efectele stresului asupra sănătății fizice și mentale, factori precum suportul social sau strategiile de coping la stres (Thoits, 1995). Cu toate acestea, în ciuda numeroaselor cercetări cu privire la acest subiect, imaginea generală cu privire la încercările de a defini stresul a fost deseori descrisă ca fiind una care cuprinde unele confuzii și controverse (Pearlin, 1982). Până în acest moment nimeni nu formulase, încă, o definiție care să satisfacă majoritatea cercetătorilor stresului. De aceea, mult timp termenul de stres a continuat să fie utilizat nu doar pentru a face referiri la condițiile solicitante ambientale sau psihosociale, ci și ca un substitut pentru ceea ce era etichetat drept anxietate, conflict, distres emoțional, tensiune, frustrare sau solicitare.
Așadar, stresul este un proces prin care solicitările ambientale sau interne afectează sau depășesc capacitatea de adaptare a unui organism rezultând, în urma percepeției evenimentelor evaluate ca fiind amenințătoare sau provocatoare, diverse schimbări biologice, psihologice și sociale ce pot pune o persoană la risc de a se îmbolnăvi. Așadar, prin stres se înțelege orice eveniment care solicită adaptare fizică, psihologică sau socială, dar și ansamblul situațiilor externe care determină emoții de disconfort și tensiune, în condițiile în care aceste situații sunt percepute ca fiind amenințătoare sau frustrante sau ca depășind capacitățile individului de a le face față acestora (Argyle, 1992). Se constată, astfel, că stresul nu este doar o stare obiectivă, ci și o stare care depinde de percepția și interpretarea acestor condiții externe sau interne de către individ, interpretare ce se referă atât la gravitatea percepută în legătură cu aceste condiții, cât și la măsura în care este individul este capabil să facă față acestor condiții.
3.2. Perspective teoretice explicative cu privire la stres
Principalele teorii explicative cu privire la stres, teorii ce se focalizează pe relația specifică stabilită între solicitările externe (stresori) și procesele organismului pot fi grupate în trei categorii de abordări: abordarea sistemică a stresului bazată pe fiziologie și psiho-biologie, avându-l ca fondator, printre alții, pe Selye, în 1946; abordarea psihologică a stresului dezvoltată în aria psihologiei cognitive (Lazarus și Folkman, 1984) și abordarea sociologică a stresului social (Pearlin, 1989; Thoits, 1995). Aceste categorii au fost înlocuite mai târziu cu viziunea conform căreia există trei perspective de abordare a stresului: perspectiva bazată pe răspunsul la stres (abordarea medicală), perspectiva bazată pe procesele cognitive, de evaluare și interpretare a stresorilor (abordarea psihologică) și perspectiva bazată pe stimulii, stresorii sau cauzele din mediul social (abordarea sociologică) (Nezu et al., 2003).
3.2.1. Abordarea medicală a stresului sau abordarea centrată pe răspuns
În științele biomedicale, prin stres se înțelege, în general, răspunsul organismului la o stimulare adversă. Astfel, dacă o persoană spune că se simte stresată, ea se referă la răspunsul apărut în contextul anumitor situații adverse de viață, focalizarea fiind pe modul în care organismul său reacționează la respectivele situații. În medicină și biologie, de-a lungul secolului al XIX-lea și începutul secolului al XX-lea, stresul a fost analizat (într-un sens neștiințific) ca fiind o cauză a îmbolnăvirii prin boli fizice și mentale (Hinkle, 1977 cf. Hobfoll S.E., 1998), popularitatea conceptului de stres în științe și în mass-media avându-și rădăcina în munca endocrinologului Hans Selye. În activitatea sa, Selye făcea distincție între stresor (stimul) și stres (răspunsul), el nefiind interesat de natura stresorului, ci, mai curând, de răspunsul fiziologic și de apariția îmbolnăvirii ca răspuns la stresor. Selye a observat că o varietate de evenimente (de exemplu, căldura, răceala, agenții toxici) sunt stimuli care, aplicați intens și suficient de mult timp pot fi capabili să producă efecte nespecifice asupra organismului. Așadar, definiția inițială a lui Selye (1960) privind stresul s-a centrat pe reacția fiziologică, de “luptă sau evitare”, ca răspuns la o amenințare sau schimbare din mediu.
În 1946, Selye definea stresul ca fiind o stare manifestată printr-un sindrom ce cuprinde toate schimbările nespecifice induse în sistemul biologic de stimulările adverse, denumind această stare Sindromul General de Adaptare (S.G.A), un model al răspunsului stereotipizat. Așadar, S.G.A a fost identificat ca fiind un set fiziologic, universal, de reacții și procese nespecifice, apărute în urma acțiunii unui stresor și care evoluează în timp, traversând trei etape: reacția de alarmă, etapa rezistenței și etapa epuizării (Selye, 1956, p.32). Prima fază a S.G.A., faza de alarmă, cuprinde o fază a șocului inițial și o fază ce urmează acestui șoc. Faza șocului exteriorizează automat excitabilitatea, producând o creștere a cantității de adrenalină și putând producem ulcerații gastro-intestinale. Reacția de alarmă are rolul de a mobiliza corpul pentru un răspuns de fugă sau luptă, văzut ca o reacție adaptativă de scurtă durată, apărută în situații de urgență. Faza ulterioară șocului marchează inițierea unor procese de apărare. În această fază apar reacții imediate la stres ce se manifestă în plan fiziologic, înregistrându-se creșterea tensiunii arteriale, a ritmului bătăilor inimii sau a frecvenței respiratorii. Există, de asemenea și reacții emoționale, mergând de la frică la fugă, de la furie la confruntare sau depresie etc. În multe situații, episodul de stres este rezolvat în timpul acestei etape, de alarmă. Însă, în condițiile în care situația solicitantă continuă, organismul intră în a doua etapă a S.G.A., etapa de rezistență. Aceasta este fază în care organismul încearcă să-și adune toate resursele pentru a obține o adaptare satisfăcătoare. În această etapă simptomele reacției de alarmă dispar, ceea ce poate sugera o aparentă adaptare a organismului la stresor. Astfel, deși persoana nu dă impresia că s-ar afla sub stres, organismul său începe să nu mai funcționeze bine și pot apărea semnele unor afecțiuni. Conform teoriei lui Selye, în această etapă, sistemul imunitar este compromis și, sub persistența stresorilor se pot dezvolta anumite boli specifice de adaptare, precum ulcerele sau bolile cardiovasculare (Nezu et al. ,2003). În același timp, pe măsură ce rezistența la stimularea adversă crește, scade rezistența la alte tipuri de stresori. Astfel, în condițiile în care situațiile solicitante persistă, etapa rezistenței lasă loc fazei de epuizare. În această fază, capacitatea organismului de a se adapta la stresori este epuizată, reapar simptomele etapei fazei de alarmă, dar, de această dată, rezistența nu mai este posibilă. În anumite situații, capacitatea de rezistență a organismului poate scădea până la îmbolnăvire, situație în care apar distrugeri iremediabile ale țesuturilor și, în care, în condițiile în care stimularea aversivă persistă, organismul putând muri.
Deși teoria lui Selye a influențat o întreagă generație de cercetători ai stresului, astăzi devin din ce în ce mai evidente anumite limite privind teoria sa. În primul rând, concepția lui Selye despre stres ca fiind considerat o reacție la o multitudine de evenimente a avut drept consecință faptul că acest concept a devenit sinonim unor termeni precum anxietate, amenințare, conflict etc. În astfel de condiții, conceptul de stres este pus în pericolul de a-și pierde valoarea științifică. O altă critică a fost asociată presupunerii existenței unei determinări nespecifice a S.G.A. Ideea lui Selye, aceea a apariției unui răspuns nespecific la toate tipurile de stimuli a fost schimbată mai târziu, în 1975, de Mason. Acesta a subliniat că nu toți stimulii, ci anumite caracteristici situaționale specifice ale acestora, precum noutatea, lipsa de control, incertitudinea, ambiguitatea, anticiparea unor consecințe negative pot conduce la anumite reacții emoționale și la răspunsuri specifice în fața stresorilor. Mason argumentează că stresorii observați de Selye ca având o influență asupra individului aveau o semnificație emoțională comună: erau noi, ciudați și nefamiliari animalului. Astfel, starea animalului putea fi descrisă în termeni de neputință, nesiguranță și lipsă de control. Această critică conduce la un argument secundar, mai profund, puțin probabil asociat stresului fiziologic investigat de Selye: stresul experimentat de oameni este aproape întotdeauna rezultatul unei intermedieri cognitive a stimulilor. Alte critici au vizat faptul că Selye nu a specificat acele mecanisme ce explică transformarea evenimentelor adverse “obiective” în experiențe subiective ale condiției de persoană stresată. De asemenea, Selye a ignorat mecanismele de coping în fața stresului ca mediatori importanți ai relației dintre stres și starea de sănătate. Ambele teme vor deveni centrale, mai târziu, în elaborarea teoriilor psihologice asupra stresului.
În pofida acestor critici, perspectiva de abordare a stresului bazată pe răspuns are unele merite, fiind considerată, încă, perspectiva dominantă de abordare a stresului în științele biomedicale. Nu același lucru se întâmplă în științele psihologice sau sociologice. Motivul central pentru care nu mai este acceptată de psihologi este acela că Selye a neglijat, în teoria sa, rolul emoțiilor și proceselor cognitive în condiții stresante de viață, focalizându-se doar pe reacțiile fiziologice la animale. În același timp, sociologii nu acceptă faptul că teoria lui Selye, conform căreia la toate organismele stimulările adverse determină un răspuns nespecific indiferent de contextul ce determină acel răspuns, neglijează rolul și caracteristicile stimulilor și al condițiilor sociale ce determină reacțiile la stres.
3.2.2. Abordarea psihologică a stresului sau abordarea centrată pe procesele cognitive
În contrast cu abordarea medicală centrată pe răspuns, teoriile psihologiei moderne subliniază faptul că un determinant important al reacției în fața unei situații stresante este reprezentat de interpretarea indivizilor cu privire la acea situație.
În psihologie, în mod obișnuit, prin stres se înțelege procesul prin care o persoană interacționează cu mediul său de viață, caracteristica esențială a răspunsului unui organism la mediul său înconjurător, nefiind lipsa sa de specificitate, ci gradul său înalt de specificitate (Lazarus și Folkman, 1984). În 1966, psihologii stabilesc că stresul este procesul prin care răspundem la anumite evenimente sau situații neprevăzute, tracasante (de exemplu conflictele interne ce obligă individul să aleagă între două alternative incompatibile, schimbările majore din viața individului -boala, moartea cuiva drag, șomajul, încarcerarea, căsătoria, divorțul etc.) (Lazarus și Folkman, 1984).
În anii 70, în gama teoriilor cu privire la stres este introdus conceptul de vulnerabilitate a individului în fața expunerii la stimuli stresogeni. În 1976, a emis ipoteza conform căreia rezistența organismului este un factor crucial în ceea ce înseamnă impactul stresului asupra sănătății. Conform teoriei sale, afirmă că există doi factori esențiali în determinarea gradului de rezistență a organismului unui individ: capacitatea de coping și rețelele de suport social.
În 1976, Lazarus elaborează modelul “interacționist” al stresului, ce inițiază ideea conform căreia percepția capacității de a face față solicitărilor se realizează în funcție de evaluarea cognitivă a amenințării și de importanța acordată frustrării și/sau conflictului determinate de aceasta. În 1978, Cox elaborează un model tranzacțional cu privire la stres, descriind stresul ca fiind un schimb între organism și mediu, în acest schimb fiind importante atât modul în care se face evaluarea cognitivă a solicitării, cât și a capacității individului de a face față acestei solicitări. O idee asemănătoare a fost introdusă, în 1984, și de Lazarus și Folkman, care au elaborat modelul “cognitiv-tranzacțional”. Conform acestui model, stresul este privit ca fiind un proces care este, inițial, declanșat de solicitări situaționale, și, ulterior, de evaluarea cognitivă a acestor solicitări de către individ. Caracteristicile solicitării situaționale (evaluarea primară) de tipul provocării, amenințării, rănirii sau pierderii sunt evaluate cognitiv simultan în relație cu evaluarea existenței capacităților sau resurselor de adaptare (evaluare secundară) ce vizează emoțiile, strategiile de coping și rezultatele de adaptare. Așadar, evaluarea primară sau evaluarea solicitării se referă la modul în care o persoană evaluează o situație stresantă, rezultatele acestei evaluări putând fi împărțite în trei tipuri ale stresului psihologic: provocare, amenințare sau vătămare/pierdere. O situație este apreciată ca fiind provocatoare atunci când ea mobilizează activitatea fizică și mentală. Evaluând o situație ca fiind provocatoare, o persoană o poate percepe ca pe o oportunitate de a-și dovedi ceva sieși, de a obține ceva anticipat sau de a depăși o situație de risc. În acest context, situația este experimentată ca fiind plăcută, excitantă și interesantă și persoana se simte încrezătoare în capacitatea ei de a face față solicitărilor. Când situația solicitantă este evaluată ca fiind amenințătoare, atunci individul o percepe ca pe un pericol, așteptând ca aceasta să-l afecteze fizic sau emoțional, prin scăderea stimei de sine și anticiparea iminentă a vătămării. În evaluarea situației experimentată ca fiind o vătămare sau o pierdere, apar vătămarea, cu referire la deteriorarea sau afectarea psihologică a unei persoane sau pierderea ce vizează pierdere recentă a unei persoane dragi, a unor obiecte importante, a încrederii în sine sau a poziției sociale. Evaluarea secundară sau evaluarea resurselor se referă la strategiile de coping ce stau la dispoziția unei persoane pentru a face față solicitărilor. Individul evaluează competența sa, suportul social și alte resurse materiale care îl pot ajuta să se readapteze la circumstanțele noi și la restabilirea echilibrului dintre sine și mediu (Nezu et al., 2003).
Copingul a fost definit ca fiind ansamblul eforturilor cognitive și comportamentale realizate în scopul de a gestiona, tolera sau reduce solicitările externe sau interne și conflictele dintre acestea. Acțiunile de coping pot fi diferite, în funcție de centrarea lor pe diferite elemente ale evenimentului stresant. Astfel, ele se pot focaliza pe realitățile problematice dintre persoană și mediu ascunse în spatele emoțiilor negative sau al stresului (coping focalizat pe problemă) sau pot fi relaționate cu elemente interne, emoționale, încercându-se, în această situație, reducerea stării emoționale negative sau schimbarea evaluării cognitive a situației solicitante (coping centrat pe emoție) (Lazarus și Folkman, 1984).
În 1991, Lazarus completează modelul cognitiv asociat evaluărilor cognitive primare și secundare afirmând că stresul este un concept relațional, în sensul că acesta este văzut ca fiind o relație (tranzacție) între indivizi și mediilor lor de viață. Astfel, stresul este privit ca fiind un proces activ compus din antecedente cauzale, procese de mediere și efecte ale stimulilor. Antecedentele cauzale pot fi variabile personale, precum obligațiile sau credințele personale sau variabile care țin de mediu, precum constrângerile situaționale și solicitările externe. Procesele de mediere se referă la strategiile de coping și la evaluările cognitive ce privesc solicitările și resursele. Experimentarea stresului și a resurselor de coping conduc la efecte imediate, precum reacțiile afective sau fiziologice și la efecte pe termen lung precum bunăstarea psihologică, sănătatea somatică și funcționarea socială (vezi Figura 4) (Nezu et al., 2003).
Printre teoriile recente ce explică reacțiile la stres sunt și teoriile cu privire la evaluarea resurselor, teorii ce nu mai sunt centrate în primul rând pe evaluarea factorilor care determină stresul, ci pe resursele care mențin starea de bunăstare în confruntarea cu situațiile stresante. Printre constructele sociale și personale propuse în literatura de specialitate cu referire la resursele în fața stresului pot fi menționate suportul social (Schwarzer și Leppin, 1991), un sens al coerenței (Antonovsky, 1979), rezistența (Kobasa, 1979), eficiența eului (Bandura, 1977) sau optimismul (Scheier și Carver, 1992) (cf. Nezu et al., 2003).
Figura 4. Modelul procesului relației stres/sănătate, bazat pe teoria tranzacțională a stresului a lui Lazarus (1991)
Sursa: Nezu et al. (2003) “Health Psychology “, vol. 9 in Handbook of Psychology, John Wiley & Sons, Inc, NJ. , pag.29.
În 2001, Hobfoll extinde teoria stresului prin analizarea necesității conservării resurselor ca rațiune umană principală în lupta cu situațiile stresante. În opinia lui Hobfoll, resursele pot fi obiectuale (obiecte fizice cum ar fi casa, hainele, accesul la transport, proprietăți, mașina), resurse ce țin de statutul sau condiția socială (o prietenie strânsă, căsătoria, a avea un loc de muncă, relații interpersonale, siguranța locului de muncă), resurse personale (stima de sine, talentul, deprinderi de autoeficiență) sau resurse energetice (ce facilitează accesul la alte resurse: bani, credit, cunoaștere etc) (Hobfoll, 1998). Conform teoriei lui Hobfoll stresul apare atunci când oamenii experimentează pierderea resurselor lor (considerată sursa primară a stresului), atunci când resursele lor sunt amenințate cu pierderea sau când oamenii investesc în resursele lor fără a obține ceva în schimb. Acest principiu contrazice presupunerile fundamentale ale abordării cu privire la evenimentele critice de viață (Holmes și Rahe, 1967) care subliniază că stresul apare atunci când individul este forțat să se readapteze la circumstanțe situaționale fie pozitive, fie negative. Într-o testare empirică a presupunerilor lui Rahe și Holmes, Hobfoll și Lilly (1993) au descoperit că doar pierderea resurselor a fost relaționată cu distresul. Cu toate acestea, dacă circumstanțele stresante persistă, indivizilor le rămâne o cantitate de resurse în continuă epuizare pentru a combate stresul viitor. Acest deficit de resurse afectează capacitatea indivizilor de coping cu viitorii stresori, astfel rezultând un cerc al pierderilor. În plus, acest principiu arată că este important să investigăm nu doar efectele resurselor asupra impactului stresului, dar și pe acela al impactului stresului asupra resurselor.
Așadar, în anul 1993, Lazarus remarca faptul că în orice teorie referitoare la stresul psihologic două concepte centrale sunt considerate mediatori centrali în tranzacția persoană-mediu: evaluarea cognitivă a indivizilor cu privire la semnificația a ceea ce se întâmplă cu starea lor de bunăstare și evaluarea resurselor de coping, ce semnifică eforturile cognitive și comportamentale depuse de indivizi în scopul gestionării anumitor solicitări specifice. Conceptul de evaluare se bazează pe idea că procesele emoționale (inclusiv stresul) sunt dependente de așteptările actuale pe care o persoană le manifestă cu privire la semnificația și impactul unui anumit stimul. Necesitatea acestui concept de evaluare apare ca evidentă pentru a explica diferențele dintre indivizi în ceea ce privește calitatea, intensitatea și durata unei emoții specifice în mediile care, obiectiv, sunt aceleași. Se consideră, că reacția finală este generată, menținută și afectată de un anumit model de evaluare.
În psihologia sănătății, cercetarea este focalizată pe efectele cumulate pe care personalitatea și mediul le au asupra patologiei individului, dar și pe factorii de mediere sau moderare ai stresului cum ar fi strategiile de coping sau suportul social (Hobfoll, 1998).
În concluzie, teoria tranzacțional-cognitivă elaborată de Lazarus definește stresul ca fiind o relație particulară dintre persoană și mediul său de viață, relație ce este evaluată de persoană fie ca epuizantă și depășind resursele sale, fie ca îmbunătățind bunăstarea sa. (Nezu et al., 2003). Teoriile cognitiv-tranzacționale ale stresului au avut și limite, în special în aplicarea în practică. Una dintre acestea este dată de faptul că nu există o modalitate eficientă de a măsura stresul ca proces, toate procedurile obișnuite de măsurare a stresului fiind bazate, în special, fie pe stimul, punctând evenimentele critice și solicitările (măsurând frecvența sau intensitatea stresorilor), fie pe răspuns, punctând simptomele și emoțiile experimentate (măsurând distresul, simptomele, emoțiile, gradul de îmbolnăvire și alte modificări fiziologice și comportamentale).
În concluzie, cercetătorii tind să considere stresul ca fiind un fenomen psihologic, o parte a motivației acestei credințe stând în faptul că cea mai mare parte a cercetărilor cu privire la stres au fost făcute de psihologi și psihiatri, specialiști care, în mod natural și, adecvat pregătirii lor, tind să se centreze în munca lor de cercetare pe problemele psihologice și/sau fiziologice cu care se confruntă indivizii. Un alt motiv pentru care stresul este privit ca fiind un fenomen psihologic este tendința oamenilor de a “psihologiza” aproape totul. Există societăți puternic orientate pe individ, unde pare “natural” să explici aproape orice aspect al comportamentului făcând referire la variabile psihologice, care țin de persoana individuală. Similar, atunci când ne gândim la consecințele stresului, există tendința de a ne centra exclusiv pe efectele acestuia asupra persoanelor individuale. Desigur, stresul este un fenomen psihologic, în sensul că el este experimentat de persoane individuale, dar există motive pentru care stresul poate fi considerat un fenomen sociologic (Linsky și Straus, 1986).
3.2.3. Abordarea sociologică a stresului sau abordarea centrată pe stimuli
Atunci când o persoană spune am o căsnicie stresantă, ea se referă la stimul, la situația solicitantă și nu la răspunsul ei la situație. Perspectiva bazată pe stimul sau abordarea sociologică a stresului acordă atenție caracteristicilor particulare ale solicitărilor (stresorilor) și argumentează că aceste solicitări, care pot fi sociale, fizice, psihologice sau intelectuale, taxează în mod specific resursele de coping ale individului, generând răspunsuri specifice (Nezu et al., 2003).
O mare parte a cercetărilor sociologice cu privire la stres a vizat fie situațiile sociale stresante (exemple: spargerea locuințelor, mediul familial sau profesional ostil, migrația, discrepanțe între aspirații și oportunități, conflicte de rol, izolarea socială, boala cronică etc.), fie reacții variate la aceste situații, unele dintre acestea constituindu-se chiar în diverse patologii. Exemple de astfel de cercetări se referă la migrația de lungă durată, migrația urbană (Malzburg și Lee, 1956), disoluția relațiilor intime din mediile urbane și dezmembrarea rețelelor comunitare (Faris și Dunham, 1939), spargerea de locuințe etc. (Nye, 1958) (cf. Linsky și Straus, 1986). Așadar, perspectiva sociologică de explicare a stresului lansează o primă aserțiune conform căreia cauzele stresului se găsesc în natura societății. Se poate afirma, astfel, că modul în care oamenii fac față stresului este determinat atât de personalitatea celui care experimentează un eveniment stresant, cât și de regulile sociale și organizarea socială. De exemplu, o societate caracterizată printr-o rată ridicată a șomajului va fi o societate cu un grad înalt de stres.
Făcând referire la situațiile sociale stresante, sociologii au cercetat numeroase aspecte sociale ce produc reacții la stres. În acest cadru, pot fi descoperite cercetări centrate pe analiza efectelor disruptive la nivel individual sau comunitar produse de dezorganizarea socială. În orice societate, anumite subgrupuri tind să răspundă la stres în modalități diferite. În unele societăți oamenii învață să gestioneze stresul prin pasivitate și retragere , în timp ce în alte societăți (SUA, de exemplu), oamenii tind să răspundă la stres prin agresivitate. Astfel, modul în care cineva gestionează sau reacționează la stres devine, într-o măsură semnificativă, o funcție a societății sau a regiunii în care persoana este localizată. În concluzie, consecințele stresului nu sunt limitate la nivelul individului. Atât caracteristica stresogenă a societății, cât și modalitățile în care oamenii fac față stresului au consecințe pentru natura societății în sine. Dezvoltarea activității economice, de exemplu, este probabil una încetinită într-o societate în care oamenii tind să rezolve stresul prin retragere sau pasivitate, comparativ cu o societate în care oamenii tind să devină agresivi sub influența stresului. Rata criminalității este, de asemenea, probabil să fie mai mare decât media în ultimul tip de societate. Rata divorțurilor este probabil să fie mai mare într-o societate în care oamenii nu știu să rezolve problemele interpersonale, răspunzând în fața acestora prin agresivitate sau pasivitate.
Un alt grup de studii sociologice s-a focalizat pe teorii ce clarifică faptul că anumite statusuri sau combinații de statusuri pot fi mai stresante decât altele. Gibbs și Martin (1964) au elaborat un instrument complex de măsurare a gradului în care diferite statusuri ocupate de un individ în același timp (de exemplu, statusul marital, ocupațional, de vârstă, gen, rasă etc.), sunt “integrate” de acesta. S-a constatat astfel că scorurile reduse obținute în urma măsurării integrării statusurilor la indivizii cu puține ocupații au fost puternic asociate cu rate ridicate de suicid sau cu apariția unor boli mentale. Ocuparea acestor poziții poate deveni stresantă pentru că indivizii care ocupă aceste combinații de statusuri pot experimenta conflictul de rol și pot avea impedimente în formarea de relații stabile cu alții.
Conform altei teorii sociologice, teoria lui Merton privind anomia, apărută în 1957, stresul poate fi generat de discrepanța dintre dorințele și așteptările cu care oamenii sunt socializați într-o anumită cultură și nivelurile reduse de atingere a acestora, cauzate de existența unor oportunități limitate. Această discrepanță poate conduce, în final, la încălcarea normelor și, în final, la o adaptare deviantă a indivizilor. Alți cercetători au sugerat că astfel de discrepanțe dintre așteptările promovate de cultură și oportunitățile limitate de satisfacere pot determina rate ridicate ale violenței (Cloward și Ohlin, 1960), ale schizofreniei (Parker și Kleiner, 1966) sau ale depresiei (Linsky și Straus, 1986). Așadar, normele și credințele culturale definesc într-o mare măsură ce este considerat a fi stresant într-o anumită societate. De exemplu, în subculturile anilor 60 și 70, obținerea unui loc de muncă bun era percepută ca fiind stresantă, în timp ce divorțul era perceput ca fiind mai puțin stresant comparativ cu anii din urmă.
În ciuda contribuției importante a studiilor citate mai sus, limitele acestora solicită o nouă abordare a cercetării sociologice asupra stresului. Una dintre cele mai importante limite vizează faptul că, în general, stresul nu a fost asociat unei variabile care să fi intervenit în relația dintre situațiile de stres social și rezultatele patologice. În cercetările sociologice măsurarea stresului s-a limitat la compararea, relativ simplă, a diferite variabile caracteristice anumitor grupuri sau regiuni din structura socială (de exemplu, statusul din familie, clasa socială, vecinătatea, statusul de mobilitate etc.), presupunându-se că unele dintre ele sunt mai stresante comparativ cu altele (Levine și Scotch, 1970) sau la elaborarea unor măsurători cantitative precum aceea a unui instrument ce măsoară integrarea statusurilor sociale al lui Gibbs și Martin (1964). În același timp, difuzarea conceptului de stres în literatura sociologică a limitat utilitatea sa, el fiind asemuit, în unele cazuri sociologiei problemelor sociale (Linsky și Straus, 1986).
Dincolo de direcția teoretică ce a vizat teoriile tradiționale ale sociologiei prezentate mai sus, în cadrul abordării sociologice a stresului, un rol important în analizarea stresului social l-a avut abordarea evenimentelor de viață, care a ocupat cea mai mare parte a atenției cercetătorilor din ultimii 20 de ani. O contribuție majoră la aceste cercetări a avut-o publicarea, în 1967, de către Holmes și Rahe a scalei Social Readjustment Rating Scale, ei plecând de la ipoteza conform căreia anumite schimbări ce apar în obișnuințele oamenilor și nu doar evenimente percepute ca amenințătoare sau critice pot fi implicate în apariția anumitor boli. Astfel, Rahe și Holmes au presupus că o cantitate medie de efort necesară adaptării la un eveniment cuprins în scală ar putea fi un indicator al severității fiecărui eveniment stresant (Linsky și Straus, 1986). Cu cât o persoană experimentează mai multe schimbări- pozitive sau negative- cu atât ea este nevoită să se adapteze la circumstanțe noi și să utilizeze resurse din ce în ce mai limitate, precum energia, timpul sau atenția personală (Weber, 1992). Așadar, nu natura negativă a evenimentelor este factorul important, ci cantitatea de schimbare cerută pentru readaptarea la un nivel de funcționare acceptabil. Acesta a fost motivul pentru care autorii scalei au inclus în rândul evenimentelor evaluate și unele evenimente pozitive (vacanța, crăciunul, căsătoria, sarcina etc.), orice schimbare, dezirabilă sau nu, fiind privită ca fiind stresantă. Cercetările realizate de Rahe și colaboratorii săi, în 1968 au demonstrat, subliniind faptul că fiecare dintre aceste evenimente implică o anumită solicitare adaptativă, că o acumulare a mai multor evenimente de viață într-o perioadă limitată poate impune solicitări ce depășesc abilitatea de coping sau de a face față stresorilor a unui individ, acestea devenind dăunătoare pentru starea sa de sănătate.
Sociologii au acceptat greu teoria lui Selye care afirmă că toate schimbările sunt posibil dăunătoare pentru că toate schimbările, caracteristici normale ale fiecărui nivel al vieții sociale și al vârstei, solicită readaptare. În mod specific, schimbările sunt nedorite, neplanificate și cele mai multe supărătoare (Thoits, 1981). Cu toate acestea, datele actuale arată că, la orice nivel, nu schimbarea, ci calitatea schimbării devine potențial dăunătoare pentru oameni. O altă limită a teoriei evenimentelor de viață se referă la faptul că evaluarea cu aceeași măsură a aceluiași eveniment la toți indivizii care au încercuit itemul ignoră emoțiile subiective ce apar ca reacții la stres și care pot să difere enorm de la un individ la altul. De exemplu, unii oameni pot experimenta divorțul ca fiind începutul unei lungi perioade de suferință și depresie, în timp ce pentru alții el marchează sfârșitul conflictelor maritale, devinind o ușurare (Nezu et al., 2003).
Au existat și alte critici aduse abordării evenimentelor de viață. Rămân să fie rezolvate multe aspecte privind procesele sociologice, psihologice și comportamentale care intervin între schimbările vieții și îmbolnăvire. Există, de asemenea, și probleme metodologice legate de modul în care trebuie selectate și combinate în construirea scalelor evenimentele de viață, de instanța care poate judeca capacitatea stresogenă a unor evenimente, de dilema generată de faptul că unele evenimente considerate „pozitive” pot fi sau nu cu adevărat stresante etc. (Linsky și Straus, 1986). O altă critică a acestei abordări este neglijarea faptului că indivizi diferiți pot avea percepții diferite ale unui același eveniment, dar și faptul că studiile s-au centrat, prea des, pe raportări retrospective ale schimbărilor anterioare, putând interveni, astfel, dificultăți ale persoanelor de a-și reaminti bine evenimentele. În plus, au fost insuficient analizate procesele de coping și schimbările la nivelul suportului social în raport cu evenimentele de viață. De asemenea, gradul în care natura obiectivă a stresorului ar trebui examinată în contrast cu interpretarea sa subiectivă este încă în dezbatere (Hobfoll, 1998 cf. Nezu et al., 2003). O altă limită face referire la una dintre cele mai importante concluzii ale lui Thoits (1981), conform căreia aceste corelații stabilite între evenimente de viață indezirabile și îmbolnăvire se pot datora includerii în listele cu evenimente de viață a unor itemi relaționați cu starea de sănătate. Astfel, Thoits semnalează o posibilă confuzie între variabilele dependente și cele independente, ceea ce-l determină pe acesta să propună celor ce investighează relația dintre evenimentele de viață și boala fizică să folosească o variantă a listei evenimetelor de viață care nu conține evenimente relaționate cu sănătatea (Thoits, 1981 cf. Linsky și Straus, 1986). O altă limită a abordării evenimentelor de viață vine din perspectiva sociologiei și se referă la faptul că această abordare este focalizată aproape în exclusivitate pe nivelul individual, și mai puțin pe nivelul sistemului social, rădăcinile acestei abordări individualiste avându-și rădăcinile, probabil, în originile clinice ale cercetării psihosomatice. Cu toate acestea, există cercetări care au luat în considerare o varietate mai largă a evenimentelor de viață existente la nivelul unui sistem social. De exemplu, Farrington și Linsky au adaptat itemii scalei lor la specificul statului (Linsky și Straus, 1986). Studii viitoare vor cerceta, probabil, prin examinarea tipurilor de evenimente stresante specifice anumitor regiuni, modul în care evenimentele stresante sunt distribuite în cadrul structurilor sociale. O altă direcție de cercetare ar trebui să vizeze alte variabile care pot modifica relația dintre stres, schimbare și apariția îmbolnăvirilor. Printre acestea ar putea fi anumite resurse economice și sociale ce au efecte de tampon asupra impactului stresului, precum integrarea în familie, integrarea politică, sistemele de sprijin ale sănătății mentale, resursele educaționale și serviciile de asistență socială publică.
În 1989, Lazarus și Folkman, plecând de la presupunerea că viețile oamenilor sunt mai afectate mai mult de cumularea unor evenimente minore cu apariție frecventă decât de apariția unui eveniment major de viață au elaborat scale ce măsoară frecvența și intensitatea acestor evenimente, printre acestea fiind Daily Hassles Scale și The Daily Uplift Scale (Nezu et al., 2003).
În prezent, cercetările sociologilor au fost extinse la factori moderatori ai stresului precum suportul social (Berkman și Syme 1979, Turner și Marino, 1994) și la adaptarea la stres (Pearlin și Schooler, 1978 cf. Cocherham et al.,1998). Pentru a înțelege aspectele sociale ale stresului- o arie majoră de cercetare a sociologilor, voi prezenta în continuare aspecte ale teoriei sociologului Leonard Pearlin cu privire la modelul procesului stresului (1989) și ale teoriei sociologului Peggy A. Thoits cu privire la stres, mai precis teoria resurselor de coping la stres (1995).
3.3. Teoria sociologică a stresului în viziunea lui Leonard Pearlin
Teoria procesului stresului subliniază faptul că stresul începe în mod tipic cu o situație socială pe care oamenii o percep ca fiind amenințătoare sau suprasolicitantă. Astfel, Pearlin punctează existența a două tipuri majore de stresori sociali: evenimentele de viață și tensiunile cronice. În primul caz, stresul este produs de evenimente de viață precum divorțul, căsătoria sau pierderea locului de muncă. În al doilea caz sunt vizate suprasolicitările cronice, conflictele, problemele și amenințările de durată cu care mulți oameni se întâlnesc zilnic. În rândul solicitărilor cronice sunt incluse suprasolicitarea de rol (precum aceea de a avea și de a-ți îndeplini rolul de părinte, încercarea de a avansa în cariera profesională etc.), conflictele intraroluri (precum rolul de soț/soție), conflicte interroluri ( în care o persoană are prea multe roluri), captivitatea de rol (în care o persoană este, fără să dorească, sclava rolului, un exemplu fiind situația în care o persoană este prinsă în capcana unei căsnicii nefericite sau a unui job neplăcut) sau restructurarea de rol (în care o persoană schimbă relațiile din cadrul anumitor roluri). Așa cum a observat Pearlin, suprasolicitările cronice pot avea efecte considerabile asupra indivizilor, din cauza faptului că unele roluri sunt foarte importante, ele vizând locul de muncă, căsătoria sau creșterea și îngrijirea copilului. Unul dintre acești stresori cronici este reprezentat de suprasolicitarea de rol, o condiție ce apare atunci când solicitările de rol taxează resursele energetice și rezistența individului, depășindu-i acestuia capacitățile de adaptare. Supraîncărcarea rolului se întâlnește în cele mai multe roluri obișnuite, precum rolurile ocupaționale și cele din gospodărie ca și în rolurile specializate, precum cele ale îngrijitorilor unor rude cu boli sau dizabilități. Conflictele interpersonale asociate seturilor de roluri reprezintă tipul de solicitare cronică raportată cel mai des de indivizi. Deși aceste conflicte pot lua o varietate de forme, s-a constatat că toate sunt determinate de probleme și dificultăți ce apar în relațiile celor ce interacționează în cadrul unor seturi de roluri complementare, precum cele de soț-soție, părinte-copil, subordonat-șef. Un alt tip de solicitare, conflictul inter-rol, se găsește la granița dintre diferite roluri și este determinat de solicitările incompatibile asociate mai multor roluri, solicitările vizând, în special, rolurile profesionale și familiale. De obicei, indivizii nu pot face față solicitărilor și așteptările unuia dintre aceste roluri fără a renunța la celelalte. În aceste condiții devine oportună realizarea unui echilibru între solicitările asociate rolurilor exercitate de o persoană la un moment dat. O altă suprasolicitare descrisă de Pearlin se referă la captivitatea de rol, ce apare atunci o persoană devine, fără voia sa, deținătoarea unui rol. Persoane care experimentează un astfel de conflict pot fi femeile casnice, pensionarii care preferă să fie implicați în exercitarea anumitor roluri în afara casei sau persoanele care muncesc foarte mult și ar prefera să stea acasă cu copiii săi. Rolurile deținute de aceste persoane pot să nu fie suprasolicitante sau pline de conflicte, dar ele preferă pur și simplu să aibă activități și în afara limitelor rolului deținut deja. În fine, restructurarea de rol este suprasolicitare care merită atenție din partea cercetătorilor, deoarece ea este inevitabilă în condițiile în care relațiile din cadrul seturilor de rol sunt supuse permanent schimbării. Deșii actorii și seturile de roluri rămân aceleași, atât înaintarea în vârstă, cât și extinderea exigențelor forțează schimbarea modelelor cu privire la așteptările pe termen lung și la interacțiunile inter-roluri. Acest fenomen poate fi observat în situații precum cele în care adolescenții rebeli se plâng că sunt tratați de către părinți ca niște copii, în care ucenicii care pot spori neliniștea mentorului lor atunci când ajung să atingă performanțele acestuia sau copiii adulți care trebuie să-și asume noi responsabilități cu privire la îngrijirea părinților mai în vârstă. Deseori, restructurarea anumitor relații solide nu este ușoară, ea putând determina sentimentul de trădare, de pierdere a poziției sociale sau de dezamăgire, se poate dezvolta insidios și poate persista până când oamenii se readaptează la noile așteptări.
Cu toate acestea, cele mai multe cercetări sociologice cu privire la stres și-au deplasat interesul de la unele perspective și confuzii timpurii cu privire la evenimentele de viață și la impactul lor stresogen, la calitatea și originea acestor evenimente, precum dezirabilitatea sau caracterul normativ al acestora. A fost nevoie de această schimbare, considerându-se că cercetării privind evenimentele de viață i-a lipsit, în general, acest caracter sociologic, tratând evenimentele fără a lua în considerare situațiile economice și sociale ale oamenilor care experimentează acele evenimente. Pentru a evita tratarea acestor tipuri de evenimente ca pe niște întâmplări, Pearlin remarcă necesitatea analizării legăturilor existente între evenimente și caracteristicile sociale și economice asociate acestora. Există evenimente apărute în anumite circumstanțe care se dovedesc a fi stresori foarte puternici care afectează viețile oamenilor.
Pearlin, afirmă că cele mai multe experiențe stresante nu apar în van, ci, de obicei, ele pot fi indicii ale efectelor structurilor sociale în care oamenii trăiesc care sunt diferite sisteme de stratificare a societății, precum ar fi cele fundamentate pe clasa socială și economică, rasă și etnie, gen și vârstă. S-a constatat că, în măsura în care aceste sisteme promovează o distribuție inegală a resurselor, a oportunităților sau a manifestărilor eului, deținerea unui status redus în cadrul acestor structuri poate fi o sursă a condițiilor de viață stresante. Astfel, este de înțeles faptul că studiile comunitare realizate în anii 50-60 relevă puternice asocieri între pozițiile sociale ale oamenilor în cadrul sistemelor sociale și indicatorii de bunăstare individuală a acestora (Gurin, Veroff și Feld, 1960 cf. Pearlin, 1989). Așadar, stresorii cronici sau răspunsurile inadecvate la stres conduc la apariția îmbolnăvirilor, la scăderea rezistenței organismului și la comportamente nesănătoase (Weber,1992).
Un alt context structural important este cel al instituțiilor sociale și al ansamblurilor de statusuri și roluri din cadrul acestora. Și cum multe din experiențele asociate rolurilor ce persistă în timp tind să devină o caracteristici repetate ale vieții funcționale a individului, atunci când aceste experiențe devin amenințătoare și problematice, ele pot cauza stres. Cercetătorii arată că astfel de experiențe sunt obișnuite printre deținătorii de roluri ocupaționale (Kahn, 1973) și familiale (Pearlin, 1995). De altfel, în anul 1972, Grolnick a stabilit că majoritatea evenimentelor stresante sunt interpersonale, implicând relații semnificative, majoritatea din cadrul familiei (Lask cf. Bentovim et al., 1989). Dar, de cele mai multe ori cerințele familiale interacționează cu stresul ocupațional. Multe cercetări ce au analizat relația dintre stresul ocupațional și starea de sănătate au încercat să stabilească care ocupații au cel mai înalt potențial stresogen. Astfel, s-a constatat că anumite condiții de lucru au fost asociate cu riscul de îmbolnăvire, printre acestea fiind cerințele psihologice ale ocupației (precum responsabilitățile de la locul de muncă), autonomia la locul de muncă (cât de mult se implică cel ce lucrează în luarea deciziilor, abilitatea acestuia de a controla viteza, natura și condițiile de lucru) și satisfacția cu munca (ce include satisfacerea nevoilor celui ce lucrează și aspirațiile asociate momentului angajării).
Dincolo de aceste aspecte, este cunoscut faptul că o persoană deținătoare a unui rol nu poate acționa singură, un anumit rol fiind parte a unei constelații mai largi de roluri complementare, în jurul cărora sunt structurate relații interpersonale. Astfel, cineva nu poate avea rolul de soț fără a avea o soție, nu poate fi părinte fără a avea un copil sau nu poate fi coleg fără a avea o altă persoană cu care să lucreze. Relațiile formate de diferite seturi de roluri sunt relativ durabile și stabile și, în mod obișnuit, ele au o importanță considerabilă pentru părțile implicate. În consecință, atunci când relațiile devin problematice și pline de conflicte, ele pot produce un stres considerabil.
S-a stabilit, astfel, că nivelurile interrelaționate ale structurii sociale – stratificarea socială, instituțiile sociale, relațiile interpersonale – hrănesc și structurează experiențele indivizilor, care, la rândul lor, pot cauza stres. Astfel, contextele structurale ale vieții oamenilor nu sunt străine procesului stresului, ci sunt fundamentale pentru analizarea acestui proces. Cu toate acestea, nu toți cercetătorii care au analizat stresul și-au manifestat interesul pentru contextele structurale ale procesului stresului, mulți dintre aceștia începându-și analizele focalizându-se direct pe potențialii stresori ce rezultă din experiența indivizilor, ignorând posibilele origini ale stresorilor. Sociologii, prin adoptarea anchetelor sociologice nu au optat pentru ignorarea acestor origini, ci au subliniat rolul acestora în descoperirea anumitor modele și reguli împărtășite de oameni ale căror caracteristici și circumstanțe sociale sunt similare. Așadar, elementul esențial al studiului sociologic al stresului devine prezența unor tipuri și nivele de stres similare în rândul oamenilor care sunt expuși la condiții sociale și economice identice, a celor care dețin aceleași roluri sau a celor care își au originea în contexte sociale similare.
Printre informațiile despre contextele sociale și legăturile oamenilor cu aceste contexte analizate în cadrul procesului stresului, genul poate fi luat ca exemplu, el fiind un status care a fost cercetat și despre care s-a scris mult. S-a constatat că, atunci când expunerea la stresori este similară atât în rândul femeilor, cât și al bărbaților, efectele acestor stresori asupra reacțiilor ce urmează pot fi condiționate de gen. De exemplu, o nedreptate echivalentă la locul de muncă poate avea impact diferit asupra bărbaților și femeilor din cauza condițiilor diferite cu care bărbații și femeile se confruntă în exercitarea altor roluri (Pearlin, 1995). De asemenea, resursele personale și sociale cu rol în medierea efectelor stresorilor ce pot fi mobilizate pentru a face față acestei nedreptăți pot varia după gen (Pearlin, 1995). În sfârșit, genul este o caracteristică care poate afecta modalitățile în care se manifestă reacțiile la stres. Astfel, simptomatologia depresivă poate fi o expresie mai obișnuită în rândul femeilor, în timp ce consumul de alcool și alte comportamente pot fi mai obișnuite printre bărbați.
Fără a lua în considerare importanța contextelor economice și sociale ale oamenilor atunci când analizăm stresul, se poate neglija explorarea sociologică a legăturilor stabilite între dimensiunile mai largi ale organizării sociale și stresul personal.
3.4. Relația dintre stresul social și boala cardiacă
Studierea factorilor psihosociali ce mențin și promovează sănătatea cardiovasculară și care au capacitatea de a contracara sau chiar preveni efectele distructive ale stresului psihosocial a devenit o arie de cercetare de sine stătătoare doar de puțin timp. Conceptul de stres este central în încercarea de a asocia factorii psihosociali îmbolnăvirilor, deoarece este cunoscut că stresul produce schimbări hemodinamice, endocrine și/sau imunologice ce pot afecta dezvoltarea biopsihosocială normală.
Cercetările recente centrate pe rolul pe care stresul acut și emoțiile îl au în apariția și manifestarea bolilor la indivizii cu afecțiuni preexistente, sugerează că evenimentele cardiace clinice importante (IMA, ischemia cardiacă etc.) sunt frecvent declanșate de stresul fizic sau mental (Muller et al., 1987 cf. Kratz și McCeney, 2002). Primul studiu prospectiv privind relația dintre stresul vieții și incidența bolii coronariene a fost realizat timp de 8 ani de către Haynes at al pe un eșantion de 1822 de pacienți, femei și bărbați cu vârste cuprinse între 44 și 77 de ani, selectați din rândul participanților la studiul Framingham Heart Study. A fost măsurat stresul zilnic perceput de participanți și ulterior acesta a fost relaționat cu incidența bolilor coronariene. S-a constatat astfel că prevalența bolilor cardiace a fost asociată cu stresul doar la bărbații cu vârste cuprinse între 45 și 64 de ani (Haynes et al., 1978 cf. Greenwood et al., 1996).
Karasek și colegii săi au realizat un studiu în 1990, plecând de la ipoteza conform căreia controlul și solicitările numeroase de la locul de muncă combinate cu oportunități scăzute de a controla munca sau de a lua decizii sunt asociate cu creșterea riscului de face o boală coronariană (Karasek et al., 1988 cf. Cockerham et al., 1998). Un alt studiu prospectiv a fost realizat de Hollis at al în 1990 pe un eșantion de 12866 de subiecți, bărbați cu vârste cuprinse între 35-97 ani, aflați la risc de a face o boală cardiacă. După o monitorizare de 6 ani și măsurarea evenimentelor de viață, rezultatele au arătat o asociere a evenimentelor de viață cu angina pectorală, dar nu și cu IMA (Hollis et al., 1990 cf. Greenwood et al., 1996).
Alți cercetători au stabilit că stresorii cronici sau răspunsurile inadecvate la aceștia conduc la apariția îmbolnăvirii, la slăbirea rezistenței organismului și la comportamente maladaptative (Weber, 1992). S-au realizat, astfel, cercetări care au vizat efectele stresorilor acuți sau de scurtă durată și ale stresului cronic în relație cu riscul de apariție a bolii coronariene. Printre cele mai studiate variabile au fost stresul ocupațional, suportul social scăzut și statutul socioeconomic scăzut (Nezu et al., 2003). Într-un alt studiu prospectiv realizat de Rosengren și colaboratorii săi în 1991 pe un eșantion de 6935 de subiecți, bărbați de origine suedeză cu vârste cuprinse între 47 și 55 de ani, a fost măsurat stresul perceput, iar după o monitorizare de 11 ani s-a ajuns la concluzia că există o asociere între incidența bolii arterei coronare și stresul perceput de pacienți (Rosengren et al., 1991 cf. Greenwood et al., 1996).
Stresul relaționat cu munca este cea mai studiată formă a stresului cronic în relație cu apariția îmbolnăvirii. Hamingway și Marmot, în 1999, au arătat că 6 din 10 studii prospective, care au examinat relațiile dintre tensiunea de la locul de muncă și boala coronariană au avut rezultate pozitive. Alte cercetări au încercat să evidențieze care dintre ocupații sunt mai stresante și care sunt caracteristicile particulare ale ocupațiilor care conduc la creșterea riscului de a dezvolta boala coronariană (Karasek și Theorell, 1990). Analiza datelor din studiul Framingham Heart Study a stabilit că subiecții care declarau că au un șef insuportabil raportau o incidență mai mare a evenimentelor cardiace. Un alt model ce asociază stresul ocupațional de boala cardiacă subliniază faptul că stresul de la locul de muncă este rezultatul unui dezechilibru între suprasolicitările muncii și recompensele reduse (Siegrist et al., 1990). Acest dezechilibru solicitare-recompensă a fost asociat cu o creștere de 2,15 ori mai mare a riscului de a face o nouă boală coronariană. Același studiu, care a inclus 6895 de bărbați și 3413 de femei cu vârste cuprinse între 35 și 55 de ani, a arătat o creștere de aproape 2 ori mai mare a cazurilor de boli coronariene noi ca rezultat al controlului redus la locul de muncă (Bosma et al., 1998 cf. Nezu et al., 2003).
Mai târziu, abilitatea de a prezice rolul diferențelor individuale în reactivitatea cardiovasculară și în dezvoltarea unor nivele ridicate ale tensiunii arteriale a fost ameliorată prin luarea în considerare a altor factori psihologici precum trăsăturile de personalitate, stilurile de adaptare la stres (furie, ostilitate, defensivă și reprimarea emoțională, negarea și represiunea, anxietatea, lipsa controlului și neputința, modelul comportamental de tip A, depresia, pesimismul). În 1995, Mittleman și colaboratorii săi au comparat activitățile pacienților efectuate imediat înainte de apariția unui IM cu activitățile pe care aceștia le făceau în mod obișnuit pentru a evalua factorii precipitatori fizici și mentali ai IM. Pacienții au fost intervievați după aproximativ 4 zile de la apariția IM și 2,4% dintre aceștia au raportat existența unui episod de furie anterior apariției IM (Nezu et al., 2003).
Într-un alt studiu, Osti, Trombini, și Magnani (1980) au descoperit, în urma declarațiilor a două grupuri de bolnavi (unul cu pacienți diagnosticați cu HTA, celălalt cu pacienți diagnosticați cu alte afecțiuni cardiovasculare), o asociere pozitivă între existența unui număr mai mare de evenimente de viață negative, nivelul presiunii arteriale și stresorii percepuți de la locul de muncă (Jodko, Sigala și De la Torre, 1993). O limită a acestui studiu a fost aceea conform căreia asocierea percepției stresului și răspunsul rezultat în valoarea presiunii arteriale la acest stres nu este consistentă din cauza faptului că unii indivizi tind să raporteze că nu se simt stresați, anxioși sau furioși pentru că doresc să facă o bună impresie asupra celorlalți. În fine, mulți indivizi au învățat să se adapteze eficient la stresori sau să țină sub control răspunsurile lor emoționale. De exemplu, controlorii de trafic aerian sau alți profesioniști care au de-a face cu situații de urgență nu arată în mod obligatoriu nivele ridicate ale tensiunii arteriale (Sega et al., 1998). În urma unei analize realizată în cadrul studiului s-a raportat că riscul de a face o boală cardiacă la femeile care lucrează și în afara casei crește liniar cu numărul de copii pe care femeia îi are (LaCroix, 1987 cf. Kratz și McCeney, 2002).
În ceea ce privește asocierea dintre stres și rata mortalității în rândul bolnavilor cardiaci au fost realizate numeroase studii. S-a constatat, astfel, că apariția dezastrelor naturale și/sau a violenței domestice a fost relaționată cu o creștere a numărului de evenimente cardiace și a deceselor cardiace subite (Meisel et al., 1995 cf. Kratz, 2002). În alte studii s-a observat că evenimente stresante de viață, cum ar fi decesul soțului/soției, au apărut cu 24 de ore înainte de decesul pacienților care au murit subit din cauza unei boli coronariene (Cottington et al., 1980). Un alt studiu realizat pe o populație de 95647 de subiecți care au fost monitorizați timp de 5 ani a indicat o mortalitate mai mare ce apare imediat după un doliu, înregistrându-se o creștere de două ori a riscului în rândul bărbaților și de trei ori mai mare în rândul femeilor (Kaprio, Koskenvuo și Rita, 1987 cf. Nezu et al., 2003).
Deși există date care arată că factorii psihologici pot precipita aritmiile maligne (Lampert et al., 2000), există și studii care infirmă existența vreunei asocieri între apariția aritmiilor și factorii psihologici. De exemplu, the Cardiac Arrhythmia Pilot Study a evaluat această asociere, aplicând, timp de un an, unui număr de 353 de pacienți un chestionar ce cuprindea diferite variabile psihologice și nu agăsit nicio relație între aceste variabile psihologice și creșterea ratelor contracțiilor ventriculare premature (Follick et al., 1990 cf. Nezu et al., 2003).
Cercetările actuale sunt centrate pe factorii ce promovează rezistența individului în fața bolii cardiace ca percepută ca stresor. De exemplu, un studiu a examinat consecințele pe termen lung ale gradului ridicat de distres al pacientului internat în spital în perioada imediat următoare unui IMA (Frasure-Smith, 1991). Astfel, în timpul spitalizării, au fost chestionați 229 de pacienți de gen masculin aceștia răspunzând la întrebări ce măsurau simptomele distresului psihologic (Goldberg, 1972). S-a constatat că, pacienții care au raportat mai mult de 5 simptome din cele 20 cuprinse în chestionarul de evaluare au avut în următorii 5 ani o rată a mortalității din cauze cardiace de aproximativ 2,5 de ori mai mare comparativ cu alți pacienți.
Capitolul 4. rolul suportulUI social în contextul bolii cardiace
Suportul social reprezintă o resursă centrală pentru dezvoltarea și bunăstarea umană, o dimensiune majoră a comportamentului social situată la interfața dintre individ și sistemul social din care acesta face parte (Orford, 1998). Din punct de vedere sociologic, suportul social vizează integrarea socială a individului în cadrul comunității. Perspectiva psihologică de abordare a suportului social se centrează pe studiul rolurilor sociale și al comportamentelor de rol, pe modul în care nevoia de suport social și disponibilitatea acestuia se modifică de-a lungul existenței, precum și pe aspecte ce țin de rolul suportului social în conturarea identității personale. Atunci când studiază suportul social, psihosociologii anlizează satisfacția individului cu viața, cu relațiile sale sociale ce au rol determinant în conturarea sentimentelor de satisfacție cu viața.
Suportul social este important în menținerea sănătății fizice și psihice a individului. Acesta intervine în special în situațiile de criză și în perioadele de stres psihosocial. Rolul suportului social este acela de a integra social individul, de a-i crește stima de sine, de a-l ajuta să aibă încredere în oameni și de a se simți în siguranță. Unii teoreticieni leagă suportul social de modul de percepere a lumii sociale proprii individului sau de deprinderile și competența socială a individului, în timp ce alții îl consideră o caracteristică mai curând a unor rețele sau comunități decât a indivizilor.
4.1. Definirea, istoricul și măsurarea suportului social în raport cu starea de sănătate
Încă din anul 1897, odată cu publicarea de către Durkheim a studiului său ce relaționa ratele sinuciderilor de deficitul integrării individului în rețeaua relațiilor sociale, a fost supusă atenției asocierea dintre integritatea socială și starea de sănătate și bunăstare. Apoi, ca rezultat al urbanizării și industrializării din anii 20, atenția s-a recentrat pe efectele negative ale disoluției rețelelor sociale și pe sentimentul dezintegrării sociale (McKenzie, 1926 cf. Rice, 2000).
Conceptul de suport social a început să rețină cu adevărat atenția în anii 70, în special datorită activității lui Antonovsky (1974), Cassel (1974), Caplan (1974), Weiss (1974) și Cobb (1976), care au analizat factorii ce pot ameliora efectele negative ale evenimentelor de viață negative (Rice, 2000). Cobb a analizat suportul social, definindu-l ca fiind, atât sentimentul unei persoane de a fi îngrijită, iubită, stimată și valorizată, cât și acela de apartenență la rețele de comunicare cu rol de sprijin (Cobb, 1976 cf. Cockerham et al., 1998).
În anii 80, din ce în ce mai mulți cercetători încep să-și focalizeze atenția asupra conceptualizării suportului social. Kahn și Antonucci (1980) au fost în mod special interesați de rolul rețelelor sociale, în timp ce House (1981) a analizat atât rolul suportului social în adaptarea la stresul profesional, cât și importanța anumitor forme de suport. Wortman (1984) a fost, de asemenea, interesat de componentele suportului social, și, în mod special, de adaptarea la stresori de tipul cancerului (Dunkel-Schetter și Wortman, 1982 cf. Rice, 2000).
În continuare, vor fi prezentate câteva dintre conceptualizările suportului social. În viziunea a doi autori (Dolbier și Steinhardt, 2000) suportul social este „un proces prin care se oferă sau se schimbă sprijin cu alte persoane în scopul de a facilita unul sau mai multe obiective ale adaptării” . În anul 2000, Cohen definește suportul social ca fiind existența posibilității de a avea o varietate de contacte sociale ce reprezintă resurse ce stau la dispoziția unei persoane în beneficiul acesteia (Kratz, 2002). De asemenea, Septimiu Chelcea (2003, p.350) definește suportul social ca fiind “susținerea psihologică a persoanelor: confortul, asistența și informațiile primite din partea indivizilor și grupurilor în cadrul relațiilor formale și informale”, adăugînd și că „în psihosociologie, termenul de suport social se utilizează și pentru a desemna resursele care provin de la alte persoane”.
O altă preocupare a cercetătorilor ce au analizat suportul social vizează măsurarea acestuia. Datorită complexității sale, măsurarea conceptului de suport social ține cont de aspecte precum cantitatea/calitatea suportului social, specificitatea/globalitatea în măsurarea suportului social sau de modul în care suportul social este primit/ perceput.
Măsurarea suportului social se realizează prin evaluarea structurii și funcționării relațiilor sociale. Astfel, în timp ce suportul structural reflectă interacțiunile sociale, rețelele și legăturile sociale, suportul funcțional se centrează pe funcționarea specifică a sprijinului, luându-se în considerare diferențele în funcționarea suportului care oferă sprijin instrumental sau material și sprijin ce oferă confort și îngrijire emoțională. Unii cercetători consideră că măsurarea suportului structural este o analiză cantitativă a rețelelor sociale (numărul sau frecvența persoanelor suport), în timp ce măsurarea suportului funcțional se realizează prin analiză calitativă (valoarea sau importanța acestui suport) (Antonucci și Johnson, 1994). Așadar, suportul social funcțional se referă la sprijinul instrumental (material), informațional și emoțional obținut de o persoană din relațiile sale sociale și comunitare (Cohen și Wills, 1985). În studiile timpurii, așa numitele rețele sociale au fost măsurate cantitativ prin evaluarea unor factori precum gradul în care cineva participă în cadrul activităților dintr-un grup sau organizație sau numărul de membrii ai familiei sau prietenilor din prezent (Rozanski et al., 1999). Dacă un cercetător ar fi interesat să examineze efectul percepției diferitelor funcții ale suportului social în adaptarea la un dezastru natural, cel mai eficient ar fi să utilizeze o măsurare calitativă, specifică a suportului social perceput. Așadar, abordarea structurală în definirea suportului social vizează rețelele de relații, analizând variabile precum mărimea, densitatea și conținutul suportului social, în timp ce abordarea funcțională, calitativă ia în considerare aspecte ce țin de calitatea relațiilor unei persoane, de posibilitatea ca aceste relații să dețină funcții de suport (emoțională, informațională, materială, de apreciere etc.) la un moment dat. Mărimea suportului social face referire la numărul de persoane incluse de o persoană în rețeaua sa socială, ținând seama de criterii precum: să se cunoască după nume, să aibă o relație personală curentă sau să intre în contact cel puțin o dată pe an.
Un alt atribut asociat suportului social este specificitatea acestuia, un atribut care indică măsura în care instrumentele de evaluare a suportului social vizează o structură specifică a acestuia (de exemplu, familia, prietenii etc.) sau o funcție specifică a suportului (de exemplu, funcția informațională, emoțională sau materială). Dacă măsurarea suportului social nu țintește măsurarea specificității acestuia, atunci apare un alt atribut, cel al globalității măsurării suportului social, atribut ce reflectă existența unei combinații de itemi relaționați atât cu structura suportului social, cât și cu funcțiile acestuia într-un index global nediferențiat. Măsurătorile globale evaluează gradul de integrare socială a unei persoane într-o rețea socială mai largă (Cohen și Wills, 1985 cf. Dolbier, Steinhardt, 2000).
În măsurarea suportului social o distincție necesară apare atunci când trebuie să luăm în considerare percepția persoanei cu privire la resursele de suport social de care dispune, ca și primirea efectivă a acestor resurse. Cercetările epidemiologice au conceptualizat suportul social tradițional ca suport primit (de exemplu interacțiunile cu prietenii, participarea în diferite grupuri sociale, biserică, munca în afara casei, statutul marital etc.). În același timp, cercetătorii au conceptualizat suportul social cognitiv ca fiind percepția conform căreia o persoană este sprijinită de alții, acuratețea percepției nefiind foarte importantă.
Pentru a determina o măsurare adecvată a suportului social care să fie utilă și care să ajute la progres în ceea ce privește înțelegerea relațiilor dintre suportul social și starea de sănătate, cercetătorii trebuie să utilizeze întrebări specifice de cercetare cu privire la suportul social. De exemplu, dacă cineva este interesat de examinarea efectului numărului actualelor relații sociale ale unei persoane asupra mortalității ar fi util să folosească o măsurare care să evalueze suportul social primit în prezent și nu percepția suportului disponibil, să fie cantitativă, evaluând numărul mai curând, decât semnificația relațiilor sociale și să fie globală, asigurând evaluarea înrădăcinării sociale mai curând decât o funcție sau o structură specifică a suportului.
4.2. Formele suportului social
Cercetătorii disting mai multe funcții principale ale caracteristicilor specifice pe care trebuie să le aibă relațiile sociale pentru a fi considerate suportive și pentru a putea influența pozitiv starea de bunăstare a unei persoane (Orford, 1998). De-a lungul timpului, au fost elaborate numeroase conceptualizări cu privire la formele suportului social, cele mai multe dintre acestea incluzând componente ce implică atât sprijinul fizic, cât și sprijinul emoțional. În 1974, Weiss, focalizându-se exclusiv pe aspectele emoționale ale relațiilor semnificative, stabilește ca dimensiuni caracteristice suportului social atașamentul, integrarea socială și aprecierea (Rice, 2000).
Kahn și Antonucci (1980) au diferențiat trei forme de suport social: material (sprijin direct, instrumental sub forma bunurilor, banilor și informațiilor), emoțional (exprimarea grijii, respectului și iubirii) și apreciativ (conștientizarea oportunității sau justeții anumitor acțiuni). House (1981) a împărțit dimensiunea sprijinului în două componente: suport instrumental sau ajutor direct și suport informațional, în timp ce Wortman (1984) și Underwood (1986) au adăugat acestora și suportul emoțional, sub forma ascultării. Barrera (1981) a propus o conceptualizare ce încorporează 6 elemente similare celor găsite de House (1981): ajutor material, asistență fizică, interacțiune intimă, ghidare, feedback și participare socială (Rice, 2000).
Funch și Mettlin (1982) au descoperit că formele de suport sunt diferite din punct de vedere al eficienței. În studiul lor, doar sprijinul financiar a fost relaționat cu recuperarea printre pacienții diagnosticați cu cancer la sân. Alți cercetători au stabilit că nu există o formă de sprijin mai eficientă comparativ cu alta (Brown, 1986; Meister, 1982; Underwood, 1986 cf. Rice, 2000).
Lugton (1997) a utilizat, de asemenea abordări calitative pentru a analiza semnificația suportului social pentru femeile tratate pentru cancer de sân. Femeile aveau nevoie de sprijin pentru a face ca diagnosticul să pară mai puțin amenințător și de asistență pentru menținerea sau schimbarea identității lor. Umorul, definirea anormalității, prietenia și comparațiile cu cei de aceeași vârstă au fost forme de sprijin ce au avut ca scop remodelarea percepției privind amenințarea. S-a constatat că pot fi furnizate șase tipuri de sprijin pentru menținerea sau schimbarea identității: sprijin emoțional, prietenie, ajutor practic, oportunitatea de a te confesa, suport experiențial, suport privind identitatea sexuală. Sunt reflectate astfel în această conceptualizare elementele suportului social emoțional, informațional sau material (Rice, 2000).
Așadar, suportul social poate acoperi o arie variată de nevoi : materiale, informaționale, emoțional-efective, de îngrijire, de recunoaștere și afirmare, de consiliere, de interacțiune socială pozitivă etc. Funcțiile suportului social stabilite de Jim Orford în 1998, așa cum sunt prezentate în tabelul 2 sunt cea emoțională, de apreciere, informațională sau cognitivă și cea materială sau instrumentală.
Tabelul 2. Funcțiile suportului social
Sursa: Psihologia comunității, Jim Orford, 1998, p. 118
Funcția emoțională a suportului social este funcția care oferă confort și stimă de sine, suportul social emoțional ocupând un loc central în cadrul conceptului suportului social. Suportul emoțional pare a fi cel mai important tip de sprijin în toate fazele unei situații problematice: criza, tranziția și faza finală, cronică. Activitățile realizate de cei ce oferă un astfel de suport pot include: asistență sub formă de încurajare, exprimarea căldurii personale și a empatiei, identificarea, denumirea și reflectarea emoțiilor, manifestarea dragostei și afecțiunii pentru celălalt, comunicarea empatică, manifestarea încrederii și a susținerii necondiționate, manifestarea unei conduite cu rol în declanșarea unui sentiment de siguranță și formarea credinței că un individ este admirat, respectat, exprimarea plăcerii, admirației, a disponibilității unei persoane de a dicuta problemele cele mai delicate.
Funcția de apreciere a suportului social este concretizată în sprijinul axat pe stima și prețuirea unei persoane, indiferent de ceea ce i se întâmplă sau de condițiile în care trăiește, ce constă în exprimarea prețuirii, admirației și respectului pentru celălalt, contribuind la amplificarea prețuirii de sine a persoanei (Zani, 2003).
Funcția cognitivă sau informațională a suportului social este funcția prin care se oferă informații și sfaturi necesare rezolvării unor probleme sau se învață anumite deprinderi ce pot fi necesare unei persoane pentru rezolvarea unei probleme cu care se confruntă. Acest suport include și un sprijin centrat pe analiză, pe evaluare, acesta referinduse la oferirea de informații cu rol în a ajuta o persoană să-și evalueze propriile performanțe, dar și sfătuirea, îndrumarea și consilierea în diverse domenii a unei persoane.
Funcția material-instrumentală a suportului social se referă la acea formă de ajutor direct și material adresat unei persoane aflată într-o situație de dificultate ce presupune incapacitatea de a-și satisface o nevoie și constă în furnizarea de bani, bunuri și servicii ce pot ajuta o persoană să rezolve unele probleme practice. Printre activitățile ce au această funcție de sprijin pot fi amintite asistența unei persoane pentru munca din gospodărie, îngrijirea copiilor, acordarea unor împrumuturi sau donații în bani, transportul, îngrijirea unei gospodării în lipsa proprietarului, oferirea de bunuri materiale (mobilă, cărți, mașină de spălat, haine etc.), oferirea de ajutor în perioade critice precum îmbolnăvirea sau decesul unui membru al familiei.
4.3. Sursele suportului social
Conceptualizările suportului social ce încorporează dimensiunea rețelelor sociale reflectă mai curând structura lor decât proprietățile funcționale ale acestora.
Rețelele sociale au fost descrise ca fiind convoaie ce însoțesc o persoană de-a lungul vieții și care apare într-un context specific unei situații percepută sau identificată ca fiind stresantă (Rice, 2000). Un exemplu de convoi este cel prezentat în figura 5, unde se poate observa că persoana centrală (P) poate fi înconjurată de mai mulți indivizi, în decursul vieții sale. Unii membri o părăsesc, în timp ce alții i se alătură. În primul cerc sunt relațiile cu cea mai mare importanță pentru persoană, acestea reprezentând și cel mai mare sprijin la care poate apela P. De aceea, disoluția acestor relații determină, în general, un puternic sentiment de pierdere. În ultimul cerc întâlnim relații de care P se poate lipsi mai ușor, dar, cu toate acestea, de multe ori, pe termen scurt, aceste relații pot reprezenta un adevărat sprijin. Mărimea suportului social perceput de P cuprinde numărul de persoane pe care P le include în rețeaua sa socială după mai multe criterii cum ar fi : să se cunoască după nume, să aibă o relație personală curentă sau să intre în contact cel puțin o dată pe an. Densitatea adiacentă reprezintă numărul de relații diadice care există între indivizii din rețeaua socială a unei persoane în timp ce conținutul rețelei sociale vizează natura relației dintre persoana centrală (P) și un membru al rețelei acesteia. Densitatea adiacentă poate fi calculată cu ajutorul formulei : 2x / n (n-1), unde: n este numărul de persoane din rețea și x este numărul relațiilor existente între aceste persoane (Orford, 1998).
Figura 5 “Convoiul de suport social”
Sursa : Kahn și Antonucci, 1980 apud Orford, J. Psihologia comunității. Teorie și practică “ , București, Ed. Oscar Print, 1998, p.115.
Sursele suportului social pot fi surse informale (familia, prietenii, colegii, vecinii, cunoștințele) și surse formale (specialiști – asistenți sociali, consilieri, psihologi, medici etc. sau instituții și servicii sociale, grupuri comunitare de suport). S-a constatat că oamenii care au legături sociale puternice (familiale, de prietenie, de vecinătate sau colegiale) tind să facă față stresului mai bine. Ei tind, de asemenea, să fie mai fericiți, mai sănătoși și să trăiască mai mult.
Așadar, atunci când cineva nu reușește să-și rezolve problemele și apelează la alte persoane în care are încredere, când are nevoie de ajutor material sau când are nevoie de o persoană căreia să-i poată împărtăși temerile și fricile, ea apelează la una dintre sursele de suport social ce-i stau la dispoziție: familie, prieteni, colegi, vecini, specialiști (asistenți sociali, consilieri, psihologi etc) sau grupuri de suport comunitare.
Alte studii au arătat că există diferențe în ceea ce privește beneficiile suportului social în funcție de percepția cu privire la cel ce oferă suportul (Underwood, 1986 cf. Rice, 2000). Astfel, sursele de suport pot fi percepute diferit în funcție de forma de suport pe care sunt capabile să le ofere. De exemplu, s-a demonstrat că sprijinul din partea familiei și prietenilor poate fi valoros, dar ei pot să nu dețină cele mai bune resurse informaționale necesare facilitării adaptării eficiente într-o anumită situație. În aceste condiții, sursele profesionale pot juca un rol mai important. Alte conceptualizări ale suportului social s-au focalizat pe analizarea calității relațiilor dintre furnizorii de suport și cei ce primesc sprijinul (Brown și Harris, 1978; Qureshi și Walker, 1989).
Concluzionând, se poate constata că principalele surse de suport social sunt fie surse informale precum familia, prietenii, colegii, vecinii, fie surse formale de tipul serviciilor, grupurilor și organizațiile de suport comunitare.
4.3.1. Familia ca sursă de suport social
Într-un studiu realizat în SUA, în 2003, arată că americanii plasează importanța vieții de familie pe primul loc în rândul celor mai importante aspecte ale vieții, înaintea sănătății, carierei, prietenilor, banilor, religiei, timpului liber, hobby-urilor și activităților comunitare (Benokraitis, 2005) (vezi figura 6).
În 1987, McClelland afirma că există date conform cărora sistemul imunitar este mai puternic pentru oamenii cu nevoi de afiliere puternice, care sunt mai predispuși să se îndrăgostească sau să formeze relații apropiate.
Figura 6. Aprecierea importanței rolului familiei în rândul aspectelor vieții
Sursa: David W. Moore, 2003, Poll Analysis (conducted ), apud Benokraitis N., 2005
Pare că există avantaje biologice directe provenite din relațiile apropiate (Argyle, 1992). A avea copii conduce, de asemenea, scăderea ratei mortalității, în special a părinților cu vârste mai mici de 45 de ani. Williamson și Clark au descoperit, în 1989, că în cadrul relațiilor apropiate sau a celor obișnuite, persoanele implicate sunt mai concentrate pe nevoile și bunăstarea celorlalți și fac lucruri care-i ajută pe ceilalți, aceasta fiind pentru ei o sursă de bucurie (Argyle, 1992).
Fiind un sistem, familia se transformă dintr-o colecție de indivizi într-un întreg organic ale cărei părți funcționează într-un mod care transcende caracteristicile individuale (Nichols și Schwarts, 2001). Este cunoscut faptul că persoanele care au legături sociale puternice (familiale, de prietenie, de vecinătate sau colegiale) tind să facă față stresului mai bine. Ele tind, de asemenea, să fie mai fericite, mai sănătoase și să trăiască mai mult. Ele pot oferi, de asemenea, o fundație puternică a iubirii și acceptării care pot face o persoană să facă față stresorilor vieții de zi cu zi. Și aceasta, deoarece, familiile pot oferi un suport emoțional imens, în special în momentele de criză. Schimbări majore în dinamica familiei cum ar fi boala, moartea, divorțul sau schimbarea domiciliului pot slăbi fundația unei familii.
Familia, ca sistem al îngrijirii de-a lungul vieții unui individ, funcționează ca o sursă de informații, credințe și semnificații. Suportul social oferit de membrii familiei este în general conceptualizat ca suport instrumental sau material, emoțional sau informațional (Crane și Marshal, 2006).
Suportul social oferit de familie este în general conceptualizat ca suport instrumental, emoțional și informațional. Îndeplinirea unor sarcini, precum cele asociate traiului zilnic este conceptualizată ca fiind suport material, suportul emoțional oferă unei persoane sentimentul că este iubită și îngrijită, în timp ce suportul informațional implică de obicei oferirea de informații și sfaturi cu privire la starea de sănătate (Campbell și McDaniel, 2001 cf. Crane și Marshal, 2006).
În ultimii ani au a crescut numărul studiilor care arată numeroase modalități prin care relațiile sociale influențează starea de sănătate. Pentru cei mai mulți pacienți, cele mai influente relații sunt cele avute cu membrii familiei lor. De aceea, boala unui membru al familiei devine boala familiei, adaptarea la boală fiind necesară atât pentru individul bolnav, cât și pentru familia care, de cele mai multe ori, suferă la fel de mult ca și bolnavul însăși.
Larry Fisher și asociații săi au sugerat 4 motive pentru care familia unui pacient ar avea un rol important în îmbunătățirea sănătății acestuia. În primul rând, cea mai mare parte a procesului de adaptare la boală are loc acasă, în familie. În al doilea rând, familia este sursa relațiilor intime cele mai influențabile ale unei persoane. În al treilea rând membrii familiei sunt nevoiți ca simultan cu pacientul să adopte sau noi obiceiuri sau să le schimbe pe cele vechi (alimentație, exerciții fizice, supravegherea sănătății) alături de pacientul diagnosticat sau membrii familiei au responsabilitate parțială pentru comportamentul pacientului (de exemplu cumpărarea și pregătirea alimentelor sunt instrumente în schimbarea pe termen lung a obiceiurilor). În al patrulea rând familia poate influența comportamentul pacientului prin influențarea atitudinilor și practicilor culturale ale acestuia (Fisher et al., 1998). În primul rând cel mai bine documentat este efectul suportului social oferit de familie asupra comportamentului sănătos. Oamenii căsătoriți și cei care au copii beau mai puțin, conduc autovehicule mai puțin, nu consumă droguri și se implică mai puțin în comportamente de risc. Cei ce locuiesc cu alte persoane au grijă mai mare de aceștia, fie datorită faptului că ceilalți îi țin departe de a se abate de la comportamente sănătoase, fie pentru că se simt responsabili pentru ceilalți.
Calitatea relației maritale, o dimensiune specială a suportului social, a primit o atenție considerabilă în ultimul deceniu. În timp ce adulții căsătoriți au o rată a morbidității și mortalității mai redusă comparativ cu adulții singuri (Burman și Margolin, 1992), beneficiile de a fi căsătorit pot fi mai mari pentru bărbați , în timp ce calitatea relației maritale apare ca fiind predictivă pentru sănătatea femeilor (Berkman et al., 1992; Coyne et al., 2001; Martikainen și Valkonen, 1996; Orth-Gomer et al., 2000). În anul 1987, Glaser și colaboratorii săi afirmau că femeile căsătorite care sunt puternic atașate de soții lor au un sistem imunitar mai activ. Aceasta poate explica de ce oamenii căsătoriți și cei care au copii trăiesc mai mult. Suportul familiei are cel mai puternic efect asupra sănătății, în special pentru femei (Argyle, 1992).
Fiecare familie are o istorie și un ciclu de viață ce descrie modul în care familia se schimbă, trecând prin anumite etape predictibile de viață (vezi figura 7) și a modului în care face față acestor schimbări predictibile.
Figura 7. Etapele ciclului de viață al familiei
Așadar, familiile se dezvoltă precum individul. Ele traversează anumite etape previzibile și trebuie să răspundă la anumite cerințe și așteptări pe care le are din mediu social. Stresul apare atunci când resursele și abilitățile de coping ale familiei sunt inadecvate pentru a răspunde așteptărilor din mediul social. Făcând referire la interfața bolii cu dezvoltarea individuală și cea a familiei pot fi investigate stilurile centrifuge sau centripete în ciclul vieții de familie. În momentul diagnosticării unei boli cronice este important să cunoaștem faza ciclului vieții de familie și etapa dezvoltării individuale a fiecărui membru al familiei, nu doar a membrului bolnav pentru că boala cronica a unui membru al familiei poate afecta profund obiectivele de dezvoltare ale altui membru, pentru că membrii familiei, în mod frecvent, nu se adaptează uniform la boala cronică; abilitatea fiecărui membru de a se adapta la boală este direct relaționată cu dezvoltarea individuală a fiecărui membru și cu rolul său în familie. Adaptarea la boala cronică și la moarte sunt considerate sarcini de adaptare anticipate în perioada de adult târzie. Pe de altă parte, bolile și pierderile ce apar mai devreme sunt în afara fazei și tind să fie mai disruptive din punct de vedere al dezvoltării. De asemenea, bolile pot fi mai distructive pentru familii într-o perioadă centrifugală a dezvoltării, în timp ce debutul bolii cronice tinde să creeze o perioadă de tranziție, a cărei lungime și intensitate depinde de tipul psihosocial și faza îmbolnăvirii. Mediul familial afectează nivelul de distres al unui pacient sau al membrilor familiei. Un mediul familial coeziv cu puține conflicte include membrii puțin stresați și cu abilități mai bune de coping decât familiile în care pacienții, partenerii și copiii nu au relații puternice și au relații conflictuale.
Într-un alt studiu Reddinhough și colegii săi au intervievat, în 1977, 43 de copii astmatici și pe părinții acestora și au descoperit că existau concepții de bază greșite asociate bolii și tratamentului acesteia. S-a constatat, de asemenea, că participanții la studiu au exprimat temeri și anxietăți legate de moarte, de afectarea serioasă a inimii și plămânilor, boala cauzând epuizarea tuturor membrilor familiei, și, în special, a mamei. Autorii studiului au recomandat, în final, ca tratamentul să includă mai mult timp petrecut de specialiști împreună cu pacientul și cu familia acestuia în scopul atenuării anxietăților ce însoțesc apariția bolii într-o familie (Lask B. cf. Bentovim A. et al., 1989). Cercetările despre boală și interacțiunile interpersonale s-au focalizat pe interacțiunile din familie (Grolnick,1972 cf. Bentovim A. et al., 1989). Un rezultat important al acestor cercetări este acela că relația maritală este un factor determinant major în adaptarea familiei la boala cardiacă, iar divorțurile și problemele maritale ce apar în contextul apariției bolii sunt mai puțin frecvente atunci când există intervenții terapeutice timpurii.
4.3.2. Prietenii, colegii și suportul social
Un al doilea tip de suport social este cel oferit de grupurile și rețelele de prieteni și colegi. Aceste relații sunt de obicei mai puțin intense sau apropiate comparativ cu relațiile din familie. Prietenii se implică în activitățile comune de timp liber, discută mult, în timp ce colegii cooperează și se ajută unul pe altul la locul de muncă. Studiile arată că relațiile de prietenie și cele de colegialitate au beneficii pentru sănătate, indiferent dacă stresul este prezent sau nu. Aceasta este relevant, atât pentru adulții vârstnici, a căror sănătate este, deseori, afectată de pierderea relațiilor de prietenie sau colegialitate, cât și pentru tinerii care valorizează foarte mult aceste relații, în special dacă relațiile cu prietenii sunt apropiate, agreabile și facilitează autodezvăluirile (Reis et al.,1984). A avea o rețea de siguranță formată din prieteni sau colegi, la care să poți apela în caz de nevoie, poate îmbunătăți capacitatea unei persoane de a se adapta la stres și la provocările vieții. De asemenea, independent de situațiile solicitante în care e nevoie de sprijin, a te bucura de compania altor persoane poate face viața unei persoane mai plăcută.
Unul dintre beneficiile unei relații de prietenie este faptul că petrecerea timpului liber cu prietenii se constituie într-una dintre principalele surse de bucurie trăite de o persoană. În același timp relația de prietenie poate reduce emoțiile negative ca depresia și anxietatea, facilitează activitatea de cooperare, de recreare, satisfăcând nevoia de integrare socială, de acceptare din partea altora, ceea ce conduce la autoacceptare.
În 1992, Argyle afirma că stresorii de la locul de muncă reprezintă o sursă semnificativă de îmbolnăvire, aceste efecte putând fi serios reduse sau eliminate în condițiile în care ar exista un suport social perceput din partea colegilor sau șefilor, considerându-se, în anumite studii, că acest tip de suport social necesar adaptării la dificultățile de la locul de muncă este mai util, uneori, chiar decât suportul familiei.
Un studiu realizat, în anul 2000, în rândul personalului medical (medici și asistente medicale) ce-și desfășoară activitatea în trei dintre spitale din București, și-a propus ca obiective identificarea surselor de tensiune din rândul personalului medical și realizarea unei ierarhii a surselor conflictuale generatoare de stres profesional existente. În scopul atingerii obiectivelor studiului au fost aplicate chestionare unui lot de 100 de subiecți (50 de medici și 50 de asistente medicale). Un rezultat important al studiului a fost asociat variabilei privind percepția frecvența cu care subiecții percep lipsa suportului afectiv din partea colegilor si a unei atmosfere calme și prietenești la locul de muncă. Astfel, 73% dintre cei chestionați au declarat că resimt această lipsă cu frecvența redată în Figura 8 (Mardare, 2001). Făcând o comparație între lotul medicilor și cel al asistentelor medicale, lipsa suportului afectiv din partea colegilor a fost resimțită mai acut de către medici (80%), în timp ce doar 65% dintre asistentele medicale au avut această percepție. Un alt rezultat al cercetării este faptul că pe locul 2 în ierarhia surselor tensionale de la locul de muncă pentru medici se află conflictele generate de familie (vezi tabelul 3).
Figura 8 Frecvența cu care sunt resimțite lipsa suportului afectiv și o atmosferă calmă la locul de muncă
Sursa: Mardare E., 2001, lucrare de licență nepublicată, Facultatea de Sociologie și Asistență Socială, Universitatea din București.
Ca urmare, se poate aprecia că, în lipsa unui suport din partea familiei, medicii resimt mai acut lipsa suportului afectiv din partea colegilor, comparativ cu asistentele medicale. În ceea ce privește colaborarea profesională cu alți colegi, conform aceluiași studiu, 61% dintre cei chestionați declară că au dificultăți de acest gen. Comparativ, 75% dintre medici au dificultăți în colaborarea profesională cu alți colegi, în timp ce 45% dintre asistente au astfel de dificultăți (Mardare, 2001).
Tabelul 3. Ierarhia surselor de tensiune în rândul personalului medical
Sursa: Mardare Elena, Comunicare și conflict în grupul de muncă din spital , Prezentare la Congresul Național de Cardiologie, Sinaia, 2001, septembrie.
În general, munca are efecte benefice asupra stării de sănătate, cei ce lucrează având o sănătate mai bună decât cei ce nu lucrează. S-a constatat, de exemplu, că șomerii sunt mai puțin sănătoși, aceștia înregistrând, deseori, o creștere a nivelului colesterolului și a ratei mortalității (Argyle, 1992). Cu toate acestea locul de muncă și rolul profesional pot genera solicitări ce pot afecta starea de bunăstare fizică, psihică și socială a unei persoane. În astfel de condiții, intervine rolul de suport pe care relațiile de colegialitate îl au în adaptarea la anumite situații solicitante.
Persoanele care lucrează în echipe sunt mai puțin stresate decât cele care muncesc pe cont propriu sau în grupuri mai puțin coezive (Carter și West, 1999). West afirmă că înclinația umană fundamentală și motivația puternică de a forma și menține relații semnificative, pozitive și durabile ajută o persoană să să înțeleagă cum funcționează echipa de lucru și, mai ales, sentimentele trăite de membri. În același timp, există diferențe în privința asocierii sănătății mentale de anumite ocupații ce implică sarcini solicitante și monotone și posibilitatea de a avea contacte sociale cu colegii de lucru pe parcursul zilei. S-a constatat că persoanele care glumesc și discută amical cu alți colegi prezintă mai puține probleme psihice comparativ cu cei care nu se pot bucura de conversația celor din jur, din cauza zgomotului sau naturii sarcinii lor (Cohen și Wills,1985 cf. West, 2005). În condițiile în care sprijinul echipei este foarte important în adaptarea la stresul profesional, cu cât grupul funcționează mai bine, cu atât membrii grupului sunt mai puțin stresați.
4.4. Efectele suportul social asupra stării de sănătate
Datorită diversității termenilor de conceptualizare și măsurare a suportului social din studiile de cercetare, literatura și perspectivele sunt din ce în ce mai complexe în ceea ce privește intenția de a determina dacă suportul social are un impact direct asupra stării de sănătate sau doar de tampon a efectelor negative ale stresului asupra stării de sănătate.
Cum influențează suportul social starea de sănătate? Pentru a răspunde la această întrebare cercetătorii au constatat că starea de sănătate a oamenilor care experimentează niveluri ridicate de stres variază în funcție de nivelul de suport primit sau de acces la suportul social. Astăzi, există multe studii care investighează suportul social, numărul acestora fiind în continuă creștere, din momentul în care OMS a stabilit faptul că a avea rețele sociale puternice aduce beneficii stării de sănătate.
Atât abordarea cantitativă, cât și cea calitativă de măsurare a suportului social au asociat suportul social cu efecte pozitive asupra sănătății. De exemplu, abordând o măsurare cantitativă, s-a constatat că mărimea rețelei sociale are un efect pozitiv semnificativ asupra bunăstării psihologice și asupra simptomatologiei psihosomatice la adulți și la vârstnici. Un alt studiu realizat în rândul femeilor diagnosticate cu artrită reumatoidă a concluzionat că, pe măsură ce suportul social crește în cantitate, nivelul bunăstării psihologice a individului crește. De asemenea, Cohen și colegii săi au descoperit că diversitatea legăturilor sociale este relaționată cu scăderea ratelor infecțiilor respiratorii obișnuite (Cohen et al., 2000). Într-un alt studiu, analizându-se relația dintre suportul social cantitativ și rata mortalității, s-a constatat că, după nouă ani de observare, existau diferențe semnificative ale ratelor mortalității a celor ce aveau rețele sociale suportive fie solide, fie unele firave. S-a putut, astfel, observa că 30,8% din bărbații de peste 50 de ani ce aveau cele mai slabe rețele sociale au murit, comparativ cu doar 9,6% dintre cei ce aveau rețele sociale puternice. Un alt rezultat final sublinia faptul că bărbații care aveau un suport social scăzut erau de 2,3 ori mai predispuși să moară, în timp ce femeile cu suport social redus erau de 2,8 ori mai predispuse să moară comparativ cu cei ce aveau un suport social ridicat (Cohen, 2001).
Cohen (1992) a oferit date teoretice și empirice ce relevă faptul că măsurarea specifică, calitativă a suportului social demonstrează efectul său de tampon asupra stresului, în timp ce măsurarea globală, cantitativă a suportului social demonstrează un efect principal al suportului asupra stării de sănătate. Cohen și McKay afirmau în 1984 că, în special studiile centrate pe analiza rețelelor de prieteni au găsit un efect principal al suportului social care operează indiferent dacă există sau nu stres (Argyle, 1992). Conform acestui model, suportul social acționează pozitiv asupra stării de sănătate a unei persoane, producând un „efect primar” ce presupune că principiile active ale suportului, inerente diferitelor funcții și surse din care provine suportul social au o funcție de protecție asupra sănătății, indiferent dacă există sau nu evenimente stresante. Thoits, în 1985 afirma că lipsa de suport reprezintă o situație de risc potențial patogenă chiar și în condiții de lipsă a stresului (Zani și Palmonari, 2003).
Cum au fost explicate efectele suportului social asupra stării de sănătate în general, și asupra bolii coronariene în special? În literatura de specialitate au fost propuse două modele explicative ale efectelor suportului social asupra stării de bunăstare biopsihosocială (vezi figura 9).
Figura 9. Efectele suportului social asupra stării de sănătate
Sursa: Cohen si Wills,1985, Social Support and health cf. Orford Jim, Psihologia comunității, 1998, p. 136
Efectul suportului social de amortizare a stresului apare prin diminuarea influenței potențial nocivă a stresului, acolo unde nu există stres, suportul social neavând niciun efect. Acesta este efectul „tampon” (buffer effect) (Zani, 2003). Acest lucru este argumentat, plecându-se de la faptul că suportul social este un beneficiu capabil să reducă sau să elimine stresul, să intervină în redefinirea suferinței sau a altor reacții la stres și să crească abilitatea unei persoane de a face față situației solicitante. Membrii rețelei sociale pot ajuta individul să recunoască și să evalueze mai bine stresorii și îl pot ajuta să identifice soluții de depășire a acestora. În același timp, membrii rețelei sale sociale pot să-i ofere acestuia suport emoțional cu rol în a contracara sentimentele de singurătate și neputință ale individului și să îl ajute pe acesta să facă față problemelor mai eficient, prin atenuarea efectelor stresului prin reducerea tensiunii, anxietății și reacțiilor depresive. Așadar datele favorabile modelului tampon sunt găsite atunci când măsurările specifice, calitative ale suportului social evaluează disponibilitățile funcțiilor specifice ale suportului și răspund nevoilor declanșate de evenimentele stresante.
Așadar, conform modelului efectului indirect al suportului social asupra stării de sănătate, relația dintre evenimentele stresante și bunăstarea individuală sunt mediate de resursele sau factorii de rezistență de care dispune o persoană sau pe care le poate activa, resurse personale sau sociale. Sarason și colegii săi au analizat modelele teoretice asociate acestui model. Astfel, ei au constatat că multe cercetări efectuate plecând de la această perspectivă teoretică au analizat rolul unor variabile precum sursele de stres (atât situațiile cronice semnificative, cât și evenimentele de viață cotidiene), factorii de rezistență din mediul social (rolul suportului social și caracteristicile rețelei sociale), factorii de rezistență personală (modalități de coping și caracteristici de personalitate, cum ar fi auto-prețuirea și localizarea controlului) (Sarason S., Sarason I. și Pierce, 1990). Efectul indirect al suportului social asupra stării de sănătate a fost evidențiat în 1993 de Rosengren și colegii săi care, realizând un studiu prospectiv, au observat timp de 7 ani un eșantion de 752 de bărbați de origine suedeză cu vârste mai mici de 50 de ani, au constatat că suportul social a fost invers corelat cu mortalitatea. Într-un alt studiu realizat de Kennell și colegii săi în 1991 pe un eșantion de 616 de femei însărcinate, a concluzionat că grupul de femei ce a beneficiat de suport social pe timpul sarcinii a avut un travaliu mai scurt, mai puține operații cezariene și mai puține probleme neonatale, comparativ cu grupul de femei care nu a primit suport pe perioada sarcinii. De asemenea, într-un alt studiu realizat în 1989 de Spiegel și colegii săi, au fost observați 86 pacienți diagnosticați cu cancer de sân, constatându-se că grupul de bolnavi ce a primit suport social a avut rate de supraviețuire semnificativ mai mari, comparativ cu ceilalți bolnavi care nu au beneficiat de suport social (Orford, 1998).
Cercetările recente se centrează pe analiza unor combinații de factori, personali și sociali, care pot influența în mai mare măsură rezistența la efectele negative ale stresului. Există deja numeroase confirmări ale acestui model, cercetătorii explicând când și cum acționează suportul social în secvența ce leagă stimulii stresanți de reacția persoanei (Zani și Pulmonari, 2003).
Așa cum se observă în figura 10, Cohen și Wills, în 1985 consideră că două sunt etapele în care suportul poate exercita o funcție de moderator. În primul rând, între evenimentul stresant și reacția la acesta, deoarece gândul că alții pot oferi resurse ajută la atenuarea sau redefinirea cognitivă a situației, care e considerată mai puțin amenințătoare și/sau la sădirea convingerii că noi înșine suntem mai capabili să-i facem față; în al doilea rând, între experiența stresului și apariția unor efecte patologice, în măsura în care suportul poate atenua impactul subiectiv al stresului, oferind o soluție pentru problema în cauză, reducându-i importanța percepută, activând emoții pozitive sau reducându-le pe cele negative, stimulând așadar răspunsurile active și adecvate (Zani, 2003).
Figura 10. Suportul social ca moderator al stresului
Sursa: Cohen S. și Willis, T.A. 198 Stress , Social Support and the Buffering Hypothesis, in Psychological Bulletin, nr.98-310-357, 1985 cf. Zani B, 2003, p..77.
Existența unei relații între suportul social și starea de sănătate a fost semnificativ afirmată de numeroase cercetări, dar mecanismele ce stau la baza acestei relații au beneficiat de o înțelegere mai puțin clară. Printre posibilele mecanisme fiziologice sau comportamentale identificate au fost: efectul suportului social asupra reacțiilor neuroendocrine ce poate reduce excitarea sistemului nervos simpatic prin axa hipotalamo-hipofizo-adrenocorticală, efectul de calmare pe care sprijinul suportiv îl are în reducerea rapidă a anxietății și a tensiunii musculare, efectul suportului social asupra stimei de sine, efectul asupra depresiei, mecanismul sugerat fiind acela că percepția unui sprijin disponibil scade gravitatea percepută a stresorilor, scade anxietatea, crește abilitatea de adaptare, are efect asupra abuzului de substanțe, integrarea socială ridicată alături de un bun sprijin emoțional fiind corelată cu rate mai scăzute ale abuzului de tutun și alcool.
În contrast, ipoteza cu privire la efectul principal al suportului social asupra stării de sănătate atestă faptul că nevoia de suport social și de contacte sociale se află printre nevoile umane de bază. Efectul direct al suportului social asupra stării de sănătate a fost pus evidență, în 1979, de un studiu prospectiv realizat de Berkman și Syme care au observat, timp de 9 ani, un eșantion de 4725 persoane (bărbați și femei), cu vârste cuprinse între 30 și 69 de ani, din California. S-a constatat astfel, după măsurarea statusului marital și a contactelor sociale formale în rândul subiecților, o asociere între raportarea unui număr mai mare sau mai mic de contacte sociale și mortalitatea prin boli cardiace. Absența suportului social sau suportul social redus conduce la izolare socială ce poate afecta starea de sănătate, similar cu efectele stresului. Așadar, ambele ipoteze sunt aplicabile: suportul social poate acționa atât ca un tampon pentru stres, în scopul prevenirii efectelor distructive ale acestuia asupra sănătății, cât și ca factor ce menține starea de sănătate și bunăstarea socială. Așadar, datele favorabile modelului efectului principal apar atunci când măsurarea suportului social este cantitativă și globală, datorită faptului că în această situație pot fi combinate informații despre relațiile sociale, gradul de integrare a unei persoane într-o rețea socială (Cohen și Wills, 1985 cf. Dolbier și Steinhardt, 2000).
Totuși aspectele importante specifice suportului social și mecanismele prin care suportul social poate afecta boala sunt puțin cunoscute. Cercetarea în acest domeniu va fi mai solidă atunci când se vor utiliza instrumente de măsurare standardizate și eficace din punct de vedere psihometric. O altă considerație importantă în cercetarea suportului social este natura eșantioanelor utilizate în studii. Multe studii vizând suportul social au fost direcționate spre femei, bazându-se pe aserțiunea populară conform căreia femeile ar fi mai receptive la suportul social comparativ cu bărbații. Totuși, datele epidemiologice sugerează că, de fapt, bărbații pot fi mai receptivi la suportul social comparativ cu femeile (Orth-Gomer și Johnson, 1987 cf. Kratz și McCeney, 2002).
Schwarzer și Leppin afirmau în 1989 că există alte numeroase studii efectului suportului social asupra bolii, realizându-se și o analiză secundară de date asupra a 55 de astfel de studii, toate implicând peste 32739 de persoane (Argyle, 1992). Aceste studii au arătat că, în general, efectul suportului social asupra sănătății, atunci când sursa suportului este familia sau prietenii, este mai puternic la femei comparativ cu bărbații, că suportul emoțional este funcția centrală a suportului social, el devenind mai puternic atunci când oamenii se află în situații de stres. Alte studii au găsit că suportul social conduce la mai puține complicații în timpul sarcinii, o incidență mai scăzută la cancer și la artrite și colesterol crescut printre muncitorii care-și pierd slujbele.
Ulterior acestor studii a început să fie analizat modul în care calitatea relațiilor sociale afectează starea de sănătate. De exemplu, un studiu realizat în rândul femeilor diagnosticate cu cancer de sân cu metastaze a descoperit că femeile care participau săptămânal în cadrul unui grup de suport trăiau cu aproximativ 18 luni mai mult comparativ cu femeile din grupul de control, care nu participau la un astfel de grup (Spiegel, 1989 cf. Dolbier și Steinhardt, 2000). Un alt studiu prospectiv realizat timp de 5 ani, pe un eșantion de 1000 de bărbați și femei diagnosticați cu boli coronariene a constatat că persoanele care aveau un confident apropiat cu care să poată vorbi despre orice, aveau o rată de supraviețuire de 3 ori mai ridicată comparativ cu cei ce nu aveau un astfel de confident (Williams, 1992 cf. Dolbier și Steinhardt, 2000). Abordate împreună, cercetările au relevat rezultate ce ilustrează că atât cantitatea, cât și calitatea suportului social sunt aspecte importante ce trebuie luate în considerare atunci când este analizată asocierea dintre suportul social și starea de sănătate.
În studii ce au examinat atât percepția, cât și disponibilitatea suportului, percepția acestuia pare a fi un predictor mai bun pentru efecte pozitive asupra sănătății comparativ cu primirea efectivă de suport (Cohen și Wills, 1985 cf. Dolbier și Steinhardt, 2000). Explicațiile pentru care suportul social perceput ar avea un impact mai puternic asupra bunăstării individuale s-au centrat pe aserțiunea conform căreia asocierea dintre suportul social și bunăstarea individuală este mediată cognitiv, percepția existenței disponibilității suportului reducând evaluarea unei situații solicitante ca fiind amenințătoare. De asemenea, s-a demonstrat asocierea dintre suportul social primit și efectele negative ale acestuia asupra sănătății. S-a constatat că suportul social primit poate fi dăunător pentru că poate implica dependență care, în anumite grade, determină distres psihologic și conduce la creșterea utilizării suportului (Helgeson, 1993 cf. Dolbier și Steinhardt, 2000).
Suportul social îmbunătățește sănătatea prin mecanisme psihologice și comportamentale. El scade depresia, anxietatea și alte probleme psihologice (Kessler și McLeod, 1985). De asemenea, suportul social poate crește probabilitatea de a adopta comportamente protective pentru sănătate.
Toate aceste forme de suport au un rol important în anumite etape ale evoluției unei boli. Există, de altfel, unele date conform cărora aceste tipuri de suport trebuie oferite, pe parcursul evoluției unei boli, în această ordine (1-emoțional, 2-informațional și 3-material) corespunzător celor trei faze ale unei situații solicitante (1-criza, 2-tranziția, 3-deficitul) (Orford, 1998). Dată fiind importanța sincronizării dintre suportul social și etapa evenimentului stresant (criza, tranziția sau faza cronică/finală), iată câteva asocieri între funcțiile particulare ale suportului social și importanța acordării lor în diferite momente ale situației stresante: suport emoțional în faza de criză sau faza acută de apariție a unei boli, membrii familiei fiind sursa de suport cea mai importantă; suport emoțional și suport cognitiv-informațional în timpul perioadei de tranziție (în convalescență și recuperarea după boli fizice, după stabilirea diagnosticului etc.) și suport material-instrumental, pentru stările deficitare (situații de solicitări cronice excesive, simptome persistente și cronice etc.), oferit alături de suport emoțional din partea familiei.
În concluzie, apartenența la o rețea socială este condiția minimă pentru a putea beneficia de acțiuni de suport, în timp ce suportul perceput reflectă în mare măsură tranzacțiile interpersonale. Astfel, deși suportul social este o resursă socială, diferită de resursele individuale, totuși nu trebuie neglijat faptul că suportul perceput și cel primit depind atât de experiențele precedente, cât și de caracteristicile de personalitate (cum ar fi atitudinea față de suport, așteptările și convingerile persoanei în raport cu utilitatea rețelei sociale etc.). „Opțiunea clară pentru analizarea aspectelor sociale ale sprijinului evită riscul de a vedea individul separat de contextul său și de a realiza doar intervenții ce vizează subiecți izolați, menite să potențeze doar resursele și capacitățile individuale.” (Zani, 2003).
4.5. Suportul social și boala cardiacă
Studiile au arătat date clare conform cărora factorii psihosociali, în special depresia și suportul social sunt factori independenți, etiologic și prognostic pentru boala cardiacă. Astfel, studiile prospective realizate în populația sănătoasă sugerează un posibil rol etiologic în apariția îmbolnăvirii prin boli cardiace pentru tipul A de personalitate/ostilitate (6 din 14 studii), depresie și anxietate (11 din 11 studii), caracteristicile psihosociale ale locului de muncă (6 din 10 studii) și suportul social (5 din 8 studii) (Hamingway și Marmot, 1999).
Suportul social reprezintă principala resursă exterioară la care individul poate apela pentru rezolvarea anumitor probleme pe care nu le poate rezolva singur, dar și o resursă importantă în prevenirea apariției unor stări deficitare, îmbolnăvirea fiind una dintre acestea. Printre beneficiile pe care suportul social le are asupra stării de sănătate pot fi incluse scăderea susceptibilității la îmbolnăvire, reducerea reactivității cardiovasculare, îmbunătățirea funcției sistemului imunitar, o mai bună adaptare la boală și la recuperarea după îmbolnăvire, rate scăzute ale mortalității, creșterea bunăstării psihologice. De-a lungul timpului cercetătorii au analizat suportul social în asociere cu diferite etape ale evoluției bolii cardiace, focalizându-și atenția fie pe rolul structurii suportului social, fie pe cel al calității relațiilor suportive și a suportului social perceput în prevenirea apariției bolii cardiace și în adaptarea la etapa cronică a acestor boli.
Multe studii au arătat importanța relațiilor apropiate atât pentru sănătatea fizică, cât și pentru cea psihică. Studii prospective au confirmat asocierea dintre suportul social scăzut și riscul apariției bolii cardiovasculare. S-a constatat, astfel, ca nevoile specifice ale indivizilor pot fi mediate de efectele benefice ale suportului social. Un studiu realizat în 1988 de House, Landis și Umberson, ce a inclus un examen clinic inițial și controlul TA, nivelul colesterolului și a altor variabile biomedicale, a găsit asocieri între relațiile sociale și incidența îmbolnăvirii prin boli cardiace. S-a constatat, astfel, că o rețea socială slabă conferă un risc de 2-3 ori mai mare probabilității de a dezvolta în timp o boală coronariană. Alte studii ce și-au propus evaluarea relației dintre suportul social redus și incidența IMA sau incidența reinfarctizării au relevat o corelație semnificativă între cele două variabile. În anul 1994, Travella, Garcia și colaboratorii lor au descoperit că absența suportului social apare ca un factor de risc pentru apariția IMA și a decesului cauzat de tulburările cardiovasculare, probabil din cauza lipsei unui factor important de „tampon” ce poate servi la protejarea impactului evenimentelor stresante experimentale de un individ (Robertson, 1997).
Într-un alt studiu, într-o perioadă de 6 ani, cât au fost urmăriți locuitorii din sudul Suediei, Orth-Gomer și colegii săi au descoperit că o treime din eșantionul lor, persoane ce aveau numărul cel mai mic de contacte sociale, aveau un risc de 50% mai mare de a muri prin boli coronariene comparativ cu cei ce aveau un număr mare de legături sociale (Orth-Gomer și Johnson, 1987 cf. Kratz, 2002). Într-un alt studiu prospectiv realizat în SUA, în 1992, Vogt și colegii săi au urmărit membrii unei organizații de menținere a sănătății timp de 15 ani. Ulterior, fișele de observație din spitale au fost examinate pentru a identifica incidența IMA. După controlul factorilor de risc standard, cum ar fi hipertensiunea arterială și obezitatea, ei au determinat că acei indivizi care au raportat o mare diversitate de tipuri de contacte sociale erau mai puțin predispuși de a avea atacuri cardiace comparativ cu cei care erau mai puțin integrați social.
Datele epidemiologice sugerează că un număr minim de contacte sociale sunt necesare pentru sănătatea cardiovasculară a femeilor din ariile urbane (Orth-Gomer și Johnson, 1987 cf. Kratz, 2002). Ei au presupus că femeile care trăiesc în mediul urban au vieți mai instabile, cu mai multe schimbări și cerințe contradictorii determinate de multiplele roluri sociale și au nevoie de rețele sociale de sprijin mai mari. În 1984, Ruberman și colegii săi afirmau, pentru prima dată, că bărbații izolați social erau la un risc mai mare de a muri prin IMA.
Studiile au arătat, de asemenea, importanța pe care o are calitatea unei căsnicii asupra sănătății. Persoanele căsătorite au, în general, un risc mai scăzut de a se îmbolnăvi de o boală cardiacă și de a muri prematur, datorat efectelor benefice ale suportului social oferit de partener, comparativ cu persoanele necăsătorite (vezi tabelul 4).
Tabelul 4 Statusul marital și mortalitatea în rândul bărbaților
Sursa: Carter și Glick, 1970-345, „Marriage and Divorce: a Social and Economic Study”, , Mass: Press cf. Argyle, 1992, p. 238
În același timp, cercetătorii și-au focalizat atenția asupra naturii calitative a suportului social (de exemplu cantitatea suportului emoțional perceput) si a rolului acesteia în declanșarea anumitor evenimente cardiace. Astfel, niveluri scăzute ale suportului emoțional perceput s-a arătat că pot determina o creștere de 3 ori mai mare a riscului apariției unor evenimente cardiace viitoare (Blazer, 1982). Astăzi a crescut evidența faptului că relațiile pozitive suportive sunt asociate cu nivele reduse ale reactivității cardiovasculare și neurohormonale, în timp ce relațiile nesuportive sunt asociate cu răspunsuri ridicate ale stresului psihologic (cf. Kratz, 2002 ). Nu toate contactele sociale oferă suport.
O varietate de studii au examinat efectele interacțiunilor maritale stresante asupra creșterii ritmului cardiac, presiunii arteriale și a nivelurilor de catecolamine, cortizol și alți hormoni asociați stresului (Robles și Kiecolt-Glaser, 2003 cf. Crane și Marshal, 2006). De asemenea, s-a constatat că efectul protectiv al relației maritale este în general mai puternic în cazul bărbaților, comparativ cu femeile (Kiecolt-Glaser și Newton, 2001 cf. Crane și Marshal, 2006). Într-un alt studiu, realizat în rândul bărbaților cu factori de risc pentru a face o boală cardiacă, disoluția maritală (separarea și divorțul) a fost asociată cu creșterea incidenței îmbolnăvirii prin boli cardiace (Matthews și Gump, 2002 cf. Crane și Marshal, 2006). Un alt studiu, realizat în rândul femeilor aflate la menopauză, a constatat o asociere între dificultățile maritale și creșterea riscului aterosclerozei (Gallo et al., 2003 cf. Crane și Marshal, 2006).
Suportul social joacă de asemenea un rol important în influențarea ratei mortalității celor ce au deja o boală cardiovasculară. Studiile prospective realizate în populația pacienților cu boli coronariene sugerează un rol prognostic pentru factori psihosociali precum tipul A de personalitate sau ostilitate (0 din 5 studii), depresie și anxietate (6 din 6 studii), caracteristici psihosociale ale locului de muncă (1 din 2 studii) și suportul social (9 din 10 studii) (Hemingway și Marmot, 1999). Așadar, 9 din 10 studii de prognostic pentru suportul social asupra bolii cardiace au fost pozitive.
În studii realizate în rândul pacienților diagnosticați cu boli cardiace, conflictele maritale au fost asociate cu un prognostic rezervat (Orth-Gomer et al., 2000 cf. Crane și Marshal, 2006). În mod similar, Williams și colegii săi au observat, în 1992, ca indivizii necăsătoriți sau care nu aveau o persoană de încredere semnificativă în viața lor au fost de 3 ori mai predispuși să moară în următorii 5 ani de la apariția unui IMA (Williams et al., 1992 cf. Nezu et al., 2003).
De asemenea, într-un studiu realizat pe o perioadă de 4 ani s-a descoperit că pacienții care locuiau singuri după un atac cardiac aveau un risc crescut de a se confrunta cu reapariția unor evenimente coronariene (Case et al., 1992). Astfel, Case și colegii săi au examinat rețelele sociale prin compararea evenimentelor cardiace recurente la pacienții cu IM. În acest studiu, acei pacienți care locuiau singuri aveau un risc de 50% mai mare să dezvolte un eveniment cardiac comparativ cu cei care nu locuiau singuri (Case et al., 1992).
În alte studii realizate în rândul pacienților diagnosticați cu IMA sau cu insuficiență cardiacă congestivă sau ambele, Berkman și colegii săi au găsit că pacienții care au raportat un suport emoțional redus sau inexistent aveau un risc de 2 ori mai mare de apariție a unui nou eveniment cardiac, izolarea socială determinand, deseori, o mortalitate mai ridicată după un IMA (Berkman et al., 1992 cf. Kratz, 2002).
Multe cercetări au arătat importanța suportului social oferit de rețeaua de îngrijire a familiei, precum și asocierea pozitivă între suportul social și beneficiile asupra stării de sănătate pentru adulții cu boală cronică și îngrijitorii lor (Glass et al., 1993 cf. Crane și Marshal, 2006). Persoanele care au o boală cronică se adaptează la această boală în mod obișnuit în contextul familiei, cele mai întâlnite rețele de îngrijire (85-90%) fiind rețelele familiale. Astfel, familia are rol esențial de influență în adaptarea la boala cronică. O implicare activă a soților și a copiilor adulți este relaționată cu beneficii ale intervențiilor de succes pentru adulții cu boala cronică (Rolland, 1994 cf. Crane și Marshal, 2006). Prietenii, vecinii și profesioniștii sunt implicați atunci când membrii familiei nu sunt disponibili și, de obicei, au roluri secundare.
Capitolul 5. Reabilitarea cardiacă. Strategii și metode intervenționale psihosociale
Deși sunt cunoscuți factorii psihosociali ce însoțesc boala cardiacă, în România intervențiile psihosociale care să se adreseze acestor tipuri de factori întârzie să apară, o consecință dramatică fiind aceea că boala cardiacă rămâne una dintre afecțiunile ale căror rate de morbiditate și mortalitate influențează dramatic starea de sănătate a populației din România.
Reabilitarea sau intervenția asupra factorilor de risc își propune prelungirea supraviețuirii, îmbunătățirea calității vieții, reducerea necesității procedurilor intervenționale și reducerea incidenței IMA.
O abordare comprehensivă a prevenției primare a bolii cardiace solicită intervenții medicale, psihologice și sociale așa cum sunt cele prezentate în Tabelul nr. 5.
Tabelul 5. Intervenții complementare ale prevenției bolii cardiace
Sursa: Carey, Vanable cf. Nezu, A., Nezu, Ch., Geller, 2003, p. 221.
Cercetătorii au demonstrat că reabilitarea cardiacă comprehensivă, combinată cu tratamentul medical și chirurgical, îmbunătățește starea de sănătate și bunăstarea pacienților coronarieni. Capitolul de față va fi centrat pe necesitatea dezvoltării unor strategii de tip intervențional însoțite de metodologii de intervenție specifice fiecărui nivel de analiză (individual, familial și/sau relațional, organizațional și/sau comunitar), metodologii ce-și propun atât reducerea riscului îmbolnăvirii prin boli cardiace, cât și reducerea riscului pacienților cardiaci și a familiilor acestora de a ieși din circuitul social. Și, toate acestea se pot subordona unui scop final, acela de a integra acest tip de metodologie în infrastructura serviciilor medicale și sociale de la nivelul autorităților publice locale cu scopul de a preveni marginalizarea pacienților cardiaci și familiilor acestora în contextul apariției bolii cardiace.
5.1. Programul de reabilitare cardiacă și intervențiile cu rol în abordarea și reducerea riscului psihosocial asociat bolii cardiace
Bolile coronariene reprezintă cauza principală a mortalității prin boli cardiace. Programele de reabilitare cardiacă se adresează în primul rând pacienților cu boli coronariene, în mod specific celor aflați în etapa acută a bolii, dar și celor cu angină stabilă cronică sau celor aflați după intervenții chirurgicale pe inimă. Numărul internărilor în spital prin boli coronariene a cunoscut o creștere alarmantă, așa cum rezultă și din cercetarea prezentată în capitolul 3 al acestei teze, în timp ce durata spitalizării s-a redus, progresiv, în ultimii 10-20 de ani. Cu toate acestea, programele de reabilitare cardiacă, o practică obișnuită în multe state, lipsesc în Romania, cu consecințe dintre cele mai dramatice pe termen mediu și lung pentru pacienți, familiile acestora și pentru societate. Există din ce în ce mai multe date și cercetări care arată necesitatea implementării acestor programe de reabilitare cardiacă, atât pentru pacient, care e redat circuitului social, cât și familiei acestuia.
Prin reabilitare cardiacă se înțelege suma intervențiilor necesare pentru asigurarea celor mai bune condiții fizice, psihologice și sociale, astfel încât pacienții cu boli cardiovasculare acute sau sub-acute să poată, prin propriile lor forțe, să-și păstreze sau să-și recâștige funcționarea optimă în societate și, prin adoptarea unor comportamente sănătoase, să încetinească sau să stopeze evoluția bolii (Goble și Worcester, 1999).
Obiectivele programului de reabilitare cardiacă
Unul dintre obiectivele unui program de reabilitare cardiacă așa cum sunt ilustrate în anexa 4 este managementul psihosocial ce-și propune ca intervenții evaluarea nivelului de suport social necesar, monitorizarea simptomelor depresiei și anxietății, sfătuirea cu privire la reîntoarcerea la activitatea profesională, la condusul mașinii și la activitatea sexuală, precum și trimiterea către un program comprehensiv de reabilitare cardiacă derulat în cadru organizațional (din spital) sau cadru comunitar. Printre considerentele ce stau la baza obiectivelor ce vizează gestionarea problemelor psihosociale asociate bolii cardiace pot fi menționate următoarele: unul din patru pacienți experimentează după un IMA un nivel perturbator al depresiei sau anxietății; percepția pacientului cu privire la îmbolnăvire poate determina gradul anxietății și depresiei experimentate și poate amâna sau reduce semnificativ activitățile sociale și pe cele de timp liber; depresia este asociată cu o creștere de 5 ori a ratei mortalității la 6 luni după îmbolnăvire și de 3 ori la 1 an de la îmbolnăvire; depresia majoră ce urmează unui eveniment coronarian are o evoluție pe termen lung la cei la care depresia rămâne și după un an; cei mai mulți pacienți se vor întoarce la muncă imediat după un IMA, deoarece reîntoarcerea la muncă este asociată cu îmbunătățirea bunăstării emoționale; statusul marital, suportul social și emoțional și rețelele sociale par a avea un efect protectiv și de reducere a riscului pentru apariția bolii coronariene și pentru mortalitate în general (Goble și Worcester, 1999). Plecând de la aceste considerente, cercetătorii includerea în programele de reabilitare cardiacă următoarele intervenții: intervenții psihosociale (educarea pacientului, consiliere și aplicarea tehnicilor cognitiv-comportamentale), evaluarea suportului social perceput de pacient, intervievarea pacientului cu privire la percepția sa asociată bolii, la abilitățile sale de coping și la sprijinul extern imediat după aplicarea chestionarului HADS, implicarea soților, familiei care trebuie încurajată în toate fazele reabilitării cardiace, trimiterea pacienților coronarieni care au un nivel înalt al anxietății sau depresiei către un profesionist practician pentru evaluarea și tratamentul anxietății sau depresiei, consiliere profesională pentru facilitarea unei reintegrări adecvate și realiste la locul de muncă, discuții privind activitatea sexuală într-o manieră deschisă și empatică (Heart Foundation și New Zealand Guidelines Group, 2002).
Așadar, boala cardiacă reprezintă un stresor major în viețile celor mai mulți dintre pacienți, deseori, aceștia confruntându-se cu o perioadă inițială de confuzie și disperare determinată de faptul că trebuie să se adapteze la un nou stil de viață și de muncă, dar și de incetitudinea legată de modul în care îmbolnăvirea le va afecta viața de zi cu zi sau planurile de viitor. Reabilitarea cardiacă poate facilita o tranziție mai ușoară a pacienților ce trec printr-o astfel de experiență, având ca obiective prevenirea unor evenimente cardiace viitoare prin convingerea pacienților să adopte anumite schimbări ale stilului de viață, să îmbunătățească progresiv calitatea vieții lor prin identificarea și tratarea distresului psihologic și să faciliteze reîntoarcerea pacientului la o viață activă prin facilitarea dezvoltării propriilor lui resurse.
Fazele programului de reabilitare cardiacă
Serviciile tradiționale de reabilitare cardiacă includ evaluarea medicală și ierarhizarea riscului, exerciții fizice, educație și suport psihologic și social. Acestea sunt coordonate, de obicei, de o echipă multidisciplinară și se derulează în cadrul a trei faze ale reabilitării cardiace: faza intraspitalicească, faza ambulatorie și faza menținerii de durată.
Faza reabilitării în spital include mobilizarea timpurie a pacientului cardiac și educația adresată pacientului, soției/soțului și familiei acestuia pentru a începe să înțeleagă boala cardiacă. Ea se centrează pe autoîngrijire, recuperare fizică și psihologică, oferind unele informații despre cum pot fi modificați factorii de risc și urmărind să crească sentimentul controlului la pacient. Scopul fazei de reabilitare în spital s-a schimbat în ultimii ani din cauza micșorării duratei de spitalizare și a noilor tipuri de intervenție aplicate în faza acută a bolii. Pacienții pot fi integrați în această fază a programului, în funcție de diagnostic, din momentul internării sau transferării în U.S.C. sau după transferarea într-o secție de medicină internă sau de chirurgie. Foarte importantă pentru admiterea unui pacient în cadrul programului este recomandarea medicului (Filip et al., 1999). Inițierea acestei prime faze a programului poate fi realizată de personalul medical sau de profesioniști în reabilitare cardiacă, ținându-se cont de nevoile pacienților specifice spitalizării precum: siguranța, informarea, evaluarea factorilor de risc, educație, stresori și reacții psihologice la stres, mobilizare, implicarea și sprijinul soției/soțului și familiei.
Informațiile necesare pacientului și familiei acestuia la ieșirea din spital trebuie să vizeze următoarele: realizarea unui plan cu activitățile fizice până la momentul reîntoarcerii pentru intrarea în faza a doua a programului de reabilitare, planificarea renunțării la fumat și acordarea sprijinului (dacă e nevoie), planificarea gestionării episoadelor de angină pectorală, medicația (doze și posibile efecte adverse), emoții și relații interpersonale, activitatea profesională, șofatul, alimentația (schimbări simple necesare până la faza a doua a programului), consumul de alcool. Înainte de externare trebuie înmânată pacientului o invitație scrisă pentru a urma faza a doua a programului de reabilitare cardiacă (Halm și Penque, 1999). Oferirea acestor servicii în faza inițială a reabilitării cardiace depinde de resursele existente la nivelul fiecărui spital. Personalul medical din secțiile de cardiologie ar fi potrivit pentru a furniza astfel de servicii, numai că timpul acestora este limitat de nevoile medicale ale tuturor pacienților și de prioritățile privind îngrijirea medicală, ceea ce sugerează că desemnarea unui profesionist în reabilitare cardiacă este, în general, mai adecvată. Ulterior un profesionist implicat în coordonarea fazei a doua a programului de reabilitare cardiacă poate iniția o relație cu pacientul și cu familia acestuia pentru a facilita integrarea în faza a doua a programului de reabilitare cardiacă.
A doua fază a reabilitării cardiace, faza reabilitării post-spitalizare, în ambulator, reprezintă baza programului de reabilitare și constă în parcurgerea, sub supraveghere, a unui program de 6-12 săptămâni ce debutează la 1-12 săptămâni de la externarea din spital sau după trimiterea de către un specialist. Durata programului depinde de nevoile specifice ale pacientului, de partenerul și familia acestuia și variază semnificativ la nivel național și internațional. De obicei, programul include o componentă privind activitatea fizică (activitatea de la domiciliu și ședințe de exerciții supravegheate), ședințe educaționale ce au ca obiectiv înțelegerea procesului îmbolnăvirii, a tratamentului, a factorilor de risc, alimentației și ghidare în recuperarea activităților fizice, sexuală și cotidiene, inclusiv sprijinul psihosocial și cel de la locul de muncă.
În această fază motivația pacientului de a realiza schimbări ale stilului spu de viață este cea mai puternică. Focalizarea este pe educația pentru sănătate și pe reînceperea activităților de viață zilnice și a exercițiilor fizice. Trimiterile de la medicul de familie pot fi programate în timpul acestei faze, programul având o durată de 6-12 săptămâni, în funcție de resursele disponibile. Temele abordate în cadrul educației pentru sănătate includ factorii de risc modificabili și nemodificabili, alimentația (planificarea meselor, a cumpărăturilor și a bugetului), activitatea fizică și exercițiile fizice, managementul stresului, aspecte psihologice, sprijinul soției/soțului și al familiei, reîntoarcerea la locul de muncă, reluarea activității intime și sexuale, medicația, managementul bolii coronariene ce include investigațiile și tratamentul medicamentos și chirurgical, resuscitarea cardio-pulmonară (CPR) pentru pacient și soțul/soția și familiei acestuia. Înainte de admiterea pacientului și familiei acestuia în program este necesar un interviu personal cu un specialist în reabilitare pentru a adecva intervențiile la nevoile individuale și pentru a stabili obiective realiste . Adaptarea programului la nevoile pacientului poate crește implicarea acestuia și poate îmbunătăți aderența la program (Halm și Penque, 1999).
Faza a 3 a a programului se referă la menținerea pe o durată cât mai mare a deprinderilor și comportamentelor învățate în fazele 1 și 2. În unele țări, această fază intră în atribuția asociațiilor și fundațiilor ce promovează starea de sănătate a bolnavilor cardiaci și a familiilor acestora de la nivel comunitar. Aceasta este etapa în care activitatea fizică, schimbările pozitive la nivelul stilului de viață și schimbările de ordin psihosocial sunt realizate cu supraveghere minimă sau se pot desfășura în locații fără supervizare. Grupurile de sprijin pentru bolnavii cardiaci sunt foarte răspândite în alte țări, ceea ce nu se poate afirma și despre România. Membrii acestor grupuri de suport oferă sprijin emoțional unii altora, învață noi strategii de coping și descoperă modalități de a-și îmbunătăți starea fizică, psihologică și socială, ajutându-i pe alții în timp ce se ajută pe sine. S-a constatat că persoanele care participă la astfel de grupuri sunt mai compliante la tratamentul medicamentos, mențin schimbările stilului de viață și suferă mai puțin de anxietate și depresie (Heart Foundation și New Zealand Guidelines Group, 2002).
5.2. Strategii și metode intervenționale psihosociale adresate pacienților cardiaci cu risc psihosocial înalt în context spitalicesc
În multe țări, majoritatea programelor de reabilitare cardiacă își încep derularea în spitale. Reabilitarea cardiacă din spital trebuie să fie comprehensivă și trebuie individualizată pentru a îndeplini nevoile fiecărui pacient.
În cadrul programelor de reabilitare cardiacă sunt furnizate multe tipuri de intervenții ceea ce face dificil de evaluat efectele pozive ale fiecărei componente asupra unui pacient. Astfel, pot fi întâlnite programe psihosociale care variază în funcție de tehnicile de tratament adoptate, de considerentele teoretice și principiile educaționale ce stau la baza lor, de durata tratamentului, de profesia specialiștilor din cadrul programului, de participarea partenerului și familiei pacientului, precum și de ținta tratamentului (pacientul individual, grupuri de pacienți sau ambele).
În spital, pacienților li se poate oferi sprijin educațional și informațional, o îndrumare anticipată cu privire la boală și la procesul de recuperare putând atenua atât stresul pacientului, cât și pe cel al familiei. Cu toate acestea, s-a constatat că pacienții care primesc multe informații medicale au o frecvență mai ridicată a alarmelor de atac cardiac și mai multe complicații medicale. În același timp, pacienții care neagă existența unui atac cardiac nu sunt pregătiți să primească informații sofisticate. De aceea, este importantă evaluarea nevoilor pacientului și a dorinței acestuia de a fi informat. Pe de altă parte, toți specialiștii se află în poziția de a oferi suport emoțional. Este știut faptul că internarea în spital cu diagnosticul de boală cardiacă provoacă deseori, în rândul pacientului și familiei acestuia, temeri și frică. A-i da pacientului oportunitatea de a exprima aceste preocupări și temeri poate fi benefic atât pentru pacient, cât și pentru familia lui.
În cazul bolnavilor cu boli cardiace cronice viața lor socială se schimbă chiar de la aflarea diagnosticului. Relațiile familiale se pot schimba datorită noii situații, dacă membrii nu știu cum să reacționeze în acest caz. În astfel de situații pot apărea probleme financiare din cauza tratamentelor costisitoare, internărilor frecvente în spital și mai ales dacă bolnavul este obligat să se pensioneze pe caz de boală. Apar, de asemenea, modificări și în activitatea economică a pacientului, acesta fiind obligat fie să-și ia mai multe concedii medicale, fie să renunțe la serviciu. Relațiile cu prietenii se schimbă, de asemenea. Toate aceste probleme nu pot fi rezolvate doar împreună cu asistentul social. Se cere formarea unei echipe multidisciplinare care să acorde sevicii atât bolnavului cât și familiei acestuia. Din această echipă ar putea face parte medicul clinician, medicul expert în problemele muncii, psihologul, asistentul social și de la caz la caz și asistenta medicală, infirmiera ce va lucra la patul bolnavului, menajera, preotul etc. sarcina lor fiind aceea de a reda sănătatea celui bolnav, de a-l integra din nou în cadrul familiei, în mediul profesional, în societate, în general.
Deci echipa medicală trebuie ajutată de psiholog și asistent social să descopere și celelalte nevoi ale bolnavului decât cele strict medicale. Dacă toate nevoile bolnavului sunt îndeplinite el se va însănătoși mai repede și după externare va face față mai ușor problemelor ce apar în îndeplinirea statutului de persoană sănătoasă.
5.2.1. Rolul echipei multidisciplinare în furnizarea serviciilor în spital
Reabilitarea cardiacă este o abordare multidisciplinară ce-și propune modificarea factorilor de risc pentru sănătatea cardiacă prin schimbarea stilului de viață și îmbunătățirea capacității funcționale, a încrederii în sine și prin reducerea distresului psihologic. Rezultatul dorit pentru pacienți este recâștigarea și menținerea celei mai bune stări fizice, emoționale și vocaționale (Filip et al., 1999).
Reabilitarea cardiacă implică, în fiecare din fazele sale, un număr de discipline profesionale ce au roluri în îmbunătățirea bunăstării pacientului, coordonarea și lucrul în echipă fiind esențiale pentru aceasta. La asigurarea unor servicii de reabilitare cardiacă comprehensive contribuie cunoștințele și abilitățile specifice unor discipline precum: medicina, cardiologia, medicina nutriționistă, asistența medicală, fiziologie și kinetoterapie, terapie ocupațională, fizioterapie, psihologie și asistență socială. Nu există foarte multe date care să indice care dintre aceste discipline este esențială pentru echipă. Modelul de echipă selectat va depinde de resursele existente și de modalitatea în care programul de reabilitare cardiacă se potrivește pentru pacienții cardiaci dintr-o anumită regiune. De exemplu, date fiind întâlnite nevoile sociale în rândul pacienților cardiaci din România, asistentul social ar trebui să fie un membru al echipei cu rol extrem de important. OMS definea în 1993 reabilitarea pacienților cardiaci ca fiind suma activităților necesare pentru a influența favorabil cauzele îmbolnăvirii, ca și asigurarea celor mai bune condiții fizice, mentale și sociale, astfel încât aceștia să-și poată păstra sau recupera prin propriile lor eforturi rolurile ce le asigură integritatea în comunitate (OMS, 1993).
Echipa multidisciplinară este condusă, de regulă, de un coordonator al programului de reabilitare cardiacă, specializarea acestuia putând fi în oricare dintre disciplinele enumerate mai sus. Coordonatorul programului este necesar să aibă abilități eficiente de management, calități puternice de lider, abilități de management al proiectului și să aibă o viziune cu privire la program. Coordonatorul de program poate stabili abilitățile altor membrii ai echipei.
În cadrul echipei multidisciplinare, psihologul și asistentul social au roluri importante în evaluarea și rezolvarea problemelor psihosociale asociate bolii cardiace. Astfel, psihologul conduce tratamentul problemelor psihosociale ce acompaniază boala cardiacă și promovează adoptarea de către pacient a comportamentelor specifice unui stil de viață sănătos. De asemenea, psihologul face evaluări psihologice ale pacienților trimiși de alți specialiști și inițiază tratamente psihologice cu pacientul, cu familia acestuia și cu grupuri de pacienți. El poate avea și un rol indirect în îngrijirea pacienților prin promovarea în rândul personalului medical a unui climat centrat pe pacient și pe nevoile acestuia și pe dezvoltarea abilităților celor implicați în promovarea schimbărilor stilului de viață la pacienți.
Programele de reabilitare cardiacă își propun să îmbunătățească situația profesională și psihosocială a pacienților. Aceasta implică, acolo unde este posibil reîntoarcerea pacienților la rolurile ocupate înainte de apariția bolii cardiace. Asistentul social este cel mai bine calificat să asiste acest proces și poate juca un rol important în multe cazuri individuale.
Continuitatea îngrijirii pacientului cardiac poate fi realizată și menținută doar prin colaborarea dintre serviciile de consiliere și asistență socială din spital, servicii sociale specializate și serviciile medico-sociale de la nivel comunitar, considerate servicii primare. Datorită costurilor ridicate asociate spitalizării, aceasta pare a avea unicul rol de a stabiliza pacienții și de a-i retrimite cât mai rapid în comunitate (Orford, 1998). Nu se ține cont, însă, de faptul că, deseori, spitalizarea și recidivarea unor mai vechi suferințe, sunt precipitate de disfuncționalități apărute în cadrul acestui mediu social (familial, profesional, comunitar). Spitalizarea, pentru orice boală, exacerbează sentimentul de neputință și lipsă de control a pacientului. Asistentul social din spital ar trebui să fie printre primii specialiști care iau contact cu pacientul cardiac. Dacă acesta se află la prima spitalizare, el poate fi foarte confuz și înspăimântat.
Asistentul social din spital planifică, organizează și implementează servicii de asistență socială pentru pacienți si familiile acestora; planifică externarea din spital și îngrijirea de după; menține legatura cu agenții de trimitere și persoane de contact și cu resursele comunității folosite pentru transferuri; supervizează membrii echipei de lucru aflați în subordinea sa; facilitează dezvoltarea programelor sociale. Printre activitățile sale esențiale pot fi amintite: intervievarea pacientului și a membrilor familiei acestuia în scopul obținerii de informații cu privire la condițiile de locuit, relațiile din familie, istoricul stării de sănătate și caracteristicile de personalitate ale pacientului; evaluează datele obținute în relație cu termenii planului de tratament medical, programele de servicii sociale disponibile și planifică un program de sprijin potrivit, care să ofere maximum de beneficii pentru fiecare pacient; asistarea pacienților și familiilor acestora să înțeleagă, accepte și să urmeze recomandările medicale; realizeze o varietate de servicii cum ar fi sfătuirea cu privire la problemele sociale, pregătirea pentru externare sau pentru îngrijirea postoperatorie realizată acasă sau în instituții, plasarea pacienților în centre de îngrijire sau familii foster și reducerea axietăților și temerilor; utilizarea resurselor pentru a asista pacientul să se integreze în comunitate sau să învețe să trăiască cu dizabilitatea; să ofere supervizare pentru îngrijirea pacientului, comunicarea familiei și înregistrarea datelor; pregătească și să actualizeze fișele pentru fiecare pacient; să pregătească documentația solicitată pentru fiecare caz; să respecte regulamentul, procedurile, obiectivele și programul de asigurare a calității, siguranța departamentului.
În concluzie, rolul asistentului social în spital se centrează pe evaluarea aspectelor psihosociale ale bolii cardiace și implică minimizarea impactului negativ al bolii asupra pacientului și familiei acestuia. Aceasta se poate realiza facilitând mobilizarea resurselor personale și relaționarea pacientului cu resursele disponibile în comunitate. În același timp, asistentul social menține un rol suportiv, care respectă unicitatea fiecărui individ, urmărește să meargă dincolo de cauza îmbolnăvirii și se centrează pe cele mai bune rezultate ale îngrijirii.
Și, deoarece oamenii cu puține relații sociale și sprijin social structural redus au un prognostic semnificativ mai prost decât cei cu rețele sociale complexe, asistentul social va evalua rețeaua socială a pacientului. Dacă pacientul locuiește singur, el ar trebui întrebat dacă are pe cineva care să îi ofere sprijin (să-i ducă la doctor dacă au nevoie etc). Întrebări precum “cu câte rude te întâlnești sau vorbești la telefon cel puțin o dată la 2 săptămâni?” pot oferi informații cheie pentru evaluarea suportului social. Pentru pacienții cu puține legături sociale trimiterea către programe de reabilitare cardiacă poate determina creșterea contactelor comunitare. Pacienții trimiși la reabilitare cardiacă beneficiază prin faptul că observă etapele recuperării altor pacienți și prin contactul cu specialiștii de îngrijire a sănătății. Mulți pacienți din programele de reabilitare cardiacă dezvoltă prietenii durabile cu partenerii lor. Aceste relații servesc ca tampon pentru stresorii vieții de zi cu zi. Și pentru că e imposibil să fie evitat total stresul mental în viața de zi cu zi, controlul altor factori de risc devine important.
5.2.2. Serviciile de consiliere a pacienților cu boli cardiace
În multe părți ale lumii, boala cardiacă este încă văzută ca inamicul numărul unu în rândul populației, o boală a cărei rată de mortalitate și morbiditate a crescut din ce în ce mai mult și în România. Această tranziție de la faza acută la cea cronică solicită adaptări psihologice și sociale în cazul pacienților și familiilor acestora, adaptări care, în unele situații, implică solicitarea unor servicii de consiliere.
Consilierea și suportul acordat indivizilor ce experimentează adaptarea la dificultățile determinate de boala cardiacă pot îmbunătăți funcționarea sănătății mentale a acestora, calitatea vieții lor, a familiilor și, nu în ultimul rând, pot avea efecte directe asupra evoluției bolii. Așadar, printre obiectivele consilierii persoanelor afectate de boala cardiacă sunt vizate, printre altele, adaptarea la boală, îmbunătățirea aderenței la schemele de tratament, precum și reducerea riscului cu privire la adoptarea unor comportamente nesănătoase.
Încercând să identifice obiectivele unui proces de consiliere, cu rol în menținerea sănătății, Băban și Petrovai (2003) identifică următoarele obiective stabilite de programele eficiente de educație pentru sănătate: formarea de convingeri, valori și atitudini despre sine și ceilalți, ce presupune delimitarea unui cadru adecvat în care pacienții să aibă posibilitatea să își exploreze propria persoană și să-și evalueze atitudinile sociale cu scopul dezvoltării propriilor valori; dezvoltarea abilităților de relaționare interpersonală, ce presupune oferirea unui cadru adecvat pentru dezvoltarea deprinderilor de comunicare și relaționare pozitivă, dezvoltarea deprinderilor de exprimare a afectivității și iubirii conform propriilor valori, de a se opune relațiilor stresogene, precum și formarea deprinderilor de a negocia, de aspune „nu” și de a stabili limite; dezvoltarea responsabilității față de sine și față de ceilalți prin formarea de atitudini și comportamente responsabile față de propria sănătate, prin diferențierea între comportamentele cu risc crescut față de cele cu risc redus, prin încurajarea utilizării metodelor de relaxare și a metodelor de protejare a sănătății, prin respectarea deciziei celuilalt și a confidențialității, prin planificarea viitorului; informarea, ce presupune transmiterea unor cunoștințe despre despre anatomia și fiziologia inimii, despre comportamentul sănătos asociat bolii cardiace, despre anumite afecțiuni, simptome, semne, boala cardiacă, servicii medicale și psihosociale, instituții și organizații din comunitate care asistă pacienții și familiile acestora în acest domeniu.
Se știe că, încă de la debutul bolii pacienții devin interesați de subiecte privind starea de boală, cauze, complicații, tratamente etc. Deseori medicii nu au timp să discute aceste teme cu pacienții lor. Din nefericire, pacienții își însușesc de la cele mai multe ori aceste informații de la alți pacienți, din mass-media, de la vecini, prieteni, din reviste de diverse facturi. În acest context, există riscul ca informațiile să fie eronate și, astfel, se pot perpetua atitudini care conduc la comportamente de risc (alimentație necorespunzătoare, inadaptare la stres, lipsa exercițiilor fizice, fumatul etc). De aceea, spitalului și serviciilor de consiliere și asistență psihosocială le revine un rol fundamental în oferirea unei percepții adecvate asupra bolii cardiace, în asigurarea cadrului în care pacienții pot discuta liber despre starea lor de sănătate. În aceste condiții, apar ca nefondate convingerile pacienților și familiilor acestora conform cărora a educa bolnavii presupune transmiterea de informații tehnice despre biologia și fiziologia organismului. Conduși de această convingere inadecvată, poate să apară eludarea sarcinii de educator/consilier medical, atât de către specialiști, cât și de către membrii familiei. Responsabilitatea acestora este delegată,deseori, către așa numitele persoane de specialitate (medici, asistente medicale etc). Printr-o astfel de delegare se medicalizează un aspect natural al vieții oricărui pacient. Acesta este încă un argument care vine în sprijinul ideii că serviciile psihosociale adresate nevoilor pacienților și familiilor acestora se impun ca necesitate prioritară în prevenirea și combaterea complicațiilor bolii cardiace.
În același timp, pacienții au nevoie să fie implicați în deciziile care-i afectează. Una dintre aceste decizii privește aderența la tratamentul medicamentos, un proces , în primul rând, psihosocial. În anumite specialități medicale, în mod obișnuit, pentru a îmbunătăți aderența pacientului la tratament, se recomandă pacienților care se află la riscul cel mai mare privind problemele de aderență anumite intervenții psihosociale. Pacienții cardiaci au nevoie, în asumarea autoîngrijirii medicale, de sprijinul serviciilor medico-sociale. Sarcinile pe care trebuie să le învețe vizează modul în care urmează să gestioneze administrarea medicației, programările și vizitele la clinică precum și discutarea cu specialiștii despre preocupările cu privire la starea lor de sănătate.
Specialiștii din domeniul medical sau social și-au pus deseori întrebarea: Care sunt factorii ce pot contribui la sporirea aderenței pacienților la tratamentele medicamentoase specifice bolii cardiace? Încercând să răspundă la această întrebare, aceștia au concluzionat că, doar strategiile educaționale, nu sunt suficiente pentru majoritatea pacienților. Și, acest lucru apare, din cauza faptului că mulți pacienți trăiesc în medii sociale haotice ce implică stresori multipli, incluzând abuzul de substanțe, boala mentală sau sărăcia. Acești stresori multipli, adăugați regimului de tratament cerut de natura bolii cardiace sugerează o abordare multidisciplinară ce vizează îmbunătățirea aderenței la tratament. Multe persoane care trăiesc cu boala cardiacă cer sprijin și în alte domenii ale vieții lor. Astfel, specialiștii trebuie instruiți să recunoască și să abordeze domeniile vieții care interferă cu aderența la tratament. Astfel, aderența la tratament devine o preocupare comună tuturor specialiștilor, ea având o importanță considerabilă în domeniul îngrijirii bolii cardiace datorită faptului că deviațiile, fie ele chiar minore, de la regimurile prescrise, pot fi asociate cu efecte foarte grave asupra stării de sănătate a pacientului cardiac. De exemplu, lipsa aderenței la tratament a pacienților cu hipertensiune arterială (HTA) este o problemă frecventă din cauza faptului că HTA este o stare asimptomatică ce solicită tratament incluzând modificări ale stilului de viață și/sau tratamente medicamentoase scumpe cu efecte adverse (amețeală, impotență, urinare frecventă). Pentru a îmbunătăți aderența la medicație, se recomandă ca specialiștii în îngrijirea sănătății să țină cont și de costul medicamentelor. De asemenea, aderența este îmbunătățită prin medicamentele luate o dată pe zi. Aderența la tratament poate fi îmbunătățită și prin pregătirea specialiștilor, prin formarea la aceștia a abilităților de a comunica eficient în scopul îmbunătățirii aderenței, prin dezvoltarea unor echipe multidisciplinare care să fie accesibile pacienților, prin încurajarea specialiștilor să ofere pacienților scheme flexibile și ușor de înțeles, întrucât factori precum experiența anterioară privind medicația cardiacă, etapa de evoluție a bolii sau momentul inițierii tratamentului pot contribui la un răspuns slab al tratamentului.
The Recurrent Coronary Prevention Project (Friedman et al., 1986) a fost primul și cel mai ambițios trial intervențional care a studiat dacă tipul A de comportament poate fi modificat și cum această modificare poate avea impact asupra riscului de mortalitate sau morbiditate cardiovasculară. Studiul a analizat o varietate de comportamente de tip A, incluzând furia, neliniștea, agresivitatea și iritabilitatea. Au fost selectați peste 1000 de pacienți care au fost grupați în 3 grupuri: un grup ce a primit terapie prin consiliere cardiologică, un grup în care consilierea cardiologică a fost combinată cu modificarea comportamentului de tip A și un grup în care nu s-a aplicat nicio formă de terapie. Consilierea cardiologică a constat în instruirea cu privire la modalitățile de urmărire a tratamentului medicamentos, a dietei și a regimului de exerciții pe care medicii au oferit-o pacienților, în consilierea problemelor psihologice ce rezultau din experiența coronariană și în educația cu privire la toate aspectele bolii cardiovasculare. Consilierea ce a vizat modificarea comportamentului de tip A a inclus, pe lângă modificarea diferitelor comportamente de tip A, discuții cu privire la credințele și valorile, posibil determinanți ai pattern-ului comportamental, la antrenamente de relaxare și de reducere a stresului în sensul scăderii solicitării psihologice și a inițierii de schimbări în solicitările de la locul de muncă și/sau de acasă. După o monitorizare de 4 ani și jumătate a pacienților din cele trei grupuri, rezultatele finale au arătat că pacienții din grupul în care s-a practicat consilierea cardiologică în combinație cu modificarea tipului A au înregistrat o scădere semnificativă a comportamentelor de tip A în general și a componentelor sale specifice, în special. De asemenea, rata reapariției infarctului miocardic a fost semnificativ mai mică în grupul de consiliere a tipului A, comparativ cu celelalte 2 grupuri (Friedman et al., 1986). Studii recente au arătat faptul că reducerea reaparițiilor evenimentelor cardiace în grupul în care s-a urmărit modificarea tipului A poate fi atribuită unei multitudini de cauze, printre acestea fiind enunțată și extinderea și mobilizarea suportului social (Mendes de Leon, 1991 cf. Nezu et al., 2003). Alte studii au analizat eficiența intervențiilor asupra ostilității, componentă specifică tipului A și, în același timp, un factor psihosocial de risc semnificativ pentru dezvoltarea bolii cardiace. Un astfel de studiu, condus de Girdon, Davidson și Bata în 1999 a studiat efectele intervenției de reducere a ostilității în rândul pacienților cu boli coronariene. Un număr de 22 de pacienți cu grad ridicat de ostilitate au fost repartizați, randomizat, fie într-un grup în care s-a intervenit asupra ostilității, fie într-un grup de control. S-a observat că pacienții din grupul în care s-a intervenit asupra ostilității aveau o TA diastolică semnificativ mai mică. Pacienții din ambele grupuri au fost evaluați în momentul intervenției și la un interval de 2 luni, prin folosirea unor interviuri structurate și autoraportări (Nezu et al., 2003).
Johnston și colaboratorii săi au investigat 100 pacienți și pe partenerii acestora randomizat împărțindu-i la 72 de ore la IMA în 3 grupuri: un grup în care o asistentă medicală oferea consiliere psihoeducațională, un grup ce beneficia de consiliere pe o durată mai mare primind, pe lângă acea consiliere psihoeducațională oferită de asistenta medicală în spital ședințe suplimentare ce au continuat 6 săptămâni după externarea din spital și un grup care a primit îngrijire medicală obișnuită. După un an s-a constatat că pacienții care au primit consiliere în spital au avut îmbunătățiri semnificative din punct de vedere statistic ale mediei scorurilor privind cunoștințele despre sănătatea inimii, ale bunăstării emoționale în urma aplicării HADS, ale satisfacției cu îngrijirea primită. De asemenea, au existat date privind beneficiile suplimentare ale programului de consiliere extins și la externarea din spital (Johnston et al., 1999).
În urma unor analize secundare de date au fost identificate asocieri între intervențiile psihosociale și îmbunătățirea supraviețuirii după un IMA. Astfel, plecând de la date epidemiologice care arată că depresia și suportul social sunt relaționate cu boala coronariană, Institutul The National Heart, Lungs and Blood Institute din SUA a realizat între 1996 și 1999 studiul The Enhancing Recovery în Coronary Heart Disease Pacients (ENRICHD). Acesta a fost primul și cel mai extins trial, fiind realizat în 8 centre clinice, care a studiat efectele intervențiilor psihosociale asupra reinfarctizării și asupra ratei deceselor la pacienții cu IMA cu depresie sau suport social redus. În cadrul trialului au participat 2481de pacienți diagnosticați cu IMA și fiind evaluați ca având un risc psihosocial înalt (39% având depresie, 26% fiind izolați social și având un suport social scăzut și 34% având atât depresie, cât și suport social redus). Pacienții au fost distribuiți, randomizat, fie într-un grup în care se practicau metode intervenționale psihosociale bazate pe terapie individuală și de grup, fie într-un grup de control ai căror membri au beneficiat doar îngrijire medicală obișnuită. Intervențiile psihosociale, care au fost inițiate imediat după diagnosticarea cu IMA, au abordat în special terapia cognitiv-comportamentală și învățarea socială și au avut drept scop tratarea depresiei și rezolvarea problemelor ce determinau existența unui suport social redus. Un alt obiectiv al programului a fost formarea, certificarea și supervizarea terapeuților care inițiau intervențiile. Consilierii care au participat la ENRICHD aveau pregătire de bază în psihologie clinică, consiliere psihologică, asistență socială clinică, psihiatrie clinică sau asistență medicală psihiatrică. Cercetătorii consideră că rezultatele acestui program pot contribui la o acceptare clinică mai extinsă a factorilor psihosociali în tratamentul și reabilitarea pacienților cardiaci (Berkman et al., 2001).
Un alt obiectiv al serviciilor de consiliere vizează analiza și modificarea anumitor comportamente de risc ce pot interfera cu evoluția bolii cardiace. Deși progresele realizate în tratamentul bolilor cardiace au condus la un declin al numărului deceselor produse de boala cardiacă, ratele privind noile îmbolnăviri au rămas ridicate în ultimii ani. În aceste condiții, în care populația cardiacă crește, atenția specialiștilor trebuie îndreptată către comportamentele cu risc din rândul populației (inadaptarea la stres, izolarea socială, abuzul de substanțe, fumatul, sedentarismul, lipsa odihnei, alimentația necorespunzătoare etc.). De exemplu, obiectivul central al tratamentului HTA este scăderea presiunii arteriale și reducerea riscului de apariție a complicațiilor cum ar fi IMA, AVC, IRA. În caz de tensiune moderată, modificarea stilului de viață, cum ar fi menținerea unei greutăți adecvate, implicarea în activități fizice, moderația în consumul de alcool, stoparea fumatului, modificări ale dietei și reducerea stresului poate fi suficientă pentru scăderea tensiunii arteriale.
Recent, efectele alimentației generale asupra stării de sănătate a unui individ au reținut atenția cercetătorilor. Astfel, The Dietary Approaches to Stop Hypertension Study (DASH) a demonstrat reduceri semnificative ale presiunii arteriale la subiecții cu HTA moderată, care au înlocuit dieta obișnuită cu una bogată în fructe, legume și produse cu un conținut redus de grăsimi, comparativ cu subiecții din grupurile de control care și-au păstrat vechiul stil de alimentație în continuare (Colin et al., 2000). De asemenea, s-a demonstrat că scăderea în greutate cu cel puțin 5 kg este asociată cu scăderea presiunii arteriale la majoritatea pacienților hipertensivi supraponderali (Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group, 1997). În plus, s-a constatat că scăderea în greutate crește eficiența medicației antihipertensive, pierderea în greutate fiind făcută prin restricționarea moderată a numărului de calorii și prin intensificarea activităților fizice (Carretero și Oparil, 2000). Asociat alimentației, deși se apreciază că un consum ridicat de sare este asociat în mod tradițional cu creșterea TA, între timp s-a constatat că în timp ce această ipoteză este sprijinită de trialurile clinice, răspunsul individual la sodiu variază. Astfel, s-a constatat că dietele în care sodiul este restricționat sunt mai eficiente în populația pacienților mai în vârstă (Weinberger, 1996 cf. Nezu et al., 2003).
Într-un studiu legat de activitatea fizică și boala cardiacă, s-a stabilit că cei ce fac exerciții fizice înregistrează scoruri mai reduse în ceea ce privește anxietatea și depresia față de cei ce nu aderă la activitatea fizică. Antrenamentul prin exerciții fizice a devenit punctul central al programului de reabilitare cardiacă, din momentul în care inactivitatea fizică a fost considerată factor de risc independent pentru boala coronariană. Exercițiile aerobice cresc toleranța la exerciții, ajută la pierderea surplusului de greutate, scăderea TA, controlul glicemiei la diabetici, creșterea colesterolului HDL și scăderea colesterelolului LDL și a trigliceridelor. Aceste date sprijină ideea conform căreia programele de antrenament fizic pot fi incluse ca strategii intervenționale pentru pacienții anxioși sau depresivi. De altfel, multe programe de reabilitare cardiacă includ, ca parte integrantă a programului, tehnici de relaxare ce pot fi utile în mod special pacienților cu simptome de anxietate. Aceste date sugerează, de asemenea, că toate intervențiile trebuie să includă consilierea pentru aderența la tratament a pacienților. Alte date confirmă faptul că pacienții depresivi sunt mai puțin predispuși să adere la regimul medical sau comportamental, complianța la tratament fiind mai scăzută în rândul acestora (Carney et al., 1988). Așadar, deși strategii comportamentale precum educația, oferirea suportul emoțional și reducerea riscului psihosocial pot îmbunătăți starea emoțională, nu trebuie neglijat un alt aspect esențial în reabilitarea cardiacă: complianța cu tratamentele medicamentoase recomandate de medic.
În plus, factorii psihologici ce includ anxietatea și depresia cresc pentru pacienții cardiaci care nu participă la reabilitare (Blumenthal și Wei, 1993 cf. Nezu et al., 2003).
Un comportament de risc cu efecte serioase asupra evoluției bolii cardiace și des întâlnit printre pacienții cardiaci este abuzul de substanțe (alcool, droguri, nicotina etc.). Aceste substanțe pot cauza un declin al funcționării sistemului imunitar, pot avea efecte adverse și pot interacționa cu medicamentele, ceea ce poate determina complicarea îmbolnăvirii.
Nurses Health Study a fost un alt studiu referitor la modificarea pe termen lung a stilului de viață. Studiul a constat în monitorizarea în perioada 1980-1994 a istoricului medical, a variabilelor stilului de viață, incluzând fumatul și alimentația și analiza tuturor îmbolnăvirilor în rândul unui eșantion de 85941 de femei o stare bună de sănătate (Hu et al., 2000). Aceste observații au fost făcute în scopul de a determina efectele stilului de viață și a altor factori de risc asupra incidenței bolii coronariene. Printre rezultatele studiului, s-a descoperit că incidența bolii coronariane a scăzut în perioada 1992-1994 cu 31 % față de perioada 1980-1982. De asemenea, fumatul ca factor de risc a avut o pondere în scădere cu 41% în perioada 1980-1992 și s-a constatat o creștere cu 175% în ceea ce privește utilizarea terapiei hormonale în perioada imediat următoare instalării menopauzei la femei. Combinarea acestor variabile a explicat, în viziunea cercetătorilor, declinul cu 21% a incidenței bolii coronariene pe perioada studiului. S-a constatat, de asemenea, că în populația studiului care nu avea niciun factor de risc major (fumat, supraponderabilitate, activitate fizică redusă sau alimentație deficitară) riscul de a se îmbolnăvi de inimă a fost de 83% mai redus, comparativ cu celelalte femei (Stamfer et al., 2000).
Un alt obiectiv al consilierii pacientului cardiac abordează adaptarea la boala cardiacă prin adoptarea unui comportament sexual adecvat și prin menținerea sănătății sexuale în rândul pacienților cardiaci. Unele studii care au evaluat eficiența consilierii și a educației sexuale au identificat anumite obstacole ce pot interfera cu activitățile de consiliere. Unul dintre acestea ar fi teama specialiștilor că discutarea subiectelor legate de sexualitate îi va determina pe pacienți să se angajeze în activități sexuale care nu pot fi evaluate din punct de vedere al afectării cardiace și, în consecință, în viziunea acestora ar fi mai bine ca aceste subiecte să nu fie abordate. Un alt obstacol ce poate sta în calea unei consilieri și educații sexuale eficiente poate fi dezvoltarea la pacienți și specialiști a sentimentului de jenă sau de vinovăție. Sexualitatea pacientului nu trebuie „expediată” în sfera interdicției, vulgarului sau imoralului. Aceste obstacole ce stau în calea unei educații pentru sănătate adecvate pot fi reduse sau înlăturate printr-o adecvare a discuțiilor la nivelul de dezvoltare psihosocială a pacientului, prin formarea unor atitudini și comportamente adecvate și nu doar prin discutarea despre sexualitate la un nivel abstract.
Ornish și colegii săi au analizat, în 1990, în studiul The Lifestyle Heart Trial, una dintre cele mai importante intervenții studiate până în prezent. Astfel, ei au inclus în studiu, randomizat, 48 de pacienți cu boli coronariene moderate sau grave care grupați într-un grup (n=28) în care s-au realizat schimbări intensive ale stilului de viață și un grup de control (n=20). Pacienții din grupul cu schimbări intensive ale stilului de viață au beneficiat, de 2 ori pe săptămână în centre și 1 oră pe zi în practica individuală, de un program de modificare a stilului de viață constând în câteva componente precum promovarea unei diete vegetariene cu doar 10% grăsimi, renunțarea la fumat, un program de exerciții aerobice, instruire privind managementul stresului și grupuri de suport în care au fost promovate tehnici precum yoga și meditația. Pacienților din grupul de control nu li s-a cerut să facă modificări ale stilului de viață, altele decât cele recomandate de cardiologi. Programul de intervenții a durat un an, timp în care a fost măsurată evoluția bolii coronariene a fost evaluată prin compararea angiogramelor efectuate pacienților la începutul studiului și după un an (Nezu et al., 2003). Rezultatele studiului au arătat că după 1 an, participanții din grupul experimental au fost capabili să facă și să mențină schimbări ale stilului de viață cu rezultate benefice, incluzând aici o reducere cu 37% a nivelului de colesterol LDL, o reducere a episoadelor anginoase într-o proporție de 91% și o ușoară reducere a dimensiunii stenozei arterelor coronare. Grupul de control a avut rezultate diferite, care au arătat că doar 6 % din pacienți a avut scăderi ale nivelului de colesterol LDL, în timp ce la pacienții din acest grup s-a înregistrat o creștere de 165% a episoadelor anginoase raportate și o reducere puțin semnificativă a dimensiunii stenozei arterei coronare. În general, 82% dintre pacienții din grupul de intervenție au avut o predispoziție către involuția bolii. De asemenea, a fost sugerată existența unei relații între gradul de aderență la programul de schimbare a stilului de viață și gradul de regresie a bolii, în sensul că subiecții complianți au arătat cea mai bună îmbunătățire a stării de sănătate (Nezu et al., 2003). După aceste rezultate încurajatoare, Ornish și colegii săi au extins studiul prin urmărirea subiecților 4 ani în plus pentru a determina dacă pacienții pot adera la schimbările intensive ale stilului de viață și pentru a evalua impactul pe care această aderență îl poate avea asupra statutului bolii (Ornish et al., 1998). Pacienții din grupul de control au arătat o evoluție continuă a dimensiunii diametrului stenozei în următorii 5 ani, în ciuda faptului că jumătate din ei aveau prescrise medicamente care aveau efectul de a scădea numărul lipidelor din sânge. Niciunui pacient din grupul de schimbare a stilului de viață nu i s-a prescris tratament hipolipemiant, și, cu toate acestea, acești pacienți au arătat rezultate mai bune comparativ cu grupul de control care a luat medicamente.
Deși stresul în sine poate să nu fie cauză direct a HTA, stresul emoțional determină schimbări fiziologice ce cresc tensiunea arterială. Programele de reabilitare cardiacă sunt în realizate în scopul reducerii distresului psihologic pentru pacienți și familiile acestora. Beneficiile unui astfel de program persistă de ani. Programele pot implica educație, exerciții fizice, dieta, consiliere vocațională și componente psihologice cum ar fi managementul stresului. Într-un studiu controlat randomizat, 862 de pacienți cardiaci au fost implicați fie într-un program educațional, fie într-un program educațional și, în plus, într-un program psihologic în care pacienții se întâlneau săptămânal în grupuri mici și erau instruiți să facă următoarele schimbări: a. cognitive (trebuie să ajung întotdeauna primul la serviciu poate fi reconstruit ca atât timp cât ajung până la ora 9 a.m., pot să-mi fac treaba zilnică); b. comportamentale (a învăța să mergi lent), c.emoționale (a învăța să te relaxezi ca răspuns la semnele timpurii ale furiei sau anxietății). După 4,5 ani, cel de-al doilea grup a experimentat semnifcativ mai puține evenimente cardiace nonfatale și mai puține decese (12,9% versus 21,2%) (Friedman et al., 1986 cf. Alder et al., 2004). Și în faza finală a evoluției unei boli cardiace apar nevoi psihosociale ce, uneori, necesită intervenția unor specialiști în consiliere psihosocială. Aceasta se întâmplă deoarece, în ciuda creșterii accesibilității la terapia cardiacă, moartea este încă un final obișnuit al bolii cardiace grave. Pacienții cardiaci pot suferi foarte mult și pot dezvolta tulburări la nivel cognitiv, afectiv sau comportamental. Pentru a ajuta pacientul să se confrunte cu aceste momente, sprijinul psihosocial din cadrul consilierii psihosociale este esențial. Pacienților li se dă oportunitatea de a exprima ceea ce simt și de a adresa întrebări cu privire la ce se poate întâmpla. Nivelul la care aceste discuții au loc între pacient și specialist este necesar să fie unul adaptat nivelului de înțelegere al pacientului.
Scopul în tratarea HTA, în acord cu Societatea Internațională de HTA din cadrul OMS (WHO-ISH, 1999) este reducerea riscului pentru bolile cardiovasculare și reducerea mortalității și morbidității. Atunci când modificarea stilului de viață nu este suficient pentru a controla HTA sau atunci când presiunea arterială este prea ridicată pentru a fi controlată doar cu modificări ale stilului de viață, un aspect important al tratamentului este medicația antihipertensivă administrată în combinație cu modificarea stilului de viață (Falvo, 2005).
Cum pot remedia această situație membrii echipei de îngrijire multidisciplinară (medici, terapeuți de familie, asistenți sociali, psihologi) și prin ce tipuri de intervenții pot fi întrebări-țintă la care se așteaptă răspunsuri din partea specialiștilor.
5.2.3. Servicii clinice de asistență socială adresate bolnavilor cardiaci
În timpul recuperării după boala cardiacă , asistenții sociali au multe oportunități de a facilita și furniza intervenții psihosociale. În timpul îngrijirii pacientului cardiac, este important să fie evaluate sursele de suport social ale pacientului, la fel de bine ca și prezența unor nivele ridicate ale stărilor emoționale negative, incluzând anxietatea și depresia. Au fost elaborate câteva ghiduri de evaluare care să poată face posibilă identificarea pacienților cu risc psihosocial. Unul dintre elementele de evaluare a depresiei și anxietății în spital este HADS. În timpul acestui proces de evaluare, poate fi potrivit să fie consultat un psiholog sau un psihiatru pentru a evalua pe deplin gradul de risc psihosocial (Fair și Froelicher, 2000).
În multe spitale, scopul principal al asistentului social vizează realizarea planului de externare. Datorită constrângerilor de timp, planul de externare este văzut deseori ca un plan de intervenție de scurtă durată. Astfel, asistentului social, încă de la internare și pe toata perioada evaluării, începe să dezvolte un plan de îngrijire care să se adreseze nevoilor specifice pacientului. Planul de îngrijire trebuie să cuprindă răspunsuri la următoarele întrebări: De ce tip de îngrijire are nevoie pacientul și ce opțiuni există pentru a oferi acea îngrijire?, Are pacientul discernământ?, Poate pacientul să ia decizii proprii?, Are nevoie pacientul de asistență de reabilitare după boala cardiacă? etc.
Asistenții sociali, deseori, sunt nevoiți să ajute pacienții să-și păstreze un grad al autonomiei cât mai ridicat, indiferent de diagnostic sau tratament, pe măsura resurselor ce le pot permite acest fapt. Aceasta se poate realiza prin încurajarea și sprijinirea eforturilor pacientului de a comunica cu specialiștii din echipa de îngrijire. De asemenea, asistentul social, prin facilitarea unor discuții, pe teme sensibile, cu specialiștii, poate ajuta pacientul, îi poate ușura temerile, prin crearea unei punți de legătură între pacient și personalul medical și prin furnizarea de informații atât pacientului, cât și familiei acestuia. Toate acestea au ca scop câștigarea la pacient și familia acestuia a unui sentiment al controlului cât mai profund în ceea ce privește deciziile medicale.
Dacă spitalizarea are o durată mai mare sau este mai frecventă, pacientul poate avea nevoie de acces la o varietate de servicii de asistență socială cum ar fi asistență financiară, servicii juridice, adăpost, îngrijire la domiciliu, îngrijire pe termen lung, centru de îngrijire, ajutor în creșterea copilului, transport, consiliere suportivă. Deseori, asistentul social este nevoit să faciliteze accesul pacientului la aceste servicii și, uneori să solicite, în numele pacientului, un prim contact cu aceste servicii. Pentru asistentul social care lucrează cu pacienții cardiaci este esențial să cunoască care sunt serviciile din comunitate, să știe care sunt programele ce oferă sprijin și să fie creativ în a găsi soluții la problemele clientului. Babcock (1998) subliniază că asistenții sociali au nevoie să cunoască tipurile de sevicii de bază concrete care pot ajuta pacientul cardiac, și să poată răspundă la întrebări precum: Ce resurse sunt disponibile în comunitate pentru furnizarea unui anumit tip de sprijin?, Unde este cea mai apropiată organizație ce oferă servicii persoanelor cu boală cardiacă și ce resurse se pot oferi unui membru al comunității?, Care sunt măsurile legislative de care beneficiază sau pe care sunt nevoite să le respecte persoanele cardiace?, Care sunt centrele de îngrijire locale?, Ce tip de asistență financiară poate fi acordată acestora? În activitatea sa de sprijin, asistentul social aplică valorile de bază ale asistentului social: respect pentru demnitatea fiecărui individ, acceptarea acestuia fără a-l judeca etc.
Wang (1994) a analizat percepțiile pacienților cu privire la nevoia lor de informare în unitatea de supraveghere a coronarienilor, în saloanele de cardiologie sau medicină internă și după spitalizare. Astfel, s-a constatat că în USC informațiile necesare se referă la factorii care au rol în evoluția bolii cardiace, la modul în care poate fi redusă probabilitatea reapariției bolii și modul în care factorii de risc influențează apariția îmbolnăvirii. În studiile analizate, pentru pacienții internați în USC elementele de anatomie și fiziologie a inimii au fost informații de rang secundar. Nu același lucru se întâmplă cu pacienții internați în secțiile de cardiologie și medicină și a celor care se externează din spital, interesați, în special, de factorii de risc, de medicație și de anatomie și fiziologia inimii.
Orice act terapeutic trebuie să-și propună ca finalitate reintegrarea socio-familială a bolnavului, prelungirea nu numai a vieții biologice, ci și a celei sociale. Pe plan profesional, de foarte multe ori, pensionarea este impusă ca unică soluție. Și cum societatea apreciază pe fiecare după munca pe care o prestează și după responsabilitățile pe care și le asumă, pacientul cardiac se simte devalorizat nu numai în relațiile cu ceilalți, ci și în raport cu aspirațiile personale. Neputând participa activ la viața grupului social, el își pierde treptat calitatea de membru al acestuia. Astfel, bolnavii suferă o “constricție” a personalității, o restrângere a sferelor ei de manifestare, o “sărăcire” a acesteia. Suprastructura psihică a oricărei boli include numeroase semne de întrebare: ele se referă la gravitatea, durata, modul de evoluție al bolii, precum și la existența ulterioară a persoanei, la destinul său general (Dafinoiu, 1996, p. 233). Muncitorii calificați și cei necalificați sunt semnificativ mai puțin dispuși să se întoarcă la locul de muncă, comparativ cu persoanele care muncesc în administrație și în alte profesii.
Dincolo de faptul că oferă venituri, munca este o importantă sursă a stimei de sine. Reîntoarcerea la muncă este asociată și cu o îmbunătățire a bunăstării emoționale. Consilierea vocațională ca parte a programului de reabilitare cardiacă va permite unui pacient să țină cont de momentul în care e potrivit să se întoarcă la muncă sau dacă este indicată o modificare a tipului de muncă realizat până în prezent. Eforturile de facilitare a reîntoarcerii la muncă trebuie să înceapă cât mai devreme posibil, atâta vreme cât pacienții care amână reîntoarcerea vor fi mai puțin dispuși să o facă.
Pentru pacienții care văd munca ca pe o potențială barieră în calea participării la programul de reabilitare di ambulator, trebuie luat în considerare reabilitarea cardiacă la domiciliu. De asemenea, profesioniștii programului de reabilitare cardiacă trebuie să faciliteze o discuție între angajat și pacienți pentru a li se permite acestora reîntoarcerea la muncă sau pentru a li se da ore libere pentru a participa la programele de reabilitare cardiacă.
5.2.4. Metode și tehnici de adaptare la stres în contextul bolii cardiace
Diferite modele explicative ale stresului permit diferențierea strategiilor de răspuns pentru gestionarea efectelor stresului. Una dintre ele vizează binomul apărare versus coping. O distincție importantă pe care Selye o face atunci când descrie SGA este făcută între apărare și coping. Cineva se poate apăra prin ascunderea din fața stresorului sau amânând confruntarea cu el. De exemplu, dacă are durere de cap, cineva poate lua o tabletă pentru a reduce simptomul. În contrast, coping-ul implică eliminarea sursei stresului și nu doar a simptomelor. De exemplu, dacă persoana suspectează că durerile de cap sunt relaționate cu foamea, poate mânca ceva. Coping-ul este o formă mai eficientă a rezistenței. Evitarea temporară reduce simptomele dar, deseori, permite ca stresorul să reapară într-o formă mai puternică (Weber, 1992).
Printre strategiile de coping cele mai întâlnite sunt prevenția și creșterea rezistenței. Prevenția reprezintă reducerea experienței stresorului înainte ca un stresor să fie interpretat. Cum tipul A de personalitate interpretează prea multe evenimente ca fiind stresante, o contramăsură ar implica învățarea indivizilor să interpreteze mai puține evenimente ca fiind stresante. A-i învăța strategii eficiente de rezolvare a problemelor și de formare a abilităților sociale presupune ca anumite evenimente să poată fi văzute mai curând ca probleme sau provocări decât ca traume imposibil de rezolvat. Creșterea rezistenței este o altă strategie de coping. Rezistența fizică poate fi îmbunătățită prin măsuri de promovare a sănătății care includ dieta sănătoasă, exercițiile fizice, somnul și relaxarea, în timp ce rezistența psihologică și cea comportamentală pot fi întărite prin educarea abilităților și mobilizarea suportului social (Weber, 1992).
Care stil este mai adaptativ depinde în mare măsură de situație. Cele mai multe experiențe stresante sunt constituite de evenimentele stresante de zi cu zi incontrolabile, care nu sunt de durată și care nu au consecințe majore. În astfel de situații, strategiile de evitare par a fi mai adaptative (ce nu pot controla și ce nu mă afectează, este mai bine să fie ignorat). Astfel, strategiile bărbaților par să se potrivească acestor tipuri de evenimente, contribuind la experiența lor mai deficitară legată de disconfortul sau distresul emoțional perceput. Dar ce se întâmplă în situația unui dezastru? Evitarea evenimentelor incontrolabile, cum ar fi divorțul, pierderea slujbei sau pierderea unei persoane dragi, o criză financiară sau un declin economic neașteptat pot să nu fie adaptative pe termen lung. Aici se pare că precauția mai mare a femeilor este mai adaptativă: pregătirea pentru criză, căutarea ajutorului, a sfaturilor etc.
În general, strategiile și metodele de gestionare a stresului au unul dintre următoarele obiective: identificarea, evitarea sau eliminarea stresorilor; recunoașterea și minimizarea emoțiilor negative, reducerea intensității emoțiilor și construirea unor rezerve emoționale; producerea unui răspuns de relaxare la nivelul corpului și reducerea expunerii la stresori; sugerarea unor schimbări la nivelul stilului de viață și construirea unor rezerve la nivelul organismului.
Printre tehnicile ce-și propun identificarea, evitarea sau eliminarea stresorilor pot fi menționate tehnica rezolvării problemelor și organizarea și managementul timpului (planificarea și prioritizarea activităților, stabilirea sau menținerea granițelor sau a învăța să spui “nu”, organizarea spațiului, realizarea bugetului, delegarea responsabilităților etc.). Tehnicile care-și propun recunoașterea și minimizarea emoțiilor negative, reducerea intensității emoțiilor și construirea unor rezerve emoționale pot fi recunoașterea și abordarea emoțiilor negative (furia, frica, anxietatea, depresia), de exprimare a emoțiilor (asertivitatea); jurnalul scris; terapia prin umor; terapia prin artă; terapia prin muzică; abilități de comunicare interpersonală; dezvoltarea relațiilor suportive; restructurarea cognitivă și anticiparea emoțiilor negative. Stresul poate fi abordat și pentru a produce un răspuns de relaxare la nivelul corpului și reducerea expunerii la stresori. Pentru atingerea acestui obiectiv printre tehnicile propuse pot fi menționate relaxarea progresivă, exercițiile de respirație diafragmatică, imageria creativă, terapiile prin atingere (masajul, hidroterapia, aromaterapia etc.), biofeedback-ul, meditația, yoga etc. În sfârșit, pentru realizarea unor schimbări la nivelul stilului de viață și construirea unor rezerve la nivelul organismului, sunt utilizate ca tehnici educația privind alimentația adecvată, menținerea greutății ideale; exercițiile fizice regulate și activitate fizică, eliminarea comportamentelor deficitare de coping la stres (fumat, alcool, droguri); odihna; activitățile relaxante/plăcute (realizarea unui echilibru între muncă și relaxare) sau mobilizarea suportului social.
Stresul de a avea o boală cronică îi poate împiedica pe unii pacienți cardiaci să-și dorească să participe în continuare la viața socială cu care erau obișnuiți. Aceasta se poate întâmpla, mai ales atunci când pacienții nu au depășit fazele incipiente de adaptare la stresul produs de îmbolnăvire, respectiv fazele de negare, depresie, furie etc. Deși natura și gravitatea distresului psihologic și adaptarea la dificultăți variază de la persoană la persoană, există câteva faze distincte ale bolii asociate cu creșterea anxietății și a simptomelor depresive. Distresul din timpul fazei simptomatice a bolii cardiace este determinat de multiplele incertitudini cu privire la deteriorarea stării de sănătate în viitor, a afectării activității ocupaționale, a costurilor ridicate ale îngrijirilor medicale și a declinului sprijinului social.
Programul The Ischemic Heart Disease Life Stress Monitoring Program condus de Frasure-Smith și Prince, în anul 1989, a demonstrat că perioadele de creștere a numărului stresorilor vieții în viața unei persoane pot cauza reinfarctizarea (Wolff, 1953). Pacienții diagnosticați cu IMA au fost grupați astfel: un grup în care pacienții primeau tratament care includea monotorizarea și intervenția asupra stresului vieții (229) și un grup de control (224) în care pacienții primeau doar îngrijirea medicală obișnuită. Pacienții din grupul de tratament erau contactați prin telefon lunar și invitați să precizeze apariția a 20 de simptome ale distresului, incluzând insomnia și sentimente depresive. Dacă nivelurile de stres depășeau un nivel critic (mai mult de 4 simptome din 20), o asistentă medicală făcea o vizită la domiciliul pacientului pentru a-l ajuta să evalueze cauzele distresului și să-l ajute să facă față stresorilor. După un an de la diagnosticul de IMA, aproape jumătate din grupul în care s-a derulat tratamentul stresului avea nevoie de intervenție și de consiliere cu o durată între 5 și 6 ore, de educație cu privire la boala cardiacă și de sprijin emoțional și social. Rezultatele programului au arătat că, timp de 1 an, cât a durat proiectul, s-a redus cu 50% numărul deceselor prin boli cardiace (Frasure-Smith și Prince, 1989). Succesul Programului de Monitorizare The Ischemic Heart Disease Life Stress Monitoring Program poate fi atribuit, cel puțin în parte, suportului emoțional și social oferit pacienților, suport ce a ajutat la ameliorarea depresiei și a emoțiilor generate de distres, dar și la reducerea, în același timp, a solicitării fiziologice și a efectelor sale negative asupra sistemului cardiovascular. Pe lângă suportul social și emoțional oferit pacienților, la succesul programului au mai contribuit și intervențiile individualizate și tratamentele bazate pe scorul stresului individual (Nezu et al., 2003).
Un alt studiu realizat în anul 1997, Frasure-Smith și colaboratorii săi au descoperit și limite ale acestor efecte intervenționale. Astfel, realizând un trial denumit The Montreal Heart Attack Readjustment Trial, un studiu randomizat, controlat, în care au fost incluși 1376 de pacienți aflați în etapa de evoluție postinfarct, grupați într-un grup de tratament, care primea vizite ale asistentelor medicale la domiciliu și care beneficia de monitorizare telefonică lunară în scopul evaluării stresului și a modalităților de adaptare la acesta și un grup de control, ce primea îngrijire medicală obișnuită. După 1 an, s-a stabilit că programul nu a avut niciun impact asupra supraviețuirii pacienților din cele două grupuri. S-a constatat, de altfel, că femeile din grupul de intervenție au avut o rată a mortalității prin boală cardiacă sau alte boli mai ridicată comparativ cu femeile din grupul de control (Nezu et al., 2003). Dincolo de aceste rezultate contradictorii ale celor 2 studii, relativ puține studii clinice au fost realizate în scopul reducerii simptomelor depresive sau a extinderii și mobilizării suportului social la pacienții coronarieni.
De asemenea, există studii care arată că tehnicile privind managementului stresului pot fi utilizate pentru a ameliora componentele induse de stres ale HTA. Câteva studii au raportat scăderi mici, dar semnificative la nivelului tensiunii arteriale care pot fi atinse în cazul pacienților cu HTA, după o serie de ședințe de antrenament de relaxare sau biofeedback (incluzând yoga sau meditația) (Dubbert, 1995). Astfel, Patel și colegii săi au demonstrat existența unui efect pozitiv, în acest sens, atunci când au evaluat efectul unui antrenament ce a cuprins tehnici de respirație, de relaxare musculară profundă, meditație și management al stresului, realizat timp de 8 săptămâni în ședințe de grup (Nezu et al., 2003).
Într-un alt studiu realizat în 1996 de Blumenthal și colegii săi au fost examinate atât măsura în care ischemia indusă de stresul mental poate fi modificată prin exerciții de management al stresului, cât și evaluarea impactului acestor intervenții asupra rezultatelor clinice. Au fost selectați 107 pacienți cu boli coronariene și ischemie dovedită prin documente în timpul monitorizării elecrocardiografice și randomizați în 3 grupuri: un grup în care s-a derulat managementul stresului, un grup în care pacienții au fost instruiți cu privire la regimul de exerciții fizice și un grup de control în care era promovată îngrijirea medicală obișnuită. După 4 luni de participare, ischemia miocardică a fost reevaluată și s-a descoperit că grupul în care s-a practicat managementul stresului a avut riscul cel mai scăzut de a experimenta evenimente cardiace, urmat de grupul instruit cu privire la regimul de exerciții și, în cele din urmă, grupul de control (Blumenthal et al., 1997 cf. Nezu et al., 2003).
În același timp este deficitară definirea operațională a intervențiilor psihologice și educaționale. Studiile nu conțin date care să documenteze statusul socioeconomic al pacienților, ocupațiile anterioare sau nivelul de studii și multe programe s-au limitat la a nota imposibilitatea pacienților de a intra în cadrul programului de reabilitare (cauzată, de regulă, de accesul geografic limitat).
Dusseldorp și colaboratorii săi, au realizat cea mai recentă analiză secundară de date privind datele cuprinse în 37 de studii privind programele psihoeducaționale (educație pentru sănătate și managementul stresului) adresate pacienților cu boli cardiace. Educația pentru sănătate a fost definită ca fiind ansamblul de activități de instruire organizate într-un mod sistematic, în timp ce managementul stresului include un ansamblu de intervenții psihoterapeutice, terapie de relaxare sau tratament suportiv. Rezultatele acestor studii sugerează că aceste programe pot reduce rata mortalității cardiace cu 34%, o reducere cu 29% a reinfarctizării și efecte semnificative statistic asupra presiunii arteriale, colesterolului, greutății corporale, fumatului, exercițiilor fizice și obiceiurilor alimentare. Randomizarea, tipul de evaluare, locația și durata programului, profesia celui ce furnizează programul, tratamentul individual sau de grup, participarea partenerilor și caracteristicile pacientului (vârsta, tipul bolii cardiace, genul) nu s-a găsit că ar avea influență asupra succesului tratamentului. Cu toate că majoritatea pacienților fac față îmbolnăvirii lor într-un mod funcțional, există multe studii care evidențiază clar impactul evenimentelor cardiace asupra funcționării psihologice și rolul anxietății și depresiei atât în declanșarea, cât și în evoluția bolii cardiace. Acești pacienți nu au nevoie de programe de management al stresului intensive sau de durată, aceste programe fiind totuși necesare unei minorități a pacienților care nu se pot adapta la boala cardiacă.
și colaboratorii au analizat 23 de trialuri randomizate controlate ce vizau comparația intervenției psihosociale cu îngrijirea obișnuită pe un eșantion de 3180 pacienți diagnosticați cu o boală coronariană (în special IMA). Au fost furnizate tratamente psihosociale specifice unei varietăți de orientări teraputice, dominantă fiind orientarea cognitiv-comportamentală. Rezultatele au arătat că intervențiile psihosociale pot fi asociate cu beneficii pentru pacienții coronarieni. S-au înregistrat reduceri semnificative ale nivelului stresului psihologic, presiunii arteriale sistolice, ritmului cardiac și nivelului colesterolului. Astfel, s-a constatat o reducere cu 46% a evenimentelor cardiace în primul an după îmbolnăvire (, 1996).
O analiză a studiilor realizate în rândul pacienților diagnosticați cu boli coronariene sau cancer a concluzionat că intervențiile psihosociale (educația pacienților, consiliere și terapie comportamentală) au fost în general de ajutor în atenuarea distresului psihologic. Iar aceste intervenții trebuie adresate mai curând pacienților aflați la risc decât tuturor pacienților.
Într-un studiu realizat pe un lot de 100 de pacienți (50 după IMA și 50 după intervenție chirurgicală de bypass) care, după ce au fost împărțiți randomizat, au beneficiat fie de un program de management al stresului bazat pe relaxare fie de îngrijire obișnuită, a constatat, după 6 luni, că există îmbunătățiri semnificative din punct de vedere statistic ale bunăstării emoționale, ale activităților funcționale și sociale în grupul cu programul de management al stresului, comparativ cu grupul de control (Trzieniecka-Green și Steptoe, 1996).
Într-un studiu cu 156 de pacienți post-IMA au primit randomizat fie un training cu exerciții fizice și o terapie de relazare, fie doar training privind exercițiile fizice. Ulterior au fost comparate cele două grupuri, monitorizându-se evenimentele cardiace majore (moartea, reinfarctizarea și chirurgia cardiacă) și reinternările în spital în următorii 5 ani.
Suportul social acordat în cadrul procesului de consiliere poate avea un rol important în adaptarea la boală ca stresor. Antoni și colaboratorii (1991) au demonstrat utilitatea unui program de management al stresului, arătând că acesta se poate constitui într-o veritabilă șansă în reducerea stresului psihosocial și în îmbunătățirea rezultatelor asociate sănătății printre persoanele cardiace. Acest program este o modalitate de intervenție în grup, derulată pe o perioadă de 10 săptămâni și include aplicarea unor tehnici de conștientizare a stresului și a gândurilor negative, tehnici de restructurare cognitivă, tehnici de relaxare și imagerie, formarea unor deprinderi de coping, formarea abilităților interpersonale și aplicarea unor metode de mobilizare a suportului social (Carey și Vanable, 2003 cf. Nezu et al., 2003).
5.3. Strategii și metode intervenționale psihosociale adresate familiilor pacienților cardiaci cu risc psihosocial înalt
5.3.1.Servicii de consiliere și asistență socială familială
Un factor psihosocial esențial în abordarea bolii cardiace, cu rol important în menținerea sănătății fizice și psihologice a individului este reprezentat de suportul social. Cine poate oferi suport social? Principalele surse ale suportului social sunt fie informale, reprezentate de familie, prieteni, colegi, vecini, fie formale sub forma unor grupuri și organizațiile de suport comunitare. Oamenii care au legături sociale puternice (familiale, de prietenie, de vecinătate și colegiale) tind să facă față stresului mai bine. Ei tind de asemenea să fie mai fericiți, mai sănătoși și să trăiască mai mult. Prietenii, partenerii, membrii familiei influențează calitatea vieții persoanei cu boală cardiacă. Persoanele suport sunt implicate în fiecare din aspectele bolii, de la prediagnosticarea bolii până la planurile ce urmează decesului. Ei se implică și influențează deciziile medicale și planurile de externare, au grijă de gospodărie, oferă îngrijire sau stabilesc vizitele la medic, negociază problemele legale și financiare, consiliează pacientul.
Lucrul cu familia pacientului cardiac poate fi la fel de important ca lucrul direct cu pacientul. În cele mai multe cazuri, sprijinul familiei este esențial pentru traiectoria pe care o va lua boala pentru pacient (vezi anexa 3). Uneori, intervenția asistentului social este necesară pentru a mobiliza familia, pentru a o face capabilă să ofere ajutor pacientului. De asemenea, asistentul social e necesar să ajute familia să identifice conflictele emoționale și să înceapă să stabilească un anumit control asupra situației. În anumite limite, conflictele din familie sunt normale, dar în cazul bolii cardiace grave, o boală care are atât de multe emoții ascunse, conflictele și stresul pot exploda. Familiile au nevoie de încurajare și sprijin pentru a exprima furia, durerea, frica. Familiile pot oferi un suport emoțional imens, în special în momentele de criză și pentru că familiile se află întotdeauna în schimbare, dezvoltare și evoluție, toate experimentează stresul la un moment dat, iar schimbări majore în dinamica familiei cum ar fi boala, moartea, divorțul sau schimbarea domiciliului pot slăbi coeziunea unei familii și pot transforma familia dintr-o familie funcțională într-una disfuncțională.
O altă situație este aceea când membrii familiei care se văd în situația de a reintegra în familie un bolnav pot experimenta tensiune și furie. Odată cu diagnosticarea bolii cardiace și apariția complicațiilor, nevoile pacientului cardiac cresc pe măsură ce boala devine din ce în ce mai gravă. Pe măsură ce pacientul devine din ce în ce mai bolnav, autonomia sa scade, iar dependența crește. Acest nivel al îmbolnăvirii provoacă un stres important pentru cei ce îngrijesc pacientul, iar rezultatul acestei tensiuni, a muncii fizice și a devastării emoționale îi poate determina pe aceștia să clacheze și să aibă nevoie de servicii de suport (Beder, 2006).
Nevoia de informare a partenerului bolnavului cardiac variază în funcție de faza evoluției bolii în care se află pacientul. Dickerson (1993) a identificat 3 faze distincte: descoperirea bolii, spitalizarea, externarea, recuperarea și revenirea la normal. Prima fază e dominată de nevoia de informații accesibile, de accesibilitatea spitalului pentru a facilita consultații și de oportunitatea de a avea alți membrii ai familiei ca sprijin. Faza a doua a fost dominată de nevoia de informare cu privire la externare și la reîntoarcerea acasă și nevoia de a avea acces la voluntari care au experiențe în îmbolnăvirea cardiacă. Faza a treia e caracterizată de nevoia de a vorbi într-un mediu sigur, de a exprima emoții și de a pune întrebări.
Apariția bolii cardiace este marcată de o serie de schimbări la care pacientul și familia sa e necesar să se adapteze.
Perspectiva abordării familiei pacientului cardiac și a rețelei sale sociale devine importantă dacă ne propunem să înțelegem și să rezolvăm problemele emoționale sau comportamental ce însoțesc boala cardiacă (vezi anexa 2). Experiențe dureroase precum apariția bolii cronice sau moartea iminentă sunt acceptate și integrate cu dificultate de familiile afectate. În situația familiei unui pacient cardiac, putem vorbi de un stres produs de evenimentul imprevizibil generat de apariția bolii cardiace în viața pacientului și a familiei sale. În ceea ce privește stresul imprevizibil ce apare odată cu diagnosticarea bolii cardiace cronice, există, de asemenea, sarcini la care familia și pacientul cardiac e necesar să se adapteze, în scopul de a contracara posibile efecte determinate de dezechilibre de ordin fiziologic, psihologic sau social. Așadar, apariția bolii cardiace nu implică doar sarcini pentru pacienții care traversează această perioadă, ci și sarcini sau schimbări la care familia pacientului trebuie să se adapteze. Asistăm, în aceste condiții la o intensificare a anxietății ce afectează aceste familii.
Nu există nici un dubiu că boala cardiacă poate fi, uneori, o boală devastatoare, căpătând proporții îngrijorătoare printre pacienți. Odată diagnosticați cu o boală cardiacă, pacienții au nevoie de tratamente costisitoare, care, nu de puține ori, sunt însoțite de efecte adverse care, deseori, pot conduce la o scădere a calității vieții individuale și a celei familiale. Așadar, dincolo de efectele directe ale bolii cardiace asupra celor bolnavi, se extind efectele indirecte asupra familiei și prietenilor.
În țările dezvoltate, în cadrul sistemului de servicii publice adresate familiei, s-au înființat și dezvoltat servicii de terapie de familie. Ulterior, în multe state ele au cunoscut o extindere și în sistemul public (Mihăilescu, 1995). Aceste servicii pun astăzi accentul din ce în ce mai pregnant pe o abordare completă bio-psiho-socială a problemelor, pe modul în care aceste probleme afectează relațiile și comportamentele din interiorul familiilor. Această abordare a problematicii familiei poate fi realizată prin servicii complexe furnizate de echipe multidisciplinare constituite din terapeuți de familie, medici, asistenți sociali, psihologi, juriști etc. În tabelul 6 apar câteva tipuri de intervenții focalizate pe familie, intervenții ce pot fi realizate în cadrul serviciilor existente la nivel comunitar.
Tabel 6. Modele de intervenții centrate pe familie
Sursa: adaptare după Institute of Medicine, 2001.
Specialiștii ce-și propun să trateze persoana bolnavă trebuie să ia în considerare sistemul familial al acesteia, precum și gama de relații a acesteia. Cum este afectat pacientul de boală? Ce semnificație are boala pentru familia acestuia? sunt întrebări la care terapia de familie e necesar să răspundă. De aici se desprinde ideea că familia pacientului trebuie ținută sub observație, cel puțin la fel de mult ca și bolnavul.
Specialiștii trebuie să fie conștienți atât de impactul unei intruziuni cum este aceea pe care boala cronică o are în structura și funcționarea familiilor, cât și de rolul pe care familia îl are în cauzalitatea, agravarea sau menținerea bolii cronice. Multe cercetări ce au vizat legătura dintre boală și relațiile interpersonale s-au concentrat pe interacțiunile din interiorul familiilor (Bentovim et al., 1989).
În 1977, Reddinhough și colegii săi au intervievat un număr de 43 de copii astmatici și pe părinții acestora, descoperind în rândul acestora existența unei concepții greșite despre boală și tratamentul acesteia. Au fost exprimate temeri și anxietăți legate de moarte, de afectarea serioasă a inimii și plămânilor, boala cauzând o epuizare a tuturor membrilor familiei, în special a mamei. Autorii au concluzionat că, în scopul atenuării anxietăților, tratamentul trebuie să includă mai mult timp petrecut de specialiști cu pacientul și cu familia acestuia.
Consilierea familială reprezintă sprijinul social acordat familiilor care traversează o situație de criză ce reclamă mobilizarea resurselor individuale și sociale în scopul favorizării adaptării familiei la schimbare. Printre obiectivele consilierii familiale pot fi menționate următoarele: rezolvarea eficientă a unor probleme cu care se confruntă familia, în viața de zi cu zi; confruntarea cu situațiile de tranziție din ciclul de viață al familiei și facilitarea adaptării la schimbările impuse de acestea; sprijinul acordat indivizilor pentru a conștientiza anumite nevoi, emoții, gânduri negative, comportamente și situații problematice; ascultarea, înțelegerea și acceptarea sentimentelor de inadecvare a persoanelor implicate în procesul de consiliere; identificarea cauzelor situațiilor problematice, precum și a soluțiilor alternative; promovarea bunăstării membrilor familiei în armonie cu nevoile lor; ameliorarea climatului familial, a comunicării perturbate, abordării și executării sarcinilor de rol, a funcționalității sistemului; ameliorarea problemelor ce afectează membrii familiei și care cer un efort de grup concertat pentru a fi rezolvate.
Boala fizică poate afecta oricând familiile. Specialiștii trebuie să fie conștienți atât de impactul unei intruziuni cum este aceea pe care boala cronică o are asupra familiilor, cât și de rolul pe care familia îl are în cauzalitatea, agravarea sau menținerea bolii cronice (Lask cf. Bentovim et al., 1989).
Boala cardiacă, fiind o boală care afectează atât individul, cât și familia acestuia, determină o serie de schimbări pentru cei implicați. Aceste schimbări au loc în sferele emoțională, cognitivă și comportamentală. Emoțional, familia trebuie să se familiarizeze cu diagnosticul pacientului. Aceasta include suferința determinată de pierderea sănătății cuiva drag, dar și blamarea, supărarea sau furia. Schimbarea la nivel cognitiv apare în contextul educației familiei și a pacientului cu privire la boala cardiacă, incluzând aici informații cu privire la cauze, la evoluția bolii și la tratamentul ce trebuie urmat. Membrii familiei au nevoie să înțeleagă cum va fi afectată viața pacientului. De asemenea, familia trebuie consiliată cu privire la simptomatologia evoluției bolii și a posibilelor efecte adverse ale medicamentelor. În acest mod familia va ști unde și la cine să caute sprijin în situația în care pacientul se îmbolnăvește sau dezvoltă noi simptome. Schimbările la nivel comportamental constau în încorporarea bolii cronice a pacientului în viața de zi cu zi a familiei. Admițând schimbarea comportamentului ca fiind necesară, membrii familiei care-l îngrijesc pe pacient trebuie, de asemenea, să încerce să mențină un sens al normalității pentru pacient. Medicația și vizitele la clinică ale pacientului e necesar să se constituie într-o parte a traiului cotidian, cu toate că, pentru realizarea acestora sunt necesare adaptări majore și că, nu de puține ori, acestea generează un stres major asupra relațiilor și obiceiurillor din familie.
5.3.2. Terapia medicală de familie și boala cardiacă
Schimbarea perspectivei de la consilierea sau terapia individuală la abordarea sistemică a fost una esențială, terapia familială constituindu-se într-un veritabil instrument folosit în scopul înțelegerii și rezolvării problemelor umane. Inițiată în anii `50, supusă unui proces de creștere și dezvoltare în anii `60 și înregistrând o perioadă de maturitate în anii `70, terapia de familie se dovedește a fi în zilele noastre, în special în țările ce acordă o atenție deosebită creșterii calității vieții familiale, o măsură intervențională esențială în cadrul politicilor sociale de remediu adresate familiei.
Terapia de familie este un proces de restructurare a relațiilor din cadrul familiilor, ce se realizează în timp și prin acțiuni sistematice, bazate pe anumite tehnici ce garantează relații interpersonale ce permit dezvoltarea deplină a capacităților membrilor familiei. Puterea și avantajele terapiei de familie sunt date de decizia de a-i aduce împreună pe soț și soție, pe părinți și copii în scopul de a transforma maniera lor de a interacționa atunci când apar probleme, de a-i învăța să trăiască împreună, de a se alia în lupta cu problemele, de a se descurca cu schimbările impuse de anumite probleme (Nichols și Schwarts, 2001).Terapia de familie are scopul de a schimba contextul în scopul schimbării pacientului. Un alt punct forte al terapiei de familie este acela că provoacă schimbări la nivelul întregii familii, astfel, beneficiile sunt de lungă durată, datorită faptului că fiecare membru al familiei se schimbă și continuă să exercite asupra celorlalți alte schimbări.
Singurul trial controlat cu privire la efectul terapiei de familie asupra bolii este cel raportat de Lask și Matthew, în 1979, și care a evaluat eficiența terapiei de familie ca un adjuvant la terapia medicală standard adresată copiilor cu astm. La un an după prima evaluare, grupul tratat prin terapie de familie a arătat o îmbunătățire semnificativă a variați parametri, comparativ cu un grup de control. Terapia a fost relativ scurtă (un total de 4 ½ ore în 4 luni) comparativ cu abordarea Philadelphia de 75 ore pe an, dar autorii au concluzionat că această abordare și-a centrat valoarea pe selectarea cazurilor de copii cu astm (Lask cf. Bentovim et al., 1989). Terapia de familie în secțiile de cardiologie are o valoare specifică în următoarele situații: toate situațiile în care psihoterapia este indicată, acolo unde simptomele fizice sunt prezente, dar în care factorii psihosociali au o importanță majoră în etiologia și menținerea simptomelor fizice; adaptare la boala fizică; dificultăți relaționale între membrii familiei afectată de boala cronică; probleme specifice ce apar din aspecte ce țin de spitalizare: separare, investigații speciale și tratamente dureroase și imobilizante (Lask, 1989 cf. Bentovim et al., 1989).
Printre principiile de suport pentru familie aplicate în cadrul serviciilor de terapie de familie pot fi amintite următoarele : implicarea întregii familii, mai curând decât implicarea in mod individual a membrilor familiei; oferirea de servicii, formare și sprijin care să crească capacitatea familiei de a gestiona propriile sale funcții; oferirea de servicii, formare și suport pentru a crește abilitatea familiilor de a-și crește și educa copiii; relația de bază dintre specialist și familie este una de egalitate și respect; centrare pe resursele familiei.
În domeniul îngrijirii sănătății, terapia de familie deține o serie de particularități ce vizează printre altele: dezvoltarea sau îmbunătățirea modului de a face față bolii cronice sau invalidității, îmbunătățirea comunicării cu medicii și cu ceilalți profesioniști din echipa de îngrijire, acceptarea problemei medicale care nu poate fi vindecată, realizarea unor schimbări în stilul de viață impus de noile condiții etc. Terapia medicală de familie implică ședințe cu bolnavii, cu partenerii maritali, cu familiile și cu echipa de specialiști. Astfel, se poate asigura o îngrijire promptă și eficientă și se poate crea cadrul în care să fie aplicate tehnici precum cele enunțate de McDaniel și colaboratorii săi, în 1996: recunoașterea dimensiunilor biologice ale problemei; solicitarea unui istoric privind evoluția bolii de la pacient și de la familie; înlăturarea culpabilități și acceptarea sentimentelor (negarea bolii, depresia, anxietatea); menținerea comunicării între familie și specialiști; focalizarea pe problemele familiei, astfel încât boala să nu domine programul familiei sau să organizeze viața afectivă a acesteia; amplificarea autonomiei pacientului și familiei ; reducerea gradului de dependență prin accentuarea și mobilizarea resurselor pacientului, prin comunicarea încrederii în capacitatea familiei de a lua decizii sănătoase.
Terapia de familie desfășurată în secțiile de cardiologie are o valoare specifică întrucât, în acest context, sunt prezente simptomele fizice, are loc adaptarea la boala cardiacă și pot să apară probleme specifice ce țin de spitalizare: separare, investigații speciale și tratamente dureroase, imobilizante etc.
În consilierea și terapia de familie remarcăm existența unor școli variate ce analizează problematica psihosocială ce afectează familia și propun intervenții adresate acestei problematici în funcție de teoriile explicative ce stau la baza demersului lor. În continuare vom prezenta abordarea centrată pe soluție, considerată, în prezent, ca fiind una dintre cele mai eficiente abordări. Pentru a ilustra abordarea centrată pe soluție și pentru a sublinia diferențele dintre aceasta și abordările terapeutice tradiționale, Bertolino și Schultheis (2002) au construit următoarea diagramă prezentată în tabelul 7:
Tabelul 7 Abordarea terapeutică tradițională versus abordarea terapeutică centrată pe soluție
Sursa: Bertolino și Schultheis, 2002, p 2.
Dar, când putem considera o terapie ca fiind eficientă? Cercetătorii au demonstrat că, atunci când apar schimbări pozitive în cursul terapiei, există o serie de factori ce pot fi luați în considerare cu privire la practicarea terapiei de familie: terapia trebuie să se bazeze pe informarea clienților și pe adaptarea viziunilor clienților la relația terapeutică, la procesele și obiectivele consilierii, precum și la sarcinile necesare atingerii acestor scopuri; terapia trebuie să fie centrată pe schimbare, în opoziție cu centrarea pe descoperirea cauzelor sau explicațiilor problemelor, cu excepția cazurilor în care această focalizare nu se potrivește situației clientului; focalizarea trebuie să fie pe abilitățile și resursele beneficiarilor, în opoziție cu deficiențele și patologia acestora; terapia trebuie să fie orientată spre viitor; relația terapeutică care să exprime echilibru între căldură și profesionalism; atitudinea pozitivă, deschisă a consilierului; clienții trebuie tratați ca ființe umane și nu trebuie depersonalizați prin folosirea etichetelor; terapia de succes are mai puțin de a face cu tehnica și mai mult cu factori ce țin de clienți și de relația terapeutică; tehnicile sunt folosite atunci când sunt potrivite sistemului de idei și credințe al clientului ce urmărește modul în care va apărea schimbarea (Bertolino și Schultheis, 2002).
Terapia de familie cu pacienții cardiaci și familiile acestora implică, procesual, parcurgerea mai multor etape. Primul telefon este prima etapă având ca scop obținerea unei cantități minime de informații cu privire la problemă și aranjarea unei consultații pentru întreaga familie. Primul interviu și construirea relației terapeutice este cea de-a doua etape, având drept scop clădirea unei alianțe cu familia și dezvoltarea unei ipoteze despre aspectele ce mențin problema curentă. În cadrul primului interviu cu familia adolescentului seropozitiv, terapeutul poate evalua familia, acoperind aspecte ce vizează următoarele domenii majore: problema prezentată; ce probleme sunt asociate cu boala cardiacă; circuitul de referință (cum a fost luată decizia venirii la terapie) și așteptările membrilor familiei de la terapie; evaluarea contextului familiei; evaluarea structurii familiale (subsistemele soți/părinți-copii, tipul și granițele acestora, rolurile din familie și socializarea acestor roluri); faza ciclului de viață în care se află familia; modele comportamentale ale pacienților și ale membrilor familiei; modalități de adaptare a familiei la situația problematică; evaluarea stării mentale, emoționale și de sănătate a indivizilor; identificarea comportamentelor de risc la pacienții cardiaci; condițiile fizice, de mediu și economice ce afectează pacienții și familia; cum funcționează familia ca grup; comunicarea în familie; competențele/resursele pacientului și ale familiei de a rezolva problema; evaluarea unor documente utile în clarificarea problematicii; evaluarea existenței diversității factorilor culturali implicați. Această etapă își propune să ajute specialiștii să cunoască ceea ce doresc clienții să schimbe și să definească modul în care ar trebui să se deruleze procesul terapeutic. În terapia de familie acest aspect este foarte important pentru că fiecare persoană din familie are idei diferite și, dacă ne propunem ca aceștia să investească energie în crearea soluțiilor, trebuie ca toți să se simtă incluși în terapie. De asemenea, un scop al acestei etape este identificarea preferințelor și percepțiilor clienților cu privire la relația terapeutică.
Tot în această etapă a terapiei, terapeutul, împreună cu clienții, definește problema, clarifică care sunt nevoile de schimbare și fac o listă cu priorități în abordarea problemelor. În acest mod, atât clienții, cât și clinicienii pot fi clarificați cu privire la focalizarea terapiei. Definirea problemei este esențială la începutul terapiei, atunci când se stabilesc obiectivele. În finalul acestei prime etape, consilierul face o recomandare familiei care poate include fie propunerea unui contract de terapie, fie trimiterea familiei către un alt specialist, ale cărui competențe vin în sprijinul nevoilor familiei.
A treia etapă în cadrul procesului terapeutic cu familiile este intervenția sau terapia propriu-zisă, obiectivul acesteia fiind inițierea și facilitarea schimbării situației clientului/ familiei. După evaluarea și stabilirea obiectivelor, terapeutul și familia își pun întrebarea: Cum vom putea atinge aceste obiective? Intervenția trebuie să fie relaționată cu problema (Hackney și Cormier, 2001), iar selectarea unei intervenții poate deveni un proces anevoios. Deprinderile necesare terapeutului pentru a iniția o intervenție includ, printre altele, competență în realizarea intervenției, cunoștințe legate de utilizarea potrivită a intervenției, cunoașterea răspunsurilor tipice ale clienților, deprinderi de observare pentru a nota răspunsurile clientului etc.Un alt obiectiv al acestei etape implică schimbarea viziunii familiei cu privire la boala cardiacă și la problemele asociate acesteia. În acest scop, terapeutul alege împreună cu pacientul soluțiile prin punerea în discuție a unor aspecte ce țin viitor. În terapie, pacienții pot fi ajutați să creeze sau să reabiliteze sensul viitorului. Un alt aspect important al terapiei este cel ce vizează schimbările în procesul de luare a deciziilor în familie. Alte tehnici care pot fi aplicate familiei în această etapă au drept scop să-i ajute pe pacienți și familiile acestora să învețe să privească experiențele ca pe oportunități de învățare.
Un alt obiectiv al etapei de intervenție propriu-zisă, după schimbarea viziunii cu privire la problemă îl constituie schimbarea modelelor de comportament și interacționale cu privire la boala cardiacă și la problemele asociate acesteia. Pacienții cred, uneori, că ceea ce simt în interior este greșit, rău sau problematic. Terapeuții vor să-i determine să afle că orice ar simți în interiorul lor este în regulă. Ceea ce simt oamenii nu cauzează probleme. Ceea ce fac ei ca rezultat al acestor sentimente poate fi problematic.
Ultima etapă în cadrul terapiei de familie este sfârșitul intervenției, etapă în care terapeuții se asigură că membrii familiei au învățat ceva despre felul în care să se descurce unii cu alții, fără ajutorul terapeutului. Acest lucru se întâmplă atunci când problema pentru care au solicitat sprijin s-a rezolvat, când familia simte că a câștigat ceea ce dorea. În această fază, consilierul poate cere familiei să anticipeze unele schimbări viitoare sau recidivele unor situații problematice, făcându-i conștienți pe clienți că viața este o succesiune de probleme cu care trebuie să să se descurce.
Derularea acestor demersuri terapeutice are un rol extrem de important în sprijinirea pacienților și familiilor acestora să se adapteze la boala cardiacă. Spitalele și instituțiile intermediare de îngrijire a sănătății apreciează capacitatea terapeuților de familie de a se adresa și a rezolva problemele familiale în relație cu boala, acestea fiind oportunități care pot sublinia modul în care perspectiva familiei poate fi inclusă în deciziile economice și clinice. Acest suport poate fi acordat, acolo unde rețeaua de sprijin informală nu există sau nu funcționează, prin servicii orientate pe diferitele nevoi, servicii dezvoltate atât la nivel comunitar, cât și la nivel instituțional. Numai, astfel, poate fi asigurată continuitatea acordării unei îngrijiri de tip integrat, care să vină atât în sprijinul nevoilor celor aflați în suferință, cât și în sprijinul celor din jurul acestora.
Terapeuții de familie pot participa și contribui la definirea modelelor de sănătate bio-psiho-socială și a sistemelor de prestare a serviciilor de sănătate. O astfel de abordare a problemei ar putea să ajute la salvarea unui sistem de sănătate care se prăbușește și care ar putea să ofere îngrijiri mai eficiente pacienților și familiilor acestora.
În concluzie, atât consilierea sau terapia individuală, cât și cea de familie oferă, fiecare, un mod de abordare a problematicii cardiace și un mod de înțelegere a comportamentului uman. Ca moduri de abordare terapeutică, ambele modalități de intervenție au valorile lor speciale.
5.4. Strategii și metode intervenționale psihosociale în context comunitar
Definiția dată astăzi stresului include considerabil mai mult decât încerca Selye să arate în 1960, atunci când definea stresul fiziologic. La o privire mai atentă, rapida receptivitate la ideea de stres arătată de mulți oameni obișnuiți ca și de oameni de știință comportamentali este în general limitată la nivel psihologic. Aceasta se întâmplă din cauza faptului că oamenii rezonează ușor la importanța unor asemenea evenimente traumatice de viață cum ar fi moartea soțului sau soției sau pierderea locului de muncă, așa cum au subliniat Holmes și Rahe. Dar, pe măsură ce ne mutăm de la experiența psihologică personală la o arie social-structurală mai mare, acolo unde sociologul și asistentul social pot avea contribuții marcante, sarcina conceptualizării și propunerea unor măsuri intervenționale devin mai provocatoare (Linsky și Straus, 1986).
Nevoile de prevenire a îmbolnăvirii cardiace, de tratare a problematicii asociată cu boala cardiacă, precum și cele de adaptare după îmbolnăvire, nevoi medicale și psihosociale deopotrivă, stau la baza programelor, măsurilor și activităților profesioniștilor ce activează în domeniul îngrijirii sănătății. Problemele de sănătate agravante pot sta la baza instalării dependenței persoanei bolnave de cei din jur, de cele mai multe ori de membrii familiei. În acest context, îngrijirea persoanelor dependente poate fi realizată în cazul în care nu este accesibil suportul informal ar trebui preluată de către servicii medico-sociale adecvate, accesibile atât la nivel organizațional, cât și comunitar.
5.4.1. Servicii comunitare de îngrijire medico-socială
Dat fiind faptul că participarea femeii la viața extrafamilială s-a extins, forma instituțiilor medico-sociale tinde să fie principala formă optimă de acordare a îngrijirii unei persoane dependente. Accesul la astfel de servicii poate împiedica apariția unor disfuncționalități în cadrul familiei, cea mai gravă fiind chiar disoluția acesteia, cu efecte dintre cele mai traumatice asupra tuturor celor implicați.
Așadar, pentru a diminua efectele marginalizării sociale a bolnavilor cu boală cardiacă este necesară înființarea și dezvoltarea sistemelor de sprijin social. Aici sunt avute în vedere două tipuri de sisteme de sprijin: sistemul informal, care se referă la legăturile cu prietenii, rudele, colegii, cu persoanele cu care sunt împărtășite unele idei și concepții de viață, sentimente și interese și sistemul formal ce cuprinde organisme instituționale și categorii profesionale care oferă îngrijire. Alături de acestea există și alte grupuri care acordă tipuri specifice de sprijin, cum sunt grupurile de suport și voluntarii. Colaborarea intersistemică, între sistemele formale și informale are consecințe importante atât pentru servicii, care posedă stimuli și modalități de control pentru a-și îmbunătăți eficacitatea organizatorică, cât și pentru cetățeni, care își amplifică participarea socială la gestiunea sănătății și a calității vieții.
Reabilitarea persoanelor ce suferă de boli cardiace își propune restabilirea sau ameliorarea stării lor de sănătate, reintegrarea lor în societate și în mod particular în viața profesională. Se pune accent pe dezvoltarea capacității lor de a se reîntoarce într-o poziție potrivită în societate, atât de mult cât e posibil și fără asistență sau îngrijire pe termen lung. În multe țări europene serviciile de îngrijire pe termen lung au fost reorganizate, ele propunându-și în perioada actuală să capaciteze oamenii ce au nevoie de astfel de îngrijire, conducându-i la o viață independentă și împlinită în ciuda limitărilor lor. Printre principiile care urmează a ghida acțiunile în acest sector pot fi incluse independența, centrarea pe nevoi, integrarea și normalizarea, acordarea de servicii în propriul lor mediu de viață, dreptul de a primi îngrijire în acord cu nevoile, asigurarea calității și profesionalismului, eficiența economică.
În statele europene, astfel de servicii sunt finanțate atât de la bugetul local prin intermediul consiliilor locale, cât și de la bugetul de stat, iar furnizarea unor astfel de servicii implică deopotrivă, atât sectorul public, cât și cel privat. Asistența pacienților cardiaci include îngrijire în instituții, sprijin material, servicii de orientare profesională, servicii de reabilitare, îngrijire personalizată etc. Politica este, deci, de a menține pacienții cardiaci cât mai mult posibil în comunitate, de a promova independența și de a preveni sau reduce dependența, de a promova accesul și implicarea persoanelor cu boli cardiace ca membri ai comunității.
Deși numărul serviciilor oferite acestor persoane în comunitate este în creștere, îngrijirea instituțională joacă încă un rol important, în special în cazul persoanelor aflate în faze avansate ale bolii cardiace.
În țările est-europene, familiile reprezintă principalul factor responsabil pentru îngrijirea membrilor de familie dependenți. În socialism, îngrijirea socială a fost slab dezvoltată și deseori îngrijirea nemedicală a pacienților se desfășura pe patul de spital. În multe din aceste foste țări socialiste oferta de astfel de servicii nu este suficientă pentru a răspunde cererii și există serioase blocaje în furnizarea serviciilor, doar serviciile strict medicale fiind finanțate de casele de asigurări de sănătate.
În schimb, în țările vest-europene, serviciile de îngrijire comunitară sunt organizate pe două nivele fundamentale: o îngrijire bazată pe instituționalizare și o îngrijire bazată pe rămânerea la domiciliu, în comunitate. Îngrijirea comunitară rezidențială este centrată pe furnizarea de îngrijire de lungă durată și a îngrijirii bolilor cronice, precum boala cardiacă. Aceste instituții se pot întinde de la așezăminte de îngrijire rezidențială ce oferă o gamă limitată de servicii de sănătate la așezăminte de îngrijire intensivă a bolilor cronice unde sunt îngrijiți bolnavii cu nevoi complexe, medico-sociale. Accesul la serviciile de îngrijire pe termen lung poate fi realizat prin sistemul de îngrijire a sănătății clasic sau prin adresare directă. Îngrijirea cronică este în mod obișnuit accesată prin sistemul de îngrijire a sănătății după o fază de îngrijire acută. O dată cu creșterea interesului și nevoilor pentru furnizarea serviciilor de îngrijire în afara instituțiilor, aria care s-a dezvoltat cel mai mult în cadrul îngrijirii comunitare este sectorul de îngrijire la domiciliu. Îngrijirea comunitară la domiciliu poate lua forme diferite de la vizite ale medicului, îngrijire medicală specializată și servicii de menaj, la programe tip “masa pe roți” și îngrijire pentru adulți. Echipele multidisciplinare formate din medici, asistente medicale, asistenți sociali, psihologi, juriști redirecționează bolnavii cronici în afara instituțiilor rezidențiale și realizează programe bazate pe îngrijirea la domiciliu. Astăzi, îngrijirea comunitară trebuie să facă față unei serii de provocări și schimbări. Cum resursele economice pentru spitale se reduc și durata de spitalizare scade, utilizarea serviciilor comunitare va crește proporțional.
Printre prioritățile din domeniul îngrijirii bolii cardiace ar putea fi menționate acțiuni precum: educația pacienților cu boli cardiace prin dezvoltarea programelor de educație și consiliere, care să încurajeze stilurile de viață sănătoase cu focalizare pe menținerea sănătății, informarea în legătură cu nevoile de sănătate ale pacienților cardiaci, schimbarea atitudinală ce apare atunci când boala este considerată ca fiind o sentință a morții la aceea că boala poate fi prevenită, utilizarea unor canale multiple pentru transmiterea mesajelor, screening-ul bolii cardiace, educația profesioniștilor prin dezvoltarea unor programe de educație continuă pentru medicii de familie care să prevadă aspectele de prevenție și sfătuirea cu privire la modul în care acestea pot fi integrate în practica lor, instruirea medicilor în a-și perfecționa deprinderile de interrelaționare și comunicare cu pacienții cardiaci.
Profesorul Wiehn, de la Universitatea din Konstanz este convins de faptul că, o societate, cu cât e mai puternic împărțită în domenii relativ independente unul față de altul, ca orientare și acțiune (de exemplu, educația, medicina, asistența socială etc), cu atât crește șansa apariției unor grupuri marginale parțiale. Lipsa unei reforme a asistenței sociale concomitentă cu reforma medicală poate juca un rol important în accentuarea diferențelor în curs de apariție, în crearea unor separări nete între domeniul „medical” și cel „social”, între rolurile profesionale legate de un serviciu sau altul și poate impune chei de lectură opuse pentru aceeași situație problematică (Zani și Palmonari, 2003, p. 296).
În sistemul de protecție medico-socială din România există lacune cum ar fi inexistența unei forme specifice de sprijin a familiilor cu bolnavi cardiaci. În același timp, educația pentru sănătate rudimentară a unei părți importante a populației face ca utilizarea serviciilor profilactice să fie redusă. Se remarcă, în continuare, lipsa unor programe si măsuri psihosociale coerente care să contribuie la scăderea mortalității și morbidității prin boli cardiace, cum ar fi scăderea apariției și agravării bolii cardiace prin promovarea metodelor de educație a indivizilor și familiilor acestora, creșterea calității îngrijirilor acordate de echipe interdisciplinare în mod integrat bolnavului cardiac internat în secțiile de cardiologie sau celui aflat în comunitate.
5.4.2. Grupurile de suport ca strategie de adaptare la boala cardiacă
Grupul de suport este o metodă indispensabilă de a-i ajuta pe pacienți să se confrunte cu sarcini de adaptare la situații noi și neprevăzute (Malekoff, 2004). Grupul de suport poate fi definit ca fiind un proces educațional, ce se centrează pe dezvoltarea și adaptarea socială a unui individ, prin asocierea voluntară în grup și prin utilizarea acestei asocieri ca având semnificația altor finalități dezirabile din punct de vedere social. Grupul de suport este un instrument care contribuie la pregătirea pacienților cardiaci pentru reintegrarea și participarea la viața comunitară. Pentru pacienții cu comportamente de risc, grupul de suport se realizează întotdeauna pentru a veni în întâmpinarea nevoilor specifice și pentru a-i determina pe membrii grupului capabili să găsească modalități eficiente de a rezolva problemele ce afectează viețile lor.
Printre principiile la care aderă specialiștii ce formează și moderează grupurile de suport cu pacienții cardiaci pot fi enunțate următoarele: formarea unor grupuri bazate pe nevoile resimțite sau pe dorințele participanților și nu pe diagnosticul acestora; structurarea grupurilor realizată astfel încât să fie abordată persoana ca întreg și nu doar anumite părți ale acesteia; integrarea activităților verbale cu cele nonverbale; dezvoltarea alianței cu alte persoane relevante din grup; descentralizarea autorității și reîntoarcerea controlului la membrii de grup; menținerea unei focalizări duale asupra schimbării individuale și reformării sociale; înțelegerea și respectarea dezvoltării de grup ca fiind o cheie de promovare a schimbării.
Scopul grupului poate fi descris plecând de la următoarele dimensiuni: specificarea problemelor, simptomelor, preocupărilor prezente; aspecte ale dezvoltării normale a pacientului, un scop al tuturor grupurilor pentru pacienți fiind acela de a deveni bine informați și de a preveni comportamentele problematice prin achiziționarea de informații clare, prin învățarea rezolvării de probleme. Lucrând cu pacienții în grupuri, specialiștii au oportunitatea de a provoca la aceștia creșterea toleranței la incetitudine și toleranța în fața ambiguității.
Datorită faptului că nevoile și preocupările pacienților sunt interrelaționate și că soluțiile trebuie să ia în considerare pacientul ca întreg, grupurile de intervenție trebuie să fie structurate astfel încât să implice persoana ca întreg și nu doar părțile problematice ale acesteia. De aceea, problemele și comportamentele de risc ale pacienților (fumat, stres, alimentație necorespunzătoare, lipsa exercițiilor fizice, sărăcie etc) nu pot fi abordate separat. Pentru a avea succes, programele de intervenție trebuie să acorde atenție acelor aspecte ce stimulează dezvoltarea legăturilor sociale de sprijin (Heller, Price și Hogg, 1990 cf. Zani, 2003).
În concluzie, prevenția primară a bolii cardiace relaționată cu factorii psihosociali se află, în mare măsură, în afara atenției clinicienilor. Factorii psihosociali sunt determinați în mare măsură de factori sociali, politici sau economici, a căror existență este determinată de politici ce influențează în domeniul public sau privat structura și funcționarea comunităților. În același timp, vizând componentele psihosociale ale prevenției secundare a bolii cardiace, clinicienii trebuie să ia în considerare depistarea și tratarea depresiei, mobilizarea suportului social și rezolvarea problemelor psihosociale asociate îmbolnăvirii.
Așadar, ca răspuns la întrebarea Ce modalități intervenționale psihosociale pot fi dezvoltate în sprijinul pacienților cardiaci aflați în situații de risc psihosocial și al familiilor acestora în scopul creșterii calității vieții lor? a fost realizată o analiză teoretică a principalelor strategii și metode intervenționale adresate pacienților care se confruntă cu boala cardiacă și care se află în situație de risc psihosocial înalt, precum și a intervențiilor adresate familiilor acestora. Au fost analizate intervenții psihosociale ce pot fi incluse în programele de reabilitare cardiacă, o practică uzuală în multe state ale lumii, dar puțin cunoscută și practicată în Romania. În cadrul acestor tipuri de intervenții au fost propuse managementul de caz în cadrul echipei multidisciplinare, servicii de consiliere adresate pacienților cardiaci, servicii de asistență socială sau servicii care să includă tehnici de management al stresului, precum și servicii de consiliere și terapie pentru familii sau servicii de îngrijire medico-socială și grupuri de suport organizate la nivel comunitar pentru bolnavii cardiaci și familiile acestora. Toate aceste servicii pot fi integrate în programele de reabilitare cardiacă, derulate fie în spital, fie în comunitate, programe ce lipsesc în România, cu consecințe serioase pentru pacienții cardiaci, familiile acestora și societate, în ansamblu.
PARTEA II
Studii privind analiza și intervenția psihosocială în contextul bolii cardiace
Capitolul 6. Statistica mortalității prin boli cardiace la nivel național și internațional
Capitolul 7. Factorii sociali asociați bolii cardiace la internarea în spital
Capitolul 8. Procesul stresului social asociat evoluției bolii cardiace la pacienții internați în spital
Capitolul 9. Satisfacția pacienților cardiaci cu suportul social formal asociat aspectelor interpersonale ale relației cu personalul medical și de îngrijire din spital
Capitolul 6. STATISTICA MORTALITĂȚII PRIN BOLI CARDIACE LA NIVEL NAȚIONAL ȘI INTERNAȚIONAL
Bolile cardiovasculare reprezintă principala cauză a mortalității la nivel mondial și se previzionează că va rămâne principala cauză de deces și în viitorii ani. În anul 2005, OMS declara că numărul deceselor prin boli cardiovasculare a fost la nivel mondial de 17,5 milioane de persoane, ceea ce reprezintă 30% din totalul deceselor. Dintre aceste decese, statisticile OMS arată că 7,6 milioane de decese au fost cauzate de IMA, în timp ce 5,7 milioane de AVC (WHO, http://www.who.int, consultat la data de 6 septembrie 2007). OMS avertizează că, dacă nu se vor lua măsuri adecvate de evaluare, prevenire și combatere a bolilor cardiovasculare, până în anul 2015 se estimează că, în fiecare an, vor muri 20 de milioane de oameni prin boli cardiovasculare, în special prin IMA și AVC. Deși tendința de creștere a ratei mortalității prin boli cardiovasculare se menține, asistăm, totuși, în special în țările industrializate, la scăderi ale ratelor morbidității și mortalității prin boli cardiovasculare. Cu toate acestea, în ciuda declinului numărului bolilor cardiace în cele mai multe țări industrializate din vestul Europei, bolile cronice ale aparatului cardiovascular (bolile coronariene, HTA, AVC) constituie o problemă de sănătate publică majoră, fiind principala cauză de decese în țările vestice (American Heart Association, 1999) și o problemă ce atinge proporții epidemice în multe țări din Europa de Est (Bobak și Marmot, 1996).
Pentru a diagnostica situația bolilor cardiovasculare în statele UE, în general, și în România, în special, am realizat o analiză secundară de date, încercând să analizez comparativ valorile pe care un indicator important al stării de sănătate a populației (rata mortalității) le înregistrează în principalele state ale UE, precum și a celor înregistrate în România, așa cum au evoluat acestea în perioada 1990-2005. Așadar, pentru a evalua situația la nivelul României din punctul de vedere al stării de sănătate și al impactului pe care bolile cardiace îl au asupra acesteia, a fost utilizat un indicator utilizat frecvent – mortalitatea prin boli cardiovasculare (boli coronariene și boli cerebrovasculare), definit ca procent din populația care a decedat prin boli cardiovasculare în perioada 1990-2005. Acest indicator a fost analizat anterior la un nivel contextual mai larg (statele Uniunii Europene), comparând existența principalelor cauze de deces și ponderea bolilor cardiovasculare în rândul statelor UE, în anul 2001.
Variabilele analizate au cuprins numărul de decese prin principalele boli cardiace (HTA, IMA și alte boli ischemice) în țările UE selectate, numărul de decese prin principalele boli cardiace (HTA, IMA și alte boli ischemice) pe categoriile de gen și vârstă, numărul de decese prin boli ischemice ale inimii comparativ cu alte cauze de deces în România, numărul de decese prin boli ischemice ale inimii pe categoriile de gen în România, ponderea ischemiei cardiace în rândul cauzelor mortalității generale în cadrul previziunilor realizate de OMS pentru perioada 2002-2030. Datele au fost regrupate și codificate în scopul realizării analizei distribuției caracteristicilor selectate pentru statele UE la nivelul anului 2001 și pentru populația Romaniei în intervalul 1990-2005. Analiza datelor s-a realizat cu ajutorul programului de prelucrare statistică SPSS.
6.1. Analiză comparativă a ratei mortalității prin boli cardiace la nivelul statelor UE
Pentru a realiza aceste analize comparative în spațiu, la nivel internațional, au fost accesate documente ce au cuprins date ale OMS privind ratele mortalității prin boli cardiace (HTA, IMA și alte boli ischemice) pe categorii de gen și de vârstă în țările UE, date publicate în cadrul WHOSIS – sistemul de informații statistice al OMS ce cuprinde statistici naționale pentru 50 de indicatori de bază ai stării de sănătate). Analiza a fost realizată la nivelul anului 2001, acesta fiind ultimul an pentru care au existat date actualizate pentru majoritatea țărilor UE (sursa: WHO Mortality Database Tables, consultată la data de 20 iulie 2007).
În scopul realizării unei analize comparative privind mortalitatea prin boli cardiace (HTA, IMA și alte boli ischemice) în țările Uniunii Europene au fost selectate primele 11 țări ca efectiv al populației pentru care au existat date pe site-ul OMS, conform Fig. 11) în funcție de numărul populației, de gen (femei, bărbați) și grupe de vârstă (25-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65-74, peste 75 de ani). Din analiză au fost excluse 4 țări (Franța, Danemarca, Belgia, Slovacia) din cauza faptului că nu aveau date privind mortalitatea pe cauze de deces actualizate pentru anul 2001.
Figura 11. Statele UE selectate pentru analiză, în funcție de efectivul populației generale (milioane de locuitori), în anul 2002
Sursa: OMS, www.who.int, consultată la data de 15 august 2007
În cele mai multe dintre țările UE analizate, conform unor date culese la nivelul anului 2002, boala cerebrovasculară și boala cardiacă ischemică reprezentau principalele două cauze ale mortalității, valorile acestor indicatori fiind prezentate în Figura 12.
Figura 12. Ponderea cauzelor de deces prin boli cardiovasculare în cadrul statelor UE analizate, în anul 2002
Sursa: World Health Statistics, 2006, http://www.who.int
Astfel, conform datelor OMS existente la nivelul anului 2002, boala cardiacă ischemică era principala cauză a mortalității în toate statele UE, cu valorile cele mai mari înregistrate în Cehia -25% din totalul cauzelor de deces, România – 24%, Ungaria – 24%, valorile cele mai mici înregistrându-se în Grecia – 15%, Olanda – 14%, Spania – 13% și Portugalia – 12%.
Se remarcă faptul că România, deși a 6-a țară ca efectiv al populației din UE, înregistrează cel mai ridicat procent al deceselor prin boli cardiace ischemice (24%) și prin boli cerebrovasculare (20%), comparativ cu primele state ca efectiv al populației din UE: Germania (21% boli cardiace ischemice -10% boli cerebrovasculare), Marea Britanie (20% boli cardiace ischemice -10% boli cerebrovasculare), Italia (16% boli cardiace ischemice -12% boli cerebrovasculare), Spania (13% boli cardiace ischemice -10% boli cerebrovasculare). Celelalte 6 state au fie o situație cel puțin la fel de gravă sau mai gravă comparativ cu România (Cehia-25% boli cardiace ischemice -15% boli cerebrovasculare, Ungaria 24% boli cardiace ischemice -14% boli cerebrovasculare), fie o situație mai bună (Portugalia 12% boli cardiace ischemice -21% boli cerebrovasculare, Grecia 15% boli cardiace ischemice -20% boli cerebrovasculare, Olanda 14% boli cardiace ischemice – 9% boli cerebrovasculare).
Comparând datele statistice din anul 2001, privind valorile mortalității prin IMA, HTA și alte boli cardiace ischemice înregistrate în România cu cele referitoare la situația altor țări membre ale UE, situația este una defavorabilă României. Astfel, în rândul primelor 11 state ca efectiv al populației, mortalitatea prin bolile cardiace cel mai des întâlnite (IMA, HTA și alte boli cardiace ischemice) înregistrează valorile cele mai mari în România, urmată de Ungaria, Cehia, Germania, Marea Britanie, Italia, Polonia, Grecia, Olanda, Spania, Portugalia. Doar valorile foarte mari ale un numărului de decese prin astfel de boli din state ale UE cu un efectiv mai redus al populației (Estonia, Letonia, Lituania) ajută România să nu dețină primul loc în UE la mortalitatea prin boli cardiace (Figura 13).
Analizând principalele boli cardiovasculare care înregistrează valori ridicate ale ratei mortalității, s-a constatat că boala coronariană rămâne cauza principală a mortalității în statele UE. Această constatare este independentă de gen, atât femeile, cât și bărbații având ca principală cauză de deces boala coronariană. Cu toate acestea, se pot înregistra anumite diferențe de gen la nivelul fiecărei țări, România fiind printre țările membre UE cu ratele de deces cele mai ridicate în rândul bărbaților. La femei boala coronariană apare de obicei mai târziu (după menopauză), dar, odată apărută, rata de apariție a morții subite cauzată de boala coronariană în rândul femeilor este mai mare decât în rândul bărbaților. În același timp, analizând comparativ valorile mortalității asociate vârstei, România înregistrează cea mai ridicată rată a mortalității prin boli coronariene la grupele de vârstă 25-34 de ani și 35-44 de ani. Asistăm, așadar la afectarea grupului social format de tinerii și persoanele active care trebuie reintegrate în circuitul social după ce faza acută a bolii a fost depășită. De aceea, în scopul prevenirii îmbolnăvirii și a adaptării la boala cardiacă a acestor persoane cu păstrarea rolurilor sociale anterioare îmbolnăvirii devine absolut necesar a fi luate măsuri de evaluare, prevenire și combatere a factorilor de risc asociați îmbolnăvirii.
În ceea ce privește rata mortalității prin IMA, așa cum se poate observa și din Figura 13, România ocupă locul al doilea, în urma Ungariei și înaintea Marii Britanii, Germaniei, Italiei, Greciei sau Olandei.
Figura 13. Numărul de decese prin principalele boli cardiace (HTA, IMA și alte boli ischemice) în țările UE analizate, în anul 2001 (coeficientul este calculat la 10.000.000 de locuitori)
Sursa: OMS, www.who.int, consultat la data de 15 august 2007
În urma analizării valorilor ratelor mortalității prin alte boli cardiace ischemice, altele decât IMA, într-un clasament al celor 11 state ale UE analizate, România ocupă locul 2, după Ungaria. Cele mai mici valori ale acestor rate ale mortalității sunt înregistrate de Portugalia, Olanda, Spania și Grecia (vezi Figura 14).
Figura 14. Numărul de decese prin alte boli ischemice, exceptând IMA în țările UE analizate, în anul 2001 (coeficientul este calculat la 10.000.000 de locuitori)
Sursa: OMS, www.who.int, consultat la data de 15 august 2007
Valorile privind ratele mortalității prin HTA, o altă afecțiune des întâlnită în rândul populațiilor din statele UE analizate, înregistrate în anul 2001 în statele analizate sunt prezentate în Figura 15. Se remarcă, astfel, că România, ocupă, în rândul statelor UE analizate, primul loc în ceea ce privește mortalitatea generală prin HTA și locul al doilea la mortalitatea prin HTA în rândul bărbaților. România este urmată, în ordine, de Italia, Ungaria, , Spania, Cehia, Polonia, Grecia, Portugalia și Olanda. O situație asemănătoare se poate observa și la nivelul statelor UE în ceea ce privește dinamica HTA în cadrul diferitelor categorii de vârstă. Se constată, astfel, că România se află pe primul loc în rândul mortalității prin HTA la grupa de vârstă sub 45 de ani și pe locul al doilea la mortalitatea prin HTA la toate vârstele în rândul bărbaților. Mai mult decât atât, în funcție de grupele de vârstă, este singura dintre statele UE în care există mortalitate prin HTA la grupa de vârstă 25-44 de ani. În același timp s-a constatat că rata de deces prin HTA, la grupa de vârstă sub 44 ani este mai mare în rândul bărbaților comparativ cu femeile aflate înainte de menopauză. După această vârstă, însă, rata de deces prin HTA în rândul femeilor crește simțitor.
Figura 15. Numărul de decese prin HTA în țările UE analizate, în anul 2001 (coeficientul este calculat la 10.000.000 de locuitori)
Sursa: OMS, www.who.int, consultată la data de 15 august 2007
6.2. Analiza evoluției mortalității prin boli cardiace în România
În prezent, în România valorile ratelor morbidității și mortalității prin boli cardiovasculare sunt în continuă creștere. O analiză comparativă privind principalele cauze ale mortalității în România poate fi realizată pe baza ultimelor date publicate de OMS din anul 2001 prezentate în tabelul 8. Se poate constata, astfel că principalele cauze ale mortalității în rândul bărbaților sunt bolile aparatului circulator (76781 decese) și bolile coronariene (28395 decese), în timp ce în rândul femeilor cauzele cele mai întâlnite sunt bolile aparatului circulator (82459 decese), bolile cerebrovasculare (28220 decese) și bolile coronariene (19273 decese).
Tabelul 8. Mortalitatea pe cauze de deces în România, în funcție de gen, în 2001
Sursa: OMS, www.who.int, consultat la data de 15 august 2007
Analizând cauzele de deces din rândul populației, independent de gen, conform datelor statistice publicate de OMS în anul 2002, se constată că primele cauze de deces în România sunt boala cardiacă ischemică (40%), boala cardiovasculară (20%) și boala cardiacă hipertensivă (7%), așa cum sunt prezentate în tabelul 9.
Tabelul 9. Primele 10 cauze de deces în România, în anul 2002
Sursa: World Health Statistics, 2006, http://www.who.int
În urma cercetărilor făcute în ultimii ani, în țările vestice se consideră că un rol semnificativ în evoluția bolii cardiace este atribuit factorilor psihosociali precum deprinderile de adaptare la stres, suportul social, depresia și anxietatea. Deși la nivelul discursului public și în România analiza acestor factori începe să intre în discuțiile privind etiologia bolilor cardiace, constatăm că nu se fac încă cercetări care să vizeze aspectele psihosociale ale bolilor, în special a celor cronice (boli cardiace, cancer, HIV/SIDA etc).
În prezent, în România ratele morbidității și mortalității prin boli cardiace și boli cardiovasculare sunt în continuă creștere. Folosind ratele mortalității și morbidității ca indicatori de măsurare a stării de sănătate se poate constata că românii din ziua de azi sunt cu mult mai bolnavi decât românii din trecut. Pentru a ilustra acest aspect a fost realizată o analiză comparativă privind mortalitatea prin boli cardiace (boli ischemice ale inimii) în România, pe categorii de gen, în perioada 1990-2005. Pentru realizarea acestei analize au fost accesate documente în care au fost identificate date cu privire la ratele mortalității prin diferite cauze înregistrate pe categorii de gen și vârstă, precum și date cu privire la ratele de deces prin principalele boli cardiace (HTA și boli cardiace ischemice) în România, între anii 1990 și 2005. Datele au fost publicate pe site-ul Institutului Național de Statistică al României și în Anuarul Statistic publicat în anul 2006 de același institut.
În ceea ce privește genul persoanelor care se îmbolnăvesc, tendința actuală este aceea a reducerii diferențelor de gen în rândul deceselor prin boli cardiace (vezi Figura 16).
Figura 16. Mortalitatea prin boli cardiace ischemice, în România, după gen, în perioada 1990-2005
Sursa: Institutul Național de Statistică, www.insse.ro,(www.incds.ro) consultat la data de 15 august 2007
Așadar, dacă facem o comparație a datelor privind ratele mortalității prin boli cardiace, în România, între anii 1990 și 2005, constatăm o creștere a valorilor acestora de la valori minime înregistrate în anii 1990 și 1991, atât în rândul femeilor, cât și în rândul bărbaților, la valori maxime înregistrate în anii 1996-1997 în rândul bărbaților și 1999 în rândul femeilor.
Această evoluție poate fi explicată prin schimbările existente la nivelul stilului de viață al populației (alimentație inadecvată din punct de vedere calitativ și cantitativ, lipsa exercițiilor fizice, inițierea unor comportamente maladaptative: fumat, consum excesiv de alcool, consum de droguri etc, inadaptarea la stresorii din ce în ce mai numeroși: suprasolicitări de durată în mediul familial și/sau profesional, boli cronice, conflicte cronice relaționale, intrapsihice cauzate de inexistența unor reguli personale și sociale cu rol de ghidare și orientare în noua societate apărută după revoluția din 1990).
În concluzie, în prezent, românii mor, în primul rând, din cauza bolilor cardiovasculare, factorii de risc pentru aceste boli fiind considerați, în viziunea OMS, dieta necorespunzătoare, lipsa activităților fizice și fumatul. Plecând de la aceste constatări, se impune luarea unor măsuri care să țintească controlul acestor factori în rândul populației din România.
Astfel, în anul 2007, România a adoptat și semnat Carta Europeană Privind Sănătatea Cardiovasculară care stabilește că “principalii factori de risc pentru boala cardio-vasculară sunt fumatul, tensiunea arterială crescută și nivelul ridicat al colesterolului sanguin, factori în directă relație cu stilul de viață individual și obiceiurile alimentare, cât și cu nivelul de activitate fizică. Alți factori de risc cardiovasculari includ obezitatea, diabetul zaharat, consumul excesiv de alcool și stresul psiho-social”.
6.3. Previziunile OMS cu privire la principalele cauze de deces
Dincolo de trecutul și de prezentul fenomenului îmbolnăvirii prin boli cardiovasculare, interesează și care sunt previziunile cu privire la cauzele de deces în următorii ani. Previziunile făcute de OMS pentru următorii ani nu sunt îmbucurătoare în ceea ce privește rata mortalității prin boli cardiace. Statisticile predictive au un rol important și util în furnizarea de informații celor ce iau decizii, realizează planificări strategice sau stabilesc prioritățile în domeniile cercetării și dezvoltării. Conform predicțiilor făcute pentru următorii 25 de ani, de către OMS, în anul 2006, la nivel mondial se va înregistra, în ceea ce privește distribuția deceselor, o mutare substanțială a acesteia de la grupele mai mici de vârstă la grupele de vârstă mai mari și de la bolile transmisibile la cele netransmisibile. Astfel, între 2002 și 2030 se previzionează un declin semnificativ al mortalității pentru toate cauzele principale ale bolilor transmisibile, maternale, perinatale și nutriționale, cu excepția HIV/SIDA. Deși ratele mortalității pentru majoritatea bolilor netransmisibile, specifice anumitor vârste, e proiectat să cunoască un declin, creșterea speranței de viață a populației globale determinată de acest lucru va determina creșteri semnificative ale numărului total al deceselor prin cele mai multe boli netransmisibile în următorii 30 de ani. Astfel, bolile netransmisibile vor fi responsabile pentru circa 70% din totalul deceselor în 2030. Datele au fost culese din World Health Statistics 2007, publicație anuală editată de OMS ce cuprinde cele mai recente statistici cu privire la starea de sănătate a 193 de state membre ale OMS (OMS, www.who.int, consultată la data de 13 august 2007)
Documentul cuprinde în prima parte 10 puncte centrale ale statisticilor privind starea de sănătate din anul 2006, unul dintre aceste puncte centrale, denumit Future health: projected deaths for selected causes of death, 2002- 2030, fiind studiat cu prioritate în scopul identificării previziunilor OMS. Astfel, în anul 2030, primele 4 cauze ale mortalității se preconizează a fi cancerul, boala cardiacă ischemică, boala cerebrovasculară și HIV/SIDA (vezi Figura 17).
Figura 17. Ponderea cauzei privind ischemia cardiacă în rândul cauzelor mortalității generale în cadrul previziunilor realizate de OMS pentru perioada 2002-2030.
Sursa: OMS, date statistice, www.who.int, consultată la data de 13 august 2007
De asemenea, numărul deceselor atribuite fumatului este preconizat să crească de la 5,4 milioane în 2005 la 6,4 milioane în 2015 și 8,3 milioane în 2030. Fumatul se previzionează că va ucide cu 50% mai mulți oameni comparativ cu HIV/SIDA și că va fi responsabil de 10% din totalul deceselor (“Future health: projected deaths for selected causes to 2030”, OMS, www.who.int.).
Așadar, conform previziunilor OMS făcute pentru anul 2030, se constată că mortalitatea prin ischemii cardiace va fi în continuă creștere, ceea ce impune luarea de măsuri intervenționale eficiente, intervenții fundamentate științific prin identificarea factorilor etiologici și a celor declanșatori ai bolilor cardiace.
Aceste analize realizate la nivel internațional și național în scopul definirii unor contexte sociale, spațiale și temporale, ale bolii cardiace, vor fi completate, în continuare, de o cercetare ce-și propune stabilirea unui context social al fenomenului îmbolnăvirii prin boli cardiace, de această dată la nivel organizațional, spitalicesc.
În concluzie, pentru a descrie fenomenul îmbolnăvirii prin boli cardiace la nivel internațional și național am analizat evoluția ratei mortalității prin boli cardiovasculare în România, pentru perioada 1990-2005, am analizat comparativ mortalitatea prin boli cardiace în România și alte state ale Uniunii Europene la nivelul anului 2001 și am identificat previziunile Organizației Mondiale a Sănătății cu privire la principalele cauze de deces pentru perioada 2002-2030. Această etapă a implicat o analiză secundară de date privind rata mortalității prin boli cardiace, indicator principal utilizat de cercetători în evaluarea fenomenului îmbolnăvirii prin boli cardiace. Principalele concluzii arată că, în România, mortalitatea prin boli cardiace a cunoscut o ascensiune începând cu anul 1990, culminând cu anul 1997, când s-au înregistrat cele mai ridicate valori ale acestui indicator. Începând cu anul 1997, până în 2005 evoluția mortalității prin boli cardiace a înregistrat un ritm sinuos, valorile din anul 2005 fiind apropiate de cele din 1997.
La nivel internațional, în anul 2001, în rândul primelor state ca efectiv al populației din Uniunea Europeană, mortalitatea prin bolile cardiace cel mai des întâlnite (IMA, HTA și alte boli cardiace ischemice) înregistrează valorile cele mai mari în România, urmată de Ungaria, Cehia, Germania, Marea Britanie, Italia. De asemenea, România se află pe locul 1 la mortalitatea prin hipertensiune arterială la bărbați și la categoriile de vârstă sub 50 de ani. În acest context, OMS previzionează că până la sfârșitul perioadei 2002-2030 mortalitatea prin boli cardiace ischemice va deveni principala cauză de deces în rândul populației, concluzia fiind evidențierea necesității luării unor măsuri în ceea ce privește stoparea acestei evoluții alarmante.
Capitolul 7. Factorii sociali asociați bolii cardiace la internarea în spital
7.1. Obiectivele cercetării
Întrebările la care cercetarea prezentă și-a propus să răspundă sunt următoarele: Care sunt caracteristicile sociale asociate îmbolnăvirii prin boli cardiace și internării în spital a pacienților, cât de frecvente sunt internările în spital pe anumite categorii de boli cardiace și cum variază frecvența acestora în funcție de gen, vârstă și data internării (ora, ziua și luna internării)? Pentru a răspunde la aceste întrebări, cercetarea își propune ca obiective identificarea caracteristicilor sociale asociate fenomenului internării în spital a pacienților cu boli cardiace, așa cum reies din datele înscrise în documentele formale ale spitalului; explorarea frecvenței cu care apar aceste caracteristici; identificarea frecvenței internărilor prin boli coronariene, hipertensiune arterială, aritmii cardiace, insuficiență cardiacă congestivă în funcție de gen, vârstă și data internării (ora, ziua și luna internării); identificarea unor asocieri între fenomenul internării în spital prin boli cardiace și caracteristicile sociale ale bolii cardiace; identificarea unor explicații teoretice care să sprijine analizarea fenomenul internării prin boli cardiace în spital. Vor fi realizate comparații între grupuri variate, va fi evaluată situația factorilor sociali asociați internării prin boli cardiace și se vor face comparații cu studii și teorii existente în literatura din domeniu. Referitor la dimensiunea timp, se vor realiza comparații în timp (la ore, zile, luni diferite) pentru a observa dacă apar anumite modificări în fenomenul îmbolnăvirii prin boli cardiace asociate momentului apariției sale, pe parcursul unui an. Ulterior se vor realiza comparații între anumite grupuri (de vârsta, de gen, de diagnostic) în trei momente temporale ale datei internării: intervalul orar, ziua și luna internării.
7.2. Metodologia cercetării: eșantionare, proceduri
Pentru a răspunde la întrebările cercetării au fost culese date privind vârsta, diagnosticul, genul și data internării (ora, ziua și luna internării) asociate pacienților internați cu boli cardiace în spital în perioada iulie 2005- iulie 2006. Datele au fost culese din registrele de internare în spital, așa cum au fost ele înregistrate de personalul calificat al spitalului. Populația selectată pentru studiu a fost reprezentată de pacienții internați în unitatea de supraveghere a coronarienilor (USC) a Departamentului de Cardiologie dintr-un spital din București, în perioada iulie 2005-iulie 2006. Selecția spitalului s-a făcut pe baza indicatorilor de performanță și a indicatorilor ce arată o rată ridicată a internărilor prin boli cardiace, comparativ cu alte spitale din București.
Culegerea datelor s-a realizat prin metoda analizei de documente ce cuprindeau date privind aspectele sociale ale bolii cardiace la internarea în spital. Alegerea perioadei de 1 an a fost determinată de obiectivul analizei anumitor variabile temporale asociate bolilor cardiace: luna internării, ziua săptămânii și ora internării. Au mai fost culese date privind vârsta, genul, diagnosticul de internare divizat în diagnostic principal (primul diagnostic) și diagnostic secundar (al 2-lea, al 3-lea etc.). Datele culese au fost introduse într-o bază de date, codificate și prelucrate cu ajutorul programului de analize statistice SPSS. Datele au fost definite, codificate, regrupate pentru a realiza analiza distribuției caracteristicilor care m-au interesat pentru populația aleasă pentru care au existat date cu privire la aspectele sociale asociate bolilor cardiace. Diagnosticele principale și secundare au fost grupate ținând cont de Clasificarea internațională a Bolilor (International Clasiffication of Disease- ICD9), codare ce a stat la baza realizării categoriilor statistice stabilite de OMS. Astfel, diagnosticele au fost distribuite în interiorul a 5 categorii: bolile ischemice ale inimii sau bolile coronariene (infarctul de miocard, angina pectorală și alte boli ischemice ale inimii), hipertensiunea arterială, aritmiile cardiace, insuficiența cardiacă congestivă și alte afecțiuni cardiace (pericardite, miocardite, endocardite, boli valvulare, cardiomiopatie etc).
7. 3. Analiza datelor
Analiza datelor s-a realizat cu ajutorul programului de analize statistice SPSS ce conține proceduri ce au permis analiza univariată și bivariată a caracteristicilor sociale și biologice ale populației pacienților selectați.
Variabilele analizate au fost următoarele: numărul de pacienți internați cu anumite categorii de boli cardiace (HTA, IMA și alte boli ischemice, aritmii cardiace, insuficiența cardiacă cronică și altele ca diagnostic principal ) în funcție de gen, vârstă, ora internării, ziua internării, luna internării. Lunile au fost stabilite ca luând valori de la 1 la 12, din ianuarie până în decembrie. Au fost realizate tabele cu distribuția de frecvențe relative și/sau absolute ale următoarelor caracteristici: diagnosticul principal de internare, genul, vârsta, ora internării, ziua internării și luna internării. În același timp, a fost realizată o analiză secundară a studiilor publicate ce au raportat pattern-uri zilnice, săptămânale sau lunare ale incidenței bolilor cardiace și am analizat comparativ rezultatele acestor studii cu rezultatele studiului de față.
7.4. Rezultate și concluzii
În urma analizei datelor înregistrate în documentele oficiale ale spitalului, s-a constatat că în perioada iulie 2005-iulie 2006, în secția USC au fost internați 1896 de pacienți (1110 (58%) bărbați și 786 (42%) femei), cu vârste cuprinse între 6 și 98 de ani, cu o medie de vârstă de 64 de ani (vezi Figura 18).
Figura 18. Numărul de pacienți internați cu boli cardiace în spital (USC), în perioada iulie 2005-iulie 2006
Sursa: Registrul de internări 2005-2006, USC, Departamentul de Cardiologie, Spitalul X din București
În același timp, se remarcă o incidență mai mare a bolilor cardiace în rândul bărbaților la toate categoriile de diagnostic, comparativ cu incidența bolii cardiace în rândul femeilor (vezi Tabelul 10). O explicație teoretică ar fi aceea care sugerează existența ca posibili factori etiologici în rândul bărbaților a factorilor de risc precum fumatul, stresul, sedentarismul, alimentația necorespunzătoare ce ar putea determina o incidență mai mare a bolilor cardiace în rândul acestora. În același timp, s-a demonstrat că femeile, în cazul apariției unei boli cardiace, amână, în general, consultarea unui medic, dar și că, până la menopauză femeile sunt protejate de hormonii estrogeni în fața riscului de a face o boală cardiacă.
Tabel 10. Numărul de pacienți internați cu boli cardiace în funcție de diagnosticul principal și de gen
Sursa: Registrul de internări 2005-2006, USC, Departamentul de Cardiologie, Spitalul X din București
Luând drept criteriu diagnosticul principal de internare, s-a constatat că, în perioada analizată, s-a înregistrat o incidență crescută a IMA și a altor boli ischemice (boala cardiacă ischemică, angina pectorală etc.), 919 de pacienți (49%) fiind internați cu acest diagnostic (64% bărbați și 36% femei). Așadar, IMA sau alte boli cardiace ischemice reprezintă diagnosticul principal cu care se internează cei mai mulți pacienți cu boli cardiace în spital (49%), în timp ce 18% dintre pacienți se internează cu IMA sau alte boli cardiace ischemice ca diagnostic secundar. Așadar, aproape jumătate din totalul internărilor este reprezentată de bolnavi coronarieni, confirmând și la nivel organizațional datele sugerate de indicatorii care măsoară morbiditatea și mortalitatea la niveluri mai înalte (național sau internațional), indicatori conform cărora bolile coronariene reprezintă principala cauză a mortalității și morbidității în rândul populației.
Nu este de neglijat nici procentul de 26% înregistrat în cazul incidenței aritmiilor cardiace ca diagnostic principal în rândul pacienților cardiaci (vezi Figura 19).
Figura 19. Ponderea pacienților internați cu boli cardiace, în funcție de diagnosticul principal de internare
Sursa: Registrul de internări 2005-2006, USC, Departamentul de Cardiologie, Spitalul X din București
În același timp, se poate constata că HTA este o afecțiune prezentă în proporție redusă ca diagnostic principal în rândul pacienților care se internează în spital. În schimb, ea apare ca fiind diagnosticul secundar cel mai întâlnit în rândul pacienților cardiaci (la 30% dintre pacienți), ceea ce sugerează rolul de factor de risc pe care aceasta îl are în declanșarea sau complicarea anumitor afecțiuni cardiace. 18% dintre pacienții internați în spital au ca diagnostic secundar o boală coronariană, ceea ce poate sugera că internarea în spital a fost precipitată de complicații sau reacutizări ale acestei afecțiuni cronice. Și aritmiile cardiace apar într-o pondere ridicată (22%) ca diagnostic secundar în rândul pacienților cardiaci.
Analizând relația dintre diagnosticul secundar și genul pacienților internați, se poate constata numărul mai mare al afecțiunilor secundare în rândul bărbaților, comparativ cu femeile. Totuși, comparativ cu diagnosticul principal de internare prezent la bărbați într-un număr mai mare (1110) comparativ cu femeile (786), în ceea ce privește diagnosticul secundar, diferențele între genuri se estompează (314 bărbați și 286 de femei).
Valorile înregistrate de HTA ca diagnostic secundar apar mai frecvent în rândul femeilor, ceea ce ilustrează un fapt confirmat și de alte studii potrivit cărora numărul femeilor cu HTA este mai mare comparativ cu numărul bărbaților cu HTA.
Vârsta este un alt factor social de risc asociat incidenței îmbolnăvirilor prin boli cardiace. Se constată, astfel, că, odată cu înaintarea în vârstă, riscul de a face o boală cardiacă crește (vezi Figura 20). Studiile publicate până în prezent confirmă faptul că aproape jumătate dintre toți pacienții cu boli coronariene au vârste de peste 65 de ani. Și în prezenta analiză realizată în spital s-a putut constata că 74% dintre pacienții internați au peste 55 ani, în timp ce procentul celor cu vârste mai mici de 55 de ani care se internează în spital este de 26%.
Date publicate arată că cercetătorii au demonstrat că bărbații de 50 de ani au un risc de 5 ori mai mare de a face o boală cardiacă în comparație cu bărbații în vârstă de 40 de ani, în timp ce la bărbații cu vârste de peste 60 de ani acest risc crește de 15 ori, iar la cei cu vârste de peste 70 de ani riscul de a muri prin boli coronariene este mai mare de 40 de ori.
Figura 20. Numărul de pacienți internați cu boli cardiace în funcție de vârstă
Sursa: Registrul de internări 2005-2006, USC, Departamentul de Cardiologie, Spitalul X din București
În studiul de față întâlnim același model. Astfel, numărul cel mai mare de internări prin boli cardiace se înregistrează în rândul bolnavilor cu vârste peste 75 de ani (480), urmați de cei cu vârste cuprinse între 65 și 74 de ani (441), cei cu vârste cuprinse între 55 și 64 de ani (358), cei cu vârste cuprinse între 45 și 54 de ani (275), cei cu vârste cuprinse între 34 și 44 de ani (110), cei cu vârste cuprinse între 25 și 34 de ani (43) și cei cu vârste sub 24 de ani (17).
Încercând să asociem diagnosticul principal și vârsta se remarcă faptul că diagnosticul principal de internare la tinerii sub 24 de ani este boala coronariană și aritmiile cardiace, în timp ce la tinerii cu vârste între 25 și 34 de ani, diagnosticul principal este boala coronariană, dar și aritmiile cardiace sau insuficiența cardiacă congestivă. De altfel, boala coronariană este diagnosticul cu cele mai multe internări la toate categoriile de vârstă. Același raport (1-boli coronariene; 2-aritmii cardiace; 3-alte boli cardiace) se păstrează la toate vârstele. Cu toate acestea, femeile dezvoltă boli coronariene la o vârstă mai mare cu aproximativ 10 ani comparativ cu bărbații. Aceasta se presupune că se întâmplă datorită naturii cardioprotectoare a hormonilor estrogeni secretați înainte de menopauză.
Deși IMA sau alte boli cardiace ischemice este diagnosticul cu cele mai multe internări, la toate categoriile de vârstă, se constată faptul că IMA este diagnosticul care afectează, detașat, cele mai multe persoane cuprinse în categoria de vârstă 0-44 de ani (84), comparativ cu alte afecțiuni cardiace pentru care pacienții din această categorie de vârstă se internează în spital (3-HTA, 44-aritmii cardiace, 23-ICC, 16-alte boli) (vezi Figura 21).
Figura 21. Numărul de pacienți internați cu IMA sau alte boli cardiace, comparativ cu cei internați cu alte categorii de diagnostic, la categoria de vârstă 0-44 ani
Sursa: Registrul de internări 2005-2006, USC, Departamentul de Cardiologie, Spitalul X din București
Comparând internările prin IMA sau alte boli cardiace ischemice în funcție de gen, putem constata discrepanța covârșitoare între numărul pacienților bărbați sub 55 de ani, internați cu IMA sau alte boli cardiace ischemice (211) și acela al pacientelor sub 55 de ani internate cu același tip de afecțiuni (55) (vezi Tabelul 11). Așadar, sub vârsta de 55 de ani raportul internărilor prin IMA sau alte boli cardiace ischemice la bărbați, comparativ cu femeile este de 4:1.
Tabelul 11. Numărul de pacienți internați cu boli IMA și alte boli ischemice (diagnostic principal și secundar) în funcție de gen și vârstă
Sursa: Registrul de internări 2005-2006, USC, Departamentul de Cardiologie, Spitalul X din București
După vârsta de 55 de ani raportul internărilor prin IMA sau alte boli cardiace ischemice la bărbați, comparativ cu femeile, se modifică drastic, el apropiindu-se de 1:1 (393 de internări în cazul bărbaților și 297 în cazul femeilor). De remarcat este faptul că după vârsta de 75 de ani, nu mai există nicio diferență legată de gen în ceea ce privește numărul de internări prin IMA sau alte boli cardiace ischemice.
Făcând referire la genul pacienților care se internează cu HTA, se remarcă o pondere mai mare a diagnosticului de HTA în rândul femeilor (112) comparativ cu bărbații (90). Se confirmă și cu această cercetare trendul de la nivel internațional, conform căruia HTA este o afecțiune care afectează într-o proporție mai mare femeile, comparativ cu bărbații. În cercetarea de față, numărul femeilor care se internează prin HTA crește la femeile de peste 65 de ani, acesta dublându-se la femeile de peste 75 de ani.
În continuare au fost analizate variabile asociate contextului temporal în care debutează boala cardiacă și în care pacientul ia decizia de a se interna în spital. Debutul bolii în context temporal sau asociat ritmului circadian individual este un alt factor intens studiat în asociere cu boala cardiacă. Cercetătorii subliniază faptul că, deși nu este distribuită în funcție de timp, apariția evenimentelor cardiovasculare se face conform anumitor modele temporale care variază în funcție de ora, ziua săptămânii și luna anului (Boari et al., 2006).
La o varietate de afecțiuni cardiace, incluzând aici aritmiile cardiace, HTA, episoadele de angină instabilă și IMA au fost observate modele circadiene. Predominanța acestor evenimente la orele dimineții a fost bine documentată într-un număr mare de studii realizate în populația generală. În Figura 22 se poate observa procentul internărilor prin boli cardiace în funcție de intervalul orar în care se fac aceste internări. Astfel, se poate observa că numărul cel mai mare număr de internări ale pacienților cu boli cardiace se înregistrează în intervalul orar 13-18 p.m. (673), urmat de intervalul 7-12 a.m. (526) și intervalul 19-23 p.m. (434). Cele mai puține internări prin boli cardiace se înregistrează în intervalul 0-6 a.m. (342).
Deseori indivizii pot interpreta greșit simptomele cardiace, un număr mare dintre pacienții ajunși la camera de gardă a Departamentului de Cardiologie neavând dureri cardiace, ci unele datorate probabil anxietății și altor tulburări emoționale. Faptul că oamenii interpretează deseori greșit simptomele, indică importanța factorilor psihosociali în identificarea, recunoașterea și exprimarea simptomelor asociate îmbolnăvirii prin boli cardiace.
Figura 22. Numărul de pacienți internați cu boli cardiace în funcție de ora internării
Sursa: Registrul de internări 2005-2006, USC, Departamentul de Cardiologie, Spitalul X din București
Deși cele mai multe studii indică faptul că procentul cel mai mare de îmbolnăviri cardiace este în intervalul , în studiul de față acest interval este decalat cu 6 ore (în intervalul 13-18 p.m.). Această decalare poate fi cauzată de faptul că românii, în general, amână solicitarea ajutorului din partea medicilor, punând diversele simptome ce indică posibile boli cardiace pe seama unor afecțiuni ușoare, trecătoare și ignorând gravitatea amânării solicitării ajutorului și a eficienței internării timpurii în spital. O reacție rapidă din partea pacientului asociată solicitării timpurii a ajutorului medical poate asigura un tratament mai eficient și efecte mai benefice pentru pacient. Astfel, amânarea apelării la ajutorul medical duce perioada cu cele mai multe internări prin boli cardiace către orele amiezii, deși cele mai multe boli se declanșează la orele dimineții.
În aceeași măsură, mulți pacienți care experimentează un IMA nu recunosc simptomele ca fiind specifice unui IMA și amână apelarea la ajutor. În 1992, Birkhead afirma că în Marea Britanie timpul scurs între apariția primelor simptome cardiace și sosirea la spital sau timpul de amânare a solicitării ajutorului era de 3-4 ore (Alder et al., 2004). Dată fiind importanța administrării în cazul IMA a unui tratament trombolitic timpuriu, o asemenea amânare poate determina în mod decisiv tratarea și chiar supraviețuirea pacientului. Analizând contextul temporal asociat ritmului circadian de apariție a IMA, se remarcă faptul că cei mai mulți pacienți cu IMA s-au internat în intervalul 13-18 p.m., considerat de cercetători al doilea mare vârf al incidenței IMA, alături de intervalul 7-12 a.m. Cele două vârfuri ale incidenței IMA așa cum au fost identificate de cercetători, se respectă și în cercetarea de față, între orele 13-18 p.m., înregistrându-se 310 de internări, în timp ce în intervalul 7-12 a.m. s-au înregistrat 260 de internări. Cele mai puține internări cu IMA s-au înregistrat în intervalul orar 0-6 a.m., atunci când, din cauza somnului, presiunea arterială scade, micșorând riscul declanșării unui atac cardiac. Explicația dată de specialiști cu privire la creșterea rapidă a incidenței IMA după ora 7 a.m. se referă la momentul trezirii, a realizării activităților obișnuite de dimineață care, de obicei, solicită organismului schimbări necesare adaptării la starea de veghe (vezi Tabelul 12).
Tabelul 12. Numărul de pacienți internați cu boli cardiace în funcție de ora internării
Sursa: Registrul de internări 2005-2006, USC, Departamentul de Cardiologie, Spitalul X din București
În studiul de față remarcăm faptul că cele mai multe internări în spital ale pacienților cu aritmii cardiace și cu HTA sunt realizate în intervalul
Analizând genul pacienților care se internează în spital și intervalul orar în care aceștia se adresează serviciilor medicale, se constată că bărbații se adresează mai des serviciilor medicale în intervalul 13-18 p.m.(310) și mai rar în intervalul 0-6 a.m. (166). Aceleași intervale se păstrează și în cazul femeilor, acestea internându-se în spital mai des în intervalul 13-18 p.m. (211) și mai rar în intervalul orar 0-6 a.m.(103). Luând în considerare variabila diagnostic, se poate observa că acest model circadian se schimbă în situația HTA și a aritmiilor cardiace. Analizând contextul temporal asociat ritmului circadian de apariție a HTA, se observă că cei mai mulți pacienți cu HTA (diagnostic principal sau secundar) se internează în intervalul orar (55 cazuri), iar cei mai puțini în intervalul 0-6 a.m. (41 de cazuri). Din analiza realizată în urma asocierii acutizării HTA cu intervalul orar, rezultă că nu există diferențe marcante între numărul pacienților care au HTA și care se internează în spital în diferite intervale orare, proporția acestora făcându-se oarecum egal pe parcursul tuturor acestor intervale. Cele mai puține internări cu HTA, ca și la IMA, s-au înregistrat în intervalul orar 0-6 a.m., atunci când, din cauza somnului, presiunea arterială scade, micșorând riscul declanșării unui episod acut. Explicația dată de specialiști cu privire la creșterea rapidă a presiunii arteriale după ora se referă la momentul trezirii, a realizării activităților obișnuite de dimineață care, de obicei, solicită organismului schimbări necesare adaptării la o nouă stare.
În cazul aritmiilor cardiace, cel mai solicitat interval pentru internările cu aceste afecțiuni este cel cuprins între 7-12 a.m. (144), urmat de 13-18 p.m.(142) și 19-23 p.m.(134).
Analizând tabelul 13 pot fi remarcate variații ale ritmului circadian ce se înregistrează după vârsta de 45 de ani, în timp ce la pacienții cu vârste sub 45 de ani nu se înregistrează un ritm circadian al îmbolnăvirii. Se poate observa că la toate categoriile de vârstă, mai puțin la pacienții cu vârste cuprinse între 45-54 ani, intervalul orar în care se înregistrează cele mai multe internări este 13-18 p.m, urmat de 7-12 a.m., cele mai puține internări înregistrându-se în intervalul orar 0-6 a.m. Există o singură excepție de la această regulă, și anume, pacienții între 45 și 54 de ani înregistrează cel mai mare număr de internări în intervalul 7-12 a.m., urmat de intervalul 13-18 p.m.
Tabelul 13. Variații ale ritmului circadian al îmbolnăvirii, după ora internării în spital, și după categorii de vârstă
Sursa: Registrul de internări 2005-2006, USC, Departamentul de Cardiologie, Spitalul X din București
În continuare vor fi prezentate rezultatele analizei datelor ce privesc asocierea bolii cardiace cu ziua internării, o altă componentă a datei internării. Date publicate în urma unor cercetări științifice au arătat existența unui vârf al incidenței evenimentelor cardiovasculare în zilele de luni comparativ cu celelalte zile ale săptămânii, independent de gen și de vârstă. Aceste date sunt confirmate empiric și de rezultatele cercetării de față, conform cărora ziua de luni este ziua în care se înregistrează cele mai multe internări prin boli cardiace (311), urmată de ziua de miercuri (305). Zilele în care se înregistrează cel mai mic număr de internări în spital sunt zilele de duminică (214) și de sâmbătă (243) (vezi Figura 23).
Figura 23. Numărul de pacienți internați cu boli cardiace în funcție de ziua internării
Sursa: Registrul de internări 2005-2006, USC, Departamentul de Cardiologie, Spitalul X din București
Făcând o analiză pe subgrupuri de diagnostic, se constată că cele mai multe internări din zilele de luni sunt ale pacienților cu IMA și alte boli ischemice (163), a celor cu ICC (32) sau alte boli cardiace (48), în timp ce pacienții cu HTA înregistrează cel mai mare număr de internări în zilele de miercuri (7), iar cei cu aritmii cardiace în zilele de joi (102) (vezi Tabelul 14). Așadar, în urma asocierii diagnosticului de IMA și alte boli cardiace ischemice cu ziua internării, se poate constata faptul că pacienții cu astfel de afecțiuni se internează în numărul cel mare în zilele de luni (163) și miercuri (152), în timp ce numărul cel mai mic de internări cu diagnosticul de IMA și alte boli cardiace ischemice s-a înregistrat în zilele de sâmbătă (117) și duminică (104).
Tabelul 14. Numărul de pacienți internați cu boli cardiace în funcție de ziua internării
Sursa: Registrul de internări 2005-2006, USC, Departamentul de Cardiologie, Spitalul X din București
În ceea ce privește asocierea zilei internării cu diagnosticul de HTA, se remarcă faptul că pacienții care au această afecțiune ca diagnostic principal se internează în numărul cel mai mare în zilele de miercuri (7), în timp ce numărul cel mai mic de internări cu HTA se înregistrează în zilele de luni (4) și vineri (4). Ca diagnostic secundar, și, deci, ca posibil factor de risc declanșator al diagnosticului principal, se constată că cei mai mulți pacienți cu HTA se internează în zilele de luni (39) și sâmbătă (29), în timp ce mai puține internări ale pacienților cu HTA se fac în zilele de joi (21) și duminică (23).
Figura 24. Numărul de pacienți internați cu boli cardiace în funcție de luna internării
Sursa: Registrul de internări 2005-2006, USC, Departamentul de Cardiologie, Spitalul X din București
O altă componentă a datei internării asociată diagnosticului de internare în analiza prezentă este cea referitoare la luna internării sau la anotimpul în care apare îmbolnăvirea prin boală cardiacă. În Figura 24 se poate observa care este numărul pacienților care se internează prin boli cardiace în fiecare lună a anului, constatându-se că există vârfuri de internări în lunile aprilie și decembrie, comparativ cu lunile octombrie sau iunie, luni în care numărul de internări prin boli cardiace este mai redus.
Așadar, există variații sezoniere în dezvoltarea bolilor cardiace. Deși temperaturile joase pot juca un rol în declanșarea bolilor cardiace, există și alți factori (cum ar fi, de exemplu, stresul produs de vacanțe) care pot contribui la excesul internărilor în aceste momente de vârf. Așa se explică, probabil, numărul mare de internări din lunile decembrie și aprilie, luni în care au fost incluse sărbătorile de Paște, în perioada 22-26 aprilie 2006 și sărbătorile de Crăciun și Anul Nou, în perioada 22 decembrie 2005 – 5 ianuarie 2006. Un număr crescut de internări a fost înregistrat în luna decembrie, înregistrându-se un vârf în jurul datei de 1 ianuarie când au fost semnalate aproximativ 8 internări pe zi. Ulterior, după prima săptămână a noului an, s-a înregistrându-se un declin al numărului de internări.
Analizând subgrupele de diagnostic în relație cu anotimpul, constatăm că cele mai multe boli coronariene se înregistrează primăvara, iar cele mai puține vara, în timp ce HTA apare mai des toamna și iarna și cel mai puțin vara. În schimb, vara întâlnim cele mai multe aritmii cardiace, iar iarna cele mai puține. De asemenea, iarna se înregistrează cele mai multe internări cu ICC, în timp ce primăvara aceste internări sunt mai puține (vezi Tabelul 15).
Se remarcă faptul că nu există diferențe de gen în ceea ce privește luna internării în spital, atât bărbații, cât și femeile cu boli coronariene internându-se în spital, în special, primăvara și toamna.
Tabelul 15. Numărul de pacienți internați cu boli cardiace în funcție de gen și anotimpul internării
Sursa: Registrul de internări 2005-2006, USC, Departamentul de Cardiologie, Spitalul X din București
În concluzie, cercetarea de față prezintă distribuțiile numărului pacienților cu boli cardiace care se internează în spital, în funcție de ora, ziua săptămânii și anotimp, precum și asocierile acestora cu vârsta și genul pacienților ce au fost analizate într-o populație definită organizațional, formată din pacienți internați în Unitatea de Supraveghere a Coronarienilor, din cadrul Departamentului de Cardiologie a unui spital din București, în perioada iulie 2005-iulie 2006.
În concluzie, analiza realizată la nivel internațional și național a fost completată, ulterior, de o analiză realizată la nivel organizațional (la nivel de spital), o cercetare cantitativă ce și-a propus identificarea unor factori sociali (vârsta, genul, ora, ziua și luna internării în spital) asociați bolii cardiace (diagnostic principal și diagnostic secundar), utilizând, ca sursă primară de date, registrele de internare ale spitalului. Eșantionul selectat pentru culegerea datelor a cuprins 1896 de pacienți internați în Unitatea de Supraveghere a Coronarienilor (USC) din secția de Cardiologie a unui spital din București, spital selectat datorită adresabilității foarte mari și au fost analizate date cuprinse în registrele de internări referitoare la pacienții internați în perioada iulie 2005-iulie 2006.
Capitolul 8. PROCESUL STRESULUI SOCIAL ASOCIAT EVOLUȚIEI BOLII CARDIACE LA PACIENȚII INTERNAȚI ÎN SPITAL
Conform teoriei sociologul Leonard Pearlin elaborată în 1989, componentele procesului stresului au fost recunoscute ca fiind stresorii, mediatorii stresului și rezultatele sau efectele stresului (Pearlin,1998). Există suficiente date care arată că acest proces, precum și componentele sale sunt influențate de structurile sociale în care indivizii sunt înrădăcinați (vezi anexa 5). Într-o mare măsură aceste structuri sociale generează stresorii la care oamenii sunt expuși, mediatorii pe care ei sunt capabili să îi mobilizeze, precum și maniera în care ei experimentează stresul. Stresorii includ condițiile psihologice și sociale de la locul de muncă și din alte domenii ale vieții (din familie, de exemplu) ce se pot transforma în stres. Deși, virtual, toți oamenii de știință ce sunt implicați în cercetarea stresului sunt interesați de stresori, ei se diferențiază considerabil prin modul în care conceptualizează stresorii și prin importanța pe care o acordă diferitelor tipuri de stresori. În ultimii ani, preocuparea generală a fost împărțită între evenimentele de viață, pe de o parte, și problemele de viață recurente și insuportabile de viață, uneori acestea referindu-se la solicitările sau tensiunile cronice, pe de altă parte (Pearlin,1998).
Un alt sociolog, Peggy A. Thoits, vede stresul ca fiind ansamblul de solicitări ambientale, sociale sau interne ce solicită individului să-și readapteze modelul său comportamental obișnuit. Resursele de coping (caracteristici personale și sociale la care apelează oamenii atunci când se confruntă cu stresori) și strategiile de coping (încercările comportamentale și/sau cognitive de a gestiona solicitări situaționale specifice care sunt apreciate ca suprasolicitante sau ca depășind abilitatea cuiva de a se adapta) constituie procese ce intervin între stresori și reacțiile la solicitările stresante (Thoits, 1998). Thoits sugerează că mecanismul prin care resursele, cum ar fi controlul personal și suportul social perceput operează pentru a promova bunăstarea sunt puțin înțelese și solicită cercetări suplimentare și recomandă realizarea unor cercetări care să evalueze interacțiunea dintre resursele personale, constrângerile structurale și flexibilitatea ca stil eficient de adaptare. Autorul observă că suportul social (sentimentul că ești iubit și apreciat de ceilalți semnificativi) a fost atent observat de sociologii din domeniul medical. Oricum, determinanții căutării sau primirii suportului emoțional perceput și eficacitatea suportului solicitat sau nesolicitat rămân nerezolvate. Progresul în cunoaștere s-a oprit, în opinia lui Thoits, la studierea relației dintre dimensiunile structurală și funcțională ale suportului, distribuția percepută a suportului și influența reciprocă dintre suport și resursele personalității. El sugerează că studiul stresului necesită o abordare nouă, care să implice tehnici metodologice cum ar fi analize calitative comparative și analize narative. Mai mult, o muncă susținută, în mod special în domeniul suportului social este imperativă pentru dezvoltarea eficientă a prevenției primare și a proiectelor de promovare a sănătății (Thoits, 1998).
Care este percepția pacienților cu boli cardiace internați în spital cu privire la componentele stresului social prezente în ceea ce reprezintă experiența lor cu privire la îmbolnăvire, care sunt dimensiunile riscului psihosocial asociat bolii cardiace și cum pot fi măsurate acestea și care sunt aspectele biopsihosociale asociate riscului psihosocial înalt la pacienții cardiaci din spital sunt întrebări la care urmează să răspundă cercetarea prezentă.
8.1. Obiectivele cercetării
Obiectivele generale ale cercetării privind elementele procesului stresului și aspecte ale contextului îmbolnăvirii prin boli cardiace sunt acelea de a identifica percepția pacienților cardiaci cu privire la influența pe care anumite elemente ale stresului social au avut-o asupra stării lor de sănătate, așa cum au fost acestea descrise de teoriile lui Pearlin și a lui Thoits, de a defini și măsura incidența și severitatea riscului psihosocial la pacienții cu boli cardiace internați în spital și de a explora și descrie contextul experimentării riscului psihosocial înalt de către pacienții cardiaci internați în spital.
Obiectivele specifice au vizat identificarea, adaptarea și/sau elaborarea unor instrumente de măsurare a elementelor stresului social (stresori, mediatori ai stresului și efectele stresului) selectate; identificarea percepției pacienților cu privire la componentele procesului stresului social; descrierea dimensiunilor riscului psihosocial la pacienții cardiaci internați în spital și explorarea naturii acestui risc în rândul pacienților cardiaci; evaluarea prin acordarea de puncte fiecărei dimensiuni a riscului psihosocial identificate și calcularea scorului privind riscul psihosocial înregistrat de pacienții intervievați; realizarea unei ierarhii a pacienților cardiaci intervievați în funcție de scorul înregistrat în urma evaluării riscului psihosocial; selectarea primilor 11 pacienți care au înregistrat scorurile cele mai ridicate în urma evaluării riscului psihosocial; explorarea, descrierea și analizarea în profunzime a aspectelor biopsihosociale asociate bolii cardiace la cei 11 pacienți cu risc psihosocial înalt selectați din rândul pacienților intervievați; identificarea unor instrumente utilizate în activitatea clinică și reprezentarea grafică a aspectelor biopsihosociale asociate bolii cardiace la cei 11 pacienți cu risc psihosocial înalt selectați pentru analiză.
8.2. Metodologia cercetării: eșantionare, proceduri, instrumente
În scopul realizării ghidului de interviu structurat care să măsoare anumite componente ale stresului social (stresori, mediatori, efecte) și pentru întocmirea și evaluarea dimensiunilor riscului psihosocial de evaluat, am selectat și adaptat și anumite scale aplicate deja în alte studii științifice. Astfel, pentru evaluarea anumitor dimensiuni (stresorii personali și sociali, localizarea controlului, suportul social structural și cel funcțional, depresia și anxietatea ca efecte ale îmbolnăvirii) am apelat la o serie de scale pe care le-am adaptat la specificul temporal și spațial al contextului îmbolnăvirii prin boli cardiace. Scalele selectate pentru a-mi furniza modalități structurate de măsurare a anumitor dimensiuni au fost: The Social Readjustment Rating scale (SRRS) elaborată de Holmes și Rahe, Social Network Index (SNI) elaborată de Sheldon Cohen și colaboratorii săi, Interpersonal Support Evaluation List (ISEL) elaborată, de asemenea, de Sheldon Cohen și colaboratorii săi, Multidimensional Health Locus of Control (MHLC) elaborată de Wallston, Stein și Smith și Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) elaborată de Zigmond și Snaith. În continuare vor fi descrise aceste scale în contextul cercetării prezente.
The Social Readjustment Rating Scale (SRRS) realizată de Holmes și Rahe și publicată, în 1967, în Journal of Psychosomatic Research își propune să evalueze relația dintre stresori, readaptarea socială și susceptibilitatea de a se îmbolnăvi a unei persoane. Scala conține 43 de itemi, evenimente stresante cotate cu puncte de la 100 (moartea soției/soțului) la 11 (abateri minore de la lege), evenimente pozitive sau negative ce pot afecta comportamentele și resursele unei persoane, topul celor mai stresante 10 evenimente de viață fiind, în ordine descrescătoare a impactului, următoarele: moartea soțului/soției, divorțul, separarea maritală, întemnițarea, moartea unui membru apropiat al familiei, îmbolnăvirea, căsătoria, concedierea, împăcarea maritală și pensionarea. Fiecare item al scalei desemnează un eveniment de viață ce determină un anumit tip de schimbare, scala propunându-și să evalueze adaptarea la schimbările generate de evenimente de viață obișnuite, respondenții indicând apariția recentă (în ultimele 12 luni, de exemplu) a unui eveniment la care au fost nevoiți să se adapteze. Valorile asociate itemilor încercuiți sunt apoi însumate pentru a stabili scorul final ce indică nivelul de stres la care se află o persoană. De exemplu, cineva care a experimentat în ultimul an pierderea cuiva drag se presupune că suferă mai mult decât altcineva care s-a căsătorit sau cineva care a fost concediat în ultimul an. Realizatorii scalei afirmă că scorul stresului este, de obicei, relaționat cu starea de bună-dispoziție, îmbolnăvire, depresie sau alte efecte și că evenimentele critice de viață, indiferent de calitatea lor (pozitive sau negative) stimulează schimbarea, care, la rândul ei, produce schimbări în organism (Thoits, 1983). Ei au găsit că o persoană care înregistrează, în timpul unei perioade de 1 an, un scor ridicat are un risc de 50-80 % mai mare de a se îmbolnăvi comparativ cu celelalte persoane. De asemenea, Holmes și colaboratorii săi și-au sprijinit ipotezele pe faptul că o cantitate de adaptare cerută de evenimentele de viață este un factor cauzal în incidența îmbolnăvirii (Holmes și Rahe, 1967). De exemplu, ei au descoperit că indivizii care experimentează mai mult de 300 de puncte ale “schimbării de viață” (obținute prin totalizarea scorului pentru fiecare eveniment experimentat în decurs de un an) au fost de două ori mai predispuși să se îmbolnăvească în următorul an, comparativ cu persoanele care au obținut un scor de 200 de puncte. Similar, cu cât un scor total al “schimbării vieții” este mai mare, cu atât mai severă urmează să fie boala (Holmes și Rahe, 1967). Alți cercetători au raportat rezultate conform cărora un număr mare de evenimente determină apariția bolii, dar nu și tipul acesteia (Rabkin și Streuning, 1976) și că scorurile privind schimbările la evenimente de viață sunt, de asemenea, corelate cu dezvoltarea unor tulburări psihiatrice, dispoziție depresivă (Dohrenwend și Dohrenwend, 1974 cf. Linsky și Straus, 1986).
În cercetarea prezentă această scală a fost adaptată la specificul îmbolnăvirii prin boală cardiacă și a relației acesteia cu stresorii personali și sociali cu care s-au confruntat, în ultimul an, pacienții cardiaci intervievați. Astfel, au fost evaluate 21 de evenimente posibil stresante pentru subiecții din Romania de azi iar pentru evaluarea gradului de risc psihosocial și cel de stres am utilizat un sistem de punctaj asemănător celui utilizat de Holmes și Rahe, prin acordarea unui scor pentru fiecare eveniment, cu deosebirea că anumite evenimente au fost scoase sau înlocuite cu altele care se potrivesc mai bine specificului situației din România (vezi tabelul 16). Au fost acordate puncte fiecărui tip de stresor ce a apărut în ultimul an în trei arii importante ale vieții pacientului: zona personală, zona familiei și zona profesională. În final, s-a calculat gradul de stres care a fost comparat cu o valoare standard, calculându-se și riscul de îmbolnăvire.
Tabel 16. Ponderea stresorilor/situațiilor ce solicită readaptare și evaluarea prezenței acestora în relație cu îmbolnăvirea prin boala cardiacă (adaptat după Holmes și Rahe, 1967).
Zona personală
Zona familiei
Zona profesională
Semnificația scorului total calculat prin însumarea valorilor asociate stresorilor cu care s-au confruntat pacienții în ultimul an a fost următoarea: nicio problemă semnificativă (0-70); stres ușor (80-120, 35% șanse de a se îmbolnăvi); stres moderat (121- 220, 50% șanse de a se îmbolnăvi); stres sever (peste 221, 80 % șanse de a se îmbolnăvi). În evaluarea riscului psihosocial, această dimensiune a fost evaluată astfel: 1 punct dacă înregistrează cel puțin 2 stresori în zona personală; 1 punct dacă înregistrează cel puțin 2 stresori în zona familială; 1 punct dacă înregistrează cel puțin 2 stresori în zona ocupațională.
Social Network Index (SNI) sau scala rețelei sociale, analizată primordial în articolul „Social ties and susceptibility to the common cold” , apărut în 1997 în Journal of the American Medical Association, avându-i ca autori pe Cohen et al., evaluează gradul în care oamenii se întâlnesc și comunică în cadrul anumitor grupuri, incluzând aici familia, prietenii sau vecinii. Această scală măsoară diversitatea rețelei sociale (numărul de roluri sociale în care este implicată o persoană, în mod obișnuit, cel puțin o dată la 2 săptămâni). Numărul maxim de roluri sociale în care se poate implica o persoană este, conform scalei lui Cohen, de 12 (rol de soț/soție, părinte, copil, ginere/noră, rudă apropiată, prieten apropiat, membru al bisericii, student, angajat, vecin, voluntar, membru al unui grup).
În cercetarea prezentă am adaptat această scală, selectând pentru evaluarea diversității rețelei sociale a pacienților intervievați un număr de 8 posibile roluri sociale în care se poate implica un pacient cardiac (rol de soț/soție, părinte, copil, ginere/noră, rudă apropiată, prieten apropiat, angajat și vecin), celelalte roluri nefiind selectate din motive ce țin de obiectivele cercetării. Adunarea punctelor s-a făcut astfel: pentru fiecare din cele 8 roluri posibile, am punctat cu 0 p dacă pacientul nu deținea rolul respectiv și cu 1 dacă avea rolul respectiv. Numărul total de roluri în care e implicat pacientul este compus din punctajele însumate. Tabelul de mai jos arată care itemi ai scalei sunt utilizați la însumarea punctajelor și cum este punctat fiecare.
Numărul de membri din rețeaua socială a unei persoane, o altă dimensiune măsurată de SNI, reprezintă totalul persoanelor cu care pacientul intervievat se întâlnește în mod regulat ( cel puțin o dată la 2 săptămâni). În scala lui Cohen pentru fiecare din cele 12 posibile roluri, se determină numărul de persoane cu care respondentul are frecvent relații. Numărul total de persoane din rețeaua socială este compus prin însumarea numărului de persoane cu care pacientul are relații din postura celor 12 roluri. În cercetarea prezentă, itemii utilizați pentru a calcula numărul total de persoane din rețeaua socială a pacientului intervievat au fost asociați celor 7 roluri selectate, calculându-se scorul pentru fiecare (rolul de angajat nu a fost analizat, perspectiva relațiilor frecvente cu ceilalți membrii ai echipei de lucru nefiind utile obiectivelor fixate).
Numărul de rețele prestabilite în care respondentul e parte reflectă numărul rețelelor din diferite domenii în care respondentul este activ . Numărul maxim de astfel de rețele este de 8 în scala lui Cohen (familia, prietenii, biserica școala, echipa de muncă, vecinii, grupul de voluntariat, alte grupuri) și de 3 în scala utilizată în cercetarea prezentă (familia, prietenii, vecinii), acestea fiind selectate datorită oportunității ca toți pacienții intervievați să facă parte din aceste rețele. Așadar, scala prezentă a fost adaptată la necesitățile studiului, reținându-se pentru evaluare cele mai întâlnite surse informale de sprijin (familia, prietenii și vecinii). Pentru a primi 1 punct pentru un domeniu, un respondent trebuie să aibă cel puțin 4 persoane cu care să aibă relații în mod regulat (de exemplu, cel puțin odată la 2 săptămâni) în cadrul unui domeniu. Conform acestei măsurători, cele 5 roluri din familie (soț/soție, părinte, copil, ginere/noră, rudă apropiată) sunt incluse într-o singură rețea. Pentru a primi 1 punct pentru familie, se cere ca respondenții să aibă cel puțin 3 roluri în familie, precum și 4 persoane din familie cu care să aibă relații în mod regulat. Scorul se calculează astfel: dacă subiecții întrunesc criteriile pentru o rețea prestabilită, se acordă un punct pentru acea rețea, altfel punctajul e 0. În tabelul de mai jos sunt prezentate criteriile utilizate pentru stabilirea fiecărei rețele.
Riscul psihosocial a fost calculat astfel: 1 punct dacă este necăsătorit, divorțat, separat sau văduv; 0,5 puncte dacă are sub 3 roluri sociale; 0,5 puncte dacă are sub 5 relații sociale frecvente; 1 punct dacă nu face parte din cel puțin 2 rețele sociale; 1 punct dacă locuiește singur.
Interpersonal Support Evaluation List (ISEL) este o scală ce a fost publicată în anul 1985, în Measuring the functional components of social support, avându-i ca autori pe Cohen, Mermelstein, Kamarck și Hoberman, capitol integrat în volumul Social support: Theory, research, and application, coordonat de Sarason I. și Sarason B. Scala a fost realizată pentru a evalua percepția respondenților cu privire la accesibilitatea acestora la resurse sociale cu funcții variate, dar și pentru a oferi un instrument de măsurare a suportului social general.
Scala cuprinde o listă de 40 de afirmații ce privesc percepția existenței unor potențiale resurse sociale. Pentru fiecare afirmație respondenții aleg să răspundă cu “adevărat” dacă sunt siguri că acea afirmație li se potrivește sau cu “fals” dacă afirmația nu li se potrivește. Itemii din cadrul ISEL sunt împărțiți în subscale ce măsoară percepția existenței oportunității de a obține ajutor material, instrumental, percepția existenței oportunității de a avea o persoană de încredere cu care cineva să discute, percepția existenței oportunității de a fi comparat pozitiv atunci când cineva se compară cu alte persoane și percepția existenței oportunității de a avea oameni cu care să faci anumite lucruri.
Din punct de vedere al dezirabilității, itemii sunt echilibrat distribuiți în economia instrumentului, jumătate dintre ei fiind afirmații pozitive despre relațiile interpersonale (de exemplu, dacă aș avea nevoie să-mi repar mașina, există cineva care m-ar ajuta), în timp ce cealaltă jumătate cuprinde itemi care se referă la latura negativă a relațiilor interpersonale (de exemplu, nu mi se întâmplă des să invit alte persoane pentru a face ceva împreună).
În scopul evaluării percepției respondenților cu privire la accesibilitatea la resurse sociale cu rol de sprijin emoțional, informațional sau material, scala utilizată în cercetarea prezentă, adaptată după ISEL, cuprinde 9 itemi, împărțiți în 3 subscale: subscala care evaluează percepția existenței oportunității de a obține suport emoțional (itemii a, c, f), subscala care evaluează percepția existenței oportunității de a obține suport informațional din partea celorlalți (itemii b, e, i) și subscala care evaluează percepția existenței oportunității de a obține suport material, instrumental din partea celorlalți (itemii d, g, h).
Interpretarea rezultatului final a fost următoarea: fiecare subscală a suportului social perceput a fost notată de la 4 la 10, în funcție de răspunsurile date de subiecți pentru fiecare item, nota 4 semnificând percepția lipsei totală a oportunității de a obține acel tip de sprijin social, nota 6 și nota 8 semnificând percepția existenței parțiale a oportunității de a accesa un anumit tip de sprijin (răspuns negativ la unul, respectiv doi dintre itemi) și nota 10 acordându-se în situația percepției existenței depline a oportunității de a accesa orice tip de sprijin. Pentru a evalua riscul psihosocial global, la această dimensiune, fiecare notă sub nota 10 la fiecare subscală a suportului social perceput a primit 1 punct. Astfel, s-a acordat 1 punct pentru suport social emoțional perceput evaluat cu nota 8 sau mai puțin; 1 punct dacă are suportul social informațional perceput evaluat cu nota 8 sau mai puțin și 1 punct dacă are suportul social material perceput evaluat cu nota 8 sau mai puțin. Scorul global a reprezentat însumarea punctelor obținute la fiecare subscală în parte.
Multidimensional Health Locus of Control Scale (MHLC) – Form C a fost descrisă de Wallston, Stein și Smith, în 1994, în Journal of Personality Assessment, fiind o scală construită după realizarea formelor A și B. Formele A și B, utilizate la mijlocul anilor 70 măsurau localizarea controlului în contextul sănătății generale. Ele conțineau 3 subscale (internalitatea, externalitatea bazată pe ceilalți și externalitatea bazată pe șansă) cu 5 itemi pe fiecare subscală. Forma C a fost realizată pentru măsurarea localizării controlului asociată anumitor “situații specifice” și a putut fi utilizată în locul formelor A sau B atunci când au fost studiate persoane ce aveau o afecțiune medicală preexistentă, înlocuindu-se cuvântul boală din fiecare item cu afecțiunea specifică grupului de persoane studiat: diabet, infarct etc. Fiecare dintre cei 18 itemi ai formei C a MHLC face referire la o credință ce privește afecțiunea medicală a respondentului, acesta răspunzând prin a fi sau nu de acord cu acea credință. Fiind o măsurare a credințelor lor personale, subiecții au fost informați că nu existau răspunsuri corecte sau greșite.
Pentru a evalua localizarea controlului în rândul pacienților cardiaci, am utilizat o formă a Formei C a MHLC prescurtată și adaptată la specificul situației pacienților intervievați. Scala utilizată în cercetarea de față a cuprins 10 itemi, 5 măsurând localizarea internă a controlului (a, d, f, h, i) și 5 localizarea externă a acestuia (b, c, e, g, j). Au fost acordate puncte răspunsurilor pacienților corespunzător celor prezentate în tabelul 17, iar scorul final a fost obținut prin adunarea acestora. Rezultatele au fost comparate cu valori standard prestabilite prin adaptarea la noua configurație a scalei, astfel: un scor cuprins între +3 și +10 a indicat o localizare internă a controlului, un scor cuprins între +2 și -2 a indicat atât o localizare internă, cât și una externă a controlului, în timp ce un scor cuprins între -3 și -10 a indicat o localizare externă a controlului.
Tabelul 17. Adaptare după Multidimensional Health Locus of Control Scale (MHLC) – Form C și calcularea punctajului
Tabelul 18. Adaptare după Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) și calcularea punctajului
Punctaje asociate răspunsurilor la itemii HADS
Riscul psihosocial a fost calculat prin acordarea unui punct în situația în care pacientul avea o localizare externă a controlului și 0,5 puncte dacă localizarea este atât internă, cât și externă.
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), instrument publicat în 1983 de Zigmond și Snaith este un chestionar de autoevaluare care măsoară prezența și gradul de severitate al tulburărilor emoționale la pacienții internați în spital. HADS este un instrument de screening pentru anxietate și depresie în spitalul general, cercetat și validat de nenumărate studii, având o bună reputație în rândul psihiatrilor și medicilor.
Scala HADS este utilă și în munca clinică, fiind cel mai utilizat chestionar în reabilitarea cardiacă datorită validității sale, a faptului că se completează rapid, subiecții fiind instruiți să completeze scala în scopul de a surprinde percepția cu privire la starea emoțională prezentă (de exemplu, din ultimele 2-3 zile). Scala poate fi repetată la intervale săptămânale sau intervale mai mari și o înregistrare a scorurilor ce acompaniază foaia de observație medicală poate oferi un indicator al evoluției stării emoționale a unui pacient. HADS se utilizează în programele de reabilitare cardiacă în scopul evaluării stării emoționale a pacienților înainte de intrarea în program, în timpul programului și la ieșirea din program. El este utilizat și de medicii care, cunoscând faptul că emoțiile joacă un rol important în cele mai multe tipuri de îmbolnăviri, sunt conștienți că, având mai multe cunoștințe despre emoțiile ce însoțesc bolile pacienților lor, le pot acorda acestora un ajutor mai eficient.
În încercarea de a adapta scala la specificul cercetării de față, numărul itemilor din cercetarea prezentă a fost redus de la 7 pentru fiecare subscală, așa cum apare în HADS, la 5 itemi pentru pentru măsurarea anxietății (1,3,5,7,9) și 5 itemi care măsoară depresia (2,4,6,8,10). Fiecărui răspuns îi corespunde un punctaj standardizat, valabil și pentru scala originală HADS, așa cum rezultă din tabelul 18.
Scorul final a fost obținut, pentru fiecare scală, prin adunarea punctajelor asociate răspunsurilor respondenților. Scorurile standardizate, adaptate la scala prezentă, au indicat că un punctaj între 0-5 pe fiecare dintre subscale era considerat normal, un punctaj de 6-8 era considerat un punctaj la limita riscului, în timp ce un scor de peste 9 indica existența unui posibil caz cu risc psihosocial. Riscul psihosocial global la această dimensiune a fost calculat prin acordarea de puncte, astfel: 1 punct dacă are peste 3 simptome ale anxietății; 1 punct dacă are peste 3 simptome ale depresiei și 1 punct dacă scorul global al distresului emotional este sever sau moderat.
În afară de instrumentele standardizate adaptate la specificul obiectivelor cercetării, ghidul de interviu a cuprins și întrebări ce au vizat aspecte privind vârsta, genul, locul de reședință, nivelul studiilor absolvite, ocupația prezentă și/sau trecută, percepția stării de sănătate, frecvența adoptării unor comportamente sănătoase ca alimentația și odihna, percepția stării de boală (durata, tipul bolii, cauzele percepute, frecvența vizitelor la medic), frecvența stării de fericire și percepția determinanților ei, modalități de petrecere a timpului liber. Pentru întrebările de mai sus, riscul psihosocial a fost calculat, acordându-se puncte, astfel: 1 punct dacă starea de sănătate este percepută ca fiind satisfăcătoare, nu așa de bună sau proastă; 0,5 puncte pentru fiecare item ce evaluează un tip de comportament sănătos, dacă răspunsul este rar sau foarte rar (total itemi: 6); 1 punct dacă boala a debutat în urmă cu mai puțin de 6 luni (0-6 luni); 1 punct dacă este boală cardiacă ischemică; 1 punct în situația în care cauza percepută a îmbolnăvirii este stresul de la locul de muncă; 1 punct în situația în care cauza percepută a îmbolnăvirii este stresul din familie; 1 punct în situația în care cauza percepută a îmbolnăvirii este lipsa banilor; 0,5 puncte în situația în care cauza percepută a îmbolnăvirii este alimentația necorespunzătoare; 0,5 puncte în situația în care cauza percepută a îmbolnăvirii este lipsa exercițiilor fizice; 0,5 puncte în situația în care cauza percepută a îmbolnăvirii este fumatul; 0,5 puncte în situația în care cauza percepută a îmbolnăvirii este destinul; 1 punct dacă frecvența vizitelor la medic este de o dată la peste 2-3 ani; 1 punct dacă percepe starea de fericire rar.
În scopul atingerii obiectivului de identificare a percepției pacienților cardiaci internați în spital cu privire la elementele stresului social au fost intervievat un lot de 38 de pacienți (21 de gen masculin și 17 de gen feminin) internați în Departamentul de Cardiologie al unui spital din București, în perioada iulie 2006-iulie 2007. Spitalul în care s-a desfășurat cercetarea a fost selectat datorită indicatorilor de performanță și a indicatorilor privind rata ridicată a internărilor prin boli cardiace comparativ cu alte spitale din București.
Pacienții intervievați au avut vârste cuprinse între 27 și 86 de ani, fiind selectați în funcție de starea de sănătate, care trebuia să fie una stabilă (printre criteriile de selecție fiind internarea în spital de cel puțin 3 zile, inexistența unor tulburări de auz, cunoașterea limbii române vorbite, persoane fără tulburări mentale, care să nu fie în comă sau într-o stare medicală instabilă) și în funcție de interesul pacienților de a răspunde la întrebări după prezentarea obiectivelor cercetării. Așadar, pentru că scopul cercetării nu a fost unul care să vizeze generalizarea, ci o înțelegere profundă a fenomenului stresului social în contextul bolii cardiace, decizia privind selectarea pacienților s-a făcut pe parcursul culegerii datelor, pe baza nevoilor teoretice și informaționale, neexistând un plan anterior cu privire la eșantionarea formală.
Culegerea de date s-a realizat prin metoda anchetei pe bază de interviu structurat, care să fie accesibil și consumator al unui timp suficient de scurt (între 20-45 de minute), datorită problematicii medicale existentă la subiecții intervievați. Dimensiunile interviului structurat aplicat pentru măsurarea riscului psihosocial au fost stabilite în urma identificării factorilor psihosociali ce urmau a fi evaluați: caracteristici sociodemografice; percepția stării de sănătate și a comportamentelor asociate sănătății; percepția tipului, duratei și cauzelor bolii cardiace; percepția stresorilor personali, a celor din familie și a celor de la locul de muncă din ultimul an; resursele sociale ale pacientului de adaptare la stresorii sociali: suportul social structural (rețeaua socială informală a pacientului) și suportul social funcțional perceput de pacient (emoțional, informațional sau material); localizarea controlului ca resursă personală de adaptare la stresorii sociali a pacienților; percepția efectelor emoționale și comportamentale de adaptare la boala cardiacă: fericirea, percepția efectelor comportamentale: petrecerea timpului liber; percepția gradului de afectare emoțională (depresia și anxietatea) în adaptarea la boala cardiacă în spital.
În continuare strategia de cercetare clinică științifică aleasă de mine a fost studiul de caz. Am ales această strategie pentru că am pornit de la teorii și observații mai mult sau mai puțin sistematizate, din dorința de a dezvolta noi teorii cu privire la componentele stresului în contextul evoluției bolii cardiace.
După calcularea scorului riscului psihosocial la pacienții intervievați au fost selectate 11 cazuri (6 bărbați și 5 femei) care au înregistrat cele mai mari scoruri, în scopul explorării și descrierii aspectelor biopsihosociale asociate riscului psihosocial și pentru care, pe baza informațiilor obținute în urma intervievării, au fost întocmite ecohărți și genograme.
8.3. Analiza datelor
Datele culese în urma aplicării interviului au fost definite, codificate, regrupate pentru a realiza analiza distribuției caracteristicilor care m-au interesat pentru populația aleasă au fost introduse într-o bază de date cu ajutorul programului de analize statistice SPSS. Analiza cantitativă a datelor s-a realizat cu ajutorul programului de analize statistice SPSS ce conține proceduri ce au permis analiza univariată și bivariată a caracteristicilor populației studiate. Diagnosticele principale și secundare au fost grupate ținând cont de International Clasiffication of Disease, codare ce a stat la baza realizării categoriilor statistice stabilite de OMS. Astfel, diagnosticele au fost distribuite în interiorul a 5 categorii: bolile ischemice ale inimii sau bolile coronariene (infarctul de miocard, angina pectorală și alte boli ischemice ale inimii); hipertensiunea arterială; aritmii cardiace; insuficiența cardiacă congestivă; alte afecțiuni cardiace (pericardite, miocardite, endocardite, boli valvulare, cardiomiopatie etc.)
Pentru cei 38 de pacienți intervievați s-a calculat riscul psihosocial prin adunarea punctajelor acordate itemilor astfel: 1 punct dacă starea de sănătate este percepută ca fiind satisfăcătoare, nu așa de bună sau proastă; 0,5 puncte pentru fiecare item ce evaluează un tip de comportament sănătos, dacă răspunsul este rar sau foarte rar (total itemi: 6); 1 punct dacă boala a debutat în urmă cu mai puțin de 6 luni (0-6 luni); 1 punct dacă este boală cardiacă ischemică; 1 punct în situația în care cauza percepută a îmbolnăvirii este stresul de la locul de muncă; 1 punct în situația în care cauza percepută a îmbolnăvirii este stresul din familie; 1 punct în situația în care cauza percepută a îmbolnăvirii este lipsa banilor; 0,5 puncte în situația în care cauza percepută a îmbolnăvirii este alimentația necorespunzătoare; 0,5 puncte în situația în care cauza percepută a îmbolnăvirii este lipsa exercițiilor fizice; 0,5 puncte în situația în care cauza percepută a îmbolnăvirii este fumatul; 0,5 puncte în situația în care cauza percepută a îmbolnăvirii este destinul; 1 punct dacă frecvența vizitelor la medic este de o dată la peste 2-3 ani; 1 punct dacă înregistrează cel puțin 2 stresori în zona personală; 1 punct dacă înregistrează cel puțin 2 stresori în zona familială; 1 punct dacă înregistrează cel puțin 2 stresori în zona ocupațională; 1 punct dacă este necăsătorit, divorțat, separat sau văduv; 0,5 puncte dacă intervievatul are sub 3 roluri sociale; 0,5 puncte dacă intervievatul are sub 5 relații sociale frecvente; 1 punct dacă nu face parte din cel puțin 2 rețele sociale; 1 punct dacă locuiește singur; 1 punct dacă are suportul social emoțional perceput evaluat cu nota 8 sau mai puțin; 1 punct dacă are suportul social informațional perceput evaluat cu nota 8 sau mai puțin; 1 punct dacă are suportul social material perceput evaluat cu nota 8 sau mai puțin; 1 punct dacă are o localizare externă a controlului; 0,5 puncte dacă localizarea este atât internă, cât și externă; 1 punct dacă percepe starea de fericire rar; 1 punct dacă are peste 3 simptome ale anxietății; 1 punct dacă are peste 3 simptome ale depresiei; 1 punct dacă scorul global al distresului emoțional este sever sau moderat. Scorul total al riscului psihosocial a fost de 27.
Pentru analiza calitativă a datelor obținute am realizat următoarele: testarea și emergența teoriilor cu privire la stres și suportul social în relație cu datele obținute în urma interviului structurat în scopul analizării componentelor stresului social: stresori, mediatori și efecte ale stresului pentru fiecare caz, precum și analizarea contextului: starea de sănătate, starea de boală percepute și efectele spitalizării, selectarea și analizarea celor 11 studii de caz cu risc psihosocial înalt, realizarea genogramei și a ecohărții pentru fiecare caz.
În final, am propus, unele măsuri intervenționale psihosociale care să se adreseze eliminării stresorilor sau adaptarea la aceștia, dezvoltării resurselor personale și sociale în scopul adaptării mai eficiente la stresori, precum și analizării și reducerii efectelor emoționale ce însoțesc apariția stresorilor în contextul bolii cardiace. Studiile de caz realizate pentru cei ce au înregistrat un risc psihosocial înalt au urmărit dezvoltarea, în final, a unor investigații privind terapia de familie ca intervenție psihosocială adresată pacientului cardiac cu risc psihosocial înalt și familiei acestuia. Așadar, în baza literaturii de specialitate și a observațiilor proprii, ar fi interesant de urmărit în ce măsură componentele procesului stresului ce afectează pacientul afectează conceptualizarea clinică familială și eficiența acesteia. Terapia de familie pornește de la asumpția că simptomatologia este mediată de suportul social oferit de familie. Astfel, au fost analizate trei componente ale procesului stresului asociate familiei în adaptarea la boala cardiacă ca stresor. În primul rând, sunt stresorii familiali așa cum au fost percepuți de pacient. În al doilea rând, am făcut referire la percepția cu privire la cauzele îmbolnăvirii asociate cu stresorii din familie, la structura suportului social existent și a suportului social perceput ca provenind de la membrii familiei, precum și tipurile de suport percepute: emoțional, informațional sau material. Și, în final, am analizat fericirea și alte efecte emoționale pe care boala sau familia le determină la nivelul fiecărui pacient. Așadar, modificarea simptomatologiei pacientului internat în spital poate fi condiționată de modificarea relațiilor pacientului cu membrii familiei, membrii echipei medicale sau membrii altor tipuri de grupuri cu rol de suport: prieteni, vecini, colegi de serviciu, rude etc.
8.4. Rezultate și concluzii
În scopul evaluării riscului psihosocial înalt în rândul pacienților cu boli cardiace internați în spital, au fost intervievați 38 de pacienți (21 de sex masculin și 17 de sex feminin), cu vârste cuprinse între 27 și 86 de ani, cu o medie de 62 de ani, aflați în diferite faze de evoluție a bolii (17 în faza acută a bolii cardiace-între 0 și 6 luni și 21 în faza cronică sau terminală a bolii cardiace -între 7 luni și peste 7 ani).
Dintre pacienții intervievați, 20 aveau studii primare, gimnaziale sau liceale, în timp ce 18 aveau studii superioare. În continuare voi analiza relația dintre educație și starea de sănătate, o relație ce a fost des analizată în cercetările contemporane. S-a constatat, astfel, că educația poate influența direct starea de sănătate prin creșterea nivelului cunoștințelor legate de comportamentele sănătoase, oferind oamenilor deprinderi și informații care-i ajută să facă față evenimentelor stresante de viață. Când viața este o luptă constantă, când nu ai niciodată siguranța că vei avea suficienți bani pentru mâncare, haine și locuință, oamenii, deseori, se simt dărâmați, depresivi și fără ajutor, ceea ce le scade rezistența și îi fac susceptibili la boli (Pearlin et al., 1981; Syme și Berkman, 1986 cf. Cockerham et al., 1998). Explicațiile teoretice cu privire la asocierea educației cu starea de sănătate, oferite de Ross și Wu în The links between Education and Health (Cockerham et al., 1998) pot fi incluse în 3 categorii: munca și condițiile economice, resusele social-psihologice și stilul de viață sănătos. Conform primei categorii de explicații, oamenii bine educați sunt în număr mai mic șomeri, au o probabilitate mai mare de a avea slujbe full-time și de a avea o satisfacție a muncii, venituri mai mari și îngrijorări economice mai puține. Oamenii educați sunt mai predispuși să experimenteze autonomia la locul de muncă și o muncă creativă, nonrutinieră, ambele îmbunătățind funcționarea psihologică și satisfacția cu munca (Kohn et al., 1990). A doua explicație indică faptul că oamenii bine educați au resurse social-psihologice, incluzând aici un grad înalt al controlului personal și al suportului social, în timp ce a treia explicație afirmă că oamenii bine educați au stiluri de viață mai sănătoase. Astfel, comparativ cu persoanele slab pregătite, oamenii bine educați sunt mai predispuși să facă exerciții fizice, să bea moderat, să primească îngrijire medicală preventivă și să fumeze mai puțin.
Prima dimensiune evaluată în cadrul interviului a fost percepția stării de sănătate a pacienților cardiaci internați în spital. Faptul că pacienții sunt internați în spital, ceea ce presupune că boala se află în faza ei acută sau în cea de acutizare a fazei cronice a acesteia, determină ca cei mai mulți pacienți să perceapă că au o stare de sănătate nu așa de bună (16), proastă (10), satisfăcătoare (10) sau bună (2).
În rândul percepțiilor pacienților intervievați cu privire la cauzele îmbolnăvirii lor, stresul de la locul de muncă este cauza cel mai des invocată (18), în timp ce destinul este cauza cel mai puțin întâlnită (6). Alte cauze semnificative percepute de cei intervievați au fost stresul din familie (14), moștenirea genetică (14), lipsa exercițiilor fizice (15). Se remarcă faptul că stresul de la locul de muncă (8) și lipsa exercițiilor fizice (7) sunt cauzele cel mai des percepute în rândul femeilor, în timp ce fumatul (12) și stresul de la locul de muncă (10) sunt cauzele cel mai des percepute în rândul bărbaților. Așadar stresul de la locul de muncă este perceput de ambele genuri în aceeași mare măsură. Cât privește stresul din familie, 14 dintre cei intervievați consideră că acesta a contribuit la apariția îmbolnăvirii. Stresul de la locul de muncă este perceput în aceeași măsură de femeile și bărbații intervievați, independent de nivelul de studii (9 au studii primare și liceale, în timp ce 9 au studii superioare). Se remarcă totuși faptul că cele mai multe persoane intervievate care invocă stresul de la locul de muncă ca posibil factor cauzator al îmbolnăvirii sunt bărbați cu studii superioare (7).
Printre stresorii din familie cel mai des întâlniți în rândul pacienților intervievați pot fi amintiți schimbări în starea de sănătate a unui membru al familiei și moartea unui membru apropiat al familiei. 6 dintre cei intervievați au fost confruntați în ultimul an cu plecarea fiului/fiicei de acasă, 8 dintre ei cu moartea unui membru apropiat al familiei, 6 cu situații conflictuale în familie, 4 cu intrarea unui nou membru în familie, 1 cu separarea de soț/soție și 1 cu divorțul, 8 cu schimbări în starea de sănătate a unui membru al familiei, 3 cu decesul soției/soțului. Cât privește descrierea vieții de familie, cei mai mulți pacienți intervievați au asociat vieții lor de familie cuvinte ca bună (7), echilibru (2), înțelegere (3), frumoasă (2), fericită (2), normală (2). Ceilalți pacienți intervievați au asociat vieții de familie, fiecare, cuvinte ca: armonie, foarte bună, extraordinară, fericire, iubire, liniște, perfectă, reușită, sănătate dar și aglomerație, modestă, delăsare, rar, searbădă. Se remarcă faptul că, în majoritatea lor (27), pacienții intervievați percep viața lor de familie în termeni pozitivi, independent de genul acestora.
Printre stresorii personali cel mai des întâlniți în rândul pacienților intervievați pot fi amintiți îmbolnăvirea sau accidentarea (18) și problemele financiare semnificative (5). Deși percepută de un număr mare a celor intervievați, îmbolnăvirea este un factor stresant în ultimul an perceput doar de 18 dintre cei 38 de pacienți, ceea ce relevă diferențierea indivizilor în funcție nu doar de stresorii apăruți în ultimul an, ci și de percepțiile acestora cu privire la potențialul stresogen al acestui stresor. Alți stresori apăruți în zona personală au fost percepuți în număr redus de pacienții intervievați.
Printre stresorii ocupaționali apăruți în ultimul an percepuți de către pacienții intervievați care au o ocupație au fost situațiile conflictuale cu colegii de la locul de muncă (6), schimbarea locului de muncă (5) și probleme cu șeful (5). Cât privește descrierea vieții de la locul de muncă, cei mai mulți pacienți intervievați au asociat vieții lor de la locul de muncă cuvinte ca bună (3) sau stresantă (2). Ceilalți pacienți intervievați, care aveau o ocupație în prezent, au asociat vieții lor de la locul de muncă, fiecare, cuvinte sau expresii ca: pasiune, foarte bună, hotărâtă, dar și agitată, balamuc, dezordonată, foarte stresantă, greu, vreau să plec în străinătate.
Pacienții intervievați locuiesc fie singuri (6), cu părinții (1), cu copiii (9), cu soțul/soția (12) sau cu alte rude (10). Dintre pacientele intervievate, 7 sunt căsătorite, 4 divorțate și 6 văduve, iar dintre pacienții intervievați 17 sunt căsătoriți, 1 necăsătorit, 1 divorțat și 2 văduvi.
Cei mai mulți dintre pacienții intervievați (23) declară că au 1-2 copii, 8 dintre ei au 3-4 copii, 4 nu au niciun copil, 2 dintre ei au 5-6 copii iar un pacient de peste 7 copii. De asemenea, cei mai mulți pacienți intervievați declară că nu mai au niciun părinte în viață (22), 9 dintre ei au un singur părinte în viață, iar 6 dintre ei declară că au ambii părinți în viață. Cât privește existența socrilor (părinților partenerului de viață), cei mai mulți (25) declară că au un socru/o soacră în viață, 4 declară că ambii socrii sunt în viață, iar 3 declară că socrii nu mai sunt în viață.
Alte surse de suport pentru pacienții intervievați sunt rudele, altele decât copiii sau părinții. Cei mai mulți dintre pacienții intervievați (12) declară că se întâlnesc sau vorbesc la telefon cel puțin o dată la 2 săptămâni cu 1-2 rude. Se remarcă faptul că 7 pacienți declară că nu se întâlnesc și nu vorbesc la telefon cel puțin o dată la 2 săptămâni cu nicio rudă. Prietenii, reprezintă o sursă de suport pentru 30 dintre pacienții intervievați, aceștia declarând că se întâlnesc sau vorbesc la telefon cel puțin o dată la 2 săptămâni cu 1-2 prieteni (7), 3-4 prieteni (8). Se remarcă faptul că 7 pacienți declară că nu se întâlnesc și nu vorbesc la telefon cel puțin o dată la 2 săptămâni cu niciun prieten.
Vecinii, reprezintă o sursă de suport pentru 28 dintre pacienții intervievați, aceștia declarând că se întâlnesc sau vorbesc la telefon cel puțin o dată la 2 săptămâni cu 1-2 vecini (7). Se remarcă faptul că 9 pacienți declară că nu se întâlnesc și nu vorbesc la telefon cel puțin o dată la 2 săptămâni cu niciun vecin.
În urma evaluării dimensiunilor suportului emoțional perceput, 33 dintre pacienții intervievați au declarat că există câteva persoane în care au încredere că i-ar ajuta dacă ar avea nevoie, în timp ce 5 pacienți declară că nu există astfel de persoane. De asemenea, 29 dintre pacienții intervievați declară că atunci când se simt singuri, există câteva persoane cu care pot discuta, în timp ce 9 pacienți consideră că, atunci când se simt singuri, nu există persoane cu care să poată discuta. Tot în ceea ce privește suportul emoțional perceput, 16 dintre cei intervievați declară că nu există nicio persoană cu care să poată împărtăși cele mai multe dintre temerile și fricile lor, în timp ce 21 declară că există astfel de persoane cu care să poată împărtăși cele mai multe dintre temerile și fricile lor.
În urma evaluării dimensiunilor suportului informațional perceput, 13 dintre pacienții intervievați au declarat că, dacă ar apărea o criză în viața lor, ar fi dificil să găsească pe cineva care să le dea un sfat bun despre cum să rezolve situația, în timp ce 25 de pacienți declară că nu ar fi dificil să găsească pe cineva care să le dea un sfat bun despre cum să rezolve situația. De asemenea, 25 dintre pacienții intervievați declară că există cel puțin o persoană cunoscută de ei în al cărei sfat să aibă cu adevărat încredere, în timp ce 12 pacienți consideră că nu există cel puțin o persoană cunoscută de ei în al cărei sfat să aibă cu adevărat încredere. Tot în ceea ce privește suportul informațional perceput, 11 dintre cei intervievați declară că nu există cineva în care să poată avea încredere că le dă un sfat bun legat de problemele financiare, în timp ce 22 declară că există cineva în care să poată avea încredere că le dă un sfat bun legat de problemele financiare.
În urma evaluării dimensiunilor suportului material perceput, 9 dintre pacienții intervievați au declarat că, dacă ar fi bolnavi și ar avea nevoie de cineva să îi ducă la medic, ar găsi greu pe cineva, în timp ce 29 de pacienți declară că nu ar găsi greu pe cineva. De asemenea, 32 dintre pacienții intervievați declară că, dacă s-ar îmbolnăvi ar putea găsi cu ușurință pe cineva care să îi ajute la treburile de zi cu zi, în timp ce 6 pacienți consideră că nu ar putea găsi cu ușurință pe cineva care să îi ajute la treburile de zi cu zi. Tot în ceea ce privește suportul material perceput, 17 dintre cei intervievați declară că, dacă ar avea nevoie urgent de un împrumut de 40 de milioane de lei, nu există cineva de la care să îi poată obține, în timp ce 21 declară că există cineva de la care să îi poată obține.
Dincolo de percepția resurselor sociale la care ar putea apela pacienții intervievați, am evaluat și o dimensiune importantă a resurselor lor personale utile în evaluarea și adaptarea la stresori: localizarea controlului.
O localizare internă a controlului a fost stabilită în urma evaluării itemilor cu rol în estimarea tipului localizării controlului. Astfel, 26 dintre pacienții intervievați au fost de acord cu afirmația dacă boala mea s-ar înrăutăți, doar de comportamentul meu va depinde să mă simt bine din nou, în timp ce 9 nu sunt de acord cu aceasta. De asemenea, 31 dintre pacienții intervievați au fost de acord cu afirmația sunt direct responsabil(ă) atunci când starea mea de sănătate devine mai bună sau mai rea, doar 6 exprimându-și dezacordul cu ea. 22 dintre pacienții intervievați au fost de acord cu afirmația orice merge rău legat de starea mea de sănătate se întâmplă din vina mea, 14 dintre ei exprimându-și dezacordul cu această afirmație. 27 dintre pacienții intervievați au fost de acord cu afirmația este meritul meu atunci când starea mea de sănătate se îmbunătățește și vina mea atunci când se înrăutățește, 9 dintre ei exprimându-și dezacordul cu această afirmație. 34 dintre pacienții intervievați au fost de acord cu afirmația boala mea s-ar înrăutăți dacă nu aș avea suficientă grijă de mine, unul dintre ei exprimându-și dezacordul cu această afirmație.
O localizare externă a controlului a fost stabilită în urma evaluării itemilor cu rol în estimarea tipului localizării controlului. Astfel, 27 dintre pacienții intervievați au fost de acord cu afirmația cu privire la boala mea, ce va fi, va fi, în timp ce 10 nu sunt de acord cu aceasta. De asemenea, 23 dintre pacienții intervievați au fost de acord cu afirmația cele mai multe lucruri care-mi pot afecta sănătatea țin de șansă, 10 pacienți exprimându-și dezacordul cu ea. 23 dintre pacienții intervievați au fost de acord cu afirmația ceilalți joacă un rol important atunci când starea mea de sănătate se îmbunătățește, este aceeași sau se înrăutățește, 13 dintre ei exprimându-și dezacordul cu această afirmație. 15 dintre pacienții intervievați au fost de acord cu afirmația orice îmbunătățire care apare în starea mea de sănătate este în mare măsură o chestiune de noroc, 19 dintre ei exprimându-și dezacordul cu această afirmație. 29 dintre pacienții intervievați au fost de acord cu afirmația de sprijinul obținut de la alți oameni depinde cât de repede mă voi însănătoși, 8 dintre ei exprimându-și dezacordul cu această afirmație.
Evaluarea stării de fericire și determinanții acesteia în percepția pacienților intervievați a fost următoarea dimensiune evaluată, încercându-se astfel o evaluare a efectelor emoționale pe care stresorii îi pot avea asupra stării generale a pacienților. În ceea ce privește frecvența stării de fericire în rândul pacienților intervievați se remarcă faptul că cei mai mulți pacienți declară că se simt fericiți uneori (23) sau deseori (13). Doi pacienți au declarat că nu au fost fericiți niciodată. În ceea ce privește determinanții stării de fericire, 2 dintre bărbații intervievați declară că nu știu ce îi face fericiți, pe un pacient nu îl face nimic fericit, în timp ce ceilalți 35 de pacienți intervievați declară diverse motive care îi determină să fie fericiți. Pentru a evalua aceste motive, le-am introdus în categorii ce vizează zona familiei, zona profesională sau zona personală, individuală. Astfel, se remarcă faptul că zona profesională nu este un generator de motive pentru care cei intervievați să se declare fericiți. În schimb zona familială este un important izvor la fericirii pacienților intervievați. Printre motivele invocate de aceștia ca stând la baza stării lor de fericire sunt: realizarea copiilor mei (2), copiii, viața de familie (3), succesul, realizarea copiilor, a nepoților, precum și fericirea celorlalți oameni din jur (1), sănătatea și înțelegerea copiilor (1), nepotul-am un băiat student (1), mulțumirea sufletească, starea copilului, sănătatea membrilor familiei (1), fericirea familiei (1), copilul meu (1), copiii-sunt realizați și se înțeleg bine (1), apropierea familiei (1), bucuriile din familie (1), când sunt cu familia și cu cei apropiați (1), fata mea-realizările ei (1).
Printre motivele din zona vieții personale invocate de pacienții intervievați au fost: sănătatea (6), orice (2), viața (1), sinceritatea, prietenia, banii (1), înțelegerea, banii pentru a cumpăra orice, liniștea (1), lipsa de constrângere (1), fericirea altora (1), faptul că am avut o căsnicie bună, că am putut pune bani de-o parte, că i-am putut ajuta pe ceilalți, credința în Dumnezeu (1), concediile (1), concediile în aer liber (1), petrecerile, excursiile (1).
Ulterior am identificat modalitățile de petrecere a timpului liber printre pacienții intervievați, modalități ce pot funcționa ca posibile mecanisme de prevenire sau combatere a distresului emoțional produs de influența diferiților stresori sau de deficitul de resurse sociale sau personale existente la pacienții cardiaci intervievați. Astfel, se remarcă faptul că pacienții cardiaci preferă să-și petreacă timpul liber stând cu familia (20), citind (18) sau întâlnindu-se cu prietenii (13) și, mai puțin, făcând sport (3), implicându-se în activități de joc (2) sau ascultând muzică și/sau mergând la teatru (4).
Printre alte activități de petrecere a timpului liber în care pacienții intervievați declară că se implică pot fi menționate: mă uit la TV (8), mă odihnesc, mă plimb (7), treburi gospodărești (2), grădinărit (2), arta (1), tapiserie (1), calculator (1), croșetat (1), montaje electronice (1), merg la cimitir, merg la cumpărături, mă uit la TV, pescuit (1), vorbesc la telefon, fac integrame, plimbări, excursii.
Efectele în plan emoțional ale îmbolnăvirii au fost evaluate folosind itemi din scala HADS. În continuare, vor fi prezentate rezultate asociate nivelului de anxietate existent la pacienții cardiaci intervievați. 19 pacienți dintre cei intervievați (12 bărbați și 7 femei) au declarat că, în ultimele 3 zile, s-au simțit tensionați în cea mai mare parte a timpului sau destul de mult timp, în timp ce 19 s-au simțit tensionați din când în când sau niciodată. De asemenea, 18 dintre pacienții intervievați au declarat că, în ultimele 3 zile, au avut foarte des și foarte intens un sentiment de teamă ca și când ceva îngrozitor se va întâmpla, în timp ce 20 dintre pacienți au declarat că au avut acest sentiment puțin, fără să-i îngrijoreze sau niciodată. 19 dintre pacienții intervievați au declarat că, în ultimele 3 zile, le-au trecut prin minte gânduri de îngrijorare în cea mai mare parte a timpului sau destul de mult timp, în timp ce 19 dintre pacienți au declarat că le-au trecut prin minte gânduri de îngrijorare din când în când sau doar ocazional. 24 dintre pacienții intervievați au declarat că, în ultimele 3 zile au putut să stea liniștiți și să se simtă relaxați, în timp ce 14 dintre pacienți au declarat că nu au putut sta liniștiți și nu s-au simțit relaxați prea des. 9 dintre pacienții intervievați au declarat că, în ultimele 3 zile au au avut un sentiment de frică, de gol în stomac destul de des și foarte des, în timp ce 29 dintre pacienți au declarat că a avut acest sentiment de frică, de gol în stomac ocazional sau niciodată.
În continuare, vor fi prezentate rezultate asociate nivelului de depresie existent la pacienții cardiaci intervievați. 27 pacienți dintre cei intervievați (17 bărbați și 10 femei) au declarat că, în ultimele 3 zile, s-au bucurat de lucrurile care i-au bucurat în mod obișnuit la fel de mult sau nu atât de mult, în timp ce 11 au declarat că încă se mai bucură de lucrurile care i-au bucurat în mod obișnuit doar puțin sau deloc.
De asemenea, 32 dintre pacienții intervievați au declarat că, în ultimele 3 zile, au putut să râdă și să vadă partea amuzantă a lucrurilor la fel de mult ca de obicei sau nu atât de mult ca de obicei, în timp ce 6 pacienți (femei) au declarat că nu au putut să râdă și să vadă partea amuzantă a lucrurilor deloc sau foarte puțin ca de obicei. 26 dintre pacienții intervievați au declarat că, în ultimele 3 zile, s-au simțit veseli sau optimiști uneori sau în cea mai mare parte a timpului putut să râdă și să vadă partea amuzantă a lucrurilor la fel de mult ca de obicei sau nu atât de mult ca de obicei, în timp ce 6 pacienți (femei) au declarat că nu au putut să râdă și să vadă partea amuzantă a lucrurilor deloc sau foarte puțin ca de obicei. 5 dintre pacienții intervievați (femei) au declarat că s-au simțit ca și când ar fi la pământ aproape tot timpul și foarte des, în timp ce 23 dintre pacienți au declarat că s-au simțit ca și când ar fi la pământ uneori sau niciodată.
Ulterior acestei analize cantitative, a fost calculat riscul psihosocial prin adunarea punctajelor acordate itemilor. Cei 38 de pacienți intervievați au obținut scoruri ale riscului psihosocial între 6 și 18 puncte. Dintre aceștia au fost selectate 11 cazuri (5 femei și 6 bărbați cu scoruri de peste 15 puncte) care au fost analizate în profunzime.
Analiza calitativă a constat în testarea și emergența teoriilor cu privire la stres și suportul social în relație cu datele obținute în urma interviului, precum și selectarea și analizarea celor 11 studii de caz cu risc psihosocial înalt, realizarea genogramei, utilizând simbolurile prezentate în anexa 6 și a ecohărții pentru fiecare caz; analizarea componentelor stresului social: stresori, mediatori și efecte ale stresului pentru fiecare caz, precum și analizarea contextului: starea de sănătate, starea de boală percepute și efectele spitalizării.
În continuare vor fi prezentate cele 11 cazuri cu risc psihosocial înalt selectate pentru o analiză specifică.
Cazul nr. 8, MI
Ioana în vârstă de 49 de ani, a absolvit liceul și, în prezent, lucrează în domeniul armatei. A aflat că suferă de o boală coronariană de aproximativ 1 an, cauzele fiind, în percepția ei, stresul de la locul de muncă și stresul din familie. Ioana a divorțat în urmă cu 1 an și, în prezent, locuiește cu copilul și cu mama ei.
Ioana declară că, în ultimul an, stresorii cu care s-a confruntat au fost în special de natură profesională, ea declarând că a avut numeroase probleme cu șeful și situații conflictuale cu colegii, caracterizând viața de la locul său de muncă ca fiind una deosebit de „grea”. Un alt stresor important perceput de Ioana a fost și apariția bolii cardiace, în momentul intervievării ea afirmând că starea ei de sănătate nu este așa de bună. Analiza comportamentelor asociate sănătății au în prim plan faptul că Ioana nu reușește să se adapteze la stresul cotidian de la locul său de muncă sau la stresul generat de îmbolnăvirea cardiacă. În același timp, făcând referire la comportamentele asociate sănătății, Ioana declară că mănâncă destul de rar la micul dejun, ceea ce poate fi definit ca un dezechilibru la nivelul stilului său de viață. Odihna, un alt factor psihosocial care poate influența starea cuiva de sănătate este ignorată de Ioana, ea declarând că foarte rar se relaxează la sfârșitul săptămânii, iar atunci când reușește să facă acest lucru, ea afirmă că preferă „să se odihnească și să se plimbe”.
O altă dimensiune evaluată prin intervievare a fost cea referitoare la suportul social perceput de Ioana. Astfel, Ioana descrie viața ei de familie ca fiind una „echilibrată”, considerând că, deși s-a confruntat cu un divorț, își găsește în copilul și mama sa surse de mulțumire. Alături de familia sa, Ioana percepe și alte surse de sprijin informal, în rețeaua sa socială incluzând 6 rude, 3 prieteni și 5 vecini. Cât privește tipurile de suport social și funcționalitatea acestora, se remarcă faptul că, deși structura suportului este destul de consistentă, percepția utilității sale, în anumite situații, este una de redusă. Astfel, Ioana declară că atunci când se simte singură, nu există persoane cu care să poată discuta, simțind, în același timp, că nu există nicio persoană cu care să poată împărtăși temerile și fricile ei. Totuși, ea afirmă că există câteva persoane în care ar avea încredere că ar ajuta-o în situația în care ar avea nevoie. Așadar, s-ar putea considera că există o nevoie de suport emoțional în ceea ce o privește pe Ioana. În schimb, Ioana percepe un sprijin informațional într-o proporție mai mare sau egală cu percepția sprijinului material. Astfel, deși Ioana declară că, în situația în care ar apărea o criză în viața ei, ar fi dificil să găsească pe cineva care să-i dea un sfat bun despre cum să rezolve o problemă, nu pare a avea probleme legate de inexistența unei persoane în al cărei sfat să aibă încredere în general, și să obțină sfaturi bune legate de problemele financiare în mod special. Cu privire la sprijinul material, instrumental, Ioana pare a nu avea probleme, ea percepând existența cel puțin a unei persoane care s-o sprijine la treburile de zi cu zi sau s-o transporte la medic în cazul în care ar avea nevoie. Cu toate acestea, dincolo de serviciile percepute ca fiind ușor de accesat în rețeaua sa socială, Ioana declară că, dacă ar avea nevoie de un ajutor material sub forma unei sume mai mari de bani, nu crede că există cineva de la care să-i poată obține. În continuare am încercat să evaluez, dincolo de resursele sociale la care Ioana ar putea apela, resursele personale ale Ioanei care ar putea avea un rol în adaptarea la boala cardiacă și la condițiile impuse de apariția acesteia. În urma unei analize a localizării controlului ca resursă personală, am constatat că localizarea controlului pare a fi o resursă bună a Ioanei în adaptarea la stresori în general și la boala cardiacă în special. Astfel, ea afirmă că în condițiile în care boala sa s-ar înrăutăți este de acord că, pentru a se simți bine din nou, va depinde de comportamentul său sau că e direct responsabilă atunci când starea sa de sănătate devine mai bună sau mai rea. Deși aceste afirmații ar indica o localizare a controlului de tip intern, Ioana este de acord și cu afirmații care atestă o localizare externă a controlului. Astfel, ea afirmă că cele mai multe lucruri care-i pot afecta starea de sănătate țin de șansă, în timp ce consideră că orice îmbunătățire care apare în starea sa de sănătate este în mare măsură o chestiune de noroc.
În final am evaluat în ce măsură echilibrul Ioanei a fost afectat de stresorii percepuți în ultima vreme, internarea în spital fiind unul dintre aceștia. Făcând o referire la starea sa emoțională de fericire, Ioana declară că se simte uneori fericită, principala ei sursă de fericire fiind copilul ei. În urma aplicării scalei de evaluare a anxietății și depresiei în spital, Ioana a obținut un scor ridicat, încadrându-se la nivelul de „severitate”, simptomele asociate anxietății și depresiei fiind resimțite de Ioana în proporții aproximativ egale. Ioana declară că în ultimele 3 zile s-a simțit destul de mult timp tensionată, având un sentiment de teamă ca și când ceva îngrozitor se va întâmpla, i-au trecut prin minte gânduri de îngrijorare în cea mai mare parte a timpului, s-a simțit puțin veselă și s-a simțit ca și când ar fi la pământ aproape tot timpul.
Cazul nr. 27, CI
Irina în vârstă de 71 de ani a absolvit 8 clase și lucrează la domiciliu, oferind servicii de croitorie. În prezent, are doi copii și, după ce a devenit văduvă, în urmă cu un an, locuiește singură. Ea descrie starea sa de sănătate ca fiind una proastă. În acest context, ea declară că a aflat, în urmă cu 7 ani, că suferă de o boală coronariană, cauzele îmbolnăvirii fiind, în percepția sa, stresul de la locul de muncă cu care s-a confruntat o bună parte din viața sa, dar și moștenirea genetică, părinții săi fiind diagnosticați, la rândul lor, cu afecțiuni coronariene. În ceea ce privește comportamentele asociate sănătății Irina mănâncă rar la micul dejun, se odihnește în timpul zilei foarte rar și, la sfârșitul săptămânii, se relaxează foarte rar. Irina declară că, în său timpul liber preferă „să se ocupe cu treburile gospodărești”. Un alt comportament asociat sănătății poate fi considerat și frecvența accesării serviciilor medicale, ea declarând că frecvența vizitelor la medic este foarte rară, respectiv o dată la peste 10 ani.
În continuare am analizat stresorii pe care Irina i-a perceput în ultima vreme și care au putut determina influențarea evoluției bolii cardiace. Astfel, ea declară că, în ultimul an, stresorul cel mai însemnat cu care s-a confruntat a fost decesul soțului său. Conform cercetătorilor Holmes și Rahe, moartea soțului sau a soției este considerat ca fiind cel mai stresant moment din viața unei persoane, readaptarea la viața de unul singur, după o viață întreagă petrecută în doi, necesitând schimbări și eforturi considerabile. În aceste momente, persoana apelează fie la resursele personale (uneori epuizându-le, cu consecințe considerabile asupra stării sale de sănătate), fie la resurse sociale informale precum familia, vecini sau prieteni sau surse formale (medici, asistente medicale, psihologi, asistenți sociali etc).
Evaluând disponibilitatea resurselor sociale în percepția Irinei, deși ea este văduvă, locuind în prezent singură, aceasta descrie viața ei de familie ca fiind dominată de „înțelegere și cooperare”. Rețeaua sa de sprijin social mai cuprinde în structura sa, pe lângă cei doi copii, 3 vecini, ea nepercepând ca surse de sprijin prieteni sau rude. Așadar, se poate concluziona că Irina nu are la dispoziție o rețea socială la al cărei sprijin să poată apela. Cât privește tipurile de suport social, Irina declară că, dacă s-ar afla în situația de a se îmbolnăvi și ar avea nevoie să meargă la medic, ar găsi greu pe cineva care s-o ajute. De asemenea, ea declară că nu există o persoană în al cărei sfat să aibă cu adevărat încredere. Cu toate acestea, ea afirmă că există câteva persoane, probabil vecinii și copiii, cu care poate împărtăși cele mai multe dintre fricile și temerile sale. Legat de situația materială, Irina declară că, în situația în care ar avea urgent nevoie de un împrumut, nu există cineva de la care să-l poată obține și, în același timp, ea declară că nu există cineva în al cărei sfat bun legat de problemele financiare să aibă încredere. Așadar există conturată o nevoie de suport informațional și material, suportul emoțional fiind perceput de Irina în proporția cea mai mare.
Ca resursă personală, localizarea controlului pare a fi o resursă bună a Irinei în adaptarea la stresori, având în vedere că aceasta consideră că cele mai multe lucruri care-i pot afecta starea de sănătate nu țin de șansă, fiind conștientă că boala sa s-ar înrăutăți dacă nu ar avea suficientă grijă de ea.
Legat de efectele pe care stresorii le-au putut avea asupra bunăstării sale emoționale în general și a efectelor bolii cardiace din ultimele 3 zile în special, Irina declară că nu se simte niciodată fericită, subliniind totuși că, pentru ea, sănătatea este factorul determinant al bunăstării sale. Evaluând gradul de afectare emoțională din ultimele 3 zile, am constatat un scor destul de ridicat, încadrându-se la nivelul de „scor moderat”, simptomele anxietății și depresiei fiind reprezentate în proporții aproximativ egale (6A și 7D). Irina afirmă că în ultimele 3 zile s-a simțit tensionată din când în când, în cea mai mare parte a timpului trecându-i prin minte gânduri de îngrijorare. De asemenea ea afirmă că în ultimele 3 zile s-a bucurat foarte puțin de lucrurile care obișnuiau să o bucure, văzând foarte puțin partea amuzantă a lucrurilor. Din declarațiile sale am remarcat și pesimismul afișat de Irina asociat faptului că așteaptă foarte puțin să se bucure de anumite lucruri.
Cazul nr. 35, AB
Bianca în vârstă de 66 de ani, a absolvit școala primară, ocupația ei fiind cea de casnică. Este căsătorită, locuiește cu soțul său și are un copil. Bianca descrie starea ei prezentă de sănătate ca fiind una proastă, ea aflând că suferă de o boală coronariană de 8 ani. Cauzele îmbolnăvirii sunt, în percepția Biancăi, stresul din familie, dar și cel profesional, lipsa banilor, precum și moștenirea genetică, declarând că unul dintre părinți a suferit de o boală cardiacă. Analiza comportamentelor asociate sănătății au în prim plan faptul că Bianca nu reușește să se adapteze la stresul cotidian din familie și cel de la locul de muncă, la stresul generat de lipsa banilor, la stresul generat de îmbolnăvirea cardiacă, dar și că ea adoptă o serie de comportamente nesănătoase. Astfel, s-a constatat că Bianca mănâncă rar la micul dejun, deseori alimentația sa este dezechilibrată din punct de vedere calitativ, fructe și legume proaspete consumând foarte rar. Referitor la odihnă, Bianca declară că se odihnește foarte rar în timpul zilei, iar sfârșitul săptămânii este folosit pentru relaxare foarte rar. Atunci când are timp liber preferă să „să croșeteze și să citească”.
În continuare a fost realizată evaluarea stresorilor cu care Bianca s-a confruntat în ultima vreme. Bianca declară că stresorii cu care s-a confruntat în ultimul an au fost în special de natură familială, printre aceștia ea enumerând evenimente precum moartea unui membru apropiat al familiei, anumite situații conflictuale în familie, unele schimbări în starea de sănătate a unui membru al familiei, dar și stresori asociați unor probleme financiare semnificative. La nivel personal și boala cardiacă reprezintă pentru ea un stresor important.
Ca resurse în combaterea stresorilor percepuți de Bianca, au fost evaluate atât resurse sociale precum surse de sprijin ca familia, prietenii, vecinii, cât și resurse personale, dintre acestea fiind analizată localizarea controlului ca atitudine de evaluare a situației sale de sănătate și a contextului acesteia. Astfel, Bianca descrie viața ei de familie ca fiind dominată de „înțelegere”, ea locuind în prezent cu soțul său. Alte surse de sprijin social pe care Bianca le percepe ca fiind la dispoziția ei sunt 2 rude. Se remarcă faptul că Bianca declară că a rămas fără sprijinul părinților încă de la vârsta de 12 ani, aceștia decedând în urma unui accident, în prezent ea nepercepând, în afară de soțul său și cele 2 rude, nicio altă sursă de sprijin (vreun prieten sau vreun vecin). Cât privește percepția funcționării diferitelor tipuri de suport social, se remarcă faptul că percepția utilității sale în anumite situații este una de redusă. Astfel, Bianca percepe un sprijin emoțional redus, declarând că atunci când se simte singură, nu există persoane cu care să poată discuta, simțind, în același timp, că nu există nicio persoană cu care să poată împărtăși temerile și fricile ei. Totuși, ea afirmă că există câteva persoane în care are încredere care ar ajuta-o în situația în care ar avea nevoie. Așadar, nevoia Ioanei de suport emoțional este evidentă, în timp ce nevoia de sprijin informațional este percepută în proporția cea mai redusă. În acest sens, ea declară că, în situația în care ar apărea o criză în familia ei, ar fi dificil să găsească pe cineva care să-i dea un sfat bun despre cum să rezolve o problemă. În același timp, Bianca pare a avea probleme legate de existența unei persoane în al cărei sfat să aibă încredere în general și să obțină sfaturi bune legate de problemele financiare în mod special. Cu privire la sprijinul material perceput de Bianca, ea pare a nu avea probleme în găsi o persoană care să-i împrumute o sumă mare de bani în cazul în care ar avea nevoie, s-o sprijine la treburile de zi cu zi, dar consideră că, dacă ar avea nevoie de cineva care s-o transporte la medic în cazul în care ar avea nevoie, nu există cineva la care poate apela.
Legat de efectele pe care stresorii le pot avea asupra bunăstării emoționale a Biancăi în general și a efectelor bolii cardiace din ultimele 3 zile în special, Bianca declară că se simte uneori fericită, ceea ce o face fericită fiind „înțelegerea, banii pentru a putea să cumperi orice și liniștea sufletească”. Scorul obținut de ea în urma aplicării scalei de evaluare a anxietății și depresiei în spital a fost unul ridicat, încadrându-se la nivelul de „severitate”, simptomele ambelor tulburări fiind reprezentate în proporții aproximativ egale (13A, 10D). Ea s-a simțit în ultimele 3 zile în cea mai mare parte a timpului tensionată, având foarte des un sentiment de teamă ca și când ceva îngrozitor se va întâmpla, i-au trecut prin minte în cea mai mare parte a timpului gânduri de îngrijorare, nu s-a simțit deloc veselă, optimistă și s-a simțit foarte des ca și când ar fi la pământ. De asemenea, în ultimele 3 zile nu a putut sta liniștită și nu s-a putut relaxa deloc, având destul de des un sentiment de frică, de gol în stomac. Vezi anexa 7.
Cazul nr. 16 , CM
Maria în vârstă de 50 de ani, absolventă a 8 clase, lucrează în prezent ca menajeră. Ea locuiește singură, fiind văduvă de aproximativ un an și are un copil. Întrebată cum ar descrie starea ei de sănătate, Maria declară că aceasta nu este așa de bună. A aflat că suferă de o boală coronariană de aproximativ 3 luni, cauza fiind, în percepția ei, stresul de la locul de muncă, caracterizând viața de la locul său de muncă ca fiind una „foarte stresantă”. Analiza comportamentelor asociate sănătății au în prim plan faptul că Maria nu reușește să se adapteze la stresul cotidian de la locul de muncă. În urma evaluării comportamentelor asociate sănătății se poate concluziona că Maria mănâncă rar o dietă echilibrată, dar, cu toate acestea alimentația sa cuprinde foarte des fructe și legume proaspete. Odihna și petrecerea timpului liber, un factor psihosocial important în menținerea stării de sănătate nu intră în atenția Mariei. Astfel, în timp ce aceasta acordă foarte rar odihnei din timpul zilei importanță, întrebată cum obișnuiește să-și petreacă timpul liber, Maria declară că nu are timp liber.
În continuare au fost evaluați stresorii cu care Maria s-a confruntat în ultimul an, aceștia fiind în proporții egale generați de mediul familial și de cel profesional. Stresorii de natură profesională au fost asociați cu schimbarea locului de muncă și cu existența a numeroase situații conflictuale cu colegii, în timp ce printre stresorii de natură familială au fost amintiți decesul soțului său, precum și căsătoria și plecarea fiului ei de acasă. Remarcăm, și de această dată, că stresorul considerat ca fiind cel mai solicitant de către cercetători (moartea soțului) este implicat în evaluarea psihosocială a unei paciente cu risc psihosocial înalt. Referitor la viața sa familială și la suportul social oferit de familie și de alte surse de sprijin informale sau formale a fost remarcat faptul că Mariei îi este greu să descrie viața ei de familie, ea locuind singură în prezent. Rețeaua sa socială de sprijin este una destul de firavă singurele surse de sprijin pe care ea le percepe ca fiind la dispoziția sa fiind mama sa, 2 rude și un vecin. Maria afirmă că nu are niciun prieten, ea neavând încredere în oamenii din jurul său. Analizând percepția Mariei cu privire la funcționalitatea surselor de sprijin reduse după cum s-a observat ca număr, se remarcă faptul că percepția utilității sale în anumite situații este una redusă. Astfel, Maria declară că nu există persoane în care să aibă încredere că ar ajuta-o dacă ar avea nevoie. Cu toate acestea, ea declară că, atunci când se simte singură, există persoane cu care poate discuta, în același timp fiind conștientă și de existența unei persoane cu care, în caz de nevoie, să poată împărtăși temerile și fricile sale. Așadar, pare că Maria are nevoie de sprijin emoțional, mai ales în măsura în care ea ar dori să-și recapete încrederea în oamenii care vor să o ajute. Altfel, e posibil ca la un moment dat să se simtă copleșită de sarcinile de adaptare la viața cotidiană, epuizarea resurselor sale putând genera efecte și în planul stării sale de sănătate. Neîncrederea în persoanele din jur se manifestă și în momentul evaluării sprijinului informațional Maria declarând că, deși, în situația în care ar apărea o criză în viața ei nu ar fi dificil să găsească pe cineva care să-i dea un sfat bun despre cum să rezolve o problemă și să obțină sfaturi bune legate de problemele financiare, ea pare a avea probleme legate de existența unei persoane în al cărei sfat să aibă încredere.
O nevoie mai evidentă este cea de suport material. Cu privire la sprijinul material perceput de Maria, ea pare a nu avea probleme în găsi o persoană care s-o transporte la medic în cazul în care ar avea nevoie, dar consideră că, dacă ar avea nevoie de un împrumut în bani mai mare de bani, nu există cineva de la care să-i poată obține. Ea declară, de asemenea, că, în situația în care s-ar îmbolnăvi, nu ar găsi pe cineva care s-o ajute la treburile de zi cu zi.
Localizarea controlului pare a fi o resursă bună a Mariei în adaptarea la stresori, localizarea internă a controlului fiind una evidentă, cu toate că, la un moment dat, Maria afirmă că este de acord cu afirmația că cele mai multe lucruri care-i pot afecta starea de sănătate țin de șansă.
În final a fost evaluată starea de bunăstare emoțională a Mariei prin evaluarea stării sale de fericire în general, dar și starea sa emoțională din ultimele 3 zile așa cum este percepută de aceasta. Astfel, Maria declară că se simte uneori fericită, ceea ce o face fericită fiind „realizarea copiilor ei”. Scorul obținut de ea în urma aplicării scalei de evaluare a anxietății și depresiei în spital a fost unul ridicat, încadrându-se la nivelul de „severitate”, simptomele ambele tulburări (anxietate și depresie) fiind reprezentate în proporții aproximativ egale (7D, 10A) cu o ușoară dominare a stării de anxietate. Punctual ea declară că, în ultimele 3 zile, a avut un sentiment de teamă ca și când ceva îngrozitor se va întâmpla, i-au trecut prin minte în cea mai mare parte a timpului gânduri de îngrijorare, nu prea a putut sta liniștită și nu prea s-a simțit relaxată. În același timp, s-a simțit puțin veselă și s-a simțit foarte des ca și când ar fi la pământ, dominant fiind și sentimentul de frică.
Cazul nr.20, SI
Ileana în vârstă de 84 de ani, a absolvit 4 clase și a lucrat în comerț, ca șef de unitate și casieră. În prezent, locuiește singură, fiind văduvă și neavând copii. A aflat că suferă de o boală coronariană de aproximativ 1 lună, cauzele fiind, în percepția ei vârsta și căzătura întâmplată în urmă cu o lună, decriind starea ei prezentă de sănătate ca fiind nu așa de bună. În urma evaluării comportamentelor asociate sănătății se poate constata că Ileana ia micul dejun în mod constant și mănâncă des o dietă echilibrată. Singura sa problemă pare a fi asociată cu odihna, ea odihnindu-se rar în timpul zilei, în schimb preferând să-și petreacă timpul liber preferă ocupându-se de grădinărit.
În continuare am evaluat componentele stresului social, Ileana declarând că, în ultimul an, stresorii cu care s-a confruntat au fost, în special de natură personală și familială. În plan personal ea a fost nevoită să facă o serie de schimbări în obiceiurile legate de somn sau alimentație, iar în plan familial s-a confruntat cu numeroase situații conflictuale în familie, dar și cu schimbări în starea de sănătate a unui membru al familiei. Și apariția bolii cardiace a însemnat pentru ea un stresor important în ultimul an.
Cât privește resursele sociale ale Ilenei, acestea sunt deficitare, ea fiind văduvă și locuind singură. Alte surse de sprijin social pe care Ileana le percepe ca fiind la dispoziția ei sunt o rudă și 3 vecini. În schimb ea nu mai are niciun prieten. Evaluând funcționalitatea suportului social perceput s-a constatat că percepția utilității acestuia în anumite situații este una de redusă. Astfel, Ileana declară că atunci când se simte singură, există persoane cu care să poată discuta. În același timp, însă, simte că nu există nicio persoană cu care să poată împărtăși temerile și fricile ei. Totuși, ea afirmă că există câteva persoane în care are încredere că ar ajuta-o dacă ar avea nevoie. Așadar se remarcă nevoia Ioanei de suport emoționa. În aceeași proporție este resimțită și nevoia de suport informațional. Astfel, deși declară că în situația în care ar apărea o criză în viața ei, nu i-ar fi dificil să găsească pe cineva care să-i dea un sfat bun despre cum să rezolve o problemă, există dificultăți în a găsi o persoană de la care să obțină sfaturi bune legate de problemele financiare.
Cu privire la sprijinul material perceput de Ileana, ea pare a nu avea probleme în a găsi o persoană care s-o sprijine la treburile de zi cu zi sau s-o transporte la medic în cazul în care ar avea nevoie, dar consideră că, dacă ar avea nevoie de un împrumut în bani mai mare, nu există cineva de la care să-i poată obține.
Legat de efectele pe care stresorii le pot avea asupra bunăstării emoționale a Ilenei în general și a efectelor bolii cardiace din ultimele 3 zile în special, Ileana declară că se simte uneori fericită, ceea ce o face fericită fiind nepotul ei, care este student. Scorul obținut de ea în urma aplicării scalei de evaluare a anxietății și depresiei în spital a fost unul ridicat, încadrându-se la nivelul de „severitate”, ambele tulburări fiind reprezentate în proporții aproximativ egale, cu o dominare a simptomelor anxietății (12A, 7D). Ea s-a simțit în ultimele 3 zile în cea mai mare parte a timpului tensionată, având foarte des și foarte intens un sentiment de teamă ca și când ceva îngrozitor se va întâmpla, i-au trecut prin minte în cea mai mare parte a timpului gânduri de îngrijorare, și având foarte des un sentiment de frică, de „gol în stomac”. În același timp, nu se mai bucură atât de mult de lucrurile care o bucurau în mod obișnuit, nu mai poate să râdă și să vadă partea amuzantă a lucrurilor și se simte foarte des ca și când ar fi „ la pământ”.
Cazul nr. 24, BV
Valentin în vârstă de 53 de ani, a absolvit liceul și, în prezent, lucrează ca electronist. Este căsătorit și locuiește cu cei 5 copii ai săi și cu soția sa. El descrie starea sa de sănătate ca fiind nu așa de bună, după ce a aflat că suferă de o boală coronariană de aproximativ 1 an. Una dintre cauzele îmbolnăvirii percepute este stresul de la locul de muncă, caracterizând viața de la locul său de muncă ca fiind un „adevărat balamuc”. Alte cauze ale îmbolnăvirii percepute de Valentin sunt lipsa banilor, fumatul, moștenirea genetică și stresul din familie. Analiza comportamentelor asociate sănătății au în prim plan faptul că Valentin nu reușește să se adapteze la stresul cotidian de la locul de muncă, la cel din familie, la cel generat de lipsa banilor sau la stresul generat de îmbolnăvirea cardiacă, dar și că el adoptă o serie de comportamente nesănătoase. Astfel, pe lângă fumat, se constată că Valentin mănâncă rar la micul dejun. Cu toate acestea, el declară că are o dietă echilibrată care cuprinde multe fructe și legume proaspete. În schimb, se odihnește rar în timpul zilei, folosește foarte rar sfârșitul săptămânii doar pentru relaxare, în timpul său liber preferând să stea cu familia.
Așa cum percepe și el drept cauza a îmbolnăvirii sale, stresul, atât în plan profesional, cât și în plan familial, a fost unul accentuat de stresorii cu care Valentin s-a confruntat în ultimul an. Printre stresorii de natură profesională, el include schimbarea locului de muncă și necesitatea de face numeroase schimbări în responsabilitățile sale de la locul de muncă. În plan familial, Valentin declară că în ultimul an a intrat un membru nou în familia sa (un nepot) și s-a confruntat cu schimbări în starea de sănătate a unui membru al familiei. Și în plan personal, el s-a confruntat cu doi stresori: moștenirea unei averi și apariția bolii cardiace.
În continuare am evaluat resursele sociale la care Valentin poate apela în situații de stres. Valentin locuiește în prezent cu soția și cu copiii săi, descriind viața sa de familie ca fiind una „aglomerată”. O altă sursă de sprijin percepută de Valentin este un prieten, remarcându-se faptul că nu există părinți,alte rude sau vecini care să fie percepuți ca surse de sprijin. Cât privește tipurile de suport social, se remarcă faptul că Valentin percepe utilitatea sa în anumite situații ca fiind una extrem de redusă. Astfel,el declară că atunci când se simte singur, nu există persoane cu care să poată discuta, simțind, în același timp, că nu există nicio persoană cu care să poată împărtăși temerile și fricile sale. De asemenea, el afirmă că nu există persoane în care să aibă încredere că l-ar ajuta dacă ar avea nevoie. Așadar, nevoia lui Valentin de suport emoțional este evidentă. Suportul informațional este perceput în aceeași proporție redusă. Astfel, Valentin declară că, în situația în care ar apărea o criză în viața sa, ar fi dificil să găsească pe cineva care să-i dea un sfat bun despre cum să rezolve o problemă. În același timp pare a avea probleme legate de existența unei persoane în al cărei sfat să aibă încredere în general, și să obțină sfaturi bune legate de problemele financiare în mod special. Cu privire la sprijinul material perceput de Valentin, el pare a avea probleme în a găsi o persoană care să-l sprijine la treburile de zi cu zi sau să-l transporte la medic în cazul în care ar avea nevoie și consideră că, dacă ar avea nevoie de un împrumut mai mare de bani, nu există cineva de la care să-i poată obține.
Evaluând una dintre cele mai importante resurse personale în combaterea situațiilor stresante, respectiv localizarea controlului, aceasta pare a fi o resursă bună în cazul lui Valentin, localizarea internă a acestuia controlului putând facilita o adaptare mai bună la stresori în general și la îmbolnăvire în special. În acest sens, deși localizarea controlului său este una internă, Valentin se declară de acord cu afirmația că cele mai multe lucruri care-i pot afecta starea de sănătate țin de șansă și că ceilalți joacă un rol important atunci când starea sa de sănătate se îmbunătățește, este aceeași sau se înrăutățește.
Privind efectele pe care stresorii le pot avea asupra bunăstării emoționale a lui Valentin în general și a efectelor bolii cardiace din ultimele 3 zile în special, Valentin declară că se simte uneori fericit, neștiind să spună ce anume îl face fericit. Scorul obținut de el în urma aplicării scalei de evaluare a anxietății și depresiei în spital a fost unul ridicat, încadrându-se la nivelul de „moderat”, ambele tulburări fiind reprezentate în proporții aproximativ egale (6A și 5D). În ultimele 3 zile, el s-a simțit în cea mai mare parte a timpului destul de mult timp tensionat, neputând să stea prea des liniștit și să se simtă relaxat. În același timp declară că nu s-a simțit deloc vesel, optimist în ultimele zile, simțindu-se uneori ca fiind la pământ.
Cazul nr. 19, CS
Sandu în vârstă de 58 de ani, a absolvit 4 clase și, în prezent, lucrează ca zidar. Este căsătorit, are 7 copii și locuiește împreună cu soția sa. El descrie starea lui de sănătate ca fiind una bună, în urmă cu aproximativ 1 săptămână fiind diagnosticat cu boală coronariană. În percepția sa cauzele îmbolnăvirii țin de lipsa banilor, de alimentația necorespunzătoare, de lipsa exercițiilor fizice și, nu în ultimul rând, de stresul din familie. Analiza comportamentelor asociate sănătății au în prim plan faptul că Sandu nu reușește să se adapteze la stresul cotidian din familie, la stresul generat de lipsa banilor sau la cel generat de îmbolnăvirea cardiacă, dar și că el adoptă o serie de comportamente nesănătoase. Astfel, pe lângă lipsa exercițiilor fizice, un alt comportament nesănătos este reprezentat de alimentația necorespunzătoare. Astfel, se constată faptul că mănâncă foarte rar la micul dejun și că mănâncă rar o dietă echilibrată. Odihna este un alt factor comportamental ignorat de Sandu, el declarând că nu prea se odihnește în timpul zilei, în timp ce sfârșitul săptămânii îl folosește rar doar pentru relaxare. În același timp nu declară că ar exista modalități de petrecere a timpului liber în ceea ce-l privește, pentru că „nu are timp liber”.
Sandu afirmă că, în ultimul an, stresorii cu care s-a confruntat au fost, în special de natură familială, el declarând că s-a confruntat cu plecarea fiului de acasă și cu moartea unui membru apropiat al familiei. De asemenea, declară că a avut numeroase probleme cu șeful la locul de muncă. Și apariția bolii cardiace a însemnat pentru el un stresor important.
În continuare au fost evaluate resursele sociale la care Sandu poate apela în caz de nevoie. Principala sursă de sprijin percepută de Sandu este familia sa, respectiv soția și copiii săi. O singură altă sursă pe care Sandu o percepe ca fiind la dispoziția sa este un vecin, el nepercepând sprijin din partea niciunei rude sau prieten. Cât privește tipurile de suport social, percepția utilității sale în anumite situații este una de redusă. Astfel, Sandu declară că atunci când se simte singur, există persoane cu care să poată discuta, simțind, în același timp, că nu există nicio persoană cu care să poată împărtăși temerile și fricile sale. Totuși, el afirmă că există câteva persoane în care are încredere că l-ar ajuta dacă ar avea nevoie. Așadar, nevoia lui Sandu de suport emoțional este evidentă. Suportul informațional este perceput într-o proporție extrem de redusă, nevoia de un astfel de suport având ponderea cea mai mare. Astfel, Sandu declară că în situația în care ar apărea o criză în viața sa, ar fi dificil să găsească pe cineva care să-i dea un sfat bun despre cum să rezolve o problemă și pare a nu exista o persoană în al cărei sfat să aibă încredere. Cu privire la sprijinul material perceput de Sandu, el nu are probleme în găsi o persoană care s-o sprijine la treburile de zi cu zi sau s-o transporte la medic în cazul în care ar avea nevoie și consideră că, dacă ar avea nevoie de un împrumut în bani mai mare, există cineva de la care să-i poată obține. Așadar nu se evidențiază nicio nevoie de ordin material în cazul lui Sandu.
Localizarea controlului nu pare a fi o resursă bună a lui Sandu în adaptarea la stresori. El consideră că cele mai multe lucruri care-i pot afecta starea de sănătate țin de șansă, că ceilalți joacă un rol important atunci când starea sa de sănătate se îmbunătățește, este aceeași sau se înrăutățește. De asemenea, el declară că orice îmbunătățire a stării sale de sănătate este în mare măsură o chestiune de noroc.
Cu privire la efectele pe care stresorii le pot avea asupra bunăstării sale emoționale generale, Sandu declară că se simte deseori fericit, ceea ce îl face fericit fiind starea lui bună de sănătate. Referitor la efectele bolii cardiace din ultimele 3 zile, scorul obținut de el în urma aplicării scalei de evaluare a anxietății și depresiei în spital a fost unul ridicat, încadrându-se la nivelul de „severitate”, tulburările anxioase fiind reprezentate în proporții net superioare celor privind tulburările depresive. El s-a simțit în ultimele 3 zile destul de mult timp tensionat, având foarte des și foarte intens un sentiment de teamă ca și când ceva îngrozitor se va întâmpla, i-au trecut prin minte în cea mai mare parte a timpului gânduri de îngrijorare. În același timp, s-a simțit puțin vesel, având deseori un sentiment de de gol în stomac.
Cazul nr.21, GM
Marin în vârstă de 57 de ani, a absolvit liceul și lucrează ca lucrător comercial. Este căsătorit, are 3 copii, locuind împreună cu soția și copiii săi. În urmă cu 5 luni a aflat că suferă de aritmii cardiace, descriind starea sa de sănătate prezentă ca fiind nu așa de bună. Printre cauzele percepute de el ca având un rol important în declanșarea îmbolnăvirii sale este stresul de la locul de muncă, el descriind viața de la locul său de muncă ca fiind una „hotărâtă”. De altfel, Marin se descrie ca fiind „delăsător” în viața sa de familie și „hotărât” în viața sa profesională. Alte cauze ale îmbolnăvirii sale sunt, în percepția sa, alimentația necorespunzătoare, fumatul, stresul din familie și moștenirea genetică. Analiza comportamentelor asociate sănătății au în prim plan faptul că Marin nu reușește să se adapteze la stresul cotidian din familie, la stresul generat de îmbolnăvirea cardiacă, dar și că el adoptă o serie de comportamente nesănătoase. Astfel, pe lângă fumat, un alt comportament nesănătos este reprezentat de alimentația necorespunzătoare. Astfel, se constată faptul că Marin mănâncă foarte rar la micul dejun și că, foarte rar, mănâncă o dietă echilibrată. De asemenea, Marin declară că în timpul zilei se odihnește foarte rar, în timp ce sfârșitul săptămânii îl folosește doar pentru relaxare foarte rar. În timpul său liber preferă „să se joace pe calculator, să se întâlnească cu prietenii, să stea cu familia, să asculte muzică și să citească”.
Analizând procesele stresului în contextul apariției îmbolnăvirii sale, se constată că, în ultimul an, Marin s-a confruntat cu stresori atât de natură personală, familială, cât și cu stresori de natură profesională. În plan personal, el declară că a moștenit o avere și că a fost afectat de decesul unui prieten foarte drag, iar în plan profesional s-a confruntat cu schimbarea locului de muncă, având numeroase probleme cu șeful. Stresorii din mediul familial apăruți în ultimul an au fost moartea unui membru apropiat al familiei și confruntarea cu numeroase situații conflictuale din familie. Și apariția bolii cardiace a însemnat pentru el un stresor important.
În continuare au fost analizate percepțiile lui Marin cu privire la sursele de sprijin social și funcționalitatea acestora. Astfel, alte surse de sprijin social, în afara soției și copiilor cu care locuiește în prezent, pe care Marin le percepe ca fiind la dispoziția sa sunt aproximativ 7 prieteni. Se remarcă inexistența în rândul surselor de sprijin a părinților săi, decedați, dar și a altor rude sau vecini. Cât privește tipurile de suport social, se remarcă faptul că percepția utilității structurii de suport social în anumite situații este una de redusă. Astfel, Marin declară că, nu există persoane în care să aibă încredere că l-ar ajuta dacă ar avea nevoie și că simte că nu există nicio persoană cu care să poată împărtăși cele mai multe dintre temerile și fricile sale. Totuși, el afirmă că, atunci când se simte singur, există persoane cu care să poată discuta. Așadar nevoia lui Marin de suport emoțional este evidentă. Suportul informațional este perceput într-o proporție mai mare, el declarând că nu există cineva în care să aibă încredere că-i dă un sfat bun legat de problemele financiare. În același timp el declară că, în situația în care ar apărea o criză în viața sa, nu ar fi dificil să găsească pe cineva care să-i dea un sfat bun despre cum să rezolve o problema și nu pare a avea probleme legate de existența unei persoane în al cărei sfat să aibă încredere. Cu privire la sprijinul material perceput de Marin, el pare a nu avea probleme în găsi o persoană care s-o sprijine la treburile de zi cu zi sau s-o transporte la medic în cazul în care ar avea nevoie, dar consideră că, dacă ar avea nevoie de un împrumut în bani mai mare, nu există cineva de la care să-i poată obține.
Cu privire la efectele pe care stresorii le pot avea asupra bunăstării sale emoționale generale, Marin declară că se simte uneori fericit, ceea ce îl face fericit fiind „sinceritatea, prietenia, banii”. Referitor la efectele bolii cardiace din ultimele 3 zile, scorul obținut de el în urma aplicării scalei de evaluare a anxietății și depresiei în spital a fost unul scăzut, încadrându-se la nivelul de „normal”, tulburările de tip anxios fiind mai des raportate comparativ cu cele depresive. Astfel, el declară că s-a simțit în ultimele 3 zile destul de mult timp tensionat, trecându-i prin minte, în cea mai mare parte a timpului, gânduri de îngrijorare.
Cazul nr.5 , EP
Petre în vârstă de 75 de ani, a absolvit facultatea, a lucrat ca profesor, în prezent fiind pensionar. Locuiește singur, fiind văduv și are un copil. În urmă cu peste 7 ani, a aflat că suferă de o boală coronariană, în prezent descriind starea sa de sănătate ca fiind una nu așa de bună. Cauzele îmbolnăvirii sunt, în percepția sa, stresul de la locul de muncă, lipsa banilor, alimentația necorespunzătoare, lipsa exercițiilor fizice și fumatul. Analiza comportamentelor asociate sănătății au în prim plan faptul că Petre nu reușește să se adapteze la stresul cotidian de la locul de muncă, la stresul generat de lipsa banilor sau la stresul generat de îmbolnăvirea cardiacă, dar și că el adoptă o serie de comportamente nesănătoase. Comportamentele asociate sănătății au în prim plan, pe lângă anumite comportamente nesănătoase cum ar fi fumatul, lipsa exercițiilor fizice sau alimentația necorespunzătoare, faptul că Petre se odihnește rar în timpul zilei și folosește rar sfârșitul săptămânii doar pentru relaxare. În timpul său liber preferă să citească, să se uite la TV și să vorbească la telefon.
Petre descrie viața sa de familie ca fiind una „bună și normală”, cu toate că este văduv, locuind în prezent singur. Sursele de sprijin social pe care Petre le percepe ca fiind la dispoziția sa, sunt aproximativ 3 rude, un prieten și un vecin. Cât privește tipurile de suport social, se remarcă faptul că, utilitatea acestui tip de sprijin, în anumite situații, este percepută ca fiind una redusă. Astfel, Petre declară că atunci când se simte singur, nu există persoane cu care să poată discuta, simțind, în același timp, că nu există nicio persoană cu care să poată împărtăși temerile și fricile sale. Totuși, el afirmă că există câteva persoane în care are încredere că l-ar ajuta dacă ar avea nevoie. Așadar, nevoia lui Petre de suport emoțional este evidentă. Suportul informațional este perceput într-o proporție mai mare, el declarând că, în situația în care ar apărea o criză în viața sa, pare a avea probleme legate de existența unei persoane în al cărei sfat să aibă încredere. Cu toate acestea, el afirmă că nu ar fi dificil să găsească pe cineva care să-i dea un sfat bun despre cum să rezolve o problemă și să obțină sfaturi bune legate de problemele financiare. Cu privire la sprijinul material perceput de Petre, el declară că poate găsi o persoană care să-l transporte la medic în cazul în care ar avea nevoie și că, dacă ar avea nevoie de un împrumut în bani mai mare, există cineva de la care să-i poată obține. În același timp, însă, consideră că ar avea probleme în a găsi o persoană care să-l sprijine la treburile de zi cu zi în situația în care s-ar îmbolnăvi.
Localizarea controlului pare a fi o resursă bună a lui Petre în adaptarea la stresori, el declarând că e direct responsabil atunci când starea sa de sănătate devine mai bună sau mai rea, fiind de acord și cu faptul că boala sa s-ar înrăutăți dacă nu ar avea suficientă grijă de el. În același timp, însă, Petre consideră că, orice merge rău legat de starea sa de sănătate nu se întâmplă din vina sa și că orice îmbunătățire care apare în starea sa de sănătate este în mare măsură o chestiune de noroc. Aceste credințe îi pot influența într-un mod nefavorabil comportamentul de menținere a stării sale de sănătate.
Făcând referire la efectele pe care stresorii le pot avea asupra bunăstării sale generale emoționale, Petre declară că se simte uneori fericit, ceea ce îl face fericit fiind „fericirea altora”. Cât privește efectele pe care boala cardiacă le-a avut asupra stării sale emoționale în ultimele 3 zile, scorul obținut de el în urma aplicării scalei de evaluare a anxietății și depresiei în spital a fost unul scăzut, încadrându-se la nivelul de „normal”. Cu toate acestea, tulburările de tip anxios au fost mai des semnalate de Petre, comparativ cu cele depresive. Astfel, el declară că în ultimele 3 zile nu a putut sta liniștit, nu s-a simțit relaxat prea des, trecându-i prin minte, din când în când, gânduri de îngrijorare.
Cazul nr. 34, OT
Tudor în vârstă de 46 de ani, a absolvit 8 clase, a lucrat ca muncitor, în prezent fiind pensionar. Este căsătorit, locuind împreună cu soția sa și cu cei 5 copii. În urmă cu aproximativ 1 an a aflat că suferă de o boală coronariană, descriind starea sa de sănătate ca fiind una nu așa de bună. Cauzele îmbolnăvirii sunt, în percepția sa, lipsa banilor, alimentația necorespunzătoare, lipsa exercițiilor fizice, fumatul, stresul din familie și lipsa medicilor în zona în care locuiește. Analiza comportamentelor asociate sănătății au în prim plan faptul că Tudor nu reușește să se adapteze la stresul cotidian din familie, la stresul generat de îmbolnăvirea cardiacă, dar și că el adoptă o serie de comportamente nesănătoase. Comportamentele asociate sănătății au în prim plan faptul că Tudor mănâncă foarte rar o dietă echilibrată și folosește sfârșitul săptămânii doar pentru relaxare foarte rar. În timpul lui liber declară că preferă să se plimbe.
Tudor declară că stresorii cu care s-a confruntat în ultima vreme au fost, în special de natură familială, el declarând că, în ultimul an, a avut numeroase situații conflictuale în familie, generate probabil de alte două evenimente familiale importante: plecarea unuia dintre copii din casa părintească și intrarea unui membru nou în familie ocazionată de căsătoria unuia dintre fii. Se poate considera că familia sa a necesitat adaptări considerabile la nivelul structurii și funcționării sale. În afara stresului din familie, au existat și stresori de natură personală ce au vizat probleme cu legea, dar și probleme financiare semnificative în ultimul an. Și, nu în ultimul rând, apariția bolii cardiace a însemnat pentru el un stresor important.
Tudor locuiește în prezent cu soția și copiii săi. Cu toate acestea, el declară că nu se întâlnește și nu vorbește la telefon prea des cu copiii săi, considerând chiar că aceștia nu pot fi percepuți ca posibile surse de sprijin, în caz de nevoie. Alte surse de sprijin social pe care Tudor le percepe ca fiind la dispoziția sa sunt aproximativ 5 rude, 7 prieteni și în jur de 8 vecini. Așadar, remarcăm că Tudor, deși nu pare integrat în familia sa, rețeaua sa socială este una consistentă din punct de vedere structural. Cât privește tipurile de suport social, se remarcă faptul că, deși structura suportului este destul de consistentă, percepția utilității sale în anumite situații este una extrem de redusă. Astfel, Tudor declară că, atunci când se simte singur, nu există persoane cu care să poată discuta, simțind, în același timp, că nu există nicio persoană cu care să poată împărtăși temerile și fricile ei. El afirmă, de asemenea, că nu există persoane în care să aibă încredere că l-ar ajuta dacă ar avea nevoie. Așadar, nevoia lui Tudor de suport emoțional este evidentă. Suportul informațional este perceput într-o proporție mai mare comparativ cu suportul emoțional. Astfel, deși el declară că, în situația în care ar apărea o criză în viața sa, ar fi dificil să găsească pe cineva care să-i dea un sfat bun despre cum să rezolve o problemă și că ar avea probleme în a obține sfaturi bune legate de problemele financiare, nu pare a avea probleme să găsească o persoană în al cărei sfat să aibă încredere. Cu privire la sprijinul material perceput de Tudor, acesta pare a nu avea probleme în găsi o persoană care să-l sprijine la treburile de zi cu zi sau să-l transporte la medic în cazul în care ar avea nevoie, dar consideră că, dacă ar avea nevoie de un împrumut în bani mai mare, nu există cineva de la care să-i poată obține.
Localizarea controlului pare a fi o resursă bună a lui Tudor în adaptarea la stresori, având în vedere punctajul ridicat obținut de acesta la controlul intern, în urma aplicării scalei de evaluare a tipului de localizare a controlului. În același timp, el consideră că, dacă boala s-ar înrăutăți, nu depinde doar de comportamentul său să se simtă bine din nou.
Legat de efectele pe care stresorii le pot avea asupra bunăstării sale emoționale, Tudor declară că se simte deseori fericit, subliniind că „orice” îl poate face ferici. Cât privește efectele bolii cardiace din ultimele 3 zile asupra stării sale emoționale, în urma aplicării scalei de evaluare a anxietății și depresiei în spital, scorul obținut de el a fost unul ridicat, încadrându-se la nivelul de „moderat”, tulburările anxioase fiind reprezentate în număr mai mare comparativ cu cele depresive. Astfel, el declară că, în ultimele 3 zile, s-a simțit în cea mai mare parte a timpului tensionat, având foarte des și foarte intens un sentiment de teamă ca și când ceva îngrozitor se va întâmpla. De asemenea, i-au trecut prin minte, în cea mai mare parte a timpului, gânduri de îngrijorare și a avut, foarte des, un sentiment de frică, de „gol în stomac”.
Cazul nr.22, IS
Iulian în vârstă de 44 de ani, a absolvit facultatea și lucrează, în prezent, ca director de firmă. Este divorțat de 1 an, are un copil, și, în prezent, locuiește cu logodnica sa. În urmă cu aproximativ 7 luni a aflat că suferă de o boală coronariană și descrie starea sa de sănătate ca fiind una satisfăcătoare. Printre cauzele îmbolnăvirii sale un loc important este ocupat, în percepția sa, de stresul de la locul de muncă, el caracterizând viața de la locul său de muncă ca fiind una extrem de „agitată”. Printre alte cauze amintite de Iulian ca stând la baza îmbolnăvirii sale sunt fumatul și stresul din familie. Analiza comportamentelor asociate sănătății au în prim plan faptul că Iulian nu reușește să se adapteze la stresul cotidian (din familie și de la locul de muncă), la stresul generat de îmbolnăvirea cardiacă, dar și că el adoptă o serie de comportamente nesănătoase. Astfel, în afară de fumat, se constată că Iulian mănâncă rar fructe și legume proaspete și că, în timpul zilei, se odihnește foarte rar. De asemenea, el declară că, în timpul său liber preferă „să se odihnească, să se întâlnească cu prietenii și să facă sport”.
Iulian declară că în ultimul an stresorii cu care s-a confruntat au fost, în special de natură familială, el declarând că s-a confruntat cu plecarea fiicei de acasă, cu numeroase situații conflictuale în familie, cu separarea de soție, urmată de divorțul de aceasta. Nici stresorii de natură ocupațională nu au fost de neglijat în ultimul an, Iulian declarând că a avut și are în continuare probleme cu șeful, că s-a confruntat cu schimbări în responsabilitățile de la locul de muncă și cu schimbări legate de condițiile și orele de muncă. Și apariția bolii cardiace a însemnat pentru el un stresor important.
Iulian descrie viața sa de familie ca fiind ceva „rar”, el asociind, probabil, ideea de familie fostei sale relații maritale și relației cu copilul său și mai puțin relației prezente în care este implicat, el declarând că în prezent locuiește cu logodnica sa. O altă sursă de sprijin social, pe lângă părinții săi și părinții partenerei sale, singura percepută de el este un prieten. Se constată, așadar, că în structura suportului său social, nu există alte rude sau vecini. În același timp, se remarcă faptul că percepția lui Iulian cu privire la utilitatea suportului social în anumite situații este una redusă. Astfel, Iulian declară că nu există o persoană în al cărei sfat să aibă cu adevărat încredere. Totuși, atunci când se simte singur, declară că există persoane cu care să poată discuta, simțind, în același timp, că există persoane cu care să poată împărtăși temerile și fricile sale. Așadar nevoia lui Iulian de suport emoțional este mai puțin evidentă. La fel și în cazul suportului informațional. În cazul suportului material lucrurile se complică, Iulian declarând că, în situația în care s-ar apărea o criză în viața sa, ar fi dificil să găsească pe cineva care să-i dea un sfat bun despre cum să rezolve o problemă, nu pare a avea probleme legate de existența unei persoane în al cărei sfat să aibă încredere în general, și să obțină sfaturi bune legate de problemele financiare în mod special. Cu privire la sprijinul material perceput de Iulian, el pare a avea probleme în a găsi cu ușurință o persoană care s-o sprijine la treburile de zi cu zi în cazul în care ar avea nevoie și consideră că, dacă ar avea nevoie de un împrumut în bani mai mare, nu există cineva de la care să-i poată obține.
Localizarea controlului pare a fi o resursă bună a lui Iulian în adaptarea la stresori. Cu toate acestea, remarcăm faptul că Iulian nu crede că este direct responsabil atunci când starea sa de sănătate devine mai bună sau mai rea. În același timp nu consideră util sprijinul venit din partea altor oameni, el declarând că ceilalți nu joacă un rol important atunci când starea sa de sănătate se îmbunătățește, este aceeași sau se înrăutățește și, de asemenea, crede că nu depinde de ceilalți oameni cât de repede se va însănătoși.
Legat de efectele pe care stresorii le pot avea asupra bunăstării sale emoționale Iulian declară că se simte uneori fericit, ceea ce îl face fericit fiind „concediile”. În ceea ce privește efectele bolii cardiace din ultimele 3 zile, scorul obținut de el în urma aplicării scalei de evaluare a anxietății și depresiei în spital a fost unul ridicat, încadrându-se la nivelul de „moderat”, ambele tulburări emoționale fiind reprezentate în proporții aproximativ egale (7A, 7D). El s-a simțit în ultimele 3 zile destul de mult timp tensionat, având un sentiment de teamă ca și când ceva îngrozitor se va întâmpla, i-au trecut prin minte din când în când gânduri de îngrijorare, s-a simțit uneori vesel și, uneori, s-a simțit ca și când ar fi la pământ.
În continuarea acestei analize, au fost selectați, pentru o analiză mai profundă, atât teoretică, cât și empirică, doi dintre cei mai importanți factori psihosociali implicați în evoluția bolii cardiace: stresul și suportul social. Pentru a răspunde la întrebarea Ce rol au stresul și suportul social în evaluarea riscului psihosocial la pacienții cu boli cardiace internați în spital în diferite faze ale îmbolnăvirii? a fost realizată în rândul pacienților cardiaci internați în spital o cercetare, de această dată calitativă, la nivel psihosocial și individual. Unul dintre obiectivele propuse a fost evaluarea percepției pacienților cu privire la elementele stresului social ce însoțesc boala cardiacă, așa cum au fost descrise de sociologul Leonard Pearlin în 1989 (stresorii asociați îmbolnăvirii, mediatorii stresului: resurse de coping și resurse sociale și efectele stresului: emoționale, fizice sau comportamentale). Pentru această evaluare au fost selectați și intervievați 38 de participanți, bolnavi cardiaci internați în spitalul selectat, cărora li s-a aplicat un interviu structurat, în profunzime, bazat pe o serie de instrumente validate de alte cercetări anterioare (The Social Readjustment Rating Scale elaborată de Holmes și Rahe, Social Network Index elaborată de Sheldon Cohen și colaboratorii săi, Interpersonal Support Evaluation List elaborată de Sheldon Cohen și colaboratorii săi, Multidimensional Health Locus of Control elaborată de Wallston, Stein și Smith și Hospital Anxiety and Depression Scale elaborată de Zigmond și Snaith).
În scopul evaluării componentelor procesului stresului în rândul pacienților intervievați, au fost analizate mai multe dimensiuni: percepția stării de sănătate actuale, cauzele percepute ale îmbolnăvirii, tipurile de stresori cu care pacienții s-au confruntat în ultimul an, tipul de localizare a controlului ca resursă personală de coping cu boala, tipuri de surse de suport social percepute, percepții cu privire la formele suportului social disponibile, gradul de distres emoțional asociat îmbolnăvirii și internării în spital, starea de fericire și determinanții acesteia în rândul percepțiilor pacienților cardiaci, modalități de petrecere a timpului liber și comportamente asociate sănătății și bolii. Metodele utilizate pentru culegerea și analiza datelor au fost ancheta pe bază de interviu și studiul de caz.
În urma analizării rezultatelor obținute, a fost calculat, pe baza distribuirii unor punctaje itemilor analizați, un scor privind riscul psihosocial în rândul celor 38 de pacienți intervievați. Ulterior calculării acestor scoruri, au fost selectate 11 cazuri de pacienți care au înregistrat cele mai mari scoruri ale riscului psihosocial și au fost realizate studii de caz, analizându-se, în profunzime, experiența acestor pacienți în diferite contexte psihosociale și în diferite etape ale evoluției bolii cardiace. Studiile de caz au fost reprezentate și în formă grafică prin întocmirea de genograme combinate cu ecohărți.
Capitolul 9. SATISFACȚIA PACIENȚILOR CARDIACI CU SUPORTUL SOCIAL FORMAL ASOCIAT ASPECTELOR INTERPERSONALE ALE RELAȚIEI CU PERSONALUL MEDICAL ȘI DE ÎNGRIJIRE DIN SPITAL
“Practica medicinei este o artă, nu o meserie; o chemare, nu o afacere;
o chemare în care inima și capul sunt folosite în mod egal”
William Osler, 1904
9.1. Aspectele interpersonale ale relației profesionist-pacient în contextul bolii cardiace
O altă preocupare a psihologilor sociali care încearcă să explice cauzalitatea și efectele îmbolnăvirilor o reprezintă eficiența pe care cei ce oferă servicii de sănătate o au în relația cu pacienții. Această eficiență devine necesară, atingerea scopului de a-i convinge pe pacienți să adere la sugestiile lor depinzând de deprinderile specifice pe care le au profesioniștii.
Bolnavii cardiaci cronici sunt obligați să petreacă mult timp prin spitale și ajung să simtă că pierd controlul asupra vieții lor. În primul rând viața din spital este foarte diferită de cea de acasă. De cele mai multe ori ei nu pot decide când să mănânce, cu ce să se îmbrace, când să doarmă, când pot primi vizite și, mai dificil, este că în același salon sunt internați mai mulți pacienți (chiar 6-8). Din lipsa banilor, condițiile din spital sunt destul de proaste și se poate ca bolnavul să asiste la agonia sau chiar la moartea unuia dintre vecinii săi de salon. O altă problemă cu care se confruntă pacientul și care ar putea fi îndepărtată dacă personalul medical ar înțelege ce este mai important pentru bolnav, este aceea legată de izolarea de familie și de cei dragi. Motivele acestei izolări se datorează fie din cauză că membrii familiei sunt ocupați cu serviciul și nu se pot încadra în programul de vizită, fie pentru că familia este din provincie și nu-și poate permite să vină des în vizită. Multe dintre aceste lucruri sunt condiționate de boală și tratament, dar nu toate iar acelea care nu sunt obligatorii pentru vindecarea bolnavului ar trebui ignorate. Pacienții ar trebui să se bucure de mai multă libertate ca să-și recupereze controlul asupra vieții lor și să aibă mai multă încredere că se vor vindeca. Personalul medical ar trebui să se recomande la intrarea în salon, să explice ce urmează să facă și să acorde mai mult timp întrebărilor puse de pacienți. Aceste proceduri ar duce la scăderea stresului din timpul spitalizării care nu face decât să înrăutățească starea bolnavului. În același timp, bolnavii ar fi mai puțin stresați dacă o rudă apropiată ar putea sta cât mai mult cu ei în salon. S-a demonstrat că este benefic pentru un copil ca mama să stea cu el pe perioada spitalizării. Oare nu ar fi valabil și pentru soț/soție ca soția/soțul să poată sta cu el ?
Psihologul umanist Abraham Maslow era de părere că oamenii sănătoși trebuie să ajungă la un echilibru între nevoile biologice primare și cele de afecțiune și respect de sine. La omul bolnav acest echilibru nu mai există și echipa de specialiști împreună cu familia și cei apropiați trebuie să-l ajute pe acesta să refacă acel echilibru pentru a se însănătoși.
Mai mult decât orice altă persoană, medicul are acces la unele dintre cele mai intime aspecte ale vieții pacientului: corpul său (interior și exterior), detalii despre stilul său de viață etc. Această intimitate unidirecționată poate conduce la un grad de dependență emoțională exercitat asupra medicului care este atipic celor mai multe relații pe care le au aceștia când interacționează cu alții. În ciuda importanței clare a relațiilor sociale și emoționale dintre medic și pacient, rolurile de medic și cel de pacient au fost privite, tipic în contextul aspectelor tehnice și fizice ale relației dintre aceștia.
Există date conform cărora aspectele sociale și emoționale ale relațiilor pacient-medic nu influențează doar tranziția interpersonală mutuală simțită de cei doi, ci poate rezulta într-o îngrijire medicală mai satisfăcătoare și mai eficientă (Feldman, 1985). Di Matteo și Friedman, în 1982, au sugerat că natura relațiilor are un efect asupra a cel puțin 3 zone critice: cooperarea pacientului, beneficiile tratamentului și satisfacția pacientului. Complianța cu sfaturile medicului este o problemă majoră a îngrijirii medicale contemporane, care estimează că noncomplianța a crescut de la 4 la 92% dintre toți pacienții. Stone (1979) afirmă că între o treime și o jumătate dintre pacienți nu urmează regimurile medicale prescrise de medicii lor. Câteva studii arată că modul în care medicul prezintă informația pacientului are un impact evident asupra complianței pacientului (Ley, 1982 cf. Feldman 1985). De exemplu, rețetele sau alte documente scrise pot fi vagi și pot conduce la o complianță slabă. Când un medic indică pacientului că o tabletă trebuie luată la masă, sfatul poate fi interpretat într-o varietate de moduri: înainte, în timpul sau după masă.
De asemenea, modul în care este transmisă informația poate avea un efect asupra cooperării pacientului. Medicii care sunt percepuți ca fiind aroganți, lipsiți de amabilitate sau insensibili la nevoile pacientului sunt predispuși să determine rate mai reduse ale complianței, comparativ cu medicii care sunt văzuți ca fiind interesați de bunăstarea psihologică a pacientului și de sănătatea sa fizică (Davis, 1968 cf. Feldman, 1985).
Motivul pentru care medicii au cel mai mare succes în promovarea complianței atunci când aceștia sunt atractivi din punct de vedere interpersonal saucând sunt plăcuți și interesați de situația pacientului poate fi acela că un astfel de comportament pozitiv al pacientului tinde să crească emoțiile acestuia legate de alegeri și control asupra situației. Procedurile pentru a crește cooperarea unui pacient se bazează pe premisa lui Rodin și Janis (1979) care include: încurajarea moderată a pacientului pentru a se destăinui, a da un feedback pozitiv, acceptare și înțelegere, a face recomandări specifice pentru pacient.
Atunci când pacienții evaluează calitatea îngrijirii medicale pe care o primesc, în determinarea gradului de satisfacție pe care aceștia îl exprimă, natura relației medic-pacient este crucială. Acest aspect a fost sugerat și într-un studiu ce a examinat pe un eșantion de peste 1000 de familii gradul de satisfacție a acestora cu îngrijirea medicală. Majoritatea familiilor a considerat că sursa cea mai întâlnită de insatisfacție cu îngrijirea medicală a fost dificultatea în relația pacient-medic. Așadar, modul în care medicul și pacientul interacționează unul cu celălalt are unul dintre cele mai puternice efecte asupra satisfacției pacientului (Doyle și Ware, 1977 cf. Feldman, 1985).
Serviciile de sănătate și cele sociale își datorează existența utilizatorilor lor și, în consecință, trebuie să satisfacă, în totalitate, nevoile acestora. Astăzi, în România, atunci când un pacient este internat în spital, îi sunt rezolvate problemele medicale, deseori fiindu-i ignorate problemele din sectorul psihosocial al vieții. Astfel, acești pacienți primesc compasiunea și sprijinul cadrelor medicale, dar nicidecum o terapie completă. Nevoile lor psiho-sociale care de cele mai multe ori însoțesc pe cele medicale sunt ignorate, aceasta conducând în multe cazuri chiar la amânarea rezolvării problemei medicale sau, de multe ori, la agravarea acesteia. Mai mult ca oricând, în România, cadrele medicale trebuie să depășească pragul intențiilor verbalizate demagogic de cei care văd medicina numai prin prisma modelului biomedical și să vadă profesia de medic sau asistentă medicală și prin prisma responsabilității, empatiei, comunicării, susținerii și sprijinului bolnavului și familiei sale. Astfel, dacă se dorește o îmbunătățire a calității îngrijirilor medicale, atunci două sunt atributele importante vizate: competența profesională a personalului medical și satisfacția pacienților.
În țările dezvoltate, spitalele și clinicile pun la dispoziția pacienților chestionare de satisfacție care evaluează nevoile acestora. Pacientul internat în spital, care adesea se comportă emotiv, sub amenințarea încordării prin care trece, are în mod justificat, nevoie de un tratament uman și de căldură. De aceea, este fundamental să se înțeleagă că relația interumană dintre pacient și cadrul medical trebuie să rămână neamenințată de dezvoltarea tehnologiei.
Relația dintre cadrul medical și pacient, care definește, în esență, conținutul activității medicale, este foarte complexă și implică, pe lângă dimensiunile psihologice individuale ale pacienților, pe de o parte, și ale personalului medical pe de altă parte, un complex de aspecte de ordin social și cultural. Ea poate fi la fel de bine considerată ca o relație socială (între doi membri ai unor grupuri sociale distincte), o relație psihologică (ce pune față în față psihologii diferite), ca o relație culturală (care face să se confrunte în mod specific tipuri diferite de opinii, de valori, de atitudini și comportamente) (Rădulescu, 2000).
Într-o cercetare privind cunoașterea problemelor psihosociale ale pacienților, realizată în 1995, pe un eșantion de 1401 de pacienți adulți și 89 de medici, Pal Gulbrandsen și colaboratorii săi au constatat că există un evantai larg de probleme psiho-sociale cu impact asupra stării de sănătate a pacienților, probleme ce rămân în mare măsură nesesizate de către medici. Astfel, starea de tristețe a pacientului, conflictul grav cu o persoană apropiată, singuratatea, familia dezorganizată, condițiile de muncă stresante sunt probleme care, deși influențează starea de sănătate a pacienților, nu au fost sesizate de cadrele medicale. În același timp, un simptom sau o procedură pot induce o stare de “alarmă” dacă sunt percepute și interpretate ca amenințări. Reinterpretarea simptomelor, explicarea efectuării anumitor proceduri, redirecționarea atenției către idei pozitive sau către relaxare, ca urmare a unei bune comunicări cu personalul medical și de îngrijire, permit pacientului un control mai mare asupra propriei condiții fizice și psihice. De asemenea, există studii care arată că satisfacția pacientului cu cantitatea de informații primită este puternic asociată cu respectarea indicațiilor recomandate de medic (Locker, 1986 cf. Nezu et al., 2003). Alte studii realizate în rândul pacienților mulțumiți de îngrijirea medicală primită, menționează faptul că pacienții au tendința de a aprecia mai mult calitățile personale ale cadrelor medicale decât abilitățile lor tehnice sau profesionale. În acest sens, disponibilitatea personalului medical și de îngrijire de a furniza informații, de a acorda pacienților o parte din timpul lor și de a le oferi explicații detalitate cu privire la diagnostic și tratament, e considerată ca indicator al grijii generale față de pacienți și față de bunăstarea lor.
9.2. Premisele cercetării
Pacienții au devenit în ultimul timp tot mai implicați în evaluarea îngrijirii lor medicale. În scopul de a măsura satisfacția pacienților, deși nu există instrumente universal acceptate, profesioniștii din domeniul îngrijirii sănătății au dezvoltat astfel de instrumente care pot oferi profesioniștilor un feedback al pacienților cu privire la serviciile de care au beneficiat.
Aspectele interpersonale ale îngrijirilor de sănătate influențează satisfacția cu privire la actul medical sau de îngrijire. Evaluarea acestor aspecte oferă o apreciere cuantificabilă a stării de mulțumire a pacienților, stare de mulțumire care poate avea influențe în buna desfășurare a actului medical. Aspectele interpersonale ale îngrijirilor de sănătate se referă la procesul de comunicare dintre pacient și personalul medical, în care sunt cuprinse elementele umaniste ale îngrijirilor de sănătate, relațiile sociale și psihologice, informațiile primite de la pacient, precum și explicațiile cu privire la boală și tratament oferite de personalul medical și de îngrijire.
Când comunicarea este de foarte bună calitate, concomitent cu impresia bună asupra pacienților, se constată o corecție a unor tulburări din biologia organismului. Spre exemplu, studii întreprinse în rândul bolnavilor hipertensivi au arătat că, în urma conversației cu personalul medical, în care acesta a demonstrat abilități dezvoltate de comunicare, valorile tensiunii arteriale au scăzut. Așadar, comunicarea este procesul cheie în domeniul îngrijirii sănătății, fie că este vorba de comunicarea dintre medic și pacient, fie că vorbim de comunicarea dintre diverși profesioniști și public, în general. Cea mai importantă este comunicarea dintre medic și pacient întrucât ea furnizează, în bună parte, datele necesare stabilirii diagnosticului. Din cauza prevalenței în creștere a bolilor cronice, comunicarea eficientă dintre medic și pacient capătă o importanță tot mai mare, medicul intervenind nu doar pentru tratarea bolii, ci și pentru a ajuta pacientul să rezolve problemele generate de apariția bolii. De aceea, însușirea unei înalte competențe comunicative trebuie să constituie o prioritate pentru profesioniștii din domeniul sănătății (Zanc și Lupu, 1999).
9.3. Obiectivele și metodologia cercetării
Obiectivul cercetării a fost evaluarea gradului de satisfacție al pacienților cu aspectele interpersonale ale relației dintre pacienții internați în spital și membrii echipei de îngrijire (medic, asistentă medicală sau infirmieră).
Pentru evaluarea gradului de satisfacție a pacienților internați în spital cu aspectele interpersonale ale relației cu personalul medical și de îngrijire au fost selectați 97 de pacienți, internați de cel puțin 3 zile în Departamentul de Cardiologie al unui spital din București, timp necesar pentru a avea oportunitatea de evalua relaționarea cu membrii echipei de îngrijire. Pacienții au fost chestionați în perioada decembrie 2004-decembrie 2005 (o medie de 10 bolnavi chestionați pe lună) pentru a surprinde fenomenul în dinamică, selecția acestora făcându-se în fiecare lună, prin procedee de eșantionare probabilistă din populația pacienților internați, în acea zi, în secția de Cardiologie. Spitalul a fost selectat datorită indicatorilor de performanță și a indicatorilor privind rata ridicată a internărilor prin boli cardiace comparativ cu alte spitale din București. Vârsta și genul nu au constituit criterii de eligibilitate, fiind ignorate în momentul selecției pacienților incluși în studiu. De asemenea, au fost intervievați pacienți care prezentau o condiție fizică stabilă, pacienții aflați în stare de înconștiență sau într-o stare fizică instabilă nu au fost selectați pentru a răspunde întrebărilor din chestionar.
Metoda utilizată pentru culegerea datelor în scopul evaluării gradului de satisfacție cu aspectele interpersonale ale relațiilor pacient-personal de îngrijire a fost ancheta bazată pe aplicarea unui chestionar. Chestionarul de evaluare a aspectelor interpersonale a constat într-o scală de apreciere prin acordarea de calificative (foarte bine, bine, satisfăcător, slab) anumitor aspecte interpersonale. Scala a fost structurată pe 3 subscale: una a evaluat satisfacția în relațiile cu medicii, a doua în relațiile cu asistentele medicale, în timp ce cea de-a treia în relația cu infirmierele. Dimensiunile și itemii analizați în subscala ce a măsurat gradul de satisfacție al pacienților în relația cu medicii au fost grija acordată pacienților de către medici (1,11); politețea medicilor în raport cu pacienții (2,5); atenția acordată de medici întrebărilor pacientului (3); luarea în considerare a părerii pacienților de către medici (4,13); punctualitatea și rapiditatea medicilor (6,12); răbdarea medicilor (7); explicarea tratamentului de către medici (8); liniștirea temerilor pacienților de către medici (9); folosirea de către medici a unui limbaj adaptat la nivelul de înțelegere al pacienților (10). Dimensiunile și itemii analizați în subscala ce a măsurat gradul de satisfacție al pacienților în relația cu asistentele medicale au fost grija acordată pacienților de către asistentele medicale (1,11); politețea asistentelor medicale în raport cu pacienții (2,5); atenția acordată întrebărilor pacienților de către asistentele medicale (3,13); luarea în considerare a părerii pacienților de către asistentele medicale (4); punctualitatea și rapiditatea asistentelor medicale (6,12); răbdarea asistentelor medicale (7); explicarea tehnicilor medicale de către asistentele medicale (8); liniștirea temerilor pacienților de către asistentele medicale (9); folosirea de către medici a unui limbaj adaptat la nivelul de înțelegere al pacienților (10).
Dimensiunile și itemii analizați în subscala ce a măsurat gradul de satisfacție al pacienților în relația cu infirmierele au fost grija acordată pacienților de către infirmiere (1); politețea infirmierelor în raport cu pacienții (2,3); punctualitatea și rapiditatea infirmierelor (4,8); răbdarea infirmierelor (5); explicarea tehnicilor de îngrijire efectuate de către infirmiere (6); folosirea de către infirmiere a unui limbaj adecvat (7).
9.4. Prezentarea și analiza rezultatelor
Au fost acordate calificative pozitive (bine, foarte bine) sau negative (satisfăcător, slab) fiecărui item cuprins în cele 3 subscale de evaluare, făcându-se aprecierea că un calificativ pozitiv concordă cu satisfacția pacientului, în timp ce un calificativ negativ este asociat insatisfacției pacientului cu relațiile interpersonale.
Analiza cantitativă s-a realizat cu ajutorul programului de analize statistice SPSS ce conține proceduri ce au permis analiza univariată și bivariată a caracteristicilor populației studiate. Datele au fost definite, codificate, regrupate pentru a realiza analiza distribuției caracteristicilor care m-au interesat pentru populația aleasă.
92 dintre pacienții intervievați au apreciat pozitiv (20 cu bine și 72 cu foarte bine), grija pe care medicii le-o acordă, în timp ce 3 dintre ei au apreciat negativ această variabilă. În ceea ce privește politețea medicilor, 93 dintre pacienții intervievați au evaluat pozitiv și doar 3 pacienți au apreciat-o ca fiind slabă sau satisfăcătoare.
O dimensiune evaluată ceva mai critic de către pacienți a fost cea care a vizat atenția acordată întrebărilor pacientului de către medici. Aici, numărul pacienților care a evaluat pozitiv această dimensiune a fost de 69 (68 cu bine și 1 cu foarte bine), în timp ce 26 dintre pacienții intervievați s-au declarat nemulțumiți de atenția pe care medicii o acordă întrebărilor lor (21 au răspuns cu satisfăcător și 5 cu slab).
În același timp, pacienții au evaluat pozitiv faptul că medicii țin cont de părerea lor în activitatea medicală (84), în timp ce 10 dintre pacienții intervievați s-au declarat nemulțumiți de faptul că medicii nu țin cont de părerea lor în activitatea medicală. Aceeași situație se păstrează și în cazul satisfacției pacienților cu punctualitatea și rapiditatea medicilor, 87 dintre aceștia evaluând pozitiv această dimensiune, în timp ce 7 dintre pacienții intervievați s-au declarat nemulțumiți punctualitatea și rapiditatea medicilor. O evaluare pozitivă a fost înregistrată și în ceea ce privește celelalte dimeniuni: explicarea tratamentului ce trebuie urmat (90), liniștirea de către medici a temerilor provocate de îmbolnăvire (87) și folosirea unui limbaj adecvat , la nivelul lor de înțelegere (90).
Numărul pacienților care a evaluat pozitiv dimeniunile relaționate cu aspectele interpersonale ale relației cu asistentele medicale a fost mai mare comparativ cu numărul pacienților nesatisfăcuți. Astfel, grija acordată de asistentele medicale a fost evaluată pozitiv de 80 de pacienți dintre cei intervievați, politețea asistentelor medicale de 88 de pacienți, atenția acordată întrebărilor pacientului de către asistentele medicale de 79, faptul că asistentele medicale țin cont de părerea pacienților în activitatea lor de 83, punctualitatea și rapiditatea asistentelor medicale de 78, răbdarea asistentelor medicale de 85 dintre pacienții chestionați, faptul că asistentele medicale le explică tehnicile ce le vor efectua de 80, faptul că asistentele medicale le liniștesc temerile provocate de îmbolnăvire de 85, faptul că asistentele medicale folosesc un limbaj pe înțelesul lor a fost de 82.
Numărul pacienților care a evaluat pozitiv grija acordată de infirmiere a fost de 79, politețea infirmierelor de 77, punctualitatea și rapiditatea infirmierelor de 73, răbdarea infirmierelor de 76 și faptul că infirmierele folosesc un limbaj pe înțelesul lor de 77 de pacienți. În același timp, numărul pacienților care a evaluat pozitiv faptul că infirmierele le explică tehnicile de îngrijire efectuate a fost cel mai mic (67), în timp ce 22 dintre pacienții intervievați s-au declarat nemulțumiți de faptul că infirmierele nu le explică tehnicile de îngrijire efectuate.
În concluzie, un ultim obiectiv propus a fost acela de a evalua percepția pacienților cu privire la suportul social formal primit în spital, mai precis de a evalua satisfacția pacienților cu aspectele interpersonale ale relației dintre personalul medical și de îngrijire și pacient. Pentru atingerea acestui obiectiv a fost realizată o cercetare ce a constat în realizarea unei anchete pe bază de chestionar. Cercetarea s-a efectuat pe parcursul unui an (2003), eșantionul fiind format din 97 de pacienți internați în secția de Cardiologie a unui spital din București. Rezultatele au indicat că, în general, pacienții internați în secția de Cardiologie a spitalului analizat au fost satisfăcuți cu relația dintre ei și personalul medical și de îngrijire din spital, existând anumite variații la nivelul dimensiunilor evaluate.
Concluzii
În această lucrare am apelat la un tip de cercetare descriptivă, considerând că, în această etapă, în România, unde oportunitatea unor servicii psihosociale este încă eludată de specialiști, este mai utilă, pentru început, o cercetare bazată pe investigarea descriptivă, urmată ulterior de implementarea unor servicii și, consecutiv, de investigații privind evaluarea serviciilor din punct de vedere al eficienței acestora. Acesta a fost fundamentul rațional care a stat la baza inițierii unui complex de studii ce au avut ca scop explorarea factorilor sociali și psihosociali asociați îmbolnăvirii prin boli cardiace, în general, și a stresului și suportului social ca factori psihosociali de risc în dinamica bolii coronariene, în special, precum și evidențierea necesității implementării unei metodologii utile în serviciile psihosociale cu rol în realizarea unei diagnoze a celor mai importante dimensiuni psihosociale ale bolii cardiace, determinarea gradului de necesitate și acces la servicii de suport social a bolnavilor cardiaci și a familiilor acestora, în scopul reabilitării și adaptării la boala cardiacă. Prin aceste tipuri de servicii se dorește propunerea unei analize și schimbări la nivelul cauzelor problematicii biopsihosociale asociată bolii cardiace, și nu doar la nivelul simptomelor.
O analiză a factorilor sociali și psihosociali asociați fenomenului îmbolnăvirii prin boli cardiace realizată la nivel internațional și național a fost, ulterior, completată de o cercetare realizată la nivel organizațional, într-unul dintre spitalele ce înregistrează una dintre cele mai mari rate a adresabilității populației. Această cercetare a vizat identificarea și analizarea comparativă a unor factori sociali asociați îmbolnăvirii prin boli cardiace. Rezultatele privind caracteristicile populației pacienților internați în această perioadă în spital au respectat trendurile internaționale și anume că bărbații se îmbolnăvesc mai des de boli cardiace comparativ cu femeile, că pacienții cu vârste peste 65 de ani sunt mai predispuși la a se îmbolnăvi de o boală cardiacă comparativ cu cei ce au vârste mai mici, că numărul cel mai mare de pacienți care se internează în spital la secția de Cardiologie au diagnostic de boală cardiacă ischemică, că cel mai mare număr de internări se înregistrează între orele 12 p.m.-18 p.m., în zilele de luni și în lunile de primăvară. De asemenea, s-a constatat că hipertensiunea arterială este diagnosticul secundar cu care se internează cei mai mulți pacienți cu boli cardiace în spital. Din totalul de 202 pacienți internați în spital cu HTA, 21 dintre ei (1%) s-au internat cu HTA ca diagnostic principal, în timp ce 181 (30%) dintre aceștia aveau HTA ca diagnostic secundar, deci, ca posibil factor de risc pentru apariția altor afecțiuni cardiace ce au precipitat internarea în spital. Așadar, IMA sau alte boli cardiace ischemice reprezintă diagnosticul cu care se internează cei mai mulți pacienți cu boli cardiace în spital.
Abordările privind prevenția și adaptarea la boala cardiacă s-au bazat pe rolul avut de factorii de risc modificabili, precum fumatul, niveluri ridicate ale colesterolului din sânge, HTA, nivelul ridicat al glucozei din sânge, obezitatea și activitatea fizică redusă în reducerea riscului. Acești factori de risc tradiționali alături de factorii de risc nemodificabili precum vârsta, genul masculin și istoricul familial pozitiv oferă un tablou incomplet a ceea ce reprezintă factorii cauzali ai bolii cardiace. În ultima vreme există tot mai multe cercetări ale căror date indică faptul că anumiți factori psihosociali contribuie la creșterea riscului de îmbolnăvire sau de agravare a bolii cardiace. Printre acești factori pot fi incluși statutul socioeconomic redus, simptomele depresive și anxioase, stresul acut și cronic și izolarea socială.
Cum pot fi evaluate componentele procesului stresului la pacienții cardiaci internați în spital? Care este rolul suportului social în general, și al familiei în mod special, în medierea stresorilor și adaptarea la boala cardiacă? Care sunt caracteristicile psihosociale asociate riscului psihosocial înalt în rândul pacienților cardiaci internați în spital? Cum evaluează pacienții cardiaci internați în spital aspectele interpersonale ale relației cu personalul medical și personalul de îngrijire? Pentru a răspunde la aceste întrebări a fost realizat un studiu calitativ, de această dată, ce și-a propus, pe lângă identificarea percepției pacienților internați cu privire la componentele psihosociale ale stresului social asociate experimentării bolii cardiace, identificarea riscului psihosocial înalt înregistrat în rândul anumitor pacienți. Analiza s-a realizat la nivel psihosocial și individual. Astfel, a fost analizată teoria procesului stresului, elaborată de sociologul Leonard Pearlin și colaboratorii săi (Pearlin, 1981), care delimitează un model funcțional-structural al stresului. Această teorie promovează ideea că stresul este un proces social format din 3 componente: sursele stresului ce cuprind stresori din sfera familială, profesională sau personală, mediatorii stresului ce includ suportul social structural, suportul social perceput, localizarea controlului și strategiile de coping și efectele sau manifestările stresului, cum ar fi depresia, anxietatea sau distresul psihologic general.
Ca instrumente au fost folosite interviul structurat ce a avut la bază dimensiuni ale unor scale cunoscute pentru fidelitatea și validitatea lor la nivel internațional și genograma adaptată la contextul psihosocial al fiecărui caz selectat. Astfel, pentru măsurarea stresorilor cu care pacienții s-au confruntat în ultimul an a fost utilizat și adaptat The Social Readjustment Rating Scale, instrument dezvoltat de Holmes T.H. și Rahe R.H. pentru a investiga relația dintre readaptarea socială, stres și susceptibilitatea la îmbolnăvire. Pentru evaluarea localizării controlului ca resursă personală a pacienților cardiaci cu rol în medierea relației stresor-distres psihosocial am utilizat forma C a Multidimensional Health Locus of Control (MHLC) Scales, așa cum a fost descrisă în Wallston, Stein și Smith în 1994. Un alt instrument utilizat a fost Social Network Scale elaborată de Sheldon Cohen în scopul evaluării surselor de suport social și a integrării în rețelele sociale prin adoptarea unor roluri diferite. Pentru evaluarea distresului psihologic asociat bolii cardiace la pacienții internați în spital, am folosit The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) realizată de Zigmond și Snaith (1983), instrument ce măsoară prezența și severitatea tulburărilor dispoziționale, anxietatea și depresia, în timpul spitalizării.
O primă dimensiune evaluată a fost percepția stării de sănătate, cei mai mulți dintre pacienții intervievați (16) percepând că nu au o stare de sănătate așa de bună. O altă dimensiune a vizat percepțiile pacienților cu privire la cauzele îmbolnăvirii lor, stresul de la locul de muncă fiind cauza cel mai frecvent invocată (18). Printre stresorii ocupaționali percepuți de către pacienții care au o ocupație au fost situațiile conflictuale cu colegii de la locul de muncă (6), schimbarea locului de muncă (5) sau problemele cu șeful (5). Cât privește stresul din familie, 14 dintre cei intervievați consideră că acesta a a avut o contribuție la apariția îmbolnăvirii. Printre stresorii din familie cel mai des invocați au fost schimbările în starea de sănătate a unui membru al familiei sau moartea unui membru apropiat al familiei. Referitor la suportul structural perceput de pacienții intervievați, aceștia au declarat că locuiesc singuri (6), cu părinții (1), cu copiii (9), cu soțul/soția (12) sau cu alte rude (10). Ulterior a fost evaluat suportul social funcțional sau principalele funcții ale suportului social perceput: emoțională, informațională sau materială. În urma evaluării funcției emoționale a suportului social perceput, 16 dintre pacienții intervievați au declarat că nu există nicio persoană cu care să poată împărtăși cele mai multe dintre temerile și fricile lor, în timp ce 21 au declarat că există astfel de persoane. Referitor la suportul social informațional, 13 dintre pacienții intervievați au declarat că, dacă ar apărea o criză în viața lor, ar fi dificil să găsească pe cineva care să le dea un sfat bun despre cum să rezolve situația, în timp ce 25 de pacienți au declarat că nu ar fi dificil să găsească pe cineva care să le dea un sfat bun despre cum să rezolve situația. Cei mai mulți dintre pacienții intervievați au resimțit lipsa unui sprijin material potențial din partea membrilor rețelei de suport. Astfel, 17 dintre pacienții intervievați au declarat că, în situația în care ar avea nevoie urgent de un împrumut de 40 de milioane de lei, nu există cineva de la care să îi poată obține, în timp ce 21 declară că există cineva în rețeaua lor de suport la care pot apela. Dincolo de percepția resurselor sociale la care ar putea apela pacienții intervievați, am evaluat și o altă dimensiune a resurselor lor personale considerată ca fiind utilă în evaluarea și adaptarea la stresori: localizarea controlului. Evaluarea stării de fericire și determinanții acesteia a fost o altă dimensiune, încercându-se, de această dată, o evaluare a efectelor emoționale pe care stresorii îi pot avea asupra stării generale a pacienților. Astfel, se remarcă faptul că zona profesională nu este un generator de motive pentru care cei intervievați să se declare fericiți. În schimb zona familială este un important izvor al fericirii pacienților intervievați.
Apoi a fost evaluată percepția pacienților intervievați cu privire la modalitățile de petrecere a timpului liber, modalități ce pot funcționa ca posibile mecanisme de prevenire sau combatere a distresului emoțional produs de influența diferiților stresori sau de deficitul de resurse sociale sau personale existente la pacienții cardiaci intervievați. Astfel, se remarcă faptul că pacienții cardiaci preferă să-și petreacă timpul liber stând cu familia (20), citind (18) sau întâlnindu-se cu prietenii (13) și, mai puțin, făcând sport (3), implicându-se în activități de joc (2) sau ascultând muzică și/sau mergând la teatru (4).
Efectele în plan emoțional ale îmbolnăvirii au fost evaluate folosind itemi din scala Hospital Anxiety and Depression Scale. 19 pacienți dintre cei intervievați (12 bărbați și 7 femei) au declarat că, în ultimele 3 zile, s-au simțit tensionați în cea mai mare parte a timpului sau destul de mult timp, în timp ce 19 s-au simțit tensionați din când în când sau niciodată. De asemenea, 19 dintre pacienții intervievați au declarat că, în ultimele 3 zile, le-au trecut prin minte gânduri de îngrijorare în cea mai mare parte a timpului sau destul de mult timp, în timp ce 19 dintre pacienți au declarat că le-au trecut prin minte gânduri de îngrijorare din când în când sau doar ocazional.
Riscul psihosocial s-a calculat prin adunarea punctajelor acordate inițial valorilor fiecărui item, în funcție de răspunsurile date de pacienții intervievați și au fost selectați, pentru o analiză aprofundată, 11 pacienți cu risc psihosocial înalt (6 bărbați și 5 femei). Studiile de caz în rândul pacienților cu risc psihosocial înalt au inclus și analize ale dimensiunii suportului social informal oferit pacienților cardiaci de către familiile lor, folosind ca instrument genograma familiei. Concluziile ce pot apărea în urma prezentării rezultatelor acestor studii de caz sugerează că o înțelegere a mecanismelor ce mediază relația dintre stresorii sociali sau personali cu care se confruntă pacientul cardiac și distresul psihosocial ce însoțește adaptarea la boala cardiacă ar putea fundamenta o metodologie de identificare și modificare a factorilor psihosociali cu rol în funcționarea acestor mecanisme.
Experiența practică și empirică a relevat faptul că boala cardiacă este atât o boală a individului, cât și a familiei acestuia. De aceea, o parte a acestui studiu se referă și la analizarea și propunerea unor servicii care să susțină familiile care, datorită problematicii psihosociale asociată bolii, prezintă un risc de dezintegrare și de adaptare deficitară la boala cardiacă.
Astfel, a fost analizată oportunitatea introducerii unor intervenții de consiliere psihosocială la nivel individual care să-și propună îmbunătățirea aderenței la tratamentul medicamentos a pacienților cardiaci, precum și reducerea comportamentelor de risc în rândul pacienților cardiaci. În același timp, este cunoscut faptul că boala cardiacă poate afecta familia pacientului cardiac uneori mai mult decât îl afectează pe pacientul cardiac. În sprijinul acestei idei și plecându-se de la rolul familiei ca sursă de suport social pentru pacienții cu boli cardiace, au fost analizate și propuse intervenții de consiliere și terapie a familiilor afectate de stresul psihosocial produs de boala cardiacă, dar și o serie de intervenții cu rol în extinderea și mobilizarea suportului social la nivelul relațiilor sociale. Și, în final au fost analizate, pe larg, contribuțiile serviciilor de consiliere și asistenței sociale de la nivel organizațional (spital) și a serviciilor medico-sociale, organizate la nivel comunitar, la îmbunătățirea calității vieții pacienților cardiaci și a familiilor acestora.
Probleme precum bolile cardiovasculare, cancerul, consumul de droguri, creșterea numărului de tulburări psihice, maladia HIV-SIDA, creșterea costurilor serviciilor medicale, inexistența sau existența într-un număr redus a unor servicii medico-sociale au reprezentat de nenumărate ori tot atâtea motive de întețire a acestor preocupări și eforturi. Alimentația necorespunzătoare unei dezvoltări normale, izolarea socială, condițiile de la locul de muncă, anxietatea, depresia, boala, moartea prematură afectează oamenii, mai mult sau mai puțin direct, pe termen scurt, mediu sau lung. Așadar, experiența mea în aria academică și în cea de cercetare în domeniul psihosociologiei aplicată în sănătate, dar și experiența practicii directe în domeniul medical și social cu bolnavi cardiaci și cu familiile acestora aflați în situații de dificultate mi-au permis să observ necesitatea analizării factorilor psihosociali asociați bolii cardiace și a implementării unor schimbări prin intermediul unor servicii psihosociale.
Cercetarea clinică tradițională se focalizează pe indicatori biochimici și, doar de puțin timp și doar în anumite specialități, aceasta ia în considerare și măsurarea calității generale a vieții a pacienților și familiilor acestora, a factorilor psihosociali cu rol în creșterea calității vieții. Așadar, cercetările cu privire la starea de sănătate, la factorii psihosociali ce însoțesc anumite boli, la serviciile de sănătate care pot fi accesate de pacienți și familiile acestora trebuie să vizeze o evaluare a sectorului de sănătate într-un sens mai larg și nu să se limiteze doar la abordarea medicală a acestor aspecte. Iată de ce devin necesare prevenirea și combaterea cauzelor ce determină astfel de probleme, scopul fiind acela al menținerii unei stări de sănătate optime dezvoltării normale individuale și societale. Se poate crea, astfel, o relație strânsă între cercetătorii ce investighează aspectele psihosociale ale stării de sănătate și serviciile de sănătate și practicienii din acest domeniu, în special în ceea ce privește necesitatea privind dezvoltarea unor măsurători ale rezultatelor clinice și a oportunității aplicării unor intervenții psihosociale de îngrijire a sănătății. Reducerea fenomenului de distres în rândul pacienților cardiaci și al familiilor acestora depinde de implementarea unor programe de intervenție psihosocială focalizate explicit pe scăderea riscului de recidivă a bolii cardiace sau pe îmbunătățirea unora dintre condițiile care sunt izolate drept cauze ale acesteia.
Așadar, studiul de față s-a centrat, în general, pe stabilirea unei diagnoze a factorilor psihosociali de risc implicați în contextul bolii cardiace și pe analizarea stresului și a suportului social ca repere în abordarea riscului psihosocial, în special. În finalul primei părți a acestei lucrări, focalizarea s-a mutat pe dezvoltarea unei metodologii intervenționale care să-și propună reducerea riscului psihosocial în rândul pacienților cardiaci privind recidivarea sau complicarea bolii cardiace, dar și a riscului familiilor acestor pacienți de a se transforma din familii funcționale în familii disfuncționale odată cu apariția bolii cardiace. De altfel, intenția este aceea de a conștientiza utilitatea introducerii acestui tip de metodologie în infrastructura serviciilor medicale și sociale de la nivel local, organizațional, comunitar sau regional. În acest context pot fi abordate, la nivel individual, psihosocial și organizațional, într-o manieră integrată, determinații și efectele de sorginte psihosocială ale bolilor cardiace. Acest tip de abordare poate conduce, în final, prin declanșarea unor acțiuni de elaborare a unor metodologii intervenționale psihosociale, la îmbunătățirea indicatorilor de sănătate și la creșterea calității vieții pacienților și familiilor afectați de boala cardiacă. Se dorește, de asemenea, în contextul în care aceasta este prima cercetare de acest fel din România, ca cercetările psihosociologice din domeniul îngrijirii sănătății să devină repere în stabilirea politicilor din acest domeniu (politici de sănătate- medicale și sociale, deopotrivă).
Cerccetările prezentate în această lucrare au câteva contribuții inovative majore: sunt cercetări centrate pe pacienții cardiaci; rezultatele cercetării pot contribui la dezvoltarea unor strategii intervenționale la nivel local, organizațional, comunitar sau regional în scopul scăderii riscului de îmbolnăvire prin boli cardiace, al inadaptării la boală a pacienților și familiilor acestora și al prevenirii recidivelor și complicațiilor, dar și al marginalizării și izolării sociale; metodologia intervențională dezvoltată în urma cercetării factorilor psihosociali cu risc în contextul bolii cardiace poate fi un model pentru alte țări unde incidența bolilor cardiace este ridicată; documentarea despre factorii psihosociali implicați în boala cardiacă prin studii de caz care poate fi considerată o bună practică; cercetarea va evalua răspunsurile pacienților cardiaci și a altor surse implicate în determinarea unor comportamente la pacienții și familiile afectate de boala cardiacă; metodologia va fi pentru specialiștii din practica publică sau privată în scopul prevenirii marginalizării pacienților și familiilor acestora, al recidivei sau agravării bolilor coronariene; rezultatele vor fi diseminate în scopul realizării unor strategii de prevenire și combatere a bolilor cardiace și de dezvoltare a unor servicii psihosociale specializate la nivel organizațional sau comunitar.
Printre potențialii beneficiari ai rezultatelor unui astfel de studiu ar putea fi: Ministerul Sănătății prin fundamentarea politicilor sociale din domeniu plecând de la identificarea relației dintre fenomenele psihosociale și ratele morbidității și mortalității prin boli cardiace; sistemul medico-social public prin fundamentarea științifică a unei intervenții asupra unei probleme ce continuă să mențină bolile cardiace la un nivel ridicat; cercetarea științifică și academică din România datorită elaborării unui studiu sistematic într-un domeniu în care informația validă furnizată de statistica vitală este dacă nu inexistentă, atunci insuficientă, în timp ce gradul de cunoaștere în profunzime a fenomenului îmbolnăvirii prin boli cardiace este scăzut; instituțiile care furnizează servicii medicale bolnavilor cardiaci și care au nevoie de servicii specializate de reabilitare cardiacă, servicii psihosociale în principal, în scopul prevenirii recidivelor și a complicațiilor; pacienții cu boli cardiace și familiile acestora, ce au nevoie de servicii psihosociale bazate pe nevoile lor psihosociale ce însoțesc deseori îmbolnăvirea de inimă, în scopul prevenirii apariției unor disfuncționalități sociale la nivel individual sau familial și în scopul creșterii calității vieții acestora.
În cuprinsul acestei lucrări sunt luate în discuție cele mai recente teorii și studii cu privire la starea de sănătate, la boala cardiacă, la factorii psihosociali asociați acesteia în general și la stres și suport social în special. În ultima vreme psihologia socială aplicată în domeniul sănătății a devenit un domeniu extrem de activ. Cum funcționează în mod real suportul social în prevenirea și ameliorarea îmbolnăvirilor? De ce indivizii cu un statut social înalt au o sănătate mai bună? De ce femeile, deși au o sănătate mai precară decât bărbații, trăiesc mai mult? Există un tip A de personalitate asociat cu apariția bolilor cardiace? Care sunt conexiunile dintre comportament și starea de bunăstare biopsihosocială? Sunt întrebări ce preocupă cercetătorii din domeniul psihologiei sociale, răspunsurile având șansa de a deveni repere importante în activitatea decidenților din domeniul promovării bunăstării biopsihosociale.
Astfel, studiile de cohortă prospective oferă date ce arată că factorii psihosociali, în mod special depresia și suportul social, sunt factori independenți etiologici și prognostici pentru boala coronariană. Dincolo de puterea și consistența acestor rezultate, efectul relativ al aspectelor structurale și funcționale ale suportului social sunt încă discutate (Hamingway H., Marmot M. 1999). Analiza sistematică făcută de Hemingway și Marmot, în 1999, trebuie să fie reactualizată și extinsă pentru a include cercetări observaționale și alte concluzii, în scopul focalizării viitoarelor cercetări și a elaborării viitoarelor politici. În această manieră extinsă, cercetările vor trebui să investigheze interrelațiile între diferiții factori psihosociali, efectul schimbării prin expunerea cumulativă la factori psihosociali, efectele pe termen lung și scurt de-a lungul vieții, diferențele pe categorii de sex, etnie, naționalitate, mecanismele biologice și comportamentale implicate, efectele factorilor psihosociali asupra diferitelor rezultate clinice și subclinice, măsuri de prevenție primară și secundară adecvate, studii care să arate rolul factorilor psihosociali în populația sănătoasă, ca și studii de cohortă prospective în populația de pacienți.
Așadar, rămâne pe viitor spațiu pentru pentru cercetarea unei modalități de definire comprehensivă a stresului care să ofere un cadru teoretic adecvat pentru inițierea unui instrument de măsurare a stresului cu toate componentele sale (stresori, mediatori și efecte) și realizarea a numeroase cercetări care să vizeze atât oportunitatea implementării anumitor intervenții psihosociale în cadrul serviciilor de sănătate furnizate populației cardiace și familiilor acestora, cât și eficiența unor astfel de intervenții în relație cu eficiența și cost-eficiența acestora asupra calității vieții individuale și familiale precum și a satisfacției acestora cu privire la efectele acestor intervenții. Este necesară, așadar, o abordare integrată a abordărilor medicală, psihologică și sociologică, numai așa putând exista șansa ca stresul să poată fi evaluat în totalitatea aspectelor sale procesuale.
Bibliografie
Agabrian, M. (2006) Analiza de conținut, Iași: Editura Polirom
Alder, B., Porter, M., Abraham, C. și Van Teijlingen, E. (2004, 2ed) Psychology and sociology applied to medicine, London: Churchill Livingstone
Allen, J., Markovitz, J., Jacobs, R.D., Knox S. S. (2001 ) Social Support and Health Behavior in Hostile Black and White Men and Women in CARDIA, Psyhosomatic Medicine 63:609-618
Antonucci, T.C., Johnson, E.H. (1994) Conceptualization and methods in social support theory and research as related to cardiovascular disease. In Shumacker SA, Czajkowski SM (eds): Social Support and Cardiovascular Disease, pp 21-39, New York, Plenum.
Argyle, M. (1992). Social Psychology of everyday life. London: Routledge.
Baggott, R. (2004, 3ed) Health and Health Care in Britain, NY: Palgrave Macmillan
Barefoot, J.C., Schroll, M., 1996, Symptoms of depression, acute myocardial infarction and total mortality in a community sample. Circulation 93: 1976-1980
Barrera, M.J. și Ainlay, S, L. (1983). The structure of social support: A conceptual and empirical analysis. Journal of Community Psychology, 11:133-143
Barker, C., Pistrang, N., Elliott R. (2002, 2ed) Research Methods in Clinical Psychology, John Wiley & Sons, LTD, NJ.
Băban, A. (coord) (2003) Consiliere educațională. Ghid metodologic pentru orele de dirigenție și consiliere. Cluj-Napoca: S.C. PSINET SRL.
Beder, J. (2006). Hospital Social Work. The Interface of medicine and caring, NY, Routledge.
Brezinka, V. și Kittel, F., Psychosocial factors of coronary heart disease in women: a review. Social Sciences Medicine, 1995. 42(10): 1351-1365.
Benokraitis, V. N. (2005, 5 ed) Marriages and Families. Changes, choices and constraints, New Jersey: Pearson Education.
Bentovim, A., Gorell, G., Cooklin, A., (1989) Family Therapy. Complementary Frameworks of Theory and Practice, Academic Press, NY.
Berkman, L.F., Leo-Summers, L., Horwitz, R.I. (1992) Emotional support and survival after myocardial infarction. Ann Intern Med 117: 1003-1009
Berkman, L. și Leonarde, S. (2004). Social Networks, Host Resistance and Mortality: A Nine-Year Follow-Up Study of Alameda County Residents, American Journal of Epidemiology 109: 186-2004
Berkman, L., Allan, J., Robert, C., Susan, C. și Peter, K. (2001), Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease (ENRICHD) Study Intervention: Rationale and Design, Psychosomatic Medicine 63:747-755.
Block, A. D. (2002) Dr. Biomedicine and Dr. Psychosocial: The dual optic: why referral( mostly) does not work în Families, Systems & Health: The journal of Collaborative Family HealthCare, vol. 20, 4, 338
Boari, B., Salmi, R., Gallerani, M. et al. (2006) Circadian rhythms and cardiovascular diseases: clinical perspectives in Recenti Program Medicine Dec ;97 (12):727-32
Bomar, J. P.(2004, 3ed) Promoting health in families: applying family research and theory to nursing practice, Philadelphia: SOUNDERS-Elsevier
Borgatta, F.E., Montgomery, J.B. (2000, 2ed), Encyclopedia of Sociology, NY: Macmillan Reference.
Bowling, A. (1997a, 2ed) Measuring Health: a review of quality of life measurement scales, Buckingham: Open University Press
Bowling, A. (1997b) Research Methods in Health. Investigating Health and Health Services, Buckingham: Open University Press
Brehm, S.S., Kassin, M.S., Fein, S. (2002, 5ed), Social psychology, NY: Houghton Mifflin Company.
Brummett, H.B., Barefoot, C.J., Siegler, C.I., Clapp-Channing E.N., Lytle L.B., Bosworth B.H., Williams, B.R., Mark B.D. (2001) Characteristics of Socially Isolated Patients with Coronary Artery Disease Who are at Elevated Risk for Mortality Psyhosomatic Medicine 60:707-713
Bunker J.S., Colquhoun M.D., Esler D.M. et al (2003) Stress and coronary heart disease: psychosocial risk factors, The Medical Journal of Australia, 178 (6):272-276
Carney, R.M., Saunders, R.D., Freedland, K.E., Stein, P., Rich, M.W. și Jaffe, A.S. (1995). Association of depression with reduced heart rate variability in coronary artery disease. American Journal of Cardiology, 76, 562…564.
Carr, A. (2006, 2ed), Family Therapy. Concepts, Process and Practice, NY: John Wiley& Sons, Ltd.
Carretero, O.A. și Oparil, S. (2000). Essential hypertension: Part II: treatment. Circulation, 101, 446…458.
Carter, B. și Mc.Goldrick M. (1988) Genogramele și ciclul vieții de familie în The Changing Family Life Cycle. A Framework for Family Therapy NY Gardner Press
Carter, B. și Mc.Goldrick M. (1988) The Changing Family Life Cycle. A Framework for Family Therapy, New York: Gardner Press.
Cassem, N.H. și Hackett, T.P. (1991) Psychological rehabilitation of myocardial infarction patients in the acute phase in Heart Conn V.S., Taylor S.G., Wiman O.: Anxiety, depression, quality of life and self-care among survivors of myocardial infarction. Issues in Mental Health Nursing 12:321-331
Chelcea, S. (2001) Metodologia cercetării sociologice. Metode cantitative și calitative, București: Economică.
Chelcea, S. și Iluț, P. (2003) (coord.). Enciclopedie de psihosociologie. București: Ed. Economică.
Cockerham, C. W., Glasser,M. și Heuser, S.L. (1998) Readings in Medical Sociology, New Jersey: Prentice Hall.
Cohen, S. (2001). Social relationships and health. Berkman & Syme(1979), Advances in Mind-Body Medicine,17,2-59.
Cohen, S. (1992). Stress, Social Support, and Disorder în Veiel, F. și Baumann, I.U. (ed) (1992), The meaning and measurement of social support. NY: Hemisphere Press.
Cohen, S., Mermerstein, R. at al (1985). Measuring The Functional Components of Social Support în Sarason, G.I. și Sarason, B.R. (ed) (1985), Social Support: Theory, Research and Applications, 73-94.
Cohen, S., Brissette, I., Skoner, D.P. și Doyle, W.J. (2000) Social integration and Health: the Case of the Common Cold. Journal of Social Structure, vol.1, no 3.
Colin, P.R., Chow, D., Miller, E.R., Svetkey, L.P., Lin, P.H., Harsha, D.W. et al. (2000). The effect of dietary patterns on blood pressure control in hypertensive patients: Results from the DASH trial. American Journal of Hypertension, 13, 949-955.
Committee on Future Directions for Behavioral and Social Sciences Research (2001). New Horizons in Health: An Integrative Approach. Washington: National Academies Press.
Cossette, S., Frasure-Smith, N., Lesperance, F. (2001) Clinical Implications of a Reduction in Psychological Distress on Cardiac Prognosis in Patients Participating in a Psychosocial Intervention Program, Psychosomatic Medicine, 63:257-266.
Crane, R.D. și Marshal, S.E., (2006) Handbook of FAMILIES & HEALTH. Interdisaplinary Perspective. London: SAGE Publications, Inc.
David, D. (2006). Metodologia cercetării clinice. Fundamente. Iași: Ed. Polirom.
David, D. (2006). Psihologie clinică și psihoterapie. Fundamente. Iași: Ed. Polirom.
De Singly, F., Blanchet, A., Gotman, A., Kaufmann, J.C. (1998) Ancheta și metodele ei: chestionarul, interviul de producere a datelor, interviul comprehensive, Iași: Polirom
Dickerson, S., (1993) Support needs of spouses of cardiac patients. Journal of the New York State Nurses Association, 24: 2.
Dogan, M. și Phare, R. [1991] (1993). Noile științe sociale. București: Ed. Academiei Române.
Dodge, D.L. și Martin, W.T. (1970) Social Stress and Chronic Illness: Mortality Patterns in Industrial Society
Dolbier, C.L. (2000). The development and validation of the sense of support scale. Behavioral Medicine, december.
Dubbert, P.M. (1995). Behavioral (life style) modification in the prevention and treatment of hypertension. Clinical Psychology Review, 15(3), 186-216.
Dyson, S. și Brown, B. (2006). Social Theory and Applied Health Research, NY: Open University Press.
Fair, M.J. și Froelicher, S.E. (2000) Psychosocial Interventions in Susan L.Woods, Froelicher Sivarajan Erika și Sandra Underhill Motzer, Cardiac Nursing , Lippincott Williams & Wilkins.
Falvo, D. (2005, 3ed) Medical and Psychosocial Aspects of Chronic Illness and Disability, Boston, Jones and Bartlett Publishers
Farley, E.J. (1992) American Social Problems, New Jersey, Prentice Hall
Feldman, R.S. (1985) Social Psychology, New York, McGraw Hill
Filip, J. (1999) Patient preference for cardiac rehabilitation and desired program elements, Journal of Cadiopulmonary Rehabilitation, 1999. 19:339-343.
Fisher, L., Weihs, L.K. (2000) Can Addressing Family Relationships improve Outcomes in Chronic Disease, Journal of Family Practice, June
Frasure-Smith, N., Lesperance, F., Talajic, M. (1995) The impact of negative emotions on prognosis following myocardial infarction: Is it more then depression? Health Psychology 14: 388-398
Frasure-Smith, N., Lesperance, F., Talajic, M. (1996) Major depression before and after myocardial infarction: its nature and consequences. Psyhosom Med 58:99-110
Friedman, H.S. (2002) Autovindecarea si personalitatea, trad. din engleza de Felicia Ienculescu-Popovici, București: Ed.Humanitas
Glynn, M.L., Christenfeld, N., Gerin, W. (1999) Gender, Social Support and Cardiovascular Responses to Stress, Psyhosomatic Medicine 61:234-242
Goble, A. și Worcester, M. (1999) Best practice guidelines for cardiac rehabilitation and secondary prevention, Department of Human Services: Victoria, Australia.
Goffman, E. (2004) Aziluri. Eseuri despre situația socială a pacienților psihiatrici și a altor categorii de persoane instituționalizate, Iași: Polirom
Goodman, N. (1992) Introducere în sociologie, București: LIDER
Greenwood, D.C., Muir K.R., Packham C.J., Madeley R.J. (1996) Coronary heart disease: a review of the role of psychosocial stress and social support. Journal of Public Health Medicine, Vol.18, No.2, pp. 221-231, Oxford University Press
Guiry, E., Conroy, R.M., Hickey, N. et al (1987) Psychological response to an acute coronary event and its effect on subsequent rehabilitation and lifestyle change. Clin Cardio 10:256-260.
Hahn, B. D. și Payne, A.W. (1997, 3 ed ), Focus on health , Boston: WCB McGraw-Hill.
Halm, M., Penque, S. et al (1999) Women and cardiac rehabilitation: Referral and compliance patterns. Journal of Cardiovascular Nursing, 13: 83-92.
Hamingway, H. și Marmot, M. (1999). Psychosocial factors in the aetiology and prognosis of coronary heart disease: systematic review of prospective cohort studies. British Medical Journal, 1999, 29 may, 318 : 1460-1467.
Hecker, E.J. și Thorpe, L.G. (2005) Introduction to Clinical Psychology. Science, Practice and Ethics, NY: Pearson Education
Heyer, H.E., Teng H.C. și Bams, W. (1953) The increased frequency of acute myocardial infarction during summer months in a warm climate, American Heart Journal; 45:741-6.
Hobfoll, S.E. (2001) Social Support and Stress în Smelser, J.N. și Baltes, B.P. International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences, Palo Alto and Berlin , Elsevier Science Ltd.
Hobfoll, S.E. (1998) Stress, Culture, and Community: The Psychology and Philosophy of Stress, NY: Springer.
Holmes, T.H. și Rahe, R.H. (1967) The social readjustment rating scale, Journal of Psychosomatic Research, 11, 213-218
House, S.J. (2001) Social Isolation Kills, But How and Why ?, Psyhosomatic Medicine 63:273-274
Hu, F.B., Stampfer, M.J., Manson, J.E., Grodstein, F., Colditz, G.A., Speizer, F.E. et al. (2000). Trends in the incidence of coronary heart disease and changes in diet and lifestyle in women. New England Journal of Medicine, 343, 530…537.
Kloner, R., Poole, K., Perritt, R. (1999), When Throughout the Year Is Coronary Death Most Likely to Occur? A 12-Year Population-Based Analysis of More Than 220 000 Cases, Circulation, 100:1630-1634
Kristenson, M., Kucinskiene, Z., Bergdahl, B., Calkauskas, H., Urmonas, V. și Orth-Gomer, K. (1998) Increased psychosocial strain in Lithuanian versus Swedish men: the LiVicordia study, Psychosomatic Medicine, Vol. 60, 3, 277-282.
Iluț, P. (1997) Abordarea calitativă a socioumanului. Concepte și metode, Iași: Polirom
Iluț, P. (2005) Sociopsihologia și antropologia familiei, Iași: Polirom
Institute of Medicine, Committee on Health and Behavior: Research, Practice and Policy. (2001) Health and behavior. The interplay of biological, behavioral and societal influences. Washington: National Academy Press.
Johnston, M., Foulkes J. et al (1999) Impact on patients and partners of inpatient and extended cardiac counseling and rehabilitation: A controlled trial. Psychosomatic Medicine, 61: 225- 233.
Kawachi, I., Sparrow, D., Spiro, A., Vokonas, P. și Weiss, S.C. (1996). A prospective study of anger and coronary heart disease: The Normative Aging Study. Circulation, 94, 2090-2095.
Kolettis, T.M., Papathanasiou, A., Tziallas, D., Milionis, H., Kastanioti, C., Achenbach, K., (2007) Afternoon nap, meal ingestion and circadian variation of acute myocardial infarction in International Journal of Cardiology Feb 21.
Kawachi, I., Sparrow, D., Vokona, S.P.S. et al (1996) Symptoms of anxiety and risk of coronary heart disease.Circulation 94: 2090-2095
King, G., Keohane, R., Verba, S. (2000) Fundamentele cercetării sociale, Iași: Polirom
Kratz, D.S. și McCeney, M.K. (2002). Effects of psychological and social factors on organic disease: a critical research on coronary heart disease. Annual Review of Psychology.
Labarthe, D.R. (1998). Epidemiology and Prevention of Cardiovascular Diseases: A Global Challenge, Aspen Publishers, Gaitherburg.
Lask, B., (1989), Physical Illness, the Family and the Setting în Bentovim, A., Gorell, G., Cooklin, A., “Family Therapy. Complementary Frameworks of Theory and Practice”, Academic Press, NY.
Lazarus, R. S. și Folkman, S. (1984). Stress, Appraisal, and Coping. New York: Springer
Lelord, F. și Andre, C.(2003) Cum să ne exprimăm emoțiile și sentimentele, București: Ed.TREI
Lerner, D. și Kannel, W. (1986) Patterns of coronary heart disease morbidity and mortality in the sexes: a 26-year follow-up of the Framingham population in American Heart Journal, 111: 383–390.
Linden, W., Stossel, C. și Maurice, J. (1996). Psychosocial interventions for patients with coronary artery disease: A metaanalysis. Archives of Internal Medicine, 156, 745-752.
Linsky, S.A. și Straus A.M. (1986). Social stress in the United States. Links to Regional Patterns in Crime and Illness, Auburn House Publishing Company Dover, Massachusetts
Littman, A.B. (1993) Review of psychosomatic aspects of cardiovascular disease. Psychother Psychosom 60:148-167
Lloyd-Jones, D.M., Larson, M.G., Beiser, A. et al. (1999) Lifetime risk of developing coronary heart disease, Lancet, 353(9147):89-92
Lupu, I. și Zanc, I. (1999). Sociologie medicală. Teorie și aplicații. Iași:Ed. Polirom.
Lynch, J.W. și Kaplan, G.A. (1997) Understanding How Inequality in the Distribution of Income Affects Health in Journal of Health Psychology; 2(3): 297 – 314
Macionis, J. J. (2005). Social problems, New Jersey: Pearson Education.
Malekoff, A. (2004), Group Work with adolescents. Principles and Practice, The Guilford Press, NY.
Mardare, E.I. (2007) Factori psihosociali asociați infecției cu HIV/SIDA, în “Riscuri la tineri: adolescenții cu HIV/SIDA din România” coord. Buzducea Doru, București: Ed.Universității din București.
Mardare, E.I. (2007) Intervenții psihosociale adresate adolescenților și familiilor acestora în contextul HIV/SIDA, în “Riscuri la tineri: adolescenții cu HIV/SIDA din România” coord. Buzducea Doru, București: Ed.Universității din București.
Mardare, E.I. (2005). Suportul social și relațiile interpersonale », « Rolul comunicării în relația asistent social-client și Practica interpersonală cu familiile în situație de risc în « Program de formare în practica asistenței sociale. Cunoștințe și deprinderi de bază pentru referenții sociali din cadrul autorităților publice locale. Manualul formatorului » în cadrul Proiectului Phare « Construcția Instituțională a Serviciilor Sociale în România », București : Ministerul Muncii, Solidarității Sociale și Familiei
Mardare, E.I. (2005). Suportul social și starea de sănătate, Revista de Asistență Socială, Iași: Polirom.
Mardare, E. (2003). Managementul motivării-atribut modern și sistem esențial în succesul organizațiilor din domeniul îngrijirii sănătății, Universitatea din București Facultatea de Sociologie și Asistență Socială, teză de dizertație nepublicată
Mardare, E.I. (2003). Serviciile de îngrijire socială destinate persoanelor și grupurilor cu nevoi medico-sociale, Revista de Asistență Socială, nr. 1, Iași : Ed.Polirom
Mardare, E.I. (2004). Tehnici și strategii terapeutice adresate familiei confruntată cu probleme de sănătate, Revista de Asistență Socială, nr. 3, Iași : Ed.Polirom
Mardare, E. (2001). Comunicare și conflict în grupul de muncă din spital, Universitatea din București, Facultatea de Sociologie și Asistență Socială, lucrare de licență nepublicată
Marmot, M.G. și Syme, S.L. (1976). Acculturation and coronary heart disease in Japanese Americans. American Journal of Epidemiology, 104, 225-247.
Marian, M., Drugaș M., Roșeanu, G. (2005) Perspective psihologice asupra sănătății și bolii, Oradea: Editura Universității din Oradea.
Matthews, K.A. și Haynes, S.G. (1986), Type A behavior pattern and coronary disease risk: update and critical evaluation. American Journal of Epidemiology, 123, 923-960.
Mărginean, I. (2000) Proiectarea cercetării sociologice, Iași: Polirom
McDaniel, H.S, Campbell, T.L., Hepworth, J. și Lorenz, A. [1990] (2005). Family-oriented primary care, NY, Springer.
McDaniel, H.S, Hepworth, J. și Doherty, W.J. [1992] (1996). Terapia medicală a familiei – o abordare biopsihosocială a familiilor cu probleme de sănătate în Psihoterapia ca sistem. Iași: Ed. Polirom.
Mc.Goldrick, M. și Randy, G. (1985) Clinical uses of the Genograms in Family Assessment, NY: WW Norton
Mihăilescu, I. (1995) Politici sociale în domeniul populației și familiei în Politici sociale. România în context european, Elena Zamfir și Cătălin Zamfir (coord.). București:Ed. Alternative.
Milliken, E.M. (1987) Understanding human behavior. A guide for Health care Prividers, NY: Delmar Publishers Inc.
Moscovici, S., Buschini, F. (coord) (2007) Metodologia științelor socioumane, Iași: Ed. Polirom.
Moser, D.K., Dracup. K., (1996), Is anxiety after myocardial infarction associated with subsequent ischemic and arrhythmic events? Psychosom Med 58: 395-401.
Myers, G. D. (1990, 3ed), Social psychology, NY:McGraw-Hill Publishing
Mucchielli, A. (coord) (2002), Dicționar al metodelor calitative în științele umane și sociale, Iași: Polirom
Nezu, M.A., Nezu, M.C., Geller A.P. (2003) Health Psychology, vol. 9 in Handbook of Psychology, John Wiley & Sons, Inc, NJ.
Nikiforov, S.V. și Mamaev, V.B. (1998) The development of sex differences in cardiovascular disease mortality: a historical perspective în American Journal of Public Health, Vol. 88, Issue 9 1348-1353
Ogden, J. (2004, 3ed), Health psychology. A textbook, Berkshire: Open University Press.
Orford, J. [1992] (1998). Psihologia comunității. Teorie și practică. București: Ed. Oscar Print.
Ornish, D. (1994), Revoluție în terapia bolilor de inimă, București: Angeli SRL.
Orth-Gomer, K. (2001) Social Support and Health în Smelser, J.N. și Baltes, B.P. International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences, Palo Alto and Berlin , Elsevier Science Ltd.
Orth-Gomer, K., Chesney, M., Wenger, N.K. (1998) Women, Stress and Heart Disease, London, Lawrence Erlbaum Associates, Publishers.
Pearlin, I.L. (1998), The Sociological Study of Stress în Cockerham, C.W., Glasser, M. și Heuser, S.L. Readings in Medical Sociology, New Jersey: Prentice Hall.
Pearlin, I.L. (1995) Some Conceptual Perspectives On the Origins and Prevention of Social Stress” in Socioeconomic Conditions, Stress and Mental Disorders: Toward a New Synthesis of Research and Public Policy , National Institute of Mental Health (NIMH) Office of Prevention and Special Projects, Bethesda
Yin, K.R. (2005), Studiul de caz. Designul, colectarea și analiza datelor, Iași: Ed. Polirom
Rădulescu, S.M. (2002). Sociologia sănătății și a bolii. București: Ed.Nemira.
Rădulescu, S. (2000). Relația sănătate-boală-îngrijiri de sănătate. în Managementul serviciilor de sănătate, coord. C.Vlădescu, București: Ed.Expert.
Reid, J.W. și Smith D.A. (1989) Research in Social Work, NY: Columbia University Press
Rice Hill, V. (2000) Handbook of STRESS, COPING and HEALTH. Implications for Nursing Research, Theory and Practice, London: Sage Publications, Inc.
Ritzer, G. (2003)(2000) Mcdonaldizarea societății, București: Ed.Comunicare.ro
Rosengren, A., Hawken S., Ounpuu, S., Sliwa, K. et al (2004) Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study, The Lancet.London: Sep 11-Sep17, Vol.364, Iss.9438, pag. 953
Rosenman, R.H., Brand, R.J., Jenkins, C.D., Friedman, M., Straus, R. și Wurm, M. (1975). Coronary heart disease in the Western Collaborative Group Study: Final follow-up experience of 81/2 years. Journal of the American Medical Association, 233, 872-877.
Rotariu, T. (coord) (2000) Metode statistice aplicate în științele sociale. Iași: Ed. Polirom.
Rozanski, A., Blumenthal, J. și Kaplan, J. (1999). Impact of Psychological Factors on the Pathogenesis of Cardiovascular Disease and Implications for Therapy. Circulation, 99; 2192-2217.
Sayer, J.W., Wilkinson, P., Ranjadayalan, K., Ray, S., Marchant, B. și Timmis, A. D. (1997), Attenuation or absence of circadian and seasonal rhythms of acute myocardial infarction. Heart. April; 77(4): 325–329.
Scambler, G. (1997, 4ed) Sociology as apllied to medicine, London: W.B. Saunders Company Ltd .
Schneiderman, N., Antoni, M.H., Saab, P.G., Ironson, G. (2001) HEALTH PSYCHOLOGY: Psychosocial and Biobehavioral Aspects of Chronic Disease Management. Annual Review of Psychology.
Selye, H. (1983), Selye,s guide to stress research. Vol 3, London: Scientific and Academic Editions.
Seyle, H. (1956). The Stress of Life. New York: McGraw-Hill
Sharkey, P. (2000) The essentials of Community Care. A guide for Practitioners. NY: Palgrave
Siegman, A.W. (1994). From Type A to hostility to anger: Reflections on the history of coronary-prone behavior. în Siegman, A.W. și Smith, T.W. (Eds.), Anger, hostility, and the heart (pp. 1-21). Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Siegrist, J. (2001) Stress and Coping Theories în Smelser J.N. și Baltes B.P. International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences, Palo Alto and Berlin , Elsevier Science Ltd.
Siegrist, J., Peter, R., Junge, A., Cremer, P., Seidel, D. (1990) Low status control, high effort at work and ischemic heart disease: prospective evidence from blue-collar men. Social Science and Medicine; 31:1127–1134.
Silverman, D. (2004) Interpretarea datelor calitative. Metode de analiză a comunicării, textului și interacțiunii, Iași: Polirom
Simons, A.J., Kalichman, S., Santrock, W.J. (1994) Human Adjustment, Madison:WCB Brown & Mark Publishers.
Smelser, J.N. și Baltes, B.P. (2001) International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences, Palo Alto and Berlin , Elsevier Science Ltd.
Spencer, F.A., Goldberg, R.J., Becker, R.C., Gore, J.M. (1998) Seasonal distribution of acute myocardial infarction in the Second National Registry of Myocardial Infarction. Journal Americane College Cardiology ; 31:1226-1233
Spielberg, C., Falkenhaln, D., Willich, S. et al (1996) Circadian, day-of-week and seasonal variability in myocardial infarction: Comparation between working and retired patients. Amercan Heart Journal 132(3): 579-585.
Spielberger, C. (ed) (2004) Encyclopedia of Applied Psychology. Vol 3, Palo Alto , Elsevier Science Ltd.
Stampfer, M.J., Hu, F.B., Manson, S.E., Rimm, E.B., și Willett, W.C. (2000). Primary prevention of coronary heart disease in women through diet and lifestyle. New England Journal of Medicine, 343, 16…22.
Sullivan, J.T. (7ed) (2005) Introduction to Social Problems, NY , Allyn &. Bacon.
Sutton, C. (1987) A handbook of research for the helping professions, London: Routledge
Taylor, C.R., Hodge, E.M., White, D.A. (1989) Circadian rhythm of angina: similarity to circadian rhythms of myocardial infarction, ischemic ST segment depression, and sudden cardiac death. The Amlodipine Angina Study Group. American Heart Journal;118:1098–1099
Thoits, A.P. (1998), Stress, Coping and Social Support Processes: Where are We? What Next? în Cockerham, C.W., Glasser, M. și Heuser, S.L. Readings in Medical Sociology, New Jersey: Prentice Hall.
Thomas, K.R. (2003), Society and Health. Sociology for Health Professionals, NY: Kluwer Academic Publishers.
Treharne, J.G., Lyons, C.A., Tupling, E.R. (2001) The effects of Optimism, Pessimism, Social Support and Mood on the Lagged Relationship between daily stress and symptoms, Current Research In Social Psychology (CRISP), 17 dec, http://www.uiowa.edu/crisp.
Trzieniecka-Green, A. și Steptoe, A., (1996) The effects of stress management on the quality of life of patients following acute myocardial infarction or coronary bypass surgery. RCT. London, UK.
Tunstall-Pedoe, H. (2003), MONICA. Monograph and Multimedia Sourcebook. Worlds largest study of heart disease, stroke, risk factors and population trends 1979-2002, Geneva: World Health Organization.
Turner, J. și Marino, F. (1998), Social Support and Social Structure: A Descriptive Epidemiology în Cockerham, C.W., Glasser, M. și Heuser, S.L. Readings in Medical Sociology, New Jersey: Prentice Hall.
Tutty, M.L., Rothery, A.M. și Grinnell, M.R. Jr. (2005) Cercetarea calitativă în asistența socială, Iași: Ed. Polirom
Vaux, A. (1988) Social Support. Theory, Research and Intervention, NY: PRAEGER.
Wang, W. (1994). The educational needs of myocardial infarction patients. Progress in Cardiovascular Nursing, 9(4): 28-36.
Weber, A.L. (1992). Social Psychology. New York: HarperCollins Publishers.
Williams, P., Barclay, L., Schmied, V., (2004). Defining Social Support in Context: A Necessary Step in Improving Research Intervention and Practice, Qualitative Health Research, Vol. 14, No7, September, 942-960.
Wilson, P., D Agostino, R., Levy, D., Belanger, A., Silbershatz, H., Kannel, W.B., (1998). Prediction of Coronary Heart Disease Using Risk Factor Categories in Circulation, 97:1837-1847.
Wolff, H.G., (1953) Stress and Disease, Springfield IL: Charles C. Thomas.
Zamfir, E. (1995). Politica de protecție a copilului din România în Politici sociale. România în context european. Zamfir E. și Zamfir C. (coord.) București: Ed. Alternative.
Zamfir, E. (1997). Psihologie socială.Texte alese. Iași:Ed. Ankarom.
World Health Organization, Chronicle of the WHO, 1:29-43, 1947
World Health Organization, www.who.int
Organizația Mondială a Sănătății (Geneva) (2004). Clasificarea internațională a funcționării, dizabilității și sănătății, Bucuresti, Ed. MarLink
Institutul Național de Statistică, Anuarul statistic 2005-2006, www.incdse.ro
Heart Foundation și New Zealand Guidelines Group (2002). CARDIAC REHABILITATION. Best Practice Evidence-based Guideline, Wellington: New Zealand Guidelines Group
ANEXA 1. Evaluarea biopsihosocială a bolnavului cardiac
Activități și participare la bolnavii cardiaci
A face față stresului
Realizarea de acțiuni simple sau complexe și coordonate cu scopul de a organiza și controla solicitările psihologice necesare pentru a îndeplini sarcini care implică responsabilități importante, precum și stres, distragere sau situații de criză (CIF, 132)
Include:
a face față responsabilităților
Realizarea unor acțiuni simple sau complexe și coordonate cu scopul de a organiza îndatoririle executării unor sarcini și pentru a evalua cerințele respectivelor sarcini (CIF, 132)
a face față stresului
Realizarea unor acțiuni simple sau complexe și coordonate pentru a face față tensiunii, situațiilor de urgență sau stresului asociate cu executarea sarcinii (CIF, 133)
a face față situațiilor de criză
Realizarea unor acțiuni simple sau complexe și coordonate pentru a face față unor schimbări decisive apărute într-o situație sau momentelor de dificultate sau pericol extreme
Sprijin și relații
Familia imediată
Familia lărgită
Prieteni
Cunoștințe, colegi, vecini și membri ai comunității
Persoane cu funcții de conducere
Persoane în funcții de subordonare
Animale domestice
Profesioniști din domeniul sănătății
Alți profesioniști
Atitudini
ale membrilor familiei imediate
ale prietenilor
ale cunoștințelor, colegilor, vecinilor
ale profesioniștilor din domeniul sănătății
ale profesioniștilor din domenii conexe
ale societății
Servicii, sisteme, politici
servicii, sisteme și politici de asigurări sociale
programe de asistență socială
programe de asigurări sociale
programe de dizabilitate
servii, sisteme și politici generale de suport social
– servicii de asistență publică pentru cumpărături, treburi casnice, transport, autoîngrijire
servicii, sisteme și politici de sănătate
servicii de promovare a sănătății și prevenire a bolilor
servicii de îngrijire primară
servicii de îngrijire în fazele acute
servicii de reabilitare și îngrijire pe termen lung
servicii specializate în comunitate, la domiciliu, școală, locul de muncă, spitale, clinici, instituții rezidențiale, cabinete, după OMS (2004). Clasificarea internațională a funcționării, dizabilității și sănătății.
ANEXA 2. Principalii stresori CARE AFECTEAZĂ familia
După Curran D. (1985), Stresul și Familia Sănătoasă
ANEXA 3. Ariile de intervenție cu pacienții și familiile acestora
Sursa: adaptare după Bill apud Bertolino și Schultheis, 2002
ANEXA 4. Obiectivele programului de reabilitare cardiacă
Sursa: New Zealand Guidelines Group și Heart Foundation-The Heart of Our Nation, Cardiac Rehabilitation Goals, 2002 New Zealand Guidelines Group (NZGG), , New Zealand
AnEXA 5. Procesul stresului
ANEXA 6. Simboluri utilizate în realizarea genogramei familiei
Structura familiei:
Funcționarea familiei:
ANEXA 7 GenogramA CAZULUI 35
Bibliografie
Agabrian, M. (2006) Analiza de conținut, Iași: Editura Polirom
Alder, B., Porter, M., Abraham, C. și Van Teijlingen, E. (2004, 2ed) Psychology and sociology applied to medicine, London: Churchill Livingstone
Allen, J., Markovitz, J., Jacobs, R.D., Knox S. S. (2001 ) Social Support and Health Behavior in Hostile Black and White Men and Women in CARDIA, Psyhosomatic Medicine 63:609-618
Antonucci, T.C., Johnson, E.H. (1994) Conceptualization and methods in social support theory and research as related to cardiovascular disease. In Shumacker SA, Czajkowski SM (eds): Social Support and Cardiovascular Disease, pp 21-39, New York, Plenum.
Argyle, M. (1992). Social Psychology of everyday life. London: Routledge.
Baggott, R. (2004, 3ed) Health and Health Care in Britain, NY: Palgrave Macmillan
Barefoot, J.C., Schroll, M., 1996, Symptoms of depression, acute myocardial infarction and total mortality in a community sample. Circulation 93: 1976-1980
Barrera, M.J. și Ainlay, S, L. (1983). The structure of social support: A conceptual and empirical analysis. Journal of Community Psychology, 11:133-143
Barker, C., Pistrang, N., Elliott R. (2002, 2ed) Research Methods in Clinical Psychology, John Wiley & Sons, LTD, NJ.
Băban, A. (coord) (2003) Consiliere educațională. Ghid metodologic pentru orele de dirigenție și consiliere. Cluj-Napoca: S.C. PSINET SRL.
Beder, J. (2006). Hospital Social Work. The Interface of medicine and caring, NY, Routledge.
Brezinka, V. și Kittel, F., Psychosocial factors of coronary heart disease in women: a review. Social Sciences Medicine, 1995. 42(10): 1351-1365.
Benokraitis, V. N. (2005, 5 ed) Marriages and Families. Changes, choices and constraints, New Jersey: Pearson Education.
Bentovim, A., Gorell, G., Cooklin, A., (1989) Family Therapy. Complementary Frameworks of Theory and Practice, Academic Press, NY.
Berkman, L.F., Leo-Summers, L., Horwitz, R.I. (1992) Emotional support and survival after myocardial infarction. Ann Intern Med 117: 1003-1009
Berkman, L. și Leonarde, S. (2004). Social Networks, Host Resistance and Mortality: A Nine-Year Follow-Up Study of Alameda County Residents, American Journal of Epidemiology 109: 186-2004
Berkman, L., Allan, J., Robert, C., Susan, C. și Peter, K. (2001), Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease (ENRICHD) Study Intervention: Rationale and Design, Psychosomatic Medicine 63:747-755.
Block, A. D. (2002) Dr. Biomedicine and Dr. Psychosocial: The dual optic: why referral( mostly) does not work în Families, Systems & Health: The journal of Collaborative Family HealthCare, vol. 20, 4, 338
Boari, B., Salmi, R., Gallerani, M. et al. (2006) Circadian rhythms and cardiovascular diseases: clinical perspectives in Recenti Program Medicine Dec ;97 (12):727-32
Bomar, J. P.(2004, 3ed) Promoting health in families: applying family research and theory to nursing practice, Philadelphia: SOUNDERS-Elsevier
Borgatta, F.E., Montgomery, J.B. (2000, 2ed), Encyclopedia of Sociology, NY: Macmillan Reference.
Bowling, A. (1997a, 2ed) Measuring Health: a review of quality of life measurement scales, Buckingham: Open University Press
Bowling, A. (1997b) Research Methods in Health. Investigating Health and Health Services, Buckingham: Open University Press
Brehm, S.S., Kassin, M.S., Fein, S. (2002, 5ed), Social psychology, NY: Houghton Mifflin Company.
Brummett, H.B., Barefoot, C.J., Siegler, C.I., Clapp-Channing E.N., Lytle L.B., Bosworth B.H., Williams, B.R., Mark B.D. (2001) Characteristics of Socially Isolated Patients with Coronary Artery Disease Who are at Elevated Risk for Mortality Psyhosomatic Medicine 60:707-713
Bunker J.S., Colquhoun M.D., Esler D.M. et al (2003) Stress and coronary heart disease: psychosocial risk factors, The Medical Journal of Australia, 178 (6):272-276
Carney, R.M., Saunders, R.D., Freedland, K.E., Stein, P., Rich, M.W. și Jaffe, A.S. (1995). Association of depression with reduced heart rate variability in coronary artery disease. American Journal of Cardiology, 76, 562…564.
Carr, A. (2006, 2ed), Family Therapy. Concepts, Process and Practice, NY: John Wiley& Sons, Ltd.
Carretero, O.A. și Oparil, S. (2000). Essential hypertension: Part II: treatment. Circulation, 101, 446…458.
Carter, B. și Mc.Goldrick M. (1988) Genogramele și ciclul vieții de familie în The Changing Family Life Cycle. A Framework for Family Therapy NY Gardner Press
Carter, B. și Mc.Goldrick M. (1988) The Changing Family Life Cycle. A Framework for Family Therapy, New York: Gardner Press.
Cassem, N.H. și Hackett, T.P. (1991) Psychological rehabilitation of myocardial infarction patients in the acute phase in Heart Conn V.S., Taylor S.G., Wiman O.: Anxiety, depression, quality of life and self-care among survivors of myocardial infarction. Issues in Mental Health Nursing 12:321-331
Chelcea, S. (2001) Metodologia cercetării sociologice. Metode cantitative și calitative, București: Economică.
Chelcea, S. și Iluț, P. (2003) (coord.). Enciclopedie de psihosociologie. București: Ed. Economică.
Cockerham, C. W., Glasser,M. și Heuser, S.L. (1998) Readings in Medical Sociology, New Jersey: Prentice Hall.
Cohen, S. (2001). Social relationships and health. Berkman & Syme(1979), Advances in Mind-Body Medicine,17,2-59.
Cohen, S. (1992). Stress, Social Support, and Disorder în Veiel, F. și Baumann, I.U. (ed) (1992), The meaning and measurement of social support. NY: Hemisphere Press.
Cohen, S., Mermerstein, R. at al (1985). Measuring The Functional Components of Social Support în Sarason, G.I. și Sarason, B.R. (ed) (1985), Social Support: Theory, Research and Applications, 73-94.
Cohen, S., Brissette, I., Skoner, D.P. și Doyle, W.J. (2000) Social integration and Health: the Case of the Common Cold. Journal of Social Structure, vol.1, no 3.
Colin, P.R., Chow, D., Miller, E.R., Svetkey, L.P., Lin, P.H., Harsha, D.W. et al. (2000). The effect of dietary patterns on blood pressure control in hypertensive patients: Results from the DASH trial. American Journal of Hypertension, 13, 949-955.
Committee on Future Directions for Behavioral and Social Sciences Research (2001). New Horizons in Health: An Integrative Approach. Washington: National Academies Press.
Cossette, S., Frasure-Smith, N., Lesperance, F. (2001) Clinical Implications of a Reduction in Psychological Distress on Cardiac Prognosis in Patients Participating in a Psychosocial Intervention Program, Psychosomatic Medicine, 63:257-266.
Crane, R.D. și Marshal, S.E., (2006) Handbook of FAMILIES & HEALTH. Interdisaplinary Perspective. London: SAGE Publications, Inc.
David, D. (2006). Metodologia cercetării clinice. Fundamente. Iași: Ed. Polirom.
David, D. (2006). Psihologie clinică și psihoterapie. Fundamente. Iași: Ed. Polirom.
De Singly, F., Blanchet, A., Gotman, A., Kaufmann, J.C. (1998) Ancheta și metodele ei: chestionarul, interviul de producere a datelor, interviul comprehensive, Iași: Polirom
Dickerson, S., (1993) Support needs of spouses of cardiac patients. Journal of the New York State Nurses Association, 24: 2.
Dogan, M. și Phare, R. [1991] (1993). Noile științe sociale. București: Ed. Academiei Române.
Dodge, D.L. și Martin, W.T. (1970) Social Stress and Chronic Illness: Mortality Patterns in Industrial Society
Dolbier, C.L. (2000). The development and validation of the sense of support scale. Behavioral Medicine, december.
Dubbert, P.M. (1995). Behavioral (life style) modification in the prevention and treatment of hypertension. Clinical Psychology Review, 15(3), 186-216.
Dyson, S. și Brown, B. (2006). Social Theory and Applied Health Research, NY: Open University Press.
Fair, M.J. și Froelicher, S.E. (2000) Psychosocial Interventions in Susan L.Woods, Froelicher Sivarajan Erika și Sandra Underhill Motzer, Cardiac Nursing , Lippincott Williams & Wilkins.
Falvo, D. (2005, 3ed) Medical and Psychosocial Aspects of Chronic Illness and Disability, Boston, Jones and Bartlett Publishers
Farley, E.J. (1992) American Social Problems, New Jersey, Prentice Hall
Feldman, R.S. (1985) Social Psychology, New York, McGraw Hill
Filip, J. (1999) Patient preference for cardiac rehabilitation and desired program elements, Journal of Cadiopulmonary Rehabilitation, 1999. 19:339-343.
Fisher, L., Weihs, L.K. (2000) Can Addressing Family Relationships improve Outcomes in Chronic Disease, Journal of Family Practice, June
Frasure-Smith, N., Lesperance, F., Talajic, M. (1995) The impact of negative emotions on prognosis following myocardial infarction: Is it more then depression? Health Psychology 14: 388-398
Frasure-Smith, N., Lesperance, F., Talajic, M. (1996) Major depression before and after myocardial infarction: its nature and consequences. Psyhosom Med 58:99-110
Friedman, H.S. (2002) Autovindecarea si personalitatea, trad. din engleza de Felicia Ienculescu-Popovici, București: Ed.Humanitas
Glynn, M.L., Christenfeld, N., Gerin, W. (1999) Gender, Social Support and Cardiovascular Responses to Stress, Psyhosomatic Medicine 61:234-242
Goble, A. și Worcester, M. (1999) Best practice guidelines for cardiac rehabilitation and secondary prevention, Department of Human Services: Victoria, Australia.
Goffman, E. (2004) Aziluri. Eseuri despre situația socială a pacienților psihiatrici și a altor categorii de persoane instituționalizate, Iași: Polirom
Goodman, N. (1992) Introducere în sociologie, București: LIDER
Greenwood, D.C., Muir K.R., Packham C.J., Madeley R.J. (1996) Coronary heart disease: a review of the role of psychosocial stress and social support. Journal of Public Health Medicine, Vol.18, No.2, pp. 221-231, Oxford University Press
Guiry, E., Conroy, R.M., Hickey, N. et al (1987) Psychological response to an acute coronary event and its effect on subsequent rehabilitation and lifestyle change. Clin Cardio 10:256-260.
Hahn, B. D. și Payne, A.W. (1997, 3 ed ), Focus on health , Boston: WCB McGraw-Hill.
Halm, M., Penque, S. et al (1999) Women and cardiac rehabilitation: Referral and compliance patterns. Journal of Cardiovascular Nursing, 13: 83-92.
Hamingway, H. și Marmot, M. (1999). Psychosocial factors in the aetiology and prognosis of coronary heart disease: systematic review of prospective cohort studies. British Medical Journal, 1999, 29 may, 318 : 1460-1467.
Hecker, E.J. și Thorpe, L.G. (2005) Introduction to Clinical Psychology. Science, Practice and Ethics, NY: Pearson Education
Heyer, H.E., Teng H.C. și Bams, W. (1953) The increased frequency of acute myocardial infarction during summer months in a warm climate, American Heart Journal; 45:741-6.
Hobfoll, S.E. (2001) Social Support and Stress în Smelser, J.N. și Baltes, B.P. International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences, Palo Alto and Berlin , Elsevier Science Ltd.
Hobfoll, S.E. (1998) Stress, Culture, and Community: The Psychology and Philosophy of Stress, NY: Springer.
Holmes, T.H. și Rahe, R.H. (1967) The social readjustment rating scale, Journal of Psychosomatic Research, 11, 213-218
House, S.J. (2001) Social Isolation Kills, But How and Why ?, Psyhosomatic Medicine 63:273-274
Hu, F.B., Stampfer, M.J., Manson, J.E., Grodstein, F., Colditz, G.A., Speizer, F.E. et al. (2000). Trends in the incidence of coronary heart disease and changes in diet and lifestyle in women. New England Journal of Medicine, 343, 530…537.
Kloner, R., Poole, K., Perritt, R. (1999), When Throughout the Year Is Coronary Death Most Likely to Occur? A 12-Year Population-Based Analysis of More Than 220 000 Cases, Circulation, 100:1630-1634
Kristenson, M., Kucinskiene, Z., Bergdahl, B., Calkauskas, H., Urmonas, V. și Orth-Gomer, K. (1998) Increased psychosocial strain in Lithuanian versus Swedish men: the LiVicordia study, Psychosomatic Medicine, Vol. 60, 3, 277-282.
Iluț, P. (1997) Abordarea calitativă a socioumanului. Concepte și metode, Iași: Polirom
Iluț, P. (2005) Sociopsihologia și antropologia familiei, Iași: Polirom
Institute of Medicine, Committee on Health and Behavior: Research, Practice and Policy. (2001) Health and behavior. The interplay of biological, behavioral and societal influences. Washington: National Academy Press.
Johnston, M., Foulkes J. et al (1999) Impact on patients and partners of inpatient and extended cardiac counseling and rehabilitation: A controlled trial. Psychosomatic Medicine, 61: 225- 233.
Kawachi, I., Sparrow, D., Spiro, A., Vokonas, P. și Weiss, S.C. (1996). A prospective study of anger and coronary heart disease: The Normative Aging Study. Circulation, 94, 2090-2095.
Kolettis, T.M., Papathanasiou, A., Tziallas, D., Milionis, H., Kastanioti, C., Achenbach, K., (2007) Afternoon nap, meal ingestion and circadian variation of acute myocardial infarction in International Journal of Cardiology Feb 21.
Kawachi, I., Sparrow, D., Vokona, S.P.S. et al (1996) Symptoms of anxiety and risk of coronary heart disease.Circulation 94: 2090-2095
King, G., Keohane, R., Verba, S. (2000) Fundamentele cercetării sociale, Iași: Polirom
Kratz, D.S. și McCeney, M.K. (2002). Effects of psychological and social factors on organic disease: a critical research on coronary heart disease. Annual Review of Psychology.
Labarthe, D.R. (1998). Epidemiology and Prevention of Cardiovascular Diseases: A Global Challenge, Aspen Publishers, Gaitherburg.
Lask, B., (1989), Physical Illness, the Family and the Setting în Bentovim, A., Gorell, G., Cooklin, A., “Family Therapy. Complementary Frameworks of Theory and Practice”, Academic Press, NY.
Lazarus, R. S. și Folkman, S. (1984). Stress, Appraisal, and Coping. New York: Springer
Lelord, F. și Andre, C.(2003) Cum să ne exprimăm emoțiile și sentimentele, București: Ed.TREI
Lerner, D. și Kannel, W. (1986) Patterns of coronary heart disease morbidity and mortality in the sexes: a 26-year follow-up of the Framingham population in American Heart Journal, 111: 383–390.
Linden, W., Stossel, C. și Maurice, J. (1996). Psychosocial interventions for patients with coronary artery disease: A metaanalysis. Archives of Internal Medicine, 156, 745-752.
Linsky, S.A. și Straus A.M. (1986). Social stress in the United States. Links to Regional Patterns in Crime and Illness, Auburn House Publishing Company Dover, Massachusetts
Littman, A.B. (1993) Review of psychosomatic aspects of cardiovascular disease. Psychother Psychosom 60:148-167
Lloyd-Jones, D.M., Larson, M.G., Beiser, A. et al. (1999) Lifetime risk of developing coronary heart disease, Lancet, 353(9147):89-92
Lupu, I. și Zanc, I. (1999). Sociologie medicală. Teorie și aplicații. Iași:Ed. Polirom.
Lynch, J.W. și Kaplan, G.A. (1997) Understanding How Inequality in the Distribution of Income Affects Health in Journal of Health Psychology; 2(3): 297 – 314
Macionis, J. J. (2005). Social problems, New Jersey: Pearson Education.
Malekoff, A. (2004), Group Work with adolescents. Principles and Practice, The Guilford Press, NY.
Mardare, E.I. (2007) Factori psihosociali asociați infecției cu HIV/SIDA, în “Riscuri la tineri: adolescenții cu HIV/SIDA din România” coord. Buzducea Doru, București: Ed.Universității din București.
Mardare, E.I. (2007) Intervenții psihosociale adresate adolescenților și familiilor acestora în contextul HIV/SIDA, în “Riscuri la tineri: adolescenții cu HIV/SIDA din România” coord. Buzducea Doru, București: Ed.Universității din București.
Mardare, E.I. (2005). Suportul social și relațiile interpersonale », « Rolul comunicării în relația asistent social-client și Practica interpersonală cu familiile în situație de risc în « Program de formare în practica asistenței sociale. Cunoștințe și deprinderi de bază pentru referenții sociali din cadrul autorităților publice locale. Manualul formatorului » în cadrul Proiectului Phare « Construcția Instituțională a Serviciilor Sociale în România », București : Ministerul Muncii, Solidarității Sociale și Familiei
Mardare, E.I. (2005). Suportul social și starea de sănătate, Revista de Asistență Socială, Iași: Polirom.
Mardare, E. (2003). Managementul motivării-atribut modern și sistem esențial în succesul organizațiilor din domeniul îngrijirii sănătății, Universitatea din București Facultatea de Sociologie și Asistență Socială, teză de dizertație nepublicată
Mardare, E.I. (2003). Serviciile de îngrijire socială destinate persoanelor și grupurilor cu nevoi medico-sociale, Revista de Asistență Socială, nr. 1, Iași : Ed.Polirom
Mardare, E.I. (2004). Tehnici și strategii terapeutice adresate familiei confruntată cu probleme de sănătate, Revista de Asistență Socială, nr. 3, Iași : Ed.Polirom
Mardare, E. (2001). Comunicare și conflict în grupul de muncă din spital, Universitatea din București, Facultatea de Sociologie și Asistență Socială, lucrare de licență nepublicată
Marmot, M.G. și Syme, S.L. (1976). Acculturation and coronary heart disease in Japanese Americans. American Journal of Epidemiology, 104, 225-247.
Marian, M., Drugaș M., Roșeanu, G. (2005) Perspective psihologice asupra sănătății și bolii, Oradea: Editura Universității din Oradea.
Matthews, K.A. și Haynes, S.G. (1986), Type A behavior pattern and coronary disease risk: update and critical evaluation. American Journal of Epidemiology, 123, 923-960.
Mărginean, I. (2000) Proiectarea cercetării sociologice, Iași: Polirom
McDaniel, H.S, Campbell, T.L., Hepworth, J. și Lorenz, A. [1990] (2005). Family-oriented primary care, NY, Springer.
McDaniel, H.S, Hepworth, J. și Doherty, W.J. [1992] (1996). Terapia medicală a familiei – o abordare biopsihosocială a familiilor cu probleme de sănătate în Psihoterapia ca sistem. Iași: Ed. Polirom.
Mc.Goldrick, M. și Randy, G. (1985) Clinical uses of the Genograms in Family Assessment, NY: WW Norton
Mihăilescu, I. (1995) Politici sociale în domeniul populației și familiei în Politici sociale. România în context european, Elena Zamfir și Cătălin Zamfir (coord.). București:Ed. Alternative.
Milliken, E.M. (1987) Understanding human behavior. A guide for Health care Prividers, NY: Delmar Publishers Inc.
Moscovici, S., Buschini, F. (coord) (2007) Metodologia științelor socioumane, Iași: Ed. Polirom.
Moser, D.K., Dracup. K., (1996), Is anxiety after myocardial infarction associated with subsequent ischemic and arrhythmic events? Psychosom Med 58: 395-401.
Myers, G. D. (1990, 3ed), Social psychology, NY:McGraw-Hill Publishing
Mucchielli, A. (coord) (2002), Dicționar al metodelor calitative în științele umane și sociale, Iași: Polirom
Nezu, M.A., Nezu, M.C., Geller A.P. (2003) Health Psychology, vol. 9 in Handbook of Psychology, John Wiley & Sons, Inc, NJ.
Nikiforov, S.V. și Mamaev, V.B. (1998) The development of sex differences in cardiovascular disease mortality: a historical perspective în American Journal of Public Health, Vol. 88, Issue 9 1348-1353
Ogden, J. (2004, 3ed), Health psychology. A textbook, Berkshire: Open University Press.
Orford, J. [1992] (1998). Psihologia comunității. Teorie și practică. București: Ed. Oscar Print.
Ornish, D. (1994), Revoluție în terapia bolilor de inimă, București: Angeli SRL.
Orth-Gomer, K. (2001) Social Support and Health în Smelser, J.N. și Baltes, B.P. International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences, Palo Alto and Berlin , Elsevier Science Ltd.
Orth-Gomer, K., Chesney, M., Wenger, N.K. (1998) Women, Stress and Heart Disease, London, Lawrence Erlbaum Associates, Publishers.
Pearlin, I.L. (1998), The Sociological Study of Stress în Cockerham, C.W., Glasser, M. și Heuser, S.L. Readings in Medical Sociology, New Jersey: Prentice Hall.
Pearlin, I.L. (1995) Some Conceptual Perspectives On the Origins and Prevention of Social Stress” in Socioeconomic Conditions, Stress and Mental Disorders: Toward a New Synthesis of Research and Public Policy , National Institute of Mental Health (NIMH) Office of Prevention and Special Projects, Bethesda
Yin, K.R. (2005), Studiul de caz. Designul, colectarea și analiza datelor, Iași: Ed. Polirom
Rădulescu, S.M. (2002). Sociologia sănătății și a bolii. București: Ed.Nemira.
Rădulescu, S. (2000). Relația sănătate-boală-îngrijiri de sănătate. în Managementul serviciilor de sănătate, coord. C.Vlădescu, București: Ed.Expert.
Reid, J.W. și Smith D.A. (1989) Research in Social Work, NY: Columbia University Press
Rice Hill, V. (2000) Handbook of STRESS, COPING and HEALTH. Implications for Nursing Research, Theory and Practice, London: Sage Publications, Inc.
Ritzer, G. (2003)(2000) Mcdonaldizarea societății, București: Ed.Comunicare.ro
Rosengren, A., Hawken S., Ounpuu, S., Sliwa, K. et al (2004) Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study, The Lancet.London: Sep 11-Sep17, Vol.364, Iss.9438, pag. 953
Rosenman, R.H., Brand, R.J., Jenkins, C.D., Friedman, M., Straus, R. și Wurm, M. (1975). Coronary heart disease in the Western Collaborative Group Study: Final follow-up experience of 81/2 years. Journal of the American Medical Association, 233, 872-877.
Rotariu, T. (coord) (2000) Metode statistice aplicate în științele sociale. Iași: Ed. Polirom.
Rozanski, A., Blumenthal, J. și Kaplan, J. (1999). Impact of Psychological Factors on the Pathogenesis of Cardiovascular Disease and Implications for Therapy. Circulation, 99; 2192-2217.
Sayer, J.W., Wilkinson, P., Ranjadayalan, K., Ray, S., Marchant, B. și Timmis, A. D. (1997), Attenuation or absence of circadian and seasonal rhythms of acute myocardial infarction. Heart. April; 77(4): 325–329.
Scambler, G. (1997, 4ed) Sociology as apllied to medicine, London: W.B. Saunders Company Ltd .
Schneiderman, N., Antoni, M.H., Saab, P.G., Ironson, G. (2001) HEALTH PSYCHOLOGY: Psychosocial and Biobehavioral Aspects of Chronic Disease Management. Annual Review of Psychology.
Selye, H. (1983), Selye,s guide to stress research. Vol 3, London: Scientific and Academic Editions.
Seyle, H. (1956). The Stress of Life. New York: McGraw-Hill
Sharkey, P. (2000) The essentials of Community Care. A guide for Practitioners. NY: Palgrave
Siegman, A.W. (1994). From Type A to hostility to anger: Reflections on the history of coronary-prone behavior. în Siegman, A.W. și Smith, T.W. (Eds.), Anger, hostility, and the heart (pp. 1-21). Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Siegrist, J. (2001) Stress and Coping Theories în Smelser J.N. și Baltes B.P. International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences, Palo Alto and Berlin , Elsevier Science Ltd.
Siegrist, J., Peter, R., Junge, A., Cremer, P., Seidel, D. (1990) Low status control, high effort at work and ischemic heart disease: prospective evidence from blue-collar men. Social Science and Medicine; 31:1127–1134.
Silverman, D. (2004) Interpretarea datelor calitative. Metode de analiză a comunicării, textului și interacțiunii, Iași: Polirom
Simons, A.J., Kalichman, S., Santrock, W.J. (1994) Human Adjustment, Madison:WCB Brown & Mark Publishers.
Smelser, J.N. și Baltes, B.P. (2001) International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences, Palo Alto and Berlin , Elsevier Science Ltd.
Spencer, F.A., Goldberg, R.J., Becker, R.C., Gore, J.M. (1998) Seasonal distribution of acute myocardial infarction in the Second National Registry of Myocardial Infarction. Journal Americane College Cardiology ; 31:1226-1233
Spielberg, C., Falkenhaln, D., Willich, S. et al (1996) Circadian, day-of-week and seasonal variability in myocardial infarction: Comparation between working and retired patients. Amercan Heart Journal 132(3): 579-585.
Spielberger, C. (ed) (2004) Encyclopedia of Applied Psychology. Vol 3, Palo Alto , Elsevier Science Ltd.
Stampfer, M.J., Hu, F.B., Manson, S.E., Rimm, E.B., și Willett, W.C. (2000). Primary prevention of coronary heart disease in women through diet and lifestyle. New England Journal of Medicine, 343, 16…22.
Sullivan, J.T. (7ed) (2005) Introduction to Social Problems, NY , Allyn &. Bacon.
Sutton, C. (1987) A handbook of research for the helping professions, London: Routledge
Taylor, C.R., Hodge, E.M., White, D.A. (1989) Circadian rhythm of angina: similarity to circadian rhythms of myocardial infarction, ischemic ST segment depression, and sudden cardiac death. The Amlodipine Angina Study Group. American Heart Journal;118:1098–1099
Thoits, A.P. (1998), Stress, Coping and Social Support Processes: Where are We? What Next? în Cockerham, C.W., Glasser, M. și Heuser, S.L. Readings in Medical Sociology, New Jersey: Prentice Hall.
Thomas, K.R. (2003), Society and Health. Sociology for Health Professionals, NY: Kluwer Academic Publishers.
Treharne, J.G., Lyons, C.A., Tupling, E.R. (2001) The effects of Optimism, Pessimism, Social Support and Mood on the Lagged Relationship between daily stress and symptoms, Current Research In Social Psychology (CRISP), 17 dec, http://www.uiowa.edu/crisp.
Trzieniecka-Green, A. și Steptoe, A., (1996) The effects of stress management on the quality of life of patients following acute myocardial infarction or coronary bypass surgery. RCT. London, UK.
Tunstall-Pedoe, H. (2003), MONICA. Monograph and Multimedia Sourcebook. Worlds largest study of heart disease, stroke, risk factors and population trends 1979-2002, Geneva: World Health Organization.
Turner, J. și Marino, F. (1998), Social Support and Social Structure: A Descriptive Epidemiology în Cockerham, C.W., Glasser, M. și Heuser, S.L. Readings in Medical Sociology, New Jersey: Prentice Hall.
Tutty, M.L., Rothery, A.M. și Grinnell, M.R. Jr. (2005) Cercetarea calitativă în asistența socială, Iași: Ed. Polirom
Vaux, A. (1988) Social Support. Theory, Research and Intervention, NY: PRAEGER.
Wang, W. (1994). The educational needs of myocardial infarction patients. Progress in Cardiovascular Nursing, 9(4): 28-36.
Weber, A.L. (1992). Social Psychology. New York: HarperCollins Publishers.
Williams, P., Barclay, L., Schmied, V., (2004). Defining Social Support in Context: A Necessary Step in Improving Research Intervention and Practice, Qualitative Health Research, Vol. 14, No7, September, 942-960.
Wilson, P., D Agostino, R., Levy, D., Belanger, A., Silbershatz, H., Kannel, W.B., (1998). Prediction of Coronary Heart Disease Using Risk Factor Categories in Circulation, 97:1837-1847.
Wolff, H.G., (1953) Stress and Disease, Springfield IL: Charles C. Thomas.
Zamfir, E. (1995). Politica de protecție a copilului din România în Politici sociale. România în context european. Zamfir E. și Zamfir C. (coord.) București: Ed. Alternative.
Zamfir, E. (1997). Psihologie socială.Texte alese. Iași:Ed. Ankarom.
World Health Organization, Chronicle of the WHO, 1:29-43, 1947
World Health Organization, www.who.int
Organizația Mondială a Sănătății (Geneva) (2004). Clasificarea internațională a funcționării, dizabilității și sănătății, Bucuresti, Ed. MarLink
Institutul Național de Statistică, Anuarul statistic 2005-2006, www.incdse.ro
Heart Foundation și New Zealand Guidelines Group (2002). CARDIAC REHABILITATION. Best Practice Evidence-based Guideline, Wellington: New Zealand Guidelines Group
ANEXA 1. Evaluarea biopsihosocială a bolnavului cardiac
Activități și participare la bolnavii cardiaci
A face față stresului
Realizarea de acțiuni simple sau complexe și coordonate cu scopul de a organiza și controla solicitările psihologice necesare pentru a îndeplini sarcini care implică responsabilități importante, precum și stres, distragere sau situații de criză (CIF, 132)
Include:
a face față responsabilităților
Realizarea unor acțiuni simple sau complexe și coordonate cu scopul de a organiza îndatoririle executării unor sarcini și pentru a evalua cerințele respectivelor sarcini (CIF, 132)
a face față stresului
Realizarea unor acțiuni simple sau complexe și coordonate pentru a face față tensiunii, situațiilor de urgență sau stresului asociate cu executarea sarcinii (CIF, 133)
a face față situațiilor de criză
Realizarea unor acțiuni simple sau complexe și coordonate pentru a face față unor schimbări decisive apărute într-o situație sau momentelor de dificultate sau pericol extreme
Sprijin și relații
Familia imediată
Familia lărgită
Prieteni
Cunoștințe, colegi, vecini și membri ai comunității
Persoane cu funcții de conducere
Persoane în funcții de subordonare
Animale domestice
Profesioniști din domeniul sănătății
Alți profesioniști
Atitudini
ale membrilor familiei imediate
ale prietenilor
ale cunoștințelor, colegilor, vecinilor
ale profesioniștilor din domeniul sănătății
ale profesioniștilor din domenii conexe
ale societății
Servicii, sisteme, politici
servicii, sisteme și politici de asigurări sociale
programe de asistență socială
programe de asigurări sociale
programe de dizabilitate
servii, sisteme și politici generale de suport social
– servicii de asistență publică pentru cumpărături, treburi casnice, transport, autoîngrijire
servicii, sisteme și politici de sănătate
servicii de promovare a sănătății și prevenire a bolilor
servicii de îngrijire primară
servicii de îngrijire în fazele acute
servicii de reabilitare și îngrijire pe termen lung
servicii specializate în comunitate, la domiciliu, școală, locul de muncă, spitale, clinici, instituții rezidențiale, cabinete, după OMS (2004). Clasificarea internațională a funcționării, dizabilității și sănătății.
ANEXA 2. Principalii stresori CARE AFECTEAZĂ familia
După Curran D. (1985), Stresul și Familia Sănătoasă
ANEXA 3. Ariile de intervenție cu pacienții și familiile acestora
Sursa: adaptare după Bill apud Bertolino și Schultheis, 2002
ANEXA 4. Obiectivele programului de reabilitare cardiacă
Sursa: New Zealand Guidelines Group și Heart Foundation-The Heart of Our Nation, Cardiac Rehabilitation Goals, 2002 New Zealand Guidelines Group (NZGG), , New Zealand
AnEXA 5. Procesul stresului
ANEXA 6. Simboluri utilizate în realizarea genogramei familiei
Structura familiei:
Funcționarea familiei:
ANEXA 7 GenogramA CAZULUI 35
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Stresul Psihosocial Si Boala Cardiaca (ID: 166358)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.