Psihoterapia Si Tulburarile Depresive

DEPRESIA

Definiție. Generalități

Depresia, supranumita si tulburarea mentala a secolului XXI (din cauza frecventei sale ridicate) este o durere morala care determina o deteriorare semnificativa a tuturor activităților pacientului, atât in domeniul social, cat si in cel profesional. Este o tulburare studiata intens de multi oameni de știință, o problema de sănătate majora care ne afectează, într-o oarecare măsură, pe toți, cel putin o data in viață. Ea ocupa locul doi pe lista celor mai întâlnite afecțiuni medicale, fiind depășită doar de hipertensiunea arteriala.

In literatura de specialitate depresia este definita sub diferite forme. Din punct de vedere psiho-social este considerata o tulburare afectiva a stimei de sine in contextul relatiilor inter-persoanale. Sigmund Freud afirma ca depresia, este o furie indreptata spre interior, ca rezultat al dezechilibrelor biochimice din organism, datorita abuzurilor de medicamente sau trairea unor anumite traume. Forma particulara a depresiei este “melancolia”.

Definiția de cea mai larga generalitate considera depresia ca simptom drept o prăbușire a dispoziției bazele,cu actualizarea dispozițiilor neplăcute,triste si amenințătoare, insa in realitate depresia apare ca sindrom sau entitate nosologica. O forma particulara a simptomului depresiei o reprezintă anestezia psihica dureroasa, subiectul deprimat este incapabil sa înfrunte chiar si cea mai mica dificultate, fiind lipsit de orice inițiativă. El suferă din cauza neputinței sale si are impresia ca facultățile sale intelectuale, mai ales memoria si atenția sunt degradate. Sentimentul de inferioritate care rezulta de aici ii sporește si mai mult melancolia, tristețea si neputința.

Constituind o problema majora de sănătate publica, aceasta durere morala, psihica este deosebit de intensa, asociindu-se in general cu anxietatea. Pacientul depresiv trăiește cu impresia de inutilitate, de neputință, de culpabilitate si adesea tinde sa se autodeprecieze si de asemenea pot apărea gânduri de suicid ce pot fi finalizate.

In literatura de specialitate depresia este definita ca fiind o stare morbida, mai mult sau mai putin durabila, caracterizata îndeosebi de tristețe si de o scădere a tonusului si energiei. Aceasta stare morbida poate fi determinata de diferite cauze, atât psihologice, cat si biologice, insa cele mai frecvente sunt următoarele: lipsa afecțiunii in copilărie, tulburări la nivelul neurotransmițătorilor, travaliul doliului, eșecul profesional, viata de cuplu nesatisfăcătoare sau lipsa unei relații de cuplu, absenta unui suport social, probleme in familie,etc. Toate acestea conduc la un comportament dezadaptativ (neglijenta aspectului fizic, lipsa interesului si sentimentului placerii, autocritica, indecizia, slaba capacitate de concentrare, tendinta de retragere, tulburarea somnului si culpabilitatea).

In ceea ce privește sindromul depresiv, acesta este definit printr-o triada simptomatica, fiind caracterizat prin modificări afective, comportamentale si cognitive. Are drept componente definitorii dispoziția depresiva, încetinirea proceselor gândirii si lentoare psihomotorie, la care se adaugă o serie de simptome, de expresie somatica. Lentoarea psihomotorie este caracterizata de încetinirea mișcărilor, scăderea expresiei si mobilității mimice, dificultate de verbalizare si inerție psihomotorie. Dispoziția depresiva este trăită ca o tristețe vitala, pierderea sentimentelor,golire si neliniște interioara,iar încetinirea proceselor gândirii este exprimată de incapacitate decizionala, conținut depresiv si ruminații.

Depresia este o maladie mentala caracterizata printr-o modificare profunda a stării timice, a dispoziției, in sensul tristeții, al suferinței morale si încetinirii psihomotorii, asociindu-se in general cu anxietatea, depresia întreține la pacient o impresie dureroasa de neputința globala, de fatalitate disperata, iar uneori antrenează ruminații subdelirante pe tema culpabilității, a indignării, autodezaprecierii, putând conduce la luare in considerare a sinuciderii si uneori, la realizarea acesteia ( Sillamy N. , 1998, p.101).

Dispoziția depresiva este alcătuită din emoții neplăcute, dintr-o singurătate la care suntem obligați si nu una pentru care am fi optat, din gânduri care ni se impun, determinându-ne conduita. Oricare dintre noi poseda in sine diferite resurse, pe care le poate găsi, pe care poate sa le dezvolte si sa le folosească pentru binele propriu. Adeseori, soluția pentru depășirea necazurilor legate de depresie face apel, înainte de toate, la strategii de schimbare, tehnici care se învață si care se pun in aplicare pas cu pas, bazându-ne in progresul înregistrat pe rezultatele obținute. Oricât de nesemnificative ar părea rezultatele, ele se aduna unul cate unul, pana in momentul in care vor determina vindecarea.

DSM IV include depresia in secțiunea tulburărilor afective, tulburări al căror element predominant îl constituie o perturbare de dispoziție. Pentru unii, depresia este o reacție de scurta durata care nu are un impact major asupra funcționarii profesionale si sociale, in timp ce pentru alții simptomele depresive si starea de tristețe ii afectează săptămâni sau chiar luni. In cazul in care persoana are episoade scurte de depresie ușoară, aceasta poate fi capabila sa își continue viața profesionala si sa facă fata tuturor activităților cotidiene, insa daca persoana in cauza nu urmează o forma sau alta de tratament pentru depresie, este supusa riscului de a deveni din ce in ce mai depresiva sau de a se îmbolnăvi fizic. In cazurile severe ale depresiei, persoana respectiva poate ajunge la incapacitatea de a comunica, de a efectua activitățile de rutina zilnica sau in cel mai periculos caz, pot ajunge chiar la suicid. O persoana deprimata este incapabila sa realizeze ca moartea sa i-ar rani mai mult pe cei dragi decât orice alta neplăcere temporara cauzata de o boala sau orice alta suferința. Din cauza depresiei iți poți pierde obiectivitatea si nu îți mai dai seama de temerile si nevoile celor dragi, ruminezi in mod constant si ai senzația ca porți pe umeri greutatea întregii lumi.

Depresia prezintă o accepțiune distincta si este diferit definita in funcție de orientarea psihologica sub care este privita. Astfel, psihanaliza vede depresia ca o deturnare a agresivității spre sine. Teoria comportamentalista considera depresia ca un defect de condiționare sau ca o lipsa de abilitate de învățare, survenita in urma unor eșecuri repetate. Psihologia academica apreciază depresia ca o tulburare cognitiva ce determina o imagine de sine negativa si o viziune distorsionata, pesimista asupra lumii.

Depresia este o tulburare recidivanta. Aproximativ 50% dintre persoanele diagnosticate cu depresie vor avea o recidiva sau o criza ulterioara. Vârsta la care se instalează afecțiunea poate fi folosita pentru a preconiza posibilitatea de recidiva, cei la care debutul afecțiunii se situează intre vârsta de 20 de ani, reprezentând cel mai vulnerabil grup. Odată cu a doua si a treia criza, riscul de a recidiva problema sporește la 70% si, respective 90%. Celor mai multi dintre oamenii cu depresie li se încetinește vizibil gândirea si mișcările. Medicii psihiatrii denumesc aceasta etapa retardare psihomotorie, fiecare mișcare pare a consuma o energie imensa, iar vorbirea si gândirea sunt din ce in ce mai încetinite.

Caracteristica principala a depresiei consta in modificarea copleșitoare si pervasiva a stării generale într-un sentiment de tristețe profunda, care este atât de greu si apăsător inca nici nu poate fi descris. Depresia are la baza mai multe cauze, care au impact puternic asupra psihicului uman si pot influenta într-un mod negativ dezvoltarea si activitatea umana. In cele ce urmează, vom încerca sa abordam si sa explicam cauzele si motivele declanșării depresiei.

Cauzele depresiei

Depresia nu cunoaște limite. Oricine, indiferent de situația financiara, educație, sex, succes sau frumusețe poate deveni deprimat si lipsit de energie. Tulburarea depresiva nu are o singura cauza, aceasta fiind rezultatul unei interacțiuni de factori sociali, psihosociali, biologici, economici si conflicte cu cei din jur. In trecut, psihiatrii făceau distincția intre depresia endogena si cea reactiva, despre prima crezându-se ca este o boala biologica ce apare in mod spontan, ca orice alta boala, iar cea din urma fiind considerata răspunsul psihologic in urma unei pierderi sau a unui stres puternic.

Cauzele depresiei sunt multiple: evenimente traumatice in copilărie, tulburări depresive sau alcoolism in familie, tulburări la nivelul neurotransmitatorilor, pierderea unui părinte, evenimente de viață negative, un partener ostil sau critic, lipsa unei relații de cuplu, absenta unui suport social sau lipsa stimei de sine pe termen lung, etc.

Exista multe interacțiuni (psihologice, sociale si biologice) care cauzează si mențin starea depresiva. Majoritatea stărilor depresive au efecte biologice (leziuni la nivelul creierului, oboseala cronica, modificări hormonale, tiroida, diabet etc). In domeniul social, sărăcia, condițiile sociale precare, lipsa suportului social si evenimentele negative din viață pot spori riscul depresiei, in timp ce evenimentele pozitive sunt asociate cu recuperarea.

Printre cauzele moderne ale depresiei, am putea aminti, in acord cu Stiemerling(2006): schimbările esențiale din domeniul culturii si civilizației, destinul tarilor subdezvoltate si brusca lor confruntare cu fluxul informațional modern, diminuarea relațiilor interumane satisfăcătoare, creșterea frecventei divorțurilor, creșterea șomajului si lipsa de perspectiva a tineretului in fata pericolului crizei ecologice si a suprapopulării.

Rolul factorilor psihosociali in depresie. Etiologia psihosociala a depresiei preocupa comunitatea științifică internațional,reprezentând o puternica si actuala direcție de cercetare. In depresiile severe majoritatea studiilor constata prezenta unor tulburări de adaptare sociala pregnante. Psihopatologia specific depresiva se asociază cu sensibilitatea emoționala si cu ostilitatea interpersonala, factori care îngreunează adaptarea sociala a pacienților respectivi. In același timp, pacienții cu un nivel scăzut de simptome depresive nu prezintă dificultăți sociale de integrare si de relaționare cu cei din jur. Depresia majora persistenta este prezisa si de dificultățile de a stabili relații de prietenie cu alte persoane, de relațiile familiale dezamăgitoarele increderii in partener, funcționarea nesatisfăcătoare a familiei, precum si de izolarea sociala. Pacienții diagnosticați cu depresie majora, cu o tulburare de anxietate coexistenta, raportează disfuncții sociale importante precum tendința de izolare sociala si numărul mic de confidenți.

In cadrul mai multor studii din domeniul psihiatric tulburările psihosociale crescute, mai precis o funcționare sociala nesatisfăcătoare, au fost asociate cu recurenta semnificativa ulterioara de depresie majora. De asemenea, satisfacția sociala scăzută, tulburările de personalitate si depresiile recurente ale pacienților depresivi au stabilit o corelație înaltă cu remiterea dificila a simptomatologiei depresive, ceea ce a atras atenția asupra luării in considerare a variabilelor sociale si a trăsăturilor de personalitate atunci când se stabilește tratamentul pacienților cu tulburare depresiva. Au existat cercetări care au evidențiat faptul ca readaptarea pacientului depresiv anterior spitalizat, la mediul familial si cel social, precum si reducerea numărului evenimentelor de viață nefavorabile pe care acesta trebuie sa le depășească, se asociază cu un prognostic mai bun de remitere a simptomatologiei depresive ( Popa C., Ciobanu M. A., 2013, p 28 apud Keitner, 1997). Cursul pe termen lung al bolii depinde atât de readaptarea comunitara a pacientului, cat si de reducerea stresorilor psihosociali susceptibili sa întrețină psihopatologia depresiva.

Etiologia psihosociala a depresiei s-a bazat foarte mult pe teoria vulnerabilitate-stres. Conform acesteia, stresorii psihosociali, alături de cei genetici, biologici si de mediu pot determina creșterea vulnerabilității persoanei la bolile psihice (Popa C., 2013, p 30 apud Kaplan si Sadock, 2001). Avansata inițial sub aceasta forma de către Zubin in anul 1977, teoria vulnerabilitate-stres s-a impus in cazul majorității stărilor patologice, de la tulburarea afectiva ( bipolara si unipolara), pana la cea anxioasa, de la starea de suicid si alcoolism pana la psihopatii si probleme mult mai grave.

Vulnerabilitatea unui individ pentru tulburările psihice se constituie de-a lungul existentei acestuia, prin cumularea si conjuncția unor factori intrinseci si extrinseci, care țin de mediul social, de propriul organism si de spațiul sau cultural. O persoana vulnerabila poate ajunge la tulburări somatice, patologice sau psihice ca urmare a acțiunii stresorilor. In unele cazuri, situațiile nefavorabile pot fi induse chiar de însuși subiect, prin gândurile, inițiativele si proiectele sale.Vulnerabilitatea poate sa fie mai mare sau mai mica de-a lungul vieții, mergând de la vulnerabilitate extrema pana la non-vulnerabilitate.

Exista un raport invers proporțional intre factorii stresori si vulnerabilitate. In cazul unei vulnerabilități mici, decompensarea (episodul de boala) apare la un factor de stres important din viață individului, insa in cazul unei vulnerabilități mari decompensarea apare la un factor de stres minor. După fiecare episod de boala, subiectul rama ne sensibil/vulnerabil la stresori cu intensități tot mai mici.

In declanșarea bolilor psihice, stresul este unul dintre cei mai puternici factori de risc. Stresul psihic are la baza întotdeauna atât factori comportamentali, cat si sociali. Evenimentele de viață stresante preceda adeseori primele episoade ale tulburărilor de dispoziție, ele pot determina modificări neuronale permanente, care predispun persoana la episoade ulterioare ale tulburărilor dispoziției. Printre evenimentele de viață stresante se pot număra: stările conflictuale, eșecurile, frustrările, munca in exces, solicitările intense, atmosfera psihologica nefavorabilă, pierderea neprevăzută a unor sume de bani si a locului de munca. Toate acestea pot conduce la decompensări psihice de diferite intensități, la pierderea energiei si la scăderea tonusului.

Exista stresori traumatici extremi care au o influenta negativa asupra vieții psihice a indivizilor depresivi si nu numai. In aceasta categorie sunt incluse următoarele împrejurări/evenimente: atacul personal violent (atacul sexual, atacul corporal, prădarea), asistarea la moarte unei persoane sau la amenințarea cu moartea, accidentele grave de circulație, lupta armata, diagnosticul unei maladii grave, dezastrele natural sau cele provocate de om, a fi răpit sau a avea parte de evenimente traumatice sexuale etc. Toate acestea au impact puternic asupra psihicului uman si pot declanșa probleme psihice grave.

Simptomatologia depresiei

Simptomul este definit drept o manifestare/tulburare funcționala sau o senzație anormala resimțite de un individ, care pot indica prezenta unei boli si pot servi la stabilirea diagnosticului potrivit pentru aceasta. Dispoziția depresiva reprezintă o schimbare calitativa fata de funcționarea psihica si fizica a individului, constatabila zilnic. Este vorba de o stare sufleteasca de durata, in care totul este privit printr-o maniera pesimista: părerea despre propria persoana, persoanele din jur, evenimentele exterioare si viitorul. Acesta stare fie este exprimata verbal sau non-verbal de persoana in cauza sub diferite forme, fie este descrisa de cei din jur (ei spun ca persoana este trista, fara chef de viață, abătută iar deseori plânge fara motiv).

Exista mai multe procese de menținere frecvent întâlnite in depresie, acestea fiind reprezentate de majoritatea simptomelor grave care mențin starea depresiva (Figura 1). Exista un cerc vicios care face legătura intre starea depresiva si tendințele negative, care asociata cu interpretarea negativa a simptomelor induce o concepție negativa despre sine, menținând astfel starea depresiva. Tendințele negative si simptomele depresive pot genera diminuarea activității („Sunt prea obosit, nu are rost sa încerc…”), care menține starea depresiva, deoarece activitățile care mai înainte provocau placere sau sentimentul unei realizări nu mai sunt efectuate. In cele din urma, tendințele si simptomele depresive pot conduce la diminuare capacității de a face fata problemelor si de a le gestiona, fapt care conduce la o pierdere accentuata a speranței, încrederii si, prin urmare, consolidează depresia.

Figura 1. Procese de menținere frecvent întâlnite în depresie

Depresia este o tulburarea afectiva caracterizata prin modificari ale dispozitiei si afectivitatii, iar simptomele sale sunt răspândite in diferite arii ale funcționarii umane. Printre acestea se număra următoarele:

aria emoționala: capacitatea de a manifesta diferite tipuri de emoții pozitive este redusa, iar o persoana cu o depresie moderata înspre severa poate fi anhedonica – ceea ce înseamnă ca ii lipsește capacitatea de a simți orice placere. Persoanele deprimate pot face afirmația ca se simt „golite”. Cu toate acestea, trăirile negative pot spori si se pot înregistra creșteri ale sentimentelor de furie sau resentiment, anxietate, rușine, invidie si vina.

aria motivaționala: apatie, lipsa de energie si interes. Lucrurile par lipsite de sens, iar viitorul fara speranță

aria cognitiva: funcția cognitiva se poate deteriora, iar persoana poate avea probleme legate de menținerea atenției si a concentrării. Memoria poate fi de asemenea afectata, iar uneori într-atât încât oamenii ajung să-și puna întrebarea daca nu cumva au ajuns la stadiul de dementa. Conținutul cognitiv devine negativ: idei negative despre sine, despre lume si despre viitor.

aria comportamentala: persoanele deprimate nu se implica in comportamente pe care in trecut le considerau agreabile si plăcute. Ele se pot retrage din activitățile sociale, pot înceta sa iasă cu prietenii sau sa caute ajutor din partea celorlalți. Anumite persoane deprimate, pe de alta parte, pot deveni mai solicitante si se agata de ceilalți căutând cu disperare pe cineva care să-i încurajeze. In situații mai grave, indivizii pot suferi de agitație psihomotorie, de neliniște sau retard.

arial biologica: probleme cu somnul: trezitul prea devreme sau somnul prea ușor. Persoanele cu astfel de probleme își pot pierde apetitul si interesul pentru sex. Intervin, in cazul depresiei, multe schimbări fiziologice, îndeosebi in ceea ce privește hormonii de stres (hidrocortizonul) si neurotransmițătorii importanți, precum serotonina si neradrenalina (Gilbert Paul, 2011, p. 29-30).

Conform DSM IV, tulburările depresive sunt marcate de mai multe simptome. Printre aceste simptome se numără: pierderea energiei, pierderea interesului fata de activități sau dispariția placerii oferite de acestea, modificări ale somnului, imposibilitatea de concentrare, agitație sau letargie, dureri/afecțiuni somatice, pierderea apetitului sau apetit exagerat, indiferenta fata de orice, tristețe prelungita, iritabilitate, accese inexplicabile de plâns, sentimentul de vina nejustificata si gânduri de suicid.

Simptomul principal al depresiei este anhedonismul, care reprezintă incapacitatea de a resimți placere in situații normale ale vieții. Anhedonia are diferite semnificații, aceasta se poate referi la pierderea interesului si a motivației sau poate indica faptul ca persoanele depresive ar putea fi motivate/interesate sa facă anumite activități, dar nu simt niciun fel de placere. In cazul unei depresii avansate se pot întâlni numeroase probleme de natura emoțională, îndeosebi cele legate de anxietate sau de furia neexprimata.

Modelul clasic Beck al depresiei se bazează pe „triada cognitiva depresiva”, și anume un tipar al gândurilor negative cu privire la trei mari categorii importante pentru individ:

sine (vinovăție, blamare, autocritica): „Nu sunt bun de nimic, nu sunt în stare de nimic bun, sunt un leneș,…”.

lume și experiențele actuale și anterioare (atenție selectivă concentrată asupra evenimentelor negative, anhedonia, lipsa încrederii): „Nimic nu merită efortul,totul merge prost,…”.

viitorul (lipsa speranței, pesimism): „Niciodată nu mă voi descurca mai bine, întotdeauna va fi așa,…”.

Atât perceperea, cât și interpretarea evenimentelor pot avea tendințe negative, astfel încât oamenii deprimați sunt mai înclinați să observe informațiile care corespund cu concepția lor negativă, tind să interpreteze orice informație în mod negativ și întotdeauna tind să-și amintesc evenimentele negative. De obicei, evenimentele negative sunt atribuite factorilor globali și interni și se consideră că au consecințe negative și implicații de durată asupra stimei de sine, iar pe de altă parte evenimentele pozitive sunt atribuite unor factori temporari, specifici și externi, fără consecințe de durată.

Sindromul depresiv se caracterizeaza prin dispozitie depresiva, iritabila sau anxioasa – (totusi, bolnavul poate sa zambeasca sau sa nege modificarea subiectiva a dispozitiei, dar sa se planga, in schimb, de dureri sau alte suferinte somatice ), accese de plans – ( totusi bolnavul poate sa acuze incapacitatea de a plange sau de a resimti emotii), lipsa de incredere in sine, stima de sine scazuta, auto-reprosuri, deficit de concentrate, indecizie, pierderea interesului fata de activitatile obisnuite, pierderea atasamentelor, retragere sociala, expectatii negative, lipsa a sperantelor, neajutorare, dependenta crescuta ( Kaplan S., 2001, p 104).

Manifestarile clinice aparute in sindromul depresiv sunt exprimate prin idei repetate legate de moarte si sinucidere, inhibitie psihomotorie, oboseala, agitatie, anorexie si pierdere in greutate sau crestere in greutate, insomnie sau hipersomnie, tulburari menstruale, amenoree, anhedonie, pierdere a dorintei sexuale, deliruri de devalorizare si pacat, deliruri de referinta si persecutie, deliruri de modificare negatica a sanatatii (nihiliste, somatice sau hipocondrie), deliruri de saracie, halucinatii depresive in sferele auditiva, vizuala si foarte rar olfactiva.

Clasificarea tulburărilor afective

Noțiunea de tulburare afectivă denumește un grup de modificări, de tip depresiv sau maniacal ale afectivității, a căror simptomatologie este dominantă și determinată pe parcursul desfășurării lor de o predispoziție endogenă, sau, cel puțin, nefiind în totalitate de origine somatogena sau psihogena. Acest lucru demonstrează faptul că tulburarea afectivă este mai mult o noțiune nosologică decât una psihopatologica. Elementul predominant al tulburării îl reprezintă perturbarea de dispoziție.

O „depresie clinică” sau tulburare de dispoziție este o boală sau un sindrom care datorită calității și persistenței semnelor și simptomelor este prezentă în fiecare zi, în cea mai mare parte a zilei, cel puțin două săptămâni. Calitatea simptomelor diferă, incluzând tulburări în reglările somatice, comportamentale, cognitive, emoționale și prezența simptomelor generează disfuncționalități psiho-sociale semnificative. Aceste tulburări reprezintă conținutul episodului depresiv major

Anormalitatea fundamentală în tulburările de dispoziție este considerată schimbarea dispoziției și afectului care vor fi dominate în cazul tulburării depresive de tristețe, mâhnire (schimbarea poate include iritabilitate, apatie, anxietate, în plus sau în loc de tristețe) însoțită în general, de schimbări în nivelul de ansamblu al activității. Formele unipolare ale tulburărilor de dispoziție primare sunt împărțite în trei categorii: tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimică, tulburarea depresivă nespecifică.

In categoria tulburarilor afective din DSM IV pe langa tulburarea depresiva majora (depresia unipolara) sunt incluse si tulburarile bipolare si doua tulburari bazate pe etiologie: tulburarea afectiva datorata unei conditii medicale generale si tulburarea afectiva indusa de o substanta.

In cadrul tulburarilor depresive sunt incluse urmatoarele:

tulburarea depresiva majora

tulburarea distimica

tulburarea depresiva fara alta specificatie

In cazul tulburarilor afective exista cateva sindroame psihopatologice, care se numesc si episoade afective fiind prezentate in prima parte a sectiunii tulburarilor afective din cadrul DSM IV. Exista mai multe tipuri de episoade afective, cum ar fi:

episodul depresiv major

episodul maniacal

episodul mix

episodul hipomaniacal

In ceea ce priveste tulburarile bipolare (psihoza maniaco-depresiva sau depresia bipolara) si aici sunt incluse mai multe categorii:

tulburarea bipolara I

tulburarea bipolara II

tulburarea ciclotimica

tulburarea bipolara fara alta specificatie

Tulburarea depresiva majora se caracterizeaza prin instalarea unuia sau mai multor episoade depresive majore, fara un istoric de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale. Aceasta tulburare presupune o mare severitate a simptomelor si un debut destul de brusc. Daca in perioada de tulburare depresiva majora survin episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale diagnosticul va fi schimbat in tulburare bipolara. Tulburarea depresiva majora survine rar ca episode unic, ea fiind de obicei recurenta.

Depresia majora poate aparea la orice varsta, insa varsta medie de debut a tulburarii este situate in intervalul 20-25 de ani. Totusi depresia nu poate fi exclusa din anumite perioade timpurii ale dezvoltarii, unele studii (Hoeksema, 1998) vorbesc despre o „depresie anaclitica” care poate aparea la copilul de sase luni datorita unei carente emotionale in relatia mama-copil. Datorita faptului ca un copil nu-si poate exprima suficient de bine prin limbaj continutul trairilor subiective dar si aspectul mascat al depresiei, se disting cu greutate stari depresive propriu zise inainte de varsta scolaritatii (Dindelegan C., 2012, p 20).

Studiile din DSM IV demonstreaza o descrestere a varstei de debut a depresiei la generatiile mai tinere. Evolutia tulburarilor depresive majore recurente este variabila. Unele persoane prezinta episoade izolate, separate de perioade lungi de timp fara niciun symptom depresiv, iar la altii episoadele sunt grupate iar la o alta categorie episoadele depresive survin din ce in ce mai des odata cu evolutia cronologica. Se poate considera drept predictor pentru aparitia unui episod depresiv major ulterior numarul de episoade anterioare. Pentru persoanele care sufera de tulburare depresiva majora, riscul de a recidiva problema este foarte ridicat.

Tulburarea distimica conform DSM IV se caracterizeaza prin trairea de catre individ a unei dispozitii depresive cronice de cel putin 2 ani, cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da decat nu. Diagnosticul de tulburare distimica va fi pus doar daca in perioada initiala (2 ani) de simptome distimice nu survin episoade depresive majore sau daca individul nu a avut candva un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Este posibil ca dupa perioada initiala de 2 ani de distimie sa survina episoade depresive majore, care datorita suprapunerii peste perioasa distimica sa determine o dubla depresie, deci una cu diagnostic dublu.

Tulburarea depresiva fara alta specificatie include tulburarile cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresiva majora, tulburarea distimica, tulburare de adaptare cu dispozitie depresiva ori tulburarea de adaptare cu dispozitie mixta, depresiva si anxioasa. Uneori simptomele depresive se pot prezenta ca parte a unei tulburari anxioase fara alta specificatie. In exemplele de tulburare depresiva fara alta specificatie sunt incluse urmatoarele:

Tulburarea disforica premenstruala: in cele mai multe cicluri mentruale din cursul ultimului an, simptome (de ex: dispozitie depresiva marcata, anxietate marcata, labilitate afectiva marcata, scaderea interesului pentru diverse activitati) survenind de regula in ultima saptamana a fazei luteale ( si care se remit in decurs de cateva zile de la debutul menstruatiei). Aceste simptome trebuie sa fie suficient de severe pentru a interfera in mod semnificatic cu serviciul, scoala ori cu activitatile uzuale, si sa fie complet absente timp de cel putin o saptamana dupa menstruatie.

Tulburarea depresiva minora: episoade de simptome depresive cu o durata de cel putin 2 saptamani, dar cu mai putin de cinci itemi ceruti pentru tulburare depresiva majora.

Tulburarea depresivă scurtă recurentă: episoade depresive durând de la 2 zile până la 2 săptămâni, survenind cel puțin odată pe lună, timp de 12 luni (neasociată cu ciclul menstrual)

Tulburarea depresivă postpsihotică a schizofreniei: un episod depresiv major care survine în cursul fazei reziduale a schizofreniei

Un episod depresiv major suprapus peste tulburarea delirantă, tulburarea psihotică fără altă specificație ori faza activă a schizofreniei

Situațiile în care clinicianul a ajuns la concluzia că este prezentă o tulburare depresivă, dar este incapabil să precizeze dacă aceasta este primară, datorată unei condiții medicale.generale ori indusă de o substanță.

Episodul maniacal conform DSM IV se caracterizeaza printr-o perioada distincta in cursul careia individul traieste o perturbare de dispozitie, ce dureaza cel putin o saptamana, acompaniata de cel putin trei simptome aditionale dintr-o lista care include stima de sine exagerata sau grandoare, scaderea necesitatii de somn, presiunea de a vorbi, fuga de idei, distractibilitatea, cresterea implicarii in activitati orientate spre un scop ori agitatie psihomotorie si implicarea excesiva in activitati placute cu un inalt potential de consecinte indezirabile.

Calitatea expansiva a dispozitiei se caracterizeaza printr-un entuziasm continuu si indiscriminativ pentru interactiuni interpersoanale, sexuale sau profesionale. De exemplu, persoana respectiva poate incepe in mod spontan conversatii intinse cu strainii in locuri publice ori un vanzator poate telefona acasa unor persoane straine in primele ore ale diminetii pentru a incepe vanzarile. Desi dispozitia crescuta este consierata a fi simptomul tipic, pertubarea de dispozitie predominanta poate fi iritabilitatea, in special cand dorintele persoanei nu sunt satisfacute.

Episodul mixt se carecterizeaza printr-o perioada de cel putin o saptamana, in care individul experimenteaza dispozitii alternative (tristete, euforie, iritabilitate) acompaniate de simptome ale episodului maniacal si episodului depresiv major. ‚

Episodul hipomaniacal conform DSM IV este definit ca o perioada distincta in cursul careia exista o dispozitie crescuta, expansiva sau iritabila si persistenta care dureaza cel putin patru zile. Aceasta perioada de dispozitie anormala trebuie sa fie acompaniata de cel putin trei simptome aditionale dintr-o lista care include stima de sine exagerata sau grandoare, scaderea necesitatii de somn, presiunea de a vorbi, fuga de idei, distractibilitatea, implicarea crescuta in activitati placute care au un inalt potential de consecinte indezirabile.

Tulburarea bipolara I se caracterizeaza prin prezenta alternativa a ambelor episoare ( depresiv si maniacal), iar in functie de episodul curent (sau cel mai recent) se va pune diagnosticul. Diagnosticul de tulburare bipolara mixta va fi elaborat in cazul in care sunt prezente simultan atat caracteristici depresive, cat si maniacale.

Tulburarea bipolara II conform DSM IV este caracterizata prin aparitia unui sau mai multe episoade depresive majore, insotite de cel putin un episod hipomaniacal. Indivizii cu tulburare bipolară II pot să nu vadă episoadele hipomaniacale ca patologice, deși ceilalți pot fi deranjați de comportamentul excentric al respectivilor. Adesea indivizii, în special când se află în mijlocul unui episod depresiv major, nu- și amintesc perioadele de hipomanie fără evocări din partea amicilor sau rudelor apropiate. Informațiile provenind de la alți informatori sunt adesea decisive în stabilirea diagnosticului de tulburare bipolară II

Tulburarea ciclotimica se caracterizează prin cel puțin 2 ani de numeroase perioade cu simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal și numeroase perioade de simpome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major.Simptomele hipomaniacale sunt insuficiente ca numar, severitate, pervasivitate sau durata pentru a satisface criteriile complete pentru un episod maniacal, iar simptomele depresive sunt, insuficiente ca numar, severitate, pervasivitate sau durata pentru a satisface criteriile complete pentru un episod depresiv major.

Tulburarea bipolară fără altă specificație este inclusă pentru codificarea tulburărilor cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburările bipolare specifice.

1.5 Diagnosticarea depresiei prin D.S.M- IV si I.C.D – 10

In D.S.M – IV, asemanator cu D.S.M – III, criteriile pentru episodul de depresie majora sunt categorizate separat de criteriile diagnostice pentru tulburarea depresiva majora, in care diagnosticul de tulburare se aplica pacientilor cu 1-2 episoade depresive anterioare. Fata de D.S.M – III, diagnosticul de tulburare depresiva majora trebuie sa se intemeieze si pe alterarea functionarii in plan social sau ocupational si pe distres.

Marea categorie a tulburărilor depresive imprecis definite (atipice) cuprinde: tulburarea disforică premenstruală, tulburarea depresivă minoră, tulburarea depresivă de scurtă durată, dar repetată, și tulburarea depresivă postpsihotică din schizofrenie. Tulburarea bipolara II (episoade depresive majore cu hipomanie) este scoasă din categoria tulburărilor bipolare atipice și devine o categorie distinctă.

Secțiunea tulburări comportamentale și mintale, din I.C.D-10, realizând o clasificare operantă a O.M.S., definește tulburările afective în termeni predominant descriptivi cu criterii de diagnostic explicite pentru fiecare categorie în parte. Sindroamele depresive sunt divizate conform numărului episoadelor depresive. Episodului depresiv i se stabilește diagnostic chiar dacă este unic, iar dacă au fost diagnosticate unul sau mai multe episoade, separate de un interval de minimum două luni, se precizează diagnosticul de tulburare depresivă recurentă.

I.C.D-10 include două noi categorii: tulburări afective datorate abuzului de substanțe și reacție mixtă (anxietate cu depresie). Această a doua categorie a fost introdusă datorită unui număr foarte mare de studii și de cercetări organizate de serviciile de sănătate care au arătat că această combinație are o frecvență foarte ridicată în unitățile de îngrijire primară, chiar dacă nivelul simptomelor se situează sub pragul diagnosticului de tulburare.

I.C.D-10 față de D.S.M-IV nu folosește termenul de tulburare depresivă majoră, ci episod depresiv sau tulburare depresivă recurentă. Aceste categorii de diagnostic sunt foarte asemănătoare categoriilor din D.S.M-IV (așa cum rezultă din tabelul 1). Simptomele pentru diagnostic sunt aceleași, în plus, adăugându-se ca simptom, pierderea stimei de sine. Numărul simptomelor se folosește pentru a determina severitatea depresiei, astfel, pentru episodul depresiv ușor cel puțin 4 simptome, pentru episodul depresiv moderat cel puțin 6 simptome, pentru episodul depresiv sever, cel puțin 8 simptome.

Tabelul 1. Clasificarea tulburarilor de dispozitie in sisteme actuale de diagnostic

1.5.1 Episodul depresiv major

Caracteristica esențială a episodului depresiv major este că, timp de cel puțin două săptămâni este prezentă dispoziția depresivă și/sau pierderea interesului și a plăcerii pentru aproape toate activitățile. La copii și adolescenți, dispoziția poate fi iritabilitate mai mult decât tristețe. De asemenea, trebuie să fie prezente încă cel puțin patru simptome adiționale, dintr-o listă de simptome în care se includ: schimbări ale apetitului, modificarea greutății corporale, schimbări ale somnului și ale activității psihomotorii, reducerea energiei, sentimente de vină sau devalorizare, dificultăți în gândire, concentrare în efectuarea deciziilor, gânduri recurente despre moarte, ideație suicidară, planuri sau tentative de suicid.

Stabilirea diagnosticului, în conformitate cu DSM IV se bazează pe mai multe tipuri de criterii:

Perioadele de tristețe, aspecte inerente existenței umane, nu trebuie diagnosticate ca episod depresiv major dacă nu întrunesc criteriile de severitate, durată, diminuare a funcționării sau distres clinic semnificativ. Dacă nu sunt întrunite criteriile de durată și severitate, cel mai adecvat diagnostic ar fi, depresie nespecifică. Criteriile pentru episodul depresiv major sunt prezentate în tabelul 2.

Tabel 2. Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major

1.5.2 Tulburararea depresiva majora

Tulburarea depresivă majoră, poate începe la orice vârstă, dar vârsta medie a instalării este spre mijlocul anilor 20. Unele persoane prezintă episoade izolate separate prin perioade de mai mulți ani în care nu apare nici un simptom depresiv, la alții episoadele sunt grupate, iar la alții crește frecvența episoadelor pe măsură ce înaintează în vârstă. Aceasta sugerează că perioadele de remisie sunt, în general, mai lungi în etapele timpurii ale evoluției bolii.

Numărul episoadelor anterioare este predictorul viitoarelor episoade. Aproximativ 50%-60% din indivizii cu tulburare depresivă majoră, după primul episod, vor avea un al doilea episod, cei care au avut două episoade, în proporție de 70%, au șansa de a-l face pe al treilea, iar cei care au avut deja trei episoade, într-un procent de 90% îl vor face pe al patrulea. În jur de 5%-10% din indivizii cu tulburare depresivă majoră, după primul episod, vor manifesta ulterior un episod maniacal (Angst, 1997).

Episoadele depresive majore pot să se încheie în totalitate (aproximativ două treimi din cazuri) sau numai parțial, sau să nu se sfârșească chiar toate (aproximativ o treime din cazuri). Pentru cazurile de remisie parțială există o mai mare probabilitate să se manifeste episoade adiționale și să continue patternul remisiei incomplete interepisodice. Evoluția longitudinală, cu sau fără restabilire deplină între episoade, reprezintă un bun criteriu de prognoză.

Tulburarea depresivă majoră este asociată cu o înaltă rată a mortalității. Aproximativ 15% din persoanele cu tulburare severă se sinucid. Rata sinuciderii este mai ridicată la persoanele în vârstă. Pe de altă parte, tulburarea depresivă nu reprezintă singura cauză a sinuciderii ( Filimon Letitia, 2002, p. 23).

Studii recente efectuate în țări din vestul Europei în cadrul programului DEPRES Study demonstrează că în ansamblul comunităților, timp de 6 luni, prevalența depresiei majore este în medie de 6,9%, a depresiei minore de 1,8%, a simptomelor depresive de 8,3% (Angst, 1997), iar pe parcursul vieții, prevalența ratei tulburării depresive majore este cuprinsă între 12% și 17%, ceea ce reprezintă o creștere sensibilă față de studiile anterioare și o apropiere de datele evocate în DSM-IV.

Episoadele depresive majore din tulburarea depresivă majoră trebuie să fie distinse de o tulburare afectivă datorată unei condiții medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie să fie cel de tulburare afectivă datorată unei condiții medicale generale, dacă perturbarea afectivă este considerată a fi consecința fiziologică directă a unei condiții medicale generale (de ex., scleroză multiplă, ictus, hipotiroidism). Această precizare se bazează pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic.

Tulburarea distimică și tulburarea depresivă majoră sunt diferențiate pe baza severității, cronicității și persistenței. în tulburarea depresivă majoră, dispoziția depresivă trebuie să fie prezentă cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, o perioadă de cel puțin 2 săptămâni, în timp ce în tulburarea distimică trebuie să fie prezentă mai multe zile da decât nu, în cursul unei perioade de cel puțin 2 ani.

1.5.3 Tulburarea distimica

Trăsătura esențială a tulburării distimice este dispoziția depresivă cronică în cea mai mare parte a zilei, în majoritatea zilelor, timp de cel puțin 2 ani. Indivizii își descriu dispoziția ca tristețe, supărare și folosesc termeni de tipul “jos, la pământ”. În copilărie iritabilitatea este mult mai prezentă decât depresia și presupune o durată de numai un an. În timpul perioadelor caracterizate prin dispoziție depresivă, trebuie să fie prezente cel puțin două simptome adiționale, pentru a se stabili diagnosticul de tulburare distimică.

Aceste simptome sunt: apetit redus sau supraalimentație, insomnie sau hipersomnie, energie redusă sau oboseală, stimă de sine scăzută, concentrare slabă sau dificultatea realizării deciziei și sentimente de neajutorare. Se mai poate observa autocriticismul proeminent și interesul redus față de propria persoană. Întrucât simptomele au devenit într-o măsură atât de mare parte a experienței cotidiene a indivizilor nici nu mai apar ca nefirești și nici nu sunt descrise, rezultând numai din interviuri cu răspunsuri directe.

În timpul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii și adolescenți) nici un simptom enumerat la criteriile A și B nu trebuie să lipsească mai mult de 2 luni.

Diagnosticul de tulburare distimică se stabilește numai dacă individul nu a prezentat un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal sau dacă nu au fost întrunite criteriile pentru tulburarea ciclotimică. Nu se stabilește diagnosticul de tulburare distimică dacă simptomele depresive apar în exclusivitate în cursul tulburărilor psihotice cronice de tipul schizofreniei. În asemenea cazuri, ele sunt considerate aspecte asociate tulburărilor psihotice. Diagnosticul de tulburare distimică nu poate fi stabilit, dacă perturbările se datorează direct efectelor fiziologice ale substanțelor (alcool, medicație antihipertensivă) sau condițiilor medicale generale (hipotiroidism sau boala Alzheimer). Simptomele trebuie să genereze distres clinic semnificativ sau perturbări în plan social, ocupațional (școlar) ori în alte domenii importante.

1.5.3 Tulburarea depresiva nespecifica

Tulburarea depresivă nespecifică include tulburările cu aspect depresiv care nu întrunesc criteriile pentru tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimică, tulburarea de adaptare cu dispoziție depresivă, tulburarea de adaptare cu dispoziție mixtă – anxietate și depresie. Uneori, simptomele depresive pot apărea ca și elemente ale tulburării de anxietate, nespecifice.

Studiile longitudinale au relevat că depresia majoră unipolară se poate manifesta într-un număr foarte mare de forme: tulburare distimică, episod depresiv major, depresie dublă, depresie minoră, depresie scurtă recurentă, simptome depresive subsindromale (Judd, Kunovac, 1997). Tulburarea depresivă recurentă de scurtă durată, spre exemplu, acoperă toate criteriile pentru episodul de depresie majoră, mai puțin durata (1-13 zile). Depresia minoră descrisă în criteriile de diagnostic pentru cercetare se caracterizează prin prezența a doar 2-4 simptome depresive, durată de cel putin 2 săptămâni, unul dintre simptome trebuie să fie de criteriu A deci, fie dispoziție depresivă, fie pierderea interesului sau plăcerii. Simptomele depresiei subsindromale, două sau mai multe simptome, ce apar toată ziua sau cea mai mare parte a zilei într-o perioadă de cel puțin 2 săptămâni consecutive se asociază cu incapacitate psihosocială semnificativă. Pacienții nu întrunesc criteriile pentru episod depresiv major sau tulburare distimică.

D.S.M-IV categorizează descriptorii de severitate pentru episodul depresiv major, pe baza numărului simptomelor de criteriu A, severitatea simptomelor, gradul de perturbare a capacităților și nivelul distresului. Episodul depresiv major poate fi ușor, moderat sau sever. Episoadele severe pot fi subclasificate ca severe fără trăsături psihotice și severe cu trăsături psihotice (iluzii, halucinații), fiecare fiind codificate specific, conform rigorilor manualului (D.S.M-IV, 1994; p. 317-392).

Tratamentul depresiei

De cele mai multe ori, depresia poate fi scurtata si intensitatea ei poate fi redusa in mod semnificativ prin tratament. Oamenii de stiinta, dupa un un lung proces de definire, clasificare, diagnosticare si evaluare a tulburarilor depresive, au descoperit diverse modalitati de ameliorare si vindecare a indivizilor care prezinta simptomele specifice depresiei.

Tratamentul depresiei este unul amplu, acesta cuprinzand atat abordarea medicamentoasa cat si cea psihoterapeutica. Cele doua modalitati de interventie nu numai ca nu se exclud ci se completeaza reciproc. Pe de o parte, psihoterapia accelereaza procesul de vindecare si actioneaza acolo unde si cand medicamentele nu reusesc sa ajunga. Este bine stiut faptul ca orice antidepresiv are nevoie de un timp de actiune intre doua si patru saptamani pentru a-si atinge eficacitatea maxima, de aceea sedintele de psihoterapie au valoare deosebita la inceputul tratamentului.

Primul pas spre tratament si vindecare al pacientilor cu tulburare depresiva, este recunoasterea problemei si apelarea la un specialist. In cele ce urmeaza, sunt prezentate cateva din metodele de tratament al depresiei:

Tratamentul suportiv: Are ca scop de a il sustine pe pacientul depresiv pana ce alte tratamente isi fac efectul sau pana la remisiunea naturala.

Pe plan somatic, o modalitate de vindecare este tratamentul medicamentos bazat pe antidepresive. Principalele tipuri de medicamente sunt: triciclicele (Sinequan, Elavil, etc), inhibitorii MAO ( Marplan, Nardil) si inhibatorii recaptarii serotoninei (Prozac). In cazul tuturor acestor medicamente antidepresive trebuie sa treaca intre zece zile si trei saptamani pana incep sa actioneze, in momentul in care actioneaza reduc considerabil strarea depresiva in aproximativ 65% din cazuri. La tratamentul cu antidepresive, se pot adauga anxiolitce sau somnifere pentru perioade scurte timp atunci cand este cazul.

In cazul pacientilor cu tulburare depresiva cu tendinte suicidare trebuie sa se recurga la spitalizare, voluntara, cu acordul acestuia sau la recomandarea medicului clinician deoarece nu exista siguranta pentru a fi tratati in ambulatoriu. Spitalizarea se poate impune in urmatoarele cazuri: depresie severa, depresie psihotica si atunci cand pacientul se afla in incapacitatea de a se ingriji pe sine.

Terapia electroconvulsivantă (TEC): In prezent terapia electroconvulsivă rămâne unul din tratamentele cele mai eficiente în bolile psihiatrice, cu o rată a raspunsului de aproximativ 75%. Noile îmbunătățiri aduse tehnicii optimizează și efectele secundare legate de tulburările cognitive ce putea apare destul de frecvent post- TEC. În același timp terapia electroconvulsivanta pare să realizeze remiterea simptomatologiei înaintea antidepresivelor indiferent de clasa terapeutică studiată, mai ales în cazul pacienților vârstnici sau în cazul depresiei psihotice.

Terapia cu lumină („light terapy”): Fototerapia este eficientă mai ales în depresiile cu pattern sezonier. Bolnavul este expus timp de 1-3 ore la o lumină de 2500 Lux (aproximativ de 200 ori mai intens decât lumina ambientală) de obicei în orele de dimineață.

Psihoterapia: In ceea ce priveste psihoterapia, exista mai multe modalitati de interventie. Studiile atesta eficienta psihoterapiei cogntive ca fiind cea mai ridicata fiind cea care reduce, considerabil, riscul recurentei depresiei. Insa, in tratarea depresiei sunt folosite mai multe tipuri de psihoterapie dintre care amintim: terapia interpersonala care carei scopuri sunt reducerea simptomelor depresive impreuna cu imbunatatirea stimei de sine si ajutarea pacientului sa-si dezvolte strategii eficiente de abordare a relatiilor interpersonale. Este o psihoterapie de scurta durata care nu urmareste restructurarea personalitatii. Terapia cognitiv-comportamentala prin care se urmareste cresterea stimei de sine si modelarea pacietului pentru un tratament pe termen lung. Aceasta terapie sparge cercul vicios, invatand pacientul sa adreseze intrebari provocatoare gandurilor negative, pentru a verifica daca fundamentarea lor este corecta (Holdevici I. ,2011, p. 348). Tehnicile de invatare care pleaca de la ipoteza ca depresia apare in situatia unui dezechilibru in cadrul sistemului recompensa- pedeapsa. Tehnica isi propune sa ii ajute pe pacienti sa descopere surse noi de recompense si sa dezvolte strategii de minimalizare, evitare si depasire a depepselor. Terapia psihodinamica este centrata pe trecut si pleaca de la ipoteza ca depresia isi are originea intr-o serie de conflicte asociate cu pierderi si stres. Identificarea acestor pierderi si surse de stres este urmata de gasirea unor noi strategii de adaptare la mediu.

Prevenirea recăderilor: Există diferite variante de menținere a remisiunii, cel mai adesea vorbind despre menținerea tratamentului medicamentos un timp mai îndelungat, de aceea se recomandă continuarea tratamentului un minim de trei luni după dispariția simptomatologiei. Este necesară urmărirea pacienților pe tot parcursul tratamentului și augmentarea dozelor atunci când se consideră necesară această opțiune. Cu toate acestea, deseori, observăm persistența simtomatologiei în pofida tratamentului administrat corespunzător.