Particularitati Psihodiagnostice In Tulburarea Anxioasa

PARTICULARITĂȚI PSIHODIAGNOSTICE ÎN TULBURAREA ANXIOASĂ

CUPRINS:

Introducere

CAPITOLUL 1. Prezentare generală a conceptului de anxietate

Definiția anxietății

Tulburările anxioase generalizate și atacurile de panică

Principalele tipuri de fobii

Teorii ale anxietății

Prevalența anxietății

Modelul teoretic al anxietății

Mecanisme de producer și atenuare în anxietate

CAPITOLUL 2. Psihoterapia cognitiv- comportamentală în tulburările fobice

2.1. Fobia

2.2. Fobia socială

2.3. Model de terapie cognitiv comportamnetală pentru tratamentul fobiilor sociale

2.4. Tulburarea obsesiv compulsivă

2.5. Tehnici simple de psihoterapie a tulburărilor obsesiv-compulsive

CAPITOLUL 3. Sexualitatea în anxietate

3.1. Psihoterapia anxietății legate de problemele sexuale

3.2. Temerile care influiențează viața sexuală

STUDII DE CAZ

Studiu de caz nr 1

Studiu de caz nr 2

Studiu de caz nr 3

Bibliografie

Anexa 1 și Anexa 2

Introducere

Lucrarea de față prezintă o sinteză a cercetărilor apărute în literatura de specialitate privind tulburarea anxioasă, precum și un număr de tehnici psihoterapeutice eficiente în combaterea acestei tulburări menite la optimizarea comportamentului având ca scop diminuarea simptomelor și rezolvarea problemelor cu care subiectul se confruntă în această tulburare.

În prima parte a lucrării sunt prezentate abordările psihoterapeutice cognitiv-comportamentale și evaluarea tulburărilor anxioase. În cea de-a doua parte am acordat o atenție specială teoriilor cognitive ale tulburărilor anxioase și psihoterapiei cognitiv-comportamentale în tulburările obsesiv-compulsive.

Lucrarea este organizată în șapte capitole : ultimele cinci capitole  se ocupă de problemele teoretice legate de perspectivele de abordare psihoterapeutică a tulburării anxioase, metode adiționale de tratament și tehnici psihoterapeutice.

În cea de-a doua parte am prezentat trei cazuri privind problematica anxietății și planul terapeutic al acestora.

Cu toții cred că ne-am confruntat o data în viață cu această tulburare, anxietatea. Anxietatea este o problemă rezolvabilă cu ajutorul terapiei.
În 1908, Yerkes și Dodson au prezentat relația dintre anxietate și eficacitate care este de mare folos pacienților în înțelegerea atât influiențelor favorabile cât și pe cele mai puțin prielnice ale temerii obișnuite. Indivizii care se confruntă cu tulburări anxioase suferă extrem de mult de pe urma repercursiunilor negative, deoarece acestea le pot dăuna în ceea privește performanța în muncă dar și în relațiile personale și interpersonale.

DSM III ne atrage atenția faptului că tulburarea anxioasă este urmată de atacul de panică. Atacul de panică este de intensitate ridicată, apare spontan și încetează la un timp foarte scurt ( cîteva secunde, minute). Producerea atacului de panică, cât și încetarea acestuia nu au un obiect concret.

Simptomatologia cuprinde : amețeli, transpirații, palpitații, respirație accelerată și ritmică, senzația de moarte iminentă, paliditate. Durata atacului de panică este de cîteva minute.

Atacurile de panică sunt de trei tipuri: circumscrise situațional ( semnalizate), inopinate ( nesemnalizate) și predispuse situațional.  Atacurile de panică circumscrise situațional sunt cele care se produc la expunerea unui declanșator situațional. Spre exemplu: o persoană care are fobie socială va avea atac de panică numai la gândul sau la asistarea unui eveniment în care va trebui să vorbească unui public.

“ Indivizii care suferă de tulburări de panică și agorafobie tind să suporte o suferință psihologică suplimentară și o deteriorare a calității vieții”. ( Markowitz, 1988; Katon, 1988; apud Gavin Andrews, Mark Cremer, Rocco Crino, Caroline Hunt, Lisa Lampe, Andrew Page, 2007)

Anxietatea sau neurotismul se caracterizează printr-o stare difuză, de teamă, insecuritate și senzația de pericol iminentă. Aproximativ 25% din populație suferă de această tulburare.

În tratarea anxietății generalizate putem vorbi despre tratament medicamentos și psihoterapie. Numeroase studii din literatura de specialitate demonstrează eficiența psihoterapiei cognitive-comportamentale în ceea ce privește anxietatea generalizată.

Un studiu publicat în revista Behavior Therapy în 2010 demonstrează faptul că terapia cognitiv-comportamentală reduce semnificativ simptomele tulburării anxietății generalizate. Psihoterapia cognitive comportamentală are la bază numeroase studii clinice care demonstrează faptul că prin modificarea modului de a gândi, adică restructurarea cognițiilor și modul prin care individual reaționează, pot fi corectate simptomele tulburării de anxietate generalizată.

Tulburările de anxietate pot afecta atât : copiii, vârstnicii, cât și adulții. Aceste tulburări pot conduce la afectarea relațiilor personale, cât și în activitățile zilnice. Este dificil de trasat o linie între anxietate normală, adaptativă, și cea disfuncțională.

Copiii care manifestă anxietate generalizată au dificultăți în a controla frecvența și durata simptomului, ceea ce duce la dezadaptabilizare socială și școlară.

Simptomatologia cuprinde : amețeli, transpirații, palpitații, respirație accelerată și ritmică, senzația de moarte iminentă, paliditate. Durata atacului de panică este de cîteva minute.

Atacurile de panică sunt de trei tipuri: circumscrise situațional ( semnalizate), inopinate ( nesemnalizate) și predispuse situațional.  Atacurile de panică circumscrise situațional sunt cele care se produc la expunerea unui declanșator situațional. Spre exemplu: o persoană care are fobie socială va avea atac de panică numai la gândul sau la asistarea unui eveniment în care va trebui să vorbească unui public.

Atacurile de panică inopinate sunt acele atacuri în care debutul atacului nu este asociat cu un declanșator situațional sau intern, atacul fiind spontan.

Teoriile referitoare la anxietate explică originile și simptomele acesteia referindu-se la anumite variabile și își propun să sublinieze complementaritatea lor. Unele teorii caracterizează anxietatea ca pe un concept fiziologic, altele ca pe un concept comportamental, accentuând indicatorii diferiți puși în discuție. Până în prezent putem aduce în discuție cele trei teorii ale anxeității : psihanalitice, biologice și comportamentale ( Nele ș.a ., 1994).

CAPITOLUL 1.

Prezentare generală a conceptului de anxietate

Definiția anxietății

În opinia psihologilor anxietatea reprezintă o stare patologică de teamă, de insecuritate fără a se sprijini pe un motiv întemeiat. Individul trăiește în permanență o stare de disconfort și temere simțindu-se în permanență amenințat. De cele mai multe ori subiectul nu realizează ce anume îi produce această stare de neliniște și temere.

Manualul Diagnostic și statistic al Asociației Psihiatrilor Americani ( DSM III) diferențiază două forme ale tulburării anxioase :  stările anxioase și tulburările fobice.  Stările anxioase cuprind: tulburările anxioase generalizate, tulburările de panică, tulburările obsesiv-compulsive și tulburările post-traumatice datorate stresului ( DSM III 1978; apud Holdevici 2011).

În 1908, Yerkes și Dodson au prezentat relația dintre anxietate și eficacitate care este de mare folos pacienților în înțelegerea atât influiențelor favorabile cât și pe cele mai puțin prielnice ale temerii obișnuite. Indivizii care se confruntă cu tulburări anxioase suferă extrem de mult de pe urma repercursiunilor negative, deoarece acestea le pot dăuna în ceea privește performanța în muncă dar și în relațiile personale și interpersonale.

Wilde spunea că “ anxietatea nu e cauzată de evenimente ci de percepția noastră asupra evenimentelor.” ( Wilde J, 1996).

După H. Lindell, anxietatea nu este altceva decât umbra inteligenței. În termeni psihopatologici, anxietatea are legătură cu tulburările tanatologice, iar frica nu este altceva decât o fobie.

P. Popescu-Neveanu, definește „anxietatea” ca o tulburare a afectivității ce se manifestă prin stări de neliniște, îngrijoarare fără punct de susținere, teamă în fața unui pericol inexistent.

Cunoaștem faptul că anxietatea are un caracter irațional, reprezită un complex de emoții și nu are obiect. În psihologie, „anxietatea” a fost introdusă ca și concept de psihologi și psihiatrii. Mulți psihanaliști considerau anxietatea ca fiind o însușire înnăscută a personalității.

Termenul de „anxietate” a fost folosit pentru prima dată de psihanalistul Sigmund Freud în anul 1895. Freud lega termenul de „anxietate” de libido și interdicțiile de „Supra-Eu”. Deci, anxietatea reprezenta o reacție de pregătire pentru confruntarea cu un eventual pericol, reacție care își avea sediul în „Supra-Eu”.

J. Watson definește anxietatea ca o reacție de teamă condiționată, în timp ce pentru K. Goldenstein, anxietatea reprezenta o stare subiectivă a organismulu într-un moment catastrofizant.

Dictionarul de psihologie Roland Doron-Francoise Parot definește anxietatea ca:
emotie generată de anticiparea unui pericol greu de prevăzut si controlat. Tulburările anxioase cuprind: fobiile,stăirle de panică, anxietate generalizată, tulburări obsesiv-compulsive și anxietatea post-traumatică.

Dictionarul de psihologie Larousse-Gener cuprinde două definiții pentru anxietate:
1. Stare emotionala de tensiune nervoasă, slab diferențiată si de cele mai multe ori cronică.
2. Predispozițe a unei persoane la stările anxioase.
Diferenta dintre frică și anxietate reprezintă o problemă de cogniție. Frica reprezintă mai degraba o stare al carei obiect este bine cunoscut subiectului, în timp ce anxietatea este o temă puternică in care obiectul lipsește din punct de vedere cognitiv.

Spielberger ( 1971) , Leavit ( 1968) și Cattell ( 1975) aprobă necesitatea delimitărilor conceptuale, în timp ce Watson susține abordarea descriptivă al acestui fenomen.

R. May ( 1950) descrie anxietatea ca fiind înțelegerea unei amenințări unei valori existențiale care înglobează personalitatea individului. Un alt autor care lega anxietatea de personalitate a fost Rosenzweig (1994).

După Wolpe ( 1958) anxietatea reprezenta marticea de răspuns autonomic, după administrarea unui stimul nociv. Această matrice diferă de la un individ la altul. La Wolpe, anxietatea nevotică reprezintă un obicei emoțional condiționat care implică un model simpatic de reacție autonomică.

În dicționarul de psihologie al lui Norbert Sillammy întâmpinăm următoarea definiție a anxietății : “ Stare afectivă caracterizată printr-un sentiment de insecuritate, de tulbrare difuz”.

Kirkegaard definește anxietatea ca fiind lupta unei persoane contra neființei. Adică nu moartea în sine ne face să ne temem, ci faptul că suntem tentați să reacționăm la amenințare. De asemenea, Pierre Janet ddefinește anxietatea ca fiind : “ teamă fără obiect” și este acompaniată de stări depresive.

DSM III ne atrage atenția faptului că tulburarea anxioasă este urmată de atacul de panică. Atacul de panică este de intensitate ridicată, apare spontan și încetează la un timp foarte scurt ( cîteva secunde, minute). Producerea atacului de panică, cât și încetarea acestuia nu au un obiect concret.

Tulburările de anxietate pot afecta atât : copiii, vârstnicii, cât și adulții. Aceste tulburări pot conduce la afectarea relațiilor personale, cât și în activitățile zilnice. Este dificil de trasat o linie între anxietate normală, adaptativă, și cea disfuncțională.

Tulburările anxioase generalizate și atacurile de panică

După Irina Holdevici ( 2011), tulburările anxioase nu sunt altceva decât : “ prezența unei trăiri anxioase cronice ( cu durată de cel puțin o lună), difuze, cu trăirea aprehensiunii unui pericol iminent”.

DSM III ne atrage atenția faptului că tulburarea anxioasă este urmată de atacul de panică. Atacul de panică este de intensitate ridicată, apare spontan și încetează la un timp foarte scurt ( cîteva secunde, minute). Producerea atacului de panică, cât și încetarea acestuia nu au un obiect concret.

Simptomatologia cuîncetarea acestuia nu au un obiect concret.

Tulburările de anxietate pot afecta atât : copiii, vârstnicii, cât și adulții. Aceste tulburări pot conduce la afectarea relațiilor personale, cât și în activitățile zilnice. Este dificil de trasat o linie între anxietate normală, adaptativă, și cea disfuncțională.

Tulburările anxioase generalizate și atacurile de panică

După Irina Holdevici ( 2011), tulburările anxioase nu sunt altceva decât : “ prezența unei trăiri anxioase cronice ( cu durată de cel puțin o lună), difuze, cu trăirea aprehensiunii unui pericol iminent”.

DSM III ne atrage atenția faptului că tulburarea anxioasă este urmată de atacul de panică. Atacul de panică este de intensitate ridicată, apare spontan și încetează la un timp foarte scurt ( cîteva secunde, minute). Producerea atacului de panică, cât și încetarea acestuia nu au un obiect concret.

Simptomatologia cuprinde : amețeli, transpirații, palpitații, respirație accelerată și ritmică, senzația de moarte iminentă, paliditate. Durata atacului de panică este de cîteva minute.

Atacurile de panică sunt de trei tipuri: circumscrise situațional ( semnalizate), inopinate ( nesemnalizate) și predispuse situațional.  Atacurile de panică circumscrise situațional sunt cele care se produc la expunerea unui declanșator situațional. Spre exemplu: o persoană care are fobie socială va avea atac de panică numai la gândul sau la asistarea unui eveniment în care va trebui să vorbească unui public.

Atacurile de panică inopinate sunt acele atacuri în care debutul atacului nu este asociat cu un declanșator situațional sau intern, atacul fiind spontan.

DSM III (1978) definește atacurile de panică predispuse situațional ca fiind : “ similare cu atacurile de panică circumscrise situațional, dar nu sunt asociate invariabil cu semnale”.

“Tulburarea de panică și agorafobia diferă în funcție de sex”. ( Garvin Andrews, Mark Cremer, Rocco Crino, Caroline Hunt, Lisa Lampe, Andrew Page, 2007)

O distribuție egală în ceea ce privește tulburarea de panică este dată atât de cei de sex feminin, cât și masculin, iar “în agorafobie trei sferturi din pacienți sunt femei”. ( Yonkers et al., 1998).

“ Indivizii care suferă de tulburări de panică și agorafobie tind să suporte o suferință psihologică suplimentară și o deteriorare a calității vieții”. ( Markowitz, 1988; Katon, 1988; apud Gavin Andrews, Mark Cremer, Rocco Crino, Caroline Hunt, Lisa Lampe, Andrew Page, 2007)

Markowitz ( 1989) consideră că diagnosticul de tulburare de panică este asociat cu următoarele:

abuz de substanțe

relațiile sociale nesatisfăcătoare

insuficiența bunurilor materiale

dependența materială

Barlow ( 1988) a ajuns la concluzia că “ prin tratamente psihologice specifice, panica este eliminată în aproape toate cazurile, iar rezultatele se mențin și la un an după încheierea tratamentului”. ( Barlow, 1988 apud Markowitz, 1988, pag. 56)

În diagnosticul pentru atacul de panică, patru sau mai multe simptome apar spontan în decurs de zece minute :

palpitații puternice sau accelerarea ritmului cardiac

transpirații

senzație de sufocare

disconfort precordial

vertij, amețeli, leșin

depersonalizare

teama de a nu înnebuni sau a pierde controlul

spaima de moarte

parestezii

tremor sau valuri de căldură

Tulburările de anxietate pot afecta atât : copiii, vârstnicii, cât și adulții. Aceste tulburări pot conduce la afectarea relațiilor personale, cât și în activitățile zilnice. Este dificil de trasat o linie între anxietate normală, adaptativă, și cea disfuncțională.

Anxietatea ne afectează în câteva moduri:

la nivel cognitive

la nivel emotional

la nivel fiziologic

la nivel comportamental

Orice situație sau eveniment prin care trecem este trecut prin prisma propriilor noastre emoții, gânduri, experiențe, fapt care conduce de la o interpretare la alta.

Unele personae care se confruntă cu tulburare de panică vor încerca să evite pe cât posibil locul sau situația declanșatoare. Printre aceste evitări se numără:

-Evitarea unor mijloace de transport, liftului, restaurantelor, piețelor, locurilor aglomerate.

– Asigurarea că există un spital în apropiere, inclusive a unor medicamente pe care aceștia le pot avea la-ndemână.

Cei care trec prin tulburarea de panică tind să dezvolte un cerc vicios al hipervigilenței și al interpretărilor catastofice ale situațiilor date.

Anxietatea sau neurotismul se caracterizează printr-o stare difuză, de teamă, insecuritate și senzația de pericol iminentă. Aproximativ 25% din populație suferă de această tulburare.

Componenta esențială al anxietății generalizate o constituie anxietatea excesivă grija obsesivă pentru aceasta pe o perioadă de cel puțin 6 luni. Această preocupare este însoțită de cel puțin 3 simptome cum ar fi : neliniștea, dificultatea de concentrare, insomnie, palpitații. De obicei se manifestă printr-o stare de hipervigilență și tensiune.

Există anumiți factori care conduc spre dezvoltarea anxietății generalizate, factori de risc. Spre exmplu individual poate dezvolta anxietate generalizată atunci când trăiește o traumă, sau istoricul unei familii cu tulburări psihice.

O explicație din punct de vedere chimic are duce la anxietate generalizată este aceea că un dezechilibru chimic din creier poate conduce spre problemele la nivelul celulelor din creier ce transmit informația la creier : dopamina și serotonina. De aici tragem concluzia că nu ne naștem cu anxietate generalizată ci este datorată unei interacțiuni dintre factori de mediu și genetică sau bilogice.

În tratarea anxietății generalizate putem vorbi despre tratament medicamentos și psihoterapie. Numeroase studii din literatura de specialitate demonstrează eficiența psihoterapiei cognitive-comportamentale în ceea ce privește anxietatea generalizată.

Un studiu publicat în revista Behavior Therapy în 2010 demonstrează faptul că terapia cognitiv-comportamentală reduce semnificativ simptomele tulburării anxietății generalizate. Psihoterapia cognitive comportamentală are la bază numeroase studii clinice care demonstrează faptul că prin modificarea modului de a gândi, adică restructurarea cognițiilor și modul prin care individual reaționează, pot fi corectate simptomele tulburării de anxietate generalizată.

Medicamentele prescrise în tulburările de anxietate generalizată pot avea avantaje, dar și dezavantaje. Medicamentele care pot fi utilizate în această tulburare pot fi:

Anxioliticele

Antidepresive

Anxietatea generalizată( cunoscută și sub numele de GAD – Generalized Anxiety Disorder) este definite prin prezența stării de neliniște, îngrijorare exagerată, temeri fără obiect.

Simptomatologia cuprinde : amețeli, transpirații, palpitații, respirație accelerată și ritmică, senzația de moarte iminentă, paliditate. Durata atacului de panică este de cîteva minute.

Atacurile de panică sunt de trei tipuri: circumscrise situațional ( semnalizate), inopinate ( nesemnalizate) și predispuse situațional.  Atacurile de panică circumscrise situațional sunt cele care se produc la expunerea unui declanșator situațional. Spre exemplu: o persoană care are fobie socială va avea atac de panică numai la gândul sau la asistarea unui eveniment în care va trebui să vorbească unui public.

Tulburările de anxietate pot afecta atât : copiii, vârstnicii, cât și adulții. Aceste tulburări pot conduce la afectarea relațiilor personale, cât și în activitățile zilnice. Este dificil de trasat o linie între anxietate normală, adaptativă, și cea disfuncțională.

Copiii care manifestă anxietate generalizată au dificultăți în a controla frecvența și durata simptomului, ceea ce duce la dezadaptabilizare socială și școlară.

1.3  Principalele tipuri de fobii

După Laurențiu Mitrofan și Sorina Daniela Dumitrache ( 2010, pag 8), definiția fobiei este acea “frică puternică, irațională însoțită de manifestări psiho-fiziologice care se declanșează în prezența unui anumit stimul( obiect, animal, persoană) sau într-o anumită situație, frică care afectează întreg comportamentul și conduita persoanei și care pe termen lung poate duce la inadaptare pe plan interpersonal, profesional sau social”.

Ceea ce diferențiază fobia de alte tulburări anxioase ( tulburarea anxioasă generalizată, atac de panică) este conștientizarea subiectulu asupra naturii fobiei pe care o deține și pe care o găsește excesivă și nejustificată.

Conform American Psyhiatric Association ( 2006), fobia intră în categoria tulburărilor anxioase, care se clasifică în :

atacul de panică ( teamă intensă și gândul că individul va muri sau de a-și pierde controlul)

tulburarea de panică ( atacuri de panică recurente, frică în legătură cu posibile repercursiuni ale atacurilor de panică)

fobii  specifice

fobia socială

tulburarea obsesiv-compulsivă ( idei, gânduri, impulsuri persistente fiind inadecvate și care produc disconfort individului, generatoare de anxiatate fiind urmate de acțiuni repetitive cu scopul de a estompa starea de anxietate)

sindromul de stres postraumatic

stresul acut

tulburarea de anxietate generalizată

În DSM IV mai sunt incluse în categoria tulburărilor anxioase următoarele :

agorafobia

agorafobia fără istoric de panică

tulburarea anxioasă datorată unei condiții medicale generale

tulburarea anxioasă indusă de o substanță

tulburarea de anxietate excesivă a copilăriei

Enăchescu C.(2005) încadrează în spectrul nevrozelor, fobia.

Laurențiu Mitrofan și Sorina Daniela Dumitrache ( 2010) sunt de părere că principalele cauze ale tulburărilor anxioase sunt:

cauze biologice ( studile arată faptul că tendința de a fi tensionați este moștenită ( Clarck, 2005, Gray et McNaughton, 1996; apud Barlow D. et Durand M., 2009). Comform lui Barlow ( 2002) tendința de a ne panica are o componentă genetică și se transmite în familie. Mai multe cercetări ne-au arătat faptul că anxietatea este provocată de anumiți factori de mediu care pot modifica sensibiltatea circuitelor neuronale.

cauze psihologice ( anxietatea era văzută de behavioriști ca o cauză a condiționării clasice sau ale altor forme de învățare ( Bandura,1986).  Chorpita et Barlow ( 1998) erau de părere că un rol semnificativ în constituirea semnificației controlului sau al incontrolabilului erau acțiunile părinților din copilăria timpurie.  Ceea ce ne face mai mult sau mai puțin vulnerabili la fobii de-a lungul vieții este simțul controlului sau lipsa acestuia, care se dezvoltă în copilărie.

cauze sociale ( în declanșarea anxietății un rol semnificativ îl joacă vulnerabilitatea biologică și psihologică. Cauzele fobiilor după Barlow (2009) sunt:

experimentarea directă a unei situații traumatizante

experimentarea unui atac de panică într-o situație specifică

observarea unei alte persoane care trăiește o frică puternică

implementarea temerii de către un alt individ ( prin învățare)

Holdevici I ( 1998) ne arată câteva teorii explicative cu privire la cauzele declanșării fobiilor:

Teoria comportamentalistă ( presupune faptul că fobiile au fost învățate și au arătat faptul că se poate ultiliza condiționarea, iar subiectul poate scăpa de frică ( Mary Cover Jones apud Holdevici I, 1998).

Teoria psihanalitică ( psihanaliștii consideră că până în clipa în care indivizii reușesc să dezhumeze toate conflictele inconștiente, oamenii sunt neajutorați).

Erotofobia reprezintă teama acută de dragoste sexuala sau de intrebarile cu caracter sexual. Persoanele care suferă de această fobie obșnuiesc să evite să discute despre sex,iar viața lor sexuală este foarte săracă.

Teama principal al acestei frici poate fi rezultatul unei întâmplări din trecut, o traumă emotională sau sexuală.

Glosofobia reprezintă teama de a vorbi în public. Cercetările arată că 75% din populație suferă de anxietate de a vorbi în public.

Fobiile au fost subiectul unui conflict major între teoriile psihodinamice și cele comortamentale. În accepțiunea lui Freud, fobiile apar în momentul când oamenii deplasează anxietatea produsă de instincte sau dorințe inconștiente asupra unor obiecte care simbolizează aceste dorințe sau instincte.

Cercetătorii ne arată că există genetică a fobiilor, mai ales în cazul gemenilor (monozigoți), însă curentul comportamentalist explică apariția fobiilor pe modelul învățării condiționate Obiectul fobogen ar putea fi un stimul condiționat dintr-un reflex al fricii constituit cândva în existența noastră.

illian Butler (1989) sustine ca fobia reprezinta o teama exagerata si persistenta fata de un obiect sau de o situatie care, de regula, nu reprezinta nici un pericol.

Aceste fobii genereaza dorinta irationala a subiectului de a evita situatiile respective, desi pacientii realizeaza caracterul irational al fricii lor. Fobiile reprezinta frici cu caracter dezadaptativ care produc perturbari in viata obisnuita a subiectilor.

Fobia sociala este definita ca fiind teama puternica si persistenta de situatii sociale sau care presupun realizarea unor performante si in care persoana se poate simti stanjenita.

Diagnosticul de fobie sociala se stabileste doar atunci cand expunerea subiectului la situatia respectiva provoaca aparitia imediata a unei anxietati puternice, anxietate care perturba in mod semnificativ desfasurarea activitatilor cotidiene, sfera ocupationala, viata sociala si creeaza persoanei un puternic disconfort psihic.

Subiectul in cauza va avea tendinta sa evite situatiile sociale, iar daca acest lucru nu este posibil, le va suporta cu mare dificultate. La multi subiecti cu fobie sociala pot sa apara si atacuri de panica, in cazul expunerii la situatia sociala sau in conditiile anticiparii acesteia. Aflati in situatiile sociale care le provoaca teama, subiectii respectivi se vor simti stanjeniti, se vor comporta ciudat, iar ceilalti ii vor aprecia ca fiind anxiosi, slabi, nebuni sau prosti.

Fobiile sociale reprezinta cele mai mascate si mai dificil de identificat tipuri de fobii. Acestea pot sa guverneze si chiar sa distruga viata unei persoane. Adesea, suntem constienti de faptul ca viata este plina de dificultati si obstacole, ca trebuie sa luptam cu acestea, sa fim fermecatori, asertivi, luptatori si, desi constientizam aceste lucruri, suntem totusi timizi, nesiguri, permanent depasiti de ceilalti, iar existenta noastra este lipsita de relatii calde si apropiate. De cele mai multe ori punem aceste probleme pe seama unor conflicte de natura inconstienta nerezolvate, conflicte care isi au originea in copilarie sau pe seama defectelor altor persoane. Cu toate acestea, multe din problemele mentionate nu sunt altceva decat forme mascate de fobii sociale.

Principalele tipuri de fobii sociale sunt ( Fensterheim si Baer, 1977 ):

Fobia de a privi – subiectii au impresia ca ceilalti ii privesc insistent si aceasta le provoaca teama; acest gen de fobie are drept consecinta teama de a vorbi in public.

Teama legata de faptul ca ceilalti isi vor da seama ca individul este nervos – subiectul isi exteriorizeaza nervozitatea prin manifestari neurofiziologice ( tremorul mainilor sau a vocii, paloare ori roseata) si se teme ca cineva sa nu observe .

Teama ca subiectul va fi “prins” intr-o relatie apropiata – reprezinta un fel de extindere a claustrofobiei la relatiile sociale : “daca mi se intampla aceasta nu voi mai putea face ceea ce vreau eu sa fac”.

Fobia de a fi “descoperit” – persoana se teme de faptul ca daca ceilalti isi vor da seama de particularitatile personalitatii sale ( “vor vedea cum sunt cu adevarat” ) o vor respinge. Acest gen de fobie conduce la evitarea relatiilor apropiate cu ceilalti.

Fobia de sentimente negative – subiectul se teme sa exprime astfel de sentimente sau/si de faptul ca altii ar putea exprima asemenea sentimente fata de el.

Fobia de singuratate – teama de a intreprinde o actiune singur (“decat sa ies singur in oras, prefer sa raman acasa si sa ma intristez”).

Fobia subiectului ca nu va putea comunica cu ceilalti – teama ca ceilalti nu l-ar putea agreea il determina pe subiect sa fie excesiv de amabil, incetand sa mai fie el insusi, renuntand uneori la demnitatea sa; teama de a parea ridicol il poate determina pe individ sa-si inhibe orice pornire creativa, transformandu-se intr-un individ plat si plicticos.

Fobicul social este permanent motivat de dorinta de a crea o impresie favorabila asupra celor din jur, in timp ce imaginea de sine si autostima acestuia au un caracter fluent, mentinut prin intermediul a doua mecanisme psihologicecare produc centrarea exagerata pe sine insusi: procesarea anticipatorie (cum va aparea subiectul in situatia data) si procesarea posteveniment (isi face probleme si isi adreseaza autocritici legate de modul in care s-a comportat intr-o situatie psihosociala).

Spre deosebire de atacurile de panica, unde “catastrofa” nu se produce niciodata, in cazul fobiei sociale, evenimentele negative de care se teme subiectul chiar se pot intampla: oamenii il privesc in mod ciudat, el este umilit sau poate fi considerat neinteresant. Problema principala nu consta in aceea ca aceste evenimente au loc, deoarece ele li se intampla si altora, ci in semnificatia pe care le-o acorda subiectul fobic, precum si in evolutiile negative la care se asteapta acesta, mai ales in ce priveste imaginea de sine.

Semnificatiile pe care le acorda subiectul fobic evenimentelor depind de modelul cognitiv al acestuia (sistemul de credinte si convingeri). Modelul cognitiv al persoanelor fobice contine o serie de credinte cu caracter dezadaptativ (credinte irationale), credinte care stau la baza si mentin fobiile: trebuie absolutist (“trebuie sa par ineligent, sa nu fac greseli, sa nu ma balbai, etc.”), catastrofare (“este catastrofal daca mi s-ar intampla sa….”), toleranta scazuta la frustrare (“asa ceva e de nesuportat”), etichetarea-evaluarea globala negativa (“sunt un incapabil ca nu am reusit sa…”).

In cadrul psihoterapiei cognitiv-comportamentale, persoanele fobice isi pot depasi problema parcurgand urmatorii pasi: 

– renuntarea la comportamentele de evitare ( evita sa vorbeasca in public);
– renuntarea la comportamentele de asigurare (tine mainile la spate ca sa nu se observe tremuratul acestora);
– experimente in sfera comportamentala (care sa asigure posibilitatea verificarii reactiilor celor din jur);
– invatarea unei tehnici de relaxare (pentru reducerea simptomelor);
– invatarea unor formule sugestive de autoincurajare (pentru a creste increderea in fortele proprii si pentru a realiza mai usor experimente in sfera practica);
– modificarea convingerilor irationale si inlocuirea acestora cu unele mai adaptative (“este catastrofal” –“este neplacut, suparator, rau…insa nu este cel mai rau lucru posibil”).

Pentru fobia specifică, elementul esențial este frica marcată și persistentă, excesivă sau nejustificată, provocată de prezența sau anticiparea unui obiect sau situații specifice (criteriul A, cf. DSM IV). Expunerea la stimulul fobic provoacă aproape în mod constant  un răspuns anxios imediat care poate lua forma unui atac de panică circumcis situațional sau predispus situațional (criteriul B), iar persoana recunoaște că frica sau este excesivă sau nejustificată (criteriul C). Cel mai adesea, stimulul fobic este evitat sau este îndurat cu anxietate sau detresă intensă (criteriul D). Diagnosticul este adecvat numai dacă evitarea, frica sau anticiparea anxioasă a întâlnirii stimulului fobic interferează semnificativ cu rutina cotidiană, funcționarea profesională sau viața socială (criteriul E). Fobia specifică poate fi: de animale, de mediul natural, de sânge-injecții-plăgi, de tip situațional (exemplu: avioane, ascensoare, spații închise) sau de alt tip (exemplu: evitarea fobică a situațiilor care pot duce la sufocare, vomă sau contractarea unei maladii).

Elizabeth și King (2004) concluzionau în studiul lor privind etiologia fobiei sociale că importanți în dezvoltarea acesteia, pe lângă factorii genetici și interacțiunile dintre părinți și copii, sunt și experiențele traumatizante cu ceilalți (relatate de 56% dintre subiecți), deficite în sfera competențelor sociale sau a procesării informațiilor și cognițiilor sociale. De asemenea, studiul menționat sublinia relevanța cercului vicios format de timiditate și anxietate, în sensul că anxietatea poate duce la o atitudine rezervată față de ceilalți, dar și invers, atitudinea rezervată poate interveni în interacțiunile sociale și în formarea abilităților sociale, care poate duce la o creștere a anxietății sociale.

Rector și colab. (2006) enumerau o listă de preocupări ale pacienților diagnosticați cu fobie socială: nivelul anticipat de confort, gradul perceput de acceptare socială, rezultatele anticipate, nivelul personal perceput de competență socială. În cazul anticipării unui eșec și/sau a unei evaluări negative din partea celorlalți, pacienții se angajează în comportamente de evitare și/sau de asigurare, iar dacă evitarea nu este posibilă, atunci ei vor suporta aceste situații cu mare dificultate.

Nu se acordă diagnosticul de fobie socială în cazul în care problemele respective au la bază o infirmitate fizică sau o afecțiune psihică (de exemplu: teama de a mânca în public a pacienților cu anorexie nervoasă).

După Fensterheim și Baer (1977), principalele tipuri de fobii sunt:

– fobia de a privi

– teama că subiectul va fi "prins" într-o relație apropiată

– teama de a fi "descoperit"

– fobia de sentimente negative

– fobia de singurătate (de a întreprinde o acțiune singur)

– fobia subiectului că nu va putea comunica

– fobia că ceilalți nu îl agreează

–   teama de a nu părea ridicol

–   teama de a fi respins

1.4 Teorii ale anxietății

Teoriile referitoare la anxietate explică originile și simptomele acesteia referindu-se la anumite variabile și își propun să sublinieze complementaritatea lor. Unele teorii caracterizează anxietatea ca pe un concept fiziologic, altele ca pe un concept comportamental, accentuând indicatorii diferiți puși în discuție. Până în prezent putem aduce în discuție cele trei teorii ale anxeității : psihanalitice, biologice și comportamentale ( Nele ș.a ., 1994).

Pentru prima dată, în 1895, Freud a adus în discuție conceptual de anxietate nevrotică. Inițial l-a diferențiat de frică, definidu-se ca un răspund la un pericol perceput. Freud vedea conceputul de anxietate ca pe o reprimare a tensiunilor sexuale, somatice ( “ libido”), în timp ce conceptual de anxietate nevrotică era văzut ca o rezultată în urma descărcării libidoului, o consecință a tensiunilor sexuale reprimate. În anul 1924, Freud considera anxietatea ca fiind un indicator al unui semnal de pericol. El o asocia de războiul dinte eu și sine ( Ego și Id), dintre realitate și instinct. În aceeași perspectivă de abordare întâlnim teoria lui Melanie Klein ( 1947) în care propus ipoteza că anxietatea își are originea în frica de moarte. A distins două tipuri de anxietate (1932) :

Cea persecutorie ( frica anihilării Eu-lui)

Cea depresivă ( teama rănirii obiectelor interne și externe cu valoare afectivă, de către impulsurile distructive ale copilului).

Din perspectiva teoriei învățării, corelată cu teoria comportamentală, anxietatea poate fi văzută ca un răspuns la o multitudine de stimuli văzuți anteriori și menținută de consecințe reîntăritoare, stimuli proximali. Stimulii proximali nu sunt altceva decât stimuli externi.

Prima explicație, de ordin comportamental, privește anxietatea ca o reacție învățată. Mecanismele de învățare a fricii sunt mecanisme explicative: condiționarea evitării, imitarea și condiționarea operantă.

Teoreticienii comportamentali au adus în discuție faptul că fobiile se dezvoltă prin condiționare clasică, spre exemplu atunci când un individ învață să se teamă de un stimul neutru, asociat cu un eveniment dureros, atunci individul poate învăța să își diminueze frica condiționată prin evitarea stimulului condiționat.

Hernstein ( 1970), afirma faptul că stimulii condiționați indică momentul pentru reîntărire sau pedeapsă, dar nu reîntăresc, pedepsesc.

Bandura ( 1977) semnalează valoarea predictivă a stimulilor neutri care au apărut împreună cu stimulii aversivi. Îndată stabilit comportamentul defensiv, acesta rămâne, deoarece evitarea previne ca subiectul să mai învețe că stimulul original s-a schimbat ca semnificație și nu mai apare. Privind generarea anxietății, din perspectivă cognitivă, s-a dezvoltat în strânsă legătură cu perspectiva comportamentală.

S. Berger (1969) a găsit că subiecții achiziționau răspunsuri emoționale substituind pe altul sau observând durerea altora. Și Rachman (1978) a indicat dovada fricii, transmisă de la mamă la copil.

 Au existat o multitudine de teorii și interpretări despre anxietate. Primele teorii psihologice ale anxietatii au legătură cu cercetările lui Freud si pe psihanaliză. Această tulburare a fost înțeleasă ca și „cauză de evenimente psihice, declanșator al operațiunilor de defensă, ca rezultat al evenimentelor psihice (inhibarea expresiei afective ducând la anxietate), ca simptom al unui complex psihologic sau ca si cauza de simptome”.

O prima abordare corespunde cercetarilor lui Freud asupra fobiilor si individualizarii nevrozei angoasei si se concretizează în „teoria toxica a anxietatii, divizată într-o teorie metapsihologică și o teorie clinică”. Mecanismul debutează cu faptul ca pacientul iși reprimă emoțiile resimțite de evenimentele traumatice, anxietatea reprezentand o frică inconștientă a persoanei de propriile emoții. Dacă se încearcă exprimarea acestora, represia s-ar putea să nu functioneze, iar anxietatea apare ca simptom. Odata clacata represia primara, intra in functiune apararea secundara (proiectii, negare, etc.) menita a impiedica iesirea la suprafata a afectului. Acest mecanism secundar de protectie nu este solutia problemei, ci este un compromis care functioneaza pentru scurt timp, dar care destabiliteaza. In fine, mecanismul tertiar de aparare are rol de suprimare a anxietatii rezultate din procesul anterior. Aceasta teorie abordeaza aceasta tulburare prin prisma ideii ca o sursa de anxietate poate fi teama inconstienta a exprimarii emotiilor asociate retrairii amintirilor legate de evenimentele traumatice.

  O a doua abordare vizeaza anxietatea ca semnal, ca si cauza. Pericolul este un produs al conflictelor inconstiente, mai degraba decat o amenintare reala. „Sensul lui e dat de conflictul intre dorinte si fortele interne sau externe care li se opun”. Este vorba de afect si totodata de cognitie, anxietatea cuprinzand doua elemente: pe plan afectiv – spaima de afect, pe plan cognitiv – anticiparea situatiei de pericol. Ea e concomitent rezultatul conflictelor intrapsihice si cauza (un declansator al mecanismelor de defensa care preintampina actualizarea situatiilor de pericol).

Unii psihanalisti post-freudieni au luat in considerare raporturile stabilite intre persoana si grupul social. Se naste astfel teoria interpersonala a anxietatii. Ei considera, contrar lui Freud, ca „organizarea psihica a individului rezulta din mediul inconjurator, social si cultural”. In esenta, ei sustin ca exista o angoasa de baza, dobandita devreme de copil prin refularea agresivitatii, pentru a evita culpabilitatea si pierderea dragostei aproapelui. Aceasta angoasa urmeaza a fi intretinuta de amenintarile sociale, permanentizandu-se conceptiile in discutie nu acorda nici o semnificatie sexualitatii infantile, ci pun accentul pe experientele frustrante, indepartate de catre subiect. Fiecare dintre aceste teorii vizeaza aspecte ce se regasesc in practica. Implicatiile terapeutice ale acestor abordari se dovedesc a fi necesare la unii pacienti in vederea solutionarii problemelor lor

   O alta categorie de teorii ale anxietatii este cea a abordarilor comportamentale. Majoritatea comportamentalistilor considera ca fenomenele fiziopatologice care sustin diferitele tulburari anxioase si conduitele care decurg din ele se exprima doar in functie de stimulii mediului inconjurator. In consecinta, comportamentele pot fi explicate si controlate prin manipularea mediului. Aceasta abordare e diferita de cea a psihofarmacologilor care sustin ca expresia tulburarii e legata de o dereglare neurobiologica subiacenta, dar si de cea psihanalitica care vede simptomul ca fiind reflexul conflictelor intrapsihice ale semnificatiilor neunivoce. Primul model comportamentalist al anxietatii ii apartine lui Watson care a sugerat ca „anxietatea este un raspuns comportamental deprins de-a lungul unor experiente traumatizante in care un stimul neutru este, din intamplare, asociat unui stimul neconditionat (sau imperativ)”. De aceea, confruntarea ulterioara cu stimulul neutru va anunta repetarea stimulului neconditionat. Limita esentiala a acestui model de conditionare clasica este inaplicabilitatea lui intr-o maniera universala.

O alta teorie comportamentalista este teoria „celor doua faze” elaborata de Mowrer. Aceasta sustine ca anxietatea (si in special fobiile) este dobandita printr-o conditionare clasica (prima faza) si perpetuata printr-o conditionare operanta (a doua faza). Acest ultim tip de conditionare face referire la ideea conform careia un comportament ale carui consecinte sunt benefice va fi dezvoltat in mod pozitiv, in opozitie cu emotiile dezagreabile induse de un anumit comportament care determina o antrenare negativa. Pe de alta parte, absenta antrenarii determina anularea comportamentului. S-a dovedit ca nici conditionarea clasica si nici cea operanta nu sunt suficiente pentru analiza tulburarilor anxioase.

   La inceputul secolului XX, Janet a propus un studiu analitic al perturbarilor cognitive asociate patologiei anxioase, care este inca de actualitate si poate fi raportat la ipostazele cognitiviste mai moderne. Termenul de mecanisme cognitive tinde astazi sa includa ansamblul proceselor de tratare a informatiei. Pentru cognitivisti, „creierul este in mod esential un sistem de stocare a experientelor anterioare, filtrand stimulii”. In esenta, schemele cognitive sunt organizate in jurul amintirilor experientelor anterioare. Stimulii au capacitatea de a reactiva automat circuitele cognitive fara ca acestea sa fie trecute prin filtrul proceselor de constiinta. Continutul acestor circuite determina raspunsul emotional si comportamental al individului. In consecinta, stimulii reactiveaza nu doar caracteristicile celor anteriori, ci si raspunsul emotional si comportamental prealabil al subiectului. Astfel, daca anterior individul a avut o reactie anxiogena fata de un anume stimul, aceasta va fi reactualizata in conditiile reconfruntarii cu acesta. „Primele ipoteze cognitive ale anxietatii au sugerat ca procesul psihopatologic s-ar realiza ca un scurt-circuit care trece dincolo de experientele non-axiogene si care antreneaza permanent schemele fricilor irationale”. Una dintre abordarile moderne ale psihologiei cognitive se centreaza pe conceptul central al tratarii informatiei. Creierul este considerat a fi o unitate dotata cu intrari si iesiri, care trateaza si filtreaza informatiile primite din exterior. Pentru autorii acestor teorii, „diferitele tipuri de informatii vor interactiona si/sau se vor combina la diferite niveluri ale procesului de tratare a acestora”.

Teoreticienii comportamentali au afirmat ca fobiile se dezvolta prin conditionare clasica atunci cand, de exemplu, o persoana invata sa se teama de un stimul neutru, intrucat este asociat cu un eveniment dureros sau infricosator. Atunci, o persoana poate invata sa-si reduca frica conditionata, evitand stimulul conditionat. Acest al doilea fel de invatare se presupune a fi conditionarea operanta deoarece raspunsul este mentinut de consecintele sale reintaritoare.  

Unele fobii sau tulburari de stres posttraumatic se potrivesc modelului conditionarii evitarii destul de bine, avand sursa de provenienta pe aceasta cale. Astfel, stimuli anterior indiferenti devin de temut pentru ca survin odata cu stimulii durerosi sau inspaimantatori, iar apoi sunt sustinuti prin intarire negativa a comportamentului de evitare. De exemplu, o fobie de un obiect specific a fost raportata uneori ca s-a dezvoltat dupa o experienta particulara dureroasa cu obiectul respectiv. Unii oameni devin foarte speriati de a conduce o masina, dupa un accident sau se sperie sa coboare o scara dupa o cadere urata.

Dezordinile de stres posttraumatic sunt vazute ca aparand dintr-o conditionare clasica a fricii (Fairbank si Brown, 1987). Potrivit conditionarii clasice se formeaza un comportament de evitare. Evitarea, la randul sau, este intarita de reducerea fricii care vine din faptul ca subiectul nu se afla in prezenta stimulului conditionat.

1.5 Prevalența anxietății

Prevalența anxietății în comunitate este între 10%-15% și studii recente indică faptul că actuala sa prevalență în îngrijirea primară este între 5-7%. Ratele de prevalență spre exemplu, pentru tulburarea anxioasă socială diferă în funcție de criteriile de diagnostic ICD sau DSM care au fost folosite pentru a defini tulburarea, cu ratele de life time mai joase raportate în studiile care au folosit criteriile ICD-10. Majoritatea studiilor au fost efectuate pe loturi cu vârste cuprinse între 18-65 de ani și cum vârsta de debut a anxietății a fost decelată înainte de 20 de ani, rata prevalenței a fost mai crescută la adulții tineri spre deosebire de cea raportată pentru persoanele de 50 de ani, ceea ce poate fi explicat pe de o parte prin remisiunea parțială a afecțiunii după aceasta vârstă, iar pe de alta parte prin efectul comorbidității posibile asociate.

Neexistând o delimitare precisă a pragului la care simptomele devin semnificative clinic și determinarea acestora înregistrând disconfort sau doar interferența semnificativă cu funcționalitatea subiecților, pragul ales variază în studiile clinice în funcție de instrumentul ales pentru diagnostic de la 0,9% în cele care folosesc o definire mai restrictivă a itemului, pînă la 2,3% în cele care utilizează o definire mai laxă (Wittchen & Fehn, 2003).

În culturile asiatice (Japonia, Coreea) indivizii cu anxietate pot dezvolta teama persistentă și excesivă, spre exemplu de a nu ofensa alte persoane în situații sociale în loc de cea de a se simți jenați sau umiliți. Aceste temeri pot lua forma anxietății extreme dată de convingerea că înroșirea feței, contactul vizual sau mirosul propriului corp ar putea fi respingătoare pentru ceilalți (Edelman,1985).

Tulburările de anxietate sunt tulburările mintale cel mai frecvent întâlnite în populația generală; au vârsta de debut cea mai mică și prezintă cea mai mare rată de comorbiditate, atât între ele, cât și cu alte tipuri de tulburări mintale.

Fobiile specifice reprezintă tulburările de anxietate cu cea mai ridicată prevalență pe parcursul vieții, având rate de 6-12%.

Fobia socială este a doua cea mai frecvent întâlnită tulburare de anxietate, cu o rată de până la 10%, dar cu o variație interculturală considerabilă. De exemplu, fobia socială este mai frecvent întâlnită în America de Nord decât în vestul Europei.

A treia cea mai frecvent întâlnită tulburare de anxietate este sindromul posttraumatic(PTSD), care prezintă de asemenea o variație ridicată la nivel internațional. PTSD are o prevalență mai mare în țările implicate în conflicte armate sau care au o rată ridicată de violență interpersonală, precum Statele Unite, dar și în țările în care accidentele rutiere sunt mai frecvente, precum țările în curs de dezvoltare.

1.6. Modelul teoretic al anxietății

În baza unor studii laborioase, un asemenea model este elaborat și de Andrews (1994). Prin acesta, autorul își propune să explice sistemic mecanismele anxietății. În acest scop, Andrews ia în considerație factorii interni și pe cei externi, considerând anxietatea deopotrivă, ca un act comportamental, ca trăsătură de personalitate și modalitate de interacțiune între individ și mediu. Acest model se dorește a fi un punct de convergență între teoriile despre anxietate, fiecare teorie, fie ea biologică, comportamentală, cognitivă făcând la anumite variabile.

Anxietatea este, deopotrivă, un concept fiziologic, fenomenologic și comportamental, iar discrepanța dintre acești indicatori ai anxietății se poate datora, parțial, mecanismelor de apărare. Andrews a elaborat acest model în legătură cu dezordinile de anxietate, dar el se poate constitui ca o ipoteză ce poate fi transferată global pentru anxietate în general. Necesitatea elaborării unui asemenea model a pornit de la faptul că medicamentele anxiolitice, precum benzodiazepinele, nu s-au dovedit a fi un tratament ideal. Într-adevăr, ele reduc starea de anxietate prezentă și pe cea anticipatorie, echilibrează starea sufletească dar fac prea puțin în ce privește eliminarea cauzei specifice pentru fiecare tip de dezordine anxioasă.

Andrews (1994) consideră că un model ipotetic al anxietății ar trebui să stabilească: relațiile dintre adversități, personalitate, activare-tensionare și apărare, toate acestea corelate cu simptomele anxioase. În modelul lui Andrews, tensionarea-activare, produsă de evaluarea unui eveniment advers este potențată de anxietatea-trăsătură și de anxietatea experiențială spre simptomele de anxietate. Actul activator este un stimul pentru apărările emoționale focalizate într-un anumit punct și pentru obiectivul real al apărării.

Alte modele interesante despre natura anxietății prezintă Barlow (1988), Gray (1982) și alții. În cele mai multe modele, adversitatea este privită ca un stimul declanșator al simptomului. Activarea, care conduce la simptom, depinde de doi factori: măsura în care evenimentul potențial observat este evaluat de individ ca fiind amenințare la buna lui stare; măsura în care individul răspunde în mod obișnuit la un stimul standard cu activare înaltă. Activarea, tensionarea depinde de o caracteristică stabilă de personalitate numită anxietate-trăsătură. Activarea este exprimată ca simptom consistent după modelul răspunsului generalizat. Dacă aceste simptome devin cronice, ele iau forma disperărilor și fricilor iraționale. Cei mai mulți încearcă să facă față tensiunii, activării, căutând să reducă la zero amenințarea care a provocat respectiva surescitare.

Elementele modelului lui Andrews sunt: evenimentele de viață, evaluarea, simptomele, anxietatea-trăsătură și apărările. Toate aceste elemente acționează sistemic în generarea anxietății. Privitor la evenimentele de viață, cei mai mulți dintre oameni devin anxioși în condițiile când sunt amenințați cu pierderea dragostei, a poziției sociale, a averii, a siguranței. Cercetările au demonstrat relația dintre astfel de amenințări și starea de adversitate (Andrews ș.a., 1978). Totodată, s-a arătat că această relație este limitată în timp și că cele mai multe persoane își revin destul de repede după un asemenea impact.

În 1988, în timp ce identifica statistic asemenea evenimente, Andrews a constatat că diferite praguri par să genereze aceleași asociații. Evenimentele de viață extreme sunt o cauză necesară care poate fi și suficientă pentru dezordinile de stres posttraumatic (PTSD). Astfel, un exces de evenimente de viață s-a observat înaintea instalării dezordinilor de panică, a fobiilor sociale și a dezordinilor obsesiv-compulsive.

Al treilea element al modelului lui Andrews îl constituie simptomele de anxietate. Când o situație este identificată ca fiind amenințătoare, atunci se declanșează un răspuns autonomie – activare, tensionare ce duce la acțiune, dacă aceasta se poate desfășura. Când acțiunea nu este posibilă, atunci activarea fiziologică ce ar fi facilitat acțiunea este interpretată ca simptom, acesta din urmă reprezentând schimbările fiziologice asociate cu răspunsul generalizat. Aceste simptome se referă la o circulație crescută sanguină, gură uscată, greață, dureri abdominale, respirație accelerată, impresie de strangulare, iar dacă persoana se impacientează pot apărea amețeli, furnicături, dureri ușoare de cap, disconfort în piept, durere musculară crescută chiar tremurături și dureri musculare; se produce o micșorare a atenției care produce dificultăți de concentrare, o prelungită derealizare și depersonalizare.

O altă componentă a modelului anxietății este anxietatea-trăsătură, autorul are în vedere in acest caz predispoziția pentru anxietate, adică deosebirile dintre indivizi pe linia acestei trăsături la nivelul personalității lor. Probabilitatea ca stările de anxietate se vor manifesta în circumstanțe ce implică grade variabile de stres este explicată de anxietatea-trăsătură. Astfel, predispoziția spre anxietate poate fi considerată ca trăsătură de personalitate ce influențează reacția la stres. Totodată, deosebirile individuale în această predispoziție la anxietate vor duce la reacții deosebite în condiții de stres.

Anxietatea-trăsătură este, în primul rând, o funcție a experienței trecute, având caracter intrapsihic. Anxietatea-stare este situațională, fiind în mod direct legată de condițiile stresante, având, deci, caracteristică de coprezență. Cele două tipuri de anxietate se află în raporturi strânse. Incertitudinea asociată cu factorii externi, ambientali și cu cei interni, cognitivi reprezintă un ingredient-cheie în cursul producerii anxietății ca reacție la condițiile stresului.  

Alte modele interesante despre natura anxietății prezintă Barlow (1988), Gray (1982) și alții. În cele mai multe modele, adversitatea este privită ca un stimul declanșator al simptomului. Activarea, care conduce la simptom, depinde de doi factori: măsura în care evenimentul potențial observat este evaluat de individ ca fiind amenințare la buna lui stare; măsura în care individul răspunde în mod obișnuit la un stimul standard cu activare înaltă. Activarea, tensionarea depinde de o caracteristică stabilă de personalitate numită anxietate-trăsătură. Activarea este exprimată ca simptom consistent după modelul răspunsului generalizat. Dacă aceste simptome devin cronice, ele iau forma disperărilor și fricilor iraționale. Cei mai mulți încearcă să facă față tensiunii, activării, căutând să reducă la zero amenințarea care a provocat respectiva surescitare.

1.7. Mecanisme de producere și atenuare în anxietate

Anxietatea apare atunci când persoana conștientizează faptul că dispune de prea puține posibilități de a face față, într-o manieră eficace, amenințării externe sau pseudoexterne. Se pot extrage de aici următoarele asumpții:

Dacă o persoană dispune de mecanismele și instrumentele necesare ținerii sub control a unui fenomen, acesta nu mai apare ca fiind amenințător și, ca atare, nu mai produce anxietate

Dacă persoana în cauză trăiește un sentiment de incertitudine cu privire la capacitățile sale de cunoaștere, procesare și acțiune (limitele capacității sale de control), în raport cu situația dată, atunci va apărea, cu o mare probabilitate, anxietatea

Dacă, însă, este cert pentru persoană că îi sunt depășite capacitățile atunci anxietatea originară poate fi înlocuită de resemnare.

Lazarus (1966, 1984) considera că anxietatea reprezintă o reacție la amenințare făcând anumite precizări ceea ce tine de caracterul mediat al acesteia. Autorul vorbește de trei tipuri de aprecieri ale fenomenului “amenințător”:

Aprecierea primară – face referire la aprecierea în sine a fenomenului.Anxietatea în faza inițială de confruntare cu fenomenul, cu problema apărută. Problema sau fenomenul se prefigurează neclar generând o incertitudine care solicită clarificare, într-o manieră presantă;

Aprecierea secundară – aici amenințarea se prefigurează mai clar, fiind definită în raport cu capacitățile subiectului de a controla fenomenul și cu șansele percepute de reușită

Reaprecierea – informează subiecul despre acțiunile sale și efectele produse de aceste acțiuni în mediu.

Numeroase studii au încercat să pună în evidență metode de reducere a sentimentului de amenințare și a anxietății. Fiind o stare negativă, perturbatoare pentru persoană, aceasta va căuta să o elimine sau, dacă nu să o elimine, să-i reducă intensitatea.

Psihanaliza a pus în evidență mijloacele de apărare inconștiente care sunt puse în slujba reducerii anxietății și recăpătării “echilibrului” personal:

Refularea, sau trimiterea în inconștient a amintirilor neplăcute sau a pulsiunilor indezirabile. Simptomele apar ca urmare a refulării pulsiunilor sexuale sau agresive și a supratensionării lor în inconștient;

Fantazarea: satisfacerea dorințelor frustrate prin acte imaginate

Negarea realității: mecanism prin care se stopează actul cognitiv cu privire la obiect, considerându-l pe acesta ca inexistent

Supracompensarea: împiedicarea atitudinilor, actelor indezirabile de a fi exprimate prin exagerarea atitudinilor și comportamentelor opuse și utilizarea acestor din urmă ca bariere. Astfel, grija față de sănătatea unei persoane apropiate poate fi o supracompensare a tendințelor agresive.

Sublimarea: proces de derivare a pulsiunilor sexuale și agresive spre scopuri și obiecte valorizate social.

Raționalizarea: procedeu prin care subiectul incearcă să dea o explicație coerentă din punct de vedere logic sau acceptabilă din punct de vedere moral unei atitudini, acțiuni, idei, sentiment ale căror motive adevărate nu ii sunt accesibile. Este vorba de o încercare de a proba că propriul comportament este rațional și justificat și astfel demn de aprobare sau, oricum, justificat

Proiecția: operația prin care un fapt psihic sau neurologic este deplasat și localizat în exterior, fie trecând de la centru la periferie, fie de la subiect la obiect. Cu alte cuvinte este vorba de o plasare a cauzalității pentru dificultățile apărute asupra altora sau atribuirea propriilor tentații imorale altora.

Idealizarea: proces psihic prin care calitățile și valoarea obiectului sunt duse la perfecțiune. Idealizarea, arată Freud, este un proces care privește obiectul și prin care acesta este preamărit și glorificat psihic fără ca natura să i se fi schimbat. Identificarea cu obiectul idealizat duce la formarea și îmbogățirea instanțelor numite ideale ale persoanei, Eul ideal. (Doron & Parot, 1999; Laplanche & Pontalis, 1994); Seamon & Kenrick, 1992; Zamfir,1990).

Aceste mijloace de apărare, generate de trăirea anxietății, se soldează cu două rezultate:

a) scăderea performanțelor comportamentale, a eficienței;

b) generarea unor distorsiuni cognitive, producerea unor imagini false, simplificate și rigide (Zamfir, 1990).

Mecanismele de apărare nu fac altceva decât să altereze imaginea cu privire la acestea sau cu privire la cauzalitatea lor. Persoana își construiește o lume iluzorie care o împiedică să realizeze o adaptare flexibilă, novatoare, să se dezvolte. “Iluzia controlului” influențează reacția unei persoane față de o situație. Atunci când rezultatele depind de o serie de factori independenți de controlul persoanei, cum ar fi șansa sau ghinionul, subiecții se simt mult mai încrezători, moment în care par că stăpânesc situația, că dețin controlul asupra ei.

“Profeția care se autoîmplinește” este un alt fenomen interesant. Expectația privind ceva ce se va întâmpla influențează comportamentul subiectului. Apelând la bunul simț, știm că dacă o persoană se așteaptă să piardă un concurs, probabilitatea de a se întâmpla așa ceva crește. Archibald a analizat mai multe posibile interpretări ale acestor efecte.

O anticipare a eșecului poate mări teama, astfel încât subiectul încearcă să diminueze acest efect sau, dimpotrivă, această stare de anxietate poate produce un efect nedorit (efort foarte mare sau atenție concentrată asupra unor indici greșiți). Pe de altă parte, o anticipare a unui rezultat favorabil poate mări efortul depus de individ și prin aceasta se poate facilita performanta. Pornind de la constatarea, susținută de cercetări anterioare, că eșecul în controlarea evenimentelor amenințătoare este producător de anxietate, Wortmas et al. (apud Zamfir, 1990) avansează ipoteza că atribuirea eșecului reprezintă o modalitate de a reduce anxietatea.

Concluzia rezultată din cercetări este aceea că stresul experimentat de subiecți este legat de eșecul acțiunii, însă ceea ce contează este atribuirea cauzalității. S-a dovedit că, în fața aceleiași situații problematice, stresul a fost mai ridicat în cazul celor care își atribuiau lor înșile eșecul (eșecul fiind o consecință a incapacității persoanei în a controla situația), vorbindu-se în acest caz despre atribuire cauzală internă, decât în cazul celor care atribuiau eșecul dificultății problemei (dificultate confirmată de cercetători), în această situație reliefându-se atribuirea cauzală externă.

Neliniștea aceasta nu este doar o stare mentală, ci o trăim în întreg corpul nostru: inima ne bate mai puternic, respirația ne este îngreunată sau foarte accelerată, ne simțim mușchii încordați, transpirăm, ne strânge stomacul. Trăind aceste lucruri, adesea ne este greu să stăm într-un loc, ne vine să facem ceva, să vorbim cu cineva, să plecăm undeva, să ne mișcăm dintr-un colț în altul al camerei. Iar mintea noastră pare a fi inundată cu îngrijorări (“Dacă se întâmplă … așa?” “Dacă pățesc … asta?” “Dacă nu reușesc să … ?”), cu imagini înspăimântătoare (“O să mă muște un căine!” “Voi pica examenul!” “Toată lumea râde de mine!”), cu amintiri neplăcute (“Vai, așa am pățit și atunci…” “Nu vreau să-mi aduc aminte cât de rău a fost când…”) sau îndoieli repetate (“Poate nu m-am asigurat destul că…” “Poate nu am făcut bine…” “Poate trebuia să zic ceva…”).

Neurotransmițătorii sunt niște mesageri chimici pe care celulele neuronale le utilizează pentru a comunica între ele sau pentru a coordona activitatea organelor interne și a mușchilor. Într-adevăr, studiile clinice au arătat că în tulburările de anxietate există anumite disfuncții ale activității unor neurotransmițători, precum serotonina, noradrenalina sau GABA. Însă medicamentele nu pot corecta strict circuitele neuronale alterate în anxietate, ci acționează global asupra întregului sistem nervos. Din acest motiv, medicamentele sunt însoțite adesea de efecte secundare foarte variate, somatice sau psihologice, precum: stări de amețeală, lipsă de energie, greață, confuzie, dificultăți de concentrare, tulburări de vedere etc. Când sunt utilizate pe termen lung, medicamentele pot produce o toleranță crescută, ceea ce înseamnă că dozele trebuie mărite pentru a se putea obține același efect sau pot crea stări de dependență. De asemenea, întreruperea bruscă a tratamentului poate induce stări de sevraj sau pot provoca reapariția simptomelor de anxietate. Din aceste motive, tratamentul medicamentos trebuie urmat sub supravegherea atentă a unui medic psihiatru.

Nu există îndoială că CBT poate reduce simptomele de anxietate, însă până recent nu se știa dacă acest efect poate fi identificat și la nivelul creierului. Este firesc să ne așteptăm la acest lucru, căci mintea și creierul fac parte dintr-un sistem unitar, însă metodele de cercetare nu au permis decât în ultimele două decenii investigarea activității cerebrale în relație cu procesele de gândire relevante pentru problema anxietății. Pe scurt, rezultatele arată că psihoterapia cognitiv-comportamentală normalizează activitatea creierului în circuitele neuronale care prezintă disfuncții în tulburările de anxietate. Mai exact, psihoterapia corectează funcționarea circuitelor cerebrale implicate în detectarea pericolelor, declanșarea reacțiilor de anxietate și controlul anxietății. (câteva studii care trec în revistă aceste descoperiri pot fi accesate gratuit aici: Roffman, 2005, Frewen, 2008, Porto, 2009)

CAPITOLUL 2.

2. Psihoterapia cognitiv- comportamentală în tulburările fobice

2.1. Fobia

“ Termenul de fobie provine din grecescul phobos care semnifică  fugă, dar și de la zeul grec Phobos care putea provoca teroare și panică dușmanilor săi și se referă la teamă irațională și persistentă față de o persoană , un obiect, situație, senzație sau stimul”. ( Laurențiu Mitrofan și Sorina Daniela Dumitrache, 2010, pag. 8)

Fobia reprezintă o temere de intensitate foarte ridicată, fără a se sprijini pe un temei concret și se manifestă atunci când individul ia contact cu stimulul care îi produce această senzație de frică. Cele mai multe fobii sunt “asociate cu tulburarea obsesiv- compulsivă”. ( Laurențiu Mitofan și Sorina Dumitrache, 2010)

De asemenea în schizofrenie, fobia apare ca un simptom al acestei boli psihice.

Distingem trei categorii de simptome ale tulburărilor fobice:

simptome fiziologice: transpirație, palpitații, frisoane, senzație de sufocare, vertij, leșin, etc.  

simptome psihologice: gânduri negative, jenă, anxietate, dorința de evitare, nevoia de a fi însoțit, gândul morții iminente.

simptome comportamentale: aici facem referire la conduita individului în plan relațional, intim și socio-profesional. Enăchescu (2005) afirmă faptul că indivizii adoptă anumite comportamente din dorința de a se apăra de starea fobică: evitarea ( atunci când individul evită stimul fobic), conduite de asigurare ( individul simte nevoia de a fi in permanență în apropierea altei persoane pentru a se simți în siguranță în cazul în care s-ar confrunta cu o situație fobică), fugă.

Fobiile de animale și de mediu au un debut timpuriu ( 7-9 ani), iar claustrofobia se manifestă deseori la vârsta de 20 ani.

Întâlnim două teorii privind tulburarea fobică:

Teoria condiționării clasice ( Watson și Rayner, 1920 – studiul “ micul Albert” . Această teorie face referire la faptul că stimulul fobic, cel inițiat nu provoacă frică. Asocierea răspunsului de frică cu stimulul condiționat este determinat de asocierea stimulului condiționat cu cel necondiționat. Declanșarea răspunsului de frică este produs de stimulul condiționat. În concluzie, obiectul fobic a fost transformat din stimulul condiționat.

Teoria celor două stadii ( Mowrer, 1960)

În lucrările lui Wolpe psihoterapia cognitiv- comportamentală a fobiilor și fac referire la desensibilizarea sistematică și se sprijină pe faptul că atât comportamentul normal cât și cel anormal sunt învățate ( Holdevici I, 2011). De aici tragem concluzia că orice comportament învățat poate fi înlăturat.

În general terapia durează 8 ședințe, considerându-se la terminarea terapiei că pacientul va reuși să aplice cele învățate în terapie și să se descurce cu problema sa, sau chiar să o înlăture.

Terapeutul are datoria de a informa pacientul la începutul terapiei în legătură cu simptomele sale și de a-i explica ce anume se întâmplă când stimulul fobic apare.  Terapeutul ajută pacientul să găsească o soluție, modalitate de a se apropia de stimulii fobici. Pacienții sunt tratați individual, terapia durând aproximativ 45 de minute, trecîndu-se apoi în revistă progresele pe care pacienții le fac.

Una dintre tehnicile psihoterapeutice care ajută pacientul în a se debarasa de fobie este cea de expunere în vivo. Se pune foarte mult accent și pe temele de acasă. Este necesar ca terapeutul să însoțească pacientul în momentul expunerii dat find faptul că acest lucru ar ajuta la reducerea anxietății.  O altă tehnică benefică pacienților care suferă de tulburare fobică este cea a expunerii în plan imaginativ.

Întîlnim de asemenea o altă metodă psihoterapeutică, cea a lui EMDR ( Eye Movement Desensitization and Reprocesing), descoperită în SUA în 1989 de Francine Shapiro. Această metodă s-a dovedit a fi un real succes în tratarea simptomelor fobice cauzate de anumite traume.  Pentru tratarea fobiei întîlnim o metotă terapeutică foarte bună, hipnoterapia și programarea neuro-lingvistică.

Holdevici I ( 2011) a făcut o clasificare a fobiilor, anume:

Fobia de obiecte și situații concrete. ( ascensoare, camere mici sau mari, clădiri înalte).  

Fobia de diferite condiții exterioare ( întuneric, foc, tunete, fulgere).

Fobia de animale și insecte ( își au debutul în copilărie)

Fobia de a călători cu mijloace de transport ( avion, autobuz, tren)

Fobia de boli sau de proceduri medicale ( cancer, sida, boli cardiace)

Fobii cu caracter neobișnuit

În cazul fobiilor de obiecte și situații concrete studiile au demonstrat faptul că metoda desensibilizării are efecte pozitive în proporție de 80-90% dintre cazuri.

Holdvici I ( 2011) a realizat o clasificare a tehnicilor de control al anxietății:

relaxarea

încordarea dirijată ( se aplică cu succes la cei cu fobie de sânge)

tehnica distragerii ( focalizarea atenției spre stimuli exteriori)

identificarea gândurilor negative și înlocuirea acestora cu gânduri alternative

jocul de rol ( este foarte benefică celor care suferă de fobie socială, dat find faptul că jocul de rol implică expunere)

tehnica repetiței ( maniera în care pacientul se pregătește pentru expunere. Pacientul este instruit să repete întrebările care îi sunt formulate, în a vorbi în public)

modelarea

medicația anxiolitică

Agorafobia este mult mai des întâlnită la femei decât la bărbați. Diferența constă în faptul că femeile sunt mai dispuse să caute sprijin, comparativ cu bărbații care se refugiază în alcool ( Kohut 1994, apud Laurențiu Mitrofan et. al 2010) .

Agras, Sylvester și Oveau ( 1969)  efectuează un studiu pe un eșantion de 1000 d subiecți suferind de fobie specifică, demonstrând faptul că cele mai relevante temeri sunt : frica de șerpi, de înălțim, de zbor (cu avionul), spații închise, boală, moarte, iar majoritatea fobilor specifice  raportul pe sexe este de patru la unu în avantajul sexului feminin. ( Arrindell et al, 2003, Craske et al, 2006).

Prevalența fobilor specifice diferă în funcție de culturi. În rândul hispanicilor întâlnim o proporție d două ori mai mare în ceea ce privește fobiile specifice din rândul americanilor ( Magee et al, 1996) . Spre exemplu pa-leng, adică frigofobia este întâlnită în cultura chineză, făcând referire la conceptele de yin și yang, susținând faptul că trebuie să existe un echilibru înte forțele yin și yang în corpul omenesc, pentru ca acesta să fie sănătos și să se dezvolte într-un mod concordant. Temerea lor este accea că ar putea pierde căldura corpului, motiv pentru care cei care suferă de frigofobie se îmbracă gros chiar și în zile călduroase ( Barlow, H.D, Durand M., 2009).

Lang ( 1968) face o diferențiere a simptomatomelor vis a vis de fobii:

Simptome fiziologice ( transpirații, respirație accelerată, tensiune musculară, tahicardie)

Simptome comportamentale ( tendința de fugă sau împietrire)

Simptome subiective ( diferă de la un individ la altul, pot fi gânduri de tipul : “as putea să mă sinucid” sau afective, cum ar fi: jenă, discomfort, furie)

Gândurile negative care pot întări simptomele pot fi de tipul : „imi voi pierde controlul”, sau : „O să mă fac de râs”. Identificare condițiilor care mențin starea este foarte importantă în tratament. În lucrările lui Wolpe regăsim Psihoterapia cognitiv comportamentală a fobiilor și face referire la desensibilizarea comportamentului și a stării pe care o încearcă individul. De aici putem trage concluzia că orice comportament învățat poate fi la rândul său dezvățat. Acest lucru se poate face prin metoda expunerii treptate la stimulii care au declanșat starea fobică, de anxietate, deși subiectul de cele mai multe ori are tendința de a evita expunerea la declanșatori. Prin această metodă arătăm subiectului că situația nu este atât de periculoasă precum o percepe. Cu cât fobia este mai polivalentă cu atît tratamentul se poate întinde pe o durată mai mare de timp. Terapia în mod general durează în jur de opt ședințe. În prima ședință, terapeutul trebuie să explice pacientului modul în care se construiesc simptomele și cum intră în acest cerc vicios. De asemenea ședințele de psihoterapie sunt acompaniate de temele pentru acasă. Rolul terapeutului este acela de a ghida pacientul spre găsirea unui mod de a găsi soluțiile spre apropierea stimulilor care îi produc stare de anxietate și de a depăși stadiul de evitare pe care individul îl are vis a vis de acești stimuli. În general pacienții care dezvoltă fobii sunt tratați individual în ședințe de câte 45 de minute, iar terapeutul tece în agendă progresele și sarcinile pe care pacienții le au. Rezultatele pozitive și progresele pot apărea după cinci ședințe.

Expunerea in vivo reprezintă o modalitate foarte bună de a face pacientul să conștientizeze minimul pericol pe care îl are obiecul anxiogen. De asemenea dând față în față cu stimulul, acesta își va putea diminua starea anxiogenă cu care se confruntă. Este benefic pentru pacient ca atunci când trece la expunerea in vivo să fie însoțit. Terapeutul va grada expunerea și îl va însoți pe pacientul său atunci când se va expune stimulului anxiogen. Un foare mod de a face față anxietății este terapia de grup, unde pacientul își va putea împărtăși temerile cu ceilalți din grup care se confruntă cu aceeași problemă. Amintim de asemenea de expunerea în plan imaginativ. Spre exemplu unui fobic de avion, expunerea în vivo este aproape irealizabilă, iar expunerea în plan imaginativ este o foarte bună soluție. Pacientul trebuie să realizeze o foarte bună imagine pentru a-i produce anxietatea ca terapeutul să îl ghideze mai departe până ce axietatea dispare.

Psihoterapia comportamentală în cazul agorafobiei trebuie pornită cu înțelegerea acestei tulburări pe care individul o manifestă. Terapeutul îi va explica pacientului în ce constau simptomele sale. Statisticile arată că agorafobia este întâlnită la tinerii cu vârsta de 18 și 35 de ani. Fensterheim și Baer ( 1997) concluzionează faptul că un pacient care suferă de agorafobie trebuie să cunoască următoarele lucruri:

Primul atac de panică este de intensitate maximă.

Pacientul trebuie să înțeleagă faptul că nu suferă de o boală de inimă, epilepsie sau tumoară cerebrală.

Pacientul are cea mai mare temere a faptului că va face atac de panică.

Desensibilizarea reprezintă soluționarea în Psihoterapia comportamentală. Pacientului i se cere să intre în situația care îi produce starea de anxietate și să îndure reacția sa de panică. Scopul psihoterapiei este acela de a-l face pe pacient să rămână cât mai mult posibil în starea sa anxiogenă. În prima etapă a terapiei i se cere pacientului să alcătuiască o listă cu obiectivele sale în ceea ce privește terapia, semnalând lucrurile pe care și le-ar dori să le întocmească, dar le evită. Desigur că aceste notițe vor fi cât mai realiste și realizabile.

În timpul unui atac de panică, pacientul ar trebui să rețină câteva lucruri :

Stările pe care pacientul le manifestă nu sunt altceva decît exagerări a unor reacții obișnuite la stres.

Chiar dacă pacientul resimte aceste stări, acest lucru nu înseamnă că el se confruntă cu o boală.

Reprimarea stărilor sale nu face altceva decât să le intensifice.

Înlăturarea gândurilor negative referitoare la starea sa.

Distragerea atenției de la ceea ce se petrece în corpul său sau psihicul său.

Relaxarea corpului pe baza respirației.

“Terapeutul are în vedere următorii factori care duc spre progresul terapiei:

Factori care au avut influiență în trecut:

Criticile frecvente

Șocuri emoționale

Factori care afectează starea prezentă:

Hipervigilența ( anxioșii au un prag scăzut de percepere a amenințării. Hipervigilența e neproductivă și menține simptomul).

Interpretările greșite ( anxioșii au tendința de a interpreta evenimentele, mai ales cele ambigui, într-un mod amenințător ( Butler și Mathews, 1983).

Factori care afectează starea viitoare. Pacienții fobici prezintă frecvent modele de gândire produse de anxietatea anticipatorie.

2.2 Fobia socială

Persoanele care suferă de fobie socială manifestă o frică intensă în situații sociale. Fobia socială poate fi asociată cu teama de apreciere negativă din partea altor persoane cu care intră în contact.  În general fobiile sociale își au originea în adolescență, uneori la maturitate. Vârsta de debut fiind cuprinsă între 15 și 32 de ani. Fobiile sociale sunt deseori însoțite de un grad foarte ridicat de anxietate generalizată. În unele cazuri o influiență destul de mare asupra celor care dezvoltă fobii sociale o au comportamentul părinților. În cazul în care părinții au fost extrem de anxioși social, cei din familie, respectiv copiii au manifestat același lucru.

Patel et al (2002), au descoperit faptul că sociofobii care au și alte tulburări psihologice caută ajutor în comparație cu sociofobi care nu prezintă și alte tulburări psihologice, procentul find de 20.6% comparativ cu 18%  ( Peter et al, 2002 apud Laurențiu Mitrofan et al 2010).

Comportamentele celr care suferă de sociofobie pot varia : de la a nu putea mânca în public până la a nu intra în contact cu mediul social.

Simptomele celor care prezintă sociofobie atunci când intră în legătură cu mediul social sunt : palpitații, paloare, tremor, respirație accelerată, necesitatea de micțiune, crampe intenstinale, vomă, etc. Deseori sociofobii încearcă să nu atragă atenția asupra lor, deși tocmai prin acest lucru atrag atenția și ies în evidență datorită reacțiilor de evitare și psiho-somatice. Cei care suferă de acest tip de fobie sunt introvertiți și manifestă o timiditate excesivă. Indivizii care suferă de sociofobie încearcă să mascheze manifestările fizice ale fricii purtînd ochelari de soare, pălării, șepci, helănci, etc.

Stravynski A. ( 2007) “a identificat patru patternuri ale manifestărilor de tip sociofob în plan interpersonal” ( Laurențiu Mitrofan et al, 2010):

caută siguranță în a fi plăcuți

evită conflicte, sunt submisivi

fac tot ce e posibil pentru a nu greși

se străduiesc să nu iasă în evidență

Sociofobia își are originea într-un eveniment psihotraumatizant în viața individului. Anxietatea socială reprezintă teama pe care individul o simte atunci când se confruntă cu interacționarea cu alte persoane sau să se afle în centrul atenției. Emoțiile pe care acesta le încearcă nu sunt altceva decât un rezultat al interpretării al unei situații, iar persoanele axioase au tendința de a prevede ceva rău în interacțiune. De aici putem trage concluzia că anxietatea poate fi controlată numai dacă reușim să modifcăm aceste convingeri. Cheia schimbării emoțiilor este gândirea. Pentru a putea ține în frâu anxietatea ne putem folosi de câteva strategii care să ne ajute să ne relaxăm.

Pentu Horney, anxietatea izvorăște din relația părinte copil ( Karen Horney, 1998). De cele mai multe ori atunci când individul se confruntă cu această anxietate socială tinde să își dezvolte anumite strategii comportamentale ca răspuns la comportamentul parental, un mijloc de a face față sentimentelor de insecuritate.

Fobia socială poate fi tratată atât individual, cât și în grup. Expunerea în tratamentul de grup reprezintă un mare avantaj în ceea ce privește expunerea tot mai mult și a obișnuirea cu propria-i anxietate. Fobia socială poate avea legătură cu situațiile de performanță sau interacțiunile sociale. Temerile în fobia socială sunt excesive și iraționale. Indivizii care se confruntă cu o astfel de tulburare evită orice tip de interacțiune socială. Ei nu se tem numai de o evaluare negativă din partea celod din jur, dar mai ales se tem de respingere sau umilire. Ei se confruntă cu sentimente de inferioritate în comparație cu cei din jurul lor, au o stimă de sine foarte scăzută și desigur că evită orice tip de interacțiune socială.

Fobia socială se estimează ca aproximativ 1, 5- 4, 5% dintre oameni.

Issac Marks a introdus în anul 1969 conceptul de anxietate socială în DSM III din 1980. Tulburarea de anxietate socială reprezintă teamă irațională, acompaniată de comportamente de tip evitant a situațiilor sociale.

În anul 1993 Heimberg propune trei subtipuri ale fobiei sociale:

subtipul generalizat ( îngrijorare excesivă în legătură cu mai multe poziții sociale. Acest subtip a fost introdus în DSM IV)

subtipul negeneralizat ( intensitatea anxietății nu este de factură clinică)

subtipul circumscris ( in una sau maxim două de interacțiune socială persoana maniefestă anxietate socială)

În rândul adolescenților cu vârsta cuprinsă între 14-17 ani situațiile cu nivel crescut de anxietate socială se regăsesc în :

frecventarea școlii

vorbitul în public

înroșirea feței

participarea în mulțime

mâncatul în public

îmbrăcatul în prezența altor persoane

utilizarea toaletelor publice

În funcționarea cognitivă a adolescenților cu tulburare de anxietate socială, cele afectate sunt:

modul de gândire

posibilitatea de a lua o decizie

percepția asupra mediului

procesele de concentare și învățare

Gândurile automate în funcționarea cognitivă a adolescenților cu tulburare de anxietate socială sunt:

ceilalți nu mă plac

toată lumea își va da seama că sunt anxios

nu am ceva interesant de spus

îmi voi pierde controlul

sunt stupid

sunt plictisitor

De asemenea întâlnim și patternuri de gândire disfuncționale în rândul adolescenților cu tulburare de anxietate socială:

Locus of control – extern

Perfecționism

Autoeficacitate scăzută

Cele mai întâlnite comportamente în rândul adolescenților cu tulburare de anxietate socială sunt:

Timiditate

Intovertire

Evitare

Retragere

Inhibare

Dezinteres

Instrumentul clinic folosit in tulburarea de anxietate socială este ADIS- C ( Anxiety Disorders Interview Schedule for Children). Evaluarea clinică include următoarele elemente:

Simptomatologia

Efectele simptomatologiei asupra funcționării individului care suferă de această tulburare

Stresori de viață și mecanismele de coping

Funcționarea individului în diverse arii: profesional, social, mintal

Situații de criză

Istoricul familiei

Planul de tratament al anxietății sociale în terapia cognitiv-comportamentală cuprinde următoarele etape:

Evaluarea și formularea cazului

Realizarea planului de intervenție

Identificarea gândurilor automate

Restructurarea gândurilor automate

Exerciții de respirație

Expunerea

Training de abilități sociale

Finalizarea terapiei

Cei care suferă de tulburare de anxietate socială au ca simptome: tihicardie, tremurături, transpirație, atunci când se află într-o intercțiune socială. După Freud, anxietatea socială are strânsă legătură cu un conflict ce ține de fantezii sexuale inconștiente. Cercetările psihanaliste au arătat faptul că acest conflict vine este legat de dorința de a deveni autonom și adult.

Fobia socială are o evoluție cronică, aparent stabilă pe parcursul mai multor decade, pacienții prezentând în continuare o sensibilitate exagerată și afectarea funcționalității sociale. În 70-80% din cazuri evoluția este acompaniată de afecțiuni psihice comorbide reprezentate în special prin tulburări afective și consum abuziv sau cronic de alcool și droguri.

Anxietatea socială debutează de obicei în adolescență, o perioadă în care dezvoltarea socială, educațională și profesională este de o importanță deosebită, astfel încât nu se poate preciza dacă factorii socio-demografici ce se corelează frecvent cu lipsa de socializare din stadiile precoce ale afecțiunii, cum ar fi nivel mai redus de școlarizare, fără ocupație, situație materială deficitară și celibatul, sunt o consecință sau determină afecțiunea. Studiile efectuate până în prezent arată că persoanele cu fobie socială sunt afectate în mai multe domenii ale funcționalității prezentând afectarea rolului social, inclusiv o productivitate scăzută a muncii; afectarea relațiilor romantice și sociale în general; dependență financiară și o calitate a vieții scăzută.

Wittchen și Beloch (2001) au demonstrat că persoanele cu anxietate socială necomplicată sunt mai afectate decât subiecții control de același sex și vârstă care suferă de o afecțiune somatică cronică, domeniile cele mai afectate fiind cele ale relațiilor interpersonale, educația, dezvoltarea profesională și activitatea casnică sau la serviciu.

De asemenea numărul persoanelor celibatare, divorțate și fără ocupație a fost mai crescut comparativ cu subiecții control. Într-un studiu efectuat la nivelul asistenței primare în Franța, peste 50% dintre pacienții care au întrunit criteriile pentru fobie socială au raportat afectare moderată sau severă în ceea ce privește adaptarea la rutina zilnică și performanța prezentând dificultăți mai mari în îndeplinirea îndatoririlor zilnice și în stabilirea contactelor cu alte persoane decât subiecții control. În medie, indivizii cu anxietate socială au raportat 5-6 zile de incapacitate în luna anterioară, comparativ cu 2-3 zile în grupul control. Debutul precoce al anxietății sociale este un factor de predicție pentru apariția sarcinilor la adolescente și pentru un nivel educațional mai scăzut.

Elementul esențial al anxietății sociale îl constituie frica persistentă și marcată de situațiile sociale sau de performanță în care poate surveni o punere în dificultate. Expunerea la situația socială sau de performanță provoacă aproape în mod constant un răspuns anxios imediat. În situațiile sociale sau de performanță temute, indivizii cu anxietate socială experientează preocupări referitoare la incomodare si se tem că alții îi vor considera anxioși, debili, „nebuni” sau stupizi. Ei se tem să vorbească în public din cauza preocupării că alții vor remarca tremorul vocii sau mâinilor lor ori pot experiența o anxietate extremă când conversează cu alții, din cauza fricii că vor părea incoerenți.

2.3 Model de terapie cognitiv comportamnetală pentru tratamentul fobiilor sociale

Odată identificate friciile și fobiile care blochează iindividul pot fi reduse prin metoda desensibilizării. Subiectul este expus gradat la situații care îi produc anxietate. Tehnica poate fi aplicată în viața reală, cât și prin imagerie. În cazul fobiilor sociale, desensibilizarea în viața reală poate fi dificilă, deoarece situațiile sunt schimbătoare și imprevizibile. Unii psihologi recomandă metoda expunerii în vivo, însă este indicat ca pacientul să fie însoțit.

Prima regulă pe care este necesar să o urmeze individul care suferă de fobie socială este să fie orientată spre sarcină. Fensternheim și Jean Baer ( 1977) propun subiecților cu probleme să acționeze astfel:

Să noteze obiectivul pe care trebuie să îl atingă. Obiectivul trebuie să fie cât mai concret și real.

Să se concentreze asupra reacțiilor proprii și nu asupra sentimentelor.

Să se concentreze asupra a ceea ce trebuie să facă și nu asupra ceea ce fac alte persoane. ( Holdevici 2011)

Consecințele negative ale fobiilor sociale apar datorită comportamentelor de evitare ale pacienților. Cele frecvente temeri ale celor cu fobii sociale sunt:

Teama de a nu realiza relații interpersonale apropiate

Teama de a nu răni pe celălalt ( subiectul își tratează partenerul ca pe un obiect fragil neîmpărtășindu-i anumite sentimente)

Teama de a-și asuma responsabilitatea

Teama de a fi exploatat

Elementele modelului lui Andrews sunt: evenimentele de viață, evaluarea, simptomele, anxietatea-trăsătură și apărările. Toate aceste elemente acționează sistemic în generarea anxietății. Privitor la evenimentele de viață, cei mai mulți dintre oameni devin anxioși în condițiile când sunt amenințați cu pierderea dragostei, a poziției sociale, a averii, a siguranței. Cercetările au demonstrat relația dintre astfel de amenințări și starea de adversitate (Andrews ș.a., 1978). Totodată, s-a arătat că această relație este limitată în timp și că cele mai multe persoane își revin destul de repede după un asemenea impact.

Aceasta sugerează, după cum sublinia Andrews (ibidem), că oamenii sunt bine pregătiți în a face față adversităților normale. Se sugerează astfel că pierderile de bani, de exemplu, sau de poziții sociale se estompează în planul trăirilor psihice în câteva luni, pe când pierderea unui părinte sau copil – pe parcursul a unu sau doi ani. Cu toate acestea, există unele experiențe atât de severe care ar putea îngrozi pe oricine. Ele continuă să producă simptome pentru o lungă perioadă de timp. Evenimentele adverse din viață pot fi măsurate prin chestionare (Tennant și Andrews, 1976) sau prin interviuri detaliate în legătură cu contextul in care au apărut (Brown și Harris, 1978).

Al treilea element al modelului lui Andrews îl constituie simptomele de anxietate. Când o situație este identificată ca fiind amenințătoare, atunci se declanșează un răspuns autonomie – activare, tensionare ce duce la acțiune, dacă aceasta se poate desfășura. Când acțiunea nu este posibilă, atunci activarea fiziologică ce ar fi facilitat acțiunea este interpretată ca simptom, acesta din urmă reprezentând schimbările fiziologice asociate cu răspunsul generalizat. Aceste simptome se referă la o circulație crescută sanguină, gură uscată, greață, dureri abdominale, respirație accelerată, impresie de strangulare, iar dacă persoana se impacientează pot apărea amețeli, furnicături, dureri ușoare de cap, disconfort în piept, durere musculară crescută chiar tremurături și dureri musculare; se produce o micșorare a atenției care produce dificultăți de concentrare, o prelungită derealizare și depersonalizare.

Anxietatea-trăsătură este, în primul rând, o funcție a experienței trecute, având caracter intrapsihic. Anxietatea-stare este situațională, fiind în mod direct legată de condițiile stresante, având, deci, caracteristică de coprezență. Cele două tipuri de anxietate se află în raporturi strânse. Incertitudinea asociată cu factorii externi, ambientali și cu cei interni, cognitivi reprezintă un ingredient-cheie în cursul producerii anxietății ca reacție la condițiile stresului.  

2.4 Tulburarea obsesiv-compulsivă

Tulburarea obsesiv-compulsivă reprezintă apariția anumitor gânduri, impulsuri care duc la o stare de teamă. Când individual este cuprins de această teamă tinde să apeleze la o serie de ritualuri, numite compulsii.

Cele mai frecvente obsesii sunt:

Gânduri sau imagini legate de murdărie, Hiv, contactarea anumitor substanțe periculoase.

Gânduri legate de propria neglijență ( gaz, incendiu, explozie)

Impulsuri legate de rănirea unor personae

Gânduri, impulsuri cu conținut sexual

Gânduri legate de necesitatea de a ordona, aranja lucruri.

Atunci când persoana se confruntă cu astfel de gânduri, se simte obligată să efectueze compulsia din dorința de a estompa starea de anxietate care i-o produce. Individul desfășuară acte mecanice conform unor anumite reguli bine stabilite, devenind ritualuri. Compulsiile sunt fie excesive, fie nu sunt conectate în mod realist cu ceea ce presupune prevenirea.

Holdevici ( 2005) prezintă teoriile care semnalau convingeriile de tip perfectionist în declanșarea tulburării, fie o dezvoltare anormală în ceea ce privește luarea deciziilor.Cu cât subiectul încearcă să anuleze gândurile nedorite, cu atât ele devin mai puternice și mai frecvente ( Wegner, Schneider, Carter și White, 1987, apud. Holdevici, 2005).

Rachman ( 1993) a vorbit despre conceptul de fuziune între gând și acțiune, conform căruia acțiunile propriu-zise reprezintă același lucru cu gândurile.

Alți autori consideră că reacțiile comportamentale pot opera ca declanșatori, pacienții crezând că starea de anxietate va dispărea odată cu efctuarea ritualurilor de neutralizare.

Cercetătorii au ajuns la concluzia că ceea ce conduce la tulburarea obsesiv-compulsivă este acea parte a creierului care trimite informații către o altă parte lipsă. Lipsa serotoniei poate fi unul dintre factori. Alți experții iau în considerare că anumiți factori ar fi : infecțiile ( amigdalita, streptococica, scarlatina). Cel mai frecvent symptom în tulburarea obsesiv-compulsivă este anxietatea. Un studiu al cercetătorilor danezi informează faptul că persoanele care dezvoltă tulburare obsesiv-compulsivă prezintă un risc crescut de a dezvolta schizofrenie. Tulburarea obsesiv-compulsivă reprezintă o tulburare de anxietate care afectează aproximativ 2,5% din populație, cu debut în adolescent târzie ( 20 de ani).

Actele compulsive pot fi minore sau majore și de cele mai multe ori acest act poate conduce la o reducere a tensiunii psihice pe care o încearcă individul ( Carr, 1971; Hodgson și Richman, 1972, apud Holdevici 2011).

Instrumentul de evaluare a tulburării obsesiv-compulsive este Yale Brown Obsessive- Compulsive Scale ( Y- BOCS- Goodman, 1989). Acest instrument este format dintr-un interviu în două părți. Are în vedere următoarele categorii, în ceea ce privesc obsesiile: obsesii agresive, sexuale, de contaminare, de tezaurizare, religioase, variate, somatice. Categoriile în ceea ce privesc compulsiile sunt : compulsii de curățenie/spălare, de verificare, ritualuri de repetare, de numărare, aranjare/ordonare, colecționare. Ca tratament biologic în vedera tratamentului în tulburarea obsesiv compulsivă s-au luat în vedere următoarele: clomipramina, care nu este altceva decât un antidepresiv care are eficacitate și în tratarea tulburărilor obsesiv-compulsive.

Obsesiile ce au ca temă propriul corp apar într-un fel în continuitatea celor de contaminare dar distincte de acestea. Cele mai pregnante și frecvente obsesi și compulsi sunt cele de ordonare. Absența unei ordini induce o stare anxioasă individului care are următoarele sezații: scârbă, frică, culpă. Pacienții cu tulburare obsesiv- compulsivă au o serie de simptome obsesive și compulsive din seria celor menționate mai sus (Summerfeldt, 1999). Pentru o examinare corectă a tulburării obsesiv-compulsive se folosesc următoarele instrumente:

Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory (MOCI) ( constă din 30 itemi la care pacientul răspunde adevărat (A) și fals (F). Rezultatele se concretizează într-un scor total pentru obsesivitate și 4 subscale privitoare la : verificare, spălare, încetineală/repetiție și îndoială/conștiinciozitate. Se cotează cu un punct când răspunsul se potrivește și cu 0 atunci când nu se potrivește. Scorurile maxime pentru subscale sunt : verificare-9; spălare-11; încetineală/repetiție-7; conștiinciozitate-7)

– The Padue Inventory (constă din 60 itemi ce se evaluează între 0-4. Primii 10 se referă la contaminare, ca și în MOCI dar în continuare sunt destul de mulți itemi ce vizează intenția de act agresivă. Există de asemenea itemi pentru îndoială și verificare, ordine și ritualuri, pentru implicarea obsesivă a numerelor, pentru obsesia pierderii controlului și sentimentul de incompletitudine. Sunt avute în vedere 5 subscale : – obsesia de contaminare și compulsia de spălare; – compulsia de îmbrăcare/îngrijire; – compulsia de verificare; – gândirea obsesivă privitoare la un rău personal și la răul altora; – impulsuri de a vătăma pe alții sau pe sine).

Leyton Obsessional Inventory (LOI)( este folosită pentru a diferenția între persoane normale preocupate de curățenie și pacienți obsesionali. Inventarul constă din 64 întrebări cu răspuns “da” sau “nu” împărțite în 46 întrebări ce vizează simptome de boală și 23 pentru trăsături obsesive. Intrebările în legătură cu simptomatologia TOC acoperă 10 categorii incluzând : gânduri recurente neplăcute, verificare, curățenie și ordine în casă, ordonare, repetiție și indecizie).

Cu cât subiectul încearcă să anuleze gândurile nedorite, cu atât ele devin mai puternice și mai frecvente ( Wegner, Schneider, Carter și White, 1987, apud. Holdevici, 2005). Obsesiile ce au ca temă propriul corp apar într-un fel în continuitatea celor de contaminare dar distincte de acestea. Cele mai pregnante și frecvente obsesi și compulsi sunt cele de ordonare. Absența unei ordini induce o stare anxioasă individului care are următoarele sezații: scârbă, frică, culpă. Pacienții cu tulburare obsesiv- compulsivă au o serie de simptome obsesive și compulsive din seria celor menționate mai sus (Summerfeldt, 1999). Tulburarea obsesiv-compulsivă reprezintă o tulburare de anxietate care afectează aproximativ 2,5% din populație, cu debut în adolescent târzie ( 20 de ani).

2.5. Tehnici simple de psihoterapie a tulburărilor obsesiv-compulsive.

Gândurile, imaginile și imaginile intruzive sunt numite obsesii. Odată așezată obsesia în mintea individului este însoțită de o stare de disconfort și anxietate. Comportamentul compulsiv presupune o prelucrare în activitatea mentală a pacientului, apărând dorința d a-și abate gândul de la obsesie.

Fenomenele obsesiv-compulsive se împart în ( Richman și Hodgson,1980 ; apud Holdevici 2011):

Ruminații obsesive ( gânduri obsesive vis a vis d comportamentele compulsive)

Ritualuri obsesive ( obsesii cu comportamente compulsive deschise)

Indivizii care suferă de tullburarea obsesiv-compulsivă se tem mai degrabă de consecințele imaginare ale unor posibile situații. Personalitatea de tip obsesiv-compulsiv se definește prin : rigiditate, perfecționism, punctualitate, exactitate. ( Holdevici 2011). Aceste persoane sunt inteligente, introvertite și provin din medii sociale distinse.

Un pacient cu tulburare obsesiv-compulsivă trebuie să țină cont de următoarele aspecte:

Ideile și ritualurile obsesive se intensifică atunci când este stresat, obosit, încordat sau are probleme somatice.

Diferențierea între gândurile cu tentă constructivă, benefică și cele obsesive.

Deosebirea dintre conștiinciozitate și comportamentul obsesiv-compulsiv.

Terapeutul trebuie să aibă în vedere căutarea unui punct de sprijin în soluționarea, găsirea unor conexiuni care tind să declanșeze gânduri sau comportamente specifice. Accentul trebuie să cadă pe colaborarea cu pacientul și pe autocontrol. Terapia are loc de două sau de trei ori pe săptămână și durează aproximativ o oră ședința. Accentul va cădea și pe temele pentru acasă. În mod normal tratamentul durează douăzeci de ședințe. Următoarele principii în psihoterapia tulburării obsesiv-compulsive implică:

-Expunerea la situașiile pe care pacientul le evit

– Expunerea la stimulii anxiogeni

– Încetarea ritualurilor

Tulburările obsesive sunt destul de dificil de abordat, deoarece evitarea și comportamentul compulsiv ascuns atât de bine de pacient sunt greu de controlat.

Procedeele terapeutice ( Holdevici 2011 apud Salkovski și Kirk 1989) sunt:

Antrenamentul de habituare ( se pune accent pe non predictibilitatea gândurilor și și rolulul neutralizării mascate. I se cere pacientului să își accepte gândurile negative, impulsive, fără să și le mascheze).

Procedee de generalizare ( i se cere pacientului să își creeze gânduri obsesive fără să caute neutralizarea acestora)

Stoparea gândurilor ( are rol de a reduce aceste gânduri obsesive. Acest procedeu are rolul de a îl face pe pacient să aibă mai multă încredere în sine și să conștientizeze că deține controlul gândurilor sale).

Model de terapie pentru tulburările obsesiv-compulsive ușoare și moderate ( Holdevici 2011 apud Frensternheim și Jean Baer,1977):

Blocarea reacției compulsive ( subiectul devine anxios datorită gândurilor obsesive pe care le are. Atunci când începe ritualul spre stoparea lor, se simte eliberat de anxietate. Îndeplinirea ritualului nu va face altceva decât să îi întrețină starea de anxietate și obsesia)

Contractul de preîntâmpinare a comportamentului compulsiv ( are scop blocarea reacțiilor de tip compulsiv și îndeplinește următoarele etape: precizarea clară și directă de către pacient a reațiilor de timp compulsiv și obsesiv pe care dorește să și le blocheze, o recompensă din partea partenerului pentru că nu mai îndeplinește ritualul prin care scapă de obsesie pe moment)

Destructurarea modelului patologic al gândirii necontrolate

Mowrer (1960) afirmă că debutul TOC are loc cu ajutorul a doi factori (în Bouvard, 2003, Tracy et al., 1999). Primul factor este cel de instalare printr-un mecanism de condiționare clasică, iar al doilea factor este unul de menținere, bazat pe un mecanism de condiționare operantă.

Primele încercări moderne de intervenție psihologică au fost cele de factură psihanalitică. Nu există dovezi ale eficienței psihanalizei în TOC (NICE, 2006).

În psihoterapia cognitive-comportamentală, se remarcă un demers mai general, numit descoperirea ghidată. Descoperirea ghidată este o strategie prin care se facilitează insight-ul pacientului în propriul cadru de referință. Prin diverse tehnici (tehnici de intervievare, experimente comportamentale, joc de rol etc.), pacientul găsește înțelesuri și strategii noi, învață mai ușor alternative de comportament. Se pune accent pe focalizarea în schimbarea perspectivei asupra problemei, intervenție în care pacientul este ajutat să înțeleagă experiențele trăite.

Tehnicile cognitive și cognitive-comportamentale sunt:

Dialogul socratic ( reprezintă o tehnică reprezentativă care are în vedere descoperirea ghidată, ce presupune ghidarea prin întrebări a pacinetului, pentru a înțelege strategile utilizate)

Identificarea gândurilor și credințelor ( prin intermediul acestei tehnici se identifică situațiile problematice, gândurile automate)

Săgeata descendentă ( tehnică prin care se discută semnificația gândurilor automate pentru a identifica erorile de gândire, fapt care poate duce la ameliorarea stării pacientului)

Metafora ( este utilizată pentru a oferi pacientului strategii alternative)

Analiza-cost/ beneficiu ( prin această tehnică pacientul își evaluează avantajele și dezavantajele stării lui)

Repetiție cognitivă ( pacientului i se cere să își imagineze o situație de viitor și modul în care își gestionează starea).

Salkovskis (2005) menționează câteva bune practici în CBT pentru probleme obsesionale:

Empatia

Evaluarea

Abordare colaborativă

Descoperire ghidată

Vizite la domiciuliu/ pe teren

Supervizare audio/ video

Terapia cognitiv – comportamentală și-a dovedit și își dovedește sistematic eficacitatea și flexibilitatea nu doar în abordarea TOC, ci în diverse patologii.

Cele mai des utilizate tehnici în abordarea tulburării obsesiv- compulsive sunt:

Expunere cu prevenirea răspunsului ( se referă la confruntarea pacientului cu stimulul anxiogen)

Antrenamentul de habituare ( presupune expunerea la propriile gânduri intruzive până ce disconfortul cu acestea scade)

Stoparea gândurilor ( procedură care are în vedere fragmentarea gândurilor intruzive și reducerea duratei acestora)

La sfârșitul intervenției, terapeutul planifică la intervale mai mari de timp sesiuni de terapie în care evaluează pacientul și se concentrează pe modul în care pacientul este adept al schimbării.

CAPITOLUL 3. Sexualitatea în anxietate

3.1. Psihoterapia anxietății legate de problemele sexuale

În 1970 în lucrarea lui Masters și Johnson : Inadecvările sexuale la om, accentul cade pe dezvoltarea deprinderilor de comunicare, educație și implicare a ambilor parteneri în rezolvarea problemei ( Holdevici, 2010).

Disfuncțiile sexuale reprezintă o perturbare persistentă a modelelor sexuale de interes și răspuns. Una din problemele pentru care partenerii solicită terapie este pentru lipsa de satisfacție sexuală. Aici pot interveni diverși factori:

Dificultăți relaționale

Partenerii nu se mai consideră atrăgători unul pe celălalt

Monotonia

În afara acestor disfuncții, pacienții se adresează specialiștilor pentru : depresie, insomnie, lipsa fertilității. Cauzele tulburărilor sexuale se referă la :

Cauze biologice ( boală, operații, tratamente)

Factori predispozanți ( lipsă de încredere în sine)

Factori precipitatori ( eșec sexual sub influiența alcoolului)

Disfuncții sexuale la femei sunt:

Libido scăzut

Activare sexuală scăzută ( reducerea răspunsurilor fiziologice normale)

Lipsa orgasmului

Vaginism ( act sexual imposibil sau dureros datorită unui spasm vaginal care împiedică penetrarea)

Dispareunia ( act sexual dureros)

Disfuncțiile sexuale la bărbați sunt:

Interes sexual scăzut

Tulburare de erecție

Ejaculare precoce

Ejaculare întârziată sau absentă

Factorii care pot contribui la disfuncții sexuale:

Factorii predispozanți ( educație restrictivă, relații familiale perturbate, lipsa afecțiunii, experiențe sexuale traumatizante, lipsa educației sexuale)

Factori precipitatori ( relații deficitare cu partenerul, nașterea unui copil, infidelitatea, disfuncții ale partenerului)

Factori care mențin tulburarea ( anxietate, teama de eșec, disfuncții în comunicarea cu partenerul, lipsa atracției față de partener, depresie)

3.2. Temerile care influiențează viața sexuală

Fernsterheim și Jean Baer ( 1977) sunt de părere că există trei categorii de temeri care pot influiența viața sexuală:

Temeri externe ( își au originea în viața cotidiană, în experiențele anterioare ale subiectului, spre exemplu un individ care are fobie de întuneric va evita să facă dragoste cu lumina aprinsă)

Temeri legate de relația interpersonală ( spre exemplu teama de respingere)

Temeri specifice legate de sfera vieții sexuale :

Teama de a nu funcționa adecvat în plan sexual ( anxietatea de performanță)

Teama că partenerul va fi nesatisfăcut

Teama de a nu fi umilit in public ( apare mai des la bărbați terorizați de ideea că s-ar afla despre problema lor și vor fi umiliți de către cei din jur)

Teama de dificultățile sexuale ale partenerului ( dacă partenerul constată că cel de lângă el suferă de anumte disfuncții sexuale se va simți vinovat)

Teama de a nu fi inhibat în plan sexual

Majoritatea disfuncțiilor sociale își au originea în anxietate.

STUDII DE CAZ

STUDIU DE CAZ 1

DATE DE IDENTIFICARE:

S.I. are 40 de ani, informatician, tatăl a doi copii, locuiește împreună cu soția sa.

MOTIVELE PREZENTĂRII LA PSIHOLOG

S.I a primit tratament psihologic pentru atacuri de panică și anxietate generalizată, în urmă cu trei ani ( 10 ședințe) .

“ De trei ani de zile mă simt anxios referitor la locul de muncă. Am senzația că toți colegii vor să facă în așa fel, astfel  încât să fiu dat afară”.  

Când s-a angajat la firma la care lucrează acum, șeful său i-a adus foarte multe laude și l-a făcut așa zis om de bază în firmă.  De atunci a început să se simtă anxios și să aibă atacuri de panică.

“ Aveam senzația că mă sufoc, inima îmi bătea foarte tare și repede, mi-era frică să nu cumva să mor”.

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

Nu are rude cu probleme psihice.

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

Psihice: abuz de cola și tutun

Somatice: nu are

ISTORIC PERSONAL

S.I a primit tratament psihologic pentru atacuri de panică și anxietate generalizată, în urmă cu trei ani ( 10 ședințe) .

“ De trei ani de zile mă simt anxios referitor la locul de muncă. Am senzația că toți colegii vor să facă în așa fel, astfel  încât să fiu dat afară”.  

Când s-a angajat la firma la care lucrează acum, șeful său i-a adus foarte multe laude și l-a făcut așa zis om de bază în firmă. De atunci a început să se simtă anxios și să aibă atacuri de panică.

“ Aveam senzația că mă sufoc, inima îmi bătea foarte tare și repede, mi-era frică să nu cumva să mor”.

După un timp au apărut senzații de nod în gât și transpirații.  Au început să apară atacuri de panică nocturne, cu transpirații puternice, sufocări, palpitații, senzație iminentă că va muri.

Deseori se simte “prins în capcană” și cu o stimă de sine scăzută, dezvoltînd și o depresie secundară, așa cum reiese și în testarea psihologică.

Simptomele de panică au inclus simptome emoționale ( teama de a nu-și pierde controlul), simptome cognitive ( convingere că va muri), simptome comportamentale ( bea mult cola și fuma pentru a se relaxa),  simptome fiziologice ( palpitații, sufocări, amețeli).

Stresorii majori din viața lui S.I. erau cele legate de job, i se dădeau foarte multe sarcini, iar colegii îl săpau ( cum zice el).

ISTORICUL BOLII

S.I. nu avea niciun fel de probleme medicale.

Antecedente personale patologice:

Nu are

STATUS MENTAL

S.I are un coeficient de inteligență mediu, este foarte bine orientat temoporo-spațial, auto și alopsihic, dar prezintă o dispoziție anxioasă.

RELAȚII FAMILIALE:

-provine dintr-o familie înstărită, mama fiind stomatolog, tatăl avocat, destul de severi, aștepând mereu de la client să se ridice așteptărilor lor. Tatăl mereu i-a reproșat că “nu are un job mai pe măsura lui”.

A fost apropiat sufletește mai mult de mamă, deoarece acesta i-a fost în permanență alături și nu i-a judecat opțiunile.

RELAȚII, PRIETENI

– Are mulți prieteni, care i-au rămas alături chiar și în aceste perioade de atac de panică și care încearcă să îl protejeze.

EXAMENUL STĂRII PSIHICE PREZENTE

– Pacientul are o ținută îngrijită

– Gestică amplă, mimică mobilă

-Lucid, orientat temporo spațial și alopsihică

– Nutrește sentimente de devalorizare, hiperemotivitate

– memoria, fără modificări semnificative

-răspunde la întrebări prompt, coerent și detaliat

– discurs centrat pe trecu

-apetit alimentar crescut

DIAGNOSTIC DSM IV

Axa 1 ( tulburări clinice) : tulburare de panică fără agorafobie, anxietate generalizată

Axa 2 ( tulburări de personalitate) : nimic semnificativ clinic

Axa 3 ( boli somatice sau alte condiții medicale) : nimic semnificativ clinic

Axa 4 ( stresori psihosociali) : suport social inadecvat din partea colegilor, probleme de serviciu, condiții de muncă solicitante

Axa 5 ( evaluarea globală a funcționării) : Indice GAF:  55

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

-atacuri de panică inopinate recurente

– frica iminentă de moarte

-absența agorafobiei

-atacurile de panică nu se datorează efectelor fiziologice directe, ale unei substanțe sau ale unei condiții medicale generale.

-pacientul nu reprezintă fobii, tulburare obsesivo-compulsivă, stres posttraumatic, sau anxietate de separare.

CONCLUZIILE EXAMENULUI PSIHOLOGIC- CONCEPTUALIZARE:

Clientul a fost diagnosticat cu atac de panică și anxietate generalizată în urma anamnezei și a interviului clinic. Examenul psihologic a scos în evidență faptul că clientul a dezvoltat atacurile de panică și anxietate generalizată datorită problemelor de la locul de muncă și datorită așteptărilor pe care crede el că le au ceilalți de la el.  Aceste gânduri și așa zisele probleme cu care se confruntă au dus la apariția atacurilor de panică.

OBIECTIVELE INTERVENȚIEI PSIHOLOGICE

-reducerea simptomatologiei

-întărirea eului și a imaginii de sine

-învățarea unor metode simple de relaxare

-training asertiv pentru o mai bună comunicare cu colegii

-schimbarea perspectivei de viață

-ajustarea clientului să conștientizeze resursele adaptative pe care le are la dispoziție pentru a face față problemelor cu care se confruntă.

PLANUL INTERVENȚIEI PSIHOLOGICE

– Tehnici de relaxare

-Tehnici comportamentale : planuri de activități zilnice, stabilirea unor sarcini gradate, monotorizarea atacurilor de panică

-Tehnici cognitive : tehnici de identificare a gîndurilor ce îi survin în timpul atacului de panică, conștientizarea resurselor adaptative pe care le are la dispoziție pentru a face față problemelor cu care se confruntă, training asertiv pentru o mai bună comunicare.

ȘEDINȚA 1

S-a realizat lista de probleme, împreună cu clientul.

Clientul se prezintă cu acuze de tipul: senzații de sufocare, ritm cardiac crescut, senzație de nod în gât, amețeli, gândul că va muri.

I s-a explicat clientului modul în care se va desfășura terapia : o ședință pe săptămână a 60 de minute ședința.

I s-a prezentat clientului diagnosticul și i s-a prezentat  modelul cognitiv al atacului de panică.

I s-a explicat clientului pentru început o serie de tehnici menite să reducă amplitudinea atacului de panică : să respire într-o pungă de hârtie pentru a evita hiperventilația, masarea globilor oculari ( pentru reducerea ritmului cardiac), expirații cât mai puternice.

I s-a explicat  clientului faptul că un adult tânăr suportă un puls de până la 240 bătăi/ minut, fără să i se întâmple ceva.

S-a realizat alianța terapeutică și am încercat să îi arăt că nu este singurul care trece prin așa ceva, arătându-i date statistice cu succese terapeutice în cazuri similare.

S-a realizat interviul clinic structurat împreună cu clientul, și s-a identificat problema țintă prin întrebări de tipul : “ Ce te supără cel mai tare în prezent?” , “ Când au apărut prima dată aceste simptome?”

S-au stabilit scopurile terapeutice: reducerea atacurilor de panică, întărirea eului și a imaginii de sine, învățarea unor metode simple de relaxare, training asertiv pentru o mai bună comunicare cu colegii, schimbarea perspectivei de viață, ajustarea clientului să conștientizeze resursele adaptative pe care le are la dispoziție pentru a face față problemelor cu care se confruntă.

Ședința se încheie cu tehnici d relaxare după metoda Jacobson și trainingul autogen al lui Schultz.

La sfârșitul ședinței clientul completează un chestionar de anxietate. ( Cattell și obține nota brută de 53 și nota standard 9. Asta indică un grad de anxietate ridicat provenit din: slabiciunea Eu-lui).

ȘEDINȚA 2

I s-a explicat clientului interpretarea chestionarului pe care l-a completat în ședința trecută.

Clientul a relatat alte atacuri de panică și gândurile automate acestora, anume că va face un atac de cord și va muri. I s-a cerut să evalueze problema pe o scală de la 0 la 10, clientul evaluând-o la 9, ca și gravitate.

I s-a explicat clientului iraționalitatea acestor convingeri și am încercat împreună să găsim o soluție alternativă.

Clientul a fost întrebat cum ar arăta viața lui fără aceste atacuri de panică. Clientul a răspuns: “ M-aș bucura de viață și poate aș fi altfel la serviciu.”

I s-a solicitat clientului să găsească argumente care să arate că viața lui nu este chiar atât de rea în momentul actual.

Am făcut un exercițiu de relaxare identic celui din prima ședință și i-am dat un CD cu exerciții de relaxare pe care să le practice de două ori pe zi între ședințe.

S-a dat clientului temă pentru acasă să țină un jurnal al atacurilor de panică care să conțină : situația, principalele senzații fiziologice, gânduri negative, răspunsuri raționale alternative, numărul atacurilor de panică.

ȘEDINȚA 3

S-a verificat tema pentru acasă

Clientul a spus că i-a fost de ajutor această teamă și că nu știe cum a ajuns în această situație.

I s-a aplicat modelul ABC.

A.Evenimentul declanșator:

T: Ce crezi că a declanșat această problemă?

C: Nu am încredere în mine. Toată lumea are așteptări mult prea mari de la mine și mi-e teamă să nu îi dezamăgesc.

     B. Gânduri și convingeri iraționale:

C: Am făcut tot ce se putea face, m-am străduit mereu să fiu mai bun. În special tatăl meu spunea că nu sunt bun de nimic, că nu se aștepta să ajung un informatician. Voia să fiu avocat ca el, dar pentru că nu sunt în stare de nimic, am ajuns informatician.

  C: Sentimente și comportamente nedorite

C: Îmi este teamă să mai ies cu prietenii și să fac atunci vreun atac de panică.

I s-a explicat clientului că problema este generată de convingerile iraționale și de distanța dintre ceea ce este și ceea ce ar trebui să fie.

S-a încheiat ședința cu o tehnică de relaxare.

Clientul primește ca temă pentru acasă să facă o listă cu situațiile generatoare de anxietate.

ȘEDINȚA 4

S-a verificat tema pentru acasă, discutând cu clientul toate situațiile generatoare de anxietate.

Dintre acestea, cea care îi produce în mod constant anxietate clientului este atunci cînd șeful său îl întreabă cum merg lucrurile.

S-a explorat împreună cu clientul strategii de a controla simptomele anxietății, cum ar fi distragerea gândurilor.

Am rugat clientul să evalueze această temere pe o scală de la 0 la 10, iar el a spus nouă.

S-au combătut pe rând toate gândurile negative care îi crează clientului sentimente de teamă și le-am înlocuit cu alte gânduri raționale.

S-a practicat o relaxare profundă,am rugat clientul să retrăiască scena în care șeful îl întreabă cum merg lucrurile. La început a apărut sentimentul de panică, dar sub controlul a reușit să se liniștească și să ducă la bun sfârșit sarcina dată.

A fost întrebat pacientul cît îi mai este teamă de această situație și a răspuns că pe o scală de la 0 la 10, alege șapte.

Am învățat clientul să respire abdominal în patru pași și să folosească acest tip de respirație alternativ cu respirația normală în momentul apariției atacului de panică.

S-a încheiat ședința cu un exercițiu de relaxare.

ȘEDINȚA 5

I s-a definit clientului conceptul de asertivitate.

I s-a cerut să alcătuiască o listă cu situații non asertive și să le discutăm împreună și să identifice ce anume i se potrivește mai bine. Clientul a descoperit în urma acestui exercițiu că are un grad mărit de submisivitate, dar și momente de agresivitate în familie, acolo unde se simte mai în siguranță.

I s-a dat ca temă clientului să scrie o scrisoare persoanei cu care a fost cel mai puțin asertiv în ultimul timp, clientul alegându-l pe șeful său.

Am finalizat ședința cu un exercițiu de relaxare.

STUDIU DE CAZ 2.

DATE DE IDENTIFICARE:

Mihai, manager la o firmă de construcții, cu vârsta de 30 de ani,despărțit recent de prietena sa.

MOTIVUL SOLICITĂRII CONSILIERII TERAPEUTICE:

Mihai,, în vârstă de 30 de ani a cerut consielere psihologică datorită anxietății pe care o simte datorită faptului că reușitele sale pe plan emoțional și social sunt sub așteptările lui, făcând uz de alcool.  

ANTECEDENTE HEDEROCOLATERALE:

Pe baza interviurilor realizate s-a constatat că pacientul nu prezintă antecedente hederocolaterale.

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE ALE PACIENTULUI:

Nu prezintă antecedente psihiatrice

-nu se află sub tratament medicamentos

nu prezintă boli cronice sau de altă natură

ISTORIC:

de la vârsta de 6 ani până la vîrsta de 13 ani a fost crescut de bunici, părinții fiind plecați cu job-ul în străinătate. Tătal era zugrav în Italia, iar mama îngrijea bătrâni.  Pacinetul spune că nu a simțit lipsa de afecțiune din partea membrilor familiei.

pe plan afectiv pacientul a suferit datorită despărțirii de iubita sa, după aproape zece ani de conviețuit împreună. Prietena lui a rupt brusc relația, căsătorindu-se cu un bărbat înstărit pe plan financiar. Datorită acestei rupturi, pacientul a suferit un șoc emoțional peste care nici în ziua de azi nu a putut trece. Despărțirea a avut loc în anul 2014. Acest lucru a condus la distorsionări cognitive, ce au dezvoltat gânduri negative și imagine de sine scăzută.

după terminarea facultății, pacientul s-a angajat la o firmă de construcții, devenind chiar manager la firmei.

RELAȚII FAMILIALE:

a fost crescut de bunici

tatăl: zugrav în Italia, fire autoritară și dependent de alcool

mama: îngrijitoare de bătrâni în Italia, fire calmă, submisivă

bunicii: afectoși, veseli, muncitori

RELAȚII:

Pacientul afirmă că relațiile cu prietenii, cât și cu colegii de muncă sunt armonioase și bazate pe respect

Pacientul a intrat de curând într-o relație cu o femeie, pe care a cunoscut-o la o pertrecere a unui prieten.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL:

Axa I – tulburare de dispoziție prin anxietate generalizată

Axa II – tulburare de personalitate obsesiv-fobică

Axa III – fără tulburare somatică

Axa IV- problemă psihosocială de mediu – pacientul a trăit sentiment de separarare de o persoană semnificativă, prietena sa

Axa V – dispoziție anxioasă tranzitorie, scor 75

EXAMEN PSIHIC GENERAL:

ținută îngrijită

postura corporală ușor defensivă

gestică amplă

mimică relaxată

vorbire fluentă

memorie bună

caracteristici aptitudinale: atent, răspunde la întrebările adresate, atent, calm

afect restricționat

dispoziție anxioasă, insomnie, elemente obsesive ( tendință spre perfecționism)

CONCLUZIILE EXAMENULUI PSIHOLOGIC – CONCEPTUALIZARE:

Clientul a fost diagnosticat cu anxietate generalizată în urma anamneze și a interviului clinic. Examenul psihologic a scos în evidență faptul că pacientul a dezvoltat anxietate generalizată în urma despărțirii de iubita lui și tulburare obsesiv-compulsivă datorită tendinței spre perfecționism.

OBIECTIVELE INTERVENȚIEI PSIHOLOGICE:

reducerea simptomatologiei

întărirea eului și a imaginii de sine

învățarea unor metode simple de relaxare

schimbarea perspectivei de viață

ajustarea clientului să realizeze resursele adaptative pe care le are la dispoziție pentru a face față problemelor cu care se confruntă

PLANUL INTERVENȚIEI PSIHOLOGICE:

Tehnici de relaxare

Tehnici comportamentale : planuri de activități zilnice, stabilirea unor sarcini gradate, monotorizarea stării de anxietate

Tehnici cognitive: tehnici de identificare a gândurilor negative, conștientizarea resurselor adaptative pe care le are la dispoziție pentru a face față problemelor cu care se confruntă.

ȘEDINȚA 1 :

S-a realizat lista de probleme împreună cu pacientul.  

Clientul se prezintă cu acuze de tipul : nod în gât, senzație de sufocare, amețeală.

I-am prezentat clientului diagnosticul .

Obiectivele fixate pentru prima ședință au fost : dezvoltarea relației terapeutice, conceptualizarea problemelor pacientului.

După discuție și stabilirea de comun acord a condițiilor ( frecvență:  o ședință pe săptămână) i s-a solicitat clientului să povestească cum decurg relațiile cu familia, prietenii, prietena, colegii de muncă. Scopul acestei solicitări a fost cel de a putea identifica eventuale disfuncții relaționare.

I-am aplicat clientului un test de anxietate ( Cattell) și a obținut scorul scăzut pe Q3 adică un Eu scăzut)

Ca temă pentru acasă I s-a cerut clientului să realizeze o listă cu planurile pe care și le-a făcut și le ordoneze prioritar.

ȘEDINȚA 2  

Obiectivul ședinței l-a constituit identificarea listei de priorități ale clientului. În urma consultării listei s-a putut clarifica modul în care acesta își fixează standardele și intervalul pentru rezolvarea lor.  Astfel s-a putut observa tendința clientului spre perfecționism, dat fiind faptul că și-a fixat scopuri foarte mari și nu s-au luat în calcul anumite variabile : timpul, posibilitățile pe care le are în prezent. S-a mai observat faptul că pacientul are gânduri negative în ceea ce privește posibilitatea atingerilor scopurilor lui, stimă de sine scăzută, teama că nu va reuși ceea ce și-a propus.

Am considerat că este necesar să facem un calcul al timpului necesar pentru realizarea planurilor sale :

cumpărarea unei case : timp – doi ani, locul- oraș, acțiune- căutare și resurse financiare

renunțarea la alcool: timp – câteva luni, locul – oriunde, acțiune – motivație și voință

cumpărarea unei mașini : timp – câteva luni, locul- oriunde, acțiune – căutare și resurse financiare

programare la dentist: timp – câteva zile, locul – cabinet, acțiune- voință

Calcularea timpului s-a dovedit a fi de ajutor clientului.

I s-a dat temă pentru acasă constând în : enunțarea unui set de întrebări pe care le va asocia fiecarui proiect.  Obiectivul urmărit a fost acela de a-l provoca pe client să găsească rezolvare la proiectele sale, dar și pentru a-l face pe client să se centreze mai mult pe problema stării afective.

ȘEDINȚA 3:

Obiectul ședinței a fost acela de a identifica, transforma și a consimți de către client gândurile negative.

În urma temei care I s-a dat în ce-a de-a doua ședință, clientul a relatat faptul că a constat o reducere a motivației în a realiza proiectele și că în urma analizei a avut stări de amețeală, nod în gît, transpirație, doar de la gândul că nu va reuși.

I s-a aplicat clientului un exercițiu de relaxare.

La finalul ședinței l-am întrebat pe client dacă ar dori să-l învăț o metodă de relaxare pe care am putea-o aplica la finalul fiecărei ședințe.

Ședința 4 și 5:

În această ședință i s-a propus clientului să stabilim care sunt gândurile pozitive pe care le-a căpătat în urma ședințelor anterioare.

Ședințele au pornit de la discuții privitoare la  ce s-a mai întâmplat între ședințe până în momentul prezent.  Clientul a relatat că s-a implicat în rezolvarea problemelor de la serviciu că s-a întâlnit cu actuala sa prietenă și că a reușit să ajungă la dentist.

L-am întrebat pe client în ce momente apare cel mai des starea de anxietate. Acesta a spus că apare atunci când nu găsește soluții la problemele cu care se confruntă, când se gândește la fosta lui prietenă, sau o întâlnește întâmplător pe stradă, atunci când trebuie să ia decizii imediate. Clientul a mai spus că îi place să dețină controlul în orice situație

I-am aplicat clientului modelul ABC.

A- Evenimentul declanșator?

T: Ce crezi că a declanșat această stare de anxietate pe care o ai și nevoia de a consuma alcool?

P: Când prietena mea m-a abandonat am simțit că pierd controlul asupra propriei mele vieți. Am început să beau din dorința de a uita, iar încetul cu încetul am devenit dependent.

B- Gânduri negative iraționale

La sfârșitul ședinței i s-a dat pacientului ca temă pentru acasă să își facă un exercițiu de relaxare.

STUDIU DE CAZ 3

Date de identificare:

I.A educatoare 45 de ani proaspăt divorțată, nu are copii.

MOTIVELE PREZENTĂRII LA PSIHOLOG

I.A. a primit tratament psihologic pentru atacuri de panică și anxietate generalizată, în urmă cu un an ( 10 ședințe) .

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

Nu are rude cu probleme psihice.

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

Psihice: abuz de tutun

Somatice: nu are

ISTORIC PERSONAL

I.A. a primit tratament psihologic pentru atacuri de panică și anxietate generalizată, în urmă cu un an ( 10 ședințe). Proaspăt divorțată, nu are copii. A fost căsătorită timp de 25 ani. Motivul divorțului fiind faptul că ea nu poate avea copii. La un an de la divorț i-au apărut : senzații de nod în gât și transpirații.  Au început să apară atacuri de panică nocturne, cu transpirații puternice, sufocări, palpitații, senzație iminentă că va muri.

Deseori se simte “prins în capcană” și cu o stimă de sine scăzută.

Simptomele de panică au inclus simptome emoționale ( teama de a nu-și pierde controlul), simptome cognitive ( convingere că va muri), simptome comportamentale (fuma pentru a se relaxa),  simptome fiziologice ( palpitații, sufocări, amețeli).

Stresorii majori din viața lui I.A. erau cele legate de job, i se dădeau foarte multe sarcini, iar colegii o ignorau des ( cum zice ea).

ISTORICUL BOLII

nu avea niciun fel de probleme medicale.

Antecedente personale patologice:

–          Nu are

STATUS MENTAL

are un coeficient de inteligență mediu, este foarte bine orientată temoporo-spațial, auto și alopsihic, dar prezintă o dispoziție anxioasă.

RELAȚII FAMILIALE:

-provine dintr-o familie cu un statut mediu, mama fostă profesoară de literatură, tatăl fost bucătar, destul de severi, aștepând mereu de la clientă să se ridice așteptărilor lor. Tatăl mereu i-a reproșat că “nu are un job mai pe măsura ei și că nu are copii”.

A fost apropiată sufletește mai mult de mamă, deoarece acesta i-a fost în permanență alături și nu i-a judecat opțiunile.

RELAȚII, PRIETENI

– Are mulți prieteni, care i-au rămas alături chiar și în aceste perioade de atac de panică și care încearcă să îl protejeze. Prietenii i-au fost alături în perioada divorțului.

EXAMENUL STĂRII PSIHICE PREZENTE

– Pacienta are o ținută îngrijită

– Gestică amplă, mimică mobilă

-Lucidă, orientată temporo spațial și alopsihică

– Nutrește sentimente de devalorizare, hiperemotivitate

– memoria, fără modificări semnificative

-răspunde la întrebări prompt, coerent și detaliat

– discurs centrat pe trecut

-apetit alimentar moderat

DIAGNOSTIC DSM IV

Axa 1 ( tulburări clinice) : tulburare de panică fără agorafobie, anxietate generalizată

Axa 2 ( tulburări de personalitate) : nimic semnificativ clinic

Axa 3 ( boli somatice sau alte condiții medicale) : nimic semnificativ clinic

Axa 4 ( stresori psihosociali) : suport social inadecvat din partea colegilor, probleme de serviciu, condiții de muncă solicitante

Axa 5 ( evaluarea globală a funcționării) : Indice GAF:  55

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

-atacuri de panică inopinate recurente

– frica iminentă de moarte

-absența agorafobiei

-atacurile de panică nu se datorează efectelor fiziologice directe, ale unei substanțe sau ale unei condiții medicale generale.

-pacienta nu reprezintă fobii, tulburare obsesivo-compulsivă, stres posttraumatic

CONCLUZIILE EXAMENULUI PSIHOLOGIC- CONCEPTUALIZARE:

Clienta a fost diagnosticată cu atac de panică și anxietate generalizată în urma anamnezei și a interviului clinic. Examenul psihologic a scos în evidență faptul că clienta a dezvoltat atacurile de panică și anxietate generalizată datorită divorțului și datorită așteptărilor pe care crede ea că le au ceilalți de la ea.  Aceste gânduri și așa zisele probleme cu care se confruntă au dus la apariția atacurilor de panică.

OBIECTIVELE INTERVENȚIEI PSIHOLOGICE

-reducerea simptomatologiei

-întărirea eului și a imaginii de sine

-învățarea unor metode simple de relaxare

-training asertiv pentru o mai bună comunicare cu colegii

-schimbarea perspectivei de viață

-ajustarea clientei să conștientizeze resursele adaptative pe care le are la dispoziție pentru a face față problemelor cu care se confruntă.

PLANUL INTERVENȚIEI PSIHOLOGICE

– Tehnici de relaxare

-Tehnici comportamentale : planuri de activități zilnice, stabilirea unor sarcini gradate, monotorizarea atacurilor de panică

-Tehnici cognitive : tehnici de identificare a gîndurilor ce îi survin în timpul atacului de panică, conștientizarea resurselor adaptative pe care le are la dispoziție pentru a face față problemelor cu care se confruntă, training asertiv pentru o mai bună comunicare.

ȘEDINȚA 1

S-a realizat lista de probleme, împreună cu clienta

.

Clienta se prezintă cu acuze de tipul: senzații de sufocare, ritm cardiac crescut, senzație de nod în gât, amețeli, gândul că va muri.

I s-a explicat clientei modul în care se va desfășura terapia : o ședință pe săptămână a 60 de minute ședința.

I s-a prezentat clientei diagnosticul și i s-a prezentat  modelul cognitiv al atacului de panică.

I s-a explicat clientei pentru început o serie de tehnici menite să reducă amplitudinea atacului de panică : să respire într-o pungă de hârtie pentru a evita hiperventilația, masarea globilor oculari ( pentru reducerea ritmului cardiac), expirații cât mai puternice.

I s-a explicat  clientei faptul că un adult tânăr suportă un puls de până la 240 bătăi/ minut, fără să i se întâmple ceva.

S-a realizat alianța terapeutică și am încercat să îi arăt că nu este singura care trece prin așa ceva, arătându-i date statistice cu succese terapeutice în cazuri similare.

S-a realizat interviul clinic structurat împreună cu clienta, și s-a identificat problema țintă prin întrebări de tipul : “ Ce te supără cel mai tare în prezent?” , “ Când au apărut prima dată aceste simptome?”

S-au stabilit scopurile terapeutice: reducerea atacurilor de panică, întărirea eului și a imaginii de sine, învățarea unor metode simple de relaxare, training asertiv pentru o mai bună comunicare cu colegii, schimbarea perspectivei de viață, ajustarea clientei să conștientizeze resursele adaptative pe care le are la dispoziție pentru a face față problemelor cu care se confruntă.

Ședința se încheie cu tehnici de relaxare după metoda Jacobson și trainingul autogen al lui Schultz.

La sfârșitul ședinței clientul completează un chestionar de anxietate. ( Cattell și obține nota brută de 53 și nota standard 9.  Asta indică un grad de anxietate ridicat provenit din: slabiciunea Eu-lui).

ȘEDINȚA 2

I s-a explicat clientei interpretarea chestionarului pe care l-a completat în ședința trecută.

Clienta a relatat alte atacuri de panică și gândurile automate acestora, anume că va face un atac de cord și va muri. I s-a  cerut să evalueze problema pe o scală de la 0 la 10, clienta evaluând-o la 9, ca și gravitate.

I s-a explicat clientei iraționalitatea acestor convingeri și am încercat împreună să găsim o soluție alternativă.

Clienta a fost întrebată cum ar arăta viața lui fără aceste atacuri de panică. Clienta a răspuns: “ M-aș bucura de viață și poate aș fi altfel la serviciu.”

I s-a solicitat clientei să găsească argumente care să arate că viața ei nu este chiar atât de rea în momentul actual.

Am făcut un exercițiu de relaxare identic celui din prima ședință și i-am dat un CD cu exerciții de relaxare pe care să le practice de două ori pe zi între ședințe.

S-a dat clientei temă pentru acasă să țină un jurnal al atacurilor de panică care să conțină : situația, principalele senzații fiziologice, gânduri negative, răspunsuri raționale alternative, numărul atacurilor de panică.

ȘEDINȚA 3

S-a verificat tema pentru acasă

Clienta a spus că i-a fost de ajutor această teamă și că nu știe cum a ajuns în această situație.

I s-a aplicat modelul ABC.

A.Evenimentul declanșator:

T: Ce crezi că a declanșat această problemă?

C: Nu am încredere în mine. Toată lumea are așteptări mult prea mari de la mine și mi-e teamă să nu îi dezamăgesc.

B. Gânduri și convingeri iraționale:

C: Am făcut tot ce se putea face, m-am străduit mereu să fiu mai bună. În special tatăl meu spunea că nu sunt bună de nimic,apoi fostul soț mă acuza că nu fac bună mâncarea, că nu fac copii.

 C: Sentimente și comportamente nedorite

C: Îmi este teamă să mai ies cu prietenii și să fac atunci vreun atac de panică.

I s-a explicat clientei că problema este generată de convingerile iraționale și de distanța dintre ceea ce este și ceea ce ar trebui să fie.

S-a încheiat ședința cu o tehnică de relaxare.

Clienta primește ca temă pentru acasă să facă o listă cu situațiile generatoare de anxietate.

ȘEDINȚA 4

S-a verificat tema pentru acasă, discutând cu clienta toate situațiile generatoare de anxietate.

Dintre acestea, cea care îi produce în mod constant anxietate clientei este atunci cînd vede copii pe stradă. S-a explorat împreună cu clientul strategii de a controla simptomele anxietății, cum ar fi distragerea gândurilor.

Am rugat clienta să evalueze această temere pe o scală de la 0 la 10, iar el a spus nouă.

S-au combătut pe rând toate gândurile negative care îi crează clientei sentimente de teamă și le-am înlocuit cu alte gânduri raționale.

S-a practicat o relaxare profundă,am rugat clienta să retrăiască scena în care vede un copil pe stradă. La început a apărut sentimentul de panică, dar sub controlul  a reușit să se liniștească și să ducă la bun sfârșit sarcina dată.

A fost întrebat  pacientul cît îi mai este teamă de această situație și a răspuns că pe o scală de la 0 la 10, alege șapte.

Am învățat clienta să respire abdominal în patru pași și să folosească acest tip de respirație alternativ cu respirația normală în momentul apariției atacului de panică.

S-a încheiat ședința cu un exercițiu de relaxare.

ȘEDINȚA 5

I s-a definit clientei conceptul de asertivitate.

I s-a cerut să alcătuiască o listă cu situații non asertive și să le discutăm împreună și să identifice ce anume i se potrivește mai bine. Clienta a descoperit în urma acestui exercițiu că are un grad mărit de submisivitate, dar și momente de agresivitate în familie, acolo unde se simte mai în siguranță.

I s-a dat ca temă să scrie o scrisoare persoanei cu care a fost cel mai puțin asertiv în ultimul timp, clientul alegându-l pe fostul soț.

Am finalizat ședința cu un exercițiu de relaxare.

BIBLIOGRAFIE:

1. Arnold, P. D., & Taillefer, S. (2011). Genetics of childhood and adolescent anxiety. In D. McKay & E. A. Storch (Eds.), Handbook of child and adolescent anxiety disorders (pp. 49-73). New York: Springer.

2. Bandura, A. (1968). A social learning interpretation of psychological dysfunctions. In P. London & D. L. Rosenhan (Eds.), Foundations of abnormal psychology. New York: Holt, Rinehart & Winston.

3. Bandura, A. (1968). Imitation. In D. L. Sills (Ed.), International encyclopedia of the social sciences (Vol. 7). New York: Macmillan.

4. Barlow, D.H. (1994). Psychological intervention in the era of managed Competition. Clinical Psychology: Science and Practice

5. Barlow D.H., (2002) Anxiety and eats disorders: the nature and treatment of anxiety and panic, 2nd ed., New York Guilford Press.

6. Barlow D.H., Durand V.M, ( 2009) Abnormal Psychology, An Integrative Approach, 5th ed., Wadsworth Cengace Learning

7. Bernard , E , Using Rationale Emotive Therapy Effectively. A Practitioner's Guide. Plenum Press, New York, London, 1991.

8. Chorpita B.F., Barlow D.H., ( 1998) The development of anxiety : the role of control in the early environment, Psychological Buletin

9. Dan J. Stein, M.D. Clinical Manuals of Anxiety Disorders

10. David H. Barlow ( 2009) Clinical Handbook of Psychological Disorders, Third edition: A step-by-step treatment manual

11. Dafinoiu, I., Vargha J.-L. (2005). Psihoterapii Scurte:. strategii, metode, tehnici, Editura Polirom, Iași.

12. David, D. (2006). Psihologie clinică și psihoterapie: fundamente, Editura Polirom, Iași.

13. Enăchescu C., (2005)  Tratat de psihopatologie, edit. Polirom, București

14. Gavin Andrews , Mark Creamer, Rocco Crino ( 2007)  Psihoterapia tulburărilor anxioase, edit. Polirom

15. Holdevici I ( 2011)., Psihoterapia anxietății, abordări cognitiv-comportamentale , edit. Universitară București

16. Holdevici I., ( 1998) Psihoterapia Tulburărilor anxioase, edit. Ceres, București

17. Ionescu, G (1995). Tratat de Psihologie Medicala si Psihoterapie. Ed. ASKLEPIOS.

18. Karen Horney ( 1998) ., Conflictele noastre interioare, o teorie constructivă asupra nevrozei., edit. IRI, București

19. Kendler K.S., Kesller, R.P., Walters E.E., Mac Lean, Neale M.C., Heath A.C., Eaves J.P., (1995) Stressful life events, genetic liability, end on set of an episode of major depression in woman, American Journal of Psychiatry, 152, 833-842

20. Lurențiu Mitrofan și Sorina Daniela Dumitrache ( 2010)  Compediu de fobii., edit. SPER, București.

21. Lehman, C.L., Brown, T.A., Barlow, D.H. (1998). Effects of cognitive-behavioral treatment for panic disorder with agoraphobia on concurrent alcohol abuse. Behavior Therapy

22. Manualul de diagnostic si statistica al tulburarilor mentale (DSM-IV)

23. Murray C.J., Lopes A.D ( 1996) The Global Burden of Disease: A comprehensive assement of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020, Harvard School of Public Health, Cambridge, MA.

24. Popescu-Neveanu, P ( 1978)   Dicționar de psihologie , edit. Albatros, Bucuresti

25. Rapee, R., Wignall, A., Hudson, J. și Schniering, C. (2009)  Tratamentul anxietății la copii și adolescent, Cluj-Napoca: ASCR

26. Sank, L. I.; Shaffer, S. Carolyn A Therapist's Manual for Cognitive Behavior Therapy in Groups. Plenum Press, New York and London, 1984

27. Schniering, C., Hudson, J. L., & Rapee, R. M. (2000). Issues in the assessment and diagnosis of anxiety disorders in children and adolescents, Clinical Psychology Review

28. Yerkes RM, Dodson JD ( 1908). The relation of strength of stimulus to rapidity of habit-formation.J.Comp.Neurol.Psychol.

29. http://www.psyclinic.ro/Anxietatea-generalizata_ingrijorari-excesive.html

30. http://www.amtsibiu.ro/Arhiva/2013/Nr1-ro/Draghici_pdf.pdf

Anexa 1. Chestionarul privind anxietatea , Cattell

În studiile de caz am folosit drept chestionar privind anxietatea, instrumental Cattell.

Chestionarul are 40 itemi organizati pe de o parte dupa factorii primari componenti si dupa caracterul manifest sau interiorizat al manifestarilor simptomatice, pe de alta parte. Primii 20 itemi se refera la manifetari indirecte, voalate ale anxietatii iar ceilalti 20 la expresia directa a starii în comprtament. Raportul între scorurile brute partiale la cele 2 jumatati ae testului: A si B, devine un indice pentru gradul de mascare sau acentuare în comportament a anxietatii (independent de nota generala de anxietate). Un raport supraunitar indica tendinta de mascare iar unul subunitar tendinta de exprimare deschisa. 

Factorul anxietate este unul dintre factorii secundari ai personalitati, reprezentând o combinatie particulara a 5 dintre factorii primari: Q3 – Constiinta de sine, C – Forta eului, L – Propensiunea paranoida, O – Tendinta spre culpabilitate si Q4 – Tensiunea ergica.

Dintre componentele primare ale anxietatii Q3 si Q4 sunt cel mai direct legate si influentate de mediu iar C are o importanta contributie ereditara. Factorii O si L sunt cei mai stabili. Situatiile stresante determina o mai puternica presiune a pulsiunilor (Q4 ridicat) si tulbura un eu imatur (C scazut).

Pentru Cattell, anxietatea priveste caracteristici precum: tensiunea interioara, instabilitatea, lipsa de încredere în sine, rezerva în asumarea situatiilor de risc, temeri, manifestari psihosomatice amplificate în plan subiectiv. Anxietatea difera de nevrotism prin accentul pus în cazul nevrotismului pe incapacitatea de adaptare la situatii noi si rigiditatea comportamentului.

Cotele ridicate, începând cu nota standard 7, indica instalarea anxietatii. Nivelul 10 pe o scala în 11 trepte indica necesitatea interventiei terapeutice. Nevroza, ca dimensiune independenta de anxietate, duce la cresterea scorului anxietatii, în unele stari nevrotice putând fi întâlnite cresteri extreme ale anxietatii. Un nevrotic va avea în genere scoruri între 7 si 8. De asemenea, nivelul scorului standard diferentiaza între un diagnostic de isterie de angoasa sau nevoza de angoasa (75% dintre bolnavi au note peste 7) si normalitate (75% dintre "normali" au un scor sub 7). Starile psihotice determina de asemenea o crestere a scorurilor la anxietate mai accentuata decât la nevrotici (deci peste 8). Se poate distinge între anxietate "normala", când starea psihica este direct dependenta de o situatie existentiala stresanta (anxiogena) si anxietatea de tip patologic.

Cattell acorda o importanta deosebita anxietatii ca dimensiune majora a personalitatii, datorita consecintelor negative pe care aceasta le poate avea asupra functionarii fizice si psihice a individului .

Cattell considera ca anxietatea este atat o stare a subiectului, cat si o trasatura.

Anxietatea-trasatura se refera la acei subiecti care traiesc o anxietate cronica, in acest caz ea devenind factor de personalitate.

In urma analizei factoriale a rezultat faptul ca anxietatea se compune din factorii O – Q.

O persoana cu anxietate cronica va fi afectata cu usurinta de propriile sentimente, suspicioasa fata de ceilalti, va trai o permanenta aprehensiune a unor pericole, va avea tendinta de a se culpabiliza, va fi supraincordata, iritabila si va avea o imagine de sine neadecvata.

BIBLIOGRAFIE:

1. Arnold, P. D., & Taillefer, S. (2011). Genetics of childhood and adolescent anxiety. In D. McKay & E. A. Storch (Eds.), Handbook of child and adolescent anxiety disorders (pp. 49-73). New York: Springer.

2. Bandura, A. (1968). A social learning interpretation of psychological dysfunctions. In P. London & D. L. Rosenhan (Eds.), Foundations of abnormal psychology. New York: Holt, Rinehart & Winston.

3. Bandura, A. (1968). Imitation. In D. L. Sills (Ed.), International encyclopedia of the social sciences (Vol. 7). New York: Macmillan.

4. Barlow, D.H. (1994). Psychological intervention in the era of managed Competition. Clinical Psychology: Science and Practice

5. Barlow D.H., (2002) Anxiety and eats disorders: the nature and treatment of anxiety and panic, 2nd ed., New York Guilford Press.

6. Barlow D.H., Durand V.M, ( 2009) Abnormal Psychology, An Integrative Approach, 5th ed., Wadsworth Cengace Learning

7. Bernard , E , Using Rationale Emotive Therapy Effectively. A Practitioner's Guide. Plenum Press, New York, London, 1991.

8. Chorpita B.F., Barlow D.H., ( 1998) The development of anxiety : the role of control in the early environment, Psychological Buletin

9. Dan J. Stein, M.D. Clinical Manuals of Anxiety Disorders

10. David H. Barlow ( 2009) Clinical Handbook of Psychological Disorders, Third edition: A step-by-step treatment manual

11. Dafinoiu, I., Vargha J.-L. (2005). Psihoterapii Scurte:. strategii, metode, tehnici, Editura Polirom, Iași.

12. David, D. (2006). Psihologie clinică și psihoterapie: fundamente, Editura Polirom, Iași.

13. Enăchescu C., (2005)  Tratat de psihopatologie, edit. Polirom, București

14. Gavin Andrews , Mark Creamer, Rocco Crino ( 2007)  Psihoterapia tulburărilor anxioase, edit. Polirom

15. Holdevici I ( 2011)., Psihoterapia anxietății, abordări cognitiv-comportamentale , edit. Universitară București

16. Holdevici I., ( 1998) Psihoterapia Tulburărilor anxioase, edit. Ceres, București

17. Ionescu, G (1995). Tratat de Psihologie Medicala si Psihoterapie. Ed. ASKLEPIOS.

18. Karen Horney ( 1998) ., Conflictele noastre interioare, o teorie constructivă asupra nevrozei., edit. IRI, București

19. Kendler K.S., Kesller, R.P., Walters E.E., Mac Lean, Neale M.C., Heath A.C., Eaves J.P., (1995) Stressful life events, genetic liability, end on set of an episode of major depression in woman, American Journal of Psychiatry, 152, 833-842

20. Lurențiu Mitrofan și Sorina Daniela Dumitrache ( 2010)  Compediu de fobii., edit. SPER, București.

21. Lehman, C.L., Brown, T.A., Barlow, D.H. (1998). Effects of cognitive-behavioral treatment for panic disorder with agoraphobia on concurrent alcohol abuse. Behavior Therapy

22. Manualul de diagnostic si statistica al tulburarilor mentale (DSM-IV)

23. Murray C.J., Lopes A.D ( 1996) The Global Burden of Disease: A comprehensive assement of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020, Harvard School of Public Health, Cambridge, MA.

24. Popescu-Neveanu, P ( 1978)   Dicționar de psihologie , edit. Albatros, Bucuresti

25. Rapee, R., Wignall, A., Hudson, J. și Schniering, C. (2009)  Tratamentul anxietății la copii și adolescent, Cluj-Napoca: ASCR

26. Sank, L. I.; Shaffer, S. Carolyn A Therapist's Manual for Cognitive Behavior Therapy in Groups. Plenum Press, New York and London, 1984

27. Schniering, C., Hudson, J. L., & Rapee, R. M. (2000). Issues in the assessment and diagnosis of anxiety disorders in children and adolescents, Clinical Psychology Review

28. Yerkes RM, Dodson JD ( 1908). The relation of strength of stimulus to rapidity of habit-formation.J.Comp.Neurol.Psychol.

29. http://www.psyclinic.ro/Anxietatea-generalizata_ingrijorari-excesive.html

30. http://www.amtsibiu.ro/Arhiva/2013/Nr1-ro/Draghici_pdf.pdf

Anexa 1. Chestionarul privind anxietatea , Cattell

În studiile de caz am folosit drept chestionar privind anxietatea, instrumental Cattell.

Chestionarul are 40 itemi organizati pe de o parte dupa factorii primari componenti si dupa caracterul manifest sau interiorizat al manifestarilor simptomatice, pe de alta parte. Primii 20 itemi se refera la manifetari indirecte, voalate ale anxietatii iar ceilalti 20 la expresia directa a starii în comprtament. Raportul între scorurile brute partiale la cele 2 jumatati ae testului: A si B, devine un indice pentru gradul de mascare sau acentuare în comportament a anxietatii (independent de nota generala de anxietate). Un raport supraunitar indica tendinta de mascare iar unul subunitar tendinta de exprimare deschisa. 

Factorul anxietate este unul dintre factorii secundari ai personalitati, reprezentând o combinatie particulara a 5 dintre factorii primari: Q3 – Constiinta de sine, C – Forta eului, L – Propensiunea paranoida, O – Tendinta spre culpabilitate si Q4 – Tensiunea ergica.

Dintre componentele primare ale anxietatii Q3 si Q4 sunt cel mai direct legate si influentate de mediu iar C are o importanta contributie ereditara. Factorii O si L sunt cei mai stabili. Situatiile stresante determina o mai puternica presiune a pulsiunilor (Q4 ridicat) si tulbura un eu imatur (C scazut).

Pentru Cattell, anxietatea priveste caracteristici precum: tensiunea interioara, instabilitatea, lipsa de încredere în sine, rezerva în asumarea situatiilor de risc, temeri, manifestari psihosomatice amplificate în plan subiectiv. Anxietatea difera de nevrotism prin accentul pus în cazul nevrotismului pe incapacitatea de adaptare la situatii noi si rigiditatea comportamentului.

Cotele ridicate, începând cu nota standard 7, indica instalarea anxietatii. Nivelul 10 pe o scala în 11 trepte indica necesitatea interventiei terapeutice. Nevroza, ca dimensiune independenta de anxietate, duce la cresterea scorului anxietatii, în unele stari nevrotice putând fi întâlnite cresteri extreme ale anxietatii. Un nevrotic va avea în genere scoruri între 7 si 8. De asemenea, nivelul scorului standard diferentiaza între un diagnostic de isterie de angoasa sau nevoza de angoasa (75% dintre bolnavi au note peste 7) si normalitate (75% dintre "normali" au un scor sub 7). Starile psihotice determina de asemenea o crestere a scorurilor la anxietate mai accentuata decât la nevrotici (deci peste 8). Se poate distinge între anxietate "normala", când starea psihica este direct dependenta de o situatie existentiala stresanta (anxiogena) si anxietatea de tip patologic.

Cattell acorda o importanta deosebita anxietatii ca dimensiune majora a personalitatii, datorita consecintelor negative pe care aceasta le poate avea asupra functionarii fizice si psihice a individului .

Cattell considera ca anxietatea este atat o stare a subiectului, cat si o trasatura.

Anxietatea-trasatura se refera la acei subiecti care traiesc o anxietate cronica, in acest caz ea devenind factor de personalitate.

In urma analizei factoriale a rezultat faptul ca anxietatea se compune din factorii O – Q.

O persoana cu anxietate cronica va fi afectata cu usurinta de propriile sentimente, suspicioasa fata de ceilalti, va trai o permanenta aprehensiune a unor pericole, va avea tendinta de a se culpabiliza, va fi supraincordata, iritabila si va avea o imagine de sine neadecvata.