Implicatii ale Relatiei de Atasament In Aparitia Tulburarii de Personalitate de Tip Anxios

CUPRINS :

CAPITOLUL I Atasamentul

Definitie

Teoria atasamentului

Structura atasamentului

Modele internalizate de reprezentare a atasamentului

Tipuri de atasament la copil si adult

Beneficiile atasamentului sigur

Repercursiunile atasamentului nesigur

Rolul stilului de atasament in structurarea personalitatii

CAPITOLUL II Personalitatea

2.1.Definirea personalitatii. Delimitari conceptuale.

2.2.Recunoasterea tulburarilor de personalitate

2.3.Caracteristicile obisnuite ale pacientilor cu tulburari de personalitate

2.4.Clasificare tulburari de personalitate

2.5.Tulburarea de personalitate evitanta

2.6.Tulburarea de personalitate dependenta

2.7.O posibila etiologie a tulburarilor de personalitate

2.8.Cauze medicale ale schimbarilor de personalitate

2.9.Mecanism de coping

CAPITOLUL III Anxietatea

3.1.Definitie

3.2.Cauzele anxietatii

3.3.Anxietatea la diferite varste

3.3.1. Emotionalitatea la copil si adolescent

3.3.2. Anxietatea la copilul mic

3.3.3. Anxietatea copilului si adolescentului

3.3.4. Efectele anxietatii asupra adolescentilor

3.3.5. Etiopatogenie

3.4.Clasificare

3.4.1. Clasificare tulburari de anxietate

CAPITOLUL IV Studii de caz

CAPITOLUL V Concluzii

BIIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I – Atasamentul

Definitie

Atașament înseamnă, în esență, apropierea preferențială, dezinteresată și parțial inconștientă a unei persoane de o alta. Atașamentul are caracter dinamic, adică apare, se formează, se„maturizează", atinge apogeul în anumite condiții ale copilăriei, se poate deteriora sub incidența unor actori, slăbește și chiar dispare atunci când persoana atașată dispare și ea. În mod normal,atașamentul trebuie să reziste sub o anumită formă toată viața. Relațiile de atașament au – conștient sau nu, misiunea de a proteja persoana mai slabă, vulnerabilă în raport cu factorii sau agenții externi sau interni. În această perspectivă, atașamentul poate fi definit din această perspectivă, drept mecanism de protecție în legătură directă cu diferitele mecanisme de autoapărare a individului în cauză – retragerea în sine, uitarea etc.

Teoria atasamentului

Teoria atasamentului are o importanta fundamentala pentru intelegerea tulburarilor grave ale personalitatii. Cercetatori precum Safran si Segal (1990), Liotti (1991), dar si Carlo Perris (1988, 1989, 1991) i-au semnalat importanta din perspectiva dezvoltarii "vulnerabilitatii individuale" in raport cu tulburari psihopatologice precum: schizofrenia, depresia si tulburarile de personalitate.

In ceea ce priveste geneza unei tulburari a personalitatii, este necesar sa se ia in consideratie atat diferentele temperamentale deja prezente la nastere determinate genetic, precum si unul din factorii care contribuie la conditionarea calitatii interactiunilor psiho-sociale cum ar fi stilul de atasament. Variatiile gradului in care sunt prezente la nas- tere dimensiuni de temperament precum cautarea noutatii, evitarea monotoniei, agresivitatea contribuie la influentarea calitatii tranzactiilor dintre copil si aceia care-l ingrijesc, in definitiv a stilului de atasament. Hay (1980) a precizat ca un atasament sigur este o preachizitie fundamentala a invatarii. Acest cercetator a afirmat ca pana si urmarirea figurii de atasament are functia de a facilita invatarea. Atasamentul devine astfel o prerechizita obligatorie a procesului de invatare, deci a dobandirii caracterului, a doua dimensiune majora a personalitatii achizitionata prin invatare.

Conceptiile bazate pe teoria atasamentului tratate amplu in lucrarile grupului lui Guidano, Liotti si Reda (Guidano si Liotti, 1983; Reda, 1986; Guidano, 1987; Liotti, 1991) permit, pe baza analizei tipului de atasament, sa se faca predictii asupra principalelor caracteristici ale tulburarii de personalitate ce se vor intalni mai tarziu in viata adulta.

Structurarea atasamentului

John Bowlby s-a desprins foarte repede de conceptia motivatiilor umane centrata pe gratificarea pulsiunilor primare dezvoltata de Freud si, utilizand o abordare etologica, a fost preocupat sa demonstreze ca atasamentul la o figura principala este un proces independent si primar, ce reprezinta o caracteristica universala a primatelor, inclusiv omul, si ca este prezenta chiar si la specii inferioare. Dupa John Bowlby, atasamentul este o clasa de comportamente sociale cu o functie specifica proprie, care este in mod esential aceea de a putea mentine proximitatea cu o alta fiinta a propriei specii considerate mai puternice si in masura sa protejeze.

Nevoia de atasament face parte din necesitatile de baza ale fiintei umane, este innascuta si are drept scop supravietuirea. Interactiunea genotipului cu factorii de mediu: stimuli, persoana de referinta si nisa de protectie duc la formarea matricei primare de atasament.
Nisa securizanta s-ar defini prin asigurarea unui spatiu in care nivelul de stres perceput de copil e minimum si prin faptul ca-i permite o explorare interesanta, stimulativa, cu stimuli pozitivi, interesanti pentru constituirea unei matrice de atasament sigur. Prin repetari si experiente succesive, se structureaza scheme comportamentale, care asigura formarea unui sistem coerent, cu semnificatii clare pentru partenerii in actiune, generand la copil un tip de atasament sigur.

Absenta fizica a persoanei care acorda ingrijiri sau incoerenta si inconsistenta stimulilor, impredictibilitatea cu care il invadeaza sau il lasa in asteptare, oscilatiile de intensitate imprevizibile ale stimulilor, bruschetea manipularilor sau absenta oricarei atingeri creeaza un haos in interpretari care nu lasa loc sistematizarilor si decodarilor necesare si ca urmare vor conduce la formarea unei matrice de atasament nesigur sau dezorganizat. O precizare importanta a lui Bowlby este ca dezvoltarea atasamentului si vicisitudinile sale succesive presupun prin definitie o diada adultcopil aflata in interactiune. Pentru crearea unui sistem de atasament, cei doi parteneri trebuie sa participe activ in acest sistem intr-un mod comprehensibil unul pentru altul.

Interactiunea, necesitand acordaj afectiv la inceput mai ales din partea adultului, presupune integritatea senzoriala a celor doi (comunicare din priviri, atingeri, pozitii confortabile in contact strans, recunoastere reciproca prin mirosuri, gusturi), care, legate de prezenta reconfortanta, dau sensul "impartasirii" (sharing). Astfel, adultul gase ste pentru copil, explica, "traduce", "decodeaza" semnificatia mediului complex, redandu-i copilului informatia procesata de cele mai multe ori prin comunicare non-verbala dintr-un sistem senzorial in altul. Asa isi reprezinta sugarul lumea in semnificatia ei pentru fiinta sa in acea conjunctura in prezenta si proximitatea celuilalt, care devine investit cu incredere sau suspiciune, prin suprapunere cu propriile trairi. Un adult, el insu si cu un sistem de atasament sigur dobandit in interactiune cu proprii parinti intr-o nisa stabila, are toate sansele sa transmita acela si tip de atasament copilului.

Modele internalizate de reprezentare a atasamentului

Conform lui Bowlby, in primul an de viata, un copil, prin experientele timpurii cu persoanele de ingrijire, dezvolta o reprezentare mintala a sinelui si a figurilor de atasament ce raman destul de stabile in timp. Modelele internalizate de reprezentare a sinelui si a celorlalti au scopul de a organiza si procesa informatii referitoare la ata- sament si de a planifica actiunile viitoare. In etapele urmatoare, reprezentarea atasamentului de copilul mic devine fundamentul dezvoltarii personalitatii sale.

Bazat pe modelele internalizate de reprezentare a atasamentului, copilul mic si, mai tarziu, prescolarul, scolarul, adolescentul si adultul dezvolta expectante despre sine si altii ca fiind dorit sau nedorit, demn de ingrijiri si protectie din partea altora, disponibili sau indisponibili spre a i-o oferi.

Modelul internalizat de reprezentare a atasamentului mama-copil constituie doar o prima etapa, fiinta umana orientandu-se spre un sistem individual, caracterizat printr-o reglare interna a sinelui atat la nivel cognitiv, cat si emotional. Reglarea emotionala, atat la nivel intrapsihic, cat si interpersonal, reprezinta o achizitie fundamentala a dezvoltarii psihologice a copilului. Emotiile joaca un rol important pentru a ajuta la evaluarea mediului inconjurator, a disponibilitatii figurilor de atasament si, nu in ultimul rand, in a mentine un sens al sigurantei interioare. Aceste functii de reglare opereaza pe doua niveluri:

– la un nivel de baza al emotiilor, precum teama si disconfortul, activeaza sistemul de

atasament si comunica mamei/persoanei de ingrijire nevoia copilului de protectie si

confort;

la un nivel mai inalt, emotiile asigura copilului feed-back-uri despre incercarile sale reusite de a obtine confort si de a mentine o relatie, cu un "celalalt" semnificativ pentru sine.

Tipuri de atasament la copil si adult

Central in teoria lui Bowlby este conceptul de comportament relativ la atasament ("attachment behavior"), studiat apoi in profunzime de alti cercetatori cu ajutorul unei strategii de observare particulare dezvoltate de Mary Ainsworth (Ainsworth si altii, 1978; Main&Weston, 1982).

Un avantaj al focalizarii acestui tip de comportament consta in faptul ca el este usor de observat si cuantificat si ca, in acelasi timp, se poate acorda cu usurinta atentie atat comportamentelor ce releva cautarea proximitatii, cat si acelora ce releva opusul (evitarea proximitatii).

Mary Ainsworth, cel de-al doilea pionier al teoriei atasamentului, a elaborat bine cunoscutul experiment "Strange Situation" prin care se pot observa modelele internalizate de reprezentare a atasamentului, formate deja la 1 an/1 an si jumatate. Aceasta procedura supune copilul la sapte situatii a cate trei minute, total 21 de minute, urmarind interactiunile, respectiv atitudinea dintre cei doi parteneri ai diadei, mama si copilul, in conditii de stres prin schimbare de mediu si in prezenta unei persoane nefamiliare copilului. Camera in care decurge experimentul este un mediu nou, straniu pentru copil si, in acelasi timp, este un mediu interesant, plin de jucarii, de noutati interesante de explorare.

Comportamentul copilului este cotat de cercetatori in faza de reuniune cu mama care l-a lasat 3 minute cu o persoana straina si a revenit, ca apoi sa il lase din nou singur pentru 3 minute, urmand sa revina mama dupa alte 3 minute. In acest experiment, atentia se concentreaza asupra comportamentului manifestat de copil in toate episoadele, pentru a vedea daca acesta se simte mai bine in prezenta mamei. In urma acestui experiment devenit clasic, se pot descrie urmatoarele tipuri de atasament:

Copilul atasat sigur: Este suparat cand mama pleaca lasandu-l in acest loc strain, dar la intoarcerea mamei cauta proximitatea ei si accepta confortul care i se ofera. De asemenea, poate fi putin afectat de plecarea mamei, dar la revenire ii adreseaza un zambet sau ii cauta privirea si se lasa mangaiat.

Copilul cu atasament nesigur

– anxios-evitant: Este nesigur in explorare, se desprinde greu de mama, este rezervat si timid, la plecarea mamei se calmeaza greu, dupa reintalnire, desi se lasa luat in brate, pastreaza o mica bariera (fie o mana, un cot) intre corpul mamei si al sau fiind vigilent, conform experientelor anterioare.

– anxios-rezistent: Pare hiperkinetic, nu exploreaza mediul sau o face inconstant, la plecarea mamei este inconsolabil, iar la intoarcerea ei nu se lasa luat in brate, ci se zbate, se loveste incercand "sa scape", fuge departe, este rezistent la consolare dorind printr-o astfel de strategie sa transmita toata nefericirea acumulata, de teama ca nu este inteles corect in incercarile lui de a face fata stresului.

– ambivalent: Copilul este anxios dupa despartirea de mama; este afectat in timpul separarii; ambivalent, cand cauta si evita simultan contactul cu mama.

Copilul cu atasament dezorrele tipuri de atasament:

Copilul atasat sigur: Este suparat cand mama pleaca lasandu-l in acest loc strain, dar la intoarcerea mamei cauta proximitatea ei si accepta confortul care i se ofera. De asemenea, poate fi putin afectat de plecarea mamei, dar la revenire ii adreseaza un zambet sau ii cauta privirea si se lasa mangaiat.

Copilul cu atasament nesigur

– anxios-evitant: Este nesigur in explorare, se desprinde greu de mama, este rezervat si timid, la plecarea mamei se calmeaza greu, dupa reintalnire, desi se lasa luat in brate, pastreaza o mica bariera (fie o mana, un cot) intre corpul mamei si al sau fiind vigilent, conform experientelor anterioare.

– anxios-rezistent: Pare hiperkinetic, nu exploreaza mediul sau o face inconstant, la plecarea mamei este inconsolabil, iar la intoarcerea ei nu se lasa luat in brate, ci se zbate, se loveste incercand "sa scape", fuge departe, este rezistent la consolare dorind printr-o astfel de strategie sa transmita toata nefericirea acumulata, de teama ca nu este inteles corect in incercarile lui de a face fata stresului.

– ambivalent: Copilul este anxios dupa despartirea de mama; este afectat in timpul separarii; ambivalent, cand cauta si evita simultan contactul cu mama.

Copilul cu atasament dezorganizat: Exploreaza mediul haotic, fara scop. La plecarea mamei, se lasa consolat de persoane straine, prezinta un comportament adeziv sau indiferent, atat fata de straini, cat si fata de parinte, nu pare sa diferentieze persoanele familiare de cele straine sau pare indiferent fata de tot sau toate. Acesti copii se pare ca au o istorie in care nu s-au putut atasa de nici un adult semnificativ, fie prin absenta fizica a acestuia, fie ca nu era disponibil (boala, alcoolism, depresie), existand pentru acesti copii un risc extrem de inalt in personogeneza, cat si pentru psihopatologie sau o existenta marginala.

Mary Main extinde perspectiva teoriei atasamentului studiind istoria de viata a adultului cu referire la sistemul de atasament (figura principala si figurile secundare de atasament), incercand sa determine o corespondenta intre tipurile de atasament descrise in mica copilarie si comportamentele adultului posibil manifeste in intimitate, in cuplul cu partenerul de sex opus, dar mai ales in cele cu proprii copii. "Interviul de Atasament al Adultului" (The Adult Attachment Interview, AAI), dezvoltat de Nancy Kaplan si Mary Main, cere individului sa reflecteze asupra relatiilor de atasament precoce si asupra experientelor acestuia in acest sens.

Pe baza acestui interviu putem descrie urmatoarele tipuri de atasament la adult, corelate cu tipurile de atasament din mica copilarie si respectiv tipul de atasament care se poate dezvolta la copiii acestor adulti:

Adultul atasat autonom

– In copilarie a fost atasat sigur, a dobandit un grad de independenta, autonomizare, poate descrie coerent experientele proprii de atasament, chiar daca sunt dureroase. Este capabil de realizarea cu usurinta a proceselor de adaptare.

– Detasare, fiind increzator in unicitatea si forta cuplului si a capacitatilor fiecaruia de a reface echilibrul temporar pierdut. Poate descrie dificultati cu parintii, inclusiv traume sau abandon, dar isi mentine o inteleapta balanta in integrarea trecutului cu experientele sale actuale.
– In relatia cu copilul prezinta incredere in sine ce-i permite creativitate, flexibilitate in aceasta relatie. Calmeaza si reconforteaza partenerul (copilul etc.) intr-o relatie de placere impartasita, imprimand copilului un atasament sigur, iar partenerului adult, securizare.

Adultul cu atasament dezinteresat (indiferent)

– In copilarie corespunde unui atasament ambivalent (evitant), presupune experiente amprentate de teama. Este inflexibil si evitant (decat sa raneasca din nou, mai bine pretinde ca nu e interesat de acea relatie, in care este sigur ca va esua din nou si acest lucru i se pare de netolerat).

– Idealizeaza relatia cu parintii, este incoerent si inconsistent in relatarea amintirilor despre copilarie, persista obsesiv in afirmatiile standard pozitive despre rolurile parentale. Tinde sa idealizeze copilaria, descriind-o ca sigura, minunata, dar imaginile evocate nu constituie suportul pentru protectie si ingrijire, care, de fapt, reprezinta portretul actual idealizat al persoanei in cauza.

Adultul cu atasament preocupat:

– In copilarie corespunde unui atasament anxios rezistent, este invadat de amintiri dureroase in care relateaza drama inconstantei, incoerenta experientelor micii copilarii;

– Interactioneaza imprevizibil la stari de frustrare, cu agresivitate, manie, iar histrionismul posibil are un patetism greu de confundat. Nu are structurat un sistem de atasament anume in care sa poata avea totala incredere, fiind suspicios, e gelos pe orice alt tip real sau imaginar de relatie al persoanei iubite. Se chinuie pe sine si pe altii cautand dovezi, niciodata suficiente.
– Devine astfel abuziv in relatiile de intimitate sau va imita modelul propriilor parinti, transmitand in acest fel un sistem de atasament nesigur anxios copilului.

4. Adultul cu atasament dezorganizat (cu doliu si traume nerezolvate):

– corespunde in copilarie atasamentului dezorganizat; este impredictibil si dezorganizat in relatii; face experiente nerealiste. Speculeaza fara suport. Este un dezadaptat, potential adictiv la alcool si drog, aflandu-se aproape in imposibilitatea de a-si asuma rolul de partener de cuplu sau parental;

– in mod predictibil se poate afirma ca isi expune copilul la abuz sau neglijare. In cazul neinterventiei determina un atasament dezorganizat si la copil;

– important de precizat este faptul ca o interventie de specialitate poate modifica, redirectiona tipul de atasament, cu conditia ca interventia sa aiba loc inainte de varsta de 5 ani a copilului (deoarece la varsta adulta interventia nu poate schimba tipul primar de atasament, dar poate fi eficienta la persoanele cu potential cognitiv nealterat, care sunt dispuse la acceptarea unui suport, obtinandu-se un comportament fata de copil asemanator atasamentului sigur autonom).

1.6. Beneficiile atasamentului sigur

Atasamentul sigur reflecta increderea pe care copiii o au in relatiile cu persoanele de ingrijire. Copiii cu relatii de atasament sigure vor profita la maximum de oportunitatile din viata, vor fi apreciati de colegi, vor avea capacitati de lider si abilitati sociale si vor fi mai increzatori in ei decat alti copii.

De fapt, atasamentul sigur asigura posibilitatea de a-si defini limitele propriei stari de confort afectiv, a le face cunoscute celor din jur, a cauta mentinerea in aceste limite acceptabile a propriei fiinte, ceea ce inseamna a avea "bariere sanatoase" care pot functiona ca baza pentru legaturi sanatoase, stare de echilibru cu propria persoana si cu ceilalti.

Intr-un studiu realizat de Cowan, Cohn si Pearson (1996) s-a observat ca interactiunile maritale si stilurile parentale sunt corelate cu nivelul de intelegere a experientelor de atasament. Cercetatorii au gasit ca un istoric al atasamentului sigur legat de tata este predictiv pentru un comportament extrovertit al copilului, in timp ce un atasament sigur doar fata de mama va indica comportamente introvertite.

1.7. Repercusiunile atasamentului nesigur

Copiii cu atasament anxios, anxios rezistent si dezorganizat se indreapta pe un drum plin de probleme si conflicte al propriilor relatii atat ca si copii, cat si ca adulti. Modelele internalizate de reprezentare a relatiilor timpurii formeaza modul in care individul interactioneaza cu lumea (Sroufe, Carlson, Levy&Egeland, 1999). Astfel, copiii cu atasament anxios vor fi mai dependenti, cei cu atasament anxios rezistent vor fi cei mai dificili prieteni, cu manifestari rautacioase si manipulatorii, iar cei descrisi ca dezorganizati vor fi narcisi sti si incompetenti sau dificil de inteles din punct de vedere social (candidati la o patologie de tip tulburare de personalitate borderline – Sroufe, 2000).

1.8. Rolul stilului de atasament in structurarea personalitatii

In abordarea etiopatogenetica a tulburarilor de personalitate astazi se discuta de implicarea mai multor factori. In mod deosebit, mai multi cercetatori subliniaza ideea potrivit careia modelele operationale disfunctionale relevate de acesti pacienti s-au dezvoltat adesea intr-un context de atasament nesigur. Tocmai de aceea disfunctionalitatea unor astfel de tulburari apare ca deosebit de evidenta in contextul relatiilor interpersonale, care sunt intotdeauna interpretate de subiect impotriva fondului schemelor interpersonale incorporate.

Tulburarile de personalitate, cel mai frecvent luate in discutie, in al caror istoric de dezvoltare se discuta de tulburarea de atasament ca element important al vulnerabilitatii sunt tulburarea de personalitate borderline, histrionic, narcisic, dependent, obsesiv-compulsiv.

CAPITOLUL II. Personalitatea

Definirea personalitatii. Delimitari conceptuale

Definitii care par a fi complete, din ultima jumatate de veac:

Personalitatile psihopatice sunt acele personalitati anormale care sufera datorita anormalitatilor structurale sau care, prin acestea fac societatea sa sufere (K. Schneider, 1934).

Ei tind sa-si exteriorizeze social conflictele în loc sa dezvolte simptomele conflictului interior (S. Levine, 1942).

Psihopatiile reprezinta un grup polimorf de dezvoltari patologice ale personalitatii caracterizate clinic printr-o insuficienta capacitate sau printr-o incapacitate episodica sau permanenta de integrare armonica si supla la conditiile obisnuite ale mediului familial, profesional sau în general social (V. Predescu, 1976).

Principalele trasaturi sunt reprezetate de modele rigide, necorespunzatoare, de relatie, de perceptie si de apreciere a lumii si sinelui, suficient de severe, pentru a determina fie tulburari severe în adaptarea socio-profesionala, fie suferinte obiective (DSM III, 1980).

Au ca elemente definitorii: controlul incomplet al sferelor afectiv-volitionale si instinctive; nerecunoasterea defectului structural; incapacitatea de integrare armonioasa în mediul social. (F. Tudose si C. Gorgos, 1985)

Tulburarea specifica de personalitate este o perturbare severa în constitutia caracteriologica si tendintele comportamentale ale individului, implicând de obicei mai multe arii ale personalitatii si asociate aproape întotdeauna cu o considerabila disruptie personala si sociala. Tulburarea de personalitate tinde sa apara în copilaria tardiva sau în adolescenta si continua sa se manifeste în viata adulta. Din aceast; cauza, este improbabil ca diagnosticul de tulburare de personalitate sa fie cel corect pentru un pacient care nu a împlinit înca 16 sau 17 ani. (ICD-10, 1992)

Tulburarea de personalitate este un patern persistent de experienta interioara si comportament care deviaza în mod clar de la asteptarile pe care le avem din partea insului; acest patern este pervaziv si inflexibil, cu debut în adolescenta sau timpuriu în viata adulta, stabil în timp si care determina disfunctionalitate. (DSM-IV, 1994)

Orice încercare de definire a personalitatii se loveste de mari dificultati, generate pe de o parte de gradul deosebit de generalitate al notiunii, iar pe de alta parte de nevoia de sinteza pe care orice definitie o presupune.

Personalitatea umana constituie direct sau indirect terenul de intersectie al multor discipline stiintifice, este un univers care incita permanent la cunoastere, dar care niciodata nu poate fi epuizat. Goethe considera ca suprema performanta a cunoasterii stiintifice este cunoasterea omului. Ideea este justificata atât prin compexitatea maxima a fiintei umane, cât si prin faptul ca omul reprezinta valoarea suprema pentru om.

Între pesimismul lui Nietzsche, care afirma ca „omul este animalul care nu poate fi niciodata definit” si viziunea axiologica a lui Protagoras care spunea ca „omul este masura tuturor lucrurilor”, se naste nelinistitoarea întrebare – cum sa evaluezi cu ceva care nu este masurabil?

Daca pentru alte domenii aceasta întrebare poate sa ramâna retorica, pentru psihiatrie, psihopatologie si psihologie clinica care opereaza cu modelul medical, ea trebuie cu necesitate sa-si gaseasca un raspuns. Acest raspuns devine extrem de complex în contextul cresterii vertiginoase a volumului informatiilor stiintifice, care determina o viziune multidimensionala, prin care realitatea nu poate fi cunoscuta decât prin interpretarile interdisciplinare, sistemice, ale contextelor, ansamblurilor.

Cu toate ca se pot inventaria aproape tot atâtea definitii asupra personalitatii câte teorii psihologice exista, se poate stabili totusi un oarecare consens asupra unui numar de notiuni, care sunt în genere cuprinse în orice definire si descriere si pe care vom încerca sa le trecem în revista:

personalitatea este un concept global, o structura care nu se poate descrie decât prin elementele sale structurale;

ea are un anumit grad de permanenta, o dinamica si o economie proprie;

este rezultanta dezvoltarii potentialitatilor înnascute într-un mediu de dezvoltare precizabil din punct de vedere socio-cultural;

dezvoltarea personalitatii este secventiala.

Subliniem însa înca o data ca abordarea acestor puncte de referinta difera dupa scoala, atât în privinta sensului acordat, cât si a ponderii ce li se aplica în cadrul personalitatii.

Tulburarile de personalitate sunt alcatuite din trasaturi de personalitate, care arata o persistenta maladaptativa si inflexibilitate. Trasaturile de personalitate sunt paternurile durabile ale comportamentului. Prin „trasaturi de personalitate” se înteleg modelele de gândire si de relationare cu mediul social si cu propria individualitate a subiectului

Trasaturile nu sunt patologice si nici nu sunt diagnosticabile ca tulburari mintale.

Recunoasterea acestor trasaturi poate fi folositoare oricarui medic în întelegerea reactiei fata de stres, boala sau oricare alta situatie cu implicatii medicale.

Pentru a denumi tulburarile de personalitate asa cum le întelegem si le denumim azi de-a lungul timpului au fost folositi o serie de termeni cu destin lingvistic variabil si cu o arie de raspândire mai mult sau mai putin importanta. Termeni ca folie sans delir (Ph. Pinel), nebunie morala (J.C. Prichard), inferioritate psihopatica, psihopatie (J.L. Koch), anetopatie, caracteropatie, personalitate psihopatica (E. Kraepelin), nevroza de caracter, dizarmonie de personalitate, tulburare de personalitate, au cautat de-a lungul timpului sa acopere domeniul tulburarii de personalitate acest lucru fiind de înteles în contextul în care chiar conceptul de personalitate cheia de bolta a psihologiei si a psihopatologiei cunoaste zeci de definitii si sute de acceptii. (G. Ionescu). Formularile mentionate au tinut seama fie de presupusa determinare etiopatogenica a tulburarii de personalitate, fie de modelul personalitatii însusit de autori, fie chiar de tabloul psihopatologic.

Prin tulburari de personalitate întelegem acele trasaturi inflexibile si dezadaptative care provoaca fie perturbari în functionalitatea socio-profesionala a individului, fie disconfort subiectiv.Tulburarile de personalitate se recunosc înca din adolescenta si persista toata viata, atenuându-se de obicei cu vârsta.

Elementul esential al tulburarii de personalitate îl constituie un patern (model) durabil de experienta interna si de comportament care deviaza considerabil de la expectatiile culturii individului si care (conform DSM IV):

Se manifesta în cel putin doua din urmatoarele domenii: cunoastere, afectivitate, functionare interpersonala, control al impulsului (criteriul A)

Acest patern durabil este inflexibil si extins în majoritatea situatiilor sociale si personale ale individului (criteriul B)

Duce la deteriorarea semnificativa în domeniul social, profesional, sau alte domenii importante de functionare (criteriul C)

Paternul este stabil si de lunga durata iar debutul sau poate fi gasit în copilarie sau la începutul perioadei adulte (criteriul D)

Paternul nu poate fi explicat mai bine ca manifestare sau consecinta a altei tulburari mentale (criteriul E)

Paternul nu se datoreaza consecintelor fizice directe ale unei substante ori ale unei conditii medicale generale (criteriul F)

Recunoasterea tulburarilor de personalitate.

Acordarea importantei cuvenite factorilor psihodinamici, de dezvoltare si de personalitate este

importanta atât pentru medic cât si pentru psiholog din urmatoarele motive:

–          reactiile negative ale unui specialist în fata pacientului pot îndeparta clinicianul de problemele medicale reale.

–          tulburarile de personalitate pot avea ca rezultat un diagnostic incorect, un tratament insuficient sau nepotrivit si o interventie psihoterapeutica inadecvata sau ineficenta (De exemplu, comportamentul neajutorat si indecis al unui pacient cu tulburare de personalitate de tip dependent poate fi interpretata gresit ca apartinând unei depresii si deci tratata cu medicatie antidepresiva);

–          complicatiile legate de personalitate pot fi tratate de obicei într-un termen scurt.

Scopul recunoasterii tulburarii de personalitate este cel de a întelege comportamentele pacientului fata de boala, un exemplu clasic fiind cel al comportamentelor adictive în care abuzul de droguri nu poate fi tratat fara a întelege trasaturile de personalitate care îl însotesc.

Frecvent tulburarile de personalitate complica relatia terapeut-pacient dar tot atât de frecvent, tulburarile de personalitate sunt trecute cu vederea, în special la vârstnici. La aceasta vârsta, multe din comportamentele dezadaptative sunt puse pe seama organicitatii sau a deteriorarii cognitive datorata vârstei. Cu toate acestea, retrospectiva evenimentelor si conduitelor din trecut, poate orienta rapid medicul în identificarea unei tulburari de personalitate.

Informatii utile în descrierea personalitatii pot fi obtinute din observarea felului în care pacientul este îmbracat si modul în care participa la dialogul cu medicul. Machiajul strident sau, dimpotriva aspectul neîngrijit, mimica exagerata sau indiferenta fata de situatie sunt elemente importante. Ascultarea modului în care pacientii îsi exprima nevoile, a faptului ca prezentarea este prea dramatica sau excesiv de patetica, orienteaza atât spre existenta unei tulburari de personalitate, cât si spre tipul acesteia. Acelasi lucru se întâmpla atunci când pacientul încearca sa se prezinte într-o lumina exagerat de magulitoare. Raspunsurile la întrebari specifice de tipul:

·         Cum a interactionat cu persoane importante?

·         Se simte pacientul apropiat sau încrezator în cineva?

·         Pacientul are un comportament manipulator sau exagerat de dependent?

·         Ce comportament anormal a mai prezentat pacientul în trecut?

·         În ce fel. se comporta în relatia cu cei care îl îngrijesc?

·         Daca a intrat vreodata în conflict cu acestia?

·         Ce a fost benefic si ce nu în relatiile cu terapeutii care l-au îngrijit anterior?

vor aduce informatia necesara creionarii tipului de personalitate si va permite evaluarea necesara plasarii acestuia între normalitate si tulburare. Relatii suplimentare care sa contureze tabloul personalitatii pacientului pot fi obtinute de la prieteni, familie, colegi, parteneri de cuplu.

Exista de asemenea câteva observatii "cheie" care ajuta la identificarea unui individ cu tulburare de personalitate.

Deseori afirma ca "a facut sau a fost dintotdeuna asa" sau "dintotdeauna a simtit astfel"

Pacientul nu este compliant cu regimul terapeutic,

Progresul terapiei pare sa se fi oprit definitiv fara nici un motiv aparent

Pacientii nu sunt constienti de efectul comportamentului lor asupra celorlalti,

Problemele pacientului par sa fie acceptabile si naturale pentru ei

De asemenea, tabloul poate fi si mai bine conturat prin folosirea unor teste de psihodiagnostic cum ar fi: inventarul multifazic de personalitate Minnesota (MMPI) considerat de psihologii si medicii americani cel mai bun test standardizat pentru evaluarea personalitatii. Un avantaj suplimentar al MMPI-ului este faptul ca se autoadministreaza si ca în ultima vreme poate fi prelucrat automat pe computer. Dintre dezavantaje enumeram lipsa unei standardizari românesti recunoscute si timpul mare necesitat de completarea acestuia.

În recunoasterea pacientilor cu tulburari de personalitate este utila identificarea unor caracteristici care pot orienta catre aceasta ipostaza diagnostica medicul sau psihologul.

Clasificarea tulburarilor de personalitate si ipostazele medicale ale acestora

Tulburarile de personalitate sunt împartite în trei grupe pe baza similitudinilor descriptive

GRUPA A (bizar-excentrica)

Paranoida

Schizoida

Schizotipala

GRUPA B (dramatic-emotionala)

Antisociala

Borderline

Histrionica

Narcisista

GRUPA C (anxios-tematoare)

Evitanta

Dependenta

Obsesiv-compulsiva.

Tulburarea de personalitate evitanta caracterizata prin inhibitie sociala, sentimente de

insuficienta si hipersensibilitate la evaluare negative. Evita activitatile profesionale care implica un contact interpersonal semnificativ din cauza fricii de critica, dezaprobare sau respingere..

manifesta retinere in relatiile intime de teama de a nu fi ridiculizat si inhibat in relatii noi din cauza sentimentelor de inadecvare. Prezinta teama de a nu fi criticat sau umilit in public, traind o stare anxietate persistent si limitative. Desi isi doreste sa fie acceptat si simpatizat, evita si ii este teama sa initieze noi relatii interpersonal. Are nevoie de tandrete, securizare si reasigurare. Se considera inapt social, inferior celorlalti, neatractiv si se subsetimeaza. Este ezitant in a-si asuma riscuri si ii este teama sa initieze noi relatii interpersonale. Are nevoie de tandrete, securizare si reasigurare. Se considera inapt social, inferior celorlalti, neatractiv si se subestimeaza. Este ezitant in a-si asuma riscuri ori in a se angaja in activitati noi, pentru a nu fi pus in dificultate. Are tendinta de a exagera eventualele riscuri, esecuri, pericole. Traieste intens, dureros inacceptarea, refuzul, respingerea si discriminarea, fiind extreme de interpretative si hipersensibil fata de comentariile celorlalti.

Date epidemiologice : Prevalenta este de o,5-1% din populatia generala. S-au raportat si cifre mult mai ridicate, de 10%. Posibilii factori predispozanti includ tulburarea evitanta din copilarie sau adolescent sau o boala fizica (somatic) deformanta.

Complicatii : Tulburari anxioase, fobia sociala, tulburari de dispozitie.

2.6.Tulburarea de personalitate dependenta

Principal caracteristica este necesitatea excesiva de a fi supervizat, care duce la un comportament submisiv si adeziv si la frica de separare. Are dificultati in a lua decizii simple fara reasigurari si sfaturi din partea altora. Necesita ca altii sa-si assume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vietii lui reducandu-se sau chiar anulandu-si initiativele. Are dificultati in a-si exprima dezaprobarea fata de altii de teama de a nu pierde aprobarea sau suportul acestora.

Au stima de sine redusa si isi subsetimeaza calitatile si disponibilitatile proprii. Au nevoie de aprobare, de acceptare si de sustinere. Fac sacrificii in vederea obtinerii aprobarii suportului si ingrijirii. Acorda altora girul propriilor sale responsabilitati. Le este teama de a fi abandonati manifestand o tolerant excesiva fata de persoana investita ca protector. Isi limiteaza relatiile sociale la cei de care sunt dependenti. Au tendinta de a interpreta orice contrariere sau dezaprobare ca expresia neincrederii sau incapacitatii sale. Merge foarte departe spre a obtine solicitudine pana la punctual de a se oferi voluntar sa faca lucruri care sunt neplacute. Cauta urgent o alta relatie de supervizare cand o relatie stransa se termina. Ii este exagerat de frica de a nu fi lasat sa aiba grija de sine si se simte lipsit de ajutor cand ramane singur.

Date epidemiologice : Tulburarea este mai prevalenta la femei decat la barbati. Tulburarea este frecventa, constituind poate, 2,5% din totalul tulburarilor de personalitate.

Complicatii: Tulburare de adaptare, tulburare anxioasa, tulburare depresiva.

O posibila etiologie a tulburarilor de personalitate

Dintre factorii incriminati în etiologia plurifactoriala a tulburarilor de personalitate sunt de mentionat: ereditatea, factori perinatali, factori de microorganicitate, factori mezologici, factori de dezvoltare, factori psihodinamici, fara ca sa existe pâna în acest moment nici un consens stiintific si nici macar dovada unei legaturi de cauzalitate suficient de importante pentru a fi luata în discutie.

O teorie interesanta asupra aparitiei tulburarilor de personalitate este teoria lui Beck conform careia anumite modele sau strategii comportamentale care au avut o valoare adaptativa din punct de vedere evolutionist devin dezadaptative în societatea contemporana odata ce aceste strategii devin "exagerate".

Exista o legatura puternica între schemele cognitive si paternurile afective si comportamentale. Schemele sunt structuri relative stabile de procesare a informatiei. Desi pot fi recunoscute, evaluate iar interpretarile lor pot fi verificate, schemele cognitive nu sunt pe în întregime constiente.

Caracteristiicle schemelor cognitive sunt:

Integreaza si ataseaza semnificatie evenimenteler

Pot fi recunoscute si descrise în functie de nivelul lor de activare si manifestare

Pot avea un continut idiosincratic

Variaza în functie de rolul pe care îl joaca

Fiecare tulburare de personalitate are profilul ei care poate fi caracterizat prin cognitiile de baza despre sine si ceilalti si strategiile compensatorii associate acestor cognitii.

Cauzele medicale ale schimbarilor de personalitate

Revizia a. 10-a clasificarii tulburarilor mintale si de comportament OMS (Organisation Mondiale de la Santé) 1992 introduce conceptul de tulburare de personalitate organica pe care o caracterizeaza ca: o alterare semnificativa a modelelor obisnuite a comportamentului premorbid. În special sunt afectate expresia emotionala, trebuintele si impulsurile, functiile cognitive sunt defectuoase în special sau doar în sfera planificarii propriilor actiuni si anticiparii consecintelor lor pentru subiect.

În afara unui istoric stabilit sau a unei alte dovezi de boala, leziune, sau disfunctie cerebrala, un diagnostic cert necesita prezenta a doua sau mai multe din urmatoarele caracteristici:

a)       Capacitate constant redusa de a persevera în activitati cu scop, mai ales când implica lungi perioade de timp si satisfactii amânate;

b)       Comportament emotional alterat, caracterizat prin labilitate emotionala, buna dispozitie superficiala si nejustificata (euforie), veselie neadecvata; schimbare rapida spre iritabilitate sau scurte explozii de mânie si agresiune; în unele cazuri poate aparea apatia, care poate fi trasatura predominanta;

c)        Dezinhibarea expresiei necesitatilor si impulsurilor fara a lua în considerare consecintele sau conventiile sociale (pacientul se poate angaja în acte disociale, ca: furtul, avansuri sociale nepotrivite, bulimie, sau manifesta desconsiderare pentru igiena personala);

d)       Tulburari cognitive sub forma suspiciunii sau ideatie paranoida si/sau excesiva preocupare pentru o unica tema de obicei abstracta (de exemplu religia, "adevarul", "eroarea" etc.);

e)       Alterare marcata a debitului si fluiditatii verbale, ceea ce se traduce prin: circumstantialitate, hiperimplicare, vâscozitate si hipergrafie;

f)         Comportament sexual alterat (hiposexualitatea sau schimbarea preferintei sexuale.

Totusi, asa cum nu exista psihogeneza pura (nu exista emotie fara tulburari neurovegetative si endocrine, afirma în 1973 Sivadon), tot asa nu se poate vorbi de personogeneza în sens neurologic.

Mecanisme de coping

Conform teoriei vulnerabilitate-stres in psihiatria contemporana, persoanele diagnosticate cu tulburare de personalitate sunt considerate vulnerabile intrucat prezinta in primul rand o vulnerabilitate de fond – tulburarea de personalitate per se -, vulnerabilitate augmentata de cele mai multe ori de vulnerabilitatea de mediu (reducerea retelei de suport social, pierderea unor statute si roluri sociale, stresori psiho- sociali cumulati). Aceasta vulnerabilitate de fond numita tulburare de personalitate ar putea fi compensata prin factori protectori socio-familiali (de exemplu, conferirea de roluri sociale care sa conduca la cresterea stimei de sine, dezvoltarea unor abilitati de coping la stresori – Lazarescu, 1994).

Din perspectiva psihodinamica s-a vorbit de prezenta mecanismelor de aparare imature la indivizii cu tulburari de personalitate, ce contribuie la lipsa lor de responsabilitate, tendinta de a da vina pe altii (Miclea, 1997). In contextul unei noi conceptii asupra inconstientului, sistematizarea biaxiala a mecanismelor de coping din perspectiva paradigmei cognitiviste ofera un cadru conceptual care salveaza cate ceva din teoria psihanalitica asupra mecanismelor de aparare. Termenul de "coping" – sinonim cu mecanism de adaptare, mecanism de gestiune a stresului – reprezinta toate modalitatile de a face fata stresului pe care le utilizeaza fiinta umana sau altfel spus orice mecanism de preventie si adaptare la stres, orice tranzactie intre subiect si mediu in vederea reducerii intensitatii stresului.

Mecanismele de coping se grupeaza in: comportamentale, cognitive, neurobiologice.
Coping-ul comportamental grupeaza toate comportamentele care au functia de a preveni sau reduce reactia de stres.

Coping-ul cognitiv vizeaza medierea informationala, modalitatile de prelucrare a informatiei. Are loc medierea cognitiva printr-o cascada de evaluari si reevaluari ce vizeaza nu numai natura stresorului, ci si reactiile subiectului la situatia stresanta. Astfel, prin modularea acestor procesari cognitive, consecintele stresante trebuie sa fie minime. Mecanismele de coping cognitiv pot fi dispuse pe o axa continua confruntare-evitare.

Confruntative – vizeaza abordarea directa a situatiilor problematice, traumatizante si cautarea unei solutii optime pentru reducerea impactului ei. Evitative – vizeaza prelucrarea selectiva a informatiei negative. Selectivitatea se realizeaza in doua modalitati principale:
1. scotomizarea informatiei negative traumatice, acest tip de informatie este ignorat, negat, reprimat, evitat.

distorsiunea informatiei – reinterpretarea ei intr-un cadru care ii diminueaza valentele sale negative (exemplu: rationalizare, proiectie, idealizare).

Rolul mecanismelor cognitive de coping este intr-adevar important. Ele mediaza relatia dintre informatia traumatizanta si vulnerabilitatea biologica a unor subiecti la acest gen de informatie. Persoanele predispuse sa prelucreze preponderent informatia traumatica si a caror mecanisme defensive nu functioneaza eficient, dezvolta ulterior tulburari emotionale sau o puternica stare de distres.
In taxonomia biaxiala (axa evitare- confruntare), mecanismele de aparare intra in categoria coping-ului cognitiv evitativ, ca fiind mecanisme prin intermediul carora subiectul evita sa proceseze sau minimalizeaza informatia traumatica, in scopul diminuarii reactiei la stres (Miclea, 1997).
Nu se stie daca toate mecanismele de aparare postulate de psihanalisti pot fi reconsiderate ca mecanisme cognitive de prelucrare selectiva a informatiei traumatice, exista insa mecanisme de aparare precum: negarea defensiva, represia, rationalizarea, proiectia, intelectualizarea si izolarea care permit o promitatoare abordare cognitiva (Oprea, 2002).

Negarea cuprinde procesele de blocare a constituirii reprezentarii interne, informationale a traumei, la nivel perceptiv, atentional, cognitiv- emotional. Represia vizeaza modalitatile de evitare a reactualizarii informatiei traumatice in memoria de lucru. Proiectia consta in atribuirea responsabilitatii pentru situatia de stres unor factori externi (destin, celorlalti).

Rationalizarea vizeaza in mod direct, reevaluarea pozitiva a situatiei stresante si a comportamentului dezadaptativ propriu. Intelectualizarea/izolarea consta in prelucrarea preponderenta a informatiei traumatice izolate de conotatiile sale emotionale negative.

Astfel, interactiunea dintre temperament si stilul de disciplina parentala conduce la conturarea stilului de atasament care pare sa influenteze nu doar viata de familie de fiecare zi, ci si ajustarea individului la evenimente de viata negative sau situatii de criza prin recurgerea la mecanisme de coping evitative sau confruntative. Depistarea de timpuriu a unor trasaturi temperamentale precum emotionalitatea excesiva, impulsivitatea se constituie in trasaturi marker ce sugereaza susceptibilitatea pentru evenimente de viata negative si vulnerabilitatea la un stil parental defectuos de disciplina inconsistenta. Dupa cum afirma cercetatori precum Rothbart&Bates (1998), depistarea unor asemenea caracteristici se dovedeste a fi foarte importanta pentru interventie sau chiar preventie ce vizeaza impiedicarea structurarii dizarmonice a personalitatii si, in consecinta, recurgerea la mecanisme dezadaptative de coping.

CAPITOLUL III Anxietatea

3.1. Definitie

În primele sale formulări, S. Freud a considerat anxietatea ca fiind consecința a tensiunilor sexuale reprimate, apoi a înlocuit această formulare cu un concept mai larg, distingând între anxietate obiectivă și anxietate nevrotică în funcție de sursa dinspre care și cum provenea pericolul – din lumea externă sau din impulsuri interne.

În  "Dictionar de psihologie” anxietatea este definita astfel: „stare afectivă vagă, difuză, de neliniște, de apărare, tensiune, îngrijorare, și teamă nemotivată, fără obiect, care este neconfortantă din punct de vedere psihologic".

Sunt dominante sentimente intense de insecuritate (generate de teama abandonului, pedepsirii, a producerii unor sentimente, a unor nenorociri și catastrofe iminente). Anxietatea generează produse imaginative abundente   (derulări de scene de imaginație uneori înspăimântătoare) care nu pot fi ignorate și nici eliminate și care pun stăpânire pe persoana umană și o domină. Cei cuprinși de anxietate sunt mereu în alertă, au senzația penibilă de neputință în fața pericolelor pe care le simt ca se apropie.

Cattell (1957) considera anxietatea ca fiind similară, chiar generic, cu teama. Alți autori leagă anxietatea de stress, reacția de stres fiind îmbibată psihosomatic, blocarea comunicării interpersonale fiind calea cea mai sigură de provocarea anxietății.

Spilberger (1972) dezvoltă o concepție caracteristică privind starea de anxietate. El face deosebirea între anxietatea ca trăsătură caracteristică și anxietatea ca stare (anxietatea trăita într-o situație dată).

Astfel, anxietatea ar fi concept fiziologic, femonenologic și comportamental, iar discrepanțele dintre acești indicatori ai anxietății se pot atribui parțial mecanismelor de apărare.

Anxietatea are un statut biconceptual, încluzând ceea ce denumim anxietatea ca trăsătură nevrotică sau clinică și ceea ce numim anxietate ca stare obiectuală situațională. Anxietatea ca trăsătură, are capacitatea de predispoziție în natură. Este predispoziția de a fi anxios.

Acest tip de anxietate este, în primul rând o funcție a experienței trecute si are un caracter interiorizat, intrapsihic, în timp ce anxietatea ca stare este situațională, este, în mod direct, o funcție a conduitelor stresante și are o caracteristică de coprezență.

Consecințele anxietății sunt de obicei negative, de debilizare, dar ele depind de cererile situației. Aceste consecințe sunt complexe și existente în interacțiune în mod natural, uneori fiind utile, ajutând adaptarea, ajustarea, performanța. Așadar, anxietatea poate fi considerată ca  trăsătură și ca stare, ea având origini diferite. Factorii săi pot fi găsiți în persoană sau situații. Răspunsurile anxioase pot fi adaptative și neadaptative.

Astfel, răspunsurile anxioase condiționate la situații stimulative, obiectiv asociat cu pericolul, sunt calificate drept adaptative. Când răspunsurile sunt date la stimuli fără legătură cu pericolul, ele sunt neadaptative.

3.2. Cauzele anxietatii

Sunt multe lucruri care pot cauza anxietatea. Conflictele interne de care adolescenții nici măcar nu sunt conștienți pot fi  cauze ale anxietății.

Unii tineri sunt plini de anxietate pentru că proprii lor părinți au fost la fel.

Alții suferă din cauza conflictelor, fie din prezent, fie din copilăria lor, care încă nu sunt rezolvate.

Alții experimentează sentimente de inferioritate.

Alții trăiesc în sărăcie, sau suferă din cauza unei sănătăți precare.

Alții o experimentează tocmai din teama de a nu o experimenta.

Atunci când consiliezi tineri care suferă de anxietate, este important să stabilești care este cauza anxietății lor. Cu atât de multe posibile cauze, această sarcină se dovedește a fi una dificilă. Însă, cauzele anxietății pot fi împărțite în cinci categorii.

Prima categorie o reprezintă amenințările. Tinerii tind să perceapă pericolele, care sunt adeseori ireale, însă care pot fi și reale. Valoarea personală este foarte importantă pentru un adolescent, și atunci când  sesizează un atac la adresa ei, devin foarte temători. Tema de separare față de o persoană care este semnificativă pentru ei este o altă cauză a anxietății. Atunci când un adolescent este hărțuit sau respins de către prietenii lui de aceeași vârstă, lucrul acesta le va afecta imaginea despre sine, și poate de multe ori să ducă la separare față de aceștia. Aceste amenințări sunt cauze semnificative ale anxietății. Mai sunt și alte amenințări care pot să fie cauze ale anxietății, așa cum sunt posibilitatea divorțului părinților, sau perspectiva unei posibile exmatriculări din școală.

A doua categorie de anxietate o reprezintă conflictele. Un fel de conflict apare atunci când adolescentul este nevoit să aleagă între două scopuri de dorit, însă incompatibile. De exemplu, ei ar putea să fie nevoiți să aleagă dintre oportunitatea unei slujbe bune pe timpul verii, sau o călătorie într-o țară străină. Ei nu pot să le facă pe amândouă, și o așa decizie dificilă poate să le provoace anxietate. Un alt fel de conflict apare atunci când au dorința de a face ceva, însă, în același timp, au o dorință teribilă de a nu face acel lucru. De exemplu, ei se pot lupta cu decizia de a rupe o relație profundă cu cineva de sex opus. Ei doresc să aibă o libertate mare, care s-ar realiza doar prin ruperea relației, însă se tem de asemenea să nu rănească persoana respectivă. Acest tip de conflict poate și el să ducă la anxietate.

Un al treilea fel de conflict apare atunci când tânărul trebuie să aleagă între două alternative, ambele nefiind de dorit. De exemplu, s-ar putea ca ei să trebuiască să aleagă între îndurarea durerii, sau a face o operație care să facă durerea să dispară. Oricare din aceste conflicte pot să îl ducă pe un tânăr înspre anxietate.

A treia categorie de anxietate o reprezintă frica. Tinerilor le este frică de multe lucruri. Iată o listă cu cele mai comune temeri ale lor: teama de eșec, de viitor, de insucces, de respingere, de intimitate, de conflict, de a fi lipsiți de sens, de a fi bolnavi, de moarte și de singurătate. Aceste temeri, cuibărite în mințile lor pot să îi ducă până la anxietate.

A patra categorie de anxietate este reprezentată de nevoile neîmplinite.

Oamenii au șase nevoi de bază.

Prima este nevoia de supraviețuire. Oamenii au o dorință foarte puternică de a exista.

A doua este nevoia de siguranță, economică și emoțională.

A treia nevoie este sexul. Oamenii au nevoie să exprime dragostea lor ca și ființe sexuale.

A patra nevoie de bază este aceea de semnificație, nevoia de a se simți valoroși.

A cincia nevoie de bază este împlinirea, nevoia de a atinge scopuri care să împlinească.

A șasea nevoie de bază este identitatea de sine, nevoia de a ști cine sunt ei.

Dacă una din aceste nevoi de bază ale omului nu sunt împlinite, acest lucru poate să ducă la anxietate.

A cincia categorie de anxietate este reprezentată de diferențele individuale. Oamenii reacționează diferit la situații diferite. Unii oameni experimentează ușor anxietatea, alții însă nu.

Sunt multe motive pentru aceste diferențe. Un prim motiv pentru diferențele individuale este psihologic. Mare parte din comportament este învățat de la părinți și de la oamenii importanți în viața tinerilor. Modul în care părinții sau acești oameni importanți reacționează la diferite situații va afecta modul în care reacționează tânărul la ele. Trebuie să vedem cum reacționează părinții atunci cad și trebuie să încerce din nou, când suferă, sau când văd anxietate în cei din jur.
Un al doilea motiv pentru diferențele individuale este personalitatea. Unii oameni sunt mai fricoși decât ceilalți. Alții sunt mai sensibili, mai dependenți, sau mai nesiguri decât alții. Un al treilea motiv pentru diferențele individuale este sociologia. Factorii ar putea include instabilitatea politică, o societate care este din ce în ce mai mobilă, valorile mereu în schimbare, modificarea standardelor morale ale societății, sau credințele religioase.

Un al patrulea motiv pentru diferențele individuale este reprezentat de psihologie. Acești factori ar putea include prezența bolii, a unei diete greșite, probleme neurologice sau dezechilibre chimice din corp.

Un al cincilea motiv pentru diferențele individuale este teologia. Un tânăr care face parte dintr-o biserică foarte legalistă, va avea o nevoie interioară nesănătoasă de a Îl mulțumi tot timpul pe Dumnezeu. Acest lucru va duce la anxietate, pentru că nu face destul pentru Dumnezeu. Astfel de tineri vor începe chiar să pună sub semnul întrebării mântuirea lor. Lipsa credinței nu este singura cauză teologică a anxietății.

În cele din urmă, al șaselea motiv pentru diferențele individuale este reprezentat de falsele credințe. 

Cele mai întâlnite credințe false pe care le au adolescenții, care ajung să îi conducă la anxietate sunt: este esențial ca eu să fiu iubit sau aprobat de cineva; trebuie să fiu perfect pentru a mă considera valoros: este teribil atunci când lucrurile nu sunt așa cum vreau eu să fie; nefericirea este determinată de circumstanțe externe și eu nu am nici un control asupra lor; lucrurile periculoase sunt cauze pentru îngrijorare, și eu trebuie să mă gândesc la ele; este mai ușor să evit dificultățile și responsabilitățile, decât să încerc să le abordez; trebuie să fiu dependent de cei din jur și trebuie să am pe cineva mai puternic decât mine, pe care să mă bazez; experiențele mele din trecut îmi determină caracterul în present; nu este nimic ce pot face ca să îmi influențeze trecutul; ar trebui să fiu supărat cu privire la problemele oamenilor din jurul meu; este întotdeauna o soluție corectă și perfectă pentru fiecare problemă și trebuie să o găsesc, sau rezultatele vor fi catastrofale.

3.3. Anxietatea la diferite varste

3.3.1. Emotionalitatea la copilul mic si adolescent

Chiar înainte de a începe sa vorbeasca, copilul îsi comunica emotiile celor din jur prin comportament, iar pe masura ce achizitioneaza limbajul verbal, copilul devine capabil sa-si exprime diferitele trairi.

Frica si anxietatea, tristetea si depresia apar sub diferite forme de exprimare în copilarie. Pe masura ce copilul creste, acestea se modifica, capatând functie adaptativa.

Abordarea tulburarilor anxioase se face separat de depresie desi trebuie retinut ca la copil de cele mai multe ori ele apar împreuna. O stare este acompaniata de cealalta. La copil, relatia anxietate / depresie si depresie / anxietate este o stare frecventa.

Frica si anxietatea au aceleasi manifestari psihologice. Sunt resimtite ca un sentiment de teama si tensiune, fiind însotite de fenomene motorii si vegetative (transpiratii, uscaciunea gurii, dureri abdominale, diaree). Sunt reactii de perceptie a unui pericol iminent, frica aparînd în prezenta obiectului sau evenimentului stresant, în timp ce anxietatea este mai generalizata, difuza si cu un caracter anticipatoriu.

Aceste trairi prezinta variatii developmentale atât în natura cât si în modalitatea de raspuns; unele dispar în timp ce altele se intensifica cu vârsta.

3.3.2. Anxietatea la copilul mic

Copiilor le este frica de întuneric, de înaltime, de caderea de la înaltime, de animale, de situatii neasteptate – precum tunete, fulgere, explozii – zgomote intense. Acest comportament, programat genetic are o functie adaptativa, protejând copilul. Copiii sunt fascinati de obiecte noi dar în acelasi timp le evita si le este frica de ele.

În copilarie, copiii pot avea:

Teama fata de straini – aceasta apare la 4-5 luni si scade în intensitate la 12 luni. Sugarul, desi în primele saptamîni nu reactioneaza fata de cei ce se apropie de el, treptat, pe la 4 luni începe sa se teama de figurile nefamiliare. Ei se arata retinuti, crispati, putând izbucni în plâns cu usurinta. Acest comportament variaza în intensitate, depinzând de :

– prezenta sau absenta mamei (la cei ce se afla în bratele mamei anxietatea este mai mica, copilul îsi ia mama de gât si întoarce capsorul, protestând astfel fata de necunoscut).

– experienta anterioara placuta sau neplacuta cu persoanele straine poate modifica reactia copilului;

– daca persoana straina este tot copil, fata de acesta nu se exprima teama asa de usor ca fata de un adult strain;

– de gradul de control pe care-l are copilul fata de situatie (daca se afla în apropierea mamei si se poate ascunde dupa ea sau daca este singur)

Dinamica acestui pattern comportamental începe în primele saptamâni de viata, când sugarul este interesat de toti stimulii, inclusiv cei straini. Mai târziu apare recunoasterea persoanelor familiare si abilitatea de a diferentia figurile umane. Factorii de care depinde aparitia acestor abilitati sunt dezvoltarea cognitiva si a memoriei. La opt luni se stabileste "schema obiectului permanent", memoria copilului permitându-i sa deosebeasca o figura sau un obiect cunoscut de una necunoscuta.

Anxietatea de separare:

– teama de separarea de figura principala de atasament reprezinta un comportament firesc, comun tuturor copiilor în primii ani de viata (BOWLBY, 1975). Începând cu vârsta de 8-10 luni si pâna la 24 luni copii plâng când sunt luati de lânga mama. Vârful manifestarii se situeaza în jur de 9-13 luni si descreste treptat catre 30 de luni;

– anxietatea de separare este un fenomen universal reflectând evolutia acestei trairi atât de umane – de la teama celui mic de a nu-si pierde mama la teama adultului de a nu fi izolat, abandonat, teama de a nu fi singur.

Tipul anxietatii, durata si intensitatea depind de: vârsta copilului, de calitatea relatiei de atasament, de natura situatiei anxiogene, de experienta anterioara privind separarea si efectele ei.

Separarea pe termen lung are, dupa opinia lui BOWLBY(1975), 3 faze: protest, disperare apoi detasare.

3.3.3. Anxietatea copilului si adolescentului

În perioada de prescolar, datorita maturizarii procesului cognitiv si experientelor dobândite începe sa dispara anxietatea de separare. Copilul îsi dezvolta limbajul, capacitatea de anticipare a evenimentelor, de intuire a relatiei cauzale, ceea ce-l ajuta sa-si explice evenimentele necunoscute înca.

Frica persista sub forma de "rusine în prezenta persoanelor straine". Copilul sta în apropierea mamei si tatoneaza din priviri anturajul, fara a mai izbucni în plâns. Se mentin frica de întuneric, de unele animale, copilul poate avea "închipuiri si fantasme de groaza" când este singur.

Ca o caracteristica a procesului dezvoltarii este aparatia în aceata perioada a unei frici care nu a existat anterior: teama ca parintii l-au abandonat, ca au avut un accident sau nu se mai întorc la el. Aceasta este o teama centrala a vietii prescolarului si scolarului mic.

Când sunt bolnavi si au febra, copii pot avea un mecanism de regresie al anxietatii, cu întoarcere în etapele anterioare, când aveau alte frici decât acum. O data cu însanatosirea, comportamentul anxios revine la etapa de vârsta prezenta.

Perioada scolarizarii poate determina aparitia altor forme de teama: anxietatea de examinare, teama de a nu gresi, teama de a nu fi rejectat de grupul de vârsta (anxietate sociala).

Crescând abilitatile cognitive, odata cu trecerea în stadiul operatiilor abstracte, scolarul mare devine vulnerabil la dezvoltarea altor frici: teama de viitor, de razboi nuclear, teama de moarte, griji fata de viitoarea sa cariera sau teama de esec, apar grijile si teama fata de propria sexualitate.

Toti autorii sunt de acord ca exista diferente de vârsta si sex în aparitia fricilor si anxietatii. Fetele "sunt mai anxioase decât baietii", iar copii mai mici au mai multe frici decât cei mai mari.

3.3.4. Efectele anxietatii asupra adolescentilor

Anxietatea nu este întotdeauna ceva greșit. Anxietatea poate de asemenea produce unele efecte benefice, așa cum este motivația. Prea multă anxietate totuși este dăunătoare. În continuare sunt descrise efectele pe care le are anxietatea asupra adolescenților.

Efecte fizice. Sunt multe efecte fizice pe care le are anxietatea în adolescenți. De obicei fiind considerată o problemă a adulților, anxietatea este cunoscută ca fiind o cauză a ulcerului chiar și în rândurile adolescenților. Alte efecte fizice sunt durerile de cap, de spate, deranjamente stomacale, respirație scurtă, probleme de somn, oboseală și pierderea apetitului. De asemenea, se pot declanșa reacții severe, în ce privește tensiunea sangvină, tensiunea mușchilor, și schimbări digestive și chimice în corp.

Efecte de comportament. Adolescenții, la fel ca și adulții, aleg inconștient comportamente care micșorează durerea anxietății și îi ajută să poată face față fiecărei situații. Unii vor dormi prea mult, alți vor lua droguri, vor consuma alcool, sau vor trăi în negarea anxietății lor. Anxietatea poate să îi facă pe oameni să fie foarte dezagreabili, să dea vina pe cei din jur pentru problemele lor, sau să se umple de mânie.

Efecte spirituale. Anxietatea poate să îl facă pe un tânăr să Îl caute pe Dumnezeu, sau poate să îl facă să se despartă de El. Anxietatea poate să îl depărteze pe un tânăr de la petrecerea unui timp singur cu Dumnezeu, de la citirea Bibliei și de la părtășia cu alți creștini.

Efecte psihologice.

Tânărul s-ar putea să aibă o teamă intensă de a fi separat de un părinte sau de o altă persoană cu mare influență asupra lui.

Tânărul s-ar putea să caute o relație apropiată cu membrii familiei, în timp ce evită orice relație cu necunoscuții.

Tânărul poate experimenta tot felul de temeri psihologice, așa cum e frica de mulțimi, teama de spații închise, teama de înălțimi.

Tânărul poate dezvolta diferite dezechilibre de hrănire cum este anorexia sau bulimia, datorită anxietății cu privire la greutatea lui și la modul în care arată.

Tânărul poate experimenta unele dezechilibre în ce privesc mișcările lui, cum sunt ticurile musculare involuntare.

3.3.5. Etiopatogenie

În literatura de specialitate a ultimilor ani a crescut numarul studiilor privind mecanismele de aparitie a tulburarilor anxioase la copil si adolescent.

Teoriile psihanalitice au la baza asertiunile lui Sigmund Freud care considera ca "exista o angoasa care corespunde unei stari de detresa biologica, fenomen automatic având la baza mecanisme de excitatie pe de o parte iar, pe de alta parte, existând un semnal al angoasei care este un dispozitiv pus în functiune de EU în fata pericolului, declansând defense. Angoasa este rezultatul unei pulsiuni libidinale refulate; daca scopul libidinal nu a fost atins si este refulat, atunci în locul lui apare angoasa".

Adeptii teoriilor psihodinamice considera ca anxietatea de separare apare când copilul nu reuseste sa treaca prin faza de separare de mama.

Teoreticienii comportamentali au postulat ca, dificultati persistente în procesul de separare, apartin interactiunii anormale mama-copil. Mama limiteaza si înabusa stresul initial de separare al copilului si întareste raspunsul anormal al acestuia.

În ceea ce priveste comportamentul fobic sau anxietatea generalizata, în ultimii ani au fost studiati factorii predictivi; a fost studiata în special "constructia temperamentului inhibat"

Ipoteze neurobiologice – Numeroase dovezi apar în ultimii ani datorita progreselor în neurostiinte. Legatura dintre atasament, trauma si neurobiologia dezvoltarii sistemului nervos central a constituit tema unui simpozion al Asociatiei Americane de Psihiatrie a Copilului si Adolescentului, Octombrie, 1999.

ALLAN SCHORE a discutat importanta traumei timpurii si riscul aparitiei tulburarilor psihice.

Abuzul si neglijarea copilului reprezinta factori externi de inhibitie a cresterii. Dezvoltarea emisferului drept în primii doi ani de viata este un proces foarte important; el este implicat în functiile vitale si-i ofera individului abilitatile de "coping" în conditii de stress.

Predispozitia biologica în conditiile unor experiente negative în formarea atasamentului (dezorganizare/dezorientare) poate creea o matrice etiologica cu risc de vulnerabilitate la reactia de stress si predispozitie de dezvoltare psihopatologica a copilului.

Au fost postulate 2 pattern-uri de raspuns la stress:

– primul este mecanismul de hiper-arousal, cu cresterea CRF (cortisol releasing factor), noradrenalinei, adrenalinei si glutamatului;

– al doi-lea pattern este "disociatia", în care copilul este bulversat de propria lume interna si de lipsa unui atasament eficace. Abuzul si neglijarea provoaca în aceasta perioada critica a evolutiei, moartea celulelor si fenomenul de "over prunning" al neuronilor, si, pe de alta parte are loc o crestere a sistemelor simpatic si parasimpatic cu aparitia "copilului rece" si a Tulburarii de stres . Concluzia este ca disfunctionalitatea afectiva si agresivitatea pot aparea ca urmare a traumelor din primii doi ani de viata.

La adultii cu TSPT (tulburare de stres post traumatic) s-a observat o crestere a fluxului sanguin cerebral în regiunea paralimbica si orbitofrontal si regiunea temporal anterioara. De asemenea, s-a observat o reducere de volum a hipocampului si deficit de memorie. Nu au fost efectuate astfel de studii si la copil (224).

O ipoteza interesanta este aceea ca în etiopatogenia anxietatilor si fobiilor, un rol important l-ar avea "dezgustul – o emotie uitata a psihiatriei"; autorul se refera la senzatia de neplacere si sila pe care o pot provoca diferite obiecte sau situatii.

Folosind instrumente standardizate de masurare a senzitivitatii – a dezgustului provocat de obiecte, fiinte sau evenimente, a raportat ca, într-adevar, aceasta emotie de tip neplacere se coreleaza cu simptomele TA (tulburari anxioase), cu fobia de animale, de injectii, cu anxietatea de separare.

Ipoteze genetice Exista multe studii care sustin ca tulburarile anxioase au caracter familial. Studii pe gemeni raporteaza o rata mare de concordanta pentru TA (tulburari anxioase) cu semnificatie crescuta la gemeni monozigoti fata de dizigoti (94)

Studii pe loturi mari de populatie precum Studiul "Virginie – Twin" sustin influenta si asocierea factorilor genetici ca factori de risc pentru TA (tulburari anxioase) si tulburarile psihopatologice în general. Aceste studii ofera baza de raport pentru expresia anxietatii dar nu pentru anxietatile specifice.

WARNER, 1995, a studiat prezenta tulburarilor psihice la 145 tineri cu vârste cuprinse între 5 si 24 ani, urmasi ai unor parinti diagnosticati deja cu tulburari psihice. Riscul pentru aparitia tulburarilor psihice la copii a fost legat de prezenta tulburarilor depresive majore, alcoolism la unul dintre parinti sau de prezenta dezorganizarii familiale.

Unii autori afirma ca, în mecanismul complicat al etiopatogeniei tulburarilor anxioase, nu pot fi acceptati factori cauzali unici si nici relatii cauzale simple. Factori multipli pot converge în aparitia fenomenelor patologice precum:

– existenta unui atasament nesigur fata de mama;

– factori traumatizanti, care au actionat precoce (separarea brutala si intempestiva pe termen lung; abuz si neglijare în primii trei ani de viata);

– trasaturi de temperament vulnerabile (copilul inhibat, rusinos);

– experiente de viata nefavorabile;

– factori familiali si genetici predispozanti.

3.4. Clasificare

Modificările specifice asupra celor patru nivele, datorate anexitatii: subiectiv, cognitiv, comportamental și biologic/fiziologic.

1. La nivel subiectiv – persoana își descrie trăirile ca sentimente de teamă, catastrofă imediată, neputință, groază;

2. La nivel cognitiv

(1) procesările și conținuturile informaționale dezadaptative duc la prelucrarea preferențială din mediu a stimulilor anxiogeni, ignorând stimulii neutri sau pozitivi din punct de vedere afectiv; (2) existența unei discrepanțe între ce-și dorește sau ce trebuie să facă persoana și ce crede aceasta că poate face;

3. La nivel comportamental – apare comportamentul de evitare a situațiilor anxiogene;

4. La nivel biologic – domină modificările induse de dezechilibrul sistemului nervos vegetativ, cu predominanța simpaticului. Nu este necesar ca modificările specifice anxietății să apară simultan la cele patru nivele, într-un mod conștientizat de persoană.

3.4.1. Calsificare “tulburari de anxietate”

Atacul de panica– este definit ca o stare distinctă, în care se înregistrează apariția bruscă a unor sentimente de teamă, teroare și dezastru iminent. Acestea se asociază cu simptome somatice (palpitații, dureri de piept, senzație de sufocare) și teama de a nu înnebuni sau pierde controlul;

Agorafobia – este caracterizată prin evitarea sau suportarea cu extremă anxietate a unor situații sau locuri din care ieșirea poate fi dificilă (sau jenantă), sau în care este greu de obținut ajutor în caz că persoana are un atac de panică, sau simptome specifice atacului de panică;

Tulburarea de panica fara agorafobie – se caracterizează prin prezența atacurilor de panică recurente, neașteptate și îngrijorări persistente față de acestea;

Tulburarea de panica cu agorafobie – se caracterizează prin atacuri de panică neașteptate, recurente și agorafobie;

Agorafobia fara atac de – se caracterizează prin prezența agorafobiei și a simptomelor specifice atacului de panică, fără prezența unor atacuri de panică neașteptate;

Fobiile specific – sunt caracterizate prin prezența anxietății de nivel clinic, datorată confruntării cu o situație sau obiect care provoacă teamă; duce frecvent la evitarea comportamentală a stimulului anxiogen;

Fobia sociala– este caracterizată prin prezența anxietății de nivel clinic, datorată confruntării cu o anumită situație socială sau de performanță; duce frecvent la evitarea comportamentală a situației anxiogene;

Tulburarea obsesiv – compulsiva – este caracterizată prin prezența obsesiilor (care produc anxietate accentuată sau distres) și/sau a compulsiilor (cu rolul de a neutraliza anxietatea);

Tulburarea de stress posttraumatic – se caracterizează prin reexperiențierea unui eveniment extrem de traumatic, acompaniată de arousal ridicat și evitarea stimulilor asociați cu trauma;

Tulburarea de stress acut – se caracterizează prin prezența unor simptome asemănătoare cu cele din stresul posttraumatic, care se instalează imediat după un eveniment extrem de traumatic;

Anxietatea generalizata – se caracterizează printr-o perioadă de cel puțin șase luni de anxietate și îngrijorări persistente;

Anxietatea datorata unei conditii medicale generale – se caracterizează prin simptome de anxietate care sunt consecința directă a prezenței unei condiții medicale generale; dintre condițiile tulburările endocrine (hiper și medicale asociate anxietății amintim: tulburări hipotiroidism, hipoglicemie, hiperadrenocorticism etc.); tulburări cardiovasculare (embolie pulmonară, aritmie, etc.); tulburări metabolice respiratorii ( pneumonie, hiperventilație etc.); tulburări neurologice;

Anxietate indusa de consumul de substante – se caracterizează prin simptome de anxietate care sunt consecința directă a ingestiei de alcool, droguri, medicamente sau a expunerii la substanțe toxice;

Anxietate nespecificata anterior – se caracterizează prin prezența simptomelor de anxietate, care însă nu justifică acordarea unuia dintre diagnosticele anterioare.

STUDIU DE CAZ (1)

Date de identificare G.D are 27 de ani, lucreaza ca ospatar intr-un restaurant. S-a nascut intr-o comuna din judetul Olt unde a locuit cu parintii pana la varsta de 19 ani. Este mezinul familiei, diferenta de varsta intre acesta si primul copil fiind de 20 de ani. Actualmente locuieste impreuna cu sotia si cei doi copii, intr-un apartament, undeva la periferia capitalei.

Acuze principale : Medicul generalist a hotarat in urma consultatiei, ca este necesara consultatia unui specialist. Pacientul a hotarat sa se prezinte la cabinet deoarece starile de neliniste si ingrijorare in care se afla, sunt foarte greu de controlat.

Istoricul tulburarii prezente : Primele simptome ale bolii au aparut in urma cu 2 ani in situatii in care pacientul trebuia sa execute sarcini mai dificile, sau inaintea intrarii in contact cu persoane nefamiliare. Simptomele se manifestau ca stari de ingrijorare, teama de esec, senzatie de tensiune, incapacitatea de a se relaxa, dificultati de concentrare, palpitatii, transpiratii, incordare musculara, bufeuri, senzatia de nod in gat. Din relatarea pacientului am inteles ca nu stie din ce motiv dupa un anumit interval de timp, care a coincis cu schimbarea domiciliului, aceste stari au inceput sa scada in intensitate, pentru ca pana in urma cu aproximativ doua luni, sa-si dea seama ca au disparut in totalitate. Fara sa inteleaga de ce, simptomele au reaparut, s-au manifestat pe perioade scurte, timp in care a reusit cu un oarecare efort sa aiba un control asupra lor, fara a-i fi perturbata in mod semnificativ activitatea si implicit viata de familie. In ultima perioada insa, au inceput sa apara multiple probleme nu doar la locul de munca ci si in familie. In plan profesional, nu mai reuseste sa indeplineasca la timp toate sarcinile de serviciu, incordarea musculara afecteaza rezultatul muncii desfasurate, iar transpiratia ii creeaza un disconfort continuu. In ceea ce priveste familia, pe langa schimbarea domiciliului (a cumparat recent o locuinta), unul din cei doi copii minori a fost transferat la scoala din apropiere, insa celalalt este un copil „cu probleme” (atat a dorit pacientul sa spuna) pe care nu reuseste sa-l inscrie la o gradinita de stat. Abordand acest subiect despre care a dorit sa vorbeasca mai mult decat despre sine, s-a putut observa cu usurinta ingrijorarea, tensiunea si teama de a nu putea face ceea ce este mai bun pentru copii.

Antecedente medicale La varsta de 16 ani pacientul s-a imbolnavit de tuberculoza, a fost internat si (din spusele pacientului) a beneficiat de cele mai bune ingrijiri.

Antecedente psihice La scurt timp dupa boala de plamani a avut un episod de „depresie” (parca asa isi aminteste ca i s-a spus bunicii).)

Antecedente familiale Nu sunt cazuri de boli psihice in familie

Istoric personal

Am aflat ca in copilarie, au fost cateva probleme in familie. Din relatarile pacientului aflam ca familia in care a crescut, este monoparentala. Mama a decedat la nasterea lui. Toti cei trei copii au fost crescuti de catre bunica materna. Legatura de sange, grija exagerata a bunicii , devotamentul pentru cei trei nepoti, capacitatea de a reusi de fiecare data sa faca fata tensiunilor familiale care apareau pe fondul acoolismului tatalui, sunt numai cateva din motivele care justifica atasamentul fata de aceasta Daca in cursul zilei erau cei mai fericiti copii (pana ce tata venea de la serviciu), seara, revenea atmosfera de teroare instituita de betiile tatalui. De fiecare data, cu gandul la ziua urmatoare, reuseau cu usurinta (el si surorile lui) sa „stearga cu buretele” comportamentul tatalui. Isi aminteste de situatiile in care erau dati afara din casa din X motive, si mergeau la o buna prietena a bunicii, despre care tata nu stia.

Sentimentului intens de „frica de seara” i s-a alaturat si acela de neputinta de a o ajuta pe bunica sa scape de violenta fizica si verbala a tatalui. Erau situatii in care bunica lipsea de acasa (fie mergea la dispensar, fie mergea sa cumpere cate ceva) iar tatal profita de aceasta ocazie pentru a se razbuna. Modalitatea tanarului de a-si descarca furia si frica dupa ce era batut ori umilit, era sa sparga ceva (ex. sticle). Nu a avut niciodata gandul sau intentia de a-si face rau singur, de a se rani sau de a rani pe altcineva.

Pentru ca nu reusea sa faca treburile la care era pus de tata (ex. sa inhame calul, sa sape) acesta il umilea si il batjocorea numindu-l „fatalau” prost, iar daca era baut il batea.

Din lunga lupta a celor doi (bunica si tata), experienta de viata a bunicii si stransa legatura intre aceasta si cei trei nepoti, l-au determinat pe tata sa paraseasca domiciliul.

Istoric scolar

La scoala G.D a fost un elev timid, submediocru. A abandonat scoala dupa terminarea clasei a X-a. In prezent si-a reluat studiile pentru cei doi ani de liceu.

Istoric marital si relational

Debutul vietii sexuale a avut loc la varsta de 17 ani. A avut prietenii mai mult sau mai putin durabile pe parcursul carora exista permanent teama ca nu va fi, din punct de vedere sexual, la inaltimea asteptarilor partenerei. In momentul de fata, este casatorit si are doi copii. Relatia cu sotia este solida, aceasta are incredere deplina in GD si incearca din rasputeri sa-l ajute sa treaca peste aceasta etapa. Din pacate, unul dintre copii are probleme de sanatate (nu a dorit sa spuna diagnosticul). A fost mai mult decat evidenta ingrijorarea, incapacitatea de a se relaxa (in special cand discuta despre acest subiect), teama de esecul de a nu putea face fata situatiei in care se afla.

„Nu sunt un tata destul de bun pentru copiii mei” , „ daca n-am sa pot sa fac tot ce trebuie pentru ei…”, daca patesc ceva si nu mai are cine sa-i ajute…”, sunt cateva din gandurile pe care s-a pornit a le pronunta cu voce tare. Relatia cu sotia, este una bazata pe incredere si respect.

Istoric profesional

G.D lucreaza in prezent ca ospatar intr-un restaurant cu renume, dar pana acum a practicat mai si alte meserii (sofer taxi, spalator de masini, comis-voiajor).

In pofida faptului ca inca nu si-a finalizat liceul, am putut lesne intelege ca a citit multe carti de specialitate (referitoare la diagnosticul copilului), cunoaste foarte multe aspecte si despre boala lui, are un limbaj elevat peste nivelul actual al pregatirii sale.

Isi doreste sa aiba putere de munca pentru a castiga cat mai mult, astfel incat sa poata sustine financiar toate cheltuielile familiei (intretinere, hrana, tratament si medici pentru cel mic)..

Din pacate, in ultima perioada simte nevoia sa fie supravegheat, ghidat in activitatea pe care o desfasoara. In momentele in care apar starile de frica si devin paroxistice, nu-si mai poate continua munca si este nevoit sa ceara permisiunea sefilor sai de a pleca acasa. Ca o consecinta a acestor situatii care se repeta in ultima vreme tot mai frecvent, il ingrijoreaza faptul ca nu poate fi consecvent in indeplinirea sarcinilor care-i revin, ca devine disfunctional si nu mai poate fi omul pe care se puteau baza colegii lui..

Religie, credinta, valori

In urma cu 2 ani, G. a luat decizia de a trece de la crestinismul ortodox la cel protestant. Faptul ca frecventa intrunirile regulate cu „fratii”, i-a oferit o forma de viata sociala in care era acceptat, confirmat asa cum era el, cu fricile lui, dar l-au izolat de societate, de ceilalti oameni. Actualmente pacientul se considera agnostic, accepta ideea existenta unei fiinte superioare, dar nu se supune ei.

Tot in urma cu 2 ani a urmat cateva sedinte de psihoterapie cu un psihoterapeut protestant dar le-a intrerupt in momentul in care demersul terapeutic a interferat cu recomandarile insistente de a citi anumite pasaje din Biblie. A consultat un alt psihoterapeut dar dupa a doua sedinta a renuntat pentru ca a considerat ca relatia terapeutica era artificiala, cu multe bariere dificil de trecut.

G.D a participat la protestele din Piata Universitatii din ianuarie impreuna cu doua verisoare si a afirmat ca acolo s-a simtit detasat de frica, ca s-a luptat „sa arate curajos” si chiar a fost curajos si responsabil in acelasi timp pentru ca i-a avut in grija lui si pe cei doi copii.

Circumstante sociale prezente

Locuieste cu familia intr-o casa noua. A consumat in urma cu 6 luni marijuana. Atunci s-a simtit curajos si nu i-a mai fost frica (“de nimeni si de nimic” dupa cum declara chiar pacientul).

Este preocupat de dificultatea pe care o are in acest moment de a se expune, de a lucra in public si de frica lui permanenta de momentul cand ii vor aparea starile de frica: frica de a interactiona cu oamenii, frica de a se imbolnavi, de a calatori, frica de esec, de neputinta. Cel mai frecvent traieste frica de a fi umilit, batut sau injurat.

Istoric medico-legal Pacientul nu a avut condamnari, contacte cu legea.

Status mintal: Este bine orientat tempo-spațial cu dispoziții depresive.

Diagnostic DSM IV : anxietate generalizata – 300.02

FORMULAREA CAZULUI

Factori precipitanți: Violenta fizica si verbala a tatalui, mai tarziu, nasterea celui de-al doilea copil (cu probleme) stresul in ceea ce priveste schimbarea locuintei, imposibilitatea (pentru moment) de a integra copilul, respectiv de a-l inscrie la gradinita, sunt factori care au mentinut si au contribuit la starea pacientului.

Examinarea cognițiilor și comportamentelor actuale Ținuta adecvata varstei, si statutului social, vocabular bogat, peste nivelul studiilor, dorinta de a finaliza studiile, autodidact (citeste mult, pentru a putea obtine cat mai mult informatii cu privire la boala copilului). Starea de tensiune continuă, incapacitatea de concentrare in anumite situatii, tendințele de izolare socială de teama ca nu va putea face fata provocarilor, precum si frica de ceea ce ar putea sa se intample in viitorul apropiat sau indepartat, desemnează situația critică în care se află pacientul.

Aspecte pozitive ale subiectului: GD este o persoana inteligentă, cu o sănătate fizică bună. Isi iubeste familia, ii place sa citeasca, este atent la modul de exprimare si nu in ultimul rand, este un tip pedant.

Ipoteza de lucru: Hiperactivitatea sistemului nervos vegetativ, tensiunea musculara: tresariri, contractii dureroase, incordare continua si obositoare; scrutarea permanenta a mediului, dificultati de concentrare, predispozitia spre iritabilitate si speriere din nimic, insomnie. , lipsa abilitatior abilităților sociale în relațiile interpersonale ar fi putut amplifica simptomatologia depresivă care devine factor declanșator pentru anxietatea generalizata.

PLAN TERAPEUTIC

Listarea problemelor: ideație depresivă, stimă de sine scăzută și asertivitate scăzută, abilități sociale deficitare.

Scopuri terapeutice:

Reducerea gândirii negative cu impact asupra ideației depresive, stimularea asertivității și formarea abilității de rezolvare de probleme practice, îmbunătățirea abilităților sociale cu impact asupra trăsăturilor de personalitate dependentă.

Planificarea terapiei : Planul de tratament a vizat, în primă fază, diminuarea depresiei subclinice. De asemenea ne-am planificat să lucrăm asupra întăririi stimei de sine, diminuarea irascibilității și îmbunătățirea abilităților sociale și de rezolvare de probleme.

Pentru diminuarea ideației depresive se vor folosi

tehnici de restructurare cognitivă pentru modificare gândurilor automate și a

credințelor centrale (1),

tehnici cognitive și comportamentale (2)

tehnici de relaxare pentru reducerea activării fiziologice (3)

Pentru creșterea stimei de sine și îmbunătățirea abilităților sociale se va utiliza training-ul pentru asertivitate (4)

Evoluția terapiei :

Relația terapeutică : S-a creat o alianță activă între terapeut și pacient. Ca terapeut am furnizat explicații asupra dobândirii răspunsurilor și a comportamentlor inadaptate, menținerea acestora, precum și asupra tehnicilor terapeutice într-un limbaj coerent, comprehensibil. De asemenea explicațiile au permis evidențierea de relații cauzale fapt ce a avut consecință asupra nivelului general al anxietății, deoarece fuseseră trăite ca invadatoare și inexplicabile. Astfel s-a stimulat sentimentul controlului la pacient ceea ce a determinat o bună colaborare și încrederea în terapeut. S-a ajuns la o relație de parteneriat.

Procedura de intervenție :

Tehnicile terapeutice s-au aplicat după cum urmează:

Pentru modificarea gândurilor automate, a interpretărilor catastrofale și mai târziu a credințelor centrale, pacientul a fost învățat tehnici de restructurare cognitivă și tehnici comportamentale. Aceste tehnici l-au ajutat pe pacientă să-și înțeleagă gândurile și asumpțiile dezadaptive și astfel să reducă ideația depresivă.

Tehnicile cognitive s-au utilizat în scopul refocalizării atenției pacientului spre alte activități cognitive în vederea întreruperii monologului interior de tip depresiv. Tehnicile coportamentale au ca scop maximizarea angajării pacienților în activități cu efecte pozitive asupra stării afective.

Tehnica de relaxare a avut efect asupra anxietății generale, deoarece reduce activarea fiziologică.

Training-ul pentru asertivitate și pentru îmbunătățirea relatiilor sociale au fost introduse pentru a- i îmbunătății relațiile inerpersonale.

La sfârșitul acestor terapii s-a aplicat terapia de desensibilizare sistematică.

REZULTATE

La sfârșitul celor 16 ședințelor de terapie, ideațiile depresive s-au diminuat semnificativ. Asertivitatea precum și abilitățile sociale ale lui G.D., s-au îmbunătățit. A acceptat (intr-o oarecare masura) faptul ca dificultatea de a integra copilul “cu probleme” la gradinita nu deriva din neputina sau nepriceperea acestuia, este mai relaxat la serviciu si isi poate desfasura activitatea mult mai bine decat in perioadele de criza, colegii il sustin foarte mult, il apreciaza “cu voce tare” ceea ce nu faceau pana in acel moment. A reusit sa-l ierte pe tatal sau si chiar l-a cautat insa a aflat ca intre timp acesta a decedat.

CONCLUZII

In copilarie, in ciuda probelemelor pe care le-a avut, s-a putut observa atașamentul puternic/securizant pe care G.D. l-a avut vis-a-vis de bunica. Prin atasamentul sigur, G.D. a avut o mare incredere in disponibilitatea persoanei de referinta ; in cazul de fata bunica si nu mama cum se intampla de obicei. Acest lucru s-a datorat sensibilității de care aceasta a dat dovadă în relația ei cu copiii. Sensibilitatea bunicii s-a manifestat prin percepția promptă a semnalelor copiilor si interpretarea corectă a lor precum și prin reacția potrivită la aceste semnale, o reacție care să nu provoace frustrări copiilor. Cei trei copii au avut încredere că persoana de referință nu îi va lăsa definitiv singuri si ii va proteja de fiecare data atunci cand va fi cazul. Bunica a indeplinit rolul de „teritoriu sigur“ , în care ei copiii se aflau în siguranță în caz de nevoie. Odata cu trecerea anilor, prin pierderea bunicii si mai apoi prin aparitia problemelor familiale, anxietatea si-a facut simtita prezenta in personalitatea lui G.D. prin grijile intense si frecvente pentru cei apropiati si pentru sine, prin tensiunea mentala reflectata in tensiunea fizica insotita de manifestari psihosomatice si prin reaparitia unor secvente din copilarie.

Ajutorul primit de la specialist l-a determinat pe G.D. sa nu-si mai subestimezte capacitatea de a face fata anumitor situatii, sa nu se mai invinovateasca atunci cand nu este cazul. A inteles ca stresul este o componenta fireasca a existentei noastre si ca este important sa ne analizam stilul propriu de a reactiona la stres atat la nivel fizic, cat si psihologic si comportamental. Faptul ca G.D. a inteles ca trebuie alese cu atentie prioritatile pentru existenta de zi cu zi si in acelasi timp trebuie pastrat echilibrul intre sarcinile profesionale si cele familiale, se datoreaza specialistului caruia i-a solicitat ajutorul.

STUDIU DE CAZ (2)

Date de identificare C.M. este un batranel de 72 de ani, pensionar. S-a nascut intr-o comuna “de pe Baraganu” (cum ii place sa spuna). Este al doilea copil din cei patru fii ai familiei. La varsta de 14 ani a plecat “la oras”, unde a lucrat in diferite domenii de activitate. Are doi copii, dar locuieste numai cu sotia.

Acuze principale : A venit de la medicul de familie, impreuna cu sotia, datorita ultimei discutii pe care a avut-o cu acesta la ultima consultatie. Sotia povesteste ca a acceptat cu mare greutate sa vina la medic, insa crede ca discutia purtata in cabinet, l-a pus pe ganduri.

Istoricul tulburarii prezente : In urma cu aproximativ un an, au aparut primele simptome. Ce s-a intamplat de fapt? Acum 6 ani, batranelul din cabinet, povesteste ca a fost diagnosticat cu ADK de prostata. Analizele pe care le-a efectuat aratau ca PSA-ul este cu mult peste limita normala. Au aparut atunci primele simptome, in sensul ca era foarte speriat ca nu cumva sa-si imbolnaveasca familia. Ingrijorarea si teama de microbi au fost stari care au condus la alterarea relatiilor cu familia. Ii impunea sotiei sa fiarba vesela, sa dea cu aspiratorul chiar daca era curat, sa stearga cu dezinfectant orice obiect din casa cu care intrau in contact si alte persoane (restul familiei sau cunostintele). A urmat o perioada destul de grea nu numai pentru sotie ci si pentru familie. In paralel cu acest comportament, batranelul a urmat un tratament care a dat rezultate foarte bune. Dupa aproximativ 3 ani, timp in care acesta si-a „terorizat” sotia, rezultatele analizelor l-au linistit pe pacientul C.M. ca prin minune. PSA-ul scazuse si era cu putin peste limita minima admisa la varsta acestuia. In urma cu un an, rezultatul analizelor pe care le face cu regularitate la trei luni, a arata ca au reaparut problemele. Ceea ce s-a intamplat in urma cu sase ani, se intampla de aproximativ un an de zile.

Antecedente medicale : Nu a fost internat in spital decat in urma cu sase ani, cand a fost nevoit sa faca toate investigatiile.

Antecedente psihice: Nu a fost la un astfel de medic niciodata.

Antecedente familiale Fara cazuri de boli psihice in familie

Istoric personal

In copilarie nu au fost probleme. A fost „oaia neagra” a familiei, insa parintii nu l-au pedepsit. Povesteste cu mandrie ca la varsta de 13 ani treiera graul pe Baraganu`. Acesta este probabil unul din motivele pentru care nu era pedepsit atunci cand nu-si asculta parintii. Pe cei trei frati pe care ii avea, parintii nu-i prea puneau la treburile campului pentru ca „nu se pricepeau”. A avut o relatie buna cu parintii si cu fratii. Isi aminteste ca odata, a luat din grajd o iapa sura si s-a dus calare la marginea satului unde locuia o fata pe care o placea. Pentru ca era prea plictisitoare viata la tara, la 14 ani a plecat la oras.

Istoric scolar

Are sase clase. C.M. a fost la scoala din comuna, insa a renuntat la studii datorita faptului ca nu avea cine sa-i ajute pe parinti. Regreta ca n-a avut posibilitatea sa termine studiile, dar nu are niciun regret pentru vreo decizie luata atunci. Daca ar fi sa dea timpul inapoi, si-ar termina scoala si ar proceda la fel.

Istoric marital si relational

Undeva pe la varsta de 16 ani, a avut prima relatie adevarata cu o fata. I-ar placea sa povesteasca, dar este vizibil jenat (probabil din cauza diferentelor de varsta dintre acesta si interlocutor). S-a insurat la varsta de 22 de ani. Dragoste la prima vedere! Au trecut prin multe impreuna, dar relatia lor a fost bazata pe dragoste si respect. Sotia lui este mai mare decat el cu cinci ani. Si ea „l-a iubit din prima”. Au avut multe probleme, in sensul ca familia lui nu a fost de acord sa se insoare cu ea din cauza diferentei de varsta. El insa, a simtit ca aceasta este jumatatea lui si se pare ca nu s-a inselat. Grija deosebita pe care i-a purtat-o sotia cu mult inainte de a se casatori, dragostea si respectul reciproc, au reprezentat fundatia acestei casnicii. Si-au dorit foarte mult copii. Sotia lui nu putea pastra sarcinile din cauza ca erau toxice si cand mergeau la doctor sa li se dea tratament, acestia recomandau interventia chirurgicala. Daca este sa-i multumeasca lui Ceausescu pentru ceva, ii multumeste pentru decretul dat in `67. Isi alinta cei doi copii spunandu-le „Decretei”. Sacrificiile pe care le-a facut sotia lui pentru a putea duce sarcinile la termen, au consolidat si mai mult relatia acestora. Isi aminteste ca mergea cu ea zilnic la dispensarul din cartier, pentru a-i putea face injectiile de care avea nevoie. N-a mancat mare lucru pe perioada celor doua sarcini iar el stie cat s-a chinuit si o apreciaza foarte mult pentru cei doi copii pe care ii au. Relatia de atasament dintre cei doi s-a schimbat in ultima perioada. Privindu-i, putem spune ca sunt doi straini. Comportamentul pe care C.M. il are vis a vis de sotie, a facut ca relatia lor sa nu mai fie ca altadata. Intelegem din expunerea faptelor ca nu sotia este cea care a contribuit la aceasta stare de fapt. Este destul de speriat din cauza bolii care a recidivat si are momente cand crede ca daca isi pune sotia sa fiarba, sa dezinfecteze, sa stearga, sa aspire, totul va reveni intr-o zi la normal. Copiii sunt cei care l-au determinat sa mearga la consult. Cateodata le da dreptate si spune ca nu stie de ce exagereaza si ii pare rau.

Istoric profesional

C.M. este pensionar. Nu are decat sase clase, dar acest lucru nu l-a impiedicat sa lucreze in diferite domenii. „Le-a incercat pe toate!” A lucrat in constructii, a invelit biserici, a reparat masini, iar ultimul loc de munca a fost in domeniul hotelier. Ii pare rau ca n-a terminat scoala, dar spune ca-i mai valoroasa „scoala vietii” pe care o are el si pe care se intampla sa n-o aiba cei cu multe facultati. Ar fi vrut sa-si termine studiile, dar s-a prins in vartejul vietii si nu s-a mai gandit la el. Sotia si dupa aceea copiii, au fost mai importanti decat persoana lui

Religie, credinta, valori

Este un bun crestin, insa cateodata se mai „cearta” cu Dumnezeu, pentru ca nu-l ajuta sa se vindece mai repede. Nu are un sistem de valori dupa care sa-si conduca viata. Stie ca „daca esti bun si milostiv, Dumnezeu te ajuta si nu te lasa la necaz” si mai stie ca de fiecare data cand cineva iti cere ajutorul, daca poti, trebuie sa-l oferi neconditionat fara a astepta ceva la schimb.

Circumstante sociale prezente

Locuieste cu sotia. Copiii sunt plecati la casele lor. Ii ajuta fiecare cu ce poate: fiul ii sustine financiar, iar fata este langa ei ori de cate ori au nevoie.

Este ingrijorat de ceea ce se intampla si stie ca nu este corect fata de sotia lui, dar in anumite momente are sentimentul ca procedeaza corect.

Diagnostic DSM IV : tulburare obsesiv – compulsiva – 300.3

FORMULAREA CAZULUI

Factori precipitanți: Reaparitia bolii, nesiguranta ca in urma tratamentului va reusi sa revina la normal, frica de contactul cu obiectele pe care le atinge si despre care crede ca sunt infectate („Eu sunt bolnav si daca fac asa, ma vindec mai repede..”), neincrederea ca sotia lui procedeaza exact asa cum ii spune el (din aceasta cauza si repetitivitatea anumitor operatiuni la care este obligata sotia), sunt factori care au contribuit la starea actuala a pacientului.

Examinarea cognițiilor și comportamentelor actuale: Ținuta adecvata varstei, si statutului social, se exprima cu usurinta fara a folosi cuvinte „mari”, nu-i place sa citeasca insa este mester bun la toate. Gandurile si temerile nejustificate, comportamentul repetitiv al pacientului dar si al sotiei acestuia (la care este supusa de catre C.M.), constientizarea ca ceea ce se intampla este iesit din comun, sunt cele mai importante observatii referitoare situatia prezenta.

Aspecte pozitive ale subiectului: C.M. este foarte atent cu aspectul exterior, isi iubeste copiii, se exprima cu atentie, este rezervat uneori si nu da frau liber cuvintelor, sare in ajutoul oricarei persoane il solicita.

Ipoteza de lucru: Se prezuma ca daca pacientul C.M. se poate supune obsesiilor si compulsiilor , nu va mai avea dorinta de a le rezista si le va putea incorpora in rutinele cotidiene.

PLAN TERAPEUTIC

Listarea problemelor: obsesiile, culpabilizarea, stima de sine, tulburari de comportament disruptive, asertivitate scazuta, afectarea abilitatilor sociale.

Scopuri terapeutice:

Functionarea eficienta in sarcinilor cognitive , evitarea situatiilor care implica continutul obsesiilor reducerea gândirii negative cu impact asupra ideației depresive, stimularea asertivității și, îmbunătățirea abilităților sociale.

Planificarea terapiei : Planul de tratament a vizat, invatarea treptata a tolerarii anxietatii, astfel incat sa fie evitate compulsiile, reducerea gandurilor obsesive prin crearea de noi asociatii, diminuarea depresiei subclinice, întărirea stimei de sine, diminuarea irascibilității și îmbunătățirea abilităților sociale si nu in ultimul rand preventia ritualului.

Pasii terapiei :

Evitarea compulsiilor ;

Reducerea gandurilor obsesive prin crearea de noi asociatii ;

Intarirea stimei de sine ;

Eliminarea tulburarilor de comportament ;

Imbunatatirea relatiilor sociale ;

Relaxarea.

Evoluția terapiei :

Relația terapeutică : Pacientul a fost informat ca psihoterapia cognitiv-comportamentalai ii va permite “sa se ajute singur”, iar terapeutul il va sprijini in dobandirea unor abilitati prin care sa rezolve nu numai problema prezenta, ci si eventualele probleme similare ce pot aparea in viitor. Toate aspectele terapiei au fost prezentate in mod explicit pacientului.

La inceput reticent, pacientul nu credea ca aceste sedinte ii pot fi de folos. Au fost necesare multe explicatii pentru ca acesta sa inteleaga ca in situatia in care nu exista comunicare intre el si terapeut, rezultatele nu vor fi vizibile. Pacientul a explicat ca a discutat cu persoane care au avut diferite probleme si ca aceste sedinte nu au dat randament. Curiozitatea l-a indemnat sa obtina explicatii pentru situatia in care se afla. Increderea in terapeut a dat nastere unei bune colaborari si unei relatii de parteneriat.

Procedura de intervenție :

Pentru inlaturarea gândurilor obsesive, a interpretărilor eronate, pacientul a fost învățat tehnici de restructurare cognitivă și tehnici comportamentale. Aceste tehnici l-au ajutat pe pacient să-și înțeleagă gândurile și dezadaptive.

Tehnicile cognitive s-au utilizat în scopul refocalizării atenției pacientului spre alte activități cognitive.

Tehnica de relaxare a avut ca efect reducere activarii fiziologică. Training-ul pentru asertivitate și pentru îmbunătățirea relatiilor sociale au fost introduse pentru a- i îmbunătăți relațiile interpersonale (foarte grav afectate in ultima perioada).

S-a cerut pacientului sa tina un jurnal saptamanal, unde au fost completate o serie de teste pentru a avea o apreciere a aspectelor emotionale, comportamentale si de gandire, precum si pentru a identifica daca mai exista si alte probleme sau factori perturbatori. Interventia a presupus expunerea treptata a pacientului la gandurile obsesive si preventia comportamentelor compulsive. Expunerea a avut rolul de a diminua anxietatea (frica) resimtita catunci cand apare gandul obsesiv. Preventia raspunsului a avut rolul de a preveni comportamentele nepotrivite in urma aparitiei gandului obsesiv.

REZULTATE

La sfârșitul celor 20 de ședințe de terapie, abilitatile sociale ale lui C.M., s-au imbunatatit. A acceptat ca nu are un comportament adecvat vis-à-vis de sotia lui si ca ceea ce el a recunoscut a fi gresit facut uneori, se datora de fapt stresului si fricii de a nu se mai putea insanatosi. Relatia cu sotia lui mai are de parcurs cativa pasi pana la revenirea la normalitate. A inteles ca exagerarile lui nu au facut decat sa afecteze viata de cuplu, insa are incredere ca sotia lui il va “ierta pentru ca i-a facut viata amara”.

CONCLUZII:

Scurta perioada a copilariei petrecuta cu familia si faptul ca acesta a parasit locuinta la varsta de 14 ani, evidentiaza atasamentul nesigur/evitant al pacientului C.M.. Datorita faptului ca mai avea trei frati care nu-si puteau ajuta parintii si C.M. era mai tot timpul plecat, mama nu a reprezentat persoana de referinta de care acesta sa se poata atasa. Disponibilitatea acesteia era inexistenta atunci cand C.M. se intorcea acasa impreuna cu tatal sau. Rigiditatea tatalui a impiedicat atasarea pacientului C.M. de acesta. In ciuda faptului ca era prezenta in familie, mama s-a detasat treptat de acest copil percepandu-l ca pe un adult. Ajutorul pe care-l oferea familiei nu a fost interpretat ca venind de la propriul copil, ci ca de la un adult. Certitudinea ca acest fenomen a fost real, este reprezentata prin parasirea locuintei de catre C.M. la o varsta la care ar fi trebuit sa mearga la scoala. Evitarea relatiei in sine cu parintii a fost solutia pe care de obicei o adopta copiii atasati nesigur, pentru a putea scapa de situatiile stresante.

Cativa ani mai tarziu, persoana cu care s-a casatorit s-a dovedit a fi de fapt persoana care i-a lipsit intotdeauna. Daca in copilarie nu a putut fi posibil un atasament securizant, relatia cu viitoarea si mai apoi actuala sotie, a modificat parcursul vietii. Afectiunea, siguranta, dragostea si de fapt intreg comportamentul acesteia, au avut o influenta pozitiva asupra comportamentului pacientului. Declinul relatiei cu sotia, s-a produs la reaparitia bolii. Obsesia pentru curatenie, interpretata ca fiind o sansa mai rapida de vindecare, actiunile negative si cerintele excesive au condus la deteriorarea relatiilor interpersonale. Furia in aceasta situatie, este determinata de frustrarea fata de persoana care nu face ceea ce vrea pacientul. Aparitia obsesiilor si compulsiilor au afectat grav relatia de cuplu, care pana in urma cu putin timp se desfasura normal si era bazata pe dragoste si respect reciproc. Prin prezenta la cabinet, pacientul cu ajutorul specialistului a reusit sa descopere cauzele care au dus la anumite probleme, sa-si recapete echilibrul interior, sa restabileasca si sa mentina relatiile interpersonale.

STUDIU DE CAZ (3)

Date de identificare A.A. are 14 ani. Este eleva in clasa a VII-a la o scoala generala a unuia din cartierele capitalei. S-a nascut in Bucuresti si mai are trei surori. Este cea mai mica dintre toti copiii. Locuieste cu mama si doua dintre surorile ei.

Acuze principale : Mama spune despre copil ca este ingrijorata, nelinistita, somn nelinistit, acuze somatice, refuza sa mearga singura la culcare. In ultima perioada, refuza sa mearga la scoala insa in egala masura, refuza sa ramana singura acasa.

Istoricul tulburarii prezente : In urma cu un an, au aparut primele simptome ale bolii. Nu putea dormi, se trezea noaptea si mergea in camera mamei, era nelinistita. Din relatarile mamei, am aflat ca acest lucru s-a intamaplat la interval de o luna dupa ce A. fost adusa acasa. De aproximativ sase luni, copila refuza sa mearga la scoala sau sa ramana singura acasa. Este agitata si parca nimic n-o poate linisti. Au hotarat de comun acord ca este nevoie de ajutor, si au venit impreuna la consultatie.

Antecedente medicale : Pana la varsta de 3 ani, mama stie ca nu s-a intamplat nimic semnificativ.

Antecedente psihice : Nu pot fi obtinute informatii cu privire la acest aspect.

Antecedente familiale Nu sunt cazuri de boli psihice in familie

Istoric personal

In urma cu 11 ani, mama a lasat copilul in grija statului. Era cel de-al patrulea copil al familiei si datorita greutatilor, au hotarat ca nu mai pot hrani inca o gura in plus. Pentru ca era cea mai mica, au crezut ca nu va fi foarte afectata si au lasat-o intr-un centru de copii. Mergeau in vizita la ea, ori de cate ori puteau face acest lucru. In urma cu un an, impreuna cu concubinul, mama a hotarat ca pot sustine financiar si cheltuiala pentru A. Si au adus-o acasa. la aproximativ o luna de zile, au inceput sa apara problemele. Dupa alte cateva luni, A. la inceput mai rar, pentru ca mai apoi sa se transforme in obisnuinta, a refuzat sa mai mearga la scoala. Chiar daca mama nu este foarte atasata de copil, „a hotarat ca trebuie s-o vada un doctor de specialitate”.

Istoric scolar

A.A. este un copil foarte timid. Din pacate, aflam de la mama ca repeta clasa a VII-a, datorita rezultatelor foarte slabe la invatatura. Povesteste ca nu vrea sa mai mearga la scoala pentru ca rad colegii de ea. „…si doamna rade de mine tot timpul, tipa si ma cearta…” Dupa o lunga discutie, aflam ca doamna despre care vorbea A., este diriginta copilei. Nu a vrut sa povesteasca despre motivele care au determinat-o sa nu mai mearga la scoala, stie ca nu vrea, si atat!

Religie, credinta, valori

Crede in Dumnezeu cu toata fiinta ei. Cat a stat in centru, se ruga in fiecare noapte sa vina mami s-o ia de acolo. „Am avut incredere in El si mi-a adus-o!”

Circumstante sociale prezente

Locuieste cu mama si doua dintre surorile ei. Sora cea mare s-a maritat si a plecat la sotul ei. Mama s-a recasatorit, dupa ce s-a despartit de tatal ultimelor doua fete. „Primele doua sunt facute cu alt barbat, care a stat putin cu noi si cand a dat de greu, a plecat”. Locuieste cu familia intr-o casa modesta, cu doua camere. La scoala nu a fost primita prea bine in colectivitate. Colegii au aflat ca repeta clasa si vreme indelungata a fost apostrofata si de cativa profesori. A. nu intelege de ce se poarta toata lumea foarte urat cu ea „deoarece nu a facut niciun rau nimanui”. Recunoaste ca atunci cand era in centru, ii era foarte greu. De multe ori s-a culcat nemancata, din cauza colegilor mai mari care ii luau mancarea. Unii o bateau, altii radeau de ea, iar doamna pedagog nu avea putere sa-i linisteasca.

Istoric medico-legal Nu are.

Status mintal: Este bine orientata tempo-spațial cu dispoziții depresive.

Diagnostic DSM IV : anxietate de separare – 309.21

FORMULAREA CAZULUI

Factori precipitanți: Comportamentul agresiv la care a fost supusa pe parcursul celor 10 ani in care a stat in centru si lipsa prezentei mamei in viata acesteia, sunt principalele cauze care au contribuit la starea pacientei.

Examinarea cognițiilor și comportamentelor actuale : Vocabularul pacientei este saracacios, sub nivelul studiilor. Este intr-o starea de tensiune continuă, s-a izolat datorita faptului ca se simte pierduta, nu are prieteni, este hartuita la scoala si nu se intelege prea bine cu profesorii..

Aspecte pozitive ale subiectului: A.A. este o persoana care isi iubeste mama foarte mult. „A iertat-o pentru ca a dat-o la casa de copii, dar poate n-avea bani s-o creasca si pe ea”. Nu conteaza faptul ca este pusa de surorile mai mari sa-si ajute mama la treburile gospodaresti, atata timp cat este langa mama. Isi doreste sa nu se mai desparta niciodata de mama care i-a lipsit atat de mult si este dispusa sa faca orice pentru a ramane impreuna.

Ipoteza de lucru: Daca mama nu ar fi abandonat-o, daca ar fi avut o familie, daca ar fi fost aproape de A. o persoana care sa-i asculte cu atentie si cu rabdare ingrijorarile si temerile, nu s-ar fi declansat anxietatea de separare si fobia scolara (prezentate ca acuze principale).

PLAN TERAPEUTIC

Listarea problemelor: teama excesiva de a fi despartita din nou de mama, teama excesiva de a ramane singura acasa, teama de a dormi singura, refuzul scolar, stimă de sine scăzută și asertivitate scăzută.

Scopuri terapeutice:

Scopul terapiei este de a reduce reactiile de teama si de a ajuta elevul sa-si restructureze gandurile si actiunile intr-un mod mai asertiv si mai adaptat pentru a se putea intoarce la scoala cat mai repede. Reducerea gandirii negative si imbunatatirea abilitatilor sociale,

Planificarea terapiei: Planul de tratament a vizat, metode educationale, tehnici de terapie (daca este cazul, interventia psihofarmacologica), terapia cognitiv-comportamentala, desensibilizarea sistemica, terapia expunerii, tehnici comportamentale spontane de intarire.

Evoluția terapiei :

Relația terapeutică : La inceput, pacienta A.A. era timida si nu a dorit sa povesteasca despre problemele pe care le are. Dupa ce i s-au furnizat anumite informatii, curiozitatea despre subiectele care urmau sa fie abordate la sedinta urmatoare, au determinat-o sa colaboreze inca din prima zi. S-a explicay mamei ca progresele copilului vin din eforturi sustinute, iar meritele se impart in mod egal. S-a indicat mamei cum sa-si ajute copilul sa faca fata anxietatii si cum s-o reduca. Se ajuta familia sa inteleaga ca fiecare copil functioneaza in ritmul lui; ca tuturor ne este frica uneoria; iar critica si cearta nu ne ajuta sa ne scadem frica; ca ne intaresc incurajarile si ca invatam mai mult din modelul imperfect al parintilor nostri decat dintr-o imagine perfecta care nu poate fi atinsa.

Procedura de intervenție :

– Terapia cognitiv-comportamentala – deriva din terapia comportamentala, scopul fiind corectarea comportamentelor maladaptative si neadecvate.

– Desensibilizarea sistemica – este o tehnica prin care copilul in mod gradat este ajutat sa-si modifice reactiile emotionale legate de scoala, astfel incat el sa se intoarca la scoala fara a mai experimenta anxietatea.

– Terapia expunerii – este o tehnica prin care copilul este expus in mod repetat la intensitati si durate tot mai mari la evenimente emotionale stresante; la care se asociaza incurajarea modificarii gandurilor maladaptative si neadecvate, astfel incat in mod gradat copilul va deveni capabil sa preintampine experiente stresante (cum ar fi mersul la scoala) fara anxietate sau vreo alta suferinta.

– Tehnici comportamentale spontane de intarire – acestea reprezinta recompense pentru comportamentele dorite astfel incat sa le fie crescuta frecventa aparitiei.

REZULTATE

La sfârșitul ședințelor de terapie, A.A. inteles ca nu trebuie sa-si faca griji ca ar putea fi parasita din nou de mama ; a reusit sa se obisnuiasca sa doarma singura si merge la scoala cu regularitate. A fost mutata de la scoala di cartier, iar acest lucru a avantajat-o. Isi ajuta familia in gospodarie si crede in continuare ca Cel care a ajutat-o cel mai mult, este Dumnezeu.

CONCLUZII:

Cazul de fata reprezinta, in opinie personala, ceea ce se intampla frecvent fie ca este vorba de mediul rural, fie ca este vorba de mediul urban. Numarul copiilor diagnosticati astfel, nu este din pacate cel real. Daca in anumite situatii parintii lasa in grija rudelor copiii pentru a pleca la lucru in strainatate, sunt si situatii, ca si cazul de fata, in care parintii nu pot sustine financiar intreaga familie si recurg la asemenea “solutii”. Acest caz face parte ,din pacate, din categoria copiilor orfani cu parinti. Pana in momentul in care a fost incredintata centrului, am dedus din relatarile mamei ca A.A. se poate incadra in categoria atasamentului de tip D sau dezorganizat/dezorientat.

A.A. se speria adesea la reapariția după scurt timp a persoanei de referință (a mamei) și manifesta o serie de strategii cum ar fi comportamente nesigure și evitante sau nesigure și de împotrivire. Tipa după despărțirea mama dar se îndepărta singura dacă persoana aceasta se întoarcea și încearca să se apropie și să mențină contactul. Teoria atașamentului pornește de la premiza ca orice copil trebuie să stabilească o relație de atașament față de o anumită persoană. Comportamentul aferent atașamentului nu a fost activat in cazul de fata.

Traumele la care a fost supusa pe perioada sederii in centru, au avut efecte puternice asupra personalitatii copilului. Datorita mediului in care a crescut, momentul reintoarecerii acasa si constientizarea situatiei ca ar putea exista posibilitatea retrimiterii acesteia in acel centru, a facut posibila aparitia anxietatii de separare. Factorul determinant al fobiei scolare il constituie, din pacate chiar scoala. Comportamentul colegilor si nu in ultimul rand al cadrelor didactice, au contribuit la scaderea stimei de sine, a asertivitatii si in cele din urma a refuzului scolar.

STUDIU DE CAZ (4)

Date de identificare C.C. este o tanara de 25 de ani. Locuieste in mediul rural si este singurul copil al unei familii biparentale. Locuieste impreuna cu sotul ei si parintii acestuia tot in mediul rural..

Acuze principale : sentimentul coplesitor de frica si anxietate, alaturi de alte reactii fizice : batai puternice ale inimii, transpiratie, tremor, nesiguranta), pierderea controlului.

Istoricul tulburarii prezente : Totul a inceput in urma cu un an. C.C. este insarcinata in 7 luni.

Isi iubeste foarte mult sotul si impreuna cu el, a luat o hotarare care-i va schimba intreaga viata. Frica de a ramane fara persoana iubita, in ciuda compromisului pe care l-a facut, a determinat aparitia simptomelor despre care a povestit cand s-a prezentat la cabinet. Poarta in pantece un copil bolnav.

Antecedente medicale : Nu exista.

Antecedente psihice : Presupune ca sufera de anxietate, insa nu a fost la medic pana in acest moment.

Antecedente familiale : Sotul ei are probleme in familie, insa nu stie detalii despre acestea si nu poate oferi informatii in acest sens.

Istoric personal

C.C. a avut o copilarie frumoasa alaturi de parintii ei. „Am fost o familie model in satul in care locuiam. Nu i-am facut pe-ai mei de rusine! Am terminat scoala generala si am plecat in oras sa fac liceul. Acolo l-am cunoscut pe sotul meu, care isi cauta de lucru”. Povesteste cu repeziciune, parca ii este frica sa nu uite sa spuna ceva! Dupa terminarea liceului, s-a intors acasa. Nu numai ca-i era dor de parinti, insa se intorcea acasa impreuna cu sotul ei, care este mai mare decat ea cu 15 ani. Chiar daca n-au fost de acord, parintii ei l-au acceptat, respectand alegerea facuta de fiica lor. Dupa nunta, au plecat la parintii lui. Atunci a aflat ca avea doi nepoti (de la surorile lui) bolnavi. Si nu bolnavi pentru ca se imbolnavisera (cum a crezut la inceput), ci bolnavi pentru ca asa se nascusera. „Inainte de a face copii, am mers la doctor cu M. sa facem analize, sa ne spuna daca suntem sanatosi. Eu sunt bine, dar el nu are voie. A zis doctorul sa nu facem copii ca ies bolnavi”. S-au iubit la inceput, dar acum nu stie daca sotul ei mai simte la fel pentru ea. Il iubeste din tot sufletul si cat timp a stat in oras, i-a fost si mama si tata. Pentru ca stia ca-si doreste foarte mult un copil, cand a ramas insarcinata, l-a intrebat cum vrea sa procedeze? Au hotarat impreuna, cu semnatura la medicul ginecolog, ca vor sa faca acest copil. Au trecut de atunci sapte luni. De aproximativ trei luni, sotul o neglijeaza, nu-i mai poarta de grija la fel de mult, iar ultima data i-a spus ca s-a razgandit si ca nu-si doreste un copil bolnav. Nu stie cum sa procedeze.

Istoric scolar

C.C. isi povesteste fara ezitare, intreg parcursul scolar. In scoala generala a invatat bine. Parintii erau foarte mandri de ea. I-ar fi placut sa invete sa cante la chitara, dar n-au fost posibilitati. A intrat la liceu fara probleme. Despre notele cu care a terminat liceul, crede ca ar fi putut sa-i ofere sansa de a intra la o facultate buna. Cand trebuia sa faca acest pas, a hotarat sa se intoarca acasa cu marea dragoste a vietii. Regreta ca nu si-a terminat studiile dar spera ca intr-o zi „cand lucrurile se vor mai „aseza”, sa continue ceea ce isi propusese in copilarie. Ii place sa citeasca, sa fie informata, ii plac provocarile.

Religie, credinta, valori

Este o buna crestina, asa cum a fost educata de parinti. Sistemul de valori pe care si-l crease, s-a prabusit odata cu ziua in care a acceptat sa nu lucreze, la insistentele sotului.

Circumstante sociale prezente

Locuieste cu sotul ei, intr-un corp de casa in aceeasi curte cu a socrilor. Sunt singuri, dar nu sunt singuri: „Rudele sotului sunt toata ziua in batatura. Nu prea suntem singuri, dar nu-mi pasa atata timp cat sunt cu el.” Se intelege bine cu familia acestuia. Nu are contacte cu prea multe persoane, deoarece sotul castiga destul de bine si a hotarat ca ea sa nu mearga la serviciu. La inceput n-a fost de acord, insa din foarte multa dragoste pentru sotul ei, a acceptat „ sa arunce graunte la pui si sa numere puii de sub closca, sa nu lipseasca vreunul”. S-a obisnuit greu, insa si-a adus de la parinti „o sacosa de carti” pe care le-a citit cu mare drag.

Istoric medico-legal Nu are.

Status mintal: Este bine orientata tempo-spațial cu dispoziții depresive.

Diagnostic DSM IV : atac de panica – 293.89

FORMULAREA CAZULUI

Factori precipitanți: Frica de a fi parasita de sot, frica de necunoscut si de ceea ce s-ar putea intampla dupa ce va naste, frica de reactia oamenilor din jur.

Examinarea cognițiilor și comportamentelor actuale : Vocabularul pacientei este foarte bogat, mult peste nivelul studiilor. Este intr-o starea de agitatie continuă. Se gandeste ca poate n-ar fi trebuie sa accepte sa faca acest copil, dar isi iubeste foarte mult sotul, iar el i-a promis ca-i va fi alaturi. A fost de fapt, prima data cand a mintit-o. Ii este frica sa nu fie data afara din casa, ii este frica sa nu ramana pe drumuri cum vede la stiri ca se intampla in anumite situatii, ii este teama ca nu cumva parintii s-o respinga (avand in vedere ca n-au fost prea incantati cand a ales sa se marite) daca ar fi nevoita sa se intoarca acasa. Are impresia ca este prinsa intr-un tavalug din care nu are scapare.

Aspecte pozitive ale subiectului: C.C. isi iubeste si isi ajuta parintii. Este atenta la aspectul exterior. Isi doreste sa poata avea ocazia sa-si termine studiile..

Ipoteza de lucru: Se prezuma ca aceasta situatie nu ar fi fost posibila daca medical ar fi prezentat cu exemplificari riscurile la care se supun luand decizia de a pastra sarcina.

PLAN TERAPEUTIC

Listarea problemelor: frica, nesiguranta, neincredere, agitatie, iritabilitate, ostilitate si manie.

Scopuri terapeutice : reducerea numarului si frecventei atacurilor de panica, scaderea anxietatii si imbunatatirea calitatii vietii.

Planificarea terapiei: Planul de tratament se bazeaza pe terapia cognitiv-comportamentala si terapia prin muzica, exercitii de relaxare (exercitii de respiratie, aromaterapie).

Evoluția terapiei :

Relația terapeutică : S-au furnizat informatii cu privire la desfasurarea sedintelor. I s-a explicat pacientei ca poate discuta deschis cu terapeutul despre toate problemele pe care le are si ca vor incerca impreuna sa depaseasca simptomele pe care le prezinta. Pe parcursul sedintelor, s-a readus in discutie faptul ca urmeaza in scurt timp sa nasca si ca este necesara stabilitatea emotionala si mai apoi suportul financiar. Nu numai ca s-a prezentat la toate sedintele, insa de fiecare data pacienta venea inaintea orei programate.

Procedura de intervenție :

Numarul sedintelor de terapie a fost mai mare decat in mod normal, deoarece nu s-a putut aplica tratamentul medicamentos din cauza sarcinii.

Prin terapia cognitiv-comportamentala, s-a inceput corectarea comportamentelor si modurilor de a gandi.

Exercitiile de relaxare s-au folosit pentru reducerea anxietatii si a stresului.

Terapia prin muzica a fost folosita pentru relaxarea corpului si imbunatatirea starii de spirit.

REZULTATE

Inainte ca sedintele programate sa se fi terminat, C.C. a nascut un baietel, despre care medicii i-au spus ca are sindromul Down. Este bucuroasa ca este “intreg” din punct de vedere fizic. La intalnirile pe care le-a mai avut cu terapeutul, a venit impreuna cu bebelusul. Nu a fost de acord sa-l lase acasa in grija mamei. Dupa ce a nascut, sotul a intentat actiunea de divort. S-a intors in casa parinteasca unde parintii au primit-o cu drag. Ii fuge gandul cateodata spre sot si nu reuseste inca sa inteleaga de ce a parasit-o, avand in vedere relatia pe care a avut-o cu acesta. Inca il mai iubeste, dar il si uraste pentru ca i-a sugerat sa-si paraseasca bebelusul. Era singura varianta pe care ar fi putut s-o aleaga, pentru a putea fi impreuna. A ales sa ramana cu copilul si sa faca tot ce poate pentru a-l ajuta. Nu vrea sa accepte suportul financiar oferit de sot. Este studenta. S-a inscris ca voluntat intr-o asociatie care se ocupa de copiii care sufera de acelasi sindrom ca si copilul ei. Si-a pierdut sotul, insa a castigat o familie frumoasa si unita. Vine uneori la cabinet, fara sa fi fost programata, numai pentru a povesti despre evolutia starii de sanatate a copilului.

CONCLUZII:

Atasamentul securizant dezvoltat de pacienta C.C. in copilarie, avand-o ca persoana de referinta pe mama, s-a “multiplicat” dupa casatorie, sotul devenind “scutul protector” al pacientei, iar mama coborand pe locul al doilea. Respectul, dragostea , grija si devotamentul sotului reprezinta factorii care au stat la baza acestui transfer. Atacurile de panica aparute in urma situatiei in care se afla in momentul prezentarii la cabinet, s-au datorat fricii de a nu fi parasita de sot. In ciuda faptului ca hotararea a fost luata bilateral, schimbarea evidenta a comportamentului sotului a condus la stresul major – motiv al atacurilor de panica. Dupa terminarea sedintelor de consiliere, pacienta a constientizat care-I sunt prioritatile, si-a canalizat toata atentia si dragostea asupra copilului iar reintoarecerea in casa parinteasca a reprezentat piatra de hotar intre trecut si prezentul spre viitor.

STUDIU DE CAZ (5)

Date de identificare T.A.este un adolescent in varsta de 17 ani. Locuieste impreuna cu mama si tatal vitreg, in centrul capitalei. Nu mai are frati sau surori. Este elev in clasa a XI-a la unul din liceela de renume din oras.

Acuze principale : dor intens de persoana pierduta (tatal adolescentului), depresie si tristete profunda, probleme in revenirea la o viata normala, sentimentul ca viata nu are niciun scop, retragerea din activitatile sociale, lipsa de incredere in ceilalti, dificultati in a accepta moartea, sentimentul coplesitor de frica si anxietate, alaturi de alte reactii fizice : batai puternice ale inimii, transpiratie, tremor, nesiguranta), pierderea controlului.

Istoricul tulburarii prezente : In urma cu jumatate de an, plecau in concediu in Grecia. Erau toti trei in masina pe care si-o cumparasera recent. Nu-si aminteste decat ca oprisera intr-un loc de parcare sa se bucure de privelistea unui imens camp de floarea soarelui, iar urmatoarea imagine a fost patul de spital si tavanul cojit de deasupra lui. Dupa prima saptamana de spitalizare, a venit la el o asistenta si i-a spus ca mama lui se simte mai bine, dar tatal lui a decedat. Atunci a inceptul totul! Nu se poate obisnui cu ideea ca tatal lui nu mai este. Dupa externare a mers la mormantul tatalui, pentru a se convinge ca ceea ce se intampla este adevarat. Merge la scoala dar nu este prezent decat fizic. Impreuna cu tatal lui facuse planuri de viitor. Era modelul pe care dorea sa-l urmeze in viata. In prezent il macina multe intrebari referitoare la decizia pe care a luat-o mama lui intr-un timp asa de scurt de la pierderea tatalui.

Antecedente medicale : Nu sunt.

Antecedente psihice : Nu sunt

Antecedente familiale : Nu sunt

Istoric personal

Au o casa destul de mare in centrul capitalei. Au construit-o parintii, inainte de a se nasete el. Nu i-a lipsit nimic niciodata. Povesteste privind in gol, ca in copilarie iesea zilnic pe strada cu o galetusa de jucarie in care punea dulciuri pentru partenerii lui de joaca. Le oferea nu pentru a le cumpara prietenia ci pentru ca ei nu aveau astfel de posibilitati. Petrecea impreuna cu ei, toate zilele importante din an. Pana in urma cu putin timp, proceda la fel, dar cu generatiile care au venit in urma lui. Relatia cu parintii a fost foarte buna intotdeauna. Nu i-a auzit pe parinti certandu-se, insultandu-se, sau lovindu-se. Sunt intrebari la care nu are raspunsuri. De ce mama lui a adus in casa un alt barbat intr-un timp asa de scurt de la pierderea tatalui? Ce s-a intamplat intre ei si el n-a stiut? Ce s-a intamplat la accident? Cum sa-si continue viata fara tatal lui? Se simte amputat si fara posibilitatea de a-si mai reveni.

Aceste intrebari l-au determinat sa faca pasul spre specialistul de la care spera sa obtina raspunsuri.

Istoric scolar

Copilaria pacientului T.A., este una dintre cele care pot fi invidiate de multi copii. Parintii l-au inscris in invatamantul primar la o scoala privata. Caldura familiei si dragostea de care a fost inconjurat, s-au regasit in rezultatele obtinute la invatatura. Tatal lui era foarte mandru de el. In momentul in care trebuia sa intre la gimnaziu, tatal lui a considerat ca este necesar sa stie si care sunt dorintele copilului. L-a intrebat daca isi doreste sa ramana la acea scoala, sau sa se transfere la o institutie de invatamant de stat. Stia ce-si doreste tatal lui pentru el si l-a lasat pe acesta sa hotarasca. Si gimnaziul l-a terminat cu note de care parintii lui au fost foarte mandri. Admiterea la liceul pe care s-au hotarat sa-l urmeze, a fost „joaca de copii”. N-a avut probleme in scoala niciodata. S-a inteles bine cu profesorii si cu colegii. Acum nu stie daca vrea sa-si continue studiile , sau ce ar trebui sa faca pe viitor.

Religie, credinta, valori

Sistemul de valori nu mai exista. Nu mai stie in cine crede sau daca va mai crede vreodata.

Circumstante sociale prezente

S-a retras din activitatile sociale, colegii il suna si vor sa-l viziteze, insa nu le raspunde. A incercat si diriginta, dar fara rezultat. Nu se intelege cu tatal vitreg. Mam lui nu s-a casatorit cu acesta, dar locuieste deja la ei. Nu-i vorbeste, chiar daca mama lui il roaga sa dea dovada de educatie. Nici copiilor de pe strada nu iese sa le mai ofere dulciuri. Se trezeste dimineata cu tatal lui in gand si adoarme in acelasi mod.

Istoric medico-legal Nu are.

Status mintal: Dispoziții depresive.

Diagnostic DSM IV : stres posttraumatic – 309.81

FORMULAREA CAZULUI

Factori precipitanți: Pierderea fiintei dragi, aparitia in viata mamei a altui barbat despre care crede ca doreste sa-i ia locul tatalui lui.

Examinarea cognițiilor și comportamentelor actuale : Refuza sa vorbeasca daca nu are un motiv temeinic. In ciuda pregatirii, exprimarea este greoaie, cu pauze foarte mari si vine numai dupa ce interlocutorul ii adreseaza aceeasi intrebare de mai multe ori. Fixeaza un punct si ramane mult timp cu privirea tintuita. Isi ignora tatal vitreg, iar despre mama nu stie ce sa spuna. Traiau toti trei intr-un castel care s-a prabusit odata cu pierderea tatalui. Nu stie ce va face in viitor, dar stie ca acum nu vrea decat sa revada filmul vietii petrecuta alaturi de tatal sau.

Aspecte pozitive ale subiectului: Are o educatie aleasa, este pedant (ca si tatal sau).

Ipoteza de lucru: Daca ar fi fost in posesia informatiilor care au dus la ruptura dintre parinti, ar fi putut accepta cele doua schimbari majore din viata lui (pierderea tatalui si inlocuirea acestuia).

PLAN TERAPEUTIC

Listarea problemelor: dorul intens de persoana decedata, refuzul de a accepta moartea acesteia, depresie si tristete profunda, refuzul de a participa in continuare la activitatile sociale in care era implicat, lipsa de incredere in persoanele apropiate (in special mama si tatal vitreg), sentimentul ca viata nu mai are niciun scop, culpabilizare (crede ca el este factorul principal care a determinat ruptura relatiei intre parinti).

Scopuri terapeutice : Acceptarea realitatii pierderii tatalui, alocarea unui timp necesar de doliu, perioada in care sa experimenteze in mod normal durerea cauzata de decesul persoanei dragi, adaptarea la o noua realitate din care tatal lui nu mai face parte, reimplicarea in activitatile sociale.

Planificarea terapiei: S-a apelat la psihoterapia numita terapia durerii complicate, care se inspira din terapia traumatica si psihoterapia cognitiv comportamentala. Terapia interpersonala sau psihoterapia psihodinamica. Convorbirea nondirectiva, psihoterapia prin relaxare si sugestii pozitive de incurajare si reechilibrare psihologica, tehnici si metode suportive de abordare a anxietatii in stare de relaxare, tehnici de imagerie, hipnoterapia, revizuirea si recadrarea experientelor trecute negative intr-un mod creativ si securizant.

Evoluția terapiei :

Relația terapeutică : N-a fost nevoie de prea multe explicatii pentru ca pacientul sa inteleaga scopul sedintelor la care trebuie sa participe. Este un adolescent cu bune abilitati de comunicare, numai ca se afla intr-o situatie confuza. I s-a adus la cunostinta ca nu va fi obligat sa vorbeasca, decat in momentul in care va simti nevoia sa faca acest lucru. In primele sedinte, pacinetul se aseza pe canapea si ramanea nemiscat pe tot parcursul intalnirii. A fost lasat sa ia singur hotararea de a veni in intampinarea terapeutului , incercand sa afle raspunsuri la intrebarile care-l chinuiau de mult timp..

Procedura de intervenție :

20 de sedinte. Prin tehnicile folosite, s-a urmarit acumularea de cunostinte legate despre reactia normala la durere, modalitatile de adaptare dupa pierderea unei persoane si redefinirea scopurilor in viata. Prin terapia interpersonala sau psihoterapia psihodinamica s-a urmarit explorarea si prelucrarea emotiilor pentru imbunatatirea abilitatilor de adaptare si pentru a reduce sentimentele de culpabilizare.

S-a recomandat :

activitatea fizica regulata datorita faptului ca exercitiul fizic diminueaza depresia, stresul si anxietatea si poate redirectiona gandurile depresive catre o activitate care implica un minim de concentrare

odihna – dieta echilibrata si odihna contribuie la relaxarea unei personae

socializarea – trebuie mentinuta relatia cu persoanele in compania carora cel afectat de pierderea unei persoane dragi, se simte in siguranta, ii ofera sprijin si ii stimuleaza optimismul.

deprinderea de noi abilitati – daca a existat o relatie de dependenta financiara sau de alt gen cu persoana disparuta, prietenii sau familia sau alte grupuri de suport ar putea fi de ajutor pentru restabilirea echilibrului

REZULTATE

Pacientul T.A. a participat cu interes la toate sedintele programate. A acceptat ideea mortii, insa nu aproba, inca, ceea ce s-a intamplat. S-a mobilizat gandindu-se ca asa i-ar placea si tatalui si a reusit sa iasa din carapacea in care se inchisese. A revenit la viata normala, din care nu mai fac parte mama si tatal vitreg. S-a mutat singur intr-o garsoniera. A revenit la activitatile dinaintea accidentului. Nu mai vorbeste cu mama lui, dar poate ca o va face candva. Nu a reusit sa afle nici pana in acest moment, care este motivul pentru care mama l-a inlocuit asa repede pe tatal lui, dar se consoleaza cu ideea ca nu-i mai vede impreuna. Nici nu-l mai intereseaza. ! Extrem de important este faptul ca a revenit la viata la care renuntase.

CONCLUZII:

Legatura puternica dintre T.A. si tatal sau, s-a rupt in momentul in care acesta a constientizat decesul tatalui sau. Usor iesit din tiparele normale, pacientul T.A. avea o legatura extraordinara cu tatal sau si nu cu mama, cum se intampla in marea majoritate a situatiilor. “Armura protectoare” a pacientului, era tatal pe care l-a pierdut. Atasamentul dezvoltat fata de tatal sau a facut imposibila observarea disensiunilor dintre parinti. Nu a fost posibila cresterea tolerantei fata de mama, motiv pentru care o invinovateste pentru pierderea suferita si presupunand ca acel treibil accident nu s-ar fi intamplat daca relatia cu tatal lui ar fi fost alta decat cea pe care a constientizat-o mai tarziu. Prin sedintele de terapie s-a reusit intarirea eului, echilibrarea personalitatii, cresterea puterii de concentrare, cresterea increderii si a sigurantei de sine. Cu ajutorul sedintelor de terapie, T.A. a reusit sa se focalizeze pe prezent si viitor, a invatat sa-si managerieze trairile reusind sa practice acasa cateva tehnici de autocontrol.

Bibliografie:

DSM IV – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, Text Revision, American Psychiatric Association, Washington DC, 2000.

Gavin Andrew, Mark Creamer, Rocco Crino, Caroline Hunt, Lisa Lampe, Andrew Page– Psihoterapia tulburărilor anxioase, Editura Polirom, Iași, 2007.

Irina Holdevici– Psihoterapia anxietății: abordări cognitiv-comportamentale, Editura Dual Tech, București, 2002.

Irina Holdevici– Strategiile psihoterapiei cognitive-comportamentale, Editura Dual Tech, București, 2007.

Jean Cottraux– Terapiile cognitive, Editura Polirom, Iași, 2003.

Odette Gîrlașu-Dimitriu– Tehnici psihoterapeutice, Editura Victor, București, 2004.

Bretherton, I., Munholland, K. A. (1999). Internal working models in attachment relationships: A construct revisited. In J. Cassidy P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment: Theory, research, and clinical applications (pp. 89 -111). New York:Guilford Press.

Bartholomew și Scharfe (1994) Bartholomew. K., Horowitz, L. M. (1991). Attachment styles among young adults: A test of a four category model. Journal of Personality and Social Psychology, 61, 226-244.

Collins și Read (1990) Collins, N. L. (1996). Working models of attachment: Implications for explanation, emotion, and behaviour. Journal of Personality Social Psychology, 71, 810-832.

Collins, N. L., Feeney, B. C. (2004). Working models of attachment shape perceptions of social support: Evidence from experimental and observational studies. Journal of Personality And Social Psychology, 87, 363-383.

Collins, N. L., Read, S. J. (1990). Adult attachment, working models, and relationship quality in dating couples. Journal of Personality and Social Psychology, 58, 644-663.

Collins, N. L., Read, S. J. (1994). Cognitive representations of adult attachment: Thestructure and function of working models. In K. Bartholomew D. Perlman (Eds.),Advances in personal relationships: Vol. 5. Attachment processes in adulthood (pp. 53-90). London: Jessica Kingsley.

Fraley, R. C., Shaver, P. R. (1997). Adult attachment and the suppression of unwanted thoughts. Journal of Personality and Social Psychology, 73, 1080-1091.

Fraley, R. C., Shaver, P. R. (1998). Airport separations: A naturalistic study of adult attachment dynamics in separating couples. Journal of Personality and Social Psychology,7 5, 1198-1212.

Fraley, R. C., Shaver, P. R. (1999). Loss and bereavement: Attachment theory and recent controversies concerning "grief work" and the nature of detachment In J. Cassidy P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment: Theory, research, and clinical applications (pp. 735-759). New York: Guilford Press.

Feeney, J. A. (2003). The systematic nature of couple relationships: An attachment perspective. In P. Erdman, T. Caffery, (Eds.), Attachment and Family Systems: Conceptual, Empirical, and Therapeutic Relatedness. New York: Brunner-Routledge.

Kirkpatrick, L. A., Hazan, C. (1994). Attachment styles and close relationships: A fouryear prospective study. Personal Relationships, 1, 123-142.

Kirpatrick, L. A., Davis, K. E. (1994). Attachment style, gender, and relationship stability: A longitudinal analysis. Journal of Personality and Social Psychology, 66, 502-512.

Mikulincer, Shaver and Pereg (1993) Mikulincer, M., Nachshon, O. (1991). Attachment styles and patterns of self disclosure. Journal of Personality and Social Psychology, 61, 321-331.

Naninni, D. K., Meyers, L. S. (2000). Jealousy in sexual and emotional infidelity: An alternative to the evolutionary explanation. Journal of Sex Research, 37, 117-123.

Worthington, E. L., Jr., Drinkard, D. T. (2000). Promoting reconciliation through psychoeducational and therapeutic interventions. Journal of Marital and Family Therapy,

Atkinson, R.,L.; Atkinson,R.,C.; Bem,D., J.; Smith,E.,E., Introducere în psihologie Ediția a XI-a,, EdituraTehnică, București, 2002

Băiceanu, L., Dicționar ilustrat de psihologie englez-român, Editura Tehnică, București, 2004

Beverly, J., Handbook for treatment of attachment- trauma, problems in children,The Free Press, New York,1994

Brich, A., Psihologia dezvoltări, Editura tehnică, București, 2000

Cosmovici, A.; Iacob L.(coordonatori) ; Psihologie școlară, Polirom, Iași, 1999

Hoffman, E., Psychologicaly testing at work, McGraw-Hill, London, 2002

Fischer, G., & Riedesser P., Ttratat de Psihotraumatologie, Editura Trei, București, 2001

Gudjonsson, G.H.; Haward L.R.C., Forensic Psychology, a guide to practice, Routledge, London, 1998

Marcelli, D., Tratat de psihopatologia copilului, Editura Fundației Generația, București, 2003

Munteanu, A.,Psihologia Copilului și Adolescentului, Editura Augusta, Timișoara , 1993

Munteanu, A., Stadiile Dezvoltării, Editura Augusta, Timișoara, 1997

Popa, S., (coordonator), Abuzul și neglijarea copilului, studii de caz, UNICEF& FICF, București, 2000

Studiul Abuzul și Neglijarea Copilului, Salvați Copiii România, București 2000

Șchiopu U.; Verza E., Psihologia Vârstelor, ciclurile vieții, Editura Didactică și pedagogică, București,1997

Verza E., Psihologia vârstelor, Editura Hyperion XXI, București, 1993

Bibliografie:

DSM IV – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, Text Revision, American Psychiatric Association, Washington DC, 2000.

Gavin Andrew, Mark Creamer, Rocco Crino, Caroline Hunt, Lisa Lampe, Andrew Page– Psihoterapia tulburărilor anxioase, Editura Polirom, Iași, 2007.

Irina Holdevici– Psihoterapia anxietății: abordări cognitiv-comportamentale, Editura Dual Tech, București, 2002.

Irina Holdevici– Strategiile psihoterapiei cognitive-comportamentale, Editura Dual Tech, București, 2007.

Jean Cottraux– Terapiile cognitive, Editura Polirom, Iași, 2003.

Odette Gîrlașu-Dimitriu– Tehnici psihoterapeutice, Editura Victor, București, 2004.

Bretherton, I., Munholland, K. A. (1999). Internal working models in attachment relationships: A construct revisited. In J. Cassidy P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment: Theory, research, and clinical applications (pp. 89 -111). New York:Guilford Press.

Bartholomew și Scharfe (1994) Bartholomew. K., Horowitz, L. M. (1991). Attachment styles among young adults: A test of a four category model. Journal of Personality and Social Psychology, 61, 226-244.

Collins și Read (1990) Collins, N. L. (1996). Working models of attachment: Implications for explanation, emotion, and behaviour. Journal of Personality Social Psychology, 71, 810-832.

Collins, N. L., Feeney, B. C. (2004). Working models of attachment shape perceptions of social support: Evidence from experimental and observational studies. Journal of Personality And Social Psychology, 87, 363-383.

Collins, N. L., Read, S. J. (1990). Adult attachment, working models, and relationship quality in dating couples. Journal of Personality and Social Psychology, 58, 644-663.

Collins, N. L., Read, S. J. (1994). Cognitive representations of adult attachment: Thestructure and function of working models. In K. Bartholomew D. Perlman (Eds.),Advances in personal relationships: Vol. 5. Attachment processes in adulthood (pp. 53-90). London: Jessica Kingsley.

Fraley, R. C., Shaver, P. R. (1997). Adult attachment and the suppression of unwanted thoughts. Journal of Personality and Social Psychology, 73, 1080-1091.

Fraley, R. C., Shaver, P. R. (1998). Airport separations: A naturalistic study of adult attachment dynamics in separating couples. Journal of Personality and Social Psychology,7 5, 1198-1212.

Fraley, R. C., Shaver, P. R. (1999). Loss and bereavement: Attachment theory and recent controversies concerning "grief work" and the nature of detachment In J. Cassidy P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment: Theory, research, and clinical applications (pp. 735-759). New York: Guilford Press.

Feeney, J. A. (2003). The systematic nature of couple relationships: An attachment perspective. In P. Erdman, T. Caffery, (Eds.), Attachment and Family Systems: Conceptual, Empirical, and Therapeutic Relatedness. New York: Brunner-Routledge.

Kirkpatrick, L. A., Hazan, C. (1994). Attachment styles and close relationships: A fouryear prospective study. Personal Relationships, 1, 123-142.

Kirpatrick, L. A., Davis, K. E. (1994). Attachment style, gender, and relationship stability: A longitudinal analysis. Journal of Personality and Social Psychology, 66, 502-512.

Mikulincer, Shaver and Pereg (1993) Mikulincer, M., Nachshon, O. (1991). Attachment styles and patterns of self disclosure. Journal of Personality and Social Psychology, 61, 321-331.

Naninni, D. K., Meyers, L. S. (2000). Jealousy in sexual and emotional infidelity: An alternative to the evolutionary explanation. Journal of Sex Research, 37, 117-123.

Worthington, E. L., Jr., Drinkard, D. T. (2000). Promoting reconciliation through psychoeducational and therapeutic interventions. Journal of Marital and Family Therapy,

Atkinson, R.,L.; Atkinson,R.,C.; Bem,D., J.; Smith,E.,E., Introducere în psihologie Ediția a XI-a,, EdituraTehnică, București, 2002

Băiceanu, L., Dicționar ilustrat de psihologie englez-român, Editura Tehnică, București, 2004

Beverly, J., Handbook for treatment of attachment- trauma, problems in children,The Free Press, New York,1994

Brich, A., Psihologia dezvoltări, Editura tehnică, București, 2000

Cosmovici, A.; Iacob L.(coordonatori) ; Psihologie școlară, Polirom, Iași, 1999

Hoffman, E., Psychologicaly testing at work, McGraw-Hill, London, 2002

Fischer, G., & Riedesser P., Ttratat de Psihotraumatologie, Editura Trei, București, 2001

Gudjonsson, G.H.; Haward L.R.C., Forensic Psychology, a guide to practice, Routledge, London, 1998

Marcelli, D., Tratat de psihopatologia copilului, Editura Fundației Generația, București, 2003

Munteanu, A.,Psihologia Copilului și Adolescentului, Editura Augusta, Timișoara , 1993

Munteanu, A., Stadiile Dezvoltării, Editura Augusta, Timișoara, 1997

Popa, S., (coordonator), Abuzul și neglijarea copilului, studii de caz, UNICEF& FICF, București, 2000

Studiul Abuzul și Neglijarea Copilului, Salvați Copiii România, București 2000

Șchiopu U.; Verza E., Psihologia Vârstelor, ciclurile vieții, Editura Didactică și pedagogică, București,1997

Verza E., Psihologia vârstelor, Editura Hyperion XXI, București, 1993