Impactul Infectiilor Pneumococice la Copii cu Varsta Intre 0 5 Ani, In Sistemul de Sanatate din Romania

Impactul infectiilor pneumococice la copii cu varsta intre 0-5 ani, in sistemul de sanatate din Romania

Impactul introducerii vaccinarii anti-pneumococice cu PCV13 in Programul National de Imunizari

Obiectivul studiului

Studiul isi propune sa cuantifice impactul infectiilor pneumococice in Romania, la populatia de copii cu varsta intre 0 si 5 ani, din perspectiva sistemului de sanatate, urmarind pe de o parte povara bolilor produse de pneumococ (morbiditate, dizabilitate si mortalitate), iar pe de alta parte costurile asociate diagnosticarii si tratamentului acestora, comparativ cu costurile asociate vaccinarii in masa, cu vaccin pneumococic conjugat.

P– populatia cuprinsa in studiu reprezinta populatia de copii din Romania cu varsta cuprinsa intre 0 si 5 ani in perioada 2002 – 2011

I – interventia este reprezentata de introducerea vaccinarii pneumococice cu Prevenar 13 la grupa de varsta 0-5 ani

C – comparatorul este reprezentat de catre tratamentul infectiilor pneumococice conform ghidurilor de diagnostic si tratament in vigoare in Romania

O – rezultatul este reprezentat pe de o parte de catre incidenta infectiilor pneumococice (morbiditate in ambulator, morbiditate spitalizata, mortalitate), iar pe de alta parte de catre costurile asociate atat interventiei cat si comparatorului.

Consideratii generale

Infectia cu Streptococcus Pneumoniae reprezinta incaprincipala cauza de morbiditate si mortalitate in copilarie, la nivel global [1]. In functie de localizare, bacteria poate provoca diferite afectiuni, cele mai frecvente fiind otita medie acuta, mastoidita, sinuzita, conjunctivita, pneumonia si meningita [2]. De asemenea, prezenta Streptococcus Pneumoniae intr-un spatiu/lichid steril din organism (ex. sange, lichid cefalorahidian, etc) produce o infectie invaziva. In conformitate cu decizia CE 253/2002, este precizata definitia de caz a infectiei invazive cu Streptococcus Pneumoniae, in vederea uniformizarii raportarii cazurilor pe teritoriul Uniunii Europene [3]. Cu toate acestea, datele referitoare la infectia invaziva cu Streptococcus Pneumoniae in UE, prezentate anual in cadrul “Rapoartelor epidemiologice anuale pentru boli transmisibile” in perioada 2008-2011, prezinta o mare variabilitate, in special datorita tipului de supraveghere, acoperirii demografice si geografice si utilizarii definitiei de caz [4,5,6,7].

Introducerea vaccinarii pneumococice a modificat modelul de morbiditate si mortalitate pentru infectiile invazive cauzate de Streptococcus Pneumoniae in concordanta cu serotipurile prezente in vaccinul utilizat. Per ansamblu, in SUA, dupa introducerea vaccinarii cu PCV7, s-a observat o scadere constanta a acestora comparata cu o crestere relativ mica a bolilor pneumococice invazive cauzate de catre serotipurile care nu se regaseau in vaccin; in plus, la trei ani de la introducerea vaccinarii cu PCV7 , acesta a prevenit de doua ori mai multe cazuri de infectii invazive cu Streptococcus Pneumoniae prin efectul indirect, de turma “herd immunity”, decat prin efectul direct de protectie a copiilor vaccinati [8].

In conformitate cu un studiu publicat de catre Hicks LA, Harrison LH, Flannery B, et al., rata infectiilor invazive cu Streptococcus Pneumoniae provocate de serotipurile continute in PCV7a scazut de la aprox. 65% la introducerea vaccinarii, pana la aprox 0% in urmatorii 4 ani, pentru grupa de varsta 0-5 ani si de la aprox.33% la aprox. 8%, pentru aceasi perioada, la grupa de varsta mai mare sau egala cu 65 ani [9].

Distributia infectiilor cu Streptococcus Pneumoniaesi a serotipurilor implicate este documentata conform rezultatelor din mai multe studii internationale pentru meningita pneumococica, pneumonia pneumococica si otita media acuta dupa cum urmeaza:

un raport al spitalizarilor pentru meningita bacteriana in perioada 1994-2001 in Canada, releva ca meningita cu Streptococcus Pneumoniaereprezinta a doua cauza de spitalizarecu un procent de 21% (incidenta 0.61-0.86 / 100.000 locuitori) dupa meningita bacteriana nespecifica care are procent de 37%. Repartitia pe grupe de varsta a meningitei pneumococice este de aproximativ 10% la grupa de varsta 0-1 ani si aproximativ 30% la grupa de varsta 1-4 ani.[10];

in SUA, conform unui studiu referitor la meningita bacteriana in 1995 realizat de catre Schuchat A et al, procentul meningitelor bacteriene cu Streptococcus Pneumoniaea fost de 47% din totalul menigitelor bacteriene (aprox 10% la copii sub 1 luna si 50% la copii 1-23 luni) si cu o incidenta de 1.1/100.000 locuitori [11];

un alt studiu publicat in 2008 de catre Chiaojung J Tsai et all, referitor la epidemiologia meningitei pneumococice dupa introducerea PCV7 in populatia din SUA, releva ca ratele de spitalizare pentru meningita cu Streptococcus Pneumoniaereprezentau 20.64% (<2 ani) respectiv 20.93% (2-4 ani) din totalul meningitelor bacteriene si au scazut cu 66.0% respectiv 51.5% annual dupa introducerea vaccinarii cu PCV7 [12];

un raport care prezinta datele referitoare la epidemiologia meningitelor bacteriene in Marea Britanie si Irlanda in 2009, precizeaza ca 14% din totalul meningitelor bacteriene sunt meningite pneumococice [13];

de asemenea, un raport al Centrului Elen pentru preventia si controlul bolilor releva ca in perioada 1998-2011, in Grecia, proportia meningitelor cu Streptococcus Pneumoniaedin totalul meningitelor bacteriene a fost de 34.23% [14]

Organizatia Mondiala a Sanatatii estimeaza ca intre 25 si >30% din meningitele diagnosticate in Africa sub-sahariana la copii cu varsta <5 ani sunt meningite cu Streptococcus Pneumoniae, de asemenea acelasi raport estimeaza ca in tarile industrializate pneumoniile pneumococice reprezinta cel putin 30% din totalul pneumoniilor comunitare internate in spital [15];

in Finlanda, un studiu referitor la etiologia pneumoniilor comunitare la copil estimeaza ca 37% din acestea sunt cauzate de catre Streptococcus Pneumoniae[16];

conform unui studiu realizat pe populatia de copii din America de Sud si Caraibe de catre Bardach et al, 32.40% din totalul otitelor medii acute au agent etiologic Streptococcus Pneumoniae[17];

o revizie sistematica a studiilor epidemiologice referitoare la diagnosticul, epidemiologia si tratamentul cu antibiotic al otitei medii acute la copii din SUA intre 1999 si 2010, efectuat de catre Coker et al, releva ca intre 33% si 54% din totalul otitelor medii acute aveau agent etiologic Streptococcus Pneumoniaeinainte de vaccinarea cu PCV7 pentru ca dupa introducerea vaccinarii prevalenta otitelor cu Streptococcus Pneumoniaesa fie intre 22% si 31%, de asemenea studiul prezinta superioritatea tratamentului cu antibiotic (amoxicillin+clavulanat 7-10 zile) [18];

intr-un studiu efectuat de catre Gomez-Barreto et al, pe un esantion de copii cu otita medie acuta cu Streptococcus Pneumoniae, in Mexic, serotipurile cele mai frecvente au fost 6B si 19 F (16.675) si 6A, 14 si 23F (15.27%), de asemenea 83.3% din serotipurile isolate se regasesc in PCV13 [19];

un studiu multinational efectuat de catre Hausdorff WP et al, precizeaza ca cele mai frecvente serotipuri isolate la copii cu otita medie acuta si varsta intre 0 si 5 ani sunt 19F, 23F, 14, 6B, 6A,19A, 9V [20];

un studiu efectuat in Franta de catre Couloigner V et al, , releva ca otitele medii acute dupa introducerea PCV7 au ca agenti etiologici Streptococcus Pneumoniaesi Haemophilus influenzae non-tipabil in proportii egale; serotipul cel mai frecvent depistat este 19A (84.5%); dintre toate serotipurile de Streptococcus Pneumoniae, 4.4% sunt sensibile la penicilina, 77.8% intermediare si 17.8% rezistente [21];

un articol publiact de catre Leibovitz E si Greenberg D, citeaza un studiu multinational de prevalenta rezistentei la antibiotice a germenilor izolati din fluidul din urechea medie (1994-1995) in care 31% din izolatele de Streptococcus Pneumoniaeerau intermediare sau rezistente la penicilinain tarile din Europa Centrala si de Est [22];

n uniEpidemiologia infectiilor pneumococice in context local

cu media UE de 4.3 la 100.000 [7]. In principiu, aceasta valoare mica este rezultatul ratei extrem de reduse de confirmare a diagnosticului de laborator la nivelul spitalului si transmiterii acestuia catre Sistemul National de Supraveghere a Bolilor Transmisibile.

Incidenta principalelor infectii cauzate de Streptococcus Pneumoniae la Numarul studiilor referitoare la infectia cu Streptococcus Pneumoniae in context local (Romania) este extreme de limitat. Unul dintre acestea, realizat in 1996, compara portajul naso-faringian al serotipurilor de Streptococcus Pneumoniae si rezistenta acestora la antibiotice in doua grupuri de copii institutionalizati in functie de statusul infectiei cu HIV (prezent sau absent). Conform rezultatelor studiului, in 98% dintre izolate au fost identificate cumulativ serotipurile 6A, 6B, 19A, si 23F iar 99% dintre izolate prezinta rezistenta la penicilina. 89% dintre isolate prezinta rezistenta la mai mult de 3 clase de antibiotic, 40% sunt rezistente la mai mult de 5 clase de antibiotic si 43% dintre acestea apartin serotipului 19A. Studiul concluzioneaza ca nu exista diferente semnificative in rezistenta la antibiotice a serotipurilor de Streptococcus Pneumoniaeisolate de la cele 2 grupuri de copii [23].

Obiectivul celui de al doilea studiu efectuat in perioada 2008-2009, a constat in evaluarea sensibilitatii si distributiei serotipurilor de Streptococcus Pneumoniae izolate din exudatul naso-faringian al unui esantion de nou-nascuti si copiiprezenti atat in comunitate cat si a celor internati din orasul Brasov. Rata de colonizare cu Streptococcus Pneumoniae a fost de 51% cu valori maxime in unitatile almbulatorii (71%) si minime in unitatile de primiri urgente (34%). Serotipurile cele mai frecvent isolate de la pacientii care au prezentat culture nasofaringiene positive au fost 23F, 19F, 6B; 14. 83% si respectiv 18% dintre serotipuri au prezentat rezistenta la penicilina respectiv ceftriaxona (cele mai frecvente serotipuri au fost 6A, 6B, 14, 19A, 19F si 23F), iar 40.5% si respective 16% dintre serotipuri au prezentat rezistenta inalta la penicilina respective ceftriaxona (cele mai frecvente serotipuri au fost 6B, 14, 19F si 23F). 67% dintre isolate sunt rezistente la mai mult de 3 clase de antibiotic respectiv 43% dintre isolate sunt rezistente la mai mult de 5 calse de antibiotic. 93% dintre serotipurile cu multirezistenta se regasesc in PCV13.[24].

In Romania exista Sistemul National de Supraveghere a Bolilor Transmisibile care colecteaza, monitorizeaza si transmite la ECDC date referitoare la infectia invaziva cu Streptococcus Pneumoniae la nivel national. Acest sistem este obligatoriu, comprehensiv, culege datele prin raportare pasiva si agregat. Datele raportate sunt colectate de la nivelul spitalelor si trasnmise la ECDC. Conform “Rapoartelor epidemiologice anuale pentru boli transmisibile” Romania a furnizat date despre infectia invaziva cu Streptococcus Pneumoniaeincepand cu raportul din anul 2010, datele din fiecare raport fiind prezentate pe o perioada de 4 ani, cea mai recenta data fiind cea cu 2 ani in urma fata de data publicarii raportului [5,6,7,8]. Astfel, in raportul din anul 2010, Romania a transmis ca nu au existat cazuri de infectie invaziva cu Streptococcus Pneumoniaein anul 2008[6], iar in raportul din anul 2011 Romania a notificat ECDC pentru 123 de cazuri de infectie invaziva cu Streptococcus Pneumoniae, in anul 2009,respectiv0.57 la 100.000 comparativ nivelul cabinetului medicului de familie in perioada 2002-2011, la nivel national

De la nivelul cabinetelor medicilor de familie, se colecteaza si centralizeaza anual date referitoare la cazurile noi de boala. Acestea s-au codificat pana in anul 2006 inclusiv, conform listei cu 399 de coduri de boala, iar incepand din anul 2007 se codifica conform listei cu 999 de coduri de boala. Lista cu 399 si respective cea cu 999 de coduri de boala reprezinta condensari ale listei extinse a OMS pentru Clasificarea International a Maladiilor.

Pentru perioada 2002-2006 inclusiv au fost selectate urmatoarele diagnostice ca fiind reprezentative pentru infectia cu Streptococcus Pneumoniae:

Cod boala 164 – Meningita bacteriana;

Cod boala 198 – Otita medie;

Cod boala 199 – Mastoidita si afectiuni asociate;

Cod boala 232 – Pneumonia

Cod boala 234 – Alte infectii acute ale cailor respiratorii inferioare (IACRI), fara precizare

De asemenea au fost excluse din analiza urmatoarele coduri de boala:

Cod boala 46 – Encefalita si meningita virala

Cod boala 47 – Alte infectii virale ale sistemului nervos

Cod boala 165 – Encefalita, mielita si encefalomielita

Cod boala 228 – Faringita si amigdalita acuta

Cod boala 229 – Laringita si traheita acuta

Cod boala 230 – Alte infectii ale cailor respiratorii superioare (ICRS)

Cod boala 231 – Gripa

Cod boala 233 – Bronsita, bronsiolita acuta

Cod boala 239 – Alte boli ale cailor respiratorii superioare

Cod boala 240 – Bronsita nespecificata ca acuta sau cronica

Cod boala 241 – Alte boli respiratorii interstitiale

Cod boala 249 – Boli supurative si necrotice ale cailor respiratorii inferioare

Cod boala 251 – Alte boli ale aparatului respirator

Tabel: Incidenta la 100 locuitori la nivel national, total, si pe medii de rezidenta, perioada 2002-2006

(coduri boala 164, 198,199, 232, 234)

Pentru perioada 2002-2006, impactul afectiunilor care au ca principala cauza infectia cu Streptococcus Pneumoniae, a reprezentat aproximativ 6% din populatie la nivel national (5.91-5.66), cu preponderenta populatiei din mediul urban (5.99% in medie) comparativ cu populatia afectata din mediul rural (5.33%)(p<0.0001).De asemenea, povara acestor afectiuni a reprezentat 7.75% din totalul afectiunilor noi inregistrate la nivelul cabinetului medicului de familie in acesta perioada, cu impact semnificativ in resursele alocate pentru diagnostic si tratament. Cu alte cuvinte, 8 din 100 de afectiunile noi inregistrate la medicul de familie anual se regasesc in aceste 5 coduri de boala.

Figura: Incidenta la 100 locuitori la nivel national, pe grupe de varsta, perioada 2002-2006

(coduri de boala 164,198,199,232,234)

La stratificarea pe grupe de varsta a afectiunilor care au ca principala cauza infectia cu Streptococcus Pneumoniae,pentru perioada 2002-2006 se pastreaza relativ constanta proportia celor patru grupe de varsta analizate. Cea mai afectata este populatia cu varsta 0-1 ani (aprox. 60%), urmata de populatia din grupa de varsta 15-64 ani (aprox 16.5%), populatia cu grupa de varsta 1-14 ani (aprox 15%) si populatia cu varsta de 65 de ani si peste cu o medie de aproximativ 5%(p<0.0001).

Figura: Incidenta la 100 locuitori din mediul urban, la nivel national, pe grupe de varsta, perioada 2002-2006

(coduri de boala 164,198,199,232,234)

Figura: Incidenta la 100 locuitori din mediul rural, la nivel national, pe grupe de varsta, perioada 2002-2006

(coduri de boala 164,198,199,232,234)

Analiza cazurilor noi pe grupe de varsta si pe medii de rezidenta, releva urmatoarele:

Incidenta pentru populatia cu grupa de varsta 0-1 ani din mediul urban este superioara celei din mediul rural (in medie aprox .2%)(p<0.0001), o ipoteza fiind aceea ca populatia din mediul urban se prezinta mai facil la medic. Pe de alta parte riscul ca in mediul urban copii de varsta 0-1 ani sa interactioneze in colectivitati (ex. crese, aglomeratii) este semnificativ mai mare decat in mediul rural, avand in vedere ca aceste afectiuni au mecanism de transmitere aerogen;

Incidenta la grupa de varsta 0-1 ani in mediul urban a avut o tendinta usor descrescatoare in perioada 2002-2006. In schimb pentru aceasi grupa de varsta, in mediul rural, incidenta pentru acesta perioada a avut valori relative constante;

Populatia afectata cu grupa de varsta 1-14 ani este superioara numeric celei dinmediul rural, posibil din aceleasi considerente ca cele mentionate mai sus (17% versus12%) cu valori relative constant pentru ambele medii(p<0.0001);

Populatia cu grupa de varsta 15-64 ani este cel mai putin afectata si valorile sunt sensibil egale atat in mediul urban cat si in mediul rural (in medie, 4%), dar chiar si asa diferentele sunt semnificative statistic (p<0.0001);

Grupa de varsta cea mai imbatrinita (65 ani si peste) prezinta valori superioare fata de grupa de varsta 15-64 de ani, sensibil mai mari in mediul urban decat in mediul rural una din ipoteze fiind numarul de comorbiditati in crestere la aceasta grupa de varsta(p<0.0001).

Tabel: Numarul absolut de cazuri noi inregistrate la cabinetul medicului de familie in perioada 2002-2006

Tabel: Distributia in % a afectiunilor mentionate, la nivel national, perioada 2002-2006

Figura: Distributia (%) afectiunilor studiate la nivel national, , perioada 2002-2006

(coduri de boala 164,198,199,232,234)

Tabel: Incidenta la 100.000 locuitori, total populatie la nivel national, perioada 2002-2006

Conform datelor prezentate in tabelele alaturate cea mai frecventa afectiune din grupul de diagnostice selectate este pneumonia (aprox 60%), urmata de otita medie (aprox. 22.5%), alte infectii acute de cai respiratorii inferioare (aprox15%), mastoidita si meningita bacteriana (aprox 0.2% respectiv 0.03%).

Pentru anul 2006 comparativ cu anul 2002, incidenta pneumoniilor si a otitelor medii a fost in usoara scadere (16% respectiv 7%), cea a infectiilor acute de tract respirator inferior a fost in crestere (30%). Incidenta meningitelor bacteriene intre 2002-2006 a fost fluctuanta, cu un varf la mijlocul perioadei si o valoare mai mare in 2006 decat in 2002.

Pentru perioada 2007-2011 inclusiv au fost selectate urmatoarele diagnostice ca fiind reprezentative pentru infectia cu Streptococcus Pneumoniae:

Cod boala 356 – Meningita bacteriana, neclasata la alte locuri

Cod boala 357 – Meningita datorita altor cauze si neprecizate

Cod boala 430 – Otita medie nesupurata

Cod boala 431 – Otita medie supurativa si fara precizare

Cod boala 433 – Mastoidita si afectiuni asociate

Cod boala 507 – Pneumonia prin Streptococcus pneumoniae

Cod boala 508 – Pneumonia prin Haemophilus influenzae

Cod boala 509 – Pneumonii bacteriene, neclasificata in alte locuri

Cod boala 510 – Pneumonia datorita altor microorganisme infectante

Cod boala 511 – Pneumonii cu micro-organisme neprecizate

Cod boala 513 – Infectii acute ale cailor respiratorii inferioare (IACRI), fara precizare

De asemenea au fost excluse din analiza urmatoarele coduri de boala:

Cod boala 29 – Infectia cu meningococi

Cod boala 47 – Encefalita si meningita virala

Cod boala 48 – Alte infectii virale ale sistemului nervos

Cod boala 358 – Encefalita, mielita si encefalomielita

Cod boala 359 – Abces si granuloma intracranian si intrrahidian

Cod boala 436 – Alte afectiuni ale urechii medii si apofizei mastoid

Cod boala 442 – Otalgia si otoreea

Cod boala 498 – Rinofaringita acuta

Cod boala 499 – Sinuzita acuta

Cod boala 500 – Faringita si amigdalita acuta

Cod boala 501 – Laringita si traheita acuta

Cod boala 503 – Infectii acute cai respiratorii superioare (IACRS) cu localizari multiple si neprecizate

Cod boala 504 – Gripa cu virus gripal identificat

Cod boala 505 – Gripa cu virus gripal neidentificat

Cod boala 506 – Pneumonia virala neclasificata in alte locuri

Cod boala 512 – Bronsita, bronsiolita acuta

Cod boala 521 – Alte boli ale cailor respiratorii superioare

Cod boala 522 – Bronsita nespecificata ca acuta sau cronica

Cod boala 537 – Alte boli respiratorii interstitiale

Cod boala 538 – Abces pulmonar si al mediastinului

Cod boala 542 – Alte tulburari respiratorii

Din datele aferente perioadei 2007-2011, lipsesc informatiile pentru anul 2008.

Schimbarea inregistrarii cazurilor noi la nivelul cabinetul medicului de familie prin trecerea de la codificarea pe 399 de coduri de boala, la codficarea pe 999 de coduri de boala, a produs modificari atat in structura codurilor diagnostice luate in considerare pentru infectiile cu Streptococcus Pneumoniae, cat si in numarul cazurilor raportate.

Tabel: Incidenta la 100 locuitori la nivel national, total, si pe medii de reizdenta, perioada 2007-2011

(coduri boala 356, 357, 430, 431, 433, 507, 508, 509, 510, 511, 513)

Astfel, in conformitate cu datele din tabelul de mai sus, numarul absolut de cazuri a fost redus cu aproximativ 50%. Una din explicatiile posibile este faptul ca in clasificarea anterioara (2002-2006) de exemplu pentru Codul de boala 232 – Pneumonia, erau incluse atat pneumoniile virale cat si cele bacteriene sau parazitare spre deosebire de codificarea prezenta in care sunt diferentiate 5 tipuri diferite de pneumonii bacteriene Cod boala 507 – Pneumonia prin Streptococcus pneumonia, Cod boala 508 – Pneumonia prin Haemophilus influenza Cod boala 509 – Pneumonii bacteriene, neclasificata in alte locuri, Cod boala 510 – Pneumonia datorita altor microorganisme infectante, Cod boala 511 – Pneumonii cu micro-organisme neprecizate si separat Cod boala 506 – Pneumonia virala neclasificata in alte locuri.

Pentru perioada 2007-20011, impactul afectiunilor care au ca principala cauza infectia cu Streptococcus Pneumoniae, a reprezentat aproximativ 2.9% din populatie la nivel national (2.78.-2.89), cu proportii relative egale intre mediul urban si mediul rural(p<0.04). Se remarca o crestere cu aprox.8% a numarului de cazuri noi intre 2007 si 2009, pentru ca dupa aceea tendinta sa fie in usoara descrestere dar cu o valoare in 2011 cu aprox 4% mai mare a numarului de cazuri noi decat cea din 2007. De asemenea, povara acestor afectiuni a reprezentat aprox. 4% din totalul afectiunilor noi inregistrate la nivelul cabinetului medicului de familie in acesta perioada, la nivel national.

Figura: Incidenta la 100 locuitori la nivel national, pe grupe de varsta, perioada 2007-2011

(coduri de boala356, 357, 430, 431, 433, 507, 509, 510, 511, 513)

Stratificarea pe grupe de varsta a afectiunilor care au ca principala cauza infectia cu Streptococcus Pneumoniae,pentru perioada 2007-2011 releva preponderenta acestora la grupa de varsta 0-1 ani (aprox25%), urmata de grupa de varsta 1-14 ani (aprox 8%), 65 de ani si peste (aprox 2.4%), cel mai putin afectata fiind grupa de varsta 15-64 ani (1.7%). Se observa de asemena o tendinta descrescatoare constanta a afectiunilor studiate, la grupa de varsta 0-1 ani, ca si tendinta usor crescatoare pentru afectiunile aparute la celelalte grupe de varsta(p<0.0001 pt toate grupele de varsta).

Figura: Incidenta la 100 locuitori din mediul urban, la nivel national, pe grupe de varsta, perioada 2007-2011 (coduri de boala356, 357, 430, 431, 433, 507, 509, 510, 511, 513)

Figura: Incidenta la 100 locuitori din mediul rural, la nivel national, pe grupe de varsta, perioada 2007-2011

(coduri de boala356, 357, 430, 431, 433, 507, 509, 510, 511, 513)

Analiza incidentei pe grupe de varsta si medii de rezidenta arata urmatoarele:

Se mentine tendinta descrescatoare a afectiunilor studiate la grupa de varsta 0-1 ani atat pentru mediul urban cat si pentru mediul rural, dar de acesta data, aceste afectiuni sunt mai frecvente in mediul rural decat in cel urban cu aproximativ 5%(p<0.0001);

Pentru grupa de varsta 1-14 ani incidenta afectiunilor studiate este in crestere constanta annual si prezinta valori sensibil mai ridicate in mediul urban fata de mediul rural(p<0.0001);

Pentru grupa de varsta 15-64 ani nu exista diferente semnificative nici intre valorile anuale ale incidentei, nici intre mediile de rezidenta(p=0.38);

Pentru populatia de 65 ani si peste se remarca o tendinta constanta usor crescatoare cu o preponderenta a cazurilor din mediul urban versus cele din mediul rural(p<0.001).

Tabel: Numarul absolut de cazuri noi inregistrate la cabinetul medicului de familie in perioada 2007-2011

Tabel: Distributia in % a afectiunilor mentionate, la nivel national, perioada 2007-2011

Conform datelor prezentate in tabelele de mai sus,din totalul afectiunilor luate in calcul, cel frecvent cod diagnostic este reprezentat de catre otitele medii nesupurate (26.5% in medie), urmate de infectii acute de cai respiratorii inferioare (24.6% in medie), pneumonii bacteriene neclasificate la alte locuri (23.7% in medie) si pneumonii cu microorganisme neprecizate (15.9% in medie).

Figura: Distributia (%) afectiunilor studiate la nivel Figura: Distributia (%) afectiunilor studiate grupate la nivel

national, perioada 2002-2006 national, perioada 2002-2006

In cazul in care codurile diagnostice sunt grupate dupa cum urmeaza, otitele medii (Otita medie nesupurata, otita medie supurativa si fara precizare si Mastoidita si afectiuni asociate) intr-o clasa si pneumoniile (Pneumonii bacteriene, neclasificate la alte locuri, Pneumonii cu micro-organisme neprecizate, Pneumonia datorita altor microorganisme infectioase si Pneumonia prin Streptococcus pneumoniae) intr-o alta clasa, distributia medie a cazurilor noi pentru perioada 2007-2011 va fi pentru grupul de pneumonii de 42.7%, a grupului de otite medii de 32.3%, urmate de infectiile acute de cai respiratorii inferioare fara precizare cu 24.6%.

Tabel: Incidenta la 100.000 locuitori, total populatie la nivel national, perioada 2007-2011

Incidenta otitelor medii nesupurate a crescut constant intre 2007 si 2011 dar pentru marea majoritate a afectiunilor studiate tendintele nu au fost constante prezentand cresteri/scaderi relative semnificative de la un an la celalat.

Evolutia morbiditatii spitalizate pentru populatia 0-5 ani in perioada 2008-2011 la nivel national

In perioada 2008-2011, in spitalele din Romania au fost inregistrate peste 100.000 de episoade de boala, in grupa de varsta 0-5 ani, avand ca diagnostic principal, unul din codurile diagnostic enumerate mai jos.Codificarea diagnosticelor se realizeaza conform Clasificarii Internaționale Statistice a Bolilor și Problemelor de Sănătate Înrudite, Revizia 10, Modificarea australiană (ICD-10-AM).

A40.3 Sepsis datorit Streptococcus pneumoniae

A40.8 Alte tipuri de sepsis cu streptococi

A40.9 Sepsis streptococic, nespecificat

B95.3 Streptococcus pneumoniae, cauza unor boli clasate la alte capitole

G00.1 Meningita cu pneumococi

G00.2 Meningita cu streptococi

G00.3 Meningita cu stafilococi

G00.8 Alte meningite bacteriene

G00.9 Meningita bacteriana, nespecificata

H65.0 Otita medie seroasa acuta

H65.9 Otita medie nesupurata, nespecificata

H66.0 Otita medie acuta supurativa

H66.4 Otita medie supurata, nespecificata

H66.9 Otita medie, nespecificata

H70.0 Mastoidita acuta

J13 Pneumonia datorita Streptococcus pneumoniae

J14 Pneumonia datorita Haemophilus influenzae

J15.0 Pneumonia datorita Klebsiella pneumoniae

J15.1 Pneumonia datorita Pseudomonas

J15.2 Pneumonia datorira stafilococilor

J15.3 Pneumonia datorita streptococilor, grupa B

J15.4 Pneumonia datorita altor streptococi

J15.5 Pneumonia datorita Escherichia coli

J15.6 Pneumonia datorita altor bacterii aerobe gram-negative

J15.7 Pneumonia datorita Mycoplasma pneumoniae

J15.8 Alte pneumonii bacteriene

J15.9 Pneumonia bacteriena, nespecificata

J16.0 Pneumonia datorita Chlamydia

J16.8 Pneumonia datorita altor microorganisme infectioase specificate

J18.0 Bronhopneumonie, nespecificata

J18.1 Pneumonia lobara, nespecificata

J18.2 Pneumonia hipostatica, nespecificata

J18.8 Alte pneumonii, cu micro-organisme nespecificate

J18.9 Pneumonie, nespecificata

Codurile diagnostice mentionate in “bold” reprezinta afectiuni al caror agent etiologic esteStreptococcus Pneumoniaeconfirmat printr-un examen de laborator.

Codurile diagnosticementionate in “regular” reprezinta afectiuni al caror agent etiologic este reprezentat de catre Streptococcus Pneumoniaeintr-o proportie variabila (intre 35-50% in cazul meningitelor bacteriene in tarile in care este implementata vaccinarea anti Hib, aprox. 40% in cazul pneumoniilor si al celorlate infectii pulmonare si peste 50% in cazul otitelor medii acute, conform rezultatelor studiilor internationale [11,12,13,14,15,16,18,23]).

Codurile diagnostice mentionate in “italic” reprezinta afectiuni similare produse de catre alti agenti etiologici microbieni confirmati prin examen de laborator. Acestea coduri au fost luate in considerare pentru a oferi o imagine de ansamblu asupra infectiilor meningeale si pulmonare la populatia de copii 0-5 ani si reprezinta in medie 3% din totalul cazurilor externate anual cu codurile diagnostice de mai sus, din spitalele din Romania.

Merita mentionat faptul ca structura populatiei de 0-5 ani externate din spital in perioada 2008-2011 cu codurile diagnostic analizate, este semnificativ statistic diferita fata de populatia generala 0-5 ani la impartirea pe sexe si medii de rezidenta (p<0.0001).De asemenea, distributia pe grupe de varsta a populatiei externata din spital este semnificativ statistic diferita fata de populatia generala 0-5 ani cu impactul cel mai mare al populatiei de 1 an urmata de cea de 5 ani, iar populatia cu varsta de 0 ani are o distributie similara conform rezultatelor testului hi patrat pt cele doua populatii (p<0.0001).

Tabel: Numarul absolut de episoade de boala la nivel national, populatia 0-5 ani, perioada 2008-2011 si distributia (%) acesteia pe sexe si mediul de rezidenta

Conform tabelului de mai sus, putem considera ca numarul absolut de episoade de boala la nivel national in perioada 2008-2011 se mentine relative constant pentru afectiunile studiate, in conditiile in care raportarea datelor din anul 2011 nu este completa. De asemenea, se observa ca proportia copiilor de sex masculin externata din spital este mai mare decat cea a copiilor de sex feminin, in medie cu 10%, iar copii din mediul rural ii depasesc pe cei din mediul urban la externarile din spital.

Tabel: Distributia (%)grupelor de varsta 0-5 ani la nivel national, populatia de sex masculin, perioada 2008-2011

(coduri de boala A40.3, A40.8, A40.9, B95.3, G00.1, G00.2, G00.3, G00.8, G00.9, H65.0, H65.9, H66.0, H66.4, H66.9, H70.0, J13, J14, J15.0, J15.1, J15.2, J15.3, J15.4, J15.5, J15.6, J15.7, J15.8, J15.9, J16.0, J16.8, J18.0, J18.1, J18.2, J18.8, J18.9)

Tabel: Distributia (%) morbiditatii pe grupe de varsta 0-5 ani la nivel national, populatia de sex masculin, perioada 2008-2011 (coduri de boala A40.3, A40.8, A40.9, B95.3, G00.1, G00.2, G00.3, G00.8, G00.9, H65.0, H65.9, H66.0, H66.4, H66.9, H70.0, J13, J14, J15.0, J15.1, J15.2, J15.3, J15.4, J15.5, J15.6, J15.7, J15.8, J15.9, J16.0, J16.8, J18.0, J18.1, J18.2, J18.8, J18.9)

La copii de sex masculin, grupa de varsta cea mai afectata este 1 an, urmata de grupa de varsta 2 ani, 0 ani si apoi se remarca o tendinta descrescatoare constanta de la varsta de 3 ani pana la varsta de 5 ani. Exista de aproximativ 4 ori mai multe sanse ca un copil de sex masculin de 1 an sa fie externat cu unul din codurile diagnostice luate in considerare decat unul de 5 ani.

Tabel: Distributia (%)grupelor de varsta 0-5 ani la nivel national, populatia de sex feminin, perioada 2008-2011

(coduri de boala A40.3, A40.8, A40.9, B95.3, G00.1, G00.2, G00.3, G00.8, G00.9, H65.0, H65.9, H66.0, H66.4, H66.9, H70.0, J13, J14, J15.0, J15.1, J15.2, J15.3, J15.4, J15.5, J15.6, J15.7, J15.8, J15.9, J16.0, J16.8, J18.0, J18.1, J18.2, J18.8, J18.9)

Tabel: Distributia (%) morbiditatii pe grupe de varsta 0-5 ani la nivel national, populatia de sex feminin, perioada 2008-2011 (coduri de boala A40.3, A40.8, A40.9, B95.3, G00.1, G00.2, G00.3, G00.8, G00.9, H65.0, H65.9, H66.0, H66.4, H66.9, H70.0, J13, J14, J15.0, J15.1, J15.2, J15.3, J15.4, J15.5, J15.6, J15.7, J15.8, J15.9, J16.0, J16.8, J18.0, J18.1, J18.2, J18.8, J18.9)

La copii de sex feminin, grupa de varsta cea mai afectata este 1 an, urmata de grupa de varsta 2 ani, 0 ani si apoi se remarca o tendinta descrescatoare constanta de la varsta de 3 ani pana la varsta de 5 ani. Exista de aproximativ 3 ori mai multe sanse ca un copil de sex feminin de 1 an sa fie externat cu unul din codurile diagnostice luate in considerare decat unul de 5 ani.

De asemenea, probabilitatea ca un copil de sex masculin sa fie externat din spital cu unul / mai multe din codurile diagnostice analizate este mai mare decat pentru un copil de sex feminine pentru grupa de varsta 0, 1 si 2 ani si mai mica pentru grupa de varsta 3-5 ani.

Tabel: Distributia (%)grupelor de varsta 0-5 ani la nivel national, populatia din mediul urban, perioada 2008-2011 (coduri de boala A40.3, A40.8, A40.9, B95.3, G00.1, G00.2, G00.3, G00.8, G00.9, H65.0, H65.9, H66.0, H66.4, H66.9, H70.0, J13, J14, J15.0, J15.1, J15.2, J15.3, J15.4, J15.5, J15.6, J15.7, J15.8, J15.9, J16.0, J16.8, J18.0, J18.1, J18.2, J18.8, J18.9)

Tabel: Distributia (%) morbiditatii pe grupe de varsta 0-5 ani la nivel national, populatia in mediul urban, perioada 2008-2011 (coduri de boala A40.3, A40.8, A40.9, B95.3, G00.1, G00.2, G00.3, G00.8, G00.9, H65.0, H65.9, H66.0, H66.4, H66.9, H70.0, J13, J14, J15.0, J15.1, J15.2, J15.3, J15.4, J15.5, J15.6, J15.7, J15.8, J15.9, J16.0, J16.8, J18.0, J18.1, J18.2, J18.8, J18.9)

La copii din mediul urban, grupa de varsta cea mai afectata este 1 an, urmata de grupa de varsta 2 ani, 3 ani si apoi grupa de varsta 0 si 4 ani, ultima fiind grupa de varsta 5 ani. Exista de aproximativ 2.5 ori mai multe sanse ca un copil din mediul urban cu varsta de 1 an sa fie externat cu unul din codurile diagnostice luate in considerare decat unul de 5 ani din acelasi mediu.

Tabel: Distributia (%)grupelor de varsta 0-5 ani la nivel national, populatia din mediul rural, perioada 2008-2011 (coduri de boala A40.3, A40.8, A40.9, B95.3, G00.1, G00.2, G00.3, G00.8, G00.9, H65.0, H65.9, H66.0, H66.4, H66.9, H70.0, J13, J14, J15.0, J15.1, J15.2, J15.3, J15.4, J15.5, J15.6, J15.7, J15.8, J15.9, J16.0, J16.8, J18.0, J18.1, J18.2, J18.8, J18.9)

Tabel: Distributia (%) morbiditatii pe grupe de varsta 0-5 ani la nivel national, populatia in mediul rural, perioada 2008-2011(coduri de boalaA40.3, A40.8, A40.9, B95.3, G00.1, G00.2, G00.3, G00.8, G00.9, H65.0, H65.9, H66.0, H66.4, H66.9, H70.0, J13, J14, J15.0, J15.1, J15.2, J15.3, J15.4, J15.5, J15.6, J15.7, J15.8, J15.9, J16.0, J16.8, J18.0, J18.1, J18.2, J18.8, J18.9)

La copii din mediul rural, grupa de varsta cea mai afectata este 1 an, urmata de grupa de varsta 2 ani, 0 ani si apoi se remarca o tendinta descrescatoare constanta de la varsta de 3 ani pana la varsta de 5 ani.Exista de aproximativ 5.5 ori mai multe sanse ca un copil din mediul rural cu varsta de 1 an sa fie externat cu unul din codurile diagnostice luate in considerare decat unul de 5 ani din acelasi mediu.

De asemenea, probabilitatea ca un copil din mediul rural sa fie externat din spital cu unul / mai multe din codurile diagnostice analizate este mai mare decat pentru un copil din mediul urban pentru grupa de varsta 0, si 1 an si mai mica pentru grupa de varsta 2-5 ani.

In concluzie, grupa de varsta cea mai afectata este cea de 1 an, copii de sex masculin din mediul rural, iar cea mai putin afectata este grupa de varsta 5 ani, copii de sex masculin tot din mediul rural.

Tabel: Distributia episoadelor de boala pe coduri de boala la nivel national, grupa de varsta 0-5 ani, perioada 2008-2011

Tabel: Distributia (%) a episoadelor de boala pe coduri de boala la nivel national, grupa de varsta 0-5 ani, perioada 2008-2011

Cele mai frecvente afectiuni externate din spital la grupa de varsta 0-5 ani sunt pneumoniile bacteriene, pneumoniile si bronhopneumoniile nespecificate (~88%) urmate de otitele medii acute (~10%) si meningitele bacteriene (<1%), proportiile pastrandu-se relative constante pentru anii luati in studiu.

Tabel: Distributia duratei medii de spitalizare la nivel national, grupa de varsta 0-5 ani, perioada 2008-2011

Din punct de vedere al duratei medii de spitalizare, durata medie de spitalizare cea mai lunga a fost realizata pentru meningitele bacteriene (12-14 zile), urmata de sepsisul si pneumonia cu Streptococcus Pneumoniae(11 zile), mastoidita acuta (9 zile), pneumoniile bacteriene, pneumoniile si bronhopneumoniile nespecificate (7-8 zile) si otitele medii acute (5-6 zile).

Tabel: Distributia duratei de spitalizare la nivel national, grupa de varsta 0-5 ani, perioada 2008-2011

Din punct de vedere al zilelor de spitalizare, cele mai multe dintre ele sunt alocate pneumoniilor bacteriene, pneumoniilor si bronhopneumoniilor nespecificate (~160.000/an), urmate de otitele medii acute (~13.000/an) si meningitele bacteriene (~1000/an).

Tabel: Morbiditatea spitalizata (cazuri externate/100.000 locuitori) la nivel national, grupa de varsta 0-5 ani, perioada 2008-2011

Figura: Distributia cazurilor externate in perioada 2008-2011, copii 0-5 ani, pe coduri de boala (diagnostic principal), numere absolute

Figura:Distributia cazurilor externate in perioada 2008-2011, copii 0-5 ani, pe coduri de boala (diagnostic principal), %

Graficele de mai sus prezinta o sinteza a cazurilor externate in perioada 2008-2011 in populatia de copii 0-5 ani in functie de distributia diagnosticelor principale grupate in functie de relevanta pentru infectia cu Streptococcus Pneumoniae. Astfel, principala clasa de diagnostice este formata in principal din pneumoniile bacteriene, pneumoniile si bronhopneumoniile nespecificate, urmata de clasa otitelor medii acute, clasa meningitelor si pneumoniilor cu agenti infectiosi specificati in afara Streptococcus Pneumoniae, clasa meningitelor bacteriene nespecificate si apoi clasa afectiunilor cu agent etiologic Streptococcus Pneumoniae (sepsis, meningita, pneumonie).

Figura: Distributia medie (%) a cazurilor externate in perioada 2008-2011, in populatia 0-5 ani dupa sex si mediul de rezidenta (coduri de boalaA40.3, A40.8, A40.9, B95.3, G00.1, G00.2, G00.3, G00.8, G00.9, H65.0, H65.9, H66.0, H66.4, H66.9, H70.0, J13, J14, J15.0, J15.1, J15.2, J15.3, J15.4, J15.5, J15.6, J15.7, J15.8, J15.9, J16.0, J16.8, J18.0, J18.1, J18.2, J18.8, J18.9)

Figura: Incidenta cumulata a cazurilor externate in perioada 2008-2011, in populatia 0-5 ani dupa sex si mediul de rezidenta (%) (coduri de boalaA40.3, A40.8, A40.9, B95.3, G00.1, G00.2, G00.3, G00.8, G00.9, H65.0, H65.9, H66.0, H66.4, H66.9, H70.0, J13, J14, J15.0, J15.1, J15.2, J15.3, J15.4, J15.5, J15.6, J15.7, J15.8, J15.9, J16.0, J16.8, J18.0, J18.1, J18.2, J18.8, J18.9)

Se observa ca diferenta intre cazurile externate cu domiciliul din mediul urban si mediul rural este mai mare la grupa de varsta 0-1 an, cu preponderenta ruralului dupa care aceasta se micsoreaza, pentru ca de la de varsta de 3 ani si pana la varsta de 5 ani, cazurile externate cu domiciliul in mediul urban sa le depaseasca pe cele din mediul rural. Diferenta dintre sexul masculin si feminin este mai mica cu preponderenta sexului masculin pana la varsta de 3 ani dupa care valorile devin relative egale.

Figura:Incidenta cumulata a cazurilor externate in perioada 2008-2011, la populatia de 0 ani dupa sex si mediul de rezidenta (%)

Figura:Incidenta cumulata a cazurilor externate in perioada 2008-2011, la populatia de 2 ani dupa sex si mediul de rezidenta (%)

Figura:Incidenta cumulata a cazurilor externate in perioada 2008-2011, la populatia de 4 ani dupa sex si mediul de rezidenta (%)

Figura:Incidenta cumulata a cazurilor externate in perioada 2008-2011, la populatia de 1 an dupa sex si mediul de rezidenta (%)

Figura:Incidenta cumulata a cazurilor externate in perioada 2008-2011, la populatia de 3 ani dupa sex si mediul de rezidenta (%)

Figura:Incidenta cumulata a cazurilor externate in perioada 2008-2011, la populatia de 5 ani dupa sex si mediul de rezidenta (%)

Figura: Distributia medie (%) a cazurilor externate in perioada 2008-2011 pe grupe de varsta (A40.3, B95.3, G00.1, J13)

Pentru populatia studiata, aproximativ 55% din pneumoniile si 50% din meningitele cu Streptococcus Pneumoniaesi se regasesc la grupa de varsta 0-1 an.

Figura:Distributia medie (%) a cazurilor externate in perioada 2008-2011 pe sex si mediu de rezidenta (A40.3, B95.3, G00.1, J13)

Pentru populatia studiata, copii de sex feminin si cei din mediul rural au avut sanse mai mari sa dezvolte un sepsis streptococic decat copii de sex masculin si cei din mediul urban. Pentru meningita si pneumonia pneumococica copii de sex masculin si cei din mediul rural au prezentat mai multe episoade de boala.

Figura: Distributia medie (%) a meningitelor bacteriene externate din spital in perioada 2008-2011, pe grupe de varsta

Figura:Distributia medie (%) a meningitelor bacteriene externate in perioada 2008-2011 pe sex si mediu de rezidenta

Pentru populatia studiata, aproximativ 50% din meningitele bacteriene se regasesc in poulatia 0-1 an, pentru ca dupa aceea sa scada la apropximativ 10-15% pentru urmatorii ani., sansa de a dezvolta o meningita bacteriana fiind de doua ori ami mare decat la varsta de 5 ani. De asemenea, copii de sex masculin au avut mai multe sanse sa dezvolte o meningita bacteriana decat cei de sex feminin, diferenta fiind dubla in cazul meningitelor bacteriene nespecificate, dar pastrindu-se la proportii mai mici si in cazul celorlalte tipuri de meningita. Copii din mediul urban au avut o sansa in plus sa dezvolte o meningita bacteriana nespecificata spre deosebire de cei din mediul rural care au avut sanse mai maris a dezvolte meningite pneumococice si alte meningite bacteriene.

Figura:Distributia medie (%) a otitelor medii acute si a mastoiditelor acute externate din spital in perioada 2008-2011, pe grupe de varsta

Pentru populatia studiata, se observa ca in afara mastoiditei acute care are frecventa cea mai mare la copii cu varsta intre 1-2 ani, urmata de grupa de varsta 3-4 ani, otitele medii acute supurate sau nesupurate au frecventa cea mai mare la grupa de varsta 0-1 an (~60% din totalul cazurilor)pentru ca dupa aceea sa scada constant la grupa de varsta 2-5 ani, sansa de a dezvolta o otita medie acuta fiind intre 5-7 ori mai ridicata la varsta de un an comparative cu varsta de 5 ani.

Figura:Distributia medie (%) a otitelor medii acute si a mastoiditelor acute externate in perioada 2008-2011 pe sex si mediu de rezidenta

Pentru populatia studiata, toate tipurile de otite medii acute au preponderenta la sexul masculin fata de cel feminin. Raportul urban / rural nu este uniform cu preponderenta urbanului de doua ori mai mult decat a celor din mediul rural in cazul mastoiditelor acute, si cu preponderenta neta a ruralului doar in cazul otitelor medii nesupurate nespecificate. In cazul otitelor medii nespecificate si al otitelor medii supurate, diferenta intre mediul de rezidenta urban si rural este mica iar in cazul otitelor medii acute supurative si al otitelor medii serosae acute predomina copii din mediul urban.

Figura:Distributia medie (%) a pneumoniilor bacteriene si a pneumoniilor si bronhopneumoniilor nespecificate, externate din spital in perioada 2008-2011, pe grupe de varsta

Pentru populatia studiata, se observa ca toate pneumoniile bacteriene / pneumoniile nespecificate au frecventa cea mai mare la grupa de varsta 1-2 ani (~60% din totalul cazurilor), urmata de grupa de varsta 0 ani pentru ca dupa aceea sa scada constant la grupa de varsta 3-5 ani, sansa de a dezvolta o pneumonie fiind intre 2-7 ori mai ridicata la varsta de 1 an comparativ cu varsta de 5 ani. Peste 40% din cazurile de pneumonie pneumococica se regasesc la varsta de 1 an si aproximativ 20% din ele la varsta de 2 ani. De asemenea in cazul bronhopneumoniilor nespecificate peste 36% din cazuri au fost prezente la varsta de 1 an si aprox 25% din cazuri la varsta de 0 ani.

Figura:Distributia medie (%) a pneumoniilor bacteriene si a pneumoniilor si bronhopneumoniilor nespecificate externate in perioada 2008-2011 pe sex si mediu de rezidenta

In afara pneumoniei bacteriene nespecificate care se regaseste in proportii egale atat la copii de sex masculin cat si la cei de sex feminin, pentru restul pneumoniilor si bronhopneumoniilor bacteriene exista o sansa mai mare a copiilor de sex masculin sa contacteze una din aceste afectiuni. In peste jumatate din codurile de boala de mai sus exista o preponderenta a cazurilor din mediul rural versus cazurile din mediul urban cu exceptia pneumoniei pneumococice si a altor pneumonii bacteriene care se regasesc in proportii relative egale in ambele medii de rezidenta.

Conceptul de “spitalizare evitabila” este in prezent folosit in sistemele de sanatate ale statelor dezvoltate pentru a masura calitatea actului medical si continuumul ingrijirilor de sanatate. In Romania, acest concept nu este utilizat si cuantificat pana in present. Agentia pentru Calitatea si Cercetarea Ingrijirilor de Sanatate din SUA utilizeaza acest tip de indicator pentru mai multe afectiuni printre care si pneumonia bacteriana la copil. In ultimii 4 ani, incidenta mai multor tipuri de pneumonii bacteriene (J15.9, J18.1, J18.8, J18.9) a avut o tendinta crescatoare ceea ce denota o performanta slaba a sistemului de sanatate pentru preventia, diagnosticarea si tratarea corecta a cat mai multor pneumoniilor bacteriene in ambulator. Pe de alta parte, faptul ca datele din anul 2011 nu sunt complete, are impact in datele de morbiditate spitalizata pentru acel in an, in sensul in care scaderea acestora nu este atat de mare.

Evolutia morbiditatii spitalizate pentru populatia 0-5 ani in perioada 2008-2011 la nivelul Institutului National de Boli Infectioase “Prof. Dr. Matei Bals”

In perioada iulie 2007 – decembrie 2011, in cadrul INBI “Matei Bals” au fost externate 1339 cazuri eligibile pentru analiza infectiilor pneumococice la grupa de varsta 0-5 ani. Caracteristicile populatiei examinate sunt urmatoarele:

764 cazuri copii de sex masculin (57%) / 575 cazuri copii de sex feminin (43%) proportia pastrandu-se pentru toate grupele de varsta cu preponderenta copiilor de sex masculin;

Figura:Numarul absolut de cazuri externate in perioada 2008-2011 din INBI “Matei Bals”, populatia 0-5 ani, pe grupe de varsta si sex

1081 cazuri copii din mediul urban (76%) / 221 cazuri copii din mediul rural (24%);

Figura:Distributia medie (%) a cazurilor externate de la INBI “Matei Bals” in perioada 2008-2011, populatia 0-5 ani, dupa judetul de domiciliu

64% din cazurile externate au domiciliul in Bucuresti cu preponderenta sectoarelor 2, 6 si a sectorului 1), 13% au domiciliul in judetul Ilfov, 19% in alte judete limitrofe (Ialomita, Giurgiu, Dambovita, Prahova, Arges, Calarasi, Teleorman), iar restul de 4% sunt impartite relative egal intre un numar de 19 judete, marea majoritate dintre acestea fiind transferuri catre INBI “Matei Bals”;

Figura:Distributia medie (%) a cazurilor externate de la INBI “Matei Bals” in perioada 2008-2011, populatia 0-5 ani, dupa grupa de varsta si sex

grupa de varsta cea mai afectata care s-a adresat INBI “Matei Bals” in perioada 2008-2011, a fost cea de 1 an (24.05%), iar cea mai putin afectata cea de 0 ani (8.96%), pentru ca de la 2 la 5 ani, numarul de cazuri sa scada constant (18.45% versus 14.04%). Pentru varsta de 0 si respectiv 2 ani, populatia de sex feminin externata o depaseste pe cea de sex masculin.

Figura:Distributia medie (%) a cazurilor externate de la INBI “Matei Bals” in perioada 2008-2011, populatia 0-5 ani, dupa codul de boala analizat

Figura:Distributia medie (%) a cazurilor externate de la INBI “Matei Bals” in perioada 2008-2011, populatia 0-5 ani, dupa codul de boala analizat

pneumoniile nespecificate, bronhopneumoniile si pneumoniile bacteriene nespecificate reprezinta grupul cel mai mare de cazuri externate din INBI “Matei Bals” (76.55%), urmata de grupul otitelor medii acute si al mastoiditei acute (16.06%), grupul meningitelor bacteriene (4.78%) si al infectiilor cu Streptococcus Pneumoniae (0.75%). Distributia cazurilor externate pe coduri de boala (%) din INBI “Matei Bals” este diferita fata de distributia cazurilor externate la nivel national (%), cu preponderenta meningitelor bacteriene, a otitelor medii acute si a infectiilor cu Streptococcus Pneumoniae dar si cu mai putine pneumonii;

Figura:Durata medie de spitalizare si numarul de zile de spitalizare ale cazurilor externate de la INBI “Matei Bals” in perioada 2008-2011, populatia 0-5 ani, dupa codul de boala analizat

durata medie de spitalizare a fost inregistrat in cazul meningitelor (18-24, zile in functie de tipul de meningita), urmata de pneumonii (7-11 zile, in functie de tipul de pneumonie) si de otitele medii acute (6-8 zile); exista doua coduri de boala care au durate medii de spitalizare la INBI “Matei Bals” semnificativ statistic diferite fata de durata medie de spitalizare a cazurilor externate din restul unitatilor sanitare si anume G00.1 (p<0.002) si J18.9 (p< 0.001), restul codurilor de boala avand durate de spitalizare relative similare (p <1>0.5);

corelatiile intre starea la externare a cazurilor externate de la INBI “Matei Bals” comparativ cu cazurile externate din restul unitatilor sanitare releva superioritatea acestora pentru unele coduri diagnostice externate de la INBI “Matei Bals”, conform tabelelor de mai jos:

in afara de prima stare care este cuantificata obiectiv, celelalte stari la externare nu sunt cuantificate dupa un set de criterii agreate la nivel national ci raman la latitudinea aprecierii medicului curant; chiar si asa, faptul ca la o unitate sanitara tertiara de interes national, acest tip de date este superior celor din restul unitatilor sanitare din tara ar putea fi explicat prin calitatea ingrijirilor acordate (tratament conform ghidurilor de practica medicala, etc) in conditiile in care o parte din pacientii internati in INBI “Matei Bals” sunt cazuri grave transferate din teritoriu.

conform antibiogramelor lucrate la INBI “Matei Bals” in ultmul an (Iulie 2011-Iunie 2012) pentru populatia de copii 0-5 ani cu Streptococcus Pneumoniae (n=63 cazuri), toate tulpinile sunt multirezistente la antibiotic conform graficului de mai jos; pentru oxacilina si penicilina rezistenta = non-susceptibilitate astfel incat pentru acestea s-a efectuat E-test care a fost sensibil in 55% din tulpini, rezistent la 11% si N/A la 33% dintre acestea;

Figura:Rezistenta la antibiotice a izolatelor de Streptococcus Pneumoniae, INBI Matei Bals, 2011-2012 (TMPX-Trimetoprim/Sulfametoxazol; CLRF-Cloramfenicol, CLIN-Clindamicina, TTRC-Tetraciclina, ERYT-Eritromicina, OXA-Oxacilina; PEN-Penicilina)

cele mai frecvente recoltari au fost din nasofaringe (66%), urmate de cele din aspirat tracheal (12.7%), conjunctiva (7.94%), hemocultura (3.17%), LCR (1.59%) si altele (7.9%)

Figura:Distributia (%) localizarilor de recoltare a probelor pentru Streptococcus Pneumoniae, INBI Matei Bals, 2011-2012

Evolutia mortalitatii prin infectii pneumococice pentru populatia 0-5 ani in perioada 2008-2011 la nivel national

Mortalitatea specifica prin meningite, pneumonii si bronhopneumonii bacteriene la grupa de varsta 0-5 ani, reprezinta o problema importanta de sanatate publica in Romania, in conditiile in care un sfert din decesele la aceasta grupa de varsta sunt produse de acest grup de afectiuni.

Figura:Rata de letalitate grupa de varsta 0-5 ani, perioada 2005-2010, (coduri de boala G00.1; G00.8; G00.9; H65.9; H66.4; H70.0; J13; J15.8; J15.9; J18.0; J18.1;J18.8; J18.9)

Conform graficului de mai sus, proportia deceselor specifice in decesele generale, pentru grupa de varsta 0-5 ani, in perioada 2005-2010, a avut o tendinta usor crescatoare, reprezentand un indicator negativ major al sanatatii copilului in conditiile in care pe ansamblu rata mortalitatii infantile si cea a primei copilarii este in scadere constanta.

Tabel: Distributia deceselor la grupa de varsta 0-5 ani, perioada 2005-2011 (numere absolute)

In conformitate cu tabelul de mai sus, cele mai multe decese sunt datorate bronhopneumoniilor si pneumoniilor nespecificate, urmate de meningitele bacteriene de diferite etiologii, otitele medii acute si a altor tipuri de pneumonii.

Figura:Distributia (%) deceselor datorate meningitelor bacteriene in populatia 0-5 ani, comparativ cu decesele datorate meningitelor bacteriene in populatia generala

Intre 0 si 30% dintre decesele prin meningite datorate Streptococcus Pneumoniae au loc la grupa de varsta 0-5 ani si aproximativ 20% dintre decesele prin meningite bacteriene nespecifice se regasesc tot la aceasta grupa de varsta. Pentru decesele produse prin meningite bacteriene nespecifice exista o tendinta descrescatoare in ultimii 3 ani, iar pentru celelalte, evolutia este ondulanta.

Figura:Distributia (%) deceselor datorate pneumoniilor si bronhopneumoniilor in populatia 0-5 ani, comparativ cu decesele datorate pneumoniilor si bronhopneumoniilor in populatia generala

Peste 33% dintre decesele prin pneumonii nespecificate, respectiv peste 12% dintre decesele prin bronhopneumonii aveau loc la grupa de varsta 0-5 ani in 2005, se regasesc tot la aceasta grupa de varsta. In ultimii 7 ani, decesele prin aceste boli au scazut cu aproximativ 40%, cu toate acestea ele reprezinta principala cauza de mortalitate la grupa de varsta 0-5 ani

Figura:Distributia (%) deceselor in perioada 2005-2011, pe grupe de varsta(coduri de boala G00.1; G00.8; G00.9; H65.9; H66.4; H70.0; J13; J15.8; J15.9; J18.0; J18.1;J18.8; J18.9)

Conform graficului de mai sus, peste 86% din decesele prin pnumonii, bronhopneumonii, meningite bacteriene si otite medii acute au loc pana la varsta de un an si 14% dintre acestea in intervalul 1-5 ani.

Figura:Distributia (%) deceselor 0-5 ani, in perioada 2005-2011, (coduri de boala G00.1; G00.8; G00.9; H65.9; H66.4; H70.0; J13; J15.8; J15.9; J18.0; J18.1;J18.8; J18.9)

Peste 95% din decesele prin codurile de boala enumerate in graficul de mai sus se datoreaza pneumoniilor nespecifice si bronhopneumoniilor bacteriene, 2.31% din decese sunt datorate altor tipuri de pneumonii bacteriene si 2.11% din decese sunt datorate meningitelor bacteriene. Un procent mic de 0.05% reprezinta decese datorate otitelor medii acute dar acest fapt merita mentionat in conditiile in care acestea sunt decese 100% evitabile.

Figura:Mortalitatea specifica grupa de varsta 0-5 ani la 100.000 locuitori pe (coduri de boala G00.9, J18.0; J18.9)

Figura:Rata mortalitatii standardizate specifice pentru grupa de varsta 0-5 ani, perioada 2000-2010, Romania si Uniunea Europeana (IACR, pneumonii si gripa)

Romania prezinta rate ale mortalitatii standardizate prin infectii acute de cai respiratorii, pneumonii si gripa de pana la 3 ori mai mari decat statele din centrul si estul Europei, de pana la 15 ori mai mari decat media UE si de pana la 50 de ori mai mari decat statele din vestul si nordul Europei. De mentionat ca acest indicator prezinta o scadere constanta si esta la jumatate fata de valorile de acum 10 ani, cu toate acestea diferenta intre Romania si celelalte state membre este imensa.

Figura:Distributia deceselor grupa de varsta 0-5 ani in perioada 2005-2011, pe sexe si medii de rezidenta (coduri de boala G00.1; G00.8; G00.9; H65.9; H66.4; H70.0; J13; J15.8; J15.9; J18.0; J18.1;J18.8; J18.9)

Pentru afectiunile studiate exista o supramortalitate masculina (~55%), versus sexul feminin (~45%). De asemenea copii din mediul rural au un risc de deces aproximativ dublu fata de cei din mediul urban, fapt care arata inechitatea in accesul la servicii de sanatate in timp util a acestor copii si posibil provenienta dintr-un mediu socio-economic mai scazut comparativ cu cei din mediul urban.

Figura:Distributia mortalitatii specifice grupa de varsta 0-5 ani la 100.000 locuitori, in perioada 2005-2011, pe sexe (coduri de boala G00.1; G00.8; G00.9; H65.9; H66.4; H70.0; J13; J15.8; J15.9; J18.0; J18.1;J18.8; J18.9)

Se remarca scaderea mortalitatii specifice atat pentru sexul masculin cat si pentru sexul feminin, cat si micsorarea diferentei dintre acestea.

Figura:Distributia mortalitatii specifice grupa de varsta 0-5 ani la 100.000 locuitori, in perioada 2005-2011, pe medii de rezidenta (coduri de boala G00.1; G00.8; G00.9; H65.9; H66.4; H70.0; J13; J15.8; J15.9; J18.0; J18.1;J18.8; J18.9)

Se remarca scaderea mortalitatii specifice atat pentru copii proveniti din mediul rural cat si pentru cei proveniti din mediul urban, dar spre deosebire de distributia pe sexe, aici se pastreaza relativ constanta diferenta dintre ratele de mortalitate ale mediilor de provenineta.

Figura:Distributia mortalitatii infantile (0-1 an) specifice in perioada 2005-2011; decese la 1000 nascuti vii (coduri de boala G00.9; J18.0; J18.9)

Figura:Distributia mortalitatii primei copilarii (1-4 ani) specifice in perioada 2005-2011; decese la 100.000 locuitori(coduri de boala G00.9; J18.0; J18.9)

Marea majoritate a deceselor produse la grupa de varsta 0-5 ani prin aceste afectiuni, sunt fie prevenibile prin vaccinare si evitabile prin diagnostic precoce si tratament adecvat. Cu toate acestea, proportia acestor decese in total decese pentru grupa de varsta 0-5 ani se mentine constanta.

Avand in vedere faptul ca decesele pot fi prevenite si/sau evitate se pot calcula si anii potentiali de viata pierduti. Astfel conform tabelului de mai jos in perioada 2005-2010 Romania a pierdut prin acest tip de decese peste 350.000 de ani potentiali de viata.

Costurile infectiilor pneumococice generate de populatia 0-5 ani in perioada 2008-2011 la nivel national

In prezent.in Romania. nu exista standarde de cost sau o metodologie standard de calculare a costurilor petru diferite servicii medicale. Marea majoritate a datelor de cost nu sunt date publicate sau se regasesc intr-o forma agregata, iar pentru unele din datele de cost singura modalitate de cuantificare este opinia expertului.

Metodologie

Costurile cuantificate in acest studiu sunt costurile atasate serviciilor de sanatate utilizate in sistemul public de sanatate din Romania (sistemul de asigurari sociale de sanatate) si utilizeaza perspectiva acestuia. Nu au fost luate in considerare costurile suplimentare atasate acestor servicii din perspectiva pacientului (out of pocket), cuantificarea acestora ne putand fi realizata in acest moment.

Date epidemiologice utilizate pentru calcularea costurilor infectiilor pneumococice populatia 0-5 ani, perioada 2008-2011:

pentru datele din domeniul ambulator (medicina de familie) au fost utilizate datele agregate reprezentand cazurile noi din perioada 2007-2011 pentru populatia 0-1 ani si populatia 1-14 ani. Procentul populatiei eligibile (1-5 ani) din populatia 1-14 ani a fost calculat tinand cont de modelul de morbiditate spitalizata al acestei populatii si extrapolat la cazurile noi prezentate la medicul de familie astfel incat:

procentul cazurilor noi cu meningita bacteriana externate din spital pentru grupa de varsta 0-1 ani este sensibil egal cu grupa de varsta 1-5 ani (49.51% versus 50.48%); 65% din totalul acestor cazuri au fost atribuite infectiei cu Streptococcus Pneumoniae;

procentul cazurilor noi cu pneumonie externate din spital pentru grupa de varsta 0-1 ani este de 73.84% comparativ cu grupa de varsta 1-5 ani care este 26.15%; 40% din totalul acestor cazuri au fost atribuite infectiei cu Streptococcus Pneumoniae;

procentul cazurilor noi cu otita medie acuta externate din spital pentru grupa de varsta 0-1 ani este de 71.83% iar al celor cu grupa de varsta 1-5 ani este de 28.16%; 50% din totalul acestor cazuri au fost atribuite infectiei cu Streptococcus Pneumoniae;

numarul anual de cazuri luat in considerare pentru cuantificarea costurilor la nivelul cabinetelor medicilor de familie este urmatorul: meningita bacteriana 36 de cazuri; pneumonie / bronhopneumonie bacteriana nespecificata 33293 cazuri; pneumonie pneumococica 932 cazuri; otite medii acute 40424 cazuri;

datele din domeniul spitalicesc au fost preluate din datele de mortalitate spitalizata pentru perioada 2008-2011, cu mentiunea ca datele din anul 2011 nu sunt complete iar alocarile pentru diferite tipuri de diagnostic au fost effectuate dupa acelasi model de alocare ca cel de la medicina de familie (65% dintre meningitele bacteriene nespecificate, 40% dintre pneumoniile bacteriene nespecificate si 50% dintre otitele medii acute, au fost atribuite infectiei cu Streptococcus Pneumoniae;

Costurile calculate la nivelul cabinetului medicului de familie

Costurile utilizate pentru serviciile efectuate la nivelul cabinetului medicului de familie au fost preluate din mai multe surse: normele la contractul-cadru 2012, lista de medicamente compensate utilizata de casele de asigurari de sanatate pentru rambursarea medicamentelor, ultima editie si opinia expertilor din cadrul Societatii Nationale de Medicina de Familie.

Tariful unei consultatii la medicul de familie 19.55 RON si s-a considerat ca medicul efectueaza in medie 2 consultatii pentru acest tip de afectiuni cu exceptia meningitelor bacteriene unde a fost cuantificata doar o consultatie la medicul de familie. Nu au fost utilizate tarifele pentru consultatii la domiciliu deoarece nu s-a putut cuantifica numarul mediu annual al acestora pentru aceasta populatie si acest tip de afectiuni, dar acest tip de consultative are un cost mai ridicat.

Costul mediu al unei retete eliberate de catre medicul de familie si rambursate de catre casele de asigurari de sanatate a fost cuantificat pentru fiecare tip de reteta in parte si a luat in considerare tipul afectiunii, ghidurile de practica medicala pentru afectiunile respective si opinia expertului referitoare la medicatia prescrisa, in special medicatia antimicrobiana. Astfel, pentru otitele medii acute a fost calculat un cost mediu / reteta in valoare de 71 RON cu Amoxicilina+Acid clavulanic, antitermice si decongestionate nazale pentru o perioada de 7 zile. Pentru pneumoniile bacteriene a fost calculatun cost mediu / reteta in valoare de 116 RON cu Cefuroxim, antitermice, antitusive / expectorante pentru o perioada de 7 zile. Pentru 40% dintre pneumonii a fost calcuat un cost mediu / reteta in valoare de 618 RON care contine suplimentar si costurile terapiei bronhodilatatorii cu Fluticasona si Montelukast pentru o perioada de pana la 6 luni. Pentru meningite nu a fost calculat un cost mediu / reteta deoarece s-a considerat ca acesti pacienti sunt transferati imediat intr-o unitate spitaliceasca.

Nu s-au putut cuantifica costurile infectiilor pneumococice la nivelul ambulatoriului de specialitate atat public cat si privat deoarece nu exista date centralizate in acest sens. O componenta relativ importanta din costuri o reprezinta costurile pentru consultatii si tratament de la nivelul clinicilor private din orasele mari din Romania, dar de cele mai multe ori acestea nu sunt decontate in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate. Pentru clinicile care au in componenta si cabinete de medicina de familie in contract cu casele de asigurari de sanatate nu exista acoperire pentru culegerea datelor referitoare la cazurile noi inregistrate la nivelul cabinetelor medicilor de familie.

Costurile calculate pentru spitalizarea de zi

Spitalizarea de zi nu este dezvoltata corespunzator in Romania astfel incat cazurile raportate in acest sstem nu beneficiaza inca de o validare la fel de riguroasa precum cele din spitalizarea continua. Pe de alta parte raportarile pentru spitalizarea de zi sunt reduse, iar furnizorii de servicii medicale din spital nu o utilizeaza la capacitatea maxima datorita in special tarifului mediu pe ziua de spitalizare care este considerat insuficient comparativ cu tariful obtinut pentru o spitalizare continua.

In ecuatia de cost pentru spitalizarea de zi au fost introduse numarul mediu anual de cazuri raportate pe fiecare cod de boala studiat, tariful mediu national pentru spitalizarea de zi (481.33 RON) calculat ca o treime din tariful mediu national pentru spitalizarea continua conform normelor la contractul cadru pentru anul 2012, costul mediu / serviciu pentru cazurile care au tranzitat serviciile de primiri urgente (UPU si CPU) si costul mediu pentru transport medicalizat conform tabelului de mai jos:

Costurile calculate pentru spitalizarea continua

Pentru spitalizarea continua in principiu exista mai multe modalitati de calculare a costurilor. O modalitate ia in considerare tariful pe caz rezolvat care se calculeaza inmultind tariful pe caz ponderat al fiecarui spital cu valoarea relativa a codului DRG analizat. Deoarece valorile relative utilizate pentru finantarea spitalelor sunt importate din Australia, in present ne existand valori relative romanesti o astfel de modalitate de calcul poate introduce abateri de la situatia reala locala. Pe de alta parte, tarifele pe caz ponderat sunt considerate suboptimale pentru acoperirea cazurilor tratate astfel incat spitalele sunt “fortate” sa utilizeze fie cresterea artificiala a indexului de complexitate a cazurilor, fie sa interneze mai multe cazuri care ar putea fi tratate optim in ambulatoriu, pentru a putea mentine un echilibru financiar relativ.

Modalitatea utilizata pentru cuantificarea costurilor la nivel de spital pentru afectiunile studiate a constat in efectuarea unei analize de micro-costing pe populatia externata in aceeasi perioada si pentru acelasi grup de afectiuni din Institutul National de Boli Infectioase “ Prof. Dr. Matei Bals”. Deoarece, acesta unitate spitaliceasca este o unitate de ingrijiri tertiare cu adresabilitate la nivel national, au fost efectuate un numar de teste statistice pe caracteristicile populatiei externate de la acest institut comparativ cu caracteristicile populatiei externate la nivel national pentru acest grup de afectiuni luate in studiu.

Afectiuni pentru care au fost cuantificate costurile la nivelul Institutului National de Boli Infectioase “ Prof. Dr. Matei Bals”:

Meningita pneumococica (G00.1)

Meningita bacteriana nespecificata (G00.9)

Otita medie seroasa acuta (H65.0)

Otita medie nesupurata nespecificata (H65.9)

Otita medie acuta supurativa (H66.0)

Otita medie supurata nespecificata (H66.4)

Otita medie nespecificata (H66.9)

Mastoidita acuta (H70.0)

Pneumonia pneumococica (J13)

Pneumonia bacteriana nespecificata (J15.9)

Bronhopneumonia nespecificata (J18.0)

Pneumonia nespecificata (J18.9)

Pentru celelalte afectiuni studiate (G00.8, J15.8, J16.8, J18,1, J18,8) au fost extrapolate costurile de la meningitele bacteriene nespecificate, respective pneumoniile bacteriene nespecificate.

Pentru fiecare din afectiunile pentru care s-au calculat costurile aferente perioadaei 2008-2011 au fost luate in calcul urmatoarele elemente:

tariful pe zi de spitalizare(acesta este un tarif unic identic pentru fiecare sectie din institut care inglobeaza cheltuelile de personal si cheltuielile de cazare si masa; tariful este subestimat in conditiile in care tariful pentru sectia de ATI este identic cu cel de pe o sectie clinica obisnuita, in plus nu este luata in calcul intensitatea muncii prestata de personalul medical)

tariful investigatiilor imagistice (lista tarife spital)

tariful analizelor de laborator (lista tarife spital)

tariful explorarilor functionale (lista tarife spital)

tariful consulturilor de specialitate (lista tarife spital)

costul materialelor sanitare(au fost luate in calcul doar materialele sanitare utilizate cel mai frecvent ca de ex, perfuzoare, seringi, catetere venoase pentru vene periferice, nu au fost cuantificate cateterele pentru abord central)

costul medicamentelor(soft consumuri spital/pacient)

nu s-a putut calcula pana la finalizarea studiului costul unei ore / zile de ventilatie mecanica deoarece pe de o parte lipsesc datele exacte ale timpului pe care fiecare pacient l-a petrecut sub ventilatie mecanica si a tipului de suport ventilator asigurat, iar pe de alta parte nu exista date suficiente disponibile legate de costul acestei proceduri.

Pentru afectiunile cu 10 sau mai putine cazuri a fost calculat costul complet al epsiodului de boala spitalizat luand in considerare toate elementele enumerate mai sus.

Pentru afectiunile cu mai mult de 10 cazuri au fost introduse numarul de zile de spitalizare si costurile cu medicamentele pentru toate cazurile si pentru un numar de 25 de cazuri in medie au fost introduse toate elementele enumerate mai sus. A fost aplicat un model de regresie lineara pentru variabilele sex, varsta, numar zile de spitalizare si costuri cu medicamentele si variabilele care au avut cel mai mare impact in costul total au fost ultimele doua mentionate astfel incat s-au putut calcula coeficienti de regresie care au fost utlizati pentru estimarea costurilor totale pentru fiecare caz. Variabilele sex si grupa de varsta au fost eliminate din calcul deoarece nu impactau asupra costului total estimat pentru niciuna din afectiunile studiate.

In conformitate cu opiniile expertilor, s-au efectuat doua modele de distributie a costurilor medii estimate pentru fiecare afectiune studiata dupa cum urmeaza:

Modelul 1.

100% din costurile cuantificate la INBI Matei Bals pentru episoadele de boala externate din institute si spitale clinice;

75% din costurile cuantificate la INBI Matei Bals pentru episoadele de boala externate din spitale judetene;

50% din costurile cuantificate la INBI Matei Bals pentru episoadele de boala externate dinspitale municipale;

30% din costurile cuantificate la INBI Matei Bals pentru episoadele de boala externate dinspitale orasenesti;

Modelul 2.

100% din costurile cuantificate la INBI Matei Bals pentru episoadele de boala externate din institute si spitale clinice;

80% din costurile cuantificate la INBI Matei Bals pentru episoadele de boala externate din spitale judetene;

65% din costurile cuantificate la INBI Matei Bals pentru episoadele de boala externate dinspitale municipale;

50% din costurile cuantificate la INBI Matei Bals pentru episoadele de boala externate dinspitale orasenesti;

Pentru fiecare dintre modele costul total a inclus si costul mediu / serviciu pentru cazurile care au tranzitat serviciile de primiri urgente (UPU si CPU) si costul mediu pentru transport medicalizat pentru cazurile estimate ca au utilizat aceste servicii.

Conform modelului 1 costul total estimat este de 26554137.99 RON (costurile detaliate cf anexei din xls)

Conform modelului 2 costul total estimat este de 27573768.7 RON(costurile detaliate cf anexei din xls)

Costurile totale anuale pentru infectiile pneumococice din perspectiva sistemului de sanatate sunt estimate la 43.597.007.77 RON

Concluzii:

Incidenta principalelor infectii potential cauzate de Streptococcus Pneumoniae la nivelul cabinetului medicului de familie, a fost studiata in perioada 2002-2011, la nivel national.

Pentru perioada 2002-2006, impactul afectiunilor care au ca principala cauza infectia cu Streptococcus Pneumoniae, a reprezentat aproximativ 6% din populatie la nivel national (5.91-5.66), cu preponderenta populatiei din mediul urban (5.99% in medie) comparativ cu populatia afectata din mediul rural (5.33%)(p<0.0001).De asemenea, povara acestor afectiuni a reprezentat 7.75% din totalul afectiunilor noi inregistrate la nivelul cabinetului medicului de familie in acesta perioada, cu impact semnificativ in resursele alocate pentru diagnostic si tratament. Cu alte cuvinte, 8 din 100 de afectiunile noi inregistrate la medicul de familie anual se regasesc in aceste 5 coduri de boala.

Schimbarea inregistrarii cazurilor noi la nivelul cabinetul medicului de familie prin trecerea de la codificarea pe 399 de coduri de boala, la codficarea pe 999 de coduri de boala, a produs modificari atat in structura codurilor diagnostice luate in considerare pentru infectiile cu Streptococcus Pneumoniae, cat si in numarul cazurilor raportate.

Tabel: Incidenta la 100 locuitori la nivel national, total, si pe medii de reizdenta, perioada 2007-2011

Evolutia morbiditatii spitalizate pentru populatia 0-5 ani in perioada 2008-2011 la nivel national

In perioada 2008-2011, in spitalele din Romania au fost inregistrate peste 100.000 de episoade de boala, in grupa de varsta 0-5 ani.

Cele mai frecvente afectiuni externate din spital la grupa de varsta 0-5 ani sunt pneumoniile bacteriene, pneumoniile si bronhopneumoniile nespecificate (~88%) urmate de otitele medii acute (~10%) si meningitele bacteriene (<1%), proportiile pastrandu-se relative constante pentru anii luati in studiu.

Din punct de vedere al zilelor de spitalizare, cele mai multe dintre ele sunt alocate pneumoniilor bacteriene, pneumoniilor si bronhopneumoniilor nespecificate (~160.000/an), urmate de otitele medii acute (~13.000/an) si meningitele bacteriene (~1000/an).

Evolutia mortalitatii prin infectii pneumococice pentru populatia 0-5 ani in perioada 2008-2011 la nivel national

Mortalitatea specifica prin meningite, pneumonii si bronhopneumonii bacteriene la grupa de varsta 0-5 ani, reprezinta o problema importanta de sanatate publica in Romania, in conditiile in care un sfert din decesele la aceasta grupa de varsta sunt produse de acest grup de afectiuni.

Peste 95% din decese se datoreaza pneumoniilor nespecifice si bronhopneumoniilor bacteriene, 2.31% din decese sunt datorate altor tipuri de pneumonii bacteriene si 2.11% din decese sunt datorate meningitelor bacteriene. Un procent mic de 0.05% reprezinta decese datorate otitelor medii acute dar acest fapt merita mentionat in conditiile in care acestea sunt decese 100% evitabile.

Marea majoritate a deceselor produse la grupa de varsta 0-5 ani prin aceste afectiuni, sunt fie prevenibile prin vaccinare si evitabile prin diagnostic precoce si tratament adecvat. Cu toate acestea, proportia acestor decese in total decese pentru grupa de varsta 0-5 ani se mentine constanta.

Avand in vedere faptul ca decesele pot fi prevenite si/sau evitate se pot calcula si anii potentiali de viata pierduti. Astfel conform tabelului de mai jos in perioada 2005-2010 Romania a pierdut prin acest tip de decese peste 350.000 de ani potentiali de viata.

Costurile infectiilor pneumococice generate de populatia 0-5 ani in perioada 2008-2011 la nivel national

In prezent .in Romania. nu exista standarde de cost sau o metodologie standard de calculare a costurilor petru diferite servicii medicale. Marea majoritate a datelor de cost nu sunt date publicate sau se regasesc intr-o forma agregata, iar pentru unele din datele de cost singura modalitate de cuantificare este opinia expertului.

Luanid in considerare numarul cazurilor anuale de pneumonii bacteriene nespecificate, pneumonii pneumococice, otite medii acute si meningite bacteriene din punct de vedere al costurilor asociate consultului si retelor prescrise de la nivelul medicului de familie, s-a calculat un cost total la nivelul cabinetului medicului de familie. Acest cost anual este de 14 765 227.53 RON.

Nu s-au putut cuantifica costurile infectiilor pneumococice la nivelul ambulatoriului de specialitate atat public cat si privat deoarece nu exista date centralizate in acest sens. O componenta relativ importanta din costuri o reprezinta costurile pentru consultatii si tratament de la nivelul clinicilor private din orasele mari din Romania, dar de cele mai multe ori acestea nu sunt decontate in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate. Pentru clinicile care au in componenta si cabinete de medicina de familie in contract cu casele de asigurari de sanatate nu exista acoperire pentru culegerea datelor referitoare la cazurile noi inregistrate la nivelul cabinetelor medicilor de familie.

Spitalizarea de zi nu este dezvoltata corespunzator in Romania astfel incat cazurile raportate in acest sstem nu beneficiaza inca de o validare la fel de riguroasa precum cele din spitalizarea continua. In ecuatia de cost pentru spitalizarea de zi au fost introduse numarul mediu anual de cazuri raportate pe fiecare cod de boala studiat, tariful mediu national pentru spitalizarea de zi (481.33 RON) calculat ca o treime din tariful mediu national pentru spitalizarea continua conform normelor la contractul cadru pentru anul 2012, costul mediu / serviciu pentru cazurile care au tranzitat serviciile de primiri urgente (UPU si CPU) si costul mediu pentru transport medicalizat. S-a obtinut astfel un cost anual 1 258 011.59 RON.

Modalitatea utilizata pentru cuantificarea costurilor la nivel de spital pentru afectiunile studiate a constat in efectuarea unei analize de micro-costing pe populatia externata in aceeasi perioada si pentru acelasi grup de afectiuni din Institutul National de Boli Infectioase “ Prof. Dr. Matei Bals”.

Costurile totale anuale pentru infectiile pneumococice din perspectiva sistemului de sanatate sunt estimate la 43.597.007.77 RON

Impactul introducerii vaccinarii anti-pneumococice cu PCV13 in Programul National de Imunizari

Introducerea vaccinarii pneumococice a modificat modelul de morbiditate si mortalitate pentru infectiile invasive cauzate de Sterptococcus Pneumoniae in concordanta cu serotipurile prezente in vaccinul utilizat.

In modelul prezentat mai jos , s-a luat in calcul eficienta vaccinului cu 13 serotipuri, considerand eficienta de 39% in primul an de vaccinare, apoi o eficienta de 78% impotriva BPI, pneumoniei, otitei medii acute.

In modelul atasat, nu s-au putut cuantifica costurile infectiilor pneumococice la nivelul ambulatoriului de specialitate atat public cat si privat deoarece nu exista date centralizate in acest sens; de asemenea nu s-au putut cuantifica costurile indirecte din perspectiva societala.

In plus, datele preliminare ale efectului indirect( protectia indirect) la copiii mai mari nevaccinati si la adulti nu a fost luata in calcul.