Imbatranirea

Cuprins

INTRODUCERE

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I. Elemente de anatomie și fiziologie ale SNC

I.1. Anatomia Sistemului Nervos Central

I.2. Fiziologia Sistemului Nervos Central

CAPITOLUL II.1. Tulburarile neurologice și psihice ȋn ȋmbătrȃnire

II.2 Arterioscleroza cerebral difuză.

II.3 Accidente vasculare ischemice tranzitorii

II.4 Patologia vasculară cerebromedulară

CAPITOLUL III. Recuperarea și reabilitarea vȃrsnicului cu AVC

III.1. Balneologia și reabilitarea vȃrsnicului cu AVC.

III.2. Terapia prin mișcare la vȃrsnici

III.3 Reabilitarea vȃrsnicului cu AVC

PARTEA SPECIALĂ

Motivația și obiectivul studiului

Materiale și metode

Rezultate

Discuții

Concluzii

INTRODUCERE

Geriatria urmărește o mai bună cunoaștere și ȋntelegere a complexei problematicii a ȋmbătrȃnirii, ca și orice efort de găsire a celor mai bune soluții de rezolvare, de către societate, a efectelor confruntării cu acest fenomen, aceasta necesită cunoștințe variate din domeniul celorlalte discipline medicale cȃt și paramedicale.

Ȋn Romȃnia procesul de ȋmbătrȃnire demografică este ȋn plină desfăsurare, cauzele care explică ascensiunea fenomenului de ȋmbătrȃnire privesc scăderea natalității, progresele medicinei. Ȋmbătrȃnirea individului și a populației nu sunt aceleași lucru, astfel prin ȋmbătrȃnirea individului, este desemnat procesul fiziologic care ȋncepe din momentul concepției și care antrenează modificări caracteristice specifice de-a lungul vieții.

Ȋmbătrȃnirea individului sugerează stadii ireversibile, care nu pot fi ȋnțelese decȃt dacă sunt cunoscute procesele biologice, sociologice și psihologice. Ȋmbătrȃnirea biologică este un proces comun tuturor ființelor vii ȋn determinismul căreia intervin factorii endogeni, genetici, vȃrsta biologică sau funcțional care nu coincid ȋntotdeauna cu cea cronologică care este exprimată sau determinată prin parametrii homeostatici.

Individual ȋn cursul existentei trece printr-o multitudine de adaptări, reorganizări, ale modului de viață și de asemenea, achiziții de experiențe noi, ȋmătrȃnire psihologică pare să se instaleze mai repede la bărbați, iar ȋmbătrȃnirea sociala este determinată de succesiunea de schimbări cumulative, ireversibile, cum ar fi ȋncetarea activității profesionale, schimbarea locuinței, mutarea unor membri din familie, etc. Cu căt persoana este mai ȋnvȃrstă cu atȃt aceasta prezintă mai multe afecțiuni, se simte singur și necesită mult mai mult ajutor de specialitate. Se apreciază că dincolo de vȃrsta de 65 de ani, vȃrsta considerată astăzi că ȋnceputul vȃrstei a treia, individual are aproape 50 % șanse să nu mai fie sănătos, să aibă nevoie de ȋngrijire medicală.

Termenul de gerontologie a fost introdus ȋn 1903 de Mecinicov și se definește ca știința proceselor de ȋmbătrȃnire, odată cu apariția acestei discipline, s-a ȋn cercat clasificarea persoanelor ȋnvȃrstă, astfel: ȋntre 65 -75 de ani (trecerea spre bătrȃnețe sau perioada de vȃrsnic, 75- 85 de ani ( bătrȃnețea medie sau perioada de ȋmbătrȃnire), peste 85 de ani este perioada de longevitate.

Odată cu ȋnaintarea ȋn vȃrstă apar anumite modificări atȃt psihologice cȃt și biologice, iar ȋn funcție de antecedentele fiecăruia acestea pot fi mai grave sau ușor tratabile, indiferent de starea pacientului aceștea trabuie ascultați, ȋnteleși, medicul geriatric trebuie să educe familia cum să se poarte să fie ȋntelegători cu ei, să ieie ȋmpreună cu ei și ȋntrebȃnd pacientul, cele mai bune decizii ȋn funcție de situația existentă.

Scopul gerontologiei este de a adauga viață anilor,

mai mult decȃt a adauga ani vieții.(Moore).

PARTE GENERALĂ

CAPITOLUL.I. Elemente de anatomie și fiziologie ale SNC

I.1 Anatomia Sistemului Nervos Central

Sistemul nervos reprezintă totalitatea organelor specializate ȋn receptarea, transmiterea și prelucrarea informațiilor culese din mediul exterior sau intern.

Sistemul nervos central (SNC) este reprezentat de organele nervoase care constituie enecefalul, adăpostit de cutia craniană și măduva spinării, în canalul medular al coloanei vertebrale.

Encefalul este localizat ȋn interiorul cutiei craniene și este alcătuit din patru component principale reprezentate de:

Trunchiul cerebral

Cerebelul

Emisferele cerebrale

Diencefalul

Ȋn structura encefalului intră neuronii dar și celulele de susținere ce alcătuiesc glia. La nivelul encefalului se pot identifica două tipuri de substanțe:

Substanța cenușie ce recepționează și reține informații

Substanța albă ce transportă impulsurile nervoase către/și de la nivelul substanței cenușii.

Trunchiul cerebral

Este format din trei etaje: bulb, puntea lui Varolio și pedunculii cerebrali (mezencefal).

Acesta este orientat caudal spre măduva spinării, iar mezencefalul se continuă fără o delimitare precisă cu diencefalul.

Configurația externă

Trunchiul cerebral este alcătuit din bulb  punte  și mezencefal.

Imaginea.1 Trunchiul cerebral

Bulbul rahidian

Bulbul rahidian are formă de con turtit antero-posterior, cu vârful trunchiat în continuarea măduvei. Pe linia mediană a feței anterioare prezintă fisura mediană, ce se termină cranial printr-o depresiune triunghiulară, foramen caecum. Caudal, in profunzimea fisurii mediane se observă fibre nervoase ce se încrucișează, formând decusația piramidală sau decusația motorie. De o parte și de alta a fisurii mediane se observă două proeminențe alungite longitudinal, piramidele bulbare. Lateral, piramidele bulbare sunt delimitate de șanturile laterale anterioare, locul de emergență a rădăcinilor nervilor hipogloși (perechea a XII-a de nervi cranieni). Superior de piramidele bulbare, în șantul bulbopontin se poate observa originea aparenta a nervilor abducens (perechea a VI-a de nervi cranieni). Lateral de șanturile laterale anterioare se află olivele bulbare, limitate spre posterior de șanturile laterale posterioare, loc de emergență al nervilor glosofaringieni (perechea a IX-a de nervi cranieni), vagi (perechea a X-a de nervi cranieni) și accesori (perechea a XI-a de nervi cranieni).

Pe linia mediană a feței posterioare, în jumătatea caudală se observă șanțul median posterior. De o parte și de alta a șantului median posterior, separate de șantul intermediar posterior se observă fasciculul gracilis (situat medial) și fasciculul cuneatus (situat lateral). Aceste fascicule determină proeminențe la suprafața truchiului cerebral: tuberculul nucleului gracilis și tuberculul nucleului cuneat.

Puntea

Puntea este separată de bulb prin intermediul șantului bulbo-pontin, locul originii aparente a nervilor abducens, faciali (perechea a VII-a de nervi cranieni) și vestibulocohleari(perechea a VIII-a de nervi cranieni). Fața anterioară, ce corespunde segmentului bazilar al osului occipital, este formată din fibre transversale cu direcție posterioară, ce se continuă cu pedunculii cerebeloși mijlocii. Pe linia mediană prezintă un șanț puțin adânc în care este adăpostită artera bazilară, șanțul bazilar. La limita dintre fața anterioară și pedunculii cerebeloși mijlocii este locul de emergență a nervilor trigemeni (perechea a V-a de nervi cranieni).

Fața posterioară face parte din planșeul ventriculului IV.

Mezencefalul

Mezencefalul se află ȋn continuarea cranială a punții, fiind separat de aceasta prin șantul pondopeduncular. Este alcătuit din cei doi pedunculi cerebrali. Fața anterioară prezintă între cei doi pedunculi o zonă triunghiulară cu vârful spre caudal, numită fosa interpedunculară. Partea posterioară a fosei are aspect ciuruit și poartă denumirea de substanța perforată posterioară, zonă perforată de ramuri din arterele cerebrale posterioare. Pe fața medială a pedunculilor cerebrali se vede un șanț medial, locul originii aparente anervilor oculomotori. Față ventrală a pedunculului cerebral este încrucișată în vecinătatea punții de către arterele cerebrală posterioară și cerebeloasă superioară, iar la intrarea in emisfera cerebeloasă de către tractul optic, care se îndreaptă spre corpul geniculat lateral. Pe fața laterală este încrucișat de nervul trohlear.

Fața posterioară a mezencefalului este formată de tectul mezencefalic pe care se văd de o parte și de alta a liniei mediane câte două proeminențe: una cranială, coliculul superior, și alta caudală, coliculul inferior. Între coliculi se găsesc un șant longitudinal și unul transversal formând șanțul cruciform. De la fiecare colicul pornește în direcție laterală câte o bandă de fibre numită braț: brațul coliculului superior și brațul coliculului inferior.

Configurația internă

Trunchiul cerebral prezintă o structură internă foarte complexă. Acesta reprezintă sediul unor nuclei de origine sau terminali ai nervilor cranieni (nucleii echivalenți) și a unor nuclei proprii. De asemenea la nivelul trunchiului cerebral se gasesc numeroase aferențe și eferențe nervoase destinate nucleilor echivalenți sau proprii. Trunchiul cerebral reprezintă și un punct de trecere pentru fascicule ascendente și descendente, o parte dintre ele formând decusații la acest nivel.

Cerebelul:

Este așezat în loja posterioară a cutiei craniene, deasupra trunchiului cerebral sub lobii occipitali ai creierului mare.

Configurația externă

Imaginea 2. Structura externă a cerebelului

Cerebelul are formă ovoidă, cu diametrul mare dispus transversal. Prezintă o porțiune mediană numită vermis și două porțiuni laterale numiți emisfere cerebeloase. Cerebelul are trei fețe: superioară în raport cu cortul cerebelului; inferioară în raport cu fosele cerebeloase ale occipitalului; anterioară în raport cu trunchiul cerebral.

Fețele cerebelului sunt brăzdate de 2 feluri de șanțuri: profunde care despart lobii și lobulii; superficiale care separă lamelele sau foliile. Cerebelul este împărțit de un șanț orizontal în 2 porțiuni: superioară sau corp al cerebelului și inferioară sau lobul floculondular

sau arhicerebral. Corpul cerebelului are un lob anterior și unul posterior. Cerebelul este legat de trunchiul cerebral prin pedunculii cerebeloși. Pedunculii inferiori leagă cerebelul cu bulbul, cei mijlocii leaga cerebalul cu puntea, iar cei superiori realizează legătura cu

mezencefalul. Împreună cu trunchiul cerebral, cerebelul delimitează ventriculul 4.

Structura internă

Substanța cenușie este dispusă la periferie, formând cortexul sau scoarța cerebeloasă.

Există substanță cenușie și în interiorul celei albe formează nucleii cerebeloși. Cortexul cerbelos este format din 3 straturi de celule dispuse uniform pe toată suprafața cerebelului.

Nucleii cerebelului sunt perechi situați atât în vermis cât și în emisferele cerebeloase.

Substanța albă este formată din 3 feluri de fibre: de asociere care leagă diferitele zone ale substanței cenușii din cadrul aceleași emisfere, comisurale care leagă cele două emisfere cerebeloase între ele și fibre de proiecție, leagă cerebelul de alte etaje ale sistemului nervos.

Emisferele cerebrale:

Dezvoltate din vezicula telencefalică, împreună cu diencefalul, de unde vine și denumirea de telencefal, în număr de două, reprezintă partea cea mai voluminoasă a encefalului.

Fiecare dintre ele cuprinde câte patru lobi:

-frontal – corespunde circumvoluției frontale ascendente și este sediul neuronului motor central, deci sediul mișcărilor voluntare. Leziunile lobului frontal se însoțesc de:

-tulburări motorii (paralizii)

-tulburări în articulația vorbirii (disartrie sau anartrie)

-tulburări de comportament.

-parietal – sediul cortical al analizorului sensibilității generale. La acest nivel se realizează sinteza tuturor tipurilor de sensibilitate. Leziunile lobului parietal se vor însoți de tulburări privind aprecierea:

-volumului și a formei obiectelor (stereognozie)

-greutăților (barestezie)

-privind discriminarea tactilă (aprecierea distanței dintre două atingeri ale pielii) etc. Distrugerea totală duce la agnozie tactil -tulburări motorii (paralizii)

-tulburări în articulația vorbirii (disartrie sau anartrie)

-tulburări de comportament.

-parietal – sediul cortical al analizorului sensibilității generale. La acest nivel se realizează sinteza tuturor tipurilor de sensibilitate. Leziunile lobului parietal se vor însoți de tulburări privind aprecierea:

-volumului și a formei obiectelor (stereognozie)

-greutăților (barestezie)

-privind discriminarea tactilă (aprecierea distanței dintre două atingeri ale pielii) etc. Distrugerea totală duce la agnozie tactilă, adică la nerecunoașterea prin pipăit a obiectului respectiv.

-temporal – cuprinde sediul cortical al analizorului auditiv. Leziunea sa se poate însoți de:

-surditate verbală (bolnavul aude, dar nu înțelege)

-halucinații auditive

-tulburări de echilibru

-imposibilitatea de a înțelege scrisul (cecitate verbală)

– incapacitate de utilizare uzuală a obiectelor și de efectuare a gesturilor obișnuite (apraxie)

-uneori este pierdută înțelegerea semnificației cuvântului vorbit sau scris (afazie senzorială).

-occipital – sediul capătului cortical al analizorului vizual. Leziunea sa duce la tulburări de:

– orientare în spațiu

– vedere (halucinații vizuale) etc.

lobii sunt împărțiți prin șanțuri în circumvoluții

Imaginea .3 Emisfere

Diencefalul:

Diencefalul este situat în continuarea trunchiului cerebral, deasupra maxilarului, sub emisferele cerebrale. La nivelul diencefalului se află ventriculul III.

Diencefalul este parțial acoperit de emisferele cerebrale și prezintă pe partea ventrală un grup de nuclei care formează hipotalamusul; aceștia aparțin sistemului nervos vegetativ; ei controlează activitatea organelor interne, compoziția mediului intern, metabolism, comportamentul alimentar, sexual și afectiv etc.

La suprafața diencefalului se vede doar locul de intrare a nervilor optici (care fac parte dintre nervii cranieni) și o parte din marginea inferioară; substanța cenușie a diencefalului formează nuclei; cei mai voluminoși nuclei diencefali primesc impulsuri pe căi senzitive: vizuală, auditivă, gustativă, tactilă, termică, dureroasă, propioceptivă inconștientă și vestibulară (nu și pe cea olftactivă care intră direct în emisferele cerebrale); axonii neuronilor de aici fac sinapsa în scoarța cerebrală; nucleii sunt situați pe căile senzitive; în componența lui se găsesc și nuclei vegetativi.

În partea inferioară a diencefalului, numită hipotalamus, se află nuclei vegetativi cu diferite funcții: reglează temperatura, conținutul în apă al organismului, poftă de mâncare, activitatea organelor sexuale, determină menifestări legate de emoții etc.

Alți nuclei diencefalici formează două mase laterale, talamusul; ei primesc impulsuri prin căile senzitive și le dirijează spre alte strucutri ale creierului;

În legătură strânsă cu diencefalul sunt două glande endocrine hipofiza pe partea ventrală și epifiza pe partea dorsală

Diencefalul e format din următoarele regiuni dispuse în jurul ventriculului III:

Talamus

Epitalamus

Metatalamus

Hipotalamus

Talamusul

Talamusul e compus din 2 formațiuni ovale de substanță cenușie dispuși lateral față de ventriculul III. Aceste formațiuni sunt alcătuite din nuclei asociați cu trunchiul cerebral, cerebelul și scoarța cerebrală. După topografie, nucleii talamici sunt denumiți:

anteriori

posteriori

laterali

mediali

După funcție, nucleii sunt clasificați în:

nuclei de releu

nuclei de asociație

nuclei nespecifici

Epitalamusul

Epitalamusul este situat posterior și superior față de talamus. Este alcătuit din glanda epifiză, nucleul habenului și striile habenulare. La nivelul epitalamusului se închid reflexele olfactosomatice care dirijează mișcările capului legate de miros.

Epitalamusul e format dintr-o aglomerare de nuclei care:

au rol de releu (stație)

au rol de asociație

sunt nuclei reticulați care intervin în reglarea ritmului somn-veghe, întărirea tonusului cortical și a atenției;

În ceea ce privește stația de releu, toate căile ascendente fac legătura la nivelul talamusului, cu excepția căilor olfactive.

Subtalamusul reprezintă zona de trecere între talamus și mezencefal și este alcătuit din nucleu subtalamic, zona incertă și câmpul Forel.

Metatalamusul

Metatalamusul este situat posterior și inferior față de extremitatea posterioară a talamusului. E format din două perechi de corpi geniculați:

corpii geniculați laterali ce reprezintă stație de releu pentru calea vizuală;

corpii geniculați mediali ce reprezintă stație de releu pentru calea auditivă.

Hipotalamusul

Hipotalamusul este situat la baza diencefalului, sub talamus și formează podeaua ventriculului III.

Este format din 22 de nuclei de substanță cenușie, care sunt dispuși în următoarele regiuni: anterioară, postrioară, mijlocie și laterală.

Nucleii regiunii anterioare sunt:

nucleul supraoptic

nucleul paraventricular

Cei doi nuclei conțin neuroni cu rol secretor, secretă ocitocina și vasopresina, depozitate în neurohipofiză.

nucleul suprachiasmatic

aria preoptică

aria hipotalamică anterioară

Nucleii din regiunea mijlocie sunt:

nucleul dorsomedian

nucleul ventromedian

nucleul acut

Aceștia contribuie la activitatea secretorie a adenohipofizei prin neurohormonii pe care îi secretă și au rol de integrare parasimpatică.

Nucleii regiunii posterioare sunt:

nucleul posterior hipotalamic

nucleul corpilor mamelari

Aceștia au rol de integrare parasimpatică.

Nucleii regiunii laterale sunt:

nucleul tuberal

nuceleul hipotalamic lateral

Hipotalamusul formează o conexiune cu hipofiza prin legăturile nervoase (tractul hipotalamo-hipofizar) și prin legăturile vasculare. Prin aceste legături sunt vehiculați spre hipofiză neurohormonii care controlează secreția hormonilor adenohipofizari și funcția secretorie a celorlalte glande endocrine.

Substanța albă e formată din fibre care realizează legături cu măduva spinării, trunchiul cerebral, talamusul, scoarța cerebrală și hipofiza.

Maduva spinarii

Localizarea -MS este localizată în canalul vertebral (format prin suprapunerea orificiilor vertebrale), pe care nu îl ocupă în întregime;

ea se întinde de la gaura occipitală – C1 – până la vertebra L2 (faptul că măduva își are limita inferioară în dreptul vertebrei L2 se explică prin ritmulde creștere a coloanei vertebrale, mai rapid decât cel de creștere a măduvei) ;

măduva se termină cu conul medular, prelungindu-se cu filum terminale (până în dreptul vertebrei coccigiene 2), aceasta, împreună cu rădăcinile oblice și alungite ale nervilor spinali (lombari și sacrali) formează coada de cal.

Morfologia

Are formă cilindrică puțin turtită antero-posterior, lungimea între 43-45 cm. Prezintă două umflături (cervicală și lombară), responsabile de inervația membrelor (superioare și, respectiv, inferioare).

Particularitățile structurale

substanța cenușie este dispusă în interior, iar cea albă în exterior. Substanța cenușie conține corpuri neuronale și fibre amielinice, iar substanța albă fibre mielinice grupate în fascicule;

substanța cenușie are forma literei H și prezintă: două coarne posterioare (lungi și subțiri, cu rol senzitiv), două coarne anterioare (scurte și groase, cu rol motor), două coarne laterale, la nivel toracic și lombar (cu rol vegetativ). Bara transversală a H-ului poartă numele de substanță intermediară ( comisura cenușie), fiind străbătută de canalul ependimar care conține lichid cefalorahidian (LCR) (și care în sus se dilată și la nivelul trunchiului cerebral formează ventriculul IV). În substanța intermediară se află neuroni visceromotori și viscerosenzitivi.

substanța reticulată este dispusă sub formă de insule de celule așezate în jurul canalului ependimar, între cornul lateral și baza cornului posterior.

substanța albă este dispusă la exteriorul măduvei, fiind formată din trei perechi de cordoane: două posterioare, două anterioare și două laterale. Ele sunt formate din fascicule ascendente, descendente și de asociație.

Maduva spinării are două funcții principale. Ȋn primul rȃnd, ea funcționează ca un sistem de conducere ȋn ambele sensuri ȋntre creier și sistemul nervos periferic. Această funcție este ȋndeplinită prin intermediul neuronilor senzitivi și motori; fibrele acestora din urmă formează fascicule lungi, ce pleacă din diferite părți ale creierului. Ele coboară pe distanțe variate prin măduva spinării și la capătul lor, la mare distanță de creier, vin ȋn contact cu dendritele sau cu corpii celulari ai neuronilor senzitivi sau motori aparținȃnd sistemului nervos periferic. Mesajele pot fi transmise prin intermediul sinapselor, ȋntreneuronii periferici și cei spinali.

A doua funcție a maduvei spinării este de a controla activitățile reflexe simple. Aceasta se obține prin neuroni, ale căror prelungiri se extind pe distanțe mici ȋn sus și ȋn jos prin măduva spinării și prin interneuroni care transmit mesajele direct ȋntre neuronii senzitivi și cei motori. Dacă puneți mȃna pe o sobă fierbinte, receptorii pentru durere din piele transmit mesaje la maduva spinării. Unele dintre acestea sunt transmise imediat prin interneuroni la neuronii motori ce controlează mișcările mușchilor brațului și ai mȃinii și mȃna este retrasă rapid și automat. Mesajele urcă prin măduva spinării și sunt conectate prin interneuroni cu nervii motori care controlează mișcările gȃtului.

Ȋn acest fel, capul se ȋntoarce automat către sursa dureroasă. Alte mesaje sunt transportate pȃnă la creier și determină senzația constientă de căldură și durere.

Un nerv este un fascicul alcătuit din fibre motorii și senzitive, ȋmpreună cu țesutul conjunctiv și vasele sanguine. Nervii principali, ȋn număr de 43 de perechi, ȋși au originea ȋn sistemul nervos central: 12 perechi se desprind din porțiunea inferioara a creierului (nervii cranieni) și 31 perechi din măduva spinării (nervii spinali).

Nervii cranieni inervează, ȋn principal, organele de simț și mușchii capului, deși un nerv cranian foarte important, vagul, inervează organele digestive, inima și căile respiratorii din plămȃni. Unii nervi cranieni, cum ar fi nervul optic, conțin doar fibre senzoriale.

Nervii spinali se desprind la intervale regulate din măduva spinării și conțin ȋntotdeauna atȃt fibre motorii, cȃt și senzitive. Ei inervează toate regiunile corpului situate mai jos de gȃt. Fiecare nerv spinal este atașat de măduva spinării prin intermediul a două rădăcini, una alcătuită din fibre motorii și cealalta din fibre senzitive. După unirea rădăcinilor, cele două tipuri de fibre se alătură pentru a forma nervul, deși fiecare acționează independent de cealaltă, ca două fire ale unui cablu electric. Ȋn timp ce la nervii cranieni, de asemenea atașați de regiunea inferioară a creierului prin rădăcini, fibrele senzitive și motorii formeaă, de regulă nervi separați).

La mică distanță de măduva spinării, fiecare nerv spinal se divide ȋn ramuri care, la rȃndul lor se divid ȋn numeroase ramuri mai mici, formȃnd o rețea care inervează tot corpul.

Atȃt fibrele senzitive, căt și cele motorii sunt doar părți ale neuronilor senzitivi și motorii. Fibrele motorii și senzitive sunt prelungirile cele mai lungi ale neuronilor respectivi

I.2 Fiziologia Sistemului nervos central

 Neuronul reprezintă unitatea morfofuncțională a sistemului nervos din punct de vedere  al formei și al dimensiunilor, sunt foarte diferiți, forma neuronilor este variabilă: stelată ( coarnele anterioare ale măduvei), sferică sau ovalară (ȋn ganglionii spinali), piramidală (zonele motorii ale scoarței cerebrale), și fusiformă (ȋn stratul profund al scoartei cerebrale).

Ȋn funcție de numărul prelungirilor, neuronii pot fi:

o unipolari – au aspect globulos cu o singură prelungire;

o psdudounipolari – se află ȋn ganglionul spinal și au o prelungire care se divide ȋn T dendrita se distribuie la periferie, iar axonul pătrunde ȋn sistemul nervos central;

o bipolari de formă rotundă, ovală sau fusiformă, cele două prelungiri pornind de la polii opuși ai celulei (neuronii din ganglionii spiral Corti și vestibular Scarpa, din retina și din mucoasa olfactivă);

o multipolari – au o formă stelată, piramidală sau piriformă și prezintă numeroase prelungiri dendritice și un axon (scoarța cerebrală, cerebeloasă, coarnele anterioare din măduva spinării).

               După funcție, neuronii pot fi: receptori, care, prin dendritele lor, recepționează stimulii din mediul exterior sau din interiorul organismului (somatosenzitivi și viscerosenzitivi), motori, ai căror axoni sunt ȋn legatură cu organele efectoare (somatomotori sau visceromotori), intercalari (de asociatie ) care fac legatura dintre neuronii senzitivi și motori.

               Neuronul este format din corpul celular (pericarionul) și una sau mai multe prelungiri care sunt de două tipuri dendritele- prelungiri celulipete (majoritatea neuronilor au mai multe dendrite ) și axonul, prelungire unica a neuronului.

              Corpul neuronului este format din neurilemă (membrana plasmatică), neuroplasma (citoplasma) și nucleu.

               Neurilema celulei nervoase este subțire, delimitează neuronul și are o structură lipoproteică.

               Neuroplasma conține organite celulare comune (mitocondrii, ribozomi, reticul endoplasmatic, cu excepția centrozomului, deoarece neuronul nu se divide), incluziuni pigmentare și organite specifice: corpii tigroizi (Nissl) din corpul celular și de la baza dendritelor, cu rol ȋn metabolismul neuronal și neurofibrilele care se găsesc atȃt ȋn neuroplasmă cȃt și ȋn prelungiri avȃnd rol mecanic, de susținere și  ȋn conducerea impulsului nervos.

                 Nucleul. Celulele nervoase motorii senzitive și de asociație au un nucleu unic, cu 1-2 nucleoli. Celulele vegetative centrale sau periferice  prezintă deseori un nucleu excentric, aceste celule pot avea nuclei  dubli sau multipli.

                Dendritele, ȋn porțiunea lor inițială sunt mai groase, apoi se subțiază. Ȋn ele se găsesc neurofibrile, acestea recepționează impulsul nervos și ȋl conduc spre corpul neuronului.

                Axonul este o prelungire unică, lungă (uneori de 1m) și mai groasă. Este format dintr-o citoplasmă specializată numită axoplasma, ȋn care se găsesc mitocondrii, vezicule ale reticulului endoplasmatic și neurofibrile. Membrana care acoperă axoplasma se numește axolema și are un rol important ȋn propagarea impulsului nervos. De-a lungul traseului sau, axonul emite colaterale perpendiculare pe direcția sa iar ȋn porțiunea terminală se ramifică; ultimele ramificații –butonii terminali – conțin mici vezicule pline cu mediatori chimici care ȋnlesnesc transmiterea impulsului nervos la nivelul sinapselor. Butonul mai conține neurofibrile și mitocondrii.

           Ȋn jurul axonului, se deosebesc, ȋn funcție de localizare –sistemul nervos periferic (SNP) sau sistemul nervos central (SNC) – și de diametrul axonului, următoarele structuri.

     Nevroglia

Celula nervoasă are proprietățile de excitabilitate și conductibilitate, adică poate genera un potențial de acțiune care se propagă și este condus.

               Conducerea impulsului nervos

         Apariția unui potențial de acțiune ȋntr-o zonă a membranei neuronale determină apariția unui nou potențial de acțiune ȋn zona vecină. Așadar, apariția unui  potențial de acțiune ȋntr-un anumit punct al membranei axonale este consecința depolarizării produse de un potențial de acțiune anterior. Aceasta explică de ce toate potențialele de acțiune apărute de-a lungul unui axon sunt consecința primului potențial de acțiune generat la nivelul axonului respectiv .

           Conducerea la nivelul axonilor mielinici

        Ȋn acest caz, potențialul de acțiune poate să apară ȋn orice zonă a membranei. Proprietățile electrice ale membranei permit depolarizarea regiunilor adiacente, iar potențialul de acțiune este condus ȋntr-o singură direcție opusă, unde s-a produs potențialul de acțiune anterior, membrana este ȋn stare refractară absolută. De fapt, termenul de conducere este impropriu deoarece orice nou potențial de acțiune este un eveniment complet  nou, care se repetă, se regenerează de-a lungul axonului.

           Conducerea la nivelul axonilor mielinizati

       Datorită proprietăților izolatoare ale mielinei potențialul de acțiune apare la nivelul nodurilor ronvier și sare de la un nod la altul ȋntr-un tip de conducere numită saltatorie. Acest tip de conducere permite viteze mult mai mari (100m/s față de 10m/s ȋn fibrele amielinice ). Aceasta explică apariția mai rapidă a unor reflexe decȃt altele .

        Sinapsa este conexiunea funcțională ȋntre un neuron și o altă celulă. Ȋn snc, a doua celulă este tot un neuron dar ȋn snp ea poate fi o celulă efectoare, musculară sau secretorie. Deși similară cu  cea neuroneuronală, sinapsa neuromusculară se numește placă motorie sau joncțiune neuromusculară. La nivelul sinapselor, transmiterea se face ȋntr-un singur sens.

          Sinapsele neuroneuronale pot fi axosomatice sau axodendritice, axoaxonice sau dendrodendritice.

          Din punct de vedere al mecanismului prin care se face transmiterea, sinapsele pot fi chimice sau electrice.

          Oboseala transmiterii sinaptice

       Stimularea repetată și rapidă a sinapselor excitatorii este urmată de descarcări foarte nimeroase ale neuronului post sinaptic, pentru că, ȋn urmatorele milisecunde, numărul acestora să scadă accentuat. Ȋn acest caz, avem de-a face cu un mecanism de protecție ȋmpotriva suprastimulării care se realizează prin epuizarea depozitelor de mediator chimic de la nivelul terminației presinaptice.

      Unele medicamente cresc excitabilitatea  sinapselor (cofeina), altele o scad (unele anestezice).

                      Reflexul

Mecanismul fundamental de funcționare a sistemului nervos este  actul reflex .reflexul reprezintă reacția de răspuns a centrilor nervoși la stimularea unei zone receptoare. Termenul de reflex a fost introdus de către matematicianul și filozoful francez Rene Descartes (1596-1650). Răspunsul reflex poate fi excitator sau inhibitor.

         Baza anatomică a actului reflex este arcul reflex alcătuit din 5 componente anatomice: receptorul, calea aferentă, centrii nervoși, calea eferentă și efectorul.

          Receptorul este o structură excitabilă care răspunde la stimuli prin variații de potențiali gradate proporțional cu intesitatea stimulului. Majoritatea receptorilor sunt celule epitoriale, diferențiale și specializate ȋn celule senzoriale(gustative, auditive, vestibulare). Alți receptori din organism sunt corpusculii senzitivi-mici organe pluricelulare alcătuite din celule, fibre conjunctive și terminații nervoase dendritice. Uneori rolul de receptor ȋl ȋndeplinesc chiar terminațiile butonate ale dendritelor. La nivelul receptorului are loc transformarea energiei stimulului ȋn impuls nervos. Ȋn funcție de proveniența stimulului se deosebesc:      

Exteroreceptori – primesc  stimulii din afara organismului

Interoreceptori – primesc  stimulii din interiorul organismului

Proprioreceptori – primesc  stimulii de la mușchi, tendoane, articulații și informează despre poziția corpului și permit controlul mișcării, ȋn funcție de  tipul de energie pe care o prelucrează

Chemoreceptori – stimulați chimici: muguri gustativi, epiteliul olfactiv, corpii carotidieni și aortici, nociceptorii sunt considerați ca făcȃnd parte din această categorie deoarece sunt stimulați de substanțe chimice eliberate de celulele distruse

Fotoreceptori – sunt stimulați de lumina: celule cu conuri și bastonaș Termoreceptori – răspund la variațiile de temperatură: terminații nervoase libere

Mecanoreceptori – stimulați de deformarea membranei celulare: receptori pentru tact, vibrații și presiune .

        Ȋn funcție de viteza de adaptare :

Fazici – răspund cu o creștere a activității la aplicarea stimulului, dar ȋn ciuda menținerii acestuia, activitatea lor scade ulterior: receptorul olfactiv

Tonici – prezinta activitatea relativ constanta pe toata durata aplicarii stimulului: receptorul vizual

La nivelul receptorului are loc traducerea informatiei purtate de stimul in informatie nervoasa specifica (impuls nervos ).

Calea aferenta – receptorii vin in contact sinaptic cu terminatiile dendritice ale neuronilor senzitivi din ganglionii spinali sau de pe traiectul unor nervi cranieni prin centrii unui reflex   se intelege totalitatea    structurilor     din    sistemul nervos central care participa la actul reflex respectiv.

Sistemul nervos periferic

Sistemul nervos periferic (SNP) contine prelungirile neuronilor care constituie nervii pe traiectul carora se pot gasi si ganglioni (aglomerari de corpi neuronali situati in afara snc;cei senzitivi sunt asezati pe radacina posterioara a nervilor spinali si pe traiectul unor nervi cranieni si sunt alcatuiti din neuroni senzitivi;cei vegetativi se afla de o parte si de alta  a coloanei vertebrale in apropiere de viscere sau in peretele acestora si sunt alcatuiti din neuroni vegetativi). Prelungirile axonilor sunt :axonul (prin care influxul nervos pleaca de la celula )si dendritele (prin   care influxul vine la celula) . Corpii neuronali formeaza substanta cenusie a sistemului nervos iar prelungirile acestora formeaza substanta alba 

Nervii periferici sunt fascicule de nervi individuali care sunt fie senzitivi ,fie motori sau micsti . din nervii periferici fac parte nervii cranieni in numar de 12 perechi nervii rahidieni .

        Nervii cranieni transmit mesaje de la si catre muschii care-i prmit persoanei miscarea  si activitatile zilnice. Afectarea nervilor cranieni produce urmatoarele dereglari:

·       Nervul  I – olfactiv(senzorial):anosmie, hiposmie, parosmie.

·       Nervul II – optic(senzorial): amauroza, ingustarea campului vizual, acromatoxie, hemeralopie, nictalopie .

·       Nervul III – oculomotor(motor): ptoza palpebrala superioara, strabism, diplopie, midriaza 

·       Nervul IV – trohlear(motor): diplopie prin paralizia muschiului  oblicul mare .

·       Nervul V – trigemen- cel mai mare nerv cranian :are o componenta motorie care inerveaza muschii temporali si maxilara si o componenta  senzitiva  care inerveaza corneea,  fata, capul si membranele mucoase. Lezarea acestui nerv produce: nevralgie faciala, anastazia mucoasei bucale, trismus (inclestarea maxilarului ), paralizia muschilor masticatori .

·       Nervul  VI – oculomotor-extern (motor): diplopie, strabism intern.

·       Nervul VII – facial(motor): paralizia fetei, fata asimetrica, imposibilitatea incretirii fruntii  si a inchiderii ochiului, comisura bucala coborata, tulburari de gust,  scaderea secretiei lacrimale si salivare .

·       Nervul VIII – acustico-vestibular (format din nervi auditivi si vestibulari din punte ): srditate, nigstagmus si tulburari de echilibru .

·       Nervul IX – glosofaringian (mixt): tulburari de gust, paralizia muschilor faringelui cu dificultate de deglutitie.

·       Nervul X – vag (mixt, motor senzitiv, secretor pentru toate organele interne toraco-abdominale): tulburari de ritm cardiac tulburari respiratorii, deglutitie, digestive, fonatie  intestinale.

·       Nervul XI – spinal (accesor; motor): tulburari de fonatie, paralizia laringelui   si valului palatin, paralizia maschilor trapez, si sternocleidomastoidian.

·       Nervul XII – hipoglos(motor): hemiparalizia si hemiatrofia limbii, tulburari in articulatia cuvintelor, tulburari in masticatie si inghitire.

CAPITOLUL II.1.Tulburarile neurologice si psihice in imbatranire

Frecventa tulburarilor geropsihiatrice este in crestere proportional cu inaintarea in varsta, insa incidenta reala este greu de stabilit, datele din literature de specialitate sunt vaiabile in functie de modul de studiu.

Anumiti autori cum ar fi Butler si Lewis precizau in 1977, faptul ca cel putin 15 % din populatia varsnica necesita asistenta psihiatrica. S-a constatat ca circa 20% din bolnavii internati in spitalele de psihiatrie au peste 65 de ani, Bollerup gaseste 15,9% inbolnaviri psihice pe un grup populationar de varsta de 70 de ani, Kral si Gold gaseste 47 % tulburari nevrotice, 21,55 psihoze functionale, etc.

Privind etiologia generala specifica in gerontopsihiatrie pot si inventariate trei cauze :

Imbatranirea stucturilor sistemului nervos

Suportul functiilor psihice

Remanieri in circulatia sanguine la acelasi nivel si factorii psihologici si socio-culturali cu effect psihotraumatizant

Tulburarile psihice ale varsnicului cuprind de la modificari pshice usoare, marginale, neincadrabile in entitati psihiatrice, commune si varstelor nebatrane, pana la entitati tipice varstelor inaintate, de tipul psihozelor de involutie, a dementelor tardive

Clasificare: – afectiuni psihice, commune si altor varste, cu debut anterior imbatranirii, nu sunt caracteristice varsnicului.

Afectiuni psjice cu debut la varsta inaintata, mai specific varsnicilor, care constituie obiectivul unei treceri in revista in randurile ce urmeaza si care constituie in principal continutul gerontopsihiatriei

Pe masura imbatranirii, suferintele psihice se intrica, adesea, strans, cu cele somatic, iar descifrarea lor cat mai corecta, evaluarea cotei fiecarei parti, necesitatea abordarii subiectului varsnic si a valorificarii cat mai complete a capacitatii de cooperare a acestuia sunt cerinte obligatorii ale parcticii asistentei geriatrice.

Asistenta geronto-psihiatrica cu specialist psihiatri asigura, in prezent numai o parte a nevoilor commune de asistenta propiu0zisa , preluans cazurile cele mai dificile, urgentelor.

La aparitia anumitor tulburari psihiatrice si neurologice, un rol important il detin diferiti factori de natura psiho-sociala si socio cultural cum ar fi:

Modificarile in statusul profesional si occupational, reprezinta un psihotraumatizant, care este foarte greu suportata mai ales in randul barbatilor, aceasta etapa mai poarta denumirea de soc al pensionarii sau moarte sociala.:

Pierderea de roluri si statute

Schimbarea domiciliului, mai ales , teama de moarte sunt de asemenea important factori psihotraumatizanti , care favorizeaza subminarea sanatatii psihice a persoanelor varsnice

Modificari in statusul familiei si de coabitare: pe masura ce se reduc relatiile sociale, cele familiar au o pozitie dominant si central, contributia lor in mentinerea echilibrului psihic al varsnicului fiind foarte importanta. Familia poate intervenii in anumite situatii psihotraumatizante, acestea pot fi:

-plecarea copiilor din casa parinteasca, pentru a-si intemeia propia familie

-restrangerea consecutive a conditiilor de locuit

-parasirea locuintei propii pentru a locuii cu unul din copii

-relatii nearmonioase, adesea conflictuale

-decesul unuia dintre parteneri si adaptarea la singuratate

-diminuarea venitului material, si multe alte situatii.

Intelegerea tulburarilor neurologice in imbatranire, presupune cunoasterea a doua aspect fundamentale:

Imbatranirea fiziologica a sistemului nervos

Modifocarile vascularizatiei in cadrul procesului de ateroscleroza.

Se apreciaza ca bolile neurologice sunt cauza a aproape 50%, din invaliditatile de la 65 de ani in sus si a 90% din starile grabatare ale varsnicului.

Procesul de imbatranire a sistemului nervos include acumularea progresiva de alterari si restructurari functionale compensatorii, adica combina procesul de uzura cu unul de reparative.

Toate schimbarile si mai ales cele care afecteaza neuronal si sistemul arterial se alfa la baza procesului fiziologic de imbatranire cerebral si al patologiei neurologice de senescenta.

Semnele neurologice deobicei sunt vizibile de la primul contact cu pacientul, acestea pot fi:

expresia mimica,

postura

mersul

tulburarile de limbaj, ale memoriei

eventualele miscari spontaneinvoluntare

Din punct de vedere a nervilor cranieni o usoara mioza(mioza senile), incetinire reflexului fotomotor sunt considerate a nu avea semnificatie patologica. Se mai poate nota o diminuare a capacitatii de nuantare a gustului, o hiposensibilitate alfactiva, anosmia.

In privinta refletelor la nivelul acestora se v-a putea observa atenuarea sau abolirea, reflexului achilian, la 5% dintre persoanele invarsta reflexul cutanat plantar este indifferent sau exista un semn Babinski(deformarea piciorului in halux valgus), artroza articulatiei metatarso-falanfiene si ingrosara invelisului cutanat plantar.

Abolirea reflexelor este foarte important de cunoscut in geriatrie, fiind expresia unei neuropatii senile in senescenta ortogera, decat a unui process polinevritic sau a unei polineuropatii patologice.

Reflexele cutanate abdominal sunt abolite, fara semnificatie patologica.reflexele arhaice sau primitive sunt prezente la nou- nascut, absente la adult si reapar la batrani fara a avea o semnificatie patologica.la nivelul sistemului motor periferic se poate constata in limite fiziologice, o hipotrofie muscular, care se manifesta la nivelul musculaturii intrisece a mainilor, coapselor si moletului, se alungeste timpul de reactive, diminuarea frecventi miscarilor repetate,discrete semen extrapiramidale, pozitia usor anteflexie a trunchiului, discrete rigiditate axiala, diminuarea miscarilor proximale raspunzatoare de mersul cu pasi mici . La nivelul sistemului autoimun potfi prezente anumite functii diminuate, cum ar fi: tulburari in reglarea tensiunii arteriale (hipotensiunea ortostatica),tulburari ale termoreglarii (hipotermie), scaderea secretiei lacrimale.

Conform literaturii de specialitate, majoritatea autorilor considera ca nu exista boala neurologica specifica varsnicului, ci afectiuni neurologice cu frecventa crescuta in imbatranire, cum sunt bolile cerebro-vasculare, bolile extrapiramidale, dementele.

De cele mai multe ori batranii ajung la medic din cauza caderilor repetate, tulburarilor de mers, pierderii de cunostinta si vertije, acestea pot fi expresia multor afectiuni neurologice si generale, uneori tulburarile neuropsihice sunt singurele manifestari ale unor boli neneurologice( infractul de miocard), pneumonia, abdomenul acut).

Aceste semne si simptome pe care le-am enumerate mai sus sunt foarte importante in stabilirea unui diagnostic correct in randul persoanelor invarsta.

II.2. Arterioscleroza cerebral difuza

Aceasta afectiune este foarte des intalnita in practica geriatric si care delimiteaza tulburarile neurologice si psihice, consecinte ale acumularii treptate de microleziuni vasculo-cerebrale de tipul microramolismelor, acestea se instaleaza in timp si sunt in general asimptomatice. Acumularea lor in anumite zone ale creierului da nastere unor tablouri clinice caracteristice: pseudoneuroastenia arteriosclerotica, sindroamele pseudobulbare, sindroamele parkinsonienearteriosclerotice, dementele arteriosclerotice.

Cei mai importanti factori etiologici agravanti ai arteriosclerozei cerebrale este hipertensiunea arterial, acestea evoluiaza paralel si se influenteaza reciproc.Ambele stau la baza accidentului vascular cerebral. Hipertensiunea arterial accelereaza procesul de imbatranire normal a vaselor prin presiunea hidrostatica pe care o determina asupra peretilor vasculari.

Tabelul 1. Factori care cresc riscul aparitiei arteriosclerozei.

Pseudoneuroastenia arteriosclerotica- reprezinta manifestarea clinica initiala a insuficientei circulatorii cerebrale, ca effect al arteriosclerozei cerebrale difuze. In acest stadiu diagnosticul este important pentru sansele terapeutice pe care le ofera si care consta in intarzierea evolutiei, prin incetinirea ritmului de progresiune.

Incidenta maxima a aceste forme clinice se situiaza intre 55 si 60 de ani. Simptomatologia este de ordin psihic, semnele neurologice sunt de obicei attenuate si pot trece neobservate, in cele mai multe cazuri bolnavii incep sa acuze oboseala fizica si intelectuala, astenia intelectuala apare in primul rand.memoria vizuala este in primul rand afectata iar cu cat evoluiaza boala cu atat apar mai multe simptome, cum ar fi : capacitatea generala de atentie si amintirea evenimentelor recente. Aceasta diminuare a capacitatilor generale de a retine, si de a-si aminitii se trece la subiectii varstnici printr-o slabire progresiva a atentiei si aputerii de concentrare.

Tulburarile de memorie sunt instabile, trecatoare, apar brusc maiales in cazul unei tensiuni psihice. Bolnavii incep sa aiba dificutati in executarea operatiilor de sinteza, calculi, nu mai sesizeaza esentialul, imaginatia nu mai functioneaza cum trebuie, randamentul profesional scade.

Un alt simptom il reprezinta cefaleea cu caracter mai ales diurn, nu prea intense, localizata frontal sau occipital, mai rar difuz, intensitatea se exacerbeaza in timpul efortului fizic si mai ales intellectual.

Tulburarile de somn sunt frecvente, cel mai des intalnita fiind insomnia sau inversiunea ritmului de somn, prezentand astfel somnolent diurna si veghe nocturna. Se mai poate intalnii somnul agitat, cu intreruperi frecvente, cosmaruri si vise.

Din punct de vedere a schimbarilor care pot aparea la nivel afectiv sunt:iritabilitatea, depresia, hiperemotivitatea, exprimarea sentimentelor si trairilor personale realizandu-se cat mai expresiv, iar acest lucru duce la coflicte cu anturajul sau familia.

Tabelul.2 semne si simptome in tulburarea neurologica.

Evolutia are caracter ondulant in timp, putand fi uneori accelerate sau agravata de accidente ischemice. Diagnosticul pozitiv ia in consideratie: varsta ( peste 50 de ani ), existent simptomelor psihice de neuroastenie, semen neurologice si semen somatic de arterioscleroza.

Sindroamele pseudobulbare sunt formele cele mai frecvente ale arteriosclerozei cerebrale, comune printre bolnavii geriatric. Clinic sunt caracterizate de o dubla hemipareza asociata cu o paralizie labio- faring- laringiana, care corespunde anatomic lezarii fasciculelor piramidale cortico-spinale si cortico- nucleare.

In perioada de stare, simptomatologia include tulburari de vorbire) monotona, taraganata, neinteligibila), tulburari de deglutitie( in special a lichidelor), faciesul este modificat in special in jumatatea sa inferioara: gura intredeschisa, imobila, cu scurgerea salivei, prezenta reflexelor palmomentonier si bucal, reflexele osteotendinoase sunt vii, iar cele cutanate abdominal sunt abolite.

Mersul este modificat deobicei rigid, lent cu pasi mici: tulburari sfincteriene, in special urinare, inconstant.Tulburarile psihice nu sunt obligatorii, dar cu timpul se dezvolta o deteriorare psihica lenta, pana la dementa, ca urmare a unor infarcte cerebrale multiple prin atingerea unor structure corticale si subcorticale implicate in diferite procese cognitice.

Evolutia lent progresiva spre agravare se asociaza cu complicatii: incontinente duble ano-urinare, infectii urinare, escare de decubit, infectii intercurente, marasm.

Persoanele invarsta si care au in antecedentele sale anumite boli si mai ales arterioscleroza prezinta anumite probleme de comunicare la nivel familiar, iar ignorarea acestui aspect are un raspuns nefavorabil asupra evolutiei bolnavului , a eficacitatii tratamentului. Mentinerea unor raporturi firesti cu familia, instruirea corespunzatoare a acestora pentru a fi intelegatoare fata de batranul suferind.

In realizarea unei legaturi stranse intre bolnav si membri familiei, il are si medicul care trebuie la randul lui sa cunoasca toate aspectele bolii si modul in care se manifesta , sa explice familiei natura acestor schimbari si cum sa reactioneze la ele.

Modificarile sferei psiho-intelectuale si afective ale batranului cu arteroscleroza cerebral se accentuiaza progresiv, favorizand instalarea dependentei, tolerant familiei scade, pacientul se instraineaza de ai sai, este marginalizat sau exclus din viata familiara, ajunge in unele cazuri la o situatie paranoida, cu timpul la un delir de persecutie si la depresie. In anumite statistici se estimeaza ca 9% din varstnicii aflati la domiciliu au deficient psihice care il impiedica sa isi rezolve singur nevoile.

Rezolvarea la aceste conflicte dintre bolnav si familie o reprezinta de multe ori institutionalizarea, dar aceasta nu este in toate cazurile un mod de rezolvare, batranul doreste de multe ori sa ramana in sanul familiei.

Relatiile dintre familie si batranul cu aterioscleroza cerebral sunt marcate de reciprocitate, iar dificultatile care apar nu pot fi depasite decat cu preturile unei mari rabdari, cu blandete, cu bunavointa, dragoste si intelegere.

II.3.Accidente vasculare ischemice tranzitorii

Acestea apar ca o complicatie a arteriosclerozei cerebrale si a hipertensiunii arteriale, se intalnesc frecvent in practica geriatric in raport cu incidenta celor doua boli pe care le complica. Au ca punct de plecare leziuni arteriosclerotice ale vaselor stenozate sau obliterate si se produc prin tromboze, dar mai ales emboli.

Este o complicatie cerebral, relative benigna, a arteriosclerozei cerebrale, caracteristica varstei inaintate , afectand subiectii in jurul varstei de 70 de ani, se intalnesc in proportie de 20 % din totalul accidentelor vasculare cerebrale.

Acesta este caracterizat printr-o complete reversibitliate in interiorul unui interval de 24 de ore, prognosticul imediat este bun, iar cel indepartat rezervat, ca umare a repetarii si transformarii intr-un accident ischemic ireversibil.

Simptomatologia clinica se caracterizeaza astfel:

debut brusc, cu instalarea unui sindrom neurologic de focar.

Fara pierderi de cunostinta

Poate dura cateva minute pana la cateva ore

Deobicei pacientul ajunge la medic dupa terminarea crize, diagnosticul bazandu-se pe anamneza subiectului si a anturajului, pe constatarea semnelor de ateroscleroza sistemica si cerebral, se cauta semen de afectare a vaselor periferice, sufluri arterialela ascultarea vaselor gatului, semen din partea vaselor coronariene, renale, semen la examenul de fund de ochi, hipertensiune arterial.

Accidental ischemic tranzitoriu afecteaza doua teritorii corespunzand irigatiei prin carotida si prin trunchiul vertebrobazilar.

Tulburarile de vedere, care pot dura de la cateva minute la o zi, fiind complet reversibile, o hemipareza care afecteaza membrele de o parte si uneori si hrmifata ipsilaterala, sau un sindrom optic piramidal, considerat o leziune ocluziva a carotidei sunte semnele unui accident vascular ischemic tranzitoriu carotidian..

Un alt simptom important il reprezinta vertijul insitit de nistagnus vertical, rotator, vertijul periferic otic se asociaza cu tulburarile auditive. Pot aparea crize de cadere, crize de disartrie, tulburari de deglutitie, diplopie.

O alta manifestare a pacientului poate fi: agitatia, dezorientarea, e subit amnesic, revenindu-si in cateva ore.

Prognostic si evolutie:daca prognosticul este imediat benign, cel indepartat este rezervat. Accidentele ischemice tranzitorii repetate pot produce ictus definitive, dar nu obligatoriu., dupa 3 ani cam 20% fac hemiplegie, 16-25% din subiectii cu accident vascular tranzitoriu repetat fac infarct miocardic.

Evolutia spre ictusuri definitive repetate poate duce la constituirea unor tablouri clinice , constand din dezorganizari functionale nevraxiale, specific varsnicului, diferite in functie de localizarea leziunii, realizandu-se urmatoarele entitati:

Dementa arteriosclerotica- leziunile sunt in scoarta cerebral

Sindromul pseudobulbar- leziunile ating nuclei bazali si trunchiul,

Parkinsonism ateroslerotic- leziunile ating sistemul pallidonigric.

Diagnosticul prozitiv al unui accident vascular ischemic tranzitoriu se stabileste pe baza unor sindroame neurologice fugacee, HTA, a semnelor de arterioscleroza sistemica si fibrilatia arterial, tulburari de vorbire, tulburari de vedere, tulburari de sensibilitate, tulburari motorii.

Diagnosticul diferential trebuie sa elimine microramolismele cerebrale, constituite, migrenele acompaniate, unele forme de comitialitate, daca durata depaseste un sfert de ora, daca durata tulburarilor depaseste 24 de ore, sindromul nevrotiform de involutie, o hipoglicemie, daca pacientul se afla in tratament cu hipoglicemie.

Tratamentul este preventiv, fiind alcatuit din educatie sanitara, privind regimul de viata, factorii de risc, profilaxia arterosclerozei si hipertensiuni, se cerceteaza sursele de embolie: inima( fibrilatie arterial,valvulopatii, etc), arterele gatului.

Tratament curative: chirurgical, acestea sunt mai rare la pacientii invarsta,cel mai folosit fiind tratamentul medicamentos, alcatuit din:anticoagulante, anteagregante plachetare de tipul aspirinei.

II.4 Patologia vasculara cerebromedulara

Accidentele vasculare cerebrale dupa 70 de ani devin a doua cauza de moarte, in trecut aflandu-se pe locul al cincilea inainte de 65 de ani. Dupa 70 de an frecventa deceselor prin accident vascular cerebral, depaseste pe accea produsa prin infract miocardic.

Tabloul clinic in accidentul vascular, se explica prin;

Specializare topografica a zonelor nevroaxiale

Distributia spatial a vaselor sistemului nervos

Inposibilitatea inlocuirii structurilor neuronale distruse prin altele neoformate, din cauza lipsei de multiplicare a neuronilor

Existent unor mecanisme complexe de reglare vasomotorie la nivelul circulatiei endonevroaxiale

Accidentele vasculare cerebro medulare sunt expresia clinica a trei tipuri de leziuni principale:

Edemul

Ischemia

Hemoragia care este in general ireversibila

Tabloul clinic depinde de:

Tipul de leziune

Localizarea leziunii

Dimensiunea ei

Starea sistemului nervos inainte de constituirea accidentului vascular

Varsta bolnavului

In patologia vasculara a sistemului nervos se poate distinge doua modele evolutive, cum ar fi :

Leziuni ischemice sau hemoragice, care realizeaza un tablou clinic al accidentelor singular sau in unele cazuri, al unei secvente de accidente vasculare ce apar la interval de timp

Leziuni ischemice, rar hemoragice, foarte mici, uneori fara expresie clinica, se acumuleaza treptat in sistemul nervos si realizeaza o dereglare progresiva a lui.

Al doilea aspect duce la o deteriorare morfologica a sistemului nervos, determinand diferite forme de vasculopatii cerebrale cronice:

Lacunarismul cerebral, celebroscleroza lacunara progresiva

Starea cribiforma, encefalopatia cronica subcorticala

Atrofia cerebrala arterosclerotrica sau atrofia granular a cortexului

Alte afectiuni arterio-sclerotice:scleroza perivasculara, marginala sau combinata senile.

Forma clinica a accidentelor vasculare cerebrale:

Encefalopatia hipertensiva care poate aparea la orice varsta, dar este mai rara la varsta inaintata, este determinate de hipertensiunea arterial cu tensiunea diastolica de peste 120-140 mmHg.

Accidentele hemoragice reprezinta 20-25% din totalul accidentelor vasculare, sub 50 de ani sunt provocate de rupture unui anevrism congenital.Frecventa lor este maxima intre 60-80 de ani, manifestandu-se sub diferite forme cum ar fi:

Hemoragia subarahnoidiana- este o afectiune a adultului 90% dintre acestea se produc sub 60 de ani, cauza fiind rupture unui anevrism congenital.Poate aparea si in arterioscleroza insotita de hipertensiune portal.

Tabelul. Semen si simptome

Diagnosticul diferential se pune in special cu meningitele si cu encefalopatia hipertensiva, astfel pot aparea diferite semen: agravarea starii generale, cresterea temperaturii, ameteli, dureri lombare, cefalee moderata.

Hemoragia cerebrala /cerebromeningee – este cea mai frecventa forma, fiind precedata de o forma prodromala similara celei din hemoragia meningiana.Debutul este brusc sau rapid evolutiv. Apare o astazo-abatazie cu tendinta de cadere pe spate, tabloul seaman cu involutia senile sau ca a unei tumori cerebrale.Diagnosticul se confirma prin arteriografie sau tomografie axiala compiuterizata.

Accidentele ischemice, este de origine vasculara a sistemului nervos 70-80 % din tablourile vasculare, apare mai ales la varsta a treia, fiind o complicatie tardiva a afectiunilor vasculare care apar in juril anilor 45-50 ani.

-Accidentele ischemice propiu-zise – se produce noaptea, brusc sau succesiv, cu pierderea de constiinta tranzitorie sau de coma prelungita, dar la persoanele varstnice se realizeaza fara alterarea vigilentei, cu o perioada prodromala cu episoade de cefalee matinala, insuficienta circulatorie tranzitorie.

Din punct de vedere neurologic exista trei faze:1) faza de stare cu tabloul neurologic stational, dureaza 5-10 zile, constienta este pierduta, revenindu-si in primele ore sau zile.

2) faza de regresie, semnele neurologice se reduc treptat

3) faza sechelara este stationara si apare la incetarea celei precedente.

Lichidul cehalorahidian este in limite normale, rar se gaseste o albuminorahie crescuta. Se gasesc semen somatic ale afectiunii de baza care a generat accidental, examenul fundului de ochi aduce informatii in plus cu privire la starea vaselor extremitatii cefalice. La varstnici tabloul neurologic este de mica intensitate, pot aparea: elemente confuzionale, o scadere globala a facultatilor mentale, schimbari in comportament.

Complicatii care pot aparea:

Edemul pulmonar

Pneumopatii infectioase

Infectiile urinare

Tromboflebitele periferice

Infarctul miocardic

Insuficienta cardiac

Prognosticul accidentelor vasculare este relative sever, mortalitatea creste odata cu varsta, astfel 14,3% la 31040 de ani, la 35,5% la 71-80 de ani. Trebuie avut in vedere faptul ca accidentele vasculare ischemice pot recidiva acestea depend de:

Varsta

Tensiunea sistolica dar mai ales cea diastolica

Gravitatea modificarilor ST-T din EKG, valoarea hematocritului precum si concentratia de colesterol si triglceride din sange.

Insuficienta circulatori cerebrala tranzitorie- apar la varsta inaintata, datorandu-se unei emboli.

Simptomele ce pot sa apara: scaderea tensiunii sistolice, alterari sanguine, semen neurologice (deficit motor, parestezii, cecitate nocturna, diferite tipuri de tulburari).insuficienta circulatory cerebrala impune stabilirea corecta a starii tututror vaselor magistrale ale capului in vederea unei profilaxii chirurgicale, ewste necesara realizarea unei arteriografii. In 20% din cazuri aceasta recidiveaz, 16% sunt urmate de un infarct miocardic, 36-38% dintre ele precede instalarea unui accident ischemic obisnuit.

Capitolul III.Recupererarea si reabilitarea varstnicului cu Accident vascular cerebral

III.1 Balneologia si reabilitarea varstnicului cu accident vascular cerebral

Indicarea unui tratament fizical sau fiziobalnear la varstnic presupune o buna cunoastre a rezervelor functionale ale aparatului cardio-vascular , respirator, locomotor precum si a bilantului biologic. Fizioterapia si balneoterapia ridica probleme serioase de dozaj la varstnici , contraindicatiile trebuie bine cunoscute si gandite .

Recuperarea medicala la batrani cuprinde un ansamblu de masuri mnite sa pastreze sau sa recastige independenta, acetora pentru nevoile zilnice: spalat, imbracat, alimentat, etc. In fizioterapie se poate include, aplicatiile cu curenti electrici, procedurile de hidroterapie, si masaj.

Electroterapia – tratament ce cuprinde diferite forme de curenti joase, medii, inalte, au ele mai putine contraindicatii generale la batrani, punand insa probleme la dozare .

Prescriptiile de electroterapie se fac cu intensitate moderata si cu durata medie in functie de tolerant bolnavului.

Pentru efectul analgetic se prescriu urmatoarele forme de curenti:

Curenti de joasa frecventa, tip diadinamici , forma diafazat fix si de lunga perioada.

Curenti de medie frecventa in aplicatii interferentiale sau longitudinal(200-500 Hz).

Energia magnetica a curentilor de frecventa inalta se poate folosii la batrani la o frecventa de 400-500Hz .

Pentru efect rezorbtiv local pentru procesele inflamatorii articulare, periarticulare, sau de tesuturi moi, dupa traumatisme, cu exceptia celor de organe interne, se indica anumite forme de electroterapie cum ar fi:

Energie electromagnetic a curentilor de inalta frecventa in impulsuri tip diapuls la intensitatii medii sau spre mari.

Curentii de inalta frecventa de tip diatermie cu doze reci, ultrasunetele simple sau cu hidrocortizon are efect resorbtiv la doze de 0,6-0,8 W/cm.

Curenti de joasa frecventa sub forma de bai galvanice partiale.

Undele scurte sau diatermia in doze medii, pentru producerea caldurii de intensitate medie

Nu se vor prescrie la intensitati maxime procedurile pentru care produc vasodilatatii profunde sau superficial intense.

Hidroterapia – aceasta se aplica in scop terapeutic, avand la baza utilizarea apei in diferite procedee.

Crioterapia are indicatii mai restranse la batrani , avand in vedere modificarile de temperature, aceasta se aplica numai local pe zone cu fenomene de inflamatie exprimate.

Hidroterapia mica sau cu procedee partiale ( compresii, impachetari, bai partiale), nu necesita precautii specific.Baile generale simple si impachetarile uscate generale se prescriu rar la persoanele invarsta.

Baile prin kinetoterapie se prescriu la temperature de 36 de grade, nu presupune un efort deosebit al aparatului cardiovascular si respirator.

Hidrokinetoterapia la bazin are anumite avantaje in recuperarea mobilitatii mai ales la nivelul membrelor inferioare si reeducarea mersului.

Masajul are aceleasi indicatii de la adult si la varstnic. Cele indicate corect executarea lor au un efect favorabil local si general asupra varstnicului . Dispar senzatiile de contractii muscular, de rece din extremitatile distal, durerile nevralgice.

Dupa pensionare , preocuparile pentru sanatate devin prioritare, astfel batranii incep sa acorde mai multa importanta fizioterapiei si balneoterapiei incercand sa diminuieze simptomele pe care le au fiecare.

III.2 Terapia prin miscare la varstnic

In timpul tratamentului din cadrul unei statiuni balneare, se introduce mai ales terapia prin miscare.Varstnicii printr-un antrenament corespunzator au posibilitatea sa-si creasca capacitatea de effort, rezistenta organismului in general. Formele de antrenament fiind alese adecvat pentru arstnic: mers, alergat,inot, etc.

Mersul se dozeaza prin 3 parametri : distant, viteza, dificultatile terenului. Se alege un climat adecvat, umbrit, cu peisaj, deobicei alegandu-se parcul, acesta fiind mai putin poluat .

Mersul cu bicicleta sau inotul face parte din miscarile cele mai pretentioase, gradul de efort trebuie stabilit in asa fel incat pulsul dupa o repriza de antrenament sa nu depaseasca 100 batai pe minut, sa nu apara batai neregulate.

Gimnastica este utila si de preferat cu ritm adecvat initial, cu cresterea solicitarilor in mod profresiv. Pentru varstnic este foarte urila ginmastica tintita pe diferite aparate.

Intensitatea antrenamentului pentru omul invarsta trebuie dozat astfel incat antrenamentul sa solicite 1/7, 1/6 din musculature scheletica, efortul sa fie de cel putin 3 minute, atinganduse cel putin 50-60 % din maximul de potential.Se recomanda efectuarea unui efort fizic zilnic de 10-20 de minute, dupa efectuarea antrenamentului sistemic 2-3 saptamani se poate constata o scadere a T.A cu reducerea efortului de pompare a cordului cu reducerea consumului de oxigen la nivelul miocardului.

A doua faza a cresterii antrenamentului se refera la capacitatea de efort. Organismul antrenat cu o frecventa a cordului redusa dispune de posibilitatile mai mari de efort. Antrenamentele mai putin indicate sunt cele bazate pe elemente statice, ridicarea de greutati, determinand inchiderea concomitenta a glutei si cresterea presiunii in cavitatea cardiac si din torace.

Efectele favorabie ale curelor balneare la varstnic sunt estimate la 70%.Afectiunile cele mai indicate pentru tratamentul balnear la varstnic sunt: afectiunile reumatismale degenerative si inflamatorii , spondilartroze, artroze, periartroze, afectiuni cardiac ca hiperternsiunea,cardio-patia ischemica, afectiunile bronhopulmonare cornice ( bronsiectazii, astm bronsic ), afectiuni bilio- digestive si metabolice, afectiuni ale rinichilor si cailor urinare, endocrine si psihice.

In decursul unei cure balneare, dupa a 3 a , 6 – a sedinta se poate produce o reactive de cura, o exacerbare a simptomelor initiale a bolnavului, cum ar fi:

Reactii generale

Reactii cutanate( dermatite, urticarie, prurit, etc.

Reactii la nivelul organului afectat pentru care face cura, sau din partea altor ogane si sisteme .

Contraindicatiile curie balneare sunt :

Afectiunile acute, neoplasmele cu orice localizare,

Afectiunile psihice decompensate,

Insuficienta cardiac, respiratorie, renala decompensate, infarctul miocardic sever,

HTA sever necontrolabile medicamentoase, etc.

III.3 Reabilitarea varstnicului cu accident vascular cerebral

Tratamentul medical de reabilitare pentru varstnici cu deficiente fizice si psihice presupune dezvoltarea acelor capaticitati si forte care sa-I permita independenta in autoservire pentru necesitatile vitale ( mancat, baut, controlul defecatiilor si mictiunii,, deplasarea de pa pat pe scaun, folosirea toaletei, imbracatul, splata). Posedand aceste functii varstnicul poate sa-si desfasoare viata in mijlocul familiei sau a unui camin.

in procesul de rabilitate trebuie sa se tina cont de procesele degenerative,, reactia la stress, modificarile fiziologice, in conditie de repaus sau activitate.

Imobilizarea ramane unul din indicatiile terapeutice de baza pe perioada imediat urmatoare instalarii unui handicap, cunoscand consecintele imobilizarii prelungite, recuperationistul trebuie sa scurteze timpul de imobilizare toatala sis a induca masuri care sa previna aparitia complicatiilor secundare.

Varstnicul devine handicapat pentru anumite functii si are nevoie de tratament de rehabilitare in diferite situatii, programul trebuie sa inceapa din aceasta faza, trebuie sa fie deprins cu posturile corecte din etapa de repaus tptal la pat pentru evitarea escariilor, deformatiilor. In prima faza bolnavul este invatat cum sa se intoarca de pe o parte pe alta, sa se rdice in sezut, apoi transferul din carucior in cadru.

Programul de reabilitare, trebuie sa defineasca pentru fiecare bolnav obiectivele de etapa si mijloacele folosite pentru realizarea acestora. Se disting doua etape deosebite ale programului de recuperare:

Etapa cand bolnavul este in pat sau in salon

Etapa cand bolnavu ajunge in compartimentul de fizioterapie si recuperare;

Cand programul de recuperare in sectiile de fizioterapie este incheiat, bolnavul trebuie sa se mobilizeze singur in carje, cadru sau baston. In aceasta etapa el este capabil cu o supraveghere familiara sa-si continue antrenamentele zilnice de mers pe distante progresiv mai mari si sa beneficieze de controale periodice ale serviiului de terapie si recuperare.

Cadrul medical de fizioterapie foloseste o serie de tehnici de recuperare muscular, mobilizari ale articulatiilor pe rand de opt, zece ori pe zi intr-o anumita ordine cu pauze in care sunt intrroduse masaje sedative. Fizioterapeutu trebuie sa foloseasca tehnici de antrenamente usoare cu motivatii si cu aprecieri pentru a-l incuraja.

Aspectele particulare pe grupe de afectiuni:

Recuperarea varstnicului cu reumatism, in afara de trsatamentul medicamentos, bolnavul va fie educat in servicii de fizioterapie si recuperare cu posturile corecte pentru fiecare localizare a procesului inflamator, va beneficia de tratament fizic in raport cu stadiul evolutiei afectiunii;

In artrozele decompensate algic se vor face tratamente fizice antialgice prin electroterapie cu diadinamice sau ultrasunete si prin termoterapie.

Pentru artrozele deompensate si inflamatorii se vor aplica proceduri de fizioterapie cu efect profund de tip ultrasunet, unde scurte, microunde.

In recuperarea varstnicului postraumatic, in procesul chirurgical reparator, a redus perioada de imobilizare si numarul varstnicilor care isi pierd posibilitatea de miscare. Pentru prevenirea complicatiilor cardiovasculare, repausul la pat postoperator trebuie scurtat, se va realiza gimnastica respiratorie si a extremitatilor neafectate, ridicarea pe cadru sau bare fara sprijin pe membrul operat se poate face dupa 48 ore de la operatie pentru prevenirea osteoporozei.

In intreventia de proteze tatale de sold se incepe sprijinul partial pe extremitatea operata cu descarcarea pirn baston dupa 15 zile, iar in interventiile cu contentie metalica dupa 30 zile.

In general un varstnic operat pe sold , e bine sa ramana cu mersul descarcat pe baston pentru totdeauna, recomandandui-se diferite programe de gimnastica in clinostatism pentru pregatirea musculaturii stabilizatorii a bazinului.

Pentru orice alta localizare de fractura la varstnici, ramane de baza mobilizarea rapida, gimnastica precoce a segmentelor neafectate si masajul.

Recuperarea varstnicului cu probleme neurologice – cea mai frecventa situatie clinica care necesita asistenta de recuperare este hemiplegia, urmata de paraplegii vasculare, paralizii sau pareze segmentare, etc.

Pentru aprecierea potentialului de recuperare trebuiesc evaluate tulburarile centrale si ale extremitatilor:

Repausul absolut la pat este indicat pana cand leziunea neurologica se stabilizeaza, bolnavul trebuie pozitionat correct, mai ales membrele afectate. In aceasta faza trebuie facuta de 5-6 ori pe zi miscari passive de catre asistenata sau un membru al familiei. In momentul in care pacientul coopereaza este invitat sa execute exercitii active in extremitatile afectate

Daca bolnavul a avut un accident trombotic fara pierdere de cunostinta la 48 de ore de la accident, este sculat iin sezut, se incepe deprinderea tehnicii de intoarcere si de transfer pe carucior. Recuperationistu foloseste diferite tehnici de facilitare neuromusculara urmarindu- se 3 obiective: ergoterapie- deprinderea gesticei corecte pentru viata de zi cu zi pentru extremitatea superioara neafectata si reeducare superioara neafectata.

Paraparezele sau paraplegiile spastice ale varstnicului detereminate de tulburari circulatorii sau degenerative severe ale coloanei beneficiaza de tratament prin kinetoterapie axata pe tonifierea musculara, pe recuperarea mersului

Recuperarea varstnicului cu deficit respirator- in momentul in care se depaseste momentul acut se poate incepe inhalotereapia cu substante medicamentoase si kinetoterapia, cu respiratia in presiune pozitiva intermitenta. La cei cu afectiune cronica se vor face in afara de kinetoterapie specifica si respiratorie, inhaloterapie cu ape minerale sulfuroase sau alcaline pentru efectul fluidifiant, antiinflamator.

Kinetoterapia respiratorie este sistematizata astfel:

Exercitii de relaxare

Exercitii de asuplizare, de contracturare si tonifirere

Educarea vorbitului

Controlul tusei

Dozarea efortului

Exercitii de respiratie propriu-zisa se diferentiaza dupa tipul de disfunctie predominanata, obstructiva sau restrictiva

In disfunctia obstructiva predominanta, gimnastica respiratorie va urmari reducerea ritmului respirator, cresterea amplitudinii respiratorii, cresterea presiunii la gura, antrenarea respiratiei abdominale si toracale inferioare.

Pentru predominanta disfunctiei restrictive se vor efectua exercitii pentru cresterea ampliantei toracale si a diafragmului.

O atentie sporita trebuie acordata bolnavilor dispneici, in educarea vorbitului care are o importanta egala cu ansamblul de exerciti respiratorii. Pentru realizarea tusei controlate se fac exercitii simple menite sa creasca eficienta tusei si o crestere mica a presiunii intrapulmonare.

In ceea ce priveste antrenamentul la efort, cel mai agreat de varstnici este mersul pe jos pe teren plat sau ccu accidente de teren de tip pnte. Mai pot fi adaugate antrenamentele la biciclea ergonomica, covor rulant, in conditiile unei evaluari anterioare.

Valoarea respiratiei in presiune pozitiva intermitenta, atat prin cercetarile efectuate cat si prin experienta acumulata, nu mai sunt reserve. Aceasta are influenta favorabila asupra dezobstructiei bronsice prin antrenarea eliminarii secretiilor, ameliorarea, distributia intrapulmonara a aerului incluzand si zonele cu slaba ventilatie alveolara. Intervenind si in ameliorarea perfuziei pulmonare, se amelioreaza presiunile partiale ale gazelor sanguine. Asocierea respiratiei in presiuni positive intermitente cu terapia cu aerosoli potenteaza efectele procedurilor.

Antrenarea varstnicului pulmonar la schimbarile de temperatura spre rece si la influenta fronturilor atmosferice, la care acesta este sensibil, se face mai greu decat la adult sau la tanar. Varstnicii prezinta deseori tulburari de termoreglare, metoda de antrenament folosita in acest sens este climatoterapia si in general activitatea in aer liber.

Recuperarea varstnicului cardio-vascular – are loc elaborarea unui program de recuperare si acordare dinamica la situatia clinica, acest fapt presupune cunoasterea modificarilor fiziologice ale aparatului cardio vascular la varstici.

Pacienti cardio-vasculari, care integreaza date semiologice si ergonimice:

Pacienti cu afectiuni cardio-vasculare care nu limiteaza activitatile obisnuite, activitatile zilnice obisnuite nu produc oboseala, palpitatii, dispnee sau angina pectorala;

Pacienti cu afectiuni cardio-vasculare care impugn reducerea severa a activitatii obisnuite, activitatile usoare de autoservire si casnice, produc simptome ca dispnee, angor, palpitatii;

Pacienti cu afectiuni cardio- vasculare inapti pentru orice activitate , prezinta semen de suferinta cardiac ca: dispnee, palpitatii, tulburari de ritm

Pacienti cu accident acut coronarian in repaus absolute;

In accidental coronarian acut etapizarea recuperarii este in functie de complicatiile immediate ale infarctului: socul cardiogen, tulburarile de ritm si de intindere a infarctului.

Un element particular in reuperarea varstnicului este coeficientul de precocitate determinat de 2 complicatii care se ivesc mai frecvent la acestia prin prelungireea repausului: pneumopatiile de clinostatism sau tromboflebitele.

In situatia in care infarctul nu s-a instalat cu soc, tulburari de ritm, dupa 24 de ore se fac miscari passive in articulatiile gleznelor, genunchilor, mainilor si oatelor, iar dupa 48 de or miscari active ale acestora si gimnastica respiratorie in clinostatism de 3-4 ori pe zi.

Din a 4-a, a 5-a zi se face in plus un masaj sedative al extremitatilor, din a 6-a, a 7-a zi pacientul este ridicat in sezut si se hraneste singur. Orice activitate noua se va introduce in program daca nu au aparut: palpitatii, dureri anginoase, si evolutii nefavorabile, EKG.

Din a 7-a, a 10-a zi incep deplasarile la toaleta, pacientul se spala, se imbraca sigur, se rade…etc. toate intr-un ritm lent. Daca evolutia clinica si EKG este buna, din a 14-a zi incep plimbarile in salon si in sala in ritm lent. Daca evolutie in continuare este buna din punct de vedere clinic si al EKG, in 30- 45 de zile incep plimbarile mai lungi, intrerupte de scurte pause pentru odihna.

Dupa 50 de zile este indicata inceperea a mici antrenamente in curte, specializate, dupa testari prealabile.

Obiective ale recuperarii prin anrenament:

Ameliorarea capacitatii de efort fizic;

Reducerea consecintelor psihologice ale bolii;

Intarzierea recidivelor, precum si scaderea numarului lor.

In cadrul programelor de antrenament se fac controale EKG si se urmareste in mod continuu pacientul. Orice aspect de necoordonare in miscari reprezinta un semn de alarma, acestea fiind semen de irigatie cerebrala insuficiente, fapt pentru care se va reconsidera programul ca incarcare de effort.

Nu se vor prescrie in programele de recuperare contractii izometrice, acestea reprezentand o solicitare mare a aparatului cardio – vascular in deosebi in faza de preejectie.

In situatiile clinice cand bolnavul are dureri anginoase sau tulburari de ritm, introducerea fiecarei noi activitati, efort de ridicare, mers, etc. este incetinita si acordata cu grija de cardiolog in functie de situatia clinica. Se vor cantari foarte bine riscurile intre cele care pot duce la extinderea infarctului, recidicva sau tulburari de ritm severe sau fatale si celelalte complicatii care pot uneori determina si ele mai lent acelasi final.

Daca in cursul recuperarii nu s-au ivit complicatii deosebite si programul de adaptare la vita obisnuita a decurs normal, se poate recomanda la 3 luni de la infarct o cura balneara in statiuni de profil cardiovascular (Covasna, Buzias).

Cardiopatia ischemica cronica nedureroasa a varstnicului poate beneficia de o cura balneara in statiuni de profil. Intre cure, pe langa tratamentul medicamentos, pacientul poate beneficia in serviciii de spitalizare de programe de antrenament fizic cu incarcare pana la solicitare medie.

Ateroscleroza obliteranta a membrelor inferioare (sindromul de ischemie periferica, de origine aterosclerotica) este in proportie de 70% afectiunea varstnicului.

Obiective de recuperare in sindromul de ischemie perferica:

Oprirea progresului bolii;

Inlaturarea vasospasmului;

Cresterea circulatiei locale in ariiile de obstructive;

Favorizarea dezvoltarii circulatiei colaterale intr-un ritm mai rapid;

Prevenirea trombozei;

Prevenirea infectiei;

Precizarea corecta a momentului amputatiei;

In sindromul de ischemie terapia prin miscare a castigat teren in toata lumea prin eficienta demonstrate clinic si obiectivizata prin clearance-ul radioizotopic. Pentru varstnicii care nu pot efectua antrenamentul la mers la ritmul si solicitarea care sa determine cresterile de flux periferic se va recomanda gimnastica de tip Buerger, cu rezultate mai putin importante. Se pot recomanda cu rezultate medii exercitiile la bicicleta ergometrica. Avantajul este ca se pot efectua in spitale, servicii de fizioterapie si la domiciliu in perioadele cand conditiile meteorologice sunt inprope pentru antrenament in exterior.

Alte tipuri de proceduri: termoterapia – indicate fara restrictive la varstnic cu efecte pe circulatia cutanta prin mecanism reflex, proceduri de hidroterapie: perieri, frictiuni, bai alternante; proceduri de electroterapie prin current galvanic sub forma de bai , ungere cu substante vasodilatatoare.

Pentru tulburari de circulatie venoasa sa venolimfatica supraadaugate uneori, cele mai eficiente procedure sunt cele prin presiune pozitiva intermitenta aplicate asupra membrului inferior.

Pentru cei amputati se continua tratamente menite sa pastreze circulatia in piciorul existent, se indica imediat dupa amputatie procedure cu presiuni positive intermitente pentru reducerea edemului bontuluisi pregatirea pentru protezare. Se recomanda dupa amputare, protezarea provizrie, la 2-3 saptamani pentru inceperea anttrenamentului de mers si a intregului program de terapie prin miscari pentru prevenirea complicatiilor trombotice si osteoporozele de imobilizare.

PARTEA PERSONALA

1.Motivatia si obiectivul studiului

Titlul temei de licență se intituleazăˮ Recuperarea si reabilitarea varstnicului cu accident vascular cerebralˮ, am ales aceasta tema deoarece am observat faptul ca incidenta acestei boli este in crestere in ultimii an, AVC fiind responsabil de peste cinci milioane de decese anuale in intreaga lume, iar ca si viitoare asistenta medicala este foarte important sa cunosc modul de ingijire si nevoile afectate ale unui bolnav cu aceasta boala, mai ales ca pacientii care supravietuiesc unui atac cerebral raman cu diferite grade de impotente functionale.

Varstnicii sunt cei mai expusi la AVC, acestea necesita sustinere morala, fizica cat si psihica multi dintre iei fiind singuri fara familie, demoralizati, astfel recuperarea este de lunga durata, in majoritatea cazurilor pe toata viata.

Reabilitarea bolnavilor cu AVC se realizeaza printr-un ansamblu de metode active, care vizeaza initial mentinerea si readucerea pacientilor intr-o stare fizica si neuropsihica satisfacatoare, iar apoi in mod progresiv si sitemic recuperarea motorize si readaptarea motorize si psihica, urmata de reinsertia socioprofesionala a bolnavilor cu diverse infirmitati. In momentul in care se incepe recuperarea primul obiectiv este de a se stabilii nevoile afectate si de a se promova independent personala prin recuperarea abilitatii esentiale, recapatera autonomiei si a statutului social si nu in ultimul rand acceptarea unui nou stil de viata.

Tulburarile cele mai des intalnite asa cum am putut observa sunt la nivelul vorbirii, a memoriei, a atentiei, acestea se accentuiaza mai ales daca pacientul este varstnic si prezinta in antecedente si alte boli. Ingrijirile si tratamentul care se aplica pe sectia de geriatrie, care reprezinta un mediu optim pentru recuperarea bolnavului, personalul medical fiind specializat in ingrijirea batranilor, acestea stiu cum sa le vorbeasca, sa ii ingrijeasca sa le ofere timp pentru ai asculta, recuperarea nu se opreste in momentul externarii pacientului, el continua la domiciliu, o parte din ingrijiri revenindule apartinatorilor sau in cazul in care pacientul nu are pe nimeni v-a primii asistenta medicala la domiciliu sau v-or fi internati pe lunga durata pe sectia de geriatrie sau intr-un camin de batrani.

In Romania, se inregistreaza aproximativ 300 de accidente vascularecerebrale noi la suta de mii de locuitori, fata de o medie europeana de pana la200 de accidente vasculare. Calitatea vietii este cu atat mai afectata, cu cat otrime din pacientii cerebrovasculari au sub 64 de ani. Un milion de romani atrecut déjà printr-un AVC. Annual apar peste 400.000 de recidive, iarmortalitatea prin AVC a ajuns la 270-275 de decese la suta de mii de locuitori

Cu ocazia realizarii acestui studiu am putut acumula mai multe informatii despre pacientul geriatric in mod general, in ce consta recuperarea bolnavului cu AVC, simptomele si modul in care raspunde bolnavul la tratament, deficientele si invaliditatile cu care se confurnta atat pacientul cat si personalul medical in incercarea de a pe combate cat mai mult posibil scopul urmarit fiind recastigarea autonomiei precum si acceptarea stilului nou de viata.

Obiectivele studiului:

Indentificarea varstei a mediului de provenienta si sexului care prezinta aceasta afectiuni

Antecedentele personale fiziologice si patologice

Motivele internarii

Investigatiile realizate pentru stabilirea diagnosticului

Tratamentul medicamentos aplicat

Cate zile de spitalizare au fost necesare

Tratamentul recuperator care se aplica la acesti pacienti precum si rezultatele obtinute in evolutia lor

2.Materiale si metode

2.a. Tipul studiului: prospectiv, avȃnd un lot de 50 de paciente, internate ȋn secția de Geriatrie a Spitalului Sfȃntul Andrei din Galați. Studiu cuprinde pacientii din perioada ianuarie 2013-ianuarie 2014.

2.b. Pacienții: acestea au o vȃrstă ȋntre 64 si 87 de ani, fiind provenite atȃt din mediu urban cȃt și din rural.

2.c. Adresarea pacientilor

Pacientii au fost internate ȋn spital pentru difeite motive cum ar fi:

Tulburari de mers

Tulburari de memorie

Inapetenta

Anexietate

Tulburari de vorbire, bradilalie

Asimetrie faciala

Dureri lombo-abdominale

Astenie

Cefalee

Neliniste

Ameteli

Acufenie

Tulburari de somn

In momentul internarii pacientilor li s-a efectuat :

Anamneza

Examen clinic

S-a recoltat analize

2.d Modul de diagnosticare

Diagnosticarea acestei afectiuni se bazeaza si pe antecedentele pacientului majoritatea prezentand in trecut alte episoade de AVC, sau diferite blte boli care cresc riscul de producere al acestuia. La fiecare pacient se efectuiaza o serie de analize pentru a se cunoaste tipul de accident cerebral si stadiul in care se afla, acestea sunt:

fundul de ochi,

oscilometria,

radiografia de cord si pulmonara,

ecografie abdominal, in unele cazuri si biliara, de prostate ( in cazul barbatilor),

analize generale

se masoara tensiunea arterial si celelalte functii vitale

Toate aceste investigații au ca scop stabilirea corectă a diagnosticului, a gradului de risc și tratamentului ce v-a fi efectuat.

2.e. Prelevarea statistică a datelor

Datele provin din anamneză, examenul fizic și documentele medicale ale pacientilor, ele vor fi detaliate ȋn subcapitolul care urmează sub formă de diagrame, acestea fiind urmate și de explicații si imagini unde este cazul.

Rezultate

Date generale despre lotul de paciente care au alcătuit studiul:

Graficul.1. Mediu de provenienta

Dupa cum se observa cei mai pacienti provin din mediu urban 58%, iar 42 % din mediu rural, intr-o oarecare masura incidenta cazurilor este mai crescuta la orasi, dar acest lucru nu este relevant in totalitate diferenta procentuala fiind mica.

Imaginea. Mediu de provenienta

Graficul.2 Varsta

Cei mai multi pacienti cu accident vascular cerebral au o varsta intre 71 si 75 de ani( 18 cazuri din 50), dar de asemenea si cei peste 76 de ani prezinta o incidenta crescuta alaturi de cei intre 66 si 70 de ani, cei mai putin afectati fiind. Cu cat sunt mai inaintati in varsta cu atata creste riscul de a prezenta in antecedente mai multe episoade de atac cerebral.

Graficul.3 Sexul pacientilor

In urma studiului efectuat , am putut constata faptul ca femeile sunt mult la expuse la accidente vasculare cerebrale, astfel 64% din cazuri au avut sex femini si numai 365 au fost de sex masculine.

Graficul.4 Antecedente personale.

Cele mai multe paciente au prezentat cel putin o nastere de-a lungul vietii, si numai 19 % au avut avorturi, aceste date sunt orientative deoarece nu orice persoana recunoaste ca a avut chiuretaje in trecut. Aceste antecedente sunt specific femeiesti.

Graficul.5 HTA

Toti pacientii care au fost internati cu AVC prezinta in antecedentele personale hipertesiune arterial, iar in cele mai multe cazuri aceasta este cronica. HTA este si unul dintre principalii factori favorizanti in aceasta afectiune.

Hipertensiunea arteriala (HTA) reprezinta o crestere permanenta a tensiunii arteriale si apare atunci cand tensiunea arteriala depaseste 150/90 mmHg.

Graficul 5. AVC in antecedente

In urma parcugerii foilor de observatie am putu constata faptul ca 37 dintre pacienti mai prezinta un episode de accident vascular cerebral in antecedente si numai la 13 dintre ei acesta este primul suferit.De asemnea la 18 dintre pacienti AVC din trecut reprezinta un AVC tranzitoriu, 21 au avut AVC ischemic si 8 hemoragic.

AVC ischemic reprezinta absenta fluxului de sange, cauzat de un blocaj cerebrovascular ( tromboza, embolism arterial).

Graficul.6 Alte antecedente personale

Aceste antecedente sunt in primul rand factori favorizanti, astfel 24 dintre acestea au insuficienta cardiac cronica, 16 pacienti diabet zaharat tip II si nu in ultimul rand 18 dintre ei sufera de obsezitate, iar pe langa aceste afectiuni mai exista si alti factori de risc:

Tabelul. Factori de risc

Simptomatologia manifestata de pacient este foarte importanta mai ales daca accidental cerebral nu s-a produs inca si daca bolnavul se prezinta la timp pentru prevenirea acestuia. Aceasta poate avea un debut brusc de la cateva secunde sau minute, in majoritatea cazurilor nu progreseaza, ele depind si de zona care este afectata.

Graficul.7 Simptiomele manifestate

Motivele comune pentru care pacientii care alcatuiesc lotul studiului s-au prezentat la medic au fost in 46 de cazuri cefaleea, 42 au prezentat ameteli si 44 bolnavi erau nelinistiti de asemenea fiecare bolnav nu prezinta doar un simptom ci mai multe, multe dintre ele dupa cum se poate vedea nu au o importanta majora fiind intalnite si in alte afectiuni.

Cefaleea se manifesta sub forma de durere in casca ca o apasare la suprafata scalpului sau in regiunea cervicala aceasta deobicei este de intensitate mare si nu cedeaza la medicatie.

Graficul.8 Tulburare de vorbire

68% dintre pacienti in momentul in care s-au prezentat la medic prezentau acest simptom, ei nu se puteau exprima coerent, acest lucru arata faptul ca cortexul cerebral este afectat si in special ariile Broca si Wernicke.

Dificultatea in exprimarea verbal, a intelegerii auditive poarta denumirea de afazie, iar tulburarile motorii a vorbirii aparute secundar lezunilor neurologice se numeste dizartrie.

Graficul.9 Tulburari de memorie

Un alt simptom manifestat de pacient il reprezinta in 70% din cazuri tulburarea de memorie, acestea nu isi mai aduc aminte anumite evenimente, sau nu pot retine lucruri noi, aceasta tulburare apare in special daca este afectat lobul temporal, iar 30% dintre pacienti nu au manifestat aceasta deficienta.

Graficul.10 Alte simptome

Alte simptome intalnite si care ofera foarte multe informatii despre starea pacientului si posibilitatea producerii unui accident vascular cerebral sunt: in 47 dintre cazuri a aparut tulburari la nivelul mersului acest simptom apare daca este afectat cerebelul, 37 pacienti prezinta deficit la nivelul somnului dar din cauza faptului ca toti pacientii sunt invarsta acest simptom nu este atat de important batranii deobicei avand probleme in a adormii sau a-si mentine somnul pe toata durata noptii.

Astfel in urma efectuarii anamnezei, a examenului clinic general si tinand cont de antecedentele fiecarui pacient se poate realize un diagnostic precoce in functie de simptomatologia prezentata, astfel alte semen si simptome care pot aparea in AVC sunt:

Tabelul. Semen la internare

Accidentul vascular cerebral este diagnosticat cu ajutorul efectuarii anumitor investigatii, pe langa simptomele manifestate de pacient:

Tabelul. Investigatii

Graficul.11 Analize generale

Modificarile analizelor generale la sange nu pot stabilii diagnosticul de atac vascular cerebral, dar pot ajuta la determinarea cauzei care au dus la producerea AVC-ului. Astfel dupa cum reiese din foile de observatie majoritatea pacientilor prezinta hipercolesterolemie, glicemia este crescuta la 21 de pacienti, creatinina este crescuta la 19 pacienti, 11 prezinta valori mai scazute iar 20 au parametrii normali.

Tabelul. Analize

Glicemia reprezintă concentrația glucozei în sânge.

Devierea de la valorile considerate normale poate fi în sensul diminuării sau creșterii concentrației de glucoză:

Hipoglicemia (diminuarea glicemiei) determină transpirații, slăbiciune și poate ajunge până la pierderea cunoștintei dacă scăderea este importantă. Starea hipoglicemică ia naștere de obicei în timp scurt, de ordinul a 1/2 – 1 oră. De aceea trebuie tratată urgent și anume:

dacă bolnavul este conștient: prin administrarea orală de glucoză și băuturi sau alimente conținând glucoză

dacă bolnavul este inconștient: prin injectare de glucagon.

Hiperglicemia (creșterea glicemiei) este unul dintre simptomele caracteristice diabetului

Sugarii care au hipoglicemie de obicei prezintă lipsă de energie, o stare de somnolență, extremități reci, transpirație, letargie, palid și bineânteles o scădere observabilă ȋn greutate. Cea mai mică valoare găsită ȋn cercetare, a fost de 32 mg/dl, iar cea mai crescută de 197 mg/dl.

VSH-ul :Este o analiză de sânge care stabilește viteza de sedimentare a hematiilor. Viteza de sedimentare a hematiilor (a globulelor roșii din sânge) reprezintă un marker orientativ referitor la eventualele afecțiuni cu care se poate confrunta pacientul. Rezultatul VSH-ului nu reprezintă un diagnostic de certitudine, ci doar un indice provizoriu al stării de sănătate.

Valorile normale ale VSH-ului

VSH-ul are următoarele valori normale:

• La bărbați – 3 – 10 mm (la 1 h) și 5 – 15 mm (la 2 h)
• La femei – 6 – 13 mm (la 1 h) și 1 – 20 mm (la 2 h)
Valorile crescute arată prezența unei infecții acute sau cronice, fie prezența unei boli cronice sau anomalie la unul din organe.

Valorile mici ale VSH-ului pot indica creșterea numărului de leucocite, creșterea globulelor roșii din organism, scăderea gamaglobulinelor sau a fibrinogenului.

Creatinina este un produs de metabolism al creatin-fosfatului din mușchi și se produce cu o rată constantă, dependentă de masa musculară. Din punct de vedere chimic, creatinina este un derivat ciclic spontan al creatinei. Creatinina este filtrată din sânge de către rinichi, o cantitate redusă fiind secretată de rinichi în urină.

Sugarii au nivele normale de aproximativ 0,2 mg/dl sau mai mult, ȋn funcție de dezvoltarea musculaturii lor.

Osmolaritatea- reprezintă cantitatea de substanțe care se dizolvă ȋntr-o anumită cantitate de lichid (ȋn acest caz, sângele). Substanțele care afectează osmolaritatea serică sunt: sodiul, clorul, bicarbonatul, proteinele și zahărul. Această osmolaritate serică este controlată de hormonul antidiuretic, secretat la nivelul neurohipofizei.

Graficul.12 FO, oscilometrie.

La toti pacientii li s-a efectuat oscilometrie si examenul fundului de ochi, in urma acestor investigatii s-a putut constata anopia, prezenta papilelor plate, scleroza la nivelul aortei drepte, ingustarea acestora.

Oscilometria este o metoda ce permite evidentierea pulsatiilor arteriale la un membru si masurarea amplitudinii lor.

Graficul.13. Ecografia

Ecografiile sunt realizate pentru a se stabilii diagnosticul diferential, starea altor organe, prezenta altor afectiuni care pot agrava starea de sanatate a bolnavului sau favorizeaza aparitia accidentului vascular.

Graficele.14 Investigatii

Dupa cum se poate observa, toti pacientii au avut efectuata radiografia pulmonara si de cord, CT a fost efectuat la 8 pacienti si la 10 bolnavi RMN. In urma efectuari radiografiei am putut constata faptul ca majoritatea pacienilor prezentau cord marit in regiunea ventricolului stang, calcificari in lumenul aortic, astfel aceste modificari reprezinta factori favorizanti ai AVC, putandu-se afirma faptul ca toti pacientii care prezinta aceste modificari au AVC.

Cu ajutorul CT si a RMN-ului se poate constata starea arterelor si a venelor precum si prezenta altor leziuni care ofera informatii despre tipul de AVC sau prezenta stenozelor si a disectiei in arterele precerebrale.

Graficul.15 Angiograma si electrocardiograma

Cu ajutorul electrocardiogramei se indentifica aritmiile si trombii rezultati, in timp ce angiograma prezinta starea vascularizatiei cerebrale daca exista hemoragiei in urma producerii unui anevrism sau a malformatie arteriovenoase.

O angiografie este utilizata, in principal, pentru studierea vaselor inimii si ale plamanilor, celor alecreierului si maduvei spinarii (angiografii cerebrale si medulare) si a celor ale membrelor si viscerelor (rinichi,mezenter). Acest examen serveste la depistarea leziunilor arteriale, indeosebi ale stenozelor (ingrosarile) consecutive ateromului (depozit lipidic pe peretele arterial), anevrismelor (dilatatii localizate ale arterelor), ocluziilor unui vas de catre un aterom sau de catre un cheag. angiografia mai permite sa fie distinsa o disectie arteriala sau prezenta unei malformatii arteriovenoase. 

Graficul. 16 Diagnostic

Pacientii au fost internati atat pentru inceperea unui program de recuperare pentru a diminua urmarile lasate de accidental vacular cerebral sau din cauza faptului ca acesta a fost primul episor de acest gen, astfel toti cei 50 de pacienti au prezentat ca diagnostic sindrom pseudobulbar cu sechele in urma accidentului vascular cerebral,32 dintre bolnavi mai prezinta dementa mixta sau tulburari de invaliditate cognitive .

Tabelul. Diagnostice secundare.

In urma parcurgerii foilor de observatie am putut constata faptul ca nici un pacient nu prezinta doar un singur diagnostic, cei mai multi sunt diagnosticati cu sindrom pseudobulbar, prezinta sechele in urma unui accident cerebral, dementa mixta, diferite pareze, dar si alte afectuni care cresc riscul la a se produce accidental: obezitate tip 2, diabet zaharat, insuficienta cardiac cu hipertensiune arterial.

Graficul.17 Medicatie.

Cerebrolysinul a fost prescris la toti pacientii, este un medicament ale carui efecte neurotrofice actioneaza la nivelul neuronului si stimuleaza diferentierea celulara, sustine functiile celulei, nervoase si induce mecanisme de protectie si de reparare locale, iar la 38 de pacienti li s-a administrat preductal pentru diferite afectiuni ale inimii.

Graficul. 18 Alte medicamente

Dupa cum s-a putut constata toti pacientii sunt hipertensivi, aceasta boala fiind si principalul factor care duce in timp la accident vascular cerebral alaturi de alti factori sau afectiuni, astfel 42 de bolnavi iar tertensif, 45 de pacieti din 50 captoril sublingual, 28 de pacienti au betaloc si numai 21 din 50 primesc controloc.

Graficul. 19 Antialgice

Pe langa medicatia prescrisa pentru afectiunea cerebrala sic ea de hipertensiune se mai administreaza si antialgice pentru a le diminua durerea, varstnicii in generalsi cei fara AVC prezinta dureri articulare sau de alta origine. Astfel 31% au avut algocalmin, 13% tador, 23% mydocalm, precum si alte medicatii, acestea in majoritatea cazurilor se administreaza grupat combinandule pentru a avea un efect cat mai bun.

Graficul 20 Medicatie pentru tulburarile de somn

Alprazolamul se administreaza deoarece pacientii varstnici nu au un somn odihnitor de multe ori se trezesc noaptea sau nu pot adormii, de cele mai multe ori dorm cateva ore pe noapte ei dormind in schimb dupamiaza, astfel 72% au primit acest medicament si numai 28% nu sau un alt medicament.

Tabelul. Tratamentul administrat la un pacient cu AVC

Tabelul de mai sus cuprinde toate medicamentele care sunt administrate la pacientii cu AVC, acestea difera ca si combinatie si dozaj in functie de starea de sanatate , afectiunile secundare pe care le are, daca tratamentul are efectul dorit sau nu.

Graficul.21 Numarul de zile de internare

36 % dintre pacienti au fost internati sub 15 zile, 16 – 20 de zile au fost internati cei maimulti pacienti ( 52%), si numai 12 % au stat peste 21 de zile in spital. Pe durata spitalizarii s-au efectuat investigatii, s-a eectuat diagnosticarea si pe baza antecedentelor si a bolii prezente li sa administrat tratament.Programul recuperator a fost stabilit in functie de starea pacientului de sanatate, simptomatologia prezenta precum si stadiu de gravitate al atacului cerebral vascular.

Graficul.22 Fizioterapie

72% dintre pacienti au intrat in programul recuperator, pentru a indrepta pe cat posibil urmarile accidentului vascular, 28 % dintre ei au refuzat afirmand in unele cazuri ca sunt prea invarsta sau familia nu a fost de accord cu aceste procedee.

Graficul. Exercitii recuperatorii.

Cei mai multi pacienti au efectuat exercitii pentru memorie si vorbit, 37 dintre ei fac exercitii fizice pentru a-si indrepta mersul si postura in general, 40 de pacienti au acceptat balneoterapia, etc.

Parcurgand aces tratament recuperator ei prezinta rezultate bune mai ales in cazul in care acesta este primul AVC sau nu au o varsta prea inaintata depinzand si de celelalte afectiuni pe care le mai au.

Discutii

In urma studierii foilor de observatie a pacientilor am putut observa simptomatologia manifestata de pacient, investigatiile efectuate , faptul ca femeile sunt mult mai expuse la AVC decat barbatii.

Atat in studiile de specialitate cat si in statistica afectuata am putut observa faptul ca toti pacientii care au AVC sunt cardiaci, HTA fiind si primul factor favorizan mai ales daca bolnavul nu isi respecta tratamentul prescris de medic, este indicat schimbarea stilului de viata a regimului alimentar unde este cazul mai ales ca peste 20% dintre pacienti sunt supraponderali si au si diabet zaharat tip II.

Programul recuperator este foarte important acesta incearca indreptarea sau pastrarea amplitudinii articulare, imbunatatirea tonusului muscular, cresterea functiei muscular, imbunatatirea echilibrului, reeducarea mersului, recuperarea bratului afectat unde este cazul.

In sectiile de geriatrie recuperarea dupa AVC se incepe aproape imediat, se urmareste monitorizarea functiilor vitale, bolnavul v-a fi reintegrate social el vorbind cu personalul medical, alti pacienti, atat cat ii permite starea lui de sanatate, in functie de nevoile afectate si de capacitatea lui de a si le satisface v-a fi ajutat de catre asistente medicale, sau apartinatori.

In cazul in care tratamentul medicamentos nu da randamentul asteptat, se efectiaza modificari in schema acestuia cat si in programul de recuperare.

Concluzii

Accidental vascular cerebral este o urgent medicala care determina leziuni neurologice permanente sau in cazuri grave se poate ajunge la deces.

Pacientii care au facut parte din lotul studiat proveniau 58% din mediu urban si numai 42% din mediu rural, incidenta a fost mai crescuta in randul femeilor 64%, varsta acestora a fost intre 64 – 87 de ani, cei mai multi pacientii sunt cu varsta intre 71 si 75 de ani.

Factorii de ris pentru AVC sunt: varsta inaintata, hipertensiunea arterial, AVC in antecedente sau accidental ischemic tranzitoriu, diabetul zaharat, obezitatea, colesterolul crescut.

Motivele cele mai dese pentru care pacientii s-au prezentat la spital au fost: tulburare de mers 47 dintre cazuri,37 pacienti prezinta deficit la nivelul somnului, 68% aveau tulburari in vorbit, precum si alte simptome: anexietate, inapetenta, cefalee, ameteli, tulburari de memorie. Deficitele cognitive rezultate prin AVC cuprind: afazia, dementa si problemele de memorie, in studiile de specialitate se observant faptul ca peste 10 % vor dezvolta convulsii.

Accidental vascular cerebral este diagnosticat de urmatoarele investigatii: fundul de ochi, oscilometria, electrocardiograma, radiografie, CT, RMN, se realizeaza ecografie abdominal si analizelel generale de sange care nu stabileste propiu – zis acest diagnostic ci ajuta la determinarea cauzei.

Tratamentul aplicat este atat simptomatologic, dar in special pentru hipertensiunea arterial, li s-a administrat cerebrolizin pentru a le stimuli activitatea cerebrala, spitalizarea in cele mai multe cazuri a fost de 16 – 21 de zile.

Tratamentul recuperator este foarte important sa se inceapa cat mai repede, fizioterapeutici lucreaza cu pacientii pentru a-si recupera sensibilitatea si mobilitatea pe partea hemiplegica, se incearca si stimularea memoriei si a capacitatii de a vorbii.

Majoritatea pacientilor care au intrat in programul de recuperare prezinta o evolutie buna, acestea incearca sa se reintegreze social, sa isi recapete mobilitatea si mersul precum si capacitatea efectuarii altor activitati.

Bibliografie

1. Bălăceanu Stolnici C. – Geriatrie Practică, Ed. Medicală Amaltea,Buc. 1998

Constantin Popa-„Neurologie”,Editura National 19972. Emil Campeanu,Mircea Serban,

2. Cezar TN, ˮAnatomia si Fiziologia Omului. Editura Corint, Bucuresti, 2004

3.Eugenia Dumitru-„Neurologie Clinica”,volumul II,Editura Dacia Cluj-Napoca 1980.

4. Danaila L, Golu.M, ˮVascularizatia arterial si venoasa a creierului ˮ Editura Bucuresti 1998.

5.Dumitrache C., Ionescu B., Ranetti A.- Elemente de Diagnostic și Tratament în Endocrinologie, Ed. național, 1997

6..Donca, V. – “Hipertensiunea arterială la vârstnici”, Editura Casa Cărții de Știință, Cluj-Napoca, 2008

7. Fillit, H.M, Rockwood, K., Woodhouse, K. – “Brocklehurst's Textbook of Geriatric

Medicine and Gerontology”, 7th Edition, Saunders, 2010

8.. Societatea de Neurologie din România și Societatea Română Alzheimer – “Ghid de

Diagnostic și Tratament în Demențe”, Editura Medicală AMALTEA, Bucuresti, 2007

9.Șușan, L.M. – “Semiologie Medicală Geriatrică”, Editura Orizonturi Universitare,

Timișoara, 2003

10. P. J. Visser, F. R. Verhey, D. Knol, P. Scheltens, L. O. Wahlund, Y. F. L. , M. Tsolaki, L. Minthon, Å. Wallin, H. Hampel, K. Buerger, T. Pirttila, H. Soininen, M. O. Rikkert, M. Verbeek, Luiza Spiru, K. Blennow – „Prevalence and prognostic value of cerebrospinal fluid markers of Alzheimer pathology in subjects with subjective cognitive impairment and mild cognitive impairment”. The DESCRIPA study.

The Lancet Neurology; V8 No7; p:619-627; 2009

11. E. Reynish, F. Cortes, S. Andrieu, C. Cantet, M. Olde Rikkert, R. Melis, L. Froelich, G.B. Frisoni, L.Jönsson, P.J. Visser, P.J. Ousset, B. Vellas, L. R.W. Jones, A. Burns, R. Bullock, A. Malick, E. Salmon, G. Waldemar, J.F. Dartigues, F. Pasquier, J. Touchon, Ph. Robert, A.S. Rigaud, V. Camus, G. Stiens, L. Frölich,

L. Spiru, M. Costa-Tsolaki, G. Frisoni, G. Rodriguez, A. Cherubini, M. Boada, A. Salva, E. Agüera-Morales, J.M. Ribera-Casado, P.M. Lage, B. Winblad, M. Eriksdotter Jönhagen, J.P. Michel, P. Scheltens, M. Olde-Rikkert; The ICTUS Study: A Prospective Longitudinal Observational Study of 1,380 AD Patients in Europe;

Study Design and Baseline Characteristics of the Cohort; Neuroepidemiology;

12. Visser PJ, Verhey FR, Boada M, Bullock R, De Deyn PP, Frisoni GB, Frolich L, Hampel H, Jolles J, Jones R, Minthon L, Nobili F, Olde Rikkert M, Ousset PJ, Rigaud AS, Spiru L, Scheltens P, Soininen H, Touchon J, Tsolaki M, Vellas B, Wahlund LO, Wilcock G, Winblad B.; Development of screening guidelines and clinicalcriteria for predementia; Alzheimer's disease. The DESCRIPA Study; Neuroepidemiology;

13. J. Norberg, C. Graff, O. Almkvist, M. Ewers, G.B. Frisoni, L. Frölich, H. Hampel, R.W. Jones, P.G. Kehoe, H. Lenoir, L. Minthon, F. Nobili, M. Olde Rikkert, A.-S. Rigaud, P. Scheltens, H. Soininen, L. Spiru, M. Tsolaki, L.-O. Wahlund, B. Vellas, G. Wilcock, L.S. Elias-Sonnenschein, F.R.J. Verhey, P.J. Visser, RegionalDifferences in Effects of APOE ε 4 on Cognitive Impairment in Non-Demented Subjects; Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, Dement Geriatr Cogn Disord;

14. Managementul bolilor de memorie – Ghid practic, 2006, Luiza Spiru – ISBN 973 -8611-4-4-2006

15. Caiet de observație pentru pacienții cu Boala Alzheimer, Prima Ediție, Luiza Spiru, Bruno Vellas, Pierre Jean Ousset, Editura U.M.F. ,,Carol Davila”, 2000

16. Caiet de observație pentru pacienții cu Boala Alzheimer, Ediția a II-a, Luiza Spiru, Bruno Vellas, Pierre Jean Ousset, Editura U.M.F. ,,Carol Davila”, 2000

17. Teste Clinice pentru Boala Azlheimer, Luiza Spiru, Bruno Vellas, Pierre Jean Ousset, Editura U.M.F. ,,Carol Davila”, 2001

18.Lacramioara Perju-Dumbrava –„Strategii Terapeutice Moderne In AVC”,EdituraMedicala Universitara „Iuliu Hatieganu”,Cluj-Napoca 1998.

19.Liliana Rogozea,Tatiana Oglinda-„Ingrijirea pacientior II”,EdituraRomprint, Brasov ,2005.

20. Liliana Rogozea,Tatiana Oglinda„Tehnici si manopere pentru asistentiimedicali”, Editura Romprint, Brasov ,2005. 

21.Liliana Rogozea si colaboratori-Tehnica ingrijirii omului sanatos si bolnav”,Editura Romprint,Brasov, 2002.

22. Lucretia Titirca-„Ghid de Nursing”,Editura „Viata Medicala Romaneasca” 1995 23.Lucretia Titirca-„Urgente medico-chirurgicale”,Editura Medicala”,Bucuresti, 1996.

24. Minea Dan,Ioana Varga,Falup Pecurariu Cristian-Neurologie.Curs pentrustudenti”,Editura Universitatii „Transilvania” Brasov ,2003 

25.Minea Dan,Ioana Varga,Falup-Pecurariu Cristian-„Neurologie.Manual pentrucolegiu” Editura Universitatii „Transilvania” Brasov 2002.

26.Virginia Ion si colab.Neurologie Clinica”-Editura All 1999

27.Tudose F. Psihopatologia, particularitati terapeutice in geriatrie, Editura Universitara Bucuresti, 2009.

28. Olteanu, A.& Lupu, V. (2000). Neurofiziologia sistemelor se n zitivo -senzoriale. Presa Universitară Clujeană, Cluj-Napoca.

29.Miu, A. C. & Olteanu, A. I. (2003). Neuroștiințe. De la mecan isme moleculare și celulare la comportament și evoluție. Vol. I: Dezvoltarea sistemului nervos. Dacia, Cluj-Napoca.

30. Ifrim M., Niculescu Gh., Precup C. – Atlas de anatomie topografică și funcțională a sistemului nervos și analizatorilor, ISBN 978-973-664-286-9

.

Bibliografie

1. Bălăceanu Stolnici C. – Geriatrie Practică, Ed. Medicală Amaltea,Buc. 1998

Constantin Popa-„Neurologie”,Editura National 19972. Emil Campeanu,Mircea Serban,

2. Cezar TN, ˮAnatomia si Fiziologia Omului. Editura Corint, Bucuresti, 2004

3.Eugenia Dumitru-„Neurologie Clinica”,volumul II,Editura Dacia Cluj-Napoca 1980.

4. Danaila L, Golu.M, ˮVascularizatia arterial si venoasa a creierului ˮ Editura Bucuresti 1998.

5.Dumitrache C., Ionescu B., Ranetti A.- Elemente de Diagnostic și Tratament în Endocrinologie, Ed. național, 1997

6..Donca, V. – “Hipertensiunea arterială la vârstnici”, Editura Casa Cărții de Știință, Cluj-Napoca, 2008

7. Fillit, H.M, Rockwood, K., Woodhouse, K. – “Brocklehurst's Textbook of Geriatric

Medicine and Gerontology”, 7th Edition, Saunders, 2010

8.. Societatea de Neurologie din România și Societatea Română Alzheimer – “Ghid de

Diagnostic și Tratament în Demențe”, Editura Medicală AMALTEA, Bucuresti, 2007

9.Șușan, L.M. – “Semiologie Medicală Geriatrică”, Editura Orizonturi Universitare,

Timișoara, 2003

10. P. J. Visser, F. R. Verhey, D. Knol, P. Scheltens, L. O. Wahlund, Y. F. L. , M. Tsolaki, L. Minthon, Å. Wallin, H. Hampel, K. Buerger, T. Pirttila, H. Soininen, M. O. Rikkert, M. Verbeek, Luiza Spiru, K. Blennow – „Prevalence and prognostic value of cerebrospinal fluid markers of Alzheimer pathology in subjects with subjective cognitive impairment and mild cognitive impairment”. The DESCRIPA study.

The Lancet Neurology; V8 No7; p:619-627; 2009

11. E. Reynish, F. Cortes, S. Andrieu, C. Cantet, M. Olde Rikkert, R. Melis, L. Froelich, G.B. Frisoni, L.Jönsson, P.J. Visser, P.J. Ousset, B. Vellas, L. R.W. Jones, A. Burns, R. Bullock, A. Malick, E. Salmon, G. Waldemar, J.F. Dartigues, F. Pasquier, J. Touchon, Ph. Robert, A.S. Rigaud, V. Camus, G. Stiens, L. Frölich,

L. Spiru, M. Costa-Tsolaki, G. Frisoni, G. Rodriguez, A. Cherubini, M. Boada, A. Salva, E. Agüera-Morales, J.M. Ribera-Casado, P.M. Lage, B. Winblad, M. Eriksdotter Jönhagen, J.P. Michel, P. Scheltens, M. Olde-Rikkert; The ICTUS Study: A Prospective Longitudinal Observational Study of 1,380 AD Patients in Europe;

Study Design and Baseline Characteristics of the Cohort; Neuroepidemiology;

12. Visser PJ, Verhey FR, Boada M, Bullock R, De Deyn PP, Frisoni GB, Frolich L, Hampel H, Jolles J, Jones R, Minthon L, Nobili F, Olde Rikkert M, Ousset PJ, Rigaud AS, Spiru L, Scheltens P, Soininen H, Touchon J, Tsolaki M, Vellas B, Wahlund LO, Wilcock G, Winblad B.; Development of screening guidelines and clinicalcriteria for predementia; Alzheimer's disease. The DESCRIPA Study; Neuroepidemiology;

13. J. Norberg, C. Graff, O. Almkvist, M. Ewers, G.B. Frisoni, L. Frölich, H. Hampel, R.W. Jones, P.G. Kehoe, H. Lenoir, L. Minthon, F. Nobili, M. Olde Rikkert, A.-S. Rigaud, P. Scheltens, H. Soininen, L. Spiru, M. Tsolaki, L.-O. Wahlund, B. Vellas, G. Wilcock, L.S. Elias-Sonnenschein, F.R.J. Verhey, P.J. Visser, RegionalDifferences in Effects of APOE ε 4 on Cognitive Impairment in Non-Demented Subjects; Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, Dement Geriatr Cogn Disord;

14. Managementul bolilor de memorie – Ghid practic, 2006, Luiza Spiru – ISBN 973 -8611-4-4-2006

15. Caiet de observație pentru pacienții cu Boala Alzheimer, Prima Ediție, Luiza Spiru, Bruno Vellas, Pierre Jean Ousset, Editura U.M.F. ,,Carol Davila”, 2000

16. Caiet de observație pentru pacienții cu Boala Alzheimer, Ediția a II-a, Luiza Spiru, Bruno Vellas, Pierre Jean Ousset, Editura U.M.F. ,,Carol Davila”, 2000

17. Teste Clinice pentru Boala Azlheimer, Luiza Spiru, Bruno Vellas, Pierre Jean Ousset, Editura U.M.F. ,,Carol Davila”, 2001

18.Lacramioara Perju-Dumbrava –„Strategii Terapeutice Moderne In AVC”,EdituraMedicala Universitara „Iuliu Hatieganu”,Cluj-Napoca 1998.

19.Liliana Rogozea,Tatiana Oglinda-„Ingrijirea pacientior II”,EdituraRomprint, Brasov ,2005.

20. Liliana Rogozea,Tatiana Oglinda„Tehnici si manopere pentru asistentiimedicali”, Editura Romprint, Brasov ,2005. 

21.Liliana Rogozea si colaboratori-Tehnica ingrijirii omului sanatos si bolnav”,Editura Romprint,Brasov, 2002.

22. Lucretia Titirca-„Ghid de Nursing”,Editura „Viata Medicala Romaneasca” 1995 23.Lucretia Titirca-„Urgente medico-chirurgicale”,Editura Medicala”,Bucuresti, 1996.

24. Minea Dan,Ioana Varga,Falup Pecurariu Cristian-Neurologie.Curs pentrustudenti”,Editura Universitatii „Transilvania” Brasov ,2003 

25.Minea Dan,Ioana Varga,Falup-Pecurariu Cristian-„Neurologie.Manual pentrucolegiu” Editura Universitatii „Transilvania” Brasov 2002.

26.Virginia Ion si colab.Neurologie Clinica”-Editura All 1999

27.Tudose F. Psihopatologia, particularitati terapeutice in geriatrie, Editura Universitara Bucuresti, 2009.

28. Olteanu, A.& Lupu, V. (2000). Neurofiziologia sistemelor se n zitivo -senzoriale. Presa Universitară Clujeană, Cluj-Napoca.

29.Miu, A. C. & Olteanu, A. I. (2003). Neuroștiințe. De la mecan isme moleculare și celulare la comportament și evoluție. Vol. I: Dezvoltarea sistemului nervos. Dacia, Cluj-Napoca.

30. Ifrim M., Niculescu Gh., Precup C. – Atlas de anatomie topografică și funcțională a sistemului nervos și analizatorilor, ISBN 978-973-664-286-9

.