Evaluare Psihodiagnostica Si Interventie In Tulburarea Anxioasa Si Tulburari Neurologice Majore

CUPRINS

Rezumat …………………………………………………………………………………………. 3

PARTEA I: INTRODUCERE ……………………………………………………………..4 – 23

Capitulul I: Boala Parkinson………………………………………………………………… 4

Definiția bolii Parkinson…………………………………………………………………… 4

Scale de măsurare…………………………………………………………………………..4

Simptome non-motorii……………………………………………………………………… 5

Prevalența bolii Parkinson…………………………………………………………………. 5

Etiologie și patogenie……………………………………………………………………… .5

Tratamentul în boala Parkinson…………………………………………………………… ..6

Alte probleme asociate………………………………………………………………………………………………7

Capitolul II: Depresia…………………………………………………………………………. 8

2.1.Definiție și descriere………………………………………………………………………… 8

2.2.Simptomatologie……………………………………………………………………………………………………… 8

2.3.Clasificarea depresiei……………………………………………………………………………………………….. 8

2.4.Teorii explicative ale depresiei………………………………………………………………………………….10

2.4.1. Teoria cognitivă…………………………………………………………………………………………………..10

2.4.2. Teoria evoluționistă………………………………………………………………………………………………11

2.4.3. Teorii sociale………………………………………………………………………………………………………. 11

2.5.Prevalența, diferența de gen și incidența…………………………………………………………………….. 11

2.6.Tratamentul farmacologic în depresie………………………………………………………………………… 12

Capitolul III: Depresia și boala Parkinson………………………………………………………………….. 12

Capitolul IV: Tulburările anxioase…………………………………………………………. 14

4.1.Definiția și descrierea anxietății………………………………………………………….. 14

4.2.Definirea și clasificarea tulburărilor anxioase……………………………………………. 15

4.3.Tulburarea de panică fără agorafobie…………………………………………………….. 16

4.3.1. Definiția și descrierea tulburării de panică fără agorafobie……………………………. 16

4.3.2. Factori care influențează tulburarea de panică…………………………………………. 17

4.3.3. Teorii explicative ale tulburării de panică………………………………………………. 18

4.3.4. Tratamentul farmacologic în tulburarea de panică……………………………………… 20

Capitolul V: Terapia cognitiv-comportamentală…………………………………………………… 20

5.1. Definire și descriere………………………………………………………………………………………………… 20

5.2. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în tratamentul depresiei…………………………………… 21

5.3. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în tratarea tulburării de panică…………………………. 22

PARTEA A II-A: PREZENTAREA STUDIILOR DE CAZ………………………… 24 – 54

Cazul I: Tulburare de panică fără agorafobie………………………………………………… 24

Cazul II: Tulburare afectivă datorată bolii Parkinson cu elemente depresive………………… 35

Cazul III: Tulburare de panică fără agorafobie………………………………………………. 44

Concluzii generale………………………………………………………………………………………………………. 55

Bibliografie……………………………………………………………………………………. 56

Anexe…………………………………………………………………………………………… 68

Rezumat

În această lucrare sunt prezentate trei studii de caz care conțin tulburări și simptomatologii diferite. Au fost abordate intervenții cognitiv-comportamentale pentru tratamentul tulburărilor de panică și a tulburării afective cu elemente depresive datorată bolii Parkinson.

Rezultatele au arătat faptul că terapia cognitiv-comportamentală este eficientă în toate cele trei cazuri, acest lucru reieșind din feedback-ul clienților și din observațiile de pe parcursul ședințelor. Pentru diminuarea atacurilor de panică au fost utilizate tehnici ale relaxării musculare progresive și tehnici ale expunerii interoceptive. În ceea ce privește simptomele depresive, au fost abordate tehnici de combatere a gândurilor negative și experimente în plan comportamental.

PARTEA I: INTRODUCERE

CAPITOLUL I: BOALA PARKINSON

1.1. Definiția bolii Parkinson

Boala Parkinson este a doua boală neurodegenerativă din punct de vedere al răspândirii, după Alzheimer (Chaudhuri et al., 2007). Acesta a fost definită pentru prima dată ca fiind o boală neurologică de către James Parkinson în 1817.

Cu peste 60 de ani mai târziu, Jean-Martin Charcot a fost mai consistent în descrierile sale și a distins bradikinezia ca o componentă cardinală separată a bolii: ,,Cu mult înainte ca rigiditatea să se dezvolte efectiv, pacienții au dificultăți semnificative în realizarea activităților de zi cu zi: această problemă este legată de altă cauză. La unii din pacienții pe care ți i-am arătat, poți recunoaște ușor cât de greu este pentru ei să facă unele lucruri, deși rigiditatea sau tremorul nu îi limitează. În schimb, chiar și un sumar examen demonstrează faptul că problema lor se referă mai mult la lentoarea în execuția mișcării mai degrabă decât slăbiciunea în sine. În ciuda acestui tremor, pacientul este capabil să facă multe lucruri, însă le efectuează într-un ritm mai lent. Între gând și acțiune există un interval de timp considerabil. S-ar putea crede că activitatea neuronală poate fi efectuată numai după un efort remarcabil.”(Charcot, 1872).

Mai târziu s-a descoperit faptul că boala Parkinson este rezultatul scăderii numărului de celule din creier care secretă dopamina, dopamina fiind cea care controlează mișcările corpului (Ehringer & Hornykiewicz, 1960). Maladia Parkinson este caracterizată prin tremor (al mâinilor, brațelor, picioarelor, bărbiei și feței), rigiditatea membrelor și trunchiului, bradikinezie și instabilitate posturală (Dodd et al., 2001).

1.2 Scale de măsurare

Întrucât Parkinson este o boală progresivă, au fost dezvoltate multiple scale care să măsoare deteriorarea motorie a pacienților care suferă de această maladie (Marinuset al., 2002). Cea mai cunoscută și des folosită este Scala lui Hoehn și Yahr(1967) care prezintă 5 stadii: stadiul 1 cuprinde semne unilaterale, respectiv tremor, rigiditate, lentoare în mișcări, fiind afectate brațul și/sau piciorul unei sigure părți a corpului; stadiul 2 prezintă semne bilaterale sau de mijloc, fără afectarea echilibrului; în stadiul 3 apar primele semne ale deficienței reflexului de redresare, pierderea echilibrului; stadiul 4 prezintă toate simptomele dezvoltate complet, în care persoana afectată încă mai poate merge de una singură; ultimul stadiu fiind cel în care persoana afectată de Parkinson nu se mai poate ridica din pat sau se află în scaun cu rotile.

1.3 Simptome non-motorii

Pe lângă simptomele prezentate anterior, boala Parkinson cuprinde și simptome non-motorii, cum ar fi: simptome neuropsihiatrice- depresie, apatie, anhedonie, anxietate, atacuri de panică, deficit de atenție, halucinații, iluzii, comportamente obsesiv-compulsive, demență; tulburări de somn: sindromul picioarelor neliniștite, tulburarea de comportament în somnul REM, insomnie, somnolență excesivă pe timpul zilei, apneea în somn; afecțiuni ale vezicii urinare: nicturia; disfuncția erectilă; hipotensiune ortostatică; tulburări de termoreglare și sudorație; disfuncția olfactivă; durerea și disestezia (Mehndiratta et al., 2011).

1.4 Prevalența bolii Parkinson

Boala Parkinson este prezentă la nivelul întregii planete, afectând toată populația, indiferent de etnie, rasă, clasă socială. Prevalența crește exponențial între 65 și 90 de ani, aproximativ 0,3% din populația generală și 3% din oamenii peste 65 de ani suferă de această boală(Moghal, 1994).

În studiul Europarkinson, rata prevalenței pentru maladia Parkinson a fost de 1,6% dintr-un număr de 14 636 participanți din 5 țări europene, cu vârste peste 65 de ani (deRijk, 1997). 5 până la 10% din pacienți prezintă simptome înainte de vârsta de 40 de ani. Cea mai mică incidență raportată este printre asiatici și afro-americani, iar cea mai mare este în rândul albilor. În ceea ce privește sexul persoanei, la bărbați rata de prevalență și incidență este mai mare decât la femei (Carreras et al., 1991; Axelson et al., 1996; Ahlskog et al., 2003).

1.5 Etiologie și patogenie

De-a lungul timpului au fost realizate numeroase studii legate de cunoașterea etiologiei și patogeniei bolii Parkinson, însă cauza exactă a rămas în continuare necunoscută. Factorii principali care pot influența deteriorarea sau distrugerea celulelor cerebrale sunt împărțiți în două mari categorii: factori genetici, fiind descoperite anumite mutații care afectează genele care se ocupă de funcționarea dopaminei, însă numărul familiilor afectate de aceste mutații fiind foarte restrâns; factori de mediu care includ expunerea la toxine și vătămările. Persoanele care au fost expuse prelungit la anumite substanțe chimice cum ar fi insecticidele, ierbicidele au o probabilitate mai mare de a dezvolta boala Parkinson (Khuder et al., 2000; Brouwer et al., 2012), iar unii consumatori de droguri care folosesc MPTP(1-metil-4-fenil-1,2,5,6-tetrahidropiridina) pot experimenta simptome asemănătoare acestei boli (Ballard et al., 1983). Însă și anumite toxine exogene au fost asociate cu maladia Parkinson și anume cianura, solvenții organici, monoxidul de carbon, sulfura de carbon (Olanow & Tatton, 1999).

Într-un studiu de caz Seidler și colegii (1996) au investigat relevanța etiologică pentru boala Parkinson a factorilor din mediu rural precum activitățile agricole, expunerile la pesticide, consumul sănătos de apă, contactul cu animalele; a expunerilor toxicologice cum ar fi conservanții din lemn, metale grele și solvenți; dar și a anesteziei generale, traumatismelor craniene și diferențele în mediul intrauterin. Rezultatele demonstrează că expunerile la pesticide au un rol important în boala Parkinson, dar și expunerile la conservanții din lemn. Traumatismele craniene sunt mai frecvente la cei afectați de boala Parkinson, iar numărul rudelor afectate de aceeași boală este crescut.

1.6 Tratamentul în boala Parkinson

Cercetarea în ceea ce privește boala Parkinson a fost și este extrem de dificilă. Există numeroase bariere în calea dezvoltării terapiei pentru Parkinson , incluzând lipsa de înțelegere cu privire la procesele biologice care duc la moartea celulelor, cercetarea translațională inadecvată și lipsa unui biomarker pentru determinarea progresiei și severității bolii.

Tratamentele propuse de-a lungul timpului pentru boala Parkinson au evoluat în funcție de informațiile deținute la momentul respectiv. Astfel, James Parkinson a recomandat flebotomia la gât pentru a induce crearea unor vezicule și inflamarea pielii; în aceste vezicule fiind introduse bucăți mici de plută pentru a produce o cantitate suficientă de descărcare purulentă. Toate aceste măsuri au fost concepute pentru a devia sângele și presiunea inflamatorie departe de creier și măduva spinării (Parkinson, 1817). Mai bine de un secol mai târziu, Ordenstein, asistentul lui Charcot, scrie despre tratarea tremorului în boala Parkinson folosind alcaloizi belladonna (Ordenstein, 1972). Câțiva ani mai târziu a apărut un tratament mult mai periculos care implica folosirea unui aparat de suspendare pentru întinderea coloanei vertebrale, însă nu a avut efect decât pentru ameliorarea rigidității, tremorul rămânând nemodificat (Goetz et al., 1995).

Pentru tratarea temporară a tremorului au fost folosite chiar și substanțe precum arsenic, morfină, cucuta și cannabis (Gowers, 1899). Astăzi însă, cel mai comun tratament medicamentos pentru Parkinson este levodopa, care inițial ajută la ameliorarea simptomelor, însă își pierde efectul frecvent din cauza neuronilor dopaminergici care continuă să moară. Abordări noi de tratament, în care beneficiile să fie de lungă durată, includ transplantul de neuroni derivați din celulele stem (Brundin et al., 2000), injectarea de factori trofici (Ramaswamy et al., 2009).

1.7 Alte probleme asociate

Tulburările de anxietate sunt o problemă clinică semnificativă la pacienții cu boala Parkinson, prevalența anxietății fiind de aproximativ 20-46% (Aarsland et al., 1999; Marsh, 2000; Nuti et al., 2004). Numărul pacienților afectați de boala Parkinson care se confruntă cu anxietate este mai mare decât al persoanelor care suferă de alte afecțiuni medicale cronice, cum ar fi scleroza multiplă (Richard et al., 1996).

Efectele anxietății asupra bolii Parkinson au fost intens studiate, fiindcă conduc la diminuarea calității vieții persoanelor (Marinus, 2002). Anxietatea comorbidă duce la disfuncții motorii, tremor sever, chiar și la incapacitatea de a se mișca, dischinezie și anxietate situațională.

Hanna și Cronin-Golomb (2011) realizează un studiu pe un eșantion de 38 pacienți afectați de boala Parkinson având dizabilități motorii slabe până la moderate, pentru a analiza în ce mod anxietatea și depresia afectează calitatea vieții. Rezultatele arată că anxietatea explică 29% din varianța calității vieții, iar depresia explică 10% din varianță.

CAPITOLUL II: DEPRESIA

2.1 Definiție și descriere

Organizația Mondială a Sănătății clasează depresia ca fiind a patra mare cauză a disabilității din întreaga lume (Murray & Lopez, 1996a) și se anticipează că în anul 2020 se va clasa pe locul al doilea (Murray & Lopez, 1996b).

Descrieri din Grecia Antică despre depresie făceau referire la un sindrom de melancolie, care tradus din limba greacă ar însemna bila neagră. În teoria celor 4 umori, bila neagră era considerată un factor etiologic în melancolie și se menționa temperamentul melancolic care ar fi asemănător cu personalitatea depresivă (Jackson, 1990). Spre sfârșitul secolului 19, începutul secolului 20, fenomenologii au folosit din ce în ce mai mult termenul de depresie sau depresie psihică referindu-se la sindromul clinic de melancolie (Gruenberg, 2005).

2.2 Simptomatologie

Simptomatologia depresivă se manifestă prin stare de spirit scăzută, acompaniată de sentimente de neputință care afectează sever motivația și comportamentul unei persoane (Bruce, 2000). O femeie din cinci și un bărbat din zece experimentează un episod depresiv pe parcursul vieții, în plus 80% din depresie este recurentă (Goodman & Gotlib, 2002).

Numeroase mecanisme sunt alterate în tulburarea depresivă și anume: neurotransmisia, semnalizarea neuroendocrină și funcțiile neuroimune (Benton & Wiltshire, 2011). Însă nu se cunoște exact dacă aceste modificări sunt produse sau factori cauzali ai depresiei.

Diferite episoade depresive au de multe ori o simptomatologie diferită chiar în cazul aceleiași persoane în diverse momente ale vieții (Oquendo et al., 2004).

2.3 Clasificarea depresiei

Depresia este împărțită în numeroase categorii și subtipuri. O categorie se referă la simptomele depresive, iar aici sunt cuprinse: depresia melancolică, depresia endogenă și depresia atipică. Depresia melancolică este acel episod caracterizat prin anhedonie, extenuare, stări depresive profunde, trezit devreme dimineața, scădere în greutate și sentimente de vinovăție (American Psychiatric Association, 1994). În ceea ce privește depresia endogenă s-a arătat faptul că simptomele depresive sunt cauzate tot de evenimente de viață, ca și în cazul celorlalte tipuri de depresie, la acest subtip renunțându-se ulterior (Leff et al., 1970). Depresia atipică este la polul opus față de depresia melancolică, fiind caracterizată prin apetit crescut, nevoie crescută de somn, senzația de greutate în mâini și picioare, reactivitate de dispoziție (American Psychiatric Association, 1994).

O altă categorie în care se împarte depresia ar fi după tipul de evenimente care provoacă un episod depresiv și anume: tulburarea afectivă sezonieră și doliul. Tulburarea afectivă sezonieră este o depresie recurentă cu debut specific în vară, respectiv iarnă și este caracterizată prin extenuare profundă, hipersomnie, hiperfagie cu poftă exagerată de carbohidrați și creștere în greutate (Lam, 1998). Doliul reprezintă o reacție disforică cauzată de moartea unei persoane dragi, iar simptomele se manifestă prin: sentimentul profund de pierdere, suferință emoțională, plâns excesiv și singurătate (Archer, 1999).

Conform DSM-IV (Manualul de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor mentale), tulburările depresive se împart în: tulburare depresivă majoră, tulburare distimică și tulburare depresivă fără altă specificație. Tulburarea depresivă majoră este caracterizată prin prezența unuia sau mai multor episoade depresive majore și se manifestă prin stare depresivă; diminuare sau lipsa plăcerii pentru aproape toate activitățile; pierdere semnificativă în greutate sau creșterea greutății; insomnie sau hipersomnie; lentoare sau agitație psihomotorie; fatigabilitate sau lipsă de energie; sentimente de tristețe, inutilitate, culpă excesivă; diminuarea capacității de concentrare sau gândire; incapacitatea de a lua decizii; gânduri recurente de moarte, ideație suicidară sau tentativă de suicid (American Psychiatric Association, 1994). Cel puțin 5 simptome trebuie să fie prezente pe o perioadă de cel puțin 2 luni consecutive pentru a putea fi diagnosticat.

De asemenea, tot în DSM-IV, tulburarea distimică se caracterizează printr-o dispoziție depresivă cronică în cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da decât nu, care durează de cel puțin 2 ani. În timp ce starea depresivă este prezentă, trebuie să mai existe cel puțin două simptome depresive suplimentare.

O categorie specială o reprezintă depresia cauzată de o condiție medicală, aceasta fiind denumită tulburare afectivă datorată unei condiții medicale generale. ,,Estimările prevalenței pentru tulburarea afectivă datorată unei condiții medicale generale se limitează la cele ale tablourilor clinice cu elemente depresive. S-a observat că 25%-40% dintre indivizii cu anumite condiții neurologice (incluzând maladia Parkinson, maladia Huntington, scleroza multiplă, ictusul și maladia Alzheimer) au prezentat o perturbare depresivă marcată într -o anumită perioadă din cursul evoluției maladiei” (American Psychiatric Association, 1994, p.403).

2.4 Teorii explicative ale depresiei

2.4.1 Teoria cognitivă

O parte din teoriile cognitive cu privire la vulnerabilitatea depresivă susțin faptul că factorii cognitivi sunt agenți cauzali în tulburarea depresivă (Ingram et al., 1998), însă alte teorii cognitive se opun (Beck et al., 1979) spunând că stresul activează atitudini disfuncționale care cauzează la rândul lor o predispoziție către depresie.

Într-un studiu condus de Abela și D’Alessandro (2002), bazat pe teoria lui Beck, au încercat să determine legătura dintre atitudinile disfuncționale, depresie și apariția unui eveniment negativ pe un grup de 136 de liceeni aflați în ultimul an la Universitatea din Pennsylvania. Rezultatele au arătat că opiniile negative cu privire la viitor mediază interacțiunea dintre atitudinile disfuncționale și intensificarea stării depresive. Liceenii care au avut atitudini disfuncționale au fost susceptibili spre a dezvolta o tulburare depresivă în urma producerii unor evenimente negative.

Pentru a vedea legătura dintre depresie și distorsionările cognitive, Clark și colegii săi (1989) au realizat un studiu pe un grup de pacienți ambulatori de la Psihiatrie, în care rezultatele subliniază că sentimentele de pierdere și eșec sunt predictori puternici ai depresiei.

2.4.2 Teoria evoluționistă

În teoria evoluționistă, Darwin (1872) vorbește despre evoluția tristeții care este legată de relația mamă-prunc, în numeroase specii, astfel pruncul plânge pentru a primi îngrijire de la mamă. De asemenea, Bowlby (1980) vorbește despre anxietate și tristețe care sunt reacții evoluate ale pierderilor temporare, cum ar fi separarea de mamă. Astfel, un istoric personal care include moartea părinților, abuzul fizic și sexual, abuzul de droguri al părinților, psihopatologia părinților, îmbolnăvirile severe, sunt asociate cu psihopatologia adultului.

2.4.3 Teorii sociale

În contextul competiției sociale, tulburarea depresivă majoră este o emoție care include supunere, o strategie involuntară de subordonare menită să creeze un simț al incapacității și de a inhiba agresivitatea față de persoanele cu rang înalt (Price et al., 1994).

2.5 Prevalența, diferența de gen și incidența

Depresia afectează în jur de 350 milioane de oameni din toată lumea. The World Mental Health Survey care a fost realizat pe un număr de 17 țări, a descoperit faptul că 1 din 20 de persoane au raportat că au avut un episod depresiv în ultimul an (Marcus et al., 2012).

Indiferent de națiune, cultură sau etnie, femeile au o probabilitate de două ori mai mare de a dezvolta simptome depresive (Nolen-Hoeksema, 1990). Tulburările depresive sunt extrem de comune în rândul femeilor care au o rată a prevalenței pentru tulburarea depresivă majoră de 21%, în comparație cu bărbații care prezintă o rată de 12,7% (Kessler et al., 1993). Explicațiile legate de aceste diferențe de gen, se referă, în mare parte, la lipsa puterii sociale a femeilor, răspunsul biologic la stres, conceptul despre sine, stilul de coping (Nolen-Hoeksema, 2001).

Femeile se confruntă mai des cu anumiți stresori, cum ar fi atacurile sexuale și sunt mult mai vulnerabile. Studiile epidemiologice arată că există un risc crescut spre a dezvolta depresie în rândul femeilor aflate la pubertate și labilitate a dispoziției în perioadele de menstruație, perimenopauză, naștere (Epperson et al., 1999).

În timp ce prevalența se referă la frecvența tulburărilor depresive asupra populației, aceasta nu acoperă segmentul desemnat riscului de a dezvolta o tulburare și anume incidența. The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study a furnizat informații noi cu privire la durata episoadelor depresive majore asupra populației generale, astfel durata medie a unui episod depresiv major a fost de 3 luni. 50% din participanți și-au revenit în 3 luni, 63% în 6 luni, 76% în 12 luni, iar aproximativ 20% nu s-au refăcut nici în 2 ani (Spijker et al., 2002).

2.6 Tratamentul farmacologic în depresie

Tratamentul farmacologic recomandat în tratarea tulburărilor depresive este bazat pe antidepresive, acestea acționând în alterarea neurotransmițătorilor din creier ( Kato & Serretti, 2010). Medicamentele antidepresive se împart în: antidepresive triciclice (TCA); inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) care includ fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram; inhibitorii ai recaptării serotoninei, noradrenalinei (NSRI) și anume venlafaxina, duloxetina, minalcipran; inhibitorii de monoaminoxidază (IMAO); alte medicamente antidepresive anume mirtazapina, bupropion, trazodona (Gelenberg et al., 2010).

CAPITOLUL III: DEPRESIA ȘI BOALA PARKINSON

Diagnosticarea depresiei în cazul persoanelor afectate de Parkinson poate fi extreme de dificilă, întrucât simptomele celor două sunt extrem de asemănătoare. Suprapunerea între simptomele depresive și cele ale bolii Parkinson poate duce la mascarea diagnosticului de depresie sau boală Parkinson în stadiu incipient, astfel există numeroase persoane nediagnosticate (Shulman et al., 2002). Simptomele comune atât în depresie cât și în boala Parkinson includ: bradifrenie, tulburări de somn și de apetit, scădere în greutate, pierderea interesului și a concentrării și libido scăzut; însă uitându-ne mai atent, un set de simptome specifice depresiei putem identifica: trezirea dimineața devreme, gânduri pesimiste despre lume, ei înșiși sau chiar viitor (înafara contextului de boală), ideație suicidară, stare de spirit scăzută cu variație diurnă pentru cel puțin două săptămâni (Rickards, 2005).

Cu până la 90% din pacienții cu boala Parkinson idiopatică au parte de complicații psihiatrice, inclusiv tulburarea depresivă majoră (Marsh, 2000). Pacienții depresivi care suferă de maladia Parkinson experimentează mai puțină vinovăție și auto-reproș și mai multă iritabilitate, tristețe, îngrijorări cu privire la boală (Gotham, 1989). De asemenea, prevalența depresiei este mai mare în stadiile avansate ale bolii Parkinson, deoarece gradul de dizabilitate crește și astfel sentimentele asociate sunt din ce în ce mai negative (Tandberg et al., 1997; Pankratz et al., 2008).

Într-un studiu realizat de Brown și colaboratorii (2011) desfășurat pe un eșantion de 513 pacienți, au încercat să identifice subtipurile principale legate de anxietate și depresie în maladia Parkinson. Astfel depresia în Parkinson se poate manifesta în două fenotipuri clinice: unul anxios-depresiv și altul depresiv. Cu toate acestea, un procent mare de pacienți cu Parkinson pot suferi doar de anxietate fără depresie.

Saeedian și colaboratorii (2014) au explorat dacă suportul social este asociat cu anxietatea și depresia la pacienții afectați de boala Parkinson. În acest studiu au participat un număr de 124 pacienți dintre care 52,4% bărbați și 47,6% femei, având media vârstei 68,1 și o medie a duratei bolii de 6,3 ani. Rezultatele au arătat că genul, durata bolii, severitatea bolii și suportul social explică 31% din varianța totală a anxietății la pacienții mai tineri (sub 65 de ani), iar pentru grupul de pacienți vârstnici (peste 65 de ani) același model explică 41% din varianța depresiei. Astfel în grupul tânăr durata bolii joacă un rol important în ceea ce privește anxietatea, iar în grupul de vârstnici lipsa suportului social, în special din partea prietenilor, ese asociat cu depresia.

Depresia este cea mai intens studiată boală care poate influența calitatea vieții la pacienții afectați de boala Parkinson și a fost găsită ca fiind cel mai bun predictor pentru calitatea vieții în numeroase studii (Karlsen et al., 1999; Kuopio et al., 2000; Schrag et al., 2000). Într-un sondaj realizat de Schrag și colegii (2000), în care au fost folosite Parkinson’s Disease Quality of Life Questionniare (PDQ-39) și Inventarul de depresie Beck (BDI), au arătat că factorul cel mai puternic legat de slaba calitatea a vieții este depresia.

CAPITOLUL IV: TULBURĂRILE ANXIOASE

4.1 Definiția și descrierea anxietății

Anxietatea este o stare orientată către viitor, asociată cu pregătirea pentru posibile evenimente negative, în timp ce frica este un răspuns natural la pericolele prezente sau iminente (Barlow, 2002). Anxietatea este definită ca o teamă nespecifică, însă din relatările persoanelor care suferă de anxietate, teama nu ar fi chiar fără obiect, aceștia vorbind despre un mediu care li se pare amenințător și anxiogen (Holdevici, 1998).

Anxietatea este alcătuită din trei componente: componenta cognitivă care include gândurile asociate cu situațiile provocatoare de anxietate; componenta fiziologică care cuprinde senzațiile fizice determinate de anxietate; componenta comportamentală în care se regăsesc acțiunile individului drept răspuns la anxietate (Hatfield, 2014).

De asemenea, anxietatea se manifestă în două moduri și anume: atacuri de panică, care sunt acompaniate de frică incontrolabilă, îngrijorări în legătură cu implicațiile atacului precum teama de a pierde controlul, de a suferi un atac de cord (Sanchez-Meca et al., 2010); iar al doilea mod este reprezentat de ,,evaluarea nerealistă și anxioasă a unor evenimente esențiale, anxietatea fiind acompaniată de simptome somatice precum: supraîncordare musculară, tremurături, neliniște, oboseală, tulburări respiratorii, palpitații, transpirații excesive, amețeală, greață, micțiuni frecvente” (Holdevici, 1998, p.25).

De multe ori însă, anietatea este privită ca fiind negativă, fără însă a se vorbi și de o parte pozitivă pe care aceasta o deține. Anxietatea are o funcție adaptativă care previne potențialul pericol sau disconfort prin punerea în alertă a individului și îndemnarea acestuia de a realiza acțiuni care ajută la evitarea consecințelor negative (Hatfield, 2014). De exemplu, anxietatea înainte de examen poate impulsiona individul de a învăța mai mult pentru a evita obținerea unei note mici.

Frica de frică, sau tendința de a răspunde cu teamă la senzațiile corporale benigne, a jucat un rol important în conceptualizarea și cercetarea atât a atacurilor de panică, cât și a tulburării de panică (Schmidt & Lerew, 1997). Potrivit lui Goldstein și Chambless (1978), frica de frică se dezvoltă ca o consecință a atacului de panică. Atacurile de panică apărând ca o urmare a interpretărilor greșite ce țin de senzațiile corporale (Schmidt & Lerew, 1997).

DiTomasso și Gosch (2002) vorbesc despre trei tipuri de factori implicați în formarea și menținerea anxietății: factorii de substrat care formează bazele activării anxietății (factorii dobândiți genetic, îmbolnăvirile mentale, evenimentele traumatizante, locusul de control, hiperprotecția, pattern-urile de coping disfuncționale, pattern-urile cognitive disfuncționale, hiperventilația cronică); factorii declanșatori care includ acele experiențe cu potențialul de a activa o vulnerabilitate existentă (îmbolnăvirile fizice, ingerarea de substanțe psihoactive, expunerea la substanțe toxice, expunerea îndelungată la stresori, evenimente activatoare de vulnerabilități specifice) și factorii de menținere care reprezintă acele caracteristici menținătoare de anxietate (DiTomasso & Gosch, 2002).

4.2 Definirea și clasificarea tulburărilor anxioase

În DSM-IV, tulburările anxioase sunt clasificate astfel: tulburare de panică fără agorafobie, tulburare de panică cu agorafobie, agorafobia fără istoric de panică, fobia specifică, fobia socială, tulburarea obsesivo-compulsivă, stresul posttraumatic, stresul acut, anxietatea generalizată, tulburarea anxioasă datorată unei condiții medicale generale, tulburarea anxioasă indusă de o substanță si tulburarea anxioasă fără altă specificație.

Studiul legat de tulburările anxioase și tratamentul lor s-a extins extrem de rapid între anii 1970 și 1980, anul 1980 fiind numit de Institul Național al Sănătății Mintale ca ,,decada anxietății” (Tuma & Maser, 1985 cit in Barlow et al., 2001). Astăzi, deși s-a avansat în cunoașterea proceselor cognitive și comportamentale care stau la baza anxietății, dezvoltarea teoriilor legate de etiologia tulburărilor anxioase nu a avansat foarte mult din anul 1980.

În evaluarea factorilor de risc pentru dezvoltarea tulburărilor anxioase se iau în considerare mai mulți factori și anume: suprapunerea simptomelor tulburărilor anxioase cu alte tulburări psihiatrice; manifestările anxietatății care se schimbă mai ales în preajma adolescenței; evaluarea anxietății necesită evaluarea contextului în care individul experimentează anxietatea, precum și răspunsul subiectiv la situațiile care induc anxietate ( Merikangas & Pine, 2002).

Tulburările anxioase sunt diferite de anxietatea normală care apare zilnic la orice persoană, prin faptul că: sunt mult mai intense (exemplu: atacurile de panică), durează mai mult (anxietatea care persistă luni în șir, în loc să dispară imediat după ce situația stresantă a luat sfârșit) sau pot duce chiar la dezvoltarea unor fobii (Bourne, 2010). Aproximativ 15% din populația generală este afectată de tulburări anxioase într-un anumit moment al vieții lor, anxietatea fiind o cauză extrem de motivantă pentru care persoanele consultă un medic (Brown & Barlow, 1992).

Pacienții și familiile lor caracterizează tulburările anxioase drept o povară imensă, fiindcă sunt asociate cu deteriorarea funcțională profundă (Kessler et al., 1999). Aceste sentimente de neputință în fața bolii duc la un risc de suicid extrem de mare, Khan și colaboratorii (2002) vorbind despre un număr al sinuciderilor de 193 din 100 000 de persoane și 1350 din 100 000 persoane prezentând doar încercări de sinucidere.

4.3 Tulburarea de panică fără agorafobie

4.3.1 Definiția și descrierea tulburării de panică fără agorafobie

Criteriile de diagnostic pentru tulburarea de panică fără agorafobie (American Psychiatric Association, 1994): ,,1.prezența atacurilor de panică inopinate recurente; 2.atacurile de panică nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (de exemplu: un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiții medicale generale (de exemplu: hipertiroidismul) și nu sunt explicate mai bine de o altă tulburare mentală; 3.absența agorafobiei; 4.cel puțin unul dintre atacuri să fie urmat timp de o lună (sau mai mult) de unul (sau mai multe) dintre următoarele: preocupare persistentă în legătură cu faptul de a nu avea atacuri ulterioare, teamă în legătură cu implicațiile atacului sau cu consecințele sale (de exemplu: teama de a nu-și pierde controlul, de a nu avea un atac de cord sau „de a nu înnebuni"), o modificare semnificativă de comportament în legătură cu atacurile”.

Modul în care o persoană percepe un eveniment influențează semnificativ felul cum reacționează față de acesta. Faptul că anticipează o acțiune ca având un final negativ, nu doar că afectează starea de bine a persoanei, dar grija excesivă împiedică să se concentreze suficient asupra lucrurilor necesare.

Atacul de panică apare în urma acestor îngrijorări excesive și se manifestă sub forma unor schimbări fizice care au loc în mod normal în timpul unei probleme somatice reale. Aceste schimbări sunt rapide și complexe, afectând funcțiile ochilor, creierului, inimii, plămânilor, stomacului, intestinelor, pancreasului, rinichilor și vezicii (Wilson, 2009).

Majoritatea persoanelor care experimentează tulburări de panică au avut parte în trecut de evenimente stresante, negative (Barlow & Cerny, 1988). De asemenea, experiențele traumatizante dezvoltă tulburări anxioase, persoanele afectate având mereu așteptări negative atunci când experiența se repetă. Fiindcă simptomele somatice prezente în atacul de panică sunt asociate cu boli grave, persoanele caută mult mai des ajutorul unui medic sau psiholog (Wang et al., 2005). Atacurile de panică pot apărea și în urma unei frici în ceea ce privește viitorul, astfel presiunea unor responsabilități și sarcini într-un număr mare, însoțită de slaba îndemânare, instabilitatea emoțională și lipsa voinței, cauzează panică (Wilson, 2009).

Persoanele cu tulburări de panică fără agorafobie dezvoltă de multe ori comportamente de adaptare precum recurgerea la consumul, câteodată abuzul, de drogi și/sau alcool pentru a diminua anxietatea și panica (Barlow et al., 2001). De asemenea persoanele recurg la evitarea comportamentelor sau activităților care le pot provoca simptome somatice asemănătoare cu cele experimentate în atacurile de panică, cum ar fi renunțarea la exerciții fizice deoarece acestea duc la creșterea bătăilor inimii.

4.3.2 Factori care influențează tulburarea de panică

Factorii care influențează dezvoltarea tulburării de panică se împart între: temperament și genetică, sensibilitatea legată de simptomele anxietății sau ,,frica de frică”, istoricul medical al îmbolnăvirilor și abuzurilor, conștientizarea interoceptivă. Temperamentul care a fost găsit responsabil în dezvoltarea panicii este neuroticismul sau inclinația de a experimenta emoții negative ca răspuns la factorii de stres (Eysenck, 1967). Însă studiile care să demonstreze legătura dintre acest tip de temperament și panică sunt destul de limitate. În ceea ce privește genetica, tulburarea de panică a fost legată de un locus pe cromozomul 13 (Schumacher et al., 2005) și cromozomul 9 (Thorgeirsson et al., 2003), dar genele exacte rămân necunoscute.

În ceea ce privește importanța istoricului medical al îmbolnăvirilor asupra tulburării de panică, se pare că pacienții care suferă de panică au raportat mai multe probleme medicale decât cei având alte tulburări anxioase; bolile raportate de aceștia fiind: boli de ulcer, angine pectorale și boli ale tiroidei (Rogers et al., 1994).

Un alt factor amintit anterior care influențează dezvoltarea panicii este conștientizarea interoceptivă și anume sensibilitatea unui individ față de semnalele transmise de corp. Astfel, persoanele care percep semnalele corporale cu un nivel ridicat de precizie, experimentează emoțiile mai intens decât ceilalți, acest lucru ducând la o predispoziție de a dezvolta tulburare de panică (Damasio, 1999).

Tulburările de panică se dezvoltă, în general, pe timpul adolescenței târzii sau în jurul vârstei de 20 de ani, iar rata prevalenței este între 1 și 2 la sută pentru tulburarea de panică fără agorafobie și 5 la sută cu agorafobie (Bourne, 2010). Diferențele de sex în ceea ce privește tulburările anxioase sunt semnificative, astfel una din trei femei îndeplinește criteriile pentru o tulburare anxioasă în timpul vieții sale, în comparație cu 22% dintre bărbați (McLean et al., 2011).

Adesea panica fără agorafobie poate fi potențată de bolile somatice care întrețin anxietatea, în special bolilele cardiovasculare, respiratorii sau endocrine (Wilson, 2009).

Persoanele care suferă de tulburare de panică au atacuri spontane de frică care durează în general câteva minute, de multe ori însă simptomele pot dura mai mult. Adesea atacurile de panică pornesc chiar de la frică față de simptomele care însoțesc atacul.

4.3.3 Teorii explicative ale tulburării de panică

Explicațiile legate de simptomatologia tulburării de panică sunt diverse, printre acestea numărundu-se și explicațiile neurobiologice.

,,Psihopatologii cognitiviști care se ocupă de studiul anxietății au fost agnostici despre cum disfuncțiile legate de procesarea informațiilor sunt instanțiate la nivel neural de analiză, majoritatea acceptând că disfuncțiile cognitive nu implică neapărat disfuncția creierului. La fel cum o eroare de programare într-un pachet de software nu implică o defecțiune a calculatorului în sine, distorsionări cognitive care exacerbează anxietatea, nu implică neapărat boli cerebrale” (McNally, 1994, p.124).

De multe ori, este nevoie ca în explicarea simptomelor tulburărilor de panică să utilizăm explicațiile neurobiologice care sunt la fel de valide și poate confer un grad mai mare de credibilitate. În mod normal, indivizii sunt conștienți de sursa fricilor, însă în tulburarea de panică, același tip de senzație este aparent neprovocat, inexplicabil, apărând ,,din senin” (Fava & Morton, 2009).

De-a lungul timpului, numeroase teorii vorbesc despre tulburările de panică. În ceea ce privește teoriile psihodinamice, Freud a vorbit prima dată de ,,nevroza anxioasă” referindu-se la o trăsătură a personalității care presupune sensibilitate excesivă sau inadecvată, spunând de asemenea că anxietatea este un simptom la baza căruia se află un conflict sexual, rezultatul acumulărilor de tensiuni sexuale (Michels et al., 1985).

Bowlby (1973) vorbește despre faptul că anxietatea extremă, adică panica, provine din trecutul individului și anume lipsa protecției parentale care influențează mai târziu percepția acestuia asupra pericolelor.

Ca reprezentant al teoriilor cognitive, Bandura (1988) spune că sentimentul de amenințare ar putea fi cauzat atât de evaluarea individuală a propriilor abilități de adaptare, dar și de evaluarea pericolelor pecepute din mediu. Tot acesta vorbește despre rolul eficacității persoanei, astfel dacă individual nu are încredere în forțele proprii și nu crede că poate face față unei amenințări/piedici, va ajunge în final să nu reușească; însă dacă va crede că posedă toate abilitățile pentru a ține piept pericolului, va trece cu bine peste acesta (Bandura, 1988).

În modelul biologic, abordarea lui Gorman se referă la faptul că activarea fricii rezultată din interpretările cognitive eronate, poate duce la eliberarea anumitor neurotransmițători care pot provoca răspunsuri autonome comportamentale asociate cu tulburarea de panică (Gorman et al., 2000). Aceste răspunsuri constau în creșterea presiunii sângelui, a bătăilor inimii și a intensității respirației.

Pentru a se stabili dacă tulburările de panică sunt transmise genetic, studiul lui Stein și colaboratorii (1999) obține date care arată că tulburarea de panică nu se datorează doar moștenirii trăsăturilor fiziologice, cum ar fi reactivitatea dioxidului de carbon, dar și a factorilor de risc cognitivi, cum ar fi sensibilitatea față de anxietate.

Factorii de mediu au, de asemenea, influență asupra tulburării de panică. De exemplu, numeroase studii demonstrează o legătură semnificativă între fumat și tulburările anxioase (Breslau & Klein, 1999; Johnson et al., 2000; Isensee et al, 2003). Johnson și colaboratorii (2000) arată că fumatul excesiv în adolescență crește riscul de a dezvolta tulburare de panică, agorafobie și tulburare de anxietate generalizată în timpul maturității.

4.3.4 Tratamentul farmacologic în tulburarea de panică

De multe ori, este recomandat în ameliorarea tulburării de panică și un tratament farmacologic. Acest tratament se împarte în trei categorii: antidepresive triciclice, cele mai eficiente fiind imipramina (Mavissakalian, 2003) și clomipramina (Gloger et al., 1989); inhibitorii selectivi ai recăpătării serotoninei și anume fluoxetine, fluvoxamine (Mochcovitch & Nardi, 2010), clonazepam (Rosenbaum et al., 1997), lorazepam (Charney & Woods, 1989), diazepam (Dunner et al., 1986); inhibitorii de monoaminoxidază (van Vliet et al., 1993).

CAPITOLUL V: PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ

5. 1 Definire și descriere

Psihoterapia cognitiv-comportamentală (CBT) este o îmbinare a psihoterapiilor cognitivă și comportamentală, având un puternic suport empiric pentru tratarea tulburărilor anxioase și afective (Chambless & Ollendick, 2001; DeRubeis & Crits-Christoph, 1998). Psihoterapia comportamentală are la bază teoriile învățării care consideră că personalitatea ,,se structurează și funcționează în raport de stimulii exteriori, de situațiile, rolurile și interacțiunile sociale și nu de forțe psihice interne, abisale” (Holdevici, 1996, p.57). În timp ce, psihoterapia cognitivă pune accentul pe influența gândirii distorsionate și evaluării cognitive nerealiste a evenimentelor asupra sentimentelor și comportamentelor unui individ (Knapp & Beck, 2008).

CBT postulează faptul că emoțiile sunt greu de schimbat la o persoană, însă le putem modifica în mod indirect prin schimbarea gândurilor și comportamentelor. Terapia cognitiv-comportamentala ajută la creearea unor aptitudini specifice de identificare a gândurilor și emoțiilor, punând în primul plan relația dintre gânduri, situații, comportamente și emoții.

Modele cognitive ale psihopatologiei afirmă că schemele individuale, care includ sistemul de credințe, expectațiile și presupunerile, exercită o puternică influență asupra comportamentelor și emoțiilor prin influențarea modului în care informațiile sunt percepute, codificate și reamintite (Beck, 1993).

Principiile de bază ale terapiei cognitiv-comportamentale sunt următoarele: disfuncția psihologică este înțeleasă în termeni de mecanisme de învățare și prelucrare a informațiilor; abodarea tratamentului în CBT este ghidată de o orientare experimentală a comportamentului uman, în care orice comportament este văzut ca o funcție a condițiilor specifice de mediu sau interne; schimbarea este realizată prin noi experiențe de învățare care depășesc formele anterioare de învățare maladaptivă și de prelucrare a informațiilor; valoarea metodei științifice pentru CBT este reflectată în evaluarea continuă a terapeutului cu privire la schimbare, la nivelul fiecărui client (Bond & Dryden, 2002).

5.2 Psihoterapia cognitiv-comportamentală în tratamentul depresiei

Prima dată, Beck și colegii (1979) au dezvoltat terapia cognitiv-comportamentală ca tratament în depresie. Tratament presupune aplicarea unor strategii specifice, susținute empiric, axate pe prelucrarea informațiilor depresogene și comportament (Lewinsohn et al., 1986).

De-a lungul anilor studiile arată eficiența terapiei cognitiv-comportamentale asupra tulburărilor depresive. Într-un studiu realizat de Gloaguen și colaboratorii (1998), rezultatele arată că CBT a fost mult mai efecientă în tratamentul depresiei decât medicația antidepresivă. Mai recent, însă, în compararea terapiei cognitive cu un inhibitor selectiv al recaptării serotoniei și anume paroxetine, s-a obținut faptul că atât terapia cât și medicamentația au același efect pentru tratamentul inițial al tulburării depresive moderate și majore (DeRubeis et al., 2005).

Într-un alt studiu clinic s-a constatat că terapia cognitivă a avut un efect de durată la pacienții cu tulbărări depresive moderate pâna la majore, extinzându-se dincolo de sfârșitul tratamentului și a fost echivalentă cu efectul administrării de antidepresive pacienților (Hollon et al. 2005).

Pentru a ameliora simptomele depresive, tratamentul urmează cele trei domenii: cognitiv, comportamental și biologic (Klosko, 1999). În palierul cognitiv, pacienții învață să aplice tehnicile cognitive de restructurare, în așa fel încât gândurile negative, distorsionate care stau la baza depresiei să fie corectate, dezvoltând o gândire logică și adaptivă. Domeniul comportamental cuprinde tehnici precum: programarea activităților, formarea de competențe sociale, training-uri de asertivitate, iar aceste tehnici sunt folosite pentru a remedia deficite comportamentale care contribuie la menținerea depresiei. Și nu în ultimul rând, în ceea ce privește domeniul biologic, pacienții care prezintă simptome de agitație și anxietate sunt învățați să folosească tehnici de imagerie, meditație și relaxare pentru a se calma.

Terapia cognitiv-comportamentală în tratarea depresiilor propune tehnici complexe care cuprind trei arii: gânduri- discuții despre relația între gânduri și emoții, identificarea erorilor de gândire și a gândurilor disfuncționale în legătură cu depresia, modalități de combatere a gândurilor și de modificare; activități- relația dintre activități și simptomele depresive, găsirea unor activități care să ajute la îmbunătățirea stării; relații- importanța suportului social în ajutarea pacientului să confrunte situațiile stresante (Rossello & Bernal, 2007).

Mai departe vom prezenta anumite tehnici CBT utilizate în tratamentul depresiile: ,,1. strategii cognitive: tehnici de distragere, numărarea gândurilor; 2. strategii comportamentale: monitorizarea activităților, plăcerii și autocontrolului; realizarea de orare; stabilirea unor sarcini gradate; 3. strategii cognitiv-comportamentare: identificarea gândurilor negative, adresarea de întrebări negative, experimente în sfera comportamentală; 4. strategii preventive: identificarea convingerilor, adresarea de provocări pentru viitor, pregătirea pentru viitor” ( Fennell, 1989 cit in Holdevici, 2011, p.354).

5.3 Psihoterapia cognitiv-comportamentală în tratarea tulburării de panică

Numeroase studii arată că terapia cognitiv-comportamentală este eficientă pentru tratarea tulburărilor de panică (Craske et al., 1991; Barlow et al., 2000; Dannon et al., 2004; Landon & Barlow, 2004).

Într-un studiu realizat de Barlow și colegii săi (2000) s-a evaluat dacă medicamentele și terapia cognitiv-comportamentală la pacienții cu tulburare de panică sunt fiecare în parte mai eficiente decât placebo, dacă unul din tratamente este mai eficient decât altul și dacă terapia combinată cu medicamentația este mai eficientă decât terapia singură. Rezultatele au arătat că atât CBT cât și imipramina au fost superioare tratamentului cu placebo, imipramina a produs o calitate mai mare a răspunsului, însă CBT a avut mai multă durabilitate și a fost mai bine tolerată de către pacienți.

Eficiența terapiei cognitiv-comportamentale asupra tulburărilor de panică a fost demonstrată chiar și pe o perioadă foarte scurtă de tratament. Deacon și Abramowitz (2006) au condus un studiu în care pacienții din mediul rural cu tulburare de panică au urmat un tratament compus din 9 ore de CBT pe parcursul a două zile consecutive. Rezultatele obținute arată că 6 din 10 pacienți nu au mai experimentat atacuri de panică în următoarea lună și simptomele reziduale ale panicii nu au mai fost o sursă de îngrijorare pentru aceștia.

Tehnicile și strategiile CBT în tratarea tulburărilor de panică sunt: 1. identificarea gândurilor negative- discutarea unei experiențe emoționale recente, utilizarea tehnicii imaginației dirijate, utilizarea modificărilor de dispoziție în cursul unei ședințe de psihoterapie, determinarea semnificației unui eveniment; 2. modificarea gândurilor negative și a comportamentelor aferente- raționalizarea, prezentarea unor elemente de psihoeducație, distragerea, verificarea veridicității, experimentarea în sfera comportamentală (Holdevici, 1998).

La începutul primei ședințe de psihoterapie cognitiv-comportamentală este recomandat să se prezinte elementele de psihoeducație, fiindcă mulți clienți nu știu despre principiile care stau la baza simptomatologiei. De multe ori este util ca în terapie să se pună accentul pe conexiunea dintre gândurile negative automate, presupunerile și convingerile de bază, regulile personale și pattern-urile comportamentale utilizând exemple din experiențele personale ale clienților (Wright et al., 2003).

În tratamentul tulburării de panică, o tehnică importantă ține de controlul respirației care ajută clienții să învețe respirația corectă pentru a contracara hiperventilația și reducerea tensiunii (Clark et al., 1985).

O altă tehnică extrem de utilizată în CBT pentru modificarea gândurilor automate este dialogul socratic. Acesta constă în întrebări care învață pacientul să utilizeze rațiunea și raționamentul inductiv pentru a stabili dacă ceea ce crede sau simte este adevărat. Terapeutul utilizează întrebări socratice, încuranjându-l pe client să înceapă să își pună astfel de întrebări de unul singur cu privire la acuratețea gândurilor sale.

PARTEA A II-A: PREZENTAREA STUDIILOR DE CAZ

Cazul I: Tulburare de panică fără agorafobie

Date de identificare

Client: M.A.

Sex: Feminin

Vârstă: 32 ani

Ocupație: Farmacist

Părinții- tatăl a murit atunci când avea 10 ani (atac de cord); mama-pensionară (a fost profesoară de matematică)

Frați: un frate- 40 ani- agent de circulație în cadrul Poliției Române

Statut: căsătorită de 2 ani, are un băiat cu vârsta de 2 ani și 2 luni

Domiciliu: București

Prezentarea cazului

M.A. se prezintă la cabinetul psihologic, acuzând faptul că de patru luni are atacuri de panică. Simptomele pe care aceasta le-a descris sunt: tremurături, palpitații, durere în piept, senzația de tăiere a respirației, sentimente de irealitate și de pierdere a controlului.

Primul atac de panică a avut loc acum șase luni, era în casă, singură cu copilul, îi dădea să mănânce, când a simțit că rămâne fără aer, a transpirat foarte tare, au început să îi tremure mâinile și inima îi bătea „mai tare ca de obicei”. S-a întins în pat, însă simptomele nu se estompau deloc, iar când a venit soțul ei au început să dispară. În general un atac de panică durează între 15 și 30 de minute.

M.A. a consultat diverși specialiști pentru că era sigură că suferă de ceva foarte grav. În urma controalelor medicale nu a putut fi stabilită nicio cauză somatică, fiind trimisă astfel către medicul psihiatru care a pus diagnosticul de tulburare de panică fără agorafobie.

În urmă cu doi ani, cea mai bună prietenă a clientei a murit din cauza cancerului la sân. Acest eveniment i-a cauzat lui M.A. ,,atât de multă durere, încât am crezut că am murit și eu odată cu ea”. A fost un șoc extrem de puternic pentru M.A. întrucât nu se aștepta nicio clipă ca prietena ei să înceteze din viață.

În ultimul timp se tot gândește la moarte, la faptul că îi este frică să pățească ceva și să lase în urma ei băiețelul singur cu tatăl lui.

În ultima săptămână a suferit un atac de panică chiar la locul de muncă, când în pauza de masă stătea de vorba cu o colegă povestind despre imunitatea copiilor mici. A simțit dintr-o dată că nu mai are aer, că inima părea că îi sare din piept, a amețit foarte tare și primul gând a fost că va muri acolo, departe de familia ei. Colega lui M.A. a chemat ambulanța, iar aceștia au încercat să o liniștească punându-i întrebări și asigurând-o că nu are de ce să își facă griji.

Atacurile de panică apar inopinant de fiecare dată, iar frecvența lor nu este mai mare de unul pe săptămână. M.A. relatează faptul că durata unui atac de panică durează în jur de 12 minute.

Istoric personal

M.A. a fost dintotdeauna o persoană veselă, plină de energie și rebelă- ,,mi-a plăcut mereu să fac doar ce vreau eu”. A crescut într-o familie în care a fost răsfățată, căci era copilul cel mic. Părinții aveau așteptări mai mari de la ea decât de la fratele ei, căci M.A. era fată, iar ,,fetele învață mai bine decât băieții care sunt cam leneși”. Aceste așteptări au dus la o încăpățânare a ei de a nu le face pe plac părinților, astfel avea multe absențe la școală și mereu lua note medii. A absolvit Facultate de Farmacie, așa cum și-a dorit, iar acum lucrează în domeniu. Relația cu fratele ei a fost mereu strânsă, vizitându-se în fiecare zi și planificându-și mereu vacanțe împreună.

A suferit extrem de mult din cauza morții tatălui ei, dar susține că acest lucru a întărit-o și a ajutat-o să devină ceea ce este ea acum. A locuit cu mama până când s-a căsătorit (30 ani) și încă depinde mult de ajutorul ei- îi face de mâncare, stă cu băiețelul cât M.A. este la muncă și se ocupă de cumpărăturile casei. M.A. susține că este dependentă de ajutorul mamei sale, fiindcă nu s-ar descurcă să facă atât de multe lucruri de una singură. Se ceartă de multe ori cu mama care crede despre aceasta că este imatură.

Relația cu soțul este una foarte bună, ,,eu sunt cea agitată, el este calm mereu cu mine; reușește mereu să scoată ce este mai bun din mine”. Soțul se ocupă de multe ori și de treburile în casă: curățenie, mâncare și cumpărături, fiindcă ,,se pricepe mai bine” decât M.A. și este puțin cam ,,perfecționist”.

A avut o mică problemă cu copilul la naștere, întrucât l-a născut prematur, iar plâmânii nu erau suficient dezvoltați. Din această cauză au stat 2 luni internați în spital până când problema s-a remediat. Copilul nu a mai avut nicio problemă de atunci, însă M.A. a rămas cu o teamă permanentă în legătura cu sănătatea copilului ei.

Diagnostic: Tulburare de panică fără agorafobie

Diagnostic diferențial se face cu: tulburarea de panică cu agorafobie- anxietate apare în legătură cu a te afla în locuri sau situații din care scăparea este dificilă sau jenantă; fobia socială- în care atacurile de panică sunt declanșate de situații sociale; fobia specifică- atacul de panică apare în contextul unei situații sau a unui obiect; anxietate generalizată- atacul de panică survine în urma unei preocupări; tulburarea obsesiv-compulsivă- atacurile sunt declanșate de expunerea la un obiect sau o situație în legătură cu o obsesie; stresul posttraumatic- atacurile apar în contextul expunerii la stimulii care amintesc stresorul.

Evaluarea multiaxială:

Axa I: Tulburare de panică fără agorafobie

Axa II: Niciun diagnostic

Axa III: Niciun diagnostic

Axa IV: Probleme în legătură cu mediul social- moartea celei mai bune prietene.

Stabilirea obiectivelor

Obiectivele au fost stabilite împreună cu clientul și astfel obiectivul principal este: diminuarea atacurilor de panică.

Programul ședințelor

Ședința 1

Interviul clinic și anamnestic

S-au discutat de la început condițiile în care au loc ședințele de psihoterapie. Am discutat despre regulile de confidențialitate și s-a obținut de la clientă un consimțământ verbal pentru înregistrarea audio a ședințelor.

Clienta povestește despre stările sale de frică, pentru care nu există un substrat somatic. Este rugată să detalieze cum are loc un episod de atac de panică.

Din interviul clinic a reieșit:

mama a susținut-o mereu, a ajutat-o dintotdeauna la treburile casnice, are grijă de copil cât timp M.A. este la muncă;

are o relație bună cu soțul, reușind să își împartă în mod egal atribuțiile de părinți;

de când a murit prietena ei cea mai bună, a început să se ducă mai des la medic, să își facă numeroase analize ca să se asigure că este bine;

simte des frică și teamă la gândul că va ajunge ca prietena ei;

a devenit mult mai preocupată ca înainte de starea de sănătate a cel apropiați;

de cel mult două luni a început să se certe mai des cu soțul, clienta susținând că acesta o consideră ,,exagerată și paranoică”;

clienta a împărtășit faptul că se gândește foarte des la starea copilului ei atunci când se află la departe de el, în special la locul de muncă, deși are încredere deplină în mama ei.

Au fost stabilite obiectivele psihoterapiei de către client, cu ajutor din partea psihoterapeutului în ceea ce privește expunerea clară a lor.

S-au stabilit un număr de 5 ședințe și au fost prezentate pe scurt tehnicile terapiei cognitiv-comportamentale.

Ședința 2

A fost aplicată o scală de specialitate Severity Measure for Panic Disorder—Adult. În urma examinării rezultatelor înregistrate, clienta a obținut un scor de 20 de puncte, semnificând un grad mediu de severitate a tulburării de panică.

Bazându-ne pe clasificarea DSM-IV, M.A. a întrunit 8 din cele 13 simptome specifice unui atac de panică și anume: palpitații, bătăi puternice ale inimii; transpirații; tremor sau trepidație; senzații de scurtare a respirației; senzație de sufocare; senzație de amețeală; frica de pierdere a controlului sau de a nu înnebuni; frica de moarte.

După aplicarea testului, lui M.A, i-au fost prezentate elemente de psihoeducație și anume informații cu privire la atacurile de panică și anxietate.

I-au fost descrise cele trei componente ale anxietății: gânduri, senzații și comportament; importanța relației dintre gânduri și emoții (nu evenimentele sau situațiile mă supără, ci felul în care le percep și gândurile mele în legătură cu acestea mă determină să le atribui emoții negative). I-au fost oferite asigurări precum: ,,nu poți muri de la un atac de panică”, ,,stările pe care le simți nu sunt altceva decât exagerări ale reacțiilor normale la stres”.

Gândurile automate negative ale clientei: ,,Voi muri în timpul unui atac de panică”, ,,Îmi va sta inima în loc și voi leșina” au fost combătute prin dialog. Am utilizat următoarele întrebări: ,,Câte atacuri de panică ai experimentat?”, ,,Care au fost gândurile tale în acel moment?”, ,,De ce anume îți era cel mai frică?”, ,,Cum s-a manifestat cel mai greu atac de panică avut până acum?”, ,,De câte ori ai crezut că vei muri sau vei leșina?”, ,,Ai leșinat vreodată de la un atac de panică?”.

După dialogul purtat, M.A. a mărturisit că a cam exagerat cu aceste gânduri, niciodată nu a conștientizat cât de absurde pot fi unele din ele.

Apoi a urmat un dialog cu referire la perioada în care prietena ei murise și ea a născut prematur. M.A. a povestit depre o perioadă extrem de încărcată afectiv, aflase despre cancerul prietenei sale și a urmat o perioadă în care a stat foarte mult în spital cu ea, încercând să o ajute să mănânce, să o facă să râdă și să îi spună că totul va fi bine. Nu a fost totul tocmai bine întrucât după nici patru luni de tratament a murit, M.A. însă anticipa această tragedie. În acea perioada M.A. era deja însărcinată, urmând un alt eveniment negativ și anume nașterea prematură, care a afectat-o și mai tare. Deși a avut sentimentul că va trece cu bine și că băiatul ei va fi sănătos, tot nu era sigura pe ce se va întâmpla.

Gândul legat de această experiență a fost: ,,Mi-e frică de viitor pentru că nu știu ce se va întâmpla cu mine și pentru ca simt că ceva rău se va întâmpla cu mine”. Apoi am adresat umătoarele întrebările pentru a sublinia distorsionarea cognitivă și anume ghicirea viitorului: ,,Sunt perioade în care crezi că acest gând nu este adevărat?”, ,,Cum te simți atunci când gândești astfel?”, ,,Cum te simți când nu crezi că acest gând este adevărat?”, ,,Cum anume te-ai putea convinge că acest gând nu este adevărat?”.

Clienta a fost ajutată să observe distorsionarea, explicându-i-se că astfel de gânduri sunt prezente la toți oamenii și că sunt doar niște erori de logică.

M.A. a oferit un feedback pozitiv, spunând că nu s-a gândit niciodată atât de profund la sine și că aceste lucruri au pus-o pe gânduri.

Temă pentru acasă: alcătuirea unui jurnal în care să își noteze gândurile negative generatoare de panică.

Ședința 3

S-a verificat tema pentru acasă.

S-a discutat despre una din zilele notate în jurnal, în care clienta a suferit un atac de panică. În aceea zi s-a întâlnit cu soțul prietenei decedate, iar acest lucru a dus la amintirea stărilor prin care a trecut atunci: ,,Am început să plâng și să mă gândesc la cât de nedreaptă poate fi viața”.

Gândurile negative notate au fost: ,,Viața va fi la fel de crudă cu mine”, ,,Nu am fost o persoană foarte bună și poate voi fi pedepsită”.

În continuare am combătut printr-un dialog cu clientul gândurile negative.

Dialog:

T: ,,Ai spus că nu ai fost o persoană foarte bună…Ce înseamnă pentru tine să fii o persoană foarte bună?”

M.A.: ,,Înseamnă să nu te comporți mereu frumos cu ceilalți, să te gândești foarte mult la tine și mai puțin la ceilalți.”

T: ,,Consideri că există persoane care se comportă mereu frumos cu ceilalți?”

M.A.: ,,Aaa…nu cred că există astfel de persoane care să nu aibă nicio scăpare. Dar cred că există persoane care se gândesc mai mult la alții decât la ei înșiși.”

T: ,,Să înțeleg că tu te gândești la ceilalți mai puțin?”

M.A.: ,,Da, așa este.”

T: ,,Aș vrea să te gândești astfel- pe o scară de la 1 la 10, în care 1 înseamnă nu mă gândesc deloc la ceilalți și 10 mă gândesc extrem de mult la ceilalți- tu unde te situezi?”

M.A.: ,,Cam pe la 7, cred.”

T: ,,Să știi că 7 înseamnă că te gândești adesea la ceilalți”.

M.A.: ,,Da, cred ca așa este.”

După acest dialog, s-a realizat un exercițiu de hiperventilație pentru a induce simptome similare atacurilor de panică. Timp de 45 de secunde, clienta a fost rugată să respire adânc și repede, stând în picioare, apoi să descrie senzațiile pe care le-a experimentat. Senzațiile descrise au fost: creșterea ritmului cardiac, o ușoară amețeală, sufocare.

M.A. a fost rugată să acorde o cifra de la 1 la 10 care să exprime anxietatea resmțită de aceasta în exercițiul de hiperventilație. Nota acordată a fost 5, iar clienta a recunoscut că senzațiile sunt extrem de asemănătoare cu cele pe care le-a simțit în timpul atacurilor de panică.

Mai apoi, i-au fost oferite informații cu privire la respirația corectă care are un rol extrem de important în gestionarea simptomelor apărute în tulburarea de panică.

În finalul ședinței clienta a oferit un feedback pozitiv, spunând că s-a simțit foarte bine și parcă problema ei nu mai este atât de mare ca până acum.

Tema pentru acasă continuă cu jurnalul în care clienta notează gândurile negative care generează panică.

Ședința 4

În a patra ședință s-a verificat tema și s-a discutat depre temerea pacientei de îmbolnăvire a copilului ei. M.A. a visat că băiatul ei se îmbolnăvise atât de tare că îi pica pielea de pe brațe și s-a trezit țipând din somn, liniștindu-se mai apoi când l-a văzut pe cel mic liniștit, sănătos, dormind.

Prin dialog, s-au pus în evidență faptul că ultimele analize ale copilului ei au ieșit foarte bine, că nu a mai avut nicio problemă medicală de când l-a născut prematur și că nu există motive de îngrijorare. M.A. a afirmat faptul că poate nu ar trebui să își facă griji atâta timp cât ea este o mama care își duce regulat copilul la doctor și dacă va apărea o afecțiune o va depinsta din timp.

Mai departe s-a aplicat un exercițiu de relaxare musculară progresivă Jacobson:

,, Încercați să vă așezați într-o poziție cât mai confortabilă pe cât este posibil în condițiile date. Stați cât mai relaxat… și lăsați-vă ghidată de vocea mea…Foarte bine!

Încercați să vă țineți respirația…iar acum expirați ușor. Vă țineți iar respirația…și iar expirați ușor, cât mai ușor…Inspirați din nou…și acum concentrațivă atenția asupra corpului dumneavoastră…

Vă concentrați asupra mâinii drepte…strângeți pumnul cu putere timp de 1…2…3…4…secunde…acum relaxați ușor…observați diferența dintre încordare și relaxare…relaxarea este atât de plăcută…plăcută cu fiecare secundă care trece…

Acum strângeți pumnul stâng…strângeți cu putere până la 1…2…3…4…relaxați treptat…ușor pumnul…devine din ce în ce mai ușor…

Acum îndoiți ambele brațe cu putere spre antebraț…strângeți tare…observați tensiunea creată…observați senzațiile provocate de strânsoarea puternică…1…2…3…4…Foarte încet relaxați…1…2…3…brațele devin iar moi…calde…ușoare…4…5…6…vă simțiți bine…relaxată, calmă…

Încet, încet vă concentrați atenția asupra umerilor. Încercați să îi ridicați sus…sus de tot până la urechi…și mai sus…fără să lăsați capul în jos…1…2…3…4…trageți cât puteți de tare de umeri să îi înalțați…Foarte bine! Lăsați umerii în jos…1…2…3…foarte ușor îi detensionați…4…5…6…simțiți cum tensiunea dispare și se instalează o căldură plăcută…suavă…Inspirați prelung….și expirați ușor…

Acum răsuciți gâtul spre dreapta…puternic…atât de tare cât vă permite…rămâneți în această poziție…1…2…3…4… reveniți încet la poziția inițială…poziția în care vă simțiți atât de liber și foarte bine…simțiți cum mușchii gâtului sunt din ce în ce mai detensionați…este o senzație atât de plăcută… Repetați acum răsucirea în partea stângă…1…2…3…4…țineți gâtul răsucit cu putere…Foarte bine! …Iar acum îi permiteți gâtului să se întoarcă la locul în care se simțea lipsit de tensiune…Experimentați o senzație de relaxare totală…

1…2…3…4…vă relaxați gâtul care se simte atât de bine…

Încercați să vă canalizați atenția către ochi…și strângeți cât de tare puteți pleoapele…strângeți tare ca și cum s-ar lipi pleoapele între ele…1…2…se simte o mare tensiune…3…4…pleoapele sunt lipite, lipite de tot…încet dați drumul la strânsoare…observați senzația revigorantă…1…2…vă relaxați…3…4…5…senzația de tensiune a dispărut complet…

Strângeți cu putere dinții…1…2…încercați să mențineți presiunea dinților superiori pe cei inferiori…3…4… Încet eliberați această tensiune…lipsa presiunii vă conferă o stare de bine…de relaxare…1…2…lipsită de tensiune…3…4… Foarte bine!

Încordați cât de tare puteți mușchii abdomenului…tare…cât de tare puteți…1…2…tensiunea este foarte mare…3…4…Lăsați abdomenul să revină la forma sa inițială…1…2…încet relaxați….3…4…5…bucurați-vă de senzația plăcută a mușchilor relaxați….

Acum încordați coapsele și fesele cât de tare…1…2…cât mai tare posibil…3…4…Foarte bine! Relaxați ușor și observați diferența dintre tensiune și relaxare…1…2…vă simțiți foarte bine…o stare de sănătate și lipsă de presiune…

Începeți să încordați foarte tare mușchii picioarelor…foarte trae strângeți…1…2…Foarte bine! Puneți presiune…3…4…Ușor lăsați mușchii să simtă plăcuta detensionare…este extrem de relaxant și plăcut…

1…2…3…vă simțiți acum din ce în ce mai relaxată…cu fiecare număr auzit parcă vă liniștiți și mai tare…4…5…calmul și senzația de căldură plăcută vă cuprinde…6…7…este foarte bine…

Încercați să vizualizați cu ochii minții un loc preferat de dumneavoastră…un loc în care mereu v-ați simțit calmă, liniștită…relaxată…Vedeți acel loc ca și cum ați fi deja acolo…Așa…foarte bine! Locul acesta este o oază de recreere pentru dumneavoastră…sunteți lipsită de tensiune…totul este feeric…

Acordați-vă un timp să vă încărcați de energiile pozitive din acest loc atât de plăcut de dumneavoastră…

Încercați să luați această imagine cu dumneavostră… și de fiecare dată când veți vrea aceste senzații reveniți aici… înăuntrul dumneavostră… unde aveți acces la toate senzațiile plăcute…

Vă invit să revenim din această experiență plăcută…aici și acum…încet vă mișcați capul, gâtul…vă scuturați ușor brațele…vă mișcați picioarele…și încet…deschideți ochii!”

Feedback-ul cu privire la exercițiul de relaxare a fost unul pozitiv. M.A. nu a mai participat niciodată la un exercițiu de relaxare până acum, a fost extrem de curioasă și mulțumită de rezultat: ,,Mă simt parcă mai ușoară. Nici nu îmi mai vine să vorbesc, vreau dar să mă bucur de acest moment.”

Temă pentru acasă: clienta a fost rugată să realizeze acest exercițiu acasă, de una singură și să noteze cum a decurs și cum s-a simțit pe durata relaxării.

Ședința 5

S-a verificat tema pentru acasă. M.A. a întâmpinat greutăți prima dată când a încercat să realizeze exercițiul de relaxare, fiindcă nu se putea concentra, avea nenumărate alte gândurile legate de o problema minoră de la locul de muncă. A încercat în altă zi și până la urmă a reușit, fiind extrem de încântată de această realizare.

M.A. a mărturisit că nu a mai avut niciun atac de panică în ultimele 6 zile și că s-a putut concentra mai bine la muncă, nemaigândindu-se la boală, medici sau spitale.

Am realizat mai apoi un exercițiu bazat pe un joc de rol. Astfel, clientei i s-a oferit o bilă de ping-pong și i s-a spus că reprezintă anxietatea care determină atacul de panică. A fost rugată să îi ofere un nume, numele ales de aceasta fiind ,,Urâtul”, fiindcă este o parte urâtă din viața ei. După numire a fost rugată să o țină în mână și să îi mărturisească toate sentimentele pe care aceasta anxietate le-a stârnit și să îi expună toate nemulțumirile. M.A. a fost puțin cam reticentă la început, crezând că este o glumă, însă după un timp și-a intrat foarte ușor în rol. A expus sentimentele acesteia de frustrare, chin și neputință și că nu mai vrea ca ,,Urâtul” să mai facă parte din viața ei. La final a fost rugată să arunce bila cât mai tare cu putință, departe de ea.

După acest exercițiu, clienta a descris că a intrat cam greu în rol, însă atunci când s-a concentrat a simțit o eliberare prin faptul că a putut să vorbească despre toate sentimentele și gândurile ei; iar momentul aruncării bilei a produs înăuntrul clientei o senzație de împăcare cu sine.

După acest exercițiu, M.A. a fost rugată să noteze pe o scală de la 0 la 100 cât de tulburată se va simți la apariția unui nou atac de panică. Clienta a indicat nota 40, exemplificând faptul că are mare încredere că nu va mai acorda o importanță atât de mare simptomelor în timpul atacului de panică și că exersând și mai mult respirația corectă, va ajunge să se ,,curețe definitive de aceste atacuri”.

Clienta a fost rugată să ofere un feedback pentru întregul proces al psihoterapiei. Aceasta a mărturisit că s-a simțit în siguranță venind la cabinet, a simțit o schimbare înăuntrul ei și ca a început să nu mai vadă doar părțile negative, gândindu-se că totuși este o persoană norocoasă. A spus că și-ar dori să continue psihoterapia și că și-a schimbat modul de a privi terapia în general, fiindcă la început nu credea că o va ajuta prea mult.

Nu îi mai este atât de frică de atacurile de panică și crede că încet, încet vor dispărea din viața ei.

Concluzii

Ședințele de psihoterapie cognitive-comportamentală au ajutat clienta să cunoască mai bine relația dintre gândurile negative, senzații corporale, emoții și comportamente. Prin exercițiul de hiperventilație i s-a demonstrat clientei că simptomele sunt doar niște exagerări ale reacțiilor normale ale corpului, iar prin exercițiul de relaxare musculară clienta a obținut o reducere a activării neurofiziologice, ajutând-o să scape de stres.

De aseamenea, clienta a fost învățată cum anume să se calmeze în timpul unui atac de panică și care sunt pașii spre o respirație corectă. Au fost explorate gândurile negative care au condus la tulburarea de panică, clienta reușind să identifice distorsionările cognitive prezente.

M.A. a fost deschisă către această formă de psihoterapie, reușind să se concentreze atât în relaxarea musculară progresivă, cât și pe parcursul celorlalte exerciții.

A mărturisit că ar dori să continue cu ședințele de psihoterapie pentru că beneficiile aduse sunt ,,vizibile”.

Cazul II: Tulburare afectivă datorată bolii Parkinson cu elemente depresive

Date de identificare:

Client: S. V.

Sex: Masculin

Vârstă: 59 ani

Ocupație: Pensionar (a fost electromecanic)

Părinții- tatăl a murit de la o insulină greșită în 2005; mama a murit dintr-un stop cardiac în 2010.

Frați: o soră- 64 ani- pensionară

Statut: căsătorit de 38 ani, 2 copii: o fată în vârstă de 36 de ani- contabilă și un băiat în vârstă de 30 ani- subofițer în armată.

Domiciliu: București

Prezentarea cazului

S.V. se prezintă la cabinetul de psihoterapie pentru că în ultima jumătate de an este foarte iritabil, se ceartă mereu cu familia fiindcă ,,își pierde răbdarea cu ei”, refuză să mai iasă din casă, simte o tristețe ,,imensă și profundă” și se crede inutil.

S.V. este pensionat pe caz de boală din 2005 și de atunci el încearcă să își ocupe cât mai mult timpul cu lucruri casnice: grădinăritul, realizarea cumpărăturilor. Însă de la un timp nu mai simte plăcerea de a face lucrurile care i-au plăcut mereu. Boala Parkinson a avansat în timp, astfel suferă de tremor la ambele mâini, împiedicându-l deseori la anumite activități. S.V. simte că familia ,,cere mult prea mult de la el”, iar el nu mai poate face atâtea lucruri din cauza bolii și se enervează din acest motiv.

Clientul evită să se mai întâlnească cu prietenii, fiindcă nu mai are energie și se izolează în casă în fața televizorului.

Conform diagnosticului realizat de medicul psihiatru, S.V. suferă de tulburare afectivă datorată bolii Parkinson cu elemente depresive.

Istoric personal

S.V. a relatat că a fost și este o persoană ambițioasă. Ceilalți spun despre el că este mereu pus pe glume și că fără el atmosfera nu ar mai fi la fel de plăcută.

A fost crescut de ambii părinți într-o atmosferă plăcută și caldă; ,,mama era o femeie simplă, își vedea mereu de treaba ei”, iar tatăl ,,era pașnic mereu, însă când s-a îmbolnăvit de diabet se cam enerva”. A avut mereu o relație bună cu sora, s-au ajutat reciproc întotdeauna.

S-a căsătorit cu ,,o fată foarte frumoasă și cochetă” și au o căsnicie de aproximativ 38 de ani în care a existat mereu respect și înțelegere. În urmă cu 3 ani, soția sa a fost operată de cancer la sân, iar acea perioadă a fost aproape cea mai grea din viața clientului. A încercat să fie alături de soție cum a putut el mai bine, a fost cu ea la cât mai mulți medici, consultând cât mai multe opinii. Însă totul a revenit la normal când pericolul a dispărut.

Are doi copii, iar relația cu ei este foarte strânsă; băiatul lui împreună cu iubita locuiesc cu S.V. și soția lui în aceeași casă, ,,dar parcă nici nu îi simt, fiecare își face treaba: ei merg la muncă, noi de-ale casei”. Fata îl vizitează în fiecare săptămână, stând cu ei împreună la masă.

În 1993 a suferit o răceală puternică la cap care nu a fost tratată corespunzător, căci i s-au prescris medicamente la care S.V. era alergic. Iar un an mai târziu a fost diagnosticat cu boala Parkinson.

În 2000 a suferit un accident vascular cerebral pe partea stângă, iar tremorul mâinii stângi i s-a agravat. Clientul a mai putut să lucreze încă 5 ani, astfel în anul 2005 a fost pensionat pe caz de boală.

S.V. a relatat faptul că atunci când lucra ajungea să bea până la 2 litri de vodkă pe zi, întrucât ,,nu era frumos să te duci la clienți acasă și să îi refuzi” și fuma 2 pachete de țigări pe zi. S-a lăsat de băutură imediat după accidentul vascular cerebral, iar de fumat în 2011.

Diagnostic: Tulburare afectivă datorată bolii Parkinson cu elemente depresive

Diagnostic diferențial se face cu: tulburarea depresivă majoră, tulburarea bipolară I, tulburarea

bipolară II și tulburarea de adaptare cu dispoziție depresivă.

Evaluarea multiaxială:

Axa I: Tulburare afectivă datorată bolii Parkinson cu elemente depresive

Axa II: Niciun diagnostic

Axa III: Boala Parkinson

Axa IV: Niciun diagnostic

Programul ședințelor

Ședința 1

În cadrul primei ședințe am realizat interviul clinic și anamneza obținând informații cu privire la familie, cuplu, grup social, evoluția personală, apariția bolii.

De asemenea a fost obținut un consimțământ scris în care clientul și-a dat acordul ca ședințele de psihoterapie să poată fi înregistrate audio.

Au fost mai apoi stabilite împreună cu clientul obiectivele psihoterapiei: diminuarea stării depresive, reluarea activităților,

Am realizat o scurtă prezentare a psihoterapiei cognitive-comportamentale în combaterea simptomelor depresive și anume faptul că este limitată în timp, este structurată și directivă și are un caracter educațional.

Au fost stabilite un număr de 5 ședințe, cu o durată de 60 minute fiecare, o dată pe săptămână.

Temă pentru acasă: Clientul a fost rugat să realizeze un jurnal în care să noteze zilnic activitățile întreprinse de acesta și să indice gradul de plăcere (de la 1 la 10).

Ședința 2

Primul pas a fost de a verifica tema clientului. Aceasta își realizase tema și a notat astfel:

,, Miercuri:

– m-am uitat la televizor la diverse emisiuni- plăcere- 4

– am făcut o salată de fructe- plăcere- 2

– am făcut exerciții fizice- plăcere- 5

Joi:

-am ieșit să plătesc o factură- plăcere-6

-m-am uitat la televizor la o emisiune cu căței- plăcere-5

-am dat să mănânce la câine- plăcere-6” etc.

Clientul a fost întrebat despre cum s-a simțit în ultima săptămână, iar acesta a spus că s-a simțit slăbit, fără chef de a face nimic. S-a discutat mai apoi despre activitățile care îi făceau plăcere înainte, clientul realizând faptul că a renunțat la multe dintre ele și că atunci când se gândește să pună în acțiune una din acele activități, nu mai simte nicio determinare. Evită activitățile pentru că nu are putere și este obosit.

,,T: Ați spus că nu aveți putere să faceți acele activități: pescuit cu prietenii, grădinărit. Cum reușiți atunci să vă găsiți puterea pentru a face alte activități: datul de mâncat la câine, plătirea facturilor ?

S.V.: Nu știu. Cred că sunt activități mai ușoare pe care simt că le pot duce la capăt.

T: Ați încercat totuși să începeți una din aceste activități (pescuit, grădinărit, etc.)?

S.V.: Nu am încercat să încep o activitate, fiindcă am crezut că nu o pot duce la final.

T: De unde știți că nu o puteți duce la final dacă nu ați încercat?

S.V.: Pai nu știu…Nu m-am gândit niciodată în acest fel.

T: Credeți că ați putea încerca măcar să porniți o astfel de activitate (grădinărit, pescuit)?

S.V.: Cred că aș putea.”

Mai apoi clientul a fost rugat să noteze pe o hârtie gândurile negative care îi trec prin minte.

Gândurile negative notate au fost:

”-sunt atât de bolnav că mi-e rușine să mai ies din casă;

-nu mai sunt în stare de nimic;

-nu mai poate avea nimeni un sprijin în mine, fiindcă le este milă de mine.”

La întrebarea ,,Pe ce te bazezi când afirmi că lucrurile stau așa?”, clientul a răspuns că se bazeză pe propria opinie și propriile sentimente.

Temă pentru acasă: clientul a fost rugat să se își imagineze următoarea situație- prietenul lui suferă de boala Parkinson și are gândurile negative ale lui S.V. Apoi clientul trebuie să răspundă la următoarele: Ce i-ar spune S.V. prietenului său?, Ce l-ar sfătui?, Cum vede el (din postura unui om fără nicio boală) situația prietenului?, Ce impresie are depre prietenul său?, Și-a schimbat impresia de când prietenul său este bolnav?

Ședința 3

Se discută temă pe care a avut-o de pregătit.

Clientul a mărturisit următoarele: boala nu poate schimba imaginea și sentimentele pe care le ai pentru acea persoană; nu ar judeca niciodată o persoană după boala ei; ar crede despre acel prieten că este dimpotrivă un om puternic pentru că rezistă bolii; l-ar sfătui să privească lucrurile bune din jurul lui și mai puțin asupra dizabilităților.

După aceea S.V. a fost rugat să descrie cum se simte după ce a afirmat toate aceste lucruri. Am subliniat faptul că și-a oferit de unul singur soluții și că singur poate să contracareze toate gândurile negative prin oferirea unor gânduri alternative.

Feedback-ul a fost: ,,Este ceva nou pentru mine. Nu m-am mai pus în pielea altcuiva, ci am văzut doar partea mea. Partea mea dureroasă m-a făcut să cred că și ceilalți o văd așa.”

În continuare clientului i s-a înmânat o foaie cu un tabel în care să noteze gândurile cu privire la boala Parkinson, apoi emoțiile în legătură cu acele gânduri și comportamentele. Terapeutul a fost cel care a scris, deoarece clientului îi era dificil să scrie din cauza tremorului.

După ce au fost scrise acestea de către client, se pune în evidență relația dintre gânduri-emoții-comportamente și cum anume poate clientul interveni. Astfel, acesta a fost rugat ulterior să noteze gânduri alternative raționale, iar acestea au fost:

Tremorul poate afecta timpul de realizare al unei activități, dar nu și activitatea în sine.

Sunt bolnav, dar nu sunt singur.

Rigiditatea se poate ameliora pentru exerciții fizice regulate.

Emoțiile asociate gândurilor alternative raționale au fost pozitive și astfel clientul a înțeles erorile de gândire.

Temă pentru acasă: clientul a fost rugat să sune un prieten vechi cu care nu a mai vorbit de mult și să stabilească o întâlnire cu acesta.

Ședința 4

Clientul mărturisește că nu a reușit să se întâlnească cu acel prieten. În ziua aceea când a stabilit întâlnirea se simțea foarte obosit și nu a reușit să se dea jos din pat.

S-au discutat gândurile care au dus la această decizie și care i-au influențat senzațiile și emoțiile. S.V. și-a dat seama că îi era rușine de prietenul lui pe care nu îl mai văzuse de mult, mai ales că acum se afla într-un stadiu mai avansat al bolii.

Clientul a fost rugat să își imagineze și să descrie în detaliu cum anume ar fi decurs întâlnirea cu prietenul lui, iar acesta a relatat:

,,Ne întâlnim și dăm mâna, după care ne îmbrățisăm fiindcă ne-a fost dor unul de celălalt. Ne ducem la cafeneaua noastră preferată și comandăm un espresso lung. Vorbim despre ce am mai făcut în ultimul an și cum s-a derulat viața noastră. Văd că se uită extrem de atent la mine căci îmi tremură mâna ducând ceașca de cafea la gură. Îi explic că starea mea s-a înrăutățit, dar că încerc să trec mai departe. Face o grimasă și ne continuam poveștile. Plecăm din cafenea și ne luam la revedere”.

Dialog:

,, T: Dacă așa v-ați imaginat că ar fi decurs întâlnirea, ce anume vă impiedică în continuare să vă duceți?

S.V.: Păi, gândindu-mă mai bine, nu mă împiedică nimic, cred.

T: Cum ați putea face să nu mai simțiți acea rușine?

S.V.: Dacă m-aș relaxa cred că aș uita aceste gânduri.

T: Cum anume vă puteți relaxa?

S.V.: Mă pot relaxa atunci când sunt foarte prins într-o activitate. De exemplu, când vorbesc cu cineva mă concentrez foarte mult pe ceea ce vreau să spun, astfel nu mă mai gândesc la tremuratul meu.”

Clientul a reușit astfel să își ofere soluții alternative care să nu îi afecteze emoțiile într-un sens negativ.

În continuare, clientul a fost rugat să completeze un tabel (terapeutul a scris în tabel ceea ce i-a transmit clientul) în care să se gândească cum ar putea folosi în fiecare zi simțurile pentru a realiza activități plăcute. A fost îndemnat să fie cât mai creativ și să folosească cât mai multe idei ,,năstrușnice” care îi vin în minte. Acest exercițiu a fost utilizat pentru a încerca să angajeze clientul în activități ușor de îndeplinit dar care sunt plăcute de acesta.

După, clientul a fost rugat să ofere un feedback în legătură cu ce simte în urma acestui exercițiu. S.V. a spus că s-a gândit foarte mult la aceste lucruri, i-a fost destul de greu să găsească câte o activitate pentru fiecare simț, însă și-a dat seama că de foarte mult timp a uitat de lucrurile mărunte care contează.

A avut un moment în care a început să plângă spunând că își dă seama că i-a ignorat complet pe ceilalți și că s-a izolat, conferindu-i numai sentimente de tristețe și singurătate profundă.

Lui S.V. i s-a spus că poate recupera mereu timpul pe care considera că l-a pierdut și că persoanele dragi vor fi acolo, alături de el, înțelegându-l.

Tema pentru acasă a constat în a pune în practică activitățile pe care le-a scris în tabel, dar și realizarea temei de data trecută: întâlnirea cu un prieten.

Ședința 5

S-au verificat temele de data trecută și s-a constat faptul că S.V. a dus toate activitățile până la capăt. S-a discutat depre cum s-a simțit făcând acele acțiuni, subliniind aici ,,m-am simțit viu, mai relaxat și încrezător”.

În continuare au fost puse un set de întrebări pentru a vedea dacă ședințele de psihoterapie au fost eficiente pentru client și dacă întrevede planuri de viitor.

,,Cum îți imaginezi că va arăta viitorul tău?”

,,Cum te vezi pe tine peste câțiva ani?”

,,Ce emoții experimentezi atunci când te gândești la viitor?”

,,Simți că psihoterapia te-a ajutat?”

,,În ce fel te-a ajutat psihoterapia?”

,,Ce ai învățat din aceste ședințe de psihoterapie?”

,,Dacă vor mai apărea probleme în viitor, cum crezi că le vei putea face față?”

Răspunsurile la întrebările formulate de terapeut au fost îndeajuns de promițătoare. Astfel, S.V. se vedea călătorind cât mai mult prin țară, ba chiar și-a planificat o excursie cu soția la Băile Herculane pentru perioada verii. Se gândea la faptul că boala va avansa, însa va trebui să urmeze în continuare tratamentul și împreună cu exercițiile fizice poate nu va fi atât de rău.

Lui S.V. îi mai este puțin frică de faptul că atunci când se va simți rău fizic, se va izola din nou, însă va încerca să apeleze la ajutorul celor din jur.

Ședințele de psihoterapie l-au ajutat să vadă părțile plăcute care existau în viața lui și a conștientizat gândurile disfuncționale care l-au condus la stările depresive.

Concluzii

Ședințele s-au desfășurat într-o atmosferă deschisă, fără nicio rezistență din partea clientului, aceasta mărturisind că se simte în siguranță atunci când vine la psihoterapie. Exercițiile propuse au fost acceptate de la început de către client, străduindu-se să se concentreze cât mai bine. Clientul a mărturisit că cel mai greu a fost atunci când i s-a dat ca temă pentru acasă ieșirea în oraș cu un prieten vechi și acesta a simțit că nu poate duce la capăt sarcina fiindcă nu putea trece peste sentimentul de rușine. După ce au fost discutate motivele pentru care nu a îndeplinit sarcina, S.V. a înțeles că nu are motive de temere sau rușine, astfel a putut duce la capăt tema în săptămâna următoare.

În decursul psihoterapiei, cauza stărilor depresive s-a dovedit a fi boala Parkinson, întrucât această boală afectează desfășurarea normală a activităților de zi cu zi. Clientul a mărturisit că odată cu avansarea bolii acesta s-a simțit mult mai inutil și astfel a început să se interiorizeze mai mult.

Se recomandă ca ședințele de psihoterapie să continue fiind combinat cu tratamentul medicamentos și exercițiile fizice.

Cazul III: Tulburare de panică fără agorafobie

Date de identificare:

Client: G. V.

Sex: Feminin

Vârstă: 45 ani

Ocupație: Administrator de bloc

Părinții- mama a murit când clienta avea 19 ani; tatăl trăiește și este pensionar;

Frați: un frate în vârstă de 40 ani- șofer de tir.

Statut: casătorită de 25 ani, 1 copil: o fată în vârstă de 24 de ani- studentă la master.

Domiciliu: București

Prezentarea cazului

G.V. se prezintă la cabinet fiindcă de 2 ani suferă de atacuri de panică spontane, fiindu-i frică de moarte. Principalele simptome sunt: tremurături, senzația de sufocare, ritmul crescut al bătăilor inimii, senzația de leșin, sentimentul de pierdere a realității.

Primul atac de panică a avut loc aproximativ acum 2 ani, când clienta conducea mașina și se ducea la cumpărături. Era singură în mașină, când a simțit că nu mai are aer și că leșină. A oprit mașina și a sunat soțul să vină înaintea ei. Acesta a dus-o la spital, însă medicii i-au spus că a fost vorba despre un atac de panică. De-a lungul anilor a suferit numeroase atacuri de panică, însă clienta crede în continuare că suferă de o boală care nu a fost depistată încă.

Istoric personal

G.V. a fost un copil energic și vesel, însă atmosfera din familie nu a ajutat-o să își mențină această stare de bine prea mult timp. Își aduce aminte cum de mică asista la certurile părinților, însă era dată afară din casă pentru a nu auzi toate lucrurile pe care și le reproșau. Dar clienta asculta mereu pe la uși, fără să înțeleagă prea multe.

Tatăl era o persoană geloasă, agresivă, iar mamă era o persoană calmă și extrem de bună. Tatăl considera că mama se îmbracă prea frumos când iese din casă, atrăgând privirile multor bărbați, iar acest lucru era mereu un motiv de violență: o bătea ca să nu mai fie atât de frumoasă și deseori atunci când G.V. sărea în ajutorul mamei era bătută cu brutalitate. Clienta mărturisește că în fiecare săptămână tatăl ei găsea mereu motive să își bată soția. Atunci când G.V. era adolescentă, tatălui i se părea că începe să se comporte ca și mama, astfel gelozia lui s-a răsfrânt asupra ei. Totuși, G.V. își aduce aminte și de momente în care tatăl era ca un tată normal, ducându-și familia în vacanțe prin jurul țării și cumpărându-le fel și fel de jucării, dar aceste perioade nu durau mult, căci gelozia a fost mereu prezentă.

Mama clientei nu a lucrat niciodată, ocupația ei principală fiind îngrijirea casei și a copiilor. G.V. a spus despre mama ei că s-a îmbolnăvit de tânără, însă medicii nu i-au găsit niciodată cauza. Aceasta acuza dureri îngrozitoare de cap, de multe ori nu se putea ridica din pat, fiindcă era foarte slăbită, avea episoade în care începea să țipe fără motiv, leșina de multe ori, iar spre sfârșitul vieții refuza să mai mănânce.

G.V. l-a cunoscut pe soțul ei, când aceasta avea 17 ani. Nu prea îl plăcea la început, fiindcă i se părea un om cam moale și indiferent. S-a îndrăgostit de aceasta după ce a fost curtată îndelung. Au făcut împreună o fetiță care a fost cea mai mare bucurie din viața lor. Relația cu soțul este una foarte bună, au comunicat întotdeauna foarte bine, mai mult clienta decât el, căci nu este un om prea vorbăreț, însă a ajutat-o mereu și simte că o iubește.

Fata locuiește cu ei, are o relație strânsă cu ambii părinți, însă cu G.V. vorbește mereu și îi povestește despre toate lucrurile care i se întâmplă, considerând că relația mamă-fiică se bazează și pe o prietenie frumoasă.

G.V. nu a lucrat decât ca administrator de bloc și în rest a fost casnică toată viața.

Diagnostic: Tulburare de panică fără agorafobie

Diagnostic diferențial se face cu: tulburarea de panică cu agorafobie- anxietate apare în legătură cu a te afla în locuri sau situații din care scăparea este dificilă sau jenantă; fobia socială- în care atacurile de panică sunt declanșate de situații sociale; fobia specifică- atacul de panică apare în contextul unei situații sau a unui obiect; anxietate generalizată- atacul de panică survine în urma unei preocupări; tulburarea obsesiv-compulsivă- atacurile sunt declanșate de expunerea la un obiect sau o situație în legătură cu o obsesie; stresul posttraumatic- atacurile apar în contextul expunerii la stimulii care amintesc stresorul.

Evaluarea multiaxială:

Axa I: Tulburare de panică fără agorafobie

Axa II: Niciun diagnostic

Axa III: Niciun diagnostic

Axa IV: Niciun diagnostic

Stabilirea obiectivelor

Obiectivele au fost stabilite împreună cu clientul, astfel obiectivul principal este: diminuarea frecvenței și intensității atacurilor de panică.

Programul ședințelor

Ședința 1

În cadrul primei ședințe are loc interviul clinic și anamneza.

Din interviul clinic reiese faptul că:

G.V. are un trecut care încă o afectează: un istoric plin de abuz fizic din partea tatălui și o mamă care a murit tânără;

mediul familial de acum este unul suportiv și iubitor: un soț înțelegător, o fată cu care comunică mereu tot ce simte;

atacurile de panică au apărut din senin acum 2 ani de zile când se afla la volanul mașinii;

de când a împlinit 40 ani se tot gândește la soarta mamei sale care a murit în jurul acestei vârste;

îi este frică de moarte, mai ales când simte că îi bate inima tare și rămâne fără aer;

de când au apărut atacurile de panică, suferă de insomnie de adormire.

S-au discutat despre condițiile de confidențialitate, clienta refuzând să fie înregistrată și despre obiectivele principale ale psihoterapiei.

Temă pentru acasă: realizarea unui jurnal zilnic al monitorizării atacurilor de panică în care să se regăsească: ziua, ora, locația, simptome fizice, gânduri anxiogene.

Ședința 2

S-a verificat tema pentru acasă. S-a discutat în special despre un atac de panică pe care clienta l-a resimțit ca fiind extrem de puternic și anume: stătea în pat la televizor când a simțit că transpiră foarte tare, apoi a început să tremure, simțind că îi sare inima din piept și a sunat la salvare fiindcă simptomele au durat mai mult de 20 de minute. S-a speriat foarte tare când a început să vadă în ceață și imaginea camerei sale se mișca.

Am aplicat clientei Severity Measure for Panic Disorder—Adult, iar scorul obținut a fost de 27 de puncte, semnificând un grad mediu de severitate a tulburării de panică. Bazându-ne pe clasificarea DSM-IV, G.V. a întrunit 12 din cele 13 simptome specifice unui atac de panică și anume: palpitații, accelerarea ritmului cardiac; transpirații; tremor; senzații de strangulare; senzație de sufocare; durere sau disconfort precordial; senzație de amețeală, vertij sau leșin; derealizare; frica de pierdere a controlului sau de a nu înnebuni; frica de moarte; senzații de amorțeală sau de furnicături; valuri de căldură.

Au fost prezentate pe scurt informații cu privire la psihoterapia cognitiv-comportamentală, tehnicile și tipurile de exerciții în tratamentul tulburării de panică.

După aplicarea scalei, clientei i s-au prezentat elemente de psihoeducație. Clienta a fost informată în legătură cu ceea ce este tulburarea de panică, în ce constă, faptul că simptomele fizice prezente în atacul de panică nu pun viața în pericol, legătura dintre gânduri-simptome-comportamente, rolul gândurilor negative care mențin anxietatea și frica, dar și rolul comportamentelor de evitare în menținerea fricii.

De asemenea lui G.V. i se prezintă schema ciclului cognitiv al fricii în tulburarea de panică (Manfro et al., 2008) și se discută pe marginea ei.

Clienta a fost rugată să se gândească la primul atac de panică ți să relateze ce s-a întâmplat, la ce se gândea și dacă apăruseră ceva nou în viața ei. G.V. a povestit faptul că se certase foarte tare cu o vecină care învinuia clienta că o pune să plătească mai mult la administrație. Vecina a fost violent verbal, amenințând-o pe G.V. cu pierderea job-ului. Gândul că va pierde acest serviciu, serviciul fiind lucrul la care se simțea utilă, a dus la creșterea ritmului cardiac și toate simptomele specific atacului de panică.

Temă pentru acasă: clienta a fost rugată să caute cât mai multe informații pe internet despre atacurile de panică și să își noteze pe o coală mare albă cât mai multe informații utile care să susțină faptul că simptomele nu pun viața în pericol, iar această coală să o pună undeva în casă la vedere.

Ședința 3

A fost verificată tema și s-a observat că a fost dusă cu success la capăt.

Pentru combaterea gândurilor negative și pentru a vedea relația dintre simptome și gânduri, clienta a fost rugată să completeze într-un tabel simptomele fizice, gândurile automate negative legate de simptome și găsirea unor gânduri alternative.

Clienta a fost ajutată să găsească gânduri alternative, fiindcă i-a fost mai greu la început, dar cu puțină îndrumare, a reușit să formulize alte gânduri raționale. G.V. a fost sfătuită ca atunci când aceste gânduri disfuncționale apar, să încerce înlocuirea lor cu gânduri alternative raționale. G.V. a înțeles că o gândire irațională, negativă duce la amplificarea unor simptome normale.

Pentru a demonstra faptul că simptomele fizice cauzate de atacul de panică, deși provoacă un discomfort, nu sunt deloc periculoase, clientei i s-a propus un exercițiu de expunere interoceptivă. Clienta a trebuit să respire intens și cât se poate de rapid timp de 30 de secunde, stând în picioare, să evalueze nivelul de anxietate pe o scară de la 1 la 10 și să spună dacă simptomele se aseamănă cu cele resimțite în atacul de panică.

După ce a respirat intens, G.V. a acordat nota 6 nivelului de anxietate, mărturisind că s-a gîndit întruna la faptul că i se va face rău, deși știa că este doar un exercițiu. A simțit amețeală, un ritm crescut al bătăilor inimii, senzație de sufocare, exact cum se întâmplă în timpul atacului de panică. De asemenea, a simțit că vorbind cu terapeutul și descriind în detaliu simptomele, a reușit să se detașeze și s-a calmat rapid.

Apoi a urmat feedback-ul ședinței, clienta relatând faptul că s-a simțit puțin anxioasă pe tot timpul exercițiilor, însă simte că vor fi benefice pentru ea. A învățat că simptomele nu sunt atât de periculoase încât să îi afecteze starea de sănătate.

Temă pentru acasă: continuarea jurnalului de monitorizare a atacurilor de panică și realizarea unei sarcini care o ajută să se relaxeze.

Ședința 4

A fost verificată tema pentru acasă.

S-a discutat despre o ceartă pe care clienta a avut-o cu tatăl ei. Clienta a mărturisit faptul că nu i-a spus niciodată tatălui cum se simte și ce anume gândește în legătură cu trecutul violent.

Pentru a ajuta la descărcarea furiei, lui G.V. i s-a propus un joc de rol, în care scaunul acoperit cu o eșarfă era tatăl, iar clienta trebuie să îi spună într-un mod asertiv ceea ce simte pentru el. Înainte de începerea exercițiului clientei i s-a explicat termenul de asertivitate, punându-se accentul pe apărarea propriilor drepturile într-o manieră non-agresivă, prin care să nu îi ofensezi pe ceilalți și nici să le refuzi drepturile.

La finalul exercițiului, G.V. s-a simțit ușurată, mai puțin furioasă, recunoscând faptul că s-ar fi simțit mai bine de mult timp dacă ar fi avut curajul să îi spună, lucrul care a împiedicat-o până acum a fost faptul că l-a văzut bolnav și schimbat și nu a vrut să răscolească luvrurile durereoase. Acum și-a dat seama cât de multă ură și agresivitate a acumulat în toți acești ani și că nu au făcut decât să o încarce negativ afectiv.

Mai departe clientei i-a fost propus un exercițiu de relaxare musculară progresivă:

,,Începeți prin a vă găsi o poziție cât mai confortabilă posibil. Acum permiteți ca atenția dumneavostră să se concentreze asupra corpului.

Veți începe încet să respirați adânc prin abdomen…1…2…3…4…țineți-vă respirația pentru câteva secunde…1…2…3…4…5…6…și expirați încet…Inspirați din nou adânc și observați cum stomacul dumneavoastră se mărește și cum plămânii se umplu cu aer…Când expirați, imaginați-vă cum tensiunea va părăsește încet corpul și plutește înafară…Inspirați încet…și expirați…vă simțiți corpul din ce în ce mai relaxat…1…2…3…inspirați…4…5…6…expirați încet și profund…Pe întreaga durată a exercițiului încercați să mențineți ritmul acesta al respirației profunde…

Încet vă veți concentra atenția asupra frunții…încordați cât de tare puteți mușchii de pe frunte, ridicând cât se poate de sus sprâncenele…Așa!…cât mai sus…Foarte bine!

1…2…3…4…5…Acum încet încercați să reveniți la poziția relaxată!

1…2…3…4…5…6…7…8…9…10… Încet începeți să zâmbiți tare de tot…atât de tare că vă simțiți obrajii și gura foarte tensionați…țineți această tensiune timp de 1…2…3…4…5…secunde. Și eliberați tensiunea, simțind caldura dulce din obraji.

1…2…3…4…5…6…7…8…9…10… În continuare, încordați mușchii ochilor încercând să lipiți cât de tare puteți pleoapele…Cât mai tare!…Foarte bine!…1…2…3…4…5…Eliberați tensiunea! Observați ce senzație plăcută vă desmiardă pleoapele.

1…2…3…4…5…6…7…8…9…10…Acum trageți ușor capul pe spate, ca și cum v-ați uita la tavan…trageți tare…cât de tare!…1…2…3…4…5…Reveniți încet la poziția confortabilă, simțind cum tensiunea se scurge încet…și dispare…

1…2…3…4…5…6…7…8…9…10… Încercați să simțiți greutatea capului și gâtului relaxat cum se unește…Inspirați…expirați…

Inspirați…expirați… Lăsați tot stresul să vă părăsească trupul…Inspirați profund…expirați profund…

Încet vă concentrași atenția asupra mâinilor…încordați pumnii cât mai tare…mențineți această poziție timp de 5 secunde…Eliberați tensiunea…

1…2…3…4…5…6…7…8…9…10…Acum flexați bicepșii. Încet simțiți acumularea de tensiune…țineți apăsat timp de 1…2…3…4…5…eliberați…bucurați-vă de sentimentul de vlăguire…

Inspirați…expirați…Încordați tricepșii prin extinderea brațelor înafară și prin blocarea coatelor…Mențineți 5 secunde…Eliberați încet tensiunea…Observați sentimentul plăcut al ușurimii…

1…2…3…4…5…6…7…8…9…10…Ridicați cât mai sus umerii ca și cum ați atinge urechile…sus de tot…țineți așa 5 secunde…1…2…3…4…5…eliberați…simțind greutatea lor…

1…2…3…4…5…6…7…8…9…10…Încordați-vă încet partea de sus a spatelui prin tragerea umerilor cât mai pe spate ca și cum ați uni umerii…1…2…3…4…5…eliberați…

1…2…3…4…5…6…7…8…9…10…Acum vă concentrați toată atenția asupra pieptului dumneavoastră…Inspirați adânc și țineți-vă răsuflarea…mențineți….1…2…3…4…5…eliberați încet dând toată tensiunea afară…

1…2…3…4…5…6…7…8…9…10…Încet încordați mușchii din jurul stomacului, trăgându-I înăuntru…mențineți…1…2…3…4…5…și eliberați.

1…2…3…4…5…6…7…8…9…10…Acum arcuiți-vă spatele cât de tare puteți…arcuiți-vă cât mai tare…1…2…3…4…5…și relaxați ușor…

1…2…3…4…5…6…7…8…9…10…Simțiți moliciunea părții de sus a corpului care eliberează tensiunea și stresul…relaxați-vă…simțiți-vă cât mai relaxată…

1…2…3…4…5…6…7…8…9…10…Încordați fesele…țineți încordarea timp de 5 secunde…relaxați și simțiți cum șoldurile scapă de greutate…

1…2…3…4…5…6…7…8…9…10…Strângeți coapsele apăsând genunchii împreună, ca și cum ați ține un bănuț între ele…Țineți apăsat timp de 5 secunde…1…2…3…4…5…și relaxați.

1…2…3…4…5…6…7…8…9…10…Acum flexați picioarele, trăgând degetele de la picioare spre dumneavoastră…mențineți tensiunea timp de 1…2…3…4…5…

Simțiți cum greutatea picioarelor se scurge prin podea…

1…2…3…4…5…6…7…8…9…10…

Strângeți degetele de la picioare și flexați picioarele…1…2…3…4…5…relaxați…

1…2…3…4…5…6…7…8…9…10…

Acum vă veți imagina un val de relaxare care vă inundă corpul…începând cu partea de sus a capului…și ducându-se prin corp până la degetele de la picioare…

Simțiți greutatea corpului atât de relaxat…Foarte relaxat…

Inspirați…expirați…Ușor inspirați….expirați profund…”

Feeback-ul clientei a fost pozitiv, simțindu-se foarte relaxată în timpul exercițiului, recunoscând faptul că a nu a mai încercat exerciții de relaxare până acum și că este încântată de efectul asupra corpului ei.

Temă pentru acasă: Realizarea exercițiului de relaxare de una singură.

Ședința 5

A avut loc verificarea temei, clienta spunând că a încercat în fiecare zi exercițiul. La început a fost greu fiindcă nu se putea concentra și își distrăgea atenția, însă exersând de mai multe ori a reușit să se relaxeze în final.

Clientei i s-a propus să utilizeze tehnica relaxării de fiecare dată când se confruntă cu un atac de panică, pentru a reduce simptomele anxietății.

Mai apoi, i-a fost prezentată tehnica de focusare preluată din Gendlin (1982), care ajută la scăderea anxietății:

,,Gândiți-vă la cum vă simțiți atunci când sunteți anxioasă.

Gândiți-vă la un cuvânt sau o frază care să descrie cel mai bine acel sentiment. Poate primul cuvânt nu este chiar cel mai potrivit și nu acoperă tot sentimentul, așa că acordați-vă cât mai mult timp pentru a găsi ceva care să întruchipeze cu adevărat acel sentiment.

Concentrași-vă toată atenția asupra cuvântului sau frazei.

Apoi, vă întoarceți atenția la anxietate. Unde anume, în corp, simțiți cel mai tare anxietatea? Încercați să vizualizați anxietatea în corp pentru a afla răspunsul…

Întoarceți-vă atenția de la sentimentul de anxietate la cuvânt și de la cuvânt înapoi la sentiment de mai multe ori. Nu faceți schimbul până când nu sunteți complet concentrată pe cuvânt sau sentiment.

Continuați până când schimbul va deveni cât mai rapid și ușor pentru dumneavoastră.”

Clienta s-a simțit puțin anxioasă la început, dar pe parcurs a reușit să scape de acest sentiment, simțind că atunci când acel schimb a devenit mai ușor, simțea că a preluat controlul corpului său și că nu mai are el stăpânire asupra ei.

În ultima parte, s-a discutat despre beneficiile psihoterapiei aduse clientei, despre cum s-a simțit și cu ce anume a rămas din această experiență.

G.V. a relatat faptul că i-a fost greu la început să vorbească despre trecurul ei, simțindu-se jenată și mai ales că îi este în continuare greu să se acomodeze cu el. A învățat tehnici de relaxare utile pentru a calma atacurile de panică și a început să înțeleagă că există o relație puternică între gânduri și simptome. Nu s-a simțit judecată și acest lucru a ajutat-o să dezvuăluie mai ușor sentimentele și gândurile.

A fost întrebată despre cum își imaginează că vă arăta viitorul ei, iar G.V. a spus că este sigură că atacurile de panică vor dispărea și că va fi mult mai liniștită și relaxată.

Concluzii

Începutul ședințelor a fost mai greu întrucât clienta a adoptat o atitudine distant față de terapeut: evitarea privirii, brațe încrucișate și evitarea răspunsurilor. După ce au fost discutate condițiile de confidențialitate, a fost prezentat puțin din ceea ce înseamnă ședințele de psihoterapie și rolul terapeutului, atunci clienta a început să coopereze. Empatie terapeutului a ajutat de asemenea la destindere.

Feebdack-ul a fost pozitiv, terapia reușind să atingă obiectivul principal: diminuarea atacurilor de panică, urmând ca G.V. să monitorizeze în continuare atacurile de panică și să continue psihoterapia doar dacă consider că este necesar.

Concluzii generale

Terapia cognitiv-comportamentală s-a dovedit a fi eficientă în tratarea tulburărilor de panică și a depresiei. Tehnicile s-au bazat pe identificarea gândurilor negative, disfuncționale, dar și a distorsionărilor cognitive și înlocuirea lor cu gânduri alternative funcționale, pe explicarea modului în care gândurile generează stări afective și cum gândurile și stările duc la comportamente.

Toate aceste tehnici au ajutat clienții și i-au determinat să îți schimbe gândurile iraționale, având un impact foarte mare asupra convingerilor acestora.

Tehnicile de relaxare musculară progresivă au fost cele mai plăcute de către clienți, întrucât i-au determinat să se simtă relaxați după atât de multe zile, chiar și luni în care au fost tensionați și agitați. În consecință, clienții au învățat cum să folosească relaxarea pentru a stopa simptomele anxietății.

În decursul ședințelor de psihoterapie nu au fost întâlnite multe obstacole. Un obstacol întâlnit a fost legat de faptul că clientul s-a poziționat pe o treaptă inferioară față de terapeut, ceea ce a dus la o atmosferă tensionată, în care nu era posibilă descărcarea emoțională, însă după discuțiile cu terapeutul și după ce i s-a explicat clientului că terapeutul este și el o persoană umană cu probleme ca toți ceilalți, rezistențele au dispărut.

În ceea ce privește cazul clientului cu boala Parkinson, ședințele s-au axat mai ales pe acccetuarea importanței tratamentului medicamentos și a exercițiiilor fizice și pe prescrierea de sarcini comportamentale. În cadrul ședințelor, clientul a fost ajutat să completeze tabelele și să scrie, întrucât boala îi afectase foarte mult motricitatea fină.

Terapia cognitiv-comportamentală pune, de asemenea, accentul pe importanța temelor și sarcinilor pentru acasă. Clienții au fost rugați să participe activ în procesul psihoterapiei, punând în practică cele învățate în cabinet.

De asemenea, clienților li s-a accentuat faptul că ei sunt cei mai importanți în ceea ce privește eficiența psihoterapiei, iar cu cât sunt mai motivați de a schimba gândurile, convingerile și de a diminua problemele, cu atât ei vor reuși mai repede acest lucru.

Bibliografie

Aarsland,D., Larsen, J. P., Karlsen, K., Lim, N. G., Tandberg, E.(1999). Mental symptoms in Parkinson’s disease are important contributors to caregiver distress. International Journal of Geriatric Psychiatry, 14(10), pp. 866–874.

Abela, J. R., & D’Alessandro, D. U.(210). Beck’s cognitive theory of depression: A test of the diathesis-stress and causal medication components. British Journal of Clinical Psychology, 41(2), pp. 111-128.

Ahlskog, J.E., Bower, J.H., Elbaz, A., Maraganore, D.M., McDonnell, S.K., Peterson, B.J., Rocca, W.A., Schaid, D.J. (2002). Risk tables for parkinsonism and Parkinson’s disease. J Clin Epidemiol. 55(1), pp. 25–31.

Ahlskog, J.E., Bower, J.H., Elbaz, A., Maraganore, D.M., McDonnell, S.K., Peterson, B.J., Rocca, W.A., Schaid, D.J. (2003).Survival study of Parkinson disease in Olmsted county, Minnesota. Arch. Neurol. 60(1), pp. 91–96.

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.

Antony, M.M., Swinson, R.P.(1996). Anxiety disorders and their treatment: A critical review of the evidence-based literature. Ottawa(ON): Health Canada.

Archer, J.(1999). The nature of grief: The evolution and psychology of reactions to loss. New York: Routledge.

Axelson, O., Fall, P. A., Fredrikson, M., Granerus, A.K., Hansson, G., Lindvall, B., Olsson, J.E.(1996). Age-standardized incidence and prevalence of Parkinson's disease in a Swedish community. Journal of Clinical Epidemiology, 49(6), pp. 637-641.

Ballard, P.A., Irwin, I., Langston, J.W., Tetrud, J.W.(1983). Chronic parkinsonism in humans due to a product of meperidine analog synthesis. Science, 219, pp.979–980.

Bandura, A. (1988). Self-efficacy conception of anxiety. Anxiety Research, 1, pp. 77-98.

Barlow, D.H. (2002). Anxiety and its Disorders: The Nature and Treatment of Anxiety and Panic. 2nd ed. New York: Guilford Press

Barlow, D.H., &, Cerny, J.A.(1988). Psychological Treatment of Panic, New York: Guilford.

Barlow, D.H., Bouton, M.E., Mineka, S.(2001). A modern learning theory perspective on the etiology of panic disorder. Psychological Review, 108(1), pp.4-32.

Barlow, D.H., Gorman, J.M., Shear, M.K., Woods, S.W. (2000). Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: A randomized controlled trial. JAMA, 283, pp. 2529-2536.

Beck, A.T. ( 1993 ). Cognitive therapy: Past, present, and future . Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61 , pp. 194 –198 .

Beck, A. T., Rush, A.J., Shaw, B., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford.

Benton, C., & Wiltshire, T. (2011). Biological Alterations in Depression. In Uehara, T. (Ed.). Psychiatric disorders-trends and developments. Retrieved from http://www.intechopen.com/books/psychiatric-disorders-trends-and-developments/biological-alterations-in-depression.

Bond, F.W., & Dryden, W.(Eds.). (2002). Handbook of Brief Cognitive Behaviour Therapy. London, England: John Wiley & Sons, LTD.

Bourne, E.J. (2010). The anxiety and phobia workbook, Oakland, CA : New Harbinger Publications.

Bowlby, J. (1973). Attachment and loss, Vol. II. New York: Basic Books.

Bowlby, J. (1980). Attachment and loss, Vol. III: Loss, sadness, and depression. New York, NY: Basic Books.

Breslau, N., & Klein, D. F. (1999). Smoking and panic attacks: an epidemiologic investigation. Archives of General Psychiatry, 56, pp. 1141–1147.

Brouwer, M., Huss, A., Kromhout, H., Nijssen, P.,van der Mark, M., Vermeulen, R. (2012). Is pesticide use related to Parkinson disease? Some clues to heterogeneity in study results. Environ Health Perspect. 120(3), pp. 340-347.

Brown, R.G., Landau, S., Hindle, J.V., Playfer, J.,Samuel, M., Wilson, K.T., Hurt, C.S., Anderson, R.J., Carnell, J., Dickinson, L., Gibson, G.,Van Schaick, R., Sellwood, K., Thomas, B.A., Burn, D.J.(2011). Depression and anxiety related subtypes in Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 82, pp.803-809.

Brown, T. A. & Barlow, D. H. (1992). Comorbidity among anxiety disorders: Implications for treatment and DSM—IV. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, pp. 835—844.

Bruce, M. L. (2000). Depression and disability. In G. M. Williamson & D. R. Shaffer (Eds.), Physical illness and depression in older adults: A handbook of theory, research, and practice (pp. 11–29). New York:Kluwer Academic/Plenum.

Brundin ,P., Karlsson, J.,Emgard, M., Schierle, G. S., Hansson, O., Petersen, A.(2000). Improving the survival of grafted dopaminergic neurons: A review over current approaches. Cell Transplantation, 9(2), pp. 179–195.

Carreras, M., Casetta, I., De Bastiani, P., Govoni, V., Granieri, E., Monetti, V. C., Paolino, E., Tola, M. R.(1991). Parkinson's disease in Ferrara, Italy, 1967 through 1987. Archives of Neurology, 48(8), pp.854-857.

Chambless, D.L., & Ollendick, T.H. (2001). Empirically supported psychological interventions: controversies and evidence. Annu Rev Psychol, 52, pp. 685-716.

Charcot, J-M. (1872). De la paralysie agitante. In Oeuvres Completes (t 1) Lecons sur les maladies du syste`me nerveux, pp. 155–188. A Delahaye, Paris. [In English: Charcot J-M. 1877. On Parkinson’s disease. In Lectures on diseases of the nervous system delivered at the Salpetriere (transl. Sigerson G), pp. 129–156. New Sydenham Society, London.]

Charney, D.S., Woods, S.W.(1989). Benzodiazepine treatment of panic disorder : A comparison of alprazolam and lorazepam. J Clin Psychiatry, 50(11), pp/ 418-423.

Clark, D. A., Beck, A. T., Brown, G. (1989). Cognitive mediation in general psychiatric outpatients. A test of the content-specificity hypothesis. Journal of Personality and Social Psychology, 56, pp.958-964.

Clark, D.M., Salkovskis, P.M., Chalkley, A.J.( 1985 ). Respiratory control as a treatment for panic attacks . Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,16 , pp. 23 – 30.

Chaudhuri, A.R., Gwinn-Hardy, K., Hirtz, D., Mohamed, M.,Thurman, D.J., Zalutsky, R.(2007). How common are the "common" neurologic disorders?. Neurology, 68(5), pp.326-337.

Craske, M.G., Brown, T.A., Barlow, D.H. (1991). Behavioral treatment of panic disorder: a two-year follow-up. Behav Ther, 22, pp. 289-304.

Damasio, A. R. (1999). The feeling of what happens: body and Emotion in the making of Consciousness. New York: Harcourt Brace.

Dannon, P.N., Gon-Usishkin, M., Gelbert, A., Lowengrub, K., Grunhaus, I. (2004). Cognitive behavioral group therapy in panic disorder patients: The efficacy of CGBT versus drug treatment. Ann Clin Psychiatry, 16, pp. 41- 46.

Darwin, C. (1872). The expression of the emotions in man and animals. London, GB: John Murray.

Deacon, B., & Abramowitz, J.(2006). A pilot study of two-day cognitive-behavioral therapy for panic disorder. Behaviour Research and Therapy, 44, pp. 807-817.

DeRubeis, R.J., & Crits-Christoph, P.(1998). Empirically supported individual and group psychological treatments for adult mental disorder. J Consult Clin PSychol, 66(1), pp. 37-52.

DeRubeis, R. J., Hollon, S. D., Amsterdam, J. D., Shelton, R. C., Young, P. R., Salomon, R. M., et al. (2005). Cognitive therapy vs. medications in the treatment of moderate to severe depression. Archives of General. Psychiatry, 62, 409–416.

deRijk, M.C., Tzourio, C., Breteler, M.M.B., Dartigues, J.F., Amaducci, L., Lopez-Pousa, S., Manubens-Bertran, J.M., Alpérovitch, A., Rocca, W.A. (1997). Prevalence of parkinsonism and Parkinson's disease in Europe: the EUROPARKINSON collaborative study. J Neurol Neurosurg Psych, 62(1), pp. 10-15.

DiTomasso, R., & Gosch, E. (2002). Comparative treatments for anxiety disorders. New York: Springer.

Dodd, K., Huxham, F., Iansek, R., McGinley, J., Morris, M.E.(2001).The biomechanics and motor control of gait in Parkinson disease. Clin Biomech, 16(6), pp. 459–70.

Dunner, D.L., Ishiki, D., Avery, D.H., Wilson, L.G., Hyde, T.S. (1986). Effect of alprazolam and diazepam on anxiety and panic attack s in panic disorder: A controlled study. J Clin Psychiatry, 47(9), pp. 458-460.

Ehringer, H., Hornykiewicz, O. (1960). Verteilung von Noradrenalin und Dopamin (3-Hydroxytyramin) im Gehirn des Menschen und ihr Verhalten bei Erkrankungen der extrapyramidalen Systems. Klin. Wochenschr, 38, pp.1236–1239.

Eysenck, H. J. (1967).The biological basis of personality. Springfield, IL: Charles C. Thomas.

Fava, L., & Morton, J. (2009). Causal modeling of panic disorder theories. Clinical Psychology Review, 29, pp. 623-637.

Fennell, M.J.V. (1998). Depression. In Hawton, K., Salkovskis, P.M., Kirk, J. & Clark, D.M. (eds.) (1989). Cognitive Behavioural Therapy for Psychiatric Problems : A Practical Guide. Oxford. Oxford University Press cit in Holdevici, I.(2011). Tratat de psihoterapie cognitive-comportamentală. București, România: Editura Trei.

Gelenberg, A.J., Freeman, M.P., Markowitz, J.C., Rosenbaum, J.F., Thase, M.E., Trivedi, M.H., Van Rhoad, R.S. (2010). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder: Third Edition. Retrieved from http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/mdd.pdf.

Gendlin, E.T. (1982). Focusing. Chicago: Bantam Books.

Gjerstad, M. D., Wentzel-Larsen, T., Aarsland, D., Larsen, J.P. (2007). Insomnia in Parkinson's disease: frequency and progression over time. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 78(5), pp. 476-479.

Gloaguen, V., Cottraux, J., Cucherat, M., & Blackburn, I. (1998). A meta-analysis of the effects of cognitive therapy in depressed patients. Journal of Affective Disorders,49, 59–72.

Goetz, C.G, Bonduelle, M., Gelfand, T.(1995). Charcot: Constructing neurology. Oxford University Press, New York.

Goldstein, A.J., Chambless, D.L.(1978). A reanalysis of agoraphobia. Behavior Therapy, 9, pp.47-59.

Goodman, S.H., & Gotlib, I.H. (2002). Introduction. In S.H. Goodman & I.H. Gotlib (Eds.), Children of depressed parents: Mechanisms of risk and implications for treatment (pp. 3–9). Washington, DC: American Psychological Association.

Gorman, J. M., Kent, J. M., Sullivan, G. M., Coplan, J. D. (2000). Neuroatomical hypothesis of panic disorder revised. American Journal of Psychiatry, 157, pp. 493-505.

Gotham, A.M., Brown, R.G., Marsden, C.D.(1989). Depression in Parkinson’s disease: a quantitative and qualitative analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 49(4), pp.381–390.

Gowers, W.R. (1899). Paralysis agitans. In A system of medicine(ed. Allbutt A, Rolleston T), pp. 156–178. Macmillan,London.

Gruenberg, A. M., Goldstein, R. D. and Pincus, H. A. (2005). Classification of Depression: Research and Diagnostic Criteria: DSM-IV and ICD-10, in Biology of Depression: From Novel Insights to Therapeutic Strategies (eds J. Licinio and M.-L. Wong), Wiley-VCH Verlag GmbH, Weinheim, Germany. doi: 10.1002/9783527619672.ch1.

Hatfield, R.C. (2014). The everyting guide to coping with panic disorder.

Hoehn, M.M., Yahr, M.D.(1967). Parkinsonism: onset, progression, and mortality. Neurology, 17, pp. 427–442.

Holdevici, I.(1996). Elemente de psihoterapie. București, România: Editura ALL.

Holdevici, I.(1998). Psihoterapia tulburărilor anxioase, București, România: Editura Ceres.

Holdevici, I., Crăciun, B. (2013). Psihoterapia eficientă. Editura Trei, București.

Holdevici, I., Crăciun, B. (2015). Psihoterapia tulburărilor emoționale, Editura Trei, București.

Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., Shelton, R. C., Amsterdam, J. D., Salomon, R. M., & O’Reardon, J. P., et al. (2005). Prevention of relapse following cognitive therapy vs. medications in moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 62, 417–422.

Ingram, R. E., Miranda, J., Segal, Z.V. (1998). Cognitive vulnerabily to depression. New York: Guilford.

Isensee, B., Wittchen, H., Stein, M. B., Hofler, M., & Lieb, R. (2003). Smoking increases the risk of panic: findings from a prospective community sample. Archives of General Psychiatry, 60, pp. 692–700.

Jackson, S.W. (1990). Melancholia and Depression: From Hippocratic Times to Modern Times in Gruenberg, A. M., Goldstein, R. D. and Pincus, H. A. (2005). Classification of Depression: Research and Diagnostic Criteria: DSM-IV and ICD-10, in Biology of Depression: From Novel Insights to Therapeutic Strategies (eds J. Licinio and M.-L. Wong), Wiley-VCH Verlag GmbH, Weinheim, Germany. doi: 10.1002/9783527619672.ch1.

Johnson, J. G., Cohen, P., Pine, D. S., Klein, D. F., Kasen, S., & Brook, J. S. (2000). Association between cigarette smoking and anxiety disorders during adolescence and early adulthood. Journal of the American Medical Association, 284, pp. 2348–2351.

Karlsen, K.H.,, Larsen, J.P., Tandberg, E., Maeland, J.G. (1999). Influence of clinical and demographic variables on quality of life in patients with Parkinson’s disease. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 66(4), pp. 431–435.

Kato, M., & Serretti, A. (2010). Review and meta-analysis of antidepressant pharmacogenetic findings in major depressive disorder. Mol Psychiatry, 15(5), pp. 473-500.

Kessler, R., Du Pont, R., Berglund, P., Wittchen, H.(1999). Impairment in pure and comorbid generalized anxiety disorder and major depression at 12 months in two national surveys. Am J Psychiatry, 156, pp.1915-1923.

Kessler, R.C., McGonagle, K.A., Swartz, M., Blazer, D.G., Nelson, C.B. (1993). Sex and depression in National Comorbidity Survey I: Lifetime prevalence, chronicity, and recurrence. Journal of Affective Disorders, 29, pp. 85-96.

Khan, A., Leventhal, R.M., Khan, S., Brown, W.A.(2002). Suicide risk in patients with anxiety disorders: A meta-analysis of the FDA database. J Affect Disord, 68, pp.183-190.

Khuder, S.A., Priyadarshi, A., Schaub, E.A., Shrivastava, S.(2000). A meta-analysis of Parkinson’s disease and exposure to pesticides. Neurotoxicology, 21, pp. 435–440.

Klosko, J. S., & Sanderson, W. C. (1999). Depression: Clinical application of empirically supported psychotherapy. Northvale, NJ: Jason Aronson.

Knapp, P., & Beck, A.T.(2008). Cognitive therapy: foundations, conceptual models, applications and research. Rev Bras Psiquiatr, 30(2), pp. 54-64.

Kuopio, A. M., Marttila, R. J., Helenius, H., Toivonen, M., Rinne, U. K.(2000).The quality of life in Parkinson’s disease. Movement Disorders,15( 2), pp. 216–223.

Lam, R.W.(1998). Seasonal affective disorder: diagnosis and management. Primary Care Psychiatry, 4, pp.63–74

Landon, T.M., & Barlow, D.H. (2004). Cognitive-behavioral treatment for panic disorder: current status. J Psychiatr Pract., 10(4), pp. 211-226.

Leff, M., Roatch, W., Bunney, W.(1970). Environmental factors preceding the onset of severe depression. Psychiatry, 33, pp.293-311.

Lewinsohn, P. M., Munoz, R., Youngren, M., & Zeiss, A. M. (1986). Control your depression. New York: Fireside.

Manfro, G.G., Heldt, E., Cordioli, A.V., Otto, M.W. (2008). Cognitive behavioral therapy in panic disorder. Rev Bras Psiquiatr, 30(2), pp. 81-87.

Marcus, M., Yasamy, M.T., van Ommeren, M., Chisholm, D. (2012). Depression: A Global Public Health Concern. Retrieved from

http://www.who.int/mental_health/management/depression/who_paper_depression_wfmh_2012.pdf

Marinus, J., Leentjens, A.F., Visser, M., Striggelbout, A.M., Van Hilten, J.J. (2002). Evaluation of the hospital anxiety and depression scale in patients with Parkinson’s disease. Clinical and Neuropharmacology, 25, pp. 318-324.

Marinus, J., Ramake, C., Stiggelbout A.M., Van Hilten, B.J.(2002). Systematic evaluation of rating scales for impairment and disability in Parkinson's disease. Mov Disord, 17(5), pp. 867-876.

Marsh, L.(2000). Anxiety disorders in Parkinson’s disease. International Review of Psychiatry, 12(4), pp.307–318.

Marsh, L.(2000). Neuropsychiatric aspects of Parkinson’s disease. Psychosomatics ,41, pp.15-23.

Mavissakalian, M.R. (2003). Imipramine vs. sertraline in panic disorder: 24-week treatment completers. Ann Clin Psychiatry, 15(3-4), pp. 171-180.

McLean, C.P., Asnaani, A., Ltz, B.T., Hofmann, S.G.(2011). Gender Differences in Anxiety Disorders: Prevalence, Course of Illness, Comorbidity and Burden of Illness. J Psychiatr Res, 45(8), pp.1027–1035.

McNally, R. J. (1994). Panic disorder: A critical analysis. New York: Guilford.

Mehndiratta, M., Garg, R.K., Pandey, S.(2011). Nonmotor Symptom Complex of Parkinson’s Disease –An Under-recognized Entity. JAPI, 59.

Merikangas, K.R., Pine, D. (2002). Genetic and other vulnerability factors for anxiety and stress disorders. In: Davis, K.L., Charney, D., Coyle, J.T., Nemeroff, C. (eds) Neuropsychopharmacology: The fifth generation of progress. American College of Neuropsychopharmacology.

Michels, R., Frances, A., Shear, M.K., (1988). Psychodynamic models of anxiety. In Tuma, A.H., & Maser, J.D. (Eds.). Anxiety and the anxiety disorders. Hillsdale, NJ: Erlbaum.

Mochcovitch, M.D., & Nardi, A.E. (2010). Selective serotonin-reuptake inhibitors in treatment of panic disorder: A systematic review of placebo-controlled studies. Expert Rev Neurother, 10(8), pp.1285-1293.

Moghal, S., Rajput, A.H., D'Arcy, C., Rajput, R. (1994). Prevalence of movement disorders in elderly community residents. Neuroepidemiology, 13, pp. 175-180.

Murray, C.J., Lopez, A.D.(1996a). Evidence-based health policy lessons from the Global Burden of Disease Study. Science, 274(5288), pp. 740-743.

Murray, C.J., Lopez, A.D.(1996b). The Global Burden of Disease: A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases, Injuries, and Risk Factors in 1990 and Projected to 2020 Cambridge, MA: Harvard University Press.

Nolen-Hoeksema, S.(1990). Sex differences in depression. Stanford, CA: Stanford University Press.

Nolen-Hoeksema, S.(2001). Gender Differences in Depression. Current Directions in Psychological Science October, 10(5), pp. 173-176.

Nuti, A., Ceravolo, R., Piccinni, A., Dell'Agnello, G., Bellini, G., Gambaccini, G., Rossi, C., Logi, C., Dell'Osso, L., Bonuccelli, U.(2004). Psychiatric comorbidity in a population of Parkinson’s disease patients. European Journal of Neurology, 11(5), pp. 315–320.

Oquendo, M.A., Barrera, A., Ellis, S.P., Li, S., Burke, A., Grunebaum, M., Endicott, J., Mann, J.J.(2004). Instability of symptoms in recurrent major depression: A prospective study. American Journal of Psychiatry, 161, pp. 255-261.

Ordenstein, L. (1972). Sur la paralysie agitante et la sclerose en plaque generalisee. E Martinet, Paris.

Pankratz, N., Marder, K.S., Halter, C.A., Rudolph, A., Shults, C.W., Nichols, W.C., Foroud, T.(2008). Clinical correlates of depressive symptoms in familial Parkinson’s disease. Mov Disord, 23(15), pp. 2216-2223.

Parkinson J. (1817). An essay on the shaking palsy. Whittingham and Rowland for Sherwood, Needly and Jones, London.

Price, J., Sloman, L., Gardner, R. Jr., Gilbert, P., Rohde, P. (1994). The social competition hypothesis of depression. British Journal of Psychiatry, 164(3), pp. 309-315.

Ramaswamy, S., Soderstrom, K.E, Kordower, J.H. (2009).Trophic factors therapy in Parkinson's disease. Prog Brain Res.175, pp. 201–216. doi: 10.1016/S0079-6123(09)17514-3.

Richard, I. H., Schiffer, R. B., Kurlan, R.(1996). Anxiety and Parkinson’s disease. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 8(4), pp. 383–392.

Rickards, H.(2005). Depression in neurological disorders: Parkinson’s disease, multiple sclerosis, and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 76(1), pp.48-52.

Rogers, M.P., White, K., Warshaw, M.G., Yonkers, K.A., Rodriguez-Villa, F., Chang, G.,Keller, M.B. (1994). Prevalence of medical illness in pacients with anxiety disorders. Int J Psychiatry Med, 24(1), pp. 83-96.

Rosenbaum, J.F., Moroz, G., Bowden, C.L.(1997). Clonazepam in treatment of panic disorder with or without agoraphobia: A dose-response study of efficacy, safety, and discontinuance. Clonazepam Panic disorder dose-response study group. J Clin Psychopharmacol, 17(5), pp. 390-400.

Rossello, J., & Bernal, G.(2007). Treatment manual for cognitive behavioral therapy for depression. Retrieved from http://ipsi.uprrp.edu/pdf/manuales_tara/individual_manual_eng.pdf.

Saeedian, R.G., Nagyova, I., Krokavcova, M., Skorvanek, M., Rosenberger, J., Gdovinova, Z., Groothoff, J.W., van Dijk, J.P.(2014).The role of social support in anxiety and depression among Parkinson’s disease patients. Disability and rehabilitation, 36(24) , pp 2044-2049.

Sanchez-Meca, J., Rosa-Alcatraz, A., Marin-Martinez, F., Gomez-Conesa, A.(2010). Psychological treatment of panic disorder with or without agoraphobia: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 30, pp. 37-50.

Schmidt, N.B., Lerew, D.R.(1997). The role of anxiety sensitivity in pathogenesis of panic: Prospective evaluation of spontaneous panic attacks during acute stress. Journal of Abnormal Psychology, 106(3), pp.355-364.

Schrag, A., Jahanshahi, M., Quinn, N.(2000). How does Parkinson’s disease affect quality of life? A comparison with quality of life in the general population. Movement Disorders,15(6), pp. 1112–1118.

Schumacher, J., Abou Jamra, R., Becker, T., Klopp, N., Franke, P., Jacob, C., Sand, P., Fritze, J., Ohlraun, S., Schulze, T.G., Rietschel, M., Illig, T., Propping, P., Cichon, S., Deckert, J., Nöthen, M.M.(2005). Investigation of the DAOA/G30 locus in panic disorder. Molecular Psychiatry, 10, pp. 428–429.

Seidler, A., Hellenbrand, W., Robra, B-P., Vieregge,P., Nischan, P., Joerg, J., Oertel,W.H., Ulm,G., Schneider, E.(1996). Possible environmental, occupational, and other etiologic factors for Parkinson's disease. Neurology, 46(5), pp.1275-1284.

Shulman, L.M., Taback, R.L., Rabinstein, A.A., Weiner, W.J.(2002). Non-recognition of depression and other non-motor symptoms in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord, 8(3), pp.193-197.

Spijker, J., de Graaf, R., Bijl, R., Beekman, A.T.F., Ormel, J., Nolen, W.A.(2002). Duration of major depressive episodes in the general population: results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Br. J. Psychiatry,181, pp. 208–213.

Stein, M. B., Jang, K. L., Livesley, W. J. (1999). Heritability of anxiety sensitivity: a twin study. American Journal of Psychiatry, 156(2)¸pp. 246-251.

Tandberg, E., Larsen, J.P., Aarsland, D., Laake, K., Cummings, J.L.(1997). Risk factors for depression in Parkinson disease. Arch Neurol, 54, pp. 625-630.

Thorgeirsson, T.E., Oskarsson, H., Desnica, N., Kostic, J.P., Stefansson, J.G., Kolbeinsson, H., Lindal, E., Gagunashvili, N., Frigge, M.L., Kong, A., Stefansson, K., Gulcher, J.R. (2003). Anxiety with panic disorder linked to chromosome 9q in Iceland. American Journal of Human Genetics, 72, pp. 1221–1230.

Tuma, A.H., & Maser, J.D. (Eds.). (1985). Anxiety and the anxiety disorder. Hillsdale, NJ: Erlbaum In Barlow, D.H., Bouton, M.E., Mineka, S.(2001). A modern learning theory perspective on the etiology of panic disorder. Psychological Review, 108(1), pp.4-32.

Van Vliet, J.M., Westenberg, H.G., Den Boer, J.A.(1993). MAO inhibitors in panic disorder: Clinical effects of treatment with brofaromine. A double blind placebo controlled studys. Psychopharmacology, 112(4), pp. 483-489.

Wang, P.S., Berglund, P., Olfson, M., Pincus, H.A., Wells, K.B., Kessler, R.C.(2005). Failure and delay in intial treatment context after first onset of mental disorders in National Comorbidity Survey replication. Arch Gen Psychiatry, 62, pp.603-613.

Wilson, R. (2009). Don’t panic: Taking control of anxiety attacks. Harper.

Wright, J.H. , Beck, A.T. , Thase, M.E. ( 2003 ). Cognitive therapy . In Hales, R.E. , Yudofsky, S.C. , Talbott, J.A. (eds). Textbook of Clinical Psychiatry , Fourth edition. Washington, DC, USA: American Psychiatric Publishing, pp. 1245 –1284 .

Anexe

Severity Measure for Panic Disorder—Adult

Nume:

Vârstă:

Sex:

Data completării:

Instrucțiuni: Umrătoarele întrebări se vor adresa gândurilor, sentimentelor și comportamentelor din atacurile de panică. Atacul de panică este un episod de frică intensă are ,,apare de nicăieri” (fără niciun motiv aparent). Simptomele atacului de panică sunt: palpitații, tăierea respirației, amețeală, transpirație și frică de a pierde controlul și de a muri. Mai departe, răspundeți la fiecare întrebare notând pe o scară de la 0 la 4 nivelul:

Niciodată

Ocazional

Jumătate din timp

Majoritatea timpului

Tot timpul.

În ultimele 7 zile, eu am…