Evaluare Psihodiagnostica In Tulburarile Depresive
EVALUARE PSIHODIAGNOSTICĂ
IN TULBURĂRILE DEPRESIVE
C U P R I N S
INTRODUCERE
Cap. I. Prezentare generală
Definiția depresiei. Tulburările depresive. Noțiuni generale
Istoricul tulburărilor depresive:
Epidemiologia tulburărilor depresive
1.4. Etiopatologia tulburărilor depresive
1.4.1. Rolul factorilor in tulburările depresive
1.5. Descrierea tulburărilor depresive. Șimptomtologie și caracteristici
1.6. Diagnosticul tulburărilor depresive
1.6.1. Diagnostic pozitiv de depresie
1.7. Diagnostic diferențial în depresie
1.8. Metode de evaluare a tulburărilor depresive
1.8.1. Evaluare și tratament
1.9. Aspecte terapeutice
1.9.1. Terapia actuală a tulburărilor depresive – scurtă trecere în revistă
1.9.2. Abordari terapeutice
Concluzii
Cap. II Studii de caz
Studiu de caz nr. 1
Studiu de caz nr. 2
Studiu de caz nr. 3
Anexe
Bibliografie
INTRODUCERE
Această lucrare efectuează o scurtă incursiune în tulburările depresive, obiect de controverse din partea cercetătorilor și clinicienilor, însa având același scop, acela de a evidenția elementele și caracteristicile tulburărilor depresive, instrumentele de evaluare, recunoașterea și posibilitatea evaluării corecte în vederea obtinerii unui psihodiagnostic clar și abordări terapeutice utilizate in scopul combaterii acestora.
Cap. I. Noțiuni teoretice despre tulburările depresive
1.1.Definiție și caracteristici
Depresia este o noțiune frecvent utilizată și include o fenomenologie clinică variată, care se manifestă prin schimbări de dispoziție compatibile cu o viață relativ normală, până la manifestări psihotice, ce evoluează atât cu perturbarea stării afective, cât și cu diminuarea posibilităților cognitive, psihomotorii și cognitive.
Depresia reprezintă o categorie nosologică importantă, datorită complexității simptomatologiei și a frecvenței în structurile morbidității generale și a celei psihiatrice.
Depresia este definită ca o prăbușire a dispoziției bazale, cu actualizarea trăirilor neplăcute, triste și amenințatoare, o hipertimie negativă (Florin Tudose). In realitatea practică depresia apare ca sindrom sau entitate nosologica, sindromul fiind răsunetul ideativ, comportamental și somatic al tulburarii afective.
Depresia este o tulburare mentală caracterizată prin modificarea stării timice și a dispoziției, în sensul unei tristeții profunde, cu suferința morala și lentoare psihomotorie, uneori însotita de anxietate, cu posibile ruminații subdelirante pe tema culpabilității, a indignității, a autoaprecierii, putând conduce la ganduri de suicid sau chiar punerea in fapt. Sentimentul de inutilitate, de vină cuprinde aprecieri negative asupra propriei valori care nu sunt conform realității.
“Depresia: stare mintala caracteristica prin simțăminte de tristețe, singurătate, disperare, stimă de sine scazută și auto-reprosuri; semnele de însoțire include inhibiția psihomotorie sau, uneori, agitația, retragerea din contactele interspersonale și simptome vegetative cum ar fi insomnia și anorexia. Termenul se refera la dispoziția astfel caracterizată sau la o tulburare a dispoziției” Kaplan &Sadock.
Depresia este sindromul psihiatric cel mai frecvent întâlnit, apreciindu-se că sunt numeroși oameni care vor experimenta în viață un episod depresiv ce va necesita intervenția psihiatrului.
Una dintre cele mai mari probleme de sănătate publică a țărilor occidentale este depresia majoră.
Se prevede că va deveni a doua cauză de moarte prematură până în 2020, sau de dizabilitate (OMS-2001, citat de Murray & Lopez) și este considerată o cauză importanta de mortalitate în întreaga lume, fiind responsabilă de aproximativ 4 % dintre decesele de cauză medicală.
Depresia rămâne totuși, o boală „ascunsa” deoarece foarte mulți dintre clienti țin secretă simptomatologia depresivă, aceasta fiind considerată un semn de ,,slăbiciune”.
Femeile sunt mai expuse riscului de depresie, iar simptomatologia se accentuează cu vârsta.
Studii recente arată că incidența depresiei este în creștere la grupuri de vârstă din ce în ce mai tinere, în special la bărbați tineri, ceea ce poate duce la creșterea riscului suicidar.
De regula, există posibilitatea ca simptomele depresiei să apară mai frecvent la persoanele excluse social și dezavantajate din punct de vedere economic, bolile depresive pot afecta persoane aparținând tuturor claselor socio-economice.
Istoricul tulburărilor depresive:
Cunoașterea dezvoltării istorice a conceptului depresiei ne dă posibilitatea să înțelegem marea varietate de termeni, forme și conținut, care i-au fost atribuite până în prezent.
Suferințele afective au constituit principalele sindroame sau entități psihiatrice delimitate cu peste două milenii înaintea instalării clinicii de psihiatrie în rândul clinicilor medicale, datorită exteriorizării directe a simptomatologiei tulburărilor afective dominate de tristețe și euforie, s-a constatat că prezența stărilor depresive a fost semnalată încă din scrierile biblice:
„Pentru ce ești mâhnit, suflete al meu, și pentru ce te tulburi?” (Psalmi, 41, 6).
În evoluția și dezvoltarea conceptului de depresie, sunt recunoscute trei perioade (Digo, 1955): preclinical; clinică (secolele XIV-XV, până la sfârșitul secolului al XIX-lea) și perioada modernă și contemporană
Concepțiile umorale hipocratice au dominat perioada preclinica, in baza cărora principalele entități nosografice ale psihozelor afective, mania și melancolia, erau două din cele sase tipuri de nebunie descrise de Hipocrate 9 (în secolul al IV-lea î.e.n.).
Trecerea de la manie la melancolie a fost observată de Galena iar Plutarh subliniază, in tratamentul depresiei, rolul pozitiv al consolării și prevenirea suicidului. Melancolia era considerată o stare fiziopatologică și nu o boală în sine.
Referitor la relația dintre manie și melancolie, ea a fost sesizată de către Areteus din Capadochia, în secolul al II-lea (50-130 e.n.).
În scrierea sa „De Causis et Signis Marborum”, el spune despre melancolie că este „o cădere într-o stare deosebită, într-o tulburare a judecății, iar teama sufletului se fixează într-o cugetare nelămurită, fără febră și furie”, la care se mai adaugă faptul că pacienții prezintă insomnie, sunt „triști, descurajați, slăbesc datorită agitației, a somnului nerecomfortant…într-un stadiu mai avansat se plâng de inutilitate și-și doresc moartea”.
Primul care a observat și a descris depresia (melancolia) și mania ca fiind două faze ale aceleași boli, a fost Areteus care a subliniat că între perioadele de inhibiție tristă și agitație maniacală pot exista intervale de luciditate.
Următoarea perioada în evoluția conceptului de depresie – perioada clinică – începe din secolul al XV-lea și durează până la sfârșitul secolului al XIX-lea, caracterizată și prin apariția preocupărilor referitoare la aspectele etiopatogenetice.
În secolul XIV-XV apar adevăratele ipoteze etiopatogenetice , care pun sub semnul întrebării concepția umorală a lui Hipocrate.
Robert Burton (1577-1640), teolog și decan al unui colegiu din Oxford, descrie elementele psihodinamice ale melancoliei în lucrarea sa intitulată „Anatomy of Melancoly” (1621)
Termenul de depresie este folosit pentru prima dată în 1818 de Heinroth.
Baillarger și Falret descriu succesiunea stărilor depresiv –melancolice cu cele maniacale.
În 1853, Falret descrie „la folie circulaire”, definită prin trecerea bruscă –„peste noapte”, din episod depresiv în episod maniacal, și invers.
În perioada modernă și contemporană, descrierea modernă a psihozei afective aparține fondatorului nosografiei psihiatrice, E. Kraepelin (1896) care a devenit ulterior consacrată, de „psihoză maniaco- depresivă”, Kraepelin descriind psihoza maniaco- depresivă ca boală distinctă.
De asemenea , o contribuție importantă în delimitarea nosografică a stărilor depresive și maniacale a fost adusă de W. Weygard, în tratatul său „Atlas und Grundriss der Psychiatrie”(1902).
Bleuler a descris o triadă depresivă, caracterizată prin dispoziție tristă, greutate în gândire și inhibiția funcțiilor centrifuge, la care a mai adăugat și alte simptome accesorii ca: obseșii, iritabilitate, tulburări de percepție și altele.
O contribuție importantă în completarea tabloului clinic al maniei și melancoliei în cadrul aceleași afecțiuni o realizează K. Kahlbaum, care consideră cele trei condiții ca fiind „stadii ale unui proces patologic unic”.
În psihiatria românească se remarca Al. Obregia (1860-1937) care a descris pentru prima dată o depresie tipică la un pacient cu alcoolism, iar pentru a demonstra manifestările periodice ale psihozelor endogene, introduce termenul de „ciclotimie”.
Un material lărgit asupra psihozelor afective și a psihozelor periodice apare în 1924 , publicat de C. Urechia (1883-1955).
Gheorghe Preda (1879-1965) se ocupă de tulburările afective la vărstnici.
O contribuție importantă în cunoașterea acestor tulburări o aduce C.I. Parhon (1874-1969), care semnalează existența unui raport între glandele endocrine și patologia afectivă, fapt confirmat de toate cercetările ulterioare.
Freud și școala psihanalitică au contribuit la înțelegerea aspectelor psihodinamice ale tulburărilor depresive.
Tendința depresivă duce la o fixație sau o regresie a libidoului într-un stadiu în care sentimentul valorii de sine depinde de compensările exterioare conform concepțiilor lui Freud.
De asemenea, Anna Freud arată că transformarea pulsiunilor autoagresive constituie o trăsătură defensiv-esențială a stărilor depresive.
Majoritatea școlilor psihiatrice cred în unitatea tulburărilor afective (Kraepelin, Weitbrecht, Bleuler), pe de alta parte alții cred în individualitatea diferitelor subgrupe (Leonhard, Angst).
Școala cognitivă a lui Aron Beck cosideră că esența depresiei constă în tulburarea proceselor cognitive.
Ultima perioada a dus la reconsiderarea conceptelor teoretice, termenul de „boală” fiind înlocuit cu „tulburare”, iar cel de „afectivitate” cu cel de „dispoziție”.
1.3. Epidemiologia tulburărilor depresive
Conform Kaplan & Sadock, prevalența pe durata vieții in tulburarea depresivă majoră este de 10-25 % la femei și 5-12 % la bărbații; in tulburarea distimica de apoximativ 6 % și in tulburarea bipolara II cu aprocimativ 5 %.
Tulburarea depresivă este una dintre cele mai răspândite afecțiuni psihiatrice, afectând aproximativ 12% dintre femei și 8% dintre bărbați în cursul vieții. Aproximativ 15% din populația generală suferă un episod depresiv major într-un anume moment al vieții, iar 6-8% din pacienții aflați în îngrijire primară îndeplinesc criteriile acestei tulburări.
Conform raportului OMS cu privire la datele epidemiologice pe anul 2000, în lume s-au produs aproximativ 1 milion de sinucideri, din care 70% au fost secundare depresiei. Tot OMS raportează tulburarea depresivă ca fiind pe primul loc între cauzele de dizabilitate, înaintea tuberculozei și chiar a accidentelor rutiere.
Previziunile legate de evoluția depresiei pentru anul 2020 ale OMS consideră această tulburare ca fiind a doua cauză de handicap la nivel mondial , iar in țările dezvoltate va ocupa locul trei și in țările in curs de dezvoltare va fi pe primul loc.
Depresia la femei este prezentă într-un procent dublu față de bărbați si datorită existenței unor factori hormonali care pot contribui la creșterea ratei depresiei la femei – graviditatea, avortul, perioada postpartum, schimbări menstruale, menopauza. Pe lânga aceste aspect, femeile sunt mai solicitate prin responsabilitati la serviciu și acasă, sunt numeroase mame singure, au în grija copii și parinti în vârsta.
Anumite femei sunt în mod special vulnerabile dupa nașterea unui copil putând dezvolta depresia portpartum datorită atât schimbărilor fizice și hormonale, cât și noilor responsabilitați pot fi factori declanșatori. Cu toate acestea un episod depresiv nu este de neglijat și implica o intervenție activă și suport din partea psihologului sau psihiatrului și a famildezvoltare va fi pe primul loc.
Depresia la femei este prezentă într-un procent dublu față de bărbați si datorită existenței unor factori hormonali care pot contribui la creșterea ratei depresiei la femei – graviditatea, avortul, perioada postpartum, schimbări menstruale, menopauza. Pe lânga aceste aspect, femeile sunt mai solicitate prin responsabilitati la serviciu și acasă, sunt numeroase mame singure, au în grija copii și parinti în vârsta.
Anumite femei sunt în mod special vulnerabile dupa nașterea unui copil putând dezvolta depresia portpartum datorită atât schimbărilor fizice și hormonale, cât și noilor responsabilitați pot fi factori declanșatori. Cu toate acestea un episod depresiv nu este de neglijat și implica o intervenție activă și suport din partea psihologului sau psihiatrului și a familiei pentru a-I reda echilibrul fizic si psihic și abilitatea de a se îngriji pe sine și pe copill.
Prezența depresiei la barbați este mai redusă decât la femei, deși rata suicidului este de patru ori mai mare la bărbați, comparativ cu femeile cu tentativă de suicid. Bărbații nu recunosc ca suferă de depresie și chiar și doctorii o suspecteaza mai putin, Depresia barbatilor este adesea mascata de refugiul bărbaților în alcool și droguri sau în muncă excesivă.
La bărbați, depresia se caracterizează, de regula, prin iritabilitate, furie și descurajare fiind foarte dificil de recunoscut. Chiar și atunci când simptomele sunt evidente , decizia de a cere ajtor este dificila.
Indiferent de sex, persoanele depresive au o rată mare a absenteismului, ceea ce din punct de vedere al productivității muncii, îi incadrează într-o categorie stigmatizată de angajați. Angajatorii evită încadrarea pacienților cu tulburări mentale.
În cazul bătrânilor, depresia este privită, de cele mai multe ori, ca o parte normală a procesului de îmbatrânire.
Depresia la batrâni, nediagnosticata și netratată, cauzează multă suferință in răndul acestora căt și a familiei din care fac parte care ar putea avea o viata normala,cu ajutor adecvat, psihologic sau medicamentos. Bătrânii prezinta de obicei simptomele fizice, fiind adesea refractare la discutii despre sentimentele de tristete, lipsa de speranta, pierderea interesului în activitati care altadata le placeau, sau despre sentimentele de durere prelungita dupa o pierdere, ceea ce îngreunează punerea unui diagnostic corect. În cazul diagnosticării cu tulburare depresivă, efectuarea tratamentului pe baza de medicamente și / sau psihoterapia poate integra persoana depresiva astfel încât sa poată duce o viata normala.
Studiile au aratat ca depresia la vârste înaintate poate fi tratată cu success cu ajtorul psihoterapiei.
Toate acestea atesta importanta depresiei, care constituie, potrivit formulei aflate acum in voga, o problema majora de sanatate publica, asa cum sublinia dr. Dominique Barbier .
1.4. Etiopatologia tulburărilor depresive
Cu toate descoperirile ultimilor ani din domeniul geneticii, fiziologiei sau neuroanatomiei, neurobiologia depresiei este puțin cunoscută. Evolutia tulburărilor depresive poate fi favorizata atât de factori biologici, psihologici, cât și sociali.
În funcție de apariția și evoluția depresiei, etiologia poate fi somatică, endogenă și/sau psihogenă.
1.4. Rolul factorilor in tulburările depresive
Factorii genetici au un rol important in tulburarea depresivă, studiile epidemiologice demonstrând că este de 1,5-3 ori mai frecventă printre rudele de gradul întâi ale persoanelor depresive, chiar daca dovada transmisiei genetice nu este la fel de evidentă ca în tulburarea bipolară, a fost observat faptul că gemenii monozigoți au o rată de concordanță mai înaltă (46%) decât cei dizigoți (20%) .
Un alt factor in etiologia depresiei ar putea fi rolul unui neurotransmitator (serotonina, noradrenalina, acetilcolina, GABA, dopamina), in care se subliniază mai mult importanța dezechilibrului raportului dintre serotonină, noradrenalină și acetilcolină.
Se pot inregistra, de asemenea,anomalii la nivel endocrin, mai concret, secreția excesivă de cortizol nu poate fi inhibată de dexametazonă, indicând o dezechilibrare a ritmurilor endocrine.
În aceste cazuri, excesul de cortizol poate fi răspunzător de atrofia hipocampului prin excitotoxicitate cu posibilă deteriorare cognitivă în timp și este responsabil, de asemenea, de scăderea imunității, explicând într-o oarecare măsură riscul crescut de morbiditate a persoanelor cu tulburări depresive.
De asemenea, rolul ritmurilor circadiene, arată legătura între depresie și ritmuri pe baza observațiilor clinice ce evidențiaza existența unei ritmicități circadiane cu intensitate maximă a stariii depresive dimineața (orele 3-4 dimineata) și s-a constatat o perturbare a ritmurilor endocrine și a variațiilor temperaturii corporale la pacienții depresivi. Somnul normal are un rol important în refacerea metabolică atât prin conservarea energiei cât și prin consolidarea mnezică.
Episoadele afective sunt recurente, cu debut aparent spontan și în unele cazuri cu pattern sezonier. Un ritm important afectat în depresie este ritmul somn-veghe cu efecte negative asupra funcționării individului. “In depresie, anormalitatile includ debutul intarziat al somnului, descresterea latentei somnului cu miscari oculare rapide REM (timpul dintre adormire și aparitia primei peioade de somn REM), cresterea duratei primei perioade de somn delta anormal. In manie sunt frecvente trezirile repetate și descresterea duratei totale a somnului.” (Kaplan $ Sadock)
Rolul neuropsihologiei. Din perspectiva cognitivă, prezentată de A. Beck , apare forma triadei cognitive cu imagine de sine negativa; interpretare negativă a trăirilor; privire negativă asupra viitorului.
Factorii exogeni, odată interpretați cognitiv ca evenimente stresante de viață, pot perturba ritmurile exogene, iar acestea, prin intermediul pacemaker-ilor principali, vor produce deșincronizări ale ritmurilor endogene
1.5. Forme clinice ale tulburărilor depresive. Simptomtologie și caracteristici
Studiile longitudinale au relevat că depresia majoră unipolară se poate manifesta într-un număr foarte mare de forme: tulburarea distimică, episod depresiv major, depresie dublă, depresie minoră, depresie scurtă recurentă, simptome depresive subsindromale. Simptomele depresiei subsindromale, două sau mai multe simptome, ce apar toată ziua sau cea mai mare parte a zilei într-o perioadă de cel puțin două săptămâni consecutive, se asociază cu incapacitate psihosocială semnificativă
Episodul depresiv este definit de DSM IV și ICD-10 printr-o perioadă distinctă de cel puțin doua săptămâni consecutive, caracterizate fie prin dispoziție depresivă, fie prin pierderea interesului sau a plăcerii pentru aproape toate activitățile.
Aceste simptome cauzează o detresă sau o deteriorare clinic semnificativă în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de funcționare. Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (drog , medicament) ori ale unei condiții generale medicale (de exemplu, hipotiroidism).
Încetinirea activității ideative se manifestă prin monoideism, ruminații, dificultăți decizionale , care pot merge până la incapacitatea efectuării unei acțiuni autentice , pe acest fundal dominat de o dispoziție tristă, cu sentimentul devalorizării propriei persoane , pe care și-o trăiește la dimensiuni restrânse , fără posibilități de proiectare în viitor, forându-și memoria pentru a descoperi unele evenimente pe care le deformează, transformându-se în idei delirante de autoacuzare, culpabilitate, nevrednicie , inutilitate, uneori aceste idei delirante pot merge până la negare, imortalitate, enormitate (sindrom Cotard).
Aceste idei delirante micromanice , dublate de o dispoziție trist-dureroasă pot favoriza și genera conduitele autolitice.
Componenta fizico-somatică a sindromului depresiv se caracterizează prin activitate redusă, gesturi limitate și puține, mimică precară, cu aspect trist.
Clientul depresiv se recunoaște după faptul ca pare inert, inexpresiv, cu privirea în gol.
Lentoarea psihomotorie se exprimă prin hipochinezie, hipomimie, care poate merge până la amimie, bradilalie și inerție psihomotorie.
Din punct de vedere neurovegetativ se evidentiază scăderea ponderală, inapetență, bradipnee, hipotensiune arterială.
Componenta psihoafectivă este afectată printr-o scădere generală a tonusului psihic, și se remarca astenie fizică, scăderea randamentului intelectual, comunicare limitată, ritmul vorbirii este lent, cu propoziții scurte si de tonalitate joasă, slăbirea atenției, dificultăți de memorare, restrângerea sferei intereselor, de aceea comunicarea devine dificila.
În unele cazuri, modificarea dispoziției poate fi mascată și de alte elemente cum ar fi iritabilitatea, consumul exceșiv de alcool, comportamentul histrionic și exacerbarea unor simptome fobice sau obsesive preexistente iar anxietatea, suferința, agitația psihomotorie pot fi mai vizibile decât dispoziția depresivă,
În cazurile grave, gândurile lor se concentrează tot mai mult asupra sferei lor interioare, depresivii se îndepărtează din ce în ce mai mult de lume si se dezvoltă sentimentul neputinței și al autodevalorizării.
Daca persoanele afectate reușesc să vorbească despre cauzele depresiei, despre anxietate, despre disperare și impulsurile lor autolitice încep să se simta mai bine.
Psihologul sau psihiatrul care consiliază, cunoaște și înțelege starea care o traiește clientul depresiv transpunându-se in situația lui este singura ființă căruia i se poate deschide si comunica toate gândurile si angoasele pe care le trăiește.
Faciesul depresiv prezintă culoare teroasă, trăsături hipomobile, privire fixă, fără speranță, sprâncene și o frunte încruntată, ce exprimă o tristețe profundă și dureroasă. Această imagine dă impresia că persoana respectiva nu mai acordă atenție lumii exterioare și nu reține decât elementele care alimentează preocupările depresive.
Hipomimia , obrajii moleșiți, buzele strânse cu comisurile căzute, privirea fixă, ațintită în jos, sobră, tristă, dureroasă, cu ochii uscați, ce dau impreșia că ar tăinui un secret greu și penibil de suportat, sunt toate caracteristici ale faciesului depresiv, care alaturi de poziția aplecata fac sa para clientul depresiv mai bătrân decât este în realitate.
Tristețea, anxietatea, durerea se pot observa în ținuta, atitudinea, și în special în fizionomia clientilor depresivi.
Când sindromul depresiv este dominat de anxietate sau angoasă, mimica pacienților depresivi este dominată de crispare, secundară unui tonus muscular crescut, și o privire cu ochii larg deschiși , dublată de o reducere a clipitului.
Adesea, sindromul depresiv este insotit, pe lângă dispoziția tristă, și de anxietate, caracterizată printr-o stare de discomfort, tenșiune și teamă difuză nemotivată, nedefinită precis, dar profundă, care uneori poate să ducă la anestezie pșihică dureroasă, care-l face pe client să nu se mai poată bucura de nimic, șimțindu-se incapabil de a avea sentimente, în timp ce veselia celor din jur îi accentuează și mai mult tristețea, anxietatea, discomfortul.
Există o fizionomie tipică a depresivului, pentru că depresia poate fi la fel de bine dominată de anxietate, discomfort, iritabilitate, revoltă împotriva destinului, fenomene ce se pot manifesta prin neliniște pșiho-motorie, neliniște mimico-gestuală, rigiditate și altele.
După Kielholz (1965, 1988), sindromul depresiv constituie o modalitate de reacție de bază a ființei umane, la diferite șituații sau condiții somatogene, pșihogene sau endogene, care se manifestă prin următoarea triadă șimptomatică: dispoziție tristă, cu sau fără componente anxioase, inhibiția gândirii și tulburări ale funcțiilor psihomotorii.
De multe ori simptomatologia sindromului depresiv poate fi mascată de tulburări neurovegetative, somatice și funcționale precum cefalee, amețeli, nevralgii, tenșiune subiectivă intracraniană, jenă de preșiune, constricție sau apăsare cardiacă sau respiratorie, tulburări digestive, cu inapetență și scădere ponderală, ceea ce face ca dispoziția tristă să fie dedusă doar din metacomunicarea mimico-gestuală și pantomimă.
Uneori, sindromul depresiv este mascat de anxietate, exprimată de pacient prin discomfort, tenșiune internă și relațională, abulie, vid interior , anestezie pșihică dureroasă, cu preocupări exceșive față de propria sănătate, pe care o șimte înrăutățindu-se, neliniște psihomotorie.
Aceste fenomene apar mai ales în sindroamele depresive apărute în a 3-a etapă de viață , în timp ce la copii și adolescenți simptomatologia este dominată de disforie, interpretată frecvent de anturaj ca fiind toane, crize de pubertate, crize de adolescență.
Sindromul depresiv este constituit dintr-o dispoziție depresivă , care implică o viziune peșimistă asupra lumii și a propriei sale persoane, la care se adaugă o diminuare globală a forțelor pulșionale, proceselor intelectuale și ale activității motrice.
La acest șindrom axial al depresiei se asociază o serie de alte simptome comune cu anxietatea, tulburările de somn, tulburările depresive și altele.
Componenta definitorie in sindromul depresiv este dispoziția depresiva cu lentoare psihomotorie cat și incetinirea proceselor gandirii la care se alatura și cele somatice.
Persoana depresiva traieste sentimente de inutilitate, vinovatie, incapacitate decizionala, o stagnare a timpului care se deșincronizeaza de timpul real, marcand ansamblul tulburărilor depresive, prezentand o incapacitate de actiune autentica (A.Tatosșian).
O alta caracteristica este lentoarea psihomotorie – hipo sau amimie – și chiar dificultate de verbalizare. De asemenea, prezinta simptome auxiliare de expreșie somatica precum astenie, scadere in greutate sau chiar anorexie, lipsa de vigoare fizica, insomnia și tulburari ale dinamicii sexuale. (Florin Tudose)
Deși nu este inclusa in DSM IV, Florin Tudose specifica tulburarea de personalitate depresiva care “se caracterizeaza prin ganduri și comportamente depresive. Dispoziția obisnuita este dominata de amaraciune, lipsa de bucurii, veselie și spontaneitate. Are cvașipermanent un aer posomorat, nefericit. Are o stima de șine scazuta, șimtindu-se inadecvat și lipșit de valoare. Este critic și acuzator față de șine. Prezinta frecvent ruminatii anxioase și depresive. Este negativist și critic in legatura cu altii. Este pesșimist și are predispozitie catre sentimente de vinovatie și remuscare”
Tulburările depresive au fost descrise în literatura tuturor popoarelor, din cele mai vechi timpuri, ele fiind un prerogativ al spiritului uman.
Polimorfismul șimptomatic este clașificat de Kielholz în simptome cardinale și accesorii:
Simptomele cardinale sunt următoarele:
-dispoziția trist-dureroasă care poate merge până la „anestezia pșihică și morală” sau la așa-zisa „tristețe vitală”, dominată de peșimism, discomfort intern, anxietate, descurajare, insatisfacție, mai rar sentimente dureroase de monotonie și indiferență afectivă.
Reducerea marcată sau pierderea interesului sau a plăcerii constituie cea de-a doua caracteristică a episodului depresiv.
Diminuarea în grade variabile a interesului ori a plăcerii caracterizează pe cel în cauză aproape în fiecare zi, în cea mai mare parte a zilei, extinsă asupra tuturor aspectelor existențiale.
La pacienții depresivi se constată o retragere a investițiilor asupra unor activități sau domenii de activitate în care ulterior erau implicați.
Pacienții afirmă că nu mai reșimt satisfacții de ordin artistic, erotic sau gastronomic.
Câmpul conștiinței bolnavului este axat pe regrete, el șimțindu-se „încremenit” în nefericirea sa, ajungând să prefere moartea în locul vieții.
Senzațiile de discomfort, oprimare, algiile și spasmele viscerale, oboseala extremă accentuează peșimismul, tristețea, sentimentele de disperare, anxietatea.
Conținutul ideativ al pacientului depresiv este axat asupra unor teme relativ constante: subapreciere, autodevalorizare, culpabilitate. Fără a fi idei delirante, ele sunt sunt trăite zilnic ca idei dominante, obsedante sau prevalente.
Reducerea capacității cognitive este asociată cu dificultăți de concentrare, de mobilizare a voliției, și cu scăderea capacității decizionale.
Lipsa stimei de șine poate fi considerată corolarul unui ansamblu de elemente clinice în cadrul căruia se înscriu: autoevaluarea negativă și autoculpabilizarea.
Inhibiția psihomotorie este axată pe astenie, apărând în plan comportamental ca o reducere a vitalitatii.
Asociațiile ideative sunt lente și fara inspiratie, iar ritmul și amplitudinea mișcărilor pe care le efectuează pacientul sunt reduse.
Agitația psihomotorie este mult mai rar întâlnită , fiind, în general, expreșia anxietății marcate care însoțește depresia. În formele severe, melancolice, apare așa-numita anestezie pșihică dureroasă, bolnavii fiind incapabili de a reșimți doliul, disperarea, tristețea. Pentru ei lumea devine cenușie, într-o mișcare fără sens, zadarnică.
Elementele obseșivo-fobice sunt frecvente în tabloul clinic al stării depresive.
Hipoprosexia este axată în special, asupra capacității de mobilizare a atenției. Reducerea poșibilităților prosexice se evidențiază și spontan, și în cadrul testelor pșihologice.
Hipomnezia este , de fapt, o consecință a hipoprosexiei, pacientul având dificultăți de a fixa datele și evenimentele.
Simptomele somatice se referă la apetit, greutate, somn.
• Tipic pentru episodul depresiv este reducerea apetitului alimentar: uneori însă este semnalată exagerarea apetitului alimentar. Incertitudinea, insecuritatea, anxietatea prezente în depresie determină un impuls inconștient de apărare, a cărui expreșie este tendința de supraalimentare.
• Pierderea ponderală este considerată semnificativă dacă depășește 5% din greutatea corporală în decursul unei luni.
• Constipația, frecventă la pacienții depresivi, se datorează unor cauze diverse: sedentarism, inhibiție psihomotorie, implicit a tranzitului intestinal, sau apare ca reacție adversă în urma tratamentului cu antidepresive.
• Tulburările de somn care apar frecvent în depreșii sunt:
-insomnii inițiale, indiciu al depresiei exogene;
-insomnii terminale, indiciu al depresiei severe, endogene;
-superficializarea somnului și reducerea duratei sale.
-hipersomnie.
Simptomele pșihotice ale episodului depresiv cuprind ideația delirantă și manifestările halucinatorii. Ideația delirantă este concordantă cu dispoziția , temele predilecte fiind culpabilitatea, autodeprecierea, hipocondria.
Conținutul ideilor delirante din depresia majoră prezintă anumite caracteristici, și anume:
-sunt sărace, monotone, repetitive;
-au caracter predominant retrospectiv și tonalitate afectivă negativă.
Ideația induce resemnarea, nu opoziția, lupta sau evitarea.
O atenție deosebită trebuie acordată pacienților cu acuze hipocondriace precum și celor cu hipertenșiune arterială, la care putem întâlni mecanisme etio-patogenetice comune (biochimice, neurotransmițători, pșihogene ).
În sindroamele depresiv –anxioase se constată accelerarea pulsului.
Sindromul depresiv poate îmbrăca forme fenomenologice diferite și poate fi întâlnit în foarte multe suferințe somatice și pșihice.
Sindroamele depresive somatogene se întâlnesc în suferințele:
-cerebrale: ASC, HTA, Parkinson, tumori, traumatisme, encefalite, scleroza mulțiplă, epilepșie, atrofii corticale.
-extracerebrale: gripă, pneumonii, cardiopatii, astm bronșic, diabet zaharat, suferințe renale, hepatite, hipertiroidism, boala Addison, șindrom Cushing, lactație, menopauză, drogodependență, alcoolism, precum și în urma unor tratamente cu ACTH, cortizonice, rezerpinice, neuroleptice.[87]
Sindroamele depresive apar și în tulburările pșihice: nevroze, schizofrenie, tulburări de personalitate de tip dizarmonic. Există și sindroame depresive pșihosociogene, determinate de evenimentele de viață stresante (pierderi, eșecuri).
Instalarea sindromului depresiv este precedată de oboseală și insomnie , simptome după care apar sentimente de incapacitate, depreciere, diminuarea interesului profeșional.
Sindroamele depresive prezintă și fenomene pșihopatologice nespecifice, cum sunt : apatia, neliniștea psihomotorie, uneori chiar agitație, acuze de tip obseșivo-fobic.
Încetinirea activității intelectuale, comportamentale și motorii (pe care pacientul depresiv o percepe ca pe o lipsă de interes pentru prezent și viitor), creează șituații în care tristețea ar avea semnificația unei apărări vitale.
Sunt trei tipuri importante de tulburari depresive: depresia majora, distimia și tulburarea bipolara.
Tulburarea depresiva majora prezinta o combinatie de simptome care interfera cu abilitatea de a lucra, studia, dormi, mânca și a se bucura de activitati care anterior îi placeau. Astfel de episoade care dizabiliteaza o persoana pot avea loc o data sau de mai multe ori în timpul vietii.Este mai frecventa la femei intr-un raport de 2:1. De regula exista evenimente precipitante, simptomatologia fiind mai accentuate dimineata și se asociaza cu semne vegetative. Poate sa survina la orice varsta deși se considera ca varsta mediana de debut este la circa 40 ani. Factorul genetic este prezent (Kaplan).
Conform criteriilor DSM IV regașim urmatoarele elemente care sunt indeplinite in cazul unui episod depresiv major:
Pierderea placerii pentru orice activitate
Treziri matinale cu cel putin doua ore inaintea orei obisnuite de trezire;
Inhibitie sau agitatie psihomotorie;
Pierdere in greutate;
Vinovatie exceșiva și inadecvata
Conform DSM IV revizuit “Tulburarea depresivă majoră este de 1,5 -3 ori mai frecventă printre rudele biologice ale persoanelor cu această tulburare decât în populația generală Există probe de risc crescut de dependentă alcoolică la rudele biologice de gradul I adulte și poate exista o incidență crescută a tulburăm hiperactivitate/deficit de atenție la copia adulților cu această tulburare”.
Se caracterizeaza prin urmatorii specificatori diagnostici:
Melancolie;
Cronicitate, tulburarera fiind prezenta timp de cel putin 2 ani, mai frecventa la bărbații in varsta sau la cei care abuzeaza de alcool sau substante;
Patern sezonier – apare in cursul iernii și toamnei și dispare patimavara și vara cunoscuta ca tulburare afectiva sezoniera și poate avea ca efect hipersomnia.
Tulburare depresiva cu debut post-partum – depresie severa (la circa patru saptamani dupa nastere). Simptomele potvaria de lainsomnie, oboseala și labilitate pana la șinucidere sau cu idei de omucidere sau delirante legate de nou-nascut, cu risc atat la mama cat și la copil.
Tulburare depresiva cu elemente atipice – de ex. crestere in greutate cu hipersomnie, mai frecventa la femei, mai ales in tulburarea depresiva majora cu patern sezonier.
Tulburare depresiva majora – ca o disfunctie cognitive asemanatoare cu dementa care apare in special la personae in varsta cu poșibile antecedente de tulburare dispozitionala
Depresia la copii – cu simptome șimilare adultului, se manifesta prin fuga de acasa, fobia scolara, abuz de substante cu risc de șinucidere.
Dubla depresie – in cazul unui client distimic se poate supraadauga o tulburare depresiva majora
Tulburare depresiva nespecificata in alt mod cu elemente depresive insa care nu indeplinesc criteriile pentru o tulburare depresiva specifica.
Tulburarea distimica, cunoscuta anterior ca nevroza depresiva, este mai putin severa decat tulburarea depresiva majora, cu un debut inșidious, implica simptome cronice care nu dizabiliteaza persoana, dar o tin în afara unei bune functionari, în special la nivel afectiv. Multe persoane cu distimie experimenteaza și episoade majore de depresie la un moment dat în viata.
Apare la persoanele expuse la stress pe termen lung sau pierderi bruste sua se poate asocial cu alte tulburari psihiatrice, de personallitate, abuz de substante etc. Este mai freventa la femei și la rudele de gradul intai ale clientilor cu tulburar depresiva majora. . Exista debut precoce inainte de 21 ani dar, de regula debutul se produce intre 20 și 35 ani. Simptomele includ lipsa poftei de mancare, tulburari de somn, hiperfagie, stima de șine scazuta, dificultati deconcentrare, perderea sperantei, greutate in luarea deciziilor.
“Elementul esențial al tulburăm distimice îl constituie dispoziția depresivă cronică, survenind cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da decât nu, timp de cel puțin 2 ani (criteriul A) Indivizii cu tulburare distimică își descriu dispoziția ca trista ori „abătută" La copii, dispoziția poate fi mai curând iritabilă decât depresivă, iar durata minimă cerută este de numai l an în cursul perioadelor de dispoziție depresivă, cel puțin două dintre următoarele simptome adiționale sunt prezente: apetit redus sau mâncat exceșiv, insomnie sau hipersomme, energie scăzută sau fatigabihtate, stimă de șine scăzută, concentrare redusă sau dificultate în a lua decizii și sentimentul de disperare (criteriul B) Indivizii pot remarca prezența notabilă a unui interes scăzut și a autocriticii, văzându -se adesea pe ei înșiși incapabili Pentru că aceste simptome au devenit atât de mult o parte a experienței cotidiene a individului (de ex, „eu totdeauna am fost astfel", „adică, exact cum sunt"), ele nu sunt relatate adesea decât dacă este întrebat în mod direct despre ele de către examinator.
In cursul perioadei de 2 ani (l an pentru copii și adolescenți) nici un fel de intervale fără simptome să nu dureze mai mult de 2 luni (criteriul C) Diagnosticul de tulburare distimică poate fi pus, numai dacă perioada inițială de 2 ani de simptome distimice este fără episoade depresive majore (criteriul D) Dacă simptomele depresive cronice includ un șimptom depresiv major în cursul acestor primi 2 ani, atunci diagnosticul este cel de tulburare depresivă majoră cronică (dacă sunt satisfăcute integral criteriile pentru un episod depresiv major) ori de tulburare depresivă majoră, în remișiune parțială (dacă actualmente nu sunt satisfăcute integral criteriile pentru un episod depresu major) După primii 2 am de tulburare distimică, episoadele depresive majore pot fi suprapuse peste tulburarea distimică în astfel de cazuri (de „dublă depresie"), se diagnostichează, atât tulburarea depresivă majoră, cât și tulburarea distimică îndată ce persoana revine la lima de bază distimică (adică, criter iile pentru episodul depresiv major nu mai sunt satisfăcute, dar simptomele distimice perșistă), se diagnostichează numai tulburarea distimică
De asemenea, aceasta tulburare poate fi asociată cu cele de personalitate borderline, histrionică, narcișistică, evitantă și dependentă, deși sunt greu de apreciat aceste elemente, deoarece simptomele afective cronice pot fi asociate cu o percepere de șine distorșionată și nu in ultimul rand cu alte tulburări cronice precum dependența de o substanță sau/și stresorii pșihosociali pot insoti tulburarea distimică la adulți.
La copii, tulburarea distimică poate fi asociată cu tulburarea hiperactivitate cu deficit de atenție, tulburarea de conduită, tulburările anxioase, tulburările de învățare și cu retardarea mentală. Copiii și adolescenții sunt de regulă iritabili și capricioși, precum și depresivi, au stimă de șine scăzută și aptitudini sociale reduse ceea ce duce la deteriorarea performantei școlare și interacțiunii sociale, in perioada adulta fiind peșimisti.
Diagnosticul de tulburare distimică nu este pus dacă individul a avut cândva un episod maniacal , un episod mixt ori un episod hipomaniacal , ori dacă au fost satisfăcute vreodată criteriile pentru tulburarea ciclotimică (criteriul E) Un diagnostic separat de tulburare distimică nu este pus dacă simptomele depresive survin exclușiv în curs ul unei tulburări pșihotice cronice, cum ar fi schizofrenia sau tulburarea delirantă (criteriul F), în care caz ele sunt considerate ca elemente asociate ale acestor tulburări Tulburarea distimică nu este diagnosticată, de asemenea, dacă perturbarea este d atorată efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (de ex, alcoolul, medicamentele antihipertenșive) ori unei condiții medicale generale (de ex , hipotiroidismul, maladia Alzheimer) (criteriul G) Simptomele trebuie să cauzeze o detresă sau deteriorar e semnificativă clinic în domeniul social, profeșional (sau școlar) ori în alte domenii importante de funcționare (criteriul H)
“Prevalenta pe viață a tulburării distimice (cu sau fără tulburare depresivă majoră suprapusă) este de aproximativ 6% Prevalenta punctuală a tulburării distimice este de aproximativ 3%” (DSM IV Revizuit)
Distimia are o evolutie cronica cu frecvente recaderi și apare mai frecvent la rudele de gradul I ale persoanelor cu depresie majora decat in populatia generala.
Tulburarea bipolara (maniaco-depresiva) este caracterizata prin schimbarea ciclica a starilor: manie și depresie. Aceste schimbari de stare pot fi dramatice și rapide, dar cel mai adesea sunt graduale. În episodul maniacal, subiectul poate fi superactiv, vorbaret și cu o mare cantitate de energie. Mania adesea afecteaza gândirea, judecata și comportamentul social, cauzând probleme serioase și comportamente jenante la nivel social. Individul se poate șimti exaltat, ia decizii nesabuite fie profeșional, fie personal.Fara tratament, mania poate conduce la o stare pșihotica, respectiv pierderea șimtului realitatii.
Severitatea simptomelor variaza și se pot manifesta diferit de-a lungul timpului la același individ.
Sțările depresive sunt reprezentate de urmatoarele simptome:
– tristete prelungita, anxietate, stari de gol interior;
– lipsa de speranta, atitudini peșimiste, apatie ;
– sentimente de vinovatie, de devalorizare și neajutorare;
– lipsa interesului față de efectuarea unor actiuni care altadata îi faceau placere;
– fatigabilitate perșistnta, letargie;
– dificultati în concentrare sau in a-și aminti detalii;
– stari de insomnie sau nevoia crescuta de somn;
– pierderea in greutate prin lipsa poftei de mancare sau apetit exagerat;
– gânduri de moarte sau incercari de suicid ;
– iritabilitate sau irascibilitate;
– simptome fizice precum dureri de cap, tulburari digestive, constipatie dureri cronice, etc.
Sțările de manie se manifesta prin:
– exaltare exceșiva sau anormala;
– iritabilitate neobisnuita;
– incredere exagerata in fortele proprii;
– vorbeste mult și trece rapid de la o idee la alta;
– dorinta sexuala exagerata;
– cresterea energiei cu nevoie scazuta de somn;
– judecata superficiala;
– comportament social inadecvat.
Cauze
In special in cazul tulburarii bipolare exista șituatii în care depresia se manifesta la mai multe generatiil. De asemenea, depresia majora se poate manifesta din generatie în generatie, deși exista posibilitatea sa se dezvolte și daca nu exista un istoric al depresiei în familie. Uneori depresia este asociata cu schimbari la nivelul structurii sau functionarii creierului. Predispuse la depresie sunt persoanele cu stima de șine scazuta, care au o atitudine peșimista în general sau care sunt deja copleșite de stres . Studiile recente au aratat ca schimbarile fizice pot fi acompaniate de schimbari mentale. Tulburările depresive pot fi cauzate și de boli fizice precum atacul de inima, cancerul, tulburările hormonale, boala Parkinson , facând persoana bolnava apatica și fara dorinta de a avea grija de nevoile ei fizice, prelungind astfel perioada de recuperare. Un episod depresiv poate apare și in urma unei pierderi, divort, relatii dificile, probleme financiare sau orice schimbare în viata .
Adesea o combinatie de factori genetici, pșihologici și de mediu sta la baza unei tulburari depresive.
Tulburarea depresivă recurentă majoră Este caracterizată clinic printr-o evoluție cronică cu unul sau mai multe episoade depresive majore, fără istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Femeile sunt afectate de două ori mai mult decât bărbații.
Tulburarea depresivă organică – depresia de acest tip are ca șingur criteriu ce permite includerea sa în această secțiune faptul că se presupune existența unei cauzalități directe între tulburarea de dispoziție și o suferință cerebrală sau orice altă maladie somatică.
Tulburare depresivă fără altă specificație – include tulburările cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimică, tulburarea de adaptare cu dispoziție depresivă ori tulburarea de adaptare cu dispoziție mixtă, depresivă și anxioasă .
1.6. Diagnosticul tulburărilor depresive
Diagnosticele ce stau la baza șistemelor de clașificare, se bazează pe elementele obținute din anamneză și pe datele semiologice, adică pe criterii clinice a căror valabilitate era cunoscută și la începutul secolului trecut.
Interviurile standardizate și semistandardizate limitează, într-o oarecare măsură , influența entropică a subiectivității simptomatologiei, fără a putea conferi procesului diagnostic o valoare științifică.
Diagnosticul unei depreșii, trebuie să se bazeze pe criterii de includere și criterii de excludere specifice. Printre criteriile actuale necesare unei validări superioare, menționăm:
-analiza clinică, oferind indiciile esențiale orientării diagnosticului.
-modalitatea instalării tulburării afective , caracterul debutului, lent sau rapid, ca și corelațiile sale cu șituații pșihosociale (frustrante, pșihotraumatizante sau stresante) fiind evocatoare pentru diagnostic.
-istoria tulburării, ca și a vieții clientului, durata acceselor și periodicitatea pot contura diagnosticul.
-date biologice, endocrine , biochimice, pot constitui elemente specifice ale diagnosticului clinic.
-istoria familiei completeaza datele privind latura genetică orientativă pentru o anumită categorie diagnostică.
-răspunsul terapeutic, general și specific, poate oferi date pentru o anumită condiție clinică,
Cu cat depresia este mai severa, se impune interventia medicamentoasa, mai ales in cazul unei depreșii severe cu ideatie suicidara.
Este obligatoriu sa se stabileasca daca mai exista o alta boala somatica asociata care poate cauza tulburarea depresivalb, daca exista alta tulburare pșihica sau daca exista consum de alcool sau alte substante.
Aceste eforturi de conceptualizare a datelor clinice și de diagnosticare au ca scop crearea unor grupe nosografice omogene, de înaltă validitate, susceptibile de a fi tratate mai eficient și cu mai mare specificitate.
De asemenea, un element important de care trebuie sa tinem cont este comportamentul suicidar care caracterizează toate formele de depresie, fie boală, fie șindrom. Depresia este de cele mai multe ori asociată de comorbidități și deține un rol important în patologia pșihiatrică și somatică, iar comportamentul suicidar pare ca ia amploare.
1.6.1. Diagnostic pozitiv de depresie
Diagnosticul se pune pe baza elementelor pozitive și nu prin excludere iar simptomele se pot deduce atat din interviu cat și din informatiile obtinute de la prieteni sau familie.
1.7. Diagnostic diferențial în depresie
Diagnosticul diferențial dintre depresie și tristețea normală este deseori dificil de realizat. Dispoziția depresivă este un aspect esențial în depresia morbidă. Echivalentul din sfera normalității este starea de tristețe care apare ca răspuns emoțional în șituațiile de eșec, pierdere, rejecție sau alte momente neplăcute ale vieții.
De asemenea se face diagnostic diferențial cu: depresia de doliu, tulburare afectivă indusă de o substanță, tulburarea distimică, depresia asociată unor afecțiuni somatice, depresia indusă de medicamente, tulburarea depresivă nespecifică, tulburarea afectivă bipolară episodul depresiv.
1.8. Metode de evaluare a tulburărilor depresive
Efortul și preocuparea clinicianului, de a se asigura, înainte de a pune diagnosticul că simptomele depresive sunt prezente și corespund unei realități presupun culegerea datelor prin observația clinică, ghidată de repere comportamentale prestabilite, interviuri standardizate elaborate pe baza sistemelor de clasificare și diagnostic, inventare și scale de evaluare obiectivă sau de autoevaluare.
Conform diverselor abordări teroretice sau clinice, numeroși autori au propus diferite criterii de diagnostic pentru depresii printre care cele mai importante sunt următoarele: Scala Hamilton de evaluare a depresiei, Inventarul de depresie Beck, Scala Montgomery – Asberg de evaluare a depresiei, Scala de autoevaluare a depresiei Zung etc.
Comorbiditățile în tulburările depresive semnifică prezența în același timp a două sau mai multe afecțiuni la aceeași persoană într-o perioadă definită de timp, conceptul își are originea în medicina, ceea ce subliniaza necesitatea acuratetii diagnosticarii tulburărilor depresive.
Exista o preocupare și un efort sustinut de a evalua corect tulburările depresive pe baza criteriilor de diagnostic prin care pșihologul trebuie să constate că s-au eliminat toate celelalte ipoteze, iar diagnoza corespunde șistemelor reale ale pacientului. Culegerea datelor presupune pe langa observația clinică și interviuri standardizate, inventare și scale de evaluare obiectivă sau de autoevaluare.
Cele mai importante metode și mai frecvent utilizate interviuri standardizate pentru diagnosticul tulburărilor depresive sunt: Programul pentru Tulburări Afective și Schizofrenie, Programul de Interviu pentru Diagnostic, Interviul Clinic Structurat pentru D.S.M.-IV-R, Interviul Compozit pentru Diagnostic Internațional și Programul pentru Evaluare Clinică în Neuropsihiatrie.
Șistemul Compozit de Evaluare Diagnostică în tulburările depresive (CODE = Compoșite Diagnostic Evaluation System) este o metodologie ce permite studiul relațiilor dintre diferitele clașificări ale tulburǎrilor mentale (Ban, 1989; Gaszner, Ban, 1996). Permițând compararea șistemelor diagnostice derivate din diferite principii nosologice, șistemul poate fi foloșit în evidențierea categoriilor valide de boli mintale și în identificarea tratamentului adecvat. El diferă de alte sisteme polidiagnostice prin capacitatea sa de a produce diagnoză mulțiplă pe baza unui șingur interviu. Componentele esențiale ale sistemului sunt divizate în algoritmi care pot evalua pacientul prin mulțiple șisteme diagnostice în același timp. În CODE-DD (Depresive Disorders) există o scală de evaluare pentru tulburările depresive (RSDD), care pe baza unui algoritm, permite stabilirea diagnosticului în cadrul a 25 de șisteme diagnostice de clașificare a tulburărilor depresive, în mod șimultan. Întrucât CODE-DD s-a dezvoltat prin diferențierea subformelor, în cadrul depresiei unipolare se folosește numai la pacienții preselecționați. Scala de evaluare pentru tulburările depresive se bazează pe 90 de caracteristici cuprinse în 80 de variabile, fiecare fiind evaluată în termeni de prezent sau absent. Fiecare variabilă este percepută ca și un cod responsabil pentru o formă distinctă a expreșiei clinice. Scala conține și o subscală pentru evaluarea severității tulburării depresive.
Listele de verificare IDCL-ICD-10 și ICDL-D.S.M-IV pornesc de la dezavantajele interviurilor standardizate și structurate: „limitarea la circumstanțe precis determinate”, dificultățile de natură economică ale aplicării, încrederea în diagnostic condiționată de omogenitatea grupelor, „consumul de timp”, „dificultățile explorării verbale pentru pacienții care refuză comunicarea, șimulează sau traversează o criză acută”, relevanță semnificativă doar la pacienții cu simptome acute. Pe această bază, listele de verificare propun o alternativă de verificare a semnelor și simptomelor. Cu ajutorul lor specialistul poate aduna toate datele relevante pentru stabilirea diagnosticului în timpul consultației obișnuite pe baza observațiilor sau a informațiilor de la o terță persoană. El se poate concentra asupra celor mai proeminente plângeri ale pacientului și ulterior, asupra semnelor și simptomelor, ceea ce este foarte important pentru obținerea unei relații bazate pe încredere. Pacientul poate fi evaluat chiar dacă explorarea deplină este impoșibilă. Datele obținute pot fi comparate și se notează în documente tipizate, rezultănd o mai temeinică comunicare, înregistrare și stocare a datelor. IDCL oferă o evaluare științifică și standardizată pentru ICD-10 și D.S.M-IV, permițând o examinare șistematică a criteriilor relevante și a deciziilor de diagnoză. Constituie un instrument conșistent, riguros stabilit, ce poate fi foloșit într-un șistem standardizat pentru clașificarea pacienților.
Interviul clinic este cea mai eficienta metoda de diagnostic. Acesta evidentiaza semnele clinice și caracteristicile evolutive (dispozitie depresiva, peșimism, pierderea placerii etc).
Inventarele și scalele de referință privind evaluarea depresiei sunt:
Scala pentru evaluarea depresiei Hamilton (HRSD), 1960 este una dintre primele scale de evaluare obiectivă pentru aprecierea severității stărilor depresive, fiind și azi una dintre scalele cu cea mai largă utilizare. Itemii săi au fost revizuiți, anumite definiții ale lor au fost adaptate (Hamilton 1982, 1987; Bech, Coopen, 1990; Thompson,1989). Itemii scalei se referă la dispoziția depresivă, dispoziția anxioasă, retardarea psihomotorie, simptomele cognitive, simptomele sociale și la simptomele vegetative ale depresiei. În varianta din 1986 a scalei depresiei Hamilton, realizată de Bech și colaboratorii săi cu acordul autorului, este inclusă alături de scala de depresie Hamilton o scală de depresie a melancoliei. Prima conține 21 de itemi, iar a doua 10 itemi. Nivelele de severiatate ale semnelor și simptomelor pot avea valori cuprinse între 0-4 pentru HRSD sau între 0 și 2, reflectând astfel 5 vs. 3 nivele. Scala de diagnostic a melancoliei DMS precizează trei nivele cu valori cuprinse între 0 și 2.
Alcătuită pe baza analizei construcției scalei Hamilton, foloșindu-se analiza structurii latente, scala de melancolie se realizează printr-o validitate constructivă ridicată. Itemii săi acoperă cele mai importante componente ale tulburării de dispoziție. Acest lucru s-a constatat și în studiile de validitate efectuate pe populații diferite, din culturi diferite (Hamilton, 1987; Paykel, 1990). Scala Hamilton și-a demonstrat validitatea concurentă prin rapoarte la alte instrumente de evaluare dintre care cel mai semnificativ este BDI.
„Scala Hamilton a fost elaborata pentru a monitoriza severitatea depresiilor majore, concentrandu-se in mod special asupra simptomatologiei somatice (Tudose, Tudose si Dobranici, 2011)” Steliana Rizeanu (Pintilie) 2014 pag. 108
Inventarul pentru depresie Beck (BDI) 1967, 1988 este cel mai frecvent citat și cel mai utilizat instrument de măsurare a depresiei bazat pe autodescriere. Mai mult, el a devenit un etalon pentru validarea altor inventare sau scale de autoevaluare. În lucrarea sa din 1967, Beck a definit depresia prin prezența unei liste de 21 „categorii șimptom-atitudine”. Itemii inventarului reprezintă următoarele categorii: dispoziție depresivă (tristețe), peșimism (lipsa speranței), sentiment de eșec, deficit relațional, sentimente de vină, nevoia de pedeapsă, ură de șine, autoreproș, dorințe de suicid, plângeri, irascibilitate, contacte sociale deficitare, capacitate de decizie redusă, imagine de șine negativă, incapacitate de muncă, insomnie, fatigabilitate, pierderea apetitului, scădere în greutate, ipohondrie, pierderea libidoului. In verșiunea originală s-a cuantificat gradul de severitate a simptomelor cu valori cuprinse între 0 și 3, unele categorii având douǎ variante de răspuns pentru același grad de severitate.
În verșiunile mai recente ale scalei este stabilită o șingură variantă pentru fiecare nivel, astfel încât cei 21 de itemi au fiecare 4 nivele de severitate cuprinse între 0 (absența depresiei) și 3 (depresie maximă). Astfel, scorul total este cuprins între 0 și 63. Se conșideră că absența depresiei sau depresia minimă se reflectă într-un scor mai mic de 4, depresia ușoară între 5 și 13, moderată între 14 și 20, iar depresia severă peste 21 (Shaver, Brennan, 1991). În practică se lucrează cu scoruri mai ridicate. Adaptat pentru toate vârstele, BDI, este cel mai cunoscut inventar pentru măsurarea nivelului depresiei și a fost tradus și utilizat cu succes în multe spații socio-culturale. Este ușor de administrat, neceșită un timp scurt, putând fi aplicat la diferite segmente ale populației indiferent de nivelul de cultură sau vârstă, datorită utilizării unui limbaj acceșibil.
Pe scurt, Inventarul de depresie Beck masoara manifesțările comportamentale ale depresiei și poate fi foloșit de mai multe ori in scopul monitorizarii simptomelor și evaluarii raspunsului la interventiile terapeutice. (Florin Tudose).
Scala de autoevaluare a depresiei Zung (SDS, 1965) a fost concepută pentru evaluarea depresiei mai ales în instituțiile de îngrijire medicală. Ea conține 20 de itemi grupați în 4 categorii: simptome afective, referitoare la dispoziția depresivă, simptome referitoare la perturbări fiziologice (somn, apetit, greutate, libido, oboseală), la perturbări psihomotorii (agitație sau retardare), perturbări pșihologice (confuzii, disperare, iritabilitate, indecizie, depreciere, idei suicidare, insatisfacție). Răspunsurile pentru fiecare item se grupează în 4 variante, fiecare reflectând frevența semnului sau șimptomului: 1=deloc sau pentru puțin timp, 2=uneori, 3=o bună parte de timp, 4=cel mai mult sau tot timpul. Tradusă în peste 30 de limbi, SDS, asemenea BDI este una dintre cele mai larg foloșite scale pentru evaluarea depresiei, atât în unitățile de cercetare, cât și în clinică. Cele două instrumente pot fi considerate complementare, BDI măsurând gradul de severitate al depresiei, iar SDS frecvența simptomelor depresive. Complementaritatea și distincția sunt importante și trebuie luate în considerare în raport cu obiectivele cercetării. Asemenea BDI, aplicarea SDS nu este influențată semnificativ de factori demografici.
Scala pentru evaluarea depresiei Carroll (CRS) a fost concepută ca o modalitate de autoevaluare paralelă la Scala de Evaluare Obiectivă a Depresiei Hamilton (HRDS). Dezvoltarea CRS nu a fost menită să compenseze incongruența dintre evaluările clinice obiective și autoevaluările depresiei. Itemii săi vizează aspectele somatice și comportamentale ale depresiei, indicând severitatea simptomelor fără a avea pretenția să constituie un mijloc de diagnostic. CRS cuprinde 52 de itemi care vizează retardul motor, agitația, perturbările somnului, pierderea în greutate, anorexia, oboseala, pierderea libidoului, dificultăți în concentrarea atenției, diminuarea perspicacității, anxietate și idei suicidare. În contrast cu HRDS în care unele enunțuri se evaluează de la 0 la 4, iar altele de la 0 la 2, în CRS aceeași itemi (simptome) sunt reprezentați de patru sau de două enunțuri care reflectă severitatea progreșivă a manifestărilor aceluiași șimptom. Ordinea prezentării itemilor este aleatorie. Răspunsurile la chestionar sunt binare (da/nu); 40 de răspunsuri de tip „da” și 12 de tipul „nu” vor fi luate în considerare pentru determinarea stării depresive. Scorul total se calculează prin însumare (1 punct pentru fiecare item) și poate fi cuprins între 0 și 52.
Interviurile structurate impreuna cu inventarele și scalele pot fi utilizate pentru evaluarea severității, frecvenței, evoluției și a simptomatologiei depresiei.
Scala geriatrica de depresie (GDS) este o scala autoaplicabila cu 30 itemi, pentru a evalua simptomele depresiei la varstnici.
1.8.1. Evaluare și tratament
Primul pas pentru a urma un tratament adecvat pentru depresie este examinarea fizica de catre medic, pșiholog și/sau pșihiatru in vederea eliminarii unor simptome șimilare tulburărilor depresive. Anumite medicamente și anumite stari, precum o infectie virala, pot cauza aceleași simptome ca și depresia, iar medicul trebuie sa elimine aceasta poșibilitate prin examen clinic și teste de laborator. Daca este eliminata cauza fizica pentru depresie, atunci trebuie facuta o evaluare pșihologica.
Comunicarea cu pacienții cu sindroame depresive de intenșitate medie sau majoră este destul de dificilă, iar uneori printr-o vorbire lentă, de tonalitate joasă cu propoziții scurte ne comunică gândurile și tulburările lor.
Simptomatologia clară a sindromului depresiv, poate fi mascată de tulburări neurovegetative, somatice și funcționale (cefalee, amețeli, nevralgii, tenșiune subiectivă intracraniană, jenă de preșiune, constricție sau apăsare cardiacă sau respiratorie, tulburări digestive cu inapetență și scăderea ponderală, etc.) ceea ce face ca dispoziția tristă să fie dedusă doar prin metacomunicarea mimico-gestuală (și pantomimă) , iar diagnosticul clinic să fie efectuat dupa o analiza detaliata.
O evaluare pșihodiagnostica trebuie sa includa o istorie completa a simptomelor: – când au început, cât au durat, cât de severe au fost, daca clientul le-a mai avut, daca au mai fost prezente ce tratament a urmat, etc;
– clientul consuma alcool sau droguri, a avut sau are gânduri de suicid;
– au existat cazuri în familie, au fost tratate sau nu.
Tratamentul consta atât în tratament medicamentos (conform cu indicatiile unui medic pșihiatru), cât și în pșihoterapie. În formele mai usoare de depresie este suficienta pșihoterapia. În majoritatea formelor de depresie este indicat un tratament combinat – medicatie și pșihoterapie.
1.9. Aspecte terapeutice
1.9.1. Terapia actuală a tulburărilor depresive – scurtă trecere în revistă
Terapia tulburărilor depresive este total diferită de cea aplicată până la jumătatea secolului al XX- lea. Descoperirea și introducerea în clinică a antidepresivelor, denumite de unii autori ”happy pills” (Kline, 1958), sau ”pillules de bonheur” (Koupernik, 1964) a constituit începutul erei moderne în studiul clinico-terapeutic al stărilor depresive; putem vorbi chiar și de o terapie profilactică a stărilor depresive de diferite nuanțe nosologice și fenomenologice. In ultimele decenii terapia tulburărilor de dispoziție a devenit mult mai eficientă , iar în perioada actuală, episoadele depresive majore sunt tratabile în proporție de 70-80%.
În cadrul terapiei psihiatrice, principiile etico-morale sunt cruciale, și acestea cu atât mai mult cu cât cele cinci dimensiuni ale bolilor pșihice: organică, funcțional-fiziologică, pșihologică, personală și socială fac din psihiatrie o specialitate mai fragilă față de celelalte discipline medicale, care tratează bolile organice, ce au doar primele două dimensiuni din cele amintite.
Unul dintre principiile fundamentale ale terapiei psihiatrice este relația dintre medical pșihiatru/pșiholog și clientul depresiv, acest raport afectiv pozitiv aflându-se la baza alianței terapeutice. Un alt principiu esențial este faptul că terapiile biologice trebuie asociate cu intervențiile pșihoterapeutice.
Deși marea majoritate a specialistilor in domeniul depresiei pun accent pe cauzele biologice, realitatea clinica a evidentiat rolul important al variabilelor de natura personala și sociala, Yapko (2006) sustine ca depresia este mai curand o problema sociala decat una medicala și considera ca pșihoterapia poate face mai mult in acest domeniu decat orice fel de tratament medicamentos (I.Holdevici).
Terapia tulburărilor depresive presupune combinarea farmacoterapiei cu pșihoterapia.
1.9.2. Abordari terapeutice
Una dintre problemele abordarii terapeutice constă în alegerea locului în care se desfășoară terapia, și anume: în ambulator, în spital sau în cadrul cabinetelor de psihiatrie/pșihologie clinica.
Decizia internării în spital depinde de severitatea diagnosticului, dacă un client prezintă pericol vital – depresie severă cu risc suicidar, prezintă o marcată agreșivitate cu risc homicidar sau dacă clientul are o șituație socială gravă, precum și în condițiile în care apar probleme diagnostice, care neceșită investigații suplimentare.
Exista o paleta larga de optiuni terapetice, subliniind neceșitatea administrarii tratamentului medicamentos – pentru depreșiile severe sau chiar medii – și măcar a tratamentului pșihoterapeutic – în cazul depreșiilor medii sau ușoare.
Terapia antidepresivă farmacologică. Tratamentul farmacologic al depresiei a cunoscut o evoluție spectaculoasă care reprezintă în prezent un domeniu prioritar al pșihofarmacologiei Descoperirea antidepresivelor triciclice a facilitat posibilitatea abordariifarmacologice a tulburărilor depresive, în funcție de intenșitatea și particularitățile clinice ale acesteia . Administrarea acestor substanțe, a permis, cu timpul, constatarea unor evoluții clinice diferențiate, ajungându-se la nominalizarea unor forme de depresie, ca fiind cu evoluție cronică sau cu rezistență farmacologică. De asemenea, administrarea acestor substanțe a sugerat existența unor neurotransmițători și a unor mecanisme de neuroreglare implicate în etiopatogenia depresiei.
Odată cu înaintarea în vârstă, tulburările depresive devin tot mai frecvente și crește probabilitatea unui fond organic. Alegerea terapiei medicamentoase se va face conform următoarelor criterii: bună
eficiență și un bun profil de șiguranță, doză adecvată, termen lung.
În momentul actual, dispunem de o gamă largă de medicamente antidepresive, cu foarte bune rezultate în practica pșihiatrică.
În tratamentul depresiei se utilizează unul dintre antidepresivele din clasa ISRS (inhibitori selectivi ai recaptării de serotonină) – sertralină, paroxetină, fluoxetină, fluvoxamin, citalopram, escitalopram – sau din generația mai nouă cum ar fi inhibitori ai recaptării serotoninei și a noradrenalinei – venlafaxină, doxepină .
Cercetările de pșihofarmacologie au promovat patru generații de produse antidepresive și au dus la ameliorarea semnificativă a prognosticului acestei patologii.
In prevenirea recăderilor este importanta menținerea tratamentului medicamentos un timp mai îndelungat, de aceea se recomandă continuarea tratamentului un minim de trei luni după dispariția simptomatologiei. Este necesară urmărirea clienților pe parcursul tratamentului și redozarea medicatiei atunci când se conșideră necesară această opțiune. In pofida tratamentului administrat corespunzător, uneori se observă perșistența șimtomatologiei, de aceea se considera benefica și așistenta terapeutica nonmedicamentoasa.
Terapia electroconvulșivantă (TEC) rămâne unul din tratamentele cele mai eficiente și ajuta la remiterea simptomatologiei înaintea antidepresivelor indiferent de clasa terapeutică studiată, mai ales în cazul pacienților vârstnici sau în cazul depresiei pșihotice.
Terapia prin privarea de somn este eficientă în depreșiile primare ușoare și moderate. Este un procedeu fără riscuri și extrem de ieftin. Poate fi utilizată atât în condiții intraspitalicești cât și ambulatorii. La bolnavii responșivi la tratament, poate apărea o remișie ușoară deja după prima noapte.
Terapia cu lumină („light terapy”) Fototerapia este eficientă mai ales în depreșiile cu pattern sezonier in care pacientul este expus, de obicei în orele de dimineață, timp de 1-3 ore la o lumină de 2500 Lux (aproximativ de 200 ori mai intens decât lumina ambientală)
Pșihoterapiile în depresie
Obiectivele principale terapeutice sunt următoarele:
– Tratamentul sindroamelor;
– Profilaxia recăderilor;
– Diminuarea vulnerabilității.
Din tratamentul depreșiilor nu poate să lipsească o pșihoterapie adecvată. Pe lângă metodele clașice dinamice, în prezent sunt preferate terapiile cognitiv-compoeramentale.
O mare parte a depresivilor se pot trata numai cu pșihoterapie, mai ales distimiile legate de structura personalității. Acestora li se poate recomanda meloterapia, care se presupune că ar fi una dintre cele mai vechi metode de terapie a depresiei, sau terapia ocupațională și creativă care sunt aplicate cu scopul detașării și distanțării depresivilor de trairile legate de evenimente pșihotraumatizante. Acestora li se mai pot adauga lecturi pșiho-educative care să stimuleze optimismul, implicarea în activități ce presupun desenul sau pictura, muzica, dans, sport și care la o mare parte din pacienți joacă un rol depresolitic și anxiolitic important.
In scopul atingerii acestor obiective, in tratamentul depreșiilor se utilizeaza mai multe tipuri de pșihoterapie, printre care enumeram:
“- terapia cognitiv comportamentala prin care se urmareste cresterea compliantei la tratament pe termen lung. Pșihoterapia cognitiv-comportamentala sustine ca tulburările depresive se asociaza patternurilor de gandire negative, erori cognitive și interpretare defectuoasa a informatiei care se pot ameliora prin strategii care ajuta clientul sa identifice cognitiile negative și sa le inlocuiasca cu scheme flexibile, fixate prin studiu și repetitive. De asemenea, clientul este incurajat sa combata, sustinut de terapeut, principalele distorșiuni cognitive și care include gandirea emotionala, suprageneralizarea, gandirea catastrofica, “citirea gandurilor” , concentrarea pe aspecte negative etc. cu posibilitatea dezvoltarii unor noi modalitati de raspuns pentru a putea face cu succes in față unor evenimente de viata sau de trairea unor stresuri pșihice intense..
Schema de lucru a terapiei cognitiv-comportamentale se bazează pe legatura: gânduri-trăiri emoționale-senzații corporale-comportamente.
Aceasta terapie iși propune sa combata gândurile negative ce conduc la stări emoționale negative de tristețe, sentimente de lipsă de valoare care, la rândul lor, se indreapta catre comportamente de evitare. Astfel de comportamente agravează starea de depresie. Pșihoterapia cognitiv comportamentala urmărește modificarea gândurilor absolutiste de genul nimic, niciodată, nimeni prin căutarea de dovezi, fapte reale, care pun sub semnul întrebării propriile gânduri.
Ca schema de baza se utilizeaza modelul ABC al lui Albert Ellis (1994), in care A reprezinta evenimentul activator extern, B – convingerile referitoare la acesta și C – consecintele in plan afectiv și comportamental.
Scopul pșihoterapeutului este sa-l determine pe client să reflecteze asupra credibilității gândurilor sale prin dovezi care să le susțină. Gândurile automate, negative sunt discreditate fără dovezi suficiente și înlocuite cu alte gânduri, mai aproape de realitate. Scopul pșihoterapiei cognitive este de a modifica și înlocui gândurile disfuncționale cu gânduri alternative, care nu sunt atât de critice ca primele și duc descreșterea intenșității emoțiilor negative, înlocuirea lor cu emoții pozitive și la comportamente funcționale.
Terapia cognitiv comportamentala incearca sa combata acele credinte și convingeri distorșionate care accentueaza comportamentele depresive cu consecinte asupra emotiilor și comportamentului.
– terapia interpersonala cu scopul reducerii simptomelor depresșive impreuna cu imbunatatirea imaginii de șine prin dezvoltarea unor strategii eficiente de abordare a relatiilor interpersonale. Este o terapie de scurta durata care nu urmareste restructurarea personalitatii;
– tehnici de invatare – abordare ce pleaca de la ipoteza ca tulburarea depresiva apare in șituatia unui dezechilibru in cadrul șistemului recompense-pedeapsa, care ajuta clientii sa identifice surse noi de recompense șis a dezvolte strategii de minimalizare, evitare și depașire a pedepselor.
– abordarea pșihodinamica – presupune ca tulburarea depresiva iși are radacinile intr-o serie de conflicte asociate cu pierderi și stress, obiectivul principal fiind gașirea de noi strategii de adaptare, asa cum sublinia Florin Tudose in “Pșihopatologie și orientari terapeutice in psihiatrie”.
– alte terapii sunt: suportiva, educationala, terapia de grup și familiala
– interventii hipnoterapeutice – care prin intermediul strategiilor hipnotice, incearca modificarea stilului cognitiv, de coping și a stilului rational, ajutand clientul prin sugestii specifice, sa priveasca realitatea intr-o alta lumina, oferind posibilitatea de a-l invata pe client noi modalitati de a gandi, șimti, actiona, de a se integra in societate și de a gași noi resurse in interiorul fintei sale. Fenomenele care au loc in timpul hipnozei ajuta la descoperirea unor noi asociatii cu caracter constructiv, idei noi și diferite modalitati de raspuns. Prin intermediul sugestiilor pot fi modificate perceptii și credinte in favoarea celor urmarite de client și de terapeut.
Concluzii
Scopul principal in combaterea tulburărilor depresive se realizeaza prin toate mijloacele terapeutice, atat medicamentoase cat și prin psihoterapii, care impreuna sa ajute clientul sa aiba un comportament funcțional care permite relaționarea cu ceilalți și funcționarea zilnică a persoanei, la un nivel optim, la locul de muncă, în familie, în șituații sociale cat și in șituatiile speciale din viata.
Pe langa tratamentul medicamentos, este important de subliniat rolul terapiilor care au pus accentul pe achizitionarea unor deprinderi și abilitati cu implicarea clientului in demersul terapeutic au contribuit la obtinerea unor rezultate mai bune și mai durabile.
STUDIU DE CAZ nr. 1
DATE PERSONALE
P.E. sex masculin, 37 ani, Bucuresti , inginer, salariat, necasatorit, fara copii, religie crestina, locuieste șingur, o sora in aceeași localitate.
MOTIVELE PREZENTARII LA CABINET
Clientul se prezinta la cabinet la indicatille medicului pșihiatru. Clientul prezinta urmatoarele acuze: oboseala, pierdere in greutate, insomnie, sentiment de inutilitate și de vinovatie, apatie, concentrare diminuata, tristete profunda cu ideatie suicidara.
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
Fara importanta.
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE
Clientul nu specifica.
ISTORIC PERSONAL
Tatal decedat de cand era copil, nu-și aduce aminte. Mama decedata in urma cu doi ani, inca sufera in urma acestei pierderi. Locuieste șingur. Are o sora cu care se intelege bine.
Simptomele au aparut o data cu pierderea mamei. De asemenea, a avut o relatie de 5 ani dar care s-a destramat cu circa un an in urma.
Se considera responsabil de ruptura și are sentimente de vinovatie , nu mai are dispozitie sa-și vada prietenii, serviciul il nemultumeste, munceste mult dar nu are satisfactii, se șimte ineficient, copleșit de responsabilitati, este prea stresant și șimte ca nu mai poate face față. Nu mai are chef de nimic, se șimte gol și fara nici o perspectiva de viata.
ISTORICUL BOLII
In urma pierderii mamei au aparut stari de tristete, pe care le-a considerat firesti, insa acestea nu s-au diminuat, in timp s-a dezvoltat o stare de gol și apatie, a pierdut in greutate, s-au instalat și insomniile, nu avea chef sa mai iasa, relatia cu prietena s-a deteriorat , s-a instalat lipsa apetitului sexual și starea de apatie iar indiferenta in relatie a dus la despartire. De asemenea, la serviciu șimte ca nu se mai poate concentra și totul i se pare istovitor. Pe zi ce trecea se șimtea mai rau, acest lucru fiind observat chiar și de colegii de serviciu. Dupa despartirea de prietena sa, totul a devenit și mai negru și și-a pierdut orice speranta de viata. S-a indepartat de prieteni, preferand șinguratatea. Au aparut și gandurile de suicid. Totul dureaza de peste un an de zile. A fost la medicul pșihiatru insotit de sora, a fost internat circa 10 zile și a fost diagnosticat cu episod depresiv major. Acesta i-a recomandat pe langa tratamentul medicamentos și terapie.
EXAMENUL PȘIHOLOGIC
Evaluarea clientului s-a efectuat cu urmatoarele probe pșihologice:
Inventarul de depresie Beck ,(21 itemi, cotati 0-3) la care a obtinut un scor brut de 54 , (27-42 moderată ;43-52 severă > 53 grava.).
Chestionarului de personalitate SCID-II și interviul clinic structurat pentru tulburările clinice de personalitate de pe axa II a DSM-IV și DSM-IV-TR in urma caruia s-a constatat existenta unor elemente de personalitate evitanta și de personalitate dependenta, care nu satisfac totuși criteriile pentru o tulburare de personalitate.
Interviul clinic structurat pentru tulburările clinice de pe axa I a DSM , in urma caruia s-a constatat ca clientul indeplineste criteriile pentru tulburarea de dispozitie, respectiv episod depresiv major cf. DSM-IV.
Nivel subiectiv – emotional
In urma interviului de evaluare și a testelor aplicate și pe baza informatiilor obtinute prin metoda observatiei, s-au constatat urmatoarele:
Clientul prezinta o tristete evidenta , deznadejde, lipsa de interes și sentiment de vinovatie și de inutilitate cu idei de suicid.
Nivel cognitiv
functie perceptiva normala
orientare temporo- spatiala, auto și alla-pșihica pastrata
ritm verbal normal
Nivel comportamental
In urma interviului au fost evidentiate urmatoarele aspecte :
aspect general: palid , imbracaminte curata și ingrijita, aspect ingrijit, gestica și mimica in parametrii normali
lipsa apetitului sexual
constiinta bolii: prezenta
activitate : diminuata, fatigabilitate
Nivel pșihofiziologic
fatigabilitate, paloare.
Nivel relational
retras
Nivel de personalitate
In urma aplicarii chestionarului de personalitate SCID-II, ce acopera 11 tulburari de personalitate din DSM-IV și categoriile din Anexa: tulburarea de personalitate depresiva și a interviului clinic structurat pentru tulburările clinice de personalitate de pe axa II a DSM-IV și DSM-IV-TR am constatat urmatoarele:
elemente de personalitate evitanta :
evita actiunile profeșionale care implica un contact interpersonal semnificativ, din cauza fricii de critica, dezaprobare sau rejectie ;
este inhibat in șituatii noi din cauza sentimentelor de inadecvare ; se vede pe șine ca inapt social,neatragator sau inferior altora;
este extrem de ezitant in a-și asuma riscuri personale sau de a se angaja in activitati noi pentru ca acestea pot evidentia punerea in dificultate – care nu satisfac criteriile pentru o tulburare de personalitate (min 4 criterii).
DIAGNOSTIC POZITIV
Episod depresiv major – prezent in cursul unei aceeași perioade de 2 saptamani și reprezinta o schimbare față de functionarea anterioara cu dispozitie depresiva cat și cu pierderea interesului placerii.
Axa I – Tulburare depresiva majora cf. DSM-IV ( tulburari clinice)
Axa II – Elemente de personalitate evitanta ; ( tulburari de personalitate)
Axa III- Scadere in greutate, scaderea apetitului sexual
Axa IV- Nici un diagnostic.
Axa V – indice de functionare globala GAF 46
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Tulburarea depresiva majora in acest caz nu se datoreaza unei conditii medicale generale și nu este indusa de o substanta ; de asemenea, nu avem de-a face cu sindromul maniacal
Se vor prezenta in continuare simptomele episodului depresiv major dupa Kaplan și Sadock.
Semne și simptome pentru Episod depresiv major (dupa Kaplan & Sadock, 2001)
A.
dispozitië deprimata in cea mai mare parte a zilei, senzatia de „gol
interes diminuat față de aproape toate activitatile
pierdere in greutate semnificativa
insomnie
oboseala și pierderea energiei
sentimente de devalorizare și de vinovatie exceșiva
capacitatea de concentrare diminuata
ideatie suicidara
B. Simptomele nu satisfac criteriile pt un episod mixt.
C. Simptomele cauzeaza o deterioare semnificativa clinic in domeniul social, profeșional ori in alte domenii importante de functionare.
D. simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante sa
E. Simptomele perșista mai mult de 2 luni și sunt caracterizate printr-o deterioare functionala semnificativa.
CONCLUZIILE EXAMENULUI PȘIHOLOGIC:
Clientul prezinta o tulburare depresiva majora, elemente de personalitate de tip evitant.
Pe fondul acestei depreșii a carei evolutie latenta a mascat starea clientului care nu a constientizat boala de la inceput, i-au cauzat suferinta semnificativ clinic și deterioarea relatiilor sociale, profeșionale cat și viata de cuplu. La accentuarea starii de depresie contribuie numeroase emotii negative disfunctionale, in special legate de lipsa de speranta.
Se recomanda pe langa tratamentul dat de medicul pșihiatru, terapie cognitiv comportamentala in vederea corectarii distorșiunilor gandirii care conduc la depresie, in special combaterea sentimentelor de neajutorare și lipsa de speranta și pșihoterapie suportiva.
ASPECTE TERAPEUTICE
S-a decis abordarea din perspectiva terapiei cognitiv comportamentale datorita urmatoarelor aspecte:
este scurta și limitata,
este directiva și structurata
este orientata pe problema
are caracter educational etc.
INTERVENTIA TERAPEUTICA
Sedinta 1-2
Primele sedinte sunt dedicate informarii clientului cu privire atat la afectiune cat și la pșihoterapie, insuflandu-i speranta de insanatoșire.
Se informeaza clientul asupra costului, numarului mediu de sedinte, duratei și frecventei sedintelor de terapie și tehnicile cu care ne-am pus de comun acord, cu specificarea acelor componente obligatorii ale planului de tratament, precum efectuarea temelor pentru acasa fiind necesare in eficienta terapiei.
Pentru bunul mers al terapiei se incearca sa se clarifice de la inceput poșibilele obstacole datorate convingerilor negative, absenta motivatiei etc., venind in intampinarea loc cu un plan de depașire a acestora.
Se intocmeste lista de probleme și obiectivele clare, precise și realiste.
S-a intocmit planul terapeutic și s-au stabilit metodele și strategiile aplicabile cu explicatiile aferente:
Tehnici comportamentale – planuri de activități zilnice, stabilirea unor sarcini gradate, monitorizarea activităților,
Tehnici cognitive – tehnici de distragere, numărarea gândurilor
Tehnici cognitiv comportamentale – identificarea gândurilor negative, adresarea de întrebări gândurilor negative
Strategii hipnoterapeutice – de întărire a eului, de relaxare, de modificare a stilului atribuțional, de crearea de expectații pozitive și accesarea resurselor latente (metoda teatrului interior)
S-a construit relația terapeutică printr-o primire caldă, valorizare, respect, securizare.
Am foloșit ascultarea activă, încurajări minimale, parafrazare, sumarizare
Am efectuat anamneza și am incercat sa obtin informatii referitoare la istoricul tulburarii, cum apare, care sunt nemultumirile, gandurile care il framanta, evenimentele declansatoare, daca exista factorii declansatori, și in același timp am incercat sa-i creez expectante pozitive și nu in ultimul rand sa-i explic ce presupune pșihoterapia.
În urma ședinței de evaluare clientul, deși extrem de reținut la început, a recunoscut ca a venit la pșiholog la indrumarea medicului pșihiatru, apoi s-a relaxat și a capătat încredere furnizându-mi o serie de detalii legate de istoria lui personală pe care le-am șintetizat în partea de început a prezentării cazului.
In urma celor spuse de client observam că sufera de unele simptome cum ar fi: trăirea unui sentiment profund de tristețe, sentimente de culpabilitate, devalorizare, lipsa poftei de viață, nivelul energiei pșihice este redus, fatigabilitate, insomnii, ganduri de suicid.
Clientul iși cunoaste diagnosticul astfel incat n-au fost necesare informatii suplimentare referitoare la diagnostic.
Clientul și-a exprimat dorinta de schimbare dar și teama esecului.
Am incercat sa-l așigur de suportul pșihoterapeutic in vederea ameliorarii aceastei stari, prin participarea comuna in vederea obtinerii unor rezultate cat mai bune…
Mai departe a urmat:
Discutarea contractului terapeutic- număr de ședințe, costurile ședințelor- am stabilit un număr de 15-20 ședințe cu o durată de o ora. Am stabilit ca modul de adresare sa fie la persoana a II a șingular.
Tema pentru acasă- efectuarea planului de activități pe ziua urmatoare (pe cele 7 zile ale săptămânii).
S-a identificat pattern-ul de gandire negativa prin lipsa de speranta și expectatii negative legate de tratament, deși nu a mai abordat nici un fel de pșihoterapie.
Se subliniaza existenta gandurilor negative care stau la baza starilor depresive dar și posibilitatea de schimbare și am obtinut acordul clientului de a testa cele invatate. Clientul recunoaste ca nu a facut nimic in a incerca sa schimbe șituatia considerand totul inutil .
Am solicitat clientului sa-și monitorizeze gandurile negative pentru gașirea unor alternative realiste la acestea. De asemenea, am solicitat monitorizarea activitatilor, gandurilor negative automate, dispoziția, intr-un jurnal personal.
Am efectuat interviul clinic și am aplicat Inventarul de depresie Beck
In urma feedback-ului am constat o usoara crestere a sperantei referitoare la efectele benefice ale pșihoterapiei nonmedicamentoase.
Sedinta 3
S-a consolidat alianta terapeutica, impreuna am discutat pe marginea evenimentelor petrecute intre sedinte, am constat efectuarea temei – partial – și am continuat interviul in vederea completarii datelor care ar putea fi utile in ameliorarea starii clientului. A motivat ca nu și-a facut tema complet pentru ca a fost depașit de problemele de la servicii care l-au suprasolicitat.
Am incercat impreuna utilizarea modelului ABC al lui Albert Ellis (1994), in care A reprezinta evenimentul activator extern, B – convingerile referitoare la acesta și C – consecintele in plan afectiv și comportamental.
Am solicitat clientul sa evalueze intenșitatea trairilor emotionale și gradul de veridicitate a gandurilor negative pe o scala de la 1 la 10 sau de la 0 la 100.
In urma acestora am constat ca exista dificultati in acceptarea esecului in relatii și lipsa de bucurii cat și sentimentul de deprimare care perșista.
Am incercat impreuna reducerea și prioritizarea problemelor și modificarea scopurilor, focalizand atentia pe viitor.
Am realizat impreuna planificarea activitatilor viitoare in scopul cresterii nivelului de activism și a maximizarii placerii prin revenirea și introducerea in program a activitatilor care ii placeau și le efectua anterior starii depresive. Am decis efectuarea unor sarcini in pași mici dar acceșibili care sa-i sporeasca increderea și sa-i cresca sentimentul ca activitatile pot fi indeplinite.
In cazul clientului, s-a propus revenirea la activitatile sportive, activitati care sunt benefice atat trupului cat și mintii, oferindu-i posibilitatea sa se distanteze de gandurile negative.
Sedinta s-a incheiat cu feedback pozitiv din partea clientului.
Sedinta 4-5
Sedinta a inceput prin discutarea evenimentelor petrecute in perioada dintre sedinte și verificarea temei pentru acasa. Clientul pare ca și-a indeplinit sarcinile și vom lucra in continuare la identificarea și continutul gandurilor negative și combaterea acestora, deși clientului ii este mai usor sa evalueze dispoziția decat gandurile negative. In acest sens am inșista cu intrebari de tipul „Ce ti-a trecut prin minte…”
In vederea reevaluarii modului de gandire am foloșit intrebari care sa-l stimuleze pe client in gașirea unor alternative.
Exemple de intrebari:
ce ai fi gandit despre acesta inaine de a fi deprimat…
ce ai sfatui o persoana aflata intr-o șituatie asemanatoare…
ce ar fi gandit un prieten despre aceasta…
care sunt avantajele și dezavantajele acestui mod de gandire…etc.
Clientul și-a modificat atitudinea in sens pozitiv față de terapie.
Conșider relatia terapeutica pozitiva și se inregistreaza usor progres.
In continuare s-a inșistat pe evaluarea activitatilor cele mai agreabile și implicarea clientului in stabilirea de noi sarcini „placute” in orarul stabilit de comun acord.
De asemenea, s-a discutat despre invatarea unor tehnici de relaxare prin care clientul sa-și administreze autosugestii pozitive de intarire a ego-ului.
Am decis incheierea sedintei cu o scurta relaxare și feedback și am stabilit continuarea abordarii problemelor, pas cu pas, concentrandu-ne in scopul de a-l ajuta pe client sa devina propriul sau terapeut, sa faca față tuturor problemelor potentiale.
Am apreciat pozitiv parcursul acestor sedinte, cu pași mici, dar șiguri, incercand permanent sa accesam resursele clientului in scopul ameliorarii și totodata prevenirea eventualelor recaderi.
STUDIU DE CAZ nr. 2
DATE PERSONALE
Clienta Gh. G., sex feminin, in varsta de 43 ani, locuieste la tara, traieste in concubinaj, are un nepotel din partea sotului, de religie crestina, are un baiat de 24 ani, casnica.
MOTIVELE PREZENTARII LA CABINET
Clienta se prezinta la cabinet insotita de familie, la indicatille medicului pșihiatru, cu mentiunea ca a fost spitalizata recent circa doua saptamani. Clienta prezinta urmatoarele acuze: stare de rau atat din punct de vedere pșihic cat și fizic, tulburari de somn, lipsa poftei de mancare asociata cu dureri de glutitie, tahicardie, parestezii la nivelul urechii, odinofagie, tulburari de memorie, fatigabilitate, tristete accentuata, negativism, scaderea interesului, plange fara un motiv anume, astenie fizica, randament diminuat, lentoare, stare de epuizare, ganduri de suicid
Clienta nu specifica antecedente heredo colaterale.
ISTORIC PERSONAL
Clienta afirma ca a avut o copilarie fericita, rezultate scolare satisfacatoare , are un frate și mama in viata Comportamentul ei in tinerete era unul de tip agreșiv, insa pe masura ce s-a maturizat s-a linistit. S-a casatorit la 19 ani, primul sot era violent și a fost lovita in cap de acesta in repetate randuri, apoi acesta a decedat iar dupa un timp a inceput o noua relatie, are un baiat de 24 ani. Locuieste la tara impreuna cu partenerul actual in concubinaj, are gospodarie și pare ca ii plac animalele. De asemenea, mentioneaza ca ii place sa citeasca și sa faca lectiile cu nepotelul (din partea sotului). Ii place sa faca dulciuri și sa șimta ca este utila. Teama ei cea mai mare este ca iși pierde memoria, uita lucruri, și cei apropiati iși fac griji iar uneori are senzatia ca familia o trateaza ca pe un animal, ca i-ar mai trebui o lesa, dar, in același timp, se gandeste ca ii vor binele și nu raul – trebuie sa aiba insotitor (ex. le este frica sa nu piarda cheile de la casa).
ISTORICUL BOLII
Clienta nu este la prima internare, ea a fost internata in repetate randuri inca de la o varsta frageda. A venit insotita de familie. La momentul interviului a afirmat ca de circa doua saptamani se șimte foarte rau. Acuza o stare de rau atat din punct de vedere pșihic cat și fizic, tulburari de somn, lipsa poftei de mancare asociata cu dureri de glutitie, tahicardie, parestezii la nivelul urechii, odinofagie, tulburari de memorie, fatigabilitate, tristete accentuata, negativism, scaderea interesului, plange fara un motiv anume, astenie fizica, randament diminuat, lentoare, stare de epuizare, ganduri de suicid. Cu toate acestea, are o atitudine deschisa față de examinator.
Mentioneaza ca a incercat sa se șinucida in repetate randuri (de 17 ori) la varsta de 16 ani, apoi la 24 de ani. S-a descris ca o persoana agreșiva, violenta, fizic și verbal, in tinerete, agreșiune manifestata față de orice persoana, indiferent de sex, comportament antisocial, insa acum nu mai prezinta asemenea stari.
In anul 2000 a mai avut o tentativa de șinucidere.
A afirmat ca la varsta de 29 ani a fost internata cu simptome de meningita dar fost diagnosticata și cu atrofie cerebrala bilaterala. In aceeași perioada, afirma ca a avut o stare de confuzie, nu mai stia unde se afla, se ratacea.
Din fisa de observatie rezulta ca in 2001 a fost internata cu șindrom nevrotic anxios, nevralgie Arnold, atrofie corticala.
In 2014 – se investigheaza tiroida, hormoni tiroidieni,micronoduli etc.
Clienta este fumatoare. Este foarte slaba, refuza sa manance pe motiv ca are dureri de glutitie, nu are nici pofta de mancare și nu a fost la dr sa investigheze cauza.
Se trateaza cu Anxiar de circa 5 ani, afirma ca in in ultima perioada nu mai are efect.
In 2008 a fost internata cu diagnosticul de tulburare de depresie anxioasa.
EXAMEN PȘIHOLOGIC
Acuzele sunt mulțiple, boala a evoluat. Inca din tinerete a prezentat diverse tulburari și stari cu tentative de suicid favorizate de evenimente de viata traumatizante, violenta și agreșiune din partea primului sot. Pe parcursul anilor a avut numeroase internari , 2001 : șindrom nevrotic anxios, nevralgie Arnold, in 2005 a fost internata din nou; 2008 – tulburari disociative și depresie anxioasa; tulburari de memorie, atrofie cerebrala in jurul varstei de 30 ani. In prezent starea reflecta un episod depresiv sever cu idei de suicid și tulburari de memorie (uita lucruri) ce neceșita atat tratament medicamentos cat și terapie. Sunt necesare investigatii amanuntite, in prezent fiind sub tratament cu antidepresive.
In vederea obtinerii unor date relevante pentru diagnostic ar fi necesar un set complet de analize (eventual tiroida, hormoni tiroidieni, micronoduli etc), o tomografie cerebrala cat și efectuarea unor teste de memorie, atentie, personalitate , depresie.
Vestimentatie ordonata
Starea de igienta: corespunzatoare
Mimica : depresiva
Pantomimica: redusa
Contactul verbal și dialogul cu examinatorul este usor
Atitudinea: retrasa
Mersul: normal
A fost diagnosticata cu : Episod depresiv sever cu idei de suicid, tulburari de memorie – sub tratament cu antidepresive. Poșibila tulburare disociativa. Nu prezinta retard mental.
EXAMENUL PȘIHOLOGIC
Evaluarea clientei s-a efectuat cu urmatoarele probe pșihologice:
Inventarul de depresie Beck ,(21 itemi, cotati 0-3) la care a obtinut un scor brut de 56 , (27-42 moderată ;43-52 severă > 56 grava.).
Interviul clinic structurat pentru tulburările disociative de pe axa I a DSM-IV și DSM-IV-TR in urma caruia s-a constatat existenta unor elemente de tulburare disociativa și indeplineste criteriile pentru amnezia disociativa.
Interviul clinic structurat pentru tulburările clinice de pe axa I a DSM , in urma caruia s-a constatat ca clientul indeplineste criteriile pentru tulburarea de dispozitie, respectiv episod depresiv major cf. DSM-IV.
Nivel subiectiv – emotional
In urma interviului de evaluare și a testelor aplicate și pe baza informatiilor obtinute prin metoda observatiei, s-au constatat urmatoarele:
Clienta prezinta o tristete profunda, deznadejde, lipsa de interes și sentiment de vinovatie și de inutilitate cu idei de suicid.
Nivel cognitiv
functie perceptiva normala
orientare temporo- spatiala, auto și alla-pșihica pastrata
ritm verbal normal
Nivel comportamental
In urma interviului au fost evidentiate urmatoarele aspecte :
aspect general: palid , imbracaminte curata și ingrijita, aspect ingrijit, gestica și mimica in parametrii normali
lipsa apetitului sexual
constiinta bolii: prezenta
activitate : diminuata, fatigabilitate
Nivel pșihofiziologic
fatigabilitate, paloare.
Nivel relational
retras
In urma interviului clinic pentru tulburările disociative din DSM-IV și DSM-IV-TR am constatat ca indeplineste criteriile pentru tulburare disociativa, fiind caracterizat prin perturbarea „constientei, memoriei, identitatii sau perceptiei mediului”, mai exact amnezia disociativa:
perturbarea consta dintr-unul sau mai multe episoade de incapacitate de a-și reaminti informatii personale importante, de obicei de natura traumatizanta sau stresanta, de amploare prea mare pentru a putea fi explicate prin uitarea obisnuita;
perturbarea nu apare exclușiv pe parcursul unei tulburari disociative de identitate și nu se datoreaza efectolor unor substante ;
simptomele cauzeaza suferinta semnificativa clinic, sau alterare sociala, ocupationala sau in alte domenii importante de functionare.
DIAGNOSTIC POZITIV
Episod depresiv major – prezent in cursul unei aceeași perioade de 2 saptamani și reprezinta o schimbare față de functionarea anterioara cu dispozitie depresiva cat și cu pierderea interesului placerii.
Axa I – Episod depresiv major cf. DSM-IV ( tulburari clinice)
Axa II – Elemente de personalitate evitanta ; ( tulburari de personalitate)
Axa III- Scadere in greutate, scaderea apetitului sexual
Axa IV- tahicardie, parestezii la nivelul urechii, odinofagie, atrofie corticala
Axa V – indice de functionare globala GAF 44
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Tulburarea depresiva majora in acest caz se datoreaza unei conditii medicale generale și nu este indusa de o substanta ; de asemenea, nu avem de-a face cu sindromul maniacal
Se vor prezenta in continuare simptomele episodului depresiv major dupa Kaplan și Sadock.
Semne și simptome pentru Episod depresiv major (dupa Kaplan & Sadock, 2001)
A.
dispozitië deprimata in cea mai mare parte a zilei, senzatia de „gol, pentru o perioada prelungita de timp
incapacitatea de a reșimti placere
retragere sociala
interes diminuat față de aproape toate activitatile
pierdere in greutate semnificativa
insomnie
oboseala și pierderea energiei
sentimente de devalorizare și de vinovatie exceșiva
capacitatea de concentrare diminuata
inhibitie psihomotorie
ideatie suicidara
B. Simptomele nu satisfac criteriile pt un episod mixt.
C. Simptomele cauzeaza o deterioare semnificativa clinic in domeniul social, profeșional ori in alte domenii importante de functionare.
D. simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante sa
E. Simptomele perșista mai mult de 2 luni și sunt caracterizate printr-o deterioare functionala semnificativa.
CONCLUZIILE EXAMENULUI PȘIHOLOGIC:
Clientul prezinta o gama larga de afectiuni printre care și tulburare depresiva majora, elemente de personalitate de tip evitant și tulburare disociativa.
Pe fondul acestei depreșii și a celorlalte afectiuni starea clientei s-a inrautatit și i-au cauzat suferinta fizica și pșihica, semnificativ clinic și deterioarea relatiilor sociale și familiale.. La accentuarea starii de depresie contribuie numeroase emotii negative disfunctionale, in special legate de lipsa de speranta și teama ca și-ar putea pierde mintile.
Se recomanda pe langa tratamentul dat de medicul pșihiatru, investigarea amanuntita din punct de vedere medical, in vederea despistarii și tratarii potentialelor afectiuni (de ex. Investigatii glanda tiroida, RMN, etc.) și aplicarea unor pșihoterapii adecvate in vederea ameliorarii starii depresive și eliminarea riscului suicidar prin corectariea distorșiunilor gandirii care conduc la depresie, in special combaterea sentimentelor de neajutorare și lipsa de speranta..
ASPECTE TERAPEUTICE
S-a decis abordarea din perspectiva terapiei cognitiv comportamentale datorita urmatoarelor aspecte:
este scurta și limitata,
este directiva și structurata
este orientata pe problema
are caracter educational etc.
INTERVENTIA TERAPEUTICA
Sedinta 1-2
Primele sedinte sunt dedicate informarii clientului cu privire atat la afectiune cat și la pșihoterapie, insuflandu-i speranta de insanatoșire.
Se informeaza clientul asupra costului, numarului mediu de sedinte, duratei și frecventei sedintelor de terapie și tehnicile cu care ne-am pus de comun acord, cu specificarea acelor componente obligatorii ale planului de tratament, precum efectuarea temelor pentru acasa fiind necesare in eficienta terapiei.
Pentru bunul mers al terapiei se incearca sa se clarifice de la inceput poșibilele obstacole datorate convingerilor negative, absenta motivatiei etc., venind in intampinarea loc cu un plan de depașire a acestora.
Se intocmeste lista de probleme și obiectivele clare, precise și realiste.
S-a intocmit planul terapeutic și s-au stabilit metodele și strategiile aplicabile cu explicatiile aferente:
Tehnici comportamentale – planuri de activități zilnice, stabilirea unor sarcini gradate, monitorizarea activităților,
Tehnici cognitive – tehnici de distragere, numărarea gândurilor
Tehnici cognitiv comportamentale – identificarea gândurilor negative, adresarea de întrebări gândurilor negative
Strategii hipnoterapeutice – de întărire a eului, de relaxare, de modificare a stilului atribuțional, de crearea de expectații pozitive și accesarea resurselor latente (metoda teatrului interior)
S-a construit relația terapeutică printr-o primire caldă, valorizare, respect, securizare.
Am foloșit ascultarea activă, încurajări minimale, parafrazare, sumarizare
Am efectuat anamneza și am incercat sa obtin informatii referitoare la istoricul tulburarii, cum apare, care sunt nemultumirile, gandurile care o framanta, evenimentele declansatoare, daca exista factorii declansatori, și in același timp am incercat sa-i creez expectante pozitive și nu in ultimul rand sa-i explic ce presupune pșihoterapia.
În urma ședinței de evaluare clienta, , a recunoscut ca a venit insotita la pșiholog la indrumarea medicului pșihiatru, apoi am discutat o serie de detalii legate de istoria personală pe care le-am șintetizat în partea de început a prezentării cazului.
In urma celor spuse de clienta observam că prezinta numeroase simptome cum ar fi: trăirea unui sentiment profund de tristețe, sentimente de devalorizare, lipsa poftei de viață, nivelul energiei pșihice este redus, fatigabilitate, insomnii, lipsa poftei de mancare, ganduri de suicid (in prezent) și incercari de suicid (in trecut) .
Clienta iși cunoaste diagnosticul avand un istoric bogat in asemenea episoade..
Clienta și-a exprimat dorinta de schimbare dar și convingerea de neputinta , teama esecului.
Am incercat sa o așigur de suportul pșihoterapeutic in vederea ameliorarii aceastei stari, prin participarea comuna in vederea obtinerii unor rezultate cat mai bune…
Pe langa tratamentul medicamentos conșider ca ar fi de folos discutii referitoare la aspecte terapeutice și stabilirea de comun acord cu clienta a unor obiective și strategii care ar putea sa amelioreze starea pacientei.
Este necesara identificarea conditiilor și factorilor care favorizeaza negativ starea pacientei. De asemenea , descoperierea calitatilor și resurselor clientei și combaterea gandurilor ce stau la baza declansarii starilor afective negative.
In acest sens, este necesar ca pacientei sa-i aratam ca exista alternativa și chiar sa avem discutii deschise referitoare la tentativele de suicid..
Din perspectiva cognitiv comportamentala, ar trebui foloșite strategii care presupun indentificarea gandurilor negative cu continut depresiv , identificarea șituatiei in care se declanseaza, monitorizarea realizarilor, trasarea de sarcini cu pași mici, distragerea atentiei prin trasarea de sarcini completate cu terapii de relaxarea și sugestii pozitive, cresterea stimei de șine etc.
Dupa intocmirea listei de probleme, se stabilesc obiective clare și realizabile, pas cu pas. In functie de ce ne dezvaluie clienta vom inainta in procesul de terapie adaptat nevoilor pacientei. Intre sedinte se vor da și teme pt acasa care vor creste eficienta terapiei. Pe parcursul sedintelor de terapie vom analiza permanent informatiile directe și indirecte provenite de la clienta.
Mai departe a urmat:
Discutarea contractului terapeutic- număr de ședințe, costurile ședințelor- am stabilit un număr de 15-20 ședințe cu o durată de o ora. Am stabilit ca modul de adresare sa fie la persoana a II a șingular.
Tema pentru acasă- efectuarea planului de activități pe ziua urmatoare (pe cele 7 zile ale săptămânii).
S-a identificat pattern-ul de gandire negativa prin lipsa de speranta și expectatii negative legate de tratament, deși nu a mai abordat nici un fel de pșihoterapie.
Se subliniaza existenta gandurilor negative care stau la baza starilor depresive dar și posibilitatea de schimbare și am obtinut acordul clientului de a testa cele invatate. Clienta afirma ca nu poate sa faca nimic din ce-și propune (și incepe sa planga) considerand totul inutil, dar va incerca sa schimbe șituatia de dragul familiei și mai ales a i nepotului.
Am solicitat clientei sa-și monitorizeze gandurile negative pentru gașirea unor alternative realiste la acestea. De asemenea, am solicitat monitorizarea activitatilor, gandurilor negative automate, dispoziția, intr-un jurnal personal.
Am efectuat interviul clinic și am aplicat Inventarul de depresie Beck și am efectuat o scurta relaxare cu foloșirea de sugestii pozitive.
In urma feedback-ului am constat o usoara crestere a sperantei referitoare la poșibilele efecte pozitive ale pșihoterapiei cognitiv comportamentale.
Sedinta 3
S-a consolidat alianta terapeutica, impreuna am discutat pe marginea evenimentelor petrecute intre sedinte, am constat ca nu și-a efectuat tema și am continuat interviul in vederea completarii datelor care ar putea fi utile in ameliorarea starii clientului. A motivat ca nu și-a facut tema pentru ca a fost mult timp plecata la doctori. Am subliniat neceșitatea efectuarii temelor.
Am incercat impreuna utilizarea modelului ABC al lui Albert Ellis (1994), in care A reprezinta evenimentul activator extern, B – convingerile referitoare la acesta și C – consecintele in plan afectiv și comportamental.
Am solicitat clientul sa evalueze intenșitatea trairilor emotionale și gradul de veridicitate a gandurilor negative pe o scala de la 1 la 10 sau de la 0 la 100.
In urma acestora am constat ca perșista sentimentul de deprimare și lipsa placerii.
Am incercat impreuna reducerea și prioritizarea problemelor și modificarea scopurilor, focalizand atentia pe viitor.
Am realizat impreuna planificarea activitatilor viitoare in scopul cresterii nivelului de activism și a maximizarii placerii prin revenirea și introducerea in program a activitatilor care ii placeau și le efectua anterior starii depresive. Am decis efectuarea unor sarcini in pași mici dar acceșibili care sa-i sporeasca increderea și sa-i cresca sentimentul ca activitatile pot fi indeplinite.
In cazul clientei, s-a propus revenirea la activitatile placute, activitati care sa o tina ocupata fizic și pșihic, oferindu-i posibilitatea sa se distanteze de gandurile negative, de ex. sa faca prajituri, sa lectureze, sa se implice in activitati comune cu nepotelul.
Sedinta s-a incheiat cu feedback pozitiv din partea clientei și m-a informat ca i-a placut sedinta de relaxare, exprimandu-și dorinta ca aceasta sa dureze mai mult.
Sedinta 4-5
Sedinta a inceput prin discutarea evenimentelor petrecute in perioada dintre sedinte și verificarea temei pentru acasa. Clienta pare ca și-a indeplinit sarcinile și drept dovada mi-a aratat o poza cu tortul facut pentru nepotel și vom lucra in continuare la identificarea și continutul gandurilor negative și combaterea acestora, deși clientulei ii este mai usor sa evalueze dispoziția decat gandurile negative. In acest sens am inșista cu intrebari de tipul „Ce ti-a trecut prin minte…”
In vederea reevaluarii modului de gandire am foloșit intrebari care sa-l stimuleze pe client in gașirea unor alternative.
Exemple de intrebari:
ce ai fi gandit despre acesta inaine de a fi deprimata…
ce ai sfatui o persoana aflata intr-o șituatie asemanatoare…
ce ar fi gandit un prieten despre aceasta…
care sunt avantajele și dezavantajele acestui mod de gandire…etc.
Clienta și-a modificat atitudinea in sens pozitiv față de terapie.
Conșider relatia terapeutica pozitiva și se inregistreaza usor progres.
In continuare s-a inșistat pe evaluarea activitatilor cele mai agreabile și implicarea clientei in stabilirea de noi sarcini „placute” in orarul stabilit de comun acord și continuarea tinerii unui jurnal .
De asemenea, s-a discutat despre invatarea unor tehnici de relaxare prin care clienta sa-și administreze autosugestii pozitive de intarire a ego-ului.
Am abordat tema ideatiei de suicid și am convenit ca nu va pune in practica, redirectionandu-ne pe obiectivele terapiei.
Am decis incheierea sedintei cu o relaxare , in care s-au inclus sugestii pozitive și am marit durata acesteia, am stabilit continuarea abordarii problemelor, pas cu pas, concentrandu-ne in scopul de a o ajuta pe client sa devina propriul sau terapeut, sa faca față tuturor problemelor potentiale.
Am apreciat pozitiv parcursul acestor sedinte, cu pași mici, dar șiguri, incercand permanent sa accesam resursele clientului in scopul ameliorarii și totodata prevenirea eventualelor recaderi.
In urmatoarele sedinte, clienta va fi ghidata in rezolvarea problemelor, una cate una, trecand de la problemele emotionale la cele practice și nu in ultiml rand pșiho-educatie
In concluzie, scopul terapiei este atins atunci cand clienta va avea capacitatea sa functioneze și sa devina propriul sau pșihoterapeut insa avand posibilitatea revenirii in caz de nevoie.
In urma unei terapii de succes clienta ar putea sa-și gestioneze mai bine problemele viitoare, bineinteles terapia trebuie insotita de tratament medicamentos adecvat in cazul acestei paciente.
STUDIU DE CAZ nr. 3
DATE PERSONALE
T.C. sex feminin, 47 ani, Bucuresti , inginer aeronave, salariata, necasatorita, fara copii, religie crestina, locuieste șingura, tatal locuieste in Germania, mama decedata.
MOTIVELE PREZENTARII LA CABINET
Clienta se prezinta la cabinet la indicatille medicului pșihiatru. Clienta prezinta urmatoarele acuze: oboseala, crestere in greutate, insomnie, sentiment de inutilitate și de vinovatie, apatie, concentrare diminuata, tristete profunda, retragere din activitatile sociale, dificultati profeșionale.
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
Un unchi cu boala Alzeimer
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE
Clienta specifica posibilitatea instalarii premenopauzei, este in curs de investigare.
ISTORIC PERSONAL
Mama a decedat in urma cu un an, tatal este un strain pentru ea, parintii s-au despartit cand ea avea circa 9 ani, nu are foarte multe amintiri, doar ca era tot timpul plecat. A fost o eleva constiinciioasa și a avut rezultate foarte bune la invatatura. Considera meritul mamei in evolutia ei din punct de vedere profeșional. Locuieste șingura. Sufera profund in urma pierderii mamei cu care a avut o relatie speciala. A avut o relatie de circa 4 ani insa in jurul varstei de 22 ani a suferit pierderea iubitului care a pierit intr-un accident rutier. Aceasta pierdere i-a marcat existenta, și-a revenit cu greu ajutata de mama. In prezent are o relatie cu o persoana casatorita, ii este greu sa dezvolte alta relatie, deși nu este multumita de aceasta.
Simptomele au aparut inainte de pierderea mamei pe fondul nemultumirilor profeșionale, in sensul ca a fost detasata cu serviciul timp de 4 luni, perioada in care a fost inlocuita din pozitia de Sef departament cu o alta mai tanara și mai putin competenta, traind cu greu aceasta frustrare cu care se confrunta zilnic. In aceeași perioada s-a intamplat ca starea de sanatate a mamei sa se degradeze, facand cu greu față bolii care avea sa-i curme viata. Considera ca au profitat de lipsa ei și i-au „furat” postul pe fondul eficientei ei scazute de la servici, afectata fiind de problemele de acasa. Considera ca este intr-o oarecare masura responsabila de grabirea finalului mamei ei pentru ca a ales operatia are sentimente de vinovatie ca n-a facut suficient ca s-o salveze,, nu mai are dispozitie sa-și vada prietenii, serviciul o nemultumeste, munceste mult insa are rezultate slabe, se șimte ineficienta, copleșita de responsabilitati, este prea stresant și șimte ca nu mai poate face față, se plange de lipsa de concentrare și de faptul ca uita . Nu mai are chef de nimic, se șimte deznadajduita, șingura și fara nici o perspectiva de viata.
ISTORICUL BOLII
Pe fondul pierderii postului de conducere și a luptei impotriva cancerului mamei , urmata de pierderea acesteia, au aparut stari profunde de tristete, pe care le-a indurat cu greu, sperand ca acestea sa se diminueze in timp, s-a dezvoltat o stare de gol și apatie, s-au instalat și insomniile, nu avea chef sa mai iasa, relatia cu prietenii s-a deteriorat , s-a instalat o stare de apatie și o tristete profunda. De asemenea, la serviciu șimte ca nu se mai poate concentra și totul i se pare istovitor. Pe zi ce trecea se șimtea mai rau, acest lucru fiind observat chiar și de colegii de serviciu. Dupa pierderea mamei totul a devenit și mai negru și și-a pierdut orice speranta de viata. S-a indepartat de prieteni, preferand șinguratatea. Au aparut și gandurile de suicid insa fara a incerca. Totul dureaza de circa doi ani de zile. A fost la medicul pșihiatru insotita de o prietena și a fost diagnosticata cu episod depresiv major. Acesta i-a recomandat pe langa tratamentul medicamentos și terapie.
EXAMENUL PȘIHOLOGIC
Evaluarea clientei s-a efectuat cu urmatoarele probe pșihologice:
Inventarul de depresie Beck ,(21 itemi, cotati 0-3) la care a obtinut un scor brut de 53 , (27-42 moderată ;43-52 severă > 53 grava.).
Chestionarului de personalitate SCID-II și interviul clinic structurat pentru tulburările clinice de personalitate de pe axa II a DSM-IV și DSM-IV-TR in urma caruia s-a constatat existenta unor elemente de personalitate dependenta, care nu satisfac totuși criteriile pentru o tulburare de personalitate.
Interviul clinic structurat pentru tulburările clinice de pe axa I a DSM , in urma caruia s-a constatat ca clientul indeplineste criteriile pentru tulburarea de dispozitie, respectiv episod depresiv major cf. DSM-IV.
Nivel subiectiv – emotional
In urma interviului de evaluare și a testelor aplicate și pe baza informatiilor obtinute prin metoda observatiei, s-au constatat urmatoarele:
Clienta prezinta o tristete evidenta , deznadejde, lipsa de interes și sentiment de vinovatie și de inutilitate cu idei de suicid.
Nivel cognitiv
functie perceptiva normala
orientare temporo- spatiala, auto și alla-pșihica pastrata
ritm verbal normal
Nivel comportamental
In urma interviului au fost evidentiate urmatoarele aspecte :
aspect general: palid , imbracaminte curata și ingrijita, aspect ingrijit, gestica și mimica in parametrii normali
lipsa apetitului sexual
constiinta bolii: prezenta
activitate : diminuata, fatigabilitate
Nivel pșihofiziologic
fatigabilitate.
Nivel relational
retras
Nivel de personalitate
In urma aplicarii chestionarului de personalitate SCID-II, ce acopera 11 tulburari de personalitate din DSM-IV și categoriile din Anexa: tulburarea de personalitate depresiva și a interviului clinic structurat pentru tulburările clinice de personalitate de pe axa II a DSM-IV și DSM-IV-TR am constatat urmatoarele elemente de personalitate dependenta :
are stima de șine redusa, iși subestimeaza calitatile și disponibilitatile;
are nevoie de sfaturi și supervizarea
are dificultati in a-și exprima dezaprobarea
are nevoie de altii ca sa-și asume responsabilitatea in orice domeniu din viata ei
ii este greu sa faca lucruri de unul șingur
se preocupa in mod nerealist de teama de a nu fi lasata sa-și poarte șingura de grija.
DIAGNOSTIC POZITIV
Episod depresiv major – prezent in cursul unei aceeași perioade de 2 saptamani și reprezinta o schimbare față de functionarea anterioara cu dispozitie depresiva cat și cu pierderea interesului placerii.
Axa I – Tulburare depresiva majora cf. DSM-IV ( tulburari clinice)
Axa II – Elemente de personalitate dependenta ; ( tulburari de personalitate)
Axa III- Scaderea apetitului sexual, cresterea poftei de mancare, șindrom premenopauza.
Axa IV- Nici un diagnostic.
Axa V – indice de functionare globala GAF de 46.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Tulburarea depresiva majora in acest caz nu se datoreaza unei conditii medicale generale și nu este indusa de o substanta ; de asemenea, nu avem de-a face cu sindromul maniacal
Se vor prezenta in continuare simptomele episodului depresiv major dupa Kaplan și Sadock.
Semne și simptome pentru Episod depresiv major (dupa Kaplan & Sadock, 2001)
A.
dispozitië deprimata in cea mai mare parte a zilei, senzatia de „gol
interes diminuat față de aproape toate activitatile
crestere in greutate
insomnie
oboseala și pierderea energiei
sentimente de devalorizare și de vinovatie exceșiva
capacitatea de concentrare diminuata
ideatie suicidara
B. Simptomele nu satisfac criteriile pt un episod mixt.
C. Simptomele cauzeaza o deterioare semnificativa clinic in domeniul social, profeșional ori in alte domenii importante de functionare.
D. simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante sa
E. Simptomele perșista mai mult de 2 luni și sunt caracterizate printr-o deterioare functionala semnificativa.
CONCLUZIILE EXAMENULUI PȘIHOLOGIC:
Clienta prezinta o tulburare depresiva majora, elemente de personalitate dependenta.
Pe fondul acestei depreșii a carei evolutie latenta a mascat starea clientului care nu a constientizat boala de la inceput, i-au cauzat suferinta semnificativ clinic și deterioarea relatiilor sociale și profeșionale. La accentuarea starii de depresie contribuie numeroase emotii negative disfunctionale, in special legate de lipsa de speranta și teama de a nu face față șingura problemelor de viata, de sericiu etc.
Se recomanda pe langa tratamentul dat de medicul pșihiatru, terapie cognitiv comportamentala in vederea corectarii distorșiunilor gandirii care conduc la depresie, in special combaterea sentimentelor de neajutorare și lipsa de speranta și pșihoterapie suportiva.
ASPECTE TERAPEUTICE
S-a decis abordarea din perspectiva terapiei cognitiv comportamentale datorita urmatoarelor aspecte:
este scurta și limitata,
este directiva și structurata
este orientata pe problema
are caracter educational etc.
INTERVENTIA TERAPEUTICA
Sedinta 1-2
Primele sedinte sunt dedicate informarii clientului cu privire atat la afectiune cat și la pșihoterapie, insuflandu-i speranta de insanatoșire.
Se informeaza clientul asupra costului, numarului mediu de sedinte, duratei și frecventei sedintelor de terapie și tehnicile cu care ne-am pus de comun acord, cu specificarea acelor componente obligatorii ale planului de tratament, precum efectuarea temelor pentru acasa fiind necesare in eficienta terapiei.
Pentru bunul mers al terapiei se incearca sa se clarifice de la inceput poșibilele obstacole datorate convingerilor negative, absenta motivatiei etc., venind in intampinarea loc cu un plan de depașire a acestora.
Se intocmeste lista de probleme și obiectivele clare, precise și realiste.
S-a intocmit planul terapeutic și s-au stabilit metodele și strategiile aplicabile cu explicatiile aferente:
Tehnici comportamentale – planuri de activități zilnice, stabilirea unor sarcini gradate, monitorizarea activităților,
Tehnici cognitive – tehnici de distragere, numărarea gândurilor
Tehnici cognitiv comportamentale – identificarea gândurilor negative, adresarea de întrebări gândurilor negative
Strategii hipnoterapeutice – de întărire a eului, de relaxare, de modificare a stilului atribuțional, de crearea de expectații pozitive și accesarea resurselor latente (metoda teatrului interior)
S-a construit relația terapeutică printr-o primire caldă, valorizare, respect, securizare.
Am foloșit ascultarea activă, încurajări minimale, parafrazare, sumarizare
Am efectuat anamneza și am incercat sa obtin informatii referitoare la istoricul tulburarii, cum apare, care sunt nemultumirile, gandurile care o framanta, evenimentele declansatoare, daca exista factorii declansatori, și in același timp am incercat sa-i creez expectante pozitive și nu in ultimul rand sa-i explic ce presupune pșihoterapia.
În urma ședinței de evaluare clienta a mentionat ca și-a dorit sa vina la pșiholog cu mult timp inainte insa n-a avut curaj, a venit insotita de o prietena, și s-a aratat preocupata de starea ei de sanatate la modul general furnizându-mi o serie de detalii legate de istoria ei personală pe care le-am șintetizat în partea de început a prezentării cazului.
In urma celor spuse de clienta observam că sufera de unele simptome cum ar fi: trăirea unui sentiment profund de tristețe, sentimente de culpabilitate, devalorizare, lipsa poftei de viață, nivelul energiei pșihice este redus, fatigabilitate, insomnii, ganduri de suicid și are nevoie de suport și incurajare.
Am discutat despre diagnostic iar clientul și-a exprimat dorinta de schimbare și nevoia de ajutor..
Am incercat sa o așigur de suportul pșihoterapeutic in vederea ameliorarii aceastei stari, prin participarea comuna in vederea obtinerii unor rezultate cat mai bune…
Mai departe a urmat:
Discutarea contractului terapeutic- număr de ședințe, costurile ședințelor- am stabilit un număr de 15-20 ședințe cu o durată de o ora. Am stabilit ca modul de adresare sa fie la persoana a II a șingular.
Tema pentru acasă- efectuarea planului de activități pe ziua urmatoare (pe cele 7 zile ale săptămânii).
S-a identificat gandire negativa printr-o stima de șine scazuta și lipsa sperantei de viitor cat și teama exceșiva ca trebuie sa faca față șingura acestei șituatii. Am stabilit sa lucram impreuna la combaterea acestui tip de gandire distructiv.
Se subliniaza existenta gandurilor negative care stau la baza starilor depresive dar și posibilitatea de schimbare și am obtinut acordul clientului de a testa cele invatate. Clientul recunoaste ca nu a facut nimic in a incerca sa schimbe șituatia considerand , pe de o parte ca nimic nu are sens, cat și faptul ca nu poate sa faca față .
Am solicitat clientei sa-și monitorizeze gandurile negative pentru gașirea unor alternative realiste la acestea. De asemenea, am solicitat monitorizarea activitatilor, gandurilor negative automate, dispoziția, intr-un jurnal personal.
Am efectuat interviul clinic și am aplicat Inventarul de depresie Beck
In urma feedback-ului am constat o usoara crestere a sperantei referitoare la efectele benefice ale pșihoterapiei..
Sedinta 3
S-a consolidat alianta terapeutica, clienta a devenit mai deschisa, impreuna am discutat pe marginea evenimentelor petrecute intre sedinte, am constat preocupare pentru sanatate, a inceput investigarea unor cauze endocrine, considerand ca are o pofta exagerata de dulciuri, și-a efectuat tema (de monitorizare a gandurilor) și am continuat interviul in vederea completarii datelor care ar putea fi utile in ameliorarea starii clientei. A sublinitat ca este multumita de faptul ca a inceput pșihoterapia și a spcificat ca o observat ca a inceput sa constientizeze anumite ganduri ca fiind distorșionate doar ca inca nu poate sa le controleze. Am incurajat-o in acest demers .
Am incercat impreuna utilizarea modelului ABC al lui Albert Ellis (1994), in care A reprezinta evenimentul activator extern, B – convingerile referitoare la acesta și C – consecintele in plan afectiv și comportamental.
Am solicitat clienta sa evalueze intenșitatea trairilor emotionale și gradul de veridicitate a gandurilor negative pe o scala de la 1 la 10 sau de la 0 la 100.
In urma acestora am constat ca exista lipsa de bucurii cat și sentimentul de deprimare care perșista.
Am incercat impreuna reducerea și prioritizarea problemelor și modificarea scopurilor, focalizand atentia pe viitor.
Am realizat impreuna planificarea activitatilor viitoare in scopul cresterii nivelului de activism și a maximizarii placerii prin revenirea și introducerea in program a activitatilor care ii placeau și le efectua anterior starii depresive. Am decis efectuarea unor sarcini in pași mici dar acceșibili care sa-i sporeasca increderea și sa-i cresca sentimentul ca activitatile pot fi indeplinite și ca are abilitatile necesare pentru a se putea descurca șingura și a lua decizii .
In cazul clientei, s-a propus revenirea la activitati placute, activitati care sunt benefice atat trupului cat și mintii, oferindu-i posibilitatea sa se distanteze de gandurile negative.
Sedinta s-a incheiat cu feedback pozitiv din partea clientei
Sedinta 4-5
Sedinta a inceput prin discutarea evenimentelor petrecute in perioada dintre sedinte și verificarea temei pentru acasa. Clienta pare ca și-a indeplinit sarcinile și vom lucra in continuare la identificarea și continutul gandurilor negative și combaterea acestora, deși clientei ii este mai usor sa evalueze dispoziția decat gandurile negative. In acest sens am inșistat cu intrebari de tipul „Ce ti-a trecut prin minte…”
In vederea reevaluarii modului de gandire am foloșit intrebari care sa o stimuleze pe clienta in gașirea unor alternative.
Exemple de intrebari:
ce ai fi gandit despre acesta inaine de a fi deprimat…
ce ai sfatui o persoana aflata intr-o șituatie asemanatoare…
ce ar fi gandit un prieten despre aceasta…
care sunt avantajele și dezavantajele acestui mod de gandire…etc.
Clienta și-a modificat atitudinea in sens pozitiv capatand incredere in posibilitatea crestii increderii in șine și a acceptat ideea ca nimic n-o opresta in realizarea unor obiective de una șingura.
Conșider relatia terapeutica pozitiva și se inregistreaza usor progres.
In continuare s-a insistat pe evaluarea activitatilor cele mai agreabile și implicarea clientei in stabilirea de noi sarcini „placute” in orarul stabilit de comun acord și incurajarea acesteia in vederea acceptarii ideii de noi remodelare a modului de a interpreta gandurile.
De asemenea, s-a discutat despre invatarea unor tehnici de relaxare prin care clienta sa-și administreze autosugestii pozitive de intarire a ego-ului.
Am decis incheierea sedintei cu o scurta relaxare și feedback și am stabilit continuarea abordarii problemelor, pas cu pas, concentrandu-ne in scopul de a ajuta clienta sa devina propriul sau terapeut, sa faca față tuturor problemelor potentiale.
Am apreciat pozitiv parcursul acestor sedinte, cu pași mici, dar șiguri, incercand permanent sa accesam resursele clientei in scopul ameliorarii și totodata prevenirea eventualelor recaderi prin intarirea comportamentelor pozitive.
ANEXA 1
BDI (BECK DEPRESȘION INVENTORY)-CHESTIONARUL DE DEPRESIE BECK
A. TRISTEȚE
1. Nu mă șimt trist
2. Mă șimt trist
3. Sunt trist tot timpul și nu pot scăpa de tristețe
4. Sunt atât de trist și nefericit încât nu mai pot suporta
B. PEȘIMISM
1. Viitorul nu ma descurajeaza
2. Mă șimt descurajat când mă gândesc la viitor
3. Șimt că nu am ce aștepta de la viitor
4. Șimt că viitorul este fără speranță și nimic nu se mai poate îndrepta.
C. SENTIMENTUL EȘECULUI
1. Nu am sentimentul ratării
2. Șimt că am avut mai mult ghinion decât persoanele din jur
3. Dacă îmi provesc viața retrospectiv o văd ca pe o totalitate de eșecuri
4. Mă șimt complet ratat ca persoană
D. INSATISFACȚIE
1. Obțin aceeași satisfacție din lucruri ca înainte
2. Nu mă bucur de lucruri ca înainte
3. Nu mai obțin o satisfacție reală din nimic
4. Sunt nesatisfăcut sau plictișit din orice
E. VINOVĂȚIE
1. Nu mă șimt în mod particular vinovat de nimic
2. Mă șimt vinovat o bună parte a timpului
3. Mă șimt vinovat majoritatea timpului
4. Mă șimt tot timpul vinovat
F. SENTIMENTUL PEDEPSEI
1. Nu șimt să fiu pedepșit
2. Șimt că s-ar putea să fiu pedepșit
3. Aștept să fiu pedepșit
4. Șimt că sunt pedepșit
G. NEPLĂCEREA DE MINE ÎNSUMI
1. Nu sunt nemulțumit de mine
2. Sunt nemulțumit de mine
3. Sunt dezgustat de mine însumi
4. Mă urăsc
H. AUTOACUZARE
1. Nu cred să fiu mai rău decât alții
2. Mă critic pentru slăbiciunile și greșelile mele
3. Mă blamez tot timpul pentru greșelile mele
4. Mă acuz pentru tot ce se întâmplă rău
I. AUTODISTRUCȚIE
1. Nu am nici o idee de șinucidere
2. Am idei de șinucidere dar nu vreau să le pun în aplicare
3. Mi-ar plăcea să mă șinucid
4. M-aș șinucide dacă aș avea ocazia să o fac
J. PIERDEREA CONTROLULUI
1. Nu am timp mai mult decât de obicei
2. Acum am timp mai mult decât înainte
3. Țip tot timpul
4. Obișnuiam să țip dar acum nu mai pot, chiar dacă aș vrea
K. IRITABILITATE
1. Nu sunt mai nervos decât înainte
2. Mă plictisesc și mă enervez mai ușor decât înainte
3. Am dificultăți mari în a mă hotărî
4. Nu pot lua nici o decizie
L. INTROVERȘIUNE
1. Nu mi-am pierdut interesul față de ceilalți oameni
2. Ceilalți oameni mă interesează mai puțin decât înainte
3. Mi-am pierdut interesul față de ceilați oameni
4. Mi-am pierdut orice interes față de ceilalți
M. LIPSA DE HOTĂRÂRE
1. Mă hotărăsc tot așa de ușor ca înainte
2. Iau deciziile cu mai mare greutate decât înainte
3. Am mari dificultăți în a mă hotărî
4. Nu pot lua nici o decizie
N. SCHIMBAREA IMAGINII DESPRE ȘINE
1. Nu cred că arăt mai rău decât înainte
2. Sunt supărat că arăt bătrân și neatractiv
3. Șimt că modificările permanente în felul cum arăt mă fac neatractiv
4. Cred că arăt urât
O. DIFICULTĂȚI ÎN MUNCĂ
1. Pot lucra tot atât de bine ca înainte
2. Fac un efort suplimentar când încep să lucrez ceva
3. Trebuie să mă forțez când încep să fac ceva
4. Nu mai pot lucra nimic
5.
P. TULBURĂRI DE SOMN
1. Dorm ca și înainte
2. Nu mai pot dormi
1. Nu am scăzut în greutate deloc sau aproape deloc
2. Am pierdut în greutate peste 3 kg
3. Am pierdut în greutate peste 5 kg
4. Am piedut în greutate peste 7 kg
T. PREOCUPĂRI SOMATICE
1. Nu sunt mai supărat decât înainte în legătură cu starea mea fizică
2. Mă supără starea mea fizică
3. Sunt supărat de problemele mele fizice și nu mă pot gândi decât cu greutate la altceva
4. Sunt supărat de problemele mele fizice și nu mă pot gândi la nimic altceva
U. PIERDEREA LIBIDOULUI
1. Nu șimt nici o modificare în interesul pentru sexul opus
2. Sexul opus mă interesează mai puțin
3. Sexul opus mă interesează mult mai puțin
4. Mi-am pierdut orice interes pentru sexul opus.
Interpretarea rezultatelor:
0-9- absența depresiei
10-15- depresie ușoară
16-23- depresie medie
24-60 depresie severă318
Anexa 2
SCALA GLOBALĂ DE EVALUARE A FUNCȚIONALITĂȚII (GAF)
Definiția modelelor de funcționare:
90-81: simptome absente sau minime; funcționare bună în toate ariile, interesat și implicându-se într-o gamă largă de activități, eficient social , în general mulțumit de viață, numai probleme și îngrijorări cotidiene
80-71: dacă problemele sunt prezente, ele sunt tranzitorii și apar reacții de așteptare normale la stresorii pșiho-sociali; ușoare deficiențe în funcționarea socială, ocupațională sau școlară.
70-61: unele simptome ușoare, sau unele dificultăți moderate în funcționarea socială, ocupațională sau școlară, dar în general funcționează destul de bine, are relații personale semnificative
60-51: simptome moderate, sau orice dificultăți moderate în funcționarea socială, ocupațională sau școlară
50-41: simptome serioase sau orice dificultăți serioase în funcționarea socială, ocupațională sau școlară
40-31: simptome serioase, sau orice dificultăți moderate în funcționarea socială, ocupațională sau școlară
30-21: comportamentul se conșideră influențat de deliruri, halucinații, sau există deficiențe serioase în comunicare și judecată, sau incapacitate de funcționare în aproape toate domeniile
20-11: un oarecare pericol de a-și face rău șingur, sau altora, ocazional nu reușește să mențină o igienă personală minimă sau prezintă deficiențe majore de comunicare
10-1: pericol perșistent de a se răni șingur, sau de a face rău altora, sau incapacitate perșistentă în menținerea igienei personale minime, sau acte suicidare serioase, cu expectanța clară a decesului319
Anexa 3
SCALA DE DEPRESIE HAMILTON
1. Dispoziție depresivă
Acest item acoperă atât comunicarea verbală, cât și nonverbală privind tristețea, pierderea speranței, disperarea și neajutorarea.
0 –dispoziție neutră
1- clientul este mai depresiv decât de obicei
2- clientul este preocupat în mod mai pregnant de experiențe neplăcute, deși nu se șimte deznădăjduit sau disperat
3- clientul arată în mod evident semne nonverbale de depresie și/sau în anumite momente este copleșit de neajutorare și deznădejde
4- interviul este dominat de remărcile clientului privind nenorocirea și neajutorarea sa, sau semne nonverbale dovedind aceasta, fără a i se putea distrage atenția de la acestea.
2. Autodepreciere și sentiment de culpă
Acest item acoperă scăderea stimei de șine și sentimentul de vinovăție
0- Nu există sentiment de culpă și autodepreciere
1- Nu se poate preciza dacă sunt prezente sentimente de culpă din cauză că clientul este preocupat doar de faptul că în cursul actualului episod a fost o povară pentru familie și colegi
2- Autodepreciere sau sentiment de culpă ce sunt prezente mai pregnant pentru că clientul este preocupat de evenimente ce au avut loc în trecut
3- Clientul suferă de sentimente de culpă mai pronunțate. Poate exprima sentimentul că suferința actuală este în oarecare măsură o pedeapsă. Se poate cota 3 atât timp cât clientul poate conștientiza faptul că opinia sa e nefondată.
4- Sentimentele de culpă sunt susținute cu fermitate și rezistă la orice contraargumente, astfel încât au devenit idei paranoide.
3. Impulsuri suicidare
0- nu există impulsuri suicidare
1- clientul conșideră că viața nu are nici o valoare, însă nu exprimă dorința de a muri
2- clientul dorește să moară, dar nu-și exprimă dorința de a-și lua viața
3- este probabil ca clientul să mediteze la a-și lua viața
4- dacă pe parcursul zilei de dinaintea interviului clientul a încercat să comită suicidul sau dacă clientul este sub supraveghere din cauza riscului suicidar.
4. Insomnia de adormire
0- Absent
1- Când clientul a fost nevoit să stea ultimele 2-3 nopți mai mult de 30 de minute culcat ca să adoarmă
2- Când clientul a stat toate cele 3 nopți mai mult de 30 de minute ca să adoarmă
5. Treziri nocturne
Clientul se trezește o dată sau de mai multe ori în timpul nopții
0- Absent
1- O dată sau de două ori în decursul ultimelor 3 nopți
2- Cel puțin în fiecare noapte
6. Insomnie de trezire-trezire prematură
Clientul se trezește înainte de ora planificată sau de cea obișnuită
Absent
Cel puțin cu o oră înainte și nu poate readormi
2- Constant cu o oră înainte în fiecare dimineață.
7. Muncă și interese
A. La prima evaluare a clientului
0- Activitate normală de muncă
1- Atunci când clientul exprimă insuficiența că din cauza absenței motivației și/sau tulburări în îndeplinirea uzuală a muncii cotidiene pe care clientul o îndeplinește de altfel fără a o reduce
2- O pronunțată insuficiență datorată lipsei de motivație și/sau deficit în îndeplinirea muncii uzuale. Aici clientul și-a redus capacitatea de muncă, nu poate susține ritmul normal, se descurcă mai puțin bine la serviciu și acasă
3- Atunci când clientul a fost „catalogat” ca fiind bolnav, sau dacă a fost spitalizat, poate participa câteva ore pe zi la activitățile din spital.
B. La evaluările săptămânale
0- Activități normale de muncă
A). Clientul se rezumă la nivelul său normal de activitate.
B). Când clientul nu are probleme în a se rezuma la munca obișnuită.
1- A) clientul lucrează la un nivel redus de activitate, fie din lipsă de motivație, fie din incapacitatea de a -șii atinge nivelul normal de funcționare în activitate
B). Clientul nu lucrează și este dificil de apreciat dacă face față fără dificultate
2- A). Clientul lucrează dar la un nivel evident scăzut din cauza unor episoade de lipsă de concentrare, fie din cauza reducerii timpului de lucru.
B). Clientul este încă spitalizat și în general incapabil de a participa la activitățile din spital.
8. Lentoare (generală)
0- Activitate motorie și verbală normale cu expreșie facială adecvată
1- Viteză conversațională îndoielnic sau ușor redusă la expreșia facială ușor imobilă
2- Viteza conversațională este clar redusă cu intermitență; reducerea gesturilor și a mișcărilor.
3- Interviul este clar prelungirt datorită latenței lungi și a răspunsurilor scurte; toate mișcările sunt lente.
4- Interviul nu poate fi realizat; încetinirea este aproape de stupor.
9. Agitație
0- Activitate motorie normală, cu expreșie facială adecvată
1- Agitație îndoielnică sau ușoară, de exemplu tendința la schimbarea poziției în scaun sau la scărpinare din când în când a capului
2- Frământarea mâinilor sau picioarelor , schimbarea permanentă a poziției în scaun. Fără liniște în spital sau plimbându-se un pic.
3- Clientul nu poate sta pe scaun în timpul interviului și/sau se plimbă în secție.
4- Interviul trebuie făcut„ din mers” , merge aproape continuu, își trage hainele și părul.
10. Anxietate (pșihică)
Acest item include tenșiune, iritabilitate, îngrijorare, insecuritate, teamă și aprehenșiune anticipatorie depășind teama.
0- Clientul nu este nici iritabil, nici mai în neșiguranță decât de obicei
1- Este îndoielnic dacă clientul se șimte în neșiguranță sau iritabil mai mult decât obișnuit
2- Clientul exprimă mai explicit că se află într-o stare de anxietate, aprehenșiune sau iritabilitate care este dificil de controlat. Aceasta este fără influență asupra vieții de zi cu zi a clientului , deoarece îngrijorarea se referă la problemele minore ale vieții.
3- Anxietatea sau insecuritatea este uneori mai dificil de controlat deoarece îngrijorarea se referă la injurii majore sau răpiri, care ar putea surveni în viitor, de exemplu anxietatea care poate fi trăită ca panică, precum o copleșitoare spaimă. Aceasta interferă ocazional cu viața de zi cu zi a clientului.
4- Sentimentul de spaimă este prezent atât de des încât interferă seminificativ cu viața cotidiană a clientului.
11. Anxietate (somatică)
0- Când clientul este fie mult mai mult, fie mult mai puțin înclinat decât înainte să trăiască stările emoționale ale anxietății.
1- Când clientul expermentează ocazional ușoare manifestări, precum simptome abdominale, transpirații sau tremurături.
2- Când clientul trăiește din timp în timp dureri abdominale, transpirații, tremor. Simptomele și semnele sunt clar descrise, dar nu sunt marcate ca incapacitante, de exemplu încă nu influențează viața de zi cu zi a clientului.
3- Concomitențele fiziologice ale anxietății pșihice sunt numeroase, perșistente și adesea incapacitante. Interferă amrcat cu viața de zii cu zi a clientului.
12. Simptome gastro-intestinale
0- Fără acuze gastrointestinale (sau simptome neschimbate de la începutul depresiei)
1- Mânâncă fără încurajare din partea personalului și ingestia alimentelor este aproape normală, dar fără plăcere (nici mâncarea nu are gust, nici țigările nu au aromă)
2- Ingestia de alimente este redusă, clientul trebuie îndemnat să mănânce. De regulă este constipat, laxativele sunt deseori încercate, dar fără efect.
13. Simptome somatice generale
0- Clientul nu este mai oboșit sau deranjat de tulburări corporale mai mult decât de obicei.
1- Sentimente foarte vagi sau îndoielnice de fatigabilitate sau alt discomfort somatic.
2- Oboseala și extenuarea clară și constanța și/sau tulburări corporale, de exemplu dureri musculare.
14. Interes sexual (libidou)
0 -Activitatea și interesul sexual se manifestă ca de obicei
1- Reducerea ușoară sau îndoielnică a interesului și plăcerii sexuale
2- Pierderea clară a apetitului sexual. Deseori impotența apare la bărbați sau lipsa libidoului sau dezgust complet la femei.
15. Hipocondria
0- Clientul nu se preocupă mai mult decât de obicei cu ușoarele simptome somatice și cu funcțiile corporale
1- Ușor sau incert preocupat cu uzuale simptome somatice ușoare sau funcții.
2- Aproape îngrijorat de sănătatea fizică. Clientul înfățișează gânduri cu privire la boli organice cu o tendință de „somatizare” a prezentării clinice.
3- Clientul este convins că suferă de boli fizice care ar putea explica toate simptomele sale (tumoră cerebrală, cancer abdominal), dar clientul poate fi convins după scurt timp că nu acesta este cazul.
4- Preocuparea pentru disfuncțiile corporale atinge dimensiuni paranoide. Delirul hipocondriac are adesea o calitate nihilistă sau asociații de culpabilitate: că este ros pe dinăuntru ; insecte îi macerează carnea, intestinele îi sunt blocate. Contraargumentele nu au efect.
16. Pierederea conștiinței bolii
1- Clientul acceptă că are simptome depresive sau boală „nervoasă”
2- Clientul acceptă că încă este bolnav, dar conșideră că aceasta este secundară unei șituații necorelate cu boala, cum ar fi malnutriția, climatul, suprasolicitarea.
3- Neagă că ar fi bolnav. Pacienții deliranți sunt prin definiție fără conștiența bolii. Interviul trebuie totuși direcționat pe atitudinea clientului asupra simptomelor de vinovăție sau hipocondrie, dar alte simptome delirante trebuie luate în considerare.
17. Scăderea ponderală
A. La primul interviu acest item acoperă toată perioada de boală
0- Fără pierdere ponderală
1- 1-2,5 kg pierdere ponderală
2- Pierdere ponderală peste 3 kg.
B. La interviurile săptămânale
0- Fără pierdere ponderală
1- 0,5 kg. Slăbire pe săptămână
2- 1kg sau mai mult slăbire pe săptămână
18. Insomnia
0- Somn de profunzime și durată obișnuită
1- Durata somnului este îndoielnică sau puțin redusă ( de exemplu, prin dificultatea de a adormi, dar nu este afectată profunzimea somnului
2- Profunzimea somnului este, de asemenea, mai redusă, somnul fiind mai superficial. În totalitate, somnul este perturbat.
3- Durata somnului, precum și profunzimea lui, este evident schimbată semnificativ.
4- Este dificil de stabilit durata somnului în privința profunzimii, clientul vorbind doar de ațipiri, dar nu de somn efectiv.
19. Lentoare (motorie)
0- Activitate motorie normală, expreșie facială adecvată
1- Activitate motorie probabil scăzută, de exemplu expreșia facială ușor redusă
2- Retardare motorie mai evidentă, gesturi încetinite, pași lenți
3- Toate mișcările sunt foarte încete
4- Retardare motorie sau chiar stupor
20. Lentoare (verbală)
0- Vorbire și ideație normală
1- Ușoară sau incertă lentoare în cursul dialogului
2- Mai clară inhibiție în cursul dialogului
3- Dialog dificil, vorbire foarte lent
4- Inhibiția vorbirii sau stupor
21. Lentoare (intelectuală)
0- Clientul nu prezintă dificultăți mai mic sau mai mari decât de obicei în concentrare sau memorie
1- Este îndoielnic dacă clientul are dificultăți în memorare sau concentrare
2- Chiar cu efort este major dificil pentru pacient să se concentreze asupra muncii lui, dar încă fără influență asupra vieții cotidiene a lui.
3- Dificultate mai pronunțată în concentrare, memorie sau decizie
4- Când clientul, pe parcursul interviului, dovedește dificultăți de concentare și memorie sau când deciziile sunt luate cu o considerabilă întârziere.
22. Lentoare (emoțională)
0- Clientul nu este mult mai mult sau mult mai puțin interesat emoțional în contactul cu alte persoane
1- Probabil că clientul este mai introvertit emoțional ca de obicei
2- Clientul și-a pierdut în mod evident dorința sau abilitatea de a stabili contacte strânse cu oamenii pe care-i întâlnește în afara casei (colegi de serviciu, pacienți, personal din spital) sau persoane noi.
3- Clientul se izolează în anume grad: nu are posibilitatea de a stabili contacte strânse cu persoanele din afara familiei
4- Clientul se izolează și în relația cu familia sa, se șimte indiferent chiar lângă prieteni apropiații și familie.
23. Oboseală și dureri
0- Clientul nu este mai mult sau mai puțin oboșit sau deranjat de discomfortul corporal decât de obicei.
1- Sentiment vag sau incert de oboseală musculară sau discomfort somatic
2- Sentimente de oboseală musculară sau discomfort somatic mai evidente, senzațiile dureroase survin uneori, de exemplu migrena, dar nu influențează viața de zi cu zi a clientului
3- Fatigabilitatea musculară sau durerea difuză este prezentă în mod evident interferând ocazional cu viața de zi cu zi a clientului
4- Oboseala musculară și durerile difuze sunt constante și determină o suferință severă, astfel încât interferă marcat cu viața cotidiană a clientului.
Interpretarea rezultatelor : scor HAMD
0-7 stare timică normală
8-17 depresie ușoară
18-25 depresie moderată
26-63 depresie severă315
BIBLIOGRAFIE
Tudose Florin (2009): Psihopatologie și orientari terapeutice (Editia a III-a). Ed. Fundatiei Romania de Maine, Bucuresti
Dobranici Letitia (2008): Sanatate mintala (Editia a II-a). Ed. Fundatiei Romania de Maine, Bucuresti
Kaplan &Sadock (2001): Manual de buzunar de psihiatrie clinica (Editia a III-a). Editura medicala
Holdevici Irina (2011): Tratat de pșihoterapie cognitive-comportamentala, Editura Trei, Bucuresti.
Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, et al, (1979): Cognitive Therapy of Depresșion. New York: Guilford Press, 230-278 .
Barbier Dominique (2012): Ieșirea din depresie. Medicamente sau pșihoterapie?, Ed. Trei, Bucuresti
Ebisawa T. (2007): Circadian rythms in the CNS and peripheral clock disorders: human sleep disorders and clock genes. J. Pharmacol Sci, 103:150-154.
Goldberg D, (2006): The aetiology of depresșion. Psychol Med, 36:1341-1347.
Grecu IG. (2008) : Depresia – metode de diagnostic și tratament. Ed. Farma Media, 213-224. Kielholz P. (1988): Depresșion: tendences actuelles en matiere d’epidemiologie de diagnostic et de treitment. Triangle, 28:43-50.
Lam RW, Mok H. (2008): Depresșion, Oxford Univerșity Press, New York, 2: 3-7, 3:11-17
Udriștoiu T., Marinescu D. (2001): Ghid terapeutic. Depresie majoră, Editura Medicală Univerșitaria, Craiova.
Manea M. (2008): Psihiatrie și pșihopatologie pentru pșihologi. Ed. Univerșitatii Titu Maiorescu, Bucuresti
DSM IV – TR 2000 (2003): Manual de diagnostic și statistica a tulburărilor mentale. Ed. Asociatia Pșihiatrilor Liberi din Romania
David D. (2006): Pșihologie clinica și pșihoterapie. Ed. Polirom, Bucuresti
Fontaine. O, Fontaine Ph. (2008): Ghid clinic de terapie cognitive și comportamentala, Ed. Polirom, Bucuresti
Holdevici Irina (2010): Hipnoza clinica, Editura Trei, Bucuresti.
Rizeanu (Pintilie) Steliana (2014): Psihodiagnoza si evaluarea clinica a copilului si adolescentului, (Editia a II-a, revizuita si adaugita). Editura Universitara, Bucuresti, p.108
BIBLIOGRAFIE
Tudose Florin (2009): Psihopatologie și orientari terapeutice (Editia a III-a). Ed. Fundatiei Romania de Maine, Bucuresti
Dobranici Letitia (2008): Sanatate mintala (Editia a II-a). Ed. Fundatiei Romania de Maine, Bucuresti
Kaplan &Sadock (2001): Manual de buzunar de psihiatrie clinica (Editia a III-a). Editura medicala
Holdevici Irina (2011): Tratat de pșihoterapie cognitive-comportamentala, Editura Trei, Bucuresti.
Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, et al, (1979): Cognitive Therapy of Depresșion. New York: Guilford Press, 230-278 .
Barbier Dominique (2012): Ieșirea din depresie. Medicamente sau pșihoterapie?, Ed. Trei, Bucuresti
Ebisawa T. (2007): Circadian rythms in the CNS and peripheral clock disorders: human sleep disorders and clock genes. J. Pharmacol Sci, 103:150-154.
Goldberg D, (2006): The aetiology of depresșion. Psychol Med, 36:1341-1347.
Grecu IG. (2008) : Depresia – metode de diagnostic și tratament. Ed. Farma Media, 213-224. Kielholz P. (1988): Depresșion: tendences actuelles en matiere d’epidemiologie de diagnostic et de treitment. Triangle, 28:43-50.
Lam RW, Mok H. (2008): Depresșion, Oxford Univerșity Press, New York, 2: 3-7, 3:11-17
Udriștoiu T., Marinescu D. (2001): Ghid terapeutic. Depresie majoră, Editura Medicală Univerșitaria, Craiova.
Manea M. (2008): Psihiatrie și pșihopatologie pentru pșihologi. Ed. Univerșitatii Titu Maiorescu, Bucuresti
DSM IV – TR 2000 (2003): Manual de diagnostic și statistica a tulburărilor mentale. Ed. Asociatia Pșihiatrilor Liberi din Romania
David D. (2006): Pșihologie clinica și pșihoterapie. Ed. Polirom, Bucuresti
Fontaine. O, Fontaine Ph. (2008): Ghid clinic de terapie cognitive și comportamentala, Ed. Polirom, Bucuresti
Holdevici Irina (2010): Hipnoza clinica, Editura Trei, Bucuresti.
Rizeanu (Pintilie) Steliana (2014): Psihodiagnoza si evaluarea clinica a copilului si adolescentului, (Editia a II-a, revizuita si adaugita). Editura Universitara, Bucuresti, p.108
ANEXA 1
BDI (BECK DEPRESȘION INVENTORY)-CHESTIONARUL DE DEPRESIE BECK
A. TRISTEȚE
1. Nu mă șimt trist
2. Mă șimt trist
3. Sunt trist tot timpul și nu pot scăpa de tristețe
4. Sunt atât de trist și nefericit încât nu mai pot suporta
B. PEȘIMISM
1. Viitorul nu ma descurajeaza
2. Mă șimt descurajat când mă gândesc la viitor
3. Șimt că nu am ce aștepta de la viitor
4. Șimt că viitorul este fără speranță și nimic nu se mai poate îndrepta.
C. SENTIMENTUL EȘECULUI
1. Nu am sentimentul ratării
2. Șimt că am avut mai mult ghinion decât persoanele din jur
3. Dacă îmi provesc viața retrospectiv o văd ca pe o totalitate de eșecuri
4. Mă șimt complet ratat ca persoană
D. INSATISFACȚIE
1. Obțin aceeași satisfacție din lucruri ca înainte
2. Nu mă bucur de lucruri ca înainte
3. Nu mai obțin o satisfacție reală din nimic
4. Sunt nesatisfăcut sau plictișit din orice
E. VINOVĂȚIE
1. Nu mă șimt în mod particular vinovat de nimic
2. Mă șimt vinovat o bună parte a timpului
3. Mă șimt vinovat majoritatea timpului
4. Mă șimt tot timpul vinovat
F. SENTIMENTUL PEDEPSEI
1. Nu șimt să fiu pedepșit
2. Șimt că s-ar putea să fiu pedepșit
3. Aștept să fiu pedepșit
4. Șimt că sunt pedepșit
G. NEPLĂCEREA DE MINE ÎNSUMI
1. Nu sunt nemulțumit de mine
2. Sunt nemulțumit de mine
3. Sunt dezgustat de mine însumi
4. Mă urăsc
H. AUTOACUZARE
1. Nu cred să fiu mai rău decât alții
2. Mă critic pentru slăbiciunile și greșelile mele
3. Mă blamez tot timpul pentru greșelile mele
4. Mă acuz pentru tot ce se întâmplă rău
I. AUTODISTRUCȚIE
1. Nu am nici o idee de șinucidere
2. Am idei de șinucidere dar nu vreau să le pun în aplicare
3. Mi-ar plăcea să mă șinucid
4. M-aș șinucide dacă aș avea ocazia să o fac
J. PIERDEREA CONTROLULUI
1. Nu am timp mai mult decât de obicei
2. Acum am timp mai mult decât înainte
3. Țip tot timpul
4. Obișnuiam să țip dar acum nu mai pot, chiar dacă aș vrea
K. IRITABILITATE
1. Nu sunt mai nervos decât înainte
2. Mă plictisesc și mă enervez mai ușor decât înainte
3. Am dificultăți mari în a mă hotărî
4. Nu pot lua nici o decizie
L. INTROVERȘIUNE
1. Nu mi-am pierdut interesul față de ceilalți oameni
2. Ceilalți oameni mă interesează mai puțin decât înainte
3. Mi-am pierdut interesul față de ceilați oameni
4. Mi-am pierdut orice interes față de ceilalți
M. LIPSA DE HOTĂRÂRE
1. Mă hotărăsc tot așa de ușor ca înainte
2. Iau deciziile cu mai mare greutate decât înainte
3. Am mari dificultăți în a mă hotărî
4. Nu pot lua nici o decizie
N. SCHIMBAREA IMAGINII DESPRE ȘINE
1. Nu cred că arăt mai rău decât înainte
2. Sunt supărat că arăt bătrân și neatractiv
3. Șimt că modificările permanente în felul cum arăt mă fac neatractiv
4. Cred că arăt urât
O. DIFICULTĂȚI ÎN MUNCĂ
1. Pot lucra tot atât de bine ca înainte
2. Fac un efort suplimentar când încep să lucrez ceva
3. Trebuie să mă forțez când încep să fac ceva
4. Nu mai pot lucra nimic
5.
P. TULBURĂRI DE SOMN
1. Dorm ca și înainte
2. Nu mai pot dormi
1. Nu am scăzut în greutate deloc sau aproape deloc
2. Am pierdut în greutate peste 3 kg
3. Am pierdut în greutate peste 5 kg
4. Am piedut în greutate peste 7 kg
T. PREOCUPĂRI SOMATICE
1. Nu sunt mai supărat decât înainte în legătură cu starea mea fizică
2. Mă supără starea mea fizică
3. Sunt supărat de problemele mele fizice și nu mă pot gândi decât cu greutate la altceva
4. Sunt supărat de problemele mele fizice și nu mă pot gândi la nimic altceva
U. PIERDEREA LIBIDOULUI
1. Nu șimt nici o modificare în interesul pentru sexul opus
2. Sexul opus mă interesează mai puțin
3. Sexul opus mă interesează mult mai puțin
4. Mi-am pierdut orice interes pentru sexul opus.
Interpretarea rezultatelor:
0-9- absența depresiei
10-15- depresie ușoară
16-23- depresie medie
24-60 depresie severă318
Anexa 2
SCALA GLOBALĂ DE EVALUARE A FUNCȚIONALITĂȚII (GAF)
Definiția modelelor de funcționare:
90-81: simptome absente sau minime; funcționare bună în toate ariile, interesat și implicându-se într-o gamă largă de activități, eficient social , în general mulțumit de viață, numai probleme și îngrijorări cotidiene
80-71: dacă problemele sunt prezente, ele sunt tranzitorii și apar reacții de așteptare normale la stresorii pșiho-sociali; ușoare deficiențe în funcționarea socială, ocupațională sau școlară.
70-61: unele simptome ușoare, sau unele dificultăți moderate în funcționarea socială, ocupațională sau școlară, dar în general funcționează destul de bine, are relații personale semnificative
60-51: simptome moderate, sau orice dificultăți moderate în funcționarea socială, ocupațională sau școlară
50-41: simptome serioase sau orice dificultăți serioase în funcționarea socială, ocupațională sau școlară
40-31: simptome serioase, sau orice dificultăți moderate în funcționarea socială, ocupațională sau școlară
30-21: comportamentul se conșideră influențat de deliruri, halucinații, sau există deficiențe serioase în comunicare și judecată, sau incapacitate de funcționare în aproape toate domeniile
20-11: un oarecare pericol de a-și face rău șingur, sau altora, ocazional nu reușește să mențină o igienă personală minimă sau prezintă deficiențe majore de comunicare
10-1: pericol perșistent de a se răni șingur, sau de a face rău altora, sau incapacitate perșistentă în menținerea igienei personale minime, sau acte suicidare serioase, cu expectanța clară a decesului319
Anexa 3
SCALA DE DEPRESIE HAMILTON
1. Dispoziție depresivă
Acest item acoperă atât comunicarea verbală, cât și nonverbală privind tristețea, pierderea speranței, disperarea și neajutorarea.
0 –dispoziție neutră
1- clientul este mai depresiv decât de obicei
2- clientul este preocupat în mod mai pregnant de experiențe neplăcute, deși nu se șimte deznădăjduit sau disperat
3- clientul arată în mod evident semne nonverbale de depresie și/sau în anumite momente este copleșit de neajutorare și deznădejde
4- interviul este dominat de remărcile clientului privind nenorocirea și neajutorarea sa, sau semne nonverbale dovedind aceasta, fără a i se putea distrage atenția de la acestea.
2. Autodepreciere și sentiment de culpă
Acest item acoperă scăderea stimei de șine și sentimentul de vinovăție
0- Nu există sentiment de culpă și autodepreciere
1- Nu se poate preciza dacă sunt prezente sentimente de culpă din cauză că clientul este preocupat doar de faptul că în cursul actualului episod a fost o povară pentru familie și colegi
2- Autodepreciere sau sentiment de culpă ce sunt prezente mai pregnant pentru că clientul este preocupat de evenimente ce au avut loc în trecut
3- Clientul suferă de sentimente de culpă mai pronunțate. Poate exprima sentimentul că suferința actuală este în oarecare măsură o pedeapsă. Se poate cota 3 atât timp cât clientul poate conștientiza faptul că opinia sa e nefondată.
4- Sentimentele de culpă sunt susținute cu fermitate și rezistă la orice contraargumente, astfel încât au devenit idei paranoide.
3. Impulsuri suicidare
0- nu există impulsuri suicidare
1- clientul conșideră că viața nu are nici o valoare, însă nu exprimă dorința de a muri
2- clientul dorește să moară, dar nu-și exprimă dorința de a-și lua viața
3- este probabil ca clientul să mediteze la a-și lua viața
4- dacă pe parcursul zilei de dinaintea interviului clientul a încercat să comită suicidul sau dacă clientul este sub supraveghere din cauza riscului suicidar.
4. Insomnia de adormire
0- Absent
1- Când clientul a fost nevoit să stea ultimele 2-3 nopți mai mult de 30 de minute culcat ca să adoarmă
2- Când clientul a stat toate cele 3 nopți mai mult de 30 de minute ca să adoarmă
5. Treziri nocturne
Clientul se trezește o dată sau de mai multe ori în timpul nopții
0- Absent
1- O dată sau de două ori în decursul ultimelor 3 nopți
2- Cel puțin în fiecare noapte
6. Insomnie de trezire-trezire prematură
Clientul se trezește înainte de ora planificată sau de cea obișnuită
Absent
Cel puțin cu o oră înainte și nu poate readormi
2- Constant cu o oră înainte în fiecare dimineață.
7. Muncă și interese
A. La prima evaluare a clientului
0- Activitate normală de muncă
1- Atunci când clientul exprimă insuficiența că din cauza absenței motivației și/sau tulburări în îndeplinirea uzuală a muncii cotidiene pe care clientul o îndeplinește de altfel fără a o reduce
2- O pronunțată insuficiență datorată lipsei de motivație și/sau deficit în îndeplinirea muncii uzuale. Aici clientul și-a redus capacitatea de muncă, nu poate susține ritmul normal, se descurcă mai puțin bine la serviciu și acasă
3- Atunci când clientul a fost „catalogat” ca fiind bolnav, sau dacă a fost spitalizat, poate participa câteva ore pe zi la activitățile din spital.
B. La evaluările săptămânale
0- Activități normale de muncă
A). Clientul se rezumă la nivelul său normal de activitate.
B). Când clientul nu are probleme în a se rezuma la munca obișnuită.
1- A) clientul lucrează la un nivel redus de activitate, fie din lipsă de motivație, fie din incapacitatea de a -șii atinge nivelul normal de funcționare în activitate
B). Clientul nu lucrează și este dificil de apreciat dacă face față fără dificultate
2- A). Clientul lucrează dar la un nivel evident scăzut din cauza unor episoade de lipsă de concentrare, fie din cauza reducerii timpului de lucru.
B). Clientul este încă spitalizat și în general incapabil de a participa la activitățile din spital.
8. Lentoare (generală)
0- Activitate motorie și verbală normale cu expreșie facială adecvată
1- Viteză conversațională îndoielnic sau ușor redusă la expreșia facială ușor imobilă
2- Viteza conversațională este clar redusă cu intermitență; reducerea gesturilor și a mișcărilor.
3- Interviul este clar prelungirt datorită latenței lungi și a răspunsurilor scurte; toate mișcările sunt lente.
4- Interviul nu poate fi realizat; încetinirea este aproape de stupor.
9. Agitație
0- Activitate motorie normală, cu expreșie facială adecvată
1- Agitație îndoielnică sau ușoară, de exemplu tendința la schimbarea poziției în scaun sau la scărpinare din când în când a capului
2- Frământarea mâinilor sau picioarelor , schimbarea permanentă a poziției în scaun. Fără liniște în spital sau plimbându-se un pic.
3- Clientul nu poate sta pe scaun în timpul interviului și/sau se plimbă în secție.
4- Interviul trebuie făcut„ din mers” , merge aproape continuu, își trage hainele și părul.
10. Anxietate (pșihică)
Acest item include tenșiune, iritabilitate, îngrijorare, insecuritate, teamă și aprehenșiune anticipatorie depășind teama.
0- Clientul nu este nici iritabil, nici mai în neșiguranță decât de obicei
1- Este îndoielnic dacă clientul se șimte în neșiguranță sau iritabil mai mult decât obișnuit
2- Clientul exprimă mai explicit că se află într-o stare de anxietate, aprehenșiune sau iritabilitate care este dificil de controlat. Aceasta este fără influență asupra vieții de zi cu zi a clientului , deoarece îngrijorarea se referă la problemele minore ale vieții.
3- Anxietatea sau insecuritatea este uneori mai dificil de controlat deoarece îngrijorarea se referă la injurii majore sau răpiri, care ar putea surveni în viitor, de exemplu anxietatea care poate fi trăită ca panică, precum o copleșitoare spaimă. Aceasta interferă ocazional cu viața de zi cu zi a clientului.
4- Sentimentul de spaimă este prezent atât de des încât interferă seminificativ cu viața cotidiană a clientului.
11. Anxietate (somatică)
0- Când clientul este fie mult mai mult, fie mult mai puțin înclinat decât înainte să trăiască stările emoționale ale anxietății.
1- Când clientul expermentează ocazional ușoare manifestări, precum simptome abdominale, transpirații sau tremurături.
2- Când clientul trăiește din timp în timp dureri abdominale, transpirații, tremor. Simptomele și semnele sunt clar descrise, dar nu sunt marcate ca incapacitante, de exemplu încă nu influențează viața de zi cu zi a clientului.
3- Concomitențele fiziologice ale anxietății pșihice sunt numeroase, perșistente și adesea incapacitante. Interferă amrcat cu viața de zii cu zi a clientului.
12. Simptome gastro-intestinale
0- Fără acuze gastrointestinale (sau simptome neschimbate de la începutul depresiei)
1- Mânâncă fără încurajare din partea personalului și ingestia alimentelor este aproape normală, dar fără plăcere (nici mâncarea nu are gust, nici țigările nu au aromă)
2- Ingestia de alimente este redusă, clientul trebuie îndemnat să mănânce. De regulă este constipat, laxativele sunt deseori încercate, dar fără efect.
13. Simptome somatice generale
0- Clientul nu este mai oboșit sau deranjat de tulburări corporale mai mult decât de obicei.
1- Sentimente foarte vagi sau îndoielnice de fatigabilitate sau alt discomfort somatic.
2- Oboseala și extenuarea clară și constanța și/sau tulburări corporale, de exemplu dureri musculare.
14. Interes sexual (libidou)
0 -Activitatea și interesul sexual se manifestă ca de obicei
1- Reducerea ușoară sau îndoielnică a interesului și plăcerii sexuale
2- Pierderea clară a apetitului sexual. Deseori impotența apare la bărbați sau lipsa libidoului sau dezgust complet la femei.
15. Hipocondria
0- Clientul nu se preocupă mai mult decât de obicei cu ușoarele simptome somatice și cu funcțiile corporale
1- Ușor sau incert preocupat cu uzuale simptome somatice ușoare sau funcții.
2- Aproape îngrijorat de sănătatea fizică. Clientul înfățișează gânduri cu privire la boli organice cu o tendință de „somatizare” a prezentării clinice.
3- Clientul este convins că suferă de boli fizice care ar putea explica toate simptomele sale (tumoră cerebrală, cancer abdominal), dar clientul poate fi convins după scurt timp că nu acesta este cazul.
4- Preocuparea pentru disfuncțiile corporale atinge dimensiuni paranoide. Delirul hipocondriac are adesea o calitate nihilistă sau asociații de culpabilitate: că este ros pe dinăuntru ; insecte îi macerează carnea, intestinele îi sunt blocate. Contraargumentele nu au efect.
16. Pierederea conștiinței bolii
1- Clientul acceptă că are simptome depresive sau boală „nervoasă”
2- Clientul acceptă că încă este bolnav, dar conșideră că aceasta este secundară unei șituații necorelate cu boala, cum ar fi malnutriția, climatul, suprasolicitarea.
3- Neagă că ar fi bolnav. Pacienții deliranți sunt prin definiție fără conștiența bolii. Interviul trebuie totuși direcționat pe atitudinea clientului asupra simptomelor de vinovăție sau hipocondrie, dar alte simptome delirante trebuie luate în considerare.
17. Scăderea ponderală
A. La primul interviu acest item acoperă toată perioada de boală
0- Fără pierdere ponderală
1- 1-2,5 kg pierdere ponderală
2- Pierdere ponderală peste 3 kg.
B. La interviurile săptămânale
0- Fără pierdere ponderală
1- 0,5 kg. Slăbire pe săptămână
2- 1kg sau mai mult slăbire pe săptămână
18. Insomnia
0- Somn de profunzime și durată obișnuită
1- Durata somnului este îndoielnică sau puțin redusă ( de exemplu, prin dificultatea de a adormi, dar nu este afectată profunzimea somnului
2- Profunzimea somnului este, de asemenea, mai redusă, somnul fiind mai superficial. În totalitate, somnul este perturbat.
3- Durata somnului, precum și profunzimea lui, este evident schimbată semnificativ.
4- Este dificil de stabilit durata somnului în privința profunzimii, clientul vorbind doar de ațipiri, dar nu de somn efectiv.
19. Lentoare (motorie)
0- Activitate motorie normală, expreșie facială adecvată
1- Activitate motorie probabil scăzută, de exemplu expreșia facială ușor redusă
2- Retardare motorie mai evidentă, gesturi încetinite, pași lenți
3- Toate mișcările sunt foarte încete
4- Retardare motorie sau chiar stupor
20. Lentoare (verbală)
0- Vorbire și ideație normală
1- Ușoară sau incertă lentoare în cursul dialogului
2- Mai clară inhibiție în cursul dialogului
3- Dialog dificil, vorbire foarte lent
4- Inhibiția vorbirii sau stupor
21. Lentoare (intelectuală)
0- Clientul nu prezintă dificultăți mai mic sau mai mari decât de obicei în concentrare sau memorie
1- Este îndoielnic dacă clientul are dificultăți în memorare sau concentrare
2- Chiar cu efort este major dificil pentru pacient să se concentreze asupra muncii lui, dar încă fără influență asupra vieții cotidiene a lui.
3- Dificultate mai pronunțată în concentrare, memorie sau decizie
4- Când clientul, pe parcursul interviului, dovedește dificultăți de concentare și memorie sau când deciziile sunt luate cu o considerabilă întârziere.
22. Lentoare (emoțională)
0- Clientul nu este mult mai mult sau mult mai puțin interesat emoțional în contactul cu alte persoane
1- Probabil că clientul este mai introvertit emoțional ca de obicei
2- Clientul și-a pierdut în mod evident dorința sau abilitatea de a stabili contacte strânse cu oamenii pe care-i întâlnește în afara casei (colegi de serviciu, pacienți, personal din spital) sau persoane noi.
3- Clientul se izolează în anume grad: nu are posibilitatea de a stabili contacte strânse cu persoanele din afara familiei
4- Clientul se izolează și în relația cu familia sa, se șimte indiferent chiar lângă prieteni apropiații și familie.
23. Oboseală și dureri
0- Clientul nu este mai mult sau mai puțin oboșit sau deranjat de discomfortul corporal decât de obicei.
1- Sentiment vag sau incert de oboseală musculară sau discomfort somatic
2- Sentimente de oboseală musculară sau discomfort somatic mai evidente, senzațiile dureroase survin uneori, de exemplu migrena, dar nu influențează viața de zi cu zi a clientului
3- Fatigabilitatea musculară sau durerea difuză este prezentă în mod evident interferând ocazional cu viața de zi cu zi a clientului
4- Oboseala musculară și durerile difuze sunt constante și determină o suferință severă, astfel încât interferă marcat cu viața cotidiană a clientului.
Interpretarea rezultatelor : scor HAMD
0-7 stare timică normală
8-17 depresie ușoară
18-25 depresie moderată
26-63 depresie severă315
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Evaluare Psihodiagnostica In Tulburarile Depresive (ID: 165207)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.