Diagnostic In Schizofrenie

INTRODUCERE

Ceea ce m-a motivat în alegerea schizofreniei ca tema pentru lucrarea de licență care îmi marchează sfârșitul acestei perioade atât de importante din viața mea, și anume sfârșitul anilor universitari, a fost complexitatea acestei tulburări, intriga și misterul pe care aceasta o poartă în jurul său de-a lungul anilor și a istoriei.

Am ales a aborda acestă temă datorită faptului că întotdeauna m-a fascinat această ramură a medicinei, de care majoritatea oamenilor se feresc. Scopul meu a fost acela de a face o lucrare de licență în care să mă pot implica cu plăcere și cu sete de cunoaștere, să îmi aleg o temă care să nu îmi dea totul pe tavă, ci să mă facă să muncesc pentru informație și pentru a înțelege cu adevărat factorii și mecanismele bolii.

Alt factor important care a influențat decizia mea în ceea ce privește această alegere, a fost dorința de a empatiza cu persoana afectată. Persoanele cu schizofrenie suferă enorm datorită condiției lor. Sunt stigmatizați în societate, de către oameni necunoscuți, dar uneori chiar și de către prieteni și familie. Este o tulburare severă, cu care nu se trăiește ușor, care nu este ușor de acceptat. Populația generală pare să creadă că cei afectați au avut de ales, precum dependenții de droguri, spre exemplu, de aceea persoanele afectate sunt respinse și împinse astfel la marginea societății, devenind adesea paria, nedoriți și fără nici un suport de care au realmente nevoie. Această lucrare m-a făcut să înțeleg mai bine schizofrenia ca boală, precum și situția celor afectați.

Schizofrenia nu este o boală nou apărută în societate. Ea este prezentă în rândurile populației de foarte mult timp, însă reprezintă o tulburare severă cu repercursiuni grave asupra vieții celor afectați, a familiilor acestora, precum și a oamenilor cu care acesta intră ocazional în contact. Netratată, schizofrenia este o boală periculoasă.

Schizofrenia reprezintă o tulburare psihică complexă, cu o variabilitate foarte mare a factorilor etiologici, a expresivității și a răspunsului la tratament. Este caracterizată, în principal, de prezența halucinațiilor și a ideilor delirante cu teme ce pot varia de la individ la individ, și de o afectare cognitivă și a funcționalității persoanei, exprimată, de asemenea, variabil, prin inadecvare afectivă, stări depresive, anhedonie, apatie, alogie, tendință de retragere socială. Simptomatologia persistă minim 6 luni.

În cadrul schizofreniei se diferențiază mai multe tipuri ale acestei tulburări, a căror diagnostic se pune pe baza simptomatologiei prezentate. Schizofrenia poate fi : paranoidă, în cadrul căreia se evidențiază idelile delirante și halucinațiile intense, pacienții fiind tensionați, suspicioși, chiar ostili; hebefrenă sau dezorganizată, caracterizată prin incoerență ideo-verbală, incongruență afectivă sau tocire afectivă și comportament dezorganizat; catatonică, în cadrul căreia este reprezentativă imobilitatea pacienților, reprezentată prin flexibilitate ceroasă sau stupor, fiind prezent negativismul verbal, motor sau alimentar, pacienții prezentând stereotipii, manierisme și bizarerii; nediferențiată, în cadrul căreia simptomele prezente nu sunt suficient de specifice pentru ca pacienții să fie încadrați în alt tip al tulburării; reziduală, pentru a fi diagnosticați cu acest tip al schizofreniei, pacienții trebuie sa prezinte simptome predominant negative timp de un an; și simplă, definită printr-un declin socio-profesional și familial și simptome negative ce persistă pe o durată minimă de un an.

Scopul acestei lucrări de licență este acela de a arăta varietatea de exprimare a schizofreniei, importanța stabilirii unui diagnostic corect și a instituirii unui tratament individualizat, în funcție de simptomatologia și răspunsul fiecărui pacient în parte, precum și importanța suportului social și familial în această afecțiune.

I PARTE GENERALĂ

CAPITOLUL 1 – SCHIZOFRENIA

Definiția schizofreniei

Este dificil sa dai o definiție simplă a schizofreniei, având in vedere ca aceasta tulburare psihică se afla pe lista celor mai grele boli de definit. Aceasta se datorează faptului că schizofrenia nu prezintă nici un simptom caracteristic. Nu există nici o cauză comună care să se poată identifica la majoritatea pacienților, nici un tratament care sa aplice la toți, deoarece o parte din pacienți raspund pozitiv la medicația antipsihotică, pe când alții nu răspund deloc.

Deobicei schizofrenia este definită ca fiind un amalgam de diverse tulburări psihice, dat fiind faptul că acoperă o mare heterogenitate clinică si etiologică.

Gottesman și Shields au privit cauzele schizofreniei ca fiind un „puzzle epigenetic, o analogie ce ne ajută sa ne dezvoltăm cunoștințele. Cercetarea acestei tulburări pare să producă mai multe piese, in loc sa ne ajute sa le unim.”

Ceea ce noi numim in ziua de azi schizofrenie a fost descrisă pentru prima dată sub numele de „dementia praecox” (demență precoce) de catre Benedict-Augustin Morel in cartea sa „Traite des maladies mentales” (Tratat de maladii mentale), publicată in anul 1860. Acesta a caracterizat un tip distinctiv de tulburări psihice ce debutau in adolescență și pe care el le considera ereditare și degenerative în sensul în care simptomatologia se agrava din generație în generație.

1.2 . Istoric

Descrierile și simptomele des observate în zilele noastre în cazurile pacienților cu schizofrenie le regăsim în cele mai vechi scrieri. Medicii Greciei Antice descriau idei de grandoare, paranoia și deteriorarea personalității și a funcțiilor cognitive. Dar întrucât aceste simptome nu sunt unice schizofreniei, nimeni nu poate fi sigur că aceste comportamente ar fi fost asociate cu ceea ce numim noi astăzi schizofrenie.

Până în secolul optsprezece, schizofrenia nu a fost considerată o conditie medicală ce merita studiată sau tratată. În secolul al nouăsprezecelea variatele tulburări psihice erau văzute ca fiind nebunie însă mișcarea de a le conceptualiza ca fiind o condiție regretabilă începe să înlocuiască ideea că tulburările psihice pot fi ținute sub control la voia celui afectat. Spre sfârșitul secolului nouăsprezece au fost descrise multe categorii clinice, dar lipsea abordarea capabilă să integreze gama largă de manifestări ale tulburărilor mintale in sindroame clinice distinctive.

Un impediment major în distingerea schizofreniei de alte forme de psihoză a fost existența unei alte forme comune de „nebunie”, pareza generală. Simptomatologia parezei generale era diversă și avea multe manifestări comune schizofreniei. Demența sifilitică s-a descoperit ca fiind datorată unei infecții cu spirochete și antibioticele s-au dovedit a avea efect pozitiv în tratarea și profilaxia acesteia. Identificarea demenței sifilitice l-a facut pe Emil Kraepelin să delimiteze două categorii majore de demență : psihoza maniaco-depresivă si dementia praecox (demența precoce/demența celui tânăr) ; și să grupeze sub diagnosticul demenței praecox categoriile separate anterior, cum ar fi paranoia, catatonia și hebefrenia.

In 1911 Eugen Bleuler, recunoscând că demența nu este un simptom caracteristic demenței precoce, sugerează termenul de schizofrenie pentru această tulburare. Bleuler introduce conceptul de simptome schizofrenice primare și secundare. Simptomele primare erau patru : asociații anormale, gândire și comportament autist, anormalități ale afectului și ambivalență. Din aceste patru simptome, Bleuler considera că boala se axează pe pierderea asociațiilor normale dintre procesele gândirii, emoțiilor și comportamentului.

Bleuler considera că procesul disociativ este fundamental schizofreniei și că sta la baza unei varietăți de simptome manifestate în schizofrenie. Acest punct de vedere al său a reprezentat o paradigmă majoră pentru conceptualizarea bolii, adică, în ciuda variilor manifestări, schizofrenia este o singură boală in cadrul căreia sunt similarități mari de cauză și mecanism la toți pacienții. Astfel, o tulburare neurofiziologică de origine nedeterminată se manifestă cu procese disociative influențând negativ dezvoltarea capacităților mentale în ariile gândirii, emoțiilor și comportamentului. În funcție de capacitatea de adaptare a individului și circumstanțele înconjurătoare acest proces fundamental poate conduce la simptome secundare ale bolii, cum ar fi halucinații, iluzii, retragere socială și anhedonism.

În absența dovezilor clare care să ateste că este o boală distinctă, schizofrenia ramâne catalogată ca fiind un sindrom clinic. Cu toate că este posibil ca în viitor să se evidențieze o etiologie sau patofiziologie valabilă tuturor cazurilor, momentan pare mai plauzibilă explicația că în cadrul acestui sindrom clinic se evidențiază mai multe boli distincte, fiecare cu etiologia si patofiziologia sa.

1.3 Generalități

Relatări ale schizofreniei exista încă din cele mai vechi timpuri, însă in ultima perioadă incidența ei pare să fi crescut. Acest lucru poate fi datorat și faptului că medicina a avansat, iar bolile psihice sunt mult mai bine manageriate si studiate.

Schizofrenia este o boală psihică complexă, cu simptome extrem de variate de la individ la individ. Pentru stabilirea unui diagnostic a fost nevoie de o clasificare a simptomelor.

Clasificarea schneideriană a fost elaborată de psihiatrul Kurt Schneider la începutul secolului XX și cuprinde o listă a simptomelor psihotice pe care acesta le credea cheia către diferențierea schizofreniei de orice altă boală psihică. Lista include :

delirul de a fi controlat de o forță externă

credința că gândurile proprii sunt auzite de oamenii din jur

credința că gândurile sunt inserate sau sustrase în/din mintea proprie

halucinații auditive ce comentează gândurile sau acțiunile sau conversează cu alte voci halucinatorii.

Deși acestea au contribuit la elaborarea criteriilor actuale de diagnostic, o analiză a studiilor de diagnostic efectuate intre anii 1970 și 2005 a arătat că aceste criterii nu permit confirmarea, dar nici respingerea diagnosticului de schizofrenie. Datorită acestui fapt, simptomele de prim rang ale lui Schenider au căpătat un rol secundar in sistemul de stabilire al diagnosticului.

În prezent, simptomele schizofreniei sunt clasificate in două categorii : simptome pozitive și simptome negative.

Simptomele pozitive includ manifestările psihotice pe care le prezintă o persoană cu schizofrenie, spre deosebire de persoanele sănătoase. Manifestările psihotice sunt reprezentate de halucinații auditive, olfactive, gustative si tactile, delir, gândire si vorbire dezorganizate. Acestea răspund bine la terapie medicamentoasă, in majoritatea cazurilor.

În ceea ce privește simptomele negative, cercetările sugerează că acestea contribuie mai mult la inducerea handicapului funcțional și la scăderea calității vieții, decât o fac simptomele pozitive, iar răspunsul acestora la terapie medicamentoasă este limitat. Simptomele negative includ tocirea afectului, anhedonie, alogie, avoliție precum și asocialitate.

Schizofrenia este un sindrom cu un impact foarte puternic asupra vieții unui om și a familiei celui afectat, fapt ce duce pe multă lume la gândul că și creierul celui afectat trebuie să fi suferit modificări majore structurale și funcționale.

Ariile implicate și care suferă modificări structurale și funcționale sunt :

sistemul limbic la nivelul căruia se observă reducerea volumului si tulburarea arhitecturii celulare

ventriculii cerebrali laterali la nivelul cărora se observă lărgire ventriculară și lărgirea șanțurilor corticale

cortexul frontal la nivelul căruia se observă modificări ale arhitecturii celulare in zonele frontale si temporale

ganglionii bazali

Aceste modificări sunt relativ subtile, nespecifice și nu sunt progresive, deci nu putem declara că există un substrat anatomopatologic specific și omogen pentru pacienții cu schizofrenie.

1.4 Epidemiologie

Studiul epidemiologiei unei boli se referă la frecvența cu care apare în anumite populații sau grupuri, distribuția spațială, variația temporală și asocierile unei tulburări cu alte condiții sau factori de risc, constituind un pas important spre descoperirea cauzelor, realizarea prevenției și controlului.

Din punct de vedere epidemiologic, schizofrenia ridică probleme , fiind o tulburare severă, cu o etiologie insuficient elucidată. Una dintre problemele majore o constituie tocmai natura conceptului acestei tulburări datorită faptului că patologia structurală și funcțională este încă ipotetică, iar atributele definitorii depind, in mare parte, de experiențe subiective.

În sens larg, epidemiologia schizofreniei include numeroase ramuri de cercetare : prevalența, incidența, istoria naturală a bolii cu factorii de risc si de protecție referitori la debut, remisiunea si recăderea, urmărirea longitudinală a populațiilor cu risc crescut de schizofrenie, inclusiv rude ale unui subiect cu schizofrenie sau copii ai părinților cu schizofrenie, aspecte de genetică, inclusiv studiile familiilor, gemenilor, de asociație si linkage in loturile reprezentative.

Identificarea persoanelor afectate se face prin trei metode principale : detectarea cazurilor in populațiile clinice, studiul pe teren și studiul cohortelor de nașteri.

Detectarea cazurilor in populațiile clinice se face, în cazul schizofreniei, în cadrul populațiilor tratate, fapt care face dificilă generalizarea datelor, dar această cale oferă acces simplu la investigația epidemiologică. Se ridică totuși problema persoanelor afectate care nu contactează niciodată serviciile de specialitate, de aceea această depistare limitată la populația internată este o țintă ușoară a criticilor, din punct de vedere metodologic.

Cele mai solide date epidemiologice în schizofrenie au fost aduse de către studiul pe teren. Se aplică metoda recensământului, de preferat în populații relativ restrânse, aceeași populație fiind reexaminată după un interval de zece ani sau mai mult. Această metoda permite, pe lângă confirmarea cazurilor detectate anterior, identificarea cazurilor noi.

Metoda de elecție pentru determinarea incidenței, precum și a riscului de morbiditate al schizofreniei, este studiul cohortelor de nașteri. Acest tip de studiu este, însă, foarte dificil de realizat.

Prevalența schizofreniei este estimată la 1-1,5 % de indivizi din populația generală, dar cifrele pot varia in funție de criteriile diagnostice sau populația afectată.

Fig. 1.1

Schizofrenia este prezentă in orice societate și arie geografică. Incidența și prevalența sunt aproximativ egale peste tot în lume. Componenta responsabilă pentru prezența simptomelor pozitive devine activă spre sfârșitul adolescenței și începutul maturității, dar se observă o diferență legată de sex în ceea ce privește moemntul debutului acestora. Vârsta medie de debut la bărbați este de 25 de ani, pe când la femei, vârsta medie de debut a simptomelor pozitive este de 30 de ani. Incidența rurală și urbană este oarecum similară, dar prevalența schizofreniei este mai ridicată în cadrul urban și al populațiilor ce fac parte din cercurile mai joase ale societății, din punct de vedere socioeconomic.

Fig.1.2. Incidența schizofreniei în funcție de sex.

Acest grafic arată rata incidenței schizofreniei raportată la o populație de 100 000 și evidențiază faptul că vârsta de debut este mai înaintată la femei.

Deoarece schizofrenia debutează la vârste relativ fragede și cauzează deteriorare semnificativă și de durată a personalității și a calității vieții, cererile in ceea ce privește îngrijirile medicale sunt multe și costisitoare, ceea ce duce ca mulți dintre pacienți să ajungă în situații nefavorabile condiției lor, iar în lipsa atenției și a grijii familiei față de subiect, de multe ori, se ajunge la întreruperea tratamentului medicamentos și chiar la consum de alcool și substanțte psihoactive, acestea din urmă având ca repercursiune necesitatea reinternării indivizilor în centre de specilitate, reluându-și pașii în cercul vicios.

Costurile medii ale unei spitalizări într-un centru de specialitate din România, pe o durată medie de 15 zile, se ridică la 1 500 RON, acestea incluzând cheltuielile aferente spitalizării, cheltuielile pentru hrană, medicamente, materiale și investigații de laborator.

1.5. Etiologie și patologie

Etiologia schizofreniei nu este foarte clară, datorită faptului că debutul acestei tulburări implică multe variabile. Este clar faptul că aceasta este ca orice altă boală complexă, cum ar fi, spre exemplu, ischemia cardică, care nu are o singură cauză, ci o însumare de factori ce cresc riscul de debut al bolii. Schizofrenia diferă insă de ischemia cardiacă prin faptul că, in cazul acesteia, nu am ajuns să elucidăm pe deplin mecanismul patogenic care leagă factorii de risc de tulburarea propriu-zisă, nu am reușit să înțelegem cum cauzează acesti factori schizofrenia.

Fig. 1.3. Schema factorilor de risc

Factorii de risc pentru schizofrenie pot apărea mai devreme sau mai târziu în decursul vieții, și pot interacționa intre ei intr-un mod complex.

Cel mai important factor de risc pentru schizofreniei îl reprezintă componenta genetică. Studiile facute pe gemeni și pe copii adoptați ne arată că transmiterea genetică este consecventă.

Deșii modul de transmitere nu este complet elucidat, studiile moleculare si genetice ne fac să tragem concluzia că cel mai plauzibil model este modelul poligenic multifactorial, care implică interacțiunea mai multor gene cu factorii externi de mediu. Un alt model care nu a putut fi exclus este modelul de heterogenitate, care propune că schizofrenia este o însumare a mai multor tulburări distincte, fiecare având o etiologie distinctă.

Studiile genetice moleculare au încercat să identifice genele particulare care ar putea cauza predispoziții către dezvoltarea schizofreniei. Până în prezent nu s-au putut identifica astfel de gene, dar par a fi câteva gene susceptibile situate pe cromozomii 6, 8, 10, 13 si 22. De asemenea s-au studiat si genele implicate în metabolizarea dopaminei si a catecolaminelor.

Nu există nici o îndoiala in ceea ce privește rolul moștenirii genetice in etiologia schizofreniei, dar predispoziția genetică nu este singura implicată. Factorii de mediu ce intervin devreme in viață au un rol important, de asemena. Factorii infecțioși precum si factorii traumatici ce intervin devreme in viața fătului sunt foarte importanți.

Complicațiile obstetricale au un impact important în ceea ce privește predispoziția spre schizofrenie. Studi bazate pe populații mari arată că acestea dublează riscul dezvoltării acestei tulburări, dar această afirmație se aplică numai în cazurile în care debutul are loc înaintea vârstei de 25 ani, complicațiile obstetricale nefiind implicate în etiologia schizofreniei ce debutează după această vârstă. Factorii prenatali și perinatali implicați sunt diverși. Ischemia hipoxică este implicată în mod particular, datorită faptului că intervenind în perioada prenatală sau perinatală, aceasta poate cauza hemoragii intraventriculare sau periventriculare, rezultând ventriculomegalia observată în cazurile de schizofrenie. Daunele exocitotoxice asociate cu hipoxia perinatală sunt responsabile pentru anormalitățile neurochimice prezente in schizofrenie.

Fig 1.4. Complicațiile obstetrice și vârsta de debut

Diverse studii arată că, complicațiile obstetricale reprezintă un factor de risc pentru schizofrenie și anormalități comportamentale preschizofrenice mai ridicat în cazul bărbaților, aceștia prezentând modificări structurale la nivel cerebral mult mai bine marcate decât in cazul femeilor cu schizofrenie. Acești factori par să explice de ce cazurile de schizofrenie sunt mai frecvente la bărbați, au un debut mai precoce si o severitate mai ridicată.

Factorii infecțioși joacă și ei un rol important în etiologie. Schizofrenia este mai comună in randul persoanelor născute în lunile de iarnă si primăvară, ceea ce a dus la focusarea cercetărilor pe factorii infecțioși ce afectează mama purtătoare in timpul lunilor de iarnă, factori ce ar putea afecta dezvoltarea cerebrală a fătului. Ceea ce ne face să credem că există o legătură intre aceste lucruri este numărul crescut de persoane diagnosticate cu schizofrenie care au fost născute imediat după epidemii gripale, însă importanța si efectul acestora rămân subiectul unor controverse. Cercetările nu au vizat exclusiv expunerea la virusuri gripale incepând din al doilea trimestru al sarcinii, ci și multe alte virusuri, incluzând rubeola. O rată crescută a cazurilor de schizofrenie a fost observată și in rândul subiecților care au fost expuși malnutriției in ultimul trimestru al sarcinii. Mai multe dovezi în privința importanței dezvoltării intrauterine în patogeneza schizofreniei ne sunt aduse de studii facute pe nou-născuți, studii care atestă faptul că perimetrul cranian este mai mic în cazul copiilor preschizofrenici, iar greutatea acestora la naștere este mai mică în raport cu cea a populației generale.

Factorii ce intervin mai târziu in viața unei persoane sunt relevanți, având puterea de a crește riscul apariției schizofreniei.

Relația dintre consumul de substanțe și schizofrenie este complexă. Multe dintre substanțele de care oamenii fac abuz sunt substanțe psihotomimetice. În această clasă sunt încadrate ketamina, amfetamina și cocaina, care pot induce psihoze acute similare schizofreniei. Abuzul de substanțe psihoactive precede, și in același timp urmează debutul simptomelor psihotice, unii dintre pacienții diagnosticați afirmând că folosesc aceste substanțe deoarece le ameliorează simptomele. Indiferent de ce afirmă aceștia, relația dintre abutul de substanțe și debutul schizofreniei este clară. Un studiu efectuat în cadrul armatei suedeze, în cadrul căruia soldații au fost intevievați în legătură cu consumul de canabis și observați de-a lungul a 15 ani, a arătat că cei care au afirmat consumul substanței psihoactive de peste 50 de ori, au avut un risc de a dezvolta schizofrenie de 6 ori mai crescut decât neconsumatorii.

Se estimează că între 20-50% din populația cu schizofrenie din țările occidentale sunt consumatori de substanțe nocive. Pacienții încadrați în această categorie a consumatorilor au prognostic negativ, cu recăderi si spitalizări multiple.

Factorii psihosociali contribuie atât la debutul schizofeniei, cât și la recăderi. Evenimentele din viața unui individ afectat sau preschizofrenic, au un efect puternic asupra lui, indiferent de gravitatea acestora, persoanele schizofrenice fiind mult mai vulnerabile în raport cu populația generală.

Nu există o singură cauză a schizofreniei. Toți acesti factori interacționează între ei în moduri diferite de la persoană la persoană, de aici reieșind varietatea în expresie a schizofreniei.

1.6. Aspecte clinice ale schizofreniei și manifestări

Variabilitatea clinică și evolutivă a schizofreniei este foarte mare. Simptomele utilizate pentru diagnosticarea tulburării diferă de la individ la individ, și de la un moment la altul in cadrul evoluției sale la același individ. Subtipurile schizofreniei sunt definite în funcție de simptomele predominante si cele mai semnificative prezente la un individ, in fiecare etapă a afecțiunii, rezultând ca un singur individ poate fi diagnosticat cu subtipuri diferite ale schizofreniei pe parcursul evoluției bolii.

Schizofrenia paranoidă are ca trăsături definitorii halucinațiile și ideile delirante de persecuție și prejudiciu. Persoanele afectate de acest tip al schizofreniei pot avea un randament util diminuat, dar pot funcționa in societate si pot menține relații mai ușor decât persoanele afectate de alte tipuri ale bolii. Acest lucru se poate datora faptului că tipul paranoid debutează, în majoritatea cazurilor, la o vârstă mai înaintată, individul putând duce o viață normală înainte de debut. Cu terapie adecvată, persoanele cu subtipul paranoid pot trăii o viață relativ normală.

Oamenii cu schizofrenie paranoidă pot da impresia de om sănătos, fără să-și arate simptomele celor din jur. Halucinațiile și ideile delirante se axează pe o idee caracteristică, ce ramâne constantă în timp. Temperamentul și comportamentul persoanelor afectate au legătură cu gravitatea gândurilor obsesive. Persoanele care se cred persecutate sunt ușor de enervat si devin ostile rapid, sunt tensionați și suspicioși. Des se întâmplă ca aceștia să ajungă în atenția specialiștilor după ce simptomatologia le-a fost agravată de factori psihostresori.

Pentru a putea fi diagnosticați, datorită faptului că simptomele nu sunt vizibile, e nevoie ca persoanele afectate să se confeseze, ceea ce se poate dovedii o adevărată problemă atunci când aceștia suferă și o dezorganizare a proceselor gândirii. In perioadele de agravare a simptomelor pot apărea tulburări ale memoriei de evocare și fixare, tulburări de ritm și flux ale vorbirii, incoerență. Aceste simptome sunt caracteristice mai mult altor tipuri de schizofrenie, dar sunt prezente și la pacienții cu schizofrenie paranoidă, cu grade variate de intensitate. Schizofrenia paranoidă reprezintă tipul cel mai comun de schizofrenie răspândit in cadrul populației.

Schizofrenia hebefrenă sau dezorganizată are ca simptomatologie definitorie incoerența ideoverbală, dezorganitarea comportamentului și tocirea sau incongruența afectivă. Comportamentul persoanelor afectate este dezinhibat și dezorganizat, prezentând paramimie și paratimie. Deșii halucinațiile și ideile delirante pot fi prezente, acestea nu sunt atât de pronunțate ca în cazul schizofreniei paranoide. Incongruența afectivă este responsabilă pentru raspunsurile emoționale inadecvate ale indivizilor afectați. Incoerența ideoverbală este caracterizată de dificultăți în vorbire și în folosirea corectă a cuvintelor in contextul logic al conversației. În mod evident, acest tip al schizofreniei afectează randamentul util funcțional al persoanei. Debutul este timpuriu, adesea sub 25 ani, progrnosticul fiind slab datorită evoluției deteriorative ale tulburării.

Schizofrenia catatonică este o formă rar intâlnită a schizofreniei. Principalul simptom și cel de la care își ia numele este catalepsia, definită prin flexibilitate ceroasă sau stupor. Alte simptome caracteristice sunt agitația psihomotorie, negativismul verbal, motor și alimentar sau chiar mutism, stereotipiile, manierismele, bizareriile, ecolalia și ecopraxia.

Stuporul catatonic reprezintă oprirea tuturor mișcărilor voluntare, dar în același tip al schizofreniei și la același individ, poate intervenii agitația psihomotorie, care este exact opusul stuporului. Flexibilitatea ceroasă se referă la faptul că persoanele afectate pot menține o poziție în care au fost aranjați de către cineva, pe perioade lungi de timp, cu toate că au puterea fizică de a face mișcări, luptând cu tentativele de repoziționare chiar dacă pozițiile în care stau nu par a fi comfortabile.

Evoluția sub tratament medicamentos a acestui tip de schizofrenie este bună, dar necesită multă atenție, existând risc foarte mare de malnutriție.

Schizofrenia nediferențiată este tipul de schizofrenie cu care sunt diagnosticați oamenii care prezintă simptome ce nu sunt indeajuns de specifice încât să fie încadrați corect în alt tip al tulburării. În cadrul acesteia, simptomele pot fluctua din timp în timp, de aici rezultând incertitudinea diagnosticării.

Schizofrenia reziduală reprezintă diagnosticul pus indivizilor care, după tratament, prezintă simptome predominant negative timp de un an. Halucinațiile și deziluziile pot fi încă prezente, dar se manifestă cu un grad de severitate mult redus în comparație cu faza acută a bolii. Simptomele predominante sunt lentoarea, apatia, tocirea afectivă, alogia, avoliția, mimica redusă, igiena deficitară și dezinserția socială.

Schizofrenia simplă este definită printr-un declin socio-profesional și familial și simptome negative ce persistă pe o durată de minim 1 an. Persoanele diagnosticate cu acest tip de schizofrenie nu prezintă niciodată simptome pozitive.

Debutul schizofreniei poate fi unul insidios sau brutal, individul prezentând sau nu semne premorbide. Semnele premorbide sunt izolarea, reducerea contactului social și apariția bizareriilor. La prima spitalizare este important să se afle când au început să fie prezente semnele premorbide.

Evoluția acestei boli este caracterizată de exacerbări și remisiuni. După primul episod al bolii, individul afectat poate revenii la normal pentru o lungă perioadă de timp, dar după fiecare recădere se produce o degradare în funcționarea pacientului.

Prognosticul nu este unul tocmai îmbucurător :

20-30% pot duce o viață relativ normală;

20-30% vor prezenta o simptomatologie moderată;

50-60% vor suferi disfuncții severe.

Fig 1.5. Bazele prognosticului în schizofrenie.

CAPITOLUL 2 – DIAGNOSTIC

2.1. Generalități

Criteriile moderne de diagnostic în schizofrenie sunt descrise în :

CIM-10 ( Clasificarea Internațională a Maladiilor 10 ), reprezentând clasificarea OMS ( Organizația Mondială a Sănătății )

DSM-IV revizuit ( Manualul Diagnostic și Statistic ediția a IV-a revizuită ), reprezentând clasificarea APA ( Asociația Americană de Psihiatrie ).

Diagnosticul schizofreniei se bazează pe una dintre aceste două lucrări, CIM-10 este folosită deobicei în țările europene, pe când criteriile DSM-IV sunt folosite în SUA și restul lumii. Criteriile CIM-10 pun accent pe simptomele scheideriene, pe când criteriile DSM-IV se bazează pe clasificarea acestora în sinptome negative și pozitive. Cu toate acestea, în practică, cele două tind să meargă mână în mână.

Halucinațiile reprezintă percepții false ce apar fără prezența stimulilor externi. Halucinațiile patologice sunt cele mai cunoscute în populația generală, dar există și halucinații fiziologice, prezente la oamenii sănătoși, cum ar fi halucinațiile hipnagogice și cele hipnapompice. Halucinațiile hipnagogice sunt halucinațiile ce intervin în fazele premergătoare somnului, iar cele hipnapompice sunt cele ce apar la trezire. Halucinațiile patologice, sunt halucinațiile psihosenzoriale, reprezentând percepții false apărute în câmpul exteroceptiv sau interoceptiv, în absența stimulilor corespunzători. Acestea sunt percepute de către pacient ca fiind reale și pot deveni punctul de plecare al unor acte agresive sau a altor alterări de comportament cu mare caracter de periculozitate pentru cei din jur, cât și pentru bolnav.

Fig 2.0. Cats (Pisici) de Luis Wain (1860-1939). Wain a fost un artist englez care a devenit faimos pentru desenele sale cu pisici. A fost pacient al spitalului Bethlem în anii 1920. Aceste desene sunt sugestive pentru dezorganizarea gândirii, tulburările de percepție și anormalitățile afectului, fiind ilustrative pentru declinul său psihologic în decursul evoluției bolii.

Caracteristicile halucinațiilor :

Caracter de senzorialitate: mimează percepția;

Caracter de obiectualitate: se referă la un obiect din afară;

Proiecție spațială în spațiul perceptiv;

Convingerea pacientului asupra realității lor;

Complexitate variabilă;

Claritate variabilă;

Durată continuă sau intermitentă;

Congrunte sau incongruente cu starea afectivă;

Rezonanță afectivă;

Comportament halucinator.

Halucinațiile pot fi exteroceptive: vizuale, auditive, olfactive, gustative, tactile, autoscopice, transpuse; interoceptive sau proprioceptive: kinestezice, motorii. Acestea sunt simptome psihotice ce semnalizează tulburări de extremă gravitate, care necesită internare de urgență.

Halucinațiile psihice sau pseudohalucinațiile se deosebesc de cele psihosenzoriale prin faptul că nu corespund imaginii reale a obiectelor și fenomenelor, deci nu au caracter de obiectualitate, nu se proiectează, în consecință, în afară, ci se petrec în interiorul corpului, iar pacientul le atribuie existența unor acțiuni provocate din afară, prin hipnoză, spre exemplu.

Pseudohalucinațiile auditive se manifestă ca voci interioare auzite asemenea unui ecou, prin sonorizarea gîndirii. Sunt auzite cu „urechile minții”, pacienții având convingerea că persoanele din jur le aud gândurile proprii. Pseudohalucinațiile vizuale sunt imagini ce apar în spațiul subiectiv. Halucinațiile tactile sunt senzații penibile, de iradiere, curenți.

Fig 2.1. Broached schizophrene, de Bryan Charnley, ilustrează experiența psihozei.

Fig 2.2. Puppeteers (Păpușari), de Phyllis Jones, 1936. Această pacientă a fost o artistă talentată, internată într-un spital psihiatric la 22 ani deoarece auzea voci și era convinsă că mâncarea îi era otrăvită.

Ideile delirante apar pe un fond de claritate a conștiinței și se exprima limpede.

Caracteristicile ideilor delirante :

Convingerea delirantă, certitudinea;

Incorigibilitatea;

Imposibilitatea conținutului, lipsa motivației convingerilor delirante și a atitudinii critice față de acestea;

Comportamentul delirant.

Clasificarea ideilor delirante :

Idei delirante de persecuție;

Idei delirante de relație;

Idei delirante expansive de grandoare, erotomanice, mistice;

Idei delirante depresive : autoacuzare și vinovăție, hipocondriace, prejudiciu, negație, incurabilitate, inutilitate;

Idei delirante mixte : de interpretare, influență, idei metafizice.

Ideile delirante pun stăpânire pe conștiința insului, menținându-se în pofida contradicțiilor evidente cu realitatea, pe care o reflectă în mod deformat, în consecință schimbând comportamentul celui afectat.

Dezorganizarea gândirii se manifestă prin creșterea ritmului ideativ sau scăderea acestuia. Creșterea ritmului ideativ duce la incoerența gândirii, manifestându-se prin pierderea legăturii logice dintre idei. În funcție de intensitatea acesteia, se disting : circumstanțialitatea, care repezintă o ușoară deraiere, cu revenire la ideea inițială; tangențialitatea, reprezentând o deraiere mai mare, fără revenire la ideea inițială; și salata de cuvinte ce constă într-un amestec total lipsit de conținut logic și inteligibilitate. Scăderea ritmului ideativ are și el diverse grade de severitate, cum ar fi lentoarea ideativă, barajul ideativ, ce este o oprire intempestivă a fluxului ideativ, și sărăcirea ideativă, adică scăderea productivității ideilor, acestea devenind mai concentrice sau monotematice.

Dezorganizarea comportamentului are o varietate de moduri prin care se poate manifesta. Persoanele afectate pot fi agitate și pot avea un control al impulsurilor foarte scăzut, ajungând destul de des la acte de violență. Cea mai importantă urgență o reprezintă riscul de suicid. Aproximativ 30% dintre pacienții cu schizofrenie fac o tentativă de suicid, iar între 4 și 10% dintre aceștia se sinucid. Depresia incorect diagnosticată și tratată este cel mai important factor. Alți factori de risc pentru suicid sunt: halucinațiile auditive imperative, conștientizarea bolii, sexul masculin, izolarea socială, vârsta tânără și tentativele anterioare de suicid.

Comportamentele motorii catatonice se referă la o perturbare psihomotorie marcată, fiind întâlnite mai ales la tipul de schizofrenie catatonică. Acestea pot varia de la imobilitate motorie la activitate motorie excesivă, și de la negativism extrem la sugestibilitate. De asemenea, pot fi întâlnite: bizarerii ale mișcărilor voluntare, mutism, ecopraxie sau ecolalie.

Simptomele negative cele mai frecvent întâlnite sunt tocirea afectivă, alogia și avoliția. Alte simptome negative care pot apare sunt: retragerea socială, anhedonia, apatia, deficitele de atenție. Frecvența simptomelor negative este mai mare în cazul formelor cronice de schizofrenie, fiind asociate cu un prognostic mai prost, un răspuns mai scăzut la tratament și cu deficite cognitive mai importante.

Tulburările afective includ dispoziția, emoțiile, afectele și sunt profund perturbate la pacienții cu schizofrenie. Adesea este întâlnită o neconcordanță între afect și gândire sau comportament. Afectele pot fi diminuate sau șterse, fenomen definit prin termenul de atimie. Ambivalența afectivă poate fi prezentă, presupunând coexistența a două emoții contrare, sau paratimia manifestată prin emoții inadecvate.

Tocirea afectivă este destul de frecventă la persoanele cu schizofrenie, evidențiindu-se prin manifestări ca: hipomimie, sărăcirea gesturilor și diminuarea mișcărilor spontane, lipsa inflexiunilor vocale, contact vizual scăzut.

Anhedonia este considerată un simptom important al schizofreniei. Se poate evidenția o anhedonie fizică, prin pierderea plăcerii de a mânca, de a bea, de a asculta muzică, cât și una socială.

Deficitele cognitive ocupă un rol important încă de la descrierile inițiale ale lui Kraepelin și Bleuler. Principalele probleme cognitive în schizofrenie se înregistreză la nivelul atenției, proceselor de învățare vizuală sau verbală, memoriei de lucru, rezolvării sau înțelegerii problemelor, fluidității verbale cu utilizarea șimbajului bizar sau a neologismelor.

Depersonalizarea și derealizarea sunt fenomene frecvent întâlnite în schizofrenie, mai ales la debut. Depersonalizarea poate fi trăită permanent sau intermitent. Aceasta constă în alterarea percepției propriei persoane, uneori într-o asemenea măsură încât sensul realității corporale și psihice sunt pierdute. Acest sindrom poate fi însoțit de anxietate, preocupări dismorfice legate de aspectul corporal și manifestări hipocondriace de intensitate delirantă. Depersonalizarea este adesea însoțită de o stare de derealizare, în care percepția mediului este modificată.

Pe parcursul evoluției schizofreniei, primele care apar sunt simptomele și semnele premorbide. Tabloul frecvent este cel de personalitate premorbidă schizoidă sau schizotipală. Aceste personalități se caracterizează prin lipsă de comunicare și pasivitate. Aceste semne apar înainte ca boala să se declanșeze. Între faza premorbidă și debutul clar al simptomelor psihotice, apar semnele și simptomele prodromale. Deobicei, aceste sunt recunoscute retrospectiv, după ce a fost pus diagnosticul de schizofrenie. Acestea pot consta în diverse acuze somatice (cefalee, fatigabilitate, dureri musculare), anxietate, dispoziție depresivă, iritabilitate, retragere socială, tulburări de ritm nictemeral, tulburări de atenție. Individul pare detașat de ceea ce se întâmplă în jur, dar poate deveni interesat față de idei abstracte, religioase, ocultism.

În ICD-10 diagnosticul schizofreniei depinde de prezența simptomelor caracteristice, o durată minimă a acestor simptome și excluderea tulburărilor de dispoziție, a altor tulburări psihotice, somatice sau induse de substanțe. Conform ICD-10, evoluția schizofreniei poate fi specificată după cel puțin un an de la debut. Sunt incluse următoarele tipuri de evoluție: continuă, episodică și cu deficit progresiv, episodică și cu deficit stabil, episodică remitentă, remisiune incompletă, remisiune completă, altele.

Criterii de diagnostic ICD-10 :

Cel puțin un simptom foarte clar, de obicei două sau mai multe dacă sunt mai puțin bine conturate, aparținând oricăreia dintre grupele de mai jos de la (a) la (d), sau cel puțin două simptome din grupele (e) la (h) trebuie să fie în mod clar prezente în majoritate timpului pe o perioadă de o lună sau mai mult:

Ecoul gândirii, inserția sau furtul gândirii si răspândirea gândirii;

Idei delirante de control, inluență sau pasivitate, clar referitoare la mișcările corpului sau ale membrelor sau la gânduri, acțiuni sau sentimente specifice; percepția delirantă;

Halucinații auditive făcând un comentariu continuu despre comportamentul subiectului sau discutându-l între ele sau alte tipuri de halucinații auditive, venind dintr-o anumită parte a corpului;

Idei delirante persistente, cultural inadecvate și complet imposibile;

Halucinații persistente, de orice tip, când sunt însoțite fie de idei delirante temporare sau abia schițate, fără conținut afectiv clar, fie idei de grandoare persistente sau halucinații care apar zilnic, timp mai multe zile sau luni, succesiv;

Întreruperi sau alterări prin interpolare în cursul gândirii, rezultând incoerență, vorbire irelevantă sau neologisme;

Comportament catatonic;

Simptome negative cum ar fi: apatie marcată, sărăcire a vorbirii, incongruența răspunsurilor emoționale. Trebuie să fie clar că acestea nu se datorează depresiei sau medicației neuroleptice;

Modificare semnificativă și intensă în calitatea globală a unor aspecte ale comportamentului, manifestată prin lipsă de interes, inutilitate, atitudine de tip auto-repliere și retragere socială.

Diagnosticul de schizofrenie nu trebuie pus în prezența simptomelor depresive sau maniacale, decât dacă este clar că simptomele au apărut înaintea tulburării afective. Schizofrenia nu trebuie diagnosticată în prezența bolilor cerebrale evidente sau în timpul stărilor de intoxicație, cu sau fără sevraj.

Conform DSM-IV revizuit, pentru a fi diagnosticat cu schizofrenie, individul trebuie să prezinte :

Simptome caracteristice ( cel puțin două ) :

Idei delirante

Halucinații

Dezorganizarea gândirii ( incoerență )

Dezorganizarea activității ( agitație, catatonie )

Simptome negative : tocirea afectivă, apatie (avoliție), alogie (sărăcirea limbajului)

Incapacitarea funțională socială, profesională, familială.

Simptomatologia persistă minim 6 luni.

Nu prezintă tulburări de dispoziție în timpul fazei active a bolii, sau durata acesteia este cu mult mai mică decât durata totală a bolii.

Simptomele nu sunt corelate abuzului de substanțe sau altor stări patologice.

Dacă pacientul este diagnosticat cu autism, ideile delirante sau halucinațiile trebuie să fie evidente.

Aceste criterii pot da falsa impresie că schizofrenia este o boală uniformă, când defapt, acestă boală implică variabile în ceea ce privește simptomatologia, evoluția, răspunsul la tratament și multe altele. Studii statistice ale simptomelor schizofreniei au identificat patru grupuri de simptome : (1) halucinații și idei delirante, (2) dezorganizarea gândirii și activității, (3) simptome negative, și (4) simptomatologii ale afectului (anxietate, simptomatologie depresivă). Severitatea simptomelor cuprinse în același cluster este similară, dar poate fi foarte diferită în comparație cu severitatea simptomelor din alt cluster. Spre exemplu, ideile delirante intense sunt adesea în legătură cu halucinații intense, dar intensitatea acestora nu se reflectă și asupra gradului de dezorganizare a vorbirii.

2.2. Diagnostic pozitiv

Schizofrenia este împărțită în mai multe subtipuri, conform DSM-IV-TR, în funcție de simpromatologia predominantă prezentă: tipul paranoid, tipul dezorganizat, tipul catatonic, tipul nediferențiat și tipul rezidual. ICD-10 stabilește nouă subtipuri: schizofrenia paranoida, hebefrenică, catatonică, nediferențiată, depresia post schizofrenie, schizofrenia reziduală, simplă, alte forme de schizofrenie și schizofrenia nespecificată; fiecare cu opt posibilități de clasificare, de la forma continuă la remisiunea completă. Subtipurile schizofreniei definesc boala la un anumit moment în timp, de aceea ele pot varia pe parcursul evoluției bolii unui pacient.

Diagnosticul schizofreniei paranoide

Conform ICD-10, schizofrenia paranoidă este considerată ca fiind cel mai frecvent tip de schizofrenie, în cele mai multe zone ale lumii. Dominant în tabloul clinic este un delir relativ stabil, de obicei acompaniat de halucinații. Pentru diagnosticarea acestui tip conform ICD-10, sunt necesare criteriile generale ale schizofreniei, halucinațiile și ideația delirantă trebuie să fie proeminente, și, deși sunt prezente, tocirea afectivă, paratimia, simptomele catatonice sau incoerența nu trebuie să domine tabloul clinic.

Halucinațiile auditive verbale și non-verbale sunt cele mai frecvente. Se întâlnesc si halucinații olfactive, gustative, senzații sexuale sau alte senzații corporale. Halucinațiile vizuale pot apare, dar sunt rareori predominante.

Ideile delirante pot fi de orice tip, cele de persecuție, referință, grandoare, gelozie sau modificări corporale fiind cele mai des întâlnite.

Criteriile DSM-IV-TR sunt similare cu cele ICD-10, dar acestea pun accentul pe ideația delirantă și halucinațiile auditive, arătând că proeminente nu sunt dezorganizarea gândirii și a vorbirii, catatonia sau tocirea afectului.

Afectivitatea este mai puțin afectată decât îm alte forme ale schizofreniei, dar există un grad de incongruență emoțională, iritabilitate, teamă, furie și suspiciune. Tulburările de voință sunt prezente deseori, fără să domine tabloul clinic.

Evoluția schizofreniei paranoide poate fi episodică, cu remisiuni parțiale sau complete, sau cronică. În cazurile cronice, simptomatologia floridă persistă ani de zile, eventualele episoade suprapuse fiind greu de depistat. Debutul acestui tip de schizofrenie are loc mai târziu decât în cazul hebefreniei sau catatoniei.

Diagnosticul schizofreniei hebefrenice

Schizofrenia hebefrenică este forma cea mai destructurată, având o atingere masivă a funcțiilor cognitive și o probușire rapidă a adaptării sociale. Numele său este datorat debutului precoce, de obicei între 15 și 25 de ani.

Stabilirea diagnosticului pe baza criteriilor ICD-10 impune prezența simptomelor generale ale schizofreniei și a tocirii, inadecvării sau superficializării afective. Trebuie să fie prezent și un comportament lipsit de scop sau dezorganizat sau o tulburare evidentă a gândirii, manifestată printr-un limbaj incoerent sau dezorganizat. Deșii pot fi prezente, halucinațiile și ideile delirante nu domină tabloul clinic.

Criteriile de includere ale DSM-IV-TR impun prezența evidentă a dezorganizării vorbirii, comportamentului, precum și a tocirii afective, excluzându-se totodată criteriile pentru catatonie.

Proeminente în schizofrenie sunt tulburările afectului, vorbirii și cele ale gândirii, ideile delirante și halucinațiile fiind slab exprimate. La rândul său, comportamentul este iresponsabil, imprevizibil, pueril și marcat de manierisme. Persoanele afectate pot exprima uneori preocupări superficiale referitoare la diverse teme abstracte. Dispoziția este schimbătoare și inadecvată, deseori însoțită de manierisme, grimase, fraze repetate și râs nemotivat.

Datorită apariției rapide a simptomelor negative, în special a avoliției și a tocirii afectului, prognosticul în cazul schizofreniei hebefrenice este unul rezervat.

Diagnosticul schizofreniei catatonice

Schizofrenia catatonică se caracterizează printr-o stare de stupor, cu semne psihomotorii tipice și cu posibilitatea apariției unor momente de agitație marcată.

Diagnosticul ICD-10 se pune în prezența criteriilor generale ale schizofreniei, la un moment dat în timpul episodului. Datorită dificultății de comunicare cu pacientul, uneori, aceste simptome generale nu pot fi evidențiate din prima clipă. În vederea diagnosticării, se cere ca unul sau mai multe din următoarele comportamente să domine tabloul clinic, pe o perioadă de minim două săptămâni:

Stupor (scădere marcată a reactivității la mediu și reducerea mișcărilor și activității spontane) sau mutism;

Agitație psihomotorie;

Posturi catatonice;

Negativism;

Rigiditate;

Flexibilitate ceroasă (menținerea membrelor și a corpului în poziții impuse din exterior);

Alte simptome, cum ar fi : automatismul la comandă, ecolalie.

Criterii similare prezintă și DSM-IV-TR, arătând că tabloul clinic trebuie să fie dominat de cel puțin două din următoarele simptome :

Imobilitate motorie evidențiată prin catalepsie sau stupor;

Activitate motorie excesivă, aparent fără scop și neinfluențată de stimuli externi;

Negativism extrem sau mutism;

Bizarerii ale mișcărilor voluntare evidențiate prin asumarea unor posturi inadecvate sau bizare, stereotipii, manierisme, grimase;

Ecolalie, ecopraxie.

Simptomatologia psihomotorie poate alterna de la stupor la hiperkinezie sau de la negativism la automatism la comandă. În timpul fazei acute, tabloul clinic este caracterizat printr-o stare de stupor însoțită de mutism, care poate fi înlocuit uneori de tulburări majore ale limbajului, paramimie, râs nemotivat, stereotipii. Sindromul psihomotor, predominant, include catalepsia. În cazurile extreme se poate ajunge la izolare totală. În alternanță cu mutismul pot apare perioade de verbigerație, cu stereotipii ale mimicii. De asemenea, alternativ cu imobilitatea, se pot declanșa brusc, stări de agitație catatonică, în care predomină stereotipiile și care pot fi marcate de violență verbală și fizică.

Simptome catatonice izolate pot interveni tranzitoriu în orice tip de schizofrenie, precum și în afecțiuni somatice sau induse de substanțe.

Diagnosticul schizofreniei nediferențiate

Conform ICD-10, diagnosticul se pune în prezența criteriilor generale ale schizofreniei, în condișiile în care nu există simptome suficiente pentru a întruni criteriile pentru nici o altă formă , sau simptomele numeroase ar putea întruni criteriile mai multor forme anterior menționate.

Conform criteriilor DSM-IV-TR, în acest tip al schizofreniei sunt incluse persoanele care prezintă simptomatologia necesară diagnosticului de schizofrenie, dar nu și simptomele caracteristice formei catatonice, dezogranizate sau a celei paranoide.

Schizofrenia nediferențiată reprezintă o formă a schizofreniei în care nu se remarcă predominanța anumitor simptome.

Diagnosticul schizofreniei reziduale

Diagnosticul se pune atunci când criteriile generale au fost prezente la un moment dat în trecut, dar nu mai sunt în prezent. Conform ICD-10, pentru stabilirea acestui diagnostic, trebuie să fie prezente următoarele :

Simptome negative proeminente : lentoare psihomotorie, tocirea afectului, pasivitate și lipsa inițiativei, reducerea mimicii, a contactului vizual, modularea vocii, postură și performanță socială redusă sau dificultăți privind auto-îngrijirea.

Dovada existenței în trecut a cel puțin unui episod psihotic clar care întrunește criteriile diagnostice ale schizofreniei;

O perioadă de cel puțin un an în timpul căreia intensitatea și frecvența simptomelor pozitive au fost minime sau substanțial reduse, iar simptomele negative au fost prezente;

Absența demenței sau a altei patologii somatice, absența depresiei cronice care ar fi suficiente pentru a explica simpromele negative.

DSM-IV-TR descrie schizofrenia reziduală în mod similar, ca pe o formă manifestată prin :

Absența unor simptome proeminente ca : ideile delirante, halucinațiile, dezorganizarea limbajului și a comportamentului catatonic;

Existența continuității perturbării, indicată de prezența simptomelor negative sau a două sau mai multe simptome menționate la criteriul (a) pentru schizofrenie, prezente într-o formă mai atenuată.

Schizofrenia reziduală este considerată ca fiind un stadiu în desfășurarea unei schizofrenii, în care a existat o evoluție progresivă de la un stadiu timpuriu, cu simptome floride, către un stadiu tardiv caracterizat prin simptome negative și un grad de deteriorare, nu neapărat ireversibile.

Diagnosticul schizofreniei simple

Pentru stabilirea acestui diagnostic este necesară o evoluție lent pregrosive a unor bizarerii comportamentale, însoțite de un declin al performanțelor sociale, conform ICD-10. Halucinațiile sau ideile delirante nu au fost prezentate niciodată, iar simptomele negative s-au dezvoltat nefiind precedate de alte simptome psihotice.

Comorbidități psihice și somatice

Ca în cazul oricărei alte boli, și în cazul schizofreniei se pot întâlni alte afecțiuni psihice sau condiții medicale generale.

Comorbiditățile psihice cele mai frecvente sunt tulburările de adicție față de diverse substanțe nocive, în special de alcool, substanțe psihomimetice, cum ar fi cocaina și amfetamina, canabisul sau nicotina. Abuzul de subtanțe este frecvent în schizofrenie, având o prevalență de 80%. Comorbiditățile de acest tip pot complica evoluția și tratamentul bolii, primul episod psihotic putând fi precipitat, manifestându-se mult mai precoce în cazul persoanelor cu risc crescut.

De asemenea, și alte comorbidități psihiatrice pot fi prezente, cele mai frecvent întâlnite fiind depresia, simptomele tulburărilor de anxietate, simptome obsesiv-compulsive și simptomele disociative. Aceste manifestări se pot încadra sau nu în criteriile unui diagnostic specific, dar în orice caz, ele pot influența considerabil evoluția schizofreniei.

Comorbiditățile somatice se pot datora îngrijirii precare des întâlnite în cazurile pacienților cu schizofrenie ( hepatită, tuberculoză), consumului de substanțe (emfizem pulmonar sau alte afecțiuni asociate fumatului, ciroza hepatică asociată consumului cronic de alcool, HIV), a medicației neuroleptice (diabet zaharat, obezitate) și a multor alți factori.

Exceptând riscul de suicid asociat bolii, pacienții cu schizofrenie prezintă o rată de mortalitate mai mare decât populația generală.

2.3. Diagnostic diferențial

O tulburare psihotică poate avea numeroase cauze medicale, de aceea este necesară o evaluare completă, în special la debutul unri simptomatologii psihotice. Printre aceste cauze se numără : epilepsia, neoplasmele, afecțiunile infecțioase cerebrale sau cerebro-vasculare, afecțiunile neurologice precum boala Alzheimer, boala Parkinson, boala Pick sau boala Huntington, tulburările metabolice sau endocrine, bolile autoimune precum lupusul eritematos sistemic, intoxicațiile cu metale grele și consumul acut sau cronic de substanțe precum amfetaminele, halucinogenele, anticolinergicele, steroizii. Pentru a putea depista astfel de cauze, clinicianul trebuie să efectueze o anamneză și un examen clinic complet, precum și investigații de laborator de rutină sau specifice. În cazurile atipice, pot fi necesare investigațiile imagistice precum tomografia computerizată, rezonanța magnetică nucleară sau electroencefalograma, pentru a putea fi eliminată o patologie intracraniană.

După eliminarea din schemă a afecțiunilor somatice, se face diagnosticul diferențial cu alte tuburări psihice.

Conform DSM-IV-TR, schizofrenia se diferențiază de tulburarea psihotică acută și de tulburarea schizofreniformă, prin durata prezenței simptomatologiei psihotice, de cel mult o lună și respectiv între o lună și 6 luni.

În tulburarea schizoafectivă există o succesiune diferită de apariție a simptomatologiei. Conform DSM-IV-TR, trebuie să existe un episod afectiv concomitent cu faza acută a schizofreniei, simptomele afective să fie prezente pe o perioadă considerabilă din durata totală a perturbării, iar ideile delirante și halucinațiile să fie prezente cel puțin două săptămâni în absența unor simptome afective proeminente.

În tulburările afective cu elemente psihotice ca tulburarea depresivă majoră sau tulburarea afectivă bipolară, simptomele psihotice sunt prezente exclusiv în perioadele de perturbare afectivă.

Tulburarea delirantă se diferențiază de schizofrenie prin absența unor simptome psihotice, prezența unui delir non-bizar, bine sistematizat și o mai bună funcționare socio-profesională.

În DSM-IV-TR, tulburarea schizoidă, schizotipală și cea paranoidă sunt denumite și “tulburări de spectru” și cuprind persoane ce pot prezenta simptome psihotice la limită sau atenuate, uneori izolare socială, tocirea afectului sau anhedonie, dar cu intensitate mult mai mică decât la persoanele cu schizofrenie și cu o funcționare psihosocială mai bună.

Diagnostic diferențial se poate face și cu tulburarea de personalitate borderline, care poate porezenta simptome psihotice evidente, în unele cazuri. Dacă sunt îndeplinite atât criteriile necesare stabilirii diagnosticului de schizofrenie, cât și cele pentru o tulburare de personalitate, ambele diagnostice sunt impuse.

Clasificările moderne ICD-10 și DSM-IV-TR se bazează pe conceptele tradiționale și încearcă să stabilească un consens internațional. În ciuda faptului că există anumite diferențe între ele, cele două sisteme sunt compatibile.

Schizofrenia presupune existența unui ansamblu de semne și simptome, asociat cu o deteriorare funcțională socială, istoricul pacientului fiind o componentă esențială pentru stabilirea diagnosticului.

Debutul bolii are loc de obicei în adolescență, fiind urmat de o evoluție cronică, cu recăderi periodice și o deteriorare cognitivă marcată. Simptomatologia, evoluția și tratamentul bolii sunt foarte variabile, în lipsa existenței unui simptom patognomonic al schizofreniei.

CAPITOLUL 3 – TRATAMENT

3.1. Tratament farmacologic

Schizofrenia este o tulburare cronică, deseori pe toată durata vieții, care prezintă perioade de remisiune care alternează cu episoade de recădere psihotică, prezentând simptome floride proeminente și deficite la diverse nivele chiar și în perioadele de remisiune. Cu toate că la majoritatea pacienților s-a evidențiat scăderea randamentului util și a funcționalității sociale încă din copilărie sau adolescență, această boală este diagnosticată deobicei în perioada târzie a adolescenței sau la începutul maturității. Exacerbările periodice ale simptomatologiei psihotice apar pe parcursul evoluției bolii, având efecte devastatoare asupra multoar aspecte ale vieții pacienților, de aceea acestea sunt asociate unui risc crescut de suicid și unor dizabilități funcționale marcate. Tratamentul schizofreniei necesită o abordare multiplă care să includă atât tratament medicamentos cât și intervenții psihosociale precum asistența în activitățile de rutină, ca întreținerea unei case, spre exemplu, susținere financiară și sprijin social din partea familiei și a prietenilor. Obiectivul tratamentului este acela de a reduce morbiditatea și mortalitatea asociate bolii, scăderea frecvenței și a intensității episoadelor de recădere și îmbunătățirea funcționalității și a calității vieții persoanelor afectate de această boală.

Schizofrenia este caracterizată de o mare varietate a simptomelor, acompaniată de scăderea marcată a funcționalității și calității vieții. Remediul pentru schizofrenie nu există încă, dar tratamentul farmacologic are ca țintă inducerea și menținerea pe termen cât mai lung al perioadei de remisiune a variatei simptomatologii. Acestă tulburare prezintă un set unic de simptome pentru fiecare individ afectat, prezentând un tabloul clinic foarte diversificat.

Neurolepticele tipice

În anul 1952 a fost raportată descoperirea proprietăților antipsihotice ale clorpromazinei. De atunci, aproximativ 30 de astfel de neuroleptice tipice au fost utilizate pentru tratamentul pacienților cu schizofrenie.

Din punct de vedere chimic, principalele neuroleptice tipice se împart în mai multe clase :

Fenotiazine : clorpromazină, flufenazină, trifluoperazină, tioridazină;

Butirofenone : haloperidol, droperidol;

Dibenzoxazepine : loxapină;

Difenibutilpiperidine : pimozid;

Tioxantene : flupentixol, zuclopentixol.

Eficacitatea reprezintă abilitatea de a ajunge la efectul antipsihotic dorit. Neurolepticele tipice s-au dovedit a fi eficiente în obținerea și menținerea unei remisii după un episod acut, în special în controlul simptomelor pozitive, fiind relativ ineficiente în tratarea simptomelor negative, cognitive sau afective. Acestea au efect puternic antipsihotic și tranchilizant.

În ceea ce privește efectul neurolepticelor tipice pe anumite simptome individuale sau tipuri ale schizofreniei, nu au fost evidenșiate diferențe. Alegerea neurolepticului tipic se face, în mare parte, în funcție de reacțiile adverse.

Efectul antipsihotic intervine treptat, după 2-3 săptămâni de tratament, fiind urmat de îmbunătățiri progresive pe parcursul următoarelor luni. Spre deosebire de efectul antipsihotic, acțiunea sedativă apare imediat ce nivelele sangvine adecvate au fost atinse, spre exemplu, în 10 minute pentru haloperidolul intravenos. Benzodiazepinele se asociază neurolepticelor tipice pentru controlul agitației. Nu există dovezi care să sugereze apariția toleranței la efectul antipsihotic al neurolepticelor.

Intervalul optim al dozajului a fost intens studiat, în special cel al haloperidolului. Rezultatele studiilor nu aduc dovezi pentru a afirma o eficacitate sporită care să susțină administrarea în doze mari a neurolepticelor, dar s-a evidențiat că utilizarea acestor doze este asociată cu o frecvență și o severitate mai mare a efectelor adverse. Deseori este întâlnită folosirea antipsihoticelor în doze mari în cazul pacienților considerați refractari la doze standard.

Eficacitatea antipsihotică a neurolepticelor tipice este explicată în principal de acțiunea acestora asupra receptorilor dopaminergici D2, deși acțiunile selective asupra altor tipuri de receptori sunt importante de asemenea.

Efectele adverse ale neurolepticelor clasice sunt legate de mecanismele de acțiune ale acestor medicamente asupra diverșilor receptori. Blocarea receptorilor dopaminergici D2 duce la apariția simptomelor extrapiramidale.

Conform DSM-IV-TR, simptomele extrapiramidale inclid distonia acută, parkinsonismul, akatisia, diskinezia tardivă și sindromul neuroleptic malign.

Distonia acută poate apare de la câteva ore, la câteva zile după administrarea unui antipsihotic cu potență mare. Apar spasme ale musculaturii capului și gâtului, având ca rezultat torticolis, spasme ale musculaturii mandibulei sau crize oculogire, protruzia limbii. Pot fi implicați și mușchii laringelui, ce determină apariția consecutivă a tulburărilor de deglutiție și respirație. Aceste manifestări sunt tratate cu medicamente anticolinergice și miorelaxante.

Parkinsonismul este manifastat prin rigiditate, tremor, bradikinezie, hipersalivație și privire fixă. Apare la câteva săptămâni de la inițierea tratamentului neuroleptic. Tratamentul parkinsonismului constă în reducerea dozei neurolepticului tipic sau schimbarea acestuia cu unul atipic și administrarea de medicație anticolinergică.

Akatisia reprezintă o senzație de neliniște ce se manifestă în special la nivelul membrelor inferioare, adesea cu imposibilitatea de a sta nemișcat. Se tratează prin reducerea dozei neurolepticului și administrarea de propanolol.

Diskinezia tardivă este caracterizată prin apariția mișcărilor coreo-atetozice involuntare la nivelul feței, trunchiului și extremităților. În privința tratamentului acesteia, nu există un consens. Întreruperea medicației neuroleptice poate duce la diminuarea treptată a diskineziei tardive, însă aceasta se poate înrăutăți inițial, o dată cu reducerea dozei. Clozapina s-a dovedit a fi folositoare la unii pacienți.

Sindromul neuroleptic malign de dezvoltă foarte rar. Pacienții prezintă rigiditate musculară marcată, febră, creșterea numărului de leucocite, creșterea nnivelului de creatinkinază sau delirium. De obicei, sindromul neuroleptic malign apare la inițierea sau la creșterea dozei medicației antipsihotice. Tratamentul presupune întreruperea medicației neuroleptice, administrarea de fluide pe cale intravenoasă, administrarea de agenți antipiretici și o evaluare medicală amănunțită pentru depistarea altor cauze posibile. Netratat, acesta poate duce la deces.

Alte efecte secundare tratamentului cu neuleptice tipice sunt : sezație de gură uscată, tulburări de vedere, tulburări de tranzit intestinal, hipotensiune ortostatică, creștere în greutate, reacții alergice autoimune, fotosensibilitate, modificări la nivelul conducerii cardiace, creșterea nivelelor enzimelor hepatice.

Cele mai cunoscute și frecvent utilizate neuroleptice tipice sunt haloperidolul, zuclopentixolul și flupentixolul.

Neurolepticele atipice

Neurolepticele atipice au mai puține efecte adverse față de cele tipice, deoarece au un profil diferit de legare de receptori, legarea acestora fiind mai puțin puternică.

Clozapina a fost primul antipsihotic atipic, sintetizată pentru prima dată în anull 1959 și introdusă ca tratament pentru schizofrenie în anul 1960. Principala indicație a clozapinei se referă la pacienții cu schizofrenie refractară la tratament. Este indicată și pacienților care nu pot tolera dozele terapeutice ale altor neuroleptice datorită efectelor adverse extrapiramidale, acestea fiind extrem de rare la orice doză a clozapinei. Este, de asemenea, indicată și în tratamentul diskineziei tardive.

Scăderea și creșterea în greutate sunt efecte adverse comune ale clozapinei. Folosirea acesteia a fost asociată și cu dezvoltarea hiperglicemiei, dislipidemiei și a sindromului metabolic.

Tratamentul se începe în majoritatea cazurilor cu 25mg/zi, doza crescând în următoarele zile cu câte 25-50mg/zi până la maximum 900mg/zi. Doza terapeutică este între 300-600mg/zi.

Risperidona este eficientă în tratarea simptomelor pozitive și parțial a celor negative și cognitive din schizofrenie. Apariția simptomelor extrapiramidale este dependentă de doză, acestea fiind mai frecvent întâlnite la pacienții cu doze de peste 6mg/zi. Are un risc scăzut de dezvoltare a diskineziei tardive, dar se poate asocia cu creștere în greutate și diabet, riscul fiind însă mult mai scăzut decât în cazul clozapinei. De asemenea, risperidona poate crește nivelul de prolactină.

Doza de inițiere a tratamentului cu risperidonă este de 2mg/zi în două prize, crescându-se ulterior, doza optimă fiind între 4 și 6mg/zi. Maximum se poate crește până la 8mg/zi. Risperidona se găsește sub formă de tablete, soluție orală și depot.

Olanzapina are un profil terapeutic similar clozapinei și risperidonei, aceasta fiind eficientă în tratarea simptomelor pozitive, negative și parțial a celor depresive și cognitive. Reprezintă o moleculă modificată a clozapinei.

Nu sunt frecvente efectele adverse extrapiramidale și în pofida faptului că există o corelație între apariția acestora și mărirea dozei, această legătură nu este la fel de evidentă ca la risperidonă. Rata de apariție a diskineziei tardive este mică, riscul de a crește prolactina fiind mult mai mic decât în tratamentul cu risperidonă. Este asociată cu perturbări metabolice și creștere în greutate.

Quetiapina este eficientă în tratarea simptomelor pozitive, negative, cognitive și depresive, fiind superioară neurolepticelor tipice.

Efectele extrapiramidale nu par să fie prezente nici în cazul dozelor foarte mari de quetiapină. Folosirea acesteia nu a fost asociată cu hiperprolactinemia. Rar este asociată apariției diabetului zaharat și poate produce creștere în greutate.

Doza inițială este de 300mg/zi, eficiența maximă prezentând-o la un dozaj încadrat între 400-800mg/zi. Creșterile rapide de dozaj sunt bine tolerate de pacienți, iar în practică, doza maximă poate ajunge la 1200mg/zi.

Sertindolul este eficient în ameliorarea simptomelor pozitive, negative și cognitive din schizofrenie.

Prezintă riscul de a cauza modificări la nivelul conducerii cardiace .

Doza inițială este de 4mg/zi, iar doza de menținere este între 12 și 20mg/zi. Maximul dozei poate ajunge la 24mg/zi.

Sidromul metabolic este definit de Programul Național de Educație privitor la Colesterol (National Cholesterol Education Program – NCEP) prin prezența a cel puțin trei din următoarele elemente :

Creșterea nivelului plasmatic al trigliceridelor peste 150mg/dl;

Scăderea HDL-colesterolului seric sub 50mg/dl la femei, și sub 40mg/dl la bărbați

Creșterea glicemiei peste 110mg/dl;

Creșterea circumferinței taliei peste 88 cm la femei și peste 102 cm la bărbați;

Creșterea tensiunii arteriale peste 130/85 mmHg.

Sindromul metabolic cuprinde mai multe manifestări, cele mai importante fiind dislipidemia, obezitatea, hipertensiunea, intoleranța la glucoză și insulino-rezistența, acestea făcându-l un factor de risc pentru diabetul zaharat de tip II și pentru afecțiunile cardiovasculare.

Fig 3.0. Tabelul ilustrează substanțele neuroleptice folosite cel mai frecvent în tratamentul schizofreniei pe parcursul anilor.

Medicația adjuvantă

Medicația adjuvantă este frecvent folosită la pacienții cu schizofrenie. Aceasta este utilizată în tratarea unor efecte adverse, a unor comorbidități, a unor simptome psihotice refractare sau a unor simptome cum sunt anxietatea sau depresia. Trebuie să se țină cont de interacțiunile medicamentoase și de efectele adverse.

Anticolinergicele sunt utilizate pentru tratarea efectelor adverse extrapiramidale. Nu se recomndă folosirea acestora în scop preventiv. Anticolinergicele pot contribuii la deficitele cognitive întâlnite, iar efectele secundare proprii sunt : constipația, gura uscată, tulburările de vedere. Cele mai utilizate substanțe anticolinergice sunt biperidina și trihexifenidilul.

Benzodiazepinele sunt foarte des asociate medicației antipsihotice, în principal pentru tratarea anxietății, akatisiei sau insomniei. Dezavantajul major al acestor medicamente îș reprezintă riscul apariției adicției și al toleranței.

Antidepresivele sunt utilizate spre tratarea stărilor depresive concomitente sau post-psihotice, s stărilor obsesiv-compulsive sau de anxietate. Este foarte important să se țină cont de interacțiunile medicamentoase.

Timostabilizatoarele ajută în cazurile tulburărilor de dispoziție concomitente sau ca adjuvant la pacienții agitați sau refractari la tratament.

Beta-blocantele pot fi utilizate pentru tratarea akatisiei concomitente neurolepticelor, în special a celor tipice. Cea mai folosită substanță este propranololul.

Tratamentul primului episod psihotic

Primul episod psihotic poate apărea cu un debut acut al simptomatolohiei sau după o perioadă mai îndelungată de simptome prodromale. Cu cât se face mai repede inițierea tratamentului, cu atât prognosticul pe termen lung este mai bun.

Înainte de inițierea oricărui tratament este esențială o evaluare completă a pacientului. Antipisihoticul folosit la începerea tratamentul este ales de clinician, dar acesta trebuie să țină cont de particularitățile simptomatologiei pacientului, de comorbiditățile prezente, de interacțiunile medicamentoase, precum și de reacțiile adverse ale antipsihoticului. Este recomandată folosirea neurolepticelor atipice în acest caz, deoarece acestea au reacții adverse mai puține față de cele atipice, iar pacienții ce prezintă primul episod psihotic sunt predispuși la dezvoltarea reacțiilor adverse la neurolepticele clasice.

Sunt studii care arată că, deși timpul de răspuns la tratament poate fi mai mare, pacienții aflați la primul episod psihotic sunt mai responsivi la tratament și dozele necesare ameliorării simptomelor sunt mai mici comparativ cu pacienții care anterior au prezentat episoade psihotice.

Pacientul trebuie să fie pregătit și informat de către cadrele medicale în legătură cu eventualele efecte adverse ce ar putea apărea, neabordarea terapeutică a acestora putând conduce la noncomplianță din partea pacientului și la o eventuală recădere.

În mod normal, după primul episod, tratamentul trebuie continuat cel puțin un an de la remisiunea completă a simptomelor psihotice. Dacă, totuși, se decide întreruperea acestuia, acest lucru se face treptat, doza fiind redusă cu 10% pe lună.

Tratamentul fazei acute și al recăderilor

Faza acută a schizofreniei este caracterozată de prezența simptomatologiei psihotice, deobicei însoțită de agitație psihomotorie. Înaintea instituirii oricărui tratament, este necesar să se clarifice medicația anterioară apariției episodului prezent, dacă decompensarea a fost rezultatul noncomplianței pacientului sau s-a datorat lipsei de răspuns la tratament. Dacă pacientul a răspuns bine în trecut la un anumit neuroleptic, acela ar trebui reintrodus, tratamentul fiind instituit cât mai repede posibil.

În cazul înn care este acceptată, medicația orală este eficientă, dar atunci când pacientul prezintă agitație psihomotorie sau refuză medicația orală, este de preferat tratamentul injectabil. Haloperidolul injectat intramuscular este varianta cea mai des folosită în cazul pacienților agitați. La nevoie, poate fi asociat cu benzodiazepine intramusculare.

Tratamentul de întreținere

Pentru a fi numit eficient, tratamentul de întreținere trebuie să scadă frecvența și intensitatea episoadelor psihotice, să reducă morbiditatea ți motalitatea și să îmbunătățească pe cât mai mult posibil calitatea vieții și funcționarea psiho-socială a pacienților. Beneficiile medicației trebuiesc puse în balanță cu riscul efectelor secundare pe termen lung.

Există dovezi în ceea ce privește superioritatea neurolepticelor atipice față de cele atipice, având în vedere particularitățile acestora în ceea ce privește profilul efectelor adverse, însă răspunsul la tratament rămâne o caracteristică individuală.

Dozele prescrise în tratamentul de întreținere trebuie să fie cele mai mici posibile, astfel încât substanța să rămână eficientă. Medicația orală este suficientă în cazul pacienților complianți. Medicația depot se instituie în cazurile pacienților cu istoric de noncomplianță la tratamentul oral.

Tratamentul antipsihotic de întreținere reduce risculde recădere al pacienților cu schizofrenie cu o rată de aproximativ 30% pe an. Fără tratament pe termen lung, aproximativ 60-70% dintre aceștia recad în primul an și aproape 90% recad în primii doi ani. Continuarea tratamentului neuroleptic pe termen nedefinit este recomandată pacienților care au avut cel puțin două episoade de recădere în ultimii cinci ani sau au avut multiple recăderi de-a lungul evoluției bolii.

Rezistența la tratament

O abordare a pacienților rezistenți la tratament este tratamentul cu clozapină. Acesta se ia în considerare dacă simptomatologia pozitivă persistă, pacienții au recăderi frecvente sau sunt agresivi după o perioadă adecvată de tratament cu cel puțin doua antipsihotice, sau dacă prezintă efecte adverse importante la cel puțin două antipsihotice din clase diferite.

Se mai practică augmentarea tratamentului antipsihotic, adaugând litiu, acid valproic, benzodiazepine sau un alt antipsihotic.

O altă opțiune pentru tratamentul schizofreniei refractare o reprezintă terapia electroconvulsivantă. Studiile arată că asocierea terapiei anticonvulsivante cu clozapina a avut răspunsuri favorabile la aproximativ 60% dintre pacienți.

3.2. Intervenții psihosociale

Managementul optim al unui pacient cu schizofrenie nu constă numai în tratamentul farmacologic. Un rol foarte important îl joacă educația și consilierea pacientului și familiei acestuia, precum și programele de susținere și reintegrare socială. Intervențiile psihosociale sunt compatibile atât între ele, cât și cu tratamentul farmacologic.

Elementele ale bază ale tratamentului psihologic sunt : diateza stres-vulnerabilitate, alianța terapeutică și obiectivele intervențiilor psihologice.

Diateza stres-vulnerabilitate facilitează integrarea teoretică și practică a diverselor medtode terapeutice. Conform acesteia, tratamentul complex protejează individul vulnerabil și reduce șansele de recădere, precum și durata și intensitatatea episoadelor.

Schizofrenia este o boală complexă și ridică multe provocări pentru o bună evoluție a bolii. Alianța terapeutică se referă la faptul că diversele intervenții psihologice în cazurile de schizofrenie au scop comun, și anume angajarea pacientului într-o relație terapeutică pozitivă spre rezolvarea diverselor probleme, cum ar fi problemele cognitive și de procesare a informației, retragerea socială și impactul stigmatizării și a excluderii sociale asupra pacientului.

Obiectivele intervențiilor psihologice sunt reprezentate de reducerea vulnerabilității pacientului, reducerea impactului situațiilor și evenimentelor stresante, creșterea complianței și îmbunătățirea abilităților de comunicare și de adaptare. Toate acestea conduc la minimalizarea simptomatologiei, scăderea disconfortului și a handicapului și la creșterea calității vieții.

Tipurile de intervenții psihoterapeutice sunt variate. Cele care și-au demonstrat eficacitatea sunt: terapia cognitiv-comportamentală, managementul de caz, intervențiile familiale, antrenarea abilităților sociale, psihoterapiile de orientare cognitiv-comportamentală și programele de reabilitare vocațională.

Terapia cognitiv-comportamentală (TCC) a fost dezvoltată inițial pentru tratarea depresiei, de către Beck, în anii 1970, dar de atunci a fost preluată pentru tratarea multor condiții clinice. Pentru a se putea aplica pacienților cu schizofrenie, unele caracteristici ale TCC au fost adaptate, punându-se un accent mai mare pe dezvoltarea alianței terapeutice. Aceasta este o intervenție care încurajează pacienții să realizeze legaături între gândurile, scțiunile și sentimentele lor, în relație cu simptomele trecute sau actuale. Astfel pacienții ajung să îsi reevalueze percepțiile, percepțiile sau credințele față de simptomele țintă. Relația terapeutică impune o atitudine neutră și de respecte față de conținutul delirant al gândirii pacientului, asigurând astfel cooperarare și sinceritatea acestuia.

Terapia de susținere se ocupă, asemenea TCC, de problemele create de impactul psihozei asupra funcționării și calității vieții pacientului, de relațiile acestuia cu familia și prietenii, de gestionarea stresului și de cariera profesională. Acest tip de terapie încurajează pacientul, încercând să îi crească acestuia încrederea în sine, și oferă sfaturi și un mediu interpersonal stabil, tolerant, empatic și previzibil.

Terapia personală reprezintă o abordare particulară a terapiei de susținere. dezvoltată de către Hogarty și colegii săi în anul 1997. Aceasta aplică tehnici individualizate pentru pacient, încercând să obțină și să mențină stabilitatea clinică. Este alcătuită din trei faze distincte, adaptate nivelului de recuperare clinică și de reintegrare socială. Terapia personală începe cu angajarea terapeutică și psihoeducație și continuă cu gestionarea stresului, antrenarea abilităților sociale, învățarea tehnicilor de relaxare și gestionarea conflictului și s criticii exagerate. Fiecare fază poate dura de la câteva luni până la doi ani, iar pacienții trec la faza următoare doar când sunt stabilizați și au îndeplinit toate criterii fazei anterioare.

Intervențiile familiale presupun implicarea rudelor pacienților cu schizofrenie, aceasta fiind prima linie de susținere pentru majoritatea pacienților, mediul în care aceștia trăiesc fiind un factor deosebit de important în evoluția bolii. Acestea presupun psihoeducația și suportul psihologic necesar membrilor familiei spre înțelegerea evoluției bolii și a modalităților de reacție adecvate nevoilor pacientului. Cea mai mare provocare ridicată de terapia familială este dorința membrilor familiei de a se implica. Cel mai potrivit moment pentru abordarea familiei în vederea acestor intervenții este faza acută a bolii, când pacientul este evident foarte bolnav, motivându-i pe membrii familiei să caute ajutor și să se implice spre bunăstarea pacientului.

Antrenarea abilităților sociale este o metodă strucurală care implică repetarea sistematică a comportamentelor specifice necesare realizării unor bune interacțiuni sociale. Aceasta include instructajul privind administrarea tratamentului medicamentos, identificarea efectelor adverse, a semnelor ce pot preconiza recăderea, interviul pentru slujbă, antrenarea abilității de a conversa, gestionarea abuzului de substanțe. Se poate antrena contactul vizual, tonalitatea și intensitatea vocii.

Reabilitarea vocațională se face deoarece, în pofida afecțiunii lor, unii dintre pacienții cu schizofrenie pot muncii, unii prezentând abilități semnificative în anumite domenii. Reabilitatea vocațională este o componentă subapreciată a planului terapeutic datorită funcționalității reduse a pacienților, integrarea socială deficitară a acestora și costuri mari legate de ingrijire. Locurile de muncă protejate oferă un mediu în care activitatea și cerințele sociale sunt gestionabile și acceptabile din punctul de vedere al vulnerabilității pacientului. Obiectivul pe termen lung este angajarea pacientului la o slujbă competitivă în societate, însă doar pacienții cu simptome minime pot gestiona stresul unei slujbe normale, fără recăderi.

Managementul de caz are ca scop coordonarea serviciilor destinate pacientului în comunitate, adică rezolvarea problemelor legate de integrarea acestora în serviciile de sănătate și pierderea accesului la tratament. Acest tip de abordare implică un manager de caz care să fie responsabil de un anumit număr de pacienți, evaluând nevoile pacientului și dezvoltând un plan de îngrijire individualizat, asigurându-se că serviciile de sănătate sunt folosite în mod corespunzător. Managementul de caz se axează pe rolul major al managerului și pe relația acestuia cu clientul, managerul fiind principalul contact al acestuia cu sistemul de sănătate mentală. Astfel prognosticul bolii se ameliorează, crescând funționalitatea socială și calitatea vieții persoanei afectate.

Fiecare tip de terapie își are locul său, scopul final al tuturor intervențiilor fiind promovarea unei vieți cât mai independente și mai apropiate de normal pentru pacienții cu schizofrenie.

3.3 Rolul asistentei medicale

în îngrijirea pacientului cu schizofrenie

Una dintre cele mai complexe probleme ce intervin în tratarea pacientului cu schizofrenie este abordarea corectă a acestuia. Susțin această afirmație deoarece schizofrenia este o boală care afectează pacientul pe durata întregii vieți, atât în timpul perioadelor de acutizare, prin simptome pozitive, cât și în perioada de remisiune, prin simptome negative și defectuale. Având debutul, în majoritatea cazurilor, în adolescență sau în perioada adultului tânăr, schizofrenia interferează adesea cu formarea personalității, cu desăvârșirea pregătirii școlare și profesionale, cu formarea realațiilor sociale și a familiei. Nu este afectat numai pacientul, ci și familia acestuia, schizofrenia fiind caracterizată printr-o degradare socio-profesională a pacientului pe parcursul evoluției bolii.

Problema majoră a pacienților cu schizofrenie este perturbarea stimei de sine, asociată cu incapacitatea de a avea încredere în persoanele din jur, deci a susține relații sociale normale, de aici derivând și noncomplianța terapeutică, atât de des întâlnită în cadrul schizofreniei. Rolul asistentei medicale este acela de a avea un contact regulat cu pacientul, de a-i oferi atenție pozitivă, de a-i arăta acceptare, cu lipsa prejudecăților. Aceasta trebuie să trateze pacientul cu schizofrenie ca pe o persoană, nu ca pe un bolnav, afișând o atitudine prietenoasă, încredere și apreciere.

Asistenta are rolul de a observa modul în care pacientul încearcă să aibă contact cu cei din jur și modul în care aceștia vor încerca să discute despre neîncrederea pe care o au în celelalte persoane, precum și toleranța pe care acesta o are în legătură cu apropierea sa. De asemenea, asistenta medicală trebuie să stabilească un dialog cu pacientul, să îl susțină cu ajutorul cuvintelor și al prezenței în timpul diverselor activități și să încurajeze pacientul în a urmării situațiile sociale în care se simte confortabil.

O altă problemă pe care o au pacienții cu schizofrenie o constituie deficitul igienei personale. Obiectivul urmărit de către asistenta medicală este acela ca pacientul să aibă o igienă corporală corespuntătoare și o alimentație adecvată. Pentru a atinge acest obiectiv, i se asigură pacientului baia și îmbrăcămintea curată în fiecare zi, precum și educarea acestuia în legătură cu dieta corespunzătoare.

Alterarea proceselor gândirii asociate schizofreniei au ca efect gândirea incoerentă, asociații logice scăzute și incapacitatea exprimării clare a gândirii. Rolul asistentei este foarte important în astfel de cazuri, aceasta încurajând pacientul să comunice, să înceapă o conversație din proprie inițiativă cu persoanele din jur. Comunicarea cu acesta trebuie să fie clară, pe teme reale și concrete.

În vederea obținerii complianței terapeutice, asistenta medicală trebuie să se asigure că pacientul și familia acestuia sunt informați în ceea ce privește planul de tratament, felul în care este urmărit de către echipa medicală, eventualele simptome secundare ale tratamentului, importanța tratamentului medicamentos, precum și raportarea simptomelor apărute către medic.

Observațiile strânse cu grijă de către asistenta medicală reflectă evoluția stării pacientului pe parcursul internării și vin în întâmpinarea medicului în vederea orientării conduitei medicale.

II PARTE SPECIALĂ

1. Prezentarea cazurilor

Cazul 1.

Pacientul D.G.M de sex masculin, în vârstă de 40 de ani, cu proveniență din mediul urban este adus de către familie la Camera de Gardă a spitalului Alexandru Obregia din București, pe data de 16.01.2015, datorită comportamentului modificat psihotic halucinator-delirant, cu debut insidios în urmă cu aproximativ un an și accentuare progresivă. Prezintă halucinații auditive complexe sub formă de voci cu caracter imperativ și ideație delirantă de urmărire și persecuție. Subiectul a incendiat ușa de la intrarea în apartament, declarând că „erau foarte mulți fluturi albi care intrau în casă pe lângă tocul ușii și am încercat să-i ard cu o lampă, dar intrau și mai mulți, iar de afară îmi spuneau că o să pună mâna pe mine”.

Diagnosticul pus la internare a fost de episod psihotic acut și consum nociv de alcool

Diagnostic la 24 de ore : Episod psihotic acut

Diagnostic la 48 de ore : Schizofrenie paranoidă

Diagnostic la 72 de ore : Schizofrenie paranoidă

În cadrul anamnezei s-a aflat că pacientul are antecedente psihiatrice, fiind internat într-o instituție de specialitate din străinătate, în anul 2008. Acesta a terminat 10 clase și un curs de construcții, muncind în străinătate până în anul 2012 și până în prezent, în țară. Soția și fiica au rupt legătura cu pacientul în urmă cu 3 ani. Este fumător , iar din 2008 prezintă consum nociv de alcool.

În intervalul internării au fost efectuate explorări funcționale uzuale precum EKG, CT cerebral, sumar de urină, ecografie, examen neurologic, examen psihiatric, precum și alte proceduri terapeutice ca evaluarea mentală și comportamentală, consiliere sau educație pentru prevenire și consiliere legată de adicția de substanțe.

La examenul psihologic, pacientul se prezintă în ținută de spital îngrijită. Este conștient, cooperant și orientat temporo-spațial, auto și allopsihic. Descrie halucinații auditive imperative (voci de bărbați) și ideație de urmărire și persecuție. Prezintă somn nocturn intermitent, apetitul alimentar fiind păstrat.

Se instituie tratament cu Solian, Diazepam, Neuromultivit, Silimarina, Metaspor și, la nevoie, Dormicum. .

20.01.2015 – Pacientul este cooperant, neagă tulburările calitative de percepție. Prezintă o ușoară încetinire a ritmului și fluxului ideo-verbal. Acuză frisoane și transpirații. Temperatura corporală este de 35,1 grade Celsius.

21.01.2015 – Pacientul este liniștit, cooperant, nu prezintă comportamente modificate în context halucinator. Prezintă ideație de persecuție : „Este un om care face curat pe scară și mereu ocolește porțiunea din fața aparamentului meu și i-am zis asta și el s-a enervat și m-a amenințat și acum am permanent o frică în mine”.

23.01.2015 – Solian comprimate 400mg 1/2-0-1/2

– Diazepam comprimate 10mg 0-0-2

– Neuromultivit 1-1-0

– Silimarină 35mg 2-2-2

– Metaspor 1-1-1

– 1 fiolă Dormicum, la nevoie

Somn nocturn continuu.

28.01.2015 – Persistă ideația de persecuție

„ Când vine noaptea mi se face frică, am vătut un chip de om la geam, mare pe tot geamul, mă sperii și mă rog, iau cruciulița în mână, dispare când fac asta.”

„ Aud o voce de bărbat, spune niște numere, nu o recunosc, îmi spune să fac diferite lucruri, dar acum nu o mai ascult.”

29.01.2015 – Se introduce Buspironă comprimate 10 mg 1-1-1, în schema de tratament, deoarece pacientul afirmă „mi-au apărut niște ticuri, am așa mișcări din ochi și din cap, când mă enervez.”

Subiectul este externat pe data de 02.02.2015 cu ameliorarea simptomelor și cu următoarele recomandări :

Continuarea tratamentului medicamentos cu Solian comprimate 400mg, Diazepam comprimate 10mg și Buspironă comprimate 10mg;

Control psihiatric lunar;

Interzis consumul de băuturi alcoolice.

Pacientul se prezintă singur la spital pe data de 03.03.2015, în vederea controlului lunar. În timpul controlului, clinicianul că pacientul cunoscut cu antecedente psihiatrice prezintă simptomatologie pozitivă exprimată prin halucinații auditive funcționale cu caracter imperativ, precum și simptomatologie negativă exprimată prin insomnii mixte, dispoziție depresivă și randament util diminuat. Recăderea a fost repercursiunea întreruperii tratamentului psihotrop. Subiectul este reinternat.

Se refac explorările funcționale si procedurile terapeutice.

La examenul psihiatric pacientul se prezintă în ținută de spital, igiena fiind precară. Are facies expresiv, mimică mobilă și gestică adecvată. Stabilește contact vizual și verbal spontan, dialogul fiind coerent. Are atitudine cooperantă, ritmul și fluxul ideo-verbal sunt normale, iar asociațiile logice ușor alterate. Prezintă halucinații auditive exprimate ca „sunete de motocicletă care se transformă în voci : fă-o acum, fă-o acum”. Atenția este spontană și voluntară, la momentul examinării. Prezintă idei obsesive legate de familie și ideație delirantă de persecuție, observându-se și o ușoară scădere a randamentului util. Este iritabil și irascibil („dacă nu îmi iese ceva încep să înjur”). Apetitul alimentar este păstrat.

Se începe tratament farmacologic cu Solian, Gabapentin, Anxior, Dormicum, la nevoie, Cipralex, Silimarină și Metaspor.

Evoluția pacientului și schema de tratament

04.03.2015 – Pacient ușor anxios, cu dispoziție depresivă. Acuză dureri occipitale și transpirații nocturne. Fără tulburări calitative de percepție.

05.03.2015 – Solian comprimate 400mg 1/2-1/2-1

– Gabapentin comprimate 300mg 1-1-2

– Anxior comprimate 1mg 1/2-1/2-1

– 1 comprimat Dormicum, la nevoie

– Cipralex comprimate 10 mg 1-0-0

– Silimarină comprimate 35mg 2-2-2

– Metaspor comprimate 1-1-1

06.03.2015 – Pacientul prezintă mimică și gestică mobile, în concordanță cu dispoziția. Flux și ritm ideo-verbal ușor încetinit. Nu prezintă tulburări calitative de percepție. Asociațiile logice sunt păstrate.

Pacientul este liniștit și cooperant. Ușoară îmbunătățire a dispoziției : „Sunt încă supărat și nervos când mă gândesc la problemele pe care le am cu fosta soție, dar încerc să mă gândesc la o rezolvare. În rest mă simt bine, nu se mai aud vocile.”

12.03.2015 – Solian comprimate 400mg 1/2-1/2-1

– Gabapentin comprimate 300mg 1-1-2

– Anxior comprimate 1mg 1/2-1/2-1

– 1 comprimat Dormicum, la nevoie

– Cipralex comprimate 10 mg 1-0-0

– Silimarină comprimate 35mg 2-2-2

– Metaspor comprimate 1-1-1

– Paracetamol 500mg 1-1-1, deoarece pacientul acuză rinoree și o ușoară cefalee.

Pacientul afirmă somn nocturn odihnitor.

Este externat pe data de 18.03.2015 cu ameliorarea simptomelor în urma tratamentului cu antipsihotic atipic – Amisulprid 800mg/zi; Gabapentin 1200mg/zi, anxiolitic – Anxior 2mg/zi și antidepresiv – Escitalopram 10mg/zi. I se recomandă :

Continuarea tratamentului medicamentos cu Midora comprimate 200mg, Gabapentin comprimate 300mg, Serodeps comprimate 10mg și, la nevoie, 1 comprimat de Anxior 1mg;

Control psihiatric lunar.

Cazul 2.

Pacientul S.C.R. în vârstă de 33 ani, cu proveniență din mediul urban, cunoscut cu antecedente psihiatrice de la vârsta de 23 de ani (multiple internări în Statele Unite ale Americii), este adus la Camera de Gardă a spitalului Alexandru Obregia de către Serviciul de Ambulanță ăe data de 22.05.2014, pentru heteroagresivitate fizică și verbală față de membrii familiei și comportament bizar. În timpul epicrizei pacientul prezintă ușoară neliniște psiho-motorie, logoree, discurs dezorganizat parțial coerent și idei de grandoare (afirmă că lucreză pentru C.I.A).

Diagnosticul pus la internare a fost episod psihotic acut.

Explorările funcționale facute au fost analizele uzuale, precum și alte preceduri teraputice ca evaluarea mentală și comportamentală.

Pe parcursul anammnezei pacientului s-au aflat următoarele :

Pacientul are ca antecedent un episod depresiv major. Locuiește împreună cu mătușa sa, la bloc și lucrează ca șofer. Studiile absolvite sunt liceul, a început și o facultate, dar nu a absolvit. Simptomele au debutat în urmă cu aproximativ 8 luni.

La examenul clinic general, pacientul se prezintă corespunzător, cu excepția tegumentelor, având o escoriație la nivelul cotului stâng și o echimoză la nivelul ochiului și obrazului drept.

La examenul psihiatric, pacientul se prezintă în ținută de spital îngrijită, cu igienă corporală păstrată. Este conștient, coerent și cooperant. Discursul spontan este prezent, iar fluxul și ritmul ideo-verbal sunt în limite normale. Singura simptomatologie evidentă este ideația delirantă de grandoare.

Pe parcusul internării a urmat tratament cu neuroleptic atipic – Olanzapină 10mg 3 comprimate/zi; neuroleptic tipic – Fluanxol; și anxiolitc – Rivotril 2 mg 1 comprimat/zi; având o evoluție favorabilă.

Schema tratamentului și evoluția pacientului

22.05.2014 – Olanzapină 10mg 0-0-1

23.05.2015 – Olanzapină comprimate 10mg 0-0-2

– Rivotril comprimate 2 mg 1/2-1/2-1

– 1 fiolă Haloperidol și o fiolă Diazepam, la nevoie

26.05.2014 – Olanzapină comprimate 10mg 0-0-3

– Rivotril comprimate 2 mg 1/2-1/2-1

– 1 fiolă Haloperidol și 1 fiolă Diazepam, la nevoie

Pacient cooperant, orientat temporo-spațial auto și allopsihic. Prezintă ideație delirantă de persecuție.

27.05.2014 – Olanzapină comprimate 10mg 0-0-3

– Rivotril comprimate 2 mg 1/2-1/2-1

– 1 fiolă Haloperidol și o fiolă Diazepam, la nevoie

– 1 fiolă Fluanxol intramuscular

La externare, diagnosticul este schizofrenie paranoidă.

Cu acestă schemă de tratament, pacientul are o evoluție bună. Continuă să fie cooperant, lucid, cu mimică și gestică normale, cu apetit alimentar păstrat. Pe parcursul internării au apărut diverse simptome ca râsul bizar, discursul tangențial, dar acestea s-au estompat până la dispariție. Datorită ameliorării evidente a stării pacientului, acesta este externat pe data de 02.07.2014 cu recomandarea continuării tratamentului, control periodic, oprirea consumului de alcool, substanțe psihoactive, a șofatului și a lucrului la înălțime, precum și evitarea situațiilor conflictuale și a factorilor psihostresori. De asemenea i se recomandă internarea într-un spital de afecțiuni cronice.

Pe data de 08.04.2015, pacientul se prezintă la Camera de Gardă pentru consum nociv de substanțe alcoolice. Este internat datorită antecedentelor psihiatrice și a prezenței anxietății, agitației psihomotorii, iritabilității și irascibilității.

Medicația de fond înaintea internării a fost Rispolept Consta 37,5mg , ultima fiolă fiind administrată pe data de 06.04.2015

La examenul psihic se constată pacientului în ținută îngrijită de spital, cu igienă corespunzătoare, mimică și gestică ușor diminuate, facies necaracteristic. Asociațiile logice sunt păstrate, iar pacientul neagă tulburări calitative și cantitave de percepție în momentul examinării. Suferă anhedonie și insomnii mixte.

La Camera de Gardă se administrează 1 comprimat Anxior 1 mg și 1 comprimat Depakine 500mg.

Pe timpul internării se instaurează tratament cu :

Gabaran 300mg 1-1-1

Neuromultivit 1-1-0

Metaspor 1-1-1

Silimarină 2-2-2

Rispen 1mg 0-0-1

Pacientul are o evoluție favorabilă, fiind liniștit, cooperant, lucid. Neagă tulburările de percepție, afirmă somn odihnitor. Este externat pe data de 22.04.2015 cu recomandarea continuării tratamentului cu Rispolept Consta 50 mg 1 fiolă/2 săptămâni, Gabaran 300mg 3 comprimate/zi și Neuromultivit 2 comprimate/zi. De asemenea, pacientului i se recomandă dispensarizare psihiatrică lunară, stoparea consumului de alcool și substanțe psihoactive, șofatul, precum și lucrul la înalțime, și evitarea situațiilor confliatuale și a factorilor psihostresori.

Cazul 3.

Pacienta S.S, în vârstă 58 de ani, cu proveniență din mediul urban, este adusă la Camera de Gardă a spitalului Alexandru Obregia pe data de 04.11.2007, de către fiica sa, pentru simptomatologie psihotică exprimată prin halucinații auditive și ideație delirantă cu caracter de persecuție și prejudiciu („Fiica mea și baiatul ei lucrează cu diavolul și vor sa îmi ia casa”, „ Dumnezeu îmi spune care sunt dușmanii mei, iar Maica Domnului mă ajută”), agitație psihomotorie și limbaj trivial, dezinhibat. Simptomatologia a debutat în urmă cu aproximativ 4 zile.

În urma anamnezei, despre pacientă se află că are antecedente psihiatrice, fiind știută cu suferință psihică de 14 ani, prima internare având loc în anul 2005. Pacienta nu urmează tratament medicamentos. Locuiește împreună cu fiica și nepotul său și a terminat studii de 7 clase. Afirmă consum moderat de alcool și cafea.

La examenul clinic general, pacienta este găsită în stare bună și încadrată în parametrii normali.

Se fac analizele uzuale de laborator, precum și examenul psihic și evaluarea mentală și comportamentală.

În momentul examenului psihic, pacienta este orientată temporo-spațial, auto și allopsihic, cu gestică și mimică mobile. Suferă halucinații auditive înspțite de solilocvie(„Prea ne batem joc de ea”), ideație delirantă de persecuție și urmărire („Există o ușă secretă între mine și vecină”) și insomnii severe.

Se instaurează tratament cu Haloperidol și Diazepam.

Schema de tratament și evoluția pacientului :

05.11.2007 – Haloperidol 2×50 mg

– Diazepam 0-1-1

– Depakine 300mg 0-0-1

Pacienta este liniștită și cooperantă.

13.11.2007 – Rispolept Consta 37,5mg 1 fiolă

– Rispolept 4 mg 0-0-1

– Diazepam comprimate 0-0-1

– Depakine 300mg 0-0-1

14.11.2007 – Persistă ideația delirantă, pacienta este cooperantă.

Se menține tratamentul pe toată durata internării, pacienta având o evoluție favorabilă. Este externată pe data de 16.11.2007 cu diagnosticul de schizofrenie paranoidă și cu recomandarea continuării tratamentului și a întreruperii consumului de substanțe alcoolice și psihoactive.

După o perioadă de acalmie, pe data de 17.04.2011, pacienta acum în vârstă de 62 de ani, este adusă la Camera de Gardă a spitalului Alexandru Obregia de către Serviciul de Salvare și însoțită de fiica sa, precum și de Poliție, cu simptomatologie psihotică exprimată prin ideație delirantă mistică și de persecuție(„Sunt mama lui Iisus Hristos, am născut un al treilea Iisus Hristos”, „Vecinii vor sa-mi ia casa”), acompaniată de agitație psihomotorie. Internarea se face nevoluntar, datorită simptomatologiei și a multiplelor antecedente psihiatrice ale pacientei.

La examenul clinic general se constată că pacienta se află în parametrii normali și stare generală bună, cu excepția unei escoriații liniare sub buza inferioară.

La anamneză se constată faptul că pacienta și-a schimbat domiciliul, acum locuind singură. Neagă consumul de alcool și fumatul. Afirmă consumul de cafea.

Analizele uzuale evidențiază prezența unei comorbidități. Pacienta suferă de diabet zaharat de tip II și nu ia tratament.

La examenul psihic, pacienta se prezintă în ținută de spital neîngrijită, cu igienă corporală necorespunzătoare. Este cooperantă și orientată temporo-spațial, auto și allopsihic. Prezintă tulburări calitative de percepție, posibile halucinații auditive („Eu vorbesc cu toți sfinții, îi aud”), vizuale și olfactive. Memoria se constată a fi normoprosexică, atenția în limite normale. Ritm și flux ideativ ușor accelerate, asocieri logice stabile, ideație delirantă somatică, mistică și de prejudiciu („Am aici pe Iisus Hristos și aici am două cruci” spune, aratând spre abdomen). Pacienta este labilă emoțional, irascibilă, având comportament bizar, delirant.

Se începe tratament farmacologic cu Siofor 1000mg, Depakine 300mg și Rispen4mg.

Schema de tratament și evoluția pacientului :

19.04.2011 – Ideația delirantă a pacientei persistă. Este dezorientată temporo-spațial. „Trebuie să mănânc pentru că am aici pe El” spune, arătând spre abdomen. „S-au dat toți cu diavolul, eu zic că azi e miercuri, toți zic că e marți”.

20.04.2011 – Asocieri logice alterate. Ideație delirantă și halucinații persistente. „A ieșit Iisus prin piele, și o gramadă de cântăreți, i-a tocat și i-a făcut chiftele. Uitați ce am făcut aicea, am tot purtat pantaloni ca să nu ii toace”, „Ies prin pereți suflete și mirosuri”.

28.04.2011- Rispen comprimate 4mg 0-0-1

– Rivotril comprimate 2mg 0-0-1/4

– Romparkin comprimate 2mg 1-1-1

– Siofor comprimate 1000mg 1-0-1

Pacienta confirmă somn nocturn odihnitor. Ameliorarea simptomelor.

06.05.2011 – Solian comprimate 200mg 0-0-1

– Rivotril comprimate 2mg 0-0-1/4

– Romparkin comprimate 2mg 1-1-1

– Siofor comprimate 1000mg 1-0-1

09.05.2011 – Solian comprimate 400mg 0-0-1

– Rivotril comprimate 2mg 0-0-1/4

– Romparkin comprimate 2mg 1-1-1

– Siofor comprimate 1000mg 1-0-1

Datorită ameliorării simptomelor, pacienta este externată pe data de 18.05.2011 cu recomandarea continuării tratamentului, a controlului psihiatric lunar și stoparea consumului de substanțe psihoactive. Diagnosticul rămâne schizofrenie paranoidă.

Următoarea internare a pacientei are loc pe data de 06.01.2012. Recăderea apare pe fondul necomplianței terapeutice, pacienta renunțând la medicație și consumând băuturi alcoolice. Este adusă la Camera de Gardă pentru agresivitate față de membrii familiei și față de vecini, și simptomatologie pozitivă evidentă exprimată prin halucinații vizuale și auditive și idei delirante cu conținut religios.

Se reiau toate demersurile uzuale, analizele de laborator și examenul psihic, precum și evaluarea mentală și comportamentală.

Examinarea psihică găsește pacienta liniștită și cooperantă. Mimica este redusă, conștiința lipsește. Ritmul ideativ este încetinit, cu o tematică de tip megalomanic și mistic. Prezintă afecte aplatizate față de familie și noncomplianță la tratament („Iisus nu mă lasă să iau tablete”). Prezintă idei delirante de modificare a schemei corporale („Am mâinile, picioarele și coastele lui Iisus”).

Diagnosticul pus la internare este acela de episod psihotic acut și schizofrenie paranoidă.

Se inițiază tratamentul cu Haloperidol, Diazepam și Romparkin.

Ideile delirante și halucinațiile pacientei persistă până pe data de 17.01.2012, după care simptomatologia începe să se amelioreze, până la prezența unui delir rezidual.

17.01.2012 – Haloperidol 2 fiole/zi

– Diazepam 2 fiole/zi

– Romparkin comprimate 1-1-1

– Solian 400mg comprimate 1/4-1/4-1/4

26.01.2012 – Solian 400mg comprimate 1/2-1/2

– Diazepam comprimate 0-0-1

– Romparkin comprimate 1-1-1

– Siofor comprimate 1000mg 1/2-1/2

Afirmativ fără tulburări calitative de percepție. Somn reglat și odihnitor.

Pe 15.02.2012 pacienta este clinic ameliorată și este externată. Recomandările la externare rămân aceleași, cu accent pe continuarea tratamentului și stoparea consumului de alcool. Pacientei îi este recomandat să se mute împreună cu familia.

Pacienta are o altă recădere, ajungând la spital pe data de 22.06.2013, recădere datorată, ca și în antecedent, de noncomplianța terapeutică. A fost adusă la Camera de Gardă de către Poliție, deoarece au găsit-o pe stradă, avînd un cuțit și un satâr asupra sa.

În cadrul anamnezei, aceasta afirmă că încă locuiește singură și consumă aproximativ 300-500 ml de alcool, zilnic.

Aspectul său este neîngrijit, afișând o igienă necorespunzătoare, iar simptomatologia este agravată. În cadrul examenului psihic se evidențiază dezorganizare ideo-verbală, flux ideo-verbal încetinit, tonalitate scăzută a vocii. Pacienta este parțial dezorientată temporo-spațial, având perioade de incoerență și suferă idei delirante pe temă mistică („Am sângele lui Iisus, am corpul lui Iisus”), precum și tulburări de comportament cu agresivitate.

Se reia tratamentul specific cu Rispolept, Romparkin și Depakine. Sub influența tratamentului, pacienta are o evoluție favorabilă, fiind externată pe data de 26.07.2013.

Pacienta continuă să nu își urmeze tratamentul după ce este externată, ajungând la spital lunar, cu agravări ale simptomatologiei precum și o degradare treptată a stării medicale generale. De la lună la lună, adică de la internare la internare, starea acesteia este vizibil afectată. Progresiv, discursul spontan devine absent, intervine hipomnezia de evocare și fixare, retragerea socială, apatia, anhedonia, modificări ale tonalității vocii spre un registru jos, hipomobilitatea mimicii și a gesticii. Halucinațiile vizuale devin mai complexe („Îl văd pe Iisus la geam”), de asemenea și ideația delirantă de modificare a schemei corporale („Mă transform în Iisus”). Apar bizareriile comportamentale și vestimentare, asociațiile logice scad progresiv, precum și randamentul util.

La examenele clinice efectuate în cadrul internărilor se observă o degradare progresivă a fizicului. Se observă fanere trofice, tegumente palide, țesut conjunctiv adipos slab reprezentat, deshidratare, mucoase palide și deshidratate, sistem muscular hiperton și hipokinetic. Pe data de 26.01.2015 se prezintă la spital cu o fractură a colului femural drept.

Cea mai recentă internare a pacientei a avut loc pe data de 06.07.2015. Pacienta afișa un facies necaracteristic, cu mimică și gestică hipomobile, afect constricționat, insomnii mixte, iar apetitul alimentar era scăzut. Tulburările de formare și conținut ale gândirii erau, de asemenea, prezente.

Tratamentul administrat a constat în perfuzii cu soluție Ringer 500ml pentru tratarea deshidratării, Anxior, Depakine, Romparkin, Siofor și Rispolept. Sub tratament, pacienta a avut o evoluție favorabilă, starea ei fiind ameliorată, cu somn odihnitor, discurs spontan și ritm și flux ideo-verbal în parametrii normali. A fost externată pe data de 13.07.2015 cu recomandarea continuării tratamentului, controlului psihiatric lunar și evitarea consumării substanțelor alcoolice și psihoactive, precum și a factori psihostresori.

2. Interpretarea datelor

Interpretarea datelor o fac, comparând cele trei cazuri prezentate anterior, obsevând astfel asemănările și diferențele dintre pacienți, simptomatologia și evoluția acestora.

Vârsta medie a debutului o calculez analizând antecedentele patologice ale pacientului. În cazul pacientului D.G.M debutul a avut loc la vârsta de 33 de ani, la pacientul S.C.R, la vârsta de 23 de ani, iar în cazul pacientei S.S, debutul a avut loc în jurul vârstei de 44 de ani. Astfel vârsta medie a debutului schizofreniei paranoide în cazurile studiate este de 33,3 ani. De asemenea, se observă faptul că debutul a avut loc mai timpuriu în cazul bărbaților, spre deosebire de cazul pacientului de sex feminin.

Prin compararea cazurilor, se observă proveniența pacienților exclusiv din mediul urban. Mediul urban supune populația unei presiuni crescute din punct de vedere socio-economic. Având în vedere vulnerabilitatea persoanelor cu schizofrenie, acest factor joacă un rol important în debutul simptomatologiei și, eventual a unei recăderi. Majoritatea celor afectați, chiar și înainte de debutul bolii, prezintă anumite particularități, fiindu-le greu să se integreze social, la lucru sau la școală, adesea sfârșesc prin a fi excluși din grup. Acceptarea unui eșec poate avea un impact greu asupra unei persoane clinic sănătoase, dar asupra unui preschizofrenic poate avea un impact devastator.

Momentul debutului succede, în toate cazurile prezentate, unei schimbări importante în viața pacienților. O schimbare a stilului de viață poate reprezenta o traumă, fără ca persoana să o perceapă ca fiind una. În cazurile pacienților D.G.M și S.C.R, trauma ce a contribuit la debutul bolii, a fost plecarea din țara natală asociată cu înstrăinarea de familie și prieteni. Plecarea acestora din țară atestă, de asemenea, greutățile financiare întâmpinate de către subiecți. Simptomatologia pacientei S.S a devenit progresiv mai evidentă după pensionarea de vârstă a acesteia. Pierderea locului de muncă sau pensionarea reprezintă o schimbare foarte importantă în viața unui om care este obișnuit cu rutina plecării la lucru zi de zi, o viață întreagă.

La analiza simptomelor prezentate de către subiecți se observă varietatea de exprimare a schizofreniei. În cazul tuturor, simptomele sunt individualizate ca temă și intensitate, bazându-se pe traumele și credințele fiecăruia, însă toți prezintă suferă ideație delirantă de persecuție și prejudiciu, precum și halucinații preponderent auditive, verbale sau non-verbale. Pacientul D.G.M suferă ideație obsesivă pe tema familială, legate de soție și copil, halucinații auditive, precum și idei delirante de persecuție, afișând o teamă evidentă că este urmărit pe stradă. Pacientul S.C.R are ideație delirantă de grandoare, legată de perioada petrecută în străinătate, acompaniată de idei delirante de persecuție, evitând să vorbească la telefon, de teamă că este ascultat. Pacienta S.S prezintă ideație delirantă mistică, religioasă, și ideație de persecuție, fiindu-i teamă că vecinii vor să îi ia casa.

Baza tratamentului medicamentos este aproximativ aceeași în toate cazurile studiate, dar adaptat în funcție de simptomele individuale. În toate cazurile, în episodul pishotic acut se administrează Haloperidol și Diazepam, pentru calmarea pacientului. După internare, tratamentul este alcătuit, în majoritatea cazurilor, de un medicament neuroleptic atipic, acestea fiind preferate datorită faptului că reacțiile adverse sunt mai puțin frecvente decât în cazul celor atipice, și, în funcție de ce alte simptome prezintă pacientul, se adaugă și medicația adjuvantă în schema de tratament.

Ca medie între cele trei cazuri studiate, cea mai des utilizată substanță neuroleptică este risperidona, urmată îndeaproape de amisulpridă. În general, medicația adjuvantă administrată pacienților este pentru asigurarea somnului nocturn în cazul insomniilor, a anxioliticelor, și a substanțelor folosite pentru combaterea efectelor adverse ale neurolepticelor. Toți subiecții studiați au în comun evoluția favorabilă sub influența tratamentului administrat.

Recăderile sunt aproape inevitabile în cadrul acestei tulburări. Controlul psihiatric lunar le este recomandat pacienților pentru a se putea observa starea pacientului și o eventuală degradare a acestuia. Toți pacienții din cadrul cazurilor studiate au suferit minim două recăderi. Acestea pot fi datorite noncomplianței terapeutice sau a diverselor evenimente din viața pacientului, date fiind vulnerabilitatea și instabilitatea asociate acestei boli.

3. Concluzii generale

În urma studierii informațiilor generale despre schizofrenie și a analizei datelor oferite de cazurile prezentate, putem trage următoarele concluzii :

Schizofrenia este o boală complexă care implică o diversitate mare a factorilor de risc și se exprimă foarte variabil de la individ la individ;

Pe lângă componenta genetică, care poartă un rol important în creșterea riscului de a dezvolta schizofrenie, și pe lângă toată multitudinea factorilor de risc implicați în schizofrenie, mediul de proveniență al unei persoane și statutul socio-economic al acesteia sunt, de asemenea, foarte importante. Se observă o rată mai mare a schizofreniei în mediul urban, dar aceasta poate fi datorată accesibilității pacienților la consultul de specialitate.

Media de vârstă pentru debutul schizofreniei paranoide este de 30 de ani. De asemenea, în medie, debutul bolii are loc mai timpuriu la bărbați decât la femei.

Simptomele caracteristice schizofreniei paranoide sunt ideile delirante de persecuție și halucinațiile auditive, ostilitate, tensiune și frică.

Simptomele caracteristice nu exclud asocierea altor simptome ce pot fi individuale pentru fiecare pacient în parte. Pacienții cu schizofrenie paranoidă pot prezenta simptome din toate spectrele schizofreniei, dar atâta timp cât simptomele specifice schizofreniei paranoide sunt predominante, diagnosticul rămâne același.

Tratamentul farmacologic este foarte important. Ca în cadrul oricărei alte afecțiuni, netratată, schizofrenia duce la degradarea persoanei afectate, o degradare atât psihică, cât și fizică.

Recăderile fac parte din evoluția bolii și din viața oricărei persoane afectate. Sunt greu de prevenit și anticipat. Pot avea diverse motive, însă cel mai des întâlnit este noncomplianța terapeutică.

Implicarea familială este foarte importantă datorită vulnerabilitații celor afectați. Cu cât au mai mult sprijin, cu atât evoluează mai bine. În cazurile prezentate, implicarea familială a fost minimă.

Asistenta medicală are un rol foarte important în îngrijirea pacientului cu schizofrenie în vedere obținerii complianței terapeutice. Aceasta trebuie să îi arate încredere, să îi ofere suport și apreciere spre ridicarea moralului pacientului , ceea ce duce la mărirea șanselor de evoluție favorabilă a acestuia.

III. BIBLIOGRAFIE

Edward Shorter – A historical dictionary of psychiatry. Oxford University Press 2005

Martin Stefan, Mike Travis, Robin M. Murray – The enciclipedia of visual medicine series, An atlas of schizophrenia. The Parthenon Publishing Group 2002

Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock – Kaplan & Sadock’s Comprehensive textbook of Psychiatry (2 volume set) 7th edition. Lippincott Williams & Wilkins Publishers 2000.

Jaak Panksepp – Textbook of Biological Psychiatry. Wyley-Liss 2004.

Nordgaard J, Arnfred SM, Handest P, Parnas J – The diagnosic status of first-rank symptoms, Schizophrenia Bulletin. Oxford University Press 2008; 34(1): 137-54

Michael Bengston, M.D. – Types of Schizophrenia : http://psychcentral.com/lib/types-of-schizophrenia/

https://ro.wikipedia.org/wiki/Schizofrenie

Maria Ladea – Schizofrenia : Actualități, Clinică, Tratament. Editura Universiară „Carol Davila” București, 2009.

29th April 1991

23rd May 1991

http://cognitiveconsonance.info/wp-content/uploads/2015/08/bryan-6.jpg

http://cognitiveconsonance.info/wp-content/uploads/2015/08/bryan-21.jpg

https://oilonthecanvas.files.wordpress.com/2013/02/15_27691large.jpg

http://ksmha.com/wp-content/uploads/2014/03/1_11to16491large.jpg

https://bpersaud92.files.wordpress.com/2014/04/7_6591large.jpg

D E C L A R A Ț I E

Prin prezenta declar că Lucrarea de licență cu titlul „Diagnostic și tratament în schizofrenie” este scrisă de mine si nu a mai fost prezentată niciodată la o altă facultate sau instituție de învățământ superior din țară sau străinătate. De asemenea, declar că toate sursele utilizate, inclusiv cele de pe internet, sunt indicate în lucrare, cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:

toate fragmentele de text reproduse exact, chiar și în traducere proprie din altă limbă, sunt scrise între ghilimele și dețin referința precisă a sursei;

reformularea în cuvinte proprii a textelor scrise de către alți autori deține referința precisă;

rezumarea ideilor altor autori deține referința precisă la textul original.

Absolvent,

Pitic Delia

Data:______________________