Depresia2

Anxietate, drop-out și atacuri de panică

1. Anxietatea socială

1.1. Definirea și înțelegerea noțiunii de anxietate

1.2. Tipurile de anxietate

2. Atacurile de panică

2.1. Tulburarea de panică

2.2. Cauzele și simptomele atacurilor de panică

2.3. Factori de risc și tratament

3. Depresia

3.1. Definire și clasificare

3.2. Tratamentul depresiei

4. Somatizare

4.1. Definire

4.2. Interdependențe

4.3. Cauze și intervenție

5. Fenomenul de drop-out

5.1. Definire

Bibliografie

Diferitele tipuri de cogniții sunt de cele mai multe ori asociate diferitelor tipuri de probleme cu care se confruntă oamenii. În continuare vom analiza pe scurt aceste tipuri de „probleme” și caracteristicile lor principale.

1. Anxietatea socială

1.1. Definirea și înțelegerea noțiunii de anxietate

Anxietatea este caracterizată printr-o trăire permanentă de neliniște și teamă. Este important să reținem că reacția de anxietate este o reacție normală, vitală, față de o amenințare. Ea se manifestă printr-un ansamblu de simptome, în trei domenii: somatic, psihologic și comportamental. O persoană care suferă de anxietate are senzația unei tensiuni psihice permanente. Își simte mușchii contractați, cel mai adesea mușchii umerilor, ai maxilarelor, ai spatelui și ai pumnilor. În caz de anxietate se produce și o activare a sistemului neuro-vegetativ: inima bate mai repede și tensiunea arterială crește.

Anxietatea are ca simptom paroxistic starea de angoasă. Însă, de data aceasta ne aflăm în domeniul psihicului. Această stare de neliniște face ca persoana respectivă să devină extreme de vigilentă, de atentă la mediul înconjurător: observă tot ceea ce se petrece în jurul ei, uneori chiar îi este greu să se concentreze din cauză că este atentă la cel mai mic detaliu, la cel mai mic zgomot. Este ceea ce se cheamă „hipervigilență”. Când rostim cuvântul anxietate ne gândim, indirect, și la starea de hipervigilență. Aceasta se traduce printr-o stare de intrare în alertă a întregului organism care pândește un potențial pericol.

De exemplu:

O mamă stă pe marginea unui drum, lângă copilul ei mic. Un autobuz se apropie către ei. Mama își imaginează brusc că fiul ei pășește pe stradă, în fața autobuzului. Simte teama. Nivelul adrenalinei îi crește, devine tensionată, atentă și gata de acțiune. Repede, își ia copilul de mână, în pofida protestelor acestuia și îl ține aproape de ea, iar autobuzul trece pe lângă ei, fără a-i pune în pericol.

Persoana cu anxietate poate transpira abundent la extremitățile degetelor sau pe față. Pe scurt, în anxietate, corpul devine foarte încordat, ceea ce corespunde reacției normale de stres fi zic. Dacă o persoană va simți că inima bate mai repede înainte de a rosti un discurs, dacă simte că mușchii i se contractă sau respirația i se accelerează când îi este frică, totul este foarte normal. Dar dacă această stare fi ziologică persistă sau se manifestă fără motiv, dacă apar senzații permanente de nod în gât, care jenează atunci când înghite, dacă persoana simte o presiune toracică persistentă, ca și când ar avea o greutate pe piept, atunci probabil că aceste manifestări fi zice semnalează o stare de anxietate.

Comportamentul schimbat al persoanei care suferă de anxietate este o a treia caracteristică a sindromului anxios. În formele sale cele mai pronunțate, acest comportament anxios poate duce la manifestări cu adevarat fobice, uneori însoțite de crize de angoasă. De exemplu:

Înainte începerii unui concert, doi muzicieni: prima muziciană este îngrozită: se teme să nu facă vreo greșeală sau ca publicul să nu fie ostil. Simte că este tensionată, inima îi bate foarte repede și trage concluzia că acestea sunt semne rele, fapt care îi subminează și mai mult încrederea în sine. Celălalt muzician abia așteaptă să aibă șansa de a cânta, anticipând că va avea o experiență plăcută. Simte că este tensionat, inima îi bate foarte repede și trage concluzia că astfel va avea energia necesară pentru a cânta. Astfel, într-o situație identică, prima muziciană este îngrijorată și interpretează reacțiile drept un lucru rău; al doilea muzician este nerabdător și presupune că reacțiile sale fiziologice îi sunt utile.

Comportamentele de evitare nu sunt singurele care traduc anxietatea. Se pot observa, de asemenea, comportamente de „reasigurare”: individul nu mai încearcă să fugă de pericol, ci să-l prevină. Toate aceste manifestări somatice, psihologice șși comportamentale, care sunt cele mai clasice, traduc anxietatea și ne pot perturba; ele pot, de asemenea, deveni adevărate boli foarte invalidante, în special în domeniul muncii. Sunt numite „tulburări de anxietate”.

Anxietatea reprezintă o problemă foarte frecvent întâlnită în viața de zi cu zi. Aproximativ 25% din populație suferă de anxietate care ar necesita tratament într-o anumită perioadă a vieții. Alți 25% dintre indivizi au o anxietate mai puțin severă (ex. frică de șoareci sau păianjen). Fiecare dintre noi a trecut prin experiențe de frică intensă, care este o emoție umană normală și care ne ajută în confruntarea cu pericolul. Dar unii oameni trăiesc o frică foarte intensă și irațională, care nu este justificată prin prezența unei situații periculoase.

O persoană anxioasă continuă să simtă o neliniște permanentă care interferează și cu viața sa cotidiană. Aceasta poate să indice prezența unei tulburări de anxietate. Însumând cele spuse mai sus, anxietatea resimțită de o persoană este frica foarte intensă și nejustifi cată de un pericol adevărat.

1.2. Tipurile de anxietate

Freud și Janet sunt recunoscuți ca fiind printre primii care au studiat mai îndeaproape fenomenul anxietății la sfîrșitul secolului trecut. Începînd cu mijlocul anilor 60, el este din nou obiect de studiu. Acest fapt a dus la noi clasificări și la dezvoltarea unor metode noi de tratament.

Datorită faptului că Freud în 1985, deja a descris nevroza anxioasă, se vehicula ideea că anxietatea este mult mai frecventă la nevrotici.

Din acest punct de vedere trebuie destinse anxietatea reală de anxietatea nevrotică. Prima formă transpare în fața unui pericol real, adică a unei vătămări așteptate, prevăzute și este asociată cu reflexul de fugă. Anxietatea reală poate fi considerată ca o manifestare a instinctului de conservare. Anxietatea nevrotică prezintă starea de așteptare a unui pericol inexistent sau mai puțin existent și este caracterizată de următoarele simptome: iritabilitate generală, așteptate anxioasă, teamă nocturnă, tulburări digestive, apariția fabiilor. [17, p. 87]

Conform literaturii de specialitate sunt descrise, următoarele forme de anxietate: anxietatea generalizată, atacul de panică, anxietate socială, fobii simple, agorafobia, tulburarea obsesiv – compulsivă, tulburarea de stres postraumatic.

Anxietatea generalizată

Anxietatea generalizată reprezintă o stare de neliniște pe care persoana o simte aproape permanent, fără a exista stimuli declanșatori cunoscuți, cum este în cazul anxietății fobice.

„Caracteristica generală a acestei tulburări este reprezentată de o teamă sau griji nejustificate, sau exesive (așteptare temătoare) privind două sau mai multe situații sau evenimente, de exemplu grija în legătură cu un necaz ce s-ar putea întîmpla unuia din copii (atunci cînd acesta nu este în pericol) sau grija privind situația financiară (fără motiv valabil), timp de șase luni sau mai mult cu prezența acestor griji peste o zi din două. La adolescenți și copii, tulburarea se manifestă printr-o anxietate și griji privind performanțele școlare, sportive și sociale. Atunci cînd o persoană este anxioasă, există numeroase semne ce dovedesc o tensiune motrică (tremurături, tresăriri, tensiuni, dureri sau impresia de durere abdominală), o hiperactivitate neuro – vegetativă ("respirație întreruptă sau senzații de sufocare, palpitații sau accelerarea ritmului cardiac, transpirație sau mîini reci și umede, uscarea gurii, amețeli, grețuri senzații de "nod în gît"), și o explorare hipervigilentă a mediului înconjurător (senzații, de a fi supraîncărcat, reacție de tresărire exagerată, deficultăți de concentrare sau goluri de memorie în raport cu anxietatea, deficultați de adormire sau somn întrerupt, iritabilitate)”.

Atacul de panică

Atacul de panică este una din cele mai frecvent întîlnite forme de anxietate. Este vorba de o stare intensă de spaimă, frică, ce are loc fără o cauză aparentă. Simptomele atacului de panică sunt: amețeală sau leșin; palpitații sau accelerarea ritmului cardiac, tremurături; amorțele sau furnicături (parestezii); dureri în piept sau disconfort, înroșiri sau senzații de frig; teamă de a nu muri, de a nu înebuni sau de a face un lucru necontrolat; transpirație; probleme abdominale; depersonalizare sau pierderea simțului realității.

Pentru diagnosticarea atacului de panică este necesară prezența a cel puțin patru din aceste simptome.

Anxietatea socială

Reprezintă acea teamă resimțită permanent în momentul când persoana se află în centrul atenției altora. Fundamentul acestei temeri este grija individului că s-ar putea comporta într-o manieră neadecvată sau umilitoare. În cazul fobiilor sociale se dezvoltă o frică persistentă, irațioanală și o dorință reținută de a evita situații în care subiectul poate fi observat de altcineva. Este vorba în cea mai mare parte a timpului de o teamă de a vorbi sau de a se manifesta în public, de a scrie sau de a mînca în fața altor persoane, de a roși sau de a se comporta într-un mod mai puțin natural. Fobia socială este o frică inensă de a fî umilit în situații sociale. Ea este comună atât femeilor cît și bărbaților.

Fobia socială se confundă frecvent cu timiditatea. Exstă și asemănări între cele două noțiuni, însă timizii spre deosebire de subiecții cu fobie socială, nu resimt anxeitatea externă în anticiparea situației sociale și nu există circumstanțele anxiogene. In contrast, indivizii fobiei sociali nu sunt neapărat și timizi.

Fobia socială perturbă viața normală interferînd cu cariera și cu relațiile sociale.

Teama de a fi respins este una din principalele mecanisme care pot genera singurătatea socială. Formele ușoare ale fobiei sociale sunt destul de comune. Spre exemplu, teama de a vorbi în public deseori este specifică actorilor și muzicienilor, care este depistată peste un timp.

Fobii simple (specifice)

Fobiile simple sunt simple nu prin mecanism, ci prin circumscrierea foarte exactă a obictului care poate genera fobia. Ele sunt declanșate de un simplu specific ușor identificabil. Ele apar imediat înainte sau în timpul confruntării, intensitatea lor crește pe măsură ce situația fobică se apropie și descrește odată cu îndepărtarea acesteia. Dacă pacientul este obligat să înfrunte situația fobică, se va produce anxietate de anticipare. Este motivul pentru care el încearcă să evite astfel de situații, chiar dacă este conștient de caracterul nemotivat sau exagerat al anxietății sale.

Diferitele obiecte și situații specifice ce pot declanșa anxietatea sunt numeroase și au dat naștere la diverse liste și calsificări. Anxietătile cele mai frecvente sunt teama de animale (mai ales de cîini, șerpi și insecte), teama de a vedea sînge sau răni (vederea lor este însoțită de leșin) și teama de injecții sau de tratamente dentare. Alte boli simple privesc călătoria cu avionul, folosirea ascensoarelor, spațiile închise (claustrofobie) și locurile înalte (acrofobie). Debutul acestor tulburări care sunt foarte frecvente în general, prezintă mari variații în funcția de vîrstă. Fobiile sîngelui și rănilor își au debutul în timpul tinereții și vîrstei adulte precoce, în timp ce fobiile specifice spațiilor închise, locurilor înalte și călătoriilor cu avionul par să debuteze mai degrabă la începutul vîrstei de 30 ani.

Agorafobia

Subiecții cu agrafobie sunt anxioși atunci cînd se află departe de casă, în aglomerații sau în locurile din care nu pot ieși cu ușurință. Simptomele care apar în aceste circumstanțe sunt cele ale oricărei tulburări anxioase, dar alte simptome, precum depresia de personalizarea în timp ce fobiile specifice spațiilor închise, locurilor înalte și călătoriilor cu avionul par să debuteze mai degrabă la începutul vîrstei de 30 ani.

Agorafobia

Subiecții cu agrafobie sunt anxioși atunci cînd se află departe de casă, în aglomerații sau în locurile din care nu pot ieși cu ușurință. Simptomele care apar în aceste circumstanțe sunt cele ale oricărei tulburări anxioase, dar alte simptome, precum depresia de personalizarea și gîndurile obsesibve sunt mai frecvente în agorafobie decît în celălalte tulburări fobice.

Două grupuri de simptome anxioase sunt mai accentuate în agorafobie decît în alte tipuri de tulburări fobice. Intîi, atacurile de panică, sunt mai frecvente fie ca răspuns la stimuli ambientali, fie apărînd spontan. Apoi, cognițiile anxioase despre leșin și legate de pierderea controlului sunt frecvente în agorafobie.

Situațiile care provoacă anxietate și evitare sunt numeroase, dar aparțin unui același model caracteristic. Este voraba de autobuze și trenuri, prăvălii și supermagazine și locuri din care nu se poate ieși dintr-o dată fără a atrage atenția, precum un scaun la coafor sau un loc la mijloc de rînd într-o sală de spectacole. Pe măsură ce agorafobia progresează, subiecții evită tot mai multe din aceste situații pînă cînd, în cazurile mai severe, ei pot ajunge mai mult sau mai puțin să se izoleze în casă. Variațiile aparente ale modelului caracteristic sunt, de obicei, datorate unor factori ce pot reduce simptomele. De exemplu, cei mai mulți pacienți devin mai puțin anxioși atunci cînd sunt însoțiți de un om de încredere, iar pentru unii chiar prezența unui copil sau a câinelui lor înseamnă ajutor.

Anxietatea anticipatorie este un simptom frecvent. In cazurile severe, această anxietate, apare cu cîteva ore înainte ca persoana să fie confruntată cu situația de care îi este frică, de cînd astfel la o creștere a suferinței.

Depresia este un simptom frecvent și pare să fie consecința limitărilor pe care anxietatea și evitarea le aduc vieții normale a pacientului.

Debutul agorafobiei se situiază la începutul sau la mijlocul decadei a treia de viață, deși mai există și o altă perioadă cu fregvență mare a debuturilor, la mijlocul decadei a patra. Ambele perioade se situiază după vîrsta medie de debut al fobiilor simple (în copilărie) și a fobiilor sociale (la sfîrșitul decadei a doua și începutul decadei a treia). [16, p. 95]

Pe măsură ce agorafobia progresează pacienții devin din ce în ce mai independenți de rudele apropiate, avînd nevoie de ajutorul acestora pentru acele activități care provoacă anxietate.

Tulburarea obsesiv-compulsivă.

Tulburarea obsesiv-compulsivă se caracterizează prin trăiri recurente neplăcute, involuntare și persistente, care interferează nefavorabil cu activitățile zilnice și se desfășoară pe fondul unei pronunțate lucidități și tendințe de autocontrol. Tulburarea este circumscrisă ca o patologie aparte în principalele sisteme de diagnostic al tulburărilor psihice, acceptate internațional, cel al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) – International Classification of Diseases – și cel american – Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders.

Trăirile recurente din tulburarea obsesiv-compulsivă sunt etichetate ca obsesii și compulsii, acestea apărând cel mai des împreună și fiind corelate. Obsesiile sunt considerate trăiri subiective ca idei (gânduri), imagini (reprezentări) și impulsuri (intenții la act). Ele apar spontan, intruziv și creează un intens disconfort manifestat prin frică, rușine, depresie, culpă, dezgust, iritare. Conținutul lor este resințit de subiect ca fiind neobișnuit, ciudat, uneori absurd, în orice caz în dezacord cu opiniile și convingerile sale. Uneori obesiile exprimă o atotputernicie a gândirii sau un caracter magic.

Tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC) este caracterizată prin gânduri anxiogene sau ritualuri pe care persoana simte că nu le poate controla. Dacă cineva suferă de TOC este asaltat de imagini și gânduri stăruitoare, nedorite sau de necesitatea presantă de a se angaja în îndeplinirea anumitor ritualuri. Trăirile obsesiv – compulsive sunt prin definiție egodistonice, criticate de subiect, care le consideră iraționale, absurde, desolidarizându-se de ele. Acest aspect este indicat prin termenul insight.dar s-a constat în anumite cazuri, mai ales în cele cu evoluție îndelungată, insight-ul poate fi scăzut. În clasificarea americană se face distincție între două subtipuri de tulburare obsesiv-compulsivă (TOC): cu insight crescut și cu insight scăzut.

Principalele obsesii întâlnite în clinica TOC sunt: obsesia de contaminare (cu microbi, murdărie, diverse substanțe); ideea de a intenționa un rău cuiva sau sieși sau de a influența negativ prin propriile gânduri existența altora; idei blasfemiatorii; obsesii legate de dezordine; obsesii anormale somatice sau sexuale.

Un aspect special îl reprezintă îndoiala patologică, alături de incertitudine și nehotărâre, ce traversează toată patologia TOC. Principalele compulsii sunt: spălatul pe mâini și spălatul/curățenia în general (corelate cu obsesia de contaminare); verificări repetitive (corelate cu ideile agresive și sexuale, dar și cu îndoiala, nesiguranța, incertitudinea de a fi făcut sau nu un lucru); compulsii de ordonare; colecționarismul; aritmomania (număratul compulsiv); ritualurile magice.

Tulburarea de stres posttraumatic

Tulburarea de stres posttraumatic este starea anxioasă ce urmează după un eveniment infiorător, este trăirea unei experiențe care iese din limitele celei cotidiene și care în mod firesc ar fi trăită de majoritatea oamenilor ca fiind o încercare deosebit de grea. Spre exemplu, ar fi implicarea în calamități naturale, în situații de război, ce periciclitează viața unei persoane apropiate. Această trăire este o formă a tulburării de stres posttraumatic.

1.3. Simptomele tulburărilor de anxietate

Caracteristica principală a acestora este sentimentul de frică sau/și gânduri cronice (constante), repetitive, de îngrijorare, care reprezintă un element de stres pentru persoana respectivă și care interferează cu activitățile din viața sa (de exemplu dacă unei persoane îi este frică să meargă la interviuri pentru că acolo ar trebui să interacționeze cu străini, va evita situația respectivă, temându-se că oricât de inteligentă ar fi , nu ar primi postul, chiar și dacă ceea ce face actualmente nu îi oferă satisfacția dorită).

Alte simptome comune tuturor tipurilor de anxietăți

reacții fizice – ex. transpirație, tremurături, bătăi de inimă rapide, dificultăți în respirație, greață, leșin,

gânduri anxioase disfuncționale – ex. „dacă o să vorbesc în fața publicului și o să greșesc, toată lumea o sa mă creadă prost”,

comportament de evitare – o persoană anxioasă poate să ajungă să evite foarte multe situații.

Faptul că are gânduri negative și evaluează irațional situațiile care îi provoacă anxietate, emoții negative foarte intense, reacții fi zice puternice, și eventual experiențe negative, plasează persoana într-un cerc vicios, din care nu poate să iasă

De exemplu:

Studentul T. este foarte anxios la prezentarea unei lucrări în fața publicului, dar trebuie să-și susțină disertația. Se simte foarte anxios, de fapt de o săptămână întreagă, și a învățat foarte mult, ca totul să fi e perfect și să nu dea greș, dar faptul că înainte de prezentarea disertației s-a gândit de foarte multe ori că trebuie să fi e perfectă această prezentare, că altfel profesorii vor îl vor crede prost, i-a provocat emoții foarte intense ceea ce evident a cauzat mici eșecuri în prezentare, pe care el ulterior le-a interpretat ca fi ind greșeli catastrofale și nu a mai vrut să prezinte lucrări în față mai multor oameni, având ca rezultat faptul că acum evită aceste tipuri de situații.

În acest caz, procesul general constă într-o tendință către supraestinamarea amenințării; cu alte cuvinte, se percepe un risc sporit asociat cu un rezultat nedorit. Natura exactă a amenițării și, prin urmare, conținutul cognițiilor diferă de la o tulburare la alta. De exemplu:

În panică survine interpretarea greșită, a unor simptome nedăunătoare ale anxietății, ca indicație a unui dezastru iminent – de exemplu, ca iminență a morții sau a faptului de a „înnebuni”;

În anxietatea legată de sănătate survine interpetarea greșită a unor simptome nedăunătoare ca indicii ale unor boli, însă pe parcursul unei durate mai mari de timp: de exemplu, as putea avea o boală care, la un moment dat din viitor, îmi va cauza moartea;

În anxietatea socială, gândurile se referă la evaluarea negativă din partea celorlalți – de exemplu, „Vor crede că sunt prost (sau plictisitor, ciudat…)”;

În tulburarea obsesiv-compulsivă, gândurile se referă la responsabilitatea față de sine și față de alții și la nevoia de a preîntâmpina orice rău care i-ar putea afecta.

Anxietatea devine o problemă când este prea intensă sau durează prea mult prin comparație cu motivul care a declanșat-o. Modificările produse în corpul nostru de către adrenalină sunt inadecvate momentului și persistente, devenind simptome ale anxietății care ne perturba viață prin simplă lor prezența sau afectează felul în care funcționam în cel puțin unul din domeniile importante ale vieții : familie, școală/serviciu, relații sociale. Situațiile în care anxietatea apare și deranjează sunt altele decât pericolele palpabile exemplificate mai sus. Aceste situații se încadrează mai curând în stress-ul cotidian, pe care-l trăim cu toții, mai mic sau mai mare în funcție de perioadă de viață pe care o traversăm, de vulnerabilitatea noastră la stress și de abilitatatile pe care le avem pentru a-i face față.

În adolescență, stres-ul este legat mai mult de performanță școlară și de relațiile sentimentale, la maturitate serviciul, plată facturilor și grijile legate de copii sunt pe primul plan, iar vârstnicii, pe lângă acestea, au și grijă sănătății. Stres-ul are efect cumulativ și crește starea generală de alertă a organismului. Simțurile se ascut gata să stoarcă și mai multă adrenalină în cazul unui eventual pericol. Starea această de tensiune interioară permanență face că, incidente minore să declanșeze adevărate atacuri de panică.

Rezistența la stres a individului ține atât de înzestrarea să naturală cât și de educația primită. Într-o familie în care cel puțin unul dintre părinți este anxios, riscul copilului de a dezvoltă o tulburare anxioasa este mai mare decât la populația generală. Acest lucru se datorează atât moștenirii genetice cât și învățării unor frici de la vârste fragede (frică de boală, de animale, de doctor, frică de a luă decizii importante, de a-și asumă riscuri etc.).

Dincolo de rezistența sau vulnerabilitatea la stres a fiecăruia, contează și abilitățile de a gestiona stress-ul. Capacitatea de a ne rezolvă problemele bine și la timp ne ferește de acumularea lor și, în consecință, de stress. Alternarea efortului cu relaxarea previne suprasolicitarea și crește rezistentă individului pe termen lung. Rețeaua socială, pe care ne-o construim singuri (prieteni, cunoștințe), poate constitui un sprijin în momentele dificile. O altă abilitate importantă, care ține de comunicare, este asertivitatea. În mare, asertivitatea este abilitatea de a ne apăra drepturile cu curaj, în față celor pregătiți să ni le încalce, susținându-ne punctul de vedere într-o manieră calmă și nejignitoare.

1.4. Personalitatea anxioasă și eficacitatea psihoterapiilor în vindecarea tulburărilor anxioase

In ceea ce privește etiologia anxietății se discută despre ereditate și educație. Astfel numeroase studii au arătat că în diverse forme ale tulburării anxioase aproape un sfert din rudele de gradul I sufereau de un sindrom axios. In cazurile gemenilor monozigoți, cînd unul este afectat de un sindrom anxios generalizat, celălall are o șansă din două să sufere de același sindrom, dar numai o șansă din zece dacă gemenii sunt dizigoți. Se au în vedere tulburările anxioase și nu doar "personalitatea anxioasă", da raite studii au dovedit că și o trăsătură a personalității putea fi parțial moștenită.

Cu referire la mediu, studiile au arîtat că la pacienții ce suferă de tulburări anxioase cum ar fi sindromul de panică sau agorafobia, evenimentele de viață se succedează în lunile ce au precedat apariția sindromului. Alți autori se interesează de numărul deceselor sau al divorțului părinților survenite în timpul copilăriei.

Ruth și Fonagy (2005), într-o ediție revizuită a lucrării „What works for whom? (ce terapie i se potrivește fiecăruia?), o analiză fundamentală a eficacității psihoterapiilor, citează dovezi conform cărora terapia cognitiv-comportamentală se impune ca terapie adecvată pentru majoritatea tulburărilor psihologice la adulții pe care i-au studiat; ea se dovedește mai eficientă în numeroase probleme, în comparație cu oricare altă terapie. Acestă concluzie este prezentată în tabelul 1.

Pe lângă această dovadă a eficacității terapiei cognitiv-comportamentale, există totodată și dovezi utile care atestă eficiența ei, adică faptul că dă rezultate bune și în practica clinică obișnuită, în afara centrelor de studii specializate.

Tabelul 1. Sumar realizat de Ruth și Fonagy (2005), în Capitolul 4 al studiului lor

O a doua sursă de dovezi utilă o reprezintă Institutul Național de Excelență Clinică din marea Britanie (). Aceasta este o agenție însărcinată de către guvern cu monitorizarea dovezilor privitoare la eficacitatea diverselor tratamente și cu efectuarea de recomandări referitoare la tratamentele care ar trebui să fie disponibile prin intermediul Serviciului Național de Sănătate. În ultimii trei ani, Institutul Național de Excelență Clinincă a elaborat ghiduri având ca temă câteva probleme de sănătate mintală majore și a făcut următoarele recomandări:

Schizofrenia – Institutul Național de Excelență Clinică, 2002 – „terapia cognitiv-comportamentală ar trebui să fie disponibilă ca opțiune de tratament pentru persoanele care suferă de schizofrenie…”

Depresia – Institutul Național de Excelență Clinică, 2004a – „În cazul pacienților cu depresie ușoară, specialiștii din domeniul sănătății ar trebui să ia în considerare recomandarea unui program ghidat de autoajutorare bazat pe terapia cognitiv-comportamentală…” „Atunci când se iau în consideraretratamente psihologice individuale pentru depresia moderată, severă și rezistentă la tratament, se recomandă să se opteze pentru terapia cognitiv-comportamentală…”

Tulburările de comportament alimentar – Institutul Național de Excelență Clinică, 2004b – „Terapia cognitiv – comportamentală în cazul bulimiei (…) ar trebui să fie recomandată adulților care suferă de bulimie nervoasă…”. „Terapia cognitiv-comportamentală pentru hiperfagie (…) ar trebui să fie recomandată adulților cu hiperfagie…”

Anxietatea generalizată și panica – Institutul național de Excelență Clinică, 2004c – „Intervențiile care beneficiază de dovezi cu privire la cea mai lungă durată a eficienței, în ordine descrescătoare sunt: terapia cognitiv-comportamentală…”

Sindromul de stres posttraumatic – Institutul Național de Excelență Clinică, 2005 – „Toți oamenii care suferă de sindrom de stres posttraumatic ar trebui să beneficieze de un tratament psihologic axat pe traumă (terapie cognitiv – comportamentală axată pe traumă sau desensibilizarea și reprogramarea mișcărilor oculare…”

Prin urmare, terapia cognitiv-comportamentală este terapia psihologică asociată cu cele mai solide și mai ample dovezi privitoare la eficacitate și eficiență.

2. Atacurile de panică

2.1. Tulburarea de panică

Atacurile de panică sunt definite ca fiind o creștere bruscă a nivelului de anxietate, iar tulburarea de panică descrie atacuri de panică recurente. Un model cognitiv important al tulburării de panică este cel al lui Clark, care identifică următorii factori de menținere:

Interpetarea greșită, catastrofică, a senzațiilor corporale (în special a celor asociate cu anxietatea), ca fiind indicii ale unei probleme iminente de ordin mental sau fizic, cum ar fi un accident vascular cerebral sau un infarct;

Comportamentele de siguranță la care se apelează pentru diminuarea probabilității producerii ueni catastrofe. Printre acestea se numără evitarea propriu-zisă, cum ar fi faptul că un pacient nu merge în anumite locuri sau anumite evenimente, și evitarea discretă, cum ar fi faptul că se ține de cneva să nu cadă;

Atenția selectivă, când persoana afectată devine foarte sensibilă la senzațiile sau situațiile „periculoase”, iar atenția ei tinde să se focalizeze asupra acestora.

Organismul are un sistem de răspuns la frică, care pregătește individul pentru a face față unei situații sau pentru a se feri de pericol. Atacul de panică survine atunci când acest sistem reacționează exagerat sau când nu este necesar. În timpul atacului de panică, sistemul nervos reacționează că atunci când se are de a face cu o situație amenințătoare de viață. Acest răspuns cauzează simptome fizice și sentimente îngrijorătoare. Tulburările legate de panică se diagnostichează atunci când o persoană are atacuri de panică repetate, este îngrijorata de eventualitatea unuia nou și evită locuri care îi pot cauza un atac. Există posibilitatea că un om să aibă atacuri de panică fără să dezvolte o tulburare legată de panică, aceste atacuri apărând cu tulburări de anxietate.

2.2. Cauzele și simptomele atacurilor de panică

Cauza exactă a tulburărilor legate de panică nu este cunoscută. Se crede că este rezultatul unui dezechilibru între substanțele chimice ale creierului (neurotransmițători). De asemenea, poate fi transmisă de la o generație la altă (genetic). Copii cu părinți cu astfel de tulburări au șanse de 8 ori mai mari decât alții să dezvolte boală. Un risc crescut îl au și cei care au părinți cu depresie sau tulburări bipolare. Tensiunea nervoasă (de exemplu pierderea unei relații) poate declanșă simptome ale tulburărilor de panică.

Există posibilitatea că un om să aibă atacuri de panică fără să dezvolte o tulburare legată de panică. Atacurile de panică pot fi determinate de:

ingestia unei cantități mari de alcool sau întreruperea bruscă a consumului de alcool

ingestia unor cantități mari de băuturi cofeinizate

fumatul excesiv (crește mult cantitatea de nicotină din sânge)

folosirea unor medicamente (că cele pentru tratamentul astmului și bolilor de inimă) sau întreruperea bruscă a unui tratament medicamentos (pentru anxietate și insomnie)

folosirea drogurilor, cocaină sau marihuana

un nivel mare al stresului timp îndelungat (stres cronic)

naștere în trecutul apropiat

operație cu anestezie generală

Atacurile de panică se pot asocia sau pot fi cauzate de o anumită condiție medicală:

disfuncții tiroidiene (hipertiroidism – exces de hormoni tiroidieni)

afecțiuni cardiace, prolapsul de vâlvă mitrala (vâlvă mitrala prezintă un defect care îi deteriorează funcționarea normală)

tulburări neurologice (epilepsie)

astm bronșic (stare patologică în care există o nevoie intensă de aer, evacuarea acestuia din plămâni făcându-se cu greutate)

afecțiuni pulmonare (bronhopneumonia obstructiva cronică)

întreruperea medicației pentru bolile cardiace

depresia

anxietate, stres posttraumatic sau tulburare obsesiv-compulsivă

Principalul simptom al atacurilor de panică este sentimentul copleșitor de frică și anxietate alături de alte reacții fizice. Simptomele apăr brusc, surprinzător și intensitatea maximă durează în jur de 10 minute. În timp ce majoritatea simptomelor dispar în 30 minute, altele au nevoie de o oră să dispară complet. Există posibilitatea că o persoană să aibă atacurile de panică unul după altul pe o perioadă mai lungă de timp și să pâră un atac continuu. Dacă simptomele sunt continue și nu dispar într-o oră există posibilitatea să nu fie un atac de panică și atunci trebuie consultat imediat medicul specialist.

Atacurile de panică pot debuta în urmă unui eveniment stresant sau fără cauza aparentă. Pot fi asociate cu medicații (că cele pentru bolile cardiace) sau cu anumite condiții medicale (hipertiroidism):

respirații rapide (hiperventilație), dispnee (dificultăți de respirație) sau senzație de sufocare

bătăi rapide, puternice sau neregulate ale inimii

angină pectorala (durere în piept)

transpirație

greață sau epigastralgii (dureri de stomac)

vertij (amețeală), tremor, nesiguranța

acufene (țiuituri în urechi)

frisoane sau valuri de căldură

frică de moarte și pierderea controlului

senzație de detașare de propria persoană sau de realitate.

Atacurile de panică pot începe fără o cauză sau pot fi legate de anumite situații, cum ar fi un restaurant aglomerat sau pe stadion. Câteodată doar gândul la o situație anume poate cauza anxietate severă. Oamenii care au frecvențe atacuri de panică învață să evite situațiile de care le este frică că vor declanșă un atac sau cele din care nu pot scăpa ușor dacă intervine un atac. Dacă țiparul de evitare și anxietate este sever, se poate transformă în agorafobie (fobie de spații deschise). Simptomele atacului de panică pot fi similare cu cele ale infarctului miocardic. Din acest motiv, mulți oameni caută tratament medical de urgență. Dacă cineva are angină pectorala (dureri în piept) sau alte simptome de infarct miocardic, trebuie dus imediat la serviciul de urgență pentru tratamentul specific.

Atacurile de panică nu sunt obișnuite la copii sau adolescenți. Copiii care au tulburări legate de panică sau atacuri de panică au și alte simptome în afară celor prezentate mai sus. Lor le poate fi frică de lucruri comune, de exemplu insecte sau se îngrijorează din cauza unor monștrii sau atunci când merg la culcare singuri. Acești copii pot refuză să meargă la școală sau devin foarte supărați când se despart de părinți.

Tulburările legate de panică constau în episoade de atacuri de panică. Nu oricine care are atacuri de panică dezvoltă o tulburare. O persoană este diagnosticată cu tulburare dacă are cel puțin două atacuri pe neașteptate plus frică sau îngrijorarea că poate avea și altele evitând situațiile care le-ar putea declanșă.

Se poate diagnostica tulburarea legată de panică după câteva atacuri neașteptate și frică continuă că ar putea avea și altele. Aceste atacuri determină simptome de la ușoare sau severe și durează mai puțin de 30 minute. Primul atac apare fără avertizare în timpul unei activități normale (mersul pe stradă, mersul la cumpărături). Senzația este de confuzie, că ceva cumplit se va întâmplă. Apare nevoia de a părăsi locul și de retragere într-o zonă sigură (mașină, casă). Alături de acestea apăr simptome fizice: dificultatea respirației, bătăi puternice ale inimii, dureri în piept. Intensitatea maximă a simptomelor durează cam 10 minute.

Simptomele atacului de panică pot fi similare cu cele ale infarctului miocardic. Din acest motiv, mulți oameni caută tratament medical de urgență.

Atacurile de panică pot fi declanșate de o anumită acțiune (se utilizează prea multă cofeină), situație (mare aglomerație) sau fără cauza aparentă. Persoanele care au trecut printr-un atac de panică dezvoltă frică de a mai trece prin această experiență (anxietate anticipativă) și evită activitățile sociale (agorafobia). Aproximativ jumătate din persoanele care au tulburări legate de panică au agorafobie. Izolarea interferează cu serviciul și cu relațiile interpersonale, în special cu rude și prieteni apropiați.

Alte caracteristici comune tulburărilor legate de panică sunt:

folosirea de droguri sau alcool (pentru inhibarea fricii și creerii unui fals sentiment de curaj de a fece față situațiilor dificile)

depresie

fobii (frici nejustificate)

tulburări legate de anxietate (stres posttraumatic)

relații dificile cu persoane cu poziții sociale, datorită anxietății intense

Primul atac de panică survine în timpul unei activități de rutină și, pentru multe persoane, coincide cu o perioadă a vieții lor încărcată de stres (o boală ce amenință viață, un accident, terminarea unei relații, separarea de familie). Câteodată primul atac de panică apare după naștere.

Este posibil că primul atac să survină că o reacție la droguri, nicotină sau cafeină. Dar, odată ce s-a rezolvat problemă ce a determinat atacul, acestea pot reveni. Experții consideră că circumstanțe stresante pot da naștere la un ciclu de atacuri de panică la oamenii cu predispoziție la tulburări legate de panică.

Atacurile de panică recurente pot fi de la ușoare la severe și pot continuă ani de zile, în special când este asociată și agorafobia. Pot există perioade lungi de timp fără atacuri, dar și perioade cu atacuri frecvențe.

Tulburările legate de panică pot urmă toată viață, dar simptomele se pot controla cu tratament. Majoritatea oamenilor cu această problemă se recuperează cu tratament și duc o viață normală. Poate recidiva în cazul în care tratamentul este întrerupt prea devreme.

2.3. Factori de risc și tratament

Printre factorii de risc se numără:

antecedente familiale de tulburări cauzate de panică. Persoanele care are un membru al familiei cu astfel de tulburări au șanse de opt ori mai mari decât alții să dezvolte boală. Un risc crescut îl au și cei care au părinți cu depresie sau tulburări bipolare.

consumul de băuturi alcoolice, droguri, fumatul, cafeină și băuturile cafeinizate

anumite medicamente ce declanșează atacuri de panică, că cele pentru tratamentul astmului și bolilor cardiace

prolapsul de vâlvă mitrala

atacuri de panică neașteptate în antecedente

episod major de depresie

femeie la menopauză

Tulburările cauzate de panică sunt diagnosticate pe bază antecedentelor medicale și a examinărilor. Medicul cere informații despre simptome după care ausculta inimă, verifică tensiunea arterială și poate cere alte analize medicale. De asemenea, va elimină alte boli care au simptome similare (infarct miocardic, prolaps de vâlvă mitrala, hipertiroidism).

Tulburările cauzate de panică pot fi controlate medicamentos (antidepresive) și prin consiliere (terapia comportamentală). Tratamentul eficace reduce numărul și frecvență atacurilor de panică, scade anxietatea și îmbunătățește calitatea vieții. Dacă atacurile de panică au un factor cauzal anume (reacție medicamentoasa) nu este neapărat necesar tratament, acestea oprindu-se după înlăturarea cauzei (oprirea medicației cu ajutorul medicului). Câteodată atacurile de panică pot continuă și după înlăturarea factorului cauzal și pot determină tulburări cauzate de panică.

Tratamentul inițial

Depinde de severitatea atacurilor de panică, de frica și anxietatea la gândul unui nou atac, de prezența agorafobiei alături de tulburările cauzate de panică.

În general, tratamentul inițial include:

1. Consiliere: terapie comportamentală, care se concentrează pe modificarea tiparului de gândire și comportament (este cea mai eficientă terapie pentru tulburările cauzate de panică), terapie de demascare, un tip de terapie comportamentală, ce se bazează pe confruntarea cu obiectul sau situația care cauzează frică. Este eficientă în tratarea agorafobiei sau anxietății legate de un anumit loc sau situație.

2. Tratament medicamentos. După începerea medicației simptomele încep să se amelioreze după câteva săptămâni. Dacă această ameliorarea nu este observată în 6-8 săptămâni, se poate încerca o doză mai mare de medicament.

Tratamentul de întreținere

Constă în continuarea sau schimbarea măsurilor luate inițial, consiliere și medicație.

În timpul tratamentului inițial, o medicație de scurtă durată precum benzodiazepinele pot fi prescrise pentru rezolvarea simptomelor imediate. Medicația de scurtă durată cel mai probabil se va opri atunci când intervine medicația de lungă duratasi starea generală se îmbunătățește.

Se va monitoriza în continuare pacientul pentru a se descoperi dacă au apărut alte probleme asociate cu tulburările cauzate de panică (depresie, probleme cu droguri sau alcool). Aceste situații vor necesită tratament.

O parte importantă a tratamentului de întreținere o reprezintă administrarea medicamentelor conform prescrierii. Adesea oamenii care se simț mai bine după o perioadă de timp renunță la tratament nemaivazandu-i utilitatea. Odată cu oprirea medicației simptomele revin, deci este importantă continuarea planului de tratament. Atacurile de panică recurențe pot fi de la ușoare la severe și pot continuă ani, mai ales când este prezența și agorafobia. Pot există perioade lungi fără atacuri de panică sau momente când ele sunt frecvențe. Chiar după oprirea tratamentului, atacurile părând a fi sub control, ele pot reveni. Este important că o persoană să identifice semnele prevestitoare și factorii ce declanșează atacurile de panică și să caute tratament cât mai devreme.

Tratamentul în cazul agravarii bolii

Dacă atacurile devin severe și continuă să revină, este necesară spitalizarea până pot fi controlate. De asemenea, poate fi necesară o scurtă internare în spital dacă atacul de panică se suprapune peste altă problemă medicală, precum agorafobia și depresia, pentru că această combinație este dificil de tratat.

Dacă medicația nu ajută, doctorul poate prescrie alte medicamente sau o combinație de mai multe medicamente. Consilierea poate fi adăugată la tratament. Această include terapia comportamentală care se concentrează pe modificarea tiparului de gândire și comportament sau terapia de demascare, care este un tip de terapie comportamentală ce se bazează pe confruntarea cu obiectul sau situația care cauzează frică. Dacă consilierea nu funcționează, este nevoie de una mai intensă, mai frecvență sau de alt tip de consiliere. Iar dacă consilierea este singurul tratament, se adaugă medicație.

Medicamentele folosite pentru tratarea tulburărilor cauzate de panică pot preveni atacurile de panică, dar nu înlătura frică de un posibil nou atac. Consilierea este cea mai bună pentru înlăturarea fricii. Frică în șine poate cauza un nou atac de panică.

Durează câteva săptămâni sau poate chiar mai mult, pentru că medicația să devină pe deplin eficientă. Poate fi nevoie de încercarea mai multor tratamente până la găsirea aceluia potrivit.

Cei care suferă de tulburări cauzate de panică au risc de suicid dacă suferă și de depresie sau de altă tulburare de personalitate sau de dispoziție. Acestea au un impact semnificativ asupra relațiilor sociale și asupra calității vieții. Diagnosticul și tratamentul acestor condiții care apar alături de tulburările cauzate de panică sunt esențiale.

Tulburările cauzate de panică nu pot fi prevenite, dar se pot preveni și se pot reduce ca număr atacurile de panică cu un tratament adecvat. Simplă evitare a unor situații sau locuri nu garantează că un atac de panică nu poate apărea în noi circumstanțe. De fapt, evitarea situațiilor și locurilor unde s-a petrecut un atac de panică crește anxietatea. Este posibilă reducerea severității unui atac viitor prin: urmărea unui tratament pentru reducerea anxietății și limitarea factorilor declanșatori precum cofeină, alcool; continuarea tratamentului medicamentos și a consilierii (terapia demascării); prin contactarea medicului dacă simptomele se înrăutățesc.

Tratamentul ambulatoriu. Pacientul poate să reducă numărul atacurilor de panică în cazul tulburărilor cauzate de panică și poate reduce severitatea simptomelor când chiar se produce un atac prin:

reducerea anxietății prin activități de scădere a tensiunii nervoase și prin scăderea nivelului de stres din viață zilnică

efectuarea de exerciții de relaxare care implică 10-20 minute de respirații profunde și exerciții de relaxare musculară efectuate în fiecare zi

exerciții fizice care îmbunătățesc respirația și rată cardiacă de câteva ori pe săptămâna

restricții la alcool și cofeină (sau eliminarea lor)

înscrierea la terapie de grup, precum sunt cele organizate de asociații de specialitate

alimentație echilibrată care include alimente proaspete, hrănitoare și evitarea celor cu conținut mare în zahăr și grăsime.

Ajutorul pentru membrii familiei

Când o persoană are un atac de panică, întreaga familie suferă. Ceilalți membrii se simț frustrați, obosiți (pentru că preiau unele responsabilități) sau izolați din punct de vedere social pentru că persoană bolnavă restricționează activitățile familiei. Terapia familială, un tip de consiliere care implică întreagă familie, poate ajută toți membrii familiei.

Asociatiiile specializate recomandă că pacienții să fie ținuți sub observație dacă apăr cazuri de creștere a anxietății, atacuri de panică, agitație, iritabilitate, insomnie, impulsivitate, ostilitate și mânie. Copiii trebuie urmăriți mai atent pentru aceste manifestări, dat fiind faptul că ei nu-și pot controla manifestările la fel de bine că și adulții și de aceea au un risc mai crescut de suicid. Antidepresivele sunt recomandate, dar sub supravegherea medicului și în caz că apăr reacții îngrijorătoare trebuie contactat un medic.

Tulburările cauzate de panică sunt tratate atât medicamentos cât și prin consiliere cum ar fi terapia cognitivă – comportamentala, care se bazează pe modificarea unor comportamente și moduri de gândire. Când aceste două terapii sunt combinate, atacurile de panică survin mai rar decât dacă s-ar folosi doar o singură terapie. După începerea tratamentului, simptomele ar trebui să se reducă în decurs de câteva săptămâni. Dacă nu se observă ameliorări în 6 – 8 săptămâni, atunci trebuie crescute dozele sau schimbat madicamentul.

Majoritatea medicamentelor folosite se vor administră continuu pentru mai mult de un an și doar după aceea se pot reduce dozele gradat pe parcursul câtorva săptămâni. Dacă după întreruperea tratamentului, reapar simptomele, se va reluă tratamentul pentru încă câteva luni. Unii pacienți pot rămâne sub medicație o perioadă mai lungă de timp pentru a putea controla simptomele. De asemenea, se va evalua prezența unei stări asociate care poate daună tratamentului, cum ar fi depresia sau abuzul de substanțe nocive.

3. Depresia

3.1. Definire și clasificare

Descrise inițial de Beck, cognițiile caracteristice depresiei constituie „triada cognitivă negativă”, și în anumite concepții cu tendință negativă cu privire la sine, la lume în general și la viitor. Cu alte cuvinte, concepția depresivă clasică este următoarea: nu sunt bun de nimic (initil, nedem de a fi iubit, incompetent, lipsit de valoare, un ratat etc.); lumea nu este bună de nimic (nu se întâmplă nimic bun, viața este doar un lung șir de probleme); și nici viitoarul nu este bun de nimic (nu doar eu și lumea nu suntem buni de nimic, dar lucrurile vor sta la fel întotdeauna și nu pot face nimic pentru a schimba nimic etc). Acestea sunt doar câteva exemple ale unui început de depresie.

Avem numeroase „semne” sau „simptome” ale depresiei și dintre acestea putem enumera generic următoarele aspecte:

sentimente persistente de tristețe, pierderea încrederii în sine sau proastă părere despre sine, pierderea bucuriei în fața lucrurilor care altădată ar fi fost plăcute și interesante;

pierderea speranței și sentimente de neajutorare, sentimente inexplicabile de vinovăție și de zădărnicie;

agitație sau anxietate, dificultăți în muncă de la serviciu sau în comunicarea cu colegii, dificultăți în concentrare;

gânduri de sinucidere și de moarte.

Alte simptome fizice pot fi: oboseala, pierderea energiei, probleme cu somnul, pierderea apetitului sau exagerarea cu mâncatul, pierderea apetitului sexual sau chiar probleme ale funcțiilor sexuale, consumul de alcool sau fumatul mai mult decât în mod obișnuit, dureri fizice sau diverse tulburări ale organismului. Dacă ai experimentat patru sau chiar mai multe dintre aceste simptome aproape în fiecare zi timp de peste două săptămâni, trebuie să ceri ajutor.

Principalele tipuri de depresie sunt următoarele:

1. Depresie reactivă. Se pare că depresia reactivă este cel mai obișnuit tip de depresie. Această este declanșată de un eveniment traumatic, dificil sau stresant al vieții. Acest tip de depresie mai poate apărea după o perioadă prelungită de stres și chiar la mult timp după sfârșitul acestei perioade.

2. Depresia endogenă. Acest tip de depresie nu este întotdeauna cauzat de un eveniment stresant din viață, ci mai degrabă poate fi vorba de un dezechilibru al reacțiilor chimice ale creierului. Acest tip de depresie apare cel mai adesea din cauza problemelor legate de familie.

3. Depresia maniacă. Cel puțin o persoană dintr-o sută va experimenta genul acesta de depresie cel puțin o data în viață ei. Acest tip de depresie – cunoscută și că depresia bipolară – este foarte diferită de toate celelalte tipuri de depresie. În afară sentimentului de nefericire care o urmărește tot timpul, persoană afectată experimentează o creștere exagerată de energie și stări de exaltare, urmate de scăderi bruște și de disperare cumplită. Aceste urcușuri și coborâșuri de stare pot dură chiar și câteva luni la rând. De asemenea, persoanele afectate pot suferi de deziluzii și halucinații – văd și aud lucruri care nu există. Cei mai mulți din cei afectați de acest tip de depresie suferă de această în adolescentă și în jurul vârstei de 20 de ani.

4. Depresia post-natală. Această este o foarte bine cunoscută formă de depresie, care afectează între 10 și 20% dintre femeile care dau naștere unui copil. A nu se confundă cu o altă afecțiune, denumită "baby-blues" – o scurtă perioadă de timp de nefericire care apare la trei sau patru zile după naștere. Această afecțiune poate provocă un plâns inexplicabil și sentimentul de singurătate pentru câteva zile de la naștere. Depresia post-natală este o afecțiune cu mult mai serioasă, care apare după două sau chiar trei săptămâni de la naștere și care se dezvoltă încet, ceea ce face să fie foarte greu de diagnosticat. De asemenea, poate fi foarte dificil chiar și pentru mamă să își dea seamă că suferă de depresie, ceea ce îngreunează cu mult situația. Acest tip de depresie este cauzat de un dezechilibru hormonal în creier.

Aproape fiecare individ a suferit cel puțin o dații depresia, care este considerată o parte firească a vieții cînd se manifestă prin pierdere, tristețe, frustrare, eșec, dezamăgire. In timp ce pentru unii depresia este mai mult o reacție temporară cu impact redus asupra funcționalității, pentru alții durează săptămîni sau luni de zile cu manifestarea simptoamelor sindromului depresiv.

Depresia este cel mai frecvent fenomen psihopatologic întîlnit în practica clinică. Se apreciază că cel puțin 10% din subiecții care se prezintă ia medicul generalist sunt depresivi. OMS consideră că 3% din populația pămîntului suferă de depresie, ceea ce în cifre absolute prezintă un impresionant contingent, cuprinzînd aproape 150 milioane de persoane. Statistica denotă ascensiunea fenomenului, datorită creșterii duratei medii de viață, modificărilor psihosociale rapide generatoare de situații stresante, creșterii morbidității prin boli cronice, consumului excesiv de medicamente, care pot induce o depresie farmacogenă.

În ciuda faptului că, depresia este o experiență universală, cel puțin în forma sa de dispoziție tristă, este uneori percepută greșit, în special în culturile ce se mîndresc cu controlul excesiv al emoțiilor. Unii consideră depresia ca ceva ieșit de sub control. Pe cînd alții o apreciază ca un impact puternic asupra vieții mai ceva decît bolile cronice somatice.

Prin examinarea numărului total de indivizi afectați de depresie și impactul asupra vieții se evidențiază o altă trăsătură: depresia adesea survine din familie și distresul semnificativ al unuia din membri va avea mult mai probabil un impact asupra celorlalți, în speță asupra copiilor. Mai mult decît atît, tinerii sunt acea parte a populației care sunt supuși unui risc mai mare de a suferi de depresie.

Dacă atenția va fi axată mai pe percepere profundă a defectelor neurotransmiterii, pe înțelegerea depresiei în contextul familial sau din perspectiva patternurilor etnografici, atunci psihopatologii vor fi incitați mai mult să participe în studiul tulburărilor psihologice.

Dicționarul enciclopedic de psihiatrie definește depresia ca fiind «scădere pînă la prăbușire a dispoziției bazale, cu caracter pasager sau durabil, reactualizarea trăirilor neplăcute, triste și amenințătoare».

Depresia este termenul aplicat atît unei dispoziții negative, unui set de simptome și experiențe, cât și sindromului medical (sindromul depresiv).

Este utilă distincția dintre sensul vital al depresiei și cel psihopatologic, în care nu lipsește numai obiectul suferinței, dar însăși suferința este anormală, pervertită, deformată, subiectul devenind «obiectul propriei sale suferințe».

Dispoziția depresivă este reacția normală și, de obicei, tranzitorie la tracasările cotidiene – mici eșecuri, dezamăgiri, dezacorduri, conflicte. Dispoziția depresivă este trăită ca tristețe vitală» (K. Schneider), caracterizată prin pierderea sentimentelor, neliniște interioară, conținut perceptual cenușiu, Această stare negativă poate dura cîteva momente, ore sau cîteva zile.

Uneori, pe lingă dispoziția depresivă se manifestă și Experiențe adiționale de genul: ideație și sentimente negative față de sine, pesimismul viitorului, simptome auxiliare de expresie somatică, astenie, lipsă de vigoare fizică, insomnii, la care se adaugă reducerea senzațiilor de plăcere și a motivației. Aceste simptome pot dura ore sau zile și se încadrează în rangul reacțiilor tipice normale la stres și eșecuri prezente în viață.

Unii autori consideră că depresia este o tulburare a vîrstei medii, alții susțin că copiii nu manifestă astfel de afecțiune. Cu toate astea debutul actual al depresiei variază enorm cu puncte de incidență semnificativă la vîrste mai mici ca înainte.

Lewinsohn, Duncan, Stanton (1986) au estimat că rata debutului în copilărie este foarte mică, dar crește dramatic în adolescență, ajungînd apogeul la vîrsta medie și descrescînd la bătrînețe. Burke, Regier și Rae (1990) au stabilit vîrsta medie a debutului depresiei majore – 25 ani. Pentru femei și bărbați rata cea mai înaltă a depresiei unipolare are loc între 15-19 și 25-29 ani. După 25-29 ani rata debutului la bărbați scade, în timp ce la femei rămîne relativ înaltă pînă sub 49 ani, după care apare un declin.

Rezultate similare au fost opținute și în alte investigații epidemiologice. Astfel, Sorenson și Rutter (1991) au determinat că 25% din depresivi raportează debutul fie în copilărie fie în adolescență și 50% debutează sub 25 ani. Femeile, mult mai probabil, că au un debut mai precoce. E de menționat, că vîrsta debutului nu este un predictor semnificativ al numărului, severității sau intensității episoadelor depresive.

Studiile au evidențiat că un debut precoce duce la o evoluție mai distructivă a depresiei. Bland, Newman și Om (1986) au stabilit că debutul precoce al depresiei majore este asociat cu o rată înaltă a tulburărilor afective familiale. Hammen (1998) constată că debutul precoce al depresiei unipolare poate fi mediat de un. stres cronic.

La fel se speculează că debutul precoce perturbă funcționarea și achiziția abilităților de soluționare a problemelor. Astfel de carențe contribuie la cauzarea condițiilor de viață stresante, concentrate în activități, finanțe și relații sociale, și blochează ajustarea eficientă la stresori.

Etiologia depresiei

Etiologia depresiei rămîne încă o problemă controversată, datorită numeroaselor și diferitelor căi de abordare și existenței unui număr mare de ipoteze. Totuși, experții în acest domeniu se separă în două tabere – unii examinează etiologia depresiei din perspectiva biologică, alții – din perspectiva psihologică. Este preferabil de a înțelege cauzele depresiei ca rezultat al interacțiunii variaților factori. In această secțiune se prezintă o privire generală asupra factorilor biologici și psihologi prin intermediul cărora factorii predispozanți și stresanți pot conduce la tulburări depresive.

3.2. Tratamentul depresiei

1. Colaborarea

Terapia cognitiv-comportamentală este în mod esențial un proiect bazat pe colaborarea dintre terapeut și client. Ambii sunt participanți activi, cu propriile domenii de specialitate: terapeutul are informații privind modalitățile eficiente de rezolvare a problemelor, iar clientul își cunoaște bine propriile experiențe legate de problemele sale. Acest accent pus pe colaborare poate fi un lucru diferit față de așteptările clientului, prin urmare clarificați ce anume anticipa clientului, prin urmare clarificați ce anume anticipa clientul, pentru a ajunge la o perspectivă comună încă de la început. O parte din introducerea inițială în terapie trebuie să includă o declarație referitoare la rolul esențial al clientului. De exemplu puteți spune:

Ambii avem un rol important în tratament. Eu cunosc multe lucruri despre terapia cognitiv – comportamentală și despre cum anumite tipuri de probleme le pot genera dificultăți oamenilor. Totuși, știți mult mai multe detalii decât mine despre cum anume vă afectează problema dumneavoastră, iar aceste informații ne vor ajuta să înțelegem și să modificăm treptat situația în ceea ce vă privește. Într-adevăr, este o sarcină comună.

Totodată, acest lucru implică și faptul că nu vi se poate cere să știți toat răspunsurile, tot timpul. Dacă nu sunteți sigur de ceva, îi puteți întotdeauna solicita clientuluiclarificări, mai multe informații sau îl puteți întreba cum vede el situația respectivă.

Atunci când un client i-a descris unui terapeut un vis pe care și-l amintea foarte bine și l-a întrebat pe acesta: „Ce ar trebui să înțeleg din asta?”, terapeutul l-a întrebat: „Ce credeți că a fost important în legătură cu acest vis?” și „Cum anume v-ați simțit după aceea?”.

Terapia cognitiv-comportamentală încurajează deschiderea și sinceritatea în relația dintre terapeut și client. Colaborarea ar trebui să se dezvolte odată cu începerea tratamentului. Speranța este că în finalul terapiei clienții vor deveni practicipeni pricepuți în terapia cognitiv-comportamentală, astfel încât ei sunt încurajați să utilizeze abordarea în mod independent și să fie pregătiți pentru recidivă.

2. Caracterul structurat și implicarea activă

Terapia cognitiv-comportamentală este axată pe probleme și este structurată, iar terapeutul colaborează cu clientul în scopul de a menține structurarea ședințelor.

Terapeuții specializați în terapia cognitiv-comportamentală se implică în mod activ în relația cu pacientul și pot sta mai mult de vorbă decât în cazul altor terapii – poate chiar până la 50% din durata ședinței, în primele patru etape ale terapiei. În primele etape ale terapiei, conținutul ședințelor va fi hotărât în mare parte de către terapeut, însă responsabilitatea va fi preluată treptat și de client, pe măsură ce tratamentul progresează. Gradul în care clientul determină conținutul ședințelor depinde în parte de personalitatea, de convingerile și de atitudinile acestuia. O persoană autonomă ar putea să preia controlul încă de la începutul tratamentului, în timp ce o persoană mai dependentă va beneficia de pe urma preluării treptate a responsabilității.

3. Delimitări temporale ale tratamentului

Terapia cognitiv-comportamentală este atractivă pentru clienți și pentru cei care contractează acest gen de servicii și datorită faptului că, adesea, este relativ scurtă. În acest context, „scurtă” semnifică o durată între șase și douăzeci de ședințe. Numărul ședințelor este determinat de studiile cu privire la tratament care au vizat problema avută în vedere, însă totodată este influențat și de problemă, și de client, precum și de resursele disponibile. Deoarece resursele sunt adesea puține, este important ca oamenii să fie ajutați în mod eficient, iar structura și scppul terapiei cognitiv-comportamentale contribuie la realizarea acestui lucru. Tabelul 1.2. oferă o serie de sugestii cu privire la durata posibilă a tratamentului pentru diverse tipuri de probleme.

Dovezile nu indică faptul că un istoric lung al problemei impune neapărat un tratament de durată; apoi nici clienții care au fost pe liste lungi de așteptare nu necesită neapărat un tratament îndelungat. Pentru terapeuții care sunt obișnuiți cu alte tipuri de tratament, trecerea rapidă de la una sau două ședințe de evaluare și de formulare a evaluării la o terapie de șase sau opt ședințe poate părea grăbită și inconfortabilă, însă această dificultate tinde să se diminueze pe măsură ce vă veți simți mai familiarizați cu abordarea.

Tabelul 2. Indicații cu privire la durata tratamentului

Este util să le sugerați clienților cam cât va dura tratamentul și să se integreze în acesta evaluări regulate ale progreselor. Dacă terapia nu pare să fie de ajutor sau dacă nu se înregistrează progrese, este ușor să se încheie tratementul dacă evaluările au foat prestabilite. Dacă un client face progrese, însă problemele reziduale continuă să fie prezente, atunci probabil că tratamentul merită continuat. Totuși, este bine să se ia în considerare avantajele pe care le-ar avea clientul dacă și-ar gestiona independent astfel de dificultăți. Acest lucru se realizează cel mai ușor prin creșterea treptată a intervalului de timp dintre ședințe, astfel încât clientul săți asume o responsabilitate tot mai mare în rezolvarea probelemelor reziduale și a dificultăților, dispunând totodată și de șansa de a le analiza împreună cu terapeutul.

În cadrul terapiei cognitiv-comportamentale nu există o regulă privitoare la durata standard de 50 de minute sau la o altă durată ședinței. Pe de altă parte, o ședință evaluativă de la finele tratamentului poate dura doar 20 de minute.

4. Somatizare

4.1. Definire

Tulburările somatoforme se caracterizează prin prezența unor probleme de natură psihologică care iau o formă de manifestare fizică. O persoană cu o astfel de tulburare poate avea mai multe probleme medicale vagi, deși examenul medical și investigațiile clinice repetate nu evidențiază nici o cauza somatica cunoscută. Potrivit calsificarii DSM IV există șapte tipuri de tulburări somatoforme: tulburarea de somatizare, tulburarea somatoforma nediferențiată, tulburarea de conversie, tulburarea algică, hipocondria, tulburarea dismorfica corporală și tulburarea somatoforma fără altă specificație (FAS).

Tulburarea de somatizare

În trecut tulburarea de somatizare era denumită isterie sau sindrom Briquet. Tulburarea de somatizare reprezintă o tulburare polisimptomatică ce debutează înainte de 30 de ani, care se întinde pe o perioadă de mai mulți ani de zile și este caracterizată printr -o combinație de simptome :

durere (dureri de cap, abdomen, spate, articulații, extremitaăț, piept, rect, dureri în cursul menstruației, etc)

simptome gastrointestinale ( greață, flatulență, vărsături, diaree sau intoleranță la diverse alimente)

sexuale (indiferentă sexuală, disfuncție erectilă sau ejaculatorie, menstruații neregulate, sângerare menstruală excesivă, vărsături pe toată durata sarcinii)

pseudoneurologice (deteriorarea coordonării sau echilibrului, paralizie sau scăderea localizată a forței musculare, dificultate în deglutiție sau senzația de nod în gât, afonie, retenție de urină, halucinații, pierderea senzației tactile sau de durere, diplopie, cecitate, crize epileptice, simptome disociative, cum ar fi amnezia ori o pierdere a cunoștinței)

4.2. Interdependențe

1. Tulburarea de somatizare și tulburările de anxietate.

În cazul atacului de panică sunt prezente numeroase simptome somatice, dar acestea survin în special doar în cursul desfășurări acestor episoade de panică. Atacurile de panică pot coexista însă cu tulburarea de somatizare, când simptomele somatice survin și în alte situații decât în cursul atacurilor de panică și astfel amble tulburări pot fi diagnosticate. În cazul anxietății generalizate , persoană poate avea o mulțime de acuze somatice asociate cu anxietatea, dar focarul anxietății și preocupării sale nu sunt limitate doar la acuzele somatice.

2. Tulburarea de somatizare și schizofrenia.

În desfășurarea schizofreniei pot există multiple idei delirante somatice, însă trebuie să fie diferențiate de acuzele somatice nondelirante ale persoanelor cu tulburare de somatizare. În rare cazuri, persoanele cu tulburare de somatizare au, de asemenea și schizofrenie.

3. Tulburarea de somatizare și tulburările afective

Persoanele cu tulburări afective, în special cu tulburări depresive, pot prezenta acuze somatice.Cele mai frecvent sunt: cefalee, perturbări gastrointestinale sau durere neexplicata. Persoanele cu tulburare de somatizare au acuze somatice recurențe de -a lungul celei mai mari părți a vieții lor, indiferent de starea lor afectivă actuală, pe când acuzele somatice în tulburările depresive sunt limitate la episoadele de dispoziție depresivă.

4. Tulburarea de somatizare și hipocondria.

Hipocondria nu este diagnosticată dacă preocupările în legătură cu faptul de a avea o maladie severă survin exclusiv în cursul tulburării de somatizare.

4.3. Cauze și intervenție

Studiile au raportat rate de răspândire extrem de variabile pentru tulburarea de somatizare, mergând de la 0,2% la 2% la femei și de mai puțin de 0,2% la bărbați. Adesea, tulburarea de somatizare începe în copilărie sau în adolescentă. Un copil sau un adolescent poate dezvoltă dureri de stomac, dureri de cap sau alte dureri corporale, care păr să reflecte o situație stresantă la domiciliu sau la școală, mai degrabă decât o problemă medicală.Tulburarea de somatizare este observată la 10% -20% dintre femeile rude biologice de gradul I ale femeilor cu tulburare de somatizare. Rudele masculine ale femeilor cu această tulburare prezintă un risc crescut de tulburare de personalitate antisocială și de tulburări în legătură cu o substanță. Studiile pe adoptați indică faptul că, atât factorii genetici, cât și cei de mediu contribuie la riscul de tulburare de personalitate antisocială, de tulburări în legătură cu o substanță și de tulburare de somatizare. A avea un părinte biologic sau adoptiv cu oricare dintre aceste tulburări crește riscul de apariție, fie al tulburării de personalitate antisocială, fie al unei tulburări în legătură cu o substanță sau al tulburării de somatizare.

Tratament și intervenție

Persoanele cu tulburare de somatizare solicita adesea tratamentul medical pentru acuze somatice, iar neconfirmarea acestora de către specialiști, determină persoană în cauza să apeleze la mai mulți medici pentru a-și confirmă temerile și proprile convingeri. Acest comportament specific în tulburările somatoforme, îngreunează mult tratamentul și ameliorarea tulburării, prescrierea de numeroase tratamente fiind de multe ori fără efect sau în măsură să complice situația deja existența.

În general, persoană cu tulburare de somatizare solicita ajutorul unui psiholog sau medic psihiatru nu pentru tratare tulburării de somatizare, ci pentru simptomele asociate în această tulburare. Tulburarea depresivă majoră, panică și tulburările în legătură cu o substanță sunt frecvent întâlnite în tulburarea de somatizare. De asemenea, tulburările de personalitate histrionică, borderline și antisocială sunt tulburările de personalitate cel mai des asociate cu această tulburare. Comportamentul impulsiv, amenințări și tentativele de suicid, conflictele din viață de cuplu sunt alte motive importante pentru care persoană se adresează psihologului. Din această perspectivă, tratamentul și intervenția necesită un timp îndelungat și motivație din partea pacientului.

Psihoterapia își propune, utilizând tehnici și instrumente specifice să producă conștientizarea situație reale pe care o trăiește persoană și să modifice astfel, cadrul general în care este privită problemă. Persoană învață să își conteste presupunerile patologice, să-și exprime emoțiile și în final să-și schimbe comportamentul. Abordarea psihoterapeutică include intervenții că educația, testarea realității, reasigurarea și consilierea. Scopul acestor intervenții constă în întărirea mecanismelor adaptative, în reducerea participării afective, a trăirii stării de boală, a anxietății, a tensiunii afective că și a conduitei neadaptative.

Hipnoterapia este o formă de tratament eficientă în cazul tulburărilor somatoforme. Hipnoză în șine nu este curativa prin ea însăși, ci prin faptul că stimuleza asociații și modificări pozitive în plan cognitiv, afectiv și comportamental. Din acest motiv hipnoză poate fi utilizată cu succes în corectarea distorisunilor cognitive și în modificarea comportamentului. În intervenția psihoterapeutică, hipnoză este utilizată pentru a genera și a întări anumite comportamente adaptative învățate și pentru a stabili noi asociații în avantajul clientului. Hipnoză că formă de comunicare sugestivă, poate oferi soluții, dar și contribuie, la construirea unor unor expectații pozitive, în legătură cu posibilitatea schimbări.

Psihanaliza postulează ca mecanism principal ce stă la baza nevrozei obsesionale persistența conflictului oedipal, însoțită defensiv de regresia la stadiul sadiul, precum și de implicația unor mecanisme defensive specifice, cum ar fi de exemplu, deplasarea, izolarea sau anularea retroactivă. Zamfirescu menționează două caracteristici importante ale regresiei la stadiul sadic: agresivitatea – prezentă clar la pacienții cu TOC în comportament și gândire) și ambivalența afectivă – ca substrat al atitudinilor concomitent pozitive și negative față de persoane de referință. Același autor îl citează pe Fenichel în privința factorilor care favorizau regresia, determinând „alegerea” nevrozei obsesionale:

– fixația la stadiul sadic favorizată de un grad sporit de erogenitate, determinată constituțional;

– starea organizării falice, slăbiciunea acesteia predispunând la regresie, „deoarece o poziție insuficient consolidată a dezvoltării este mai ușor abandonată decât una consolidată”.

– particularitățile dezvoltării eului. „Eul care apelează la regresie și-a dezvoltat de timpuriu funcția critică și capacitatea intelectuală, în timp ce gândirea are, încă, o orientare magică. Un asemenea eu se poate raporta critic la instincte, folosind însă mijloace defensive imature.”

Încă din 1915, Freud a început să clarifice și să sintetizeze, într-o serie de articole, „ipotezele teoretice pe care s-ar putea baza un sistem psihanalitic". Din cele douăsprezece texte prevăzute inițial, doar cinci au fost socotite demne de a fi publicate de Freud însuși, sub titlul de Metapsihologie. Este vorba de o psihologie care merge dincolo de psihologia clasică, integrând descoperirea principală a lui Freud, inconștientul, precum și aspectele dinamice ale conflictelor intrapsihice pe care nevrozele i-au permis să le perceapă și să le aprofundeze. Spre a rezuma aceste concepte-cheie, dar greu accesibile, voi urma îndeaproape textele freudiene.

Afirmația că există un inconștient „care poate produce efecte" este un laitmotiv al gândirii freudiene, întâlnit cel puțin tot atât de frecvent în opera sa ca și aserțiunile referitoare la importanța sexualității infantile în etiologia nevrozelor. Freud consideră că sugestia posthipnotică, rateurile vieții cotidiene, visul și succesele practicii psihanalitice bazate pe ipoteza inconștientului sunt cu totul suficiente ca să demonstreze existența acestei instanțe psihice până atunci necunoscute. Numai investigația psihanalitică permite să se pună în evidență caracterele „stranii și incredibile" ale anumitor procese latente. Există acte psihice care sunt „simplu, temporar inconștiente" și care nu se disting prin nimic de actele conștiente. Altele au fost refulate și au dobândit din această cauză caracteristici foarte diferite față de reprezentările conștiente, fiind situate pe o altă scenă psihică.

Freud vorbește din punct de vedere topic (tapos = loc) pentru a preciza locul și sistemul psihic la care aparține un anumit „act psihic".

Reprezentările situate în inconștient au deci proprietăți care le diferențiază radical de producțiile conștiente. Ele nu cunosc „nici negația, nici îndoiala". Prin mecanismul deplasării, o reprezentare poate transmite întregul său cuantum de investire altei reprezentări; prin mecanismul condensării ea poate să-și aproprie „investirea multor altora"; astfel, nedatate, ele scapă cronologiei și îmbătrânirii, în cazul unei psihanalizări, o reprezentare, care a putut fi refulată în prima copilărie a pacientului, va reapărea „intactă": este cazul amintirii-ecran. în sfârșit, aceste reprezentări sunt guvernate de principiul plăcerii și nu sunt subordonate cerinței de a respecta realitatea. Mișcări de dorință rezultate din impulsii, ele tind să se realizeze printr-o descărcare de energie „nelegată", după expresia lui Joseph Breuer.

Supraeul, pe care Freud începe să-1 precizeze în 1920, este o instanță inconștientă interzicătoare. Copilul, de teama de a pierde dragostea părinților, interiorizează interdicțiile familiale, judecățile morale și exigențele mediului său. Dar dacă acest Eu astfel modificat funcționează ca un judecător interiorizat care sancționează uneori cu ferocitate, el conține și ceea ce Freud a numit , „ideal de Eu". Acest termen desemnează imaginea unor modele la care subiectul aspiră să se conformeze pentru a-și merita propria stimă. Psihanaliștii francezi, în special Daniel Lagache, fac distincție între Eu ideal și ideal de Eu''. Eul ideal corespunde unei instanțe arhaice guvernată doar de principiul plăcerii, vizând să regăsească atotputernicia imaginară a copilului mic. Idealul de Eu propriu-zis, „socializat", s-a făurit prin identificarea cu părinții, fiind substitutul lor și al idealurilor colective. El poate de altfel să fie proiectat asupra semenului: e cazul în special în dragoste, unde cel iubit reprezintă toate virtuțile și toate perfecțiunile pe care subiectul aspiră să le posede. Freud precizează că „Supraeul copilului nu se formează după imaginea părinților, ci după imaginea Supraeului acestora". Conceptul de Eu va cunoaște și el o serie de evoluții în gândirea psihanalitică. Pentru Freud, Eul a fost mai întâi un agent de adaptare la realitatea societății (1911). El primește mesaje pe calea percepției și controlează răspunsurile motorii prin care subiectul reacționează la lumea exterioară. Apoi Freud ia cunoștință de acele forțe inconștiente ale Eului care sunt mecanismele de apărare destinate să protejeze emergentele impulsionale. Conceptul de narcisism va determina o revizuire a acestei teorii a Eului (1914). Libidoul se va împărți de acum înainte între Eu (libido narcisic) și obiectele exterioare (libido obiectai).

Libidoul narcisic constituind rezervorul de unde va apărea libidoul obiectai, el va da Eului o origine diferită de concepția freudiană inițială. De acum încolo Eul nu se mai constituie printr-o diferențiere a aparatului psihic în contact cu realitatea exterioară, ci prin identificarea cu celălalt. Eul devine astfel produsul unei serii de identificări succesive, în așa măsură încât am putea spune că este structurat ca o ceapă! Lacan va preciza momentul inaugural al constituirii sale în stadiul oglinzii, „în care copilul în brațele mamei sale, încă într-o stare de neputința și de incoordonare motorie, anticipează imaginar aprehensiunea și dominarea unității lui corporale. Aceasta unificare imaginară se operează prin identificare cu imaginea celuilalt ca formă totala". Astfel obiectul matern va fi prototipul și organizatorul viitorului Eu al copilului. Subiectul se vede radical alienat, adică etimologicește devenit străin lui însuși.

După Freud, un proces incoercibil de origine inconștientă îl determină pe subiect să retrăiască situații penibile, fără a se putea degaja din ele. încă din 1895, în Studii asupra isteriei, Breuer relua de la psihologul experimentalist Fechner noțiunea de „principiu de constanță" care făcea din repetiție mijlocul pe care îl utilizează organismul pentru a-și salvgarda homeostazia amenințată de stres. în 1914, în articolul său „Rememorare, repetiție și travaliu psihanalitic", Freud introduce acest termen în teoria psihanalitică a nevrozelor traumatice și de război. Dar abia în 1920, în Dincolo de principiul plăcerii, repetiția va dobândi un statut metapsihologie veritabil. „Expresie a caracterului conservator al instinctelor", ea traduce forța demonică a impulsiei morții.

„Instructorul", „profesorul", „confesorul" întruchipat de Freud la începutul practicii sale — după propriile-i spuse — cedează definitiv locul interpretului. De acum înainte — dacă este să-i credem pe Laplanche și Pontalis, „putem caracteriza psihanaliza prin utilizarea interpretării". Pentru a evita expansiunea psihanalizei sălbatice, care dăuna cauzei psihanalizei, Freud va încerca să codifice practica într-o serie de articole publicate între anii 1911 și 1915. El avea ambiția să scrie o metodologie generală a psihanalizei. Aceasta nu a fost niciodată dusă la capăt. Cu câteva rare excepții, asupra cărora voi reveni, Freud s-a ferit să legifereze: „constelațiile psihice individuale" sunt mult prea diverse ca să permită aplicarea de reguli dogmatice rigide. Cu curajul său intelectual nedezmințit, Freud examinează eșecurile sale terapeutice, pe care le atribuie unor rezistențe inanalizabile, deoarece acestea ar fi într-un fel constitutive pentru funcționarea psihismului. „Forța constituționala a impulsiilor" poate depăși posibilitățile de acțiune ale terapeutului, care „nu dispune decât de unele cantități limitate de energie". Pentru Freud, „victoria va fi întotdeauna a marilor batalioane", reușita sau eșecul psihanalizei va depinde de forțele impulsionate prezente: iubirea și ura. „Viscozitatea libidoului", adică faptul că subiectul se arată incapabil să-și detașeze libidoul de vechile obiecte erotice este de asemenea un factor susceptibil să facă interminabilă cura: o constatăm în situațiile de delir patologic.

În momentul în care individul apeleaza la ajutorul specializat al psihoterapeutului, este posibil ca diverse tulburari asociate sa se manifeste intens (depresia, anxietatea, dependenta de substanta, etc.) iar in aceasta situatie tratamentul medicamentos prescris de medicul psihatru este necesar. Fara a reduce manifestarea acestor simptome, interventia psihologica este dificil de implementat.

5. Fenomenul de drop-out

5.1. Definire

Dropout-ul a primit o varietate de definiții și ridică numeroase probleme de ordin metodologic. Adeseori, este definit în termeni de durată a tratamentului, ilustrând situația în care pacientul nu a urmat un anumit număr (de ședințe) prestabilit la începutul terapiei. Criteriul este ales în mod arbitrar, bazându-se pe un număr mediu de ședințe. În acest mod, se nasc numeroase confuzii, deoarece majoritatea studiilor utilizează un număr diferit de ședințe care să marcheze apariția acestui fenomen de abandonare a terapiei. În plus, nu există nici o relație între durata tratamentului și dropout.

Experiența clinică a evidențiat faptul că, în genere, pacienții întrerup procesul psihoterapeutic în moemntul când dispar problemele ce îi apasă cel mai mult. Cu alte cuvinte, ei fie și-au însușit deja suficiente strategii de coping, fie se simt capabili să trăiască cu anumite dificultăți reziduale. În general, nu descurajăm acești pacienți, chiar dacă există unele suspiciuni în legătură cu faptul că pot reapare anumite simptome.

Alți pacienți preferă să treacă prin diferite etape ale psihoterapiei și să-și rezolve anumite probleme, în diverse momente ale vieții lor (și, probabil, cu diferiți terapeuți). De cele mai multe ori, sunt necesare ședințe de sprijinire și verificare la trei luni sau la intervale de timp mai mici, această verificare realizându-se pe parcursul a câtorva ani de zile.

De asemenea, sunt unii pacienți în cazul cărora psihoterapia se poate considera mai mult decât încheiată, dar care își consultă terapeutul ori de câte ori se confruntă cu diverse crize situaționale sau solicită diverse „verificări anuale”. La antipodul fenomenului de dropout se află dependența exagerată pe care unii pacienți o pot dezvolta față de terapeutul lor, încheierea tratamentului devenind ea însăși o problemă. Această situație ar trebui să constituie mai degrabă o excepție decât o regulă.

După Walrond-Skinner (1986) se poate vorbi despre dropout atunci când procesul terapeutic nu s-a încheiat încă. Acest fenomen are loc atunci când scopurile tratamentului, asupra cărora cei doi parteneri de relație au căzut de comun acord, nu au fost atinse. În această situație, terapeutul consideră că mai sunt necesare ședințe în plus pentru a se produce schimbarea terapeutică. Cu alte cuvinte, pacientul se retrage din terapie împotriva sfaturilor terapeutului său.

Momentul ideal de încheiere a terapiei depinde de metoda de tratament și de cadrul teoretic din care provine psihoterapeutul. De pildă, în psihoterapiile de scurtă durată, acest moment este ușor de detectat, fiind stabilită o durată medie de 20 de ședințe.

În privința legăturii dintre dropout și relația psihoterapeutică, unii autori menționează că pacienții care provin dintr-o clasă socială mai scăzută renunță mai ușor la tratament (Backeland și Lundwall, 1975). Explicația ar consta în neconcordanța dintre propriile lor așteptări și valori, cu cele însușite de psihoterapeutul lor. Mai mult, persoanele izolate din punct de vedere social tind să întrerupă tratamentul datorită inabilității lor de a se atașa față de alte persoane, inclusiv față de terapeut.

Alți factori care au fost identificați includ instabilitatea socială a pacienților, tendințe de agresivitate, comportament antisocial, tendințe anxioase ridicate, atitudine autocritică accentuată, închistare în propriile credințe iraționale și, firește, o insuficientă motivație pentru psihoterapie.

Sintetizând datele din literatura de specialitate, fenomenul de dropout este rezultatul a trei seturi de variabile:

variabile care țin de pacient (demografice, clinice, de personalitate);

variabile care țin de psihoterapeut (de personalitate, atitudine față de pacient și stil terapeutic adoptat);

variabile care țin de mediu (cost al tratamentului, atitudine a familiei pacientului față de psihoterapie, transport).

În general, se semnalează următoarele momente critice în derularea terapiei și care ne pot indica apariția fenomenului de dropout: după prima ședință, după o lună și între a doua și a șasea lună.

Într-un studiu realizat de Pekarik (1983) au fost intervievați telefonic 46 de pacienți în legătură cu motivele pentru care au renunțat la psihoterapie. Aproximativ jumătate dintre aceștia au indicat o insatisfacție în legătură cu ajutorul primit (respectiv, calitatea relației terapeutice), iar 25% au semnalat o insatisfacție în legătură cu terapeutul lor. Restul a invocat variabile care țin de mediu, de fapt, invocarea acestora fiind o modalitate indirectă de a critica tratamentul primit. Firește, nu trebuie pierdută din vedere nici slaba motivație de însănătoșire a pacienților, care poate fi un predictor al apariției acestui fenomen.

Există o serie de studii (Hansen, 1992; Jessen, 1989; Van der Hout, 1983) care realizează o conexiune între dropout-ul și dificultățile pe care pacientul le întâmpină în relația sa cu terapeutul. Prin urmare, relația psihoterapeutică poate fi folosită drept un vehicul de îmbunătățire și întărire a motivației pacientului pentru psihoterapie, cât și de reducere a fenomenelor de dropout și de uzură. Stabilirea unei relații psihoterapeutice eficiente, încă din fazele timpurii ale terapiei, poate preveni în unele situații apariția fenomenului de dropout.

Bibliografie

Basco, M și Rush, 1996, Cognitive behavioral therapy for bipolar disorder, New York: Guildfor Press

Beck, A.T. Freeman, et al., 2004, Cognitive therapy of personality disorders, Ed a II-a, New York: Guilford Press

Bellodi, The heterogeneity of obsessive-compulsive disorder and its implication for treatment, în M Maj N Startorius, ediția a II-a, 2002

Chartier, J.P., Introducere în Psihanaliza lui Sigmund Freud, Editura IRI, 1993

Clark, D.M., 1999, Anxiety disorders: why they persist and hoy to treat them. Behaviour Research & Therapy

Dafinoiu, I., Personalitatea. Metode calitative de abordare. Observatia si interviul, Editura Polirom, Iasi, 2002

David, D. Tratat de Psihoterapii Cognitive și Comportamentale, Ed. Polirom, Iași, 2006

David, D. – Psihologie clinică și Psihoterapie – Fundamente, Ed. Polirom, Iași, 2006

Dr. Ellis, A., Cum să vă controlați anxietatea – Terapia comportamentului emotiv-rațional, Ed. Meteor Press, București, 2009

Gavriliu l „Conceptul de inconștient înainte de Sigmund Freud", în Alfred Binet, Dedublarea personalității și inconștientul, traducere și note de Michaela Brândușa Malcinschi, eseu introductiv de dr. Leonard Gavriliu, Editura IRI, București, 1998. (Notă L.G.)

Holdevici, I., Psihoterapia cazurilor dificile. Abordari cognitiv-comportamentale, Editura Dual Tech, Bucuresti, 2003

Holdevici, I., Psihoterapia cognitiv-comportamentala. Managementul stresului pentru un stil de viata optim, Editura Stiintelor Medicale, Bucuresti, 2005

Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală, Editura Trei, 2009.

Ionescu, G., Bejat, M., Pavelcu, V., Psihologie Clinică, Editura Academiei, București, 1985, pp. 224-226.

Ionescu, G., Tratat de psihologie medicală și psihoterapie, București, S.C. Favorit Print S.A., 1999, p. 199

Kim et al, Neurological abnormatilities in schizophrenia and obsessive-compulsive disorder, Current opinion in psychiatry, p. 215-217, 2004

Lăzărescu M., Nireștean A.– Tulburările de personalitate, Ed. Polirom, Iași, 2007, preluări Merril et al, 2003, Stuart et al. 2000, și Westbrook și Kirk, 2005

Lăzărescu, M., Ile L., Tulburarea obsesiv-compulsivă, Ed. Polirom, Iași, 2009

Le Moi et le Ca (1923) în Essays de psychanalyse, Payot, Paris, „Petite Bibliotheque", 1973

Lacan J, Ecrits, Seuil, Paris, 1966

Opre A. – Noi tendințe în psihologia personalității, Modele teoretice, vol.I, Ed. ASCR, Cluj Napoca, 2004

Robins et al, Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites, Archives of general Psychiatry, nr 41, p. 958-960, 1984

Stein et al., Unusual Symptoms of OCD, în N. Finesberg et al, Obsessive-Compulsive Disorder: A practical Guide, Martin Dunity, Londra, 2001,

Summerfeldt et al, Symptoms structure in obsessive.compulsive disorder. A confirmatory factor analitic study, Behav Res Ther, 37, p. 305-306, 1999

Tudose, Florin, Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Editura InfoMedica, 2002

Tudose, Florin, Psihopatologie si orientari terapeutice in psihiatrie, Editura Fundatia Romania de Maine, 2006

Westbrook D., Kennerley H, Kirk J, Roos, J. (2008) An Introduction to Cognitive Behavioural Therapy: Skills and applications, by Westbrook, D., Kennerley, H. & Kirk, J. (2007) reviewed in Behavioural and Cognitive Psychotherapies Journal, 36, (2)247-250

Westbrook D., Kennerley H., Introducere în terapia cognitiv-comportamentală, Traducere Miruna Andriescu, Iași, Polirom, 2010

Internet

www.psihologia.ro;

www.psihoterapie.ro;

www.psihoterapie.self-discovery.ro.

http://www.lapsiholog.com

Institutul Național de Excelență Clinică, 2002,2004, 2005

http://www.sfatulmedicului.ro

Bibliografie

Basco, M și Rush, 1996, Cognitive behavioral therapy for bipolar disorder, New York: Guildfor Press

Beck, A.T. Freeman, et al., 2004, Cognitive therapy of personality disorders, Ed a II-a, New York: Guilford Press

Bellodi, The heterogeneity of obsessive-compulsive disorder and its implication for treatment, în M Maj N Startorius, ediția a II-a, 2002

Chartier, J.P., Introducere în Psihanaliza lui Sigmund Freud, Editura IRI, 1993

Clark, D.M., 1999, Anxiety disorders: why they persist and hoy to treat them. Behaviour Research & Therapy

Dafinoiu, I., Personalitatea. Metode calitative de abordare. Observatia si interviul, Editura Polirom, Iasi, 2002

David, D. Tratat de Psihoterapii Cognitive și Comportamentale, Ed. Polirom, Iași, 2006

David, D. – Psihologie clinică și Psihoterapie – Fundamente, Ed. Polirom, Iași, 2006

Dr. Ellis, A., Cum să vă controlați anxietatea – Terapia comportamentului emotiv-rațional, Ed. Meteor Press, București, 2009

Gavriliu l „Conceptul de inconștient înainte de Sigmund Freud", în Alfred Binet, Dedublarea personalității și inconștientul, traducere și note de Michaela Brândușa Malcinschi, eseu introductiv de dr. Leonard Gavriliu, Editura IRI, București, 1998. (Notă L.G.)

Holdevici, I., Psihoterapia cazurilor dificile. Abordari cognitiv-comportamentale, Editura Dual Tech, Bucuresti, 2003

Holdevici, I., Psihoterapia cognitiv-comportamentala. Managementul stresului pentru un stil de viata optim, Editura Stiintelor Medicale, Bucuresti, 2005

Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală, Editura Trei, 2009.

Ionescu, G., Bejat, M., Pavelcu, V., Psihologie Clinică, Editura Academiei, București, 1985, pp. 224-226.

Ionescu, G., Tratat de psihologie medicală și psihoterapie, București, S.C. Favorit Print S.A., 1999, p. 199

Kim et al, Neurological abnormatilities in schizophrenia and obsessive-compulsive disorder, Current opinion in psychiatry, p. 215-217, 2004

Lăzărescu M., Nireștean A.– Tulburările de personalitate, Ed. Polirom, Iași, 2007, preluări Merril et al, 2003, Stuart et al. 2000, și Westbrook și Kirk, 2005

Lăzărescu, M., Ile L., Tulburarea obsesiv-compulsivă, Ed. Polirom, Iași, 2009

Le Moi et le Ca (1923) în Essays de psychanalyse, Payot, Paris, „Petite Bibliotheque", 1973

Lacan J, Ecrits, Seuil, Paris, 1966

Opre A. – Noi tendințe în psihologia personalității, Modele teoretice, vol.I, Ed. ASCR, Cluj Napoca, 2004

Robins et al, Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites, Archives of general Psychiatry, nr 41, p. 958-960, 1984

Stein et al., Unusual Symptoms of OCD, în N. Finesberg et al, Obsessive-Compulsive Disorder: A practical Guide, Martin Dunity, Londra, 2001,

Summerfeldt et al, Symptoms structure in obsessive.compulsive disorder. A confirmatory factor analitic study, Behav Res Ther, 37, p. 305-306, 1999

Tudose, Florin, Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Editura InfoMedica, 2002

Tudose, Florin, Psihopatologie si orientari terapeutice in psihiatrie, Editura Fundatia Romania de Maine, 2006

Westbrook D., Kennerley H, Kirk J, Roos, J. (2008) An Introduction to Cognitive Behavioural Therapy: Skills and applications, by Westbrook, D., Kennerley, H. & Kirk, J. (2007) reviewed in Behavioural and Cognitive Psychotherapies Journal, 36, (2)247-250

Westbrook D., Kennerley H., Introducere în terapia cognitiv-comportamentală, Traducere Miruna Andriescu, Iași, Polirom, 2010

Internet

www.psihologia.ro;

www.psihoterapie.ro;

www.psihoterapie.self-discovery.ro.

http://www.lapsiholog.com

Institutul Național de Excelență Clinică, 2002,2004, 2005

http://www.sfatulmedicului.ro