Depresia Reactiva Post Avc

INTRODUCERE

Dintotdeauna in existenta omului, sanatatea mentala si fizica au primat, acestea doua fiind mereu in stransa legatura, creand un tot unitar, fara de care viata noastra ar suferi grave prejudicii. Asadar, consider ca sanatatea fizica nu exista fara un echilibru emotional.

In lucrarea de fata am dorit sa evaluez in ce masura boala trupeasca reuseste sa doboare sau sa converteasca un psihic uman, si daca prin perseverenta si tratamentul specific necesar va depasi acest obstacol, asa ca, am luat in studiu un lot de 31 de pacienti internati la un spital din Constanta, la sectia de neurologie, cu accident vascular cerebral, din care am incercat sa analizez, atat cat a fost posibil, profilul psihologic in raport cu starea de sanatate.

Lotul a fost studiat in ceea ce priveste relatia cu anumite particularitati (sex, mediu de provenienta, varsta, comportamentul pacientului si al familiei, gravitatea cazului etc), parametri clinici si functionali: valorile indicelui VAS pentru durere la internare si ulterior la externare, si de asemeni s-a efectuat tipul de tratament fizikal-kinetic si medicamentos aplicat.

Metodele de culegere si prelucrare a datelor pentru studiu au fost epidemiologice si clinice ( fisele de tratament ale pacientilor si scalele pentru calcularea indicelui VAS pentru durere), iar pentru interpretarea datelor personale si evaluarea psihologica s-au aplicat mai multe chestionare ( Inventarul BDI, Scala de singuratate UCLA, evaluarea biologica si chestionarul CCB).

Scopul acestei lucrari este de a verifica ipotezele cercetarii legate de formarea depresiei dupa impactul cu boala si de a observa daca modul de aplicare este in masura sa asigure atat recuperarea psihologica cat si fizica. Studiul cercetarii are drept obiective urmatoarele :

Consultarea literaturii de specialitatea pentru a stabili gradul de actualitate a temei;

Stabilirea modului de verificare a ipotezelor cercetarii precum si a modalitatilor de cuantificare a acestora;

In ce masura miljoacele de tratament selectate si aplicate corect influenteaza recuperarea mentala a pacientilor.;

In ce masura recuperarea fizica a pacientilor cat mai aproape de normal amelioreaza depresia resimtita.

CAPITOLUL 1

Depresia reactiva post AVC

Definitia AVC-ului

Accidentul vascular cerebral reprezinta o intrerupere a fluxului sanguin din celulele cerebrale sau ruperea arterelor cerebrale ce provoaca o sangerare in creier. Este o suferinta grava a sistemului nervos, care este determinata de modificari circulatorii cerebrale si se caracterizeaza prin pierderea motilitatii unei parti din corp,asociata sau nu cu tulburari de echilibru, senzitiv-senzoriale si de limbaj.

Clasificare si manifestari clinice:

AVC-ul care se instaleaza brusc in plina sanatate aparenta este denumit si ictus apoplectic ( ictus = brusc, apoplectic = lovitura, suprimarea brusca a functiilor unor organ).

Aceste tulburari a functiei motorii musculare pot avea mai multe grade, de la pareze (diminuarea functiei musculare) pana la paralizii ( disparitia totala a functiei motorii, plegie).

Pe langa aceste tulburari, mai apar si altele cum ar fi: senzoriale, de sensibilitate, trofice, sfincteriene etc.

Accidentele vasculare cerebrale pot fi clasificate din punct de vedere al sindroamelor anatomoclinice (V. Voiculescu) in:

Ischemia cerebrala ( suspendarea cerebrala sau definitiva a circulatiei cerebrale pe o anumita zona a creierului) in care sunt cuprinse:

Infarctul cerebral care poate fi dat de tromboza arterelor cerebrale sau embolia arterelor cerebrale

Ischemia cerebrala tranzitorie (fara infarct)

Hemoragia cerebrala. Conceptia actuala precizeaza ca AVC hemoragic poate fi dat de (C. Arseni):

Hemoragia cerebrala (revarsat sanguin difuz in tesutul cerebral)

Hematomul intracerebral (colectie sanguina bine delimitata ce se localizeza in substanta alba)

Hemoragia subarahnoidiana reprezinta a treia cauza importanta de accident vascular cerebral , dupa cele de tip ischemic si de tip hemoragic.

Mai pot fi cuprinse in AVC si:

Encefalopatia hipertensiva

Tromboflebitele venelor cerebrale – sunt procese inflamatorii ale venelor si sinusurilor cerebrale.

Cauze

Ateroscleroza

Hipertensiune arteriala

Cardiopatii emboligene (cardiopatie valvulara, ischemica, fibrilatie atriala, infarct miocardic)

Traumatisme craniene

Malformatii vasculare

Etilism acut

Diabet

Intoxicatie acuta

Tumori cerebrale

Sindrom hemoragipar

( Lucretia Titirca, Urgente medico-chirugicale. Sinteze pentru cadre medii)

Depresia dupa aparitia bolii

Depresia reactivă este tipul de depresie care apare cel mai frecvent, mai ales în această societate și în acest secol in care rezistența la stres scade continuu, iar omul devine din ce in ce mai vulnerabil la factorii care duc spre aceasta afectiune.

Aceasta este declansata de factori psihosociali, de un eveniment traumatic, dificil, prin care o persoana trece la un moment dat in viata. Simptomele nu apar intotdeauna imediat dupa actiunea factorului favorizant sau in proximitatea acestuia. De cele mai multe ori, simptomele apar la o perioada variabila de la actiunea lui, din cauza cumularii de stari negative traite de persoana afectata.

Experții Organizației Mondiale a Sănătății au aproximat ca la sfarsitul celui de-al doilea deceniu al secolului al XXI-lea, depresia va fi a doua problemă de sănătate publică mondiala și chiar o a doua cauză de moarte prematură. Acest lucru a fost constatat in urma observarii unei cresteri in randul patologiei depresive.

Printre primii factori declansatori de stres la individ se numara si ranirea sau boala personala severa. Prezența depresiei afectează refacerea funcțională ca și în cazul altor afecțiuni somatice.Ca in majoritatea acestor boli, pacientul poate dezvolta o depresie ulterioara accidentului vascular cerebral.

Depresia post AVC (DPAVC) reprezinta tulburarea afectiva cea mai intalnita dupa un astfel de accident si principalul factor ce limiteaza recuperarea si reabilitarea pacientilor si in plus, poate creste mortalitatea pana la 10 ori.

Dezvoltare

DPAVC apare la 1 din 3 pacienti cu AVC si mai mult de jumatate din cazuri nu sunt tratate si nici diagnosticate. Ca etiopatogenie apar mai multe mecanisme implicate: biologice, comportamentale si sociale. Simptomele apar de multe ori in primele trei luni de la accidentul vascular si mai putin dupa aceasta perioada. Simptomele sunt similare celorlalte depresii, cu cateva diferente, cum ar fi prezentarea tulburarilor de somn, simptome vegetative si introversiune in relatiile sociale.

Pentru diagnostic se recomanda mentinerea unei atitudini vigilente si utilizarea instrumentelor de diagnosticare specifice cum ar fi Patient Health Questionaire-2 (PHQ-2).

În cele din urmă , tratamentul de alegere sunt inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (SSRI ) . Cu toate acestea , există încă multe probleme nerezolvate in tratamentul DPAVC , cum ar fi care este cea mai buna perioada pentru a începe un tratament sau efectul antidepresivelor asupra funcției de cunoastere si motorii , printre altele.

(Martins, T., Ribeiro, J. P., & Garrett, C., 2006)

Motive

Orice boala somatica modifica activitatea psihica a bolnavului ca o reactie la boala, de exemplu: agitatie, anxietate, ecoul social pe care acesta il are asupra subiectului in cauza.

„Depresia este modalitatea de cedarea a corpului in fata suprasolicitarii”. (Personalized Depression Therapy – Dr. James Herndon)

Studiile au arătat ca apar modificări ale concentrațiilor unor neurotransmițători . Dintre acestea cele mai des asociate cu apariția simptomelor depresive sunt noradrenalina și serotonina. „De multe ori depresia post AVC se asociaza cu rezultate slabe ale recuperarii si in final cu o evolutie nefavorabila. Tratamentul medicamentos consta in antidepresive heterociclice si inhibitori ai serotoninei si noradrenalinei. Psihoterapia poate ameliora dispoziția fără a avea efect curativ sau profilactic. Terapia antidepresiva poate reduce tulburările emoționale, dar nu sunt clare efectele asupra calității vieții.”

(MOLDOVA, M. S. A. R. Reabilitarea medicală a bolnavului cu accident vascular cerebral.)

Potentiala origine pentru depresia post AVC include mecanisme neuroanatomice, cum ar fi distrugerea cailor monoaminergice si epuizarea in amine biogene corticale, mai ales in cazul leziunilor din teritoriile frontal stang si ganglionii bazali stangi si mecanisme psihologice cum ar fi dificultatea adaptarii la noi limitari si cerinte ale bolii.

Alte motive predispozante depresiei post AVC includ sexul feminin, dizabilitate fizica severa, antecedente de depresie, dementa si un istoric de labilitate psihica si emotionala in primele zilele dupa producerea AVC-ului.

NEAGOE, M. A. (2014). POSIBILELE COMPLICAȚII POST ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL. Acta Medica Transilvanica, 19(4).

Frecventa de aparitie

Diagnosticul depresiei este de multe ori greu de stabilit din cauza absenței criteriilor de diagnostic consensual și a unor scale adaptate evoluției simptomelor depresive, ținând cont și de manifestările somatice sau cele umorale reacționale.  Totuși, trei scale frecvent utilizate au fost validate într-o masa de oameni care au suferit anterior un accident vascular cerebral. Cu toate acestea, dificultatea evaluării simptomelor depresive post-AVC apare în cazul tulburărilor de comunicare secundare unei afazii sau unui sindrom demențial. În mod invers, anumite manifestări clinice care apar precoce, cum sunt iritabilitatea sau acuzele excesive, aparute in urma socului psihologic reprezentat de AVC, pot duce la punerea diagnosticului în exces.

Totuși, se estimează că depresia post AVC afecteaza cel putin o treime din supravietuitorii atacurilor cerebrale ( aproximativ 33%), insa s-a observat ca majoritatea pacientilor reusesc sa o depaseasca partial sau chiar complet in termen de cateva luni de la aparitie. Depresia poate aparea in perioade variate de la pacient la pacient, de exemplu aceasta se poate instala imediat dupa accidentul vascular cerebral suferit, dar poate aparea si pe parcurs. In plus, persoanele care au grija de acestia pot dezvolta si ei o depresie. Informatiile sugereaza ca doar putini din majoritatea supravietuitorilor unui AVC necesita terapie antidepresiva.

(Hackett, M. L., Yapa, C., Parag, V., & Anderson, C. S. (2005). Frequency of depression after stroke. A systematic review of observational studies. Stroke.)

Natura depresiei

Dupa cum spunea Paul Gilbert in cartea lui ( Depresia.Psihoterapie si consiliere), natura depresiei se prezinta sub 5 nivele:

– nivel motivational: apatie, lipsa de energie si interes. Pentru persoana afectata lucrurile par fara sens si nu sunt sperante pentru un viitor mai bun.

– nivel emotional: posibilitatea de a simti diferite emotii este scazuta; o persoana care prezinta depresie moderata spre severa poate fi anhedonica, ceea ce inseamna ca nu are capacitatea de a simti placere in situatii normale, au o senzatie de "goliciune interioara" Cu toate acestea, trairile negative se pot mari si pot aparea cresteri ale sentimentelor de anxietate, furie, resentimente, invidie, rusine, vina.

– nivel cognitiv: cognitia se poate deteriora, iar persoana poate avea deficiente de mentinere a atentiei si concentrare. Poate fi afectata si memoria, iar directia gandurilor este una negativa.

– nivel comportamental: nu se implica in activitati pe care inainte le considera placute, se pot retrage din activitatile sociale , pot renunta la a mai iesi cu prietenii. Sunt si anumite cazuri in care persoana depresiva devine mai solicitanta si are tendinta de a se agata de ceilalti pentru a gasi in ei sprijin si incurajare.

– nivel biologic: probleme cu somnul ( trezit prea devreme sau somn necalitativ), isi pot pierde apetitul sexual. Apar schimbari fiziologice in ceea ce priveste hormonii de stres si neurotransmitatorii importanti (serotonina, noradrenalina). Simptomul principal este anhedonismul.

Evaluarea depresiei:

– evaluarea psihologica:

1. Ce anume crede sau simte clientul in legatura cu persoana lui ( este foarte importanta maniera de atribuire – tendinta de autoinvinovatire), rusinea si competenta sociala ( sentimentul de a fi mai putin capabil/competent fata de ceilalti sau de a fi diferit)?

2. Ce crede sau simte referitor la viitorul sau?

3. Cat de mult contribuie la depresie anumite tipuri de comportament, cum ar fi evitarea sau ruminatiile?

4. Care sunt circumstantele vietii obisnuite ale clientului? Daca pacientul simte ca nu mai are puterea necesara de a-si atinge scopurile in viata.

5. De cat timp este deprimat pacientul?

6. Depresia reprezinta o schimbare in starea sa normala sau este o accentuare a unei stari negative cronice?

7. S-a observat o scadere sau pierdere a satisfactiei personale in privinta unor activitati care anterior aduceau bucurie?

8. Clientul isi percepe depresia dintr-o perspectiva psihologica si/sau relationala sau crede ca este vorba despre o boala fizica? In general, cand pacientul are convingerea ca este legata de o boala fizica depresia lui consilierea poate fi ingreunata.

9. Cat de incatusat se simte pacientul si ce considera in aceasta privinta? ( evitarea riscului de a-si face singur rau)

10. Cum vad pacientii resursele de adaptare? Ce surse exterioare de ajutor exista si cum ar putea fi folosite acestea in consiliere?

– evaluarea sociala:

1. Au fost intamplari majore in viata pacientului sau suparari care ar fi putut provoca depresia, accentuand-o sau mentinand-o?

2. Ce parere are clientul despre relatiile sociale? Au existat pierderi majore? Mediu familial este agresiv sau il neglijeaza? Au aparut dispute/conflicte cu anumiti membri ai familiei? Prezinta ostilitate fata de ceilalti (si pe care nu le pot exprima sau rezolva) sau sentimente de dezamagire?

3. Care sunt sursele sociale de sprijin, prieteni si relatii de familie? Poate clientul sa apeleze la acestea daca este necesar sau a incetat contactul social?

4. Are vreun rol mediul social nestimulativ si marginalizator din punct de vedere social ?

5. Sunt alte probleme majore care sa necesite alte mijloace de sprijin?

– evaluarea biologica

1. Exista tulburari de somn ( treziri prea matinale sau dupa o perioada scurta de somn si/sau dificultati de a adormi) ?

2. Au aparut schimbari majore in privinta apetitului si a greutatii?

3. Cat de grave sunt oboseala si lipsa de energie?

4. Schimbarile psihomotorii trebuie luate in considerare, in special agitatia si retardul psihomotor. Daca pacientul are retard psihomotor si ii este greu sa se concentreze, acest lucru poate pune in dificultate consilierea. (Paul Gilbert – „Depresia. Psihoterapie si consiliere”)

5. Administrarea de medicamente antidepresive pot atenua depresia. De obicei, antidepresivele sunt indicate atunci cand depresia este severa. National Institute for Clinical Excellente (2004) nu recomanda antidepresivele in depresiile usoare.

Masuri . Modalitati de interventie

Pe langa cele doua evaluari de mai sus, se mai pot folosi: scala BDI ( vezi anexa 1), chestionarul CCB ( anexa 2), scala de singuratate UCLA (anexa 3), proba HARD (anexa 4) etc.

Cea mai des utilizata, studiata si completa scala pentru depresie este Inventarul de Depresie Beck (Beck Depression Inventory; Beck, Rush, Shaw si Emery, 1979). Scala permite terapeutului sa isi formeze o imagine de ansamblu asupra patternurilor simptomelor si poate fi folosita si pentru a observa atent procesul de recuperare. Unii terapeuti discuta la inventar raspunsurile impreuna cu clientii, acesta poate apoi sa intrebe care dintre simptomele enumerate este mai pregnant, cu scopul de a reveni asupra lor la sfarsitul sesiunii si de a incerca sa le rezolve ulterior prin interventii specifice.

Pentru pacientii cu depresie majora se recomanda anumite interventii psihosociale cum ar fi: terapia psihodinamica suportiva (utilizata atunci cand este nevoie de o ameliorare imediata a suferintei), terapia individuala ( ajuta pacientul sa isi confrunte problemele personale si sa realizeze ca actiunile sale se rasfrang asupra celor din jur), terapia familiala (ajuta atat pacientii cat si famiile lor sa isi impartaseasca sentimentele, sa comunice din nou, sa se accepte unii pe altii) , terapia afectiva ( aceasta merge pe ideea de a te elibera de ganduri rele, negative,plangeri, reprosuri, pentru a vedea partea frumoasa a vietii), terapia cognitiva (reprezinta o terapie destul de nou aparuta care se bazeza pe conceptul de a spori o credinta profunda in aspectele si valorile pozitive, este considerata a fi „tratamentul gandurilor”), si numeroase combinatii intre acestea.

Importanta studiilor de neuroimagistica in DPAVC

„Fiziopatologia depresiei post AVC (DPAVC) rămâne încă necunoscută impreuna cu rolul propriu al leziunilor cerebrovasculare în apariția acesteia, care va continua sa fie cercetat. Primele corelari posibile între apariția tulburărilor umorale post-AVC și leziunea cerebrală au fost determinate cu ajutorul studiilor descriptive anatomopatologice. Dezvoltarea, în ultimele decenii, a diferitelor tehnici de imagistică cerebrală a fost un adjuvant in explorarea presupunerii unor legaturi anatomoclinice. Dezvoltarea imagisticii anatomice (computer tomograf și apoi IRM) și dezvoltarea imagisticii moleculare și funcționale oferă astăzi posibilitatea de a examina procesele fiziopatologice implicate în DPAVC. Comparația acestor studii în starea depresivă majoră sau depresia subiectului de vârstă inaintată, permite o evaluare a leziunii cerebrovasculare acute și a stării bazale a tesutului cerebral asupra căruia acestea survin în pericolul de a dezvolta un DPAVC. ”

Scan-ul cerebral și IRM-ul sunt la momentul actual principalele examene în bilanțul diagnostic al patologiei cerebrovasculare. Acestea ajuta la evaluarea particularitatilor cerebrovasculare acute, afland tipul, volumul, caracterul unic sau multiplu si localizarea acestora si indica starea anterioara a tesutului cerebral, trecand prin diferite etape.

Desi nu s-au realizat multe cercetari specifice pentru explorarea frecvenței tulburărilor umorale în cursul hemoragiilor cerebrale, acestea par destul de asemanatoare cu cele observate în urmarile aparute dupa un infarct cerebral.

 In anumite studii statistice facute cu ajutorul CT-ului și IRM-ului, Narushima și colab. au arătat o asociere între apariția depresiei post-AVC și o lateralizare emisferică stângă a leziunii cerebrovasculare. Sistemele fiziopatologice care susțin această legătură sunt încă enigmatice. Tang și colab. (12) au identificat, într-o serie de aproape 600 de pacienți, o relație între riscul apariției depresiei post-AVC și prezența leziunilor în regiunile subcortico-frontale.

Anumite informatii sugerează că o atrofie frontală identificată direct după accidentul vascular cerebral poate fi considerata o imprejurare riscanta pentru depresia post AVC.

Un factor determinant în transmisia neuronală îl au catecolaminele (noradrenalina, dopamina) și indolaminele (serotonina), denumite monoamine cerebrale. Ipoteza catecolaminică consta in faptul că o parte din depresii sunt asociate cu o scadere semnificativa a catecolaminelor la nivelul receptorilor adrenergici din creier, în timp ce o concentrare excesivă a acestor amine ar crea o stare de bună dispoziție.

(ȘTIINȚIFIC, C., CHIRIȚĂ, D. R., & GOCIU, A. TULBURĂRI DEPRESIVE PE FOND PSIHOORGANIC.)

Alte lucrari asociaza o caracteristica neobisnuita a reglării receptorilor de serotonină la nivelul emisferului lezat, în cazul pacienților cu DPAVC. Un studiu mai recent arată că polimorfismul alelelor transportorilor de serotonină și al receptorilor de serotonină de tip 5-HTR2a și alelele factorului neurotrofic BDNF (Brain-derived neurotrophic factor) reprezinta o predispozitie în apariția depresiei post-AVC.

 Ansamblul acestor date sugerează că alterarea funcțională a rețelelor cortico-subcorticale ar implica cortexul prefrontal și limbic, avand un rol foarte important în apariția depresiei post-AVC. În vreme ce caracteristicile leziunilor cerebrovasculare acute par să joace un rol moderat, prezența alterărilor macro- și microstructurale anterioare ar putea reprezenta un factor determinant în functionarea deficitara a acestor rețele.

In concluzie, diferitele tehnici imagistice oferă posibilitatea evaluării mecanismelor moleculare, care, dependente de aceste modificări functionare, vor ajuta la gasirea unor tehnici terapeutice noi, farmacologice sau medicamentoase. Apare astfel o dubla abordare, imagistica si congnivo-comportamentala, ale carei mecanisme ar putea fi deslusite.

Reabilitarea. Viata dupa accidentul vascular cerebral

Reabilitarea dupa un accident vascular cerebral nu presupune doar recuperarea unor disfunctii motorii, senzitive, senzoriale sau emotionale, ci si asigurarea unei reintegrari familiale si sociale corespunzatoare desfasurarii unei vieti cat mai normale.

Sinteze sistematice realizate pe baza anumitor studii referitoare la recuperarea dupa AVC au descris frecventa, complexitatea si diversitatea problemelor cu care se confrunta, pe termen lung, pacientii respectivi si familiile acestora. Cel mai des apar: izolarea sociala, participarea limitata la activitatile recreative, diminuarea sau pierderea totala a capacitatii de munca, anxietatea si depresia.

Majoritatea pacientilor cu AVC prezinta anumite tulburari de perceptie, cum ar fi:

Ingustarea campului vizual pe o parte a corpului

Reflexe si simturi scazute la membrele afectate (sunt situatii in care pacientul nu isi simte partile corporale afectate)

Dificultati de concentrare, confuzii, amnezie retrograda sau anterograda

Tulburari de citit, tulburari de scriere

Tulburari legate de activitatile de zi cu zi (imbracare, gatit, igiena personala etc)

Persoanele care prezinta una din aceste tulburari trebuie sa evite activitatile ce pot pune in pericol viata acestuia sau a altor persoane (sofatul, manevrarea unor utilaje).

Exista anumite recomandari folositoare in cazul persoanelor cu tulburari de perceptie, precum oferirea unui confort casnic care ajuta la protejarea pacientului de posibile accidentari (iluminarea corespunzatoare a incaperilor, evitarea suprafetelor care predispun la accidentari fizice, mobilier corespunzator, etc).

Tratamentul consta in medicatie si terapie fizicala. Mai rar intalnita este terapia alternativa prin acupunctura.

Ca medicatie se prescriu antidepresivele triciclice ( Amitriptilina), inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei ( Sertralina, Fluoxetina), anticonvulsivante ( Carbamazepina, Gabapentina, Pregabalina), anxiolitice ( Diazepam, Alprazolam, Bromazepam), vasodilatatoare ( Nicergolina, Papaverina), corticoizi, antiinflamatoare nesteroidiene ( Ibuprofen, Diclofenac, Meloxicam, Ketoprofen), analgezice ( Paracetamol, Tramadol). Tratamentul fizical consta in kinetoterapie posturala pasiva sau activa ( cea mai importanta in tratarea si ameliorarea parezelor si disparitia redorilor), fizioterapie ( electroterapie antalgica – TENS), masaj ( pentru stimularea circulatiei, imbunatatirea starii generale, incalzirea musculaturii pentru pregatirea de kinetoterapie, mentinerea tonicitatii musculare), terapie ocupationala ( foarte importanta si aceasta de altfel, pentru dobandirea independentei si acuratetei miscarilor).

Reabilitarea consta intr-un set variat de procese, format din participarea mai multor discipline care sunt menite sa imbunatateasca aspectele vietii persoanelor cu AVC. Majoritatea pacientilor, dar si persoanele care se ocupa de acestia vor avea nevoie de ajutorul unei echipe specializate din care vor face parte medici, asistenti, terapeuti, psihologi, asistenti sociali. Acestia vor analiza caracteristicile situatiei, vor elabora obiectivele pentru reabilitare si le vor pune in practica dupa ce va primi acordul pacientului.

Un obiectiv este un pas mic, discret, insa extrem de important spre drumul catre obtinerea reabilitarii care se va infaptui treptat, in functie de vointa si implicarea pacientului.

Obiectivele procedurilor de reabilitare

Acestea sunt rezumate sub acronimul 5R:

Realizarea potentialului: pastrarea legaturii cu cadrele medicale până la atingerea fazei de platou a recuperării;

Revenirea: sustinerea independenței personale prin redobandirea unor abilități esențiale (de exemplu, mersul);

Restabilirea: atunci cand pacientul va fi externat, acesta trebuie sa plece cu un sentiment de incredere si siguranta in viitor;

Rolul personal: asistența în ceea ce privește redobandirea independentei și a statutului social;

Reajustarea: incurajarea pacientului la adaptarea noului sau stil de viata si acceptarea acestuia ca atare.” (sinteze clinice in reabilitarea pacientilor cu AVC)

Aceste obiective fiind indeplinite, vor ajuta pacientul sa se adapteze atat din punct de vedere social cat si psihic. Pacientul trebuie incurajat sa accepte realitatea prezenta si sa nu se mai raporteze la calitatea modului de viata pe care o avea anterior. Astfel pornind, acesta se va concentra pe constientizarea miscarilor pasive sau active pe care le va efectua cu sau fara ajutorul kinetoterapeutului, si cu o atitudine pozitiva si perseverenta efortului depus poate ajunge la rezultate considerabile.

Perioada initiala de recuperare variaza in functie de locul leziunii cerebrale si de marimea acesteia, varsta pacientului si bolile asociate. Reabilitarea este un proces care necesita timp.

Pentru majoritatea pacientilor cu AVC, recuperarea medicala din spital este un punct de plecare pentru recuperarea la domiciliu . Gimnastica medicala, fizioterapia si masajul pot fi buni adjuvanti in recapatarea intr-o mai mare sau mai mica masura, in functie de caz, a miscarile membrelor afectate de paralizie.

Pe langa recuperarea fizica, foarte importanta este luarea unor masuri de precautie pentru prevenirea unui alt AVC. In primul an dupa AVC, 30-40 la suta dintre pacienti prezinta riscul de a repeta atacul cerebral. Pentru a diminua riscul reaparitiei accidentului vascular, pacientul trebuie sa urmeze foarte strict tratamentul medicamentos recomandat de medic si sa-si schimbe modul de viata”.

Echipa de reabilitare

Echipa de reabilitare are de asemenea un rol deosebit, deoarece AVC-ul este o boala cronica destul de complexa si un singur om nu ar putea face fata. „Aceasta trebuie sa cuprinda obligatoriu medici neurologi cu competență în terapia recuperatorie a AVC, medic specialist în medicina fizică și reabilitare medicală, kinetoterapeut, terapeut ocupațional, logoped, neuropsiholog si asistenta medicală specializată în recuperarea neurologica. In unele situatii poate fi nevoie si de un medic cardiolog, dietetician, ortoped, urolog, psihiatru sau asistent social.” Echipa lucreaza in comun cu pacientul si familia acestuia in stabilirea unor scopuri clare si realiste ale tratamentului.

„Specialiștii din echipă efectuează evaluarea funcțională și explorează influența factorilor contextuali asupra funcționării. Rezultatele investigațiilor specialiștilor formează baza pentru planul de reabilitare și deciziile luate de echipă de reabilitare. Sunt alese intervențiile necesare, ex. terapiile fizicale, psihoterapia, terapia ocupațională, terapia cognitivă, logopedia, tratamentul medicamentos sau intervenții sociale.”

Mai jos avem schema echipei multidisciplinare:

(MOLDOVA, M. S. A. R. Reabilitarea medicală a bolnavului cu accident vascular cerebral.)

Rolul kinetoterapeutului

Pe parcursul recuperarii prin kinetoterapie, se formeaza o relatie interumana intre pacient si recuperator. Kinetoterapeutul joaca un rol cheie, extrem de important in vindecarea pacientilor cu AVC. Acesta are, pe langa rolul de terapeut si rolul de „psiholog”, deoarece el interactioneaza cel mai mult cu pacientul in cauza, si pe durata sedintei, el trebuie sa sintonizeze cu acesta, sa il incurajeze si sa il determine sa se ambitioneze pentru a-si putea misca din nou corpul, respectiv pentru a putea vorbi coerent, in cazul celor afectati de afazie.

Este un rol dificil, ce necesita cunoastere aprofundata a comportamentului uman precum si a elementelor comunicarii, dar care poate dezvolta procesul de recuperare, crescandu-i complexitatea si, evident, performantele. Acesta trebuie sa comunice cu pacientul atat verbal, cat si nonverbal pentru ca interactiunea sa fie mai stransa. Mimica fetei, posturarea si gesticulatia corpului sunt de altfel, la fel de importante precum adresarea directa, accentuand sau completand ceea ce terapeutul vrea sa transmita prin cuvinte. In plus, anumite gesturi pot motiva si incuraja pacientul, de exemplu, datul din cap afirmativ,zambetul sau ridicarea policelui il incuviinteaza ca ceea ce face este bine.

(MUNTEANU, A. M., & TEGHIU, A. COMUNICAREA NONVERBALA–COMPONENTA A PROCESULUI DE RECUPERARE–.)

Efectele kinetice resimtite in urma efectuarii exercitiilor pasive sau active alaturi de kinetoterapeut sunt:

Morfologice:

Favorizarea proceselor de crestere si dezvoltare fizicã

Prevenirea atitudinilor incorecte ale corpului

Corectarea atitudinilor si deficientelor corpului

Functionale

Cresterea capacitãtii generale de efort

Cresterea capacitãtii functionale a aparatului cardio-vascular (minut/volum, debit sistolic)

Cresterea capacitãtii functionale a aparatului respirator (volume si capacitãti pulmonare)

Cresterea capacitãtii functionale a aparatului locomotor ( amplitudini articulare, proprietãti musculare)

Cresterea capacitãtii functionale a celorlalte aparate si sisteme ale corpului

Neuropsihice

Dezvoltarea capacitatii de relaxare fizica (musculara, functionala) si psihica

Dezvoltarea capacitatilor coordinative

Dezvoltarea capacitatilor de învatare motrica, a expresivitatii si cursivitatii miscarilor

Dobandirea acestor functii specificate mai sus se va face treptat cu perseverenta, efort depus si mult exercitiu. Trebuie specificat faptul ca, desi kinetoterapeutul reprezinta baza in procesul de recuperare fizica si psihica al pacientilor, munca acestuia va fi mult ingreunata de un pacient care prezinta comportament negativ, dificil si uneori chiar agresiv. Comportamentul bolnavului presupune capacitatea acestuia de a-si percepe starea de boala, de a o interpreta adecvat si de a lua decizii care sa ajute la insanatosirea sa. Daca pacientul nu vrea sa coopereze, sansele de recuperare sunt mult reduse.

Constientizarea si reactia psihologica la boala

Ioan Cucu vorbeste in cartea sa despre rezistenta la boala care este legata si de maniera in care bolnavul isi imagineaza boala si capacitatea sa de a o infrunta. Boala este, in fond, o sinteza realizata de psihicul pacientului in care „constiinta bolii”, cum spune Paunescu Podeanu, poate domina de multe ori, in mod disproportionat asupra substratului „real” organo-lezional. In acelasi sens, Balint vorbeste despre „haloul nevrotic” al oricarei boli, halou care apare ca un insotitor permanent. Intrand in boala, bolnavul abandoneaza logica obisnuita si patrunde intr-o lume „irationala”, dominata de logica instinctelor si a afectivitatii, o lume egocentrica. Boala introduce intre factorii de mediu si organism o meditatie, reprezentand reactia psihica ce declanseaza emotia. Aceasta determina o stare de stres asupra intregului organism. Nayrac, spune ca, de multe ori, individul care intra intr-o boala somatica, va cauta in ea un refugiu pentru a-si asuma cat mai putin raspunderea pentru conduita lui.

Inafara de boala avuta, trauma psihica este influentata si accentuata si de alti factori cum ar fi: starea generala, surmenajul, stari fiziologice, particularitati innascute etc.

Un alt factor important care influenteaza boala este frustrarea. Aceasta este o situatie in care un obstacol modifica atitudinea pacientului si care, drept consecinta produce o stare de anxietate, angoasa, ura, agresivitate. Altfel spus, frustrarea este un obstacol care se opune unui comportant motivat. Reactia la frustrare poate fi normala sau patologica.

Boala reprezinta pentru organism o agresiune deosebita, care aduce consecinte importante pe plan psihologic. Individul realizeaza boala ca pe un stres asupra propriei persoane, ca o stare de nesiguranta sau ca pe o nenorocire. Atunci cand starea bolii este foarte grava, respectiv AVC-ul a avut loc pe o suprafata extinsa, poate aparea la unii pacienti starea de victimizare.De obicei, aceasta apare la inceput, cand pacientul constientizeaza amploarea atingerii integritatii sale fizice si, totodata, isi imagineaza cat de mare este dizabilitatea lui din punct de vedere social si profesional. Frica este principalul factor sporeste reactia de stres si consecintele afective.

Barkel propune trei scheme privind intrarea in boala:

Rezistenta la propria slabiciune

Optimism necritic ( neaga boala deoarece supraestimeaza sansele de vindecare rapida)

Teama de diagnostic si tratament ( teama de necunoscut)

Leriche defineste boala in trei maniere diferite: o anumita stare a organismului, o anumita interpretare a medicului si starea de constiinta a bolnavului. Starea de boala e perceputa ca o stare negativa, in timp ce starea de sanatate da un sentiment de siguranta. Pacientul poate reactiona la boala prin pesimism, optimism, indiferenta, negare sau independenta. El poate accepta sau refuza initial ideea de boala, fenomen ce explica momentul si felul adresarii sale la medic.

Balint subliniaza ca prin exprimarea simptomelor la medic, bolnavul face o serie de „propuneri de boala” si acest lucru va continua pana cand cei doi ajung la un comun acord, la o boala acceptata de ambele parti. Bolnavul isi va insusi astfel, „rolul de bolnav” care este un factor social important. Reactia acestuia dupa stabilirea diagnosticului va depinde de caracteristicile lui psihologice.

Poate aparea fenomenul de „demisie”, in care se pune pe seama bolii scaparea de anumite responsabilitati. In acest caz, simptomele pot fi exagerate de catre bolnavi sau chiar schimbate, minimalizand efectele tratamentului. Acest lucru s-a observat mai frecvent in randul populatiei de sex feminin.

Psihanalistii au studiat despre problema „refugiului in boala” sau problema „beneficiului secundar”, boala fiind folosita pentru a primi un lucru pe care altfel nu l-ar putea obtine. Astfel, pacientii vor folosi boala ca pe un „scut” impotriva greutatilor vietii.

Paradoxal, boala poate crea la bolnav o satisfactie orgolioasa, sub denumirea de narcisism, dupa cum spun Delay si Pichot. Boala poate fi pentru unii dintre indivizi o sursa narcisica, acest lucru fiind in fond, tot un „beneficiu secundar”. In acest caz, pacientul poate fi multumit pentru ca medicii il considera un „caz interesant”, acest narcisism este cu atat mai important daca statutul sau social este unul inferior ( de exemplu, batrani care se folosesc de boala pentru a se revaloriza in ochii familiei).

Narcisismul reprezinta si el, o „criza psihologica de readaptare” dupa boala, dupa cum observa Porot.

Importanta familiei in sustinerea psihica si vindecarea pacientului

Familia, ca celula sociala de baza, creeaza legaturi interpersonale specifice, roluri (de sot, sotie, tata, mama, copil), obligatii, probleme. Aptitudinea de a intemeia si sustine o familie reprezinta un test de sanatate mintala.

Viata reusita de familie consta, printre altele in rezolvarea unor probleme de atractie intre cele doua sexe, mai multa ordine, disciplina, respect si intelegere, decizia de exercitare si de cultivare a devotamentului, o echilibrare din punct de vedere al sarcinilor asumate.

Familia inseamna, printre altele, sprijin si ajutor reciproc, care se manifesta, in toate imprejurarile, fie ele bune sau rele, respectiv in boala. Vindecarea, reabilitarea depind in foarte multe cazuri de factorul familial. Un pacient cu AVC are nevoie de ingrijiri pe care nu le poate oferi decat o familie bine consolidata, mai ales daca acesta prezinta si o depresie post boala. Sprijinul din afara famililei, bazat pe solidaritatea umana se dezvolta mai tarziu decat cel din interiorul familiei.

Cu toate ca aceasta nu are capacitatea de a rezolva problema ce tine de ordin medical, importanta familiei nu trebuie neglijata, deoarece pacientul nu va ramane la infinit in spital. Medicul poate sa pregateasca in acest sens pe diferiti membri ai familiei pentru a asigura o reintoarcere a bolnavului in conditiile cele mai bune. Pentru acestea este nevoie, insa, de ingaduinta si intelegere a bolii din partea familiei ( in situatia in care gravitatea accidentului vascular este mai mare, sunt membri care neaga boala, deoarece nu pot intelege cum era sanatos pana de curand si acum totul s-a schimbat brusc). Alte manifestari des intalnite ale membrilor sunt neincrederea in precizia diagnosticului si cautarea unor investigatii suplimentare in speranta ca vor primi un alt diagnostiv si vor reusi sa modifice evolutia bolii in bine. Daca familia se adapteaza si accepta ideea de boala, vor fi sanse crescute ca pacientul sa se recupereze macar partial. Reactiile acesteia precum tristetea, frica, depresia trebuie sa fie inlocuite cu speranta.

Pe langa importanta deosebita a ingrijirii acestuia de catre familie,la fel de importanta este si sustinerea morala. Familia trebuie sa incurajeze si sa arate atasament si interes fata de bolnav pentru ca acesta sa aiba o motivatie puternica in a se vindeca, dar totodata fara sa ii dea impresia ca este o povara pentru ea, ca ii este greu sa faca fata ingrijirii lui. Cu cat va arata mai mult optimism, cu atat va avea sanse mai multe sa il transmita si persoanei in cauza. ( Medicina Psihosomatica, Ioan Cucu)

Familia trebuie sa sustina pacientul, nu sa puna presiune pe el. Membrii familiei trebuie sa compenseze, sa gaseasca o solutie sa mai reduca din cheltuieli sau sa gaseasca o alta sursa de venit, in cazul in care nu stau bine financiar. Intreaga familie ar trebui consiliata, pentru a intelege ca pacientul are nevoie de suport, atat emotional, cat si gospodaresc. E foarte important sa inteleaga ca pentru bolnav este o perioada dificila , sa inteleaga care ar fi cea mai buna abordare, cel mai potrivit mod de a se raporta la persoana bolnava ( de exemplu, sunt anumiti membri care il invalideaza total pe pacient). Familia trebuie sa stie ce trebuie sa faca pentru a-l ajuta realmente pe cel bolnav, ce sa faca sa se ajute ca familie.

Se poate recurge si la o psihoterapie a familiei, care apare din necesitati practice si constand in diferite tipuri de traatament precum: sfatuirea familiala si conjugala, modificarea sistemelor de comunicare intre membrii familiei si reorganizarea ierarhiei familiale.

Astfel, viata de familie trebuie sa isi continue procesul de dezvoltare si fiecare membru sa isi atinga scopurile propuse, pastrand insa, dragostea, respectul si demnitatea celui in suferinta, deoarece nici un efort nu este prea mare pentru ceea ce aduce alinarea si mangaierea in sanul familiei confruntata cu boala.

Evaluarea medicală periodică

Controlul medical periodic al pacientului este esențial in procesul de reabilitare. Pacientul este evaluat de echipa interdisciplinară, care este coordonată de medicul neurolog. Medicul de familie are, de asemenea, un rol important in monitorizarea pacientului cu AVC. In primul an după accident, medicul de familie trebuie să consulte bolnavul in fiecare luna. Tot in această perioadă este recomandat controlul neurologic o dată la trei luni. După aceea, pacientul trebuie să efectueze control neurologic de două ori pe an.

Bolnavul trebuie supravegheat indeaproape de catre membrii familiei pentru ca in cazul in care intervine o schimbare in starea lui sau apare fie si un singur simptom care anunta declansarea unui nou AVC sa se prezinte de urgenta la medic.

„Semnalele de alarmă includ amorțeli, stări de slăbiciune sau paralizie a feței, brațului sau piciorului, de obicei pe o jumătate a corpului; tulburări de vedere la un ochi sau la ambii ochi (vedere incețoșată sau cu pete sau pierderea vederii); confuzie, tulburări de vorbire sau de ințelegere a cuvintelor celorlalți; tulburări de mers, amețeală, pierderea echilibrului sau a coordonării mișcărilor; dureri de cap cu caracter modificat față de durerile obișnuite; greață și vărsături.”

Rezultate si discuții

Datele acumulate au fost interpretate după cum urmează. In cadrul studiului efectuat in cadrul unui spital din Constanta, 31 de pacienți au fost selectați cu diagnosticul de AVC si au urmat tratament recuperator in cadrul spitalului. S-a evaluat starea psihica a pacientilor, prin aplicarea unor chestionare,prin care se va determina aparitia sau nu a depresiei. Se precizeaza ca la nici unul din pacienti nu s-au observat tulburari de personalitate si nici unul nu prezinta retard mintal.

Distribuția pe sexe a pacienților din lot arata faptul ca majoritatea sunt barbati (n=17) , iar 14 sunt femei. (grafic 1, tabel 1)

Graficul 1: Repartiția pe sexe a pacienților cu AVC

Tabelul 1: Repartiția pe sexe a pacienților cu AVC

In funcție de mediul lor de proveniența, rezulta ca 23 de pacienți sunt din mediul urban, iar restul de 8 sunt din mediul rural. ( grafic 2, tabel 2)

Graficul 2: Repartiția in funcție de mediul de proveniența

Tabelul 2: Repartiția pacienților in funcție de mediul lor de proveniența

Din studiul efectuat reiese ca 12 pacienți sunt salariați, dintre care 3 au profesii active si 9 au profesii sedentare, iar restul de 19 sunt pensionari. (Graficul 3, tabelul 3)

Graficul 3: Repartiția pacienților cu AVC in funcție de profesia acestora

Tabelul 3: Repartiția pacienților cu AVC in funcție de profesia acestora

Din numărul total de pacienți, 13 sunt fumători, iar restul de 18 sunt nefumători. (grafic 4, tabel 4)

Graficul 4: Repartiția pacienților in funcție de vicii (fumat)

Tabelul 4: Repartiția pacienților in funcție de vicii (fumat)

Din lotul studiat, se observa ca doar 7 pacienți au declarat consumul de alcool, iar restul de 24 au declarat ca nu consuma alcool. ( graficul 5, tabelul 5)

Graficul 5: Repartiția pacienților in funcție de consumul de alcool

Tabelul 5: Repartiția pacienților in funcție de consumul de alcool

Lotul pacienților studiat au avut vârste cuprinse intre 41 si 81 de ani. In funcție de vârstelepaciențilorinternați, s-a constatat ca cei mai mulți au avut vârste cuprinse intre 51 si 60 de ani (12 pacienți), urmând apoi in ordine descrescătoare pacienții cu vârste cuprinse intre 61 si 70 de ani (11 pacienți), apoi pacienții cu vârste intre 41 si 50 de ani ( 5 pacienți) si 71-81 de ani (3 pacienți). (graficul 6, tabelul 6)

Graficul 6: Repartiția lotului pe grupe de vârsta

Tabelul 6:Repartiția lotului pe grupe de vârsta

Patru pacienti din totalul de 31 au mai suferit un accident vascular cerebral anterior. (graficul 7, tabelul 7)

Grafic 7: Repartitia pacientilor in functie de alt AVC suferit

Tabelul 7: Repartitia pacientilor in functie de alt AVC suferit

Din inventarul BDI, evaluarea biologica si scala de singurătate, se observa ca 9 pacienți au o depresie ușoara, 18 au o depresie moderata, iar 4 pacienți au o depresie moderata spre severa. (graficul 8, tabelul 8)

Graficul 8: Repartiția pacienților in funcție de gradul de depresie

Tabelul 8: Repartiția pacienților in funcție de gradul de depresie

In funcție de afecțiunile colaterale, rezulta ca majoritatea paciențilorprezintă hipertensiune arteriala (n=24), 7 din ei au ateroscleroza, 6 diabet, 2 dintre ei au suferit un infarct miocardic si unul un traumatism cranian. (graficul 9, tabelul 9)

Graficul 9: Repartiția pacienților in funcție de afecțiunile colaterale

Tabel 9: Repartiția pacienților in funcție de afecțiunile colaterale

Din numărul total de pacienți, 24 din ei au declarat ca nu au mai avut nici un episod depresiv anterior, iar 7 au declarat ca au mai avut cel puțin un episod depresiv. ( graficul 10, tabelul 10)

Graficul 10: Repartiția pacienților in funcție de episoadele depresive avute anterior

Tabelul 10: Repartiția pacienților in funcție de episoadele depresive avute anterior

Din totalul pacienților din lot, 8 dintre ei au declarat ca au mai avut rude cu accese depresive, majoritatea apropiate (mama, frate, sora), iar restul de 23 susțin ca nu au avut astfel de antecedente in familie. ( graficul 11, tabelul 11)

Graficul 11:Repartiția pacienților in funcție de episoadele depresive avute anterior

Tabelul 11: Repartiția pacienților in funcție de episoadele depresive avute anterior

Din punct de vedere al gravitații AVC-ului suferit, rezulta ca doar 6 pacienți au suferit un AVC pe o arie restrânsa, pe când ceilalți 25 au suferit un AVC pe o suprafața destul de extinsa, având consecințe majore ( afazie, disartrie, hemipareze). (graficul 12, tabelul 12)

Graficul 12: Repartiția lotului in funcția de gravitatea AVC-ului suferit

Tabelul 12: Repartiția lotului in funcția de gravitatea AVC-ului suferit

In funcție de momentul apariției depresiei, se observa din chestionare ca in majoritatea cazurilor, respectiv 19, aceasta s-a instalat pe parcurs (in urma unei evoluții nefavorabile), iar la ceilalți 12 pacienți s-a instalat imediat. (graficul 13, tabelul 13)

Graficul 13: Repartiția pacienților in funcție de perioada in care a apărut depresia

Tabelul 13: Repartiția pacienților in funcție de perioada in care a apărut depresia

Din totalul de pacienți, majoritatea au declarat ca in general sunt o fire optimista, respectiv 18, iar 13 au declarat ca sunt pesimiști. (graficul 14, tabelul 14)

Graficul 14: Repartiția pacienților in funcție de firea lor

Tabelul 14: Repartiția pacienților in funcție de firea lor

Din lotul studiat, doar 9 pacienți au declarat ca au o atitudine optimista in legătura cu boala, iar restul de 22 au declarat ca sunt pesimiști pe seama acestui fapt. (grafic 15, tabel 15)

Graficul 15: Repartiția pacienților in funcție de speranța lor de vindecare

Tabelul 15: Repartiția pacienților in funcție de speranța lor de vindecare

După completarea chestionarelor, s-a observat ca din lotul total, majoritatea pacienților (n=17) au o fire extrovertita si restul de 14 sunt introvertiți. (graficul 16, tabelul 16)

Graficul 16: Repartiția pacienților după temperamentul lor

Tabelul 16: Repartiția pacienților după temperamentul lor

Din pacientii studiati, 28 declara ca mediul lor familial este unul unit, armonios si 3 dintre ei sustin ca fac parte dintr-o familie disfunctionala. (graficul 17 , tabelul 17)

Graficul 17: Repartitia lotului in functie de mediul familial din care fac parte

Tabelul 17: Repartitia lotului in functie de mediul familial din care fac parte

Inafara de problemele lor legate de starea de sanatate, 23 dintre acestia sustin ca nu mai au alte probleme personale si doar 8 spun ca au mai multe probleme personale pe langa AVC-ul suferit. ( graficul 18, tabelul 18)

Graficul 18: Repartitia pacientilor dupa problemele psihosociale si de mediu

Tabelul 18: Repartitia pacientilor dupa problemele psihosociale si de mediu

29 din pacienti prezinta hemipareza, 16 au distartrie si 2 afazie.(graficul 19,tabelul 19)

Graficul 19: Repartitia pacientilor dupa deficientele suferite in urma AVC-ului

Tabelul 19: Repartitia pacientilor dupa deficientele suferite in urma AVC-ului

Toti pacientii au urmat tratament medicamentos si fizical caracteristic si doar 18 dintre acestia au beneficiat si de servicii de logopedie. (graficul 20,tabelul 20)

Graficul 20: Repartitia pacientilor in functie de tratament

Tabel 20: Repartitia pacientilor in functie de tratament

Toti pacientii din lot iau analgezice (Paracetamol, Tramadol etc), 29 dintre ei urmeaza si tratament medicamentos cu AINS (antiinflamatoare nesteroidiene – Ibuprofen, Meloxicam, Ketoprofen etc) ), 20 iau antidepresive triciclice (Amitriptilina), 19 inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (Sertralina, Fluoxetina) si doar 8 anticonvulsivante ( Carbamazepina, Gabapentina). (graficul 21, tabelul 21)

Graficul 21: Repartitia lotului dupa tratamentul medicamentos

Tabelul 21: Repartitia lotului dupa tipul de tratament medicamentos

Toti pacientii din lot fac kinetoterapie activa si pasiva, 16 dintre ei fac si terapie ocupationala, 15 pacienti beneficiaza de masoterapie, 10 de electroterapie antalgica (TENS) si 8 de hidrokinetoterapie. ( graficul 22, tabelul 22)

Grafic 22: Repartitia lotului dupa tratamentul fizical

Tabelul 22: Repartitia lotului dupa tratamentul fizical

In functie de nivelul de afectare al mersului se evidentiaza ca 18 pacienti folosesc scaunul rulant, 8 carja canadiana si doar 5 au sprijin in baston. ( graficul 23, tabelul 23)

Graficul 23:Repartitia pacientilor in functie de gradul afectarii mersului

Tabelul 23:Repartitia pacientilor in functie de gradul afectarii mersului

Trei din pacientii din lot , nu au cooperat cu cadrele medicale, dupa spusele acestora, iar restul de 28 au fost destul de cooperanti. (graficul 24, tabelul 24)

Graficul 24: Repartitia pacientilor dupa cooperarea cu cadrele medicale

Tabelul 24: Repartitia pacientilor dupa cooperarea cu cadrele medicale

Valorile indicelui VAS au avut o medie a scorului intre 6,5 la internare si 4,5 la sfârșitul tratamentului, rezultând o ameliorare a simptomatologiei algice cu aproximativ 2 puncte. ( graficul 25)

Grafic 25: Evoluția simptomatologiei algice

La externare, se precizeaza ca o ameliorare majora s-a observat la 8 pacienti din lot, 22 au ajuns la o usoara ameliorare si imbunatatire a calitatii mersului si la un singur pacient nu s-au observat ameliorari, acesta avand un AVC care a cuprins o suprafata extinsa si prezentand un comportament dificil si agresiv cu cadrele spitalului. (graficul 26, tabelul 26)

Graficul 26: Repartitia lotului in functie de starea acestuia la externare

Tabelul 26: Repartitia lotului in functie de starea acestuia la externare

S-a observat o scadere a depresiei la 18 din cazuri si persistenta acesteia la restul de 13. De subliniat este faptul ca majoritatea pacientilor la care depresia nu s-a diminuat, au avut la externare o evolutie destul de nefavorabila. (graficul 27, tabelul 27)

Graficul 27: Repartitia pacientilor in functie de evolutia depresiei

Tabelul 27: Repartitia pacientilor in functie de evolutia depresiei

CONCLUZII

Programul de recuperare la pacientii cu AVC trebuie conceput si aplicat precoce, cu stabilirea unor obiective clare, pentru realizarea carora trebuie sa se faca apel la mijloace terapeutice adecvate: farmacologice, fizical-kinetice, balneoclimatice, psihologice si educationale.

Orice boala somatica modifica activitatea psihica a bolnavului ca o reactie la boala, de exemplu: agitatie, anxietate, ecoul social pe care acesta il asupra subiectului in cauza. In functie de fiecare bolnav in parte, apar modificari variate in constientizarea bolii, cum ar fi negarea sau supraevaluarea acesteia. Cel mai indicat ar fi ca persoana in cauza sa fie rationala si sa perceapa boala la adevarata ei valoare, pentru a-si strange fortele necesare vindecarii. Prin negarea sau exagerarea acesteia se va ajunge la o plafonare psihica, din care va rezulta, automat si cea fizica.

Cele ma frecvente deficit neurologic prezentat de pacientii din lotul studiat a fost hemipareza si tulburarile de vorbire, specifice AVC-ului. Astfel, starea de invaliditate fizica, imposibilitatea de a mai socializa ca inainte cu oamenii si efectiv, schimbarea brusca si majora a starii de sanatate induc pacientului tristete, panica, ganduri anxioase si sumbre in legatura cu viitorul lui, acesta devenind depresiv.

S-a observat ca pacientii din lot au prezentat depresie aparuta imediat sau pe parcurs dupa AVC-ul suferit, iar la majoritatea din ei (18 cazuri), aceasta a avut o intensitate moderata. Tot majoritari (18 cazuri) au fost si pacientii la care depresia a scazut la externarea din spital. In aproape toate situatiile in care la externare s-a observat ameliorarea depresiei, pacientii au avut parte si de o ameliorare semnificativa a consecintelor AVC-ului.

O alta particularitate care ar potenta aparitia depresiei ar fi reprezentata de sexul feminin, in general fiind cunoscute mai multe cazuri de caderi psihice in randul femeilor, insa lotul analizat, nu s-a observat o preponderenta.

Recuperarea este influentata de anumiti factori subiectivi precum: varsta, sexul, afectiunile asociate, gradul de pregatire fizica anterioara, structura neuropsihica a pacientului.

Astfel, s-a constatat ca in functie de comportamentul bolnavului si de evolutia favorabila sau nefavorabila a bolii, depresia persista sau scade. Tot in functie de comportament, unii pacienti se familiarizeaza cu boala, obisnuindu-se pe parcurs si reusesc sa o asimileze, disparand din simptomele depresive, chiar daca recuperarea nu a fost una spectaculoasa, sau ameliorarile au fost minore (reusesc sa se ridice singuri cu sprijin la pat sau scaun, dar nu pot merge mai mult de cativa pasi, ramanand astfel dependenti de ajutorul familiei).

Continuarea programului recuperator la domiciliu este extrem de important pentru recuperarea functionala a pacientului, reintegrarea sociala si imbunatatirea calitatii vietii acestuia si a familiei lui.

Ideea că modul de a gândi ne influențează emoțiile și comportamentul nu este nouă. Originile acestei idei se află în vechile curente spirituale ale umanității. A rămas celebră în acest sens afirmația lui Epictet care scria: “Oamenii nu sunt perturbați atât de mult de lucruri, cât de modul în care ei le percep.”

ANEXE

B.D.I ( 21 itemi) ANEXA 1

1. Tristețe

0. Nu mă simt trist.

1. Mă simt trist.

2. Sunt trist tot timpul și nu pot scăpa de tristețe.

3. Sunt atât de trist și de nefericit, încât nu mai pot suporta.

2. Pesimism

0. Viitorul nu mă descurajează.

1. Mă simt descurajat când mă gândesc la viitor.

2. Simt că nu am ce aștepta de la viitor.

3. Simt că viitorul meu este complet fără speranță (și că situația mea nu se va schimba).

3. Sentiment de eșec

0. Nu am sentimentul eșecului sau al ratării.

1. Simt că am avut mai multe insuccese decât majoritatea oamenilor.

2. Dacă îmi privesc viața, văd o grămadă de insuccese, eșecuri.

3. Mă simt complet ratat ca persoană.

4. Nemulțumire

0. Diverse lucruri îmi fac aceeași plăcere ca de obicei.

1. Nu mă mai bucur de lucruri sau de întâmplări ca înainte.

2. Nu mai obțin o satisfacție reală din nimic.

3. Sunt nemulțumit, indiferent față de toate și totul mă plictisește.

5. Vinovăție

0. Nu mă simt în mod special vinovat de ceva.

1. Mă simt vinovat o mare parte din timp.

2. Mă simt vinovat cea mai mare parte a timpului.

3. Mă simt tot timpul vinovat.

6. Sentiment de pedepsire

0. Nu simt că aș fi pedepsit cu ceva.

1. Mă gândesc că s-ar putea să fiu pedepsit.

2. Aștept să fiu pedepsit.

3. Simt că sunt pedepsit.

7. Neplăcere, dezamăgire de sine

0. Nu mă simt dezamăgit de mine.

1. Mă simt dezamăgit de mine însumi.

2. Sunt dezgustat de mine (propria persoană mă dezgustă)

3. Simt că mă urăsc.

8. Autoacuzare          

0. Nu simt că aș fi mai rău decât alții.

1. Mă critic pentru slăbiciunile și greșelile mele.

2. Mă judec tot timpul pentru greșelile mele.

3. Mă acuz pentru tot ce se întâmplă rău.

9. Autoagresiune

0. Nu am idei de sinucidere.

1. Am câteodată idei de sinucidere, dar nu vreau să le pun în practică.

2. Mi-ar plăcea să mă sinucid

3. M-aș sinucide dacă aș avea ocazia să o fac.

10. Plâns

0. Nu plâng mai mult decât de obicei.

1. Acum plâng mai mult decât înainte.

2. Plâng tot timpul.

3. Obișnuiam să plâng, dar acum nu mai pot nici dacă aș vrea.

11. Iritabilitate

0. Nu sunt mai nervos ca înainte.

1. Acum mă enervez, devin mai irascibil mai ușor ca înainte.

2. Sunt tot timpul nervos, iritat, irascibil.

3. Lucrurile care mă enervau înainte acum mă lasă rece, indiferent.

12. Retragere socială, izolare

0. Nu mi-am pierdut interesul față de oamenii din jur.

1. Acum ceilalți oameni mă interesează mai puțin ca înainte.

2. Mi-a scăzut foarte mult interesul pentru majoritatea oamenilor din jur.

3. Mi-am pierdut orice interes față de ceilalți (și ei îmi sunt indiferenți)

13. Nehotărâre

0. Mă hotărăsc la fel de ușor ca întotdeauna.

1. Iau decizii cu mai mare greutate decât înainte, aman luarea unor hotarari.

2. Am mari dificultăți în a lua o hotărâre.

3. Nu mai pot lua hotărâri în nici o privință.

14. Modificări în imaginea de sine

0. Nu cred că arăt mai rău ca înainte.

1. Cred că arăt mai bătrân și mai puțin atrăgător.

2. Cred că modificările permanente în felul cum arăt mă fac neatrăgător.

3. Cred că sunt urât.

15. Dificultăți în muncă

0. Lucrez la fel de bine ca și altădată.

1. Fac un efort suplimentar ca să încep să lucrez ceva (ca să mă apuc de lucru).

2. Depun un efort foarte mare ca să fac ceva, orice.

3. Nu pot lucra absolut nimic.

16. Tulburări de somn

0. Dorm la fel de bine ca întotdeauna.

1. Nu mai dorm la fel de bine ca înainte.

2. Mă trezesc cu 1-2 ore mai devreme decât este cazul și readorm cu greu.

3. Mă trezesc cu câteva ore mai devreme decât este cazul și nu mai pot readormi.

17. Oboseală

0. Nu obosesc mai repede decât înainte.

1. Acum obosesc mai repede decât înainte.

2. Obosesc fără să fac mai nimic, aproape orice fac mă obosește.

3. Mă simt prea obosit ca să mai fiu în stare să fac ceva.

18. Anorexie

0. Pofta mea de mâncare nu este mai scăzută ca de obicei.

1. Pofta mea de mâncare este mai scăzută decât de obicei.

2. Pofta mea de mâncare este mult mai scăzută acum.

3. Nu mai am deloc poftă de mâncare.

19. Pierdere în greutate

0. Nu am slăbit în ultimul timp.

1. Am slăbit mai mult de 3 kilograme (în ultimele 2 luni), deși nu am ținut cură.

2. Am slăbit mai mult de 5 kilograme (în ultimele 2 luni), deși nu am ținut cura.

3. Am slăbit mai mult de 7-8 kilograme (în ultimele 2 luni), deși nu am ținut cură.

20. Preocupări legate de starea fizică, de sănătate

0. Nu am supărări legate de sănătatea mea și nu mă preocupă în mod deosebit.

1. Sunt îngrijorat de unele probleme de sănătate cum ar fi: dureri, înțepături, furnicături

2. Sunt foarte îngrijorat de starea mea de sănătate și mi-e greu să mă gândesc la altceva.

3. Sunt atât de îngrijorat în privința sănătății mele, încât nu mă mai pot gândi la altceva.

21. Modificări libidou

0. Nu am observat modificări în interesul (apetitul) meu sexual.

1. Activitatea sexuală mă atrage mai puțin ca înainte.

2. Activitatea sexuală mă atrage mult mai puțin ca înainte.

3. Mi-am pierdut complet interesul (apetitul) pentru activitatea sexuală.

Chestionar CCB ANEXA 2

Sunteti foarte ingrijorat cu privire la boala dumneavoastra?

Credeti ca este ceva in neregula cu corpul dumneavoastra?

Boala dumneavoastra interfereaza cu existenta zilnica in mare masura?

Sunteti usor de abordat cand sunteti bolnav?

In familia dumneavoastra exista antecedente de boala?

Credeti ca sunteti mai predispus la boala decat alti oameni?

Daca doctorul v-ar spune ca n-a gasit nimic in neregula cu sanatatea dumneavoastra l-ati crede?

Va este usor sa uitati de problemele dumneavoastra si sa va ganditi la cu totul alte lucruri?

Daca va simtiti rau si cineva va spune ca aratati mai bine, va simtiti nervos?

Credeti ca sunteti constient de variatele lucruri care se petrec in corpul dumneavoastra?

V-ati gandit vreodata la boala dumneavoastra ca fiind o pedeapsa pentru ceva rau facut in trecut?

Aveti probleme cu nervii?

Daca va simtiti bolnav sau ingrijorat, puteti fi usor incurajat de doctor?

Credeti ca alti oameni realizeaza cum este cand ti-e rau?

Va deranjeaza sa vorbiti cu doctorul despre boala dumneavoastra?

Sunteti deranjat de multe suferinte si dureri?

Boala va afecteaza intr-o mare masura relatia cu familia si prietenii?

Sunteti mai sensibil la durere decat ceilalti oameni?

Cunoasteti pe cineva care a avut aceeasi boala ca dumneavoastra?

Va este teama de boala?

Va puteti exprima sentimentele personale usor in fata altor persoane?

Credeti ca oamenilor le pare rau ca sunteti bolnav?

Va faceti griji legate de sanatatea dumneavoastra mai mult decat majoritatea oamenilor?

Credeti ca boala va afecteaza relatia sexuala?

Ati avut mult de suferit de pe urma bolii?

Cu exceptia bolii, aveti si alte probleme in viata?

Va pasa daaca ceilalti oameni realizeaza sau nu ca sunteti bolnav?

Sunteti gelos pe sanatatea celorlalti?

Ati avut vreodata ganduri prostesti in legatura cu sanatatea dumneavoastra, pe care nu vi le-ati putut scoate din minte indiferent cat de tare v-ati straduit?

Aveti probleme financiare?

Sunteti suparat de felul in care oamenii privesc boala dumneaavoastra?

Va este greu sa credeti doctorul cand va spune ca nu aveti motive sa fiti ingrijorat?

Va faceti griji adesea ca exista posibilitaatea sa aveti o boala grava?

Dormiti bine?

Cand sunteti suparat aveti tendinta sa va interiorizati sentimentele?

Va ganditi adesea ca s-ar putea sa va imbolnaviti brusc?

Dacaa se discuta despre o boala (la TV, radio, cu o cunostinta) va faceti griji sa nu o luati si dumneavoastra?

Aveti senzatiaa ca oamenii nu iau destul de in serios boala dumneavoastra?

Va deranjeaza cum arata fata sau corpul dumneavoastra?

Considerati ca sunteti deranjat de multe simptome diferite?

Incercati frecvent sa explicati sentimentele dumneavoastra altora?

Aveti probleme familiale?

Considerati ca este ceva in neregula cu mintea dumneavoastra?

Mancati bine?

Sanatatea precara este cea mai mare dificultate inviata dumneavoastra?

Credeti ca va intristati usor?

Va preocupa ori va intristati usor pentru detalii minore care par neimportante pentru ceilalti?

Sunteti intotdeauna un pacient care coopereaza?

Aveti des simptomele unei boli grave?

Considerati ca va enervati usor?

Aveti probleme la serviciu?

Preferati sa va pastrati sentimentele pentru dumneavoastra?

Credeti caa adesea deveniti depresiv?

S-ar termina toate grijile dumneavoastra daca ati fi sanatos fizic?

Sunteti mai iritabil in comparatie cu alti oameni?

Credeti ca simptomele dumneavoastra pot fi cauzate de nelinisti, griji?

Va este greu sa va relaxati?

Aveti nelinisti personale care nu sunt cauzate de o boala fizica?

Va pierdeti rabdarea cu alti oameni?

Este greu pentru dumneavoastra sa le aratati celorlalti sentimentele personale?

Scala UCLA ANEXA 3

Instructaj completare test. Următoarele afirmații descriu cum se simt, uneori, oamenii. Indicați pentru fiecare afirmație, cât de des v-ați simțit în felul descis de ea în ultimele 30 de zile. Treceți numărul respectiv în dreptul ei. ( 4 tot timpul sunt asa, 3 – uneori sunt asa, 2 – rar sunt asa, 1 – niciodata)

Cât de des simți că ești «în armonie » cu oamenii din jurul tău ? -R

Cât de des simți că îți lipsește compania ?

Cât de des simți că nu e nimeni la care să poți apela ?

Cât de des te simți singur ?

Cât de des simți că faci parte dintr-un grup de prieteni ? -R

Cât de des simți că ai multe în comun cu oamenii din jurul tău ? -R

Cât de des simți că nu mai ești apropiat de cineva ?

Cât de des simți că interesele și ideile tale nu sunt impartășite de ceilalți din jurul tău ?

Cât de des te simți sociabil și prietenos ? -R

Cât de des simți apropiat de oameni ? -R

Cât de des te simți abandonat (parăsit) ?

Cât de des simți că relațiile tale cu ceilalți nu sunt pline de înțelepciune ?

Cât de des simți că nimeni nu te cunoaște prea bine cu adevărat ?

Cât de des te simți izolat de ceilalți ?

Cât de des simți că poți să găsești companie când vrei ? -R

Cât de des simți că există oameni care te înțeleg cu adevărat ? -R

Cât de des te simți timid ?

Cât de des simți că oamenii sunt « lângă » tine, în jurul tău, dar nu « cu » tine ?

Cât de des simți că există oameni cu care poți să discuți ? -R

Cât de des simți că sunt oameni la care poți apela ? -R

PROBA HARD ANEXA 4

DISPOZIȚIE (H)

Tristețe

0. Absentă.

2. Atitudine de descurajare, cere să fie susținut.

4. Pesimism exprimat spontan sau atunci când este întrebat; tristețe vizibilă exprimată prin mimică, atitudine, voce; tendința de a plânge cu ușurință.

6. Sentiment pregnant de disperare exprimat verbal și/sau prin atitudine.

Dezinteres

0. Interes normal față de lucrurile din jur și față de ceilalți.

2. Interes diminuat (lipsă de chef) pentru lucrurile care de obicei îl preocupau și-i făceau plăcere.

4. Lipsă de interes pentru lumea înconjurătoare; pierderea sentimentelor, grijii, preocupărilor pentru prieteni și cunoscuți.

6. Senzația de a fi anesteziat emoțional (“nimic nu mă atinge”), inerție dureroasă a emoțiilor; repliere asupra propriilor idei pesimiste.

Apetit

0. Normal.

2. Ușor redus.

4. Găsește mâncarea fără gust; se forțează ca să mănânce.

6. Nu mănâncă decât dacă este forțat de altcineva.

ANGOASĂ (A)

Anxietate psihică

0. Calm.

2. Stări de neliniște, tensiuni pasagere de intensitate neobișnuită.

4. Sentiment permanent de tensiune interioară, stări de așteptare dureroasă; crize intermitente de anxietate.

6. Anxietate majoră persistentă, atacuri de panică, angoasă.

Anxietate somatică

0. Absentă.

2. Discretă: preocupări frecvente legate de buna funcționare a diverselor organe; dispepsie (balonări, dureri gastrice); dureri cu localizare diversă.

4. Medie: tulburări vasomotorii – extremități în permanență reci, valuri de căldură; tulburări cardio-respiratorii – senzații de strângere, apăsare, sufocare, palpitații; cefalee frecventă; tulburări degestive – grețuri, probleme de tranzit intestinal; impulsuri bulimice.

6. Angoasă somatică: tulburările de mai sus devin permanente și incapacitante.

Insomnie

0. Somn normal.

2. Insomnie de adormire (dificultăți de adormire).

4. Treziri frecvente (după etape mai scurte de două ore) dar cu readormire după un timp; durată de somn mai redusă față de normal.

6. Insomnie permanentă de trezire (trezire în timpul nopții, de regulă între orele 2–4, fără putința de a mai adormi); somn foarte redus (uneori, 2–3 ore) într-un interval de 24 ore.

LENTOARE – R

Oboseală

0. Absentă.

2. Dificultăți de a începe diverse activități (de a se apuca) – profesionale, școlare, casnice; prezența asteniei (oboseală intensă, însoțită de slăbiciune fizică și diminuarea capacității de lucru intelectual) dimineața după sculare.

4. Sentiment penibil de efort necesar spre a duce la bun sfârșit activitățile cotidiene; impresia intermitentă că este “stors de vlagă”, blocat.

6. Oboseală extremă; epuizare permanentă, incapacitate de a acționa (de a se descurca) fără ajutor.

Concentrare

0. Nu are dificultăți.

2. Concentrarea atenției și gândirii, ca și memorarea cer un efort suplimentar.

4. Sesizează o scădere a capacităților intelectuale – atenție, gândire, memorie – vizibilă în activități ca: lectura, conversația, efectuarea de calcule, urmărirea emisiunilor la televizor.

6. Dificultăți jenante în conversație datorate incapacității de a-și aduna gândurile; dificultăți de înțelegere și de memorare a unor informații banale.

Atitudine

0. Normală, fără lentoare.

2. Mimica, limbajul sau mersul sunt ușor încetinite.

4. Mimica, limbajul sau mersul vizibil încetinite; reacționează cu mare întârziere.

6. Capacitatea de reacție profund diminuată, încetineală în activitate și conversație care tulbură desfășurarea acestora.

PERICOL – D

Devalorizare

0. Absentă.

2. Sentimente de inferioritate, afirmă pierderea stimei de sine dacă este întrebat în legătură cu aceasta.

4. Afirmații îngrijorătoare de devalorizare (“mie nu-mi reușește nimic”, “eu nu sunt capabil să realizez lucruri de care toți sunt în stare”, “eu sunt inferior”).

6. Idei delirante autodepreciative (“ eu sunt un nimic”, “eu sunt un gunoi”).

Idei de sinucidere

0. Absente.

2. Întrebări privind necesității vieții (“mai merită viața asta să fie trăită ?”).

4. “Gânduri negre”; sinuciderea ca act este evocată (adusă în conștiință) ca o soluție.

6. Intenții manifeste de sinucidere, proiecte precise; tentativă recentă de sinucidere.

Idei delirante

0. Absente.

2. Deformarea realității (“văd totul în negru”, “nici prezentul, nici viitorul nu-mi pot oferi nimic bun”).

4. Imagine alterată asupra lumii, dominată de suspiciuni, de nenorociri, de sentimentul lipsei de refugiu (de scăpare).

6. Autoacuzare directă; idei permanente de nedemnitate (de lipsă a prestigiului, respectabilității, valoarii morale); senzația unor suferințe sau defecte fără leac; senzații de prăbușire, de disoluție; trăiri ipohondrice și de persecuție; halucinații amenințătoare.