Depresia la Preadolescenti Si Adolescenti
CUPRINS
Introducere
Capitolul I. Noțiuni introductive7
1.1 Depresia la preadolescenți și adolescenți7
1.1.1. Noțiuni generale7
1.1.2. Factori genetici8
1.1.3. Epidemiologie8
1.1.4. Noțiunea de "depresie" la puber și adolescent8
1.1.5. Tulburările afective la copiii prepubertari9
1.1.6. Factorii de risc în depresie9
1.1.7. Trăirile și comportamentul depresiv la puber și adolescent- din perspectiva neurodezvoltării
1.1.8. Comportamentul suicidal în depresia adolescentului
1.1.9. Caracteristici clinice în Tulburarea depresivă la adolescenți
1.1.10. Tratament
1.2. Tulburările anxioase la preadolescent și adolescent
1.2.1. Noțiuni generale
1.2.2. Aspecte ale dezvoltării emoționalității la copil și adolescent
1.2.3. Anxietatea preadolescentului și adolescentului
1.2.4. Etiopatogenie
1.2.5. Clasificări și criterii de diagnostic
1.2.6. Criterii de diagnostic DSM V și sindroame clinice
1.2.7. Diagnostic pozitiv și diferențial în tulburările anxioase
1.2.8. Comorbiditatea în tulburările anxioase la copil și adolescent
1.2.9. Tratament
1.2.10. Evoluție. Pronostic
1.3. Legătura emoționalitate- depresie- atașament- anxietate în contextul copilului instituționalizat
Capitolul II. Metodologia cercetării
II.1. Obiective și ipoteze de lucru
II.1.1. Obiective
II.1.2. Ipotezele studiului
II.2. Descrierea eșantionului
II.3. Variabilele implicate în cercetare
II.4. Instrumente și metode utilizate
II.4.1 Descrierea instrumentelor și metodelor
II.5. Procedura de lucru
Capitolul III. Rezultatele cercetării
3.1. Ipoteza 1
3.2. Ipoteza 2
3.3. Ipoteza 3
Capitolul IV. Studiu experimental
Date personale
Anamneză
Date obținute în urma observației
Evaluarea psihologică
Probleme identificate
Plan de intervenție
Retestarea clinică cu instrumente anterioare și rezultate în urma testării
Observații, concluzii și recomandări
Concluzii
Bibliografie
Anexe
Introducere
Tulburările de dispoziție la adolescent au reținut în ultimii ani atenția specialiștilor prin aspectele clinice particulare și prin problemele de tratament. Studiul acestei lucrări se axează pe problemele afective la preadolescent și adolescent.
Depresia în rândul adolescenților a crescut în cote alarmante în ultimii ani, devenind a patra cauză de deces la preadolescenții între 10 și 15 ani și a treia cauză la cei între 15-25 de ani.
Conceptul de depresie îmbracă la adolescent diferite aspecte cum ar fi: trăirea depresivă, comportamentul depresiv și gândirea depresivă. Conform unui studiu calitativ, realizat in 8 locuri din România de către Organizația "Salvați Copiii" și lansat în octombrie 2010, 20% dintre copii suferă de o afecțiune psihică, 3,5% au fost diagnosticați cu depresie clinică și 13% cu tulburări de anxietate (anxietate generalizată, anxietate socială, fobii, anxietate de separare, atacuri de panică). La nivelul României, există astfel 880.709 copii cu probleme și tulburări de sănătate mintală, dintre care 154.124 copii cu depresie și 572.461 copii cu tulburări de anxietate.
Depresia și anxietatea sunt suferințe psihice asociate, de cele mai multe ori coexistând, cu aceeași intensitate sau nu. Pe scurt, anxietatea este cel mai bine descrisă ca o stare care se dezvoltă în urma unei credințe că lucrurile se pot înrăutăți și că viața se va îngreuna, iar depresia dintr-o credință că nimic nu poate să meargă bine ca viața să fie mai bună, mai plină de sens, mai tolerabilă.
Mulți adulți consideră copilăria ca o perioadă lipsită de responsabilități. Cu toate acestea, anxietatea este cea mai răspândită problemă a copiilor de toate vârstele indiferent de gen, status social sau nivel al inteligenței. Deși tulburările de anxietate sunt atât de des întâlnite în realitate, acestea nu sunt problemele pentru care copiii ajung cel mai des la un specialist, primordial primind atenție problemele de agresivitate, atenție, alimentare sau suicid. Această problemă reală trebuie tratată la modul cel mai serios pentru că anxietatea este un semn al unei suferințe personale reale și poate afecta serios viața adolescenților, reducându-le performanțele școlare, afectându-le prieteniile și relațiile cu întreaga familie. In plus, copiii anxioși au un risc crescut de a deveni adulți anxioși -la maturitate anxietatea interferează cu munca, relațiile și satisfacția generală și crește riscul de consum de droguri și abuz de alcool, depresie, suicid, sau probleme medicale. Nu se cunoaște exact ce anume generează anxietatea la copii dar printre factorii de risc se număra cei genetici, reacția părinților la comportamentul anxios al copilului, imitarea comportamentului anxios al părintelui, precum și factorii de stres cum ar fi: separarea părinților, violența familială, decesul cuiva drag, intimidarea la școală, performanțele școlare slabe, bolile și anumite accidente.
Un studiu foarte recent publicat în luna mai a anului curent de către Organizația Mondială a Sănătății (OMS) privind sănătatea adolescenților afirmă că depresia este principala cauză a îmbolnăvirii și invalidității în rândul tinerilor cu vârste cuprinse între 10 și 19 ani. Totodată, OMS afirmă că cele trei principale cauze de deces în rândul adolescenților la nivel mondial sunt accidentele rutiere, SIDA și sinuciderea. În 2012, 1,3 milioane de adolescenți au murit în întreaga lume. Este pentru prima dată când OMS publică un raport complet dedicat problemelor de sănătate care-i afectează pe adolescenți. Aceste probleme sunt legate de consumul de țigări, droguri și alcool, SIDA, sănătatea mintală, alimentație, sexualitate și violență. Medicul Flavia Bustreo, director general adjunct pentru sănătatea femeilor și a copiilor din cadrul OMS, a declarat că lumea nu acordă suficientă atenție sănătății adolescenților. Băieții sunt mai afectați decât fetele de accidentele rutiere, cu o rată de mortalitate de trei ori mai mare. În general, depresia este cauza numărul unu a îmbolnăvirilor la această grupă de vârstă, iar sinuciderea este cea de-a treia cauză a mortalității în rândul adolescenților. Unele studii arată că toate persoanele cu probleme de sănătate mintală au prezentat primele simptome de boală începând cu vârsta de 14 ani. De aceea, OMS atrage atenția că, dacă adolescenții ar fi tratați la timp, acest lucru ar putea preveni decese și evita suferințe pe durata întregii vieți.
Subiectul acestei lucrări este unul de actualitate și prezintă un real interes pentru părinții care au copii care se confruntă cu tulburările depresive sau anxioase, pentru persoanele de sprijin ale copiilor care nu au familii, pentru clinicieni în general dar și pentru cadrele didactice care observă astfel de comportamente în rândul adolescenților din unitățile de învățământ. Am ales acest subiect datorită faptului că am avut oportunitatea de a interacționa cu elevii dintr-o unitate de învățământ cu regim special, unde am întâlnit foarte multe cazuri de adolescenți care aveau diferite probleme de ordin afectiv.
Lucrarea este structurată în patru capitole: Noțiuni introductive (unde vor fi prezentate noțiunile teoretice cu privire la depresie și anxietate), Metodologia lucrării și Rezultatele cercetării (care constituie partea practică a lucrării unde vom vedea corelațiile și relațiile dintre depresie și anxietate la adolescenții care locuiesc cu părinții, comparativ cu cei instituționalizați sau aflați în regim de internat). De asemenea lucrarea conține un studiul experimental, varianta experiment cu un singur subiect care este prezentată pe larg în capitolul patru.
Capitolul I. NOȚIUNI INTRODUCTIVE
1.1 Depresia la preadolescenți și adolescenți
1.1.1. Noțiuni generale
Norbert Sillamy, în Dicționarul de Psihologie publicat în 2009, definește depresia ca o stare morbidă, mai mult sau mai puțin durabilă, caracterizată îndeosebi de tristețe și de o scădere a tonusului și energiei. Subiectul deprimat este incapabil să înfrunte cea mai mică dificultate, fiind, de asemenea, lipsit de orice inițiativă. El suferă din cauza neputinței sale și are impresia că facultățile sale intelectuale sunt iremediabil afectate și degradate. De aici rezultă un sentiment de inferioritate care îi sporește și mai mult melancolia.
După DSM V elementul esențial al episodului depresiv major îl constituie o perioadă de cel puțin 2 săptămâni în cursul căreia există, fie dispoziție depresivă, fie pierderea interesului sau plăcerii pentru aproape toate activitățile. La copii si adolescenți, dispoziția poate fi mai curând iritabilă decât tristă. Individul trebuie, de asemenea, să aibă cel puțin patru simptome suplimentare extrase dintr-o listă care include modificări în apetit sau greutate, somn si activitatea psihomotone, energie scăzută, sentimente de inutilitate sau de culpă, dificultate în gândire, concentrare sau luarea de decizii, idei recurente de moarte , planuri ori tentative de suicid. Pentru a conta pentru un episod depresiv major, un simptom trebuie să fie prezent de curând ori să fie în mod clar agravat în comparație cu starea preepisodică a persoanei. Simptomele trebuie să persiste cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, timp de cel puțin 2 săptămâni consecutive. Episodul trebuie să fie acompaniat de detresă sau deteriorare semnificativă în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcționare. La unii indivizi cu episoade mai ușoare, funcționarea pare a fi normală, dar necesită un efort considerabil crescut.
Particularitățile neurodezvoltării la perioada adolescenței influențează și modifică aspectul clinic al acestor manifestări. Conform DSM V exprimarea depresiei la adolescenți, ia aspectul iritabilității și nemulțumirii, al tristeții, cu scăderea performanțelor școlare, al autoînvinovățirii și dorinței de moarte, cu destul de frecvente gesturi suicidale.
Primele descrieri ale tulburării depresive la copil au fost făcute de Rene Spitz care descrie "depresia alitică" la copiii de 1 an care au fost separați de părinții lor. El descrie o deteriorare emoțională și fizică la copiii deprivați afectiv. În prezent se consideră că tulburarea are multe asemănări cu tulburarea depresivă descrisă la adult.
Tulburările afective la copii sunt destul de greu de identificat datorită faptului că aceștia sunt încă imaturi pentru a putea exprima depresia; acest proces necesită existența unui superego și a altor nivele de dezvoltare pe care cronologic ,copilul nu le-a atins încă. Astfel, copilul nu poate avea un mecanism psihologic generator de depresie similar cu cel al adultului.
Alți specialiști sunt de părere că totuși copiii îndeplinesc criteriile standardizate pentru tulburarea de dispoziție dar modificarea lor din punct de vedere al dezvoltării rămâne încă o controversă.
Simptomele episodului depresiv la adolescent care particularizează aceasta tulburare față de adult :
– iritabilitatea la copil și adolescent (criteriu menționat în DSM ca fiind specific copilului);
– scăderea în greutate sau modificarea aspectului;
– insomnie sau hipersomnie;
– agitație psihomotorie sau lentoare.
– pierderea energiei;
– sentimente de vinovăție;
Primele două simptome sunt considerate criterii importante la copil și nu apar neapărat și la adult.
Inițial DSM și ICD nu aveau nici o precizare pentru copii și adolescenți, dar în ultimele ediții apar discret câteva mențiuni. Este un pas important pentru toți cei care lucrează cu această delicată și polimorfă patologie. Deși este un domeniu relativ nou cresc astfel speranțele că, având criterii standardizate, cercetările ulterioare vor aduce mai multe informații despre mecanismele etiopatogenice și noi soluții de tratament. Sperăm că Depresia la copil să fie considerată o entitate separată de a adultului și să beneficieze de criterii specifice care să țină seama de particularitățile acestuia.
DSM VI și DSM V precizează "iritabilitatea", simptom important pentru identificarea depresiei la adolescenți;
Criteriul de timp a fost modificat de la 2 ani la 1 an pentru distimia la copii;
DSM IV are categoriescrisă la adult.
Tulburările afective la copii sunt destul de greu de identificat datorită faptului că aceștia sunt încă imaturi pentru a putea exprima depresia; acest proces necesită existența unui superego și a altor nivele de dezvoltare pe care cronologic ,copilul nu le-a atins încă. Astfel, copilul nu poate avea un mecanism psihologic generator de depresie similar cu cel al adultului.
Alți specialiști sunt de părere că totuși copiii îndeplinesc criteriile standardizate pentru tulburarea de dispoziție dar modificarea lor din punct de vedere al dezvoltării rămâne încă o controversă.
Simptomele episodului depresiv la adolescent care particularizează aceasta tulburare față de adult :
– iritabilitatea la copil și adolescent (criteriu menționat în DSM ca fiind specific copilului);
– scăderea în greutate sau modificarea aspectului;
– insomnie sau hipersomnie;
– agitație psihomotorie sau lentoare.
– pierderea energiei;
– sentimente de vinovăție;
Primele două simptome sunt considerate criterii importante la copil și nu apar neapărat și la adult.
Inițial DSM și ICD nu aveau nici o precizare pentru copii și adolescenți, dar în ultimele ediții apar discret câteva mențiuni. Este un pas important pentru toți cei care lucrează cu această delicată și polimorfă patologie. Deși este un domeniu relativ nou cresc astfel speranțele că, având criterii standardizate, cercetările ulterioare vor aduce mai multe informații despre mecanismele etiopatogenice și noi soluții de tratament. Sperăm că Depresia la copil să fie considerată o entitate separată de a adultului și să beneficieze de criterii specifice care să țină seama de particularitățile acestuia.
DSM VI și DSM V precizează "iritabilitatea", simptom important pentru identificarea depresiei la adolescenți;
Criteriul de timp a fost modificat de la 2 ani la 1 an pentru distimia la copii;
DSM IV are categoria Tulburări de adaptare, care conține simptome depresive mixate cu tulburări de comportament.
"Suicidul" la copii și adolescenți nu este încă recunoscut ca o entitate, deși în literatura de specialitate se conturează această tendință.
1.1.2. Factori genetici
La adolescenții cu suicid, la care s-a stabilit postmortem că ar fi avut depresie sau trăsături depresive marcante s-a observat existența unui istoric familial de suicid sau tentative de suicid. Anomaliile biochimice în sistemul serotoninei găsite la victimele suicidului indică o vulnerabilitate pentru suicid determinată genetic. Un studiu destul de recent în care s-a examinat creierul a 15 adolescenți morți prin suicid a determinat o densitate crescută a receptorilor 5-HT2a în cortexul prefrontal și hipocamp. Studiile la adulți au demonstrat concentrații scăzute ale metabolitului serotoninei în creierul victimelor suicidului.
1.1.3. Epidemiologie
În rândul preadolescenților afectivitatea depresivă are o incidență de 3-10% iar în rândul adolescenților, depresia majoră se identifică în proporție de 0,4–6,4%. Studiile recente la adolescenți arată că ratele de extindere ale tulburării depresive sunt între 30-50%. Ratele sunt mai ridicate la populația clinică. S-a estimat că aproximativ 30% din adolescenții populației generale au cel puțin un simptom depresiv. Într-un studiu făcut pe o durată medie de timp se arată că 4% din adolescenți au comis o tentativă de suicid înainte de a ajunge adulți.
1.1.4. Noțiunea de "depresie" la puber și adolescent
În prezent, clasificările reduc "depresia adolescentului" la un set de criterii gândite în cea mai mare parte după simptomatologia adultului. De altfel este dificil de spus dacă la un adolescent într-adevăr există aceste diferite tipuri și dacă simptomatologia puberului și adolescentului poate fi inclusă în tiparele entităților gândite pentru adult.
La adolescent, simptomatologia poate avea intensitate și variabilitate clinică diferită, astfel se poate vorbi despre: depresia simptom (senzație de tristețe trăită și observată sau relatată); depresia sindrom (totalitatea simptomelor depresive; clusterul de comportament și emoții negative – fără a putea fi atribuite unei cauze sau unui context ); și depresia boală – (simptomatologia depresivă este persistentă, modifică comportamentul și relația cu anturajul și adesea se poate stabili un context etiologic determinant sau favorizant.
1.1.5. Tulburările afective la copiii prepubertari
Tulburările afective cu instalare precoce reprezintă condiții cronice și recurente care prezintă o tendință clară de persistență la vârstă adultă. ( Mircea, 2008, pag. 53)
McGuffin și Katz afirmau în 1998 că un studiu asupra gemenilor, a oferit un suport pentru o componentă genetică a depresiei. Acest studiu arată faptul că ratele concordanței depresiei ar fi mai ridicate la gemenii adulți monozigoți față de cei dizigoți. Alt studiu demonstrează că factorii legați de mediu precum pierderea sau stresul pot fi de asemenea variabile etiologice semnificative. Deoarece depresia se transmite în familie, copiii depresivi trăiesc adesea cu și sunt îngrijiți de un părinte depresiv (de cele mai multe ori mama). Interacțiunile mamelor depresive cu copiii lor sunt de cele mai multe ori negative. Când adulții depresivi sunt întrebați de interacțiunile din copilărie, ei susțin că ar fi avut interacțiuni negative cu părinții. Depresia cu instalare precoce se instalează, în general cu o agregare familială crescută. Studiile anterioare evidențiază faptul că este puțin probabil ca doar genetica să conteze pentru ratele crescute de depresie, deoarece este imposibil ca frecvența populației, chiar și numai a unei singure gene alele ar putea crește suficient de rapid pentru a conta pentru trendul observat.
Într-un studiu familial al depresiei cu instalare prepubertară, rata pentru depresie în funcție de vârstă, a fost aproximativ de două ori mai ridicată la rudele de primul grad (34% față de 14%) și rudele de gradul doi ale copiilor depresivi decât la subiecții- control sănătoși. Pe lângă toate acestea, alte tulburări psihiatrice (în special anxietatea) erau semnificativ mai crescute atât la rudele de gradul I cât și la cele de gradul al II- lea, ale copiilor depresivi.
Riscul tulburării depresive majore la copiii părinților depresivi, în decursul vieții, a fost estimat la o valoare între 15% și 45%. Factorii de risc major pentru apariția tulburării depresive la prepuber sunt reprezentați de către instalarea precoce și recurența depresiei la părinți. Riscul pentru depresie a fost deasemenea crescut dacă ambii părinți au prezentat o tulburare de afectivitate. Multitudinea de studii raportează faptul că, copiii părinților depresivi nu prezintă riscuri crescute doar în a dezvolta depresie ci și o altă psihopatologie, incluzând anxietate și tulburările disruptive. În concluzie putem afirma că se moștenește o vulnerabilitate genetică pentru depresie și anxietate. Cu toate acestea sunt necesari anumiți stresori environmentali pentru ca cel puțin una dintre aceste tulburări să se dezvolte. ( Mircea, 2008, pag. 55)
1.1.6. Factorii de risc în depresie
Studiile factorilor de risc ai depresiei, au arătat că fetele sunt mai predispuse comparativ cu băieții să aibă o tulburare depresivă sau simptome ale depresiei la un nivel înalt.
Pacienții care suferă de alte tulburări, de obicei au asociat simptome ale depresiei. Aceste simptome sunt prezente și în afecțiunile anxioase, în anorexia nervoasă, în fobii și în tulburări de comportament. De obicei anxietatea precede depresia sau poate predispune la depresie. Depresia apare de asemenea în mod frecvent la adolescenții cu deficit al atenției, al controlului motor și al percepției ca și la cei cu deficit al atenției și hiperactivitate.
Deasemenea principalii factori de risc sunt: familiile dezorganizate, stresul, emoționalitatea ridicată, moartea unui părinte, schimbări nedorite și persistente în relațiile interpersonale, episoade de tulburări afective prezente la un părinte, evenimente recente psihotraumatice sau alți factori psihologici.
Teoriile lui Bowlby (1969, 1973, 1980) cu privire la rolul tulburărilor de atașament în depresie pot fi de un interes deosebit. Teoria atașamentului susține că legătura dintre mamă și copil este bazată biologic, în mod necesar, pe supraviețuirea copilului în mediul adaptării evoluționare. Există deci o legătură incontestablă între depresie și relațiile anormale de atașament.
1.1.7. Trăirile și comportamentul depresiv la puber și adolescent- din perspectiva neurodezvoltării
Există câteva aspecte specifice ale apariției și dezvoltării emoționalității la adolescent, cu mascarea tristeții și transformarea ei în trăirea depresivă care modifică comportamentul și duce la instalarea adevăratei tulburări.
Se consideră necesar a se face diferențierea între:
– emoțiile/sentimentele depresive la adolescent;
– comportamentul depresiv;
– gândurile și interpretările depresive;
– reacția de doliu la adolescenți;
Emoțiile depresive și tristețea la copil și adolescent
Tristețea este o condiție firească a emoționalității umane. Ea marchează existența noastră zilnică.
Cei mici au numai comportamentul non-verbal modificat în sens depresiv și sunt incapabili, prin lipsa experienței și a capacității de introspecție, dar și prin lipsa unui vocabular adecvat, să găsească cuvântul potrivit pentru ceea ce simt. Adolescenții, deși majoritatea găsesc cuvinte potrivite să se exprime, refuză să o facă de cele mai multe ori.
Comportamentul depresiv cu ideație suicidară
Adolescentul poate apela la măsuri autodistructive pentru a atrage atenția că ceva nu este în regulă cu el. La copilul mai mare și la adolescent apare și comportamentul autodistructiv: tentative de suicid prin ingestie de medicamente, secționarea venelor, aruncarea de la înălțime sau strangularea. Acest subiect va fi dezbătut pe larg în cele ce urmează.
Gândurile depresive
La pubertate, când adolescenții "încep să vadă lumea", pot apărea spaime legate de viitor și de posibilitățile lui de a face față.
Diferențierea între, trăirea depresivă patologică și "gândurile negre" pe care și le poate face orice adolescent o face intensitatea și persistența acestora în timp, cât și măsura în care sunt afectate celelalte activități. Cel mai frecvent, la copilul mai mare și la adolescent, pot apărea interpretări nerealiste, false, negative, despre el însuși sau despre posibilitățile care îl așteaptă în viitor. Astfel de "gânduri negre" sunt firești la copilul mai mare sau la adolescentul aflat în preajma unor examene sau concursuri care-i vor schimba poate existența; el știe ce importante sunt deciziile acum, că de ele depinde viitoarea traiectorie profesională și socială. Principalii factori care pot declanșa depresia sunt următorii: lipsa de suport din partea familiei, existența unor predispoziții genetice, a unor trăsături de personalitate specifice sau conștientizarea unor deficite.
Reacția de doliu
Există numeroase studii efectuate pe copiii care și-au pierdut unul dintre părinți. Aceste studii identifică următoarele caracteristici: o perioadă de tristețe și nefericire, plâns, iritabilitate, cu durata de la câteva zile la câteva luni; copiii mai mici erau mai predispuși la enurezis și la crize de mânie față de cei mai mari, fetele mai frecvent decât băieții; tulburările de somn pot apărea adesea; performanțele școlare scădeau doar temporar; evoluția este de obicei favorabilă la acești copii dar depinde și de suportul social oferit acestora, de modificările materiale ce pot apărea; un număr mic dintre copiii cu reacție de doliu pot ajunge să se învinovățească de moartea părintelui sau să-l învinovățească pe cel care trăiește – intervenția familiei poate fi eficace în astfel de cazuri; există o tendință de a considera că adulții care au avut o reacție de doliu în copilărie sunt mai predispuși la tulburări psihice. (Mircea, 2006,pag. 232-235)
1.1.8. Comportamentul suicidal în depresia adolescentului
Ideația suicidală
Este faza de incubație, faza mentală de cercetare a motivației, în cursul căreia adolescentul își pune problema morții și a necesității de a pune capăt vieții. Ea este declanșată de mai multe cauze, fie de ordin patologic (boală psihică), fie de ordin sociologic (dificultăți de adaptare socială). Acestea determină pe plan intrapsihic, formarea unei atitudini motivaționale corespunzătoare pregătirii actului suicidar.
Afirmația suicidală
Este faza de trecere de la imaginile abstracte, conflictuale, la etapa pregătirilor concrete, prin căutarea formelor și metodelor de conduită autodistrctivă. În cursul acestui stadiu se observă deja o tensiune intrapsihică, care ajunsă la paroxism explodează sub forma unei reacții psihogene, moment în care adolescentul adoptă decizia înfăptuirii suicidului.
Tentativa de suicid
Este faza de punere în practică a modalităților autodistructive preconcepute, urmate sau nu de reușită, adică de moarte. Importante în această etapă sunt metodele folosite și efectele lor. Există o serie de comportamente limitrofe care sunt excluse din sfera sinuciderii, cum ar fi: autoagresiunile parțiale: automutilări, negativism alimentar; pseudo-sinuciderile: sinucideri involuntare, accidentale; comportamentul de sacrificiu: moartea privită ca un mijloc de supraviețuire eroică; sinuciderile-șantaj: în care lipsește seriozitatea gestului; comportamentul de risc.
Cauzele suicidului și parasuicidului în adolescență
Suicidul este extrem de rar întâlnit la copiii din întreaga lume, incidența începând să crească în adolescență și ulterior în viața de adult. Cu toate acestea, rata suicidului a crescut de patru ori în ultimele patru decade la adolescenții cu vârste cuprase între 15 și 19 ani(mai ales la băieți). Suicidul reprezintă aproximativ 13% din cauzele de mortalitate în adolescență. Evaluarea statistică a suicidului arată că România este plasată într-o zonă de mijloc printre țările din Europa. Așa cum am menționat anterior, suicidul este mai frecvent în rândul băieților. Pe de o parte acest lucru reflectă predilecția masculină pentru metodele violente și letale (spânzurare, împușcare, electrocutare), spre deosebire de pedilecția feminină pentru ingestia de substanțe. Diferența este explicată și de asocierea mai frecventă la băieți a doi factori de risc importanți pentru suicid – abuzul de substanțe și comportamentul agresiv.
Dorința de moarte survine la majoritatea depresivilor, ea trebuie discutată deschis și firesc cu bolnavul. Un depresiv care a avut un act suicidal ratat, are mari șanse să recurgă și la al doilea. Pe de altă parte există o predilecție mai mare în rândul adolescenților să comită suicid daca cineva apropiat din familie s-a sinucis ulterior.
Câteva din caracteristicile bolii sunt: anxietate, rigiditate afectivă și agresivă; sentimente grave de autoacuzare și insuficiență; crize biologice(pubertatea, graviditatea); insomnie de lungă durată; boli incurabile; delir ipocondriac. Condițiile de mediu care duc cel mai frecvent spre astfel de acte sunt: familia în discordie în tipul copilăriei („broken home”); absența primară a contactului interuman sau pierderea acestuia (deziluzii sentimentale, însingurare). Pe măsură ce acești factori apar mai des, dar mai ales atunci când tabloul clinic este anxios, agitat cu insomnii, idei de autoacuzare, melancolie agitată, pericolul suicidar este mai mare și internarea se impune. Primul proces psihologic răspunzător cel mai des de actele de sinucidere în adolescență este fuga din calea unei situații simțite ca intolerabile, irezolvabile și amenințătoare.
Pentru adolescenți sau tineri deficiențele de integrare socială în școală, problemele majore ale sexualității, carențele familiale, perturbări ale relației părinre-copil, carențe afective sau autoritare din partea părinților, etilismul în familie, constituie factori favorizanți, care sumându-se, formează mecanisme complexe, care răspund de factorii declanșatori, uneori numai de ordin sentimental la fete, sau dificultăți de studiu la băieți. Pe lângă toți acești factori se pot adăuga de asemenea: izolarea de părinți și vechii prieteni, plecarea părinților la muncă în străinătate, studiile prelungite și obositoare, competiția academică.
S-a estimat că tinerii care au fost diagnosticați cu depresie, au episoade depresive aproximativ 30% din perioada celui mai lung trimestru școlar. Totuși, după o perioadă de 2 ani de la un episod de referință, a fost calculat un procent de recuperare de 90%. Riscul reapariției depresiei la adolescenți este însemnat, deși episoadele depresive tind să fie scurte. Deasemnea riscul ca depresia să revină la maturitate este destul de mare.
Fiecare tentativă de suicid este, în fond, un strigăt de ajutor. Omul, ca unicat, trebuie înțeles numai în contextul trăirilor sale, o înțelegere ce se poate realiza numai în baza unei anamneze amănunțite, în cadrul unor convorbiri repetate cu subiectul, familia și anturajul său. (Mircea, 2008, pag. 320)
1.1.9. Caracteristici clinice în Tulburarea depresivă la adolescenți
Simptomatologia la adolescent este adesea similară cu a adultului. Adolescentul poate recunoaște și înțelege că este depresiv.
– se plânge de pierderea interesului și plăcerii, de lipsa de energie;
– tulburările de apetit și de somn sunt frecvente;
– tulburările de somn pot determina oboseala din timpul zilei;
– este adesea îngrijorat "de cum arată" și cele mai mici semne de boală, precum acneea, pot crea un mare disconfort;
– are frecvent sentimente de inutilitate, nefericire și eșec;
– ideile suicidare sunt adesea prezente precum și tentativele de suicid;
– apariția halucinațiilor și iluziilor auditive congruente cu dispoziția cât și anhedonia pervazivă confirmă diagnosticul de depresie majoră;
– adolescentul vulnerabil, predispus tulburărilor psihice prin încărcătura genetică, prin condițiile familiale defavorizante în care trăiește, adolescentul cu eșec școlar, supus și altor factori stresanți, poate prezenta un tablou complet depresiv și să întrunească toate criteriile de diagnostic;
– diferențierea dintre depresia simptom și depresia boală o va face persistența tulburării, intensitatea ei și afectarea funcționalității sociale.
1.1.10. Tratament
Tulburările afective la copil și adolescent, la fel ca și la adult, pot beneficia de tratament psihoterapeutic și psihofarmacologic adecvat, în funcție de forma clinică și de severitate.
Consilierea familiei
Constituie o primă etapă a tratamentului, importantă la copii și adolescenți. Familia instruită va putea interveni pentru:
– îndepărtarea factorilor stresanți și care perturbă emoțional copilul;
– îl vor ajuta să-și depășească dificultățile școlare, vor menține un contact permanent cu profesorii și educatorii, fiind atenți dacă copilul a fost răsplătit pentru eforturile sale;
– psiho-educația familiei este necesară atunci când unul dintre părinți este bolnav, iar dacă în familie există un grad crescut de "exprimare a emoției", cu atmosferă tensivă, ostilă, critică;
– familia va fi ajutată să depășească impactul cu boala copilului, va fi ajutată să-și găsească echilibrul, vor fi ajutați să învețe tehnici "de rezolvare a problemelor" și "modalități de comunicare a emoției" în 4 arii de abordare și anume:
– ascultarea activă;
– cum să reacționeze în condiții de feedback negativ;
– cum să reacționeze în condiții de feedback pozitiv;
– cum să ceară schimbarea de comportament a altui membru din familie.
Terapii psihologice
Terapia cognitiv-comportamentală;
Terapia cognitiv-comportamentală este o terapie interactiva pe termen scurt care țintește către explorarea și corectarea cognițiilor negative și a asumpțiunilor inconștiente care stau în spatele acestora. Se bazează pe corectarea distorsiunilor cronice ale gândirii care duc la depresie, în special triada cognitivă depresivă: sentimentele de neajutorare și lipsă de speranță cu privire la sine, propriul viitor și propriul trecut. Terapia cognitiv-comportamentală este o intervenție care promovează modificări emoționale și de conduită prin învățarea adolescenților cum să abordeze și cum să se descurce cu problemele, cum să învețe noi stiluri de coping.
Obiectivele care vor fi abordate în cazul copiilor și adolescenților cu Tulburări afective sunt următoarele: distorsiunile cognitive; mecanismele de atribuire a vinovăției; imaginea de sine modificată; diminuarea atitudinii punitive (auto și hetero-punitivă); autoînvinovățirea; stilul negativ de atribuire;
Toate aceste aspecte duc la "victimizarea" adolescentului și la afectarea performanțelor ocupaționale și sociale. De aceea, terapia cognitiv- comportamentală va viza:
– interpretările maladaptive ce trebuie modificate;
– creșterea abilităților de rezolvarea problemelor;
– creșterea competenței sociale, școlare;
– dobândirea unui sens în activitățile școlare și sociale;
Terapia cognitiv-comportamentală poate fi asociată cu: tehnicile de relaxare; psihoterapia suportivă; tehnici de autocontrol; tehnici de automodelare;
Terapia interpersonală a fost dezvoltată ca tratament specific pe termen scurt al depresiei nebipolare și nepsihotice la bolnavii ambulatori. Această terapie pune accentul pe problemele interpersonale curente, și nu pe dinamicile intrapsihice sau inconștiente. Acest tip de terapie se axată pe abilitățile de relaționare ale pacientului, pe capacitățile sale de a iniția și continua relaționarea socială. Are ca obiective:
– scăderea simptomelor depresive, îmbunătățind funcționarea interpersonală;
– îmbunătățirea abilităților de comunicare interpersonală – prima etapă vizează observarea patternului interpersonal, care determină gândirea depresivă, iar cea de-a 2-a etapă vizează învățarea și dezvoltarea altor strategii de comunicare;
– de asemenea, asigurarea unor relații interpersonale de calitate previne recidivele depresive.
Psihoterapia orientată psihanalitic
Acest tip de terapie este de durată nedeterminată și este orientată către obținerea înțelegerii conflictelor și a motivațiilor inconștiente care ar putea să alimenteze și să susțină depresia.
Psihoterapia suportivă
Scopul acestei terapii este acela de a furniza sprijin emoțional, fiind de asemenea de durată nedeterminată. Această terapie este indicată în special în situațiile de criză acută, cum ar fi doliul, sau atunci când bolnavul începe să se recupereze din episodul depresiv major, dar nu se poate angaja într-o terapie interactivă care este mai solicitantă.
Terapia de grup
Pacienții depresivi beneficiază de sprijin, reîntărire pozitivă oferită de grup, precum și de interacțiunea personală și corectarea imediată de către ceilalți membrii ai grupului a distorsionărilor cognitive și transferențiale. Acest tip de terapie nu este recomandat bolnavilor acut suicidari.
Terapia familială
Atunci când depresia bolnavului perturbează întreaga stabilitate a familiei, acest tip de terapie este cela mai recomandată. Deasemnea terapia are rezultate pozitive în cazul în care depresia este legată de evenimentele familiale sau când este susținută sau întreținută de paternuri familiale.
Pentru evaluarea efectelor tratamentului pot fi utilizate următoarele scale, care pot fi administrate înainte și după terapie: inventarul BECK pentru depresie; scale REYNOLDS pentru depresie la adolescent; inventarul pentru depresie la copil; scale de depresie pentru copil; scala Centrului Epidemiologic pentru studiul depresiv; chestionarul pentru dispoziție și sentimente; scala de depresie din bateria de teste ASEBA.
1.2. Tulburările anxioase la preadolescent și adolescent
1.2.1. Noțiuni generale
Dicționarul de psihologie descrie anxietatea ca fiind o stare afectivă caracterizată printr-un sentiment de insecuritate, de tulburare, difuz. Anxietatea este adesea folosită ca un sinonim al angoasei, dar se deosebește de aceasta prin absența modificărilor fiziologice (senzația de sufocare, transpirație, accelerarea pulsului etc.).
„Anxietatea este ceva ce are toată lumea, dar numai unii dintre noi avem ghinionul de a ne îmbolnăvi de ea” aceasta este afirmația unei adolescente de 16 ani tratată pentru atacuri de panică și care reușește așa de bine să clarifice diferența între trăirea firească și boală .
Se consideră că în dezvoltarea tulburărilor anxioase la copil și adolescent interacționează o varietate de factori, incluzând genetica, caracteristicile copilului și mediul înconjurător.
Grupul Tulburărilor anxioase are ca manifestare primară fenomenele de frică excesivă, evitare fobică, vigilență generalizată, anxietate anticipatorie și atacuri de panică; în tulburările anxioase simptomele sunt cuplate cu sentimente subiective de teamă excesivă. Atât la copil cât și la adult, există o similitudine a manifestărilor anxioase, observându-se diferențe în special în ceea ce privește tulburările comorbide.
Anxietatea este prezentă în mod firesc în emoționalitatea copilului alături de frică și tristețe. Aproape tot spectrul trăirilor anxioase de la simptom la sindrom se poate exprima în copilărie și adolescență.
Abordarea tulburărilor anxioase din perspectiva creșterii și dezvoltării este din ce în ce mai frecventă în literatura ultimilor ani, când "development and developmental psyhopatology" devine centrul atenției autorilor de specialitate.
Anxietatea face parte din existența umană și se caracterizează printr-un sentiment iminent de pericol. Poate fi definită ca neliniște emoțională crescută, cu anticiparea pericolului. Se diferențiază de frică, aceasta fiind un răspuns emoțional la un pericol obiectiv.
Frica și anxietatea sunt trăsături intrinseci condiției umane, cu funcție adaptativă și fac parte din procesul dezvoltării normale. Distincția între frică și anxietate, este dată de calitatea de trăire anticipatorie a anxietății versus frică,care este axată pe un obiect specific.
Caracterul patologic al acestor trăiri este dat de creșterea frecvenței manifestărilor, de severitatea și de persistența anormală a lor.
1.2.2. Aspecte ale dezvoltării emoționalității la copil și adolescent
Chiar înainte de a începe să vorbească, copilul își comunică emoțiile celor din jur prin comportament, iar pe măsură ce achiziționează limbajul verbal, copilul devine capabil să-și exprime diferitele trăiri.
Frica și anxietatea, tristețea și depresia apar sub diferite forme de exprimare în copilărie. Pe măsură ce copilul crește, acestea se modifică, căpătând funcție adaptativă.
Abordarea tulburărilor anxioase se face separat de depresie deși trebuie reținut că la copil de cele mai multe ori ele apar împreună. O stare este acompaniată de cealaltă. La copil, relația anxietate / depresie și depresie / anxietate este o stare frecventă.
Frica și anxietatea au aceleași manifestări psihologice. Sunt resimțite ca un sentiment de teamă și tensiune, fiind însoțite de fenomene motorii și vegetative (transpirații, uscăciunea gurii, dureri abdominale, diaree). Sunt reacții de percepție a unui pericol iminent, frica apărând în prezența obiectului sau evenimentului stresant, în timp ce anxietatea este mai generalizată, difuză și cu un caracter anticipatoriu.
Aceste trăiri prezintă variații developmentale atât în natura cât și în modalitatea de răspuns; unele dispar în timp ce altele se intensifică cu vârsta.
Unii autori folosesc termenul de angoasă, considerând că, la copilul mic fenomenele vegetative sunt pe primul loc, acest termen este mai corect decât cel de anxietate (diferența anxietate – angoasă fiind dată de prezența fenomenelor vegetative intense care însoțesc trăirea de teamă).
1.2.3. Anxietatea preadolescentului și adolescentului
Teama de separarea de figura principală de atașament reprezintă un comportament firesc, comun tuturor copiilor în primii ani de viață (BOWLBY, 1975). Începând cu vârsta de 8-10 luni și până la 24 luni copiii plâng când sunt luați de lângă mamă. Vârful manifestării se situează în jur de 9-13 luni și descrește treptat către 30 de luni.
Anxietatea de separare este un fenomen universal reflectând evoluția acestei trăiri atât de umane – de la teama celui mic de a nu-și pierde mama la teama adultului de a nu fi izolat, abandonat, teama de a nu fi singur.
Tipul anxietății, durata și intensitatea depind de: vârsta copilului, de calitatea relației de atașament, de natura situației anxiogene, de experiența anterioară privind separarea și efectele ei.
În opinia lui Bowlby separarea pe termen lung are 3 faze: protest, disperare apoi detașare.
La preadolescent perioada școlarizării poate determina apariția unor forme de teamă: anxietatea de examinare, teama de a nu greși, teama de a nu fi rejectat de grupul de vârstă (anxietate socială).
Crescând abilitățile cognitive, odată cu trecerea în stadiul operațiilor abstracte, preadolescentul devine vulnerabil la dezvoltarea altor frici: teama de viitor, de război nuclear, teama de moarte, griji față de viitoarea sa carieră sau teama de eșec, apar grijile și teama față de propria sexualitate.
Toți autorii sunt de acord că există diferențe de vârstă și sex în apariția fricilor și anxietății. Fetele "sunt mai anxioase decât băieții", iar copiii mai mici au mai multe frici decât cei mai mari.
Anxietatea ca durere are o funcție protectivă, un mecanism de adaptare. Protejează copilul și îi îmbunătățește șansele de supraviețuire. Nivele diferite de exprimare a fricii și a anxietății se află sub control genetic. Există multe teorii care încearcă să explice mecanismele de activare a anxietății.
Teoriile psihanalitice privesc anxietatea ca pe o reacție a Ego-ului față de pericolul iminent. Aceste frici internalizate își au originile în dorințe prohibite. Pe măsură ce pericolul este recunoscut, Ego-ul reacționează activând mecanisme defensive (ex: o fetiță care a fost la doctor, întorcându-se acasă, se poartă agresiv cu păpușa identificându-se astfel cu agresorul, exprimându-și astfel anxietatea internalizată provocată de doctor, sau un băiețel care este furios pe frățiorul lui nou născut își deplasează furia pe o altă persoană sau începe să se poarte extrem de frumos pentru a-și deghiza furia).
Teoriile psihanalitice sunt de ajutor când vrem să înțelegem mecanismele de internalizare caracteristice copilului, el reușind astfel să evite obiectele sau situațiile anxiogene.
Autorii francezi folosesc termenul de angoasă pentru a defini anxietatea care este însoțită de tulburări neurovegetative și care există de la naștere, ca structură anatomo-fiziologică a emoției.
Otto Rank afirma că "nașterea este prima situație periculoasă trăită de copil și este un șoc profund atât la nivel psihologic cât și fiziologic. Acest șoc este un rezervor al angoasei și toate angoasele ulterioare își au originea în această naștere".
Anna Freud considera că angoasa la copil are câteva etape:
– stadiul unirii biologice cu mama , care poate genera anxietatea de separare;
– stadiul relației obiectuale, care poate genera teama de a pierde obiectul dorinței.
– stadiul complexului Oedip , care poate genera apariția Angoasei de caracter
– stadiul formarii Supra-Eului, care poate genera culpabilitate.
Adepții teoriei învățării privesc anxietatea ca rezultat al condiționării. Experiența l-a învățat pe copil să facă legătura între anumiți stimuli și trăirea anxioasă, el reușind să evite obiectele și trăirile anxiogene. Prin condiționare, frica poate fi creată sau redusă, susțin adepții acestei teorii; paradigmele condiționării sunt folositoare pentru înțelegerea comportamentelor fobice dar nu explică toate instanțele achiziționării fricilor.
Autorii teoriilor cognitive – privesc anxietatea ca rezultat al recunoașterii de către copil al evenimentelor stresante. Când cel mic se confruntă cu situații pe care nu le poate anticipa sau care îi sunt nefamiliare apare anxietatea. Neînțelegerea sau înțelegerea greșită a evenimentelor firești provoacă frică la copii, de aceea adepții acestei teorii consideră că restructurarea cognitivă ar atenua senzația de frica.
1.2.4. Etiopatogenie
În literatura de specialitate a ultimilor ani a crescut numărul studiilor privind mecanismele de apariție a tulburărilor anxioase la copil și adolescent.
Teoriile psihanalitice au la bază aserțiunile lui Sigmund Freud care considera că "există o angoasă care corespunde unei stări de detresă biologică, fenomen automatic având la bază mecanisme de excitație pe de o parte iar, pe de altă parte, existând un semnal al angoasei care este un dispozitiv pus în funcțiune de către Eu în fața pericolului, declanșând defense. Angoasa este rezultatul unei pulsiuni libidinale refulate; dacă scopul libidinal nu a fost atins și este refulat, atunci în locul lui apare angoasa".
Adepții teoriilor psihodinamice consideră că anxietatea de separare apare când copilul nu reușește să treacă prin faza de separare de mamă.
Teoreticienii comportamentali au postulat că, dificultăți persistente în procesul de separare, aparțin interacțiunii anormale mamă-copil. Mama limitează și înăbușă stresul inițial de separare al copilului și întărește răspunsul anormal al acestuia.
În ceea ce privește comportamentul fobic sau anxietatea generalizată, în ultimii ani au fost studiați factorii predictivi.
Studiile confirmă, că trăsăturile de temperament și caracter de tip reticență, timiditate, inhibiție, caracterizează copilul ce poate dezvolta ulterior tulburări anxioase de tip anxietate de separare sau fobie.
Există o serie de ipoteze neurobiologice care au la bază dovezi apărute în ultimii ani datorită progreselor în neuroștiințe. Legătura dintre atașament, traumă și neurobiologia dezvoltării sistemului nervos central a constituit tema unui simpozion al Asociației Americane de Psihiatrie a Copilului și Adolescentului.
Charles Zeanah confirmă existența a patru mari arii de interes în care se desfășoară cercetarea privind atașamentul copilului și adolescentului din perspectiva psihopatologiei dezvoltării și anume:
– plasticitatea comportamentală a atașamentului;
– relația specifică atașament – psihopatologie;
– relația atașament – afiliere și dezvoltarea relațiilor sociale;
– aflarea etapei celei mai importante în formarea atașamentului;
Se consideră că este necesar să cunoaștem substratul agresiunii neurale, care este determinată genetic dar care este supus și mecanismelor externe oferite de experiență. Există perioade critice ale dezvoltării, sensibile la influențele de mediu precum perioada primilor tei ani din viață când are loc un proces masiv de sinaptogeneză.
O mare importanță o are trauma timpurie și riscul apariției tulburărilor psihice. Abuzul și neglijarea copilului reprezintă factori externi de inhibiție a creșterii. Dezvoltarea emisferului drept în primii doi ani de viață este un proces foarte important; el este implicat în funcțiile vitale și-i oferă individului abilitățile de "coping" în condiții de stres.
Predispoziția biologică în condițiile unor experiențe negative în formarea atașamentului poate crea o matrice etiologică cu risc de vulnerabilitate la reacția de stres și predispoziție de dezvoltare psihopatologică a copilului.
Abuzul și neglijarea provoacă în această perioadă critică a evoluției, moartea celulelor și fenomenul de "over prunning" al neuronilor, și, pe de altă parte are loc o creștere a sistemelor simpatic și parasimpatic cu apariția "copilului rece" și a tulburării de stres. Concluzia este că disfuncționalitatea afectivă și agresivitatea pot apărea ca urmare a traumelor din primii doi ani de viață.
O ipoteză interesantă este aceea că în etiopatogenia anxietăților și fobiilor, un rol important l-ar avea "dezgustul – o emoție uitată a psihiatriei"; autorul se referă la senzația de neplăcere și silă pe care o pot provoca diferite obiecte sau situații.
Folosind instrumente standardizate de măsurare a senzitivității – a dezgustului provocat de obiecte, ființe sau evenimente, a raportat că, într-adevăr, această emoție de tip neplăcere se corelează cu simptomele tulburărilor anxioase, cu fobia de animale, de injecții, cu anxietatea de separare.
Există multe studii care susțin că tulburările anxioase au caracter familial. Studii pe gemeni raportează o rată mare de concordanță pentru tulburările anxioase cu semnificație crescută la gemeni monozigoți față de dizigoți.
Warner, în anul 1995, a studiat prezența tulburărilor psihice la 145 tineri cu vârste cuprinse între 5 și 24 ani, urmași ai unor părinți diagnosticați deja cu tulburări psihice. Riscul pentru apariția tulburărilor psihice la copii a fost legat de prezența tulburărilor depresive majore, alcoolism la unul dintre părinți sau de prezența dezorganizării familiale.
Unii autori afirmă că, în mecanismul complicat al etiopatogeniei tulburărilor anxioase, nu pot fi acceptați factori cauzali unici și nici relații cauzale simple. Factori multipli pot converge în apariția fenomenelor patologice precum:
– existența unui atașament nesigur față de mamă;
– factori traumatizanți, care au acționat precoce (separarea brutală și intempestivă pe termen lung; abuz și neglijare în primii trei ani de viață);
– trăsături de temperament vulnerabile (copilul inhibat, rușinos);
– experiențe de viață nefavorabile;
– factori familiali și genetici predispozanți.
În ultimii 15 ani s-au făcut multe studii privind tulburările anxioase la adolescent. Există diferențe ale datelor de prevalență dar care se datorează tipului de design al studiului. Totuși, tulburările anxioase reprezintă categoria cu cea mai mare prevalență în psihopatologia adolescentului. Prevalența tulburărilor anxioase la copii și adolescenți este de 5-18 %. Un alt studiu a fost efectuat pe 1285 de copii între 9 și 17 ani la care s-a folosit o largă baterie de teste din perspectiva metodelor clasice epidemiologice ale MECA (Methods for the Epidemiology of Children and Adolescent Mental Disords); rezultatul a fost că pot apărea erori de diagnostic. Prezența anxietății nu este suficientă, pentru a pune diagnosticul de tulburări anxioase, fiind necesară existența unor disfuncții în toate ariile de funcționare. „O mare parte din cei care întrunesc criterii simptomatice pentru diagnostic au o activitate social-familială normală.”
1.2.5. Clasificări și criterii de diagnostic
Manualul statistic de diagnostic al Asociației Americane de Psihiatrie – DSM a parcurs mai multe etape pana la a accepta tulburările copilului ca fiind de sine stătătoare dar cu posibila evoluție in stadiul de adult
– în prima sa ediție nu a menționat deloc tulburările psihice ale copilului ;
– în cea de-a doua ediție apare capitolul Tulburări de comportament la copii și adolescenți și menționează două diagnostice de anxietate specifice copilului (Reacția de retragere și Reacția supraanxioasă);
– în cea de-a treia ediție a apărut o secțiune separată a Tulburărilor anxioase ale copilului și adolescentului (Anxietatea de separare, Tulburarea evitantă, Tulburea supraanxioasă ).
– în ediția a patra, în capitolul Alte tulburări ale micii copilării, copilăriei și adolescenței, apare numai Anxietatea de separare. Restul tulburărilor sunt specificate în capitolul Tulburări anxioase ,considerându-se că cei mici pot avea: tulburări de panică, fobii speciale, tulburare obsesiv-compulsivă, tulburare de stres post traumatic, tulburare de adaptare cu anxietate (totuși, în prezentarea criteriilor nu se face nici o specificare referitor la vârstă.)
– în ediția a cincea, tulburarea de stres postraumatic și tulburările obsesiv- compulsive sunt tratate separat de tulburările de anxietate, spre deosebire de celelalte ediții.
Încrederea în validitatea studiilor privind tulburările anxioase la copil sunt limitate. În prezent este evident efortul specialiștilor pentru studiul tulburărilor anxioase specifice adolescentului și care au: alt pattern familial, altă abordare clinică din perspectiva psihopatologiei neurodevelopmentale, pot avea alte corelații biologice și răspunsuri la tratament.
1.2.6. Criterii de diagnostic DSM V și sindroame clinice
Termenul de sindroame clinice face referire la situațiile diagnostice în care anxietatea este simptomul principal. Este de preferat să se evite termenul de entitate, dat fiind faptul că, în psihopatologia infantilă, aflată sub semnul procesului de creștere și dezvoltare, sensurile se suprapun, iar efortul de încadrare diagnostică este evident într-o permanentă schimbare. Așa că ceea ce considerăm astăzi că este entitatea "x" mâine aflăm că a fost încadrat și clasificat ca altă categorie.
Labellarte și colaboratorii afirmă că anxietatea este cea mai frecventă și mai comună manifestare întâlnită în psihiatria copilului și adolescentului și că anxietatea excesivă, severă ca intensitate și frecvență se poate încadra într-una din categoriile diagnostice DSM ; din nefericire, continuă autorul, sistemul de diagnostic este controversat dat fiind: frecvența mare a inadvertențelor, comorbiditatea cu alte tulburări, cat și absența markerilor biologici care ar aduce un suport consistent etiologiei stabilite deocamdată empiric.
Emoționalitatea copilului are grade și tipuri diferite de exprimare, iar "granița normal patologic este dificil de stabilit", s-a analizat diferența frică – anxietate patologică; folosind instrumente de lucru specifice cercetării, au analizat frica și parametrii fricii care pot fi asociați cu anxietatea manifestată clinic. Concluziile au fost cele deja cunoscute, prin observații empirice, dar de această dată ele sunt dovedite printr-un riguros protocol de cercetare. Astfel:
– tipul de frică menționat de copilul normal este același cu tipul de frică trăit de copilul cu tulburări afective;
– intensitatea și frecvența acestei trăiri sunt însă semnificativ diferite în lotul studiat față de lotul martor.
Aderăm la aceste puncte de vedere, alături și de alți autori, considerând că, pentru multe din tulburările copilului și adolescentului, Manualul DSM V rămâne folositor pentru cercetător și pentru clinician; însă diagnosticul si prognosticul în tulburările afective trebuie stabilit cu multa grija ținând seama de ceea ce este firesc, normal, caracteristic vârstei și ceea ce este anormal, patologic.
Anxietatea de separare
A. Anxietate excesivă și inadecvată evolutiv referitoare la separarea de casa sau de cei de care copilul este atașat, evidențiata prin minimum trei din următoarele;
Detresa excesiva recurenta când survine sau este anticipata separarea de casa sau de persoanele de atașament major;
Teama excesiva si persistenta in legătura cu pierderea sau posibila vătămare care s-ar putea întâmpla persoanelor de atașament major;
Teama excesiva si persistenta ca un eveniment nefericit va duce la separarea de o persoana de atașament major;
Opoziție sau refuz persistent de a pleca de acasă, cu refuzul de a merge la școală sau în altă parte de teamă că va rămâne singur, fără părinți;
Aversiune, protest și frică de a rămâne singur acasă sau în alt loc;
Refuzul permanent și teama de a dormi singur, fără unul dintre părinți sau de a dormi departe de casa;
Vise terifiante, coșmaruri cu teme legate de separare;
Acuze somatice diverse și persistente (dureri de cap, de stomac, greață, vărsături) când anticipează despărțirea sau când aceasta se produce de fapt.
B. Durata manifestărilor este de cel puțin patru săptămâni la copil și adolescent și șase săptămâni sau mai mult, la adult;
C. Tulburarea provoacă o suferință clinică semnificativă, cu afectarea performanțelor școlare și familiale;
D. Tulburarea nu apare în cadrul altor tulburări psihice ale copilului precum: tulburarări pervazive de dezvoltare, schizofrenie.
Trăsătura clinică esențială este calitatea reacției emoționale a copilului la separarea de figura principală de atașament (mama sau altă persoană care îngrijește copilul și pe care acesta o percepe ca fiind securizantă.). Reacția emoțională are intensitate și manifestări variate, în funcție de vârsta copilului.
Diagnosticul de anxietate de separare nu se pune decât peste vârsta de 10-13 luni și numai dacă intensitatea și persistența manifestărilor este severă, cu o durată de cel puțin 4 săptămâni;
La preadolescent pot exista "gândurile negre" că s-a întâmplat ceva rău părinților, refuzul de a se mai duce la școală de teamă că se va întâmpla o nenorocire celor dragi, refuzul de a mai pleca de acasă în altă parte chiar însoțit, toate acestea apar de obicei la preadolescentul care a avut deja experiența primei separări.
Copiii de 9-12 ani își exprimă cel mai frecvent teama și neliniștea în momentul despărțirii, reușind uneori să depășească anxietatea. Puberii de 13-16 ani refuză să plece de acasă și să se ducă la școală de teama să nu plece de lângă părinți. Aceștia au frecvent acuze somatice
Deși apare la toate vârstele, anxietatea de separare este mai frecventă la copii, fără să existe și diferența de sex. Adesea, anxietatea de separare se poate asocia cu tulburarea de panică.
Mutismul selectiv
Eșecul continuu de a vorbi în situații sociale specifice, în care există nevoia de comunicare (de exemplu, la școală), în ciuda faptului că subiectul vorbește în alte situații.
B. Tulburarea interferează cu realizările educaționale sau ocupaționale sau comunicarea socială.
C. Durata tulburării este de cel puțin 1 lună (fără a se limita la prima lună de
școală).
D. Eșecul de a vorbi nu este atribuit unei lipse de cunoștințe generale, sau confortul creeat atunci când datorită situației se vorbește o limbă străină pe care nu o stăpânești foarte bine.
E. Tulburarea nu este datorată unei tulburări de comunicare și nu se produce exclusiv în timpul tulburării de spectru- autism, schizofrenie, sau alte tulburări psihotice.
Mutismul electiv reprezintă expresia simptomatică a fobiei sociale. Deasemenea fobia socială se transmite familial copiilor cu mutism electiv.
Fobia specifică
A. Frică marcată sau anxietate cu privire la un obiect sau situație (de exemplu: de zbor, înălțimi, animale, administrarea unei injecții, sânge ).
Notă : La copii , frica sau anxietatea pot fi exprimate prin plâns, accese de furie sau tremur.
B. Obiectul fobic sau situația provoacă aproape întotdeauna frică imediată sau anxietate.
C. Obiectul fobic sau situația este evitată în mod activ sau îndurată cu frică intensă sau anxietate.
D. Frica sau anxietatea este în afara parametrilor cu pericolul real reprezentat de obiectul specific sau situația și a contextul socio-cultural .
E. Frica, anxietatea, sau evitarea este persistentă , de obicei, are o durată de 6 luni sau mai mult .
F. Frica, anxietatea , sau evitarea provoacă suferință semnificativă clinic sau insuficiență în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcționare .
G. Tulburarea nu se datorează simptomatologiei unei alte tulburari mintale, inclusiv frica, anxietatea , și evitarea situațiilor asociate cu simptome de panica sau alte simptome ( ca în agorafobie ) : obiecte sau situații legate de obsesii ( ca în tulburarea obsesiv – compulsivă ) ; amintiri de evenimente traumatice ( ca în tulburările de stres posttraumatic ) ; separare de persoanele de atașament( ca în tulburare de anxietate provocată de separare) ; sau situații sociale ( ca în tulburarea de anxietate socială ).
În comparație cu fricile, care sunt atât de firești în viața copilului, fobiile sunt „fricile patologice”. Fricile patologice manifestă adesea o tendință de amplificare, diversificare și generalizare; devin mai intense și mai variate, perturbând concomitent starea generală a adolescentului.
Aceste frici, exagerate ca proporție , manifestate și declanșate de o situație sau un obiect concret, nu pot fi înlăturate, nu pot fi controlate voluntar, nu pot fi evitate, iar uneori spaima persistă mai mult timp, chiar după înlăturarea obiectului fobogen.
La adolescenți, aceste frici iraționale determinate de circumstanțe precis delimitate și a căror prezență este cel puțin iminentă cel mai adesea se exprimă ca:
– teama de întuneric (acluofobie)
– teama de a fi singur (autofobie)
– teama de înălțime (acrofobie)
– teama de injecții, de durere (algofobie)
– teama de spații închise (claustrofobie)
– teama de mulțime, de oameni (antropofobie)
– teama de școală (fobie școlară)
– teama de moarte (tanatofobie)
Vârsta, sexul sau situația socio-culturală, religioasă a familiei din care provine copilul, pot imprima tipul de fobie. Mare parte din adolescenții cu fobii specifice dezvoltă cel mai frecvent anxietate anticipatorie.
Tulburarea de anxietate socială( fobia socială)
Frică sau anxietate cu privire la una sau mai multe situații sociale în care individul este expus la posibil control de către alții. Exemplele includ interacțiunile sociale (de exemplu: a avea o conversație , a întâlni persoane necunoscute ), faptul de a fi observat (de exemplu: a mânca sau a bea în public ), și de a te desfășura în fața altora( de exemplu a ține un discurs).
Notă: La copii, anxietatea trebuie să apară la interacțiunea dintre copii, nu doar la interacțiunea cu adulții.
Temerile individuale și acțiunile vor fi evaluate în mod negativ (de exemplu: va fi umilitor sau jenant: va conduce la respingere sau va ofensa pe alții).
Situațiile sociale provoacă aproape întotdeauna frică sau anxietate.
Notă: La copii, frica sau anxietatea poate fi exprimată prin plâns, accese de furie, degerături, sau incapacitatea de a se exprima în situațiile sociale)
Situațiile sociale sunt evitate sau îndurate cu frică intensă sau anxietate.
Frica sau anxietatea este în afara parametrilor normali în situațiile sociale sau în cazul contextului socio-cultural
Frica, anxietatea sau evitarea este persistentă, de obicei durează cel puțin 6 luni.
Frica, anxietatea sau evitarea cauzează stres semnificativ clinic sau dificultăți la nivel social, ocupațional, sau în alte arii de funcționare.
Frica, anxietatea sau evitarea nu este atribuită unor efecte psihologice cauzate de o substanță (de exemplu: abuzul de droguri sau de medicamente) sau o altă condiție medicală.
Frica, anxietatea sau evitarea nu este cauzată de alte tulburări mentale, cum ar fi: atacul de panică sau autismul.
Dacă o altă condiție medicală este prezentă (de exemplu: boala Parkinson, obezitatea) atunci frica, anxietatea sau evitarea este cu siguranță în legătură cu această condiție.
Fobia socială reprezintă o formă particulară de fobie și care apare la copilul mare sau adolescent, luând forma spaimei de a nu fi umilit sau batjocorit în public. Adolescentul se simte stânjenit la gândul că va trebui să mănânce alături de alți tineri, să vorbească, să scrie de față cu ceilalți. Refuză să meargă la petreceri cu grupul de vârstă.
Când este confruntat cu situația fobogenă, anxietatea este dublată de palpitații, teamă, transpirații etc. Învățând tehnici de coping cognitiv, poate depăși stresul fobogen, dar, de cele mai multe ori, adolescentul nu ajunge la aceste strategii decât prin învățare ulterioară, el apelând inițial doar la evitare; adolescentul refuză sistematic invitațiile la petreceri în grup, evită să vorbească în fața clasei, să mănânce la cantina școlii sau să meargă în tabără. Se simte stingherit deși reușește de multe ori să-și disimuleze jena; de cele mai multe ori se izolează, ajungând să dezvolte un tip de personalitate de tip evitant.
Majoritatea adolescenților cu fobie socială deasemenea prezintă performanțe mai scăzute, competență socială scăzută și autoevaluări negative.
Tulburarea de panică
Atacurile de panică recurente. Un atac de panică este un val brusc de frică intensă sau de disconfort care se intensifică în câteva minute, și în cadrul căruia au loc cel puțin patru din următoarele simptome:
Notă: Creșterea bruscă poate să apară de la o stare de calm sau o stare de anxietate
1 . Palpitații , sau ritmul cardiac accelerat .
2 . Transpirație.
3 . Tremurat sau agitație .
4 . Senzații de dificultăți de respirație sau sufocare.
5 . Sentimentele de sufocare.
6 . Durere sau disconfort în piept .
7 . Greața sau dureri abdominale .
8 . Senzație de amețeală , nesiguranță , sau leșin .
9 . Frisoane sau senzații de căldură .
10 . Parestezii (amorțeală sau senzație de furnicături) .
11 . Pierderea contactului cu realitatea (sentimente de irealitate) sau depersonalizare (fiind detașat de la sine).
12 . Frica de a pierde controlul sau „sentimetul de a o lua razna”.
13 . Frica de moarte.
Notă: Simptome culturale specifice(de exemplu: durere de gât, dureri de cap, țipăt necontrolat sau plâns ) pot fi observate . Aceste simptome nu trebuie considerate ca una din cele patru simptome necesare.
Cel puțin un atac a fost urmat, în decurs de o lună, de cel puțin o situație din următoarele:
1. Preocupare persistentă sau teama în legătură cu atacurile de panica, sau a consecințelor acestora (de exemplu: pierderea controlului , senzația de atac de cord, sentimentul că „înnebunesc”) .
2 . O schimbare maladaptivă semnificativă în comportamentul legat de atacurile de panică (de exemplu: comportamente concepute pentru a evita atacurile de panica, cum ar fi evitarea de a se confrunta cu situațiile nefamiliare).
C. Tulburarea nu se datorează efectelor fiziologice ale unei substanțe (de exemplu: un abuz de droguri sau de medicamente) sau o altă condiție medicală (de exemplu: hipertiroidism, tulburări cardio) .
D. Tulburarea nu este cauzată de o altă tulburare mentală (de exemplu: fobie socială, fobia specifică, tulburarea obsesiv-compulsivă, tulburarea de stres posttraumatic, tulburarea de anxietate de separare).
Majoritatea tulburărilor anxioase la copil și la adolescent pot atinge paroxismul sub forma atacului de panică. Debutul atacului de panică se situează după 12 ani, cu un vârf de incidență între 15 și 19 ani. Într-un studiu longitudinal efectuat pe 1580 de adolescenți, s-a observat evoluția acestora către tulburare depresivă cu ideație suicidară și tentative de suicid.
Tulburarea de anxietate generalizată
Anxietatea excesivă și îngrijorarea (expectanțele receptive) care apar în repetate rânduri în decurs de cel puțin șase luni, cu privire la evenimente sau activități (cum ar fi locul de muncă sau performanța școlară)
Individului i-se pare dificil să controleze sentimentul de îngrijorare.
Anxietatea sau grija sunt asociate cu trei sau mai multe din următoarele șase simptome (care au persistat în mai multe zile în decursul a șase luni):
Notă: Numai un item este necesar la copii
1 . Neliniște.
2 . Senzațea de oboseală ușoară.
3 . Dificultăți de concentrare sau senzația că mintea stă în loc.
4 . Iritabilitate.
5 . Tensiune musculară.
6. Tulburări de somn ( dificultăți de a adormi, senzația de oboseală sau de somn neodihnitor).
D. Anxietatea, grija, sau simptomele fizice provocă suferință semnificativă clinic sau insuficiență în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcționare .
E. Tulburarea nu se datorează efectelor fiziologice ale unei substanțe (de exemplu: abuz de droguri sau de medicamente) sau o altă condiție medicală (de exemplu: hipertiroidismul) .
F. Tulburarea nu este cauzată de o altă tulburare mentală (de exemplu: anxietate sau atacuri de panică, fobie socială, tulburare obsesiv – compulsivă, anxietatea de separare, tulburarea de stres posttraumatic, anorexia nervoasă, schizofrenie sau de tulburare deliranta).
Preadolescenții și adolescenții care prezintă această tulburare par a fi tot timpul îngrijorați, neliniștiți, își fac nenumărate griji cu și fără motiv. Sunt foarte preocupați de performanțele școlare, sau de cum arată, de cum sunt priviți de ceilalți, vor să aibă cele mai bune note și cele mai bune performanțe școlare și sunt deosebit de atenți și grijulii pentru a le atinge; devin extrem de neliniștiți și plini de temeri în ajunul unui eveniment școlar sau de altă natură; de altfel, ei par a nu scăpa niciodată de griji.
Grijile și anxietățile permanente și exagerate, cu intensitate nejustificată ca declanșare, nu pot fi controlate de către copil.
Toate aceste manifestări se însoțesc pentru diferite perioade de timp de: iritabilitate, crize de mânie, dificultăți de concentrare a atenției. Adolescenții par încordați, în permanentă alertă iar somnul le este tulburat.
După cum specifică și criteriile DSM V, pentru a considera patologică această anxietate permanentă, mobilizatoare, de altfel, pentru alți adolescenți, ea trebuie să persiste mai mult de câteva săptămâni și să perturbe interacțiunea socio-familială a tânărului.
Pe lângă toate aceste tulburări de anxietate DSM V enumeră și: agorafobia, tulburările de anxietate induse medicamentos sau în urma consumului de substanțe, tulburările de anxietate datorate unei alte condiții medicale. Nu am intrat în detalii cu privire la acestea pentru că partea de cercetare a lucrării nu include un lot cu subiecți care să aibă astfel de tulburări. Deasemnea DSM V, spre deosebire de DSM I,II,III și IV tratează separat tulburările obsesiv- compulsive și cele de stres posttraumatic, de cele anxioase.
1.2.7. Diagnostic pozitiv și diferențial în tulburările anxioase
Folosind unul din instrumentele de diagnostic se poate stabili cu relativă ușurință diagnosticul de tulburare anxioasă la copil dar este totuși dificil dacă vârsta este foarte mică – uneori având nevoie de timp pentru a putea discerne care din manifestările anxioase/fobice aparțin etapei de vârstă sau constituie debutul unor tulburări psihice.
Există autori și clinicieni care dublează observația clinică și anamneza de interviuri, scale, chestionare de evaluare – care se dovedesc a fi mai utile totuși cercetării decât practicii.
Clinicianul simte nevoia identificării rapide a etiologiei cu stabilirea ei pe cât posibil prin date de anamneza, psihometrice și de laborator, pentru a avea posibilitatea intervenției terapeutice în timp util.
Diagnosticul diferențial este obligatoriu pentru a putea identifica orice manifestare organică somatică sau neurologică care poate explica acuzele atât de frecvente la acești copii:
– acuze cardiovasculare: palpitații, tremur, transpirații, paliditate
– respiratorii: tahipnee senzație de sufocare ;
– gastrointestinale :diaree, vărsături, dureri abdominale
– tulburări cutanate: eritem, parestezii, transpir
– alte acuze : spasme musculare, crampe, cefalee, insomnie, etc.
Prima etapă a diagnosticului diferențial: tulburările organice și neurologice care pot fi însoțite de anxietate marcată și atacuri de panică: Epilepsia – atacurile de panică pot fi confundate uneori cu crizele vegetative; EEG poate tranșa diagnosticul; Tumorile frontale se însoțesc adesea de tulburări emoționale – și cu apariția anxietății; Stările post traumatisme cranio-cerebrale; Parazitozele – pot să modifice comportamentul copilului; Psihoze organice: toxice, infecțioase, care pot debuta cu manifestări fobice și anxioase; intoxicația acută cu cofeină la copil; Hipoglicemia; Hipertiroidismul; Aritmiile cardiace; Feocromocitomul; Reacții adverse la unele medicamente. Toate aceste suspiciuni de diagnostic vor fi înlăturate pe baza datelor de anamneza si a datelor de laborator .
A doua etapă a diagnosticului diferențial: vizează toate tulburările psihice ce se pot însoți de modificări anxioase: Pavorul nocturn; Debutul psihotic; Tulburarea reactiva de atașament; Tulburările depresive; Tulburările de învățare; Întârzierea Mintală; Tulburările de adaptare; Tulburările de somatizare.
1.2.8. Comorbiditatea în tulburările anxioase la copil și adolescent
Cu excepția Anxietății de separare, toate celelalte tulburări anxioase se consideră în prezent că au caracteristici clinice comune cu ale adultului, astfel încât, în DSM V sunt grupate în capitolul Tulburări anxioase; diferențele sunt date de particularitățile de vârstă, de amprenta pusă de procesul dezvoltării, de intervenția familiei și patternul educațional, dar mai ales de tulburările comorbide care la copil sunt foarte diferite de ale adultului.
Particularitățile de comorbiditate diferențiază psihopatologia afectivității copilului și adolescentului de cea a adultului.
Studiile de comorbiditate privind tulburările anxioase la copil și adolescent menționează următoarele:
– Fobia socială este comorbidă cu Tulburările Depresive, Tulburările Somatoforme și Tulburările datorate abuzului de substanțe chimice;
– TSPT la adolescenți este comorbidă cu dependența de substanțe și cu Tulburările depresive majore uneori, IQ-ul scăzut este un factor de risc pentru apariția TSP
– Anxietatea și depresia copilului și adolescentului sunt comorbide cu refuzul școlar
– Atacul de panică este asociat cu ideația suicidară și actul suicidar la adolescenți
– Este semnificativă legătura între traumă și apariția depresiei; – comorbiditatea tulburărilor hiperkinetice cu deficit de atenție și predispoziția la traumă;
– O rată de comorbiditate de 90% exista în tulburările obsesiv- compulsive la copil și adolescent cu: tulburările de comportament, tulburarea hiperkinetică cu deficit de atenție, cu tulburarea de opoziție, enurezisul, sindromul Tourette și cu tulburările anxioase. Este importantă cunoașterea patternului comorbidității pentru ghidarea tratamentului.
1.2.9. Tratament
Principiile de tratament recomandate de cea mai mare parte a autorilor corespund unui model multimodal de abordare a tulburărilor anxioase care cuprinde:
– interviuri axate pe problemă – aplicate separat copilului, părinților și educatorului;
– interviu de diagnostic;
– inventar de autoevaluare (pentru copii mai mari și pentru adolescenți)
– observarea liberă a comportamentului;
– măsuri de evaluare a atitudinilor părinților;
Tratamentul cuprinde :
tehnici educaționale, incluzând managementul anxietății și fobiilor copilului prin atitudini corecte și suportive ale părinților.
tehnici de intervenție psihoterapică (terapie individuală; terapie de grup; terapie familială)
Terapia cognitiv- comportamentală
Cele mai recente date din literatură confirmă utilitatea tehnicilor comportamental cognitive în tratamentul copiilor și adolescenților. Se consideră că Algoritmul de tratament ar fi: terapie comportamental cognitivă, împreună cu medicamente antidepresive și anxiolitice. În general, teoriile curente susțin că, deși medicamentele reduc rapid anxietatea, tratamentul medicamentos, de unul sigur duce la recăderi la fel de rapide. Răspunsul pacienților tratați cu medicamente și cu terapii cognitiv-comportamentale este semnificativ și constant mai bun decât răspunsul celor care nu au primit decât medicamente.
Principiile generale de modificare a comportamentelor la adolescent sunt următoarele: identificarea sursei de anxietate pentru copil; identificarea se va face treptat, la fel și intervenția; învățarea comportamentelor anxiolitice cu modelarea răspunsului anxios ;tehnici axate pe funcționare nu pe simptome; desensibilizarea la factori fobogeni – psihotraumatizanți (tehnicile de flooding pot fi utilizate numai la adolescent: se propun modelarea comportamentului prin filmarea copilului și autoevaluarea ulterioară)
În terapia comportamentală, presupunerea fundamentală este că se poate produce schimbare fără dezvoltarea conștientizării psihologice a cauzelor subiacente. Tehnicile includ: reîntărirea pozitivă și negativă, desensibilizarea sistematică, expunerea gradată, prevenirea răspunsului, încetarea gândurilor, tehnici de relaxare, terapia de control al panicii, auto-monitorizare și hipnoză. Terapia comportamentală este indicată în componentele maladaptative clar conturate (de exemplu: atacurile de panică, fobiile compulsiile și obsesiile). Comportamentul obsesiv este în general mai responsiv decât ideile obsesive.
Terapia cognitiv- comportamentală este de scurtă durată și tratamentul este unul interactiv, cu teme de lucru pentru acasă și cu sarcini ce trebuiesc efectuate între sesiunile terapeutice. Se pune accentul pe confruntarea și examinarea situațiilor care induc anxietatea interpersonală și depresia ușoară care este de obicei asociată cu aceasta.
Terapia de grup
Grupurile se întind de la cele care nu oferă decât suport și o creștere a abilităților sociale, până la cele care se concentrează asupra înlăturării simptomelor specifice și până la acelea care sunt orientate strict asupra conștientizării.
Grupurile pot fi heterogene sau omogene în termenii diagnosticului. Grupurile omogene sunt folosite cel mai adesea în tratamentul unor diagnostice cum ar fi tulburarea de stres posttraumatic, în care terapia țintește spre educarea în legătură cu modul de a face față stresului.
Implicarea familiei este de asemenea extrem de importantă. Părinții sunt ajutați să învețe elaborarea unor contacte specifice, care să întărească comportamentul adecvat. Părinții vor putea participa la procesul de desensibilizare, îl vor observa pe copil și-l vor ajuta, intervenind în învățarea noilor căi pentru ajustarea comportamentelor maladaptative.
Psihoterapia suportivă
Această abordare implică utilizarea conceptelor psihodinamice si a alianței terapeutice, pentru a promova coping-ul adaptativ. Defensele adaptative sunt încurajate si întărite, iar cele maladaptative sunt descurajate. Terapeutul asistă pacientul în testarea realității și poate să-i ofere sfaturi cu privire la comportment.
Psihoterapia orientate către conștientizare (insight).
Scopul este de a favoriza creșterea conștientizării de către pacient a conflictelor psihologice care, dacă ar rămâne nerezolvate, s-ar putea manifesta prin comportament simptomatic (de ex: anxietatea, fobiile, obsesiile și compulsiunile și reacțiile de stres posttraumatic). Această modalitate terapeutica este indicată în special dacă: simptomele anxioase sunt evident secundare unui conflict nevrotic subiacent, anxietatea persistă după ce s-a instituit tratament comportamental sau farmacologic, dacă apar noi simptome anxioase după rezolvarea celor inițiale (substituție a simptomelor), sau dacă anxietățile sunt mai generalizate si mai puțin specifice.( Kaplan și Sadock, 2009, pag. 219-220)
La nevoie, spitalizarea poate fi utilă permițând o abordare directă pe de o parte, pe de altă parte poate preveni dezvoltarea problemelor secundare datorate absenteismului îndelungat.
Intervenția psihofarmacologică este benefică în asociere cu cea comportamentală. Sunt recomandate: antidepresive, anxiolitice și antipsihotice de nouă generație.
Durata tratamentului este de 8-10 săptămâni, cu atenție la posibilele efecte secundare ce pot apare cu frecventa variabila: irascibilitatea, care apare la 23% din cazuri, insomnie – 16% din cazuri; somnolență – 11%; modificări ale greutății corporale – 8%; uscăciunea gurii, 5%, cefalee – 5%, mioclonii – 3%, ticuri – 3%; nervozitate – 6%.
1.2.10. Evoluție. Prognostic
Evoluția copiilor cu tulburări anxioase este cronică și cu o rată scăzută de remisie. Într-un studiu longitudinal pe 30 de ani al fobiei școlare s-a constatat că acești copii au dezvoltat tulburări psihice, necesitând mai multe consulturi de specialitate decât cei din lotul martor.
Evoluția copiilor cu tulburări anxioase diferă totuși după tipul de tulburare și după debutul ei: anxietatea de separare are, se pare, cea mai mare rată de remisie (96%), atacul de panică cea mai scăzută rată de remisie (70%).
Evoluția tulburării de panică este cronică cu remisiuni și exacerbări dar tratată are un prognostic excelent. Evoluția tulburării fobice este cronică, netratate, fobiile se pot agrava sau extinde, dar dacă sunt tratate prognosticul este bun până la excelent. Agorafobia este fobia cel mai rezistentă la tratament. Tulburarea prin anxietate generalizată are de asemenea evoluție cronică, dar simptomele pot să descrească pe măsură ce pacientul înaintează în vârstă. Cu timpul, pacientul poate să dezvolte o depresie secundară, care nu este deloc rară în absența tratamentului.
1.3. Legătura emoționalitate- depresie- atașament- anxietate în contextul copilului instituționalizat
Există o corelare între diferitele componente ale nivelului afectiv, unele influențăndu-le pe celelalte. În acest fel și acumularea experienței trăirilor anxioase va fi corelată cu maturarea trăirilor emoționale și dezvoltarea calității atașamentului. În contextul corelațiilor existente în planul trăirilor afective, comorbiditatea cea mai frecvent întâlnită este cea a depresiei. Atașamentul de tip evitant sau ambivalent, care se înstructurează în organizarea personalității unui individ, de obicei nu este cotat ca și comorbiditate, deși în mod corect ar trebui să fie.
Copiii instituționalizați sunt o categorie de copii în circumstanțe deosebit de dificile. Prin aceasta se înțelege ca majoritatea dintre ei au de făcut față mai multor dezavantaje printre care: experiența care a făcut ca ei să se afle în imposibilitatea de a crește în propria familie, experiența traumatizantă în toate variantele sale (pierderea sau decesul părinților, separarea în contextul unui conflict armat, abandon, respingerea, abuz asupra copilului, decădere din drepturile părintești, destrămarea relației dintre părinți). În majoritatea cazurilor se adaugă dezavantajul de a fi îngrijiți într-un mediu instituțional, care adesea nu numai că eșuează în a răspunde nevoilor lor fizice, sociale și psihologice de baza, dar îi pune în fața unor experiențe în care li se încalcă drepturile și devin subiectul neglijării, tratamentelor fizice si sexuale abuzive. Copiii instituționalizați se confruntă cu nesiguranța viitorului lor. Lipsa oportunităților de învățare, a rolurilor și deprinderilor necesare vieții adulte, deprivarea de experiențe emoționale indispensabile adaptării sociale adecvate, absența suportului acordat de obicei de familie. Lipsiți de părinți, lipsiți de origine, și nepregătiți pentru a deveni adulți, au puține șanse de a se adapta cu succes în societate, astfel pe mulți îi vom regăsi căutând sau primind refugiu în alte medii instituționalizate cum ar fi închisorile sau spitalele psihiatrice.
Familia joacă un rol foarte important în structurarea și formarea personalității copilului. Părinții influențează copiii prin concepția lor despre lume și viață, dar și prin comportamentele, temperamentele, atitudinile, dorințele lor, gradul lor de toleranță. Familia constituie factorul primordial al formării și socializării copilului, este primul său intermediar în relațiile cu societatea și tot ea constituie matricea care imprimă primele și cele mai importante trăsături caracteriale și morale, atitudinile pe care copilul le adoptă în familie punând bazele conduitelor viitoare. Ea reprezintă locul în care copilul învață regulile de comportare, strategii de rezolvare a problemelor practice, dobândește competențe sociale de bază (negocierea, comunicarea, exprimarea emoțională, controlul mâniei și a agresivității, conduita asertivă, etc.), care îl vor ajuta pe tânărul și adultul de mai târziu să se adapteze optim la rolurile familiale, profesionale și sociale pe care comunitatea și societatea din care face parte le așteaptă de la el.
În cadrul familiei, copiii, beneficiind de sprijinul material, cognitiv și mai ales afectiv al părinților și al fraților, învață să fie autonomi și independenți, să fie siguri pe ei înșiși, să fie disciplinați și cinstiți, pentru a reuși în viață. De asemenea, familia este locul unde sunt construite prototipuri pentru toate tipurile de relații sociale (de supraordonare sau subordonare, de complementaritate sau de reciprocitate).
Părinții joacă un rol hotărâtor. În egală măsură, conduita ambilor părinți reprezintă prima sursă de imitație, după care copiii încep să-și ghideze conduita. Dacă conduita părinților este adecvată și îl stimulează pe copil în direcția bună, acesta va ajunge să socializeze în mod normal și să aibă șanse crescute de a reuși în viață. În cazul în care modelele pozitive de conduită ale părinților sunt absente, copilul va întâmpina dificultăți în procesul de socializare, dificultăți care pot avea repercursiuni pe termen lung asupra dezvoltării personalității acestuia, mai ales atunci când acesta nu este ajutat la timp să le depășească. Rolul familiei ca principal mediu de dezvoltare a personalității copilului este foarte important încă din etapele timpurii ale evoluției sale și continuând până la sfârșitul adolescenței, când această dezvoltare ajunge la maturitate, căpătând un caracter stabil.
Diversitatea mediului familial ajută atât la socializarea adolescentului, prin descoperirea comportamentelor sociale fundamentale, de bază, dar și la individualizarea acestuia, oferindu-i posibilitatea de a se defini și preciza pe sine. Influența familiei asupra personalității adolescentului se exercită pe trei căi principale: prin educație explicită, intențională; prin transmiterea unor modele de valori, de atitudini și comportamente; prin climatul familial.
Separarea copiilor de familie, în primii ani de viață, constituie una dintre cauzele retardului de dezvoltare bio-psihică, retard recuperabil în timp. Transferul dintr-o instituție în alta creează fondul crizelor de adaptare care, de asemenea, prejudiciază dezvoltarea și maturizarea copilului. Cele mai mari probleme educative, sub aspectul integrării în regimul vieții casei de copii și al performanțelor învățării, sunt ridicate de copiii proveniți din familii dezorganizate și din relații de concubinaj. Pentru cei care sesizează și, mai târziu, conștientizează că aparțin familiei, absența condițiilor materiale fiind pretextul abandonării în fapt, raportarea la o familie determină structura complexelor de proveniență și de instituționalizare, cu efecte negative asupra echilibrului bio-psihic general al maturizării bio-psiho-sociale. (Pop, 1998)
Întreruperea sau abandonarea relațiilor copil-părinte, în condițiile dezertismului familial, devine o situație frustrantă/stresantă, generatoare de dezechilibre biologice și psihice, cu consecințe severe asupra dezvoltării copilului. Separarea copilului de familie, în condițiile abandonului real sau simulat și internarea în instituțiile de ocrotire generează fenomene de frustrare, prin privarea acestora de satisfacerea, în familie, a trebuințelor primare (de îngrijire, securitate afectivă) și a trebuințelor psihosociale (de apartenență, identificare, comunicare). Frustrarea copilului de intimitatea relațiilor familiale determină dezechilibre biologice și psihice care se vor compenesa în climatul socio-educațional al leagănului și al casei de copii. Cu cât vârsta este mai mică, cu atât consecințele frustrării, pe plan psihocomportamental, sunt mai severe.
Copiii instituționalizați mai prezintă tulburări în comportamentul social, ca urmare a inabilității acestora de a forma și păstra relații cu ceilalți, a incapacității de a respecta reguli, a lipsei sentimentului de vinovăție și o tulburarii emoțională profundă care stă, în fapt, la baza tulburărilor anxioase și depresive. Prezența, manifestarea și gravitatea acestor fenomene negative nu se înregistrează la toți copiii în mod uniform. Foarte probabil, ele nu sunt integral efecte ale instituționalizării. Factorii ereditari, precum și cei socioculturali pot afecta, în mod fundamental, tabloul. De asemenea, aspecte care țin de fiecare copil în parte, cum ar fi experiența lui de viață, proveniența, prezența în instituție a fraților și surorilor, existența sau absența unui adult din familie care să viziteze regulat copilul, toate aceste aspecte pot constitui, în funcție de copil, determinări importante.
Lipsa dragostei materne aduce perturbări ale normalității structurilor fizice și psihice, prin acțiunea corozivă a blocajului afectiv. Lipsa de afectivitate și de maturitate afectivă contribuie la apariția unor dificultăți adaptative și a unor devieri de comportament, ca reacții de protest împotriva acestor lipsuri. La comportamentul manifest de deprivare afectivă, se adaugă alte manifestări care atestă tulburarea echilibrului emoțional: depresia și anxietate, hiperactivitate, incapacitatea de concentrare, rezultate școlare slabe.
J. Bowlby (1952) a observat că, dintr-un număr de copii instituționalizați, o parte au manifestări vizibile ale deprivării afective – cu alte cuvinte, au un comportament labil, dictat de nevoile emoționale, în timp ce cealaltă parte, fie a ajuns la o stare de neutralitate în acest domeniu, fie posedă un obiect al iubirii o persoană din familie sau din afara ei care îl vizitează, fie, ceea ce este mai plauzibil, copiii au un comportament interiorizat ori depresiv, cu abandonarea speranței de a câștiga afecțiunea cuiva (Dumitrana, 1998).
O altă problemă cu care se confruntă copiii instituționalizați, cei din centrele de plasament dar și cei care locuiesc în internate este singurătatea (mai ales cea emoțională) datorată lipsei pesoanelor de atașament.
Singurătatea cronică rezultă din inabilitatea de interacțiune și comunicarea socială, a cărei cauză este plasată de mulți psihologi în deficitele de afectivitate și de stil de atașament din copilărie. Lipsa de preocupare față de copil și adolescent, incertitudinile, contradicțiile, agresivitatea adulților din preajmă constituie o premisă favorabilă pentru ca el să devină, în general o persoană singuratică pe parcursul vieții. Starea de singurătate este asociată de cele mai multe ori cu efecte negative precum depresie, anxietate, insatisfacție, nefericire, timiditate și uneori gravă suferință psihică. (Mitrofan, 2008)
Concluzionând, în dezvoltarea tulburărilor anxioase și de dispoziție interacționează mai mulți factori printre care cei mai importanții fiind: genetica, atașamentul față de persoana de îngrijire, mediul de dezvoltare și experiențele de viață (evenimente traumatice, experiențe negative). Deasemenea, calitatea atașamentului din primii ani de viață joacă un rol extrem de important pentru formarea persoalității adolescentului și mai târziu a adultului.
Capitolul II. METODOLOGIA CERCETĂRII
II.1. Obiective și ipoteze de lucru
II.1.1. Obiective
Obiectivul general al studiului
Studiul de față urmărește să surprindă diferențele existente între adolescenții interni și cei externi de la un liceu special din Arad, în ceea ce privește anxietatea și depresia.
Obiective specifice:
Obiectiv 1:
Relevarea diferențelor între adolescenții interni și cei externi, în ceea ce privește depresia și anxietatea.
Obiectiv 2:
Studiul corelației existente între depresie și anxietate.
II.1.2. Ipotezele studiului
Ipoteza 1:
Există diferețe semnificative între elevii externi și cei interni în ceea ce privește nivelul depresiei.
Ipoteza 2:
Există diferețe semnificative între elevii externi și cei interni în ceea ce privește nivelul anxietății.
Ipoteza 3:
Există o corelație între depresie și anxietate.
II.2. Descrierea eșantionului
În scopul verificării ipotezelor și atingerii obiectivelor în acest studiu, a fost investigat prin probe psihologice specifice, un eșantion cuprinzând 56 de subiecți (22 de fete și 34 de băieți), cu vârste cuprinse între 11 și 18 ani, media de vârstă fiind m= 14,32 ani. Cei 56 de subiecți au fost selectați aleator. Subiecții sunt elevi în clasele 5-12 la un liceu special din Arad. Jumătate dintre subiecții participanți la studiu locuiesc în internatul liceului pe perioada școlarizării, iar ceilalți cu familiile lor . În acest studiu nu s-a ținut cont de variabila de gen.
Tabel nr. 2.2.1. Descrierea eșantionului
Reprezentarea grafică a datelor tabelare este:
Fig. nr. 2.2.2. Descrierea eșantionului, media de vârstă
Fig. nr. 2.2.3. Descrierea eșantionului, tipul familiei, elevii externi
Fig. nr.2.2.4. Descrierea eșantionului, tipul familiei, elevii interni
Fig. nr. 2.2.5. Descrierea eșantionului,gen, lot extern
Fig. nr. 2.2.6. Descrierea eșantionului,gen, lot intern
Din totalitatea datelor culese cu ajutorul ghidului de interviu doar variabila elevi externi/interni fost utilizată în studiu, celelalte utilizându-se doar la descrierea eșantionului.
II.3. Variabilele implicate în cercetare
Pentru ipoteza 1 variabilele sunt:
V.I. – variabila independentă este reprezentată de regimul de instituționalizare cu două submodalități:
a1- extern;
a2- intern.
V.D. – variabila dependentă este reprezentată de scorurile obținute la Scala de depresie.
Designul pentru ipoteza 1 este unifactorial intersubiecți.
Pentru ipoteza 2 variabilele sunt:
V.I. – variabila independentă este reprezentată de regimul de instituționalizare cu două submodalități:
a1- extern;
a2- intern.
V.D. – variabila dependentă este reprezentată de scorurile obținute la Scala de anxietate
Designul pentru ipoteza 2 este unifactorial intersubiecți.
Pentru ipoteza 3
Variabilele între care se realizează corelația sunt depresia și anxietatea, iar designul este corelațional.
II.4. Instrumente și metode utilizate
“Măsurarea este un act de desemnare a unor numere sau simboluri ale obiectelor caracteristice”.
(Rășcanu,2003)
Instrumente utilizate:
În vederea verificării ipotezelor mai sus menționate am utilizat următoarele probe:
Bateria de Teste ASEBA
Scala de măsurare a Anxietății
Scala de măsurare a Depresiei (Însingurării)
ghidul de interviu
II.4.1 Descrierea instrumentelor și metodelor
Evaluarea nu reprezintă ceva pur teoretic, ea se constituie intr-un corpus de teste noi sau vechi prevăzute cu scale de evaluare, cu scopuri clare în investigațiile de teren, cu evaluare efectivă realizată de persoane pregătite în acest domeniu –studenți în anii terminali, masteranzi, psihologi acreditați pe diferite domenii. Ei examinează eficient populații sau serviciile sociale, sanitare, guvernamentale pentru ca ulterior ei să stabilească efectiv și concret programe de intervenție.
Sistemul Achenbach Al Evaluării Bazate Empiric (Bateria de Teste ASEBA)
Descriere
Sistemul Achenbach al Evaluării Bazate Empiric (ASEBA) cuprinde un set de chestionare pentru evaluarea competențelor, a funcționării adaptative și a problemelor copiilor și adolescenților într-o manieră facilă și eficientă.
Utilizând chestionarele ASEBA se pot obține rapid date standardizate referitoare la un spectru larg de competențe, comportamente adaptative și probleme. Spre deosebire de majoritatea scalelor standardizate, chestionarele ASEBA permit obținerea unor descrieri individualizate, acestea incluzând și întrebări deschise care vizează punctele tari și aspectele îngrijorătoare legate de comportamentul copilului sau adolescentului evaluat.
Pe baza scalelor ASEBA se poate evalua funcționarea adaptativă a copiilor și adolescenților între 6 și 18 ani si următoarele categorii de probleme: Anxietate/Depresie (I), Însingurare/Depresie (II), Acuze somatice (III), Probleme de relaționare socială (IV), Probleme de gândire (V), Probleme de atenție (VI), Neatenție, Hiperactivitate/Impulsivitate, Comportament de încălcare a regulilor (VII), Comportament Agresiv (VIII). În termenii criteriilor DSM aceste probleme acoperă următoarele tulburări: tulburări afective, tulburări anxioase, tulburări somatice, ADHD, tulburări de tip opoziționist, tulburări de conduită.
Chestionarele ASEBA se pot completa în 15-20 de minute. Dacă timpul constituie o problemă, utilizatorii pot cere respondenților să completeze doar acea parte a chestionarelor care evaluează competențele și funcționarea adaptativă (în paginile 1 și 2) sau doar cele de evaluare a problemelor specifice (în paginile 3 și 4). Totuși, pentru a obține un tablou complet trebuie completate toate cele 4 pagini de către mai multe persoane care pot oferi informații despre copil, de exemplu părinte și profesor, iar pentru cei care au între 11 și 18 ani, autoevaluarea prin completarea YSR.
Scala comportamentală pentru copii adresată părinților (CBCL/6-18), chestionarul de autoevaluare (YSR) și cel adresat profesorilor (TRF) sunt forme paralele care facilitează compararea diferitelor perspective asupra comportamentului copiilor și adolescenților. Deoarece nici o sursă nu poate oferi de una singură informații complete și acurate, o evaluare comprehensivă necesită surse multiple. În capitolul 1 sunt prezentate similaritățile și diferențele dintre CBCL/6-18, YSR și TRF. Pentru a le putea utiliza, capitolul 2 prezintă modalitatea de cotare manuală a profilurilor, capitolul 3 oferă informații despre profilurile computerizate și comparațiile inter-respondenți, care pot evidenția puncte de vedere diferite asupra comportamentului copilului și adolescentului.
În capitolul 4 sunt prezentate scale care au la bază criteriile DSM, acestea fiind alcătuite din itemi consistenți cu categoriile de diagnostic ale Manualului de Diagnostic și Statistică, ediția 4-a (DSM-IV) elaborat de Asociația Americană de Psihiatrie (1994). În capitolul 5 sunt oferite repere pentru a înțelege cum sunt utilizate chestionarele ASEBA în diferite domenii cum ar fi sănătatea mentală, consilierea școlară, medicină, pediatrie, îngrijirea copiilor și în domeniul judiciar. Pentru cititorii interesați de construirea scalelor și a noilor norme naționale, capitolele 6, 7 și 8 prezintă procedura și argumentele empirice. În capitolul 9 sunt prezentate informațiile despre fidelitate, fidelitatea inter-evaluatori și stabilitatea în timp a rezultatelor. Capitolul 10 prezintă informații despre validitate, în timp ce capitolul 11 despre prevalența și puterea discriminativă a itemilor. Deoarece evaluarea comprehensivă necesită informații din surse și prin metode multiple, capitolul 13 prezintă instrumente ASEBA adiționale care pot fi folosite cu CBCL, YSR și TRF. Pentru a-i ajuta pe cititori să afle despre fundamentarea teoretică și utilitatea instrumentelor ASEBA, capitolul 14 ilustrează aplicații în cercetare, sugestii pentru noi cercetări și recomandări pentru analiza statistică a chestionarelor pentru școlari. Bibliografia Studiilor Publicate care folosesc ASEBA (Berube și Achenbach, 2001) enumeră 4000 de publicații cu 7000 de autori relatând studii realizate utilizând ASEBA în 50 de țări. Articolele pot fi grupate în 30 de teme care includ o multitudine de aplicații în cercetare. Site-ul www.ASEBA.org oferă informații periodice despre cercetări din întreaga lume. Capitolul 15 oferă răspunsuri la întrebările cele mai frecvente legate de ASEBA.
Forme
ASEBA 6-18 conține 3 tipuri de chestionare, în funcție de tipul respondentului: părinte (CBCL), profesor (TRF) sau autoevaluare (YSR).
CBCL
Chestionarul CBCL/6-18 reprezintă o revizuire a CBCL/4-18 (Achenbach, 1991; Achenbach și Edelbrock, 1983). Este completat de părinți, asistenți maternali sau de către alte persoane care cunosc copilul în context familial. Pe prima pagină a CBCL/6-18 sunt solicitate informații demografice, respondenților li se cere să își noteze numele și relația cu copilul, de exemplu mamă, tată, părinte adoptiv sau altă relație. Informațiile despre ocupația părinților sunt cerute pentru evaluarea statutului socio-economic (SES), în cazul în care respondentul dorește să ofere aceste informații. Respondentul completează apoi itemii din paginile 1 și 2 care vizează competențele copilului, urmațe de întrebări deschise care au în vedere bolile și dizabilitățile copilului, punctele tari și aspectele problematice sau îngrijorătoare. La completarea CBCL/6-18 nu sunt oferite doar evaluări standardizate, ci și informații descriptive specifice copilului evaluat. Aceste informații descriptive oferă o imagine asupra copilului exprimată în cuvintele respondentului. Utilizatorii pot folosi aceste informații alături de scorurile scalelor în discuțiile cu părinții și cu alte persoane. Itemii din paginile 3 și 4 solicită informații despre problemele comportamentale, emoționale și sociale.
În cazul respondenților care au deprinderi deficitare de citire sau care nu pot completa chestionarele ASEBA din alte motive, este recomandată următoarea procedură: un intervievator îi înmânează respondentului o copie a chestionarului, păstrând pentru sine un al doilea exemplar. Intervievatorul spune: “îți voi citi întrebările din acest chestionar și îți voi nota răspunsurile.” Respondenții care știu să citească suficient de bine vor începe să răspundă la întrebări fără să aștepte citirea fiecăreia. Totuși, pentru respondenții care nu știu să citească bine această procedură înlătură situațiile jenante și inexactitățile, menținând în același timp standardele de aplicare, ca de exemplu completarea independentă a chestionarului.
YSR (11-18 ani)
Chestionarul YSR se adresează categoriei de vârstă 11-18 ani, la fel ca edițiile precedente (Achenbach, 1991d; Achenbach și Edelbrock, 1987). YSR-ul este completat de tineri pentru a-și descrie propriile comportamente. Dacă un tânăr nu poate completa YSR în mod independent, îi vor fi citiți itemii așa cum s-a descris anterior pentru CBCL. Prima pagină a YSR solicită informații demografice, și conține itemii care vizează competențele, în mod similar celor din CBCL/6-18. A doua pagină are itemi similari celor din CBCL. Tinerilor nu li se cere să relateze despre educația specială sau despre repetarea clasei, pentru că s-ar putea să nu poată sau să nu vrea să furnizeze informații acurate. Aceiași itemi care evaluează problemele comportamentale sunt modificați în ediția curentă a YSR ca și în cazul CBCL/6-18, doar că itemii YSR sunt formulați la persoana întâi.
TRF (6-18 ani)
Chestionarul TRF, se adresează categoriei de vârstă 6-18 ani, și este o revizuire a ediției precedente, care a fost etalonată pentru categoria de vârstă 5-18 ani (Achenbach, 1991c). TRF este completat de profesori și alt personal al școlii care e familiarizat cu comportamentul copilului în școală, cum ar fi consilierii, administratorii sau educatorii. TRF oferă o modalitate rapidă și eficientă de a obține o imagine a comportamentului copilului în școală, văzut de către profesori sau de către alte persoane din acest mediu. El poate fi utilizat pentru compararea informațiilor obținute de la diferiți profesori și de la alte persoane care îl văd pe copil la școală, precum și pentru compararea relatărilor obținute cu CBCL față de YSR. Prima pagină a TRF solicită informații demografice despre elev. Pentru a oferi perspective asupra respondentului și asupra contextului în care este văzut copilul, respondenților li se cere să indice rolul lor în școală, de cât timp cunosc elevul, cât timp petrece acesta la orele lor și ce fel de oră sau ce fel de materie este. De asemenea li se cere să menționeze dacă elevul a fost vreodată propus pentru o plasare într-o clasă specială, serviciu special sau meditații și dacă a repetat vreun nivel de școlarizare. Informațiile descriptive prin aceste întrebări pot îmbunătăți înțelegerea datelor cantitative și a scorului scalelor. Pentru a avea o imagine asupra comportamentului elevilor, respondenților li se cere să evalueze performanța academică și o serie de caracteristici ale funcționării adaptative. În ultimele două pagini chestionarul TRF le solicită informații despre problemele comportamentale, emoționale și sociale, acestea fiind cotate cu 0, 1 sau 2, la fel ca în cazul CBCL. Profesorilor li se cere să își bazeze evaluările pe observațiile din ultimele de 2 luni și nu pe ultimele 6 luni ca în cazul CBCL. Această perioadă de 2 luni ia în considerare faptul că profesorii trebuie să îi evalueze pe elevi după un contact mai redus cu aceștia, iar reevaluarea are loc la intervale mai mici de 2 luni pe parcursul unui an școlar. Asemenea CBCL, TRF cere descrieri ale unor itemi care evaluează problemele respectiv solicita notarea problemelor fizice și a altora care nu au fost anterior menționate.
Adaptare și etalon
Eșantionul utilizat în adaptarea scalelor CBCL 6-18, TRF și YSR a cuprins un număr total 2862 de copii. Culegerea de date s-a realizat în două etape. În etapa 1 au fost obținute date de la un număr de 1400 de copii. Localitățile de domiciliu ale copiilor au fost dispersate în peste 9 județe ale României. Evaluările s-au realizat pe parcursul a doi ani (2003-2004). Scalele de evaluare au fost date învățătorilor sau profesorilor, urmând ca aceștia să solicite părinților completarea lor. Li s-a spus că scopul studiului este acela de a analiză a comportamentului copiilor. Au fost solicitați un număr de 1400 de părinți, dintre care doar 1310 au returnat evaluările la timp. Dintre acestea, au fost analizate un număr de 1223 evaluări; părinții au completat scala CBCL 6-18, iar învățătorii sau profesorii scala TRF. În etapa a doua s-a dorit să se extindă eșantionul din etapa 1 și să existe o reprezentare națională a evaluării copiilor. Cadrul de eșantionare utilizat a fost lista tuturor școlilor din România, împreună cu efectivele acestora: număr de clase pe fiecare an de studiu, precum și numărul elevilor pe fiecare an de studiu. Prin urmare eșantioanele rezultate sunt reprezentative la nivelul populațiilor de copii care sunt școlarizați (elevi). Conform datelor INSSE și ale Ministerului Educației și Cercetării, majoritatea copiilor din România urmează o formă de învățământ (rata brută de cuprindere în diferite cicluri de învățământ este aproximativ 90%: aproape 100% la ciclul primar, 94% la gimnaziu și 84% pentru clasele 9-10 de liceu) (Raport asupra stării sistemului național de învățământ, 2005). Datorită faptului că s-a dorit obținerea unor eșantioane reprezentative pentru fiecare dintre intervalele de vârstă considerate (6-11 și 12-18 ani), s-au realizat eșantioane independente pentru fiecare dintre următoarele categorii. Fiecare eșantion a fost selectat în două stadii: în primul stadiu au fost selectate stratificat aleator școlile, iar în stadiul secund au fost selectați simplu aleator elevii. Evaluările pentru această etapă eu fost realizate prin intermediul psihologilor școlari în perioada aprilie 2007 – iunie 2007. Deoarece nu am găsit diferențe semnificative între scorurile la scalele celor 2 eșantioane (Internalizare CBCL t=0,67, p>0.05; Externalizare CBCL t=0,87, p>0.05; Total probleme CBCL t=0,96, p>0.05; Internalizare TRF t=1,69, p>0.05, Externalizare TRF t=0,45, p>0.05; Total probleme TRF t=0,27, p>0.05 ), am realizat toate analizele pe un eșantion alcătuit din subiecții din ambele etape: decembrie 2002 – ianuarie 2004 respectiv aprilie 2007 – iunie 2007. S-a rezultat astfel un eșation de 2682 copii care au fost evaluați de către părinți, profesori și/sau au realizat autoevaluarea. Pe acest eșantion au fost efectuate analizele psihometrice și s-au generat normele și profilele de interpretare.
II.5. Procedura de lucru
Aplicarea probelor
După selecționarea eșantionului s-a trecut la aplicarea individuală a testelor. Instrucțiunile subiecților au fost date verbal. Aplicarea probelor a avut loc în decursul a 3 luni, în zilele de marți și joi în intervalul orar 12:00- 15:00. Am aplicat bateria de teste ASEBA(YSR). Pentru acest studiu s-au folosit doar Scalele de Depresie și de Anxietate din cadrul bateriei de teste ASEBA. Subiecții nu au avut limită de timp pentru aplicarea probei. Dacă au existat nelămuriri cu privire la anumite întrebări acestea au fost reformulate. Unii subiecți au completat singuri chestionarul, la alții li s-a citit.
Capitolul III. REZULTATELE CERCETĂRII
3.1. Ipoteza 1
La ipoteza 1 se presupune:
Există diferețe semnificative între elevii externi și cei interni în ceea ce privește nivelul depresiei.
Statistical Package for the Social Sciences (pe scurt, SPSS) este un produs al firmei americane SPSS Inc., destinat gestionării și analizei statistice a datelor. Oferă o foarte mare varietate de prelucrări statistice, de la cele mai des folosite în practică (statistici descriptive, teste statistice) și până la cele care pretind cunoștinte statistice avansate (modele liniare generale, analiza MANOVA etc.). Vizualizarea datelor este posibilă prin tabele cu una, două sau trei dimensiuni și prin diverse reprezentări grafice, în plan și în spațiul tridimensional. (apud Rășcanu, 2003).
Din interpretarea statistică a datelor cu ajutorul programului SPSS 20.0 rezultă pentru prima ipoteză pentru statistica inferențială tabelul 3.1.1. și pentru cea descriptivă tabelul 3.1.2.
Tabel. nr. 3.1.1. Rezultate ipoteza 1 – statistica inferențială
Din datele din tabel se constată că ipoteza 1 se verifică în întregime.
Se constată că există diferențe semnificative în ceea ce privește nivelul depresiei între elevii externi și cei interni, astfel:
pentru Scala de Depresie valoarea lui t= -4.813 la un prag de semnificație p=.000
Tabel. nr. 3.1.2. Rezultate ipoteza 1 – statistica descriptivă
Se constată că există diferențe semnificative în ceea ce privește nivelul depresiei între elevii externi și cei interni:
pentru Scala de depresie valoarea mediei pentru elevii externi este m1=2,4286 iar pentru cei interni este m2=6.1071
Reprezentarea grafică a datelor este:
Fig. 1. Reprezentare grafică Scala de Depresie
După cum se poate observa, la Scala de depresie (sau însingurare) elevii externi au obținut o medie de 2,42, iar cei interni o medie de 6.10. Astfel se poate afirma că elevii care nu au contact permanent cu familiile lor sau cu persoanele de atașament dezvoltă o stare de însingurare care poate duce ușor spre depresie. Cu toate acestea, media obținută de către elevii interni la scala de depresie nu se află în intervalul clinic stabilit în cadrul Bateriei de Teste ASEBA.
3.2. Ipoteza 2
La ipoteza 2 se presupune:
Există diferețe semnificative între elevii externi și cei interni în ceea ce privește nivelul anxietății.
Din interpretarea statistică a datelor cu ajutorul programului SPSS 20.0 rezultă pentru a doua ipoteză pentru statistica inferențială tabelul 3.2.1. și pentru cea descriptivă tabelul 3.2.2.
Tabel. nr. 3.2.1. Rezultate ipoteza 2 – statistica inferențială
Din datele din tabel se constată că ipoteza 2 se verifică în întregime.
Se constată că există diferențe semnificative în ceea ce privește nivelul anxietății între elevii externi și cei interni, astfel:
pentru Scala de Anxietate valoarea lui t= -3.544 la un prag de semnificație p=.001
Tabel. nr. 3.2.2. Rezultate ipoteza 2 – statistica descriptivă
Se constată că există diferențe semnificative în ceea ce privește nivelul anxietății între elevii externi și cei interni:
pentru Scala de anxietate valoarea mediei pentru elevii externi este m1=4.2143 iar pentru cei interni este m2=8.3571
Reprezentarea grafică a datelor este:
Fig. 1. Reprezentare grafică Scala de Anxietate
După cum se poate observa, la Scala de anxietate elevii externi au obținut o medie de 4,21, iar cei interni o medie de 8,35. Astfel se poate afirma că elevii care nu au contact permanent cu familiile lor sau cu persoanele de atașament sunt mai predispuși în a dezvolta anumite tipuri de anxietate. În urma prelucrării rezultatelor, la unii elevi se întâlnesc simptome specifice pentru anxietate de separare, anxietate socială (fobie socială) dar și anxietate generalizată.
3.3. Ipoteza 3
La ipoteza 3 se presupune:
Exista corelație între factorii studiați și anume depresie și anxietate.
Tabel. nr. 3.3.1. Rezultate ipoteza 2 – corelații
Datele din tabel se reprezintă grafic astfel:
corelația dintre Scala de Depresie și Scala de anxietate
Fig.nr.1
Se constată din tabel dar și din grafic că cele două scale corelează direct (există o corelație pozitivă), iar valoarea lui r= 0.903 la un prag de p=0,000. Această înseamnă că putem respinge ipoteza nulă și afirmăm următoarele: cu cât crește nivelul depresiei, cu atât crește și nivelul anxietății. Acest lucru se explică prin faptul că adolescenții care s-au încadrat în intervalul clinic în ceea ce privește depresia, au prezentat deasemenea și simptome specifice anxietății. Numeroase studii anterioare au demonstrat că depresia și anxietatea sunt suferințe psihice asociate, de cele mai multe ori coexistând, cu aceeași intensitate sau nu. De obicei anxietatea precede depresia sau poate predispune la depresie.
Capitolul IV. STUDIU EXPERIMENTAL
Date personale:
1. Nume și prenume: C. D.
2. Sex masculin
3. Vârsta: 14 ani și jumătate
4. Clasa: VIII-a
5. Ruta școlară anterioară: clasele I-IV Școala Generală Șeitin, din clasa V-a până în prezent Centrul Școlar Arad
6. Regim de instituționalizare: internat
Anamneză:
Elevul provine dintr-o familie în care tatăl este alcoolic, iar mama este plecată de 8 ani la muncă în Italia și își vizitează familia maxim 10 zile de 3 ori pe an, fapt care a condus la o traumă psihică a elevului.
Elevul mai are o soră de 18 ani care se ocupă de toate treburile familiei încă de la plecarea mamei și care are grijă și de el, fapt care a condus la un atașament foarte puternic al acestuia față de ea, asimilând-o emoțional cu mama, el spunând că de fapt ea este mama lui.
Este foarte reactiv și foarte gelos de fiecare dată când sora lui își construiește o relație cu un partener, reactivitatea manifestându-se prin crize de gelozie.
Elevul a fost transferat la Centrul Școlar Arad din cauza problemelor de învățare, acestea fiind cauzate de faptul că în clasele I-IV tatăl îi făcea temele și îi scria lecțiile.
Încă de la nașterea elevului, tatăl a fost și este foarte atașat de el, deoarece și-a dorit foarte mult să aibă un băiat.
În ultimul an, există o tensiune între elev și tatăl său, cauza fiind comportamentul tatălui față de sora sa.
Din discuțiile cu elevul și cu sora sa, rezultă faptul că relațiile între părinți nu sunt foarte bune, datorită faptului că aceștia se văd foarte rar.
Relațiile elevului cu mama sunt relativ bune, dar există o detașare emoțională reciprocă, determinată de percepția abandonului mamei și a faptului că aceasta este mai apropiată de sora lui, ultimul fapt fiind real.
Părinții nu au autoritate asupra elevului, singura persoană care mai are o minimă autoritate (din ce în ce mai diminuată) este sora sa.
Date obținute în urma observației:
1. Familiei:
Pe perioada în care este acasă (vacanțe și uneori în weekend) elevul preferă să privească mai mult la desene animate și să se joace pe calculator.
Comportamentul îi este marcat de infantilism, fiind caracterizat de reacții situaționale inadecvate, similare unui copil de 10-11 ani.
Relațiile cu persoanele de sex opus sunt caracterizate de infantilism, manifestat, atât prin reacții similare unui copil de 10-11 ani, cât și prin tipul de joc, similar unui copil.
Nu oferă ajutor membrilor familiei, decât dacă este solicitat și rareori în acel moment, de cele mai multe ori ajutorul este oferit cu întârziere și după numeroase comentarii.
2. Cadrelor didactice:
Negativism în cazul activităților școlare manifestat prin refuzul de a le efectua, motivul fiind faptul că nu știe. Chiar dacă își rezolvă sarcinile școlare, acest lucru se întâmplă după foarte multe insistențe.
În relațiile cu colegii are un comportament evitant – manifestat prin faptul că în fiecare pauză pleacă din clasă, preferând să stea în compania elevilor mai mici cu care se joacă, și prin refuzul de a participa la acțiuni informale împreună cu colegii de clasă -, având un disconfort vizibil în relația cu aceștia. Disconfortul este datorat anxietății și relațiilor tensionate cu unii colegi.
3. Psihologice:
Labilitate emoțională severă;
Comportament infantil regresiv în majoritatea situațiilor;
Necesită atenție și suport (în special emoțional) permanent, excepție făcând situațiile în care se joacă pe calculator;
Dorește să ofere sprijin celorlalți;
Stimă de sine foarte scăzută care conduce la negativism manifestat fie prin refuzul unor activități, fie prin efectuarea lor superficială, justificând în permanență că nu știe;
În momentele în care este nervos sau trist este retras.
Evaluare psihologică:
Instrumente utilizate:
Ghid de interviu
Bateria de Teste ASEBA(YSR)
Testul T.A.T.
Desenul omului, familiei, arborelui
Testul Szondi
Testul de inteligenta Raven
Figura Rey
Proba Rey de Memorie Auditiva
Testul de atenție distributivă Praga
Testul de atenție concentrată Labirint
Frazele Rotter
1. Evaluare cognitivă:
a. IQ: 98, inteligență medie-slabă;
b. Memorie:
auditivă: nivel II, submedie;
vizuală: nivel III, medie;
Atenție:
distributivitate: nivelul III, medie;
concentrare: nivel II, submedie;
Limbajul: nu prezintă tulburări de limbaj;
Vocabularul: dezvoltat la nivelul vârstei cronologice;
Date obținute în urma aplicării tehnicilor proiective și a bateriei de teste ASEBA:
Simptome depresive: nu îi este bine, nu-și găsește locul nicăieri, sentimente de abandon, de pierdere și de singurătate;
Infantilism;
Sentimente de insecuritate;
Disconfort foarte ridicat în relațiile cu colegii;
Mama este percepută ca fiind rea;
Anxietate;
Fobie socială;
Activitățile școlare sunt percepute ca surse de disconfort, iar el se consideră incapabil de a se achita corespunzător de acestea (elevul are dificultăți de învățare datorate lacunelor informaționale din clasele I-IV care s-au accentuat pe parcursul gimnaziului);
Stimă de sine scăzută;
Nevoia de sprijin din partea surorii;
Teama față de agresiune și față de întuneric;
Teamă față de moarte;
Regresie;
Probleme identificate:
Dificultăți de învățare;
Dificultăți de adaptare și relaționare cu colegii;
Teamă de agresiune, de rromi și de întuneric;
Tulburare depresivă manifestată prin deznădejde, nu îi este bine, nu-și găsește locul nicăieri, sentimente de abandon, de pierdere și de singurătate;
Nevoia de suport emoțional permanent;
Stimă de sine scăzută;
Anxietate
VI. Plan de intervenție:
VII. Retestarea clinică cu instrumentele anterioare și rezultatele din urma testării
1. Evaluare cognitivă:
a. IQ: 101, inteligență medie;
Se constată o ușoară creștere a nivelului inteligenței acest lucru fiind datorat probabil familiarizării subiectului cu testul.
b. Memorie:
auditivă: nivel III, medie;
vizuală: nivel III, medie;
c. Atenție:
distributivitate: nivelul III, medie;
concentrare: nivel II, submedie;
Nivelul memoriei și atenției au rămas neschimbate, excepție făcând memoria auditivă care atinge acum nivelul mediu spre deosebire de testarea inițială când s-a obținut nivel II, submediu.
Date obținute în urma reaplicării tehnicilor proiective și a bateriei de teste ASEBA:
Simptome depresive sunt semnificativ ameliorate, cu excepția sentimentului de abandon, de pierdere și de singurătate care încă există însă la un nivel mai atenuat;
Chiar și în absența mamei, elevul a perceput faptul că există unui substitut ce-i oferă stabilitate emoțională în persoana psihologului dar și a personalului din incinta internatului și școlii.
Sentimentul de frustrare față de situația familială disfuncțională s-a diminuat.
Activitățile școlare nu mai sunt percepute ca surse de disconfort, datorită formării unor mecanisme de coping funcționale în condițiile date.
Se observă o creștere a stimei de sine prin stimularea activităților la care adolescentul prezintă aptitudini, dar și prin implicarea elevului în activități comune cu colegii.
O dată cu creșterea stimei de sine s-a redus și sentimentul de inutilitate, de nonvaloare.
Se constată o diminuarea a stării de anxietate de a nu fi agresat fizic prin rezolvarea conflictului psihic inconștient și prin găsirea mecanismelor de apărare adaptative pentru a îmbunătății funcționalitatea generală.
A avut loc o reducerea a dezechilibrului emoțional prin crearea unor „ancore afective” cu ajutorul relaționării sociale cu părinții dar și cu colegii de clasă.
VIII. Observații, concluzii și recomandări:
Intervenția a fost coordonată și a avut loc sub atenta supraveghere a psihologului clinician din incinta instituției.
Dintre toate tehnicile proiective aplicate, probă care a adus rezultatele cele mai concludente a fost „Frazele Rotter” alături de bateria de Teste ASEBA(YSR)- ambele prezentate în anexe .
Este posibil ca intervenția să aibă o eficiență mai redusă din cauza problemelor familiale persistente, fapt pentru care echilibrul emoțional format prin intervenție să fie fragil, astfel încât la un stimul situațional negativ să poată fi destructurat, generând sentimente de insecuritate, cu valențe depresive.
Intervenția a fost oarecum îngreunată de faptul că elevul percepe mediul școlar, îndeosebi
internatul ca fiind traumatizante și aducătoare de disconfort.
Intervenția s-a desfășurat pe o perioadă de 10 săptămâni cu o ședință de 60 minute/săptămână.
Sunt necesare ședințe de consiliere parentală pentru eficiența intervenției clinice.
CONCLUZII
Studiul de față urmărește să surprindă diferențele existente între elevii unui liceu special în funcție de regimul de instituționalizare: regim de zi (elevi externi) și regim de internat (elevi interni), în ceea ce privește depresia și anxietatea.
Obiectivele specifice ale acestei cercetări sunt:
Relevarea diferențelor între adolescenții interni și cei externi, în ceea ce privește depresia și anxietatea.
Studiul corelației existente între depresie și anxietate.
Cercetarea propune următoarele ipoteze :
Există diferețe semnificative între elevii externi și cei interni în ceea ce privește nivelul depresiei.
Există diferețe semnificative între elevii externi și cei interni în ceea ce privește nivelul anxietății.
Există o corelație între depresie și anxietate.
În ceea ce privește prima ipoteză aceasta s-a confirmat (Există diferețe semnificative între elevii externi și cei interni în ceea ce privește nivelul depresiei.) ceea ce atrage atenția asupra faptului că întradevăr elevii care nu au contact permanent cu familiile lor sau cu persoanele de atașament dezvoltă o stare de însingurare care poate duce ușor spre depresie. Deasemenea cea de-a doua ipoteză s-a confirmat ceea ce dovedește faptul că există diferețe semnificative între elevii externi și cei interni în ceea ce privește nivelul anxietății. Astfel se poate afirma că elevii care nu au contact permanent cu familiile lor sau cu persoanele de atașament sunt mai predispuși în a dezvolta anumite tipuri de anxietate. În urma prelucrării rezultatelor, la unii elevi interni se întâlnesc simptome specifice pentru anxietate de separare, anxietate socială (fobie socială) dar și anxietate generalizată. Familia are un rol foarte important în structurarea și formarea personalității copilului și mai târziu a adultului. Familia constituie factorul primordial al formării și socializării copilului. În cadrul familiei, copiii și adolescenții beneficiază de sprijinul material, cognitiv și mai ales afectiv al părinților și al fraților. Rolul familiei ca principal mediu de dezvoltare a personalității copilului este foarte important încă din etapele timpurii ale evoluției sale și continuând până la sfârșitul adolescenței, când această dezvoltare ajunge la maturitate, și capătă un caracter stabil. Mediului familial ajută atât la socializarea adolescentului, prin descoperirea comportamentelor sociale fundamentale, dar și la individualizarea acestuia, la formarea acestuia ca entitate psihică. Influența familiei asupra personalității adolescentului se exercită prin educație, prin transmiterea unor modele de valori, de atitudini și comportamente și prin climatul familial. Separarea copiilor și adolescentului de familie, în primii ani de viață și nu numai, poate avea repercursiuni grave asupra afectivității lui. Transferul dintr-o instituție în alta creează fondul crizelor de adaptare care, de asemenea, prejudiciază dezvoltarea și maturizarea lui.
Întreruperea sau abandonarea relațiilor copil-părinte devine o situație frustrantă, generatoare de dezechilibre biologice și psihice, cu consecințe severe asupra dezvoltării copilului și a adolesentului. Copiii instituționalizați pot prezenta tulburări în comportamentul social, ca urmare a inabilității acestora de a forma și păstra relații cu ceilalți, a incapacității de a respecta reguli, a lipsei sentimentului de vinovăție și o tulburarii emoțională profundă care stă, în fapt, la baza tulburărilor anxioase și depresive. Prezența, manifestarea și gravitatea acestor fenomene negative nu se înregistrează la toți copiii și adolescenții în mod uniform. Factorii ereditari, precum și cei socioculturali pot afecta, în mod favorabil tabloul. Studiile anterioare au demonstrat faptul că la comportamentul manifest de deprivare afectivă, se adaugă alte manifestări care atestă tulburarea echilibrului emoțional: depresia și anxietate, hiperactivitate, incapacitatea de concentrare, rezultate școlare slabe.
Așa cum au dovedit și studiile anterioare, depresia și anxietatea sunt suferințe psihice asociate, de cele mai multe ori coexistând, cu aceeași intensitate sau nu. De obicei anxietatea precede depresia sau poate predispune la depresie. În urma prelucrării rezultatelor în cadrul acestei cercetări, se poate observa că întradevăr există o corelație între depresie și anxietate ceea ce înseamnă că și cea de-a treia ipoteză se confirmă. Acest lucru se explică prin faptul că adolescenții care s-au încadrat în intervalul clinic în ceea ce privește depresia, au prezentat de asemenea și simptome specifice anxietății.
De asemenea lucrarea conține un studiul experimental, varianta experiment cu un singur subiect care este prezentată pe larg în capitolul patru. Experimentul presupune studierea sistematica a comportamentului unui subiect un timp îndelungat, testarea lui inițială, stabilirea unui plan terapeutic și retestarea pentru evaluarea eficienței intervenției. Intervenția s-a desfășurat pe o perioadă de zece săptămâni și a fost coordonată de psihologul clinician al școlii. Pentru efectuarea studiului am primit acordul părinților și profesorilor, dar aceștia nu au fost cooperanți cu privire la completarea chestionarului ASEBA(CBCL și TRF). În urma celor 10 ședințe se poate observa o îmbunătățire semnificativă a proceselor maladaptative ale elevului. Este posibil ca intervenția să fi avut o eficiență mai redusă din cauza problemelor familiale persistente, fapt pentru care echilibrul emoțional format prin intervenție să fie fragil, astfel încât la un stimul situațional negativ să poată fi destructurat, generând sentimente de insecuritate, cu valențe depresive. De asemenea, intervenția a fost oarecum îngreunată de faptul că elevul percepe mediul școlar, îndeosebi internatul ca fiind traumatizante și aducătoare de disconfort. În acest caz s-a lucrat la restructurarea cognițiilor negative cu privire la acest fapt. Pentru eficiența intervenției clinice eu ași recomanda atenta monitorizare a elevului de către cadrele didactice, menținerea relației suportive cu psihologul instituției dar și implicarea familiei pentru câteva ședințe de consiliere parentală.
Totuși pentru relevanța acestui studiu trebuie să precizez câteva limite pe care le cunoșteam de la început și pe care mi le asum. Pentru studiul de față s-a folosit un eșantion relativ mic având în vedere că au existat doar 56 de subiecți. Deasemenea trebuie luat în considerare faptul că elevii au fost selectați de la un singur liceu dintr-un singur județ. Genul subiecților nu a fost egal, constând din 22 de fete și 34 de băieți . Un alt criteriu foarte important este acela că o parte din elevii interni au familii, chiar dacă nu petrec foarte mult timp cu ele, spre deosebire de ceilalți elevi care provin din casele de copiii și din orfelinate. Este de apreciat faptul că toți elevii au fost foarte cooperanți la acest studiu și dornici să împărtășească experiențele lor de viață, cu mine.
În concluzie, chiar dacă în cazul acestei cercetării s-au confirmat toate ipotezele consider că este prematur să generalizez rezultatele afirmând că ipotezele sunt susținute și general valabile pentru toți adolescenții și preadolescenții. Ținând cont de toate cele menționate mai sus pot să afirm că studiul de față poate fi doar un punct de pornire pentru un studiu mult mai amplu pe un eșantion mai mare și cu criterii de selecție mai riguroase.
BIBLIOGRAFIE
1. Abramowitz J.S. , Deacon B. J., Whiteside SPH. (2011), Exposure Therapy for Anxiety: Principles and Practice. New-York: Guilford Press
2. Allport, G. (1981), Structura Si Dezvoltarea Personalității, Editura Didactică și Pedagogică, București
3. American Psychiatric Association (2013), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing
4. Arnold, P. D., & Taillefer, S. (2011). Genetics of childhood and adolescent anxiety. In D. McKay & EA. Storch (Eds.), Handbook of child and adolescent anxiety disorders (pp. 49 – 73), Springer Cartwright, New York
5. Azoicai. D., Boiculese. L., Pisica-Donose. G. (2001) – Noțiuni de metodologie epidemiologică și statistică, Editura DAN, Iasi
6. Barlow DH. (2008), Clinical Handbook of Psychological Disorders: A Step-by-Step Treatment Manual. 4th Edition. New-York: Guilford Press.
7. Clark DA, Beck AT. (2011) The Cognitive Model of Anxiety. In Cognitive Therapy of Anxiety Disorders: Science and Practice, New-York: Guilford Press.
8. Dafinoiu, I., Vargha J. (2005), Psihoterapii Scurte:. strategii, metode, tehnici, Editura Polirom, Iași.
9. David, D. (2006), Psihologie clinică și psihoterapie: fundamente, Editura Polirom, Iași.
10. Davis I., Ollendick TH. (2011) Specific phobias. In McKay D, Storch EA (eds.) Handbook of Child and Adolescent Anxiety Disorders, Springer Cartwright, New York
11. Dimitriu, O. (2002), Empatia In Psihoterapie, Editura Victor, București, 2004
12. Dobrescu, I. (2003), Psihiatria copilului și adolescentului, Ghid practic, Editura Medicală, București
13. Dumitrana, M. (1998), Copilul instituționalizat, Editura Didactică și Pedagogică, București.
14. Enăchescu, C. (2005), Tratat de psihopatologie, Editura Polirom, Iași.
15. Florescu, L., Frățiman, L. (2000), Ontogeneza dezvoltării în situații de abandon, Editura Fundației ”Andrei Șaguna”, Constanța.
16. Ghiran V., Iftene F. (1988) Aspecte de psihiatrie clinică și socială a copilului și adolescentului, Editura Genes, Cluj
17. Holdevici, I. (2000), Psihoterapia tulburărilor anxioase, Editura Ceres, București.
18. Holdevici, I. (2002), Psihoterapia Anxietății, Abordări Cognitiv Comportamentale, Editura Dual Tech, București
19. Holdevici, I. (2002), Tendințe Moderne In Psihoterapie, Editura Academiei Romane, București
20. Iamandescu, I. B. (2005),. Psihologie medicală: I Psihologia sănătății, Editura Infomedica, București.
21. Ionescu, G. (coord.) (1985), Psihologie clinică, Editura Academiei Republicii Socialiste România, București
22. Kaplan și Sadock, J. (2009), Manual de buzunar de Psihiatrie Clinică, Editura Medicală, București
23. Macavei, E. (1989), Familia și casa de copii, Editura Litera, București.
24. Mihăilescu, I. (1999), Familia în societățile europene, Editura Universității, București.
25. Mircea, T. (2006), Tratat de Psihpatologie a dezvoltării copilului și adolescentului volumul II, Editura ArtPress, Timișoara
26. Mircea, T. (2008), Tratat de Psihiatrie Developmentală a copilului și adolescentului volumul III, Editura ArtPress, Timișoara
27. Mitrofan, L. (2008), Singurătatea- repere psihologice și factori explicativi, Revista de Psihoterapie Experiențială, numărul 44, Decembrie
28. Munteanu, A. (1998), Psihologia copilului și adolescentului, Editura Augusta, Timișoara.
29. Neamțu, G. (2011), Tratat de asistență socială, Editura Collegium, București
Pedagogică, București.
30. Pop, O. (1998), Copilul abandonat, Editura Ando Tours, Timișoara.
31. Rășcanu, R. (2003), Introducere în psihodiagnoză clinică, Editura Universității din București
32. Șchiopu, U. (coord.) (1997), Dicționar de psihologie, Editura Babel, București.
33. Șchiopu, U., Verza, E. (1989), Adolescență, personalitate și limbaj, Editura Albatros, București.
34. Șchiopu, U., Verza, E. (1997), Psihologia vârstelor. Ciclurile vieții, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1981.
35. Sillamy, N. (2009), Dicționar de Psihologie, Editura Univers Enciclopedic Gold, București
36. Stănciulescu, E. (1997), Sociologia educației familiale, Vol. I., Editura Polirom, Iași.
37. Tiberiu M. (2004), Tratat de psihiatrie developmentală a copilului și adolescentului, vol. I- III, Ed. Atrpress, Timisoara
38. Turliuc, M. N. (2004), Psihologia cuplului și a familiei, Editura Performantica, Iași.
39. Ulete, F. (2008), Aspecte ale fricii și anxietății la școlarii adolescenți, Revista de Psihologie, nr. 3-4, p. 261- 274, iulie- decembie 2008
40. Zlate, M. (2000), Fundamentele psihologiei, Editura Pro Humanitas, București.
41. http://www.who.int, consultat în data de 22.05.2014
42. http://rtscluj.ro/content/view/66/24/, consultat în data de 27.05.2014
ANEXE
Frazele Rotter Numele și prenumele: C. D. Clasa: VIII-a A
Îmi place să mă uit la televizor și să mă joc dar acum nu am chef să mă joc la stradă, numai pe calculator.
Clipa cea mai fericită a fost când eram mic. De ce ai fost fericit? M-a făcut soră-mea să râd. Am râs un minut.
Împreună cu prietenii, ne plimbăm și bem o bere. (Râde). Nu beau eu bere. Completări ulterioare: la o țigară. Stăm de vorbă.
Întorcându-mă acasă seara, merg singur.
Îmi pare rău că sunt singur. Ce vrei să spui când afirmi că ești singur? Că nu este nimeni cu mine. Cine ai vrea să fie cu tine? Nu știu. Nimeni.
Când adorm câteodată visez, câteodată chiar ce se întâmplă, dar numai câteodată.
Familia mea bună. De ce crezi că este bună? Nu știu. (Răspuns formal).
Cel mai bine este a fost când am fost mic. Răspuns inițial: nu știu, nu am asemenea momente.
Pe mine mă frământă că nu-mi dă pace nimeni.
Cei din jurul meu (părinții) îs buni.
Mama rea. Ulterior: este bună.
Copilăria mea a fost faină.
Cea mai mare groază este de întuneric. Noaptea mi-e frică de întuneric. Când am fost mai mic am văzut filme cu vampiri, cu dinozauri, și îmi era frică că vin după mine, dar acum nu-mi mai este frică. Erau multe lucruri de care îmi era frică. Nu știu ce film era. Era film cu dracula și la început îl arăta nu știu cum și îmi era frică și nu m-am mai uitat la el. Și acum când văd filme de groază mă acopăr pe față că îmi este frică.
La școală este nasol. De ce este nasol? Nu-mi place. La unele ore mă plictisesc. Cea mai plictisitoare oră este ora de dirigenție că nu scriem, nu facem nimic. Mai sunt și alte ore la care mă plictisesc.
Eu nu pot să gândesc. Ulterior: să citesc și mai degrabă să scriu. Asta a fost de mult.
Viața mea este faină. (Răspuns formal).
Când eram mic a fost fain.
Nervii mei sunt puternici, adică mă enervez greu.
Ceilalți (prietenii mei) sunt buni.
Pe străzi este nasol, rău. De ce este nasol și rău? Că vin mașini și este plictisitor și n-ai cum să te plimbi. La noi este mai fain, dar acolo este nasol că sunt țigani, dar sunt în celălalt capăt al satului. Aici sunt mai mulți țigani și este nasol că nu poți merge fără vestă, peste tot sunt țigani.
N-am izbutit să-mi termin lucrul tot, sau când scriu.
Cititul este nasol.
Eu gândesc prost. De ce crezi că gândești prost? Că nu-mi vine nimic prin minte niciodată. A-ți spus să spun ce-mi vine în minte.
Viitorul nici nu știu cum va fi. Mașini zburătoare. (Râde). Acum începe să fie tot mai fain pe timpul lui Ceaușeșcu era nasol că se băteau oamenii pentru mâncare, era pe timpul sărăciei.
Am reușit să iau o notă mare, un 7 la istorie, un 10 l-am făcut din greu. Am spus la religie un cuvânt și am primit 10.
Am nevoie de sora mea.
Căsătoria este urâtă. De ce crezi că este urâtă? Este nasol.
Eu mă simt bine că nu învăț.
Câteodată este rău. De ce este rău? Nu știu, că mă plictisesc, că din acestea.
Ceea ce mă supără este bătaia, violența.
Todeauna eu sunt singur.
Sunt foarte obosit.
Copii sunt mici.
Eu respect mai mult pe mama și pe sora mea, dar cel mai mult pe sora mea.
Singura mea plictiseală este să mă uit la un program la care bagă reluare.
Eu doresc prieteni. Am vrut să spun jucării.
Tatăl meu este bun. Acum îmi place să mă joc cu el când e beat, câteodată.
Când sunt sincer cu mine nici nu sunt sincer cu mine.
Mi se pare că este plictisitor, este nasol.
Știe toată lumea că sunt bun.
Eu am încredere în prieteni.
Eu sunt plictisit.
Când sunt singur când se pleacă la cumpărături, mă uit la televizor.
Când muncesc nu-mi place. La cât îmi place mie să lucru…
Visele mele sunt să fie ceva mai frumos.
Soția mea va fi rea. De ce crezi că va fi rea? Că cred că nu-i fain să fiu căsătorit.
În caz că este rău, am vrut să spun în familie (a refuzat să continue). Ulterior: alții nu mă lasă în pace, mă bat.
Cea mai mare neplăcere este când este întuneric.
Cei mai mulți oameni sunt pe stradă.
Voința mea este să fiu șofer de curse.
Eu detest lăturile (varza de la școală).
Depărtările de casă, nu-mi plac.
Adeseori, eu stau și mă joc.
În fiecare zi mă plimb.
Trecutul meu a fost fain.
Prietenii mei sunt buni.
La locul meu de muncă este prost. (Se referă la școală).
Când vreau eu să fiu pilot de curse, conduc mașina.
Mi-e greu să învăț.
În inima mea câteodată este durere.
Fără îndoială prietenul meu e bun. (Râde).
Să merg să mă plimb.
Sănătatea mea este bună.
Bucuriile mele au fost când am fost mic.
Să fiu singur în lume. Te aștepți să se întâmple asta? Nu știu.
Profesiunea mea a-și vrea să fie șofer de tir. Așa spune soră-mea, să mă fac șofer de tir.
A-și vrea să știu totul. (Răspuns formal).
Noaptea târziu, vin țiganii și-i iau și-i duce. Pe cine îi iau și-i duce? Pe fete le ia și le droghează, și la băieți le vinde organele.
Din când în când eu mă joc.
Îmi amintesc când am fost mic, când mă jucam.
Sentimentele față de toți care nu-mi dau pace, sunt de ură.
Eu cred că sunt mare, am vrut să spun, în minciuni.
Nicăieri eu nu mă duc în străinătate.
Adevărul este că nu-mi plac orele. Răspuns inițial: nu-mi place nimic, nu-mi place injecția. (Când a fost mic a fost bolnav și i s-au făcut multe injecții).
Mă tem că vine baubaul. Ce înțelegi prin Baubau? Moartea.
Cea mai bună prietenă a mea este sora mea.
77. Oboseala mea este când lucru.
78. De mult, era rău. De ce era rău? Pentru că era plictisitor.
79. Nici nu-mi place varza.
80. Să trăiești bine. (Clișeu).
BIBLIOGRAFIE
1. Abramowitz J.S. , Deacon B. J., Whiteside SPH. (2011), Exposure Therapy for Anxiety: Principles and Practice. New-York: Guilford Press
2. Allport, G. (1981), Structura Si Dezvoltarea Personalității, Editura Didactică și Pedagogică, București
3. American Psychiatric Association (2013), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing
4. Arnold, P. D., & Taillefer, S. (2011). Genetics of childhood and adolescent anxiety. In D. McKay & EA. Storch (Eds.), Handbook of child and adolescent anxiety disorders (pp. 49 – 73), Springer Cartwright, New York
5. Azoicai. D., Boiculese. L., Pisica-Donose. G. (2001) – Noțiuni de metodologie epidemiologică și statistică, Editura DAN, Iasi
6. Barlow DH. (2008), Clinical Handbook of Psychological Disorders: A Step-by-Step Treatment Manual. 4th Edition. New-York: Press.
7. DA, Beck AT. (2011) The Cognitive Model of Anxiety. In Cognitive Therapy of Anxiety Disorders: Science and Practice, New-York: Press.
8. Dafinoiu, I., Vargha J. (2005), Psihoterapii Scurte:. strategii, metode, tehnici, Editura Polirom, Iași.
9. David, D. (2006), Psihologie clinică și psihoterapie: fundamente, Editura Polirom, Iași.
10. , Ollendick TH. (2011) Specific phobias. In McKay D, Storch EA (eds.) Handbook of Child and Adolescent Anxiety Disorders, Springer Cartwright, New York
11. Dimitriu, O. (2002), Empatia In Psihoterapie, Editura Victor, București, 2004
12. Dobrescu, I. (2003), Psihiatria copilului și adolescentului, Ghid practic, Editura Medicală, București
13. Dumitrana, M. (1998), Copilul instituționalizat, Editura Didactică și Pedagogică, București.
14. Enăchescu, C. (2005), Tratat de psihopatologie, Editura Polirom, Iași.
15. Florescu, L., Frățiman, L. (2000), Ontogeneza dezvoltării în situații de abandon, Editura Fundației ”Andrei Șaguna”, Constanța.
16. Ghiran V., Iftene F. (1988) Aspecte de psihiatrie clinică și socială a copilului și adolescentului, Editura Genes, Cluj
17. Holdevici, I. (2000), Psihoterapia tulburărilor anxioase, Editura Ceres, București.
18. Holdevici, I. (2002), Psihoterapia Anxietății, Abordări Cognitiv Comportamentale, Editura Dual Tech, București
19. Holdevici, I. (2002), Tendințe Moderne In Psihoterapie, Editura Academiei Romane, București
20. Iamandescu, I. B. (2005),. Psihologie medicală: I Psihologia sănătății, Editura Infomedica, București.
21. Ionescu, G. (coord.) (1985), Psihologie clinică, Editura Academiei Republicii Socialiste România, București
22. Kaplan și Sadock, J. (2009), Manual de buzunar de Psihiatrie Clinică, Editura Medicală, București
23. Macavei, E. (1989), Familia și casa de copii, Editura Litera, București.
24. Mihăilescu, I. (1999), Familia în societățile europene, Editura Universității, București.
25. Mircea, T. (2006), Tratat de Psihpatologie a dezvoltării copilului și adolescentului volumul II, Editura ArtPress, Timișoara
26. Mircea, T. (2008), Tratat de Psihiatrie Developmentală a copilului și adolescentului volumul III, Editura ArtPress, Timișoara
27. Mitrofan, L. (2008), Singurătatea- repere psihologice și factori explicativi, Revista de Psihoterapie Experiențială, numărul 44, Decembrie
28. Munteanu, A. (1998), Psihologia copilului și adolescentului, Editura Augusta, Timișoara.
29. Neamțu, G. (2011), Tratat de asistență socială, Editura Collegium, București
Pedagogică, București.
30. Pop, O. (1998), Copilul abandonat, Editura Ando Tours, Timișoara.
31. Rășcanu, R. (2003), Introducere în psihodiagnoză clinică, Editura Universității din București
32. Șchiopu, U. (coord.) (1997), Dicționar de psihologie, Editura Babel, București.
33. Șchiopu, U., Verza, E. (1989), Adolescență, personalitate și limbaj, Editura Albatros, București.
34. Șchiopu, U., Verza, E. (1997), Psihologia vârstelor. Ciclurile vieții, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1981.
35. Sillamy, N. (2009), Dicționar de Psihologie, Editura Univers Enciclopedic Gold, București
36. Stănciulescu, E. (1997), Sociologia educației familiale, Vol. I., Editura Polirom, Iași.
37. Tiberiu M. (2004), Tratat de psihiatrie developmentală a copilului și adolescentului, vol. I- III, Ed. Atrpress, Timisoara
38. Turliuc, M. N. (2004), Psihologia cuplului și a familiei, Editura Performantica, Iași.
39. Ulete, F. (2008), Aspecte ale fricii și anxietății la școlarii adolescenți, Revista de Psihologie, nr. 3-4, p. 261- 274, iulie- decembie 2008
40. Zlate, M. (2000), Fundamentele psihologiei, Editura Pro Humanitas, București.
41. http://www.who.int, consultat în data de 22.05.2014
42. http://rtscluj.ro/content/view/66/24/, consultat în data de 27.05.2014
ANEXE
Frazele Rotter Numele și prenumele: C. D. Clasa: VIII-a A
Îmi place să mă uit la televizor și să mă joc dar acum nu am chef să mă joc la stradă, numai pe calculator.
Clipa cea mai fericită a fost când eram mic. De ce ai fost fericit? M-a făcut soră-mea să râd. Am râs un minut.
Împreună cu prietenii, ne plimbăm și bem o bere. (Râde). Nu beau eu bere. Completări ulterioare: la o țigară. Stăm de vorbă.
Întorcându-mă acasă seara, merg singur.
Îmi pare rău că sunt singur. Ce vrei să spui când afirmi că ești singur? Că nu este nimeni cu mine. Cine ai vrea să fie cu tine? Nu știu. Nimeni.
Când adorm câteodată visez, câteodată chiar ce se întâmplă, dar numai câteodată.
Familia mea bună. De ce crezi că este bună? Nu știu. (Răspuns formal).
Cel mai bine este a fost când am fost mic. Răspuns inițial: nu știu, nu am asemenea momente.
Pe mine mă frământă că nu-mi dă pace nimeni.
Cei din jurul meu (părinții) îs buni.
Mama rea. Ulterior: este bună.
Copilăria mea a fost faină.
Cea mai mare groază este de întuneric. Noaptea mi-e frică de întuneric. Când am fost mai mic am văzut filme cu vampiri, cu dinozauri, și îmi era frică că vin după mine, dar acum nu-mi mai este frică. Erau multe lucruri de care îmi era frică. Nu știu ce film era. Era film cu dracula și la început îl arăta nu știu cum și îmi era frică și nu m-am mai uitat la el. Și acum când văd filme de groază mă acopăr pe față că îmi este frică.
La școală este nasol. De ce este nasol? Nu-mi place. La unele ore mă plictisesc. Cea mai plictisitoare oră este ora de dirigenție că nu scriem, nu facem nimic. Mai sunt și alte ore la care mă plictisesc.
Eu nu pot să gândesc. Ulterior: să citesc și mai degrabă să scriu. Asta a fost de mult.
Viața mea este faină. (Răspuns formal).
Când eram mic a fost fain.
Nervii mei sunt puternici, adică mă enervez greu.
Ceilalți (prietenii mei) sunt buni.
Pe străzi este nasol, rău. De ce este nasol și rău? Că vin mașini și este plictisitor și n-ai cum să te plimbi. La noi este mai fain, dar acolo este nasol că sunt țigani, dar sunt în celălalt capăt al satului. Aici sunt mai mulți țigani și este nasol că nu poți merge fără vestă, peste tot sunt țigani.
N-am izbutit să-mi termin lucrul tot, sau când scriu.
Cititul este nasol.
Eu gândesc prost. De ce crezi că gândești prost? Că nu-mi vine nimic prin minte niciodată. A-ți spus să spun ce-mi vine în minte.
Viitorul nici nu știu cum va fi. Mașini zburătoare. (Râde). Acum începe să fie tot mai fain pe timpul lui Ceaușeșcu era nasol că se băteau oamenii pentru mâncare, era pe timpul sărăciei.
Am reușit să iau o notă mare, un 7 la istorie, un 10 l-am făcut din greu. Am spus la religie un cuvânt și am primit 10.
Am nevoie de sora mea.
Căsătoria este urâtă. De ce crezi că este urâtă? Este nasol.
Eu mă simt bine că nu învăț.
Câteodată este rău. De ce este rău? Nu știu, că mă plictisesc, că din acestea.
Ceea ce mă supără este bătaia, violența.
Todeauna eu sunt singur.
Sunt foarte obosit.
Copii sunt mici.
Eu respect mai mult pe mama și pe sora mea, dar cel mai mult pe sora mea.
Singura mea plictiseală este să mă uit la un program la care bagă reluare.
Eu doresc prieteni. Am vrut să spun jucării.
Tatăl meu este bun. Acum îmi place să mă joc cu el când e beat, câteodată.
Când sunt sincer cu mine nici nu sunt sincer cu mine.
Mi se pare că este plictisitor, este nasol.
Știe toată lumea că sunt bun.
Eu am încredere în prieteni.
Eu sunt plictisit.
Când sunt singur când se pleacă la cumpărături, mă uit la televizor.
Când muncesc nu-mi place. La cât îmi place mie să lucru…
Visele mele sunt să fie ceva mai frumos.
Soția mea va fi rea. De ce crezi că va fi rea? Că cred că nu-i fain să fiu căsătorit.
În caz că este rău, am vrut să spun în familie (a refuzat să continue). Ulterior: alții nu mă lasă în pace, mă bat.
Cea mai mare neplăcere este când este întuneric.
Cei mai mulți oameni sunt pe stradă.
Voința mea este să fiu șofer de curse.
Eu detest lăturile (varza de la școală).
Depărtările de casă, nu-mi plac.
Adeseori, eu stau și mă joc.
În fiecare zi mă plimb.
Trecutul meu a fost fain.
Prietenii mei sunt buni.
La locul meu de muncă este prost. (Se referă la școală).
Când vreau eu să fiu pilot de curse, conduc mașina.
Mi-e greu să învăț.
În inima mea câteodată este durere.
Fără îndoială prietenul meu e bun. (Râde).
Să merg să mă plimb.
Sănătatea mea este bună.
Bucuriile mele au fost când am fost mic.
Să fiu singur în lume. Te aștepți să se întâmple asta? Nu știu.
Profesiunea mea a-și vrea să fie șofer de tir. Așa spune soră-mea, să mă fac șofer de tir.
A-și vrea să știu totul. (Răspuns formal).
Noaptea târziu, vin țiganii și-i iau și-i duce. Pe cine îi iau și-i duce? Pe fete le ia și le droghează, și la băieți le vinde organele.
Din când în când eu mă joc.
Îmi amintesc când am fost mic, când mă jucam.
Sentimentele față de toți care nu-mi dau pace, sunt de ură.
Eu cred că sunt mare, am vrut să spun, în minciuni.
Nicăieri eu nu mă duc în străinătate.
Adevărul este că nu-mi plac orele. Răspuns inițial: nu-mi place nimic, nu-mi place injecția. (Când a fost mic a fost bolnav și i s-au făcut multe injecții).
Mă tem că vine baubaul. Ce înțelegi prin Baubau? Moartea.
Cea mai bună prietenă a mea este sora mea.
77. Oboseala mea este când lucru.
78. De mult, era rău. De ce era rău? Pentru că era plictisitor.
79. Nici nu-mi place varza.
80. Să trăiești bine. (Clișeu).
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Depresia la Preadolescenti Si Adolescenti (ID: 165006)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.