Corelatii Etiopatogenice, Clinice Si Terapeutice In Demente

Cuprins

Introducere

După Organizația Mondială a Sănătății (OMS) demența este un sindrom – de natură cronică sau progresivă – în care există procese de deteriorare a funcțiilor cognitive, mai accentuate decât cele care ar putea fi acceptate odată cu înaintarea în vârstă. Această boală afectează memoria, gândirea, orientarea, înțelegerea, calcularea, capacitatea de învățare, limbajul și judecata. Conștiința nu este afectată. Deteriorarea funcției cognitive este asociată frecvent de o deteriorare în controlului emoțiilor, al motivației și în comportamentul social.

Demența reprezintă unul dintre factorii majori de incapacitate și dependență la vârstnici, pretutindeni în lume. Această boală este copleșitoare și produce un impact fizic, psihic, social și economic atât pentru persoana afectată, cât și pentru familie și cei care o îngrijesc. De foarte multe ori există o lipsă de informare și de înțelegere a demenței, ceea ce dezvoltă bariere pentru diagnostic și managementul bolii.

Titlul lucrării mele este: „Corelații etiopatogenice, clinice și terapeutice în demențe și tulburări cognitive”. Am ales această temă, deoarece prezintă o problemă majoră și actuală de sănătate publică în rândul vârstnicilor. Sistemele sanitare au o pregătire limitată pentru a interacționa cu impactul epidemiologic al demenței, de aceea este importantă urmărirea prevalenței, distribuția ei regională și impactul global al acesteia.

Lucrarea cuprinde o parte generală cu date anatomice, clinice, epidemiologice, etiopatogenice, paraclinice, diagnostic clinic și imagistic, tratament medicamentos și nemedicamentos. Partea practică, a presupus studiul unui lot de 30 de pacienți diagnosticați cu demență, din cadrul Spitalului Municipal „Dr. Gavril Curteanu” Oradea, secția Psihiatrie adulți, Pavilionul 1, pe o perioadă de 6 luni (iulie 2014 – decembrie 2014), date, prelucrate ulterior statistic.

Partea generală

Capitolul 1. Date anatomice

Pentru a putea înțelege mai bine acest sindromul demențial vom descrie câteva aspecte anatomice, referitoare la sistemul nervos central. Acesta cuprinde măduva spinării și encefalul (alcătuit din trunchiul cerebral, diencefal, emisfere cerebrale).

Trunchiul cerebral (bulb, punte și mezencefal) – la acest nivel își au originea nervii cranieni. [1]

Diencefalul cuprinde mai multe segmente:

Talamusul – la nivelul talamusului, se localizează: nuclei cu funcții motorii; nuclei ce reprezintă conexiuni limbice; nuclei de asociație; nuclei ce îndeplinesc funcția de releu; nuclei ce sunt conectați cu formațiunea reticulată a trunchiului cerebral.

Epitalamusul – cuprinde: glanda epifiză (secretă melatonina), trigonul habenular și comisura albă posterioară.

Hipotalamusul

Cerebelul, neocerebelul – coordonează mișcările fine și îndemânarea; paleocerebelul – reglează tonusul muscular; arhicerebelul – reglează tonusul muscular, echilibrul și postura. [1]

Emisferele cerebrale – în număr de două emisfere ce sunt despărțite prin intermediul fisurii interemisferice (la acest nivel pătrunde coasa creierului), iar în porțiunea inferioară sunt unite prin corpul calos, fornix și comisura albă anterioară.

Lobul frontal – are rol în controlul motor, mișcări fine, dispoziție, planificare spre viitor, stabilirea obiectivelor și priorităților, judecată

Lobul parietal – primește și procesează informații despre temperatură, gust, atingere, propriocepție. Cititul și aritmetica sunt, de asemenea, prelucrate în această regiune.

Lobul temporal – aici au loc procesele de auz, memorie și funcțiile lingvistice.

Lobul occipital – are rol major în procesarea vizuală a informațiilor [2]

Sistemul limbic – este un segment al encefalului care deservește simțul olfactiv, filogenetic fiind cea mai veche porțiune a creierului. Structurile care alcătuiesc sistemul limbic sunt interpuse între diencefal și neocortex, și aparțin paleopalliumului, arhipalliumului și neopalliumului (girul cingular și parahipocampic). Are conexiuni cu sistemul olfactiv, hipotalamusul, talamusului, epitalamusul și mai puțin cu cortexul. Componentele sistemului limbic sunt următoarele: calea olfactivă; substanța perforată anterioară, tuberculul olfactiv, banda diagonală a lui Broca; corpul amigdalian; formațiunea hipocampică; fornixul; stria terminală și stria medulară talamică; aria septală; girusul cingular și parahipocampic.

Hipocampul intervine în operații mnezice, nu prin stocare de informații ci prin acțiunea unei funcții cerebrale nemnezice care la rândul ei intervine în aceste operații, intervenind indirect în procesul de stocare a informațiilor. Leziunile sale sunt însoțite de o slăbire a memoriei, a evenimentelor recente, inactivitate permanentă, indiferență și lipsa oricărei inițiative, inabilitate de a învăța, uneori demență senilă. Hipocampul intervine în controlul reacțiilor emoționale, în anumite activități viscerale, în modularea impulsurilor reticulare activatoare ale vigilenței. Procesele emotive sunt elaborate la nivelul formațiunii hipocampice și transmise spre corpii mamilari, nucleul talamic, girul cingular. [2]

Girusul cingulat – este centrul cortical pentru impulsuri emotive. De la acest nivel pornesc impulsuri spre alte zone corticale care realizează expresia emoțională ce însoțește procesele psihice.

Fornixul – este o structură în formă de arc de cerc, care conectează hipocampul de alte părți ale sistemului limbic

Amigdala – este o structură limbică implicată în mai multe funcții ale creierului. Are rol esențial în elaborarea comportamentului psihomotor emoțional, alimentar, sexual și în declanșarea componentelor vegetative. Lezarea sa dă comportamentelor sexual, alimentar, emoțional un caracter de absurditate.

Sistemul limbic intervine în reglarea comportamentului instinctivo-emoțional, exteriorizat prin fenomene de comportament emotiv, agresiv sau de supunere, vizibile în special în cadrul vieții generice, al activității de conservare a individului dar și a speciei. În cadrul vieții individual are rol în procesul de învățare, de memorare, de orientare și motivație a comportamentului, în anumite acțiuni viscerale, reglare a activității sistemului activator reticular ascendent asupra cortexului. Distrugerea complexului amigdalo-parahipocampo-hipocampo-cortical (cotexul temporal) produce orbirea psihică: sila de a examina vizual sau tactil obiectele, comportament sexual bizar, imposibilitatea de a discrimina alimentele de obiecte potențial periculoase. [3]

Capitolul 2. Epidemiologia demenței

În acest capitol sunt prezentate date epidemiologice ale demențelor, pe plan mondial, în Europa și România.

2.1. Prevalența globală a demenței

Demența afectează în principal persoanele în vârstă, deși există o creștere a cazurilor în care debutul bolii este înainte de vârsta de 65 de ani.

Prevalența mondială a fost reevaluată și revizuită de Global Burden of Disease (GBD) în 2010, rezultatele și concluziile fiind sumarizate din Raportul Mondial Alzheimer al ADI din 2009. Baza de date a fost extinsă considerabil cu mai multe studii ale țărilor în curs de dezvoltare și din alte regiuni și grupuri slab reprezentate anterior în literatura de specialitate. Îmbunătățirile includ o revizuire completă sistematică a literaturii mondiale, cu privire la prevalența demenței (1980-2009) în 21 de regiuni după GBD. [4]

Tablul nr. 2.1. reprezintă prevalența mondială a demențelor, prezentată pe regiuni după GBD în 2010. Numărul total al persoanelor cu demență este proiectat aproape la dublu la fiecare 20 de ani, astfel 65,7 milioane în 2030 și 115,4 milioane în 2050. O mare parte din aceste creșteri se datorează creșterii cazurilor de demență în țările în curs de dezvoltare. În 2010, 57,7% dintre persoanele cu demență au locuit în țările în curs de dezvoltare, iar această proporție este estimată să crească până la 63,4% în 2030, 70,5% în 2050. Aceste estimări se datorează în principal creșterii populației și îmbătrânirii dermografice. [4]

Tabelul nr. 2.1. Populația totală de peste 60 de ani, prevalența brut estimată de demență (2010), numărul estimat de persoane cu demență (2010, 2030, 2050) și creșteri proporționale (2010-2030 și 2010-2050), pe regiuni după Global Burden of Disease. [4]

2.2. Incidența globală a demenței

Studii de incidență ale bolii Alzheimer prezintă o nouă revizuire sistematică.

Tabelul nr. 2.2. arată că o nouă revizuire a fost realizată pentru a estima ratele anuale de incidență și numărul estimat de cazuri noi în cele 21 regiuni după GBD. Numărul de cazuri noi crește, apoi scade odată cu creșterea în vârstă în fiecare regiune. În Europa și America, incidența de vârf este cuprinsă între cei cu vârste 80-89 ani, în Asia este între cei cu vârste 75-84 ani, iar în Africa între cei cu vârste cuprinse între 70-79 ani. Cercetătorii au estimat aproximativ 7,7 milioane de cazuri noi de demență în fiecare an la nivel mondial, ceea ce implica un caz nou la fiecare 4 secunde. Se estimează că 3,6 milioane (46%) ar avea impact în Asia, 2,3 milioane (31%) în Europa, 1,2 milioane (16%) în America și 0,5 milioane (7%) în Africa.

Tabelul 2.2. Numărul incidenței cazurilor de demență, estimată pe grupe de vârstă și pe regiuni după GBD.

2.3. Mortalitatea globală a demenței

Demența scurtează viețile celor care dezvoltă această boală. Una dintre cele mai bune studii în domeniu estimează supraviețuirea medie cu boala Alzheimer la 7,1 ani, iar pentru demența vasculară 3,9 ani. Există o variabilitate individuală în jurul acestor estimări medii. Contribuția independentă a demenței este dificilă de evaluat. Certificatele de decese sunt nesigure, deoarece demența în sine, este rar considerată a fi cauza directă de deces. Persoanele cu demență au adesea comorbidităț care pot sau nu pot fi legate de demență, dar pot accelera moartea. De aici reiese că decesele persoanelor cu demență nu pot fi considerate ca fiind în mod automat decese atribuite demenței.

Estimările de decese atribuite demenței în raportul făcut de GBD sunt conservative. 4,0% din decese (275.000) în rândul celor cu vârstă de și peste 60 de ani în țările cu venituri mari, 0,6% (19.000) în țările cu venituri medii superioare, 0,6% (72.000) în țările cu venituri mijlocii și 1,3% (111.000) în țările cu venituri mici, în total ajungându-se la numărul de 477.000 decese anual la nivel mondial, doar 1,6% din totalul pentru această grupă de vârstă la nivel global. [4]

Boala Alzheimer este cea mai frecventă formă de demență la persoanele în vârstă și reprezintă jumătate din totalitatea cazurilor de demență. Pentru țările europene se estimează că la persoanele în vârstă de 65 de ani frecvența bolii Alzheimer este de cca. 2-3%, la vârsta de 70 de ani 3%, la 75 de ani 6%, iar peste 85 de ani 25-40%. Într-un studiu recent denumit Paquid, realizat în Franța, s-a constatat că 17,8% din persoanele trecute de 75 de ani sunt afectate de boala Alzheimer sau de o formă înrudită de demență. Potrivit statisticilor din România, incidența tulburărilor mintale a crescut de la 605,2 persoane la 100.000 de locuitori în 1975, la 883,3 persoane / 100.000 de locuitori în 1993, fără a avea date asupra cazurilor de demență.

În cazul unui debut precoce, înainte de vârsta de 65 de ani, se folosește termenul de "demență presenilă", cazurile apărute tardiv, la persoane în vârstă de peste 70 de ani, corespund noțiunii mai vechi de "demență senilă". [7]

2.4. Mortalitatea prin demență în România

Graficul 2.1. reprezintă rata mortalității Bolii Alzheimer și a altor boli degenerative ale sistemului nervos, comparativ cu Uniunea Europeană și alte regiuni ale Europei raportată pe ani. [5]

Graficul 2.1. Mortalitatea Bolii Alzheimer și a altor boli degenerative ale sistemului nervos, în România comparativ cu Uniunea Europeană. [5]

Graficul 2.2. reprezintă rata mortalității Bolii Alzheimer și a altor boli degenerative ale sistemului nervos, comparativ cu Uniunea Europeană și alte regiuni ale Europei raportată pe ani, la sexul masculin.

Graficul nr. 2.2. Mortalitatea Bolii Alzheimer și a altor boli degenerative ale sistemului nervos, în România comparativ cu Uniunea Europeană, la sexul masculin. [5]

Graficul nr. 2.3. reprezintă rata mortalității Bolii Alzheimer și a altor boli degenerative ale sistemului nervos, comparativ cu Uniunea Europeană și alte regiuni ale Europei raportată pe ani, la sexul feminin. [5]

Graficul nr. 2.3. Mortalitatea Bolii Alzheimer și a altor boli degenerative ale sistemului nervos, în România comparativ cu Uniunea Europeană, la sexul feminin. [5]

SDR se referă la rata de deces de vârstă standardizată, calculată folosind metoda directă și structura standard a populației europene. CDR (crude death rate) se referă la rata mortalității calculat ca raport simplu: numărul de decese înregistrate în populație / populația din mijlocul anului (pe 100.000). Ratele de mortalitate au fost calculate de Biroul Regional pentru Europa al OMS, utilizând datele privind decesele prin cauze / vârstă / sex și populația la jumătatea anului pe vârstă / sex, raportate anual la OMS de către statele membre europene. [6]

Capitolul 3. Fiziopatologia și etiologia demenței

Demența este un termen care descrie un grup de simptome care includ scăderea funcționării intelectuale care interferează cu funcțiile normale de viață și este de obicei folosit pentru a descrie persoanele care au două sau mai multe funcții importante de viață afectate sau pierdute, cum ar fi memoria, limbajul, percepția, judecata sau raționamentul. Ei pot pierde controlul emoțional și comportamental, pot dezvolta modificări de personalitate și capacitatea de a rezolva problemele redusă sau pierdută. [8]

3.1. Boala Alzheimer

Această boală produce un declin treptate al abilităților cognitive, într-un interval de 7 la 10 ani. Aproape toate funcțiile creierului, incluzând memoria, mișcarea, vorbitul, judecata, comportamentul și gândirea abstractă, sunt în cele din urmă afectate. [9]

Boala Alzheimer este o afecțiune dobândită cu tulburări cognitive și comportamentale care interferează semnificativ cu viața socială și profesională. Este o boală incurabilă cu o evoluție lungă și progresivă. Se dezvoltă plăci, leziuni la nivelul hipocampusului – sediul principal care codifică memoria; dar și în alte zone ale creierului care sunt responsabile în gândire și luarea deciziilor.

3.2.1. Fiziopatologie

Există un proces continuu între îmbătrânirea normală și cea din boala Alzheimer. Au fost identificate semne patologice distinctive în boala Alzheimer. Totuși aceste caracteristici au loc și în creierul persoanelor fără această boală, cognitiv intacte.

Boala Alzheimer afectează 3 procese care asigură integritatea neuronală: comunicarea, metabolismul și repararea. Acumularea de plăci senile precede debutul clinic al bolii, apariția ghemurilor neurofibrilare, distrugerea neuronilor și sinapselor care este însoțită de declinul cognitiv. [12]

Gehmurile neurofibrilare și plăcile senile

Plăcile senile sunt depozite de proteine dense, insolubile și resturi celulare în exteriorul și în jurul neuronilor. Plăcile sunt formate din beta-amiloid (Ab), un fragment de proteină îndepărtate de la o proteina precursoare de amiloid (APP). Aceste fragmente se unesc și se amestecă cu alte molecule, cu neuroni și alte celule. [10]

În boala Alzheimer plăcile de beta-amiloid se formează în hipocamp. Plăcile pot să se dezvolte devreme, în a cincea decadă de viață. Dacă aceste plăci provoacă boala Alzheimer, sau dacă ele sunt produse secundar bolii, este încă necunoscut. Este cunoscut faptul că modificări la nivelul structurii APP pot provoca o formă rară, moștenită de boală Alzheimer. [12]

Ghemurile sunt fibre răsucite, insolubile care rămân cantonate în interiorul celulei nervoase. Deși multe persoane în vârstă dezvoltă plăci și ghemuri, creierul pacienților cu Alzheimer cuprind un număr mai mare de leziuni, în special în zonele importante care au rol în memorie. Există o susceptibilitate că ar fi diferențe semnificative legate de vârstă, în care aceste leziuni ar indica prezența demenței.

Ipoteza amiloid vs ipoteza tau

O problemă centrală dar controversată în patogeneza bolii Alzheimer este relația dintre depozitele de amiloid și formarea ghemurilor neurofibrilare. Dovezile arată că metabolismul anormal de amiloid joacă un rol cheie în patogeneza bolii. La concentrații ridicată, forma fibrilară a Ab s-a dovedit a fi neurotoxic pe culturile de neuroni. [12]

Culturile de neuroni corticali și hipocampali tratate cu proteina Ab prezintă modificări caracteristice apoptozei, inclusiv condensarea cromatinei nucleare, formarea de vezicule și fragmentarea ADN-ului. De asemenea s-a arătat faptul că forma fibrilară a proteinei Ab alterează forma fosforilată a proteinei tau. S-au identificat mai multe puncte de mutații a genei APP în unii pacienți cu boala Alzheimer familială cu debut precoce. De asemenea s-a incriminat Ab în formarea de plăci senile. Alela E4 a apolipoproteinei E (APOE) a fost asociată cu un risc semnificativ crescut de a dezvotla boala Alzheimer, care poate provoca sinteza crescută de amiloid, incapacitatea de a suprima sinteza de amiloid, sau alterarea în clearence-ul amiloidului, acesta acumulându-se în afara neuronului.

Degenerarea granulovacuolară și filamentele de neuropil

Degenerarea granulovacuolară apare aproape exclusiv la nivelul hipocampului. Filamentele de neuropil sunt o gamă de neurite distrofice distribuite difuz în zona corticală, mai mult sau mai puțin independente de plăcile senile sau de ghemurile neurofibrilare. Aceste leziuni sugerează alterări la nivelul neuropil în afara celor care sunt produse de plăci sau ghemuri, indicând a afectarea și mai răspândită a circuitelor corticale, decât leziunile datorate doar de plăci sau ghemuri.

Transmisia colinergică și boala Alzheimer

Sistemul colinergic este implicat în funcția de memorie, precum deficiența colinergică este implicată în declinul cognitiv și alterări comportamentale în boala Alzheimer. Există o scădere semnificativă a enzimei acetilcolintransferazei (CAT) și acetilcolinesterazei în cortexul cerebral, hipocamp și amigdală. Nucleii bazali și banda diagonală a lui Broca oferă conexiunile principale colinergice la hipocamp, amigdală, neocortex, aceste conexiuni fiind pierdute la pacienții cu boala Alzheimer. Pierderea CAT corticale și reducerea sintezei de acetilcolină, în piesele de biopsie, au arătat o corelație cu tulburări cognitive și tulburări în comportament. Deoarece disfuncțiile sistemului colinergic pot contribui la apariția simptomelor, creșterea neurotransmisiei colinergice stă la baza rațională pentru tratamentul simptomatic al bolii Alzheimer. [12]

Stresul oxidativ și leziunile acesteia

Există multiple mecanisme ale stresului oxidativ, care acționează asupra celulelor, incluzând formarea speciilor reactive de oxigen (ROS) în membrana celulară (peroxidare lipidică). Aceasta la rândul său afectează diferite proteine membranare implicate în homeostazia ionilor, cum ar fi canalele de receptori N-metil-D-aspartat sau adenozin-trifosfatază. Ca urmare, calciul intracelular crește împreună cu acumularea de ROS, lezează diferite componente celular, cum ar fi proteinele, ADN-ul și lipidele, și pot cauza apoptoza celulară. Creșterea calciului intracelular poate altera activitatea enzimelor calciu-dependente, cum ar fi procesul protein kinazei C implicată în metabolismul proteinei amiloid și fosforilarea tau. Blocarea creșterii calciului liber în spațiul intracelular poate diminuea leziunile neuronale. Cu toate acestea, trialurile clinice care au utilizat nimodipina ca blocant al canalelor de calciu voltaj-dependente de tip L (long-lasting), au avut rezultate dezamăgitoare în cazul pacienților cu boala Alzheimer. [12]

Reacții inflamatorii

Mecanismele inflamatorii și imune pot juca un rol în procesele degenerative din boala Alzheimer. Microglia reactivă este prezentă în plăcile neuritice, cresc nivelurile citokinelor în plasmă, plăci și neuroni corticali față de pacienții cu îmbătrânire normală. Transformarea factorului de creștere beta 1 (TGF-β 1), care este o citokină antiinflamatoare, poate să joace rol important în inducerea sau accelerarea depunerii de amiloid.

Fragmente din calea clasică a complementului sunt de asemenea găsite în țesutul cerebral al pacienților cu boala Alzheimer, iar amiloidul poate activa direct calea clasică a complementului într-o manieră independentă de anticorpi. Țesutul cerebral al pacienților cu artrită, tratați cu medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) au un număr similar de plăci senile ca și pacienții cu îmătrânire normală. [12]

Clusterinele

Clusterinele, proteine plasmatice, joacă un rol important în patogeneza bolii Alzheimer. S-a efectuat un studiu unde s-a arătat asocierea clusterinelor cu atrofia cortexului entorinal, severitatea bolii de bază și progresia clinică rapidă. Acest studiu arată că alterările produse de amiloid pot se pot reflecta și la periferie, în plasmă. Un studiu condus de Schrijvers et al a observat faptul că nivelele de clusterin din plasmă sunt ridicate și semnificativ asociate cu prevalența de bază și severitatea bolii Alzheimer, ele totuși, nu sunt legate de riscul de a dezvolta boala. [12]

Presenilinele

O proporție semnificativă de cazuri de boală Alzheimer cu debut precoce, autosomal dominantă a fost legată de o genă pr cromozomul 14 (14q24.3) – presenilin-1 (PS1) și o genă pe cromozomul 1 – presenilin 2 (PS2).

PS1 are un efect imunoreactiv asupra componentelor neuritice din plăcilor senile. Pacienții asimptomatici dar și demenți sunt purtători de gena PS1 mutantă, au crescută sinteza de Ab 42/43, isoformă amiloidogenică, prezentă în fibroblaștiidin tegument și plasmă. Depozite crescute de Ab 42/43 s-au observat în multe regiuni ale țesutului cerebral la pacienții cu mutații pe gena PS1. Aceste constatări, care sugerează că inhibarea funcției presenilinelor ar putea scădea sinteza de amiloid (Ab), oferă noi căi terapeutice. [12]

Deficitul de estrogeni

Femeile postmenopauză au un risc mai crescut de a dezvotlta boala Alzheimer decât bărbații. Studiile au arătat cu deficitul de estrogeni poate cauza declinul cognitiv și degenerare neuronală, iar ARNm factorului de creștere al nervilor și factorului neurotrofic sunt diminuate scăzute.

3.2.2. Etiologie

Cauza bolii Alzheimer este necunoscută, exceptând de la 1% la 5% din cazuri, unde s-au putut evidenția diferențe genetice. Există mai multe ipoteze care încearcă să explice cauza acestei boli. [14]

S-au identificat factori de risc pentru demența de tip Alzheimer: înaintarea în vârstă, istoricul familial, genotipul APOE 4, obezitatea, rezistența la insulină, factori vasculari, dislipidemia, hipertensiunea arterială (HTA), markeri inflamatori, sindormul Down, leziuni cerebale traumatice.

Vârsta înaintată este factorul de risc cel mai important, dar nu există nicio dovadă că boala Alzheimer ar fi cauzată de proccesul biologic de îmbătrânire. Factori nocivi pentru aparatul cardio-vascular: diabetul, hipertensiunea arterială, nivelul crescut de colesterol, fumatul (presupunerea că nicotina ar fi protectivă împotriva bolii Alzheimer s-a dovedit nefondată, chiar din contră, nicotina este una din cauzele apariției bolii). Nivelul crescut de homocisteină în sânge, asociat cu un nivel scăzut de vitamină B12 și acid folic. Expunerea la metale ușoare (de ex. deodoranți cu aluminiu) – presupunerea nu este unanim acceptată. Aluminiul, cu efecte neurotoxice, se găsește adesea în cantități mari în creierele bolnavilor decedați cu demență Alzheimer, dar nu se poate dovedi o relație cauzală. Traumatismele cranio-cerebrale repetate grave pot fi factori de risc. Unele bacterii (Chlamidii) și unele virusuri (slow-virus) ar favoriza formarea de plăci senile. [15]

Hipertensiunea arterială instalată la vârsta adultă este un factor de risk important, pentru apariția demenței o dată cu înaintarea în vârstă. S-au efectuat studii pe creierele pacienților cu HTA decedați cu boala Alzheimer și s-a dovedit faptul că cei care au fost tratați cu beta-blocanți pentru a ține tensiunea sub control au avut leziuni mai puține, față de pacienții care nu au fost tratați pentru hipertensiune arterială. [13]

Cauze genetice

Cu toate că cele mai multe cazuri de demență Alzheimer sunt sporadice,totuțsi există și forme familiale de boală. Boala Alzheimer autozomal dominantă, apare aproximativ la 5% din cazuri, este aproape întotdeauna formă cu debut precoce. În aceste cazuri, boala apare la cel puțin 3 rude, 2 sau mai multe generații afectate și 2 persoane sunt rude de gradul I.

Apariția în clustere în familii a bolii apar, în 15-25% din cazuri sunt forme cu debut tardiv. În clusterele familiale, cel puțin 2 persoane sunt rude de gradul III sau mai apropiate.

Mutații ale următoarelor gene cauzează forma cu debut precoce, autozomal dominantă a bolii Alzheimer: Gena proteina precursoare de amiloid (APP), pe cromozomul 21; Gena presenilina-1 (PS1), pe cromozomul 14; Gena presenilina-2 (PS2), pe cromozomul 1. Toate 3 gene cauzează sinteza în exces a unei forme aderente, 42 aminoacizi a peptidei Ab, față de forma mai puțin aderentă, 40 aminoacizi. Forma cu debut tardiv al bolii Alzheimer, poate fi asociat cu mutații ale genotipului apolipoproteinei E epsilon 4 (APOE E4). [13]

Rezistența la insulină

Un studiu făcut de Baker et al au arătat implicarea rezistenței la insulină, prin scăderea metabolismului glucozei la nivel cerebral investigată printr-un tip specific de tomografie comptuerizată cu emisie de pozitroni (PET). Aceasta ar putea fi un marker util în depistarea riscului pentru boala Alzheimer. Tomografia a arătat diferențe calitative, în timpul unor exerciții de memorie, prin activarea unui pattern diferit al pacienților cu prediabet sau diabet zahar de tip 2, față de pacienți care nu aveau rezistență la insulină. Studiul făcut de Baker et al avea doar 23 subiecți, astfel nu putea avea rezultate statistice importante, dar Schrijvers a efectuat un studiu similar pe 3.139 subiecți, observând asociații similare între rezistența la insulină și boala Alzheimer pe o durată de 3 ani. Acest studiu a utilizat alte modalități de măsurare a rezistenței la insulină, modelul homeostatic al evaluării. Perturbării metabolismului insulinei nu cauzează defecte neurologice, dar poate influența sau accelera aceste modificări, crescând riscul la formde de debut precoce de boală Alzheimer. [13]

Infecțiile

Un domeniu de cercetare în curs de dezvoltare, arată o asociere semnificativă între boala Alzheimer și infecțiile cronice cu diferite specii de spirochete, inclusiv agentul patogen parodontal Treponema și Borrelai burgdorfei, precum și virusuri, virusul herpes spmplex 1. Studiile in vitro și pe animale susțin conceptul de infecții, care rezultă inflamații cronice și distrucție neuronală. S-a arătat că Ab este un peptid antimicrobian, creșterea concentrației acesteia ar putea reprezenta răspunsul la infecție. [13]

Depresia

Depresia a fost indentificată ca fiind un factor de risc în boala Alzheimer dar și în alte tipuri de demențe. Un studiu efectuat la Framingham a susținut această asociere epidemiologică. S-a arătat faptul că există o creștere de 50% pentru a dezvolta boala Alzheimer sau alte tipuri de demențe, la persoanele cu depresie cornică. Acest studiu s-a efectuat pe o perioadă de 17 ani, rezultatele arătând faptul ca 21,6% dintre subiecți cu depresie cronică au dezvoltat demența, comparativ cu 16,6% care nu sufereau de depresie. [13]

Metaanaliza unui alt studiu prospectiv pe o cohortă de 23 de populații, susține faptul că prezența depresiei la persoanele în vârstă prezintă un factor de risc pentru toate tipurile de demențe, inclusiv demența vasculară și boala Alzheimer. S-a observat că riscul pentru demența vasculară este mai crescut decât pentru boala Alzheimer. Subiecții de referință din studiu aveau vârste peste 50 de ani, care nu sufereau de demență. Eșantionul total a inclus în analiza globală pentru toate cauzele de demența, a fost de 49.612 participanți, dintre care 5.116 au suferit de depresie cronică.

Traumatisme cranio-cerebrale

Traumele moderate și severe s-au dovedit a fi un factor de risc pentru a dezvolta boala Alzheimer dar și alte tipuri de demențe. S-a arătat sinteza crescută de Ab intracelular, eliberarea de Ab din axonii lezați în spațiul extracelular, și depozitarea Ab în plăcile extracelulare. Prezența genei APOE și traumele cracnio-cerebrale susținute cresc riscul de a dezvolta boala Alzheimer, dar fără să aibă o corelație directă. [13]

Epigenetica

Epigenetica reprezintă o modificare în expresia genică, care este rezultatul interacțiunii genă-mediu. Elementele epigenetice în boala Alzheimer sunt sugerate de faptul că majoritatea cazurilor apar sporadic la pacianți fără un istoric familial, si boala se dezvolta târziu în viață. [13]

Expunerea timpurie la plumb pare să crească stresul exidativ în celulele nervoase. Stresul oxidativ apare o dată cu acumularea de radicali liberi care alterează procesele de metilare în celule. Stresul oxidativ precoce, altul decât cel datorat expunerii la plumb, s-a presupus a fi o cauza de formă sporadică a bolii Alzheimer. Celule nervoase prezintă excs și represiune a unor gene, care sugerează hipometilare și hipermetilare, acestea fiind asociate cu stresul oxidativ. Este posibil ca utilizarea suplimentelor cu efecte antioxidante încă din copilărie, să întărzie și să scadă efectele de lungă durată a stresului oxidativ, scăzând incidența bolii Alzheimer.

3.3. Demența vasculară

Demența vasculară este a doua formă cea mai comună de demență după boala Alzheimer. Această afecțiunea nu este doar o singură boală; este vorba de un grup de sindroame având la bază diferite mecanisme vasculare. Demența vasculară se poate preveni. Astfel este important să fie detectată și diagnosticată precoce și corect. Pacienții are au suferit accidente vasculare cerebrale au un risc crescut pentru a dezvolta demența vasculară. S-a crezut că leziunile vasculare ar putea juca rol și în boala Alzheimer. [16]

3.3.1. Fiziopatologie.

Au fost descrise mai multe subtipuri de demență vasculară. Acestea includ: tulburarea cognitivă ușoară vasculară, demența multi-infarc (MID), demența vasculară datorată unui infarct strategic, demența datorată unei leziuni lacunare, demența vasculară datorată unei leziuni hemoragice, boala Binswanger, demența vasculară subcorticală, demența mixtă (combinația dintre boala Alzheimer și demența vasculară). Demența vasculară poate produce efecte focale, dar și efecte difuze și poate cauză declinul cognitiv. Boala cerebrovasculară focală se datorează secundar unei leziuni trombotice sau ocluziei embolice pe un vas cerebral. Cele mai multe leziuni asociate cu declinul cognitiv, sunt la nivelul substanței albe a emisferelor cerebrale și nucleii din substanța cenușie, în special zona striată și talamusul. Boala cerebrovasculară difuză este cauzată mai ales de hipertensiunea arterială, iar în mulți pacienți, apar atât leziuni focale cât și difuze. Cele 3 mecanisme principale ale demenței vasculare sunt infarctele corticale multiple, infarctul unic strategic, si arteriolopatia.

În demența cu infarcte multiple este vorba de a combinare a mai multor efecte care sunt corelate cu zonele de infarct, acestea afectează rețelele neuronale și produc declin cognitiv. [17]

În cazul demenței cu infarct unic, diferite părți ale creierului pot fi afectate, producând deficiențe severe în cogniție. În aceste cazuri este vorba de un infarct arterial cerebral anterior, infarct al lobului parietal, infarct talamic, infarct al girusului singular.

Arteriolopatia afectează toate vasele sangvine cerebrale și produce 2 sindroame majore: boala Binswanger și demența lacunară. Arteriolopatia este caracterizată prin unele modificări, cum ar fi expansiunea spațiului Virchow-Robin, rarefiere parenchimatoasă perviasculară și glioză. Demența lacunară este cauzată de ocluzia vaselor mici care produc leziuni cavitare în parenchimul cerebral, secundar ocluziei ramurilor arteriolare penetrante. Aceste lacune apar mai des în capsula internă, nucleii cenușii profunzi, și substanța albă. Starea lacunară este o afecțiune în care numeroase leziuni, indicând boală severă răspândită la nivelul vaselor mici. [17]

Boala Binswanger, numită și leukoencefalopatia subcorticală, este datorată leziunilor difuze din substanța albă. Această afecțiune este caracterizată prin modificări vasculare și fibrohialinoza arterelor mici, și necroza fibrinoidă a vaselor cerebrale mari. În angiopatia amiloidă cerebrală, este vorba de formarea de anevrisme și stenoze în vasele leptomeningeale și corticale afectând substanța albă subcorticală. Rigiditatea arterială care are la bază mecanisme arteriale alterate, poate fi factor de risc pentru demența vasculară. [17]

Demența mixtă este diagnosticată atunci când pacienții sunt identificați cu demența de tip Alzheimer și boală cerebrovasculară, susținut clinic sau pe baza caracterelor neuroimagistice ale leziunilor ischemice. Evidențele arată că demența vasculară și demența de tip Alzheimer coexistă deseori, mai ales în pacienții în vârstă. Autopsiile efectuate pe creierele pacienților cu demență decedați, au arătat asocieri între boala Alzheimer și leziuni vasculare.

Tulburarea cognitivă vasculară (vascular cognitive disorder VCD) este un termen utilizat pentru a descrie deteriorări cognitive și funcționale, care variază de la tulburări cognitive vasculare la demență vasculară subcorticală, demență post accident vascular cerebral și demență mixtă. [17]

Capitolul 4. Manifestări clinice în demențe

Semne și simptome

Demența afectează funcția creierului de a gândi, a judeca, a aminti cu acuratețe. Cele mai frecvent apar deficiențe ale memoriei, vizual-spațiale, vorbirea este afectată, atenția, și funcția de execuție, de a rezolva probleme. Cele mai multe tipuri de demențe sunt lente și progresive. Procesele patologice în creier debutează cu mult timp înainte să apară semnele și simptomele. Este posibil ca un pacient să aibă două tipuri de demență în mod simultan. Aproximativ 10% din pacienții cu demență au demență mixtă, care este o combinație dintre boala Alzheimer și un alt tip de demență, cum ar fi demența vasculară sau demența frontotemporală. [15]

Pe lângă modificări psihologice și comportamentele care sunt principala menifestare a persoanelor cu demență, acestea mai pot prezenta: dificultăți de echilibru, tremor, dificultăți de vorbit, disfagie, distorsiuni ale memoriei (pacienții cred că o amintire s-a întâmplat, și de fapt nu, sau cred că o amintire veche este una nouă, sau aceste două situații combinate, sau confuzia perosanelor în amintiri), neliniște.

Simptomele psihologice și de comportament apar aproape în toate tipurile de demență, acestea fiind: agitație psiho-motorie, depresie, anxietate, comportament motor anormal, iritabilitate, apatie, dezinhibiție și impulsivitate, iluzii (pacienții cred că lumea din jur tot timpul fură ceva de la ei) sau halucinații, modificări de somn sau apetit .[15]

Depresia afectează 20-30% dintre pacienții cu demență, și aproximativ 20% suferă de anxietate. Psihozele (iluzii de persecuție) și agitația sau agresivitatea acompaniază demența. Aceste tulburări trebuie tratate independente de boala de bază, care este demența.

Tulburarea cognitivă ușoară

În stadiile inițiale ale demenței, simptomele și semnele demenței pot fi subtile. De multe ori, semnele inițile ale demenței devin aparente când este privit istoricul pacientului. [15]

Primul stadiu al demenței este tulburarea cognitivă ușoară (mild cognitiv impariment – MCI). 70% din cei diagnosticatți cu MCI vor progresa până la demență în cele din urmă. În MCI, modificări la nivelul creierului s-au produs cu mult timp în urmă de la apariția primelor simptome. Cu toate acestea, aceste probleme nu sunt atât de severe să afecteze funcțiile și viața de zi cu zi a pacienților, în caz contrar, este vorba deja de demență. O persoană care suferă de tulburarea cognitivă ușoară va avea un punctaj între 27 și 30 la testul Mini-Mental State Examination (MMSE), care este un scor normal. Aceste persoane pot avea tulburări de memorie, sau tulburări de vorbire, de a găsi câteva cuvinte potrivite, dar pot rezolva problemele de zi cu zi, și să-și gestioneze propriile afaceri. [15]

Stadii incipiente

În stadiile incipiente ale demenței, pacienții exprimă simtpome, care sunt observate de cei din jurul lor, în plus, simptomele pot interferea cu activitățile din viața de zi cu zi. Aceste persoane au un punctaj între 20 și 25 la testul MMSE. Simptomele sunt dependente de tipul de demență pe care o persoană le are. În stadiile incipiente, de obicei apar tulburări de memorie, dar pot include și anomia – dificultatea de a găsi cuvintele potrivite într-un context, dificultăți de a planifica și a organiza – funcția de execuție a creierului. Alte semne pot fi când pacienții se pierd în locuri noi, stereotipii prin repetarea unor lucruri, modificări de personalitate, retragere socială și dificultăți la locul de muncă. Când se evaluează o persoană pentru demență, trebuie luată în considerare viața sa în urmă cu 5 sau 10 ani. Este important de luat în considerare și nivelul de educație al persoanei respective.

În demența Alzheimer, primul simptom care apare este tulburarea de memorie. Celelalte tipuri includ dificultăți de a găsi cuvintele potrivite, a se pierde. În demența cu corpi Lewy și demența frontotemporală modificările de personalitate și dificultăți de organizare și planificare ar putea fi primele simptome. [15]

Stadii medii

O dată cu progresia demenței, simptomele apărute în stadiile incipiente de boală, se agravează. Rata de declin este diferită la fiecare pacient. O persoană cu demență moderată are un punctaj între 6 și 17 la testul MMSE. De exemplu, dacă o persoană are demența Alzheimer în stadiul de evoluție medie, aproape orice informație nouă va fi complet uitată într-un timp foarte scurt. Persoana respectivă poate avea deteriorare severă în rezolvarea problemelor și în judecată. Aceste persoane nu se descurcă în afara locuinței lor și nu trebuie lăsate singure. Ele pot efectua treburi casnice foarte simple, dar au deja nevoie de asistență pentru îngrijire personală. și igiena proprie nu ajung doar reamintiri simple. [15]

Stadii avansate

Pacienții care suferă de demență, în stadii avansate, devin foarte închiși au nevoie de asistență în toate activitățile pe care le fac, mai ales îngrijire personală. Aceștia au nevoie de supraveghere 24 de ore, pentru a asigura siguranța lor și a asigura nevoile existențiale de bază. Dacă se lasă nesupravegheați, pacienții cu demență avansată pot să se împiedice și să cadă, nu recunosc pericolele obișnuite din jur cum ar fi o sobă fierbinte, nu își dau seama că trebuie să utilizeze toalete, sau își pierd capacitatea de a-și controla sfincterele (vezical și anal) ducând la incontinență. [15]

Apar modificări de apetit, pacienții au nevoie de diete tip piure, lichide mai vâscoase și asistență la mâncat. Apetitul lor se poate modifică până în punctul în care pacienții nu mai vor să mănânce deloc. Pacienții pot să nu dorească să se ridice din pat sau au nevoie de asistență completă pentru a face acest lucru. Simptomele pot fi atât de grave, încât acești pacienți nu-și mai recunosc membrii familiei. Pot avea tulburări de somn, dereglări ale ritmului circadian sau insomnii severe. [15]

4.1. Manifestări clinice în boala Alzheimer

4.1.1. Semne și simptome în boala Alzheimer

Simtpome cognitive care apar în boala Alzheimer:

Tulburări de memorie

Tulburări de vorbire

Incapacitatea de a efectua diferite activități motorii coordonate

Imposibilitatea de a recunoaște, identifica și denumi obiecte uzuale.

Tulburări ale funcțiilor de organizare a activităților zilnice, incapacitatea de a lua decizii.

Probleme legate de gândirea abstractă, tulburări de calcul, dezorientare temporală și spațială, pierderea inițiativelor.

False recunoașteri [7]

Aceste simptome se caracterizează printr-un debut gradat, bolnavul dezvoltă anumite strategii pentru a-și disimula dificultățile, pentru un anumit timp își păstrează o fațadă înșelătoare, declinul însă se agravează progresiv. [7]

Simptome non-cognitive ce pot să apară în boala Alzheimer:

Agitație și agresivitate fizică sau verbală.

Tulburări psihotice

Tulburări ale dispoziției afective

Tulburări ale comportamentului alimentar

Dezinhibiție sexuală

Incontinență urinară și pentru materii fecale, satisfacerea nevoilor fiziologice în locuri neadecvate sau în prezența altor persoane. [7]

Este important de a obține o anamneză completă nu numai de la pacient, dar și de la aparținători, și trebuie ținut cont orice caz de demență în istoricul familial.

4.1.2. Examenul fizic în boala Alzheimer.

La momentul diagnosticului inițial, un examen fizic complet, inclusiv o examinare neurologică amănunțită și o evaluare a statusul mental, ar trebui să fie efectuate pentru a evalua stadiul bolli și a exclude patologii comorbide. Testarea statusului mental inițial ar trebuiă să includă evaluarea următoarelor:

Atenția și concentrarea

Memoria recentă și la distanță

Praxisul – capacitatea de a îndeplini sarcini motorii fine, fără a solicita nonverbal

Funcția executivă

Funcția vizual-spațială [16]

Funcții cognitive afectate ale bolii Alzheimer includ pierderea memoriei, afazia anomică ușoară și disfuncția vizual-spațială. Se efectuează un examen neurologic amănunțit și complet pentru a căuta semne, simptome a altor boli ce ar putea cauza demența, cum ar fi boala Parkinson sau accidente vasculare multiple. Examenul neurologic este de obicei normal la pacienții cu boala Alzheimer, dar poate evidenția alterări minore, cum ar fi hiposmia sau anosmia. [16]

4.1.3. Stadiile bolli Alzheimer

Boala Alzheimer poate fi clasificată în următoarele stadii: preclinic, ușor, moderat, sever.

Stadiul preclinic

Tulburarea de memorie este primul semn vizibil, care caracterizează amnezia din tulburarea cognitivă ușoară (MCI). Mulți cercetători cred că MCI este debutul, o fază clinică de tranziție între un creier cu îmbătrânire normală și un creier cu boala Alzheimer. Un pacient cu boala Alzheimer în stadiul preclinic poate apărea perfect normal la examenul fizic și evaluarea statusului mental. În acest stadiu nu există alterarea judecății sau dificultăți în activitățile de zi cu zi. [17]

Stadiul ușor al bolii Alzheimer

Boala progresează, afectând cortexul cerebral, tulburările de memorie se agravează și pot apărea alte tulburări cognitive. Acest stadiu reprezintă punctul în care boala Alzheimer poate fi diagnosticată. Semne caracteristice acestui stadiu sunt: pierderea memoriei; confuzia locurilor cunoscute, pacienții încep să se piardă în spațiu; durata mai îndelungată de a îndeplini sarcini zilnice normale; dificultăți în gestionarea finanțelor și facturilor; judecata compromisă duce la decizii greșite; pierderea spontaneității și lipsa inițiativei; modificări de atitudine și personalitate; creșterea anxietății. [17]

Stadiul moderat al bolii Alzheimer

În acest stadiu, boala a progresat și afectează ariile corticale responsabile pentru limbaj, judecată, procesarea senzorială a informațiilor, și gândirea conștientă. Ariile afectate continuă să atrofieze, iar semnele și simptomele bolii devin din ce în ce mai accentuate și diverse. Pot apărea tulburări de comportament, cum ar fi neliniștea și agitația. Astfel, este necesar asistență și supraveghere mai accentuată, ceea ce poate fi dificilă.

Semne și simptome caracteristice în acest stadiu, pot fi:

Accentuarea tulburărilor de memorie și a confuziei

Scăderea duratei de atenție

Dificultate în recunoașterea membrilor familiei și rudelor

Dificultăți legate de limbaj: afectarea cititului, scrisului, calculelor matematice

Dificultate în ordonarea gândurilor și în gândirea logică

Imposibilitatea de a învăța lucruri noi, sau de a coopera cu situații neașteptate

Neliniște, agitație, anxietate, tristețe, rătăcire, mai ales după-amiază târziu sau seara

Stereotipii motorii, mișcări repetitive, uenori spasme musculare

Halucinații, iluzii, suspiciune, paranoia, iritabilitate, delir de persecuție

Dezinhibiție: pacientul se dezbracă în locuri nepotrivite, limbaj vulgar

Deficite motorii și de percepție: dificultate când pacientul iese din mașină sau la aranjarea mesei [18]

Comportamentul este rezultatul unor procese complexe ale sistemului nervos, care au loc într-o fracțiune de secundă, într-un creier sănătos. În boala Alzheimer multe din aceste procese sunt deteriorate, această cauză fiind la baza modificărilor de comportament inadecvate. Această nervozitate este o mască pentru confuzia și anxietatea care stă la bază. În consecință, comportamentul violent și criminal este maxim în acest stadiu al bolii. Pacienții trebuie monitorizați cu atenție pentru orice tulburări de comportament care pot să compromită siguranța persoanelor din jur.

Judecata și controlul impulsurilor este afectată și continuă să se deterioreze în acest stadiu. De exemplu un pacient cu boala Alzheimer înțelege că trebuie să se dezbrace dacă îi este cald, dar nu înțelege faptul că este interzis acest lucru în public. [18]

Stadiul sever al bolii Alzheimer

În acest ultim stadiu al bolii Alzheimer, plăcile și ghemurile sunt răspândite difuz în creier, și regiunile afectate sunt atrofiate și mai mult. Pacienții nu mai recunosc membrii familiei și nu mai comunică cu ei. Sunt în totalitate dependenți de alte persoane. Toată conștiința de sine pare să dispară.

Acest stadiu include semne și simptome ca: scăderea în greutate; convulsii, infecții ale tegumentului, disfagii; mormăit, grohăit, suspin, geamăt; somn de lungă durată; lipsa controlului sfincterelor vezical și anal. [19]

În stadiul avansat al bolii, pacienții pot să rămână la pat aproape tot timpul. Decesul în cele mai multe cazuri, apare ca rezultat al altor afecțiuni, cum ar fi pneumonia de aspirație.

4.2. Manifestări clinice în demența vasculară

4.2.1. Semne și simptome în demența vasculară

Deteriorarea cognitivă acută sau subacută, după un eveniment neurologic cu progresie treptată este o sugestie tipică pentru demența vasculară. Acest tablou clasic de istoric, se observă cel mai bine în demența cu infarcte multiple și se observă mai puțin în demența lacunară. [26]

Trebuie efectuate teste cum ar fi: Mini-Mental Status Exam (MMSE), aprecierea depresiei utilizând criteriile DSM-5, Geriatric Depression Scale (GDS), sau Scala Cornell pentru depresie în demențe. Acești pacienți trebuie evaluați și în vederea riscului suicidal sau riscul criminal, dacă este cazul. Cadrele medicale pot întreba în mod direct pacienții despre aceste idei, gânduri, planuri suicidale.

Statusul mental se evaluează la patul pacientului prin metoda anamnezei, și include aspectul pacientului, afectivitatea (starea de spirit), gândurile (halucinații sau iluzii), ancheta privind comportament distructiv, criminal, evaluarea judecății, dar și examinarea orientării și a memoriei imediate, de scurtă și de lungă durată.

Depresia majoră este o entitate mai des întâlnită în demența vasculară, decât în demența Alzheimer. Pacienții în vârstă cu demența, nu recunosc tot timpul statusul depresiv, ei sunt mai degrabă retrași social, și au o activitate psiho-motorie scăzută. Pot apărea gânduri despre moarte, planificare suicidului, din această cauză ei trebuie monitorizați cu atenție sporită. S-au observat un procent sub 1% tentative de suicid la pacienții demenți cu deprresie. [26]

Pacienții demenți pot dezvolta psihoze, iluzii, halucinații și paranoia, iar agitația psiho-motorie poate deveni uneori periculoasă, mai ales atunci când aceasta se manifestă printr-un comportament inadecvat, și foarte rar unele circumstanțe pot duce la tentative criminale.

Pacienții cu demență vasculară au modificări de comportament și atitudine. La cei cu leziuni lacunar și în cazul bolii Binswanger, aceste modificări pot fi mai accentuate decât deficitele intelectuale. Deficitele funcțiilor de execuție se pot observa înaintea celor de memorie, mai ales în stadiile inițiale ale deteriorii cognitive vasculare subcorticale. [13]

4.2.2. Examenul fizic în demența vasculară

Un test cognitiv des utilizat este Mini-Mental State Examination (MMSE). Defecte neuniforme sunt prezente la persoanele cu demență vasculară, iar la demența Alzheimer, deficitele sunt globale. [13]

Testul MMSE are în vedere examinarea următoarelor:

Orientarea temporală: pacientul este întrebat de dată, ziuă, lună, an, anotimp – punctajul maxim este 5.

Orientarea spațială: pacientul este întrebat de locația curentă, instituția, etajul, orașul, județul, țara – punctajul maxim este 5.

Memoria imediată: se numesc 3 obiecte fără legătură între ele, cu pauze de o secundă într eele. Se cere pacientului să le repete – punctajul maxim este 3.

Atenția și calculul mental – pacientul trebuie să scadă în mod repetat 7, din 100, 5 scăderi consecutive – punctajul maxim este 5.

Memoria pe termen scurt – pacientul trebuie să repete cuvintele anterior menționate – punctajul maxim este 3.

Limbajul – denumirea a două obiecte, repetarea unei fraze, citirea și întelegerea unei propoziții; scrierea unei propoziții; executarea a trei comenzi – punctajul maxim este 9. [13]

Interpretarea rezultatelor testului MMSE este prezentată în tabelul nr 4.1.

Tabelul 4.1. Interpretarea rezultatelor testului MMSE

Testul MMSE scorează prin sumarea punctelor acordate fiecărui item; valori scăzute indică performanță cognitivă redusă și tulburare cognitivă mare. Valoarea totală a scorului egală cu 30 puncte indică performanță cognitivă bună.

Se pot face testări neuropsiholgice, care pot cuprinde următoarele:

Pacienții cu demență vasculară au defecte neuropsihologice neuniforme. Cei cu demență vasculară au memoria mai puțin afectată, își reamintesc lucruri mult mai clar, comparativ cu cei care sufera de demența Alzheimer. În demența vasculară apare apatia mai devreme decât în boala Alzheimer, unde apatia apare în stadii mai avansate. [21]

Comparativ cu demența Alzheimer, pacienții cu demență vasculară au fluiditatea verbală afectată și sunt prezente modificări de comportament mai accentuate, deteriorări ale funcției executive. Unele tipare cognitive pot să ajute pentru dianosticul diferențial dintre demența vasculară și demența Alzheimer. În demența vasculară apare o deteriorare accentuate a funcțiilor executive frontale, în timp ce în boala Alzheimer, apar tulburările de memorie, în stadiile inițiale ale bolii.

Constatările neuropsihologice variază locul și severitatea bolii cerebrovasculare. În cazul infarctelor unice sau multiple, severitatea simtpomelor este corelată cu aria cerebrală afectată, și extinderea leziunilor.

În cazul leziunilor profunde în substanța albă, deteriorile apar legate de viteza psihomotorie, dexteritate, funcțiile de execuție, aspectul motor al vorbirii (disartrie, bradilalie). Pacienții cu demență vasculară subcorticală prezintă deteriorarea capacității de a stabili și a atinge obiective, încetinirea mentală și declinul funcțiilor executive. [10]

Aspectele comportamentale cuprind:

Agitația și agresiunea – unde pacienții devin neliniștiți, agitați, agresivi din punct de vedere verbal sau sexual. Aceștia sunt greu de controlat și pot fi rezistenți la îngrijire.

Halucinațiile vizuale și/sau auditive

Iluzia și paranoia – este prezent delirul de persecuție, pacienții cred ca membrii familiei îi fură obiectele și averile, sau vecinii suspecți încearcă să-l vătămeze

La apusul soarelui – comportamente inadecvate apar după-amiază târziu, la apusul soarelui, când ritmul circadian este perturbat. Pacienții pot prezenta modificări ale dispoziției, devin supărați, dezorientați, sau se plimbă [11]

Capitolul 5. Diagnosticul demențelor

După cum s-a prezentat anterior, există mai multe tipuri speifice și cauze de demență care prezintă simptome ușor diferite. Totuși simptomele sunt foarte asemănătoare și de multe ori este dificil diagnosticul tipului de demență, bazat doar pe simptomatologie. Diagnosticul poate fi susținut prin studii imagistice la nivelul creierului, dar sunt unele cazuri, când diagnosticul cert se poate stabili doar după biopsie (ceea ce este rocomandată rar), sau în cazul autopsiilor, pacienților cu demență. Nu a fost demonstrată utilitatea testelor cognitive de screening la cei în vârstă, pentru a diagnostica demența, dar este utilă pentruu cei cu vârste peste 65 de ani și cu acuze de memorie. [22]

Pentru a susține diagnosticul de demență, simptomele trebuie să dureze cel puțin 6 luni. Astfel trebuie făcut diagnosticul diferențial cu delirium-ul. Delirium-ul poate fi confundat cu demența cu ușurință, datorită similitudinii de simptome, acestea incluzând debut brusc, simtpomatologia fluctuantă, durată scurtă (poate dura câteva ore sau săptămâni) și în primul rând are legătură cu o perturbare somatică, medicală. În comparație, demența are un debut insidios, lent, progresiv, care durează de la câteva luni, la câțiva ani.

Unele boli mentale, inclusiv psihoza și depresia, pot produce simptome care trebuie diferențiate atât de delir cât și de demență. Screeningul pentru demență trebui să includă și un screening de depresie, prin inventarul neuropsihiatric sau Geriatric Depression Scale (GDS). S-a crezut mult timp faptul ca acele persoane care acuzau tulburări de memorie aveau depresie și nu demență, deoarece s-a presupus ca persoanele cu demență nu sunt conștiente de dificultatea lor de memorie. Acest fenomen este denumit pseudodemență. Cu toate acestea, de-a lungul anilor raportările și studiile arată că multe persoane în vârstă care acuză dificultăți de memorie, ar putea avea defapt MCI (mild cognitive impariment), tulburare cognitivă ușoară, stadiul incipient al demenței. Demența ar trebui să rămână un factor de risc important pe lista posibilităților pentru o persoană în vârstă care are dificultăți de memorie. [22]

5.1. Criterii de diagnostic al demențelor

Potrivit DSM-IV, criteriile diagnosticului de demență, indiferent de cauza care o produce, sunt prezentate în continuare:

Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu:

Afectarea memoriei (scăderea capacității de a învăța informații noi sau de a evoca informații învățate anterior)

Cel puțin una dintre următoarele:

Afazie – tulburare de limbaj

Apraxie – afectarea abilității de a executa activități motorii într-o anume secvență și cu scop, în lipsa afectării funcției motorii

Agnozie – incapacitatea de a recunoaște sau identifica obiecte, în lipsa afectării funcțiilor senzoriale

Perturbarea funcționării executive – planificare, organizare, secvențializare și abstractizare

Deficitele cognitive menționate mai sus reprezintă un declin față de nivelul anterior de funcționare și afectează semnificativ funcționarea socială sau ocupațională.

Deficitele cognitive menționate anterior nu apar exclusiv în cursul unui episod de delirium.

Criterii de diagnostic specifice se adaugă pentru stabilirea diferitelor etiologii ale demenței. [23]

Afectarea memoriei trebuie obligatoriu să fie prezentă, dar uneori poate să nu fie simptomul principal.

Pentru a se putea stabili diagnosticul de demență, trebuie exclus prin diagnostic diferențial delirium-ul și orice alt tip de tulburare confuzională. [34]

Tulburarea cognitivă ușoară poate fi stadiul incipient al demenței, astfel această patologie trebuie diagnosticată corect. Criteriile descrise de Petersen sunt menționate mai jos:

Acuze ale bolnavului legate de alterarea funcției .

Activități zilnice normale, fără afectarea activității sociale sau profesionale.

Funcții cognitive în general normală.

Scăderea obiectivă a performanțelor mnezie caracteristice vârstei bolnavului.

Absența demenței. [23]

Exită mai multe forme de tulburarea cognitivă ușoară, în funcție de tipul de disfuncție cognitivă implicat. Deși nu există o corelație certă, identificarea corectă a formei clinice de tulburare cognitivă ușoară este importantă ca factor de prognostic al formei de demență către care poate evolua (boala Alzheimer, demența vasculară, demența cu corpi Lewy, demența frontotemporală, etc.)

5.2. Diagnosticul demenței de tip Alzheimer

Pentru diagnosticul bolii Alzheimer se utilizează fie criteriile DSM-IV fie criteriile NINCDS-ADRDA (National National Institute of Neurologic, Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer's disease and related Disorders Association). Pentru diagnosticul demenței vasculare trebuie folosite scala ischemică Hachinski sau criteriile NINDS-AIRENS (National

Institute of Neurological Disorders and Stroke – Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences). Toate criteriile de diagnostic se referă la demențe probabile întrucât diagnosticul de certitudine pentru demențe rămâne examenul histopatologic. [24]

Criteriile NINCDS-ADRDA pentru diagnosticul de boală Alzheimer sunt următoarele:

Criterii pentru diagnosticul clinic de boală Alzheimer:

Demență diagnosticată prin examen clinic și evaluată prin testul MMSE, confirmată prin examen neuropsihologic;

Deficite în două sau mai multe arii cognitive;

Caracter progresiv al afectării memoriei și altor funcții cognitive;

Stare de conștiență nealterată;

Debut între 40 și 90 de ani, de obicei după vârsta de 65 de ani;

Absența bolilor sistemice sau altor boli neuropsihiatrice care să fie responsabile pentru deficitele cognitive. [24]

Diagnosticul de boală Alzheimer este susținut de:

Deterioarea progresivă a funcțiilor cognitive, și anume a limbajului (afazie), a executării secvențiale a actelor motorii (apraxie), a percepțiilor și interpretării acestora (agnozie);

Afectarea activităților zilnice și apariția tulburărilor de comportament;

Istoric familial de demență, mai ales confirmat histopatologic;

Teste de laborator:

Examen LCR normal

Traseu EEG normal sau cu modificări nespecifice

Atrofie cerebrală progresivă observată prin examinări de imagistică cerebrală repetate.

Alte caracteristici care susțin diagnosticul de boală Alzheimer probabilă numai dacă celelalte cauze de demență au fost excluse:

Platouri în cursul progresiei bolii;

Prezența de simptome asociate cum sunt: depresia, insomnia, incontinența, idei delirante, halucinații, agitație cu paroxisme verbale, emoționale sau motorii, tulburări sexuale și pierdere ponderală;

Prezența altor semne și simptome neurologice, mai ales în fazele avansate de boală, inclusiv semne motorii ca hipertonii, mioclonii sau tulburări de mers;

CT cerebral normal pentru vârsta respectivă.

Caracteristici care fac neclar diagnosticul de boală Alzheimer:

Debut brusc al simptomatologiei;

Semne neurologice focale cum sunt hemipareza, tulburarea de sensibilitate obiectivă, afectarea câmpului vizual, tulburarea de coordonare, apărute precoce în cursul evoluției bolii;

Crizele epileptice sau tulburarea de mers apărute precoce în cursul evoluției bolii. [25]

5.3. Diagnosticul demenței vasculare

Criteriile NINDS-AIRENS pentru diagnosticul de demență vasculară sunt următoarele: [25]

Criterii pentru diagnosticul clinic de demență vasculară:

Declin cognitiv față de un nivel anterior și afectarea memoriei și a cel puțin două alte arii cognitive (orientare, atenție, limbaj, integrare vizual-spațială, funcție executivă, control motor, praxie), evidențiată prin examen clinic și prin teste neuropsihologice; deficitele trebuie să fie suficient de severe încât să influențeze activitățile zilnice dincolo de deficitele neurologice majore determinate de accidentele vasculare cerebrale (de exemplu deficitul motor); [25]

Criterii de excludere de diagnostic: alterarea stării de conștiență, delirium, psihoză, afazie severă, deficit senzorial și motor major, care să împiedice examinarea neuropsihologică; cazurile cu afecțiuni sistemice sau alte afecțiuni neurologice cu demență (de exemplu boală Alzheimer) care pot fi responsabile pentru deficitele cognitive. [25]

Boală cerebrovasculară, prin prezența semnelor neurologice focale evidențiate prin examenul clinic neurologic, cum sunt hemipareza, pareza facială centrală, semnul Babinski, tulburarea de sensibilitate, hemianopsia, dizartria, prezente sub forma semiologică de sindrom neurovascular și evidențierea imagistică de boală cerebrovasculară, sub forma infarctelor cerebrale multiple în teritoriul vaselor mari, a unui singur infarct situat strategic, a lacunelor multiple la nivelul ganglionilor bazali sau substanței albe, a leziunilor extensive la nivelul substanței albe periventriculare sau a oricăror combinații de asemenea leziuni. [25]

O relație de cauză-efect între demență și boala cerebrovasculară, manifestată printr-una dintre următoarele variante: 1. debutul demenței în interval de 3 luni de la un accident vascular cerebral; 2. deteriorare abruptă sau fluctuantă a funcțiilor cognitive sau progresie în trepte a deficitelor cognitive. [25]

Caracteristici care susțin diagnosticul de demență vasculară:

Apariția ueni tulburări de mers (mers cu pași mici, magnetic, apraxic-ataxic sau de tip parkinsonian);

Istoric de afectare a stabilității și posturii, cu apariția căderilor frecvente, neprovocate;

Tulburări micționale, cu necesitatea imperioasă de a urina, polaikiurie și alte simptome neexplicate de o afecțiune urologică;

Sindrom pseudobulbar;

Modificări ale personalității și ale afectivității, abulie, depresie, labilitate emoțională și alte deficite de tip subcortical, inclusiv retard psihomotor și sindrom disexecutiv.

Caracteristici care fac neclar diagnosticul de demență vasculară:

Debut precoce al tulburării mnezice și agravare progresivă a acesteia și a altor tulburări cognitive (afazie, agnozie, apraxie), în lipsa unor leziuni corespunzătoare evidențiate prin imagistică cerebrală;

Absența semnelor focale neurologice, cu excepția afectării în ariile cognitive;

Absența leziunilor cerebrovasculare caracteristice la examenele imagistice cerebrale [25]

5.4. Diagnosticul diferențial al demențelor [26]

Diagnosticul diferențial al demențelor se bazează pe examenul clinic și pe investigații suplimentare. Stabilirea diagnosticului pozitiv și inițierea tratamentul este esențială în managementul demenței.

În funcție de tabloul clinic dominant, de starea și progresia bolii, evaluarea diagnostică și examinările paraclinice trebuie să cuprindă următoarele:

Istoricul și anamneza – modalitatea de debut, antecedente, evidențierea factorilor de risc; trebuie să includă, pe lângă interviul cu pacientul respectiv, discuția cu familia acestuia, eventual cu alte persoane care pot furniza date comparative despre nivelul premorbid de funcționare cognitivă ca și evoluția în timp a simptomelor acestuia

Examinarea cognitivă clinică și a statusului mental – examinarea atenției si a capacității de concentrare, evaluarea capacității de orientare, a memoriei de scurtă și lungă durată, a praxiei, limbajului și funcțiilor de execuție. Principalele entități clinice de care sindromul demențial ar trebui diferențiat sunt depresia, delirium-ul, sindromul de dependență față de substanțe.

Examenul clinic general – pune în evidență semne care să orienteze către diagnsoticul unei afecțiuni generale care se însoțește de demență (de exemplu o tumoră malignă, o afecțiune metabolică, SIDA, hipotiroidism, anemie severă, etc.) [26]

Examenul neurologic – poate decela semne neurologice specifice care să orienteze diagnosticul către boli neurologice primare care se asociază cu demență (de exemplu boala Wilson, boala Creutzfeldt-Jacob) și pentru a deosebi o demență de tip Alzheimer de o demență vasculară.

Examenul psihiatric – poate depista tulburări non-cognitive: simptome psihiatrice și de comportament adeseori prezente din primele stadii evolutive, incluzând depresia și fenomene psihotice, stări confuzionale, episoade obsesive, anxietate, iritabilitate, dezinhibiție, agitație, în scopul asigurării unui management optim al afecțiunii.

Examenul neuropsihologic – aprecierea deficitului cognitiv și scale specifice pentru evaluarea depresiei (uneori depresia poate mima o demență sau se poate asocia unei demențe). Dintre aceste teste, menționăm MMSE (Mini Mental State Examination). Investigații neuropsihologice speciale tebuiesc aplicate la persoanele cu dificultăți de învățare instalate anterior îmbolnăvirii de demență. Pentru tulburările psihiatrice (de dipoziție, perceptuale și de gândire) și de comportament cel mai utilizat este inventarul neuropsihiatric (neuropsychiatric inventory, NPI). Evaluarea funcției cognitive prin teste neuropsihologice, evaluarea activităților zilnice prin chestionare specifice sunt esențiale pentru diagnostic.

Prin chestionarele neuropsihologice (dar în egală măsură și printr-o anamneză minuțioasă și un examen clinic complet și atent) se poate diferenția demența de tip cortical, în care predomină tulburarea de memorie, afectarea limbajului și praxiei, de demența de tip subcortical, caracterizată prin bradifrenie și tulburări de comportament, cu modificarea personalității. Boala Alzheimer se manifestă întotdeauna clinic ca o demență de tip cortical, demența vasculară se poate manifesta atât cortical cât și subcortical, în timp ce demențele din afecțiunile metabolice, endocrine și infecțioase sunt de tip subcortical. [26]

5.5. Examinări paraclinice

Analize de laborator – hemoleucogramă, uree, creatinină, VSH, glicemie, transaminaze; efectuarea ionogramei și investigarea funcției tiroidiene (TSH). Acestea au în principal rolul de a identifica afecțiunile metabolice. În cazuri selecționate de anamneză și examen clinic, pot fi necesare analize specifice, cum ar fi teste serologice pentru boli infecțioase, teste imunologice, probe toxicologice (pentru identificarea intoxicațiilor cu metale grele), teste genetice (pentru identificarea bolii Alzheimer precoce familiale, a demenței fronto-temporale, care au la origine mutații genetice), alte dozări (de exemplu nivelul seric de vitamină B12 sau homocisteină) sau alte teste specifice. [26]

Examenul lichidului cefalorahidian – (biochimic și al celularității) este indicat în cazuri selecționate de diagnostic diferențial. În boala Alzheimer peptidul Ab42 are un nivel scăzut iar proteina tau un nivel crescut în LCR comparativ cu pacienții non-demenți de aceeași vârstă..

Investigații neuroimagistice – util în special pentru excluderea altor patologii cerebrale și pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului de demență. CT fără sau cu contrast, RMN poate fi util. Uneori poate fi necesară pentru diagnosticul etiologic al demenței și PET/CT cerebral (diagnostic diferențial între demență de tip Alzheimer și demență vasculară). Investigația imagistică are în principal rolul de a exclude alte patologii cerebrale pentru a ajuta la stabilirea tipului de tulburare (spre exemplu tumorile cerebrale, complexul SIDA-demență,etc.) cât și de a sprijini diagnosticul tipului de demență neurodegenerativă (de exemplu în boala Alzheimer, atrofia cerebrală predominantă la nivelul hipocampului și a lobului temporal, în demența vasculară evidențierea leziunilor vasculare și a tipului acestora, etc.). Există situații în care simptomatologia este clinic evidentă pentru boala Alzheimer dar CT-ul nu este modificat pentru vârsta pacientului. Investigațiile neuroimgistice nu sunt absolut necesare pentru diagnosticul bolii Alzheimer efectuate într-un stadiu deja avansat al bolii, cu manifestări clinice severe evidente.

Examenul electroencefalograifc (EEG) – oferă informații necesare diagnosticului etiologic al demenței.

Biopsia cerebrală – investigatție utilizată foarte rar, atunci când diagnosticul etiologic nu poate fi stabilit prin alte proceduri. [26]

Capitolul 6. Tratamentul demențelor

6.1. Terapia medicamentoasă a simptomelor cognitive.

6.1.1. Tratamentul bolii Alzheimer

Tratamentul specific al bolii Alzheimer trebuie inițiat odată cu diagnosticarea bolii. Acesta se va stabili în funcție de stadiul evolutiv al bolii: [26]

Boala Alzheimer – forme ușoare (scor MMSE 20-26):

Inhibitorii de colinesteraze – medicația de primă alegere – unul dintre următorii:

Donepezil – doză zilnică 5-10 mg

Rivastigmină – doza zilnică 6-12 mg

Galantamină – doza zilnică 16-24 mg

În stadiile incipiente în care inhibitorul de colinesterază nu este tolerat poate fi recomandată memantina.

Boala Alzheimer – forme moderate (scor MMSE 11-19) – sunt indicați inhibitorii de colinesteraze, asociați sau nu cu memantină sau memantină în monoterapie. [26]

Pentru pacienții care evoluează de la forma ușoară la cea moderată (scor MMSE 14-20) se poate adăuga memantina (doză zilnică 10-20 mg) la tratamentul cu inhibitori de colinesterază, mai ales atunci când boala are evoluție rapid progresivă.

Formele moderate de boală Alzheimer (scor MMSE 10–14) pot fi tratate cu o combinație de inhibitor de acetilcolinesterază și memantina (doză zilnică 10-20 mg).

Boala Alzheimer – forme grave (scor MMSE 3-10): [27]

Memantina reprezintă medicația de primă alegere (doză zilnică 10- 20 mg).

Donepezilul reprezintă medicația de a doua alegere, în caz de intoleranță sau lipsă de răspuns la memantină.

Pentru formele grave de boală Alzheimer (scor MMSE 5-10), terapia combinată cu memantină și inhibitor de colinesteraze este utilă în cazul în care răspunsul clinic la memantină nu este satisfăcător.

Inhibitorii de colinesteraze se utilizează ca terapie pe termen lung. Când pacienții în stadii terminale de demnță și-au pierdut funcționalitatea aproape total și nu mai prezintă nici o îmbunătățire funcțională sau cognitivă în urma tratamentului, tratamentul se poate opri. [27]

Trebuie evitate întreruperile terapiei; tratamentul pentru demență trebuie continuat în timpul bolilor acute sau în timpul spitalizărilor. În cazul în care este absolut necesară întreruperea tratamentului se recomandă reînceperea lui în cel mai scurt timp. Medicamentele pentru demență sunt în general bine tolerate de pacienții cu comorbidități, dar trebuie acrodată atenție sporită afecțiunilor hepatice și renale.

În cazul apariției efectelor adverse sau lipsei de răspuns la terapie se poate opta pentru înlocuirea unui preparat cu altul din aceeași clasă

În cazul scăderii scorului MMSE sub 10, tratamentul cu inhibitor de colinesterază nu trebuie întrerupt.

Boala Alzheimer – alte medicamente antidemențiale: [27]

Cerebrolysin – utilizat în forme ușoare sau medii de boală, în monoterapie dacă medicația de primă și a doua alegere nu poate fi utilizată din cauza efectelor adverse sau în asociere dacă nu se obține un răspuns clinic satisfăcător cu medicația de primă sau a doua alegere.

Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 poate fi utilizat în formele ușoare de boală, dacă s-au încercat diferiți inhibitori de colinesterază fără răspuns clinic satisfăcător, ca medicație de a doua alegere și în formele medii de boală, ca medicație de a treia alegere.

Tratamentul factorilor de risc – tratamentul factorilor de risc vasculari la pacienții cu boală Alzheimer sau cu boală Alzheimer asociată cu boală cerebro-vasculară (antiagregant, antihipertensive, statine,etc.). [28]

6.1.2. Tratamentul demenței vasculare

Tratamentul de prevenție secundară a accidentelor vasculare cerebrale de toate tipurile, pentru a limita deteriorarea cognitivă în continuare a acestor pacienți (antiagregante, statine, antihipertensive,etc.) este recomandată.

Inhibitorii de colinesteraze. Pot fi folosiți donepezilul (5-10 mg doză zilnică), rivastigmina (6-12 mg doză zilnică) sau galantamina (16-24 mg doză zilnică). Donepezilul beneficiază de cele mai multe studii, și este recomandat pentru demența vasculară ușoară sau moderată. [28]

Pentru boala Alzheimer asociată cu boală cerebrovasculară se poate utiliza galantamina (16-24 mg doză zilnică).

Memantina (10-20 mg doză zilnică) se poate utiliza ca medicație de a doua alegere în demențele vasculare, asociată tratamentului de prevenție secundară. Memantina ameliorează tulburarea cognitivă și tulburarea de comportament a pacienților cu demență vasculară. [29]

Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761, poate fi utilizat în asociere cu terapia de prevenție secundară, ca medicație de a treia alegere, atunci când inhibitorii de colinesteraze și memantina nu sunt eficace sau au efecte adverse.

În funcție de etiologie, se recomandă terapie specifică (spre exemplu compensarea funcției tiroidiene în hipotiroidii, administrarea de vitamină B12 în deficitul de vitamină B12, tratament chelator de cupru în boala Wilson, tratament antibiotic în sifilis, etc.).[30]

6.2. Terapia medicamentoasă a simptomelor non-cognitive

Tratamentul medicamentos al tulburărilor non-cognitive se recomandă în situațiile în care abordările non-farmacologice nu sunt posibile sau nu au fost eficiente. Pentru persoanele cu demență Alzheimer se administrează un inhibitor de acetilcolinesterază.

Alegerea medicației psihotrope, mai ales a celei antipsihotice trebuie făcută în urma unei examinări individuale, cu consultarea familiei sau a îngrijitorilor privind posibilele beneficii sau riscuri ale tratamentului. Tratamentul trebuie să fie limitat, revizuit regulat, îndreptat asupra unor simptome țintă care trebue identificate, determinate sub raport cantitativ, iar schimbările acestora trebuie evaluate la intervale regulate. [30]

Pentru agitația pacienților cu demență – medicație de primă alegere trazodona. Ca medicație de a doua alegere pentru agitație, se pot utiliza antiepilepticele ca valproatul sau carbamazepina. Ele pot fi administrate ca monoterapie sau în asociație cu un antipsihotic atipic. Benzodiazepinele recomandate sunt lorazepam sau oxazepam. De evitat Diazepamul, mai ales dacă este folosit în mod cronic, putând produce dezinhibiție sau stări confuzionale, cu accentuarea stării de agitație, dar se poate folosi în stările de agitație acută. Buspirona este un agent anxiolitic nebenzodiazepinic care poate fi eficient mai ales în stările de agitație cu anxietate. Propranololul poate fi util la pacienți cu comportament agresiv. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei pot de asemenea ameliora agitația.

În cazul simptomelor psihotice (de exemplu halucinații, idei delirante, etc) se recomandă începerea cu doză mică, care se crește treptat la nevoie. Sunt recomandate antipsihoticele atipice, ocazional cele convenționale: [30]

Risperidona (doză zilnică 0,5-2 mg) este medicația de primă alegere

Quetiapină, ziprasidon, zyprexa și clozapină pot fi utilizate ca medicație de a doua alegere.

Haloperidolul poate fi recomandat ca medicație de a doua alegere, atunci când neurolepticele atipice nu sunt eficiente. Ocazional feneomenele psihotice pot fi ameliorate de inhibitori aselectivi ai recaptării serotoninei (SSRI)

Comportamentul violent ar trebui controlat fără prescrierea unor doze mari sau a unor combinații de medicamente. Se utilizează dozele minime de eficiență.

În cazul simptomelor psihotice asociate se pot utiliza clozapină sau quetiapină. Nu sunt recomandate neurolepticele clasice deoarece ele pot provoca reacții adverse speciale, cu accentuarea intensității fenomenelor halucinatorii și agravarea tulburărilor de tip extrapiramidal. [31]

De asemenea pacienții cu demență vasculară, în orice etapă evolutivă, care prezintă tulburări psihiatrice și comportamentale se poate utiliza un inhibitor de colinesterază.

Pacienții cu demență care asociază și depresie se recomandă să fie tratați cu inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei. Sunt de evitat antidepresivele triciclice datorită efectelor anticolinergice. Existența hiperintensităților subcorticale sau a imaginilor lacunare se corelează cu un răspuns terapeutic slab la antidepresive ca și posibilitatea apariției confuziei. [31]

Apatia – se tratează atunci când este severă. Unele antidepresive tip SSRI (fluoxetină) pot avea efecte activatoare; inhibitorii de colinesterază pot ameliora apatia.

Insomnia – medicație antidepresivă sedativă, și trazodonă, hipnotice sedative non-benzodiazepinice zolpidem sau zapoplon.

Comportament sexual agresiv – la bărbați se pot utiliza agenți estrogenici (medroxiprogesteron). [31]

6.3. Terapia nemedicamentoasă.

În combinație cu terapia medicamentoasă specifică, persoanele afectate de demență pot să beneficieze de servicii medicale integrate, care le asigură: îngrijirea primară, îngrijirea la domiciliu, servicii speciale de zi, îngrijre specializată în cămin spital, îngrijrie intermediară și de recuperare, îngrijre în cadrul spitalelor generale, servicii specializate de sănătate mintală, incluzând echipe comunitare de evalaure a sănătății mintale, servicii de evaluare a memoriei, terapii psihologice și de îngrijrie la domiciliu. [30]

Persoanelor cu demență – forme ușoară și medie,este recomandată programe structurate de stimulare cognitivă, asigurate de personal medical și social.

Persoanele cu demență care prezintă simptomatologie psihiatrică și comportamentală, trebuie să fie evaluate, printr-o analiză comporamentală și funcțională pentru a se identifica factorii care ar fi putut genera, agrava sau ameliora tulburările de comportament. Dintre aceștia ar fi evaluarea unei dureri, care adesea determină schimbări neașteptate comportamentale.

Pacienților care prezintă și agitație, indiferent de tipul sau severitatea demenței pot avea accesul la intervenții specifice în concordanță cu preferințele, abilitățile și deprinderile personale, cu istoricul lor de viață. Aceste abordări includ: terapia memoriei (amintiri), exerciții psihomotorii, stimularea multisenzorială, alte forme de terapie socială, ocupațională, prin muzică, dans.

Pentru persoanele cu demență asociată depresie și/sau anxietate, terapia cognitiv-comporamentală cu implicarea activă a îngrijitorilor poate fi eficientă.

În formele medii și grave, pacienții cu demență au nevoie de supraveghere și îngrijire permanentă din partea familiei sau a unui îngirjitor specializat.

În fazele evolutive severe, pacienții cu demență pot a fi spitalizați în instituții medicale specilizate pentru îngijirea terminală, pe durată nelimitată, din cauza totalei dependențe fizice și psihice și a multiplelor complicații medicale care survin în această etapă finală a bolii. [31]

Partea practică

Capitolul 7. Scopurile și obiectivele lucrării

Am ales acest subiect, deoarece demența prezintă o problemă majoră și actuală de sănătate publică în rândul vârstnicilor, care afectează întreaga familie a acestor persoane, având un impact fizic, psihic, social și economic asupra lor.

Scopul principal al cercetării mele a fost analiza retrospectivă a cazurilor de demență, în funcție de o multitudine de factori etiologici, clinici, de tratament și de a găsi o corelație între acești factori.

Obiectivele studiului au fost următoarele:

Analiza criteriilor dermografice – sex, vârstă, mediu de proveniență ale pacienților cu demență

Depistarea factorilor de risc pentru demență

Evidențierea manifestărilor clinice cele mai des întâlnite

Analiza metodelor de diagnostic utilizate

Analiza metodelor de tratament

Capitolul 8. Material și metodă

Am efectuat un studiu observațional, descriptiv, retrospectiv asupra unui lot de pacienți alcătuit din 30 de bolnavi diagnosticați cu demență. Studiul a fost realizat în perioada iulie – decembrie, 2014, pacienții fiind internați la Spitalul Municipal „Dr. Gavril Curteanu” Oradea, Secția de Psihiatrie adulți, Pavilionul 1.

Numărul total de internări în această perioadă a fost de 741 de pacienți, dintre care lotul ales cuprindea 30 de pacienți cu demențe.

Criterii de includere:

Pacienți de sex feminin sau masculin cu vârsta peste 50 de ani.

Subiecții din lot trebuie să îndeplinească criteriile de diagnostic al demențelor conform DSM-IV

Pacienții trebuie să fie complianți

MMSE > 5 puncte; MMSE ≤ 29 puncte

Criterii de excludere:

Pacienți cu afecțiuni somatice severe instabile sau cu risc vital previzibil

Metoda de lucru utilizată a fost culegerea datelor din foile de observație, urmărind următoarele parametri:

sexul

vârsta

mediul de proveniență

educația

comorbidități și antecedente persoanle patologice

starea civilă și factori legați de familie

scorul MMSE

semne și simptome

diagnosticul

tratamentul

Capitolul 9. Rezultate

Acest capitol își propune explicarea diferitelor modalități de organizare și prezentare a datelor, precum și rezultatul obținut, corelații găsite între parametri.

9.1. Repartiția cazurilor în funcție de sex.

Fig. 9.1. Reprezentare grafică, numerică a distribuției pacienților în funcție de sex

În figura 9.1. este reprezentată grafic, distribuția numerică în funcție de sex, a lotului studiat. Astfel, 18 persoane au fost de sex feminin, 12 persoane au fost de sex masculin.

În cazul lotului studiat, sindromul demențial apare mai frecvent în rândul femeilor față de bărbați.

Fig. 9.2. Repartiția procentuală a cazurilor în funcție de sex

În figura 9.2. este ilustrată repartiția procentuală pe sexe a pacienților din lotul studiat. 40% reprezintă sexul masculin, 60% reprezintă sexul feminin.

Cum am precizat în partea teoretică, incidența demențelor este mai mare la femei, decât la bărbați, iar acest fapt se poate observa și în lotul studia.

9.2. Repartiția pacienților în funcție de vârstă

Fig. 9.3. Reprezentarea grafică numerică a repartiției pe grupe de vârste.

În figura 9.3. am reprezentat grafic în model bară repartiția pacienților pe grupe de vârstă. Se poate observa faptul că este un singur caz de sex feminin în grupa de vârstă cuprinsă între 56-60 de ani, și un singur caz de sex masculin cuprins în grupa de vârstă 66-70 de ani. Cele mai multe cazuri feminine, în număr de 5 sunt cuprinse în grupa de vârstă de 71-75 ani, iar cele mai multe cazuri de sex masculin sunt cuprinse în grupa de vârstă de 81-85 ani. În grupa de vârstă 61-65 ani sunt 2 cazuri de sex feminin; în grupa de vârstă 66-70 ami este un caz de sex masculin și 3 cazuri de sex feminin; în grupa de vârstă 71-75 ani sunt 4 cazuri de sex masculin și 5 cazuri de se feminin; în grupa de vârstă 76-80 ani sunt 2 cazuri de sex masculin și 4 cazuri de sex feminin; în grupa de vârstă 81-85 ani sunt 5 cazuri de sex masculin și 3 cazuri de sex feminin. Se poate observa că nu sunt cazuri în grupele cu vârste cuprinse între 50-55 ani și 86-90 ani.

Fig. 9.4. Reprezentarea grafică procentuală a repartiției pe grupe de vârste.

Calculul statistic procentual din figura 9.4. arată: procentajul maxim, 16,66% din lotul de pacienți de sex feminin aveau vârste cuprinse între 71-75 ani, tot 16,66% din lotul studiat avea vârste cuprinse între 81-85 ani; procentajul minim 3,33% din pacienți de sex feminin aveau vârste cuprinse între 56-60 ani; 3,33% din pacienți de sex feminin aveau vârste cuprinse între 66-70 ani.

Acest fapt, poate sugera debutul bolii mai precoce la persoanele de sex feminin decât la persoanele de sex masculin, incidența cea mai mare la sexul feminin fiind între vârstele 71-75 ani, iar la sexul masculin între vârstele 81-85 ani.

9.3. Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență

Fig. 9.5. Reprezentarea grafică a repartiției pe mediu de proveniență, pe sexe

În figura 9.5. se observă că majoritatea cazurilor sunt de proveniență din mediul rural. Dar totuși există și cazuri care provin din mediul urban. Astfel în rândul femeielor de proveniență din mediul rural sunt 11 cazuri, iar din mediul urban sunt 7 cazuri; în rândul bărbaților de proveniență din mediul rural sunt 7 cazuri, iar din mediul urban sunt 5 cazuri.

Fig. 9.6. Reprezentarea grafică a distribuției pe mediu de proveniență

Figura 9.6. reprezintă distribuția pe medii de proveniență a lotului studiat. 60% din pacienți provin de mediu rural, 40% din pacienți provin din mediul urban.

Din figura 9.5. și figura 9.6. se poate concluziona faptul că incidența demențelor este mai mare în cazurile de proveniență din mediu rural.

Acest fapt ar putea indica faptul că nu doar nivelul de educație, ci și exercițiul intelectual este mai scăzut în rândul persoanelor din mediul rural, datorită stilului de viață.

9.4. Repartizarea cazurilor pe nivele de educație

Fig. 9.7. Repartizarea cazurilor pe nivele educaționale în funcție de sex

În figura 9.7. este ilustrată repartizarea cazurilor studiate pe nivele educaționale.

Se poate observa, faptul că pacienții de obicei aveau studii medii, liceul absolvit. La sexul masculin, 2 cazuri nu au absolivt gimnaziul, 7 cazuri au absolvit liceul și 3 cazuri au fost cu studii superioare.

În cazul sexului feminin, au fost 3 paciente care nu au absolvit gimnaziul, 11 paciente care au absolvit liceul și 4 paciente cu studii superioare.

Fig. 9.8. Repartizarea procentuală a pacienților în funcție de nivelul de educație

În figura 9.8. se observă faptul că cei mai mulți pacienți au terminat liceul, incluzând 60% din lotul studiat. 16,66% reprezintă categoria de pacienți care au terminat gimnaziul, dar nu și-au mai continuat studiile, iar 23,33% reprezintă categoria pacienților cu studii superioare.

Cele de mai sus indică faptul că fiecare pacient trebuie evaluat privind și nivelul de educație anterior îmbolnăvirii, nu doar funcțiile cognitive actuale.

9.5. Analiza cazurilor în funcție de antecedente personale patologice și comorbidități

Tabelul 9.1. Numărul de cazurilor în funcție de antecedente personale patologice și comorbidități, pe sexe

Din tabelul 9.1. reiese importanța factorululi de risc cardio-vascular în dezvoltarea demențelor. Hipertensiunea arterială și cardiopatie ischemică cronică de cauză hipertensivă are o incidență cresută în lotul de pacienți studiat. Acestea patologii trebuie luate în considerare în momentul formulării diagnosticului etiologic.

Hipertensiunea arterială a fost o patologie comorbidă principală atât în rândul bărbaților cât și în rândul femeilor, astfel au fost afectați 5 bărbați și 10 femei. Cardiopatia ischemică cronică prezintă și ea o patologie importantă, afectând 6 bărbați și 8 femei. Cele două entități au avut o incidență mai mare în cazul femeilor decât în cazul bărbaților. Insuficiența ventriculară stângă de efort a fost întâlnită în 3 cazuri la sexul masculin, și 1 caz la sexul feminin.

Accidentuul vascular cerebral ischemic, prezent la 1 bolnav de sex masculin, joacă un rol important în dezvoltarea demenței și reprezintă un factor de risc crescut.

Traumatismele craniocerebrale reprezintă factor de risc crecut pentru dezvoltarea demenței, fiind prezente la 1 bărbat și 1 femeie. Ateroscleroza cerebrală a fost întâlnită la o singură pacientă; la 1 pacient s-a observat stenoza arterei carotide interne.

Diabetul zaharat întâlnit la 2 pacienți (1 sex masculin și 1 sex feminin), hipertiroidismul întâlnit la o singură pacientă, hipotiroidismul întâlnit la o singură persoană și dislipidemia întâlnită la 1 pacientă, sunt factori de risc metabolic pentru dezvoltarea demenței.

Fig. 9..9. Reprezentarea procentuală a comorbidităților

Figura 9.9. arată faptul că din lotul studiat 86% din pacienți sufereau de boli cardiovasculare, 10% sufereau de boli metabolice și endocrine, 2% sufereau de boala Parkinson, 2% sufereau de traumatisme craniocerebrale.

În acest studiu, cele mai frecventa comorbidități au fost reprezentate de bolile cardiovasculare, ceea ce sunt un factor crescut pentru dezvoltarea demenței vasculare.

9.6. Repartizarea cazurilor în funcție de starea civilă și factori legați de familie.

Tabelul 9.2. Numărul de cazuri pe categorii de sexe, stare civilă, relație cu familia

Tabelul 9.2. ilustrează faptul că majoritatea pacienților au o relație bună cu familia, dar existând și excepții. O pacientă este necăsătorită; un pacient și o pacienntă sunt căsătoriți dar locuiescc singuri; 3 paciente sunt căsătorite, locuiesc cu familia dar au o relație tensională; 2 pacienți căsătoriți, locuiesc cu familia dar au relații tensionale cu membrii acesteia.

Acest fapt se poate datora tulburărilor de comportament dar și anxietății, impulsivității, sau dezinhibiției sexuale.

9.7. Repartizarea cazurilor în funcție de scorul MMSE

Fig. 9.10. Repartizarea cazurile pe scoruri MMSE

Figura 9.10. prezintă repartizearea cazurilor din lotul studiat pe scoruri MMSE, care sunt curpinse din mai multe cateogrii, conform tabelului 4.1. din partea teoretică a lucrării. Astfel:

6 pacienți au avut scoruri între 24-27 puncte – sunt prezente tulburări inițiale cu simptome mnezice

9 pacienți au avut scoruri între 21-23 puncte – faza ușoară de deficit cognitiv, unde simtpomele mnezice devin conturate

7 pacienți au avut scoruri între 18-20 puncte – faza moderată a deficitului cognitiv, dificultăți cognitive clare

8 pacienți au avut scoruri între 15-17 puncte – este o fază marcată a deteriorării cognitive, simtpomele cognitive și psihiatrice sunt deja accentuate

1 pacient a avut scorul între 12-16 puncte – fază severă a deteriorării cognitive, pacientul necesitând asistență în activitățile zilnice

9.8. Repartizarea cazurilor în funcție de diagnostic

Tabelul 9.3. Repartizarea pacienților funcție de diagnostic

În tabelul 9.3. este reprezentat numărul pacienților din lotul studiat în funcție de diagnostic, astfel:

18 pacienți au avut diagnosticul de demență mixtă

5 pacienți au avut diagnosticul de demență Alzheimer

7 pacienți au avut diagnosticul de tulburare cognitivă ușoară

Cum am precizat în partea teoretică, demența mixtă de obicei este formată din demența de tip Alzheimer, și un alt tip de demență, ăn cazul nostru, demența vasculară. Anterior am prezentat analiza comorbidităților și a factorilor de risc cardiovascular, ceea ce indică importanța acestora în dezvoltarea demenței.

Fig. 9.11. Reprezentarea procentuală a lotului studiat în funcție de diagnostic.

Din figura 9.11. rezultă faptul că din lotul studiat 60% au fost diagnosticați cu demență mixtă, 23,33% au fost diagnosticați cu demența Alzheimer, iar 16,66% au fost diagnosticați cu tulburare cognitivă ușoară.

Din analiza tabelului 9.4 și figurii 9.6. reiese faptul că demența este de multe ori o acumuluare de sindroame, decât o boală. Demența mixtă înglobează demențta vasculară, și un alt tip de demență, de obicei demența Alzheimer. Demența Alzheimer, se poate diagnostica doar pe baza semnelor clnice, deoarece biopsia cerebrală este rar indicată, astfel s-au indentificat 5 cazuri de demență tip Alzheimer. Din lotul studiat, 7 pacienți au fost diagnosticați cu tulburare cognitivă ușoară, fapt ce înseamnă un diagnostic precoce, și inițierea tratamentului adecvat în timp util.

9.9. Analiza pacienților în funcție de semne și simptome

Tabelul 9.4. Analiza pacienților în funcție de semne și simptome

Din tabelul 9.4. rezultă faptul că cel mai des manifestat simptom a fost tulburarea de memorie, care afecta 27 de pacienți. În continuare:

tulburările de gândire (bradipsihia, hipoprosexia) au fost prezente la 24 de pacienți;

insomniile au fost prezente la 21 de pacienți;

asteno-fatigabilitatea a fost prezentă la 20 de pacienți;

retragerea socială a fost prezentă la 19 pacienți;

anxietatea și depresia au fost prezente la 17 pacienți;

tulburări de vorbire au fost prezente la 16 pacienți;

agitația psiho-motorie a fost prezentă la 14 pacienți;

labilitatea emoțională a fost prezentă la 14 pacienți;

dezorientarea temporo-spațială a fost prezentă la 13 pacienți;

9 pacienți prezentau tulburări ale instinctului sexual;

8 pacienți prezentau idei delirante;

7 pacienți au prezentat tulburări ale instinctului alimentar;

6 pacienți prezentau tulburări de comportament;

Fig. 9.12. Reprezentare grafică procentuală a principalelor manifestări clinice a pacienților din lotul studiat

Tabelul 9.4. și figura 9.12. arată manifestările clinice cele mai des întâlnite, în lotul studiat. Astfel, manifestările clinice cele mai importante sunt următoarele:

tulburările de memorie prezente la 90% din lotul studiat

tulburările cognitive prezente la 80% din lotul studiat

insomnii prezente la 70% din lotul studiat

astenofatigabilitate prezente la 66,66% din lotul studiat

retragere socială prezente la 63,33% din lotul studiat

anxietate și depresie prezente la 56,66% din lotul studiat

9.10. Analiza pacienților în funcție de tratamentul simptomelor demenței

Tabelul 9.5. Tipuri de medicamente administrate pentru afecțiuni psihiatrice și numărul pacienților

Din tabelul 9.5. se observă faptul că pacienții cu demență mixtă au tratamente inițiate cu antidemențiale pentru boala Alzheimer, dar și pentru demența vasculară, cu neurotrofice și substanțe care îmbunătățesc circulația cerebrală.

În lotul studiat s-au utilizat medicamente pentru a trata cât mai corect și țintit manifestările clinice cauzate de demență.

Fig. 9.13. Rata de utilizare a medicamentelor în tratamentul demenței

Din figura 9.13. rezultă faptul că 76,66% din lot au tratament cu Donepezil, medicament antidemențial specific. Un procent de 73,33% au tratament cu Ebixa, ceea ce indică faptul că acești pacienți prezentau semnele și simptomele bolii Alzheimer, iar 60% din lot au fost tratați cu Memantin. Dormicum utilizat în 50% din cazuri pentru combaterea insomniei, Anxiar în 46,66% din cazuri pentru tratamentul anxietății și depresiei, indicând asocierea demenței cu un stadiu depresiv important. Cerebrolysin utilizat în proporție de 50% din cazuri și Nicergolina în 53,33% din cazuri, indică o relație importantă a demenței cu componenta cerebro-vasculară.

Pe lângă acestea s-au mai administrat și soluții perfuzabile cu glucoză, vitamine B1, B6, B12, Aspatofort, și tratamentul celorlalte afecțiuni, care prezintă factori de risc, cum ar fi bolile cardiovasculare.

9.11. Analiza pacienților în funcție de tratamentul comorbidităților.

Tabelul 9.5. Tipuri de medicamente administrate pentru diferite afecțiuni și numărul pacienților

Din tabelul 9.5. se evidențiază faptul că pacienții tratați pentru demențe, au ca și tratament al comorbidităților, medicamente pentru boli cardio-vasculare. Astfel se poate concluziona faptul că, bolile cardiovasculare, cum ar fi cardiopatia ischemică, hipertensiunea arterială joacă un rol important în patogeneza demenței.

Fig. 9.14. Rata de utilizare a medicamentelor în tratamentul comorbidităților

Din figura 9.13. rezultă faptul că afecțiunile cardiovasculare au un rol important în sindromul demențial. Metoprololul utilizat în proporție de 70% din totalul cazurilor indică o componentă importantă a hipertensiunii arteriale în dezvoltarea demenței. Aspenter a fost utilizat în 63,33% din cazuri, Preductal 53,33% din cazuri, Atacand 43,33% din cazuri, Indapamid 36,66% din cazuri. Controlul hipertensiunii arteriale și a cardiopatiei ischemice este esențial în managementul demenței.

Concluzii

Pe baza rezultatelor obținute de cercetarea proprie am extras următoarele concluzii:

Incidența demenței este crescută, acestă boală poate fi considerată mai degrabă un sindrom decât o singură boală.

Nu doar factorii genetici sunt responsabili pentru dezvoltarea demenței, marea majoritate a pacienților ân studiul nostru prezintă comorbidități, factori de risc cardiovasculari.

Vârsta avansată rămâne cel mai dramatic factor de risc, astel după vârsta de 65 de ani, riscul de a dezvolta demență se dublează la fiecare 5 ani, mai ales dacă sunt asociate și factori de risc

Depresia joacă un rol important, este un factor de risc principal în dezvoltarea demenței. Astfel, trebuie combătut acest stadiu, cât mai repede, persoana respectivă trebuie să adopte un stil de viață mai sănătos, cu gândire pozitivă.

Stilul de viață, alimentația, exercițiul fizic pot preveni, sau reduce dezvoltarea unor boli, de tipul celor cardiovasculare care reprezintă factori de risc crescut pentru dezvoltarea demenței.

Demența este o problemă a întregii familii, pacientul suferind de această boală va ajunge în cele din urmă să depindă parțial, ulterior total, pe parcursul evolției bolii de cei din jur, de familie sau de persoana îngrijitoare.

Bibliografia

[1] V. Ardeleanu, O.A. Cibu, C. L. Mușat, M. Debita, O. Maftei, A. Nechita – Anatomia funcțională a sistemului nervos central, Editura Didactică și Pedagogică, București, 2007

[2] http://www.dementiatoday.com/anatomy/

[3] Arthur C. Guyton, M.D: & John E. Hall, Ph.D. – Tratat de Fiziologie a Omului. Ed. a 11-a, București, Editura Medicală Callisto, 2007

[4] World health Organization 2012, Dementia: a public health priority, ISBN 9789241564458

[5] http://data.euro.who.int/hfamdb/

[6] http://data.euro.who.int/hfamdb/definitions/def.php?w=1366&h=768

[7] https://ro.wikipedia.org/wiki/Boala_Alzheimer

[8] http://www.medicinenet.com/dementia/article.htm#dementia_facts

[9] http://www.medicinenet.com/dementia/page4.htm

[10] http://emedicine.medscape.com/article/1134817-overview

[11] Russell H. Swerdlow, MD and Shaharyar M. Khan, PhD – The Alzheimer's disease mitochondrial cascade hypothesis: an update, Exp Neurol. 2009; 218(2):308-15 (ISSN: 1090-2430)

[12] http://emedicine.medscape.com/article/1134817-overview#a4

[13] https://en.wikipedia.org/wiki/Alzheimer%27s_disease#Cause

[14] https://ro.wikipedia.org/wiki/Boala_Alzheimer#Cauze_.C8.99i_mecanisme_de_producere_.28etiologie_.C8.99i_patogenez.C4.83.29

[15] http://emedicine.medscape.com/article/292105-overview#a4

[16] http://emedicine.medscape.com/article/1135041-overview#a4

[17] https://en.wikipedia.org/wiki/Dementia_with_Lewy_bodies#Cause

[18] https://en.wikipedia.org/wiki/Frontotemporal_dementia#Pathology

[19] http://emedicine.medscape.com/article/1135164-overview#a2

[20] https://en.wikipedia.org/wiki/Dementia

[21] http://emedicine.medscape.com/article/1134817-clinical#b1

[22] http://emedicine.medscape.com/article/292105-clinical#b1

[23] Liana Prodan, M. Pereanu Utilizarea testului Mini-Mental State Examination în diagnosticul tulburărilor cognitive ușoare și a demenței Alzheimer, AMT, vol II, nr. 2, 2012, pag 63, 64

[24] http://emedicine.medscape.com/article/1135041-clinical

[25] http://emedicine.medscape.com/article/1135164-overview#a6

[26] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diorders, ed. 4, DSM – IV, Washington DC American Psychiatric Association, 2000

[27] Petersen R.C., Smith G.E., Waring S.C., Ivnik R.J., Tangalos E.G., Kokmen E.. Mild cognitive impairment: clinical characterisation and outcome. Archives of Neurology 56, 303-308, 1999.

[28] O. Băjenaru, B. Popescu, C. Tudose – Ghid de diagnostic și tratament în demențe, Catedra de Neurologie S.U.U.B., Facultatea de Medicină, U.M.F. „Carol Davila”

[29] Blennow K, Hampel A. Cerebrospinal fluid markers for incipient Alzheimer’s disease. Lancet Neurol 2: 605-613, 2003.

[30] American Academy of Neurology (AAN). Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 56: 1143- 153, 2001.

[31] American Academy of Neurology – National Guideline Clearinghouse (NGC). Guideline synthesis: Alzheimer’s disease and related dementias. Rockville (MD), 2006.