Atacul de Panica Si Agorafobia
Dintre problemele de sanatate mentala tulburarile de anxietate sunt cele mai frecvente la nivel global. În anumite studii se arată că 17% din adulții populației SUA au cel puțin un tip de tulburare de anxietate ( Kessler, 1994 ). ). Tulburarea de panică este una din formele anxietății clinice, care apare cam la 2-5% din oameni și debutează de regulă după vârsta de 20 de ani.
Am ales să abordez această temă deoarece consider că tulburarea de panica este una dintre cele mai severe probleme de anxietate care afecteaza cronic calitatea vietii, capacitatea de munca si relatiile personale. Acesta problema constituie o povara atat pentru individual afectat cat si pentru societate.
Această lucrare dorește să atingă unele probleme foarte cunoscute, pentru care s-au făcut nenumarate cercetări și s-au emis multe teorii , dar pentru care orice cercetare ulterioară este foarte importanta pentru întregirea tabloului de simptome și ameliorarea acestora. Multe dintre sentimentele noastre sunt de moment ,altele pot sa fie relativ de mai lungă durata dar reprezintă o parte a experienței normale. Din nefericire anumiți oameni experimentează fluctuații extreme ale emoțiilor care devin persistente. Viața plină de evenimente stresante pare să joace un rol important. Factorii cognitivi sunt de asemenea importanți. Din punct de vedere biologic anumiți neurotransmițători ca serotonina, sunt implicați în etiologia mai multor tipuri de tulburări de anxietate precum și in tulburarea de panica.
Lucrarea de față și-a propus identificarea teoriilor explicative ale tulburarii de panica , realizarea unei cercetări psihodiagnostice din perspectiva identificării unor vulnerabilități , dar și implementarea unor programe de intervenție cognitiv-comportamentală care să contribuie la armonizarea personalității si la optimizarea resurselor de adaptare și de integrare ale celor care sufera de aceasta tulburare.
Din punct de vedere teoretic, lucrarea se structurează pe trei subcapitole: tulburarea de panica, definire , caracteristici, consecinte; atacul de panica si agorafobia in termeni cognitivi comportamentali; tratament (două tipuri de tratamente bine validate care se aplică independent sau în combinație: psihoterapie și medicație).
Aplicativ, am prezentat un caz semnificativ din punct de vedere teoretic, psihodiagnostic și terapeutic. Întreaga teză a lucrării se orientează după ideea conform căreia, afectivitatea și comportamentul unui individ depind în mare masură de modul în care acesta își structurează lumea interioară în schema cognitivă, tehnicile terapeutice fiind menite să identifice și să corecteze gândurile distorsionate și convingerile disfuncționale care stau la baza acestora.
ASPECTE TEORETICE
Tulburarea de panica
Definire , semiologie ,caracteristici
Termenul de atac de panică a apărut în psihiatria americană și engleză în anii 1960. Psihiatrul american D. Klein, în1962, individualizează atacurile de angoasă intensă ca reprezentând o patologie relativ diferită de anxietatea cronică. Entitatea freudiană a nevrozei de angoasă, reluată de psihiatria clasică, se desparte în două concepte nosologice. Această distincție a fost introdusă în 1980 în DSM III, care propune o clasificare ateoretică, descriptivă a tulburărilor mentale.
DSM IV definește atacul de panică ca fiind o perioadă discretă în care există debutul brusc al unei aprehensiuni, frici sau terori intense, asociate adesea cu senzația de moarte iminentă. În cursul acestor atacuri sunt prezente simptome cum ar fi scurtarea respirației, palpitațiile, durerea sau disconfortul precordial, senzațiile de sufocare sau strangulare și frica de „a nu înnebuni” sau de a nu pierde controlul.
Panica este o tulburare clinică distinctă caracterizată prin prezența de atacuri de panică inopinate, recurente, urmate cel puțin o lună de preocupare persistentă în legătură cu faptul de a nu avea alte atacuri de panică, teamă în legătură cu posibilele implicații sau consecințe ale acestora ori o modificare semnificativă de comportament în raport cu atacurile.
Atacul debutează brusc și escaladează rapid până la intensitatea sa maximă (de regulă în 10 minute sau mai puțin) și este adesea acompaniat de sentimentul de pericol sau de moarte iminentă și de dorința de a scăpa.
Atacul de panică nu este o tulburare codificabilă, nu este considerat o afecțiune psihiatrică independentă. Atacurile de panică survin în contextul oricărei tulburări anxioase și al altor tulburări mentale (de exemplu: tulburările afective, tulburările în legătură cu o substanță), precum și în al unor condiții medicale generale (de exemplu: cardiace, respiratorii, vestibulare, gastrointestinale).
Semiologia atacului de panică o include pe cea a crizei de angoasă intensă: debut brutal fără factor declanșator; durată scurtă; simptome psihice care asociază un disconfort intens, senzația de pericol, de moarte iminentă, uneori senzații de depersonalizare și derealizare; simptome fizice (palpitații, dificultăți respiratorii, transpirații, amețeli) care pot fi dominante și simula o patologie somatică. Repetarea crizelor cu o anumită frecvență definește tulburarea de panică, care poate evolua către o agorafobie, subiectul temându-se că va avea un atac de panică într-un loc unde nu va putea primi ajutor.
După producerea unui atac de panică, subiectul poate trăi o anxietate anticipatorie, în sensul că e preocupat sau îngrijorat de eventualitatea reapariției unui nou atac, mai ales în împrejurări asemănătoare cu cele în care a apărut primul (de exemplu aglomerație, înălțime, somn etc.)
Anxietatea caracteristică atacului de panică poate fi diferențiată de anxietatea generalizată prin natura sa aproape paroxistică, distinctă și severitatea sa de regulă mai mare. Atacurile care satisfac toate celelalte criterii dar care au mai puțin de patru simptome somatice sau cognitive sunt denumite atacuri cu simptome limitate.
Atacul de panică poate apărea ca unic fenomen psihopatologic, sau în context depresiv, de anxietate generalizată, în contextul tulburărilor fobice, mai ales în corelare cu agorafobia. Mai poate apărea în tulburarea bipolară, schizofrenie și suferințe organic-cerebrale.
Atacurile de panică survin în contextul oricărei tulburări anxioase ca și al altor tulburări mentale (de exemplu: tulburările afective, tulburările în legătură cu o substanță) și al unor condiții medicale generale (de exemplu: cardiace, respiratorii, vestibulare, gastrointestinale).
Pe lângă simptomele specifice, atacurile de panică prezintă următoarele caracteristici: apar brusc, fără avertizare și fără a avea o modalitate de a le opri; frica este disproporționat de mare în raport cu situația; dispar în câteva minute deoarece, dacă ar dura mai mult, organismul ar fi suprasolicitat. Totuși, atacuri repetate pot apărea ore în șir.
Atacurile de panică nu sunt periculoase dar pot fi înfricoșătoare deoarece nu pot fi controlate. Ele pot conduce la complicații precum fobiile, depresia, abuzul de substanțe sau chiar suicid. Efectele lor variază de la afectarea ușoară a vieții sociale până la totala inabilitate de a face față lumii exterioare.
Câteodată doar gândul la o situație anume poate cauza anxietate severă. Oamenii care au frecvente atacuri de panică învață să evite situațiile de care le este teamă că vor declanșa un atac sau cele din care nu pot scapa ușor dacă intervine un atac. Daca tiparul de evitare și anxietate este sever, se poate transforma în agorafobie (fobie de spații deschise).
De fapt, fobiile pe care le dezvoltă cei care suferă de atacuri de panică, nu sunt generate de obiecte sau evenimente concrete ci, mai degrabă, din teama de a avea un alt atac. De multe ori, grijile dintre atacuri sunt atît de intense, încât anxietatea anticipatorie devine cel mai invalidant aspect al acestei tulburări.
În anumite cazuri, atacurile de panică se manifestă noaptea, când subiectul se trezește brusc din somn și este cuprins de o stare de anxietate intensă.
Uneori, oamenii ascund faptul că au atacuri de panică deoarece se tem de ceea ce ar putea gândi ceilalți. Ei consideră că sunt slabi sau că sunt singurii care experimentează astfel de simptome.
Prevalență si evolutie
Prevalenta pe viața a panicii, cu sau fără agorafobie, se situează între 1,5% și 3,8%, fiind diagnosticate de 2 ori mai multe femei decât bărbați (Eaton, Drzman și Weissman, 1991). În general, primul atac de panică debutează în jurul vârstei de 20 de ani. Doar în cazuri foarte rare, atacul de panică debutează înaintea vârstei de 16 ani sau mai târziu de 45 de ani. Tulburarea de panică este o afecțiune serioasă care afectează unul din 75 de persoane. Atacurile de panică debutează de obicei în adolescență sau tinerețe dar pot apărea și la copii sau vârstnici. Ele afectează mai mult femeile decât bărbații dar motivele nu sunt cunoscute.
Cauze si factori de risc
Deși intens studiate, cauzele exacte ale apariției atacurilor de panică rămân încă neclare. Principalii factori implicați sunt:
Factori biologici — Printre indicii biologici pot fi incluși alcaloza respiratorie compensată (relaționat cu sindromul de hiperventilare care deseori acompaniază atacul de panică). Deși persoanele cu atac de panică răspund mai intens la infuzia cu lactat de sodiu și la inhalarea de dioxid de carbon, acești markeri biologici nu sunt suficienți pentru diagnosticarea cu atac de panică. Panica este, de asemenea, legată de disfuncția sistemului noradrenergic și serotonergic.
Legătura dintre atacurile de panică și factorii biologici este evidențiată și de faptul că
anumite medicamente (de exemplu, imipramina, fluvoxamina) pot inhiba atacurile de panică. Unele studii arată că persoanele cu tulburări de panică prezintă niveluri scăzute ale neurotransmițătorului serotonină în sistemul limbic și în alte circuite ale creierului implicate în reacția luptă sau fugi (Bell și Nut, 1998).
Deficiențele de serotonină provoacă hiperactivitatea cronică a acestor zone ale creierului, ducând individul la limita unui atac de panică în majoritatea timpului. (Bouton ș.a., 2001, Clark, 1998)
Factorii genetici — Tendința de a dezvolta atacuri de panică poate fi moștenită din familie. Copiii care au părinți cu astfel de tulburări au șanse mai mari să dezvolte afecțiunea.
Foley ș.a. 2001; van den Heuvel, van den Wetering, Veltman și Aulus, 2000, susțin că tulburarea de panică apare în cadrul familiilor. Asta nu înseamnă că tulburările de panică sunt în întregime ereditare, deoarece membrii acestor familii trăiesc în același mediu. Există rezultate ale studiilor pe gemeni care oferă dovada fermă a unei predispoziții moștenite pentru tulburarea de panică. Gemenii monozigoți, de asemenea, au aceeași ereditate, astfel încât, dacă o tulburare este transmisă în întregime genetic, atunci când un geamăn identic suferă de o tulburare, celălalt geamăn este în mare măsură predispus la respectiva tulburare. În schimb gemenii dizigoți nu sunt mai asemănători din punct de vedere genetic decât frații obișnuiți, astfel încât atunci când un geamăn suferă o tulburare, celălalt nu prezintă un risc prea mare de a avea tulburarea respectivă. (Kendler, Neale, Kessler și Heathm 1992, 1993; Van den Heuvel ș.a. 2000)
Factorii medicali — Atacurile de panică se pot asocia sau pot fi cauzate de o anumită condiție medicală. Printre acestea se numără: disfuncții tiroidiene (hipertiroidism — exces de hormoni tiroidieni), afecțiuni cardiace (prolapsul de valvă mitrală), tulburări neurologice (epilepsie), afecțiuni pulmonare (astm bronșic, bronhopneumonia obstructivă cronică), depresia, anxietatea, stresul post-traumatic sau tulburarea obsesiv-compulsivă. O naștere care a avut loc de curând sau o intervenție chirurgicală sub anestezie generală pot constitui și ele posibile cauze.
Factorii psihologici — Schimbările semnificative care au loc în cursul vieții, precum un nou loc de muncă, căsătoria, nașterea unui copil, pot avea legătură cu apariția atacurilor de panică. De asemenea, acestea pot fi provocate și de evenimente stresante cum ar fi: despărțirile într-o relație, divorțul, moartea cuiva iubit, pierderea locului de muncă. Stresul cronic reprezintă un factor declanșator important.
Teoriile cognitiv-comportamentale privind panica sugerează că persoanele care acordă o mare atenție senzațiilor lor corporale, le intepretează greșit și în mod negativ, angajându-se astfel într-o gândire și o evaluare catastrofică a acestora. Acest tip de persoane arată o preocupare excesivă pentru posibilitatea de a avea atacuri de panică
Le Doux (1996), care a notat că memoria inconștientă a fricii, localizată în amigdală, pare să lase urme de neșters în creier. Amigdala este prima arie cerebrală activată la semnalul fricii. Această activare poate fi în întregime inconștientă, iar reacția de tip luptă/fugă poate apărea înainte ca talamusul să aibă timpul necesar transmiterii informației cortexului, așa încât gândirea rațională elaborată în cortexul prefrontal să fie aplicată situației.
Factori nutriționali — Se efectuează studii dacă deficiențele nutriționale (de exemplu: lipsă de zinc sau magneziu) pot cauza atacuri de panică dar rezultatele nu sunt încă relevante. Se consideră că și aditivii alimentari precum aspartamul, singur sau în combinație cu coloranți alimentari, pot avea un rol important dar sunt necesare cercetări suplimentate pentru a înțelege mecanismul prin care acționează.
Factori toxicologici — Atacurile de panică pot fi determinate și de: ingestia unei mari cantități de alcool sau întreruperea bruscă a consumului de alcool, fumatul excesiv, consumul abuziv de cofeină, folosirea unor medicamente (cum sunt cele pentru tratamentul astmului și bolilor de inimă) sau întreruperea bruscă a tratamentului medicamentos (pentru anxietate, insomnie sau boli de inimă), consumul de droguri.
Factorii de risc pentru atacurile de panică sunt:
consumul de alcool, droguri, cafeină sau fumatul;
serie de medicamente ca cele pentru tratamentul astmului și bolilor cardiace;
antecedente heredocolaterale de tulburări cauzate de panică;
episod depresiv major;
prolapsul de valvă mitrală;
antecedente atacuri de panică inopinate;
femeie la menopauză.
Un alt factor general de vulnerabilitate este neuroticismul – o trăsătură de personalitate evaluată adesea de inventarele psihologice de personalitate. Neuroticismul se referă la tendința unor indivizi de a se îngrijora frecvent, de a reacționa cu ușurință cu emoții negative în situații stresante (se enervează, se sperie, plâng ușor) sau de a se simți vulnerabili în fața stresului. Persoanele cu nivel ridicat de neuroticism sunt mai vulnerabile să dezvolte panica de-a lungul vieții și au mai multe acuze somatice în perioade de stres. Din nou studiile genetice au arătat că 30-50% din neuroticism poate fi explicat de factori genetici, dar încă nu-i cunoașem cu exactitate.De asemenea, se pare că persoanele cu un istoric medical de tulburări respiratorii sau care au rude de gradul I cu astfel de tulburări au un risc mai mare de a dezvolta panică. În general persoanele care au suferit de o condiție medicală care le-a pus viața în pericol sau care le-a provocat la un moment dat o teamă foarte intensă devin pe viitor mult mai sensibile la anumite simptome fiziologice (dificultăți de respirație). Avem de asemenea studii care arată că experiențele timpurii de violență în familie, abuz fizic sau sexual îi pot predispune pe indivizi să dezvolte atacuri de panică. Deși intens studiate, cauzele exacte ale apariției atacurilor de panică rămân încă neclare. Unele persoane sunt mai predispuse să dezvolte panică. Este foarte probabil ca acest lucru să fie determinat de niște mecanisme genetice. Știm din studiile familiale că persoanele care au rude de gradul I cu diagnostic de Panică au un risc de 3-5 ori mai mare de a dezvolta și ele panică de-a lungul vieții; iar studiile realizate pe gemeni au arătat că factorii genetici pot explica 48% din variația acestei tulburăr suntem încă departe de a înțelege exact mecanismele genetice care contribuie la vulnerabilitatea pentru panică.
1.1.4.Simptome
Simptomele atacului de panică pot fi foarte diverse, dar întotdeauna sunt foarte neplăcute, iar persoana este convisă că sănătatea sa (fizică sau mentală) este pusă în pericol de acestea. DSM IV stabilește că trăsătura caracteristică esențială a unui atac de panică o constituie o perioadă de frică sau disconfort intens, acompaniata de cel puțin 4 din cele 13 simptome somatice sau cognitive:
palpitații, bătăi puternice și/sau accelerate ale inimii
transpirații
valuri de căldură sau de frig
amorțeală, furnicături în corp
tremurături sau frisoane
senzație de sufocare sau de nod în gât
respirație îngreunată sau senzația de tăiere a respirației
presiune, disconfort sau durere în piept
greață, diaree sau alte probleme cu stomacul
senzație de amețeală, de rău, de pierdere a echilibrului sau de leșin
senzație de irealitate, de a fi în afara corpului sau senzația că ceea ce se petrece este ciudat, neobișnuit
teama de a muri
teama de a pierde controlul sau de a înnebuni
Atunci când simplul atac de panică se transformă în tulburare, specificul acesteia constă în faptul că atacurile devin recurente și neașteptate; cel puțin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lună (sau mai mult) de unul (sau mai multe) din următoarele: (a) preocupare persistentă de faptul că va mai avea și alte atacuri; (b) îngrijorare în legătură cu implicațiile atacului sau cu consecințele acestuia (de exemplu: pierderea controlului, producerea unui atac de inimă, „pierderea minții”); (c) o modificare semnificativă a a comportamentului, legată de atacuri.
Simptomele pot fi somatice sau de natură cognitivă și includ:
Somatic: palpitații, tahicardie, puls accelerat, oscilații de tensiune arterială; transpirații; tremor; valuri de căldură, frisoane; dispnee; senzație de sufocare; apăsare în piept; greață, vărsături; vertij, nesiguranță a mersului; parestezii; imposibilitate de relaxare; vedere încețoșată; senzație de leșin; senzație de nod în gât; hipertonie musculară, dureri musculare; spasme musculare, blocaje musculare; mâini reci; dificultate de înghițire; oftat; dureri abdominale, balonare, borborisme; regurgitații, eructații; diaree/constipație; dermografism accentuat; polakiurie, micțiuni imperioase; uscăciunea gurii; congestie/paloare; piloerecție; polipnee.
Comportamental: nevoia de protecție, companie; neliniște psiho-motorie (nu poate sta locului, își frământă mâinile, își roade unghiile) sau stă nemișcat, îngrozit; mișcare permanentă și investigatoare a ochilor; scrâșnete din dinți; voce tremurată; postură încordată; imposibilitate de relaxare; facies încordat; mimica exprimă îngrijorare, este mereu tensionat; pupile dilatate; vorbire precipitată; orientare spre viitorul periculos; reacții necontrolate și ilogice, incapacitatea de a răspunde corect la stimuli;
Cognitiv (în timpul crizei): scăderea generală a capacității cognitive (tensiunea psihică inhibă funcțiile cognitive); atenție – mobilă, de investigare, hipervigilitate, concentrare dificilă, persistența atenției dificilă, fixare dificilă; percepție – neatent la ambient, foarte concentrat perceptiv pe propriul corp; gândire – gânduri pline de îngrijorare, preocupare față de moarte,ideație dezorganizată, dezordonată, dialog intern intens și haotic.
Subiectiv: frica de moarte iminentă; frica de a-și pierde controlul sau de a înnebuni; sentiment de derealizare, depersonalizare; senzație de cădere în gol; teroare psihică;anxietate anticipatorie, în sens de îngrijorare față de apariția unui nou atac; sentiment de nesiguranță interioară; vulnerabilitate.
Toate aceste simptome pot avea la bază o condiție medicală (hipertiroidism, hipoglicemie, tulburări cardiovasculare precum prolaps de valvă mitrală, astm, edem pulmonar). Vorbim de atac de panică atunci când nu poate fi identificată nicio cauză somatică pentru simptomele recurente de panică. De regulă, persoanele cu atac de panică își fac numeroase controale medicale înainte să consulte serviciile unui specialist în psihologie/psihiatrie. Acest lucru este firesc și este foarte recomandat ca înainte de stabilirea unui diagnostic de tulburare de anxietate și începerea oricărui tratament să se facă un consult medical de specialitate care să excludă orice condiție medicală care poate avea simptome similare. Atacul de panică singular nu este un diagnostic în sine. De fapt, multor persoane li se întâmplă ca de-a lungul vieții să treacă printr-un atac de panică (sau chiar prin mai multe) și nu dezvoltă o tulburare clinică. Un diagnostic de tulburare de panică este pus atunci când o persoană trece în mod recurent prin atacuri de panică și este copleșită de îngrijorări sau de frică cu privire la acestea. De exemplu, persoana este preocupată în mod exagerat de implicațiile pe care atacurile de panică le vor avea asupra vieții sale. “Dacă într-o zi chiar o să mor? Dacă voi înnebuni? Dacă n-o să mai pot munci? Dacă n-o să mă mai pot bucura de viață?”Din cauza preocupării intense de a nu trece prin noi atacuri de panică persoana își modifică considerabil comportamentul, evitând numeroase situații care i-ar putea declanșa astfel de atacuri. Un diagnostic clinic este luat în considerare atunci când persoana are mari dificultăți de a-și desfășura activitățile cotidiene, când viața socială sau activitatea profesională este puternic deteriorată sau când calitatea vieții per total scade considerabil.
Criterii de diagnostic
Criterii de diagnostic pentru atacul de panică
Perioadă distinctă de frică sau disconfort intens, în care patru (sau mai multe) din simtomele următoare apar brusc și ating intensitatea maximă în decurs de până la 10 minute:
1. palpitații, bătăi puternice ale inimii sau puls accelerat (tahicardie);
2. transpirații;
3. tremurături sau tremur al întegului corp;
4. senzația de lipsă de aer sau de sufocare;
5. senzație de a se înăbuși;
6. durere sau disconfort toracic;
7. greață sau disconfort abdominal;
8. senzație de amețeală, de instabilitate, de „cap ușor” sau de leșin;
9. derealizare (senzații de irealitate) sau depersonalizare (detașare de propriul self);
10. frica de a-și pierde controlul sau de a înnebuni;
11. frica de moarte;
12. parestezii (senzații de amorțeală sau înțepături);
13. senzație de frig sau de căldură.
Din: American Psyhiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psyhiatric Association, Copyright 2000.
Criterii de diagnostic pentru tulburare de panică fără agorafobie
A. Îndeplinirea criteriilor de la următoarele două:
(1) atacuri de panică recurente, neașteptate;
(2) cel puțin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lună (sau mai mult) de unul (sau mai multe) din următoarele:
(a) preocupare persistentă de faptul că va mai avea și alte atacuri;
(b) îngrijorare în legătură cu implicațiile atacului sau cu consecințele acestuia (de exemplu: pierderea controlului, producerea unui atac de inimă, „pierderea minții”);
(c) o modificare semnificativă a a comportamentului, legată de atacuri.
B. Absența agorafobiei.
C. Atacurile de panică nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (de exemplu: un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiții medicale generale (de exemplu: hipertiroidia).
D. Atacurile de panică nu sunt explicate mai bine de o altă tulburare mintală, cum ar fi fobia socială (de exemplu: apariția la expunerea la situații sociale temute), fobia specifică (de exemplu: la expunerea la o situație fobică specifică), tulburarea obsesiv-compulsivă (de exemplu: la expunerea la murdărie a unei persoane cu o obsesie de contaminare), tulburarea de stres postraumatică (de exemplu: ca răspuns la stimuli asociați cu un stres sever) sau tulburarea prin anxietate de separare (de exemplu: ca răspuns la îndepărarea de casă sau de rude apropiate).
Criterii de diagnostic pentru tulburare de panică cu agorafobie
A. Îndeplinirea criteriilor de la următoarele două:
(1) atacuri de panică recurente, neașteptate;
(2) cel puțin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lună (sau mai mult) de unul (sau mai multe) din următoarele:
(a) preocupare persistentă de faptul că va mai avea și alte atacuri;
(b) îngrijorare în legătură cu implicațiile atacului sau cu consecințele acestuia (de exemplu: pierderea controlului, producerea unui atac de inimă, „pierderea minții”);
(c) o modificare semnificativă a a comportamentului, legată de atacuri.
B. Prezenta agorafobiei.
C. Atacurile de panică nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (de exemplu: un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiții medicale generale (de exemplu: hipertiroidia).
D. Atacurile de panică nu sunt explicate mai bine de o altă tulburare mintală, cum ar fi fobia socială (de exemplu: apariția la expunerea la situații sociale temute), fobia specifică (de exemplu: la expunerea la o situație fobică specifică), tulburarea obsesiv-compulsivă (de exemplu: la expunerea la murdărie a unei persoane cu o obsesie de contaminare), tulburarea de stres postraumatică (de exemplu: ca răspuns la stimuli asociați cu un stres sever) sau tulburarea prin anxietate de separare (de exemplu: ca răspuns la îndepărarea de casă sau de rude apropiate).
Criteriile de diagnostic pentru Agorafobie (Panică cu agorafobie; Agorafobie fără istoric de panică )
Anxietate în legătură cu a te afla în locuri sau situații din care scăparea este dificilă (sau jenantă) ori în care nu poate fi accesibil ajutorul în eventualitatea unui atac de panica inopinat sau predispus situațional, ori a unor simptome similare panicii. Fricile agorafobice implică de regulă grupe de situații care includ faptul de a te afla singur în afara casei, a te afla în mulțime sau a sta la rând, a te afla pe un pod și a călători cu autobuzul, trenul sau automobilul.
Situațiile sunt evitate (de ex., călătoriile sunt restrânse) sau chiar sunt îndurate cu o detresă marcată ori cu anxietatea de a nu avea un atac de panică sau simptome similare panicii, ori necesită prezența unui companion.
Din: American Psyhiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed. Washington, DC: American Psyhiatric Association, Copyright 2000.
Tipuri de atacuri de panica
Sunt trei tipuri de atacuri de panică: inopinate (nesemnalizate), circumscrise situațional (semnalizate) și predispuse situațional. Ele se deosebesc prin debutul atacului și prezența sau absența declanșatorilor situaționali care pot include semnale externe sau interne.
Atacurile inopinate de panică sunt definite ca fiind acelea pentru care individul nu asociază debutul cu un declanșator situațional intern sau extern. Apariția de astfel de atacuri de panică inopinate este cerută pentru diagnosticul de panică (cu sau fără agorafobie).
Atacurile de panică circumscrise situațional sunt definite ca fiind acelea care survin aproape invariabil la expunerea sau la anticiparea expunerii la un semnal sau declanșator situațional (de exemplu o persoană cu fobie socială are un atac de panică la participarea sau la ideea că va trebui să vorbească la o întrunire publică). Atacurile de panică circumscrise situațional sunt experimentate de majoritatea indivizilor cu fobie socială și cu fobii specifice, pe când atacurile de panică predispuse situațional survin de regulă în anxietatea generalizată și stresul posttraumatic.
Atacurile de panică predispuse situațional sunt similare cu atacurile de panică circumscrise situațional dar nu sunt asociate invariabil cu semnale și nu survin în mod necesar imediat după expunere (de exemplu atacurile este foarte posibil să apară în timp ce conduce, dar există situații când individul conduce și nu are atac de panică sau situații cand atacul de panică survine după ce a condus o jumătate de oră).
Atacurile recurente de panică inopinate devin cu timpul circumscrise sau predispuse situațional, deși atacuri inopinate pot persista. .Aceste atacuri recurente de panică inopinate devin cu timpul circumscrise sau predispuse situațional, deși atacurile inopinate pot persista.
Atacuri de panică recurente, neașteptate; cel puțin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lună sau mai mult de unul sau mai multe din următoarele: preocupare persistentă cu faptul că va mai avea și alte atacuri, îngrijorare în legătură cu implicațiile atacului sau cu consecințele acestuia, o modificare semnificativă a comportamentului, legată de atacuri.
De asemenea, trebuie exclusă posibilitatea ca atacurile de panică să se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (de exemplu: abuz de droguri, medicamente) sau a unei condiții generale (de exemplu: hipertiroidie).
Atacurile de panică inopinate sunt cerute pentru diagnosticul de panică, cu sau fără agorafobie. Atacurile circumscrise și cele predispuse situațional sunt frecvente în panică dar pot surveni și în contextul altor tulburări anxioase și în cel al unor tulburări mentale. (DSM IV)
Elemente si tulburari asociate
Prezența unei tulburări de anxietate crește în mod semnificativ probabilitatea de a avea una sau mai multe tulburări de anxietate asociate. De fapt, tulburările de anxietate pure sunt mai puțin frecvente decât anxietatea comorbidă.
În multe cazuri, depresia majoră, tulburarea distimica, fobia socială, anxietatea
generalizată, tulburarea obsesiv-compulsiva, fobia specifică, ipohondria și abuzul și
dependența de substanțe pot fi comorbide atacului de panică. De asemenea, abstinenta legată de substanțe sau alcool accelerează instalarea unui atac de panică. Mulți pacienți cu atac de panica și agorafobie neagă sau refuză să relateze conflicte maritale/de cuplu; aceste persoane au o nevoie atât de intensă de a se baza pe soțul/soția sau partenerul lor ca „persoana de siguranța”, încât au greutăți în recunoașterea faptului că pot avea probleme de cuplu. Cu toate acestea, conflictele de cuplu se întâlnesc destul de des în cazul acestor pacienți, deoarece agorafobia pune deseori la încercare răbdarea „persoanei de siguranță”. Deși datele unui studiu au arătat că riscul la suicid este mai mare în cazul pacienților cu atac de panică decât în cazul celor cu depresie majoră, analiza detaliată a acestor date a scos în evidență faptul că acest efect se datorează fie tulburării de personalitate borderline, fie/și abuzului concomitent de substanțe. În consecință, se poate spune că atacul de panică în sine nu este un predictor puternic pentru riscul de suicid ( McNally, 1994).
Diagnostic diferențial
Mulți pacienți cu atac de panică consulta prima dată un medic de teama de a nu se fi
îmbolnăvit de o boală gravă. Deoarece simptomele atacului de panică seamănă mult cu cele ale unei condiții medicale severe, este foarte important ca pacientul să fie examinat din punct de vedere medical, înainte să înceapă intervenția psihoterapeutică.
Terapeutul va dori să excludă următoarele tulburări fiziologice care sunt însoțite de simptome asemănătoare atacului de panică :
1. Cardiovascular: aritmie, tahicardie, boala cardio-vasculară, infarct miocardic (faza recuperatorie), insuficienta cardiacă, stenoza mitrală, hipertensiune, hipertensiune ortostatică
posturala, atac de cord/cerebral, atac ischemic tranzient, embolie pulmonară, edem pulmonar.
2. Respirator: bronșită, emfizem, astm, boala colagionasa, fibroza pulmonară.
3. Endocrin/hormonal: hipertiroidism, hipoglicemie, sindrom premenstrual, sarcina,
pheochromocytoma, tumori carcinoide.
4. Neurologice/musculare: epilepsie temporală, myasthenia gravis, sindromul
Guillain-Barré.
5. Auditiv: sindromul Meniere, labirintita, vertij pozițional benign, otita medie, mastoidita.
6. Hematologic: anemie.
7. Medicamentos: întreruperea administrării antidepresivelor, a sedativelor, a
tranchilizantelor, folosirea sau întreruperea folosirii alcoolului, folosirea substanțelor
stimulante, efectele secundare ale unor medicamente. (lista adaptată pe baza Wilson, 1987, –pp.13-14)
Atacul de panică este diferit de alte tulburări de anxietate prin faptul că acestea din urmă sunt mult mai dependente și sensibile la context. De exemplu, fobia socială se manifestă doar în situații sociale; fobia specifică apare doar în prezența anumitor stimuli specifici; tulburarea obsesiv-compulsiva apare în momentul în care persoana este expusă unui stimul
consistent cu obsesia. Aproximativ jumătate dintre pacienții cu atac de panică au și tuburari de personalitate; tulburarea de personalitate evitanta și cea dependenta sunt cele mai frecvente.
În unele cazuri, tulburarea de personalitate se poate datora într-o oarecare măsura evitării agorafobice. De exemplu, o persoană cu agorafobie poate deveni dependenta, datorită nevoii sale de a fi însoțită.
Terapeutul poate stabili dacă pacientul suferă de fobie specifică, fobie socială sau atac de panică prin identificarea naturii senzației de teamă. Răspunsul de „da” la una dintre următoarele întrebări indica diagnosticul probabil:
Se teme pacientul de stimul ?: Fobie specifică.
Se teme pacientul de evaluarea negativă ?: Fobie socială.
Se teme pacientul de senzații interne care pot duce la pierderea controlului?: Atac de
panica.
Consecinte
Desi atacul de panica dureaza doar cateva minute el poate avea consecinte pe termen lung.
Pericolul imediat vizează apariția fobiei, deoarece persoana va încercă să evite împrejurările similare celei în care a apărut atacul.
Se poate ajunge chiar la agorafobie deoarece individul consideră că izolarea în casă reprezință o soluție de evitare a tuturor situațiilor care ar putea provoca un atac de panică.
Panica poate avea și efecte materiale considerabile. Persoanele care suferă de această afecțiune pot fi nevoite să iși schimbe locul de muncă sau chiar să îl piardă, pot ajunge să fie asistați social sau să depindă financiar de membrii familiei. Atacurile de panică pot genera probleme în cuplu sau în familie. Ceilalți membri se simt frustrați, obosiți pentru că preiau unele responsabilități sau izolati din punct de vedere social pentru că cel afectat restricționează activitățile familiei. Datorită faptului că se tem de un posibil atac de panică, unii pacienți cu agorafobie ezita să se afișeze cu persoanele importante din viața lor, ca să evite riscul abandonului și al apariției sentimentelor de neajutorare.
Incercarea persoanei de a trata anxietatea si atacul de panica prin consumul de alcool, tutun sau droguri, nu face altceva decat sa inrautateasca situatia. Toate aceste consecinte afecteaza negativ calitatea vietii.
Atacul de panica si agorafobia in termeni cognitivi comportamentali
1.2.1. Modelul cognitiv comportamental
Model cognitiv-comportamental pentru atacul de panică și agorafobie se bazează pe natura adaptativă a fricii în medii primitive si incorporează atât elemente comportamentale, cât și cognitive. (Barlow, 1988; Beck și colab., 1985; Marks, 1987). Evitarea spațiilor deschise era adaptativă pentru animale (și oameni) care, altfel, ar fi putut deveni ținta unui atac. Aceste riscuri scădeau dacă animalul/persoana se retrăgea spre periferia spațiilor deschise. Înălțimile reprezintă risc crescut, deoarece deseori cauzează amețeli. Astfel, evitarea lor este, de asemenea, adaptativa. Aceste frici au fost menținute de-a lungul evoluției datorită valorii lor adaptative, însa răspunsul experientiat de pacientul cu atac de panică nu mai este adaptativ.
Modelul cognitiv-comportamental considera că persoanele cu atac de panică pot
experientia panica sau niveluri ridicate de anxietate, datorită unei vulnerabilități biologice,
stresului sau unor cauze fizice . Senzațiile de activare fiziologică duc la interpretări catastrofice eronate și, astfel, și la vigilenta. Mai târziu, persoana va interpreta greșit senzațiile de arousal fiziologic ca fiind indicatori ai unor consecințe catastrofale inevitabile și duc la experientierea unor adevărate atacuri de panică. Ca urmare, persoana dezvolta anxietate de anticipare și evita situațiile pe care le asociază cu riscul de a i se face frică, instalându-se astfel agorafobia. În unele cazuri, pacienții cu agorafobie apelează la comportamente de siguranță sau la gândire magică, pentru a reuși să facă față situației. Aceste tehnici pot reduce nivelurile de anxietate resimțite dar contribuie la dezvoltarea și instalarea agorafobiei. La dezvoltarea și menținerea acestei tulburări, precum și la consecințele acesteia contribuie factorii cognitivi, comportamentali și interpersonali.
1.2.2 Factori cognitivi
Primul atac de panică poate coincide cu un eveniment de viață stresant, cum ar fi
mutatul, situații de pierdere, nașterea unui copil, asumarea unor noi responsabilități, situații de boala fizică sau un conflict într-o relație. În multe cazuri, însa, nu se poate identifica factorul precipitator, iar în cazul multor pacienți, acest factor nu fusese anxiogen înainte de primul atac. Primul atac de panica este interpretat greșit, ca fiind catastrofic. Următoarele atacuri de panică și evitarea agorafobica sunt legate în mintea individului de o serie de stimuli: locuri publice aglomerate, spații deschise, distanțe mari, situații în care ieșirea rapidă este blocată , călătoriile departe de casă, mișcare sau activități care cresc pulsul, așteptarea la coada, trecerea de la lumina zilei la întuneric, căldura, deshidratare.
Persoanele cu atac de panică și agorafobie relatează că nivelurile lor de anxietate scad
dacă apelează la o „persoană de siguranță”, dacă cunosc toate ieșirile, dacă știu de existența unui culoar aproape de ieșire, dacă își pot distrage atenția. (Burns și Thorpe, 1977).
Panica este exacerbată de distorsiunile cognitive ale pacientului. Aceste distorsiuni cognitive se reflecta în anxietatea de anticipare („Voi avea un atac de panică.”), senzații fizice („Îmi bate inima repede. Voi avea un atac de panică.”) și auto-critica („Sunt o persoană slabă.”). Tehnicile din terapiile cognitive identifică și ataca distorsiunile cognitive ale pacienților Un terapeut care aplica mecanic principiile abordării comportamentale ar putea trece cu vederea peste importanta modului în care pacientul interpretează și distorsionează evenimentele. Simplă expunere a pacientului la situații anxiogene ar putea fi insuficienta pentru a reduce panica sau panică de anticipare în cazul în care nu se modifica simultan și predicțiile și interpretările negative ale pacientului. Distorsiunile cognitive ale pacientului includ gânduri automate distorsionate (de exemplu, etichetarea, personalizarea, interpretarea catastrofică), convingerile dezadaptative subiacente (adică enunțuri de genul „ar trebui”, „dacă – atunci” sau „trebuie”), scheme disfuncționale (de exemplu, convingerile bazale ale sinelui de neajutorare, abandonare, slăbiciune și inferioritate, precum și calitățile corespunzătoare în ceilalți, legate de jignire și respingere). Reacțiile pacientului la propriile atacuri de panică sunt oportunități excelente de examinare și modificare a distorsiunilor cognitive generale ale pacientului.
1.2.3. Factori comportamentali
Din punct de vedere comportamental, evitarea agorafobica se menține datorită faptului
că, de fiecare dată când individul evita o situație, anxietatea scade Intăririle repetate obținute prin evitare duc la o tendință și mai puternică de evitare, precum și la tendința de a
generaliza aceasta evitare la situații și stimuli similari celor anxiogeni. Un individ
care începe să evite magazine aglomerate din cauza anxietății sporite, cu timpul va evita să
între în orice magazin și chiar să iasă din casă, de frică să nu-i crească nivelul anxietății, care
i-ar putea provoca un atac de panică.
Senzațiile inițiale de activare fiziologică asociate cu atacul de panică sunt, de asemenea,
evitate de individ, ducând la evitarea situațiilor care ar putea determina creșteri ale arousalului.
1.2.4. Etapele principale ale interventiei cognitiv comportamentale in atacul de panica si agorafobie
Evaluarea
Evaluarea clinică inițială a anxietății și a evitării
Teste și alte tipuri de evaluare
Luarea în considerare a tratamentului medicamentos
Socializarea/Aderența la tratament
Expunerea
Conceperea unei ierarhii a fricilor/temerilor
Expunerea (în imaginar sau în vivo) la fricile din lista
Training de relaxare
Intervenție cognitivă
Inducerea panicii (controlul respirației, etc)
Provocarea gândurilor automate distorsionate
Provocarea gândurilor dezadaptative
Provocarea schemelor disfuncționale
Dezvoltarea mecanismelor de coping pentru îmbunătățirea managementului stresului
Terminarea tratamentului
Evaluarea
Eficienta terapiei cognitiv- comportamentale in atacul de panica si agorafobiei
Rezultatele studiilor privind eficienta intervențiilor cognitive-comportamentale în cazul atacului de panică și al agorafobiei sunt mai mult decât promițătoare (eficienta de 75-90%; ( Clark, 1996). Evaluarea follow-up de 2 ani după terminarea intervenției, indica în cele mai multe cazuri menținerea îmbunatățirii stării și a funcționării pacientului. Chiar mai mult, pacienții care au beneficiat de intervenție cognitiv-comportamentala au șanse mai mari să folosească mai rar medicație psihotropă.
Cu toate acestea, deși aproximativ 80% dintre pacienții cărora li s-a prescris medicație (de
exemplu, imipramina sau alprazolam), prezintă îmbunătățiri în funcționare, întreruperea
tratamentului medicamentos duce, în multe cazuri, la reinstalarea simptomelor specifice
atacului de panică.
Concentrarea pe simptome si sau rezolvarea de probleme, durata scurta a terapiei, costul redus sunt trei atuuri ale terapiei cognitiv-comportamentale care raspund foarte bine cerintelor contemporane de rezolvare rapida si pragmatica, cu minim de efort, a problemelor cu care se confrunta clientii cu tulburare de panica cu sau fara agorafobie.
Tratament
Tulburările cauzate de panică pot fi controlate medicamentos și prin psihoterapie. Un tratament eficient reduce numărul și frecvența atacurilor de panică, scade anxietatea și îmbunătățește calitatea vieții. Dacă atacurile de panică au un factor cauzal anume, de exemplu o reacție medicamentoasă nu este necesar un tratament, acestea oprindu-se, de cele mai multe ori, după înlăturarea cauzei.
Pe lângă medicamente și psihoterapie, care și-au demonstrat deja eficiența, mai pot fi aplicate și unele tratamente complementare sau alternative care prezintă avantajul de a fi naturale și nonagresive. Cele mai folosite în combaterea atacurilor de panică sunt: hipnoza, exercițiile de relaxare, masajul, fitoterapia, aromaterapia, acupunctura, vitaminele, alimentația echilibrată, yoga, terapia prin muzică, terapia prin umor.
1.3.1 Tratament medicamentos
Deși atacul de panică poate fi tratat eficient și fără medicație, tuturor pacienților ar trebui să li se ofere opțiunea/posibilitatea de a include medicația în planul de intervenție.
Fluoxetine, sertraline, imipramine, alprazolam și fluvoxamine s-au dovedit a fi eficiente în
inhibarea atacurilor de panică. Cu toate acestea, utilizarea medicației nu ar trebui să împiedice implementarea intervenției cognitiv-comportamentale și mai ales a expunerii
comportamentale.
Benzodiazepinele sunt folosite pentru combaterea pe termen scurt a simptomelor și pot face parte din tratamentul de întreținere alături de antidepresive. Ele ameliorează senzațiile de frică, de neliniște și de frustrare și permit relaxarea fizică și psihică
În cazul în care atacurile devin severe și continuă să apară, este necesară spitalizarea până pot fi controlate. Dureaza câteva săptămâni sau poate chiar mai mult, pentru ca medicația să devină pe deplin eficientă. Poate fi nevoie de încercarea mai multor tratamente până la găsirea aceluia potrivit.
Medicamentele folosite pentru tratarea tulburarilor cauzate de panică pot preveni atacurile de panică, dar nu înlatură frica de un posibil nou atac. Aproximativ 80% dintre pacienții cărora li s-a prescris medicație (de exemplu, imipramina sau alprazolam), prezintă îmbunătățiri în funcționare, întreruperea tratamentului medicamentos duce, în multe cazuri, la reinstalarea simptomelor specifice atacului de panică.
Psihoterapia este cea mai bună pentru înlăturarea fricii. Frica în sine poate cauza un nou atac de panică, ce poate fi și mai intens decât precedentele.
1.3.2 Psihoterapia
Cele mai eficiente tipuri de psihoterapie sunt: cognitivă, comportamentală, suportivă, orientată către conștientizare (insight), de grup.
Specialiștii sunt de acord că terapia cogniv-comportamentală este cea mai eficientă în tratamentul atacurile de panică.
Eficiența terapiei cognitiv-comportamentale în tratamentul pe termen scurt a tulburării de panică cu sau fără agorafobie a fost demonstrată în numeroase studii controlate și randomizate (Inserm, 2004). De asemenea, și eficiența farmacoterapiei în tratamentul de scurtă durată al acestei tulburări a fost confirmată de o serie de studii (Mitte, 2005).
În ceea ce privește eficiența relativă a terapiei cognitiv-comportamentale sau a tratamentului medicamentos, o metaanaliză a lui Gould și a colaboratorilor săi (1995) efectuată asupra a 43 de studii, a constatat o eficiență superioară pe termen scurt pentru psihoterapie comparativ cu farmacoterapia.
O metaanaliză a lui Van Balkom și a colaboratorilor săi (1997) a constatat o eficiență superioară pe termen scurt pentru tratamentele combinate care asociază terapia cognitiv-comportamentală și antidepresive, în comparație cu monoterapiile.
Cottraux și colaboratorii, într-un studiu controlat și randomizat, au comparat eficiența unui tratament administrat timp de șaisprezece săptămâni combinând terapia cognitiv-comportamentală și buspironă cu aceea a unui tratament cu psihoterapie și placebo.
Tratamentul combinat s-a dovedit a fi mai eficient decât aplicarea doar a terapiei cognitiv-comportamentală la final.
Într-un studiu controlat și randomizat, Barlow și colaboratorii săi (2000) au comparat eficiența unui tratament ce combina psihoterapia cognitiv-comportamentală și imipramină cu cea a unei monoterapii cu imipramină sau psihoterapie. Cele trei tratamente erau administrate timp de trei luni. Nicio diferență semnificativă între tratamentele combinate și monoterapii nu a fost evidențiată la sfârșitul tratamentului.
Există o serie de studii care au evaluat eficiența pe termen lung a tratamentelor combinate în comparație cu cea a monoterapiilor.
Metaanaliza lui Gould și a colaboratorilor săi (1995) a constatat o eficiență pe termen lung superioară pentru terapia cognitiv-comportamentală comparată cu cea a combinației dintre medicamente și psihoterapie.
În studiul lui Marks și al colaboratorilor sai (1993), efectele obținute doar sub tratamentul cu alprazolam dispăreau după șase luni, cele obținute ca urmare doar a aplicării terapiei cognitiv-comportamentale se mențineau iar cele obținute prin aplicarea psihoterapiei și a alprazolamului se diminuaseră în comparație cu rezultatul obținut la evaluarea realizată în cea de-a opta săptămână.
Rezultatele obținute cu tratamentul combinat în studiul realizat de Cottraux și colaboratorii (1997), se păstrau și după un an. Dar, în timp ce doar tratamentul cu terapie cognitiv-comportamentală era mai puțin eficient decât tratamentul combinat, starea pacienților continua să se amelioreze în așa fel încât, după un an, nu se mai constata o diferență semnificativă între tratamentul doar cu psihoterapie sau tratamentul combinat.
În studiul lui Barlow și al colaboratorilor săi (2000), tratamentul cu terapie cognitiv-comportamentală era în mod semnificativ mai eficient decât tratamentul cu imipramină sau decât tratamentul combinat, la șase luni după oprirea lor.
În 2006, Furukawa și colaboratorii săi au raportat rezultatele metaanalizelor și metaregresiilor referitoare la 21 de studii controlate și randomizate comparând eficiența terapiei cognitiv comportamentale, a tratamentului cu medicamente si a tratamentului ce combină farmacoterapia cu psihoterapia. În faza acută, tratamentul combinat era semnificativ mai eficient decât una sau alta dintre monoterapii dar în comparație cu terapia cognitiv-comportamentală acesta era asociat unui număr mai mare de stopări ale tratamentului. După faza acută, tratamentul combinat se dovedea a fi mai eficient decât monoterapia cu medicamente dar nu mai eficient în comparație cu aplicarea doar a terapiei cognitiv-comportamentale.
Concluziile pe care s-ar putea desprinde din analiza acestor studii relevă faptul că: terapia cognitiv-comportamentală și terapia medicamentoasă cu antidepresive triciclice, antidepresive de tipul inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei, benzodiazepine și buspironă sunt eficiente pe termen scurt;
Nu a fost dovedită eficiența superioară pe termen scurt a farmacoterapiei sau terapiei cognitiv-comportamentale;
Nu se poate afirma cu certitudine eficiența superioară pe termen scurt a terapiilor combinate în raport cu monoterapiile;
După terminarea tratamentelor, recăderile sunt mai frecvente după farmacoterapie decât după psihoterapie, aplicate fiecare ca unică terapie;
Pe termen mediu și lung, eficiența tratamentelor combinate ar putea să se micșoreze în comparație cu cea a terapiei cognitiv-comportamentale, situație care lasă să se subînțeleagă faptul că adăugarea unei medicații ar putea interfera pe termen lung cu beneficiile obținute prin aplicarea doar a psihoterapiei;
Trebuie luat în considerare pentru selectarea tratamentului celui mai potrivit: preferința și motivația pacientului, efectele secundare, costul relativ, disponibilitatea unui specialist în terapia cognitiv-comportamentală, consimțământul pacientului de a urma o psihoterapie.
1.3.3. Tehnici si interventii psihoterapeutice utilizate in cazul atacurilor de panica
În abordarea atacurilor de panică se folosesc:
Strategii de conștientizare cum ar fi:
a) concentrarea atenției asupra senzațiilor corporale, în care se poate demonstra că atenția selectivă îndreptată spre interior contribuie la o conștientizare mai accentuată a senzațiilor fiziologice, lucru care conduce la exacerbarea acestora;
b) metoda cuvintelor pereche (Clark și alții, 1988), care poate scoate în evidență efectul gândurilor asupra anxietății și implicit senzațiilor fiziologice specifice acesteia. În cadrul acestei metode nu se oferă clientului explicații asupra aceea ce se urmărește, acesta fiind solicitat să citească perechi de cuvinte cu voce tare dar și să se concentreze asupra semnificațiilor acestora. De exemplu: amorțeală-leșin, slăbiciune-leșin, dificultăți de respirație-sufocare etc. După citire clientul este întebat dacă a simțit ceva deosebit în legătură cu acele cuvinte;
c) exerciții de accentuare a comportamentelor de asigurare, în care teraputul poate manipula în timpul ședinței unele dintre comportamentele de asigurare utilizate de client, tocmai pentru a-i demonstra acestuia modul în care acestea contribuie la menținrea ori chiar internsificarea senzațiilor fiziologice specifice anxietății. Se va atinge și problematica modului în care aceste conduite împiedică și infirmarea veridicității gândurilor catastrofizante. Astfel în cazul unui pacient care acuză stări de sufocare i se va cere să respire adânc, din ce în ce mai adânc (hiperventilație), fapt care va conduce la apariția stării de amețeală, a palpitațiilor, senzației de leșin, astfel demonstrându-i cum că dacă folosește aceste comportamente de asigurare nu face decât să activeze starea anxioasă și apariția atcului de panică;
d) utilizarea unor metafore menite să determine clientul să renunțe la comportamentele de asigurare;
Strategii de reatribuire, care au rolul de a construi seturi cognitive care să faciliteze realizarea experimentelor de infirmare a gândurilor și convingerilor negative ce pot fi generatoare de anxietate;
— experimente în sfera comportamentală. Acestea implică producerea voluntară a unor senzații fiziologice asociate cu anxietatea, tocmai pentru a se infirma convingerile negative în legătură cu producerea unor posibile catastrofe.
— utilizarea jurnalelor pentru notarea gândurilor negative generatoare de panică;
— identificarea contraargumentelor împotriva gândurilor negative și convigerilor disfuncționale. Aici convingerile disfuncționale legate de efectele catastrofale ale senzațiilor fiziologice vor fi destructurate prin intermediul provocării cu ajutorul metodei dirijate, apoi înlocuită cu evaluări mai realiste;
— tehnica contraargumentării (atacarea convingerilor disfuncționale cu privire la producerea unor dezastre în plan somatic);
Intervenții asupra emoțiilor. Angoasa resimțită de către clientul care suferă de atacuri de panică se traduce în plan fiziologic prin o intensificare a activității cardiace, contracturi musculare, tulburări intestinale etc. Faptul că subiectul învață să își controleze reacțiile fiziologice îi permite acestuia să dobândească un sentiment de control al situației neplăcute.
Reducerea tensiunii neurofiziologice prin: exerciții de respirație, activitatea fizică, antrenamentul autogen , relaxarea progresivă tip Jacobson.
Exerciții de respirație – Respirația este o funcție fiziologică vitală, care se desfășoară fără să fie nevoie de prea mult control conștient. Odată cu aerul inspirat, oxigenul pătrunde în organism, unde este preluat de moleculele de sânge. Acestea se încarcă cu oxigen, alimentează celulele și țesuturile și, apoi, se reîncarcă cu dioxid de carbon (rezultatul arderilor din organism) care va fi eliminat de plămâni, prin expirație. O respirație corectă asigură un echilibru optim între „intrările” și „ieșirile” aerului din corp, furnizând oxigenul indispensabil vieții. O respirație incorectă, pe de altă parte, prin inspirarea unui volum mai scăzut de aer, reduce cantitatea de oxigen la nivelul țesuturilor, cu efecte negative atât la nivel fiziologic (amețeală, dureri de cap, stare de oboseală, extremități reci, puls mărit ș.a.), cât și la nivelurile emoțional, cognitiv și comportamental (iritabilitate, agitație, stări anxioase, dificultăți de concentrare, în luarea deciziei etc.).Multe personae au tendința să respire rapid, sacadat, neregulat și superficial, umplând cu aer doar pieptul (partea superioară a plămânilor). Acest tip de respirație este numită respirație toracică. Respirația toracică nu asigură un aport suficient de oxigen, deoarece doar o parte a plămânilor se umple cu aer. Senzorii chimici ai plămânilor detectează nivelul dioxidului de carbon, iar în cazul unei cantități mai mici de oxigen transmite un mesaj creierului. Un nivel ridicat de dioxid de carbon sau un nivel scăzut de oxigen este interpretat de creier ca o nevoie suplimentară de oxigen. Creierul răspunde automat prin mărirea ratei respirației, pentru aprovizionarea cu oxigen. Se ajunge, astfel, la hiperventilație, adică o respirație accelerată, întretăiată, cu senzația de oprire a respirației, de sufocare. Hiperventilația scoate brusc dioxidul de carbon din organism, balanța chimică se dezechilibrează, având loc o supraoxigenare. Acest proces duce la apariția senzației de amorțeală și de furnicături ale buzelor si ale vârfurilor degetelor de la mâini și de la picioare, apariția palpitațiilor, puls ridicat, transpirație, dureri pectorale, amețeală, zgomote în urechi etc. Toate aceste reacții fiziologice sunt interpretate ca fiind semne ale unui pericol și se declanșează un răspuns din partea organismului de tipul atacului de panică. Fiecare respirație, în stare de relaxare, are echivalentul unei jumătăți de litru, însemnând a zecea parte din volumul plămânilor, care este de 5 litri. Aceasta înseamnă că o bună parte din aerul folosit rămâne în plămâni. Astfel, este nevoie de un proces constant, continuu, de înlocuire a dioxidului de carbon cu oxigenul din afară. Tipul de respirație care asigură acest aport constant de oxigen este cea diafragmatică, numită și respirație abdominală. Atunci când respirăm abdominal, umplem partea inferioară a plămânilor, respirând mai profund, mai rar, inspirând, astfel, un volum mai mare de aer, implicit și de oxigen. În mod natural, respirăm abdominal atunci când dormim și când suntem relaxați.
Activitatea fizică – Importanța activității fizice pentru starea de sănătate este evidentă și permanent susținută științific și practic de un număr impresionant de cercetări și de studii, care sugerează beneficiile activității fizice și asupra stării de sănătate psihică (Fox, 1999; Roherer și colab. 2005). Stările subiective resimțite și descrise de multe persoane în urma exercițiului fizic sunt de genul „Mă simt mai ușor”, „Mi-e mai bine și sunt mai vesel”, „Am mai mult chef de viață”. Literatura de specialitate descrie impactul activității fizice asupra depresiei, anxietății, stresului, stimei de sine, calității somnului etc. Astfel, stările de depresie și de anxietate se reduc în intensitate în urma exercițiului fizic, iar prin practicarea consecventă a unui sport sau a unei activități fizice de intensitate moderată, se obține ameliorarea anxietății atât ca stare, cât și ca trăsătură. Acest impact deosebit de benefic al activității fizice asupra întregii sănătății este mediat de o serie de mecanisme biochimice, fiziologice, sociale. Efortul fizic susținut crește secreția de endorfine, cu efect în reducerea emoțiilor negative, precum și secreția de serotonină, neurotransmițător ce facilitează manifestarea emoțiilor pozitive.
Datele existente până în prezent, referitoare la tipul, durata, frecvența și intensitatea activității fizice, necesare pentru a avea efecte pozitive asupra sănătății fizice și psihice, sunt destul de inconsistente. Unele studii sugerează că este necesar un efort fizic intens și susținut, în timp ce altele afirmă că este suficientă o activitate fizică de intensitate și de durată moderate. Studiile au demonstrat eficiența exercițiului fizic de intensitate ușoară sau medie, ce se pot practica fără o planificare prealabilă, cu costuri minime, cu durată și frecvență variabile și care pot fi integrate mai ușor în ritmul vieții cotidiene.
Training-ul autogen (antrenamentul autogen)- Training-ul autogen (cunoscut și sub numele de „antrenament autogen” sau „metoda de relaxare Schultz”) a fost pus la punct, pe parcursul mai multor decenii, de O. Voght, J.H. Schultz și W. Luthe. Ei au constatat că o serie de formule mintale folosite în hipnoză pot fi aplicate cu succes în autohipnoză. Perfecționând aceste formule, au ajuns la training-ul autogen, o tehnică riguros fundamentată științific. (Schultz, 2011) Tehnica este o combinație formată din două elemente: o serie de posturi (poziții) ale corpului și o serie de formule mintale (repetate, spuse în limbaj intern). Combinațiile de posturi + formule mintale se numesc exerciții. Fiecare exercițiu se practică de 2 ori/zi (aproximativ, câte 15-20 de minute), timp de o săptămână. Pozițiile cele mai utilizate în practicarea TA sunt cea culcată (corpul întins pe pat, canapea, cu brațele pe lângă corp, picioarele întinse, fără pernă sau una foarte mică) si cea așezată (într-un fotoliu, cu spatele i capul sprijinite de spătar, cu mâinile pe brațele fotoliului i cu picioarele ușor îndoite).
Relaxarea progresivă tip Jacobson (RP) – Relaxarea musculară progresivă este o tehnică de relaxare sistematică, elaborată de Edmund Jacobson în urmă cu câteva decenii. El a constatat că un mușchi poate fi relaxat dacă, mai întâi, se contractă timp de câteva secunde și, apoi, se detensionează. Metoda încordării și relaxării alternative a diferitelor grupe musculare produce o stare de relaxare profundă, benefică mai ales în cazul în care anxietatea provoacă tensiune musculară accentuată. Principiul care stă la baza acestei tehnici a fost formulat, încă de la început, de E. Jacobson, care spunea că „O minte anxioasă nu poate exista într-un corp relaxat.” Inițial, se foloseau peste 200 de exerciții de relaxare musculară, fiind necesare mai multe săptămâni pentru învățarea întregii tehnici. Aceste exerciții au fost, în timp, rafinate, ajungându-se în prezent la aproximativ 15 de exerciții de bază. Pentru a beneficia la maximum de efectele acestei tehnici, ea trebuie practicată cel puțin o dată în fiecare zi (de dorit de două ori pe zi), timp de aproximativ 15-20 de minute. Nu există contraindicații în utilizarea acestei tehnici de relaxare, singura condiție fiind ca grupele de mușchi ce urmează a fi încordate, respectiv, relaxate, să nu fie afectate (întinderi sau rupturi musculare etc.)
1.3.3.1. Interventii comportamentale
Expunerea – Persoanele cu atac de panică sau agorafobie evita aproape întotdeauna situațiile în care cred că vor avea un atac de panică sau înfrunta asemenea situații cu niveluri extrem de ridicate de anxietate. Atitudinea de evitare induce clienților un sentiment de eșec și o teamă progresivă la ideea de a se confrunta cu situația neplăcută, astfel că sentimentul de neputință se instalează. Terapia cognitiv-comportamentală își propune dezvoltarea capacității clientului de a înfrunta situația. Principiul expunerii se bazează pe obișnuirea cu răspunsul psihofiziologic de teamă și eliminarea răspunsului de evitare. Expunerea poate fi utilizată pentru a-i ajuta pe acești pacienți să confrunte asemenea situații și să funcționeze în condițiile respective fără să le fie teamă sau frică. Expunerea gradată este, probabil, cea mai eficientă tehnică prin care subiectul este ajutat să depășească situațiile de care se teme. Acesta observă diminuarea răspunsului anxios atunci când confruntarea cu situația anxiogenă persistă și ajunge să experimenteze absența consecințelor pe care le anticipa.
Conceperea unei ierarhii a fricii – Odată ce terapeutul explica raționamentul care stă la baza procedurii de expunere, discută procedura cu pacientul și obține acordul acestuia de a continua intervenția, terapeutul îl ajută pe pacient să conceapă o listă a „ierarhiei fricii”, în care acesta din urmă enumera situațiile de care îi este teamă și le ordonează de la cele de care îi este cel mai puțin teama, până la cele mai anxiogene. Terapeutul îl îndruma pe pacient să identifice situațiile de care îi este teamă și/sau pe care le evita și îi dă instrucțiunea să ordoneze situațiile în ordinea descrescătoare a intensității fricii. În continuare, pacientul trebuie să evalueze, din punctul de vedere al distresului indus, fiecare situație pe o scală de la 0 la 10 .
Când se concepe ierarhia fricii, este util să se specifice dacă pacientul devine mai putin înfricoșat atunci când este însoțit de cineva. Majoritatea pacienților devin mai puțin temători când sunt însoțiți de către o persoană, deoarece „persoana de siguranță” îi poate ajuta să scape din situațiile temute. Cu toate acestea, de vreme ce atacul de panică este comorbid cu fobia socială, mulți pacienți prefera să rămână singuri, de frică să nu fie văzuți temându-se și să fie judecați pentru fricile lor. În cazul celor care se bazează pe o „persoană de siguranță”, este utilă investigarea interpretărilor pacientului privind abilitățile persoanei de siguranță – ce crede pacientul ca acesta ar fi în stare să facă și el nu. Mulți pacienți cred că, din cauza anxietății lor, vor deveni atât de dezorientați încât nu vor mai reuși să iasă din respectiva situație iar persoana de siguranță i-ar salva din această situație. Alți pacienți cred că vor avea nevoie de asistență medicală – adică vor leșina din cauza anxietății exagerate. Astfel, rolul persoanei de siguranță ar fi să îi ducă la spital. O altă parte a pacienților considera că persoanele de siguranță ar putea prelua controlul și evita accidente fatale, în cazul în care pacientul ar avea un atac de panică atunci când conduce mașina. De vreme ce probabil că niciunul dintre aceste evenimente temute nu s-au întâmplat, terapeutul ar putea investiga împreuna cu pacientul probabilitatea cu care aceste întâmplări s-ar putea întâmpla în viitor, precum și modul în care pacientul ar putea scăpa din situație, în cazul în care totuși aceste evenimente ar avea loc. Astfel, ierarhia fricii și, mai târziu, expunerea în sine vor putea fi folosite pentru identificarea și dezbaterea distorsiunilor cognitive.
Expunerea la ierarhia fricii – După conceperea ierarhiei fricii, terapeutul va stabili succesiunea etapelor pe care pacientul va trebui să le parcurgă . Expunerea inițială se poate referi la „expunerea în imaginar”, adică pacientul este rugat să își formeze o imagine vie despre situația de care îi este cel mai puțin frică. După care, această situație temută poate fi asociată cu relaxarea și cu enunțuri cognitive de coping vizând manifestările fizice ale anxietății. Imediat ce pacientul s-a obișnuit cu imaginea situației de care se teme cel mai puțin, se trece la următoarea situație anxiogenă din ierarhie, până se ajunge și se rezolva și acea situație de pe lista de care se teme cel mai mult
1.3.3.2. Interventii cognitive
Familiarizarea cu interventia – Informarea clientului în legătură cu natura atacurilor de panică este o componentă esențială a intervenției terapeutice. Pe cât se poate de repede, pacientul trebuie informat în cadrul intervenției despre faptul că atacul de panică este un diagnostic. De asemenea, clientului i se spune că, de fapt, interpretează greșit/distorsionat stările interne de activare și, în mod eronat, trage concluzii pripite potrivit cărora vă muri, va înnebuni sau își va pierde controlul. I se poate recomanda clientului fie Manual despre cum să te simți bine (Burns, 1989) sau Nu te panica! (Wilson, 1987) .Clientii de obicei reacționează pozitiv la aceste etape de informare din cadrul intervenției.
Inducerea panicii – Importanta hiperventilarii în atacul de panică este demonstrată și de intervenția de „inducere a panicii” de David Clark (1986).În cadrul intervenției lui Clark, se asuma următoarea succesiune: hiperventilarea pacientului este urmată de interpretări catastrofice („Fac infarct.”, „Nu pot respira.” Sau „Nu mă pot controla și mă fac de rușine.”). Pacientul este îndrumat de către terapeut cum să respire într-o pungă de hârtie, tehnică care ajuta stabilirea echilibrului optim al CO2, punând capăt astfel atacului de panică. Această tehnică este extrem de utilă în cazul pacienților care se hiperventilează, demonstrând, în vivo, faptul că atacul de panică este indus de o respirație exagerată și poate fi oprită prin simple tehnici comportamentale – prin această abordare atacurile de panică își pierd semnificația catastrofică. Deși nu toți pacienții se hiperventilează, intervenția propusă de Clark este foarte eficientă în tratarea pacienților care manifesta acest simptom. De asemenea, în cadrul ședințelor, se pot utiliza și metodele prin care se induc pacientului senzații de teamă. De exemplu, mulți pacienți cu atac de panică relatează reacții cardiovasculare (acestea putând fi induse prin angajarea pacientului în exerciții fizice intense de exemplu, alergatul pe loc sau utilizarea bicicletei stabile), reacții audio-vestibulare (se pot induce prin învârtirea pe un scaun), presiune toracică (se poate induce prin contractarea mușchilor toracici) și depersonalizare (se poate induce prin relaxare și meditație) ( Barlow, 1988 și Barlow și Cerny, 1988).
Expunerea în vitro (adică în cadrul ședinței) la senzațiile și simptomele de panica este o altă modalitate prin care i se poate demonstra pacientului ca simptomele sale de panică nu sunt periculoase și pot fi atât provocate, cât și controlate.
Identificarea și dezbaterea gândurilor automate distorsionate – Interpretarea catastrofică a senzațiilor corporale face ca subiectul sa își percepa senzațiile corporale ca fiind mai periculoase decât sunt în realitate și concluzionează că există un pericol fizic sau mental iminent. Anxietatea rezultată din acestă interpretare catastrofică intensifică reacțiile corporale, care confirmă și mai mult sentimentul de pericol. Acest cerc vicios culminează cu un atac de panică.
Modificarea convingerilor dezadaptative- Convingerile sunt de fapt regulile generale sau imperativele pacientului. Aici pot fi incluse expresiile: „ar trebui” („Nu ar trebui să îmi fie teamă.”), „dacă – atunci” („Dacă îmi este teamă, atunci ceilalți mă vor respinge.”) și „trebuie” („Trebuie să scap de teama asta.”). De obicei, pacienții cu atac de panică sunt foarte concentrați asupra disconfortului produs de teama lor de nu avea un nou atac de panică. Astfel, doar rareori se întâlnesc pacienți care să înceapă spontan să examineze și să dezbată aceste convingeri subiacente. Unul dintre scopurile intervenției cognitive consta în încetinirea gândirii pacientului în așa măsură încât să permită dezbaterea și modificarea acestor atribuiri dezadaptative.
Dezbaterea și modificarea schemelor disfuncționale – Schemele sunt constructe de profunzime care ghidează modul în care pacientul gândește despre sine și ceilalți. De exemplu, este clientul în primul rând interesat în a fi deosebit, special, unic, capabil să controleze tot timpul totul, invulnerabil, demn de a fi iubit și acceptat de toată lumea, capabil de intuirea exactă a viitorului? Îi vede pe ceilalți ca fiind persoane care îi resping, îi abandonează, îi domina, îi umilesc pe cei din jur, intoleranți dar inferiori pacientului? Panica are semnificații diferite pentru persoane diferite Deși atacurile de panică pot fi tratate eficient și fără abordarea schemelor pacientului despre sine sau despre ceilalți, intervenția atacului de panică îl poate determina deseori pe pacient să își investigheze schemele negative sau disfuncționale.
Gestionarea eficientă a situațiilor de viață stresante – Mulți pacienți cu atac de panică sunt atât de concentrați asupra stărilor lor fizice, încât deseori nici nu mai observa modul în care evenimentele de viață îi afectează. Unii pacienți se simt prinși în capcana unor relații interpersonale sau profesionale. Alții devin frustrați, fiindcă nu știu cum să își exprime furia în așa fel încât să nu îndepărteze „persoana de siguranță”, în timp ce alții au răspunsuri exagerate la evenimente banale de viață. Ca parte a intervenției pentru atacul de panică și agorafobie, pacientului i se prezintă pe scurt elementele esențiale ale terapiei cognitive pentru tulburările anxioase și depresive în general. Pacienții cu atacuri de panica deseori au gânduri catastrofale sau gânduri automate disfuncționale (de exemplu, prezicerea, etichetarea greșită, filtrarea selectivă a informației), precum și atribuiri dezadaptative despre modul în care ar putea face față stresorilor (de exemplu, „Ar trebui să fiu în stare să îmi rezolv propriile probleme”). Discutarea distorsiunilor cognitive generale ale pacientului, legate de stresorii cotidieni, poate fi foarte utilă în reducerea nivelului general de anxietate.
1.3.4. Identificarea problemelor întâmpinate în cadrul terapiei
Pacienții cu atac de panică (cu sau fără agorafobie) pot prezenta un număr relativ mare
de probleme. În cazurile în care realizăm ca pacienții prezintă rezistenta/ sunt noncomplianti la tratamentul prescris, unele componente ale terapiei cognitive se pot dovedi a fi utile.
Problemele comune cu care se pot prezenta pacienții sunt: teama de procese intrapsihice,
toleranța scăzută a anxietății, noncomplianta cu temele de casă, așteptări nerealiste, teama de
transfer.
Teama de procesele intrapsihice – Pacienții cu atac de panică devin deseori temători în față oricăror experiențe care pot induce teama și anxeitate. De exemplu, pacienții se pot teme că nu cumva să se examineze în cadrul terapiei probleme psihice care să îi amenințe în vreun fel statutul. La fel cum pacientului îi este teamă că nu cumva anxietatea să prevestească nebunia, îi poate fi teamă și de faptul că discutarea proceselor intrapsihice ar putea duce la descoperirea unor probleme „inconștiente”, care să le dovedească nebunia sau altecaracteristici inacceptabile. Aceste aspecte sunt adevărate îndeosebi în cazul pacienților cu atac de panică care au un stil de gândire obsesiv vizând problemele lor de anxietate. Terapeutul poate îndruma pacientul în examinarea dovezilor care ar putea conduce la concluzia că auto-reflectia duce la nebunie sau la pierderea controlului. Deoarece asemenea frici pot apărea recurent în cadrul terapiei, este util să îi menționați pacientului că temerile sale legate de examinarea proceselor psihice nu au fost confirmate.
Toleranța scăzută a anxietății – Unii pacienți cu atac de panică pot prezenta ceea ce numim „perfecționism emoțional” – adică ei sunt convinși că toate formele de anxietate trebuie evitate și niciun fel de anxietate nu trebuie tolerată. Pacientul poate examina costurile și beneficiile acestor convingeri, precum și dovezile pro și contra convingerii că anxietatea este intolerabila și periculoasă. De asemenea, considerăm că ar fi util să îi comunicați pacientului faptul că anxietatea reprezintă de fapt o informație utilă, adică anxietatea poate fi un semn că „ceva nu funcționează așa cum ar trebui”. Psihanalistul existențial Rollo May a scris o carte deosebit de interesantă pe această temă, intitulată Sensul anxietății (The meaning of anxiety), în care trece în revista dovezile conform cărora anxietatea este o sursă de informație despre sine. De exemplu, unul dintre pacienții noștri, un bărbat de 24 de ani cu perfecționism emoțional, a considerat ca discuția noastră pe marginea cărții lui May i-a fost foarte utilăînredirecționarea atenției de pe simptomele sale de anxietate spre natura conflictelor sale din viața de zi cu zi. Aceste conflicte vizau deciziile pe care urma să le ia privind admiterea la facultate și cariera. Imediat ce a început să recunoască faptul că este anxios, fiindcă trebuie să ia decizii importante, a și început să devină mai tolerant față de anxietatea să și, în consecință, mai puțin anxios. O altă modalitate prin care se poate aborda toleranta scăzută a anxietății consta în examinarea predicțiilor pacientului legate de posibilele întâmplări în cazul în care ar fi anxios. Mulți pacienți cu atac de panică cred că instalarea anxietății „duce întotdeauna la un atac de panica” sau ca „anxietatea nu dispare niciodată”. Aceste predicții sumbre sunt ușor de testat, trebuie doar să îi spuneți pacientului să evalueze frecvență și intensitatea anxietății pe care o experientiaza într-o anumită perioadă de timp. O asemenea evidența îl va ajuta pe pacient să își dea seama că nivelul de anxietate nu este constant, ci se modifică în timp.
Noncomplianta cu temele de casa – Există mai multe motive pentru faptul ca pacienții nu își fac în mod sistematic temele de casa. În cazul pacienților cu atac de panică, unul dintre motivele cele mai frecvente îl reprezintă convingerea că anxietatea poate fi gestionata doar în prezența unei „persoane de siguranță” sau a terapeutului, care îi vor salva sau ajuta să rezolve situația. Alte motive sunt: convingerea că expunerea la situații anxiogene pot înrăutăți situația; scrierea gândurilor automate ar putea deschide „cutia” cu gânduri anxioase incontrolabile; sau convingerea că oricum nu poate fi eliminată pe loc, astfel, orice încercare este inutilă și sortită eșecului. În cadrul ședințelor, terapeutul poate examina modul în care aceste gânduri și atribuiri sunt specifice agorafobiei instalate. Terapeutul poate supune fiecare gând sau convingere evaluării cognitive: Care sunt costurile și beneficiile? Care sunt dovezile pro și contra? Se aplica același stil de gândire sau atribuire și celorlalți? Care sunt dovezile din cadrul terapiei legate de posibilă latura periculoasă a anxietății? Și, mai specific, ce poate face „persoana de siguranță” în plus față de pacient? Ca și în cazul tuturor intervențiilor care implică expunerea în afara ședinței, noncomplianta la temele de casa poate fi cauzată de faptul că terapeutul nu a „exersat” expunerea în ședința dinaintea verificării temei de casă pentru expunere. Aceasta „exersare” ar trebui să conțină instrucțiuni specifice legate de ce are pacientul de făcut în cadrul temei de casa – unde, când și cât trebuie să țină expunerea. Terapeutul poate, de asemenea, ruga pacientul să își imagineze situația de care îi este teamă, să activeze imagini mentale legate de situație și să își identifice gândurile automate. Considerăm deosebit de utilă folosirea unei abordări de „inoculare a stresului” (Meichenbaum, 1974), în cadrul căreia terapeutul joacă rolul gândurilor negative, iar pacientul exersează răspunsurile raționale. Terapeutul poate, de asemenea, identifica astfel gândurile care ar putea determina rezistenta dinaintea expunerii, de exemplu, „Dați câteva motive pentru care nu v-ați face temele de casă”. De asemenea, noncomplianta la temele de casa se poate datora progresului prea rapid al terapiei – adică terapeutul cere mai mult decât este în stare pacientul. O soluție excelenta pentru asemenea situații consta în reducerea cantității și a dificultății temelor de casă și nu în eliminarea totală a temelor de casă.
Așteptări nerealiste – Probabil, datorită faptului că terapia cognitiv-comportantala este considerată foarte eficiența, unii pacienți pot avea expectante pozitive nerealiste legat de eficienta terapiei. Mulți terapeuți găsesc că este util să discute aceste așteptări ale pacientului chiar de la început, incluzând în discuții și așteptările pacientului și dispoziția sa de a-și face temele de casă. Fișele de lucru adresate pacienților incluse în acest volum pot fi utile în clarificarea acestor așteptări nerealiste, oferind în același timp și baza necesară stabilirii termenilor contractului terapeutic și a unei legături care ar putea modera expectantele pacientului. Cu toate acestea, mulți pacienți cu atac de panică au așteptări nerealiste legat de disconfortul psihologic și fiziologic caracteristic acestei tulburări. Am făcut deja referire la aceste așteptări, în cadrul discuțiilor legate de atitudinea „tot sau nimic” referitor la anxietate și de inabilitatea de a tolera anxietatea. Unii pacienți pot avea așteptări negative nerealiste mai ales pacienții cu probleme cronice, care nu au fost tratate cu succes. Mulți dintre acești pacienți au fost etichetați de terapeut ca fiind „rezistenți”, „psihotici” sau „cu tulburări profunde”. În asemenea situații, considerăm că este util să le spunem pacienților că terapia cognitiv-comportamentala a atacului de panică este una relativ nouă, ca foștii lor terapeuți poate erau adepții altor abordări, iar abordarea noastră va fi una diferită de cele utilizate anterior de ceilalți clinicieni.
Teama de transfer – Pacienții cu atac de panică se simt inconfortabil atât în fata anxietății incontrolabile, cât și în fața relațiilor incontrolabile. Pacienții se pot teme că nu cumva să devină dependenți de terapie. De asemenea, se pot teme să nu le fie divulgate slăbiciunile și să fie astfel umiliți; să nu devină și mai anxioși pe măsură ce se angajează în introspecție; sau să nu fie atrași sexual de terapeut și incapabili să își controleze sentimentele și impulsurile. De fapt, credem că mulți dintre acești pacienți prefera intervenții scurte, structurate tocmai din cauza acestor temeri – mai ales din cauza fricilor legate de dezvoltarea unei posibile dependente. Aceste gânduri și atribuiri automate pot fi abordate în cadrul terapiei, mai ales în cazurile în care transferul amenința succesul intervenției. E util să ilustrați prin comparație asemănarea dintre aceste temeri și inabilitatea generală de a tolera sentimentele/emoțiile ireale, necontrolabile sau anxioase – o problemă generală în atacul de panică și agorafobie. În unele cazuri,credibilitatea terapeutului, datorată succesului în tratarea atacului de panică, poate fi folosită pentru abordarea unor probleme mai generale legate de relațiile interpersonale ale pacientului.
1.3.5.Finalizarea intervenției si prevenirea recaderilor
Mulți pacienți relatează îmbunătățiri rapide chiar după un număr redus de ședințe
terapeutice. Terapia nu trebuie intrerupta prematur pentru ca scopul terapiei nu este doar eliminarea atacului de panică, ci și achiziționarea unor abilități prin care se poate reduce șansa recidivei. Reducerea frecventei ședințelor la bilunare sau lunare îl poate ajuta pe pacient să exerseze funcționarea optimă independent de ședințele terapeutice, crescând astfel șansele unei îmbunătățiri bazate mai mult pe auto-ajutorare decât pe ajutorul oferit de terapeut. În perioada finalizării intervenției, pacientul este încurajat să își dea teme de casă, care se pot axa
pe trecerea în revistă a situațiilor dificile (cele trecute în ierarhia expunerii) și a distorsiunilor cognitive asociate cu acestea.
CAPITOLUL 2 – METODOLOGIA INTERVENȚIEI PSIHOLOGICE
2.1. Obiectivele intervenției
2.1.1. Obiective teoretice
O1. Înțelegerea naturii , a severitatii si a frecventei simptomelor specifice și a situațiilor specifice care declanșează atacurile de panică;
O2. Intelegerea determinărilor și consecințelor simptomelor tulburarii de panica asupra funcționării adulților în plan personal, familial și social.
O3. Identificarea teoriilor explicative ale tulburarii de panica si a celor mai eficiente tipuri de psihoterapie pentru tratarea acesteia
2.1.2. Obiective practice
O1. Evaluarea psihodiagnostică
O2.Educarea pacientului cu privire la mecanismele de mentinere a atacului si a principiilor de interventie.
O3. Identificarea aspectelor dizarmonice si a zonelor problematice specifice tulburărilor de panică.
O4. Identificarea gândurilor distorsionate negative cu impact asupra anxietății .
O5. Elaborarea unor moduri alternative de gândire .
O6.Achizitionarea abilitătilor necesare prevenirii recăderii/recidivei
2.2. Metode și tehnici utilizate
2.2.1. Metode și instrumente de evaluare psihodiagnostică
În lucrarea de față s-au utilizat ca metode și instrumente de evaluare psihodiagnostică : interviul clinic, metoda testului și metoda observației.
Interviul clinic
Din perspectiva psihologiei, interviul clinic urmărește obținerea de informații și înțelegerea funcționării psihologice a unui subiect prin focalizrea asupra trăirilor acestuia și punând accent pe relația stabilită în cadrul situației de interviu. Putem spune, asadar, că interviul este o conversație față în față, în care o persoană obține informații de la altă persoană (Denzin, 1970).
Într-un interviu clinic pe primul loc ca obiectiv îl reprezintă stabilirea unui raport interuman și o înțelegere reciprocă între participanți.În cadrul interviului clinic se urmăresc în general etapele de dezvoltare a personalității clientului și pot fi atinse următoarele aspecte:
a) familia și componența acesteia, sănătatea membrilor familiei, statutul economic, relațiile afective, conflicte și relațiile de atașament;
b) starea de sănătate fizică;
c) evenimentele importante din copilărie, traume emoționale, relațiile cu alți copii de vârstă apropiată;
d) școala și adaptarea la mediul școlar;
e) relațiile sociale si vita profesionala
f) dezvoltarea afectivă
Se mai pot obține informații legate de despre petrecerea timpului liber, despre nivelul socio-economic, relațiile cu familia de origine, precum și despre familie nou constituită, în cazul în care aceasta există.
Investigarea prin interviu trebuie să fie dublată de o investigare obiectivă prin teste psihologice, acolo unde acest lucru este posibil.
Metoda observatiei
Observația reprezintă o metodă științifică a psihologiei fiind una dintre cele mai vechi metode de cercetare. De regulă metoda observatiei este sistematică și permanentă, are un scop bine definit, este dinamică și adaptată la schimbările pe care subiectul le prezintă. Este frecvent utilizată deoarece este cel mai ușor de aplicat din punct de vedere tehnic și nu necesită o aparatură sofisticată.
Ca metodă de cercetare a psihologiei, observația constă în urmărirea atentă intenționată și înregistrarea exactă, sistematică a diferitelor manifestări ale comportamentului individului, ca și a contextului situațional unde acesta se produce, în scopul sesizării unor aspecte esențiale ale vieții psihice.Aceasta permite evaluarea aspectului exterior al individului, aspectul fizic, ținuta, gesturile, mimica, expresia feței și a ochilor, comportamentul verbal, nonverbal și paraverbal, aspectul general (obosit/ă, odihnit/ă, dispus/ă, indispus/ă), coordonarea mișcărilor, activitatea motorie dar și neconcordanța dintre conținutul relatărilor și reacțiile emoționale manifestate de subiect.
Avantajele observației sunt date în primul rând de ușurința aplicării, economicitatea mijloacelor materiale necesare efectuării cercetării, naturalețea și autenticitatea fenomenelor relevante. Observația permite surprinderea manifestărilor comportamentale firești ale individului în condiții obișnuite de viață si oferă date de ordin calitativ.
Însă, ca dezavantaje menționăm faptul că observatorul trebuie să aștepte uneori mult timp până se produce fenomenul vizat, fără a putea interveni în nici un fel. La aceasta se adaugă imposibilitatea de a izola și controla variabilele. Mai mult decât atât, prezența observatorului poate determina intrarea în funcțiune a mecanismelor de apărare ale subiecților.
Există o serie de exigențe care trebuie avute în vedere, pentru ca observația să se caracterizeze prin eficiență și obiectivitate: stabilirea precisă, clară a scopului urmărit; selectarea formelor, care vor fi utilizate, a condițiilor și mijloacelor necesare; notarea imediată a observațiilor; necesitatea discreției; să fie sistematică; să fie veridică.
Metoda testului
Metoda testului psihologic este una dintre cele mai cunoscute metode psihometrice care reprezintă modalități de măsurare a capacităților psihice ale individului în vederea stabilirii prezenței au absenței lor și mai ales a nivelului și gradului de dezvoltare.
Chelcea definește chestionarul ca fiind „o tehnică și, corespunzător, un instrument de investigare constând dintr-un ansamblu de întrebări scrise și, eventual, imagini grafice, ordonate logic și psihologic, care, prin administrarea de către operatorii de anchetă sau prin autoadministrare, determină din partea persoanelor anchetate răspunsuri ce urmează a fi înregistrate în scris.”
Testul reprezintă o probă relativ scurtă, standardizată care vizează determinarea cât mai exactă a unor însușiri psihice. Prin intermediul acestor metode se urmărește stabilirea unui diagnostic pe baza căruia să se poată formula un prognostic asupra evoluției viitoare.
Pentru a fi util din punct de vedere psihologic, testul trebuie să întrunească niște calități: validitatea; fidelitatea ;standardizarea si etalonarea.
Condițiile de utilizare eficientă a testelor constau în utilizarea nu doar a unui singur test, ci a unei baterii de teste și apoi corelarea rezultatelor obținute cu cele ale altor metode; stabilirea unor legături între rezultatele obținute la teste cu cele din activitatea practică.
Testele au avantaje care rezidă din capacitatea de a măsura obiectiv și standardizat o anumită capacitate psihică dar și dezavantaje deoarece nu iau în considerare modul în care se obține rezultatul, ci doar rezultatul.
. Chestionarul de screening și diagnostic psihiatric – PDSQ
PDSQ ( autor ,Mark Zimmerman) permite evaluarea simptomelor specifice mai multor tulburări de pe Axa I conform DSM-IV. Chestionarul are 125 de itemi si permite obținerea atât a unui scor general al psihopatologiei cât și scoruri la subscale specifice, 13 tulburări de pe axa I: tulburare depresivă majoră, tulburare de stres posttraumatic, bulimie/alimentație compulsivă, tulburare obsesiv-compulsivă, tulburare de panică, tulburări psihotice, agorafobie, fobie socială, abuz/dependență de alcool, abuz/dependență de medicamente (droguri), tulburare de anxietate generalizată, tulburare de somatizare, ipohondrie. Chestionarul oferă deasemenea un scor pentru riscul de suicid . Principalele beneficii: identificarea comorbidității cu implicații majore pentru tratament; posibilitatea stabilirii unui diagnostic diferențial al tulburărilor de pe axa I;evaluarea responsivității la tratament
În urma completării chestionarului PDSQ se obțin 13 scoruri, câte unul pentru fiecare subscală a chestionarului. Răspunsurile sunt de tip dihotomic "da" sau "nu" , iar scorul pentru fiecare subscală se calculează prin însumarea numărului de răspunsuri afirmative la itemii corespunzători. Pentru fiecare subscală a fost calculat un punct critic sau punct de secțiune . Scorurile care sunt egale sau depășesc acest punct critic indică o probabilitate mare pentru prezența respectivei tulburări.
Chestionarul pentru evaluarea anxietății: – ASQ-
Chestionarul surprinde dimensiunea cognitivă, somatica și comportamentală a anxietății. Cei 36 de itemi au fost construiți și validați de Lehrer și Woolfolck în 1982. Răspunsurile se dau pe o scală cu 9 trepte, 0 indicând manifestarea minimă iar 8 pe cea maximă. Se calculează un scor pentru fiecare dimensiune: cognitiva ,somatica , comportamentala și un scor global pentru anxietate prin sumarea scorurilor parțiale.
Dimensiunea somatică cuprinde 16 itemi: 1, 2, 4, 7, 10, 13, 14, 18, 20, 23, 29, 30, 31, 33, 34, 35. Scorul total se poate situa între 0 – 128 puncte: 59 – 102 – scor mediu,peste 103 scor ridicat
Dimensiunea comportamentală cuprinde 9 itemi: 3, 6, 9, 12, 17, 22, 25, 26, 28. Scorul total se poate situa între 0 – 72 puncte: 34 – 57 – scor mediu,peste 58 – scor ridicat.
Dimensiunea cognitivă cuprinde 11 itemi: 5, 8, 11, 15, 16, 19, 21, 24, 27, 32, 36. Scorul total se poate situa între 0 – 88 puncte:41 – 69 – scor mediu,peste 70 – scor ridicat.
Scorul global cuprinde 36 de itemi și se poate situa între 0 – 288 puncte:0 – 109 – scor scăzut,110 – 135 – scor mediu, peste 136 – scor ridicat.
2.2.1.3. Chestionarul cognițiilor agorafobice (The Agoraphobic Cognitions Questionnaire -ACQ – )
ACQ evaluează cognițiile despre consecințele negative sau amenințătoare percepute, asociate simptomelor fizice ale anxietății. Chestionarul conține două subscale: preocuparea față de pierderea controlului și preocuparea față de senzațiile fiziologice. Persoanele cu agorafobie obțin scoruri mult mai ridicate decât cele care au alte tulburări de anxietate, mai ales la scala care evaluează îngrijorările față de senzațiile fiziologice (Chambless & Gracely, 1989). Totodată, datele susțin faptul că persoanele cu atacuri de panică au scoruri semnificativ mai mari decât cele fără atacuri de panică (Craske, Rachman & Tallman, 1986).
ACQ – îngrijorări despre pierderea controlului (media itemilor 6, 8, 9, 11, 12, 13, 14) – Un scor mai mic de 1.8 indică un nivel mediu al preocupării față de pierderea controlului asupra propriului corp.Acest lucru este caracteristic mediei populației. Un scor mai mare de 1.8 indică un nivel ridicat al preocupării față de pierderea controlului asupra propriului corp. Acest lucru este caracteristic persoanelor cu tulburare de panică.
ACQ – îngrijorări despre senzații fiziologice (media itemilor 1, 2, 3, 4, 5, 7, 10) – Un scor mai mic de 1.5 indică un nivel mediu al preocupării față de senzațiile fiziologice; acest lucru este caracteristic mediei populației. Un scor mai mare de 1.5 indică un nivel ridicat al preocupării față de senzațiile fiziologice . Acest lucru este caracteristic persoanelor cu tulburare de panică.
2.2.1.4. Chestionarul senzațiilor corporale (The Body Sensations Questionnaire -BSQ – )
BSQ evaluează intensitatea fricii asociate senzațiilor fiziologice care apar la persoanele cu anxietate. Persoanele cu agorafobie sau cu atacuri de panică obțin scoruri mult mai ridicate decât grupurile de control (Kroeze & van den Hout, 2000b). Chestionarul are 17 itemi.Scorul total este media artitmetică a răspunsurilor la cei 17 itemi ai chestionarului.
Un scor mai mic de 1.8 indică un nivel mediu al anxietății pe care subiectul o simte față de propriile senzații fiziologice; acest lucru este caracteristic mediei populației. Un scor mai mare de 1.8 indică un nivel ridicat al anxietății pe care subiectul o simte față de propriile senzații fiziologice. Acest lucru este caracteristic persoanelor cu tulburare de panică.
2.2.1.5. Inventarul de Mobilitate pentru Agorafobie (Mobility Inventory for Agoraphobia – MI)
Inventarul de Mobilitate pentru Agorafobie este o scală de autoevaluare destinată să evalueze comportamentul de evitare (agorafobic) a subiecților anxioși (Chambless și colab. 1985, 2000). Acest comportament este evaluat pentru 26 situații tipice pe care agorafobicul le evita și subiectul este evaluat atât pentru situația când este singur cât și pentru situația când este cu cineva, scala furnizând doua scoruri separate. Fiecare item este evaluat cu o scală cu 5 puncte. În final subiectul trebuie să indice dacă are o zonă de siguranță și cât de departe este ea de casa proprie. Scala are o bună confidenta și validitate și furnizează scoruri stabile în timp. Scala este utilă clinicianulul pentru ca furnizeza informații despre severitatea agorafobiei și ierarhizearea situațiilor fobogene.
Se utilizează o scală gradată în 5 puncte pentru fiecare din cele 26 de situații, aprecierea făcându-se în funcție de cât de mult evită situația pacienții atuncicând sunt singuri și când sunt însoțiți de cineva de încredere.Fiecare răspuns se notează de la 1 – 5, valorile ridicate indicând un grad ridicat de evitare.Pentru fiecare din cele 2 situații, punctajul poate varia între 26 și 130 de puncte. 61 – 95 pct – scor mediu ,peste 96 pct – scor ridicat.Subiecții notează câte atacuri de panică au avut în ultimele 7 zile. Acest număr se constituie ca un indicator separat.
2.2.1.6. Chestionarul de personalitateEysenck, EPQ
Chestionarul E.P.Q. elaborate de Eysenck& Eysenck in 1975 este o proba care analizeaza dimensiunile esentiale ale personalitatii, evalueaza echilibrul general al structurii si pune in evidenta eventualele personalitati dizarmonice, cu potential dezadaptiv latent. E.P.Q. este cel de-al patrulea chestionar dezvoltat de Eysenck dupa M. M.Q. -1952, M.P.I. -1959 si E.P.I.-1964. Testul cuprinde 5 scale: E-extraversie – introversie; L- minciuna; P- psihotism; N- nervozitate; C- tulburari de comportament.
Desi sunt utilizati termeni psihiatrici, semnificatia acestora nu este, in conceptia autorilor probei, una propriu-zis clinica. Testul nu este un instrument de analiza a bolilor psihice manifeste. El se adreseaza persoanelor normale, dar care pot prezenta accentuari de diferite intensitati in structura de personalitate. Manifestarile dezadaptive exprimate in abateri disciplinare, avand uneori implicatii destul de grave, fac absolut necesara cunoasterea indivizilor ce prezinta accentuari de personalitate. Scala P evalueaza trasatura Psihotism in personalitatea individului evaluat, adica prezenta unei anumite duritati in gandire si nepasari in raportarea cu cei din jur. In scala P din E.P.Q. masuram variabile ale personalitatii care descriu comportamente normale si care devin patologice numai in cazuri extreme. Studiile factoriale din care a fost extras factorul E au rezultat din punct de vedere descriptiv intr-o imagine care este asemanatoare intr-o oarecare masura, fara a fi identica, celei prezentate de Cark Gustav Jung. Scala L se concentreaza asupra masurii tendintei unor subiecti de a distorsiona pozitiv (feek good). Pe langa faptul ca scala L masoara disimularea, ea masoara in acelasi timp si un factor de stabilitate stabil, care ar putea sa reprezinte un oarecare grad de naivitate sociala sau de conformitate.
2.2.2. Strategii și tehnici de intervenție terapeutică
Exista trei tipuri mari de strategii necesare pentru a învinge anxietatea:
1) strategii cu țintă neurofiziologică ( care reduc tensiunea neurofiziologică), cele mai importante fiind: training-ul autogen,relaxarea progresivă Jacobson, exerciții de respirație, practicarea sportului;
2) strategii cu țintă cognitivă (care reduc disfuncțiile de atenție și de gândire):identificarea mecanismelor mintale disfuncționale și analiza lor funcțională,revalorificarea logicii și a datelor;
3) strategii cu țintă comportamentală: expunerea (confruntarea cu situațiile anxiogene), abandonarea comportamentelor de siguranță
Intervenția teraputica poate include unele sau toate dintre următoarele tehnici de intervenție:
relaxarea musculară;
trainigul de relaxare prin respirație și trainingul de control al respirației (mai ales în cazul în care subiectul hiperventileaza);
expunerea treptată la situațiile care declanșează atacurile de panică;
ameliorarea reacțiilor la stres;
trainingul în elementele de bază ale terapiei cognitive (adică să înțelega că modul în care gândeste poate determina și modul în care resimte);
trainingul pentru dezvoltarea abilității de a recunoaște și reduce simptomele atacului de panică în momentul în care acestea apar.
2.3. Prezentarea si istoricul cazului:
Domnul GT, 35 de ani, din Brasov, studii superioare ,divortat, , acum intr-o relatie stabila care dureaza de 5 ani , manager al unei societati cu capital privat, se prezintă la psiholog în urma recomandărilor date de medicul neurolog pentru atacuri de panică și lipotimie.
La prezentare este anxios dar motivat pentru vindecare fiind conștient de problemele pe care le are – ca viața lui nu este așa cum si-ar dori sa fie si ca dorește sa facă ceva in acest sens.
Motivele prezentări
Pacientul se prezintă pentru atacuri de panică și senzație de lipotimie, simptome care apar tot mai des, mai ales in locuri publice, provocându-i disconfort . Deasemenea prezintă și o preocupare excesivă pentru simptomele corporale generate de senzații de amețeală, amorțire a mâinilor, slăbiciune în picioare. Invocă din prima clipă că , in ultima perioada, este mai retras, îi este mai greu să comunice cu alte persoane si sa-si exprime opiniile , sa ceara ceva sau sa facă schimbări, evita multe situații, lucruri care nu i se întâmplau înainte. Din relatările pacientului, alte acuze sunt: senzație de nod în gât, anxietate ,,toate mi se întâmplă numai mie”, teama de boală ,, am fost la atâția medici și nici unul nu poate să-mi spună ce am, m-am dus la 2-3 pe aceeași specialitate si tot degeaba”,vertij/ impresia că nu vede bine, insomnii ,scăderea interesului și a plăcerii ,iritabilitate.
Anamneza
1. Familia de origine
Părinții sunt pensionari și locuiesc in Brasov. Tatăl,65 ani, ,fost ofiter in armata, la pensionare a demarat o afacere in domeniul protectie si paza, actualmente este om de afaceri prosper in orasul sau. Mama,60 ani, a fost educatoare, acum pensionara. Mama este perceputa ca fiind o persoana calda, empatica,usor submisiva in relatia cu sotul ei . Tatal este perceput ca fiind autoritar , rece , distant cu dificultati in a-si exprima sentimentele fata de membrii familiei. Mama sufera de reumatism , tatal de guta si hipertensiune. .Este singurul copil la părinți.
2. Evoluția personală
A avut o copilărie fericită pe care a petrecut-o mai ales alaturi de mama, tatal petrecandu-si cea mai mare parte din timp la seviciu si in deplasari prin tara. Parintii au avut intodeauna o situatie financiara buna incat i-au putut asigura toate conditiile. Desi a fost un elev constiincios cu rezultate bune la invatatura, aceste rezultate nu au fost niciodata la nivelul asteptat de tatal sau. La terminarea liceului parintii l-au sfatuit sa dea examen la Academia de Politie urmand astfel o cariera militara dupa exemplul tatalui sau. A dat examen doi ani consecutiv dar nu reusit sa se numere printere cei admisi desi a obtinut note bune. Desi avea posibilitati financiare sa-i plateasca studiile la o facultate privata tatal a refuzat sustinand ca ” daca esti bun faci o facultate la stat daca nu esti in stare , invata o meserie”. Dupa esecul admiterii s-a angajat la firma tatalui sau ca agent de paza . La scurt timp se casatoreste cu fata unor prieteni de familie , considerata , in special de tata ca “fiind o partida buna”. Timp de trei ani de la casatorie a locuit in apartamentul sotiei si a lucrat in continuare la firma tatalui sau. Nu se simtea implinit nici acasa nici la serviciu si singura cale de evadare era mâncatul compulsiv, fumatul excesiv. In urma unei discutii contradictorii cu tatal sau isi da demisia , pleaca in Bucuresti se angajeaza si se inscrie la facultate. Incearca si reuseste sa să demonstreze că este capabil să se descurce fără ajutorul lor.Sotia nu il urmeaza la Bucuresti motivand ca nu poate gasi o slujba la fel de buna ca cea pe care o avea la momentul respectiv (functionar in domeniul bancar). Relatia continua la distanta intalnirile fiind din ce in ce mai rare. Munceste mult la slujba fiind destul de des promovat iar la facultate obtine rezultate bune. La 28 de ani termina facultatea Administrarea Afacerilor iar la serviciu ocupa déjà un post in departamentul de marketing al firmei. La varsta de 30 de ani o cunoaste o fata cu 7 ani mai tanara decat el de care se indragosteste. Acest fapt il determina sa divorteze . Actuala relatie a mers timp de trei ani foarte bine, aveau o viata sociala activa, ieseau mult in oras, aveau multi prieteni, mergeau des in concedii. In ultimii doi ani de cand s-au mutat impreuna, la insistentele prietenei,relatia a inceput sa se deterioreze . Aceasta ii reproseaza ca petrece prea mult timp la serviciu ca ii acorda prea putin timp,ca o relatie normala dupa parerea ei ar trebui sa se finalizeze cu casatorie si copil . Fiind o persoană independentă,investindu-și timpul și energia pana acum pentru confortul propriu se vede nevoit din momentul în care locuiesc impreuna să renunțe treptat la multe activitati pentru a satisface dorința prietenei de a sta mai mult timp împreună. Simte că deși ii acordă mai mult timp obligațiile pe care le are acum îl copleșesc fiindu-i încălcată independența personală.. Cu cât stă mai mult cu ea cu atât se simte mai monitorizat de aceasta, mai prins.
3.Evoluția patologică
Primele atacuri de panică au apărut la vârsta de 19-20 ani (coincid cu discutiile pe care le-a avut cu tatal sau in urma insuceselor admiterii la facultate) manifestându-se prin tahicardie și senzație de sufocare. Urmează o perioadă de trei ani (perioada in care locuia impreuna cu sotia )în care se manifestă rar 2-3 pe an. Dupa plecarea in Bucuresti urmata de gasirea unui loc de munca si inceperea facultatii are o perioadă( aproximativ 9 ani) în care nu mai are atacuri de panică până în urma cu doi ani . Primul a avut loc, aparent fara niciun motiv, la o saptamana dupa o discutie aprinsa in care prietena l-a amenintat ca pune capat relatiei daca nu este de acord sa locuiasaca impreuna. A ajuns la camera de garda convins fiind ca a facut un atac de cord. Al doilea la scurt timp cand impreuna cu prietena urma sa faca o vizita parintilor acesteia si fiind la volanul mașinii a simtit ca se sufoca , a avut senzatia ca lesina si i-a fost teama ca ar putea pune in pericol vietiile lor. Ulterior i s-a intamplat ca in timpul unor excursii sa-i apara o eruptie pe piele , sa faca indigestie, sa aiba senzatia de nod in gat si ca nu are sufficient aer fapt ce l-a determinat sa evite sa mai plece in concedii.
In urmă cu două luni acasa fiind dimineața, la ridicarea din pat, a avut senzație de amețeală finalizată cu leșin. De atunci a rămas cu o amețeală și a fost nevoit să consulte mai mulți medici printre care si un neurolog care i-a indicat tratament cu bilobil și betaserc și i-a recomandat să consulte un psiholog. Urmează o perioadă de o lună în care prezintă insomnii, după care frecventa atacurilor de panica a crescut ele aparand atat ziua cat si noaptea atat acasa cat si in locuri publice (magazine, metrou) . “Imi e frica sa dorm pentru ca uneori ma scol din somn noaptea si inima imi bate tare, am sezatie de caldura si ametela, imi simt buzele amortite. Uneori ziua simt o greata profunda si un nod in capul pieptului apoi nodul se muta in gat si incep sa simt ca aerul nu imi mai ajunge , simt o presiune in cap, imi amortesc mainile si ma furnica. Cand simt acest lucru deja ma panichez si respiratia este foarte rapida.” S-a temut ca are o boala grava, fapt care l-a determinat sa faca in mod repetat analizele si diferite controale medicale (medicina generala, cardiologie, dermatologie, psihiatrie, penumologie, ORL, urologie, etc).
A fost diagnosticat cu esofagita de reflux, inceput de gastrita si un episod de uricarie.
Pe parcursul vizitelor medicale i-a fost recomandat tratament medicamentos cu antidepresive, insa pacientul a refuzat sa urmeze tratamentul preferand pe cat posibil variante de tratament naturist, homeopat.
Deasemeni, relateaza clientul, in supermarket simte ca picioarele nu-l mai susțin, este dezorientat și confuz,simte un nod în gât și senzația că nu are suficient aer.
Tipul de personalitate
Aparține tipului de personalitate de tip A fiind o persoană activă, ambițioasă care doreste sa demonstreze ca poate reusi in viata. Aceasta îl determină să muncească mult, să pună suflet în tot ceea ce face iar activitățile pe care le desfășoară să aibă un scop bine determinat. Ghidându-se după convingerile, ,,vreau să fiu apreciat”, ,,vreau să-mi demonstrez că sunt bun, că sunt în stare” se îndreaptă către un stil de gândire categoric ,,trebuie să reușesc în tot ceea ce-mi propun”.
CAPITOLUL 3
REZULTATELE EVALUĂRII PSIHODIAGNOSTICE ȘI PROGRAMUL DE INTERVENȚIE
3.1. Profilul psihodiagnostic
Diagnostic ipotetic/prezumtiv
Tulburare de somatizare
Tulburare de panică cu agorafobie
Probe aplicate pentru precizarea diagnosticului și rezultate
1. PDSQ -Chestionarul de screening și diagnostic psihiatric (anexa1)
Scala: Tulburare de panică
Scor: 8 (0 – 8; prag: 4)
Interpretare: Se constată prezența mai multor simptome specifice unui diagnostic de tulburare de panică și în consecință se poate spune ca este probabil ca persoana să sufere de această tulburare.
Scala: Agorafobie
Scor: 9 (0 – 11; prag: 4)
Interpretare: Se constată prezența mai multor simptome specifice unui diagnostic de agorafobie și în consecință se poate spune că este probabil ca persoana să sufere de această tulburare.
Scala: Tulburare depresivă majoră
Scor: 7 (0 – 21; prag: 9)
Interpretare: Sunt prezente câteva simptome specifice unui diagnostic de tulburare depresivă majoră dar nu sunt suficiente pentru a se putea spune că persoana suferă de această tulburare.
Scala: Tulburare de anxietate generalizată
Scor: 6 (0 – 10; prag: 8)
Interpretare: Sunt prezente câteva dintre simptomele specifice unui diagnostic de anxietate generalizată dar nu sunt suficiente pentru a se putea spune că persoana suferă de această tulburare.
Scala: Bulimie nervoasă
Scor: 2 (0 – 10; prag: 5)
Interpretare: Sunt prezente simptome specifice unui diagnostic de bulimie nervoasă dar nu sunt suficiente pentru a se putea spune că persoana suferă de această tulburare.
Scala: Fobie socială
Scor: 2 (0 – 15; prag: 5)
Interpretare: Sunt prezente câteva simptome specifice unui diagnostic de fobie sociala dar nu sunt suficiente pentru a se putea spune că persoana suferă de această tulburare.
Scala: Tulburare de stres posttraumatic
Scor: 1 (0 – 15; prag: 5)
Interpretare: Este prezent un simptom specific unui diagnostic de stres posttraumatic dar nu este suficient pentru a se putea spune că persoana suferă de această tulburare.
Scala: Tulburare de somatizare
Scor: 1 (0 – 5; prag: 2)
Interpretare: Este prezent un simptom specific unui diagnostic de tulburare de somatizare dar nu sunt suficiente pentru a se putea spune că persoana suferă de această tulburare.
Scala: Ipohondrie
Scor: 1 (0 – 5; prag: 2)
Interpretare: Se constată prezența unui simptom specific unui diagnostic de ipohondrie dar nu este suficient pentru a se putea spune că persoana suferă de această tulburare.
Scala: Tulburare obsesiv-compulsivă
Scor: 0 (0 – 7; prag: 2)
Interpretare: Nu sunt prezente simptome specifice unui diagnostic de tulburare obsesiv-compulsivă.
Scala: Tulburări psihotice
Scor: 0 (0 – 6; prag: 1)
Interpretare: Nu sunt prezente simptome specifice tulburărilor cu elemente psihotice.
Scala: Abuz/dependență de alcool
Scor: 0 (0 – 6; prag: 1)
Interpretare: Nu sunt prezente simptome specifice dependenței de alcool.
Scala: Abuz/dependență de medicamente
Scor: 0 (0 – 6; prag: 2)
Interpretare: Nu sunt prezente simptome specifice dependenței de medicamente.
2. ASQ – Chestionarul pentru evaluarea anxietății
dimensiunea somatică- 82- scor mediu spre ridicat
dimensiunea comportamentală-51-scor mediu
dimensiunea cognitivă-71- scor ridicat
scorul global -204- scor ridicat
3. BSQ – Chestionarul senzațiilor corporale
Scor: 3,8 (valoare critica 1,5)
Interpretare: Nivel ridicat al anxietatii pe care o simte fata de propriile senzatii fiziologice. Acest lucru este caracteristic persoanelor cu tulburare de panica.
4. ACQ – Chestionarul cognițiilor agorafobice
Scala -Preocuparea fata de pierderea controlului
Scor: 2,8 (valoare critica 1,5)
Interpretare: Nivel ridicat – Scorul are semnificație clinică. Scorul obținut indică un nivel ridicat al preocupării față de pierderea controlului asupra propriului corp. Acest lucru este caracteristic persoanelor cu tulburare de panică.
Scala – Preocuparea fata de senzatiile fiziologice
Scor:3,5 (valoare critica 1,5)
Interpretare: Nivel ridicat – Scorul are semnificație clinică. Scorul obținut indică un nivel ridicat al preocupării față de senzațiile fiziologice pe care le-ar putea avea. Acest lucru este caracteristic persoanelor cu tulburare de panică.
5. MI-Inventarul pentru agorafobie
Scorul 35- scor scăzut (in situatiile in care este insotit)
Scorul 66- scor mediu (in situatiile in care este singur)
Număr atacuri de panică indicate în ultimile 7 zile- 2
Ierarhizearea situațiilor pe care le evita:
-evita in majoritatea cazurilor : supermarketurile, spatiile inchise( pesteri, saline ,tuneluri), calatoriile cu avionul si metroul;
-evita deseori: magazine, restaurante ,sofatul pe autostrazi, locuri inalte.
6. Chestionarul de personalitate Eysenck, EPQ
In urma evaluarii cu chestionarul EPQ a obtinut urmatoarele scoruri: 6 stanine nevrotism; 4 stanine tulburari de comportament; 3 stanine psihotism; 2 stanine extraversie – introversie; 1 stanina sinceritate –minciuna
Scala N (nervozitate): este un individ anxios cu fluctuatii emotionale . Are probleme cu somnul si sufera de tulburari psihosomatice. Este o persoana îngrijorata, preocupata de starea de sanatate si de lucruri care ar putea sa esueze sau sa nu mearga asa cum ar trebui.
Scala C (tulburari de comportament): este o persoana aliniata normei sociale si are valori care ar putea fi considerate conventionale. In cadrul scalei raspunde semnificativ la itemi care prezinta simptome associate anxietatii,nervozitatii ,insomniei ( se enerveaza usor, se simte adesea satul de tot si de toate,isi face multe griji si se framanta pt lucruri care s ar putea intampla etc)
Scala P(psihotism): ii pasa de ceilalti si are o buna întelegere a felului în care îi influenteaza pe cei din jur, prin ceea ce face sau spune.
Scala E (extraversie- introversie): este o persoana responsabila, constiincioasa ,de încredere care pretuieste standardele etice. Tinde sa planifice în avans, este atent si nu se încrede în impulsurile de moment. Trateaza cu seriozitate chstiunile vietii cotidiene si prefera un mod de viata organizat. Este o persoana oarecum pesimista, rezervat cu oamenii, exceptând prietenii apropiati.
Scala L (sinceritate –minciuna) : are tendinta de a recunoaste cu franchete lipsurile
pe care le are . De asemenea,recunoaste încalcari minore ale normelor de comportament ori ale regulilor de convietuire sociala.
Simptome :
Comportamentale- tendință de îngrijorare si evitare, nevoia de protecție, companie; neliniște psiho-motorie.
Motivaționale- motivație redusă în planul relațiilor familial, scăderea interesului și a plăcerii,
stimă de sine scăzută
Afective- neajutorare, discomfort, dispoziție proasta, teamă, panică, iritabilitate.
Cognitive- interpretarea negativă a fenomenelor (convingerea că va lesina, ca va muri, că are probleme cu inima), ruminații permanente cu privire la boală
Fiziologice – insomnii , palpitații, sufocări, tremurături, amețeli, senzație de cap greu de nod in gat, dureri precordiale, amorțeală la nivelul membrelor superioare/inferioare.
Diagnostic diferențial
Anxietatea nu este consecința directă a unei condiții medicale generale si nu este indusă de o substanță.
Anxietatea nu se datorează unui stres posttraumatic.
Anxietatea nu se datorează unei tulburări de adaptare.
Anxietatea nu se datorează unei situatii sau a unui stimul specific .
Anxietatea nu se restrânge la a avea un atac de panică ,existând un istoric de atac de panica si preocupări excesive și în legătură cu starea de sănătate a pacientului.
Nu sunt satisfăcute criteriile pentru o tulburare de somatizare.
Diagnostic DSM IV
Axa 1 (tulburări clinice) – Tulburare de panica cu agorafobie moderata
Axa 2 (tulburări de personalitate) – nimic semnificativ clinic, nu există o tulburare de personalitate
Axa 3 (boli somatice sau alte condiții medicale – Esofagita de reflux, inceput de gastrita
Axa 4 (stresori psihosociali)
– probleme cu grupul de suport primar- comunicare deficitara cu tatal.
-probleme în legătură cu mediul social/ maritale- adaptarea la tranziția la altă etapă de viață ; neânțelegeri cu prietena
-probleme educaționale-nu
-probleme profesionale- nu
-probleme cu locuința- nu
-probleme economice- nu
Axa V (evaluarea globală a funcționării) – indicele GAF = 60.
Conceptualizarea cazului
GT este o persoană activă, ambițioasă care doreste sa demonstreze ca poate reusi in viata. Ghidându-se după convingerile, ,,vreau să fiu apreciat”, ,,vreau să-mi demonstrez că sunt bun, că sunt în stare” se îndreaptă către un stil de gândire categoric ,,trebuie să reușesc în tot ceea ce-mi propun”. Convingerile de bază identificate sunt:,,să nu fiu dependent de o persoană, de o situație’’= independență personală; “să fiu apreciat’’= teama de critică/nevoia de afirmare
El acuză atacuri de panică apărute noaptea dar si ziua în cursul vizitelor la supermarket sau când se apropie de casă la terminarea serviciului, atacuri care îl determină să se îngrijoreze și să-i fie teamă că este foarte bolnav și poate ajunge incapabil să se descurce. Schema cognitivă este centrată pe pierderea controlului și pierderea libertății, iar schema interpersonală postulează teama de a nu fi apreciat de ceilalți, de a nu se putea afirma.
Schema emoțională are la bază ideea că stările sale emoționale reprezintă o boală gravă și că dacă nu își va reveni va ajunge incapabil să se întrețină, devenind o povară pentru ceilalti și mai ales devenind dependent de acestia.
Clientul se teme de anumite senzații corporale, devine hipervigilent, își explorează stările proprii ceea ce îl determină să exacerbeze senzațiile corporale,ruminează în continuare gânduri și imagini cu conținut negativ considerând că aceste stări vor determina o boală gravă. Repetarea atacurilor de panică îi întăresc convingerea că se va îmbolnăvi și mai rău, că-și va pierde controlul, că va ajuge o persoană ,,la mila celorlalți”. Strategiile de a face față includ comportamentele de evitare prin faptul că nu mai intră în supermarket , nu mai pleaca in concedii, deoarece acolo face atac de panică, de asigurare,se implică în diverse activități să-și demonstreze că e capabil, de verificare prin controalele medicale efectuate.Toate acestea nu fac decât să-i întărească convingerea patologică considerând reducerea simptomelor ca un efect al acestor evitări
Este o persoană ambițioasă care ține să demonstreze că este capabilă. Prima credință ,, îi voi demonstra tatălui meu că sunt tot așa de bun ca el’’ Cea de-a doua credință se referă la responsabilitate și control,, trebuie să-mi asigur bunăstarea, să am bani incat sa nu depind de nimeni ’’
Momentul separarii de familie i-a dat forța necesară să clădească ceea ce și-a propus pentru a da curs credințelor sale. In pragul acestei noi relatii se vede pus în situația de a renunța la aceste credințe și a fi într-o situație de dependență, de pierderea controlului. Se activează schema că ceva nu merge , că nu mai este aceeași persoană responsabilă,că pierde controlul. Apropierea de casă este evenimentul activator care îi declanșează gânduri negative știind că aici va fi criticat de prietena și îi va fi îngrădită libertatea Așadar presiunile evenimentelor de viața și frustrarea generată de așteptările prietenei declanșează anxietatea urmata de atacurile de panica.
Factorii predispozanți
-nevoia de apreciere a clientului din partea celorlalți, nevoie apărută din copilărie, tatăl lăudându-l destul de rar
-nevoia de afirmare- este în competiție cu tatăl său, vrea să demonstreze ca este capabil.
Factorii declanșatori
– certurile cu partenera
– apariția lipotimiei și ulterior a atacurilor de panică
Factori precipitatori
-stare de oboseală avansată
-apariția simptomelor corporale
-incapacitatea de a controla atacurile de panică
Întocmirea listei de probleme
Indecizie cu privire la viitor în relația de cuplu ,,nu știu dacă îmi mai doresc să fim împreună”
Anxietate cu sentimentul de frică de boală datorată afecțiunilor somatice din ultima perioadă,, cum eram înainte și acum nu mă mai recunosc’’
Atacuri de panică frecvente
Stimă de sine scăzută, asertivitate scăzută
Resurse adaptative
Trăsături pozitive de personalitate- perseverență, dinamism, competitivitate
Nivel educațional- studii superioare
Resurse sociale, financiare-situație financiara bună
3.2. Programul de intervenție terapeutica
Obiectivele programului de intervenție :
1. Reducerea atacurilor de panică.
2. Reducerea comportamentelor de asigurare în cazul afecțiunilor somatice.
3. Identificarea gândurilor distorsionate negative cu impact asupra anxietății generalizate.
4. Elaborarea unor moduri alternative de gândire .
5.Stimularea asertivității și dezvoltarea abilităților de rezolvare de probleme în vederea îmbunătățirii relației cu prietena .
Ședința I
Obiective:
cunoașterea clientului, constatarea acuzelor, stabilirea listei de probleme și dificultăți;
crearea alianței terapeutice: terapeutul să inspire încredere, speranță, empatie față de probleme sale;
prezentarea programului de terapie si prezentarea principiilor terapiei cognitiv-comportamentale;
administrarea de chestionare: PDSQ ( instrument de screening, ce permite evaluarea simptomelor specifice mai multor tulburări de pe Axa I și realizarea diagnosticului diferențial) și chestionarul pt evaluarea anxietatii(ASQ).
Clientul se prezintă la cabinetul psihologic afirmand ca ceea ce-l deranjează cel mai mult este faptul că în ultima perioadă a făcut foarte multe investigații medicale fără a i se pune un diagnostic cert și mai mult decât atât starea de sănătate s-a înrăutățit inmultindu-se si numarul atacurilor de panică.
Se stabilește alianța terapeutică si ofer clientului informații despre atacul de panică și despre terapia cognitiv-comportamentală în general. Se explică clientului că este necesar să facem o întocmire a agendei de lucru pentru a stabili întâlnirile viitoare. Ședințele se vor desfasura saptamanal si vor dura 50 de minute. Pentru inceput va fi necesar să abordăm atacurile de panică deoarece sunt cele mai invalidante după care vom trece la abordarea treptată a celorlalte probleme. Se prezinta clientului tehnicile de interventie care vor fi aplicate in cadrul terapiei si in ce constau ele: relaxarea musculară; trainingul de relaxare prin respirație și trainingul de control al respirației; expunerea treptată la situațiile care declanșează atacurile de panică; ameliorarea reacțiilor la stres; identificarea modului în care isi interpretaza simptomele fizice la stres; trainingul asertiv și trainingul pentru dezvoltarea abilității de a recunoaște și reduce simptomele atacului de panică în momentul în care acestea apar. Se administreaza PDSQ ( instrument de screening, ce permite evaluarea simptomelor specifice mai multor tulburări de pe Axa I și realizarea diagnosticului diferențial), și chestionarul pt evaluarea anxietatii(ASQ). Se identifica factori psihologici care întrețin problemele de somn si se stabilesc soluții concrete pe care le poate pune în practică clientul pentru a-si corecta aceste disfuncții (anexa 7).
La finalul intalnirii i se explică clientului importanța temelor pentru acasă și necesitatea implicarii active în efectuarea acestora. În acest sens i se cere ca pentru următoarea ședință să monitorizeze frecvența cu care apar atacurile de panică, în ce perioadă, ce anume le declanșează, ce simte și ce gânduri îi vin în minte când apar (anexa 8 ). Se indică materiale psihoeducative ce pot fi consultate de client. Cu aceste lămuriri ședința se încheie.
Ședința a-II-a
Obiective:
1. Discutarea rezultatelor obtinute la testele aplicate si a temei pentru acasă
2. Explicarea cercului vicios al atacului de panică
Învățarea unei tehnici de control a respirației prin care să-și controleze hiperventilația
Relaxare
Informez clientul despre diagnosticul primit (atac de panică cu agorafobie ) diagnostic stabilit in funcție de rezultatele la testele aplicate si in urma anamnezei) si întocmim o listă cu scopuri de intervenție ( reducerea anxietății, reducerea hiperactivarii neuropsihice, modificarea atenției, a stilului de gândire și a convingerilor disfuncționale, renunțarea la măsurile de siguranță excesive, confruntarea cu frica).
Se discută tema pentru acasă din care se constată că atacurile de panică apar cu o frecvență de 3-4 pe saptamana, în special in a doua parte a zilei când subiectul revine acasă și sunt declanșate de îngrijorările pe care și le face în legătură cu starea sa de boală și neânțelegerile cu prietena. Ca și manifestări apare senzația de,, nod în gât’’, moleșeală a picioarelor și teama că va leșina. Aceste atacuri s-au petrecut si în afara casei când mergea la la supermarket sau in metrou. S-a explicat clientului care este modalitatea de declanșare a acestor atacuri , că modul în care gândește poate determina și modul în care resimte teama si ca emotivitatea crescuta și tendință de îngrijorare crește vulnerabilitatea persoanei în manifestarea atacului de panică.
I se prezinta si se aplica clientului ca și tehnică de relaxare Antrenamentul autogen (J. H. Schultz) care vizează relaxarea musculară progresivă (anexa 9 ) și tehnica incetinirii ritmului respirator (anexa 10) .Subliniez că scopul acestei tehnici este să restabilească echilibrul ideal dintre CO2 și oxigen. Se explică clientului că este necesar să exersăm aceaste tehnici în cabinet după care o va face singur acasă. Tehnica se aplică când persoana este tensionată scopul ei fiind acela de a reacționa la tensiune prin relaxare. Se efectuează relaxarea. Clientul este rugat să exerseze tehnicile de relaxare și control al respirației cel puțin o dată pe zi sau ori de câte ori ar fi devenit anxios).
Rog clientul să completeze chestionarul cognitiilor agorafobice (ACQ) si chestionarul senzatiilor corporale(BSQ) si sa stabilească o ierarhie a situațiilor de care se teme(ex.” Vă rog să concepeți o listă cu situațiile de care vă este teamă, de la cele de care vă temeți cel mai puțin la cele de care vă temeți cel mai mult. Treceți măsura în care vă deranjează fiecare dintre ele, de la 0 (nu mă deranjează deloc) la 10 (distres maxim)”.
Ca temă pentru acasă clientul va trebui ca in continuare sa monitorizeze atacurile de panica sa monitorizeze ritmul respirator (anexa 11 ) să exerseze relaxarea si sa completeze Inventarul de Mobilitate pentru Agorafobie .
Ședința a-III-a
Obiective:
1. Discutarea temei pentru acasă
2. Expunerea gradată la situații anxiogene
3. Identificarea gândurilor automate asociate anxietății și modalități prin care poate provoca aceste gânduri.
Se discută tema pentru acasă si evaluez : ierarhia fricii situațiilor temute stabilite de pacient prin completarea M.I. cand este singur sau insotit și discutam gândurile tipice acestor situații; modul în care clientul își monitorizează anxietatea și panica; abilitatea clientului de a-si induce relaxarea in cadrul ședinței. Identificam si discutam problemele întâmpinate în cadrul terapiei (noncomplianța cu temele de casă, așteptări nerealiste, teama de transfer).
Clientul recunoaște că s-a descurcat foarte bine și că a aplicat tehnica și atunci când a simțit că va face un atac de panică iar simptomele au dispărut.
În cazul tulburării de panică, teama de senzațiile fizice datorată interpretării catastrofice a acestora, este un element central. Pentru a modifica aceste interpretări catastrofice ale clientului și pentru a-l convinge că senzațiile fizice sunt ceva perfect normal și natural e nevoie să-l expunem la acestea. Acest tip special de expunere se numește „expunere interoceptivă”. Pentru a-l expune la senzațiile temute, trebuie să le provocam apariția prin efectuarea unui set de exercitii. Se efectueaza cate un exercițiu, pe rând, (de exemplu prin exercițiul de învârtire cu scaunul se produce senzația de amețeală) și se discuta despre ce senzații a avut, care a fost nivelul fricii resimțite și cât de similare sunt aceste senzații produse intenționat cu cele pe care le trăieste în timpul atacurilor de panică(anexa 12)
Se analizează lista cu situațiile anxiogene în funcție de nivelul anxietății generat (completata in sedinta trecuta)si se trece la expunerea gradată la aceste situații (desensibilizare sistematică). După ce vom face un exercițiu de relaxare clientul va fi expus la prima situație cel mai puțin anxiogenă în plan mental, exersându-se această expunere până când clientul nu va mai resimți anxietate după care se trece la cea de a doua. După exersarea primelor situații de pe listă se discută cu clientul despre stările emoționale resimțite și se încurajează reușitele. I se prezinta clientului câteva reguli care il pot ajuta atunci când începe să simta senzațiile specifice unui atac de panică (anexa 13 ). I se explica clientului ca interpretările catastrofice ale senzațiilor fizice și modalitățile noastre de a face față atacurilor de panică contribuie la crearea și menținerea atacurilor de panică. Pentru a putea realiza și maximiza efectul intervenției terapeutice este foarte important să monitorizăm și să știm cât mai multe lucruri despre acești factori declanșatori și de menținere. In acest sens in cadrul temei de casă clientul va trebui să continue exersarea relaxării și sa completeze jurnalul gândurilor negative asociate atacului de panică (anexa 14 )
Ședința a-IV-a
Obiective:
Reducerea comportamentelor de asigurare în cazul afecțiunilor somatice
Expunerea gradată la situații anxiogene-continuare
Concentrarea asupra gândirii catastrofizante, prezicerii, etichetării.
În această ședință va fi abordata cea de-a doua problema și anume preocuparea excesivă cu privire la starea de sănătate. I se explica clientului schema de funcționare : ruminații mentale legate de îngrijorări sau probleme legate de boală ; hipervigilență în detectarea primelor semne ale bolii; conștientizarea excesivă a senzațiilor determina tulburări emoționale( de somn, agitație, senzația de nod în gât, amețeală, senzația de irealitate) acestea duc la întărirea convingerilor eronate printre care și cea de a ignora rezultatul investigațiilor medicale determina anxietate determina comportamente de asigurare și cercul vicios continuă.
Atenția nu mai trebuie concentrată asupra simptomelor ci asupra stărilor emoționale și gândurilor negative legate de acestea. Este foarte important să punem la îndoială aceste gânduri nocive și să generăm alternative benefice mult mai avantajoase.
Notam principalele gânduri disfuncționale . Luam pe rând aceste elemente și le contracaram. Pe măsură ce contracaram gândurile disfuncționale, construim alternative funcționale si le notam . Odată construite, repetam alternativele funcționale exersand expunerea in imaginar a situatiilor anxiogene .
Se dă ca temă pentru acasă notarea unor situații deranjante pentru client și notarea gândurilor generatoare de anxietate legate de aceste situații urmând ca în ședința viitoare să identificăm împreună gânduri benefice alternative.
Ședințele a-V-a, a-VI-a, a-VII-a, a-VIII-a
Obiective:
Discutarea temelor pentru acasă
Abordarea ruminațiilor legate de starea de sănătate
Continuarea tehnicilor de expunere si continuarea provocării gândurilor automate;
4. Restructurarea convingerilor și gândurilor negative
5. Optimizarea comunicării în relația de cuplu
Se discută tema pentru acasă cu principalele situații anxiogene și consecințele care apar în aceste situații. Se explică ABC-ul gândirii realiste și importanța convingerilor iraționale care se interpun între Ași C și care generează de fapt C. Determinând aceste convingeri putem controla gândurile care însoțesc și încurajează anxietatea. Oamenii pot crede că nu au nici o influență asupra modului în care gândesc sau se comportă. În realitate evenimentele declanșatoare nu au consecințe emoționale fără să treacă prin convingerile noastre.Înseamnă că situațiile care par să determine consecința unui atac de panică se produc din cauza a ceea ce credem noi despre ele.
Evitarea situațiilor întărește obiceiul de a gândi distorsionat deoarece împiedică oamenii să dobândească informații noi, utile. Aceasta înseamnă că nu pot dovedi caracterul eronat al convingerilor lor. Primul pas spre schimbare este identificarea convingerilor disfuncționale. A fost analizată fiecare convingere disfuncțională în parte, insistându-se pe cauzele sale inconștiente, reliefându-se discrepanțele cu realitatea și efectul negativ produs asupra vieții sale. Clientul a fost indrumat să analizeze fiecare din aceste gânduri în mod obiectiv, să decidă dacă face o evaluare logică a situației.Clientul va reformula orice gând nerealist într-un mod care reflectă mai bine realitatea :
Mi-e teamă că mă pot îmbolnăvi grav / Chiar dacă am unele simptome aceasta nu înseamnă că am o boală gravă.
Mi-e teamă că pot înnebuni / Chiar dacă sunt agitat aceasta nu înseamnă că-mi voi pierde controlul.
Mă gândesc adesea la tot ceea ce e mai rău / Mă voi gândi și la partea pozitivă a lucrurilor.
Este imporatnt să inteleaga că aceste modele de gândire sunt obișnuințe care pot fi schimbate prin efort și exercițiu.
Se continuă în aceste ședințe desensibilizarea și tehnicile pentru rezolvarea preocupărilor legate de starea de sănătate.
Abordarea îngrijorărilor și ruminațiilor-deoarece clientul petrece perioade lungi în care se gândeste la simptomele pe care le are pentru care își fac griji se trece la modificarea supozițiilor și convingerilor disfuncționale.
Reducerea frecvenței solicitării de asigurări – solicitarea de asigurări prin intermediul controalelor medicale nu face decât să-i furnizeze informații contradictorii sau că este ceva în neregulă cu el dacă nu i se identifică boala. Asigurările medicale legate de faptul că nu e bolnav nu fac decât să mențină problema. Se explică pacientului următoarele: simptomele sunt reale, cauzele sunt diferite. Atenția nu mai trebuie concentrată asupra simptomelor ci asupra stărilor emoționale și gândurilor negative legate de acestea.
Optimizare comunicării în relația de cuplu -deoarece clientului i se intampla sa aiba atacuri de panica si cand se apropie de locuinta (acest fapt subliniază punerea în acțiune a comportamentelor de evitare pentru a scăpa de emoțiile negative provocate de discuția cu prietena) in aceasta sedinta se pune accent pe optimizarea comunicării în relația de cuplu prin urmatoarele strategii:
dezvoltarea asertivitatii – evaluarea situațiilor din perspectiva „drepturilor mele si ale celuilalt”, posibile reacții și consecințe pe termen scurt și pe termen lung ale comportamentului pasiv, comportamentului agresiv și comportament asertiv;
dezvoltarea emoțiilor pozitive prin cultivarea recunoștinței, bucuriei, plăcerilor, optimismului;
optimizarea funcționarii atenției -corectarea disfuncțiilor atenției necesită antrenarea atenției ca, pentru orice aspect negativ, să surprindă unul pozitiv sau unul neutru, atât anticipativ, cât și in situație și post-factum.
ascultare activa
exprimarea clară și precisă a gândurilor și emoțiilor
recunoașterea subiectivității propriilor gânduri și sentimente
utilizarea unor mesaje nonverbale care să exprime deschiderea și interesul față de afirmațiile celuilalt.
La solicitarea venirii la o ședință de terapie și a soției, aceasta a refuzat considerând că nu are nevoie.
Teme de casa:
Amintiți-vă în fiecare zi de lucrurile pozitive din viața dumneavoastră și exprimați-vă mulțumirea pentru ele.
Amintiți-vă în fiecare zi să faceți câteva lucruri care vă produc plăcere;savurați micile plăceri
Descoperiți care sunt punctele dumneavoastră forte și exersați-le în viața cotidiană; descoperiți pasiunile pe care vi le-ați reprimat și căutați soluții practice pentru a le exprima din nou
Exersați zilnic abilitățile asertive, în cel puțin o situație din viața dumneavoastră.
Ședința a-IX-a
Obiective:
1. evaluarea progresului facut
2 . prevenirea recăderilor
Scopul terapiei nu este doar eliminarea atacului de panică si a evitarii , ci și achiziționarea unor abilități prin care se poate reduce șansa recidivei.
Evaluarea progresului făcut în cadrul terapiei :
evaluarea abilitații pacientului de a-și identifica și ataca/dezbate gândurile anxioase.
evaluarea interpretării clientului privind simptomele de anxietate și abilitatea acestuia de a reduce nivelele de anxietate prin relaxare.
verific dacă clientul continuă să se expună la situații care îi pot provoca anxietate.
mă asigur ca, clientul este pregătit sa facă fata recidivelor.
Clientul urmează să analizeze tot ceea ce a învățat în cadrul ședințelor de terapie pentru a putea folosi pe viitor în situația apariției recăderilor. A fost solicitat să-și amintească situațiile în care a avut succes, notându-se toate acele resurse care l-au ajutat, pentru a fi conștientizate și folosite în viitor.
Se stabileste urmatoarea sedinta peste doua saptamani.
Tema de casă – clientul va trebui să continue să se expună la situații care îi pot provoca anxietate ,să își stabilească singur teme de casă ,să anticipeze situațiile care îi pot provoca anxietate ,sa facă în fiecare zi cel puțin unul din lucrurile care a observat că il ajută să se simtă bine.
Ședința a-X-a
Obiectiv – alcătuirea unui plan de viitor
În urma ședințelor efectuate atacurile de panică s-au redus ca intensitate și frecvență iar starea de sănătate s-a îmbunătățit. A fost încurajat clientul cu privire la evoluția favorabilă.
Relațiile cu prietena nu sunt remediate în totalitate urmând să se optimizeze această relație prin exersarea comunicării eficiente și elaborarea unui plan de monitorizare a activităților recreative desfășurate în comun, și de asemenea stabilirea unei zile în care să iasă împreună in oras sa faca cumparaturi sau sa ia masa la un restaurant .
S-a analizat lista privind principalele obiective pe care urmează să le atingă în următoarele luni căutându-se căi realiste de rezolvarea a acestora și resursele interne pe care se poate baza.
S-a recomandat să-și dezvolte gândirea pozitivă, să continue practicarea exercițiilor de respirație și relaxare. S-a stabilit o întâlnire peste o luna de zile pentru a discuta și evalua împreuna progresele înregistrate (și a evita o eventuală recădere).
Ședința a-XI-a
Această ședință a fost realizată după patru saptamani. Starea clientului era favorabilă, relația cu prietena s-a îmbunătățit ajungând să petreacă mai mult timp împreună.Este preocupat de literatura de specialitate citind foarte mult în acest domeniu (anxietate). Poarta discuții cu prietena pe aceste teme, chiar dacă era reticentă la început a reușit să-i stârnească curiozitatea.
Nu a mai fost preocupat de simptome si spune clientul ca viata lui incepe sa semene cu cea pe care si-o doreste.
Concluzii
Tulburarea de panica este una dintre cele mai severe probleme de anxietate care afecteaza cronic calitatea vietii, capacitatea de munca si relatiile personale. Acesta problema constituie o povara pentru individual afectat ,pentru familia acestuia si pentru societate.
Din cauza generalității și a impredictibilitatii aparente a atacurilor de panică și a inabilității de a le controla, persoana cu atac de panică și agorafobie considera că viața este foarte restrânsa din cauza nevoii de a evita o serie de situații.
După primul atac de panică, persoana se concentreaza excesiv asupra oricărei senzații
fizice legate de anxietate, dezvolta anxietate de anticipare, se plânge de nevoia de a evita anumite situații cauzatoare de disconfort, și de ruminații anticipatorii legate de atacuri ulterioare.
Pentru a fi eficienta intervenția cognitiv-comportamentala a atacului de panică și a agorafobiei trebuie conceputa în jurul unor scopuri specifice:
pacientul este ajutat să înțeleagă natura anxietății, a panicii și a agorafobiei
identificarea situațiilor pe care pacientul le evita sau de care îi este teamă;
evaluarea severității și a frecvenței simptomelor specifice și identificarea situațiilor specifice care declanșează atacurile de panică;
identificarea altor probleme/tulburări coexistente
Faptul ca in perioada finalizării intervenției clientul este incurajat să își dea teme de casă, care sa se axeze pe situațiile dificile și pe distorsiunile cognitive asociate cu acestea il ajutata sa preintampine recaderile.
Reducerea frecventei ședințelor la doua saptamini, respectiv la o luna, il ajutata pe client să exerseze funcționarea optimă independent de ședințele terapeutice, crescând astfel șansele unei îmbunătățiri bazate mai mult pe auto-ajutorare decât pe ajutorul oferit de terapeut.
Anexa 1
Foaie de raspuns pentru Chestionarul PDSQ
Nume: G. T. Varsta: 35 Sex: M
Etnie : Nivel de educatie: studii superioare
Anexa 2
Anexa 3
Anexa 4
Anexa 5
Anexa 6
Anexa 7
Program pentru igiena somnului
Duceți-vă la culcare și sculați-vă aproximativ la aceeași oră, indiferent de cât de
obosiți sunteți Evitați să trageți un pui de somn, oricât de obosit vă simțiți în timpul zilei.
Folosiți patul doar pentru odihnă.
Citiți, vorbiți la telefon, mâncați în altă cameră.
Nu folosiți patul pentru a vă îngrijora. Veți asocia patul cu un nivel de activare și de anxietate care vă va împiedica să dormiți.
Nu consumați băuturi sau alimente greu de digerat înainte de culcare.
Faceți o plimbare după masa de seară. Mișcarea fizică moderată pregătește organismul să treacă de la starea de veghe la starea de somn.
Evitați conflictele înainte de culcare. Ziua se încheie printr-o acceptare a ceea ce sa
întâmplat pe parcursul ei.
Nu încercați să adormiți. Asemenea încercări vor crește nivelul de frustrare și anxietate pe care le trăiți. Starea de iritare și de tensiune nu fac decât să alunge somnul. În mod paradoxal, un mod eficient de a dormi este renunțarea la încercarea de a dormi. Exerciții de vizualizare: Imaginați-vă un peisaj relaxant. Gândiți-vă la o activitate care vă face plăcere. Imaginați-vă cum ați putea integra acea activitate mai des în viața dumneavoastră.
În cazul în care stați în pat de mai bine de 30 de minute și nu reușiți să adormiți, ridicați-vă din pat si așezați-vă la birou sau pe un fotoliu și parcugeți câteva capitole dintr-o carte.
Anexa 8
Fișă monitorizare atac de panică
Data ____________ Ora __________ Locul ____________________________________
A fost un atac de panică spontan sau a fost declanșat de ceva ?
Dacă da, ce a declanșat atacul de panică?
Cât de puternică a fost teama?
0–––1–––2–––3–––4–––5–––6–––7–––8–––9–––10
absentă ușoară moderată puternică extrem de puternică
Notați toate simptomele (senzațiile fizice) care au apărut și au avut cel puțin o intensitate moderată:
Ce v-a trecut prin minte(gânduri, imagini, scenarii)?
Ce ați făcut?
Anexa 9
Training-ul autogen
Training-ul autogen (cunoscut și sub numele de „antrenament autogen” sau „metoda de relaxare Schultz”) a fost pus la punct, pe parcursul mai multor decenii, de O. Voght, J.H. Schultz și W. Luthe. Ei au constatat că o serie de formule mintale folosite în hipnoză pot fi aplicate cu succes în autohipnoză. Perfecționând aceste formule, au ajuns la training-ul autogen, o tehnică riguros fundamentată științific. (Schultz, 2011)
Tehnica este o combinație formată din două elemente: o serie de posturi (poziții) ale corpului și o serie de formule mintale (repetate, spuse în limbaj intern). Combinațiile de posturi + formule mintale se numesc exerciții. Fiecare exercițiu se practică de 2 ori/zi (aproximativ, câte 15-20 de minute), timp de o săptămână.
Pozițiile cele mai utilizate în practicarea TA sunt cea culcată (corpul întins pe pat, canapea, cu brațele pe lângă corp, picioarele întinse, fără pernă sau una foarte mică) si cea așezată (într-un fotoliu, cu spatele i capul sprijinite de spătar, cu mâinile pe brațele fotoliului si cu picioarele ușor îndoite.
Exercițiul bazal
Inchid ușor ochii și respir adânc de 2-3 ori. Incep să fiu calm și relaxat . La început, încercând să mă relaxez, s-ar putea să-mi vină în minte mai multe gânduri decât erau înainte; o să le las să treacă; cum vin așa pleacă. O liniște plăcută mă cuprinde ,sunt tot mai calm și mai relaxat.
Exercitiul greutatii
“Acum, mă concentrez ușor asupra brațului drept. Brațul drept începe să devină mai greu.
Brațul drept este mai greu. O greutate plăcută cuprinde brațul drept. Brațul drept este greu. Brațul drept este greu ca plumbul. Brațul drept este greu ca un braț de statuie. Brațul drept greu” (repetă de 5-20 ori). Identic pt brațul stâng.
“Sunt calm și relaxat. Calm și relaxat. Calm și relaxat. Atât de calm și de relaxat.
Brațele sunt grele, grele ca plumbul, ca niște brațe de statuie”. (repetă de 5-20 ori).
“Sunt calm și relaxat. Calm și relaxat. Atât de calm și de relaxat.Calm, calm, relaxat.”..
Acum, mă concentrez asupra picioarelor. “Picioarele încep să devină mai grele. Picioarele sunt mai grele. O greutate plăcută cuprinde picioarele. Picioarele sunt grele. Picioarele sunt grele ca plumbul.
Picioarele sunt grele ca niște picioare de statuie. Picioarele..grele” (repetă de 5-20 ori).” Întregul corp este greu.Greu ca plumbul. Sunt calm, relaxat. Întregul corp este greu ca plumbul. Sunt calm, relaxat. Calm și relaxat. Calm, calm…calm și relaxat."
Exercițiul căldurii
“Brațul drept începe să devină mai cald. Brațul drept este mai cald. O căldură plăcută cuprinde brațul drept. Brațul drept este cald. Brațul drept cald”. (repetă de 5-20 ori).
(identic pt brațul stâng).
“Brațele sunt calde”. (repetă de 5-20 ori).
“Sunt calm și relaxat. Calm și relaxat. Atât de calm și de relaxat.
Picioarele încep să devină mai calde. Picioarele sunt mai calde. O căldură plăcută cuprinde picioarele.
Picioarele sunt calde. Sunt calm, relaxat. Întregul corp este greu ca plumbul. Brațele și picioarele sunt calde. O liniște plăcută mă cuprinde. Sunt calm și relaxat. Calm și relaxat…atât de calm și de relaxat”.
Exercițiul cardiac
“Inima bate linistit și ritmic.” – repeți de 10-20 de ori.
Exercițiul respirației
“Respirația este adâncă și liniștită”. – repeți de 10-20 de ori
Exercițiul plexului solar
“Plexul solar este mai cald. O căldură plăcută cuprinde plexul solar. Plexul solar este cald.” – ultima se repetă de 10-20 ori.
Exercițiul frunții
“O răcoare placută cuprinde fruntea. Fruntea este răcoroasă”. – se repetă de 10-20 ori. “Sunt calm, relaxat. Calm și relaxat. Mă simt bine. O liniște plăcută m-a cuprins. Orice senzație neplăcută a dispărut. Sunt calm, relaxat… atat de calm și de relaxat”.
Exercițiul de anulare a stării autogene
“Respir adânc, liniștit. Mă simt refăcut ca după un somn lung, odihnitor. Deschid ușor ochii, mă trezesc. Mișc brațele și picioarele”.
Anexa 10
Tehnica încetinirii ritmului respirator
La primele semne de respirație accelerată urmează sfaturile:
Oprește-te din activitate și așează-te pe ceva
Ține-ți respirația și numără până la 10(nu trage aer în piept)
Când ajungi la 10, expiră și spune în gând ,,relaxează-te”într-o manieră calmă și liniștitoare
Inspiră și expiră încet într-un ciclu de 6 secunde. Inspiră timp de 3 secunde și expiră tot 3 secunde. Acest lucru va produce o rată a respirației de 10 respirații/minut. Spune-ți în gând ,,relaxează-te”de fiecare dată când expiri.
La sfârșitul fiecărui minut(după 10 respirații)ține-ți respirația din nou timp de 10 secunde și apoi continuă să respiri într-un ciclu de 6 secunde.
Continuă să respire în acest fel până când toate simptomele respirației accelerate au trecut.
Anexa 11
Tehnica încetinirii ritmului respirator
La primele semne de respirație accelerată urmează sfaturile:
Oprește-te din activitate și așează-te pe ceva
Ține-ți respirația și numără până la 10(nu trage aer în piept)
Când ajungi la 10, expiră și spune în gând ,,relaxează-te”într-o manieră calmă și liniștitoare
Inspiră și expiră încet într-un ciclu de 6 secunde. Inspiră timp de 3 secunde și expiră tot 3 secunde. Acest lucru va produce o rată a respirației de 10 respirații/minut. Spune-ți în gând ,,relaxează-te”de fiecare dată când expiri.
La sfârșitul fiecărui minut(după 10 respirații)ține-ți respirația din nou timp de 10 secunde și apoi continuă să respiri într-un ciclu de 6 secunde.
Continuă să respire în acest fel până când toate simptomele respirației accelerate au trecut.
Anexa 12
Exerciții de expunere interoceptivă
Anexa 13
10 reguli pentru a face față atacurilor de panică
1. Amintiți-vă că senzațiile și emoțiile asociate panicii nu sunt altceva decat exagerări ale
reacțiilor normale pe care organismul, corpul nostru le are în fața stresului.
2. Aceste senzații nu sunt deloc periculoase, sunt doar neplăcute. Nu vi se va întâmpla nimic
rău.
3. Nu mai contribuiți la panică cu interpretări negative și exagerări despre ce se întâmplă și
unde o să ajungeți. Opriți „catastrofarea”.
4. Fiți atent și observați ce se întîmplă în mod real în corpul dvs. atunci când vă panicați, nu
mai faceți scenarii despre ce s-ar putea întâmpla.
5. Asteptați și lăsați teama să treacă de la sine, fără să luptați sau să încercați s-o evitați. Pur și
simplu acceptați-o.
6. Observați că după ce ați încetat să contribuiți la intensificarea fricii prin interpretările
catastrofice și exagerate, aceasta începe să scadă și să dispară.
7. Nu uitați că scopul este să învățați să faceți față fricii, fără a o evita. Aceasta este o
oportunitate pentru a vă dezvolta personal.
8. Gândiți-vă la progresul pe care l-ați făcut în ciuda tuturor dificultăților și la cât de mulțumit
veți fi după ce veți reuși să vă descurcați de această dată.
9. Când începeți să vă reveniți și să vă simțiți mai bine, începeți să vă uitați în jur și să
planificați ce veți face mai departe.
Anexa 14
Jurnalul gândurilor negative asociate atacului de panică
BIBLIOGRAFIE
Holdevici Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală, Editura Trei, București, 2009
Holdevici Irina, Hipnoză clinică, Editura Ceres, București, 2001
Holdevici Irina, Psihoterapia cognitiv-comportamentală, Managementul stresului pentru un stil de viață optim, Editura științelor medicale, București, 2005
Constantin Oancea, Tehnici de sfătuire, consiliere, PDF
Kaplan & Sadoc, Manual de buzunar de psihiatrie clinică, Editura medicală, 2001
Robert L. Leahy & Stephen J. Holland, Planuri de tratament și intervenții pentru depresie și anxietate, Editura ASCR, 2010
Andre Moreau, Psihoterapie, Metode și tehnici, Editura Trai, București, 2007
Irina Anca Tănăsescu, Psihoterapie și consiliere — noțiuni introductive, Suport de curs
Tamara Bîrsanu, Strategii și tehnici de comunicare în consiliere, Suport de curs
Florin Tudose, Cătălina Tudose, Letiția Dobranici, Psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi, Editura Info Medica, 2002
George Ionescu, Psihiatrie clinică standardizată și codificată, Univers Enciclopedic, 2000
Mircea Lăzărescu, Semiologia tulburărilor anxioase, Clinică psihiatrică Timișoara, 2012
(ro.scribd.com/doc/31590706/Procesele psihice și rolul lor în învățare)
Radu Vrasti, Masurarea Sanatatii Mentale carte in format electronic
(www.vrasti.org/evaluarea%20anxietatii.pdf)
Planuri de tratament și intervenții pentru depresie și anxietate (cu CD inclus).
Robert L. Leahy, Stephan J. Holland, Planuri de tratament și intervenții pentru depresie și anxietate, Traducere din limba engleză de Kállay Éva ,Editura ASCR,2010
BIBLIOGRAFIE
Holdevici Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală, Editura Trei, București, 2009
Holdevici Irina, Hipnoză clinică, Editura Ceres, București, 2001
Holdevici Irina, Psihoterapia cognitiv-comportamentală, Managementul stresului pentru un stil de viață optim, Editura științelor medicale, București, 2005
Constantin Oancea, Tehnici de sfătuire, consiliere, PDF
Kaplan & Sadoc, Manual de buzunar de psihiatrie clinică, Editura medicală, 2001
Robert L. Leahy & Stephen J. Holland, Planuri de tratament și intervenții pentru depresie și anxietate, Editura ASCR, 2010
Andre Moreau, Psihoterapie, Metode și tehnici, Editura Trai, București, 2007
Irina Anca Tănăsescu, Psihoterapie și consiliere — noțiuni introductive, Suport de curs
Tamara Bîrsanu, Strategii și tehnici de comunicare în consiliere, Suport de curs
Florin Tudose, Cătălina Tudose, Letiția Dobranici, Psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi, Editura Info Medica, 2002
George Ionescu, Psihiatrie clinică standardizată și codificată, Univers Enciclopedic, 2000
Mircea Lăzărescu, Semiologia tulburărilor anxioase, Clinică psihiatrică Timișoara, 2012
(ro.scribd.com/doc/31590706/Procesele psihice și rolul lor în învățare)
Radu Vrasti, Masurarea Sanatatii Mentale carte in format electronic
(www.vrasti.org/evaluarea%20anxietatii.pdf)
Planuri de tratament și intervenții pentru depresie și anxietate (cu CD inclus).
Robert L. Leahy, Stephan J. Holland, Planuri de tratament și intervenții pentru depresie și anxietate, Traducere din limba engleză de Kállay Éva ,Editura ASCR,2010
Anexa 1
Foaie de raspuns pentru Chestionarul PDSQ
Nume: G. T. Varsta: 35 Sex: M
Etnie : Nivel de educatie: studii superioare
Anexa 2
Anexa 3
Anexa 4
Anexa 5
Anexa 6
Anexa 7
Program pentru igiena somnului
Duceți-vă la culcare și sculați-vă aproximativ la aceeași oră, indiferent de cât de
obosiți sunteți Evitați să trageți un pui de somn, oricât de obosit vă simțiți în timpul zilei.
Folosiți patul doar pentru odihnă.
Citiți, vorbiți la telefon, mâncați în altă cameră.
Nu folosiți patul pentru a vă îngrijora. Veți asocia patul cu un nivel de activare și de anxietate care vă va împiedica să dormiți.
Nu consumați băuturi sau alimente greu de digerat înainte de culcare.
Faceți o plimbare după masa de seară. Mișcarea fizică moderată pregătește organismul să treacă de la starea de veghe la starea de somn.
Evitați conflictele înainte de culcare. Ziua se încheie printr-o acceptare a ceea ce sa
întâmplat pe parcursul ei.
Nu încercați să adormiți. Asemenea încercări vor crește nivelul de frustrare și anxietate pe care le trăiți. Starea de iritare și de tensiune nu fac decât să alunge somnul. În mod paradoxal, un mod eficient de a dormi este renunțarea la încercarea de a dormi. Exerciții de vizualizare: Imaginați-vă un peisaj relaxant. Gândiți-vă la o activitate care vă face plăcere. Imaginați-vă cum ați putea integra acea activitate mai des în viața dumneavoastră.
În cazul în care stați în pat de mai bine de 30 de minute și nu reușiți să adormiți, ridicați-vă din pat si așezați-vă la birou sau pe un fotoliu și parcugeți câteva capitole dintr-o carte.
Anexa 8
Fișă monitorizare atac de panică
Data ____________ Ora __________ Locul ____________________________________
A fost un atac de panică spontan sau a fost declanșat de ceva ?
Dacă da, ce a declanșat atacul de panică?
Cât de puternică a fost teama?
0–––1–––2–––3–––4–––5–––6–––7–––8–––9–––10
absentă ușoară moderată puternică extrem de puternică
Notați toate simptomele (senzațiile fizice) care au apărut și au avut cel puțin o intensitate moderată:
Ce v-a trecut prin minte(gânduri, imagini, scenarii)?
Ce ați făcut?
Anexa 9
Training-ul autogen
Training-ul autogen (cunoscut și sub numele de „antrenament autogen” sau „metoda de relaxare Schultz”) a fost pus la punct, pe parcursul mai multor decenii, de O. Voght, J.H. Schultz și W. Luthe. Ei au constatat că o serie de formule mintale folosite în hipnoză pot fi aplicate cu succes în autohipnoză. Perfecționând aceste formule, au ajuns la training-ul autogen, o tehnică riguros fundamentată științific. (Schultz, 2011)
Tehnica este o combinație formată din două elemente: o serie de posturi (poziții) ale corpului și o serie de formule mintale (repetate, spuse în limbaj intern). Combinațiile de posturi + formule mintale se numesc exerciții. Fiecare exercițiu se practică de 2 ori/zi (aproximativ, câte 15-20 de minute), timp de o săptămână.
Pozițiile cele mai utilizate în practicarea TA sunt cea culcată (corpul întins pe pat, canapea, cu brațele pe lângă corp, picioarele întinse, fără pernă sau una foarte mică) si cea așezată (într-un fotoliu, cu spatele i capul sprijinite de spătar, cu mâinile pe brațele fotoliului si cu picioarele ușor îndoite.
Exercițiul bazal
Inchid ușor ochii și respir adânc de 2-3 ori. Incep să fiu calm și relaxat . La început, încercând să mă relaxez, s-ar putea să-mi vină în minte mai multe gânduri decât erau înainte; o să le las să treacă; cum vin așa pleacă. O liniște plăcută mă cuprinde ,sunt tot mai calm și mai relaxat.
Exercitiul greutatii
“Acum, mă concentrez ușor asupra brațului drept. Brațul drept începe să devină mai greu.
Brațul drept este mai greu. O greutate plăcută cuprinde brațul drept. Brațul drept este greu. Brațul drept este greu ca plumbul. Brațul drept este greu ca un braț de statuie. Brațul drept greu” (repetă de 5-20 ori). Identic pt brațul stâng.
“Sunt calm și relaxat. Calm și relaxat. Calm și relaxat. Atât de calm și de relaxat.
Brațele sunt grele, grele ca plumbul, ca niște brațe de statuie”. (repetă de 5-20 ori).
“Sunt calm și relaxat. Calm și relaxat. Atât de calm și de relaxat.Calm, calm, relaxat.”..
Acum, mă concentrez asupra picioarelor. “Picioarele încep să devină mai grele. Picioarele sunt mai grele. O greutate plăcută cuprinde picioarele. Picioarele sunt grele. Picioarele sunt grele ca plumbul.
Picioarele sunt grele ca niște picioare de statuie. Picioarele..grele” (repetă de 5-20 ori).” Întregul corp este greu.Greu ca plumbul. Sunt calm, relaxat. Întregul corp este greu ca plumbul. Sunt calm, relaxat. Calm și relaxat. Calm, calm…calm și relaxat."
Exercițiul căldurii
“Brațul drept începe să devină mai cald. Brațul drept este mai cald. O căldură plăcută cuprinde brațul drept. Brațul drept este cald. Brațul drept cald”. (repetă de 5-20 ori).
(identic pt brațul stâng).
“Brațele sunt calde”. (repetă de 5-20 ori).
“Sunt calm și relaxat. Calm și relaxat. Atât de calm și de relaxat.
Picioarele încep să devină mai calde. Picioarele sunt mai calde. O căldură plăcută cuprinde picioarele.
Picioarele sunt calde. Sunt calm, relaxat. Întregul corp este greu ca plumbul. Brațele și picioarele sunt calde. O liniște plăcută mă cuprinde. Sunt calm și relaxat. Calm și relaxat…atât de calm și de relaxat”.
Exercițiul cardiac
“Inima bate linistit și ritmic.” – repeți de 10-20 de ori.
Exercițiul respirației
“Respirația este adâncă și liniștită”. – repeți de 10-20 de ori
Exercițiul plexului solar
“Plexul solar este mai cald. O căldură plăcută cuprinde plexul solar. Plexul solar este cald.” – ultima se repetă de 10-20 ori.
Exercițiul frunții
“O răcoare placută cuprinde fruntea. Fruntea este răcoroasă”. – se repetă de 10-20 ori. “Sunt calm, relaxat. Calm și relaxat. Mă simt bine. O liniște plăcută m-a cuprins. Orice senzație neplăcută a dispărut. Sunt calm, relaxat… atat de calm și de relaxat”.
Exercițiul de anulare a stării autogene
“Respir adânc, liniștit. Mă simt refăcut ca după un somn lung, odihnitor. Deschid ușor ochii, mă trezesc. Mișc brațele și picioarele”.
Anexa 10
Tehnica încetinirii ritmului respirator
La primele semne de respirație accelerată urmează sfaturile:
Oprește-te din activitate și așează-te pe ceva
Ține-ți respirația și numără până la 10(nu trage aer în piept)
Când ajungi la 10, expiră și spune în gând ,,relaxează-te”într-o manieră calmă și liniștitoare
Inspiră și expiră încet într-un ciclu de 6 secunde. Inspiră timp de 3 secunde și expiră tot 3 secunde. Acest lucru va produce o rată a respirației de 10 respirații/minut. Spune-ți în gând ,,relaxează-te”de fiecare dată când expiri.
La sfârșitul fiecărui minut(după 10 respirații)ține-ți respirația din nou timp de 10 secunde și apoi continuă să respiri într-un ciclu de 6 secunde.
Continuă să respire în acest fel până când toate simptomele respirației accelerate au trecut.
Anexa 11
Tehnica încetinirii ritmului respirator
La primele semne de respirație accelerată urmează sfaturile:
Oprește-te din activitate și așează-te pe ceva
Ține-ți respirația și numără până la 10(nu trage aer în piept)
Când ajungi la 10, expiră și spune în gând ,,relaxează-te”într-o manieră calmă și liniștitoare
Inspiră și expiră încet într-un ciclu de 6 secunde. Inspiră timp de 3 secunde și expiră tot 3 secunde. Acest lucru va produce o rată a respirației de 10 respirații/minut. Spune-ți în gând ,,relaxează-te”de fiecare dată când expiri.
La sfârșitul fiecărui minut(după 10 respirații)ține-ți respirația din nou timp de 10 secunde și apoi continuă să respiri într-un ciclu de 6 secunde.
Continuă să respire în acest fel până când toate simptomele respirației accelerate au trecut.
Anexa 12
Exerciții de expunere interoceptivă
Anexa 13
10 reguli pentru a face față atacurilor de panică
1. Amintiți-vă că senzațiile și emoțiile asociate panicii nu sunt altceva decat exagerări ale
reacțiilor normale pe care organismul, corpul nostru le are în fața stresului.
2. Aceste senzații nu sunt deloc periculoase, sunt doar neplăcute. Nu vi se va întâmpla nimic
rău.
3. Nu mai contribuiți la panică cu interpretări negative și exagerări despre ce se întâmplă și
unde o să ajungeți. Opriți „catastrofarea”.
4. Fiți atent și observați ce se întîmplă în mod real în corpul dvs. atunci când vă panicați, nu
mai faceți scenarii despre ce s-ar putea întâmpla.
5. Asteptați și lăsați teama să treacă de la sine, fără să luptați sau să încercați s-o evitați. Pur și
simplu acceptați-o.
6. Observați că după ce ați încetat să contribuiți la intensificarea fricii prin interpretările
catastrofice și exagerate, aceasta începe să scadă și să dispară.
7. Nu uitați că scopul este să învățați să faceți față fricii, fără a o evita. Aceasta este o
oportunitate pentru a vă dezvolta personal.
8. Gândiți-vă la progresul pe care l-ați făcut în ciuda tuturor dificultăților și la cât de mulțumit
veți fi după ce veți reuși să vă descurcați de această dată.
9. Când începeți să vă reveniți și să vă simțiți mai bine, începeți să vă uitați în jur și să
planificați ce veți face mai departe.
Anexa 14
Jurnalul gândurilor negative asociate atacului de panică
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Atacul de Panica Si Agorafobia (ID: 164713)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.