Aporturi Nutritionale la Adolescentii cu Acnee

APORTURI NUTRIȚIONALE LA ADOLESCENȚII CU ACNEE

CUPRINS

CUPRINS

PARTE GENERALĂ

CAPITOLUL I. STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII NUTRIȚIONALE ÎN DERMATOLOGIE

I.1 VITAMINA A ȘI PIELEA

I.2 TERAPIA CU ISOTRETINOIN PER OS ÎN ACNEE

I.3 TERAPIA LOCALĂ CU RETINOIZI ÎN ACNEE

I.4 VITAMINA D ȘI BOLILE PIELII

I.5 FOTOPROTECTIA LA NIVELUL PIELII CU VITAMINA C ȘI E

I.6 VITAMINA C, VITAMINA E ȘI ACIDUL FERULIC

I.7 MINERALELE ȘI PIELEA

I.7.1 Zincul

I.7.2 Fierul

I.7.3 Cuprul

I.7.4 Seleniul

I.7.5 Cromul

CAPITOLUL II. ACNEEA. GENERALITĂȚI. FORME CLINICE

II.1 DEFINIȚIE

II.2 INCIDENȚA

II.3 FIZIOLOGIA GLANDEI SEBACEE

II.4 ETIOPATOGENIA ACNEEI VULGARE

II.5 ASPECTE CLINICE ALE ACNEEI VULGARE

II.5.1 Leziunile elementare

II.5.2 Forme clinice de acnee vulgară

II.5.3 Examenul psihologic în acnee

II.5.4 Tratamentul acneei vulgare

II.5.5 Tratamentul dermato-cosmetic

CAPITOLUL III. PRINCIPII DE DIETĂ ÎN ACNEE

III.1 CONCLUZII

CAPITOLUL IV. INDICELE GLICEMIC SCĂZUT ȘI ACNEEA

IV.1 FIZIOPATOLOGIA ACNEEI

IV.2 EXISTĂ EVIDENȚE CLARE CĂ DIETA ARE UN ROL IN ACNEE?

IV.3 EFECTUL TERAPEUTIC AL DIETELOR CU INDICE GLICEMIC SCĂZUT ÎN ACNEEA VULGARĂ

PARTE PERSONALĂ

CAPITOLUL I. MOTIVAȚIA STUDIULUI

CAPITOLUL II. OBIECTIVELE STUDIULUI

CAPITOLUL III. MATERIAL ȘI METODĂ. REZULTATE

CAPITOLUL IV. DISCUȚII

CAPITOLUL V. CONCLUZII

ANEXA. CHESTIONARUL APLICAT PACIENȚILOR

BIBLIOGRAFIE

PARTE GENERALĂ

CAPITOLUL I. STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII NUTRIȚIONALE ÎN DERMATOLOGIE

Dintotdeauna a existat o legătură între alimente și starea de sănătate. ,,Suntem ceea ce mâncăm“, a reprezentat mult timp o axioma dar în ultimii ani, legătura dintre nutriție și sănătate, frumusețe și o îmbătrânire frumoasă a putut fi demonstrată prin studii epidemiologice și clinice extrem de pertinente.

În biologia pielii intervin multipli factori, un rol major având factorii de mediu și tipul de alimentație.

Din ce în ce mai multe persoane au devenit conștiente că, pentru a avea o bună sănătate, trebuie să dăm o atenție deosebită alimentației. Pielea, organul cutanat, definit drept ,,fațada monumentală a corpului omenesc” de prof. COMMEL de la PAVIA, este o structură complexă reprezentând acoperământul protector și sensibil al organismului. Starea morfofuncțională a pielii și mucoaselor reflectă starea generală a organismului, starea de sănătate sau de boală, examinarea tegumentului și a mucoaselor fiind absolut obligatorie în practica medicală.

Fiind un organ complex, pielea exercită o multitudine de funcții care se desfășoară simultan și intricat. Dintre funcțiile specifice, la nivelul epidermului notăm funcția de protecție și secretorie, la nivelul dermului funcția fizico-mecanică de rezistență, iar din funcțiile integrative menționăm funcția de termoreglare.

Nu în ultimul timp, pielea are și o funcție neuroexteroceptoare, datorită căreia pielea este integrată în grupa organelor de simț.

În concluzie am putea spune că pielea reprezintă un obstacol în calea tuturor agresiunilor din afara organismului, ea protejându-ne de ,,restul lumii”.

Foarte mulți nutrienți joacă un rol esențial în păstrarea integrității pielii. Mulți nutrienți organismul uman nu poate să-i sintetizeze și aceștia au ca singură sursă aportul alimentar (vitamine, acizi grași esențiali, aminoacizi)

ZOUBOULIS, în studii ample, a arătat rolul vitaminei A în păstrarea integrității epiteliului pielii și a integrității mucoaselor. Retinoizii (metaboliți ai vitaminei A) au fost folosiți cu succes ca agenți terapeutici în diferite afecțiuni ale pielii.

REICHRATH a arătat rolul vitaminei D la nivelul pielii și efectele pozitive ale tratamentului cu această vitamină în anumite afecțiuni ale pielii.

BURKE a evidențiat rolul fotoprotector al vitaminei C și E la persoanele cu o expunere prelungită la soare. De multe ori, aceste vitamine puternic antioxidante acționează în mod sinergic cu alți complecși nutritivi.

RICHELLE a efectuat studii complexe asupra efectului carotenoizilor ca puternici antioxidanți la nivelul pielii. De asemenea, aceștia aveau un rol protectiv important la nivelul pielii asupra radiațiilor ultraviolete solare, de unde s-a tras o concluzie pertinentă și anume că pielea trebuie pregătită cu 1-2 luni înainte de expunerea la soare prin cure de vitamine antioxidante cu rol puternic fotoprotector (vitamina A,C,E).

Alte studii au arătat că acele concentrații mari de radicali liberi, pot fi diminuate la nivelul pielii printr-un aport crescut de antioxidanți care pot fi incluși în diete, suplimente alimentare sau topice aplicate direct pe piele.

PETRA WINKLER a efectuat studii în ceea ce privește rolul anumitor minerale și legătura dintre carențele alimentare și apariția unor anumite boli de piele.

BOYLE și colaboratorii au prezentat relația dintre probiotice și piele, arătând că integritatea microbiotei intestinale este foarte importantă pentru sănătatea individului și că foarte multe eczeme la nivelul pielii pot fi prevenite sau chiar tratate prin administrarea de probiotice pe cale orală. Această enumerare sumară ne arată că există o strânsă corelație între nutriție și dermatologie. Rămân foarte multe lucruri de cercetat, dar un lucru este cert, că în afecțiunile pielii recomandările de dietă sunt foarte importante.

I.1 VITAMINA A ȘI PIELEA

Retinoizii pe cale orală sunt administrați ca agenți terapeutici pentru bolile pielii care produc hiperkeratoza si parakeratoza, în acnee, și în eczeme. Mai sunt utilizați în profilaxia tumorilor epiteliale ale pielii.

Retinoizii mai pot fi administrați topic prin intermediul produselor cosmetice în afecțiunile mai sus amintite.

Retinoizii naturali includ vitamina A (retinol) și derivați metabolici – retinaldehida și acidul retinoic. Acidul retinoic se produce prin oxidarea retinolului.

Biodisponibilitatea orală a retinoizilor poate fi crescută administrând concomitent și acizi grași, evitându-se astfel legarea retinoizilor de albumine, și ca o consecință crescându-le efectul clinic. (AVIS și al. 1995)

Metabolizarea retinoizilor are loc la nivelul ficatului și sunt excretați prin fecale și urină.

Isotretinoinul este detectabil în sânge în 30 de minute și are o maximă de concentrație după 2-4 ore de la ingestia pe cale orală. Timpul de înjumătățire al isotretinoinului variază de la 7 la 37 de ore fiind metabolizat între 11 și 50 de ore (BENIFLA și al. 1995).

I.2 TERAPIA CU ISOTRETINOIN PER OS ÎN ACNEE

Spre deosebire de vitamina A, isotretinoinul nu se depozitează nici în ficat și nici în țesutul adipos. Isotretinoinul, la nivelul plasmei, este legat de proteinele plasmatice. El acționează la nivelul glandelor sebacee, scăzând dramatic secreția acestora. (TSUKADA și al. 2002).

După oprire terapiei cu isotretinoin, nivelurile serice și concentrația de la nivelul pielii persistă până la 4 săptămâni.

La nivelul pielii determină o normalizare a proliferării celulare, având un efect keratolitic.

Isotretinoinul are și un efect antiinflamator, inhibând migrarea neutrofilelor în pielea pacienților cu psoriazis. S-a demonstrat că isotretinoinul este cel mai eficient sebostatic, de aceea este recomandat în tratamentul formelor grave de acnee. (ZOUBOULIS și ORFANOS 2000).

Isotretinoinul inhibă 3-alfa-hidroxi steroid oxidaza, ceea ce determină scăderea nivelurilor de dihidrotestosteron și androstanedion, ceea ce are un puternic efect de sebosupresie. (KARLSSON și al. 2003).

Isotretinoinul scade producția de sebum, scade proliferarea numărului sebocitelor și mărimea glandelor sebacee (ZOUBOULIS), și direct determină supresia descuamării anormale de la nivelul foliculilor sebacei. S-a observat că isotretinoinul are acțiune și pe Propionibacterium acnes (KING și al. 1982). Isotretinoinul reduce numărul monocitelor și chemotactismul neutrofilelor și migrarea acestora către epiderm, minimalizând astfel procesele inflamatorii (ZOUBOULIS 2006).

Isotretinoinul are influență și asupra compoziției lipidelor din secreția sebacee, scăzând nivelul de esteri, fracțiuni de trigliceride, și squalen. De remarcat că la acest nivel el crește fracțiunea de colesterol și de ceramide. (ZOUBOULIS 1998).

Directivele europene recomandă ca tratamentul cu isotrtinoin per os în acnee să înceapă cu doze de 0,5mg/kgc și să fie rezervat doar pentru formele grave de acnee (acneea nodulara sau conglobată) și care nu au răspuns la o terapie cu antibiotice asociată cu terapie topică. În nici un caz nu se recomandă la copii sub 12 ani, obligatoriu se vor controla la intervale, inițial de o lună și apoi la 3 luni nivelul enzimelor hepatice (TGP, TGO), precum și nivelul lipidelor serice. Datorită efectului teratogen la femei, tratamentul trebuie asociat cu o terapie contraceptivă, iar după întreruperea terapiei cu isotretinoin trebuie să treacă minim un an până la o eventuală sarcină. (ZOUBOULIS și RABE 2010).

I.3 TERAPIA LOCALĂ CU RETINOIZI ÎN ACNEE

Tretinoinul, isotretinoinul, adapalene sunt utilizați în terapia locală a acneei. Retinaldehida și retinolul au fost incluse în preparate cosmetice. Retinoizii topici au ca acțiune terapeutică creșterea turnover-ului epiteliului folicular, scăzând descuamarea anormală de la nivelul ductului sebaceu, fiind inhibată astfel formarea de microcomedoane.

De remarcat că la nivelul foliculului se creează un mediu aerobic, fapt ce nu favorizează dezvoltarea unei bacterii anaerobe (Propionibacterium acnes) cu rol major în procesele inflamatorii din acnee (THIELITZ și al. 2007).

Tretinoinul și isotretinoinul pot fi folosiți individual sau în combinații cu eritromicina, clindamicina sau peroxid benzoil în diferite concentrații.

Subliniem încă o data că utilizarea retinoizilor, care străbat bariera placentară, poate fi cauza de malformații fetale severe și că orice tratament cu retinoizi este contraindicat pe perioada sarcinii. Exista o formă particulară de retinoid numită acitretin, care necesită contracepție timp de trei ani după întreruperea tratamentului.

I.4 VITAMINA D ȘI BOLILE PIELII

Vitamina D poate proveni din diete, dar poate fi sintetizată și la nivelul pielii de 7-dihidrocolesterol sub influența UVB.

Keratinocitul este singura celulă cunoscută astăzi care are capacitatea de a sintetiza un metabolit activ al vitaminei D după expunerea la soare. În altă ordine de idei, expunerea la UV reprezintă principalul risc de apariție al cancerului de piele. Există deci un conflict între aspectele pozitive și negative ale expunerii la soare.

Deficitul de vitamina D se asociază nu numai cu o modificare a metabolismului calciului, dar și cu creșterea riscului de apariție al altor boli, precum diferite forme de cancer, boli cardiovasculare, infecții, maladii autoimune.

La nivelul pielii, derivații de vitamina D inhibă proliferarea și diferențierea keratinocitelor, având un efect benefic în leziunile de psoriazis.

Vitamina D, la nivelul keratinocitelor, are un efect fotoprotectiv printr-un potențial antioxidativ crescut.

În vitro, studii recente au demonstrat un puternic efect antiproliferativ al analogilor de vitamina D, rămânând ca viitorul să demonstreze, în trial-uri clinice pertinente, utilizarea vitaminei D în diferite forme de cancer, inclusiv cele cutanate. De asemenea, datorită efectului imunomodulator, derivații de vitamina D pot fi utilizați în bolile inflamatorii ale pielii, inclusiv în dermatita atopică. Studii pertinente au arătat efecte încurajatoare ale terapiei cu vitamina D și analogi în boli autoimune ca vitiligo, scleroderma, precum și în prevenirea cancerelor cutanate.

I.5 FOTOPROTECTIA LA NIVELUL PIELII CU VITAMINA C ȘI E

Antioxidanții vitamina C si E au un rol fotoprotectiv asupra pielii (arsuri solare, bronzare, îmbătrânirea fotoindusă, precancere și cancere fotoinduse).

Efectul este mult mai mare daca vitamina C și E o aplicăm local, decât în administrarea pe cale orală.

Vitamina C trebuie să fie într-o concentrație optimă de 15-20% în creme, iar vitamina E într-o concentrație de 2-5%.

Procesele oxidative la nivelul pielii sunt crescute în urma expunerii la radielii, derivații de vitamina D inhibă proliferarea și diferențierea keratinocitelor, având un efect benefic în leziunile de psoriazis.

Vitamina D, la nivelul keratinocitelor, are un efect fotoprotectiv printr-un potențial antioxidativ crescut.

În vitro, studii recente au demonstrat un puternic efect antiproliferativ al analogilor de vitamina D, rămânând ca viitorul să demonstreze, în trial-uri clinice pertinente, utilizarea vitaminei D în diferite forme de cancer, inclusiv cele cutanate. De asemenea, datorită efectului imunomodulator, derivații de vitamina D pot fi utilizați în bolile inflamatorii ale pielii, inclusiv în dermatita atopică. Studii pertinente au arătat efecte încurajatoare ale terapiei cu vitamina D și analogi în boli autoimune ca vitiligo, scleroderma, precum și în prevenirea cancerelor cutanate.

I.5 FOTOPROTECTIA LA NIVELUL PIELII CU VITAMINA C ȘI E

Antioxidanții vitamina C si E au un rol fotoprotectiv asupra pielii (arsuri solare, bronzare, îmbătrânirea fotoindusă, precancere și cancere fotoinduse).

Efectul este mult mai mare daca vitamina C și E o aplicăm local, decât în administrarea pe cale orală.

Vitamina C trebuie să fie într-o concentrație optimă de 15-20% în creme, iar vitamina E într-o concentrație de 2-5%.

Procesele oxidative la nivelul pielii sunt crescute în urma expunerii la radiațiile UV.

Unul din cinci americani dezvoltă în viața lui un tip de cancer cutanat (Fundația de cancer cutanat 2010).

Peste 90% din cancerele de piele sunt datorate expunerii la soare. Sub 33% din populația americană utilizează creme de protecție solară. Limitarea acestor efecte poate fi făcută printr-o suplimentare a administrării orale și topice a antioxidanților. În ceea ce privește fotoprotecția, vitamina C și E reprezintă cei mai puternici antioxidanți.

Necesarul zilnic pentru vitamina C este de 65 mg/zi, iar pentru vitamina E este de 30 UI/zi.

Deoarece pielea este un organ care ne protejează de mediul înconjurător și de radicalii liberi, prezența de vitamină C este extrem de importantă.

Expunerea la soare și la poluanții de mediu scad nivelele de vitamina C de la nivelul pielii.

Vitamina C are un puternic efect antiinflamator, putând fi utilizată cu succes în rozaceea fetei, precum și un efect depigmentant, inhibând tirozinaza care determină producerea de melanină. Aplicații timp de 2 luni a unor creme cu concentrație de 15% de vitamina C pot îndepărta hiperpigmentările din melasma sau lentiginele solare. Vitamina C contribuie la prevenirea fotoîmbătrânirii cutanate prin sinteza de colagen și inhibarea metaloproteinazei 1 (HUMBERT 2003).

În asociere cu lipidele, vitamina C ajută la refacerea barierei cutanate. Vitamina E naturală este cel mai important antioxidant de la nivelul corpului. Acționează pe radicalii liberi, protejând grăsimile de la nivelul membranelor celulare. Este sintetizată doar de plante, astfel încât aportul nutrițional este esențial.

Structura lipofilică a vitaminei E ajută la o absorbție bună la nivelul pielii, de aceea introducerea în produse cosmetice și aplicarea topica este atractivă.

UVB induc imunosupresie și carcinogeneză la nivelul pielii. Vitamina E este cea care diminuă semnificativ efectul carcinogenetic al radiațiilor UVB. (GENSLER și al. 1996).

Clinic, vitamina E scade în mod semnificativ fotoîmbătrânirea, întârziind apariția ridurilor și a petelor solare. Un tratament de 4 luni, topic, cu d-alfa-tocoferol 5% poate scădea semnificativ ridurile periorbitale. Vitamina C și E acționează sinergic la nivelul celulelor, având un rol puternic antioxidant. Vitamina E este localizată la nivelul membranelor celulare, unde sunt și un număr mare de radicali liberi, iar vitamina C se găsește în citoplasma celulei în jurul nucleului. Vitamina C are un potențial mare redox și împiedică chiar oxidarea vitaminei E, regenerând activitatea acesteia și eliminând astfel nevoia de a fi reînlocuită prin aport nutrițional. (CHAN 1993).

Combinarea vitaminei C hidrofilică cu vitamina E lipofilică reprezintă un avantaj în stabilizarea fiecăreia. Această formulă, în aplicații topice, în cosmetice, este foarte atractivă și puternic hidratantă (LIN și al. 2003).

I.6 VITAMINA C, VITAMINA E ȘI ACIDUL FERULIC

Acidul ferulic se găsește în concentrații mari în plante, unde este crosslinkat între polizaharide și proteine.

Acidul ferulic are un potențial antioxidant foarte mare, protejând membranele celulare de acțiunea lipid peroxidazei și neutralizează alcoxyl și peroxyl radicalii. Are o acțiune sinergică cu vitamina C (TROMBINO și al. 2004).

Asocierea de vitamina C, vitamina E și acid ferulic formează un scut de protecție împotriva UVB; ceea ce este interesant este că acidul ferulic crește stabilitatea până la 90% a l-acidului ascorbic și 100% alfa-tocoferol. Acidul ferulic, într-o concentrație optimă de 0,5 % cu vitamina C 15% și vitamina E 1% dublează efectul de fotoprotecție (MURRAY și al. 2008).

S-a observat că această asociere este benefică în prevenirea cancerelor de piele induse de expunerea la UVB (WEI 2010).

I.7 MINERALELE ȘI PIELEA

Unele minerale precum zincul, fierul și cuprul au un impact asupra pielii. Deficiențele în aceste minerale au fost evidențiate în afecțiuni ale pielii, părului și unghiilor. Efectul dermatologic a putut fi evidențiat când minerale au fost administrate pe cale orală sau topice.

Aproximativ 4% din masa corpului uman este constituită din minerale.

I.7.1 Zincul

Între 6 și 20 % din cantitatea de zinc din corp este depozitată în piele. Zincul este un co-factor la mai mult de 200 de enzime și metaloproteine.

Este implicat în metabolismul unui număr mare de hormoni (hormonul de creștere, insulina, hormoni sexuali), în metabolismul proteinelor, grăsimilor și carbohidraților. Este implicat în sinteza de colagen și are un rol antioxidant.

Alimentele bogate în zinc sunt: carnea de vită, carnea de porc, ouăle, laptele, brânza, carnea de pasăre, pâinea integrală, germeni de grâu, ovăz.

Concentrația de zinc scade cu cât produsul este mai procesat.

Este foarte important ca dieta să conțină mari cantități de zinc deoarece absorbția lui este de 10% până la maximum 30% din hrana ingerată.

Agenții chelatori histidina și cisteina cresc absorbția, dar fitații și fosfații formează complexe cu zincul, scăzând astfel absorbția.

Concentrațiile mari de Ca, stresul situațional, intervențiile chirurgicale și bolile parazitare au influențe negative asupra ratei de absorbție. (FOOD AND NUTRITION BOARD 2008).

În boli ca acrodermatita enteropatică, care se caracterizează prin imposibilitatea absorbției zincului la nivelul intestinului, apar la nivelul pielii adevărate arsuri. Mai multe boli de piele au necesitat tratament cu suplimente de zinc pentru a diminua reacțiile inflamatorii. (Ex.: dermatita seboreică însoțită de mătreață, acneea, dermatita atopică).

Preparatele de oxid de zinc, asociate cu pudra de talc, se folosesc de peste 3000 de ani în leziunile pielii.

Pacienții cu acnee, în general, prezintă nivele scăzute ale zincului în ser. Utilizat în topice sau ingerat pe cale orală, zincul reduce leziunile de la nivelul pielii din acnee, reducând secreția de sebum și având și un efect antiinflamator. (BOWE și SHALITA 2008)

Suplimentele de zinc, sub forma de zinc gluconat 200 mg/zi sau zinc sulfat 400-600mg/zi pot da uneori și reacții adverse, precum greața, vărsături, dureri abdominale, diaree. Unele studii au arătat că efectul administrării pe cale orală a zincului ar putea fi egal cu cel al administrării de tetraciclină oral.

Zincul poate ameliora formele de psoriazis artropatic (FRIGO 1989).

Deficiența de zinc poate cauza căderea parului la oameni (SHERERTZ 1991).

Terapia cu zinc poate fi utilă în terapia herpesului simplex recurent, reducând frecvența apariției acestuia. (GABY 2006).

Oxidul de zinc, împreună cu uleiul de ricin, este utilizat în dermatita de scutec, având un puternic efect antiinflamator și antimicrobian. (SCHWARTZ și al. 2005).

Forma de zinc pirition are un efect antifungic puternic, fiind utilizat ca un agent antimătreață în dermatita seboreică (BISSETT 2009).

Aplicarea topica de zinc s-a dovedit a avea un efect antimicrobian, antiinflamator, reductor al hiperproliferarii keratocitare, scăzând în același timp secreția de sebum de la nivelul glandelor sebacee ale foliculului pilar.

Toate aceste efecte sunt benefice asupra pacienților cu acnee. Asupra Propionibacterium acnes zincul are un efect bacteriostatic. Zincul inhibă chemotactismul și lipazele bacteriene care au rolul de a transforma trigliceridele din sebum în acizi grași cu rol în agravarea acneei (BOWE și SHALITA 2008).

O combinație de antibiotic cu zinc solubil a determinat o scădere a secreției de sebum.

I.7.2 Fierul

Este un element care abundă la nivelul corpului, astfel că la nivelul corpului adultului avem între 2 și 5 grame de fier, 60% fiind legat la nivelul hemoglobinei, 25% la nivelul feritinei și hemisiderinei și 15% la nivelul mioglobinei și enzimelor. (ANKE și al. 1999).

Impactul asupra pielii:

Pruritul

Multe cauze ale pruritului sunt date de deficiențele de fier care însoțesc de obicei sindromul anemic. Studiile au relevat că bărbați și femei cu niveluri serice scăzute ale hemoglobinei și a concentrației feritinei, prezintă prurit (TAKKUNEN 1978).

Fierul și părul

În deficitele de fier, părul apare uscat, fără strălucire și despicat. Este modificată producția de keratină (SATO 1991).

Cea mai importantă cauză a căderii părului la femeile de peste 50 de ani este legată de o alimentație deficitară.

Lipsa de fier poate duce inclusiv la modificări la nivelul unghiilor, prin scăderea strălucirii și apariția de unghii friabile.

I.7.3 Cuprul

Are un rol important în metabolismul fierului. Este un compus al tirozinazei și are funcție în producția de melanină. Este important în maturarea colagenului și elastine și în maturarea firului de păr. Surse importante de cupru sunt cerealele, peștele, ficatul, ouăle, cacao, ciocolata, cafeaua, alunele.

La nivelul pielii, peptidele în asociere cu cuprul au un efect anti-îmbătrânire (BURKE 2006).

Cremele care conțin și cupru pot reface elasticitatea la nivelul pielii.

În combinație cu zincul, are un efect antiinflamator, precum și reglează producția de colagen și elastină. Determină o creștere a strălucirii pielii și o reducere a ridurilor fine. (LANCTIN și al. 2010).

I.7.4 Seleniul

Este un antioxidant, protejând membranele celulare de acțiunea peroxidazei lipidice.

Este un imunomodulator, determinând producerea de leucocite active. Reglează metabolismul hormonilor tiroidieni. Este necesar pentru menținerea țesutului elastic. Surse bune de seleniu sunt carnea, peștele, fructele de mare, ouăle, asparagus, alunele braziliene și cerealele integrale. Cei care au o alimentație vegană au deficite mari de seleniu.

La pacienții cu acnee, enzima glutation peroxidaza, a cărei funcție depinde de concentrația de seleniu, are nivele scăzute. Studiile au arătat că suplimentarea dietei cu seleniu 400µg și tocoferol 20mg/zi timp de 12 săptămâni îmbunătățesc semnificativ formele de acnee severă (MICHAELSSON 1990).

I.7.5 Cromul

Este responsabil de producția anumitor enzime, influențând metabolismul carbohidraților, lipidelor și proteinelor. Surse bune de crom sunt carnea, ficatul, ouăle, fructele de mare, cerealele integrale, broccoli, tomatele, nucile, cacao. Se absoarbe destul de puțin la nivelul intestinului și prin procesarea alimentelor este distrus total. Dietele bogate în zahăr modifică absorbția la nivelul intestinului.

La nivelul pielii reduce rata infecțiilor cutanate, fiind util în tratamentul acneei.

CAPITOLUL II. ACNEEA. GENERALITĂȚI. FORME CLINICE

II.1 DEFINIȚIE

Acneea vulgară, cunoscută și sub numele de acnee polimorfă juvenilă, se definește și ca o afecțiune cronică inflamatorie a unității pilosebacee, ce survine pe un teren cu predispoziție genetică, având o frecvență maximă la pubertate și adolescență (Black PA. 1995)(34 DEB).

Frecvența mare a acestei afecțiuni în populație, precum și puternicul handicap estetic, psihic și social pe care îl creează, sunt motive serioase pentru care acneea continuă să suscite un interes crescut al dermatologilor din toată lumea.

II.2 INCIDENȚA

La 16 ani aproape 100% din băieți au acnee (254 DEB). La pubertate prevalența acneei polimorfe juvenile este mai mare la băieți comparativ cu fetele. Între 25 și 40 de ani prevalența scade, frecvența ei scăzând sub 8% din întreaga populație.

II.3 FIZIOLOGIA GLANDEI SEBACEE

Glanda sebacee este o glandă acinoase, atașată firului de păr, împreună cu care constituie foliculul pilosebaceu. Acesta se deschide nu la suprafața tegumentului, printr-un orificiu propriu, ci la nivelul foliculului pilos. Secreția sebacee este de tip holocrin. Glandele sebacee sunt localizate în regiunile piloase, având o densitate foarte mare în zone numite seboreice: scalp, frunte, centro-facial, menton, interscapular, presternal.

Produsul de secreție al glandelor sebacee se numește sebum și este un amestec de lipide cu resturi ale celulelor sebacee lizate.

Lipidele conținute de sebum sunt: trigliceride 56%, ceruri 26%, scualeni 15%, esteri de colesterol 2%, colesterol 1% (363 DEB). În mod normal sebumul nu conține acizi grași liberi. Acizii grași liberi constituie un factor trigger în apariția și întreținerea leziunilor de acnee prin acțiunea lor iritantă și comedogenă. În plus, ei contribuie la ruptura peretelui folicular (257 DEB).

Apariția acizilor grași liberi în sebumul de la suprafața tegumentului este consecința lipolizei trigliceridelor exercitate de către microorganismele comensale, în special Propionibacterium acnes.

Cantitatea de sebum variază atât de la un individ la altul, cât și în funcție de teritoriul cutanat studiat (203 DEB).

Reglarea secreției sebacee este influențată hormonal (129 DEB). Androgenii determină o hipertrofie a glandelor sebacee și stimulează sinteza de lipide, având drept consecință seboreea.

Forma cea mai activă a androgenilor este dihidroxitestosteronului, care este obținut la nivelul tegumentului prin acțiunea 5alfa-reductazei asupra testosteronului plasmatic liber. În doze fiziologice, estrogenii au acțiune inhibitorie minimă asupra secreției glandelor sebacee. Experimental s-a demonstrat că sunt necesare doze de 50 până la 80 micrograme de etinilestradiol, pentru a înregistra o reducere semnificativă a secreției sebacee. Aceste doze de estrogeni administrate bărbaților se soldează cu feminizarea lor.

II.4 ETIOPATOGENIA ACNEEI VULGARE

Patru factori sunt constant incriminați (34, 136 DEB):

hipetrofia și hipersecreția sebacee

keratinizarea anormală a folicului, la nivelul infrainfundibulului

colonizarea bacteriană

inflamația perifoliculară

Hipersecreția sebacee

Glanda sebacee poate fi considerată un organ androgeno-dependent. Androgenii stimulează diviziunea celulară a sebocitelor și sinteza intracelulară de lipide. Acneea nu se va dezvolta în condițiile unei secreții sebacee scăzute, ea predominând numai în regiunile bogate în glande sebacee.

Comedonul reprezintă leziunea primordială în acnee. Apariția lui este dată de o hiperkeratoză infrainfundibulară. Keratinocitele excedentare sunt aderente între ele, împiedicând descuamarea și eliminarea lor normală prin ostiumul folicular (179 DEB).

Rezultatul acestor perturbări constă în acumularea la nivelului zonei infrainfundibulare a foliculului pilosebaceu, a unui material cornos denumit filament sebaceu care va dilata foliculul și se va comporta ca un dop ce va iniția comedonogeneza (348 DEB).

Rolul androgenilor în hiperkeratinizarea foliculului pilosebaceu este sugerat de creșterea semnificativă a 5alfa-reductazei. Astfel s-ar produce o sinteză crescută de dihidroxitestosteron, care ar putea interfera cu diferențierea keratinocitelor (296 DEB).

Sebumul acneicilor conține o cantitate mai mare de oxizi de scualeni. Scualenii, sub forma lor oxidată, sunt extrem de comedogeni. În plus oxidarea scualenilor scade presiunea parțială a oxigenului, ceea ce favorizează colonizarea bacteriană cu specii puțin aerofile și anume Propionibacterium acnes.

O teorie emisă de grupul de cercetători ai lui Strauss, subliniază rolul acidului linoleic, acid gras ce intră în compoziția ceramidelor, în apariția comedoanelor. Acneicii ar avea un nivel mai scăzut de acid linoleic în filmul lor lipidic de suprafață. Apare un deficit lipidic în acizi grași esențiali. Acest deficit conduce la o hiperkeratinizare și diminuare a funcției de barieră a pielii (174, 437 DEB).

Alte teorii sugerează că nivelul crescut de sebum este capabil să inducă un deficit localizat de vitamina A în canalul excretor. Este demonstrat astăzi că P. acnes, prin intermediul formării de acizi grași liberi, care sunt comedogeni și iritanți are un rol important în agravarea acneei.

Colonizarea bacteriană

Trei tipuri de microorganisme se găsesc în foliculul pilosebaceu. P. acnes, S. Epidermidis și o levură lipofilă.

Acumularea normală de corneocite și excesul de sebum constituie un mediu ideal de dezvoltare pentru P. acnes.

P. acnes este implicat direct în apariția leziunilor inflamatorii de acnee (79 DEB). Diminuarea dramatică a lui P. acnes în urma terapiei microbacteriene, conduce la ameliorarea evidentă a leziunilor inflamatorii de acnee.

P. acnes, eliberează enzime care duc la ruperea pereților foliculului pilosebaceu. De asemenea lipaza lui P. acnes acționează asupra trigliceridelor din sebum formând acizi grași liberi cu acțiune iritantă dar și inflamatorie asupra foliculului pilosebaceu.

Tot Propionibacterium acnes eliberează factori chemotactici pentru polimorfonucleare, activând cascada inflamatorie, complementul seric, promovând inflamația perifoliculară. După ruperea peretelui folicular, inflamația se extinde în dermul perifolicular, în plan clinic apărând papulele, pustulele și nodulii.

Acneea vulgară se încadrează în grupul dermatozelor dispoziționale, în care predispoziția genetică la această boală joacă rol de factor favorizant (100 DEB).

II.5 ASPECTE CLINICE ALE ACNEEI VULGARE

Datorită frecvenței sale foarte mari în rândul adolescenților (peste 90 %), acneea vulgară este considerată astăzi ca o afecțiune cvasifiziologică, autolimitantă. Ceea ce o încadrează în rândul bolilor dermatologice este marea sa varietate de expresie clinică, putând evolua sever, cu alterarea calității vieții și necesitând tratamente repetate sau uneori de lungă durată.

II.5.1 Leziunile elementare

Tabloul clinic este dominat de polimorfismul leziunilor

seboreeea rezultă ca urmare a hipersecreției de sebum și conferă pielii un spact lucios, dezagreabil, cu dilatarea porilor cutanați din zonele bogate în glandele sebacee.

leziunile retenționale ale acneei vulgare sunt comedoanele, care apar prin obstrucția foliculului pilosebaceu ce se dilată. Comedonul deschis sau punctul negru este o leziune cutanată mică, ce proemină ușor la suprafața tegumentului, care are ostiumul folicular deschis. Culoarea neagră rezultă prin încărcarea cu pigment melanic și prin oxidarea în contact cu aerul al keratinei (258 DEB). Microchistul (comedonul închis sau punctul alb) este de fapt aceeași leziune, dar acoperită complet de epiderm, motiv pentru care este sferică și are culoare albă. Dacă acestea se rup în derm, provoacă o reacție inflamatorie puternică. În funcție de tipul reacției inflamatorii, vom întâlni papule intens eritematoase, dureroase, care se transformă în pustule prin suprainfectare și care dispar netraumatizate de pacient în 4-5 zile sub acțiunea PMN-ului. Traumatizarea lor de către pacienți poate duce la vindecarea lor cu cicatrice. Nodulii sunt leziuni inflamatorii solide, profunde, dureroși, se vindecă adesea după săptămâni, cu cicatrici. Chisturile rezultă din confluarea mai multor noduli. Pot comunica între ele prin traiecte sinuoase, realizând tabloul clinic al acneei nodulo-chistice. Vindecarea duce la cicatrici inestetice.

II.5.2 Forme clinice de acnee vulgară

În funcție de tipul de leziuni, acneea vulgară poate fi clasificată în:

acneea comedoniană

acneea papulo-pustulosă

papulo-pustulo-nodulară

acneea nodulo-chistică

În funcție de gravitatea leziunilor, întâlnim două forme de acnee severă :

acneea nodulo-chistică

acneea conglobată

În ultima formă întâlnim comedoane mari precum și leziuni necrotico-crustoase și granulomatoase.

O formă specială este acneea fulminans, cunoscută și sub denumirea de acnee conglobată acută, febrilă ulcerativă cu poliartralgii sau acneea malignă.

În funcție de vârsta pacienților, întâlnim patru forme de acnee vulgară:

acnee neonatorum – debuteaza în primele patru săptămâni de viață, sub forma de comedoane închise sau în aspect de miliarie sebacee pe fondul unei hiperseborei. Boala se vindeca spontan în 1-3 luni (321)

acneea infantilă – debuteaza din luna a 6-a până în luna a 18-a cu o evoluție până la 5 ani.

acneea polimorfă juvenilă – reprezintă forma comună de acnee ce atinge adolescenții de ambele sexe.

acneea adultului – la bărbat, succede frecvent acneea adolescentului fiind de obicei o formă gravă de acnee, cu leziuni nodulo-chistice, suprainfectată; – la femeia adultă, componenta endocrină este majoră, nu prezintă forme clinice grave și puseele sunt ritmate de menstruație. Des se pune problema unei hiper-androgenii a cărei cauză trebuie cercetată minuțios

Acneea indusă printr-un contact chimic exogen

acneea cosmetică – apare la femeile adulte între 20-50 ani, ca rezultat al aplicării unor topice cosmetice acneigene (fond de ten, pudră, farduri) (222)

erupția este constituită din comedoane care dispar în 6-8 luni de la întreruperea aplicării topicelor acneigene

la bărbați, această formă de acnee este mai mult o boală profesională (actori, dansatori) sau numită și acneea de pomadă

acneea la detergenți – se datorează utilizării abuzive a săpunurilor și detergenților antiseptici

cloracneea – este secundară unei intoxicații cu un compus halogenat aromatic, prin inhalarea de vapori de clor sau prin contactul cu hidrocarburi clorurate (360). Simptomatologia apare la câteva săptămâni după contactul cu produsul suspectat. Erupția este comedoniană, puțin inflamatorie, cu evoluție lentă, putând persista mai mulți ani.

Acneea indusa de medicamente – erupțiile acneiforme iatrogene au caractere clinice distincte față de acneea vulgară. Poate să apară la orice vârstă, iar leziunile cele mai des întâlnite sunt papulo-pustule.

Cea mai redutabilă formă este cea indusă de terapiile cu corticoizi.

O formă particulară de acnee este acneea endocrină. Ea apare în contextul unei hiperandrogenii, cel mai frecvent la femeia adultă. De remarcat că seboreea severă asociată cu acnee, cu hirsurism și cu alopecie androgenogenetică clinic evidentă poate pune diagnosticul de sindrom SAHA.

Principalele cauze de hiperandrogenie sunt:

o tumoră ovariană sau suprarenaliană

hiperplazia suprarenaliană – o formă particulară care determină o hipersecreție de androgeni LH dependentă este sindromul ovarelor micropolichistice. Ecografia ovariană evidențiază aspect de ovare multifoliculare, mai frecvent la adolescentele cu tulburări ale ciclului menstrual.

Persistența acestei hiperandrogenii după vârsta de 15 ani impune investigații clinice, biologice și ecografice amănunțite. Printre cauzele acestui sindrom, putem aminti cauze ovariene ca infecții, endometrioza sau extra-ovariene ca hipertiroidia, hipotiroidia, obezitatea, insulino-rezistența.

Cauza principală a sindromului ovarului polichistic este o disfuncție hipotalamo-hipofizară care va anula peek-ul ovulator ca urmare a unei hipersecreții tonice de lutein hormon. Consecința acestei disfuncții va consta într-o stimulare simultană a mai multor foliculi ovarieni, care nu vor mai ajunge la maturație. În paralel se remarcă o hiperestrogenie permanentă, cu insuficiența progesteronică. Hiperstimularea stromei ovariene este responsabilă de apariția hiperandrogeniei (264).

II.5.3 Examenul psihologic în acnee

Adolescenții sunt foarte preocupați de aspectul lor fizic. Cu atât mai mare este decepția și cu atât mai importante sunt frustrările în momentul în care se regăsesc atinși de acnee, în cea mai frumoasă perioadă a vieții. Perioadele de stres și examenele determină la peste 90% din pacienți pusee de agravare a leziunilor de acnee vulgară. Stresul determină o hipersecreție suprarenaliană de androgeni care va determina o hipersecreție de sebum la nivelul glandelor sebacee.

II.5.4 Tratamentul acneei vulgare

Când predomină leziunile retenționale (comedoane, microchisturi) retinoizii topici dau cele mai bune rezultate (266,267). În formele cu leziuni inflamatorii numeroase de tip papulo-pustule antibioticele topice sunt medicația de primă intenție.

Terapiile combinate, acidul azelaic și peroxidul de benzoil au efecte benefice pe toate tipurile de leziuni de acnee. (277,292).

Formele severe de acnee impun recurgerea la tratamentul sistemic. Formele grave se tratează cu isotretinoin per os (4,29).

Zincul sub formă de gluconatul de zinc, posedă o acțiune antiinflamatorie și antiseboreică moderată, prin inhibarea 5-alfa reductazei și prin reducerea kemotactismului polimorfonuclearelor (111). El poate fi utilizat în cazurile de acnee inflamatorie dar acțiunea sa este lentă în decursul a minimum 8 saptămâni (112). Doza terapeutică este de 2 cp/zi într-o singura priza dimineața, timp de 4-6 luni. Pe durata tratamentului cu guconat de zinc trebuiesc evitate ciclinele, pansamentele gastrice, fierul, precum și câteva alimente: soia, porumb, pâinea integrală.

Vit. A – în cazurile rezistente la tratament cu leziuni uscate, hiperkeratozice, puțin inflamatorii și nepustuloase, vit. A administrată per os poate fi eficientă ( 368).

Trebuie să avem grijă ca să nu asociem terapia cu vit. A p.o. cu terapia locală cu isotretinoin, cu atât mai mult când îl administrăm în formele grave p.o., acesta fiind de fapt o formă de vit. A acidă.

Terapiile adjuvante ca extracția comedoanelor sunt indicate când componenta retențională este foarte importantă.

Înaintea ședinței de extracția comedoanelor, pacientului i se recomandă să efectueze un tratament cu o durată de min. 15 zile cu un produs exfoliant (isotretinoin, alfa-hidroxi-acizi).

Dermabraziunea este o metodă de îndepărtare mecanică, prin frecare, a straturilor superficiale ale tegumentului.

II.5.5 Tratamentul dermato-cosmetic

Implicarea cosmetologiei ca parte complementară a terapiei dermatologice este cunoscută de foarte mult timp.

Unguentele – adevăratele unguente sunt anhidre, ceea ce le face să fie grase, de aceea sunt foarte rar folosite în terapia acneei.

Cremele – cremele pentru acnee conțin antibiotice, perohid de benzoil, tretinoin, acid azelaic, și isotretinoin. Pacienții cu seboree excesivă remarcă deseori că pielea lor pare mai grasă după ce folosesc o cremă. Explicația rezidă din amestecul vehiculului cu sebumul și persistența sa la suprafața tegumentului.

Gelurile – au un vehicul volatil și un polimer ca ingredient inactiv. Evaporarea vehiculului oferă pielii un aspect mătăsos dar nu gras. Din nefericire, gelurile produc congestie și senzație de arsură pe pielea traumatizată, pe cea proaspăt bărbierită sau iritată, scăzând complianța. Ele sunt mai bine tolerate de pacienții cu ten gras. De remarcat că femeile care folosesc concomitent produse cosmetice faciale (fond de ten, pudră, fard), datorită faptului că gelurile lasă pielea inatractiv de lucioasă și scad aderența preparatelor cosmetice, nu le acceptă.

Loțiunile – nu lasă un reziduu gras pe piele dar datorită prezenței propilen-glicolului și altor substanțe volatile creează o senzație de arsură pe pielea iritată.

Adolescenții cu acnee își pot exacerba secreția de sebum prin recurgerea la spălări agresive cu săpunuri detergente puternice, ce au uneori ca adaos un agent antibacterian.

Produsele de curățire a feței cu un ph între 5-7 sunt mai puțin iritante. Săpunurile ce usucă excesiv și irită pielea trebuie evitate, ele alterând ph-ul fiziologic și filmul hidrolipidic al pielii.

CAPITOLUL III. PRINCIPII DE DIETĂ ÎN ACNEE

Acneea este una din cele mai des întâlnite afecțiuni în dermatologie, afectând milioane de oameni în toata lumea. Este acceptat faptul că factorii etiologici majori sunt excesul de sebum, o perturbare hormonală, suprainfectarea cu un anumit tip de bacterie și hiperproliferarea celulelor foliculare cu formarea de dopuri de cheratină la nivelul infundibului folicului pilar.

Corelațiile între dietă și acnee nu au fost încă bine precizate. Academia americană de dermatologie a publicat în 2007 anumite recomandări (Strauss și al. 2007), sugerând că anumite restricții calorice nu reprezintă un beneficiu net în tratamentul acneei și că studiile nu au putut evidenția existența anumitor alimente așa-zise ,,inamice” în acnee.

Putem analiza dacă anumiți nutrienți esențiali pot juca un rol asupra acneei. Plecând de la principiul că una din cele mai eficiente terapii în acnee în prezent este administrarea de retinoizi, fie isotretinoin pe cale orală sau aplicații topice, putem analiza un isomer natural al retinoizilor, tretinoinul.

Prof. Katsambas, în 2008, a subliniat faptul că 13-cis-retinoi acid este singurul medicament care acționeaza pe unul din principalii factori de declanșare a acneei, fiind cel mai eficient în supresia secreției de sebum la nivelul folicului pilar și a glandelor sebacee.

13-cis-RA, este un retinoid derivat din metabolismul vit. A. Acesta se poate găsi în cantități foarte mici la nivelul corpului și reprezintă isomerul natural al acidului retinoic cu efect sigur în această boală.

Vit. A este esențială pentru sănătatea pielii. Deficiențele de vit. A determină perturbări vizuale nocturne dar și afectări importante biologice la nivelul pielii.

Pielea uscată, părul uscat precum și fragilitatea unghiilor, reprezintă unele din primele manifestări ale deficitului de vit. A.

Vit. A este stocată la nivelul ficatului și o putem întâlni la nivelul pielii, în particular la nivelul glandelor sebacee unde găsim receptori pentru acidul retinoic (Tsukada și al. 2000).

Din ce în ce mai mulți dermatologi recomandă ca principală sursă de vit. A și derivați, alimentele cu conținut mai mare de grăsimi. Principalele studii nutriționale s-au făcut pe carotenoizi. Retinolul (vit. A), carotenoizii (provit. A) și subsecvențe de retinoizi (metaboliți ai vit. A) sunt mai bine asimilați în prezența grăsimilor vegetale (Harrison 2005). În urma acestor studii evidente apare întrebarea extrem de pertinentă cum se poate spune că o dieta nu are nici un efect asupra acneei când aceasta influențează întotdeauna absorbția nutrienților, metabolizarea lor, precum și absorbția medicamentelor în diferite boli.

Poate că acneea nu poate fi vindecată prin nutriție dar în mod cert dieta influențează statusul acestei boli. Putem spune că alimentele nu sunt principala cauză de eradicare a unei boli dar sigur ele pot ameliora iar uneori să înrăutățească evoluția ei.

Vit. A și D lipofilice au un rol important în biologia keratinocitelor având rol antiproliferativ atestat (Popadicc și al. 2008). Studiile in vitro au arătat rolul inhibitor al RA față de keratinocite printr-un mecanism independent legat de receptorul activat pentru proliferare al peroxizom-ului (PPARs) ( Borland și al.2008).

Un alt studiu demonstrează că o iso-forma de RA crește expresia acvaporinelor-3 și reglează activitatea lor biologică în pielea umană (Bellemere și al. 2008).

Vit. A și D reprezintă un grup de nutrienți ce au proprietați de “hormoni” ai pielii (Reichrath și al. 2007). Ele controlează metabolismul, inactivarea, activarea și eliminarea unor celule tegumentare specializate.

Mulți retinoizi au și proprietați hormonale deoarece se leagă și activează receptori nucleari specifici, afectându-le funcția.

Vit. A și metaboliții ei naturali au fost aprobați pentru tratamentul topic și sistemic al acneei ușoare, moderate, severe sau fără răspuns la alte tipuri de tratament, dar și în îmbătrânirea tenului, în leucemia acută promielocitică și în sarcomul Kaposi (Reichrath și al. 2007).

Vit. D3 este sintetizată la nivelul pielii din 7-dehidrocolesterol sub acțiunea razelor UVB cu lungimi de undă între 270-300 nm, având vârfuri de sinteza între 295-297 nm. Important pentru sinteză, este indexul UVB care trebuie să fie mai mare de 3. Acest index se întâlnește pe toata durata anului la tropice și în zonele temperate primăvara și vara. De remarcat că acest indice nu se atinge aproape niciodată la nivelul cercului arctic.

Colecalciferolul (D3) este produs fotochimic la nivelul pielii din 7-dehidrocolesterol. 7-dehidrocolesterol este produs în cantități relativ mari în pielea tuturor animalelor vertebrate, inclusiv la om.

În keratinocite, 1,25(OH)2D3, reglează creșterea și diferențierea, iar din acest motiv analogii de vit. D au fost utilizați în tratamentul psoriazis-ului și în bolile de piele agresive hiperproliferative.

Studiile recente au demonstrat că vit. D joaca un rol important în modularea sistemului imun oferindu-i protecție organismului față de apariția de tumori maligne, boli autoimune și infecțioase (Reichrath și al. 2007).

Vit. D este transportată pe cale sanguină la ficat unde este convertită în prohormonul Calcidiol. Calcidiolul este transportat pe cale sanguină și este transformat în forma activă a vit. D în calcitriol la nivelul rinichiului dar și la nivelul monocitelor și forma lor activă, macrofage. Când este sintetizat de macrofage, vit. D3 acționează ca o citokină, cu rol antibacterian (Adams 2010).

Toate studiile prezentate, relevă faptul că acești nutrienți și metaboliții lor au rol în hidratarea pielii, în hiperproliferare și metabolismul pielii.

O altă vitamină lipofilă cu rol în procesele inflamatorii și în secreția de sebum este vit. E. Aceasta este transportată la nivelul pielii prin activitatea glandelor sebacee. Procesele de oxidare ale sebumului la nivelul foliculului pilar determină agravarea proceselor inflamatorii. Studiile clinice au arătat că vit. E la nivelul pielii are un rol in păstrarea funcției de barieră a pielii dar și un rol antitumoral și de fotoprotecție.

Expunerea la razele solare, accelerează procesele oxidative la nivelul pielii, fenomen ce duce la o rată de îmbătrânire a pielii. Deasemenea razele UV pot leza și structura AND-ului nuclear.

Vit. E reprezintă un important factor antioxidant, împiedicând astfel reacțiile de oxidare de la nivelul pielii în special la structurile lipidice și proteice.

Rolul dietei devine și mai pregnant dacă discutăm despre doi acizi grași esențiali: acidul lonoleic și acidul linolenic care nu pot fi sintetizați de corpul uman și aportul lor este strict din dietă.

Acești doi nutrienți esențiali sunt precursori ai familiei de acizi grași omega-6 și omega-3 cu rol în procesele inflamatorii. Lipsa lor din dieta zilnică poate conduce la perturbări majore în procesele de reepitelizare atât de necesare în acnee.

Pielea poate deveni uscată, flască, pruriginoasă, semne care ne pot avertiza că pacientul prezintă carențe alimentare lipidice (Horrobin 1989).

S-a pus în evidență că sebumul pacienților cu acnee are o deficiență de acid linoleic (Downing 1986).

Acidul linoleic face parte din structura componentelor ceramidelor pielii, ce au un rol major în păstrarea și refacerea funcției de barieră a pielii. S-au efectuat studii pe porcii de guineea, cărora li s-au administrat în dietă cantități mari de acid linoleic și acid alfa-lipoic, și s-a văzut că 46% din radioactivitate se putea detecta la nivelul pielii din aceste lipide, iar 39% nu s-au fixat la nivelul corpului, ci au fost eliminate prin expir sub formă de bioxid de carbon, nefiind absorbite. S-a putut astfel identifica o nouă cale a metabolismului acidului alfa-lipoic, având loc în special la nivelul glandelor sebacee și în straturile pielii (Fu and Sinclair 2000).

Un studiu la fel de interesant, de data aceasta pe două grupuri de femei, ce au consumat alimente bogate în acizi grași timp de 12 săptămâni, cu o ingestie zilnică de 2,2 g acid alfa lipoic și 2,2 g acid linoleic și gama-linolenic, a arătat beneficiile evidente al acestei diete la nivelul pielii.

Iritațiile de la nivelul pielii s-au schimbat, apărând o piele rozie și fluxul sanguin a scăzut în ambele grupuri, în comparație cu grupul placebo. Astfel evidențiindu-se cum proprietățile pielii pot fi modulate printr-o dietă cu acizi grași (De Spirt și al. 2009).

Există și alte clase de nutrienți, care includ în special minerale precum zincul, cuprul, seleniul și fierul, cunoscute cu influență asupra enzimele antiinflamatorii și proinflamatorii, precum lipooxigenaza și desaturaza. Apar două întrebări pertinete și anume:

dietele bogate în zinc și seleniu, aduc un beneficiu pacientului cu acnee?

dietele bogate în fier și cupru, înrăutățesc acneea?

Dacă în special pentru zinc, lucrurile par a fi demonstrate, pentru celelalte minerale studii clinice nutriționale concludente nu au apărut încă.

O nouă întrebare, vom încerca să o argumentăm cu studii clinice pertinente: pot dietele să influențeze statusul acneei?

Logan, 2003, a arătat că, raportul omega-6 și omega-3 în dietele din vest este disproporționat, având un grad 10:1 până la 20:1, față de un grad 3:1 până la 1:1 din dietele din zonele neindustrializate și foarte important (Cordan și al. 2002), a arătat că populația care are o dietă echilibrată în acizi grași omega-6 și omega-3, aproape nu prezintă acnee. Acizii grași omega-6, ar induce apariția mai multor mediatori proinflamatori și se asociază cu creșterea formelor de acnee inflamatorie (Zouboulis, 2001).

În altă ordine de idei, nivelurile ridicate de acid gras omega-3, sunt legate de descreșterea factorilor inflamatori (James și al. 2000).

Studii epidemiologice au demonstrat că dietele bogate în acizi grași omega-3 din fructe de mare determină o rată scăzută a bolilor inflamatorii (Rubin și al. 2008).

S-a demonstrat că producția de sebum este crescută în urma consumului de alimente bogate în grăsimi și carbohidrați, și compoziția sebumului este influențată de concentrația de carbohidrați din dietă. Cu cât carbohidrații sunt mai rafinați, cu atât secreția de sebum este mai mare (MacDonald 1967).

La populația ce trăiește în insulele Kitavan din Papua Noua Guinee, sa constat cu acneea este extrem de rar întâlnită, iar dieta de bază a acestei populații o reprezintă produsele cu indice glicemic scăzut, constând din legume proaspete, fructe și proteine din pește (Cordain și al. 2002). Acest lucru a fost confirmat de mai multe studii din 2007 și 2008 (Smith și al.), în care s-a arătat rolul favorabil al dietelor cu produse cu indice glicemic scăzut în evoluția acneei, precum și legătura dintre alimentele cu indice glicemic crescut și existența formelor de acnee cu evoluție nefavorabilă. Au existat studii clinice în care s-a demonstrat că înlocuirea alimentelor cu indice glicemic crescut cu cele cu cele indice glicemic scăzut, a dus la scăderea riscului de apariție al acneei, precum și evoluția favorabilă a formelor de acnee trenantă.

Există mai multe alimente care influențează secrețiile hormonale și a factorului de creștere, care la rândul lor au influență asupra glandelor sebacee și a sintezei de sebum.

În 2005 s-au publicat studii (Adebamowo și al.) referitoare la corelația între acnee și consumul de lapte. Studiile s-au făcut pe loturi de fete și băieți separați, pe baza unor chestionare. Ca o remarcă, o mare cantitate din laptele din SUA, provine de la vaci aflate în perioada de gestație. Laptele conține mari cantități de hormoni, datorită acestui lucru. Se știe că producția de sebum este influențată de hormonii androgeni, precum și de alți hormoni mediatori (insulin like growth factor IGF-1).

Studiile clinice au fost făcute pe un număr important de persoane, peste 47.000, dar nu au reușit să se tragă concluzii pertinente despre asocierea între consumul de lapte și acnee. Știindu-se că există între consumul de lapte, aportul de calciu și obezitate, o legătură, limitarea sau chiar interzicerea consumului de lapte la adolescenții cu acnee ar putea constitui o greșeală. Chiar dacă laptele este responsabil de nivelul crescut de insulină, este de notat că, consumul ridicat de lactate cu conținut scăzut în grăsime poate reduce riscul de apariție a diabetului de tip 2 la bărbați și femei (Liu și al. 2006).

Cu toate că laptele are un indice glicemic scăzut, secreția mai mare de insulină este comparabilă cu ingestia de alimente cu indice glicemic crescut. Acest lucru ar putea fi mai important în apariția acneei decât ingestia de hormoni sau factori de creștere.

III.1 CONCLUZII

Rolul dietei in acnee este cert și toate studiile prezentate ne conduc către acest lucru. Multe din dietele de astăzi au în compoziția lor hormoni. Laptele are o funcție naturală de stimulare a creșterii, conținând steroizi anabolizanți, precum și adevărați hormoni de creștere și alți factori de creștere. Prezența de 5alfa-pregnanedione și 5alfa-androstanedione și alți precursori ai 5alfa-dihidrotestosteronului (dovedit ca principalul precursor hormonal în creșterea secreției de sebum la nivelul glandei sebacee) arată potențialul laptelui de a stimula apariția acneei.

Din studii reiese că laptele ce are un indice glicemic scăzut, determină o secreție mai mare de insulină, acest lucru ducând și el la o secreție mai mare de sebum.

Alimentele cu conținut mare de zahăr sau alți carbohidrați, cu indice glicemic înalt, au efect asupra secreției de insulină serică, și asupra nivelului de Insulin-like growth factor 1, care va duce la creșterea producției de androgeni și implicit, apariția acneei (Danby 2010).

Alimentele cu indice glicemic scăzut, s-a dovedit că au un efect benefic asupra evoluției acneei. Acestea determină un nivel scăzut de insulină, asigură un nivel al glucozei în sânge scăzut, în contrast cu alimentele cu indice glicemic crescut, care determină o creștere a secreției de insulină pentru a menține nivelul normal al glucozei la nivelul sângelui. Concentrațiile mari de insulină care devin o constantă, asociată cu factori genetici și metabolici, duc la numeroase probleme care includ apariția hipertensiunii arteriale, bolilor cardiace, obezității și nu în ultimul rând diabetului de tip 2.

Deoarece majoritatea persoanelor de astăzi au o dietă bogată în indice glicemic crescut, în timp acestea duc la sindromul de rezistență la insulină, dar inițial, modifică producția de sebum și duc la apariția acneei de tip inflamator.

Rămâne ca studii clinice pertinente să determine cum dietele cu alimentele cu indice glicemic scăzut pot modifica sau chiar preveni acneea.

În urma celor prezentate ar apărea două concluzii pertinente, și anume, toate persoanele obeze care ar prezenta rezistență la insulină ar trebui să aibă și acnee; o a doua concluzie ar fi că, persoanele cu rezistență la insulină care asociază acneea, ar trebui să dezvolte și un diabet de tip 2.

O altă concluzie extrem de interesată arată că, glanda sebacee poate fi considerată un adevărat “creier al pielii”, deoarece există o similitudine semnificativă al modului de răspuns atât al glandei sebacee cât și a creierului la anumiți nutrienți, glucoza și acizii grași omega-3. Titrurile de insulină din sânge au un rol foarte important atât la nivelul creierului cât și la nivelul glandelor sebacee. Aceste similitudini ar putea avea o explicație, în faptul că pielea își are origine în ectodermul embrionar ca și creierul și celulele pigmentare.

Dermatologii nu trebuie să ignore aceste studii nutriționale, iar recomandările trebuie să includă diete cu alimente cu indice glicemic scăzut, bogate în fructe și legume, surse bune de proteine și de grăsimi (omega-3 și omega-6). Toate aceste indicații vor duce pe lângă, modificări la nivelul pielii și la o protecție față de bolile cardiovasculare, față de diabetul de tip 2, sindromul metabolic și evitarea obezității.

Rămâne un deziderat ca următoarele studii să demonstreze efectele potențiale ale dietei și nutriției în acnee. Va fi interesant să se răspundă dacă acneea este legată de tipul nostru de viață în zonele intens industrializate, la care se poate adăuga aerul poluat, stresul, expunerile la soare.

Pentru moment, prevenirea acneei prin dietă nu pare un lucru realizabil, de asemenea nu s-a putut demonstra că anumite tipuri de dietă pot cauza acneea. Rămâne greu de cuantificat rolul dietei în terapia acneei.

CAPITOLUL IV. INDICELE GLICEMIC SCĂZUT ȘI ACNEEA

De mai mult timp, acneea a fost asociată cu consumul anumitor alimente.

Chiar de la 1933, WISE arăta că se pot face corelații între dietele bogate în carbohidrați și în special zahăr și evoluția acneei, insistându-se în special pe consumul de ciocolată ca prim factor agravant în evoluția acneei.

În 1940, CORMIA arăta că eliminarea din dietă a ciocolatei ar aduce evoluții pozitive moderate în evoluția acneei.

Din ce în ce mai mulți dermatologi sunt de acord că anumite tipuri de alimente influențează evoluția acneei fără a putea determina precis mecanismul.

Abia din 1969, FULTON a început să facă experimente clinice administrând ciocolată versus placebo. Concluziile arătau că nu există o diferența semnificativă în evoluția acneei la cele două loturi studiate.

În anii următori, s-a putut arăta că nu atât consumul de ciocolată, ci în special deficiențele nutriționale ale unei diete incomplete ar putea influența evoluția acneei.

În 1993, WELSH arăta că anumite ghiduri de diete, care satisfac din punct de vedere energetic și nutrițional, sunt mai importante decât anumite alimente. Autorii arătau că nu consumul de ciocolată, ci că un anumit tip de alimentație poate să influențeze evoluția acneei.

În 1969, HOWEVER, prin studii extrem de pertinente arăta rolul dietei în anumite boli cronice și în special în bolile cardiovasculare și diabet.

Din 1970, s-a arătat că un consum excesiv al unor anumite componente din mâncare (grăsimi, grăsimi saturate, colesterol, zahăr, sare, alcool) sunt mai importante.

Există o relație cauza-efect în stabilirea rolului anumitor alimente în bolile cronice, existând o explozie în ceea ce privește studiile științifice privind noile concepte nutriționale, axându-se cu preponderență pe indicele glicemic al alimentelor.

O adevărată explozie în cercetarea nutrițională a avut loc pentru a stabili relația dintre alimente și diferite boli, încercându-se să se stabilească care sunt mecanismele fiziopatologice.

Studiile au început să se axeze cât mai mult pe rolul dietelor bogate în carbohidrați și riscul apariției obezității, încercând să se explice perturbările metabolice (hiperinsulinemia, rezistența la insulină, hiperglicemia, hipertensiunea, dislipidemia), apărând un nou termen de sindrom metabolic. Deoarece sindromul metabolic este considerat că reprezintă de fapt o perturbare a metabolismului insulinei, rolul alimentelor, rata lor de absorbție și efectul asupra nivelului de glucoză în sânge devine primordial. În consecință, indicele glicemic a fost introdus pentru a cuantifica nivelul de glucoză în sânge potențial după ingestia de alimente ce conțin 50 gr. de carbohidrați.

Carbohidrații cu indice glicemic crescut sunt rapid digerați, producând o creștere rapidă a glucozei în sânge, ceea ce determină o creștere a secreției de insulină. În contrast, carbohidrații cu indice glicemic scăzut prezintă o digestie și absorbție lentă și implicit un răspuns al insulinei încetinit postprandial.

Studiile recente din 2002 (BRAND-MILLER), au arătat că o alimentație care abundă în carbohidrați cu indice glicemic scăzut și este foarte săracă sau absentă în carbohidrați cu indice glicemic crescut, are un rol protectiv în apariția unor afecțiuni cardiovasculare sau metabolice.

Datele sugerează că dietele cu indice glicemic scăzut se asociază cu nivele crescute a lipoproteinelor cu densitate mare (HDL colesterol) și cu o scădere semnificativă a riscului de a dezvolta boli cardiovasculare sau diabet (LIU 2002).

În urma acestor cercetări științifice, vechile principii ale medicinii au trebuit să fie modificate. S-a demonstrat clar că anumite tipuri de dietă pot fi implicate în anumite boli, iar pentru anumite afecțiuni sunt necesare diete care să reducă consumul anumitor componente din alimente, în funcție de tipul afecțiunii.

IV.1 FIZIOPATOLOGIA ACNEEI

Acneea este considerată ca o boală a adolescenților, afectând peste 80% din indivizii între 12-15 ani (LUCKY 1991).

Vom încerca să răspundem la întrebarea dacă acneea poate fi considerată ca o boală metabolică?

Incidența acneei crește odată cu modificările hormonale induse de perioada adolescenței.

Secreția de sebum este crescută odată cu creșterea secreției de hormoni androgeni, de aceea formele mai severe de boală se întâlnesc la băieți. Incidența acneei scade după vârsta de 18 ani, dar un număr considerabil de bărbați și femei între 20 și 40 de ani continuă să fie afectați.

Studiile din ultimii ani arată că prevalența acneei la populația în jur de 25 de ani și în particular la femei este în creștere (GOULDEN 1997).

Este cunoscut că există tendința ca acneea să fie o afecțiune cronică chiar și la femeia adultă, dar severitatea este influențată de factori legați de tulburările hormonale, perioada ciclului menstrual, sarcină, menopauză (SHAW 2001).

Acneea, în general, începe să apară când concentrația de hormoni androgeni de origine adrenală sau gonadală crește, având ca rezultat stimularea secreției de sebum la nivelul glandelor sebacee a foliculului pilar.

Cel mai important androgen este testosteronul, care, sub acțiunea 5-α reductazei este transformat în dihydrotestosteron.

Severitatea acneei și incidența ei nu este corelată însă cu nivelele de testosteron, sugerând complexitatea controlului hormonal din acnee și dependența de foarte mulți factori.

Alți factori biologici sunt concentrația de insulină și insulin-like growth factor, care stimulează secreția de sebum și cresc numărul de keratinocite în culturile celulare (DEPLEWSKI și ROSENFIELD 2000).

Studiile clinice au demonstrat că la femeile la care acneea persista și în perioada de adult, existau nivele crescute de insulină. Tot la aceste persoane s-au găsit nivele semnificativ crescute de insulin-like growth factor, comparativ cu persoanele care nu prezentau acnee (KAPPEL și al. 2005).

Principalele procese patologice descrise în acnee sunt:

producția crescută de sebum

hiperproliferarea și diferențierea la nivelul foliculului pilar al keratinocitelor

colonizarea microbiană de către Propionibacterium acnes

reacția inflamatorie

Conform studiilor recente, insulina joacă un rol cheie în activarea și stimularea adrenal androgenilor prin intermediul IGF-I, care împreună stimulează sinteza atât adrenală cât și gonadală a testosteronului, ducând la o secreție mai mare de sebum și o creștere a numărului de keratinocite intrafoliculare.

Până la pubertate, nu există o rezistența la insulină. După pubertate, hiperinsulinemia poate să ne arate dacă adolescentul este predispus în anii următori la a face acnee.

Apariția fenomenelor de rezistența la insulină cu modificări ale nivelelor de androgeni sunt factori care determină persistența acneei.

Modificarea semnelor clinice de acnee și uneori chiar dispariția lor în anumite perioade ca: sarcină, ciclu menstrual, menopauză, în care avem modificări semnificative ale concentrației de insulină, ne arată încă o dată legătura dintre fenomenele de rezistență la insulina și acnee (HOMKO și al.)

Două morbiditați sunt evident legate de acnee și evoluția ei și anume rezistența la insulină și sindromul de ovar polichistic. Amândouă se caracterizează prin hiperinsulinemie și hiperandrogenism.

Clinic s-a observat că în sindromul ovarului polichistic, pacientele prezintă și un nivel ridicat de rezistență la insulină, acesta precedând hiperandrogenismul (DUNAIF și al. 1989).

Reducerea secreției de insulină sau creșterea sensibilității la insulină pe cale farmacologică, duce la scăderea severității formei de acnee ca un simptom în cadrul sindromului de ovar polichistic. (CIOTTA și al. 2001).

Dacă rezistența la insulină și hiperinsulinemia sunt suspectate de a avea un rol în dezvoltarea acneei, ar trebui ca la obezul adult cu hiperinsulinemie să avem forme de acnee.

Absența acneei la adultul obez s-ar putea explica prin faptul că la pubertate, amândouă, rezistența la insulină și acneea sunt legate de axa hormon de creștere – IGF-I. (MORAN și al. 2002).

La pubertate, la acneici, nivelul de hormon de creștere (GH) cât și IGF-I încep să crească. Începând cu a treia decadă, aceste nivele descresc fiziologic. La adultul obez cu hiperinsulinemie, există o asociere negativă între adipozitate și nivelele de GH (LUQUE și KINEMAN 2006).

Unii indivizi continuă să aibă nivele ridicate de IGF-I și după pubertate, aceste nivele ridicate determinând persistența acneei la adult. În concluzie, acest status în ceea ce privește axa GH – IGF-I reprezintă un important factor în patogeneza acneei.

IV.2 EXISTĂ EVIDENȚE CLARE CĂ DIETA ARE UN ROL IN ACNEE?

Rolul variației anumitor hormoni (sarcină, ciclul menstrual, menopauză) în creșterea sensibilității la insulină este necunoscută.

Studiile au sugerat că rezistența la insulină care poate să apară la pubertate este legată de variațiile de GH care determină modificările de masă corporală (MORAN și al. 2002).

Excesul de androgeni este strict legat de prezența sindromului de ovar polichistic, apariția acneei, hirsutism. Acestea sunt precedate de obicei de expunerea tânărului pe o perioadă de timp la hiperinsulinemie. Există o corelație clară între tipul de alimentație occidentală și modificările în nivelurile crescute de glucoză, hiperinsulinemie într-o prima fază și apoi apariția rezistenței la insulină, precum și nivelele crescute de HG – IGF-I.

Alimentația occidentală se caracterizează prin consumul exagerat de produse cu indice glicemic crescut și grăsimi saturate.

Observațiile epidemiologice au arătat legăturile strânse între rolul dietei de tip occidental și dezvoltarea acneei și în general rolul nutriției în dezvoltarea adolescentului.

Recente observații au arătat incidența scăzută a acneei în zonele mai puțin industrializate și la fetițele care au avut menarha după vârsta de 16 ani (CORDAIN și al. 2002).

Autorii au arătat că în dieta acestor tineri, caracterizată printr-o concentrație foarte mică sau chiar absența alimentelor cu indice glicemic crescut, determină rate foarte mici de apariție a acneei.

În 1970 și 1974 s-au făcut studii observaționale foarte pertinente în ceea ce privește riscul de acnee la eschimoși după introducerea de alimente de tip occidental. Creșterea ratei de apariție a acneei la grupul de eschimoși a fost legată de creșterea consumului anual de zahăr rafinat și făina în detrimentul alimentației obișnuite, cu surse de proteine de origine animală.

Eschimoșii, prin tradiție vânători, au o dietă săracă în carbohidrați, iar după introducerea agriculturii, în ultimii 100 de ani, au utilizat carbohidrați cu indice glicemic scăzut (orz, varză, cartofi), neînlocuind însă în proporție prea mare proteinele de origine animală ca principală sursă energetică. În ultimii ani, expunerea la carbohidrații rafinați cu indice glicemic crescut, au determinat apariția încă de la pubertate, în mod dramatic, creșterea incidenței obezității, a diabetului și a bolilor de inimă. Dieta la populația care nu prezintă acnee este caracterizată prin alimente cu un indice glicemic scăzut care postprandial, determină o creștere graduală a nivelului de glucoză și de insulină.

Indicele glicemic nu poate fi utilizat numai el pentru a compara alimentele, ci este importantă și cantitatea de carbohidrați consumată. În prezent, clasificarea alimentelor se face și în funcție de cantitatea de insulină secretată ca răspuns la ingestia lor.

Există o corelație între încărcătura glicemică și răspunsul insulinic per gram.

Au fost alcătuite tabele care arată categoriile de alimente, care este indicele lor glicemic și care este răspunsul de insulină per gram.

Tabelul nr.1. Indicele glicemic și răspunsul insulinic la cele mai obișnuite alimente consumate în mod tradițional în societățile neindustrializate, la care incidența acneei este foarte scăzută sau chiar lipsește

În acest tabel sunt trecute și alimentele de tip occidental, care majoritatea au un indice glicemic crescut și care determină o secreție mare de insulină.

Aplicând conceptul indicelui glicemic scăzut în alcătuirea dietelor, nivelul glicemiei poate fi redus prin scăderea cantității de carbohidrați ingerată, sau prin selectarea alimentelor cu un indice glicemic scăzut.

În mod tradițional, eschimoșii consumă o cantitate mică de carbohidrați și alimente cu un indice glicemic scăzut. Acneea a devenit o problemă în aceste societăți numai după ce adolescenții au început să consume carbohidrați cu indice glicemic crescut (biscuiți dulci, chipsuri, băuturi dulci) în cantități mari.

Ca o concluzie, stabilind o dietă cu indice glicemic scăzut la pacienții cu acnee, aceasta ar putea să reprezinte o strategie importantă în scăderea hiperinsulinemiei și ca o consecință a hipersecreției de hormoni androgeni.

IV.3 EFECTUL TERAPEUTIC AL DIETELOR CU INDICE GLICEMIC SCĂZUT ÎN ACNEEA VULGARĂ

Un trial recent a arătat că dietele cu indice glicemic scăzut pot reprezenta o cauză a incidenței scăzute a acneei la populația studiată.

S-a efectuat un studiu pe 43 de tineri între 15 și 25 de ani timp de 12 săptămâni. S-au alcătuit două loturi de studiu. Primul lot a consumat alimente cu indice glicemic crescut, iar al doilea cu indice glicemic scăzut. Precizăm că cei 43 de tineri din cele două loturi aveau inițial forme ușoare de acnee.

Din 4 în 4 săptămâni, cele două loturi au fost reevaluate. La controalele efectuate s-a putut demonstra că în lotul cu o dietă cu indice glicemic scăzut sensibilitatea la insulină era scăzută în mod semnificativ, iar hormonii markeri ai acneei, testosteronul și IGF-I, aveau valori scăzute (SMITH și al. 2007).

S-a putut trage concluzia că reducerea rezistenței la insulină, care se asociază cu hiperinsulinemia, ar putea fi importantă în regresia clinică a acneei.

Există însă și studii (REYNOLDS și al. 2010) care nu găsesc modificări semnificative în evoluția acneei legate de anumite tipuri de dietă. Totuși, observațiile clinice fundamentate, ne determină să concluzionam că recomandările în ceea ce privește dieta sunt importante în managementul acneei.

Dietele în acnee trebuiesc întotdeauna corelate cu un tratament convențional. În formele grave de acnee nodulochistice, tratamentele trebuiesc efectuate sub strictul control al unui medic dermatolog.

Obezitatea asociată cu acnee poate să aibă o consecință negativă asupra psihicului pacientului, ducând până la izolare socială, depresie și anxietate.

În concluzie, în urma studiilor clinice, putem să spunem că simptomele de acnee prezintă o corelație semnificativă cu dietele cu indice glicemic crescut.

O altă concluzie pertinentă este că dietele cu indice glicemic scăzut pot determina la acneici o scădere a secreției de insulină, lucru care va duce la o scădere a concentrației de insulin-like growth factor-I. Acest lucru va avea ca efect o scădere a secreției de sebum la nivelul glandelor sebacee a foliculului pilar, precum și o scădere a descuamării keratinocitelor foliculare.

Introducerea alimentelor cu indice glicemic scăzut reprezintă principala recomandare dietetică la pacienții cu acnee.

PARTE PERSONALĂ

CAPITOLUL I. MOTIVAȚIA STUDIULUI

În această lucrare ne-am propus să evidențiem ce pondere poate să joace nutriția în tratamentul acneei.

Foarte mulți factori nutriționali au fost luați în discuție și, analizând o bibliografie vastă am încercat să stabilim relația dintre dieta și acnee.

Ne-am bazat foarte mult pe studii clinice pertinente, considerând că nu putem trage concluzii decât având o bază științifică clară.

Datorită posibilității de a discuta în cadrul cabinetului de dermatologie C.M.I. „NICULESCU-DERMA” cu un număr mare de tineri diagnosticați cu acnee vulgară și constatând că există mari carențe în cunoștințele despre nutriție ne-am propus să găsim o modalitate de a investiga mai îndeaproape aceste noțiuni, motiv pentru care am alcătuit un chestionar la care au avut amabilitatea să răspundă peste 30 de pacienți și care au reprezentat baza studiului nostru clinic.

Dorința reală de a-și îmbunătăți cunoștințele, complianța pacienților la indicațiile nutriționale oferite în cadrul cabinetului, precum și efectele pozitive observate într-un timp relativ scurt (3-4 luni), ne-au determinat să dăm o atenție deosebită acestor aspecte particulare în terapia acneei.

CAPITOLUL II. OBIECTIVELE STUDIULUI

Ne-am propus să analizăm rolul dietei în acnee, alegând un lot de 31 de tineri cu vârste între 10 și 24 de ani.

A fost conceput un chestionar cu 177 de itemi la care pacienții au răspuns în cadrul primei consultații.

Au fost analizate statistic răspunsurile la aceste chestionare, încercând să vedem dacă există corelații semnificative între obiceiurile alimentare, stres, fumat, venituri, nivelul de școlarizare și evoluția acneei.

În urma studiului am corelat rezultatele noastre cu cele din literatura de specialitate, certificând pertinența observațiilor noastre.

CAPITOLUL III. MATERIAL ȘI METODĂ. REZULTATE

Studiul nostru a cuprins un număr de 31 de pacienți consultați în cadrul cabinetului C.M.I. ,,NICULESCU-DERMA” în perioada ianuarie 2011 – iulie 2012 și care au fost diagnosticați în urma examenului clinic și a examenului cu microcamera (mărirea leziunilor cutanate de 200 de ori) cu diagnosticul de acnee juvenilă.

Acești pacienți, la prima consultație, au fost rugați sa completeze un chestionar amplu, cu 177 de itemi (vezi Anexa).

Chestionarul a fost completat de un număr mai mare de persoane, dar în lotul de studiu au rămas doar cei care au continuat să vina la examenele de control cel puțin timp de 6 luni, pentru a putea analiza și a trage niște concluzii pertinente după instructajul oferit în cadrul cabinetului, referitor la dieta în acnee.

Repartiția celor 31 de cazuri luate în studiu, după sex, a fost:

23 persoane au fost de sex feminin

8 persoane de sex masculin

Imaginea 1. Distribuția persoanelor chestionate pe grupe de vârstă și sex.

Apelarea la medic/tratamente este predominantă la grupa 15-18 ani, iar ponderea semnificativă o au persoanele de sex feminin.

Pacienții din studiu au provenit:

din mediul urban – 23 de cazuri

din mediul rural – 8 cazuri

Imaginea 2. Distribuția persoanelor chestionate pe grupe de vârstă și mediu de proveniență..

Se poate remarca că adresabilitatea la medic este crescută în grupa de vârstă 15-18 ani, persoane ce provin din mediul urban.

Datele sunt în concordanță cu studiile de specialitate, remarcând că la această grupă de vârstă problemele create de acnee sunt cele mai traumatizante pentru tineri, ducând chiar la refuzul de a mai participa la activități sociale.

Indicele de masa corporala (IMC) este un indicator statistic a masei unei persoane, raportată la pătratul înălțimii persoanei respective.

O metodă foarte bună pentru verificarea stării de sănătate este evaluarea periodica a IMC-ului. Persoanele pot fi grupate în funcție de valoarea IMC astfel:

<18,5 kg/m² – reprezintă un risc crescut pentru sănătate

18,5 – 24,9 kg/m² – normoponeral (risc minim)

25-29,9 kg/m² – supraponderal (risc scăzut)

30-34,9 kg/m² – obez grad I (risc moderat)

>35 kg/m² – obez grad II (risc crescut)

Imaginea 3. Distribuția persoanelor chestionate pe grupe de vârstă și numărul de mese principale.

Corelând IMC-ul cu numărul de mese, am constatat că IMC-ul este mai scăzut la persoanele care iau 3 mese principale pe zi, și crește pe măsură ce persoanele renunță la cele 3 mese principale zilnic.

Un exemplu de ghid de alimentație zilnic al adolescentului cu acnee este următorul:

2 căni de lapte/iaurt degresat, asigurând aportul de calciu, vitamina D, proteine

câte 5 porții (60-80 gr) de fructe sau legume colorate consumate în orice formă, de preferat proaspete

două porții (60-80 gr) de carne slabă de porc, pui, pește, vită

6-10 porții (60-80 gr) de pâine, cereale, de preferat integrale, produse de panificație, paste, orez, cartofi și alte surse de amidon în funcție de necesarul energetic

cantități mici, o data pe zi, de alimente cu conținut crescut de lipide și zahăr (desert, bomboane, prăjituri, produse de patiserie).

Toate acestea trebuie împărțite în trei mese principale și cel puțin două gustări, cu adaptare la programul școlar.

Micul dejun și cina conțin cate 20-25% din întregul necesar, prânzul 40-50%, iar gustările 5-10%.

Din discuțiile cu pacienții a reieșit faptul că tinerii acordă tot mai puțin timp meselor, mănâncă în grabă, sar peste mese, unesc unele mese cum ar fi micul dejun cu prânzul sau prânzul cu cina.

Având o mai mare independență, cei peste 15 ani mănâncă și în afara casei, își cumpără și își prepară singuri alimentele. Este important să învețe să aleagă alimentele utile.

De aceea, trebuie încurajați să consume legume și fructe proaspete și produse din cereale integrale.

În perioada de maximă creștere, adolescenții simt nevoia să mănânce mai des și mai mult. Pot să consume alimente bogate energetic, dar trebuie să fie atenți la cantitatea și frecvența cu care mănâncă, mai ales când rata de creștere se reduce semnificativ.

Obiceiurile dăunătoare sănătății, precum fumatul, consumul de alcool sau de droguri, încep să fie deprinse în această perioadă a vieții.

Programele educaționale trebuie să aibă drept obiectiv conștientizarea tinerilor, să aleagă ceea ce este mai util și sănătos dintre alimente și nu tot ceea ce se popularizează prin reclame. Alimentele de tip fast-food nu trebuie să înlocuiască mâncarea obișnuită, chiar dacă sunt mai facile ca preparare și preț.

Într-un alt grafic am făcut corelația dintre IMC și stres.

Imaginea 4. Distribuția persoanelor chestionate după IMC și stres.

Numărul persoanelor cu IMC 25-29,99 crește cu cât mediul este mai stresant

Numărul persoanelor cu IMC 18,5-24,99 scade cu cât mediul este mai stresant

Numărul persoanelor cu IMC <18,49 nu variază semnificativ

O altă corelație pe care am vrut să o facem a fost între consumul de sucuri dulci și IMC

Imaginea 5. Distribuția IMC-ului față de consumul de sucuri dulci.

În mod clar, consumul de sucuri dulci este direct proporțional cu IMC-ul. Nu regăsim IMC >25 la persoanele care consumă până la 250ml de suc dulce zilnic, și nu regăsim IMC <18,49 la persoanele care consumă peste 500ml de suc dulce pe zi.

O altă corelație interesantă am găsit între consumul produselor cu conținut mare de zahăr și IMC.

Imaginea 6. Distribuția IMC-ului față de consumul produselor de cofetărie.

În mod clar, consumul produselor de cofetărie este direct proporțional cu IMC-ul. IMC >25 se regăsește doar la persoanele care consumă peste 3 produse cu conținut mare de zahăr, în timp ce marea majoritate a persoanelor cu IMC <18,49 consumă foarte rar aceste produse.

Acneea este influențată de consumul crescut de lactate cu conținut ridicat de grăsimi.

Ne-a interesat la pacienții noștri legătura dintre lactate și IMC, precum și consumul de lactate pe grupe de vârstă.

Imaginea 7. Distribuția tipului de lactate consumat față de IMC.

Se remarcă foarte clar proporționalitatea dintre IMC și consumul de lactate grase/slabe, IMC-ul fiind dependent de tipul de lactate consumate.

Imaginea 8. Cantitatea de lactate consumată (porții) pe grupe de vârstă.

Cantitatea de lactate consumată scade odată cu vârsta, fiind predominantă la persoanele din grupa de vârstă 10-14 ani.

Pentru multe persoane cu un venit scăzut, dietele bogate în legume și fructe sunt un deziderat greu de atins.

Imaginea 9. Cantitatea de legume și fructe consumate (porții) raportată la pragul de venit de 2000 Lei.

În mod clar, nivelul venitului familiei influențează cantitatea de legume și fructe consumată săptămânal.

Alte două aspecte particulare ne-au interesat și anume cunoștințele pacienților legate de rolul grăsimilor bune (acizii grași omega3 și omega6) în refacerea pielii, precum și importanța suplimentelor alimentare ca modalitate rapidă de corectare a deficitelor nutriționale.

Imaginea 10. Gradul de informare despre acizii grași ω3 și ω6.

Majoritatea persoanelor nu au informații despre ω3 și ω6.

Imaginea 11. Gradul de informare despre suplimentele alimentare.

O parte semnificativă a persoanelor nu știu sau nu sunt informate despre suplimentele alimentare.

De asemenea, ne-a interesat aspectul legat de modul de informare despre suplimentele alimentare, cerând pacienților să ne precizeze care sunt sursele de informare.

Imaginea 12. Sursa din care s-a făcut informarea despre suplimentele alimentare.

Doar 3% dintre respondenți s-au informat corect, de la medic, despre suplimentele alimentare, restul bazându-se pe mass-media, internet sau cunoștințe/prieteni.

Următoarele două grafice prezintă relația dintre alimentația de tip fast-food și IMC și preferința pentru acest tip de alimentație pe grupe de vârstă.

Imaginea 13. Preferințele pentru alimentația de tip fast-food, față de IMC.

Preferința de a mânca produse de tip fast-food nu apare la persoanele cu IMC<18,5

Imaginea 14. Preferințele pentru alimentația de tip fast-food, pe grupe de vârstă.

Preferința pentru produse de tip fast-food crește odată cu vârsta, gradul de independență în alegerea alimentației crescând.

La fiecare respirație se generează radicali liberi, oxidanți care scăpați de sub control afectează celulele. Cu toate ca ne asigurăm antioxidanți din alimentație, mulți oameni au nevoie sporită de antioxidanți. Proporția de radicali liberi se mărește odată cu creșterea poluării atmosferice, în afecțiunile cronice, la fumătorii activi sau pasivi, din cauza carcinogenelor alimentare (alimente prăjite la temperaturi ridicate sau pe cărbuni, nitriți, carne afumată), infecțiile, activitatea fizică susținută, menopauza, stresul mental, expunerea la radiațiile solare și la radiațiile X.

Cel mai bun mijloc de apărare împotriva radicalilor liberi pe care îi avem la dispoziție este cunoașterea antioxidanților și cum să le maximizăm eficiența în dietă și suplimente.

Am dorit să vedem la pacienții noștri ce cunoștințe au despre antioxidanți și efectul lor.

Imaginea 15. Gradul de informare despre antioxidanți.

Rezultatele sunt destul de îngrijorătoare, arătând că gradul de informare cu privire la antioxidanți este scăzut.

O dietă echilibrată înseamnă o dietă care conține în proporții adecvate elemente nutritive necesare sănătății organismului nostru.

Piramida alimentară a fost creată pentru a ne învăța ce tipuri de alimente și în ce cantități pot fi consumate, astfel, alimentele situate la baza piramidei ar trebui consumate în cantități mai mari decât cele din vârful ei.

Pe măsură ce urcăm către vârful piramidei, tot mai puține alimente ar trebui consumate.

Piramida conține șase grupe:

Grupa I – aflată în vârful piramidei: grăsimile, uleiul și dulciurile trebuiesc consumate în cantități mici

Grupa II – reprezentată de carne precum și nuci, alune, semințe și produse din soia, pot fi servite de două-trei ori pe zi

Grupa III – laptele și produsele lactate: conțin o cantitate crescută de calciu și sunt de preferat produsele degresate, consumate de două-patru ori pe zi

Grupa IV – fructele: de recomandat cele proaspete, bogate în antioxidanți, se recomandă a fi consumate de două – patru ori pe zi

Grupa V – legumele, bogate în vitamine și fibre; sunt necesare trei–cinci gustări pe zi

Grupa VI – alimente cu conținut crescut de amidon, se află la baza piramidei și este indicat ca 1/3 din dieta zilnică să fie reprezentată de alimente din acest grup.

La pacienții noștri ne-a interesat dacă au cunoștință despre ce este piramida alimentară și despre rolul ei.

Imaginea 16. Gradul de informare cu privire la piramida alimentară.

Gradul de informare corectă cu privire la piramida alimentară este foarte scăzut.

CAPITOLUL IV. DISCUȚII

Acneea vulgară, cunoscută și sub numele de acneea polimorfă juvenilă, are o frecvență foarte mare la pubertate și adolescență. Puternicul handicap estetic, psihic și social pe care îl creează, este un motiv serios pentru care acneea continuă să suscite un interes crescut cadrelor medicale din toată lumea.

Principalul scop al lucrării a fost evidențierea rolului pe care poate să-l joace nutriția în tratamentul acneei.

În partea generală am prezentat principalele efecte ale vitaminelor și mineralelor asupra pielii și afecțiunilor acesteia, cu aspectele particulare legate de acnee, dieta în acnee și corelația între alimentele cu indice glicemic scăzut și evoluția favorabilă a acneei.

În partea personală, prin analiza statistică a unui chestionar amplu cu 177 de itemi am încercat să scoatem în evidență corelațiile între diferitele tipuri de alimente, indicele de masă corporală și evoluția acneei.

Lotul de studiu a cuprins un număr de 31 de tineri cu vârste între 10 și 24 de ani.

Pacienții aflați la prima consultație au fost rugați să completeze un chestionar cu 177 de itemi. Lotul de studiu, inițial a cuprins un număr mai mare de pacienți, dar în faza finală au rămas doar cei care au continuat să vină la examenele de control cel puțin timp de 6 luni.

Dintre cele 31 de cazuri, 23 au fost de sex feminin iar 8 cazuri de sex masculin.

Este evident că acneea este influențată de hormonii androgeni și că nivele crescute fiziologic le întâlnim la sexul masculin. Numărul de adolescente cu probleme de acnee, care se adresează cabinetelor medicale, este mult mai mare, ele fiind mult mai preocupate decât băieții de aspectul fizic, la grupa de vârstă 15-18 ani, ceea ce reiese și din statistica noastră.

Persoanele din mediu urban au posibilități mult mai mari de a se adresa unui medic specialist dermatolog. În statistica noastră, 23 de cazuri au provenit din mediul urban.

Indicele de masă corporală (IMC) este un indicator statistic al masei unei persoane, raportată la pătratul înălțimii persoanei respective.

Plecând de la IMC-ul persoanelor, am încercat mai multe corelări între acesta și numărul de mese zilnice, stres, cantitatea de sucuri dulci consumate zilnic, consumul de produse cu indice glicemic crescut și consumul de lactate.

Studiul a evidențiat că persoanele care au trei mese principale pe zi, echilibrate din punct de vedere caloric își mențin un IMC în limite normale.

Pacienții au relatat că acordă tot mai puțin timp meselor, mănâncă în grabă, sar peste mese și destul de des unesc unele mese cum ar fi micul dejun cu prânzul sau prânzul cu cina.

Tinerii peste 15 ani, mănâncă și în afara casei, în marea lor majoritate alimente tip fast-food. Din discuții a reieșit că este foarte important ca nutriționiștii să-i învețe să-și aleagă alimentele utile insistându-se pe creșterea consumului de legume și fructe proaspete, precum și produse din cereale integrale.

Programele educaționale trebuie să aibă drept obiectiv conștientizarea tinerilor să aleagă din ceea ce este util și sănătos dintre alimente.

O altă corelație interesantă a fost între IMC și stres, arătând că, pe măsură ce mediul este mai stresant, cu atât IMC-ul crește, probabil prin ingestia de alimente cu indice glicemic crescut. Dintre acestea am arătat că sucurile dulci precum și produsele cu un conținut mare de zahăr cresc semnificativ IMC-ul.

Studiile clinice extrem de pertinente prezentate pe larg în partea generală au arătat că o alimentație bogată în zaharuri determină inițial un hiperinsulinism, după care urmează apariția unei rezistențe la insulină, care duce la o creștere a secreției de hormoni androgeni, având ca rezultat o hipersecreție de sebum la nivelul glandelor sebacee ale foliculului pilar.

Plecând de la constatările noastre, corelate cu datele din literatura de specialitate, dieta bazată pe alimente cu indice glicemic scăzut are un rol important în diminuarea acneei la tineri.

Un alt aspect, relativ bine conturat din ultimele studii clinice arată o corelație între consumul de lapte și patogenia acneei. Legătura se face prin faptul că laptele este bogat în hormoni. Se știe că producția de sebum este influențată de androgeni și alți mediatori hormonali și că aceștia, la rândul lor, cresc IGF-I cu rol major în creșterea secreției de sebum.

Plecând de la un studiu clinic extrem de pertinent, efectuat de PAPPAS în 2009 pe 47.355 de femei, care a arătat corelația între consumul de lapte și acnee, noi am încercat să vedem care este consumul de lactate pe grupe de vârstă și care este legătura dintre consumul de lactate și IMC, pentru a vedea dacă la pacienții noștri există o legătură între consumul de lactate și forma de acnee.

Din graficele noastre s-a putut pune în evidență o scădere a consumului de lapte odată cu trecerea la o altă grupă de vârstă. De asemenea, s-a găsit o corelație clară între IMC și consumul de lactate, și anume că lactatele grase cresc semnificativ IMC-ul.

Rămâne ca în studiile ce vor urma să precizam dacă acneea este influențată negativ de consumul de lactate.

Dietele bogate în legume și fructe (cele cu indice glicemic scăzut) sunt extrem de binevenite la toate persoanele, indiferent de vârstă, dar din graficul nostru reiese că pentru multe persoane cu un venit scăzut rămâne un deziderat greu de atins.

În final ne-a interesat să analizăm cunoștințele pacienților noștri referitoare la piramida alimentară, modul de alcătuire a unei diete zilnice corecte, rolul acizilor grași omega-3 și omega-6 în refacerea pielii, precum și cunoștințele despre suplimentele alimentare și importanța lor pentru piele.

Din păcate, rezultatele sunt destul de alarmante, și arată că tinerii, în general, au foarte puține cunoștințe despre aceste probleme. S-a relevat că marea majoritate își procură informațiile din mass-media și în extrem de rare cazuri de la persoane de specialitate.

Educația sanitară, care trebuie să înceapă din familie, să fie consolidată în școli și să fie în atenția permanentă a fiecărui cadru medical, legată de reguli corecte de alimentație, trebuie să devină un obiectiv major în anii care urmează.

Studiile din literatura de specialitate, precum și experiența noastră, modestă pentru început, arată că dieta este un factor adjuvant, dar obligatoriu în terapia acneei.

CAPITOLUL V. CONCLUZII

Acneea vulgară sau acneea polimorfă juvenilă are o frecvență foarte mare la pubertate și adolescență.

Lotul de studiu a fost reprezentat de 31 de pacienți care s-au adresat cabinetului C.M.I. ,,NICULESCU-DERMA” și care au fost diagnosticați cu diferite forme de acnee.

La prima consultație, pacienții au completat un chestionar amplu cu 177 de itemi

A existat în acest lot o predominanță a sexului feminin față de cel masculin.

Repartiția pe grupe de vârstă a relevat o incidență maximă a celor cuprinși în grupa de vârstă 15-18 ani.

În statistica noastră, 23 de cazuri au provenit din mediu urban, ceea ce arată o adresabilitate mult mai bună a acestora la medicul dermatolog.

Indicele de masă corporală ( IMC) reprezintă un indicator foarte bun în evaluarea stării de sănătate.

dietă echilibrată care să cuprindă trei mese principale pe zi și două gustări echilibrate din punct de vedere caloric, mențin un IMC în limite normale.

Perioada de școlarizare, pe care mulți tineri o vad ca o perioada extrem de stresantă, precum și alți factori care țin de mediul familial, determină înlocuirea unei alimentații sănătoase cu una de tip fast-food, cu repercusiuni negative asupra IMC-ului.

Alimentele cu indice glicemic crescut determină în timp apariția unei rezistențe la insulină, care va duce la o creștere a secreției de hormoni androgeni, având ca efect, printre altele, și secreția de sebum.

Sucurile bogate în zahăr, precum și dulciurile rafinate, influențează prin mecanismul prezentat mai sus secreția de sebum.

Produsele lactate, prin concentrația crescută de hormoni, reușesc prin același mecanism să crească secreția de sebum.

Dietele bogate în grăsimile ,,bune”omega-3 și omega-6, au un rol important în refacerea pielii.

Cunoștințele despre importanța piramidei alimentare, precum și rolul suplimentelor alimentare în corectarea deficitelor de vitamine și minerale, sunt din nefericire extrem de reduse la tinerii chestionați.

Tinerii luați în studiu își procurau informațiile despre diete din mass-media și în extrem de rare cazuri de la persoanele de specialitate.

Educația sanitară legata de rolul și tipul alimentelor pentru o viață sănătoasă trebuie să înceapă din familie, să fie consolidată în anii de școală și să fie în atenția permanentă a fiecărui cadru medical.

Dietele sănătoase, bogate în alimente cu indice glicemic scăzut și grăsimi nesaturate, însoțite de substanțe proteice de calitate, trebuie să devină baza alimentației tinerilor și nu numai.

Studiile extrem de pertinente din literatura de specialitate, prezentate pe larg în această lucrare, precum și experiența noastră arată că dieta reprezintă un factor adjuvant important în terapia acneei.

ANEXA. CHESTIONARUL APLICAT PACIENȚILOR

BIBLIOGRAFIE

Avis I. Mathias A. Unsworth EJ. Miller MJ. Cuttitta F. Mulshinc JL. et al. Analysis of small cell lung cancer cell growth inhibition by 13-cis-retinoic acid: importance of bioavailability. Cell Growth Differ. 1995:6:485-92.

Benifla JL, Ville Y, Imbert MC, Frydman R, Thomas A. Pons JC. Fetal tissue dosages of retinoids: experimental study concerning a case of isotretinoin (Roaccutan) administration and pregnancy. Fetal Diagn Ther. 1995:10:189-91.

Karlsson T, Vahlquist A, Kedishvili N, Torma H. 13-cis-retinoic acid competitively inhibits 3 alpha-hydroxysteroid oxidation by retinol dehydrogenase RoDH-4: a mechanism for its antiandrogenic effects in sebaceous glands? Biochem Biophys Res Commun. 2003;303:273-8.

King K, Jones DH, Daltrey DC, Cunliffe WJ. A double-blind study of the effects of 13-cis-retinoic acid on acne, sebum excretion rate and microbial population. Br J Dermatol. 1982:107:583-90.

Thielitz A, Sidou F, Gollnick H. Control of microcomedone formation throughout a maintenance treatment with adapalene gel, 0.1%. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007:21:747-53.

Tsukada M, Schroder M, Roos TC, Chandraratna RA, Reichert U, Merk HF, Orfanos CE, Zouboulis CC. 13-cis retinoic acid exerts its specific activity on human sebocytes through selective intracellular isomerization to all-trans retinoic acid and binding to retinoid acid receptors. J Invest Dermatol. 2000:115:321-7.

BIBLIOGRAFIE

Avis I. Mathias A. Unsworth EJ. Miller MJ. Cuttitta F. Mulshinc JL. et al. Analysis of small cell lung cancer cell growth inhibition by 13-cis-retinoic acid: importance of bioavailability. Cell Growth Differ. 1995:6:485-92.

Benifla JL, Ville Y, Imbert MC, Frydman R, Thomas A. Pons JC. Fetal tissue dosages of retinoids: experimental study concerning a case of isotretinoin (Roaccutan) administration and pregnancy. Fetal Diagn Ther. 1995:10:189-91.

Karlsson T, Vahlquist A, Kedishvili N, Torma H. 13-cis-retinoic acid competitively inhibits 3 alpha-hydroxysteroid oxidation by retinol dehydrogenase RoDH-4: a mechanism for its antiandrogenic effects in sebaceous glands? Biochem Biophys Res Commun. 2003;303:273-8.

King K, Jones DH, Daltrey DC, Cunliffe WJ. A double-blind study of the effects of 13-cis-retinoic acid on acne, sebum excretion rate and microbial population. Br J Dermatol. 1982:107:583-90.

Thielitz A, Sidou F, Gollnick H. Control of microcomedone formation throughout a maintenance treatment with adapalene gel, 0.1%. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007:21:747-53.

Tsukada M, Schroder M, Roos TC, Chandraratna RA, Reichert U, Merk HF, Orfanos CE, Zouboulis CC. 13-cis retinoic acid exerts its specific activity on human sebocytes through selective intracellular isomerization to all-trans retinoic acid and binding to retinoid acid receptors. J Invest Dermatol. 2000:115:321-7.