Abordari Cognitiv Comportamentale In Depresie Evaluare Si Interventie

ABORDĂRI COGNITIV COMPORTAMENTALE ȊN DEPRESIE – EVALUARE ȘI INTERVENȚIE

Cap.1

I.1.Introducere

Depresia este o problema de sănătate publica majora care ne afectează, într-o măsura mai mare sau mai mica, pe toți, cel puțin o data in viată. Ea ocupa locul doi pe lista celor mai întâlnite afecțiuni medicale, fiind depășită doar de hipertensiunea arteriala. Se estimează ca cel puțin unul din zece pacienți care se prezinta la medic suferă de depresie. Din nefericire, majoritatea cazurilor rămân nerezolvate.

Constituind o problema majora de sănătate publica, aceasta durere morala, psihica este deosebit de intensa, asociindu-se in general cu anxietatea. Pacientul depresiv trăiește cu impresia de neputința, de inutilitate, de fatalitate disperata, de culpabilitate si adesea tinde sa se auto deprecieze si de asemenea pot apărea gândurile de suicid ce pot fi finalizate.

Depresia este un fenomen răspândit pe întreaga planeta si de aceea mulți oameni de știință au fost si sunt preocupați de studiul acesteia. In literatura de specialitate depresia este definita ca fiind o ,,maladie mentala caracterizata printr-o modificare profunda a stării timice, a dispoziției, in sensul tristeții, al suferinței morale si încetinirii psihomotorii"

Aceasta stare de dispoziție poate fi determinata de diverse cauze, atât biologice, cat si psihologice, cele mai frecvente fiind tulburările la nivelul neurotransmitatorilor, travaliul doliului, lipsa afecțiunii in copilărie, eșecul profesional, viată de cuplu nesatisfăcătoare sau lipsa unei relații de cuplu, absenta unui suport social, tulburări depresive sau alcoolism in familie, lipsa stimei de sine pe o perioada lunga de timp, etc.

Toate acestea conduc la un comportament dezadaptativ – neglijarea aspectului fizic, lipsa interesului si a sentimentului plăcerii, slaba capacitate de concentrare, indecizie, autocritica, tendința de retragere, culpabilitate, tulburarea somnului -, implicit la degradarea personalității.

Conceptul de depresie este întâlnit într-o varietate de domenii cum ar fi: psihiatrie, farmacologie, neurofiziologie, fiziopatologie, psihanaliza, teoria cognitiv-comportamentala. Deoarece aceasta lucrare tratează tema ameliorării depresiei prin metoda terapiei, prezentam in continuare punctele de vedere ale psihanaliștilor si cognitiv-comportamentaliștilor cu privire la tulburarea de dispoziție.

Pentru psihanaliști depresia poate fi comparata cu travaliul doliului care nu se realizează, Eul se identifica cu ,,obiectul pierdut", luând pe seama sa sentimentele ambivalente (cel de dragoste si mai ales de ura) fata de obiect. S. Freud spune ca ,,umbra obiectului cade astfel pe Eu, care poate fi in acest caz judecat de o instanță speciala ca un obiect abandonat. In felul acesta, pierderea obiectului se transforma într-o pierdere a Eului, iar conflictul dintre Eu si persoana iubita se transforma într-o sciziune intre critica Eului si Eul modificat prin identificare" Astfel, depresivul trebuie sa înfrunte o pierdere imaginara si își adresează sieși agresivitatea si reproșurile destinate in mod firesc obiectului pierdut.

Cognitiviștii G. A. Kelly si A. T. Beck înțeleg depresia ca fiind o perturbare a proceselor cognitive (stilistic, semantic si logic) spunând ca acestea sunt inadecvate si afectează trei domenii: Eul, lumea exterioara si viitorul, care, la rândul lor perturba reprezentările legate de ele. Celor trei procese cognitive le corespund erori particulare: inferențe arbitrare (elimina explicațiile plauzibile), abstracții selective (concentrează atenția asupra unui detaliu luat din afara contextului), generalizări abuzive, supra sau subestimări si denumiri inadecvate. Pacientul trebuie sa își corecteze concepțiile eronate, distorsiunile si ipotezele dezadaptative cu scopul de a corecta viziunea inadecvata a evenimentelor si a Eului

Fiecare din aceste abordări contribuie la eficienta tratamentului pacientului depresiv, si in funcție de acesta trebuie aleasa metoda propice pentru vindecarea sa.

Depresia este o problema de sănătate frecventa, care ne afectează. într-o măsură mai mare sau mai mica. pe toți, indiferent de gen, vârsta sau etnie, cel puțin o data in viată. Ea ocupa locul doi pe lista celor mai des întâlnite afecțiuni medicale, fiind depășită doar de hipertensiunea arteriala. Se estimează ca cel puțin unul din zece pacienți care se prezinta la medic suferă de depresie. Din nefericire, majoritatea cazurilor trec neobservate.

Unul dintre cele mai des întâlnite mituri despre depresie se refera la faptul ca este ,,normal", pentru anumite persoane, sa se simtă deprimate; vârstnicii, tinerii, lehuzele, femeile aflate la menopauza, persoanele suferind de diferite maladii cronice fac parte din aceasta categorie. Adevărul este, însă, ca depresia nu este o parte normala a vieții pentru nici unul dintre noi.

Efectele depresiei pot fi de-a dreptul invalidante pentru pacient Daca nu este eliminata, depresia poate duce la pierderea productivității, declin funcțional si chiar creșterea mortalității.

I.2.Conceptualizare

Depresia / tulburările depresive

Deoarece această lucrare tratează tema ameliorării depresiei prin metoda terapiei, supun atenției punctele de vedere ale psihanaliștilor și cognitiv-comportamentaliștilor cu privire la tulburarea de dispoziție.

Pentru psihanaliști depresia poate fi comparată cu travaliul doliului care nu se realizează, Eul se identifică cu „obiectul pierdut”, luând pe seama sa sentimentele ambivalente (cel de dragoste și mai ales de ură) față de obiect. S. Freud spune că „umbra obiectului cade astfel pe Eu, care poate fi în acest caz judecat de o instanță specială ca un obiect abandonat. În felul acesta, pierderea obiectului se transformă într-o pierdere a Eului, iar conflictul dintre Eu și persoana iubită se transformă într-o sciziune între critica Eului si Eul modificat prin identificare” Astfel, depresivul trebuie să înfrunte o pierdere imaginară și își adresează sieși agresivitatea și reproșurile destinate în mod firesc obiectului pierdut.

Cognitivistul A. T. Beck definește depresia ca fiind o perturbare a proceselor cognitive (stilistic, semantic și logic) spunând că acestea sunt inadecvate și afectează trei domenii: Eul, lumea exterioară și viitorul, care, la rândul lor perturbă reprezentările legate de ele. Celor trei procese cognitive le corespund erori particulare: inferențe arbitrare (elimină explicațiile plauzibile), abstracții selective (concentrează atenția asupra unui detaliu luat din afara contextului), generalizări abuzive, supra sau subestimări și denumiri inadecvate. Pacientul trebuie să își corecteze concepțiile eronate, distorsiunile și ipotezele dezadaptative cu scopul de a corecta viziunea inadecvată a evenimentelor și a Eului.

Fiecare din aceste abordări contribuie la eficiența tratamentului pacientului depresiv, și în funcție de acesta trebuie aleasă metoda propice pentru vindecarea sa.

Unul dintre cele mai des întâlnite mituri despre depresie se referă la faptul că este „normal", pentru anumite persoane, să se simtă deprimate; vârstnicii, tinerii, lehuzele, femeile aflate la menopauză, persoanele suferind de diferite maladii cronice fac parte din această categorie. Adevărul este, însă, că depresia nu este o parte normală a vieții pentru nici unul dintre noi.

Efectele depresiei pot fi de-a dreptul invalidante pentru pacient Dacă nu este eliminată, depresia poate duce la pierderea productivității, declin funcțional și chiar creșterea mortalității.

De-a lungul timpului s-au dat mai multe definiții pentru depresie:

"Depresia este o maladie mentală caracterizată printr-o modificare profundă a stării timice, a dispoziției, în sensul tristeții, al suferinței morale și încetinirii psihomotorii, asociindu-se în general cu anxietatea, depresia întreține la pacient o impresie dureroasă de neputință globală, de fatalitate disperată, iar uneori antrenează ruminații subdelirante pe tema culpabilității, a indignității, a autoaprecierii, putând conduce la luarea în considerare a sinuciderii și, uneori, la realizarea acesteia". (Larousse, 1998, p.101).

"Depresia este un pattern pervaziv de tristețe și pesimism, de auto criticism, autostimă redusă, pasivitate și expresie inhibată a agresivității". (A. Gunderson și C. Phillip, apud. V. Perciun 2001, p.33).

"Depresia presupune un pattern pervaziv de cogniții și comportamente depresive, care apar la începutul vieții adulte și se manifestă într-o varietate de contexte, care au la bază un sentiment de descurajare, lipsă de bucurie și nefericire". (D.S.M. IV, apud. V. Perciun 2001, p.35).

"Depresia este consecința unui conflict de agresivitate intrasistemic între o reprezentație specială a Sinelui, Supraeului și restul Eului". (D.Stiemerling, 2004, p.537).

"Depresia în sens medical riguros, este o boală a dispoziției sau a funcției timice, dar studiile timice arată că sunt implicate și procese cognitive, depresia având răsunet la nivelul funcționării întregului organism". (P. Loo, 1991, p.13).

"Depresia – definiția de cea mai largă generalitate consideră depresia ca o prăbușire a dispoziției bazale, cu actualizarea trăirilor neplăcute, triste și amenințătoare. Sindromul depresiv are drept componente definitorii dispoziția depresivă, încetinirea proceselor gândirii, lentoarea psihomotorie la care se adaugă o serie de simptome auxiliare de expresie somatică. Dispoziția depresivă este trăită ca „tristețe vitală” (V. Schneider, 2000, p.70), "pierderea sentimentelor, golire și neliniște interioară, conținutul perceptual cenușiu, nebulos uneori". (A. Dobrovici, 2002; C. Tudose și R. Tudose, 2002, p.14).

Jung abordează depresia concetrându-se pe problema energiei si conceptualizează depresia ca pe o zăgăzuire a energiei, care atunci, când este eliberată, ar putea să o ia într-o direcție mai benefică. Energia este blocată din cauza unei probleme nevrotice sau psihotice dar dacă este eliberată ajută la rezolvarea problemei. După Jung, individul trebuie să se scufunde în starea depresivă cât mai complet posibil, astfel încât sentimentele implicate în aceasta să fie clarificate. "Depresia este legată de regresie, în aspectele ei de regenerare și îmbogățire, în particular ea poate lua forma golului lipsit de viață, în asemenea circumstanțe noua dezvoltare este cea care a sustras energia din conștiință conducând la depresie". (A. Samuels, 1995, p.45).

Sigmund Freud afirma că este: ,,o furie îndreptată spre interior, ca rezultat al dezechilibrelor biochimice din organism ,datorită abuzului de medicamente sau trăirea unor traume . Forma particulară a depresiei este melancolia . ,,

Depresia este o tulburare primara a stării de dispoziție caracterizata prin dispoziție depresiva sau diminuarea interesului fata de lucruri care ofereau anterior plăcere. Se poate asocia cu mai multe semne si simptome. Etiologia depresiei este multifactoriala, dar se consideră ca aceasta tulburare se asociază cu modificări in relația receptor-neurotransmitator la nivelul sistemului limbic. Serotonina si norepinefrina sunt principalii neurotransmitatori implicați, dar si dopamina care ar avea un rol in patogenia bolii. Istoricul familial de depresie este adesea prezent.

Nu exista un răspuns clar la întrebarea despre cauzele depresiei. Depresia este de obicei declanșată de o combinație de factori biologici, psihologici si factori din mediu. Unele trăsături psihologice pot creste vulnerabilitatea fata de depresie. Persoanele care au o părere proasta despre ei, o viziune pesimista asupra lumii sau care sunt expuși la stres au un risc mai mare de a dezvolta o depresie. Stările depresive pot fi declanșate de pierderi importante, de afecțiuni cronice, de dificultăți de relație sau financiare sau de schimbări nefavorabile apărute in viată. Pacienții care suferă de depresie trăiesc de obicei o stare de îngrijorare si de tristețe. Ei se simt nefericiți, lipsiți de ajutor si abandonați. Ei sunt nemulțumiți de lucrurile din jurul lor si nimic nu-i poate face fericiți. Alte semne ale depresiei sunt: lipsa sau scăderea apetitului, perturbări ale somnului (dificultăți de adormire, trezire matinala, somn neodihnitor sau chiar coșmar), pierderea interesului pentru lumea exterioara, lipsa de putere si de entuziasm, oboseala constanta, sentimente de inutilitate si neajutorare, gânduri de suicid si moarte, sentimente de vinovăție.

Depresia este a patra cea mai răspândită boală pe glob, 15% din totalul populației suferind de această afecțiune la un moment dat pe parcursul vieții. Această dereglare poate apărea chiar din copilărie, iar studiile sugerează o creștere a incidenței la persoanele mai tinere de 20 de ani.

Înțelegerea acestei stări și punerea unui diagnostic sunt dificile deoarece nu există o explorare imagistica specifică sau vreo analiză de sânge care să confirme existenta ei. Diagnosticul se pune pe baza unui interviu clinic cu un medic psihiatru. Potrivit specialiștilor, este important să existe mai multe simptome pe o perioadă de cel puțin două săptămâni, precum o dispoziție depresivă, lipsă de interes pentru lucrurile din jur, oboseală accentuată și dereglări ale somnului.

Potrivit statisticilor, în aproape un sfert din cazuri, primul episod depresiv se produce ca o reacție la un eveniment negativ, însă ulterior depresia poate reveni fără nicio cauză aparentă.

Este o tulburare psihica determinata de un dezechilibru biochimic la nivelul sistemelor de neurotransmitatori din creier sau de unele dezechilibre hormonale. Cauzele depresiei sunt însă mult mai complexe.

Uneori depresia este precedata de un eveniment psihotraumatizant important: o pierdere semnificativa cum este moartea unei persoane apropiate, despărțirea/divorțul, concedierea, pensionarea. Alteori urmează unei stări prelungite de stres, unei schimbări majore de viată ca nașterea unui copil, menopauza.

Se estimează ca 15-25% din populație suferă de aceasta tulburare cândva de-a lungul vieții. Se apreciază ca femeile sunt de 2-3 ori mai expuse comparativ cu bărbații sa dezvolte un episod depresiv de-a lungul vieții lor.

Depresia poate fi descrisa prin prezenta sentimentelor de tristețe, melancolie, nefericire, lipsa de interes sau plăcere. Cei mai mulți dintre noi trăiesc astfel de sentimente pentru perioade scurte, de ordinul zilelor. Depresia clinica, adevărata este o tulburare de dispoziție in care sentimentele de tristețe, pierdere, manie, frustrare sau lipsa de interes sau plăcere interferează cu desfășurarea activităților cotidiene pe care le influențează negativ pentru o perioada mai lunga de timp, de cel puțin doua săptămâni (după Organizația Mondiala a Sănătății).

Depresia poate avea grade diferite de severitate, de la depresia ușoara la cea de intensitate moderata sau severa.

Experții considera ca predispoziția genetica, împreuna cu evenimentele de viată stresante, afecțiuni medicale, administrarea de medicamente sau alți factori, pot determina un dezechilibru al anumitor substanțe chimice din creier, denumite neurotransmitatori, ducând la apariția depresiei.

I.3.Cauze si factori de risc

Depresia este rezultatul unei interacțiuni de factori sociali, psihologici și biologici, la care se adaugă factori economici, dezastre naturale, conflicte.

1. Cauze biologice

Studiile au arătat modificări ale concentrațiilor unor substanțe existente la nivel cerebral, substanțe numite neurotransmițători. Dintre acestea cele mai frecvent asociate cu apariția simptomelor depresive sunt noradrenalina și serotonina. Alte substanțe implicate sunt: dopamina, acetil colina, acidul gama aminobutiric, glutamatul.

Neuronii sunt celule specializate în recepționarea și transmiterea informațiilor. Neurotransmițătorii sunt substanțe chimice care mediază transmiterea mesajelor de la un neuron la altul. Fiecare neuron are un corp celular care conține toate elementele specifice unei celule normale. De la nivelul corpului neuronal pleacă numeroase ramificații mici numite dendrite și o ramificație mai mare numită axon. Când un neuron primește un semnal se activează și este transmis un semnal electric dinspre corpul neuronal spre capătul axonului, acolo unde sunt stocați neurotransmițătorii. Semnalul electric eliberează anumiți neurotransmițători la nivelul spațiului dintre axonul neuronal și dendritele următorului neuron, spațiu numit sinapsă. Neurotransmițătorii de la nivelul sinapsei se leagă apoi de receptorii situați la nivelul dendritelor neuronului vecin și astfel mesajul este transmis mai departe. Eliberarea neurotransmițătorului la nivelul sinapsei poate inhiba sau activa neuronul următor. Neurotransmițătorii se pot lega și la nivelul receptorilor situați la nivelul aceluiași axon din care au fost eliberați modulându-și astfel propria acțiune. După ce o anumită cantitate de neurotransmițător a fost eliberată în fanta sinaptică, acesta este apoi recaptat la nivelul butonului axonal, iar anumite enzime descompun molecule de neurotransmițător rămase în fanta sinaptică.

Teoria monoaminelor (serotonina, noradrenalina, dopamina)

Studiile timpurii au arătat că anumite medicamente care cresc nivelele sinaptice de serotonină și noradrenalină, au efect antidepresiv. Pornind de la această descoperire a apărut ipoteza că nivelele scăzute de serotonină și noradrenalină pot duce la apariția depresiei. Ulterior s-au descoperit alte medicamente antidepresive care creșteau atât nivelele de serotonină și noradrenalină cât și pe cele de dopamină, cu mult mai puține efecte adverse decât cele inițiale. Totuși, nivelul scăzut al monoaminelor nu a putut explica in totalitate apariția simptomelor depresive.

Teoria neuroplasticității

În ultima vreme cercetătorii consideră că un rol la fel de important îl au circuitele neuronale de la nivel cerebral, conexiunile neuronale din anumite arii cerebrale și creșterea neuronală, toate constituind ceea ce se numește neuroplasticitate. Astfel, anumite zone cerebrale sunt implicate în reglarea dispoziției. Acestea sunt amigdala, talamusul, hipocampul și cortexul cerebral. Depresia pare să fie cauzată de alterarea neuroplasticității la nivelul acestor zone.

Amigdala este o structură neuronală care face parte din sistemul limbic (un grup de formațiuni situate profund la nivel cerebral), implicat în reglarea emoțiilor cum ar fi plăcerea, furia, frica. Când o persoană este depresivă se pare ca există o activitate crescută la acest nivel. Talamusul este zona cerebrală care primește majoritatea informațiilor senzoriale pe care le transmite apoi către cortexul cerebral, fiind implicat în reacțiile comportamentale, funcțiile de învățare, gândire. Hipocampul face parte la fel ca amigdala din sistemul limbic și are un rol major în procesele de memorie și în reacțiile emoționale legate de anumite evenimente stresante din trecut. Se pare că hipocampul este mai mic ca dimensiuni la anumite persoane depresive, expunerea ulterioară la evenimente stresante fiind afectată.

Studii recente care au folosit rezonanța magnetică și reconstrucții volumetrice ale structurilor cerebrale au arătat că hipocampul persoanelor depresive are un volum mai mic decât cel al persoanelor fără simptome depresive. Aceleași cercetări sugerează faptul că după administrarea anumitor antidepresive aceste volume se egalizează, odată cu remiterea simptomelor depresive. În acest proces de “reparare” sunt implicate substanțe numite neurotrofine care au numeroase roluri printre care și acela de formare de noi structuri neuronale. Există studii (unele efectuate chiar în țara noastră) care semnalează faptul că și aceste neurotrofine sunt scăzute la pacienții depresivi si astfel procesul de reparare și regenerare al neuronilor este blocat.

2. Cauze genetice

Depresia nu este cauzată de o genă anume, dar se consideră că apariția ei este influențată de mai multe gene. Pentru a afla rolul pe care îl joacă genele în apariția depresiei s-au făcut studii bazate pe gemeni si pe adopții.

Gemenii monozigoți (gemeni identici) au 100% aceleași gene, iar cei dizigoți au doar 50% gene comune. Astfel dacă depresia are cauză genetică, geamănul monozigot al unui pacient are un risc mult mai mare decât geamănul dizigot al pacientului. Exact acest lucru se întâmplă și în cazul depresiei, iritabilitatea fiind estimată la 40-50%. Același lucru se observă și în studiile pe adopții, estimându-se că riscul unei persoane adoptate de a face depresie este mai mare dacă părintele său biologic are depresie. Rudele de gradul 1 ale celor care au depresie au un risc de 2 – 3 ori mai mare de a face de-a lungul vieții depresie și de până la 2,5 ori mai mare de a face tulburare bipolară față de populația generală. Jumătate dintre pacienții cu tulburare bipolară au cel puțin un părinte cu o tulburare afectivă, cel mai adesea aceasta fiind tulburare depresivă majoră. Studiile au arătat că dacă un părinte are tulburare bipolară, riscul copilului este de 25% de a face o tulburare afectivă. Daca ambii părinți au tulburare bipolară, riscul copilului de a face o tulburare afectivă este de 50% până la 75%.

3. Cauze psihosociale

Stresul reprezintă un factor important în apariția depresiei. Aproape toți ne confruntăm cu evenimente stresante de-a lungul vieții, însă majoritatea dintre noi nu facem depresie. O explicație ar fi că materialul genetic al fiecăruia ne influențează foarte mult răspunsul la stres. Dacă odată cu anumite vulnerabilități genetice și/sau biologice apar și evenimente stresante, poate apărea depresia.

Cele mai frecvente evenimente de viață stresante asociate depresiei sunt: pierderea în copilărie a unui părinte sau abandonul parental, trauma emoțională, divorțul sau pierderea locului de muncă.

Pierderea unui părinte în timpul copilăriei crește semnificativ riscul apariției depresiei la adult, în special dacă pierderea părintelui a avut loc înaintea vârstei de 11 ani. Divorțul parental în copilăria timpurie a fost de asemenea asociat cu o creștere a riscului de depresie la adult. Un alt element de risc este abuzul fizic sau sexual în copilărie. Femeile cu istoric de abuz sau neglijare în copilărie au un risc de 10 ori mai mare de a face depresie.

Șomajul reprezintă un factor precipitant important fiind asociat cu un risc de 3 ori mai mare pentru apariția depresiei. S-a observat că poate fi asociat și cu suicidul. Creșterea cu 1% a șomajului este asociată cu o creștere de 0,79% a suicidurilor la persoanele cu vârsta mai mică de 65 de ani.

Sărăcia, gradul de îndatorare, pierderile financiare importante datorate crizei economice sunt de asemenea factori de risc asociați apariției depresiei.

Declanșarea unei depresii este deseori asociată unui factor psihotraumatizant sau stresant. Episoadele ulterioare nu sunt mereu asociate unor psihotraume. Se consideră că modificările biologice apărute după primul episod de depresie, vor fi cele care vor conduce la apariția altor episoade de-a lungul vieții.

4. Depresii secundare

Depresia poate apărea secundar unei afecțiuni somatice sau unui tratament. Cele mai frecvente situații sunt: anumite boli endocrine cum ar fi hipotiroidia, diabetul zaharat, infarctul de miocard, bolile neoplazice (cancerul), dar și tratamentul cu anumite medicamente cum ar fi interferonul.

I.4.Prevalenta depresiei

Depresia a fost recunoscută ca tulburare încă din antichitate: conform papirusului Ebers din Egiptul Antic  (1550 IC), unul dintre cele mai vechi documente medicale din lume; în acest papirus este descrisă o “tulburare” de mâhnire (descurajare) severă, echivalentă cu definiția moder. Prevalența depresiei este de două ori mai crescută în cazul femeilor, această diferență între sexe fiind întâlnită în toate țările.

De altfel, cauzele și simptomele depresiei sunt diferite la femei față de bărbați.

Factorii care contribuie la apariția depresiei în cazul femeilor sunt atât de natură biologică, cât și de natură psihosocială.

Cauze biologice ale depresiei la femei

Tulburări premenstruale: fluctuațiile hormonale cauzate de ciclul menstrual pot determina iritabilitate, oboseală, reactivitate emoțională crescută; deși, pentru majoritatea femeilor, aceste simptome sunt moderate, pentru unele dintre ele simptomele sunt atât de severe încât interferează cu funcționarea zilnică, necesitând ajutor de specialitate.

Sarcina și nașterea: multitudinea schimbărilor hormonale care apar în timpul sarcinii și după naștere pot contribui la apariția unui episod depresiv, în special la femeile care prezintă un risc anterior. Multe femei trec, după naștere, prin ceea ce se numește "baby-blues", o stare de tristețe și oboseală considerate normale, care dispar în câteva săptămâni. În cazul în care această stare se prelungește și simptomele se agravează, se stabilește diagnosticul de "depresie post-partum". Depresia post-partum trebuie depistată și tratată timpuriu, pentru a evita sau a scădea efectele negative pe care le poate avea asupra relației mamă-copil și asupra dezvoltării armonioase a copilului.

Premenopauza și menopauza: schimbările hormonale, care conduc treptat la pierderea fertilității, joacă și aici un rol important, crescând semnificativ riscul femeilor de a dezvolta un episod depresiv.

Hipotiroidismul: femeile prezintă o incidență mai crescută a bolilor de tiroidă. Hipotiroidismul poate cauza depresie, motiv pentru care este necesar ca medicul să excludă aceasta problemă în cazul oricărei femei care prezintă simptomatologie depresivă.

Cauze psihologice ale depresie la femei

Stima de sine: femeile prezintă un risc mai mare de a avea o stimă de sine scăzută, aceasta contribuind la apariția depresiei.

Abuzul fizic și sexual: printre urmările psihologice ale abuzului fizic și sexual se numără și depresia; fetele au un risc mai crescut decât băieții să devină victime ale abuzului sexual, studiile arătând că abuzul sexual în copilărie reprezintă o cauză a dezvoltării depresiei la maturitate. Alte forme de abuz, precum abuzul fizic sau hărțuirea sexuală, sunt de asemenea factori de risc întâlniți mai degrabă la femei.

Cauze sociale și culturale ale depresiei la femei

Rolul de gen: studiile arată ca vulnerabilitatea femeii la depresie crește atunci când aceasta are de îndeplinit mai multe roluri (soție, mamă, angajată etc.). Depresia este mai comună femeilor care nu primesc ajutor la treburile casnice și la îngrijirea copiilor, o categorie cu risc crescut fiind mamele singure.

Inegalitatea între sexe: sentimentul de neputință cauzat de inegalitatea între sexe crește riscul femeilor de a suferi de depresie. Inegalitatea între sexe poate determina discriminare la locul de muncă, conducând chiar la șomaj. Statutul socioeconomic scăzut reprezintă, de asemenea, un factor social implicat în apariția depresiei.

Sărăcia: sărăcia este mai comună în rândul femeilor decât al bărbaților. Sărăcia reprezintă un factor major de stres, care conduce la apariția depresiei.

Factorii de risc pentru depresie la femei:

Istoric familial de tulburări de dispoziție

Pierderea unui părinte înainte de vârsta de 10 ani

Istoric de abuz sexual sau fizic în copilărie

Folosirea contraceptivelor orale

Tratamentul infertilității cu gonadotropine

Lipsa suportului social

Expunerea la stresori psihosociali (ex. pierderea locului de munca)

Liga Romana de Sănătate Mintala  a realizat pentru prima data in Romania un studiu legat de frecventa depresiei la noi in tara, cercetarea fiind realizata pe un eșantion de cca 2.400 de persoane. In urma acestui studiu s-a observat ca prevalenta episodului depresiv major la momentul examinării a fost de aproximativ 9%, iar pe durata întregii vieți de 21%, spre deosebire de diabet care are o prevalenta de 8,4% in rândul populației adulte. De asemenea depresia este de doua ori mai frecventa in rândul femeilor decât in cel al bărbaților.

Se estimează ca in 2020 depresia va deveni a doua cauza de dizabilitate la nivel mondial (după afecțiuni cardiovasculare), iar in momentul de fata boala afectează aproximativ 121 milioane de oameni pe glob.

In momentul de fata depresia este considerata a patra boala ca răspândire pe glob si se constituie in una dintre problemele majore de sănătate ale omului contemporan.

In urma cercetării efectuate de LRSM a fost depistata o creștere semnificativa a episodului depresiv major odată cu vârsta, de la 2,1% – 2,6% (18-49 ani) la 4,4% – 5,2 % (peste 50 de ani) cu un ritm de creștere de 1,2 puncte procentuale pentru fiecare grupa de vârsta (50-64 ani si peste 65 de ani).

I.5.Evolutie si pronostic

Instalarea depresiei se poate produce brusc sau treptat. Perioada prodromala reprezintă perioada care anunță apariția si instalarea unui episod depresiv (este perioada in care simptomele se accentuează) și este prezenta la peste 50% dintre pacienții cu episoade depresiv. Deoarece tipurile si manifestările depresiei sunt multiple si variază de la o persoana la alta, la fel variază si perioada prodromala. Unele persoane experimentează o gama larga de simptome in lunile dinaintea instalării tulburării de dispoziție, printre care se numără simptome minore de depresie, tulburări ale somnului, tulburări de alimentație, anxietate, uneori atacuri de panica.

Alte persoane pot dezvolta simptome severe mult mai rapid, in principal in cazul in care tocmai au trecut printr-o situație psihotraumatizantă.

Câteva cifre despre evoluția depresiei:

durata medie a unui episod depresiv este de aproximativ 6 luni, cu un maximum efect  de recuperare in primele 3 luni de tratament

80% dintre persoanele care suferă pentru prima data de o tulburare de dispoziție, sunt predispuse la cel puțin încă o astfel de tulburare de-a lungul vieții

15-20% dintre pacienți ajung sa dezvolte un episod depresiv cronicizat, cu simptome persistente pentru aproximativ 2 ani

5-10% dintre persoanele aflate la un prim episod depresiv major ajung sa dezvolte tulburare bipolară

Multe dintre persoanele care au avut un episod major depresiv, la finalul perioadei de recuperare pot avea încă simptome reziduale. Acestea constau în tulburări ale somnului, oboseală și lipsa interesului și a implicării în activitățile din jur. Simptomele reziduale apar ca urmare a existenței unei comorbidități, a unor simptome depresive reziduale și a unui răspuns inadecvat la tratament.

În cadrul evoluției depresiei se recunosc următoarele etape:

Etapa premorbidă, caracterizată prin prezența simptomelor izolate de tip depresiv sau a trăsăturilor de personalitate de tip depresiv. Persistența acestor modificări asociate cu spectrul tulburării depresive în antecedentele heredocolaterale poate constitui un moment de evaluare și instituire a tratamentului precoce cu caracter profilactic.

Etapa prodromală, caracterizată prin amplificarea unor simptome izolate, în special persistența tulburării de somn, pierderea capacităților de coping și reacție emoțională, cu cantonarea în atitudine defensivă. Frecvent în această etapă pot apărea simptome somatice (masca somatică a tulburării depresive).

Primul episod depresiv, diagnostic bazat pe criteriile ICD sau DSM, poate periclita existența cotidiană sau fizică a pacientului și impune măsuri terapeutice. Precocitatea tratamentului constituie o condiție importantă a conservării plasticității sinaptice.

Notă: Tratamentul cu substanțe antidepresive efectuat pe baza opțiunii simptomatice și nu etiopatogenice, nerespectând criteriile adecvanței terapeutice determină remisiunea completă numai a 25% din cazuri.

Remisiunea, definită prin ameliorarea simptomatologiei depresive evaluată pe scala Hamilton

Notă: Remisiunea incompletă la primul episod este prezentă la 75% din cazurile tratate în condițiile de nonadecvare terapeutică, riscurile remisiunii incomplete fiind:

Recidive frecvente – episoade multiple;

Modificarea raportului neurobiologic și neurobiochimic;

Scăderea neuroprotecției și neurolezionalitate;

Complicații somatice;

Rezistență terapeutică.

Recăderea reprezentată de reapariția simptomelor, remisiunea incompletă sau de persistența unor simptome izolate cum ar fi insomnia, fatigabilitatea, dificultățile cognitive.

Recurența, reprezentată de un nou episod depresiv reapărut după cel puțin 6 luni de la remisiune, în timp ce menținerea unei simptomatologii de tip remisiune incompletă pe o durată de peste 6 luni determină persistență.

Factorii de risc pentru episod depresiv, recădere, recurență se grupează în:

Factori socio-demografici: mediu social defavorabil, handicapul social și discriminarea socială și nivel socio-cultural redus, statutul marital (persoanele necăsătorite prezintă o frecvență de 4 ori mai mare decât cele căsătorite);

Factori predispozanți somatici: apariția sau persistența unor tulburări somatice sau a unor condiții somatice ce pot limita eficacitatea terapeutică;

Factori precipitanți: psihostresul social, consumul de substanțe psihoactive sau psihodisleptice.

I.6.Manifestari clinice. Simptomele depresiei

Stare mintală caracterizată prin simțăminte de tristețe, singurătate, disperare, scăderea stimei de sine și auto reproșuri; semnele asociate includ inhibiția psihomotorie sau, uneori, agitația, scăderea contactelor interpersonale și simptome vegetative cum ar fi insomnia și anorexia (Kaplan, 2001).

În cadrul DSM-IV, secțiunea tulburărilor de dispoziție este divizată în 3 părți. În prima parte sunt descrise episoadele dispoziționale. Acestea nu posedă propriul lor cod diagnostic și nu pot fi diagnosticate ca entități separate; totuși ele servesc ca puncte de sprijin pentru diagnosticul de tulburare. Partea a doua cuprinde seturile de criterii pentru tulburările de dispoziție (tulburările depresive, tulburările bipolare, tulburările dispoziționale datorate unei afecțiuni medicale generale, tulburările dispoziționale induse de substanțe psihoactive). Seturile de criterii pentru majoritatea tulburărilor dispoziționale necesită prezența sau absența episoadelor dispoziționale din prima secțiune. În partea a treia se fac precizări referitoare fie la cel mai recent episod dispozițional, fie la evoluția episoadelor recurente.

Simptomatologie

Simptomele tipice ale tulburării depresive sunt:

• dispoziție deprimata pentru cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, neinfluențată de circumstanțe, prezentă continuu cel puțin în ultimele două săptămâni.

• pierderea interesului sau a plăcerii în activități care în mod normal erau plăcute.

• astenie, fatigabilitate.

Simptome adiționale întâlnite frecvent în tulburarea depresivă sunt:

• pierderea încrederii în sine;

• sentimente de vinovăție, de culpabilitate, de autoreproș;

• gânduri recurente de moarte sau sinucidere sau orice comportament de tip suicidal;

• diminuarea capacității de concentrare (indecizie, șovăială);

• modificarea activității psihomotorii în sensul agitației sau inhibiției psihomotorii

• tulburări de somn, de exemplu insomnie, hipersomnie, somn superficial, neodihnitor;

• modificări ale apetitului în sensul scăderii sau creșterii poftei de mâncare, cu modificări corespunzătoare de greutate (cel puțin 5% față de greutatea din luna precedentă)

Alte simptome întâlnite în tulburarea depresivă sunt:

• constipația care este o consecință a sedentarismului, inhibiției psihomotorii sau este un efect secundar al antidepresivelor

• cefalee accentuată matinal sau în urma unor situații stresante

• dureri osteoarticulare, mai ales la nivelul membrelor inferioare sau la nivelul coloanei dorso-lombare

• modificări de instinct sexual cu scăderea marcată a libidoului.

• Dispoziția într-un episod depresiv sever este descrisă de către persoana respectivă ca fiind o dispoziție deprimată, tristă, disperată sau ca „fără chef”. Uneori este descrisă ca dispoziție iritabilă sau anxioasă. În episoadele deosebit de severe această dispoziție depresivă capătă conotații somatice, fiind descrisă ca dureroasă, mai severă decât cea mai intensă durere fizică. Dispoziția deprimată din cadrul unui episod depresiv este relatată ca fiind diferită calitativ de tristețe sau de doliu. Există cazuri în care dispoziția depresivă este negată, dar poate fi evidențiată prin interviu. Unii pacienți au un prag scăzut pentru plâns, alții în schimb prezintă o scădere a reactivității emoționale iar alții pun accentul mai curând pe acuzele somatice (cefalee, dureri epigastrice, dureri precordiale care nu au substrat organic) decât pe descrierea sentimentelor de tristețe.

• Pierderea interesului sau plăcerii și anhedonia sunt aproape întotdeauna prezente, chiar și în absența dispoziției depresive. Subiecții relatează restrângerea sferei de interese, se simt mai puțin interesați de hobby-uri, nu mai simt nici o plăcere pentru activitățile care anterior îmbolnăvirii erau considerate relaxante, distractive. Pacienții își pierd interesul atât pentru ambianță cât și pentru propria persoană, inclusiv igienă, ținuta fiind în consecință neîngrijită. Pacienții depresivi sunt indiferenți față de orice, chiar și față de activitatea sexuală, își pierd interesul erotic, ceea ce duce la mari disfuncționalități și în final la conflicte maritale. În cazuri extrem de severe, pacienții își pierd sentimentele față de partener, față de copii, așa numita anestezie psihică dureroasă. Bolnavul se plânge că nu se mai poate bucura, înduioșa, întrista, că nu-și mai poate manifesta sentimentele față de persoane apropiate, pacientul suferind, chiar de o manieră dureroasă, deoarece nu mai poate rezona afectiv. Acestei stări de paralizie emoțională i se pot asocia depersonalizarea, derealizarea.

• Fatigabilitatea, energia scăzută, extenuarea, scăderea randamentului, dificultăți în inițierea unor acțiuni, sunt simptome relatate de către pacientul depresiv cu toate că activitățile pe care le efectuează nu necesită multă energie. În episoadele depresive severe, chiar și sarcinile zilnice, cum ar fi spălatul, îmbrăcatul dimineața sau mâncatul sunt epuizante și par a necesita un efort considerabil. În formele severe pacientul descrie un sentiment de greutate în membre, ca și cum ar fi de plumb sau ca și cum s-ar deplasa prin apă.

• Apetitul este de obicei redus, majoritatea subiecților afirmă că se străduiesc să mănânce sau, în formele severe aceștia descriu mâncarea ca fiind fără gust. În formele de depresie atipică apetitul este uneori crescut; pacienții pot dori compulsiv anumite alimente cum sunt dulciurile sau alți hidrați de carbon. Când modificările de apetit sunt severe poate fi observată fie o pierdere a greutății, fie o creștere a acesteia. Hiperfagia, alături de bradikinezie pot duce la obezitate și sindrom metabolic. Ambele tipuri de modificare a greutății pot avea impact asupra imaginii și stimei de sine.

• Ritmul somn-veghe este perturbat: cea mai comună tulburare de somn fiind insomnia. Depresivii au de regulă insomnie mediană (se trezesc în cursul nopții și apoi au dificultăți în a readormi) sau insomnie terminală, (se trezesc cu câteva ore mai devreme decât este ora obișnuită și nu mai pot readormi) . Atunci când este prezentă și anxietatea, poate să apară insomnia inițială, de adormire, (pacientul adoarme abia după o jumătate de oră, o oră după ce se așează în pat). În formele de depresie atipică, indivizii pot prezenta hipersomnie nocturna sau diurnă.

• Modificările psihomotorii includ agitația sau lentoarea. Agitația este rar întâlnită în depresie și se manifestă prin incapacitatea de a sta liniștit, mersul de colo-colo, frântul mâinilor, frecarea tegumentelor, a hainelor sau a altor obiecte, tricotilomanie. O stare de agitație extremă numită raptus melancolic poate să apară brusc, la pacienții aparent liniștiți. Lentoarea este considerată unul dintre simptomele principale ale depresiei, manifestându-se în vorbire, în gândire sau în mișcările corpului. Astfel este prezentă bradilalia, bradipsihia și bradikinezia. Lentoarea psihomotorie poate ajunge la intensitate extremă în cazul episoadelor depresive severe, manifestându-se prin stupor sau catatonie (în cazul episoadelor depresive cu elemente catatone). În acest caz pacientul este incapabil să îndeplinească până și necesitățile primare. Lentoarea psihomotorie poate fi evaluată cu precizie de către o scala dezvoltată de Daniel Widlocher și colaboratorii săi, scală numită Salpêtrière Retardation Scale.

• Sentimentul de inutilitate sau de culpă include aprecieri negative asupra propriei valori care nu corespund realității sau ruminații în legătură cu erori minore din trecut. Sentimentul de inutilitate sau de culpă poate fi de intensitate delirantă (când un individ este convins că este răspunzător de „nenorocirile” lumii). Pacientul poate prezenta hiperprosexie pentru evenimentele negative ale vieții cu hipoprosexie pentru evenimentele pozitive, alimentându-si astfel ideile prevalente negative.

• Ideile suicidare. Gândurile de moarte se referă atât la ideile prevalente de inutilitate, când pacientul nu-și mai găsește rostul, găsind moartea o soluție posibilă și o alternativă rezonabilă (fără planuri specifice sau intenționale), cât și la planurile suicidare bine construite (modalitate, loc, timp) cu pregătirea activă a suicidului. În depresiile de intensitate severă, chiar dacă gândurile de suicid sunt permanente, adesea pacientul nu dispune de energia necesară pentru a le duce la bun sfârșit. Perioada cu risc maxim de suicid este perioada inițială a terapiei antidepresive: energia ameliorându-se mai rapid comparativ cu dispoziția depresivă și ideile prevalente de inutilitate, pacientul este capabil să ducă la bun sfârșit planul său suicidal.

• Mulți subiecți acuză deteriorarea capacității de a gândi, de a se concentra sau de a lua decizii. Secundar scăderii capacității de concentrare a atenției apare hipomnezia, drept urmare cei care desfășoară activități intelectuale sunt adesea incapabili să realizeze performanțele anterioare. La elevi, scăderea notelor poate demonstra concentrarea redusă a atenției. La vârstnicii cu episod depresiv major, dificultățile mnezice pot fi acuza principală, ceea ce face posibil stabilirea diagnosticului eronat de demență. Aceste tulburări cognitive se remit după tratamentul antidepresiv.

• Tulburări ale instinctului sexual. Scăderea dorinței sexuale apare atât la femei cât și la bărbați, sub formă de frigiditate, respectiv impotență; tulburările pot avea consecințe maritale. Adițional, femeile pot prezenta amenoree. Frecvent, depresia este greșit considerată o consecință a tulburărilor sexuale, pacienții urmând tratamente hormonale, temporizându-se astfel tratamentul antidepresiv. Un număr mic de pacienți diagnosticați cu depresie atipica, prezintă creșterea dorinței sexuale, chiar comportament de tip compulsiv.

• Simptomele psihotice apar în cadrul episoadelor depresive severe și sunt reprezentate îndeosebi de ideile delirante și mai puțin de halucinații. Ideile delirante pot fi congruente cu dispoziția (idei delirante care sunt in concordanță cu tema depresivă) sau non congruențe cu dispoziția (idei delirante care nu sunt în concordanță cu tema depresivă), iar halucinațiile pot fi de orice natură.

• Simptomele somatice de tipul cefalee, dureri abdominale, dureri lombare, palpitații, dureri genito-urinare, parestezii, etc, apar în cadrul depresiei mascate, dominând tabloul clinic.

I.6.Diagnostic si clasificare

Manualul diagnostic și statistic al tulburărilor mentale sau DSM-IV-TR, este sistemul cel mai utilizat de diagnosticare astăzi.

Tulburarea depresivă majoră:

Elementul esențial al tulburării depresive majore îl constituie o evoluție clinică caracterizată printr-unul sau mai multe episoade depresive majore, fără un istoric de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale (criteriile A și C, DSM IV), caracteristica esențială a episodului depresiv major este că timp de cel puțin două săptămâni este prezentă dispoziția depresivă și/sau pierderea interesului pentru toate activitățile care anterior le făceau plăcere indivizilor. De asemenea, trebuie să fie prezente încă cel puțin patru simptome adiționale dintr-o listă de simptome în care se includ: schimbări ale apetitului, modificarea greutății corporale, schimbări ale somnului și ale activității psihomotori, reducerea energiei, sentimente de vină sau devalorizare, dificultăți în gândire, în concentrare, în efectuarea deciziilor, gânduri recurente despre moarte, ideația suicidală, planuri sau tentative suicidare. Pentru a fi subsumat episodului depresiv major, un simptom trebuie să fie prezentat altfel decât în pre-episod, să reprezinte o schimbare evidentă în rău față de situația anterioară a subiectului. Simptomele trebuie să persiste cea mai mare parte a zilei, să se manifeste aproape în fiecare zi cel puțin două săptămâni consecutiv. Episodul depresiv major trebuie să fie însoțit de distres semnificativ din punct de vedere clinic sau să afecteze funcționare în plan social ocupațional sau în alte domenii importante. Chiar dacă pentru unii indivizi funcționarea pare normală, aceasta se înfăptuiește cu efort, evident, sporit.

Următorii specificanți sunt utilizați de D.S.M. IV pentru a descrie episodul depresiv: depresie ușoară, depresie moderată, depresie cronică, fără elemente psihotice, cu elemente psihotice, în remisiune parțială, în remisiune completă, depresie cronică, depresie cu elemente catatonice, depresie cu elemente melancolice, depresie cu elemente atipice, depresie cu debut post-partum. Următorii specificanți pot fi utilizați pentru a indica pattern-ul episoadelor și prezența simptomatologiei inter episodice pentru tulburarea depresivă majoră recurentă: specificanți evoluției longitudinale (cu sau fără recuperare inter episodică completă), (DSM IV, 2000).
Tulburarea depresivă și în special cea majoră este asociată cu o mortalitate ridicată. Până la 15% dintre indivizii care suferă de tulburare depresivă majoră mor prin suicid. Statisticile sugerează că există o creștere de patru ori a ratei mortalității la indivizii cu o vârstă de peste 55 de ani. Indivizii cu tulburare depresivă majoră care sunt internați în clinicile de psihiatrie pot avea o probabilitate crescută de moarte în primul an de viață. Printre indivizii din unitățile medicale generale, cei cu tulburare depresivă majoră au mai multă durere, maladii somatice și o funcționare fizică, socială și a rolului redusă. Se estimează că în fiecare an aproximativ 10% dintre indivizii cu tulburare distimică vor ajunge să aibă un prim episod depresiv major. Alte tulburări mentale survin concomitent cu tulburarea depresivă majoră (de exemplu tulburările în legătură cu o substanță, panica, tulburarea obsesiv compulsivă, anorexia nervoasă, bulimia nervoasă, tulburarea de personalitate borderline). Tulburarea depresivă majoră este două ori mai frecventă la femeile adolescente și bătrâne decât la bărbații adolescenți sau bătrâni. La copiii prepubertari, băieții și fetele sunt afectați în egală măsură. Procentele de bărbați și femei sunt tot mai mari în grupul de etate 25-44 de ani, pe când peste etatea de 65 de ani procentele sunt tot mai mici. Tulburarea depresivă poate începe la orice vârstă, cu o etate medie la debut situată la jumătatea anilor Datele epidemiologice sugerează ca etatea la debut este în descreștere pentru cei născuți mai recent.

Stabilirea diagnosticului pentru tulburarea depresivă majoră, în conformitate cu D.S.M. IV (2000, p.245) se bazează pe mai multe tipuri de criterii, înregistrate de la A la E:
A1. Dispoziția în episodul depresiv major este descrisă  de subiect ca: deprimare, tristețe, neadaptare, descurajare, supărare. În unele cazuri, tristețea poate fi negată, dar reiese pe parcursul interviului. În alte cazuri există plângeri legate de lipsa sentimentelor, de stări de anxietate, iar prezența dispoziției depresive poate fi remarcată din expresia facială sau din conduită. Unii indivizi accentuează plângerile somatice mai mult decât sentimentele de tristețe. Există multe persoane cu diagnosticul de tulburare depresivă majoră care descriu sau manifestă creșterea instabilității (furie persistentă, tendința de a răspunde cu mânie, de a-i blama pe alții, de a exagera frustrările).

A2. Pierderea interesului sau a plăcerii este întotdeauna prezentă în cadrul episodului depresiv major cel puțin la un anumit nivel. Subiectul descrie dezinteresul față de anumite lucruri care anterior îi făceau plăcere. Membri familiei remarcă adesea retragerea socială sau neglijarea profesiei. Se remarcă în unele cazuri, reducerea dorințelor sexuale.

A3. De obicei și apetitul este diminuat, mulți subiecți afirmă că trebuie să depună efort pentru a mânca. Alții, în schimb, descriu o creștere semnificativă a poftei de mâncare și o direcționare spre anumite alimente (de exemplu, dulciuri). Apar și schimbări semnificative în greutate.

A4. Cea mai obișnuită perturbare a somnului, asociată cu episodul depresiv major, este insomnia. Insomnia se manifestă, ca insomnie inițială, prin trezire în timpul nopții, dificultăți de adormire sau ca insomnie terminală (individul se trezește mult prea repede și nu poate adormi). Mai puțin frecvente sunt cazurile de hipersomnie prin episoade prelungite de somn, noaptea sau ziua.
A5. Schimbările în psihomotricitate în cadrul episodului depresiv major includ agitație sau retardare. Agitația sau retardul psihomotor trebuie să fie destul de sever, astfel încât să fie observate de cei din jur, nu numai înregistrate de către subiect.

A6. Diminuare energiei, oboseala, osteneala sunt simptome obișnuite. Subiectul poate relata oboseală fără a fi efectuat efort fizic; chiar cele mai mici sarcini par să solicite efort substanțial, iar eficiența în înfăptuirea sarcinilor se poate diminua.

A7. Sentimentele de vină și  devalorizare asociate episodului depresiv major pot cuprinde evaluări negative nerealiste a unor preocupări legate de valoarea sau vinovăția personală sau meditații pe seama unor eșecuri din trecut. Indivizii interpretează greșit cursul unor evenimente cotidiene neutre sau în sens negativ, punându-le pe seama unor defecte personale. Ei au un sens exagerat al sentimentului responsabilității față de desfășurarea evenimentelor, se auto blamează pentru aceasta. Uneori devalorizarea Eului și vina iau proporții destul de mari. Autoblamarea pentru existența bolii sau pentru eșecul de a face față responsabilităților ocupaționale sau interpersonale ca și rezultat al depresiei majore este foarte obișnuită.

A8. Mulți indivizi diagnosticați cu tulburare depresivă majoră relatează despre slăbirea abilității de gândire, concentrare sau decizie despre dificultăți ale memoriei sau atenției. Cei ce desfășoară activități intelectuale adesea nu mai pot funcționa adecvat. Dacă episodul depresiv major este tratat adecvat, problemele memoriei se pot rezolva. Totuși, la persoanele în vârstă, episodul depresiv major poate fi uneori manifestare inițială a demenței ireversibile.

A9. Există în mod frecvent gânduri despre moarte, ideație suicidală, încercări de sinucidere. Asemenea gânduri pornesc de la credința că celorlalți le-ar fi mai bine dacă individul în cauză ar fi mort.

Cu toate că, comportamentele persoanelor depresive sunt asociate deseori cu tentativele de suicid, studiile arată că nu este posibilă predicția precisă, corectă privind sinuciderea unui individ depresiv, cu atât mai puțin locul și timpul.

Motivația suicidului este mult mai complicată. Ea poate include dorința individului de a renunța, de a se da bătut în fața obstacolelor percepute ca insurmontabile  de o durere emoțională devastatoare, percepută ca fiind fără ieșire.

B. Nu se stabilește un diagnostic de episod depresiv major dacă simptomele nu acoperă criteriile pentru episodul mixt, caracterizat prin simptome ale ambelor episoade, maniacal și depresiv major apărute în fiecare zi.

C. Evaluarea prezenței simptomelor episodului depresiv major devine destul de dificilă la persoanele ce prezintă afecțiuni medicale generale cum ar fi: traumatisme craniene, infarct miocardic, diabet, cancer. Unele criterii din DSM IV (2000, p.234)1, pentru episodul depresiv major sunt aceleași cu semnele specifice afecțiunilor medicale generale (pierderea greutății, oboseală). Asemenea simptome trebuie luate în considerare pentru episodul depresiv major, exceptând situațiile când sunt datorate condițiilor medicale generale. Pe de altă parte când tristețea, vina, insomnia sau pierderea greutății apar la persoanele care au suferit un infarct miocardic, fiecare simptom trebuie luat în considerare în cadrul episodului depresiv major, întrucât ele nu se datorează în mod sigur efectelor fiziologice ale infarctului miocardic.

D. Prin definiție, episodul depresiv major nu se datorează efectelor fiziologice directe ale abuzului de droguri sau efectelor medicației ori tratamentelor, toxinelor. De asemenea episodul depresiv major nu rezultă din efectele fiziologice directe ale condiției medicale generale.
E. Pe lângă acestea, dacă simptomele acestea apar în timpul celor două luni de la pierderea unei persoane dragi și nu persistă dincolo de aceste două luni, ele sunt în general considerate ca rezultând din această pierdere. Condiția este să nu se asocieze cu reducerea marcantă a funcționării sau să nu includă preocupări morbide cu devalorizare, ideație suicidală, simptome psihologice, retardare psihomotorie.

Tulburări ce conțin episoade depresive:

O tulburare afectivă indusă de o substanță se distinge de episoadele depresive majore din tulburarea depresivă majoră prin faptul că o substanță este considerată a fi etiologic în relație cu perturbarea afectivă. Un exemplu relevant în acest sens este dispoziția afectivă care survine numai în contextul abstinenței de cocaină va fi diagnosticată ca tulburare afectivă indusă de cocaină, cu elemente depresive, cu debut în cursul abstinenței.

Tulburarea distimică și tulburarea depresivă majoră sunt diferențiate pe baza severității și cronicității și persistenței. În cadrul tulburării depresive majore, dispoziția depresivă trebuie să fie prezentă cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, o perioadă de cel puțin două săptămâni, în timp ce în tulburarea distimică trebuie să fie prezente mai multe zile da decât nu, în cursul unei perioade de doi ani. Tulburarea depresivă majoră poate fi precedată de tulburarea distimică (10% în eșantioanele epidemiologice și 15% – 25% în eșantioanele clinice).
Diagnosticul diferențiat dintre tulburarea depresivă și cea distimică este foarte dificilă pentru că cele două tulburări au simptome similare și că diferența dintre cele două tulburări sub aspectul debutului, duratei, persistenței și severității nu este ușor de evaluat retrospectiv. Tulburarea depresivă majoră constă dintr-unul sau mai multe episoade depresive majore diferite care distinse de funcționarea uzuală a persoanei, în timp ce tulburarea distimică se caracterizează prin simptome depresive cronice mai puțin severe, care au fost prezente mai mulți ani. Indivizii își descriu dispoziția ca tristețe, supărare și folosesc termeni de tipul „jos la pământ”. Diagnosticul de tulburare distimică se poate stabili numai dacă în perioada inițială celor doi ani de prezență a simptomelor distimice nu au fost întrunite condițiile pentru diagnosticul de episod depresiv major. Dacă simptomele depresive cronice justifică, diagnosticul de episod depresiv major, se precizează diagnosticul de tulburare depresivă majoră, cronică sau tulburare depresivă majoră în remisie parțială. După stabilirea diagnosticului de tulburare distimică, exprimarea criteriilor necesare diagnosticului de episod depresiv major, care se suprapune celor pentru distimie, necesită, întrucât există o dublă depresie, dublu diagnostic. Dacă criteriile episodului depresiv major nu se mai întâlnesc și persistă numai cele pentru distimie, se va diagnostica numai tulburarea distimică. Diagnosticul se stabilește numai dacă individul nu a prezentat un episod maniacal, mixt, hipomaniacal, dacă nu au fost întrunite criteriile pentru tulburarea ciclotimică (criteriul E). Nu se stabilește diagnosticul de tulburare distimică, dacă simptomele depresive apar în exclusivitate în cursul tulburări cronice de tipul schizofreniei (criteriul F). În asemenea cazuri, ele sunt considerate aspecte asociate tulburărilor psihotice. Diagnosticul de tulburare distimică nu poate fi stabilit dacă perturbările se datorează direct fie efectelor fiziologice ale substanțelor, fie condițiilor medicale generale (criteriul G). Simptomele trebuie să genereze distres clinic semnificativ sau perturbări în plan social, ocupațional sau în alte domenii (criteriul H). Instalarea tulburării distimice este adesea timpurie, ascunsă, are o evoluție clinică. În clinică persoanele cu tulburare distimică au de obicei suprapusă o tulburare depresivă majoră. Dacă tulburarea distimică precedă instalarea tulburării depresive majore există o probabilitate mai redusă a revenirii sau o șansă mai mare pentru apariția frecventă a episoadelor ulterioare.
Tulburarea depresivă nespecifică include tulburările cu aspect depresiv care nu întrunesc criteriile pentru tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimică, tulburare de adaptare cu dispoziție depresivă, tulburarea cu dispoziție mixtă, anxietatea și depresia. Uneori simptomele depresive pot apărea ca elemente ale tulburării de anxietate nespecifică. Tulburarea depresivă nespecifică include: tulburarea disforică premenstruală, tulburarea depresivă minoră, tulburarea depresivă recurentă scurtă, tulburarea depresivă postpsihotică, episod depresiv major, situațiile în care clinicianul ajunge la concluzia că tulburarea depresivă există, dar care nu se poate determina dacă este primară sau se datorează condițiilor generale medicale și este indusă prin substanțe.
Studiile longitudinale au relevat că depresia majoră unipolară se poate manifesta într-un număr foarte mare de forme: tulburarea distimică, episod depresiv major, depresie dublă, depresie minoră, depresie scurtă recurentă, simptome depresive subsindromale.

Depresia minoră se caracterizează prin prezența a doar două sau patru simptome depresive, durată de cel puțin două săptămâni, unul dintre simptome trebuie să fie de criteriul A, deci fie dispoziția depresivă, fie pierderea interesului sau plăcerii. Simptomele depresiei subsindromale, două sau mai multe simptome, ce apar toată ziua sau cea mai mare parte a zilei într-o perioadă de cel puțin două săptămâni consecutive, se asociază cu incapacitate psihosocială semnificativă. Subiecții nu întrunesc criteriile pentru episodul depresiv major sau tulburare distimică.

Tulburarea bipolară, adesea indivizii cu acest diagnostic au avut unul sau mai multe episoade depresive majore. Episoadele de tulburare afectivă indusă de o substanță sau episoadele de tulburare afectivă datorată unor condiții medicale generale nu sunt luate în considerație pentru diagnosticul de tulburare bipolară. O schimbare de polaritate  este definită ca o evoluție clinică în care un episod depresiv major evoluează într-un episod maniacal sau într-un episod mixt, ori în care un episod maniacal sau un episod mixt evoluează într-un episod depresiv major. Un episod hipomaniacal care evoluează într-un episod maniacal sau într-un episod mixt, ori un episod maniacal care evoluează într-un episod mixt este considerat a fi doar un singur episod. Pentru tulburările bipolare  recurente, natura episodului curent (ori a celui mai recent) poate fi specificată de cel mai recent episod hipomaniacal, cel mai recent episod maniacal, cel mai recent episod mixt, cel mai recent episod depresiv, cel mai recent episod nespecificat.

Sistemele moderne de clasificare și diagnostic pentru tulburările depresive s-au dezvoltat mai ales pe baza psihiatriei franceze, germane, engleze de la sfârșitul secolului al XIX-lea și începutul secolului al XX-lea. În timp, termenii de depresie, melancolie, manie și-au schimbat fundamental semnificația.

Primele clasificări contemporane încep cu dualismul cercetare-practică. Clasificările sunt direcționate spre descifrarea etiologiei depresiei. Deși există controverse între cercetători și practicieni legate de definirea și clasificarea diferitelor tulburării depresive se remarcă și elemente de consens. În primul rând ar fi acordul asupra existenței unei distincții între tulburarea bipolară și cea unipolară. Există și un acord asupra trăsăturilor comune a tulburării dispoziției referitoare la anormalitatea acesteia în raport cu funcționarea anterioară a subiectului. Tulburările afective au fost clasificate de cele mai multe ori în grupuri dihotomice diferite. Dihotomiile de exemplu endogen-reactiv, nevrotic-psihotic, primar-secundar, bipolar-unipolar, tind să fie confundate. Deși pot avea elemente comune, nu poate exista echivalență deoarece fiecare accentuează aspecte determinante ale tulburării depresive. (E. Kraepelin, N. Goodwin, Y. Jamison, apud L. Filimon, 2002, p.97)7.

Cele două forme clasice ale depresiei se bazează pe distincția endogen versus reactiv, nevrotic-psihotic, primar-secundar, bipolar-unipolar.

Termenul endogen era atribuit tulburărilor mentale determinate de factori ereditari sau datorate degenerării creierului (cauze interne). În timp, conceptul de depresie endogenă a primit mai mult înțelesuri cum ar fi: depresiile care nu sunt precipitate de stresori ambientali, sunt biologice în etiologie, răspund la un tratament biologic, apar la pacienții care nu prezintă tulburări de personalitate, pun în evidență un anumit model de simptomatologie. Depresia endogenă apare de obicei la personalitățile anterior melancolice sau anterior sănătoase. Are debut acut, bolnavul nu reacționează afectiv cu ceilalți, înregistrează ameliorări vesperale, insomnie de trezire, din punct de vedere motor prezintă inhibiție psihomotorie sau din contră agitație, posibil suicid, pot avea rude de sânge cu aceeași tulburare.

Se pare că depresia reactivă este cel mai obișnuit tip de depresie, aceasta se distinge de cea endogenă prin faptul că este determinată de factori psihosociali, este precedată de evenimente stresante, este lipsită de factori biologici în determinare. Persoanele se simt rău, sunt nervoase, furioase. Acest tip de depresie poate apărea după o perioadă lungă stresantă și chiar după încetarea acestei perioade. Depresia reactivă apare de obicei la personalitățile anterior nevrotice, debutul este insidios, caută contacte sociale, se agravează vesperal, prezintă insomnie de adormire, nu apar de obicei alterări ale motricității, suicidul este mai puțin frecvent în comparație cu depresia endogenă, rar există rude de sânge cu aceeași problemă.

Distincția endogen-reactiv se referă de fapt la etiologia depresiei adică biologică sau psihosocială. Se accentuează deci dualismul minte-corp neadecvat și nespecific tulburării depresive.
Termenii nevrotic-psihotic au însemnat o perioadă lungă de timp, grav sau endogen echivalent pentru psihotic, reactiv, sinonim pentru nevrotic. Cu timpul, termenul psihotic a fost folosit pentru depresia extremă și cel nevrotic pentru depresia cu halucinații. Este greu de descris datorită polimorfismului tabloului clinic, asocierii simptomatice depresive cu manifestări obsesive, isterice, astenice, agresive. Depresia nevrotică a fost interpretată în limbajul psihanalizei prin: severitatea Super egoului, precaritatea procesului de formare a Eului, tulburări ale identificării (P. Berger, 1995, p.54).

Tulburarea depresivă secundară apare la o persoană care anterior a suferit de o boală mintală, deci non-afectivă sau la o persoană care suferă de o boală somatică invalidantă sau amenințătoare de viață. Dihotomia primar secundar se bazează pe ideea că depresiile se diferențiază prin etiologie, pattern familial, curs și răspuns la tratament, după cum ele apar singular sau urmează altei boli. În sistemul de diagnostic descris de K.Feighner (1972, p.81, diferențierea primar-secundar în tulburările afective are prioritate față de toate celelalte criterii de diagnostic. Ea nu se suprapune și nici nu înlocuiește bipolaritatea endogen-reactiv. Distincția primar-secundar nu se suprapune nici bipolarității psihotic-nevrotic din tulburările depresive bazate mai mult pe severitatea simptomelor.

Termenul de bipolar se referă la acel tip de boală afectivă în care mania apare împreună cu depresia, iar cel de unipolar sau monopolar vizează doar depresia adică ceea ce se înțelege astăzi prin depresie majoră. Dacă depresia bipolară este mai bine definită, în schimb cea unipolară include mai multe tulburări și subtipuri, apare ca o categorie reziduală ce reunește tot ceea ce nu intră în prima.

I.7.1 Aspecte diferite ale depresiei. Varietăți clinice

Unele melancolii sunt atipice, nucleul depresiv, caracteristic, fiind acoperit de o semiologie care pare de altă natură.

În melancolia stupuroasă, bolnavul este încremenit, mult fără inițiativă, în afara lumii, ca și cum ar fi împietrit de durere. Melancolia stupuroasă poate fi confundată cu stupoarea: emoțională (după un traumatism puternic), cu origine cerebrală (encefalică), din confuzia mentală (în care bolnavul este perplex, mirat, mai mult tulburat decât chinuit, îndurerat). Melancoliile delirante se pot impune ca stări delirante al căror tratament, este diferit de cel al depresiei. În realitate, orice melancolie este delirantă deoarece judecata este alterată de pesimism. Termenul de melancolie este utilizat în cadrul depresiei, în care predomină delirul, mascând tristețea și inhibiția. În general, temele delirului se înscriu în linia melancolică: delir de culpabilizare, de ruină, de dezonoare, de osândire, evocând prin conținutul lor apartenența depresivă.
Unele melancolii pot lua forma confuziei mentale: unii subiecți par obnubilați, pierduți, dezorientați în timp, spațiu, neliniștiți. Lentoarea ideativă pronunțată, fără exprimarea tristeții, poate fi observată la subiectul în vârstă, având apartenența unei deteriorări intelectuale. Aceasta este pseudo demența depresivă.

Depresiile anxioase.

Anxietatea face parte din tabloul depresiei alături de tristețe și de lentoare. Apariția sa poate masca alte elemente, orientând diagnosticul spre patologia anxioasă. Anxietatea preponderentă și tulburările funcționale multiple ce o însoțesc pot ascunde sindromul depresiv care se află la originea lor, depresia poate duce la apariția anxietății, iar anxietatea poate predispune la depresie.

Depresia cu formă ipohondriacă.

Tulburările somatice și acuzele ipohondriace pot ocupa printre primele locuri ale semiologiei depresive pe care o ascund. Unele teme ipohondriace amintesc în mod deosebit de o melancolie: certitudinea de a fi bolnav de cancer sau de o altă boală.

Depresiile mascate.

Desemnează formele în care simptomele depresive sunt larvare, se ascund în spatele unor semne înșelătoare și imprecise. Depresiile mascate de simptome somatice sunt cele mai frecvente. Printre acestea cele mai frecvente sunt: cefaleele, durerile lombare, palpitații, respirația grea. Alteori tulburările afective formează partea vizibilă a aisbergului. Simptomele care marchează depresia au două caracteristici: sunt recente și neobișnuite ca și cum ar fi grefate pe personalitatea obișnuită, în acest sens ele amintesc de o patologie depresivă acută; sunt însoțite de perturbările minime ale constelației depresive, detectabile în urma unei anamneze minuțioase (angoasa matinală, oboseala intelectuală, pierderea entuziasmului, lipsa poftei de viață).
Depresiile sezoniere.

Acestea sunt mai frecvente la femei și apar la începutul iernii. De regulă intensitatea lor este moderată, și sunt caracterizate de simptome particulare (creșterea apetitului și a greutății, hipersomnia, senzația de oboseală și tendința de a se închide în sine). Depresiile sezoniere ar putea fi legate de o tulburare a ritmurilor biologice interne, mai puțin influențate de melatonină, care ar putea fi o indicație terapeutică.

Depresiile atipice.

Au caracteristici semiologice deosebite, de răsturnare vegetativă cu apetit crescut, creștere ponderală, hipersomnie, senzație de oboseală și o reactivitate emoțională crescută, manifestată prin sentimentul de respingere.

Depresiile recurente scurte.

Sunt caracterizate de perioade scurte de depresie și intense care se repetă, acestea sunt numite „depresii intermitente de trei zile”.

Echivalențele depresive sunt tulburări izolate legate de un proces depresiv prin absența altei etiologii decelabile, apariția lor recentă, marchează o ruptură în modul de viață.

I.7.2.Diagnosticul diferențial in depresie se face cu următoarele:

Episodul maniacal, mixt sau hipomaniacal

Prezenta de episoade hipomaniacale (fără nici un istoric de episoade maniacale) indica un diagnostic de tulburare bipolara II. Prezenta de episoade maniacale sau de episoade mixte (cu sau fără episoade hipomaniacale) indica un diagnostic de tulburare bipolara I.

Tulburarea afectiva datorata unei condiții medicale generale. Acest diagnostic poate fi indicat datorita unei condiții medicale generale, daca perturbarea de dispoziție este considerata a fi consecința fiziologica directa a unei anumite condiții medicale generale (de ex., scleroza multipla, ictusul, hipotiroidismul).

Tulburare afectiva indusa de o substanța. Se distinge de episoadele depresive majore din tulburarea depresiva majora prin faptul ca o substanța (de ex., un drog, un medicament) este considerata a fi etiologic in relație cu perturbarea afectiva.

Tulburarea distimica .Tulburarea distimica si tulburarea depresiva majora sunt diferențiate pe baza severității, cronicității si persistentei. Diagnosticul diferențial este extrem de dificil din cauza faptului ca cele doua tulburări au simptome similare si ca diferența dintre ele sub aspectul debutului, duratei, persistentei si severității nu este ușor de evaluat retrospectiv. Diagnosticul de tulburare distimica este pus după cel de tulburare depresiva majora, numai după ce s-a stabilit ca tulburarea distimica este anterioara primului episod depresiv major (adică, nici un fel de episoade depresive majore in timpul primilor doi ani de simptome distimice) ori daca a existat o remisiune completa a episodului depresiv major (adică, durând cel puțin doua luni) înaintea debutului tulburării distimice.

Tulburarea schizofrenica. Diferă de tulburarea depresiva majora cu elemente psihotice prin exigenta ca in tulburarea schizofrenica sa existe cel puțin 2 săptămâni de idei delirante sau halucinații, survenind in absenta unor simptome afective notabile

Dementa .Acest diagnostic diferențial poate fi precizat printr-o evaluare medicala generala detaliata si luarea in considerare a debutului perturbării, succesiunea temporala a simptomelor depresive si cognitive, evoluția maladiei si răspunsul la tratament.

I.8.Evaluarea depresiei

Culegerea datelor presupune observația clinică, ghidată de repere comportamentale prestabilite, interviuri standardizate elaborate pe baza sistemelor de clasificare și diagnostic, inventare și scale de evaluare obiectivă sau de autoevaluare. Numeroși autori au propus diferite criterii de diagnostic pentru depresii conform diverselor abordări teoretice sau clinice. Printre cele mai importante sunt următoarele:

Scale completate de către un evaluator:

Scala Hamilton de evaluare a depresiei (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS – Hamilton, 1960, 1967) reprezintă standardul pentru scalele de depresie, neavând rival în psihiatria generală. Este deseori utilizată în studiile efectuate la persoanele vârstnice, în special ca referință pentru alte instrumente. Numeroși autori consideră că o parte dintre întrebări nu sunt adecvate pentru persoanele vârstnice. Aceste discuții se referă în special la întrebările legate de simptomele somatice, depresia putând să fie astfel supra diagnosticată. Linden (1995) demonstrează că validitatea HDRS este afectată de comorbiditatea somatică, prezentă la majoritatea  persoanelor vârstnice. Obiectivele acestei scale sunt următoarele: dispoziția depresivă, sentimentul de vinovăție, suicidul, insomnia, munca, activitatea, lentoarea, agitația, anxietatea somatică, psihică, simptome somatice generale, simptome genitale, ipohondria, scăderea ponderală raportată apreciată cântărire etc. HDRS se aplică de către un evaluator cu experiență, asemeni unui interviu semi structurat, iar scopul este evaluarea severității depresiei. Deși nu a fost concepută specific pentru persoanele vârstnice și în ciuda criticilor care i se aduc, aplicarea sa la această categorie de vârstă este extrem de răspândită.

Scala Montgomery – A. Asberg de evaluare a depresiei (Montgomery – A. Asberg Depression Rating Scale, MADRS – Montgomery și A. Asberg, 1979) se axează pe zece trăsături ale depresiei si a fost concepută pentru a cuantifica efectul tratamentului antidepresiv, întrucât este sensibilă la schimbare. La originea sa se află un instrument de evaluare mai amplu – Comprehensive Psychopathological Rating Scale (Scală de Evaluare a Psihopatologiei), A. Asberg (1978). MADRS se aplică de către un evaluator experimentat și este cea mai utilizată scală în studiile privind tratamentul depresiei atât la pacienții tineri cât și la cei vârstnici.
Scale de autoevaluare:

Inventarul de depresie Beck (Beck Depression Inventory BDI), A.T. Beck (1961) a fost printre primele scale de menite în special să măsoare severitatea depresiei. Aceasta a rămas încă cea mai frecventă utilizată scală în cercetarea clinică. Este  aplicată și  la persoanele vârstnice. A. Gallagher (1983) aplică BDI la această categorie si găsește o congruență bună cu Research Diagnostic Criteria (Criteriul de Diagnostic – RDC), S.Spitzer (1978). Asemeni scalei Zung, BDI nu a fost concepută pentru această grupă de vârstă, fiind însă deseori utilizată în evaluarea depresiei la cei care îngrijesc pacienții cu demență.

Scala de autoevaluare a depresiei Zung (Zung Self-Rating Depression Scale), Zung (1965) este un instrument de autoevaluare aplicată destul de frecvent la persoanele vârstnice (C. Burns, 1999). Este utilă atât ca instrument de screening, cât si pentru măsurarea schimbării.

Scala pentru evaluarea depresiei, Carroll (CRS) a fost concepută ca o modalitate de autoevaluare paralelă la scala de evaluare obiectivă a depresiei Hamilton. Dezvoltarea CRS nu a fost menită să compenseze incongruența dintre evaluările clinice obiective și autoevaluările depresiei. Itemii săi vizează aspecte somatice și comportamentale  ale depresiei, indicând severitatea acesteia fără a avea pretenția să constituie un mijloc de psihodiagnostic.
Alte inventare și scale influențate de orientări teoretice specifice au o extensiune mai redusă. În combinație cu interviurile structurate, inventarele și scalele pot fi utilizate pentru evaluarea severității, frecvenței, evoluției și simptomatologiei depresiei.

I.9.Tratament

Tratamentul depresiei este unul complex cuprinzând atât abordarea medicamentoasa cat si cea psihoterapeutica. Cele doua modalități de intervenție nu numai ca nu se exclud ci se completează reciproc.
Pe de o parte, psihoterapia accelerează procesul de vindecare si acționează acolo unde si când medicamentele nu reușesc sa ajungă. Este bine știut faptul ca orice antidepresiv are nevoie de un timp de acțiune – intre 2 si 4 săptămâni pentru a-si atinge eficacitatea maxima, de aceea ședințele de psihoterapie au valoare deosebita la începutul tratamentului.

Consilierea psihologica sau psihoterapia poate fi suficienta in cazul depresiei ușoare sau moderate. In cazul in care simptomele de debut sunt severe, cel mai probabil tratamentul inițial va include atât medicamente antidepresive cat si consiliere psihologica.

O gamă largă de tratamente eficiente este disponibilă pentru tulburarea depresivă majoră. Ca și în cazul altor boli, cu cât se începe tratamentul mai devreme cu atât șansele de reușită sunt mai mari, proporțional scăzând și riscul unei recidive.

Primul pas în tratamentul tulburărilor depresive este apelarea la medic.

I.9.1. Strategii terapeutice medicamentoase in tulburarea depresiva

Principalele clase de medicamente folosite in tratamentul depresiei sunt:

•    Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei (SSRI) – sunt de preferat în tratamentul copiilor, adolescenților și la vârstnici datorită dozării ușoare, a unui profil de siguranță mai bun și a toxicității reduse în caz de supradoză. Medicamente din această clasă sunt: fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopram și escitalopram.

•    Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei/norepinefrina (SNRI) – pot fi folosiți ca medicație de linia întâi la pacienții care asociază fatigabilitate și durere importantă și de linia a doua la pacienții la care SSRI nu au fost eficienți. Medicamente din aceasta clasă sunt: venlafaxina și duloxetina

•    Antidepresive atipice – folosite în general în depresiile majore. Medicamente din aceasta clasă sunt: bupropion, mirtazapina și trazodona.

•    Antidepresive triciclice – au un nivel de toxicitate mai mare și se dozează mai greu.

Medicamente din aceasta clasă sunt: amitriptilina, nortriptilina, clomipramina, doxepina, trimipramina și imipramina.

•    Inhibitori de monoaminoxidaza: phenelzina și tranilcipromina.

Medicația poate ameliora simptomele, iar ședințele de psihoterapie (de exemplu, terapia cognitiv-comportamentală, terapia interpersonală, terapia de familie, psihoterapia de susținere, psihoterapia de grup) pot fi de asemenea o opțiune de tratament eficient, singure sau în combinație cu medicamente. Cu toate acestea, abordarea combinată de medicamente și psihoterapie oferă, în general, pacientului un răspuns rapid și pe termen lung.

La copii și adolescenți, farmacoterapia este insuficientă ca singur tratament. În cazul acestora intervențiile psihosociale sunt adesea recomandate ca tratament de primă linie.
Totodată, activitatea fizică și exercițiile fizice contribuie la recuperarea bolnavilor ce suferă de tulburare depresivă majoră.

În cazul în care pacientul prezintă tendințe de suicid și nu există mijloace clare pentru a garanta siguranța acestuia în ambulatoriu, atunci trebuie să se recurgă la spitalizare, voluntară, cu acordul pacientului sau involuntară, la indicația terapeutului.

Spitalizarea se mai impune și în următoarele cazuri:

•    Depresie severă

•    Depresie psihotică

•    Incapacitatea de a avea grijă de sine (de exemplu, incapacitatea de a-ți asigura nevoile de bază, cum ar fi mâncatul, băutul, și alte activități de zi cu zi)

•    Agravarea stării de sănătate din cauza depresiei

În foarte multe cazuri, persoanele afectate de această boală nu realizează ce li se întâmplă sau se simt jenate să se adreseze unui specialist, astfel încât mai mult de jumătate din persoanele cu depresie nu urmează un tratament adecvat. Implicarea și suportul oferit de familie și apropiați în depistarea și tratamentul depresiei, poate fi extrem de important.

Potrivit unui studiu al Organizației Mondiale a Sănătății, depresia și alte probleme de sănătate mintală constituie cauza principală de reducere a timpului de lucru, pe plan mondial. În S.U.A., depresia este o cauză majoră de invaliditate, fiind depășită doar de bolile cardio-vasculare.

1.9.2.Abordarea cognitiv comportamentala

Bazele abordării cognitiv-comportamentale au fost puse de A. T. Beck (1976) ,care, fiind psihanalist in prima parte a carierei sale, a constatat ca pacienții aflați in psihanaliza nu sunt încurajați sa analizeze conținutul manifest al cognițiilor lor, ei concentrându-se asupra fantasmelor pe care le dezvolta. Acest lucru l-a determinat pe A. T. Beck sa încerce sa stabilească in conștiința subiecților cu care lucra, o legătura intre formulările lor cognitive si efectele asociate acestor cogniții, pentru a putea demonstra cala depresivi anumite asociații de idei dau naștere unor efecte disproporționate fata de conținutul lor. Pornind de la aceste premise teoretice, A. T. Beck a elaborat o teorie structurată asupra depresiei, precum si o terapie psihologica adecvata, care a fost apoi definitivată operațional de A. T. Rush si colaboratorii săi. Pe ansamblu abordarea cognitiv-comportamentala s-a dovedit eficienta in tratarea atacurilor de panica si a anxietății generalizate. Ea are ca obiectiv principal diminuarea si înlăturarea anxietății prin învățarea subiectului sa identifice, sa evalueze, sa controleze si sa modifice gândurile sale negative legate de pericole potențiale, precum si comportamente asociate cu aceste gânduri. Durata procesului de consiliere / psihoterapie este de 5-20 de ședințe bine structurate, in care cei doi participanți ( consilierul si subiectul) stabilesc ce anume se va face in cursul unei ședințe.

Reprezentanții abordării cognitiv-comportamentale au in vedere doua nivele ale gândirii negative generatoare de anxietate.

•Gândurile si imaginile negative, care apar in mod automat atunci când subiectul trăiește starea de anxietate.

•Afirmațiile si regulile cu caracter disfuncțional, care reprezintă seturi de atitudini si credințe pe care le împărtășesc unii indivizi in legătura cu ei înșiși si cu lumea înconjurătoare si care ii determina sa interpreteze anumite situații intr-un mod negativ. Holdevici (1996) prezinta câteva modele de gândire negativa, care generează anxietate:

•“ Daca o persoana mă critica, înseamnă ca nu tine la mine”

•“ Eu nu am nici o valoare daca ceilalți nu mă iubesc”

•“ In viată sunt doar învingători si învinși”

Dintre toate tipurile de psihoterapii disponibile in prezent, cercetările si studiile de validare științifică susțin cel mai mult terapia cognitiv-comportamentala. Ea își propune sancționeze asupra a doua lucruri foarte importante: ideile si comportamentele individului. Terapia cognitiv-comportamentala pornește de la ideea ca modul in care gândim determina modul in care simțim si in care ne comportam. Convingerile, credințele, gândurile, motivele, scopurile sau dorințele, percepțiile, imaginile, reprezentările, evaluările noastre ne determina reacțiile emoționale, comportamentele, gândurile si reacțiile fiziologice. Conform terapiei cognitiv-comportamentale, psihopatologia (bolile psihice) este rezultatul cognițiilor (idei si convingeri) disfuncționale si/sau iraționale. Emoțiile negative, comportamentele dezadaptative sau stările de spirit depresive sunt rezultatul unor moduri de gândire greșite sau iraționale sau disfuncționale. In loc sa reacționăm la situația reala, noi reacționăm la propriul punct de vedere, care e distorsionat. De exemplu o persoana poate sa ajungă la concluzia ca nu are valoare pentru simplul fapt ca nu a trecut un examen sau a fost părăsita de prieten. Așadar, o componenta importanta a tratamentului este sa-i facă pe subiecți conștienți de gândurile lor dezadaptative si sa le schimbe. De multe ori, oamenii sunt atât de obișnuiți sa aibă gânduri negative, si aceste gânduri se declanșează atât de repede încât nici măcar nu sunt conștienți ca le au. Dintre țintele importante ale terapiei cognitiv-comportamentale sunt credințele si așteptările vizavi de propria persoana si de viitor, vizavi de alții si de lume. Odată ce subiecții sunt conștienți de acestea, e esențial ca ei sa învețe sa-si evalueze gândurile si sa le restructureze pentru a fi mai raționale si mai adaptative, in același timp fiind conștienți de faptul ca schimbând modul de gândire se schimba si sentimentele si tiparele de comportament.

O alta componenta a terapiei cognitiv-comportamentale este partea de modificări comportamentale. Partea aceasta vizează înlocuirea comportamentelor nedorite cu tipare de comportament mai sănătoase. Orice comportament este determinat de anumite situații si este întărit prin consecințele sale. Daca vrem sa modificam un comportament trebuie sa acționam la nivelul situațiilor declanșatoare sau prin manipularea întăririlor.

Tehnicile cognitiv-comportamentale urmăresc modificarea cognițiilor si a comportamentelor care mențin problemele clientului. in funcție de nivelul la care se intervine sunt clasificare in: a) tehnici de intervenție la nivel cognitiv, b) tehnici de intervenție la nivel comportamental si c) tehnici de intervenție la nivel biologic.

Tehnicile de intervenție la nivel cognitiv pot fi de trei tipuri:

tehnici de restructurare cognitiva, care cuprind orice tehnici prin care se urmărește modificarea inferențelor si evaluărilor ce au implicații pentru problemele emoționale ale clienților,

tehnici de rezolvare a problemelor si antrenament care urmăresc dobândirea de abilitați pentru rezolvarea problemelor practice

tehnici de inoculare a stresului care vizează modificarea mecanismelor de coping emoțional. Prin aceste tehnici se modifica factorii cognitivi reducandu-se astfel discrepanta cognitiva.

Tehnici de intervenție la nivel comportamental

Tehnicile psihoterapiei comportamentale după Coleman, Bucher si Carson (1984) sunt:

tehnica stingerii comportamentelor nedorite

tehnica desensibilizării sistematice

psihoterapia aversiva

metoda modelarii

psihoterapia asertiva

Tehnici de intervenție la nivel biologic

Tehnicile de intervenție la nivel biologic cuprind

tehnicile de relaxare

tehnicile behavioriste pe principiul condiționării clasice

Tehnicile de relaxare induc modificări la nivel biologic prin scăderi ale dominantei sistemului nervos vegetativ simpatic. Astfel, se reduc parametrii psihofiziologici (pulsul, ritmul cardiac, undele alfa cerebrale), ai stresului si anxietății având un impact pozitiv asupra tratamentului tulburărilor psihosomatice si recuperării după stres si anxietate (Catania si Brigham, 1987).

Cele mai utilizate tehnici de relaxare sunt:

trainingul (antrenamentul) autogen;

relaxarea progresiva Jacobson- este o metoda de relaxare inițiată de Jacobson. Ea consta in alternarea relaxării si tensionării principalelor grupe de mușchi pana la eliminarea contracțiilor musculare si obținerea relaxării;

tehnica biofeedback- este o tehnica prin care ajungem sa controlam funcțiile biologice interne ale organismului.

I.10. Bibliografie selectivă:

DSM IV TR "Manual de diagnostic si statistică a tulburărilor mentale". Asociația Americana de Psihiatrie / București, 2000

Holdevici, I. (2007)" Strategiile psihoterapiei cognitiv-comportamentale”. București:Ed. DualTech.

Holdevici, I. (2009 ) “Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentala” București:Ed Trei

Holdevici, I., Craciun B. (2013) "Psihoterapia eficienta" București :Ed. Trei

Holdevici, I., Craciun B. (2015) "Psihoterapia Tulburarilor Emotionale" București :Ed. Trei

A.T.Beck, D.A.Clarck (2012) "Terapia cognitiva a tulburărilor de anxietate. Știința si practica".Ed.ASCR

David, D. (2006) "Psihologie clinică și psihoterapie" Ed.Polirom:Iasi (pag. 23-66).

Tudose, F., Tudose C., Dobranici, L (2011). "Psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi''. București :Ed. Trei

Petru Lisievici , (2012 )“ Fundamentele psihoterapiei si consilierii”.

Mitrofan, I., (2008), " Psihoterapie. Repere teoretice, metodologice și aplicative"., Ed.Sper, București.

Perciun, V. (2001)." Psihologie medicală". Timișoara: Eurostampa, (184-196).

General Prof.Dr. Mihai Dumitru Gheorghe , Doctor in științe medicale , Medic primar Psihiatrie (http://www.lamedic.ro; http://www.psiho.eu/2008/01/ii-problematica-diagnosticului-si-a-clasificarii-tulburarii-depresive/ )

D.Stiemerling, (2006,). "10 abordări psihoterapeutice ale depresiei”. Ed. Trei 2006

Larousse, ( 1998)

E. Kraepelin, N. Goodwin & Jamison, apud L. Filimon, (2002), p.97. http://www.psiho.eu/about/page/68/

Harold I. Kaplan, Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock (2001) " Manual de buzunar de psihiatrie clinica" Ed. Medicala

Cap.II – Studii de caz

II.1. Studiu de caz 1

DATE DE IDENTIFICARE

Clienta T.A. in vasta de 43 ani, studii medii, casier la o banca, căsătorită, religie creștină, născută si domiciliata in București.

MOTIVELE PREZENTARII LA PSIHOLOG

Clienta solicita ajutor după numeroase controale medicale ( mai multe specializări – medic de familie, cardiologie, endocrinologie ) si mai multe tratamente administrate, dar fără efect, in ultimii 2 ani. Finalmente, după ultimul control cardiologic, medicul o trimite la psiholog sau psihiatru, spunându-i ca este vorba de anxietate, iar problema apare pe fond psihic.

Simptomatologia principala este reprezentata de palpitații, amețeli, dublate de convingerea ca va face un infarct ( mai devreme sau mai târziu ), senzație de leșin, ( am sa cad, sunt singura si nu are cine sa mă ridice), stări de rău general, oboseala permanenta, senzația de urinare frecventa, imposibilitatea de a se deplasa singura in afara locuinței, teama de a pierde serviciul din cauza stărilor pe care le manifesta.

Aceste stări au apărut in urma cu 3 ani, se afla intr-un supermarket când brusc inima a început sa-i bata mai tare, își amintește ca a amețit, si s-a speriat foarte tare crezând ca va leșina. Ulterior a început sa experimenteze aceste stări de cate ori intra intr-un magazin, ceea ce a determinat-o sa nu mai plece singura de acasă. In ultimul an a început sa se izoleze in casa deoarece aceste stări au început sa apară chiar si când se plimba in parc sau ieșea cu prietenii.

In momentul prezentării la cabinet, se afla in situația in care este condusa la serviciu de către soț, lucru care se întâmpla si la plecarea de la serviciu.

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

Nu are rude cu probleme psihice.

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

Psihice: nu

ISTORIC PERSONAL

Întrebând-o daca s-a întâmplat ceva înainte de debutul acestor stări negative (evenimente traumatizante – decesul unor rude, prieteni, cunoștințe etc. ) sau daca era într-o perioada mai stresanta, pacienta răspunde ca intr-adevăr era o perioada mai stresanta datorita decesului mamei in urma cu 3 ani jumate, si a unei sarcini pierdute după o fertilizare in vitro.

Clienta descrie copilăria ca fiind una frumoasa, in care mama a fost foarte apropiata de ea, având tot timpul activități împreună si povestindu-i acesteia toate întâmplările. Părinții au avut o relație liniștită după cum descrie clienta, mama fiind asistent medical iar tatăl mecanic auto. Copil unic fiind, descrie o relație strânsă cu mama in care se sfătuiau una cu alta asupra tuturor deciziilor si a activităților pe care urmau sa le întreprindă. La școală clienta a avut rezultate bune, descrie toata perioada școlară “ mama a făcut încă odată școală generala si liceul odată cu mine, mă ajuta la lecții si discutam absolut totul”. Tatăl a fost prezent in viața clientei pana la decesul mamei, când acesta s-a retras in casa bunicilor din partea tatălui, undeva lângă București, in prezent fiind pensionar. Tine legătura cu tatăl dar afirma ca orice întâlnire cu el ii amintește de mama si ii face rău. Clienta s-a căsătorit in urma cu 10 ani la vârsta de 33 ani. Descrie relația maritala ca fiind una buna, in care ambii soți se completează unul pe celălalt, soțul fiind o persoana calda si iubitoare, singurul lor regret fiind faptul ca nu au reușit sa aibă un copil. Clienta afirma ca” s-a împăcat cu gândul” însă de cate ori vede un copil mic la o mama in brațe are sentimente de gol interior. De-a lungul timpului a făcut mai multe investigații medicale si tratamente de fertilitate însă fără rezultat. Clienta descrie relații de prietenie cu 2 foste colege de liceu, dar care au copii mici, întâlnirile si toate discuțiile centrându-se in jurul acestor subiecte.

ISTORICUL BOLII

Primele semne au apărut după decesul mamei in urma cu 3 ani jumate, starea înrăutățindu-se după pierderea singurei sarcini in urma cu 3 ani, la aproximativ 6 luni după decesul mamei.

EXAMENUL PSIHOLOGIC

Evaluarea clientei s-a efectuat cu următoarele probe psihologice:

Inventarul de depresie Beck ,(21 itemi, cotați 0-3) la care a obținut un scor brut de 35 , (tristețe, nemulțumire, plâns, iritabilitate ) ceea ce semnifica depresie moderata. (11-26 ușoară ; 27-42  moderată ;43-52 severă > 53 grava.).

Scala de anxietate Hamilton (HAS) , (14 itemi) la care a obținut un scor global de 42 , ceea ce denota anxietate majora (>41): (anxietate :Stări emoționale frecvente de incertitudine cu privire la viitor mergând de la neliniște, sentimente de insecuritate, iritabilitate, aprehensiune până la o teroare imposibil de controlat ; tensiune: incapacitatea de a se relaxa, nervozitate, tensiuni corporale, tremurături, incapacitatea de sta locului precum și fatigabilitate; insomnii).

Interviul clinic structurat pentru tulburările clinice de personalitate de pe axa II DSM-IV-TR in urma căruia am constatat existenta unor elemente de personalitate evitanta si de personalitate dependenta, care nu satisfac totuși criteriile pentru o tulburare de personalitate.

Interviul clinic structurat pentru tulburările clinice de pe axa I a DSM , in urma căruia s-a constatat ca pacienta îndeplinește criteriile pentru tulburarea de anxietate generalizata cf. DSM-IV-TR.

EXAMENUL STARII PSIHICE PREZENTE:

Clienta cu ținută îngrijită, neliniștită.

Gestica redusa, mimica mobila.

Lucida, orientata temporo spațial auto si allopsihica.

Neaga tulburări de percepție.

Prezinta sentimente de devalorizare, auto depreciative de inutilitate sau hiperemotivitate.

Prezinta un deficit moderat de concentrare si mobilitate a atenției.

Memoria, fără modificări semnificative.

Ritm si flux ideativ scăzute.

Răspunde la întrebări coerent, însă fără prea multe detalii.

Somn insuficient din punct de vedere calitativ.

Apetit alimentar scăzut.

TABLOU CLINIC COMPLETAT DE:

Cefalee ( periodic, odată sau de 2 ori pe luna, dar foarte puternice si invalidante – pacienta nu se poate ridica din pat, iar in ziua respectiva nu poate face nimic);

Insomnii ( acestea sunt constante si sunt de adormire, dar si de trezire precoce, somnul fiind fragmentat si de cele mai multe ori neodihnitor, nu permite o recuperare psiho-fizica a pacientei);

Senzație de oboseala cronica si moleșeală;

Momente de tristețe ( devalorizare personala – pacienta relatând “ eu nu eram așa înainte, eram vesela, ieșeam cu prietenii,, acum nici măcar la televizor nu mă pot uita, orice vad mă impresionează, îmi face rău”).

Incapacitate de concentrare a atenției ( pacienta nu se mai poate concentra suficient pentru a lectura nici măcar o revista, obosind foarte repede).

Lipsa de speranță ( mergând la mai mulți specialist si neavând un diagnostic, evaluează situația prezenta ca fiind fără ieșire).

DIAGNOSTIC POZITIV

Tulburare de anxietate generalizata ca urmare a unor evenimente de viața facilitatoare ;

Axa I – Tulburare de anxietate generalizata (tulburări clinice).

Axa II – fără.

Axa III- pierderea unei sarcini obținută in urma fertilizării in vitro (condiții medicale generale).

Axa IV- Stres datorat unor evenimente de viața traumatice pe care dorind sa le ignore, le sedimentează.

Axa V – Indice de funcționare globala GAF de 60.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Cele mai frecvente tulburări comorbide sunt tulburarea depresiva majora, tulburarea de panica si (doar din punct de vedere al comorbiditatii curente) agorafobia.

In tulburarea de anxietate generalizata in cazul acestei cliente nu avem de-a face cu îngrijorări excesive față de situații în care individul ar putea fi judecat/evaluat negativ de ceilalți din anxietatea sociala, nu apar gânduri intruzive experientiate ca fiind inadecvate ca in tulburarea obsesiv compulsiva, centrarea nu este pe evenimentele negative care s-au întâmplat în trecut ca in depresie. Se diferențiază de tulburarea deliranta – evitarea unor situații de teama ca nu v-a putea obține ajutor, sau ca se va pune într-o situație jenanta in eventualitatea unor simptome de panica (agorafobie) versus teama de persecuție.

Nu exista acuze somatice multiple ca in tulburarea de somatizare sau o boala grava ca in hipocondrie.

Tulburarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (drog, medicament) sau ale unei condiții medicale generale (de exemplu hipertiroidie) si nu apare exclusiv in cursul unei tulburări afective, sau unei tulburări psihotice .

CRITERIILE DSM-IV pentru Anxietatea Generalizata

A. Anxietate si îngrijorare excesive, prezente in mai multe zile decât sunt absente, timp de cel puțin șase luni, in legătura cu o serie de evenimente sau activități (cum ar fi performantele la lucru sau la școală).

B. Persoana considera ca ii este dificil sa își controleze preocuparea.

C. Anxietatea si îngrijorarea se asociază cu trei sau mai multe din următoarele șase simptome (cel puțin unele dintre simptome fiind prezente timp de mai multe zile decât sunt absente in ultimele șase luni) :

neliniște sau sentimentul de “stat ca pe ghimpi”;

a fi rapid fatigabil

dificultate in concentrare sau senzația de vid mintal;

iritabilitate;

tensiune musculara;

perturbare de somn (dificultatea in a adormi sau in a rămâne adormit ori somn neliniștit si nesatisfăcător)

D. Focarul anxietății sau îngrijorării nu se limitează la caracteristici ale unei tulburări de pe Axa I (Axa 1 cuprinde tulburările clinice si alte condiții care pot face obiectul atenției clinice, mai puțin tulburările de personalitate si retardarea mintala, care sunt incluse pe AXA II), de exemplu, anxietatea sau îngrijorarea nu au întotdeauna legătura cu survenirea unui atac de panica (precum in tulburarea de panica), cu posibilitatea de a se face de rușine in public (ca in fobia sociala), cu contaminarea (ca in tulburarea obsesiv-compulsiva), cu creșterea in greutate (ca in anorexie), cu acuzele somatice multiple (ca in tulburarea de somatizare) sau cu o boala grava (ca in hipocondrie), iar anxietatea si îngrijorarea nu apar exclusiv in cursul tulburării posttraumatice de stress.

E. Anxietatea, îngrijorarea sau simptomele somatice cauzează suferință semnificativa clinic sau alterări sociale, ocupaționale sau in alte domenii importante ale funcționarii.

Tulburarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (drog, medicament) sau ale unei condiții medicale generale (de exemplu hipertiroidie) si nu apare exclusiv in cursul unei tulburări afective, unei tulburări psihotice sau unei tulburări pervasive de dezvoltare.

CONCLUZIILE EXAMENULUI PSIHOLOGIC:

In urma anamnezei si a interviului clinic s-a constatat îndeplinirea criteriilor pentru anxietate generalizata.

Am considerat ca in acest caz este importanta formularea clara a diagnosticului si comunicarea explicita a acestuia. In felul acesta, disonanta cognitiva si afectiva a pacientei ( alimentata de credința conform căreia este vorba de o problema “nerezolvabila” si căreia mai mulți medici nu i-au găsit remediul) se va reduce. In plus, mi s-a părut important pentru reușită terapiei si comunicarea clara a obiectivelor terapiei si a unui diagnostic pozitiv, ceea ce ar fi putut determina o mai mare implicare a persoanei in procesul terapeutic si o evitare a unei abordări pasive a procesului terapeutic.

Am realizat comunicarea rezultatelor evaluării psihologice si a diagnosticului stabilit la finalul celei de-a 2-a întâlniri. I-am comunicat clientei ca este vorba despre o tulburare anxioasa ( exact așa cum i-a spus si medicul cardiolog care a examinat-o), ca nu este vorba despre ceva “ nerezolvabil”, ci despre atacuri de panica. Întrebând daca știe ce sunt atacurile de panica, mi-a răspuns ca nu; i-am răspuns ca vom discuta in detaliu in ședința următoare.

Din punct de vedere al reducerii gradului de ambiguitate si confuziei, reacția clientei a fost pozitiva (“ deci se poate vindeca, si ce trebuie făcut..)

OBIECTIVELE INTERVENTIEI PSIHOLOGICE

1.Reducerea gradului de disonanta cognitiva si afectiva, prin explicarea anxietății si a atacurilor de panica

2.Modificarea cognițiilor negative si a gândurilor automate negative, reevaluarea situației prezente pentru o reducere a caracterului catastrofic;

3.Administrarea contextului social al clientei – in prezent lipsit de întăriri pozitive;

4.Furnizarea unor instrumente si strategii de lupta împotriva atacurilor de panica;

5.Training asertiv pentru o mai buna auto valorizare si ameliorarea nivelului afectiv la care acționează anxietatea;

6.Ameliorarea imaginii de sine si creșterea încrederii in sine;

PLANUL TERAPEUTIC

Evaluare.

Familiarizarea cu terapia cognitiv comportamentala.

Tehnici cognitive – identificarea convingerilor dezadaptative, normalizarea îngrijorărilor, tehnici de distragere, numărarea gândurilor, prezentarea Jurnalului îngrijorărilor;

Tehnici comportamentale – planuri de activități zilnice, stabilirea unor sarcini gradate, monitorizarea activităților, training asertiv, tehnici de relaxare musculara si relaxare prin respirație;

Ședințele 1 – 2

Am construit relația terapeutică printr-o primire caldă, valorizare, respect, securizare.

Am folosit ascultarea activă, încurajări minimale, parafrazare, sumarizare.

Anamneză și check list :

Ce vă nemulțumește ?

Cum apare problema?

Ce gânduri vă apar în minte?

Cu ce imagini asociați, aceste evenimente?

Când apare simptomul, ce factori precipitatori (activatori) există?

Crearea de expectanțe pozitive cu privire la rezultatele consilierii.

Explicarea a ceea ce este consilierea psihologica.

Constatarea acuzelor.

Identificarea conținutului specific al îngrijorărilor.

Evaluarea posibilelor tulburări comorbide.

Prezentarea Jurnalului îngrijorărilor pacientului.( Din Planuri de tratament si intervenții pentru depresie si anxietate, de Robert L. Leahy si Stephen J. Holland 2000.)

Aplicare teste.

Ca si tema am rugat clienta sa descrie scopurile pe care vrea sa le atingă in terapie.

Ședințele 3-4

Am trecut in revista Jurnalul îngrijorărilor pacientului – frecventa, durata, situația, stimulii precursori si consecințele îngrijorărilor.

Discutarea atacurilor de panica in vederea:

a)conștientizării mecanismelor care conduc la instalarea atacului de panica;

b)furnizarea unor posibile strategii de a face fata atacurilor de panica;

c)identificarea gândurilor automate, a evaluărilor care declanșează starea de panica;

Prima faza in ședința 3 a fost sa ii explicam pacientei ceea ce se întâmpla din punct de vedere fiziologic in timpul unui atac de panica, sa subliniem ca nu e vorba despre o tulburare ireversibila de ritm cardiac, ci de una reversibila ( ca in situațiile in care simțim o teama puternica). Am întrebat daca știe cumva ce anume se petrece in organism atunci când trece printr-un atac de panica. I-am explicat ca atacul de panica nu poate produce o îmbolnăvire a inimii sau un infarct, mai ales ținând cont de faptul ca toate examinările cardiologice nu au depistat nicio afecțiune cardiaca, aceasta însemnând ca are o inima sănătoasă, altfel ar fi existat modificări ale traseului electrocardiografic ( ceea ce in cazul ei nu s-a întâmplat). Am întrebat-o pe pacienta daca știe ca studiile cardiologice au relevat faptul ca o inima sănătoasă poate suporta pana la 200 bătăi pe minut, timp de mai multe zile. A răspuns ca nu, dar totuși o îngrijorează posibilitatea de apariție a unui leșin. I-am explicat ca este practic imposibil deoarece procesele fiziologice implicate in leșin sunt exact opuse celor din stările pe care ea le experimentează.

Astfel am explicat clientei ca in timpul unui atac de panica, inima bate mai repede, din acest motiv circulația sângelui este accelerata, in timp ce in stările de leșin se întâmpla exact contrariul, tensiunea arteriala scade. Nu se va produce căderea din picioare si nici nu-i va împiedică deplasarea, deși ea simte ca așa se va întâmpla simțind picioarele moi si amețeală. I-am spus ca se simte așa, deoarece in organism s-a descărcat o cantitate mare de adrenalina, aceasta determinând o vasodilatație la nivelul membrelor creând senzație de slăbiciune musculara ( am făcut o comparație cu stările de teama intense – T:“ Va amintiți sa va fi speriat vreodată de ceva foarte puternic ? Când s-a întâmplat ultima oara?” C: “ Da, când am fost atacata într-o seara de un câine!” T:” Amintiți-va cum v-ați simțit, se pot compara stările ?” C: “ Da, îmi amintesc ca inima îmi bătea foarte tare si repede aveam senzația ca nu mai pot merge”). Pentru a întări aceasta idee, am întrebat-o “ Va amintiți sa fi leșinat vreodată din cauza unui atac de panica?”, a răspuns ca nu.

I s-a explicat clientei ca stările de panica sunt stări de alerta, in care intra organismul nostru atunci când suntem într-o situație de pericol, iar descărcările de adrenalina au rostul de a ne mobiliza in vederea depășirii pericolului. Numai ca in stările de panica nu exista pericol real, obiectiv, ci mai degrabă o evaluare greșită – “ am sa fac infarct, am sa leșin”.

In aceste ședințe au fost trasate sarcini de realizat zilnic in săptămânile viitoare:

Program de exerciții fizice de 4-5 ori pe săptămâna, timp de 30 minute;

Plimbări zilnice, pe jos si însoțită de minim 30 minute;

Realizarea unui program al activităților cotidiene ( prin aceasta am urmărit instalarea unui efect anxiolitic – reducerea impactului si incidentei evenimentelor neprevăzute si imprimarea unui ritm constant prin care sa se evite instalarea unor stări de agitație);

Stabilirea clara a scopurilor si priorităților zilnice

Întocmirea unei liste cu lucruri pe care clienta sa le facă

Stabilirea unei ordini a sarcinilor de realizat

Îndeplinirea unei singure sarcini la un moment dat si încercarea de finalizare a acesteia înainte de începerea alteia;

Pauza intre activități;

La sfârșitul zilei am cerut clientei sa își amintească cate probleme a rezolvat si sa își furnizeze o recompense;

Pacienta va trebui sa realizeze acest program al activităților cotidiene de acum înainte, chiar si după terminarea terapiei (ca si strategie anxiolitica). I s-a spus ca începând de acum poate considera ca urmează un program de recuperare psiho-fizica si ca sarcinile pe care le are de realizat sunt obligatorii pentru bunul mers al terapiei.

Aceste ședințe s-au încheiat cu un exercițiu de relaxare Schultz completat cu sugestii de întărire a eu-lui. Relatările pacientei referitor la cum s-a simțit in timpul exercițiului au fost pozitive.

I s-a spus clientei ca in ședința următoare vom discuta despre ce poate efectiv (practic) face pentru a depăși stările negative prin care trece, ca o voi învață anumite exerciții de respirație si relaxare.

Ședințele 5 -6

Evaluare.

Verificarea temei pentru acasă.

Respirație si relaxare – sublinierea importantei tipului de respirație si al relaxării in diminuarea intensității stărilor de anxietate si in reducerea atacurilor de panica. Încercarea mea de a responsabiliza pacienta si de a-i induce un sistem de exerciții anxiolitice – tip de respirație ( relaxant ) si o metoda de relaxare de care poate beneficia si in afara ședințelor de terapie psihologica.

Începând din aceasta ședința, i s-a spus pacientei ca va avea ca si sarcini de realizat exerciții de respirație abdominala si exerciții de relaxare musculara progresiva( Jacobson). Frecventa exercițiilor va fi de 3 ori pe zi.

Întrebând-o cum s-a simțit in săptămâna precedenta, a răspuns “ parca m-am simțit mai bine”. Am început aceasta ședința evaluând sarcinile pe care pacienta le-a avut de realizat in săptămâna precedenta. Mi-a spus ca a făcut exercițiile fizice doar de 2 ori pentru ca ii este teama sa nu se întâmple ceva. Am întrebat-o:

T:“ce anume se poate întâmpla ?”

mi-a răspuns :

C: “ Nu știu, simt ca nu am chef sa fac nimic, sunt obosita si mă sperie ca inima mea începe sa bata mai repede, mi-e teama sa nu pățesc ceva!”

T:“Este firesc sa bata mai repede, doar faceți exerciții fizice”.

C:” Si daca voi face un atac de cord?”

T:“ ,Mișcarea fizica nu face rău nimănui, din contra întărește organismul. Chiar se recomanda pacienților cardiaci, plimbări zilnice si un set de exerciții fizice zilnice. Va spun acest lucru deși dvs. nu sunteți cardiaca, cu atât mai mult aceste exerciții fizice nu va pot face rău si nici nu va pun in pericol. Pentru vindecarea dvs., este important sa conștientizați absenta pericolului. Nu este vorba nici măcar despre o slăbire a inimii dvs., ci doar despre o interpretare greșită a unei reacții fiziologice care nu are nicio relevanta in ceea ce privește afectarea longevității sau sănătății dvs.”

Am continuat ședința învățând-o pe clienta ce înseamnă respirația abdominala( spunându-i-i ca aceasta are un efect relaxant), învățând-o sa facă exerciții de relaxare de 3 ori pe zi, cu limita de timp ( minim 10 min ), după care sa înceapă exercițiul de relaxare Jacobson. Am efectuat un exercițiu de relaxare Jacobson, urmărind cum încordează fiecare segment corporal si i-am spus sa facă acest exercițiu de 3 ori pe zi in continuarea exercițiilor de respirație.

Pentru o mai buna ancorare a clientei, i s-a spus ca din experiența cu alți client cu probleme asemănătoare, aceste 2 exerciții s-au dovedit a fi foarte folositoare in combaterea atacurilor de panica.

In continuarea ședinței, s-a încercat sa se stabilească împreună cu clienta ce anume are de făcut atunci când experimentează un atac de panica. Am încercat sa facem o schema logica in care sa ținem cont de fazele instalării atacului de panica:

Factor declanșator extern sau intern – amplificarea ușoară a senzațiilor corporale- focalizarea atenției spre interiorul organismului – interpretare catastrofica – panica.

In realizarea acestei scheme ne-am bazat pe paradoxul acceptării ( înainte de a ne depăși stările negative trebuie sa le acceptam) si pe ideea ca atacurile de panica nu sunt periculoase prin ele însele, nu ne afectează starea de sănătate fizica. Am stabilit împreună cu clienta ce are de făcut in momentul in care crede ca se va declanșa un atac de panica:

1.Nu încerc sa mă împotrivesc atacului de panica – nu mă împotrivesc stărilor mele, le voi lasă sa se descarce, nu v-a dura mai mult de 10 minute. Starea se va descarcă si mă voi simți mult mai bine. Daca mă voi împotrivi nu voi face decât sa accentuez starea negativa si o voi face sa dureze mai mult. Cu cat mă voi încorda mai mult cu atât voi face sa crească anxietatea. Mă las dusa de val, totul va trece mult mai repede daca nu mă împotrivesc. Las timpul sa treacă – daca stau liniștită adrenalina descărcata se va metaboliza in maxim 5 minute, iar starea mea se va ameliora.

2.Respir abdominal.

3.Daca sunt pe strada, nu mă opresc din mers, merg in continuare – mișcarea va contribui la consumarea energiei suplimentarea care exista in corpul meu.

4.Imi administrez sugestii pozitive – nu se va întâmpla nimic, starea se va descarcă de la sine iar eu mă simt foarte bine, din ce in ce mai bine..

5.Ancorarea in prezent – îmi concentrez atenția pe un obiect sau un lucru din jur – daca se întâmpla in casa, schimb camera, merg in alta si încerc sa fac ceva simplu ( spăl vase etc) sau număr de la 100 la 1; daca mi se întâmpla in afara casei încerc sa intru in vorba cu cineva, dar nu despre stările mele.

6.Oprirea gândurilor – inspir adânc si spun STOP ( fac asta cu voce tare sau in gând), încerc sa vizualizez semnul STOP ( mai ales atunci când sunt in casa, stau, nu fac nimic si gândurile ca se va întâmpla ceva vin din senin).

I-am spus clientei ca de fiecare data când va experimenta o stare de panica sa urmeze acești pași si va observa ca atacul de panica va diminua in intensitate. I s-a mai spus ca fiecare atac de panica controlat in felul acesta este un pas înainte spre dispariția lor. De aceea nu trebuie sa le evite, ci din contra sa le depășească pe toate, in felul acesta grăbindu-si însănătoșirea.

Aceasta ședința s-a încheiat cu un exercițiu de relaxare Schultz completat cu sugestii de întărire a eu-lui.

Au fost de asemeni trasate sarcini de realizat zilnic in săptămâna viitoare:

Program de exerciții fizice de 4-5 ori pe săptămâna, timp de 30 minute;

Plimbări zilnice, pe jos si însoțită de minim 30 minute;

Am rugat pacienta sa conceapă o lista cu caracteristicile sale pozitive ( puncte forte), sa înceapă sa creadă in aceste puncte forte, sa continue auto-recompensarea.

Ședințele 7-8

Am antrenat pacienta in generalizarea relaxării la situații noi.

Am încurajat pacienta in vederea reducerii timpului petrecut in ruminație – conceperea unui scenariu anti-ruminație.

Am introdus problematica abilităților rezolvării de probleme.

Ne-am propus sa discutam nivelurile la care acționează anxietatea si cum o afectează pe clienta. M-am gândit ca acum pacienta înțelege mai bine ce înseamnă anxietate si atacuri de panica si ca va înțelege mai bine consecințele stărilor sale. Modelul lui Bourne a reprezentat pentru mine un plan de structurare a strategiei terapeutice pe întreaga durata a terapiei, toate nivelurile fiind abordate pe parcursul terapiei. Modelul psihoterapeutic comprehensiv aparținând lui Bourne (1995) pornește de la premisa că în abordarea psihoterapeutică a anxietății trebuie să se țină seama de complexitatea factorilor care produc această tulburare.

M-am gândit sa prezint clientei, într-o maniera structurata, toate nivelurile la care acționează anxietatea, dar sa punem accent in aceasta ședința pe cel comportamental.

Întrebând-o cum s-a simțit in săptămâna precedenta, mi-a răspuns:” M-am simțit mult mai bine, Si atacurile parca s-au diminuat. Ați avut dreptate!”

Am început aceasta ședința evaluând sarcinile pe care clienta le-a avut de realizat in săptămâna precedenta. A spus ca de data aceasta a efectuat exercițiile fizice de 4 ori, reușind sa se mobilizeze. Am continuat sa întărim ideea „ nu veți păți niciodată nimic, nu se va întâmpla nimic rău cu inima dvs., este firesc ca ritmul cardiac sa se accentueze atunci când facem un efort fizic mai mare sau când simțim o emoție puternica”.

Am prezentat cele 6 niveluri (fiziologic, emoțional, comportamental, cognitiv, interpersonal si al autostimei) la care acționează anxietatea, încercând sa inducem o abordare de ansamblu, in felul acesta clienta sa înțeleagă ca unul se leagă de celălalt si ca exista puncte slabe in regimul sau de viața:

T:“Datorita stărilor dvs., pe care, inițial, le-ați considerat expresia unei disfuncții cardiace, un potențial pericol de a face infarct, a leșina, ați ajuns sa va izolați, sa nu mai ieșiți din casa, din teama de a nu experimenta aceste stări neplăcute.”. “Va dați seama de lucrurile la care ați renunțat din cauza stărilor dvs.?”

C: “ Da, bineînțeles.”

T:” De fiecare data când evitați sa faceți un anumit lucru din teama de a retrăi stările neplăcute, nu faceți decât sa întăriți aceste stări si sa le prelungiți perioada de apariție. Din acest motiv, v-am sugerat sa le înfruntați de fiecare data si sa nu va interziceți nimic. Cred ca este momentul sa începeți sa mergeți singura la serviciu”.

C: “ Credeți ca nu mi se va întâmpla nimic?”.

T: “ Nu cred asta, cred ca, chiar daca vor apărea stările, dvs. știți ce sa faceți si aveți instrumentele de contracarare a lor. Sunt convinsa ca veți reuși sic a totul va fi bine. Oricum, trebuie sa încercați.”

Am încercat un rol mai mult suportiv decât interpretativ. Am considerat ca a fost făcut un pas important de către clienta sesizând ca atacurile de panica au scăzut in intensitate si frecventa, ca urmare a aplicării strategiei stabilite in cadrul ședinței de consiliere. Aceasta ameliorare a dat speranță clientei si in plus a crescut alianța terapeutica. Am încercat sa accentuez aceste stări prin formule de genul “ sunteți pe drumul cel bun, de acum înainte nu mai este decât o problema de timp pana când stările neplăcute vor dispărea, totul o sa fie bine, acum știți ce aveți de făcut”.

Înainte de efectuarea exercițiului de relaxare Schultz, am trasat sarcinile de realizat zilnic in săptămâna următoare:

Program de exerciții fizice de 4-5 ori pe săptămâna, timp de 30 minute;

Plimbări zilnice, pe jos si însoțită de minim 30 minute;

Exerciții de respirație abdominala ( cu limita de timp – minim 10 minute, de 3 ori pe zi, înaintea exercițiului Jacobson);

Exerciții de relaxare musculara progresiva Jacobson de 3 ori pe zi;

Exersarea abilităților de rezolvare de probleme;

Aceasta ședința am încheiat-o cu un exercițiu de relaxare Schultz ( completat cu sugestii de întărire a Eu-lui). Trebuie precizat ca pacienta a reacționat foarte bine la relaxarea Schultz, a intrat foarte repede in starea de relaxare, chiar apărând si convingerea ca acest exercițiu “ ii face foarte bine”. Din relatarea clientei, am considerat ca si exercițiul de relaxare musculara progresiva pe care îl realizează pacienta singura își atinge scopul ( inducerea unei relaxări psihice asociate cu relaxarea musculara).

Ședințele 9-10

Am continuat in aceste ședințe identificarea, evaluarea si dezbaterea gândurilor automate si a convingerilor.

Am identificat, evaluat si modificat schemele disfuncționale.

Am început evaluând sarcinile pe care pacienta le-a avut de realizat in săptămâna precedenta. Am întrebat daca si-a sunat prietenii, a răspuns ca da, chiar s-au întâlnit si totul a fost in regula. S-a simțit mai rău chiar atunci când a ieșit din casa, dar a reușit sa își revină, autoadministrând sugestii pozitive.

I s-a explicat clientei ca aceasta este o caracteristica a persoanelor anxioase – își fac griji înaintea unui eveniment (anxietatea crescând foarte mult), dar in momentul intrării in eveniment starea de anxietate scade (pacienta a recunoscut ca își face foarte multe griji înainte de a întreprinde ceva).

Pentru aceasta ședința, considerând ca evoluția clientei este favorabila pana la acest punct, m-am gândit ca este momentul potrivit pentru a încerca sa întărim controlul afectiv, cognitiv si implicit corporal. Am subliniat de asemenea importanta controlului voluntar asupra stărilor de anxietate si panica.

I s-a spus ca, controlul poate interveni in oricare dintre faze, dar ca este de preferat ca el sa apară la început, astfel încât stările sa nu evolueze, sa nu se dezvolte. I-am explicat ca, deși nu ne împotrivim stărilor noastre, putem bloca interpretările catastrofice prin autosugestii pozitive (“totul este bine, mă simt foarte bine, sunt calma liniștită si relaxata”), in locul focalizării atenției spre interiorul organismului, putem orienta atenția către orice altceva.

Am explicat schema de reacție (soluții) in stările de panica la schema de instalare a atacurilor de panica in ideea ca astfel soluțiile practice pe care le-am sugerat vor deveni mult mai logice si mai realiste. Deși nivelul de verbalizare al clientei este relativ scăzut, am considerat ca aceasta completare a mea a reușit, clienta înțelegând mai bine stările de panica si, implicit importanta planificării controlului.

Am considerat ca este important sa înțeleagă ca aceste stări pot fi controlate, ca ele nu se descarcă pur si simplu, ca nu este spectator (sau victima) a acestor stări. Efectele acestui control (mai slab la începutul terapiei, dar care a devenit din ce in ce mai puternic si evident) sunt imediate si observabile – atacurile au scăzut in intensitate si frecventa de când clienta are o strategie de contracarare a lor.

Sarcinile de realizat in săptămâna următoare au rămas aceleași, adăugând mersul la cumpărături intr-un supermarket.

Aceasta ședința am încheiat-o cu un exercițiu de relaxare Schultz ( completat cu sugestii de întărire a Eu-lui).

Ședința 11

Training asertiv, tendința de reprimare a sentimentelor de ostilitate si tristețe

Aceasta ședința am introdus-o deoarece am observat ca exista o capacitate redusa de exprimare a propriilor stări afective, existând o tendința de reprimare a unor sentimente (in special de frustrare, ostilitate si dezamăgire – mai ales dezvoltate in relația cu cei apropiați, si alimentate pana la un moment dat de stările de panica pe care le considera frustrante si invalidante).

Am folosit metoda bibliografiei, făcând trimitere la studii, spunând pacientei ca stările de anxietate pot fi cauzate de sentimente de ostilitate, tristețe, frustrare si disperare reprimate de persoana in cauza. Am întrebat ce crede despre aceasta idee, daca se poate regăsi in ceea ce am spus eu. Clienta nu a negat, dar nici nu a formulat explicit o situație din care sa reiasă. Nu am putut corela apariția atacurilor de panica cu o reprimare excesiva a sentimentelor de frustrare, ostilitate sau tristețe.

Sarcinile de realizat in săptămâna următoare au rămas aceleași, adăugând mersul la un spectacol.

Aceasta ședința am încheiat-o cu un exercițiu de relaxare Schultz ( completat cu sugestii de întărire a Eu-lui).

Ședința 12

Planificarea finalizării intervenției.

Reguli de prevenție a anxietății si a recidivei anxioase.

Am determinat clienta sa își stabilească scopuri de durata scurta si lunga pentru self-help.

Am recapitulat ceea ce s-a învățat despre gândurile automate, convingeri si scheme.

Am solicitat pacientei sa își dea teme de casa axate pe identificarea posibilelor probleme care ar putea apărea in viitor.

Tatiana Cristina Anghel

Psiholog clinician

II.2. Studiu de caz 2

DATE DE IDENTIFICARE

M.T. 33 ani, căsătorită, un copil de 5 ani, de profesie contabil, religie creștină.

MOTIVELE PREZENTARII LA CABINET

La cabinet s-a prezentat o clienta cu atacuri de panica, trimiterea la psiholog a fost făcută de medicul psihiatru. Pacienta în vârstă de 33 ani, diagnosticată cu atacuri de panica, a urmat un tratament medicamentos ( prozac ) indicat de medicul psihiatru, dar nu a reușit să se reechilibreze încă.

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

Fără importanta.

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

Psihice: nu

Somatice: nu

ISTORIC PERSONAL

M.T.. in varsta de 33 de ani a fost recomandata pentru evaluarea psihologica de medicul psihiatru, care a specificat ca pacienta sufera de atacuri de panica si a solicitat asistenta in identificarea unui tratament eficient pentru conditia acesteia.

M.T. pe de alta parte a indicat faptul ca a avut reactii de teama intensa si inhibare in diferite contexte si descrie problema ca fiind o problema de comunicare decat una de teama.

Clienta a fost crescuta într-o familie cu o condiție socio-economica de nivel mediu. Este al doilea copil, având un frate mai mare in vârsta de 37 ani–absolvent al Academiei Militare, in prezent cadru militar. Tatăl ei este inginer mecanic (65 ani) iar mama tehnician dentar (63 ani) ambii pensionari. Își descrie tatăl ca fiind destul de slab, iar pe mama dificila. Aceștia par sa fi avut rar conflicte serioase, însă destul de intense. In urma anamnezei reiese ca stilul educativ al acestora a fost unul provocator de rușine, de vina in fata celorlalți oameni, fapt susținut si de informațiile oferite in interviu “Simptomele mele se trag din copilărie, de la presiunile mamei si ale profesorilor; as putea spune ca nu eu mi-am ales profesia fiindcă nu prea aveam de ales. A fost mereu visul mamei si m-a împins mereu de la spate sa devin contabil deoarece este o meserie buna pentru o fata cuminte."

Afirma de asemeni ca in prezent nu stie cum se poate repozitiona in relatia cu mama care intervine tot timpul in cresterea copilului spunand ca ea nu este in stare, cu sotul ei care aparent doreste sa faca modificari in ceea ce priveste situatia locativa insa nu intreprinde nimic in acest sens profitand de bunavointa socrilor la care locuieste.

Pe lângă senzațiile de sufocare stările de iritabilitate, o alta dificultate majora a pacientei, sunt prezentate inițial ca o problema generalizata in aproape toate contextele. La o analiza mai atenta, însă, aceste stări par sa fie prezente in special in interacțiunile cu mama, cu care are o relație “afectiv-conflictuala” după cum o descrie pacienta. Aspectul psiho-emoțional este încadrat de contextul problematic al spațiului locativ. Căsătorită de aproximativ 6 ani, locuiește cu soțul si băiețelul lor într-o camera, in apartamentul părinților

Alaturi de aceste aspecte, angajata in prezent la o firma de contabilitate din Bucuresti , marturiseste ca nu se simte deloc bine la locul de munca fiindca “sefa de la locul de munca o agreseaza verbal si ridica tonul”. Pe de alta parte are un salariu foarte bun si "vrea foarte mult sa faca totul bine astfel incat sa fie apreciata si sa-si pastreze locul de munca".Clienta afirma ca sefa ei se poarta la fel cu toti subordonatii, insa restul trec mai usor peste modul ei de a se manifesta.

Își amintește si vorbește despre sine ca fiind o “anxioasa” de când se știe. Încă din școală generala se îngrijora adesea in legătura cu faptul ca ar putea fi certata de părinți sau profesori, sau ca ar putea lua note slabe la școală.

ISTORICUL BOLII

Primele semne au apărut in timpul examenului de bacalaureat, pe parcursul timpului acestea diminuând. Au reapărut însă cu intensitate crescuta in urma cu 3 ani după concedierea de la fostul loc de munca in urma falimentului firmei la care lucra.

Timp de 6 luni nu a avut un loc de munca si afirma ca s-a simțit întreținută deoarece soțul câștiga foarte puțin si majoritatea cheltuielilor erau susținute de părinți. Stările descrise au apărut ca senzații de transpirație, plâns facil, hiperiritabilitate, astenie, cefalee, hipoprosexie, alaturi de senzatii de sufocare si stari de lesin de fiecare data când mergea la un interviu pentru angajare.

Marturiseste de asemeni ca are cateva frici care nu au intensitatea unei fobii: frica de inaltime, de caini si de persoane care i se pare “dubioase”, insa nu doreste sa se ocupe de acestea decat in mod secundar. Principalul interes sunt starile de anxietate, sufocarea, starile de iritabilitate si problemele de atentie care ii aduc dificultati in efectuarea sarcinilor de serviciu.

In acest tablou familial regăsim pacienta cu sentimente de inadecvare-„Nu-mi găsesc locul nicăieri, întotdeauna mă simt in afara grupului” lipsa speranței-„Chiar când lucrurile par sa meargă bine, eu cred ca este doar temporar, îmi este teama de ziua de mâine din punct de vedere financiar”, subestimarea capacităților de rezolvare de probleme –„Nu mă simt capabila sa mă descurc in fiecare zi a vieții mele”, „Încerc sa mă adaptez” „Mă gândesc la mine ca la o persoana dependenta când este vorba de viața de zi cu zi”, „Nu am încredere in capacitatea mea de a rezolva toate problemele care apar in special la locul de munca ,este mereu cu garda „sus” încercând sa se apere de ceilalți-„Simt ca nu trebuie sa las garda jos in prezenta altor oameni pentru ca altfel mă vor răni. Scalele de depresie si anxietate folosite arata ca simptomatologia se afla la un nivel clinic.

EXAMENUL PSIHOLOGIC

Evaluarea clientei s-a efectuat cu următoarele probe psihologice:

Inventarul de depresie Beck ,(21 itemi, cotați 0-3) la care a obținut un scor brut de 42 , (tristețe, nemulțumire, plâns, iritabilitate ) ceea ce semnifica depresie moderata (11-26 ușoară; 27-42  moderată ;43-52 severă > 53 grava.).

Scala de anxietate Hamilton (HAS) , (14 itemi) la care a obținut un scor global de 42 , ceea ce denota anxietate majora (>41): (anxietate :Stări emoționale frecvente de incertitudine cu privire la viitor mergând de la neliniște, sentimente de insecuritate, iritabilitate, aprehensiune până la o teroare imposibil de controlat ; tensiune: incapacitatea de a se relaxa, nervozitate, tensiuni corporale, tremurături, incapacitatea de sta locului precum și fatigabilitatea; insomniile).

Interviul clinic structurat pentru tulburările clinice de personalitate de pe axa II DSM-IV-TR in urma căruia am constatat existenta unor elemente de personalitate evitanta si de personalitate dependenta, care nu satisfac totuși criteriile pentru o tulburare de personalitate.

In urma interviului clinic structurat pentru tulburările clinice de pe axa I a DSM-IV-TR , s-a constatat ca pacienta îndeplinește criteriile pentru tulburarea de anxietate generalizata.

EXAMENUL STARII PSIHICE PREZENTE:

Deși o evaluare formala a nivelului intelectual nu a fost realizata, atât abilitățile verbal conceptuale cat si cele de prezentare orala sugerează o performanta intelectuala cel puțin medie, chiar superioara. Ideația este dominata de preocupări legate de modalități de a scapă de stările de anxietate, neasumându-si total soluționarea problemei si revendicând eventuale soluții medicamentoase .”Chiar nu s-au inventat niște pastile pe care sa le pot lua si sa funcționez normal ?” Procesele sale verbale sunt organizate, circumstanțiale si ocazional dominate de teme de interes: sentimentele de inadecvare de la locul de munca, conflictele cu mama si cu soțul.

Pacienta cu ținută îngrijită, neliniștită.

Lucida, orientata temporo spațial auto si allopsihica.

Neaga tulburări de percepție.

Prezinta sentimente de devalorizare, auto depreciative de inutilitate si hiperemotivitate.

Prezinta un deficit accentuat de concentrare si mobilitate a atenției.

Memoria, fără modificări semnificative.

Somn insuficient din punct de vedere calitativ.

Apetit alimentar scăzut.

Sentimente de vinovăție, inutilitate.

Retragere sociala (iese din ce in ce mai puțin cu prietenele)

Încetinire psihomotorie, ruminații, pesimism, auto compătimire.

TABLOU CLINIC COMPLETAT DE:

Stare de oboseala, pierdere a energiei ( este in permanenta obosita);

Senzație de oboseala cronica si moleșeală;

Momente de tristețe ( devalorizare personala – sentimente de inutilitate).

Incapacitate de concentrare a atenției ( pacienta nu se mai poate concentra suficient rezolva in timp util sarcinile de serviciu, obosind foarte repede).

Lipsa de speranță (evaluează situația prezenta ca fiind fără ieșire).

Plâns, iritabilitate.

Nivel subiectiv – emoțional

In urma interviului de evaluare si a testelor aplicate si pe baza informațiilor obținute prin metoda observației, s-au constatat următoarele: Pacienta prezinta o tristețe evidenta , plânge foarte ușor , stare de anxietate generalizata cu atacuri de panica pe fondul căreia a apărut o stare depresiva.

Nivel cognitiv

funcție perceptiva normala

orientare temporo- spațială, auto si allo-psihica păstrata

atenție: fatigabilitate

funcție mnezica: normala

ritm verbal normal

Nivel comportamental

In urma interviului au fost evidențiate următoarele aspecte :

aspect general: paloare, îmbrăcăminte curata însă cu aspect neîngrijit, gestica si mimica in parametrii normali.

conștiința bolii: prezenta

activitate : puțin diminuata, fatigabilitate

Nivel psihofiziologic

fatigabilitate, frecvente somatizari: cefalee, palpitații, dispnee, hiperventilatie, transpirații, dificultăți de deglutiție, tahicardie,

tensiune musculara, răspunsuri de tresărire, mâini reci , paloare.

Nivel relațional – scăzut

DIAGNOSTIC POZITIV

Anxietate si îngrijorare excesive prezente in mai multe zile decât sunt absente , timp de cel puțin 6 luni in legătura cu o serie de evenimente sau activități.

Axa I: Anxietate generalizata cf. DSM-IV ( tulburări clinice)

Axa II: Fără ; ( tulburări de personalitate)

Axa III: Diferite stari alergice, fară tulburări semnificative; ( condiții medicale generale).

Axa IV: Stres datorat conflictelor la locul de munca, dificultatilor economice, locuieste in casa parinteasca- fara posibilitatea de a se muta, conflicte cu parintii).

Axa V – Indice de funcționare globala GAF de 55.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Anxietatea generalizata in cazul acestei cliente nu se datorează unei condiții medicale generale (ex: hipertiroidism) si nu este indusa de o substanță ; de asemenea, nu avem de-a face cu ideile obsesive ale tulburării obsesiv-compulsive si anxietatea nu are legătura cu posibilitatea de a se face de rușine in public ( ca in fobia sociala), cu creșterea in greutate ( ca in anorexie ), cu acuze somatice multiple ( ca in hipocondrie).De asemenea, nu este vorba despre o tulburare de adaptare, in care anxietatea nu persista mai mult de 6 luni după terminarea stresorului sau a consecințelor sale.

CRITERIILE DSM-IV pentru anxietatea generalizata

A. Anxietate si îngrijorare excesive, prezente in mai multe zile decât sunt absente, timp de cel puțin șase luni, in legătura cu o serie de evenimente sau activități (cum ar fi performantele la lucru sau la școală).

B. Persoana considera ca ii este dificil sa își controleze preocuparea.

C. Anxietatea si îngrijorarea se asociază cu trei sau mai multe din următoarele șase simptome (cel puțin unele dintre simptome fiind prezente timp de mai multe zile decât sunt absente in ultimele șase luni) :

neliniște sau sentimentul de “stat ca pe ghimpi”;

a fi rapid fatigabil

dificultate in concentrare sau senzația de vid mintal;

iritabilitate;

tensiune musculara;

perturbare de somn (dificultatea in a adormi sau in a rămâne adormit ori somn neliniștit si nesatisfăcător)

D. Focarul anxietății sau îngrijorării nu se limitează la caracteristici ale unei tulburări de pe Axa I (Axa 1 cuprinde tulburările clinice si alte condiții care pot face obiectul atenției clinice, mai puțin tulburările de personalitate si retardarea mintala, care sunt incluse pe AXA II), de exemplu, anxietatea sau îngrijorarea nu au legătura cu posibilitatea de a se face de rușine in public (ca in fobia sociala), cu contaminarea (ca in tulburarea obsesiv-compulsiva), cu creșterea in greutate (ca in anorexie), cu acuzele somatice multiple (ca in tulburarea de somatizare) sau cu o boala grava (ca in hipocondrie), iar anxietatea si îngrijorarea nu apar exclusiv in cursul tulburării posttraumatice de stress.

E. Anxietatea, îngrijorarea sau simptomele somatice cauzează suferință semnificativa clinic sau alterări sociale, ocupaționale sau in alte domenii importante ale funcționarii.

Tulburarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (drog, medicament) sau ale unei condiții medicale generale (de exemplu hipertiroidie) si nu apare exclusiv in cursul unei tulburări afective, unei tulburări psihotice sau unei tulburări pervasive de dezvoltare.

OBIECTIVELE INTERVENTIEI PSIHOLOGICE

ameliorarea/ gestionarea simptomelor atacurilor de panica;

crearea sentimentului de bine, de sănătate;

ameliorarea simptomelor in scopul optimizării comportamentului;

înlăturarea sentimentelor de incapacitate, devalorizare, vinovăție, lipsa poftei de viață, iritabilității, și creșterea energiei;

înlăturarea gândurilor obsesive cu privire la eșec si la propria imagine pe care o considera deficitara;

mai buna relație interpersonală cu părinții;

training asertiv pentru o mai bună comunicare;

PLANUL INTERVENTIEI PSIHOLOGICE

Examinarea prezenta confirma prezenta unei tulburari de anxietate generalizata, clienta prezentand numeroase paternuri de umilire si izolare sociala dezvoltate in special prin interactiunile asteptate decat prin simptome contingente eventimentelor.

Principalul obstacol in interventie este neasumarea totala a simptomatologiei. Schemele de dependenta o intorc mereu spre criticarea celorlalti in situatiile generatoare de anxietate, avand mereu asteptari ca ceilalti sa se schimbe si neconstientizand o schimbare personala fara un ajutor considerabil din partea celorlalti.

Un alt efect al acestei probleme este dificultatea cu care clienta isi realizeaza lista cu obiective personale, nereusind inca, sa vizualizeze obiective limpezi, situandu-le practic la extrema fata de comportamentul prezent si cautand solutii reale. “Vreau sa fiu si eu indiferenta, ca si ceilalti colegi ai mei, sa nu-mi pese… Da’ si daca as face asa nu s-ar schimba de fapt nimic”.

Lipsa sperantei este al doilea posibil obstacol in interventia terapeutica, prezentand o forma de neajutorare invatata :"orice as face, tot prost iese”. Cand aceasta este combinata cu credinta conforma careia oamenii doresc sa o umileasca intentionat, discursul interior se schimba in “Orice as face, tot umilita voi iesi de-acolo”.

De aceea in programarea interventiei voi avea in vedere intai aceste doua aspecte, astfel incat sa pot negocia limpede cu clienta obiectivele ulterioare, si sa ma asigur ca a constientizat (sau chiar a internalizat “locusul controlului” ca fiind intern) pentru a merge mai departe cu tehnici si metode pe planurile cognitiv, compotamental, biologic, emotional.

La nivel cognitiv voi apela la tehnici de restructurare cognitiva in special prin tehnici pragmatice de tipul analizei costuri-beneficii (“Daca simti asa, la ce iti foloseste sa gandesti astfel?”) ori metaforice si mai ales prceduri de inoculare a stresului (analiza situatiei distres-identificarea dialogului intern-oprirea acestuia-inlocuirea cu un dialog functional).

La nivel comportamental voi folosi tehnica aproximarii succesive prin modelare (shaping) sau inlantuire (chaining), deoarece multe dintre comportamentele care trebuie realizate nu exista in repertoriul pacientei. Dupa realizarea modelarii se face apel la un plan de intariri negative/pozitive.

Tehnica numita chaining sau "înlănțuire"; la fel ca si shapingul este folosita pentru a învață comportamente si lucruri care nu ar apărea de la sine si pe care din acest motiv este foarte greu sa le mărești frecventa . In general "înlănțuirea" se folosește pentru acele comportamente care presupun o imposibilitate de determinare deoarece sarcina durează prea mult sau este complexa. Astfel in practica "chaining/înlănțuire" înseamnă ca sarcina este “sparta” in sarcini mai mici in care îl poți ghida pe client si ajuta sa le duca singur la bun sfârșit.

La nivel biologic este obligatorie insusirea de catre M.T. a unor proceduri eficiente de relaxare dupa care va fi expusa diferitelor situatii anxiogene.

Toate acestea vor fi completate de scenarii de inductie hipnotica sau imagerie dirijata precum si de diferite intereventii pe linia timpului (de tipul schimbarea istoriei personale”, “reimprinting”, “aducerea resurselor” etc.) precum si de un training al abilitatilor asertive.

Ședințele 1 – 2

Am construit relația terapeutică printr-o primire caldă, valorizare, respect, securizare.

Am folosit ascultarea activă, încurajări minimale, parafrazare, sumarizare.

Anamneză și check list :

Ce vă nemulțumește ?

Cum apare problema?

Când apare simptomul, ce factori precipitatori (activatori) există?

Ce gânduri vă apar în minte?

Cu ce imagini asociați, aceste evenimente?

Crearea de expectanțe pozitive cu privire la rezultatele consilierii.

Explicarea a ceea ce este consilierea psihologica.

Constatarea acuzelor.

Identificarea conținutului specific al îngrijorărilor.

Evaluarea posibilelor tulburări comorbide.

Prezentarea Jurnalului îngrijorărilor pacientului ( Din Planuri de tratament si intervenții pentru depresie si anxietate, de Robert L. Leahy si Stephen J. Holland 2000.) ca si tema pentru acasă.

Aplicare teste.

Ședințele 3-4

Am comunicat rezultatul testelor.

Am trecut in revista Jurnalul îngrijorărilor pacientului – frecventa, durata, situația, stimulii precursori si consecințele îngrijorărilor.

Discutarea atacurilor de panica in vederea:

conștientizării mecanismelor care conduc la instalarea atacului de panica;

furnizarea unor posibile strategii de a face fata atacurilor de panica;

identificarea gândurilor automate, a evaluărilor care declanșează starea de panica;

Prima faza in ședința 3 a fost sa ii explicam pacientei ceea ce se întâmpla din punct de vedere fiziologic in timpul unui atac de panica, sa subliniem ca nu e vorba despre o tulburare ireversibila de ritm cardiac, ci de una reversibila ( ca in situațiile in care simțim o teama puternica). Am întrebat daca știe cumva ce anume se petrece in organism atunci când trece printr-un atac de panica. I-am explicat ca atacul de panica nu poate produce o îmbolnăvire a inimii sau un infarct, mai ales ținând cont de faptul ca toate examinările cardiologice nu au depistat nicio afecțiune cardiaca, aceasta însemnând ca are o inima sănătoasă, altfel ar fi existat modificări ale traseului electrocardiografic ( ceea ce in cazul ei nu s-a întâmplat). Am întrebat-o pe pacienta daca știe ca studiile cardiologice au relevat faptul ca o inima sănătoasă poate suporta pana la 200 bătăi pe minut, timp de mai multe zile. I-am explicat ca este practic imposibil sa leșine deoarece procesele fiziologice implicate in leșin sunt exact opuse celor din stările pe care ea le experimentează.

Astfel am explicat clientei ca in timpul unui atac de panica, inima bate mai repede, din acest motiv circulația sângelui este accelerata, in timp ce in stările de leșin se întâmpla exact contrariul, tensiunea arteriala scade. Nu se va produce căderea din picioare si nici nu-i va împiedică deplasarea, deși ea simte ca așa se va întâmpla simțind picioarele moi si amețeală. I-am spus ca se simte așa, deoarece in organism s-a descărcat o cantitate mare de adrenalina, aceasta determinând o vasodilatație la nivelul membrelor creând senzație de slăbiciune. Pentru a întări aceasta idee, am întrebat-o “ Va amintiți sa fi leșinat vreodată din cauza unui atac de panica?”, a răspuns ca nu.

I s-a explicat clientei ca stările de panica sunt stări de alerta, in care intra organismul nostru atunci când suntem într-o situație de pericol, iar descărcările de adrenalina au rostul de a ne mobiliza in vederea depășirii pericolului. Numai ca in stările de panica nu exista pericol real, obiectiv, ci mai degrabă o evaluare greșită – “ am sa fac infarct, am sa leșin”.

In aceste ședințe au fost trasate sarcini de realizat zilnic in săptămânile viitoare:

Program de exerciții fizice de 4-5 ori pe săptămâna, timp de 30 minute;

Plimbări zilnice, pe jos si însoțită de minim 30 minute;

Realizarea unui program al activităților cotidiene ( prin aceasta am urmărit instalarea unui efect anxiolitic – reducerea impactului si incidentei evenimentelor neprevăzute si imprimarea unui ritm constant prin care sa se evite instalarea unor stări de agitație);

La sfârșitul zilei am cerut clientei sa își amintească cate probleme a rezolvat si sa își furnizeze o recompense;

Pacienta va trebui sa realizeze acest program al activităților cotidiene de acum înainte, chiar si după terminarea terapiei (ca si strategie anxiolitica). I s-a spus ca începând de acum poate considera ca urmează un program de recuperare psiho-fizica si ca sarcinile pe care le are de realizat sunt obligatorii pentru bunul mers al terapiei.

Aceste ședințe s-au încheiat cu un exercițiu de relaxare Schultz completat cu sugestii de întărire a eu-lui. Relatările pacientei referitor la cum s-a simțit in timpul exercițiului au fost pozitive.

I s-a spus clientei ca in ședința următoare vom discuta despre ce poate efectiv (practic) face pentru a depăși stările negative prin care trece, ca o voi învață anumite exerciții de respirație si relaxare.

Ca si tema am rugat clienta sa descrie scopurile pe care vrea sa le atingă in terapie.

Ședințele 5-6

Evaluarea temei pentru acasă.

Tehnici comportamentale:

Predarea si exersarea abilităților de rezolvare de probleme.

Imaginează-ți modul în care ai putea interveni

Identifică un aspect asupra căruia ai putea acționa

Imaginează-ți un plan de acțiune

Testează-l

Inventariază ceea ce s-a întâmplat

Modifică-ți planul în lumina celor descoperite și continuă-ți "intervenția”

Evaluează modul de intervenție în noua sa formă

Reconsideră-ți activitatea în lumina celor rezultate în urma evaluării.

Optimizarea abilităților de comunicare ale clientei – ascultare activa, conceperea si receptarea optima a mesajului, empatie.

Joc de rol.

Continuarea tehnicii de gradare a sarcinilor.

Dezvoltarea si optimizarea asertivitatii si a abilităților sociale – am comunicat clientei diferența dintre stresor si experientierea stresului, astfel încât experientierea stresului sau a disconfortului rezulta in urma unei activări ridicate si a percepției ca nu are resursele necesare gestionarii situației.

Tehnici cognitive:

Identificarea si dezbaterea gândurilor automate cele mai dificil de dezbătut de către clienta.

Identificarea si dezbaterea convingerilor dezadaptative.

Identificarea si dezbaterea schemelor cognitive.

Ce credeți ca se va întâmpla ?

Care este probabilitatea ca acest lucru sa se întâmple (0-100)?

Care sunt dovezile pro si contra îngrijorării dvs.?

Care sunt dovezile extrase din experiențele dumneavoastră trecute, potrivit cărora îngrijorarea v-ar putea fi utila sau dăunătoare ?

Cat de des v-ați îngrijorat in trecut din cauza temerilor dvs. ? Si ce s-a întâmplat de fapt ?

Va ajuta îngrijorarea in vreun fel sa controlați situația sau simțiți ca, de fapt, îngrijorarea excesiva va împiedică sa controlați situația?

Tema pentru acasă

Am recomandat clientei sa exerseze folosirea tehnicilor învățate de dezbaterea gândurilor automate, de identificare si dezbatere a convingerilor dezadaptative, sa continue gradarea sarcinilor, asertivitatea, auto-recompensa.

Aceste ședințe s-au încheiat cu un exercițiu de relaxare Schultz completat cu sugestii de întărire a eu-lui.

Ședința 7 – neefectuata încă ( in curs )

Tatiana Cristina Anghel

Psiholog clinician

II.3. Studiu de caz 3

 DATE DE IDENTIFICARE

A.E. sex feminin, 38 ani, București , studii universitare, șomeră , necăsătorită, fără copii, religie creștină.

MOTIVELE PREZENTARII LA PSIHOLOG

Are atacuri de panica manifestate prin palpitații, transpirații, teama de boala, senzații de sufocare, teama de a se deplasa singura. Acuză slabă lipsa a poftei de viață, iritabilitate, nivelul energiei psihice este redus, sentimente de inutilitate, capacitate de atenție și concentrare scăzute, fatigabilitate, insomnii.

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

Fără importanta.

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

A fost operata de colecist in urma cu 5 ani. Cu 6 luni in urma a suferit o intervenție chirurgicala pentru un chist pe un ovar, in urma căreia a rămas cu o cicatrice foarte mare.

ISTORIC PERSONAL

A încheiat recent o relație care dura de 3 ani. A locuit împreună cu fostul partener si cu mama acestuia in afara tarii in ultimii 3 ani. În momentul actual rămânând fără serviciu, a fost nevoită sa se întoarcă înapoi in tara, in casa părinților. Partenerul ( 33 ani ) , o fire dependenta de propria mama, nu a susținut-o deloc în depășirea situației în care se afla. Clienta crede că partenerul nu a susținut-o pentru a nu-si supară mama. Ca urmare se simte copleșită de viață, nu doarme noaptea, se simte foarte tristă și deprimată, i se pare că a intrat într-o situație fără ieșire, prezinta un tonus scăzut al activității, lipsa interesului și a sentimentului plăcerii, se simte vinovată pentru ca s-a întors înapoi la familie fără posibilitatea de a-si susține financiar părinții pensionari, nu poate lua decizii și are gânduri care o „bântuie”. Se simte „complet inutila, bătrâna si fără nicio speranță”. A.E.. mai are un frate mai mic care lucrează in afara tarii. Părinții sunt actualmente pensionari si au o situație financiara precara. Performantele școlare in copilărie au fost medii – „Întotdeauna m-am simțit foarte obosita, fără chef sa învăț, preferam sa dorm ”. Relațiile cu ceilalți au fost reduse – „Am avut amici mulți însă prieteni putini”. Tatăl in prezent este rece și dezamăgit pentru ca fiica lui citez” nu a reușit sa-si întemeieze o familie”. Lipsind 3 ani din locul natal, fostele relații de amiciție/prietenie s-au deteriorat.

ISTORICUL BOLII

In urma cu 3 luni , după încheierea relației menționate a început sa acuze insomnie, stări de sufocare, senzația ca-si pierde controlul si senzația de plutire, urinat frecvent, dificultăți de concentrare, plâns facil, bătăi puternice de inima, transpirații, teama de a nu rămâne singura, nu se poate deplasa in afara locuinței decât însoțită. Toate aceste acuze au apărut- dar sub o forma mai ușoară după cum descrie clienta- si după operația de chist ovarian efectuata cu 6 luni in urma.

In prezent acuzele ii limitează funcționarea normala d.p.d.v. bio psiho social.

EXAMENUL PSIHOLOGIC

Evaluarea clientei s-a efectuat cu următoarele probe psihologice:

Inventarul de depresie Beck ,(21 itemi, cotați 0-3) la care a obținut un scor brut de 42 , (tristețe, nemulțumire, plâns, iritabilitate ) ceea ce semnifica depresie moderata (11-26 ușoară; 27-42  moderată ;43-52 severă > 53 grava.).

Scala de anxietate Hamilton (HAS) , (14 itemi) la care a obținut un scor global de 42 , ceea ce denota anxietate majora (>41): (anxietate :Stări emoționale frecvente de incertitudine cu privire la viitor mergând de la neliniște, sentimente de insecuritate, iritabilitate, aprehensiune până la o teroare imposibil de controlat ; tensiune: incapacitatea de a se relaxa, nervozitate, tensiuni corporale, tremurături, incapacitatea de sta locului precum și fatigabilitate si insomnii).

Interviul clinic structurat pentru tulburările clinice de personalitate de pe axa II DSM-IV-TR in urma căruia am constatat existenta unor elemente de personalitate evitanta si de personalitate dependenta, care nu satisfac totuși criteriile pentru o tulburare de personalitate.

In urma interviului clinic structurat pentru tulburările clinice de pe axa I a DSM-IV-TR , s-a constatat ca pacienta îndeplinește criteriile pentru tulburarea de anxietate generalizata.

Nivel subiectiv – emoțional

In urma interviului de evaluare si a testelor aplicate si pe baza informațiilor obținute prin metoda observației, s-au constatat următoarele:

Pacienta prezinta o tristețe evidenta , plânge foarte ușor , stare de anxietate generalizata cu atacuri de panica pe fondul căreia a apărut o stare depresiva .

Nivel cognitiv

funcție perceptiva normala

orientare temporo- spațială, auto si allo-psihica păstrata

atenție: fatigabilitate

funcție mnezica: hipomnezie , testata cu testul Cuvintelor

ritm verbal normal

Nivel comportamental

In urma interviului au fost evidențiate următoarele aspecte :

aspect general: palida , îmbrăcăminte curata însă cu aspect neîngrijit, gestica si mimica in parametrii normali

conștiința bolii: prezenta

activitate : puțin diminuata, fatigabilitate

Nivel psihofiziologic

fatigabilitate, frecvente somatizari : cefalee, palpitații, dispnee, hiperventilatie, transpirații, dificultăți de deglutiție, tahicardie,

tensiune musculara, răspunsuri de tresărire, mâini reci , paloare.

Nivel relațional

scăzut

DIAGNOSTIC POZITIV

Anxietate si îngrijorare excesive prezente in mai multe zile decât sunt absente , timp de cel puțin 6 luni in legătura cu o serie de evenimente sau activități.

Axa I – Tulburare de anxietate generalizata cf. DSM-IV ( tulburări clinice)

Axa II – Fără ; ( tulburări de personalitate)

Axa III- Operată de colecist si chist ovarian , actualmente fără tulburări semnificative; ( condiții medicale generale).

Axa IV- Stres datorat problemelor ocupaționale, actualmente șomeră, fără loc de muncă, venituri scăzute, suport social precar și inadecvat, lipsa prietenilor și interacțiune slabă cu familia.

Axa V – indice de funcționare globala GAF de 60.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Anxietatea generalizata in cazul acestei cliente nu se datorează unei condiții medicale generale (ex: hipertiroidism) si nu este indusa de o substanță ; de asemenea, nu avem de-a face cu ideile obsesive ale tulburării obsesiv-compulsive si anxietatea nu are legătura cu posibilitatea de a se face de rușine in public ca in fobia sociala, cu oscilarea in greutate ca in anorexie , cu acuze somatice multiple ca in hipocondrie. De asemenea, nu este vorba despre o tulburare de adaptare, in care anxietatea nu persista mai mult de 6 luni după terminarea stresorului sau a consecințelor sale.

CRITERIILE DSM-IV pentru Anxietatea Generalizata

A. Anxietate si îngrijorare excesive, prezente in mai multe zile decât sunt absente, timp de cel puțin șase luni, in legătura cu o serie de evenimente sau activități (cum ar fi performantele la lucru sau la școală).

B. Persoana considera ca ii este dificil sa își controleze preocuparea.

C. Anxietatea si îngrijorarea se asociază cu trei sau mai multe din următoarele șase simptome (cel puțin unele dintre simptome fiind prezente timp de mai multe zile decât sunt absente in ultimele șase luni) :

neliniște sau sentimentul de “stat ca pe ghimpi”;

a fi rapid fatigabil

dificultate in concentrare sau senzația de vid mintal;

iritabilitate;

tensiune musculara;

perturbare de somn (dificultatea in a adormi sau in a rămâne adormit ori somn neliniștit si nesatisfăcător)

D. Focarul anxietății sau îngrijorării nu se limitează la caracteristici ale unei tulburări de pe Axa I (Axa 1 cuprinde tulburările clinice si alte condiții care pot face obiectul atenției clinice, mai puțin tulburările de personalitate si retardarea mintala, care sunt incluse pe AXA II), de exemplu, anxietatea sau îngrijorarea nu au legătura cu posibilitatea de a se face de rușine in public (ca in fobia sociala), cu contaminarea (ca in tulburarea obsesiv-compulsiva), cu creșterea in greutate (ca in anorexie), cu acuzele somatice multiple (ca in tulburarea de somatizare) sau cu o boala grava (ca in hipocondrie), iar anxietatea si îngrijorarea nu apar exclusiv in cursul tulburării posttraumatice de stress.

E. Anxietatea, îngrijorarea sau simptomele somatice cauzează suferință semnificativa clinic sau alterări sociale, ocupaționale sau in alte domenii importante ale funcționarii.

Tulburarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (drog, medicament) sau ale unei condiții medicale generale (de exemplu hipertiroidie) si nu apare exclusiv in cursul unei tulburări afective, unei tulburări psihotice sau unei tulburări pervasive de dezvoltare.

CONCLUZIILE EXAMENULUI PSIHOLOGIC:

Pe fondul unui tip de personalitate dependentă, fiind rejectată de tatăl său in copilărie si criticata de mama (factori predispozanți), datorită faptului că actualmente este fără serviciu ,a încheiat o relație de curând, părinții nu au o situație financiara foarte buna, ambii sunt bolnavi iar ea a trebuit sa se întoarcă in casa părintească fără a avea posibilitatea de a-si susține financiar părinții, a început sa acuze simptomele unor atacuri de panica. Are sentimente de inutilitate si incapacitate datorită faptului că nu mai lucrează (factori favorizanți). Are sentimente de vinovăție față de părinți (factori favorizanți). S-a așteptat la suport din partea partenerului dar acesta nu a venit, toate acestea ducând la o stare din care citez” simte ca nu are ieșire” .

Clienta a dezvoltat anxietatea deoarece credințele ei centrale formate în copilărie (factorii declanșatori s-au activat) atunci când partenerul nu i-a acordat suport în urma șomajului. Lipsa unei comunicări mai bune cu partenerul a dus la neînțelegeri și inferențe arbitrare cu privire la devalorizare, inutilitate și rejectare din familie.

Nu mai are plăcere sa efectueze nici o activitate, stă mult în pat și urmărește gândurile de devalorizare si inutilitate care nu îi dau pace. Prezintă gânduri de devalorizare: "nimănui nu-i pasă de mine, sunt dizgrațioasă si nu mă pot prezenta la interviuri pentru un nou loc de munca" gânduri de vinovăție – “mama s-a îmbolnăvit pentru că a fost mereu supărată din cauza mea”, gânduri de incapacitate-“ nu mă mai simt in stare sa o iau de la capăt, sa caut iar un loc de munca, nu mai am putere”.

Aspecte pozitive și puncte tari ale clientei

Are simțul umorului dezvoltat, aspect care o ajuta într-o oarecare măsură.

OBIECTIVELE INTERVENTIEI PSIHOLOGICE – au fost stabilite împreună cu clienta

ameliorarea simptomelor in scopul optimizării comportamentului;

ameliorarea simptomelor atacurilor de panica;

gestionarea simptomelor atacurilor de panica;

training asertiv pentru o mai bună comunicare;

înlăturarea sentimentelor de incapacitate, devalorizare, vinovăție, lipsa poftei de viață, iritabilității, și creșterea energiei;

înlăturarea gândurilor obsesive cu privire la eșec si la propria imagine pe care o considera deficitara;

mai buna relație interpersonală cu părinții;

achiziționarea unor abilitați de a face fata recăderilor;

PLAN DE INTERVENTIE PSIHOLOGICA

Evaluare.

Familiarizarea cu terapia cognitiv comportamentala.

Training de management al anxietății.

Restructurare cognitiva.

Tehnici cognitive – identificarea convingerilor dezadaptative, normalizarea îngrijorărilor, tehnici de distragere, numărarea gândurilor, prezentarea Jurnalului îngrijorărilor;

Tehnici comportamentale – examinarea surselor de stres situaționale sau legate de evenimentele de viața specifice, planuri de activități zilnice, stabilirea unor sarcini gradate, monitorizarea activităților, instruirea in planificarea recompenselor, instruire in problematica de rezolvare de probleme, tehnici de relaxare musculara si relaxare prin respirație, training asertiv ;

Reguli de prevenție a anxietății si a recidivei anxioase.

Ședințele 1-2 Anamneza, examen psihologic

Am construit relația terapeutică printr-o primire caldă, valorizare, respect, securizare.

Am folosit ascultarea activă, încurajări minimale, parafrazare, sumarizare.

Anamneză și Check list :

Ce vă nemulțumește ?

Cum apare problema?

Ce gânduri vă apar în minte?

Cu ce imagini asociați, aceste evenimente?

Când apare simptomul, ce factori precipitatori (activatori) există?

Crearea de expectanțe pozitive cu privire la rezultatele psihoterapiei.

Explicarea a ceea ce este psihoterapia cognitiv comportamentala .

Am informat clienta ca aceasta tulburare este destul de frecventa si poate fi tratata eficient cu terapii de durata relativ scurta.

În urma ședinței de evaluare pacienta, deși anxioasă și extrem de reținută la început, s-a relaxat și a căpătat încredere furnizându-mi o serie de detalii legate de istoria ei personală pe care le-am sintetizat în partea de început a prezentării cazului.

Mai departe a urmat discutarea contractului terapeutic- număr de ședințe, costurile ședințelor- am stabilit un număr de 10 ședințe cu o durată de 50 de minute. Stabilirea modului de adresare la persoana a II- a.

Efectuare teste.

Ca si tema am rugat clienta sa descrie scopurile pe care vrea sa le atingă in terapie.

Ședințele 3 – 4

Am învățat clienta sa își identifice gândurile negative, utilizând situații sociale recente.

Am evaluat nevoia si disponibilitatea aplicării exercițiilor de relaxare.

Am prezentat Jurnalul îngrijorărilor pacientului.( Din Planuri de tratament si intervenții pentru depresie si anxietate, de Robert L. Leahy si Stephen J. Holland 2000.)

Am instruit clienta asupra exercițiului de relaxare musculara progresiva Jacobson.

Discutarea atacurilor de panica in vederea:

conștientizării mecanismelor care conduc la instalarea atacului de panica;

furnizarea unor posibile strategii de a face fata atacurilor de panica;

identificarea gândurilor automate, a evaluărilor care declanșează starea de panica;

Am explicat clientei ceea ce se întâmpla din punct de vedere fiziologic in timpul unui atac de panica, sa subliniem ca nu e vorba despre o tulburare ireversibila de ritm cardiac, ci de una reversibila ( caz in situațiile in care simțim o teama puternica). Am întrebat daca știe cumva ce anume se petrece in organism atunci când trece printr-un atac de panica. I-am explicat ca atacul de panica nu poate produce o îmbolnăvire a inimii sau un infarct, mai ales ținând cont de faptul ca toate examinările cardiologice nu au depistat nicio afecțiune cardiac, aceasta însemnând ca are o inima sănătoasă, altfel ar fi existat modificări ale traseului electrocardiografic ( ceea ce in cazul ei nu s-a întâmplat). Am întrebat-o pe pacienta daca știe ca studiile cardiologice au relevat faptul ca o inima sănătoasă poate suporta pana la 200 bătăi pe minut, timp de mai multe zile. A răspuns ca nu, dar totuși o îngrijorează posibilitatea de apariție a unui leșin. I-am explicat ca este practic imposibil deoarece procesele fiziologice implicate in leșin sunt exact opuse celor din stările pe care ea le experimentează.

Am explicat clientei ca in timpul unui atac de panica, inima bate mai repede, din acest motiv circulația sângelui este accelerata, in timp ce in stările de leșin se întâmpla exact contrariul, tensiunea arteriala scade. Nu se va produce căderea din picioare si nici nu-i va împiedică deplasarea, deși ea simte ca așa se va întâmpla simțind picioarele moi si amețeală. I-am spus ca se simte așa, deoarece in organism s-a descărcat o cantitate mare de adrenalina, aceasta determinând o vasodilatație la nivelul membrelor creând senzație de slăbiciune musculara.

I s-a explicat clientei ca stările de panica sunt stări de alerta, in care intra organismul nostru atunci când suntem într-o situație de pericol, iar descărcările de adrenalina au rostul de a ne mobiliza in vederea depășirii pericolului. Numai ca in stările de panica nu exista pericol real, obiectiv, ci mai degrabă o evaluare greșită – “ am sa fac infarct, am sa leșin”.

Aceste ședințe s-au încheiat cu un exercițiu de relaxare Schultz completat cu sugestii de întărire a eu-lui.

Tema pentru acasă

efectuarea exercițiilor de relaxare musculara progresiva Jacobson

lecturarea cărții Lasă grijile, începe sa trăiești – Carnegie Dale

monitorizarea îngrijorărilor prin Jurnalul îngrijorărilor pacientului.

Ședințele 5- 6

Ce s-a mai întâmplat de când nu ne-am văzut?

Evaluarea temei.

Recapitularea problemelor, recapitularea obiectivelor.

Care mai este starea actuală a clientei?

Am definit conceptul de asertivitate.

Îi cer clientei să alcătuiască o lista cu situații non-asertive și asertive pe care le comentează împreună cu mine și identifică ce i se potrivește mai bine.

Clienta descoperă că are un grad înalt de submisivitate în unele situații, atunci se simte inferioară.

Îi dau ca temă pentru acasă să încerce să pună în practică, cu părinții, noul mod de comunicare mai asertiv și să-și noteze rezultatele pentru a le discuta într-o ședință următoare.

Respirație si relaxare – sublinierea importantei tipului de respirație si al relaxării in diminuarea intensității stărilor de anxietate si in reducerea atacurilor de panica. Încercarea mea de a responsabiliza pacienta si de a-i induce un sistem de exerciții anxiolitice – tip de respirație ( relaxant ) si o metoda de relaxare de care poate beneficia si in afara ședințelor de terapie psihologica.

In aceasta ședința au fost trasate sarcini de realizat zilnic in săptămâna viitoare:

Program de exerciții fizice de 4-5 ori pe săptămâna, timp de 30 minute;

Plimbări zilnice, pe jos si însoțită de minim 30 minute;

Am instruit clienta referitor la ce înseamnă respirația abdominala( spunându-i-i ca aceasta are un efect relaxant), învățând-o sa facă exerciții de relaxare de 3 ori pe zi, cu limita de timp ( minim 10 min ), după care sa înceapă exercițiul de relaxare Jacobson. Am efectuat un exercițiu de relaxare Jacobson, urmărind cum încordează fiecare segment corporal si i-am spus sa facă acest exercițiu de 3 ori pe zi in continuarea exercițiilor de respirație.

Pentru o mai buna ancorare a clientei, i s-a spus ca din experiența cu alți clienți cu probleme asemănătoare, aceste 2 exerciții s-au dovedit a fi foarte folositoare in combaterea atacurilor de panica.

In continuarea ședinței, s-a încercat sa se stabilească împreună cu clienta ce anume are de făcut atunci când experimentează un atac de panica. Am încercat sa facem o schema logica in care sa ținem cont de fazele instalării atacului de panica:

Factor declanșator extern sau intern – amplificarea ușoară a senzațiilor corporale- focalizarea atenției spre interiorul organismului – interpretare catastrofica – panica.

In realizarea acestei scheme ne-am bazat pe paradoxul acceptării ( înainte de a ne depăși stările negative trebuie sa le acceptam) si pe ideea ca atacurile de panica nu sunt periculoase prin ele însele, nu ne afectează starea de sănătate fizica. Am stabilit împreună cu clienta ce are de făcut in momentul in care crede ca se va declanșa un atac de panica:

1.Nu încerc sa mă împotrivesc atacului de panica – nu mă împotrivesc stărilor mele, le voi lasă sa se descarce, nu v-a dura mai mult de 10 minute. Starea se va descarcă si mă voi simți mult mai bine. Daca mă voi împotrivi nu voi face decât sa accentuez starea negativa si o voi face sa dureze mai mult. Cu cat mă voi încorda mai mult cu atât voi face sa crească anxietatea. Mă las dusa de val, totul va trece mult mai repede daca nu mă împotrivesc. Las timpul sa treacă – daca stau liniștită adrenalina descărcata se va metaboliza in maxim 5 minute, iar starea mea se va ameliora.

2.Respir abdominal.

3.Daca sunt pe strada, nu mă opresc din mers, merg in continuare – mișcarea va contribui la consumarea energiei suplimentarea care exista in corpul meu.

4.Imi administrez sugestii pozitive – nu se va întâmpla nimic, starea se va descarcă de la sine iar eu mă simt foarte bine.

5.Ancorarea in prezent – îmi concentrez atenția pe un obiect sau un lucru din jur – daca se întâmpla in casa, schimb camera, merg in alta si încerc sa fac ceva simplu ( spăl vase etc) sau număr de la 100 la 1; daca mi se întâmpla in afara casei încerc sa intru in vorba cu cineva, dar nu despre stările mele.

6.Oprirea gândurilor – inspir adânc si spun STOP ( fac asta cu voce tare sau in gând), încerc sa vizualizez semnul STOP ( mai ales atunci când sunt in casa, stau, nu fac nimic si gândurile ce se va întâmpla ceva vin din senin).

I-am spus clientei ca de fiecare data când va experimenta o stare de panica sa urmeze acești pași si va observa ca atacul de panica va diminua in intensitate. I s-a mai spus ca fiecare atac de panica controlat in felul acesta este un pas înainte spre dispariția lor. De aceea nu trebuie sa le evite, ci din contra sa le depășească pe toate, in felul acesta grăbindu-si însănătoșirea

Aceste ședințe s-au încheiat cu un exercițiu de relaxare Schultz completat cu sugestii de întărire a eu-lui.

Tema pentru acasă a constat in:

efectuarea exercițiilor de relaxare musculara progresiva Jacobson

monitorizarea îngrijorărilor prin Jurnalul îngrijorărilor pacientului.

Ședințele 7 – 8

Evaluarea temei pentru acasă.

Am continuat trainingul asertiv si am introdus trainingul managementului furiei.

Am explicat ca: gestionarea furiei este un termen folosit pentru a descrie abilitățile de care ai nevoie pentru a recunoaște ca devii furios si sa iei masuri corespunzătoare pentru a te ocupa de situație intr-un mod pozitiv. Gestionarea furiei nu înseamnă internalizarea sau suprimarea ei. Furia este o emoție perfect umana, care poate fi considerata chiar sănătoasă. Toți ne simțim furioși din când in când, dar acest sentiment ne poate conduce la a spune sau face lucruri pe care le regretam mai târziu. Furia ne poate reduce inhibițiile si ne face sa ne comportam intr-un mod nepotrivit. Gestionarea furiei presupune recunoașterea declanșatorilor de furie cat mai devreme posibil si exprimarea acestor sentimente si frustrări intr-un mod calm si detașat. Avem deseori comportamente învățate despre cum sa reacționam la emoții puternice, deci gestionarea furiei e despre dezvățul mecanismelor ineficiente de a face fata stresului si învățarea unor modalități pozitive de a răspunde problemelor si frustrării asociate cu furia.

Ca si tehnici am recomandat următoarele: identificarea cauzei care a dus la furie, planificarea discuțiilor dificile, exprimarea calma si ferma dar fără agresivitate.

Continuarea evaluării si a modificărilor convingerilor dezadaptative (legate de presiunea timpului si iminenta dezastrului).

Am continuat provocarea gândurilor automate prin evaluarea costurilor si a beneficiilor îngrijorării utilizând tehnici cognitive adiționale:

T: "Care sunt costurile si beneficiile îngrijorării dvs. in ceea ce privește aceste aspecte ?"

C: "Am nevoie de cineva pe care sa mă bazez. Acest lucru mă face sa devin anxioasa, sa îmi fie frica sa rămân singura, îmi reduce stima de sine".

Costuri: anxietate, frustrare, furie.

Beneficii: "Poate încerc prea mult sa mă agat de alții".

Costuri 85% Beneficii 15%

Aceste ședințe s-au încheiat cu un exercițiu de relaxare Schultz completat cu sugestii de întărire a eu-lui.

Ședințele 9-10

Planificarea finalizării intervenției.

Reguli de prevenție a anxietății si a recidivei anxioase.

Am determinat pacienta sa își stabilească scopuri de durata scurta si lunga pentru self-help.

Am recapitulat ceea ce s-a învățat despre gândurile automate, convingeri si scheme.

Am solicitat pacientei sa își dea teme de casa axate pe identificarea posibilelor probleme care ar putea apărea in viitor.

Ședințele s-au încheiat cu exercițiul de relaxare Schultz completat cu sugestii de întărire a eu-lui.

Concluzii

Acest caz a fost destul de dificil deoarece clienta nu era obișnuită cu interviul, vorbind foarte mult, insistând pe relatarea conversațiilor și așteptând in permanenta interpretări ale terapeutului la conversațiile telefonice cu fostul partener. A fost necesară multă răbdare cu privire la timpul necesar primirii răspunsurilor din partea ei precum si îndrumarea de a-si oferi singura răspunsuri la întrebările pe care si le punea.

Clienta inițial nu credea ca poate fi ajutată, însă crearea de expectații pozitive față de terapie au fost binevenite.

Am lucrat la început pe sarcini comportamentale, apoi am mers pe cele cognitive și în final am efectuat un training asertiv pentru a putea comunica mai bine cu cei din jur .

Relaxarea a fost bine primită si i-a creat pacientei un sentiment de bine .

Lucrul pe gândurile disfuncționale a mers bine, dar a fost nevoie de explicații amănunțite și, oferite în momentul când pacienta a fost pregătită lucrându-se în ritmul său.

Tatiana Cristina Anghel

Psiholog clinician

Bibliografie selectivă:

DSM IV TR "Manual de diagnostic si statistică a tulburărilor mentale". Asociația Americana de Psihiatrie / București, 2000

Holdevici, I. (2007)" Strategiile psihoterapiei cognitiv-comportamentale”. București:Ed. DualTech.

Holdevici, I. (2009 ) “Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentala” București:Ed Trei

Holdevici, I., Craciun B. (2013) "Psihoterapia eficienta" București :Ed. Trei

Holdevici, I., Craciun B. (2015) "Psihoterapia Tulburarilor Emotionale" București :Ed. Trei

A.T.Beck, D.A.Clarck (2012) "Terapia cognitiva a tulburărilor de anxietate. Știința si practica".Ed.ASCR

David, D. (2006) "Psihologie clinică și psihoterapie" Ed.Polirom:Iasi (pag. 23-66).

Tudose, F., Tudose C., Dobranici, L (2011). "Psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi''. București :Ed. Trei

Petru Lisievici , (2012 )“ Fundamentele psihoterapiei si consilierii”.

Mitrofan, I., (2008), " Psihoterapie. Repere teoretice, metodologice și aplicative"., Ed.Sper, București.

Perciun, V. (2001)." Psihologie medicală". Timișoara: Eurostampa, (184-196).

General Prof.Dr. Mihai Dumitru Gheorghe , Doctor in științe medicale , Medic primar Psihiatrie (http://www.lamedic.ro; http://www.psiho.eu/2008/01/ii-problematica-diagnosticului-si-a-clasificarii-tulburarii-depresive/ )

D.Stiemerling, (2006,). "10 abordări psihoterapeutice ale depresiei”. Ed. Trei 2006

Larousse, ( 1998)

E. Kraepelin, N. Goodwin & Jamison, apud L. Filimon, (2002), p.97. http://www.psiho.eu/about/page/68/

Harold I. Kaplan, Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock (2001) " Manual de buzunar de psihiatrie clinica" Ed. Medicala