Abordari Cognitiv Comportamentale In Depresia la Adulti

Abordari cognitiv comportamentale in depresia la adulti

Argument

Capitolul 1 – Depresia

1.1. Conceptualizare

1.2. Simptomele depresiei

1.3. Clasificarea tulburarilor afective

1.4. Diagnosticarea depresiei prin D.S.M- IV si I.C.D – 10

1.4.1 Episodul depresiv major (evolutie si diagnostic diferential) ?

1.4.2 Tulburarea depresiva majora

1.4.3 Tulburarea distimica

1.4.4 Tulburarea depresiva nespecifica

1.6. Cauzele depresiei

1.8. Evaluarea depresiei

1.9 Tratament

Capitolul 2 – Psihoterapia cognitiv comportamentala in depresii

2.1. Modelul cognitiv al depresiei

2.2. Caracteristicile psihoterapiei cognitiv comportamentale in depresii

2.3. Strategii cognitiv comportamentale de psihoterapie in depresie

Capitolul 3 – Abordari psihoterapeutice in depresie ?

3.1. Psihoterapia interpersonala in depresie

3.2. Psihoterapia psihodinamica in depresie

3.3. Hipnoterapia in depresie

3.4. Terapia gestaltista

Capitolul 4 – Metodologia cercetarii

4.1. Scopul si obiectivele cercetari

4.2. Ipotezele cercetarii

4.3. Esantionarea

4.4. Instrumentele utilizate

4.5. Prelucrarea statistica a datelor

4.6. Interpretarea datelor

Concluzii

Bibliografie

Anexe

Capitolul 1 – Depresia

Depresia reprezintă un fenomen foarte des intalnit in zilele noastre – nu numai că poate determina apariția unor stări de spirit extrem de neplăcute, ne poate submina capacitatea de a ne îndeplini sarcinile zilnice și de a lupta împotriva diferitelor infecții și a altor tipuri de boli, ci poate să-i și determine pe oameni să dorească să se sinucidă.

Oricare dintre noi s-a întrebat adeseori ce ar trebuie să facă pentru a-i fi mai bine, pentru a scăpa de deprimare, pentru a pune capăt tristeții, pentru a-și regăsi bucuria de a trăi. Viața ne aduce în fața unor obstacole pe care trebuie să le depășim iar ce ne lipsește nu este atât metodă de rezolvare a problemelor practice care apar, ci, mai curând, mijloace de a controla emoțiile neplăcute, suferința și senzația dezagreabilă care ne cuprinde imediat ce apar necazurile.

Desigur, oricine poate fi destabilizat în anumite circumstante și poate să trăiască emoții foarte stânjenitoare: o despărțire, pierderea locului de muncă, stresul zilnic, conflicte acasă sau la serviciu, un eșec etc. Acestea sunt motive suficiente pentru a explica reacțiile noastre de suferință.

Apoi, viața își reia cursul ei firesc, grijile se îndepârtează, buna dispoziție revine puțin câte puțin, pentru că, singuri sau ajutați de cineva, am știut să găsim soluțiile. Însă, uneori, suferința persistă, crește și ajunge chiar să ne împiedice să gândim liniștit la problemele care ne asaltează. Perspectivele se închid, gândirea devine pesimistă iar plăcerea cedează locul descurajării. Oboseala și toate eforturile implicite pentru a rezista agraveaza problema, astfel viața devine apăsătoare.

Treptat, gândirea se împotmolește și devine din ce în ce mai pesimistă iar durerea morală pare să ne demonstreze că nu mai avem scăpare. Suferința întreține gândurile negative iar nodurile amare din gât vor începe să ne alimenteze suferința, puțin câte puțin, depresia se instalează.

Depresia este alcătuită din emoții neplăcute, dintr-o singurătate la care suntem obligați și nu una pentru care am fi optat, din gânduri care ni se impun, determinându-ne conduita. Oricare dintre noi posedă în sine numeroase resurse, pe care le poate găsi, pe care poate sa le dezvolte, să le folosescă. Adeseori, soluția pentru depășirea necazurilor legate de depresie face apel, înainte de toate, la strategii de schimbare, tehnici care se învață și care se pun în aplicare pas cu pas, bazându-ne în progresul înregistrat pe rezultatele obținute. Oricât de nesemnificative ar părea rezultatele, ele se adună unul câte unul, până în monentul în care vor determina vindecarea.

A învăța să reparăm și să evaluăm emoțiile, să înregistrăm comportamentele cel mai firești pentru situații date, să descoperim gândurile care ne fulgeră prin minte în momentele dificile constituie prima etapă necesară schimbării. Întreg demersul ne mobilizează și ne implică în propria vindecare, care este, prin ea însăși, denamizantă și motivantă. O dată parcursă această etapă, ne vom putea îndreptat atenția asupra gândurilor negative, căci, și este un punct important, propriile gânduri negative ne întrețin depresia. Aceste gânduri, care aproape tot timpul sunt mai curând reflectarea dispozișiei noastre decât realitatea, ne îndeamnă la interpretări și judecăți foarte nocive pentru noi și pentru cei din jur.

În acest scop există un ansamblu de tehnici codificate, care ne permit să nuanțăm, să modificăm și să schimbăm ceea ce apare o dată cu depresia, adică percepțiile negative asupra lumii din jur, părerile pe care le avem despre noi și viitor. Această schimbare va sta la baza restabilirii bunei noastre dispoziții și a capacității de a acționa.

1.1 Conceptualizare

Depresia este o problemă de sănătate publică majoră care ne afectează, într-o măsură mai mare sau mai mică, pe toți, cel puțin o dată în viață. Ea ocupă locul doi pe lista celor mai întâlnite afecțiuni medicale, fiind depășită doar de hipertensiunea arterială. Se estimează că cel puțin unul din zece pacienți care se prezintă la medic suferă de depresie. Din nefericire, majoritatea cazurilor rămân nerezolvate.

Constituind o problemă majoră de sănătate publică, această durere morală, psihică este deosebit de intensă, asociindu-se în general cu anxietatea. Pacientul depresiv trăiește cu impresia de neputință, de inutilitate, de fatalitate disperată, de culpabilitate și adesea tinde să se autodeprecieze și de asemenea pot apărea gânduri de suicid ce pot fi finalizate.

Depresia este o maladie mentală caracterizată printr-o modificare profundă a stării timice, a dispozitiei, în sensul tristeții, al suferinței morale și încetinirii psihomotorii, asociindu-se în general cu anxietatea, depresia întreține la pacient o impresie dureroasă de neputință globală, de fatalitate disperată, iar uneori antrenează ruminații subdelirante pe tema culpabilității, a indignității, a autoaprecierii, putând conduce la luarea în considerare a sinuciderii și, uneori, la realizarea acesteia.

Conceptul de depresie este întâlnit într-o varietate de domenii cum ar fi: psihiatrie, farmacologie, neurofiziologie, fiziopatologie, psihanaliză, teoria cognitiv-comportamentală. Deoarece această lucrare tratează tema abordarea cognitiv-comportamentală în depresia la adulți, prezentăm în continuare punctele de vedere ale cognitiviștilor cu privire la abordarea depresivă.

Cognitiviștii G. A. Kelly și A. T. Beck înțeleg depresia ca fiind o perturbare a proceselor cognitive (stilistic, semantic și logic) spunând că acestea sunt inadecvate și afecteaza trei domenii: Eul, lumea exterioara si viitorul, care, la randul lor perturba reprezentarile legate de ele. Celor trei procese cognitive le corespund erori particulare: influente arbitrare ( elimina explicatiile plauzibile), abstractii selective ( concentreaza atentia asupra unui detaliu luat din afara contextului), generalizari abuzive, supra sau subestimari si denumiri inadecvate. Pacientul trebuie sa isi corecteze conceptiile eronate, distorsiunile si ipotezele dezadaptative cu scopul de a corecta viziunea inadecvata a evenimentelor si a Eului.

1.2. Simptomele depresiei

Depresia este considerata „guturaiul psihiatriei”, astfel incat orice tristete ce insoteste viata cotidiana are nevoie de un antidepresiv, exact asa cum persoanele cu o simpla raceala le cer medicilor antibiotice. „Tristetea de luni dimineata” si alte asemenea sentimente, nu sunt considerate depresii.

Cuvantul depresie poate inseamna multe lucruri. Poate fi folosit ca sinonim pentru tristete, caz in care e doar un simptom. Psihiatrii il folosesc intr-un sens mult mai larg pentru a identifica sindromul de tristete, disperare si inertie insotite de tulburari de somn, apetiti si interes sexual. Doctorii considera acest sindrom ca fiind un episod depresiv, depresie majora sau depresie clinica, pentru a face distinctia dintre acestea si tristetea fireasca pe care o traieste toata lumea la un moment dat. Spre deosebire de tristete, depresia majora dureaza saptamani, luni sau ani si nu te lasa sa iti mai traiesti viata in mod obisnuit. Daca tristetile sunt precum gropile de pe drum, depresia este un șanț.

Caracteristica principala a depresiei consta din modificarea coplesitoare si pervasiva a starii intr-un moment de tristete care este atat de greu si de apasator, incat nici nu poate fi descris. Oamenii traiesc si manifesta depresia in feluri diferite. Unii par lipsiti de bucurie si irascibili. Aceste modificari sunt obisnuite mai ales in randul adolescentilor si al celor in varsta. Unii pacienti par sa fie mai anxiosi decat tristi, altii isi ascund emotiile si chiar se deschid putin atunci cand sunt in compania cuiva.

Depresia te face sa te simti gol atat din puct de vedere afectiv, cat si fizic, gol intr-un fel care nu poate fi umplut cu mancare. Atanci cand esti deprimat, nu te poate binedispune nimic. Esti incapabil sa te bucuri de oamenii din jurul tau si de diferite activitati care inainte iti faceau placere. O persoana cu o depresie grava va fi incapabila sa isi exprime vreun sentiment. Privirea ii este pierduta si nici macar nu poate plange.

Depresia ne afecteaza pe diverse cai, iar simptomele sunt raspandite in diferite domenii ale functionarii umane, printre care se numara:

– nivelul motivational: apatie, lips ade energie si de interes. Lucrurile par lipsite de sens, iar viitorul fara speranta.

– nivelul emotional: capacitatea de a manifesta diferite tipuri de emotii pozitive este redusa, iar o persoana cu depresie moderata inspre severa poate fi anhedonica – ceea ce insemana ca ii lipseste capacitatea de a simti orice placere. Persoanele deprimate pot face afirmatia ca se simt „golite”. Cu toate acestea, trairile negative pot spori si se pot inregistra cresteri ale sentimentelor de furie sau resentiment, anxietate, rusine, invidie si vina.

– nivelul cognitiv: functia cognitiva se poate deteriora, iar persoana poate avea probleme legate de mentinerea atentiei si concentrarii. Memoria poate fi de asemenea afectata, iar uneori intr-atat incat oamenii ajung sa isi puna intrebarea daca nu cumva au ajuns in stadiu de dementa.

– nivelul comportamental: persoanele deprimate nu se implica in comportamente pe care in trecut le considerau agreabile si placute. Ei se pot retrage din activitatile sociale, pot inceta sa iasa impreuna cu prietenii sau sa se intalneasca cu acestia ori sa caute ajutor din partea celorlalti. Anumit epersoane deprimate, pe de alta parte, pot deveni mai solicitante si se agata de ceilalti cautand cu disperare pe cineva care sa-i incurajeze. In situatii mai severe, indivizii pot suferi de agitatie psihomotorie, de neliniste, de retard.

– nivelul biologic: persoanele deprimate pot avea probleme cu somnul: trezitul prea devreme sau somnul prea usor. Ele isi pot pierde apetitul si interesul pentru sex. Intervin, in cazul depresiei, schimbari fiziologice, indeosebi in ce priveste hormonii de stres (de exemplu: hidrocortizonul) si neurotransmitatorii importanto, precum serotonina si nonadrenaliza.

Simptomul principal al depresiei este anhedonismul. Anhedonia are diferite semnificatii. Se poate referi la pierderea interesului si a motivatiei sau poate indica faptul ca oamenii ar putea fi motivati/interesati sa faca anumite lucruri, dar nu simt nici o placere. De exemplu, ar vrea sa se bucure de sex din nou si de gustul mancarii, ins atunci cand se implica in aceste activitati nu regasesc sentimentele de bucurie. Se pot intalni in mod obisnuit in cazul unei depresii numeroase alte probleme de natura emotionala, indeosebi cele legate de anxietate sau de furie neexprimata.

Dintre toate notiunile de semiologie psihiatrica si psihopatologie clinica, aceea de depresie este cea mai frecvent utilizata si include o fizii pot suferi de agitatie psihomotorie, de neliniste, de retard.

– nivelul biologic: persoanele deprimate pot avea probleme cu somnul: trezitul prea devreme sau somnul prea usor. Ele isi pot pierde apetitul si interesul pentru sex. Intervin, in cazul depresiei, schimbari fiziologice, indeosebi in ce priveste hormonii de stres (de exemplu: hidrocortizonul) si neurotransmitatorii importanto, precum serotonina si nonadrenaliza.

Simptomul principal al depresiei este anhedonismul. Anhedonia are diferite semnificatii. Se poate referi la pierderea interesului si a motivatiei sau poate indica faptul ca oamenii ar putea fi motivati/interesati sa faca anumite lucruri, dar nu simt nici o placere. De exemplu, ar vrea sa se bucure de sex din nou si de gustul mancarii, ins atunci cand se implica in aceste activitati nu regasesc sentimentele de bucurie. Se pot intalni in mod obisnuit in cazul unei depresii numeroase alte probleme de natura emotionala, indeosebi cele legate de anxietate sau de furie neexprimata.

Dintre toate notiunile de semiologie psihiatrica si psihopatologie clinica, aceea de depresie este cea mai frecvent utilizata si include o fenomenologie clinica extrem de variata, de la schimbarile de dispozitie compatibile cu viata „normala” pana manifestarile psihotice, care evolueaza atat cu perturbarea starii afective, cat si cu diminuarea frapanta a posibilitatilor cognitive, psihomotorii si perceptive.

Depresia prezinta o acceptiune distincta si este diferit definita in functie de orientarea psihologica sub care este privita. Astfel, psihanaliza vede depresia ca o deturnare a agresivitatii spre sine. Teoria comportamentalista considera depresia ca un defect de conditionare sau ca o lipsa de abilitate de invatare, survenita in urma unor esecuri repetate. Psihologia academica apreciaza depresia ca o tulburare cognitiva ce determina o imagine de sine negativa si o viziune distorsionata, pesimista asupra lumii.

Dispozitia depresiva reprezinta o schimbare calitativa fata de functionarea precedenta, constatabila „in cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi” timp de minimum doua saptamani. Se precizeaza faptul ca aceasta dispozitie depresiva este indicata fie prin relatarea subiectiva, fie prin observatia celor din jur.

Sindromul depresiv se caracterizeaza prin dispozitie depresiva, iritabila sau anxioasa – (totusi, bolnavul poate sa zambeasca sau sa nege modificarea subiectiva a dispozitiei, dar sa se planga, in schimb, de dureri sau alte suferinte somatice ), accese de plans – ( totusi bolnavul poate sa acuze incapacitatea de a plange sau de a resimti emotii), lipsa de incredere in sine, stima de sine scazuta, auto-reprosuri, deficit de concentrate, indecizie, pierderea interesului fata de activitatile obisnuite, pierderea atasamentelor, retragere sociala, expectatii negative, lipsa a sperantelor, neajutorare, dependenta crescuta.

Manifestarile clinice aparute in sindromul depresiv sunt exprimare prin idei repetate legate de moarte si sinucidere, inhibitie psihomotorie, oboseala, agitatie, anorexie si pierdere in greutate sau crestere in greutate, insomnie sau hipersomnie, tulburari menstruale, amenoree, anhedonie, pierdere a dorintei sexuale, deliruri de devalorizare si pacat, deliruri de referinta si persecutie, deliruri de modificare negatica a sanatatii (nihiliste, somatice sau hipocondrie), deliruri de saracie, halucinatii depresive in sferele auditiva, vizuala si (rar) olfactiva.

1.3 Clasificarea tulburarilor afective

In categoria tulburarilor afective din DSM IV pe langa tulburarea depresiva majora ( depresia unipolara) sunt incluse tulburarile bipolare si doua tulburari bazate pe etiologie: tulburarea afectiva datorita unei conditii medicale generale si tulburarea efectiva inclusa de o substanta:

In categoria tulburarilor depresive includem:

– tulburarea depresiva majora

– tulburarea distimica

– tulburarea depresiva fara alta specificatie

In cazul tulburarilor afective exista cateva sindroame psihopatologice, care se mai numesc si episoade afective fiind prezentate in prima parte in cadrul sectiunii tulburarilor afective in DSM IV:

– episodul depresiv major

– episodul maniacal

– episodul mixt

– episodul hipomaniacal

Tulburarile bipolare (psihoza maniaco-depresiva sau depresie bipolara) includ:

– tulburarea bipolara I

– tulburarea bipolara II

– tulburarea ciclotimica

– tulburarea bipolara fara alta specificatie

Tulburarea depresiva majora se caracterizeaza prin instalarea unuia sau mai multor episoade depresive majore, fara un istoric de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale. Daca in perioada de tulburare depresiva majora survin episoadele maniacale, mixte sau hipomaniacale diagnosticul va fi schimbat in tulburare bipolara. Tulburarea depresiva majora survine rar ca episod unic, ea fiind de obicei recurenta.

Tulburarea distimica conform DSM IV se caracterizeaza prin trairea de catre individ a unei dispozitii depresive cronice de cel putin 2 ani, cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da decat nu. Diagnosticul de tulburare distimica va fi pus doar daca in perioada initiala (2 ani) de simptome distimice nu survin episoade depresive majore sau daca individul nu a avut candva un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Este posibil ca dupa perioada initiala de 2 ani de distimie sa survina episoade depresive majore, care datorita suprapunerii peste perioasa distimica sa determine o dubla depresie, deci una cu diagnostic dublu.

Tulburarea depresiva fara alta specificatie include tulburarile cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresiva majora, tulburarea distimica, tulburare de adaptare cu dispozitie depresiva ori tulburarea de adaptare cu dispozitie mixta, depresiva si anxioasa. Uneori simptomele depresive se pot prezenta ca parte a unei tulburari anxioase fara alta specificatie. Exemplele de tulburare depresiva fara alta specificatie includ:

Tulburarea disforica premenstruala: in cele mai multe cicluri mentruale din cursul ultimului an, simptome (de ex: dispozitie depresiva marcata, anxietate marcata, labilitate afectiva marcata, scaderea interesului pentru diverse activitati) survenind de regula in ultima saptamana a fazei luteale ( si care se remit in decurs de cateva zile de la debutul menstruatiei). Aceste simptome trebuie sa fie suficient de severe pentru a interfera in mod semnificatic cu serviciul, scoala ori cu activitatile uzuale, si sa fie complet absente timp de cel putin o saptamana dupa menstruatie.

Tulburarea depresiva minora: episoade de simptome depresive cu o durata de cel putin 2 saptamani, dar cu mai putin de cinci itemi ceruti pentru tulburare depresiva majora.

Tulburarea depresivă scurtă recurentă: episoade depresive durând de la 2 zile până la 2 săptămâni, survenind cel puțin odată pe lună, timp de 12 luni (neasociată cu ciclul menstrual)

Tulburarea depresivă postpsihotică a schizofreniei: un episod depresiv major care survine în cursul fazei reziduale a schizofreniei

Un episod depresiv major suprapus peste tulburarea delirantă, tulburarea psihotică fără altă specificație ori faza activă a schizofreniei

Situațiile în care clinicianul a ajuns la concluzia că este prezentă o tulburare depresivă, dar este incapabil să precizeze dacă aceasta este primară, datorată unei condiții medicale.generale ori indusă de o substanță.

Episodul maniacal conform DSM IV se caracterizeaza printr-o perioada distincta in cursul careia individul traieste o perturbare de dispozitie, ce dureaza cel putin o saptamana, acompaniata de cel putin trei simptome aditionale dintr-o lista care include stima de sine exagerata sau grandoare, scaderea necesitatii de somn, presiunea de a vorbi, fuga de idei, distractibilitatea, cresterea implicarii in activitati orientate spre un scop ori agitatie psihomotorie si implicarea excesiva in activitati placute cu un inalt potential de consecinte indezirabile.

Calitatea expansiva a dispozitiei se caracterizeaza printr-un entuziasm continuu si indiscriminativ pentru interactiuni interpersoanale, sexuale sau profesionale. De exemplu, persoana respectiva poate incepe in mod spontan conversatii intinse cu strainii in locuri publice ori un vanzator poate telefona acasa unor persoane straine in primele ore ale diminetii pentru a incepe vanzarile. Desi dispozitia crescuta este consierata a fi simptomul tipic, pertubarea de dispozitie predominanta poate fi iritabilitatea, in special cand dorintele persoanei nu sunt satisfacute.

Episodul mixt se carecterizeaza printr-o perioada de cel putin o saptamana, in care individul experimenteaza dispozitii alternative (tristete, euforie, iritabilitate) acompaniate de simptome ale episodului maniacal si episodului depresiv major. ‚

Episodul hipomaniacal conform DSM IV este definit ca o perioada distincta in cursul careia exista o dispozitie crescuta, expansiva sau iritabila si persistenta care dureaza cel putin patru zile. Aceasta perioada de dispozitie anormala trebuie sa fie acompaniata de cel putin trei simptome aditionale dintr-o lista care include stima de sine exagerata sau grandoare, scaderea necesitatii de somn, presiunea de a vorbi, fuga de idei, distractibilitatea, implicarea crescuta in activitati placute care au un inalt potential de consecinte indezirabile.

Tulburarea bipolara I se caracterizeaza prin prezenta alternativa a ambelor episoare ( depresiv si maniacal), iar in functie de episodul curent (sau cel mai recent) se va pune diagnosticul. Diagnosticul de tulburare bipolara mixta va fi elaborat in cazul in care sunt prezente simultan atat caracteristici depresive, cat si maniacale.

Tulburarea bipolara II conform DSM IV este caracterizata prin aparitia unuia ori a mai multor episoade depresive majore, acompaniate de cel putin un episod hipomaniacal. Episoadele hipomaniecale nu trebuie sa fie confundate cu zilele de eutimie care pot urma remisiunii unui episod depresiv major. Prezenta unui episod maniacal sau mixt exclude diagnosticul de tulburare bipolara II.

Tulburarea ciclotimica se caracterizează prin cel puțin 2 ani de numeroase perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal și numeroase perioade de simpome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major.

Simptomele hipomaniacale sunt insuficiente ca numar, severitate, pervasivitate sau durata pentru a satisface criteriile complete pentru un episod maniacal, iar simptomele depresive sunt, insuficiente ca numar, severitate, pervasivitate sau durata pentru a satisface criteriile complete pentru un episod depresiv major.

Tulburarea bipolară fără altă specificație este inclusă pentru codificarea tulburărilor cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburările bipolare specifice, așa cum sunt acestea definite în această secțiune (sau simptome bipolare despre care există informații insuficiente sau contradictorii).

1.4 Diagnosticarea depresiei prin D.S.M- IV si I.C.D – 10

In D.S.M – IV, asemanator cu D.S.M – III, criteriile pentru episodul de depresie majora sunt categorizate separat de criteriile diagnostice pentru tulburarea depresiva majora, in care diagnosticul de tulburare se aplica pacientilor cu 1-2 episoade depresive anterioare. Fata de D.S.M – III, diagnosticul de tulburare depresiva majora trebuie sa se intemeieze si pe alterarea functionarii in plan social sau ocupational si pe distres.

Marea categorie a tulburărilor depresive imprecis definite (atipice) cuprinde: tulburarea disforică premenstruală, tulburarea depresivă minoră, tulburarea depresivă de scurtă durată, dar repetată, și tulburarea depresivă postpsihotică din schizofrenie. Tulburarea bipolara II (episoade depresive majore cu hipomanie) este scoasă din categoria tulburărilor bipolare atipice și devine o categorie distinctă.

Secțiunea tulburări comportamentale și mintale, din I.C.D-10, realizând o clasificare operantă a O.M.S., definește tulburările afective în termeni predominant descriptivi cu criterii de diagnostic explicite pentru fiecare categorie în parte. Sindroamele depresive sunt divizate conform numărului episoadelor depresive. Episodului depresiv i se stabilește diagnostic chiar dacă este unic, iar dacă au fost diagnosticate unul sau mai multe episoade, separate de un interval de minimum două luni, se precizează diagnosticul de tulburare depresivă recurentă.

I.C.D-10 include două noi categorii: tulburări afective datorate abuzului de substanțe și reacție mixtă (anxietate cu depresie). Această a doua categorie a fost introdusă datorită unui număr foarte mare de studii și de cercetări organizate de serviciile de sănătate care au arătat că această combinație are o frecvență foarte ridicată în unitățile de îngrijire primară, chiar dacă nivelul simptomelor se situează sub pragul diagnosticului de tulburare.

I.C.D-10 față de D.S.M-IV nu folosește termenul de tulburare depresivă majoră, ci episod depresiv sau tulburare depresivă recurentă. Aceste categorii de diagnostic sunt foarte asemănătoare categoriilor din D.S.M-IV (așa cum rezultă din tabelul 1). Simptomele pentru diagnostic sunt aceleași, în plus, adăugându-se ca simptom, pierderea stimei de sine. Numărul simptomelor se folosește pentru a determina severitatea depresiei, astfel, pentru episodul depresiv ușor cel puțin 4 simptome, pentru episodul depresiv moderat cel puțin 6 simptome, pentru episodul depresiv sever, cel puțin 8 simptome.

Tabelul 1. – Clasificarea tulburarilor de dispozitie in sisteme actuale de diagnostic

Anormalitatea fundamentală în tulburările de dispoziție este considerată schimbarea dispoziției și afectului care vor fi dominate în cazul tulburării depresive de tristețe, mâhnire (schimbarea poate include iritabilitate, apatie, anxietate, în plus sau în loc de tristețe) însoțită în general, de schimbări în nivelul de ansamblu al activității. Formele unipolare ale tulburărilor de dispoziție primare sunt împărțite în trei categorii: tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimică, tulburarea depresivă nespecifică.

O „depresie clinică” sau tulburare de dispoziție este o boală sau un sindrom care datorită calității și persistenței semnelor și simptomelor este prezentă în fiecare zi, în cea mai mare parte a zilei, cel puțin două săptămâni. Calitatea simptomelor diferă, incluzând tulburări în reglările somatice, comportamentale, cognitive, emoționale și prezența simptomelor generează disfuncționalități psiho-sociale semnificative. Aceste tulburări reprezintă conținutul episodului depresiv major

1.4.1. Episodul depresiv major

Caracteristica esențială a episodului depresiv major este că, timp de cel puțin două săptămâni este prezentă dispoziția depresivă și/sau pierderea interesului și a plăcerii pentru aproape toate activitățile. La copii și adolescenți, dispoziția poate fi iritabilitate mai mult decât tristețe. De asemenea, trebuie să fie prezente încă cel puțin patru simptome adiționale, dintr-o listă de simptome în care se includ: schimbări ale apetitului, modificarea greutății corporale, schimbări ale somnului și ale activității psihomotorii, reducerea energiei, sentimente de vină sau devalorizare, dificultăți în gândire, concentrare în efectuarea deciziilor, gânduri recurente despre moarte, ideație suicidară, planuri sau tentative de suicid.

Stabilirea diagnosticului, în conformitate cu DSM-IV se bazează pe mai multe tipuri de criterii:

Evolutia

Simptomele episodului depresiv major se manifestă mai multe zile, mergând până la săptămâni. Perioada prodromală include simptome de anxietate, simptome depresive ușoare; poate dura săptămâni, chiar luni, până la instalarea deplină a episodului depresiv major. Durata acestuia este de asemenea, variabilă. Dacă este netratat, ține șase luni sau mai mult, indiferent de vârsta la care se instalează. În majoritatea cazurilor există o remisie completă a simptomelor și reducerea funcționării până la nivelul anterior, premorbid. La un număr suficient de mare de cazuri (între 20% și 30%) unele simptome depresive insuficient exprimate pentru a întruni criteriile episodului depresiv major persistă luni, chiar ani putând fi asociate cu distresul și cu unele dizabilități (se precizează aici, remisia parțială care poate fi predictivă pentru un pattern similar ulterior episodului depresiv major). Între 5%-10% dintre cei care au întrunit criteriile pentru episodul depresiv major continuă să le manifeste doi sau mai mulți ani. Aceste cazuri sunt etichetate ca și cronice.

Diagnostic diferential

Episodul depresiv major trebuie diferențiat de tulburarea dispoziției datorată condițiilor medicale generale. Ele apar numai atunci când reprezintă consecința fiziologică directă a condițiilor medicale (scleroză multiplă, traumatisme craniene, hipotiroidism), detectabilă (demonstrată) prin anamneză, examene de laborator, examinare fizică directă. Dacă sunt ambele prezente și episodul depresiv major și condițiile medicale generale, se consideră că simptomele depresive nu sunt consecințe fiziologice directe ale condițiilor medicale; tulburarea dispoziției se codifică pe Axis I, iar condițiile medicale generale, pe Axis III din DSM-IV.

Tulburarea dispoziției indusă de substanțe (droguri, medicamente, toxine) trebuie diferențiată de episodul depresiv major, întrucât, tulburarea are etiologie precizată în consumul excesiv al substanțelor. De exemplu, dispoziția depresivă apare în contextul retragerii provocate de consumul de cocaină.

La persoanele în vârstă, este adesea greu de determinat, dacă modificările cognitive (dezorientare, apatie, dificultăți în concentrare, pierderea memoriei), semnifică demența sau episodul depresiv major, fiind necesare deci, evaluări de ordin medical, evaluarea instalării perturbărilor, a evoluției bolilor și a răspunsului la tratament pentru a efectua un diagnostic corect. Astfel, analiza stărilor premorbide poate fi un indicator de diferențiere: demența se caracterizează prin declinul funcțiilor cognitive, în timp ce în cazul episodului depresiv major, acestea sunt relativ normale în starea premorbidă și declinul cognitiv apare brusc, fiind asociat depresiei.

Episodul depresiv major cu instabilitate predominantă a dispoziției se diferențiază greu de episodul maniacal sau de episodul mixt. Pentru a nu fi confundate, se impune evaluarea clinică riguroasă a prezenței simptomelor maniacale. Dacă se întrunesc criteriile și pentru episod maniacal și pentru episodul depresiv major aproape n fiecare zi, pentru o perioadă de cel puțin o săptămână, se stabilește diagnosticul de episod mixt.

Distragerea atenției și toleranța redusă la frustrare apar și în cazul tulburării numită deficitul atenției/hiperactivitate. Prezența simptomelor ce satisfac ambele criterii impune o dublă diagnoză, cu precizarea că in perioada copilăriei perturbarea dispoziției se caracterizează mai mult prin iritabilitate, decât prin tristețe sau pierderea interesului.

Tabelul 2 – Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major

Perioadele de tristețe, aspecte inerente existenței umane, nu trebuie diagnosticate ca episod depresiv major dacă nu întrunesc criteriile de severitate, durată, diminuare a funcționării sau distres clinic semnificativ. Dacă nu sunt întrunite criteriile de durată și severitate, cel mai adecvat diagnostic ar fi, depresie nespecifică. Criteriile pentru episodul depresiv major sunt prezentate în tabelul 2.

1.4.2. Tulburarea depresiva majora

Tulburarea depresivă majoră, ale cărei criterii de diagnostic sunt prezentate în tabelele 3 și 4, poate începe la orice vârstă, dar vârsta medie a instalării este spre mijlocul anilor 20. Unele persoane prezintă episoade izolate separate prin perioade de mai mulți ani în care nu apare nici un simptom depresiv, la alții episoadele sunt grupate, iar la alții crește frecvența episoadelor pe măsură ce înaintează în vârstă. Aceasta sugerează că perioadele de remisie sunt, în general, mai lungi în etapele timpurii ale evoluției bolii.

Numărul episoadelor anterioare este predictorul viitoarelor episoade. Aproximativ 50%-60% din indivizii cu tulburare depresivă majoră, după primul episod, vor avea un al doilea episod, cei care au avut două episoade, în proporție de 70%, au șansa de a-l face pe al treilea, iar cei care au avut deja trei episoade, într-un procent de 90% îl vor face pe al patrulea. În jur de 5%-10% din indivizii cu tulburare depresivă majoră, după primul episod, vor manifesta ulterior un episod maniacal (Angst, 1997).

Episoadele depresive majore pot să se încheie în totalitate (aproximativ două treimi din cazuri) sau numai parțial, sau să nu se sfârșească chiar toate (aproximativ o treime din cazuri). Pentru cazurile de remisie parțială există o mai mare probabilitate să se manifeste episoade adiționale și să continue patternul remisiei incomplete interepisodice. Evoluția longitudinală, cu sau fără restabilire deplină între episoade, reprezintă un bun criteriu de prognoză.

Tabelul 3 – Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresivă majoră -episod unic

Tabelul 4 – Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresiva majora recurenta

Tulburarea depresivă majoră este asociată cu o înaltă rată a mortalității. Aproximativ 15% din persoanele cu tulburare severă se sinucid. Rata sinuciderii este mai ridicată la persoanele în vârstă. Pe de altă parte, tulburarea depresivă nu reprezintă singura cauză a sinuciderii.

Studii recente efectuate în țări din vestul Europei în cadrul programului DEPRES Study demonstrează că în ansamblul comunităților, timp de 6 luni, prevalența depresiei majore este în medie de 6,9%, a depresiei minore de 1,8%, a simptomelor depresive de 8,3% (Angst, 1997), iar pe parcursul vieții, prevalența ratei tulburării depresive majore este cuprinsă între 12% și 17%, ceea ce reprezintă o creștere sensibilă față de studiile anterioare și o apropiere de datele evocate în DSM-IV.

Evolutie

Tulburarea depresivă majoră poate începe la orice etate, cu o etate medie la debut situată ia jumătatea anilor 20. Datele epidemiologice sugerează că etatea la debut este în descreștere la cei născuți mai recent. Evoluția tulburării depresive majore recurente este variabilă. Unii indivizi au episoade izolate, separate prin mulți ani fără nici un fel de simptome depresive, în timp ce alții au racemi de episoade și, în fine, alții au episoade din ce în ce mai frecvente, pe măsură ce avansează în etate.

Diagnostic diferential

Episoadele depresive majore din tulburarea depresivă majoră trebuie să fie distinse de o tulburare afectivă datorată unei condiții medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie să fie cel de tulburare afectivă datorată unei condiții medicale generale, dacă perturbarea afectivă este considerată a fi consecința fiziologică directă a unei condiții medicale generale (de ex., scleroză multiplă, ictus, hipotiroidism). Această precizare se bazează pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic.

La persoanele în etate, adesea este dificil să se stabilească dacă simptomele cognitive (de ex., dezorientarea, apatia, dificultatea în concentrare, pierderea memoriei) sunt explicate mai bine de o demență ori de un episod depresiv major.

Tulburarea distimică și tulburarea depresivă majoră sunt diferențiate pe baza severității, cronicității și persistenței. în tulburarea depresivă majoră, dispoziția depresivă trebuie să fie prezentă cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, o perioadă de cel puțin 2 săptămâni, în timp ce în tulburarea distimică trebuie să fie prezentă mai multe zile da decât nu, în cursul unei perioade de cel puțin 2 ani.

Diagnosticul diferențial dintre tulburarea distimică și tulburarea depresivă majoră este extrem de- dificil din cauza faptului că cele două tulburări au simptome similare și că diferența dintre ele sub aspectul debutului, duratei, persistenței și severității nu este ușor de evaluat retrospectiv. De regulă, tulburarea depresivă majoră constă dintr-unul sau mai multe episoade depresive majore diferite care pot fi distinse de funcționarea uzuală a persoanei, în timp ce tulburarea distimică se caracterizează prin simptome depresive cronice mai puțin severe, care au fost prezente mulți ani. Dacă debutul inițial al simptomelor depresive cronice este de severitate și număr suficient pentru a satisface criteriile pentru un 'episod depresiv major, diagnosticul va fi cel de tulburare depresivă majoră, cronica (dacă criteriile mai sunt încă satisfăcute) ori de tulburare depresivă majoră, în remisiune parțială (dacă criteriile nu mai sunt satisfăcute).

Diagnosticul de tulburare distimică este pus după cel de tulburare depresivă majoră, numai după ce s-a stabilit că tulburarea distimică este anterioară primului episod depresiv major (adică, nici un fel de episoade depresive majore în timpul primilor 2 ani de simptome distimice) ori dacă a existat o remisiune completă a episodului depresiv major (adică, durând cel puțin 2 luni) înaintea debutului tulburării distimice.

1.4.3 Tulburarea distimica

Trăsătura esențială a tulburării distimice (tabelul 5) este dispoziția depresivă cronică în cea mai mare parte a zilei, în majoritatea zilelor, timp de cel puțin 2 ani (Criteriul A). Indivizii își descriu dispoziția ca tristețe, supărare și folosesc termeni de tipul “jos, la pământ”. În copilărie iritabilitatea este mult mai prezentă decât depresia și presupune o durată de numai un an. În timpul perioadelor caracterizate prin dispoziție depresivă, trebuie să fie prezente cel puțin două simptome adiționale, pentru a se stabili diagnosticul de tulburare distimică.

Aceste simptome sunt: apetit redus sau supraalimentație, insomnie sau hipersomnie, energie redusă sau oboseală, stimă de sine scăzută, concentrare slabă sau dificultatea realizării deciziei și sentimente de neajutorare (Criteriul B). Se mai poate observa autocriticismul proeminent și interesul redus față de propria persoană. Întrucât simptomele au devenit într-o măsură atât de mare parte a experienței cotidiene a indivizilor nici nu mai apar ca nefirești și nici nu sunt descrise, rezultând numai din interviuri cu răspunsuri directe.

În timpul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii și adolescenți) nici un simptom enumerat la criteriile A și B nu trebuie să lipsească mai mult de 2 luni (Criteriul C).

Diagnosticul de tulburare distimică se stabilește numai dacă individul nu a prezentat un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal sau dacă nu au fost întrunite criteriile pentru tulburarea ciclotimică (criteriul E). Nu se stabilește diagnosticul de tulburare distimică dacă simptomele depresive apar în exclusivitate în cursul tulburărilor psihotice cronice de tipul schizofreniei (Criteriul F). În asemenea cazuri, ele sunt considerate aspecte asociate tulburărilor psihotice. Diagnosticul de tulburare distimică nu poate fi stabilit, dacă perturbările se datorează direct efectelor fiziologice ale substanțelor (alcool, medicație antihipertensivă) sau condițiilor medicale generale (hipotiroidism, sau boala Alzheimer) (Criteriul G). Simptomele trebuie să genereze distres clinic semnificativ sau perturbări în plan social, ocupațional (școlar) ori în alte domenii importante (Criteriul H).

Tabelul 5 – Criteriile de diagnostic pentru tulburarea distimica

Evolutia

Tulburarea distimică are adesea un debut precoce și insidios (de ex., în copilărie, adolescență ori de timpuriu în viața adultă), precum și o evoluție cronică. în mediul clinic, indivizii cu tulburare distimică au de regulă suprapusă tulburarea depresivă majoră, care este adesea motivul pentru solicitarea tratamentului. Dacă tulburarea distimică precede debutul tulburării depresive majore, este foarte puțin probabil că va exista o recuperare completă spontană între episoadele de tulburare depresivă majoră și este foarte probabil ca subiectul să aibă episoade ulterioare mai frecvente.

Diagnostic diferential

Diagnosticul diferențial între tulburarea distimică și tulburarea depresivă majoră este extrem de dificil din cauza faptului că cele două tulburări au simptome similare, iar diferențele dintre ele sub raportul debutului, duratei, persistenței și severității nu sunt ușor de evaluat retrospectiv.

Diagnosticul de tulburare distimică se poate stabili numai dacă în perioada inițială a celor 2 ani de prezență a simptomelor distimice nu au fost întrunite condițiile pentru diagnosticul de episod depresiv major (criteriul D). Dacă simptomele depresive cronice justifică diagnosticul de episod depresiv major, în această etapă, se precizează diagnosticul de tulburare depresivă majoră, cronică (dacă se întâlnesc pe deplin toate criteriile) sau tulburare depresivă majoră în remisie parțială (dacă aceste criterii nu se întrunesc în mod coerent).

După stabilirea diagnosticului de tulburare distimică, exprimarea criteriilor necesare diagnosticului de episod depresiv major, care se suprapun celor pentru distimie, necesită, întrucât, există o dublă depresie, dublu diagnostic, iar dacă criteriile episodului depresiv major nu se mai întrunesc și persistă numai cele pentru distimie, se va diagnostica numai tulburarea distimică.

1.4.4 Tulburarea depresiva nespecifica

Tulburarea depresivă nespecifică include tulburările cu aspect depresiv care nu întrunesc criteriile pentru tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimică, tulburarea de adaptare cu dispoziție depresivă, tulburarea de adaptare cu dispoziție mixtă – anxietate și depresie. Uneori, simptomele depresive pot apărea ca și elemente ale tulburării de anxietate, nespecifice.

Studiile longitudinale au relevat că depresia majoră unipolară se poate manifesta într-un număr foarte mare de forme: tulburare distimică, episod depresiv major, depresie dublă, depresie minoră, depresie scurtă recurentă, simptome depresive subsindromale (Judd, Kunovac, 1997). Tulburarea depresivă recurentă de scurtă durată, spre exemplu, acoperă toate criteriile pentru episodul de depresie majoră, mai puțin durata (1-13 zile). Depresia minoră descrisă în criteriile de diagnostic pentru cercetare se caracterizează prin prezența a doar 2-4 simptome depresive, durată de cel putin 2 săptămâni, unul dintre simptome trebuie să fie de criteriu A deci, fie dispoziție depresivă, fie pierderea interesului sau plăcerii. Simptomele depresiei subsindromale, două sau mai multe simptome, ce apar toată ziua sau cea mai mare parte a zilei într-o perioadă de cel puțin 2 săptămâni consecutive se asociază cu incapacitate psihosocială semnificativă. Pacienții nu întrunesc criteriile pentru episod depresiv major sau tulburare distimică.

D.S.M-IV categorizează descriptorii de severitate pentru episodul depresiv major, pe baza numărului simptomelor de criteriu A, severitatea simptomelor, gradul de perturbare a capacităților și nivelul distresului. Episodul depresiv major poate fi ușor, moderat sau sever. Episoadele severe pot fi subclasificate ca severe fără trăsături psihotice și severe cu trăsături psihotice (iluzii, halucinații), fiecare fiind codificate specific, conform rigorilor manualului (D.S.M-IV, 1994; pag. 317-392).

1.6 Cauzele depresiei

Din punct de vedere psiho-social depresia este considerata o tulburare afectiva a stimei de sine aparuta in contextul relatiilor interpersonale, cu durata de cel putin 2 saptamani, nu are varsta si se poate manifesta la toate grupele de varsta.

Depresia este o maladie mentala caracterizata printr-o modificare profunda a starii timice, a dispozitiei, in sensul tristetii, al suferintei morale si incetinirii psihomotorii, asociindu-se in general cu anxietatea, depresia intretine la pacient o impresie dureroasa de neputinta globala, de fatalitate disperata, iar uneori antreneaza ruminatii subdelirante pe tema culpabilitatii, a indignitatii, a autoaprecierii, putand conduce la luarea in considerare a sinuciderii si, uneori, la realizare acesteia. (Larousse, 1993, p.178).

Ce anume cauzeaza depresia este un subiect intens studiat in prezent. Expertii considera ca apariritia depresie este conditionata de urmatorii factori: predispozitia genetica, impreuna cu evenimentele de viata stresante, afectiuni medicale, administrarea de medicamente sau alti factori, pot determina un dezechilibru al anumitor substante chimice din creier, denumite neurotransmitatori, tulburari depresive sau alcoolism in familie, pierderea unui parinte, neglijarea in copilaria timpurie, evenimente din viata negative, un partener ostil sau/si critic, lipsa unei relatii apropiate, lipsa stimei de sine pe termen lung. (Weissman, 1982, apud Holdevici I. 2005, p. 314)

Factori biologici – Cauze genetice

Aspecte ereditare ale depresiei au fost remarcate de clasicii psihiatriei, în special de către E. Kraepelin, ele fiind aprofundate și acreditate în epoca modernă de către F. Kallman, J. Mendlewicz, C. Perris, E. Slater, R. Winokur și alții.

Cauzele genetice au fost studiate mai mult pe cazurile moderate și severe cu tulburări depresive, decît pe cele mai ușoare.

Majoritatea studiilor familiale au arătat că părinții, frații și copiii pacienților cu depresie severă au un risc de boală de 10-15% pentru o tulburare afectivă, în comparație cu 1-2% din populația generală.

Studiile pe gemeni sugerează pregnant că aceste rate înalte în anumite familii sunt în mare măsură datorate factorilor genetici. Astfel, din șapte studii pe gemeni J.Price (1968) conchide că ratele concordante pentru psihoza maniacal depresivă sunt de 68% pentru gemenii monozigoți crescuți separat (12 perechi) și de 19% pentru gemenii dizigoți (119 perechi). La rîndul lor, G. Winocur și col. (1969) estimează că în boala depresivă rata concordanței la gemeni este de 70-100% pentru monozigoți și de 15-25% pentru dizigoți E. Gherskou și col (1976) face o trecere în revistă a literaturii bazate pe analiza celor mai corecte și valide studii sub aspect metodologic efectuate în acest domeniu. Astfel, pe 91 perechi de gemeni monozigoți ei constată o rată globală a concordanței de 69,2%, în timp ce pe 226 de perechi de gemeni dizigoți concordanța a fost de numai 13,3%, fapt ce susține puternicideea eredității. (Oxford, 1994, p.189).

Studiu pe copii adoptați indică de asemenea o etiologic genetică. Cadoret (1978) a studiat 8 copii, fiecare născut dintr- un părinte cu o tulburare afectivă și apoi adoptat de un cuplu sănătos. Trei din cei opt au dezvoltat o tulburare afectivă, față de numai 8 din 118 copii adoptați ai căror părinți naturali fie sufereau de o altă tulburare psihică, fie erau sănătoși.

Intr-un studiu pe 29 copii adoptați care sufereau de o tulburare afectivă bipolară, Mendlewicz si Rainer (1977) a găsit tulburări psihice la 31% dintre părinții lor naturali, față de numai 12% din părinții adoptivi. (Oxford, 1994, 189).

1.7. Evaluarea depresiei

Efortului omului de știință de a da o definiție precisă tulburării depresive și criteriilor de diagnostic este susținută de preocuparea clinicianului, de a se asigura, înainte de a pune diagnosticul că simptomele depresive sunt prezente și corespund unei realități cunoscute sau recognoscibile în comunitatea profesioniștilor. Culegerea datelor presupune observația clinică, ghidată de repere comportamentale prestabilite, interviuri standardizate elaborate pe baza sistemelor de clasificare și diagnostic, inventare și scale de evaluare obiectivă sau de autoevaluare. Numeroși autori au propus diferite criterii de diagnostic pentru depresii conform diverselor abordări teroretice sau clinice. Printre cele mai importante sunt următoarele:

Scala Hamilton de evaluare a depresiei (HRSD). Una dintre primele scale de evaluare obiectivă pentru aprecierea severității stărilor depresive a fost HRSD, fiind și astăzi una dintre scalele cu cea mai largă utilizare. Itemii săi au fost revizuiți, anumite definiții ale lor au fost adaptate (Hamilton, 1982, 1987; Bech, Coopen, 1990; Thompson, 1989). Itemii scalei se referă la: dispoziția depresivă, dispoziția anxioasă, retardarea psihomotorie, simptomele cognitive, simptomele sociale, simptomele vegetative ale depresiei. În varianta din 1986, a scalei de depresie Hamilton, realizată de Bech și colab., cu acordul autorului, este inclusă alături de scala de depresie Hamilton, o scală de diagnostic a melancoliei (Bech, 1996). Prima conține 21 de itemi, iar a doua 10 itemi. Nivelele de severitate ale semnelor și simptomelor, pot avea valori cuprinse între 0 și 4 pentru HRSD, sau între 0 și 2, reflectând, astfel, 5 versus, 3 nivele. Scala de diagnostic a melancoliei (DMS) precizează, cu valori între 0 și 2 , trei nivele (Bech, 1996).

Inventarul pentru depresie Beck (BDI) 1967, 1988 – BDI este cel mai frecvent citat și cel mai utilizat instrument de măsurare a depresiei, bazat pe autodescriere. Mai mult, el a devenit un etalon pentru validarea altor inventare sau scale de autoevaluare.

În lucrarea sa din 1967, Beck, a definit depresia prin prezentarea unei liste de 21 “categorii simptom-atitudine”. Itemii inventarului reprezintă aceste categorii: dispoziție depresiva (tristețe), pesimism (lipsa speranței), sentiment de eșec, deficit relațional, sentimente de vină, nevoia de pedeapsă, ură de sine, autoreproș, dorințe de suicid, plângeri, irascibilitate, contacte sociale deficitare, capacitate de decizie redusă, imagine de sine negativă, incapacitate de muncă, insomnie, fatigabilitate, pierderea apetitului, scădere în greutate, ipohondrie (preocupări somatice negative), pierderea libidoului.

În versiunea originală, s-a cuantificat gradul de severitate a simptomelor cu valori cuprinse între 0 și 3, unele categorii având două variante de răspuns pentru același grad de severitate. Spre exemplu, pentru prima categorie de “simptom-atitudine”, tristețea, alternativele au fost prezentate și cotate astfel:

0 – nu sunt deloc trist;

1 – sunt trist sau mâhnit;

2a – sunt trist sau mâhnit tot timpul, și nu pot să ies din această stare;

2b – sunt așa de trist sau nefericit, încât, aproape mă doare;

3 – sunt așa de trist sau nefericit, încât nu pot suporta.

În versiunile mai recente ale scalei, este stabilită o singură variantă pentru fiecare nivel, astfel încât, cei 21 de itemi au fiecare 4 nivele de severitate, cuprinse între 0 (absența depresiei) și 3 (depresie maximă). Scorul total este cuprins, deci, între 0 și 63. Se consideră că absența depresiei sau depresia minimă se reflectă într-un scor mai mic decât 4, depresia ușoară, între 5 și 13, moderată între 14 și 20, iar depresia severă peste 21 (Shaver, Brennan, 1991). În practică se lucrează cu scoruri mai ridicate

Există o variantă scurtă a scalei, cuprinzând 13 itemi, selectați pe baza unei înalte corelații între aceștia și scorul total (0,96). Semnificația scorului obținut la această scală, în conformitate cu sugestiile lui Beck este: 0-4 absența sau depresie minimă, 5-7 depresie ușoară, 8-15 moderată, 16 și peste depresie severă.

Scala de autoevaluare a depresiei Zung (SDS, 1965) – SDS a fost concepută pentru evaluarea depresiei, mai ales, în instituțiile de îngrijire medicală. Ea conține 20 de itemi, grupați în patru categorii: simptome afective, referitoare la dispoziția depresivă, simptome referitoare la perturbări fiziologice (somn, apetit, greutate, libido, oboseală), la perturbări psihomotorii (agitație sau retardare), perturbări psihologice (confuzii, disperare, iritabilitate, indecizie, depreciere, idei suicidare, nesatisfacție). Răspunsurile pentru fiecare item se grupează în patru variante, fiecare reflectând frecvența semnului sau simptomului: 1 = deloc sau pentru puțin timp, 2 = uneori, 3 = o bună parte de timp, 4 = cel mai mult sau tot timpul.

Scala pentru evaluarea depresiei, Carroll (CRS) – CRS a fost concepută ca o modalitate de autoevaluare paralelă la Scala de Evaluare obiectivă a depresiei, Hamilton (HRSD) (Hamilton, 1960). Dezvoltarea CRS nu a fost menită să compenseze incongruența dintre evaluările clinice obiective și autoevaluările depresiei. Itemii săi vizează aspectele somatice și comportamentale ale depresiei, indicând severitatea simptomelor, fără a avea pretenția să constituie un mijloc de diagnostic.

CRS cuprinde 52 de itemi. Aceștia vizează retardul motor, agitația, perturbările somnului, pierderea în greutate, anorexia, oboseala, pierderea libidoului, dificultăți în concentrarea atenției, diminuarea perspicacității, anxietate și idei suicidare. În contrast cu HRSD, în care unele enunțuri se evaluează de la 0 la 4 iar altele de la 0 la 2, în CRS aceeași itemi (simptome) sunt reprezentați de 4 sau de 2 enunțuri care reflectă severitatea progresivă a manifestărilor aceluiași simptom. Ordinea prezentării itemilor este aleatorie.

Răspunsurile la chestionar sunt binare (DA/NU); 40 de răspunsuri de tip DA și 12 de tipul NU vor fi luate în considerare pentru determinarea stării depresive. Scorul total se calculează prin însumare (1 punct pentru fiecare item) și poate fi cuprins între 0 și 52. Autorii sugerează că un scor mai mare de 10 indică depresia.

Alte scale – Lista de Verificare cu Adjective pentru Depresie – Depression Adjective Checklist, DACL (Lubin, 1981), Chestionarul Experiențelor Depresive – Depressive Experiences Questionnaire, DEQ (Blatt et al, 1976) se bucură și ele de încrederea generală a cercetătorilor și practicienilor.

Alte inventare și scale influențate de orientări teoretice specifice au o extensiune mai redusă: evaluările bazate pe simptome predominant cognitive sau comportamentale, sau pe accentuarea determinării prin factori cognitivi a tulburărilor depresive, pot constitui argumente în acest sens. Între aceste instrumente cel mai cunoscut este Chestionarul Stilului Atribuțional – Attibutional Style Questionnaire, ASQ (Peterson et al, 1982), Chestionarul Prejudecăților Cognitive – Cognitive Bias Questionnaire, CBQ (Krantz, Hammen, 1979) și Chestionarul Gândurilor Automatizate – Automatic Thoughts Questionnaire, ATQ (Hollon, Kendal, 1980).

În combinație cu interviurile structurate, inventarele și scalele pot fi utilizate pentru evaluarea severității, frecvenței, evoluției și a simptomatologiei depresiei. Eficiența lor poate spori dacă se iau în calcul atât calitățile lor psihometrice, cât și neajunsurile. (Filomon, L. 2002)

1.8 Tratament

Ne putem lesne imagina paleta largă de opțiuni terapeutice legate de o patologie, la rândul ei, extrem de vastă și des răspândită cum este depresia. Prezentăm mai departe o parte din aceste variante terapeutice, subliniind necesitatea administrării tratamentului medicamentos – pentru depresiile severe sau chiar medii – și măcar a tratamentului psihoterapic – în cazul depresiilor medii sau ușoare.

Terapia antidepresivă farmacologică – Tratamentul farmacologic al depresiei a cunoscut, poate, cea mai spectaculoasă evoluție, și din aceasta cauză, studiul antidepresivelor reprezintă în prezent un domeniu prioritar al psihofarmacologiei. Descoperirea antidepresivelor triciclice a facilitat posibilitatea abordarii farmacologice a depresiei, în funcție de intensitatea și particularitățile clinice ale acesteia.

Administrarea acestor substanțe, a permis, cu timpul, constatarea unor evoluții clinice diferențiate, ajungându-se la nominalizarea unor forme de depresie, ca fiind cu evoluție cronică sau cu rezistență farmacologică. De asemenea, administrarea acestor substanțe a sugerat existența unor neurotransmițători și a unor mecanisme de neuroreglare implicate în etiopatogenia depresiei.

În prezent, ca primă linie în tratamentul depresiei se utilizează unul dintre antidepresivele din clasa ISRS (inhibitori selectivi ai recaptării de serotonină) – sertralină, paroxetină, fluoxetină, fluvoxamin, citalopram, escitalopram – sau din generația mai nouă cum ar fi inhibitori ai recaptării serotoninei și a noradrenalinei – venlafaxină, doxepină.

Terapia electroconvulsivantă (TEC) – Chiar și la momentul actual terapia electroconvulsivă rămâne unul din tratamentele cele mai eficiente în bolile psihiatrice, cu o rată a raspunsului ce variază între 60-90%. Noile îmbunătățiri aduse tehnicii optimizează și efectele secundare legate de tulburările cognitive ce putea apare destul de frecvent post- TEC. În același timp, TEC pare să realizeze remiterea simptomatologiei înaintea antidepresivelor indiferent de clasa terapeutică studiată, mai ales în cazul pacienților vârstnici sau în cazul depresiei psihotice. Privarea de somn – Privarea de somn este eficientă în depresiile primare ușoare și moderate. Este un procedeu fără riscuri și extrem de ieftin. Poate fi utilizată atât în condiții intraspitalicești cât și ambulatorii. La bolnavii responsivi la tratament, poate apărea o remisie ușoară deja după prima noapte.

Terapia cu lumină („light terapy”) – Fototerapia este eficientă mai ales în depresiile cu pattern sezonier. Bolnavul este expus timp de 1-3 ore la o lumină de 2500 Lux (aproximativ de 200 ori mai intens decât lumina ambientală) de obicei în orele de dimineață.

Psihoterapiile în depresie – Din tratamentul depresiilor nu poate să lipsească o psihoterapie adecvată. Pe lângă metodele clasice dinamice, în prezent sunt preferate terapiile cognitive. O mare parte a depresivilor se pot trata numai cu psihoterapie, mai ales distimiile legate de structura personalității. Acestora li se poate recomanda meloterapia, care se presupune că ar fi una dintre cele mai vechi metode de terapie a depresiei, sau terapia ocupațională și creativă care sunt aplicate cu scopul detașării și distanțării depresivilor de frământările legate de variatele lor evenimente psihotraumatizante. Acestora li se mai pot adauga lectura unor schițe, nuvele sau romane adecvate care să stimuleze optimismul, implicarea în activități ce presupun desenul sau pictura, și care la o mare parte din pacienți joacă un rol depresolitic și anxiolitic important.

Prevenirea recăderilor – Există diferite variante de menținere a remisiunii, cel mai adesea vorbind despre menținerea tratamentului medicamentos un timp mai îndelungat, de aceea se recomandă continuarea tratamentului un minim de trei luni după dispariția simptomatologiei. Este necesară urmărirea pacienților pe tot parcursul tratamentului și augmentarea dozelor atunci când se consideră necesară această opțiune. Cu toate acestea, deseori, observăm persistența simtomatologiei în pofida tratamentului administrat corespunzător.

Capitolul 2 – Psihoterapia cognitiv comportamentala in depresii

Terapia cognitiv-comportamentală este un termen generic pentru intervențiile terapeutice, care încorporează tehnici comportamentale (menite să elimine emoțiile și comportamentele disfuncționale prin modificarea comportamentului) și tehnici cognitive (menite să elimine emoțiile și comportamentele disfuncționale prin modificarea cognițiilor), scopul intervenției fiind reducerea distres-ului și a comportamentului nedorit, prin subminarea achizițiilor anterioare și oferirea de noi experiențe de învățare mai adaptive. (Manea Cristian, 2012, p. 152)

2.1. Modelul cognitiv al depreiei

(Beck, 1967, 1976)

Modelul de convingere disfunctionala este descris de Elis, parintele terapiei rational-emotive, in urmatorii termeni: „Daca cineva gandeste rau despre mine, eu nu pot sa fiu fericit” sau „Trebuie sa fac bine orice lucru de care ma apuc”. ( Holdevici I. p.347)

Convingerea disfunctionala nu produce simptomul prin ea insasi, ci doar atunci cand anumite incidente (evenimente externe) vin s-o intareasca. Astfel, convingerea ca valoarea personala depinde de succes poate conduce la tulburare depresiva in caz de esec. Pe masura ce tulburarea depresiva se dezvolta, gandurile negative automate devin tot mai frecvente si tot mai intense si tind sa estompeze gandurile rationale. Acestea produc simptomele depresiei, care, la randul lor, intaresc modul negativ de gandire si astfel se formeaza un cerc vicios.

Psihoterapia cognitiv-comportamentala sparge cercul vicios, invatand pacientul sa adreseze intrebari provocatoare gandurilor negative, pentru a verifica daca fundamentarea lor este corecta. (Holdevici I.,2011, p. 348)

Modelul cognitiv prezentat mai sus nu est evalabil doar pentru depresiei, ci se adreseaza oricarei tulburari afective (emotionale) trebuie subliniat insa faptul ca distorsionarea unor informatii conform unei grile preexistente nu este specifica doar depresivilor, ci tututor oamenilor, depresivul nu face decat sa intensifice procesul respectiv.

De asemenea, faptul ca cognitia influenteaza starea afectiva nu insemna neaparat ca o gandire negativa conduce la depresie. Depresia este rezultanta unui cumul de factori biologici, de dezvoltare ontogenetica, sociali, de presispozitii psihologice si de variabile precipitatoare. Cognitia are insa o prioritate, in timp, in declansarea depresiei si poate actiona ca declansator, factor de intarire si mentinere a simptomelor. Din acest motiv, cognitia reprezinta un punct ideal de interventie psihoterapeutica.

2.2. Caracteristicile psihoterapiei cognitiv comportamentale in depresii (Beck si alti 1979)

1. Are la baza o conceptie teoretica coerenta (modelul cognitiv al depresiei) si nu este o simpla colectie de tehnici

2. Este scurta si limitata in timp, incurajand pacientul sa dezvolte abilitati de autoreglare („self-help skils”).

3. Este structurata si directiva.

4. Este orientata pe problema si pe factorii care o mentin, mai mult decat pe originile acestora.

5. Are la baza un proces de chestionare care sa dirijeze descoperirea („guidei discovery”, Young si Beck, 1982).

6. Se bazeaza pe metode inductive, astfel incat pacientii invata sa considere gandurile si convingerile ca pe niste ipoteze care trebuie verificate.

7. Are un caracter educational, considerand tehnicile cognitv-comportamentale ca pe niste deprinderi care trebuie achizitionate de subiect prin exercitiu si transferate in viata cotidiana prin intermediul temelor pentru acasa.

Psihoterapia cognitiv-comportamentala poate fi definita ca un fel de rezolvare de probleme, depresia fiind ea insasi o problema. Scopul terapiei este sa-l ajute pe pacient sa gaseasca solutii la problemele sale si nu doar sa gandeasca mai rational. Obiectivul imediat al terapiei este eliberarea de simptome, iar cel pe termen lung este rezolvarea problemelor de viata (cum ar fi, de pilda, dificultatile relationale), prevenirea aparitiei sau macar atenuarea unor episoade depresive viitoare. (Holdevici I., 2005, p. 318)

Psihoterapia implica maximum 20 de ore, in sedinta de o ora, desfasurate de doua ori pe saptamana, timp de trei-patru saptamani (pentru a combate lipsa de speranta) si o data pe saptamana ulterior; in practica insa numarul de sedinte variaza considerabil.

Pentru subiectii care au deprinderea de a se autoregla, formata ianinte de instalarea depresiei, sunt suficiente cinci-sase sedinte. Pentru cei cu depresie mai severa, este bine ca sedintele sa fie mai scurte (20 de minute) deoarece acestia au capacitatea de concentrare scazuta si un nivel energetic, de asemenea, scazut.

2.3. Strategii cognitiv comportamentale de psihoterapie in depresie

Pentru a incuraja speranta si angajarea pacientului in psihoterapie este important ca, atat in cadrul sedintelor de psihoterapie, cat si al temelor pentru acasa sa fie obtinute unele succese, oricat de mici, pe care pacientul trebuie sa si le atribuie lui insusi si care sa demonstreze ca depresia poate fi controlata prin efort personal. Acest lucru este important indeosebi la inceputul tratamentului.

Etapa nr.1 – strategii cognitive

Aceste strategii sunt utile mai ales la inceputul tratamentului, inainte ca pacientul sa capete abilitatea de a gasi alternative la gandurile negative automate. Ele nu produc o modificare cognitiva esentiala, dar prin reducerea frecventei gandurilor depresive contribuie la ameliorarea dispozitiei care, la randul ei, poate inlesni rezolvarea de probleme.

Unii pacienti utilizeaza spontan metoda distragerii pentru a evita sa se gandeasca la lucruri dureroase („evitare cognitiva”). Acestora trebuie sa li se explice avantajele (se simt bine pe termen scurt) si dezavantajele (problemele raman nerezolvate pe termen lung) aplicarii acestei tehnici ca unica metoda.

Tehnici de distragere:

1. Concentrarea pe un obiect:

Pacientilor li se cere sa se concentreze asupra unui obiect si sa-l descrie pentru ei insisi cu cat mai multe detalii.

2. Constientizarea senzoriala:

Pacientii sunt invatati sa se concentreze asupra mediului inconjurator ca un tot unitar, utilizand vazul, auzul, gustul, pipaitul si mirosul. Concentrarea poate viza si corpul propriu („ Ce simti in interiorul corpului tau? Ce poti atinge? Iti simti trupul pe scaun? Ce vezi in jurul tau? Ce auzi? Etc.)

3. Exercitiile mentale:

– a numara de la 1000 la 1 din 7 in 7

– a numi orasele al caror nume incep cu o anumita litera

– reamintirea in delatiu a unei vacante

4. Amintiri si imagini placute:

– amintirea unei situatii placute, cand subiectul a avut un mare succes;

-ce ar face daca ar castiga o suma mare de bani.

Dezavantajul consta in faptul ca, la depresivi, accesul la amintiri placute poate fi dificil de realizat, iar gandurile pozitive sunt repede sufocate de cele negative.

5. Activitati care il absorb pe subiect:

Este important sa fie selectate acele activitati care ocupa atat mintea, cat si trupul: rebus, tenis, asculta radio in timp ce calca etc.

6. Numararea gandurilor

Are menirea sa produca o anumita distanta fata de gandurile negative. Subiectul este invatat sa noteze aparitia gandurilor negative bifand cate un punct intr-un tabel. Dezavantajul acestei tehnici consta in aceea ca ea poate avea ca efect imediat intensificarea gandurilor negative, ceea ce duce la accentuarea depresiei, mai ales faca pacientul nu si-a format inca deprinderile de a le modifica.

Etapa nr.2 – strategii comportamentale

O serie de activitati – cum ar fi automonitorizarea, realizarea si urmarirea unor programe si a unor sarci gradate – au drept scop antrenarea subiectului in actiuni menite sa imbunatateasca dispozitia.

1. Monitorizarea activitatilor – pacientilor li se cere sa noteze ce fac, ora de ora, si sa evalueze activitatile in functie de doi parametri: – placere (P) si grad de realizare (R).

Aceste protocoale il ajuta pe pacient sa verifice veridicitatea unor ganduri, cum ar fi „Eu nu am facut nimic”. De asemenea, acest gen de inregistrari suprinde relatia dintre dispozitie si activitate. Evaluarea diverselor activitati la indicatorul „placere” poate ajuta la infirmarea unor ganduri negative de tipul „ Orice as face, mi-e indiferent” (gand ce reflecta dificultatea de a percepe experiente pozitive).

2. Realizarea unor programe (orare)

Se utilizeaza pentru planificarea activitatilor viitoare dupa acelasi model (ora de ora). Scopul consta in a creste nivelul de activism al subiectului si de maximiza eficienta si placerea. Aceasta tehnica are ca avantaj reducerea numarului prea mare de sarcini la o lista ce poate fi indeplinita, inlatura nevoia unor decizii repetate, accentueaza sentimentul ca activitatile respective pot fi indeplinite, creste proportia activitatilor de pe urma carora subiectul obtine satisfactie, mareste nivelul sentimentului de autocontrol al subiectului asupra propriei sale existentiale.

Sarcinile gradate vizeaza realizarea unor exercitii in pasi mici, accesibili subiectului, fiecare pas fiind urmarit prin feedback. Sarcinile gradate combat lipsa de speranta, incurajand pacientul sa reduca sarcinile la proportii rezonabile si marind frecventa recompenselor.

Etapa nr. 3 – strategii cognitiv – comportamentale

Sedintele de psihoterapie si temele pentru acasa au ca obiectiv sa-l invete pe pacient sa identifice, sa adreseze intrebari si sa testeze autenticitatea gandurilor negative. Continutul gandurilor negative a fost clasificat in ceea ce Beck numea „ triada cognitiva”:

1. Ego-ul ( „Sunt lipsit de valoare”)

2. Experientele curente („Nimic din ceea ce fac nu este bine”)

3. Viitorul („Niciodata nu ma voi simti mai bine”)

Gandurile depresive automate au o serie de particularitati care influenteaza psihoterapia si afecteaza relatia terapeut-pacient:

– sunt habituale si deci greu de identificat;

– sunt automate si involuntare si deci greu de controlat;

– au un caracter plauzibil ( mai ales atunci cand sunt insotite de emotii puternice), deci este greu sa li se adreseze o provocare.

Aceste ganduri negative in legatura cu psihoterapia trebuie identificare si chestionate ca oricare alte ganduri negative. Gandurile negative reprezinta rezultatul unor erori in procesul de percepere si interpretare a experientelor vietii. Aceste erori se refera la:

– suprageneralizare: subiectul trage concluzii generale pornind de la situatii particulare ( „Tot ceea ce fac este gresit”);

– abstragere selectiva: se acorda tentie doar aspectelor negative ale vietii („Nu am avut nicio clipa placuta astazi”). Momentele agreabile nu au fost constientizate;

– rationamente dihotonice: subiectul gandeste in extreme („Daca nu fac acest lucru perfect, mai bine nu-l fac deloc”);

-personalizarea: subiectul isi asuma responsabilitati pentru lucruri care nu au sau au de-a face in mica masura cu persoana lui (exemplu: daca prietenul a trecut pe strada fara sa-l observa, din neatentie, depresivul isi spune: „Probabil ca am facut ceva care l-a suparat”);

-inferente arbitrare: se trag concluzii pe baza unor rationamente neadecvate (cineva care nu a reusit sa duca la bun sfarsit prima tema pentru acasa trage concluzia: „Acest gen de psihoterapie nu mi se potriveste”).

Identificarea gandurilor negative automate

Pacientii invata sa identifice aceste ganduri intai impreuna cu psihoterapeurul, apoi dezvolta aceste capacitati prin intermediul unor teme pentru acasa. Acestia invata:

– sa identifice emotiile neplacute

– sa recunoasca situatiile in care acestea apar

– sa identifice gandurile automate asociate.

Modificarea dispozitiei este un semnal ca gandurile negatice automate sunt prezente (este mai usor la inceput ca pacientul sa evalueze dispozitia decat gandurile negative).
In cazul pacientilor care nu agreeaza evaluarile nuemrice, pentru ca au impresia ca demersul terapeutic este prea mecanicist, se pot utiliza scale de evaluare calitatica ( ma simt foarte rau, rau, asa si asa, bine, foarte bine). Gandurile automate negative nu se refera numai la cuvinte, ci si la imagini, care trebuie descrise in detaliu.

Testarea gandurilor negative automate

1. Adresarea unor intrebari cu caracter provocator au drept scop sa-l invete pe subiect sa-si reevalueze modul de gandire pentru el insusi. Acest obiectiv nu va fi atins daca terapeutul face toata treaba singur, in locul pacientului. Cu alte cuvinte, trebuie sa se urmareasca extragerea unor alternative de la subiect si nu oferirea unor alternative. Intrebarile uzuale sunt:

– pe ce re bazezi cand afirmi ca lucrurile stau asa?

– ce puncte de vedere alternatice pot fi gasite aici?

– care sunt avantajele si dezavantajele acestui mod de gandire?

– ce erori de logica am facut?

Intrebari menite sa puna in evidenta puctele de vedere alternative:

a) Ce ai fi gandit despre aceasta inainte de a fi deprimat?

b) Ce ar fi gandit cineva in care ai incredere despre aceasta?

c) Ce i-ai spune altei persoane care ar veni sa-ti ceara sfatul intr-o problema asemanatoare?

Intrebarea legata de avantajele si dezavantajele modului negativ de a gandi se refera la acei pacienti care considera ca gandurile cu caracter autocritic sunt folositoare si constructive. Intrebarea referitoare la „ce eroare logica fac” se refera la pacientii care fac in mod frecvent aceeasi greseala, cum ar fi suprageneralizarea, abstractia selectiva sau altele.

2. Experimentarile in sfera comportamentala se refera la gasirea unor modalitati mai eficiente de a reactiona la o situatie externa care nu poate fi ameliorata. Uneori subiectul are in interiorul sau modalitati eficiente de actiune, dar acestea sunt blocate de modul negativ de gandire. De pilda, un pacient stie cum sa-si exprime dezacordul, dar isi inhiba reactia prin ganduri de tipul: „Daca imi voi exprima dezacordul, ei numa vor agrea”.

In alte cazuri, pacientul chiar nu stie cum ar putea actiona mai eficient. In astfel de situatii el trebuie sa-si insuseasca noi modele de comportament, cum ar fi comportamentul asertiv, abilitatile sociale, rezolvarea de probleme sau deprinderi de studiu.

Etapele experimentarii in sfera comportamentala:

a) Predictia specifica: ce gand va fi testat in practica (exemplu:„ Ïi voi spune sotiei mele ce rau ma simt si ea se va supara pe mine”.)

b) Trecerea in revista a argumentelor pro si contra gandului respectiv.

c) Experiemntarea practica pentru testarea validitatii ipotezei (predictie). Terapeutul si pacientul trebuie sa stie foarte precis ce anume trebuie facut. Mai mult, experimentarea trebuie astfel organizata pentru a maximiza sansele unuo rezultat pozitiv (se poate repeta sub forma de jocuri de rol ce anume va spune pacientul).

d) Notarea rezultatelor. Ca si temele pentru acasa, experimentarile in plan comportamental trebuie astfel conduse incat sa nu se piarda nimic: cu alte cuvinte, pacientul sa castige chiar in cazul in care situatia nu a luat intorsatura pe care o doreste el. In aceste cazuri, castigul consta in a invata ceva. Daca sotia nu s-a suparat, este cu atat mai bine. Daca s-a suparat, se pot obtine noi informatii:

– Ce nu este in regula?

– A facut pacientul ceva ce nu trebuia?

Dupa definirea priblemei se elaboreaza planuri pentru a face fata situatiei mai bina data viitoare si astfel rezultatele negative pot avea un caracter constructiv.

e) Concluziile. Este bine ca acestea sa fie formulate sub forma unei reguli (exemplu:” Nu face presupuneri in legatura cu modul in care se vor purta ceilati cu tine, mai bine verifica singur”.)

Etapa nr. 4 – strategii preventive

Avantajul major pe care il are psihoterapia (mai ales cognitiv-comportamentala) fata de medicatia antidepresiva este ca reduce riscul de recadere. Aceasta se intampla pentru ca subiectul isi insuseste o serie de deprinderi de a face fata depresiei, ceea ce ii scade vulnerabilitatea fata de episoadele viitoare, deoarece deprinderile respective zdruncina convingerile negative de baza pe care se fundamenteaza depresia.

Identificarea si adresarea de povocari a convingerilor negative

Dupa ce pacientul si-a insusit abilitatea de a identifica gandurile negative automate, se poate trece la abordarea convingerilor negative. Aceseta au urmatoarea caracteristici:

1. Nu reflecta realitatea experientiala. De exemplu, convingerea „voi fi totdeauan puternic”ignora vulnerabilitatea umana. Din acest punct de vedere, asemenea convingeri sunt irationale.

2. Sunt rigide, supragenarizate si extreme, pentru ca nu tin seama de variatia circumstantelor.

3. Mai curand stopeaza decat faciliteaza atingerea unor scopuri, pentru ca standardele perfectioniste produc anxietate, care inhiba si blocheaza performantele.

4. Incalcarea (violarea) lor este asociata cu emotii extereme si excesive (depresie si disperare, mai curand decat tristete si regret).

5. Sunt relativ nemodificabile sub influenta experientelor obisnuite. Subiectul actioneaza ca si cum ele ar fi adevarate si pentru ca ele nu sunt explicit formulate, actionand la nivel inconstient.

Abandonarea lor prezinta pentru subiect riscuri inacceptabile. De exemplu: „Daca voi inceta sa-i pun pe ceilalti pe primul plan, nimeni nu o sa ma mai placa”.

Beck, Hollon, Young, Bedrosian si Budenz (1985) au grupat convingerile disfunctionale in functie de trei domenii:

– realizare (nivel inalt de performante, nevoie de succes);

– acceptare (nevoia de a fi agreat, iubit);

– control (nevoia de a controla evenimentele, nevoia de a fi puternic).

Beck, Epstein si Harrison (1983) au grupat aceste convingeri si in functie de o dimensiune supraordonata in:

– sociotropie – care pune accentul pe relatiile interpersonale;

– autonamie – care pune accentul pe independenta si libertatea alegerii.

Aceasta clasificare poate inlesni demersul psihoterapeutic. Astfel, o persoana cu grad mare de autonomie va accepta cu dificultate sugestiile terapeutului si va avea tendinta sa incheie in mod prematur psihoterapia pentru ca este convinsa ca se poate descurca si singura. Dimpotriva, o personalitate sociotropa poate manifesta dorinta exagerate de a face pe plac terapeutului si va avea dificultati sa actioneze independent intre sedinte. (Holdevici I. 2011, p.362)

Ambele modalitati habituale de raspuns pot fi speculate in avantajul psihoterapiei: in primul caz, terapeutul pune accent pe aspectele de autoajutorare (self-help) ale tratamentului, in al doilea caz, dorinta pacientului de a-i fi pe plac terapeutului poate di utilizata pentru a-l mobiliza pe acesta inainte de a-i incuraja independenta.